Autorizacin Colonias de Primavera

Morga: del 2 al 6 de abril (6-17 aos)

Solicitud (a rellenar por el chaval/a con nombre y dos apellidos)
El chaval/a ____________________________________ de ___ aos solicita asistir a las
Colonias organizadas por la Asociacin de Desarrollo Comunitario GURE LURRA Elkartea.
Firma del chaval/a:

Autorizacin del tutor/a (a rellenar por el tutor/a con nombre y dos apellidos)
D./Da. ______________________________ con DNI n_____________ autoriza a su hijo/a
______________________________ para que asista a las colonias en las condiciones
establecidas. Hace extensiva esta autorizacin a las decisiones mdico-quirrgicas que fuese
necesario adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la direccin facultativa pertinente.
Bilbao, a ___ de _______ de 2012.
Firma del tutor/a (imprescindible):

Datos personales:
Domicilio: ________________________________________________ Cdigo postal: ________
Telfono: __________________________ Fecha de nacimiento del chaval: _______________
Telfono mvil: ____________________________
E-mail: _________________________

Informacin sanitaria: (importante dar informacin detallada)

- Toma alguna medicina especial: ____ Cul y administracin: __________________________
_____________________________________________________________________________
- Sigue algn rgimen especial: _____ Cul: _________________________________________
- Vacunas (indicad si le falta alguna): ______________________________________________
- Alrgico a: ___________________________________________________________________
- Se marea con frecuencia: _____
- Incontinencia a la orina: ______
- Sufre hemorragias con frecuencia: ______
- Alguna observacin ms: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ingresar la cuota correspondiente en el nmero de cuenta de GURE LURRA de la Caja Laboral
(3035 0123 23 123.0.003.79.7) indicando nombre y dos apellidos del chaval y entregar
abonar e inscripcin en NUESTROS LOCALES, ANTES DE QUE FINALICE EL PLAZO DE
INSCRIPCIN QUE TE CORRESPONDA: - Socios del Centro de Tiempo libre y Gaztegune: 28 de
febrero-6 de marzo - No socios del Centro de Tiempo Libre: 7-13 de marzo.
AUTORIZO a Gure Lurra Elkartea a que difunda imgenes de los-as participantes en este programa a travs de
la pgina web de la Entidad y otros soportes grficos. Si lo autorizas, marca esta casilla