Tratamiento De La Tuberculosis

Dr. J.Javier Daz Castan Hospital Dr. Angel Leao Universidad Autonoma de Guadalajara

Tratamiento de la Tuberculosis
PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infeccin tuberculosa. TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

Epidemiologa Mundial Y Carga De La Tuberculosis

30% de la poblacin Mundial est infectado por M. TB.
8 millones de casos nuevos en 1995. 1644,000 muertes 2001. 19,000 casos nuevos en 1997 en EUA. La OMS advierte que una epidemia de TB podra

infectar a mas de 1 billn de personas en el mundo y matara a 70 millones en 20 aos. Mxico 905 muertes de 15 a 44 aos en 2001.

Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad

La pobreza y las desigualdades crecientes

entre ricos y pobres. La negligencia (deteccin, diagnstico y tratamiento inadecuados). Los cambios demogrficos (aumento de la poblacin mundial y modificacin de la distribucin por edades). El impacto de la pandemia de VIH.

Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga

Mejorar eficacia El tratamiento combinado

Acelera la respuesta de la enfermedad Acorta el tratamiento

Prevenir resistencia adquirida Se da por tratamiento inadecuado

Pobre adherencia Mala prescripcin No disponibilidad Mala absorcin

Mutaciones

cromosomicas
Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Primera Linea
Isoniacida Rifampicina Rifabutina Rifapentina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina

Segunda Linea

Amikacina Kanamicina Etionamida Protionamida Cicloserina PAS Tiacetazona Capreomicina Ciprofloxacina fluoroquinolonas

Isoniacida

Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente. Nios 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 2030 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente. Efectos colaterales: neuropata periferica, nausea, vmito, elevacin de TGP ( hepattis), agranulocitosis, anemia hemoltica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis ptica. Piridoxina (vit B6) 50 mgs/da para neuritis periferica.

Rifampicina
Adultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria

o intermitente. Nios 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente. Efectos colaterales: escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad. Color naranja en liquidos corporales. Intreaccin medicamentosa multiple.

interacciones medicamentosas
Acetaminofen Amiodarona Anabolicos esteroides Androgenos Antitiroideos agentes Carbamazepina Carmustina Cloroquina Dantrolene Daunorubicina Disulfiram Divalproex Etretinate Digitalicos Sales de oro Hydroxycloroquina Isoniazida Mercaptopurina Metotrexate Metildopa Naltrexone Fenothiazinas Acido Valproico Anticoagulantes Aminofilina -teofilina Amprenavirr Antidiabeticos orales Chloramfenicol Corticoesteroids ETC.

Rifampicina

Rifabutina
Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria

o intermitente. Nios no establecido. Efectos colaterales: rash, nausea, vmito, trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torcico, disnea. Interacciones medicamentosas como rifampicina. Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.

Rifapentina
Adultos 10 mgs x kg max. 600 mgs. Una dosis

semanal solo mantenimiento. Nios uso no aprobado. Es una nueva droga para tratamiento de la TB. Interacciones como Rifampicina. Efectos colaterales: Hematuria, piuria, proteinuria, hiperuricemia, anemia, artralgias, leucopenia, neutropenia, agresividad, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia, diarrea, hipertensin.

Pirazinamida
Adultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs.

Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal. Nios 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal. Interaccin con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina. Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.

Etambutol
Adultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs.

20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 3550 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs. Nios 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs. Efectos colaterales: neuritis ptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusin, desorientacin, cefalea, nausea, vmito, hiporexia, dolor abdominal.

Estreptomicina
Adultos 15 mgs/kg/dia max. 1 gr. 10 mgs/kg en > 50 aos max 750 mgs, diario, bi o trisemanal. Nios 20-40 mgs/kg/dia max. 1 gr. Diario, 20 mgs/kg bisemanal. Efectos colaterales: ototoxicidad, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, neuritis periferica,hipersensibilidad, neuritis optica, bloqueo neuromuscular.

Tratamiento de la Tuberculosis
PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infeccin tuberculosa. TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

Bacillus CalmetteGuerin
1920 aplicacin a 1 voluntario humano. 1921 aplicacin a 1 nio en riesgo. 1921 aplicada en Francia. 3 billones de dosis desde entonces.

BCG = Controversia
No la usan Australia, Austria, Bahamas, Blgica, Canad, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc. Eficacia Menor que las dems Vacunas. Interferencia con la prueba de tuberculina. Paises con baja incidencia en Tb.

Issues relating to the use of BCG in immunization Programmes DEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALS World Health Organization Geneva 1999

www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9943.pdf

 PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ?

Metodologa de los estudios Diferencias entre vacunas Interaccin con M. ambientales Diferentes cepas de M. tuberculosis Diferencias nutricionales y genticas Intensidad de la dosis infectante Positividad de la tuberculina

Conclusiones de los Metaanalisis

No previene la infeccin primaria Existe proteccin contra formas Graves Efecto protector del 50% en general, y mayor para recin nacidos

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.

con PPD mayor o igual a 5 mm.

sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV contactos de TB infecciosa Rx de trax sugestivo de TBP prvia sin tratamiento o inadecuado

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm.

drogadictos IV con VIH condiciones medicas de riesgo conversin de PPD - a PPD + en los ultimos 2 aos en menores de 35 aos. (en mayores de 35 aos - PPD 15 mm.)

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 aos.

originarios de areas con TBP alta Nivel socioeconomico bajo grupos tnicos de riesgo residentes de hogares comunes nios menores de 4 aos

Terapia Preventiva Con INH

Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses Nios : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses

Bisemanal : 15 mgs / kg DOT ( directamente observado )

Terapia Preventiva Alternativa

Rifampicina
TB resistente a isoniacida. Adultos 600 mgs diarios por 6 m. Nios 10-20 mgs/kg diarios por 9 m.

Tuberculosis multirresistente.
Observacin. Emb + Pz por 6 meses. Pz + Quinolona x 6 meses.

Tratamiento de la Tuberculosis Principios bsicos

el tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto. usar mltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible. nunca sumar una droga sola a un rgimen falldo. adherencia al tratamiento (DOT).

Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS

incluir 4 drogas en el rgimen inicial ajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteria si hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses despus de 2 iniciales con 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia

Tratamiento de la tuberculosis CDC - ATS opcin 1

fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas

Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS

opcin 2
fase inicial : INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem. luego 2 veces x semana x 6 semanas. fase sostn : INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.

Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS opcin 3

INH

+ RIF + PZ + EM o SM

3 veces por semana por 6 meses DIRECTAMENTE OBSERVADO

Tratamiento de la Tuberculosis
consideraciones especiales
En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subptima. TB extrapulmonar mismos regmenes que TBP. En nios : TB osea o articular,miliar, o menngea son 12 meses de tratamiento.

Tratamiento de la Tuberculosis
consideraciones especiales
Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas ) Nios : evitar EMB en pequeos por la dificultad de evaluar agudeza visual. Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnstico.

Fase Intensiva Comprimido nico

Tratamiento Norma Oficial Mexicana

Isoniacida 75 mg Rifampicina 150 mg Pirazinamida 400 mg Etambutol 1,200 mg

4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis

Tratamiento Norma Oficial Mexicana

Fase de Continuacin

Isoniacida 200 mg Rifampicina 150 mg

4 cpsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosis

Tuberculosis TAES

Efecto del DOTS en el Tratamiento de la TBP

Ao 1980-86 1986-92 p Pacientes (#) 407 581 *FR 1ria. (%) 13 6. 7 <0.001 +FR 2aria. 14 2.1 <0.001 Recadas (#) 25 5 <0.001
*FR= Frmacorresistencia primaria +FR= Frmacorresistencia secundaria
N Eng J Med 1994;330:1179-84

Tuberculosis farmacorresistente en Mxico

1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prvio resistencia primaria estable - 3 % resistencia secundaria - 59% en 1989 72% en 1993
INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993

Tuberculosis farmacorresistente en Mxico

Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4%

Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%

Frmacorresistencia en Tres Estados de la Repblica Mexicana

Frmaco Isoniacida Rifampicina Etambutol Estreptomicina Cualquiera MDR Nuevos 40 (12%) 10 (3.0%) 10 (3.0%) 40 (12%) 43 (12.9%) 8 (2.4%) ReTx 46 (43%) 31 (29%) 18 (16.8%) 31 (29%) 54 (50.5%) 24 (22.4%)

Arch Intern Med 2000;160:639-644

Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida

Descontinuar INH y continuar con RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses O tratar con RIF + EMB por 12 meses. Resistencia conocida a INH Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m. Fase de sostn: Rif+EMB x 7 m. ( 18 meses si es VIH + )

Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina

La resistencia primaria a la rifampicina es rara. INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses (VIH + mismo rgimen).

Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente (MDR-TB)

Tratamiento Individualizado Tratamiento Estandarizado

Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente CDC-ATS

tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible. aparicin mas probable en brotes. zonas geogrficas con MDR-TB comn. VIH , drogadictos IV, vagabundos. respuesta al tratamiento - 56% mortalidad - 37%

Case

San Francisco Experience Costs Costs(US DLLS) Drug HIV

Resist. Status
Neg Pos Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Pos Pos

MDR Tuberculosis
Outcome
Cured Died Cured Cured Cured Died Cured Cured Cured Died Died

Inpatient Outpatient
21,560

Total
20,580 53,480 27,752 154,107 15,765 38,495 21,929 17,192 21,654 43,054 85,670

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Mean Median

4 6 3 5 3 2 2 3 3 2 5

13,720

29,400 30,380 95,060 23,765 25, 480

20,580 31,920 27,752 154,107 15,765 24,775 21,929 17,192 21,654 13,654 55,290 404,921 36,811 21, 957

499,981
45,452 24,775

CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOS

El Mejor Retratamiento debe Desarrollarse Varios Aos antes, con la Instauracin de un Buen Tratamiento Inicial

2 HRZE / 4 H3R3

Quimioterapia de la TB Pautas Recomendadas EN CASOS INCIDENTES

Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H3R3

Retratamiento Estndar Frmacos 1 Lnea 2 HRZES / 1 HRZE / 5H3R3E3

Retratam Estndar 2 Lnea 6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt

Ret. Individ. 2 Lnea

Tratamiento Quirrgico De La Tuberculosis

Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento mdico. Enfermedad pulmonar localizada. Pulmn destruido. Empiema.

El mdico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.
Voltaire