Libro Clinico 2012

Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Libro Clnico
Libro Clnico
Beatriz Londoo Soto Ministra de Salud y Proteccin Social Martha Lucia Ospina Vice Ministra de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muoz Vice Ministro de Proteccin Social Gerardo Lubn Burgos Berna Secretario General Lenis Enrique Urquijo Velsquez Direccin de Promocin y Prevencin
Ana Cristina Nogueria Representante de la OPS/OMS para Colombia Cristina Pedreira Consultora Internacional de Salud Familiar y Comunitaria
Referentes tcnicos Convenio 485/10 suscrito entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS Diego Alejandro Garca Coordinador PAI y AIEPI, Ministerio de Salud y Proteccin Social Catalina Borda Nutricin, Ministerio de Salud y Proteccin Social Sandra Tovar Odontloga, Ministerio de Salud y Proteccin Social Ricardo Luque Ministerio de Salud y Proteccin Social Agradecimientos A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los funcionarios del Ministerio de Salud y Proteccin Social y a todos los profesionales quienes con sus aportes y conocimientos hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del Curso Clnico de la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
ADRIANA ACOSTA ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. JAIRO ANDRS ALTAHONA A. MDICO GENERAL BOGOT D.C. RUBY PATRICIA ARIAS TACHE MDICA GENERAL SALUBRISTA BOGOT D.C. ELVIS ARIAS GUEVARA MDICO GENERAL CHOC LEONEL J. AVELA PREZ MDICO PEDIATRA HUILA GUSTAVO ARISTIZBAL PEDIATRA NEUMLOGO BOGOT D.C. SHOKERRY AWADANA PEDIATRA ENDOCRINLOGO BOGOT D.C. OLGA BAQUERO MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. LUIS BARN CHAIN PEDIATRA BARRANQUILLA MIGUEL BARRIOS MDICO PEDIATRA BOGOT D.C. VERNICA BARROS O. MDICA PEDIATRA BARRANQUILLA REYNALDO A. BAYONA MDICO PEDIATRA BUCARAMANGA SANDRA BELTRN INFECTLOGA PEDIATRA BOGOT D.C. MIREYA BENAVIDES VSQUEZ MDICA ATLNTICO CARLOS ALBERTO BERNAL MDICO PEDIATRA ANTIOQUIA SARA BERNAL R. MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. CLAUDIA BETANCOURT PEDIATRA BOGOT D.C. PATRICIA BOCANEGRA ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. CARLOS BOLAOS NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. CATALINA BORDA NUTRICIONISTA UNICEF BOGOT D.C. MELBA FRANKY DE BORRERO MDICA PEDIATRA SALUBRISTA VALLE
Lucy Arciniegas Milln Coordinadora Tcnica Convenio 485/10, OPS Jovana Alexandra Ocampo Caas Consultor Nacional Lnea AIEPI, OPS Martha Beltrn Gonzlez Mdica pediatra
DARO BOTERO PEDIATRA BOGOT D.C. LUZ ESTELLA CAICEDO NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. JAIME CALA PEDIATRA BUCARAMANGA HSIRLEY CALDERN BEJARANO ENFERMERA ANTIOQUIA MARCELA CALLE PEDIATRA - NEUMLOGA BOGOT D.C. GERMN CAMACHO MORENO MDICO PEDIATRA CRISTINA CRDENAS MDICA NARIO JAIME CARRIZOSA NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. OLGA LUCIA CASASBUENAS NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. CONSTANZA CASTILLA PEDIATRA BOGOT D.C. MARTHA CAYCEDO ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. ASTRID CELYS NEONATLOGA HOSPITAL SIMN BOLVAR BOGOT D.C. WILLIAM CORNEJO NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. LUZ NORELA CORREA NEUROPEDIATRA BOGOT D.C.
EDWARD GIOVANNI CUBILLOS M. MDICO PEDIATRA ILIANA FRANCINETH CURIEL ARISMENDY MDICA ATLNTICO VCTOR MANUEL CHVEZ P. MDICO PEDIATRA AMAZONAS RODOLFO DE LA HOZ INFECTLOGO PEDIATRA BOGOT D.C. FABIN DAZ MDICO BOGOT D.C. DEMPSY DAZ CASTAEDA MDICO GENERAL NORTE DE SANTANDER LILIANA DUQUE ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. EUGENIA ESPINOSA NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. EDUARDO ESTRADA MDICO PEDIATRA BOGOT D.C. JAIME FERNNDEZ PEDIATRA INTENSIVISTA BOGOT D.C. ROLANDO FIGUEROA MDICO GINECLOGO GUATEMALA IVN DARO FLREZ G. PEDIATRA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MEDELLN FREDY ALBERTO FORERO NEUROPEDIATRA BOGOT D.C.
CLARA GALVIS NEONATLOGA SOCIEDAD COLOMBIANA DE NEONATOLOGA HOSPITAL MILITAR BOGOT D.C. DIEGO A. GARCA MDICO PEDIATRA VISIN MUNDIAL BOGOT D.C. CONSTANZA GMEZ NUTRICIONISTA UNICEF BOGOT D.C. ANDRS GNGORA ANTROPLOGO BOGOT D.C. PATRICIA GRANADA ACOSTA MDICA PEDIATRA FRANCISCO HERNNDEZ ODONTOPEDIATRA ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. HCTOR RAFAEL HERNNDEZ C. NEONATLOGO DUITAMA - BOYAC NGELA HOYOS NEONATLOGA CLNICA DEL COUNTRY BOGOT D.C. AUDRY PATRICIA HURTADO D. MDICA PEDIATRA PUTUMAYO ALVARO IZQUIERDO PEDIATRA NEUMOLOGO BOGOT D.C. JUAN CAMILO JARAMILLO B. PEDIATRA INTENSIVISTA BOGOT D.C. GERMN JIMNEZ PAYARES MDICO PEDIATRA
GABRIEL LAGO MDICO PEDIATRA BOGOT D.C. LORENEY LAGOS MDICA PEDIATRA TOLIMA ESPERANZA LARA NUTRICIONISTA UNICEF BOGOT D.C. SAMUEL J. LARIOS DAZ MDICO PEDIATRA SANTANDER MARA PATRICIA LONDOO ODONTLOGA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD BOGOT D.C. GABRIEL LONGI NEONATLOGO CLINICA MARLY BOGOT D.C. REINALDO LPEZ ESCUDERO MDICO GENERAL ADRIANA LUQUE TRUJILLO MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. CARMENZA MACAS ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. DANITZA MADERO PEDIATRA NEUMLOGA BOGOT D.C. JORGE EDUARDO MANRIQUE G. MDICO PEDIATRA HUILA ALEJANDRO MARN AGUDELO PEDIATRA INTENSIVISTA ANTIOQUIA LESLI MARTNEZ NEONATLOGA SOCIEDAD NEONATOLOGA BOGOT D.C.
RICARDO MARTNEZ PEDIATRA BOGOT D.C. CRISTINA MARIO PEDIATRA INFECTLOGA SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRA BOGOT D.C. CARLOS MEDINA MALO NEUROPEDIATRA BOGOT D.C. MARA BEATRIZ MESA R. MDICA PEDIATRA ANTIOQUIA MARA LUCA MESA MDICA PEDIATRA SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRA BOGOT D.C. JESS MIRANDA LVAREZ MDICO LUZ ELENA MONSALVE ROS MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. PABLO MONTOYA MDICO SALUBRISTA BOGOT D.C. CATALINA MORALES PEDIATRA BOGOT D.C. JAIME MORALES PEDIATRA NEUMLOGO CARTAGENA LEIDY LISBETH MORENO MEZA ENFERMERA SANTANDER FELICIANO MORENO R. MDICO CHOC HCTOR MORILLO ROSERO MDICO PEDIATRA
ROBERTO MONTOYA MDICO EPIDEMILOGO BOGOT D.C. GUSTAVO MOSQUERA SNCHEZ MDICO VAUPS RAFAL NASSER ALKAYSSI MDICO PEDIATRA JHON JAIRO OCAMPO R. MDICO EPIDEMILOGO BOGOT D.C. JOVANA ALEXANDRA OCAMPO CAAS MDICA SALUBRISTA OPS MAURICIO OCAMPO PEDIATRA MANIZALES LUIS CARLOS OCHOA MDICO PEDIATRA ANTIOQUIA LUZ NGELA OCHOA PROFESIONAL MIN. SALUD Y PROTECCIN SOCIAL BOGOT D.C. PATRICIA OSORIO APONTE MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. JAIME ALBERTO OSPINA PEDIATRA BOGOT D.C. OSCAR OVALLE NEONATLOGO CLNICA SALUDCOOP BOGOT D.C. ADRIANA CONSTANZA PADILLA ODONTLOGA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD BOGOT D.C. MAURICIO PALAU INYECTLOGA PEDIATRA BOGOT D.C.
LEONOR PEARANDA MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. JUAN DE JESS QUENZA VILLA MDICO PEDIATRA CAQUET SADY RAISH ABURAD MDICO VICHADA SPENCER MARTN RIVADENEIRA D. MDICO PEDIATRA GUAJIRA NICOLS RAMOS NEONATLOGO UNIVERSIDAD DEL BOSQUE BOGOT D.C. NATALIA RESTREPO NEONATLOGA COLSANITAS CLNICA COLOMBIA BOGOT D.C. HUMBERTO RIVERA PEDIATRA COLSANITAS BOGOT D.C. MARA DEL PILAR ROBAYO NEONATLOGA CNICA MARLY BOGOT D.C. MYRIAM RODRGUEZ PEDIATRA BUCARAMANGA FABIO RODRGUEZ MORALES MDICO PEDIATRA BOGOT D.C.
HERNN RODRGUEZ MDICO EPIDEMILOGO CONSULTOR NACIONAL OPS CLARA ROJAS MONTENEGRO NUTRICIONISTA INFANTIL BOGOT D.C. CARMEN ROSSY RAMREZ MDICA PEDIATRA FLORENCIA - CAQUET OMAIRA ROLDN S. ENFERMERA SALUBRISTA BOGOT D.C. ANA ISABEL ROSSELLI MDICA PEDIATRA BOGOT D.C. CAROLINA RUIZ ODONTOPEDIATRA BOGOT D.C. PATRICIA HELENA SALCEDO MDICA GENERAL BOGOT D.C. LUIS SNCHEZ DEL VILLAR MDICO PEDIATRA ATLNTICO JOSE MARA SOLANO NEONATLOGO SOCIEDAD COLOMBIANA DE NEONATOLOGA BOGOT D.C. VICTORIA EUGENIA SOLANO V. MDICA PEDIATRA CAUCA LUZ ADRIANA SOTO ENFERMERA BOGOT D.C.
SANDRA TOVAR ODONTLOGA MINISTERIO DE SALUD Y LA PROTECCIN SOCIAL BOGOT D.C. OLGA LUCIA TORRADO PEDIATRA BOGOT D.C. CARLOS TORRES INFECTLOGO-PEDIATRA BOGOT D.C. GLORIA TRONCOSO NEONATLOGA SOCIEDAD NEONATOLOGA BOGOT D.C. MARTHA VELANDIA MDICA EPIDEMILOGA BOGOT D.C. CSAR VERBEL MONTES MDICO PEDIATRA HERNANDO VILLAMIZAR PEDIATRA NEONATLOGO ALAPE BOGOT D.C. ANA YEPES BARRETO MDICA PEDIATRA CARMEN GRACIELA ZAMORA PEDIATRA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD BOGOT D.C.
Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia Ministerio de Salud y Proteccin Social Organizacin Panamericana de la Salud Libro Clnico Bogot D.C., Colombia: OPS, 2012 (Serie 3) 886 pginas Tercera Edicin Corregida y Aumentada ISBN: 978-958-8472-13-3 1. ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA 2. BIENESTAR DEL NIO 3. SALUD INFANTIL 4. LIBRO CLNICO 5. PROCEDIMIENTOS 6. COLOMBIA Organizacin Panamericana de la Salud, 2012 Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogot, D.C., Colombia Tel.: +57-1 3144141 Fax: +57-1 2547070 www.paho.org/col Fotografas e ilustraciones: las imgenes e ilustraciones utilizadas son propiedad de las siguientes entidades, a quienes les agradecemos su apoyo. Fotos portada: Camilo Barrera, Universidad de Caldas, 2012. Ilustraciones: Unicef, 2012 Este material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del Convenio 485/10, entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud. Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero de nio/nia para facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se est refiriendo a los padres o cuidadores del nio.
TABLA DE CONTENIDO
Captulo 1. Introduccin 1. El proceso de atencin integrada de casos 2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos 3. La importancia de la comunicacin en salud Captulo 2. Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad 1. Evaluar y determinar el riesgo preconcepcional 1.1. Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional? 1.2. Clasifique el riesgo preconcepcional 2. Evaluar y clasificar el riesgo durante la gestacin y el parto que afectan el bienestar fetal 2.1. Cmo evaluar y determinar el riesgo durante la gestacin que afecta el bienestar fetal? 2.2. Cmo clasificar el riesgo de la gestante que afecta el bienestar fetal? 2.3. Evaluar y determinar el riesgo durante el trabajo de parto que afecta el bienestar fetal 2.3.1. Cmo evaluar y determinar el riesgo durante el trabajo de parto que afecta el bienestar fetal? 2.3.2. Cmo clasificar el riesgo durante el trabajo de parto que afecta el bienestar fetal? Ejercicio 3. Necesidad de reanimacin 3.1 La importancia de la reanimacin neonatal 3.1.1. Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo? 3.1.2. Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal? 3.1.3. Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin? 3.2. Preparacin para la reanimacin neonatal 3.3. Cmo evaluar la necesidad de reanimacin 3.3.1. Qu hacer si el lquido amnitico tiene meconio y el recin nacido no est vigoroso? 3.3.2. Cmo iniciar la reanimacin? 27 33 36 36 39 42 43 47 51 51 59 61 62 64 67 72 72 72 73 73 74 76 77 77
AIEPI - Libro Clnico
TABLA DE CONTENIDO
3.3.3. Posterior a calentar, limpiar las vas areas si es necesario, secar, estimular y colocar en posicin adecuada, qu contina despus? 3.3.4. Qu hacer si alguno de esos signos vitales (patrn respiratorio o frecuencia cardaca) no estn normales? 3.3.5. Si est con ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas y persiste bradicardia, Qu hacer? Ejercicio 4. Riesgo al nacer 4.1. Cmo evaluar el riesgo al nacer? 4.2. Cmo clasificar el riesgo al nacer? 5. Cuidados rutinarios inmediatos al recin nacido Ejercicio 6. Determinar la edad gestacional 6.1. Mtodo de Capurro para determinar la edad gestacional Ejercicio 6.2. Valoracin del test de Ballard en la determinacin de la edad gestacional 7. Clasificacin por peso y edad gestacional 7.1. Cmo determinar el peso para edad gestacional Ejercicio 8. Evaluar y clasificar enfermedad muy grave o posible infeccin local en el menor de dos meses 8.1. Cmo evaluar al nio con enfermedad muy grave o posible infeccin local? 8.2. Clasificar a un nio con enfermedad muy grave o infeccin local Ejercicio y videos Ejercicios con fotografas 9. Evaluar y clasificar al menor de 2 meses con diarrea 9.1. Cules son los tipos de diarrea en el menor de dos meses? 9.2. Cmo evaluar a un menor de 2 meses con diarrea 9.3. Cmo clasificar la diarrea 9.3.1. Clasificar la deshidratacin 9.3.2. Clasificar la diarrea prolongada 9.3.3. Clasificar la diarrea con sangre Ejercicio 80 81 88 91 94 94 97 100 104 108 108 112 114 117 117 120 122 124 134 137 138 140 140 141 142 143 143 144 145
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TABLA DE CONTENIDO
10. Verificar el crecimiento y las prcticas de alimentacin del menor de 2 meses 10.1. Cmo evaluar el crecimiento y verificar si hay prcticas apropiadas de alimentacin 10.2. Cmo clasificar el crecimiento y las prcticas apropiadas de alimentacin Ejercicio y videos Ejercicio 11. Evaluar el desarrollo del nio 11.1. Cmo evaluar el desarrollo del nio 11.2. Clasificar el desarrollo del nio Ejercicio 12. Evaluar otros problemas Captulo 3. Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos 1. Verificar si hay signos generales de peligro Ejercicio y video 2. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar 2.1. Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar? 2.2. Clasificar un nio con tos o dificultad para respirar Ejercicio Ejercicio y video 3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea 3.1. Cmo evaluar a un nio con diarrea Ejercicio 3.2. Cmo clasificar al nio con diarrea? 3.2.1. Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por diarrea 3.2.2. Clasificar al nio con diarrea persistente 3.2.3. Clasificar al nio con diarrea con sangre en las heces Ejercicio 4. Evaluar y clasificar al nio con fiebre 4.1. Cmo evaluar a un nio con fiebre Ejercicio 148 149 159 162 166 170 170 176 178 181 183 187 192 193 197 201 206 210 213 218 223 225 225 227 228 229 235 245 251
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TABLA DE CONTENIDO
4.2. Cmo clasificar la fiebre 4.2.1. Clasificar el riesgo de la enfermedad febril 4.2.2. Clasificar la posibilidad de malaria 4.2.3. Clasificar el riesgo de dengue Ejercicio Ejercicio 5. Evaluar al nio con problemas del odo 5.1. Cmo evaluar a un nio con problema de odo 5.2. Clasificar al nio con problemas de odo Ejercicio 6. Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta 6.1. Cmo evaluar al nio con problemas de garganta 6.2. Clasificar al nio con problemas de garganta Ejercicio 7. Verificar la salud bucal 7.1. Cmo evaluar la salud bucal del nio 7.2. Clasificar la salud bucal del nio Ejercicio 8. Verificar el crecimiento del nio 8.1. Definicin de la desnutricin 8.1.1. Marasmo 8.1.2. Kwashiorkor o desnutricin edematosa 8.1.3. Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico) 8.1.4. Obesidad 8.2. Patrones de crecimiento infantil, OMS, 2006 8.3. Cmo evaluar el crecimiento del nio 8.4. Cmo registrar los datos de la evaluacin en los grficos Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio
254 254 256 257 259 261 264 266 268 270 273 274 275 277 280 285 291 295 297 298 299 299 300 301 302 305 313 314 319 323 327
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TABLA DE CONTENIDO
8.5. Cmo interpretar los puntos marcados para indicadores de crecimiento 8.6. Cmo interpretar tendencias en las curvas de crecimiento Ejercicio 8.7. Clasificar el crecimiento del nio 8.7.1. Clasifique el exceso de peso 8.7.2. Contine clasificando el crecimiento del nio Ejercicio Ejercicio 9. Verificar si el nio tiene anemia 9.1. Cmo evaluar a un nio para detectar anemia Ejercicio 9.2. Clasificar la anemia 10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio 10.1. Definicin y clasificacin del maltrato infantil 10.1.1. Maltrato fsico 10.1.2. Abuso sexual 10.1.3. Maltrato emocional 10.1.4. Maltrato por negligencia o abandono 10.2. Factores de riesgo para el maltrato infantil 10.3. Evaluar al nio en busca de maltrato 10.4. Clasificar al nio con sospecha de maltrato Ejercicio 11. Evaluar el desarrollo del nio 11.1. Cmo evaluar el desarrollo del nio 11.2. Clasificar el desarrollo del nio Ejercicio 12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio 12.1. Vacuna contra la Tuberculosis (BCG) 12.2. Vacuna contra la Poliomielitis (VOP) 12.3. Vacuna contra Hepatitis B (HB) 12.4. Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B (Hib) 331 332 336 337 337 338 341 346 349 350 351 356 357 359 360 361 362 363 365 365 369 375 377 377 394 397 401 404 404 405 406
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TABLA DE CONTENIDO
12.5. Vacuna contra Tos Ferina, Difteria Y Ttanos (DPT) 12.6. Vacuna contra Influenza Estacional 12.7. Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Parotiditis (SRP) 12.8. Vacuna contra Fiebre Amarilla 12.9. Vacuna contra Rotavirus 12.10. Vacuna contra Neumococo 12.11. Vacunas no PAI Ejercicio 13. Evaluar y clasificar otros problemas Ejercicio Captulo 4. Determinar el tratamiento 1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital Ejercicio 2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan ser referidos con urgencia al hospital 2.1. Ensear a la madre cundo volver al servicio de salud 2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses 2.1.2. Consulta de control para lactantes menores de dos meses 2.1.3. Cundo volver de inmediato al servicio de salud? 2.1.4. Prxima consulta para la atencin del nio sano Ejercicio 3. Referencia urgente 3.1. R: Respiracin = Oxgeno 3.2. E: Estabilidad hemodinmica 3.3. F: Fro = Evitar Hipotermia 3.4. I: Informacin a padres y cuidadores 3.5. E: Energa = Glucosa 3.6. R: Registro y monitoreo 3.7. A: Administracin de lquidos y medicamentos 4. Referir al nio Ejercicio 406 407 407 408 408 408 409 411 412 413 417 420 423 425 425 426 427 427 429 430 432 432 434 435 436 437 438 438 439 440
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TABLA DE CONTENIDO
Captulo 5. Tratar al nio de cero a cinco aos 1. Usar buenas tcnicas de comunicacin Ejercicio 2. Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa Ejercicio y video 3. Tratar a la mujer antes de embarazarse 3.1. Vigilancia del estado con el ndice de Masa Corporal previo al embarazo 3.2. Suplementacin con cido flico y multivitaminas 3.3. Prevencin y tratamiento de la anemia con hierro 3.4. Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer 3.5. Deteccin y tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), antes del embarazo 3.6. Desparasitacin en zonas de alta prevalencia 3.7. Deteccin, prevencin y manejo de violencia domstica 3.8. Deteccin, prevencin y manejo del consumo de alcohol y tabaco 3.9. Deteccin, prevencin y manejo de la depresin 3.10. Deteccin y prevencin del cncer cervicouterino 3.11. Esquema completo de inmunizacin 3.12. Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal 3.13. Prevencin del embarazo en adolescentes 4. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal 4.1. Control prenatal 4.2. Prevencin de muertes fetales 4.3. Prevencin de nacimientos pretrmino 4.4. Manejo de ruptura prematura de membranas 4.5. Incremento de peso durante el embarazo 4.6. Disminuir las cesreas innecesarias (sin indicacin mdica) 4.7. Inmunizacin con toxoide tetnico, verificando el estado vacunal previo 4.8. Tamizaje y tratamiento de los casos de sfilis 4.9. Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica 4.10. Prevencin y tratamiento de la anemia con hierro durante el embarazo 4.11. Prevencin de la preclampsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietas bajas en calcio) 441 444 448 449 451 452 452 452 453 454 454 454 455 455 455 455 456 456 457 460 460 461 461 462 463 464 465 466 466 467 467
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TABLA DE CONTENIDO
4.12. Prevencin de preclampsia y eclampsia con aspirina 4.13. Deteccin y tratamiento de infecciones de transmisin sexual 4.14. Antirretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de transmisin vertical del VIH 4.15. Deteccin y tratamiento de diabetes 4.16. Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con Albendazol 4.17. Deteccin y tratamiento de estreptococo del grupo B 4.18. Nifedipina en trabajo de parto pretrmino 4.19. Corticoesteroides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir maduracin pulmonar 4.20. Deteccin, prevencin y tratamiento de isoinmunizacin RH 4.21. Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal 4.22. Deteccin, prevencin y manejo de violencia domstica, maltrato y depresin 4.23. Deteccin y prevencin de la exposicin al tabaco 4.24. Deteccin y prevencin de la exposicin al alcohol 4.25. Deteccin y prevencin de la exposicin a las drogas 5. Tratar al menor de 2 meses de edad 5.1. Administrar un antibitico adecuado antes de referir 5.2. Tratar las infecciones locales en casa 5.2.1. Tratamiento para el ombligo que supura sin extenderse a la piel o las pstulas escasas y localizadas en la piel 5.2.2. Tratamiento para la candidiasis oral 5.2.3. Tratamiento para la conjuntivitis 5.3. Administrar hierro y multivitaminas incluyendo vitamina E para los prematuros y bajo peso 5.4. Recomendaciones para todos los menores de dos meses 5.4.1. Recordar que al nacer se debe 5.4.2. Cuidados de la piel del neonato 5.4.3. Colocarlo en contacto piel a piel con su madre 5.4.4. Aconsejar mantener al beb abrigado para evitar la hipotermia y ensear los cuidados del recin nacido en casa 5.4.5. Hipotiroidismo congnito 5.4.6. Prevencin de muerte sbita Ejercicio 6. Tratar al nio de 2 meses a 5 aos de edad 6.1. Tratar al nio con tos o dificultad para respirar 468 468 468 469 469 469 470 470 471 472 472 472 473 473 479 479 480 480 481 481 481 482 482 482 483 483 483 486 487 491 491
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TABLA DE CONTENIDO
6.1.1. Seleccionar el antibitico apropiado para el nio con neumona 6.1.2. Tratar al nio con sibilancias 6.1.3. Tratar al nio con bronquiolitis 6.1.4. Tratar al nio con crup 6.1.5. Recomendaciones para cuidar al nio con tos o resfriado en casa y medidas preventivas Ejercicio 6.2. Tratar al nio con diarrea 6.2.1. Plan A: tratar la diarrea en casa 6.2.1.1. Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin 6.2.1.2. Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin 6.2.1.3. Tercera regla: administrar zinc al nio todos los das durante 14 das 6.2.1.4. Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato 6.2.1.5. Quinta regla: ensear medidas preventivas especficas Ejercicio 6.2.2. Plan B: tratar la deshidratacin con SRO 6.2.2.1. Cantidad de solucin de SRO necesaria 6.2.2.2. Cmo administrar la solucin de SRO? 6.2.2.3. Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral 6.2.2.4. Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse? 6.2.2.5. Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral 6.2.2.6. Alimentacin 6.2.3. Plan C: tratar la deshidratacin grave 6.2.3.1. Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa 6.2.3.2. Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso? 6.2.3.3. Hidratacin intravenosa en un nio que no se encuentra con deshidratacin grave 6.2.3.4. Desequilibrios electrolticos Ejercicio 6.3. Tratar al nio con diarrea persistente 6.3.1. Prevenir y tratar la deshidratacin 6.3.2. Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas 6.3.3. Dar una alimentacin nutritiva 6.3.3.1. Alimentacin de los pacientes ambulatorios 6.3.3.2. Administrar multivitamnicos y minerales complementarios 491 492 498 499 502 505 508 508 508 510 512 512 513 515 516 516 516 517 517 518 518 519 519 520 520 521 523 525 525 526 526 526 527
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TABLA DE CONTENIDO
6.3.4. Vigilar la respuesta al tratamiento 6.3.5. Seleccionar un antibitico apropiado para el nio con disentera Ejercicio 6.4. Tratar al nio con fiebre 6.4.1. Seleccionar un antibitico apropiado para el nio con enfermedad febril de alto riesgo 6.4.2. Tratar al nio con malaria 6.4.2.1. Tratar al nio con malaria complicada 6.4.2.2. Esquema de tratamiento de primera lnea para la malaria no complicada por P. Falciparum 6.4.2.3. Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. Vivax 6.4.2.4. Esquema de tratamiento para la malaria mixta no complicada 6.4.2.5. Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. Malarie y P. Ovale 6.4.2.6. Seguimiento de los casos de malaria no complicada 6.4.2.7. Tratamiento de la malaria en menores de 2 aos 6.4.3. Tratar al nio con dengue 6.4.3.1. Tratar al nio con dengue grave 6.4.3.2. Tratamiento del nio con dengue con signos de alarma 6.4.3.3. Tratamiento del nio con probable dengue 6.4.4. Medidas preventivas para los nios con enfermedades febriles Ejercicio 6.5. Tratar al nio con problemas de odos 6.5.1. Seleccionar un antibitico para el tratamiento de la otitis 6.5.1.1. Mastoiditis 6.5.1.2. Otitis media aguda 6.5.1.3. Otitis media recurrente 6.5.1.4. Otitis media crnica 6.5.2. Secar el odo que supura 6.5.3. Medidas preventivas para el problema de odos 6.5.4. Descartar infeccin por VIH Ejercicio
528 528 530 534 536 537 537 540 541 541 542 542 542 543 543 543 544 545 546 548 548 548 548 549 550 551 551 551 552
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TABLA DE CONTENIDO
6.6. Tratar al nio con amigdalitis estreptoccica Ejercicio 6.7. Tratar al nio con problemas en la salud bucal 6.7.1. Manejo del nio con celulitis facial 6.7.2. Manejo del nio con enfermedad bucal grave 6.7.3. Manejo del nio con trauma buco-dental 6.7.4. Tratar estomatitis 6.7.4.1. Estomatitis candidisica 6.7.4.2. Estomatitis herptica 6.7.4.3. Estomatitis estreptocccica 6.7.5. Manejo del nio con enfermedad dental y gingival 6.7.6. Manejo de nios con alto y bajo riesgo de enfermedad bucal 6.8. Recomendaciones segn las clasificaciones del estado nutricional y anemia 6.8.1. Dar Vitamina A 6.8.2. Dar Zinc 6.8.3. Dar Hierro 6.8.4. Dar Albendazol 6.8.5. Tratar al nio con desnutricin grave 6.8.5.1. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia grave 6.8.5.2. Variantes del protocolo para el tratamiento de los nios con desnutricin aguda severa Captulo 6. Aconsejar a la madre o al acompaante Ejercicio en grupo 1. Recomendaciones sobre la alimentacin del nio 1.1. Recomendaciones antes de la gestacin 1.2. Recomendaciones durante la gestacin 1.3. Recomendaciones para los nios menores de seis meses de edad 1.3.1. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna durante la primera media hora despus del nacimiento 1.3.2. Mostrar a las madres cmo amamantar y cmo mantener la lactancia incluso si deben ser separadas de sus hijos 1.3.3. Recomendaciones para el amamantamiento los primero s das de vida
554 555 556 556 557 558 558 559 559 559 559 560 561 561 562 563 565 566 574 575
577 582 583 584 584 586 588 589 594
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TABLA DE CONTENIDO
1.3.4. Cmo alimentar al lactante empleando un vaso o taza 1.3.5. Recomendaciones para el amamantamiento de prematuros y nios de bajo peso al nacer 1.3.6. Manejo de las afecciones del pecho y de otros problemas de la lactancia materna 1.3.7. Razones mdicas aceptables para el uso de sucedneos de la leche materna Ejercicio 1.4. La alimentacin complementaria 1.4.1. El desarrollo del nio y la alimentacin complementaria 1.4.2. Alimentos apropiados para la alimentacin complementaria 1.4.3. Recomendaciones para los padres 1.4.4. Recomendaciones de alimentacin de los nios de 6 a 23 meses de edad que no reciben lactancia materna 1.4.5. Recomendaciones para los nios con sobrepeso u obesidad Ejercicio 2. Evaluar la alimentacin del nio Ejercicio 3. Aconsejar acerca de los hbitos de cuidado bucal 3.1. Aconsejar a la madre sobre sus hbitos de cuidado bucal 3.2. Aconsejar sobre los hbitos de cuidado bucal del menor de 6 meses (nio sin dientes presentes) 3.3. Aconsejar sobre los hbitos de cuidado bucal del nio de 6 meses y ms 3.4. Consejos para una adecuada higiene bucal Ejercicio 4. Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantil desde el sector de la salud 5. Algunas recomendaciones para la promocin del desarrollo infantil saludable 6. Tarjeta para la madre 7. Aconsejar a la madre o al acompaante acerca de su propia salud Captulo 7. Consulta de seguimiento y control 595 596 601 612 614 617 626 626 630 630 631 634 636 640 641 641 642 643 644 646 647
652 656 658 663
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TABLA DE CONTENIDO
1. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de bronquiolitis 2. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de neumona 3. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea persistente 4. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de disentera 5. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de enfermedad febril de riesgo intermedio 6. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de malaria 7. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de pro bable dengue 8. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media aguda u otitis media recurrente 9. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media crnica 10. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de desnutricin 11. Consulta de seguimiento para la nia o el nio con clasificacin inicial de obeso 12. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de desnutricin 13. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sobrepeso 14. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de anemia 15. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de problema en el desarrollo 16. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de maltrato fsico o maltrato emocional y/o negligencia o abandono 17. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sospecha de abuso sexual 18. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de infeccin local 19. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea 20. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema de alimentacin o peso bajo o riesgo Captulo 8. Epilepsia en la niez y la adolescencia 1. Introduccin 2. Evaluar al nio o adolescente con riesgo de epilepsia 3. Clasificar al nio y el adolescente con posibilidad de epilepsia 4. Tratar al nio y el adolescente con epilepsia y aconsejar a la madre 4.1. Tratamiento del nio o el adolescente clasificado como estado epilptico 4.1.1. Cmo administrar diazepam para detener la crisis?
667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686
687 689 691 692 699 699 699
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TABLA DE CONTENIDO
4.1.2. Qu medicacin anticonvulsivante iniciar? 4.2. Tratamiento para el nio o el adolescente clasificado como problema neurolgico grave 4.3. Tratamiento para el nio o el adolescente clasificado como epilepsia con crisis generalizada y tratamiento para el clasificado como epilepsia con crisis de ausencia 4.4. Tratamiento del nio o el adolescente clasificado como epilepsia con crisis focal 4.5. Tratamiento del nio o el adolescente clasificado como no tiene epilepsia 5. Consulta de control y seguimiento del nio o el adolescente con epilepsia Ejercicio Ejercicio Ejercicio Captulo 9. Tuberculosis Infantil 1. Introduccin 2. Evaluar al nio con sospecha de tuberculosis 3. Clasificar al nio con sospecha de tuberculosis Ejercicio 4. Tratar al nio con tuberculosis 4.1. Tratar al nio con sospecha de tuberculosis grave 4.2. Tratar al nio con clasificacin de tuberculosis confirmada (por laboratorio) o tuberculosis clnica 4.3. Tratamiento para el nio con tuberculosis latente o contacto con tuberculosis 5. Aconsejar a la madre o al acompaante ANEXO 1 - PRUEBA DE TUBERCULINA ANEXO 2 - EXPECTORACIN* TOMA DE MUESTRA POR ASPIRADO GSTRICO* TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO INDUCIDO* ANEXO 3 - VACUNA BCG Captulo 10. Diagnstico temprano del cncer en la niez
700 701 701 703 705 706 710 713 715 717 719 723 727 731 733 733 734 735 736 737 738 738 739 742 745
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TABLA DE CONTENIDO
1. Introduccin 2. Factores de riesgo del cncer infantil 3. Tipos de cncer ms frecuentes en nios 3.1. Leucemia 3.2. Linfomas 3.3. Tumores del sistema nervioso central 3.4. Tumor de Wilms 3.5. Neuroblastoma 3.6. Osteosarcoma y Sarcoma De Ewing 3.7. Retinoblastoma 3.8. Rabdomiosarcoma 3.9. Tumor de Clulas Germinales 4. Cmo evaluar la posibilidad de cncer en los nios 5. Cmo clasificar la posibilidad de cncer 6. Cmo tratar al nio con posibilidad de cncer 6.1. Cmo tratar al nio clasificado como posible cncer o enfermedad muy grave 6.2. Cmo tratar a los nios clasificados como algn riesgo de cncer 6.3. Cmo tratar al nio clasificado como poca probabilidad de cncer 7. Consejos a los padres o al acompaante del nio con cncer Ejercicio Ejercicio Ejercicio 8. Consulta de seguimiento Captulo 11. VIH/SIDA en la infancia 1. Introduccin 1.1. Informacin bsica acerca del VIH 1.2. Cmo se infectan los nios con VIH?
747 750 751 751 751 752 753 753 754 755 756 756 757 768 771 771 774 775 775 777 779 782 785 793 795 796 797
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TABLA DE CONTENIDO
2. Clasificar a la gestante para disminuir la transmisin maternofetal 3. Evaluar y clasificar la posibilidad de VIH/SIDA en el nio 3.1. Pruebas para clasificar la infeccin por VIH 3.2. Nios menores de 18 meses 3.3. Lactantes alimentados con leche materna Ejercicio 3.4. Clasificar la posibilidad de VIH en el nio mayor de 2 meses de edad 3.5. Clasificacin clnica peditrica de la OMS 3.6. Clasificacin del menor de 2 meses de edad Ejercicio 4. Tratamiento para nios expuestos e infectados por VIH 4.1. Monitoreo del laboratorio 4.2. Cuidados del neonato expuesto 4.3. Terapia antirretroviral (TAR) 4.4. Administre profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol 4.5. Vacunacin en el paciente con infeccin VIH/SIDA 4.6. Soporte nutricional 4.7. Infecciones oportunistas bajo TAR 4.7.1. Tuberculosis y VIH 4.7.2. Infecciones oportunistas 4.7.2.1. Profilaxis para prevenir un primer episodio de enfermedades oportunistas en nios e infantes expuestos e Infectados por VIH 4.7.2.2. Profilaxis para prevenir un primer episodio de enfermedades oportunistas en nios e infantes expuestos e infectados por VIH 4.7.3. Recomendaciones para el tratamiento de eleccin de infecciones oportunistas en nios e infantes expuestos e infectados por VIH 4.7.3.1. Infecciones bacterianas 4.7.3.2. Infecciones por hongos 4.7.3.3. Infecciones por parsitos 4.7.3.4. Infecciones virales 4.8. Protocolo de manejo de profilaxis en abuso sexual 5. Enfoque psicolgico 5.1. Rol del cuidador y sistema familiar 5.2. Caractersticas sociodemogrficas 799 802 803 804 805 807 808 811 812 813 814 814 815 817 823 825 826 828 828 831 832 833 835 835 836 838 839 842 845 846 847
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TABLA DE CONTENIDO
5.3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento 5.4. Variables psicolgicas en los menores 5.5. Relacin con los profesionales de la salud 5.6. Factores relacionados con el sistema de salud 5.6.1. Mtodos para la evaluacin de la adherencia 5.6.2. Intervencin y recomendaciones para mejorar la adherencia en nios y adolescentes con VIH/SIDA 6. Seguimiento del nio con VIH 6.1. Seguimiento clnico y cuidado mdico en un nio con infeccin 6.2. Asistencia a la escuela y/o guardera infantil y educacin de los nios VIH positivos Ejercicio Captulo 12. Deteccin y control de la diabetes en la niez 1. Introduccin 2. Evaluar la posibilidad de diabetes en el nio 2.1. Tipos de diabetes 2.2. Evaluar al nio con sospecha de diabetes mellitus 3. Clasificar al nio con poliuria y/o polidipsia 3.1. Evaluar y clasificar al nio despus de determinar la glicemia post-sobrecarga Ejercicio 4. Tratar al nio con poliuria y/o polidipsia 4.1. Tratar al nio clasificado como cetosis o cetoacidosis diabtica 4.2. Tratar al nio clasificado como diabetes mellitus 4.3. Tratar al nio clasificado como intolerancia a la glucosa 4.4. Tratar al nio clasificado como no tiene diabetes mellitus 5. Aconsejar a la madre o al acompaante 6. Proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento Ejercicio 847 848 849 849 849 850
853 853 855 856 857 859 860 861 861 864 866 869 873 875 877 877 878 878 879 880
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INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de la existencia de tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos. El 99% de las muertes evitables ocurren en pases en desarrollo de frica, Asia y Amrica Latina. Colombia viene presentando en forma global una reduccin en las tasas de mortalidad en menores de 5 anos, pero en el pas persisten diferencias importantes de una regin a otra. La tasa de mortalidad infantil se ha reducido casi a la mitad en los ltimos 30 aos, de 31 por mil en el quinquenio 1985 1990, a 16 por mil en el quinquenio 2005 2010, segn la encuesta Nacional de Demografa y salud (ENDS) de 2010. La tasa de mortalidad neonatal paso de 18 por mil a 11 por mil en el mismo perodo, lo cual representa una disminucin cercana al 40%. La mortalidad postneonatal disminuy a menos de la mitad, pasando de 13 a 5 por mil. La mortalidad en los primeros 5 aos de vida disminuy a la mitad, pasando de 38 a 19 por mil. La brecha urbana rural en la mortalidad infantil prcticamente ha desaparecido si se tiene en cuenta que en el perodo 1995 2000 las tasas eran de 20 y 28 por mil y las actuales estn en 15 y 17 por mil, respectivamente. Entre las cinco primeras causas de mortalidad en menores de 5 aos se incluyen los trastornos especficos del perodo perinatal, sepsis bacteriana del recin nacido, infecciones respiratorias agudas, deficiencias nutricionales-anemias nutricionales y enfermedades infecciosas intestinales, entre otras 1. En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y reducir significativamente enfermedades como la poliomielitis, el sarampin y el ttanos neonatal. Otros avances importantes estn representados en el descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral y el desarrollo y utilizacin de mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas. En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en su objetivo nmero 4 relacionado con la salud infantil, se propone una disminucin de la mortalidad en menores de cinco aos en dos tercios. Por lo tanto, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el perodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este es un enorme desafo para la Regin de las Amricas, porque aunque no es la regin mas pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor desigualdad socioeconmica y de inequidad en la atencin en salud. La estrategia de Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI es una herramienta til y eficaz para reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad infantil, reduciendo la inequidad existente en la atencin de la salud de los infantes en las poblaciones ms vulnerables. La estrategia AIEPI fue creada en 1993 y adoptada por Colombia en 1998. Desde entonces ha venido evolucionando en una adaptacin continua en forma y contenido de acuerdo con las realidades del pas. En la regin de las Amricas la estrategia se ha adoptado en el marco del cumplimiento del
1. Ministerio de Salud y Proteccin Social/Instituto Nacional de Salud/Organizacin Panamericana de La Salud, Indicadores Bsicos 2009 Situacin de Salud en Colombia, 2009.
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1 - Introduccin
punto cuatro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que busca una reduccin de la mortalidad infantil en dos terceras partes. La estrategia AIEPI consta de tres componentes: el clnico, el comunitario y el de organizacin local. Cada componente busca intervenir de forma prioritaria las enfermedades ms prevalentes en los menores de 5 aos, con el fin de lograr su objetivo principal de reducir la mortalidad infantil. Los objetivos especficos que busca mejorar cada uno de estos componentes se resumen en tres principales, a saber: Mejorar las habilidades del personal de salud para brindar una atencin de calidad Mejorar los sistemas y servicios de salud, proporcionando las condiciones que permitan Atender de manera integral e integrada a los usuarios Mejorar las practicas familiares y comunitarias para el cuidado de la familia, la madre, el recin nacido y los nios y nias menores de 5 aos.
Los tres componentes que apuntan a los objetivos descritos, hacen parte de una intervencin completa e integrada. Es por ello que este libro de AIEPI clnico constituye un aporte importante para mejorar las habilidades del personal de salud y brindar as una atencin integral con calidad, coordinando y reforzando sus acciones e intervenciones a cargo de madres, promotores, lderes comunitarios y actores sociales. Adems para implementar el aprendizaje de prcticas adecuadas en salud (18 prcticas claves en salud familiar y comunitaria) que permitan mejorar las condiciones de vida de la poblacin infantil, para lograr su adecuado crecimiento y desarrollo e influir positivamente en la rpida recuperacin de la salud de los infantes cuando estn enfermos. Finalmente el componente de organizacin local contiene lo relacionado con gestin y organizacin desde los distintos entes territoriales de salud, para poder implementar todos los componentes de la estrategia en el nivel local. Este componente es fundamental porque permite a cada entidad territorial, organizarse y planear las acciones prioritarias para la atencin de los menores de 5 aos de acuerdo con las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas locales, logrando una implementacin contextualizada a su realidad local. Lo anterior evidencia un amplio campo a intervenir en reas de la salud infantil, especialmente en el perodo perinatal, donde se pueden seguir disminuyendo las tasas de mortalidad infantil, perinatal, neonatal temprana y tarda, materna y la mortalidad estimada en menores de 5 aos. Para cumplir con los objetivos, la estrategia AIEPI se debe basar en los siguientes principios:
PRINCIPIOS Equidad
DEFINICIN Tiene una connotacin de justicia e igualdad social con responsabilidad y valoracin de la individualidad. Llegando a un equilibrio entre ambas, la equidad es lo justo en plenitud, acceso igualitario a los medios de produccin y de distribucin de los servicios de salud.
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1 - Introduccin
Integralidad Eficiencia
Es un valor moral que tienen las personas cuando son congruentes y respetuosas de sus actos y creencias. Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar un objetivo predeterminado. A mayor eficiencia menor cantidad de recursos que se emplearan, logrando mejor optimizacin y rendimiento. Mecanismos de coordinacin entre sectores e instituciones para la definicin conjunta de polticas de salud y para la solucin concertada e integral de las mismas. Toda accin orientada directa o indirectamente a influir sobre las tomas de decisiones en asuntos sociales. Grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecucin de un proyecto. El seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el mismo personal. Accin orientada a comprometer directa o indirectamente a participar activamente en los niveles de decisin de las polticas en salud. Es la teora o la ciencia del comportamiento moral. Se incluye la confidencialidad, moral, veracidad, entre otros.
Coordinacin intersectorial e interinstitucional Participacin social Trabajo en equipo Longitudinalidad Decisin y compromiso poltico tica
El marco normativo para la sustentacin de la estrategia AIEPI en Colombia incluye, entre otros, el Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pblica), la Ley 1450 de 2010 y la Ley 1438 de 2011, desde donde se sustentan las intervenciones para mejorar la implementacin de la estrategia AIEPI en cada uno de los territorios. Una de estas intervenciones es la actualizacin y contextualizacin del componente clnico, donde se da especial nfasis a otros temas no abordados anteriormente en la estrategia AIEPI, como Salud Bucal, Epilepsia, Obesidad, Tuberculosis, VIH/SIDA, Oncologa, Diabetes. Se prioriza adems la unidad materno-neonatal, buscando intervenir de manera integrada desde antes de la concepcin hasta la atencin del menor de dos meses, con el fin de disminuir las altas cifras de mortalidad neonatal temprana y tarda que se presentan en el pas. El libro clnico contribuye con acciones integradas necesarias para disminuir la mortalidad por enfermedades prevalentes en la infancia en nuestro pas.
A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La estrategia AIEPI tiene como objetivo la disminucin de la mortalidad a corto plazo en el pas. Esto se logra con la participacin de los padres, aprendiendo a reconocer los signos de alarma, para que consulten al mdico en el tiempo oportuno; y por otra parte la capacitacin del personal de salud para detectar de forma rpida los nios que requieran atencin hospitalaria. A largo plazo, la estrategia AIEPI tiene como propsito disminuir la mortalidad a travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto. La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales problemas de salud de los nios. Adems, capacita al personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de la atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la comunidad. Desde el punto de vista tico, la estrategia AIEPI crea conciencia
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1 - Introduccin
en el personal de salud sobre la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los nios; y nos hace reflexionar sobre la responsabilidad del sector de la salud en las muertes de los nios que eran evitables o prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la posibilidad de una atencin integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios. Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia Qu papel juegan los pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que le permitan a la niez una vida ms sana y un desarrollo adecuado. Implementar la estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe lograr que cuando un nio acceda a la consulta, esta sea de calidad y se realice de forma integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que se realice una valoracin completa de las condiciones de salud, de crecimiento y desarrollo, integrada con las recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como por ejemplo agentes comunitarios de salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores sociales. En conclusin, la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y eficacia. La estrategia adopta un enfoque de identificacin del riesgo y de integracin, respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios de nuestro pas. Nos ofrece la posibilidad de ser partcipes en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el enfoque de una consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de salud. AIEPI les responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos en una sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La aplicacin masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de alta relevancia clnica y epidemiolgica para cada una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia, son ante todo un aporte a la calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas acordadas en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento del ejercicio de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.
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1 - Introduccin
1. EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnsticos nosolgicos especficos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin a partir de medicina basada en evidencia. El MODELO DE ATENCION INTEGRADA esta diseado para ser utilizado por profesionales de la salud que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, en centros de salud, consulta externa o de urgencias en todos los niveles de atencin. Describe como atender a un nio que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo, incluyendo tambin la vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, atencin por enfermedad y seguimiento de los pacientes. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Este libro le enseara a utilizar los seis pasos de la Estrategia AIEPI los cuales se enumeran a continuacin: Evaluar: detectar en primer lugar los signos de peligro e identificar los signos y sntomas asociados con los principales problemas de salud del nio, por medio de entrevistas, observacin, examen fsico, verificacin del estado nutricional y de vacunacin. Tambin en la evaluacin se incluye el seguimiento del desarrollo y crecimiento de los nios y adems identificar otros problemas relacionados con la poblacin infantil y su entorno social, evaluando los signos de alarma de maltrato infantil. Clasificar: se lleva a cabo por medio de un sistema codificado por colores caracterizado a continuacin:
- Tratamiento y referencia urgente (color rojo) - Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo) - Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde)
Determinar el tratamiento: despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita tratamiento pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.
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1 - Introduccin
Tratar: significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos (hidratacin oral, manejo de sibilancias) que recomienda la estrategia para los problemas identificados, en el servicio de salud y en la casa. Ensear a la madre como realizar los tratamientos en el hogar. Aconsejar a la madre o acompaante: recomendaciones al cuidador y/o madre acerca de cmo administrar el tratamiento y el uso de medicamentos orales en casa. Adems instrucciones de alimentacin, de la administracin de lquidos durante la enfermedad y el tratamiento de infecciones locales en la casa. Tambin se incluye los controles para el seguimiento con fecha especfica y ensear a reconocer signos de alarma para su regreso inmediato al servicio de salud. Evaluar la alimentacin: incluye la evaluacin de la lactancia materna. Garantizar consejera en las prcticas claves: consejera en alimentacin, cuidados en el hogar por los padres y la familia, estimulacin del desarrollo, promocin de buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras. Atencin de seguimiento: se realiza por medio de cuadros de procedimientos para determinar cmo evoluciona el nio, si esta igual, mejor o peor y evaluar si existen problemas nuevos. AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro. El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la atencin por personal de salud capacitado. Si la familia no acude al servicio de salud cuando observa que el nio est enfermo, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.
EL MANEJO INTEGRADO DE CASOS SE PRESENTA EN LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS:

Atencin para el grupo menor de dos meses de edad (desde la preconcepcin) Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad
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1 - Introduccin
RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS:
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1 - Introduccin
2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos, que muestra la secuencia de pasos y proporciona la informacin necesaria para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para: Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad
3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto limitado si no se considera que la madre y la familia tengan un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y la proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niez. Hay evidencias crecientes acerca de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de salud.
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1 - Introduccin
El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene muchas veces en cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la forma en que esta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas. Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y la salud de la infancia. Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la comunicacin durante la consulta.
EN ESTOS MATERIALES NO SE UTILIZA EL CONCEPTO DE GNERO NIO/NIA PARA FACILITAR LA LECTURA, PERO SIEMPRE QUE SE LEA LA PALABRA GENRICA NIO DEBE ENTENDERSE QUE SE REFIERE A AMBOS SEXOS. DEL MISMO MODO, CUANDO SE UTILIZA LA PALABRA MADRE, SE EST REFIRIENDO A LOS PADRES O CUIDADORES DEL NIO.
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EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD
2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD

La mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez han presentado cambios sustanciales y favorables en los pases de la Regin de las Amricas. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menos trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad postneonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmente ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal. Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina ms moderna y basada en evidencias que influyan directamente en el resultado neonatal. La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del tratamiento mdico que en pocos casos requiere de alta tecnologa. Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los pases con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin de los padres, el buen control del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin del recin nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata reanimacin. No se puede crear un captulo de atencin del recin nacido si no se habla del riesgo que tiene el nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervenciones que son tiles desde la preconcepcin. La mujer debe conocer el riesgo que tienen ella y su beb si se embaraza y cundo es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los mdicos tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin preconcepcional. En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos meses de edad, tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que la madre lo lleva al servicio de salud, bien sea en la consulta de crecimiento y desarrollo o por un problema de salud. El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD, inicia con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo durante la gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles enfermedades, as como la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir.
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OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y a la pareja para que planifiquen el momento ideal para embarazarse. Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin para clasificar y determinar el tratamiento urgente. Reconocer la condicin grave y signos de riesgo en el recin nacido para su clasificacin y tratamiento oportuno. Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido segn su clasificacin posterior al nacimiento. Determinar la edad gestacional al nacer. Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los nios menores de dos meses y los posibles problemas, tales como infeccin bacteriana, diarrea y deshidratacin, anemia, nutricin y alimentacin. Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunacin del menor de dos meses.
1. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la atencin de las mujeres en edad reproductiva. Se define como un conjunto de intervenciones que tienen como propsito identificar y modificar factores de riesgo cuando sea posible, en especial los que corresponden a variables demogrficas y mdicas que directa o indirectamente estn relacionadas con factores causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal. El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificacin de aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futura madre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que: La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin Existe en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y de embarazos no deseados Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo.
Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la promocin de salud que consisten en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
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1.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL?
EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO ANTES DE LA GESTACIN PREGUNTAR: Qu edad tiene? Tiene pareja estable? Tiene relaciones sexuales? Utiliza algn mtodo de planificacin familiar? Toma alcohol, fuma, consume drogas? Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos? Si ha tenido embarazos previos, investigue: Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos o malformaciones congnitas del tubo neural. Ha tenido alguna enfermedad crnica? Ha sufrido algn tipo de violencia? DETERMINAR: Peso, talla e IMC Hb ITS Flujo vaginal Palidez palmar Cavidad oral (dolor, sangrado, inflamacin, halitosis, caries) Esquema de vacunacin
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE: y Qu edad tiene? El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del acceso a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar este problema. Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento pretrmino, peso bajo al nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional). Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20 aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el compromiso y la responsabilidad de tener un hijo.
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y Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Utiliza algn mtodo de planificacin familiar? Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos, enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento adecuado para tener un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, los embarazos no deberan ser una sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las relaciones sexuales y la planificacin familiar. y Toma alcohol, fuma, consume drogas? El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado a tabaquismo habitual y alcoholismo. y Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos? La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto de estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar decisin de cuando es el momento oportuno para un embarazo y si estos qumicos o txicos no son riesgosos para el feto. y Si ha tenido embarazos previos, investigue: Antecedentes de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos, malformaciones congnitas mayores y malformaciones del tubo neural Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores que obligan a intentar prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural, que en estos casos se previenen mediante la administracin de cido flico a dosis ms altas. Existen otras malformaciones mayores, que pueden llevar a no recomendar nuevos embarazos, por el riesgo alto de repeticin en un nuevo beb. Por otro lado, algunas patologas genticas haran recomendar evitar nuevos embarazos. El antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer previos o mortinatos, aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y cuidados del mismo. y Ha tenido alguna enfermedad crnica? La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad de 8,5%. La obesidad es un factor de riesgo de varias enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes, la hipertensin arterial, el cncer, el hipotiroidismo, el lupus, entre otros, que no solo tienen un impacto negativo en la salud de la mujer en edad reproductiva, sino en muerte fetal cuando estn embarazadas. Adems, deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal rendimiento y desercin escolar, tratamientos prolongados y enfermedades cardiovasculares. y Ha sufrido alguna clase de violencia? La violencia contra la mujer por parte de su pareja o expareja est generalizada en el mundo, con presencia en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico, cultural o de cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado
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que no todos los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o en unin libre manifestaron haber sido agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero; el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadas antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadas por su esposo o compaero (2005). Las lesiones repetitivas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen pensar en alteraciones en el entorno familiar. La violencia disminuye la motivacin y la moral; causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin y estrs postraumtico. La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como del 8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin, tabaquismo y suicidio en adolescentes. y Tiene la madre algn dficit cognitivo? Se deben garantizar los derechos sexuales y reproductivos de todas las mujeres, con mayor nfasis en la poblacin con diversidad cognitiva. Es importante tener en cuenta que algunas mujeres dentro de este grupo tienen un mayor riesgo de embarazarse. LUEGO DETERMINE: 1 Peso, Talla e IMC: En los ltimos aos se han empleado distintos parmetros antropomtricos que reflejan el estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen indicador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla2 (M2). 1 Interpretacin: Desnutrida o delgadez: IMC <18,5 Normal: IMC de 18,5 a 24,9 Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 Obesa: IMC 30,0 Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con desnutricin, y sta, antes del embarazo, es un predictor de peso bajo al nacer y retardo en el crecimiento intrauterino, RCIU, cuando la mujer se embaraza. 1 Hemoglobina o palidez palmar La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la regin de Amrica Latina y el Caribe la prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo. Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva, en la memoria, con
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disminucin del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las tasas de infeccin en los nios. Debe tratarse la anemia antes que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/dl administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla. , Presencia de infecciones de transmisin sexual y flujo vaginal La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb. Debe diagnosticarse Clamidia (Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis. En las mujeres la clamidia y la gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede producir epididimitis y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y a la muerte y se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene. El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros. 1 Evale la cavidad bucal La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin y la seleccin de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad. Se recomienda control odontolgico dos veces al ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes con pasta que contenga flor en concentracin de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con corioamnionitis. 1 Esquema de vacunacin La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces fatales.
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1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL
Cada cuadro en el grfico EVALUAR Y CLASIFICAR enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: Evaluar signos, Clasificar como y Tratamiento. Los cuadros de clasificacin tambin comprenden filas de tres colores, rojas (superior), amarillas (centro) y verdes (inferior), utilizando los colores del semforo para clasificar la gravedad de la enfermedad. Al emplear el cuadro de procedimientos Evaluar para determinar el riesgo antes del embarazo, comience en la parte superior de la columna de Evaluar en el extremo izquierdo. Lea la columna hacia abajo y determine si la mujer presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente la mujer, detngase y clasifquela segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar primero la clasificacin ms grave. Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo: NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO 1 Observe los signos de la hilera roja (o superior). La mujer: Es menor de 20 aos?, Tiene un IMC <18,5 o >29,9?, Tiene palidez palmar intensa o una hemoglobina <7g/dl?, Tiene infecciones de transmisin sexual sin tratamiento?, Tiene alguna enfermedad previa sin control?, Consume alcohol, tabaco o drogas?, Ha sufrido alguna clase de violencia? o Tiene alto riesgo para malformaciones del tubo neural? Si presenta uno de los signos enumerados en esta hilera roja, elija la clasificacin grave: NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO. Una mujer clasificada como NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO, est en peligro ella y el feto si se embaraza. La mujer debe recibir consejera sobre planificacin familiar, explicar los riesgos y la importancia de posponer el embarazo o no embarazarse, deben tratarse los problemas encontrados, si est al alcance de su servicio o referir para tratamiento en un servicio especializado. Dele consejera nutricional, trate la anemia, desparasite, si hay antecedente de malformacin del tubo neural inicie cido flico 3 meses antes del embarazo y a dosis alta (4 5 mg/da), trate las ITS y aconseje sobre higiene y salud bucal.
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EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO 2 Si la mujer no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). La mujer: Tiene 35 aos o ms?, Tiene un IMC > 25,0?, Tiene palidez palmar moderada o una hemoglobina entre 7 y 12 g/dl?, Tiene una enfermedad previa controlada?, Tiene problemas de salud bucal?, Ha estado expuesta a qumicos e insecticidas?, Tiene antecedentes de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros o abortos previos?, Tiene antecedente de hijos anteriores con anomalas congnitas?, Tiene parejas sexuales mltiples?, No planifica? o Est actualmente en tratamiento de una infeccin de transmisin sexual? Si presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija esa hilera: EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO. Una mujer clasificada como EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO necesita consejera nutricional, dieta adecuada, suplementacin con hierro y cido flico, desparasitacin, consejera en planificacin familiar y el momento indicado para embarazarse, higiene personal, profilaxis y tratamiento bucal y consejera en prevencin del cncer de seno y del cuello uterino. EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE 3 Si la mujer no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE. Las mujeres con esta clasificacin, pueden planificar el momento ideal de embarazarse. Debe iniciarse cido flico previo a embarazarse, consejera en higiene, salud bucal, estilos de vida sanos, nutricin, ejercicio y prevencin de exposicin a txicos, drogas e infecciones. El siguiente es el cuadro de clasificacin del riesgo antes de embarazarse:
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EVALUAR
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
Aconsejar sobre planificacin familiar, explicar acerca de riesgos e importancia de posponer el embarazo o no embarazarse Tratar si es posible o trasladar si es necesario Controlar enfermedad previa Aconsejar sobre adecuada nutricin Buscar causa y tratar anemia con hierro Antecedente malformacin tubo neural: cido flico 4 - 5 mg VO/da x 3 meses antes de embarazo Antecedente de otras malformaciones mayores, asegurar consejera gentica Desparasitar con Albendazol Manejo y consejera: drogadiccin, alcoholismo y tabaquismo Si violencia: activar la red contra el maltrato VDRL reactivo, prueba no treponmica positiva administrar P Benzatnica 2.400.000 U VIH reactivo o positivo referencia a programa de VIH Higiene personal e higiene oral
Uno de los siguientes: Menor 20 aos IMC < 18,5 o > 29,9 Hb < 7 g/dl o palidez palmar intensa Infecciones de transmisin sexual (ITS) sin tratamiento Enfermedad previa sin control Consume alcohol, tabaco o drogas Antecedente de violencia o maltrato Antecedente malformaciones mayores incluyendo las del tubo neural
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
Uno de los siguientes: 35 aos o ms IMC >25 Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmar moderada Enfermedad previa controlada Problemas de salud bucal Expuesta a qumicos e insecticidas Muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos Anomalas congnitas menores Parejas sexuales mltiples No planificacin familiar ITS con tratamiento Todos los siguientes criterios: Edad entre 20 y 35 aos IMC entre 18,5 y 24,9 Hb > 12 g/dl y no tiene palidez Serologa para sfilis no reactiva VIH no reactivo Ningn criterio para clasificarse en las anteriores
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
Aconsejar sobre nutricin y dieta adecuada Administrar hierro cido flico 1,0 mg. VO/da x 3 meses antes de embarazo Desparasitar con Albendazol Planificacin familiar Higiene personal Profilaxis y tratamiento bucal Aconsejar sobre prevencin de cncer de seno y cuello uterino (vacuna VPH)
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
Administrar cido flico 1,0 mg/da VO x 3 meses antes de embarazo Planificacin familiar Higiene personal / higiene bucal Aconsejar sobre prevencin de cncer de seno y cuello uterino (vacuna VPH) Aconsejar sobre estilos de vida sanos, nutricin, ejercicio y prevencin exposicin txicos, drogas e infecciones.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1.
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2. EVALUAR Y CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN Y EL PARTO QUE AFECTAN EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para la mujer y el recin nacido pueden estar presentes desde antes de la gestacin, aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo de parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunas, efectivas y eficaces que garanticen mejor calidad de la atencin de la madre y el recin nacido.
2.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
PREGUNTAR: Qu edad tiene? Cundo fue la ltima menstruacin? Ha tenido algn control prenatal? Cuntas veces? Cundo fue su ltimo parto? Los partos han sido naturales o con cesrea? Cuntos embarazos ha tenido? Ha tenido hijos prematuros o de bajo peso? Ha tenido hijos malformados? Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida? Percibe movimientos fetales? Ha tenido fiebre? Le ha salido lquido por la vagina? Ha tenido flujo vaginal? Padece alguna enfermedad? Cul? Le han dado algn medicamento? Cul? Fuma, bebe o consume drogas? Ha sufrido alguna clase de violencia?
DETERMINAR: Fecha probable de parto Edad gestacional. Peso, talla e IMC Altura uterina Embarazo mltiple Presentacin anormal Presin arterial Si tiene palidez palmar intensa Si hay edema en manos, cara y/o piernas Presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa Signos de enfermedad sistmica y/o de transmisin sexual Inmunizacin con toxoide tetnico Cavidad bucal (sangrado, inflamacin, caries, halitosis) REALIZAR LABORATORIOS: Hb, Hto, toxoplasma, hepatitis b Serologa para sfilis al primer contacto y antes del parto Grupo sanguneo, Rh y Coombs Glicemia Parcial de orina y urocultivo VIH con consentimiento escrito Ecografa obsttrica segn norma
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Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE: y Qu edad tiene? Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal. y Cundo fue la ltima menstruacin? La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por siete. y Ha tenido algn control prenatal? Cuntas veces? El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional calificada. Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado control prenatal, reducindose la frecuencia de preclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia post-parto y mortalidad materna, as como peso bajo al nacer. Se considera ptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica, completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestacin. Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control, que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales durante el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico. As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos, para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el mdico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la segunda, a la semana 26 de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atencin prenatal. y Cundo fue su ltimo parto? Perodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal. y Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea? Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.
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y Cuntos embarazos ha tenido? La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones) son consideradas de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. y Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer? Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello. y Ha tenido hijos con malformacin congnita? El antecedente de malformacin congnita, genera un mayor riesgo o probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo neural (espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse con la suplementacin a la mujer al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo con cido flico (1 mg diarios por va oral o 4 5 mg/diarios si hay antecedente de malformacin). y Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida o abortos? Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas con estas patologas. El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto prematuro. y Percibe movimientos fetales? La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestacin (SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del nio. (A las 30 SG, 18 o ms movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos por hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o ms, cuatro o ms movimientos por hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina. y Ha tenido fiebre? La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto prematuro o de trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce la gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin urinaria. y Le ha salido lquido por la vagina? La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las
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membranas se rompen, generalmente al final del perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto riesgo de una sepsis temprana. y Ha tenido flujo vaginal? El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero habitualmente obedece a procesos infecciosos no invasivos, entre los cuales los ms comunes son la Gardnerella, Chlamydia, tricomoniasis y moniliasis o candidiasis vaginal. y Padece de alguna enfermedad? Cul? Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, entre otros, pueden complicar el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos tempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal. y Le han dado algn medicamento? Cul? Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogas pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. y Fuma, bebe o consume drogas? La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal, el cual se caracteriza por alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin. El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la recomendacin es evitar su consumo. La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome de abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de cuatro a seis meses. Pueden presentarse convulsiones en los hijos de madres consumidoras de metadona. El uso de anfetaminas se asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con hemorragia intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo del crecimiento intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual. La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer, su consumo debe tambin desaconsejarse.
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y Ha sufrido alguna clase de violencia? En el captulo anterior revis las implicaciones que tiene para la mujer el sufrir alguna clase de violencia. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin y estrs postraumtico. Durante la gestacin, los agredidos son dos. Luego DETERMINE Fecha probable de parto La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla: Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete das y se retrocede tres meses (Regla de Naegele). Edad Gestacional (Ver ms adelante). Peso, Talla e IMC La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 8 kg a 15,6 kg. Recientemente se considera el ndice de masa corporal como un buen estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao). IMC preconcepcional Desnutrida Peso normal Sobrepeso Obesidad IMC (kg/m2) (WHO) < 18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 30 Ganancia total de peso (lb) 28-40 25-35 15-25 11-20
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma, recin nacidos grandes para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay evidencia de mayores resultados adversos durante el trabajo de parto y el parto. Altura uterina A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana 18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
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Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina. , Embarazo mltiple Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor que en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral tambin est aumentada. , Presentacin anormal La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de parto. Presin arterial La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg. Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse. Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales. , Palidez palmar intensa Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor de 12g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 7g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor. , Edema en cara, manos y/o piernas La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a esta retencin anormal de agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o de los prpados. En las primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de pre-eclampsia gravdica. , Presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa La visin borrosa, las convulsiones, la cefalea intensa y la prdida de conciencia durante la gestacin son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica
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como toxemia a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente despus de la semana 20, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria (Pre-eclampsia). Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia. , Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, entre otros), en la regin inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo, como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA. Inmunizacin con toxoide tetnico La estrategia principal del programa de eliminacin del ttanos neonatal es la inmunizacin de las mujeres en edad frtil con toxoide tetnico. Esta estrategia evita que tanto la madre como el neonato contraigan la enfermedad. Si la madre no ha sido completamente inmunizada debe recibir toxoide tetnico durante el embarazo para completar las 5 dosis. Se puede lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide tetnico administradas con intervalo mnimo de 4 semanas. Con 3 dosis de toxoide tetnico la inmunidad dura por lo menos 5 aos, en tanto que 5 dosis confieren inmunidad de por vida. Solamente se revacuna a una mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos. 1 Cavidad bucal (sangrado, inflamacin, caries, halitosis) La salud bucal deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad perinatal y neonatal. La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preclampsia y en el neonato con prematurez, PBN y RCIU. Deben realizarse dos controles con odontologa durante el embarazo y realizar el manejo y la higiene bucal recomendada por el odontlogo. Luego, REALICE LABORATORIOS: En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes exmenes: Hemoglobina y Hematocrito El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar un crecimiento fetal deficiente. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer gestante es causa de mortalidad materna y perinatal, tambin est altamente asociada a prematurez y PBN.
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Toxoplasma IgM y Hepatitis b antgeno Si la prueba de deteccin para hepatitis B es negativa, puede vacunarse a la mujer durante el embarazo. Si la madre presenta ttulos positivos el tratamiento oportuno y adecuado del neonato evita la enfermedad. Los ttulos de toxoplasma son indispensables para conocer el riesgo del feto de padecer la enfermedad y poder hacer un seguimiento adecuado durante toda la gestacin. Serologa para sfilis al primer contacto y antes del parto La sfilis se trasmite de la madre al nio durante el desarrollo fetal o al nacer. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis in tero mueren poco antes o despus del nacimiento. La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento obligatorios de casos durante el embarazo. La serologa (VDRL) debe realizarse antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento del parto si no tiene resultado del segundo VDRL. Grupo sanguneo, Rh y Coombs La isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte intrauterina. En el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus, derrame pleural, insuficiencia cardaca y muerte. El diagnstico de la enfermedad intratero se basa en la determinacin del factor Rh a principios del embarazo, siendo preciso realizar la prueba de Coombs indirecta en las mujeres Rh negativas, ya que permite averiguar si estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulacin peridica de esta prueba a lo largo de todo el embarazo permite observar el nivel de anticuerpos. Glicemia La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia neonatal, macrosoma y anomalas congnitas. La diabetes gestacional puede ocurrir aun cuando no se presenten sntomas o factores de riesgo. Uroanlisis y urocultivo La infeccin de tracto urinario es una complicacin comn durante la gestacin. La bacteriuria sintomtica ocurre en 2 a 10% de los embarazos y si no se trata, ms del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones (hipertensin, preclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal) que afectan tanto a la madre como al feto. La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada con prematurez, PBN, sepsis y choque. Debe realizarse uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras reactivas al primer contacto con gestantes de menos de 12 semanas de gestacin, a las 28 y a las 32 semanas.
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VIH con consentimiento escrito La infeccin por VIH es trasmitida de la madre al neonato hasta en un 35% de los casos si no se suministra tratamiento. El uso de antirretrovirales reduce significativamente la transmisin de la infeccin por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de frmula en todos los expuestos. Esto ha demostrado reduccin de la transmisin por debajo del 2%. Debe ofrecerse la prueba de VIH a toda mujer embarazada en el primer control, idealmente en el primer trimestre, previa consejera. En caso de no aceptacin debe quedar consignado en la historia clnica. De igual forma que para sfilis la madre puede infectarse durante el resto del embarazo y una segunda prueba en el tercer trimestre sera ideal. Ecografa obsttrica segn norma La norma recomienda la realizacin de la primera ecografa entre la semana 12 a 18.
2.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?

Existen 3 posibles clasificaciones del riesgo durante la gestacin: GESTACIN CON RIESGO INMINENTE GESTACIN DE ALTO RIESGO GESTACIN DE BAJO RIESGO EVALUAR
Uno de los siguientes signos: Embarazo mayor 41 semanas Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa Palidez palmar severa o Hb < 7 g/dl Edema en cara, manos y/o piernas RPM antes de las 37 semanas
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
Referir URGENTEMENTE al hospital Tratar hipertensin Si RPM, administrar primera dosis de Eritromicina VO 250 y ampicilina
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Uno de los siguientes signos: Menor de 20 aos o mayor de 35 aos Primigesta o gran multpara Perodo entre embarazos menor de 2 aos Sin control prenatal Altura uterina no correlaciona con la edad gestacional Antecedente de hijos prematuros, bajo peso al nacer o malformados Antecedente de aborto habitual, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Diabetes controlada, Hipertensin controlada Palidez palmar y/o Hb 7 y 11 g/dl Flujo vaginal refractario Infeccin urinaria sin fiebre Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin Antecedentes de violencia o maltrato Ingesta de drogas teratognicas Ganancia inadecuada de peso IMS < 20 o > 30 Presentacin anormal Gestacin mltiple Madre Rh negativa VDRL o VIH o hepatitis b positivos Problemas bucales o periodontales Sin inmunizacin con toxoide tetnico
GESTACIN DE ALTO RIESGO
Referir para consulta por especialista Si embarazo mltiple: Referir antes de las 30 SG Si VDRL o prueba no treponmica positiva iniciar tratamiento con penicilina Benzatnica Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a especialista Recomendar a la madre que contine el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Si hay antecedente de hipertensin, administrar suplemento de calcio y aspirina 100 mg/da Administrar toxoide tetnico En zonas de alta prevalencia administrar Albendazol en 2O o 3O trimestre. Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS Determinar fecha para prxima consulta segn norma Aconsejar sobre nutricin y cuidados del embarazo y lactancia materna Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Planificar con la familia la referencia antes del parto Aconsejar sobre estmulos y cuidados del beb Aconsejar sobre salud bucal y referir a odontologa Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Planificar con la familia la referencia antes del parto Seguimiento hasta concluir la gestacin segn normas Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Aconsejar sobre nutricin, cuidados del embarazo, lactancia, puerperio y recin nacido Administrar toxoide tetnico Brindar asesora para VIH-SIDA En zonas de alta prevalencia, Albendazol en 2O o 3O trimestre de gestacin Aconsejar sobre salud bucal y referir a odontologa
Gestacin sin riesgo inminente ni alto riesgo
GESTACIN DE BAJO RIESGO
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GESTACIN CON RIESGO INMINENTE Observe los signos de la hilera roja, si la madre presenta uno de estos signos de peligro se clasifica como GESTACIN CON RIESGO INMINENTE, remita urgente a un hospital, tanto la madre como el feto estn en peligro, trate la hipertensin si est presente y si hay ruptura prematura de membranas ovulares inicie primera dosis de antibitico como eritromicina y ampicilina. GESTACIN DE ALTO RIESGO Si la madre no tiene un signo de gravedad y no se clasific en la hilera roja, observe la hilera amarilla, si la madre tiene uno de los signos de riesgo de esta hilera clasifquela como GESTACIN DE ALTO RIESGO; la gestante tiene signos de riesgo por lo tanto debe ser referida para control y manejo de la gestacin por un obstetra, inicie manejo de la enfermedad de base, administre hierro, cido flico y multivitaminas, desparasitar y dar asesora y consejera. GESTACIN DE BAJO RIESGO Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde y seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Contine todos los cuidados del embarazo. El parto debe planificarse en el hospital con la familia, dar seguimiento, asesorar para VIH/SIDA, ofrecer consejera en nutricin, planificacin familiar y lactancia materna. Se debe tambin prescribir hierro, cido flico, administrar toxoide tetnico si es necesario y controles de seguimiento.
2.3. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para el neonato y la madre se presentan en cualquier momento, pero el perodo durante el trabajo de parto y el parto es crucial para el bienestar de ambos, y tiene algunos riesgos adicionales a los que ya vienen por problemas durante la gestacin.
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2.3.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
PREGUNTAR: Cundo fue la ltima menstruacin? Ha tenido contracciones? Ha tenido hemorragia vaginal? Le ha salido lquido por la vagina? De qu color? Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Antecedente de importancia durante el embarazo
DETERMINAR: Presin arterial Temperatura Presencia de contracciones en 10 minutos Frecuencia cardaca fetal Dilatacin cervical y presentacin Si hay edema en cara, manos y piernas Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal REALIZAR O REVISAR LABORATORIOS: Hb, Hto, hepatitis b, VIH VDRL antes del parto Grupo sanguneo, Rh y Coombs
PREGUNTE: y Cundo fue la ltima menstruacin? De la misma forma que durante la gestacin. y Ha tenido dolores de parto o contracciones? Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos. y Ha tenido hemorragia vaginal? Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada
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y la ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser considerada como una emergencia. y Le ha salido lquido por la vagina? De qu color? Ver atrs en la gestante. En el momento del parto es importante conocer el color del lquido, el lquido claro tiene implicaciones muy diferentes al lquido con meconio, lo cual implica sufrimiento fetal o a lquido ftido purulento que implica sepsis. y Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Realice la misma evaluacin descrita en la gestante. y Se mueve el beb menos de lo normal o dej de moverse? La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina. DETERMINE: Presin arterial Recuerde que cualquier elevacin de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y diastlica por encima de 90 mm Hg debe investigarse y corregirse, este es un momento crtico tanto para la vida de la madre como del neonato. Temperatura Cualquier temperatura por encima de 37,5C hace sospechar infeccin en la madre, con la posibilidad de obtener un producto infectado y debe investigarse siempre tanto a la madre como al neonato. Taquicardia materna La taquicardia materna antes del parto, hace sospechar, como primera opcin, la infeccin, con la posibilidad de infeccin del feto. Tambin hay taquicardia secundaria a la anemia severa o el sangrado, lo cual es tambin un riesgo para el producto. Presencia de contracciones en 10 minutos Las contracciones del perodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. Frecuencia cardaca fetal Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto. Debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
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Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal. Dilatacin cervical y presentacin Si hay edema en cara, manos y piernas Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
Realice la misma evaluacin descrita en la gestante REALICE Y/O REVISE LABORATORIOS: Hb, Hto, hepatitis b, VIH Serologa para sfilis antes del parto Grupo sanguneo, Rh y Coombs Ya se explic en la seccin de la gestante la importancia de todos estos exmenes. Pero el parto es el momento de tomar decisiones que pueden evitar el contagio del neonato por el canal del parto y justificaran cesrea, como en casos de VIH y algunas enfermedades de transmisin sexual. La presencia de hepatitis B obliga a tratar al recin nacido en las primeras horas. La madre Rh negativa no sensibilizada, debe tratase con gamaglobulina anti D si el neonato es positivo en las primeras 72 horas postparto. Y una serologa positiva para sfilis obliga a confirmar enfermedad en el neonato y tratar a ambos.
2.3.2. CMO CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones para la gestante durante el trabajo de parto: PARTO CON RIESGO INMINENTE PARTO DE ALTO RIESGO PARTO DE BAJO RIESGO A continuacin encuentra el cuadro de clasificacin, siga las mismas indicaciones, comience siempre por la primera columna que usualmente es roja y tan pronto encuentre un signo observe en esa fila hacia la derecha la clasificacin y el plan de tratamiento adecuado para esa clasificacin.
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EVALUAR
Uno de los siguientes signos: Trabajo de parto en embarazo de menos de 37 semanas Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Fiebre o taquicardia materna Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa Disminucin o ausencia de movimientos fetales Cambios en la frecuencia cardaca Fetal <120 o > 160 por minuto Presentacin anormal Edema en cara, manos y piernas
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
PARTO CON RIESGO INMINENTE
Referir URGENTEMENTE al centro de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si hay trabajo de parto prematuro inhibir contracciones con Nifedipina y administrar corticoide (Betametasona) RPM administrar la primera dosis de un antibitico RPM y embarazo < 37 semanas de gestacin, administrar Eritromicina 250 mg Si existe posibilidad, administrar oxgeno
Uno de los siguientes signos: Madre Rh negativa VDRL, test de VIH o hepatitis B positivos o desconocidos Gestacin con algn riesgo
PARTO DE ALTO RIESGO
Referir para atencin del parto Si VDRL positivo iniciar tratamiento con P Benzatnica Si no hay prueba para VIH realice prueba rpida de inmediato Si la prueba para VIH es positiva siga protocolo de atencin de parto y neonato de madre positiva y no inicie lactancia materna Aconsejar sobre cuidados del puerperio y lactancia materna Indicar libre deambulacin durante el trabajo de parto e hidratacin oral Atender parto normal, con alumbramiento activo y pinzamiento tardo del cordn y apego precoz Asesorar sobre cuidados del puerperio y lactancia materna Asesorar sobre signos de alarma del puerperio
Parto sin riesgo inminente o sin alto riesgo
PARTO DE BAJO RIESGO
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A continuacin se describe cada una de las clasificaciones anteriores: PARTO CON RIESGO INMINENTE Si una gestante en trabajo de parto presenta un signo de peligro del trabajo de parto se clasifica como PARTO CON RIESGO INMINENTE. Refiera urgente al centro de mayor complejidad existente en la zona, con servicio de obstetricia y unidad de cuidado intensivo de neonatologa, mientras remite; y durante la referencia, coloque en decbito izquierdo, prevenga hipotensin, trate la hipertensin, trate de inhibir contracciones si es trabajo de parto pretrmino y realice maduracin pulmonar. Si hay ruptura prematura de membranas ovulares, trate con antibitico y si es pretrmino, con eritromicina. PARTO DE ALTO RIESGO Una gestante RH negativo o con serologa para sfilis, VIH o hepatitis B positivos, o con algn factor de riesgo durante la gestacin se clasifica como PARTO DE ALTO RIESGO. Refiera para atencin especializada del parto, tratamiento de la sfilis igual que manejo especializado si VIH o hepatitis B positivos. Asesore sobre cuidados del puerperio, lactancia materna y ensee signos de peligro. PARTO DE BAJO RIESGO Una gestante en trabajo de parto que no cumple criterios para clasificarse como PARTO CON RIESGO INMINENTE o PARTO CON ALTO RIESGO, se clasificar como PARTO DE BAJO RIESGO. Indique libre deambulacin durante el trabajo de parto y realice parto normal con alumbramiento activo, pinzamiento tardo del cordn y apego precoz. Ensee signos de alarma del puerperio y brinde asesora sobre VIH-SIDA.
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EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera y sin pareja estable, lleg al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior fue en su casa hace dos aos, se lo atendi una partera, la nia pes 2,4 Kg llor espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia. Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera consulta?, Laura dice que s. Padece de alguna enfermedad? Laura dice que est con malestar, y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada, sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza. 1. 2. A continuacin encontrar la historia clnica que se debe llenar en la consulta preconcepcional, complete todos los datos generales.
Posteriormente en la primera columna encuentra las preguntas que debe realizar y el espacio para su respuesta, marque donde encuentra el SI o NO con una ( ) Ejemplo: Toma algn medicamento: Si __ __ NO _____ Cul? Acetaminofn para la fiebre. 3. En la columna del medio encuentra descrito los signos que se evalan en el examen fsico, si la paciente tiene algn signo presente encirrelo en un crculo, para que lo pueda observar fcilmente cuando se encuentre clasificando. Ejemplo: Edad > 20 aos IMC > 30 Hb > 7 g/dl 4. Por ltimo en la columna de la derecha, encontrar las clasificaciones correspondientes al riesgo preconcepcional, encierre en un crculo la clasificacin que corresponda de acuerdo a los signos encontrados. Su facilitador explicar ms detenidamente cmo llenar la historia preconcepcional y resolver las dudas que se presenten.
5.
67
68
6.
Ahora utilice el formulario de registro de la embarazada y clasifique el riesgo de Laura durante este segundo embarazo.
ATENCIN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIN NACIDO

FECHA: DA:_________ MES: __________ AO: __________ HORA: ___________ INSTITUCIN______________________________________________________________________ MUNICIPIO: _______________________________________________________________________ NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisin por sistemas: _________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES OBSTTRICOS: GESTACIONES :_______ PARTOS:_________ CESREAS:__________ ABORTOS:__________ ESPONTNEO:___ PROVOCADO: ___ HIJO NACIDO MUERTO/EN 1 SEMANA: _________ HIJOS PREMATUROS______________ HIJOS < 2500 gr _________ HIJOS >4000 gr ________ HIJOS MALFORMADOS____________________________________________________________ HIPERTENSIN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el ltimo embarazo: NO_____ SI_______ FECHA LTIMO PARTO______________ CIRUGAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO___ SI____ OTRO ANTECEDENTE :_____________ ________________________________________________ Ha tenido control prenatal? SI_____ NO_____ #_____ Percibe movimientos fetales? SI____ NO____ Ha tenido fiebre recientemente? SI____ NO____ Le ha salido lquido por la vagina? SI____ NO____ Ha tenido flujo vaginal? SI____ NO ____ Padece alguna enfermedad? SI ____ NO ____ Cul? __________________________________________ Recibe algn medicamento? SI ____ NO ____ Cul? __________________________________________ Cigarrillo? SI____NO____ Bebidas alcohlicas? SI___NO___ Cul?__________ Consume drogas? SI___ NO___ Cul?_____________ Ha sufrido violencia o maltrato? SI___ NO___ Explique:_________________________________________ Inmunizacin toxoide tetnico? SI____ #dosis:______ OBSERVACIONES: ___________________________________ Ha tenido contracciones? SI___ NO___ Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___ Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___ De qu color? _________________________________ Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___ Ha tenido visin borrosa? SI___ NO___ Ha tenido convulsiones? SI___ NO___ __________________________________________________ N HISTORIA CLNICA: _____________________________ madre: documento de identidad: TI:_____ CC:______ #:________________________________________________ CONSULTA EXTERNA _______ URGENCIAS__________ CONSULTA INICIAL: _________ CONTROL:___________ TELFONO:_____________________________ __________ DIRECCIN:______________________________________ MUNICIPIO:______________________________________ EDAD: _____aos. PESO: ______ Kg. TALLA: ______Mt IMC: _____________ TA: _________/_________ FC: ________/min. FR: ________/min. :______C HEMOCLASIFICACIN: ____________Coombs_______ FECHA LTIMA MENSTRUACIN:______/_______/_____ FECHA PROBABLE DE PARTO:______/_______/________ EDAD GESTACIONAL: _____________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Altura uterina: _______cm No correlacin con edad gestacional Embarazo mltiple Presentacin anmala: Podlico Transverso Palidez palmar: Intensa Leve Pies Edema: Cara Manos Convulsiones Visin borrosa Prdida conciencia Cefalea intensa Signos enfermedad trasmisin sexual Cavidad bucal: Sangrado Inflamacin Caries Halitosis Hto:________ Hb:_________ Toxoplasma: ____________ VDRL 1: ________________ VDRL 2: _________________ VIH 1: __________________ VIH 2: ___________________ HEPATITIS B: ____________ Otro: ___________________ Ecografa_________________________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Contracciones en 10 minutos #________________ FC Fetal __________ x minuto Dilatacin cervical _____________________________ Presentacin: Ceflico Podlico Otra __________________________ Edema: Cara Manos Pies Hemorragia vaginal Hto: ________ Hb: _________ Hepatitis b ___________ VDRL antes del parto: ___________ VIH ____________
PARTO CON RIESGO INMINENTE PARTO DE ALTO RIESGO PARTO DE BAJO RIESGO
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS
FECHA Su facilitador revisar sus historias cuando termine y realizar una discusin grupal. PRETRMINO NACIMIENTO: DA:_____ MES: _____ AO: _____ HORA:_________ NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______ ATRMINO PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________C POSTRMINO EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10 10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10 PEG - AEG GEG OBSERVACIONES:
BPN - MBPN - EBPN
VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Prematuro Apnea Bradicardia REANIMACIN: Meconio No respiracin o No llanto Hipotnico Jadeo Respiracin dificultosa Cianosis persistente Hipoxemia Estimulacin Ventilacin con presin positiva Compresiones torcicas Intubacin Medicamentos: Respiracin: Normal Anormal Llanto: Normal Anormal Vitalidad Normal Anormal Taquicardia Bradicardia Palidez Ictericia Pltora Cianosis Anomalas congnitas: SI____ NO____ Cul?______________________________ Lesiones debidas al parto: ____________
REANIMACIN CUIDADOS RUTINARIOS
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO

Ruptura prematura de membranas: SI ____ NO ____ Tiempo: ______ horas Lquido:_______________ Fiebre materna: SI___ NO___ Tiempo____________ Corioamnionitis FC: _______/min. Infeccin intrauterina: TORCH / SIDA Madre <20 aos: _____ Historia de ingesta de: Alcohol_______ Cigarrillo______ Drogas______ Antecedente de violencia o maltrato: SI ____ NO_____ OTRAS ALTERACIONES:
ALTO RIESGO AL NACER MEDIANO RIESGO AL NACER BAJO RIESGO AL NACER

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LECTURAS RECOMENDADAS:
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3. NECESIDAD DE REANIMACIN
3.1. LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL
Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de asistencia para iniciar su respiracin al nacimiento y el 1% necesitan una reanimacin ms completa para sobrevivir. En contraste, el 90% de los recin nacidos tiene una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular. El ABC de la reanimacin para recin nacidos sigue mantenindose igual en las guas 2010, mientras que para adultos y nios cambi a CAB. Asegrese que la va area est abierta y limpia. Una vez que inicie la respiracin ya sea espontneamente o con asistencia, comprobar que existe una circulacin adecuada para la oxigenacin de la sangre. Los recin nacidos estn mojados despus de nacer y la prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimacin. De las cinco millones de muertes neonatales que se producen cada ao en todo el mundo, aproximadamente el 19% son por ASFIXIA PERINATAL. Esto indica que ms de un milln de recin nacidos han necesitado anualmente alguna maniobra de reanimacin. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas neurolgicas irreversibles.
3.1.1. POR QU LOS RECIN NACIDOS PREMATUROS SON DE MAYOR RIESGO?

La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son: Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar. Su piel es delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso subcutneo, siendo ms susceptibles de perder calor. Son ms propensos de nacer con una infeccin. Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y pueden sangrar muy fcilmente durante los perodos de estrs. stas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros son un reto durante el proceso de reanimacin, por lo que deben tenerse consideraciones especiales con este grupo de recin nacidos.
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3.1.2. QU FACTORES ESTN ASOCIADOS CON LA NECESIDAD DE REANIMACIN NEONATAL?

FACTORES ANTES DEL PARTO
Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal anterior Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infeccin materna Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica Polihidramnios Oligohidramnios Operacin cesrea de emergencia Parto asistido con frceps Presentacin podlica u otras presentaciones anormales Parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas (>12 horas antes del parto) Parto prolongado (>24 horas) Segundo perodo del parto prolongado (>2 horas) Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia en fecha tamao Terapia con drogas, como: Carbonato de litio, Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenrgicas Abuso materno de sustancias Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida No control prenatal Edad <16 o >35 aos Ruptura prematura de membranas
FACTORES DURANTE EL PARTO

Bradicardia fetal Actividad cardaca fetal alterada Uso de anestesia general Tetania uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del parto Lquido amnitico teido de meconio Prolapso del cordn Abruptio placentae Placenta previa
3.1.3. POR QU LA VALORACIN DE APGAR NO SE UTILIZA DURANTE LA REANIMACIN?

La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo para cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin. La valoracin de Apgar se asigna comnmente al minuto de vida y luego a los 5 minutos. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos.
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Puntuacin de Apgar
SIGNO Respiracin Frecuencia cardaca Tono muscular Irritabilidad refleja Color PUNTAJE 0 Ausente Ausente Flcido Sin respuesta Ciantico o plido 1 Dbil (lenta, irregular) < 100 (lenta) Leve flexin Quejido Cianosis slo en Extremidades 2 Fuerte (Buena, llora) >100 Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Rosado
3.2. PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

En todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, porque la necesidad viene de sorpresa. Por esta razn, cada parto debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr necesitarse si una reanimacin ms compleja es anticipada. Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de los recin nacidos que van a requerir reanimacin pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin neonatal, puede: Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo Preparar el equipo necesario: Ambiente de atencin inmediata en sala de partos T 24 - 26C Fuente de calor Mesa de reanimacin Dos toallas o campos secos y tibios Bolsa de presin positiva Mascarillas para reanimacin neonatal Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales Aspirador mecnico Fuente de oxgeno Guantes Reloj con segundero Jeringas Epinefrina ampolla
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ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL
30 SEGUNDOS
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
45 A 60 SEGUNDOS
SI NO
NO
SI
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL DESPUS DEL NACIMIENTO 1 minuto 60 65% 2 minutos 65 70% 3 minutos 70 75% 4 minutos 75 80% 5 minutos 80 85% 10 minutos 85 95%
SI
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3.3. CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

PREGUNTE: y La gestacin es de trmino? Ms del 90% de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, y la gran mayora sern recin nacidos a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de necesitar cierto grado de reanimacin. Por sus caractersticas descritas los prematuros debern ser evaluados y se les proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb nacido casi a trmino (35-37 semanas) y sus signos vitales son estables podr regresar al pecho de la madre inmediatamente despus de completar la transicin intrauterina a extrauterina. y Presencia de lquido con meconio El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen pasar meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el beb NO est vigoroso, ser necesario intubar la trquea para limpiarla antes que respire. Si el beb est vigoroso a pesar del lquido teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea y se continuar con la reanimacin descrita para todos los dems neonatos. La aspiracin del meconio de la trquea antes de la primera inspiracin evitar que el beb pueda tener una aspiracin masiva de lquido amnitico con meconio, lo cual produce una condicin grave y con alta mortalidad. OBSERVE: y La respiracin y/o el llanto Los recin nacidos deben respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea) o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos), los tejidos no recibirn el oxgeno del aire, lo que puede ocasionar secuelas neurolgicas severas e irreversibles. y El tono muscular Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin) presentan un buen tono muscular y por lo tanto, mantienen las piernas y los brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flacidez se observa ms frecuentemente en los recin nacidos prematuros y en neonatos con una condicin grave al nacer. ACTE: Si es a trmino, no hay meconio, est respirando o llorando y el tono muscular es bueno, no requiere reanimacin, realice los cuidados de rutina: Proporcionar calor Limpiar va area slo si es necesario Secar Continuar la evaluacin
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S, contacto piel a piel con la madre
30 SEGUNDOS
NO NO
NO
Antes de iniciar las maniobras de reanimacin, debe conocer si el lquido tiene meconio. Si hay meconio y el recin nacido no est vigoroso se modifica por completo el esquema de reanimacin, pero si el nio est vigoroso, siga las recomendaciones de reanimacin expuestas ms adelante.
3.3.1. QU HACER SI EL LQUIDO AMNITICO TIENE MECONIO Y EL RECIN NACIDO NO EST VIGOROSO?
Si la respiracin del recin nacido es inadecuada, el tono muscular est disminuido y la frecuencia cardaca es menor de 100 por minuto, est indicada la aspiracin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el neonato desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio: Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F o 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis Introducir el tubo endotraqueal en la trquea Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal Aplicar succin por 3 a 5 segundos conforme se retira el tubo Si no se obtiene meconio, no repetir la intubacin, proceda a reanimar Si obtiene meconio, puede proceder a reintubar si la frecuencia cardaca est por encima de 100 por minuto, de lo contrario reanime.
3.3.2. CMO INICIAR LA REANIMACIN?

Si es prematuro, no respira o llora o no tiene buen tono, inicie la reanimacin:
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CALENTAR, ABRIR VA RESPIRATORIA, SECAR Y ESTIMULAR La proteccin trmica puede proporcionarse poniendo al beb directamente en el pecho de la madre, secando la cabeza y el cuerpo y cubrindolo con una manta seca (previene la prdida de calor por evaporacin). El calor se mantiene por contacto piel a piel con la madre. Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuada posicin, despejar la va area si es necesario, secar y estimular. En la preparacin de la reanimacin, usted debe tener varias toallas o sbanas absorbentes tibias para utilizar y continuar el secado y la estimulacin. Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la prdida de calor. Tanto el secado como la estimulacin son suficiente reanimacin para algunos recin nacidos. Pero para otros, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el beb no respira adecuadamente, la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin. Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar respirando. El mtodo seguro y apropiado para proporcionar estimulacin tctil: Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades
Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas? Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
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Maniobras peligrosas Palmadas en la espalda o nalgadas Comprimir la caja torcica Forzar los muslos contra el abdomen Dilatar el esfnter anal Compresas o baos de agua fra o caliente Sacudir al recin nacido Equimosis
Posibles consecuencias Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y muerte Ruptura de bazo o hgado Desgarre del esfnter anal Hipotermia, hipertermia o quemaduras Dao cerebral
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura es un grupo de capilares muy susceptibles de romperse si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros. LIMPIAR VA AREA SLO SI ES NECESARIO: La aspiracin inmediata posterior al nacimiento (incluida la realizada con aspirador nasal) debe reservarse nicamente para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. La razn de esto es que no hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios con la aspiracin de la va area, incluso en presencia de meconio (si est vigoroso), mientras que s existe evidencia de los riesgos asociados con la aspiracin. Cuando existe una obstruccin importante de la va area pueden removerse las secreciones con un pao o a travs de succin con una perilla y en este caso la boca se succiona primero para evitar que el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin en el momento que le est aspirando la nariz.
PRIMERO LA BOCA
DESPUS LA NARIZ
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30 SEGUNDOS DESPUS: 4 El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica del nio y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice, el deterioro neurolgico es mayor
3.3.3. POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VAS AREAS SI ES NECESARIO, SECAR, ESTIMULAR Y COLOCAR EN POSICIN ADECUADA, QU CONTINA DESPUS?
DETERMINE: 4 La frecuencia cardaca La frecuencia cardaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente. El mtodo ms rpido y fcil es sentir el pulso en la base del cordn umbilical. A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.
CONTANDO EL NMERO DE PULSACIONES EN SEIS SEGUNDOS Y MULTIPLICNDOLO POR 10 TENDR UN ESTIMADO RPIDO DE LAS PULSACIONES POR MINUTO.
1 Patrn respiratorio: Ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una respiracin adecuada. Se debe observar si el nio presenta JADEO o APNEA. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo de depresin neurolgica y respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la misma intervencin que la apnea. La apnea es una pausa para respirar por un tiempo mayor a 20 segundos o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis.
80
30 SEGUNDOS
NO NO
NO SI
45 A 60 SEGUNDOS
NO
3.3.4. QU HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (PATRN RESPIRATORIO O FRECUENCIA CARDACA) NO ESTN NORMALES?
LA ACCIN MS IMPORTANTE Y EFECTIVA PARA REANIMAR A UN RECIN NACIDO COMPROMETIDO ES LA VENTILACIN ASISTIDA.
No importa cul de los signos est anormal, la mayora de los recin nacidos comprometidos pueden responder al proporcionrseles ventilacin con presin positiva. Despus de las medidas para la termorregulacin, limpiar las vas areas si es necesario, secar y estimular al recin nacido, si no hay mejora se debe proporcionar ventilacin con presin positiva, con una bolsa y mascarilla.
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Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.
CORRECTO
COLOCACIN MUY BAJA
MUY PEQUEA
MUY GRANDE
Asegurarse, que la va area est limpia: succionar la boca y nariz para estar seguro de que no existe obstruccin para la respiracin asistida. Colocar la cabeza en una buena posicin: el cuello debe estar ligeramente extendido, posicin de olfateo, esta facilitar la entrada de aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Una manera de lograrlo es colocando un pequeo rollo debajo de los hombros del beb.
Colocarse en buena posicin: debe colocarse al lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb confortablemente. Si usted es diestro, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una posicin que no obstaculice la vista del trax del recin nacido para que pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante cada ventilacin.
Cmo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del beb? Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.
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La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija e impide el escape de aire con cada insuflacin
SI NO SE PUEDE OBTENER UNA EXPANSIN TORCICA ADECUADA DESPUS DE ESTAR UTILIZANDO LA VENTILACIN CON BOLSA Y MASCARILLA, REVISE QUE NO EXISTA ESCAPE; SI LA TCNICA ES ADECUADA, ENTONCES SE REQUIERE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.
La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con bolsa y para el relajamiento
Cundo administrar oxgeno? La mayora de los recin nacidos empiezan a respirar despus de secarlos, estimularlos e iniciar ventilacin con presin positiva. Es importante evaluar la necesidad de oxgeno adicional utilizando un oxmetro de pulso colocado en la extremidad superior derecha. En el caso de neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al 100%. La administracin de oxgeno adicional debe regularse con mezcla de oxgeno y aire segn la oximetra, para conocer la cantidad a administrar. Actualmente hay pruebas contundentes que los neonatos nacidos sanos y a trmino parten de una saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar ms de 10 minutos en alcanzar una saturacin superior al 90%. La hiperoxia puede ser txica particularmente para el neonato prematuro.
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL DESPUS DEL NACIMIENTO 1 minuto 60 65% 2 minutos 65 70% 3 minutos 70 75% 4 minutos 75 80% 5 minutos 80 85% 10 minutos 85 95%
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Qu hacer si la ventilacin con bolsa y mascarilla debe continuar por ms de algunos minutos? Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una sonda orogstrica colocada y abierta. Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la ventilacin de la siguiente manera: El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total de los pulmones. El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para eliminar el gas durante la reanimacin. 45 A 60 SEGUNDOS DESPUS:
SI DESPUS DE 45 A 60 SEGUNDOS DE VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA PERSISTE FC <100 POR MINUTO, DEBE REALIZARSE MEDIDAS CORRECTIVAS DE LA VENTILACIN, PUEDE TOMAR LA DECISIN DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL. SI HAY ASISTOLIA INICIE DE INMEDIATO COMPRESIONES.
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30 SEGUNDOS
NO NO
NO SI
45 A 60 SEGUNDOS
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto, despus de estimulacin y 45 a 60 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los pulmones con oxgeno (segn la oximetra de pulso) y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
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45 a 60 SEGUNDOS DESPUS: Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la bradicardia inicie compresin torcica: QU ES LA COMPRESIN TORCICA? Consiste en compresiones rtmicas del esternn que: Comprime el corazn contra la columna vertebral Aumenta la presin intratorcica Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la columna vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias. Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo ventilados. Se necesitan dos personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin.
Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que el corazn se llene nuevamente de sangre. Cuntas compresiones se deben realizar? Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto, una relacin 3:1.
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Excepcin: se debe considerar una relacin 15:2 (para 2 reanimadores) si reconoce que el recin nacido tiene un paro de etiologa cardaca, ya que pueden beneficiarse de una relacin compresin / ventilacin ms alta. Tcnica del masaje cardaco en neonatos: se han descrito 2 tcnicas, la primera es la tcnica de los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria intermamaria y un travs de dedo por debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en posicin vertical en el punto intermedio entre el apndice xifoides y la lnea intermamaria. La otra tcnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria juntos o uno sobre otro.
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Cundo se requiere intubacin endotraqueal? Si durante la reanimacin se est administrando ventilacin con presin positiva, se realizan medidas correctivas de esta y no se observa elevacin del trax debe realizarse intubacin endotraqueal. De igual forma si realiz medidas correctivas y persiste bradicardia a pesar de la ventilacin con presin positiva, se inicia compresin cardaca y se intuba.
3.3.5. SI EST CON VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA Y COMPRESIONES TORCICAS Y PERSISTE BRADICARDIA, QU HACER?
Recuerde que siempre cada paso hay que revisar lo que se est haciendo y corregir los errores. Podra estar hipotrmico y esto influir en la no adecuada respuesta; cambie sbana o compresas durante la reanimacin por unas secas y clidas o tibias.
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30 SEGUNDOS
NO NO
NO SI
45 A 60 SEGUNDOS
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
SI
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Cules son las indicaciones para la administracin de epinefrina? Epinefrina es un estimulante que mejora la efectividad del latido cardaco e incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro. La epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la administracin simultnea de ventilacin con presin positiva ms masaje cardaco por 30 segundos. La epinefrina debe ser administrada en la vena umbilical. Diluya la ampolla de epinefrina, agregando 9 ml de solucin salina, para llevar a 10 ml y dejar as una dilucin de 1:10.000. La dosis de 0,1 a 0,3 ml/kg 1:10.000, diluida en 0,5 a 1 ml de solucin salina. Se debe controlar la frecuencia cardaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos ms tarde de ser necesario. Si no existe la posibilidad de aplicacin intravenosa, se puede aplicar a travs del tubo endotraqueal, de la ampolla diluida como se mencion, administre una dosis de 0,5 a 1 ml/kg. Cundo interrumpir los esfuerzos de reanimacin? En un recin nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que continua siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimacin. A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10 minutos sin frecuencia cardaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiologa supuesta del paro, la gestacin del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestacin, el peso al nacer o las anomalas congnitas conllevan la prctica certeza de una muerte prematura y es probable que, entre los pocos supervivientes, la morbilidad sea inaceptablemente alta, no est indicada la reanimacin.
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EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 18 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m. Lleg al servicio de salud porque inicio contracciones y sinti salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior hace 10 meses, fue en su casa y sin complicaciones. La nia pes 2,4 kg, llor espontneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen Laura tiene una temperatura de 37,5C, una presin arterial de 125/90 y un embarazo de 35 semanas por ltima menstruacin. El mdico pregunt si era su primera consulta, Laura dijo que una vez haba venido porque se senta muy mal, la hospitalizaron y despus de salir no volvi, eso era al comienzo del embarazo. Sufre de alguna enfermedad? Laura dijo encontrarse ya bien, pero que estaba muy cansada. El mdico examin a Laura y encontr positivo edema en pies y palma de manos completamente blanca. Al examinar abdomen el mdico encontr que el beb de Laura estaba en posicin podlica y, debido a su anemia severa, decidieron realizar una cesrea. Se obtuvo un recin nacido masculino, peso 2,5 kg, talla 47 cm y la circunferencia ceflica de 28 cm. Al nacer, tard en llorar y tena manos y pies cianticos, el tono estaba disminuido y posteriormente, a los 30 segundos, la FC estaba en 80 x minuto con respiracin irregular. Utilice la hoja de registro, complete con los datos que se tienen los riesgos que tiene Laura y posteriormente clasifique la necesidad de reanimacin del beb de Laura. Cuando termine avise a su facilitador.
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FECHA NACIMIENTO: DA:_____ MES: _____ AO: _____ HORA:_________ NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______ PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________C EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10 10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10 OBSERVACIONES:
PRETRMINO ATRMINO POSTRMINO PEG - AEG GEG BPN - MBPN - EBPN


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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. J.P. Nolan et al. / European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 / Resuscitation 81 (2010) 12191276 journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation. Guas de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE http://circ.ahajournals.org/ cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909. Bringing stillbirths out of the shadows. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011 World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: WHO Press. 2006. McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Aug; 94(2):82-90. Smith GCS, Frets RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, November 17, 2007. McClure EM, Wright LL, Goldenberg RL, et al. The global network: a prospective study of stillbirths in developing countries. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):247.e1-5. Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):425-8. Flenady V, Fren JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007 Mar;72(3):353-63. Zhu JJ, Wu MY. Which is better to resuscitate asphyxiated newborn infants: room air or pure oxygen? Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007 Sep;45(9):644-9. Chabernaud JL. Air or oxygen for neonatal resuscitation at birth? Arch Pediatr. 2009 Aug;16(8):1194-201. Ten VS, Matsiukevich D. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with perinatal depression. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):188-93. Roy R. Question 1: is room air better than 100% oxygen for the resuscitation of the depressed full-term newborn? Arch Dis Child. 2010 Jan;95(1):68-70. Breaking the silence around stillbirth. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011. Evidence-based child health: a Cochrane Review Journal. Evid.-based child health 5: 310 (2010). Published online in Wiley Interscience (www.interscience.wiley.com). doi: 10.1002/ ebch.482.
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4. RIESGO AL NACER
PREGUNTAR: Si la madre tuvo: Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Ruptura prematura de membranas? Si es si: Hace cunto tiempo? Ha tenido o tiene fiebre? Si es si: Hace cunto tiempo? Patologas durante la gestacin? Es VIH positiva? Tiene positivo para TORSH? Es menor de 20 aos, fuma, ingiere alcohol o drogas o tiene antecedente de violencia o maltrato? Si el recin nacido: Necesit reanimacin?
OBSERVAR: La respiracin El llanto La vitalidad Anomalas congnitas Lesiones severas debidas al parto Signos de infeccin intrauterina DETERMINAR: Peso y edad gestacional Talla Temperatura axilar Hemoclasificacin
4.1. CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?

Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato, evalu el riesgo al nacer: Primero, PREGUNTAR: y La gestacin es a trmino? Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la necesidad de reanimacin neonatal. y Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo tanto, la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona
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directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal. PREGUNTE adems: y Hace cunto tiempo? Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo. y Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con corioamnionitis, sepsis neonatal y morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer. y Hace cunto tiempo? Existe relacin entre el tiempo transcurrido de la fiebre, la causa de la misma y el nacimiento con infeccin neonatal. y Present alguna patologa durante la gestacin? Existen muchas patologas que no han sido investigadas debido a que no encuadran en la categora de graves, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio. Ejemplo de ellas, son todas las que aparecen en el cuadro de evaluacin del riesgo del embarazo. Pregunte por las que considere tengan relacin con el caso. y Es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos? Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin peditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la transmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar a ser un nio y una persona adulta libre de VIH. y Es menor de 20 aos, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene antecedente de violencia o maltrato? El recin nacido puede nacer sano fsicamente y sin enfermedad activa, pero el entorno se convierte muchas veces en su principal factor de riesgo para no desarrollarse y crecer adecuadamente. Tiene factor de riesgo el hijo de madre adolescente, con ingesta de alcohol, cigarrillo o drogas e igual de importante o ms, si el entorno al que llega es de violencia o maltrato y por lo tanto se deben tener unas consideraciones diferentes en los controles posteriores en estos recin nacidos.
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Luego, OBSERVAR: 1 La respiracin No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente. 1 El llanto El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin. 1 El tono muscular o vitalidad Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer. La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje de Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco minutos tiene un valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas condiciones. 1 Si tiene anomalas congnitas Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia, como puede ser una hernia diafragmtica o una cardiopata congnita. 1 Por signos de infeccin intrauterina Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente con rubola, citomegalovirus, toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, entre otros. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su servicio de Salud, refiera a un servicio de mayor resolucin. 1 Si hubo trauma al nacimiento Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis braquial, cefalohematomas, Capput succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur, tibia, de hombros, abrasiones, entre otros. Frceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin. Por ltimo, DETERMINE: El peso y la edad gestacional Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mortalidad.
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Temperatura axilar La temperatura por debajo de 35,5C o mayor de 38C puede asociarse con incremento de gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms en los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos de alto riesgo. Hemoclasificacin La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A o B y la incompatibilidad Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes de decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar de inmediato.
4.2. CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER?

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER MEDIANO RIESGO AL NACER BAJO RIESGO AL NACER A continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer: EVALUAR CLASIFICAR
Uno de los siguientes: Peso al nacer < 2.000 gr o > 4.000 gr Edad gestacional menor a 35 semanas Temperatura axilar < 35,5 o >38oC Dificultad respiratoria Fiebre materna o Corioamnionitis RPM mayor de 12 horas Palidez o pltora o ictericia Infeccin intrauterina (TORCH/VIH) Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimacin con ventilacin con presin positiva o masaje cardaco APGAR < 7 a los 5 minutos
TRATAMIENTO
ALTO RIESGO AL NACER
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas estabilizacin y transporte REFIERA Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones de la madre y el nio lo permitan, evitar la hipotermia Evitar la hipoglicemia, iniciar calostro si es posible Si RPM es mayor de 12 horas iniciar la primera dosis de antibiticos recomendados Si es RN prematuro administrar primera dosis de antibiticos Si madre es VIH positiva no dar lactancia materna e iniciar profilaxis antirretroviral en las primeras 6 horas Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios
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Uno de los siguientes: Peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gr o entre 3.800 y 4.000 gr Edad gestacional entre 35 y 37 semanas (casi a trmino) Edad gestacional 42 semanas Reanimacin sin presin positiva y sin masaje Anomalas congnitas menores Incompatibilidad RH o de grupo Madre menor de 20 aos. Madre con historia de ingesta de cigarrillo, drogas o alcohol Antecedente materno de violencia o maltrato Madre sin tamizaje para VIH y sfilis
MEDIANO RIESGO AL NACER
REFERIR a consulta con pediatra en los siguientes 3 das Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar Lactancia Materna en la primera hora (Calostro). Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar la hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos, hemoclasificacin y TSH Si madre sin tamizaje para VIH, idealmente realizar prueba rpida en el momento del nacimiento y si es positiva NO iniciar lactancia materna y seguir recomendacin de hijo de madre VIH positiva Iniciar esquema de vacunacin segn norma No dar alta hasta no asegurar que el neonato recibe adecuadamente lactancia materna Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Incluir en Programa de Crecimiento y Desarrollo Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28 das e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el nacimiento Ensear medidas preventivas especficas Colocar en contacto piel a piel con su madre Iniciar Lactancia Materna en la primera hora posparto Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar hipotermia Verificar cumplimiento cuidados de rutina, hemoclasificacin y TSH Iniciar esquema de vacunacin segn norma Ensear a la madre sobre los cuidados del recin nacido en casa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3 das Incluir en programa de crecimiento y desarrollo Ensear medidas preventivas especficas
Todos los siguientes: Vigoroso Llanto fuerte Respiracin normal Activo Peso > 2.500 gr o < 4.000 gr Edad gestacional > 37 semanas y < 42 semanas Ningn criterio para estar clasificado en las anteriores
BAJO RIESGO AL NACER
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ALTO RIESGO AL NACER Clasifique la condicin del recin nacido como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene alguno de los signos de peligro de la hilera roja. El recin nacido clasificado como ALTO RIESGO AL NACER es aquel que tienen algunos factores de riesgo que necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos, refiera en las mejores condiciones, mantenga temperatura adecuada, evite hipoglicemia, inicie manejo de infeccin si es prematuro o hay ruptura prematura de membranas, evite lactancia materna si la madre es VIH positivo e inicie profilaxis antirretroviral, siga todos los pasos recomendados en la seccin de referencia y transporte REFIERA. MEDIANO RIESGO AL NACER Clasifique la condicin del recin nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si no tiene ningn signo de peligro de la hilera roja y presenta alguno de los signos de riesgo de la hilera amarilla. Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres das. No deberan darse de alta hasta no asegurar una adecuada lactancia materna. Debe asegurarse las consultas de seguimiento y brindarle a la madre educacin temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal capacitado segn se requiera. BAJO RIESGO AL NACER Clasifique la condicin del recin nacido como BAJO RIESGO AL NACER si ste se encuentra bien adaptado, no presenta ningn signo de peligro ni de riesgo para clasificarse en las hileras roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en la primera hora y asegurar una lactancia efectiva con adecuada posicin y agarre antes del alta y recomendaciones de cuidados adecuados en el hogar, estimulacin, consulta de control en los siguientes 3 das, consejos sobre cmo baar al neonato, prevenir muerte sbita, colocar a la luz solar y signos de alarma.
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5. CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS AL RECIN NACIDO

La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto es un conjunto de modificaciones cardacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, etc., de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Los CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS que todo recin nacido debe recibir facilitan estos procesos adaptativos. Estos cuidados incluyen: 1 Secar al recin nacido: el secado de la cabeza y la cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la cabeza y mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la circulacin umbilical, se procede al secado general, con un pao o toalla limpia, suave y tibia. 2 Contacto inmediato piel a piel con la madre: el contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relacin madre-hijo, la involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna. Debe iniciarse la lactancia materna a ms tardar en la primera media hora excepto en los hijos de madre VIH positiva o en aquellas madres con prueba rpida para VIH positiva.
3 Valorar el Apgar en el primer minuto: un Apgar de 7 o ms en el primer minuto asegura una adaptacin neonatal adecuada, el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la estabilizacin de la temperatura.
SIGNO Respiracin Frecuencia cardaca Tono muscular Irritabilidad refleja Color PUNTAJE 1 Dbil (lenta, irregular) < 100 (lenta) Leve flexin Quejido Cianosis slo en extremidades
0 Ausente Ausente Flcido Sin respuesta Ciantico o plido
2 Fuerte (Buena, llora) >100 Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Rosado
4 Realizar el pinzamiento del cordn y tamizaje para TSH y VIH: el pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusin satisfactoria de la piel. Cada vez existen ms evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordn durante al menos un minuto en neonatos nacidos a trmino y pretrminos
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que no requieran reanimacin. Debe realizarse entre 1 y 2 minutos despus del nacimiento con un instrumento estril. Realizar tamizaje para hipotiroidismo TSH y hemoclasificacin de sangre del cordn. En todo hijo de madre sin tamizaje para VIH debe realizarse una prueba rpida (no requiere consentimiento). 5 Identificar al recin nacido: el procedimiento de identificacin del recin nacido es una norma legal para todas las instituciones que atienden partos y nacimientos.
6 Valorar el APGAR a los 5 minutos: un Apgar menor de 7 requiere profundizar ms en la induccin a la adaptacin neonatal inmediata. Si la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
7 Determinar la edad gestacional: la edad gestacional es importante para determinar el pronstico del recin nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad.
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8 Tomar medidas antropomtricas: la toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clnica. En todo servicio donde se atienden partos se debe contar con balanza adecuada y tallmetro neonatal, pero si no cuenta en el momento con balanza, utilice el grfico de medida del pie que se encuentra en el cuadro de procedimientos.
9 Administrar vitamina K1: la administracin profilctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrgica del recin nacido) y tambin evita el sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de vitamina K1 en todos los recin nacidos a trmino y 0,5 mg en los pretrminos.
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10 Realizar profilaxis ocular: la profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recin nacido que pudieron ser trasmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina, al 1%, yodo-povidona al 2,5% o eritromicina. Se aplica en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o el ungento en el ngulo interno del prpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solucin salina.
11 Tomar temperatura axilar e iniciar esquema de vacunacin con la aplicacin de BCG y hepatitis b: recuerde que la aplicacin temprana de la dosis de hepatitis b tiene funcin de tratamiento adems de prevencin. El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26C sin corriente de aire en la sala de partos y de 36C en la mesa donde se le atender.
NOTA: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas, serologa para sfilis cuando exista duda y no tenga prueba antes del parto y prueba rpida para detectar VIH si la madre no se la haba realizado.
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EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin nacidos con diferentes condiciones al nacer: Describa todos los signos de peligro. Describa si hay necesidad de reanimacin inmediata. Luego describa cul ser la CLASIFICACIN DEL RIESGO AL NACER. Cul es la conducta desde el punto de vista de Reanimacin y cul es la conducta por su clasificacin de riesgo. CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. En la primera valoracin al momento de nacer tena llanto dbil, una coloracin azul en todo el cuerpo, respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso al nacer fue de 2.200 gr.
CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea prolongados. Frecuencia cardaca 110 por minuto y actividad normal. Pes 1.800 gr.
CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al nacer no respiraba, no responda a estmulos y su frecuencia cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca estaba en 120 por minuto. Pes 2.250 gr.
CASO 5: Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43 semanas. Se miraba plida al nacer pero su respiracin era regular, lloraba y estaba activa. Pes 2.800 gr.
104
CASO: LUCIA
Luca tiene 26 aos de edad, pesa 75 kg y mide 160 cm. Lucia consulta al servicio de salud porque inicio contracciones hace 2 das y hace 14 horas sinti salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su primer hijo y haba sido controlada en el hospital local en 6 oportunidades durante el embarazo. Al examen, Lucia tena una temperatura de 38C, TA 138/85 y un embarazo de 37 semanas calculado por fecha de ltima menstruacin. El mdico ya saba que era un embarazo controlado, le pregunt si haba tenido alguna enfermedad y Lucia contest que no, su embarazo fue perfecto. Al examen presentaba edema en ambos pies. El beb estaba en posicin ceflica, con una frecuencia cardaca fetal de 130 por minuto, presentaba 3 contracciones en 10 minutos y se encontraba en expulsivo, por lo que se pas de inmediato a sala de partos. Se obtuvo un recin nacido femenino, llor de inmediato y se observaba vigoroso, se iniciaron los cuidados rutinarios inmediatos. El mdico lo coloc sobre la madre donde lo seco y lo cubri para calentarlo. Apgar al minuto 7/10 y a los 5 minutos 9/10, pes 2.880 gr, midi 49 cm y su circunferencia ceflica fue de 34 cm, edad gestacional por Capurro 38 semanas. Se aplic vitamina K1, se realiz profilaxis oftlmica, se aplic dosis de BCG y hepatitis B, se tom muestra de sangre del cordn para TSH y hemoclasificacin (la madre era A positivo y los laboratorios eran todos normales, serologas 2 negativas). Se dej sobre la madre para favorecer el apego temprano y succion adecuadamente el seno, mientras tanto el mdico llen el formato de historia clnica y defini el plan a seguir. Utilice el formato de historia clnica que encuentra a continuacin y describa posteriormente la conducta a seguir.
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FECHA NACIMIENTO: DA:_____ MES: _____ AO: _____ HORA:_________ NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______ PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________C EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10 10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10 OBSERVACIONES:
PRETRMINO ATRMINO POSTRMINO PEG - AEG GEG BPN - MBPN - EBPN


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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. WHO 2006. Sheehan D, Watt S, Krueger P, Sword W. The impact of a new universal postpartum program on breastfeeding outcomes. J Hum Lact. 2006 Nov;22(4):398-408. Santarelli Carlo. Trabajo con individuos, familias y comunidades para mejorar la salud de las madres y el recin nacido. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra 2002. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual Clnico AIEPI Neonatal: en el contexto del continuo materno-recin nacido-salud infantil. Serie OPS/FCH/CA/06.2.E. Lockyer J, Singhal N, Fidler H,et al. The development and testing of a performance checklist to assess neonatal resuscitation megacode skill. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1739-44. Lawn J, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet Neonatal Survival Series, 2005. Graham S, Gill A, Lamers D. A midwife program of newborn resuscitation. Women Birth. 2006 Mar; 19(1):23-8. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Evidence-based, cost-effective interventions that matter: how many newborns can we save and at what cost? Lancet Neonatal Survival Series, 2005. Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L et al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117(4) :779-786
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6. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

CLCULO Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (constante). El resultado se divide entre 7 das.
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por Ballard, pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican con buena precisin la edad gestacional. El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de ltima menstruacin (FUM); sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o es dudosa.
6.1. MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29 semanas o ms, y utiliza cinco caractersticas fsicas. Cada una de ellas tiene varias opciones y cada opcin, un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios. La suma de estos puntajes es la que determina la edad gestacional.
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Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al nio y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja, no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin. Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es menor de 5, entre 5 y 10 mayor de10 mm. Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados. Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20.
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Clculo: se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das). Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
CARACTERSTICAS FORMA DE LA OREJA TAMAO GLNDULA MAMARIA FORMACIN DEL PEZN TEXTURA DE LA PIEL PLIEGUES PLANTARES EL RECIN NACIDO TIENE: Pabelln parcialmente incurvado en borde superior Palpable entre 5 y 10 mm Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no levantado Ms gruesa, descamacin superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior TOTAL DE PUNTOS PUNTAJE 8 10 10 10 5 43
Se utiliza la frmula: TOTAL DE PUNTOS + 204 ----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN 7 (das) 43 + 204 247 ------------- = ---------- = 35 SEMANAS 7 7 (El mtodo tiene un error de +/- una semana). Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente. La suma de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
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Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en: Talla 10 = Edad Gestacional Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. que requiere la adecuada toma de la talla al nacer. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de riesgo neonatales. Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ltima regla y comenz control obsttrico temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta; si no se cumplen estos criterios, los otros mtodos que se valen del examen fsico del neonato son necesarios para tener un aproximado de la edad gestacional.
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EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDAD GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografas neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
FOTOS No.
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
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FOTOS No.
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
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6.2. VALORACIN DEL TEST DE BALLARD EN LA DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

El mtodo Capurro realiza una valoracin ms simple y rpida de la edad gestacional, sin embargo, teniendo en cuenta que el conocimiento de la edad gestacional constituye un parmetro imprescindible para el neonatlogo, ya que en muchas ocasiones de l depende la actitud diagnstica y teraputica, se describir el test de Ballard, que es el mtodo clnico ms utilizado en los servicios de neonatologa. Consiste en la observacin de una serie de caractersticas fsicas y neurolgicas a partir de las cuales se asigna una puntuacin determinada, que corresponde a una edad gestacional. Evala signos fsicos de maduracin: Firmeza del cartlago de la oreja Grosor y transparencia de la piel Palpacin y dimetro del ndulo mamario Presencia de pliegues plantares Aspecto de los genitales Cantidad y distribucin del lanugo Signos neurolgicos: Desarrollo del tono muscular, el cual va madurando en sentido caudal a ceflico, de manera que lo primero que aparece es el aumento del tono de las extremidades inferiores Desarrollo de los reflejos o automatismos primarios. Maduran en sentido cfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin y bsqueda y los ltimos que se completan son los de prensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores. El puntaje de la tabla de evaluacin del Ballard comprelo con la siguiente tabla de puntaje de la edad gestacional. SCORE 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 SEMANAS 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
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NUEVO TEST DE BALLARD. PARMETROS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR Y FSICOS
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified method for diagnosis of estational age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:159. Lubchenco L. Assessment of weight and gestational age. In Neonatology 2nd Ed. Avery GB Ed. JB Lippincott, Philadelphia 1981. MA Marn Gabriel, J Martin Moreiras, G Lliiteras Fleixas. Valoracin del test de Ballard en la determinacin de la edad gestacional. Anales de Pediatria Pediatr (Barc). Feb 2006; 64: N 02: 140-145.
116
7. CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
Gramos 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
PRETRMINO GEG
TRMINO GEG AEG
POSTRMINO GEG AEG

90o 10o
AEG PEG PEG PEG
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
El grfico indica el crecimiento intrauterino normal de los recin nacidos. Est basado en una poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son ptimas y sirve de base para evaluar el de cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones. La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
7.1. CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recin nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est adecuado, grande o pequeo. Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil 90) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior (Percentil 10) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
117
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico). 2. Pese al recin nacido. 3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido en gramos. Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del recin nacido en semanas. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo). EJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional
Gramos 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Esta lnea muestra el peso del recin nacido de 2.500 gramos Esta lnea muestra la edad gestacional de 34 semanas Este es el punto donde las lneas de peso y edad gestacional se juntan
PRETRMINO GEG
TRMINO GEG AEG
POSTRMINO GEG AEG

90o 10o
AEG PEG PEG PEG
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
Recin nacido de 2.000 gr. y edad gestacional de 34 semanas
Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera: Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer. A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera: Pequeo para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior (10 Percentil). Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10 a 90 Percentil). Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior (90 Percentil).
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3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera: Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500gr y el peso 2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr. Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr. Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de 999 gr. o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr. En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como: Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10 y 90 Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor. De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:
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EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino (clasificacin A); si es PEG, AEG o GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN o EBPN (clasificacin C) y al final decidir cul sera la conducta inmediata.
EDAD GESTACIONAL ( semanas ) 28 44 34 38 27 29 39 34 43 34 EDAD GESTACIONAL Clasificacin A PESO PARA EDAD GESTAC. Clasificacin B PESO AL NACER Clasificacin C
PESO ( gramos ) 1.250 4.500 1.500 2.000 2.500 2.480 3.200 2.000 1.380 3.600
CONDUCTA INMEDIATA
Cuando termine avise a su facilitador.
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:159. Beck D, Ganges F, Goldman S, Long P. Care of the Newborn: Reference Manual. Save the Children Federation,2004. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and intrauterine growth retardation Cad Saude Publica. 2003 Jan-Feb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01. Figueroa R, Bran JV, Cerezo R. Crecimiento fetal intrauterino. Guat Pediat 1980;2:187. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth. Pediatrics 1967;39(6):935-939. Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the diagnosis of intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4. 986. Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy outcomes with special reference to high birth weight-low gestational age infants. Pediatrics 1966;37:717 - 987. Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational age and weight. Am J Dis Child 1971;121:486 - 989. Bernstein IM. The assessment of newborn size. Pediatrics. 2003 Jun; 111(6 Pt 1):1430-1.
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8. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD MUY GRAVE O POSIBLE INFECCIN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES
PREGUNTAR: Puede tomar el pecho o beber? Ha tenido vmito? Tiene dificultad para respirar? Ha tenido fiebre o hipotermia? Ha tenido convulsiones?
LVESE LAS MANOS ANTES Y DESPUS DE EXAMINAR AL NEONATO
OBSERVAR: Se mueve slo al estimularlo o no luce bien o se ve mal. Tiraje subcostal grave Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor, sibilancias Cianosis, palidez o ictericia Petequias, pstulas o vesculas en la piel Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Distensin abdominal Fontanela abombada DETERMINAR: Peso Frecuencia respiratoria y cardaca Temperatura axilar Si tiene placas blanquecinas en la boca
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas como de alta prioridad y deben recibir los tratamientos recomendados oportunamente. Si no se cuenta con los recursos necesarios, deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.
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SEPSIS Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas. La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una mortalidad muy elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va ascendente. Es decir, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para aislarla. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central. La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que en ella est involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial suelen encontrarse grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (klebsiella, proteus, pseudomonas), por lo que juega un papel muy importante el lavado tanto de manos como del equipo contaminado. MENINGITIS Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se presenta acompaada de bacteremia, causante de elevada mortalidad y suele dejar secuelas neurolgicas en un nmero importante de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30 das de nacido que en cualquier otro perodo de la vida. La infeccin se produce a partir de un foco y su diseminacin es a travs del torrente sanguneo. Una vez que el germen invade, ocasiona la ruptura de la barrera hematoenceflica mediante un proceso inflamatorio. As, penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin endocraneana se presentan sntomas como irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias, como haemophilus influenzae, e. coli y estafilococos. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos: Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto ni estimulacin) Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla ms adelante). Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando. Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos acompaada de frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central. Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).
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Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal, sndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina, neumona perinatal, sndrome de aspiracin de meconio, taquipnea transitoria y apnea recurrente.
PUNTUACIN DE SILVERMAN-ANDERSEN PARA EVALUAR LA MAGNITUD DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
Puntuacin: 1 3 46 7
Dificultad respiratoria leve Dificultad respiratoria moderada Dificultad respiratoria severa
8.1. CMO EVALUAR AL NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O POSIBLE INFECCIN LOCAL?
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del recuadro EVALUAR Y CLASIFICAR al nio enfermo menor de 2 meses de edad, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y determinar en el extremo derecho. La seccin de la izquierda enumera preguntas acerca de sntomas presentes en el nio, por ejemplo, Puede tomar el pecho o beber? Siga hacia abajo con las siguientes preguntas, al terminarlas, pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar tratamiento segn la clasificacin de los signos presentes. En TODOS los casos PREGUNTE: y Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios menores de dos meses de edad, es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber
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ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar la leche materna. y Ha tenido vmito? El vmito puede ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, entre otros). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de tomar el pecho. y Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa, entrecortada o que tiene cansancio. CUENTE las respiraciones en un minuto: Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando, molesto, o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el nio est vestido, si no se observan fcilmente, pida a la madre que levante la camisa y si comienza a llorar, que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado o cont 60 o ms respiraciones por minuto, repita el recuento. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin). y Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 38C o menor de 35,5C. El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad, significa un problema grave, comnmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia. Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 35,5C no tiene hipotermia, si se encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre. y Ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
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presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se ponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a estmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos, si no se busca y se observa este signo. y Hay diuresis normal? Cuntos paales en 24 horas? La disminucin en la diuresis es un buen signo de deshidratacin y bajo aporte. Si hay menos de 4 diuresis en 24 horas, el neonato debe ser hospitalizado para estudio y tratamiento. Luego, OBSERVE: 1 Se mueve solo al estimularlo o se ve mal o no luce bien o est irritable El recin nacido sano tiene movimientos espontneos permanentes de manos y piernas, si el beb est quieto, letrgico o inconsciente o solo se mueve al estimularlo tiene una enfermedad muy grave, sin importar la etiologa. Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del por qu, de igual forma en la consulta el profesional puede observar un nio que no luce bien y esto justifica realizar una evaluacin ms profunda. El lactante menor normalmente esta plcido y tranquilo; si hay irritabilidad con llanto continuo, hay un problema que debe ser investigado. 1 Tiene tiraje subcostal grave Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la reja costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal para respirar. El tiraje subcostal grave, debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal grave. En el neonato es normal una leve retraccin subcostal.
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Espira Inspira
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1 Tiene apnea La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis tiene una apnea. La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central. La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis. 1 Tiene aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
2 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio. Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas. Desde el punto de vista prctico cualquier ruido que realice el nio cuando respira es anormal y debe investigarse. 1 Tiene la fontanela abombada Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es probable que tenga meningitis, hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada tambin puede ser signo de hemorragia intracraneana por sndrome de nio zarandeado; recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias y/o hemorragias retinianas.
Fontanela normal
Fontanela abombada
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1 Tiene la piel ciantica o plida Pida a la madre que le quite la ropa al nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente. La palidez cutnea tambin se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente.
1 Si presenta ictericia Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna y un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del recin nacido sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico. Este concepto, unido al alta precoz antes de las 72 horas (y en algunas instituciones antes de las 12 horas) y el porcentaje de nios amamantados a pecho, sin adecuada instruccin de la madre y con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino, con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas. Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados al pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin artificial, pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por alimentacin escasa con leche materna. Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna. La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho. Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no.
La siguiente figura es la ms utilizada:
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1 Zona 1: 4 a 7 mg/dl Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl Zona 4: 9 a 17 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl. Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329
3 4 5
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con ingesta inadecuada de leche materna. Normograma de Buthani: este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las concentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas y el riesgo.
25 Bilirrubina srica total (mg/dl) 20 15 10 5 0 Nacimiento

Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
428 342 257 171 85 0 7 das mol/l
24 h
24 h
24 h Edad
24 h
5 das
6 das
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Para definir la necesidad de fototerapia, utilice la siguiente grfica:

25 428
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20
Zona de alto riesgo

lto io a med r bajo inte dio sgo rme e rie te ad o in Zon iesg de r a Zon
342 Percentileno 95 257 mol/l 171 85 0 5 108 120 132 144
15
10
Zona de bajo riesgo
0 0 12 24 36 48 60 75 84 96 Edad posnatal (horas)
Y para defir la necesidad de exanguinotransfusin, use esta grfica:

30 Bilirrubina srica total (mg/dl) 25 20 15 10 257 mol/l 342
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general) Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
513
428
Nacimiento
24 h
48 h
72 h Edad
96 h
5 das
6 das
7 das
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El momento de la aparicin de la ictericia tambin es un factor fundamental, adems de la historia y el examen fsico en busca de factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia. Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seis primeras horas debe pensarse, en primer lugar, en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemlisis. En ictericia prolongada y en ictericia de aparicin tarda es importante descartar una colestasis, que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por encima de 1,5 mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan
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ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar como causal a la leche materna y no se debe suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia insuficiente. Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita a otro centro asistencial para su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato. 1 Si tiene pstulas o vesculas en la piel Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
1 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.
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1 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical con o sin secrecin purulenta del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se produce generalmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado inapropiado del cordn o el uso de instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Los grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos.
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos. Generalmente se presenta con eritema de la conjuntiva y secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se asla ningn organismo. 1 Presenta distensin abdominal En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal,
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alergia a la protena de la leche de vaca o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.
Por ltimo, DETERMINE: El peso Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto riesgo. Deben ser manejados en un hospital. La frecuencia cardaca Frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en unidad de neonatos. La frecuencia respiratoria Frecuencias respiratorias de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, son signos de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave. La temperatura axilar La mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 35,5 C). Tiene placas blanquecinas en la boca Las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinas diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y requiere tratamiento en casa. Llenado capilar Ejerza con su dedo presin firme en las manos o los pies del lactante, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar lento.
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Otros problemas Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas quirrgicos, entre otros. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se tendr que referir urgentemente al hospital.
8.2. CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL

Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin: ENFERMEDAD GRAVE INFECCIN LOCAL NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos: Se mueve slo al estmulo; letrgico Se ve mal o luce mal o irritable No puede tomar el pecho Vomita todo lo que ingiere Tiene convulsiones Palidez, cianosis central, ictericia precoz o importante por clnica o bilirrubinas FR 60 o < 30 por min. FC >180 o < 100 por minuto Llenado capilar mayor de 2 segundos Temperatura axilar < 35,5 o > 38 0C Fontanela abombada ENFERMEDAD Apneas MUY Aleteo nasal GRAVE Quejido, estridor o sibilancia Tiraje subcostal grave Secrecin purulenta conjuntival ms edema palpebral Supuracin de odo Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Eritema periumbilical Equimosis, petequias o hemorragias Distensin abdominal VIH positivo (materna o neonatal) Menos de 4 diuresis en 24 horas
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar la primera dosis de los antibiticos recomendados Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje, quejido o apnea Prevenir la hipoglicemia Administrar Acetaminofn para la fiebre Administrar vitamina K si hay evidencia de sangrado Evitar la hipotermia, mantener abrigado Recomendar a la madre que siga dndole lactancia si es posible durante el traslado Revise resultados de tamizaje prenatal y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no los tiene solictelos. Si es positivo refiralo
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Uno de los siguientes signos: Secrecin purulenta con eritema conjuntival Ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel Pstulas en la piel, pocas y localizadas Placas blanquecinas en la boca
INFECCIN LOCAL
Administrar un antibitico recomendado o Nistatina segn corresponda Continuar lactancia materna exclusiva Ensear a la madre a tratar las infecciones locales Ensear a la madre las medidas preventivas Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Incluir en el Programa de Crecimiento y Desarrollo Hacer el seguimiento 2 das despus Revise resultados de tamizaje prenatal y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no los tiene solictelos. Si es positivo refiralo. Aconsejar a la madre para que siga dndole lactancia materna exclusiva Ensear los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear a la madre medidas preventivas Verificar inmunizaciones Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo Revise resultados de tamizaje prenatal y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no los tiene solictelos. Si es positivo refiralo
Ningn signo para clasificarse como ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio. ENFERMEDAD MUY GRAVE Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte.
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INFECCIN LOCAL Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL. Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar al nio en el hogar. NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la consejera descrita en el cuadro de procedimientos, enfatizando en la lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de servicios de salud.
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EJERCICIO Y VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar la forma de reconocerlos. 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida su clasificacin.
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EJERCICIOS CON FOTOGRAFAS

Describa con sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las siguientes fotografas y como clasificara al recin nacido:
FOTOGRAFA DESCRIPCIN
Cuando termine, avise a su facilitador.
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. N Opiyo and M English. What clinical signs best identify severe illness in young infants aged 059 days in developing countries? A systematic review. Arch Dis Child published online January 10, 2011. J. Todd Weber. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S26972. N Kissoon, R A. Orr, J A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatric Emergency Care & Volume 26, Number 11, November 2010. Hansen. Management of jaundice in newborn nurseries. Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 1866 1868. M. J Maisels. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454 http://pedsinreview. aappublications.org/cgi/content/full/27/12/443. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):157-64. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2001 Dec;68(12):1143-7. Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk factors for nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp Infect. 2003 Jan;53(1):25-30. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn. Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):430-4.
2. 3.
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9. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR DE 2 MESES CON DIARREA
PREGUNTAR: Desde cundo? Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y PALPAR: Est letrgico o inconsciente? Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos Signo de pliegue cutneo: La piel vuelve lentamente Vuelve de inmediato
La diarrea es un aumento en la frecuencia con disminucin en la consistencia de las heces. En la diarrea la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio. Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. Los bebs que se alimentan exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. La madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.
9.1. CULES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE DOS MESES?

En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menor de dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.
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Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como la coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca. La disentera no es comn a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera amebiana es inusual en nios pequeos. En los menores de 2 meses que presentan diarrea, solo en un pequeo porcentaje es posible reconocer algn agente infeccioso. La infeccin se registra en el momento del nacimiento por organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento, por una gran variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados de los episodios de diarrea en los lactantes menores de 2 meses son generalmente e. coli, salmonella. echo virus, rotavirus. El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompaado de prdida del apetito y/o vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente, de aspecto verdoso con abundante lquido y aumento en su nmero. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe a la prdida de agua y lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
9.2. CMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

En todos los nios menores con diarrea, PREGUNTE: y Tiene el nio diarrea? Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con diarrea. Continue con la evaluacin de la nutricin. Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre. y Cunto tiempo hace? La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das. y Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin: Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacin
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persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecen hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial, de inmediato o lentamente. 1 OBSERVE el estado general del nio Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si slo se mueve al estimularlo o est letrgico o inconsciente. Utilice este signo general de peligro para clasificar el estado de hidratacin. Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o irritable. 1 OBSERVE si los ojos estn hundidos Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos. , Pliegue la piel del abdomen Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: Lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) Inmediatamente.
9.3. CMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de clasificacin. La diarrea se clasifica segn: EL ESTADO DE HIDRATACIN LA DURACIN DE LA DIARREA LA PRESENCIA DE SANGRE EN LAS HECES
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9.3.1. CLASIFICAR LA DESHIDRATACIN

La deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras posibles: DIARREA CON DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACIN EVALUAR
Dos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Ojos hundidos Signo de pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN B o C segn corresponda Aconsejar a la madre que contine dando el pecho si es posible Dar lactancia materna exclusiva Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa (PLAN A), sin iniciar ningn alimento Suplementacin teraputica con zinc por 14 das Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Ensear a la madre las medidas preventivas Hacer seguimiento 2 das despus
DESHIDRATACIN
No tiene signos suficientes para clasificarse como deshidratacin
NO TIENE DESHIDRATACIN
DIARREA CON DESHIDRATACIN
Clasifique al nio con DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los signos de la hilera roja. Toda deshidratacin de un lactante menor de 2 meses es grave y requiere manejo y seguimiento en una institucin, refiralo para hospitalizar, inicie lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento con lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia, REFIERA.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratacin clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Mantenga la lactancia exclusiva y administre suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin. Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresar inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.
9.3.2. CLASIFICAR LA DIARREA PROLONGADA

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracin ha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por siete das o ms, se clasifica como DIARREA PROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nio debe ser referido al hospital.
143
Tiene diarrea hace 7 das o ms
DIARREA PROLONGADA
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna
El lactante clasificado con DIARREA PROLONGADA debe referirse a un hospital. Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiere. La diarrea prolongada a esta edad es grave, por lo que requiere estudio y diagnstico adecuado, por esto debe referirse a un hospital.
9.3.3. CLASIFICAR LA DIARREA CON SANGRE

Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar dosis de vitamina K Administrar primera dosis de los antibiticos recomendados Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna
Tiene sangre en las heces
DIARREA CON SANGRE
El lactante clasificado como DIARREA CON SANGRE, puede tener mltiples causas en el menor de 15 das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K y la primera dosis de los antibiticos recomendados.
144
EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37,5 C. El profesional de salud pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico pregunt: Desde cundo est Gloria con diarrea? La madre respondi: Hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt sobre el embarazo y el parto y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2,5 kg, recibi seno slo una semana, porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor. El mdico continu interrogando, Gloria ha vomitado?, la madre responde que no; Ha tenido convulsiones? La madre responde que no. Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:
Tiene una frecuencia cardaca de 170 por minuto y frecuencia respiratoria de 55 por minuto, no tiene quejido, ni tiraje, ni estridor, no hay secrecin por ombligo, ni lesiones en piel, tampoco equimosis o petequias. El abdomen est blando, no hay distensin ni dolor, la piel vuelve en 1 segundo a su estado anterior al plegarla. Utilice los datos dados en la historia clnica y la imagen para clasificar a Gloria. Llene la historia clnica y revsela con su facilitador. Cuando termine avise a su facilitador.
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ATENCIN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

INSTITUCIN: ___________________________________________________________ FECHA: DA ________ MES ________ AO ________ HORA________ MUNICIPIO: _____________________________________________________________ NOMBRE:___________________________________________________________________________ N HISTORIA CLNICA: ___________________ __________ SEXO: FEM. ____ MASC. ____ FECHA NACIMIENTO _______________ EDAD ________das CONSULTA: EXT. ___ URG:___ INICIAL____CONTROL ____ NOMBRE ACOMPAANTE: __________________________________________________________ PARENTESCO: DIRECCIN: _______________________________________________________________________ TELFONOS: MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:
_____ PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIN: __________ PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm PC: __________cm FC: _________ /min FR: __________ /m in T:_______C
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD

VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL Puede beber o tomar el pecho? -Se mueve solo al estmulo -Letrgico -Se ve o luce mal SI___ NO___ - Irritable -Palidez -Cianosis Ha tenido vmito? SI___ NO___ -Ictericia precoz o importante por clnica o bilirrubinas Vomita todo?_____________________ -FR 60 o < 30 por min - FC >180 o < 100 por minuto Tiene dificultad para respirar? -Apneas -Aleteo nasal -Quejido -Estridor SI___ NO___ Explique: ______________ -Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuracin de odo ___________________________________ -Secrecin purulenta conjuntival -Edema palpebral Ha tenido fiebre? SI___NO___ -Pstulas o vesculas en piel: -Muchas o extensas Ha tenido hipotermia? SI___ NO___ -Pocas y localizadas Ha tenido convulsiones? SI___ NO___ -Secrecin purulenta ombligo -Eritema periumbilical Cuntos paales ha orinado en las -Placas blanquecinas en la boca ltimas 24 horas? __________________ -Equimosis -Petequias -Hemorragia -Distensin abdominal -Llenado capilar >3 seg. -Fontanela abombada TIENE EL NIO DIARREA? Desde cundo?__________ das Hay sangre en las heces? SI__ NO__ Si______ No______ Estado general: Letrgico o comatoso Intranquilo o irritable Ojos hundidos Pliegue cutneo: Inmediato Lento
ENFERMEDAD GRAVE INFECCIN LOCAL NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE NI INFECCIN LOCAL

DESHIDRATACIN NO DESHIDRATACIN D. PROLONGADA DIARREA CON SANGRE PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN PESO MUY BAJO PROBLEMAS DE ALIMENTACIN PESO BAJO O RIESGO ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN:

Tiene alguna dificultad para alimentarse? SI___ NO___ Cul? __________________________ Ha dejado de comer? SI____ NO____ Desde cundo? _______________________das Se alimenta con leche materna? SI___NO____ La ofrece en forma exclusiva? SI____ NO____ Cuntas veces en 24 horas?________________ Recibe otra leche, otro alimento o bebida? SI ____ NO ____ Cules y con qu frecuencia?______________ _____________________________________________ Cmo prepara la otra leche?_______________ _____________________________________________ Qu utiliza para alimentarlo?________________ Utiliza chupo? SI____ NO____ *PESO/EDAD _____________DE *PESO/TALLA _____________DE *Si es <7 das: Prdida peso __________% *Tendencia peso: Ascendente Descendente Horizontal *EVALUAR EL AGARRE: Tiene la boca bien abierta Toca el seno con el mentn Labio inferior volteado hacia afuera Se ve ms areola por encima del labio *EVALUAR POSICIN: Cabeza y cuerpo del nio derechos Direccin al pecho/nariz frente pezn Hijo frente madre: barriga con barriga Madre sostiene todo el cuerpo *EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Son parientes los padres? SI___ NO___ -PC: _____cm PC/E: __________DE Hay un familiar con problema mental o -El menor de 1 mes realiza: Fsico? SI___ NO___ *Reflejo de Moro *Reflejo Ccleo-palpebral Quin cuida al nio?_______________ _____ *Reflejo de succin *Brazos y piernas flexionadas Cmo ve el desarrollo del nio?____________ *Manos cerradas Antecedente importante en embarazo, -De 1 a 2 meses de edad: Parto o neonatal: _________________________ *Vocaliza *Movimiento de piernas alternado _______________________________________ *Sonrisa social *Sigue objetos en la lnea media Alteracin fenitpica_____________________________________________________________________________
PROBABLE RETRASO EN EL DESARROLLO RIESGO DE PROBLEMA O CON FACTORES DE RIESGO DESARROLLO NORMAL
146
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
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10. VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN DEL MENOR DE 2 MESES
PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: Peso para la edad Tiene alguna dificultad para Peso para la talla alimentarse? Agarre y posicin en el amamantamiento Ha dejado de comer? Succin eficaz Desde cundo? EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI: Se alimenta con leche materna? Toca el seno con el mentn Le ofrece leche materna en forma Tiene la boca bien abierta exclusiva? Tiene el labio inferior volteado hacia afuera Cuntas veces en 24 horas? La areola es ms visible por encima de la boca Recibe otra leche, otro alimento o que por debajo bebida? EL NIO TIENE BUENA POSICIN SI: Cules y con qu frecuencia? La cabeza y el cuerpo del nio estn derechos En direccin al pecho de la madre, con la Cmo prepara la otra leche? nariz del nio de frente al pezn Qu utiliza para alimentarlo? Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la Utiliza chupo? madre (barriga con barriga) La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros EL NIO SUCCIONA BIEN SI: Succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista nutricional depende de la ingesta diaria en un perodo de adaptacin madrehijo que no siempre es fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede ser la clave para evitar problemas serios y aun la muerte del lactante. Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para alguna enfermedad asociada. CAUSA DE PRDIDA DE PESO Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas.
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Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser evaluado y requiere seguimiento. La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente problemas en la alimentacin. Un nio que con frecuencia ha tenido enfermedades tambin puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin severa o problemas de nutricin. Un menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede posteriormente padecer desnutricin. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro). Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis meses de vida. Los nios pueden padecer anemia como resultado de: Anemia de la madre durante la gestacin Prematuridad o pequeo para su edad gestacional Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer Sangrado del cordn umbilical Infecciones
10.1. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR SI HAY PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN

Primero evale como son las prcticas de alimentacin, PREGUNTAR: y Tiene alguna dificultad para alimentarlo? Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesite asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactante no puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle la leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.
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y Ha dejado de comer? Desde cundo? La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluados minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad. y Se alimenta con leche materna? En caso afirmativo, Le ofrece leche materna en forma exclusiva? cuntas veces en 24 horas? La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se amamante exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia inicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas. y Recibe otra leche, otro alimento o bebida? En caso afirmativo, Cules y con qu frecuencia?, Cmo los prepara? El lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva. Averige si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales diluidos o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o bebida y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la prepara. y Qu utiliza para alimentar al lactante? Utiliza chupo? Averige si el lactante toma otros alimentos o bebidas; averige si la madre usa bibern o una taza. Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de entretencin desestimulan la lactancia materna y pueden ser una fuente de contaminacin por manipulacin inadecuada; la recomendacin es ofrecer asesora para lactancia materna o relactancia. De ser necesario ensear a la madre a preparar una leche de frmula y administrarla en taza, cuchara o vaso, teniendo en cuenta las medidas higinicas para su manejo. La leche materna podra administrarse de la misma forma de ser necesario, mientras que la madre aprende el agarre y la posicin correcta para el amamantamiento. Luego OBSERVE Y DETERMINE: En el siguiente captulo encuentra una descripcin completa de cmo pesar y medir adecuadamente al nio. El peso para la edad La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera como problema severo de nutricin y debe ser referido para manejo en unidad de recin nacidos. El nio debe recuperar el peso del nacimiento al final de la primera semana de vida. En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin.
150
Para determinar el peso para la edad: 1. Establecer la edad del nio en das y meses 2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo el nio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa. 3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio hasta los dos aos de edad: Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el peso del nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos). Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad del nio en meses. Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para la edad del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina. El Peso para la longitud: El peso para la longitud refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en longitud. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso y los problemas de alimentacin. Para marcar registros en la curva de peso para la longitud: Marque la longitud en la lnea vertical (por ejemplo 55 cm, 58 cm). Ser necesario aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4 y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la medicin del peso). Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva. Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
Nacimiento
1 ao Edad (en meses y aos cumplidos)
2 aos
Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la edad Nios de 0 a 2 aos
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Nacimiento
2 aos
152
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la edad Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la talla Nios de 0 a 2 aos
La siguiente tabla resume las interpretaciones de los indicadores de valoracin antropomtrica del estado nutricional.
PUNTO DE CORTE (DESVIACIONES ESTNDAR) Menor de 3 DE Entre 2 y 3 DE Entre 1 y 2 DE Mayor o igual a 1 DE DENOMINACIN O CLASIFICACIN DESNUTRICIN SEVERA DESNUTRICIN RIESGO ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL PESO PARA EDAD PESO PARA TALLA
Peso muy bajo para la edad Peso bajo para la edad Riesgo de peso bajo para edad Peso adecuado para la edad
Peso muy bajo para la talla Peso bajo para la talla Riesgo de peso bajo para la talla Peso adecuado para la talla
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO: y Ha tomado pecho el lactante la hora anterior? En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL.
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la talla Nias de 0 a 2 aos
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Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo que est mamando, o por lo menos durante cuatro minutos. Sintese silenciosamente y observe mamar al lactante: 1 OBSERVAR si existe buen agarre Para estimular y extraer la leche del pecho, y para asegurar una adecuada provisin y un buen flujo de leche, el lactante necesita de un buen agarre, y as conseguir succionar de manera efectiva. Frecuentemente se presentan dificultades cuando el lactante no sostiene el pecho en su boca de manera apropiada y, por lo tanto, no puede succionar de manera efectiva.
BUEN AGARRE - Lo que ocurre dentro de la boca del lactante
POBRE AGARRE - Lo que ocurre dentro de la boca del lactante
La figura muestra cmo el lactante agarra el pecho dentro de su boca para succionar de manera efectiva. Los puntos que deben ser advertidos son: Mucha areola y tejido subyacente, incluyendo los conductos mayores, se encuentran en la boca del lactante El pecho es traccionado para formar una larga tetilla, el pezn constituye solo un tercio de la tetilla La lengua del lactante se encuentra hacia adelante, sobre la enca inferior, por debajo de los conductos lactferos (en realidad, la lengua del lactante rodea los lados de la tetilla El lactante est succionando el pecho, no el pezn. A medida que el lactante succiona, un movimiento ondular recorre la lengua desde adelante hacia atrs, presionando la tetilla contra el paladar duro, provocando que la leche se desplace hacia afuera, para ser deglutida. El reflejo de la oxitocina hace que la leche fluya a travs de los conductos. Cuando el lactante tiene un buen agarre la lengua no fricciona ni traumatiza la piel del pezn o de la areola. La succin es cmoda y frecuentemente placentera para la madre, ella no siente dolor. La figura de la derecha muestra lo que ocurre en la boca del lactante cuando no existe un buen agarre, los puntos que deben ser advertidos son:
154
Solamente el pezn se encuentra en la boca del lactante, no el tejido mamario subyacente ni los conductos La lengua del lactante se encuentra hacia atrs de la boca y no puede alcanzar los conductos para presionarlos Cuando existe un mal agarre, la succin puede ser incmoda o dolorosa para la madre y puede lesionar la piel del pezn y de la areola provocando lceras y fisuras (o grietas) en el pezn. El mal agarre es la causa ms comn e importante de lesiones en el pezn, lo que puede causar una extraccin ineficiente y una aparente baja produccin de leche. La figura a continuacin muestra los signos de buen y mal agarre. Estos signos se emplean para decidir si la madre y su lactante necesitan ayuda. Los cuatro signos de un buen agarre son: Se observa ms areola por encima del labio superior del lactante que por debajo del labio inferior La boca del lactante est muy abierta El labio inferior del lactante est evertido (hacia afuera) El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho
Lactante bien agarrado al pecho de la madre
Lactante mal agarrado al pecho de la madre
Cuando existe cualquiera de los signos de mal agarre o la succin es dolorosa o incmoda, se requiere mejorar el agarre al pecho. Cuando el lactante est muy cerca del pecho, puede ser difcil observar qu ocurre con el labio inferior. 1 OBSERVAR la posicin de la madre y del lactante para un agarre Para que exista un buen agarre, tanto el lactante como su madre deben estar en una posicin apropiada. Existen diversas posiciones para ambos, pero es necesario tomar en cuenta algunos puntos que deben ser seguidos para cualquier posicin. Posicin de la madre: La madre puede estar sentada, acostada o parada, si as lo desea. Ella debe estar relajada y cmoda, sin ninguna tensin muscular, particularmente en la espalda. Si est sentada, su espalda requiere de un soporte y debera ser capaz de sostener al lactante contra su pecho sin necesidad de tener que inclinarse hacia adelante.
155
Posicin del lactante: El lactante puede lactar en varias posiciones en relacin a su madre, transversalmente al pecho y abdomen de la madre, bajo el brazo o a lo largo de su cuerpo. Independiente de la posicin de la madre o la posicin del lactante con respecto a ella, existen varios puntos clave sobre la posicin del cuerpo del lactante que son importantes a ser observados: El cuerpo del lactante debe estar derecho, no curvado o doblado. La cabeza del lactante puede estar ligeramente extendida hacia atrs, lo cual favorece que el mentn est muy cerca del pecho. El lactante debe estar frente al pecho. Los pezones, usualmente, apuntan ligeramente hacia abajo, de manera que el lactante no debe ser aplastado contra el pecho o el abdomen de la madre; debe ser colocado, sosteniendo su espalda, de manera que sea capaz de ver el rostro de la madre. El cuerpo del lactante debe estar prximo al de la madre, lo cual favorece la cercana del lactante al pecho y que pueda tomar, en la boca, una buena porcin (barriga con barriga). El cuerpo entero del lactante debe estar sostenido. El lactante debe apoyarse en la cama o se puede emplear una almohada o puede estar en el regazo o los brazos de la madre. La madre no debe sostener solamente la cabeza y el cuello del lactante. No debera agarrar las nalgas del lactante, ya que esto puede desplazarlo mucho hacia un lado dificultando que el lactante coloque su mentn y lengua por debajo de la areola. Estos puntos sobre la posicin, son de especial importancia para los lactantes durante los primeros dos meses de vida. Buena posicin del lactante al pecho materno
a) Sentada 1 OBSERVAR si la succin es efectiva
b) Acostada
Si el lactante tiene buen agarre al pecho, podr succionar de manera efectiva. Los signos de succin efectiva indican que la leche est fluyendo hacia la boca del lactante. El lactante realiza succiones lentas y profundas, seguidas por una deglucin visible y audible, aproximadamente una vez por segundo. En ocasiones el lactante realiza pausas durante algunos segundos, permitiendo que los conductos se llenen de leche nuevamente. Cuando el lactante reinicia la succin, puede succionar rpidamente unas cuantas veces, estimulando el flujo de leche
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y, luego, las succiones lentas y profundas se vuelven a iniciar. Las mejillas del lactante permanecen redondeadas durante la succin. Hacia el final de la mamada, generalmente la succin se torna ms lenta, con menos succiones profundas y pausas ms prolongadas entre ellas. Este es el momento cuando el volumen de leche es menor pero, como se trata de la leche del final, rica en grasa, es importante que la toma contine. Una vez que el lactante se encuentra satisfecho, generalmente deja el pecho espontneamente. Durante uno o dos segundos, puede verse que el pezn se encuentra estirado, pero rpidamente retorna a su forma de reposo. Signos de succin inefectiva: Es probable que el lactante con mal agarre al pecho tenga succin inefectiva. El lactante succiona rpidamente todo el tiempo, sin deglutir, y las mejillas estn contradas, demostrando que la succin no logra que la leche fluya adecuadamente hacia la boca. Cuando el lactante deja de lactar, el pezn puede permanecer estirado y se lo ve aplastado por los lados, con una lnea de presin que atraviesa la punta, mostrando que ha sido lastimado por una succin incorrecta. Consecuencias de la succin inefectiva: Cuando el lactante succiona de manera inefectiva, el paso de la leche de la madre al lactante es ineficiente, provocando que: El pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obstruccin de los conductos lactferos o mastitis, debido a que no se extrae suficiente cantidad de leche. La ingesta de leche, por parte del lactante, pueda ser insuficiente, causando un escaso aumento de peso. El lactante se retire del pecho como seal de frustracin y rechace ser alimentado. El lactante est hambriento y contine succionando durante un largo perodo de tiempo o demande lactar con mucha frecuencia. Los pechos sean sobreestimulados por la demasiada succin, produciendo una sobreproduccin de leche. DECIDA si es necesario evaluar el amamantamiento del lactante: 4 Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento. 4 Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento. 4 Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un hospital, no evale el amamantamiento. En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya posee. Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a tener un problema con el amamantamiento. La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.
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La siguiente tabla resume la evaluacin de la lactancia, utilcela cuando observe a la madre y el lactante para evaluar al amamantamiento:
OBSERVACIN DE LA LACTANCIA MATERNA SIGNOS DE UNA BUENA LACTANCIA GENERALES MADRE Se ve saludable Est relajada y cmoda Signos de vnculo afectivo madre/nio LACTANTE Se ve saludable Est calmado y relajado Busca el pecho si tiene hambre PECHOS Estn sanos No presentan dolor o molestias Sostiene el pecho con los dedos en el pezn Pezn protruye, es protrctil Enrojecidos, hinchados o con lceras Dolor en el pecho o el pezn Sostiene el pecho con los dedos en la areola, lejos de la areola Pezn plano, no es protrctil El cuello y la cabeza estn torcidos El lactante no est en contacto Slo se sostiene la cabeza y el cuello Aproximacin al pecho, labio inferior/mentn al pezn Ms areola por debajo del labio inferior La boca no est muy abierta Labios apuntan adelante o hacia adentro El mentn no toca el pecho Se ve somnoliento o enfermo Est inquieto o llorando No busca el pecho Se ve enferma o deprimida Est tensa e incmoda No existe contacto visual madre/hijo SIGNOS DE POSIBLE DIFICULTAD
POSICIN DEL BEB DURANTE LA LACTANCIA La cabeza y el cuerpo estn alineados Est en contacto con el cuerpo de la madre Todo el cuerpo del lactante es sostenido Aproximacin al pecho, nariz al pezn
AGARRE DEL PECHO Se ve ms areola por encima del labio superior La boca est bien abierta El labio inferior hacia afuera El mentn toca el pecho
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SUCCIN Succiones lentas, profundas con pausas Las mejillas estn redondeadas mientras succiona Se retira del pecho cuando ha acabado La madre nota signos del reflejo de oxitocina* Succiones rpidas, superficiales Las mejillas estn tensas o chupadas hacia adentro cuando succiona La madre retira al lactante del pecho No se advierte signos del reflejo de la oxitocina*
*Signos de un reflejo de oxitocina activo: Sensacin de cosquilleo en el pecho antes o durante la lactancia La leche fluye de los pechos cuando la madre piensa en el lactante o lo escucha llorar La leche fluye del otro pecho cuando el lactante est succionando La leche fluye del pecho a chorros cuando se interrumpe la succin Succiones lentas y profundas y deglucin de leche, demuestra que la leche fluye a la boca del lactante Dolor o un leve sangrado uterino
10.2. CMO CLASIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN

Hay 5 clasificaciones para el crecimiento y las prcticas apropiadas de alimentacin: PESO MUY BAJO PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN PESO BAJO O EN RIESGO PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO
Uno de los siguientes: Peso/Edad < 3DE (peso muy bajo/edad) Peso/Talla <3 DE (peso muy bajo para la talla) Peso menor a 2.000 gr Uno de los siguientes: No hay agarre No succiona nada Prdida de peso del 10% o mayor en la primera semana Tendencia del peso descendente despus de los 7 das de edad
PESO MUY BAJO
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Prevenir la hipoglicemia Prevenir la hipotermia PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
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Uno de los siguientes: Peso /edad 3 y < 2 DE (peso bajo/edad) Peso/Talla: 3 y < 2 DE (peso bajo para la talla) Peso /edad 2 y < 1 DE (Riesgo de peso bajo/ edad) Peso/Talla: 2y < 1 DE (Riesgo de peso bajo para la talla) Uno de los siguientes: Tendencia de peso horizontal Prdida de peso del 7 a <10% en la primera semana Agarre deficiente No succiona bien Se alimenta al pecho menos de 8 veces en 24 horas Recibe otros alimentos o bebidas Recibe frmula Todos los siguientes: Peso/edad >1 DE No hay ningn problema de alimentacin Tendencia de crecimiento ascendente
PESO BAJO O EN RIESGO
Si el nio recibe pecho: Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el tiempo que el nio quiera de da y de noche, mnimo 8 veces al da Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien, ensear a la madre la posicin y el agarre correctos Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no use bibern Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarla Si el nio no se alimenta al pecho: Referir para asesoramiento sobre lactancia materna Iniciar un suplemento vitamnico recomendado En caso necesario ensear a preparar una frmula y a usar una taza
PROBLEMA DE En todos los nios: ALIMENTACIN Hacer el seguimiento para problema de alimentacin 2 das despus Hacer el seguimiento de peso 7 das despus Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Remitir a consulta de pediatra Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo Ensear medidas preventivas especficas ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar Elogiar a la madre porque lo alimenta bien e indicar la importancia de lactancia exclusiva por 6 meses Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Control de peso en 30 das en consulta de crecimiento y desarrollo
PESO MUY BAJO PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN debe ser referido urgentemente al hospital, estos nios presentan un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico. Adems todo nio con un peso inferior a 2.000gr, los nios cuyo peso se encuentra en descenso despus de la primera semana de vida, si no succiona nada y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte: REFIERA.
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PESO BAJO O EN RIESGO PROBLEMA DE ALIMENTACIN Si el nio tiene un peso para la edad o la talla entre -2 y -3 desviaciones estndar o entre -1 y -2 desviaciones estndar o tiene una tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 a <10% o si la madre informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: tiene problemas con el agarre, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMA DE ALIMENTACIN PESO BAJO O EN RIESGO segn corresponda. Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos. ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay ningn problema de alimentacin, clasifquelo como ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO.
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EJERCICIO Y VIDEOS
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
EJERCICIO
CASO: DANIEL
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2.400 gr, estuvo seis horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18 horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y cundo regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel sobre qu le pasa, ella refiere que desde que sali, Daniel cada vez recibe menos seno; ella se lo coloca al pecho, pero le parece que Daniel no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito dos paales. Hace seis horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta. Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170 por minuto, FR 60 por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para llenar la historia de AIEPI y clasificarlo.
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CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt: Qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. Manuel es el segundo hijo, la madre tiene 30 aos, naci de 37 semanas, parto vaginal sin complicaciones, pes 2,6 kg y midi 48 cm. Fue a control al mes y le dijeron que estaba perfecto, haba pesado 3,3 kg y midi 52 cm. El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que S agarra el pecho y succiona. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la alimentacin, como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que NO; Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que NO. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que NO. El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ manifestaciones de sangrado. El mdico determin el peso de Manuel: 3,6 kg, mide 55 cm, permetro ceflico 36 cm; adems evalu frecuencia respiratoria: 45 por minuto, frecuencia cardaca 128 por minuto y temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita. El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que NO; ha tenido sangre en las heces?, la madre respondi que NO. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto? S, respondi la madre, desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo buena leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando, adems del pecho, tres biberones con frmula. El mdico le pregunt: cul?, cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le preparo para tres onzas de agua, tres medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros. Utilice la historia clnica, evale y clasifique a Manuel.
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EJERCICIO
Fotografas Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre y buena posicin, descrbalos al lado:
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12.
Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Por la cual se adoptan los Patrones de Crecimiento publicados por la OMS. ICBF. Guas alimentarias para la poblacin Colombiana. PNAN 1996 2005. European Commission Karolinska Institutet, Institute for Child Health IRCCS Burlo Garofolo, WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health. Alimentacin de los lactantes y de los nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea 2008. http://www.burlo. trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm. G Konetzny, H U Bucher, R Arlettaz. Prevention of hypernatraemic dehydration in breastfed newborn infants by daily weighing. Eur J Pediatr (2009) 168:815818. Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and do growth charts allow for it?. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed 2004;89:F254-F257. USAID, AED, UCDAVIS, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del lactante y del nio pequeo. Conclusiones de la reunin de consenso. Washington, EEUU. 6 al 8 de noviembre de 2007. OPS-OMS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo. Captulo modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington 2010. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347. Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good positioning, and support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-101. Page-Goertz S. Weight gain concerns in the breastfed infant. Essential strategies for assisting families. Adv. Nurse Pract. 2003 Mar;11(3):42-8, 91. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo. of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr. 2003 Aug;78(2):291-5. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007202. DOI: 10.1002/14651858.CD007202.pub2.
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11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros aos de vida, sentar las bases para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de enfrentar las adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales y econmicas dentro de la sociedad. Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran parte de ellos son reconocidos tardamente en el perodo escolar, con el consiguiente sufrimiento del nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor respuesta teraputica. Por eso se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer oportunamente los problemas inaparentes del desarrollo. En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital, se debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la atencin integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni requiere de una consulta especfica para su realizacin.
11.1. CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO
EVALE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL MENOR DE DOS MESES PREGUNTAR: Cmo fue el embarazo? Cunto tiempo dur? Cmo fue el parto? Cunto peso el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento? Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy? Usted y el padre del nio son parientes? Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico? Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo? Cmo ve el desarrollo de su hijo? VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y realice las condiciones de su grupo de edad. DETERMINAR EL PERMETRO CEFLICO
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En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor es importante preguntar a la madre sobre hechos asociados al desarrollo y observarlo en la realizacin de comportamientos esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin con su hijo (vnculo madre-hijo), por ser ste un importante factor de proteccin para el desarrollo humano. Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a las actividades o deseos del nio. PREGUNTAR: y Cmo fue el embarazo de su hijo? Cunto tiempo dur? Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultas prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn problema de salud (ej. infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o eclampsia; si el embarazo fue deseado o no; si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de nimo (depresin o irritabilidad) y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH SIDA o citomegalovirus, pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar alguna de estas patologas. Si es posible solicite los exmenes. y Cmo fue el parto de su hijo? Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en el trabajo de parto, si fue normal, inducido, si fue por cesrea (programada o de urgencia) o instrumentado. y Cunto pes el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento? Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el parto. Escriba el peso del nio y el permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa, si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu problema. Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene, entre otros), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en estos momentos. y Ha presentado el nio algn problema serio de salud ms serio hasta el da de hoy? Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de crneo, infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etc. y Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un problema mental o fsico? Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio. Esto incluye los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones genticas.
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y Quin cuida al nio, con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da? Pregunte si el nio asiste a una guardera (en qu horario) o si permanece en casa. Pregunte a la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o slo con adultos y si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue qu tipo de juguete se le ofrece. Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia domstica, existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, entre otros. y Cmo ve el desarrollo de su hijo? En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto es la persona que ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen problemas del desarrollo. Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna duda en un tem, vuelva a citar lo ms pronto posible y proceda a una nueva evaluacin para mayor seguridad. 1 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo Verifique la edad del nio y encuadre como sigue: Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica. Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio. MENOR DE UN MES
Imagen tomada de: http://dc261.4shared.com/doc/fax8z5dr/preview.html
Reflejo de Moro Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba). Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla. Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
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Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin. Esta respuesta debe ser simtrica y completa. Reflejo Ccleo-palpebral Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un mximo de 2 o tres intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin al estmulo. Respuesta esperada: pestaeo de los ojos. Reflejo de succin Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lact hace poco, estimule sus labios con el dedo y observe. Respuesta esperada: el nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo. Brazos y piernas flexionadas Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba). Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas del nio debern estar flexionados. Manos cerradas Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus manos. Postura esperada: las manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas. Un mes a menos de dos meses de edad Vocaliza Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la casa. Respuesta esperada: si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace, entonces l ha alcanzado esta condicin. Movimiento de piernas alternado Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los movimientos de sus piernas. Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores, generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensin. Sonrisa social Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara. Respuesta esperada: sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social que fsica.
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Sigue los objetos en la lnea media Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Colquese detrs del nio, coloque un pompn rojo encima del rostro a 20 30 centmetros. Balancee suavemente el pompn para atraer su atencin. Cuando el nio est mirando el pompn muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el nio pierda de vista el pompn, reinicie el movimiento (3 oportunidades).
4 Luego, DETERMINE el Permetro Ceflico: Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos supraciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio. Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.
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Nacimiento
1 ao
2 aos 3 aos Edad (en meses y aos cumplidos)
4 aos
5 aos
Nacimiento
1 ao
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico Nias de 0 a 5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico Nios de 0 a 5 aos
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11.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio: PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO RIESGO DE PROBLEMA DEL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO DESARROLLO NORMAL
Refiera a una evaluacin del neurodesarrollo por especialista (pediatra) Consulta de seguimiento en la siguiente semana para evaluar qu sucedi en la consulta de referencia Ensee signos de alarma para regresar de inmediato Recomendacin de cuidados en casa y medidas preventivas especficas Aconseje a la madre sobre estimulacin de su hijo de acuerdo a la edad Realice consulta de seguimiento a los 30 das Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Medidas preventivas dirigidas especficamente a los factores de riesgo modificables Felicite a la madre Aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo de acuerdo a su edad Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
Uno de los siguientes: Ausencia de uno o ms reflejos/ posturas/ habilidades para el grupo de edad anterior en el lactante de 1 a 2 meses En el menor de 1 mes, ausencia de uno o ms reflejos/habilidades/ posturas de su grupo de edad Permetro ceflico < de 2 DE o > +2 DE para la edad Presencia de 3 o ms alteraciones fenotpicas Ausencia de una o ms de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio, si el nio es mayor de un mes
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
El nio cumple todas las condiciones DESARROLLO para su grupo de edad pero existen NORMAL CON factores de riesgo FACTORES DE RIESGO
Cumple todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio y no hay factores de riesgo
DESARROLLO NORMAL
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO Si el nio presenta ausencia de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante menor de dos meses de edad; o presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO. Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no
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quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser determinado por un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la situacin. Si el nio presenta un retraso deber recibir los cuidados y orientacin necesarios. RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre los cuales tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). Ensee medidas preventivas dirigidas especficamente a los factores de riesgo que son modificables. DESARROLLO NORMAL Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada mes hasta los doce meses.
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EJERCICIO
CASO: MARIO
Mario tiene 1 mes y 25 das. Naci a trmino por parto normal y pes 3.800 gramos. No present ninguna complicacin. Durante la gestacin, la madre no se hizo ningn control prenatal y tuvo el alta de la maternidad a las 24 horas de haber tenido a su hijo. Al segundo da de estar en la casa, la madre percibi que Mario empez a ponerse amarillo. Fue orientada por telfono por servicio de asistencia mdica para colocarlo al sol de la maana temprano, pero Mario no mejor. Su cuadro se agrav en el quinto da, cuando present una crisis convulsiva y fue llevado a hospitalizacin. Estuvo con fototerapia por 20 das en la unidad de neonatologa, y le tuvieron que realizar dos transfusiones de sangre. Esta informacin fue relatada por la madre, pues en el hospital no qued historia clnica. Mario es el tercer hijo y su madre cuenta que el segundo nio muri a la semana de haber nacido y tambin estuvo muy amarillo. Describa todos los factores de riesgo para el desarrollo de Mario. R/: 1. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 10. ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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En la consulta actual, Mario tiene un peso de 4,5 kg, talla 54 cm, PC: 36,3 cm. La madre trae a Mario porque llora mucho, le parece como llanto de dolor permanente, refiere que parece que gritara, que el llanto no es normal. No ha ido a ninguna consulta desde que sali del hospital porque le recomendaron cita con neuropediatra pero la cita la tiene en 6 meses. Mario recibe tetero de frmula infantil; como estuvo hospitalizado, se le sec la leche. Se observa rosado, sin dificultad respiratoria, no ha presentado apneas, no tiene infeccin en piel, ni en los ojos, no tiene diarrea. Recibe solo leche de tarro, NAN I preparada para 4 onzas 3 medidas, aunque es difcil que agarre bien el chupo, se lo acomodan y deglute adecuadamente. Recibe adems hierro y vitaminas con las que sali del servicio y como se le acab la medicacin para convulsin, no recibe ninguna otra cosa. Al evaluar el desarrollo se encuentra un reflejo de moro incompleto, no hay respuesta coclear despus de 3 intentos, los brazos y las piernas se encuentran extendidas y las manos cerradas. El nio llora fcil, llanto de tono agudo, no se escucha ningn otro sonido durante la consulta, ocasionalmente mueve alguna pierna, sin hacer completa flexin de ninguna pierna. Llama la atencin aumento en el tono extensor.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Mario. Clasifique los problemas de Mario.
LECTURA RECOMENDADA: OPS-OMS. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington 2006.
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12. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

No se menciona en este captulo la evaluacin del maltrato e inmunizaciones porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos meses de edad. Realice el examen fsico completo con el nio desnudo. Recuerde que el esquema de vacunacin del menor de 2 meses consta de: 1 dosis de BCG y 1 dosis de hepatitis b al nacimiento.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el nio y los padres lo mencionen, y segn su conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin, como en los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, entre otros) y otras enfermedades.
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EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS
3 - Evaluar y clasificar el nio de dos meses a cinco aos
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS

En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades, as como la verificacin de las principales medidas de proteccin que en cada nio se deben promover. Para esto se deben hacer preguntas a la madre sobre los problemas del nio y verificar si presenta signos generales de peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. En presencia de un sntoma principal, haga ms preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas de salud bucal, malnutricin y/o anemia. Tambin se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, as como la situacin de vacunacin. Luego evale el desarrollo y las prcticas de buen trato. As mismo, otros problemas mencionados por la madre.

Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para: Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del nio. Verificar si hay signos generales de peligro. Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales: Tos o dificultad para respirar Diarrea Fiebre Problema de odo Problemas de garganta En presencia de un sntoma principal: Evaluar ms a fondo al nio para ver si hay signos relacionados con el sntoma principal. Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes. Verificar si hay problemas de salud bucal Evaluar el estado nutricional Verificar si presenta anemia Verificar si existen indicios de algn tipo de maltrato infantil Evaluar el desarrollo Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da Evaluar cualquier otro problema que presente el nio
y Preguntar: qu problema tiene el nio? Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de manera ordenada. Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica del nio. Cuando ingrese el nio y su familiar al consultorio: Salude a la madre o cuidador, elgiela por haber llevado al nio al servicio de salud y pdale que tome asiento con el nio
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Debe preguntar la edad del nio para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente. Si es un nio menor de dos meses de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos que figuran en el cuadro de procedimientos NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD. Si es un nio de dos meses a cinco aos de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD. Fjese si ya se pes, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso contrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales, especialmente los respiratorios; ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de hacerlo. Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio? Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre. Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la madre. Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con calidad. Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre, cuidador o familia, sobre la manera de cuidarlo en la casa (18 Prcticas Clave del AIEPI Comunitario), de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el primer momento. Posteriormente aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora es importante tener en cuenta que para emplear buenas tcnicas de comunicacin: Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se toman en serio. Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podr darle la informacin que necesita para EVALUAR Y CLASIFICAR correctamente al nio. D tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la respuesta ni responda por la madre. Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta, cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con certeza si lo tiene o no; entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder ms claramente. Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema. Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si hace algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de seguimiento. En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma pueden empeorar el estado de salud del nio, como la malnutricin, la ausencia de vacunas o un desarrollo inadecuado. El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante la consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el nio mejor, empeor o est igual; si el tratamiento que indic en la consulta inicial ha ayudado al nio. Si no experiment mejora o empeor despus del tiempo establecido, segn la norma para cada problema, el nio deber ser referido al hospital o se deber cambiar el tratamiento. Pregunte a la madre si existe algn antecedente de importancia. Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas posteriormente al
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tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un nio convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Los signos generales de peligro, son signos que sin conocer o importar la patologa causante, implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad y en su gran mayora requerir hospitalizacin. En TODOS los nios detecte si hay signos generales de peligro: No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Ha tenido convulsiones Est letrgico o inconsciente A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le indica cmo verificar si hay signos generales de peligro.
PREGUNTAR: Puede el nio beber o tomar el pecho? Vomita todo lo que ingiere? Ha tenido el nio convulsiones?
OBSERVAR: Verificar si el nio est letrgico o inconsciente
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro son producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante; en unos pocos casos esos signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o enfermedades metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal vez no estn disponibles en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Ms adelante se describe cmo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al nio. Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE y Puede el nio beber o tomar el pecho? Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre si puede beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber o mamar, pida
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que describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber? Por ejemplo, puede el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta de la madre pida que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver si puede beber. El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as lmpiela. Si es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro no puede beber o tomar el pecho. y Vomita el nio todo lo que ingiere? El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso, no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio? Pregunte si cada vez que ofrece alimentos o lquidos o el seno, los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que ofrezca algo de tomar al nio y fjese si lo vomita. y Ha tenido convulsiones? La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregntele a la madre si present convulsiones, ataques o espasmos en las ltimas 72 horas. La presencia de convulsiones, sean febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad severa; pero tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones peligrosas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin especializada y ayudas diagnsticas. El potencial dao severo es muy alto por lo que cualquier nio con una convulsin reciente deber ser referido para una mejor evaluacin y tratamiento. El captulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra cmo evaluar, clasificar e iniciar tratamiento del paciente con convulsiones recurrentes (epilepsia) mientras se remite y se consigue la valoracin por especialista. Clasifique las convulsiones del menor. 1 OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando debera estarlo. Se observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener la mirada vaca o fija, sin expresin y aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. Es muy difcil despertar a un nio inconsciente. Fjese si se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude. NOTA: si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de respiraciones antes de tratar de despertarlo.
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Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente y refiralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algn tratamiento antes de la referencia. Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de Estabilizacin y transporte REFIERA Completar de inmediato la evaluacin y el examen fsico Administrar oxgeno Evaluar y clasificar la convulsin segn el captulo EPILEPSIA e inicie el plan de manejo adecuado
Uno de los siguientes signos: No puede beber o tomar el pecho Vomita todo Convulsiones Letrgico o inconsciente
ENFERMEDAD MUY GRAVE
En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en la columna CLASIFICAR encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como ENFERMEDAD MUY GRAVE. Su facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.
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EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm, T: 36,5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La madre respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el seno, ni las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico pregunt si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que haba convulsionado con fiebre a los 6 meses por una amigdalitis. El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede beber. El mdico le pregunt si recibi algn alimento o lquido hoy y la madre contest que estaba muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin. Utilice la informacin para llenar la historia clnica.
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AIEPI ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

FECHA: DA MES INSTITUCIN MUNICIPIO NOMBRE NOMBRE DEL ACOMPAANTE DIRECCIN (Barrio o vereda) AO HORA: N HISTORIA CLNICA CONSULTA EXTERNA CONSULTA INICIAL EDAD: AOS MESES PARENTESCO TELFONO FIJO/CELULAR URGENCIAS CONTROL SEXO (F)
(M)
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS IMPORTANTES: Cmo fue el embarazo? Y Cunto duro? PESO al nacer gr. TALLA al nacer Enfermedades previas y hospitalizaciones:
Cmo fue el parto? cm. Present algn problema neonatal?
TEMPERATURA _____ C FC ______/min. FR ______/min. TALLA ________cm. PESO _________Kg PC: _________cm. IMC __________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL ENFERMEDAD MUY GRAVE No puede beber o tomar del pecho Letrgico o inconsciente vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ CRUP GRAVE Desde hace _____das Respiraciones por minuto______ Respiracin Rpida BRONQUIOLITIS GRAVE Primer episodio de sibilancias: SI ___ NO___ Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura >2.500msnm) SIBILANCIA (RECURRENTE) GRAVE Sibilancias recurrentes: SI ___ NO___ Tiraje supraclavicular CRUP Cuadro gripal ltimos 3 das: SI ___ NO___ Estridor Sibilancias BRONQUIOLITIS Antecedente prematuridad: SI ___ NO___ Apnea Incapacidad para hablar o beber SIBILANCIA (RECURRENTE) Somnoliento Confuso Agitado OBSERVACIONES: NEUMONA GRAVE NEUMONA TOS O RESFRIADO TIENE DIARREA? SI___ NO___ DESHIDRATACIN GRAVE ALGN GRADO DESHIDRATACIN ALTO RIESGO DESHIDRATACIN SIN DESHIDRATACIN DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE DISENTERA
# Vmitos en las ltimas 4h. __________ #Diarreas en las ltimas 24 h.__________ Bebe vidamente con sed #Diarreas en las ltimas 4 h. __________ Pliegue cutneo: Inmediato Lento Muy Lento OBSERVACIONES: TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ Desde hace ______das Rigidez de nuca Apariencia de enfermo grave Si >5 das: Todos los das SI___ NO___ Manifestaciones de sangrado Aspecto txico Fiebre >38C SI___ NO___ Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta Fiebre >39C SI___ NO___ Piel: Plida Moteada Cenicienta Azul Vive o visit en los ltimos 15 das Erupcin cutnea generalizada Dolor abdominal Zona Dengue (altura <2.200m)SI___ Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular Zona Malaria: Urbana ___ Rural ____ Postracin P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia Disminucin diuresis: SI___ NO___ Pulso rpido y no Llenado capilar>2 seg. Ascitis LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutr los >10.000 Plaquetas <100.000 Parcial de Orina compatible con infeccin Gota gruesa positiva______________ OBSERVACIONES: TIENE PROBLEMA DE ODO? SI ___ NO___ Tiene dolor de odo?: SI___ NO___ Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja Tiene supuracin?: SI___ NO___ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado N episodios previos:______ en ______meses Supuracin de odo OBSERVACIONES: TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ___ Tiene dolor de garganta?:SI___ NO___ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos Exudado blanquecino-amarillento en amgdalas
ENF. FEBRIL DE RIESGO ALTO ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO ENF. FEBRIL DE RIESGO BAJO MALARIA COMPLICADA MALARIA DENGUE GRAVE DENGUE CON SIGNOS ALARMA PROBABLE DENGUE MASTOIDITIS OTITIS MEDIA CRNICA OTITIS MEDIA RECURRENTE OTITIS MEDIA AGUDA NO TIENE OTITIS FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA FARINGOAMIGDALITIS VIRAL NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
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EJERCICIO Y VIDEO
En relacin con cada nio del video, conteste a la pregunta:
El nio est letrgico o inconsciente? S NO Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4
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2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran relevancia epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco aos, y continuarn entre las principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas. Rinofaringitis o resfriado comn El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores, autolimitado (dos a cinco das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre, acompaado o no de tos. Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente comn en los tres primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios por ao). A pesar de ser un proceso benigno, de curso autolimitado, con baja incidencia de complicaciones y sin tratamiento etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos, generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos. AGENTE ETIOLGICO: se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus. El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto respiratorio inferior en lactantes. Neumona La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos en la infancia), por irritacin qumica secundaria a aspiracin o por migracin de larvas de parsitos, especialmente de scaris lumbricoides. La neumona adquirida en la comunidad es comn y es una infeccin potencialmente fatal y compromete nios de todo el mundo. La mayora de los nios con neumona presentan un cuadro clnico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre no es un criterio eficiente para diagnosticar neumona; muchas otras enfermedades peditricas se acompaan de fiebre. Por otro lado, algunos pacientes con neumona no presentan fiebre, especialmente los severamente enfermos y los desnutridos.
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El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el reconocimiento de signos clnicos a la auscultacin, especialmente crpitos localizados, en un nio con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos lobares, adems de los signos de consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo tubrico. Sin embargo, estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos de la auscultacin con los resultados de radiografas, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo diagnstico de neumona, ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no estn presentes, especialmente en los lactantes. Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento epidmico, vacunas previas y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin con la etiologa. Etiologa de la neumona adquirida en comunidad: en menos del 10% de los nios hospitalizados por neumona, es posible aislar el germen en sangre, el porcentaje aumenta si se cultiva empiema. Los virus son la causa ms frecuente de neumona adquirida en comunidad en los nios menores de 2 aos; en los menores de 6 meses causan el 40% y entre los 6 meses y 2 aos, el 30% de todos los casos. La etiologa bacteriana aumenta con la edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores de 5 aos. La infeccin mixta o coinfeccin de virus y bacterias es aproximadamente del 23% en los menores de 2 aos; el dao ciliar que producen los virus predispone a la invasin y diseminacin bacterianas. Se resumen los agentes causales en el cuadro siguiente. ETIOLOGA SEGN LA EDAD
Recin Nacido Bacterias: Streptococcus Beta Hemoltico del grupo B Escherichia coli Listeria monocytogenes S. aureus 3 semanas a 3 meses Bacterias: S pneumoniae C trachomatis Bordetella pertussis S aureus L monocytogenes 4 meses a 4 aos Bacterias: S pneumoniae H influenzae no tipables H influenzae tipo b M pneumoniae Virus: (son los principales agentes causales) VSR Parainfluenza Influenza A y B Adenovirus Rhinovirus Metapneumovirus (<2 a.) Mayores 5 aos Bacterias: M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae
Virus: Sincitial Respiratorio (VSR) Citomegalovirus
Virus: VSR Parainfluenza
Virus: Influenza A y B
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), Publicado en sitio web de SLIPE el 8 de Septiembre del 2010.
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas por contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son muy contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por microaspiracin de la va area, su contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inculo. La neumona tiene implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en nios menores de cinco aos por fuera del perodo neonatal. Laringotraqueitis o CRUP El CRUP es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y dificultad
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respiratoria. La incidencia estimada es del 3 -6% en nios menores de seis aos. El trastorno de base es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior causando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenza tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana, sin embargo el Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el CRUP causado por el virus influenza. El CRUP espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su etiologa. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e incidencia familiar. El CRUP se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos con un pico en el segundo ao y en poca de lluvias y fro, predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto persona a persona o por secreciones infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol respiratorio. Ocasiona inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta la motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamacin y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa y submucosa de la regin subgltica de la va area asociado a aumento en cantidad y viscosidad de las secreciones, provoca la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria e hipoxemia. Bronquiolitis La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los nios menores de un ao de edad y con una incidencia en aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los dos y los seis meses de edad. El 2 - 5% de los casos en nios menores de 12 meses requiere hospitalizacin y entre el 50 - 70%, segn las series, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses o aos posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente de prematuridad, muy pequeos o con factores de riesgo. La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias. El virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y para informacin epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo. La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en nios menores de dos aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado) dos - tres das previos seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante o crepitantes finos inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo.
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Las sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico. Puede existir fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos se presentan con cianosis. Los lactantes pequeos, particularmente los que tienen antecedente de prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestacin de la bronquiolitis. Rara vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico, irritable, plido, moteado y taquicrdico), si presenta uno de estos signos debe buscarse otro diagnstico. Asma El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. La importancia del asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de enfermedad crnica que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentaje elevado del costo que origina el asma es debido a su mal control. Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire, sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores tres aos, y bajo el diagnstico de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopia familiar y desarrollo de asma en la infancia, sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez aos de edad. Existe tambin una asociacin entre rinitis y asma, siendo muy importantes cuando estn concomitantes, porque usualmente se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma sin tratar la rinitis, lo que impide un buen control del asma.
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2.1. CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

En un nio con tos o dificultad para respirar se debe evaluar: El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar Respiracin rpida Tiraje subcostal Estridor Sibilancias Apneas Saturacin de oxgeno Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un nio por tos o dificultad para respirar:
PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Si hay sibilancias: - Es el primer episodio? - Es recurrente? - Tiene cuadro gripal previo? - Ha presentado apneas? - Fue prematuro?
OBSERVAR Y ESCUCHAR: Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y determinar si presenta saturacin de 02 <92% (<90% en altura >2.500 msnm) Observar y auscultar si hay estridor Observar y auscultar si hay sibilancias Si est somnoliento Si hay incapacidad para beber o hablar
El nio tiene que estar tranquilo
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Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar. PREGUNTAR: y Tiene el nio tos o dificultad para respirar? La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada o cansada. Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre el prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos relacionados con la tos o dificultad para respirar. Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente: y Cunto tiempo hace? El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica. Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema. Debe investigar cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado. CONTAR las respiraciones en un minuto La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un minuto. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia respiratoria normal es ms alta en nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad que en nios de 12 meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de frecuencia respiratoria que definen cundo es rpida:
SI EL NIO TIENE EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA Menos de 2 meses 60 respiraciones o ms por minuto 2 a 11 meses 50 respiraciones o ms por minuto 12 meses a 5 aos: 40 respiraciones o ms por minuto
La temperatura y otras condiciones particulares influyen en la frecuencia respiratoria, pero lo ms importante para obtener un recuento confiable es que el nio est tranquilo. 1 OBSERVAR si hay tiraje subcostal Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin supraesternal, retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. La retraccin supraesternal y xifoidea se presenta en los nios severamente enfermos con obstruccin de la va area superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, aun en aquellos con obstruccin nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retraccin o el tiraje subcostal indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria, es por esto que es el ms confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
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El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin porque realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.
Espira
Inspira
1 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible medirla) La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque o hipoperfusin. Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o baja, es decir, inferior a 92%. Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los 2.500 msnm, se considera la oximetra baja, cuando se encuentra inferior a 90%. Tener al ingreso una saturacin de oxgeno menor o igual a 84% es un signo de gravedad en el paciente con sibilancias de cualquier etiologa. 2 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis o por la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los pulmones y puede ser potencialmente mortal cuando la inflamacin es tan severa que obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo tiene una obstruccin grave. Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o CRUP viral; y en lactantes menores, el estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en desarrollo. Siempre que haya historia de estridor sbito o de atragantamiento o atoro, sospeche primero cuerpo extrao.
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A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, slo presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio. 2 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO. Escuche o ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La sibilancia es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo. En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de sibilancias puede ocurrir durante el perodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores y nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quiz aun causen morbilidad significativa. Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o por Mycoplasma pueden asociarse a sibilancias. En el nio con sibilancias, PREGUNTAR: y Es el primer episodio? Es recurrente? Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del cuadro clnico. Un nio con episodios recurrentes de sibilancias podr tener asma, requiriendo no slo un adecuado manejo de la crisis, sino tratamiento a largo plazo y controles ambulatorios adecuados. Este enfoque de manejo ser muy diferente al tratamiento de un primer episodio sibilante en un lactante con bronquiolitis. y Tiene cuadro gripal previo? La presencia de un cuadro gripal que precede el episodio sibilante en un lactante menor de 2 aos, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad diagnstica. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres das previos al inicio de las sibilancias. y Ha presentado apneas? Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia. La apnea es una forma frecuente de presentacin de la bronquiolitis en lactantes pequeos y obliga a hospitalizar. y Fue prematuro el nio? La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio ms severo. Por esta razn, si el nio es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y actualmente tiene bronquiolitis, tiene un riesgo mayor de complicaciones y muerte y por esto la necesidad de manejo hospitalario.
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OBSERVAR Y DETERMINAR: 1 Est somnoliento, confuso o agitado? La hipoxemia altera el estado de conciencia. La presencia de agitacin, confusin o hipoxemia son signos de gravedad en el nio con sibilancia. 1 Tiene incapacidad para beber o hablar? El nio con dificultad respiratoria o hipoxemia grave presenta como signo de severidad incapacidad para beber o hablar; la dificultad respiratoria no le permite realizar estas funciones.
2.2. CLASIFICAR UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Para clasificar al nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, primero evale si presenta sibilancias o estridor, si presenta algn ruido anormal clasifique primero la severidad de la obstruccin de la va area. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de sta. CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA: Hay seis posibles maneras para clasificar al nio con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante. CRUP GRAVE BRONQUIOLITIS GRAVE SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE CRUP BRONQUIOLITIS SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
Estridor agudo y uno de los siguientes: Somnoliento, confuso y agitado Tiraje subcostal y/o supraclavicular Saturacion de oxgeno al aire ambiente < 92% (o < 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Edad menor de 3 meses
CRUP GRAVE
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar oxgeno Administrar Dexametasona Nebulizacion con adrenalina
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Menor de dos aos de edad con un primer episodio sibilante precedido de cuadro gripal hace 2 a 3 das y uno de los siguientes: Tiraje subcostal Respiracin rpida BRONQUIOLITIS Apneas GRAVE Saturacin de oxgeno al aire ambiente <92% (o <90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Edad menor de tres meses Edad menor de seis meses y antecedente de prematuridad Sibilancias en el mayor de 2 aos o sibilancias recurrentes a cualquier edad o sin criterios para clasificarse como BRONQUIOLITIS GRAVE, y uno de los siguiente: Incapaz de hablar o de beber Somnoliento, confuso o agitado Tiraje subcostal o respiracin rpida que no mejora con tratamiento en sala ERA Saturacin de oxgeno al ingreso 84% Saturacin de oxgeno al aire ambiente <92% (o <90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) que no mejora con tratamiento en sala ERA Estridor agudo y : Sin alteracin de concienca No tiene tiraje subcostal ni supraclavicular Saturacin de oxgeno al aire ambiente >92% (o >90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Mayor de 3 meses de edad
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte Administrar oxgeno Si tolera la va oral, aumentar ingesta de lquidos y leche materna
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar oxgeno Administrar un B2 agonista cada 20 minutos por 3 veces Si es sibilancia recurrente administrar la primera dosis de corticosteroide
CRUP
Administrar dosis de Dexametasona Clasificar la severidad del CRUP y tratar de acuerdo con la severidad de la obstruccin
Menor de 2 aos de edad con un primer episodio sibilante precedido de cuadro gripal de hace 2 o 3 das y: No tiene tiraje subcostal No tiene respiracin rpida Sin apneas Saturacin de O2 al aire ambiente BRONQUIOLITIS 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Mayor de tres meses de edad Sin antecedente de prematuridad Prematuro mayor de 6 meses de edad
Aseo nasal con suero fisiolgico cada 3 a 4 horas Aumentar ingesta de lquidos y leche materna Ensear a la madre a cuidar al nio en casa Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento dos das despus
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Sibilancias en el mayor de 2 aos o sibilancias recurrentes a cualquier edad o sibilancias y sin criterios para clasificarse en las anteriores y: Puede hablar y beber Sin alteracin de conciencia Saturacion de oxgeno al ingreso > 84%
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
Iniciar tratamiento en sala ERA con esquema de B2 agonista Si es sibilancia recurrente administrar la primera dosis de un corticosteriode Volver a clasificar segn esquema de tratamiento del nio con SIBILANCIAS o CRISIS DE ASMA
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Hay tres posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad para respirar: NEUMONA GRAVE NEUMONA TOS O RESFRIADO
Uno de los siguientes signos: Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal NEUMONA Saturacin de O2 al aire GRAVE ambiente <92% (o <90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar oxgeno Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar la fiebre Si hay neumona severa que requiere UCI descarte VIH Dar un antibitico apropiado Tratar la fiebre Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos) con aseo nasal y bebidas endulzadas Ensear a la madre a cuidar el nio en casa Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de seguimiento 2 das despus Ensear medidas preventivas especficas Si hay neumona a repeticin (ms de 2 al ao) siga recomendacin de protocolo de VIH Tratar la fiebre Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos) con aseo nasal y bebidas endulzadas Ensear a la madre a cuidar el nio en casa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das despus Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, evalelo segn el cuadro de clasificacin de Tuberculosis.
Respiracin rpida
NEUMONA
Tos y ninguno de los signos anteriores
TOS O RESFRIADO
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A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores: CRUP GRAVE O LARINGOTRAQUEITIS GRAVE Un nio con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos de gravedad de la columna roja se clasifica como CRUP GRAVE. Refiera urgentemente a un hospital para observar y monitorizar un mnimo de 24 horas. Debe iniciarse oxgeno de inmediato; aplicar una dosis de Dexametasona y colocar una micronebulizacin con adrenalina, antes de remitirlo, para asegurar la estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia. BRONQUIOLITIS GRAVE El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejo hospitalario. Son pacientes cuyo cuadro clnico puede empeorar en el transcurso de horas y requerir manejo en UCI, por lo tanto inicie oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor complejidad. Muchos son los tratamientos utilizados en el manejo de la bronquiolitis; actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamiento es muy diferente al del nio con asma y no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva. SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE Un nio con sibilancias que no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis grave y consulta con signos de dificultad respiratoria severa o no respondi al tratamiento en sala ERA se clasifica como SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE. Refiera de inmediato con oxgeno y administracin de B2 agonista cada 20 minutos, adems si tiene historia previa de sibilancias iniciar corticoesteroide. CRUP O LARINGOTRAQUEITIS El nio que presenta estridor agudo sin los signos de alarma de la columna roja, se clasifica como CRUP. Recuerde descartar siempre el cuerpo extrao como diagnstico diferencial. Esta clasificacin no incluye a los pacientes con estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una patologa a nivel de la va area alta, como malacia, quistes, estrecheces, entre otros. Trate al nio clasificado como CRUP con una dosis de Dexametasona y clasifique la severidad de la obstruccin para definir si se trata en casa o requiere observacin en el servicio u hospitalizacin. BRONQUIOLITIS Un lactante menor de 2 aos, con un primer episodio sibilante precedido de un cuadro gripal hace 2 a 3 das y que al ingreso no tiene ningn signo de riesgo de bronquiolitis grave se clasifica como BRONQUIOLITIS. El nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente al nio con sibilancias de otra causa. Mantenga limpia la nariz de secreciones, aumente ingesta de lquidos y lactancia materna y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si no empeora, requiere una consulta de seguimiento dos das despus. Explique a la madre el curso de la enfermedad, la falta de medicamentos eficaces para el tratamiento y cmo cuidar al nio en el hogar.
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SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE Un nio con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple los criterios para clasificarse en las anteriores, se clasifica como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE. Las sibilancias pueden tener mltiples etiologas, pasando por componente alrgico como el asma, reactivo, infeccioso como el Mycoplasma, entre otros. Trate al nio con sibilancias en sala ERA, con esquema broncodilatador adecuado y esteroide si el proceso es recurrente. Clasifique de nuevo para definir la conducta a seguir. Recuerde que la presencia de sibilancias, disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo asociado o desencadenado por una neumona. NEUMONA GRAVE Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de peligro o tiraje subcostal o saturacin baja de oxgeno, se clasifica como NEUMONA GRAVE. Un porcentaje importante de los casos de neumona son causados por bacterias y requieren tratamiento con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede saber con certeza si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de neumona presente, debe administrarse un antibitico apropiado. Refiera urgentemente a un hospital. Administre la primera dosis de un antibitico apropiado, inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con neumona. Si el nio adems tiene fiebre trtela como se explica ms adelante. NEUMONA Un nio con tos o dificultad para respirar que no cumple criterios para clasificarse en las anteriores, se clasifica como NEUMONA. Trate al nio en casa con un antibitico apropiado, ensee a la madre cmo cuidarlo, cmo dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele cundo volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas. Si ha tenido ms de 2 episodios de neumona en un ao, estudie como se explica en el protocolo de VIH. TOS O RESFRIADO El nio con tos y sin ningn otro signo para clasificar en las anteriores se clasifica como TOS O RESFRIADO. El nio no necesita antibiticos para su tratamiento; el antibitico no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y aparezca una neumona. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada por la enfermedad del nio. Recomindele cuidados en el hogar; ensele a aliviar los sntomas como la tos con bebidas endulzadas, lquidos frecuentes y el aseo de la nariz para aliviar la congestin nasal. Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y medidas preventivas especficas. Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio con tos persistente por ms de 21 das puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, rinitis, sinusitis u otro problema. Evale al nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin TUBERCULOSIS que se encuentra en el captulo correspondiente. Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de seguimiento si no hay mejora en cinco das.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos relacionados con la tos o la dificultad para respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba los signos en la historia clnica y clasifique la enfermedad.
CASO: MARTN
Martn es un nio de dos meses y tres semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36,5C. El mdico pregunt a la madre: Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace tres das estaba con mocos y desde anoche comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro y estuvo en incubadora por dos semanas. El mdico pregunt: Cunto pes al nacer? 2 kg respondi la madre. Requiri respirador? No, slo oxgeno en la incubadora. El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo nicamente seno en forma adecuada; con la tos ha vomitado en dos oportunidades un poco de flema; no ha tenido convulsiones y est despierto y activo. El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado ni ha dejado de respirar. En el servicio hay disponibilidad de oxmetro de pulso y tiene una saturacin de oxgeno de 92% a 94% al aire ambiente. Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.
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CASO: CATALINA
Catalina es una nia de cuatro aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38,2C. No ha sufrido de ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas. Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no est somnolienta, no ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El mdico encuentra FR: 56 x, no tiene tiraje, y a la auscultacin no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratorios en base derecha nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin de oxgeno y Catalina tiene FC 132 x y saturacin de 94% al aire ambiente. Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina. Cuando termine avise a su facilitador.
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EJERCICIO Y VIDEO
Su facilitador realizar unos ejercicios con vdeo, utilice su cuadro de procedimientos para clasificar a los nios.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. L Bialy, M Foisy, M Smith and R M Fernandes. The Cochrane Library and the Treatment of Bronchiolitis in Children: An Overview of Reviews. Evidence-Based Child Health: a Cochrane Review Journal. Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011). M Yanney and H Vyas. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Chils. 2008;93;793-798. Fernndez-Rodrguez M, Martn-Muoz P. Los aerosoles con suero salino hipertnico al 3% podran disminuir la duracin de la hospitalizacin en lactantes con bronquiolitis Evid Pediatr. 2007; 3: 102. Balaguer Santamara A, Buuel lvarez JC, Gonzlez de Dios J. El suero salino hipertnico nebulizado puede disminuir la duracin del ingreso hospitalario en lactantes con bronquiolitis aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 5. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP, Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.:CD004878. DOI: 10.1002/14651858. CD004878.pub3. Aparicio Snchez JL, Bernaola Aponte G. En nios menores de cinco aos con sibilancias asociadas a infeccin viral, el uso de prednisolona oral no parece reducir su estancia hospitalaria. Evid Pediatr. 2009; 5: 49. M V Collard Borsotti, L B Moreno, E Bujedo. Prescripcin de antibiticos en lactantes hospitalizados con neumona por virus sincitial respiratorio. Arch Argent Pediatr 2008; 106(6):515-517 / 515. Martnez-Gimeno A. Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseanzas de una decepcin. Evid Pediatr. 2009; 5:3. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC),publicado en sitio web de SLIPE el 8 de Septiembre del 2010. Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martn F. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/. L Visbal, J Galindo, K Orozco, M I Vargas. Neumona adquirida en la comunidad en pediatra. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242. Ricardo Bernzteina. Neumona de la comunidad en nios: impacto sanitario y costos del tratamiento en el primer nivel de atencin pblico de la Argentina. Arch Argent Pediatr 2009;107(2):101-110 / 101. N Kondo, T Nishimuta, S Nishima. Japanese Pediatric Guidelines for the Treatment and Management of Bronchial Asthma 2008. Pediatrics International (2010) 52, 319326. M Don, F Valent, M Korppi and M Canciani. Differentiation of bacterial and viral communityacquired pneumonia in children. Pediatrics International (2009) 51, 9196.
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3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA

Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio, los nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada ao. La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de sales y glucosa. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino delgado aun en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de SRO y otros lquidos adecuados. La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, son causa importante de talla baja en los primeros aos de vida y producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional de los nios. Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO-90 utilizada durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO-75 tambin reduce la incidencia de vmito en 30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO-75 de baja osmolaridad, es ahora la nueva frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en un litro de agua es:
Gramos Cloruro de sodio Glucosa anhidra Cloruro de potasio Citrato de sodio dihidratado 2,6 13,5 1,5 2,9
mmol/litro Sodio Cloro Glucosa anhidra Potasio Citrato Osmolaridad total 75 65 75 20 10 245 mOsm/l
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido demostrar que la administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses siguientes.
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La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, polirribosomas, membrana celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: carne, pescado, mariscos, huevo, queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc. Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da, por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea. Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen: La evaluacin correcta del paciente La terapia de rehidratacin oral La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave Continuar la alimentacin durante la enfermedad El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera e infecciones extraintestinales bacterianas) La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la diarrea Definicin de diarrea Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones inusualmente lquidas o blandas en un perodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo. Tipos clnicos de enfermedades diarreicas Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma adecuada. Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin. Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin, sepsis y las infecciones extraintestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin. Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardaca y la deficiencia de vitaminas y minerales. Este tipo de diarrea es la que tiene ms mortalidad.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros que cada uno presenta.
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Deshidratacin Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos. En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo cuando la deshidratacin progresa e incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos. Si se presenta deshidratacin severa, sus efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria, extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte. Asociacin entre diarrea y desnutricin Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de desnutricin preexistente puede empeorar, adems la diarrea es ms frecuente en nios desnutridos. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea pueda ser ms severa y prolongada. Este crculo vicioso de DIARREA-DESNUTRICIN-DIARREA puede ser roto si: Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien. Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea. Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante. Etiologa de las enfermedades diarreicas El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos. En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con diarrea, independientemente de la etiologa. Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin ms fra del ao. El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
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AGENTE VIRUS
INCIDENCIA Es responsable de 15 a 25% de los episodios de diarrea en los nios de 6 a 24 meses que consultan, y cerca del 50% de los nios hospitalizados por diarrea, pero nicamente del 5 a 10% de los casos en este grupo de edad en la comunidad. Distribucin mundial, se trasmite por va fecal-oral y posiblemente por gotas a travs del aire. Mayor incidencia en las temporadas fras y secas. La E. Coli causa ms de la cuarta parte de todas las diarreas en los pases en desarrollo. La transmisin usualmente ocurre por alimentos y agua contaminados. Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa en los nios y adultos en los pases en desarrollo, especialmente durante las estaciones calientes y hmedas. Puede llegar a producir hasta el 30% de las diarreas agudas del lactante en algunas reas urbanas. Muchas son adquiridas en el hospital. Est ampliamente diseminada y parece causar un pequeo nmero de diarreas en los lactantes. Es poco frecuente en los pases en desarrollo; causa brotes en nios y adultos por contaminacin de alimentos y sus sntomas son similares a la shigelosis. Se encuentra en Europa y Amrica donde los brotes son causados por comer carne mal cocida.
COMENTARIOS
Rotavirus
Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja. Puede variar entre asintomtico a diarrea con deshidratacin que puede llevar a la muerte. Hay 5 serotipos de rotavirus epidemiolgicamente importantes.
BACTERIAS Escherichia Coli Se reconocen 5 grupos de E. coli: entero-toxignica, de adherencia localizada, de adherencia difusa, entero-invasiva y entero-hemorrgica. Es la causa ms comn de la diarrea de los viajeros. La diarrea es autolimitada. Usualmente autolimitada, pero puede ser grave o causar diarrea persistente, especialmente en los menores de 6 meses alimentados con frmula lctea.
E coli (ETCE) enterotoxignica E coli (EC-AL) con adherencia localizada E coli (EC-AD) con adherencia difusa E coli (ECEI) enteroinvasiva
Los antibiticos contra la Shigella son probablemente efectivos, pero la eficacia no se ha comprobado en estudios controlados. Se caracteriza por un comienzo agudo de clicos, fiebre baja o ausente y diarrea lquida que puede rpidamente volverse sanguinolenta. El serotipo ms comn asociado con el sndrome urmico hemoltico es 0157-H7.
E coli (ECEH) Enterohemorrgica
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AGENTE Shigella
INCIDENCIA Es causa de 10 a 15% de las diarreas agudas en los nios menores de 5 aos y es la causa ms comn de diarrea con sangre en muchos pases. El contagio se produce por contacto persona-persona o trasmitida por agua o alimentos contaminados. La mayor incidencia es en las estaciones calientes.
COMENTARIOS Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri ms comn en pases en desarrollo; sonnei ms comn en pases desarrollados; dysenteriae tipo 1, causa epidemias de enfermedad grave con alta mortalidad; y boydii la menos comn. La infeccin puede causar fiebre y diarrea acuosa o disentera, clicos y tenesmo, con deposiciones escasas y frecuentes, con gran cantidad de leucocitos. La resistencia a los antibiticos es frecuente. La shigelosis es muy grave en nios desnutridos y en los no amamantados. La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los casos despus de uno a dos das aparecen heces disentricas. El vmito no es comn y la fiebre usualmente es baja.
Campylobacter jejuni
Causa 5 a 15% de las diarreas en lactantes en el mundo, pero tambin se encuentra en sanos por lo que se desconoce la verdadera incidencia. La mayora de los nios en los pases en desarrollo adquieren inmunidad durante el primer ao de vida: se encuentra comnmente en las heces de nios mayores sanos; se disemina a travs de la ingesta de pollos y otros animales. El clera es endmico en frica, Asia y Amrica latina, donde ocurren epidemias anualmente, en las estaciones calientes y hmedas. Afecta con ms frecuencia nios de 2 a 9 aos y muchos son graves. La transmisin ocurre principalmente por agua y alimentos contaminados. Causa de 1 a 5% de los casos de gastroenteritis en los pases ms desarrollados. La infeccin usualmente resulta de la ingestin de productos de origen animal contaminados.
Vibrio cholerae 01 y 0139
El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y 2 serotipos (Ogawa e Inawa) que no tienen importancia para el tratamiento: han aparecido en muchos pases cepas de 01 resistentes a tetraciclinas.
Salmonella (no tifoidea)
Hay ms de 2.000 serotipos, de los cuales 6 a 10 son los causantes de la mayora de las gastroenteritis por salmonella. Causa diarrea aguda acuosa, con nauseas, dolor abdominal y fiebre, pero tambin diarrea con sangre. Los antibiticos pueden prolongar el estado de portador. Actualmente hay cepas resistentes en todo el mundo a Ampicilina, Cloranfenicol y Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con frecuencia asociada a casos de diarrea persistente.
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AGENTE PROTOZOARIOS Giardia duodenalis
INCIDENCIA Tiene distribucin mundial, la prevalencia de la infeccin entre los nios pequeos alcanza 100% en algunas reas. Los nios entre 1 a 5 aos son los ms infectados.
COMENTARIOS Puede producir diarrea aguda o persistente, algunas veces mala absorcin con esteatorrea, dolor abdominal y sensacin de saciedad. Sin embargo, la gran mayora de las infecciones son asintomticas. Al menos 90% de las infecciones son asintomticas, causadas por cepas de E hystoltica no patgenas que no deberan ser tratadas. Es causa poco frecuente de disentera en nios. El diagnstico de enfermedad invasiva requiere la identificacin de trofozoitos hematfagos en las heces o en las lceras del colon. Puede producir desde diarrea persistente moderada hasta disentera fulminante o absceso heptico. Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En desnutridos o inmunocomprometidos ocurre diarrea persistente, especialmente en aquellos con SIDA. En personas inmunocompetentes la diarrea es autolimitada.
Entamoeba hystoltica
Distribucin mundial y prevalencia muy variable. La incidencia aumenta con la edad y es mayor en los hombres adultos.
Cryptosporidium
En los pases en desarrollo puede ser causante del 5 a 15% de las diarreas de los nios; se trasmite por va fecal-oral.
3.1. CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA

Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio.
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PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces? Tiene vmito? Cuntos vmitos ha tenido en las ltimas 4 horas? Cuntas deposiciones en las ltimas 24 horas? Cuntas en las ltimas 4 horas? Qu alimentos ha recibido el nio? Qu lquidos ha recibido? Ha recibido medicamentos?
OBSERVAR Y EXPLORAR: Estado general del nio: Est alerta, intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente? Los ojos estn normales o hundidos. Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, La toma normalmente o la rechaza; la toma con avidez o es incapaz de beber? La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2 segundos)?
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o disentera. y Desde hace cunto tiempo? La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de das. y Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas. y Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas? Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces en cuatro horas, se considera vmito persistente.
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y Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas 24 horas? Cuntas en las ltimas cuatro horas? Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene diarrea de alto gasto. y Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin durante la enfermedad? Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos que no reciben ningn alimento o lquido, pueden tener dolor o distensin abdominal que tambin dificulta la alimentacin. y Le ha dado suero oral o algn otro lquido? Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar. y Le ha dado algn medicamento? Es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento. Algunos deben desaconsejarse, la gran mayora no son formulados por un profesional. Luego verifique si hay signos de deshidratacin. OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes: 1 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable? Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin. Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable. Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.
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1 Si los ojos estn hundidos Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. A veces no es fcil percibir si los ojos estn hundidos o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente perceptible para la madre. Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos. En un nio gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no est deshidratado. A pesar de ser este signo menos confiable en el nio con marasmo, utilcelo para la clasificacin. 1 Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia? Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa cmo bebe. El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que desea beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo bebe vidamente, con sed. 1 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy lentamente? Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los pulpejos de los dedos pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel retorna: Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue. Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos. Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio con marasmo la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin.
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Hay algunos errores comunes que se deben evitar: Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral Plegar la piel en sentido horizontal No plegar una cantidad suficiente de piel Liberar la piel con los dedos cerrados 1 Observe si el llenado capilar es lento El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico, pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga el signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de deshidratacin grave.
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EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin correspondiente a cada una.
Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.
Fotografa 2: cuando se pellizca la piel, sta vuelve a su lugar muy lentamente.
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2. Estudie las fotografas de la 3 a la 6 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas: Fotografa 3: observe los ojos del nio. Estn hundidos? Fotografa 4: observe los ojos del nio. Estn hundidos?
Fotografa 5: observe los ojos del nio. Estn hundidos?
Fotografa 6: observe el pliegue. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?
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3.2. CMO CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA?

La diarrea se puede clasificar segn: El estado de hidratacin El tiempo de duracin de la diarrea La presencia de sangre en las heces
3.2.1. CLASIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIN EN TODO NIO QUE CONSULTA POR DIARREA
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin del nio con diarrea: DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Ojos hundidos No puede beber o bebe con dificultad El pliegue cutneo se recupera muy lentamente(<2 segundos) Dos de los siguientes signos: Intranquilo o irritable Ojos hundidos Bebe vidamente con sed El pliegue cutneo se recupera lentamente (<2 segundos)
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
Si tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Hidratar como se describe en el PLAN C
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, con la madre administrando SRO. Hidratar como se describe en el PLAN B con SRO Suplementacin teraputica con zinc Continuar la lactancia materna Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de control 2 das despus si la diarrea contina Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de referencia, con la madre administrando SRO. Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A SUPERVISADO Suplementacin teraputica con zinc Reevaluar mientras administra PLAN A, si persiste alto gasto o vmito o no recibe los lquidos remitir al hospital para tratamiento. Continuar la lactancia materna Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de control 2 das despus si la diarrea contina
Uno de los siguientes signos: Diarrea de alto gasto Vmito persistente Rechazo a la va oral
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
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No hay suficientes signos DIARREA SIN para clasificarse en DESHIDRATACIN ninguna de las anteriores
Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa PLAN A Suplementacin teraputica con zinc Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato Consulta de control 2 das despus si la diarrea continua Ensear medidas preventivas especficas
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio tiene dos de los signos de la hilera roja. El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia y transporte REFIERA. DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN Si el nio no se clasifica en la hilera roja y presenta dos de los signos de la hilera amarilla, se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. El nio tiene un dficit de lquido entre el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg, con un promedio de 75 ml/kg y deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con suero de baja osmolaridad en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir. DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir ningn lquido ni alimento, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN. En este caso es preferible observarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo. DIARREA SIN DESHIDRATACIN Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN. El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas: Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin, incluyendo suero de rehidratacin de baja osmolaridad.
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Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin Tercera regla: administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das Cuarta regla: ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato Quinta regla: ensear medidas preventivas
3.2.2. CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo, que se prolonga por 14 das o ms. Se acompaa generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que sta comience. La diarrea persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, lo que es normal en los lactantes amamantados. Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as: DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE
Uno de los siguientes signos: Tiene deshidratacin Edad menor de 6 meses Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que tenga otra clasificacin grave Administrar dosis adicional de vitamina A Descartar VIH segn protocolo. Ensear a la madre como alimentar al nio con DIARREA PERSISTENTE Suplementacin teraputica con Zinc Administrar una dosis adicional de vitamina A Administrar suplemento de vitaminas y minerales, Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento 2 das despus Ensear medidas preventivas Descartar VIH segn protocolo
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Todos los siguientes signos: No tiene deshidratacin Edad mayor de 6 meses
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE GRAVE Un nio que presenta un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms y tiene deshidratacin o una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y minerales, incluyendo el zinc por 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea, se corrijan los signos de deshidratacin y se logre ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin y frenando el desplome nutricional.
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DIARREA PERSISTENTE Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms, se encuentra hidratado y tiene una edad de seis meses o mayor. Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva, administrar suplementos vitamnicos y minerales complementarios, incluyendo Zinc y vitamina A adicional, vigilando la respuesta al tratamiento.
3.2.3. CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA CON SANGRE EN LAS HECES

Hay una sola clasificacin para el nio con sangre en las heces:
Administrar un antibitico apropiado Suplementacin teraputica con zinc Tratar la deshidratacin segn el plan indicado Hacer consulta de seguimiento 2 das despus Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato si empeora Ensear medidas preventivas especficas
Sangre en las heces
DISENTERA
DISENTERA Clasifique al nio con diarrea y sangre visible en las heces como DISENTERA. Considere positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas. Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos (SRO de baja osmolaridad) para tratar y prevenir la deshidratacin y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas, sanguinolentas y pueden tener aspecto purulento. Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas con mucha sangre, casi como una enterorragia. La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos de 3% de los episodios. Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp. La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal. Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer control a los dos das para evaluar la evolucin.
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EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln, Boyac. Es trado a la consulta por su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las deposiciones eran blandas y ms frecuentes de lo habitual, pero hoy empeor y las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no recibe leche materna desde los dos meses y medio, porque la madre trabaja. Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no, pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento, tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin el abdomen est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas. Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.
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CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das; inicialmente slo haca cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Estaba comiendo muy bien y recibi remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema; Claudia y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde que se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37,5C. El mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes; la madre dice que s, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, lo encuentra as:
Evale y clasifique a Luis en la historia clnica Cuando termine avise a su facilitador.
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(M)
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EJERCICIO Y VIDEO
Ahora podr observar algunos nios con diarrea y definir si tienen signos de deshidratacin.
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en Nios. Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud No. 48. Zulfi qar A. Bhutta. Diarrea persistente en pases en vas de Desarrollo. Ann Nestl [Esp] 2006;64:3948. De Materan M.R, Tomat M, Perez, Dolores et al. Terapia de Rehidratacin Oral. Arch Venez Puer Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649. National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. April 2009. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122, 2008. C Gaviln Martn, B Garca Avils, R Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/. Surez Cortina L, Cano Gutirrez B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA) con soluciones de rehidratacin oral. Nutr. cln. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14. Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda. Marzo de 2008. USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la Suplementacin con Zinc para trabajadores de salud en postas mdicas. Web site: http:// www.mostproject.org. WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health Organization 2006. M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black. Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 6367. L, Marek; T, Ronald L; A, Jacob V. Metaanlisis de los efectos del zinc oral en el tratamiento de la diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed. Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 nm. 02. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. http://www. update-software.com. J Cala Vecino, M Rodrguez Hernndez. Soluciones empleadas en la terapia de rehidratacin oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88. L Barclay, D Lie. Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in Children. CME/CE. Am Fam Physician. 2009;80:692-696. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008. WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004. G Stanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Ao 2010 Vol 12 N 1 Supl 1: S10- S13. Bernaola Aponte G, Aparicio Snchez JL. La administracin oral de zinc disminuye la duracin de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38. C L Fischer Walker, O Fontaine, M W Youngc & R E Black. Zinc and low osmolality oral rehydration salts for Diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009;87:780786. Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A supplementation in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial. BMJ 2001 Aug 11;323:314-8.
10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
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4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON FIEBRE

La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes de consulta en nios que asisten a los servicios de urgencias y es el motivo principal de consulta hasta en un 20 a 30% de las atenciones ambulatorias. Durante los dos primeros aos de edad, 60% de los nios consultan alguna vez por este sntoma. Las enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a menudo es difcil identificar la causa. En su gran mayora son causadas por una infeccin viral leve y el nio se recupera rpidamente sin ninguna intervencin, se estima que el 90% de los cuadros febriles en nios menores de cinco aos son ocasionados por enfermedades leves, autolimitadas de origen viral. Sin embargo, el problema radica en que la fiebre puede ser la forma de presentacin inicial de una enfermedad grave como meningitis, sepsis, Bacteremia, infecciones del tracto urinario, neumonas, enfermedades tropicales, entre otros. Algunos nios con fiebre tendrn sntomas y signos que indican el foco de infeccin, como el tmpano inflamado en la otitis. En estos casos el nio puede ser tratado adecuadamente. El problema son los nios en los cuales no hay una causa obvia de la fiebre despus de un examen fsico adecuado. Por otro lado, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres; la fiebre en un hijo produce miedo. En trminos cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin subyacente es la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren que la fiebre es una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo. El nio con fiebre debe ser llevado al servicio de salud para detectar la causa de la fiebre, no para quitarla, como esperan los padres. Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista prctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre es cualquier temperatura corporal sobre 38C, y en los nios menores de cinco aos de edad, debe ser medido por uno de los siguientes mtodos: Termmetro electrnico en axila Termmetro qumico en axila (de mercurio) Termmetro infrarrojo timpnico
A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril. Otras enfermedades que tambin causan fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de garganta, no se tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.
SEPSIS
SEPSIS: paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre).
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SEPSIS GRAVE: Paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta por uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido lctico, hipotensin o mal llenado capilar. CHOQUE SPTICO: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas. MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS: Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo) Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, alteracin de conciencia. Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis, sangrado por sitios de venopuncin Disminucin o ausencia de gasto urinario En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras
MENINGITIS
Es una infeccin grave en el sistema nervioso central que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Es causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram Negativos. Gracias a la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae, por Neumococo y por Meningococo. Los signos clsicos son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica busque: Rigidez de nuca Erupcin cutnea con petequias o prpura Letargia Irritabilidad Abombamiento de la fontanela Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida, parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente.
ETIOLOGA NIOS DE UNO A TRES MESES S Agalactie E. Coli Listeria Monocytogenes Haemophilus Influenzae Tipo B Neisseria Meningitides Streptococo Pneumoniae NIOS MAYORES DE TRES MESES Streptococo Pneumoniae Neisseria Meningitides Haemophilus influenza tipo B
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El principal examen de laboratorio es el estudio del LCR mediante puncin lumbar, el cual es turbio con pleocitosis. Al inicio los leucocitos pueden estar slo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfonucleares aumentan despus de 48 horas de iniciada la clnica. La glucosa generalmente est disminuida en relacin con la srica (tomada previa a la puncin), mientras que la concentracin de protena generalmente est elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato el examen del lquido cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio inicie manejo antibitico de inmediato, si hay sospecha clnica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR inicie manejo con los antibiticos recomendados y refiera.
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemoepidmico, trasmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la intensa transmisin viral con ciclos epidmicos cada vez ms cortos, aumento en la frecuencia de brotes hemorrgicos y de formas graves de enfermedad, con circulacin simultnea de los cuatro serotipos e infestacin por Aedes aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y con una urbanizacin creciente que ponen en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas. Se observa una tendencia al incremento en el nmero de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos por 100.000 habitantes en los ltimos cinco aos. Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca. El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su perodo de incubacin gira alrededor de los siete das. Etapas clnicas de la enfermedad: El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas: Etapa febril: tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre puede ser la nica manifestacin clnica, puede asociarse a sntomas digestivos inespecficos, irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos del gusto. Etapa crtica: se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta y dura aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmente inicia entre el 3er y el 6to da de sntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia de choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, diarrea, somnolencia
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o irritabilidad y la cada brusca de la temperatura seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2 cm por debajo del reborde costal. Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. Aunque puede haber grandes hemorragias, en nios la complicacin ms frecuente es el choque secundario a una intensa extravasacin de plasma, en estos casos el hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografa de trax o la ecografa abdominal muestran desde lquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame pleural unilateral o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestran un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das. Etapa de recuperacin: se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta porque durante este perodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera bien este aumento de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es el perodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un perodo de astenia y bradipsiquia.
Evolucin de la enfermedad del Dengue
Complicaciones: el choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicaciones como hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla mltiple de rganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte. Durante una epidemia es posible encontrar formas atpicas graves, infrecuentes de dengue como hepatitis con falla heptica aguda, encefalitis, nefritis y miocarditis.
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DEFINICIONES DE CASO: Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado. Caso probable de dengue: paciente que vive o visit en los ltimos 15 das un rea endmica de dengue con enfermedad febril aguda de hasta siete das, sin causa aparente, acompaado de dos o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, acompaado o no de hemorragias y con hemograma sugestivo de enfermedad viral. Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores ms cualquier signo de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmito persistente, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para los nios de tensin arterial y frecuencia cardaca). Caso probable de dengue grave: fiebre y una de las siguientes manifestaciones: extravasacin severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos. Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR. Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa. Comorbilidad: se considera que las siguientes situaciones son factores de riesgo para incrementar la morbilidad del dengue, que conjuntamente con los signos de alarma conforman el grupo B de pacientes, que deben ser hospitalizados: Nios menores de 5 aos, pacientes mayores de 65 aos, embarazo, enfermedades crnicas y alto riesgo social. Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: la prueba de torniquete, permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. No es tan til en nios. La prueba de torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica: 1 2 3 4 Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin arterial Calcular presin arterial media Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en nios (cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan 10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos).
Laboratorios: ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnstico de todos los pacientes con formas graves de dengue y de un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da de inicio de los sntomas. La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos bajos en la primera semana de la enfermedad, pero hacia el quinto da, un 80% de los casos ya presentan elevacin de la IgM y hacia los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM especfica detectable. La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo.
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La IgG especfica aparece con ttulos bajos hacia el final de la primera semana y se incrementa lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia Flaviviridae.
VALORES DE FRECUENCIA CARDACA EN NIOS EDAD Recin nacidos Uno 3 meses 3meses 2 aos 2 a 10 aos 10 aos - adultos FRECUENCIA CARDACA/MINUTO 80 180 80 180 80 160 65 130 55 90 VALORES DE TENSIN ARTERIAL EN NIOS EDAD 2 6 9 12 PERCENTIL (SISTLICA/DIASTLICA) 50% 96/60 98/64 106/68 114/74 95% 112/78 116/80 126/84 136/88
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial; la OMS estima que, por lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables para la generacin y transmisin de la enfermedad. Durante el ao 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los cuales el 72,5% fueron por Plasmodium vivax, el 26,3% por Plasmodium falciparum, el 1,1% por parasitosis mixta y el 0,1% a Plasmodium malarie. La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del gnero Plasmodium. Las especies de Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm En Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacfico (Nario, Cauca, Valle, Choc) y en la Amazona. El P. vivax en el Urab Antioqueo, Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia, Orinoquia y Amazona. Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles infectados, los cuales al picar, inoculan los esporozoitos, que son la forma infectante del parsito. La transmisin tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va transfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas. Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos
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de multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los sntomas. Algunos parsitos en los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el ciclo biolgico. Manifestaciones clnicas: El perodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 das, P. vivax y P. ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las caractersticas clnicas dependen de la especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped. Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de sudoracin intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium. Los episodios de escalofros se caracterizan por fro intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, con una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro y aparece el perodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El perodo febril se acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los sntomas. Durante el perodo asintomtico la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta que comienza el prximo episodio de escalofros. Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de plasmodium. P. falciparum: produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la malaria complicada: Alteracin de la conciencia o coma Convulsiones a repeticin >2 por da Dificultad respiratoria Hemorragias espontneas Hiperparasitemia: ms de 50.000 parsitos por campo Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21% Hipoglicemia: <60mg/dl Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina Ictericia e indicadores de falla heptica Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin) Hemoglobinuria Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa. P. vivax y P. ovale: cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia y recadas peridicas. En Colombia no se ha descrito la presencia del P. Ovale. P. malarie: parasitemia asintomtica crnica P. knowlesi: similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave. Tampoco se ha descrito en Colombia.
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Diagnstico Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un rea tropical (endmica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario. El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre. La confirmacin del diagnstico de malaria se hace por la identificacin de la especie de plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia. La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad, aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las formas jvenes en la circulacin perifrica. Las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria, tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas), detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium; algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada es de 95% para P. falciparum. Usos potenciales de las pruebas rpidas: Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica, como complemento del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de plasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnstico microscpico, pero se cuenta con las caractersticas necesarias para realizar las pruebas rpidas
Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia, predomina en nias en una relacin 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es ms frecuente en nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta sin foco. La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en cuenta que s el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro febril, ste ser el primer foco a descartar.
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GRUPO DE EDAD Lactantes menores de tres meses Fiebre Vmito Letargia Irritabilidad
SIGNOS Y SNTOMAS Ms comn Menos comn Pobre alimentacin Falla en crecimiento Dolor abdominal Ictericia Hematuria Orina ftida Letargia Irritabilidad Hematuria Falla para crecer Orina ftida Fiebre Malestar Vmito Hematuria Orina turbia Orina ftida
Fiebre Preverbal Lactantes y nios mayores de tres meses de edad Verbal
Dolor abdominal Decaimiento marcado Vmito Pobre alimentacin
Polaquiuria Disuria
Evacuacin disfuncional Cambios en la continencia Dolor abdominal Marcado decaimiento
Referencia: NICE clinical guideline 54 Urinary tract infection in children
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50 - 60%. El urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo de los seis meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta). Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el nio menor de dos aos; la muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico se confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin suprapbica; ms de 10.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en muestra por cateterismo vesical y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).
PUNTOS DE CORTE DE CRECIMIENTO BACTERIANO PARA EL DIAGNSTICO DE ITU EN NIOS Tipo de muestra Puncin suprapbica Catter vesical Recuento (cultivo puro)* Probabilidad de infeccin Bacilos Gram (-): cualquier nmero >99% Cocos Gram (+): >1.000 ufc/ml >105 104 a 105 103 a 104 <103 95% Infeccin probable Sospecha, repetir Infeccin improbable
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Miccin limpia / Chorro intermedio / Bolsa recolectora **
105 3 muestras 105 2 muestras 105 1 muestras 105 5 x 104 a 105 104 a 5 x 104 104 a 5 x 104 <104
Infeccin probable 95% 90% 80% Sospecha, repetir Sintomtico, sospecha, repetir Asintomtico, improbable Infeccin improbable
*ufc/ml n de colonias/ml **Lactantes y nios no continentes sin sntomas generales Referencia: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica
BACTEREMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la Bacteremia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general. Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos aos, siendo ms frecuente en el menor de tres meses. El germen que con ms frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteremia sin causa aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado. Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteremia Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor de dos aos, temperatura mayor o igual a 39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000; recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000; presencia de granulaciones txicas o vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica. Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir Bacteremia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70% respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda; cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin sistmica bacteriana. El tratamiento oportuno de la Bacteremia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en paciente con tratamiento temprano.
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4.1. CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR: Cunto tiempo hace? Observar el aspecto: es txico? o Tiene Si hace ms de cinco das: apariencia de enfermo grave para el Ha tenido fiebre todos los das? profesional? Procede o visit en los ltimos Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo 15 das un rea de transmisin social de malaria o un rea de riesgo Determinar si tiene rigidez de nuca de dengue (cualquier regin con Evaluar las caractersticas de la piel altura inferior a 2.200 msnm) Realizar prueba de torniquete y medir TA, Presenta cefalea, dolor retro Determinar si hay manifestaciones de sangrado ocular, mialgias, postracin, dolor Evaluar el estado de hidratacin abdominal continuo e intenso, Presencia de erupcin cutnea generalizada vmitos persistentes. Evaluar si hay otros signos de infeccin grave (celulitis, artritis, entre otros) Realizar cuadro hemtico, PCR o gota gruesa si corresponde
PREGUNTAR: y El nio tiene fiebre? Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque al tomar la temperatura axilar se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene fiebre, no siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: problema de odo. Si el nio tiene fiebre contine la evaluacin como sigue: y Qu edad tiene el nio? Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la edad, los nios menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de tres a seis meses de edad con temperatura igual o superior a 39C tienen riesgo de tener un cuadro bacteriano severo y deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems
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los nios menores de dos aos con fiebre mayor de 39C requieren paraclnicos para poder definir adecuadamente una conducta. y Hace cunto tiempo? En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos das, pero la fiebre que persiste por ms de cinco das puede indicar que el nio tiene una enfermedad grave, como malaria, tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al servicio de salud para iniciar estudios de investigacin para la fiebre. y Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das? El enfoque del nio con fiebre por ms de cinco das, es diferente en el nio que ha presentado fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se present en forma inicial, cedi por dos das y reapareci. Si no hay signos de gravedad, el nio con picos febriles ocasionales puede observarse, mientras que aquel que curse con fiebre permanente requiere estudios. y Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria? Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de transmisin de malaria (ciertas regiones del pas ubicadas a menos de 1.500 msnm). Si tiene fiebre precedida de escalofros y vive o visit en los ltimos das una rea con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debe descartar la posibilidad de malaria. y Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 m? Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la posibilidad de dengue. 1 OBSERVAR el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enferma o enfermo grave para el profesional? La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin trivial, depende en gran parte del entrenamiento y la experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio y determinar su aspecto txico, da la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o Bacteremia, cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios de los siguientes: llanto dbil o con quejido, el color de la piel puede estar plido, ciantico, moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia. Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave o tiene el aspecto txico, deber referirlo para estudios y seguimiento 1 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los nios pequeos no dan sntomas y es difcil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo que sienten, cuando se examina un nio y se observa su respuesta, se puede identificar el grado de compromiso general durante la enfermedad; de tal forma que podemos encontrar:
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Respuesta social normal: nio con actitud normal y que responde adecuadamente al estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y adecuado. Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por la enfermedad, no sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se despierta cuando se estimula. Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia general, no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido. 1 OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del cuadro febril; se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy enfermos a los cuales se les observa la piel de color plido, moteado, ceniciento o azul. 1 OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva Un nio con antecedente de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un dengue hemorrgico (recordando que el nio con dengue sangra en la fase crtica que es afebril) o un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular diseminada). Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo como hematemesis o melenas. Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete. 1 OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea generalizada tienen una enfermedad viral eruptiva, la gran mayora benignas y su forma de presentacin con signos asociados junto con la fiebre puede ayudar al diagnstico clnico diferencial. La erupcin cutnea que no palidece a la presin es importante como signo de gravedad; estos nios tienen posiblemente una infeccin por meningococo u otra patologa severa que requiere manejo inmediato. El dengue frecuentemente produce en los nios un rash que tiene caractersticas maculopapulares.
Son muchas las erupciones cutneas que se acompaan de fiebre, muchas son parecidas y benignas y no es importante hacer un diagnstico exacto, pero en otras como por ejemplo sarampin, desencadena toda una serie de acciones de salud pblica por lo que es importante sospecharlo. La siguiente tabla resume algunas de las caractersticas de las erupciones cutneas generalizadas:
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ENFERMEDAD
AGENTE ETIOLGICO
PERODO DE INCUBACIN Y CONTAGIO
PRDROMOS
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD Manchas de Koplik: Ppulas rojas pequeas con blanqueamiento central, mucosa yugal Rash morbiliforme generalizado: maculopapular, rojo, confluente, compromete cara, regin retroauricular, tronco, extremidades. Hipopigmentacin residual
SARAMPIN
Virus del Sarampin
Incubacin: 9 a 11 das Contagia: Desde el prdromo hasta 5 das despus del exantema
Triple catarro: Coriza, tos y conjuntivitis 1 a 3 das
RUBEOLA
Virus de la rubeola
Incubacin: 14 a 21 das. Contagia 7 das antes a 7 das despus del exantema
Febrcula, cefalea, malestar general, mialgias, tos coriza. Signo de Forscheimer: petequias o maculas eritematosas en paladar blando durante prdromo y 1er da del exantema
Exantema maculopapular universal, rosado; distribucin cfalo-caudal, duracin efmera de 1 a 5 das. Acompaado de linfadenopatas retroauriculares y suboccipitales generalizadas, duroelsticas
ERITEMA INFECCIOSO O QUINTA ENFERMEDAD
Parvovirus B19
Incubacin: 4 a 14 das Contagia antes de la aparicin del exantema
Inespecfico, con malestar, fiebre, cefalea, faringitis, mialgias.
Exantema maculopapular trifsico: -Facial (cara abofeteada)1 a 4 das -Generalizado o de extremidades, nalgas y tronco(reticulado) puede durar 9 das. -Exantema eritematoso y evanescente, confluente, dando patrn de encaje -Exantema que se recrudece con la luz solar, ejercicio, baos calientes y estrs, de 1 a 2 semanas, pero puede persistir meses. Inyeccin conjuntival y lesiones orales eritematosas inespecficas La temperatura desciende bruscamente y aparece el brote. Rash maculoso rosa plido en tronco, cuello, regin retroauricular, cara y extremidades distales. Enantema con ppulas rojas en paladar blando y vula 1 Lesiones orales, mculas rojas y vesculas en mucosa bucal, lengua, paladar blando, vula y pilares anteriores 2 Lesiones cutneas vesculopstulas blanco grisceas, elpticas, en palmas y plantas, raras en dorso. Puede afectar glteos y genitales. Resuelven en 3 a 7 das
EXANTEMA SBITO O SEXTA ENFERMEDAD O ROSEOLA INFANTIL
Herpes virus humano 6 y en menor 7
Incubacin: 7 a 15 das Contagia durante la fiebre
Fiebre alta de 3 a 5 das con buen estado general
ENFERMEDAD PIE-MANOBOCA
Coxackie A 16, menos A4, A7, A9, A10, B1, B3 y B5 Severo: Enterovirus 71
4 a 6 das
Leve o ausente con fiebre baja, malestar y dolor en boca
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ENFERMEDAD
AGENTE ETIOLGICO
PERODO DE INCUBACIN Y CONTAGIO
PRDROMOS
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD Exantema progresin cfalocaudal y centrpeta. Comienzan como manchas y luego ppulas que se vuelven vesculas tensas, que contienen lquido seroso, pruriginosas. En 3 a 5 das aparecen nuevas vesculas claras que se tornan pstulas, para umbilicarse 8 a 12 horas despus y a los 2 a 3 das se hacen costrosas y a los 15 das se desprenden. Lesiones caractersticas en todos los estadios. Enantema con vesculas principalmente en paladar Fiebre alta de inicio brusco con odinofagia, cefalea, escalofro, dolor abdominal, enantema en faringe, amgdalas, lengua y paladar, mucosa bucal eritematosa (rojo brillante) con punteado petequial en paladar duro, amgdalas hipertrficas con exudado, lengua con membrana griscea que al caer entre 4 y 5 da deja una lengua roja, aframbuesada con hipertrofia de papilas. A las 12 a 48 horas de iniciado el cuadro, termina la fiebre y aparece exantema en cara y cuello, respeta tringulo nasogeniano, se generaliza sin afectar palmas ni plantas. Tiene una base eritematosa, subictrica, con aspecto de lija. Dura 4 a 5 das, descama al cabo de una semana por 10 a 15 das El exantema se puede presentar a inicio del perodo febril entre el 2 y 4 da con eritema en cara, cuello y trax que desaparece a la presin y en la fase de defervescencia alrededor del 7 da un exantema eritematoso petequial, confluente con zonas de piel respetadas, conocido como exantema en fresa y avena. Se acompaa de toda la sintomatologa del dengue fiebre bifsica, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroocular, nauseas, vmito. Fiebre alta de inicio sbito con lesiones purpricas rpidamente progresivas usualmente menos de 12 horas (sndrome WaterhouseFriderichsen), con signos clnicos de choque con hipotensin refractaria. En ocasiones el exantema asociado a la enfermedad meningocccica puede ser maculopapular, similar a exantema viral, no prurtico, transitorio con duracin de 2 das, con el cuadro de meningitis.
VARICELA
Virus varicela zoster
Incubacin:10 a 21 das Contagia 3 das antes a 5 despus del exantema
Fiebre y malestar por 2 a 3 das, puede haber cefalea, fotofobia, mialgias
ESCARLATINA
Streptococo pyogenes (SBHGA)
Incubacin: 2 a 7 das Contagio: Variable
DENGUE
4 serotipos virus dengue
Incubacin: 2 a 8 das Trasmitido por vector
MENINGOCOCCEMIA
Neisseria Meningitidis
Contagio: Hasta despus del inicio del antibitico
Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin, debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos.
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1 OBSERVAR si hay rigidez de nuca Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita tratamiento intrahospitalario, antibiticos parenterales y otros tratamientos. Mientras usted habla con la madre, observe si el nio dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace no tiene rigidez de nuca. Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo. Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo. Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
1 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido, por ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes u otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica, una celulitis como la perirobitaria o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales de origen en cavidad bucal. Examine por completo al nio y si hay otros signos, clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
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EJERCICIO
A continuacin encontrar una serie de fotografas, describa la enfermedad que considera tiene el paciente con el compromiso cutneo que se observa.
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18.____________________________________ ______________________________________
19.___________________________________ ______________________________________ Cuando termine avise a su facilitador.
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4.2. CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse; primero debe clasificar la gravedad del nio con fiebre, pero adems debe clasificarse la posibilidad de una enfermedad tropical en algunas reas del pas. Si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la malaria y adems si vive o visit un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40 sin foco evidente, debe clasificarse la severidad del dengue.
4.2.1. CLASIFICAR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Uno de los siguientes signos: Edad < 3 meses y fiebre >38C Edad 3 a 6 meses y fiebre >39C sin foco aparente Cualquier signo general de peligro Rigidez de nuca Aspecto txico o apariencia de enfermo grave para el profesional Ninguna respuesta al estmulo social Piel plida, moteada, ceniza o azul Manifestaciones de sangrado Rash o eritema que no cede a la presin Manifestaciones focales de otras infecciones graves (celulitis extensa, artritis, etc.)
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar la primera dosis de un antibitico adecuado Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Prevenir la hipoglicemia Garantizar adecuada hidratacin Administrar oxgeno
Uno de los siguientes: Fiebre por 5 das o ms Edad entre 6 meses y 2 aos con fiebre >39C sin foco aparente Respuesta inadecuada al estmulo social: no sonrisa, disminucin de actividad, se despierta cuando se estimula
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
Realizar Hemograma y Parcial de Orina, si no es posible referir Hemograma: >15.000 leucocitos o >10.000 neutrfilos, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO Hemograma: <4000 leucocitos o <100.000 plaquetas REFERIR Parcial de orina compatible con infeccin urinaria (pielonefritis) REFERIR Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Si ha tenido fiebre ms de 7 das REFERIR Hacer consulta de seguimiento en 2 da Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
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Fiebre y no tiene signos para clasificarse en ninguna de las clasificaciones anteriores
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en 2 das si persiste la fiebre Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO Un nio con fiebre y un signo de peligro se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO. El nio tiene posibilidad de complicarse y morir; necesita tratamiento en un servicio de pediatra y debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debe recibir primera dosis de un antibitico recomendado, anticonvulsivante si es necesario y manejo de la fiebre, prevenir la hipoglicemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en que se encuentra. ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO Un nio con cuadro de fiebre que no cumple criterios para clasificarse en la hilera roja y que tiene algn signo de riesgo de la hilera amarilla se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO. El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, realizar cuadro hemtico y parcial de orina; si NO es posible, referirlo. Si el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos absolutos, debe clasificarse y tratarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO. Si reporta menos de 4.000 leucocitos y plaquetas menores de 100.000, referir; puede ser dengue o cualquier otra enfermedad viral importante o sospechar una causa no infecciosa de la fiebre como leucemia. Si el examen de orina es compatible con infeccin (pielonefritis)debe referirse para manejo. En las guas internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con enfermedad febril de riesgo intermedio, si es posible realcela; si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse antibitico y referirse. Si los laboratorios no evidencian las cifras anteriores y el nio tiene buen aspecto, es posible el manejo ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa. Si el nio tiene entre cinco y siete das de fiebre se observa en casa con signos de alarma y control en 2 das en el servicio. Si completa los siete das de fiebre debe ser referido para estudios; el nio no necesita antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre. Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma; si esto no es posible porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin geogrfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo. ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO Cuando el nio no tiene criterios para clasificarse en ningunas de las anteriores se clasifica como una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO, y debe ser manejado en casa, con tratamiento para la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato y consulta de control en dos das si persiste la fiebre. NOTA: siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta fiebre por siete das o ms.
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4.2.2 CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALARIA

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visit en los ltimos 15 das un rea del pas con riesgo de malaria: MALARIA COMPLICADA MALARIA
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Artesunato sdico IV (contraindicado en menores de 6 meses), si no est disponible utilizar 2 lnea: Diclorhidrato de quinina IV. Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO Prevenir la hipoglicemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratacin Administrar oxgeno Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para MALARIA , segn el plasmodium Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO y realizar gota gruesa cada 12 horas por 48 horas Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en 2 das Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas
Vive, procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo para malaria y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
MALARIA COMPLICADA
Vive, procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo para malaria y tiene uno de los siguientes: Fiebre y procede de un rea rural Fiebre sin causa aparente y procede de un rea urbana
MALARIA
MALARIA COMPLICADA Un nio con fiebre y cualquiera de los signos de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO, pero que vive, procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria, se clasifica como MALARIA COMPLICADA. Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para MALARIA COMPLICADA, si es negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO, recuerde seguir las normas de referencia. MALARIA Un nio con una enfermedad febril que vive, procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona rural de riesgo de malaria o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de malaria, se clasifica como MALARIA. Realice gota gruesa; si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado; si es negativa, trtelo segn la clasificacin: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO, controlando nuevamente al paciente. Si contina con fiebre, debe realizar gota gruesa cada 12 horas por 48 horas. Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, trate la fiebre y asegure la hidratacin por va oral.
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4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE

Debe clasificar la severidad del dengue en todo paciente que cumpla los criterios para considerarse como PROBABLE DENGUE:
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con dengue: DENGUE GRAVE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA PROBABLE DENGUE
Uno de los siguientes signos de gravedad: Hipotensin arterial o T.A. convergente (T.A. diferencial <20) Extremidades fras y cianticas Pulso rpido y fino Llenado capilar lento (>2 segundos) Dificultad respiratoria con tiraje y signos de derrame pleural Ascitis Rigidez de nuca Letargia o inconsciencia Convulsiones Compromiso neurolgico: sensibilidad, fuerza o lateralizacin Hemorragias severas TGO o TGP 1.000 Cualquier compromiso severo de rganos Uno de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal continuo e intenso Vmitos persistentes Diarrea Somnolencia y/o irritabilidad Hipotensin postural/lipotimias Hepatomegalia dolorosa > 2 cm Disminucin de diuresis Disminucin repentina de temperatura/hipotermia Hemorragias en mucosas Leucopenia (< 4.000) Aumento del hematocrito 20% Trombocitopenia (< 100.000) Edad menor de 5 aos
DENGUE GRAVE
Referir URGENTEMENTE a Unidad de Cuidado Intensivo segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Iniciar hidratacin IV segn el plan de hidratacin del paciente con dengue Administrar oxgeno Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Notificacin inmediata
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Dejar en observacin o Referir para hospitalizacin y tratamiento segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Hidratacin IV segn el plan de hidratacin del nio con dengue Dar abundantes lquidos orales Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Reposo en cama Notificacin inmediata Monitoreo de signos vitales Monitoreo de gasto urinario Control de laboratorios segn esquema de seguimiento del paciente con Dengue y signos de alarma
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No cumple criterios para clasificarse como DENGUE GRAVE o DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
PROBABLE DENGUE
Dar abundantes lquidos por va oral, segn plan B de hidratacin Reposo en cama Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Control en el servicio cada 24 horas hasta 48 horas despus de la cada de la fiebre Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Hemograma inicial y de control al caer la fiebre Ensear medidas preventivas especficas Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica
DENGUE GRAVE En todos los nios que cumplen criterios para considerarse PROBABLE DENGUE debe clasificarse la severidad del dengue. Se considera DENGUE GRAVE si tiene alguno de los signos peligro de la hilera roja. El paciente con DENGUE GRAVE es un paciente crtico con alto riesgo de mortalidad que requiere manejo en una Unidad de Cuidado Intensivo, hidratacin adecuada del paciente, monitoreo estricto clnico y paraclnicos: refiera de inmediato segn las normas de estabilizacin y transporte. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Un nio con PROBABLE DENGUE sin signos para clasificarse como DENGUE GRAVE y que presenta alguno de los siguientes signos de alarma de la hilera roja se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA. El nio requiere hospitalizacin para tratamiento y observacin. Inicie hidratacin IV segn el plan de hidratacin del nio con dengue, dar abundantes lquidos orales, trate la fiebre y el dolor con Acetaminofn, reposo en cama, notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica, monitoreo de signos vitales, gasto urinario y control de laboratorios segn esquema de seguimiento del paciente con Dengue y signos de alarma. Si el nico signo de alarma es la edad y la observacin en el servicio muestra que tolera adecuadamente la va oral, los signos vitales son normales, la diuresis tambin y tiene un acceso fcil al servicio, podra observarse y controlarse estrictamente entre la casa y el servicio de salud. PROBABLE DENGUE El nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba de torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo de cuadro viral Y no tiene ningn signo para clasificarse como DENGUE GRAVE o DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, se clasifica como PROBABLE DENGUE. Trate en casa con abundantes lquidos siguiendo el Plan B de hidratacin, reposo en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de salud pblica, control diario hasta que pase dos das afebril, recordando que el momento en que cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre o cuidador los signos de alarma para regresar de inmediato. Se realiza hemograma inicial y de control al caer la fiebre.
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EJERCICIO
CASO: VALENTINA
Valentina tiene siete meses de edad, vive en Bogot y es la segunda hija de Emilia y Joaqun. Valentina comenz desde hace 2 das con fiebre de 39,5C y 40C de difcil manejo; ha consultado durante los dos das al servicio de salud, donde al no encontrar ningn signo asociado recomienda a la madre acetaminofn intercalado con ibuprofeno para poder controlar la fiebre, abundantes lquidos y esperar al tercer da que se brote. La nia reciba adecuadamente lquidos y el estado general era bueno, al bajar la fiebre jugaba. No haba otros sntomas y la madre slo notaba poco apetito. Consulta al servicio de urgencias porque hoy en la maana amaneci muy decada, no recibi nada ni el tetero y hace 20 minutos comenz a presentar temblores como escalofros y no se vea bien. Al ingresar, la enfermera la pasa de inmediato al mdico porque Valentina estaba convulsionando; al valorarla el mdico observ una convulsin tnico clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos, en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y lquidos intravenosos. El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la administracin de dos dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes 7,9 kg, en el momento no se talla; FC: 168 x min, FR: 32 x min, y T: 39,4C. El mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice que no, reciba lquidos? y la madre dice que s, hasta esta maana que no quiso recibir el tetero. Ha tenido tos? La madre dice que no. Ha presentado diarrea? La madre dice que no. Ha salido de Bogot?, La madre dice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca, no se encuentra otra alteracin. No hay ningn antecedente de importancia, Valentina es una nia sana. Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasificar a Valentina.
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PREGUNTA: si usted hubiera clasificado a Valentina los das anteriores a la consulta de urgencias, Habra hecho algo diferente a la consulta del centro de salud? Cmo se hubiera clasificado Valentina? Por qu? RESPUESTA: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
CASO: JUANA
Juana es una nia de tres aos de edad que vive cerca de Neiva y todos los fines de semana va al campo a una finca en una zona selvtica; la madre la trae porque comenz hace tres das con fiebre muy alta y hoy se brot; es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93 cm y al ingreso tiene T: 38C FC: 170 x min, FR: 50 x min, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y jugo, pero desayun mal, no quiere comer porque se siente muy mal. No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es un exantema generalizado que compromete todo el tronco y cara, desaparece a la presin dejando marca de los dedos. No hay dificultad para respirar, se encuentra con la boca seca, muy decada, se observa enferma, sin dolor abdominal, ni vmito. La piel es rosada y la madre dice que con la fiebre le duele todo, que se queja de la cabeza, las piernas. No tiene antecedentes importantes. Utilice la historia clnica de la pgina siguiente y clasifique a Juana. Cuando termine avise a su facilitador.
EJERCICIO
Su facilitador realizar un ejercicio con vdeo y discusin en grupo.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Dengue. Bogot, 2010. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Malaria. Bogot, 2010. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Feverish Illness in Children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. Clinical Guideline May 2007. www.nice.org.UK. N. Kissoon, R. A. Orr, and J. A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatr Emer Care 2010;26: 867 - 869. M T Garca Ascaso, M Garca Lpez, A F Medina Claros. Patologa infecciosa importada II. Protocolos Diagnstico Teraputicos 2008 de la AEP: Infectologa Peditrica. www.aeped.es/ protocolos/. S Ranjit, N Kissoon. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 1. WHO. Urinary Tract Infections in Infants and Children in Developing Countries in the Context of IMCI. Ginebra 2005. WHO/FCH/CAH/05.11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Trac infection in children: diagnosis, trearment and long-term management. NICE clinical guideline 54. August 2007. www.nice.org.UK/CG054. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2009. C. Ochoa Sangrador, M. Brezmes Raposo. Tratamiento antibitico recomendado en episodios de infeccin urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97. R. Hernandez, A. Daza, J. Marn. Infeccin Urinaria en el nios (1 mes 14 aos). Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. www.aeped.es/protocolos/. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI: 10.1002/14651858. CD003772.pub3. Gmez Campdera J A. Exantemas cutneos en la infancia. Avances en Dermatologa Peditrica. Instituto de Formacin Novartis. E Escalante Jibaja. Exantemas virales. Dermatol Per 2008;18(2):78-93. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management od invasive meningococcal disease in children and young people. Mat 2008. www.sign.ac.uk.
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13. 14. 15.
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5. EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO

Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la historia grandes inconvenientes, los especialistas no logran acuerdos en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente contradictorios en la literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms grande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y la irritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecficos. Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a la presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas de otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea produciendo la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin intratemporal secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (seis a 24 meses). Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia de celulitis en la zona retroauricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos y sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos que se extiendan hacia reas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la membrana timpnica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad del odo medio visible a travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el odo que interfiere con la actividad normal y el sueo. La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se espera que la incidencia disminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna neumocccica conjugada. La incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre los seis y 12 meses. En cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la trompa de Eustaquio, la cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior a menudo preceden o coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por varios
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mecanismos, induciendo inflamacin en la nasofaringe y la trompa de Eustaquio; incrementando la colonizacin bacteriana nasofarngea, alterando el sistema inmune del husped e incrementando la susceptibilidad a infeccin bacteriana secundaria. La interaccin de virus y bacterias puede conducir a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del fluido del odo medio. Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta 25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRNICA

Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica y exudado por ms de seis semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto de vista prctico se considera crnica toda supuracin persistente por ms de dos semanas, porque se incluyen los procesos subagudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la perforacin en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentra inflamado.
OTITIS MEDIA RECURRENTE

Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses o cuatro o ms episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible se logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socioeconmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR (Otitis Media Aguda Recurrente), ausencia de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del primer episodio.
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5.1. CMO EVALUAR A UN NIO CON PROBLEMA DE ODO
PREGUNTAR: Tiene dolor de odo? Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo? Ha tenido ms episodios de Otitis Media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los ltimos 6 meses y en el ltimo ao?
OBSERVAR Y PALPAR: Observar si hay supuracin de odo Observar si el tmpano est rojo y abombado Palpar para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja
y Tiene el nio un problema de odo? Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma principal. Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si la madre responde afirmativamente o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad. Recuerde que el dolor es difcil de evaluar en el lactante, por lo que todo nio con irritabilidad o fiebre debe evaluarse en busca de problema de odo. y Tiene dolor de odo? El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es el sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo. Los lactantes pequeos que no hablan se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja. y Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo? La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido supuracin de odo pregunte desde cundo. D tiempo a la madre para recordar cuando comenz a supurar. Usted clasificar y tratar el problema del odo segn el tiempo que haya estado supurando:
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Un odo que haya supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media crnica Un odo que haya supurado por menos de 14 das se trata como una otitis media aguda. y Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los ltimos seis meses? y en el ltimo ao? La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un tratamiento diferente al de la otitis media aguda. El nio deber ser valorado por un especialista. Se considera otitis media aguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los ltimos seis meses y/o cuatro o ms episodios en el ltimo ao. 1 OBSERVAR si hay supuracin de odo La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor. Mire dentro del odo para ver si supura. 1 OBSERVAR si el tmpano est rojo y abombado En la otoscopia directa el nico signo de otitis media aguda es una membrana timpnica abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se observa as, debera realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin de la movilidad de la membrana. , PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la apfisis mastoidea. En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis debe haber tumefaccin y dolor y no se debe confundir la inflamacin del hueso con los ganglios linfticos inflamados.
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5.2. CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODO

Hay cinco clasificaciones para los problemas del odo: MASTOIDITIS OTITIS MEDIA CRNICA OTITIS MEDIA RECURRENTE OTITIS MEDIA AGUDA NO TIENE OTITIS MEDIA
Este es el cuadro de clasificacin para los problemas de odo:

Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar la fiebre y el dolor Administrar un antibitico tpico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Referir a consulta especializada Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Ensear medidas preventivas Hacer control 14 das despus Sospeche inmunodeficiencia, realice prueba de VIH y remita a infectologa Administrar un antibitico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Hacer consulta de seguimiento 2 das despus Ensear medidas preventivas Solicite prueba de VIH y remita a infectologa Administrar un antibitico apropiado Secar el odo que supura con mecha Tratar la fiebre y el dolor Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Hacer consulta de seguimiento 2 das despus Ensear medidas preventivas Ningn tratamiento adicional Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja
MASTOIDITIS
Supuracin del odo por 14 das o ms
OTITIS MEDIA CRNICA
Uno de los siguientes: 3 o ms episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en los ltimos 6 meses 4 episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en el ltimo ao
OTITIS MEDIA RECURRENTE
Uno de los siguientes: Tmpano rojo Y abombado por otoscopia OTITIS MEDIA Dolor de odo AGUDA Supuracin del odo menor de 14 das No tiene criterios para clasificarse NO TIENE en ninguna de las anteriores OTITIS MEDIA
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MASTOIDITIS Si el nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS. Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibitico parenteral, tambin puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico indicado y administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor. OTITIS MEDIA CRNICA Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms, clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA; inicie tratamiento con antibitico tpico, ensee a secar el odo con mecha y refiera a consulta por especialista (infectlogo). No debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que supura crnicamente. Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 das. OTITIS MEDIA RECURRENTE Si ha presentado 3 o ms episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en los ltimos 6 meses o 4 en el ltimo ao, debe referirlo por consulta externa para manejo por especialista con diagnstico de OTITIS RECURRENTE. Trate ambulatoriamente con antibiticos orales; el tiempo de duracin del tratamiento y la eleccin del antibitico depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de antibiticos; aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse. El nio requiere descartar inmunodeficiencia entre ellas VIH, por lo que debe referirse para estudio en consulta especializada, ojal infectologa. OTITIS MEDIA AGUDA Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das o si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado, clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA. Trate ambulatoriamente con antibiticos orales; el tiempo de duracin del tratamiento y la eleccin del antibitico depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de antibiticos. Aprender cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse. NO TIENE OTITIS MEDIA El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lo tanto, ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud.
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EJERCICIO
CASO: KAREN
Karen tiene tres aos de edad y es hija de Claudia; vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por primera vez porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios de otitis desde los tres meses de edad, con una frecuencia de uno cada tres meses, en los ltimos seis meses ha tenido, con ste, cuatro episodios y lleva un mes con el odo que supura, cede y supura de nuevo. Asiste al jardn desde hace un ao. Karen pesa 13 kg. Mide 90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x. El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene diarrea y presenta fiebre desde hace dos das. No ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y la respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni exantema. Al examinar los odos, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho es difcil examinarlo bien debido al dolor. Hay secrecin purulenta y lo poco que se observa est muy rojo, casi sangrante. Hay adenopatas submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con inflamacin y eritema. Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica. Cuando termine avise a su facilitador.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. World Health Organization. Technical updates of the guidelines on Integrated Management of Chilhood Illness. Evidence and recommendations for further adaptations. Geneva 2005. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364:116-26. E. Vouloumanou, D. Karageorgopoulos, M. Kazantzi, A. Kapaskelis and M. Falagas. Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1624. Del Castillo M.F. Cunto de cientfico existe en el diagnstico de la otitis media aguda? Evid Pediatr. 2009; 5: 33. M. Muoz P, R. Caceres J. La incidencia de mastoiditis no se ha incrementado con la actitud de no tratar la otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 43. A. Hoberman, J. Paradise, H. Rockette, N. Shaikh, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-15. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364:116-26. Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los pacientes con otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 13.
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6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA

Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta. La mayor parte de las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos das con una buena atencin casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas del rea faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayora de los casos en nios pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y autolimitada. De las bacterias que causan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en nios y la nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado. El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis causada por Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo, la presencia de sntomas tpicos de infeccin vrica aguda como rinorrea, disfona, tos, conjuntivitis, diarrea o aftas, deben hacer pensar al mdico que no se trata de faringoamigdalitis estreptoccica. El problema del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas caractersticos de ninguno de los grmenes, pero debe hacerse un diagnstico clnico lo ms certero posible para evitar la inadecuada utilizacin de antibiticos. Las petequias en paladar blando no son especficas de infeccin por EbhGA. Se observan tambin en rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas eritematosas con centro plido en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro, que slo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C, inflamacin y exudado amigdalar con adenopata cervical anterior, tiene una probabilidad de un 66% que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de tres aos y se debe ser cuidadoso para no formular antibitico innecesariamente. En los nios mayores de tres aos se puede decir que las manifestaciones clnicas caractersticas del EbhGA son: 1. Sntomas: Inicio brusco con fiebre Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal. 2. Signos : Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe posterior Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento (50-90%) Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%) Aliento ftido. 3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA Presencia de erupcin escarlatiforme Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y diarrea.
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6.1. CMO EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA
PREGUNTAR: Tiene dolor de garganta? Tiene fiebre? Qu edad tiene?
OBSERVAR Y PALPAR: Observar si las amgdalas estn eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento Palpar el cuello, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa.
PREGUNTAR: y Tiene el nio un problema de garganta? Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, pase al siguiente sntoma principal, problemas en la boca. Si la madre responde que S o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la prxima pregunta: y Tiene el nio dolor de garganta? El dolor de garganta generalmente se debe a infeccin viral, los nios pueden modificar la alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia. Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor. y Tiene fiebre? Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin del nio con problema de garganta; la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, la mayora de las veces la fiebre es alta, por encima de los 38,5C. y Qu edad tiene el nio? La edad del nio es importante en el diagnstico de la faringoamigdalitis, ya que el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo de los tres aos de edad,
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es una enfermedad usualmente de escolares. La gran mayora de los lactantes tendrn una infeccin viral. 1 OBSERVAR LAS AMGDALAS Estn eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento? Este signo se encuentra hasta en el 90% de los casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo, si no estn ambos, debera considerarse la posibilidad de etiologa diferente. , PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos como parte del cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.
6.2. CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA

Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta: FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA FARINGOAMIGDALITIS VIRAL NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
Todos los siguientes: Edad de 3 aos o mayor con fiebre Amgdalas eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento Ganglios crecidos y dolorosos en cuello Uno de los siguientes: Criterios anteriores en el menor de 3 aos o sin fiebre Amgdalas eritematosas con o sin exudado blanquecino amarillento sin ganglios crecidos y dolorosos en cuello No tiene criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Aplicar dosis de P. Benzatnica Tratar la fiebre y el dolor Dar abundantes lquidos fros Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Tratar la fiebre y el dolor Dar abundantes lquidos fros Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Dar abundantes lquidos Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
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FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia cervical anterior dolorosa, debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA. Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre qu lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud. FARINGOAMIGDALITIS VIRAL El nio que no cumple con los criterios clnicos o no tiene la edad para clasificarse como faringoamigdalitis estreptocccica, se clasifica como FARINGOAMIGDALITIS VIRAL. El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la madre qu lquidos administrar y cundo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado y presenta algn signo de alarma. NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted evaluar ms adelante.
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EJERCICIO
CASO: JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde fiebre alta de hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta inicial. No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x, FR 28 x y T 38,8C. No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tiene una tos seca no continua desde anoche; no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta. Su aspecto no es de enfermo, tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no tiene manifestaciones de sangrado ni rigidez de nuca. El mdico pregunta si le han molestado los odos. La madre refiere que no, pero como tiene fiebre se examinan los odos y se encuentran con membranas timpnicas normales y no hay inflamacin dolorosa al tacto detrs de la oreja. Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello. Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for Common Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American Academy of Pediatrics. National Conference & Exhibition. 2010. F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/. M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.
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7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL

El cuidado de la salud bucal, como parte integral del cuidado de la infancia, le permite al nio crecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es importante durante toda la vida, en aspectos funcionales, emocionales, psicosociales y estticos. A travs de la boca, se experimentan las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, que permiten la percepcin de s mismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para alimentarse. Durante su crecimiento, la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el adecuado desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, la afectividad, y la identidad personal. Los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud bucal, por lo que es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado, que permitan mantener una adecuada salud bucal como parte de la salud integral y el control de varias enfermedades y condiciones que se presentan de forma frecuente, para lo cual es primordial la participacin de los padres y cuidadores, mediante estrategias sencillas, que deben ser aplicadas de forma continua y con la orientacin de los profesionales de la salud.
GENERALIDADES
La boca, tiene como puerta de entrada los labios y est recubierta en su interior por las mucosas que cubren y protegen los msculos y otros tejidos de los maxilares, protegindola de los cambios de temperaturas y de los elementos externos que se introducen en ella; en la boca tambin se encuentra la lengua, importante en el habla, en la alimentacin, en el reflejo inicial de la succin y posteriormente en la deglucin, para contribuir a la adecuada alimentacin con la leche materna y posteriormente con la alimentacin complementaria. El paladar duro y el paladar blando, separan la boca de la nariz; la vula y las amgdalas se encuentran en la entrada de la faringe; adicionalmente, se encuentran glndulas que permiten la produccin de saliva, contribuyendo al proceso de digestin de los alimentos, a los mecanismos de defensa del organismo y a la proteccin de las estructuras dentales. A lo largo de la vida se presentan dos tipos de denticin: decidua y permanente. Los dientes temporales (deciduos o de leche) inician su formacin hacia la 6a semana de vida intrauterina e inician su erupcin, hacia los 7 meses de vida, terminando el proceso alrededor de los dos aos. En total son 20 dientes temporales (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares), que deben mantenerse sanos para que cumplan con la funcin de estimular el adecuado crecimiento y desarrollo crneo-facial en armona con el desarrollo general del nio, favoreciendo una adecuada respiracin, fonacin, masticacin, y alimentacin, y ser adems elemento vital en las relaciones sociales porque hacen parte fundamental de la sonrisa, la comunicacin y la expresin de afectos, en las etapas de desarrollo de los nios. Los dientes temporales como antecesores de los dientes permanentes cumplen funciones, en el desarrollo de los maxilares cmo mantener los espacios del sucedneo o permanente, guiar la erupcin y contribuir con el desarrollo de una relacin funcional, esttica y armnica de la oclusin del maxilar y la mandbula. Mantenerlos sanos, favorece tener dientes permanentes saludables. Los dientes permanentes, de otra parte, son de 28 a 32 (8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares, y 8 a 12 molares); inician su formacin desde la vida intrauterina; al nacer contina el proceso de mineralizacin en las cspides de los primeros molares permanentes. Su erupcin se inicia entre los 5 a 6 aos de vida y se completa incluso ms all de los 18 aos. Durante la erupcin pueden presentarse manifestaciones clnicas como: inflamacin pericoronal, dolor tumefaccin, adenopatas y compromiso general.
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La denticin permanente se inicia con el recambio de los dientes incisivos inferiores (que emergen frecuentemente detrs de los dientes temporales sin exfoliar) y con la erupcin del primer molar permanente.
Los primeros molares permanentes (cuatro en total: dos superiores y dos inferiores), emergen detrs del ltimo molar temporal, sin reemplazar ningn diente y por tanto no deben confundirse con molares temporales. Son fundamentales para mantener el estmulo del crecimiento de los tejidos de soporte, permitir un buen desarrollo de la oclusin y de la funcin masticatoria.
Es necesario cuidar estos molares desde el momento que emergen en boca, debido a que sus caractersticas al momento de la erupcin (anatmicas, histolgicas y de posicin en el arco que dificultan un buen cepillado), los colocan como uno de los dientes ms afectados por la caries dental y por sus secuelas: destruccin coronal, infeccin pulpar, periapical, prdida temprana del diente con la prdida de espacio y alteraciones en el desarrollo de los arcos dentales.
PLACA BACTERIANA (BIOFILM O BIOPELCULA)

Las superficies de los dientes estn cubiertas de forma natural, por una pelcula orgnica que se origina en la saliva, que est constituida por componentes salivares y numerosos gneros bacterianos con crecimiento continuo. Cuando no es removida con una adecuada higiene, se adhieren progresivamente a ella, microorganismos que al multiplicarse permiten que se produzcan cambios que favorecen la aparicin de la caries y/o la inflamacin de las encas.
CARIES DENTAL
La caries dental, es un proceso dinmico que ocurre como resultado de un desequilibrio entre los minerales de la superficie dental y los productos metablicos de la placa. Las lesiones se desarrollan en los sitios donde la biopelcula, al permanecer por perodos prolongados de tiempo (ms de 24
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horas) no es removida como son las superficies oclusales e interproximales y alrededor del margen gingival del diente. Es importante la identificacin de manchas blancas o cafs en las superficies de los dientes, que si bien pueden ser producidas por defectos en la formacin del diente (hipomineralizacin o hipomaduracin del esmalte) son en la mayora de los casos el primer signo de desmineralizacin del esmalte, y por tanto de la caries dental. Su importancia radica en que es el momento ms oportuno para intervenir con medidas preventivas y evitar la progresin a la caries cavitacional. Cuando no se recupera el equilibrio entre la superficie dental y la placa circundante, con medidas como la higiene bucal, la aplicacin de flor y el control de dieta, las manchas blancas pueden pigmentarse caf o marrn, y el proceso de caries se contina con la desmineralizacin progresiva, que lleva a la ruptura de la estructura dental, a la formacin de cavidades y/o a la destruccin del diente.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA

Se presenta, en los nios menores de 6 aos, y se define como cualquier signo de experiencia de caries (caries de mancha blanca, caries cavitacional, obturaciones por caries, prdidas dentales por caries). Los dientes ms afectados, son los anteriores superiores y primeros molares temporales debido al contacto prolongado de las superficies dentales con los alimentos (leche y alimentos complementarios), que favorecen la maduracin de la placa bacteriana por la inadecuada prctica de hbitos higinicos. La caries de infancia temprana genera alteraciones de tipo funcional, esttico, esqueltico, nutricional y de desarrollo, por lo cual es indicativo de una atencin inadecuada de los cuidadores, redes sociales y servicios de salud (por negligencia o por desconocimiento), por presentarse en las edades en que los nios dependen totalmente de los cuidados de los adultos. La historia de caries en la familia y la presencia de signos tempranos de desmineralizacin (caries en mancha blanca) son predictores de caries futura. Esto aplica, por tanto a que la presencia de caries en denticin decidua, es el principal predictor del alto riesgo que tiene un nio para el desarrollo de caries en la denticin permanente.
PULPITIS
La afeccin de la pulpa se inicia con la hiperemia pulpar (primer estadio de la respuesta inflamatoria), que es reversible cuando el dolor desaparece al retirar el estmulo que lo causa (dolor al masticar, dolor al fro, dolor al comer dulce). La hiperemia, progresa a pulpitis, cuando la inflamacin es de tipo irreversible; se caracteriza por un dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en la noche y no cede al retirar los estmulos. Generalmente se presenta, como complicacin de caries o de traumas dentales. La severidad de esta lesin, implica que la presencia de caries dental sea una alerta para la atencin inmediata del menor, de forma que no se permita que llegue a presentar pulpitis.
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ABSCESO ALVEOLAR
La pulpitis no tratada, evoluciona a necrosis o muerte pulpar con presencia de infeccin en el pice radicular de los dientes o en la furca de los molares (denticin temporal). Tambin se presenta con dolor al morder, cierto grado de movilidad y cambio de color del diente o molar comprometido y edema con presencia o no de fstula.
CELULITIS FACIAL
El avance de la infeccin a travs del tejido celular subcutneo y de los espacios aponeurticos conducen a la presencia de Celulitis Facial de origen dental, caracterizada por inflamacin dolorosa, piel del rea comprometida lisa, tensa, enrojecida e hipertrmica, con incluso presencia de asimetras faciales y, segn la localizacin del proceso, dificultad en la apertura de la boca y halitosis. La no atencin oportuna y adecuada puede originar osteomielitis, meningitis y en los casos ms graves conducir a una septicemia e incluso comprometer la vida. Cuando el absceso y sus complicaciones se presentan en la denticin decidua, puede incluso comprometer el diente permanente en formacin.
GINGIVITIS
Las enfermedades gingivales, son las enfermedades que afectan la unidad dentogingival; se caracterizan por la presencia de inflamacin de la enca (Gingivitis), como respuesta al acumulacin de placa bacteriana en el ambiente supra y subgingival, debido a deficiencias en las prcticas de higiene, generando irritacin local ya sea de forma localizada o generalizada, con presencia de una enca enrojecida, edematosa y que sangra por estmulos (incluso del cepillado de los dientes) o de forma espontnea. Existen otros procesos patolgicos gingivales no causados por la irritacin local (placa), como la hiperplasia, la neoplasia, los procesos infecciosos, o los procesos de interaccin con otros factores ajenos a la placa bacteriana que tambin tiene manifestacin en la enca del individuo. En algunos casos, la gingivitis est acompaada o no de otros signos; puede asociarse con alteraciones inmunolgicas u otros compromisos sistmicos (anemia, leucemias, desnutricin) y con condiciones como la respiracin oral.
ESTOMATITIS
La Estomatitis se refiere a la inflamacin de la mucosa oral (labios, lengua, techo y piso de boca). Puede ocurrir por medicamentos (quimioterapia), reacciones alrgicas, alteraciones nutricionales (anemia, avitaminosis), o por origen infeccioso (mictico, como la candidiasis; viral, como la herptica; y bacteriana, como la Estreptocccica). Se conoce como estomatitis herptica primaria, al primer episodio clnico que generalmente se presenta en menores de 5 aos, causada por el Herpes virus hominis (herpes simple o VHS). Esta afeccin es probablemente la primera exposicin de un nio al virus del herpes y se inicia con fiebre (1 a 2 das antes de las vesculas), malestar general, irritabilidad, adenopatas submaxilares, dolor en la boca, inflamacin de las encas, disminucin en la ingesta de alimentos, dificultad para deglutir y la aparicin de vesculas en mucosa de cavidad oral (lengua, mejillas, paladar, encas, labios y puede extenderse extraoralmente al rea peribucal). Las vesculas se rompen hacia el segundo o tercer da, dejando ulceraciones bastante dolorosas. La duracin total va de 10 a 12 das.
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La Estomatitis por Cndida, Candidiasis, o Muguet es causada por la Cndida Albicans, que es un hongo que se adquiere por el paso del canal vaginal en el momento del nacimiento o por la contaminacin de los chupos y biberones. La candidiasis bucal se observa comnmente en bebs, en momentos en que la resistencia a la infeccin es baja, como en bebs pretrmino, o en bebs bajo terapia con antibiticos o esteroides. Generalmente es dolorosa pero rara vez es grave, presentando lesiones como placas blanquecinas que parecen algodn, sobre la mucosa de cavidad oral, y sobre la lengua interfiriendo con el proceso de alimentacin. Se resuelve espontneamente en dos semanas, pero requiere de manejo de soporte, estricta higiene y puede ser necesario administrar antimicticos (nistatina). Estomatitis Aftosa, se presenta con mltiples lceras eritematosas de borde blanquecino, en cualquier sitio de la mucosa oral, o bordes de lengua. Son lesiones bastante dolorosas, y su duracin va de 7 a 10 das. No hay vesculas previas a su aparicin y su etiologa es desconocida, pero se ha relacionado con traumas menores, quemaduras, y otros. Estudios recientes, relacionan esta patologa con la invasin a clulas epiteliales por el virus del EpsteinBarr. Estomatitis Estreptocccica, se presenta generalmente despus de una enfermedad de vas areas reciente o asociado con cuadros de faringoamigdalitis. El agente etiolgico es el estreptococo viridans tipo I. Se caracteriza por inflamacin generalizada de encas, mucosa enrojecida, presencia de lesiones puntiformes blanquecinas en carrillos y en mucosa de revestimiento que se han descrito como regado de sal. Va acompaada de fiebre, dolor, cefalea y malestar general. Requiere antibioticoterapia.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Ocurre despus de que el nio ha sufrido un golpe, cada, o accidente, por lo que es necesario descartar compromisos sistmicos mayores as como el compromiso de otras estructuras como la articulacin temporomandibular, el maxilar y la mandbula, los tejidos blandos, labios, lengua, dientes y sus tejidos de soporte. Desde el nacimiento el nio es expuesto a episodios traumticos, que muchas veces los padres no consideran como urgencia, por lo que no consultan inmediatamente. Sin embargo, la prevalencia de injurias traumticas es reportada entre 11 a un 34%, en denticin temporal. Cuando el nio empieza a caminar (18 a 30 meses) el riesgo a sufrir un trauma dentoalveolar aumenta incluso al doble, generalmente debido a cadas que suceden en el hogar o en las guarderas. El trauma dentoalveolar puede ser de etiologa intencional o no intencional (injurias producto de violencia domstica, sndrome del nio maltratado, actividades deportivas, cadas, accidentes automovilsticos, en bicicleta y/o motos, trastornos convulsivos, parlisis cerebral y algunos otros compromisos sistmicos). Son factores predisponentes la maloclusin dental, la sobremordida horizontal aumentada, el labio superior corto, la incompetencia labial, y ser respirador bucal. Los sntomas y signos van desde prdida de la conciencia con o sin compromiso neurolgico y compromiso de la va area hasta lesiones o daos en las estructuras circundantes con presencia o no de dolor, dificultad de apertura de la boca, limitacin de los movimientos articulares, movilidad, desplazamiento o prdida dental, erosin, laceracin y/o contusin de labios, enca, mucosa oral o lengua. La presencia de edema o sangrado dependen de la intensidad y extensin del trauma.
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7.1. CMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO
PREGUNTAR: Tiene dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca? Tiene dolor especficamente en algn diente? Ha tenido algn golpe (trauma) en la cara o la boca? Tienen los padres, hermanos o el cuidador caries o enfermedad periodontal? Cundo le limpia la boca a su hijo? Cmo realiza y supervisa a su hijo durante la limpieza de los dientes? Con qu le limpia la boca al nio? Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo? Usa bibern o chupo? Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado los dientes?
OBSERVAR Y PALPAR Presencia inflamacin dolorosa con algn grado de edema facial. Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca: Presencia de exudado purulento Presencia de vesculas, ulceras o placas en labios, encas, lengua o paladar Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca Antecedente de trauma observar presencia de: Cambio de color evidente del diente Fractura evidente del tejido dental Movilidad (no asociada a recambio dental), desplazamiento, extrusin o intrusin del diente. Avulsin completa (prdida del diente) Lesin de la enca o mucosas bucales Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes Caries cavitacionales Presencia de placa bacteriana
PREGUNTAR: y Tiene manifestaciones de dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca? Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado o difuso (acorde con la edad y el desarrollo del menor, este puede dar indicios que permitan identificar la magnitud del dolor), si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la boca y desde cundo presenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede llevar a inapetencia y deshidratacin, puede ser la fase inicial de alguna infeccin (como la candidiasis) y comprometer la salud general del nio.
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y Tiene dolor especficamente en algn diente? En caso de identificar dolor de algn diente o molar, pregunte si este es intenso, de inicio sbito o permanente, si lo desencadena un estmulo como el calor, el fro, el cido, o el dulce. El dolor dental suele ser un signo de alerta que indica presencia de caries profunda o incluso de procesos inflamatorios agudos de la pulpa dental (pulpitis). y Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca? Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los nios, son relativamente comunes, pudiendo afectar segn su intensidad, diversas estructuras de la boca y la cara, y es tambin un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil. Debe por tanto identificarse el origen y el mecanismo del trauma (cmo y con qu se present), descartando en primer lugar que se relacione con una complicacin sistmica o mayor.
Cambio de color posterior a trauma
Absceso posterior a trauma
y Tienen los padres, hermanos o los cuidadores caries o enfermedad periodontal? Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar positiva es un factor predictor de caries en el nio, que se incrementa cuando hay otros factores presentes como una dieta inadecuada junto a una baja frecuencia, calidad, y ayuda en la limpieza bucal. De igual forma la presencia de enfermedad periodontal en los familiares prximos indica el riesgo futuro de presencia de esta enfermedad en el nio. En ambos casos, el paso de microorganismos causantes, se da por transmisin vertical de cuidadores a los nios y se considera que se incrementa el riesgo en tanto no existan hbitos adecuados en los padres, porque estas situaciones se reproducirn en el nio. y Cundo le limpia la boca al nio? Al preguntar cundo realiza la limpieza de la boca del nio, se obtiene informacin de los momentos en que le realizan la limpieza (al levantarse, despus del almuerzo, teniendo gran importancia el cepillado de la noche, entre otros) y por tanto de forma indirecta de cuntas veces le hacen limpieza de la boca. Las respuestas permiten reconocer la importancia real que los padres dan a esta actividad para el cuidado de la salud del nio, dando la oportunidad al profesional de brindar las instrucciones y orientaciones adecuadas sobre el cuidado bucal. Es importante identificar la prctica de la higiene, despus de la ltima comida y antes de enviar el nio a dormir, en procura de identificar el riesgo de caries de la primera infancia.
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y Cmo realiza y supervisa al nio durante la limpieza de los dientes? El nio menor de siete aos apenas est desarrollando su motricidad por lo que an no est en capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca. Es responsabilidad de los padres o cuidadores realizar y supervisar la limpieza, por lo que conocer cmo se realiza y supervisa, permite identificar aspectos que deben fortalecerse para mejorar el cuidado de la boca del nio. Realizar y supervisar la higiene, no es ordenarle al nio que l mismo lo haga, sino realizarle el cepillado, y en la medida que va desarrollando su motricidad permitirle participar de ese proceso, acompandolo y guindolo para lograr el desarrollo de sus habilidades, destrezas y del propio hbito. Implica tambin darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres porque el nio aprende al imitar lo que su entorno cercano le ofrece; es ensear y supervisar el uso de cantidades mnimas de crema dental (tamao de una lenteja o menos); y estar atentos para que escupa y que no se coma la crema, reduciendo el riesgo de fluorosis dental o irritacin gstrica. y Con qu le limpia la boca a su hijo? Es importante reconocer cules son los productos que los padres estn usando para la limpieza de la boca de los nios, con el objeto de poder aconsejar o no sobre su uso. Indagar sobre el tamao y tipo de cepillo para orientar el adecuado segn edad y condiciones de los arcos dentales; el tipo de crema dental para indicar la concentracin adecuada de flor segn el riesgo de caries y la edad del nio, pero tambin para reducir el riesgo de fluorosis dental; el uso de otros elementos alternativos (diferentes a palillos o agujas) segn las condiciones culturales y la posibilidad de acceso a los elementos de higiene. y Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo? Debe iniciarse la visita al odontlogo, desde antes de la erupcin del primer diente temporal (antes de los seis meses de vida), y cada seis meses como mnimo. Desde la primera consulta debe iniciarse la orientacin a los padres en el cuidado y limpieza bucal, hacer seguimiento al crecimiento y desarrollo maxilofacial, realizar la revisin de las estructuras anatmicas y dentales, y el seguimiento al desarrollo funcional de la boca. Idealmente las citas odontolgicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo. y Usa bibern o chupo? El uso de bibern o chupos, modifican los patrones de reflejos naturales como la succin, la deglucin y la masticacin as como las estructuras de los maxilares y de la cara. Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche u otros lquidos, por contener generalmente elementos azucarados, favorecen la presencia de la caries de la primera infancia. y Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca? La no limpieza de la boca, antes de dormir, y despus de haber ingerido cualquier tipo de alimento aumenta el riesgo de caries dental y de enfermedades de las encas, especialmente desde el momento del inicio de la erupcin de los dientes temporales.
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OBSERVAR Y PALPAR: 1 Presencia inflamacin dolorosa con algn grado de compromiso o edema facial Las infecciones originadas en la cavidad bucal, pueden extenderse al tejido celular subcutneo y comprometer los tejidos faciales como en el caso del espacio infraorbitario, generando incluso presencia de asimetra facial. Cuando la infeccin se extiende a travs de los espacios aponeurticos, se presenta la celulitis que es la forma ms severa y grave pudiendo causar sepsis y la muerte. 1 Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida, afectando los tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontneo, acompaado generalmente de fiebre, linfadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar o ante la percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede observar un edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido, que puede generar hasta movilidad dental en diferentes grados. 1 Presencia de exudado purulento Es la concentracin de un material de consistencia lquido espeso, con color de amarillo a verdoso, resultado de la destruccin de clulas durante la inflamacin como resultado de la progresin de infecciones dentales no tratadas. En ocasiones la coleccin purulenta se transparenta a travs de la mucosa, siendo incluso detectable a simple vista o por su fluctuacin a la palpacin, o por evidencia de una fstula activa (canal).
1 Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua o paladar Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarse infecciones benignas que sin embargo son muy molestas por los sntomas que producen y por su duracin, como lo son las aftas, que pueden ser lesiones nicas o mltiples. Generalmente estas infecciones se ubican en la enca, pero tambin pueden afectar la lengua, el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y llegan incluso a afectar las condiciones generales del nio, al producir deshidratacin, fiebre, dificultades para comer, dolor y sensacin de ardor.
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1 Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca La gingivitis clnicamente se manifiesta por la presencia de edema y eritema usualmente en el borde de la enca, localizada en la zona que entra en contacto con el acmulo de placa bacteriana y puede presentar o no sangrado fcil. Es reversible, al aplicar adecuadas medidas de limpieza bucal y remocin de la placa bacteriana.
1 Antecedente de trauma: Ante un antecedente de trauma debe descartarse en primer lugar la presencia de un compromiso mayor o sistmico, verificando la condicin del estado de conciencia, los signos vitales, entre otros. Seguidamente, se revisar la presencia de posibles lesiones en cara y una vez descartado lo anterior, deben inspeccionarse las partes blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua) y revisar todos los dientes y el soporte periodontal y las estructuras seas, para identificar asimetras, deformidades, heridas abiertas y fracturas dentales o radiculares, as como cambios de posicin de los dientes con relacin a su soporte seo (intrusin, extrusin, luxaciones). La observacin y palpacin permite evaluar el grado de compromiso y la urgencia o emergencia del tratamiento, que va encaminado a atender las lesiones de los tejidos y a salvar y afectar lo menos posible los dientes permanentes, para permitir la recuperacin de las funciones de la boca y evitar complicaciones. Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser valorado por el odontlogo, para identificar el compromiso de los tejidos bucales. El cmo, cundo y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informacin sobre la necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminacin de las lesiones.
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Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como: Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete vasculonervioso en la entrada del foramen apical. Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda la corona (con prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o races y puede ir acompaado o no de otros signos como movilidad, o desplazamiento del diente. Movilidad del diente no asociada a recambio, sino porque se genera una luxacin del diente dentro del alveolo, y que se manifiesta como extrusin (cuando el diente se desplaza hacia afuera del alveolo, como en la grfica), intrusin (cuando el diente se desplaza pero hacia adentro del alveolo) o desplazamiento lateral. El manejo de estos casos debe hacerse por el Odontlogo, para evitar lesionar los dientes permanentes. Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin). Si se presenta en dientes temporales, nunca deben ser reimplantados en el alveolo debido a que puede lesionarse el diente permanente que se est formando en la matriz sea. Si se presenta avulsin de un diente permanente, se considera una urgencia odontolgica, en la que se requiere que el diente sea transportado para ser reimplantado (ver recomendacin: de avulsin de diente permanente). 1 Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes La importancia en la deteccin precoz de la mancha blanca, est en poder detener y prevenir el avance progresivo de la caries dental. Se aprecia como una mancha de color blanco tiza y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana es decir siguiendo el margen de enca sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas y fisuras de las superficies oclusales de los molares.
1 Presencia de caries cavitacionales Se ha hecho frecuente la presencia de caries en los nios incluso desde el mismo momento en que los dientes de leche estn erupcionando (alrededor de los seis meses de vida) debido a las deficiencias en la remocin de la placa bacteriana de las superficies de los dientes de los nios. Son la progresin de la caries de mancha blanca, que al no ser tratada, generan la prdida progresiva de tejido dental en todas las superficies dentales, hasta llegar a comprometer la pulpa.
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1 Placa bacteriana Despus de 24 horas sin higiene oral, la placa bacteriana, se observa como una pelcula de color blanco o amarillo, que se desprende sin dificultad de la superficie dentaria. Las zonas naturales de retencin se encuentran adyacentes a la enca, entre los dientes, en fosas y fisuras oclusales, o incluso sobre las obturaciones presentes.
7.2. CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIO

Existen 7 posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio: CELULITIS FACIAL ENFERMEDAD BUCAL GRAVE TRAUMA BUCODENTAL ESTOMATITIS ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Inflamacin dolorosa con algn grado de edema facial Uno de los siguientes: Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surcos Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada, con deformacin del contorno de la enca o del paladar (absceso) Presencia de exudado purulento Caries cavitacionales Dolor dental
CELULITIS FACIAL
Referir URGENTEMENTE segn normas de estabilizacin y transporte REFIERA Inicie primera dosis de antibiticos Valoracin para manejo por odontlogo
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por odontologa en las siguientes 24 horas Iniciar antibitico oral si hay absceso, segn recomendaciones Tratar el dolor
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Antecedente de trauma y uno de los siguientes: Cambio de color evidente en el diente Fractura evidente del tejido dental Movilidad (no asociada a recambio dental), desplazamiento, extrusin o intrusin del diente Avulsin compleja (prdida del diente) Lesin de enca o mucosas bucales
TRAUMA BUCODENTAL
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por odontologa en el menor tiempo dentro de las siguientes 24 horas Descartar compromiso mayor Realizar manejo inicial de la lesin Tratar el dolor con Acetaminofn Dieta lquida Manejo inmediato de avulsin de diente permanente segn recomendaciones y remisin inmediata a odontlogo Remitir a odontologa Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn Manejo tpico de las lesiones Dar abundantes lquidos fros Segn tipo de estomatitis tratar con antibioticoterapia o con nistatina Signos de alarma para regresar de inmediato Control en 2 das si no mejora la estomatitis Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas de higiene bucal y adecuada alimentacin Remitir a consulta odontolgica en un perodo no mayor a 8 das Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas de higiene bucal y adecuada alimentacin
Uno de los siguientes: Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua o paladar Enrojecimiento e inflamacin generalizada de la enca
ESTOMATITIS
Uno de los siguientes: Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca (gingivitis) Presencia de manchas blancas o cafs Uno de los siguientes: Presencia de placa bacteriana Inadecuados hbitos de cuidado bucal: Los padres no cepillan los dientes del nio No ha consultado a odontologa en los ltimos 6 meses Uso de bibern durante toda la noche Historia personal o familiar de caries o enfermedad periodontal Todos los siguientes: No cumple criterios para clasificarse en alguna de las anteriores Familia que realiza limpieza de la boca del nio y ensea hbitos de cuidado e higiene bucal Ha acudido al odontlogo en los ltimos 6 meses
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Remitir a consulta odontolgica en LOS SIGUIENTES 15 das Enseanza, refuerzo y motivacin para prcticas de higiene bucal y adecuada alimentacin Control al mes para evaluar la correccin de hbitos Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Felicitar al nio y a los padres como FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL Reforzamiento de hbitos adecuados de higiene bucal y adecuada alimentacin Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Asegurar control por odontlogo cada 6 meses Ensear medidas preventivas
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CELULITIS FACIAL Se clasifica con CELULITIS FACIAL, a todo nio que presente cualquier inflamacin dolorosa con algn grado de compromiso o edema facial, con el propsito de remitirlo de forma urgente a hospitalizacin para ser controlado el proceso de infeccin y reducir el riesgo de complicaciones que puedan afectar incluso la vida. La recomendacin es el manejo con antibioticoterapia. ENFERMEDAD BUCAL GRAVE El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE, tiene infeccin del labio que no involucra surco o presenta deformacin del contorno de la enca o paladar, o presencia de absceso dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo, requiere remisin y atencin inmediata para odontopediatra u odontlogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalizacin. En el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico, analgsico y el control oportuno de la misma con la remocin de la causa de la infeccin. TRAUMA BUCODENTAL El TRAUMA BUCODENTAL es uno de los eventos ms dramticos que pueden suceder y es de alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento correcto y oportuno puede resolver definitivamente un caso o agravarlo; por eso en todo caso de trauma bucodental, debe descartarse en primer lugar la presencia de un compromiso mayor; d manejo inicial de la lesin (manejo del dolor, control de la hemorragia, limpieza de las heridas de tejidos blandos con solucin salina o agua limpia, recomendacin de dieta lquida), y en el menor tiempo posible dentro de las 24 horas siguientes, referirlo para manejo por el odontopediatra u odontlogo. En caso de avulsin dentaria realizar manejo (Ver en tratamiento). ESTOMATITIS La ESTOMATITIS, independiente del agente causante, requiere brindarle soporte al paciente para el manejo de sus condiciones generales (control de la fiebre y el dolor, evitar la deshidratacin, facilitar la alimentacin) y realizar una buena higiene bucal con los debidos cuidados para no incrementar el dolor. En la Estomatitis Estreptocccica, es necesaria la antibioticoterapia y en el caso de la Candidiasis el uso de Nistatina. ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL Se clasifica en este caso la presencia de enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca que hace referencia a la gingivitis o la presencia de manchas blancas o cafs, que conducen a presumir la presencia de caries de mancha blanca. Los casos de ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL, deben ser remitidos a consulta odontolgica para su atencin en un tiempo no mayor de 8 das, para el respectivo manejo por odontologa y debe tambin brindrseles las recomendaciones de las medidas preventivas especficas. ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL Se habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, cuando se presenta adems de placa bacteriana, inadecuados hbitos de cuidado bucal como el no cepillado dental, la no asistencia a
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consulta odontolgica, el uso de bibern durante toda la noche. Tambin cuando hay historia de caries personal y familiar. Estos signos, no solo son un riesgo para la presencia de caries sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de estas y que en la infancia se desarrollan de forma rpida de no ser controladas oportuna y adecuadamente. En todo caso debe tenerse presente tambin la condicin sistmica y general del nio. Una vez identificado este nivel de riesgo, el nio requiere de valoracin por odontlogo general u odontopediatra en los siguientes 15 das para el control de los riesgos, enseanza y motivacin para la realizacin de higiene y de cuidados bucales, orientaciones sobre la lactancia y el proceso de alimentacin complementaria; tambin requieren de consulta mdica en el siguiente mes para evaluar resultados y monitorear la evaluacin del proceso de crecimiento y desarrollo. BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL El nio que no cumple criterios para estar en cualquiera de las dems categoras, se clasifica como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. Es importante sin embargo, tener presente las condiciones generales de salud y de vida del menor. La salud bucal es muy importante para la salud en general y para la calidad de vida porque impacta en el crecimiento y desarrollo del nio y juega un rol definitivo en la nutricin, desarrollo del lenguaje y de la respiracin, e incluso en la integracin social al afectarse la autoestima del nio. Los nios con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hbitos de higiene bucal acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque estn siendo responsables del cuidado, la proteccin y la orientacin de la salud del nio. Por lo tanto mantenga motivada a la familia, felicitando a los padres, cuidadores y al nio para que se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que continen monitoreando el estado general del nio, la aplicacin de adecuados hbitos y para que acuda al control odontolgico cada seis meses.
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EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de algunos nios que asistieron a consulta. Describa sus hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.
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Avise a su facilitador cuando termine.
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
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8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO
EN SEGUIDA, EVALUAR Y CLASIFICAR EL CRECIMIENTO: PREGUNTAR: Cul fue la edad gestacional? Fue embarazo mltiple? Cunto peso y midi al nacer? OBSERVAR Y DETERMINAR: La apariencia del nio Determinar si hay emaciacin Verificar si hay edema en ambos pies En el nio menor de 2 aos: Peso para la edad Talla para la edad Peso para la talla ndice de masa corporal Tendencia del peso En el nio de 2 a 5 aos: Peso para talla Talla para edad ndice masa corporal Tendencia del peso
NOTA: Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma como se est alimentando el nio en este momento; el tiempo de lactancia materna y las caractersticas de la alimentacin complementaria.
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar su bienestar y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como a reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razn, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.
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Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad. Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, permite detectar signos de desnutricin severa para referir a un hospital; de desnutricin aguda y crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento; tambin permite detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas de peso, talla e ndice de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparicin de muchas enfermedades.
8.1 DEFINICIN DE LA DESNUTRICIN

La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta las funciones orgnicas y psicosociales de las personas que la padecen. Desde el punto de vista orgnico se caracteriza por un deterioro de la composicin corporal, producto de un balance energtico y/o proteico negativo, ya sea por una alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes por parte del organismo. Esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y afectan de manera irreversible su inteligencia y su capacidad cognitiva. No se desnutren nicamente los msculos, huesos y piel; tambin se afecta de manera importante el cerebro del nio, especialmente en el nio menor de dos aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla. La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos, quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y, en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de depender de terceras personas para la alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada. En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes factores orgnicos, psicosociales, econmicos y ambientales. Por lo tanto el tratamiento y el seguimiento debe ser de carcter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial. Cmo es la apariencia del nio? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en cuenta la observacin sobre la apariencia antes de las mediciones. Usted podr observar a un nio: excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con grasa excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones graficadas en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad, analizadas a travs del tiempo y no como mediciones aisladas, las que indicarn objetivamente, cmo se encuentra el crecimiento del nio. A continuacin se hace una descripcin de las formas graves de malnutricin: Marasmo Kwashiorkor o desnutricin edematosa Desnutricin grave mixta Obesidad
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8.1.1. MARASMO
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en los nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular generalizada y ausencia de grasa subcutnea dando la apariencia de ser solo piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Son apticos pero usualmente estn conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; son complicaciones frecuentes, las gastroenteritis agudas, deshidratacin, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A.
8.1.2. KWASHIORKOR O DESNUTRICIN EDEMATOSA

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de Ghana), que significa la enfermedad de los nios destronados o destetados, cuando nace el siguiente beb. Es decir, ante condiciones de escasez de alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricional pero al nacer el siguiente nio, que por supuesto ser lactado, el primero entraba a una situacin de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo. Esta forma grave de desnutricin, se explica por una alimentacin basada en carbohidratos principalmente y pobre en protenas de alto valor biolgico y micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos aos de vida, en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas de harinas vegetales y en nios en edad preescolar con una alimentacin similar. El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica de la expansin del lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido intersticial. Histricamente, se le ha atribuido a la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el edema puede ser multifactorial. En la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua aumentada con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica intravascular (hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por desbalance de radicales libres/antioxidantes).
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El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que en casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuencia los pacientes tienen lesiones en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o irritacin constante (perineo y muslos). La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea se observa en gran parte del cuerpo; puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco, quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay perodos de mala ingestin proteica, que alternan con perodos de ingestin relativamente buena, el pelo se puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el llamado signo de bandera. La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio tenga un ndice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas. Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica, vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensin gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular. En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms graves.
8.1.3. DESNUTRICIN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMTICO)

Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una combinacin de caractersticas clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin lesiones de la piel y, la emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto marasmtico.
300
8.1.4. OBESIDAD
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la excesiva ganancia de peso en el nio. La obesidad en los nios y adolescentes representa un factor importante de riesgo de obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y la juventud los riesgos somticos son: Enfermedad cardiovascular Hipertensin Hiperlipidemia Resistencia a la insulina Diabetes mellitus tipo 2 Pseudo-tumor cerebral Apnea del sueo Esteatosis heptica Deslizamiento epifisiario Colelitiasis Osteoartritis Irregularidades menstruales Riesgo de depresin y baja de la autoestima Disminucin global en la calidad de vida Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo de peso, son claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin. Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los perodos crticos de desarrollo de la obesidad, son puntos esenciales del xito en su prevencin. Perodos crticos de aumento de riesgo de obesidad: Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del riesgo de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta: Perodo fetal e infancia temprana La evidencia muestra que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida fetal y persisten hasta la vejez. El mecanismo ha sido denominado programacin fetal y se establece como una agresin in tero, conduce a una programacin anormal del desarrollo de rganos y aparatos que se manifestar en etapas tardas de la vida. El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener efectos sobre la aparicin posterior de obesidad. Varios estudios han documentado la asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
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El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. El peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen influencia en el sobrepeso durante la infancia y la adolescencia. Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes de los seis meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna. Rebote adiposo Las cifras del ndice de Masa Corporal (IMC) normalmente disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los 5 o 6 aos de edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad. Adolescencia Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto obeso aumenta del 20% a los 4 aos a un 80% en la adolescencia. Un aspecto fundamental en la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad. Diagnstico temprano: la evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica y la deteccin temprana de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento lineal, son esenciales a travs de la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de peso en relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se debe averiguar sobre los factores predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es una herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn de crecimiento (por ejemplo, ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC) y tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio est en sobrepeso severo.
8.2. PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL, OMS, 2006

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de los nios. Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse en cada consulta. El nio est en crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo quiere decir que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, ms que el peso, sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en lugar de encaminarse a mejorar el estado nutricional del nio de forma integral.
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Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal tomada puede tener hasta cinco centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen datos previos). Los patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en la Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social, nmero 2121 de 2010. La Resolucin 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento publicados por la Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los nios de cero a 18 aos, basados en el estudio multicntrico sobre el patrn de crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de crecimiento para nios a partir de una muestra internacional de nios provenientes de seis pases: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de este estudio fue proveer datos que describieran cmo deben crecer todos los nios y nias cuando se siguen condiciones para un ptimo crecimiento como: Alimentacin ideal Lactancia materna exclusiva por seis meses Alimentacin complementaria adecuada, manteniendo la lactancia materna hasta los dos aos. Medio ambiente ideal Agua potable Saneamiento Vivienda Madre no fumadora. Cuidado de salud ideal Inmunizaciones, esquema de vacunacin completo Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento y desarrollo correctamente establecido) Control prenatal.
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco aos. Las diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, el medio ambiente y la atencin en salud, que de factores genticos o tnicos. Segn los patrones de crecimiento de la OMS, la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia, 2010 (ENSIN, 2010), mostr a nivel nacional que el 13% de los nios menores de 5 aos presentan retraso en crecimiento, siendo severos en el 3%.
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ENDS 1010.
El 3% de los nios menores de 5 aos presentan bajo peso para la edad, de los cuales menos del 1% corresponde a desnutricin global severa.
ENDS 1010.
El exceso de peso medido por el indicador peso para la talla (>2 DE), se presenta a nivel nacional en el 5% de los nios menores de 5 aos. Al contrario de la desnutricin, los nios con prevalencias mayores de exceso de peso son los hijos de las madres con mayor nivel educativo y con ndice de riqueza ms alto. La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un anlisis tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e implementacin, recomendacin del Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de Salud, con la asesora de asociaciones cientficas, universidades, organismos internacionales como la OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado una Resolucin por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los nios de cero a 18 aos de edad.
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Una de las tcnicas para valorar el estado nutricional es mediante la toma de medidas corporales o antropometra. Las medidas antropomtricas, que son de dos tipos, tamao y composicin corporal, permiten hacer una valoracin y clasificacin del estado nutricional del nio, comparando sus resultados con patrones de referencia internacionales del crecimiento con otros individuos de una poblacin sana. Las mediciones de peso, edad y talla, se combinan para formar tres indicadores usados tradicionalmente para clasificar la desnutricin infantil en nios menores de 5 aos. Para los 3 indicadores se considera dficit cuando el Z-score es menor a -2 desviaciones estndar. Peso para edad: la desnutricin global o peso bajo para la edad se determina al comparar el peso del nio con el peso esperado para su edad y sexo. Se considera un indicador general de desnutricin sensible a privaciones alimentarias y a la presencia de enfermedades recientes. Talla para la edad: la desnutricin crnica o retraso del crecimiento lineal se determina al comparar la talla del nio con la esperada para su edad y sexo. Este ndice muestra dficits acumulativos de privaciones nutricionales a travs del tiempo, tanto generacional como durante el desarrollo temprano del nio. Peso para la talla: la desnutricin actual, delgadez o emaciacin, corresponden a un bajo peso del nio en funcin del peso esperado para su talla y sexo, sin tener en cuenta su edad. Este indicador muestra los efectos que sobre el estado nutricional tienen las privaciones alimentarias, los problemas agudos de salud o el saneamiento ambiental precario.
8.3. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

1 OBSERVAR si hay emaciacin Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo de trax, brazos, muslos o cara mejillas hundidas) tiene marasmo. El nio presenta este signo si est muy delgado, no tiene grasa y parece como si slo tuviera piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin. Este paso de la evaluacin le ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital. Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen. Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos y cados. El rostro de un nio con emaciacin puede an parecer normal y el abdomen quiz est grande o distendido.
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1 OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies PEl edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.
Pesar al nio
Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes: Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con platillo o en pesa electrnica. Los nios mayores de dos aos se pesan en posicin de pi. No pesar al nio en pesa de bao, puede registrar errores hasta de 3 kg. Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable. Colocar la balanza en superficie plana y fija. Verificar que la pesa siempre comience de cero 0. Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso. Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de equilibrio. Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada debe tocar la balanza. La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo. Repetir la toma del peso en dos ocasiones. Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos. Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0.
Medir la longitud del nio menor de 24 meses En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito supino. El instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama infantmetro y debe reunir las condiciones siguientes:
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Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta. Regla o cinta mtrica inextensible (preferiblemente metlica), graduada en centmetros y milmetros, fija a lo largo de la superficie horizontal. Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta donde se coloca la cabeza del nio y que coincide con el cero 0 de la cinta mtrica. Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio, manteniendo el ngulo recto con la superficie horizontal y sin juego lateral. Si no se dispone de un infantmetro comercial, se puede adaptar una mesa donde se recuesta al nio y se le realiza la medicin o se puede construir un infantmetro artesanal. Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se siguen los siguientes pasos:
1 2 3
Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza, hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que mire hacia arriba, ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los diestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra mano desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio (No ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical). Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas. Tallar al nio de 24 meses o mayor A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posicin de pi. El instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una plataforma para pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y con metro metlico; sin embargo, se pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las condiciones siguientes: Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba). Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical. Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto con la superficie vertical. Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en la superficie vertical. No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones imprecisas.
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Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos: 1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen la superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo). 2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar, lea la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en ms de 0,5 cm, tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas. En general, la talla de pie es alrededor de 0,7 cm menos que la longitud, que se obtienen en posicin acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los patrones de crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se tom la longitud en lugar de la talla y viceversa. Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medir la longitud, mida la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para convertirla en longitud. Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud en posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo en talla. Determine el ndice de Masa Corporal (IMC) El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso y el peso/talla es ms til para problemas relacionados con defecto. Si uno de los problemas nutricionales de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad infantil, el uso del IMC es una herramienta til para la deteccin temprana del aumento de peso y por lo tanto de una intervencin temprana. El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de la siguiente forma: Peso en kg / talla/longitud en metros cuadrados
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Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo dos veces por la talla en metros. Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm. Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente divdalo en 0,9 = 14,8 kg/m. El ndice de masa corporal es igual a 14,8 kg/m que se debe ubicar en la grfica correspondiente al IMC/ EDAD y por sexo. Peso en kg / talla/longitud en centmetros. = X 10.000 Talla en centmetros Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo dos veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000 Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm. Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm 0,13/90=0,00148 X10.000 =14,8 IMC A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los cinco aos de edad. Esta tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de dos aos y talla para los nios de dos aos o mayores. Para usar una tabla de IMC: Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna izquierda de la tabla. Si no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms cercana. Si la medicin del nio est justo en medio de los valores que se muestran, seleccione la prxima medicin mayor. Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso exacto, seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los valores que se muestran, considrelo en la lnea. Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la primera fila de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se muestra en la ltima fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los valores que se muestran, por ejemplo 15,5 si est en medio de 15 y 16. Registre el IMC en la historia clnica.
309
EJEMPLO: Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene dos aos y cuatro meses. La talla de Alma es 88,2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la izquierda de la tabla es 88 cm (circulada) El peso de Alma es 11,5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la primera fila de la tabla) es 15.
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 ndice de masa corporal (IMC) 8 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,1 11,3 11,5 310 11,7 11,9 9 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,5 7,6 7,8 8,0 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,7 10 7,1 7,2 7,4 7,6 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,5 13,7 13,9 14,2 11 7,8 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13,1 13,3 13,6 13,8 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 12 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,2 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,5 11,8 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,2 13,5 13,7 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 15,9 16,1 16,4 16,7 17,0 17,3 17,6 17,9 13 9,2 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 10,5 10,8 11,0 11,2 11,5 11,7 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,3 14,6 14,9 15,2 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,5 17,8 18,1 18,4 18,7 19,0 19,3 14 9,9 10,1 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,6 12,9 13,2 13,4 13,7 14,0 14,3 14,6 14,9 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 20,8 15 10,6 10,8 11,1 11,4 11,6 11,9 12,2 12,4 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,6 15,9 16,2 16,5 16,9 17,2 17,5 17,8 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 20,9 21,2 21,6 22,0 22,3 16 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,7 13,0 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 17,0 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 19,0 19,4 19,7 20,1 20,4 20,8 21,2 21,5 21,9 22,3 22,7 23,0 23,4 23,8 17 12,0 12,3 12,6 12,9 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,7 16,0 16,3 16,7 17,0 17,3 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,7 22,1 22,5 22,9 23,3 23,7 24,1 24,5 24,9 25,3 18 12,7 13,0 13,3 13,6 13,9 14,3 14,6 14,9 15,2 15,6 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 25,9 26,4 26,8 19 13,4 13,7 14,1 14,4 14,7 15,0 15,4 15,7 16,1 16,4 16,8 17,1 17,5 17,9 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,3 24,7 25,1 25,6 26,0 26,5 26,9 27,4 27,8 28,3 20 14,1 14,5 14,8 15,1 15,5 15,8 16,2 16,6 16,9 17,3 17,7 18,1 18,4 18,8 19,2 19,6 20,0 20,4 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 22,9 23,3 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 26,0 26,5 26,9 27,4 27,8 28,3 28,8 29,3 29,8 21 14,8 15,2 15,5 15,9 16,3 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,3 22,7 23,2 23,6 24,0 24,5 25,0 25,4 25,9 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,7 29,2 29,7 30,2 30,7 31,3 22 15,5 15,9 16,3 16,7 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,7 21,1 21,6 22,0 22,4 22,9 23,3 23,8 24,3 24,7 25,2 25,7 26,1 26,6 27,1 27,6 28,1 28,6 29,1 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,2 32,7 23 16,2 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,5 19,9 20,3 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 23,0 23,5 23,9 24,4 24,9 25,4 25,8 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,9 29,4 29,9 30,4 30,9 31,5 32,0 32,6 33,1 33,7 34,2 24 16,9 17,3 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,8 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,3 32,9 33,4 34,0 34,6 35,1 35,7 25 17,6 18,1 18,5 18,9 19,4 19,8 20,3 20,7 21,2 21,6 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,6 28,1 28,6 29,2 29,7 30,3 30,8 31,4 31,9 32,5 33,1 33,6 34,2 34,8 35,4 36,0 36,6 37,2 26 18,3 18,8 19,2 19,7 20,1 20,6 21,1 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,1 27,6 28,1 28,7 29,2 29,8 30,3 30,9 31,5 32,0 32,6 33,2 33,8 34,4 35,0 35,6 36,2 36,8 37,4 38,1 38,7 Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
13,0 14,4 15,8 AIEPI - Libro Clnico 13,2 13,4 14,6 14,9 16,1 16,4
CLCULO DEL NDICE DE MASA CORPORAL SIN CALCULADORA
Talla (cm) 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
ndice de masa corporal (IMC) 8 1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 1,8 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 8 9 1,6 1,7 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,2 4,3 4,4 4,5 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 9 10 1,8 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,0 5,2 5,3 5,5 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 10 11 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,6 3,7 3,8 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,1 5,2 5,4 5,5 5,7 5,9 6,0 6,2 6,4 6,5 6,7 6,9 7,0 7,2 7,4 7,6 11 12 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,0 4,2 4,3 4,5 4,6 4,8 4,9 5,1 5,2 5,4 5,5 5,7 5,9 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 12 13 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 2,9 3,0 3,1 3,3 3,4 3,5 3,7 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,8 5,0 5,2 5,3 5,5 5,7 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 9,0 13 14 2,5 2,6 2,7 2,8 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,9 5,0 5,2 5,4 5,6 5,7 5,9 6,1 6,3 6,5 6,7 6,9 7,1 7,3 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 9,0 9,2 9,4 9,6 14 15 2,6 2,8 2,9 3,0 3,2 3,3 3,5 3,6 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,9 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,1 6,3 6,5 6,7 6,9 7,1 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,7 8,9 9,1 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 15 16 2,8 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,2 4,3 4,5 4,7 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,8 9,0 9,2 9,5 9,7 10,0 10,2 10,5 10,8 11,0 16 17 3,0 3,1 3,3 3,4 3,6 3,8 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,8 5,0 5,1 5,3 5,5 5,7 5,9 6,1 6,3 6,5 6,7 7,0 7,2 7,4 7,6 7,9 8,1 8,3 8,6 8,8 9,1 9,3 9,6 9,8 10,1 10,3 10,6 10,9 11,2 11,4 11,7 17 18 3,2 3,3 3,5 3,6 3,8 4,0 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,2 5,4 5,6 5,8 6,1 6,3 6,5 6,7 6,9 7,1 7,4 7,6 7,8 8,1 8,3 8,6 8,8 9,1 9,3 9,6 9,9 10,1 10,4 10,7 11,0 11,2 11,5 11,8 12,1 12,4 18 19 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,1 7,3 7,5 7,8 8,0 8,3 8,5 8,8 9,0 9,3 9,6 9,8 10,1 10,4 10,7 11,0 11,3 11,6 11,9 12,2 12,5 12,8 13,1 19 20 3,5 3,7 3,9 4,1 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,1 6,3 6,5 6,7 7,0 7,2 7,4 7,7 7,9 8,2 8,5 8,7 9,0 9,2 9,5 9,8 10,1 10,4 10,7 11,0 11,3 11,6 11,9 12,2 12,5 12,8 13,1 13,4 13,8 20 21 3,7 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,7 5,9 6,1 6,4 6,6 6,8 7,1 7,3 7,6 7,8 8,1 8,3 8,6 8,9 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,6 10,9 11,2 11,5 11,8 12,1 12,5 12,8 13,1 13,4 13,8 14,1 14,5 21 22 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 5,9 6,2 6,4 6,7 6,9 7,1 7,4 7,7 7,9 8,2 8,5 8,7 9,0 9,3 9,6 9,9 10,2 10,5 10,8 11,1 11,4 11,7 12,0 12,4 12,7 13,0 13,4 13,7 14,1 14,4 14,8 15,2 22 23 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,2 7,5 7,7 8,0 8,3 8,6 8,8 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,6 11,0 11,3 11,6 11,9 12,3 12,6 12,9 13,3 13,6 14,0 14,4 14,7 15,1 15,5 15,8 23 24 4,2 4,4 4,6 4,9 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,3 7,5 7,8 8,1 8,4 8,6 8,9 9,2 9,5 9,8 10,1 10,5 10,8 11,1 11,4 11,8 12,1 12,4 12,8 13,1 13,5 13,9 14,2 14,6 15,0 15,4 15,7 16,1 16,5 24 25 4,4 4,6 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,3 6,5 6,8 7,0 7,3 7,6 7,8 8,1 8,4 8,7 9,0 9,3 9,6 9,9 10,2 10,6 10,9 11,2 11,6 11,9 12,3 12,6 13,0 13,3 13,7 14,1 14,4 14,8 15,2 15,6 16,0 16,4 16,8 17,2 25 26 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,7 6,0 6,2 6,5 6,8 7,0 7,3 7,6 7,9 8,2 8,4 8,7 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,6 11,0 11,3 11,7 12,0 12,4 12,7 13,1 13,5 13,9 14,2 14,6 15,0 15,4 15,8 16,2 16,6 17,1 17,5 17,9 26
Talla (cm) 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
311
punto desplace su dedo hacia arriba por la columna hasta llegar a la primera fila donde se encuentra el valor del IMC correspondiente. En el primer cuadro se encuentran los nios o nias con talla desde 42 cm hasta 83 cm y en el segundo cuadro los nios o nias con talla desde 84 cm hasta 125 cm.
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
ndice de masa corporal (IMC) 8 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 8 9 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,5 7,6 7,8 8,0 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,7 13,0 13,2 13,4 13,6 13,8 14,1 9 10 7,1 7,2 7,4 7,6 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,5 13,7 13,9 14,2 14,4 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 10 11 7,8 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13,1 13,3 13,6 13,8 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 15,8 16,1 16,4 16,6 16,9 17,2 11 12 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,2 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,5 11,8 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,2 13,5 13,7 14,0 14,3 14,5 14,8 15,1 15,3 15,6 15,9 16,1 16,4 16,7 17,0 17,3 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 12 13 9,2 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 10,5 10,8 11,0 11,2 11,5 11,7 12,0 12,2 12,5 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,3 14,6 14,9 15,2 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,5 17,8 18,1 18,4 18,7 19,0 19,3 19,7 20,0 20,3 13 14 9,9 10,1 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,6 12,9 13,2 13,4 13,7 14,0 14,3 14,6 14,9 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 20,8 21,2 21,5 21,9 14 15 10,6 10,8 11,1 11,4 11,6 11,9 12,2 12,4 12,7 13,0 13,3 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,6 15,9 16,2 16,5 16,9 17,2 17,5 17,8 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,2 20,5 20,9 21,2 21,6 22,0 22,3 22,7 23,1 23,4 15 16 11,3 11,6 11,8 12,1 12,4 12,7 13,0 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,1 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 17,0 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 19,0 19,4 19,7 20,1 20,4 20,8 21,2 21,5 21,9 22,3 22,7 23,0 23,4 23,8 24,2 24,6 25,0 16 17 12,0 12,3 12,6 12,9 13,2 13,5 13,8 14,1 14,4 14,7 15,0 15,3 15,7 16,0 16,3 16,7 17,0 17,3 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,7 22,1 22,5 22,9 23,3 23,7 24,1 24,5 24,9 25,3 25,7 26,1 26,6 17 18 12,7 13,0 13,3 13,6 13,9 14,3 14,6 14,9 15,2 15,6 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 25,9 26,4 26,8 27,2 27,7 28,1 18 19 13,4 13,7 14,1 14,4 14,7 15,0 15,4 15,7 16,1 16,4 16,8 17,1 17,5 17,9 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 20,9 21,3 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,8 24,3 24,7 25,1 25,6 26,0 26,5 26,9 27,4 27,8 28,3 28,7 29,2 29,7 19 20 14,1 14,5 14,8 15,1 15,5 15,8 16,2 16,6 16,9 17,3 17,7 18,1 18,4 18,8 19,2 19,6 20,0 20,4 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 22,9 23,3 23,8 24,2 24,6 25,1 25,5 26,0 26,5 26,9 27,4 27,8 28,3 28,8 29,3 29,8 30,3 30,8 31,3 20 21 14,8 15,2 15,5 15,9 16,3 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,8 20,2 20,6 21,0 21,4 21,8 22,3 22,7 23,2 23,6 24,0 24,5 25,0 25,4 25,9 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,7 29,2 29,7 30,2 30,7 31,3 31,8 32,3 32,8 21 22 15,5 15,9 16,3 16,7 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,7 21,1 21,6 22,0 22,4 22,9 23,3 23,8 24,3 24,7 25,2 25,7 26,1 26,6 27,1 27,6 28,1 28,6 29,1 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,2 32,7 33,3 33,8 34,4 22 23 16,2 16,6 17,0 17,4 17,8 18,2 18,6 19,0 19,5 19,9 20,3 20,8 21,2 21,6 22,1 22,5 23,0 23,5 23,9 24,4 24,9 25,4 25,8 26,3 26,8 27,3 27,8 28,3 28,9 29,4 29,9 30,4 30,9 31,5 32,0 32,6 33,1 33,7 34,2 34,8 35,4 35,9 23 24 16,9 17,3 17,8 18,2 18,6 19,0 19,4 19,9 20,3 20,8 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0 29,6 30,1 30,6 31,2 31,7 32,3 32,9 33,4 34,0 34,6 35,1 35,7 36,3 36,9 37,5 24 25 17,6 18,1 18,5 18,9 19,4 19,8 20,3 20,7 21,2 21,6 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,6 28,1 28,6 29,2 29,7 30,3 30,8 31,4 31,9 32,5 33,1 33,6 34,2 34,8 35,4 36,0 36,6 37,2 37,8 38,4 39,1 25 26 18,3 18,8 19,2 19,7 20,1 20,6 21,1 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,1 27,6 28,1 28,7 29,2 29,8 30,3 30,9 31,5 32,0 32,6 33,2 33,8 34,4 35,0 35,6 36,2 36,8 37,4 38,1 38,7 39,3 40,0 40,6 26
Talla (cm) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
312
8.4. CMO REGISTRAR LOS DATOS DE LA EVALUACIN EN LOS GRFICOS

Usted encontrar en el Cuadro de procedimientos todas las curvas del crecimiento utilizadas para el pas. Lo primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo y la edad del paciente. Utilice la curva de longitud o talla para edad: La longitud-talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en el crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes. Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo. La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y est asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades Bsicas Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara la Talla del nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo. Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor de dos aos y otro para el nio de dos aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en aos y meses cumplidos. Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad: Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas verticales, aproximando los das de la siguiente forma: hasta 10 das se anota el mes cumplido; entre 11 y 20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29 das, se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: un beb de dos meses y nueve das se coloca el punto en la lnea de dos meses; uno de dos meses y 11 das se coloca el punto en una lnea imaginaria en la mitad entre los dos y tres meses; un beb de dos meses y 21 das, se localiza el punto en la lnea de tres meses. Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre las lneas horizontales. Cuando hay puntos marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD Edad al control Meses cumplidos + uno a 10 das Meses cumplidos + 11 a 20 das Se aproxima a: Meses cumplidos Meses cumplidos + mes Ejemplo Cinco meses y cuatro das = cinco meses Cinco meses y 13 das = cinco meses y
313
EJERCICIO
CASO: ANA
La siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en tres visitas. Las lneas horizontales representan incrementos de un centmetro. En la primera visita, Ana tena dos aos y cuatro meses de edad y una talla de 92 cm.
Talla para la edad NIAS

125 120 115 110 105 Talla (cm) 100 95 90 85 80 75 2 Meses 2 aos 4 6 8 10 3 aos 2 4 6 8 10 4 aos 2 4 6 8 10 5 aos
3 2 1 0 -1 -2 -3
125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75
Edad (Meses y aos cumplidos)
Ejercicio: 1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana. 2. En la segunda visita, Ana midi ______________ de talla, a la edad de __________________ 3. En su tercera visita, Ana midi _______________ de talla, a la edad de __________________
314
Observe los grficos para longitud-talla para la edad de Colombia (Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social) y avise a su facilitador cuando termine.
Nacimiento
2 aos
Talla para la edad Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
2 aos
5 aos
2006 - 2007
Nios de 2 a 5 aos
Nios de 0 a 2 aos
Talla para la edad Nios de 0 a 2 aos
315
Nacimiento
2 aos
316
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Talla para la edad Nias de 0 a 2 aos
Talla para la edad Nias de 2 a 5 aos
2 aos
5 aos
2006 - 2007
Nias de 2 a 5 aos
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Utilice la curva de peso para la edad: El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo severo, pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este indicador parecer desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en ambos pies; la retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad podra ser muy bajo peso. Es un indicador de Desnutricin Global. Refleja la situacin nutricional global sin especificar la magnitud del problema. Es bastante sensible y til para clasificar el estado nutricional de los nios hasta los dos aos. Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad: Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas como se explic anteriormente. Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio entre las lneas para mostrar la medicin del peso a 0,1 kg, por ejemplo: 7,8 kg. Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
318
EJERCICIO
CASO: ROBERTO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.
Peso para la edad NIOS

17 16 15 14 13 Talla (cm) 12 11 10 9 8 7 6 Meses 6 7 8 9 10 11 1 ao 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 aos
3 2 1 0 -1 -2 -3
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6
1. Cunto pes Roberto a la edad de nueve meses? ______________________________________ 2. Qu edad tena Roberto en la visita que pes un poco menos de 9kg? _____________________ 3. Qu edad tena Roberto y cunto pes en la ltima visita que se muestra? __________________ __________________________________________________________________________________ 4. Registre la ltima visita de Roberto, tiene un ao y 11 meses y pes 11,2 kg. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Observe los grficos para peso para la edad de Colombia (Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social) y avise a su facilitador cuando termine.
319
Nacimiento
2 aos
320
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la edad Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la edad Nias de 0 a 2 aos
321
Utilice la curva de peso para la longitud o talla: El peso para la longitud o talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los nios es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo peso para la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada por una enfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida aguda y severa de peso, si bien la desnutricin y enfermedades crnicas pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven tambin para identificar a los nios con peso para la longitud o talla elevado que pueden estar en riesgo de presentar sobrepeso u obesidad. Es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento. La prdida de peso indica el dficit de masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un nio de la misma talla o longitud. Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de la edad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema caracterstico de la desnutricin tipo Kwashiorkor. Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla: Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm). Ser necesario aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4 y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la medicin del peso). Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva. Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
322
EJERCICIO
CASO: ENRIQUE
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas.
Peso para la talla NIOS

30 28 26 24 22 Peso (kg) 20 18 16 14 12 10 8 6 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 Talla (cm)
3 2 1 0 -1 -2 -3
30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6
1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? ______________ Cunto pesa?______________ 2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la grfica. Observe los grficos para peso para la longitud o talla de Colombia (Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social) y avise a su facilitador cuando termine.
323
2006 - 2007
324
2006 - 2007
Nios de 2 a 5 aos
Nios de 0 a 2 aos
2006 - 2007
2006 - 2007
Nias de 2 a 5 aos
Nias de 0 a 2 aos
325
Utilice la curva de IMC para edad: El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud o talla tienden a mostrar resultados similares. Para marcar registros en la curva de IMC para la edad: Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas verticales aproximando como se explic anteriormente Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el espacio entre las lneas (por ejemplo, 14,5) Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia
326
EJERCICIO
CASO: ROSITA
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena siete meses cumplidos y tiene un IMC de 17.
IMC para la edad NIAS

22 21 20 19 IMC (kg/m2) 18 17 16 15 14 13 12 Meses 6 7 8 9 10 11 1 ao Edad (Meses y aos cumplidos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 aos 22 21
3 2 1 0 -1 -2 -3
20 19 18 17 16 15 14 13 12
1. 2. 3. 4.
Qu edad tiene Rosita en la segunda visita? ______________________________________ Cul es su IMC en la segunda visita? _____________________________________________ Registre la tercera visita: A la edad de un ao y 10 meses tiene un IMC de 17,5. Una los puntos
Observe los grficos para IMC para edad de Colombia (Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social) y avise a su facilitador cuando termine.
327
Nacimiento
2 aos
ndice de masa corporal Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
2 aos
5 aos
328
2006 - 2007
Nios de 2 a 5 aos
Nios de 0 a 2 aos
ndice de masa corporal Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
ndice de masa corporal Nias de 0 a 2 aos
329
ndice de masa corporal Nias de 2 a 5 aos
2 aos
5 aos
330
2006 - 2007
Nias de 2 a 5 aos
8.5. CMO INTERPRETAR LOS PUNTOS MARCADOS PARA INDICADORES DE CRECIMIENTO

Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros marcados que representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada como cero en cada curva representa la mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de puntuacin z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con el uso de la expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia hacia arriba o hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles utilizados previamente que miden el porcentaje de los nios en ese canal de crecimiento. Por esta razn se decidi utilizar desviaciones estndar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia. La mediana y las puntuaciones z de cada curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del Estudio Multicntrico de Referencias de Crecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y crecieron en un entorno que favoreci su ptimo crecimiento. Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1, 2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres. La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir determinar la naturaleza de los problemas de crecimiento. Ser siempre importante considerar las tendencias observadas a lo largo del tiempo. Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre la apariencia del nio. Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas utilizadas. La siguiente tabla resume la interpretacin de los indicadores de valoracin antropomtrica del estado nutricional, ms adelante utilizar estos indicadores para clasificar al nio.
PUNTO DE CORTE (DESVIACIONES ESTANDAR) Mayor de +2 DS Mayor de +1 hasta +2 DS Entre -1 y +1 DS Por debajo de -1 hasta -2 DS Entre -2 y 3 DS Por encima de -3 DS CLASIFICACIN O DENOMINACIN OBESIDAD SOBREPESO NORMAL A RIESGO Peso adecuado para la talla Peso adecuado para la Talla adecuada para edad edad PESO PARA TALLA PESO PARA EDAD TALLA PARA EDAD
A riesgo de desnutricin A riesgo de A riesgo de desnutricin (con (con bajo peso para la desnutricin (con bajo baja talla para la edad) talla) peso para su edad) Peso bajo para la talla o desnutricin aguda Peso bajo para la edad o desnutricin global Retraso del crecimiento desnutricin crnica o
DESNUTRICIN
D E S N U T R I C I N Desnutricin aguda severa Desnutricin SEVERA severa
global Desnutricin crnica severa
331
8.6. CMO INTERPRETAR TENDENCIAS EN LAS CURVAS DE CRECIMIENTO

Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes consultas. Las tendencias pueden indicar que est creciendo adecuadamente, que tiene un problema de crecimiento o que est en riesgo de un problema y debe ser reevaluado pronto. Normalmente los nios en perodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora crecern en un canal que puede estar abajo o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo: La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del nio La lnea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de peso, longitud o talla.
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con un nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede indicar una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan tendencias es muy importante considerar la situacin completa del nio. La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z: Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar que muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La interpretacin del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la direccin de la tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la mediana cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la mediana probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la mediana, probablemente es un signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.
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Interprete lo que sucede a estos dos casos:

Peso para la edad NIOS Peso para la edad NIOS seis a dos aos (puntuacin z)
6 meses a 2 aos (puntuacin z)

17 16 15 14 13 Peso (kg) 12 11 10 9 8 7 6 Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 2 1 0 -1 -2 -3
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6
1 ao
2 aos
Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento: Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin. Si un nio ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento importante, durante el tiempo en que mejora su alimentacin, a medida que el nio experimenta una recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado no es bueno, ya que puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que resultar en sobrepeso. Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan slo peso, esto es un problema; si el nio creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperacin del crecimiento. Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el nio tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado que no se pretende una prdida muy rpida de peso.
333
Peso para la nios Peso para edadedad NIOS

11 10 9 8 Peso (kg) 7 6 5 4 3 2 Semanas 0 Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3 4 5 6
3 2 1 0 -1 -2 -3
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2
Edad (Semanas o meses cumplidos)
Lnea de crecimiento plana (estancamiento): Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del nio permanece igual por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga algn problema. Si la talla permanece igual a lo largo del tiempo, no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en sobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que tenga un peso para la talla o IMC para la edad ms saludable. Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la prdida de peso es razonable, el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un problema.
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Peso para la edad NIAS Peso para edad nias

17 16 15 14 13 12 Talla (cm) 11 10 9 8 7 6 5 Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 2 1 0 -1 -2 -3
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5
1 ao
2 aos
Tendencia del IMC para la edad Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observa la curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muy rpida de peso en comparacin con su longitud en los primeros seis meses de vida. El IMC baja posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de dos a cinco aos. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del nio. Si uno de los padres tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de padecer sobrepeso. Un nio con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres son obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
IMC parala edad nios IMC para la edad NIOS

20 19 18 IMC (kg/m2) 17 16 15 14 13 12 Meses 2 aos 2 4 6 8 10 3 aos 2 4 6 8 10 4 aos 2 4 6 8 10
20 19
2 1 0 -1 -2 -3
5 aos Edad (Meses y aos cumplidos)
18 17 16 15 14 13 12
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EJERCICIO
A continuacin se describe el peso y la talla de unos nios. Utilice los grficos y en el espacio correspondiente describa la localizacin (en desviaciones estndar) para los parmetros que corresponde segn la edad y cmo se clasifica segn las denominaciones definidas para Colombia.
NIO
Juan, 3 aos 2 meses, 19 kg, 103 cm
DENOMINACIN O CLASIFICACIN
Lucia, 4 aos 6 meses, 25 kg, 100 cm
Roco, 10 meses, 7,2 kg, 66 cm
Ral, 3 meses, 3,8 kg, 54 cm
Sofa, 5 meses, 8,5 kg, 80 cm
Camilo, 2 aos 9 meses, 9 kg, 80 cm Cuando termine avise a su facilitador.
336
8.7. CLASIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

Antes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo indicador antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del estado nutricional. El mejor control del nio, es l mismo, a lo largo del tiempo Lejarraga H. (1986) Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender cmo evaluar la alimentacin del nio y cmo aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables. Para clasificar el crecimiento del nio: 1 Si tiene un IMC 1 DE o peso/talla >1 DE clasifique el exceso de peso 2 Si el IMC es menor de 1 DE contine la clasificacin del crecimiento del nio
8.7.1. CLASIFIQUE EL EXCESO DE PESO

Si el ndice de masa corporal se encuentra mayor o igual a 1 DE o el peso para la talla es mayor de 1 DE, clasifique el exceso de peso; si NO, contine clasificando el estado nutricional del nio. Hay 2 posibles clasificaciones para el exceso de peso: OBESO SOBREPESO
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre REFERIR para manejo en un hospital. REFERIR y asegurar consulta por pediatra y nutricin Dar Albendazol si es >1 ao y no ha recibido en 6 meses Educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar actividad fsica Evitar hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Consulta de control cada 14 das por 3 meses Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses Educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar actividad fsica Evitar hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato Consulta de control cada 30 das por 3 meses
Uno de los siguientes: IMC > 2 DE Peso/Talla: > 2 DE
OBESO
Uno de los siguientes: IMC > 1 DE y < 2 DE Peso/Talla >1 a 2 DE
SOBREPESO
OBESO Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE o con un peso para la talla mayor de 2 DE se clasifica como OBESO. El nio OBESO puede manejarse ambulatorio si se refiere y asegura el control por pediatra y nutricin, sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla
337
para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional de base. Administrar una dosis de Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses. Iniciar educacin para lograr una alimentacin saludable, reforzar la actividad fsica, evitar hbitos sedentarios, ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, medidas preventivas y controlar cada 14 das para evaluar evolucin del peso y los problemas que se presentan con los cambios en la alimentacin SOBREPESO Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre > 1DE y < 2DE o un peso para la talla mayor de 1 y menor de 2 DE se clasifica como SOBREPESO. El nio con SOBREPESO tiene un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar intervenciones adecuadas educando a la madre y familia sobre la necesidad de lograr una alimentacin saludable, reforzando la actividad fsica y evitando hbitos sedentarios. Administre una dosis de Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses, ensear a la madre signos de alarma y controlar cada 30 das por 3 meses o hasta asegurar una adecuada tendencia de la curva de ndice de masa corporal.
8.7.2. CONTINE CLASIFICANDO EL CRECIMIENTO DEL NIO

Cuando usted clasifica el estado nutricional, se clasifica simultneamente la talla baja, sin diferenciar la etiologa, carencial vs patolgica. Existen 4 posibles clasificaciones: DESNUTRICIN SEVERA DESNUTRICIN RIESGO DESNUTRICIN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar vitamina A Dar primera dosis de un antibitico apropiado Descartar infeccin para VIH
Uno de los siguientes: Emaciacin Edema en ambos pies Peso/Talla: < 3 DE Peso/Edad: < 3 DE*
DESNUTRICIN SEVERA
338
Uno de los siguientes: Peso/Talla: entre 2 y 3 DE Peso/Edad: entre 2 y 3 DE* Talla/Edad: < 2 DE
DESNUTRICIN
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre REFERIR para manejo en un hospital REFERIR y asegurar consulta de pediatra y nutricin Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses Referir a un programa de recuperacin nutricional Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato Hacer consulta de control cada14 das Descartar infeccin por VIH Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses Administrar Zinc por 3 meses Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la alimentacin como se indica en el mdulo ACONSEJAR Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento cada 30 das Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Ensear a la madre cuando volver de inmediato Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
Uno de los siguientes: Peso/Talla: > 2 a < 1 DE Peso/Edad: > 2 a < 1 DE* Talla/Edad: > 2 a < 1 DE Tendencia del peso descendente u horizontal
RIESGO DESNUTRICIN
Todos los siguientes: Peso/Talla 1 a 1 DE Peso/Edad 1 a 1 DE* Talla/Edad 1 DE IMC < 1 DE Tendencia adecuada de peso y talla
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
*El indicador Peso/Edad se utiliza slo en el nio menor de 2 aos de edad.
DESNUTRICIN SEVERA Un nio que se encuentra con los signos de severidad de desnutricin de la hilera roja se clasifica como DESNUTRICIN SEVERA. Tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las complicaciones de la misma, por lo tanto, se debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA; antes de referirlo debe administrar una dosis de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin la causa final de muerte del nio con desnutricin severa.
339
DESNUTRICIN Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra menor de -2DE y mayor de -3DE se clasifica como DESNUTRICIN. El nio puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por el problema nutricional de base del nio. Si se puede manejar ambulatoriamente, deber administrar una dosis de vitamina A si no la ha recibido en los ltimos seis meses, zinc y micronutrientes por tres meses y una dosis de Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses. Deber adems referirse a un programa de recuperacin nutricional y a consulta externa por pediatra. Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, las medidas preventivas y hacer control cada 14 das hasta que asegure que se encuentra en seguimiento y tratamiento estricto por un programa establecido. RIESGO DESNUTRICIN Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las curvas mayor o igual a -2DE y menor de -1DE o tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, tiene riesgo nutricional y se clasifican como RIESGO DESNUTRICIN. Tratar ambulatoriamente, administre vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses, Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido una dosis en los ltimos 6 meses y zinc por los siguientes tres meses. Adems evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar, ensee signos de alarma y medidas preventivas y realice controles cada 30 das hasta asegurar una adecuada evolucin de las curvas y que la alimentacin que recibe el nio es la recomendada para su edad. ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: Peso Adecuado para la Talla Si es menor de dos aos tiene un Peso Adecuado para la Edad Tiene una Talla Adecuada para la edad ndice de masa corporal < 1DE Tendencia de peso adecuada Se clasifica como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL. El nio clasificado como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL, es un nio con unos ndices adecuados para su edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma adecuada, administre vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses y Albendazol, si es mayor de un ao y no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn la edad, como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y ensee los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
340
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas y practicar cmo reconocer los signos de emaciacin y de edema en nios con malnutricin. Fotografa 47: este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas pequeas y piernas delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay grasa en las mejillas de la cara del nio. Fotografa 48: este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las nalgas. Fotografa 49: este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues de la piel (pantalones anchos) a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios con emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.
47
48
49
Fotografa 50: Este nio tiene edema
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
341
Fotografa 51:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Fotografa 52:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
342
Fotografa 53:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Fotografa 54:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? __________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
343
Fotografa 55:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? __________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Fotografa 59: Tiene edema el nio?
Tiene edema el nio? SI ____ NO ____ Observe las fotos de los siguientes nios y describa cmo se clasifican por su aspecto y luego clasifquelos por las grficas, escribiendo la denominacin a la que corresponde segn la desviacin estndar en que se encuentran.
344
Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Ins 24 meses: 4,75 kg, 67,4cm _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Camilo 13 meses: Peso 9 kg, Talla 70 cm _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Sandra 18 meses: Peso 9,5 kg Talla 74cm _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Gabriel 4a. y 3m.: 97,5 cm y 12,5 Kg _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
345
EJERCICIO
CASO: NIDIA
Nidia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial por este problema; pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de 37,5C. La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt de qu enfermedades ha sufrido Nidia y la madre dijo que le daban diarreas cada dos a tres meses, que duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por stas en tres oportunidades y fue prematura, estuvo en recin nacidos por tres meses, fue sietemesina, pes 800 gr al nacer y con tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada. El mdico vio que Nidia pareca pura piel y huesos. Nidia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para respirar. Nidia tiene diarrea hace dos das y la madre hoy observ que la diarrea tiene moco amarillo y sangre, hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella nota algo en los ojos y la madre dice que s, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar en un segundo. Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nidia tiene fiebre desde hace dos das. No tiene erupcin, no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico. Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nidia. Al examinar los odos son normales y la garganta se observa normal. Tiene sus dientes con manchas blancas y se observa eritema en enca en la unin de los dientes. La madre no le limpia mucho los dientes porque es pequea y ella juega con el cepillo, no le gusta la crema, usan la misma para toda la familia. El mdico se fij a continuacin cmo est el crecimiento. Nidia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin S exista desnutricin con los datos de peso y talla. Anote los signos de Nidia y clasifquelos en la historia clnica __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL Tiene dolor al comer-masticar? SI___ NO___ Tiene dolor en diente? SI___ NO___ Trauma en cara o boca? SI___ NO___ Tienen padres/hermanos caries? SI___ NO___ Cundo le limpia boca? Maana SI___ NO___ Medioda: SI___ NO___ Noche: SI___ NO___ Cmo supervisa limpieza? Le limpia los Dientes: SI___ NO___ Nio solo SI___ NO___ Qu utiliza? Cepillo: SI___ NO___ Crema: SI___ NO___ Seda: SI___ NO___ Utiliza chupo o bibern? SI___ NO___ Cundo fue la ltima consulta od VERIFICAR EL CRECIMIENTO: Emaciacin visible SI___ NO___ Edema en ambos pies SI___ NO___ Apariencia:____________________ IMC/Edad:________ DE ________ CELULITIS FACIAL In amacin dolorosa del labio No involucra surco Enrojecimiento In amacin enca Localizado Generalizado Deformacin contorno de enca Exudado-pus Vesculas lceras Placas: enca lengua paladar Fractura Movilidad Desplazamiento Extrusin Intrusin Avulsin Herida: mucosa bucal enca lengua Manchas blancas Cafs Caries cavitacionales Placa bacteriana OBSERVACIONES_________________________________ ENFERMEDAD BUCAL GRAVE TRAUMA BUCODENTAL ESTOMATITIS ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL <3 Desnutricin global severa <2 a 3 Desnutricin global <1 a 2 Riesgo de Desnutricin 1 a 1 Peso adecuado para edad <2 Desnutricin crnica o Retraso crecimiento 2 a <1 Riesgo DNT con bajo P/T 1 Talla adecuada /edad <3 Desnutricin Aguda Severa 3a<2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla 2 a <1 Riesgo DNT con bajo P/T 1 a 1Peso adecuado para Talla >1 a 2 Sobrepeso >2 Obesidad Leve OBESO SOBREPESO DESNUTRICIN SEVERA DESNUTRICIN RIESGO DESNUTRICIN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Peso/Edad: DE:_____
(Solo en menores 2 aos)
Talla/ Edad: DE:____ >2 Obesidad >1 a 2 Sobrepeso Peso/Talla: DE:_____
Tendencia Peso: Ascendente Horizontal Descendente OBSERVACIONES:
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses: Cundo? _______ Cunto tiempo? _______ OBSERVACIONES:
Palidez palmar: Intensa Palidez conjuntival: Intensa
ANEMIA SEVERA ANEMIA NO TIENE ANEMIA
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO Cmo se produjeron las lesiones? Lesiones en crneo: Fracturas - Hematomas ______________________________________ Hemorragias retinianas El nio relata maltrato? SI___ NO___ Quemaduras: reas cubiertas por ropa Cul? Fisico__ Sexual__ Negligencia__ Patrn simtrico, lmite bien demarcado Testigo relata maltrato? SI___ NO___ Denota el objeto con que fue quemado Cul? Fsico__ Sexual__ Negligencia__ En espalda, dorso manos o nalgas Quin?______________________________ Equimosis - Hematomas - Lasceraciones Hay incongruencia para explicar un Mordiscos - Cicatrices lejos de la prominencia oseo Trauma signi cante? SI___ NO___ Con patrn del objeto agresor Diferente evolucin Existe incongruencia entre lesion edad En nios que no deambulan Sugestivas de maltrato - desarrollo del nio?SI___ NO___ Fracturas: Costillas Huesos largos - Espirales Hay diferentes versiones? SI___ NO___ Oblicuas - Meta siarias Esternon Es tarda la consulta? SI___ NO___ Escpula - Menor de 5 aos Trauma visceral Trauma grave Conqu frecuencia se ve obligado a Pegarle a su hijo? ____________________ Lesin fsica sugestiva ______________________________ Qu tan desobediente es su hijo que se Sangrado vaginal o anal traumtico ve obligado a pegarle?______________ Trauma genital: Laceracin aguda o equimosis himen Comportamiento anormal de los padres: Laceracin perianal desde es nter Desespero - impaciencia - intolerancia Ausencia himen Himen cicatrizado Agresividad en la consulta Cicatriz navicular Ano dilatado Est descuidado el nio es su salud? Hallazgo semen Flujo genital SI___ NO___Por:______________________ Cuerpo extrao en vagina o ano Est descuidado el nio en su higiene? Vesculas o verrugas en genitales Proteccin Alimentacin Nio de calle Juego con contenido sexual - boca en genitales Factor de riesgo: Discapacitado VIH - Gonorrea - S lis - Trichomona vaginalis >1a Hiperactivo, ___________________________ Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis Actitud anormal del nio? SI___ NO___ Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueo Trastorno alimentario - Problemas psicosomticos - Conductas regresivas - Desarrollo estancado Violencia intrafamiliar Familia catica - Cuidadores adictos OBSERVACIONES
MALTRATO FSICO MUY GRAVE
ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
SOSPECHA ABUSO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
NO HAY SOSPECHA MALTRATO
347
1.
2. 3. 4. 5.
6.
7.
Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Adopcin de los Patrones de Crecimiento publicados por la Organizacin Mundial de la Salud OMS en el 2006 y 2007 para los nios, nias y adolescentes de 0 a 18 aos de edad. USAID, AED, UCDAVIS, IFPRI, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del lactante y del nio pequeo. Conclusiones reunin de consenso, Washington. W. Maziak, K: D: Ward and M: B: Stockton. Childhood obesity: are we missing the big picture?. Obesity Rew (2008) 9, 35 42. G. F. Dunton, J. Kaplan, et al. Physical environmental correlates of childhood obesity: a systematic review. Obesity rew (2009) 10, 393 402. Bello S, Meremikwu MM, Ejemot-Nwadiaro RI, Oduwole O. Routine vitamin A supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD007719. DOI: 10.1002/14651858.CD007719. pub2. Francis DK. Suplementos de vitamina A para prevenir la mortalidad y morbilidad en nios de 6 meses a 5 aos de edad [editorial]. The Cochrane Library 2011 (19 de enero). http:// www.thecochranelibrary.com/details/editorial/983181/Vitamin-A-supplementation-forpreventing-death-and-illness-in-children-6-months-.html. NHS, SIGN. Management of Obesity. A national clinical guideline. Feb. 2010.
348
9. VERIFICAR SI EL NIO TIENE ANEMIA
PREGUNTAR: Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses? OBSERVAR: Palidez palmar: Es intensa, es leve Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las primeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan los niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos. Bsicamente existen tres categoras de causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una de estas categoras de causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y adecuado. Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia, como son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de hierro es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son: Infecciones Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia
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En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de desarrollo y formacin y la lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, no es suficiente para satisfacer los requerimientos de hierro. En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de dos aos, y es mayor en zona rural que urbana. La Organizacin Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de seis meses a seis aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
9.1. CMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR ANEMIA

y PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos seis meses? El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia en la poblacin; por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido un mes de hierro en los ltimos seis meses, ya que todo nio mayor de seis meses de edad debe recibir un mes de hierro cada seis meses. 1 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece palidez palmar, mire el color de la palma de la mano. Mantngala abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs porque podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la piel de la palma est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy plida, tanto que parece blanca, padece palidez palmar intensa. La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos clnicos para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan sensibles y especficos como sea posible, si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la anemia severa. La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada no son tan altas; sin embargo, la consejera nutricional y la administracin de hierro preventivo mejorarn a los nios con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar. Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo en lugares donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival. Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la conjuntiva casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar unas fotografas y practicar la forma de reconocer a los nios con palidez palmar. Primera parte: estudie las siguientes fotografas. Lea la explicacin al pie de cada fotografa.
Fotografa 1: la piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
Fotografa 2: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que aparece a la izquierda (2a) tiene palidez palmar leve; el nio que aparece a la derecha (2b) no tiene palidez palmar.
2a
2b
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Fotografa 3: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que aparece a la izquierda (3a) no tiene palidez palmar; el nio que aparece a la derecha (3b) tiene palidez palmar grave.
3a
3b
Segunda parte: ahora mire las fotografas numeradas del 4 al 9 inclusive. Escriba al lado de cada fotografa si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez. Fotografa 4:
R/________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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Fotografa 5:
R/________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Fotografa 6:
6a
6b
R/6a_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6b_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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Fotografa 7:
R/_________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Fotografa 8:
R/_________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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Fotografa 9:
9a 9b R/9a_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 9b_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
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9.2. CLASIFICAR LA ANEMIA

Hay tres posibles clasificaciones para el nio con anemia: ANEMIA SEVERA ANEMIA NO TIENE ANEMIA
ANEMIA SEVERA Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de referencia y transporte REFIERA Si no hay causa clara o sin respuesta teraputica recuerde descartar VIH Dar hierro para tratamiento por 3 meses Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas Control cada 14 das en el servicio
Palidez palmar o conjuntival intensa
Palidez palmar o conjuntival leve
ANEMIA
No tiene palidez palmar ni conjuntival
NO TIENE ANEMIA
Dar hierro preventivo durante un mes, cada 6 meses, a partir de los 6 meses de edad. Ensear a la madre cundo volver de inmediato Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo Felicitar a la madre
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a un hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento durante tres meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta terminar el tratamiento con hierro, para evaluar su evolucin clnica. Ensear medidas preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta de hierro profilctico durante un mes cada seis meses, a partir de los 6 meses de edad y continuar consultas de crecimiento y desarrollo.
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10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIO
Si existen criterios de maltrato fsico grave Si existen criterios de abuso sexual Si existe maltrato fsico Si hay sospecha de abuso sexual Si hay maltrato emocional Si hay maltrato por negligencia y/o abandono
La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos, una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. En la agenda pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la vinculada con conflicto poltico militar; sin embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) en 2007, slo en el 14,6% de ellos se estableci que fueron producidos por la violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que se conocen y se asocian, pero que presentan dificultades en su relacin. Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen prcticas de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prcticas culturales que invisibilizan y normalizan el castigo psicolgico y fsico como pautas de socializacin. Estas formas de castigo estn tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e identificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la niez conozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total sobre estas prcticas para que se puedan corregir a travs de intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas. La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en relaciones de poder, donde se busca el control y sometimiento de la otra persona. Las vctimas predominantes de la violencia son aquellas personas o comunidades ms vulnerables por su edad, gnero, pertenencia tnica, condiciones de limitaciones fsicas o mentales, es decir, son los nios, mujeres, adultos mayores, personas con discapacidad, poblacin indgena, poblacin vctima de conflicto, quienes con ms frecuencia sufren los diferentes tipos de violencias interpersonales. El riesgo de sufrir algn tipo de violencia aumenta si se suman condiciones de vulnerabilidad.
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El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos los actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra los nios es mayor por las susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen vnculos afectivos. Algunos nios tienen mayor riesgo de ser violentados: los prematuros, lactantes y preescolares; los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento, hiperactivos, con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras indgenas, tnicas u otros grupos excluidos; los nios habitantes de la calle o en situacin de desplazamiento o quienes viven institucionalizados. La violencia o agresin contra la niez, de tipo fsica, psicolgica, social, negligencia o abuso sexual es Maltrato Infantil y se pude presentar en distintos espacios, como el hogar, la escuela o instituciones de detencin y proteccin y en los distintos espacios pblicos (nio trabajador, vinculado al conflicto armado, vctima de la explotacin sexual, desplazado por el conflicto armado y en situacin de calle). La violencia contra los nios que se da dentro de la familia, es una de las tres categoras de violencia intrafamiliar (VIF), que incluye adicionalmente la violencia contra la pareja y la violencia contra otros integrantes de la familia, especialmente las personas ancianas. El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en ese ao llegaron para valoracin mdico legal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (fsico y negligencia), el 53% de las vctimas eran nias. La violencia hacia los menores fue causada por sus propios familiares o las personas responsables de ellas. Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67% de los casos de presunta violencia sexual ocurri con nios y adolescentes. En las mujeres la mayor tasa de Violencia Sexual se concentra en las menores de17 aos, y en los hombres se concentra en los menores de 14 aos, con un marcado incremento para la poblacin entre los cinco y los nueve aos. De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales y los restantes se asociaron a asaltos sexuales. Los agresores fueron familiares en el 36% de los casos; otros conocidos en el 37%; desconocidos en el 16% y finalmente en el 11% se carece de informacin sobre el victimario. El lugar ms frecuente de ocurrencia de los hechos fue en la vivienda de la vctima y el sitio donde son cuidados. Esto implica que los eventos de maltrato fsico, emocional y sexual, se presentan en los espacios y relaciones familiares y de cuidado, que deberan ser protectores para los nios, y que para estos eventos se convierten en los espacios de mayor vulneracin de sus derechos. Tener esta informacin clara le permitir a los prestadores de servicios de salud, tener una mirada ms real sobre el fenmeno del maltrato infantil, y las necesidades y temticas a ser abordadas con las familias en los momentos de interaccin, intervencin y seguimiento.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia), el Sistema de Proteccin Integral a la Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia; aunque, por supuesto, la intervencin integral del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin, cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
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El maltrato infantil es un problema de derechos y adems de salud pblica y para su abordaje integral requiere de la participacin de la familia en primera instancia, apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin.
10.1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL

La definicin del maltrato infantil es difcil y siempre implicar un recorte de la complejidad social que la violencia contra los nios conlleva. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su artculo 19 conmina a los Estados miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. La OMS define que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato infantil se define a travs de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo, cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas adultas a su alrededor. Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del mbito familiar, pero sus conceptos, clasificaciones y abordajes son aplicables a cualquier otro escenario o actores sociales. La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, encontrndose cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y el abuso sexual. Cada una de estas expresiones violentas es diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes comunes. Todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales de los nios. La comprensin y tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de violencia contra los nios dentro de las familias, son fundamentales para poder generar respuestas cualificadas. En general, a los casos de maltrato fsico y abuso sexual se les ha dado mayor prioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia y el emocional son los ms frecuentes y se asocian con secuelas importantes. Es responsabilidad del sector de la salud abordar todas las categoras del maltrato infantil. La edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A menor edad y desarrollo, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico. La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea dificultades, pero desde el punto de vista de los derechos, independientemente de su categora o gravedad, no es justificable ni admisible ninguna forma de maltrato.
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10.1.1. MALTRATO FSICO

Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado una lesin fsica, producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables. De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los homicidios y con secuelas fsicas importantes. La forma que conduce a la muerte con mayor frecuencia, es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos aproximadamente un tercio de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas de maltrato, sin haberse realizado el diagnstico. Ante la sospecha de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio. Algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben desaconsejarse y son consideradas como una forma de maltrato fsico. El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el adulto responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico y generalmente est asociado con: El Llanto inconsolable El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los caminadores; La percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los cuidadores El rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y acciones agresivas. Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son rabia y desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte de cuidadores y se acompaan de sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte del nio. Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: Traumas fsicos no accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas generalmente bilaterales, en un 85% de los casos. Traumas fsicos provocados por palmadas, pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida del nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la gravedad pierde importancia. Se trata de trasformar la relacin de cuidadores con el nio. El graduar la agresin genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto como violento simplemente por no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porqu agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.
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Es todo golpe contra un nio producido de forma no accidental (hay padres y madres que no quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan maltratando) por parte de una persona adulta o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
MALTRATO FSICO
10.1.2. ABUSO SEXUAL

Es cualquier prctica sexual con un nio o adolescente, por parte de un familiar o cuidador que tenga una posicin de autoridad o poder sobre ella o l. Puede abarcar desde la exhibicin de genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre una persona adulta y nio o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Tambin hay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando los nios salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de implicaciones sociales sobre el desarrollo de la sexualidad del nio: El abuso sexual per se generalmente lo perpetra un conocido o figura de autoridad para el nio, El ataque o asalto es por un desconocido La explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia. De all que un embarazo en una de estas condiciones, una venrea o una concepcin de la sexualidad por parte de la vctima se modifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que fue sometido. El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad. Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades como nios con discapacidades), por edad (cuando el nio es mayor al menos tres aos), econmico (como en casos de explotacin sexual comercial: turismo sexual, prostitucin, pornografa, entre otros), fuerza fsica (en casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del poder en los casos de abuso sexual usualmente se implementa mediante el engao, la manipulacin, la amenaza o la fuerza fsica. Aproximadamente en el 20% de los casos de abuso sexual contra los nios, el abusador es otro menor de edad. Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos. stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los acercamientos sexuales por parte de los nios participantes. En la mayora de casos de abuso sexual contra los nios se da al interior de los hogares; el victimario es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
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Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como la seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio, pornografa. En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son los nios, especialmente entre 5 a 14 aos. Todo contacto sexual con una nia o nio menor de 14 aos con o sin su consentimiento se considera abuso sexual. Se estima que slo uno de cada 20 delitos sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico y usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y entrenamiento del personal de salud para su deteccin. No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o estrato social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los abusadores son personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan. De hecho, pueden ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas veces buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer, lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre ella o l. Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los procedimientos especficos para garantizar la activacin de las rutas de proteccin y acceso a justicia en cada uno de los casos sospechosos de abuso sexual.
ABUSO SEXUAL
10.1.3. MALTRATO EMOCIONAL

Es un patrn de relacin daino entre una persona adulta y un nio, que se caracteriza por producir en la vctima la sensacin que es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser amada o querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de los dems. El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o puede ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de alcohol u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el maltrato emocional. La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y aceptado culturalmente. El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de vala del victimario que trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin y admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este tipo de maltrato, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, por lo tanto, sus consecuencias psquicas
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son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los nios. A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de problemas de relaciones interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad en la adolescencia y la adultez, entre otros. El maltrato emocional comprende: El menosprecio a la persona: minimizar, avergonzar, ridiculizar; escoger al nio para castigarlo, criticarlo o humillarlo en pblico. Aterrorizar al nio: hacer que se sienta inseguro; hacer exigencia de expectativas poco realistas bajo la amenaza de prdidas o daos si las tareas no son cumplidas; amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por el nio. La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar comportamientos antisociales o inapropiados; impedir la autonoma del nio segn su nivel de desarrollo; restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio. Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, de cuidado y/o amor hacia el nio. Rechazar: evitar o enviar lejos al nio. Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de los nios. Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias o ambivalentes. Los nios son testigos de violencia domstica: la participacin de los nios como testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia. Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin o incluso su definicin, pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona al nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato emocional es uno de los ms importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios y sus familias. Es un patrn de relacion daino entre el cuidador y el nio, producido desde el lenguaje y la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante. Se produce por carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del desarrollo en el nio.
MALTRATO EMOCIONAL
10.1.4. MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO

Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no atienden ni satisfacen sus necesidades bsicas, sean fsicas, sociales, emocionales o intelectuales. Implica que la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades bsicas a los nios. En otras palabras negligencia es diferente de pobreza.
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Otra definicin establece: el abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo anterior, se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible. El abandono es el grado extremo de negligencia por parte de los adultos. El rasgo ms distintivo del maltrato por negligencia o abandono es la disminucin o la falta de vnculo afectivo entre en el nio y su tutor. Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los internos estn condenados por inasistencia alimentaria. Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas accidentales repetitivos de los nios. No existen parmetros estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de los cuidadores. La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa; dejarlo sin vigilancia en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera. Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a nios menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las falencias en sus cuidados bsicos. Por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa o los dientes sucios. Incluso ese pobre cuidado puede coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica tambin atencin inadecuada el menor con la ropa rota. La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores protectores de sus hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin facilitando los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos. Sin embrago, lo anterior con frecuencia no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo, ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar atentos a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia. Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles de detectar. Pueden incluir, entre otras: delegar el cuidado y supervisin de los nios a otros menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias para su edad, a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra expresin es no garantizar los cuidados especiales que los nios con discapacidades especficas requieren.
Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes tienen el deber de hacerlo. El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vnculo afectivo entre el nio y su cuidador.
MALTRATO POR NEGLIGENCIA
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10.2. FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL

Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio Nios no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas, hiperactivos, con discapacidades; nios pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o raciales, en situacin de calle, institucionalizados, entre otros. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia o haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atencin prenatal inapropiada, enfermedad fsica o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de impulsos, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas sobre el desarrollo o capacidades del hijo, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte del servicio de proteccin de los nios. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia intrafamiliar), adicional al maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta prevalencia en los hogares colombianos. La participacin de los nios como testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia. En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador. Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad, necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de los abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o ansiedad en el cuidador. En todos estos casos se recomienda que el cuidador, adems de participar en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente por un profesional de la salud mental, o en su defecto por una persona sensible, entrenada y con experiencia en esta rea. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y la sociedad Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo a las familias, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, tolerancia cultural al castigo corporal, entre otros.
10.3. EVALUAR AL NIO EN BUSCA DE MALTRATO

OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR y Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave: Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones graves, contundentes, nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos, pueden estar localizadas en zonas poco probable de traumas (espalda, glteos, genitales), pueden
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evidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el nio fue agredido y pueden denotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con las capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa accidental. Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo fsico y otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos, pequeas equimosis y raspaduras en reas de exposicin. Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas accidentales de la niez. Entre las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran: Lesiones en crneo sugestivas de maltrato: hematomas de cuero cabelludo; fracturas de crneo, mltiples, complejas con diastasis u occipitales; hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media) o mltiples en diferentes estadios o presencia de hemorragias retinianas extensas. Quemaduras sugestivas de maltrato: quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por ropa; quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados; ausencia de un patrn irregular compatible con agua derramada; quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la descripcin del accidente o tiene una consulta tarda; quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas). Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices: dar especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda, glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas, como el cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones cutneas (ej. marca de correa, de la mano, entre otros). Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de evolucin. Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn en la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad. Fracturas sugestivas de maltrato: fractura de costillas especialmente las de localizacin posterior, lateral o aquellas mltiples. Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas. Fractura de esternn o escpula. Aunque muchas fracturas son accidentales, siempre debe pensarse en maltrato en el menor de cinco aos. Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a trauma craneoenceflico. Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato. y Preguntar cmo se produjeron las lesiones y determinar si hay posibilidad de maltrato: Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores; existen algunas caractersticas que hacen sospechar el maltrato: Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico Si el relato es vago o incongruente para explicar un trauma significante Si hay una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio.
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Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos que hace que el relato resulte sospechoso Si la consulta es tarda Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual incrementa el riesgo de maltrato fsico Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio (discapacidad, hiperactividad, etctera). y Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato: Pregunte por pautas de crianza (correccin). Se sugieren preguntas que ayudan a detectar maltrato: Con qu frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo? Qu tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado a corregirlo con firmeza? Cuando lo corrige fuerte cmo lo corrige? (busque que se especifique si es con objetos, palmadas, cachetadas, etctera). 1 Observar el comportamiento de los padres o cuidadores y determinar si hay actitudes compatibles con maltrato: Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero, impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico pero extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que ste considera como inadecuado. 1 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual: A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas, vaginales o uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos. En las lesiones por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con la capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa accidental. Pueden encontrarse lesiones menores inespecficas no relacionadas con abuso sexual, tales como irritacin y molestias del rea genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica o parsitos. Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran: Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacer un diagnstico diferencial con otros traumas) Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede incluir: laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se extienden desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al nio en posicin rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe una historia significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe dficit neurolgico que lo explique). Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual. Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado con maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad de transmisin sexual) o uretral.
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1 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso: Si alguna descripcin en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, el nio debe ser valorado por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas. Examen de la regin genital y perianal anormal . Cuerpos extraos en vagina u ano. Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital. Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal. y Preguntar y determinar si existe posibilidad de abuso: Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores, algunas caractersticas ayudan a sospechar abuso: Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual) Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad: Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco aos, intenta tener coito, pone la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la madre viva con el VIH y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema Pallidum (Sfilis) Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de desarrollo Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo infeccioso, irritativo o patolgico que las expliquen Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a visitar a esa persona, sin explicacin lgica aparente) Nia o nio en situacin de calle Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a cinco aos que incluyan lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en partes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales, habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios. 4 Determinar: Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona vaginalis (en mayores de un ao) Diagnstico de condilomatosis genital-anal. y Preguntar y determinar la posibilidad de maltrato emocional o negligencia: Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: castigadores, agresin verbal, comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias psicoactivas Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: temeroso, agresivo, retrado, evitacin del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresin,
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conductas adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos alimentarios, problemas psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: cuidadores represivos, castigos inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en las relaciones vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes acciones de cuidados y proteccin hacia el nio Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: conflictos y agresiones frecuentes entre los integrantes de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas. 1 Observar caractersticas de maltrato emocional o negligencia: Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras. 4 Determinar si el nio est descuidado en su salud Consultas tardas para causas importantes Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo ameriten: estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del crecimiento y desarrollo psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas Desnutricin moderada o severa primarias Obesidad primaria significativa. 4 Determinar si existen acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes Demanda por inasistencia alimentaria Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin primaria Poca vigilancia y cuidados del nio: queda al cuidado de otros menores, accidentes recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios Nia o nio en situacin de calle.
10.4. CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE MALTRATO

Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil. Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas. MALTRATO FSICO MUY GRAVE ABUSO SEXUAL MALTRATO FSICO SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
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Uno de los siguientes: Lesiones fsicas graves sugestivas Lesiones en crneo sugestivas de maltrato Quemaduras sugestivas de maltrato Lesiones cutneas graves como equimosis, hematomas, laceraciones, cicatrices o mordiscos, sugestivas de maltrato Lesiones traumticas e incoherencia del relato con las lesiones, la edad y el nivel de desarrollo del nio. Lesiones traumticas y relato por el nio o testigos de maltrato o historia que hace sospechar maltrato. Uno de los siguientes: Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin. Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con historia de violencia sexual Diagnstico de sfilis, gonorrea, VIH (descartando transmisin vertical) Evidentes expresiones de actividad sexual inapropiadas para la edad. Relato por el nio o testigos de violencia sexual. Uno de los siguientes: Hallazgos de traumas menores al examen fsico (huellas de pellizcos, equimosis) Relato de maltrato fsico sin lesiones al examen fsico Fallas en la crianza que sugieren maltrato Comportamiento de padres o cuidadores con actitudes compatibles con maltrato fsico Uno de los siguientes: Diagnstico de clamidia o tricomoniasis Diagnstico de condilomatosis genitalanal Cuerpos extraos en vagina o ano Si el cuidador, el nio o testigo plantean la posibilidad de abuso sexual Dolor o molestias en el rea genital no explicados por causas comunes Temor a los adultos, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras Expresin de comportamientos sexualizados Nio en situacin de calle
Remisin URGENTE segn normas de estabilizacin y transporte REFIERA Reanimacin y estabilizacin del paciente segn la lesin Diagramas corporales y fotos de las lesiones Garanta de seguridad por el sistema de proteccin Aviso a Justicia
ABUSO SEXUAL
Remisin URGENTE segn normas de estabilizacin y transporte REFIERA Tratar las lesiones traumticas Profilaxis de infeccin Toma de evidencias forenses (si el caso tiene menos de 72 horas) Aviso inmediato a Justicia Garanta de seguridad por el Sistema de Proteccin Apoyo Psicolgico, legal y manejo por grupo interdisciplinario. CAIVAS Corregir las prcticas de crianza inadecuadas Promover el Buen Trato y el respeto por los derechos de la niez Escuela de padres Visita domiciliaria Informar al Sistema de Proteccin para acompaamiento y apoyo Ensear cuando volver de inmediato Hacer control en 14 das Evaluacin por Pediatra para tratar lesiones Evaluacin por Psicologa y grupo interdisciplinario en las siguientes 24 horas. Si se confirma abuso, tratar segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. Si no se puede confirmar o descartar el abuso, seguimiento mediante visitas domiciliarias Aseguramiento del nio en situacin de calle Informar al Sistema de Proteccin Ensear cundo volver de inmediato Hacer control en 14 das
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
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Dos o ms de los siguientes: Relato de maltrato emocional o negligencia Comportamiento inadecuado del cuidador Expresin de problemas emocionales en el nio Patrones de crianza autoritaria o negligente MALTRATO Exposicin del nio a violencia intrafamiliar EMOCIONAL, Acciones de proteccin, de asistencia NEGLIGENCIA alimentaria y de educacin hacia el nio O ABANDONO deficientes o ausentes Nio descuidado en su higiene o en su presentacin personal Nio descuidado en su salud Nio en situacin de calle No cumple criterios para alguna de las categoras anteriores NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Promover los Derechos del nio Promover la Crianza Humanizada Escuela de Padres Abordaje de la violencia intrafamiliar Remisin del nio y de los cuidadores a Psicologa y a grupo interdisciplinario Educar en salud y en el cuidado de nios Visitas domiciliarias Aseguramiento del nio en situacin de calle Informar al sistema de Proteccin Ensear cundo volver de inmediato Hacer control en 14 das
Felicitar a la madre y dar pautas de Crianza Humanizada Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo
MALTRATO FSICO GRAVE Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, inconsistencias o incongruencias en la explicacin de las lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, o con historia por el nio o testigos de maltrato se clasifica como MALTRATO FSICO MUY GRAVE. En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y estabilizacin del paciente. Debe remitirse urgentemente a un hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Deben hacerse diagramas corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (R-X, TAC, RMN de crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas. Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia. La urgencia de esta referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares, sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir en manos de sus agresores. Es necesario tener presente: Nunca se debe trabajar solo; es fundamental el trabajo en equipo No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo maltratados Si NO trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con los cuidadores, seguramente encontrar razones para referir al nio
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ABUSO SEXUAL Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales, diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes expresiones de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse como ABUSO SEXUAL. Todo ABUSO SEXUAL es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el tratamiento de las lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario que en todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las muestras para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias forenses que permitan la identificacin del o los posibles abusadores. El examen de los genitales externos de las nias se puede y se debe realizar la mayora de las veces ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de una persona adulta que le genere proteccin (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera). La exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben contar con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas. Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es suficiente para que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias. Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin forenses en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos probatorios penales, provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso. En todos los casos en los cuales se diagnostica el ABUSO SEXUAL se debe dar el apoyo emocional al nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de transmisin sexual (cuando est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso Sexual, CAIVAS.
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Es necesario tener presente: Nunca se debe trabajar solo; es fundamental el trabajo en equipo No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar siendo abusados MALTRATO FSICO El hallazgo de traumas menores al examen fsico, el relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico sin presencia de lesiones, fallas en la crianza compatibles con maltrato o la presencia de actitudes en padres o cuidadores compatibles con maltrato fsico, debe clasificarse como MALTRATO FSICO. Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la proteccin. Los procesos de escuelas de padres de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta el momento, sea la visita domiciliaria por parte de profesionales de trabajo social, salud mental o agentes comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda y una gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares para, a partir de ellas, poder ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y amorosas. El seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de sealamientos punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al sistema de proteccin para el acompaamiento y el apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en la promocin del buen trato y del respeto de los derechos de la niez. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das. SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal, presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle, establecen la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL. El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de los nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se confirmase ese diagnstico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. Adicionalmente se inician las medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito. No siempre es fcil ante la SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL poderlo confirmar. En esos casos, es obligatorio el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin, garantizando la seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez.
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Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las condiciones del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias. MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO con dos o ms de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con: Relato de maltrato emocional o negligencia, problema del comportamiento de los cuidadores, manifestaciones de problemas emocionales en el nio, patrones de crianza autoritaria o negligente, exposicin del nio a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de proteccin, asistencia alimentaria o de educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene, presentacin personal y en su salud; nio en situacin de calle. Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias educativas individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concientizacin, los patrones de relacin maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos de racionalizacin son usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben incorporar adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la reconstruccin de historias de vida. El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contra todas las formas del maltrato infantil, han sido posibles por el nuevo discurso social promovido desde la Convencin de los Derechos del Nio, hecho en 1989. De este modo, la transformacin cultural que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia contra la niez necesita de la creacin de espacios de conversacin colectivos, donde se cuestionen las pautas de crianza patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles para posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada. La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a mejorar sus condiciones de vida. Medidas tan sencillas como la reactivacin de la comunicacin con un familiar o un amigo pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del trabajo social puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales que se prestan desde distintos sectores, sean pblicos o privados. El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las condiciones de vulnerabilidad social en las cuales suele presentarse, y representa por tanto, un reto muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO Si durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categoras de maltrato, se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO. En este caso se debe felicitar a la madre y reforzar las pautas de Crianza Humanizada, motivndolos a que continen la promocin del Buen Trato, la conservacin de la salud y el desarrollo emocional y social del nio. Se ensea cundo volver de inmediato, medidas preventivas y se asegura la consulta de Crecimiento y Desarrollo.
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EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Usted considera que el maltrato es frecuente en su localidad? Describa qu problemas tiene cuando hace el diagnstico de maltrato Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al maltrato infantil? Existe red contra el maltrato en su localidad? Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado? Conoce usted la Legislacin colombiana sobre la proteccin de la infancia?
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. NICE clinical guideline. National Institute for Health and Clinical excellence. When to suspect child maltreatment. December 2009. Jordi Pou i Fernndez. Maltrato infantil. Actuacin en Urgencias. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP. Urgencias peditricas. Actualizacin 2008. www.aeped.es/protocolos/ Perdikidis L, Gonzlez de Dios J. Ms all de la identificacin del maltrato infantil: reconocer los factores de riesgo de recurrencia. Evid Pediatr. 2006; 2: 73. Valdebenito L, Larran S. El maltrato deja huella. Manual para la deteccin y violencia intrafamiliar. UNICEF. Programa Puente. Gobierno de Chile. FOSIS. Santiago de Chile. Mayo 2007. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care and Committee on Child Abuse and Neglect. Medical necessity for the hospitalization of the abused and neglected child. Pediatrics. 1998;101 :715 716. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban J, Nios maltratados. Papel del pediatra. An Esp. Pediatr 2000;52:76-81. US Department of Health and Human Services. Administration on Children, Youth and Families. Child Maltreatment 2000. Washington, DC: US Government Printing Office; 2002. American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. When inflicted skin injuries constitute child abuse. Pediatrics. 2002;110:644-645. American Academy of Pediatrics. Kellog N and the Committee on Child Abuse and Neglect. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics,2007; 119:1232-1241. Gushurst CA. Childs abuse: behavioral aspects and other associated problems. Pediatr Clin N Am. 2003; 50:919-38. Creighton S. Prevalence and incidence of child abuse: international comparisons. NSPCC Inform. 2004. Disponible en www.nspcc.org.uk/Inform/research/Briefings/ prevalenceandincidenceofchildabuse_wda48217.html.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.
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11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

11.1. CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO
En el captulo anterior, usted revis la introduccin sobre la importancia del desarrollo y las preguntas que se deben hacer a todos los padres, usted debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL de todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la atencin integral. La evaluacin del desarrollo no deber verse como una accin aislada ni requiere una consulta especfica para su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y necesidad de referir al nio al hospital).
1 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo Verifique la edad del nio y encuadre como sigue: Busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale s cumple con los tems adecuados para su edad Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio. DOS A MENOS DE CUATRO MESES Responde al examinador Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Miren, qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le hable. Observe la respuesta del nio. Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite sonidos intentando conversar.
Agarra objetos Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
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Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete. Respuesta adecuada: si el nio agarra el objeto por algunos segundos. Emite sonidos Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: !Oh, qu beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con vocalizaciones. Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee). Si no lo observa, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Sostiene la cabeza Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los costados de l o pdale a la madre que lo haga. Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios, durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin. CUATRO A MENOS DE SEIS MESES
Intenta alcanzar un juguete Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la mano de la madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo. No debe darle el cubo en la mano. Respuesta adecuada: si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su cuerpo, no precisa agarrar el cubo. Lleva objetos a la boca Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma de la mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo. En caso de que no lo agarre usted debe colocarlo en su mano. Respuesta adecuada: si el nio lleva el cubo a la boca. Localiza un sonido Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, frente al examinador. Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de
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la lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la respuesta del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda. Respuesta adecuada: si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados. Gira Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue girar solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de boca arriba a boca abajo). Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente. SEIS A MENOS DE NUEVE MESES
Juega a taparse y descubrirse Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de la madre. Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre. Trasfiere objetos entre una mano y otra Posicin del nio: nio sentado. Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la otra. En caso contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y observe. Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano. Duplica slabas Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si el nio dice pap, dada, mam, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente hablarle o dgale a la madre que le hable. Si no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn significado. Respuesta adecuada: el nio duplica slabas o la madre menciona que lo hace. Se sienta sin apoyo Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla. Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue quedarse
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sentado sin apoyarse en las manos. Respuesta adecuada: el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las manos, sin otro apoyo. NUEVE A MENOS DE 12 MESES
Imita gestos Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chao. Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. Si no quiere hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Incluso si el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en casa. Respuesta adecuada: el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Pinza superior Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo. Observe y verifique cmo agarra el objeto. Respuesta adecuada: el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando su pulgar e ndice. Produce jerga Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la camilla. Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este tipo de sonidos en la casa y registre. Respuesta adecuada: el nio emite estos sonidos, o la madre informa que lo hace en la casa. Camina con apoyo Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre.
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Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla, etctera) y lo estimule a caminar. Respuesta adecuada: el nio da algunos pasos con este apoyo. 12 a antes de 15 meses 12 A MENOS DE 15 MESES
Ejecuta gestos a pedido Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chao. Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. Si el nio no quiere hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlo. Si incluso as el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en casa. Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle verbalmente que lo haga. Respuesta adecuada: el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no lo registre. Coloca cubos en un recipiente Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza, demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres veces. Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta. Dice una palabra Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. Si el nio no lo hace, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son. Respuesta adecuada: el nio dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.
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Camina sin apoyo Posicin del nio: de pie. Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Obsrvelo caminar. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso que lo necesite. Respuesta adecuada: camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse. 15 A MENOS DE 18 MESES
Identifica dos objetos Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una taza, uno al lado del otro y cerca del nio. Pida al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta: si el nio apunta o agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en el lugar inicial. (Repita con los otros objetos). Respuesta adecuada: el nio alcanza o seala dos o tres objetos. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad. Garabatea espontneamente Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle cmo hacerlo. Respuesta adecuada: el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No considere garabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz. Dice tres palabras Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. Si no lo hace, pregunte a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son. Respuesta adecuada: el nio dice tres palabras que no sean pap, mam, ni el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa que lo hace en casa.
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Camina para atrs Posicin del nio: de pie. Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, si no lo hace, pida al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs. Respuesta adecuada: el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o la madre refiere que lo hace en su casa. 18 A MENOS DE 24 MESES
Se quita la ropa Posicin del nio: cualquier posicin. Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia del nio. Si no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido, pregunte a la madre si lo hace en la casa. Respuesta adecuada: el nio es capaz de quitarse cualquier prenda, como zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etctera, o la madre indica que lo hace en casa.
Construye una torre de tres cubos Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso. Coloque tres cubos sobre la mesa o en el piso frente a l. Agarre otros tres cubos para usted y haga una torre con ellos. Diga al nio haz una torre como la ma. Son permitidas tres tentativas. Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro, y estos no se caen cuando l retira la mano. Seala dos figuras Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que convive, como una mueca, un perro, un gato o una flor. Diga: Dnde est la nia? o Mustrame a la nia. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la respuesta del nio. Respuesta adecuada: el nio seala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.
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Patea una pelota Posicin del nio: de pie. Ponga una pelota a 15 cm del nio o empjela hacia el nio. Verifique si el nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo. Respuesta adecuada: el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos. DOS AOS A MENOS DE DOS AOS Y SEIS MESES Se viste con supervisin Posicin del nio: cualquier posicin. Durante el examen solicite al nio que se ponga cualquier prenda de vestir exceptuando un sombrero o sandalias que son fciles de colocar. El objetivo es verificar si el nio es capaz de vestir una prenda de ropa como calzoncillos, medias, zapatos, chaquetas, etctera. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar atados o en el pie correcto. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser considerado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa. Respuesta adecuada: el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace. Construye torre de seis cubos Posicin del nio: sentado frente a usted, con los codos y manos sobre la mesa. Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin previa. Son permitidas hasta tres tentativas. Respuesta adecuada: el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano. Forma frases con dos palabras Posicin del nio: cualquier posicin. Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente pregunte si une dos palabras formando una frase con significado que indique una accin. Respuesta adecuada: el nio arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y un verbo. Ejemplo: nene come. Salta con ambos pies Posicin del nio: de pie. Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin. Respuesta adecuada: salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo pero no necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn objeto. DOS AOS Y SEIS MESES A MENOS DE TRES AOS Dice el nombre de un amigo Posicin: cualquier posicin. Pregntele el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con l. Respuesta adecuada: si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas ni amigos imaginarios.
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Imita una lnea vertical Posicin del nio: sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir. Coloque el lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas verticales. Indquele que dibuje unas lneas como las que usted hizo. No gue la mano del nio. Pueden ser hechas tres demostraciones. Respuesta adecuada: si hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos cinco cm de largo. Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La lneas pueden ser onduladas.
Reconoce dos acciones
Correctas
Incorrectas
Posicin del nio cualquiera. Muestre la hoja de figuras. Pdale que muestre quin hace cada accin. Quin dice miau?, Quin ladra o hace guau?, Quin trota o galopa?, Quin habla? Respuesta adecuada: si seala dos o tres figuras correctamente. Tira la pelota Posicin del nio: de pie. Dele la pelota al nio y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos. Demuestre cmo hacerlo. Permita tres tentativas. Realizacin adecuada: el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador (entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzada de lado o por abajo. TRES AOS A MENOS DE TRES AOS Y SEIS MESES Se pone un saco Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin ayuda. Respuesta adecuada: es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocar los brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revs. Mueve el pulgar con mano cerrada Posicin correcta: cualquier posicin. Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba. Inste al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la misma posicin. Respuesta adecuada: el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin mover los otros dedos.
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Comprende dos adjetivos Posicin del nio: cualquier posicin. Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con fro?, Qu haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con hambre? Respuesta adecuada: si el nio responde correctamente dos o tres adjetivos. Ejemplos de respuestas correctas: Fro: me coloco un saco, me voy adentro, me tapo. Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto. Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer. Se para en cada pie por un segundo Posicin del nio: de pie. Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres tentativas). Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo. TRES AOS Y SEIS MESES A MENOS DE CUATRO AOS Aparea colores Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos. Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado del otro?. Realizacin adecuada: el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares. Copia un crculo Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. D una hoja de papel (sin renglones) y un lpiz. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite que copie o dibuje la figura. Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que est cerrada o casi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada
No adecuada
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Habla inteligible Posicin del nio: en cualquier posicin. Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y verbalizacin de ideas en secuencias). Respuesta adecuada: tiene habla inteligible. Salta en un solo pie Posicin del nio: de pie. En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre cmo debe hacerlo. Respuesta adecuada: el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en saltos, sin apoyarse en nada. CUATRO AOS A MENOS DE CUATRO AOS Y SEIS MESES Se viste sin ayuda Posicin del nio: Cualquier posicin Pregunte a la persona adulta que acompaa al nio si ste se viste y desviste solo. Debe ser capaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente, retirar sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para jugar). Respuesta adecuada: el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo. Copia una cruz Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un lpiz y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz, sin nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo. Diga al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas. Realizacin adecuada: el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio. Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando dos trazos continuos.
Correcta Comprende cuatro preposiciones
Incorrecta
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la mesa. coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca el cubo atrs mo. Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones. Se para en cada pie por tres segundos Posicin del nio: de pie.
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Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres tentativas). Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos tres segundos. CUATRO AOS Y SEIS MESES A MENOS DE CINCO AOS Se cepilla los dientes sin ayuda Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o supervisin (durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta dental, el cepillado de los dientes posteriores y el uso de hilo dental. Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio es capaz de cepillar los dientes, sin ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar al nio, reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado. Seala la lnea ms larga Posicin del nio: cualquier posicin. Realizacin adecuada: muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de dos lneas paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en posicin vertical). Pregunte al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga mayor). Despus que el nio responde, gire la ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el procedimiento por tercera vez. Si el nio no responde correctamente a las tres preguntas, repita el procedimiento una vez ms, no olvidando girar la ficha. Realizacin adecuada: el nio seala la lnea ms larga en tres tentativas o en cinco de seis tentativas. Define cinco palabras Posicin del nio: cualquier posicin. Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se puede repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre, o qu sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para qu sirve el objeto. Pregunte una palabra por vez: - Qu es una pelota? - Qu es un ro? - Qu es una mesa? - Qu es una casa? - Qu es un banano? - Qu es una cortina? - Qu es un muro? - Qu es un techo? Realizacin adecuada: el nio define correctamente cinco de siete palabras, de acuerdo con el criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1 uso; 2 forma; 3 material con que est hecho; 4 categora general. Ejemplo:
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Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete. Rio: pescar, agua, tiene peces. Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico. Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera. Banano: se come, tiene cscara, es fruta. Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro. Muro: cerca la finca, sirve para subir. Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
Se para en un pie por cinco segundos Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de cinco segundos o ms. CINCO AOS A MENOS DE CINCO AOS Y SEIS MESES Juega a hacer de cuenta con otros nios Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio participa de juegos de hacer cuenta (ejemplo: a la casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela. Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio participa de este tipo de juego con sus pares. Dibuja una persona con seis partes Posicin del nio: el nio debe estar sentado a la mesa, en un nivel confortable para escribir. Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona (nio, nia, pap, mam, etctera). Certifique que termin el dibujo antes de contar los tems del test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte (orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambas partes del par fueron dibujadas. Realizacin adecuada: el nio dibuj seis partes del cuerpo mnimo. Hace analogas Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez: - El caballo es grande, el ratn es - El fuego es caliente, el hielo es - El sol brilla durante el da, la luna brilla durante Realizacin adecuada: el nio completa correctamente dos frases usando, por ejemplo: - Grande pequeo. - Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores). - Da noche, oscuro, negro Marcha punta taln Posicin del nio: de pie. Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del otro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite.
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Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando este andar como andar por la cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos. Realizacin adecuada: el nio consigue dar cuatro pasos o ms pasos en lnea recta, con el taln, a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo. CINCO AOS Y SEIS MESES A SEIS AOS Acepta y sigue las reglas de un juego de mesa Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de mesa. Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las reglas de los juegos de mesa. Copia un cuadrado Posicin del nio: el nio debe estar sentado frente a la mesa, en un nivel confortable para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones). Muestre la ficha que tiene el dibujo del cuadrado. No debe nominar la figura ni mover su dedo o lpiz para demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas. Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l cmo se hace, dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de dibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas pueden ser realizadas. Realizacin adecuada: el nio realiza una figura con cuatro lneas rectas y cuatro ngulos. Los ngulos pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, los ngulos deben ser aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas). El ancho debe ser menor a dos veces al largo.
Correcta
Incorrecta
Define siete palabras Procedimiento igual al tem define cinco palabras con siete palabras. Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para qu sirve el objeto. Pregunte una palabra por vez: - qu es una pelota?
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- qu es un ro? - qu es una mesa? - qu es una casa? - qu es un banano? - qu es una cortina? - qu es una pared? - qu es un techo? Realizacin adecuada: el nio define correctamente siete palabras, de acuerdo con el criterio para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1 Uso; 2 Forma; 3 Material con el que est hecho; 4 Categora general. Ejemplo: - Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete. - Ro: pescar, agua, tiene peces. - Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico. - Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera. - Banano: se come, tiene cscara, es fruta. - Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro. - Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir. - Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia. Se equilibra en cada pie por siete segundos Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de siete segundos o ms. Luego en todos los nios menores de cinco aos 4 DETERMINE el Permetro Ceflico: Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio. Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica 2006 2007. Permetro ceflico Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social
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Nacimiento
1 ao
4 aos
5 aos
Nacimiento
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2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico Nias de 0 a 5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico Nios de 0 a 5 aos
Resumen de los tems a examinar: OBSERVE Y EXAMINE: 2 a menos de 4 meses Responde al examinador Agarra objetos Emite sonidos Sostiene la cabeza 2 aos y 6 meses a menos de 3 aos Dice el nombre de un amigo Imita una lnea vertical Reconoce 2 acciones Tira la pelota
4 a menos de 6 meses Intenta alcanzar un juguete Lleva objetos a la boca Localiza un sonido Gira
3 aos a menos de 3 aos y 6 meses Se pone un saco Mueve el pulgar con mano cerrada Comprende 2 adjetivos Se para en cada pie por un segundo
6 a menos de 9 meses Juega a taparse y descubrirse Trasfiere objetos entre una mano y otra Duplica slabas Se sienta sin apoyo 9 a menos de 12 meses Imita gestos Pinza superior Jerga jerigonza Camina con apoyo
3 aos y 6 meses a menos de 4 aos Aparea colores Copia crculo Habla inteligible Salta en un solo pie
4 aos a menos de 4 aos y 6 meses Se viste sin ayuda Copia cruz Comprende 4 preposiciones Se para en cada pie por 3 segundos
12 a menos de 15 meses Ejecuta gestos a pedido Coloca cubos en un recipiente Dice una palabra Camina sin apoyo
4 aos y 6 meses a menos de 5 aos Se cepilla los dientes sin ayuda Seala la lnea ms larga Define 5 palabras Se para en un pie por 5 segundos
15 a menos de 18 meses Identifica 2 objetos Garabatea espontneamente Dice tres palabras Camina para atrs
5 aos a menos de 5 aos y 6 meses Juega a hacer de cuenta con otros nios Dibuja una persona con 6 partes Hace analogas Marcha punta taln 5 aos y 6 meses a 6 aos Acepta y sigue las reglas de juegos de mesa Copia un cuadrado Define 7 palabras Se equilibra en cada pie por 7 segundos
18 a menos de 24 meses Se quita la ropa Construye una torre de 3 cubos Seala 2 figuras Patea una pelota
2 aos a menos de 2 aos y 6 meses Se viste con supervisin Construye torre de 6 cubos Forma frases con 2 palabras Salta con AMBOS pies
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11.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio: PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO DESARROLLO NORMAL
Referir para evaluacin por especialista (pediatra o neuropediatra) Ensee signos de alarma para regresar de inmediato Recomendacin de cuidados en casa y medidas preventivas especficas Consulta de seguimiento en 7 das Aconseje como estimular al nio para lograr el desarrollo adecuado para la edad Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Medidas preventivas especficas Consulta de seguimiento en 30 das Aconseje a la madre como estimular el desarrollo del nio Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Medidas preventivas especficas Consulta de seguimiento en 30 das Felicite a la madre Aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo de acuerdo a su edad Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Asegure consulta de crecimiento y desarrollo
Uno de los siguientes: Ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior a la edad del nio Permetro ceflico < -2 DE o >+2 DE para la edad Presencia de 3 o ms alteraciones fenotpicas
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
Ausencia de una o ms de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
El nio cumple todas las condiciones DESARROLLO para el grupo de edad al que pertenece NORMAL CON pero hay uno o ms factores de riesgo FACTORES DE RIESGO
Cumple todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio y no hay factores de riesgo
DESARROLLO NORMAL
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PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO. Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un especialista (pediatra o neuropediatra segn corresponda) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y definir la conducta ideal para el menor. RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio, en especial en cmo estimular la actividad que no realiza. Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe tener en este momento un desarrollo adecuado para la edad, si no es as, refiralo para valoracin especializada. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y acompaamiento adecuado del desarrollo de su hijo de acuerdo a su edad. Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe continuar con un desarrollo adecuado para la edad, si no es as, refiralo para valoracin especializada. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, como convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). DESARROLLO NORMAL Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de acuerdo con la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses de edad y, posteriormente, cada tres meses hasta los 18 meses de edad, y luego cada seis meses hasta los cinco aos.
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FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
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EJERCICIO
CASO: LINA
Lina tiene nueve meses de edad y la madre consult porque estaba con tos hace 3 das. El mdico evalu y no ha tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C. No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no est vomitando. No se observan tirajes y no tiene ni estridor ni sibilancias a la auscultacin. No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. Tiene sus incisivos de aspecto normal, sin evidencia de caries. No se observa plida, ni hay enflaquecimiento severo. El mdico le pregunt a la madre cmo observa el desarrollo de su hija y la madre respondi que es floja y perezosa, no es capaz de sentarse sola. Toma objetos y los trasfiere de una mano a otra, dice papa y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es colocada boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo. Investigando en cuanto a antecedentes, la madre cont que no fue prematura, pes 3.100 gr. al nacer, pero se demor en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxgeno. Permetro ceflico al nacer 36 cm, presenta implantacin baja de pabelln auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia. Como antecedentes patolgicos: un trauma en la tina con laceracin en frente a los 4 meses, no requiri ningn manejo, CRUP a los 6 meses, una fractura de antebrazo a los 7 meses y medio que fue manejada con inmovilizacin por ortopedia. No alergias. Padres trabajadores profesionales, est al cuidado de abuela y niera. Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.
LECTURA RECOMENDADA: 1, A. C. Figueiras, I. C. Neves de Souza, V. G. Ros, Y. Benguigui. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D. C: OPS 2006.
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(M)
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Peso/Edad: DE:_____
ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
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12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN DEL NIO

Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems de la disponibilidad de agua potable, ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunizacin activa con las vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relacin costo beneficio. En el ltimo siglo se ha presentado una explosin de conocimientos para el desarrollo de nuevas vacunas que han permitido el control y una notable disminucin de los casos y costos sociales en enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras, como poliomielitis, sarampin, fiebre amarilla, difteria y ttanos. Sin embargo, todava est presente la amenaza de epidemias, tal como lo ocurrido con el clera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero tambin hay que mencionar los logros alcanzados como la erradicacin de la viruela, la certificacin del continente Americano como un territorio libre de poliovirus salvaje y que se tengan entre nuestras metas la eliminacin del sarampin, la rubola y el sndrome de rubola congnita. Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas vacunas en los programas de inmunizacin. Esta situacin genera, a su vez, la necesidad de renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y de reforma del sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar las coberturas de vacunacin. En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto que tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin. En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora? Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL. Mire el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR y ubique el esquema de vacunacin recomendado. El tema de valoracin de vacunacin se tratar nicamente en este captulo, para no repetir lo mismo en el captulo del nio de cero a dos meses de edad.
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EDAD RECIN NACIDO
VACUNA Antituberculosa BCG Hepatitis B Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Vacuna oral de polio VOP Vacuna oral de rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Vacuna oral de polio VOP Vacuna oral de rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Vacuna oral de polio - VOP
DOSIS nica Recin nacido
ENFERMEDAD QUE PREVIENE Meningitis tuberculosa y TB miliar Hepatitis B Difteria, Tosferina, Ttanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Poliomielitis Diarrea por rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Poliomielitis Diarrea por rotavirus Difteria, Tosferina, Ttanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis B Poliomielitis Enfermedades respiratorias causadas por el virus de la influenza Sarampin, Rubeola, Paperas Fiebre amarilla Difteria, Tos ferina y Ttanos Poliomielitis Difteria, Tos ferina y Ttanos Poliomielitis Sarampin, Rubeola y Paperas
A PARTIR DE LOS DOS MESES
Pentavalente
Primera
Primera Primera
A PARTIR DE LOS CUATRO MESES
Pentavalente
Segunda
Segunda Segunda
A PARTIR DE LOS SEIS MESES
Pentavalente
Tercera
Tercera Primera Segunda a las 4 semanas de la primera nica nica 1 Refuerzo 1 Refuerzo 2 Refuerzo 2 Refuerzo Refuerzo 1 dosis a los 2 meses 2 dosis a los 4 meses 3 dosis entre los 12 y 15 meses Dos dosis con intervalo de 8 semanas nica
DE SEIS MESES A 23 MESES
Vacuna de influenza
A LOS 12 MESES AL AO DE LAS TERCERAS DOSIS A LOS CINCO AOS DE EDAD
Sarampin, Rubola, Paperas (SRP) Fiebre amarilla (FA) Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Vacuna oral de polio (VOP) Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT) Vacuna oral de polio (VOP) Sarampin, Rubola, Paperas
DOS A 11 MESES Streptococo Neumoniae**** 12 A 23 MESES 24 A 35 MESES
Neumonas y Meningitis por Neumococo
****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales, bajo peso al nacer (menor o igual a 2500 g.) y universalmente en 11 departamentos.
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Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas: Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis y as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una de la enfermedades inmunoprevenibles. Todos los nios debern recibir todas las vacunas indicadas. Si el nio no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta. Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA NIOS ENTRE 12 A 23 MESES SIN ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
Sin antecedente de vacunacin: Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1) Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente inicial Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente inicial Una dosis de triple viral Una dosis de fiebre amarilla Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn lineamiento del Ministerio de Salud y Proteccin Social) Con esquema incompleto: Completar el esquema segn las dosis recibidas Los nios de 12 a 23 meses slo requieren una dosis de Hib (Haemophilus influenzae tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de cuatro semanas. Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco aos. Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de Salud y Proteccin Social).
ESQUEMA PARA NIOS DE DOS A CINCO AOS SIN ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
Sin antecedente de vacunacin: Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos. Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos respectivos. Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco aos de edad. Una dosis de fiebre amarilla Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de Salud y Proteccin Social)
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Con esquema incompleto: Completar el esquema segn las dosis recibidas A partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b) Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los cinco aos de edad Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de Salud y Proteccin Social, la edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das)
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:
12.1. VACUNA CONTRA LA TUBERCULOSIS (BCG)

Edad de administracin Dosis nica al recin nacido preferiblemente, se puede aplicar hasta el ao de edad Va de administracin y dosis Dosis: De acuerdo con lo indicado por la casa comercial puede ser 0,05 o 0,1 ml Intradrmica, en el cuadrante supero-externo de la zona escapular izquierda Recomendaciones Una vez reconstituida, se debe aplicar en las siguientes 6 horas Refrigerar entre +2OC y +8OC luego de ser preparada y mantener protegida de los rayos solares.
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es una pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin. En hijos de madres infectadas por VIH o con SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta que se descarte infeccin en el nio. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los 2.000 gr. Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.
12.2. VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS (VOP)

Edad de administracin 1 dosis a partir del segundo mes de vida 2 dosis a los 2 meses de la primera 3 dosis a los 2 meses de la segunda dosis Edad de refuerzo Va de administracin y dosis Va oral 2 a 3 gotas, segn recomendacin del fabricante Recomendaciones Intervalo mnimo de 8 semanas entre las 3 primeras dosis Repetir la dosis si el nio presenta vmito en los 10 minutos siguientes a la administracin
1 refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis 2 refuerzo a los 5 aos de edad
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (VIP o Polio inyectable).
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Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos (raros). Se presenta una por cada 2.400.000 vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera sistemtica o en nios inmunocomprometidos. La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en: Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o convivientes con: Patologas congnitas tales como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia Neoplasias, como la enfermedad de Hodgkin, la leucemia o el cncer Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de corticoesteroides Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para VIH con SIDA Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma, asplenia o falla renal Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomtico
12.3. VACUNA CONTRA HEPATITIS B (HB)

Edad de administracin Dosis del recin nacido: en las primeras 12 horas de vida y en caso extremos hasta los 28 das 1 dosis a partir del segundo mes de edad 2 dosis a los 4 meses de edad 3 dosis a los 6 meses de edad Va de administracin y dosis Intramuscular En neonatos y lactantes en el tercio medio cara anterolateral del muslo Nios caminadores: msculo deltoides Dosis: 0,5 ml Intervalo Recomendaciones
8 semanas Mnimo de 4 semanas
Refrigerar entre 2 y 8OC. No debe congelarse
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente, en las primeras 12 horas de vida. En el recin nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr, se debe esperar hasta alcanzar este peso para colocar la primera dosis, si la madre es negativa para HBsAG. Si la madre es positiva para HBsAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras 12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el nio ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0,5 ml intramuscular, antes de las 12 horas de vida del neonato, independiente de su peso. En caso del recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete das de vida.
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12.4. VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (HIB)

Edad de administracin 1 dosis a los 2 meses de edad 2 dosis a los 2 meses de la primera 3 dosis a los 2 meses de la segunda Va de administracin y dosis Intramuscular, zona anterolateral del muslo. Dosis: 0,5 ml Intervalo 8 semanas Mnimo 4 semanas Recomendaciones Refrigrese entre 2 y 8C. No debe congelarse
No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y en el nio mayor de un ao solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostrado que la proteccin del nio es adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se requiere refuerzo. Si el nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.
12.5. VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TTANOS (DPT)

Edad de administracin 1 dosis a los 2 meses de edad 2 dosis a los 2 meses de la primera 3 dosis a los 2 meses de la segunda Edad de refuerzo Va de administracin y dosis Intramuscular, cara anterolateral del tercio medio del muslo 0,5 a 1 ml Intervalo Recomendaciones
1 refuerzo al ao de la tercera dosis 2 refuerzo a los 5 aos de edad; mnimo 12 meses despus del 1 refuerzo
Mnimo 4 semanas
Refrigerar entre 2 y 8OC. No debe congelarse
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren en los primeros siete das despus de la vacunacin y comprenden: Fiebre persistente 38,5C o ms Convulsiones en las 48 horas siguientes a la dosis de vacuna, pueden ser febriles simples o complejas Llanto inusual sin causa aparente Estado de choque o colapso Trombocitopenia En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa (no est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico y diftrico de tipo adulto. Es muy raro que se presente reaccin anafilctica o encefalopata posterior a la vacunacin (0 a 10,5 casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunacin.
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En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y Haemophilus Influenzae tipo B.
12.6. VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL

Edad de administracin Edad de refuerzo Va de administracin y dosis De 6 a 12 meses, 0,25 ml (2 dosis), intramuscular. De 12 a 24 meses, 0,5 ml (1 dosis), siempre y cuando la primera vez se hayan colocado las 2 dosis 0,5 ml (1 dosis) Intervalo Recomendaciones
De 6 meses a 23 meses
Refuerzo anual
Mnimo 4 semanas Anual
Revacunacin anual (para todas las edades) En condiciones de vulnerabilidad (institucionalizados estratos 0, 1 y 2)
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a embriones de pollo o protena del huevo y en los nios menores de seis meses de edad. Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los meses de abril a junio. En los nios menores de nueve aos se debe iniciar la primovacunacin con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se contina con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre seis y 23 meses y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.
12.7. VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS (SRP)

Edad de administracin A partir de los 12 meses de edad Edad de refuerzo A los cinco aos de edad Va de administracin y dosis Subcutnea en regin deltoidea Dosis 0,5 ml. Recomendaciones Refrigrese entre +2 y +8C no congelar. Proteger de la luz.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco aos. No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa. Se puede aplicar en pacientes VIH positivos asintomticos y con recuento de CD4 mayor del 25%. Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas. Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna.
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12.8. VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA

Edad de administracin A partir del ao de edad Edad de refuerzo Cada 20 aos Va de administracin y dosis Recomendaciones Subcutnea, regin deltoidea Refrigrese entre 2 y 8C Dosis 0.5 ml.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar encefalitis. Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones: Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma, leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o terapia de larga evolucin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH Anafilaxia a la protena del huevo Reaccin anafilctica previa a la vacuna Menores de nueve meses Personas timectomizadas Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas
12.9. VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

Edad de administracin 1 dosis a los 2 meses de edad y en caso extremo hasta los 3 meses y 21 das. 2 dosis a los 4 meses y en caso extremo hasta 7 meses y 29 das Edad de refuerzo Va de administracin y dosis Recomendaciones Repetir la dosis si el nio presenta vmito en los 10 minutos despus de la administracin Se deben garantizar las 2 dosis
Va oral
Mnimo de 4 semanas
Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geogrfico o por otra razn se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29 das. No debe aplicarse a nios con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica, ni con malformacin congnita del tubo digestivo sin corregir. Debe posponerse la vacunacin en nios con enfermedad febril aguda grave, al igual que en nios que padezcan diarrea o vmito.
12.10. VACUNA CONTRA NEUMOCOCO

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de manera progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para: Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2.500 g Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia Infeccin por VIH
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Inmunocomprometidos por: Inmunodeficiencias congnitas o primarias Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico Inmunocomprometidos por cncer, quimioterapia o radioterapia Inmunosupresora Menor trasplantado o a trasplantar Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central Enfermedades crnicas: Cardiopata congnita, Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin), Fstula de lquido cefalorraqudeo, Diabetes y Enfermedad heptica crnica. Departamentos priorizados por el MSPS con altas tasas de mortalidad infantil Nios nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos Vaups, Vichada, Guaina, Guaviare, Caquet, Putumayo, Amazonas, Choc, Cauca, Nario y San Andrs. Todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los departamentos de Nario, Magdalena, Bolvar, Atlntico, Crdoba, Sucre, Norte de Santander y Boyac y en los distritos de Santa Marta y Barranquilla
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a los cuatro meses de edad y una tercera dosis entre los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo que vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo despus del ao). Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los nios entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59 meses de edad.
12.11. VACUNAS NO PAI

VACUNA DE POLISACRIDOS NO CONJUGADA (NEUMOCOCO 23)
No se recomienda en nios menores de dos aos debido a su baja inmunogenicidad y al rpido descenso de los anticuerpos. Est indicada en personas mayores de dos aos pertenecientes a grupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.
VACUNA CONTRA VARICELA

Est indicada una sola dosis en nios mayores de 12 meses de edad y dependiendo del laboratorio productor se debe administrar un refuerzo. Est contraindicada en pacientes con: Inmunodeficiencias primarias Discrasias sanguneas Altas dosis de corticoterapia
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Inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en remisin y no tengan posibilidad de suspender la quimioterapia Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo Recuento linfocitario de 700 o evidencia de dficit en inmunidad celular Tratamiento crnico con salicilatos Embarazadas
VACUNA CONTRA HEPATITIS A

Est indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y principalmente nios que viven en comunidades con alto riesgo de infeccin, pacientes con enfermedades crnicas de hgado o con riesgo ocupacional. Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis a 12 meses, y se sugiere no intercambiar dosis de diferentes laboratorios.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una adecuada movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes han sido los avances para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad. La siguiente siempre ser una buena regla:
No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est suficientemente bien como para irse a su casa. Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deber tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.
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EJERCICIO
Escriba a continuacin las principales contraindicaciones observadas en su servicio para vacunar a los nios
Su facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los inconvenientes que se presentan, el porqu no se vacunan algunos nios en los servicios, el porqu muchos mdicos no promueven la vacunacin, la importancia de la misma y el papel que todas y todos tenemos en la prevencin de enfermedades.
LECTURA RECOMENDADA: Ministerio de Salud y Proteccin Social. Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI. Colombia.
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13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. En seguida preguntar si tiene otro problema. Complete el examen fsico y diagnostique segn su criterio: Ausculte corazn Palpe abdomen Revise sistema msculo esqueltico
Ms adelante encontrar algunos problemas que no deben ser evaluados sistemticamente en todos los nios, pero que ante alguno de los sntomas de entrada se debe evaluar siguiendo el mismo esquema. Usted encontrar: La evaluacin y clasificacin del nio con crisis convulsiva o epilepsia, captulo 8 La evaluacin y clasificacin del nio con sntomas que deben evaluarse para descartar la posibilidad de cncer, captulo 10 La evaluacin del nio con tos por ms de 3 semanas para descartar tuberculosis, captulo 9 La evaluacin de los nios con problemas que obligan a descartar VIH, captulo 11 La evaluacin y clasificacin de los nios con sntomas que hacen sospechar diabetes, captulo 12
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EJERCICIO
CASO: PIEDAD
Piedad es una nia de 4 aos y 10 meses, hija de Rosalba y Arturo, ambos trabajadores, viven en Bogot. La madre la trae a la consulta al Hospital de segundo nivel porque se quem una mano mientras le preparaba el tetero a su hermano, de 9 meses. Ella lo cuida en la maana mientras la madre trabaja medio tiempo. Cuando el mdico le pregunta a la madre cmo sucedi, ella responde que ella no estaba en la casa, trabaja a 2 cuadras, pero Piedad le dijo que casi se cae y meti la mano en la olla del agua que estaba hirviendo para el tetero de Felipe. El mdico evalu de inmediato a Piedad, Peso: 26 kg, Talla: 115 cm, FC: 100 x min, FR: 28 x min y T: 36,7 C. El mdico observa que Piedad tiene quemadura en guante en la mano izquierda, administra acetaminofn, coloca compresas hmedas y le dice a la madre, ahora que Piedad no tiene dolor la voy a examinar completa. Tiene algn otro problema, la madre refiere que Piedad est con tos hace 12 das, ella ha utilizado inhalador, pero en las noches tose mucho. Al examinarla, no hay tiraje pero a la auscultacin hay sibilancias espiratorias diseminadas. Es la primera vez que le silba el pecho?. No, cada vez sufre menos del pulmn, pero desde los 6 meses le suena con frecuencia el pecho. Ha tenido diarrea o fiebre? NO, dice la madre, pero Piedad dice que le ha dolido la garganta en esta semana. Al examen, la faringe est eritematosa, no hay exudado ni adenopatas. Hay caries profundas mltiples y se observa muy mala higiene bucal. La madre dice que Piedad se lava los dientes sola, ella cree que lo hace bien. Es una nia muy independiente. No ha ido al odontlogo en el ltimo ao porque le tiene miedo. Hay palidez leve en las palmas de las manos. El mdico pregunta a la madre si Piedad es formal, la madre dice que usualmente s, pero hay das que amanece muy necia y se ha vuelto contestona; y Qu hacen cuando se porta mal? Le pregunta el mdico. pues educarla dice la madre, a ratos un grito es suficiente, pero en ocasiones una palmada es necesaria para no crear animales, cierto? El mdico no responde, solo afirma con la cabeza. El mdico le pregunta a Piedad que si quiere contestarle algunas preguntas mientras llega el cirujano plstico y Piedad dice que si, est muy amorosa con el mdico. Puedes pararte en un pie. Claro y lo hace por 10 segundos aproximadamente. Qu es una pelota?, la del futbol, contesta Piedad. Y un rio?, donde est el agua, y un banano? De comer, amarillo. Muy bien le dice el mdico y una cortina?, ser una cantina, contesta y se re Piedad. El mdico le muestra dos lneas y le pregunta a Piedad Cul es la ms larga?, pero Piedad seala las dos. Piedad tiene un PC de 50 cm. El mdico le pregunta a la madre cmo est Piedad de Vacunas; ella dice que completas hasta los 12 meses, luego como se le perdi el carnet y la regaaron en el centro de salud, no volvi nunca. Cuando Piedad se enferma le pagan a un mdico particular que vive cerca. En esas llega el cirujano plstico y deciden hospitalizar para limpieza y manejo bajo anestesia por tratarse de la mano. Utilice la historia clnica que encuentra a continuacin y compltela, al terminar avise al facilitador.
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(M)
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Peso/Edad: DE:_____
ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
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DETERMINAR EL TRATAMIENTO
4 - Determinar el tratamiento
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.

Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes: Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital Determinar los tratamiento que se necesitan Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia: Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital Llenar el formato de referencia Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos involucrados en la determinacin del tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo. En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres.
NO
En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR para ver los tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la lista; en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes. Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital. Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
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Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir qu tratamientos urgentes se necesitan antes de referirlo. Algunos tratamientos, como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a decidir cules son los tratamientos urgentes. En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar una referencia hasta lograr estabilizar un nio en el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.
1. DETERMINAR SI ES NECESARIO REFERIR URGENTEMENTE AL HOSPITAL

Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e incluyen: Para los lactantes menores de dos meses de edad: Gestacin con riesgo inminente Parto con riesgo inminente Reanimacin Alto riesgo al nacer Enfermedad muy grave Diarrea con deshidratacin Diarrea prolongada Diarrea con sangre Problema severo de alimentacin o peso muy bajo/edad Probable retraso del desarrollo Para los nios de dos meses a cinco aos de edad: Enfermedad muy grave Bronquiolitis grave Sibilancia grave Sibilancia recurrente grave Crup grave Neumona grave Diarrea con deshidratacin grave Diarrea persistente grave Enfermedad febril de riesgo alto Malaria complicada Dengue grave Dengue con signos de alarma Mastoiditis Celulitis facial Enfermedad bucal grave Traumatismo bucodental Obeso
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Desnutricin grave Anemia grave Maltrato fsico muy grave Abuso sexual Probable retraso del desarrollo
Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe referirse inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente, excepcin: Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al hospital, esto quiere decir que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para administrar todos los tratamientos necesarios antes de referir. El nio clasificado como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para una evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en una unidad de mayor resolucin. En la clasificacin MALTRATO FSICO GRAVE y en la de ABUSO SEXUAL, segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se debe notificar y reportar el caso. Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya nica clasificacin grave es DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo. El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE Y TRAUMATISMO BUCODENTAL deben referirse prioritariamente a consulta de odontologa, no a un servicio de hospitalizacin, pero S requieren una valoracin urgente por este especialista.
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave. Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR hay un recuadro para recordarle:
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REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR no figuran todos los problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que no aparece en el cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave, tendr que referir al hospital. Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro, clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe en la seccin 2. EJEMPLO 1 Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene diarrea con DESHIDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar somnolienta, no necesitar ser referida.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una marca (r) la respuesta correcta.
1.
Sara tiene 11 meses de edad. NO presenta signos generales de peligro. Tiene: BRONQUIOLITIS OTITIS MEDIA AGUDA OBESO Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? SI ____ NO ____
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su clasificacin es: TOS O RESFRIADO DIARREA SIN DESHIDRATACIN DIARREA PERSISTENTE DESNUTRICIN Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____ 3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene: MASTOIDITIS MALARIA SOBREPESO Necesita David referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____ 4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien. Su clasificacin es: ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL Ninguna otra clasificacin del cuadro Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____ 5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene: DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
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MALARIA RIESGO DE DESNUTRICIN
Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa. Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____ 6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene: DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni por sonda. Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____ 7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene: NEUMONA GRAVE DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE OTITIS MEDIA AGUDA SOBREPESO Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa. Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____ Cuando haya terminado el ejercicio revise sus respuestas con el facilitador.
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2. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS NIOS QUE NO NECESITAN SER REFERIDOS CON URGENCIA AL HOSPITAL
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes, los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio. Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado y otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o la fiebre contina, etctera. El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene ms de un ao y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo, si el nio necesita otros tratamientos como antibitico para la NEUMONA, trate primero con antibitico y posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el manejo de la anemia. Se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran mltiples medicamentos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar un problema importante. Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema deber registrarlo una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las veces. Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
2.1. ENSEAR A LA MADRE CUNDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD

TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de salud? Tal vez tenga que volver: Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico) INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de alarma que indican empeoramiento de la enfermedad, o Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO SANO) Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad de regresar de inmediato.
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2.1.1. CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MAYOR DE DOS MESES

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por ejemplo, la neumona, la disentera y la otitis media aguda exigen consulta de control para asegurar la respuesta al antibitico. La sibilancia requiere control para asegurar la broncodilatacin esperada con el Salbutamol. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurar que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre, necesitan consulta de control slo si el problema persiste. Al final del control por una enfermedad, explique a la madre cundo debe regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre. La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes problemas.
SI EL NIO TIENE VOLVER A CONSULTA DE CONTROL EN: 24 Horas
Probable dengue Bronquiolitis Sibilancia, si persisten los sntomas Sibilancia recurrente, si persisten los sntomas Crup si persisten los sntomas Neumona Diarrea con algn grado de deshidratacin si persiste la diarrea Diarrea con alto riesgo de deshidratacin si persiste la diarrea Diarrea sin deshidratacin si persiste la diarrea Diarrea persistente Disentera Enfermedad febril de riesgo intermedio Enfermedad febril de bajo riesgo si persiste la fiebre Malaria Dengue sin complicaciones No hay sospecha de dengue si persiste la fiebre Otitis media aguda Estomatitis y/o gingivitis si persisten los sntomas Tos o resfriado si persiste la tos Probable retraso del desarrollo Otitis media crnica Obeso Desnutricin Anemia Maltrato fsico Sospecha de abuso sexual Maltrato emocional, negligencia o abandono Sobrepeso Alto riesgo de enfermedad bucal Riesgo desnutricin Riesgo de problema en el desarrollo Desarrollo normal con factores de riesgo
Dos das
5 das 7 das
14 das
30 das
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2.1.2. CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES MENORES DE DOS MESES

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las consultas de seguimiento del lactante enfermo menor de dos meses de edad figuran en los cuadros de CONSULTA DE CONTROL DEL MENOR DE DOS MESES. En la visita de seguimiento el lactante enfermo menor de dos meses de edad se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
SI EL NIO TIENE
VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO EN 2 das
Infeccin local Diarrea sin deshidratacin Problema de alimentacin Peso bajo o en riesgo Recin nacido de mediano riesgo Recin nacido de bajo riesgo Problemas de alimentacin Peso bajo o en riesgo, seguimiento del peso Prcticas adecuadas de alimentacin y peso adecuado
En los siguientes 3 das 7 das 30 das
2.1.3. CUNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD?

Observe que la historia clnica incluye ENSEAR A LA MADRE LOS SIGNOS DE ALARMA PARA REGRESAR DE INMEDIATO. Debe ensearlos a todas las madres; recuerde que todas las enfermedades tienen la posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento, si la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad. Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente. Use trminos que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la madre entienda. Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
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La siguiente tabla resume los signos de alarma:
SIGNOS DE ALARMA PARA VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD

Cualquier nio enfermo que: No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Si el nio tiene neumona o tos o resfriado regresar si presenta: Respiracin rpida Dificultad para respirar No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Si el nio tiene diarrea regresar si llega a presentar: Sangre en heces Heces lquidas y abundantes ms de 10 en 24 horas No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Cualquier lactante menor de 2 meses que: No puede beber o tomar el pecho Empeora o no se ve bien Cianosis o ictericia Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vmito persistente
Esta es una de las secciones ms importantes CUANDO VOLVER; explique a todas las madres que deben regresar de inmediato si aparece uno de los siguientes signos de alarma, no importa la hora ni el tiempo trascurrido entre la consulta y la aparicin del signo de alarma. No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no debe decirle a la madre que regrese inmediatamente si el nio tiene fiebre.
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Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CRUP que deben estar pendientes de los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el nio ha empeorado: Respiracin rpida Dificultad para respirar No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo. Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos signos, probablemente no regresen cuando empeore y, por tanto, corren el riesgo de morir. Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el nio presenta: Sangre en heces Heces lquidas y abundantes, ms de 10 en 24 horas No puede beber ni tomar del pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee todos los dems signos de alarma. Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: No puede beber o tomar del pecho Empeora o no se ve bien Cianosis o ictericia Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vmito persistente
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la ictericia empeora.
2.1.4. PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO

Recuerde a la madre la prxima consulta para inmunizacin, a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
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EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de inmediato? 1. 2. 3. 4. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene OTITIS MEDIA AGUDA ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN Tiene DIARREA PERSISTENTE ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? El nio: No presenta signos generales de peligro Se clasifica como BRONQUIOLITIS RIESGO DE DESNUTRICIN No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN Tiene DISENTERA SOBREPESO
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No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene NEUMONA ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO RIESGO DE DESNUTRICIN No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control? El lactante de un mes se clasifica como: NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE Tiene INFECCIN LOCAL RIESGO DE PESO BAJO No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?
5.
6.
Cuando haya terminado revise sus respuestas con su facilitador.
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3. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la columna Determinar el tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este captulo. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, la frecuencia y dosis de los medicamentos que necesita el nio en caso de no ser derivado al hospital.
NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE REFIERA

Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar, canalizar o aun intubar, que enviar a un viaje en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con personal con menos experiencia. Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y haciendo una adecuada clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE. La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. R: E: F: I: E: R: A: RESPIRACIN = OXGENO ESTABILIDAD HEMODINMICA FRO = EVITAR HIPOTERMIA INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES ENERGA = GLUCOSA REGISTRO Y MONITORIZACIN ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado del paciente.
3.1. R: RESPIRACIN = OXGENO

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario. No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
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Fuentes: Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos. El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es: Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos Administracin de oxgeno: Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con CRUP y tos ferina. Cnula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 1 L/min, en lactante usualmente de 0,25 a 0,5 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere humidificacin.
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Catter Nasofarngeo: es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas, vmitos y ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
Mtodo
Concentracin de O2 (% de O2 L/min en un nio de 5 Kg.)
Humidificacin
Cambios en la concentracin con la respiracin por boca
Obstruccin de Posibilidad que Riesgo de las vas areas se desconecte, distensin por moco / cambiando la gstrica con incrementar concentracin mala posicin la hipoxemia de O2 o flujo elevado
Cnula Nasal Catter Nasal Catter Nasofarngeo Cmara Ceflica Mascarilla
30 50 35 40 45 60 Variable Variable
No requerida No requerida Requerida No requerida No requerida
+++ ++ + Ninguno Ninguno
+ ++ +++ No No
++ + ++ +++ +++
No + +++ No No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la remisin de nios con broncoespasmo u obstruccin de va area superior.
3.2. E: ESTABILIDAD HEMODINMICA

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o choque, debe ser estabilizado antes de la referencia. La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del
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estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores de hipovolemia, baja perfusin y necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin: Llenado capilar mayor de 2 segundos Palidez o moteado de la piel FC: taquicardia mayor de 180 por minuto
El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer o Solucin Salina Normal al 0,9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es necesario. En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.
3.3. F: FRO = EVITAR HIPOTERMIA

Este factor es principalmente importante cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos. El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y sta puede descender rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y no al recin nacido. La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de transporte. Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras. Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un recin nacido. Se pueden presentar accidentes y quemaduras por la utilizacin de mtodos inseguros.
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3.4. I: INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES

Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran preocupados, su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas. Explique a la madre la necesidad de referir al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
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Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por las condiciones sociales y familiares. Ejemplo: un nio con NEUMONA que no puede volver a control si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con un factor de riesgo social.
3.5. E: ENERGA = GLUCOSA

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglicemia. Se produce hipoglicemia asociada a infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin en nios que no han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir dao cerebral irreversible. En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recin nacido puede ocurrir por esta causa. Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma: Dextrosa al 10% sin electrolitos, 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin nacido son muy pequeos, es ideal administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequea de lquido al mismo. EJEMPLO: Recin nacido con un peso de 2,5 kg Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da 80 ml x 2,5 kg = 200 ml en 24 horas 200 ml / 24 h = 8,3 ml/h Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora. El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular los lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: administracin de lquidos y medicamentos. Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de energa. Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia. Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber continuar con el pecho o la va oral. Si el nio no recibe la va oral o no puede tragar y es imposible un acceso venoso, coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula) o agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas al ras de azcar (20 gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
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3.6. R: REGISTRO Y MONITOREO

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, la cual no implica costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control de signos: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino. Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja con la madre en la parte trasera de la ambulancia y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera. Esto no es apropiado.
3.7. A: ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS

Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin de E: energa, ya se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico de glucosa en esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de Dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido, a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir del segundo da de vida se les debe adicionar a los lquidos, cloruro de sodio (10 mililitros por cada 500 ml de solucin), y a partir del tercer da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin). El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico): MENOR DE 10 KG: 100 ML/KG/DA 10 - 20 KG: 1.000 ML + (50 ML/KG POR CADA KILO MAYOR DE 10 KILOS) MAYOR DE 20 KG: 1.500 ML + (20 ML/KG POR CADA KILO MAYOR DE 20 KILOS) Ejemplo del clculo de lquidos para un nio de 25 kg: 1.500ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25 kg 1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas 1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa a 66 ml/hora. A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente entre 3 y 5 mEq/kg/da de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da de potasio. Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos, segn la edad del nio es: Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido) DAD 10% sin electrolitos Al segundo da de vida DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses) DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla: DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml.
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No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros para todos los casos. Dependiendo de la disponibilidad de soluciones dextrosadas, previamente preparadas y comercializadas, podr elegir una con el aporte adecuado disponible en su servicio. El volumen a infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal como se mostr en el ejemplo anterior. Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglicemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base. Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el servicio antes de referir hacia el hospital: Antibitico parenteral Artesunato sdico para la malaria grave Corticoesteroide Vitamina A Acetaminofn Broncodilatador La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir. No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar el inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto sea posible. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el paciente consigue traslado a otra institucin. Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
4. REFERIR AL NIO
Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que acompaa el nio presenten en el hospital. Escriba: El nombre y la edad del nio La fecha y la hora de la referencia La descripcin de los problemas del nio La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave) El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan Su nombre y el de su servicio Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su hijo del hospital. Esto le servir para: Contrarreferencia Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la remisin.
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EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das. En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE ADECUADO CRECIMIENTO, NO TIENE MALTRATO y no tiene ninguna otra clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital.
1. Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?
2. Utilice la norma de referencias: estabilizacin y transporte REFIERA y describa cmo enviar en la ambulancia a Lina?
3. Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina
Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador.
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TRATAR AL NIO DE CERO A CINCO AOS
5 - Tratar a todos los menores de cinco aos
TRATAR AL NIO DE CERO A CINCO AOS

En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos. A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa. En este captulo aprender cmo administrar cada tratamiento y cmo ensear a la madre a dar al nio el tratamiento en casa.

Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar: Determinar medicamentos y dosis apropiados para cada clasificacin Administrar medicamentos por va oral como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn, vitamina A, hierro, zinc y Albendazol Ensear a la madre cmo y cundo dar medicamentos orales en casa Tratar las infecciones localizadas como supuracin del odo, conjuntivitis y ensear a la madre cmo y cundo dar los medicamentos en la casa Verificar si la madre ha entendido Administrar medicamentos que son de uso exclusivo del servicio de salud. Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan de manejo a continuar, ambulatorio vs remisin Tratar la deshidratacin segn la clasificacion e instruir a la madre sobre el tratamiento que se debe continuar en casa Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo deshidratado Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del desarrollo y la bsqueda de maltrato infantil Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.
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1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena atencin, no slo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo. Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad de su hijo, el curso de la misma y las posibles complicaciones, as como los signos de alarma. Si la madre comprende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que entienda el porqu y el cmo debe ser el tratamiento y los cuidados del nio en el hogar.
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN

Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa Cerciorarse de que la madre ha entendido
PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio y qu est haciendo ya la madre. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse. ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad ayuden al nio. ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente. Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica. Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a cabo una tarea debe emplear tres pasos didcticos bsicos:
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1. Proporcionar informacin 2. Demostrar con un ejemplo 3. Permitir que practique 1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo: Preparar las SRO Aliviar el dolor de garganta Utilizar un inhalador Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad: Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue Concentrarse en transmitir una sola informacin importante Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes 2. Demostrar con un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea? Por ejemplo: Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica Un sobre de SRO y cmo mezclar las SRO con el volumen correcto de agua Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa El inhalador y la cmara para su utilizacin 3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la madre: Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos Mezcle las SRO Realice una inhalacin con la inhalo-cmara Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa. Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha solamente. Cuando le ensee a la madre: Use palabras que ella comprenda Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para mezclar las SRO Cuando est practicando, haga comentarios acerca de lo que est haciendo; elogie lo que hace bien o corrjala
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Permtale seguir practicando si lo necesita Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No formule preguntas inductivas, aquellas que sugieren la respuesta correcta, ni que puedan responderse con s o con no. Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: qu alimentos le dar a su nio? con qu frecuencia se los dar? Si recibe una respuesta ambiga, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclare sus dudas, segn sea necesario. Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro que ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin permiten averiguar lo que ha aprendido la madre. Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder ms que un s o un no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si usted luego le pregunta: Sabe cmo darle a su hijo el medicamento? La madre probablemente le conteste s, haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y recordar sobre cmo tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin: Cundo le va a dar a su hijo el medicamento? Cuntos mililitros le va a dar cada vez? Durante cuntos das le va a dar los comprimidos? Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las malas preguntas, se responden con un s o un no, no demuestran cunto sabe la madre. Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y despus responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato. Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espere
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que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela. BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN Cmo preparar las SRO? Cada cunto debe amamantar a su nio? En qu lugar del ojo va a aplicar la pomada? Cunto lquido ms le va a dar cada vez que el nio tenga deposiciones diarreicas? Por qu es importante que se lave las manos? PREGUNTAS MALAS Recuerda cmo mezclar la SRO? Debe amamantar a su nio? Le ha puesto la pomada a su nio antes? Sabe cmo dar ms lquidos? Se acordar de lavarse las manos?
Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego hgale ms preguntas de verificacin. Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o darle un remedio casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo: Si le pregunta: Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar las SRO?. Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele qu recipientes tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene; Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos. PARA CERCIORARSE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO - Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un s o un no. - D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder. - Elogie a la madre cuando responda correctamente. - Si ella necesita ayuda, de ms informacin, ejemplos y oportunidad d practicar.
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EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio que encuentra a continuacin escriba la frmula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere la administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg. Su facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.
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2. ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN LA CASA

Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen, por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos pasos que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral: Determinar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido cmo triturarlo antes de administrarlo, diga a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y ser ms fcil triturarlo. Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros en casa Una cucharadita equivale a 5,0 mL (observe el cuadro siguiente)
Mililitros mL 1,25 mL 2,5 mL 5,0 mL 7,5 mL 10,0 mL 15 mL CUCHARADITA 1 1 2 3
Es ideal utilizar una jeringa desechable sin aguja para medir las dosis de medicamento. Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos posteriores a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito debe repetir la dosis. Explicar en detalle la frmula: explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo, cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das. Recuerde que usted puede haber hecho una consulta y un diagntico perfecto, pero si la madre no entiende la frmula, se pierde todo este tiempo. Es difcil cuando las madres no leen, es dficil que se entiendan muchas veces los intervalos, los padres pueden creer que cada 6 horas es nicamente de da y no hay que despertar al nio para darle el medicamento, por esta razn, sea suficientemente claro, escriba una frmula legible, llegue a un acuerdo con los padres sobre las mejores horas para administrar el medicamento a su hijo. A continuacin se muestra un ejemplo de frmula para poblacin que no lee.
NOMBRE:
MEDICAMENT0
FECHA:
CANTIDAD:
DOSIS:
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Si formula ms de un medicamento, la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos, qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno. Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud, hgale preguntas de verificacin como: Cunto le va a dar cada vez? Cundo se lo va a dar? Por cuntos das? Cmo va a preparar el comprimido? Qu medicamento le va a dar tres veces al da? Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que nunca debe reutilizar un frasco ya destapado. Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe volver a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad.
Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los medicamentos; es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de antibiticos, recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va oral. Administre el antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo. Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA. Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en miligramos/kilogramo/da segn corresponda y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios menores de cinco aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene alguna dificultad en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad. Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que: 1 Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y sntomas claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su patologa no es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios. 2 Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy importante tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa.
A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos anteriores de AIEPI. Se encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden que se revisaron, comenzando por los tratamientos del lactante menor de dos meses y posteriormente los del mayor. Algunos temas como el tratamiento del nio con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, no se encuentra ya que fue revisado completamente en el captulo anterior de DETERMINAR EL TRATAMIENTO, cuando se detallaron las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
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EJERCICIO Y VIDEO
En este video usted observar los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al ensear cmo usar los medicamentos en casa.
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3. TRATAR A LA MUJER ANTES DE EMBARAZARSE

En esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su evidencia ha demostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin nacido sern mucho mejores. No se trata de un material para manejo completo de la gestante y la mujer.
3.1. VIGILANCIA DEL ESTADO CON EL NDICE DE MASA CORPORAL PREVIO AL EMBARAZO
Se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal preembarazo como un buen indicador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la mujer desde el perodo preconcepcional y durante el embarazo. Actualmente el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia de Ciencias de EEUU adapt para la evaluacin nutricional preembarazo, el IMC que la OMS ha recomendado ampliamente para la evaluacin nutricional de adultas no embarazadas. Es recomendable que antes de embarazarse, se corrija cualquier desviacin en el estado nutricional, aumentando la calidad y la cantidad de los alimentos en las desnutridas y disminuyendo la ingesta de carbohidratos y grasas en las obesas o con sobrepeso. Se denomina: Enflaquecida: IMC <18,5 Normal: IMC 18,5 a 24,9 Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 Obesa: IMC 30 En ndice de masa corporal menor de 18,5 se asocia a desnutricin y antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y retardo del crecimiento intrauterino cuando la mujer se embaraza.
3.2. SUPLEMENTACIN CON CIDO FLICO Y MULTIVITAMINAS

La ingesta de cido flico antes y durante el embarazo disminuye el riesgo de tener un beb con defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen al cerebro y la mdula espinal en los primeros tres meses de la gestacin, si este tubo neural no madura y no se cierra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefalocele y anencefalia. Dosis: En mujeres sin riesgo administrar cido Flico 0,4 a 1 mg/da ms multivitaminas va oral, todos los das, desde 3 meses antes de iniciar el embarazo hasta 3 meses posparto o mientras dure la lactancia. En mujeres de alto riesgo para DTN (desnutricin, obesidad, antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4 - 5 mg al da, va oral. Administrar adems las multivitaminas en el mismo perodo sealado. Iniciar desde 3 meses antes del embarazo y hasta 3 meses despus del embarazo o mientras dure la lactancia.
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Evidencia: la administracin del cido flico solo, reduce la incidencia de defectos del tubo neural en un 72% (42 - 87%). El cido Flico preconcepcional por un ao o ms, redujo significativamente el riesgo de nacimiento pretrmino espontaneo en el 70% entre las 20 - 28 semanas de gestacin y en 50% entre las 28 - 32 semanas. La administracin periconcepcional de multivitaminas reduce en 71% (estadsticamente significativo) el riesgo de nacimientos pretrmino <34 semanas y en mujeres no obesas redujo en 46% los recin nacidos pequeos para la edad gestacional. En estudios recientes multivitaminas ms cido Flico periconcepcional reducen significativamente en 46%, adems de los DTN, otras malformaciones congnitas como: labio y paladar hendido, cardiacas, de extremidades, tracto urinario e hidrocefalias. Estas multivitaminas son: Vitamina A, 4.000 UI; B1, 1,6mg; B2, 1,8 mg; Nicotinamide, 19 mg; B6, 2,6mg; Pantotenato de Calcio, 10mg; Biotina, 0,2mg; B12, 4 mcg; C, 100 mg; D, 500 UI; E, 15 mg; cido Flico, 0,8 mg. Minerales: Calcio, 125 mg; fosforo, 125 mg; magnesio, 100 mg; Hierro, 60 mg. Tres elementos traza: cobre, 1 mg; manganeso, 1 mg; zinc, 7,5 mg. Se han reportado otros beneficios para los nios con la administracin periconcepcional de multivitaminas, la disminucin significativa del riesgo de padecer tumores cerebrales en el 27%, neuroblastoma en el 47% y leucemia, 39%.
3.3. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON HIERRO

La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada. Los requerimientos diarios de hierro elemental son de 20 mg en mujeres no embarazadas y 30 mg en embarazadas. Tratamiento: Hb <7 g/dL o palma completamente blanca: referir para estudio, iniciar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Hb de 7 a 12 g/dL o palidez palmar leve: 60 mg de hierro elemental/da. Control al mes. Administrar entre las comidas o antes de acostarse para evitar el efecto de la alcalinizacin de los alimentos y aprovechar la acidez gstrica alta en la noche. Una buena respuesta al tratamiento es la elevacin en 2 g/dL o ms de Hb y/o el hematocrito debe normalizarse despus de 2 - 3 meses de terapia con hierro, pero debe continuarse por otros 3 - 6 meses para reponer las reservas corporales de hierro en la medula sea. Adems se debe recomendar los alimentos ricos en hierro: carnes rojas (el hgado es la fuente ms alta), huevos (yema), pescados, legumbres (arvejas y frijoles), carne de aves, uvas pasas, pan integral. La vitamina C (jugos de ctricos, tomate) favorece la absorcin de hierro mientras el caf, t, gaseosas, leche, calcio, magnesio, quinolonas, tetraciclinas y anticidos la disminuyen. El ms recomendable de los suplementos de hierro es el sulfato ferroso.
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3.4. MICRONUTRIENTES Y SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER

El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es un elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultados adversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad crnica en las nias y nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica especial de los nutrientes de alta calidad. Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible obtener la mayora de los niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la ingesta alimentaria, la buena nutricin depende adems del ambiente econmico, del estado social, cultural y hbitos personales de la mujer. Tratamiento: consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de suplementos multivitamnicos. El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada (hipertensin, anemia, complicaciones durante el parto) y al feto (malformaciones congnitas, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin de la leche de la madre.
3.5. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS), ANTES DEL EMBARAZO
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer embarazada padece de una ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb. En las mujeres la clamidia y la gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica, la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede producir epididimitis e infertilidad. El VIH lesiona las clulas del sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte. Se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
3.6. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA PREVALENCIA

En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce considerablemente la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Tratamiento: Albendazol 400 mg va oral dosis nica o Mebendazol 100 mg dos veces al da va oral por 3 das o Mebendazol 500 mg va oral dosis nica. La desparasitacin de la mujer en edad reproductiva reduce la anemia y sus complicaciones y se asocia a menor riesgo de anemia durante el embarazo.
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3.7. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE VIOLENCIA DOMSTICA

La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo, se presenta en todos los grupos sociales independiente de su nivel econmico, cultural o cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en pases por desarrollar arrojan una cifra de maltrato en torno al 20%. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin, estrs postraumtico.
3.8. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO

El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predictivo slido de problemas relacionados con consumo de alcohol en el futuro y en las adolescentes el beber est asociado con comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y tabaquismo habitual. Los resultados hasta la fecha indican que influencias tanto comunes como genticas de drogas especficas desempean una funcin en el desarrollo de alcohol y dependencia de la nicotina. Resultados de aparicin reproductiva retardada en las mujeres alcohlicas son compatibles con disfunciones reproductivas relacionadas con el alcohol.
3.9. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE LA DEPRESIN

La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como 8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin, suicidio y tabaquismo en adolescentes. Los sntomas depresivos son comunes en los adolescentes y tienen un curso que es difcil de predecir. La mayora de los adolescentes con sntomas mnimos de depresin mantienen su estado y parecen estar en bajo riesgo; sin embargo, en las adolescentes con sntomas depresivos moderados/ graves deber garantizarse el seguimiento y la reevaluacin, principalmente si existe la posibilidad de embarazo. Se han identificado varios factores de riesgo para desarrollar sntomas depresivos durante el embarazo, hay fuerte asociacin con ansiedad materna, estrs por eventos vitales (muerte familiar, divorcio), historia personal de depresin, falta de apoyo de la pareja. Hay moderada asociacin con falta de apoyo social, violencia domstica y embarazo no deseado.
3.10. DETECCIN Y PREVENCIN DEL CNCER CERVICOUTERINO

El cncer cervicouterino (CCU) es uno de los canceres ms comunes que afectan a las mujeres a nivel mundial. La promocin de estilos de vida y comportamientos que reducen al mnimo el
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riesgo, intervenciones para promover el uso de condones para la relacin sexual, la reduccin de compaeros sexuales y estrategias de actividad sexual de menor riesgo se han recomendado para limitar la propagacin del virus del papiloma humano (VPH) 16 y 18, uno de los principales factores de riesgo de cncer cervicouterino, que causa el 70% de todos los canceres cervicales en el mundo. Prevencin: vacuna del virus de papiloma humano (VPH) a todas las adolescentes entre 11 y 12 aos de edad o en mujeres entre 13 y 26 aos de edad que no recibieron la vacuna anteriormente. Edad mnima 9 aos. Dosis: Primera dosis al ser captada Segunda dosis dos meses despus de la primera dosis y Tercera dosis 6 meses despus de la primera dosis
La deteccin precoz de CCU a travs de tamizaje a todas las mujeres en edad reproductiva, as como la vacunacin contra el virus del papiloma humano, reduce el nmero de mujeres que requieren colposcopia, biopsias y tratamiento de lesiones cervicales precancerosas.
3.11. ESQUEMA COMPLETO DE INMUNIZACIN

Las recomendaciones de vacunaciones de la niez han aumentado a lo largo de los aos. Muchos proveedores, pacientes y familias tienen inquietudes con respecto a la inocuidad y eficacia de las vacunas. Los sistemas de salud y los pediatras afrontan actualmente numerosos retos para mejorar las tasas de inmunizacin entre los nios y los adolescentes. La promocin de la cobertura aconsejando a los padres con informacin clara acerca de los riesgos y beneficios de las vacunas, y aprovechando las visitas de control para la inmunizacin, son algunas estrategias sugeridas para afrontar estos desafos. La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las intervenciones que han tenido ms impacto en los pases de la Regin de las Amricas para disminuir morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces fatales.
3.12. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

La caries dental es una enfermedad de los tejidos duros de los dientes causada por un desequilibrio, con el transcurso del tiempo, en las interacciones entre bacterias cariognicas en la placa dental y carbohidratos fermentables (azcares principalmente). Tambin est bien establecido que muchas condiciones de salud tienen manifestaciones orales. Prevencin: lavado regular de los dientes con pasta que contengan flor en concentracin de 1.000 ppm o mayor. Control odontolgico mnimo 2 veces al ao.
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La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin y la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad.
3.13. PREVENCIN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES

El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica en los pases desarrollados y en vas de desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejorando la accesibilidad a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar este problema. Prevencin: se han propuesto dos opciones al alcance de los que desean reducir los resultados de salud negativos asociados con embarazo en la adolescencia. Primero, aumentar las elecciones de vida dentro del grupo de mujeres jvenes, para tratar de mejorar sus circunstancias sociales y econmicas. En segundo lugar, desarrollar una comprensin clara de las intenciones de embarazo dentro de este grupo para garantizar la prestacin de los servicios apropiados y obtener los mejores resultados posibles para ellas y su hijo. Intervenciones de educacin, incluyendo a los prestadores de servicios y los padres, as como programas para el uso de anticonceptivos han tenido buenos resultados en disminuir embarazos no deseados en adolescentes. Resultados adversos se han identificado en la madre adolescente (tasas altas de cesrea, infecciones puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento pretrmino, peso bajo al nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional).
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Borkowski W, Mielniczuk H. Preterm delivery in relation to combined pregnancy weight gain and prepregnancy body mass. Przegl Epidemiol. 2007;61(3):577-8. Biggio JR, Chapman V, Neely Ch et al. Fetal Anomalaies in Obese women. The contribution of Diabetes. Obstet Gynecol Feb 2010;115( 2):2906. Ryan-Harshman M, Aldoori W. Folic acid and prevention of neural tube defects. Can Fam Physician. 2008 Jan;54(1):36-8. The Supplementation with Multiple Micronutrients Intervention Trial (SUMMIT) Study Group. Lancet 19- 25 Jan 2008: vol 371:(9608):215-227. Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the prevention of neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009 Apr;85(4):260-8. Andrew E, Czeizel Periconceptional Folic Acid and Multivitamin Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Abnormalities. Birth Defects Research (Part A) 2009:85:260-268. Matok I, Gorodischer R, Koren G, et al Exposure To Folic Acid Antagonists During The First Trimester of Pregnancy and the Risk of Major Malformations Br J Clin Pharmacol 2009; 68:(6), 956-62. Bukowski R, Malonez FD, Porters FT, Nyberg DA et al. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort Study.PLoS Medicine May 2009/ Vol 6 | Issue 5. www.plosmedicine.org. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):51120. Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M, Flores G. Iron deficiency in early childhood in the United States: risk factors and racial/ethnic disparities. Pediatrics. 2007;120 (3):568-575. Ginder GD. Microcytic and hypochromic anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 163. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007;75(5):671678. Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for iron-deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008;(121):943-948. Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in womens reproductive health: II. Minerals and trace elements. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun;51(3):116-24. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec;29(12):1003-26. Evans L, Weisman CS. Folic acid supplementation in younger and older nonpregnant women of reproductive age: findings from the Central Pennsylvania Womens Health Study (CePAWHS). Womens Health Issues. 2010 Jan-Feb;20(1):50-7. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008 May 30;57(RR-4):151. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update on influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Oct 9;58(39):1100-1. Keeton VF, Chen AK. Immunization updates and challenges. Curr Opin Pediatr. 2010 Jan 30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The recommended immunization schedules
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4. TRATAR A LA GESTANTE DURANTE EMBARAZO Y PARTO PARA DISMINUIR EL RIESGO FETAL

Esta seccin no pretende describir el manejo de la mujer gestante, slo analizar algunas intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato. La mortalidad materna constituye un importante problema de salud, teniendo una repercusin importante en la vida de los nios y de su familia. Se relaciona muy estrechamente con los determinantes de salud como son la pobreza, acceso a los servicios de salud, educacin, barreras culturales y con factores maternos como son la paridad, embarazo en adolescentes, espacios intergensicos cortos, as como el desconocimiento por parte de la familia y la comunidad de los signos de peligro. El embarazo generalmente cursa sin complicaciones o con complicaciones menores que no ameritan ninguna intervencin, sin embargo, un porcentaje de ellos necesitan ciertas intervenciones encaminadas a que la salud del feto y de la madre, continen durante todo el embarazo en condiciones seguras, como es el control prenatal, as como intervenciones para prevenir complicaciones maternas que pueden terminar en muerte fetal, de la propia madre o del recin nacido. Las intervenciones que se proponen son basadas en evidencia cientfica y costo efectivas, que han demostrado que disminuyen mortalidad materna, fetal y neonatal. Estas intervenciones pueden ser implementadas en cualquier nivel de complejidad de los servicios de salud, pero son dependientes ms de la aceptabilidad por parte del personal que atiende a las mujeres embarazadas, que de la complejidad en su aplicacin o costos econmicos elevados.
4.1. CONTROL PRENATAL

La madre que no asiste a su control prenatal de manera precoz y peridica, recibe un control deficiente, tiene mayores posibilidades de morbilidad y mortalidad perinatal, materna y neonatal. Frecuencia: el nuevo modelo de la OMS seala que 5 controles son suficientes para la mujer embarazada sin complicaciones, que son el 75 80% de ellas. Las actividades incluidas en el componente bsico se dividen en tres reas generales: Estudio de las condiciones socioeconmicas y de deteccin de patologas que aumenten la posibilidad de resultados adversos especficos; Intervenciones teraputicas comprobadas como beneficiosas; y Educacin de las mujeres embarazadas sobre el reconocimiento de signos de peligro y las emergencias durante el embarazo y como tratarlas. Evidencia: el control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en condiciones seguras, en un ambiente de emergencia obsttrica y atencin neonatal institucional calificada. Se han reportado menos complicaciones durante el embarazo y parto: menos preeclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna, as como menor PBN.
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4.2. PREVENCIN DE MUERTES FETALES

La muerte fetal, definida como cualquier infante que al nacer no muestra signos de vida durante el perodo perinatal, representa al menos el 60% de todas las muertes perinatales y el 75% de todas las prdidas potencialmente prevenibles. Las causas que provocan muertes fetales comprenden anomalas congnitas, isoinmunizacin, toxemia, hemorragia antes del parto, enfermedades o trauma materno y otras causas que no tienen explicacin. Factores de riesgo: Maternos: multiparidad, edad avanzada, obesidad, enfermedad periodontal y tabaquismo; Sociales: bajo nivel educativo, grupo racial en especial y bajo acceso a servicios con cuidados de calidad. Prevencin: un acceso adecuado a cuidado obsttrico, particularmente durante la labor y el parto y un mejor tamizaje y tratamiento de sfilis y malaria en reas endmicas, puede reducir dramticamente las tasas de muerte fetal en pases en desarrollo.
4.3. PREVENCIN DE NACIMIENTOS PRETRMINO

Segn la OMS los recin nacidos pretrmino, ms que aquellos con peso bajo al nacer, son los que ms contribuyen a la mortalidad neonatal. Cerca del 75% de la mortalidad perinatal y la mitad de las secuelas neurolgicas a largo plazo ocurren en los pretrmino. Aproximadamente en la mitad de los nacimientos pretrmino no se conoce la causa. Intervenciones basadas en evidencia Corregir los factores de riesgo y prevenir patologas desde el perodo preconcepcional: mala nutricin (desnutricin u obesidad medida con el IMC segn OMS, con aumento de peso durante el embarazo por debajo o por arriba de lo recomendado por el IOM). Corregir y prevenir patologas durante el embarazo. Espaciar los nacimientos. Lograr un perodo intergensico entre 2 y 5 aos. Un meta-anlisis mostr un incremento de nacimientos pretrmino del 40%; de PBN en un 61%; y de neonatos con retardo del crecimiento intrauterino en un 26% cuando el intervalo intergensico fue menor de 6 meses, en relacin con perodos intergensicos de 18 a 23 meses. Se aument en 20% los nacimientos pretrmino cuando el intervalo entre nacimientos fue mayor de 60 meses. En pases con altas tasas de natalidad promover el espaciamiento de los nacimientos podra reducir en un tercio las muertes maternas y en un 10% la mortalidad infantil. Lograr el aumento de peso durante el embarazo recomendado por el IOM de acuerdo al IMC. Con el IMC preconcepcional de cualquier categora con aumento de peso durante el embarazo bajo (0,12-0,22 kg/semana) y muy bajo (<0,12 kg/semana), se incrementa el riesgo de nacidos muy pretrmino (<32 semanas de EG) en 14 veces en las mujeres con IMC bajo y hasta 5 veces ms en las obesas. Con IMC preconcepcional de cualquier categora y aumento de peso alto (>0,79 kg/semana) durante el embarazo el riesgo de nacidos muy pretrmino se aumenta 4 veces y hasta 8 veces con IMC muy obesa. Administracin periconcepcional de cido flico: previene los nacidos pretrmino y defectos del tubo neural. La administracin de cido flico y multivitaminas previene los nacimientos pretrmino <34 semanas de EG y otras malformaciones distintas. Control de infecciones: pruebas de VIH a toda embarazada. Realizar dos controles para sfilis
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en el 1er y 3er trimestre del embarazo o antes del parto o alta de la madre y su recin nacido. El realizar RPR antes del alta hospitalaria a todas las mujeres con antecedentes de aborto, muerte fetal, lactante infectado con sfilis disminuye abortos, nacidos pretrmino y mortalidad perinatal. Detectar y tratar la infeccin de vas urinarias asintomtica, en la embarazada disminuye el peso bajo al nacer y los nacimientos pretrmino en un tercio. Tratar la enfermedad periodontal, en la embarazada reduce entre 45-65% los nacimientos pretrmino. La progesterona, en mujeres con historia de nacimientos pretrmino espontneos, reduce significativamente los nacimientos antes de las 37 y antes de las 34 semanas de gestacin. En mujeres con cuello uterino corto (<15 mm), la progesterona disminuy los nacimientos pretrmino antes de las 34 semanas de EG, as como la sepsis neonatal. La Eritromicina u otros antibiticos (Ampicilina, Bencilpenicilina o Clindamicina) en ruptura prematura de membranas en menores de 37 semanas de edad gestacional, reduce significativamente los nacimientos dentro de las 48 horas; y dentro de los primeros 7 das, las infecciones maternas y neonatales, as como los requerimientos de oxgeno y surfactante. La Nifedipina como uteroinhibidor reduce significativamente los nacimientos dentro de los 7 das de tratamiento y los menores de 34 semanas de EG con menos efectos adversos y menor morbilidad neonatal (SDR, hemorragia cerebral y enterocolitis necrotizante). Corticoides (dexametasona o betametasona) antenatal, disminuye significativamente la mortalidad neonatal, SDR, hemorragia cerebral, enterocolitis necrotizante, sepsis, ingresos a unidad de cuidados intensivos y ventilacin mecnica. El calcio, en embarazadas con alto riesgo de preclampsia, disminuye significativamente los nacimientos pretrmino, el peso bajo al nacer y la mortalidad neonatal. La aspirina, en embarazadas con riesgo para preclampsia, disminuye significativamente los nacimientos pretrmino, los recin nacidos pequeos para su edad gestacional y la mortalidad perinatal. Evitar los nacimientos electivos (vaginales o por cesrea) antes de las 39 semanas de gestacin. Hay evidencias suficientes de menor morbilidad grave y mortalidad neonatal e infantil con la edad gestacional ptima (39-41 semanas) y pesos ptimos (3.500-4.250 gramos) al nacer y que se aumenta la morbimortalidad en nacimientos programados antes de las 39 semanas de gestacin en embarazos no complicados.
Evidencia: los nacimientos prematuros proporcionan el 75% de la mortalidad perinatal y ms de la mitad de la morbilidad a largo plazo. Los prematuros que sobreviven tienen un riesgo elevado de desarrollar problemas de neurodesarrollo y complicaciones gastrointestinales y respiratorias).
4.4. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

En Ruptura Prematura de Membrana pretrmino (RPMp): sin trabajo de parto pretrmino sin corioamnionitis, preclampsia, sufrimiento fetal, o cualquier otra contraindicacin para continuar el embarazo: Dar Eritromicina, 250 mg VO cada 6 horas x 7 das o hasta el nacimiento. Referir a un hospital donde se atiendan adecuadamente al recin nacido pretrmino. Si la EG es >26 semanas y <36 semanas de EG administrar corticoides prenatales. Con trabajo de parto y la gestacin es <37 semanas, administre antibitico tan rpido como sea posible despus del inicio del trabajo de parto pretrmino y hasta el momento del parto, para reducir el riesgo de transmisin al recin nacido del estreptococo del grupo B (causa hasta del 50% de sepsis temprana en Amrica Latina y el Caribe):
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Penicilina G. Dosis inicial: 5 millones de unidades IV, y despus 2.5 millones de unidades IV cada 4 horas, o Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g IV cada 4 horas, o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, hasta el parto, en las embarazadas alrgicas a penicilina.
Para optimizar la eficacia de los antibiticos profilcticos, la primera dosis debe ser administrada al menos 2 horas antes del nacimiento. El antibitico profilctico para Estreptococo B, es innecesario para mujeres con ruptura pretrmino de membranas, a menos que est en trabajo de parto establecido. Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor): Trtela como amnionitis, inicie antibiticos hasta el parto: ampicilina 2g IV cada 6 h + gentamicina 5 mg /kg peso corporal IV cada 24 h. Refirala al hospital.
Evidencia: la administracin de antibiticos en RPMp reduce el riesgo de SDR, infeccin neonatal temprana y mortalidad neonatal.
4.5. INCREMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

La tabla siguiente muestra las nuevas recomendaciones en Ganancia de Peso Total y por trimestre durante el embarazo segn el IMC pre-embarazo:
IMC* PRE-EMBARAZO CLASIFICACIN IMC (kg/M2) GANANCIA DE PESO RECOMENDADO EN EMBARAZADAS* Ganancia total de peso (lb) 28-40 25-35 15-25 11-20 II y III trimestre Promedio: libras/sem. (rango) 1 (1,0 1,3) 1 (0,8 1,0) 0,6 (0,5 0,7) 0,5 (0,4 0,6) 37 45 31 50 25 - 42 Durante todo el embarazo, en embarazo mltiples (libras)
Peso Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesa (toda clase)
< 18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0
Fuente: IOM (Institute of Medicine), 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press. IOM, www.iom.edu. *Calculo que asume una ganancia de peso en el primer trimestre del embarazo de 0.5-2 kg (1.1-4.4 lbs), basados en Siega Riz et al., 1994; A, 1995; Carmichel et al., 1997. A IMC: ndice de masa corporal, clasificacin del IMC (peso en kg / talla en m2) de OMS. Obesidad (IMC): clase I, 30 - < 35, Clase II, 35- < 40, Clase III 40 kg/ m2
Evidencia: lograr el aumento de peso recomendado permite que ms nios tengan el peso ptimo (3.500 - 4.250 g) al nacer y menos recin nacidos: pretrmino, pequeo para la edad gestacional (PEG), grandes para la edad gestacional (GEG), peso bajo al nacer (PBN) y pesos subptimos (2.500 3.500g). La mortalidad neonatal e infantil es menor cuando al nacer se tiene, edad gestacional entre 39-41 semanas y pesos entre 3.500 - 4.250 g.
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El IMC pre embarazo y el aumento de peso en el embarazo por encima o por debajo de lo recomendado por el IOM son factores de riesgo asociados a resultados maternos, perinatal, neonatal, infantil y del adulto desfavorables, a corto y largo plazo. A corto plazo: muerte perinatal y neonatal, recin nacidos pretrmino, pequeo y grande para la edad gestacional y malformaciones congnitas (del tubo neural y otras). A largo plazo (alteracin de la adiposidad y masa magra) con repercusiones cardacas y metablicas. El IMC preconcepcional bajo y el incremento de peso durante el embarazo por debajo de lo recomendado por el IOM, se asocian de manera individual y se potencian al sumarse a mayor riesgo de RN PEG, PBN y pretrmino, as como el IMC preconcepcional y el aumento de peso durante el embarazo por arriba de lo recomendado por el IOM se asocia a recin nacidos GEG y macrosmicos. A la embarazada obesa o con sobrepeso se le debe instruir sobre el incremento de riesgo estadsticamente significativo que tiene ella de sufrir complicaciones como: mortalidad materna, hipertensin y diabetes gestacional, preclampsia, trastornos depresivos graves y menor lactancia materna, enfermedades cardacas y pulmonares y apnea obstructiva del sueo, cesreas, tromboembolismo venoso y para el feto y neonato aumenta el riesgo de malformaciones congnitas, macrosoma, GEG y trauma obsttrico, abortos y mortalidad perinatal-neonatal. La obesidad en la embarazada se asocia directa o indirectamente al aumento de la mortalidad materna en el 52% cuando el IMC >25 y en el 27% la mortalidad se ha asociado a IMC 30. Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma, recin nacidos grandes para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay evidencia de mayores resultados adversos durante la labor y el parto.
4.6. DISMINUIR LAS CESREAS INNECESARIAS (SIN INDICACIN MDICA)

Los nacimientos por cesreas, se han incrementado progresivamente en todo el mundo, en EE UU se increment en 65% (del 20,7% en 1996 al 32% en 2007). Una de las causas del incremento de nacimientos pretrmino son las cesreas mdicamente no indicadas (innecesarias). Intervenciones: algunas de las intervenciones demostradas que pueden disminuir la tasa de cesreas, las que involucran a los trabajadores de la salud analizando y modificando sus prcticas, lo que implica identificar las barreras al cambio para superarlas: Evitar los nacimientos electivos por va vaginal o cesrea antes de las 39 semanas cumplidas de EG, la edad gestacional ptima es entre 39-41 semanas y el peso ptimo al nacer es entre 3.500 - 4.250g. Disponer de guas escritas de indicaciones de cesreas, basadas en evidencia, en todos los servicios 24 horas al da y para todo el personal. Establecer e implementar estndares clnicos. Conferencias semanales y mensuales sobre las indicaciones de cesreas, anlisis y retroalimentacin por un equipo entrenado, de intervenciones exitosas. Revisin peridica de los registros de 100 casos de labor y parto, para evaluar la calidad de la atencin, proporcionar retroalimentacin a travs de una reunin final y un resumen escrito
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de las conclusiones y recomendaciones. Estimular los nacimientos vaginales post-cesrea. Auditoras mensuales en las que se revisen los resultados.
Intervenciones en el trabajo de parto que disminuyen el riesgo de cesrea Apoyo continuo durante el trabajo de parto. Induccin de trabajo de parto en embarazos no complicados mayor de 41 semanas de EG. Partograma con monitoreo del progreso cada 4 horas en embarazos nicos de trmino con trabajo de parto espontneo. Participacin de obstetra interconsultante en la decisin de hacer una cesrea.
Evidencia: al comparar los resultados de los nacidos por cesrea electiva a las 37 y 38 semanas vs 39 semanas de EG, los nacidos antes de 39 semanas tienen mayor riesgo de muerte neonatal y morbilidad estadsticamente significativo: reanimacin, sepsis, SDR y necesidad de apoyo respiratorio (ventilacin asistida), Apgar a los 5 min 6 , admisin a UCI > 5 das. Estos problemas se presentan en 1 de cada 5 RN de 37 semanas, 1 de cada 8 de 38 semanas y 1 de cada 10 nacidos a las 39 semanas de gestacin. En nios nacidos por cesrea electiva vs intento de nacimiento vaginal, con edad gestacional (EG) > de 36 semanas el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) o membrana hialina, es entre 7 a 19 veces ms frecuente y en cesrea electiva vs nacimiento vaginal de trmino (37-38 semanas de EG) el SDR es entre 6 y 32 veces ms frecuente. El incremento en Amrica Latina de los nacimientos pretrmino se deben principalmente a las cesreas innecesarias, entre otras cosas por una excesiva medicalizacin y el inadecuado uso de los ultrasonidos.
4.7. INMUNIZACIN CON TOXOIDE TETNICO, VERIFICANDO EL ESTADO VACUNAL PREVIO

En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud adopt la meta de eliminar la transmisin del ttanos neonatal para 1995 y luego se reajusto para el 2005. El bacilo tetnico (Clostridium tetani) es un microrganismo anaerobio Gram positivo que puede producir una endotoxina que afecta al feto. Transmisin: se produce por malas prcticas de higiene durante el parto, cuando se corta el cordn umbilical en condiciones antihiginicas o cuando el mun umbilical se manipula incorrectamente (curaciones, apsitos, emplastos). Incubacin: el perodo de incubacin es de seis das (3 a 28 das). Inmunidad: en la madre y los nios a partir de las 6 semanas de edad. Se puede lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide tetnico administradas con un intervalo de 4 semanas como mnimo (0,5 ml, IM por dosis). Con tres dosis de toxoide tetnico la inmunidad dura por lo menos 5 aos, en tanto que cinco dosis confieren inmunidad de por vida. Solamente se revacuna a una mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos.
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4.8. TAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE SFILIS

La sfilis antes del parto representa un problema de salud en los pases en desarrollo y tiende a reaparecer en los pases desarrollados. Todas las embarazadas deben recibir una asistencia prenatal adecuada incluida la prueba obligatoria para detectar la sfilis: VDRL o Reagina rpida en plasma (RPR). Debemos tener presente la posibilidad de infeccin sifiltica en caso de antecedentes maternos o signos fetales clnicos especialmente hepato-esplenomegalia o hidropesa fetal. Control: la estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento obligatorios de casos durante el embarazo. A cada embarazada efectuarle 2 controles de RPR o VDRL o pruebas treponemas rpidas, en el primer y tercer trimestre, pero si no tiene en el tercer trimestre hacerlo antes del parto o antes del alta. Tratamiento: la penicilina sigue siendo efectiva en el tratamiento de sfilis en el embarazo y la prevencin de sfilis congnita. Penicilina Benzatnica 2,4 millones de unidades IM, una sola dosis, tras haber excluido la alergia a la penicilina. Si se administra en un momento temprano del embarazo, tratamiento de la madre evita de forma eficaz la infeccin del feto. Incluso en mujeres con sfilis de larga duracin, cuyo tratamiento consistira en tres dosis de Penicilina Benzatnica de 2,4 millones, una por semana, por un total de 7,2 millones, una sola dosis de este frmaco evitara la infeccin del feto. El resultado del embarazo en estas mujeres es similar al de las mujeres sin sfilis. Ofrecer asesoramiento y cribado voluntario del VIH a todas las mujeres con resultado positivo de sfilis.
4.9. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA SINTOMTICA Y ASINTOMTICA

La infeccin del tracto urinario es una complicacin comn durante el embarazo. La bacteriuria asintomtica ocurre en un 2-10% de los embarazos y si no se trata ms del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones que afectan tanto a la madre como al feto. La ingesta diaria de 100 mg de cido ascrbico puede reducir la incidencia de bacteriuria. Tratamiento: el antibitico de eleccin es la Nitrofurantona VO, con los alimentos, a dosis de 100 mg 2 veces al da o Cefalexina 500 mg VO 2-3 veces al da o Cefadroxilo 500 mg 2 veces al da. La duracin del tratamiento debe ser de 7-10 das. En bacteriuria asintomtica persistente o bacteriuria asintomtica que desarrolla sintomatologa o infeccin de vas urinarias (IVU) recurrente (3 IVU en los ltimos 12 meses o 2 IVU los ltimos 6 meses) o IVU persistente o litiasis renal concomitante, deben ser tratadas VO con Nitrofurantona, 100 mg 4 veces al da o Cefalexina, 1 g cada 6-8 horas o Cefadroxilo, 1 g 2 veces al da por 10-14 das. Seguido por profilaxis con Nitrofurantona, 100 mg o Cefalexina, 125 mg o Cefaclor, 250 mg antes de acostarse por el resto del embarazo. Evidencia: la bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada a prematurez, PBN, sepsis y choque. La madre puede desarrollar pielonefritis, hipertensin, preclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal.
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4.10. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON HIERRO DURANTE EL EMBARAZO

La anemia es la insuficiencia de glbulos rojos o la capacidad reducida de los glbulos rojos para trasportar oxgeno o hierro. Las enzimas de los tejidos que requieren hierro pueden afectar la funcin de las clulas en los nervios y los msculos. El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar un crecimiento fetal deficiente, un nacimiento prematuro y un beb de bajo peso al nacer. Las causas estn asociadas a una ingesta deficiente de hierro, deficiencia de folatos, hemorragias (vaginales o causadas por parsitos) y en algunas zonas la malaria. Tratamiento: 120 mg de hierro elemental/da, por va oral, en anemia severa (palidez severa o Hb < 7 g/dL) y referencia urgente a la madre al hospital para estudio. Si la anemia no es severa, 60 mg hierro elemental /da en anemia moderada (palidez moderada o Hb de 7 - < 12 g/dL) o desde la semana 12 de embarazo, durante todo el embarazo y tres meses postparto. Evidencia: la anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa de mortalidad materna y perinatal. Tambin est altamente asociada a prematurez y PBN. Los estudios sealan que la suplementacin con hierro a las mujeres durante el embarazo tiene efectos beneficiosos sobre los resultados perinatales.
4.11. PREVENCIN DE LA PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA CON CALCIO (EN POBLACIONES CON DIETAS BAJAS EN CALCIO)
La hipertensin inducida por la gestacin es una complicacin muy frecuente que suele afectar alrededor del 10% de los embarazos y repercute en los resultados perinatales. En la Regin de las Amricas representa el 25% de todas las muertes maternas. La suplementacin con calcio puede prevenir la hipertensin a travs de una serie de mecanismos y ayudar a prevenir el trabajo de parto prematuro. Alto riesgo para preclampsia: Edad materna 40 aos, Antecedentes de: pre-eclampsia previa, anticuerpos Antifosfolipdicos, hipertensin arterial, enfermedad renal, diabetes preexistente, IMC > 29 kg/m2, historia de madre o hermanas con preclampsia. Embarazo Actual: embarazo mltiple, Intervalo intergensico 10 aos, presin arterial sistlica (PAs) 130 mm Hg, o presin arterial diastlica (PAd) 80 mm Hg. La PAd antes de las 20 semanas de gestacin de 110 mm Hg o 100 mm Hg tienen un mayor valor predictivo para desarrollar preclampsia en la embarazada con hipertensin arterial crnica. Enfermedad periodontal, infeccin de vas urinarias.
Riesgo moderado para preclampsia: Primigesta, hipertensin gestacional leve (sin proteinuria), embarazo mltiple, adolescente, historia familiar de preclampsia severa.
Tratamiento: a embarazadas de moderado y alto riesgo para preclampsia 1,5 g/da y si adems tiene baja ingesta de calcio administrar 2 g/da de calcio elemental VO, antes de las 24 semanas, idealmente antes de las 20 semanas de gestacin hasta el nacimiento.
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Evidencia: existe fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hubo menos nios con peso < 2.500 gramos en las mujeres tratadas con calcio.
4.12. PREVENCIN DE PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA CON ASPIRINA

La preclampsia est asociada con una produccin deficiente de prostaciclina, un vasodilatador, y excesiva produccin de tromboxano un vasoconstrictor y estimulante de la agregacin de plaquetas. Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en dosis bajas pueden prevenir o retrasar el aparecimiento de preclampsia. Tratamiento: cido acetil saliclico (aspirina) en embarazadas con riesgo moderado para preclampsia 75-100 mg/da y con riesgo alto hasta 100-150 mg/da VO, antes de acostarse, a partir de las 12 a 13 semanas de gestacin hasta el nacimiento. Evidencia: reduce la preclampsia en grupos de alto riesgo entre el 25 al 34% y hasta un 62% si toma ms de 75 mg de aspirina/da. Se asocia con una reduccin del parto pretrmino en un 8%; de la muerte perinatal entre un 31 a 47% y un 10% en la reduccin de RCIU.
4.13. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Si una mujer embarazada padece de una ITS como la clamidia o la gonorrea al final del embarazo, puede transmitirla a su beb y causar problemas al nacimiento (oftalmia neonatorum). Los bebs que nacen de madres que tienen una infeccin activa por herpes genital durante o prxima al momento del parto pueden infectarse. Esto puede ser grave y algunas veces fatal para los recin nacidos. La transmisin vertical del VIH/SIDA puede reducirse considerablemente tomando las medidas correctivas adecuadas. Evidencia: enfermedades como clamidia, gonorrea, sfilis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana pueden ser tratadas y curadas con antibiticos durante el embarazo. No hay cura para las ITS virales como el herpes genital y el VIH, pero el uso de medicamentos antivirales puede reducir los sntomas en las mujeres embarazadas. Si la mujer tiene lesiones activas del herpes genital, HIV o Hepatitis B al momento del parto, se puede realizar un parto por cesrea para proteger al recin nacido contra la infeccin, acompaado de tratamiento a la madre y el recin nacido. Las mujeres cuyas pruebas de deteccin para la hepatitis B arrojaron resultados negativos, pueden recibir la vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo.
4.14. ANTIRRETROVIRALES Y OTRAS ACCIONES PARA REDUCIR EL RIESGO DE TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH
Los medicamentos antirretrovirales (ARV) reducen la replicacin vrica y pueden reducir la transmisin materno infantil de VIH, ya sea por reduccin de la carga vrica en plasma en embarazadas o mediante profilaxis post-exposicin en sus recin nacidos. Sin ninguna intervencin la infeccin por VIH es transmitida de la madre al hijo hasta en un 48% de los casos.
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Tratamiento: Zidovudine: Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al da iniciando en la semana 14-34 y continuar durante todo el embarazo. Durante la cesrea electiva: 2 mg/kg IV seguido de infusin continua de 1mg/kg/hora hasta el parto. Despus de la cesrea electiva: administrar al recin nacido 2 mg/kg cada 6 horas de jarabe durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 horas despus del parto. Evidencia: el uso de antirretrovirales reduce significativamente la transmisin vertical de la infeccin por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de formula en todos los expuestos.
4.15. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE DIABETES

La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia neonatal, macrosoma y anomalas congnitas. Evidencia: la diabetes durante el embarazo se asocia a muerte fetal y a nacimiento con macrosoma, trauma, problemas respiratorios, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, problemas metablicos. Existe fuerte evidencia de la asociacin entre anomalas congnitas y mal control de la glicemia durante el embarazo.
4.16. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA PREVALENCIA CON ALBENDAZOL

En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la terapia rutinaria con Albendazol reduce considerablemente la prevalencia de anemia en las embarazadas y sus posibles complicaciones. Tratamiento: Albendazol, 400 mg va oral, dosis nica, en el segundo y tercer trimestre. Evidencia: la desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y sus complicaciones, as como el bajo peso al nacer sin evidencia de efectos teratognicos en el feto con el uso de Albendazol.
4.17. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B

El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una bacteria Gram positiva que vive en las reas vaginales o rectales del 10 al 35% de las mujeres adultas sanas. La mujer que tiene el estreptococo B en su vagina o recto est colonizada. Por cada 100 mujeres colonizadas que tienen un beb, uno a dos de ellos se infectan con este germen al momento del parto y pueden enfermar o morir por sepsis. Diagnstico: cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.
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Tratamiento: profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego 2,5 millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, o Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV c/8 horas hasta el parto. Evidencia: la terapia profilctica iniciada como mnimo 4 horas antes del parto reduce la incidencia de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B.
4.18. NIFEDIPINA EN TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

El nacimiento prematuro es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad, representa entre un 11 y 21% de todos los nacimientos. Para detener el trabajo de parto pretrmino se han utilizado diferentes tocolticos y se ha evidenciado que el uso de sulfato de magnesio como tocoltico no ha mostrado diferencias del riesgo de nacimiento dentro de las 48 horas de tratamiento y el riesgo de muerte fetal, neonatal y postneonatal fue estadsticamente ms alta en los expuestos a sulfato de magnesio. Actualmente se ha demostrado que la Nifedipina es un medicamento efectivo, seguro y de bajo costo para su uso como tocoltico en parto pretrmino. Tratamiento: dosis inicial: administrar Nifedipina por va oral (VO) 10 mg. Si la actividad uterina contina, administrar 10 mg cada 20 minutos, VO por 2 veces ms, para un total de 3 dosis. Dosis de mantenimiento: administrar Nifedipina 10-20 mg VO, cada 4-8 horas, basndose en la respuesta de la embarazada, por 2-3 das. Si la presin arterial de la embarazada est por debajo de 110 /70 mm de Hg, no administre la Nifedipina. Evidencia: Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos para la amenaza de parto pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin por va oral. Previene SDR, hemorragia intraventricular e ictericia.
4.19. CORTICOESTEROIDES PRENATALES (BETAMETASONA, DEXAMETASONA) PARA INDUCIR MADURACIN PULMONAR

El Sndrome de Dificultad Respiratoria (enfermedad de membrana hialina) es una complicacin grave de la prematuridad y es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en los pases. Para inducir la maduracin pulmonar en aquellos partos hasta las 35 semanas de gestacin se han utilizado los esteroides con muy buenos resultados. Tratamiento: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis o Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis. Aplicarlo siempre a menos que se est frente a un nacimiento inminente (dentro de los 60 minutos siguientes). Evidencia: la administracin de betametasona o dexametasona antenatal disminuye significativamente el SDR entre un 36-50% y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% sin efectos secundarios en los que sobreviven. Los neonatos de 32 semanas de edad gestacional cuyas madres completaron su curso de esteroides antenatales se asocian a una reduccin del 82% en la mortalidad. Adems disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, la persistencia del conducto arterioso y las evidencias sugieren que pueden proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola
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dosis comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples, cada 14 das, no mejoran los resultados de nacimiento pretrmino y se asocian con disminucin del peso, talla y circunferencia ceflica al nacer. En un reciente meta-anlisis de 44 de los 1.412 estudios inicialmente seleccionados se encontr que el impacto de los esteroides antenatales en la disminucin de la mortalidad es mayor en pases de ingreso econmico medio, comparado con los de mayor ingreso. La mortalidad neonatal disminuy significativamente (p=0,008) entre 53-65% en pases de ingreso medio y en el 31-35% de los pases de ingresos altos y la morbilidad disminuy en 37-51% en pretrmino < 36 semanas de gestacin. Administrado entre las 31-36 semanas de EG la reduccin de la mortalidad neonatal fue > 30 %. En edades gestacionales menores de 30 semanas el efecto fue pequeo y despus de las 36 semanas no hay evidencia de disminuir mortalidad neonatal.
4.20. DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ISOINMUNIZACIN RH

La isoinmunizacin por Rh, ocurre cuando una mujer con grupo Rh negativo tiene un feto Rh positivo y sta ha sido capaz de formar anticuerpos frente al antgeno del factor Rh positivo del feto. La primera sensibilizacin puede ocurrir no slo por un embarazo, sino por un aborto, embarazo ectpico, amniocentesis, etc. La gravedad aumenta con los embarazos siguientes y cada uno de los recin nacidos posteriores tiene ms probabilidades de estar afectado. La prueba de Coombs indirecta en las mujeres Rh negativo, permite averiguar si estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulacin peridica de esta prueba a lo largo de todo el embarazo, permite observar el nivel de anticuerpos existente. La amniocentesis para la valoracin de la cantidad de bilirrubina existente en lquido amnitico se realizar en los casos en que los ttulos de la prueba de Coombs indirecta aumenten a lo largo del embarazo, o cuando la ecografa demuestre aparicin de ascitis o hepatoesplenomegalia fetal. En casos especiales, la cordocentesis, que permite obtener sangre directamente del cordn umbilical, es necesaria para evaluar el grado de anemia fetal. En el neonato, el diagnstico se confirma mediante la prctica de una prueba de Coombs directa, que pone de manifiesto la presencia de los anticuerpos. Profilaxis: administrar una dosis de 300 microgramos de gammaglobulina anti-D, IM o IV, dentro de las 72 horas despus del parto a toda mujer Rh negativa no sensibilizada que haya tenido un hijo Rh positivo. A toda mujer embarazada, Rh negativa no sensibilizada, debe darse rutinariamente dos dosis de 120 microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D, a las 28 y 34 semanas de gestacin. Despus de una prdida, aborto espontneo o inducido o embarazo ectpico durante las primeras 12 semanas de gestacin en mujeres Rh negativas no sensibilizadas, administrar un mnimo de 120 microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D. Despus de las 12 semanas de gestacin deben administrarse 300 microgramos. Despus de procedimientos invasivos como amniocentesis o cordocentesis en una mujer embarazada Rh negativa no sensibilizada, administrar 300 microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D. Evidencia: la isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte intrauterina. En el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus, derrame pleural, insuficiencia cardaca y muerte.
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4.21. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

La salud oral deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad perinatal y neonatal. Son indispensables mnimo 2 controles odontolgicos durante el embarazo y el tratamiento adecuado. Evidencia: la enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preclampsia y en el neonato con prematurez, PBN y RCIU.
4.22. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE VIOLENCIA DOMSTICA, MALTRATO Y DEPRESIN

La violencia directa infringida por la pareja a la mujer embarazada y su feto generalmente no es reconocida por los profesionales de la salud o es sospechada, pero no encarada debido a sus mltiples repercusiones. La violencia ocurre en todos los estratos sociales, econmicos, educacionales y profesionales. Todos los tipos de violencia (intimidacin, agresin, abuso, etc.) requieren una evaluacin cuidadosa e intervencin rpida y eficiente para evitar trauma, abortos o muerte materna y fetal. Evidencia: la violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin, estrs postraumtico; es causa de parto pretrmino, muerte fetal y/o materna. Una de cada 7 mujeres (14%) puede desarrollar depresin durante el embarazo o despus del parto, siendo mayor la tasa de depresin en las menores de 30 aos.
4.23. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN AL TABACO

Se conoce que el consumo o exposicin al tabaco durante el perodo de gestacin aumenta la probabilidad de aparicin de abortos espontneos y un incremento de la mortalidad perinatal, as como una menor ganancia de peso en el recin nacido. La inhalacin del humo del tabaco y todos los txicos que contiene, modifica enormemente las condiciones bajo las cuales se desarrolla el feto durante la gestacin. La nicotina provoca hipoxemia (falta de oxgeno) aguda, pero transitoria en la sangre fetal, al reducir el flujo sanguneo en la placenta. El monxido de carbono, por el contrario, produce hipoxia crnica en el feto debido a que incrementa los niveles de carboxihemoglobina (COHb) en la sangre materna y fetal, reduciendo as el transporte de oxgeno y su liberacin por los tejidos y rganos del feto, dando lugar a hipoxia y alteracin en el desarrollo del feto. Prevencin: no existe consenso de cuanta es la cantidad mnima de tabaco consumido para que se presenten problemas en el recin nacido, por lo que se debe evitar cualquier consumo de tabaco durante todo el embarazo. Evidencia: el tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de los abortos espontneos, nacimientos prematuros y mayor nmero de complicaciones durante el embarazo y el parto.
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4.24. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN AL ALCOHOL

El consumo de alcohol durante el embarazo es un problema serio de salud pblica y la causa de defectos congnitos al nacimiento y retardo del desarrollo que se describe como Sndrome de Alcohol Fetal (SAF). El SAF es producido por daos congnitos inducidos por el alcohol y es causa de retardo mental, anomalas faciales y crecimiento deficiente. Los lactantes afectados padecen deficiencia intelectual, dificultades pare el aprendizaje y de memoria, solucin de problemas y falta de atencin, as como problemas de salud mental e interaccin social. Sin embargo, algunos nios pueden no tener los defectos faciales caractersticos y la deficiencia del crecimiento, sino presentarse ms como un trastorno del desarrollo neurolgico relacionado con el alcohol. Prevencin: no existe consenso de cunta es la cantidad mnima de alcohol consumido para que se presenten problemas en el recin nacido, por lo que se debe evitar cualquier consumo de alcohol durante todo el embarazo. Evidencia: el consumo de alcohol materno durante el embarazo puede causar defectos congnitos graves, de los cuales el sndrome de alcohol fetal (SAF) es el ms devastador.
4.25. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN A LAS DROGAS

Las drogas son sustancias qumicas, naturales y sintticas, que, introducidas en el organismo alteran el equilibrio fsico y psquico y que pueden producir dependencia o estimulacin en el sistema nervioso, y son capaces de modificar una o varias de sus funciones as como el comportamiento normal del individuo. Los efectos de la drogadiccin materna sobre el feto son variados. Pueden afectar a la organognesis y morfognesis del mismo o al crecimiento fetal, condicionando la presencia de diversas malformaciones, alteraciones del desarrollo y patologa neurolgica muy variada. Todas las drogas pasan del torrente sanguneo de la madre al feto a travs de la placenta. Las sustancias ilcitas que provocan dependencia y adiccin a las drogas en la madre tambin hacen que el feto se vuelva adicto. Al nacer, la dependencia del beb a la sustancia contina. Sin embargo, como la droga ya no est disponible, el sistema nervioso central del beb se hiperestimula y da lugar a los sntomas de abstinencia. Evidencia: la herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome de abstinencia grave en el beb; algunos sntomas duran de cuatro a seis meses. Tambin pueden presentarse convulsiones en los bebs de madres consumidoras de metadona. El uso prenatal de anfetaminas est asociado con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y con hemorragia intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante (SIDS). El consumo de marihuana est vinculado con un menor peso y tamao del beb al nacer (RCIU). A largo plazo, se reporta en nios expuestos a drogas prenatales un riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor IQ; menores punteos de memoria de corto plazo y razonamiento verbal, as como mayores intervenciones psicolgicas durante la niez y la adolescencia.
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5. TRATAR AL MENOR DE 2 MESES DE EDAD

A continuacin se describen los tratamientos para las diferentes clasificaciones de los menores de 2 meses. Como muchos de los tratamientos son similares para diferentes clasificaciones, se revisan todas las clasificaciones que comparten el tratamiento en forma conjunta. Estos tratamientos los encuentra en la columna TRATAR de los cuadros de clasificacin. No se revisan en esta seccin las recomendaciones de cuidados antes y durante la referencia, las normas de Estabilizacin y transporte REFIERA, los signos de alarma ni cundo volver, porque ya fueron explicados en el captulo anterior; ni las prcticas adecuadas de alimentacin, buen trato y desarrollo, porque se explicarn en detalle en el prximo captulo.
5.1. ADMINISTRAR UN ANTIBITICO ADECUADO ANTES DE REFERIR

Los lactantes menores de 2 meses de edad con las siguientes clasificaciones, requieren referencia URGENTE y el inicio de antibitico previo a la referencia: RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si: Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas Prematuro ENFERMEDAD GRAVE DIARREA CON SANGRE Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibiticos, gentamicina (o un aminoglucsido) y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Los recin nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los pretrminos, teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parto pretrmino y es la infeccin la causante de un porcentaje muy importante de muertes. La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y adultos sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica, el rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola dosis al da IV o IM por siete a 10 das. El nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE puede tener una neumona, septicemia, meningitis, enterocolitis, entre otras; slo posteriormente, con estudios complementarios, se conocer el diagnstico adecuado. Todas cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar un tratamiento antibitico eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan al lactante menor.
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PESO 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 kg
GENTAMICINA 4 mg/kg/da IV lento o IM 8 mg 12 mg 16 mg 20 mg 24 mg FRECUENCIA <34 sem c/36h >34 sem c/24h
AMPICILINA*para el < 7 das 50 mg/kg/ dosis IM o IV 200 mg 300 mg 400 mg 500 mg 600 mg Frecuencia Cada 12 horas Cada 8 horas Cada 8 horas Cada 8 horas Cada 8 horas
5.2. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN CASA

Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel o que supura y no se acompaa de otros signos de peligro; pstulas de la piel cuando son escasas y localizadas; conjuntivitis y candidiasis oral.
5.2.1. TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O LAS PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL
El lactante menor de dos meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas escasas y localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel del abdomen, requiere manejo antibitico en casa. El antibitico de eleccin es la Cefalexina; la dosis recomendada para el tratamiento de las lesiones superficiales no complicadas de la piel es de 50 mg/ kg/da en dos dosis diarias. Adems del antibitico debe realizar la madre una adecuada limpieza del rea infectada.
PESO 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg
CEFALEXINA 25mg/kg/dosis Suspensin 250mg/5 ml 1 ml 1,5 ml 2 ml 2,5 ml
FRECUENCIA Y DURACIN CADA 12 HORAS DURANTE 7 DAS
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5.2.2. TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL

Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro signo de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca de lactante y la administracin de nistatina oral.
Explique a la madre: Debe lavarse las manos Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en el dedo y humedecido con agua Aplicar en la boca del nio la nistatina limpiando las lesiones Lavarse las manos nuevamente
NISTATINA ORAL 100.000 U/ML PESO 2 3 kg 4 6 kg DOSIS 1 ml 2 ml FRECUENCIA CADA 6 HORAS DURANTE 7 DAS
Agitar bien el frasco antes de aplicarla
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin o tratarla si est presente.
5.2.3. TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS

Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico local en gotas o en ungento oftlmico.
Explique a la madre que debe: Lavar las manos Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3 veces al da Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces al da o 6 veces si son gotas Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta Lavar las manos
SULFACETAMIDA OFTLMICA o GENTAMICINA UNGENTO 3 veces al da GOTAS 6 veces al da
Debe recordarse: si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado, sospechar una dacrioestenosis.
5.3. ADMINISTRAR HIERRO Y MULTIVITAMINAS INCLUYENDO VITAMINA E PARA LOS PREMATUROS Y BAJO PESO
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro, multivitamnicos y vitamina E. Los prematuros, debido a sus reservas escasas de tocoferol, a la absorcin intestinal reducida y a una velocidad de crecimiento relativamente mayor que los de trmino, es ms difcil mantener un estado normal de vitamina E. Puede ser necesaria una suplementacin de 17 mg de vitamina
481
E (todo-rac-alfa-tocoferol) al da durante los primeros 3 meses de edad. La recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 UI cada 24 horas. Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da, mximo 15 mg de hierro/24 horas. Hierro profilctico: Prematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h. A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
5.4. RECOMENDACIONES PARA TODOS LOS MENORES DE DOS MESES

Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglicemia, anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un recin nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva. Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del cordn umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el pinzamiento precoz. Aumenta las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4 a 6 meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida.
5.4.1. RECORDAR QUE AL NACER SE DEBE

Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C Secar y abrigar al recin nacido No aspirar boca ni nariz Al dejar de latir el cordn umbilical se liga con cinta o clamp a 2 3 cm de la base y se corta con tijera estril Aplicar 1 mg de vitamina K intramuscular Realizar profilaxis de infeccin ocular con tetraciclina, eritromicina o yodopovidona Colocar brazalete de identificacin Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el nacimiento y amamantarlo dentro de la primera media hora que sigue al nacimiento.
5.4.2. CUIDADOS DE LA PIEL DEL NEONATO

La superficie de la piel, el vermis y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la invasin bacteriana al nacimiento y se debe: Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso Evitar quitar el vermis de la piel Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin; evitando mojar el cordn umbilical El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico, o mejor con aceite mineral En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre.
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5.4.3. COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE

Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el apego temprano madre-recin nacido; la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto del recin nacido. No tiene ningn efecto negativo reportado. Es importante que el recin nacido sea colocado en contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del parto.
5.4.4. ACONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA HIPOTERMIA Y ENSEAR LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA
La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el prximo captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto: El ombligo: el ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe limpiar el rea alrededor del ombligo con alcohol o solucin yodada tres - cuatro veces al da. En el momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre, lo cual es normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe observar roja la piel alrededor del ombligo. Sol: todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el transcurso de la primera semana de vida; la ictericia es secundaria a la elevacin de las bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal de las bilirrubinas, usted debe poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 -30 min, por delante y por detrs. Si la madre nota un aumento importante de este color amarillo en la piel y ojos, debe consultar de inmediato. Bao: inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina solo dos a tres veces por semana y no requiere champ. Control con mdico: el control mdico se debe llevar a cabo a los tres das de vida o antes si se presenta algn problema con el neonato en casa.
5.4.5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO

Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la tamizacin de hipotiroidismo, esto no tiene ningn valor si no se reclama su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio con hipotiroidismo. La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica; una funcin muy amplia, pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral. El hipotiroidismo congnito es una entidad clnica caracterizada por la incapacidad de producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea biolgicamente activa; clsicamente se define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin nacido y popularmente se conoce como cretinismo. El hipotiroidismo es la causa principal del retardo mental prevenible, por esto, se han establecido a nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito; Colombia no ha sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye, con la Resolucin 0412, la prueba de TSH en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as iniciar en forma temprana el tratamiento, previniendo las secuelas neurolgicas severas e irreversibles de
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esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el tratamiento oportuno. Los resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600 recin nacidos. A pesar de todos los esfuerzos realizados, la discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de: Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera. Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los servicios. Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal. Falta de acciones de promocin y prevencin Problemas en la administracin del medicamento Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio. La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido normal durante el primer mes de vida; solamente presentan signos y sntomas que sugieren este diagnstico en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son necesarios. Los signos ms frecuentes son: Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y con dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento Estreimiento asociado a distensin abdominal Hernia umbilical Marcada hipotona muscular y letargia Ictericia prolongada La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo vasoconstriccin perifrica En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de mucopolisacridos y, debido a que estas molculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema generalizado que no deja fvea. El mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua. La macroglosia puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica, acumulacin de carotenos y mixedema. El pelo se ve seco, con prdida de brillo y spero. En las uas existen cambios asociados con fragilidad, prdida de brillo y crecimiento lento. Fontanela posterior mayor de 5 mm. Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos). En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la medicin de hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento. Despus del perodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por laboratorio del hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico tpico del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4. El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con urgencia, aunque la valoracin y el seguimiento se puedan programar para una oportunidad posterior.
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Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar coeficiente intelectual (IQ) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la misma del diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto de corte, y por alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se debe proceder a tomar una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el anlisis, pero mientras tanto, se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es solo en situaciones excepcionales. El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica debido a su segura absorcin y a su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad del proceso y de la edad. La recomendacin inicial es 12,5 g/Kg de peso, administrada en la maana, disueltas en un poco de agua. Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de evaluaciones de funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin ptima de L-T4, la adherencia al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y TSH, as: Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4 Cada mes durante los primeros seis meses de vida Cada dos meses hasta el primer ao Cada tres meses hasta los tres aos Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y Despus de los 10 aos segn criterio mdico. DEFINICIN DE CASO CASO PROBABLE 1. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al punto de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Hacer confirmacin por laboratorio con TSH y T4 libre. En caso de no disponer de T4L, hacer T4 total. 2. Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin, hipotona, macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Hacer confirmacin por laboratorio con TSH y T4 libre. En caso de no disponer de T4L, hacer T4 total. CASO CONFIRMADO Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o el valor de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor T4L en el lmite inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra. CASO DESCARTADO Se confirma el Resultado de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia. PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN EL TAMIZAJE NEONATAL: A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en suero. La responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la medicin en suero de TSH y de T4L, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de suero para la confirmacin debe proveerla oportunamente la aseguradora (EPS) para evitar secuelas. Una vez
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confirmado el caso, informar a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste, se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general mientras transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede retrasarse el inicio del tratamiento en espera del especialista, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo indicaciones de aseguradora, Laboratorio Departamental de Salud o INS.
5.4.6. PREVENCIN DE MUERTE SBITA

Desde hace ms de 15 aos se vienen estudiando los factores de riesgo del Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL), reconocindose algunos factores que son modificables. A continuacin se describen algunos de los ms importantes: El beb debe dormir siempre boca arriba No utilizar almohadones, edredones ni colchn blando No colocar muecos ni peluches en la cuna del beb Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna No lo abrigue demasiado No contamine el ambiente del beb con cigarrillo La lactancia materna beneficia y protege al beb
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EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas fotografas de lactantes menores, describa cmo los clasificara y el plan de tratamiento, incluyendo dosis de medicamento si corresponde:
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5. Matinzadeh ZK, Beiragdar F, Kavemanesh Z, et al. Efficacy of topical ophthalmic prophylaxis in prevention of ophthalmia neonatorum. Trop Doct. 2007 Jan;37(1):47-9. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL,et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004210. Luna MS, Alonso CR, Mussons FB, et al. Recommendations for the care of the healthy normal newborn at delivery and during the first postnatal hours. An Pediatr (Barc). 2009 Oct; 71(4):34961. Mullany LC, El Arifeen S, Winch PJ, et al. Impact of 4.0% chlorhexidine cleansing of the umbilical cord on mortality and omphalitis among newborns of Sylhet, Bangladesh: design of a community-based cluster randomized trial. BMC Pediatr. 2009 Oct 21;9:67. Kapellen TM, Gebauer CM, Brosteanu O, et al. Higher rate of cord-related adverse events in neonates with dry umbilical cord care compared to chlorhexidine powder. Results of a randomized controlled study to compare efficacy and safety of chlorhexidine powder versus dry care in umbilical cord care of the newborn. Neonatology. 2009; 96(1):13-8. Walker VP, Akinbi HT, Meinzen-Derr J, et al. Host defense proteins on the surface of neonatal skin: implications for innate immunity. J Pediatr. 2008 Jun;152(6):777-81668. Adam R. Skin care of the diaper area. Pediatr Dermatol. 2008 Jul-Aug;25(4):427-33. Kiechl-Kohlendorfer U, Berger C, Inzinger R. The effect of daily treatment with an olive oil/ lanolin emollient on skin integrity in preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatr Dermatol. 2008 Mar-Apr;25(2):174-8. Visscher M, Odio M, Taylor T, et al. Skin care in the NICU patient: effects of wipes versus cloth and water on stratum corneum integrity. Neonatology. 2009;96(4):226-34. Korner A, Dinten-Schmid B, Stoffel L, et al. Skin care and skin protection in preterm babies. Pflege. 2009 Aug;22(4):266- 76. Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):e380-6. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Effect of maternity-care practices on breastfeeding. Pediatrics. 2008 Oct;122 Suppl 2:S43-9. Saloojee H. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recin nacidos sanos: Comentario de la BS. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008. Cramton R, Zain-Ul-Abideen M, Whalen B. Optimizing successful breastfeeding in the newborn. Curr Opin Pediatr. 2009 Jun;21(3):386-96. Kiatchoosakun P, Kosalaraksa P, Jirapradittha J, et al. Oncedaily gentamicin dosing of 4 Mg/Kg/ dose in neonates. J Med Assoc Thai. 2005 Jul;88(7):934-8. Nestaas E, Bangstad HJ, Sandvik L, Wathne KO. Aminoglycoside extended interval dosing in neonates is safe and effective: a meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Jul;90(4):F294-300. Rao SC, Ahmed M, Hagan R. One dose per day compared to multiple doses per day of gentamicin for treatment of suspected or proven sepsis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005091.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
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18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.
Serane TV, Zengeya S, Penford G, et al. Once daily dose gentamicin in neonates - is our dosing correct? Acta Paediatr. 2009 Jul;98(7):1100-5. Hoff DS, Wilcox RA, Tollefson LM, et al. Pharmacokinetic outcomes of a simplified, weight-based, extended-interval gentamicin dosing protocol in critically ill neonates. Pharmacotherapy. 2009 Nov;29(11):1297-305. Buyukgebiz A. Newborn screening for congenital hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006 Nov;19(11):1291-8. Kempers MJ, Lanting CI, van Heijst AF, et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism based on thyroxine, thyrotropin, and thyroxine-binding globulin measurement: potentials and pitfalls. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3370-6. Borrago GJC. Newborn screening in Latin America at the beginning of the 21st century. J Inher Metab Dis 2007;30(4):466-481. Korada M, Kibirige M, Turner S, et al. The implementation of revised guidelines and the performance of a screening programme for congenital hypothyroidism. J Med Screen. 2008;15(1):5-8. Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt GL, et al. Projahnmo Study Group. Effect of communitybased newborncare interbention package implemented through two service delivery strategies in Sylhet district, Bangladesh: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008 Jun 7;371(9628):1936-44. Kumar V, Mohaty S, Kumar A, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008 Sep27;372(9644):1151-62. WHO and UNICEF Joint Statement. Home visits for the care of the newborn child: complementary strategy to improve newborn survival. 2008. Mannan I, Rahman SM, Sania A, et al. Can early postpartum home visits by trained community health workers improve breastfeeding of newborns? J Perinatol. 2008 Sep;28(9): 632-40. Ogbuanu CA, Jones CA, McTigue JF, et al. A program evaluation of postpartum/newborn home visitation services in aiken county, South Carolina. Public Health Nurs. 2009 JanFeb;26(1):39-47. Colson ER, Levenson S, Rybin D, et al. Barriers to following the supine sleep recommendation among mothers at four centers for the Women, Infants, and Children Program. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):e243-50. Gonzalez de Dios J, Fino E. Factores de riesgo en el sndrome de muerte sbita del lactante y en el sndrome de muerte sbita e inesperada de la infancia: diferencias y similitudes. Evid Pediatr. 2007;3:42. Moon RY, Calabrese T, Aird L. Reducing the risk of sudden infant death syndrome in child care and changing provider practices: lessons learned from a demonstration project. Pediatrics. 2008 Oct;122(4):788-98. Dwyer T, Ponsonby AL. Sudden infant death syndrome and prone sleeping position. Ann Epidemiol. 2009 Apr;19(4): 245-9.
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6. TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

Los tratamientos del nio mayor de 2 meses se encuentran divididos por los sntomas principales. Recuerde que las recomendaciones del manejo antes y durante la referencia se encuentran en el captulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO y las recomendaciones sobre la alimentacin, el buen trato y el desarrollo se encuentran en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
6.1. TRATAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

6.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON NEUMONA
Se debe utilizar antibitico para el tratamiento del nio con tos o dificultad para respirar slo cuando se encuentra en alguna de las siguientes clasificaciones: NEUMONA GRAVE NEUMONA La neumona es la causa principal de mortalidad en los nios menores de 5 aos de edad. El tratamiento requiere usar un antibitico efectivo, en dosis adecuada durante un tiempo apropiado. La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONA GRAVE que requiere antibitico parenteral es la Penicilina Cristalina, a dosis de 250.000 U/kg/da, repartido en 6 dosis. Si el nio no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor iniciar esquema antibitico con Ampicilina, 200 mg/kg/da, repartido en 4 dosis. Si el nio ser referido por necesidad de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y no requiere un acceso vascular, la mejor opcin antibitica es Amoxicilina, 90 mg/kg/da repartido en 2 dosis diarias. Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomendaba Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en 3 dosis diarias. Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada 8 horas comparada con dosis cada 12 horas. Los estudios han mostrado que la administracin de la Amoxicilina en dosis cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas. Actualmente la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendacin. Ya no se recomiendan dosis bajas de 50 mg/kg/da de Amoxicilina, porque en Colombia tenemos una resistencia a neumococo de baja a media, del 53% y una resistencia real del 32%, lo que obliga a administracin siempre a dosis altas.
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La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das, pero esta recomendacin no est basada en suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de OMS y Cochrane indican que un ciclo corto (tres das) con Amoxicilina es tan efectivo como un tratamiento ms largo (5 das) para la neumona no grave en los nios menores de 5 aos de edad. Sin embargo, estos trabajos son realizados en otros pases y la opinin de un grupo de expertos infectlogos pediatras del pas recomienda el tratamiento del nio con neumona por un tiempo ideal de 5 das.
PESO 4 6 kg 7 9 kg 10 12 k 13 15 k 16 18 kg 19 21 kg
PENICILINA CRISTALINA 250.000 U/kg/da dividido en 6 dosis 200.000 U cada 4 horas 350.000 U cada 4 horas 450.000 U cada 4 horas 600.000 U cada 4 horas 700.000 U cada 4 horas 850.000 U cada 4 horas
AMPICILINA* 200mg/kg/da dividido en 4 dosis 250 mg cada 6 horas 400 mg cada 6 horas 550 mg cada 6 horas 700 mg cada 6 horas 850 mg cada 6 horas 1.000 mg cada 6 horas
PESO
AMOXICILINA 90 mg/kg/da Suspensin 250mg/5ml 5 ml 7 ml 10 ml 12,5 ml 14,5 ml 18 ml 500mg/5ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml 700 750mg/5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml Dosis cada 12 horas
FRECUENCIA Y DURACIN
4 a 6 kg 7 a 9 kg 10 a 12 kg 13 a 15 kg 16 a 18 kg 19 a 21 kg
CADA 12 HORAS DURANTE 5 DAS
6.1.2. TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS

Se utiliza un broncodilatador de accin rpida para el tratamiento de los nios con alguna de las siguientes clasificaciones: SIBILANCIA GRAVE SIBILANCIA Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con SIBILANCIA, el broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en su servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
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Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento. Para el nio clasificado como SIBILANCIA GRAVE, se inicia el broncodilatador mientras se refiere. Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo: Si va a utilizar inhalador: lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento, para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizare con una cmara espaciadora o inhalocmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local. Las inhalocmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las partculas que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve facilitada por las inhalocmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao. Son muchas las inhalocmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de stas puede crear una casera utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de volumen. Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de cero a tres aos: 1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara
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2. 3. 4. 5. 6.
Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no coopera sujetar los brazos Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca Pulsar una sola dosis de frmaco Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (20 a 30 segundos en el lactante) El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma estndar debe respirar entre cinco y 10 veces: N de inhalaciones = vol. Cmara (cc)/peso kg. x 10 cc. 7. Si hay que repetir la dosis, esperar uno a dos minutos 8. Retirar el inhalador y taparlo al terminar 9. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla
CUATRO AOS O MENOS

INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Introducirlo en la cmara
4 - Ajustarlo a la boca-nariz
5 - Pulsar estando tranquilos
6 - Respirar cuatro o cinco veces
7 - Si es necesario otra dosis, esperar un minuto
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Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios de cuatro a siete aos: 1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin torcica 2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor 5. Pulsar una dosis del frmaco 6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto 9. Retirar el inhalador y taparlo 10. Enjuagar la boca con agua
DE CUATRO A SIETE AOS

INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Echar el aire
4 - Pulsar
5 - Inspirar lentamente
6 - Seguir hasta llenar los pulmones
7 - Aguantar la respiracin
8 - Expulsar el aire despacio
9 - Enjuagarse la boca con agua
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Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios mayores de siete aos: 1. El nio debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la mxima expansin torcica 2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor 5. Pulsar una dosis del frmaco 6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto 9. Retirar el inhalador y taparlo 10. Enjuagar la boca con agua Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador. Salbutamol nebulizado: Administrar 0,5 ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio menor de 10 kg y 1 ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo est funcionando. Recuerde que si refiere al nio porque est clasificado como SIBILANCIA GRAVE o por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje o saturacin baja de oxgeno puede tener una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje y la saturacin baja pueden deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y si empeora o no mejora posterior a uno o dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiracin rpida o saturacin baja de oxgeno refiera al nio. El nio clasificado como SIBILANCIA es un nio que no tiene criterios para clasificarse como bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico; puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser tambin asma. Las salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda), son el sitio ideal para tratar a los nios que no tiene signos de gravedad y peligro para ser referidos de inmediato, pero tampoco se encuentran bien como para irse a su casa. Pueden existir en su institucin Salas ERA Institucionales, que son reas bien definidas en los hospitales de primero, segundo y tercer nivel, para la atencin de los nios con ERA, que puedan ser manejados con esquemas teraputicos ms simples de los requeridos en salas de observacin de servicios de urgencias. En otros servicios como UBAs y UPAs pueden crearse servicios para manejo de nios con ERA en los perodos de alta incidencia, llamadas Salas ERA Funcionales.
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El manejo ideal del nio con sibilancias debe realizarse en una Sala ERA con Salbutamol, idealmente inhalado. Inicie el manejo como sigue: Primer ciclo: Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20 minutos, evaluar luego de cada dosis. Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado, los signos de dificultad respiratoria han desaparecido, se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento para el hogar con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas hasta que el nio se encuentre mejor, aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus. Cite a control en dos das. Si no dispone en su servicio de inhaladores, administre un ciclo de tres nebulizaciones de Salbutamol; nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de forma que complete tres nebulizaciones en un intervalo de una hora. Segundo ciclo: Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis. Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital. NOTA: recuerde que el nio con sibilancias y signos de dificultad respiratoria debe tener oxgeno si es posible, durante los ciclos de tratamiento. SIBILANCIAS RECURRENTES El nio con siblancias recurrentes puede tener asma u otra patologa que requiera investigacin y tratamiento a largo plazo, por esta razn, trate la crisis de sibilancias y cite para una consulta ambulatoria para continuar estudio y tratamiento a largo plazo. Es importante tratar y controlar la enfermedad de base. Todo nio asmtico con alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser hospitalizado para su manejo, el riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en forma adecuada es muy alto: - Presencia de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrosis qustica - Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de seis meses de edad - Enfermedad general: desnutricin grave, cardiopata congnita, inmunodeficiencia - Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado Intensivo. CORTICOESTEROIDES: Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica excepcin podra ser el paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se prefiere la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es
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similar, la nica excepcin son aquellos pacientes que por su gravedad tienen contraindicada la va oral (emesis, dificultad respiratoria, etctera). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis matutina preferiblemente) por tres a cinco das. En los nios pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas deben triturarse y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe, por su mal sabor. Cuando se requiere la utilizacin parenteral, la Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas y pasar a va oral tan pronto como sea posible.
CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISIS DE ASMA PREDNISOLONA PESO 4 - 6 Kg. 7 - 9 Kg. 10 - 12 Kg. 13 - 15 Kg. 16 - 18 Kg. 19 - 21 Kg. 1 mg/kg, dosis nica por 3 a 5 das Tableta de 5 mg 1 tableta 1 tableta 2 tabletas 3 tabletas 3 tabletas 4 tabletas METILPREDNISOLONA 1 mg/kg, dosis IV cada 6 horas hasta tolerancia de la va oral Ampolla de 40 mg y 500 mg 5 mg 8 mg 11 mg 15 mg 17 mg 20 mg
NOTA: una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar nuevas agudizaciones.
6.1.3. TRATAR AL NIO CON BRONQUIOLITIS

Existen 2 posibles clasificaciones para el nio con bronquiolitis BRONQUIOLITIS GRAVE BRONQUIOLITIS La bronquiolitis es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas. Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa, ambos mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal cada 3 a 4 horas segn sea necesario. Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de las fosas nasales para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina nasal es segura y sin eventos adversos importantes. Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina, quiz mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar.
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Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que ofrezca el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros lquidos, aumente su ingesta. La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo ms importante en el hogar es que los padres comprendan esto y vigilen la aparicin de signos de alarma para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das, requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin. El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un riesgo mayor de apneas y complicacin. La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones inferiores a 92% (o 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento efectivo. No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia adecuada para justificar su uso rutinario, ni B2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni agentes adrenrgicos. Tampoco hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos. Mantener una adecuada oxigenacin, hidratacin e higiene nasal es la base del tratamiento. Las micronebulizaciones con solucin salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la estancia hospitalaria y mejora el score de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as: parte de cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de cloruro de sodio (2 mEq/ml o solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada o tambin puede prepararla utilizando solucin salina al 0,9% 8,9 ml ms 1,1 ml de cloruro de sodio.
6.1.4. TRATAR AL NIO CON CRUP

Existen dos clasificaciones para el nio con estridor: CRUP GRAVE CRUP Recuerde siempre antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, descartar la posibilidad de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto; si existe un cuadro de obstruccin sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor; no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes. Si considera que se trata de una LARINGOTRAQUEITIS O CRUP, clasifique la severidad de la obstruccin de la va area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de severidad es tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica. El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del CRUP, dicho sistema consiste en:
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ESCALA DE SEVERIDAD DEL CRUP SNTOMAS No Estridor Cuando est agitado En reposo No Retraccin (Tiraje) Leve Moderada Severa Normal Entrada de aire Disminuida Marcadamente disminuida No Cianosis respirando aire ambiente Con agitacin En reposo Nivel de conciencia Normal Desorientado
SCORE 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5
Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento al reclasificar, si puntaje: Leve: Puntuacin menor o igual a 4 Moderado: Puntuacin 5 8 Grave: Puntuacin 9 o ms Independiente de la clasificacin de severidad, algunos CRUP requieren siempre referencia y por esto se clasifican como grave, estos son los que se acompaan de hipoxemia, de dificultad respiratoria importante, de signos de peligro y todo lactante menor de 3 meses con CRUP debe manejarse en una institucin. Trate todos los nios con CRUP as: DEXAMETASONA: Es la terapia estndar en el tratamiento del CRUP viral. Los corticoides disminuyen el nmero y duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y reingresos al servicio de urgencias. El corticoide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0,6 mg/ kg (mximo 10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0,15 0,3 mg/kg) sin embargo la dosis bajas solo debera utilizarse en los CRUP leves. La Dexametasona mantiene niveles durante 36 72 horas, pero en pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 horas.
DEXAMETASONA PARA EL NIO CON CRUP PESO 4 6 kg 7 9 kg 10 12 kg 13 15 kg Ms de 16 kg 0.6 mg/kg/dosis nica 3 mg 5 mg 7 mg 8 mg 10 mg
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ADRENALINA: Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas. La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis equivalentes. A su vez la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por horario sino que debe utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos adversos cuando se utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de 10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las partculas en la laringe. No existe evidencia de dosis mxima. Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg L-adrenalina/ml. Adrenalina comn (1/1.000) = 1 mg L-adrenalina/ml. La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en CRUP es de 0,03 a 0,05 ml/ kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de 4 aos nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1.000 diluido en 3 ml de SSN, mxima dosis 2,5 ml/dosis. A continuacin se resume el tratamiento del nio con CRUP.
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6.1.5. RECOMENDACIONES PARA CUIDAR AL NIO CON TOS O RESFRIADO EN CASA Y MEDIDAS PREVENTIVAS
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si se realizan con frecuencia, el nio se sentir mejor: Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia Ingesta permanente de lquidos Evitar exceso de abrigo Medicamentos: En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor NO USAR ANTIBITICOS Medicamentos para el resfriado: existen mltiples combinaciones que generalmente son una mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada. En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo cual no hay razn para emplear antihistamnico, adems est contraindicado el uso de la mayora de ellos, en los menores de 2 aos. Los descongestionantes estn contraindicados en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad en los nios menores de cinco aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo. La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis. No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias. MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar al aire libre y ojal que no tengan contacto con el nio hasta dos horas despus de haber fumado. Evitar contacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas enfermas, debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen mascarilla. Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura ambiente, principalmente en las maanas y en las noches.
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Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre: Despus de toser Despus de estornudar Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca Antes y despus de cada comida Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb Despus de jugar o tocar objetos comunes Cuando estn visiblemente sucias Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe: Mojar las manos con agua. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas. Enjuagar con abundante agua corriente. Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas). Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar posteriormente. Higiene respiratoria: los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona por medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca. Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la siguiente manera: Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos. Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo. Cuidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas. Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible aislarle del resto de los miembros de su familia mnimo un metro. No olvide que una de las medidas preventivas ms efectiva es la vacunacin completa.
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Mjese las manos con agua y deposite en las palmas jabn lquido o...
...deposite en la palma de las manos secas una dosis de solucin
Frtese las palmas de las manos entre s y entrelazando los dedos
Frtese cada palma contra el dorso de la otra mano y entrelazando los dedos Frtese las puntas de los dedos Alrededor de los pulgares Y las muecas
Enjuguese las manos con agua y squeselas con una toalla de un solo uso o...
...deje que la solucin se seque sola
Cubra su boca y nariz al toser o estornudar con pauelos de papel y trelos a la basura
Si no tiene pauelo de papel, tosa y estornude sobre la manga de su camisa para no contaminar las manos
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EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del medicamento que utilizar.
CLASIFICACIN Andrs, 22 meses, 10 kg TOS O RESFRIADO
TRATAMIENTO ADECUADO
Mara, 4aos, 17 kg NEUMONA
Joaqun, 5 meses, 6,5 kg BRONQUIOLITIS
Cristina, 2 aos, 15 kg CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg NEUMONA GRAVE
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6.2. TRATAR AL NIO CON DIARREA

Los objetivos del tratamiento son: Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin Tratar la deshidratacin, cuando est presente Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la diarrea; y Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la administracin de suplementos de zinc. Cuando evalu al nio con diarrea usted clasific el grado de deshidratacin y segn ste, debe seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE Los tres planes proporcionan lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden en la diarrea. Ahora aprender a administrar los Planes A, B y C.
6.2.1. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA

Las cinco reglas para el manejo del nio con diarrea en casa son: PRIMERA REGLA: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin SEGUNDA REGLA: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin TERCERA REGLA: administrar zinc al nio todos los das durante 14 das CUARTA REGLA: signos de alarma para consultar de inmediato QUINTA REGLA: ensear medidas preventivas especficas
6.2.1.1. PRIMERA REGLA: DAR MS LQUIDO DE LO HABITUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACIN

Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y el vmito. La mayora de las veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos adecuados en volumen suficiente. Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin, aquellos preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan eficaces como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin. Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben ser: Seguros: deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de
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frutas preparados industrialmente. stas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar (mayor de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla. Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles, baratos y fcilmente disponibles. Aceptables: los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien. Eficaces: en general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos, protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse alimentos que contengan sal. Qu lquidos dar: Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de SRO puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que an no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron rehidratados con Plan B o C. Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando se administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos recomendados. Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante de potasio, pero deben prepararse muy diluidos y con poca azcar. Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas o pasabocas como rosquitas que contienen almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO. Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes. Solucin de azcar y sal (suero casero). Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente: azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se debe recomendar. A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la deshidratacin en el hogar:
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Lquido basado en papa Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro de agua. Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal. Lquido basado en pltano Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Lquido basado en arroz tostado Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua Preparacin: se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le da al nio. Estos lquidos no remplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio. Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de leche materna y si es necesario dar solucin de SRO. Cunto lquido dar: La regla general es dar al nio o a la persona adulta tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar: A los menores de dos aos: 50 - 100 ml (un cuarto a media taza) de lquido A los nios de dos a diez aos: 100 - 200 ml (de media a una taza) A los nios mayores o adultos: tanto como deseen Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
6.2.1.2. SEGUNDA REGLA: SEGUIR DANDO ALIMENTOS AL NIO PARA PREVENIR LA DESNUTRICIN
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente. Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo
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comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la alimentacin normal cuanto antes. Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal. Qu alimentos hay que dar? Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una serie de recomendaciones especficas. Leche Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual. Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema. Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso. Otros alimentos Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales, verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus de su desaparicin. Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales. Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que sea posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la papa, agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
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No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin adecuada para la edad. Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia? Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada. Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
6.2.1.3. TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC AL NIO TODOS LOS DAS DURANTE 14 DAS
La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de zinc durante 14 das, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los dos o tres meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben recibir 10 mg de zinc elemental y los mayores de seis meses, 20 mg. Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos interfieren con la absorcin del zinc.
SUPLEMENTACIN CON ZINC

EDAD
Menor de seis meses Seis meses a 10 aos
TRATAMIENTO DE DIARREA
10 mg / da 20 mg / da
TRATAMIENTO DEL NIO CON DESNUTRICIN

5 mg / da 10 mg / da
6.2.1.4. CUARTA REGLA: SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si: Deposiciones lquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas Vomita repetidamente Tiene mucha sed No come ni bebe normalmente Tiene fiebre Hay sangre en las heces El nio no experimenta mejora al tercer da
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6.2.1.5. QUINTA REGLA: ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS

El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna repercusin sobre la incidencia de la diarrea. Utilice el momento de la enfermedad, en que la madre est ms receptiva, para ensear y motivar para que adopten medidas preventivas. Lactancia materna: los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente alimentados con leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo parcialmente. Mejores prcticas de alimentacin: la alimentacin complementaria se inicia despus de los seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara. Abastecimiento de agua: el riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben: Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan. Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das; mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se usara para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos. Si es posible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible). La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos. Lavado de manos: todos los microrganismos patgenos que causan diarrea pueden propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce considerablemente cuando los integrantes de la familia se lavan las manos regularmente. Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad de agua para enjuagarlas bien. Inocuidad de los alimentos: los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados, durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos: No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado y comido inmediatamente. Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos. Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior. Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer.
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Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados. Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y los utensilios potencialmente contaminados. Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros. Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: un ambiente insalubre contribuye a la propagacin de los microrganismos patgenos diarreicos. Dado que los microrganismos que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. Vacunacin contra el rotavirus: la vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse contra rotavirus a la edad recomendada. PLAN A SUPERVISADO Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral cuando las prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
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EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la comunidad para el manejo en casa del nio con diarrea: 1. ____________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________ Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
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6.2.2. PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO

Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B,
6.2.2.1. CANTIDAD DE SOLUCIN DE SRO NECESARIA

Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria. La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio. La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo de sobre hidratacin, se le dar ms. Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto ocurre, suspenda la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de diarrea.
PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS 75 ml/kg (50 100 ml/kg) EDAD PESO MILILITROS Menos de cuatro meses Menos de 5 kg 200-400 Cuatro-11 meses 5 7,9 kg 400-600 12-23 meses 8 10,9 kg 600-800 Dos-cuatro aos 11 15,9 kg 800-1200 Cinco-14 aos 16 29,9 kg 1200-2200 15 aos o ms 30 kg o ms 2200-4000
Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del nio en kilogramos. Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms. Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo. En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS que contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante este perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que contiene 75 mmol/l de sodio.
6.2.2.2. CMO ADMINISTRAR LA SOLUCIN DE SRO?

Se debe ensear a un familiar cmo preparar y administrar la solucin de SRO. A los lactantes y los nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner pequeas cantidades
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de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza. Se pueden presentar vmitos al inicio del tratamiento, sobre todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos cinco o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos). La solucin de SRO debe administrarse sin mezclar con otros lquidos, sin diluir y a temperatura ambiente.
6.2.2.3. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL

Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar. Decidir cmo continuar el tratamiento: Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzar el tratamiento intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el perodo de rehidratacin. Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar a ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando al nio con frecuencia. Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado: El signo del pliegue cutneo ha desaparecido La sed cede Orina normalmente El nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio de salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal. Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A; debe darle suficientes sobres de SRO para dos das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y ensearle qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas adecuadas para la familia.
6.2.2.4. QU HACER SI EL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL DEBE INTERRUMPIRSE?

A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, antes de estar completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es un riesgo
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enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio; si esto no es posible, se deben dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa: Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el tratamiento de cuatro horas en casa. Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO. Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
6.2.2.5. INEFICIENCIA O FRACASO DE LA REHIDRATACIN ORAL

Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o incluso menos. Las causas ms corrientes de estos fracasos son: Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en algunos nios con diarrea por rotavirus La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia Los vmitos frecuentes e intensos. Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa, como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez confirmada la mejora con los signos de deshidratacin. Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede ocurrir en nios con: Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos (por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia Mala absorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se administra la solucin de SRO. En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
6.2.2.6. ALIMENTACIN
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
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6.2.3. PLAN C: TRATAR LA DESHIDRATACIN GRAVE

El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados. Los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, deben recibir solucin de SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Adems, todos los nios deben empezar a tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) en el momento en que puedan beber, que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente por el lquido intravenoso.
6.2.3.1. SEGUIMIENTO DURANTE LA REHIDRATACIN INTRAVENOSA

PLAN C: TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON DESHIDRATACIN GRAVE
Revaluar cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido. Repetir otra carga si el pulso es dbil Despus de 6 horas (en lactantes) o 3 horas (en los mayores), evaluar el estado de hidratacin y elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento Si no dispone de lactato de Ringer, puede usar solucin salina normal
Se debe revaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormente, revaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente. Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para los mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin del nio. Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la carga de lquidos como se describe en el Plan C. Es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios con grandes prdidas por heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin. Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B. Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible los nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible, se debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta, mientras la
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madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado. Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la diarrea desaparezca. Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar de inmediato con su hijo al centro.
6.2.3.2. QU HACER SI NO SE DISPONE DE TRATAMIENTO INTRAVENOSO?

Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, dar a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje. Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg/hora durante seis horas (total 120 ml/kg). Si el abdomen se distiende, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya. Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/ kg). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan. Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento a continuar de acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso. Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va intravenosa o por sonda nasogstrica.
6.2.3.3. HIDRATACIN INTRAVENOSA EN UN NIO QUE NO SE ENCUENTRA CON DESHIDRATACIN GRAVE

En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que no se encuentra con deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin abdominal o trastornos de conciencia, cuando est contraindicada o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos persistentes, diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral o falta de colaboracin de la madre. En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas. Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla contiene poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta.
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Otra alternativa es la solucin polielectroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30; tiene dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base. Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin leve recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro horas. Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse una mezcla de partes iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%. Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios pueden presentar hiperglicemia.
6.2.3.4. DESEQUILIBRIOS ELECTROLTICOS

El hecho de conocer la concentracin de los electrolitos sricos rara vez modifica el tratamiento de los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrolitos sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la solucin de SRO. Hipernatremia La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula demasiado concentradas) o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia el intestino, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, atrae agua hacia el intestino y produce diarrea osmtica. Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen sed desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico excede 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente, en ocho o doce horas. Hiponatremia La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente frecuente en los nios con shigelosis y los gravemente desnutridos y con
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edema. La hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado sodio. Hipopotasemia La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio diarreico.
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EJERCICIO
1. Los nios que se describen a continuacin vinieron al servicio de salud porque tenan diarrea. Fueron evaluados y se clasificaron como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. Escriba los lmites mximo y mnimo de la cantidad de solucin SRO que es probable que necesite cada nio durante las primeras 4 horas del tratamiento.
Edad o Peso 3 aos 10 kg. 7,5 kg. 11 meses Lmites de cantidad de solucin SRO
Nombre a) Rita b) Gonzalo c) Tatiana d) Santos
2. Violeta tiene 5 meses de edad, pesa 7 Kg y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. La madre de Violeta muri en el parto, as es que Violeta ha estado tomando frmula. La abuela recientemente empez a darle Cereal cocido. a. A Violeta se le deberan dar _________ cc de ______________durante ________ horas de tratamiento. las primeras
b. Qu debe hacer la abuela de Violeta si la nia vomita durante el tratamiento? c. Cundo debera el personal de salud volver a evaluar a Violeta? d. En la nueva evaluacin de Violeta, la nia se clasifica como SIN DESHIDRATACIN Qu plan de tratamiento se le debera dar a Violeta? e. Cuntos sobres de SRO debera darle a la abuela el personal de salud? f. Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debera darle a Violeta ________cc de _____________ despus de cada ___________.
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3.
Una madre se debe ir de la unidad de salud con su hija antes de que la nia est completamente rehidratada. Qu debera hacer el personal de salud antes de que la madre se vaya? Complete la lista que sigue: a. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO en el hogar
b. Explicarle las 5 Reglas del Tratamiento en la Casa
4. Ricardo tiene 9 meses de edad, tiene diarrea hace 4 das, no tiene ningun otro problema. Al clasificarlo se encuentra con DESHIDRATACIN GRAVE. a. Plan de manejo a seguir, cunto lquido administrar y qu va utiliza?
b. Fue imposible canalizar una vena, Ricardo no puede beber en este momento, qu debe hacer?
c. Cada cunto debe re-evaluar a Ricardo?
d. Cando debe iniciar Ricardo la va oral, si esta mejorando?
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6.3. TRATAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE

La diarrea persistente es la que se presenta con o sin sangre, de comienzo agudo, que dura al menos 14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes del inicio de la diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados. La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente. La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con una mucosa desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es capaz de absorber adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizadas en otros rganos. El objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal; consiste en dar: Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc, durante 14 das Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas. La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn aumentando de peso. Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido tiene una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo para el tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento.
6.3.1. PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C, segn se requiera. La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede estar alterada la absorcin de glucosa y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se administra las SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.
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6.3.2. DETERMINAR LA EXISTENCIA DE INFECCIONES ESPECFICAS Y TRATARLAS

El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por consiguiente, no debe administrarse. Sin embargo, algunos nios tienen infecciones extraintestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado correctamente estas infecciones. Infecciones extraintestinales Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones extraintestinales, como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. Infecciones intestinales La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se cumplen los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven quistes o trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces. Infecciones nosocomiales Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, neumona y diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre, tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas. Investigar la posibilidad de VIH La diarrea persistente se encuentran en la categora B o categora 3 de OMS o avanzada, lo que significa que existe riesgo de infeccin por VIH y se debe realizar prueba para descartarla. Siga las recomendaciones del protocolo de estudio del VIH.
6.3.3. DAR UNA ALIMENTACIN NUTRITIVA

Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
6.3.3.1. ALIMENTACIN DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS

Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin: Seguir amamantado. Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de animales que
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generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo contrario, limite la leche de vaca a 50 ml/kg al da; mayores cantidades pueden agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche. El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes, pero si las caloras que se pierden al diluir la leche se remplazan con almidones y grasa, se puede obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de lactosa; un ejemplo es la siguiente mezcla, cuyos ingredientes deben licuarse: - Pan tajado: una tajada - Leche pasteurizada: 100 ml (tres onzas) - Agua: 100 ml (tres onzas) - Azcar: cinco gr (una cucharadita dulcera rasa) - Aceite vegetal: cinco ml (una cucharadita dulcera rasa) Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores de seis meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a tomar alimentos slidos. Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
6.3.3.2. ADMINISTRAR MULTIVITAMNICOS Y MINERALES COMPLEMENTARIOS

Todos los nios con diarrea persistente deben recibir diariamente preparados multivitamnicos y minerales complementarios, durante dos semanas. Proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A, zinc, magnesio y cobre. A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de suministrar. Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a dos dosis diarias recomendadas.
INGREDIENTES Vitamina A* ( g RE) Vitamina D (g) Vitamina E (g) Vitamina K(g) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) B1 Riboflavina (mg)B2 Niacina (mg) Vitamina B6 (mg) cido flico* (g) Vitamina B12 (g) Biotina (g) 1DDR 800 20 10 30 80 1.4 1,6 18 2 100 1,4 40 2DDR 400 10 5 15 40 7 8 9 1 50 0,7 20 INGREDIENTES Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio* (mg) Hierro (mg) Zinc* (mg) Cobre* (mg) Yodo (g) Selenio (g) Manganeso (mg) Flor (mg) Cobalto (g) Molibdeno (g) 1DDR 1.600 1.600 160 20 20 2 140 40 2,5 2 100 75 2DDR 800 800 80 10 10 1 70 20 1,75 1 50 37,5
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6.3.4. VIGILAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Los nios deben ser reevaluados a los dos das o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a tres por da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.
6.3.5. SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON DISENTERA

Se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das para el tratamiento de los nios con disentera. En Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso ste sigue siendo el tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este ltimo medicamento debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para no aumentar la resistencia. Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. Los antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis), sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados. El antibitico de eleccin para tratar la disentera por Shigella es el cido nalidxico, a 55 mg/kg/da repartido en 4 dosis diarias.
ACIDO NALIDXICO Dosis: 55 mg/kg/da dividido en dosis c/6 horas durante 5 das Jarabe 250 mg/5 ml PESO 5 7 kg 8 10 kg 11 13 kg 14 16 kg 17 19 kg 20 22 kg 23 25 kg DOSIS CADA 6 HORAS POR 5 DAS 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,0 ml 5,0 ml 5,5 ml 6,5 ml
Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea disentrica.
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NOTA: no debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni Ampicilina, ni Amoxicilina, ni Trimetoprim sulfametoxazol, ni quinolonas. Si el paciente tiene imposibilidad para recibir el antibitico por va oral, la eleccin por va intravenosa es la Ceftriaxona. Si el paciente se hospitaliza, pero puede recibir va oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor administrarlos con las comidas, pero separado dos horas de la administracin del zinc. En los casos en que es imposible la administracin ideal del cido Nalidxico cada seis horas, podra darse con un intervalo mnimo de cada 8 horas.
Metronidazol Estreptomicina Tetraciclinas Cloranfenicol Sulfonamidas
Amoxicilina Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona) Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina) Cefalosporinas de primera y segunda generacin (cefalexina)
CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen trofozoitos de E. hystoltica que contiene eritrocitos fagocitados.
CAUSA DISENTERA POR SHIGELLA
ANTIBITICOS QUE SE PREFIEREN CIDO NALIDXICO Nios: 55 mg/kg/da en cuatro dosis diarias por cinco das Metronidazol Nios: 10mg/kg tres veces al da durante cinco das (10 das para la enfermedad grave) Metronidazol Nios: 5 mg/kg tres veces al da durante cinco das
OTROS ANTIBITICOS Ceftriaxona Nios: 100 mg/kg una vez al da IV durante cinco das SLO PARA USO HOSPITALARIO
AMEBIASIS
GIARDIASIS
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que seran los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos. Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que el costo-efectividad no parece ser suficiente.
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EJERCICIO
En el captulo 3, al EVALUAR Y CLASIFICAR al nio con DIARREA, usted clasific a Carlos y Luis. Describa el plan de manejo completo para cada uno de los nios clasificados. Avise a su facilitador cuando termine.
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TRATAMIENTO CARLOS
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TRATAMIENTO LUIS
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en Nios. Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud No. 48. Zulfi qar A. Bhutta. Diarrea persistente en pases en vas de Desarrollo. Ann Nestl [Esp] 2006;64:3948. De Materan M.R, Tomat M, Perez, Dolores et al. Terapia de Rehidratacin Oral. Arch Venez Puer Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649. National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. April 2009. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122, 2008. C Gaviln Martn, B Garca Avils, R Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/. Surez Cortina L, Cano Gutirrez B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA) con soluciones de rehidratacin oral. Nutr. cln. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14. Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda. Marzo de 2008. USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la Suplementacin con Zinc para trabajadores de salud en postas mdicas. Web site: http:// www.mostproject.org . WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health Organization 2006. M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black. Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 6367. L, Marek; T, Ronald L; A, Jacob V. Metaanlisis de los efectos del zinc oral en el tratamiento de la diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 nm. 02. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. http://www. update-software.com. J Cala Vecino, M Rodrguez Hernndez. Soluciones empleadas en la terapia de rehidratacin oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88. L Barclay, D Lie. Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in Children. CME/CE. Am Fam Physician. 2009;80:692-696. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008. WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004. G Stanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Ao 2010 Vol 12 N 1 Supl 1: S10- S13. Bernaola Aponte G, Aparicio Snchez JL. La administracin oral de zinc disminuye la duracin de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38. C L Fischer Walker, O Fontaine, M W Youngc & R E Black. Zinc and low osmolality oral rehydration salts for Diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009;87:780786. Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A supplementation in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial. BMJ 2001 Aug 11;323:314-8.
10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
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6.4. TRATAR AL NIO CON FIEBRE

La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la liberacin de sustancias conocidas como pirgenos en el hipotlamo, donde se controla la temperatura corporal. La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a la infeccin y a otras condiciones. A pesar de ser una respuesta normal, muchas personas incluyendo los mdicos, creen que se debe tratar la fiebre para bajar la temperatura. Esto generalmente es debido a las preocupaciones por un potencial efecto perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que produce angustia. Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que los fsicos slo enfran el cuerpo. Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura concluyen: No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una esponja hmeda Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados Debe aumentarse la ingesta de lquidos . Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura concluyen: El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que se observan afligidos, incmodos o no se observan bien Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la temperatura corporal en nios con fiebre que se encuentran bien La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta cuando se va a tomar la decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico El Acetaminofn puede ser usado para reducir la temperatura en nios con fiebre No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e Ibuprofeno en nios con fiebre Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deben utilizarse especficamente con este propsito. El Acetaminofn carece de efecto antinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos al cabo de una a dos horas de su administracin, y mantiene el efecto de cuatro a seis horas. A mayor dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, sin sobrepasar 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.
ACETAMINOFN 12 15 MG/KG/DOSIS PESO 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 8 kg 9 11 kg 12 14 kg 15 17 kg 18 20 kg GOTAS 100mg/ml 8 gotas 12 gotas 16 gotas 20 gotas 28 gotas 40 gotas 50 gotas 65 gotas 75 gotas JARABE 150mg/5ml 0,8 ml 1,2 ml 1,5 ml 2 ml 3 ml 4,5 ml 6 ml 7,5 ml 9 ml Cada seis horas Cada ocho horas FRECUENCIA
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Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e Ibuprofeno. Otras sustancias como Dipirona no son recomendadas por su toxicidad. El Ibuprofeno y el Acetaminofn actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros termorreguladores hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente vasoconstriccin perifrica y conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es sensiblemente igual; la diferencia radica en la no accin antinflamatoria del Acetaminofn. Es importante recordar la contraindicacin del Ibuprofeno en pacientes con dengue. El Ibuprofeno tiene un costo aumentado y una potencial toxicidad mayor; no debera utilizarse en pacientes con gastritis o lcera gstrica, hipersensibilidad a la aspirina, insuficiencia heptica/renal, enfermedad cardiaca, deshidratacin, brotes y anemia. Slo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antinflamatorio, es preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando el nio se encuentre bien hidratado, con funcin heptica y renal normal a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas. MANTENER ADECUADA HIDRATACIN El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado, explique a la madre que ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio reciba, independiente de la temperatura de los mismos. No hay contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente prefieren slo leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo cada vez. LABORATORIOS EN EL NIO CON FIEBRE El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la toma de paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de un proceso bacteriano que amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos, pero tambin puede ser un cuadro viral que puede continuar observndose. Realice cuadro hemtico, si ste evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos absolutos o muestra clulas de toxicidad, como cayados en ms de 1.500; o si hay posibilidad de hacer PCR (protena C reactiva) sta es mayor de 4mg/dl, los paraclnicos son compatibles con infeccin bacteriana sistmica. Deben iniciarse los antibiticos segn la edad y tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tambin debe referirse por posibilidad de cuadro viral importante, como Dengue, al nio con leucocitos menores a 4.000 o trombocitopenia con menos de 100.000 plaquetas. Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria, se debe remitir, por la alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS; iniciar manejo antibitico apropiado, referirlo con primera dosis de Ceftriaxona, igual dosis que la recomendada para el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar observando el nio en casa, controlando cada dos das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo nio que completa siete das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.
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6.4.1. SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO puede tener meningitis, bacteremia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglicemia, etc. Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO sugieren una enfermedad bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de inmediato un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100 mg/kg/da en una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si tiene una edad entre 2 y 3 meses debera remitirse posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA ms AMPICILINA, recuerde que en el recin nacido se recomienda Ampicilina ms aminoglucsido. Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microrganismos bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre o las meninges, cosa que no ocurre con muchos antibiticos orales. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es esencial. La Ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien la barrera hematoenceflica y es el medicamento de eleccin en meningitis. Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, dividido en dosis cada seis horas en nios con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico. Recuerde que es el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO cuya etiologa posible es bacteriana el que requiere antibitico, si el nio est bien para irse a su casa y no tiene causa clara de la fiebre, no inicie antibiticos. Los antibiticos no son antipirticos.
CEFTRIAXONA 100mg/kg/dosis nica diaria IV o IM PESO 4 6 kg 7 9 kg 10 12 k 13 15 k 16 18 kg 19 21 kg DOSIS 500 mg 800 mg 1 gr 1.4 gr 1.7 gr 2 gr UNA DOSIS DIARIA FRECUENCIA
AMPICILINA* 200 mg/kg/da en cuatro dosis IV DOSIS 375 mg 600 mg 825 mg 1.000 mg 1.275 mg 1.500 mg CADA 6 HORAS FRECUENCIA
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6.4.2. TRATAR AL NIO CON MALARIA

6.4.2.1. TRATAR AL NIO CON MALARIA COMPLICADA
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento antimalrico la mortalidad cae en general a 15 20%. La muerte generalmente ocurre en las primeras horas del ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se inicien tan pronto como sea posible. Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos por mm3 de sangre. Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina (Artesunato, Artemeter y Artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es suministrado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social como primera lnea es el Artesunato Sdico va IV y como segunda lnea el diclorhidrato de quinina por va intravenosa. El Artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y posteriormente una vez al da. Para la mezcla, tener en cuenta: El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara Luego, diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar nuevamente La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente, durante 2 3 minutos Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin IV durante una hora El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que est completamente disuelto antes de la administracin parenteral La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe usarse inmediatamente despus de la reconstitucin. Si la solucin est turbia o si tiene precipitados debe descartarse y preparar una nueva Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con 2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la dosis se coloca en la cara anterior del muslo
Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2,4 mg/kg) puede administrase en comprimidos hasta completar 7 das. Adicionalmente debe prescribirse Doxiciclina (no en embarazadas ni en menores de 8 aos) a 3 mg/kg/da o Clindamicina, 15 a 20 mg/kg/da, tambin por 7 das. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de Artemether + Lumefantrine. La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y est contraindicada.
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MEDICACIN Artesunato IV
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN 2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 horas y 24 horas. Continuar una vez al da hasta tolerar VO o hasta completar 7 das. Contraindicado en menores de 6 meses. Iniciar cuando tolere la VO en dosis de 2,4 mg/kg/das hasta completar 7 das. Contraindicado en menores de 6 meses. Iniciar cuando tolere la VO en combinacin con Artesunato en dosis de 3 mg/kg/das una vez al da por 7 das. Contraindicado en menores de 8 aos. Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 o 4 dosis durante 7 das
Artesunato VO** Doxiciclina VO o Clindamicina VO
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV + Clindamicina. **Un tratamiento completo de Artemeter + Lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato + Doxiciclina en ausencia de Artesunato VO.
La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV en infusin, nunca en inyeccin ya que produce hipotensin y falla cardiaca. La infusin de quinina no debe exceder los 5 mg/kg/hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en 4 horas y dosis de mantenimiento de 10 mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg, hasta mximo 500 ml). Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas, sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en glteo, por el riesgo de dao del nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa, por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml. La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus, prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nuseas, mareo, disfona y alteraciones de la visin) el cual no requiere suprimir el tratamiento en caso de no ser severo. El efecto adverso ms importante es la hiperinsulinemia e hipoglicemia, especialmente en embarazadas. La quinina causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.
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MEDICAMENTO Quinina Diclorhidrato Ampollas de 600 mg / 2 ml solucin inyectable
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 200 500 ml. De dextrosa al 5% o 10% en proporcin de 5 a 10 ml/kg (mximo 500 ml) para pasar en 4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina va oral una vez el paciente tolere la va oral hasta completar 7 das de tratamiento.
Clindamicina tabletas de 300 mg o Doxiciclina *
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 o 4 dosis durante 5 das Dosis 3 mg/kg/da una vez al da por 5 das *Solo en mayores de 8 aos
TRATAMIENTO DE URGENCIA CON ARTEMISININAS VA RECTAL ANTES DE LA REMISIN: El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de administracin IV de Artesunato o quinina, se recomienda la administracin de Artesunato rectal, Artesunato IM o como ltima alternativa, quinina IM. Los supositorios de Artesunato estn indicados slo cuando la va IV o IM son imposibles, mientras se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es 10 mg/kg/da. En los nios pequeos deben mantenerse juntos los glteos por 10 minutos para que el supositorio no sea expulsado.
ARTESUNATO RECTAL PARA TRATAMIENTO ANTES DE REFERENCIA DE NIOS CON MALARIA COMPLICADA PESO (kg) / EDAD 5 8,9 kg 0 12 meses 9 19 kg 13 42 meses 20 29 kg 43 60 meses 30 39 kg 6 13 aos DOSIS DE ARTESUNATO 50 mg 100 mg 200 mg 300 mg ESQUEMA (DOSIS NICA) Un supositorio de 50 mg Un supositorio de 100 mg Dos supositorios de 100 mg Tres supositorios de 100 mg
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6.4.2.2. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si sta es positiva, se inicia el manejo como sigue:
Gota Gruesa: POSITIVA PARA FALCIPARUM
Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con resistencia a los antimalricos. Una de las combinaciones teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT) es la combinacin de Artemeter + Lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas con 20 mg de Artemeter y 120 mg de Lumefantrine. Se recomiendan 6 dosis en total, dos veces al da, durante 3 das. La absorcin del Lumefantrine se mejora con la coadministracin con grasas, por esta razn se recomienda la toma del medicamento con algn alimento como leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la Artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio reportado es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1. Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento con derivados de Artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la transmisin por P. falcparum puede completarse el esquema con una dosis de 45 mg de primaquina en dosis nica al tercer da de tratamiento.
PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
Artemether + Lumefantrine seis dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por tres das (tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine) Peso (kg)/ Edad 5 14 kg (< 3 aos) 15 24 kg (3 8 aos) 25 34 kg (9 14 aos) > 34 kg (> 14 aos) Nmero de tabletas y frecuencia de administracin* 0 horas 1 2 3 4 8 horas 1 2 3 4 12 horas 1 2 3 4 24 horas 1 2 3 4 36 horas 1 2 3 4 48 horas 1 2 3 4 60 horas 1 2 3 4
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las dosis del 2 y 3 da son en la maana y la tarde.
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6.4.2.3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX:

El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que permanecen en el hgado, evitando las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una dosis de 10 mg / kg el primer da, seguidos de 7,5 mg/kg el segundo y el tercer da. El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y sta sigue siendo la droga de eleccin, sin embargo ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil). Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina a una dosis total de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25 mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida. Est contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX

Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total 25 mg/kg: 10 mg/kg inicial y 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da durante 14 das. Nmero de tabletas por medicamento por da Edad / Peso CQ 611 meses 59 kg 13 aos 1014 kg 4 8 aos 1524 kg 911 aos 2534 kg 1214aos3549 kg > 15 aos > 50 kg 1/2 1 1 2 3 4 1 da PQ * 1* (5 mg) 1 (5 mg) (7,5mg) 1 (15 mg) 1 (15 mg) CQ 1/4 1/2 1 2 2 3 2 da PQ * * (2,5 mg) 1 (5 mg) (7,5 mg) 1 (15 mg) 1 (15 mg) CQ 1/4 1/2 1 2 2 3 3 da PQ * * (2,5 mg) 1 (5 mg) (7,5 mg) 1(15 mg) 1 (15 mg) 4 -14 da PQ * * (2,5 mg 1 (5 mg) (7,5mg) (7,5mg) 1(15 mg)
*No administrar dosis en menores de 2 aos.
6.4.2.4. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA

Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falcparum con P. vivax) son ms frecuentes de lo que se registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la diseminacin de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin entre regiones, la frecuencia debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. Falcparum no complicada con la adicin de primaquina por 14 das, en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P. vivax.
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El tratamiento es Artemether + Lumefantrine, 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por 3 das, MS Primaquina, 0,25 mg/kg diarios por 14 das. Ver la dosis por edad y peso en las tablas anteriores.
6.4.2.5. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. MALARIAE Y P. OVALE

Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican en nmeros bajos y se considera que no hay transmisin por P. ovale en el pas. La infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas dos situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0,25 mg/kg/da por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere administrar primaquina.
6.4.2.6. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA

En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en 2 das y se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una reduccin total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da 3 debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa. A partir del da 7 de tratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea. Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P. falcparum y deben llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea: Persistencia de parsitos el da 2 en un nivel superior a la parasitemia del da 0 (considerando da 0 el da del inicio del tratamiento). Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0). La persistencia de la fiebre el da 3 con parasitemia. Se citan a control a todos los pacientes el da 2 (o 3 segn la zona) y el da 7 de tratamiento para repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que encontrar ms adelante.
6.4.2.7. TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN MENORES DE 2 AOS

En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores de 2 aos de edad (unos 1.600 casos). En los nios con malaria por P. falcparum los derivados de la Artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la recomendacin es usar el esquema de quinina + Clindamicina, durante 7 das en las mismas dosis que se indica ms adelante. La Clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida, en tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos 7 das.
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Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis ya recomendadas.
6.4.3. TRATAR AL NIO CON DENGUE

6.4.3.1. TRATAR AL NIO CON DENGUE GRAVE
El nio con dengue grave requiere tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer en bolo de 20 ml/kg, el cual debe repetirse dependiendo la situacin clnica hasta 2 bolos ms o aplicar coloides, si el paciente evidencia una mejora clnica se hace una reduccin progresiva de los lquidos as: De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y revaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y revaluar y 2 cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilizacin completa en ocho horas. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica transfusin de glbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible disfuncin miocrdica o miocarditis por dengue. Si el paciente evoluciona satisfactoriamente, continuar con lquidos de mantenimiento. Estos pacientes requieren seguimiento estricto y monitorizacin de los signos de alarma hasta que pase la fase crtica, con estricto balance de lquidos. Controlar cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y TAM), perfusin perifrica, gasto urinario cada cuatro horas, hematocrito cada 12 horas y funcin de rganos a necesidad. Se debe realizar IgM para dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y de acuerdo a necesidad, gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, radiografa de trax, ecografa abdominal, EKG, ecocardiograma, pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
6.4.3.2. TRATAMIENTO DEL NIO CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora. Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48 horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las dosis de cristaloides a 10 ml/kg/ hora hasta la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado Intensivo.
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Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos, la diuresis y los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto. El nio requiere monitorizacin continua cada una a cuatro horas y hematocrito cada 12 horas. Debe realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina, hematocrito, transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.
6.4.3.3. TRATAMIENTO DEL NIO CON PROBABLE DENGUE

Recuerde siempre que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente podra cambiar de un estado a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia. El nio se puede manejar en casa, siempre y cuando no exista un riesgo social y sea posible el regreso al servicio de salud diario o antes, si empeora. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o jugos de frutas no ctricas. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe administrarse 50 ml/kg durante cuatro a seis horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas. Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etctera) se debe administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, mximo 60 mg/kg/da. Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antinflamatorios (AINES). No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante dos a tres das despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a menudo durante estos das. Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y agregar los signos de alarma importantes en dengue: Vmito frecuente Dolor abdominal continuo e intenso Hemorragias Descenso brusco de la temperatura Somnolencia o irritabilidad Decaimiento excesivo Palidez exagerada
Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son pacientes con mayor riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar obligatoriamente el da que cede la fiebre. Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de dos a tres das y se observa en buen estado, no necesita ms observacin. Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas preventivas especficas.
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6.4.4. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LOS NIOS CON ENFERMEDADES FEBRILES

Medidas para evitar la proliferacin de los mosquitos transmisores Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que almacenan agua limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes, bebederos de animales, botes de plantas, botellas, cubiertas, floreros, frascos, juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y llantas viejas). Los mosquitos ponen sus huevos, que en el agua se transforman en las larvas y en 8 das stas se convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el dengue es evitar que los recipientes se transformen en criaderos del mosquito: Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y tanques, con cepillo, una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes, enjuagar) Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar el agua o hacer orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos Evitar la acumulacin de botellas e inservibles que puedan acumular agua En las reas pblicas toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para evitar que los sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares se vuelvan criaderos de zancudos. En malaria, los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios de ambientes ms rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con vegetacin donde el agua corre lento en ros y caos, canales de riego, reas inundadas, lagunas, charcos, estanques para criaderos de peces. El drenaje, relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad dependiendo del criadero. Medidas para disminuir el riesgo de picaduras por mosquitos transmisores de dengue y malaria Colocar mallas en puertas y ventanas Utilizacin de toldillos en las camas. En malaria es la medida ms importante e idealmente los toldillos deben ser impregnados con insecticidas Si hay casos de dengue, rociar las reas habitables y de descanso con un insecticida
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EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan de manejo descrito en el cuadro de procedimientos para describir el manejo para cada uno de los siguientes nios:
1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO, MALARIA. La gota gruesa fue positiva para falcparum.
2. Ricardo tiene un ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE.
3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.
4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, MALARIA COMPLICADA.
5. Clauda tiene 12 meses y pesa 9 kg, su clasificacin es ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Dengue. Bogot, 2010. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Malaria. Bogot, 2010. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Feverish Illness in Children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. Clinical Guideline May 2007. www.nice.org.UK. N. Kissoon, R. A. Orr, and J. A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatr Emer Care 2010;26: 867 - 869. M T Garca Ascaso, M Garca Lpez, A F Medina Claros. Patologa infecciosa importada II. Protocolos Diagnstico Teraputicos 2008 de la AEP: Infectologa Peditrica. www.aeped.es/ protocolos/. S Ranjit, N Kissoon. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 1. WHO. Urinary Tract Infections in Infants and Children in Developing Countries in the Context of IMCI. Ginebra 2005. WHO/FCH/CAH/05.11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Trac infection in children: diagnosis, trearment and long-term management. NICE clinical guideline 54. August 2007. www.nice.org.UK/CG054. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2009. C. Ochoa Sangrador, M. Brezmes Raposo. Tratamiento antibitico recomendado en episodios de infeccin urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97. R. Hernandez, A. Daza, J. Marn. Infeccin Urinaria en el nios (1 mes 14 aos). Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. www.aeped.es/protocolos/. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI: 10.1002/14651858. CD003772.pub3. Gmez Campdera J A. Exantemas cutneos en la infancia. Avances en Dermatologa Peditrica. Instituto de Formacin Novartis. E Escalante Jibaja. Exantemas virales. Dermatol Per 2008;18(2):78-93. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management od invasive meningococcal disease in children and young people. Mat 2008. www.sign.ac.uk.
4.
5.
6. 7. 8.
9. 10. 11. 12.
13. 14. 15.
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6.5. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODOS

6.5.1. SELECCIONAR UN ANTIBITICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA OTITIS
6.5.1.1. MASTOIDITIS
El nio con clasificacin de MASTOIDITIS debe ser referido de urgencia, inicie la primera dosis de Ceftriaxona, a 100 mg/kg/da, dosis nica diaria, como se explic en el nio con enfermedad febril de alto riesgo.
6.5.1.2. OTITIS MEDIA AGUDA

La OTITIS MEDIA AGUDA presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo cual debe considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual para los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho menor en S. pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves (nios febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones son las que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega un papel importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde sta es ms comn. La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios sugieren que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de dos aos, no est indicado por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos nios por 48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis, siempre y cuando se puedan controlar. Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90 mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones: Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S. pneumoniae con resistencia intermedia a la penicilina Excelentes concentraciones en el odo medio Relativamente pocos efectos adversos Menor potencial de inducir resistencia No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos controlados. Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar 5 con 7 y 10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20 a 30 das ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas concluy que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10 das. Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias (la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en tres dosis diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una adecuada accin) durante 10 das. Usted
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puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos.
PESO (kg) 4a6 7a9 10 a 12 13 a 15 16 a 18 19 a 21
AMOXICILINA 90 mg/kg/da Suspensin 250mg/5ml 5 ml 7 ml 10 ml 12,5 ml 14,5 ml 18 ml 500mg/5ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml 700 o 750mg/5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml
FRECUENCIA Y DURACIN
6.5.1.3. OTITIS MEDIA RECURRENTE

El manejo del nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE es exactamente igual al manejo del nio con OTITIS MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima vez, es decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio: Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con antibitico de primera lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de tratamiento para OTITIS MEDIA AGUDA). Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas y el tratamiento inicial fue adecuado y completo, trate con un antibitico de segunda lnea, el ideal Amoxicilina Clavulanato 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das o Cefuroxima axetilo, 30 mg/kg/ da en dos dosis diarias por 10 das. Algunas aclaraciones importantes: si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico como cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico de segunda lnea para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la Amoxicilina, sera ideal un intervalo de cada 8 horas; si esto es imposible de cumplir, adminstrelo cada 12 horas, recordando que la dosis diaria es 90 mg/kg/da.
PESO (Kg) 4-6 7-9 10 - 12 13 - 15 16 -18 19 - 21
AMOXICILINA 90mg/kg/da Durante 10 das 250mg/5ml 5 ml 7 ml 10 ml 12,5 ml 14,5 ml 18 ml 500mg/5ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml 6,5 ml 7,5 ml 9 ml 700 o 750mg/5ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 4,5 ml 5 ml 6 ml
AMOXICILINA CLAVULANATO 14:1 90 mg/kg/da 600/42.9 mg en 5 ml 2 ml 3 ml 4 ml 5,5 ml 6,5 ml 7,5 ml
FRECUENCIA IDEAL DE ADMINISTRACIN
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6.5.1.4. OTITIS MEDIA CRNICA

La recomendacin actual para el tratamiento de la OTITIS MEDIA CRNICA supurativa es el tratamiento tpico con una quinolona por al menos dos semanas, previo secado del odo con mecha. Una evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin aleatoria controlados, publicada en la Biblioteca Cochrane, y una revisin adicional hecha por el grupo de evaluacin de Enfermedades de Oxford, han concluido sobre la OTITIS MEDIA SUPURATIVA CRNICA que el tratamiento con antibitico tpico ms la limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola del odo. El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la vez se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo con mecha. Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos en resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron varios antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems antibiticos tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fueron ms efectivas que la gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-polimixina tpicas para resolver la otorrea y erradicar la bacteria. Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en la otorrea y muy baja en suero. La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de la otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente efectivos pero tambin son un tratamiento de alto costo.
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6.5.2. SECAR EL ODO QUE SUPURA

Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha. Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre: Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte, para formar la mecha. No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro del odo Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca Cambie la mecha hmeda por una limpia Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.
Observe a la madre mientras practica Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando termine, d la informacin siguiente: Limpie el odo con la mecha tres veces al da Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al meterla en el odo y el odo no supure No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo. Haga preguntas de verificacin, tales como: Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa? Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha? Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a resolverlos.
6.5.3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL PROBLEMA DE ODOS

No dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el bao habitual, tapar los odos con un algodn y cubrir de vaselina por fuera. Este tapn se retira al salir del bao Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar.
6.5.4. DESCARTAR INFECCIN POR VIH

La OTITIS MEDIA RECURRENTE es una de las patologas que se encuentran en el listado de infecciones que justifican descartar VIH; todo nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE debe tener como parte de su estudio de recurrencia una prueba para descartar infeccin por VIH.
551
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio en blanco. La doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha a su hijo Carlos de tres aos y 16 kg. Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la doctora le pide a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa. a. Qu informacin le dio la doctora a la madre acerca del tratamiento?
b. En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la doctora.
c. Qu haca la doctora mientras la madre practicaba?
d. Qu le formul la doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA.
e. Cundo debe volver a control?
552
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
World Health Organization. Technical updates of the guidelines on Integrated Management of Chilhood Illness. Evidence and recommendations for further adaptations. Geneva 2005. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364:116-26. E. Vouloumanou, D. Karageorgopoulos, M. Kazantzi, A. Kapaskelis and M. Falagas. Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1624. Del Castillo M.F. Cunto de cientfico existe en el diagnstico de la otitis media aguda? Evid Pediatr. 2009; 5: 33. M. Muoz P, R. Caceres J. La incidencia de mastoiditis no se ha incrementado con la actitud de no tratar la otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 43. A. Hoberman, J. Paradise, H. Rockette, N. Shaikh, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-15. P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364:116-26. Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los pacientes con otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 13.
553
6.6. TRATAR AL NIO CON AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA

Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente, produce niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina Benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media aguda ya que estos niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina Benzatnica en cambio, es el tratamiento ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es muy efectiva contra el estreptococo B hemoltico. La penicilina Benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va intravenosa. En los nios de tres a cinco aos o menores de 27 kg, se administra una sola dosis de 600.000 unidades (25.000 a 50.000 U/kg). La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en droguera) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20 minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza en el pas no es segura y puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de Penicilina Benzatnica, por esta razn no se realiza prueba.
PENICILINA BENZATNICA Dosis nica intramuscular EDAD Tres a cinco aos PESO DOSIS 600.000 U
< 27 kg
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EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la administracin de antibiticos en el tratamiento de la FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de las primeras causas de formulacin de antibiticos. A continuacin encuentra algunos factores que influyen en la decisin de emplear antibiticos, marque las que considera una realidad:
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano. ___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia. ___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida indicacin de antibiticos, a fin de controlar la infeccin. ___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones de etiologa viral pueden causarlas. Describa a continuacin las diferencias clnicas entre una faringoamigdalitis viral y una bacteriana:
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
555
LECTURAS RECOMENDADAS: 1. C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for Common Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American Academy of Pediatrics. National Conference & Exhibition. 2010. F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola. de Pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/. M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.
2. 3. 4.
6.7. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS EN LA SALUD BUCAL

La mayoria de los nios al momento de nacer no presentan alteraciones en la salud de su boca, y en quienes presenta algn problema, una importante proporcin se relaciona con malformaciones congnitas. Esta situacin hace que sea muy importante conservar el estado de salud de la boca desde el momento del nacimiento, como parte del derecho a la salud que se empieza a ejercer. Por tanto la base del cuidado de la cavidad bucal, es la promocin en sus padres y cuidadores de hbitos saludables en el cuidado del beb, como la higiene bucal, la alimentacin adecuada, el seguimiento a su crecimiento y desarrollo. Las acciones de prevencin especficas, son tambin relevantes en la busqueda de mantener lo ms sana posible la cavidad bucal, por lo que en el prximo captulo encontrar todo lo relacionado con la consejera que se debe dar a los padres, familia y cuidadores, con relacin a la higiene adecuada, las consultas odontolgicas y los cuidados para reducir el riesgo de enfermedades que afecten la boca y por tanto su salud general. En esta seccin encontrar de forma ms especfica los tratamientos para los problemas clasificados.
6.7.1. MANEJO DEL NIO CON CELULITIS FACIAL

El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende comprometiendo cuello, regin infraorbitaria o espacio retrofarngeo. El nio se encuentra febril y txico, lo que deriva en la urgente hospitalizacin por el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre, acorde con las normas de hospitalizacin REFIERA. El tratamiento antibitico ideal es Clindamicina, 40 mg/kg/ da en 4 dosis, ms Penicilina Cristalina, 200.000 U/kg/da en seis dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte compromiso seo. En todo caso, una vez que se controle el proceso de celulitis, debe remitirse el nio a valoracin y manejo odontolgico, para evitar la presencia de un nuevo episodio por la presencia de otras lesiones en boca y para orientacin de medidas preventivas.
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6.7.2. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD BUCAL GRAVE

En la infeccin que se extiende, encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, pero sin compromiso de surcos, el tratamiento de eleccin es la Amoxicilina/Clavulanato, 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das. Si se encuentra la presencia de un absceso con enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada y deformidad del contorno de la enca o del paladar, as como la presencia de exudado purulento, requieren como parte del tratamiento inicial de eleccin, Amoxicilina, a una dosis de 90 mg/kg/da por cinco a siete das, mientras el odontlogo realiza el tratamiento definitivo. En estos casos es indispensable tambin, la remisin en las siguientes 24 horas, para valoracin por odontlogo, a fin de identificar el origen de la infeccin y realizar el tratamiento odontolgico especfico que impida la progresin a celulitis facial o a otra complicacin. El dolor dental, como consecuencia de la presencia de caries cavitacionales o de otra condicin de origen bucal, requiere de manejo con Acetaminofn, en dosis de 12-15 mg/kg cada 6 a 8 horas segn peso. En todo caso el dolor dental y la presencia de caries cavitacionales obliga a la remisin de los nios para manejo odontolgico dentro de las siguientes 24 horas.
PESO (Kg)
AMOXICILINA 90mg/kg/da Dosis cada 12 horas Durante 10 das 250mg/5ml 500mg/5ml 2,5 ml* 3,5 ml* 5 ml* 6,5 m*l 7,5 ml* 9 ml* 700 o 750mg /5ml 1,5 ml* 2,5 ml* 3,5 ml* 4,5 ml* 5 ml* 6 ml*
AMOXICILINA CLAVULANATO 90 mg/kg/da dosis c/12 h. x 10 das 600/42,9mg / 5 ml 2 ml* 3 ml* 4 ml* 5,5 m*l 6,5 ml* 7,5 ml*
CLINDAMICINA 40 mg/kg/da Dividido en 4 dosis IV Dosis c/6 horas 50 mg 80 mg 110 mg 140 mg 170 mg 200 mg
PENICILINA CRISTALINA 200.000U/kg/da Dividido en 6 dosis IV Dosis c/4 horas 150.000 U 250.000 U 350.000 U 450.000 U 550.000 U 650.000 U
46 7-9 10 - 12 13 - 15 16 - 18 19 - 21
5 ml* 7 ml* 10 ml* 12,5 m*l 14,5 ml* 18 ml*
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6.7.3. MANEJO DEL NIO CON TRAUMA BUCO-DENTAL

Todo nio clasificado con TRAUMA BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y manejo por odontologa en el menor tiempo posible y dentro de las 24 horas de presentado el trauma, despus de descartar previamente cualquier compromiso mayor. Antes de referirse al servicio de odontologa, debe: Observarse el estado general del paciente (soporte de signos vitales, va area, estado de conciencia) Detener el sangrado aplicando presin por 5 minutos con algodn o gasa Tratar el dolor con Acetaminofn Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica, para reducir el riesgo de una lesin mayor Realizar limpieza de heridas con suero fisiolgico, agua limpia o idealmente con Clorhexidina al 0,12% Tenga en cuenta que los dientes temporales avulsionados, no deben ser reimplantados porque se corre el riesgo de lesionar definitivamente los dientes permanentes; sin embargo, si es importante la remisin inmediata a odontlogo, para evaluar la magnitud y extensin del trauma, la cicatrizacin del alvolo y el manejo del espacio del diente perdido. Es importante tener presente que los traumatismos de la denticin temporal, pueden afectar al diente permanente en formacin. EN CASO DE AVULSIN DE UN DIENTE PERMANENTE: Busque el diente en la boca o en el sitio geogrfico donde el nio sufri el trauma. Sujete el diente por la corona, no toque la raz del diente. Enjuguelo solamente con agua fra para remover cualquier suciedad, pero no raspe o cepille el diente para limpiarlo. El mantener el diente en un medio hmedo, incrementa la probabilidad de xito de un reimplante. (Suero fisiolgico, agua limpia, leche o colocarlo debajo de la lengua en piso de boca del nio, dependiendo de la edad y colaboracin del nio). No envolver el diente en servilletas, papel higinico o gasa. A menor cantidad de tiempo del evento y ms pronta atencin mejor pronstico. Acudir en el menor tiempo posible a la atencin con Odontlogo, quien se encargar en adelante de la atencin. Si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo y la cobertura antitetnica es incierta, remitir para vacuna de refuerzo contra el ttanos. Los padres deben recibir instrucciones claras de higiene, de manejo de dieta blanda, e informacin sobre las posibles secuelas y complicaciones, as como sobre la necesidad de asistir peridicamente y por tiempo no determinado a controles odontolgicos para el monitoreo de la evolucin del reimplante del diente.
6.7.4. TRATAR ESTOMATITIS

En todos los casos de estomatitis, ante la presencia de dolor, debe suministrarse Acetaminofn, proporcionar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin y reducir la molestia al comer; reforzar las prcticas de higiene y remitir para control por odontologa.
558
6.7.4.1. ESTOMATITIS CANDIDISICA

El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse 4 veces al da durante un mximo de 14 das; el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad: Recin nacidos: 100.000 U en cada aplicacin Menores de 1 ao: 200.000 U en cada aplicacin Mayores de 1 ao: 300.000 a 500.000 U en cada aplicacin Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.
6.7.4.2. ESTOMATITIS HERPTICA

El tratamiento es sintomtico, siendo muy importante mantener la hidratacin. Es efectivo modificar el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan diferentes compuestos, entre los que se encuentra el bicarbonato y mezclas que contienen Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.
6.7.4.3. ESTOMATITIS ESTREPTOCCCICA

Requiere tratamiento mdico de soporte y antibioticoterapia, con Amoxicilina en dosis de 50 mg/kg de peso da dividido en 3 tomas (una cada 8 horas). Adicionalmente debe suministrarse Acetaminofn como antipirtico, en dosis de 12-15 mg/kg cada 6 a 8 horas segn peso. En todos los casos, debe remitirse a Odontologa, para la valoracin de las condiciones bucales que reduzcan el riesgo de nuevos episodios y para las recomendaciones especficas de cuidado bucal.
6.7.5. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL

En los casos de presencia de enfermedad dental (como presencia de manchas blancas o cafs) y/o de enfermedad gingival (enrojecimiento e inflamacin de la enca), es necesario realizar las recomendaciones especficas para orientar a los padres en la prctica de adecuadas tcnicas de higiene bucal y realizar la remisin para manejo por odontlogo. (Ver apartado de Aconsejar). DESCARTAR INFECCIN POR VIH Algunos de los problemas que se presentan en la cavidad bucal a repeticin hacen sospechar infeccin por VIH: Candidiasis orofaringea presente por ms de 2 meses en los nios mayores de 6 meses de edad Estomatitis por herpes recurrente, con ms de 2 episodios en un ao Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda. Remita a interconsulta por pediatria o infectologia; es necesario descartar la causas de la innmunosupresin en el nio, incluidas las pruebas para VIH en todos los casos que presentan cualquiera de las situaciones enunciadas anteriormente.
559
6.7.6. MANEJO DE NIOS CON ALTO Y BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

A pesar de que en los dos casos los riesgo son ampliamente diferentes, el manejo en ambos casos se encamina al mejoramiento y realizacin sostenida de acciones preventivas (ver aparte de aconsejar), adems del manejo que el odontlogo realiza de forma directa en la consulta, acorde con cada tipo de riesgo. LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. American Academy of Pediatrics. Gua peditrica para la salud oral infantil. Gua de referencia. 2010. www.aap.org/oralhealth/docs/. C. Palma, A. Cahuana, L. Gomez. Gua de orientacin para la salud bucal en los primeros aos de vida. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(7): 351-357. J. M. Karp. Delayed Tooth Emergende. Pdiatr. Rev. 2011: 32; e4 e17. http://pedsinreview. aappublications.org. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk. A National Clinical Guideline. SIGN Publication Numbre 47. Dec. 2000. F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud, E. Martin Olivera. Urgencias bucodentales. Asociacin espaola de pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/. A. M. Franco Trivio. Salud y cuidado de 0 a 5 aos. Conferencia del servicio de odontologa. C.M. Ciudadela Colsubsidio. 2008. Kanasi E, Johansson J, Lu SC, et al. Microbial risk markers for childhood caries in pediatricians offices. J Dent Res 2010;89(4):378-83. Berkowitz RJ. Mutans streptococci: Acquisition and transmission. Pediatr. Dent 2006; 28(2):1069. Flores M, Andersson L, Andreasen J, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatol 2007;23(3):130-6. Flores M, Malmgren B, Andersson L, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatol 2007;23 (4):196-202. Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the role of human breast milk in caries development. Pediatr Dent 1999;21(2):86-90. Tinanoff NT, Palmer C. Dietary determinants of dental caries in preschool children and dietary recommendations for preschool children. J Pub Health Dent 2000; 60(3):197-206. Proceedings of the Conference on Early Childhood Caries, Bethesda, Md; October 1997. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26(suppl):1-119. Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: A longitudinal study. Pediatr Dent 2003;25(2):114-8.
560
6.8. RECOMENDACIONES SEGN LAS CLASIFICACIONES DEL ESTADO NUTRICIONAL Y ANEMIA

Este captulo no describe las recomendaciones sobre evaluacin de la alimentacin y recomendaciones sobre cmo alimentar adecuadamente al nio y corregir los problemas de alimentacin, porque se describen ampliamente en el prximo captulo. Este captulo revisa los medicamentos que se deben administrar a los nios, tanto de manera preventiva como para su tratamiento.
6.8.1. DAR VITAMINA A

La deficiencia subclnica de vitamina A contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y mortalidad por infecciones comunes de la niez. La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010, mostr que 1 de cada 4 nios entre 1 y 4 aos present deficiencia de vitamina A. Existen adems en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la regin de la Costa Atlntica. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia de deficiencia de vitamina A es mayor en reas rurales que en reas urbanas. La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la crnea, lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa frecuente, an es diagnosticada.
La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rpidamente el estado nutricional y la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia de deficiencia. La suplementacin en los nios desnutridos o con problema de crecimiento reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y mortalidad por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000 UI de vitamina A para los nios de seis a 11 meses de edad; 200.000 UI para los nios mayores de un ao cada cuatro a seis meses y a las madres, una dosis nica de 200.000 UI hasta seis semanas despus del parto. La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta inmune normal, gusto, audicin y crecimiento. La vitamina A se administra a partir de los 6 meses de edad, de forma sistemtica una dosis cada 6 meses. Sin embargo si el nio tiene DIARREA PERSISTENTE, SOSPECHA DE SARAMPIN o es DESNUTRIDO SEVERO, se le administrar la dosis correspondiente en el momento de la consulta.
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EDAD Menor 6 meses no lactado 6 11 meses 1 a 5 aos Madres en las primeras 6 semanas postparto
PERLA DE VITAMINA A 50.000 U 50.000 u 100.000 u 200.000 u 200.000 u
FRECUENCIA
CADA 6 MESES
Registre la fecha cada vez que le d vitamina A al nio. Es importante que lo haga. Si le da dosis repetidas de vitamina A en poco tiempo, corre el riesgo de darle una sobredosis.
6.8.2. DAR ZINC

En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante. Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad en el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular y en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin. La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en dos fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica y la presencia de episodios diarreicos a repeticin en las etapas de compensacin y descompensacin. El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica, ya que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios del zinc en nios con enfermedades diarreicas son: mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del epitelio intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes. La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 en la que se evaluaron los niveles sricos de zinc, mostr que cerca de 1 de cada 2 nios de 1 a 4 aos, presenta deficiencia de zinc, situacin que es considerada como un problema de salud pblica segn la OMS.
562
Fuente: ENSIN 2010
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DESNUTRICIN y DESNUTRICIN es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la diarrea, es decir, 5 mg en el menor de seis meses y 10 mg en el mayor de seis meses.
SUPLEMENTACIN CON ZINC EDAD Menor de 6 meses 6 meses a 10 aos TRATAMIENTO DE DIARREA 10 mg / da 20 mg / da DESNUTRICIN O EN RIESGO 5 mg / da 10 mg / da
6.8.3. DAR HIERRO

El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como cofactor en el metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para la produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con alteraciones en la actividad motora. La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres micronutrientes, mostr que 1 de cada 4 nios de 6 a 59 meses presenta anemia, la cual se encuentra en mayor proporcin en el rea rural y en la poblacin clasificada con niveles 1 y 2 del SISBEN, as como una mayor prevalencia en la Regin Atlntica y Pacfica.
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Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito. Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen: La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta la funcin psicomotora El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la funcin motora Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central interfiriendo con la mielinizacin. La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para incrementar el hierro corporal total de 0,5 gr. (recin nacido) a 5,0 gr. (adulto), para lograrlo se requiere 0,8 1,5 mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 - 15 mg. Si la ingesta de alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito a las 24 horas de iniciado el hierro. La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica, debe darse a 2 mg/kg/da por 1 mes, cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad. Explique a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado; que debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro; continuar controles cada 14 das hasta completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano. El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9,3 g/dl (aproximadamente equivale a un hematocrito <27%). Si existe anemia, por clnica o por laboratorios, inicie tratamiento, con excepcin del nio con desnutricin severa, en quienes se inicia el hierro tardamente dentro del esquema de manejo. Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis para 14 das y controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3 meses, se requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina normal para llenar las reservas de hierro.
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PESO (Kg) 68 9 11 12 14 15 17 18 20
HIERRO PARA TRATAMIENTO 3 mg/kg/da Sulfato Ferroso 250 mg/5 ml=5 8 mg Fe elemental/ml 1,0 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml DURANTE TRES MESES Duracin del tratamiento
HIERRO PREVENTIVO 2 mg/kg/da Sulfato Ferroso 250 mg/5 ml=5 8 mg Fe elemental/ml 0,7 ml 1,0 ml 1,3 ml 1,5 ml 2,0 ml DURANTE UN MES CADA 6 MESES Duracin del tratamiento
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en 2 semanas. El folato puede interferir con la accin de los antimalricos. Recuerde, al evaluar al nio al mes de tratamiento, determinar la evolucin de la anemia. Si no hay mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
6.8.4. DAR ALBENDAZOL

Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad preescolar y escolar, tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar. El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionando en los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas es causa de anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer. La desparasitacin peridica de los nios en edad preescolar y escolar que se encuentran a riesgo de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes sociales y ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios adecuados de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas higinicas bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera tal, que unos meses despus de la intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a los anteriores a la desparasitacin. En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que tiene en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia. Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos
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es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente. El Albendazol tiene efecto sobre scaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico. Las ms recientes recomendaciones de la OMS para la desparasitacin de los nios incluyen tanto
EDAD 12 a 23 meses* 2 a 5 aos* Mayores de 5 aos* Mujeres gestantes**
Albendazol suspensin 400mg/20 ml 200 mg o 10 ml 400 mg o 20 ml 400 mg o 20 ml 400 mg o 20 ml
Albendazol tableta x 200 mg 1 tableta 2 tabletas 2 tabletas 2 tabletas
los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar, de 1 - 4 aos. Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida. Todas las recomendaciones sobre alimentacin, tanto para el nio sano, como para aquellos con problemas, desnutridos, en riesgo de desnutricin, obesos o en sobrepeso, se encuentran claramente explicadas en el prximo captulo: ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE acerca de la alimentacin del nio.
6.8.5. TRATAR AL NIO CON DESNUTRICIN GRAVE

Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10 pasos, que son los siguientes: 1. Tratar/prevenir la hipoglicemia 2. Tratar/prevenir la hipotermia 3. Tratar/prevenir la deshidratacin 4. Corregir los desequilibrios electrolticos 5. Tratar/prevenir las infecciones 6. Corregir las carencias de micronutrientes 7. Empezar a alimentar prudentemente 8. Lograr la recuperacin del crecimiento 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, que es ms prolongada. Ntese que los procedimientos teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona una escala temporal aproximada.
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Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglicemia Los signos de hipoglicemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35oC), letargo, flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si se presentan signos de hipoglicemia. La prevencin de la hipoglicemia est basada en el inicio de la alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones. Si el nio presenta hipoglicemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante). Si hay alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va intravenosa, seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con acceso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos. NOTA: si no puede medir la glicemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin grave tienen hipoglicemia y administre el tratamiento correspondiente. Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia Tratamiento: Si la temperatura rectal es < 35,5 C: Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario) Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y cubrirlos a ambos. Administre antibiticos. Controles: Alimente al nio Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada dos horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador) Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche
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Tquelo para comprobar si est caliente Glicemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay hipoglicemia. Prevencin: Cada dos horas desde el principio Alimente siempre al nio da y noche Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas) El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche. Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin Tratamiento: La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre hidratacin y falla cardaca; sta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque. Con base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio con desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados. La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes como se explica en el Plan A. Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1.200 ml de agua y agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75 mEq/L. Control del progreso de la rehidratacin Observe estos signos cada media hora durante dos horas, y cada hora durante las 6 a 12 horas posteriores: Frecuencia del pulso Frecuencia respiratoria Frecuencia de la miccin Frecuencia de la defecacin/vmito Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de la fontanela, y la mayor turgencia de la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.
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La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido (sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus. Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos. Administre: Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da (se puede administrar mezclado a la alimentacin) Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio Prepare los alimentos sin sal. Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente al alimento. Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre, y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso administre sistemticamente antibiticos de amplio espectro. Eleccin de los antibiticos de amplio espectro: Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada seis horas durante dos das, y despus Amoxicilina 90 mg/kg/da durante cinco das, por va oral, ms Gentamicina 5 mg/kg por va IM o IV, una vez al da durante siete das. Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA: Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante cinco das Si se identifican infecciones especficas, AADA: Antibiticos especficos, si corresponde Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el frotis de sangre Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para comprobar si hay focos infecciosos o microrganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
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Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana), porque el hierro puede agravar las infecciones. Administre: Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12 meses; 100.000 UI a nios de 6 a 12 meses, y 50.000 UI a nios de 0 a 5 meses), excepto si tiene constancia de que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior. Durante dos semanas o ms, administre todos los das: Suplementos multivitamnicos (sin hierro)
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el principio no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de preparado que contenga aproximadamente por cada mililitro: Vitamina A 3.000 UI Vitamina D 900 UI Vitamina E 15 gr. Vitamina C 80 mg. Tiamina 2 mg. Riboflavina 1,5 mg. Vitamina B6 2 mg. De esta forma se estarn administrando aproximadamente dos dosis diarias recomendadas de la mayora de las vitaminas 1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da) 2 mg/kg/da de zinc elemental 0,3 mg/kg/da de cobre 3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso Otros oligoelementos
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la alimentacin de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy importantes en los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta mezcla se ha utilizado en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por ahora no est disponible comercialmente. Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en forma de gluconato y una tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene: Magnesio 162,5 mg. Zinc 15 mg. Yodo 58 g. Selenio 35 g. Manganeso 2,5 mg. Molibdeno 125 g.
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Cromo 60 g. Selenio 35 g. Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para mantener los procesos fisiolgicos bsicos. Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son: Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa. Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales) 80 -100 Kcal/kg/da 1-1,5 g de protenas/kg/da 130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave) Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades fisiolgicas El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza, y si est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa. La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75: Leche de vaca entera y pasteurizada Azcar Pan blanco Aceite vegetal Jarabe de gluconato de potasio al 10% Agua, hasta completar 300 ml 65 g 30 gr (1 y media tajada) 17 ml 18 ml 1.000 ml
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes. Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la mezcla ya est dando el suplemento de este mineral. Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia: Das 1-2 3-5 6 - 7+ Frecuencia Cada 2 horas Cada 3 horas Cada 4 horas Vol/kg/toma 11 ml 16 ml 22 ml Vol/kg/da 130 ml 130 ml 130 ml
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos o tres das (por ejemplo, 24 horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
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Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80 Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase. Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar la diarrea en estos nios. Controle y registre: Las cantidades servidas y las no ingeridas El vmito La frecuencia de heces acuosas El peso corporal diario Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema deben perder peso
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100 recomendada, a base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden administrar papillas o alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas. La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es: Para menores de seis meses: Frmula para primer semestre en polvo Azcar Jarabe de cloruro de potasio al 10% Agua Para mayores de seis meses: Leche de vaca entera y pasteurizada Azcar Aceite vegetal Jarabe de cloruro de potasio al 10% Pan blanco Agua, hasta completar
170 gramos 3,5 gramos 18 ml 1.000 ml 850 ml 40 g 20 ml 18 ml 30 g (1 y media tajada) 1.000 ml
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Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardaca asociado a una ingesta repentina de grandes cantidades. Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos; utilizar una tableta de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de desnutricin no grave. Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100 durante 48 horas, y despus Aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da). Observe los signos de insuficiencia cardaca durante la transicin Frecuencia respiratoria Frecuencia del pulso En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms respiraciones por minuto o que la frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada cuatro horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado). Despus de la transicin administre Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de recuperacin 150-220 Kcal/kg/da 4-6 g de protenas/kg/da Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados. NOTA: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una grfica Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da). Si el aumento de peso es: Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.
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Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual. Proporcione: Atencin afectuosa y solcita Un entorno alegre y estimulante Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y juegue con el nio). Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar en casa. Ensee a los padres o cuidadores: A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes A realizar una ludoterapia estructurada. Informe a los padres o cuidadores que: Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de seguimiento El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo Deben darle vitamina A cada seis meses.
6.8.5.1. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE

Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es importante evitar la sobrehidratacin. Para empezar el tratamiento Administre oxgeno Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos Administre antibiticos. Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria) Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de rehidratacin oral por va oral o sonda NG durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente) Administre la solucin sales de rehidratacin oral alternndola por horas con el rgimen F-75 Despus siga alimentando con el rgimen F-75. Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque sptico. En tal caso: Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre
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Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg de sangre fresca entera Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5 o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto): Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave. Anemia grave en nios malnutridos Es necesaria una transfusin de sangre si: La hemoglobina es < 4 g/dl, o El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl. Administrar Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas. Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin. Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes signos: Fiebre Erupcin pruriginosa Orina de color rojo oscuro Confusin Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA la transfusin antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio empiece a aumentar de peso.
6.8.5.2. VARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DESNUTRICIN AGUDA SEVERA
El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin aguda severa. En algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen complicaciones asociadas (la mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria, sepsis) deben hospitalizarse y tratarse de acuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace bsqueda activa de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos como con desnutricin aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse en forma ambulatoria. En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata de una preparacin slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems suministra las vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin refrigeracin. Han sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un programa de atencin ambulatoria muy cuidadoso, que incluya revisiones frecuentes, visitas domiciliarias y atencin oportuna de las complicaciones.
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ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
6 - Aconsejar a la madre o al acompaante
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha realizado una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de tratar al nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y por qu administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad. El enfoque integral del nio se refiere no solo a realizar una consulta adecuada sino a educar a la madre sobre las prcticas claves que pueden cambiar el futuro del nio, encontrndose entre las principales, la alimentacin, adems de buen trato y acompaamiento en el desarrollo. El impacto que tienen las prcticas de alimentacin en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo, salud y supervivencia de los nios, convierten este captulo, quiz, en el ms importante de esta estrategia. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE: Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas: Evaluar la alimentacin del nio Recomendaciones sobre la alimentacin del nio Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento Aconsejar a la madre para mejorar los problemas de alimentacin Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor Utilizacin de la tarjeta para la madre Aconsejar a la madre acerca de su propia salud La consejera sobre la alimentacin del lactante y del nio pequeo es un proceso en el cual el personal de salud puede ayudar a que las madres y sus lactantes practiquen buenas prcticas de alimentacin, ayudndoles a superar dificultades. Para esto es indispensable emplear buenas habilidades de comunicacin y apoyo. Para que el mdico aconseje u oriente a la madre de manera efectiva, debe tener buenas habilidades de comunicacin. Existen dos grupos de habilidades (ver Cuadro): las habilidades para escuchar y aprender, le ayudarn a estimular a la madre para que converse sobre su situacin y cmo se siente, respetando su propia manera de hablar y le ayudarn a poner atencin hacia lo que ella est diciendo. las habilidades para fortalecer la confianza y dar apoyo, le ayudarn a brindar informacin a la madre y sugerirle qu es lo que podra hacer en su situacin, de tal modo que sea ella misma quien tome la decisin. El apoyar de esta manera, es ms til que darle un consejo directo que ella podra no ser capaz de seguir y que incluso podra ser que ella no quiera hablar con usted nuevamente.
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HABILIDADES PARA ESCUCHAR Y APRENDER Empleando habilidades de comunicacin no verbal til. La comunicacin no verbal se refiere a cmo usted se comunica con los otros sin hablar. La comunicacin no verbal til refleja que usted respeta a la madre y est interesado en ella. Incluye: mantener la cabeza al mismo nivel de la cabeza de la madre; el contacto visual; los movimientos de la cabeza y el sonrer; el asegurarse de que no existan barreras, como ser una mesa o papeles, entre usted y la madre; asegurarse que no se lo vea apresurado; tocar a la madre o al lactante de una manera que sea culturalmente apropiada y aceptada. Realizando preguntas abiertas. Las preguntas abiertas generalmente se inician con cmo, dnde, cundo, quin, qu, por qu. Para responderlas, es necesario dar algn tipo de informacin, de manera que ellas induzcan a que la persona hable y la conversacin se torne ms fluida. Lo opuesto son las preguntas cerradas, que generalmente se inician con Usted ha?, Est usted?, Est el.?, Tiene ella?. La persona puede responder con un s o un no, dando muy poca informacin. Las preguntas iniciales (que inician la conversacin), pueden ser muy generales, por ejemplo Dgame ms acerca de. Empleando respuestas y gestos que demuestren inters. Estas respuestas incluyen En serio?, No me diga, Vamos o Uuuh. Gestos como el asentir con la cabeza y el sonrer, tambin son respuestas que demuestran inters. El demostrar inters estimula a que la madre diga ms. Parafraseando lo que la madre dice. El parafrasear es una manera muy til de demostrar que usted est escuchando y promueve que la madre hable ms. Es mejor parafrasear empleando palabras un poco diferentes a las de la madre y no repetir exactamente lo que ella ha dicho. Usted puede necesitar usar solamente una o dos palabras importantes, que ella ha dicho, para demostrarle que la ha escuchado. Siendo emptico. El demostrar que usted comprende la manera como ella se siente, permite que la madre sepa que usted est entendiendo sus sentimientos y su punto de vista; puede emplear frases como la siento preocupada, usted est muy molesta o esto debe ser muy
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difcil para usted. Tambin puede ser emptico hacia ciertos buenos sentimientos, por ejemplo, usted debe sentirse muy feliz. Evitando palabras que juzgan. Las palabras que juzgan son correcto, equivocada, bueno, bien, qu mal, apropiado, suficiente. Por ejemplo, el personal de salud no debera decir Alimenta usted a su lactante de manera apropiada?, Tiene suficiente leche? Esto puede provocar que la madre sienta dudas y que crea que est haciendo algo mal. Es mejor preguntar Cmo est alimentando a su lactante? Cmo le est dando la leche de su pecho? A veces, el preguntar por qu puede sonar a juicio, por ejemplo Por qu le dio bibern anoche? Es mejor preguntar Qu hizo que le diera bibern? HABILIDADES PARA FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO Aceptando lo que la madre piensa y siente. La aceptacin significa el no estar en desacuerdo con la madre o con el cuidador del nio pero, al mismo tiempo, no estar de acuerdo con una idea incorrecta. El desacuerdo hacia alguna cosa, puede hacer que la madre se sienta criticada, lo cual disminuir su confianza y su deseo de comunicarse con usted. La aceptacin es una forma de responder de manera neutra. Ms tarde, usted podr darle la informacin correcta. Reconociendo y elogiando lo que la madre y el lactante hacen bien. El mdico ha sido capacitado para identificar los problemas y solamente observa lo que es incorrecto y trata de corregirlo. El reconocer y elogiar las buenas prcticas de la madre las refuerza y fortalece su confianza. Tambin puede elogiar lo que el lactante hace, como ser que crezca y se desarrolle bien. Dando ayuda prctica. El ayudar a la madre o al cuidador en otras maneras que no sea hablando, frecuentemente es bastante simple, por ejemplo dndole un poco de agua, haciendo que est cmoda en la cama o ayudando a que se asee, son ejemplos de una ayuda prctica. Cuando la madre ha recibido una gran cantidad de consejos o ha tenido alguna dificultad con su lactante, este tipo de ayuda prctica puede ser la mejor manera de demostrarle que usted la entiende y ella puede tener una mejor predisposicin a recibir nueva informacin y sugerencias. El brindar ayuda en la tcnica de la lactancia materna tambin es una ayuda prctica, pero de un tipo diferente ya que adems involucra darle informacin. Al inicio, ella podra no estar preparada para esto. Dando informacin pertinente y corta. Despus que usted haya escuchado a la madre, piense en su situacin y decida cul es la informacin ms relevante y til para ese momento. Usted debera evitar decirle demasiadas cosas, debido a que ella podra confundirse y olvidar lo ms importante. En ocasiones, la informacin ms til es una clara explicacin sobre lo que ella ha advertido; por ejemplo algunos cambios en el comportamiento del lactante o cambios en sus pechos, o qu es lo que debe esperar; por ejemplo, la bajada (o subida) de la leche, o cundo y por qu el lactante necesita alimentos, adems de la leche materna. Ayudarle a comprender el proceso es ms til que decirle inmediatamente qu es lo que debe hacer. Empleando un lenguaje sencillo. Es importante brindar la informacin de manera tal que sea fcil de ser comprendida, empleando palabras sencillas y de uso diario. Dando una o dos sugerencias, no rdenes. Si usted dice a la madre qu es lo que debe hacer, ella podra no ser capaz de hacerlo; sin embargo puede ser difcil para ella el estar en desacuerdo con usted. Ella puede decir simplemente s y no regresar. El brindar sugerencias permite que la madre discuta sobre la posibilidad de practicarlas. De manera que usted puede realizar otras sugerencias y estimular a que ella piense en otras alternativas ms prcticas y ayudarle a decidir qu hacer. Esto es de particular importancia en el caso de la alimentacin del lactante y del nio pequeo, donde frecuentemente existen diferentes opciones de alimentacin.
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EJERCICIO EN GRUPO
Los participantes deben en parejas practicar una de las habilidades de comunicacin, que su facilitador distribuir, para exponerlas al grupo en un lapso de 1 minuto. Es un ejercicio rpido, no se trata de elaborar una obra de teatro, pero si usted ha dramatizado estas habilidades, seguramente en la prxima consulta las recordar y su comunicacin ser ms efectiva.
PARTE 1
Qu observa en las siguientes imgenes?
PARTE 2
Un viejo o un joven?
Una joven o una vieja?
Quin tiene la razn? la madre, que hace lo que ha aprendido culturalmente y le han enseado? o usted?
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1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DEL NIO

Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una de las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que sean tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones abarcan el contenido de la Estrategia global para la alimentacin del lactante y el nio pequeo, adoptada en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en la 55 Asamblea Mundial de Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el artculo 24, el importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del derecho del nio a lograr el mejor estado de salud. A pesar de todos estos conocimientos, los ndices de lactancia exclusiva hasta los seis meses son bajos y el abandono temprano corresponde a una cifra importante. La Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2010, mostr que la lactancia materna exclusiva es de muy corta duracin, con una mediana de 1,8 meses. El departamento del Amazonas es el que ms se acerc a la recomendacin internacional de 6 meses, con una duracin de 5,5 meses, seguido de Vaups, 5,4 meses; Casanare, 4,6 meses; Boyac, 4,5 meses y Guaina, 4 meses. En tres de las cuatro grandes ciudades (Cali, Medelln y Barranquilla) y en la regin del Caribe, se observ la lactancia exclusiva en menos de 1 mes de duracin. Los obstculos ms frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna, reconocidos mundialmente, incluyen: Insuficiente calidad y cobertura de la educacin prenatal acerca de la alimentacin del lactante y del nio pequeo Polticas y prcticas inadecuadas en las salas de maternidad Falta de seguimiento oportuno y apoyo competente por parte del personal de salud Mala informacin y falta de orientacin y estmulos por parte de los profesionales de salud Falta o bajo cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Humana Regreso precoz al trabajo en ausencia de instalaciones y apoyo para el amamantamiento en el lugar de trabajo Escaso apoyo familiar y social.
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida brinda varios beneficios al lactante y a la madre. El principal beneficio es su efecto protector contra las infecciones gastrointestinales, lo cual ha sido observado no solamente en pases en desarrollo, sino tambin en pases industrializados. Segn los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, los nios que son alimentados con lactancia materna exclusiva, tienen un crecimiento ms rpido durante los primeros 6 meses de vida, en comparacin con otros nios. A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, duplica el peso al nacer y se torna ms activo. Por s sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir sus requerimientos de energa y de nutrientes a esa edad, por lo tanto se deben incluir los alimentos complementarios para completar la diferencia. A los 6 meses de edad, aproximadamente, el lactante tambin ha alcanzado el desarrollo suficiente para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente maduro para digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes muy pequeos expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 meses y 9 meses pueden recibir y mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.
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Los lactantes son particularmente vulnerables durante el perodo de transicin, cuando se inicia la alimentacin complementaria. Para garantizar que sus necesidades nutricionales sean satisfechas, la alimentacin complementaria debe ser: Oportuna, es decir, que se inicia cuando las necesidades de energa y de nutrientes exceden a lo provisto mediante la lactancia materna exclusiva y frecuente. Adecuada, es decir, que brinda suficiente energa, protenas y micronutrientes, para cubrir las necesidades nutricionales de un nio en crecimiento. Segura, es decir, que est higinicamente almacenada y elaborada y se la administra con las manos limpias, empleando utensilios limpios y no biberones ni teteros. Apropiadamente administrada, es decir, que es ofrecida como respuesta a las seales de hambre del nio, con la frecuencia y mtodos de alimentacin adecuados para la edad del nio. Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones bsicas, para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca en lo que todos debemos hacer; el cmo hacerlo depender del tipo de consulta y lugar de trabajo de cada uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control, enfermedad, vacunacin, etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la alimentacin de su hijo y, por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se hacen a las madres en forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las madres, no ha demostrado ser eficaz.
1.1. RECOMENDACIONES ANTES DE LA GESTACIN

Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del amamantamiento, su importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe informarse a los futuros padres y al pblico en general que hay muy pocas situaciones en las que la lactancia est contraindicada. La madre debe sentirse apoyada por su familia y entorno, ya que se pueden presentar dificultades o dudas acerca del amamantamiento, que deben ser atendidas por los profesionales de la salud para que tenga una lactancia exitosa. Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana, anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta y estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias. Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la forma normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.
1.2. RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIN

Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que, el amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar los hijos y, por lo tanto, no se requiere de ningn alimento adicional, hasta los seis meses de vida, continuando con alimentacin complementaria hasta los dos aos. Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan recibir
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informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms adelante), para asegurarse que toman una decisin informada. En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos que incluya los siguientes pasos: La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los primeros seis meses y de su continuacin hasta los dos aos junto con una adecuada alimentacin balanceada La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se alimenta a demanda Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia; esto favorece la lactancia desde la primera hora de vida La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana Los riesgos de decidir no amamantar
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelos y cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio pequeo. Las mujeres con necesidades especiales, tales como primparas, inmigrantes, desplazadas, madres adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en lactancias anteriores, mujeres con embarazos mltiples, entre otras, debern recibir cuidados y apoyo adaptados a sus necesidades concretas. Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe canalizar la ayuda para que estas mujeres abandonen esta prctica. Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando los riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe evitarse el amamantamiento en las dos horas posteriores. Debe aconsejarse una dieta nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada de peso durante el embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro y cido flico de acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad para amamantar salvo en casos de desnutricin severa. Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao de los pechos y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez que el agarre y la postura sean correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades del pecho o que hayan tenido dificultades anteriores, debern recibir asesora individual por un profesional competente, para lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica del amamantamiento, y en su lugar, podra disminuir la confianza de la madre en s misma y daar el delicado tejido del pecho. Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
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RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA Riesgos para el nio Aumento del riesgo de varias enfermedades infecciosas, principalmente gastrointestinales y respiratorias, pero tambin otitis e infecciones urinarias. Aumento del riesgo de enfermedades crnicas, especialmente metablicas e inmunitarias (diabetes, alergias), adems de muerte sbita infantil, hipertensin y algunos cnceres (linfomas y leucemias). Aumento del riesgo de malnutricin, tanto de desnutricin severa como sobrepeso y obesidad. Aumento del riesgo de mortalidad en lactantes y nios pequeos en los pases en desarrollo y de mortalidad postneonatal en los pases desarrollados. Aumento del riesgo de mal-oclusin dental. Aumento del riesgo de hospitalizacin. Peores resultados en el desarrollo cerebral y en el rendimiento en los test de desarrollo cognitivo. Riesgos para la madre Aumento del riesgo de sangrado posparto y ms lenta involucin uterina. Reduccin de los intervalos entre nacimientos y aumento de las prdidas sanguneas menstruales. Retraso del retorno al peso pre-embarazo. Aumento del riesgo de cncer de seno y ovario. Aumento del riesgo de osteoporosis y de fractura de cadera despus de la menopausia. Otros inconvenientes para la familia y la comunidad Aumento de los gastos por la compra de frmulas infantiles y biberones, combustible, agua, productos para la esterilizacin y equipamiento. Requiere tiempo necesario para la preparacin y la alimentacin; menor tiempo para atender a los hermanos y para otros asuntos familiares. Aumento de los gastos mdicos para la familia. Aumento del ausentismo laboral de los padres. Aumento de la cantidad de residuos y de consumo de energa con las consecuencias ambientales resultantes.
1.3. RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS MENORES DE SEIS MESES DE EDAD

La leche materna contiene todos los nutrientes que necesita un lactante durante los primeros seis meses de vida, incluyendo grasas, carbohidratos, protenas, vitaminas, minerales y agua. Se digiere fcilmente y se utiliza de manera eficiente. La leche materna tambin contiene factores bioactivos que fortalecen el sistema inmunolgico inmaduro del lactante, brindndole proteccin contra la infeccin; adems, posee otros factores que favorecen la digestin y absorcin de los nutrientes. La concentracin de algunos nutrientes puede variar en una mujer dependiendo de las horas del da, entre el comienzo y el final de la mamada, en los diferentes estadios de la lactancia y de una mujer a otra y por supuesto entre madre de prematuros y de nios nacidos a trmino. La composicin de grasa, tercer macronutriente y esencial para el crecimiento del recin nacido, el desarrollo del cerebro y la funcin de la retina, vara de acuerdo al consumo de la madre, la hora del da, el perodo de gestacin y el perodo de lactancia. El contenido de minerales y vitaminas de la leche materna tambin vara de acuerdo con el consumo materno. Grasas La leche humana contiene aproximadamente 3,5 g de grasa por 100 ml de leche; esta cantidad representa aproximadamente la mitad del contenido energtico de la leche. La grasa es secretada en pequeas gotas y su cantidad se incrementa a medida que la toma de leche va progresando. Por lo tanto, la leche del final, que es secretada haca el final de la mamada, es rica en grasa y tiene un aspecto blanco cremoso, mientras que la leche del inicio, del principio
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de la mamada, contiene menos grasa y tiene un color azul grisceo. La grasa de la leche materna contiene cidos grasos poli-insaturados de cadena larga (cido docosahexanoico o ADH y cido araquidnico o AA) que no se encuentran presentes en otras leches. Estos cidos grasos son importantes para el desarrollo neurolgico del nio. Algunas frmulas incluyen estos cidos, pero esto no les confiere ninguna ventaja sobre la leche materna y no son tan eficaces como los que se encuentran en la leche materna. Hidratos de carbono El principal hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, que es un disacrido. La leche materna contiene aproximadamente 7 g de lactosa por 100 ml; esta cantidad es ms elevada que en la mayora de las otras leches y es otra fuente importante de energa. Otros hidratos son los oligosacridos, que brindan importante proteccin contra la infeccin. Protenas La protena de la leche humana es muy diferente a la encontrada en la leche animal; contiene un equilibrio de aminocidos que la hacen mucho ms adecuada para el lactante. La concentracin de protena de la leche materna (0,9 g por 100 ml) es menor que la leche animal. La carga de protena de la leche animal puede sobrecargar los riones inmaduros del lactante con productos nitrogenados de excrecin. La leche materna contiene una menor cantidad de la protena casena y su estructura molecular es diferente. La casena de la leche materna forma cuajos que son ms fciles de digerir que los que se forman con otras leches. La leche humana contiene mayor cantidad de alfa-lactoglobulina, la leche de vaca contiene beta-lactoglobulina, que est ausente en la leche humana, esta ltima provoca intolerancia en los lactantes. Vitaminas y minerales La leche materna contiene suficientes vitaminas para el lactante, a no ser que la madre sea deficiente. La excepcin es la vitamina D, el lactante requiere ser expuesto a la luz del sol para generar vitamina D endgena si esto no fuera posible, requerir suplementacin. El hierro y el zinc estn presentes en relativa baja concentracin, pero su biodisponibilidad y absorcin es elevada. Si los reservorios de hierro de la madre son adecuados, los lactantes que nacen a trmino tienen una reserva de hierro que permite satisfacer sus necesidades; solamente los lactantes que nacen prematuramente pueden necesitar suplementos antes de los 6 meses de edad. Se ha demostrado que el retraso en la ligadura del cordn umbilical hasta que deje de latir (aproximadamente 3 minutos) mejora la reserva de hierro durante los primeros 6 meses de vida. Factores anti-infecciosos La leche materna contiene muchos factores que ayudan a proteger al lactante de la infeccin incluyendo: Inmunoglobulinas, principalmente la inmunoglobulina A secretoria, la cual recubre la mucosa intestinal y evita que las bacterias penetren a las clulas. Glbulos blancos que destruyen microorganismos. Protenas del suero (lisozima y lactoferrina) que destruyen bacterias, virus y hongos. Oligosacridos, que evitan que las bacterias se adhieran a la superficie de las mucosas.
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La proteccin brindada por estos factores es de un valor inigualable para el lactante. Primero, la proteccin ocurre sin provocar los efectos de la inflamacin, como la fiebre. Segundo, la IgA contiene anticuerpos producidos por el cuerpo de la madre contra sus propias bacterias intestinales y contra las infecciones que ella ha padecido. As, estos anticuerpos protegen al lactante de las bacterias que pueden existir en el medio ambiente donde se encuentra. Otros factores bioactivos La lipasa, estimulada por las sales biliares, facilita la digestin completa de la grasa en el intestino delgado. La grasa de las frmulas es digerida de manera menos completa. El factor epidrmico del crecimiento estimula la maduracin de las clulas de la mucosa del intestino del lactante, de manera que tiene una mejor capacidad para digerir y absorber nutrientes y son ms resistentes a la infeccin o a la sensibilizacin hacia protenas extraas. Otros factores del crecimiento promueven el desarrollo y la maduracin de los nervios y la retina.
Ilustraciones: Unicef, 2012
1.3.1. AYUDAR A LAS MADRES A INICIAR LA LACTANCIA MATERNA DURANTE LA PRIMERA MEDIA HORA DESPUS DEL NACIMIENTO
Antes de la salida de la placenta o de cualquier otro procedimiento, el recin nacido debe ser colocado directamente sobre el abdomen y el pecho de su madre, a no ser que existan complicaciones mdicas u obsttricas que imposibiliten esta accin. El recin nacido debe ser secado inmediatamente (excepto las manos), para prevenir la prdida de calor y colocado en contacto piel a piel con su madre, usualmente en una posicin vertical. El contacto piel a piel significa que la parte superior de la madre y el cuerpo del lactante, deben estar desnudos, con la parte superior del cuerpo del lactante entre los pechos de la madre. Ambos deben estar cubiertos para mantenerlos calientes. El
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contacto piel a piel debe ser iniciado inmediatamente despus del nacimiento o durante la primera media hora y debe mantenerse el mayor tiempo posible, al menos durante una hora ininterrumpida. Generalmente, las madres experimentan placer y una significativa emocin. El contacto piel a piel es la mejor manera de iniciar la lactancia materna. Algunos nios desean succionar inmediatamente. La mayora de los recin nacidos permanecen quietos durante un tiempo y solamente comienzan a mostrar signos que reflejan que estn listos para lactar despus de 20 a 30 minutos o ms; algunos, incluso requieren ms de una hora. Las personas que los atienden deben asegurarse que el recin nacido est en una posicin cmoda entre los pechos de la madre y no deben intentar que el recin nacido agarre el pecho; el recin nacido realizar esto a su propio tiempo. Eventualmente, el recin nacido se torna ms alerta y comienza a levantar la cabeza, mirando alrededor, realizando movimientos de la boca, succionando sus manos o tocando los pechos de la madre. Algunos recin nacidos se mueven hacia adelante y son capaces de encontrar la areola y el pezn por s mismos, guiados por el sentido del olfato. La madre puede ayudar a colocar al recin nacido ms cerca de la areola y el pezn para que inicie la succin. Muchos recin nacidos agarran bien el pecho en este momento, lo que es de ayuda para aprender a succionar de manera efectiva. Este contacto temprano estimula la liberacin de la oxitocina, ayuda a la salida de la placenta, reduce el riesgo de hemorragia y promueve el vnculo emocional entre la madre y su nio. Todas las madres necesitan ayuda para asegurar que sus lactantes succionen de manera efectiva y para que sean capaces de extraer la leche del pecho en ciertas circunstancias necesarias.
1.3.2. MOSTRAR A LAS MADRES CMO AMAMANTAR Y CMO MANTENER LA LACTANCIA INCLUSO SI DEBEN SER SEPARADAS DE SUS HIJOS
Ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. La madre debe estar cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. En el captulo de evaluacin del menor de 2 meses usted estudi cmo evaluar el amamantamiento; ahora ayudar a las madres a iniciar y mantener la lactancia. Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: A ella realmente le gusta su leche, no?. Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como: Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre? Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla. Mostrando a la madre cmo amamantar: Durante los primeros das, la madre necesita ayuda para asegurarse que tenga una correcta posicin y que el lactante tenga un buen agarre al pecho. La persona que presta ayuda debe observar cmo la madre coloca al lactante al pecho. Si la madre requiere de una ayuda prctica, la persona que presta ayuda puede emplear su propio cuerpo o un modelo de pecho y un mueco o una figura, para mostrar qu es lo que la madre debe hacer. Podra ser necesario tocar mnimamente a la madre y al lactante. Si el lactante tiene buen agarre y succiona de manera efectiva, la madre debe ser elogiada para reforzar sus
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buenas prcticas y se le debe recordar la importancia de la lactancia materna exclusiva y a libre demanda. Si el lactante no tiene un buen agarre, se debe ayudar a la madre para que mejore la posicin y el agarre del lactante (ver Cuadro, Cmo ayudar a la madre para que exista una buena posicin y agarre al pecho). CMO AYUDAR A LA MADRE PARA QUE EXISTA UNA BUENA POSICIN Y AGARRE AL PECHO Ayudar a la madre para que asuma una posicin cmoda y relajada, sentada o recostada. La persona que presta ayuda podr sentarse en una posicin cmoda. Explicar a la madre cmo sostener a su lactante, segn los cuatro puntos clave: Con la cabeza y el cuerpo alineados Frente al pecho, con la nariz del beb frente al pezn, mientras se acerca al pecho El cuerpo del lactante debe estar pegado al cuerpo de la madre Sosteniendo todo el cuerpo del lactante. Mostrarle cmo debe sostener el pecho: Con los dedos extendidos contra la pared del trax, por debajo del pecho Con el dedo pulgar por encima del pecho Sus dedos no deben estar sobre la areola o muy cerca del pezn ya que esto interfiere con el agarre. Explicar o mostrar a la madre cmo ayudar a que el lactante agarre el pecho: Tocando los labios del lactante con el pezn Esperando hasta que la boca del lactante se abra ampliamente Moviendo rpidamente al lactante hacia el pecho Apuntando el pezn hacia arriba, hacia la parte superior de la boca del lactante Colocando el labio inferior del lactante detrs del pezn, de manera que su mentn toque el pecho. Observar cmo reacciona el lactante y preguntar a la madre cmo siente la succin. Observar los signos del buen agarre. Los cuatro signos son: Se observa ms areola por encima de labio superior del lactante que por debajo del labio inferior La boca del lactante est muy abierta El labio inferior del lactante est evertido (hacia fuera) El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho. Si el agarre no es bueno o si la madre est incmoda, solicitarle que lo intente de nuevo Mostrarle cmo retirar al lactante del pecho, deslizando su dedo meique hacia la boca del lactante para liberar la succin.
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El cuerpo del beb est junto a la madre, de cara al pecho materno
El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido
BUEN AGARRE
POBRE AGARRE
Mostrando a la madre cmo mantener la lactancia Las madres necesitan conocer cmo extraer su leche, de manera que puedan continuar alimentando a sus lactantes, manteniendo la produccin de leche en el caso de que sea separada de su lactante (ver Cuadro). Si el lactante es capaz de recibir alimentos por va oral o enteral, generalmente la leche materna es el mejor alimento a ser administrado.
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Si el lactante no puede recibir alimentos por va oral, es til que la madre se extraiga la leche, para mantener un buen aporte y poder darle el pecho cuando el lactante sea capaz de iniciar la lactancia materna. La leche materna extrada puede ser congelada y almacenada hasta que el lactante la necesite.
CMO REALIZAR LA EXTRACCIN MANUAL DE LECHE La madre debe: Tener un recipiente limpio, seco y de boca ancha para recibir la leche extrada. Lavarse minuciosamente las manos. Sentarse o pararse de manera cmoda y sostener el recipiente bajo el pezn y la areola. Colocar su dedo pulgar en la parte superior del pecho, colocando el ndice en la parte inferior, de manera que estos dedos queden en oposicin y que se siten, ms o menos, a 4 cm de la punta del pezn. Comprimir y descomprimir el pecho entre los dedos varias veces. Si la leche no emerge, reposicionar los dedos un poco ms atrs del pezn y volver a realizar la compresin y descompresin, tal como lo hizo antes. Este procedimiento no debera ser doloroso; si duele quiere decir que la tcnica est mal empleada. Al inicio, la leche puede no salir pero, despus de realizar algunas compresiones, la leche comienza a gotear. Si el reflejo de la oxitocina est activo, la leche puede salir en finos chorros. Comprimir y descomprimir alrededor de todo el pecho, empleando los dedos pulgar e ndice a la misma distancia del pezn. Exprimir cada pecho hasta que la leche gotee lentamente. Repetir la extraccin de cada pecho 5 a 6 veces. Detener la extraccin cuando la leche gotee lentamente desde el inicio de la compresin y ya no fluya. Evitar realizar masajes o deslizar los dedos a lo largo de la piel. Evitar comprimir o pellizcar el pezn.
El personal de salud debe explicar a la madre los principios bsicos: Extraer la leche de ambos pechos, cada vez. Recolectar la leche en un vaso, taza o jarra, cuidadosamente lavados con agua y jabn. Almacenar la leche extrada en un vaso o taza, cubierto y con una marca que indique la hora y la fecha, son una buena alternativa para recoger la leche materna que se va a suministrar al beb en pocas horas y por lo tanto no requiere un mtodo de conservacin. Si la leche materna extrada se va a conservar en nevera o congelador, el recipiente recomendado es el frasco de vidrio con tapa rosca de plstico, previamente hervido por 10 minutos. Se pueden emplear frascos de 30, 50 o 100 centmetros cbicos, lo que facilita almacenar la cantidad de leche materna que el beb necesita en cada toma, y as evitar el desperdicio. Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo con la leche materna deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, hervirse por 10 minutos, al igual que las manos deben lavarse cuidadosamente. Durante el almacenamiento y conservacin, la grasa contenida en la leche materna se separa y sube al tope del frasco, por esto se ve ms blanca y ms gruesa. Por lo tanto, antes de
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suministrarla, se requiere agitar suavemente el frasco para que la grasa se mezcle con el resto de la leche. Mantener la leche extrada a temperatura ambiente durante 8 horas o en un refrigerador durante 24 a 48 horas. Si tiene la posibilidad de congelarla, puede ser almacenada hasta 3 meses. Cuando se vaya a utilizar la leche materna, que est congelada o refrigerada, no es necesario hervirla, es suficiente pasar directamente el frasco por el agua caliente hasta dejarla a temperatura ambiente. Calentar agua en una olla, retirarla del fuego y luego sumergir el frasco con la leche materna, teniendo cuidado que el agua no cubra la boca del frasco, de esta manera se evita que el agua penetre al envase que contiene la leche materna y se altere o contamine.
Estimulando el reflejo de la oxitocina Para ayudar a que la leche fluya, antes de que la madre extraiga su leche, debe estimular el reflejo de la oxitocina. Ella puede hacerlo por s misma, mediante un suave masaje de sus pechos o estimulando sus pezones, al mismo tiempo que piensa en el lactante o lo mira, si est cerca, o mira una fotografa de l o ella. La madre tambin puede solicitar a otra persona que le d un masaje en la espalda, de arriba hacia abajo a ambos lados de su columna y entre los hombros (ver figura).
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1.3.3. RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO LOS PRIMEROS DAS DE VIDA

Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos sobre el amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar; debe explicarse: Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad, movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre. Cada cunto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio, no por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer y mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus primeros das es ocho veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho. Despus de algunos minutos, la madre puede ofrecer el otro pecho. La madre debe iniciar siempre la siguiente mamada por este ltimo pecho. Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo: mediante la correcta posicin y agarre se previenen la aparicin de las grietas del pezn y la congestin del seno. Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada? Una diuresis de seis o ms paales en 24 horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de peso neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos; si la lactancia es adecuada, la prdida de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia adecuada del peso. Alrededor del tres por ciento de los recin nacidos a trmino pierden ms del 10% del peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y apoyo para mejorar la frecuencia y la eficacia del amamantamiento. Deben tener valoracin por pediatra. Un pequeo porcentaje de estos nios necesitarn suplementacin con frmula para evitar la prdida excesiva de peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa que ms del 5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern reevaluarse las polticas y las prcticas y directrices de atencin del parto y el amamantamiento. Para fomentar la lactancia: las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24 horas del da y slo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta. Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: deben tener una cama ancha, con colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones; no dejar desprotegido el hueco entre el borde de la cama y las estructuras circundantes; no usar cobijas pesadas, no dormir en sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el estado de alerta.
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Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce: la duracin de las tomas y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas. Extraccin manual: si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso o con cuchara. Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz: Deber reevaluarse la tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado. NO DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado persisten las dificultades deber pedirse valoracin por pediatra. Los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de frmulas infantiles, soluciones glucosadas, agua, t o manzanilla: la suplementacin est mdicamente indicada en el nio con peso muy bajo al nacimiento (< 1.500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas), pequeo para la edad gestacional con hipoglicemia potencialmente grave, enfermedades maternas e infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de retraso en la lactognesis (ms de cinco das). Los recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten beneficios en el primer mes de vida: es normal que el neonato tome el pecho para confortarse o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando. Las instituciones de salud no debern proveer a la madre canastillas de productos comerciales al alta del servicio, menos si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas.
1.3.4. CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA

Si el lactante no puede lactar el pecho, la alternativa ms segura es la alimentacin empleando un vaso o una taza. Incluso los lactantes con bajo peso al nacer y prematuros pueden ser alimentados con un vaso o una taza. La alimentacin del lactante empleando bibern con chupo artificial, dificulta que aprenda a agarrar bien el pecho materno y que la lactancia materna se establezca de manera satisfactoria. Las razones para alimentar al lactante empleando un vaso o taza son: Los vasos o tazas son ms fciles de ser limpiados y pueden ser lavados empleando agua y jabn, si no es posible hervirlos. La alimentacin empleando un vaso o taza no interfiere con el aprendizaje del lactante para realizar un buen agarre. El vaso o taza no puede ser dejado con el lactante para que se alimente por s mismo. Alguien tiene que sostener al lactante, brindndole el contacto humano que necesita. La alimentacin con vaso o taza, generalmente es ms sencilla y mejor que la alimentacin empleando una cuchara: la alimentacin con cuchara toma ms tiempo y requiere de una mano adicional y, a veces, el lactante no consigue recibir leche suficiente.
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CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA Sostener al lactante sentado o semi-sentado en su regazo, envolverlo con una frazada o sbana para brindarle soporte y para evitar que golpee el vaso o taza con sus manos. Colocar el vaso o taza con leche descansando sobre el labio inferior, de manera que el borde toque el labio superior del lactante. Inclinar el vaso o taza justo hasta que le leche toque los labios del lactante. El lactante de menor edad gestacional comenzar a tomar la leche empleando la lengua. El lactante a trmino o de ms edad, succionar la leche, derramndola un poco. NO VACE la leche en la boca del lactante. Solo sostenga el vaso o taza contra los labios del lactante y deje que tome la leche por s mismo. Cuando el lactante ha recibido suficiente leche, cierra la boca y deja de tomarla. Si el lactante no ha tomado la cantidad calculada, debe recibir una mayor cantidad de leche en la siguiente toma o se le podra ofrecer con mayor frecuencia. Medir la ingesta de leche de 24 horas, no solo la de cada toma.
Alimentacin del lactante empleando un vaso
1.3.5. RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO DE PREMATUROS Y NIOS DE BAJO PESO AL NACER

QU ALIMENTOS DARLE? Lo mejor para los lactantes con bajo peso al nacer (BPN), de cualquier edad gestacional, es la leche de sus propias madres. La leche materna est especialmente adaptada para cubrir las necesidades de los lactantes con BPN y se asocia con menor incidencia de infecciones y mejores resultados a largo plazo. No todos los nios con BPN son capaces de lactar durante los primeros das de vida. Para aquellos que no pueden hacerlo, se requiere un mtodo alternativo de alimentacin oral, como vaso, taza, cuchara, extraccin directa en la boca del nio o empleando sonda gstrica. En estas situaciones, las opciones disponibles para la alimentacin del lactante con BPN son, en orden de preferencia: Leche extrada del pecho (de su propia madre) Leche de una donante Leche artificial comercial para lactantes: estndar, si el lactante pesa >1.500 g para lactantes prematuros, si el lactante pesa <1.500 g
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El lactante debe recibir tanto contacto piel a piel con su madre como sea posible, para favorecer el vnculo entre ambos y tambin la lactancia materna. Si el lactante est demasiado enfermo para moverse, la madre, al menos, debera hablarle y tocarlo con las manos. Se debe brindar a la madre ayuda calificada para que se extraiga la leche y para que establezca el inicio de la lactancia, si fuera posible durante las primeras 6 horas despus del nacimiento. La madre debera extraerse la leche al menos en 8 oportunidades durante las 24 horas del da, extrayndose la leche en el hogar, si no se queda en el hospital. La leche extrada puede ser administrada cada 13 horas, de acuerdo a la edad y peso del lactante. CMO ALIMENTARLE? Los lactantes de 36 semanas de edad gestacional o mayores frecuentemente son capaces de succionar por s mismos, bastante bien y de manera completa el pecho de la madre. Despus del parto, tan pronto como sea posible, ayude a que la madre realice el contacto piel a piel con su nio y deje que el nio trate de succionar el pecho. Muestre a la madre cmo sostener a su nio en la posicin bajo el brazo o que lo sostenga con el brazo del lado opuesto al pecho (ver Figura). Estas posiciones son bastante tiles para lactantes muy pequeos. Asegrese que el lactante tenga un buen agarre al pecho. Cuando el nio con BPN comienza a succionar, frecuentemente presenta pausas durante largos perodos de tiempo, durante una mamada; por lo tanto, pueden continuar lactando durante una hora. Es importante no retirar al lactante del pecho durante estas pausas. Se debe permitir que el lactante succione cada tres horas o con ms frecuencia o a libre demanda. Si tiene dificultad para lograr una succin efectiva, o si se cansa rpidamente o no tiene un incremento adecuado de peso, ofrzcale leche extrada antes de que sea colocado al pecho, empleando un vaso o taza, o dar alternativamente el pecho y la leche en vaso o taza.
Posiciones tiles para sostener al lactante con BPN durante la lactancia
a) Posicin bajo el brazo
b) Sosteniendo al beb con el brazo opuesto al pecho
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Los lactantes de 32 a 36 semanas de edad gestacional necesitan ser alimentados, parcial o totalmente, con leche extrada y empleando un vaso o taza o una cuchara, hasta que se pueda establecer la lactancia materna completa. La alimentacin puede ser iniciada tan pronto como el lactante est clnicamente estable, en lo posible durante la primera hora despus del nacimiento y debe ser administrada cada 2 a 3 horas. Para estimular la lactancia materna, se puede permitir que estos lactantes succionen o laman el pecho tanto como lo deseen. El extraer un poco de leche directamente en la boca del lactante, permite que la saboree y estimula los reflejos de succin y deglucin (ver instrucciones en el Cuadro). Posteriormente, ofrecer la cantidad total de leche de la toma, empleando un vaso o taza (Tabla). El lactante puede no tomar toda la leche del vaso o taza, ya que es posible que haya tomado un poco del pecho. Si el lactante succiona bien, reducir lentamente la alimentacin con vaso o taza. Se debe evitar la alimentacin empleando bibern, ya que interfiere con el aprendizaje del lactante para lactar el pecho. CMO EXTRAER LA LECHE DEL PECHO DIRECTAMENTE EN LA BOCA DEL LACTANTE Solicite a la madre que: Se lave las manos Sostenga al lactante en contacto piel a piel, posicionado como si le fuese a dar el pecho, con la boca del lactante cerca de su pezn Unte un poco de leche sobre su pezn Espere hasta que el lactante est alerta y abra ampliamente la boca Estimule al lactante si se encuentra somnoliento Deje que el lactante huela y lama el pezn y que intente succionarlo Permita que un poco de leche caiga al interior de la boca del lactante Espere hasta que el lactante degluta la leche antes de extraer ms gotas de leche del pecho Una vez que el lactante se haya saciado, cerrar la boca y no tomar ms leche Pida a la madre que repita todo este procedimiento cada 1 a 2 horas, si el lactante es muy pequeo o cada 2 a 3 horas si es ms grande.
DAS DE VIDA
INGESTA RECOMENDADA DE LQUIDOS PARA LACTANTES CON BPN, SEGN SU PESO (ml/kg/da) 2 -2,5 kg 1,5 2 kg 60 75 90 115 130 145 160 1 - 1,5 kg 60 70 80 90 110 130 150*
VOLMENES DE LECHE RECOMENDADOS PARA LACTANTES CON BPN, SEGN SU PESO (ml) 2 2,5 kg (c/3 horas) 17 22 27 32 37 40 42 1,5 2 kg (c/3 horas) 12 16 20 24 28 32 35 1 1,5 kg (c/2horas)** 6 7 8 9 11 13 16
Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
60 80 100 120 140 150 160+
*Si el lactante recibe lquidos intravenosos, no incrementar por encima de 140 ml/kg/da **En caso de lactantes con peso <1250 g que no muestran signos que reflejen que estn dispuestos a alimentarse, iniciar con 1 2 ml cada 1 2 horas y dar el resto del requerimiento hdrico como lquidos intravenosos.
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Los lactantes menores de 32 semanas de edad gestacional usualmente necesitan ser alimentados empleando una sonda gstrica. Estos lactantes no deberan recibir ningn alimento por va enteral durante las primeras 1224 horas. La Tabla presenta la cantidad de lquidos que un lactante con BPN, alimentado mediante sonda gstrica, necesita cada da y la cantidad de leche que necesita en cada momento de alimentacin. La cantidad debe ser exacta. Sin embargo, los lactantes con un peso menor de 1.500 g., en el caso que no toleren la cantidad de alimentacin enteral completa, podran recibir una parte de estos requerimientos como lquidos intravenosos. ALIMENTACIN EMPLEANDO UN VASO O TAZA El lactante que es alimentado empleando un vaso o taza requiere que se le ofrezca 5 ml adicionales en cada toma. Esta cantidad relativamente elevada permite compensar el derrame de la leche durante la alimentacin. Es importante mantener un registro de la cantidad total en 24 horas y asegurarse que cubra los requerimientos totales en ml/kg por da, para el peso del lactante. CANTIDADES DESPUS DE LOS 7 DAS Si el lactante contina recibiendo la leche extrada del pecho, mediante un vaso o sonda despus de los 7 das, incremente 20 ml/kg cada da, hasta que reciba 180 ml/kg por da. Una vez que el lactante comience a lactar el pecho ms frecuentemente, la cantidad de leche extrada puede ser reducida gradualmente. El peso del lactante debe ser controlado. En el caso de los lactantes que tienen un peso al nacer por encima de 1.500 gramos, se espera que recuperen su peso original que tenan al nacer despus de 1 a 2 semanas, mientras que para los lactantes que nacieron con menos de 1.500 gramos, esto puede demorar hasta 2 a 3 semanas. Luego, el aumento promedio de peso debera ser de 10 a 16 g/kg/da; los lactantes ms pequeos aumentan de peso ms rpidamente. Si el aumento de peso es menor que lo esperado, probablemente el lactante no est siendo capaz de tomar las cantidades adecuadas de leche. Las causas ms comunes son infeccin, hipotermia, moniliasis, anemia o aporte poco frecuente de leche o en menor cantidad de la requerida. Todo esto debe ser corregido. ALTA DEL HOSPITAL El nio con BPN, puede ser dado de alta del hospital cuando: Lacte el pecho de manera efectiva o que la madre tenga confianza en el uso de un mtodo alternativo de alimentacin. Mantenga su temperatura entre 36,5 C y 37,5 C durante al menos 3 das consecutivos. Aumente de peso, al menos 15 g/kg durante 3 das consecutivos; y La madre tiene confianza en su habilidad para cuidar al lactante. SEGUIMIENTO A LOS LACTANTES CON BPN El lactante debe recibir seguimiento al menos en una oportunidad, a los 2 a 5 das despus del alta y, al menos, cada semana hasta que reciba lactancia materna completa y pese ms de 2,5 kg. Los seguimientos posteriores pueden continuar cada mes, de la misma manera que los realizados al nio nacido a trmino. MTODO MADRE CANGURO El mtodo madre canguro (MMC) es una manera en la cual la madre brinda a su recin nacido con BPN, o a su nio pequeo, beneficios similares a los proporcionados por una incubadora. La madre est ms involucrada con el cuidado de su lactante; y prolonga el contacto piel a piel,
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lo cual ayuda tanto a la lactancia materna como al vnculo emocional, probablemente debido a que estimula la liberacin de prolactina y oxitocina de su glndula pituitaria. El MMC ayuda a que la madre desarrolle una estrecha relacin con su lactante e incrementa su confianza.
Manejo: la madre mantiene a su lactante en un prolongado contacto piel a piel, da y noche y en posicin vertical entre sus pechos. El lactante es sostenido en esta posicin por las ropas de la madre o por sbanas atadas alrededor de su pecho. La cabeza del lactante es dejada libre, de manera que pueda respirar y que la cara pueda ser vista. El lactante viste un paal, por motivos de aseo y una gorra para mantener el calor de la cabeza. El MMC ha demostrado que logra mantener caliente al lactante, estabiliza su respiracin y su frecuencia cardaca y reduce el riesgo de infeccin. Adems, permite que la madre inicie antes la lactancia materna y que el lactante aumente de peso ms rpidamente.
Lactante colocado en la posicin del Mtodo Madre Canguro
La mayora del cuidado de rutina puede ser realizado mientras el lactante permanece en el contacto piel a piel. Cuando la madre tiene que atender sus propias necesidades, el contacto piel a piel puede ser continuado por alguna otra persona, por ejemplo el padre, la abuela o el abuelo, o se le puede colocar en una cuna o cama hasta que se reinicie el MMC. El MMC debera continuar tanto como sea necesario, lo que usualmente significa hasta que el lactante sea capaz de mantener su temperatura, respire sin dificultad y pueda alimentarse sin la necesidad de emplear mtodos alternativos. Usualmente es el lactante quien indica que est listo y que desea salir. La madre y su lactante deben ser monitorizados regularmente. Durante la primera semana despus del alta, el lactante debe ser pesado todos los das, si fuera posible y un personal de salud debera conversar sobre cualquier dificultad que la madre haya experimentado, brindndole apoyo y estmulo. Los controles deben continuar hasta que el lactante pese ms de 2,5 kg. Cuando el lactante se vuelve menos tolerante a la posicin, la madre puede reducir el tiempo del MMC y suspenderlo del todo en el curso de una semana. Una vez que el lactante ha suspendido el MMC, se deben continuar con controles de seguimiento mensual, para controlar la alimentacin, el peso y el desarrollo, hasta que el lactante tenga varios meses de edad.
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1.3.6. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA
PECHOS LLENOS Sntomas: los pechos llenos, ocurren entre los 3 a 5 das despus del nacimiento, cuando la leche baja. La madre se siente incmoda y sus pechos se sienten pesados, calientes y duros. A veces tienen ndulos. La leche fluye bien y en ocasiones gotea del pecho. Causa: esta es una plenitud normal. Manejo: el lactante necesita tener un buen agarre y lactar frecuentemente para extraer la leche. La plenitud disminuye despus de la mamada y, despus de algunos das, los pechos se sienten ms confortables, a medida que la produccin de leche se ajusta a las necesidades del lactante. INGURGITACIN DEL PECHO Sntomas: los pechos estn hinchados y edematosos, la piel est brillante y difusamente roja. Generalmente todo el pecho y ambos pechos estn afectados y son dolorosos. La mujer puede presentar fiebre que, generalmente, cede en 24 horas. Los pezones pueden estirarse y aplanarse, lo cual dificulta el agarre del lactante y la remocin de la leche. La leche no fluye bien. Causa: falla en la remocin de la leche del pecho, especialmente durante los primeros das despus del parto, cuando la leche baja y el pecho se llena y, al mismo tiempo, el flujo sanguneo hacia los pechos se incrementa, provocando congestin. Las causas ms comunes del por qu la leche no es removida adecuadamente, son el retraso en el inicio de la lactancia materna, las mamadas poco frecuentes, el mal agarre y la succin inefectiva. Manejo: La madre debe extraer la leche del pecho. Si el lactante tiene un buen agarre y succin, la madre debe lactar tan frecuentemente como l est dispuesto. Si el lactante no tiene un buen agarre y la succin es inefectiva, la madre debe extraer su leche varias veces, de forma manual o empleando una bomba, hasta que los pechos se suavicen, de manera que el lactante pueda agarrar mejor el pecho y as, dejar que lacte frecuentemente. La madre puede aplicar compresas calientes en el pecho, o puede tomar una ducha caliente antes de la extraccin, esto ayuda a que la leche fluya. Puede emplear compresas fras despus de la lactancia o de la extraccin, lo que ayuda a reducir el edema. La ingurgitacin ocurre con menor frecuencia en los hospitales amigos de la madre y el nio, donde se inicia la lactancia materna muy pronto, poco despus del nacimiento y se siguen todos los pasos para que las madres logren una lactancia exitosa.
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OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO Sntomas: existe una tensin o un ndulo localizado en un pecho y la piel por encima del ndulo est enrojecida. Causa: falla en la remocin de la leche de una parte del pecho, la cual puede deberse a mamadas poco frecuentes, mal agarre, ropas ajustadas o trauma del pecho. En ocasiones el conducto de una parte del pecho es obstruido por leche espesa. Manejo: mejorar la remocin de la leche y corregir la causa subyacente. La madre debe hacer lactar el pecho afectado frecuentemente y aplicar un suave masaje sobre el ndulo mientras el lactante est succionando. Algunas madres encuentran til el aplicar compresas calientes y el variar la posicin del lactante (atravesando su cuerpo o bajo su brazo). En ocasiones, despus de un masaje suave sobre el ndulo, un cordn de leche espesa sale por el pezn, seguida de un chorro de leche, lo cual alivia rpidamente el conducto obstruido. MASTITIS Sntomas: existe una hinchazn dura en el pecho, con enrojecimiento de la piel que la cubre e intenso dolor. Generalmente se afecta solamente una parte de un pecho, lo cual la diferencia de la ingurgitacin, donde todo el pecho y los dos pechos estn afectados. La mujer tiene fiebre y se siente enferma. La mastitis es ms comn en las primeras 2 a 3 semanas despus del nacimiento, pero puede ocurrir en cualquier momento. Causas: una causa importante son los tiempos prolongados entre mamadas, por ejemplo, cuando la madre est ocupada o reinicia su trabajo fuera de la casa o cuando el lactante comienza a dormir durante toda la noche. Otras causas incluyen el mal agarre, con una remocin incompleta de la leche; ingurgitacin no resuelta; frecuente presin sobre una parte del pecho, con los dedos o por ropa apretada; y trauma. La mastitis es provocada generalmente, en primer lugar, porque la leche permanece en el pecho, que se conoce como estasis lctea, lo que produce una inflamacin no infecciosa. La infeccin puede sobrevenir si persiste la estasis o si la mujer tiene adems un pezn con fisuras, las que se infectan. En este caso, se puede producir una mastitis infecciosa. Manejo: mejorar la remocin de la leche y tratar de corregir cualquier causa especifica que haya sido identificada. Recomendar a la madre que descanse y que haga lactar al lactante frecuentemente, que evite los intervalos prolongados entre mamadas. Si est empleada, debera solicitar permiso por enfermedad y para descansar en la cama y alimentar al lactante. No debe suspender la lactancia materna. Ella podra encontrar til el aplicarse compresas calientes e iniciar el amamantamiento con el pecho no afectado, para estimular el reflejo de la oxitocina y que la leche fluya, adems de variar la posicin del lactante. Puede tomar analgsicos, preferiblemente el acetaminofn. O si est disponible, el ibuprofeno, el cual tambin reduce la inflamacin del pecho. Si los sntomas son graves, si existe una fisura infectada del pezn o si no hay mejora luego de las 24 horas de haber mejorado la remocin de la leche, el tratamiento debe incluir antibiticos resistentes a la penicilina. Sin embargo, los antibiticos no sern efectivos si no existe la mejora de la remocin de leche.
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Absceso del pecho Sntomas: Hinchazn dolorosa en el pecho, que se siente llena de lquido. Puede existir decoloracin de la piel en el lugar de la hinchazn. Causa: Usualmente secundaria a una mastitis que no ha sido manejada adecuadamente. Manejo: Un absceso necesita ser drenado y tratado con antibiticos resistentes a la penicilinasa. Cuando sea posible el drenaje debe ser realizado ya sea mediante un catter introducido mediante una pequea incisin o mediante la aspiracin empleando una aguja (puede ser necesario repetir este procedimiento). La colocacin del catter o de la aguja debera ser guiada por ultrasonido. Una incisin quirrgica muy grande, puede daar la areola y los conductos lcteos e interferir con la lactancia subsiguiente, por lo cual debe ser evitada. La madre puede continuar dando de lactar con el pecho afectado. Sin embargo, si la succin es muy dolorosa o si la madre no est dispuesta a hacerlo, se le puede mostrar cmo extraer su leche y recomendarle que deje que su lactante lacte del pecho nuevamente, tan pronto como el dolor disminuya, usualmente a los 2 a 3 das. Ella puede continuar amamantando con el otro pecho. La alimentacin empleando el pecho infectado no afecta al lactante. En ocasiones, si la lactancia contina, la leche drena por la incisin. Esto se corrige despus de un tiempo y no es motivo para suspender la lactancia materna. PEZN CON LCERAS O FISURAS Sntomas: la madre presenta un intenso dolor en los pezones cuando el lactante succiona. Se aprecian fisuras que atraviesan la punta del pezn o alrededor de la base. Cuando concluye la mamada, el pezn puede verse aplastado de lado a lado, con una lnea blanca de presin a travs de la punta. Causa: la principal causa del pezn con lcera y fisuras es el mal agarre. Eso se debe a que el lactante jala y empuja el pezn a medida que succiona y fricciona la piel del pezn contra su boca, o puede deberse a una fuerte presin sobre el pezn como resultado de un mal agarre. Manejo: se debe ayudar a la madre para que mejore la posicin del lactante y el agarre. Con frecuencia, una vez que el lactante tiene buen agarre el dolor disminuye. El lactante puede continuar mamando normalmente. No existe necesidad para hacer descansar al pecho el pezn sana rpidamente cuando deja de ser lastimado. INFECCIN POR CNDIDA (MONILIASIS) EN LA MADRE Y EL LACTANTE Sntomas: En la madre: Lesiones en el pezn, acompaadas de un dolor que persiste entre las mamadas; es un dolor como el de agujas que se introducen profundamente en el pecho y que no se alivia mejorando el agarre. Puede existir una erupcin roja o escamosa en la areola, con escozor y despigmentacin. En el lactante: Manchas blancas en el interior de las mejillas o sobre la lengua, se parecen a los cuajos de leche, pero no se pueden retirar con facilidad.
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Algunos lactantes se alimentan normalmente, algunos lo hacen durante un perodo corto de tiempo y luego abandonan el pecho, otros rechazan la alimentacin totalmente y otros se angustian cuando tratan de agarrar el pecho y alimentarse, sugiriendo que existe una lesin en la boca. Puede existir una erupcin rojiza en el rea del paal (dermatitis del paal). Causa: esta es una infeccin provocada por el hongo Cndida albicans, que generalmente es secundaria al empleo de antibiticos en el lactante o en la madre, para el tratamiento de la mastitis o de otras infecciones. Manejo: el tratamiento es violeta de genciana o nistatina. Si la madre tiene los sntomas, tanto ella como el lactante deben ser tratados. Si solamente el lactante tiene sntomas, no es necesario tratar a la madre. Tintura con violeta de genciana: aplicar una solucin al 0,25% a la boca del lactante, cada da durante 5 das, o hasta 3 das despus que las lesiones sanen. Aplicar una solucin al 0,5% en los pezones de la madre, cada da durante 5 das. Nistatina: suspensin de nistatina 100.000 UI/ml; aplicar con gotero 1 ml en la boca del lactante, 4 veces al da, despus de la lactancia, durante 7 das o durante el tiempo que la madre es tratada. Crema de nistatina: 100.000 UI/ml; aplicar en los pezones 4 veces al da, despus de la lactancia. Continuar la aplicacin durante 7 das despus que las lesiones hayan sanado. PEZONES INVERTIDOS, PLANOS Y LARGOS Signos a ser buscados: Naturalmente existe una amplia variedad de formas de pezones que generalmente no afectan la capacidad de la madre para dar una lactancia materna exitosa. Sin embargo, algunos pezones son planos, grandes o largos y el lactante puede tener dificultad para el agarre. La mayora de los pezones planos son protrctiles; es decir, si la madre los jala con los dedos, los pezones se estiran de la misma manera que se estiran en la boca del lactante. El lactante no tiene dificultad para succionar un pezn protrctil. En ocasiones, un pezn invertido no es protrctil y no se estira cuando es traccionado; ms bien, la punta se introduce en el pecho. Esto dificulta el agarre del lactante. La protractilidad frecuentemente mejora durante el embarazo y durante la primera semana despus del nacimiento. Un pezn grande o largo puede dificultar el que el lactante agarre suficiente tejido mamario dentro de su boca. A veces, la base del pezn es visible incluso cuando el lactante tiene la boca muy abierta. Causa: las diferentes formas del pezn son un rasgo fsico natural de los pechos. Un pezn invertido que se encuentra retrado por el tejido conectivo, puede ser aflojado despus que el lactante lo succiona durante un tiempo. Manejo: se aplican los mismos principios para el manejo de los pezones planos, invertidos, grandes o largos. El tratamiento prenatal no es til, Si la embarazada est preocupada por la forma de sus pezones, explique que, frecuentemente, los lactantes succionan sin dificultad pezones de formas inusuales y que la ayuda calificada es lo ms importante. Tan pronto como sea posible, despus del parto, la madre debera ser ayudada a colocar al lactante en una buena posicin y que intente el agarre. Algunas veces resulta de
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ayuda que la madre tome una posicin diferente, como ser inclinada sobre el lactante, de manera que el pecho y el pezn caigan en la boca del lactante. La madre debe brindar al lactante un pleno contacto piel a piel, cerca del pecho y dejar que el lactante trate de encontrar su propia manera de agarrar el pecho, algo que muchos lactantes hacen. Si el lactante no puede agarrar el pecho durante la primera semana, la madre puede extraerse la leche de su pecho y alimentarlo empleando un vaso o taza. La madre debera colocar el lactante al pecho, en diferentes posiciones, permitiendo que intente agarrar el pecho. Ella puede exprimir leche en la boca del lactante y tocarle los labios para estimular el reflejo de rotacin y estimular que el lactante abra bien la boca. A medida que el lactante crece, la boca se vuelve ms grande, de manera que puede agarrar el pecho con mayor facilidad. La alimentacin con bibern, que no favorece que el lactante abra bien la boca, debe ser evitada. Para los pezones planos o invertidos, la madre puede emplear una jeringa de 20 ml, con la parte del adaptador cortada y el mbolo insertado por el extremo, luego puede traccionar el mbolo para estirar el pezn (con el vaco que se produce) justo antes de cada mamada (ver Figura).
Preparacin y uso de una jeringa para el tratamiento de los pezones invertidos
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INSUFICIENCIA PERCIBIDA Y BAJA PRODUCCIN DE LECHE Sntomas: el problema ms comn, descrito por las madres, es la creencia de que no tienen leche suficiente. En muchos casos, el lactante en realidad est obteniendo toda la leche que necesita y el problema es la percepcin de la madre de que su produccin de leche es insuficiente. En algunos casos, el lactante realmente tiene una baja ingesta de leche, que es insuficiente para sus necesidades. Ocasionalmente, esto se debe a que la madre tiene una baja produccin de leche de causa fisiolgica o patolgica. Sin embargo, generalmente la razn del poco aporte es un problema de tcnica o del patrn de lactancia. Si la tcnica de la lactancia materna o el patrn mejoran, la ingesta del lactante se incrementa. Cuando el lactante toma solamente una parte de la leche del pecho la produccin disminuye, pero se incrementa nuevamente cuando el lactante toma ms. Los sntomas que hacen que una madre piense que su produccin de leche es insuficiente son: El lactante llora mucho y aparenta no estar satisfecho con la alimentacin. El lactante desea mamar muy frecuentemente o durante un perodo prolongado de tiempo cada vez Los pechos se sienten blandos No est siendo capaz de extraer su leche. Estos sntomas pueden ocurrir por otras razones y no reflejan, necesariamente, que la ingesta del lactante es baja. Si a la madre le preocupa su produccin de leche, es necesario determinar si el lactante est tomando leche suficiente o no. Si el lactante tiene una baja ingesta de leche, entonces ser necesario averiguar si es debido a la tcnica de lactancia materna o a una baja produccin de leche. Si la ingesta del lactante es adecuada, entonces es necesario determinar los motivos de la presencia de los signos que preocupan a la madre. BAJA INGESTA DE LECHE DEL PECHO Signos: existen dos signos confiables de que el lactante no est obteniendo leche suficiente: Poco aumento de peso. Baja produccin de orina. La salida del meconio (deposiciones negras y pegajosas) a los 4 das despus del nacimiento, tambin es un signo de que el lactante no est obteniendo leche suficiente. Poco aumento de peso El aumento de peso de los lactantes es variable, y cada nio sigue su propio patrn. No se puede decir, con una sola medicin del peso, que el lactante est creciendo satisfactoriamente; es necesario pesarlo varias veces, al menos durante algunos das. Poco despus del nacimiento, el lactante puede perder peso durante algunos das. La mayora recupera su peso del nacimiento hacia el final de la primera semana si estn sanos y se alimentan bien. Todos los lactantes deberan recuperar su peso al nacer hacia las 2 semanas de edad. El lactante que se encuentre por debajo de su peso al nacer al final de la segunda semana, necesita ser evaluado. Se podra verificar la presencia de alguna enfermedad, anomala congnita y produccin de orina. A partir de las 2 semanas, los lactantes que estn con lactancia materna pueden aumentar aproximadamente 500 g a 1 kg o ms, cada mes. Todos estos aumentos de peso son normales.
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Baja produccin de orina Un nio que recibe lactancia materna exclusiva y que est recibiendo suficiente leche, usualmente elimina orina diluda unas 6-8 veces o ms en 24 horas. Si el lactante orina menos de 6 veces al da y, sobre todo, si la orina es de color amarillo oscuro con un fuerte olor, el lactante no est recibiendo suficientes lquidos. Esta es una manera til para descubrir rpidamente si est tomando leche suficiente o no. Sin embargo, deja de ser til si el lactante est recibiendo otros lquidos, adems de la leche materna. CAUSAS POR LAS QUE UN LACTANTE NO OBTIENE LECHE SUFICIENTE DEL PECHO
FACTORES DE LA LACTANCIA MATERNA Inicio demorado Alimentacin en tiempos fijos Mamadas poco frecuentes No se da el pecho por la noche Mamadas cortas Mal agarre Biberones o chupo Otros alimentos y lquidos (agua, ts) MADRE: FACTORES PSICOLGICOS Prdida de confianza Depresin Preocupacin, angustia Aversin a la lactancia Rechazo al lactante MADRE: CONDICIN FSICA Pldoras anticonceptivas, diurticos Embarazo Desnutricin grave Alcohol Tabaquismo Retencin de fragmentos de placenta Falla pituitaria (rara) Falla de desarrollo de los pechos (rara) CONDICIN DEL LACTANTE Enfermedad Anomalas
ESTAS SON COMUNES
ESTAS SON MENOS COMUNES
Conclusin Las causas ms comunes para que un lactante no obtenga suficiente leche materna, se deben a la mala tcnica o mal manejo de la lactancia materna, las que pueden ser corregidas. Solamente pocas madres tienen algn problema, que dificulte la produccin de leche a largo plazo. INSUFICIENCIA PERCIBIDA Signos: si el lactante est aumentando de peso segn la velocidad de crecimiento esperada y elimina orina 6 o ms veces en 24 horas, entonces su ingesta de leche es adecuada. Si, pese a esto, la madre piensa que no tiene leche suficiente, entonces se trata de una insuficiencia percibida. Causas: es posible que la causa sea un mal agarre si el lactante: Quiere mamar con mucha frecuencia (ms frecuentemente que cada 2 horas, todo el tiempo, sin intervalos prolongados entre mamadas). Succiona durante largos perodos de tiempo, cada vez (ms de media hora, a no ser que se trate de un recin nacido o que tenga bajo peso al nacer). Generalmente est intranquilo. Manejo de la insuficiencia percibida y de la baja produccin de leche materna: el personal de salud debe emplear las habilidades de consejera para escuchar y aprender, para tomar la
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historia de la alimentacin y para comprender la dificultad, particularmente si existen factores psicolgicos que afectan la lactancia materna. Se debe observar la lactancia materna, verificando el agarre del lactante. Tambin se debe evaluar la condicin fsica de la madre y la condicin y peso del lactante. El personal de salud debe determinar si el problema se debe a una baja ingesta de leche o a una insuficiencia percibida. Si el problema es una baja ingesta de leche, el personal de salud deber: Determinar la causa de la baja ingesta de leche. Tratar o referir al lactante, si existiera alguna enfermedad o anomala. Ayudar a la madre que tiene alguna de las causas menos comunes, por ejemplo podra estar usando pldoras anticonceptivas con estrgeno. La referencia puede ser necesaria: Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia materna y el patrn y mejorar el agarre del lactante. Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que tenga cualquier factor psicolgico y para que fortalezca la confianza hacia su capacidad de producir leche. Si la dificultad es una insuficiencia percibida, el personal de salud deber: Determinar la causa. Explicar la dificultad y qu es lo que podra ayudar. Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia materna y el patrn y mejorar el agarre del lactante. Si el lactante tiene reflujo, sugerir que lo sostenga en una posicin ms vertical. Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que tenga cualquier factor psicolgico y para que fortalezca la confianza hacia su capacidad de producir leche. EL LACTANTE QUE LLORA MUCHO Signos o sntomas: el lactante llora de manera excesiva y resulta difcil el consolarlo. Las caractersticas del llanto pueden sugerir la causa. Causa: Dolor o enfermedad. Esta puede ser la causa cuando el lactante llora ms que antes de manera repentina. Hambre. Debido al crecimiento acelerado, que es comn a las 2 semanas, 6 semanas y 3 meses. Si el lactante se alimenta con mayor frecuencia, durante algunos das, la produccin de leche se incrementa y el problema se resuelve. Sensibilidad a sustancias de la comida de la madre. Puede ser a cualquier comida, pero es ms comn con la leche, soya, huevos y man. La cafena del caf, el t y las bebidas de cola, y las sustancias de los cigarrillos, tambin pueden irritar al lactante. Si la madre evita los alimentos o bebidas que pueden causar el problema, el lactante llora menos. Reflujo gastroesofgico. El lactante llora despus de recibir el pecho, frecuentemente cuando est echado y vomita una gran cantidad de leche, mayor que durante una leve regurgitacin la cual es muy comn. El esfnter entre el esfago y el estmago (cardias) est debilitado, permitiendo que la leche regrese hacia el esfago, lo cual causa dolor.
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Clico. Frecuentemente, el llanto ocurre en ciertos momentos del da, tpicamente en la noche. El lactante puede encoger las piernas como si tuviera dolor. Desea alimentarse pero es difcil consolarlo. La causa no est clara. Generalmente los lactantes con clico crecen bien y el llanto disminuye despus de los 3 a 4 meses. El alzar al lactante, emplear movimientos de balanceo y presionar delicadamente el abdomen con las manos o contra los hombros, puede ayudar. Lactantes muy demandantes. Algunos lactantes lloran ms que otros, y necesitan ser alzados y sostenidos durante ms tiempo. Este problema es menos comn en comunidades donde las madres llevan a sus lactantes junto con ellas y los tienen en la misma cama. Manejo: Si se puede identificar una causa especfica, como dolor o enfermedad, esa debe ser tratada. La madre puede intentar modificar su dieta, dejando de beber leche o caf por una semana y observar si existe mejora. El sostener al lactante en una posicin vertical, despus de que haya sido alimentado, puede disminuir el reflujo. Podra sugerirse algn medicamento. Para el clico o para lactantes muy demandantes, la madre puede alzar y mecer al lactante, realizando una suave y cuidadosa presin sobre su abdomen. Se le puede tranquilizar dicindole que el llanto ser menor a medida que el lactante crece. EXCESO DE PRODUCCIN DE LECHE MATERNA Sntomas: El lactante llora como si tuviera clico y desea ser alimentando frecuentemente. El lactante presenta deposiciones frecuentes, las que pueden ser verdes. Puede crecer bien o tener un aumento insuficiente de peso, sugiriendo baja produccin de leche. La madre puede tener un vigoroso reflejo de la oxitocina, de manera que su leche fluye rpidamente. Esto provoca que el lactante se sofoque y se retire del pecho durante la alimentacin. Causa: El lactante puede tener un mal agarre y succiona mucho, pero no extrae la leche de manera eficiente. La succin constante puede estimular a que el pecho produzca mucha leche. La madre puede retirar al lactante del pecho antes de que haya concluido y colocarle en el otro pecho. Por lo tanto, el lactante recibe sobre todo la leche del inicio, baja en grasa y succiona ms para obtener ms energa, estimulando a los pechos para que produzcan ms leche. Grandes cantidades de leche del inicio, sobrecargan al lactante con lactosa, provocando deposiciones sueltas y comportamiento tipo clico. Manejo: Se debe ayudar a la madre para que mejore el agarre del lactante. La madre debe ofrecer solo un pecho cada vez, hasta que el lactante termine y se separe por s mismo. El lactante recibir ms leche del final, rica en grasa. La madre deber ofrecer el otro pecho en la prxima mamada.
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Si el vigoroso reflejo de la oxitocina contina, ella puede echarse para dar de lactar, sosteniendo su pecho con los dedos, cerca de la areola. Rechazo al pecho Sntomas: el lactante rechaza el pecho materno, puede llorar, arquearse o retirarse cuando es colocado al pecho. La madre puede sentirse rechazada y frustrada y estar con una gran ansiedad. Causas: pueden existir problemas fsicos como ser: Enfermedad, una infeccin o una lesin oral, por ejemplo moniliasis. Dolor, por ejemplo lesiones despus de un parto traumtico o por reflujo gastroesofgico. Sedacin, si la madre recibe analgsicos durante el trabajo de parto. El lactante puede tener problemas o frustracin con la lactancia materna debido a que: Succiona bibern o chupo. Tiene dificultad con el agarre del pecho. Alguna persona, que est ayudando con la posicin, aplica presin sobre su cabeza. La madre sacude su pecho cuando trata de que el lactante lo agarre. El lactante puede estar disgustado por un cambio en el ambiente, como ser: Un cambio en la rutina, la madre reasume su empleo o la familia se traslada de casa. Un cuidador diferente o muchos cuidadores. Un cambio en el olor de la madre, por ejemplo si ella usa un jabn o un perfume diferente. Manejo: si la causa es identificada deber ser tratada o eliminada, en la medida de lo posible. La madre puede considerar cmo reducir el tiempo que pasa lejos del lactante o evitar otros cambios que puedan molestarlo. Se le puede ayudar a que mejore su tcnica de lactancia materna y a evitar emplear biberones y chupos. Tambin se le puede ayudar para que: Mantenga al lactante cerca, empleando un contacto piel a piel pleno sin otros cuidadores, por un tiempo. Ofrezca su pecho cada vez que el lactante presente signos de inters para succionar. Exprima su leche dentro de la boca del lactante. Evite el sacudir su pecho o presionar la cabeza del lactante para forzarlo a que tome el pecho. Alimente al lactante empleando un vaso o taza, si fuera posible con su propia leche, hasta que el lactante est dispuesto a tomar el pecho nuevamente. LA MADRE QUE SE SEPARA DE SU LACTANTE El motivo ms comn de la separacin de la madre de su lactante, durante una parte del da, se debe a que ella tiene un empleo fuera del hogar y que el tiempo de licencia por maternidad no es el adecuado para que le permita mantener la lactancia materna exclusiva durante 6 meses. Manejo: Se deben discutir las opciones con la madre. Se debe estimular para que, cuando ella est en el hogar, le d el pecho con la mayor frecuencia posible y que considere la extraccin de su leche
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para dejarla y que alguna persona pueda administrarla al lactante. Extraccin de la leche para el lactante: Un personal de salud capacitado debe ensearle a extraer y a almacenar su leche; ensearle cmo alimentar al lactante empleando un vaso o taza, y el por qu es importante evitar el empleo del bibern. Cmo mantener el suministro de su leche Ella debera: Hacer lactar al lactante cada vez que ella est en el hogar, o sea durante la noche y los fines de semana. Dormir con el lactante, de manera que pueda darle el pecho durante la noche y temprano en la maana. Extraerse la leche en la maana, antes de que salga para el trabajo. Extraerse la leche mientras est en el trabajo para mantener un suministro adecuado de leche. Si fuera posible, podra refrigerar la leche o puede guardarla a temperatura ambiente hasta por 8 horas y llevarla a casa. Si esto no es posible, debera desecharla. La madre debera comprender que la leche no se pierde, sus pechos producirn ms. Si la madre no realiza la extraccin de leche en el trabajo, su produccin lctea disminuir. Gemelos Manejo: Los gemelos que tienen bajo peso al nacer, deben ser manejados segn lo discutido previamente. En el caso de gemelos ms grandes, el manejo debera ser similar que para los lactantes nicos, con contacto temprano, ayuda para un buen agarre al pecho, lactancia exclusiva y a demanda desde el nacimiento o tan pronto como la madre pueda responder. La succin temprana efectiva puede asegurar un adecuado suministro de leche para ambos lactantes. Las madres pueden necesitar ayuda para encontrar la mejor manera de sostener a los dos lactantes para que succionen, ya sea al mismo tiempo o uno despus del otro. A ellas les gustara dar a cada lactante un pecho o variar de lado. Es muy til el sostener a uno o a ambos lactantes en la posicin bajo el brazo, apoyndolos en almohadas o frazadas dobladas. El fortalecer la confianza de la madre, de manera que pueda tener leche suficiente para los dos lactantes y el promover que los familiares la ayuden con otras tareas del hogar, pueden influir para que ella no intente alimentar a los lactantes con leche artificial comercial.
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1.3.7. RAZONES MDICAS ACEPTABLES PARA EL USO DE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA

Casi todas las madres pueden amamantar exitosamente, lo que significa iniciar la lactancia durante la primera hora de vida, dar lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses y continuar la lactancia (adems de la alimentacin complementaria apropiada) hasta los 2 aos de edad. Sin embargo, un nmero pequeo de afecciones de la salud del recin nacido y de la madre podra justificar que se recomendara no amamantar de manera temporal o permanente. Cuando se considere la interrupcin de la lactancia, habr que sopesar los riesgos de cualquiera de las condiciones enumeradas a continuacin, en funcin de los beneficios que reportara la lactancia materna. AFECCIONES INFANTILES Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto leches artificiales especiales: Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una leche artificial especial libre de galactosa. Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una leche artificial especial libre de leucina, isoleucina y valina. Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una leche artificial especial libre de fenilalanina (se permite algo de lactancia materna, con monitorizacin cuidadosa). Lactantes para quienes la leche materna es la mejor opcin de alimentacin, pero que pueden necesitar otros alimentos por un perodo limitado adems de leche materna Recin nacidos con peso menor a 1.500 g (muy bajo peso al nacer). Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional (muy prematuros). Recin nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteracin en la adaptacin metablica, o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que son prematuros, pequeos para la edad gestacional o que han experimentado estrs significativo intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que estn enfermos y aquellos cuyas madres son diabticas si la glicemia no mejora con la lactancia materna ptima o alimentacin con leche materna. AFECCIONES MATERNAS Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberan recibir tratamiento de acuerdo a guas estndar. Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia permanentemente Infeccin por VIH: si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). En Colombia la ley permite darle a la madre las frmulas necesarias para la alimentacin de su neonato y lactante, durante los primeros 6 meses de vida del neonato. En Colombia las madres VIH positivas no deben lactar a sus hijos y est contraindicada la lactancia materna.
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Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia temporalmente Enfermedad grave que impide que la madre pueda cuidar a su lactante, por ejemplo septicemia. Herpes Simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho materno y la boca del lactante hasta que toda lesin activa se haya resuelto. Medicacin materna: Los medicamentos psicoteraputicos sedantes, antiepilpticos, opioides y sus combinaciones, pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresin respiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas ms seguras disponibles. Es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que estn disponibles opciones ms seguras. La madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses de haber recibido esta sustancia. El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidona), especialmente en heridas abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresin tiroidea o anormalidades electrolticas en el lactante amamantado y deberan ser evitados. La quimioterapia citotxica requiere que la madre suspenda el amamantamiento durante la terapia. Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque representan problemas de salud preocupantes: Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez que se ha iniciado el tratamiento. Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna contra la hepatitis B, en las primeras 48 horas o apenas sea posible. Hepatitis C. Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la afeccin. Tuberculosis: el manejo de la madre y el lactante debe hacerse de acuerdo a las normas nacionales de tuberculosis. Uso de sustancias: - Se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas, cocana y estimulantes relacionados tiene un efecto daino en los lactantes amamantados. - El alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedacin tanto en la madre como en el lactante. Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles oportunidades y apoyo para abstenerse.
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EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin se inicia en sala de partos?, por qu?
2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con recomendacin de frmula si no le funciona la lactancia?
Su facilitador dirigir esta discusin grupal, Estamos haciendo en educacin de lactancia lo que debemos hacer. A continuacin encuentra 3 fotografas, que evidencian problemas frecuentes de la madre que llevan a suspender la lactancia. Escriba a continuacin, el problema detectado y la solucin.
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1. 2.
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OPS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo: Captulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington, 2010. European Commission, Institute for Child Health IRCCS Burlo, Karolinska Institutet, Unit for Health Research and International Health WHO. Alimentacin de los lactantes y de los nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea. 2006. Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001141. DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub3. Flint A, New K, Davies MW. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005092. Abdulwadud OA, Snow ME. Interventions in the workplace to support breastfeeding for women in employment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006177. Becker GE, McCormick FM, Renfrew MJ. Methods of milk expression for lactating women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006170. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003517. USAID, EAD, UCDAVIS, IFPRI, UNICEF, WHO. Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del lactante y del nio pequeo: conclusiones de la reunin de consenso llevada a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2007 en Washington, DC, EE.UU.
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1.4. LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el nio desarrolle plenamente su potencial humano. El perodo comprendido entre el nacimiento y los dos aos de edad, es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo. La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de los lactantes y nios pequeos ms all de los seis meses. Despus de esta edad son necesarios alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este perodo de transicin, de la lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y progresivamente, a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y sabores, hasta que recibe los alimentos slidos de la familia hacia el ao de edad. El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente porque: La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de inferior calidad que pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la suficiente energa para satisfacer las necesidades del nio, y puede conducir a la reduccin del suministro de la leche materna. Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos. La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos potencialmente contaminantes de estos alimentos, da lugar a un aumento de riesgo de enfermedad diarreica y la consecuente malnutricin. La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede desencadenar alergias. Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la succin se reduce el perodo de supresin de la ovulacin. Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es aconsejable porque: La lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, puede no proporcionar suficiente energa y nutrientes y puede conducir a falla de crecimiento y desnutricin. La lactancia exclusiva despus de los seis meses puede no satisfacer los requerimientos de algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc. El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la masticacin y la disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden afectarse desfavorablemente. Los siguientes principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado son una gua sobre los comportamientos deseables, relacionados con la alimentacin, as como recomendaciones sobre la cantidad, consistencia, frecuencia, densidad energtica y contenido de nutrientes de los alimentos:
PRINCIPIO1: PRACTICAR LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 6 MESES DE EDAD, INTRODUCIR LOS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS A PARTIR DE LOS 6 MESES (180 DAS) Y CONTINUAR CON LA LACTANCIA MATERNA.
A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, duplica su peso al nacer y se torna ms activo. Por s sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir sus requerimientos de energa y de nutrientes, por lo tanto se deben introducir los alimentos complementarios para completar la diferencia. Aproximadamente, a los 6 meses de edad, el lactante tambin ha alcanzado el desarrollo suficiente para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente maduro para
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digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes muy pequeos expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses, pueden recibir y mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.
PRINCIPIO 2: CONTINUAR CON LA LACTANCIA MATERNA FRECUENTE Y A LIBRE DEMANDA HASTA LOS DOS AOS DE EDAD O MS.
La lactancia materna debera continuar junto con la alimentacin complementaria hasta los dos aos de edad y debe ser administrada a demanda, tan frecuentemente como el nio lo desee. La lactancia materna puede aportar la mitad o ms de los requerimientos de energa del nio de 6 a 12 meses de edad y un tercio de sus requerimientos de energa, adems de otros nutrientes de elevada calidad para nios de 12 a 24 meses de edad. La leche materna contina aportando nutrientes de mejor calidad que los que existen en los alimentos complementarios, as como factores protectores.
PRINCIPIO 3. PRACTICAR LA ALIMENTACIN PERCEPTIVA APLICANDO LOS PRINCIPIOS DE CUIDADO PSICOSOCIAL.

La alimentacin complementaria ptima depende, no solamente, del con qu se alimenta al nio; tambin depende del cmo, cundo, dnde y quin lo alimenta. El trmino de alimentacin perceptiva (ver Cuadro) es empleado para describir que el cuidador aplica los principios del cuidado psicosocial. El nio debe tener su propio plato, de manera que el cuidador pueda saber si el nio est recibiendo suficiente comida. Para alimentar al nio se puede emplear un utensilio, como una cuchara, o solamente la mano limpia; esto depende de la cultura. El utensilio debe ser el apropiado para la edad del nio. Iniciar con cucharas pequeas y ms adelante se pueden emplear cucharas de mayor tamao y tenedores. ALIMENTACIN PERCEPTIVA Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los nios mayores cuando comen por s solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfaccin Alimentar despacio y pacientemente y animar a los nios a comer, pero sin forzarlos Si los nios rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores, texturas y mtodos para animarlos a comer Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el nio pierde inters rpidamente Recordar que los momentos de comer son perodos de aprendizaje y amor; se debe hablar con los nios y mantener el contacto visual.
No se ha demostrado ninguna importancia en relacin con el hecho de dar el pecho materno antes o despus de la alimentacin complementaria, durante cualquiera de las comidas. La madre puede decidir esto segn su conveniencia o segn la demanda del nio.
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PRINCIPIO 4. EJERCER BUENAS PRCTICAS DE HIGIENE Y MANEJO DE LOS ALIMENTOS

La contaminacin microbiana de los alimentos complementarios es la principal causa de enfermedad diarreica, que es muy comn entre nios de 6 a 12 meses de edad. La preparacin y el almacenamiento seguros de los alimentos complementarios reducen el riesgo de diarrea. Es ms probable que el empleo de biberones con chupos para administrar lquidos, provoque la transmisin de infecciones, que el empleo de vasos o tazas; por lo tanto, el empleo de biberones debe ser evitado. Todos los utensilios, como vasos, tazas, platos y cucharas empleados para alimentar al lactante o nio pequeo, deben ser exhaustivamente lavados. En muchas culturas, es comn el comer con las manos y los nios reciben piezas slidas de alimentos para que las sostengan y mastiquen, llamadas comidas para los dedos. Es importante que las manos del cuidador y del nio sean cuidadosamente lavadas antes de comer. Las bacterias se multiplican rpidamente en ambientes clidos y ms lentamente si la comida es refrigerada. Cuando los alimentos no puedan ser refrigerados, deben ser consumidos tan pronto como sea posible despus de ser preparados (no ms de 2 horas), antes de que las bacterias tengan tiempo para multiplicarse. CINCO CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS Mantener la limpieza Separe alimentos crudos y cocinados Cocine completamente Mantenga los alimentos a temperaturas seguras Use agua y materias primas seguras.
PRINCIPIO 5. COMENZAR A LOS SEIS MESES DE EDAD CON CANTIDADES PEQUEAS DE ALIMENTOS Y AUMENTAR LA CANTIDAD CONFORME CRECE EL NIO, MIENTRAS SE MANTIENE LA LACTANCIA MATERNA.
La cantidad total de alimentos generalmente es medida segn la cantidad de energa que aportan; es decir la cantidad de kilocaloras (Kcal) que necesita el nio. Tambin son importantes otros nutrientes, los que deben ser parte de los alimentos o deben ser aadidos al alimento bsico. La leche materna cubre todas las necesidades hasta los 6 meses de edad pero, despus de esta edad, existe una brecha de energa que requiere ser llenada mediante los alimentos complementarios (ver tabla). La cantidad de alimentos que se requiere para cubrir estas brechas se incrementa a medida que el nio tiene mayor edad y que la ingesta de leche materna se reduce.
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Energa requerida segn edad y la cantidad aportada por la leche materna
La Tabla siguiente resume la cantidad de alimentos que se requiere a diferentes edades; el nmero promedio de kilocaloras que un lactante o nio pequeo requiere a diferentes edades, a partir de los alimentos complementarios y la cantidad aproximada de comida, por da, que se le debe brindar para alcanzar esta cantidad de energa. La cantidad se incrementa de manera gradual, mes a mes, a medida que el nio crece y se desarrolla; la tabla muestra un promedio para cada rango de edad.
GUA PRCTICA SOBRE LA CALIDAD, FRECUENCIA Y CANTIDAD DE ALIMENTOS PARA NIOS DE 6 A 23 MESES DE EDAD, QUE RECIBEN LACTANCIA MATERNA A DEMANDA EDAD ENERGA NECESARIA TEXTURA FRECUENCIA CANTIDAD DE ALIADEMS DE LECHE MENTOS QUE CONMATERNA SUMIR UN NIO PROMEDIO EN CADA COMIDA 68 200 Kcal/da Comenzar con papillas 2 3 comidas por da Comenzar con 2 3 meses espesas, alimentos bien cucharadas por comiaplastados Dependiendo del da, incrementar graapetito del nio, se dualmente a vaso o Continuar con la comida pueden ofrecer 1 2 taza de 250 ml. de la familia, aplastada meriendas 9 11 300 Kcal/da 3 4 comidas por da meses Alimentos finamente pi vaso o taza o plato cados o aplastados y ali- Dependiendo del de 250 ml mentos que el nio pue- apetito del nio, se da agarrar con la mano pueden ofrecer 1 -2 meriendas 12 23 550 Kcal/da 3 4 comidas por da meses Alimentos de la familia, a un vaso o taza o picados o, si es necesa- Dependiendo del plato de 250 ml rio, aplastados apetito del nio, se pueden ofrecer 1-2 meriendas Informacin adicional Las cantidades recomendadas de alimentos, que se incluyen en la tabla, consideran una densidad energtica de aproximadamente 0,8 a 1,0 Kcal/g. Si la densidad de energa de los alimentos es de aproximadamente 0,6 Kcal/g, la madre debera incrementar la densidad energtica de los alimentos (agregando algunos alimentos especiales) o incrementar la cantidad de alimentos por comida. Por ejemplo: de 6 a 8 meses, incrementar gradualmente hasta dos tercios de vaso o taza
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de 9 a 11 meses, darle 3 cuartos de vaso o taza de 12 a 23 meses, darle un vaso o taza completo. La madre o el cuidador, debera alimentar al nio empleando los principios de alimentacin perceptiva, reconociendo las seales de hambre y de saciedad. Estos signos deben guiar la cantidad de alimentos a ser administrada durante cada comida y la necesidad de darle meriendas. Si el lactante NO recibe lactancia materna, darle adems: 1 a 2 vasos o tazas de leche por da y 1 a 2 comidas adicionales por da.
La cantidad verdadera (peso o volumen) de comida requerida, depende de la densidad energtica del alimento ofrecido. La leche materna contiene aproximadamente 0,7 Kcal por ml, mientras que los alimentos que son aguados y diluidos, contienen aproximadamente solo 0,3 Kcal por gramo. Para que los alimentos complementarios tengan 1,0 Kcal por gramo, es necesario que sean muy espesos y que contengan grasa o aceite, lo cual hace que sean alimentos ricos en energa. Cuando el alimento complementario es introducido en la dieta del lactante, este tiende a recibir pecho materno con menor frecuencia y su ingesta de leche disminuye, de manera que, efectivamente la alimentacin complementaria desplaza a la leche materna. Si los alimentos complementarios tienen una densidad energtica menor que la leche materna, la ingesta de energa del nio ser menor que la que obtena con la lactancia materna exclusiva; esta es una causa importante de desnutricin. Generalmente, el apetito del nio sirve como gua para estimar la cantidad de alimentos que puede ser ofrecida. La enfermedad y la desnutricin reducen el apetito, de manera que un nio enfermo podra consumir menos alimentos de los que necesita. Un nio que se encuentra en recuperacin de una enfermedad puede requerir un apoyo adicional con la alimentacin, para asegurar una ingesta adecuada. Si el nio incrementa su apetito durante la recuperacin, se le debe ofrecer una comida adicional.
PRINCIPIO 6. AUMENTAR LA CONSISTENCIA Y LA VARIEDAD DE LOS ALIMENTOS GRADUALMENTE CONFORME CRECE EL NIO, ADAPTNDOSE A LOS REQUISITOS Y HABILIDADES DE LOS NIOS
La consistencia ms apropiada de la comida del lactante o nio pequeo, depende de la edad y del desarrollo neuromuscular. Al inicio de los 6 meses, el lactante puede comer alimentos slidos o semislidos, en forma de pur o aplastados. A la edad de 8 meses, la mayora de los lactantes tambin pueden comer algunos alimentos que son levantados con los dedos. A los 12 meses, la mayora de los nios pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto de la familia. Se debe evitar los alimentos que pueden provocar asfixia, como el man entero. Los alimentos complementarios deben ser lo suficientemente espesos para mantenerse en la cuchara y que no se escurran hacia fuera. Los alimentos ms espesos o ms slidos tienen mayor densidad de energa y nutrientes que los alimentos aguados o muy blandos. Cuando el nio come alimentos espesos o slidos, resulta ms fcil el darles mayor suministro de Kcal e incluir una variedad de ingredientes ricos en nutrientes, como los de origen animal. Existen pruebas sobre la presencia de una ventana crtica para incorporar alimentos grumosos (con pedazos de alimentos): si estos son administrados ms all de los 10 meses de edad, se pude incrementar el riesgo posterior de sufrir problemas de alimentacin. Si bien el continuar con alimentos semislidos puede ahorrar tiempo, es importante para el crecimiento ptimo del nio que, la consistencia de los alimentos se incremente de manera gradual y con la edad.
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CONSISTENCIA CORRECTA
MUY DILUIDA
PRINCIPIO 7. AUMENTAR EL NMERO DE VECES QUE EL NIO CONSUME LOS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS CONFORME VA CRECIENDO.
A medida que el nio tiene mayor edad necesita una mayor cantidad total de alimentos por da; los alimentos deben ser divididos o fraccionados en una mayor cantidad de comidas. El nmero de comidas que un lactante o nio pequeo necesita, depende de: Cunta energa necesita el nio para cubrir la brecha de energa. Cuanta ms energa requiera el nio cada da, necesitar mayor nmero de comidas para asegurar que l o ella tenga la suficiente energa. La cantidad de alimentos que el nio pueda comer en una comida. Depende de la capacidad o tamao de su estmago, la cual usualmente es de 30 ml por kg de peso. Un nio que pesa 8 kg tendr una capacidad gstrica de 240 ml, aproximadamente un vaso o taza de tamao grande; no se puede esperar que coma ms que esta cantidad durante una comida. La densidad energtica del alimento ofrecido. La densidad de energa de los alimentos complementarios debe ser mayor que la de la leche materna: esto es, al menos 0,8 Kcal por gramo. Si la densidad energtica es menor, para llenar la brecha de energa se requiere un mayor volumen de alimentos; estos pueden requerir ser fraccionados en un nmero mayor de comidas. Como se mostr en la Tabla, un lactante entre 6 a 8 meses de edad, necesita 2 a 3 comidas al da y un lactante entre los 9 y los 23 meses necesita de 3 a 4 comidas al da. Dependiendo del apetito del nio, se le puede ofrecer 12 meriendas nutritivas. Las meriendas se definen como los alimentos que son consumidos entre las comidas principales, frecuentemente el nio emplea sus dedos para comerlas, adems son convenientes y fciles de ser preparadas. Si las meriendas son fritas pueden
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tener una mayor densidad energtica. La transicin de 2 a 3 comidas y de porciones pequeas a ms grandes, ocurre de manera gradual entre estas edades, dependiendo del apetito del nio y de cmo l o ella se est desarrollando. Si el nio recibe muy pocas comidas, no recibir la cantidad suficiente de alimentos para cubrir sus necesidades energticas. Si el nio come demasiadas comidas, lactar menos o incluso podra dejar de lactar del todo. Durante el primer ao de vida, el desplazamiento de la leche materna reduce la calidad y cantidad de la ingesta total de nutrientes del nio.
PRINCIPIO 8. DAR UNA VARIEDAD DE ALIMENTOS PARA ASEGURARSE DE CUBRIR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES.
Los alimentos complementarios deberan brindar suficiente energa, protena y micronutrientes para cubrir las brechas de energa y de nutrientes del nio, de manera que junto con la leche materna se cubran todas sus necesidades. La Figura muestra que las brechas de energa, protena, hierro y vitamina A requieren ser cubiertas mediante la alimentacin complementaria, para un nio de 1223 meses de edad. La parte clara de cada barra muestra el porcentaje de las necesidades diarias que puede ser aportado mediante un promedio de ingesta de 550 ml de leche materna. La parte oscura de la barra muestra la brecha que debe ser completada mediante los alimentos complementarios.
Brechas a ser llenadas con la alimentacin complementaria para un nio o nia de 12-23 meses que recibe lactancia materna
La mayor brecha es la que corresponde a la del hierro, de manera que es de particular importancia que los alimentos complementarios contengan hierro; en lo posible se debe emplear alimentos de origen animal, como carne, vsceras, aves de corral o pescado. Una alternativa son los guisantes, frijoles, lentejas y nueces, que deben ser administrados con alimentos ricos en vitamina C, para favorecer la absorcin de hierro; pero estos alimentos no deben reemplazar completamente a los de origen animal.
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El Cuadro resume las caractersticas de un buen alimento complementario. Generalmente, el ingrediente central del alimento complementario es un alimento bsico local. Los alimentos bsicos pueden ser cereales, races o frutas que estn constituidos principalmente por hidratos de carbono y, por lo tanto, aportan energa. Los cereales tambin contienen algo de protena; pero las races, como la yuca y frutas con almidn, como el banano, contienen muy poca cantidad de protena.
UN BUEN ALIMENTO COMPLEMENTARIO ES: Rico en energa, protena y micronutrientes (particularmente hierro, zinc, calcio, vitamina A y folato). No es picante ni salado. El nio puede comerlo con facilidad. Es del gusto del nio. Est disponible localmente y es asequible.
Cada da, se debera aadir una variedad de otros alimentos al alimento bsico, para aportar otros nutrientes. Estos incluyen:
Los alimentos de origen animal son buenas fuentes de protena, hierro y zinc. El hgado tambin aporta vitamina A y folato. La yema del huevo es una buena fuente de protena y de vitamina A, pero no de hierro. El nio debe recibir la parte slida de estos alimentos y no solamente el jugo. Los productos lcteos, como la leche, el queso y el yogur, son buenas fuentes de calcio, protenas, energa y vitaminas del complejo B. Los guisantes, frijoles, lentejas, man y soya, son buenas fuentes de protena y contienen algo de hierro. El comer al mismo tiempo alimentos ricos en vitamina C (por ejemplo tomates, ctricos y otras frutas, adems de vegetales de hojas verdes), favorece la absorcin de hierro.
Las frutas y verduras de color naranja, como la zanahoria, ahuyama, mango y papaya y las hojas de color verde oscuro, por ejemplo la espinaca, son ricos en caroteno, un precursor de la vitamina A y tambin son ricos en vitamina C.
Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energa y de ciertas grasas esenciales que son necesarias para el crecimiento del nio.
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Los alimentos complementarios vegetarianos (a base de plantas) no son suficientes por si solos para cubrir los requerimientos de hierro y zinc de un lactante o nio pequeo de 6 a 23 meses de edad. Es necesario aadir alimentos de origen animal que contengan suficiente hierro y zinc. Como alternativa, para llenar algunas brechas crticas, se puede emplear alimentos fortificados con micronutrientes. El consumo de grasas y aceites es importante, debido a que incrementan la densidad energtica de los alimentos y mejoran su sabor. Las grasas tambin mejoran la absorcin de la vitamina A y de otras vitaminas liposolubles. Algunos aceites, en especial los de soya, tambin aportan cidos grasos esenciales. La grasa debe representar del 30 al 45% del aporte total de la energa aportada por la leche materna y la alimentacin complementaria juntas. La proporcin de grasa no debe ser superior ya que el nio no comera otros alimentos que contengan protena y otros nutrientes importantes, como hierro y zinc. El azcar es una fuente concentrada de energa, pero carece de otros nutrientes. Puede daar los dientes de los nios y provocar sobrepeso y obesidad. El azcar y las bebidas dulces, como las gaseosas, deben ser evitados debido a que reducen el apetito del nio, dejando de consumir alimentos ms nutritivos. El t y el caf contienen compuestos que interfieren con la absorcin de hierro y no se recomiendan para nios pequeos. Debido a que existe preocupacin en relacin a potenciales efectos alrgicos, es frecuente que las familias restrinjan ciertos alimentos de la dieta de los lactantes y nios pequeos. Sin embargo, no existen estudios controlados que demuestren que estas dietas restrictivas tengan un efecto protector frente a las alergias. Por lo tanto, los nios pequeos pueden consumir una variedad de alimentos desde los seis meses de edad, incluyendo leche de vaca, huevos, man, pescado y mariscos.
PRINCIPIO 9. UTILIZAR ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS FORTIFICADOS O SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES PARA LOS LACTANTES DE ACUERDO A SUS NECESIDADES.
Los alimentos complementarios no fortificados, predominantemente a base de plantas usualmente brindan cantidades insuficientes de ciertos nutrientes clave (particularmente hierro, zinc y vitamina B6) para lograr alcanzar las cantidades recomendadas de ingesta de nutrientes, durante la alimentacin complementaria. La incorporacin de alimentos de origen animal, en algunos casos, puede ser suficiente para llenar la brecha; sin embargo, para poblaciones que viven en la pobreza, esto incrementa el costo de la alimentacin, lo cual puede ser un inconveniente. Adems, la cantidad de alimentos de origen animal que puede ser factiblemente consumida por los lactantes (por ejemplo de 6 a 12 meses de edad), generalmente es insuficiente para llenar la brecha de hierro. La dificultad para alcanzar los requerimientos de estos nutrientes, no es exclusiva de los pases en desarrollo. El promedio de la ingesta de hierro en lactantes de pases industrializados, podra ser bastante ms bajo si no existiera la amplia disponibilidad de productos fortificados con hierro. Por lo tanto, en lugares donde los alimentos de origen animal son escasos o no estn disponibles para muchas familias, es necesario que existan en los sitios de consumo alimentos complementarios fortificados con hierro o alimentos fortificados con suplementos nutricionales (micronutrientes en polvo) o con suplementos de base lipdica.
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PRINCIPIO 10. AUMENTAR LA INGESTA DE LQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD INCLUYENDO LECHE MATERNA Y ALENTAR PARA QUE COMA ALIMENTOS SUAVES, VARIADOS Y QUE SEAN SUS FAVORITOS. DESPUS DE LA ENFERMEDAD, DAR ALIMENTOS CON MAYOR FRECUENCIA Y ALENTAR PARA QUE COMA MS.
Durante la enfermedad, con frecuencia la necesidad de lquidos se incrementa, de manera que se debera ofrecer y estimular a que el nio beba ms; adems, debe continuar con la lactancia materna a demanda. Frecuentemente, el apetito del nio hacia la comida disminuye, mientras que el deseo de lactar se incrementa; la leche materna se convierte en la principal fuente, tanto de lquidos como de nutrientes. Se debera estimular a que el nio coma algo de alimentos complementarios, para mantener el aporte de nutrientes y mejorar su recuperacin. Usualmente, la ingesta es mejor si se ofrece al nio sus alimentos preferidos y si los alimentos son suaves y apetitosos. Es probable que la cantidad de alimentos que recibe en cualquier comida sea menor que la usual, de manera que el cuidador debe ofrecer los alimentos con mayor frecuencia y en pequeas cantidades. Cuando el lactante o nio pequeo est en perodo de recuperacin y su apetito mejora, el cuidador debe ofrecerle una porcin adicional en cada comida o una comida o merienda adicionales cada da.
1.4.1. EL DESARROLLO DEL NIO Y LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Hacia los seis meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel reflejo por el cual el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, reflejo que est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a desaparecer despus del cuarto mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o no salido los dientes. Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de masticacin, la cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos slidos. Debe recordarse siempre que existe un perodo crtico del desarrollo del nio durante el cual debe aprender a masticar, que se inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida. De los nueve a los 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con la cuchara o con los dedos).
1.4.2. ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

La tabla presenta una lista de alimentos, principios nutritivos que contienen y como deben ser administrados, para lograr una buena alimentacin complementaria. Posteriormente se resume como introducirlos segn la edad.
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ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA QU ALIMENTOS DAR Y POR QU CMO DAR LOS ALIMENTOS LECHE MATERNA: contina aportando Lactantes de 6 a 11 meses energa y nutrientes de alta calidad hasta los Continuar con la lactancia materna 23 meses Dar porciones adecuadas de: ALIMENTOS BSICOS: aportan energa, Pur espeso, elaborado con maz, un poco de protena (solo los cereales) y yuca; aadir leche, frutos secos (nuez, vitaminas. Ejemplos: cereales (arroz, trigo, almendra, etc.) o azcar maz, quinua), races (yuca, batata y papas) y Mezclas de purs elaborados frutas con almidn (pltano) con pltano, papa, yuca o arroz: ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: aportan mezclarlos con pescado, frijoles o man protena de alta calidad, hierro, zinc y aplastados; agregar verduras verdes vitaminas. Ejemplos: hgado, carnes rojas, Dar meriendas nutritivas: huevo, carne de pollo, pescado, huevo (no es buena pltano, pan, papaya, leche y budines fuente de hierro) elaborados con leche, galletas, pan con PRODUCTOS LCTEOS: aportan protena, mantequilla, margarina, pasta de man o energa, la mayora de vitaminas miel, papa cocida (especialmente vitamina A y folato), calcio. Ejemplos: leche, queso y requesn (cuajada) Nios de 12 a 23 meses VERDURAS DE HOJAS VERDES Y DE COLOR NARANJA: aportan vitaminas A, C y Continuar con la lactancia materna folato. Ejemplos: espinaca, brcoli, acelga, Dar porciones adecuadas de: zanahoria, ahuyama, camote Mezclas de alimentos de la familia, LEGUMINOSAS: aportan protena (de calidad aplastados o finamente cortados, media), energa, hierro (no se absorben elaborados con papa, yuca, maz o bien). Ejemplos: guisantes, variedades de arroz; mezclarlos con pescado, frijoles frijoles, lentejas, habas, arvejas o man aplastados; aadir verduras ACEITES Y GRASAS: aportan energa y verdes cidos grasos esenciales. Ejemplos: aceites Pur espeso de maz, yuca; aadir (se prefiere el aceite de soja o de colza), leche, soya, frutos secos o azcar margarina, mantequilla o manteca de cerdo Dar meriendas nutritivas: huevo, SEMILLAS: aportan energa. Ejemplos: pasta pltano, pan, papaya, leche y budines de man o pastas de frutos secos, semillas elaborados con leche, galletas, pan con remojadas o germinadas, como ser semillas mantequilla, margarina, pasta de man o de girasol, meln o ssamo miel, papa cocida
PARA RECORDAR Alimentos ricos en hierro: hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, carne de animales (especialmente la roja), carne de aves (especialmente la carne oscura), alimentos fortificados con hierro Alimentos ricos en vitamina A: hgado (de cualquier tipo), aceite rojo de palma, yema de huevo, frutas y verduras de color naranja, verduras de hoja verde Alimentos ricos en zinc: hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, alimentos preparados con sangre, carne de animales, aves y pescado, mariscos y yema de huevo Alimentos ricos en calcio: leche o productos lcteos, pequeos pescados con hueso Alimentos ricos en vitamina C: frutas frescas, tomates, pimientos (verde, rojo, amarillo) y verduras verdes
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6 MESES DE EDAD
Continuar la lactancia materna a libre demanda de da y de noche. El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con cuchara. Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se le adiciona agua o leche segn el cereal. Administrarlo con cuchara. Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con un tenedor, utilizar frutas como banano, mango, durazno, pera, manzana, papaya, meln. Ilustraciones: Unicef, 2012 Administrarlas recin preparadas, con cuchara. Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada con poca agua hirviendo hasta que ablanden (tres minutos hirviendo) para preparar una papilla o pur y ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos. El nio debe recibir dos a tres porciones por da de estos nuevos alimentos.
7 Y 8 MESES DE EDAD
Continuar la leche materna, aunque la reciba con menor frecuencia. Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de res, ternera o cordero magras (sin gordo) o pollo sin cuero; ofrecerlas cocinadas, picadas muy pequeas y trituradas. Ofrecer pescado de agua dulce o salada, cocinado y triturado. Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema, cocinarlo adecuadamente de siete a 10 minutos. Al 8 mes introducir frjol, arveja seca, lenteja y garbanzo. Cocinarlos y administrarlos licuados, en papilla o en pur. Ofrecer tres porciones por da y leche materna.
9 A 11 MESES DE EDAD
Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender a masticar y el manejo de los pequeos trozos. Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de carne, hgado, huevo y queso. Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta, zanahoria o fruta. Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser desmenuzadas, el huevo bien cocinado para evitar el riesgo de infeccin. Establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y dos refrigerios en los intermedios, como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada. Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche a libre demanda. Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o papilla. Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la coordinacin motriz mano-boca
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MAYOR A UN AO
El nio debe empezar a comer solo, pero todava no es capaz de consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele activamente. Nunca debe dejar al nio slo durante las comidas. Administrar productos lcteos. Debe recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos especialmente preparados. No se debe adicionar sal, conducta que beneficia a toda la familia. El nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo adecuadamente Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre con supervisin de un adulto. La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento hasta los dos aos. Si el volumen de leche materna es alto, no se requiere la introduccin de otras leches. Si no est amamantado, dar 3 porciones de leche por da.
DE LOS 2 A LOS 6 AOS

Controle cundo y cmo come el nio, establezca horarios donde se coma en familia, demostrando conductas alimentarias saludables. El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un nio. El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes, maz, avena, trigo, arroz ojala sean integrales; en este grupo estn tambin tubrculos (papa, yuca, ame), granos y pltano. Los vegetales se deben dar tres a cinco porciones por da, intercalar los anaranjados con los verdes. Dar dos a cuatro porciones de fruta diarias, ojal enteras y frescas. Leche y derivados lcteos. Dos a tres porciones por da. Protenas como carnes preferiblemente magras, pollo, pescado, las cuales deben variarse, dos porciones por da. Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de pescado, poca azcar y sal. Deben reemplazarse las actividades sedentarias por aquellas que requieren movimiento. Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando termine la actividad fsica.
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1.4.3. RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES

Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos. Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados; a menudo son aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es definitivo, probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para la economa familiar. No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas o sobres de caldo y sopas de paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los alimentos que se preparan para los pequeos. El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse para permitir el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse cuando aprendan a comer y los adultos, quienes los alimentan, necesitan paciencia. Ayudando y animando a los pequeos a comer, as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede aumentar significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre debe ser supervisado durante la alimentacin. Para el preescolar la alimentacin no es interesante, est muy motivado por explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems usualmente juega con los alimentos y los tira; por eso es un perodo donde se requiere mayor compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar al nio para corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica. Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao, del castigo y del conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio evita y rechaza este momento. Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables. Los nios en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres; si los hbitos de los padres no son saludables, el hijo no aprender a comer sano.
1.4.4. RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE 6 A 23 MESES DE EDAD QUE NO RECIBEN LACTANCIA MATERNA
Los nios mayores de 6 meses que no reciben leche materna necesitan comida adicional para compensar el no recibir la leche materna, la cual proporciona la mitad de las necesidades de energa y de nutrientes desde los 6 a 12 meses y un tercio de sus necesidades de los 12 a 23 meses.
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El nio necesita comer mayor cantidad de alimentos que contengan nutrientes de alta calidad. Esto puede ser logrado dando al nio: Comidas adicionales, para asegurar que ingiera suficiente cantidad de energa y nutrientes; Comidas de mayor densidad energtica, para permitir que consuma suficiente energa; Mayor cantidad de comidas de origen animal, para asegurar que consuma nutrientes suficientes; Suplementos de nutrientes, si los alimentos de origen animal no estn disponibles. Comidas adicionales: los nios que no reciben lactancia materna, necesitan comer 45 veces al da, con 12 meriendas al da, segn lo deseen. Densidad energtica de las comidas: los alimentos de consistencia espesa, o con un poco de grasa aadida, aseguran una ingesta adecuada de energa. Alimentos de origen animal: el nio debe comer todos los das un poco de carne, pollo, pescado o menudencias, para asegurar que reciba suficiente hierro y otros nutrientes. Productos lcteos: son importantes para el suministro de calcio. Un nio necesita 200400 ml de leche o yogur cada da, si consume productos de origen animal o 300500 ml por da si no los consume. Vegetales: todos los das, el nio debera comer legumbres, ya que aportan vitaminas, junto con alimentos ricos en vitamina C, para favorecer la absorcin de hierro. Tambin se le debera dar frutas de color anaranjado o amarillo y vegetales con hojas de color verde oscuro, para aportarle vitamina A y otras vitaminas. Suplementos con micronutrientes: si el nio no recibe alimentos de origen animal, entonces es necesario darle suplementos con vitaminas y minerales, que aseguren un consumo suficiente, particularmente de hierro, zinc, calcio y vitamina B12. Seguimiento a los lactantes y nios pequeos que no reciben lactancia materna: deben ser regularmente seguidos, al menos durante 2 aos, para asegurar que su alimentacin sea la adecuada, que estn creciendo y que permanecen bien nutridos.
1.4.5. RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS CON SOBREPESO U OBESIDAD

La alimentacin del nio no slo debe llevar a un adecuado crecimiento, sino a crear hbitos y ensear a los nios a alimentarse en forma saludable. Recuerde que ensear a comer bien no es difcil, lograr frenar una ganancia excesiva de peso es difcil y el tratamiento del obeso es muy complicado. En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, adems se deben hacer algunas modificaciones a las recomendaciones de alimentacin expuestas para todos los nios:
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Educacin alimentaria La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso en personas mayores, debe manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se encuentran en crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que si el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la normalidad. Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla. Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad: No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi en exceso. No suspender ninguna de las comidas No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso La alimentacin debe ser parecida para toda la familia Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo apetitoso sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad Masticar despacio Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas Evitar alimentos ricos en grasas y azcares Evitar siempre la repeticin de platos Actividad fsica Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas para conseguir xito en la actividad fsica son: Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave. Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio El ejercicio debe ser diario, nunca espordico Buscar el ms idneo No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se pierde toda la rutina de ejercicio Buscar pares con fines parecidos Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego Evitar el carro para las salidas cercanas Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje unas 5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y videojuegos, entre otros, a un mximo dos horas diarias
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Aspectos familiares y psicolgicos importantes Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer. Algunos padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales El primer cambio es la automonitorizacin. El nio si la edad le permite, debe evaluar su ingesta y gasto calrico y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del tema. Debe conocerse qu come, cmo y el ejercicio que hace Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos. Entre los cinco y los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor de nueve aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la participacin de la familia Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos: Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los recomendados Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo Es fundamental el seguimiento de todos los nios clasificados como SOBREPESO u OBESO, el tratamiento se debe hacer en conjunto con nutricin y pediatra. Debe asegurar que cumpla con estas consultas en forma regular para obtener los resultados esperados.
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EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre cmo alimentar a su hijo segn la edad?
2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la madre a alimentar a su hijo?
3. La educacin de las madres, es individual o colectiva?
4. Quin y en qu momento debe aconsejar a la madre sobre cmo alimentar a su hijo?
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Es una joven o una vieja?
Viejos o jvenes?
Es necesario tener en cuenta las creencias y prcticas de la comunidad para poder ofrecer una visin distinta y as poder cambiar algunas costumbres.
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2. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO

Usted deber evaluar el crecimiento de TODOS los nios, recuerde que es ms fcil llevar un nio adecuadamente nutrido, que resolver problemas como malnutricin u obesidad. Es indispensable evaluar las prcticas de alimentacin de todos los menores de dos aos y de aquellos nios clasificados como: DESNUTRICIN RIESGO DE DESNUTRICIN OBESO SOBREPESO
Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas y le informar las prcticas que deben modificarse y cmo esto beneficiar al nio. Debe utilizar un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo que le explica y al terminar debe realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre conoce cmo cuidar a su hijo en casa. A continuacin encuentra las preguntas que debe hacer a la madre, para conocer qu come el nio mayor de 6 meses habitualmente y qu ha comido durante la enfermedad: EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN PARA LOS NIOS MENORES DE 6 MESES DE EDAD El nio recibe leche materna? Cuntas veces al da? Da y noche? Recibe otra leche? Cul? Cunta cantidad en cada toma? Cada cunto? Recibe otros alimentos adems de la leche? Cundo fueron iniciados, cules y con qu frecuencia? Recibe otros lquidos adems de la leche? Cundo fueron iniciados, cules, y con qu frecuencia? Utiliza bibern? Cmo lo limpia? Tiene algn problema con la alimentacin? EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE 6 A 23 MESES El nio recibe lactancia materna? Cuntas veces al da? Da y noche? Si se extrae leche, cmo la guarda y administra? Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer? De qu tamao son las porciones que recibi el nio ayer? Cuntas comidas de consistencia espesa, recibi el nio el da de ayer? (si es necesario muestra la foto de la consistencia de las comidas)
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Comi alimentos de origen animal el da de ayer? (carne /pescado/ menudencias/aves/ huevo) Consumi el nio ayer productos lcteos? El nio comi legumbres, nueces o semillas el da de ayer? El nio comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado, adems de hojas de color verde oscuro el da de ayer? Agreg una pequea cantidad de aceite a la comida del nio el da de ayer? Quin le dio la comida ayer al nio? El nio come de su propio plato o come de la olla o plato de la familia? El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas o minerales? Si el nio est enfermo, Qu ha comido durante esta enfermedad? Si es obeso: Son los padres y los hermanos obesos? El nio hace ejercicio?
En ocasiones, el nio mayor de 6 meses puede estar desnutrido, comer poco o tener un crecimiento insuficiente. Las madres pueden no manifestar ningn problema con la alimentacin complementaria, pero las prcticas pueden no ser las ptimas; usted debe realizar consejera sobre cmo mejorar la manera en la que ellos alimentan al nio. La siguiente tabla es una herramienta para conocer si el nio se est alimentando segn las recomendaciones. La primera columna contiene preguntas sobre lo que el nio ha comido las 24 horas previas, que le ayudarn a que conozca cmo se alimenta el nio. La segunda columna muestra la prctica ideal y la tercera sugiere un mensaje clave que le ayudar a decidir qu informacin debe dar a la madre, en relacin a lo que ella tiene que hacer.
HERRAMIENTA GUA PARA LA INGESTA DE ALIMENTOS, NIOS DE 6 A 23 MESES
PRCTICA DE ALIMENTACIN Es ascendente la curva de crecimiento? PRCTICA IDEAL La curva de crecimiento sigue el trayecto de la curva de referencia Frecuentemente y a demanda, da y noche Nio de 6-8 meses: 23 comidas principales ms 12 meriendas, si tiene hambre Nio de 9-23 meses: 34 comidas principales ms 12 meriendas, si tiene hambre Nio de 68 meses: comenzar con pocas cucharadas, aumentar gradualmente hasta, vaso o taza en cada comida. Nio de 9-11 meses: vaso o taza en cada comida. Nio de 12-23 meses: a 1 vaso o taza en cada comida Nio de 6-8 meses: 2-3 comidas Nio de 9-23 meses: 3-4 comidas MENSAJE CLAVE PARA LA CONSEJERA A LA MADRE Explique la curva de crecimiento y elogie si existe una curva adecuada La lactancia materna durante dos aos, ayuda a que el nio crezca fuerte y saludable
El nio recibe lactancia materna?
Ha recibido el nio suficiente nmero de comidas y meriendas para su edad, el da de ayer?
Un nio en crecimiento, necesita comer frecuentemente, varias veces al da, de acuerdo a su edad
La cantidad de comida que ha recibido ayer, es apropiada para la edad del nio?
Un nio en crecimiento necesita cantidades cada vez mayores de comida
Cuntas comidas de consistencia espesa, recibi el nio el da de ayer? (Si es necesario muestre la foto de la consistencia)
Los alimentos que son suficientemente espesos para no derramarse de la cuchara, brindan energa al nio
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Comi alimentos de origen animal el da de ayer? (carne/pescado/ menudencia/aves/huevo) Consumi el nio productos lcteos el da de ayer? El nio comi legumbres, nueces o semillas el da de ayer?
Los alimentos de origen animal deben ser consumidos cada da Darle productos lcteos todos los das Si no come carne, consumir legumbres o nueces diario, con frutas ricas en vitaminas, para favorecer la absorcin de hierro Los vegetales de color verde oscuro o los vegetales o frutas de color rojo o anaranjado deben consumirse todos los das Se debe agregar una cantidad de aceite o grasa a una comida, cada da La madre debe estimular a que el nio coma, pero no debe forzarlo El nio debe tener su propio plato de comida Los suplementos de vitaminas y minerales pueden ser necesarios si el nio no cubre sus necesidades con la comida Contine alimentndolo durante la enfermedad y durante la recuperacin
Los alimentos de origen animal son particularmente buenos, les ayudan a crecer fuertes y vivaces La leche, el queso y el yogur son muy buenos para los nios Los guisantes, frjoles, lentejas y nueces ayudan a que el nio crezca fuerte y vivaz, sobre todo si son consumidos con frutas Los vegetales de color verde oscuro y los vegetales o frutas de color rojo o anaranjado ayudan a que el nio tenga ojos sanos y menos infecciones El aceite le da energa al nio, debe ser empleado en poca cantidad El nio necesita aprender a comer: estimularle y ayudarle perceptiva y pacientemente es necesario Si el nio tiene su propio plato, es ms fcil saber cunto ha comido Si son necesarios, explique cmo administrar los suplementos de vitaminas y minerales Estimule para que contine bebiendo y comiendo durante la enfermedad y ofrzcale una comida durante la recuperacin, para ayudarle a que se recupere ms rpidamente
El nio comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado, adems de hojas verdes oscuro el da de ayer? Agreg una pequea cantidad de aceite a la comida del nio el da de ayer? La madre le ayud a comer al nio? El nio come de su propio plato o todos comen de la olla o un plato? El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas y minerales?
El nio est enfermo o se est recuperando de alguna enfermedad?
En ocasiones el nio aumenta de peso demasiado rpido, tomando en cuenta su talla: en este caso tiene riesgo de sobrepeso; es importante conocer el consumo de alimentos ricos en energa o de alimentos procesados. Las recomendaciones para el nio con sobrepeso y obeso se encuentran ms adelante. Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo: Uso de bibern: no se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y favorecen la aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran rpidamente y se vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con el deseo de mamar.
Falta de alimentacin activa: los nios necesitan estmulo, acompaamiento y ayuda para comer. Si se deja que un nio se alimente solo o tenga que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al nio y cmo? usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.
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Esta madre alimenta activamente a su hijo
Este nio debe competir con sus hermanos y tal vez no coma lo suficiente
Falta de apetito durante la enfermedad: el nio puede comer menos alimentos durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con mayor frecuencia aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer.
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EJERCICIO
En la columna de la izquierda de la tabla siguiente, usted encontrar una serie de problemas de alimentacin detectados, utilice la columna de la derecha para describir la recomendacin que dar a la madre. PROBLEMA DE ALIMENTACIN DETECTADO Catalina de 10 meses no recibe ningn alimento de origen animal, ni carne, ni pollo, ni pescado. La madre dice que son muy costosos Camilo de 9 meses no recibe huevo, el mdico le dijo que si le daba huevo a Camilo le dara asma RECOMENDACIN PARA LA MADRE
Constanza de 11 meses recibe todo completamente licuado, si siente grumos, escupe la comida Juan de 15 meses come solo, la hermana mayor sirve la comida de todos los 4 hermanos en un mismo plato Andrea de 3 meses est comenzando a recibir tetero para entrenarse, la madre entra a trabajar y suspender la lactancia Julio de 22 meses tiene desnutricin, la madre dice que come bien y de todo lo que come la familia Ramiro tiene 4 aos y est en sobrepeso, la madre dice que come normal y lo ve bien
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3. ACONSEJAR ACERCA DE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL

En todas las consultas es importante evaluar los hbitos de cuidado bucal para orientar a la madre, al padre y a los cuidadores sobre los aspectos a considerar y mejorar para mantener la mejor salud bucal posible.
3.1. ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SUS HBITOS DE CUIDADO BUCAL

Durante el embarazo se producen cambios muy importantes en el cuerpo de la madre, y la boca no es la excepcin, debido a los ajustes en los niveles de hormonas que favorecen la suceptivibilidad a enfermedades como la gingivitis y la enfermedad periodontal. Varios estudios y revisiones, sugieren la relacin entre la presencia de gingivitis y enfermedad periodontal, con condiciones como la preeclampsia, el parto prematuro y el bajo peso al nacer del beb, lo que hace indispensable que refuerce en las gestantes, desde el inicio de su embarazo, el cuidado bucal y la asistencia a la consulta odontolgica para su control y tratamiento completo. Para contribuir al xito de una mejor salud bucal en la madre, recomindele:
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3.2. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL DEL MENOR DE 6 MESES (NIO SIN DIENTES PRESENTES)
Recurdele a la madre que la salud de la boca del nio hace parte de la salud general y que por tanto, mantener el control de la higiene y alimentacin del nio reduce la posibilidad de que se presenten enfermedades en la boca, que son dolorosas, molestas y que afectan su buen desarrollo. Infrmele tambin que el perodo de mayor riesgo para desarrollar caries es durante la erupcin dental, incluso desde el mismo momento en que la mnima parte del diente surge de la enca y durante todo su proceso de posicionamiento. Por lo tanto es necesario iniciar y reforzar las medidas de higiene, de prevencion y acudir a controles con el odontlogo.
Recomindele por tanto:
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3.3. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL DEL NIO DE 6 MESES Y MS
El inicio de la erupcin, marca cambios importantes en el desarrollo del nio, como el inicio de la alimentacin complementaria, y por tanto la entrada en contacto con nuevos descubrimientos a travs de la boca y del gusto. Es el inicio de nuevos riesgos, que pueden ser controlados con el compromiso de los padres y cuidadores, siguiendo medidas como las siguientes:
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3.4. CONSEJOS PARA UNA ADECUADA HIGIENE BUCAL
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En la medida en que se completa la denticin temporal y cuando se inicia la denticin permanente, use una cantidad suficiente de seda dental (20 a 30 cm), enrollela entre sus dedos indices y apyese con los dedos pulgares para deslizarla suavemente (con movimientos en forma de C), por los espacios que hay entre dos dientes contigos, hasta llegar a la encia. Para sacar la seda realice el mismo movimiento de deslizamiento pero en sentido contrario. Luego de usar la seda, cepille los dientes, sin mojar el cepillo y haciendo uso de cantidades tan pequeas como una lenteja (o incluso de menor tamao), aplicada no encima o sobre las cerdas del cepillo, sino dentro de las cerdas. Busque tener siempre un mismo orden para el cepillado de los dientes: inicie por las caras externas de los dientes, desde el lado derecho superior, continuando por el lado izquierdo superior, luego por el lado izquierdo inferior y concluya por el lado derecho inferior, realizando varios barridos cada vez. Luego haga el mismo recorrido por las caras internas de los dientes y finalice por las caras mas rugosas de las muelas. De esta forma se evita que queden dientes y superficies sin limpiar. Coloque las cerdas del cepillo formando un ngulo con la encia, y realizando un movimiento rotatorio o de barrido. Repita el movimiento tantas veces como considere necesario y hasta cubrir todos los dientes y muelas, as como todas sus caras. Para las caras internas de los dientes anteriores, coloque mejor el cepillo en posicin vertical, de forma que pueda entrar en el arco dental sin lastimar las encias o dems dientes del nio. Posteriormente limpie la lengua del nio, pasando suavemente el cepillo y cuidando de no estimular el vmito. Finalmente, lave el cepillo con abundante agua y elimine los excesos de agua del cepillo sacudindolo cuiadosamente. Siempre felicite al nio por su colaboracin y comparta con l, la experiencia de mantener juntos una buena salud bucal.
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EJERCICIO
Su facilitador dirigir una discusin grupal.
LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. Guimaraes, A.N; Silva-Mato, A; Cota, L.O.M; Siqueira, F.M., Costa. Maternal Periodontal disease and preterm or extreme preterm birth: an ordinal logistic regression analysis Journal of Periodontology 81(3):350-358, marzo de 2010. Bascones Martnez A, Figuero Ruiz E. Las enfermedades periodontales como infecciones bacterianas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9 (Supl): 92-107. Rosado A,. et al. Enfermedades periodontales durante el embarazo y su asociacin con parto prematuro y bajo peso al nacimiento: Evidencias y controversias. Avances en Periodoncia [online]. 2010, vol.22, n.2, pp. 85-89. ISSN 1699-6585. Academy of General Dentistry (2010, November 23). Effects of pregnancy on oral health. ScienceDaily. Retrieved October 18, 2011, from http://www.sciencedaily.com / releases/2010/11/101123121115.htm.
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4. LINEAMIENTOS BSICOS PARA EL ABORDAJE E INTERVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL DESDE EL SECTOR DE LA SALUD
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil. Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no sufren de maltrato y la primera responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato. Debe prevenir que se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores de riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a la familia o a las condiciones sociales en donde vive el nio. El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de maltrato infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin Integral. Tambin es responsabilidad de los actores de la salud, segn su competencia y especificidad, ayudar a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las terapias curativas o de rehabilitacin. Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el maltrato es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos judiciales o por experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente la situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede hacer prcticamente imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos. El maltrato infantil requiere la intervencin de varios sectores centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, la salud, la justicia y la educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos sectores han condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra los nios. Esto tambin limita la denuncia de los casos de maltrato. El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestas integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el punto normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la Ley 1146 de 2007 para la prevencin del abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios y adolescentes. Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Comit Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se debern crear Comits Consultivos para los mismos fines. Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual. Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios para vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del abuso sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia sexual contra los nios y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.
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Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e interdisciplinarios en todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atencin como de la atencin especializada, que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de la respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer. Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil son emocional, social y econmicamente costosas. Por tanto, la prevencin del mismo y la promocin del buen trato, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre el maltrato infantil. Las relaciones violentas de gnero al interior de las familias son quiz, el factor aislado de mayor peso para la gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor de riesgo para los casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones con enfoque de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y social) son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil. La otra lnea de trabajo preventivo es la difusin, el posicionamiento, la defensa, la garanta y la restitucin de los derechos de los nios. Acciones tan sencillas de realizar, como garantizar el registro civil de los nios, la participacin del padre en el cuidado de los nios y el empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado tener efectos protectores contra el maltrato infantil. Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud debe enfocarse en el bienestar del nio y los integrantes protectores de su familia. Hay que evitar una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales de salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el nio y para los otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al sector de la justicia cuando sea pertinente. Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el maltrato y el desamor. Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la nica oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin intergeneracional de la violencia contra los nios.
CONSEJOS PARA PREVENIR EL MALTRATO INFANTIL Y RECOMENDACIONES PARA EL BUEN TRATO

La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se sospecha un caso de maltrato infantil:
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Garantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso de atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo, escuche cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que le confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus posibilidades. No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por la rabia ni juzgar. El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer nivel de atencin. Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo muchos de ellos sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios maltratados que ni la sociedad ni el Sistema de Salud detect ni trat a tiempo. Lo importante es que la intervencin sea el comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia intergeneracional.
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres, cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye en el eje necesario para promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores. En este sentido ayuda conocer claramente cules son los procesos de desarrollo del nio, el comportamiento esperable para su nivel de desarrollo y pautas concretas para el manejo de la disciplina sin castigo, y el manejo de factores de riesgo y promocin de factores protectores en cada caso. La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que respeten sus derechos fundamentales. La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin, investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar. Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno fundamental: los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo integral como personas, en el seno de una familia, preferentemente con sus padres; en su defecto con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva.
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a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres. b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar. El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligacin de corregir a las hijas y los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben evitarse. La madre y el padre deben tener claro que: 1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza. 2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los principios y valores. 3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
MEDIDAS DE BUEN TRATO

Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para las hijas y los hijos: Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa deben conocerlas y hacerlas cumplir. Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los padres. Cuando un hijo comete una falta, explquele por qu lo que hizo estuvo mal. No importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las expresiones de los padres. Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con rabia, porque puede maltratarlo. No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon. Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso, son tontas o brutas. El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son la forma correcta de educar. Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera firme, cualquier intento de abuso sexual. Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato por parte de algn adulto, explique que una forma directa de defenderlo es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de los nios.
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Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios en caso de maltrato, as como instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de maltrato. En prcticas adecuadas para educar y guiar a los hijos sin maltratar es an ms importante mostrar una visin distinta. No siempre lo que es aceptado culturalmente es lo correcto. Existen mltiples interpretaciones de la forma de educar, algunas son aceptadas y adquiridas culturalmente, como en las figuras, quin tiene la razn?
Haca donde se lee el libro?
Saxofonista o mujer?
Quiz todos tengan la razn, es importante cambiar conceptos y lecciones aprendidas y ensear a los padres que existen formas ms inteligentes de educar.
Debemos guiar a la pareja para que acte de la mejor forma posible con su hijo.
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5. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIN DEL DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE

Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea deseado y amado por sus padres y su familia; que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus necesidades. Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y constructiva y trabajando las races de la adversidad. La resiliencia no es una capacidad con la que se nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la personalidad y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno. Eso significa que la familia y el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas, tales como personas que promuevan en forma positiva esa interaccin y la proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones. Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados con las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas. A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin se indican aspectos que deben ser evitados para que estos se tornen resilientes. De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar: Nios hasta dos meses de edad Orientar a la madre para que tanto ella como otros integrantes de la familia o convivientes mantengan un dilogo con el nio buscando un contacto visual (ojo con ojo). Ensear a los padres que deben hablarle mientras lo alimenta con voz suave y apacible. El beb pasa mucho tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para mostrarle que su voz tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa. Qu te pasa?... Ests con hambre?...Mam te quiere mucho. Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media. Colocar al nio en posicin decbito ventral (boca abajo) para estmulo cervical, y llamar su atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente. Nios de dos a cuatro meses de edad Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb). Mientras lo baan, lo visten o le cambian el paal, se debe hablar con el beb sobre todo lo que se le est haciendo, repitiendo las mismas palabras una y otra vez. Qu lindo estar en el agua!...Vamos a secar tus orejitas...Vamos a poner la batita, primero este brazo, ahora ste...
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Deben festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones. Si dice ba ba ba, repitiendo ba ba ba; imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto estornudos) lo animar a usar su voz ms a menudo. Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control de la cabeza. Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que l lo tome. Nios de cuatro a seis meses de edad Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos. Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca. Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido. Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la puerta o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a pesar de que al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar atencin a los sonidos referidos por los padres. Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina (boca arriba) a la pronacin (boca abajo). Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda. Nios de seis a nueve meses de edad Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto. Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra. Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (da da, pa pa). Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una conversacin. Tienes hambre Juan?... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la cuchara. A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de interactuar mira ah ests vos, dnde estoy yo . Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la nariz. Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo hacer con los ojos, boca, pelo, etctera. Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y posteriormente gatee. Nios de nueve a doce meses de edad Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y solicitando que responda. Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, frijol, cuentas) para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la boca). Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean. Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda desplazarse tomndose de estos objetos.
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Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac est tu taza...vamos a limpiar... qu galletita tan rica! A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a mam la pelota la ponemos ac....yo te ayudo. Nios de 12 a 15 meses de edad Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el telfono, etctera. Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al tiempo que bailan y cantan con su nio mientras escuchan msica. A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede tambin, cortarse figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o muebles y hacer con esto una especie de libro. l aprender a pasar las hojas, probablemente al principio sean varias hojas o al revs. A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Dnde est papi?... busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia cada persona y debe recibir un abrazo o recompensa. Posibilitar que el nio pueda desplazarse a pequeas distancias tomndose de objetos para promover que camine sin apoyo. Nios de 15 a 18 meses de edad Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo. Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los dibujos que va viendo y contarle historias sobre ellos. Esto es un auto...un auto como el de pap....ac hay un nene.... Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo sobre l. Aun cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento, cuando termina su turno para hablar nuevamente. Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga el comps. Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam; festejar este logro para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado. Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua. Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo). Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda. Nios de 18 a 24 meses de edad Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?. El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir. Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede
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que a esta edad, cada palabra signifique una frase. Ej.: beb: Ms Madre: Ms leche, por favor. Tu quieres ms leche. Estimular a hablar con el telfono. Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo. Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce. Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).
Nios de dos aos a dos aos y seis meses Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de auto cuidado diario, como por ejemplo, en la alimentacin, el bao (solicitando que el nio identifique las partes del cuerpo) y en el vestido (incentivar para que el nio vista alguna prenda sin ayuda), con supervisin de la madre. Estimular al nio a jugar con sus pares a fin de promover la ampliacin del contexto (interaccin social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al autocontrol corporal, control de esfnteres, que deber ocurrir en un clima ldico, relajado y acogedor y no en un clima cargado de presin emocional, incorporando gradualmente el uso de sanitario por parte del nio. Nios de dos aos y seis meses a tres aos Orientar a la madre a mantener un dilogo solicitando al nio que comente sus juegos, nombre de amigos, estimulando el lenguaje y la inteligencia. Dar al nio oportunidad de interactuar con elementos de lectura (libros de cuento) y de escritura (papel, lpices). Presentar al nio figuras, como por ejemplo, animales, piezas de vestuario, objetos domsticos y estimular al nio a nombrarlas, decir para qu sirven. Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota en su direccin iniciando as una actividad ldica interactiva. Nios de tres aos y seis meses a cuatro aos Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej.: alimentarse, baarse, cepillarse los dientes). Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria, juegos que realiza, sobre a qu le gusta jugar. Pregunte sobre cmo se siente (ej.: ests cansado?; tienes sueo? Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o imitaciones de animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems que impliquen movimientos amplios y equilibrio, como andar en triciclo, saltar adentro - afuera (no en crculo). Nios de cuatro aos a cuatro aos y seis meses Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos solicitando al nio que empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en el ambiente, objetos o cosas que sean coloridas y contextualice los colores (ej. la heladera es blanca, el oso de peluche es azul). Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades: dibujar (espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de revistas, nombrar siempre las figuras y solicitar que el nio cuente qu dibuj. Contar historias infantiles y tratar que el nio recuerde datos de la misma (ej. cul es el nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia? Jugar a saltar en un pie.
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Nios de cuatro aos y seis meses a cinco aos Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin ayuda). Dejar que el nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l. Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que coloque los zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de la caja, etctera. Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por ejemplo estatua juego de la mancha. Nios de cinco aos a cinco aos y seis meses Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para el cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin. Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga, conservacin numrica y de cualidades. Nios de Cinco aos y seis meses a seis aos Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con el objeto de implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol. Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda. Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, como por ejemplo la organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de acuerdo a su franja de edad. Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y pintura. Jugar con actividades que estimulen el equilibrio (ej. Saltar la cuerda o a la rayuela). Acompaar el desarrollo de los hijos y ayudarlos a lograr el mximo potencial es otra funcin de los padres. Debemos guiarlos para que conozcan en cada momento de su infancia, cmo estimular su desarrollo.
6. TARJETA PARA LA MADRE

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones. Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin. La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones:
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Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de regreso. Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa. La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere de los mensajes que contiene. La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita. Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e inmunizaciones dados.
Al examinar la tarjeta con la madre: 1. 2. 3. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la sostenga. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo que representan. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que debe darle. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga preguntas. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
4. 5. 6.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias plastificadas en cada consultorio para mostrrselas.
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7. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ACERCA DE SU PROPIA SALUD

En todas las consultas, cuando se da consejera sobre los cuidados del menor, se debe verificar la salud de la madre. Se debe observar si tiene alguna enfermedad, su estado nutricional y el consumo de alimentos, medicamentos que recibe, espaciamiento entre partos y planificacin familiar. SALUD DE LA MADRE Si la madre est lactando y tiene alguna enfermedad u otra condicin es importante considerar el efecto que esto puede tener. Si la madre est muy enferma y no es capaz de dar lactancia, se deben considerar alternativas de alimentacin, hasta que pueda reasumir la lactancia. Si tiene tuberculosis, ella y el lactante deben ser tratados conjuntamente. Si tiene hepatitis A, B o C, se puede continuar la lactancia ya que el riesgo de transmisin por esta va es muy bajo. Si es VIH positiva, necesita consejera especial, revise el captulo de VIH y siga las recomendaciones expuestas. NUTRICIN DE LA MADRE Durante la lactancia, la ingesta de la madre debera incrementarse para cubrir el costo de energa que esta implica. Una mujer lactando gasta aproximadamente 500 kilocaloras, de forma simple, esto equivale a una comida adicional cada da, para producir 750 ml de leche para el lactante. Algunos nutrientes provienen de sus depsitos corporales, que han sido establecidos durante el embarazo. La mujer bien nutrida, que recibe variedad de alimentos y come de acuerdo a su apetito, generalmente consumir comida suficiente para cubrir las necesidades adicionales. Sin embargo, la mujer con dieta deficiente puede no tener depsitos corporales suficientes, necesita una comida adicional cada da, con una variedad de alimentos que le permita cubrir sus necesidades y que proteja o mejore sus reservas corporales. Recomiende a la madre una mayor y variada cantidad de alimentos, como carne, pescado, aceites, nueces, semillas, cereales, frijoles, vegetales, queso y leche para que se sienta bien y fuerte. Es importante orientar a la mujer sobre ciertas creencias o tabes que pueden ser peligrosos. La embarazada y la mujer que da de lactar, pueden comer cualquier tipo de alimentos que se encuentran incluidos en la dieta, ya que no son peligrosos para el lactante. La suegra y el esposo que ejercen una influencia sobre las prcticas de alimentacin de la madre, pueden asegurar que la mujer coma lo suficiente y que evite el trabajo fsico intenso. Si no hay disponibilidad de una comida adicional, no es un motivo para no lactar. Incluso las mujeres con desnutricin moderada, puede continuar produciendo leche de buena calidad; solamente cuando una mujer est gravemente desnutrida, la cantidad de leche disminuye. En los hogares donde los recursos son escasos, es muy probable que la leche materna sea el alimento ms completo y seguro para el lactante y es la manera ms eficiente de que la madre y la familia utilicen sus propios recursos para alimentar al nio.
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MEDICAMENTOS La tabla presenta una gua sobre los medicamentos incluidos en la 11a versin de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. LACTANCIA MATERNA Y MEDICAMENTOS PARA LA MADRE La lactancia materna est contraindicada Medicamentos anticancergenos (antimetabolitos); Sustancia radioactivas (suspender la lactancia temporalmente). La lactancia materna puede continuar Algunos medicamentos psiquitricos Posibles efectos adversos y anticonvulsivantes (ver cada Controlar si el lactante presenta medicamento individualmente). somnolencia Emplear medicamentos alternos, si fuera Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, posible quinolonas (por ejemplo ciprofloxacina). Controlar si el lactante presenta ictericia Sulfonamidas, dapsona Sulfametoxasol + Trimetoprim (cotrimoxazol) Sulfadoxina + pirimetamina (fansidar)
Emplear medicamentos alternativos Estrgenos, incluyendo los estrgenos (pueden inhibir la lactancia) de los anticonceptivos, diurticos tiazdicos, ergometrina. Seguros a dosis habituales Medicamentos empleados Controlar al lactante con mayor frecuencia: Analgsicos y antipirticos: Ciclos cortos de acetaminofn/paracetamol, cido acetil saliclico, ibuprofeno, dosis ocasionales de morfina y petidina Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, cloxacilina y otras penicilinas, eritromicina Medicamentos antituberculosos y contra lepra (ver dapsona, arriba) Antimalricos (excepto mefloquina y fansidar) Antihelmnticos, antifngicos Broncodilatadores (por ejemplo salbutamol), corticoides, antihistamnicos, anticidos, medicamentos para diabetes, la mayora de antihipertensivos, digoxina Suplementos nutricionales con yodo, hierro y vitaminas.
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PLANIFICACIN FAMILIAR Son bien reconocidos los efectos peligrosos de los embarazos muy seguidos. Los intervalos entre un nacimiento y un nuevo embarazo, de 6 meses o menos, estn asociados con un elevado riesgo de mortalidad materna. Los intervalos de alrededor de 18 meses o menos estn asociados con un significativo riesgo elevado de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer y nacimientos con nios pequeos para la edad gestacional y prematuros. Se debe aconsejar a las parejas, que esperen al menos 24 meses despus de un nacimiento y 6 meses despus de un aborto, antes de intentar un nuevo embarazo.
Lactancia y amenorrea: La lactancia materna es un importante mtodo de planificacin familiar debido a que se encuentra disponible para las mujeres que no tienen acceso, por motivos sociales u otros, a anticonceptivos modernos, y puede ser controlado por ella misma. Las hormonas que se producen cuando el lactante succiona, evitan la ovulacin y demoran el reinicio de la menstruacin y de la fertilidad despus de nacimiento del nio. Esto se llama mtodo de lactancia y amenorrea (MELA). En cuanto al mtodo de lactancia y amenorrea (MELA) se debe conocer: No es necesario otro mtodo si: No presenta menstruacin El lactante tiene menos de 6 meses y El lactante recibe lactancia materna exclusiva. Emplear otro mtodo si: La menstruacin ha retornado o El lactante tiene ms de 6 meses de edad o Se han introducido otros alimentos o lquidos. Otros mtodos de planificacin familiar durante la lactancia: Todos los mtodos no hormonales son adecuados. NO tienen ningn efecto sobre la lactancia: Los dispositivos intrauterinos sin hormonas son muy apropiados. El condn, diafragmas y espermicidas son adecuados recomendando a la pareja su uso correcto. Pueden reforzar la proteccin parcial de la lactancia materna despus de los 6 meses de edad del lactante. Los mtodos hormonales pueden afectar la lactancia y reducir la produccin de leche. Ninguno debe ser empleado durante las primeras 6 semanas despus del nacimiento. Los mtodos que contienen slo progestgenos, como el Depo-provera, Norplant y las pldoras que contienen slo progestgenos, pueden ser empleados despus de las 6 semanas del nacimiento. Los mtodos combinados estrgeno-progesterona, como la pldora combinada o las inyecciones mensuales, son menos adecuadas, ya que reducen la produccin de leche, incluso
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despus de las 6 semanas. En lo posible, es mejor evitarlos. Pero si es indispensable utilizarlos, estimule a que la madre contine dando el pecho frecuentemente para que la produccin de leche no disminuya. OTROS CUIDADOS IMPORTANTES DE LA SALUD DE LA MADRE Asesore sobre la prevencin de ETS y SIDA (ver captulo correspondiente) Asesore sobre la prevencin de cncer de crvix y seno Controles de odontologa: Deben existir mnimo 2 controles por ao o segn recomendacin del odontlogo. Asegure estas consultas.
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CONSULTA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
7 - Atencin de seguimiento y control
ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cundo regresar a consulta de control; en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se ha indicado. Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas de alimentacin, a fin de asegurar que se estn alimentando en la forma adecuada y los problemas que se haban encontrado se estn resolviendo. Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener que esperar en la fila para recibir la atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo necesario para esta consulta. En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la consulta inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de seguimiento. Cmo evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico en tratamiento. Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de seguimiento. Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando, al que requiera un medicamento de segunda lnea no disponible, al que le preocupa su evolucin o que usted no puede tratar.
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?

Pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita. Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando al nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos pocos das antes por la misma enfermedad.
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Primero, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo, por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento. Si NO tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro. Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios o nias quiz respondan mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH. Importante: si un nio regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando, REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quiz necesite otro tratamiento. Recuerde: Si el nio tiene un problema nuevo, usted deber evaluarlo como en una visita inicial Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
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1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE BRONQUIOLITIS
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2. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE NEUMONA
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3. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA PERSISTENTE
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4. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE DISENTERA
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5. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
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6. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE MALARIA
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7. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE PROBABLE DENGUE
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8. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE
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9. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE OTITIS MEDIA CRNICA
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10. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE DESNUTRICIN
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11. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE OBESO
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12. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE RIESGO DE DESNUTRICIN
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13. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE SOBREPESO
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14. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE ANEMIA
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15. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
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16. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO
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17. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
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18. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE INFECCIN LOCAL
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19. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA
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20. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO O RIESGO
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EPILEPSIA EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA
8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia
1. INTRODUCCIN
La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en todo el mundo. Es un trastorno crnico que representa un conjunto de sndromes de diferente pronstico que se presentan muy frecuentemente en la infancia. La tasa de prevalencia es alta en Latinoamrica (10 a 27 por mil habitantes), secundaria a una variedad de factores de riesgo tales como nutricin pobre en caloras y protenas, la falta de atencin mdica durante el embarazo y el parto, las infecciones y el trauma de crneo. Aunque la epilepsia es un trastorno potencialmente controlable, depende principalmente de la identificacin y del manejo temprano, situacin que en la mayora de las familias de las zonas menos desarrolladas se dificulta porque el tratamiento se retrasa debido a la falta de acceso a la consulta especializada y a los medios de diagnstico, resultando de esto que tres cuartas partes de los afectados no reciben un tratamiento apropiado, especialmente en reas rurales donde la consulta mdica puede no estar muy bien calificada. La Estrategia AIEPI tiene como objetivo, mejorar la capacidad de diagnsticos y el tratamiento de los nios con epilepsia en los servicios de atencin primaria, y cambiar la idea de que la epilepsia requiere, para su diagnstico inicial y tratamiento primario, de la visita con el especialista. Este mdulo contiene guas para la deteccin y tratamiento temprano de la epilepsia en la infancia, los pasos que necesita seguir el profesional de la salud para que ello se d y como controlar al nio hasta que sea valorado por un neurlogo idealmente pediatra. DEFINICIN DE TRMINOS: Crisis epilptica: es una alteracin involuntaria de la conciencia, movimientos o sensacin desencadenada por una descarga elctrica excesiva y anormal en el cerebro. Puede manifestarse como quedarse con la mente en blanco, como ausente o perodos de memoria confusa; episodios de mirada fija o perodos inexplicados de falta de respuesta al entorno; convulsiones (movimientos involuntarios de brazos y piernas); desmayos con incontinencia de esfnteres seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraos, percepciones distorsionadas, sentimientos episdicos de miedo que no pueden ser explicados. Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas o focales. Las generalizadas ocurren cuando todas las clulas cerebrales estn involucradas y se caracterizan por una convulsin o una crisis con prdida del conocimiento desde el inicio. Las crisis focales ocurren cuando hay alteracin del funcionamiento de las clulas cerebrales localizadas en una parte del cerebro. Estas crisis pueden causar perodos de conducta automtica. Esto se tipifica como un comportamiento sin propsito, tal como tocarse, rascarse, buscar con la mirada. Tal conducta es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente no es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rtmicos de una
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extremidad y alteracin en las sensaciones como disminucin de la visin, alucinaciones, disminucin de la sensibilidad, etc. En el inicio de la crisis focal, la conciencia puede estar preservada. Epilepsia: dos o ms crisis afebriles no desencadenadas por trastornos metablicos agudos (trastorno hidroelectroltico, hipoglicemia) o con supresin de drogas o alcohol. Crisis Febril: cualquier crisis que ocurre entre los 6 meses a 5 aos de edad, conjuntamente con fiebre (temperatura >38OC) o historia de fiebre reciente, sin evidencia de crisis previa afebril o de una causa subyacente, tal como una enfermedad neurolgica o infeccin del sistema nervioso central. Post-ictal: se refiere al perodo que sigue a una crisis o convulsin. Se puede manifestar por somnolencia, cefalea, confusin, lentitud mental y dificultad en la articulacin del lenguaje entre otros. Su duracin debe ser limitada y debe recuperarse habitualmente en los siguientes 10 minutos.
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2. EVALUAR AL NIO O ADOLESCENTE CON RIESGO DE EPILEPSIA

Es importante al realizar la atencin en el paciente que ha presentado una crisis de inicio reciente ser capaz de establecer el diagnstico de epilepsia y excluir otras etiologas sistmicas o neurolgicas. Clasificar el tipo de crisis y asignarle el sndrome epilptico correcto facilitar el manejo con drogas antiepilpticas apropiadas. Estos cuadros de clasificacin lo guiarn para evaluar, clasificar y tratar, durante la consulta de atencin primaria, a nios y adolescentes con riesgo de presentar epilepsia. Para hacer una adecuada evaluacin de la crisis es necesaria una historia completa de los hechos o la observacin de una crisis epilptica; en la mayora de los casos el diagnstico se basa en la narracin de un familiar y el interrogatorio del paciente.
DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR:
Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura), como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa? Pierde la conciencia durante los episodios? Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio? Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos con las manos, sin un propsito? Presenta sntomas post-ictales? Cunto le duran las crisis? Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses? Cundo fue la ltima crisis? Las crisis ocurren solo con fiebre? Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo? Tiene algn antecedente de importancia?
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Se encuentra en crisis durante la consulta. Nivel de conciencia: consciente o alteracin de la conciencia Presenta durante la consulta 2 ms episodios de crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos. Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o progresiva: Debilidad unilateral: hemiparesia, monoparesia, dficit de un par craneano Reflejos anormales o asimtricos Cambios en el estado de conciencia o mental Trastorno de la coordinacin Trastorno de la marcha Trastorno del equilibrio Trastornos del lenguaje: disfasia, afasia, disartria Defectos en el campo visual Alteracin del neurodesarrollo
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Para conocer si debe evaluar a un nio o adolescente en busca de epilepsia, pregunte a la madre o familiar y al nio si: DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS? Si la madre, el familiar o el nio responden que NO y no se encuentra en crisis durante la consulta, el paciente no tiene riesgo de tener epilepsia. Si la respuesta es afirmativa o una crisis es el motivo de consulta, hay riesgo de tener epilepsia, siga la evaluacin y clasifique. PREGUNTAR: y Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura), como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa? El nio o el adolescente se dan cuenta cuando comienza la crisis porque presentan un sntoma previo (AURA), que pueden ser visuales (fosfenos, visin borrosa, ceguera, etc.), auditivos (pitos, zumbidos, voces, hipoacusia, etc.), vertiginosos (las cosas se mueven o el nio se mueve), motoras (desviacin involuntaria de los ojos, de la boca o de la cabeza haca un lado, postura involuntaria forzada de una extremidad), alteracin en el lenguaje (disfasia, disartria), alteraciones somestsicas (adormecimiento, parestesias, disestesias, alteraciones en la percepcin del tamao o localizacin de una parte corporal) o sensoriales gustativas u olfatorias (sabor desagradable metlico u olor desagradable a excremento, basura). El aura es parte de la crisis y ayuda a clasificar entre las generalizadas y las focales. y Pierde la conciencia durante los episodios? y La prdida de conocimiento durante la crisis al igual que el momento en que ocurre la misma, estado de vigilia o sueo es importante para clasificarla. y Cmo fue el episodio? y Pregunte a los padres y familiares que observaron el episodio, pero tambin pregunte al nio o adolescente, ya que muchas veces algn signo que pasa inadvertido para los padres, est presente y el paciente es consciente de ste. Las siguientes son algunas preguntan tiles para poder clasificar las crisis. y Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio? y Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? y Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos con las manos sin un propsito? Estas preguntas son importantes porque los sntomas asociados como parpadeo repetitivo, mirada fija, cada sbita, sacudidas (mioclona), automatismos durante la crisis o la presencia de movimientos simtricos y bilaterales ayudan a diferenciar la epilepsia entre crisis focales, generalizadas y ausencias. El diagnstico de las CRISIS GENERALIZADAS TNICO-CLNICAS (CGTC) es sencillo, debido a que son fcilmente reconocidas por la familia o cualquier persona que se encuentre con el paciente. Desde el inicio de la crisis se presenta prdida de conocimiento y simultneamente
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rigidez generalizada de los msculos flexores o extensores, es la fase tnica. Luego, en la fase clnica presenta sacudidas musculares generalizadas. En la crisis generalizada tnica, clnica o tnico-clnica NO hay aura. Si comienzan con aura, se trata de las crisis de inicio focal que generalizan, estas son crisis focales. Las sacudidas y los movimientos involuntarios ocurren en ambos hemicuerpos, es bilateral y simtrica. La mirada es central o hacia arriba y la duracin con frecuencia es mayor de un minuto. Casi siempre hay perodo post-ictal. Se diagnstica una EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA cuando el paciente presenta episodios de pocos segundos de duracin, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al medio y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz durante unos segundos. Usualmente no dura ms de 20 segundos. No hay perodo post-ictal. Otra clase de crisis generalizadas son las ATONAS (cadas bruscas) y MIOCLONAS (sacudidas, sobresaltos). Las CRISIS FOCALES son las ms frecuentes, pueden ocurrir a cualquier edad, y los signos y sntomas dependern de la localizacin del foco epilptico. Ejemplo de crisis focales son movimientos rtmicos o semirtmicos de un lado de la cara o una extremidad. Pueden estar precedidas de un aura. El paciente puede estar consciente o inconsciente. Frecuentemente la nica manifestacin es la mirada fija, sin respuesta al medio y los automatismos en forma regular. La conducta automtica puede ser variable e incluye muecas, gestos, movimientos de masticacin, chupeteo, saboreo, movimientos de manos y dedos sin ningn propsito y sonidos, palabras o frases repetitivas. En el diagnstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS ayuda tener en cuenta que, en las crisis focales, el nio presenta aura (el nio la describe) seguida en ocasiones de movimientos anormales involuntarios o sacudidas localizados. Puede presentar automatismos y usualmente hay un perodo post-ictal. La mayor duracin (ms de 40 segundos) y el post-ictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con alteracin de conciencia) de una ausencia. Cuando los movimientos anormales son simtricos y bilaterales y NO estn precedidos de aura se trata de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de epilepsia que inician de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto de vista prctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido para crisis focal. y Presenta sntomas post-ictales? La confusin post-ictal puede determinar la clasificacin de algunas crisis. La mayora de las crisis focales y generalizadas tienen estado post-ictal mientras que en las ausencias nunca se presenta. y Cunto le duran las crisis? El tiempo de duracin de las crisis ayuda en la clasificacin de las mismas. La duracin de las crisis es un criterio importante a tener en cuenta cuando se estn clasificando las atonas, mioclonas, ausencias o crisis focales. Si las crisis duran ms de 5 minutos se trata de un estado epilptico, que es una emergencia neurolgica que puede terminar en muerte o deterioro. y Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses? Para considerar si existe o no riesgo de tener epilepsia, el nio o adolescente deber presentar al menos dos episodios de crisis de cualquier tipo. Si solo ha tenido un episodio aislado se
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debe realizar seguimiento mdico, pero an no se clasifica como epilepsia. Por otro lado, puede presentar crisis de AUSENCIA, las cuales se pueden desencadenar en la consulta para poder hacer el diagnstico. Se debe pedir al nio o adolescente que hiperventile al menos durante 3 minutos para provocar una crisis de ausencia. Debe tener 3 aos o ms para ser capaz de hiperventilar. Si no es capaz de hiperventilar pdale que sople un pitillo o infle una bomba o sople su mano, de manera rpida y repetitiva. y Cundo fue la ltima crisis? Cunto hace que tiene las crisis? El tiempo de evolucin es indispensable para clasificar los problemas neurolgicos en agudos y crnicos. Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta, estos problemas son una urgencia. Los problemas neurolgicos crnicos son los que han estado presentes por algn tiempo (meses, aos). y Las crisis ocurren slo con fiebre? Las crisis febriles tienen las siguientes caractersticas: 1. Ocurren en nios entre los 6 meses y los 5 aos de edad. 2. El desarrollo psicomotor es normal. 3. El examen fsico neurolgico no muestra alteracin. 4. Generalmente existe un foco infeccioso extracraneano. 5. Con frecuencia hay antecedentes familiares de crisis febriles. 6. El paciente no tiene factores de riesgo neurolgico asociados. 7. La recuperacin despus de la crisis es rpida. En todos los nios menores de 12 meses con una primera crisis febril se debe pensar en neuroinfeccin. Son de mayor riesgo los nios con esquema incompleto de vacunacin (haemophilus y neumococo). Las crisis febriles ocurren en alrededor del 2 al 4% de los nios en todo el mundo y estn relacionadas en general con una historia familiar previa. Antecedentes de crisis febriles en miembros de familia cercana se presentan en el 25 a 40% de los casos. Los descendientes de un padre con antecedentes de crisis febriles tienen un riesgo 4,4 veces mayor que el de la poblacin general, y el riesgo aumenta 20 veces si ambos padres tienen historia de crisis febriles. Adems, los hermanos de un paciente con crisis febriles tienen un riesgo 3,6 veces mayor que el de la poblacin general. Recuerde explicar a la madre que la mayora de los nios con crisis febriles no desarrollan epilepsia. y Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo? Las crisis epilpticas usualmente no son desencadenadas por factores ambientales o externos. Algunos ejemplos de estas situaciones son el espasmo del sollozo, sncopes, terrores nocturnos y pesadillas. y Tiene algn antecedente de importancia? Los antecedentes pre-perinatales, prematurez extrema, hipoxia al nacer, antecedentes de infecciones en el sistema nervioso central, malformaciones, traumatismos pueden ser causa o asociarse con epilepsias. Verifique cualquier antecedente relevante.
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OBSERVAR Y DETERMINAR: 1 Se encuentra durante la consulta en crisis: Cuando el paciente se encuentra en crisis debe iniciarse en forma inmediata el tratamiento; usualmente los padres estn muy angustiados y esperan que el nio deje de convulsionar de inmediato. Ms adelante aprender la forma de tratar al nio durante la crisis, pero aproveche este momento para evaluar las caractersticas de la misma, esto le servir para determinar el tratamiento ms adecuado a seguir despus de haber controlado las crisis. 1 Est inconsciente o presenta alteracin de la conciencia, cunto tiempo lleva inconsciente?: Si presenta durante la consulta dos o ms episodios de crisis sin recuperacin de conciencia entre ellos, o la crisis ha durado ms de 5 minutos, se encuentra en un ESTADO EPILPTICO y requiere tratamiento de emergencia. El tiempo de duracin de la alteracin de la conciencia est tambin acorde con la gravedad y severidad de la crisis actual. 1 Presenta signos neurolgicos focales agudos y progresivos: Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se han diagnosticado recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar debilidad unilateral (monoparesia o hemiparesia), dficit de uno o varios pares craneanos, asimetra fsica, reflejos anormales, cambios del estado de conciencia o mental y trastornos de la coordinacin, la marcha o el equilibrio. Hallazgos especficos focales como trastornos del lenguaje (afasia, disfasia, disartria) o defectos del campo visual. 1 Presenta signos sugestivos de problemas metablicos: Signos como la dificultad de la succin, deglucin, llanto dbil, deterioro del estado de conciencia, taquipnea o cambios respiratorios, vmito cclico, ataxia recurrente, olor particular en orina o piel, hepatomegalias, son sugestivos de enfermedad metablica de base y requiere referencia para estudio especializado 1 Realice examen fsico completo y evale el desarrollo del nio: Existen enfermedades sistmicas que tiene crisis dentro de sus manifestaciones clnicas. Todo nio con una crisis debe tener un examen fsico y neurolgico completo, que incluya la evaluacin adecuada del neurodesarrollo.
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3. CLASIFICAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON POSIBILIDAD DE EPILEPSIA

El paciente que consulta por una crisis o que en los ltimos 12 meses ha presentado episodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas tiene la posibilidad de tener epilepsia. Puede clasificarlos en una de las 6 categoras siguientes: ESTADO EPILPTICO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA NO TIENE EPILEPSIA
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar oxgeno Administrar benzodiacepina y anticonvulsivante simultneamente. Acceso venoso si es posible. Realizar glucometra
Uno de los siguientes signos: Se encuentra con crisis epilptica (convulsiva o no) que ha durado ms de 5 minutos Dos o ms episodios de crisis durante la consulta sin recuperacin de la conciencia Primera convulsin en el menor de 12 meses o presencia de uno de los siguientes signos agudos o progresivos Debilidad unilateral (monoparesia, hemiparesia o dficit de pares craneales) Reflejos anormales o asimtricos Cambios en el estado de conciencia o mental Trastorno de la coordinacin Trastorno de la marcha Trastornos del lenguaje: (disfasia, afasia, disartria) Defectos en el campo visual Dos o ms crisis que cumplen todos los siguientes signos: No presenta aura Simultneamente presenta prdida de conocimiento y rigidez generalizada de msculos flexores o extensores (fase tnica), seguida de sacudidas musculares generalizadas (fase clnica) Los movimientos involuntarios son bilaterales y simtricos Mirada central o desviada hacia arriba Despus de fase tnica, clnica o tnicoclnica hay post-ictal Duracin casi siempre mayor a 1 minuto
ESTADO EPILPTICO
PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE
Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA
Iniciar cido Valprico dosis ascendente Ensear efectos colaterales de la medicacin Control en 14 das Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Referir a neuropediatra con electroencefalograma y un mes despus de iniciada la medicacin, tomar cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos del medicamento
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Dos o ms crisis que inician usualmente con aura, se pueden generalizar y uno de los siguientes signos: Movimientos involuntarios o sacudidas localizadas Actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara o una extremidad Mirada fija sin respuesta al medio Automatismos (muecas, gestos, masticacin, chupeteo, movimientos de manos o dedos sin ningn propsito, sonidos, palabras o frases repetitivas). El nio nunca recuerda el episodio
EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL
Iniciar Carbamazepina dosis ascendente Ensear efectos colaterales de la medicacin Control en 14 das Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Referir a neuropediatra con tomografa o resonancia de crneo, electroencefalograma y un mes despus de iniciada la medicacin, tomar cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos del medicamento Iniciar cido Valprico dosis ascendente Ensear efectos colaterales de la medicacin Control en 14 das Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Referir a neuropediatra con electroencefalograma y un mes despus de iniciada la medicacin, tomar cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos del medicamento Explicar el significado de los eventos que NO son epilepsia: Crisis febriles, espasmos del sollozo, sncope, terrores o pesadillas, segn corresponda. Ensear signos de alarma para regresar de inmediato. Si los episodios son repetitivos, remitir a neuropediatra
Dos o ms crisis y todos los siguientes: Duracin pocos segundos Mirada fija, parpadeo o falta de atencin Recuperacin inmediata Respuesta positiva a la hiperventilacin
EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
No cumple criterio para clasificarse en ninguno de los anteriores
NO TIENE EPILEPSIA
ESTADO EPILPTICO Si el nio lleg al servicio de salud con una crisis de ms de 5 minutos de duracin, o ha presentado dos o ms episodios sin recuperacin de conciencia entre ellos, se clasifica como ESTADO EPILPTICO. Esto es una emergencia, el nio debe ser referido de inmediato siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Tome de inmediato una glucometra, canalice e inicie oxgeno. Mientras se refiere se debe iniciar tratamiento con Benzodiacepinas y anticonvulsivante simultaneo, para frenar la crisis y evitar dao neurolgico. PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE Si el nio es menor de 12 meses y presenta su primera crisis o tiene algn signo neurolgico focal, agudo o progresivo debe clasificarse como PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE y debe tratarse como una urgencia neurolgica. Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Puede tratarse entre otros de neuroinfeccin o lesiones que ocupan espacio. EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA Un nio que presenta dos o ms crisis, que no inician con aura y tienen un inicio sbito, con prdida de conciencia y simultneamente rigidez generalizada de msculos extensores y flexores (fase tnica)
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y luego sacudidas musculares generalizadas (fase clnica). Pudiendo ser tnicas, clnicas o tnicoclnicas. Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos y deben ser bilaterales y simtricos. Se presenta con confusin post-ictal y usualmente tienen una duracin mayor a 1 minuto. Estas crisis se clasifican como EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA. El medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento es el cido Valproico, con algunas excepciones descritas en la seccin de tratamiento. Ensee efectos secundarios del medicamento y cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato. El paciente debe ser referido a neuropediatra, inicie trmites para lograr esta consulta, pero debe solicitar paraclnicos para lograr una consulta especializada ms efectiva. Solicite Electroencefalograma (si es menor de 5 aos debe ser en sueo porque no colaboran con el examen). Adems solicite cuadro hemtico completo con plaquetas, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana, sin suspender las dosis previas). EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL El nio que presenta dos o ms crisis que inician con aura y se caracterizan por movimientos involuntarios o sacudidas localizadas, actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara o una extremidad, automatismos, crisis con localizacin focal que puede generalizarse posteriormente o alteracin de sensaciones se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL. El medicamento de eleccin es la Carbamazepina. Ensee como administrarla y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra, con exmenes para que esta consulta sea ms efectiva. Solicite una neuroimagen (Resonancia cerebral o Tomografa cerebral, Electroencefalograma de sueo, cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos de Carbamazepina). La muestra de sangre debe ser tomada un mes despus de iniciada la medicacin, antes de la primera dosis de la maana y sin suspender dosis del da anterior. EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA Un paciente con dos o ms episodios que duran pocos segundos consistentes en mirada fija, parpadeo, inatencin y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz por unos segundos y con prueba de hiperventilacin positiva se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA. Inicie el tratamiento con cido Valproico que es el medicamento de eleccin. Ensee como administrarlo y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra con exmenes. Solicite Electroencefalograma de vigilia con hiperventilacin. Cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana sin suspender dosis del da anterior). NO TIENE EPILEPSIA Se clasifica como NO TIENE EPILEPSIA al nio o adolescente que no cumple los criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores o porque es su primera crisis o son mayores de 12 meses de edad con crisis febriles o presentan episodios que se desencadenen asociados a una situacin especfica como con el llanto (espasmo del sollozo), con el miedo, durante o despus de la alimentacin porque est relacionado con reflujo gastroesofgico. Explicar a la madre segn corresponda lo que debe hacer y ensear que no se trata de epilepsia. Trate la causa de la fiebre y ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, si las crisis febriles se convierten en repetitivas remita a consulta especializada con neurologa peditrica.
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4. TRATAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON EPILEPSIA Y ACONSEJAR A LA MADRE

4.1. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO ESTADO EPILPTICO
El paciente que ingresa en ESTADO EPILPTICO requiere remisin urgente a un hospital siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, pero mientras lo refiere hay que iniciar tratamiento y observacin simultnea; mientras se toma una glucometra, se debe ir obteniendo un acceso venoso y colocar de inmediato oxgeno. Una vez se tiene una vena permeable, inicie tratamiento de la crisis, administre una Benzodiacepina y un medicamento anticonvulsivante y controle signos vitales permanentemente, vigilando el patrn respiratorio. Cuidados del paciente mientras se refiere: Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 L/min para empezar Realizar glucometra de inmediato, si el nio presenta hipoglicemia corregirla con dextrosa al 10%, un bolo de 2 4 ml/kg Acceso venoso e inicie administracin de lquidos y medicamentos, si esto no es posible y usted est en capacidad, coloque un acceso intraseo. Inicie medicamentos: Diazepam y anticonvulsivante (porque la vida media del Diazepam es corta). Controlar signos vitales, observando patrn respiratorio.
4.1.1. CMO ADMINISTRAR DIAZEPAM PARA DETENER LA CRISIS?

Diazepam intravenoso: Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kilogramo/dosis. La administracin intravenosa (IV) debe realizarse lentamente, a razn de un minuto por cada 5 mg (1ml) administrados. No se debe utilizar venas pequeas y NUNCA administrar en una arteria. Recuerde que el diazepam produce depresin respiratoria, usted debe estar al lado del paciente con estado epilptico mientras se administra el tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse la respiracin, pulso y presin sangunea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener la administracin del medicamento y esperar que se restablezcan los parmetros respiratorios. Si el paciente no se recupera, hay que usar medidas generales de soporte, administrar lquidos intravenosos y adecuado mantenimiento de la va respiratoria (reanimacin cardiopulmonar bsica), mientras se transfiere al nio a la Unidad de Emergencia ms cercana. No se debe mezclar o diluir el Diazepam con otras soluciones o medicamentos en jeringa o en frasco de infusin. Si no es factible administrar el Diazepam IV directamente, puede ser inyectado lentamente a travs del equipo de infusin, lo ms cercano posible a la vena. Diazepam intrarrectal: Dosis: 0,5 mg/kg/dosis. El efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos despus de su aplicacin si se utiliza va intravenosa y 2 a 10 minutos por va rectal. Si persiste en ESTADO EPILPTICO despus de 10 minutos de administrado el Diazepam y el antiepilptico, puede repetir la dosis, recuerde que debe tener a su alcance equipo de
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paro y tubos endotraqueales adecuados para la edad y el peso del paciente, usted debe estar en capacidad de intubar por el riesgo de depresin respiratoria. Si se aplica la dosis por va intrarectal calcule a 0,25 mg/kg/dosis. La mxima dosis total intravenosa recomendada (sumando dosis administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el nio <5 aos es 5 mg y para el nio 5 aos es 10 mg.
DIAZEPAM PARA MANEJO DEL ESTADO EPILPTICO PESO 3 a 5 kg 6 a 8 kg 9 a 11 kg 12 a 14 kg 15 a 17 kg 18 a 20 kg 21 a 23 kg Mayor 24 kg DIAZEPAM IV Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis Presentacin: 5 mg/ml 1 mg 2 mg (0,2 ml) (0,4 ml) 1,5 mg (0,3 ml) 2,5 mg (0,5 ml) 3,5 mg (0,7 ml) 4 mg (0,8 ml) 4,5 mg (0,9 ml) 5 mg (1 ml) Mxima dosis 10 mg (2 ml) DIAZEPAM INTRARECTAL Dosis: 0,5 mg/kg/dosis Usando presentacin IV 2 mg 5 mg 8 mg (0,4 ml) (1 ml) (1,6 ml) 2,5 mg (0,5 ml) 6,5 mg (1,3 ml) 9,5 mg (1,9 ml) 10 mg (2 ml) 10 mg (2 ml)
NOTA: si usted no se encuentra en una institucin de salud, se recomendara utilizar las dosis ms bajas, entre 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis, por el riesgo de depresin respiratoria.
4.1.2. QU MEDICACIN ANTICONVULSIVANTE INICIAR?

La vida media del Diazepam es muy corta, por lo que debe iniciar una medicacin anticonvulsivante simultneamente para evitar una nueva crisis. FENITOINA dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido; la infusin no debe exceder 0,5 mg/kg/minuto en neonatos, 1 mg/kg/minuto en lactantes y nios, porque puede causar colapso cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar la infusin, la extravasacin produce quemadura qumica. Nunca debe diluirse en dextrosa, utilice solucin salina. FENOBARBITAL dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV, la infusin no debe exceder 1 mg/kg/ minuto. Recuerde que puede causar paro respiratorio o hipotensin. Si administr la dosis de DIAZEPAM hace 10 minutos, se encuentra administrando una medicacin anticonvulsivante y el paciente persiste en crisis, repita la dosis de Diazepam, como se indic anteriormente. Si termin de administrar la dosis del anticonvulsivante elegido y persiste convulsionando administre Fenobarbital si ya administr Fenitoina o puede administrar una dosis adicional de Fenobarbital de 5 mg/kg cada 30 minutos hasta obtener una dosis total de carga mxima de 30 mg/kg. Si an persiste la convulsin, debe manejarse en Unidad de Cuidado Intensivo. Administrar Fenobarbital luego de Diazepam aumenta el riesgo de depresin respiratoria.
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4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE
El paciente con esta clasificacin tiene un problema agudo y progresivo que requiere diagnstico urgente para iniciar el tratamiento adecuado. En esta categora se encuentran: nios con lesiones que ocupan espacio (tumores, hematomas); patologas infecciosas como la encefalitis; abscesos, meningitis y otros mltiples problemas que tendrn un mejor pronstico entre ms temprano sea el diagnstico. No minimice los signos encontrados, cualquier signo neurolgico focal agudo o progresivo amerita estudio urgente. Por esta razn refiera segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA Y TRATAMIENTO PARA EL CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
El medicamento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA o CON CRISIS DE AUSENCIA es el cido Valproico. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada 5 das 5 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 3 tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas.
CIDO VALPRICO EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS DE AUSENCIA (SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES) DOSIS: INICIAR CON 15 MG/KG/DA, AUMENTAR 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA: 25 50 MG/KG/DA. PRESENTACIN: JARABE 250 MG/5 ML O TABLETAS DE 250 MG PESO (Kg) 35 68 9 11 12 14 15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 30 32 33 35 36 38 39 41 42 44 45 47 48 50 Dosis inicial: 15mg/kg/da 20 mg (0,4ml)* 35 mg (0,7ml)* 50 mg (1,0ml)* 65 mg (1,3ml)* 80 mg (1,6ml)* 95 mg (1,9ml)* 110 mg(2,2ml)* 125mg(2,5ml)* 140mg(2,8ml)* 155 mg(3,1ml)* 170mg(3,4ml)* 185mg(3,7ml)* 200mg(4,0ml)* 215mg(4,3ml)* 230mg(4,6ml)* 245mg(4,9ml)* Dosis a los 5 das: 20 mg/kg/ da 30mg(0,5ml)* 50mg(1,0ml)* 70mg(1,4ml)* 90mg(1,8ml)* 110mg(2,2ml)* 130mg(2,6ml)* 150mg(3,0ml)* 170mg(3,4ml)* 190mg(3,8ml)* 210mg(4,2ml)* 230mg(4,6ml)* 250mg(5,0ml)* 270mg(5,4ml)* 290mg(5,8ml)* 310mg(6,2ml)* 330mg(6,6ml)* Dosis a los 10 das: 25 mg/kg/ da 35mg(0,7ml)* 60mg(1,2ml)* 90mg(1,8ml)* 110mg(2,2ml)* 140mg(2,8ml)* 160mg(3,2ml)* 190mg(3,8ml)* 210mg(4,2ml)* 240mg(4,8ml)* 260mg(5,2ml)* 290mg(5,8ml)* 310mg(6,2ml)* 340mg(6,8ml)* 360mg(7,2ml)* 390mg(7,8ml)* 410mg(8,2ml)* Dosis a los 15 das: 30 mg/kg/da 40 mg(0,8ml)* 70 mg (1,4ml)* 100 mg (2,0ml)* 130 mg (2,6ml)* 160 mg (3,2ml)* 190 mg (3,8ml)* 220 mg (4,4ml)* 250 mg (5,0ml)* 280 mg (5,6ml)* 310 mg (6,2ml)* 340 mg (6,8ml)* 370 mg (7,4ml)* 400 mg (8,0ml)* 430 mg (8,6ml)* 460 mg (9,2ml)* 490 mg (9,8ml)* Dosis mxima: 50 mg/kg/da 70 mg(1,4ml)* 120mg (2,4ml)* 180mg (3,6ml)* 220mg (4,4ml)* 280mg (5,6ml)* 320mg (6,4ml)* 380mg (7,6ml)* 420mg (8,4ml)* 480mg (9,6ml)* 520mg (10,4ml)* 580mg (11,6ml)* 620mg(12,4 ml)* 680mg(13,6 ml)* 720mg(14,8 ml)* 780mg(15,6ml)* 820mg(16,4ml)*
*Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas
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Es importante ensear a los padres a administrar la medicacin en casa, para as mejorar su seguridad y eficacia. La dosis debe determinarse en el servicio de salud, basada en el peso del paciente. La decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia. Es importante mostrar a los padres cmo administrar la tableta o medir el lquido y asegurar que lo entiendan bien. Pida a los padres que administren la primera dosis en el servicio, bajo la observacin del profesional. No olvide enfatizar la importancia de no suspender el medicamento sin orden mdica y administrar la dosis al intervalo ordenado. Los padres no deben descontinuar el tratamiento cuando los sntomas desaparecen. Ensee los posibles efectos colaterales y advierta que deben consultar de inmediato si el nio presente rash, est somnoliento o parece mareado. La mayora de los efectos colaterales mejoran con la reduccin de la droga. Solicite a la madre que traiga el frasco de medicacin en la visita de control en 14 das, en el servicio de la salud. La razn de traer la medicina es verificar el buen uso de la misma. Ensee signos de alarma para regresar de inmediato. En el servicio de salud se realiza consulta de control cada 14 das hasta lograr la consulta de neurologa peditrica. Refiera al neuropediatra con exmenes para que sea ms efectiva; solicite cuadro hemtico completo incluyendo plaquetas, transaminasas y niveles sanguneos del medicamento un mes despus de iniciado el mismo. Ordene electroencefalograma y, segn la historia, los antecedentes y el examen neurolgico, ordene imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn el caso.
MEDICAMENTO DE SEGUNDA LNEA:

El medicamento de eleccin para las EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS es el cido Valproico, pero si hay alguna contraindicacin especfica o intolerancia al cido Valproico o efectos secundarios intolerables o no hay disponibilidad del medicamento se puede iniciar tratamiento con Fenobarbital. Administre Fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/kg/da. Como todos los medicamentos antiepilpticos, la dosis debe titularse gradualmente para disminuir los efectos adversos: inicie con una dosis diaria de 3 mg/kg y aumente cada 5 das 1 mg/kg hasta lograr la dosis de 5 mg/kg/da o hasta obtener niveles teraputicos. La decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia.
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FENOBARBITAL SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS FOCALES DOSIS: 3 A 5 MG/KG/DA, INICIAR CON 3 MG/KG/DOSIS Y AUMENTAR 1 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA PRESENTACIN: ELIXIR 20 MG/5 ML O TABLETAS DE 10, 50 O 100 MG PESO (Kg) 35 68 9 11 12 14 15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 30 32 33 35 36 38 39 41 Dosis inicial: 3 mg/kg/da dividido en 2 dosis 6 mg (1,5 ml)* 10 mg (2,5 ml)* 15 mg (4,0 ml)* 20 mg (5,0 ml)* 24 mg (6,0 ml)* 28 mg (7,0 ml)* 32 mg (8,0 ml)* 38 mg (9,5 ml)* 42 mg (10,5 ml) 48 mg (12,0 ml) 51 mg (12,7 ml) 55 mg (13,7 ml) 60 mg (15,0 ml) Dosis a los 5 das: 4 mg/kg/da Dividido en 2 dosis 8 mg ( 2,0ml)* 14 mg (3,5 ml)* 20 mg (5,0 ml)* 26 mg (6,5 ml)* 32 mg (8,0 ml)* 38 mg (9,5 ml)* 44 mg (11,0 ml)* 50 mg (12,5 ml)* 56 mg (14,0 ml)* 62 mg (15,5 ml)* 68 mg (17,0 ml)* 74 mg (18,5 ml)* 80 mg (20,0 ml)* Dosis a los 10 das y dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da dividido en 2 dosis 10 mg (2,5 ml)* 18 mg (4,5 ml)* 25 mg (6,3 ml)* 32 mg (8,0 ml)* 40 mg (10,0 ml)* 48 mg (12,0 ml)* 56 mg (14,0 ml)* 62 mg (15,5 ml)* 70 mg (17,5 ml)* 78 mg (19,5 ml)* 85 mg (21,2 ml)* 92 mg (23,0 ml)* 100 mg (25,0 ml)
4.4. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL
El medicamento de eleccin para la mayora de los pacientes clasificados como EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES es la Carbamazepina. La dosis para los menores de 40 kg debe administrarse en 3 tomas diarias. Son metabolizadores rpidos de estos medicamentos. La Carbamazepina debe administrarse simultneamente con las comidas. La dosis de mantenimiento final oscila entre 15 - 30 mg/kg/da, se inicia con una dosis de 5 mg/kg/da y se aumenta 5 mg/kg/das cada 5 das hasta obtener una adecuada dosis de mantenimiento. Ensee los efectos colaterales y cmo administrar el medicamento. Es importante solicitar a la madre que traiga el frasco del medicamento a la visita de control en 14 das, para verificar el buen uso del medicamento.
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CARBAMAZEPINA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES DOSIS: 15 A 30 MG/KG/DA, INICIAR CON 5 MG/KG/DA Y AUMENTAR DE 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS, HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA PRESENTACIN: SUSPENSIN ORAL 100 MG /5 ML O TABLETAS DE 200 MG Y 400 MG PESO (Kg) 3 5 kg 6 8 kg 9 11 kg 12 14 kg 15 17 kg 18 20 kg 21 23 kg 24 26 kg 27 29 kg 30 32 kg 33 35 kg 36 38 kg 39 41 kg 42 44 kg 45 47 kg 48 50 kg Dosis inicial: 5 mg/kg/da 5 mg (0,3 ml)* 10 mg (0,5 ml)* 15 mg (0,8 ml)* 20 mg (1,0 ml)* 25 mg (1,3 ml)* 30 mg (1,5 ml)* 35 mg (1,8 ml)* 40 mg (2,0 ml)* 45 mg (2,3 ml)* 50 mg (2,5 ml)* 55 mg (2,8 ml)* 60 mg (3,0 ml)* 65 mg (3,3 ml)* 70 mg (3,5 ml)* 75 mg (3,8 ml)* 80 mg (4,0 ml)* Dosis a los 5 das: 10 mg/kg/da 10 mg (0,5 ml)* 20 mg (1,0 ml)* 30 mg (1,5 ml)* 40 mg (2,0 ml)* 50 mg (2,5 ml)* 60 mg (3,0 ml)* 70 mg (3,5 ml)* 80 mg (4,0 ml)* 90 mg (4,5 ml)* 100 mg (5,0 ml)* 110 mg (5,5 ml)* 120 mg (6,0 ml)* 130 mg (6,6 ml)* 140 mg (7,0 ml)* 150 mg (7,5 ml)* 160 mg (8,0 ml)* Dosis a los 10 das y dosis de mantenimiento: 15 a 30 mg/kg/da 15 a 30 mg(0,7 a 1,5 ml)* 30 a 60 mg(1,5 a 3,0 ml)* 45 a 90 mg(2,3 a 4,5 ml)* 60 a 120 mg(3,0 a 6,0 ml)* 75 a 150 mg(3,5 a 7,5 ml)* 90 a 180 mg(4,5 a 9,0 ml)* 100 a 200 mg(5,0 a 10,0 ml)* 120 a 240 mg(6,0 a 12,0 ml)* 140 a 280 mg(7,0 a 14,0ml)* 150 a 300 mg(7,5 a 15,0ml)* 170 a 340 mg(8,5 a 17,0 ml )* 180 a 360 mg(9,0 a 18,0 ml )* 200 a 400 mg(10,0 a 20,0 ml)* 210 a 420 mg(10,5 a 21,0 ml)* 220 a 450 mg(11,0 a 22,5ml )* 240 a 480 mg(12,0 a 24,0ml)*
En la consulta de control cada 14 das, el profesional evala como se ha administrado la medicacin. Pida a la madre que le muestre cmo mide y administra la medicacin. Si el esquema teraputico lo permite, vea al nio tomar la medicacin. De esta forma compruebe si se est haciendo correctamente y si el nio se ha mantenido sin presentar nuevas crisis. Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato. Todo nio con epilepsia debe ser referido a consulta de neurologa peditrica con exmenes para que sea ms efectiva. Solicite cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sanguneos del medicamento un mes despus de haberlo iniciado. Electroencefalograma de sueo e imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn disponibilidad.
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA:

El tratamiento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES es la Carbamazepina, sin embargo se debe considerar iniciar cido Valproico o Fenobarbital en las siguientes condiciones: Las crisis focales se facilitan por fiebre. NO existi adecuado control de las crisis con Carbamazepina. Los efectos secundarios a la Carbamazepina son significativos y hay necesidad de suspenderla. Hay contraindicacin para el uso de Carbamazepina: coexisten crisis de ausencia, mioclonias o atonas. Posterior al inicio de la Carbamazepina se precipitan otro tipo de crisis.
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Las crisis empeoran con Carbamazepina. Hay dificultad en la adquisicin de la Carbamazepina, especialmente en zonas rurales. Inicie cido Valproico como se explic en el tratamiento del paciente con epilepsia con crisis generalizadas. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada 5 das, 5 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 o 3 tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas. Tambin dependiendo de la falla en la disponibilidad podra iniciarse fenobarbital, tambin en dosis ascendente, iniciando con 3 mg/kg/da, y aumentando a los 5 das a 4 mg/kg/da y a los 10 das a 5 mg/kg/da para mantener esta dosis si se logran adecuados niveles. La tabla con las dosis aproximadas a administrar de fenobarbital se encuentra en la descripcin de segunda lnea para las crisis generalizadas.
4.5. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO NO TIENE EPILEPSIA

Si no cumple criterios para las clasificaciones anteriores no requiere tratamiento con medicamentos, no tiene epilepsia. Se debe educar a la familia sobre el curso de estas crisis o episodios y el riesgo de que repitan, tranquilcela. Si son crisis febriles, trate la causa de la fiebre segn el esquema de AIEPI. Ensee a la madre signos de alarma. Si el paciente tiene un problema neurolgico crnico y estacionario, refiralo para tratamiento especializado por neurologa peditrica y rehabilitacin. Si presenta crisis febriles a repeticin, refiera tambin para valoracin y manejo por neurologa.
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5. CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CON EPILEPSIA

El primer seguimiento debe ser a los 14 das de la primera consulta, la cual tiene como objetivos principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han ocurrido nuevas crisis y asegurarse del cumplimiento en la administracin de la medicacin. Hay que recordar que los padres fueron instruidos previamente sobre los efectos colaterales; se les advirti que deben consultar si el nio parece enfermo, presenta Rash, est somnoliento o mareado; deben traer el frasco del medicamento para verificar el uso de la medicacin. Durante la consulta de seguimiento se debe investigar:
Frecuencia de crisis Dosis que estn administrando Y efectos colaterales
Examine al nio o adolescente buscando movimientos oculares anormales (nistagmos), problemas de la marcha y la coordinacin, presencia de rash o ictericia. Realizar siempre un examen completo. Las drogas antiepilpticas causan efectos colaterales. La mayora de estos efectos pueden reducirse mediante la introduccin lenta de la droga con bajas dosis. Las dos primeras semanas de tratamiento, la dosis an no es la adecuada, por lo que es posible que las crisis se presenten nuevamente. PREGUNTAR: y Han ocurrido nuevas crisis?
Si ha presentado nuevas crisis, preguntar si tienen las mismas caractersticas de la anterior o es ms o menos severa. Si las crisis son ms frecuentes y recibe adecuadamente el tratamiento, ya en dosis de mantenimiento, refiera de inmediato para manejo especializado.
y Ha administrado la medicacin en forma regular? Ha omitido alguna dosis?

Contar las tabletas que hay en el frasco o verificar la cantidad de lquido del mismo a fin de comprobar cunto ha sido utilizado. Si no responde al tratamiento, el mdico debera revisar la dosis, el cumplimiento y el diagnstico; luego de iniciado el tratamiento, se espera un control de las crisis en el 50% de los pacientes. Si el mdico concluye que las crisis son ms severas y la medicacin ha sido administrada correctamente, el paciente debera ser enviado a un servicio especializado para reevaluacin y asociacin de drogas. Debe considerarse un error en el diagnstico, sobre todo si la causa de la crisis est correlacionada con otros problemas y no con la epilepsia. Si el mdico concluye que las crisis son menos severas y la medicacin ha sido administrada correctamente, se debe pedir al paciente que regrese en dos semanas para una nueva evaluacin, con el fin de ver si las crisis han cesado. Si la medicacin no se ha administrado en forma correcta, se debe explicar nuevamente a la madre la forma de administracin y pedirle que regrese en dos semanas para una nueva evaluacin. Si el nio no ha presentado nuevas crisis, contine el tratamiento, dependiendo de la presencia de efectos colaterales. Continuar controles cada 14 das hasta lograr la consulta por neurlogo pediatra. Es importante tener en mente que se trata de un tratamiento a largo plazo; por eso la droga deber
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iniciarse con dosis baja para aumentarla paulatinamente, y evitar con ello los efectos colaterales. NUNCA se debe interrumpir bruscamente la administracin de medicamentos antiepilpticos, excepto cuando se presenta una alergia severa. Todas las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales, al inicio del tratamiento estos suelen ser leves y temporales, en la mitad de los pacientes. Debido a esto, el paciente debe someterse a consultas peridicas y la familia debe ser educada para que acte correctamente.
y Presenta algn efecto colateral? Las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales variables, que se clasifican en severos y tratables.
Si presenta efectos colaterales severos, DEBE SER TRATADO DE INMEDIATO POR UN ESPECIALISTA. Nuseas, vmitos, mareos y somnolencia son los efectos colaterales manejables ms comunes en nios. Si presenta alguno generalmente no es necesario remitir de inmediato al especialista; suele ser suficiente con disminuir la dosis y mantenerlo en una observacin estrecha. Los principales efectos colaterales de las drogas antiepilpticas convencionales se presentan en la siguiente tabla.
PERFIL DE EFECTOS COLATERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS MEDICAMENTO Carbamazepina (CBZ) EFECTOS COLATERALES TRATABLES Diplopa, mareo, cefalea, nusea, somnolencia, neutropenia, hiponatremia. Temblor, aumento de peso, dispepsia, nusea, vmito, alopecia, edema de miembros inferiores, cambios en textura del cabello. Somnolencia, depresin, insomnio, hiperquinesia, disminucin del rendimiento escolar. Nistagmos, ataxia, nusea y vmito, hiperplasia gingival, depresin, somnolencia, anemia megaloblstica, hirsutismo, acn. EFECTOS COLATERALES SEVEROS Rash, ictericia, hepatotoxicidad, anemia aplsica, agranulocitosis, sndrome de StevensJohnson, teratogenicidad Pancreatitis aguda, ictericia, hepatotoxicidad, trombocitopenia, encefalopata, teratogenicidad, sndrome del ovario poliqustico. Rash, hepatotoxicidad, trastornos artrticos, contractura de Dupuytren, teratogenicidad, distrofia simptica congnita. Rash, discrasias sanguneas, sndrome similar al Lupus, sndrome de StevensJohnson, hepatotoxicidad, contractura de Dupuytren, teratogenicidad, atrofia cerebelosa, neuropata perifrica.
cido Valproico (VAL)
Fenobarbital (PB)
Fenitoina (PHT)
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EXAMINE AL NIO: Piel: busque rash e ictericia 1 OBSERVE Y VERIFIQUE Observe la presencia de crisis durante la consulta. Observe el nivel de conciencia despus de la crisis y durante la consulta. Busque signos neurolgicos focales progresivos y agudos. Busque paresia unilateral y cualquier asimetra fsica. En nios de entre 3 y 10 aos de edad que han presentado un episodio de distraccin breve o desconexin, realice hiperventilacin durante 3 minutos para provocar una ausencia.
4 PERSISTENCIA DE CRISIS CON TRATAMIENTO ADECUADO: En los controles del paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES O CON CRISIS GENERALIZADAS, si el paciente ha tenido buena adherencia al tratamiento, las dosis suministradas de anticonvulsivante son adecuadas, recibe 2, 3 o ms medicaciones sin xito, cumple en forma adecuada con los controles mdicos (con mdico general, pediatra o neuropediatra), los niveles de medicamentos se encuentran en rango teraputico y el paciente NO MEJORA o los efectos secundarios son muy serios, debe reconsiderarse el diagnstico: descartar pseudocrisis, sncopes u otras causas que remeden epilepsia; enfermedad sistmica con epilepsia o epilepsia refractaria al tratamiento mdico. El paciente debe ser REMITIDO A UN CENTRO DE EPILEPSIA. Para estos pacientes existen nuevas medicaciones (tanto en epilepsias focales como en epilepsias generalizadas) que deben ser ordenadas por el especialista neuropediatra o epileptlogo y para las focales existen otras opciones en casos especiales como la ciruga de epilepsia. Algunos nios con epilepsia solamente tienen este trastorno. Sin embargo un alto nmero de nios tiene adems trastornos en su neurodesarrollo y/o aprendizaje, y su adecuado tratamiento es parte del manejo integral de estos nios. Es obligatoria una evaluacin completa del neurodesarrollo, rea motora, lenguaje, social y ejecucin; en aprendizaje sobre lectoescritura, matemticas, atencin, motivacin, memoria, relaciones interpersonales. Si se detecta alteracin deben hacerse las remisiones pertinentes. En la visita de seguimiento clasifique al paciente:
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EJERCICIO
1. CASO: MARA
Mara es una nia de 4 aos, que lleg al Centro de Salud con su madre. La madre expresa que est preocupada porque Mara es muy distrada y en varias oportunidades ha observado que no le presta atencin. Ella nota que la nia presenta la mirada perdida, como si estuviera viendo fantasmas, y cuando la llama parece como si la nia se despertara de un sueo. Al comienzo, la madre no le prest atencin a su hija; pero como estos episodios se haban vuelto ms frecuentes en los ltimos tres meses, decidi ver a un doctor. El profesional de salud not que Mara estaba consciente y prestando atencin a su madre en ese momento; entonces, utilizando el diagrama de procedimientos, le pregunt a la madre si la nia haba tenido crisis breves episodios de prdida de conocimiento sacudidas incontroladas de brazos y piernas pareca estar desconectada de la realidad e incapaz de responder, durante los ltimos 12 meses. La madre de Mara dijo que no estaba segura. Todo sucede muy rpido; cuando se le pregunt si Mara estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder, su madre contest que era difcil de decir. Los episodios duran slo pocos segundos y Mara vuelve a su actividad normal sin notar nada raro. Algunas veces, Mara se cae de su bicicleta, sin darse cuenta, o no recuerda por qu paso. Ella nunca sabe cundo le sucedern estos episodios, de lo nico que est segura es que ella se ve normal luego que ella regresa. Estos episodios han sucedido casi todos los das durante los ltimos tres meses. Segn su madre, la nia permanece con la mirada perdida o fija, y algunas veces parpadea. La primera persona que se quej de la falta de atencin de la nia fue su profesora, quien dijo que Mara no pronunciaba algunas palabras durante la prueba de lectura, as como tampoco escuchaba ni prestaba atencin a las palabras de la profesora. Desde entonces, los padres comenzaron a notar que algo estaba mal con ella. El profesional de salud pregunt acerca de algunos problemas neurolgicos tales como meningitis, trauma de crneo o anoxia, recientemente o en el pasado. La madre de Mara dijo que su hija es perfectamente normal, a excepcin de estos episodios de soar despiertos. Durante el examen fsico, el profesional de salud observ que no se encontraban signos de problemas neurolgicos focales agudos ni progresivos y que no haba debilidad unilateral ni signos de debilidad asimtrica. Entonces, el profesional de salud al evaluar la respuesta a la hiperventilacin, le pidi a Mara que pusiera su mano cerrada alrededor de su boca y soplara varias veces, en forma rpida y repetitiva. El profesional iba a detener la actividad solicitada a la nia al cabo de tres minutos; pero, luego de dos minutos, Mara se detuvo. El profesional de salud not que Mara estaba con la mirada fija y parpadeando.
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Ahora conteste estas preguntas: 1. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su valoracin?
2. Hay alguna otra pregunta o algo ms que examinar para tener toda la informacin necesaria para clasificar a la nia?
3. Cmo clasificara el profesional de salud a Mara de acuerdo con sus hallazgos?
4. Qu tratamiento y recomendaciones debe dar el profesional de salud a la madre de Mara?
Utilice la historia clnica para EVALUAR Y CLASIFICAR a Mara. Esta seccin de la historia clnica debe agregarse a la historia clnica completa de AIEPI.
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HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL

NOMBRE QU PROBLEMA TIENE EL NIO? FECHA: EDAD
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):
PRIMERA CONSULTA?____ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado ep isodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas? PREGUNTAR OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo Presenta algn sntoma antes de iniciar la positivo) crisis (aura) como miedo, desviacin de Se encuentra durante la consulta en crisis. cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, Nivel de conciencia: Consciente incapacidad para hablar, visin borrosa? Alteracin de conciencia SI___ No___ Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de Cul?_____________________________ crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos. Pierde la conciencia durante los Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o episodios? SI___ No___ progresiva: Presenta mirada fija, parpadeo o falta de - Debilidad unilateral: hemiparesia respuesta durante el episodio? monoparesia dficit de par craneano SI___ No___ - Asimetra fsica Presenta movimientos involuntarios - Reflejos anormales anormales, incontrolados, sacudidas o - Cambios en el estado de conciencia o mental sobresaltos musculares? SI___ No___ - Trastorno de la coordinacin Cules?___________________________ - Trastorno de la marcha Presenta automatismos como deglucin, - Trastorno del equilibrio chupeteo, saboreo o - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia movimientos repetitivos sin propsito con disartria las manos? SI___ No___ - Defectos del campo visual Cules?____________________________ Presenta sntomas post-ictales? Cules?____________________________ Cunto le duran las crisis?___________ Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses? ________________ Cundo fue la ltima crisis? ________ Las crisis ocurren solo con fiebre? SI___ No___ Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo? SI___ No___ Cul?______________________________ Tiene algn antecedente de importancia? SI___ No___ Cul?_____________________________ OBSERVACIONES:
CLASIFICAR
ESTADO EPILPTICO
NO TIENE EPILEPSIA
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EJERCICIO
2. CASO: MARCOS
Marcos es un nio de 3 aos de edad que fue enviado al Centro de Salud por presentar crisis epilpticas. Estas crisis estaban caracterizadas por sacudidas en su brazo y pierna izquierdos que duraban un minuto aproximadamente, seguidas de contracciones musculares rtmicas bilaterales violentas y prdida de conocimiento. Las crisis haban comenzado seis meses despus de que l sufri un serio accidente de trnsito: el vehculo en el cual l iba como pasajero se estrell y, como consecuencia, Marcos present fractura de crneo con lesin cerebral. La tomografa de crneo mostr un rea de contusin en la superficie del lbulo frontal derecho. Marcos estuvo inconsciente durante 8 das, con parlisis de sus miembros izquierdos; en los meses seguidos se recuper lentamente, con la ayuda de fisioterapia. Cuando se iniciaron las crisis an tena dificultad para concentrarse y su pierna izquierda la movilizaba con ligera dificultad. Ahora conteste estas preguntas: 1. De acuerdo con el diagrama de procedimientos, cmo debera el profesional de salud abordar al paciente y a su familia?
2. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su evaluacin?
3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la informacin necesaria para clasificar al nio?
4. Cmo clasificara el profesional de salud a Marcos de acuerdo con sus hallazgos?
5. Qu tratamiento y recomendacin debe dar el profesional de salud a la madre de Marcos?
Utilice la historia clnica que aparece a continuacin para registrar la informacin de Marcos:
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CLASIFICAR
ESTADO EPILPTICO
NO TIENE EPILEPSIA
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EJERCICIO
3. CASO: ANA
La seora Mara lleg al Centro de Salud con su beb llamada Ana, de cuatro meses de edad. La seora dijo que ella estaba cambindole el paal a la nia en la casa cuando not que Ana se sacuda. Era la primera vez que ocurra eso. Ana es su primera hija y ella estaba muy asustada. El profesional de salud tranquiliz a la seora y examin a la nia, la encontr quieta, pero atenta y no presentaba las sacudidas en ese momento. Su temperatura era 36.5C y no haba ningn signo patolgico. La madre dijo que no se dio cuenta cuando comenz el episodio, pero que este termin cuando estaba en camino al hospital. Durante el examen, la seora Mara observaba a su nia y se dio cuenta de que estaba bien y tranquila, pero se le inform que Ana necesita ser transferida a un hospital en forma urgente. Ahora conteste estas preguntas: 1. De acuerdo con diagrama de procedimientos, necesita Ana ser transferida a un hospital? Es urgente?
3. Existe alguna otra pregunta o algo ms que evaluar a fin de tener toda la informacin necesaria para clasificar a la nia?
4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ana de acuerdo con sus hallazgos?
5. Qu tipo de tratamiento y recomendaciones le dar el profesional de salud a la mam de Ana?
Utilice la historia para registrar la informacin sobre Ana:
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CLASIFICAR
ESTADO EPILPTICO
NO TIENE EPILEPSIA
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TUBERCULOSIS INFANTIL
9 - Tuberculosis infantil
1. INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infectocontagiosas con mayor carga de enfermedad a nivel mundial. Una tercera parte de la poblacin mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, lo que corresponde a 2.000 millones de personas; la incidencia en el mundo es de 139 casos por 100.000 habitantes; en el ao 2008 se presentaron 9,3 millones de casos nuevos de TB. 1,5 millones de muertes y 500.000 fallecidos por la coinfeccin con VIH; el 90% de estos pacientes se encuentran en pases en desarrollo (principalmente en Surfrica y Zimbabwe), donde hay incidencias de 762 - 960 casos por 100.000 habitantes. A nivel mundial del 3 - 25% de casos se presentan en los nios; en Amrica del 0 23,5 % del total de casos BK (+) nuevos se presentan en poblacin infantil. En el ao 2008 en Colombia fueron reportados 11.430 casos con una tasa de incidencia de 25,6 por 100.000 habitantes; se registraron 719 casos en menores de 15 aos, lo que corresponde al 6,3% del total de enfermos con tuberculosis, llegando a ser un problema muy importante de salud pblica donde la tasa de incidencia promedio es de 24 casos por 100.000 habitantes. Es de resaltar la importancia de la coinfeccin con VIH/SIDA, lo cual obliga a excluir dicha patologa ante casos confirmados. En los ltimos aos tambin se ha registrado un aumento de las tasas de resistencia a los frmacos antituberculosos. La tuberculosis en los nios est directamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en los adultos y es un evento centinela que refleja transmisin reciente del bacilo tuberculoso en una comunidad. Los nios pequeos menores de 5 aos presentan con mayor frecuencia formas diseminadas y graves de TB, con un riesgo claramente establecido de desarrollar enfermedad tuberculosa en los dos primeros aos de vida. Segn algunos estudios, en nios menores de 1 ao el riesgo de desarrollar enfermedad es del 40%; en los nios preescolares es de cerca del 25%; en escolares, del 15% y en adolescentes y adultos, del 5 al 10%. Estas observaciones hacen que sea una prioridad tanto el diagnstico como el tratamiento temprano del adulto para prevenir la TB en los nios. Se deben evitar todas aquellas oportunidades perdidas que dificultan la deteccin de los nuevos casos de TB, como son: Falla en la deteccin de sintomticos respiratorios y caso fuente Demora en el reporte del caso ndice Falla en la identificacin de los nios contacto Incompleta evaluacin y seguimiento de estos nios expuestos Inadecuado tratamiento para TB latente Diagnstico tardo en los nios, principalmente porque no se sospecha LA TUBERCULOSIS (TB) es una infeccin bacteriana, causada por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo alcohol resistente, delgado y curvo, de aproximadamente 2 4 m de longitud; aerbico estricto, que en reas secas y oscuras puede mantener su virulencia por meses. Se trasmite de persona a persona por los aerosoles de 1 5 m generados en la va area (secreciones, expectoracin, saliva), que alcanzan los alveolos o por fmites contaminados. El contagio y la progresin a enfermedad dependen del inculo, es decir, el nmero de microrganismos y de la concentracin de los mismos en el aire (volumen/ventilacin), del tiempo de la exposicin y del estado inmune del individuo. El sitio usual de enfermedad es el pulmn, pero cualquier rgano puede verse afectado. CLNICA: El espectro clnico de la tuberculosis en los nios es amplio e incluye enfermedad pulmonar y extrapulmonar, aguda o crnica. En la mayora de los nios inmunocompetentes la tuberculosis se
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presenta con sntomas de una enfermedad crnica, despus que ellos han estado en contacto con un caso fuente bacilfero. La OMS resume los criterios utilizados para sospechar TB en nios en 27 publicaciones. Los aspectos ms utilizados fueron: contacto 78%, tos 70%, fiebre 59%, prdida o no ganancia de peso 52%, respuesta a antibiticos 33%, ndulos palpables 22% y sntomas generales 19%. En nios con factores de riesgo conocidos y sntomas tambin debe sospecharse la TB, al igual que en nios con diagnstico de neumona quienes no presentan mejora con el tratamiento antibitico usual. La Tuberculosis pulmonar: es la forma de presentacin ms frecuente y corresponde a cerca del 80% de todos los casos. Se puede localizar en pulmones, bronquios, pleura y regin perihiliar. La mayora de los nios con tuberculosis desarrollan sntomas crnicos. De acuerdo con la OMS los sntomas ms comunes son: Tos crnica: tos por ms de 21 das (15 das en adultos) que no remite y que no presenta mejora. Fiebre: una temperatura corporal mayor a 38C por 14 das, despus de haber excluido causas comunes como malaria, infeccin urinaria y neumona. Se presenta en el 37 - 80% de los casos. Prdida o no ganancia adecuada de peso en los 3 meses precedentes. Se ha observado que la evaluacin objetiva de la tendencia del peso, tiene una mayor sensibilidad y especificidad. Otros sntomas y signos incluyen: inapetencia y debilidad, crpitos y sibilancias, dolor pleurtico y disnea. La sudoracin nocturna y la hemoptisis, si bien pueden estar presentes, son muy ocasionales. La Tuberculosis extra-pulmonar: Linfadenopata cervical: es la forma extrapulmonar ms frecuente. Los sntomas se presentan generalmente 6 - 12 meses despus de la infeccin inicial. La presencia de adenopata cervical de 2,5 centmetros o ms, con o sin fstula, persistente por ms de 4 semanas sin una causa local visible y sin respuesta al tratamiento antibitico, hace que se sospeche una etiologa tuberculosa. La mayora de los nios tienen una tuberculina positiva y la radiografa del trax muestra anormalidades en el 30 - 40% de los casos, por coexistencia de compromiso de ganglios mediastinales. Meningitis tuberculosa: esta forma es la responsable de la mayor mortalidad y secuelas graves en los nios con TB. La mayora de los casos que desarrollan tuberculosis del SNC presentan los sntomas 2 - 6 meses despus de la infeccin primaria y ms del 50% de los pacientes son menores de 2 aos. La identificacin de un caso fuente es posible en cerca de dos tercios de los casos. Pueden existir sntomas inespecficos tales como cefalea, nausea, fiebre y cambios en el comportamiento de los nios, como irritabilidad o apata; hasta compromiso de nervios craneales (III, VI y VII) e irritacin menngea con aumento de la presin intracraneana y rigidez de nuca. La puncin lumbar para anlisis del LCR es muy importante para el diagnstico; deben realizarse siempre un cultivo y otros exmenes disponibles en el servicio, adems del citoqumico. Tuberculosis miliar: es ms frecuente en nios menores de 5 aos y en pacientes inmunosuprimidos. Inicia 2 a 6 meses despus de la primoinfeccin. Puede progresar ms rpidamente en neonatos. Los hallazgos ms comunes al examen fsico son: fiebre, hepatomegalia, alteraciones pulmonares, esplenomegalia, linfadenopata y se asocia a meningitis tuberculosa en un 20 - 40% de los nios. Otras formas de TB extrapulmonar son: sea, renal, cutnea, gastrointestinal.
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La tuberculosis congnita: es rara, pero a menudo mortal. La infeccin puede ocurrir en forma transplacentaria por va hematgena o por ingestin de lquido amnitico infectado durante el parto; la enfermedad rara vez es sospechada, a menos que la madre tenga tuberculosis activa conocida. LOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TB EN NIOS SON: Contacto con paciente bacilfero recientemente diagnosticado (riesgo de infeccin) Edad menor a 5 aos Infeccin VIH Desnutricin Poblaciones en condiciones de vulnerabilidad, como indgenas, afrodescendientes, habitantes de la calle, desplazados, entre otros.
DEFINICIONES: Contacto estrecho: todo nio que vive bajo el mismo techo con un caso fuente. Contacto frecuente: todo nio que aunque no conviva con el caso fuente tiene o ha tenido un contacto frecuente con l en los dos meses previos de haber sido diagnosticado. Caso fuente de TB: adolescente o adulto con baciloscopia de esputo positiva, o con baciloscopia negativa pero cultivo positivo. Todo nio con exposicin a enfermo con TB debe ser estudiado para definir conducta. DIAGNSTICO: En los nios las manifestaciones clnicas especficas no son tan evidentes; la poblacin bacilar es baja y los estudios microbiolgicos son negativos en un porcentaje importante de casos (baciloscopias en esputo positiva en menos del 20% y cultivos positivos entre 20 - 75%). Por estas razones, el diagnstico de la tuberculosis en los nios se realiza con base en los siguientes criterios: la historia clnica, el contacto con un caso fuente o enfermo con baciloscopia positiva (epidemiolgico), la radiografa de trax (radiolgico), la prueba de tuberculina (tuberculnico), la confirmacin bacteriolgica y estudios especficos en casos de tuberculosis extra-pulmonar, subrayando la importancia de un adecuado y profundo interrogatorio al cuidador sobre la historia de contacto con un caso fuente.
Hallazgos anormales en Radiografa de Trax: la radiografa al igual que en adultos es muy sensible pero poco especfica, mostrando cuadros variables que van desde infiltrados pulmonares uni o multifocales, atelectasia persistente, neumona que no mejora con tratamiento adecuado, adenopatas mediastinales solitarias o con infiltrados parenquimatosos, formando el complejo radiolgico de Ranke (correspondiente al de Ghon, que es un concepto
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histopatolgico exclusivamente), ocasionalmente lesiones cavitarias o cavitaciones (las cavernas son excepcionales en la infancia), ms frecuente en mayores de 7 aos, derrame pleural localizado casi siempre unilateral, infiltrados difusos micronodulares que miden de 1 2 mm de dimetro, aunque pueden variar de 1 6 mm. Con alguna frecuencia se pueden observar calcificaciones que suelen ser nicas. Prueba de Tuberculina (PPD): se aplica mediante el Test de Mantoux (aplicacin intradrmica), y se mide la induracin a las 48 - 72 horas. Una tuberculina positiva indica que la persona ha sido infectada con el M. tuberculosis, pero no necesariamente indica enfermedad. Se utiliza como mtodo coadyuvante en el diagnstico de tuberculosis de los nios. Se considera una PPD positiva (en pacientes de alto riesgo): Con induracin 5 mm en: Nios en contacto con casos de TB Nios en contacto con adultos sospechosos de TB (tos y expectoracin por ms de 15 das) Nios con evidencia de enfermedad tuberculosa Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por VIH/SIDA Nios con conversin de Mantoux previamente negativa Nios gravemente desnutridos con emaciacin (marasmo) o edemas en pies (kwashiorkor)
Con induracin 10 mm en: Todos los dems nios, hayan recibido o no la vacuna BCG.
La prueba de tuberculina (PPD) est indicada en forma inmediata cuando hay contacto con casos sospechosos o comprobados de TB contagiosa, se encuentran hallazgos clnicos o radiolgicos sospechosos de TB, se va a iniciar terapia inmunosupresora y cuando se hace el diagnstico de infeccin por VIH. Se debe hacer anual/peridica: en adolescentes recludos o detenidos y en los infectados por VIH. Confirmacin bacteriolgica (Microbiolgica): se debe confirmar el diagnstico de tuberculosis en un nio con la baciloscopia (ZN) del esputo espontneo, inducido o a travs de aspirado gstrico. A todos los nios se les debe realizar cultivo (patrn de oro). La baciloscopia es la herramienta fundamental en el programa de TB, es la tcnica de eleccin para el diagnstico rpido y el control del tratamiento de TB pulmonar, es fcil, econmica y eficiente, se debe realizar en 3 muestras. El cultivo Ogawa-Kudoh (O-K) es ms sensible que la baciloscopia, puede evidenciar de 10 a 100 bacilos en una muestra, tiene una sensibilidad del 80 - 85%. El cultivo incrementa la confirmacin del diagnstico de TB en 15 - 20% del total de casos y 20 al 30% de los casos de TB pulmonar. Se debe realizar: Todas las muestras tomadas a nios, incluidas las extrapulmonares. Poblaciones de alto riesgo: poblacin indgena, personas privadas de la libertad, habitantes de la calle, pacientes inmunosuprimidos, pacientes crnicos. Pacientes en quienes el tratamiento fracasa.
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Pruebas de susceptibilidad: estn indicadas en: Todo nio con cultivo positivo Pacientes con asociacin TB-VIH Contactos de un caso de TB farmacoresistente Pacientes en tratamiento cuya baciloscopia al segundo mes sea positiva Pacientes de reingreso por abandono, fracaso o recada.
Pruebas complementarias recomendadas en nuestro pas: Estudios histopatolgico, principalmente en casos de TB extrapulmonar, Adenosina deaminasa (ADA) en casos de TB de serosas y lquido cefalorraqudeo y estudios moleculares como PCR, en casos de TB extrapulmonar y cuando el recurso disponible lo permita.
2. EVALUAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
Si el nio ha estado en contacto con enfermo con tuberculosis o presenta tos persistente no remitente por ms de 21 das o fiebre persistente por ms de 14 das o prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses o tiene una adenopata mayor de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas:
PREGUNTAR: Cunto tiempo hace que tiene tos persistente que no mejora? Ha presentado tos todos los das?, La tos ha mejorado o empeorado? Cunto tiempo hace que tiene fiebre?, Ha presentado fiebre todos los das? Ha perdido o no ha ganado peso en los ltimos 3 meses? Ha tenido alteracin en el comportamiento? Ha estado en contacto con enfermo con tuberculosis o adultos tosedores crnicos (tos ms de 2 semanas) en los ltimos 6 meses? Tiene infeccin por VIH? Tiene contacto con alguien con infeccin con VIH? REALIZAR: Radiografa de trax Tuberculina OBSERVAR Y EVALUAR: Presencia de rigidez de nuca Comportamiento alterado Tiraje subcostal Ganglios del cuello crecidos y no dolorosos por ms de 4 semanas. Determine tendencia del peso en los ltimos 3 meses, es horizontal o descendente.
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Para determinar si el nio tiene sospecha de enfermedad tuberculosa, debe preguntar inicialmente por los sntomas principales: ha estado el nio en contacto con enfermo con tuberculosis? o presenta tos persistente que no mejora por ms de 21 das? o fiebre persistente por ms de 14 das? o prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses? o tiene una adenopata mayor de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas? Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa para alguno de los aspectos, debe preguntar por cada uno en particular. Si la respuesta es negativa, no evale este problema, no tiene signos y sntomas que hagan sospechar tuberculosis. PREGUNTAR: y Ha estado el nio en contacto con enfermos con tuberculosis en los ltimos 2 aos? Verifique si el nio vive, es cuidado o ha sido visitado frecuentemente por persona enferma con tuberculosis. Los nios pequeos pueden adquirir la tuberculosis de sus padres o cuidadores o personas que los visitan frecuentemente; los nios escolares pueden adquirir la tuberculosis de personas que no conviven con ellos y con los que tambin tienen una relacin muy cercana. El tener contacto intradomiciliario o frecuente con un enfermo con tuberculosis es un factor de riesgo, para que un nio adquiera la enfermedad, en especial si la persona enferma tiene baciloscopia o cultivo positivo. y Tiene tos hace ms de 21 das? Cunto tiempo hace que tiene tos? Los nios con tuberculosis suelen presentar tos persistente, usualmente durante 21 das o ms. Tos de menor tiempo de duracin generalmente se presenta en casos de otras infecciones respiratorias causadas por virus o bacterias. y Ha tenido tos todos los das o la presenta de manera Intermitente? En la tuberculosis la tos generalmente es continua. Cuando la tos es intermitente puede corresponder a otras enfermedades, entre ellas el asma. y Ha notado mejora o empeoramiento de la tos? La tos es persistente y no mejora? Estudios recientes han sugerido que la tos debida a tuberculosis tiene la caracterstica de ser no remitente, es decir que no mejora ni disminuye. La tos secundaria a otras infecciones (virales y bacterianas) muestra la tendencia a disminuir progresivamente. Una forma poco frecuente del asma puede cursar con tos persistente. Usualmente el asma se acompaa de cuadros de sibilancias recurrentes. Tambin otras entidades pueden cursar con tos persistente. Cuando un nio presenta como nico signo tos persistente debe ser remitido al especialista para evaluacin y tratamiento. y Ha tenido fiebre por ms de 14 das?, Cunto tiempo hace? Ha presentado la fiebre todos los das? En la tuberculosis la fiebre suele presentarse por ms de 14 das y frecuentemente es continua. La fiebre recurrente y/o intermitente usualmente es debida a otras enfermedades diferentes a tuberculosis, infecciosas (paludismo) o de otro origen (inmunolgicas). Todo nio con fiebre por ms de 14 das requiere estudios hasta encontrar la causa de la misma.
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y El nio ha perdido o se ha mantenido con el mismo peso en los ltimos 3 meses? Ha pesado al nio en los ltimos 3 meses? Cunto pes la ltima vez? Una prdida de peso inexplicada favorece la posibilidad de una tuberculosis u otra enfermedad crnica. Si el padre o cuidador le suministra el dato de un peso tomado en los ltimos 3 meses comprelo con el peso actual y DETERMINE LA TENDENCIA DE PESO DEL NIO. Compare el peso tomado durante esta consulta con algn peso anterior que tenga registrado el padre o el cuidador del nio o el registro del profesional de salud en una consulta anterior. Los nios con tuberculosis y otras enfermedades crnicas pueden presentar tendencia horizontal o descendente de peso. Es necesario realizar una valoracin objetiva de la ganancia o no del peso ya que una prdida de peso confirmada durante los ltimos tres meses, es un buen indicador de una enfermedad crnica; la TB puede ser una de las causas. Luego OBSERVE: 1 Al inicio de la atencin al nio, usted ya evalu si el nio presentaba algn signo general de peligro y posteriormente determin si presentaba rigidez de nuca. Si present alguno de estos signos regstrelos nuevamente en este momento. 1 Si el nio presenta un comportamiento alterado, si est irritable o aptico y pregunte si ese comportamiento lo presenta desde el inicio de esta enfermedad. Los nios que presentan meningitis tuberculosa, en etapas iniciales alteran su comportamiento: pueden estar irritables o apticos. Tambin pueden presentar signos de peligro: convulsiones, vmito incoercible, pueden estar letrgicos e inconscientes y pueden presentar rigidez de nuca. Estos nios estn muy graves y requieren referencia urgente al hospital. 1 Si hay tiraje subcostal La presencia de tiraje subcostal es un indicador de gravedad. Los nios quienes adems de presentar dos signos sugestivos de enfermedad tuberculosa presentan tiraje subcostal, requieren referencia urgente al hospital. Pueden tener una forma grave de tuberculosis pulmonar. Tambin puede ser la manifestacin de una TB Miliar. Luego PALPAR: , Si presenta adenopata cervical mayor de 2 x 2 cm persistente por ms de 4 semanas La presencia de linfadenopata cervical persistente por ms de 4 semanas y que no mejora con tratamiento antibitico, debe hacer sospechar tuberculosis. Puede estar o no fistulizada. (Se diferencia de la adenitis BCG la cual usualmente tiene localizacin axilar izquierda). Tambin las masas en el cuello no dolorosas pueden corresponder a diferentes tipos de tumores e infecciones. En estos casos se prefiere tener confirmacin diagnstica mediante estudios histopatolgicos y cultivos. Para esto es necesario remitir al nio para estudios especiales como puncin - aspiracin o biopsia para confirmar el diagnstico.
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Luego REALIZAR: Radiografa de Trax: Cualquier nio con una de las respuesta iniciales afirmativa requiere la realizacin de una radiografa de trax. Aunque la radiografa por s sola no hace diagnstico de TB y adems, muchas enfermedades pulmonares tiene patrones similares a la tuberculosis. Algunas imgenes como el patrn de infiltrado micronodular, la adenopata hiliar que compromete la va area y la presencia de cavitaciones o cavernas sugieren TB. Una opacidad persistente, con adenopatas hiliares y subcarinales, es sugestiva de TB. La presencia de adenopatas hiliares sin infiltrados constituye el signo ms frecuente encontrado en nios. La compresin de un bronquio por una adenomegalia puede resultar en atelectasia o hiperinsuflacin segmentaria. Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesin ms comn en nios con TB pulmonar (70%). Se puede producir necrosis del parnquima pulmonar, provocando la formacin de una cavidad tuberculosa. Con frecuencia el foco pulmonar primario se acompaa de derrame pleural localizado. La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos micronodulares que miden de 1-2 mm de dimetro, aunque pueden variar de 1-6 mm. La radiografa del trax puede ser normal hasta en 10% de los nios. Deben ser de buena calidad para permitir una evaluacin adecuada. De preferencia deben ser ledas por un radilogo o por persona debidamente entrenada en la lectura. Deben incluir proyeccin frontal y lateral para identificar infiltrados y adenopatas. Tuberculina (PPD) La tuberculina es un filtrado extrado de cultivos estriles de Mycobacterium tuberculosis. En nios, est indicada siempre que una de las preguntas de sospecha de TB sea positiva y en todos los nios con VIH. La prueba de tuberculina permite identificar la infeccin tuberculosa y la tuberculosis latente. No hace diagnstico de enfermedad; sin embargo, en presencia de otros criterios, una prueba positiva puede apoyar el diagnstico de la enfermedad tuberculosa en nios. Para la interpretacin de la lectura se recomienda tener en cuenta los antecedentes clnicos, la historia epidemiolgica y los factores relacionados con el husped. Ya se revis los puntos de corte para definir positividad de la prueba. Una induracin mayor o igual a 5 mm se acepta como PPD positiva en casos de pacientes de alto riesgo como los infectados con el VIH, pacientes gravemente desnutridos (aquellos que presentan marasmo o kwashiorkor) y en nios en contacto reciente y estrecho con enfermos contagiosos. Una PPD mayor o igual a 10 mm de induracin en los dems nios (hayan recibido o no la vacuna BCG). Frotis y cultivo: Se recomienda buscar el bacilo tuberculoso en todo nio con sospecha de enfermedad. En cualquier muestra tomada al nio debe realizarse frotis directo y cultivo, para confirmar la enfermedad tuberculosa.
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Las muestras ms comnmente utilizadas son el esputo (espontneo o inducido) y el aspirado gstrico, pero puede investigarse el bacilo en muestras de hisopado larngeo, lavado bronquial, lavado broncoalveolar, punciones pulmonares, orina, LCR y material obtenido por biopsias, las cuales deben enviarse en solucin salina (para permitir crecimiento en medios de cultivo) y en formol (para estudio histopatolgico). El esputo espontneo siempre debe ser obtenido de nios mayores de 5 aos (algunos nios ms pequeos logran expectorar) y adultos, quienes tengan sospecha de tuberculosis pulmonar y pueden expectorar espontneamente. La positividad del esputo es alta en nios de mayor edad y en los que tienen formas graves de la enfermedad. El aspirado gstrico se ha realizado durante muchos aos en nios muy pequeos quienes son incapaces de expectorar y, con tcnica adecuada, ha mostrado positividades altas, an en lactantes. El esputo inducido se ha venido utilizando en los ltimos aos; es seguro y efectivo en nios de todas las edades. Estudios recientes han mostrado que su positividad es tan buena o mejor que la del aspirado gstrico. Los procedimientos que generan aerosoles como la induccin de esputo y las micronebulizaciones deben ser realizados en un rea apropiadamente diseada, ventilada y con medidas de proteccin para el operador.
3. CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

Los nios que tienen contacto con persona con tuberculosis, tos persistente no remitente por ms de 21 das, fiebre por ms de 14 das, prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses o adenomegalia mayor de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas son sospechosos de tener una tuberculosis. Se debe realizar a todos los nios con estos sntomas una radiografa de trax y una tuberculina para clasificarlos adecuadamente.
Nio con uno de los siguientes: Contacto con persona con tuberculosis Tos persistente no remitente por ms de 21 das Fiebre por ms de 14 das Prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses Adenomegalia mayor a 2 x 2 cm por ms de 4 semanas
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Tiene SOSPECHA DE TUBERCULOSIS, inicie estudio: Realizar PPD y radiografa de trax, si no es posible remitir para su realizacin Control en 2 das para lectura de PPD Clasifique segn resultado de PPD y radiografa de trax y otros estudios que se hayan realizado Si la PPD es negativa, la radiografa de trax normal y sin contacto epidemiolgico, debe continuarse estudio, la tos, prdida de peso o adenomegalia tienen otra causa Ensear medidas preventiva Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Estudiar y seguir contactos, especialmente adultos con tos y expectoracin persistentes, no remitentes por ms de 14 das
Existen 5 posibles formas de clasificar a un nio con sospecha de tuberculosis: SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE TUBERCULOSIS CONFIRMADA TUBERCULOSIS CLNICA TUBERCULOSIS LATENTE CONTACTO CON TUBERCULOSIS
Algn sntoma de sospecha de tuberculosis y UNO de los siguientes: Cualquier signo general de peligro Rigidez de nuca Comportamiento anormal reciente Tiraje subcostal Infeccin VIH/SIDA Desnutricin severa
SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE
Referir URGENTEMENTE segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Administrar oxgeno si es necesario Tratar la fiebre Ante sospecha de meningitis TB, iniciar tratamiento segn esquema Iniciar estudio de contactos Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas Iniciar tratamiento con esquema tetraconjugado en fase intensiva por 2 meses y 2 medicamentos 3 veces por semana en fase de continuacin por 4 meses Control mensual Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Ensear medidas preventivas Estudiar y seguir contactos con tos y expectoracin persistentes, no remitentes por ms de 14 das
Algn sntoma de sospecha de tuberculosis y UNO de los siguientes: Cultivo de esputo o jugo gstrico positivo para M. Tuberculosis Baciloscopia positiva Histopatologa positiva PCR positiva
TUBERCULOSIS CONFIRMADA
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Algn sntoma de sospecha de tuberculosis con baciloscopia y cultivo negativo y UNO de los siguientes: Radiologa sugestiva de TB Tuberculina positiva
TUBERCULOSIS CLNICA
Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas Iniciar tratamiento con esquema tetraconjugado en fase intensiva por 2 meses y 2 medicamentos 3 veces por semana en fase de continuacin por 4 meses Iniciar tratamiento sin esperar resultados de cultivo Control mensual Ensear signos de alarma para consultar de inmediato Ensear medidas preventivas Estudiar contactos con tos y expectoracin persistentes, no remitentes por ms de 14 das Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas Iniciar tratamiento profilctico con Isoniazida en inmunocompetentes por 6 meses, y en inmunosuprimidos por 9 meses Control cada 3 meses por 2 aos Realizar PPD en el primer control de los 3 meses Ensear signos de alarma para consultar de inmediato. Si aparecen sntomas, estudiar de nuevo y volver a clasificar Ensear medidas preventivas Estudiar y seguir contactos con tos y expectoracin persistentes, no remitentes por ms de 14 das Referir a consulta de neumologa o infectologa peditricas Iniciar tratamiento profilctico con Isoniazida por 3 meses Control en 3 meses con PPD, para definir tratar o suspender profilaxis Signos de alarma para consultar de inmediato: si aparecen sntomas, estudiar de nuevo y volver a clasificar Ensear medidas preventivas Estudiar y seguir contactos con tos y expectoracin persistentes, no remitentes por ms de 14 das.
Todos los siguientes: Contacto con persona con tuberculosis Asintomtico Radiografa de trax normal PPD positivo
TUBERCULOSIS LATENTE
Todos los siguientes: Contacto con persona con tuberculosis Asintomtico Radiografa de trax normal PPD negativo
CONTACTO CON TUBERCULOSIS
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SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE El nio clasificado como SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE tiene antecedente de contacto o algn signo clnico sugestivo de tuberculosis y en el momento se encuentra con signos clnicos de gravedad y sugestivos de enfermedad grave; requiere remisin de inmediato, pero ante la sospecha de meningitis TB debe iniciarse de inmediato tratamiento adecuado. TUBERCULOSIS CONFIRMADA El nio con clasificacin de TUBERCULOSIS CONFIRMADA tiene adems de los signos que hacen estudiar TB, cultivo, baciloscopia, histopatologa o PCR positiva para tuberculosis. Debe iniciarse tratamiento segn esquema recomendado tetraconjugado en fase intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses de fase de continuacin con tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de contactos, medidas preventivas y requiere referencia a consulta externa especializada (neumologa o infectologa peditricas). TUBERCULOSIS POR CLNICA El nio clasificado como TUBERCULOSIS POR CLNICA, tiene adems de algn signo clnico sugestivo de TB, radiografa sugestiva de TB y/o baciloscopia positiva. Inicie tratamiento segn esquema recomendado tetraconjugado en fase intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses de fase de continuacin con tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de contactos, medidas preventivas y requiere referencia a consulta externa especializada (neumologa o infectologa peditricas). TUBERCULOSIS LATENTE Se define como TUBERCULOSIS LATENTE el nio en contacto con persona con TB, asintomtico, radiografa de trax normal y tuberculina positiva. Debe iniciar tratamiento profilctico con Isoniazida por 6 a 9 meses dependiendo de su estado inmunocompetente o inmunosuprimido; controle cada 3 meses por 2 aos; repita PPD en 3 meses. Signos de alarma y estudio en el momento que aparezcan sntomas, estudie contactos y refiera a consulta por neumologa o infectologa peditricas. CONTACTO CON TUBERCULOSIS El nio que tiene contacto con una persona con TB, pero est asintomtico con Rx. normal y PPD negativa, requiere inicio de tratamiento profilctico con Isoniazida por 3 meses, si al repetir en este momento PPD es negativa se suspende el tratamiento, si es positiva se vuelve a clasificar al paciente para definir esquema de tratamiento, recuerde ensear signos de alarma, estudiar otros contactos y referir a consulta externa especializada.
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EJERCICIO
CASO: MATEO
Mateo es hijo de Carmen. Tiene 24 meses de edad. Vive en Bogot. Es llevado al Servicio de Urgencias por tos y fiebre; esta es la primera vez que consulta por esta causa. El mdico pregunt: Doa Carmen, por qu trae a Mateo? Carmen contest: Mateo ha estado enfermo, tiene tos desde hace aproximadamente un mes y hace 4 das inici con fiebre. Ha sufrido Mateo de alguna enfermedad? No, dijo Carmen, slo las gripas normales de los nios y algunas diarreas no complicadas, nunca ha estado hospitalizado; el embarazo y el parto fueron normales. En la historia clnica se registraron los siguientes datos de Mateo: Peso: 10 Kg.; Talla 80 cm, FR: 35x, FC: 130x, T: 38,6 C. Mateo est tolerando la va oral, ha disminuido la ingesta de alimentos, pero no vomita; est muy decado, no est inconsciente, no ha presentado convulsiones ni otros signos de peligro. El mdico pregunt: Doa Carmen: Cuntos das hace que Mateo tiene tos? El nio tiene tos desde hace un mes y medio Y ha tenido tos todos los das? S dijo Doa Carmen y cada vez est ms intensa; en ocasiones lo hace vomitar, no para de toser ni de da ni de noche. El mdico pregunt: Ha presentado Mateo algn ruido en el pecho? La madre respondi que no, slo la tos. Le ha dado algn medicamento? La madre dijo que Acetaminofn para la fiebre y Loratadina y Salbutamol que le han formulado por la tos, pero no mejora. El mdico examin a Mateo y le cont 36 respiraciones por minuto y observ que no tena tirajes, ni estridor; tampoco presentaba sibilancias. Ha presentado Mateo diarrea? La madre respondi: NO. El mdico confirm con la madre: Dice Doa Carmen que la fiebre inici hace 4 das? S, dijo la madre. Ha salido Mateo de Bogot en los ltimos 15 das? No. Hace como un ao que no salimos de Bogot. El mdico pregunt: Cmo ha estado el peso de Mateo en los ltimos 3 meses? Tiene carnet del nio? La madre respondi que no haba subido de peso, estaba muy flaco y le mostr al mdico el carnet donde estaba registrado un peso de 11 Kilos, de un control que le haban hecho en una consulta de crecimiento y desarrollo 4 meses antes. El mdico pregunt: Hay algn enfermo en la casa? La madre respondi que el abuelito de Mateo est esperando resultados de exmenes porque tose todo el tiempo con mucha expectoracin. El mdico observ que durante la consulta Mateo mova la cabeza para todos lados, se vea bien, su aspecto no era txico. Sus ruidos cardacos eran rtmicos y el pulso no era dbil, no haba manifestaciones de sangrado, ni exantema cutneo generalizado, no observ ojos rojos, ni coriza. El mdico auscult a Mateo y encontr crpitos en ambas bases pulmonares. Realiz otoscopia la cual fue normal. La faringe no estaba eritematosa, ni tena exudados, no se palpaban ganglios en el cuello, ni ninguna otra masa, sus dientes estaban bien cuidados y no se observaban caries. No encontr hepato-esplenomegalia al palpar el abdomen y la piel estaba caliente. El mdico clasific la enfermedad de Mateo. Mateo es un nio bien cuidado, se observa el cario de la madre, y el desarrollo es adecuado para la edad. Tiene sus vacunas completas menos las de recin nacidos porque naci por fuera del pas. Utilice la historia clnica y clasifique a Mateo. Cuando termine mustrela a su facilitador.
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4. TRATAR AL NIO CON TUBERCULOSIS

Los objetivos del tratamiento son: Curar al paciente Evitar la muerte por TB activa o sus complicaciones y secuelas Minimizar la transmisin Disminuir las recadas Prevenir el desarrollo de resistencias. ASPECTOS GENERALES Los principios bsicos del tratamiento en nios son esencialmente los mismos que rigen los tratamientos de adultos. Se fundamenta en dos bases bacteriolgicas: la asociacin de frmacos para evitar la seleccin de resistencias y la necesidad de tratamientos prolongados para poder destruir a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico con el fin de poder evitar la recada.
4.1. TRATAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE

El paciente con SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE debe ser referido de inmediato a un servicio siguiendo las recomendaciones de estabilizacin y transporte REFIERA. Sin embargo, si usted considera que existe la posibilidad de una meningitis tuberculosa, inicie tratamiento de inmediato: El esquema completo de tratamiento de la tuberculosis grave extrapulmonar menngea y osteoarticular es: FASE INICIAL INTENSIVA: Con 4 medicamentos: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (P) y Etambutol (E), pero si considera que es una meningitis cambie el Etambutol por Estreptomicina diarios durante 2 meses. Ver dosis ms adelante. FASE DE CONTINUACIN: Con dos medicamentos, Isoniazida y Rifampicina, que se administran 3 veces por semana durante 10 meses. DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 12 meses (2 meses intensivos y 10 meses de continuacin). El uso de corticoides: estn aceptados cuando hay compromiso del SNC. Se deben dar simultneamente con la terapia tetraconjugada de la fase inicial. Debe considerar su uso en la TB miliar grave, efusin pleural o pericrdica, o cuando hay compromiso ganglionar compresivo en la va area endobronquial con obstruccin. Dosis: Prednisona 1 - 2 mg/kg, (mx. 60 mg/da) X 6 a 8 semanas. El nio con coinfeccin con VIH/SIDA debe tener un tratamiento adecuado, dirigido por personal especializado en un servicio de infectologa peditrica.
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4.2. TRATAR AL NIO CON CLASIFICACIN DE TUBERCULOSIS CONFIRMADA (POR LABORATORIO) O TUBERCULOSIS CLNICA
El rgimen teraputico est determinado por: la tasa de enfermedad tuberculosa, la resistencia a la Isoniazida, la infeccin por VIH, la procedencia de reas de alta endemia de TB, la carga bacilar y el tipo de enfermedad. El tratamiento se suministra en dos fases: una fase intensiva y una fase de continuacin. En el pas se recomienda actualmente tratamiento tetraconjugado en nios; esto se debe a varios factores: En el ms reciente estudio nacional de vigilancia de la resistencia a frmacos antituberculosos se encontr que la resistencia a la Isoniazida es de 7,46% y en el estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud sobre resistencia en nios, la resistencia encontrada a Isoniazida fue de 12%. Recomendaciones del grupo que realiz la Gua para el Manejo Programtico de la TB multidrogorresistente, quienes sugieren tratar a todos los pacientes con esquemas tetraconjugados. Las guas britnicas, la Normativa Separ y ms recientemente la Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica recomiendan utilizar esquemas tetraconjugados en nios y adultos (incluyendo Etambutol como cuarto medicamento).
El esquema recomendado para el nio con TB por laboratorio o clnica es: FASE INICIAL INTENSIVA, con 4 medicamentos: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, diarios durante 2 meses. FASE DE CONTINUACIN, con dos medicamentos, Isoniazida y Rifampicina, que se administran 3 veces por semana durante 4 meses. DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 6 meses (2 meses intensivos y 4 meses de continuacin).
DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR AL NIO CON TUBERCULOSIS Medicamento Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Dosis (mg/k/da) 10 mg/k/da 15 mg/k/da 35 mg/k/da 20 mg/k/da Rango 10 - 15mg/k/da 10 - 20 mg/k/da 30 - 40 mg/k/da 15 - 25 mg/k/da
El nio debe ser evaluado y controlado en consulta externa de Neumologa o Infectologa peditricas; el compromiso de todos es detectar oportunamente y referir a un servicio especializado, acompaando el tratamiento desde su servicio.
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4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIO CON TUBERCULOSIS LATENTE O CONTACTO CON TUBERCULOSIS
El nio con alguna de estas clasificaciones requiere tratamiento profilctico; el tiempo de tratamiento vara segn la clasificacin y si es inmunosuprimido. TUBERCULOSIS LATENTE EN NIO INMUNOCOMPETENTE: Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da, va oral, durante 6 meses. TUBERCULOSIS LATENTE EN NIO INMUNOSUPRIMIDO: Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da, va oral, durante 9 meses. CONTACTO CON TUBERCULOSIS: Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da, va oral, durante 3 meses.
TRATAMIENTO PARA EL NIO CLASIFICADO COMO TUBERCULOSIS LATENTE Y CONTACTO CON TUBERCULOSIS PESO (KG) 5-7 8 - 10 11 - 13 14 - 16 17 - 19 20 - 22 23 - 25 ISONIAZIDA TABLETA x 100 mg DOSIS NICA DIARIA 10 mg/kg/da 50 mg (1/2 tab) 100 mg (1 tab) 125 mg (1 y tab) 150 mg (1 y tab) 175 mg (1 y tab) 200 mg (2 tab) 250 mg (2 y tab) DURACIN
Tb
latente en nio inmunocompetente: 6 meses Tb latente en nio inmunosuprimido: 9 meses Nio en contacto con TB: 3 meses
SEGUIMIENTO Y OTRAS RECOMENDACIONES: Todo nio con cualquier clasificacin de tuberculosis debera ser valorado en consulta externa de neumologa o infectologa peditricas Ensee a las madres signos de alarma para regresar de inmediato. Si el nio presenta en algn momento sntomas, reinicie el estudio y vuelva a clasificar Recuerde siempre que todos los contactos deben ser investigados, no es infrecuente que el adulto bacilfero se diagnostique a travs del estudio de contactos de un menor Realice al nio alguna de estas clasificaciones, prueba de tuberculina a los 3 meses. En el nio con que solo tiene contacto con TB, esta prueba define el tiempo de tratamiento; si es negativa, se suspende a los 3 meses; si es positiva, se contina el esquema de tiempo de la TB latente Realice controles cada 3 meses durante 2 aos.
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5. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
MEDIDAS PREVENTIVAS: A todos los Recin Nacidos se les debe colocar la vacuna de BCG que protege principalmente contra formas graves de tuberculosis, como la forma menngea o miliar, dando una proteccin hasta del 75 - 80%. Asegrese que el nio reciba lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida, excepto los hijos de madre VIH positiva. Asegrese que el nio reciba alimentacin complementaria adecuada de acuerdo a su edad. Vigile el estado nutricional del nio y asegure que asista en forma regular a sus controles mdicos de crecimiento y desarrollo. Evite contacto con personas tosedoras crnicas (tos 2 semanas), las cuales deben cubrirse la boca al toser y colocarse un tapabocas permanentemente al iniciar la tos. De persistir sta, deben acudir en forma temprana a valoracin mdica, para descartar cualquier enfermedad como la TB. Recuerde que detrs de un nio con enfermedad tuberculosa hay al menos un adulto enfermo. Lvese frecuentemente las manos para evitar cualquier infeccin respiratoria. Mantenga buenas condiciones de higiene en la vivienda. Refuerce todas las medidas preventivas del captulo de tos. Recuerde al cuidador la importancia de dar afecto y estimulacin adecuada al nio, as como promover todas las estrategias de Buen Trato que aseguran un cuidado integral y un mejor futuro para el nio.
MENSAJES CLAVE: Si un nio presenta tos persistente (que no mejora ni disminuye) durante varias semanas, fiebre prolongada, pierde o no gana peso durante 3 meses asegrese que sea evaluado en la institucin de salud y se determine si est enfermo de tuberculosis u otra enfermedad crnica, incluso desnutricin. Ante todo nio que presente tos persistente de ms de 3 semanas, sin una causa clara, debe indagarse el contacto intradomiciliario con un adulto o adolescente sintomtico respiratorio. Si el nio convive con un adolescente o adulto tosedor crnico (tos 2 semanas), ste debe consultar lo ms pronto posible a un servicio de salud para ser estudiado en forma adecuada para confirmar o descartar una TB.
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ANEXO 1
PRUEBA DE TUBERCULINA
La tuberculina est constituida por una combinacin de antgenos mycobacterianos; produce una respuesta de hipersensibilidad retardada representada por una induracin. Es el mtodo estndar para identificar a las personas infectadas. Se utiliza la PPD o derivado proteico purificado. Hay 2 presentaciones: 5U PPD-S y 2U PPD RT23. El test de Mantoux es el mtodo recomendado para su aplicacin. ADMINISTRACIN: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Localice y limpie el sitio de la inyeccin con alcohol, 5 a 10 cm por debajo de la articulacin del codo, en la parte anterior del antebrazo; la piel debe estar libre de afectaciones. Revise la fecha de vencimiento. Prepare la jeringa: utilice una jeringa de tuberculina con aguja No 27, llene la jeringa de tuberculina hasta 0,1ml. Realice aplicacin intradrmica (Test de Mantoux): inserte la aguja lentamente con un ngulo de 5-15, el bisel de la aguja debe ser visible justo por debajo de la superficie de la piel. Revise el sitio de la inyeccin: debe quedar una induracin intradrmica de 8-10mm de dimetro, con aspecto de piel de naranja; si no se ve coloque otra prueba a 5 cm de distancia de la primera. Registre la informacin requerida (nombre, tiempo de administracin, sitio y lote). Realice la lectura 48 - 72 horas despus de su aplicacin; inspeccione el sitio con buena luz y mida el dimetro transverso de la induracin; emplee la punta de los dedos para encontrar las mrgenes de la induracin o utilice la tcnica del esfero, llevando la punta del esfero de la zona fuera de la induracin hasta ella, en ambos lados; con una regla mida la distancia entre los dos puntos; registre el resultado en mm.
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ANEXO 2
EXPECTORACIN*
Todas las muestras de esputo de nios deben enviarse para microscopa y cultivo de mycobacterias. Indquele al nio que debe recoger tres muestras de esputo (no saliva): la primera en el momento de la consulta; la segunda tomada en la maana y la ltima durante la segunda visita. Tambin pueden recogerse durante tres maanas. Procedimiento: 1. 2. 3. Explique al nio y a sus padres o acompaantes la razn por la que se toma la muestra. Instruya al nio para que enjuague su boca antes de tomar la muestra y as ayude a remover alimentos y bacterias contaminantes. Instruya al nio para que realice 2 respiraciones, sostenga la respiracin por unos segundos y despus exhale lentamente; en la tercera respiracin exhale fuertemente y luego tosa, dgale al nio que expulse el esputo despus de una tos productiva y lo recoja en el envase que se le suministra. Si la cantidad de esputo es insuficiente, pdale que repita la maniobra. La muestra bien recolectada se rotula en las paredes del frasquito; revise que las rdenes estn bien diligenciadas. Se transporta lo antes posible al laboratorio para su procesamiento.
4. 5.
Envase: Recipiente de plstico de boca ancha (no de vidrio), alrededor de 5 cm de dimetro, para que el paciente sintomtico respiratorio pueda expectorar fcilmente dentro del envase y en el laboratorio se pueda procesar la partcula til. Cierre hermtico con tapa rosca, para disminuir el riesgo de derrame de la muestra durante el transporte y la produccin de aerosoles al abrir el envase en el laboratorio. Capacidad de 30 a 50 ml. De material plstico transparente, para visualizar la muestra, corroborar si la cantidad y la calidad de la muestra son adecuadas sin abrir el envase y desechable, para facilitar su eliminacin. Paredes fciles de rotular, que permitan ser identificadas sin inconvenientes. *Modificado del Manual de Bacteriologa INS.
TOMA DE MUESTRA POR ASPIRADO GSTRICO*

El objetivo del aspirado gstrico es obtener una muestra de secreciones de las vas respiratorias que han sido deglutidas durante la noche. Debe realizarse con el paciente hospitalizado, para que sea eficiente. Elementos: Sondas nasogstricas de diferentes tamaos (de acuerdo al tamao del nio) en cantidad de 3 (una para cada noche). Jeringa de 20 ml en cantidad de 3 (una para cada noche). Solucin salina o agua destilada estril.
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Fosfato trisdico al 10% (suministrado por el laboratorio). Envase: recipiente estril de boca ancha, con tapa de cierre hermtico y capacidad de 50 ml, suministrado por el laboratorio.
Procedimiento: Explicar a los padres o acompaantes del nio el procedimiento que se va a realizar. Despus de un perodo de ayuno de 3 horas pasar la sonda nasogstrica la noche anterior (alrededor de las 9 - 10 p.m.), cerciorndose de su adecuada posicin, mediante aspirado de lquido gstrico o alimento. Sealar con marca de esferogrfico el punto de contacto a orificio nasal externo. Fijar la sonda. Al da siguiente asegurndose que est en adecuada posicin y antes de que el nio despierte, succionar con jeringa de 20 ml todo el contenido gstrico; colocar la muestra en el recipiente estril. Posteriormente aplicar a travs de la sonda, 50 ml* de agua destilada estril o suero fisiolgico estril, seguida de nuevas succiones con la jeringa, para lograr recolectar la mayor cantidad posible de material y verter en el mismo envase estril inicial. (* si el nio es recin nacido o muy pequeo aplicar mximo 20 - 30 ml de agua destilada o suero fisiolgico estril). Medir la muestra obtenida. Agregar fosfato trisdico al 10% en proporcin de dos ml por cada 10 ml de muestra recolectada. Conservar refrigerado hasta su traslado al laboratorio, lo cual deber hacerse lo antes posible. Este procedimiento deber realizarse durante 3 das seguidos. *Modificado del Manual de Bacteriologa INS
TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO INDUCIDO*

El objetivo de la induccin de esputo es obtener una muestra de secreciones de las vas areas en personas que no pueden expectorar espontneamente. La inhalacin de solucin hipertnica administrada en una nebulizacin, ha demostrado que puede producir aumento de las secreciones facilitando la expectoracin. Se asume que el aumento de la osmolaridad de los fluidos en la va area incrementa la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial induciendo una mayor produccin de moco por las glndulas de la submucosa. Condiciones para realizar el procedimiento: El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno. Debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes, bata y tapabocas de alta eficiencia), es un procedimiento que genera aerosoles; idealmente debe realizarse en un saln aislado, con presin negativa, luz ultravioleta, ventilacin adecuada. Puede realizarse ambulatoriamente durante 3 das. Debe verificarse que se encuentra disponible un equipo de reanimacin cuando el procedimiento sea realizado en nios.
Procedimiento: Explique al nio y a sus padres o acompaantes la razn por la que se realiza el procedimiento y los mtodos que se van a usar. Instruya al nio para que enjuague su boca con agua limpia antes del procedimiento. Verifique que no existan contraindicaciones. Valore la condicin inicial del paciente. Tome
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signos vitales, oximetra, observe si el paciente presenta dificultad respiratoria, auscultacin pulmonar, el estado general del nio. Equipos y otros elementos: Estetoscopio. Oxmetro de pulso. Solucin hipertnica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace ms de 24 horas). Solucin salina isotnica (0,9%). Jeringa y aguja. Kit de nebulizacin para adultos y para nios (nebulizador, mascarilla y manguera). Inhalador de dosis medida (Salbutamol). Inhalo cmara con espaciador. Tapabocas de alta eficiencia (para el profesional y acompaantes que estn en el lugar). Gafas protectoras. Equipo de succin. Sondas de succin nmero 6, 8, 10, 12 y14 (dos por paciente), de acuerdo al tamao del nio. Envase de boca ancha de 50 ml para la muestra de esputo.
Preparacin de solucin hipertnica al 5% Agua destilada Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml) Guantes, mascarilla Jeringa de 10 cc
La solucin hipertnica debe ser preparada en el momento de realizar la induccin. Si la solucin de agua destilada no est clara no debe usarse. Extracciones frecuentes de agua destilada, sin tcnica estril ocasionan contaminacin del contenido. La preparacin de la solucin hipertnica debe hacerse con tcnica estril en un lugar limpio; no debe ser realizada en la habitacin del paciente. La solucin hipertnica se prepara con solucin de cloruro de sodio (NaCl) al 10%, diluida con agua destilada en partes iguales. Utilizando tcnica estril con una jeringa desechable de 10 ml se extraen 5 ml de agua destilada y se completa con 5 ml de cloruro de sodio. De la solucin hipertnica al 5% se nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la jeringa para la segunda nebulizacin. Debe desecharse la porcin restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser utilizada en 24 horas. Recurso Humano: El procedimiento debe ser realizado por un profesional tcnicamente habilitado (enfermero o terapeuta respiratorio). Realizar valoracin inicial, seguimiento y re-evaluacin al paciente. Manejar adecuadamente las reacciones adversas presentadas durante el procedimiento. Usar la tcnica correcta para administracin de broncodilatadores y el uso adecuado de las inhalocmaras. Realizar nebulizacin con solucin hipertnica: Cinco minutos antes de iniciar la nebulizacin con solucin salina hipertnica, se debe colocar dos a cuatro puff de Salbutamol con inhalador dosis medida adaptado a inhalocmara.
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Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solucin hipertnica al 5% a temperatura de medio ambiente. Conectar a fuente de oxgeno a 6 - 8 Lt/min. Colocar la mascarilla al paciente, en nios menores de 5 aos, la mascarilla debe cubrir nariz y boca. El nio mayor puede utilizar una pieza bucal si est disponible. En todo momento, un envase para la muestra de esputo debe estar disponible, en caso de que el paciente tosa antes de terminar la nebulizacin. Observar y documentar la respuesta clnica del paciente durante la nebulizacin. Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulizacin (mximo dos nebulizaciones) esperar treinta minutos para repetir el procedimiento. Duracin de la nebulizacin: alrededor de 10 minutos, nebulizando 5 ml de solucin hipertnica.
Obtencin de la muestra de esputo: Si el paciente no tose ni expectora despus de 5 minutos de nebulizacin, debe ser instruido para toser y expectorar en el recipiente. Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulizacin, debe esperarse 30 minutos y repetir el procedimiento. En los lactantes y nios ms pequeos que no puedan expectorar por s solos, se debe realizar la succin con una sonda conectada a un succionador. Antes de succionar al paciente para obtener la muestra de esputo, la va nasal debe ser desobstruida utilizando la succin. Una nueva sonda ser utilizada para succionar la nasofaringe (es posible que esto provoque una tos productiva la cual incrementar el volumen de la muestra obtenida). Durante la succin, el paciente debe estar inmovilizado (si es un nio pequeo puede hacerse con una sbana) y posicionado de medio lado con la cabeza alejada del operador (para evitar la bronco aspiracin si el nio vomita y prevenir la aspersin de gotas en la cara del operador). Despus de la succin, la trampa debe ser sellada y los guantes y sondas deben ser desechados en el contenedor de basura contaminada. Marcar la muestra como esputo inducido porque como se parece a la saliva lo pueden descartar en el laboratorio. Indicaciones para suspender el procedimiento: Presencia de sibilancias que no mejoran con el uso de beta dos adrenrgicos. Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas. Si el nio se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido de la frecuencia respiratoria. Si el nio presenta cianosis.
* Modificado del PROTOCOLO PARA LA INDUCCIN DE ESPUTO (Grupo TB Colorado Valle).
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ANEXO 3
VACUNA BCG
La vacuna BCG es producida por varios laboratorios alrededor del mundo. Aunque las preparaciones son hechas de Mycobacterium bovis atenuado, pueden no ser bacteriolgicamente idnticas debido a la variabilidad biolgica de las 12 cepas que se conocen actualmente. Como resultado, tienen diferente viabilidad, inmunogenicidad, reactogenicidad y virulencia residual. Eficacia: la proteccin que confiere una primera dosis de BCG contra la TB grave y diseminada especialmente contra la TB menngea y miliar, justifica su aplicacin. Se ha descrito que la proteccin conferida con la BCG decrece con el tiempo y es mayor cuanto ms cerca se est a la vacunacin. Algunos pases recomendaron una segunda dosis de BCG, prctica que se ha venido abandonando por la falta de evidencia que soporte que la revacunacin incrementa la proteccin, incluso la OMS ha normatizado que slo se emplee una dosis. Otra prctica relacionada con la presencia de cicatriz o no luego de la vacuna de BCG, es repetir la vacuna si no se forma cicatriz, bajo el supuesto que no se confiere inmunidad; hoy da se sabe que entre un 17 a 25% no desarrollan cicatriz y no tenerla no significa que no haya proteccin. Edad de aplicacin: la respuesta inmunolgica en el neonato mayor de 2 kg es excelente y hay mayor inmunogenicidad si se aplica el primer ao de vida. Con lo anterior es complicado definir la edad tope de cundo vacunar, pero suena razonable que la norma de la OMS exige que en pases como el nuestro se aplique en el perodo neonatal y que hasta el ao de edad podra ser un buen lmite. Sin embargo, algunos autores postulan que se use hasta los 5 aos previa realizacin de la PPD, edad de mayor riesgo de padecer TB una vez se tiene la infeccin y como es sabido tambin es el grupo de edad que tiene mayores posibilidades de padecer TB diseminada. La OMS recomienda la aplicacin de una dosis de BCG a todos los recin nacidos de pases con alta incidencia de tuberculosis y a recin nacidos y nios de pases con baja carga de la enfermedad pero con mayor riesgo de exposicin. La BCG est contraindicada en inmunocomprometidos y no se recomienda su aplicacin en nios infectados con el VIH. Algunas observaciones recientes indican que existe un riesgo alto de enfermedad diseminada en lactantes infectados con el VIH a quienes se les aplic BCG.
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LECTURAS RECOMENDADAS: 1. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, Ministerio de la Proteccin Social, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el manejo programtico de la tuberculosis infantil en Colombia. 2011. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7. WHO Global tuberculosis control. WHO Report 2009 - WHO/HTM/TB/2009.411. Sztajnbok FR, Boechat NL, Sztajnbok D et al. The challenge of pediatric tuberculosis in face of new diagnostic techniques. J Pediatr (Ro J). 2009; 85 (3): 183-193. Palacio D, Cuervo C, Sempertegui R et al. Plan estratgico Colombia libre de tuberculosis 2010-2015 para la expansin y el fortalecimiento de la Estrategia alto a la TB. 2009. Garzn MC, Ange DY, Llerena C et al. Vigilancia de la resistencia del M. tuberculosis a los frmacos antituberculosos, Colombia 2004-2005. Biomdica 2008; 28: 319-26. WHO, A research agenda for childhood tuberculosis. WHO/HTM/TB/2007.381, WHO/FCH/ CAH/07.02. Caminero JA. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER 2003: 156: 192. World Health Organization (WHO) (Organizacin Mundial de la Salud [OMS]). Guidelines for the programmatic management of multidrug-resistant tuberculosis. Update 2008. www.who. int/publications/ - WHO/HTM/TB/2008.402. 3. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en nios. An Pediatr (Barc) 2007; 66:597-602. 4. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003. WHO/CDC/TB/2003.313. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-662. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis en Red Book 2005: 667-688. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians; 2006. En: www.rcplondon.ac.uk. Ruiz-Manzano J, Blanker R, Calpe JL et al. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol, 2008; 44 (10): 551-66. Nahid P, Pai Mandukar & Hopewell PC. Advances in the Diagnosis and Treatment of tuberculosis. Proc Am Thorac Soc, 2006; 3: 103-110. Darnaud R., Prieto V., Sequeira M. Meningitis tuberculosa en menores de 5 aos en la Argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 119-124. Herrera JC, Palau JM. Meningitis tuberculosa infantil. Disponible en: www.acpp.com.co/ archivador/congreso-resped/07-meningitis.pdf. Donald PR et al. Intensive short course chemotherapy in the management of tuberculosis meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 704-711. Donald PR & Schaaf S. Old and new drugs for the treatment of tuberculosis in children. Pediatr Respir Rev 2007; 8: 134-141. WHO. Ethambutol efficacy and toxicity. WHO/HTM/TB/2006.365.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11. 12. 13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
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DIAGNSTICO TEMPRANO DEL CNCER EN LA NIEZ
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10 - Diagnstico temprano del Cancer en la niez
1. INTRODUCCIN
En muchos pases el cncer es la segunda causa de muerte en nios mayores de un ao, superada slo por los accidentes. La incidencia anual para todos los tumores malignos es de 12,5 por 100.000 nios menores de 15 aos. Afortunadamente, en los ltimos aos se han registrado avances muy importantes en el tratamiento del cncer infantil, a tal punto que en pocas especialidades los resultados teraputicos observados durante las ltimas dos dcadas pueden ser comparables con los de la oncologa peditrica. Un ejemplo es la leucemia aguda, una enfermedad que hasta hace 50 aos era considerada inevitablemente fatal, con algunas remisiones temporales que despus no podan mantenerse. En la actualidad la leucemia aguda linfoblstica, la variedad ms frecuente en la nios menores de 15 aos, tiene una sobrevida a 5 aos que supera el 70%, lo que implica que la mayora de los pacientes pueden curarse definitivamente. Se han obtenido progresos similares en el tratamiento de los tumores slidos. Al inicio, cuando la ciruga era el nico tratamiento disponible, la supervivencia a los 2 aos oscilaba entre 0 y 20% con una mortalidad perioperatoria muy alta. Al poco tiempo de que se introdujera la radioterapia como tratamiento sistemtico en la oncologa peditrica, comenzaron a verse buenos resultados en la enfermedad de Hodgkin y en el tumor de Wilms. La quimioterapia, por su parte, comenz a usarse en las recadas como un ltimo recurso, pero luego al comprobarse su utilidad, fue agregndose como una tercera opcin teraputica que se administraba como complemento de la ciruga o la radioterapia. Lo cierto es que a lo largo de este perodo de utilizacin combinada de estos procedimientos, se ha incrementado significativamente la supervivencia a largo plazo en los tumores de los nios. Estos avances han llevado a la creacin de nuevos protocolos clnicos controlados, que han permitido ir resolviendo dilemas y seleccionando las pautas ms adecuadas para cada neoplasia y, ms importante todava, para la situacin especfica de cada paciente. En este sentido, dada la complejidad de los actuales procedimientos teraputicos, los nios con cncer deben ser referidos lo ms temprano posible a centros que dispongan de los recursos humanos y tcnicos especializados, y donde sean tratados por oncohematlogos pediatras. Colombia tiene una legislacin de cncer infantil en la Ley 1388 de 2010, Por el derecho a la vida de los nios con cncer en Colombia; sin embargo, las cifras como pas no son alentadoras. El cncer infantil es la 4ta causa de muerte en nios de 5 a 14 aos y la 2da en nias en el mismo grupo de edad. En el 2009 se reportaron 2.200 casos nuevos de cncer infantil, con una sobrevida en el pas que no supera el 60%. En Colombia el 40% de los nios con cncer mueren por un mal diagnstico, por un diagnstico tardo o por abandono. 226 nios mueren anualmente por algn tipo de cncer, de acuerdo con las cifras oficiales del Ministerio de la Proteccin Social, sin tener en cuenta el subregistro, que es un importante problema. Otros factores que influyen en la mortalidad son: el abandono del tratamiento, el desplazamiento, las barreras de acceso al sistema de salud, las cuales son un problema de inequidad, as como la falta de integralidad en la atencin del nio con cncer.
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El 30% de los nios diagnosticados con cncer abandonan el tratamiento por dificultades con el actual sistema de salud. Este captulo tiene como finalidad facilitar la identificacin de nios con cncer por el personal del nivel primario de atencin, para lograr una referencia oportuna y DARLE A LOS NIOS CON CNCER LA OPORTUNIDAD DE CURARSE.
Diferencias entre el cncer peditrico y el cncer de adultos Parmetro Sitio Estado al diagnstico Deteccin temprana Tamizacin Respuesta Prevencin Tejidos 80% diseminado Generalmente accidental Difcil La mayora responde a quimioterapia Probable Nios rganos Local o regional Mejora con educacin y tamizacin Adecuado Menor respuesta a quimioterapia 80% prevenible Adultos
La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin tarda o suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. Dnde se produce la demora? En los padres para reconocer los sntomas? En la enfermera, el mdico, el pediatra, el sistema de salud? De quin depende el diagnstico oportuno? Realmente la responsabilidad es de todos. La demora no debe generarse en los servicios de salud y se es nuestro compromiso con los nios. Si se ha de acortar el lapso entre la aparicin de los primeros signos o sntomas y la remisin a un centro oncolgico donde se confirma el diagnstico de cncer, harn falta esfuerzos en el rea de recursos humanos que incluyan la formacin en el pre y post grado en medicina y enfermera y la capacitacin del personal que trabaja en atencin primaria, para que sepan identificar los signos tempranos de la enfermedad. El propsito del presente captulo de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es precisamente contribuir en esa direccin. En cncer slo hay una oportunidad, que es la primera, por lo cual cuando se evala y examina a un nio por cualquier motivo, ante la presencia de sntomas o signos poco claros y que se asocien con malignidad, hay que sospecharlos y actuar en consecuencia para prevenir un probable diagnstico tardo.
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La gran mayora de los errores en el diagnstico se debe a la falta de una anamnesis, una historia clnica y un examen fsico completos, as como a la comn equivocacin de no tomar en cuenta o no darle la importancia que merece algn sntoma relatado por los padres. En pediatra hay dos grandes grupos de neoplasias: las hematolinfoides (leucemias y linfomas) y los tumores slidos, dentro de los cuales los ms frecuentes son los que atacan al sistema nervioso central (ver cuadro). Incidencia de cncer en nios menores y mayores de 15 aos de edad, segn grupos y subgrupos de la clasificacin internacional. Tipo de cncer Leucemia linfoide aguda Leucemia mieloide aguda Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Tumores del sistema nervioso central Neuroblastoma Retinoblastoma Tumor de Wilms Hepatoblastoma Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Rabdomiosarcoma Tumores germinales Carcinoma tiroides Melanoma maligno < 15 aos 23,5 % 4,7% 3,6% 5,7% 22,1% 0,9% 3,2% 6,0% 1,3% 2,6% 1,5% 3,6% 3,5% 1,1% 1,1% >15 aos 5,6% 4,3% 16,8% 8,3% 9,8% 0,2% 0,0% 0,3% 0,0% 4,2% 2,4% 1,7% 7,3% 7,3% 7,6%
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2. FACTORES DE RIESGO DEL CNCER INFANTIL

An cuando no es mucho lo que se sabe acerca de la etiologa del cncer en los nios, s pueden mencionarse algunos factores que han sido asociados a la aparicin de algunos tipos de displasias. Factores fsicos. La radiacin ionizante origina 3% de las neoplasias (Cuando se utilizaban rayos X durante el embarazo podan ser causa de 5% de cncer en nios. Sustancias qumicas y medicamentos. Aunque no se ha demostrado de forma concluyente, algunas drogas podran tener efectos carcinognicos en los nios cuando son administradas a la madre durante el embarazo; un ejemplo fue el dietilbestrol, que se utiliz en los aos setenta. Asimismo, la exposicin a plaguicidas se ha asociado con leucemia, linfoma no Hodgkin y neuroblastoma, mientras que solventes como el benceno representan un factor de riesgo de leucemia en nios. El componente N-nitroso que se encuentra en algunos alimentos curados y el tabaco consumidos durante el embarazo pueden inducir tumores del sistema nervioso central (SNC), en tanto el alcohol y algunos diurticos usados durante el embarazo han sido vinculados a tumores en nios como neuroblastoma y Wilms (5). Otras drogas y medicamentos durante el embarazo tienen relacin con tumores, como la relacin entre la hidantoina que reciben las madres durante el embarazo y el neuroblastoma. Factores biolgicos. Algunos virus como el virus de Epstein Barr, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y C, virus linfotrpico humano tipo 1 (HTLV1) y el papiloma virus estn asociados con cnceres especficos, segn el virus y los tejidos que afecta. Factores genticos y familiares. Entre los factores de riesgo familiares, los tumores embrionarios tienen dos formas de presentacin: una heredada y una espordica; no todos son heredados, pero dentro de los que lo son, el retinoblastoma y el tumor de Wilms bilateral son los ms importantes. Por otro lado, algunos padecimientos genticos predisponen a padecer cncer, como los nios con sndrome de Down, quienes tienen una frecuencia 20 a 30 veces mayor de padecer leucemia aguda; los nios con sndrome de Klinefelter, con un riesgo 20 veces mayor de tener cncer de mama y luego un riesgo 30 a 50 veces mayor de presentar tumores de clulas germinales en mediastino. Edad. Como en cualquier enfermedad peditrica, en el cncer infantil hay algunos tipos que aparecen ms frecuentemente en el lactante, otros en el preescolar o escolar y otras que son propias del adolescente (cuadro). Cnceres ms frecuentes en nios segn grupos de edad Tipos de cncer ms frecuentes 5 a 10 aos Leucemias Linfoma no Hodgkin Linfoma Hodgkin Tumores del SNC Sarcoma partes blandas
Menores de 5 aos Leucemias Neuroblastoma Tumor de Wilms Tumores testiculares (saco vitelino) Retinoblastoma
Mayores de 10 aos Leucemias Linfoma no Hodgkin Linfoma Hodgkin Tumores del SNC Tumor de clulas germinales (ovario, extragonadales)
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3. TIPOS DE CNCER MS FRECUENTES EN NIOS

A continuacin se las describen brevemente algunas enfermedades, para contribuir a sospecharlas e identificarlas cuando se evale a un nio que refiera signos sugestivos de cncer y referirlo a un centro especializado.
3.1. LEUCEMIA
Grupo de enfermedades malignas que provoca un aumento no controlado de clulas sanguneas. La Leucemia linfoblstica aguda (LLA) es una neoplasia caracterizada por una proliferacin no controlada de las clulas linfoides de la sangre y constituye la neoplasia maligna ms comn en nios, de alrededor de las tres cuartas partes de todas las leucemias de nuevo diagnstico. Hasta hace tres dcadas el pronstico era uniformemente fatal, pero en la actualidad aproximadamente el 75 % de los nios con esta enfermedad logran curarse con los tratamientos actuales. El inicio de la LLA es muchas veces insidioso, caracterizado por sntomas inespecficos como palidez, astenia, adinamia, febrculas, que se prolongan por un perodo variable de das a meses (promedio de 2 a 3 semanas). La prdida de peso es rara. Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la afectacin a la medula sea, expresndose como: Sndrome anmico con palidez, adinamia, cansancio. Sndrome hemorrgico con petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, y menos frecuente, sangrado de tubo digestivo. Sndrome Infeccioso con fiebre, infecciones y afectacin al estado general El Sndrome infiltrativo con hepatoesplenomegalia, adenomegalias, y menos frecuente, infiltracin de testculos, Sistema Nervioso Central (SNC) y riones. Los dolores osteoarticulares frecuentes reflejan el compromiso de huesos y pueden causar dificultad para deambular. La infiltracin al SNC es caracterizado por signos de hipertensin intracraneal muchas veces pasajero (cefaleas, nausea, vmitos, disturbios visuales, somnolencia, o irritabilidad) y/o afectacin de los pares craneales. El diagnstico se puede sospechar con el cuadro hemtico, que usualmente muestra pancitopenia con o sin blastos y se confirma con aspirado de mdula sea realizada en un servicio de oncohematologa.
3.2.LINFOMAS
Son un grupo de enfermedades del sistema linftico, de crecimiento rpido. Existen dos grandes variedades en los nios: Hodgkin y No Hodgkin. En los cnceres infantiles ocupan el tercer lugar en incidencia, despus de las leucemias y de los tumores del sistema nervioso central. Clnicamente se manifiestan con signos inespecficos de enfermedad generalizada como anemia, febrculas, astenia, anorexia y prdida de peso.
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En los nios, se presentan como neoplasias de desarrollo rpido con fracciones de crecimiento muy altas y tiempos potenciales de duplicacin que oscilan entre 12 horas y unos pocos das. Tal velocidad para evolucionar es la razn por la cual al momento del diagnstico casi dos tercios de los nios con linfoma ya tienen la enfermedad diseminada a veces incluso a la mdula sea y el SNC. Los linfomas intratorcicos se presentan como masas mediastinales con o sin derrame pleural, son del tipo linfoblstico y se manifiestan con sntomas de compresin de la va area (p. ej. tos), con probabilidad de sndrome de dificultad respiratoria y compresin de vena cava superior (disfagia, disnea y edema de cuello, cara y miembros superiores). En el caso de los linfomas abdominales, con frecuencia son de los tipos Burkitt y no Burkitt y se manifiestan por distensin abdominal, dolor y palpacin de masas, usualmente en cuadrante inferior derecho por lo que puede confundirse con apendicitis aguda. El linfoma de Hodgkin se sita principalmente en el sistema linftico, especialmente los ganglios del cuello, y su presentacin clnica ms usual es linfadenopata cervical o supraclavicular asintomtica y de crecimiento progresivo. Estos ganglios tienen una consistencia aumentada, pueden estar adheridos a planos profundos y suelen doler cuando el crecimiento es rpido. Entre 50 y 70% de los pacientes pueden tener compromiso mediastinal al momento del diagnstico, y entre 25 y 30% pueden tener sntomas como fiebre, sudoracin nocturna abundante y prdida de peso.
3.3. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ocupan el segundo lugar en incidencia de cncer. Son los tumores slidos ms frecuentes en la infancia, particularmente entre los 5 y 10 aos de edad. Localizados en el cerebro, cerebelo, tronco y mdula espinal. Los tumores del SNC se pueden presentar de diferente manera, desde un cuadro inespecfico hasta sntomas neurolgicos focales, con inicio insidioso o brusco, relacionado con la velocidad de crecimiento, localizacin y dimensin del tumor. El sntoma ms frecuente es la cefalea, por lo que siempre debe hacerse un adecuado interrogatorio sobre la intensidad del dolor, horario de presentacin, factores que aumentan o disminuyen el dolor y sntomas asociados como nusea, vmito, alteraciones visuales o auditivas, etc. Entre los sntomas tambin se encuentran cambios de nimo y de conducta, disminucin del rendimiento escolar y cefalea, nuseas y vmito secundario a hipertensin endocraneana causada por infiltracin tumoral o compresin de las estructuras normales o por obstruccin secundaria del lquido cefalorraqudeo. La cefalea aumenta gradualmente en intensidad y frecuencia. En la noche el dolor despierta al paciente y en la maana es ms intenso, mejorando en el transcurso del da con la postura vertical. Se acompaa de nusea o vmito, los cuales son ms frecuentes en la maana. En ocasiones el vmito es en proyectil, no precedido de nusea. En los lactantes, la irritabilidad que se presenta puede ser secundaria al aumento de la presin endocraneal. Dada la frecuente localizacin en la fosa posterior son comunes los trastornos de la marcha, el equilibrio, la coordinacin y los trastornos visuales (sndrome cerebeloso). Las convulsiones son otra manifestacin frecuente, las cuales pueden ser generalizadas o focales. Tambin se manifiestan como alteraciones de la visin, algunos escolares suelen referir visin
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doble (diplopa), probablemente causada por la compresin de los nervios oculomotores. Tambin pueden presentarse alteraciones de los movimientos oculares por parlisis de los nervios oculares y papiledema; el VI par craneal suele ser el ms susceptible a la compresin por el tumor, manifestndose en incapacidad para mover el ojo hacia afuera y visin doble. La compresin del tumor en el nervio ptico puede resultar en visin borrosa, mientras que en tumores del quiasma ptico suele darse falta de visin en el campo externo de ambos ojos (hemianopsia bitemporal). Hay disminucin de la agudeza visual y tambin puede haber ceguera total progresiva de un ojo debida a un tumor del nervio ptico en ese lado. En los nios pequeos, el incremento de la presin intracraneal es ms insidioso debido a la plasticidad durante el desarrollo del crneo y la inhabilidad del nio para comunicar los sntomas. Se puede dar anorexia, ausencia de aumento de peso, vmito, regresin en el desarrollo, aumento en el permetro ceflico, separacin de las suturas, y la fontanela anterior puede palparse abombada o tensa. Los tumores cercanos a la corteza cerebral pueden manifestarse en convulsiones, particularmente cuando afectan el lbulo temporal y por lo tanto ya han alcanzado un tamao considerable. Hay otros sntomas como alteraciones del estado mental, cambios en la personalidad y perodos de irritabilidad alternados con somnolencia que comienzan a aparecer sutilmente y se van haciendo ms agudos con el trascurso de los meses.
3.4. TUMOR DE WILMS

Tumor maligno de las clulas del rin que compromete ms frecuentemente a uno de los riones, aunque tambin puede ser bilateral. Es el cncer del rin ms comn en nios pequeos, siendo su mayor frecuencia entre los 2 y 3 aos de edad. Es el tumor que ms se asocia a malformaciones congnitas musculoesquelticas, genitourinarias y oftlmicas. La manifestacin clnica ms tpica (80% de los casos) es la palpacin de una masa abdominal asintomtica, que pueden detectar los padres o el mdico en un examen rutinario. Puede acompaarse de dolor, hematuria e hipertensin. Adems de un aumento en el volumen del abdomen, que lleva a los padres a consultar, otros signos menos frecuentes incluyen anemia, fiebre y constipacin.
3.5. NEUROBLASTOMA
Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la niez, corresponde al 8 a 10% de todos los cnceres en este grupo de poblacin. La edad media de presentacin es a los 2 aos (40 a 50% de los casos) y 88% ocurre antes de los 5 aos de edad. Tiene un alto grado de malignidad, sintetiza y excreta catecolaminas, y evoluciona rpidamente, con metstasis tempranas en ms de 50% de los casos. Como son tumores que pueden crecer en cualquier sitio de la cadena simptica, los sntomas dependen de la regin afectada. En cabeza y cuello, en la regin cervical, el sntoma inicial puede ser una masa dura que se puede asociar a sndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos). En trax, en el mediastino posterior, presenta sintomatologa inespecfica que incluye dolor en trax posterior, disfagias, episodios de tos rebeldes a tratamiento y, en el peor de los casos, sndrome de compresin de vena cava superior.
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En abdomen, la gran mayora, y en pelvis, puede manifestarse en aumento progresivo del volumen del abdomen, masa abdominal palpable con o sin dolor a la palpacin y en alteraciones en el hbito urinario e intestinal, as como en el drenaje linftico de los miembros inferiores. En regin paraespinal, a nivel del trax o regin lumbosacra, puede ocasionar sndrome de compresin medular. Los sitios donde el neuroblastoma hace metstasis con mayor frecuencia son huesos, ganglios, mdula sea, hgado y piel.
3.6. OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING

El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tumores primarios ms comunes en el hueso. Extremadamente raro antes de los 5 aos de edad, es mucho ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. El osteosarcoma se encuentra ms frecuentemente en sitios de crecimiento rpido como las metfisis de los huesos largos (p. ej. fmur distal, tibia proximal y humero proximal), mientras que el sarcoma de Ewing tiene mayor incidencia en los primeros 10 aos de vida y afecta la difisis de los huesos largos y planos. Ambos son ms frecuentes en los hombres. La principal manifestacin clnica del osteosarcoma es el dolor, al margen de que haya o no antecedente de trauma. Otro dato clnico relevante es el aumento de volumen de la zona afectada. Casi la mitad de los osteosarcomas se localizan alrededor de la rodilla (fmur distal y tibia proximal) y humero proximal (figura). A medida que avanza la enfermedad se asocia a limitacin funcional y hasta fractura patolgica. Normalmente no hay metstasis clnicas al momento del diagnstico, pero todos tienen metstasis microscpicas subclnicas, 90% en pulmones. El aspecto radiolgico del hueso en la radiografa permite sospechar el tumor: imgenes como reaccin peristica, neoformacin sea, imagen de sol naciente, osteolisis y osificacin de tejidos blandos son caractersticas.
A inicios de los aos 70 la posibilidad de curacin del osteosarcoma no era mayor de 20% y la ciruga radical era la nica arma teraputica. Si bien en los ltimos aos la sobrevida se ha incrementado hasta cerca de 70% con una inclusin de protocolos de manejo que incluyen ciruga y quimioterapia, el diagnstico tardo empeora el pronstico, el cual est directamente relacionado al nmero y tamao de las metstasis.
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FIGURA 1. Localizacin esqueltica del tumor primario en 605 casos de osteosarcoma
3.7. RETINOBLASTOMA
El retinoblastoma es un tumor maligno que se origina en las clulas neuroectodrmicas primitivas de la retina y representa entre 2 y 4% de las neoplasias en nios, con mayor incidencia en menores de 3 aos y segn las diferentes series ocupa del 5o al 9o lugar entre los cnceres infantiles. Tiene relacin con exposicin a agentes infecciosos, en especial el adenovirus y el virus del papiloma humano, y otros factores como la carencia de vitamina A y de folatos en la dieta. Tiene un patrn de herencia autosmico. Los signos y sntomas del retinoblastoma intraocular dependen de la localizacin y el tamao sobre la retina. El signo de presentacin ms comn en uno o ambos ojos es la leucocoria (ojo blanco u ojo de gato). La leucocoria es la ausencia del reflejo rojo normal de la retina cuando se ilumina con una luz, se manifiesta cuando el tumor es grande y causa desprendimiento de la retina y es visible a travs de la pupila. El segundo signo ms comn es el estrabismo, dado que la prdida de la visin central puede causar que el ojo afectado se desve. Otros signos son la heterocroma (diferente color de cada iris) a veces se presenta como el signo inicial del retinoblastoma y es secundaria a neovascularizacin del iris. En las formas avanzadas se observa proptosis y perforacin del globo ocular que lleva a la ceguera. El diagnstico definitivo se hace mediante un examen del fondo de ojo con pupilas dilatadas. El factor pronstico ms importante tanto para la visin como para la sobrevida o curacin es el estadio en que se encuentre, por lo tanto la deteccin precoz es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad.
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3.8. RABDOMIOSARCOMA
Tumor slido de gran malignidad que se origina de las clulas del mesnquima embrionario. Es el sarcoma de tejidos blandos ms comn en menores de 15 aos de edad, puede afectar a todas las edades, pero 70% de los casos se presentan en los primeros 10 aos de vida, con una incidencia mayor en nios de 2 a 5 aos y en el perodo puberal de los 11 a los 15 aos. Los rabdomiosarcomas tienen un comportamiento agresivo, con rpido crecimiento local e invasin directa de las estructuras vecinas, as como diseminacin por contigidad a travs de las fascias y msculos. El cuadro clnico depende del sitio de presentacin: Entre 35 y 40% ocurren en cabeza y cuello, principalmente con cuadros de disfona, disfagia, tumefaccin de los tejidos afectados, sinusitis, secrecin mucopurulenta nasal, epistaxis, exoftalmos o protrusin de ojo. Un 25% de los casos de rabdomiosarcoma en cabeza y cuello se localizan en la rbita, la mitad suelen ser paramenngeos y el resto en cara, orofaringe, senos paranasales, mucosa bucal, laringe, odos y cuello. Un 20% tienen lugar en el tracto genitourinario, principalmente en vejiga y prstata. Los sntomas incluyen disuria, polaquiuria, hematuria y cuadro de obstruccin de vas urinarias con dolor, oliguria e hidronefrosis. Puede presentarse con sangrado vaginal y con frecuencia se palpa una tumoracin en la regin plvica y se observa una masa vaginal que se prolapsa como un racimo de uvas. Los tumores paratesticulares son ms frecuentes en pospberes y cursan con dolor escrotal unilateral y aumento de volumen. En alrededor de 19% de los casos se presentan en las extremidades, con aumento de volumen del sitio afectado, enrojecimiento y dolor.
3.9. TUMOR DE CLULAS GERMINALES

Son neoplasias benignas o malignas que crecen en las gnadas (ovarios o testculos) o en sitios extragonadales (regin sacrococcgea, retroperitoneo, mediastino, cuello y rea pineal del cerebro). Son poco frecuentes y representan de 2 a 5% de todos los cnceres de la niez y adolescencia. Tienen dos picos de edad de presentacin: antes de los 4 aos y despus de los 15 aos, son raros entre los 5 y los 10 aos. Se pueden asociar a testculos no descendidos, con un riesgo 20 a 40 mayor que en la poblacin normal. Cursan con cuadros clnicos generales como fiebre, vmito, prdida de peso, anorexia, debilidad y amenorrea, que son los sntomas ms frecuentes cuando la enfermedad est avanzada. Cuando el tumor se localiza en ovario, el sntoma ms comn es dolor crnico, el cual se convierte en dolor agudo cuando se presenta torsin del tumor. Adems se puede palpar una masa que, si es de gran tamao, produce constipacin y trastornos genitourinarios. Cuando se localiza en testculos se manifiesta como una masa dura, poco dolorosa y puede confundirse con epididimitis.
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4. CMO EVALUAR LA POSIBILIDAD DE CNCER EN LOS NIOS

En todos los nios que consultan al servicio de salud, sea para consulta de nio sano, control de crecimiento, consulta externa o de urgencia por cualquier causa, y en instituciones de primero, segundo o tercer nivel de atencin, usted debe indagar acerca de la posibilidad de que el nio pueda tener algn tipo de cncer. Tal consigna se lleva a cabo simplemente por medio de preguntas que se registran en la historia clnica y clasificando los signos o sntomas que puedan encontrarse cuando se hace un examen fsico completo.
PREGUNTAR:
Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o sudoracin importante? Presenta recientemente dolor de cabeza que ha ido en aumento? Despierta el dolor de cabeza al nio en la noche? Se acompaa el dolor de cabeza de otro sntoma como vmito? Presenta dolores de huesos en el ltimo mes? que interrumpen sus actividades? que han ido en aumento? Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga en los ltimos 3 meses?
OBSERVAR, PALPAR Y DETERMINAR:

Presencia de petequias, equimosis o sangrados Palidez palmar y/o conjuntival grave Alguna anormalidad en los ojos: Leucocoria (ojo blanco) Estrabismo que ha ido apareciendo Aniridia (falta de Iris) Heterocromia (ojos de diferente color) Hifema (sangre dentro del ojo) Proptosis (ojo saltado) Presencia de ganglios: mayores de 2,5 cm, duros, no dolorosos, con evolucin de 4 semanas Presencia de signos y sntomas neurolgicos focales, de aparicin aguda y/o progresiva: Debilidad unilateral (de una de las extremidades o de un lado del cuerpo) Asimetra fsica (facial) Cambios en el estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin). Prdida del equilibrio al caminar Cojea por dolor Dificultad para hablar Alteraciones en la visin (borrosa, doble, ceguera sbita) Presencia de masa palpable abdominal Hepatomegalia y/o esplenomegalia Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo (masa)
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En la consulta de todos los nios: y Preguntar: Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o sudoracin importante? La fiebre usualmente es causada por un proceso infeccioso, pero existen algunos cnceres que pueden manifestarse con fiebre, como la leucemia, el linfoma, la histiocitosis, el meduloblastoma y el sarcoma de Ewing. La fiebre de varios das o semanas, sin caractersticas de enfermedad viral y sin foco claro, debe estudiarse. El cncer es uno de los diagnsticos diferenciales en el estudio de una fiebre de origen indeterminado. Todo nio con fiebre prolongada debe ser referido a un hospital para estudios complementarios y para aclarar la causa de la fiebre. En general, en el nio con cncer la fiebre habitualmente se asocia con otros sntomas como dolor seo, prdida de peso y palidez. La triada: anemia + manifestaciones de sangrado + fiebre se presenta en 2/3 de los casos de leucemia y, si se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y cambios en el cuadro hemtico como citopenias o hiperleucocitosis, el diagnstico de leucemia es altamente probable. La enfermedad neoplsica que con mayor frecuencia da fiebre prolongada sin hallazgos importantes al examen fsico es el linfoma (especialmente el de Hodgkin). Usualmente durante el examen fsico exhaustivo se encuentran adems adenopatas cervicales o esplenomegalia. Otro signo es la sudoracin importante quienes la padecen suelen humedecer las sbanas en la noche. Generalmente el primer paso para el estudio de la fiebre de origen indeterminado, cuando se ha descartado enfermedad infecciosa, es la realizacin de un hemograma y un frotis de sangre perifrica.
y Preguntar: Ha tenido dolor de cabeza recientemente? Despierta al nio el dolor de cabeza en la noche? Le duele durante alguna hora en particular? Presenta algn sntoma adicional, como vmito? La cefalea es un sntoma frecuente de cncer en el nio y el adolescente. Cuando el dolor despierta al nio durante la noche o se presenta al despertar y se suma vmito y edema de papila, el primer diagnstico que hay que indagar para descartar es hipertensin endocraneana secundaria a un tumor cerebral. Los tumores del sistema nervioso central se manifiestan con cefalea continua, persistente e incapacitante, y que se exacerba con la tos o los esfuerzos abdominales, como defecar. Con el paso del tiempo la cefalea va aumentando en frecuencia e intensidad, altera el bienestar del nio y requiere el uso de analgsicos. Cuando la cefalea se acompaa de otros signos de hipertensin endocraneana tales como vmitos, visin doble, estrabismo, ataxia (falta de coordinacin al caminar) o alguna alteracin
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neurolgica, la probabilidad de un tumor cerebral es muy alta y no debe retrasar la referencia del nio. Es importante tener en cuenta que la aparicin de tumores cerebrales es ms probable entre los 5 y los 10 aos de edad, cuando muchas de las cefaleas de otras etiologas son ms bien infrecuentes. Los tumores cerebrales rara vez cursan con fiebre, que es el sntoma que acompaa a las causas de cefalea de origen infeccioso. y Preguntar: Tiene dolores en los huesos? El dolor seo es un sntoma frecuente para el diagnstico de cncer de hueso en el nio. Es el sntoma de inicio y precede a una masa de partes blandas, con dolor muy intenso que despierta al nio por las noches. Es importante distinguir entre el dolor que se localiza en un hueso y el dolor de varios huesos. Los dolores de varios huesos se producen por metstasis y tiene caractersticas similares. Tanto el dolor de piernas despus de una tarde de ejercicio intenso como el dolor de espalda por haber cargado la mochila escolar durante semanas, son motivos de consulta frecuente al pediatra y al mdico. Cuando al nio le duele la espalda, por ser de hecho el primer sntoma de compresin medular, se debe hacer una exploracin fsica completa, as como estudios de laboratorio y de imagen, si est al alcance, para descartar tal diagnstico. Dado que los nios en edad escolar y los adolescentes realizan actividades deportivas y juegos bruscos que producen traumatismos tendinosos y musculares, no se da mucha atencin a la claudicacin. El dolor de los tumores seos no guarda relacin con la intensidad del posible traumatismo y no desaparece con el tiempo, sino que, por el contrario, va aumentando progresivamente. Si el nio cojea por dolor y este es incapacitante, y progresivo, debe ser estudiado en busca de masa o deformidad de articulaciones grandes, caracterstico de enfermedades como osteosarcoma. Asimismo, a raz de que el aumento de volumen que acompaa a los tumores seos tiene lugar despus de un perodo de tiempo variable, y que suele ser tardo, todo nio o adolescente con claudicacin dolorosa debe ser referido para estudiar y descartar enfermedad tumoral. El dolor seo y articular es tambin uno de los sntomas iniciales de leucemia, especialmente la linfoctica aguda, presentndose en hasta 40% de los casos. Se trata de un dolor errtico, intermitente y al comienzo poco definido, que puede ser confundido con enfermedad reumatolgica. Por esta razn, todo dolor seo de una intensidad desproporcionada al antecedente de traumatismo o sin este y que se prolongue varios das, amerita una consulta para descartar neoplasia. Los dolores seos asociados al crecimiento, que son un frecuente diagnstico en la consulta mdica, deberan ser nicamente un diagnstico de descarte despus de tener paraclnicos normales. y Preguntar: Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga en los ltimos 3 meses? Algunos sntomas inespecficos, pero que se presentan en forma aguda o subaguda, se asocian con la presencia de tumores en los nios. Entre ellos estn la prdida reciente de apetito sin
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causa aparente y la prdida de peso, as como la fatiga, que lleva al nio a no hacer actividades que antes haca. Estos sntomas se asocian con algunas neoplasias, especialmente leucemias y linfomas, y deben ser siempre investigados. 1 Observar si presenta equimosis o petequias, u otras manifestaciones de sangrado. Debe examinar al nio completamente sin ropa. Preste atencin a la piel. Por lo general las enfermedades que cursan con trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas en sangre), presentan lesiones caractersticas como equimosis o petequias que usualmente no tienen relacin con trauma o son demasiado grandes para un trauma trivial, puede haber tambin manifestaciones de sangrado, como epistaxis, gingivorragia (sangrado de encas), sangrado por aparato digestivo o sangrado urogenital. Si observa cualquier signo de sangrado, pregunte a la madre cunto tiempo lleva as.
Figura 2. Imagen de paciente con Leucemia Aguda
Como ya se mencion, la prpura es uno de los signos caractersticos de las leucemias, junto con equimosis, evidencia de sangrado por mucosas y petequias, que llegan a ser mltiples y fcilmente visibles. Toda prpura debe ser estudiada mediante exmenes de laboratorio. Por lo que necesitar referencia para estudio. 1 Observar si tiene palidez palmar o conjuntival grave. La anemia, al igual que la fiebre, es un signo de enfermedad que requiere investigacin. Cuando el compromiso es slo de los glbulos rojos (es decir que no hay ninguna alteracin en las otras clulas sanguneas). Las causas de anemia pueden ser tres, y cada una requiere
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un tratamiento especfico: baja produccin (falta de sustratos como hierro, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o prdida sangunea (aguda o crnica). En los nios las causas ms frecuentes de anemia son: Deficiencia de hierro; la anemia por esta causa es ms prevalente en poblaciones de nivel socioeconmico desfavorable y donde la atencin sanitaria es inadecuada. Infecciones. Parsitos como uncinarias o tricocfalos, que pueden causar prdida de sangre. La malaria, que destruye rpidamente los glbulos rojos. Enfermedades oncolgicas, principalmente leucemia.
Un signo de anemia es la palidez extrema de la piel. Para verificar si el nio padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantngala abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y, en lo posible, con las de otros nios. Si la piel de la palma del nio luce plida, tiene algn tipo de palidez palmar; si se ve muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa. Otro medio clnico que puede usarse para detectar anemia es la palidez conjuntival, pero en lugares donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival. Adems, el examen de palma no es traumtico para el nio, mientras que el de la conjuntiva con frecuencia lo hace llorar.
Figura 3. Evaluar la palidez palmar
1 Examinar los ojos del nio y determinar si existe alguna anormalidad Es indispensable examinar los ojos del nio en busca del reflejo rojo de fondo normal. Si en su lugar se observa un reflejo blanquecino signo que los padres suelen referir como ojo brillante ojo de gato o reflejo blanco en la noche el nio tiene leucocoria, que es la principal manifestacin externa de retinoblastoma. A veces no es fcil detectar este signo en
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la consulta, incluso moviendo y ladeando la cabeza del nio. En estos casos, si los padres han mencionado este cambio de color en la pupila, la mejor decisin es referir al nio para que le hagan una valoracin oftalmolgica. En tanto no se descarte con certeza, la presencia de leucocoria debe considerarse sinnimo de retinoblastoma.
FIGURA 4. Imgenes de retinoblastoma unilateral, leucocoria (ojo blanco izquierdo) y reflejo rojo normal derecho
FIGURA 5. Imagen de retinoblastoma bilateral
Figuras 6. Imagen de LEUCOCORIA (OJO BLANCO)
Otra enfermedad ocular relacionada con cncer infantil es la aniridia, una rara malformacin donde slo existe un remanente del iris. Los nios que sufren esta disfuncin manifiestan fotofobia y visin reducida. Dado que la aniridia se asocia con el tumor de Wilms, se recomienda realizar ecografa renal cada 3 meses y hasta los 5 aos de edad. El estrabismo adquirido, por su parte, puede ser el primer signo de un tumor cerebral. El retinoblastoma puede producir estrabismo al perderse la visin del ojo donde se ubica el tumor y generalmente cursa con leucocoria.
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Figura 7. Estrabismo
Otros cambios tardos que se deben buscar son: Heterocroma (diferente color de cada iris), adems de observar si hay proptosis (exoftalmos). , Palpar cuello, axilas e ingle en busca de linfadenopata En el cuerpo humano hay cerca de 600 ganglios linfticos que miden entre 2 y 10 mm de dimetro y se encuentran en territorios ganglionares. Las adenopatas generalizadas son uno de los signos de una enfermedad sistmica, por lo general una infeccin vrica. Usualmente el aumento del volumen en los ganglios cervicales corresponde a adenopatas inflamatorias, de las cuales 80% tienen una causa infecciosa y 20% son de otros orgenes, incluidos tumores y neoplasias. Las causas malignas de linfadenopatas son: Linfomas Leucemias Histiocitosis de clulas de Langerhans Metastsico: rabdomiosarcoma, tiroides, neuroblastoma, nasofarngeo
Signos que hacen sospechar malignidad y que sugieren una evaluacin profunda de las adenopatas: Unilateralidad (no obligatorio) Tamao mayor de 2,5 cm Ausencia de caractersticas inflamatorias (sin dolor) Consistencia dura y firme Ubicacin posterior o sobre el esternocleidomastoideo, en regin supraclavicular. Progresin o ausencia de regresin en un plazo de 4 semanas Ausencia de foco infeccioso bucofarngeo o cutneo Adherencia a planos profundos
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ADENOPATIA CERVICAL POR LEUCEMIA AGUDA
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA HODGKIN
LINFOMA HODGKIN EN AXILA
Figura 8. Nios con Linfoma
Ms de 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas. El 90% de los pacientes con linfoma Hodgkin presentan adenopatas cervicales (generalmente unilaterales), con varios ganglios ntimamente relacionados entre s, formando conglomerados. En el linfoma no Hodgkin, las adenopatas son generalmente mltiples y pueden ser de los dos lados del cuello, mientras que en leucemia aguda son mltiples y muchas veces generalizadas.
1 Buscar signos neurolgicos focales agudos y/o progresivos Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar debilidad de un miembro o de los miembros de un lado del cuerpo. Observarse asimetras en la cara como parlisis y desviacin de la boca y ojos que es la manifestacin de alteraciones de los pares craneales por distintos tumores que pueden tener efecto de masa. Cambios del estado de conciencia o mental, cambios en el comportamiento, se ven confusos, trastornos de la coordinacin, el equilibrio y la marcha (ataxia). La ataxia es la marcha anormal vacilante de ebrio. Cuando se presenta en forma aguda o subaguda debe plantearse la posibilidad de un tumor cerebral, especialmente si se combina con sntomas de hipertensin endocraneana como: cefalea, vmitos, diplopa o estrabismo. Hallazgos especficos focales como dificultad para hablar (p. ej. afasia, disfasia o disartria). Defectos del campo visual, alteraciones en la visin, esta puede referirse borrosa en forma
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progresiva o de inicio sbito; visin doble, visin incompleta (diplopa o estrabismo), presentar ceguera que ha sido progresiva. Estas alteraciones pueden estar relacionadas con problemas neurolgicos ms complejos y el primer diagnstico diferencial son los tumores del sistema nervioso. , Palpar abdomen, pelvis, cuello, orbitas, en busca de masas El examen fsico de un nio, independientemente de la causa de consulta, debe incluir siempre un examen cuidadoso del abdomen. Numerosos tumores son asintomticos en sus primeras etapas y slo se detectan si se hace una evaluacin fsica adecuada. Las masas tumorales malignas son duras, de consistencia firme y, segn el rgano comprometido, se localizan en flanco (tumores renales), en hipocondrio derecho (tumores del hgado) y en hipogastrio (tumores de vejiga u ovarios). Los neuroblastomas son retroperitoneales, al igual que el tumor de Wilms, pero generalmente atraviesan la lnea media. El linfoma de Burkitt (linfoma de muy rpido crecimiento) se ubica en la regin ileocecal y puede acompaarse de adenopatas peritoneales.
Figura 9. Nia con Tumor de Wilms
Dado que, fuera del perodo neonatal, cualquier masa que se palpe en el abdomen debe ser considerada maligna hasta que se demuestre lo contrario. El mdico que la detecte debe referir al paciente sin demora a un centro especializado. Usualmente las masas que se palpan en el recin nacido son de origen benigno; sin embargo, en nios de entre 1 mes y 1 ao de edad, 50% de las masas son malignas y, en mayores de 1 ao, 70% son tumores renales o neuroblastomas.
Figuras 10. Nios con hepatomegalia y hepatoesplenomegalia
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, Observar, palpar y determinar si existe masa o aumento de volumen en cualquier regin del cuerpo. Todo aumento de volumen de cualquier rgano, o en cualquier regin del cuerpo, sin caractersticas inflamatorias es sospechoso de cncer y por lo tanto debe investigarse.
Figura 11. Nio con Linfoma de Burkitt
En los nios, los tumores testiculares malignos aparecen antes de los 5 aos de edad, en tanto que el tumor del saco vitelino, el ms frecuente de las masas testiculares en la infancia, se presenta antes de los 2 aos. En general todos se manifiestan como aumento del volumen progresivo, lento e indoloro y sin signos inflamatorios, y consistencia aumentada.
Figura 12. Nio con tumor testicular
En los casos de masas en extremidades, los dos sntomas principales son dolor (que secundariamente puede producir incapacidad funcional) y aumento de volumen. El dolor puede preceder al aumento de volumen y es generalmente progresivo y persistente, sin las manifestaciones inflamatorias de las enfermedades infecciosas.
Figura 13. Adolescente con Osteosarcoma
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Figura 14. Adolescente con Sarcoma de Ewing
En los nios con neuroblastoma se suelen observar ndulos subcutneos mviles, no dolorosos, de color azulado al transparentarse en la piel. Tambin se pueden detectar ndulos subcutneos en algunas leucemias agudas, as como en la histiocitosis de clulas de Langerhans (especialmente en cuero cabelludo).
Figura 15. Nio con Histiocitosis de Clulas de Langerhans
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5. CMO CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE CNCER

Cuando un nio presenta algn signo o sntoma sospechoso de cncer, el nico procedimiento es referir al paciente inmediatamente a un centro especializado, sin estudiarlo y an sin la certeza del diagnstico. La razn es que cualquier estudio para confirmar o descartar el diagnstico puede demorar semanas e incluso meses. Adicionalmente, en caso de precisarse una biopsia, lo ms seguro y apropiado es que est a cargo de un patlogo con experiencia en oncologa infantil y sea realizado en un laboratorio provisto de o con fcil acceso a tcnicas de inmunohistoqumica. Es decir que toda la demora y los trmites se pueden evitar si se remite al nio directamente a un centro de oncohematologa peditrica que cuente con todos esos recursos o tenga acceso a exmenes de alta tecnologa. Adems, si el examen debe repetirse, se estar exponiendo al nio nuevamente a exmenes que muchas veces son invasivos. Es posible que se refieran algunos nios de ms, pero lo importante es que el equipo de salud del primer nivel de atencin tendr la satisfaccin de haber referido oportunamente al nio que presente cncer. Si no se confirma el cncer, el nio y su familia estarn felices, pero si se confirma, habrn colaborado para ofrecerle a un nio la oportunidad de recibir a tiempo el tratamiento adecuado y la posibilidad de curarse.
Hay 3 posibles clasificaciones para el nio con cncer: POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE ALGN RIESGO DE CNCER POCA PROBABILIDAD DE CNCER
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Uno de los siguientes signos: Fiebre por ms de 7 das sin causa aparente Dolor de cabeza, persistente y progresivo; de predominio nocturno, despierta al nio o aparece al levantarse y puede acompaarse de vmitos Dolores seos que aumentan progresivamente en el ltimo mes e interrumpen actividad Petequias, equimosis y/o sangrados Palidez palmar o conjuntival grave Leucocoria Estrabismo de inicio reciente Aniridia, heterocroma, hifema, proptosis, exoftalmos Ganglios >2,5 cm de dimetro, duros, no dolorosos, con evolucin 4 semanas Signos y sntomas neurolgicos focales, agudos y/o progresivos: Debilidad unilateral (de una extremidad o un lado) Asimetra fsica (facial) Cambios del estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin) Prdida del equilibrio al caminar Cojea por dolor Dificultad para hablar Alteraciones en la visin (borrosa, doble, ceguera) Masa palpable en abdomen Hepatomegalia y/o esplenomegalia Masa en alguna regin del cuerpo sin signos de inflamacin Hemograma con pancitopenias con o sin blastos Hallazgo de masa en imgenes radiolgicas o en hueso reaccin peristica, neoformacin, sol naciente, osteolisis, osificacin tejido blando
POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
Referir urgentemente a un hospital de alta complejidad con servicio de oncohematologa peditrica; si no es posible, referir a un servicio de hospitalizacin de pediatra. Estabilizar al paciente; si es necesario, iniciar lquidos intravenosos, oxgeno, manejo de dolor. Si se sospecha tumor cerebral y hay deterioro neurolgico, iniciar manejo para hipertensin endocraneana. Hablar con los padres, explicar la necesidad e importancia de la referencia y la urgencia de la misma. Resolver todos los problemas administrativos que se presenten. Comunicar el caso con el centro de referencia. Si cumple con la definicin de caso probable de leucemia aguda, notifique obligatorio.
Uno de los siguientes: Prdida de apetito en los ltimos 3 meses Prdida de peso en los ltimos 3 meses Cansancio o fatiga en los ltimos 3 meses Sudoracin nocturna importante, sin causa aparente Palidez palmar o conjuntival leve Linfadenopata dolorosa o con evolucin < 4 semanas o con dimetro 2,5 cm o consistencia no dura Aumento de volumen en cualquier regin del cuerpo con signos de inflamacin
ALGN RIESGO DE CNCER
Examen fsico completo en busca de una causa para los signos encontrados Revisar la alimentacin del nio y corrija los problemas encontrados Si hay prdida de peso, prdida de apetito, fatiga o cansancio refiera a consulta con el pediatra para iniciar estudios e investigar posible TB, VIH Si tiene palidez palmar leve inicie hierro y controla cada 14 das; si empeora, referir urgentemente. Si en control del mes no hay mejora, solicitar hemograma, buscar causa de anemia y tratar o referir segn corresponda. Tratar la causa de la linfadenopata con antibitico si es necesario y control en 14 das; si no mejora, referir. Tratar con antibitico el proceso inflamatorio que produce aumento de volumen en una regin del cuerpo y controle en 14 das; si no mejora, referir Ensee signos de alarma para regresar de inmediato. Asegure inmunizaciones y control de crecimiento y desarrollo Asegure inmunizaciones y control de crecimiento y desarrollo
No cumple criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores
POCA PROBABILIDAD DE CNCER
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POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona roja tiene la posibilidad de tener cncer. El nio debe ser sometido a estudios inmediatamente porque la causa puede ser una neoplasia o cualquier otra enfermedad muy grave. Lo ms seguro y apropiado es remitir al nio inmediatamente a un centro de oncohematologa peditrica, evitando as perder das o semanas invertidos en estudios de laboratorio e imgenes que probablemente sea necesario repetir ms tarde. Pero aun si se logra confirmar el diagnstico, se habr perdido un tiempo muy valioso para lograr una mejor respuesta al tratamiento. En cualquier caso, antes de proceder a referirlo, estabilice al nio para que vaya en las mejores condiciones posibles. Si sospecha tumor cerebral y el nio presenta deterioro neurolgico, debe iniciar tratamiento para hipertensin endocraneana antes de referir. ALGN RIESGO DE CNCER Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona amarilla tiene algn riesgo de cncer. Alguno de los signos o sntomas como la prdida de apetito o de peso, cansancio o fatiga, sudoracin nocturna importante, pueden ser manifestaciones de mltiples trastornos, entre ellas neoplasias y enfermedades infecciosas como tuberculosis y VIH/SIDA; de all que estos nios deben ser referidos a consulta peditrica para ser sometidos a estudios que permitan identificar las causas de esos signos e iniciar el tratamiento y el seguimiento adecuados. La anemia en los nios usualmente es secundaria a causas tales como deficiencia de hierro, infecciones o parasitismo, entre otras, pero tambin puede ser manifestacin de una neoplasia, como la leucemia. Por lo tanto, si se le prescribe hierro, tiene que ser por un tiempo limitado. Cite al nio cada 14 das para darle ms hierro y volverlo a examinar: si la anemia ha empeorado clnicamente, refiera de inmediato; y si al mes de tratamiento con hierro la anemia an persiste clnicamente, hay que realizar estudios, incluidos un hemograma completo y un frotis de sangre perifrica. Las linfadenopatas y el aumento de volumen con caractersticas inflamatorias en una regin del cuerpo pueden tener muchas causas, la principal de ellas infecciosa, por lo cual el nio con estos signos debe ser tratado y luego controlado, esperndose mejora. No obstante, si la linfadenopata persiste o empeora o desaparecen los signos de inflamacin pero no el aumento de volumen de una parte del cuerpo, el nio debe ser referido porque entre los diagnsticos que se deben descartar estn las neoplasias. Ensee a los padres los signos de alarma para regresar de inmediato y asegure la cita de control 14 das despus.
POCA PROBABILIDAD DE CNCER El nio que por el momento no tiene ningn signo o sntoma sugestivo de cncer se clasifica como POCA PROBABILIDAD DE CNCER. Asegrese de realizar los controles de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, y ensee a la madre medidas de salud preventivas.
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6. CMO TRATAR AL NIO CON POSIBILIDAD DE CNCER

En las ltimas dcadas varios grupos de oncohematlogos pediatras han creado protocolos para el manejo de los diferentes cnceres que afectan a los nios. El uso sistemtico de estos protocolos es el factor que ms ha contribuido a mejorar las tasas de curacin de cncer peditrico: hoy en da sobreviven alrededor de 70% de los nios diagnosticados con esta enfermedad. Ms an, se espera que estas altas tasas de curacin lleven a que en los prximos aos uno de cada mil jvenes haya sufrido cncer en la infancia y sea sobreviviente. Por esta razn el enfoque actual para el tratamiento del cncer peditrico se orienta a curar, pero con los mnimos efectos indeseables posibles. Estas estadsticas y estas metas, sin embargo, todava no son una realidad en Amrica Latina y el Caribe. La razn es que en nuestros pases, incluso cuando dentro de los servicios de salud se utilicen los mismos protocolos de los pases desarrollados, los nios con signos o sntomas de cncer no llegan a la consulta, o llegan muy tarde, o abandonan los tratamientos o por diversas circunstancias no reciben el tratamiento adecuado en el momento indicado. Por tal motivo volvemos a lo descrito anteriormente.
Este mdulo no pretende ensear los tratamientos adecuados para cada una de las enfermedades oncohematolgicas que afectan a los nios, se centra en el diagnstico temprano y la adecuada referencia del nio al centro de salud idneo. Su propsito es que todo el equipo de salud, desde el primer nivel de atencin, trabaje para ofrecer al nio con cncer las mejores oportunidades de supervivencia posibles.
6.1. CMO TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
El contenido acerca del manejo del nio con POSIBLE CNCER apunta a que el personal del primer nivel de atencin logre que todos los nios que llegan en estas condiciones accedan a un servicio de oncohematologa peditrica lo antes posible. Tal propsito implica que dicho personal resuelva rpidamente todos los problemas administrativos que se presenten y, sin demorarse realizando estudios paraclnicos, remita a los nios a un centro especializado donde finalmente confirmarn o descartarn cualquier diagnstico. Si afortunadamente el diagnstico de cncer es descartado, de todas formas los sntomas que usted refiere son crticos y requieren un estudio para aclarar la enfermedad de base que los causa. Una vez que hemos clasificado a un nio como POSIBLE CNCER, basados en una adecuada historia clnica, un examen fsico completo y la deteccin de un signo o sntoma sospechoso, que adems est de acuerdo con la edad probable de presentacin, el diagnstico final es anatomopatolgico, realizado en el centro de referencia. De all la importancia de entender que, cuando se sospecha la posibilidad de cncer, el nio debe ser referido a una unidad de oncologa peditrica para su diagnstico. La razn es muy simple: evitar la repeticin de una tcnica diagnstica (cualquiera que
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sea la forma de obtener la biopsia) en un nio que puede no estar muy enfermo, pero cuyos padres difcilmente soportarn el retraso en el diagnstico e inicio del tratamiento. Si bien hay que referir de inmediato, es importante hacerlo en condiciones adecuadas. Algunos nios seguramente requerirn ser estabilizados antes de remitirlos a un centro especializado, como se describe a continuacin. Refiera siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, del captulo 4.
MANEJO DEL DOLOR

Si hay dolor, trtelo antes de referir: Dolor leve: acetaminofn 10 - 20 mg/kg/dosis cada 4 6 horas Dolor leve o moderado: Ibuprofeno 5 10 mg/kg/dosis cada 6 horas Diclofenac 1 1,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas Naproxen: 5 7,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas Si tienen trombocitopenia solo administre acetaminofn.
MANEJO DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

Si hay deterioro neurolgico en un paciente en quien se sospecha tumor cerebral, hay que iniciar manejo de hipertensin endocraneana antes de referir: Reposo en cama con cabecera elevada a 45o Aplicacin de altas dosis de esteroides: dexametasona a razn de 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis intramuscular o intravenosa y/o manitol a razn de 0,25 a 0,5 g/kg/dosis En caso de convulsiones, se debe administrar diazepam a dosis de 0,3 mg/kg/IV en una dosis mxima de 10 mg y un mximo de tres dosis; la infusin no debe sobrepasar 1 mg/min. Posterior a la aplicacin de diazepam se debe administrar fenitoina a dosis de 10-15 mg/kg/IV, bolo que no debe ser administrado rpidamente, debe infundirse en ms de 30 minutos. La adopcin urgente de estas medidas permite trasladar al paciente al tercer nivel de atencin.
RECOMENDACIONES EN CASO DE SANGRADO Y ANEMIA GRAVE

Si hay hematocrito muy bajo y se presentan trastornos hemodinmicos, trasfundir glbulos rojos empaquetados (GRE) a 10 ml/kg, pero siempre que se pueda, se deber evitar la trasfusin hasta que se estudie y se realice en el centro de referencia. Trasfundir slo si est en peligro la vida. Si hay trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 50.000 por mm3 con manifestaciones hemorrgicas graves, debern transfundirse plaquetas, pero si no hay manifestaciones hemorrgicas graves, no trasfunda y espere que en el servicio de oncohematologa peditrica decidan cundo es el momento de trasfundir. Mantenga al nio en reposo para evitar sangrado.
SNDROME DE LISIS TUMORAL

La lisis tumoral se refiere a destruccin importante de clulas tumorales, que puede ocurrir en forma espontnea cuando los tumores son muy grandes o, en leucemias que tengan hiperleucocitosis, al aplicar quimioterapia para destruir clulas malignas. En presencia de lisis tumoral se producen
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alteraciones metablicas que ponen en riesgo la vida (p. ej. Hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia o hiperuricemia) dado que pueden originar falla renal, arritmias o paro cardaco. La triada clsica es hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia. Hiperuricemia: se produce por la degradacin aumentada de cidos nucleicos secundaria a la destruccin celular tumoral. El cido rico se precipita a nivel de la mdula renal, tbulo distal y colector, donde hay mayor concentracin y acidez urinaria. Hiperkalemia: el potasio se acumula por la destruccin de la clula tumoral, produciendo insuficiencia renal secundaria. Hiperfosfatemia: los linfoblastos contienen 4 veces ms fosfatos que los linfocitos normales. Con la destruccin de la clula neoplsica el fsforo se eleva. Cuando la relacin calcio fsforo es mayor de 60, el fosfato clcico se precipita en la microvasculatura, produciendo hipocalcemia, acidosis metablica e insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal aguda: la oliguria antes del inicio del tratamiento acompaado de precipitacin de fosfatos de calcio favorece el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Se manifiesta por alteraciones cardacas, sntomas neuromusculares como parestesias, debilidad e hiporreflexia, e insuficiencia respiratoria por hiperkalemia. La hipocalcemia se manifiesta con dolor abdominal, temblor fino, fibrilacin muscular, tetania, convulsiones y alteracin de conciencia. La prevencin del sndrome de lisis tumoral debe estar orientada a tres aspectos bsicos: 1. Hiperhidratacin 3.000 a 4.000 ml/mt2/da con solucin dextrosa en agua 5% para asegurar volumen urinario >3 ml/kg/h o >100 ml/mt2/hora y una densidad urinaria <1010. 2. Alcalinizacin: 50 mEq/L de bicarbonato para mantener pH urinario entre 7 y 7,5 si corresponde. 3. Reduccin de cido rico con alopurinol a 10 mg/kg/da o 300 mg/mt2/da dividido en 3 dosis.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Es el sndrome que resulta de la obstruccin del flujo de sangre en la vena cava superior, dificultando el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Cuando existe tambin compresin de la trquea, se denomina sndrome de mediastino superior. La etiologa ms frecuente son tumores malignos como linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin y leucemia aguda linfoblstica tipo T. Adems puede haber obstruccin por trombos en cualquier paciente con catter venoso central. El cuadro clnico puede ser agudo o subagudo con sudoracin profusa, pltora con cianosis facial y edema de extremidades superiores, ingurgitacin yugular y circulacin torcica colateral superficial. Si hay compresin en la trquea, habr sntomas de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea y estridor. Las medidas generales incluyen mantenimiento de la va area, elevacin de la cabecera de la cama, oxgeno y diurticos con precaucin y debe ser referido inmediatamente al centro especializado en donde est siendo tratado. Puede administrase una dosis de dexametasona de rescate mientras se logra el acceso a UCI o al servicio de oncologa.
REFERIR AL NIO
Recuerde que debe comunicarse con el centro de oncohematologa de referencia y comentar sobre el nio que est refiriendo. Seguramente le explicarn algunas medidas que puede tomar mientras se verifica la referencia; estarn esperando al nio, facilitarn el ingreso al hospital y ayudarn en los trmites administrativos que puedan hacer falta.
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6.2. CMO TRATAR A LOS NIOS CLASIFICADOS COMO ALGN RIESGO DE CNCER
Los nios que se encuentran en esta clasificacin tienen signos clnicos que comparten muchas enfermedades, entre ellas el cncer, aunque sin ser estrictamente sugestivos. Ms an, dado que el cncer quiz los produzca en un porcentaje muy inferior al de otras enfermedades, los nios deben ser tratados con base en la etiologa ms frecuente. Lo ms importante es volver a controlar al nio. El seguimiento permitir observar la evolucin y la respuesta al tratamiento y estar seguros de no estar manejando, por ejemplo, con antibiticos o con hierro un cncer y tambin ayudar a conocer el momento preciso en que se deben investigar otras enfermedades posibles. La prdida de peso, prdida de apetito, fatiga y cansancio de inicio reciente pueden ser causados por mltiples enfermedades, entre ellas infecciones como la tuberculosis, VIH, problemas nutricionales o del aparato digestivo, y enfermedades reumatolgicas. Los tumores tambin pueden estar asociados a estos sntomas, pero usualmente la presentacin aguda de muchos de ellos hace que estos no sean los sntomas clsicos, como en muchos de los tumores de adultos. Sin embargo, todo nio con estos sntomas debe ser evaluado y si en la cita de control no se observa mejora y persisten, o se asocian a cualquiera de los sntomas descritos en la clasificacin de posible cncer, deben ser referidos de inmediato. La anemia a menudo es producida por mltiples enfermedades, aunque la ms frecuente es la deficiencia de hierro debida a dieta inadecuada. Aun cuando es uno de los sntomas cardinales de la triada de la leucemia, la anemia sola, sin otros sntomas como prpura, se debe considerar que tiene otra etiologa y tiene que tratarse principalmente con hierro. No obstante, si al controlar al paciente un mes despus no hay mejora clnica, debe hacerse un hemograma y un frotis de sangre perifrica y estudiar la causa de la anemia y de la ausencia de respuesta al tratamiento con hierro. Por fortuna, una minora de nios tendr un cncer como causa, que ser evidente en el hemograma, y se referir al paciente para completar estudio e iniciar manejo. Las linfadenopatas con aumento de volumen que tienen caractersticas inflamatorias por infeccin y no cumplen criterios para considerarse malignas deben tratarse con antibitico (cefalexina o dicloxacilina 50 mg/kg/da en 3 dosis). Si en el control no hay mejora, o persiste la linfadenopata posterior al tratamiento del proceso infeccioso, se debe referir al nio para estudiar la causa que podra ser neoplasia. Estos nios deben citarse a control cada 14 das hasta la mejora del signo o hasta encontrar una causa que explique mejor los sntomas e iniciar manejo correspondiente. Se debe ensear a los padres los signos de alarma para regresar de inmediato y continuar con los controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones y cuidados en casa. El nio con aumento de volumen de etiologa inflamatoria o infecciosa en cualquier parte del cuerpo se debe tratar segn corresponda y controlarlo. Si despus de un mes el aumento de volumen persiste o inmediatamente si empeora el nio debe ser referido a un centro especializado. En este grupo la correcta consejera a los padres es de suma importancia para poder detectar signos de peligro y poder acudir inmediatamente.
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6.3. CMO TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO POCA PROBABILIDAD DE CNCER

Por fortuna, estos nios no tienen al momento de la consulta ningn signo ni sntoma que justifique clasificarlos como posible cncer o riesgo de cncer. Aun as, en estos pacientes se debe continuar con el procedimiento de evaluacin, manejo y recomendaciones habituales de la gua de AIEPI, as como dar recomendaciones preventivas y promocionar estilos de vida saludables. Para ello es importante asegurarse que est completo su esquema de inmunizaciones; en caso contrario, actualizarlo y llevar su control de crecimiento y desarrollo.
7. CONSEJOS A LOS PADRES O AL ACOMPAANTE DEL NIO CON CNCER

El nio con cncer requiere tratamiento y seguimiento en un centro de oncohematologa peditrica, donde el manejo del paciente es integral, con un equipo multidisciplinario que incluye apoyo psicosocial para el nio y su familia. En muchas oportunidades usted conoce al nio y a su familia, porque el nio es paciente regular del servicio de salud y la madre confa en usted. Tal relacin lo convierte a usted en una persona que puede apoyar a la familia y puede colaborar con el servicio de oncohematologa aconsejando los padres. En este sentido usted puede brindar, entre otros, los siguientes consejos claves explicando a los padres o al acompaante que: El cncer es una enfermedad curable si se le da un tratamiento adecuado. Se debe cumplir estrictamente con el tratamiento que recomienda el equipo de oncohematlogos. Los tratamientos alternativos y las dietas especiales no han demostrado que pueden curar el cncer. Si stos no hacen dao y la familia confa en ellos y los utiliza sin suspender ni cambiar el protocolo de manejo de base, puede continuarlos. Es crucial que no abandonen el tratamiento con falsas expectativas de curaciones. El abandono es una de las causas importantes de falla en el tratamiento. Usted debe ayudar para que se completen los esquemas de tratamiento y seguimiento segn el servicio de oncohematologa. Refuerce los signos de alarma y recuerde a la madre que debe consultar de inmediato ante cualquier cambio o sntoma asociado que presente el nio. Segn el protocolo de tratamiento y el grado de inmunosupresin, se recomendar que el nio regrese al colegio.
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ENSEAR SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

Deber ensear a la madre los signos de alarma que obligan a traer al nio al servicio de salud para recibir atencin adicional. Si la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad. Explique a la madre que debe consultar de inmediato si el nio con cncer: Tiene fiebre Vomita todo No recibe lquidos Presenta manifestaciones de sangrado Respira con dificultad Est muy plido No se ve bien o empeora
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EJERCICIO
CASO: MARTN
Martn es un nio de 4 aos de edad. Su madre consult al servicio de salud porque Martn llevaba 4 semanas enfermo, primero con un cuadro de bronquitis que se manej con jarabe para la tos. Posteriormente present otitis y le administraron amoxicilina por 7 das; la madre nota que su hijo no ha mejorado del todo: ya no le duelen los odos, pero no come bien, est muy decado y no quiere jugar, sino a ratos. No le gusta el color que tiene su hijo, lo ve muy plido, y desde hace 2 das est apareciendo una especie de brote en la piel --especialmente en el tronco-que hoy se hizo ms intenso. El mdico realiz la evaluacin completa de AIEPI, encuentra que Martn pesa 15 kg, mide 98 cm, FC 110 x FR 28 x y su temperatura es de 36,6OC. Despus de realizar la evaluacin completa de AIEPI, el mdico evala la posibilidad de cncer en Martn y pregunta: y Ha tenido fiebre? La madre dice que en todo este mes ha tenido algo de fiebre, pero ahora no. y Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga? La madre dice que s, y que le preocupa porque Martn era un nio muy activo y ahora est quieto, como cansado permanentemente y comiendo mucho menos. y Ha tenido dolor de cabeza o dolores en los huesos? La madre refiere que no realmente, que ha estado como adolorido, pero no dolor de cabeza, y en los huesos un poco --se queja en las noches de las piernas. Luego el mdico examina a Martn: 1 Se observa palidez en la palma de la mano, pero no es intensa; hay petequias en tronco y zonas de roce de las extremidades, con equimosis pequeas mltiples en las piernas. Martn no presenta ninguna alteracin en los ojos, no tiene ataxia, y en regin cervical tiene adenopatas pequeas mltiples, ninguna de ms de 2,5 cm. No hay masas al palpar abdomen, pero se palpa borde heptico 3 cm por debajo del reborde costal derecho y se alcanza a palpar borde esplnico como un cm por debajo del reborde costal izquierdo. No encontr aumento de volumen en ninguna otra regin del cuerpo. Ni otra alteracin importante. Observe el formulario de registro que se encuentra a continuacin y la clasificacin de Martn y comente cualquier duda con su facilitador.
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FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER INFANTIL

Nombre__MARTIN______________________________________________________________ Fecha: ___FEB 10/10________ Edad______4 AOS_________ Qu problema tiene el nio? __CUADRO DE 4 SEMANAS INICIALMENTE BRONQUITIS, LUEGO OTITIS CON MANEJO ANTIBITICO Y DESDE ENTOCES DECADO, NO COME BIEN, NO QUIERE JUGAR, DE MAL COLOR, CADA VEZ MS PLIDO, Y HACE 2 DAS TIENE ESPECIE DE BROTE EN LA PIEL QUE HOY EMPEORA_____________________________________-___________ Primera consulta?_X__ Control? ___ Peso: __15 KG__ Talla: _98 CM ___ PC: ________ FC: _110 X FR _28 X T36,6C
PREGUNTAR Ha tenido ebre por ms de 7 das y/o sudoracin importante y/o sudoracin importante? SI ____ NO __X___ Presenta recientemente dolor de cabeza que ha ido en aumento? SI ____ NO __X_ Desde cundo? Despierta el dolor de cabeza al nio en la noche? SI ____ NO _X____ Se acompaa de algn otro sntoma como vmito? SI _____ NO _X____ Presenta dolores de huesos en el ltimo mes? SI_____ NO __X__ Que interrumpe sus actividades? SI_____ NO __X__ Que ha ido en aumento? SI_____ NO __X__ Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga en los ltimos 3 meses? SI __X__ NO_____ Cules y desde cundo? _HACE 4 SEMANAS. PRDIDA DE APETITO, CANSANCIO_________________________
OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo positivo) Petequias, equimosis o sangrado Palidez palmar y/o conjuntival: Leve Intensa Anormalidad en los ojos: ojo blanco Falta de iris Estrabismo adquirido ojos de diferente color Sangre dentro del ojo salido Ganglios Tamao > 2,5 cm Sin dolor ni in amacin Consistencia dura y rme > 4 semanas de evolucin Signos y sntomas neurolgicos focales de aparicin aguda o progresiva: - Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una de las extremidades o de un lado del cuerpo - Asimetra fsica (facial) - Cambios en el estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin) - Prdida del equilibrio al caminar - Cojea por dolor - Di cultad para hablar - Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera sbita) Presencia de masa palpable abdominal Hepatomegalia y/o esplenomegalia Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo (masa) OBSERVACIONES: ___________________________________________
CLASIFICAR
POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
ALGN RIESGO DE CNCER
POCA PROBABILIDAD DE CNCER
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EJERCICIO
CASO: RAL
Ral tiene 12 aos de edad y consult al servicio de urgencias porque desde hace 1 mes tiene dolor de cabeza y le dice a la madre que no se siente bien, que siente que no ve bien. La madre refiere que desde hace un mes comenz el dolor, el cual inicialmente era intermitente, pero le llam la atencin que nunca antes se haba quejado de dolor de cabeza. Consult al pediatra, se diagnostic sinusitis y se inici manejo con antibiticos y antihistamnicos. Dos semanas despus volvi a consultar y se remiti para valoracin por oftalmologa, pero la consulta la tiene en un mes y ante el empeoramiento del dolor decide consultar a urgencias hoy. Ral es un nio previamente sano, sin ningn antecedente de importancia, buen estudiante y deportista. Ral refiere que en el ltimo mes no puede hacer adecuadamente deporte porque el ejercicio empeora el dolor y siente que no ve bien el baln de futbol. Al examen: Talla: 150 cm. Peso: 45 kg. FC: 60 x. FR: 16 x. TO: 36,2OC. TA: 100/50 Se encuentra un nio colaborador, rosado, sin dificultad respiratoria, hidratado y afebril. Se realiz la evaluacin completa de AIEPI, no encontrando signos de peligro; no haba tos ni dificultad para respirar, no haba diarrea ni deshidratacin, sin fiebre, sin problemas de odos ni de garganta, estado nutricional es adecuado y no hay anemia. El mdico evalu si existe posibilidad de cncer y encontr que: Ral no ha presentado fiebre, ni prdida de peso ni fatiga. Presenta dolor de cabeza desde hace un mes, y en los ltimos das lo despierta ocasionalmente en la noche; no se asocia a emesis (vmitos), pero s refiere alteraciones en la visin y visin doble. El dolor se presenta a cualquier hora del da. No hay dolores seos. Al examen no se encontraron manifestaciones de sangrado, ni palidez, ni adenopatas; el examen de los ojos mostr pupilas isocricas reactivas adecuadamente a la luz, hubo incoordinacin leve y no realiz adecuadamente la prueba dedo nariz, con hemianopsia temporal bilateral. La marcha, el tono y la fuerza estaban simtricos normales; no se encontr otra alteracin; no se pudo realizar fondo de ojo por falta de equipo. Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que encuentra a continuacin:
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HISTORIA CLNICA DE DETECCIN DE CNCER INFANTIL
- Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una de las extremidades o de un lado del cuerpo - Asimetra fsica (facial) - Cambios en el estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin) - Prdida del equilibrio al caminar - Cojea por dolor - Di cultad para hablar - Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera sbita) Presencia de masa palpable abdominal Hepatomegalia y/o esplenomegalia Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo (masa) ___________________________________________
Ahora responda las siguientes preguntas: 1. De acuerdo con el cuadro de procedimientos, cmo debera el profesional de salud abordar al nio y a su familia?
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3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la informacin necesaria para clasificar al nio?
4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ral de acuerdo con sus hallazgos?
5. Qu tratamiento se debe dar a Ral y qu recomendaciones a su madre?
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EJERCICIO
CASO: ALEJANDRA
Alejandra tiene 7 aos de edad y su madre consulta porque desde hace 6 semanas la observa comiendo poco, est con tos de predominio nocturno y est perdiendo peso; adems presenta fiebre, no permanente ni durante todo el da, pero en las ltimas 3 semanas ha presentado picos febriles. No haba consultado antes porque no haba podido viajar del campo hasta el servicio de salud. El mdico pregunt si Alejandra tena algn antecedente mdico de importancia y la madre contest que no; la nia no tiene refuerzo de vacunas de los 5 aos y su abuelo est hospitalizado por una enfermedad del pulmn (la madre desconoce cul); Alejandra lo cuidaba antes en la casa. Al examinarla, el mdico encuentra que Alejandra tiene: Peso de 18 kg, Talla 114 cm. FC: 90 x. FR: 35 x. T: 37.4O El mdico realiza la valoracin completa de AIEPI y se obtienen las siguientes clasificaciones: Tos o resfriado (tos crnica), no tiene diarrea, enfermedad febril de bajo riesgo, no tiene problemas de odo ni de garganta y est desnutrida, con palidez palmar leve. El mdico evala la posibilidad de cncer y encuentra que la nia: Ha tenido fiebre intermitente por ms de 7 das; en las ltimas 6 semanas ha perdido el apetito, ha bajado de peso y (la madre dice que) se fatiga. No hay dolores seos ni dolor de cabeza. Al examinar, el mdico encuentra adenopatas mltiples cervicales y axilares de un (1) cm; no hay manifestaciones de sangrado, ni hay alteraciones oculares, ni masas palpables; no hay alteraciones focales al examen neurolgico y se encuentra palidez palmar leve. Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que encuentra a continuacin:
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HISTORIA CLNICA DE DETECCIN DE CNCER INFANTIL
- Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una de las extremidades o de un lado del cuerpo - Asimetra fsica (facial) - Cambios en el estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin) - Prdida del equilibrio al caminar - Cojea por dolor - Di cultad para hablar - Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera sbita) Presencia de masa palpable abdominal Hepatomegalia y/o esplenomegalia Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo (masa) ___________________________________________
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Ahora responda las siguientes preguntas: 1. Cules signos positivos encontr el mdico para clasificar a Alejandra?
2. Cmo clasifica a Alejandra?
3. Qu procedimiento decide seguir?
4. Alejandra debe ser remitida o tratada ambulatoriamente? En este segundo caso, cundo hay que volver a controlar a la paciente?
5. Qu recomendaciones dar a la madre de Alejandra?
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8. CONSULTA DE SEGUIMIENTO
El nio clasificado como Algn riesgo de cncer deber volver a control en 14 das para una nueva evaluacin. Cuando lo hace, evalelo de la siguiente forma: Pregunte si el nio presenta algn problema nuevo. Si la madre dice que s, realice una nueva evaluacin como si fuera una consulta inicial. Si la madre dice que no, pregunte: ha mejorado o ha empeorado? Si el nio presentaba prdida de apetito, prdida de peso o fatiga: usted lo haba remitido a consulta de pediatra para estudio de una enfermedad como tuberculosis o VIH/Sida. Pregunte si asisti al hospital para realizarle estudios, que laboratorios hicieron y qu le dijeron. Pregunte en qu puede ayudar. Si usted prescribi hierro, pregunte a la madre si lo est administrando; observe la palidez, se ve mejor? Si tena adenopatas o aumento de volumen en una regin del cuerpo, con signos de inflamacin, observe la evolucin, est mejor?, ha desaparecido la inflamacin?, ha crecido la masa o la adenopata? En esta consulta de seguimiento al nio: Puede estar mejor, en cuyo caso se continan los controles habituales o un control adicional en 14 das si es necesario por la enfermedad de base. Puede estar igual, en cuyo caso lo mejor es referir a consulta externa para realizar estudios. Puede estar peor o haber aparecido algn signo de Posible cncer o enfermedad grave, en cuyo caso debe ser referido de inmediato a un centro especializado.
EL NIO CON DIAGNSTICO DE CNCER QUE CONSULTA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Como ya se ha mencionado, el nio con cncer es manejado integralmente en un servicio especializado de oncohematologa. Sin embargo, en ocasiones el nio ser llevado a un servicio de urgencias o de consulta inmediata porque la madre considera que se trata de una enfermedad diferente o porque hay dificultad de acceso al servicio especializado y el primer nivel de atencin queda ms cerca o por varias otras razones. Las complicaciones que aparecen en los nios con cncer son siempre urgencias, porque tienen el potencial de ser mortales, y requieren evaluacin y tratamiento inmediatos. Adems, pueden afectar a diferentes rganos o sistemas, empeorando as el pronstico inicial.
FIEBRE
Los pacientes oncolgicos son particularmente susceptibles a sufrir infecciones potencialmente graves. Esto depende de diferentes factores de riesgo que incluyen alteracin de la barrera a nivel cutneo y de mucosas (p. ej. mucositis o punciones venosas), malnutricin y alteraciones en la inmunidad, entre otros. No obstante, el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia (disminucin del nmero de neutrfilos).
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Si bien las infecciones son una complicacin frecuente en estos nios, hay otras causas de fiebre que deben tenerse en cuenta, como la administracin de determinados citostticos, transfusiones, reacciones alrgicas o por el propio proceso tumoral. Alrededor de 60% de los pacientes neutropnicos que inician un sndrome febril sufren una infeccin y hasta 20% de aquellos con recuento de neutrfilos menor de 500 presentan bacteremia. La presencia de fiebre en el paciente oncolgico obliga a realizar un examen fsico completo, muy meticuloso, en busca de un foco infeccioso, que puede ser difcil de encontrar especialmente en el paciente neutropnico. Debe solicitarse hemograma completo, y cultivos microbiolgicos, y recordar siempre que el nio neutropnico febril sin causa evidente requiere tratamiento antibitico de amplio espectro hasta obtener resultado de cultivos o encontrar la causa de la fiebre. La mayora de las infecciones son provocadas por grmenes de la flora endgena del paciente, en particular cocos gram positivos en relacin principalmente-- con catteres, y bacilos gram negativos que son responsables de las infecciones de mayor gravedad potencial. Tambin se deben tener en cuenta las infecciones por hongos invasivos, sobre todo en pacientes con neutropenias en tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro o en tratamiento prolongado con corticoides u otros inmunosupresores. Todo nio con leucemia o cncer en tratamiento y que acude al servicio de urgencias con fiebre alta y tiene un hemograma con leucopenia y un recuento de neutrfilos menor de 500, debe ser hospitalizado de inmediato en un servicio de hemato-oncologa. Los pacientes con neutropenia febril deben recibir antibiticos en forma urgente por el alto riesgo de sepsis, la cual puede complicarse rpidamente con un choque sptico que tiene una mortalidad muy importante. La terapia emprica inicial consiste en: Monoterapia: cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem. Terapia combinada: aminoglucsido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + penicilina antipseudomona (ticarcilina, piperacilina, piperacilina + tazobactam) o + cefepime o + ceftazidima o carbapenem (imipenen o meropenem). Si no se dispone de los antibiticos referidos, inicie Ceftriaxona.
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VIH/SIDA EN LA INFANCIA
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11 - VIH/Sida en la infancia
1. INTRODUCCIN
De acuerdo con la Actualizacin anual de la Epidemia de SIDA, publicada por ONUSIDA/OMS en Diciembre 2006, el nmero de personas con VIH contina creciendo globalmente, al igual que el nmero de muertes causadas por el SIDA. Se estima que en 2007 haba en el mundo un total de 39,5 millones de personas con VIH/SIDA y que alrededor de 3 millones de personas murieron de enfermedades relacionadas al SIDA; de estos, ms de 500.000 eran nios. Globalmente hay 2,3 millones de nios con VIH/SIDA, constituyendo el 6% de las personas con la infeccin en todo el mundo, 13% de las nuevas infecciones de VIH/SIDA y 17% del total de las muertes por VIH/SIDA. Ms de 50% de los nios con VIH/SIDA sin tratamiento mueren antes de los 2 aos como resultado de infecciones oportunistas y enfermedades comunes intercurrentes como neumona, diarrea, desnutricin y malaria, enfermedades todas incluidas en AIEPI. En Amrica Latina y el Caribe, an sin alcanzar las devastadoras cifras de frica subsahariana, hay un elevado nmero de nios infectados con el VIH, estimndose las nuevas infecciones en nios en 2007 entre 5.700 y 10.400, acumulndose un total a final del ao de unos 44.000 nios infectados en Latino Amrica y unos 11.000 en el Caribe. Estas cifras nos estimulan a redoblar los esfuerzos para prevenir la transmisin vertical del VIH que debe entenderse como parte de una estrategia conjunta para mejorar la salud de los nios, sus madres y en general de toda la familia. De manera muy especial debe integrarse con la prevencin de la sfilis congnita mediante un abordaje conjunto desde una perspectiva interprogramtica de los programas de prevencin de VIH, de salud prenatal, de salud sexual y reproductiva y de salud familiar y comunitaria. Aunque los nios con VIH/SIDA responden muy bien a los tratamientos con antirretrovirales (TAR), hasta la fecha muchos nios con VIH/ SIDA encuentran barreras para el acceso a los TAR debido a la falta en amplias zonas de pruebas diagnsticas virolgicas para menores de 12 meses, a la escasez de medicamentos ARV a precios asequibles y con formulaciones adecuadas para nios y a la carencia de personal de salud entrenado. Este anexo complementario para VIH/SIDA de AIEPI est dirigido a solucionar la problemtica de escasez de personal entrenado. Teniendo en cuenta el elevado nmero de nios con VIH sin tratamiento, los trabajadores de la salud necesitan urgentemente formacin para diagnosticar y manejar a estos nios. El anexo complementario de AIEPI para VIH/SIDA est diseado para ayudar a los trabajadores de salud a diagnosticar, clasificar, tratar y dar seguimiento a nios expuestos al VIH, a identificar el rol de la familia y la comunidad para cuidar al nio con VIH/SIDA y a realzar las habilidades de los trabajadores de la salud en dar asesoramiento a las personas encargadas de cuidar nios con VIH/SIDA.
OBJETIVOS
Diagnosticar y clasificar nios de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 aos de edad con infecciones por VIH. Diagnosticar, clasificar y manejar enfermedades comunes e infecciones oportunistas en nios de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 aos de edad con las siguientes clasificaciones
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de VIH: POSIBLE INFECCIN DE VIH/ EXPUESTO A VIH, SOSPECHA DE INFECCIN SINTOMTICA O INFECCIN DE VIH CONFIRMADA. Prevenir enfermedades en menores de 2 meses y nios nacidos de madres VIH positivas. Habilidades de comunicacin y consejera para madres VIH positivas sobre opciones de alimentacin para menores de 12 meses. Seguimiento a nios expuestos a VIH, incluyendo cuidado de casos crnicos, atencin clnica e iniciacin de terapias antirretrovirales.
Antes de EVALUAR Y CLASIFICAR a un nio con VIH usted necesita hacer una evaluacin completa del nio, utilizando lo que aprendi en el curso clnico de manejo de casos de AIEPI. Esto significa que cada vez que atienda un nio usted necesitar examinar los signos generales de peligro, despus preguntar sobre los sntomas principales y, posteriormente, EVALUAR Y CLASIFICAR los hallazgos de acuerdo con los problemas ms frecuentes: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo, malnutricin y anemia; despus revisar el estado de vacunacin del nio y evaluacin del desarrollo. Finalmente evaluar si tiene otros problemas como maltrato, asma, etc.
1.1. INFORMACIN BSICA ACERCA DEL VIH

VIH Y EL CUERPO HUMANO
Los linfocitos son un tipo de glbulos blancos del cuerpo; algunos de ellos tienen en su superficie un marcador de superficie llamado CD4, y por este motivo se les llama linfocitos CD4. Estos linfocitos CD4 son responsables de alertar al sistema inmunolgico de que hay grmenes que tratan de invadir el cuerpo. El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que infecta y toma el control sobre las clulas del sistema inmunolgico. Aunque el VIH infecta a una gran variedad de clulas, su objetivo principal es el linfocito CD4. El cuerpo humano est compuesto por millones de clulas diferentes. Cada clula humana es capaz de producir nuevas clulas para mantenerse vivas y reproducirse. Los virus se aprovechan de esta situacin para esconder su propio material en el ncleo de la clula, y cuando las clulas se reproducen, se producen tambin nuevas copias del virus. Cuando los linfocitos CD4 son infectados con VIH, el virus del VIH usa las clulas CD4 para hacer nuevas copias del mismo, y estas copias luego infectarn a su vez otras clulas. Las clulas CD4 que han sido infectadas con el VIH no pueden funcionar adecuadamente, y mueren de forma temprana. La prdida de estas clulas CD4 debilita el sistema inmunolgico y hace que los nios y adultos sean ms propensos a desarrollar enfermedades causadas por microorganismos que normalmente no originaran enfermedad o desarrollen enfermedades con mayor frecuencia por grmenes habituales. Estas infecciones son llamadas infecciones oportunistas, porque se desarrollan aprovechando la oportunidad de que el sistema de defensa est dbil.
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Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus comienza a atacar su sistema inmunolgico. Como el VIH ataca a las clulas CD4, es importante realizar un recuento del nmero de clulas CD4 en la sangre de un nio infectado con VIH, para determinar cul es el estado de su sistema inmunolgico. En los adultos, durante los primeros aos siguientes a la infeccin, el sistema inmunolgico aunque est siendo lentamente afectado por el virus del VIH todava funciona relativamente bien. El adulto infectado podra no tener sntomas, o tener solamente sntomas menores, como ganglios linfticos agrandados o enfermedades leves de la piel. La mayora de los adultos no saben que estn infectados por VIH. Usualmente despus de algunos aos el sistema inmunolgico del adulto se va daando cada vez ms y ms, hasta debilitarse de manera que esta persona llega a ser ms susceptible a grmenes y enfermedades de las que normalmente el cuerpo se defiende. Estas infecciones son llamadas infecciones oportunistas porque se aprovechan de la debilidad del sistema inmunolgico para causar enfermedades. Este perodo se extiende normalmente de 7-10 aos despus de la infeccin inicial con VIH, antes de que la persona llegue a desarrollar enfermedades serias por el VIH. En los nios infectados con VIH el curso de la infeccin es diferente de lo que ocurre en los adultos, ya que el sistema inmunolgico de los nios no est bien desarrollado, por lo que el VIH daa el sistema inmunolgico mucho ms fcilmente, especialmente si la infeccin fue adquirida durante el embarazo o el parto. En estos nios se debilita y se afecta el sistema inmunolgico de manera ms rpida; y adquieren enfermedades comunes e infecciones oportunistas con mucha ms frecuencia, desarrollando enfermedades definitorias de SIDA de forma ms rpida. Cuando esto no se trata adecuada y oportunamente, tres de cada cuatro nios que se infectan desarrollan pronto problemas consecuentes a la infeccin por VIH y mueren antes de los 5 aos de edad. De la misma manera que los adultos, el sistema inmunolgico del nio se daa y se debilita, provocando que el nio se enferme por grmenes que normalmente no ocasionaran enfermedades graves. Por ejemplo, un nio puede tener infeccin por cndida que vive de forma normal en la boca, pero con el sistema inmunolgico daado, la cndida causar lceras en la boca o candidiasis oral recurrente. Como el dao al sistema inmune contina empeorando, la enfermedad por VIH progresa. El porcentaje o el total del recuento de CD4 es cada vez menor y el nio se vuelve cada vez ms susceptible a las enfermedades que amenazan la vida del nio, caractersticas de SIDA - como son neumona por pneumocystis, infeccin recurrente bacteriana y dao cerebral por VIH (encefalopata).
1.2. CMO SE INFECTAN LOS NIOS CON VIH?

La transmisin vertical, o transmisin madre a hijo o materno-infantil (TMI) o transmisin perinatal, es la forma ms comn por la que los nios se infectan por VIH. Otras formas en las que se pueden infectar: Abuso sexual Transfusin de sangre o de productos sanguneos infectados por VIH Administracin de leche de banco o nodriza no tamizada para VIH e infectada por VIH Inyecciones no seguras (administracin de medicinas por va parenteral o extraccin de muestras de sangre con material usado previamente y no esterilizado) y en general uso de material corto-punzante contaminado con VIH.
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Existen varias vas diferentes por medio de las cuales puede ser trasmitido el VIH de la madre al nio. Son: Durante el embarazo Durante las contracciones (trabajo de parto) y el parto Durante la lactancia materna La transmisin materno-infantil (TMI) se da cuando mujeres infectadas de VIH pasan el virus a su beb. Esto puede ocurrir durante el embarazo, trabajo de parto, el parto, o por leche materna. El riesgo de trasmitir el virus del VIH de la madre al hijo sin tratamiento o intervencin alguna es de 35% (un tercio) y puede ser dividido como sigue: el riesgo estimado de llegar a ser infectado durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto es de alrededor de 20%, y el riesgo estimado de llegar a ser infectado despus del parto y lactancia materna es de alrededor del 15%. El mayor riesgo se presenta durante el trabajo de parto y el parto; el riesgo aumenta a travs de mezcla de sangre materna con la del recin nacido durante el parto, la succin mecnica que se realiza al recin nacido, al ocasionarle pequeas heridas y favorecen el contacto con sangre o secreciones maternas, absorcin o aspiracin de sangre o fluido cervical. El riesgo puede aumentar debido a prcticas obsttricas no seguras como son la episiotoma de rutina, la ruptura de membranas, placenta previa, etc. Una cesrea programada disminuye el riesgo. A travs de la lactancia materna hay riesgo de transmisin del VIH al nio. Hay estudios que muestran que la alimentacin mixta (lactancia materna ms otros alimentos y/o lquidos) comparada con la lactancia materna exclusiva aumenta este riesgo debido al dao potencial de las paredes intestinales y mucosa oral por partculas de comida o la introduccin de un alergeno o bacteria que cause inflamacin facilita el acceso al virus del VIH de la leche materna hacia la sangre del lactante. En Colombia, la lactancia materna para hijos de madres infectadas por VIH no es una prctica aceptada. La leche de frmula est en el Plan Obligatorio de Salud POS, tanto del rgimen subsidiado como del contributivo, y por ley debe suministrarse. En pases donde esto no es posible se recomienda, durante los primeros 6 meses de vida, la lactancia materna estrictamente exclusiva, sin combinarla con ningn alimento ni agua. La madre debe recibir indefectiblemente tratamiento antirretroviral para que la carga viral en su leche sea tan baja que el riesgo de transmisin del virus a su hijo se reduzca al mximo. Ms all de esta edad se iniciar el remplazo por una alimentacin suplementaria segura y completa, y se suspender la lactancia materna tan pronto como sea posible. Siempre debe explicarse detalladamente la transmisin del VIH a travs de la lactancia materna, y la consejera para las madres sobre las opciones de la alimentacin.
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2. CLASIFICAR A LA GESTANTE PARA DISMINUIR LA TRANSMISIN MATERNOFETAL

La mayora de los casos peditricos nuevos de VIH/SIDA son debido a la transmisin maternoinfantil de la infeccin, por lo tanto, es la prevencin la estrategia ms exitosa para el control de esta epidemia. Los mdicos generales, mdicos ginecoobstetras y dems encargados del cuidado de la madre durante la gestacin, deben tener como objetivo primordial el diagnstico temprano de infeccin por VIH en las gestantes, mediante herramientas como educacin sexual y reproductiva y una adecuada consejera para el tamizaje con prueba de ELISA VIH, para reconocer el estatus serolgico, brindar recomendacin sobre terapia antirretroviral en casos positivos, el modo del parto, la evitacin de la lactancia materna e informar sobre el resultado de la intervencin en su hijo. La prueba de ELISA a la madre debe realizarse durante el primer control prenatal o en el momento del parto, si no se la ha realizado; debe repetirse durante el tercer trimestre si la madre tiene factores de riesgo recientes para adquirir la infeccin, tales como abuso de sustancias, nuevos compaeros sexuales durante la gestacin o nuevas ETS. Si la gestante en trabajo de parto no tiene tamizaje, debe solicitarse una prueba rpida; si el resultado es positivo, se debe iniciar el tratamiento segn el protocolo sin esperar la prueba confirmatoria. Una vez obtenida sta, se definir la conducta tanto para la madre como para su hijo. Toda madre gestante positiva debe ser tratada con el equipo interdisciplinario, entre el obstetra y un infectlogo experto en VIH, para obtener el mejor resultado en la gestante y su producto, teniendo en cuenta que la cesrea y la terapia profilctica con antirretrovirales pueden casi por completo, eliminar la transmisin maternoinfantil del VIH. y Es la gestante VIH positiva? y Recibe actualmente tratamiento antirretroviral? y Recibi tratamiento en embarazos anteriores? y Est la gestante en trabajo de parto?
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Segn estas preguntas usted puede clasificar en diferentes categoras y planes de manejo para disminuir la transmisin maternofetal:
Continuar tratamiento antirretroviral. Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente durante el primer trimestre. Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI). Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible). Los medicamentos no deberan suspenderse en el primer mes. Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias. Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida. Obtener examen de resistencia antirretroviral antes del inicio de la terapia (siempre que sea posible). AZT debe ser parte del esquema si no hay contraindicacin. Nevirapina puede utilizarse si CD4 < 250. Si CD4 > 250 slo podr emplearse si los beneficios superan los riesgos. Si existe indicacin de iniciar tratamiento antirretroviral triple, debe ser iniciado an en el primer trimestre. Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias. Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida. Obtener historia anterior. Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible). Iniciar tratamiento antirretroviral triple, basado en examen de resistencia (siempre que sea posible). Evitar Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente durante el primer trimestre. Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI). Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). Evaluar necesidad de tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay indicacin, se deben descontinuar los No Anlogos de Nuclesidos 7 das antes de los Anlogos de Nuclesidos. Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias. Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Gestante VIH positiva, recibe tratamiento antirretroviral
Gestante VIH positiva, sin tratamiento antirretroviral con indicacin para recibirlo
Gestante VIH positiva, recibi tratamiento en embarazos anteriores, en el momento no requiere y no recibe tratamiento
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Gestante VIH positiva en trabajo de parto sin tratamiento
AZT en infusin continua durante el trabajo de parto o AZT en infusin contina ms una dosis de Nevirapina al inicio del trabajo de parto. Considerar aadir 3TC durante el trabajo de parto y continuar AZT/3TC durante 1 semana ms para disminuir la aparicin de resistencia a Nevirapina. Recin Nacido: Dosis nica de Nevirapina ms AZT por 6 semanas y 3TC por 1 semana. Evaluar la necesidad de tratamiento materno posparto. Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible). El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como profilaxis. Considerar retardar inicio de terapia triple hasta 2 trimestre de embarazo. Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente durante el primer trimestre. Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI). Se recomienda, el uso de AZT como parte del tratamiento. El uso de AZT como monoterapia es controvertida, puede considerarse, slo si la madre se opone a la terapia combinada. Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). Programar cesrea en la semana 38 si la carga viral permanece superior a 1.000 copias. Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Gestante VIH positiva sin tratamiento y no requiere. Madres con cargas virales menores de 1.000 copias
VA DE NACIMIENTO
Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral indetectable: En este caso el beneficio de la cesrea electiva no es claro ya que el peligro de transmisin vertical, en parto vaginal, con carga viral indetectable es menor del 2%. Madre infectada, quien haba escogido nacimiento por cesrea, pero inicia trabajo de parto: Iniciar administracin de AZT intravenoso. Si el nacimiento es inminente se permitir el parto vaginal, considerndose el empleo de oxitocina. Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operacin cesrea. El riesgo de transmisin vertical se incrementa si el tiempo de ruptura de membranas es mayor de 4 horas.
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3. EVALUAR Y CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE VIH/SIDA EN EL NIO

En la actualidad se distinguen dos formas de presentacin de la infeccin por VIH en el nio: 1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clnicas aparecen en los primeros meses de vida, entre 4 y 8 meses, con encefalopata, neumona por p. jirovenci, sndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El perodo de incubacin es corto, con edad media de diagnstico de SIDA a los 12 meses y tasa de supervivencia baja, con mortalidad antes de los tres aos. 2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardo de los sntomas y entre cuyas manifestaciones clnicas se destaca neumona intersticial linfoidea, linfadenopatas, hipertrofia parotdea e infecciones bacterianas. El perodo de incubacin es ms prolongado, con edad media del diagnstico de SIDA a los tres aos.
En el momento se acepta que, en el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa rpidamente porque el virus es transmitido a travs de la placenta, quiz en el primer trimestre, lo que le da tan psimo pronstico. El segundo patrn, con el curso lentamente progresivo, la enfermedad progresa ms lentamente y puede reflejar la infeccin alrededor del nacimiento.
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3.1. PRUEBAS PARA CLASIFICAR LA INFECCIN POR VIH

En menores de 18 meses no puede usarse la prueba de los anticuerpos contra el VIH para diagnosticar en forma definitiva la infeccin por el VIH; no obstante, puede ser til para identificar nios potencialmente no infectados de 9 a 12 meses de edad, cuando no han sido amamantados o suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas antes de la realizacin de la prueba de anticuerpos, ya que la mayora de estos nios pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de edad. El resultado positivo de la prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, slo refleja el estado de infeccin materna debido a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el embarazo. Por tanto se precisan anlisis que detecten el virus, su genoma o sus protenas (pruebas virolgicas) para diagnosticar o excluir definitivamente la infeccin por el VIH en nios menores de 18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virolgicas que pueden usarse en los nios:
VIH PCR-ADN
Es el anlisis para detectar las secuencias del virus del VIH integradas en el ADN proviral de las clulas mononucleares perifricas del paciente (AI). La sensibilidad de los nios infectados es del 93% (95% CI = 76-97%) a los 14 das de edad y alcanza una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99% para identificar ADN proviral del VIH en las clulas VIH a los 28 das de edad.
ARN-PCR
Es el anlisis para detectar el ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma. Su especificidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADNPCR, sin embargo, con niveles de VIH ARN (<10.000 copias/mL) podra no ser reproducible, y esta prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de considerarla negativa para infeccin VIH/SIDA. La prueba podra ser usada como confirmacin de una prueba VIH PCR-ADN, teniendo en cuenta que la sensibilidad de esta prueba en un paciente con TAR (Terapia Antirretroviral) es desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de la TAR materna o la profilaxis neonatal sobre la misma. La prueba virolgica de ARN tiene la ventaja que es ms sensible para subtipos no B que la de PCR-ADN. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar ARN o ADN del VIH y varios mtodos automatizados estn disponibles comercialmente. Esta tcnica es ms barata y fcil de estandarizar en comparacin con los mtodos previos de PCR y adems proporciona varias ventajas en el diagnstico temprano de la infeccin por el VIH en nios y en el monitoreo de la eficacia del TAR. Anlisis para detectar el antgeno p24 (no se recomiendan-CII): Baja sensibilidad y especificidad en los primeros meses de vida. En los nios a partir de 18 meses, los anlisis de los anticuerpos contra el VIH, incluidos los anlisis rpidos de anticuerpos (ya sean anlisis rpidos del VIH o inmunoensayos enzimticos [EIA]), pueden usarse de manera fiable para diagnosticar definitivamente la infeccin por el VIH de la misma manera que se utilizan en los adultos.
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TABLA 1. DIAGNSTICO DE VIH EN EL MENOR DE 18 MESES (RESUMEN DEL TEXTO)

VIH RNA PCR Analizar con discrecin en madre con cargas virales <10.000. Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnstico precoz de la Infeccin VIH en nios expuestos al VIH. Examen preferido para el diagnstico de infeccin en nios menores de 18 meses; altamente sensible y especfico. Algunas de las pruebas DNA del VIH disponibles han mejorado su sensibilidad para la deteccin de la infeccin VIH por subtipos no-B. Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida. No se recomienda a esta edad. Alto costo. Slo se practica en algunos laboratorios. Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
VIH DNA PCR
VIH Ag P24 Cultivo VIH
3.2. NIOS MENORES DE 18 MESES

Las pruebas virolgicas se pueden realizar a partir de las 48 horas de vida, sin embargo, a esta edad se puede captar slo entre 30 y 40% de los nios infectados. A partir de la segunda semana de vida se incrementa la sensibilidad a 93% y a la sexta semana de vida aumenta a 98%. A las cuatro semanas de edad las pruebas virolgicas tienen una sensibilidad prxima al 96% y podra ser un momento ideal para realizarla. Un resultado positivo en las pruebas virolgicas realizadas a cualquier edad se considera diagnstico de la infeccin por el VIH; sin embargo, se prefiere repetir la prueba en una muestra separada para confirmar una prueba inicial positiva. La infeccin puede ser presuntivamente excluida en lactantes no amamantados que cumplan con alguno de los siguientes criterios: Dos o ms pruebas virolgicas negativas realizadas, una de ellas al menos a los 14 das de nacido y la otra obtenida a una edad mayor o igual a un mes. Si la prueba es negativa, permite tomar la decisin de no iniciar la profilaxis para PCP o suspenderla en caso de haberse iniciado, y catalogar a ese lactante como presumiblemente no infectado siempre y cuando no tenga parmetros clnicos o inmunolgicos (CD4) de infeccin por VIH/SIDA. Una prueba virolgica negativa obtenida en un nio de dos o ms meses. Una prueba para anticuerpos anti-VIH negativa obtenida en un nio de seis o ms meses de edad.
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El diagnstico de Infeccin VIH es definitivamente excluido en un lactante no amamantado con leche materna y sin la presencia de otros parmetros clnicos o inmunolgicos de infeccin VIH, si hay: Dos o ms pruebas virolgicas negativas, una obtenida en un nio no amamantado de un mes o ms de nacido y la otra a una edad de cuatro meses o ms. Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada en un nio no amamantado a una edad de seis meses o ms. En ambos casos se recomienda confirmar la serorreversin entre 12 y 18 meses con una prueba de anticuerpos para VIH.
3.3. LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA

Debido al porcentaje de transmisin de la infeccin por VIH mediante la leche materna, una prueba negativa no excluye el diagnstico a menos que hayan pasado ms de seis semanas de haber suspendido la lactancia materna. Si el nio tiene ms de nueve meses puede empezarse con una prueba de anticuerpos (mnimo seis semanas despus de haber suspendido la leche materna si estaba siendo amamantado); si la prueba es negativa excluye la enfermedad y es ms econmica, si es positiva refleja la presencia de anticuerpos maternos o una infeccin, ante lo cual se requieren estudios virolgicos complementarios. A los 12 meses de edad, la mayora de los nios expuestos al VIH no infectados han perdido los anticuerpos maternos (el porcentaje de serorreversin es 94,5% aprox.). Esto debe confirmarse mediante una prueba repetida de determinacin de anticuerpos a partir de los 18 meses.
805
DIAGNSTICO DE INFECCIN VIH EN NIOS, ALGORITMO

Nio expuesto. Hijo de madre con infeccin VIH. Recomiende abstenerse de amamantar a su hijo. Contraindicada vacuna polio oral al neonato. Si la gestante no tiene prueba de VIH, realice prueba rpida intra o posparto, si(+), confirme con prueba virolgica.
Pruebas virolgicas a partir de la 2a. a 6a. semana
Prueba positiva: confirme y remita para manejo multidisciplinario e incluya TAR
Prueba negativa: repita a los 4 meses y realice control clnico estricto. Recuerde slo administrar vacuna de polio inactivo
2a. prueba negativa: suspenda profilaxis y realice prueba anticuerpo a los 12 - 18 meses
2a. prueba positiva o signos o sntomas sugeridos de VIH
Realice: prueba virolgica en cuanto sea posible
Positivo: nio infectado
Prueba virolgica disponible
No disponible: realice pruebas de anticuerpos
Prueba positiva: Infeccin VIH/SIDA presuntiva severa
Prueba de anticuerpos positivas adems de una condicin clnica que sugiera SIDA o Nio asintomtico con dos o ms de los siguientes: candidiasis oral, neumona o sepsis severa. Otros factores que hacen sospechar que sea severa: CD4 <20% o infeccin reciente o avanzada de la madre
La confirmacin de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe implicar un anlisis doble mediante una prueba diferente de determinacin de los anticuerpos contra el VIH con una prueba de Western blot o IFA.
806
EJERCICIO
1. Un nio de 20 meses de edad tiene pruebas virolgicas positiva. Est el nio infectado?
2. Un beb de 2 meses de edad tiene pruebas virolgicas positivas. Est el nio infectado por VIH?
3. Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene pruebas virales positivas. Est infectado por VIH?
4.
Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene prueba de anticuerpos positiva de VIH. Est el nio infectado por el VIH?
5.
Un nio de 18 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba rpida de VIH positiva de anticuerpos. Est el nio infectado por el VIH?
6.
Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba viral negativa. Est el nio infectado?
7.
Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba viral negativa. La lactancia materna ha sido suprimida en los ltimos 2 meses. Se puede confirmar el nio como VIH negativo?
8.
Un beb de 18 meses tiene una prueba de anticuerpos negativa. El beb dej de alimentarse con lactancia materna hace una semana. Se puede confirmar el nio como VIH negativo?
Revise sus respuestas con el facilitador.
807
3.4. CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE VIH EN EL NIO MAYOR DE 2 MESES DE EDAD
Para clasificar la infeccin por VIH: 4 DETERMINAR si tiene una clasificacin que justifique sospecharlo: Neumona que requiera UCI. Ms de 2 neumonas por ao Tuberculosis Diarrea persistente Enfermedad febril grave: Infeccin bacteriana severa Otitis media crnica Otitis media recurrente, ms de 3 episodios en un ao Desnutricin severa Desnutricin Candidiasis orofarngea persistente por ms de 2 meses en mayores de 6 meses de edad Estomatitis por Herpes simple virus recurrente, ms de 2 episodios en un ao.
4 Tiene la madre o algn familiar en primer grado VIH positivo o tiene sintomatologa para sospechar infeccin por VIH. 4 Tiene resultados disponibles de las pruebas realizadas a la madre y/o al nio. 4 Tiene alguna otra condicin al completar el examen fsico como: Inflamacin de partidas Linfadenopata generalizada Dedos en palillo de tambor sin enfermedad cardaca conocida Presencia de hepatoesplenomegalia.
Utilice estos datos para clasificar al nio para infeccin por VIH. Existen 6 posibles clasificaciones: INFECCIN VIH SINTOMTICA CONFIRMADA INFECCIN VIH CONFIRMADA SOSPECHA DE INFECCIN VIH SINTOMTICA POSIBLE VIH/EXPUESTO AL VIH INFECCIN SINTOMTICA VIH IMPROBABLE INFECCIN VIH DESCARTADA
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Dos o ms clasificaciones o condiciones y uno de los siguientes: Prueba de anticuerpos VIH positiva en nios > 18 meses Pruebas virolgicas positivas
INFECCIN VIH SINTOMTICA CONFIRMADA
Menos de dos clasificaciones o condiciones y uno de los siguientes: Prueba de anticuerpos VIH positiva en nios > 18 meses Pruebas virolgicas positivas
INFECCIN VIH CONFIRMADA
Remitir para mayor evaluacin, incluyendo cuidados para VIH y tratamiento con antirretrovirales Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infeccin existente Dar profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol Dar suplemento de Vitamina A cada 6 meses a partir de los 6 meses Evaluar la alimentacin y orientar a la madre Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa Dar seguimiento en 14 das; luego, cada mes por 3 meses o cuando le toque vacunacin Contraindicar vacuna con BCG Slo administrar vacuna de polio inactivada Remitir para mayor evaluacin, incluyendo cuidados para VIH y tratamiento con antirretrovirales Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infeccin existente Dar profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol si tiene > 4 semanas de vida Dar suplemento de Vitamina A cada 6 meses a partir de los 6 meses Evaluar la alimentacin y orientar a la madre Realizar pruebas para confirmar infeccin VIH Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa Dar seguimiento en 14 das; luego, cada mes por 3 meses o cuando le toque vacunacin Contraindicar vacuna con BCG Slo administrar vacuna de polio inactivada
Dos o ms clasificaciones o condiciones y uno de los siguientes: No resultado de prueba disponible en el nio Prueba de anticuerpo positiva para < 18 meses
SOSPECHA DE INFECCIN VIH SINTOMTICA
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Menos de dos clasificaciones o condiciones y uno de los siguientes: Madre VIH positivo y no resultado de prueba disponible en el nio Prueba de anticuerpos VIH positiva en nios >18 meses Alta sospecha de VIH si uno de los padres o hermanos est severamente enfermo o muri recientemente Padres con historia de alguna ITS, falta de Elisa VIH en el 3er. trimestre, nuevos compaeros sexuales o drogadiccin o relaciones sexuales sin proteccin
POSIBLE VIH / EXPUESTO AL VIH
Tratar, aconsejar y dar seguimiento (semanal en el primer mes y luego mensual hasta el ao) Dar profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol si tiene > 4 semanas de vida Dar suplemento de Vitamina A cada 6 meses a partir de los 6 meses Evaluar la alimentacin y orientar a la madre Identificar el estado de infeccin del nio por VIH, tan pronto como sea posible, con la mejor prueba disponible segn la edad Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa Dar seguimiento en 14 das; luego mensual hasta el ao y luego cada 2 meses No vacunacin con polio oral ni al nio ni a ninguno de sus contactos o convivientes Slo administrar vacuna de polio inactivada Vacuna de BCG segn el esquema normal del pas Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infeccin actual Consejera a la madre en la alimentacin y su propia salud Recomendar pruebas de VIH en madre o hijo Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infeccin actual Consejera a la madre en la alimentacin y su propia salud.
Menos de dos clasificaciones o condiciones y no disponibilidad de resultados de prueba en el nio o la madre No cumple criterios para clasificarse en las anteriores, y prueba de VIH negativa en la madre o el nio
INFECCIN SINTOMTICA VIH IMPROBABLE
INFECCIN VIH DESCARTADA
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3.5. CLASIFICACIN CLNICA PEDITRICA DE LA OMS

Si se ha confirmado la infeccin con el VIH en el nio, es importante clasificar clnicamente al nio, esta clasificacin de la OMS es para nios positivos.
Uno de los siguientes: Desgaste/desnutricin severa inexplicable que no responde al tratamiento estndar Candidiasis Esofgica Ulceraciones por herpes Simplex de ms de 1 mes Infecciones bacterianas severas mltiples o infecciones bacterianas recurrentes > 2 episodios en 1 ao (no incluyendo neumona) Neumona por Pneumocystis (PCP)* Sarcoma de Kaposi Tuberculosis Extrapulmonar Afectacin Cerebral por Toxoplasma en >1 mes* Encefalopata por VIH* Meningitis por Cryptococo* Infeccin diseminada por micobacterias no TB Uno de los siguientes: Desnutricin moderada inexplicable que no responde al tratamiento estndar Diarrea inexplicable persistente (> 14 das) Fiebre persistente sin explicacin, intermitente o constante, durante ms de un mes Candidiasis oral persistente (despus de las primeras 6-8 semanas de vida) Leucoplasia vellosa oral Gingivitis ulcerosa necrosante aguda perodontitis Tuberculosis ganglionar o pulmonar Neumona bacteriana grave recurrente Neumonitis intersticial linfoide sintomtica* Neumopata crnica asociada al VIH incluyendo las bronquiectasias* Anemia* inexplicable < 8 g/dl, neutropenia* < 500/mm3 y/o trombocitopenia crnica* < 50.000/ mm3
ESTADIO 4 ENFERMEDAD SEVERA (SIDA)
Iniciar tratamiento TAR independientemente del conteo de CD4
ESTADIO 3 ENFERMEDAD MODERADA
Iniciar tratamiento TAR independientemente del conteo de CD4
Uno de los siguientes: Hgado y/o bazo agrandados sin explicacin Erupciones papulares pruriginosas Iniciar tratamiento ARV: Infeccin extensa por el virus de las verrugas < 24 meses: tratar a todos Molusco contagioso extenso Si el recuento de CD4 est Infeccin mictica de las uas disponible ESTADIO 2 Ulceraciones recurrentes de la boca 24-59 meses y CD4 25% ENFERMEDAD LEVE Partida agrandada persistente sin explicacin (o 750 clulas/mm3) Eritema lineal gingival A partir de 5 aos si CD4 Herpes zoster < 350 clulas/mm3 Infecciones recurrentes o crnicas del tracto respiratorio superior (otitis media, otorrea, sinusitis o tonsilitis) Iniciar tratamiento ARV: < 24 meses: tratar a todos Si el recuento de CD4 est disponible 24-59 meses y CD4 25% (o 750 clulas/mm3) A partir de 5 aos si CD4 < 350 clulas /mm3
No sntomas o solamente: Linfadenopata persistente generalizada
ESTADIO 1 ASINTOMTICO
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3.6. CLASIFICACIN DEL MENOR DE 2 MESES DE EDAD

Toda gestante debe realizarse una prueba durante el embarazo, si la madre no se la realiz, deber hacerse al recin nacido al momento de nacer. Utilice el resultado de la prueba realizada a la madre o al recin nacido para clasificarlo en 3 posibles clasificaciones: INFECCIN VIH CONFIRMADA POSIBLE INFECCIN VIH / EXPUESTO AL VIH INFECCIN VIH DESCARTADA
Prueba virolgica positiva
INFECCIN DE VIH CONFIRMADA
Remitir para clasificacin del escenario y evaluacin para tratamiento antirretroviral Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol desde las 4 6 semanas Suspender lactancia materna y ofrecer frmula de acuerdo a la legislacin del pas. Aconsejar a la madre sobre los cuidados en la casa Dar seguimiento en 14 das Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol desde las 4 6 semanas Sustituir lactancia materna por frmula si se dan condiciones AFASS Remitir/realizar prueba virolgica para confirmar el estatus de VIH del nio 6 semanas despus de descontinuar la lactancia materna Considerar enfermedad grave por VIH presuntiva de acuerdo a la definicin anterior Dar seguimiento en 1 mes Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infeccin existente Aconsejar a la madre acerca de la alimentacin del lactante y acerca de su propia salud.
Una de las siguientes: Madre VIH positiva El lactante tiene anticuerpos VIH positivos (seropositivo)
POSIBLE INFECCIN DE VIH/ EXPUESTO AL VIH
Prueba de VIH negativa en la madre y en el lactante
INFECCIN DE VIH DESCARTADA
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EJERCICIO
Clasifique los siguientes nios: 1. 3 meses de edad, con NEUMONA, supuracin de odo y aumento de las de partidas y ganglios linfticos. La madre es VIH positivo.
2. 5 meses, con DIARREA PERSISTENTE, MUY BAJO PESO Y CANDIDIASIS ORAL. Madre con estatus de VIH desconocido.
3.
7 meses, con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento de partida. Nio con prueba de VIH POSITIVO usando pruebas virales.
4.
14 meses, con NEUMONA GRAVE, supuracin de odo y agrandamiento de partida. Nio con prueba de VIH POSITIVO usando prueba de anticuerpo.
5.
12 meses, con NEUMONA RECURRENTE, supuracin de odo y agrandamiento de partida. Con lactancia materna.
6.
21 meses, con NEUMONA, agrandamiento de partida y una prueba de anticuerpo positiva al VIH.
Cuando termine, revise las respuestas con el facilitador.
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4. TRATAMIENTO PARA NIOS EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH

4.1. MONITOREO DEL LABORATORIO
En nios menores de cinco aos, los porcentajes de CD4 y de la carga viral (ARN viral) deben ser medidos en lo posible al momento del diagnstico de VIH y al menos cada tres a seis meses. Se debe realizar monitoreo ms frecuente de CD4 o carga viral en nios entre seis y doce meses, aquellos con sospecha de deterioro inmunolgico, virolgico o clnico, para confirmar un valor anormal, o cuando inicia o cambia la terapia antirretroviral (TAR). La carga viral debe monitorizarse por el mismo mtodo con el fin de evitar las variaciones entre mtodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el porcentaje de CD4 en momentos claves como cuando se inicia o se cambia TAR, debido a su clara relacin con la progresin de la enfermedad o muerte. Debido a que la meta con la Terapia antirretroviral (TAR) es reducir la carga viral a niveles indetectables y normalizar el sistema inmune, son estos los dos parmetros paraclnicos que ms pueden ayudarnos de una manera fidedigna. Slo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces (0,7 log10) en nios menores de dos aos y mayores de tres veces (0,5 log10) en mayores de dos aos deben ser consideradas y correlacionados con cambios biolgicos y clnicos sustanciales; las variaciones menores pueden ser reflejo de la historia natural de la enfermedad. La confirmacin temprana o exclusin de infeccin VIH en lactantes es beneficiosa por muchas razones: Gua a la madre sobre la forma de alimentacin para el lactante. Ayuda a diferenciar el VIH sintomtico o SIDA de enfermedades (tales como la tuberculosis, desnutricin e infecciones bacterianas recurrentes) que tambin pueden afectar a lactantes NO infectados por el VIH. Orienta las decisiones relacionadas en cuanto a iniciar o detener la profilaxis regular con Trimetoprim-Sulfametoxazol y/o inicio de la terapia antirretroviral en nios infectados. Alivia el miedo a lo desconocido mientras la familia puede dar pasos para manejarse con el estatus de VIH, en lugar de preguntarse qu es esto.
A veces el nio es el primer miembro de la familia en ser identificado como VIH positivo, y por lo tanto puede ser el punto inicial para el diagnstico de VIH dentro de la familia. El diagnstico de infeccin por VIH en un nio puede proporcionar la oportunidad a la madre y al padre del nio de recibir la atencin necesaria para el VIH.
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4.2. CUIDADOS DEL NEONATO EXPUESTO

Los nios nacidos de la madre VIH positiva requieren: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Profilaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infeccin por VIH. Evaluacin paraclnica para monitorizar la toxicidad de la PAR. Pruebas virolgicas (Carga Viral de ARN por PCR o ADN proviral) para identificar la presencia o ausencia de la infeccin VIH en el lactante. Proveer recomendaciones de opciones de alimentacin a la leche materna, como son las frmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la misma es asegurado. Seguimiento para instaurar la terapia profilctica para prevenir Neumona por Pneumocystis jiroveci. Formular su esquema de inmunizacin acorde a su edad y condicin virolgica. Evaluar el desarrollo psicomotor que va adquiriendo el recin nacido. Identificar otras patologas incluyendo infecciones o toxicidad por medicamentos. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH. Soporte y consejo para padres y cuidadores. Educacin de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados generales y especficos y segn los posibles desenlaces, acompaamiento continuo y grupo de apoyo.
La prevencin del VIH perinatal requiere de la coordinacin de los profesionales que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje previo, debe realizarse una prueba rpida, que en caso de ser positiva debe confirmarse con una prueba confirmatoria. El inicio de la profilaxis en el recin nacido no debera esperar el resultado de la prueba confirmatoria. De igual forma la Zidovudina intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La profilaxis consiste en Zidovudina (AZT), cuya dosis son: Dosis AZT para recin nacido a trmino: 2 mg/Kg va oral cada 6 horas por las primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administracin intravenosa, la dosis es de 1,5 mg/Kg cada 6 horas. Tambin se ha avalado la dosis de 4 mg/kg cada 12 horas. Dosis AZT para recin nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/Kg va oral cada 12 horas ( 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/Kg cada 8 horas a las dos semanas de vida si el recin nacido es mayor de 30 semanas de gestacin al nacimiento; o a las cuatro semanas de edad si es menor de 30 semanas de gestacin al nacimiento. En circunstancias especiales en el recin nacido, se puede considerar utilizar otros medicamentos antirretrovirales, adems de la Zidovudina, como profilaxis en conjunto con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podran ser: Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacolgicas adicionales como el uso de Nevirapina intraparto por supresin viral subptima a pesar de TAR anteparto. Neonatos hijos de madres que slo recibieron medicamentos intraparto, como AZT y Nevirapina monodosis. Neonatos hijos de madres que no recibieron intervencin farmacolgica ante o intraparto. Neonatos hijos de madres con infeccin VIH resistente. En caso de ser necesario por las situaciones anteriormente nombradas, se recomienda el uso de Lamivudina (3TC) a dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por 1 semana mientras disminuyen los niveles de Nevirapina administrados intraparto.
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Neonato Historia Clnica completa Valorar riesgo de otras infecciones asociadas Profilaxis Antirretroviral Profilaxis para P. jiroveci* PCR ARN o ADN VIH Hemograma y Perfil Metablico Inmunizaciones Crecimiento y Desarrollo Leche de frmula Prueba rpida** Lactato srico Tamizaje familiar X X X X X
4 ss
6 ss
EDAD 2 ms X
3 ms
4 ms
6 ms
X X Si se confirma diagnstico, iniciar TAR 6 semanas X X X X X X
X X
X X
Si hay sntomas clnicos de causa desconocida Si es reciente diagnstico
*Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infeccin por VIH, si el lactante est infectado debe mantenerse la profilaxis. **Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe confirmarse con prueba definitiva.
Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de frmulas maternizadas: En pases pobres hay suficiente evidencia que sugiere que evitar o descontinuar la lactancia materna es peligroso para la salud infantil, elevando la mortalidad inherente a infecciones o desnutricin. Existe evidencia que la administracin de terapia antirretroviral en la madre y la lactancia materna exclusiva por 6 meses se ha reducido en forma eficiente la transmisin de VIH, con tasas de transmisin a los 6 meses de 4%, riesgo de transmisin que se aumenta en 10 veces cuando se adiciona alimentacin mixta con slidos y en 18 veces cuando se adiciona alimentacin con bibern. Lo ideal es asegurar una alimentacin con frmulas maternizadas acompaadas de educacin y en caso de no cumplir a cabalidad este acceso a frmulas maternizadas debe evitarse el uso combinado de frmulas y leche materna, es una situacin con resultados desalentadores y en la mayora de los escenarios es peor que la lactancia materna exclusiva. Con el objetivo de evitar la transmisin maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). En Colombia de acuerdo con la Estrategia de Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del VIH, todos los nios hijos de madres con VIH deben recibir leche de frmula, de manera gratuita durante los primeros seis meses de vida. Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos
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durante los dos primeros aos de vida del nio, con el fin de asegurar una alimentacin completa, equilibrada, suficiente y adecuada, de igual forma que la consejera debe incluir la informacin de cmo preparar adecuadamente la leche de frmula.
4.3. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR)

La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto en tasas de sobrevida por VIH/SIDA. La decisin de iniciar TAR debe ir acompaada de la evaluacin del ambiente social del nio, identificando sus necesidades, educando y aclarando las dudas del paciente, de la familia o su tutor; asegurando de paso un adecuado apoyo nutricional y psicopedaggico y de una forma consensuada para obtener los mejores resultados. Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y consideraciones, entre otras: Edad del nio. Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresin de la enfermedad con base en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas. Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e informacin farmacocintica en nios, al igual que la continuidad en la administracin de las mismas. Potencia y complejidad (p.ej., dosificacin, frecuencia y requerimiento de lquidos o comida). Efectos adversos a corto y largo plazos. Efecto del rgimen escogido para una futura opcin teraputica. Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y C o enfermedad renal o heptica crnica. Probabilidad de adherencia del nio y de su cuidador La TAR no erradica la infeccin por VIH, debido a la larga vida media de las clulas CD4 latentes. Basados en los estudios clnicos se sabe que el VIH causa una infeccin crnica que requiere seguimiento y manejo de por vida. Las metas de la TAR incluyen: Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH. Restaurar y preservar la funcin inmune. Maximizar y asegurar una supresin duradera de la replicacin viral. Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos. Mantener un crecimiento fsico y desarrollo cognitivo normales. Mejorar la calidad de vida. Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas teraputicos que contengan tres medicamentos al menos de dos clases distintas de antirretrovirales. En ocasiones se permite la combinacin de tres medicamentos de la misma clase, p.ej., 3 NRTI (inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa). Deben evitarse los cambios frecuentes de TAR porque agotan rpidamente las opciones teraputicas, a menos que sean indispensables, como cuando se presenta toxicidad y/o deterioro clnico inmunolgico o virolgico, para secuenciar los medicamentos de tal forma que se preserven las opciones teraputicas futuras y se maximice el xito de la terapia. Igualmente debe hacerse nfasis especial en la adherencia al tratamiento con estrategias adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia antes de realizar un cambio de medicamentos.
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CUNDO INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR)

Cmo la enfermedad por VIH progresa ms rpido en nios que en adultos, las recomendaciones teraputicas son ms agresivas. El estudio de Nios con Terapia Antirretroviral temprana (CHER) en Surfrica demostr una reduccin de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo de inicio temprano, ocurriendo las muertes en el grupo de inicio tardo en los primeros seis meses. Se ha demostrado que los lactantes disminuyen el riesgo de presentar infecciones oportunistas o de desarrollar encefalopata cuando se comparan con aquellos que recibieron TAR posterior a los seis meses, adems de alcanzar ms fcilmente la recuperacin en conteo y porcentaje de CD4.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS EN PACIENTES BASADAS EN CD4 Y CARGA VIRAL

Categora Clnica Carga viral o VIH RNA copias/mL Considere iniciar terapia si presenta
Edad <12 meses
CD4
Conducta
Independiente de sntomas clnicos, parmetros Trate inmunolgicos o virolgicos Asintomtico (1) o Leve (2) o un episodio de infeccin bacteriana seria o Neumona Intersticial Linfoidea (NIL) considerados categora B (3)
> 100.000
>25% *
Considere tratamiento
* VIH-RNA cercano a 100.000 copias/mL. Disminucin rpida en el conteo o % CD4 cercana a los umbrales / edad. Desarrollo de sntomas clnicos.
1-5 aos
Asintomtico (1) <100.000 Categora Clnica B/severa (3) o C/Grave (4) Independiente de sntomas clnicos o carga viral Asintomtico (1) o Leve (2) Parmetros inmuno-lgicos o virolgicos
> 25%
Difiera tratamiento Trate
<25% >350 cel/mm3
Trate Considere tratamiento Difiera tratamiento Trate Evale siempre la capacidad del cuidador en cuanto a adherencia al tratamiento.
> 100.000
Asintomtico (1) <100.000 Categora Clnica B/severa (3) o C/Grave (4) Independiente de sntomas clnicos o carga viral
>350 cel/mm3
<350 cel/mm3 * Trate
* ESTO EST MEJOR SOPORTADO PARA LOS CONTEOS DE CD4 <20% MS QUE PARA AQUELLOS ENTRE 20% Y 24% * ESTO EST MEJOR SOPORTADO PARA LOS CONTEOS DE CD4 <200 MS QUE PARA AQUELLOS ENTRE 200 Y 350 CEL/MM3.
Debido al alto riesgo y la rpida progresin en los lactantes menores de 12 meses se recomienda la iniciacin de la TAR, independiente de su estado clnico o porcentaje de CD4 o carga viral. Esta terapia
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iniciada tempranamente pudiera considerarse en suspender despus de un perodo prudente de tratamiento (p.ej., 12 aos) lo que permitira proteger al nio durante el perodo de mayor riesgo tanto para la progresin de la infeccin VIH como para la mortalidad, reiniciando la terapia posteriormente cuando cumplan criterios relacionados con su edad. Este aspecto est actualmente bajo estudio en Surfrica y Kenia. OMS ha ajustado en cuatro categoras por edad el recuento de CD4 para definir Inmunodeficiencia severa, donde tambin se incluye el criterio de linfocitos para zonas de escasos recursos teniendo en cuenta que la enfermedad grave relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con antirretrovirales, independientemente de si se han definido los CD4 o no, pero debe ser una prioridad contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y los cambios en los mismos, ms que la cifras absolutas de CD4, el ms fidedigno y fuerte predictor de progresin y/o muerte por edad.
CRITERIOS DE CD4 O RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS PARA DEFINIR INMUNODEFICIENCIA SEVERA DE OMS PARA INFECCIN VIH
Marcador inmunolgico/edad Inmunodeficiencia severa Conteo total de linfocitos (No se cuenta con CD4) <12 meses N/ mm3 % <25 12-35 meses N/ mm3 <750 % <20 35-59 meses N/ mm3 <350 < 2.500 cel/mm3 % <15 > 5 aos N/ mm3 < 200 % <15
1.500
<4.000 cel/mm3
<3.000 cel/mm3
< 2.000 cel/mm3
ELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Existen hasta el momento a nivel mundial aproximadamente 22 medicamentos antirretrovirales aprobados para uso en adultos y adolescentes; y 17 para nios, de los cuales 15 estn disponibles en presentaciones peditricas. Estos medicamentos estn clasificados por categoras segn su mecanismo de accin: anlogos nuclesidos y nucletidos de la transcriptasa reversa (NRTI, NtRTI), anlogos no nuclesidos de la transcriptasa reversa (NNTRI), inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores de entrada (se incluyen los inhibidores de fusin y los antagonistas de CCR5) y los inhibidores de la integrasa. Nuevas clases de antirretrovirales como inhibidores de la maduracin, nuevas generaciones de no nuclesidos y medicamentos potencializadores estn bajo investigacin. Se recomienda una asociacin de al menos tres medicamentos de por lo menos dos clases para el tratamiento inicial de nios, adolescentes y adultos, es la mejor oportunidad de preservar la funcin inmune y postergar la progresin de la enfermedad. La terapia combinada ha demostrado frenar la progresin de la enfermedad, mejorar la sobrevida y demorar el desarrollo de mutaciones virales; pero debido a que debe ser administrada por muchos aos, la eleccin del tratamiento inicial debe considerar la adherencia, la complejidad de los esquemas, la coadministracin con alimentos, el sabor de los medicamentos y la limitacin de usar posteriormente otras clases de medicamentos antirretrovirales, entendiendo los mecanismos de resistencia y su resistencia cruzada.
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La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los lactantes con estado indeterminado durante las primeras seis semanas de vida, para prevenir la transmisin vertical de VIH, mientras son evaluados para saber si requieren el inicio de TAR como esquema combinado o la suspensin del medicamento. Los lactantes de seis semanas o menos que se identifiquen como VIH (+) segn los parmetros diagnsticos ya discutidos, y que estn recibiendo quimioprofilaxis con AZT deben ser pasados rpidamente a un esquema teraputico combinado o TAR con al menos tres medicamentos, previo consenso con su cuidador o padre, valorando adecuadamente la posible adherencia a la terapia. En la siguiente tabla se encuentran las recomendaciones de TAR en pacientes Naive y en aquellos con falla teraputica, segn esquema inicial.
RECOMENDACIN TERAPUTICA EN PACIENTES NAIVE Basada en Inhibidor de la Transcriptasa reversa No nuclesido (NNRTI) Preferido Alternativo Preferido Alternativo Nios 3 aos: 2 NRTI + Efavirenz Nios < 3 aos: 2 NRTI + Nevirapina (si requiere de presentacin lquida). Nios > 3 aos: 2 NRTI + Nevirapina 2 NRTI + Lopinavir/Ritonavir 2 NRTI + Fosamprenavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos). 2 NRTI + Darunavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos). 2 NRTI + Atazanavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos). 2 NRTI + Fosamprenavir (Nios 2 aos) sin refuerzo de Ritonavir 2 NRTI + Atazanavir sin refuerzo (slo en adolescentes pospuberales naive >39 Kg y >13 aos incapaces de tomar RTV (no usar con TDF). 2 NRTI + Nelfinavir (Nios 2 aos). Abacavir + Lamivudina o Emtricitabina Didanosina + Lamivudina o Emtricitabina Tenofovir + Lamivudina o Emtricitabina (Tanner 4 o adolescentes pospuberales) Zidovudina + Lamivudina o Emtricitabina Zidovudina + Abacavir Zidovudina + Didanosina Abacavir + zidovudina + Lamivudina. Se recomienda slo si un esquema preferido o alternativo con No Nuclesidos o Inhibidores de Proteasa estn contraindicados por toxicidad o inconvenientes en adherencia. El Panel no recomienda otras alternativas de terapia triple con NRTI debido a una inferior potencia virolgica o ausencia de estudios comparativos.
Efavirenz: teratognico, no debe usarse en mujeres sexualmente activas que puedan quedar embarazadas o estn en primer trimestre de gestacin. No se recomienda en menores de 3 aos. Nevirapina: No se indica en nios que han sido expuestos a Nevirapina dentro de la profilaxis maternoinfantil. No debe iniciarse en nias con CD4>250 cels/L o en nios con CD4 >400 cels/L, ya que se ha visto como un factor de riesgo para toxicidad heptica, adems de elevacin de transaminasas, coinfeccin por hepatitis B o C, sexo femenino.
Basada en Inhibidor de Proteasa (IP)
En circunstancias especiales
Basadas en NRTI solamente (para usar en combinacin con otras medicaciones) Preferido
Alternativo En circunstancias especiales
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EFECTOS SECUNDARIOS DEL TAR

La mayora de los medicamentos tienen efectos secundarios de diferentes tipos; casi en la mayora de los casos son leves, y no todas las personas que los toman experimentarn los mismos efectos y en la misma intensidad. Menos del 5% de los pacientes que toman TAR tendrn serios efectos secundarios a plazo corto o medio.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ARV

EFECTOS SECUNDARIOS MUY FRECUENTES: Advierta a la madre y sugiera medidas que pueda tomar; debe estar preparado para manejar los problemas EFECTOS SECUNDARIOS POTENCIALMENTE SERIOS: Advierta a los pacientes y dgales que soliciten atencin EFECTOS SECUNDARIOS OCURREN TARDAMENTE: Disctalo con los pacientes
d4T (Estavudina)
Nusea, Diarrea
Solicitar cuidado urgentemente: - Dolor abdominal grave (posibilidad de pancreatitis) Cambios en la distribucin - Alteraciones en las de la grasa: series hematolgicas Adelgazamiento de - Fatiga y brazos y piernas, respiracin entrecortada (indica aplanamiento de glteos posibilidad de acidosis lctica) Acmulo graso en Detenga todos mamas, vientre y detrs los ARV simultneamente hasta del cuello que el paciente sea evaluado por el mdico consultor Solicite consejo si ve: Picazn, entumecimiento o pies dolorosos o piernas o manos
3TC (Lamivudina) AZT (Zidovudina o ZDV)
Nusea, Diarrea Nusea, Diarrea Cefalea, Fatiga Dolores Musculares Solicite ayuda urgentemente: Palidez (anemia) Solicite ayuda urgentemente: Detenga todos los ARV simultneamente hasta que el paciente sea evaluado por el mdico consultor 2 o ms de: fiebre, exantema, sntomas GI (nuseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal), sntomas constitucionales (malestar, fatiga), sntomas respiratorios (disnea, tos o faringitis)
ABC (Abacavir)
Exantema cutneo aislado Nusea Diarrea
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NVP (Nevirapina)
Nusea Diarrea Exantema cutneo aislado mnimamente pruriginoso, que suele aparecer en torno a 10-12 das tras inicio de NVP Nusea Diarrea Sueos extraos Dificultad para dormir Trastornos de la Memoria Dolor de cabeza Vrtigo
Solicite cuidado urgentemente: Ictericia Erupcin grave en piel Fatiga y respiracin entrecortada Fiebre
EFV (Efavirenz)
Solicite cuidado urgentemente: Ictericia(ojos amarillos) Psicosis o confusin Erupcin grave en piel
BUEN MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS

Discuta los efectos secundarios comunes antes de que el nio inicie el TAR. Aconseje cmo manejar estos efectos secundarios. Utilice la Tarjeta de Tratamiento del Paciente para el rgimen prescrito u otro sistema equivalente de registro. Advierta a los cuidadores y al nio acerca de efectos secundarios potencialmente serios e informe cmo solicitar ayuda urgente si fuera necesario. D atencin inmediata a estos efectos secundarios, ya sea en la clnica o por telfono. Iniciar una discusin sobre efectos secundarios, en caso que los cuidadores o el nio no hagan mencin espontnea. Remita al nio y a los cuidadores a programas de educacin con pares; es decir personas que han pasado por la misma situacin y colaboran a la educacin.
La siguiente tabla describe los efectos secundarios frecuentes experimentados en pacientes con TAR, junto con la respuesta requerida y el consejo para los cuidadores:
SIGNOS / SNTOMAS
Nusea
RESPUESTA
Recomiende dar el frmaco con alimentos (excepto para ddI o IDV). Si recibe zidovudina explique que es un efecto secundario frecuente y autolimitado. Trate sintomticamente. Si persiste ms de dos semanas o empeora consulte o remita al paciente. Dar Acetaminofn. Evale para meningitis (ver cuadro de procedimientos). Si recibe AZT o EFV, explique que es un efecto secundario frecuente y autolimitado. Si persiste ms de dos semanas o empeora consulte o remita al paciente. Hidrate. Siga las guas de diarrea en su cuadro de procedimientos. Tranquilice a los cuidadores comentando que esto est asociado a los ARV y mejorar en pocas semanas. Seguimiento en dos semanas. Si persiste o empeora, consulte o remita al paciente. Asociado al uso del NFV y Lopinavir. Tranquilice a los cuidadores; esto es comn con zidovudina. Pueden estar asociados a efavirenz. D en la noche; usualmente persisten < 3 semanas. Consejera y referencia si hay depresin grave o psicosis.
Dolor de cabeza
Diarrea Uas Azules /negras Ansiedad, pesadillas, psicosis, depresin
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Aparicin conjunta de 2 o ms de: 1. Fiebre, 2. Exantema, 3. Sntomas GI (nuseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal), 4. Sntomas Constitucionales (malestar, fatiga), 5. Sntomas Respiratorios (disnea, tos o faringitis) Fatiga Palidez: anemia Fiebre Ictericia Dolor abdominal o en flancos Erupcin en piel
Si el nio est tomando abacavir instruya a los cuidadores para que detenga todos los ARV simultneamente y remtalo para que sea evaluado por el mdico especialista
Considere anemia especialmente si est con AZT. Compruebe la hemoglobina. Si es posible, mida la hemoglobina. Remita a consulta; si hay palidez grave o sntomas de anemia o muy baja hemoglobina (<8 g/dL.) interrumpir todo el tratamiento y referir al paciente de manera urgente. Descarte causas comunes de fiebre. Podr ser un efecto secundario, una infeccin oportunista u otra nueva infeccin o sndrome de reconstitucin inmune. Interrumpa todos los frmacos. Consulte o remita al paciente (Dolor abdominal puede indicar una pancreatitis por ddI o d4T). Si hay ictericia o dolor en zona heptica, envelo para prueba ALT* e interrumpa el TAR. (La nevirapina es la causa ms frecuente.) Consulte o remita al paciente. Si est con nevirapina o abacavir, evale cuidadosamente. Es una lesin hmeda o seca? Consulte. Si hay descamacin grave generalizada, interrumpa los frmacos y remita al hospital.
Picazn, entumecimiento Si es nuevo o empeora con el tratamiento, interrumpir todo el tratamiento y referir al o pies/piernas dolorosos paciente de manera urgente. Tos o dificultad respiratoria Cambio en la distribucin grasa
*Amino alanino transferasa
Esto puede ser el sndrome de reconstitucin inmunolgica. Si no hay una infeccin respiratoria evidente, consulte. Discuta cuidadosamente con los cuidadores o el nio pueden ambos aceptar esto?
4.4. ADMINISTRE PROFILAXIS CON TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL

Los lactantes y nios con sospecha o infeccin confirmada por VIH pueden adquirir una neumona grave y otras infecciones serias a una temprana edad. A menudo esto ocurre antes de que el estatus de VIH haya sido confirmado. Una enfermedad seria que pone en peligro la vida como una forma de neumona causada por el pneumocystis jirovecii (previamente llamado carinii). La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol, disminuye enfermedades y muertes debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes independientemente de que el TAR haya sido o no iniciado. La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol es muy importante, incluso con el aumento del acceso al TAR; mejora la supervivencia incluso en ausencia de TAR. Es una de las intervenciones que los nios necesitarn durante largo tiempo, para lograrlo se requiere consejera continuada.
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QUINES DEBEN RECIBIR PROFILAXIS CON TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL Y CUNDO SE INICIA?

Administrar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol Todos los menores de 2 meses clasificados como POSIBLE INFECCIN VIH/EXPUESTO Cualquier nio mayor de 2 meses clasificado como SOSPECHA DE INFECCIN VIH SINTOMTICA Todos los nios con infeccin VIH confirmada menores de 12 meses de edad Todos los nios mayores de 12 meses con infeccin VIH confirmada y estadio de OMS 2, 3, 4 o CD4 <25% Iniciar Desde las 4 a 6 semanas Tan pronto como sea posible Tan pronto como sea posible Tan pronto como sea posible
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CUNDO DEBE SUSPENDERSE LA PROFILAXIS CON TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL?

DOSIS DE TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL PARA PROFILAXIS
Disponible en las formulaciones siguientes: Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg SMX Dosis: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 150/750 mg/m2 de superficie corporal por da en 2 dosis y 3 veces por semana en das consecutivos (AI). Tambin es aceptable horarios de dosificacin alternativa para la misma dosis (Al): dosis nica V.O. 3 veces/semana en das consecutivos; dividido en 2 dosis V.O. dado diariamente; o 2 dosis divididas V.O. 3 veces/semana en das alternos.
4.5. VACUNACIN EN EL PACIENTE CON INFECCIN VIH/SIDA

Nios con infeccin VIH sintomtica: en general las vacunas virales vivas (p.ej., polio oral, varicela) no deben administrarse a pacientes con SIDA u otras manifestaciones clnicas. Nios con infeccin VIH asintomtico deben recibir sus vacunas de DaPT o DTP, Polio Inactivado, vacunas de H. influenzae tipo b y conjugada de neumococo, hepatitis B, y MMR segn el esquema usual de vacunacin de nuestro pas.
El Plan Ampliado de Inmunizaciones contempla la vacunacin contra Influenza y Neumococo conjugada a la poblacin inmunocomprometida menor de cinco aos. Adems, posterior a los dos aos de edad debe colocarse la vacuna polisacrida de neumococo debido al riesgo de enfermedad invasiva neumocccica en estos pacientes. Se recomienda revacunacin tres a cinco aos despus si tiene 10 aos o menos y cinco aos despus si es mayor de 10 aos. La vacuna atenuada de influenza intranasal est contraindicada; debe usarse la inactivada. Otras vacunas como Hepatitis A deben administrarse segn el riesgo, carga de la enfermedad y la disponibilidad local del inmungeno. La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo inmunocompromiso; si es posible, debe administrarse al ao de edad y la segunda dosis al mes, con el fin de inducir seroconversin lo ms pronto posible. Si hay una exposicin ms temprana debe administrarse antes de esa edad (6 a 9 meses). Sin embargo, los nios con infeccin VIH/SIDA sintomticos tienen poca respuesta inmunolgica a las vacunas y deben considerarse susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles, por lo cual si est indicado, deben recibir inmunizacin pasiva ante una exposicin. La vacunacin para varicela se recomienda para nios con infeccin en categoras leve o con CD4 superior a 15%, y un refuerzo tres meses despus. En pases en desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar vacuna de BCG para nios asintomticos hijos de madre VIH que viven en reas de alta prevalencia de TB, sin embargo, en reas intermedias como Colombia (dependiendo de la epidemiologa regional) podra diferirse hasta cuando se haya excluido el diagnstico de VIH con las pruebas virales, en combinacin con los programas de VIH y TB de hacer tamizaje adecuado en sintomticos respiratorios y exclusin de TB en los pacientes diagnosticados con VIH. Debe hacerse nfasis en evitar las enfermedades inmunoprevenibles, razn por la cual el entorno o los contactos del nio deben cumplir con el esquema de vacunacin.
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ESQUEMA DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA NIOS CON INFECCIN VIH /SIDA

Vacuna / Edad BCG Hepatitis B (IPV) Polio Inactivado DPT/DPaT H. influenza tipo B (Hib) Influenza Neumococo conjugada (PCV) Neumococo polisacrida (PPV) MMR (Triple viral) Varicela Fiebre amarilla Hepatitis A Papilomavirus X*5 X*6 X*7 X X X X*5 X*6 X X RN X*1 X X X X X X X X X X X X X X*3 X X*2 Refuerzo anual Refuerzo X*4 X*4 X Refuerzo X X c/10 aos DPaT 2 Meses 4 Meses 6 Meses 12 Meses 15 Meses 18 Meses 24 Meses 4-5 aos >9aos
Refuerzo*5 Refuerzo*6
*1 En pases con alta endemicidad de TB. En pases con endemicidad intermedia como Colombia, debe asegurarse un buen seguimiento de los contactos, y vacunar con BCG cuando las pruebas virales para VIH hayan sido reportadas negativas. *2 Con refuerzo a los 18 meses si su esquema bsico fue realizado con DPaT. *3 Nios menores de 9 aos quienes reciben por primera vez la vacuna de Influenza requieren segunda dosis a las 4 semanas. *4 Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos *5 Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos en residentes o viajeros a zonas endmicas. *6 Refuerzo entre 3 y 5 aos despus si es menor de 10 aos y despus de 5 aos si es mayor de 10 aos.
4.6. SOPORTE NUTRICIONAL

La dieta y el estilo de vida son fundamentales en la prevencin a largo plazo de los efectos cardiovasculares, alteraciones metablicas y morfolgicas asociadas a la propia enfermedad y al tratamiento. Se ha demostrado que los nios infectados por el VIH, una relacin de bajo peso/ talla se asocia con una reduccin de la supervivencia, por lo cual no debe faltar el seguimiento de peso/talla y permetro ceflico en cada control; de hecho, su alteracin sin otra causa explicable y que no se explica por una baja ingesta en un nio infectado por VIH apoya la necesidad de iniciar o cambiar TAR. El crecimiento tambin es til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento con antirretrovirales. El manejo debe ser multidisciplinario y el apoyo y evaluacin nutricional son parte fundamental de este equipo, mediante una estrategia proactiva, dadas las mayores necesidades energticas asociadas a la infeccin. En nios infectados por el VIH que estn asintomticos, el gasto energtico en reposo aumenta aproximadamente 10%, mientras que se han registrado aumentos de las necesidades energticas entre 50% y 100% en los nios infectados por el VIH que presentan falla de crecimiento. La mayor utilizacin y excrecin de los nutrientes en la infeccin por el VIH puede hacer que se produzcan carencias de micronutrientes.
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El apoyo nutricional debe incluir esfuerzos tempranos para seguir amamantando en forma exclusiva cuando sea imposible o variable la administracin y disponibilidad de frmulas infantiles, garantizar una ingesta de nutrientes adecuada basada en alimentos localmente disponibles y de fcil consecucin y una ingesta diaria de micronutrientes equivalente a las cantidades diarias recomendadas. Se aconseja aumentar el aporte energtico de los lactantes y nios infectados por el VIH en 10% respecto a las cantidades diarias recomendadas para su edad y sexo si estn asintomticos y entre 20 a 30% si presentan sntomas y/o se estn recuperando de infecciones agudas. El aporte de protenas debe ser el considerado en una dieta equilibrada para satisfacer las necesidades energticas totales (12% a 15% del aporte energtico total). Sin embargo, si consideramos el riesgo cardiovascular al que van a estar sometidos estos pacientes, existen lineamientos especficos para ellos: Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas, cidos grasos trans y sodio, limitando el consumo total de grasas. Es aconsejable aadir a la dieta esteroles vegetales que favorecen la absorcin del colesterol. La ingesta total de grasa recomendada en nios se estima que entre 1-3 aos es 30-40% de la ingesta calrica y entre 4-18 aos es 20-35%. La ingesta de grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber sobrepasar el 10% del aporte calrico y los cidos grasos trans deben representar el menor porcentaje dentro de una dieta adecuada. El consumo de omega-3 favorece la reduccin de triglicridos en sangre. Se debe incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, calcio, potasio y fibra. Las protenas de soya y la fibra soluble favorecen el descenso del nivel de colesterol srico e interfieren con la absorcin de la insulina. Deben reforzarse los aportes de magnesio y vitaminas D y en perodo puberal, se vigilar estrechamente el aporte de calcio, hierro y cido flico. El mayor riesgo nutricional al que estn sometidos los nios infectados por VIH en tratamiento con TAR se debe al incremento de los lpidos, al aumento de la resistencia a insulina y a la dificultad en conseguir un pico adecuado de masa sea. Por lo tanto, debe darse un aporte oral adecuado de calcio, asegurando tres tomas lcteas diarias durante toda la niez y cuatro en la adolescencia, siendo mucho ms eficaz vigilar una correcta ingesta clcica que administrar calcio oral. La actividad fsica entre moderada e intensa y la exposicin solar controlada son dos aspectos bsicos en la absorcin del calcio por el hueso y ambos son beneficiosos frente al riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los datos cientficos actuales no son concluyentes en relacin con los efectos de la administracin de suplementos de micronutrientes sobre la transmisin y la progresin de la infeccin por el VIH, pero se sabe que las deficiencias de micronutrientes son comunes y que las intervenciones nutricionales pueden restaurar la absorcin intestinal; la suplementacin de selenio reduce los altos niveles de IL-8 y TNF-a, lo cual se asocia con dao neurolgico, sarcoma de Kaposi, sndrome de desgaste y aumento en la replicacin viral. La administracin de suplementos con dosis elevadas de la vitamina A reduce la morbilidad general y en particular la diarrea, as como la mortalidad por cualquier causa tanto en nios infectados como en no infectados. Deben administrarse suplementos de vitamina A, de conformidad con la pauta de prevencin, con dosis altas recomendadas por la OMS para los nios en alto riesgo de carencia de vitamina A. La orientacin de las madres acerca de la lactancia materna y la orientacin de todos los nios y sus prestadores de asistencia acerca de la higiene de los alimentos y del agua son otros elementos fundamentales del apoyo nutricional.
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4.7. INFECCIONES OPORTUNISTAS BAJO TAR

4.7.1. TUBERCULOSIS Y VIH
Numerosos estudios han documentado el importante riesgo de TB en nios y adultos infectados con VIH. Diferente a otras enfermedades oportunistas, el conteo de CD4 no es un indicador suficiente de riesgo de presentar la infeccin tuberculosa. La tuberculosis congnita es rara, pero ha sido encontrada en hijos de madre con VIH y TB. El infante con TB, usualmente es contacto de un adulto con la enfermedad y su patologa representa la progresin de una infeccin primaria, a diferencia del adulto, cuya enfermedad representa la reactivacin de una infeccin preexistente. Es de gran importancia la evaluacin de todos los miembros de la familia para detectar otros casos de infeccin o de enfermedad. Es importante establecer la diferencia entre Tuberculosis por M. tuberculosis y M. bovis, especialmente en el momento de seleccionar un tratamiento. La mayora de las cepas de M. bovis son resistentes a Pirazinamida. La enfermedad tuberculosa debida a BCG (una versin atenuada de M. bovis) ha sido encontrada en nios infectados con VIH quienes fueron vacunados con BCG al nacimiento. Se ha encontrado tambin sndrome de reconstitucin inmunolgica secundario a BCG en nios posterior al inicio de TAR. Manifestaciones clnicas Los nios menores de 4 aos y todos los nios infectados con VIH desarrollan ms tempranamente la enfermedad activa una vez que son infectados. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son similares a las de los nios sin la infeccin, aunque usualmente la infeccin es ms severa y puede ser difcil de diferenciar de una infeccin producida por otros agentes oportunistas. Usualmente existe compromiso pulmonar, con consolidaciones alveolares, neumonitis, o adenopatas hiliares y mediastinales, las cuales pueden causar atelectasias por compresin bronquial o puede presentarse compromiso pulmonar atpico con infiltrados multilobares o enfermedad intersticial difusa, sin embargo, un compromiso sistmico con compromiso extrapulmonar, p.ej., meningitis ndulos linfticos, huesos, pericardio peritoneo o enfermedad rpidamente progresiva se puede presentar sin que exista compromiso pulmonar. Diagnstico La prueba de tuberculina (PPD) contina siendo el mtodo diagnstico para el paciente con TB latente. Debido a que los nios VIH tienen alto riesgo de adquirir TB, se recomienda la prctica de la PPD anual. A la edad de tres meses se debe aplicar PPD por primera vez. Una induracin de 5 mm o mayor se considera positiva, sin embargo, similar a lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes con TB activa en los que aproximadamente un 10% pueden tener PPD negativa, el nio VIH positivo puede tener mayores tasas de falsos negativos, por esta razn una PPD negativa no debe descartar la posibilidad del diagnstico de TB. La presencia de enfermedades virales puede reducir la sensibilidad de la prueba tuberculina, por ese motivo la PPD debe ser aplicada en el mismo momento en que se aplica una vacuna viva atenuada o de otra manera es preferible dar un margen de tiempo de un mes entre las dos. Recientemente la FDA aprob el empleo de pruebas (QuantiFERON-TB (QFT) Gold y QuantiFERONTB Gold In-Tube Cellestis Limited) que determinan la liberacin de Interfern por los linfocitos, posterior a la estimulacin por antgenos sintticos de M. tuberculosis para el diagnstico de
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infeccin tuberculosa. Nuevos exmenes como T. SPOT TB estn en espera de ser aprobados para su aplicacin en nios. Estos exmenes han demostrado ser ms especficos que la PPD para el diagnstico de TB en adultos, especialmente en aquellos con antecedente de ser vacunados con BCG, pero son menos sensibles en pacientes adultos VIH positivos, con compromiso importante de su inmunidad. Estudios recientes evidencian que las pruebas de Interfern son ms sensibles que la prueba del PPD en nios infectados por el VIH, incluyendo aquellos con un bajo recuento de CD4 y/o desnutricin. Es importante tener en cuenta que este tipo de prueba no distingue entre TB latente o TB activa. De igual forma la especificidad para M. tuberculosis ha sido reportada como excelente ya que a diferencia de la PPD, los ensayos con Interfern no se afectan por la vacunacin previa con BCG o por la exposicin ambiental a otras micobacterias. Diagnstico microbiolgico Todo paciente de quien se sospeche TB debe recibir evaluacin clnica, radiolgica y microbiolgica para descartar la presencia de la enfermedad. Un resultado positivo en la baciloscopia indica la presencia de micobacterias, sin diferenciar M. tuberculosis de otras especies de micobacterias. Los cultivos positivos mejoran la sensibilidad y permiten la identificacin, genotipificacin y la sensibilidad a los medicamentos. Debido a la dificultad de confirmar en muchos casos el diagnstico de TB en nios, la presencia de signos y sntomas ocasionados por otras entidades (neumonitis intersticial linfoidea, infecciones bacterianas concomitantes) y la poca sensibilidad de la prueba de PPD, todos los esfuerzos deben ser desarrollados para efectuar estudio epidemiolgico de todos los contactos, el cual es de vital importancia para el diagnstico. Medidas preventivas Usualmente el nio adquiere la infeccin por contacto con conviviente infectado, generalmente en su propio hogar. Existe la posibilidad que el chico tenga contacto con personas de su familia coinfectado con VIH y TBC. La prctica rutinaria de la vacuna BCG a los hijos de madres con VIH es controvertido. En pases desarrollados no recomiendan la aplicacin de BCG en nios expuestos por el peligro de que se presente una tuberculosis diseminada por M. bovis o un sndrome de reconstitucin inmunolgica posterior al inicio de la terapia antirretroviral, sin embargo, en pases con tuberculosis endmica se puede considerar la vacunacin con BCG en nios asintomticos. Tuberculosis Latente (TBCL) La OMS para el ao 2011, recomienda que todo nio VIH positivo con tos, pobre ganancia de peso, fiebre y contacto con un caso de TB, debe ser evaluado entre otras enfermedades para TB. Si las pruebas no evidencian TB activa, se les debe ofrecer profilaxis con Isoniazida por 6 meses sin importar su edad adems del manejo establecido para la infeccin por VIH. La Isoniazida debe darse a dosis de 10mg/kg y debe ser acompaada de Piridoxina a dosis de 25 mg/da.
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE ISONIAZIDA PROFILCTICA EN NIOS
Rango de peso (Kg) <5 5,1 9,9 10 13,9
Nmero de tabletas de INH 100mg por dosis tableta 1 tableta 1 tableta
Dosis administrada (mg) 50 100 150
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14 19,9 20 24,9 > 25
2 tabletas 2 tabletas 3 tabletas
200 250 300
Los nios con VIH, al igual que los adultos, estn expuestos a la reinfeccin y a la recurrencia de TB, por lo que la OMS recomienda que despus de tratar la TB exitosamente en un nio con VIH que viva en reas de alta prevalencia y transmisin de TB, se debe suministrar Isoniazida profilctica por 6 meses, esta puede ser iniciada inmediatamente despus de la ltima dosis de terapia antituberculosa. De igual forma el inicio de la TAR no debe ser retrasado por la administracin de la profilaxis con Isoniazida. Las pruebas de funcin heptica deben obtenerse antes del inicio del tratamiento. Se debe establecer un seguimiento de las pruebas hepticas si las iniciales salen alteradas o si recibe algn medicamento con caractersticas hepatotxicas. Si sospecha de resistencia a la Isoniazida en el caso fuente de la infeccin se recomienda un rgimen profilctico con Rifampicina durante 4 a 6 meses. Tratamiento En nios VIH positivos, cuando existe una fuerte sospecha de TB, se recomienda iniciar terapia en forma emprica hasta cuando se confirme o se descarte el diagnstico. El uso de terapia vigilada disminuye la incidencia de abandonos en el tratamiento, que conllevan recadas y aparicin de resistencia. La terapia vigilada deber ser administrada por un trabajador de la salud por el peligro de fallas en la administracin de los medicamentos. Los principios para el tratamiento en los nios VIH positivos son los mismos que rigen para los nios VIH negativos, sin embargo, el tratamiento de TB en un nio con VIH es complicado, bsicamente por las interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y la Rifampicina, ya que este medicamento es un fuerte inductor de la familia de enzimas CYP3A. En ausencia de TAR, el tratamiento emprico de la TB incluye un esquema de cuatro drogas (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol o estreptomicina). Durante los primeros dos meses de tratamiento los medicamentos deben ser administrados diariamente bajo supervisin (fase intensiva). Si existen pruebas de sensibilidad, la terapia puede ser administrada segn la sensibilidad del M. tuberculosis. Si el microorganismo se encuentra sensible a las tres drogas de uso corriente, Etambutol o estreptomicina pueden ser descontinuadas y continuar la primera fase con tres medicamentos. Posterior a la primera fase intensiva, si existe sensibilidad a Isoniazida y Rifampicina, esta terapia puede seguir siendo administrada bajo supervisin, tres veces por semana (fase de continuacin), tambin se acepta en esta fase la terapia diaria. Nios que se encuentren severamente inmunocomprometidos deben recibir terapia diaria o tres veces a la semana. Terapia administrada dos veces a la semana se ha asociado con fracaso teraputico y resistencia a la Rifampicina. La Ethionamida puede usarse como alternativa de Etambutol en caso de TB menngea, debido a su mejor penetracin al SNC. Cuando el organismo es sensible a los medicamentos, con una terapia supervisada y una respuesta clnica satisfactoria la mayora de los expertos recomiendan 9 meses de tratamiento para nios VIH positivos con TB pulmonar. Para TB extrapulmonar que comprometa SNC articulaciones, o enfermedad miliar, el mnimo tiempo de terapia es 12 meses.
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Por las interacciones medicamentosas entre Rifampicina y TAR, algunos expertos recomiendan diferir el inicio de la TAR hasta completar el tratamiento anti-TB; sin embargo, la posicin ms fuerte es que aquellos nios que deben iniciar terapia antirretroviral por primera ocasin, el tratamiento anti-TB debe ser iniciado 2 a 8 semanas antes del inicio de la TAR, con el objetivo de mejorar la adherencia y evitar las interacciones medicamentosas. En pacientes severamente inmunocomprometidos se puede considerar el inicio temprano de TAR (dos semanas luego del inicio de anti-TB), teniendo en cuenta la posibilidad del sndrome de reconstitucin inmune. Si el paciente tiene recuento normal de CD4, la TAR puede aplazarse hasta terminar la fase intensiva. En el momento se recomienda el inicio de TAR en un paciente coinfectado con VIH y TB, con inhibidores no nuclesidos, por su menor interaccin con Rifampicina, en comparacin con la que se encuentra con inhibidores de proteasa; sin embargo, es importante conocer que Efavirenz y Nevirapina son tambin inductores del complejo enzimtico CYP3A4 y existe la posibilidad de dosificacin subteraputica del INNTI cuando se administra en forma concomitantemente la Rifampicina. La dosis apropiada de los INNTI administrados conjuntamente con la Rifampicina an no se ha establecido. La administracin de Efavirenz y Rifampicina da lugar a una disminucin del AUC del Efavirenz, del 22-26%. En el nio menor de 3 aos, la Nevirapina es el inhibidor no nuclesido preferido para iniciar tratamiento y en el mayor de 3 aos Efavirenz es la primera opcin (no existe presentacin lquida de Efavirenz para ser administrada en nios pequeos). La OMS prefiere como primera eleccin, el esquema de tres NRTI (d4T o AZT + 3TC + ABC) por sus ventajas como la no interaccin con Rifampicina y su aceptable sabor, lo que facilita la adherencia y la facilidad para la dosis (2 veces al da). Los adolescentes pueden recibir la presentacin en tabletas de adulto. Si el nio est recibiendo TAR, en el momento en que se hace el diagnstico de TB se debe iniciar terapia anti-TB inmediatamente y examinar la TAR, y practicar modificaciones, si es el caso, con el objetivo de encontrar un tratamiento ptimo para las dos enfermedades. El diagnstico de sndrome de Reconstitucin Inmune (SRI) debe ser considerado en todo nio con diagnstico de VIH, severamente inmunodeprimido, quien inicia TAR y desarrolla nuevos sntomas compatibles con la infeccin oportunista. El SRI ocurre en dos escenarios. El primero es en pacientes con TB oculta, antes del inicio del TAR, desarrollando sntomas compatibles con TB en los primeros 3 a 6 meses despus del inicio de tratamiento con TAR. El segundo es en pacientes en tratamiento anti-TB que desarrollan una respuesta paradjica posterior al inicio de TAR, presentando recrudecimiento de sntomas a pesar de tener una mejora clnica inicial. Pacientes con sntomas leves o moderados de SRI pueden ser tratados con AINE, continuando las terapias contra las dos patologas. Algunos autores recomiendan el uso de esteroides, pero no existen estudios controlados que apoyen su uso. La terapia contra TB no debe ser descontinuada y el paciente debe recibir atencin especializada.
4.7.2. INFECCIONES OPORTUNISTAS

Cada organismo de salud local, entes gubernamentales y actores mdicos y paramdicos encargados de la salud de los nios con infeccin VIH/SIDA deben velar por la ptima prestacin del servicio, con una disponibilidad oportuna y un uso adecuado de recursos humanos, paraclnicos y tecnolgicos,
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que permitan ofrecer un programa costo-efectivo para las entidades de salud y para los nios con su ncleo familiar, para disminuir el porcentaje de fallas teraputicas y el costo mdico asociados a una falta en la prevencin, en el seguimiento o en la adherencia por falta de recursos, tanto de la enfermedad por VIH/SIDA como de las Infecciones oportunistas o complicaciones asociadas a ella, entre otros.
4.7.2.1. PROFILAXIS PARA PREVENIR UN PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN NIOS E INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH
Patgeno Indicacin Primera opcin Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 150/750 mg/ m2 de superficie corporal por da en 2 dosis y 3 veces por semana en das consecutivos (AI). Horarios de dosificacin alternativa aceptable para la misma dosis: (Al): dosis nica V.O. 3 veces/ semana en das consecutivos; dividido en 2 dosis V.O. dado diariamente; o 2 dosis divididas V.O. 3 veces/ semana en das alternos. Son las mismas recomendaciones para nios infectados y no infectados por VIH. Recomendaciones ms recientes segn susceptibilidad por regin y por medicamento: http:// www.cdc.gov/malaria/ Mefloquina 5 mg/Kg V.O. 1/semana (mx. 250mg). Atovacuona/Proguanil (Malarone) 1/da De 1120 Kg = 1 Tab peditrica (62,5mg/25mg) De 2130 Kg = 2 Tab peditricas (125mg/50mg) De 3140 Kg = 3 Tab peditricas (187.5mg/75mg) >40 Kg = 1 Tab para Adultos (250mg/100mg). Alternativa Dapsona (nios 1 mes), 2 mg/Kg diarios V.O. (mx. 100 mg) o 4 mg/Kg semanales V.O. (mx. 200 mg) (BI). Atovacuona (nios de 1 a 3 meses y >24 meses, 30mg/Kg/da V.O.; nios de 4 a 24 meses, 45 mg/Kg diarios V.O. (BI) Pentamidina aerosolizada (nios 5 aos), 300 mg mes con nebulizador Respirgard II (Marquest, Englewood, Colorado) (BI).
I. Fuertemente recomendado como estndar de manejo Infantes de 1 a 12 meses infectados o con infeccin indeterminada por VIH. Nios de 1 a 5 aos infectados con VIH con un conteo de CD4 <500 clulas/mm3 o porcentaje de CD4 <15%. Nios de 6 a 12 aos infectados con VIH con conteo de CD4 <200 clulas/mm3 o porcentaje de CD4 <15%.
Neumona por Pneumocystis (PCP)
Malaria
Viaje a rea endmica
Doxiciclina 100 mg diarios V.O. Para nios >8 aos (2,2mg/Kg//da). Cloroquina base: 5mg/ Kg base V.O., hasta 300 mg semanales solamente para reas sensibles (7,5 mg/ Kg cloroquina fosfato).
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Micobacterium tuberculosis
PPD 5 mm o resultado positivo previo sin tratamiento; o independientemente del PPD actual y el tratamiento previo, contacto cercano con cualquier persona contagiada con TB. La TB debe descartarse antes de iniciar tratamiento.
Sensible a Isoniazida
Isoniazida, 1015mg/Kg (mx. 300 mg) diarios V.O. Por 9 meses (AII); o 2030 mg/Kg (mx. 900mg) V.O. 2 veces a la semana por 9 meses (BII).
Rifampicina, 1020 mg/ Kg (mx. 600 mg) diarios V.O. por 4 a 6 meses (BIII)
Resistente a Isoniazida
Igual como al patgeno Rifampicina, 1020 mg/ anterior; o con probabilidad Kg (mx. 600mg) V.O. diarios incrementada a exposicin por 4 a 6 meses (BIII). a TB Multirresistente. Igual al patgeno anterior; o con probabilidad incrementada a exposicin a TB resistente a Isoniazida. Nios 6 aos y conteo de CD4 <50 clulas/mm3. Nios de 2-5 aos y conteo de CD4 <75 clulas/mm3. Nios de 1-2 aos y conteo de CD4 <500 clulas/mm3; Nios <1 ao y conteo de CD4 <750 clulas/mm3 Para eleccin de frmaco consultar autoridades de salud pblica, y segn susceptibilidad del germen aislado.
Incierto
Multirresistente (Isoniazida y Rifampicina)
Complejo Micobacterium avium2
Claritromicina, 7.5mg/ Kg (mx. 500 mg) V.O. 2/ da (AII); o Azitromicina, 20mg/Kg (mx. 1,200 mg) V.O. semanal (AII).
Azitromicina, 5 mg/Kg/da (mx. 250mg) V.O. (AII); Nios 6 aos: Rifabutin, 300 mg/ da V.O. (BI)
4.7.2.2. PROFILAXIS PARA PREVENIR UN PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN NIOS E INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH
Patgeno Indicacin Primera opcin Inmunoglobulina de Varicela-zoster (VariZIG) 125 IU por cada 10 Kg (mx. 625 IU) I.M. administrado dentro de las primeras 96 horas despus de la exposicin (AIII). NOTA: a partir de 2007, VariZIG slo puede obtenerse bajo un tratamiento IND (1-800-843-7477, FFF Enterprises) Inmunizaciones de Rutina (Figuras 1 y 2) Alternativa Si no hay VariZIG o han pasado ms de 96 horas desde exposicin, algunos expertos recomiendan profilaxis con Aciclovir 20 mg/Kg (mx. 800 mg) predosis V.O. 4/da x 5 a 7 das. Otra opcin: inmunoglobulina I.V. (IVIG) 400 mg/Kg, administrado una vez. IVIG debe ser administrada dentro de las primeras 96 horas de exposicin (CIII).
Virus de Varicela-zoster 3
Exposicin sustancial a Varicela o Herpes zoster Sin historia de Varicela o Herpes zoster. Seronegativos para Varicela zoster por prueba de anticuerpos sensitiva y especfica. Sin evidencia de vacunacin apropiada para la edad.
Patgenos prevenibles por vacunacin
Recomendaciones estndar para nios expuestos/ infectados con VIH
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II. Usualmente recomendado Dapsona (nios 1 mes), 2mg/Kg o 15mg/ TMP-SMX, 150/750 m2 de superficie corporal mg/m2/da V.O. (mx. 25mg) diarios V.O. en 2 dosis (BIII) ms pirimetamina, Horarios de 1 mg/Kg diario (mx. 25 dosificacin alternativa mg) V.O. + Leucovorin, 5 aceptables para la mg V.O. cada 3 das (BI) misma dosis (Al): Atovacuona: -dosis nica V.O. -Nios 1-3 y >24 meses: 3/semana/das 30mg/Kg diarios V.O. consecutivos; -Nios 4-24 meses: -en 2 dosis V.O. diarias; 45mg/Kg diarios V.O. - 2 dosis V.O. con o sin pirimetamina, divididas 3 veces 1mg/Kg o 15mg/m2 a la semana en de superficie corporal das alternos. (mx. 25mg) diarios V.O. + Leucovorin, 5 mg V.O. cada 3 das (CIII)
Toxoplasma gondii4
Inmunoglobulina G (IgG) anticuerpos para Toxoplasma e inmunosupresin severa: Nios <6 aos con VIH y CD4 <15%. Nios >6 aos con VIH y CD4 <100 clulas/mm3 (BIII)
No recomendado para la mayora de los nios; indicado uso slo en circunstancias inusuales
Infecciones bacterianas invasivas
Hipogammaglobulinemia (p.ej., IgG <400mg/dL)
Globulina inmune I.V. (400mg/Kg c/24 semanas) (AI)
Citomegalovirus (CMV)
Citomegalovirus (CMV) anticuerpos positivos para CMV e inmunosupresin severa (conteo de CD4 <50 clulas/mm3)
Valganciclovir 900 mg V.O. 1/da con las comidas para nios mayores quienes puedan recibir dosis de adultos (CI)
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4.7.3. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE ELECCIN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIOS E INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH
4.7.3.1. INFECCIONES BACTERIANAS NEUMONA BACTERIANA (S. PNEUMONIAE; OCASIONALMENTE S. AUREUS, H. INFLUENZAE, P. AERUGINOSA):
Ceftriaxona 80100 mg/Kg por da dividido en 1 2 dosis; O Cefotaxime 150200 mg/Kg por da (mx. 8-10 g/da) dividido en 3 a 4 dosis.
BARTONELOSIS
Infeccin angiomatosa bacilar cutnea: Eritromicina 30-50 mg/Kg/da (mx. 2 g/da) V.O. dividido en 24 dosis, si no es posible V.O.: 1550 mg/Kg/da I.V. (mx. 2 g/da) (I.V.) dividido en 4 veces al da (AII). O Doxiciclina 24 mg/Kg/da (mx. 100200mg/da) V.O. o I.V. dado una vez al da o dividido en 2 dosis (AII) . Duracin tratamiento: 3 meses Infeccin del SNC, peliosis hepatis, osteomielitis, e infecciones severas: Doxiciclina 2-4mg/Kg V.O./da (mx. 100-200 mg/da) o I.V. dados 1/da o dividido en 2 dosis (AIII). Duracin tratamiento: 4 meses.
SFILIS
Congnita: probada o alta probabilidad de enfermedad: Penicilina G Cristalina 100.000-150.000 U/Kg/da, en 50.000 U/Kg I.V. c/12 horas para los primeros 7 das de vida, despus c/8 horas hasta completar 10 das (AII). Si es diagnosticada despus del primer mes de edad, Penicilina G Cristalina 200.000300.000 unidades/Kg, en dosis de 50.000 U/Kg I.V. c/4-6 horas (mx. 1824 millones de unidades) por 10 das (AII). Adquirida: estadio temprano (primaria, secundaria, latente temprana): Penicilina Benzatnica 50.000 U/Kg (mx. 2,4 millones de unidades) I.M. por 1 dosis (AII). Latente tarda: Penicilina Benzatnica 50.000 U/Kg (mx. 2,4 millones de unidades) I.M. una vez a la semana por 3 dosis (AIII). Neurosfilis (incluida la ocular): Penicilina G 200.000300.000 U/Kg/da I.V. dividido en dosis c/4-6 horas (mx. 18-24 millones de U/da) por 10-14 das (AII).
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MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS (TB)

Fase Intensiva (8 sem.) (AI): Isoniazida 10-15 mg/Kg (mx. 300 mg/da) V.O. 1 vez/da + Rifampicina 10-20mg/Kg (mx. 600mg/da) V.O. 1 vez/da + Pirazinamida 20-40mg/Kg (mx. 2 g/ da) V.O. 1 vez/da + Etambutol 15-25 mg/Kg (mx. 2,5 g/da) V.O. 1 vez/ da (AI). Fase de Continuacin (para TB susceptible a medicamentos) (AI): Diariamente: Isoniazida 10-15mg/Kg (mx. 300mg/da) V.O. 1 vez/da + Rifampicina 10-20mg/ Kg (mx. 600 mg/da) V.O. 1 vez/da (AII). Intermitente: Isoniazida 20-30mg/Kg (mx. 900 mg/da) V.O. 1 vez/da 3 veces por semana + Rifampicina 1020mg/Kg (mx. 600mg/da) V.O. 1 vez/da 3/semana (AI); la administracin del medicamento 2 veces por semana puede ser considerado solamente para nios quienes no tengan inmunosupresin (p.ej., CD4 >15% o >100 clulas/mm3 si es >de 6 aos) (CIII). Duracin del tratamiento (TB sensible a medicamentos) (AIII): TB pulmonar: 9 meses para nios infectados con VIH (6 meses si no estn infectados). TB extrapulmonar: 12 meses.
ENFERMEDAD CAUSADA POR EL COMPLEJO MYCOBACTERIUM AVIUM (MAC)

Tratamiento inicial ( 2 medicamentos): (AI). Claritromicina 7,5-15mg/Kg (mx. 500mg/dosis) V.O. dos veces a la semana (AI), ms Etambutol 15-25mg/Kg (mx. 2,5gm/da) V.O. una vez al da (AI) seguido de una terapia de supresin crnica. Para enfermedad severa adicionar: Rifabutina 10-20 mg/Kg (mx. 300 mg/da) V.O. una vez al da (CI).
4.7.3.2. INFECCIONES POR HONGOS ASPERGILOSIS

Voriconazol 6-8 mg/Kg por dosis I.V. o 8 mg/Kg (mx. 400 mg) por dosis V.O. 2/da primer da, seguido por 7 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis I.V. o V.O. 2/da (AI). Duracin del tratamiento: 12 semanas, pero esta duracin debe individualizarse segn la respuesta clnica. Orofarngea: Fluconazol 3-6 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) V.O. una vez al da. (AI). Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2,5 mg/Kg (mx. 200 mg/da). (AI). Clotrimazol caps: 10 mg V.O. 4 veces/da (BII) . Nistatina susp: 4-6 mL V.O. 4 veces al da o 12 200.000 U pastillas saborizadas V.O. 45 veces al da (BII). Duracin tratamiento: 7-14 das
CANDIDIASIS
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Enfermedad esofgica: Fluconazol 6 mg/Kg V.O. 1/da primer da, luego 3-6 mg/Kg (mx. 400mg/dosis) V.O. 1/da (AI) Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2,5 mg/Kg V.O. 2/da o 5,0 mg/Kg V.O. 1/da (AI) Duracin tratamiento: mnimo 4-21 das. Enfermedad invasiva: Amfotericina B 0,5-1,5 mg/Kg I.V. 1/da (AI). Duracin tratamiento: segn presencia de focos tisulares profundos y respuesta clnica; paciente con candidemia, tratar hasta 2 a 3 sem despus de ltimo cultivo positivo (AIII).
COCCIDIOIDES SPP
Enfermedad pulmonar difusa o enfermedad diseminada no menngea: Amfotericina B 0,5-1,0 mg/Kg I.V. 1/da hasta mejora clnica (mnimo algunas semanas). (AII) Infeccin menngea: Fluconazol 56 mg/Kg I.V. o V.O. 2/da (mx. 800 mg/da. (AII)
CRYPTOCOCO NEONFORMANS
Enfermedad del sistema nervioso central (SNC) Terapia aguda (mnimo 2 semanas de induccin luego de terapia de consolidacin): Amfotericina B 0,7-1,0 mg/Kg (o Amfotericina B liposomal 6 mg/Kg) I.V. diaria + Flucitosina 100 mg/Kg/da V.O. dividido 4 veces al da (AI) Terapia de consolidacin (despus de una terapia supresora crnica): Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12 mg/Kg/da (mx. 800 mg) I.V. o V.O. por mnimo 8 semanas. (AI) Enfermedad localizada incluyendo enfermedad pulmonar aislada (SNC no comprometido)*: Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12mg/Kg/da (mx. 600 mg) I.V. o V.O. (AIII) Enfermedad diseminada o enfermedad pulmonar severa (SNC no comprometido)*: Amfotericina B: 0,7-1,0 mg/Kg o Amfotericina liposomal 3-5 mg/Kg o complejo lipdico de Amfotericina 5 mg/Kg I.V. 1/da ( Flucitosina).(AIII) * La duracin de la terapia inicial para enfermedad que no sea del SNC depende de sitio y severidad de infeccin y respuesta clnica.
HISTOPLASMA CAPSULATUM
Enfermedad diseminada leve: Itraconazol sol. Oral: dosis de carga inicial de 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg) V.O. 3/da los primeros 3 das de terapia; luego 2-5 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis dados 2/da por 12 meses. (AII) Enfermedad moderadamente severa a diseminada severa: Terapia aguda (mnimo las primeras 2 semanas de induccin; ms tiempo si hay retraso en la mejora clnica, seguida por una terapia de consolidacin): Amfotericina B liposomal 3 mg/Kg I.V. 1/da. (AI)
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Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresiva crnica): Itraconazol sol. oral: dosis de carga inicial 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg) V.O. 3/da los primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis dados 2/da x 12 meses. (AII)
INFECCIN DEL SNC

Terapia aguda (4-6 semanas, seguida por terapia de consolidacin): Amfotericina B liposomal 5 mg/Kg I.V. 1/da. (AII) Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresora crnica): Itraconazol sol. oral: dosis de carga 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg) V.O. 3/da los primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis 2/da por 12 meses y con antgeno de histoplasma no detectado. (AII)
NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS

Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 15-20 mg/Kg TMP + 75-100 mg/Kg SMX diarios I.V. o V.O. dividido en 3-4 dosis (AI) (resuelta la neumonitis aguda en enfermedad moderada, TMP-SMX I.V. puede cambiarse a V.O.) Duracin tratamiento: 21 das. (AII) (seguido por terapia supresora crnica):
4.7.3.3. INFECCIONES POR PARSITOS CRIPTOSPORIDIOSIS

Terapia HAART efectiva: la reconstitucin inmune puede llevar a una respuesta clnica y microbiolgica. (AII)
MALARIA
No complicada con P. falciparum no complicada o especie de malaria desconocida. Resistente a cloroquina (las dems reas de malaria o regiones desconocidas): Atovacuone-proguanil (Malarone) (tab. Ped. 62,5 mg/25 mg; tab. adultos 250 mg/100 mg): De 5-8 Kg: 2 tab Ped. x 3 das; 9-10 Kg: 3 tab Ped. x 3 das; De 1120 Kg: 4 tab Ped. o 1 tab adultos x 3 das; De 21-30 Kg: 2 tab adul x 3 das; De 31-40 Kg: 3 tab adul x 3 das; >40 Kg: 4 tab adul x 3 das. Regiones de cloroquina sensible (Norte de Canal de Panam): Cloroquina fosfato 16,6 mg/Kg (10 mg/Kg) (mx. 1.000 mg) V.O. una vez, luego 8,3 mg/Kg (mx. 500 mg) V.O. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41.6 mg/Kg de cloroquina fosfato [mx. 2,500 mg] = 25 mg/Kg de cloroquina base). P. vivax, P. ovale, P. malariae (todas las reas excepto Papa Nueva Guinea, Indonesia). Terapia inicial (seguida por terapia antirrecadas): Cloroquina fosfato 16,6mg (10 mg/Kg) (mx. 1.000 mg) V.O. una vez; luego 8,3 mg/Kg (mx. 500 mg) V.O. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41,6 mg/Kg cloroquina fosfato [mx. 2.500 mg] = 25 mg/ Kg cloroquina base). Terapia antirrecada para P. ovale, P. vivax Primaquina 0,5 mg base/Kg (mx. 30 mg base) V.O. diarios por 14 das
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Malaria severa Gluconato de quinidina 10 mg/Kg I.V. dosis de carga 1 a 2 hrs, luego 0,02 mg/Kg/de infusin por minuto para 24 hrs. Duracin tratamiento: 7 das en Sureste de Asia y Oceana, otros sitios 3 das) + Doxiciclina 100 mg V.O. c/12 hrs por 7 das o Clindamicina 20 mg/Kg diarios V.O. divididos en 3 dosis c/8 hrs por 7 das. Gluconato de quinidina 10 mg = 6,25 mg de quinidina base.
MICROSPORIDIOSIS
Terapia HAART efectiva: la reconstitucin inmune puede llevar a una respuesta microbiolgica y clnica. (AII) Para infeccin diseminada (no ocular) e infeccin intestinal atribuida a microsporidios diferentes a Enterocitozoon bienuesi: Albendazol 7,5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) V.O. 2/da. (AII) Duracin tratamiento: Contine hasta la reconstitucin inmune despus del inicio de la terapia HAART. (AIII) Para infeccin ocular: Bicilohexilammonium de flumagillin tpico (Fumidil B) 3 mg/mL en solucin salina (fumagillin 70 g/mL) gotas oftlmicas: 2 gotas c/2 hrs por 4 das, luego 2 gotas 4/da (para uso en investigacin slo en Estados Unidos) (BII) + Albendazol 7,5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) V.O. 2/da para el manejo de la infeccin sistmica. (BIII) Duracin tratamiento: Indefinidamente para prevenir la recurrencia o las recadas. (BIII)
TOXOPLASMA GONDII
Toxoplasmosis congnita (AII): Dosis de carga de pirimetamina: 2mg/Kg VO una vez al da por 2 das, luego 1mg/kg VO una vez al da por 26 meses, luego 1mg/kg VO 3 veces a la semana ms Leucovorin (cido folnico) 10mg VO por un mes o IM con cada dosis de pirimetamina ms sulfadiazina 50mg/kg por un mes 2 veces al da Duracin tratamiento: 12 meses (AII) Toxoplasmosis adquirida Terapia de induccin aguda (seguida por terapia supresora crnica) (AI): Pirimetamina: dosis de carga de 2 mg/Kg (mx. 50 mg) V.O. 1/da x 3 das, luego 1 mg/Kg (mx. 25 mg) V.O. 1/da + sulfadiazina 25-50 mg/Kg (mx. 1-1.5 g/dosis) V.O. 4/da + Leucovorin 10-25 mg V.O. diarios, seguido por terapia supresora crnica. Duracin tratamiento: (Seguido por terapia supresora crnica): 6 semanas (si la enfermedad radiolgica o clnica es extensa o la respuesta es incompleta a las 6 semanas). (BII)
4.7.3.4. INFECCIONES VIRALES CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Infeccin sintomtica congnita con compromiso neurolgico. Ganciclovir 6 mg/Kg I.V. c/12 horas x 6 semanas. (BI) Enfermedad diseminada y retinitis. Terapia de induccin (seguida una terapia de supresin crnica): Ganciclovir 5 mg/Kg I.V. c/12 hrs por 14-21 das (se puede incrementar a 7.5 mg/Kg I.V. 2/da),
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luego 5 mg/Kg da por 5 a 7 das por semana para supresin crnica. (AI) Enfermedad en el SNC (seguida de terapia de supresin crnica): Ganciclovir 5 mg/Kg I.V. c/12 hrs + Foscarnet 60 mg/Kg I.V. c/8 hrs, hasta la mejora clnica (BII), seguido de terapia de supresin crnica.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Slo tratamiento de HBV requerido (no requiere HAART). Interfern-alfa: 3 millones U/m2 por rea de superficie corporal subcutneo 3/semana por 1 semana, seguido por dosis escalonadas de 6 millones U/m2 (mx. 10 millones U/dosis), para completar 24 semanas de tratamiento (BII); o Adefovir 10 mg V.O. 1/da para nios mayores quienes puedan recibir dosis de adultos por un mnimo de 12 meses (BII); Tratamiento para VIH y HBV Lamivudina (3TC) 4 mg/Kg V.O. (mx. 150mg/dosis) 2/da como parte de la terapia supresora HAART. (BII) Incluir Tenofovir 300 mg V.O. 1/da como parte de HAART con 3TC para nios mayores quienes puedan recibir dosis de adultos. (BII) Si el nio est en HAART que contiene 3TC o Emtricitabina (FTC) y tiene DNA HBV detectable (suponer Resistencia a 3TC/FTC). Si el nio es lo suficiente-mente mayor para recibir dosis de adultos: continuar con 3TC (o FTC) (CIII) y si no recibe Tenofovir, adicionar Tenofovir 300 mg V.O. 1/da como parte del rgimen HAART (BII); o adicionar Adefovir 10 mg V.O. 1/da sumado al rgimen HAART. (BII) Si el nio no es lo suficientemente mayor para recibir dosis de adultos: dar 6 meses de Interfernalfa en la dosis mencionada adicional al rgimen HAART. (BII) Tratamiento de VIH solo Rgimen HAART que evita uso de 3TC, FTC, o Tenofovir + curso de 6 meses de Interfern-alfa; o Adefovir 10 mg V.O. 1/da para nios mayores quienes puedan recibir la dosis de adultos. (CIII) Alternativa/te trate VIH y HBV como se mencion (CIII), particularmente si 2 medicamentos antiHBV pueden ser administrados. (BII)
VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV)

Interfern-alfa + Ribavirin terapia combinada (AII) Interferon-alfa2a o 2b, 3-5 millones de U/m2 por rea de superficie corporal o I.M. 3/semana (mx. 3 millones de U/dosis). MS: Ribavirina (oral) 15 mg/Kg/da dividido en 2 dosis. Dosis recomendadas ajustadas por peso: - De 25-36 Kg: 200 mg a.m. y p.m. - De 3649 Kg: 200 mg a.m. y 400 mg p.m. - De 4961 Kg: 400 mg a.m. y p.m. - De 6175 Kg: 400 mg en a.m. y 600 mg en p.m. - > 75 Kg: 600 mg en a.m. y p.m. Duracin tratamiento: 48 semanas, independiente del genotipo de HCV. (BIII)
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VIRUS DEL HERPES SIMPLE (HSV)

Enfermedad Neonatal del SNC o diseminada Aciclovir 20 mg/Kg I.V. por dosis 3/da por 21 das. (AI) Enfermedad neonatal en piel, ojos y boca Aciclovir 20 mg/Kg I.V. por dosis 3/da por 14 das. (AI) Enfermedad del SNC o enfermedad diseminada en nios fuera del perodo neonatal Aciclovir 10 mg/Kg I.V. 3/da por 21 das. (AII) Gingivoestomatitis sintomtica moderada a severa Aciclovir 5-10 mg/Kg por dosis I.V. 3/da. (AI) Despus de que las lesiones empiecen a desaparecer, cambiar a Aciclovir oral (AI); y continuar la terapia hasta que las lesiones hayan sanado completamente. Para Herpes genital (Adultos y adolescentes) Aciclovir 20 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) por dosis V.O. 3/da por 5-14 das. (AI)
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)

Podofilox sol/gel (0,5%) aplicar tpicamente 2/da por 3 das consecutivos una semana por 4 semanas (aplicado por el paciente). (BIII) Imiquimod crema (5%) aplicada tpicamente en las noches y lavado en la maana, 3/semana en noches no consecutivas durante 16 semanas (aplicada por el paciente). (BII) cido tricloroactico aplicado tpicamente semanal por 3 a 6 semanas. (BIII) Resina de podofilina 10%-25% suspensin en tintura de benju aplicado tpicamente y lavado varias horas despus, repetir semanalmente por 3 a 6 semanas. (CIII) Varicela Nios sin supresin inmune o moderada (categoras inmunolgicas del CDC 1 y 2) y enfermedad leve por varicela (oral [BIII]): Aciclovir 20 mg/Kg V.O. por dosis (mx. 800 mg/dosis) 4/da por 7-10 das o hasta que no aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs. (AI) Nios con inmunosupresin severa (CDC Categora inmunolgica 3, IV [AIII]): Aciclovir 10 mg/Kg I.V. por dosis 3/da por 7-10 das o hasta que no aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs. (AI)
Zoster Nios con afectacin del trigmino o Zoster multidermatoma extenso (IV [AII]): Aciclovir 10 mg/Kg I.V. por dosis 3/da hasta que lesiones cutneas y enfermedad visceral estn en resolucin, realizar el cambio a Aciclovir oral hasta completar 10-14 das de tratamiento. (AII) Nios con necrosis externa retinal progresiva (PORN): Ganciclovir 5 mg/Kg I.V. c/12 hrs + Foscarnet 90 mg/Kg I.V. c/12hrs + Ganciclovir 2 mg/0,05 mL intravtreo 2/semana, y/o Foscarnet 1,2 mg/0,05mL intravtreo 2/semana. (AIII) Nios con necrosis retinal aguda (ARN): Aciclovir 10 mg/Kg I.V. 3/da por 10-14 das, seguido por valaciclovir oral 1 g por dosis 3/da por 4-6 semanas (para nios mayores capaces de recibir dosis de adultos; alternativa oral Aciclovir 20 mg/Kg por 4-6 semanas. (AIII)
VIRUS DE VARICELA ZOSTER (VZV)
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4.8. PROTOCOLO DE MANEJO DE PROFILAXIS EN ABUSO SEXUAL

DEFINICIN DE ABUSO SEXUAL: actividades sexuales que involucren al nio, sin su consentimiento, entendimiento, ni preparacin fsica y mental adecuada. Las actividades sexuales incluyen formas oral, genital, anal, voyerismo, exhibicionismo o produccin de pornografa. En pediatra lo ms importante es sospechar el abuso sexual ante evidencias clnicas y psicolgicas como cambios de comportamiento en el menor Si se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual en un menor que no ha iniciado vida sexual se debe sospechar que nos encontramos ante un caso de abuso sexual agudo o crnico. ETS CONFIRMADA INFECCIN POR GONOCOCO SFILIS C. TRACHOMATIS TRICHOMONA VIGINALIS CONDILOMA ACUMINADO HERPES GENITAL VAGINOSIS BACTERIANA VIH ABUSO SEXUAL DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO SOSPECHOSO SOSPECHOSO SOSPECHOSO NO CONCLUYENTE DIAGNSTICO ACCIN SUGERIDA DENUNCIA DENUNCIA DENUNCIA DENUNCIA DENUNCIA DENUNCIA SEGUIMIENTO CLNICO DENUNCIA
PROCESOS EN LA ATENCIN DE PACIENTES CON ABUSO SEXUAL

Durante los procesos de valoraciones mdicas y toma de muestras, la vctima de abuso sexual debe estar acompaada siempre por un familiar, especialmente en los menores de edad, y adems se les debe brindar apoyo psicolgico y legal durante todo el proceso que se lleva desde el inicio de la cadena de custodia, hasta los seguimientos peridicos durante el primer ao.
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PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN CASO DE ABUSO SEXUAL EN PREADOLESCENTES

ETS SOSPECHADA INFECCIN POR GONOCOCO C. TRACHOMATIS TRICHOMONIASIS Y VAGINOSIS HEPATITIS B PREADOLESCENTE MENOR DE 45 KG CEFTRIAXONA 125mg Dosis nica AZITROMICINA 20 mg/kg Dosis nica o Eritromicina 50 mg/kg/ da por 10 a 14 das. METRONIDAZOL 15 mg/ kg/da por 7 das. Completar esquema de vacunacin de acuerdo a ttulos de anticuerpos PREADOLESCENTE MAYOR DE 45 KG CEFTRIAXONA 125mg Dosis nica AZITROMICINA 1 g Dosis nica o DOXICICLINA 100mg/kg por 7 das. METRONIDAZOL 2g Dosis nica Completar esquema de vacunacin de acuerdo a ttulos de anticuerpos
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PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN CASO DE ABUSO SEXUAL EN ADOLESCENTES

ETS SOSPECHADA INFECCIN POR GONOCOCO C. TRACHOMATIS TRICHOMONIASIS Y VAGINOSIS HEPATITIS B PROFILAXIS CEFTRIAXONA 125 mg Dosis nica o CIPROFLOXACINA 500 mg/dosis nica AZITROMICINA 1 g Dosis nica o DOXICICLINA 100mg/kg por 7 das. METRONIDAZOL 2g Dosis nica Completar esquema de vacunacin de acuerdo a ttulos de anticuerpos
PROFILAXIS PARA VIH EN CASO DE ABUSO SEXUAL AGUDO SE DEBE INICIAR EN LAS PRIMERAS 72 HORAS POSTERIORES AL ABUSO Y SE DEBE ADMINISTRAR DURANTE 4 SEMANAS
EN PREADOLESCENTES:
EN ADOLESCENTES:
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SEGUIMIENTO
Completar esquema de vacunacin de Hepatitis B, SI ES NECESARIO. Elisa para VIH de seguimiento a las 6, 12 y 24 semanas despus del ataque. Serologa de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses despus del ataque. Control de enfermedades asociadas o embarazo. Apoyo psicoafectivo. Asegurar bienestar de la vctima, en su entorno familiar o bajo proteccin social.
5. ENFOQUE PSICOLGICO
Hablar de adherencia al tratamiento en nios requiere de cautela y profundizacin, teniendo en cuenta la influencia de caractersticas propias del menor como de aquel que lo cuida. Es necesario reconocer que el VIH en los nios presenta mayor rapidez de evolucin, afecta mltiples rganos y sistemas y puede haber mayor presencia de infecciones oportunistas diferencindose en cuanto a tipo y gravedad en comparacin con los adultos, lo que conlleva a que no sea tarea fcil garantizar la adherencia. El objetivo: brindar herramientas para evaluar e intervenir en la adherencia al tratamiento en nios y adolescentes que han sido diagnosticados con VIH. Inicialmente se aborda la definicin de adherencia, posteriormente se definen los factores relacionados, se indican mtodos de evaluacin, y se plantea la intervencin en fallas de adherencia y las recomendaciones finales. La OMS en el 2004 defini la adherencia al tratamiento como el grado en el que el comportamiento del paciente, la toma de los medicamentos y la introduccin de cambios en el estilo de vida, responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional de la salud, enfatizando en la importancia de que el paciente se sienta conforme con su tratamiento y que participe activamente con los profesionales en su proceso de salud. Villa en el 2006 plantea la adherencia como el acto de tomar medicamentos tal como estn prescritos dentro de un plan de tratamiento que promueva la colaboracin, continuidad y donde medie la voluntad del paciente. Otra definicin establece la adherencia como la interaccin entre los servicios de salud y el usuario para el cumplimiento del tratamiento y las indicaciones teraputicas, considerando el papel activo por parte del paciente y el compromiso del mismo en la decisin de iniciar y mantener el tratamiento antirretroviral. Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra el comportamiento de la persona, sus pensamientos y sus capacidades para seguir instrucciones mdicas. Sin embargo al hablar de adherencia en nios deben tenerse en cuenta otros aspectos ya que esta no solo depende de comportamientos propios sino tambin de su cuidador. De esta manera para profundizar en la temtica, se establece la adherencia como la emisin de comportamientos por parte del menor como del adulto que lo tiene bajo su cuidado; dichos comportamientos se relacionan con la toma de medicamentos segn instrucciones medicas bajo los acuerdos y la negociacin con el personal de salud, la realizacin de exmenes, y la emisin de conductas de autocuidado y el control de estados emocionales, todo desde un concepto de voluntad y papel activo del paciente, con el objetivo de lograr resultados preventivos o teraputicos deseados que mejoren la calidad de vida. Estudios revelan que para que exista adherencia se requiere del compromiso del adulto como del nio, se debe involucrar al nio para que conozca su tratamiento y a mayor edad se debe promover la revelacin del diagnstico.
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Factores Relacionados con la Adherencia al tratamiento en nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA En los nios se ha encontrado que existen numerosas variables que favorecen o no la adherencia al tratamiento las cuales se describen a continuacin (Figura):
VARIABLES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN NIOS
5.1. ROL DEL CUIDADOR Y SISTEMA FAMILIAR

Al hablar de adherencia en los menores, es indispensable hacer referencia a los cuidadores y el rol que ejercen sobre el menor. Este aspecto cobra gran importancia ya que los patrones de crianza, los conceptos que tenga el cuidador sobre el VIH y los cuidados biopsicosociales, van a determinar en gran parte la adherencia al tratamiento, sobre todo en los nios ms pequeos que no conocen su diagnstico y que dependen en gran parte del adulto. En un estudio realizado se encontr que la percepcin que tienen los cuidadores frente a las problemticas que presentan los menores frente al tratamiento son el nmero de frmacos, dificultad en la deglucin de las pastas, necesidad de tomar dosis en el horario escolar o fuera del domicilio y la interaccin con los medicamentos. Evaluaciones realizadas a cuidadores de nios con VIH reportan que entre las principales dificultades del cuidador frente a la adherencia al tratamiento son los olvidos, las ocupaciones y la dificultad para brindar el tratamiento. Igualmente las estrategias de afrontamiento que tenga el cuidador juegan un papel importante, teniendo en cuenta que en ocasiones el menor puede tener actitudes evasivas para tomar el medicamento ya sea por el sabor o tamao de la pasta, lo que requiere de asertividad para lograr que el menor pueda tomar sus medicamentos sin dificultad. Se requiere entonces de la vigilancia y acompaamiento de un adulto especficamente en los nios ms pequeos. En el caso de los adolescentes, puede generarse mayor autonoma frente a la ingesta
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de medicamentos, sobre todo si ya conocen su diagnstico; sin embargo siempre se recomienda seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores y adolescentes pueden tener frecuentes olvidos por las actividades diarias que realizan. El sistema familiar se convierte entonces en un factor fundamental. Varios estudios revelan que el apoyo familiar, el vnculo con la familia y la estructura de la misma son variables determinantes no solo en el desarrollo emocional del menor sino tambin en la adherencia al tratamiento; es por ello que se deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y profundizar en sus percepciones y actitudes, al igual que se debe intervenir en las repercusiones que trae el cuidar a un menor con VIH, ya que puede existir cansancio emocional que impida generar un cuidado ptimo.
5.2. CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS

Dentro de las caractersticas sociodemogrficas se ha establecido que, variables como la edad del menor se relacionan con la adherencia; especficamente se reporta que a menor edad, menos adherencia, relacionado principalmente con el desconocimiento de las razones de tomar medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no percibirse enfermo. As mismo, aspectos como la escolaridad baja y un nivel de ingresos familiares inestables influyen directa o indirectamente con la adherencia. Por otro lado, en diferentes estudios se ha encontrado que el nmero de hijos dentro de un sistema familiar, el estado civil, la profesin y el tener un domicilio fijo son variables a tener en cuenta.
5.3. FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO

Se deben tener en cuenta aspectos propios de la enfermedad como del tratamiento, teniendo en cuenta que es en este punto donde se encuentran las principales dificultades para lograr la adherencia en los menores. Aspectos como la baja percepcin que tienen los pacientes de estar enfermos o la negacin de la infeccin, conlleva a los menores y a sus cuidadores a considerar que no es necesario la continuidad del tratamiento o suspenden con facilidad las dosis indicadas y es solo ante la presencia de sntomas que aumenta la adherencia al tratamiento, segn lo han reportado algunos estudios. Actualmente estn a disposicin medicamentos antirretrovirales para el control del VIH en los menores diagnosticados, logrando grandes avances para mejorar las condiciones de vida de dicha poblacin, sin embargo an existen medicamentos cuyas presentaciones no disponen de cualidades que favorezcan la adherencia, a lo anterior se unen variables propias del tratamiento que igualmente interfieren, como son: Complejidad del rgimen teraputico: a mayor cantidad de frmacos y frecuencia en la toma diaria, menor adherencia, sobre todo cuando esto implica la interrupcin de las actividades diarias y del estilo de vida. Lo anterior puede generar olvidos en la toma de los medicamentos, tal como lo evidencia un estudio, donde el 45,6% de los adolescentes tenan olvidos y el 72,0% no haban tomado su medicacin. Los efectos adversos que puedan causar los medicamentos repercuten en la percepcin que
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el menor genere del beneficio del medicamento, por tanto a mayores efectos adversos, mayor resistencia establecer el menor para tomar los antirretrovirales. Es importante informar al familiar y al menor sobre la accin de los medicamentos y los efectos adversos antes de iniciar el tratamiento para lograr un mayor control sobre conductas de evitacin e igualmente orientar sobre la importancia de comprender que los efectos no son de manera inmediata. El sabor y el tamao son tambin factores que repercuten en la adherencia, algunas presentaciones contienen sabores desagradables o el tamao es grande especficamente en la toma diaria estudios revelan que enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye a que exista mayor adherencia. La falta de confianza en el medicamento o creencias sobre el tratamiento y su efectividad son barreras en la adherencia. Algunos menores presentan miedo a la deglucin de pastas, lo cual debe ser anticipado antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ello.
Todo lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, interfiriendo en los horarios y en la vida social o en casos ms complejos en los hbitos alimentarios, factores por los que el paciente deja de tomar el tratamiento. Finalmente es importante mencionar que el conocimiento o no del diagnstico es una de las variables relacionadas con la adherencia al tratamiento. Conocer el estado de salud garantiza en algunos casos mayores conductas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al propio tratamiento; en el caso de los menores que no conocen su diagnstico se ha observado mayor resistencia a la toma de medicamentos, ya que no perciben la importancia para su salud. Se recomienda que la revelacin del diagnstico de VIH sea aproximadamente entre los 11 y 13 aos teniendo en cuenta las condiciones cognitivas del menor, su estado emocional y la situacin social y familiar y debe hacerse bajo un proceso gradual y con la intervencin de los cuidadores o familiares y profesionales expertos.
5.4. VARIABLES PSICOLGICAS EN LOS MENORES

Variables psicolgicas tanto del cuidador como del menor son necesarias evaluarlas e intervenirlas; se requiere estudiar el historial de tratamientos previos, observando la adherencia que ha tenido el menor hacia estos, o en el caso del adulto si ha tenido algn tipo de diagnstico y la postura que ha asumido frente al mismo. Es necesario identificar el estilo de afrontamiento del cuidador frente al diagnstico, el tratamiento, los efectos secundarios, evolucin y pronstico de la enfermedad. En los nios tambin se debe evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para que evitar futuras conductas de evitacin o pasividad frente al diagnstico. De otra parte, varios autores consideran necesario evaluar la presencia de trastornos depresivos, de ansiedad y estrs u otros tipos de trastornos psiquitricos; resultados de estudios indican que la presencia de morbilidad psquica lleva a que exista un menor apoyo social, menor capacidad cognitiva, reduccin en la motivacin para el cuidado personal y por ende disminuyen las habilidades para cumplir complejas instrucciones. As mismo, los procesos motivacionales pueden deteriorarse al conocer el estado de salud interfiriendo en la intencionalidad de tomarse o no los medicamentos. La baja autoestima tambin es otro aspecto a considerar, debido a que el menor puede ver afectada su corporalidad, sobretodo en la etapa de la adolescencia. Por tanto, en la medida en que se practican los comportamientos de adhesin y se obtienen consecuencias positivas por parte de figuras significativas del entorno social inmediato, esos
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comportamientos adquieren propiedades funcionales aumentando la motivacin al observar las consecuencias positivas, y por ende mejorando la adherencia al tratamiento. En el caso especfico de los adolescentes el sentir presin y percibirse diferentes a los dems afecta la adherencia, tienen conflictos por su independencia con los padres y sus manifestaciones son en muchos casos rebelda; adems se debe tener en cuenta que los adolescentes identifican como barrera el tener que tomar los medicamentos desde pequeos.
5.5. RELACIN CON LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

Tanto para el cuidador como para el menor y el adolescente la relacin con el profesional de la salud es fundamental. Aspectos como la comunicacin, la empata y la confianza brindan la posibilidad de mejorar las condiciones para garantizar la adherencia. Se ha concluido que al establecer una relacin asertiva con el profesional de la salud se contribuye a lograr resultados preventivos en el menor y su familia; se requiere entonces de que existan mutuos acuerdos entre el profesional y el paciente. Estudios revelan que los pacientes al tener mayor confianza con el personal de salud y cuando se brinda espacios en los controles mdicos para expresar sus inquietudes, tienden a mejorar la adherencia al tratamiento. Igualmente la confidencialidad es un aspecto importante, as como la flexibilidad, accesibilidad y el suministro de informacin detallada y autntica.
5.6. FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA DE SALUD

Sin duda alguna en la adherencia al tratamiento el sistema de salud en cada pas juega un papel fundamental, ya que son las entidades prestadoras de salud las que facilitan el acceso a un tratamiento de manera oportuna y eficiente. Entre las principales dificultades dentro del sistema de salud est la irregularidad en el despacho de medicamentos, el difcil acceso a los lugares de despacho, as como las caractersticas propias de la institucin. Especficamente en Colombia podran citarse dificultades, tales como la entrega incompleta de medicamentos, largas filas para acceder a los medicamentos y demoras en la entrega, as mismo las caractersticas de la institucin y la situacin de pobreza se relaciona con una baja adherencia. Intervenciones desde el gobierno de cada pas son fundamentales para contribuir a la regulacin de los procesos internos dentro de cada entidad aseguradora en salud, ya que es uno de los ejes para contribuir al control del VIH en los pacientes diagnosticados, y lograr que no existan interrupciones en el despacho de medicamentos siguiendo los lineamiento establecidos por la ley, donde es una obligacin garantizar el acceso gratuito a los medicamentos.
5.6.1. MTODOS PARA LA EVALUACIN DE LA ADHERENCIA

La adherencia cambia con el tiempo, lo que hace necesario evaluarla de manera detallada e integralmente. Esta debe realizarse por un equipo multidisciplinario integrado por personal de la salud, psicologa, enfermera, y trabajo social. A continuacin se brindan los principales mtodos de evaluacin de la adherencia divididos en mtodos estandarizados y cuantificables, y en mtodos de tipo cualitativo que implican descripcin por parte del paciente o del cuidador.
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MTODOS CUANTITATIVOS MTODOS CUALITATIVOS Sistemas electrnicos de apertura de los envases Autorreporte del menor (MEMS) Recuento de medicacin por parte de la entidad que despacha el medicamento o por personal Entrevista al cuidador del menor de enfermera Registros de dispensacin Entrevistas con preguntas abiertas y especficas. Descripcin del tratamiento que Cuestionarios para medir adherencia: SMAQ se est llevando a cabo Reporte de dosis perdidas tanto Escala de Morisky-Green del menor como del adulto Marcadores biolgicos cd4 y carga viral Entrevistas con familiares Informe cuantitativo de dosis omitida Visitas domiciliarias Se recomienda en la evaluacin de la adherencia en nios con VIH que se utilicen tanto los mtodos cuantitativos como los cualitativos, ya que el solo autorreporte tiende a sobreestimar y reflejar slo el comportamiento reciente. Con los menores se deben disear estrategias didcticas y basadas en el juego para medir la adherencia y siempre, la informacin que se obtenga debe partir del cuidador principal; se puede reforzar con informacin de familiares que conozcan el diagnostico. La evaluacin inicial que se haga sobre el menor y su familia antes del inicio del tratamiento es crucial para garantizar la adherencia a lo largo de los aos, as como la evaluacin en cada control mdico o cuando se requiera. Cobra importancia para detectar posibles fallas que el menor o su cuidador puedan estar teniendo, y lograr generar intervenciones oportunas y eficaces que minimicen los riesgos que trae sobre la salud el no ser adherente.
5.6.2. INTERVENCIN Y RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ADHERENCIA EN NIOS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
Se realizan a continuacin recomendaciones dirigidas a las principales problemticas en los menores, a las familias, a los profesionales de la salud, centros de salud, y en general a los centros de atencin que atienden nios/nias y adolescentes con VIH.
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RECOMENDACIONES Los nios entre los 0 10 aos requieren de la vigilancia continua por parte de su cuidador frente al tratamiento. Se recomienda intervenir y orientar a la familia en temas como la organizacin del tiempo, manejo de estados emocionales y participacin de actividades de ocio y de placer, para que la vigilancia sea un proceso dinmico y continuo. Infante La mayora de los menores no conocen su estado de salud, se debe hacer un proceso gradual para revelar el diagnstico bajo la orientacin de profesionales expertos. Ante la presencia de depresin, ira, agresividad, rebelda o ansiedad se debe solicitar la intervencin de psicologa. Se debe educar al paciente en conceptos bsicos de la enfermedad, basado en metodologas dinmicas y ajustadas a la edad de cada menor. PACIENTES Para adolescentes entre los 11 y 18 aos es indispensable que conozcan su diagnstico, con excepcin de menores que tengan dificultades cognitivas o que las variables contextuales no lo permitan. Esto contribuye a la resolucin de problemas relacionados con la adherencia y al afrontamiento de su enfermedad. La adherencia se favorece cuando el adolescente est rodeado de la familia, y conoce pares que tienen el diagnstico y que han sido adherentes. Debe brindarse informacin clara y detallada sobre el VIH y resolver continuamente preguntas que se tengan acerca de su estado de salud. El trabajo de la adherencia debe ir acompaado y apoyado de las ideas del menor y de sus habilidades para poder ver resultados. Se recomienda en los adolescentes sistemas recordatorios de alarma, el transporte de los medicamentos en pastilleros y asociar la toma de la medicacin con actividades diarias. RECOMENDACIONES Todo menor con VIH debe ser evaluado junto con su cuidador o representante, y la adherencia debe siempre ser abordada desde la perspectiva del menor como del cuidador. CUIDADORES DE NIOS CON VIH Evaluar e intervenir en los patrones de crianza que tiene el cuidador frente al menor y sus estilos de afrontamiento. No asumir que la familia comprende perfectamente el tratamiento o las condiciones de salud del menor, es necesario realizar preguntas que permitan conocer la informacin que tienen los cuidadores. Es necesario preparar a las familias en el caso de efectos secundarios. Es indispensable asesorar a familias quienes deben afrontar su propia enfermedad. Es necesario crear empata y confianza con los familiares y es til para las familias escuchar lo que les ha servido a otros.
Adolescente
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ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO
Se debe minimizar variables relacionadas con la enfermedad y el tratamiento. Se recomienda entrenar a los menores en la deglucin de pastas en caso de que sea necesario, enmascarar el sabor, marcar las jeringas, hacer horarios, acompaar los medicamentos con sabores agradables y en lo posible tener regmenes ajustados a las actividades diarias. Educacin en relacin al VIH/SIDA por parte de los profesionales de la salud, interviniendo en conceptos distorsionados de la enfermedad y en posturas evitativas frente al tratamiento. Como equipo de salud se debe estar en la capacidad para detectar interrogantes que el nio plantea, los problemas vinculares de la familia y debe asesorarse en cuestiones vitales (medicacin, nutricin).
PROFESIONALES DE LA SALUD CENTROS DE SALUD
Generar empata, confianza y flexibilidad tanto con el paciente como con la familia y orientar en todo lo relacionado con la enfermedad y con el estado de salud del menor. Buscar apoyo de centros mdicos o enfermeros para la administracin de dosis a menores que por razones familiares o sociales requieren de apoyo externo. Programas diseados segn las caractersticas del usuario y sus familias apoyados por un equipo multidisciplinario (medicina, pediatra, psicologa, enfermera, trabajo social) y participacin de los usuarios. Diseo y ejecucin de grupos de apoyo continuos tanto de menores como de cuidadores, enfocados en la generacin de redes de apoyo, en la educacin y orientacin en todo lo relacionado con el VIH/SIDA y la calidad de vida de los menores.
CENTROS DE ATENCIN A NIOS CON VIH
Preferiblemente los centros de atencin deben contar con material didctico e informativo (videos, folletos, juegos, bibliografa). Se recomienda realizar juntas mdicas conformadas por el equipo de salud que atiende el menor. Si se dispone de recursos es necesaria la realizacin de visitas domiciliarias para el seguimiento de la adherencia.
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6. SEGUIMIENTO DEL NIO CON VIH

6.1. SEGUIMIENTO CLNICO Y CUIDADO MDICO EN UN NIO CON INFECCIN
PARMETRO Interrogatorio + EF. completo + Revisin por sistemas. Incluya Peso - Talla y permetro Ceflico (Percentiles) Evaluacin social y comportamental de nio y cuidadores en su ambiente, de factores que intervengan con adherencia e identificacin de necesidades individuales para intervenir en las mismas. Educacin al Nio y a los Cuidadores en adherencia y resistencia - Mejoramiento en el estilo de vida y Educacin sexual para Adolescentes Inmunizaciones Pruebas psicomtricas TAC Cerebral Radiografa de Trax y EKG PPD 5 U Valoracin Oftalmolgica Valoracin Neuropediatra Odontologa Cardiologa (Ecocardiograma) Valoracin y Educacin por parte de Nutricin. Valoracin otras subespecialidades PERIODICIDAD Cada 3 meses. Nios < 1 ao control mensual, haga nfasis en Neurodesarrollo y Curvas de Crecimiento. OBSERVACIONES Inicialmente si empieza TAR vigile a las semanas 2, 4, 8 y 12, luego c/2-3. Si el Dx. es provisional confirme rpido. Ms seguido segn parmetros virolgicos, inmunolgicos y clnicos.
Basal y semestral
Basal y semestral Segn esquema (No exponer a polio oral). Segn necesidad. Basal y Segn la Clnica Anual Anual Anual: si Categora Grave (4) Semestral: si Categora Avanzada(3) Si hay alteracin en neurodesarrollo Semestral Basal si hay dudas de Disfuncin Mitocondrial ante exposicin perinatal a TAR, luego segn Clnica. Basal y semestral A necesidad segn condicin clnica
Ms seguido segn parmetros virolgicos, inmunolgicos y clnicos. Ver Tabla vacunas.
Ms seguido si hay evidencia de Falla en el crecimiento
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PARMETRO Ginecologa (Pubertad) Cuadro Hemtico Completo Subpoblaciones de Linfocitos T Carga Viral VIH (RNA-VIH)
PERIODICIDAD Anual Cada 6 meses C/6 meses (trimestral si hay disponibilidad)
OBSERVACIONES Basal y segn sntomas. Si recibe AZT semana 4,8 y 12. C/6 meses, basal o inicia nuevo esquema TAR o sospecha de falla teraputica.
C/6 meses (trimestral si hay disponibilidad) Basal y c/3 meses. Si recibe Nevirapina c/2 ss por Enzimas Hepticas las 4 primeras semanas, luego trimestral, Basal y cada 3 meses (si la Enzimas Pancreticas terapia elegida tiene potencial toxicidad pancretica). Segn cuadro clnico TSH-T4 Basal y bianual Calcio, Fsforo, BUN, Creatinina Basal y semestral Anual en caso de Infecciones Inmunoglobulinas bacterianas recurrentes. Colesterol, triglicridos Basal y semestral Examen de Orina Basal y anual Serologa para CMV, Basal y anual si resulta negativo EBV, Toxoplasma Basal y trimestral. La presencia de valores anormales (glicemia Glicemia >110 mg/dL) en dos ocasiones indican necesidad de prueba de sobrecarga oral de glucosa. Basal y repetir posvacunacin Serologa para Hepatitis B y C (anticuerpos para el AgsHepatitis B). VDRL/FTA-ABS Basal y a necesidad Si est en edad, al inicio antes de iniciar. Esquemas Prueba de embarazo con Efavirenz (no es eleccin para las adolescentes) o segn condicin clnica.
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6.2. ASISTENCIA A LA ESCUELA Y/O GUARDERA INFANTIL Y EDUCACIN DE LOS NIOS VIH POSITIVOS:
Los menores con infeccin VIH no deben ser excluidos de las guarderas, escuelas ni de otros grupos. Debe permitirse la asistencia a la escuela a los nios en edad escolar y los adolescentes infectados por VIH, sin restricciones (si es autorizada por el mdico tratante). Slo los progenitores, otros tutores y el mdico tienen la necesidad absoluta de saber que el nio est infectado. Debe ser mnima la cantidad del personal que conozca el estado del nio para garantizar su atencin apropiada. La familia no est obligada a informar al establecimiento. Las personas involucradas en la atencin y educacin del infante o estudiante infectado deben respetar su derecho a la privacidad. En algunas jurisdicciones el diagnstico no puede divulgarse sin el consentimiento escrito del padre o tutor legal. Todas las escuelas, guarderas y otros centros de atencin deben adoptar los procedimientos habituales para la manipulacin de sangre y lquidos contaminados con sangre, que incluyan desechar las toallas sanitarias, independientemente que asistan estudiantes con VIH. El personal escolar, los profesionales asistenciales de la escuela, los maestros, los administradores y otros empleados deben recibir informacin sobre estos procedimientos. Los nios infectados pueden estar ms expuestos a las complicaciones graves de infecciones como varicela, tuberculosis, sarampin y virus Herpes simple. Las escuelas, guarderas y otros centros de atencin deben disear procedimientos de notificacin a los padres de la presencia de enfermedades contagiosas, como varicela y sarampin. No se recomienda la deteccin sistemtica de la infeccin VIH en los escolares. Todo nio con infeccin VIH debe recibir una educacin apropiada adaptada a sus necesidades especiales que van surgiendo. La variedad de estas necesidades difiere con la etapa de la enfermedad y la edad del nio. Debido al estigma asociado a la enfermedad, es esencial el mantenimiento de la confidencialidad. Slo debe revelarse la informacin con el consentimiento informado de los padres o tutores legales y la aceptacin del estudiante si lo permite la edad.
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EJERCICIO
Usando la clasificacin clnica revisada de la OMS, en qu estadio clnico seran colocados estos nios infectados por VIH con la siguiente presentacin, pero no con otros signos correspondientes? 1) 4 aos de edad con algunos ndulos linfticos de ms de 0,5 cm de dimetro en la axila, ingle y cuello sin causa subyacente.
2)
6 meses de edad, VIH confirmado con prueba virolgica (PCR), no se alimenta bien y prdida grave de peso.
3)
9 meses de edad con diarrea persistente y herpes zoster.
4)
3 aos de edad con linfadenopata y neumona grave recurrente.
5)
9 aos de edad con sarcoma de Kaposi, por lo dems bien.
6)
12 meses de edad, el nio tiene buen aspecto pero la madre es VIH positiva.
LECTURAS RECOMENDADAS: Con el modelo del Curso Complementario de VIH/SIDA, Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia de la Organizacin Panamericana de la Salud y UNICEF, 2009, se hizo una adaptacin a Colombia posterior a la revisin y reunin con infectlogos pediatras del pas, donde se decide tomar como gua y base el libro que recomendamos como lectura gua sobre VIH/SIDA: RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA. 2a edicin. Beltrn Higuera Sandra, Lpez Lpez Pio, Sierra Garca Alexandra. ACIN 2011.
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DETECCIN Y CONTROL DE LA DIABETES EN LA NIEZ
12 - Deteccin y control de la diabetes en la niez
1. INTRODUCCIN
Despus de la tiroiditis, la diabetes mellitus es la segunda enfermedad endocrina ms comn en la infancia y la adolescencia. Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un aumento en la concentracin de la glucosa sangunea (hiperglicemia) y por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas. La diabetes mellitus est asociada con una deficiencia relativa o absoluta en la secrecin y/o en la accin de una hormona secretada por el pncreas: la insulina. La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) adopt una clasificacin etiolgica de los desrdenes asociados al metabolismo de la glucosa en el ser humano, estableciendo los siguientes tipos de diabetes: a) Diabetes tipo 1: caracterizada por una destruccin de las clulas beta del pncreas. Usualmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina; puede ser autoinmune o idioptica. Tambin es llamada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). El 50% de las personas con diabetes tipo 1 son diagnosticadas antes de los 16 aos de edad. Diabetes tipo 2: va desde el predominio de una resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de secrecin de dicha hormona, hasta los defectos de secrecin predominantes con resistencia a la insulina. Otros tipos de diabetes relacionados con defectos genticos de la funcin de la clula beta, de la accin de la insulina, endocrinopatas, inducida por medicamentos, entre otros. Diabetes gestacional: manifestada por algn grado de intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
b) c) d)
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando anualmente en todo el mundo y afecta a millones de personas de ambos sexos, de todas las edades, condicin socioeconmica y cultural, creando repercusiones importantes para quienes la padecen, para sus familiares y para las autoridades sanitarias, tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Segn los estudios del Proyecto DIAMOND, la incidencia de la diabetes mellitus en edades peditricas (0 a 18 aos de edad) ha aumentando gradualmente, teniendo tasas variables que van desde 24 por 100.000 en la Isla Prncipe Eduardo de Canad, hasta 1 por 100.000 en Paraguay. Colombia tiene una prevalencia del 4,8% con una incidencia de diabetes tipo 1 esperada para el 2010, en menores de 15 aos, de 1,3 por cada 100.000 habitantes. Por otro lado el cambio en el estilo de vida con el consiguiente aumento del peso corporal, ha trado como consecuencia un incremento en la aparicin de diabetes tipo 2 en estas edades. Con respecto a la diabetes tipo 1, sin prevencin por el momento, la deteccin temprana de la enfermedad evitar que el nio llegue a la cetoacidosis, coma y muerte, hechos que pueden ocurrir si el nio no es identificado y medicado con insulina en los primeros estadios de la enfermedad. Clnicamente la diabetes tipo 1 se divide en 4 fases: Diabetes pre clnica: el riesgo est determinado por marcadores genticos como auto anticuerpos contra clulas del islote, auto anticuerpos contra la carboxilasa del cido glutmico, auto anticuerpos IA2, auto anticuerpos contra insulina y triplicacin del HLA. Presentacin de la diabetes: tpicamente se caracteriza por poliuria en aumento, polidipsia y prdida de peso durante 2 a 6 semanas. Algunos nios tienen un inicio rpido de sntomas y se presentan a los pocos das en cetoacidosis diabtica, mientras que otros tienen un inicio lento de los sntomas en un perodo de varios meses. La glucosuria y la cetonuria detectadas con tira reactiva proveen una herramienta sencilla y sensible para la exclusin de la diabetes con presentacin atpica. Una medicin de glucosa en sangre > 200 mg/dl confirma el diagnstico.
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Remisin parcial o luna de miel: aproximadamente el 80% de los nios y adolescentes presentan un perodo en que los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento. Esta fase comienza a los pocos das o semanas del inicio de la terapia con insulina y puede durar de semanas a meses. Se mantienen niveles de glucosa en sangre estables, independientes de dieta y ejercicio. Es importante explicar esta fase a los padres para evitar falsas esperanzas de curacin. Fase crnica de dependencia vitalicia de la insulina administrada: la progresin de la fase de remisin parcial a la fase crnica es usualmente gradual. El reemplazo con insulina exgena sigue siendo la nica forma de terapia de reemplazo para los nios y adolescentes con diabetes tipo 1. La diabetes tipo 1 puede presentarse como una emergencia, es la cetoacidosis diabtica, la cual se caracteriza clnicamente por: Deshidratacin severa Choque (taquicardia, mala circulacin perifrica, moteado y cianosis perifrica) Hipotensin (un signo tardo y raro en nios) Vmito frecuente Poliuria que continua a pesar de la deshidratacin Prdida de peso debido a la prdida de lquidos y desgaste de msculo y grasa Mejillas ruborizadas debida a la acidosis Cetona detectada en el aliento (aliento dulce con olor a frutas) Hiperventilacin (respiracin de Kussmaul) que se caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiracin, que le da una caracterstica de suspiro. Alteracin el estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez comatoso) La cetoacidosis diabtica sin tratamiento es fatal. La terapia es urgente y la derivacin a servicios especializados es esencial. Por el contrario, la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones pueden ser pospuestas o evitadas si se reconocen y tratan tempranamente algunos de los factores de riesgo. Estos son: 1) antecedentes familiares de diabetes tipo 2; 2) etnia; 3) obesidad; 4) vida sedentaria; 5) ovario poliqustico. De esta manera, no solo se lograra posponer o evitar la aparicin de la enfermedad que cada vez se hace presente en edades ms tempranas, sino tambin las complicaciones cardiovasculares y la muerte temprana. La atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), que est actualmente propuesta como la principal estrategia para mejorar la calidad de atencin de la salud de la infancia, tanto en los servicios de salud como en la comunidad y el hogar, se presenta como una excelente oportunidad para incorporar la evaluacin, clasificacin y tratamiento de la diabetes en la niez.
2. EVALUAR LA POSIBILIDAD DE DIABETES EN EL NIO

El nmero de personas con diabetes en la Regin de las Amricas se estim en 35 millones para el ao 2.000, con ms de la mitad de esta cifra viviendo en pases de Amrica Latina y el Caribe. Para el ao 2.025 se estima que el nmero de casos de diabetes en todo el continente se elevar a 64 millones, con un porcentaje an mayor de ellos viviendo en Amrica Latina y el Caribe: 74%, es decir alrededor de 40 millones.
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2.1. TIPOS DE DIABETES

La diabetes mellitus tipo 1 constituye el tipo ms frecuente en nios y adolescentes, pudiendo presentarse desde los primeros das de vida; aunque la edad de mayor incidencia es alrededor de la pubertad, entre los 10 y 12 aos, con un pico menor entre los 5 y 6 aos de edad. Recientemente ha sido identificada la diabetes mellitus tipo 2 en la edad peditrica, la cual se presenta tambin predominantemente en la adolescencia. Esta enfermedad que se consideraba exclusivamente del adulto, debe ahora ser buscada en nios y adolescentes que presentan factores de riesgo o clnica de diabetes. Ante un nio con hiperglicemia, glucosuria, cetonuria o prdida de peso, si bien el diagnstico de diabetes mellitus es inobjetable, la clasificacin en diabetes tipo 1 o tipo 2 no siempre es fcil y posible al momento del debut y solo la evolucin permitira confirmar o rectificar el mismo.
2.2. EVALUAR AL NIO CON SOSPECHA DE DIABETES MELLITUS
PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Se orina en la cama? Ha notado algn cambio particular en la orina? Ha perdido peso? Cunto?
OBSERVAR Y DETERMINAR: El estado de hidratacin, tiene: Deshidratacin grave Algn grado de deshidratacin Riesgo de deshidratacin No tiene deshidratacin Determinar glucosa en orina (glucosuria) Determinar cetonuria (cuerpos cetnicos en orina) Determinar la glicemia (glucosa en sangre).
En todos los nios que se evalen por cualquier causa, se debe investigar si existen signos sospechosos de diabetes mellitus. Los signos que deben hacer sospechar la posibilidad de que el nio tenga diabetes mellitus son la poliuria (orina mucho) y la polidipsia (toma mucho lquido). Por esta razn, en todas las consultas de nios que se atienden se debe preguntar a la madre: ORINA MUCHO EL NIO (POLIURIA)? TOMA MUCHO LQUIDO (POLIDIPSIA)?
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Los sntomas de orinar mucho o de tomar mucho lquido pueden ser la causa principal de una consulta mdica, pero tambin pueden pasar desapercibidos para los padres y es por esto que es importante preguntarles. Para orientar a los padres sobre la respuesta debemos saber cunto es la diuresis normal. Un nio o un adolescente bien hidratado y con una funcin renal normal debe tener una diuresis de entre 1,5 a 3,0 ml/kg/hora, es decir, entre 600 y 2.000 ml/24 horas, segn sea un nio pequeo o un adolescente. Normalmente los mecanismos reguladores son capaces de disminuir la diuresis cuando se ingiere poco lquido o se est en presencia de un clima muy caluroso, se realiza mucha actividad fsica, hay fiebre, vmitos y/o diarrea, o alguna otra enfermedad intercurrente asociada, capaz de aumentar las prdidas de lquido. Sin embargo, en presencia de una diabetes, estos mecanismos reguladores no funcionan en forma normal y es por ello que el nio puede presentar poliuria, an a pesar de tener vmitos y diarrea. y PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Por regla general los nios comienzan paulatinamente a incrementar la diuresis; por lo tanto los padres pueden haber notado el sntoma desde hace unos das, especialmente cuando se trata de un nio pequeo o si los padres son muy observadores. En los nios mayores y en los adolescentes, puede que los padres no noten rpidamente este sntoma y en ocasiones pueden haber pasado semanas desde que el mismo empez a manifestarse. y PREGUNTAR: Se orina el nio en la cama? Tambin es importante tener en cuenta la enuresis (se orina en la cama) o la nicturia (se levanta en la noche a orinar), porque los nios pequeos que ya han controlado esfnteres pueden tener este sntoma como reflejo de la poliuria y los nios mayores generalmente tienen que levantarse a orinar en la noche. y PREGUNTAR: Ha notado algn cambio particular en la orina del nio? Existen muchas condiciones que el mdico debe conocer y que ayudan cuando se piensa en la posibilidad de una diabetes, por ejemplo es importante preguntar a los padres, sobre todo a aquellos que viven en reas rurales, si han notado alguna particularidad en la orina del nio, por ejemplo, que las hormigas van a los paales orinados de los nios pequeos o acuden al lugar donde los nios mayores orinan. y PREGUNTAR: Ha perdido peso el nio? Cunto? La poliuria y la polidipsia pueden, en un inicio, no estar asociadas a prdida de peso, pero si los sntomas llevan cierto tiempo generalmente se acompaan de prdida de peso. Si se trata de un nio que previamente estaba con sobrepeso, puede no ser objeto de la debida atencin por parte de los padres, razn por la cual debe hacerse particular nfasis al indagar sobre este aspecto. Si la madre responde que s a alguna de estas preguntas, entonces evale al nio por sospecha de diabetes mellitus.
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1 OBSERVAR: el estado de hidratacin Como se explic anteriormente, en los primeros momentos el nio puede estar bien hidratado, ya que la ingesta de lquidos es capaz de suplir las prdidas. Sin embargo, a medida que el cuadro clnico avanza, las prdidas son mayores que la ingesta y el paciente comienza a deshidratarse. Por la fisiopatologa de la diabetes, las prdidas de lquidos se acompaan de grandes cantidades de solutos. En los lactantes los signos corresponden a una deshidratacin leve, moderada o grave segn las prdidas. En los nios mayores y en los adolescentes, de acuerdo con la severidad del cuadro, puede hallarse la piel y las mucosas secas (la lengua puede estar desde ligeramente spera hasta totalmente seca y rasposa, como papel de lija), hundimiento de los globos oculares, llenado capilar lento (2 segundos o ms), pulsos perifricos lentos y dbiles y finalmente choque. Para evaluar la deshidratacin se utilizan los mismos signos y clasificaciones utilizadas en la evaluacin de la deshidratacin del nio con diarrea, que en resumen son: Se clasifica con DESHIDRATACIN GRAVE al nio que tiene dos o ms de los siguientes signos: letrgico o inconsciente, no puede beber, ojos hundidos o pliegue cutneo vuelve al normal muy lentamente, en 2 o ms segundos. Se clasifica con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN al nio que tiene 2 o ms de los siguientes signos: intranquilo o irritable, bebe vidamente con sed, ojos hundidos o signo del pliegue cutneo lento, es decir, que vuelve al estado normal en menos de 2 segundos. Se clasifica como ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN al nio que no se clasifica en ninguna de las dos anteriores y presenta uno de los siguientes signos: diarrea de alto gasto, vmito persistente o rechazo a la va oral. Se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN al nio que no cumple los criterios para clasificarse como deshidratacin grave, algn grado de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin.
4 DETERMINAR: la glucosa en orina (glucosuria) La glucosuria es una medida de la concentracin de glucosa en la orina. En la persona no diabtica no se excreta glucosa por la orina. Sin embargo, cuando los niveles de glucosa en sangre exceden la capacidad del rin para filtrar y reabsorber (ms de 180 mg/dl), este permite la salida de la glucosa a travs de la orina y se produce glucosuria. En muchos pases la glucosuria es el mtodo ms asequible por las siguientes razones: se relaciona con el umbral renal de excrecin urinaria (160 - 180mg/dl en edades peditricas); es ms econmico; brinda informacin til ya que, aunque diferente a la glicemia (concentracin de glucosa en sangre, que es puntual) refleja un promedio de los valores de glicemia durante las horas anteriores a la miccin y es una determinacin menos traumtica que la glicemia, en la medida en que no requiere la extraccin de sangre sino que puede realizarse con una muestra de orina. 4 DETERMINAR: la cetonuria (cuerpos cetnicos en orina) Cuando el organismo carece de la cantidad suficiente de insulina para permitir la entrada a las clulas de la glucosa sangunea, utiliza grasas como fuente de energa cuya metabolizacin
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origina cuerpos cetnicos. La presencia de cuerpos cetnicos en la sangre (cetonemia) y posteriormente en la orina (cetonuria) es un indicador de que los niveles de insulina en sangre son insuficientes. 4 DETERMINAR: la glicemia (glucosa en sangre) La glucosa circula normalmente en la sangre y es la principal fuente de energa del organismo. El diagnstico de diabetes mellitus debe hacerse de acuerdo con los siguientes criterios: Glicemia 200 mg/dl con sntomas clsicos de diabetes en hallazgo casual. Glicemia en ayunas 126 mg/dl con ayuno de 8 horas. Glicemia en ayunas < 126 mg/dl y glicemia postcarga 200 mg/dl. Postcarga 1,75 gr de glucosa/Kg. de peso con un mximo de 75 gr o una comida con suficiente cantidad de hidratos de carbono. Para determinar la glicemia pueden utilizarse una determinacin de laboratorio o tiras reactivas: Por laboratorio: Si se tiene acceso a un laboratorio competente, que tiene control de calidad frecuente de las tcnicas que realiza, se pueden solicitar las determinaciones de glucosa en sangre o en orina, especialmente si no se dispone de tiras reactivas Con tiras reactivas: Existen numerosos tipos de tiras reactivas, tanto para determinaciones en sangre como en orina. Si se utilizan siguiendo las instrucciones y recomendaciones de los laboratorios que las producen son muy confiables y permiten una determinacin rpida de la concentracin de glucosa en sangre o en orina. Sea cual fuere el mtodo que se utilice, se debe cuidar que no se utilicen tiras ni reactivos vencidos, ya que no garantizan el resultado de la determinacin.
3. CLASIFICAR AL NIO CON POLIURIA Y/O POLIDIPSIA

Existen tres posibles clasificaciones que orientan la toma de decisiones luego de evaluar a un nio con poliuria y/o polidipsia. Todo nio que se evala por alguno de esos sntomas con el fin de determinar si tiene diabetes mellitus debe tener una de estas clasificaciones. Estas son clasificaciones de riesgo y NO UN DIAGNOSTICO. Son ellas: CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA DIABETES MELLITUS POSIBLE DIABETES MELLITUS
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Todos los siguientes: Algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave Glucosuria y cetonuria positivas Glicemia 200 mg/dl Todos los siguientes: Sin deshidratacin o con algn grado de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin Glucosuria positiva y cetonuria negativa Glicemia 200 mg/dl Todos los siguientes: Sin signos de deshidratacin o con alto riesgo de deshidratacin Glucosuria positiva o negativa y cetonuria negativa Glicemia < 200 mg/dl
CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA
Referir urgente al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Estabilizar Iniciar rehidratacin e insulina Referir URGENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Iniciar rehidratacin e insulina Realizar una determinacin de glicemia post-sobrecarga
DIABETES MELLITUS
POSIBLE DIABETES MELLITUS
CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA Todos los nios que presentan simultneamente los siguientes signos: Algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave, y Glucosuria positiva, y Cetonuria positiva, y Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl. Deben clasificarse como CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA. Recuerde que usted est clasificando, no haciendo un diagnstico, y aunque no todos los nios que usted clasifique de este modo sern confirmados con este diagnstico, cuando usted detecte estos casos, es conveniente que los refiera para que se haga una evaluacin adicional y se trate el problema en un hospital. Antes de referir al nio al Hospital usted deber administrarle algunos tratamientos, incluyendo aquellos que permitan estabilizarlo y que inicien la hidratacin y el manejo con insulina si es necesario. DIABETES MELLITUS Todos los nios que presenten simultneamente los siguientes signos: Algn grado de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin o sin deshidratacin, y Glucosuria positiva, y Cetonuria negativa, y Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl. Deben clasificarse como DIABETES MELLITUS. Estos nios tambin deben ser referidos a un Hospital y, si presentan deshidratacin, se debe tambin iniciar rehidratacin. POSIBLE DIABETES MELLITUS Todos los nios que presenten simultneamente los siguientes signos: Sin signos de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin, y Glucosuria positiva o negativa, y Cetonuria negativa, y Glicemia menor de 200 mg/dl.
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Deben clasificarse como POSIBLE DIABETES MELLITUS. A stos nios se les deber hacer un estudio adicional antes de llegar a la clasificacin definitiva. En stos nios se deber determinar la glicemia postcarga.
3.1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DESPUS DE DETERMINAR LA GLICEMIA POST-SOBRECARGA

En un nio que presenta poliuria y/o polidipsia, que no tiene signos de deshidratacin o tiene alto riesgo de deshidratacin, que tiene una cetonuria negativa y una glicemia menor de 200 mg/dl pero que tiene glucosuria positiva, no puede descartarse que tenga diabetes mellitus, por lo cual es clasificado como POSIBLE DIABETES MELLITUS. Esto se debe a que la presencia de glucosa en orina (glucosuria) es un hallazgo anormal y puede indicar que el nivel de glucosa en sangre ha estado por encima de lo normal, superando de este modo el nivel lmite de reabsorcin tubular renal. Esta situacin puede darse an cuando la glicemia sea normal en el momento de la determinacin, ya que el nivel de glucosa puede haber estado por encima de lo normal anteriormente, habiendo sido este hecho el que dio lugar a la presencia de glucosa en orina. Para determinar si este ha sido el caso, se debe realizar una determinacin de glicemia postcarga, que consiste en medir la concentracin de glucosa en la sangre antes y despus de ingerir una cantidad determinada de glucosa. Esto expone al organismo a tener que procesar en un tiempo limitado un exceso de glucosa y a demostrar que conserva intacta su capacidad de metabolizar la glucosa sin exceder el lmite de concentracin de glucosa en sangre considerada normal. Realice una determinacin de glicemia post-sobrecarga de la siguiente manera: Si usted tiene glucosa, administre 1,75 g/Kg, hasta un mximo de 75g, diluyendo la glucosa al 20% en agua o infusin. Puede agregarle jugo de limn para que el gusto de la solucin no sea tan dulce. Si usted no tiene glucosa, administre al nio una comida que contenga por lo menos tres cucharaditas de azcar diluidas en una infusin o leche con dos tajadas de pan cubiertas con abundante mermelada de frutas. No le agregue mantequilla o grasas en general porque retardan la evacuacin gstrica. Tanto en uno como en otro caso, no deben pasar ms de diez minutos en la ingestin. Dos horas despus de iniciada la ingestin de la solucin o de la comida, realice una glicemia, realizando la determinacin con tira reactiva o por laboratorio y clasifique al nio en alguna de las siguientes 3 categoras: DIABETES MELLITUS INTOLERANCIA A LA GLUCOSA NO TIENE DIABETES MELLITUS
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Glicemia postcarga 200 mg/dl
DIABETES MELLITUS
Referir urgente al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA Referir para exmenes Consulta por pediatra Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Reforzar hbitos de alimentacin saludable Buscar otras causas de poliuria y polidipsia Ensear signos de alarma para regresar de inmediato Reforzar hbitos de alimentacin saludable
Glicemia postcarga 126 mg/dl y < 200 mg/dl
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Glicemia postcarga < 126 mg/dl
NO TIENE DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS Todos los nios que presenten una glicemia post-sobrecarga mayor o igual a 200 mg/dl deben clasificarse como DIABETES MELLITUS. A stos nios se los deber referir a un Hospital para estudiar e iniciar tratamiento adecuado. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Todos los nios que presenten una glicemia postcarga entre un valor igual o mayor a 126 mg/dl y menor a 200 mg/dl deben clasificarse como INTOLERANCIA A LA GLUCOSA, deben ser referidos para la realizacin de exmenes complementarios y valoracin por pediatra. NO TIENE DIABETES MELLITUS Finalmente, todos los nios que presenten una glicemia postcarga menor de 126 mg/dl se clasifican como NO TIENE DIABETES MELLITUS y se deben evaluar otras posibles causas de poliuria y/o polidipsia. EJEMPLO Clara es una nia de 4 aos de edad. La madre la trajo al servicio de salud porque tiene mucha tos, est con fiebre hace 3 das y hoy la nota muy decada, somnolienta; no ha querido recibir lquido; no tiene diarrea, pero la madre la observa muy mal. El profesional de la salud clasifica el problema de tos de Clara como NEUMONA GRAVE, Clara tena tiraje subcostal y FR de 60 por minuto, no tena ni estridor ni sibilancia. El profesional de la salud le pregunt a la madre de Clara: La nia orina mucho o toma mucho lquido? La madre contesto que en las ltimas 2 semanas Clara estaba pidiendo ms lquido del normal, la profesora tambin le haba informado que viva con sed y en los ltimos 5 das se estaba levantando a orinar 2 veces en la noche, pero a la madre le pareci normal porque Clara estaba recibiendo mucho lquido. Luce ms flaca pero hace mucho ejercicio. Como la respuesta a la pregunta sobre la presencia de poliuria o polidipsia fue afirmativa, el profesional de la salud evalu a Clara para detectar la posibilidad de Diabetes. A continuacin se encuentra la manera como registr el profesional los datos de Clara en la seccin de la historia clnica:
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Clara no haba tenido diarrea pero se observaba muy deshidratada; estaba letrgica, sus ojos se apreciaban hundidos, no poda beber en ese momento por el estado de conciencia, el pliegue regresaba a su lugar lentamente. El profesional de salud realiz una glicemia por tira a Clara y observ que estaba muy elevada, Clara pareca muy grave y sptica por la neumona grave, pero en realidad Clara tena una CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA y estaba descompensada por la NEUMONA GRAVE que presentaba. Clara fue referida a un nivel de mayor complejidad, posterior a la estabilizacin e iniciacin de hidratacin y antibitico.
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EJERCICIO CASO 1
Ricardo va a cumplir 5 aos de edad, la madre lo lleva al servicio de salud para un control de crecimiento y desarrollo y la aplicacin de las vacunas. El profesional de salud pregunt si Ricardo tena tos, diarrea, fiebre o problema de odos y la madre responde que no. Pregunta si orina mucho o toma mucho lquido y la madre dice que s, que siempre hay que estar entrando en todos lados al bao porque orina unas 15 veces en el da. El profesional de salud decide indagar por la posibilidad de diabetes; al interrogatorio la madre cont que Ricardo orina muchas veces, ella no recuerda bien cuanto; no se orina en la cama, no ha perdido peso, pero siempre ha sido muy flaco, su apetito no es bueno, ella dice que se llena de todo el lquido que toma. Ricardo no presentaba signos de deshidratacin. El profesional explor por tira la presencia de glucosuria y cetonuria, las cuales fueron negativas y la glicemia por tira fue de 100 a 120mg/dl. A continuacin se encuentra el formulario de registro de Ricardo, complete la informacin y realice la clasificacin que corresponde. Recuerde utilizar el cuadro de procedimientos.
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1.
Cmo clasific a Ricardo?
2.
Qu debe hacer el profesional de salud?
3. Al da siguiente se realiz una glicemia post sobrecarga, se administr un desayuno a Ricardo y la toma a las 2 horas fue de 130 mg/dl. Cmo clasificara ahora a Ricardo?
CASO 2
Ana tiene 18 meses de edad. La madre consulta porque hoy la encuentra muy dormida, no se quiere mover y no reacciona bien. Refiere que ayer estaba bien. El mdico evala a Ana y encuentra que est letrgica, no ha convulsionado, no ha vomitado, hoy no recibe lquido por su estado de conciencia. No ha presentado tos, pero tiene una FR de 72 por minuto y FC 166 por minuto. No tiene diarrea, no tiene fiebre y no tiene problema de odos, su estado nutricional es adecuado. El profesional de salud pregunta si Ana orina mucho o toma mucho lquido y la madre contesta que es difcil saber, pero que siempre le est dando en el bibern agua de ms porque le parece vivir con sed y que todava tiene paales pero tiene que cambiarla cada 2 horas porque viven llenos de orina. El profesional decide evaluar la posibilidad de diabetes: Ana orina ms durante el ltimo mes y como tiene paal siempre se orina en la noche, ha perdido peso en el ltimo mes, a los 17 meses peso 11 Kg. y ahora peso 9.5 Kg., su apetito est aumentado. El profesional evalu la hidratacin de Ana y la encontr letrgica, con ojos hundidos, signos de pliegue lento y llenado capilar a 4 segundos. Realiz glicemia que fue de 590 mg/dl, coloc una bolsa recolectora y realiz glucosuria y cetonuria las cuales fueron ambas positivas a ++++. Complete la historia clnica y clasifique el problema de Ana.
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CASO 3
Manuel tiene 3 aos. Fue llevado a consulta al servicio de salud porque la madre refiere que debe tener un problema en la orina. Desde hace un mes se est orinado en la cama de noche; l ya controlaba bien esfnteres y lo han regaado, castigado y prometido muchas cosas pero el problema sigue. En la evaluacin Manuel no tiene tos, ni diarrea, no tiene fiebre ni problema de odos. Desde el punto de vista nutricional Manuel se observa en sobrepeso; al evaluarlo, tiene un a ndice de Masa Corporal mayor del percentil 95, est OBESO. La madre est orgullosa del peso de Manuel, porque es un nio muy saludable. La madre tambin es obesa. A Manuel lo cuida la abuela que es obesa y diabtica. Ante la poliuria/nicturia, el profesional de salud decide evaluar la posibilidad de diabetes en Manuel. Manuel tiene poliuria hace 1 mes, acompaada de nicturia. No ha perdido peso y su apetito es exagerado. No tiene signos de deshidratacin. Se recoge una muestra de orina que por tira evidencia cetonuria negativa, pero glucosuria ++. Se realiza una glucometra y el resultado es 250 mg/dl. A continuacin se encuentra la historia clnica de Manuel, compltelo y escriba su clasificacin:
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4. TRATAR AL NIO CON POLIURIA Y/O POLIDIPSIA

En las secciones anteriores se describieron las posibles clasificaciones para un nio con poliuria y/o polidipsia, segn los hallazgos de la evaluacin, incluyendo la clasificacin de los casos que requirieron de la determinacin de la glicemia postcarga. Con base en estos procedimientos, un nio con poliuria y/o polidipsia puede clasificarse finalmente como: CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA DIABETES MELLITUS INTOLERANCIA A LA GLUCOSA NO TIENE DIABETES MELLITUS
En esta seccin se presentan las indicaciones de tratamiento para cada una de las clasificaciones. Aunque el tratamiento de las clasificaciones graves se realizar en una Institucin de mayor complejidad, quiz usted necesite iniciar el tratamiento mientras se refiere al paciente; en algunas ocasiones, por las condiciones geogrficas, no lograr que el nio tenga acceso a un servicio especializado hasta varios das despus; por esta razn se hace un resumen del tratamiento a realizar. El manejo del nio diabtico en zonas remotas y rurales del pas puede ser realizado con xito por un pediatra o un mdico con formacin y experiencia en diabetes infantil; sin embargo, la Asociacin Colombiana de Endocrinologa Peditrica recomienda que, sin importar la ubicacin geogrfica del paciente, debe tener acceso a consulta con endocrinlogo pediatra mnimo 3 veces al ao, para coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de tratamiento, educacin y seguimiento. El objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control metablico para evitar complicaciones agudas y crnicas, asegurando una buena calidad de vida para el nio diabtico. El tratamiento se basa en tres pilares que son: insulina, dieta y ejercicio, con una adecuada educacin del nio y su familia en cada componente para lograr un adecuado autocontrol de la enfermedad.
INSULINA
PREPARACIN Accin corta (neutral) (cristalina)
INICIO ACCIN 30 min. 1 hora
PICO DE ACCIN 2 4 horas
DURACIN DE ACCIN 5 8 horas
HUMANA
Accin intermedia (isfana) (NPH) Accin intermedia (lente) Accin rpida Basal (glargina) Basal (detemir)
1 2 horas 1 2,5 horas 15 30 minutos 2 4 horas 1 2 horas
4 12 horas 6 15 horas 1 3 horas ninguno 6 12 horas
16 24 horas 24 horas 3 5 horas 24 horas 20 24 horas
ANLOGA
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INSULINA: Antes de mencionar los diferentes tratamientos segn las clasificaciones usted debe conocer los diferentes tipos de insulina que se encuentran disponibles en Colombia para uso en nios: La dosis de insulina se adapta a las circunstancias y necesidades de cada paciente y cambian a menudo en nios y adolescentes. Factores que afectan la dosis de insulina son: la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duracin de la diabetes, la ingesta y la distribucin de alimentos; el ejercicio, las rutinas diarias, los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. Como gua general, la dosis diaria total de insulina es la siguiente: Fase de remisin parcial (cualquier edad): < 0,5 U/kg/da Nios preadolescentes (despus de la remisin parcial): 0,7 1 U/kg/da Durante la pubertad (despus de la remisin parcial): 1,2 1,5 U/kg/da o ms.
La distribucin de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre individuos y requiere titulacin individual. Algunas de las distribuciones tpicas son: Regmenes de dos inyecciones al da: generalmente se d el 60 75% de la dosis diaria de insulina en la maana y el 25 40% en la noche, siendo aproximadamente el 30% de cada dosis de insulina de accin corta. Regmenes bolo/basal: tpicamente se administra el 40 60% del total diario en insulina de accin prolongada, 1 o 2 veces al da y el resto dividido en bolos preprandiales. Terapia de bomba de insulina: tpicamente 45 60% (nivel ms bajo de este rango en nios pequeos y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales. Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente, alrededor del 20% cuando se usan regmenes fisiolgicos con glargina o bombas de insulina. Algunas recomendaciones importantes: El manejo intensivo, incluyendo las mltiples inyecciones diarias o bombas de insulina, la educacin, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metablico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendacin actual para el manejo ptimo de diabetes en pediatra. Independiente del rgimen de insulina el tratamiento del diabtico incluye adems la dieta, el ejercicio y la actividad fsica, el monitoreo de glucosa en sangre, la educacin inicial y continua, seguimiento mdico peridico y la atencin psicolgica. La dosis de insulina debe adaptarse a cada paciente, siempre debe ser individualizada. Se recomienda que la insulina sea aplicada en el abdomen, nalgas o muslos. La parte
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superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyeccin intramuscular (y por tanto accin ms rpida). El riesgo de inyeccin intramuscular se minimiza mediante el uso de la tcnica del pellizco con dos dedos, usando agujas 6 mm y aplicando la inyeccin con un ngulo de 45O. Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los nios delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina. Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los nios y sus familias para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.
Las siguientes son las recomendaciones en las metas valores de glicemia para la Asociacin Americana de Diabetes: Preescolares y prvulos: preprandial 100 180, postprandial 110 200 y HbA1c >7,5% - <8,5% Escolares: preprandial 90 180, postprandial y nocturna 100 180, HbA1c <8% Adolescentes: preprandial 90 130, postprandial y nocturna 90 150 y HbA1c <7,5% En los nios pequeos, en los cuales existe la mayor preocupacin por los efectos de la hipoglicemia en el cerebro en desarrollo, las metas de glicemia han de ser ms laxas, permitiendo mayores valores de glicemia.
Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos: En diferentes momentos del da de pre y postprandialmente con el fin de obtener un perfil de las 24 horas Antes, durante y despus de hacer ejercicio Durante las enfermedades intercurrentes Si se sospecha de hipoglicemia Tras el tratamiento de la hipoglicemia Durante los das de enfermedad.
La HbA1c es la nica medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los ltimos 2 3 meses. Se recomienda al menos 2 mediciones por ao en los pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no estn cumpliendo las metas glicmicas.
4.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA

El nio con cetosis o cetoacidosis diabtica debe ser referido de urgencia al hospital de mayor nivel para el manejo del nio; sin embargo, es importante mientras se refiere que inicie el tratamiento. La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida. Se debe a la disminucin de la concentracin de insulina circulante, en asociacin con la resistencia a la insulina y el aumento de la produccin de hormonas contra-reguladoras como el glucagn, las catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento.
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Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica incluyen: Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl pH venoso < 7,3 o bicarbonato < 15 mmol/L Evidencia de cetonemia y/o cetonuria.
La cetoacidosis diabtica puede ser clasificada por la severidad de la acidosis: Leve: pH venoso de 7,25 7,30; bicarbonato 10 15 mmol/L Moderada: pH 7,1 7,24; bicarbonato 5 10 mmol/L Severa: pH < 7,1; bicarbonato < 5 mmol/L.
La cetoacidosis diabtica se asocia normalmente a deshidratacin de al menos el 5%, vmitos y somnolencia. En pediatra, los factores ms comunes desencadenantes de cetoacidosis son la infeccin y las enfermedades intercurrentes. El manejo siempre deber ser dirigido por un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabtica. El nio debe ser atendido en una unidad de tercer nivel de atencin. Recuerde que debe remitir cuanto antes al paciente; es tan grave no manejar la cetoacidosis, como un manejo inadecuado. Cargas e hidratacin rpida pueden llevar a edema cerebral y causar la muerte del paciente. Un resumen del tratamiento de la cetoacidosis diabtica se describe a continuacin: No se requiere bolo de cristaloide a menos que el paciente se encuentre en choque. Recuerde que la cetoacidosis cursa siempre con deshidratacin y gasto urinario normal. Lquidos: en caso de requerir bolo se recomienda SS 0,9% 10 20 ml/kg en una hora y continuar con los lquidos basales as: SS 0,9% 500 ml, ms potasio al 4% (es decir, 10 ml de cloruro de potasio en cada 500 ml de mezcla): lquidos basales (1500 ml/mt2) ms el dficit de acuerdo al grado de deshidratacin, 10% - 20%. Pasar la mitad de los basales + 1/3 del dficit en las primeras 8 horas y el resto para las siguientes 16 horas por 48 horas. No usar solucin salina al medio. Insulina: NO se requiere bolo inicial de insulina Iniciar insulina cristalina en infusin a 0,1 U/kg/hora. Preparar la mezcla estndar as: 100 ml de SS 0,9% + 10 U de insulina cristalina + 1 cc de bicarbonato de sodio. 1 cc/kg/hora de la mezcla es igual a 0,1 U/kg/hora. Ejemplo: si el paciente pesa 20 kg, inicie 20 ml/hora que es igual a 2 U/hora de insulina (es decir, 0,1 U/kg/hora). Cuando los niveles de glicemia se encuentren menores a 250 mg/dl cambiar lquidos a DAD 5% con potasio 4% y disminuir la infusin de insulina a 0,05 U/kg/hora e iniciar tolerancia a la va oral con agua. Cuando mejora la hidratacin, mejora el estado de conciencia y el nio tolera la va oral cambiar la insulina de infusin intravenosa a bolos subcutneos. Esquema de insulina subcutnea: 0,7 U/kg/da. Se administra 2/3 de la dosis en la maana (1/3 de insulina cristalina y 2/3 de insulina NPH) y 1/3 de la dosis en la noche antes de la cena (1/2 de insulina cristalina y 1/2 de insulina NPH). La insulina intravenosa se debe mantener por 1 a 2 horas despus de iniciado el esquema de insulina subcutnea.
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Los valores de pH srico NO son vlidos para el manejo. No se debe administrar bicarbonato de sodio. Se deben realizar controles de glucometra cada 30 minutos a cada hora inicialmente y control de potasio cada 4 horas.
4.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIABETES MELLITUS

Todo paciente que se diagnostique de diabetes debe ser hospitalizado para iniciar educacin diabetolgica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que incluya asistencia psicolgica, nutricionista y personal capacitado para educar en diabetes tipo 1. Los nios debern ser referidos a un centro de IV nivel donde se disponga de endocrinologa peditrica. Si no hay signos de deshidratacin, refiera al hospital, recomendando a la madre o acompaante que contine la dieta habitual del nio, sin alimentos o bebidas dulces y sin el agregado de azcar. Utilizar como bebida agua, leche, caldo, en partes iguales, sin restriccin (aproximadamente un mnimo de 100 ml/kg/24 horas). Si no tolera la va oral, administrar solucin salina normal 0,9% inicialmente de mantenimiento, ms sustitucin de las prdidas estimadas en 24 48 horas. Si la glicemia se encuentra por encima de 280 mg/del, colocar bolo de insulina cristalina subcutnea, de 0,1 U/kg/dosis, antes de referir. Si el paciente tolera va oral, mantenga la hidratacin por va oral, el nio ingerir agua en cantidades abundantes; es ideal que lo haga. Este paciente debe ser referido URGENTEMENTE, para iniciar el manejo del nio diabtico referido anteriormente.
4.3. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Indique a la madre que el nio debe ser evaluado en un Hospital para confirmar el diagnstico, pero que no es necesario referirlo con urgencia. Coordine con la madre para que el nio sea llevado a un hospital en el transcurso de la siguiente semana y escriba una nota de derivacin para que la madre la presente al servicio al que derive al nio. Aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio, indicndole que contine con la alimentacin habitual en cantidad pero que disminuya el consumo de bebidas dulces, tratando de suprimirlas totalmente, y reemplazndolas por el agua potable, sin restriccin. Desaconseje el agregado de azcar a las comidas y el consumo de dulces y otros alimentos con alto contenido de azcar.
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4.4. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO NO TIENE DIABETES MELLITUS

Indique a la madre que la poliuria y/o polidipsia del nio no parece estar asociada a un trastorno del metabolismo del azcar y aconseje sobre la importancia de hacer un seguimiento de la cantidad y frecuencia con que orina el nio as como de la ingesta de agua. Coordine con la madre para realizar una nueva evaluacin del nio en dos semanas o antes, si se presenta algn signo de enfermedad adicional o de alarma.
5. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Es importante que el personal de salud del primer nivel ayude a reforzar los conocimientos que debe tener la madre del nio ya diagnosticado como diabetes, ya que podr volver a ese primer nivel; muchas veces tendr que ser el primer nivel el que realice algunos controles por distancias e imposibilidad de acceso al tercer nivel y limitar los controles del tercer nivel a 2 - 3 por ao.
La diabetes mellitus es una enfermedad de manejo especializado, sin embargo, corresponde al primer nivel de atencin hacer el diagnstico inicial y asegurar la referencia. Una vez se ha iniciado el manejo el paciente, muchos de los controles por otras enfermedades se hacen en el primer nivel. La madre no siempre tendr acceso al nivel especializado, por esta razn es importante en toda consulta de un nio diabtico recordar a la madre que: Siempre que consulte debe informar al personal de salud que el nio es Diabtico. Todo nio diabtico debe llevar siempre consigo una identificacin con nombre, domicilio, telfono y el diagnstico de DIABETES TIPO 1. Debe reforzarse la importancia de cumplir con los controles especializados y con el tratamiento recomendado. El monitoreo del paciente debe hacerse en casa por glucometras entre 3 a 5 por da segn el control metablico del paciente. Si no es posible realizar el monitoreo del paciente en casa, se har en el servicio de primer nivel. Deben organizarse unas fechas, por ejemplo 2 veces por semana, en que el paciente consulte para realizar glucosuria y glicemia cuando no es posible y no se dispone de glucmetro. Recordar los signos de alarma que indican la posibilidad de hipoglicemia para consultar de inmediato: Recordar la importancia de ajustar el manejo o consultar ante cualquier infeccin intercurrente (gastroenteritis, infecciones respiratorias, etc.)
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6. PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO

Los nios clasificados como diabetes mellitus con o sin cetoacidosis, sern referidos. El nio clasificado como INTOLERANCIA A LA GLUCOSA deber volver a control en 14 das para asegurar que asisti a la consulta para continuar estudios a la que fue referido, en esta consulta de control: y PREGUNTAR: Consult al especialista? Est siguiendo las indicaciones dadas? Cumple la dieta ordenada? Si la respuesta es afirmativa felicitar a la madre y reforzar la importancia de continuar con los controles recomendados en el nivel de referencia y con los controles necesarios del primer nivel para vacunas o controles de crecimiento y desarrollo. Si la respuesta es negativa y la madre no ha consultado, repetir glicemia para asegurar que no se encuentre en valores de referencia URGENTE y reforzar la importancia de la consulta en el nivel especializado; asegurar con trabajo social la consecucin de la cita o ayudar a resolver con la madre los inconvenientes presentados.
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EJERCICIO
En el mdulo se evaluaron y clasificaron 3 nios; a continuacin escriba los planes de manejo de cada uno de ellos y el seguimiento posterior que debe realizarse. Caso 1 Ricardo:
Caso 2 Ana:
Caso 3 Manuel:
Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador.
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Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios; para aquellos que an lloran cuando un nio muere en su institucin; para los que quieren ver crecer a los nios saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando y dejar huella. Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de salud y profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables modificar el futuro de los nios. Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
SIEMPRE SE HA HECHO NFASIS EN EL FACTOR TIEMPO LA PRISA ES EL PEOR ENEMIGO DE LA MEDICINA NO SE DEBE CORRER DURANTE TODA LA CONSULTA SE DEBE DELEGAR LO DELEGABLE SIMPLIFICAR LO SIMPLIFICABLE Y DEDICARSE CON SUFICIENTE CALMA A LO QUE ES IMPRESCINDIBLE
Ernesto Plata Rueda
LAS GRANDES OBRAS LAS SUEAN LOS SANTOS LOCOS, LAS CONSTRUYEN LOS LUCHADORES NATOS, LAS APROVECHAN LOS CUERDOS Y LAS CRITICAN LOS INTILES CRNICOS
El Loco Quinche
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Organizacin Panamericana de la Salud, 2012 Carrera 7 No. 74-21, piso 9 Bogot D.C., Colombia Tel. +57-1 3144141 Fax. +57-1 2547070
www.paho.org/col

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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

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A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

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1. EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

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EL MANEJO INTEGRADO DE CASOS SE PRESENTA EN LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS:

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RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS:

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2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

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ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

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EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD

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2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

1. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

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1.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL?

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1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

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NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO

EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO

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