Manual de Historia de La Medicina

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Manual de Historia de la Medicina
PEDRO GARGANTILLA MADERA
grupoeditorial33
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Del texto: Pedro Gargantilla Madera De diseo portada y maquetacin: Coymark Grupo Editorial 33, S.L. Avda. Manuel Agustn Heredia, 12 29001 Mlaga www.grupoeditorial33.com grupo33@metroredonline.com Tel.:655963644 ISBN: 978-84-96257-59-7 ISBN eBook: 978-84-96257-97-9 Deposito Legal: MA-1992-2008 1 Ediccin: Septiembre 2008 2 Ediccin: Septiembre 2009 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en la legislacin vigente, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento. IMPRESO EN ESPAA 6
A Andreas y Alejandro, mis hijos, por las horas de juego que les he robado; a Berta, mi mujer, por su apoyo incondiciomal.
ndice
Prlogo ....................................................................................... Tema 1. Medicina prehistrica y primitiva ............................. Paleopatologa ....................................................................... Los primeros cirujanos .......................................................... Enfermedades ........................................................................ Teraputica prehistrica ......................................................... La figura del chamn ............................................................. Tema 2 Medicina en Sumeria, Babilonia y Asiria ................. Cdigo de Hammurabi .......................................................... Cuando los enfermos asisten a la plaza ................................. Acto mdico ........................................................................... Teraputica ............................................................................ Origen del caduceo ................................................................ Tema 3. Medicina en el Antiguo Egipto ................................... El corazn y los met .............................................................. Los mdicos ........................................................................... Divinidades relacionadas con la salud ................................... Enseanza mdica ................................................................. Relacin mdico-paciente ..................................................... Imhotep .................................................................................. Papiros mdicos ..................................................................... El arte del embalsamamiento ................................................ Vasos canopos ........................................................................ Juicio de Osiris ...................................................................... Diagnstico y teraputica ...................................................... Amuletos ................................................................................ Legislacin higinica ............................................................. Historia de los enemas ........................................................... El ojo de Horus ...................................................................... Tema 4. Medicina hebrea .......................................................... Libros sagrados ...................................................................... Relacin mdico-paciente ..................................................... Concepto de enfermedad ....................................................... Conocimientos mdicos ........................................................ Teraputica ............................................................................ Circuncisin ........................................................................... 13 15 17 20 22 23 24 29 31 33 35 37 38 41 43 44 45 45 46 46 46 47 48 49 49 50 51 51 52 55 57 58 58 58 59 60
Tema 5. Medicina hind ........................................................... Concepto de salud y enfermedad ........................................... Diagnstico y teraputica ...................................................... Tema 6. Medicina en la Antigua China ................................... Diagnstico y teraputica ...................................................... Acupuntura ............................................................................ Tema 7. Medicina prehipocrtica ............................................ La primera cesrea de la historia ........................................... La Iliada, un tratado de traumatologa ................................... Los templos de Asclepio ........................................................ Las escuelas mdicas ............................................................. Tema 8. Medicina hipocrtica .................................................. Corpus hippocraticum ........................................................... El concepto de physis ............................................................ Teora de los cuatro humores ................................................. Prognosis y diagnosis ............................................................ Concepto de enfermedad ....................................................... Teraputica ............................................................................. Prctica de la medicina .......................................................... Juramento hipocrtico ........................................................... Tema 9. Medicina posthipocrtica ........................................... Aristteles y la anatoma comparada ..................................... Teofrasto de Eresos ................................................................ Diocles de Caristo .................................................................. Praxgoras de Cos ................................................................. Mnesitheos de Atenas ............................................................
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Tema 10. La escuela de Alejandra .......................................... 105 Herfilo, el primer anatomista ............................................... 107 Erasstrato y la pltora ........................................................... 108 Tema 11. Medicina romana ...................................................... Escuelas mdicas ................................................................... Celso ...................................................................................... Plinio ...................................................................................... Dioscrides ............................................................................ 10 111 115 115 117 117
Galeno ................................................................................... Sorano de feso ..................................................................... Las primeras matronas ........................................................... Teriaca, un veneno universal ................................................. La prctica mdica ................................................................. Las primeras enfermeras ....................................................... Aportaciones de la medicina romana ..................................... Tema 12. Medicina bizantina ................................................... Hospitales como refugio para peregrinos .............................. Cosme y Damin, protectores de los mdicos ....................... Oribasio ................................................................................. Alexandro de Tralles .............................................................. Etin de Amida ...................................................................... Pablo de Egina ....................................................................... Tema 13. Medicina rabe .......................................................... Escuela de Gundishapur ........................................................ Prctica mdica ...................................................................... Rhazes ................................................................................... Avicena .................................................................................. Avenzoar ................................................................................ Averroes ................................................................................. Maimnides ........................................................................... Abulcasis ............................................................................... Tema 14. Medicina en la Edad Media ..................................... Influencias en la prctica mdica .......................................... Medicina monstica .............................................................. Hospitales Medievales ............................................................ La escuela de Salerno ............................................................ Escuela de traductores de Toledo .......................................... Escuelas catedralicias ............................................................ Universidades ........................................................................ Teraputica ............................................................................ Prctica mdica ...................................................................... Curacin real .........................................................................
118 121 122 123 123 124 126 133 135 136 136 137 137 138 141 143 143 143 145 146 147 147 148 151 153 154 157 158 160 161 161 164 165 166
Tema 15. Grandes epidemias ...................................................... 169 Lepra ..................................................................................... 171 11
Peste ....................................................................................... 173 Ergotismo ............................................................................... 175 Tema 16. Medicina del Renacimiento ...................................... Anatoma ................................................................................ Ciruga ................................................................................... Ginecologa y obstetricia ....................................................... Anatoma patolgica .............................................................. Clnica y epidemiologa ......................................................... Teraputica ............................................................................. Prctica mdica ..................................................................... Sfilis, una enfermedad con nombre de pastor ....................... Tema 17. Medicina del Barroco ................................................ Anatoma ............................................................................... Fisiologa ............................................................................... Medicina moderna ................................................................. Ciruga ................................................................................... Enseanza mdica en Espaa ................................................ Un remedio milagroso: la quina ............................................ Tema 18. Medicina de la Ilustracin ........................................ Ramazzini y la medicina laboral ........................................... El primer ensayo clnico de la historia .................................. Jenner y la vacuna ................................................................. Mesmerismo .......................................................................... Psiquiatra y tica .................................................................. Vitalismo ilustrado ................................................................ Fisiologa experimental ......................................................... Escuelas de ciruga ................................................................ Un nuevo concepto: anatoma general .................................. Primeras ambulancias ............................................................. Tema 19. Medicina de la primera mitad del siglo XIX .......... Universidad humboldtiana .................................................... Homeopata ........................................................................... Teora celular ......................................................................... Anatoma comparada ............................................................. Positivismo ............................................................................ Auscultacin mediata ............................................................ Ciruga ................................................................................... Embriologa contempornea .................................................. 12 179 181 184 186 187 187 189 189 190 197 199 201 203 205 206 207 209 211 212 213 214 215 215 217 218 219 219 223 225 225 226 227 227 228 229 229
Tema 20. Medicina de la segunda mitad del siglo XIX .......... Teora de la patologa celular ................................................ Doctrina neuronal .................................................................. Teora microbiana de enfermedad ......................................... Nacimiento de la bioqumica ................................................ Parlisis de Bell ..................................................................... Asepsia y antisepsia ............................................................... Guantes de goma ................................................................... Anestesia general ................................................................... Epidemiologa ....................................................................... Teora de la evolucin ........................................................... Gentica ................................................................................. Teora de la Gestalt ................................................................ Nacimiento de la psicoterapia ............................................... Fisiologa instrumental .......................................................... Ciruga ................................................................................... Los Rayos X .......................................................................... La Cruz Roja ......................................................................... Mujeres en el campo de batalla ............................................. Tema 21. Medicina del siglo XX ............................................... Psicoanlisis .......................................................................... Patologa molecular ............................................................... Patologa social ..................................................................... Grupos sanguneos ................................................................ Inmunologa .......................................................................... Descubrimiento revolucionario: la insulina .......................... Aparecen los antibiticos ....................................................... SIDA, la epidemia del siglo XX ............................................ Nuevos mtodos diagnsticos ............................................... La era de los trasplantes ........................................................ Ciruga plstica y trasplantes cutneos ................................. Se descubre los anticoagulantes ............................................ Los inicios de la radioterapia ................................................. Un nuevo concepto de hospital ............................................. Electrochoque ........................................................................ El primer beb probeta .......................................................... Ciruga mnimamente invasiva: la laparoscopia ...................
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Bibliografa ................................................................................. 271
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Prlogo
L
a Historia de la Medicina es parte de la Historia del hombre, es la ciencia que se encarga del estudio de las medidas llevadas a cabo para combatir las enfermedades y preservar la salud, en cualquier momento histrico y en cualquier rea geogrfica. Esta monografa no es un tratado enciclopdico, como se puede intuir por el ttulo. Mi intencin ha sido mucho ms humilde, he pretendido ofrecer una visin integradora del saber mdico y facilitar al lector un guin sobre cules fueron los principales hitos y las figuras que permitieron el avance cientfico a travs de los siglos. Se han incluido fragmentos extraidos de obras originales para acercar al lector a las fuentes de la Historia de la Medicina. Espero que el lector disfrute tanto con la lectura de esta historia como yo lo he hecho con su preparacin.
Alpedrete, septiembre 2008
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Tema 1
Medicina prehistrica y primitiva
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La Mujer de Laussel (Dordoa. Francia) lleva un creciente lunar como smbolo de la renovacin continua de la vida.
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n 1851 Daniel Wilson utiliz por primera vez el trmino prehistoria, el cual no fue inicialmente muy bien aceptado debido a que etimolgicamente indicaba que haba existido un periodo de tiempo anterior a la Historia, es decir, que el hombre tuvo un tiempo carente de Historia en su pasado. La Prehistoria abarca desde la aparicin de la vida humana hasta el primer testimonio escrito (4000 a. de JC), a pesar de que la escritura no fue un proceso sincrnico en todas las civilizaciones. Este periodo se puede subdividir en: paleoltico, mesoltico, neoltico y edad de los metales. A pesar de que a priori la medicina prehistrica y primitiva parece estar muy alejada en tiempo y espacio de la medicina actual, existen en nuestras sociedades creencias y prcticas populares con fundamentos muy similares, es lo que se conoce como folkmedicina. Entre los numerosos ejemplos que podran citarse se encuentra el mal de ojo, que sirve para explicar dolencias o muertes inesperadas, las malformaciones que aparecen en los recin nacidos y que son atribuidas a antojos no satisfechos durante el embarazo, los alunados As mismo, en nuestro lenguaje disponemos de frmulas mgicas con las que tratamos de contrarrestar determinados efectos nocivos: Jess!, salud!, lagarto, lagarto!...
Paleopatologa
Para acercarnos a los orgenes de la medicina prehistrica disponemos de dos procedimientos: estudiar los conceptos sobre enfermedad y prcticas teraputicas que llevan a cabo los pueblos primitivos que han sobrevivido hasta nuestros das y mediante la paleopatologa. En cuanto al estudio de la medicina primitiva, es bastante probable que la medicina que practican en la actualidad los grupos sociales primitivos sea el reflejo de la que exista en los albores de la civilizacin, antes de que se desarrollara la escritura. As por ejemplo, en numerosos pueblos primitivos los antroplogos han constatado que uno de los remedios ms recurridos para contener la hemorragia de una herida es cubrirla con telaraas. Este remedio se utiliz durante siglos en Europa, hasta el punto de que
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todos los soldados que participaron en la Batalla de Crcy (1346) llevaban entre sus pertenencias una cajita con telaraas. La paleopatologa fue creada a fines del siglo XIX por sir Mark Armand Ruffer, un mdico britnico destinado en Egipto y en la India, y se puede definir como la ciencia que estudia las enfermedades demostrables en pocas pasadas. Los paleopatlogos disponen de una serie de fuentes: restos seos, momias, estudio de las analogas con las enfermedades de los primates y restos culturales (dibujos y pinturas). Los mtodos usados son muy variados: microscpicos, macroscpicos, qumicos, radiolgicos, genticos y estadsticos. En las ltimas dcadas el desarrollo de la paleogentica (estudio de la conformacin molecular del ADN encontrado en fsiles) ha permitido ampliar los conocimientos mdicos del hombre prehistrico. Los paleopatlogos, por ejemplo, han identificado la existencia de tumores seos en el hombre de Java (Pithecanthropus erectus), que vivi hace uno o dos millones de aos, o caries en algunas piezas dentarias de Australopithecus (grupo de homnidos que vivi hace unos tres millones de aos). A travs del morfograma, un esquema diseado por Decourt y Doumic, podemos obtener datos antropomtricos de los restos encontrados. Habitualmente se utilizan cinco medidas: longitud total, anchura de hombros (dimetro bihumeral), dimetro bitrocantreo, permetro torcico y la distancia entre el trocnter mayor y el pie (expresin de la longitud del miembro inferior). La relacin entre el dimetro bihumeral y bitrocantreo es un dato orientativo en cuanto a masculinidad o la feminidad del sujeto encontrado; mientras que la longitud corporal y la longitud del miembro inferior nos aporta informacin sobre la funcin hipofisaria o tiroidea.
Los primeros cirujanos

El trmino ciruga deriva del griego cheiros, que significa mano,
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y de ergon, trabajo. As pues, literalmente la ciruga sera el arte de trabajar con las manos. El nacimiento de la ciruga se puede fijar en el Neoltico, durante el cual aparecieron unos profesionales que con tcnicas y adminculos muy rudimentarios practicaron las primeras trepanaciones (del gr. trypanon, perforar). Los arquelogos han encontrado crneos, con una antigedad que se remonta al ao 3000 a. de JC, en los que se haban practicado trepanaciones. Los ms antiguos encontrados se ubican en la cuenca del ro Danubio. En cuanto al rea geogrfica de difusin de la trepanacin craneal prehistrica es extraordinariamente amplia: Europa, Asia y Amrica. As, disponemos de ms de medio millar de crneos trepanados en el Paleoltico japons, muy superior es la cifra correspondiente al Neoltico europeo. En Amrica estos hallazgos son especialmente abundantes en Per a partir del segundo milenio antes de nuestra Era. En contra de lo que pudiera pensarse a priori, un elevado nmero de los pacientes consiguieron sobrevivir a la trepanacin, a juzgar por las cicatrices encontradas en los crneos. En un estudio realizado en los restos seos hallados en la tribu Yanto (Per) los investigadores encontraron tejido calloso en 250 de los 400 crneos analizados. En los crneos europeos el ndice de supervivencia es menor. Por otra parte, se han encontrado crneos en los que se realizaron varias trepanaciones, en un crneo inca se han identificado hasta siete perforaciones, algunas de las cuales se realizaron en periodos diferentes de tiempo. El material quirrgico que utilizaron para realizar la intervencin era muy elemental, se realizaba habitualmente con ayuda de una lmina de piedra bien pulida. En cuanto a la va de abordaje, el cirujano poda elegir tres diferentes: una simple perforacin, el raspado paulatino sobre la zona o bien realizar cortes rectilneos o circulares. Habitualmente las incisiones se realizaban en los huesos temporal y occipital, probablemente la experiencia les ense que cuando la trepanacin se realizaba a nivel del hueso parietal se produca una hemorragia ms copiosa y el pronstico era peor. A pesar de que desconocemos cules eran las indicaciones
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de este acto mdico, la hiptesis ms aceptada es la concepcin mgico-religiosa. No es difcil imaginar que un enfermo epilptico o con fuertes cefaleas fuera considerado en aquella poca un endemoniado, una persona portadora de un espritu maligno. nicamente a travs de la trepanacin el demonio podra ser eliminado del cuerpo del enfermo y el paciente podra recuperar la salud. El fragmento seo extrado (rondelle) era considerado un amuleto valiossimo, a partir de ese momento su propietario no se separara de l durante el resto de su vida, en el supuesto de que consiguiera sobrevivir al acto quirrgico, ya que en caso contrario uno de los miembros del grupo heredara el fragmento. De esta forma los hombres prehistricos mantenan presentes a sus muertos (rito mgico-religioso). Tampoco es descabellado pensar que los cirujanos primitivos adems de realizar trepanaciones fuesen capaces de drenar las heridas. En esta lnea, se ha constatado que lo indios dakota utilizaban el can afilado de una pluma, previamente adosado a la vejiga de un animal, para aspirar el pus de una herida. Cuando la herida era drenada dejaban unos caones huecos en ella para que los fluidos pudiesen salir. Este principio sigue estando vigente en la actualidad, con la diferencia que se emplean tubos de goma.
Enfermedades
Entre las enfermedades ms frecuentes de la prehistoria se encontraron, sin lugar a dudas, las fracturas y las heridas. Los restos seos han permitido a los investigadores demostrar la existencia de osteomielitis, osteomas, meningiomas (el hallazgo ms antiguo se remonta a un nio Homo erectus encontrado en Niza y que vivi hace unos 200.000 aos), artrosis o raquitismo. En una sociedad de cazadores nmadas la existencia de una fractura pona en peligro el grupo, ya que retrasaba o impeda la marcha. Por este motivo la idea de fijar un hueso roto, con la intencin de inmovilizarlo, no debi tardar en surgir; de esta forma se evitaban los dolores producidos por el traumatismo y se
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favoreca la movilidad del enfermo. El entablillado se realizaba de forma muy elemental, generalmente con ramas. En algunos pueblos primitivos emplean arcilla blanda, con la cual forman una especie de funda en torno al miembro fracturado, una tcnica que recuerda bastante a las actuales escayolas. Los mdicos aztecas recomendaban la siguiente medida ante una fractura: Primero ha de ser entablillado, extendido y ajustado () y si esto no bastara, ha de hacerse una incisin, descubriendo los extremos del hueso, y se insertar una rama de abeto en la cavidad de la mdula. Durante el Neoltico la vida media estaba en torno a los treinta aos y la longevidad del hombre era superior a la de la mujer, esto se debe a que los partos y los embarazos tenan una elevada mortalidad. Tambin es probable que las mejores piezas de carne fueran para los varones, ya que deban de ser robustos y estar bien alimentados para que pudieran salir a cazar.
Teraputica prehistrica
La medicina prehistrica se caracteriz por ser intuitiva, mgica y religiosa. Nuestros antepasados, como respuesta al dolor, a una hemorragia o a una herida reaccionaban instintivamente friccionando la regin anatmica, chupando la herida o comprimiendo la hemorragia. Con el paso del tiempo atribuiran a los fenmenos naturales (sol, luna, erupciones volcnicas) voluntades sobrenaturales a las que sera preciso rendir reverencia. La enfermedad sera producida por estas voluntades, por espritus malignos o por seres humanos en los que se habran encarnados tales espritus. Con el paso del tiempo la enfermedad adquiri un concepto mgico-religioso. De forma simultnea, y como producto de la experiencia y del empirismo, el hombre primitivo comprob que existan ciertas sustancias vegetales que tenan poderes curativos, inicindose as una rudimentaria farmacopea. Las contribuciones de la medicina
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primitiva a la teraputica mdica han sido muy diversas (Tabla 1) y una prctica universal fue cubrir las heridas con hojas y otras materias vegetales.
Tabla 1. Farmacopea primitiva
Estrofantina Tubocuranina Opio Coca Cohoba
Ipecacuana Quina Copaiba Jalapa Lobelia
La figura del chamn

En la medicina primitiva no existe distincin entre enfermedad orgnica, funcional y psicosomtica, debido a que el concepto que prima es el mgico. Para estos pueblos la enfermedad puede ser producida por el azar (vgr. procesos traumticos) o por procesos de tipo mgico. En un estudio realizado por Clements (1932) se concluy que existen cinco causas mgicas capaces de producir la enfermedad (Tabla 2).
Tabla 2. Causas mgicas de enfermedad
Infraccin del tab Hechizo daino Posesin de un espritu maligno Intrusin de un cuerpo extrao Prdida del alma
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La infraccin del tab se produce cuando se rompen las normas sociales que intentan preservar al individuo de las impurezas. Se suele relacionar con los alimentos (consumo de alimentos y bebidas prohibidas), la conducta sexual (mantener relaciones sexuales durante el periodo menstrual o entre consanguneos) y las relaciones del individuo con la familia y el grupo social (desobediencia a padres y sacerdotes). La induccin de la enfermedad por un hechizo daino es muy caracterstica de los pueblos africanos y en algunos grupos tnicos de Las Antillas. Se realizan efigies de madera, arcilla o cera que son traspasadas con clavos o en las que se realizan mutilaciones para que aparezcan en los enemigos. Esta concepcin de la enfermedad explica su rechazo a dejarse fotografiar, ya que su imagen podra ser utilizada para provocarles un dao. Hay una creencia ancestral de que existen espritus buenos y malos que se encuentran localizados en objetos inanimados y en seres vivos. Es necesario realizar determinados rituales a estos espritus para no ofenderles, puesto que en tal caso podran invadir al individuo y ocasionarle enfermedades. La intrusin de un cuerpo extrao dentro del organismo es la base de su rechazo a recibir inyecciones y transfusiones. En todas las culturas primitivas existe la creencia universal de que el alma es la parte esencial del individuo y que se puede perder de muy diversas formas, como por ejemplo por un susto, por un accidente imprevisto o por un temor desencadenado de forma sbita. La localizacin del alma vara de unas culturas a otras, en algunas se encuentra en las uas, en otras en el pelo o, incluso, puede localizarse en los excrementos. Cuando el hombre prehistrico se hizo sedentario apareci la figura del sanador o chamn, se trataba de un miembro del grupo capaz de diagnosticar, pronosticar, preparar un medicamento sanador o realizar un rito mgico. Para el diagnstico, obviamente, el chamn recurra a mtodos mgicos que le permitan identificar la dolencia, con tal fin arrojaba granos de maz, piedras o huesos pequeos, o examinaba las vsceras de animales sacrificados. En otros casos el chamn entraba en un estado de trance, tras
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inhalar polvos de semillas alucingenas, que le pona en contacto con la divinidad. La clave del poder curativo radicaba en la capacidad de liberar la fuerza psquica del individuo enfermo. Las formas de expresin eran muy variadas: transferir el maleficio a otra persona o a un animal domstico (pollo, cabra) o bien proyectar el mal hacia un objeto inanimado (generalmente un utensilio de madera), que posteriormente sera abandonado en un sendero de la selva o enviado al mar en una pequea embarcacin. En aquellos casos en los que se haba producido una infraccin del tab era muy importante que el enfermo reconociese su culpabilidad mediante un proceso de catarsis, ya que al ser consciente de las faltas morales cometidas podra recuperar la salud. Con este fin se realizaban adems ritos de purificacin con agua (vgr. los hindes en el Ganges), ayuno, induccin del vmito o de purgas. En aquellas dolencias provocadas por simpata malfica era preciso realizar exorcismos y conjuros siguiendo ritos y frmulas mgicas establecidas. Las enfermedades producidas por intrusin de cuerpos extraos eran tratadas mediante ventosas y maniobras de succin, posteriormente el chamn exhibira a la comunidad pequeos objetos (huesos, piedras), que supuestamente haban sido extrados al enfermo. En aquellos casos en los que la enfermedad era provocada por la posesin de un espritu maligno se recurra a intentar expulsar al espritu asustndole con ruidos, batiendo instrumentos (sonajeros, tambores) o realizando danzas rituales mientras se recitaban textos mgicos. Por ltimo, si la enfermedad haba sido causada por el rapto del alma, el chamn tena que desdoblar la suya y hacer que saliese en busca del alma del enfermo, para que la obligase a reintegrarse nuevamente en el cuerpo abandonado. Por ltimo, sealar que todos los autores, con Ackerknecht a la cabeza, insisten en que el mdico primitivo era sincero con el ejercicio de su profesin, tanto desde el punto de vista vocacional como en su creencia. La medicina que realizaba el chamn se puede considerar que era teraputicamente ms completa que la actual, porque en el concepto de enfermedad se integraban aspectos orgnicos y psicosomticos.
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La figura del chamn debi surgir por la necesidad de buscar intermediarios entre los dioses y los hombres, para terminar con la accin malfica de los espritus. La representacin grfica ms antigua del chamn es la que aparece en una pintura rupestre encontrada en una cueva de Ariege (Francia), llamada Les trois freres (los tres hermanos), ya que fue descubierta por los tres hijos del Conde de Begouen. En ella aparece representado un hombre ataviado con la piel de un animal, la cabeza y cuernos de un reno, y orejas parecidas a las de un oso. Parece encontrarse practicando los pasos de un baile o de una danza ceremonial. La actitud que adoptaba el grupo frente al paciente era muy variada, si la enfermedad era leve se le administraba un tratamiento pero si era grave o de causa incomprensible se consideraba que era un castigo divino, en tal caso podra ser abandonado a su suerte o ser sacrificado a los dioses.
Crneo datado en el Neoltico, 3500 a. JC., conservado en el Museo de Historia Natural de Lausanne, trepanado posiblemente con slex.
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Tema 2
Medicina en Sumeria, Babilonia y Asiria
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Cdigo Hammurabi
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ntre los aos 3200 y 3800 a. de JC los sumerios se asentaron en una llanura frtil comprendida entre los ros Tigris y Efrates, que nacen en las montaas de Armenia y desembocan en el Golfo Prsico. Era el inicio de la civilizacin mesopotmica, no en balde Mesopotamia significa regin entre ros (del griego Mesos, entre, y Potms, ro). Fue sede de unas extraordinarias civilizaciones y el centro ms importante de la cultura humana. En Mesopotamia surgieron y se asentaron los sumerios con su capital Ur, los acadios, los babilnicos y los asirios, con su capital Nnive. Entre los numerosos monarcas que gobernaron esta regin merece la pena destacar a Sargon, Asurbanipal, Nabucodonosor y Hammurabi, entre otros. Esta rea geogrfica se encontraba en el paso de numerosas rutas de caravanas, rodeada por desiertos y expuesta al asalto de los nmadas, motivo por el cual los mesopotmicos edificaron ciudades amuralladas. A estos pueblos debemos adquisiciones tan importantes como un sistema de pesos y medidas, la rueda, la polea, la palanca, el vidrio, la cermica, la divisin del ao en 12 meses y 365 das, la semana en siete das, la hora en 60 minutos y el minuto en 60 segundos. Las ms antiguas fuentes mdicas escritas proceden de las civilizaciones mesopotmicas, disponemos de tablillas de arcilla grabadas con un estilete (escritura cuneiforme) en las que se abordan aspectos mdicos. El documento mdico ms antiguo conocido es una tablilla sumeria del tercer milenio en la que aparecen recogidas quince recetas mdicas, fue encontrada en Nippur en 1974, en la biblioteca del Palacio Real de Ebla.
Cdigo de Hammurabi
Hammurabi fue un monarca de la primera dinasta babilnica que rein entre los aos 2125 y 2081 a. de JC, y que promulg la ms antigua coleccin de leyes que se conoce. El cdigo que lleva su nombre fue descubierto en las ruinas de Susa, bajo los escombros del antiguo palacio real, y en la actualidad se encuentra en el Museo del Louvre, en Pars. Sus medidas son 2.25 m de
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altura y 1.90 m de circunferencia en su base, en la cual se encuentra grabado el texto oficial del cdigo. En la parte superior aparece el rey recibiendo las leyes del dios Shamash, dios del sol y de la justicia, vestido con traje de volantes, sentado en un trono con escabel y con una tiara de cuernos sobre la cabeza. A sus espaldas aparecen dos llamas simblicas. La divinidad dirige su mano derecha, armada de cetro, hacia Hammurabi, que se encuentra de pie, en actitud hiertica y reveladora. El cdigo de Hammurabi se compone de tres partes: introduccin, texto propiamente dicho y conclusin. La introduccin consta de pomposas frases que hacen relacin al establecimiento de la justicia y la felicidad para todos los sbditos. El texto jurdico contiene 282 artculos en los cuales se abordan aspectos relacionados con los delitos, la familia, la propiedad, la herencia o relativos a la esclavitud. Desde el punto de vista mdico, hay artculos que regulan la actividad de los profesionales y fijan los honorarios que deben recibir los mdicos segn la intervencin efectuada y la clase social a la que pertenece el enfermo (Tabla 1).
Tabla 1. Cdigo de Hammurabi
215. Si un mdico opera con un punzn de bronce a un hombre noble por una herida grave y le salva la vida, o si abre con una lanceta de bronce la nube de un ojo de un hombre noble y salva el ojo del hombre, recibir 10 siclos de plata. 216. Si se trata de un plebeyo recibir 5 siclos de plata. 217. Si fuera un esclavo, el dueo del esclavo entregar al mdico 2 siclos de plata. 218. Si un mdico ha tratado a un noble de una herida grave con el punzn de bronce y le ha causado la muerte, o si ha abierto la nube de un ojo de un noble con el punzn de bronce y le ha reventado el ojo, se le cortarn las manos.
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219. El mdico que opere con el cuchillo de bronce al esclavo de un hombre libre y le provoque la muerte, restituir esclavo por esclavo. 220. Si le abre un tumor del ojo con el punzn de bronce y destruye el ojo, pagar en plata la mitad del precio del esclavo. 221. Si un mdico ha curado un miembro roto de un hombre libre o ha hecho revivir una vscera enferma mediante una operacin, el enfermo entregar al cirujano 5 siclos de plata. 222. Si es un plebeyo, le dar 3 siclos de plata. 223. Si se trata del esclavo de un noble, el dueo del esclavo entregar al cirujano 2 siclos de plata.
Cuando los enfermos asistan a las plazas

La escritura ms antigua del mundo es la cuneiforme, de la cual poseemos treinta mil tablillas grabadas con un estilete, fueron encontradas en la biblioteca de Assurbanipal en Nnive. En ellos podemos leer, por ejemplo, el clebre Poema de la creacin o Eunama elis, y el no menos importante Poema de Gilgamesh. Aproximadamente 800 tablillas estn relacionadas con cuestiones de tipo mdico, entre las cuales hay una que perteneci a UrLugal-Edin y que actualmente se encuentra en el Museo del Louvre. En ella aparece su nombre junto a dos cuchillos, la imagen de dos dioses y la siguiente inscripcin: Oh dios Edin-Mugi, ministro del dios Gir que asiste a las madres durante el parto, Ur-Lugal-Edin, el mdico es tu servidor. A travs de la lectura de las tabillas hemos podido saber que los conceptos teraputicos asirio-babilnicos se basaban en la creencia de que todos los fenmenos terrenales o csmicos se encontraban subordinados a la voluntad de los dioses (carcter tergico de la medicina), todas las dolencias o maleficios eran
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producidos por demonios y las curas se explicaban a travs de una correlacin estrecha con los dioses o con genios benficos. En la medicina mesopotmica la dolencia es un castigo divino, originado por una falta, por eso motivo la intervencin del mdico-sacerdote se iniciar con una confesin y la curacin tiene un tinte de purificacin. En la medicina mesopotmica se pueden distinguir tres aspectos: tergico, astrolgico y aritmtico. Cuando un mesopotmico enfermaba se daba por hecho de que el paciente o alguno de sus familiares haban cometido algn pecado y que la dolencia era la manifestacin del castigo divino. El vocablo que utilizaban los mesopotmicos para referirse a una enfermedad era shertu, que al mismo tiempo significaba pecado, castigo y clera de los dioses. En su concepcin mgico-religiosa distinguan una triada superior o csmica (Anu, dios del cielo; Enlil, dios de la tierra; Ea, dios de las aguas), una triada astral (Sin, dios de la luna; Shamash, dios del sol; Ishtar, diosa del amor, de la maternidad y de la fecundidad), dioses secundarios, genios buenos (Lamassu) y demonios (Utukku). Ea, cuya ciudad santa fue Erid, era la deidad ms importante de la medicina asiria, era al mismo tiempo el dios de las aguas, de la purificacin, de los orculos y de los exorcismos. En la Tabla 2 aparecen recogidos algunos de los seis mil espritus malignos que podan producir enfermedades.
Tabla 2. Dioses mesopotmicos relacionados con la aparicin de enfermedades
Dioses Tin Namtaru Nergal Ahhazu Lamasu Urugal

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Enfermedades Cefalea Dolor de garganta Fiebre Enfermedades hepticas Mortalidad infantil Epidemias
En cuanto al segundo aspecto, la astrologa, los mesopotmicos pensaban que los astros participaban en la aparicin de algunas enfermedades, as como en la exacerbacin de ciertas afecciones o en el destino del hombre. Por ltimo, se encontraba la influencia de los nmeros, la cual se trasluce del hecho de que admitan la existencia de das favorables y de das adversos para visitar a los enfermos y para administrar medicamentos. As por ejemplo, sabemos que para ellos los peores das eran los divisibles por siete. Herodoto (1-86 a. de JC) refiere que cuando visit Mesopotamia observ que los babilonios traan a sus enfermos al mercado, les hacan sentarse en el suelo y esperar a que pasara algn viandante, el cual estaba obligado a preguntarles y a recomendarles algn remedio, en el supuesto de que hubiese enfermado con sntomas similares.
Acto mdico
La medicina era un arte sagrado para los mesopotmicos, se enseaba en el templo y el mdico-sacerdote era uno de los personajes ms doctos de la ciudad-estado, saba leer y escribir, estaba versado en ciencia, religin, literatura, adivinacin y astrologa. Los mdicos-sacerdotes podan pertenecer a tres categoras: baru (se ocupaban del diagnstico, de las causas de la enfermedad y del pronstico), ashipu (exorcista que arroja los demonios causantes de la enfermedad) y asu (encargado de suministrar los medicamentos). Nos han llegado algunos de los conjuros que se empleaban contra la mordedura de serpiente o contra la picadura del escorpin. Dado que la vida era entendida como un don de los dioses, la enfermedad era el resultado de un castigo divino, por este motivo la intervencin del mdico o sacerdote se iniciaba con una confesin por parte del paciente. En la primera parte del acto mdico (anamnesis) se produca un pormenorizado interrogatorio a travs del cual el mdico trataba de descubrir el pecado causante de la enfermedad. No era infrecuente que el mdico realizase las si35
guientes preguntas: Has dicho s, cuando queras decir no? Has dado falsas cuentas? Has pisado agua sucia? Has enfrentado a un amigo contra un enemigo? A continuacin se intentaba llegar al diagnstico de la enfermedad y al pronstico, para lo cual se servan de la adivinacin. Utilizaban numerosos mtodos, como poda ser la observacin de animales o insectos que se encontraba en su camino cuando iba a ver a su paciente, as, un ave volando a su derecha indicaba que habra mejora, mientras que si volaba por la izquierda era seal de mal augurio. Tambin empleaban la empiromancia (fuego), lecanimancia (polvo), oniromancia (sueos), economancia (dibujos que realiza el aceite al ser mezclado con agua) De todas las formas de adivinacin que empleaban la ms costosa era la hepatoscopia, que consista en sacrificar un animal, generalmente un cordero o un cabrito, y estudiar la forma, volumen, color, surcos de su hgado. Por qu estudiaban con tanta minuciosidad esta vscera y no otra? Porque para los mesopotmicos el hgado era el asiento del alma y centro de la vida, se supona que la sangre se originaba en este rgano y que desde aqu era distribuida al resto del organismo. Los sacerdotes mesopotmicos describieron en el hgado montculos, ros, caminos, un palacio con sus puertas, una mano, una oreja, un diente, un dedo, etc. En el estudio de la anatoma del hgado distinguieron un lbulo derecho (pars familiaris) y uno izquierdo (pars hostilis). La parte derecha se consultaba para cuestiones relativas al propio interrogador y la izquierda para lo concerniente a las otras partes implicadas en la cuestin. En los templos se conservaban modelos de arcilla de hgados normales para facilitar el proceso de adivinacin, lo que vendra a corresponder, salvando la distancia, a nuestros modernos atlas de anatoma. La prctica de la hepatoscopia se extendi a Grecia, Roma y Etruria. En Electra de Eurpides, por ejemplo, se puede leer: Entonces cogi a la vctima explorndola, en el hgado no haba ninguna protuberancia, pero los conductos biliares revelaban una sorpresa desagradable para el espectador.
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Teraputica
El tratamiento era bastante complejo e inclua exorcismos, plegarias, sacrificios a los dioses, penitencias, baos, masajes o la administracin de frmacos. La mayora de las drogas que se mencionan en las tablillas cuneiformes pertenecen al reino vegetal (utilizaron hasta 250 variedades de plantas medicinales), pero tambin emplearon minerales y materias procedente del reino animal (Tabla 3). La mayora de los medicamentos eran ingeridos con cerveza para paliar el sabor desagradable que producan. As mismo, los mdicos conocan los emplastos y los vendajes, que se colocaban sobre las pomadas, elaboradas con grasas.
Tabla 3. Tratamientos mesopotmicos
Reino vegetal Casia Mirra asaftida Tomillo Sauce Pino Higuera Peral
Reino mineral Cloruro sdico Citrato potsico
Reino animal Leche Piel de serpiente
En Nnive se han encontrado instrumentos quirrgicos (bisturs, sierras, trpanos) realizados con bronce y obsidiana. Entre los mltiples tratamientos quirrgicos que realizaron se encuentran, por ejemplo, la curacin de heridas, la evacuacin de abscesos, flebotomas, amputaciones, trepanaciones y operaciones de cataratas.
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Origen del caduceo

Desde Mesopotamia se ha utilizado la serpiente como smbolo mdico y tiene su origen en la leyenda sumeria del hroe Gilgamesh. Entre las mltiples aventuras que corri al lado de su inseparable amigo Enkidu, se cuenta que se sumergi hasta el fondo del mar para coger la planta de la eterna juventud. A su regreso, y en un descuido, una serpiente le rob y engull la planta, rejuveneciendo, mudando su piel y curando las enfermedades. A partir de ese momento la serpiente estar estrechamente relacionada al caduceo. En ocasiones aparecen dos serpientes, una de ellas beneficiosa para la agricultura y otra venenosa. A la primera se la ha asociado con la sabidura y la curacin, mientras que a las serpientes venenosa con la muerte, el mal y el caos.
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El texto mdico ms antiguo que se conoce sobre tablilla de barro, aproximadamente del ao 2200-2000 a.C. Se trata de la coleccin de 15 recetas empricas en la escritura cuneiforme de un sanador sumerio, lo que indica que el tratamiento no era siempre religioso o mgico. Museo de la Universidad de Filadelfia.
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Tema 3
Medicina en el Antiguo Egipto
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Estatuilla de bronce del dios Imhotep, que, como mdico sacerdote instruido, lleva en el regazo un rollo de papiro
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o existe otro pas en que el nacimiento, apogeo y fin de una cultura abarque tanto periodo de tiempo como en el caso de Egipto, al que Herodoto defini como un don del Nilo. Al comenzar la transicin del Neoltico los egipcios se distribuyeron a lo largo del ro Nilo en pequeos poblados llamados nomos y que eran regidos por monarcas independientes. Hacia el tercer milenio antes de Cristo uno de ellos, el rey Nemes, unific todos los nomos bajo su persona, creando la primera de las treinta dinastas que perduraron casi 4.000 aos.
El corazn y los met

La prctica mdica en el Antiguo Egipto mezclaba elementos mgicos y religiosos con conocimientos anatmicos y fisiolgicos. Los mdicos clasificaron las enfermedades en tres categoras: las que eran atribuidas a espritus malignos, las provocadas por traumatismos y las de causas desconocidas, atribuidas a los dioses. Para ellos el cuerpo humano estaba constituido por una serie de canales o conductos a travs de los cuales circulaba aire, sangre, alimentos y esperma. En el papiro de Smith se incluy el llamado Tratado del Corazn, en donde se sealaba que este rgano era el ms importante del cuerpo. Su latido se perciba en el pulso, y en l resida el pensamiento y los sentimientos. Para los egipcios la facultad del razonamiento y las emociones residan, pues, en el corazn. Segn el tratado mencionado el corazn tena la capacidad de poder hablar, pero no era entendido por todas las personas, los mdicos eran de los pocos que tenan la capacidad de poder escuchar sus palabras. Adems el corazn era el centro de un complicado sistema de canales, en nmero de 36, que reciban el nombre de met. A travs de los canales circulaban fluidos y aire. La salud se perda cuando dentro de los canales haba retenciones. As por ejemplo, el estreimiento era producto de una obstruccin los intestinos, la infertilidad se produca cuando los conductos sexuales se atascaban.... Por este motivo, uno de los tratamientos ms recurridos fueron las sangras.
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La accin de divinidades malignas era considerada como una causa frecuente de enfermedad, en determinadas situaciones aquellas originaran un acumulo de fluidos dainos.
Los mdicos
Los egipcios llamaban a los mdicos swnw, que significa el hombre de los que sufren o estn enfermos y se representaba como un smbolo en forma de flecha, que ha sido interpretado como una evocacin a la lanceta quirrgica. Los mdicos eran hombres cultos y estaban relacionados con las elites sacerdotales y los escribas de la poca. Su pericia era muy admirada por otros pueblos mediterrneos hasta el punto de que a veces eran llamados por soberanos extranjeros. As por ejemplo, sabemos que los reyes persas Ciro y Daro fueron atendidos por swnw. En la Odisea, Homero afirma que los mdicos egipcios eran ms hbiles que los de otras tierras. A travs del papiro de Ebers sabemos que haba tres categoras de mdicos: los que utilizaban medicamentos en sus tratamientos, los cirujanos, llamados tambin sacerdotes de Sekhmet (diosa leona, responsable de las enfermedades y las epidemias) y los magos o conjuradores de enfermedades. Sekhmet era una divinidad sanadora conocida como la seora de la pestilencia. En Egipto haba un sistema jerarquizado de rangos, de menor a mayor eran: el Mdico, el Mdico Jefe, el Mdico Inspector y el Mdico Superintendente. Los mdicos de palacio eran considerados Senior. Por encima de todos ellos estaba el Mdico Mayor del Alto y Bajo Egipto, una especie de ministro de salud. Herodoto afirm que cada mdico trataba un solo tipo de enfermedad, lo cual ha sido interpretado como una incipiente especializacin mdica. Algunos autores han llegado a sealar que haba hasta 82 tipos de especialistas diferentes. Haba especialistas de los ojos, de la dentadura, del vientre, de los fluidos internos e incluso un curador o guardin del ano (Iry). Se cuenta que el faran Senusret tena un mdico para el ojo derecho y otro para el izquierdo. El egipcio ms antiguo con un ttulo mdico del que tenemos cons44
tancia fues Hesy-Re, que vivi durante la Tercera Dinasta (2620 a. de JC) y que estaba especializado en patologa dental.
Divinidades relacionadas con la salud

Los egipcios pensaban que el cuerpo humano estaba dividido en 36 partes distintas y que cada una de ellas estaba tutelada por una divinidad diferente. As, Duau se invocaba en la curacin de enfermedades oculares; Bes, Tauret y Hathor eran los protectores del parto y embarazo; Horus era invocado en el caso de sufrir picaduras venenosas; Isis era la encargada de tutelar el hgado; Neftys los pulmones; Neit los nios y Selket los intestinos. Adems de la mencionada diosa Sekhmet, el dios Thot estaba relacionado con las enfermedades y las curaciones, era el patrn de los escribas y habitualmente se le representaba como un ibis. A esta divinidad se la relacionaba, adems, con la personificacin de la inteligencia divina y se la consideraba el inventor de la escritura, de la gramtica y de las matemticas. A Thot le estaba encomendado el cuidado de Horus, el hijo de Osiris e Iris, el cual estaba reencarnado en la tierra en la figura del faran.
Enseanza mdica
Los mdicos reciban una slida formacin y obtenan sus conocimientos en las Casas de la Vida (Per-Ankh), las ms conocidas eran las de Sais, Tebas y Helipolis, y estaban adscritas a templos. En realidad no eran escuelas mdicas, se podra decir que se trataba de centros de documentacin, all se copiaban y se archivaban textos. Se puede decir que eran, en este sentido, verdaderos centros del saber, colegios iniciticos que constituan verdaderos templos de la sabidura. Su jerarqua era muy compleja y especializada, pues abarcaba desde el joven discpulo o el simple aprendiz de escriba hasta los grandes sabios iniciados que oficiaban las solemnes ceremonias del faran. En la medicina egipcia no estaba permitida la diseccin en
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cuerpos humanos, tan slo se llevara a cabo durante el periodo ptolemaico. .
Relacin mdico-paciente
La mayora de los estudiosos opina que la asistencia mdica en el antiguo Egipto se llevaba a cabo en el domicilio de los pacientes. A pesar de todo, existen datos que apoyan la teora de que los enfermos acudan a los templos en busca de remedios para sus enfermedades. As por ejemplo, en el templo hallado en Denderah se han encontrado una especie de sanatorio adosado a las habitaciones dedicadas al culto. Al igual que suceda en la medicina mesopotmica, un mdico estaba sujeto a represalias en caso de que hubiera fracaso teraputico y se acompaase de la muerte del paciente. En este caso el mdico poda ser castigado incluso con la pena de muerte. En cuanto a los honorarios, se cree que la prctica mdica egipcia era gratuita o bien que el trabajo mdico era retribuido con especias.
Imhotep
El mdico ms brillante de la medicina egipcia fue Imhotep, que vivi en torno al 3000 a. de JC. Su figura es equivalente a la de Asclepio en Grecia. Se sabe que fue visir del rey Zoser, de la III dinasta, y que tuvo conocimientos de astronoma y de arquitectura, no en vano a l se debi la construccin de la pirmide escalonada de Sakkara. A su muerte, el cuerpo de Imhotep fue llevado al Nilo en una ceremonia que supuso el inicio de su glorificacin, siglos despus se convertira en un dios de la medicina.
Papiros mdicos
La escritura egipcia era una combinacin de slabas y sonidos de letras, no existan vocales. Los papiros mdicos egipcios evi46
dencian un enfoque racional en medicina y ciruga, basado en la observacin clnica y en la separacin entre magia, religin y medicina. A travs de ellos hemos obtenido la mayor parte de los conocimientos de la medicina egipcia. En la actualidad conservamos quince y se encuentran archivados, en su mayor parte, en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania. Su antigedad data entre 1900 y 1200 aos a. de JC. En un principio pertenecieron a los 32 libros Hemticos (sagrados) que se conservaban en los templos, se llevaban en las procesiones sagradas y estaban dedicados a Thoth, el protector del arte caligrfico. Papiro de Kahun Es el ms antiguo y describe el tratamiento de las enfermedades ginecolgicas, as como los mtodos para el diagnstico del embarazo y la determinacin prenatal del sexo. Papiro de Ebers Constituye una recopilacin de las ms diversas disciplinas mdicas, incluye una extensa farmacopea y la descripcin de numerosas enfermedades. En relacin con la ciruga existen algunas menciones al tratamiento de las mordeduras de cocodrilo y de las quemaduras. Papiro de Edwin Smith Se trata de un papiro de contenido quirrgico y aborda, con una extraordinaria precisin, descripciones de heridas, fracturas, luxaciones, quemaduras, abscesos y tumores. Tambin aparecen descripciones de instrumental quirrgico.
El arte del embalsamamiento

Como ningn otro pueblo de la antigedad los egipcios, a travs del embalsamamiento, tuvieron la oportunidad de examinar las vsceras humanas, sin embargo, el embalsamamiento se realizaba por motivos religiosos y no mdicos, por lo que no avanzaron
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en cuanto a conocimientos anatmicos se refiere. A travs del embalsamamiento se evitaba que el ka (espritu) abandonase el cuerpo. El embalsamamiento no fue una prctica generalizada, sabemos que estaba reservado a los faraones y a los nobles. En primer lugar, y a travs de un gancho que se introduca por las fosas nasales, se extraa el cerebro, al que no se consideraba de especial importancia y que era desechado. Seguidamente la cavidad craneal se rellenaba con agua salada. Con un cuchillo de piedra se realizaba una incisin lateral en el abdomen y se vaciaban las vsceras toraco-abdominales, dejando nicamente en su lugar el corazn, ya que, como ya se ha sealado, para los egipcios el entendimiento y la inteligencia resida en el corazn. A continuacin lavaban la cavidad abdominal con vino y hierbas aromticas, para rellenarla posteriormente con mirra y arena. Posteriormente se cosa la incisin y el cadver era sumergido en un bao de sosa durante 70 das. El cuerpo se cubra con una envoltura de fibra untada con goma y se introduca en el atad.
Vasos canopos
Los vasos canopos era el recipiente que se empleaba en el Antiguo Egipto para depositar las vsceras de los difuntos, lavadas y embalsamadas, para mantener a salvo la imagen unitaria del cuerpo. Los vasos eran introducidos en una caja de madera. El nombre de los vasos hace alusin al nombre del piloto que llev a Menelao y a su esposa Helena de regreso a Esparta, pero que no pudo completar la travesa porque falleci en la ciudad de Alejandra, en donde Osiris era adorado como una jarra con cabeza antropomrfica. Los vasos canopos eran cuatro y representaban a una divinidades llamadas Hijos de Horus, las cuales protegan el contenido de la destruccin. Las divinidades eran: Amset (vasija con tapa en forma de cabeza humana y que albergaba el hgado), Hapy (cabeza en forma de papin y en ella se guardaban los pulmones), Kebehsenuf (tena forma de halcn y contena los intestinos) y
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Duamutef (tapa en forma de chacal y albergaba el estmago del difunto). Cada vaso estaba protegido a su vez por una diosa titular: Isis, Neftis, Selkis y Neit, y deban estar orientados hacia los cuatro puntos cardinales (el hgado al sur, los pulmones al norte, los intestinos al oeste y el estmago al este).
Juicio de Osiris
El acontecimiento ms importante para un difunto en el Antiguo Egipto era el juicio de Osiris. El espritu del fallecido era guiado por Anubis (dios con cabeza de chacal) ante el tribunal de Osiris, all aqul extraa mgicamente el Ib (el corazn) y lo depositaba sobre uno de los platillos de una balanza que all haba. El Ib era contrapesado con la pluma de Maat, smbolo de la verdad y de la justicia universal. Mientras tanto un jurado, formado por diferentes dioses, realizaba una serie de preguntas acerca de su vida. En funcin de cmo fuesen las respuestas el corazn disminua o aumentaba su peso. Dyehuty haca las veces de escriba y anotaba los resultados, para luego entregrselos a Osiris. Al final el dios dictaba su sentencia: si era afirmativa el Ka (fuerza vital) y el Ba (fuerza anmica) podan ir a encontrarse con la momia, conformaran el Aj y el difunto vivira eternamente. Por el contrario, si el veredicto era negativo, el Ib sera arrojado al Ammit, un ser con cabeza de cocodrilo, melena, torso y brazos de len, y piernas de hipoptamo, para que lo devorase.
Diagnstico y teraputica
El diagnstico lo fundamentaban en la exploracin del enfermo: inspeccin, examen del pulso y auscultacin. El mdico interrogaba, inspeccionaba, palpaba al paciente, observaba y ola las secreciones. Tras el diagnstico se realizaba una explicacin rigurosa de la enfermedad y de sealaba el pronstico de la misma: un caso que voy a tratar o un caso que no puedo tratar. En cuanto a los remedios teraputicos, los mdicos egipcios
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dispona de tres pilares: dieta, frmacos y ciruga. En los papiros se nombran alrededor de 500 sustancias diferentes, entre las que se encuentran algunas con claros efectos farmacolgicos (opio, aceite de ricino, papaverina, digital). La digital, tal como consta en el papiro de Ebers, se administraba en casos de afecciones cardacas. Otorgaron una especial importancia a los enemas o lavativas, a travs de las sustancias evacuantes se consegua eliminar los agentes malsanos. Para ellos los enemas representaban el pico acorvado del ibis, ave consagrada a Thot, siendo esta divinidad la que realmente curaba a los pacientes. En una de las jambas de la entrada del templo de Menphis se encuentra el grabado ms antiguo de una intervencin quirrgica: una circuncisin. Realizaban la circuncisin a los recin nacidos (no podan penetran en los templos aquellos varones que no estuvieran circuncidados) y empleaban cuchillos para abrir abscesos. Algunos autores piensan que la circuncisin era un rito inicitico relacionado con el culto al dios Ra. Durante la dominacin romana (30 a. de JC 395 d. de JC) tan slo podan ser sacerdotes aquellos hombres que estaban circuncidados. En contra de lo que se ha credo durante mucho tiempo, las trepanaciones fueron poco frecuentes en la medicina egipcia. Los mdicos egipcios aplicaron tablillas a los huesos fracturados para que se soldasen con mayor facilidad, para ello vendaban la tablilla de madera con lino. En el papiro de Hearst se describe otra tcnica: despus de ajustar la zona fracturada aplicar un vendaje rgido, preparado a base de harina y miel, ya que cuando se seca se convierte en una pasta dura y resistente.
Amuletos
Los talismanes protegan a los egipcios de todo tipo de males. Las imgenes ms utilizadas fueron el udyat (ojo de Horus), que protega a los nios; las de la diosa Tauret (hipoptamo preada), que ayudaba a las mujeres a concebir; una rana, que evitaba los abortos y el dios enano Bes, que protega a nios y embarazadas
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por igual (habitualmente se representa con una expresin horripilante y con la lengua fuera de la boca, con el objeto de espantar a los espritus malignos).
Legislacin higinica
Las leyes sanitarias egipcias eran muy estrictas, la higiene deba ser escrupulosamente cumplida. Los sacerdotes, por ejemplo, estaban obligados a baarse varias veces al da. Sabemos que haba ordenanzas mdicas encargadas de velar por el correcto estado de las aguas, leyes relacionadas con la dieta, las relaciones sexuales, el aseo corporal y la limpieza del hogar.
Historia de los enemas

El trmino enema o clster deriva del trmino griego klyzein que significa enjuagar, de esta forma un enema consiste en introducir un lquido a travs del orificio anal para enjuagar los intestinos. Los primeros enemas de los que se tiene constancia fueron aplicados en el Antiguo Egipto. En esta civilizacin exista la creencia de que era el ibis, el ave ligada al dios Thot, el que introduca su pico en el ano para sanar al paciente. A partir de Galeno los enemas se emplearon con una intencin purificadora, era el modo de extraer los humores corruptos (materia pecans) y establecer el equilibrio humoral. Siglos despus, Avicena recomendaba la administracin de un medicamento que conduce a la victoria, se refera al aceite de crotn, extrado de un rbol procedente de la India (Croton tiglium) y que es parecido al aceite de ricino. Uno de los mdicos bizantinos ms prestigiosos fue Alejandro de Talles (525-605), hermano del arquitecto de la baslica de Santa Sofa. Este galeno recomendaba el consumo de ruibarbo o de escarabajos verdes vivos para favorecer la deposicin. La prctica de los enemas estuvo tan extendida a lo largo del siglo XVI que en ciertos crculos sociales era considerado de mal
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gusto el hecho de no aplicarse enemas con cierta regularidad. En ese siglo el doctor Par dise un extrao dispositivo, a modo de vejiga con dos conductos y una cnula, a travs del cual el paciente se poda autoadministrar la lavativa. Posteriormente, el doctor Fernel, mdico personal de Catalina de Mdicis, dedicara un volumen completo de su tratado de ciruga a la tcnica de los enemas. Este mdico aconsejaba utilizar una vejiga de cerdo seca provista de una espita redonda y como lavativa una solucin elaborada con sal y miel.
El ojo de Horus
El ojo de Horus simbolizaba en la cultura egipcia el poder curativo. El dios Horus era hijo de Isis y Osiris, tenia cabeza de halcn y sufri el robo de uno de sus ojos por Seth. En ese instante se apag la luz celeste y se hizo la noche. Isis acudi a socorrer a su hijo y tras devolverle la vista se hizo de da. La historia se repiti a intervalos, lo cual explica la existencia del da y la noche. El ojo de Horus, en este sentido, es una alegora del triunfo de la vida sobre la muerte.
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Dibujo del Ojo de Horus, sostenido por el dios Toth, que se asemeja a la letra R. Probablemente se trate de la letra latina R (para recipe=recibe) que los mdicos estampan en sus recetas desde la Edad Media.
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Tema 4
Medicina hebrea
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Cuchillo del siglo XVIII usado en las circuncisiones.
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Medicina hebrea
a historia juda se remonta al momento en el que el arca de No encall en el monte Ararat, los hijos de No (Sem, Cam y Jafet) dieron origen a tres etnias: semitas, camitas y jafetitas. Abraham recibi la orden de Yahvh de asentarse en la tierra de Canan, la tierra prometida, para ello parti inmediatamente de su patria, Ur, en Mesopotamia. Una vez establecidos en Israel, la tierra fue dividida entre las doce tribus, las cuales, con el paso del tiempo, dieron origen a una forma de gobierno monrquica, siendo los reyes ms famosos Sal, David y Salomn. El smbolo judo por excelencia es la estrella de David, llamada as por la creencia de que este rey lo adopt como smbolo de armas en su escudo de guerra y en el de sus soldados. La kip (solideo tradicional judo) y el menor (candelabro ritual de siete brazos) son dos de los smbolos ms conocidos de la tradicin juda. La vida juda se rige por un calendario basado en la combinacin del ciclo mensual lunar y del ao solar, cuyos orgenes se remontan a tiempos bblicos. La festividad ms venerada es el Shabat, considerado sagrado y tan slo superado, en cuanto a solemnidad se refiere, por el Yom Kipur, el Da del Perdn.
Libros sagrados
El judasmo se basa en el Tanaj o Antiguo Testamento, se trata de un compendio de 24 libros que cuenta la historia del hombre y de los judos, desde la Creacin hasta la construccin del Segundo Templo. Los cinco primeros libros (Gnesis, xodo, Levtico, Nmeros y Deuteronomio) reciben el nombre de Pentateuco o Tor y se considera que fueron escritos por inspiracin divina y, por tanto, son sagrados. Su lectura pblica se realiza en la sinagoga los lunes, jueves y sbados. La Mishn es un cuerpo exegtico de leyes judas, que recogen la tradicin oral juda y que est redactada a manera de versculos cortos. El Talmud est formado por la Mishn y un voluminoso corpus de interpretaciones y comentarios, denominados Guemar.
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Relacin mdico-paciente
A pesar de que los judos no aceptaban las supersticiones y las creencias de sus contemporneos, s atribuan la salud y la enfermedad a una fuente divina. Para ellos la salud estaba en manos de Yahv y los mdicos eran simplemente un instrumento divino. Entre los judos, a diferencia de los egipcios, no haba mdicos especializados, pero en el Talmud se menciona dos tipos de mdicos: rophe y rophe umman, esto es, el mdico experimentado y el cirujano. Los enfermos eran atendidos en sus casas o en ciertas dependencias habilitadas en las sinagogas, que contaban con salas, a modo de quirfanos, construidas con mrmol para mantenerlas limpias. Por ley, los mdicos deban recibir honorarios adecuados a su trabajo, no se aprobaban los servicios mdicos gratuitos, ya que crean que un mdico que no cobra es porque no vale. Sin embargo, se les exiga que los honorarios fueran acordes con los recursos econmicos de los pacientes.
Concepto de enfermedad
La religin juda es monotesta, Yahv es el nico dios, responsable de todo lo creado, de la funcin sanadora y, al mismo tiempo, de todos los males, que enva para expirar las culpas. Por este motivo, la salud es un don divino y la enfermedad es el castigo por haber cometido un pecado (se recupera la salud mediante la conducta moral, la oracin y los sacrificios).
Conocimientos mdicos
La poca de la medicina hebrea medieval, tambin denominada talmdica, comprende desde el siglo II a. de JC hasta el VI d. de JC. Los mdicos hebreos consideraban al corazn como sede del alma, lo que concuerda con las enseanzas aristotlicas, siendo
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Medicina hebrea
para ellos la sangre el principio vital. Saban que el miedo produca palpitaciones y alteraciones del pulso y que el contagio directo de las enfermedades ocurra a travs de alimentos en mal estado, secreciones, agua sucia o a travs del aire. La mayor parte del conocimiento que tenemos de la medicina hebrea proviene del Antiguo Testamento. En l se citan varias leyes y rituales relacionados con la salud, tales como, por ejemplo, el aislamiento de personas infectadas (Levtico13:45-46), lavarse tras manipular cuerpos difuntos (Nmeros 19:11-19) y el entierro de los excrementos lejos de las viviendas (Deuteronomio 23:12-13). Los mandatos hebreos incluyen aspectos relacionados con la supresin de enfermedades venrea y prostitucin, cuidado de la piel, baos, alimentacin, vivienda y ropas, regulacin del trabajo, sexualidad, disciplina, etc. La alimentacin y la higiene tienen especial importancia en la Biblia. El Talmud crecoge aspectos relacionados con el mal de ojo y los amuletos.
Teraputica
Los mtodos de tratamiento ms utilizados eran la dieta, compresas calientes y fras, sudoracin, curas de reposo, baos, cambios de clima, hidroterapia, psicoterapia, masajes y gimnasia. Es sabido que empleaban hierbas para tratar el estreimiento y que conocan la desinfeccin de instrumentos con fumigacin, lavado e ignicin. Por ltimo, sealar que la higiene sexual tuvo tambin gran importancia, la mujer era considerada impura durante el tiempo que durase la menstruacin, al final de la cual deba tomar un bao ritual, para poder reanudar su vida sexual. Semuel Aba Hakohn (165-257 d.de JC) escribe: El lavado matutino de manos y pies es ms eficaz que todos los colirios del mundo y el cambio de una costumbre es el comienzo de una enfermedad.
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Circuncisin La circuncisin es la ablacin del prepucio, la parte de la piel que

cubre el pene. Este tipo de intervencin se realiza en la actualidad entre los judos, los musulmanes, los coptos, los bantes y los aborgenes australianos. Para Elliot Smith esta prctica se realizaba hace 4.000 aos en Egipto, a juzgar por el hallazgo de un relieve encontrado en el templo de Memphis. Es probable que fuese un ritual egipcio reservado exclusivamente a los sacerdotes y que, con el paso del tiempo, se extendiese a faraones y familiares. Posteriormente, sera copiado por los altos dignatarios y el resultado final fue que nadie que no estuviera circuncidado pudiese entrar en un templo sagrado. El filsofo griego Pitgoras, que vivi en el siglo VI a. de JC, cuenta que tuvo que dejarse circuncidar para poder entrar en un santuario egipcio. Desde Egipto la circuncisin se extendi a los reinos vecinos y es bastante probable que los hebreos la introdujeran en su costumbre durante el cautiverio egipcio (1280 a. de JC). Para ellos se trata de un pacto entre los hombres y Yahv, que debe realizarse el octavo da de vida por el mohel: Esta es la alianza entre Yo y t y tu descendencia, y debes obedecerla: todos los varones de tu pueblo sern circuncidados (Gnesis 17:1-2, 10-14).
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Medicina hebrea
Grabado representando una circuncisin en una tumba de Saqqara, frente a Memphis, Egipto.
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Tema 5
Medicina hind
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Pgina manuscrita del Atharva-Veda (800 a. de C.Tubinga)
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Medicina hind
a medicina hind puede remontarse a cuatro mil aos antes de Jesucristo, aunque no alcanz un grado de perfeccin hasta la mitad del segundo milenio antes de nuestra era. Los libros hindes ms antiguos conocidos, el Rig-Veda y el Atharva-Veda , tienen un carcter tergico y mgico. Durante el periodo brahamnico (800 a. de JC - 1000 d. de JC) los mdicos pertenecan a una casta inferior a la de los sacerdotes y hacan un juramento similar al de Hipcrates. La medicina tuvo entonces carcter especulativo y fue ejercida por personalidades mdicas que impulsaban su progreso.
Concepto de salud y enfermedad

La medicina hind entenda el cuerpo humano como un microcosmos, construido a imagen del macrocosmos del universo. Para ellos el cuerpo tiene 365 huesos, tantos como das del ao o piedras del altar de sacrificio. As mismo, tanto el cuerpo como el universo estn constituidos por cinco elementos bsicos: espacio, tierra, viento, fuego y agua. El concepto bsico de salud consiste en el perfecto equilibrio de los tres elementos corporales: aire (prana), flema (kapha) y bilis (pitta). Estos elemento son fsicos corporales, no espirituales, pero no son visibles. El aire regula la zona corporal inferior al ombligo, circula por el cuerpo y es responsable de los sonidos vocales, la digestin y la evacuacin fecal. La bilis se relaciona con el fuego y es la encargada de regular la regin comprendida entre el ombligo y el corazn. Se encarga de preparar el alimento para ser digerido, controla los deseos del corazn y proporciona la visin y mantiene el brillo de la piel. Por ltimo, la flema (kapha) era la ms estable, se encarga de la regin anatmica situada por encima del corazn. Mantiene unidos los rganos del cuerpo y regula los movimientos. Admitan como causa de enfermedad ciertas influencias extraas (demonios, espritus malignos) y los pecados (cometidos en esta vida o en otra anterior, siendo estos ltimos los responsables de las enfermedades congnitas).
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Tenan conocimientos de cules eran los das fecundos de la mujer, ya que para tener hijos con seguridad los mdicos hindes recomendaban mantener relaciones sexuales entre el noveno y el decimosexto da despus del comienzo de la menstruacin. El Ayur Veda (ayur, duracin de la vida, y veda, verdad) es el libro clave de la medicina hind. En sus pginas se recoge un extracto de la filosofa mdica y fue escrito por varios autores. En l se recogen diversos remedios teraputicos entre los que destacan las plantas, las cuales permiten armonizar el equilibrio entre el paciente y las influencias de la vida (trabajo, familia).
Para llegar al diagnstico los mdicos hindes llevaban a cabo una exploracin minuciosa en la cual realizaban una inspeccin, palpacin y auscultacin, adems de emplear el sentido del olfato, el del gusto, apreciar el aliento y probar la orina de los pacientes. La teraputica estaba basada en la higiene, la dieta y ciertas medidas eliminatorias. Se recomendaba, como parte del culto religioso, los baos y los lavados frecuentes. La alimentacin deba ser, principalmente, vegetal y entre las medidas teraputicas que empleaban se encontraban las sangras, las ventosas, los vomitivos y las irrigaciones vaginales y uretrales. Otras medidas higinicas eran la cremacin de los cadveres y la prohibicin de casarse con mujeres en cuyas familias hubiese la tisis, la epilepsia o la elefantiasis. En cualquier caso, donde sobresali notablemente la medicina hind fue en la ciruga, la que contaba con un arsenal quirrgico abundante (escalpelos, sierras, tijeras, ganchos, sondas, frceps). Los aspirantes al ejercicio de la ciruga iniciaban su aprendizaje haciendo incisiones en sacos o calabazas y practicando la seccin de venas de animales muertos, lo cual pone de manifiesto la existencia de una ciruga experimental. Se usaba la hipnosis como anestesia y se practicaban operaciones complejas, tales como la extraccin de cataratas, la lito66
Medicina hind
toma, la cesrea y el hidrocele. Sin embargo, la operacin por excelencia era la rinoplastia que se haca para reparar la prdida de la nariz amputada por castigo. El mtodo consista en la aplicacin a la nariz de un colgajo de piel tallado en la frente. El cirujano indio Sushruta, que vivi en el siglo VII a. de JC, es considerado el padre de la ciruga plstica, a lo largo de su vida profesional realiz numerosas rinoplastias, ya que la seccin nasal era el castigo de los adlteros, los cuales trataban de borrar esa ignominia judicial. Para finalizar, sealar que la civilizacin hind conoca la organizacin hospitalaria, sabemos que existieron nosocomios en Ceylan en el siglo V a. de JC.
Escultura de terracota de Hnuman volando, mientras carga la cima de la montaa con la planta medicinal que curar a Rama envenenado 67
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Tema 6
Medicina en la Antigua China
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l origen de la medicina china se remonta al reinado de tres emperadores legendarios: Fu-Hsi, Shen Hung y HuangTi. Fu-Hsi (2900 a. de JC) sent las bases de la filosofa del Yang (lado del sol) y del Yin (lado de la sombra) en la naturaleza. Shen Hung (2700 a. de JC) cre la medicina herbal y la acupuntura. Huang-Ti el Emperador Amarillo (2600 a. de JC) fue el autor del texto ms antiguo de medicina, el Nei King o Canon de la Medicina Interna, escrito en forma de dilogos entre el emperador y sus ministros. En la concepcin de la medicina china el hombre es un microcosmos que participa de las cualidades del macrocosmos o universo, formado por el dios Pan Ku e integrado por dos principios opuestos (Yin y Yang), de los cuales participa tambin el organismo humano. Los dos principios se distribuyen por el cuerpo a travs de unos canales (chin), las enfermedades se producen cuando hay obstrucciones en estos canales. En la concepcin mdica china el cuerpo humano es sagrado y, por tanto, no se permita la realizacin de autopsias. El Yang representa el cielo, la luz, la fuerza, la dureza, el calor mientras que el Yin representa la luna, la tierra, la oscuridad, la debilidad, El Yang es todo lo activo y masculino, el Yin es todo lo pasivo y femenino. La salud, el bienestar, resulta del perfecto equilibrio entre estas dos fuerzas antagnicas. En la filosofa china todo gira en torno al nmero cinco: 5 ciclos, 5 planetas, 5 tonos, 5 sabores, 5 colores y 5 elementos componentes del Universo (tierra, madera, fuego, metal y agua). En el cuerpo humano se distinguan cinco vsceras principales (corazn, pulmones, riones, hgado y bazo) a las cuales estaban subordinadas otras cinco (estmago, intestino delgado, intestino grueso, urter y vejiga). Para los chinos el corazn era el rgano principal, el cual era a su vez una copia en miniatura del Universo. Crean que los hombres nobles tenan siete cavidades cardiacas, cinco los hombres de talento, dos los normales y tan slo una los idiotas.
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Los mtodos chinos de diagnstico eran la anamnesis, el examen del pulso, la inspeccin, la palpacin de las zonas afectadas y el estudio de la voz. La tcnica diagnstica ms importante fue el examen del pulso, primero lo tomaban en el brazo derecho y despus en el izquierdo. El mdico lo comparaba con el suyo, anotaba la hora, el da y la estacin. Cada pulsacin tena tres divisiones diferentes, cada una de las cuales se asociaba a un rgano especfico. En el caso de las mujeres no estaba permitido que un hombre pudiera explorarlas, por lo que stas sealaban el punto donde las dola en una figura de cermica o madera. En el Nei King se pueden distinguir cinco tipos de tratamientos: aquellos que curan el alma, la dieta, los frmacos, la acupuntura y la moxibustin. Hubo pocos avances quirrgicos en la medicina china, ya que tenan pocos conocimientos anatmicos. Es sabido que provocaban la deformacin de los pies y que practicaban con relativa frecuencia la castracin. El vendaje de los pies supona el desarrollo del pie zambo artificial. Durante un milenio, todas las muchachas jvenes de familia acomodada plegaron gradualmente sus dedos por debajo de la planta del pie y, con unos vendajes bien apretados, juntando el calcneo con la parte anterior. Sin el loto de oro, esto es, el moldeado ideal de los pies, una joven no era casadera ni poda convertirse en cortesana. .
Acupuntura
La acupuntura fue la intervencin ms importante de la medicina china, cuya tcnica consista en introducir en distintas partes del cuerpo (hasta 388) agujas calientes o fras, de oro, plata o hierro. Con ello se pretenda penetrar en uno de los doce canales por los que circulaban los dos principios vitales, con el fin de resolver las obstrucciones y restaurar as el equilibrio orgnico total. Por ltimo, practicaban la moxibustin, se trataba de un re72
medio teraputico que multiplicaba los efectos teraputicos de la acupuntura por medio del calor. Consista en quemar pequeos conos separados con hojas pulverizadas de Artemisa vulgaris mezclados con incienso, a fin de obtener efectos revulsivos.
Huang-Ti el Emperador Amarillo
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Tema 7
Medicina prehipocrtica
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Vasija griega del 480-470 a. JC. representando una escena quirrgica.
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a medicina prehipocrtica est basada en los dos elementos caractersticos de la medicina arcaica: lo sobrenatural y lo puramente emprico; durante esta poca van a coexistir la medicina religiosa y la racional. De esta forma, se rinde culto a Apolo, el dios del que se origina la enseanza del arte de curar, y se diviniza a Asclepio, su hijo, al que se dedican templos sanadores por toda Grecia.
La primera cesrea de la Historia

Cuenta Estrabn que Cornide, hija de Felgias, rey de los lapitas acostumbraba a baarse a orillas del lago Beobes, en Tesalia. Cierto da acert a pasar por all Apolo, el dios de la msica, se qued prendado de su belleza y la convirti en su amante, no tardando en dejarla embarazada. Cuando el dios se fue a Delfos a atender algunos asuntos relacionados con el orculo de su templo, dej a un cuervo de plumaje blanco para que vigilara a Cornide en su ausencia. La joven se haba enamorado de Isquis, hijo de Arcadio, de Elato, con el que mantuvo un romance. Cuando el cuervo se enter de los devaneos de la joven vol raudo y veloz hasta Delfos para notificar a Apolo la infidelidad de su amada. El dios maldijo al mensajero por no haber arrancado los ojos a Isquis y como castigo le conden a l y a todos sus descendientes a ser de color negro y no blanco, como haban sido hasta aquel momento. A partir de entonces los cuervos son negros. Artemisa, la hermana de Apolo, veng la afrenta y dispar una de sus flechas envenenadas contra la infiel Cornide, provocndole la muerte. En ese momento llevaba en sus entraas un nio (Asclepio), hijo del dios solar. Afortunadamente, acert a pasar por all Hermes, el dios del comercio, quien se apiad del pobre nio y lo extrajo del vientre materno, realizando de esta forma la primera cesrea de la historia. A continuacin entreg al recin nacido a Apolo, su padre. El dios, dado que no poda hacerse cargo de su educacin, decidi llevarlo a la cueva en la que moraba el centauro Quirn
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para que le cuidara y le enseara el arte de la medicina. Este centauro se haba encargado con anterioridad de la educacin de Aquiles. Asclepio tuvo por esposa a Epiona, con la que tuvo varios hijos: Godalirio, Macan (mdicos que aparecen en la Iliada), Telesforo, Hygeia (de la que deriva el trmino higiene), Panacea (la que todo lo cura), Egle (partera) y Laso (enfermera). Su veneracin se extendi rpidamente por toda Grecia y lleg a Roma, en donde su nombre fue latinizado a Esculapio. Habitualmente se le representa vistiendo un largo manto, con parte del trax expuesto, y con un largo bculo de madera con una serpiente enrollada.
La Ilada, un tratado de traumatologa

La guerra de Troya, la antigua Ilium, tuvo lugar en torno al 1200 a. de JC, pero fue narrada por Homero unos cinco siglos despus. Las descripciones que aparecen en la Ilada coinciden con los hallazgos arqueolgicos de la poca, lo cual nos permite extrapolar los datos mdicos que en ella se contienen. En esta obra aparece una de las primeras descripciones de una herida de guerra, la vctima fue Menelao, el ultrajado esposo de Helena, quien result herido en una mueca por una flecha. Su hermano Agamenn, el rey micnico y caudillo de las tropas griegas, orden a uno de los heraldos que avisase a Macan, hijo de Asclepio, para que le curase y extrajese la flecha: al ver la herida por donde haba penetrado la dolorosa flecha, absorbi la sangre y luego la calm con un blsamo que Quirn diera antes amablemente a su padre. En los textos de Homero aparecen, aproximadamente, 150 trminos mdicos, la mayora anatmicos (ostea, pleurai, sternon, stethos, omphalos...). As mismo, se mencionan trminos con funcin fisiolgica: physis (naturaleza propia de las cosas), psykh (aliento vital), oneiroi (sueos) o phrnes (inteligencia). Aparecen recogidas 147 heridas, en las cuales se describe con precisin la regin anatmica afectada, el tipo de arma utilizada
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y la mortalidad (pronstico) de las mismas. En cuanto a la prctica mdica o al tratamiento, disponemos de pocos datos para realizar un anlisis exhaustivo; se menciona una gran variedad de plantas medicinales, entre ellas el elboro, las sales de hierro y el nepente.
Los templos de Asclepio

Los griegos conceban la enfermedad como un acto punitivo de los dioses, que a travs de sus flechas castigaban una falta individual (locura, ceguera, lepra) o a un colectivo (epidemias). Los centros mdicos de la poca eran los templos dedicados a Asclepio (asklepeia), de los cuales quedan vestigios en Cos, Epidauro y Prgamo, entre otros lugares. Para su edificacin se eligieron lugares sanos, con agua abundante y naturaleza exuberante, hasta donde llegaban los enfermos en un largo peregrinar. Los sacerdotes consagrados al templo los reciban y les relataban las curaciones que all haban conseguido, a continuacin el enfermo realizaba una ofrenda en honor a Asclepio y un ritual (baos, masajes, unciones) para prepararse para el descanso nocturno. La curacin tena lugar en el abaton del templo, en las proximidades de la estatura del dios. Mientras el paciente dorma (incubatio) se le apareca el dios, o bien le sanaba de la dolencia y o le relataba la forma mediante la cul se curara. A la maana siguiente el sueo era relatado al sacerdote, el cual lo interpretaba y le aplicaba el tratamiento ms adecuado (amuletos, oraciones, pociones). Las dietas, los ejercicios y los baos formaban parte del tratamiento de los pacientes, ya que la higiene y la nutricin se consideraban indispensables para la cura. En caso de que el paciente se curase de su enfermedad era costumbre que dedicara un anatema, representando en metal o en cera el rgano afectado y que dejara una tablilla votiva con la descripcin del caso. Desgraciadamente no nos han llegado documentos en los que se describan estas actividades, el nico que tenemos es un fragmento de una comedia de Aristfanes. En l un esclavo explica
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que: al anochecer los enfermos se acuestan en las camas de reposo (gr. cline, de donde deriva el trmino clnico). Los siervos del templo (gr. therapeutes) apagan la luz y piden silencio. Un sacerdote da entonces una vuelta para recoger el pan de oblacin de los altares. Despus aparece el dios escoltado por sus dos hijas y un esclavo. Va de cama en cama para examinar a los enfermos y mezcla ungentos y jarabes. El culto a Asclepio alcanz su cenit hacia el 500 a. de JC, poca en la que haba ms de 300 templos consagrados al dios en el mundo helnico, en especial, en Atenas, Prgamo y Epidauro. Fue tal la importancia que adquiri que los sacerdotes llegaron a formar una corporacin mdica.
Las escuelas mdicas

Al tiempo que floreca el culto a Asclepio surgi una filosofa mdica mucho ms cientfica. En torno al 700 a. de JC se fund en Cnido (Asia Menor) la primera escuela importante que rechazaba la medicina tergica y que basaba los diagnsticos en las observaciones realizadas junto al enfermo. A finales del siglo VI a. de JC ya haba seis escuelas mdicas de renombre: Crotona, Agrigento, Cirene, Rodas, Cnido y Cos. Las escuelas no deben ser entendidas como instituciones docentes, sino como grupos de mdicos que compartan un mismo lugar de trabajo o una orientacin terico-prctica similar. El aprendizaje era artesanal, en muchas ocasiones de tipo familiar y el mdico perteneca al grupo de los artesanos. Tan slo algunos de ellos, y gracias al prestigio de sus conocimientos, consiguieron obtener la consideracin de un estrato superior. Las escuelas de Rodas y Cirene apenas nos han dejado huella, las ms importantes fueron las de Cnido y Cos, en donde se elaboraron los textos hipocrticos, como veremos ms adelante. Alcmen de Crotona (ltimo tercio del siglo VI a. de JC) es el autor del primer libro griego mdico del que se tiene noticia. Entre sus contribuciones merece la pena destacar la concepcin del cerebro como el centro vital y la teora de que la enfermedad
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se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los principios opuestos (hmedo y seco, clido y fro, amargo y dulce). Alcmen fue predecesor de las disecciones y uno de los primeros en observar que las arterias estaban vacas y las venas llenas de sangre, lo cual le hizo intuir que las arterias conducan aire. Empdocles (495-435 a. de JC) fue el mdico ms destacado de la escuela de Agrigento y sostuvo que la materia estaba constituida por cuatro elementos bsicos: fuego, agua, tierra y aire; de esta forma sent las bases de la teora de los humores de Hipcrates.
Asclepio
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Tema 8
Medicina hipocrtica
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Instrumentos quirurgicos de la poca de Hipcrates (Museo Arqueolgico de Epiduro
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Medicina hipocrtica
proximadamente un siglo despus del nacimiento de la escuela de Cnido apareci una escuela competidora, en la cercana isla de Cos, en el Egeo. Uno de sus directores fue Hipcrates (460-377 a. de JC), el mdico ms importante de la antigedad y considerado como el padre de la medicina. Se sabe que naci en la isla de Cos (Grecia) y que realiz numerosos viajes antes de establecerse definitivamente en su isla natal, para dedicarse a la enseanza y la prctica de la medicina. Muri en Larissa (Grecia), en donde se afinc durante los ltimos aos de su vida. Nadie duda que Hipcrates fue un mdico con una especialidad habilidad y que trabaj durante algn tiempo en la escuela de Cos, pero no es tan seguro que fuese el autor del juramento hipocrtico o que escribiese en su totalidad el clebre Corpus hippocraticum. La vida de Hipcrates coincide con la edad de oro helenstica, en la que destacaron personajes de la talla de Pericles, en poltica; Scrates y Protgoras, en filosofa, Herodoto y Tucdides, en historia; o Esquilo, Sfocles y Eurpides, en teatro.
Corpus hippocraticum
El Corpus hippocraticum es lo nico que nos ha llegado de la biblioteca mdica de la Escuela de Cos y est constituido por 72 obras, en las cuales se repudia la medicina tergica y filosfica previa. Los textos hipocrticos proceden en su mayor parte de las escuelas de Cnido y Cos, si bien podemos distinguir claramente tres etapas: siglo V a. de JC, segunda mitad del siglo IV a. de JC y posterior al siglo IV a. de JC. La etapa hipocrtica central (segunda mitad del siglo V a. de JC) est integrada por textos procedentes de las escuelas de Cnido y Cos. La escuela de Cnido debi tener contactos con los pitagricos, los egipcios y los persas. Su figura principal fue Califonte y de esta escuela proceden Sobre las enfermedades y Enfermedades II. La figura ms destacada de la escuela de Cos fue, como ya se ha sealado, Hipcrates, en su doctrina se daba gran importancia
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a los sntomas referidos por el paciente, sin embargo, tena mayores limitaciones desde el punto de vista teraputico que la de Cnido. Es sabido que el tratamiento de la escuela de Cos se realizaba bsicamente a base de purgantes y productos lcteos. De esta escuela proceden Sobre la dieta en las enfermedades agudas, Sobre los aires, las aguas y los lugares, los Pronsticos, los Aforismos (Tabla 1), Epidemias I y II, Sobre las heridas de la cabeza, Sobre las fracturas y Sobre las articulaciones. Durante la segunda mitad del siglo IV hubo influencias sofistas, lo cual hizo que se plantearan dudas sobre la teraputica y el pronstico (Sobre la dieta, Sobre la naturaleza del hombre). Por ltimo, hay tratados escritos a partir del siglo IV a. de JC, en los que existen influencias aristotlicas, epicreas y estoicas (Sobre el corazn, Sobre el alimento, Sobre el mdico).
Tabla 1. Aforismos
La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasin, fugaz; la experiencia, insegura; el juicio, difcil. Si se considera necesario operar, hay que actuar al principio. Una vez que la enfermedad alcanza el punto culminante, es mejor dejar que siga su curso. Si dos dolencias se presentan al mismo tiempo en dos lugares distintos, la ms fuerte oculta a la ms dbil. Lo que los medicamentos no curan, el hierro lo cura. Lo que el hierro no cura, el fuego lo cura. Pero lo que el fuego no cura, eso es preciso considerarlo incurable. A cuantos tienen un cncer oculto es mejor no tratarlos. Pues si se les pone tratamiento mueren rpidamente, y, en cambio, cuando no se les pone, viven mucho tiempo. No hay que molestar al paciente durante una crisis ni justo despus de ella; no debe experimentarse con purgantes ni con diurticos. An cuando consideran su enfermedad grave, muchos pacientes se curan slo en virtud de la satisfaccin que les produce un mdico que les comprende. Los muy gruesos tienden a morir antes que los delgados.
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Medicina hipocrtica
Describiremos de forma somera algunos de sus volmenes ms importantes. En el Tratado de los aires, las aguas y los lugares, en vez de atribuir un origen divino a las enfermedades, analiza las causas ambientales (agentes externos) de las mismas. Se sugiere que el clima, el agua o la situacin geogrfica de una ciudad pueden ayudar al mdico a evaluar la salud general de sus habitantes. En Tratado del pronstico y Aforismos se anticipa la idea de que el mdico podra predecir la evolucin de una enfermedad mediante la observacin de un nmero suficiente de casos. Una idea novedosa en aquellos momentos. En Rgimen y Rgimen en enfermedades agudas se hace hincapi en la dieta, en el estilo de vida del paciente y en cmo ello influye la convalecencia sobre la salud. La enfermedad sagrada es un tratado sobre la epilepsia y se revela el rudimentario conocimiento de la anatoma que imperaba en la antigua Grecia. Se crea que su causa era la falta de aire, transportada al cerebro y las extremidades a travs de las venas. En Articulaciones se describe el banco hipocrtico para el tratamiento de las luxaciones.
El concepto de physis
La elaboracin la primera medicina cientfica (medicina hipocrtica) dur aproximadamente trescientos aos y su principal hazaa consisti en sustituir la explicacin de la salud y enfermedad con elementos mgicos y sobrenaturales por una teora circunscrita a la esfera del hombre y la naturaleza. La observacin racional fue el marco de esta teora, se trat de una ciencia emprica que naci de la filosofa y que ms adelante se separ de sta. El hombre sigui concibindose, siguiendo a Demcrito, como el mundo en pequeo (microcosmos). La idea fundamental que esta nueva medicina tom de la filosofa presocrtica fue la de naturaleza (physis). Para los hipocrticos la physis posee una fuerza que no puede ser superada por el hombre y tiene lmites infranqueables por lo humano. La naturaleza tiene armona y produce armona, esto es, posee fuerzas capaces de restablecer el orden. Adems tiene una razn (lgos),
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accesible a la razn humana; por ese motivo existe la fisiologa (estudio de la nauraleza). Adems, la naturaleza posee ciertas fuerzas o principios elementales activos (dynmeis), que son lo seco, lo hmedo, lo caliente y lo fro. Los cambios o movimientos (knesis) que ocurren en la naturaleza pueden producirse por necesidad o por azar. En el primer caso, los cambios son inexorables, en el segundo caso puede intervenir el hombre. Los cambios inexorables (fatum) son superiores a las fuerzas humanas, por ese motivo no pueden ser dominados por el hombre.
Teora de los cuatro humores

Debido a que el hombre es un mundo en pequeo, su naturaleza debe tener los atributos de la physis. La vida es un continuo cambio de la naturaleza, desde el nacimiento hasta la muerte, existiendo una mezcla de las cualidades primarias (krasis) y una conexin entre las distintas partes del cuerpo (symptheia). El mantenimiento de ambas se debe a tres elementos: el calor innato (un agente interno que reside en el ventrculo izquierdo), los alimentos y el aire (pneuma); este ltimo penetra en el cuerpo por la nariz, la boca y toda la superficie corporal. Es importante destacar el hecho de que en los textos hipocrticos se estudia el cuerpo humano sin diferenciar funcin y forma, y que los conocimientos anatmicos aparecen dispersos y sin seguir una sistematizacin. En la medicina hipocrtica surge la idea de los humores como elementos activos que contiene el cuerpo. Cuntos humores hay? En el tratado Sobre la medicina antigua se supone que existe un nmero ilimitado de humores, en el libro Sobre las enfermedades, se seala que los humores son cuatro, siendo uno de ellos es el agua. En el tratado Sobre la naturaleza del hombre aparecen los constituyentes definitivos con la bilis negra en lugar del agua. En los escritos hipocrticos se afirma que existen dos pares de humores, cada par con cualidades opuestas: sangre y bilis negra, flema y bilis amarilla. Cada humor posee las cualidades de
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Medicina hipocrtica
uno de los elementos de la physis (aire, tierra, agua y fuego). De esta forma, la sangre es caliente y seca como el aire y aumenta en primavera; la bilis negra, clida y hmeda como la tierra y aumenta en otoo; la flema, fra y hmeda como el agua y aumenta en invierno, y la bilis amarilla, fra y seca como el fuego y aumenta en verano. En definitiva, la doctrina hipocrtica no se asentaba sobre la anatoma, sino sobre los cuatro elementos de Empdocles. Dnde se originan los humores? La sangre se origina y se renueva en el corazn; la bilis negra en el bazo; la flema en el cerebro, y la bilis amarilla en el hgado. Estos humores no son ficticios, pueden verse: la sangre en las heridas; la bilis negra en las deposiciones (en especial en las melenas); la flema en los catarros nasales; y la bilis amarilla en los vmitos. De la lectura de los textos destaca la relacin que existe entre los humores y las estaciones del ao, as por ejemplo, las enfermedades con exceso de flema ocurren en el invierno y pueden manifestarse como afectacin pulmonar, acumulacin de lquido en el abdomen o como una disentera. Polibo, cuado de Hipcrates, desarroll una teora Sobre la naturaleza humana, observ una relacin entre los humores y los temperamentos, as por ejemplo, en el temperamento melanclico (lbrego) domina la bilis negra. Posteriormente los rabes, siguiendo esta misma doctrina, describirn los temperamentos sanguneo (pletrico, vivaz), flemtico (fro) y colrico (tempestuoso). Nos encontramos ante el germen de la medicina psicosomtica y de la teora de los tipos constitucionales.
Prognosis y diagnosis
Para ejercer la medicina era preciso hacer una representacin mental de la enfermedad del paciente en todo el curso temporal (pasado, presente y futuro). Esta representacin es la prognosis. El acceso al pasado el mdico lo buscaba interrogando al paciente (anamnesis) desde los comienzos de su afeccin. El estado presente constitua la dignosis y llegaba a ella a travs de los semix,
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es decir, los signos y sntomas de enfermedad, cuyo estudio es la semiologa. En Sobre la oficina del mdico podemos leer: Con lo que se ve, lo que se toca, lo que se oye, lo que puede percibirse con la vista, el tacto, el odo, la nariz y la lengua, el entendimiento; lo que puede conocer todo aquello con que conocemos. En este sentido es clebre la descripcin que realiza de la facies hipocrtica: En las enfermedades agudas hay que observar atentamente esto: en primer lugar, el rostro del paciente, si es parecido al de las personas sanas, y sobre todo si se parece a s mismo. Esto sera lo mejor, y lo contrario de su aspecto normal, lo ms peligroso. Puede presentar el aspecto siguiente: nariz afilada, ojos hundidos, sienes deprimidas, orejas fras y contradas, y los lbulos de las orejas desviados; la piel de la frente, dura, tensa y reseca, y la tez de todo el rostro, amarillenta u oscura. A travs de hiptesis y deducciones el mdico se representaba el curso futuro, era la tarea ms compleja, y para elaborarla deba recurrir a su saber, experiencia e inteligencia. Esta capacidad intelectual de integracin es la parte fundamental del arte mdico. El mdico hipocrtico deba reconocer en primer lugar si la enfermedad era un cambio por necesidad (ananke) o por azar. En el primer caso, se deba abstener de intervenir. En el caso de que tuviera que actuar, deba tener presente el principio de ser til o no daar (ophelin e me blptein), precepto que dio origen al clebre primum non nocere (ante todo no daar). En el libro II de Las predicciones se puede leer: Yo no hago adivinacin, yo describo los signos que permiten conjeturar qu enfermos sanarn y cules morirn. As mismo, era muy importante reconocer el momento propicio para instaurar el tratamiento, puesto que no hacerlo en el momento idneo poda provocar que fuese ineficaz. Esto queda reflejado en su primer aforismo: La vida es breve; el arte, largo; la ocasin, fugaz; la experiencia, engaosa; el juicio, difcil. Es necesario que no slo el mdico mismo se entregue haciendo lo debido, sino tambin el enfermo y los presentes, y que se den las circunstancias externas.
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Medicina hipocrtica
Concepto de enfermedad
La salud fue concebida como una buena mezcla de los humores (eyctasa), lo que significaba que exista una completa armona en la naturaleza del hombre. El concepto de salud conlleva fortaleza, justicia, equilibrio y belleza. La enfermedad era un cambio de esta naturaleza y se produca por una alteracin en los humores (dyscrasa); en ese sentido se entenda que el hombre enfermaba en su totalidad. La enfermedad (nsas) fue concebida como un proceso que se produca en el tiempo; las enfermedades, como todo cambio, tienen sus causas y aspectos especficos, que se manifiestan en el tiempo, constituyendo un curso natural. Las ideas de modo tpico y aspecto especfico se convertirn despus en los conceptos de gnero y especie. El proceso nosolgico general era el siguiente: por alguna causa (presente en los alimentos o en el aire) se produca un exceso de un humor. Esta sustancia (materia peccans) pasaba por un proceso de coccin producido por el calor innato (ppsis), por lo que se mezclaba y era eliminada por la orina, las heces o por alguna va. Si la eliminacin era rpida se llamaba crsis, y si era lenta se denominaba lysis. En otras ocasiones la materia peccans se separaba y se depositaba en algn rgano, lo cual poda dar lugar, por ejemplo, a la formacin de un absceso. Las enfermedades tenan das crticos, das en que poda ocurrir la crsis. As, uno de los aforismos dice: El cuarto da es indicador del sptimo; el octavo, comienzo de otra semana; ha de observarse el undcimo, pues ste es cuarto de la segunda semana. Ha de observarse a su vez el decimosptimo, pues ste es el cuarto a partir del decimocuarto, sptimo a partir del undcimo. La teora de los das crticos est basada en la experiencia, en la observacin de que ciertas fiebres hacan crsis en das determinados, como las fiebres paldicas terciana y cuartana. En este aforismo podemos detectar la presencia de influencias mgico-religiosas, los nmeros no fueron elegidos al azar. El nmero cuatro es un nmero pitagrico, representa el volumen y es uno de los enteros sencillos de la cuarta justa en la escala musical. El nmero siete era de origen babilnico y era el nmero de
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los planetas conocidos en ese momento (Mercurio, Venus, Luna, Marte, Jpiter, Saturno y Sol). Cuntas enfermedades conocan? Nuestro concepto de enfermedad es diferente al de la medicina hipocrtica, con frecuencia lo que hoy para nosotros es un sntoma o un signo para ellos era una enfermedad. El estudio de las causas de las enfermedades (etiologa), aunque de reconocida importancia terica, se desarroll poco, porque los mtodos de examen que disponan eran muy elementales. Los factores etiolgicos principales eran el clima, las estaciones, los vientos, los lugares, los alimentos y los traumatismos fsicos. El aire (pneuma) lleg a tener un papel importantsimo en la medicina hipocrtica. Uno de los hechos que llaman la atencin es que no se investigase la concatenacin de las alteraciones desencadenadas por el proceso patolgico (patogenia).
Teraputica
El principio bsico de la teraputica hipocrtica es que la naturaleza (physis) es la que cura y el mdico es un simple mediador (vis medicatrix naturae). El tratamiento de las enfermedades se debe regir por tres normas: favorecer y no perjudicar, abstenerse de tratar enfermedades producidas por la necesidad forzosa (incurables) y emplear remedios con cualidades contrarias al desequilibrio, por ejemplo, se emplearn remedios calientes y secos cuando exista un exceso de lo fro y de lo hmedo. Sin embargo, en tres tratados (Sobre los lugares del hombre, Sobre la enfermedad sagrada y en el libro VI de Las epidemias) se recomienda utilizar tratamientos con cualidades similares a las que produce el desequilibrio (similia similibus curantur), esto ser una de las bases de la medicina homeoptica de Samuel Hahnemann. El mdico hipocrtico dispona de tres armas teraputicas: la dieta (daita), la farmacutica y la ciruga. La dieta, en contra de lo que pueda creerse a priori, era la ms importante, la disciplina en que se meda el arte teraputico. El vocablo daita (dieta) se
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Medicina hipocrtica
refera no slo a la alimentacin sino a todo el rgimen de vida. Se conoca como phrmacon a una sustancia extraa al organismo, que no era necesariamente beneficiosa. Se pensaba que el phrmacon tena la capacidad de atraer sustancias corporales afines a su naturaleza, de arrastrarlas y de esta forma poder purificar al organismo. Los mdicos hipocrticos dieron gran importancia a los purgantes, como elemento de purificacin (ktharsis) del cuerpo y de eliminacin de los humores alterados. Los elementos empleados fueron, fundamentalmente, de origen vegetal y aparecen recogidos en los textos procedentes de la escuela de Cnido. Tradicionalmente se ha transmitido la idea de que Hipcrates fue un internista, sin embargo, uno de los aspectos ms destacados de la coleccin hipocrtica fue el quirrgico. La palabra ciruga procede de chir (mano) y rgon (trabajo), es decir, es el trabajo mdico realizado con las manos. Para el mdico hipocrtico era muy importante tener habilidad manual y se distinguan dos tipos de ciruga, una puramente manual y otra instrumental. A la primera perteneca, por ejemplo, la reduccin de fracturas; a la segunda, el uso del bistur (el arte de drenar abscesos o realizar sangras).
Prctica de la medicina
La salud era el bien ms preciado en la sociedad griega, sin salud no poda haber belleza. Por este motivo, el mdico tuvo una posicin social reconocida, a pesar de que su ejercicio profesional conllevaba dos hechos por los que era menospreciado: manual y retribuido con dinero. Aquel que quera dedicarse a la medicina comenzaba como aprendiz al lado de un maestro, en agradecimiento deba pagarle unos honorarios y prestarle un juramento. En el tratado hipocrtico se recogen las cualidades que debe tener un joven para ejercer la profesin: habilidad natural, instruccin, un lugar favorable para el estudio, intuicin desde la niez, amor al trabajo, tiempo. Ante todo, se requiere una habilidad natural porque si la naturaleza se opone, todos los esfuerzos sern vanos.
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Cmo se realizaba el ejercicio de la profesin? nicamente las grandes comunidades disponan de un mdico municipal permanente, al que se pagaba con un salario previamente fijado. Lo habitual era que el mdico se desplazase de una ciudad a otra en busca de trabajo. En aquella poca las ciudades carecan de legislacin respecto a licencias mdicas. Cuando el mdico (iatros) llegaba a un ciudad lo primero que haca era alquilar una casa (consulta con sala quirrgica), la cual se converta en el iatreion (vocablo de donde deriva iatrognico) y adonde acudiran los pacientes a ser evaluados. nicamente aquellos pacientes con elevado poder adquisitivo podran ser atendidos en su casa. La consulta entre colegas debi ser una prctica habitual. El pronstico de la enfermedad era una parte muy importante del ejercicio mdico, puesto que era la mejor forma de adquirir un cierto prestigio, sin embargo, la norma era no decir al paciente qu afeccin tena y mucho menos si sta era grave. En cuanto a la figura de la mujer, vivi en una situacin de desamparo, ya que rara vez reciba atencin sanitaria y adems tena prohibido realizar el ejercicio de la medicina.
Juramento hipocrtico
Uno de los aspectos ms relevantes del arte hipocrtico fue que la profesin mdica alcanz una enorme dignidad. El mdico, en su quehacer, deba estar guiado por dos principios bsicos: el amor al hombre y el amor a su arte. Se exiga que el mdico cumpliese sus deberes frente a la polis, frente al enfermo y frente a otros mdicos. La idea moral culminaba en que el mdico deba ser bello y bueno (cals cagaths), es decir, deba cuidar su presencia (siempre deba visitar a los pacientes perfectamente aseado, bien vestido y perfumado) para que fuese agradable al paciente. Adems se exiga que gozase de buena salud, para poder inspirar confianza. As mismo, era menester que hablase con correccin, serenidad y moderacin. En los textos hipocrticos se seala que cuando un mdico consiga alcanzar todas estas premisas se habr convertido en noble (aristos).
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Medicina hipocrtica
Tabla 2. Juramento hipocrtico
Juro por Apolo, mdico, por Esculapio, Higias y Panacea, y por todos los dioses y diosas, a quienes pongo por testigos de la observancia del presente juramento, que me obligo a cumplir lo que ofrezco, con todas mis fuerzas y voluntad. Tributar a mi maestro de medicina el mismo respeto que a los autores de mis das, partiendo con ellos mi fortuna, y socorrindoles si lo necesitasen; tratar a sus hijos como a mis hermanos y, si quisieren aprender la ciencia, se le enseare desinteresadamente y sin ningn gnero de recompensa. Instruir con preceptos, lecciones orales y dems modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro, y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley mdica, y a nadie ms. Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No acceder a pretensiones que se dirijan a la administracin de venenos, ni inducir a nadie sugestiones de tal especie; me abstendr igualmente de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la talla, dejando tal operacin a los que se dedican a practicarla. En cualquier casa que entre no llevar otro objeto que el bien de los enfermos, librndome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, y evitando, sobre todo, la seduccin de mujeres y jvenes, libres o esclavos. Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea en la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesin, considerando el ser discreto como un deber en semejantes casos. Si observo con fidelidad mi juramento, same concedido gozar felizmente mi vida y mi profesin, honrado siempre entre los hombres; si lo quebranto y soy perjuro, caiga sobre mi la suerte contraria.
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La grandeza de la medicina hipocrtica est ms all de la metodologa diagnstica, pronstica y teraputica, hay que buscarla en el asentamiento de las bases de la tica mdica. Los estudiosos fechan el Juramento hipocrtico (Tabla 2) a fines del siglo V a. de JC o en la primera mitad del IV a. de JC, es decir, lo sitan en poca de Hipcrates. Se trata de una declaracin de carcter tico-profesional en el que se sealaba, entre otras cosas, que el mdico deba contar con un carcter honesto, calmado, comprensivo y serio. El Juramento comienza invocando a los dioses, a Apolo y sus descendientes, a continuacin se establece un contrato, un cdigo y se concluye sealando las consecuencias terrenas derivadas de su cumplimiento y la trasgresin. El Juramento presenta varios aspectos problemticos an no resueltos. Se trata de un texto unitario, de fragmentos compuestos o de un texto interpolado? Quin prestaba el Juramento, todos los mdicos o slo los de un determinado crculo? Era este Juramento una realidad o slo la expresin de un ideal? El cdigo tambin plantea problemas, as por qu no usar el bistur ni siquiera para la talla vesical en caso de clculos? Se ha explicado esto ltimo como expresin de un cierto grado de especializacin. Pero probablemente no implicaba que la ciruga comenzase a separarse de la medicina, lo cual suceder en la medicina alejandrina. En la sociedad griega clsica la salud era el bien supremo. Un antiguo proverbio tico rezaba: El verdadero aristcrata es el que goza de un cuerpo saludable. El ser humano ideal era un hombre desarrollado armnicamente en cuerpo y alma, noble y bello. La enfermedad era un gran mal, que haca al hombre de menor vala. Por este motivo, era frecuente que los nacidos dbiles o lisiados fueran eliminados. De forma paralela, el aborto era una prctica habitual. Entonces, por qu se prohbe en el Juramento? Algunos historiadores basan en este hecho la hiptesis de que el juramento no se origin en Cos ni en Cnido, sino en el crculo de influencia de los pitagricos.
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Dibujo de un banco hipocrtico del perodo bizantino.
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Tema 9
Medicina posthipocrtica
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Hombre vomitando como medio eficaz de liberar del cuerpo los excesos de humores. Relieve atribuido a Brygos (490-480 a. JC.)
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Aristteles y la anatoma comparada

La figura ms importante de la medicina del siglo IV a. de JC fue, con gran diferencia, Aristteles (348-322 a. de JC). Naci en Estagira (Tracia) y era hijo de un mdico macedonio. A los 17 aos se incorpor a la Academia de Platn, en donde permaneci hasta la muerte del filsofo. Posteriormente se dedic a viajar por la Hlade y, a peticin de Filipo de Macedonia, se convirti en el tutor de Alejandro Magno. Cuando el joven se lanz a la conquista de Asia decidi regresar a Atenas en donde fund el clebre Liceo. All Aristteles, en un jardn con columnas (perpatos), enseaba una filosofa que recibi el nombre de peripattica. La escuela peripattica cont con varios mdicos de enorme vala: Diocles de Karistos, Praxgoras de Cos y Teofrasto de Eresos. Aristteles fue un pensador creativo que abord numerosos campos del saber, en el aspecto mdico destacaron sus estudios anatmicos, siendo el fundador de la anatoma comparada, la cual ejerci una enorme influencia en el pensamiento escolstico medieval. Aristteles orden los animales (Historia de los animales) en una serie de niveles, cada vez ms complicados, formando una escala de la naturaleza, en cuya cima se encontraba el hombre, al cual seguan los cuadrpedos vivparos. Sabemos que realiz interesantes estudios embriolgicos (Sobre la generacin de los animales) utilizando embriones de pollo. Su hiptesis de trabajo fue que el desarrollo embrionario se produca como consecuencia de un proceso de configuracin (epignesis). As mismo, fue un frreo defensor de la generacin espontnea, segn la cual, cualquier sustancia en descomposicin es capaz de generar gusanos o larvas. A Aristteles debemos la introduccin del concepto de parte anatmica como unidad morfolgica observable por su contenido (partes similares) o por su contorno (partes disimilares). En las partes similares se incluira la sangre, la grasa, el hueso, el cartlago, de esta forma se estaba adelantando en varios siglos a la idea de los tejidos. Las partes disimilares hacan referencia a los rganos que realizaban una funcin propia.
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Con ciertos matices, la epignesis, la generacin espontnea y la escala de la naturaleza mantuvieron su vigencia hasta bien entrado el siglo XVII, sin embargo, no sucedi lo mismo con sus teoras sobre anatoma comparada.
Teofrasto de Eresos
Fue el discpulo ms aventajado de Aristteles, su aportacin principal fue en el campo de la botnica (Historia de las plantas y Sobre las causas de las plantas). Teofrasto aplic el concepto de parte anatmica a los vegetales, diferenciado sus caractersticas, y clasificndolas en cuatro grandes grupos (rboles, arbustos, subarbustos e hierbas), clasificacin que perdur hasta el Renacimiento. Desde el punto de vista mdico, Teofastro clasific ms de quinientas especies, algunas de ellas fueron recogidas durante las campaas de Alejandro Magno.
Diocles de Caristo
Vivi en el siglo IV a. de JC y escribi los primeros textos monogrficos sobre anatoma y plantas medicinales, adems de ser el autor de otro sobre diettica. En todos sus escritos se puede observar grandes influencias aristotlicas.
Praxgoras de Cos
Fue el ltimo gran mdico de la escuela coica. Al igual que en el caso de Diocles de Karistos, de su obra tan slo se conservan fragmentos. Escribi un tratado referido a las enfermedades de pases lejanos (Morbi peregrini) y fue el primer gran mdico en prestar importancia al pulso como elemento diagnstico, pese a pensar que por las arterias circulaba aire.
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Mnesitheos de Atenas
Fue el primer mdico que realiz una clasificacin sistemtica y cerrada de las enfermedades.
Aquiles venda a Patroclo. Taza de Sosias griega del 500 a.C. Museo Statliche, Berln.
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Tema 10
La Escuela de Alejandra
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Faro de Alejandra
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Escuela de Alejandra
l periodo alejandrino se extiende desde el 336 a. de JC, ao en que Alejandro Magno conquist la ciudad de Tebas, hasta el ao 30 a. de JC, en el cual Egipto pas a ser provincia romana. Ptolomeo I Soler fue uno de los generales del conquistador macedonio y el fundador de la dinasta de los Lgidas, que rein durante tres siglos en Egipto. Ptolomeo I convirti a Alejandra en la capital de Egipto, transformndola en un centro comercial y desbancando a Atenas como foco cultural. Ptolomeo mand construir el Museion (280 a. de JC), el principal centro de difusin de la medicina griega; junto a l se encontraba la clebre biblioteca de Alejandra. Durante su reinado tambin se construy el faro de Alejandra, una de las siete maravillas de la antigedad. En el siglo III a. de JC la escuela Alejandrina alcanz su apogeo y en ella brillaron con luz propia dos grandes figuras: Herfilo de Calcedonia y Erasstrato. En la escuela de Alejandra comenz la medicina con una base cientfico-natural, en la que el mdico dejaba de ser un filsofo especulativo y se converta en un mdico-cientfico, con formacin anatmica y fisiolgica.
Herfilo, el primer anatomista

Herfilo es considerado el primer anatomista. Naci en el siglo IV a. de JC y fue discpulo de Praxgoras. Realiz numerosas disecciones de cadveres humanos y vivisecciones en los condenados a muerte, lo cual le permiti realizar importantes aportaciones anatmicas. Efectu descubrimientos importantes en el sistema nervioso, afirmando que el cerebro era la sede de las funciones mentales. Distingui por vez primera los nervios de los tendones, as como los nervios sensitivos de los motores. A l se debe la primera descripcin de los plexos coroideos y del IV ventrculo. En su honor a la confluencia de los senos cerebrales se le sigue denominando prensa de Herfilo. Tambin estudi la anatoma del globo ocular, llegando a distinguir la crnea, la coroides y la retina. Se interes por el aparato digestivo, demostr
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que las venas intestinales terminan en el hgado y dio nombre al duodeno.
Erasstrato y la pltora
Erasstrato de Ceos es considerado el primer patlogo. Postul que el mecanismo etiopatognico ms importante era la pltora, el exceso de sangre y de materias alimentarias en las venas, lo cual provoca que las venas se hinchasen y acabasen rompindose. Cuando un rgano se volva pletrico impeda la entrada de aire (pneuma) en las arterias, lo haca que funcionase de forma incorrecta. Para Erasstrato la pltora era la responsable de la aparicin de fiebre e inflamacin. Como es fcil comprender, Erasstrato se opuso con firmeza a la teora de los humores y defendi el origen de la enfermedad desde un punto de vista mecnico (concepcin mecanicista): la pltora impide la entrada del pneuma y, por lo tanto, provoca la degradacin del rgano. Erasstrato fue el autor de dos obras de anatoma, de las cuales tan slo conservamos fragmentos. Fue especialmente importante su estudio del sistema biliar, llegando a descubrir el coldoco (ductus choledochus), conducto encargado de recoger la bilis del hgado y conducirla hasta el duodeno. Sus estudios en el cadver le hicieron deducir que las arterias se encontraban exanges, por lo que pens que por ellas deba fluir aire. Entonces, por qu cuando nos hacemos una herida sale sangre? Segn Erasstrato porque la sangre ha penetrado en las arterias y ha desplazado al aire. Este mdico postul, adems, que haba un sistema intermedio entre las arterias y las venas, al que llam synanastomosis, y al que siglos despus Malpighi denominara capilares. Para Erasstrato la sangre se formaba en el hgado a partir de los alimentos digeridos y posteriormente era conducida desde el estmago hasta el ventrculo derecho. Gracias a la contraccin cardiaca la sangre era bombeada hacia los pulmones, siendo las vlvulas cardiacas las que impedan que regresase nuevamente al corazn.
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Escuela de Alejandra
Por ltimo sealar que a l se debe el descubrimiento de la epiglotis, corrigiendo el error que se haba arrastrado hasta ese momento de creer que los lquidos ingeridos pasaban al pulmn para ser refrigerados.
Herfilo
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Medicina romana
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Sorano de feso, considerado el primer gineclogo de la historia.
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Medicina romana
os romanos llegaron a crear uno de los imperios ms poderosos del mundo conocido. Antes de la absorcin de la medicina griega, la medicina romana tena ya una larga historia heredada de los etruscos, tanto en sus aspectos laicos como religiosos, siendo estos ltimos los que ejercieron una influencia ms duradera. El legado etrusco se reflejaba en la confianza que tuvieron los romanos en la adivinacin mediante las entraas de los animales, en el uso de las cartas pronsticas etruscas, en las procesiones religiosas y en la adoracin a los dioses para que cesaran las epidemias. Con enorme velocidad los dioses nativos de la medicina romana o los transferidos por los griegos se multiplicaron. Entre las divinidades relacionadas con la salud-enfermedad del panten romano se encontraba Asclepio, que fue latinizado a Esculapio e introducido en Roma en el ao 295 a. de JC en forma de serpiente enviada desde el templo de Epidauro; Febris, la diosa de la malaria de los pantanos de Roma; Scabies, diosa de la sarna; Angura, diosa de los dolores de cabeza; Mefitis, diosa de la fetidez Con el transcurrir de los aos la teurgia y la supersticin dejaron paso a actitudes ms racionales, a pesar de todo, un aspecto medico de influencia etrusca que perdur durante mucho tiempo fue la dedicacin de exvotos a los dioses, por parte de los enfermos, para pedir o agradecer su curacin. Poco a poco, y como consecuencia de las conquistas romanas, la cultura que haba florecido en Alejandra comenz a apagarse, por este motivo los mdicos buscaron nuevos horizontes, y creyeron encontrarlo en Roma. No tard en aparecer una corriente migratoria que propici la aparicin de una colonia de mdicos en Roma. Uno de los primeros mdicos alejandrinos que se hizo clebre en Roma fue Asclepades de Prusa (siglo I a de JC), padre de la teora solidista. Desde sus inicios rechaz la medicina hipocrtica, a la cual consideraba una meditacin sobre la muerte. Para Asclepades el cuerpo humano estaba integrado por una porcin de partculas invisibles (tomos) por entre las cuales circulaban los humores. La salud y la enfermedad dependan de la relacin que exista entre estas partculas. Utiliz el concepto de oncos o masa para describir los rganos enfermos, trmino que
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dara lugar al vocablo oncologa. Sus discpulos, de los cuales el ms destacado fue Themison, crearon la escuela metdica, segn la cual las enfermedades dependan del estado de constriccin y relajacin anormal de los vasos. De esta forma, se distinguan dos estados: el status strictus (de tensin) y el status laxus (de relajacin), pudiendo haber, no obstante, situaciones intermedias (status mixtus). El tratamiento, como es fcil comprender, poda ser de dos tipos, o bien una terapia constrictora (vino, vinagre y agua fra) o bien una dilatadora (sangra, masaje, ventosas). Areteo de Capadocia abog por la observacin detallada de los enfermos, siguiendo, en este sentido, la lnea hipocrtica, y por la fundamentacin anatmica de los procesos clnicos. Areteo fue un mdico excepcional, describi el aura que precede a las crisis convulsivas, la apopleja, la lepra, la gota y el asma. Por sorprendente que pueda parecernos, fue el primero en observar que la hemiplejia aparece en el lado opuesto al hemisferio donde se producen las alteraciones cerebrales; que la hemoptisis era un sntoma tpico de la tuberculosis y que el sncope poda ser debido a algn problema cardiaco. En el siglo I d. de JC Plinio escriba: el pueblo romano estuvo durante ms de seiscientos aos no sin medicina, sino sin mdicos. En general, cada familia era atendida por el pater familiae, pero ningn ciudadano ejerca la medicina fuera de su hogar. Esto se deba a que la clase alta romana senta por el trabajo manual la misma aversin que los primeros griegos, y pensaba que la prctica de la medicina era algo indigno en un hombre instruido. La situacin cambi cuando en el ao 46 a. de JC Julio Cesar, intentando disminuir la hambruna que padeca la ciudad, desterr a todos los extranjeros con excepcin de los mdicos, a quienes otorg la ciudadana. A Catn el Censor (234-149 a. de JC) le irritaba especialmente el control que ejercan las ideas griegas sobre la vida intelectual romana, a las que consideraba decadentes y deshonestas. Por esta razn arremeti de modo especial contra los mdicos griegos en un intento de restaurar las que l consideraba tiles prcticas ro114
Medicina romana
manas. Catn aconsej el uso de la col y el vino para mantener la salud y tratar las enfermedades, y acompa sus tratamientos con frmulas mgicas y encantamientos.
Escuelas mdicas
En el siglo III a. de JC el arte mdico hipocrtico se dividi en dos escuelas en las que el pensamiento de los clsicos se desvirtu, la escuela dogmtica y la escuela emprica. La primera representaba la exageracin de la tendencia especulativa y como reaccin surgi la escuela emprica. En el siglo I a. de JC se consolid una tercera corriente, la escuela metdica, basada en el atomismo de Demcrito. Los metdicos defendan una concepcin simplista de las enfermedades, atribuan la gnesis de las mismas al estado en que se encontraban los poros del cuerpo, determinados por los tomos. Con el tiempo, esta fue la escuela que triunf en Roma. Casi de forma simultnea se afianz otra corriente, la de los pneumticos que asignaban al estado y a la accin del aire dentro del cuerpo una especial importancia en la gnesis de las enfermedades. Para ellos el pneuma que llegaba a los pulmones se distribua por las arterias despus de alcanzar el corazn. El pneuma era considerado un principio vital impulsor y nutritivo, cuyo estado se apreciaba en el pulso. Si por cualquier motivo se produca una discrasia de los humores el pneuma poda aumentar, disminuir o descomponerse, favoreciendo la aparicin de enfermedades.
Celso
De la biografa de Aulio Cornelio Celso disponemos de pocos datos. Vivi a caballo entre el imperio de Octavio Augusto y Tiberio, y es sabido que era un patricio romano culto y de estilo depurado. Parece ser que no era mdico de profesin, si bien a l se debe la primera historia de la medicina de una forma organiza115
da, lo cual le vali el nombre de Hipcrates latino y Cicern de la medicina. Celso estudi la evolucin de la medicina desde las naciones ms brbaras hasta la medicina hipocrtica y alejandrina. A este mdico se debe la siguiente frase: el arte de curar debe descansar sobre bases cientficas, que se apoye en causas manifiestas y rechazar las causas ocultas. Tan slo conservamos uno de sus tratados De re medica (Sobre la medicina), que formaba parte de su obra enciclopdica De artibus (Sobre las artes), que constataba de ocho libros. De re medica es el tratado mdico ms completo, coherente y homogneo que se conserva de la antigedad. Celso dividi la teraputica en Diettica, Farmacetica y Ciruga, tradujo al latn los trminos griegos y otorg a la ciruga una posicin privilegiada: primus inter pares (primera entre iguales). Seal las cualidades que deba tener todo cirujano: debe ser joven o cuando menos no muy viejo, su pulso debe ser firme y seguro, sin que jams le tiemble. Debe poder usar la mano izquierda con igual destreza que la derecha, su visin debe ser aguda y clara, su mente intrpida y debe sentir la piedad necesaria, no a tal grado que se sienta conmovido por las lgrimas, no debe ni apresurar la operacin ms de la cuenta, ni cortar menos de lo que fuere necesario, sino hacer todo exactamente como si los gritos del otro no le impresionaran. Entre sus aportaciones ms originales se encuentra la primera descripcin de la apendicitis. Es sabido que abog por la prctica de disecciones como una fase muy importante en el proceso de aprendizaje y en cierta ocasin lleg a afirmar: el arte de la medicina debe ser racional () abrir los cuerpos de los muertos es una necesidad para los que aprender. En el campo de la traumatologa sugiri el empleo de frulas y en diettica abog por el empleo de enemas y de dietas de adelgazamiento cuando fuese necesario. A l debemos la descripcin de los signos de la infamacin: en verdad los signos de la inflamacin son cuatro: tumor y rubor con calor y dolor (rubor et tumor, cum dolore et calore). Para Celso la ciruga era inseparable de la diettica y la farma116
Medicina romana
coterapia, tal y como se puede leer en su obra: Y en esa misma poca la medicina fue dividida en tres partes, de manera que una era la que curaba mediante la dieta; la segunda, mediante los medicamentos y la tercera, mediante la mano. A la primera llamaron los griegos diettica; a la segunda, farmacutica y a la tercera, ciruga.
Plinio
Cayo Plinio (Plinio el viejo) fue el autor de la monumental Historia Natural, escrita entre los aos 23 y 79 de nuestra era y dedicada al emperador Tito, en ella anot todo cuanto lea u oa. De los 37 volmenes de los que consta su obra, dedic 13 a la teraputica, en donde aparecen recogidos remedios elaborados a base de cadveres, excreciones humanas, sangre, pelo, leche de mujer o saliva. Plinio tuvo el mrito de ser el primer pensador que cita sus fuentes bibliogrficas.
Dioscrides
Fue uno de los cirujanos de los ejrcitos de Nern y fue el primero que se ocup de la botnica mdica entendida como una ciencia aplicada al servicio de la medicina. Es sabido que lleg a clasificar unas 600 plantas de acuerdo con las enfermedades que curaban (Sobre materia mdica). Esta obra alcanz una gran difusin y se convirti en el principal manual de farmacopea que se utilizaba durante la Edad Media y el Renacimiento. Este autor describi, por ejemplo, las propiedades de la manzanilla: las races, las flores y las hojas ayudan a entrar en calor y son adelgazantes. Dioscrides goz de gran fama, hasta el punto que su vino de mandrgora se recomend durante mucho tiempo como hipntico y como anestsico (deba ser administrado antes de las intervenciones quirrgicas). En el ao 512 apareci en Bizancio una impresionante edi117
cin ilustrada, el llamado Dioscrides viens, que hoy se conserva en Viena.
Galeno
Galeno naci en Prgamo en el ao 129 d. de JC. Su padre, que adems de arquitecto era terrateniente, lo educ en el pensamiento estoico, pensando en hacer de su hijo un filsofo. Durante diez aos estudi en las mejores escuelas de su tiempo, entre las que se encontraba las de Esmirna, Corinto y, por supuesto, la de Alejandra. A orillas del Mediterrneo estudi la anatoma sea sobre esqueletos humanos, pero no la anatoma de partes blandas, puesto que ya no se hacan disecciones sobre cadveres humanos, aunque s en cerdos y monos. De aqu deriva el gran error de Galeno, que se perpetuar durante varios siglos, el hecho de considerar los rganos humanos como anlogos a los de estos animales. Tras ejercer durante cuatro aos como mdico de gladiadores en Prgamo, etapa en la que aument sus conocimientos de anatoma y traumatologa, se traslad a Roma, en donde alcanz gran prestigio y lleg a disfrutar de la proteccin de los familiares del emperador Marco Aurelio. Hacia el 166 abandon la capital imperial, para volver tres aos despus, como mdico personal de Cmodo, hijo de Marco Aurelio. Su fama se debi a los acertados diagnsticos que realiz en algunas personalidades romanas, as por ejemplo, lleg a relacionar que la parlisis de los tres dedos de una mano de un filsofo se deban a una lesin ubicada en la columna vertebral, y que el insomnio de una matrona romana era debido al mal de amores que sufra por un actor famoso, ya que cada vez que se mencionaba su nombre se le aceleraba el pulso. Escribi numerosas obras, que comprenden ms de 400 volmenes, las cuales constituyen la cumbre de la medicina antigua y el legado ms importante, al aceptar la unidad sistemtica. En la Tabla 1 aparecen recogidos sus principales escritos. En ellos podemos distinguir cuatro elementos integrantes: la tradicin hipo118
Medicina romana
crtica, el pensamiento platnico y aristotlico, algunos enfoques de diversas escuelas mdicas y sus aportaciones personales. Galeno adopt la doctrina hipocrtica de los cuatro humores; asumi las nociones de partes similares y disimilares de la teora aristotlica, as como sus planteamientos sobre embriologa. La base de la fisiologa galnica se basa en la naturaleza, movimiento, causa y finalidad de Aristteles.
Tabla 1. Principales escritos de Galeno
Del ptimo mdico y del ptimo filsofo. De los elementos segn Hipcrates. De las preparaciones anatmicas. De la diseccin de venas y arterias. Del movimiento de los msculos. De las enseanzas de Hipcrates y Platn. De las regiones enfermas. Del uso de las partes del cuerpo humano. Del arte mdico. Del mtodo de medicar.
Siguiendo el esquema tripartito del alma platnico (concupisciente, con sede en el hgado; irascible, localizada en el corazn; y racional, ubicada en el cerebro) consider que el alma era el principio vital y que se expresa en sus facultades. Galeno distingui dos tipos de facultades: principales (vegetativas, cardiorrespiratorias y nerviosas) y secundarias (atractiva, retentiva, excretiva y conversiva). Durante su estancia en Roma fue testigo de importantes acontecimientos, como la llegada de la Peste de los Antoninos, que describi y relat en sus escritos, las Guerras Marcomanas, el asesinato de Cmodo, la guerra civil y la llegada al trono de Sptimo Severo. Debido a que la diseccin de cadveres estaba prohibida por la ley, realiz estudios diseccionando animales, fundamentalmente cerdos y monos. Es sabido que realiz vivisecciones de muchos animales con el fin de poder estudiar la
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funcin de los riones y la mdula espinal. En este sentido puede ser considerado el primer investigador experimental: Corto y hbil es el sendero de la especulacin, pero no conduce a ninguna parte; largo y penoso es el camino del experimento, pero nos lleva a conocer la verdad. Realiz estudios con perros, cerdos y caballos, les produjo lesiones cerebrales y medulares para trazar la trayectoria de los nervios. Galeno fue el primero en determinar el mecanismo fisiolgico de la voz al descubrir la relacin entre el cerebro y la laringe; describi con detalle los dos prpados y los seis msculos oculares, as como muchos msculos de la cabeza, cuello, tronco y extremidades. Afirm que las arterias y venas se anastomosan entre si a travs de todo el organismo, intercambindose sangre y humores por medio de ciertos poros. Fue el primero en corregir el error de Erasstrato que afirmaba que por las arterias circulaba aire (Tabla 2). Para Galeno la sangre se produca en el hgado por elaboracin del quilo, transportado desde el intestino. Desde el hgado llegaba a la aurcula derecha, desde la cual segua tres caminos: una parte se distribua a los rganos por las venas cavas, otra parte pasaba al ventrculo derecho y de ste, al izquierdo a travs de supuestos poros invisibles del tabique ventricular; finalmente otra parte llegaba a los pulmones pasando por el ventrculo derecho; desde los pulmones flua el aire hasta el corazn. Galeno consideraba que la sangre no circulaba sino que estaba sometida a un vaivn. Las arterias y las venas tenan funciones diferentes: las venas tenan sangre con sustancias nutritivas, mientras que las arterias llevaban sangre con espritu vital, compuesto por sangre y aire. Fue un gran observador, lo cual le permiti distinguir cuadros clnicos aparentemente semejantes: diferenci la neumona de la pleuresa y la hemoptisis de la hematemesis. Para Galeno las causas de las enfermedades podan ser de tres tipos: inmediatas, internas (herencia biolgica y constitucin del individuo) y externas. Dentro de las externas distingua las cosas no naturales (aire, ambiente, comida, bebida, trabajo, descanso, sueo, vigilia, excreciones, secreciones y afectos del nimo) y cosas naturales (el cuerpo, sus facultades y partes). La conjuncin de las
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Medicina romana
causas internas y externas conduca a los trastornos de la krasis (temperamentum), a los que denominaba causas inmediatas. Por ltimo, en cuanto al tratamiento se refiere, recomendaba el empleo de vegetales, minerales y sustancia de origen animal, si bien se mostr bastante escptico en cuanto a los efectos beneficiosos de de estas ltimas. Daba preferencia a los medicamentos simples, en De Simplicium Medicamentorum Temperamentos et Factultativus analiz 473 medicamentos. En la terapia galnica se inclua adems de los frmacos la higiene, la gimnasia, los ejercicios respiratorios y la dieta.
Tabla 2. Algunas de las aportaciones de Galeno
Demostr como algunos msculos eran controlados por la mdula espinal Identific siete pares de nervios craneales Demostr que el cerebro es el rgano encargado de controlar la voz Demostr las funciones del rin y la vejiga Demostr que por las arterias circula sangre y no aire Descubri las diferencias estructurales entre venas y arterias Describi las vlvulas cardiacas Describi diversas enfermedades infecciosas y su forma de propagacin Dio una enorme importancia a los mtodos de conservacin y preparacin de los frmacos
Sorano de feso
Sorano de feso ejerci la medicina durante el siglo II d. de JC, en tiempos de los emperadores Trajano y Adriano. Era un hombre culto y perteneca a la escuela metdica. Ha pasado a la posteridad por escribir la primera biografa de Hipcrates y por su libro de ginecologa (De las enfermedades de la mujer), siendo considerado por ello el Fundador de la Ginecologa y Obstetricia.
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Desgraciadamente slo conservamos parte de su obra. La primera est dedicada a las comadronas, hace referencia a las cualidades fsicas y espirituales que deban tener las mujeres que ejerciesen esta profesin; a continuacin aborda aspectos anatmicos, fisiolgicos y patolgicos de la menstruacin, embarazo y parto. Sorano de feso describi hasta diez posiciones que el feto poda adoptar dentro del tero, recomend como realizar la ligadura del cordn umbilical, as como el lavado de los ojos al recin nacido. A l se debe la invencin de la silla de parto romana. De sus escritos se puede deducir que conoca la rotura de membranas o el ensanchamiento del canal uterino externo para acelerar partos lentos. As mismo, Sorano sugera a la matrona que apoyara la mano sobre el perin con una compresa de lino para evitar el desgarro durante el periodo expulsivo. Tambin aconsejaba sobre cmo haba que elegir el ama de cra, cuyas cualidades morales y fsicas han sido objeto de dogma.
Las primeras matronas

Las matronas tomaron su nombre de obstetrix que era el vocablo que se utilizaba para designar a las parteras romanas. Etimolgicamente es una palabra latina que deriva del verbo obstare, que significa estar al lado o delante de. En este sentido la partera sera la mujer que acompaara a la parturienta. Las parteras de la antigedad eran mujeres autodidactas que no tenan ninguna preparacin, entrenamiento ni educacin especial. Ejercan su arte siguiendo las normas empricas que haban recibido por tradicin oral a travs de las parteras ms antiguas, a lo cual aadan su propia experiencia. A Hipcrates se le atribuyen las primeras lecciones prcticas, a pesar de que parta de conocimientos anatmicos errneos y careca de experiencia en la observacin directa de los partos. Para Hipcrates el feto tenda a abandonar el tero materno obligado por el hambre, y naca en virtud a sus propias fuerzas. Pensaba que el parto natural era imposible en presentacin podlica, y
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que haba que intentar convertirlo en ceflica, en caso contrario aconsejaba la embriotoma. Sorano de feso consider que las comadronas no necesitaban ser madres para comprender cmo se deba asistir a los partos, pero s que era necesario que supiesen leer y escribir: esta debe ser capaz de leer y escribir, para poder comprender el arte a travs de la teora. Adems es necesario que cumpla una serie de cualidades: buena memoria, ser industriosa y paciente, moral para inspirar confianza, estar dotada de una mente sana y tener una constitucin fuerte y, finalmente, debe poseer dedos largos y delicados, con las uas cortas.
Teriaca, un remedio universal

Andrmaco, el mdico del emperador romano Nern, mejor la receta creada en el siglo I por Mitrdates VI Euptor, rey del Ponto, el mitrdato. Se trataba de uno de los remedios universales y antdotos ms empleados en la antigedad. La nueva receta de Andrmaco contena 64 ingredientes, entre los que se encontraba, por ejemplo, sangre de pato, veneno de vbora, vino y miel. Durante mucho tiempo la teriaca de Andrmaco se us como remedio contra venenos vegetales y animales, contra el aire putrefacto, la cefalea, la epilepsia, la disnea y la hemoptisis.
La prctica mdica
El ejercicio mdico en Roma era libre, pero en la poca de la Repblica, como ya se ha sealado, estaba mal visto, por lo que la mayora de los mdicos eran de origen griego. A partir del siglo I a. de JC la situacin cambi y los mdicos tuvieron una posicin privilegiada, por ejemplo, no tenan que pagar impuestos y estaban exentos de realizar el servicio militar. De esta forma se hizo ms atractiva la profesin, hasta el punto de que fue necesario fijar el nmero mximo de mdicos por ciudad. Los mdicos recibieron el nombre de valde docti y para obte123
ner tal rango deba acreditarse los conocimientos y la experiencia. Poco a poco se fueron regularizando los estudios de medicina y se exiga, para poder ejercer la profesin, presentar certificados de buena conducta. Habitualmente los estudiantes terminaban sus estudios antes de cumplir los 20 aos de edad. Como ya se coment, en la Grecia clsica la asistencia mdica se llevaba a cabo en los iatreion, una especie de clnica privada, en Roma se realizaba en las tabernae. Como es sabido, el foro era la plaza principal de la ciudad romana, alrededor de la cual tena lugar la vida econmica, poltica y administrativa de la misma. Se situaban los edificios ms importantes de la ciudad: el templo al este, la baslica la norte, y las tiendas o tabernae al oeste. La nica asistencia organizada era la hospitalaria, a la cual nos referiremos ms adelante. En la medicina romana, al igual que sucedi en la medicina helenstica, los medici chirurgici estaban separados de los medici clinici, situacin que se consolidara durante la Edad Media. En Roma, se empleaba la palabra apotheca y apothecari (proceden del griego apoteke) para designar a los establecimientos o estancias donde se almacenaban mercancas destinadas al comercio. A las estancias o dependencias destinadas exclusivamente a la preparacin y distribucin de frmacos se las denominaba medicatrinas que, a semejanza de las actuales farmacias, estaban rotuladas a la entrada y adornadas con los smbolos de Esculapio. En ellas se elaboraban los frmacos y se preparaban moldes para hacer pldoras, cpsulas, mesas de mrmol para confeccionar pomadas, balanzas de brazos iguales y de brazos desiguales, y una serie de pesos medicinales. En esta poca se introdujeron dos formas farmacuticas nuevas: los sinapismos (medicamento elaborado con semilla de mostaza negra y que se utilizaba como revulsivo) y los esparadrapos.
Las primeras enfermeras

En el Nuevo Testamento el servicio a los dems, incluido el fsico, es expresado por el vocablo griego diakonia, del que de124
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riva diaconisas. La primera diaconisa fue Feb, que aparece mencionada por San Pablo en su Carta a los Romanos. Aquellas diaconisas se encargaban de los enfermos y en palabras de Lan Entralgo fueron las primeas enfermeras de la historia. El primer documento escrito del trabajo de las enfermeras es una descripcin en piedra caliza procedente del reinado de Ramss II (1250 a. de JC), en el cual se puede leer que determinadas mujeres fueron dispensadas de la obligacin de trabajar en la construccin de los templos del Valle de los Reyes para permanecer en sus casas atendiendo a familiares enfermos. Tambin es sabido que los sacerdotes de los templos contaban con la ayuda de algunas mujeres, con frecuencia de extraccin social elevada, para atender a los enfermos. La mayora de los estudiosos estn de acuerdo en afirmar que la profesin de enfermera surgi en la India en torno al siglo VI a. de JC. En el Susruta Samhita se describen cules deban ser las cualidades de las enfermeras: limpieza, inteligencia, simpata, deban inspirar confianza, no deban ser propensas al enfado, deban saber controlar su genio y tener una absoluta fidelidad hacia el mdico. Sabemos que Asoka, el gran monarca hind, construy dieciocho hospitales y que en ellos trabajaban numerosas enfermeras. Los griegos no reconocieron la figura femenina en el contexto socio-sanitario, por lo que no hubo enfermeras en la antigua Grecia, de hecho en el Corpus hippocraticum no se menciona en ningn momento que las mujeres prestasen algn tipo de ayuda a los iatrs: Deja al cuidado del enfermo a uno de tus ayudantes, a quienes dars todas las instrucciones pertinentes sobre la administracin del tratamiento y la vigilancia de la enfermedad. Las nica accin en las que participaron las mujeres fue en el acto de cortar el cordn umbilical, por este motivo a las comadronas griegas se las denominaba onphalotamai (del gr. onphalo, ombligo). La situacin cambi en poca romana, las mujeres disfrutaron de un estatus distinto, fueron respetadas y gozaron de cierto movimiento. Algunas mujeres (diakonissae) acudan al ms antiguo templo cristiano de Roma a atender a los enfermos. En Espaa el nacimiento de la enfermera se produjo en poca
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de Isabel la Catlica, durante el sitio de Granada algunas damas se ocuparon de la atencin de los heridos en tiendas de campaa.
Aportaciones de la medicina romana

La medicina romana hizo, fundamentalmente, tres aportaciones a la medicina: mayor desarrollo de la ciruga, construccin de los primeros grandes hospitales y la realizacin de obras sanitarias. La sanidad militar, sin duda, fue de gran importancia para el mantenimiento y expansin del orden romano. Era vital mantener a las tropas lo ms saludable que fuera posible, y que tanto los heridos como los enfermos recibieran cuidados en razn a la escasez de buenos reclutas. Por este motivo, el mayor desarrollo de la ciruga se circunscribi prcticamente al campo de la ciruga militar, sabemos que, por ejemplo, cada legin romana (constituida por unos 5.000 soldados de infantera) estaba asistida por 24 cirujanos. Disponan de unos 200 instrumentos quirrgicos entre los que se incluyen frceps para extraer proyectiles, sondas, esptulas para aplicar ungentos, pequeas palas con una cuchilla en el extremo, horcas para separar el tejido muscular, pinzas, agujas tanto curvas como rectas, y tablillas para piernas. Todos los cirujanos militares saban como usar los torniquetes, los clampajes arteriales y las ligaduras para detener la hemorragia, adems saban que la amputacin poda prevenir gangrenas mortales. En las amputaciones la carne sobre la herida se cortaba sobre el hueso con un escalpelo, pero no sobre las articulaciones, y entonces el hueso era serrado, dejando suficiente piel colgando, para despus poder alisar el hueso, doblar la piel situada por encima y coserla para cubrir el hueso. Los cirujanos romanos practicaban una rudimentaria anestesia mediante esponjas colocadas en la boca del paciente, de las que goteaban jugos soporferos como la mandrgora. Pero, sin duda, lo que ms sorprende es que estos mdicos ya utilizasen mtodos antispticos, a pesar de que, obviamente, desconocan la relacin que exista entre los grmenes y las enfermedades. Entre esos mtodos destaca el hecho de que hervan el
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instrumental antes de utilizarlo y el que no reemplearan el mismo instrumento en un paciente sin antes rehervirlo. Adems es sabido que lavaban las heridas con acetum, un potente antisptico. Fue el Imperio Romano quien introdujo la palabra mdico en nuestro lenguaje, ya que el oficial mdico de las unidades de combate romanas era conocido como medicus. Este medico era escogido entre los soldados y entrenado por el ejercito. Aunque los mdicos del ejrcito crean profundamente en las prcticas trascendentales, las supersticiones, los rituales y los conjuros, trabajaban sobre la base del ensayo-error y se transmitan lo que aprendan los unos a los otros y a las nuevas generaciones. Con el paso del tiempo la enseanza mdica militar se reglament, y ya a principios del siglo I d. de JC a todos los mdicos del ejrcito se les exiga asistir a la nueva Escuela de Medicina Militar. Los hospitales romanos (valetudinaria) no tuvieron parangn en la Antigedad y se construyeron principalmente para atender a los soldados. El trmino procede de vocablo latino valetudo que significa estado de salud y enfermedad. Los restos arqueolgicos ms antiguos encontrados corresponden al periodo que va desde el 9 a. de JC hasta el 50 d. de JC. Inicialmente, los soldados heridos se alojaban en las casas de los ricos, ms tarde se erigieron tiendas de campaa separadas de los barracones y, finalmente, se construyeron los valetudinaria en todas las guarniciones situadas a lo largo de las fronteras del imperio. Estos hospitales eran de planta rectangular y fueron edificados con piedra y madera, estaban cuidadosamente planificados y dotados de instrumental, provisiones y medicamentos. Se acceda a las instalaciones a travs de un vestbulo que conduca a una sala. En el centro haba un patio interior cuadrado rodeado por salas de columnas y de edificios, en los cuales, a lo largo de una sala mediana se hallaban dispuestas unas celdas individuales alineadas. Los baos estaban compuestos por tres salas, equipadas con agua caliente, fra y templada, y los inodoros disponan de un sifn de agua. El personal de los hospitales militares estaba compuesto por mdicos, farmaclogos, escribas e inspectores. La responsabilidad del valetudinaria recaa sobre el optio valetudinarii, un delegado del praefectus castrorum, que sola ser un oficial perteneciente al
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consejo de este. El valetudinaria ms antiguo del que tenemos noticia es de Aliso, en Haltern (Westfalia), que fue construido antes del 14 d. de JC. Con posterioridad aparecieron los de Novaseium y Vetera (Alemania), Vindonissa (Suiza), Carnutum y Lauriacum (Austria), Inchtuthil (Escocia) y Lambaesis (entre Tnez y Argelia). Nunca se construyeron en los grandes ncleos urbanos, con excepcin del hospital de Lambaesis. Los hospitales civiles no aparecieron hasta bien entrado el siglo IV d. de JC. Los grandes acueductos fue una de las seas de identidad del Imperio, en Roma hubo catorce acueductos que sumaban una longitud de 2.000 Km y que proporcionaban tericamente a cada persona el consumo de 500 litros diarios de agua. La purificacin se consegua colocando depsitos y albercas a lo largo del trayecto que recorra el agua, quedando la destinada a la bebida separada del resto. Durante el mandato de Nerva, Sexto Julio Frontino fue nombrado curator aquarum, esto es, el responsable de la administracin de las aguas. Este patricio elabor un informe donde describa la situacin en la que se encontraba el abastecimiento de la ciudad. As pues, se puede decir que una de las primeras auditoras ambientales de la historia fue la de los acueductos de Roma. Junto al abastecimiento de agua, muchas de las ciudades disponan de un sistema de eliminacin de las aguas residuales. Haba tambin en algunas ciudades grandes complejos de alcantarillas y tuberas colocadas bajo los edificios y las calles, las galeras subterrneas fueron denominadas cuniculi. Las galeras ms pequeas desembocaban en un colector principal que segua el trazado de las calles. En Roma se construy la Cloaca Mxima, una espectacular obra de alcantarillado, por la que podan circular carros y hombres a caballo. Las casas romanas (domus) disponan de letrinas, como las que pueden visitarse en feso, que consistan en una plancha agujereada sobre dos soportes de mampostera, si bien, en ocasiones era un simple orificio. As mismo, los romanos podan acudir a las letrinas pblicas, que a pesar de que eran de uso colectivo eran ms lujosas, se trataba de un espacio comunitario en donde
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se poda conversar mientras se satisfacan las necesidades corporales. Los asientos estaban situados directamente por encima de una cloaca que evacuaba los residuos, sistema que aseguraba una higiene correcta y que preservaba de los malos olores. A los pies de los usuarios discurra un pequeo canal de agua. Con la ayuda de una esponja fijada al extremo de un bastn se limpiaban a travs de la abertura practicada en el asiento. Habitualmente haba una pequea pila, situada en un rincn, en donde poda lavarse las manos. Adems las letrinas pblicas estaban equipadas con estufas (hipocaustos) para el invierno y adornadas con mrmoles y estatuas. Los foricarum eran los encargados de mantener salubres las letrinas, a cambio reciban un bolo de los usuarios. Los romanos conocieron la relacin existente entre tierras pantanosas y las enfermedades; ya en el siglo I a. de JC Marco Varrn advirti en contra de la edificacin en las proximidades de los pantanos: porque all nacen ciertas diminutas criaturas que no pueden verse con los ojos, que flotan en el aire y entran en el cuerpo por la nariz y la boca, causando graves enfermedades. Los baos pblicos se convirtieron en lugar de encuentro para los ciudadanos romanos. En las antiguas villas romanas los baos se denominaban balnea o balneum (de donde procede el trmino balneario) y si eran pblicos reciban el nombre de thermae o therma. El nombre de termas se aplic por primera vez a unos bao construidos por Agripina en el ao 25 d. de JC. En el siglo III haba en Roma 15 termas y 856 baos. Vitrubio, un destacado arquitecto de la poca de Csar y Augusto, describi los efectos beneficiosos de las fuentes de agua caliente: las fuentes que contienen azufre () restituyen la funcin de los nervios, calentando la humedad que daa la salud y secndola del organismo con ayuda del calor. En los baos romanos existan unas dependencias llamadas apodyterium, una especie de vestuarios en donde se despojaban de la ropa, a continuacin pasaban al caldearium con baos de agua caliente, tepidarium para baos de vapor y frigidarium, con agua fra; adems de un natatorium, una piscina al aire libre. El interior de las estancias y las piscinas de agua caliente se realizaba mediante el sistema de hypocaustum, basado en la distribucin mediante
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tneles y tubos de agua caliente y vapor que se extenda por debajo de los suelos de las estancias y piscinas y era alimentado por una serie de hornos que se hallaban en los stanos (Tabla 3). En el caldearium se frotaban los cuerpos con la strigile para retirar el aceite, el sudor y la suciedad de la piel. El ciclo sola terminar en el unctorium, en donde se aplicaban pomadas, ungentos y perfumes a los baistas. El acceso a los baos romanos era libre o previo pago de una entrada mnima, all se dispona tambin de salas de masaje, zonas para tomar el sol (solarium), jugar a la palestra e incluso una biblioteca, como sucede en las colosales termas de Caracalla. En poca de Augusto, Agripa nombr una comisin encargada de la supervisin de los baos pblicos, lo cual inclua la comprobacin de los calentadores, su limpieza y mantenimiento. En poca romana se cre la figura del inspector de salud pblica, que habitualmente era ejercida por los mdicos del ejrcito. Estos inspectores examinaban de forma concienzuda numerosos aspectos, desde el sistema de alcantarillas, hasta la provisin de alimentos o la reglamentacin de la prostitucin.
Tabla 3. Estancias habituales de los baos romanos
Palestra: patio central al que se abran todas la dems estancias y se poda practicar ejercicios fsicos. Tabernae: tiendas adosadas a las salas de baos, en ellas se vendan bebidas y comida. Caldarium: bao de agua caliente (alveus). Frigidarium: baos de agua fra. Tepidarium: habitacin de temperatura tibia que preparaba al baista para la de agua caliente. Apodyterium: vestuarios. Laconicum: bao de vapor.
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Catteres romanos. Siglo I a. C.
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Tema 12.
Medicina bizantina
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Monasterio Montecasino
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n el ao 395, tras la muerte de Teodosio el Grande, el imperio romano se dividi en dos: Occidente, cuya capital sigui siendo Roma, y Oriente, con capital en Constantinopla. El Imperio Romano de Oriente (bizantino) hered la tradicin mdica griega. El centro mdico de mayor importancia durante este periodo sigui siendo Alejandra, en donde destac la figura de Zenn de Chipre y sus discpulos. En el siglo IV vivi Posidonio el cual fue recordado durante los siglos siguientes por su teora sobre la localizacin de las facultades cognitivas, para l la imaginacin resida en la parte anterior; mientras que la cogitativa o inteligencia se ubicaba en el ventrculo medio y la memoria resida en la parte posterior. Esta teora se mantuvo vigente hasta bien entrado el Renacimiento.
Hospitales como refugio para peregrinos

La medicina bizantina no reglament la titulacin ni la enseanza mdica, por lo que, en un sentido estricto, no lleg a convertirse en una profesin. No puede decirse que hubiera centros de enseanza equiparables a las universidades europeas, si bien es cierto que los hospitales alcanzaron un enorme desarrollo. Basilio el Grande (330-379) orden la construccin de grandes instalaciones hospitalarias cerca de Cesarea, comenzando de esta forma la historia del hospital en el Occidente cristiano. El trmino hospital procede del latn hospes, que significaba husped y de hospitium, albergue. El edificio constaba de una serie de pequeas construcciones agrupadas alrededor de una iglesia, siguiendo el modelo de los pueblos sacerdotales egipcios, antecesores de los conventos medievales. Inicialmente estos lugares eran xenodoquias (del gr. xenos, extranjero, y dochion, recibimiento), esto es, albergues para extranjeros. Esta concepcin se deba a la ley ordenada por el emperador Juliano el Apstata (331-363): No slo para los extranjeros de nuestra fe, sino para todos los viajeros pobres. Con esta filosofa se crearon hospitales en Edesa (375), Antioquia (398) y Efeso (451).
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La secta cristiana de los nestorianos cre albergues para extranjeros en Gondishapur (450) y, probablemente, a lo largo de la Ruta de la Seda.
Cosme y Damin, protectores de los mdicos

En el siglo II los cristianos comenzaron a venerar a sus mrtires como santos, surgiendo leyendas sobre curaciones milagrosas, lo cual provoc la aparicin de numerosas rutas de peregrinacin hacia el lugar donde estaban enterrados los santos. A partir del siglo VIII comenzaron a aparecer un activo comercio de reliquias sanadoras. Por lo general se trataba de fragmentos de los restos mortales de los santos: cabellos, huesos, uas Los cristianos pensaban que la fuerza espiritual de los santos se transmita a travs de las reliquias. Desde Bizancio se extendi el culto a dos hermanos mdicos, Cosme y Damin, procedentes de Cilicia, en el sur de Anatolia. Segn el martirologio, murieron mrtires hacia el ao 303, bajo el reinado del emperador romano Diocleciano. Segn la leyenda se trataba de dos mdicos que trataban a sus pacientes sin cobrar nada, esto les vali el apodo de angyroi (en griego, sin dinero). Entre las milagrosas curaciones que se les atribuyeron destacaba el trasplante de una pierna. Segn reza la leyenda, recogida por Jacobo de Vorgine (siglo XIII) en su Leyenda aurea, los dos santos amputaron una pierna a un hombre de color que acababa de fallecer, para trasplantrsela a un enfermo, mientras dorma. Al parecer, cuando el paciente despert, pudo volver a caminar sin presentar ningn tipo de dolor. Este milagro tuvo una gran difusin en los siglos posteriores y aparece representados en numerosos cuadros del siglo XV y XVI.
Oribasio
Oribasio (325-403) naci en Prgamo y estudi medicina con Zenn. En su ciudad natal tuvo la suerte de atender al emperador
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Medicina bizantina
Juliano El Apstata, quien le llev como mdico y bibliotecario a la Galia. Este mdico fue un gran compilador de medicina, su Synagogai est constituida por 70 volmenes en los que se recopila lo mejor de la medicina grecorromana. Es considerado un mdico iatrosofista, por su orientacin retrica y filosfica, as como por su inters por el conocimiento de los libros griegos clsicos. En sus obras aparece descrita, entre otros aspectos, la semiologa de las lesiones de la mdula espinal y la inhibicin provocada en los nios escolares con el castigo, lo cual hace que sea considerado como uno de los primeros escritores en abordar aspectos pedaggicos.
Alexandro de Tralles
Alexandro (525-560) naci en Tralles, una ciudad de Lydia, y era hijo de Stephano, mdico, y hermano de Anthemio, el constructor de Santa Sofa. Sabemos que realiz numerosos viajes a lo largo y ancho del Mediterrneo, llegando hasta la pennsula Ibrica y la Galia. En la ltima etapa de su vida optara por asentarse en Roma, ciudad en la que muri. Fue seguidor devoto de la medicina galnica y un gran enciclopedista, al igual que Orbasio. En sus descripciones aparecen descripciones originales de las parasitosis intestinales y a l se debe el empleo por vez primera del clquico en el tratamiento de la gota. No deja de ser curioso que en sus escritos haya recomendaciones teraputicas que sean injustificables, como por ejemplo la de comer escarabajos verdes vivos o administrar beleo negro que haya sido cogido con los dedos ndice y pulgar, con la luna en Piscis o en Acuario, ya que de otra forma carecera de valor teraputico.
Etin de Amida
Este mdico destac especialmente por sus conocimientos quirrgicos. De entre sus obras merece la pena destacar De vasorum
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dilatatione, en donde aborda de forma original los aneurismas. Fue uno de los primeros cirujanos ginecolgicos y dedic a esta especialidad 112 captulos. Su principal aportacin prctica fue la introduccin del especulo vaginal y la metodologa para mantener a la mujer con las piernas abiertas durante las intervenciones ginecolgicas. Sabemos que ordenaba colocar a la paciente con las rodillas flexionadas, los muslos apretados contra el estmago y las piernas tan abiertas como le fuera posible. Adems haca que le atasen una cuerda a un tobillo, la pasasen en torno a la rodilla del mismo lado, luego por detrs del cuello, por la otra rodilla y finalmente por el tobillo del otro miembro. De esta forma era imposible que la mujer pudiese moverse durante la intervencin.
Pablo de Egina
Pablo naci en Egina, en el siglo VII, una pequea isla situada frente al Pireo y es considerado el ltimo mdico de la Bizancio clsica. Fue el autor de Epitome medicae o Hypomnema, una autntica biblia mdica, en especial para los cirujanos, que se encontraba dividida en siete libros. En el primero abord el rgimen de vida y describi la patologa humoral galnica y la manera de llevar a cabo una dieta adecuada. En el segundo trat las fiebres, afirmando que las altas eran tpicas de las enfermedades agudas, mientras que las moderadas lo eran de las crnicas. En el tercer libro estudi todas las enfermedades, empezando por la cabeza y acabando en los pies. El cuarto era un tratado de dermatologa; el quinto de toxicologa y en l recoga diferentes opiniones sobre los venenos. El sexto era una monografa de ciruga, siendo una de las principales vas de transmisin de la ciruga y la obstetricia al mundo islmico y a Europa occidental, a pesar de que en algunos aspectos supuso un retroceso (se omita la descripcin del tero y la presentacin podlica, por ejemplo). Abulcasis difundi este libro por casi todo el mundo islmico. Por ltimo, en el sptimo Pablo de Egina resuma las medici138
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nas simples y las compuestas, entre las que haba 90 minerales, 600 plantas y 168 animales.
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Alep, le Bimaristan (Hospital psiquitrico del siglo XIV)
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n el ao 622 se produjo el viaje (hgira) de Mahoma a La Meca, marcando el inicio del calendario musulmn. Con enorme rapidez las enseanzas del profeta se difundieron desde la India hasta la pennsula Ibrica. Crdoba fue la capital y el centro cientfico-econmico de la Espaa rabe. El florecimiento de la ciudad comenz en el 749 con la huida de un prncipe de la dinasta de los omeyas, la primera de los califatos musulmanes (661-750) de Damasco. En el Corn se seala que la fuente de todas las cosas es Al y si el hombre se opone a la voluntad divina ser castigado con la enfermedad.
Escuela de Gundishapur
En el ao 489 se produjo el concilio de Edessa, tras el cual el obispo Cyro expuls a los mdicos griegos nestorianos, los cuales se refugiaron en Gundishapur, en las proximidades del Golfo Prsico, y fundaron una escuela de medicina. En el ao 529 el emperador Justiniano clausur la escuela de Atenas, por lo que los mdicos atenienses decidieron migrar a Gundishapur. Dos siglos despus esta escuela adquiri un enorme prestigio y fue conocida como Academia Hippocratica, en alusin a la doctrina que mantena. En el ao 765 el califa al-Mansur, de la dinasta de los Abbasidas, enferm y como ninguno de sus mdicos consegua devolverle la salud se desplaz hasta Gundishapur, en donde fue atendido en su hospital. Tras su reestablecimiento se interes por la medicina que all se practicaba y orden que se tradujesen al rabe los escritos de Hipcrates, Aristteles, Dioscrides y Galeno. A partir de ese momento, en la escuela de Gundishapur se formaron generaciones de mdicos rabes, en donde estudiaron adems filosofa griega, en particular aristotlica y platnica, crendose una corriente escolstica musulmana.
Prctica mdica
En la medicina islmica surgi la figura del hakim mdico-filso143
fo, en el camino de la medicina buscaba la sabidura guiada por normas ticas. En su aprendizaje adquira conocimientos bsicos, nociones filosficas, astronmicas, matemticas, musicales y religiosas. El mtodo de aprendizaje consista en interpretar los textos con el maestro, memorizarlos y recitarlos, adems se discutan mediante un sistema prctico de preguntas y respuestas. Con el tiempo se crearon escuelas (madrasa) dentro de las mezquitas, en donde los estudiantes de medicina tenan su residencia al tiempo que aprendan el Corn. En Bagdad, a comienzos del siglo IX, se cre la Bayt al Hikma (Casa de la Sabidura), por el califa al-Mamuun, a semejanza de la Academia Hippocratica. La medicina islmica elev su calidad cientfica cuando entraron en contacto con los mdicos nestorianos y comenzaron a estudiar textos filosficos griegos. Sus conocimientos anatmicos fueron descriptivos y estaban tomados de los textos galnicos. Una de sus pocas aportaciones anatmicas se debi a Abd alLatif (1162-1231) que describi la unidad de la mandbula inferior y la del hueso sacro, que Galeno haba sealado que estaba formado por dos partes. La medicina rabe fue una medicina hipocrtica clsica. En relacin con la medicina medieval cristiana tenan algunos rasgos comunes: sujecin a los autores considerados autoridades, abandono de los estudios anatmicos, desinters por la ciruga, apego a la cauterizacin y observancia de la tesis del pus laudabilis en ciruga. La patologa estuvo regida por la teora humoral y se explicaba como un desequilibrio en la armona natural de los hombres. Una de las principales contribuciones mdicas del islam fue la creacin de hospitales (bimaristan). Tenemos noticias de la existencia de un hospital en Bagdad en el ao 707, al cual seguiran otros: Casa para enfermos mentales (765), Casa de misericordia (981) y un hospicio con escuelas (1120). La estructura de los bimaristan era muy similar a los de los actuales hospitales: tenan una administracin separada de la direccin mdica, en el de Bagdad haba secciones para hombres y mujeres, lugares dedicados a cada especialidad (ojos, fiebres y ciruga, fundamentalmente). Los mdicos visitaban a los pacien144
Medicina rabe
tes acompaados de los estudiantes. En algunos hospitales haba incluso farmacia propia y las recetas que se prescriban eran examinadas por un funcionario de mercado. Un caso especial fueron los bimaristan dedicados a enfermos mentales, en donde las personas peligrosas y agitadas eran encerradas y encadenadas. Mensualmente uno de los mdicos evaluaba su recuperacin, en caso de que se restableciera la salud los pacientes eran liberados y regresaban a sus domicilios. El Corn prescriba de forma estricta las reglas de higiene personal (aseo personal, uso de ropa limpia), por lo que los baos (hamman) tuvieron una gran importancia cultural e higinica. En el siglo X haba en Bagdad unos 3.000 baos pblicos y en Crdoba ms de 300. Los mdicos islmicos recomendaban la asistencia frecuente a los baos porque contribuan a aliviar el cansancio y la apertura de los poros del cuerpo, por donde saldran los humores superfluos.
Rhazes
Su verdadero nombre era Abu Bak Muhammed ibn Zakkariya, si bien fue ms conocido como Razi, en alusin a su ciudad natal, Raj, prxima a Tehern. Fue el gran clnico de la medicina rabe. De su biografa apenas se conocen datos, se sabe que naci en el ao 860, que vivi setenta y dos aos, que se qued ciego y que escribi numerosas obras. Su vocacin por la medicina fue tarda, inici sus estudios mdicos a los 30 aos, inicialmente haba estudiado filosofa y msica, llegando a ser un gran guitarrista. Es sabido que durante un tiempo fue director del hospital de Bagdad. Cuando se le pregunt sobre el mejor emplazamiento para construirlo, lo primero que hizo fue colocar trozos de carne fresca en varios lugares de la ciudad. Al cabo de unos das comprob la ubicacin del trozo que se encontraba en mejores condiciones y all recomend la construccin del hospital por considerar aquel lugar como el ms saludable. Entre las contribuciones de Rhazes a la medicina rabe destac la utilizacin de tripas de animales como hilos para suturas, por tratarse de un material
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reabsorbible (catgut). Adems fue el primero en introducir el uso sistemtico de preparados qumicos en la teraputica. Las obras de Rhazes versaron sobre filosofa, matemticas, fsica, qumica y medicina. Es clebre su Kitab-el-Mansuri (El libro de Mansur) un manual de medicina, en donde destac especialmente la monografa sobre la viruela y el sarampin, la primera sobre esta materia: En cuanto que se observen las viruelas, especialmente cuando son intensas y numerosas, y contengan gran cantidad de agua, hay que preocuparse de inmediato de las articulaciones. Hay que frotarlas con sndalo, arcilla armenia, rosas, alcanfor, vinagre y agua de rosas. Su fama se difundi sobre todo por su obra enciclopdica de la medicina llamada el-Hawi (Liber continens), obra pstuma, escrita por sus discpulos, que consta de veinte tomos e incluye historias clnicas originales, as como experimentos realizados en teraputica. Por ltimo, sealar que domin la ctara y que destac como cantante, recomendando a los melanclicos escuchar canciones, tener ante s objetos muy costosos y a dormir muchas horas.
Avicena
Avicena (980-1037) fue apodado el prncipe de los mdicos. Es sabido que fue un nio prodigio y que con tan slo diez aos recitaba de memoria el Corn y las obras de los clsicos. Primero estudi filosofa, derecho y matemticas, en especial la geometra euclidiana. Sus escritos filosficos fueron considerados un punto de referencia en la historia de la filosofa y tuvieron gran influencia en pensadores posteriores, de la talla de Toms de Aquino. A los diecisis aos comenz a estudiar medicina y tan slo dos aos despus ya era famoso por sus conocimientos mdicos. A la edad de veinte aos escribi su primera obra: una enciclopedia de 20 volmenes. En esta obra se aborda, de forma ejemplar, la medicina general, los medicamentos, la patologa de la cabeza a los pies (a capite ad calcem), la ciruga, la ciencia de la fiebre y la farmacologa. En el siglo XII fue traducida al latn por el
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Medicina rabe
erudito Gerardo de Cremona. Para que nos hagamos una idea de la trascendencia de esta obra, tan slo citar un dato: fue impresa 36 veces entre los aos 1400 y 1600. El fallecimiento de su padre le marc terriblemente, hasta el punto de que comenz una vida errante con muchsimos altibajos, pas de ejercer de visir a estar preso. Dej un gran nmero de obras, siendo la ms importante el Canon de medicina, una obra de cincuenta volmenes en la que aborda la teora mdica. Se estima que contiene, aproximadamente, un milln de vocablos, y fue el tratado mdico que mayor influencia ha tenido durante los siglos posteriores. Su sepulcro se encuentra en la actualidad en Hamadan y es un lugar de culto y peregrinacin entre los enfermos, acuden all buscando curaciones milagrosas. Uno de sus aforismos ms famosos fue: el mdico ignorante es el esbirro de la muerte.
Avenzoar
Fue el ms grande de los mdicos del Califato de Crdoba y uno de los pocos de su poca que tuvo el valor de oponerse al galenismo. Avenzoar fue el primero en describir al Sarcoptes scabiei como el agente responsable de la sarna.
Averroes
Fue alumno de Avenzoar y fue tenido por el hombre ms sabio de Espaa en su tiempo. Destac especialmente por su doctrina filosfica, la cual era un peligro para la ortodoxia catlica, ya que negaba la inmortalidad de las almas.
Maimnides
Vivi en el siglo XII y fue ms conocido como filsofo que como mdico. Su obra mdica ms clebre fue Fusul Musa, una co147
leccin de 1.500 refranes extractados de los escritos de Galeno. Adems fue autor de un tratado sobre hemorroides, un libro de venenos y antdotos, una disertacin sobre el asma y una obra en la que abord las relaciones sexuales. Maimnides fue la ltima de las grandes figuras mdicas producidas por la civilizacin hispano-rabe, tras l se produjo el declive de la medicina musulmana.
Abulcasis
Abul Quasim al-Zaharawi, llamado Albucasis, naci en Crdoba en el siglo X, fue mdico personal de Abderramn III y al-Hakam. Fue el nico cirujano rabe de cierta relevancia. Abulcasis tuvo su propia teora al respecto: Pero el motivo por el que en este nuestro tiempo no encuentro ningn cirujano profesional radica en que el arte mdico es extenso. Quien lo quiera practicar, pues, debe familiarizarse primero con la anatoma. Su principal obra fue Tesrif (Coleccin), en la que aparecen recogidas numerosas descripciones de instrumentos quirrgicos. Adems del empleo de la cauterizacin propugn el uso de vendajes y la realizacin de curas impregnadas en vino. A Abulcasis se debe la adopcin de sujetar las piezas dentales con un hilo de oro, un mtodo que ya haban empleado con anterioridad los etruscos. Fueron especialmente ilustrativas sus descripciones sobre la tcnica de la litotoma y la litotripsia.
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Cubierta de Kitab-el-Mansuri, obra mdica de Rhazes.
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Tema 14
Medicina en la Edad Media
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El Maestro Antonio da Budrio enseando en la Universidad de Bolonia (principios s. XV).
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a mayor parte de la Edad Media transcurri entre dos epidemias de peste: la de Justiniano en el siglo VI y la peste negra, que estall en el siglo XIV. En el lapso de tiempo comprendido entre ambas epidemias se extendi por Europa la lepra y, cuando haba declinado sta apareci la sfilis. La escasez de conocimientos anatmicos y filosficos en la Edad Media, debida a la prohibicin de realizar disecciones humanas, por cuestiones religiosas y por la gran autoridad que todava ejerca la doctrina de Galeno fue la responsable del lento progreso de la medicina. Persistan an las ideas antiguas que afirmaban que en el corazn haba tres ventrculos, que el hgado tena cinco lbulos o que la orina se formaba en el hgado a expensas de los humores y luego se filtraba en el rin.
Influencias cristianas en la prctica mdica

La figura que marc el pensamiento de la poca fue San Agustn, que vivi en los siglos V y VI. Su concepcin filosfica se orientaba a la salvacin eterna del alma. Para el cristianismo medieval el cuerpo humano era la prisin del alma y, por ello, no mereca mayor estudio. La vida de este mundo era desdeable y todos los ramos del saber estaban subordinados a los fines religiosos. Se trataba de una visin radicalmente diferente del mundo con respecto a la concepcin griega. En esta concepcin no exista ningn camino hacia Dios por la razn, el nico camino para conocer a Dios era que El (Deus ut revelans) se nos descubriese. La razn humana no exista sola, era el reflejo de la iluminacin venida de Dios. De aqu surgi el lema de San Agustn: credo ut intellegam (creo para conocer). Este camino condujo a la concepcin tergica, a la terapia mstica, a considerar de eficacia profilctica el uso de amuletos, talismanes, el culto de los santos y las creencias en las propiedades curativas de sus reliquias. As vemos como los hermanos Cosme y Damin curaban con el auxilio de la fe; se crea que los santos posean el don de curar enfermedades especficas, de esta forma surgi, por ejemplo, la concepcin de que Santa Luca cu153
raba enfermedades de los ojos, San Roque la peste, San Blas las afecciones de garganta En el siglo XI se produjo un primer cambio importante: San Anselmo enunci el principio fides quaerens intellectum (la fe que busca al intelecto), es decir, la fe necesita del intelecto. En 1163 se formul el famoso edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, con el que oficialmente se prohiba la prctica quirrgica a los clrigos. Esta prohibicin fue promulgada por el papa Inocencio III y se hizo vigente en 1215. El edicto se basaba en el derecho cannico: la culpa de la muerte de un hombre anula para siempre el ejercicio sacerdotal. Por otra aparte, se pensaba que la enfermedad era el castigo de los pecadores, resultado de la posesin o de la brujera, por este motivo, la oracin y la penitencia eran los principales elementos teraputicos que ayudaban a alejar el mal. En las postrimeras de la Alta Edad media, en el siglo XIII, Santo Toms vio en la razn humana una potencia independiente de la fe y, como todo lo humano, imperfecta. Pero siendo Dios tambin razn, razn perfecta, y siendo su obra tambin racional, El y el mundo eran accesibles a la razn humana. As, el hombre con su intelecto, aunque limitado, se vio fortalecido, y no slo dio un gran desarrollo a la escolstica, sino que tambin volvi a ocuparse de la filosofa y de la cosmologa.
Medicina monstica
Hasta mediados de la Alta Edad Media la medicina se ejerci principalmente en los monasterios. El primero en fundarse fue el de los Benedictinos en el ao 529, el Monasterio de Montecasino (Campania). En los siglos siguientes se fundaron otros en Espaa, Francia, Alemania e Irlanda. Para acoger a los pobres, enfermos y extranjeros haba distintas formas de albergues: casa de pobres y peregrinos (hospitale pauperum), la posada para peregrinos ricos (hospitium) y el hospital para monjes (infirmarium). En el ao 537 San Benito redact su Regula Benedicti, que haca del cuidado de los enfermos un deber cristiano. En el captulo
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37 recoga aspectos relacionados directamente con la medicina: dedicacin preeminente a los enfermos, normas para las celdas de los enfermos y del enfermero, creacin de enfermeras como construcciones anexas a los dormitorios y refectorios, as como creacin de hospitales y jardines botnicos. La regla benedictina contiene disposiciones prcticas que afectan al infirmarius (mdico) y al servitor (enfermero), se conceda el permiso a los enfermos de alimentarse de carne, especialmente a los ms dbiles, para que pudiesen recuperarse. En el captulo 36 podemos leer: Sobre todo y ante todo hay que preocuparse de los enfermos. Hay que servirles como al propio Cristo, pues realmente se le sirve a l a travs de ellos. El monasterio de San Gallen, fundado en el siglo VII, siguiendo la regla benedictina constaba de instalaciones especiales para atender a los enfermos, pobres y peregrinos. Haba una posada para huspedes de alto rango (domus hospitum), un albergue para peregrinos (hospitale pauperum) y un alojamiento para hermanos de la orden procedentes de otros lugares. El infirmarium estaba destinado a monjes enfermos, de salud delicada y ancianos. Al lado se levantaba la casa para el mdico y una botica. Adems haba una casa para sangras y curas, baos y un huero de plantas medicinales (herbularius). La ayuda a los enfermos se equiparaba al servicio de Cristo, Casiodoro (490-583) escribi: Lo que ofrezcis, pues a los enfermos es ofrendado a aquel que reina en los cielos. Este monje se dedic a la formacin cientfica de sus monjes en el monasterio de Vivarium, al sur de Italia. Tras la gran peste que azot a Europa en el siglo VI y la conquista de Italia por los lombardos, los monasterios concentraron aun ms a la gente culta que buscaba refugio. Durante este periodo el ejercicio de la medicina, por parte de los monjes, estaba circunscrito a una misin nicamente caritativa. La farmacopea de Lorsch (795) es el primer escrito de medicina monacal que basa su exposicin terica en una apologa de los Versos de Cosme y Damin. En el siglo IX la biblioteca del Monasterio de San Gallen tena seis obras de medicina y mil de teologa. Los textos mdicos, escritos en latn, eran en su mayo155
ra fragmentos simplificados o resmenes de las grandes obras griegas y tenan un marcado carcter prctico. Galeno, conocido a travs de los comentaristas, era la autoridad indiscutida del momento. De sus obras se dedujo, por ejemplo, la tesis del pus laudabilis, segn la cual el pus era un producto natural que favoreca la curacin de las heridas. Hacia el 842 Walahfrid Strabo (809-849), abad del monasterio de Reichenau describi los placeres y utilidades de las plantas en su libro Liber de cultra hortorum. Estaba escrito en latn y constaba de 444 veros hexmetros. En 23 versos ensalz plantas que crecen en el huerto del monasterio, describiendo sus flores, sus propiedades como hierbas culinarias y tambin su efecto como plantas medicinales (Tabla 1).
Tabla 1. Algunas de las plantas del Hortuus
El meln refresca las entraas. El hinojo es til para los ojos y facilita la digestin. El gladiolo elimina las molestias urinarias. La amapola cura de los eructos amargos. La menta elimina la ronquera y es til para otras muchas cosas. El rbano cua la tos.
Dentro de la medicina medieval ocup una situacin destacada Hildegarda de Bingen (1098-1179), perteneciente a una familia seorial de Bermershein y educada en el convento de Disibodenberg en las artes liberales. Desde 1136 fue abadesa de este convento y en 1147 fund uno propio, en Rupertsberg. En su obra hay dos grupos de escritos, uno de contenido mdicofarmacetico y otro mstico-religioso. Los libros de mbito mdico son dos: Liber simplicis medicinae (versa sobre el uso teraputico de plantas, minerales y animales) y Liber compositae (aborda la naturaleza, causas y sntomas de las enfermedades). Hildegarda describi las enfermedades desde la cabeza hasta los pies, trat cuestiones de ndole sexual, enfermedades venreas,
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la higiene del embarazo, el puerperio y reglas para reprimir los deseos sexuales. La medicina monstica se extendi oficialmente hasta el Concilio de Clermont (1150), momento en el que se prohibi a los monjes ejercer la medicina porque perturbaba la vida sacerdotal. En el Concilio de Tours (1163) y el Cuarto Concilio de Letrn (1215) se prohibi a los clrigos toda actividad mdica y, en especial, la ciruga. A partir de ese momento la medicina dej de ensearse en los monasterios. Hasta ese momento el mayor florecimiento de la medicina se haba producido en el monasterio fundado por san Benito de Nursia en Montecasino.
Hospitales medievales
El progreso ms importante de la medicina medieval fue la construccin de hospitales, de mayor envergadura que los valetudinaria. El primero de ellos se construy en Montpellier. Los hospitales cristianos eran verdaderos hospicios, estaban destinados a amparar a peregrinos y pobres, enfermos o no, y a darles hospitalidad. La transformacin de hospicio a hospital se produjo en el siglo XIII. Un carcter propiamente mdico tuvieron los administrados por ciertas rdenes caballerescas, en este sentido, la Orden de los Caballeros de San Juan tena su propio hospital en Jerusaln. En el siglo XII, con la aparicin de la epidemia de lepra en Europa se crearon a su vez los Lazaretos, llamados as en honor a Lzaro, el leproso de la Biblia. Se calcula que a principios del siglo XIII haba unos 19.000. Tambin existieron hospitales para dementes, la Orden de San Alejo se dedic particularmente al cuidado de estos enfermos. El primer manicomio que se fund fue el de Bethlem en Londres (1403), al que seguira el de Valencia (1409), fundado por el padre Joffre. En pocos aos se multiplic su nmero en la pennsula Ibrica: Barcelona (1412), Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Palma de Mallorca (1456), Toledo (1483), Valladolid (1489) y Granada (1504).
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La escuela de Salerno
En el sur de Italia el retroceso de la civilizacin fue menor debido a la ocupacin bizantina, en un primer momento, y la rabe en un segundo periodo. En el Golfo de Pesto, a pocos kilmetros al sur de Npoles, se encuentra la ciudad de Salerno. En el siglo IX se fund all una escuela excepcional en varios aspectos: era exclusivamente mdica, laica (civitas hippocratica), entre su profesorado y alumnado haba mujeres, y la medicina y la ciruga no estaban separadas. La poca ms gloriosa de esta medicina tuvo lugar durante los siglos XI y XII. Segn la leyenda fue fundada por un griego (Ponto), un cristiano (Magster Salernus), un judo (Helino) y un musulmn (Adela). Sin aceptar esto al pie de la letra, lo cierto es que en la costa occidental de Italia haba numerosos rabes y colonias judas y era un enclave de habla griega, dentro del mundo romano. Desde el siglo X estuvieron libres del control clerical, aunque la mayora de sus profesores eran mdicos-clrigos benedicitinos y dominicos que aceptaron la doctrina hipocrtica de los humores. Los primeros textos que utilizaron en esta escuela fueron el Antrorarius y Antidotarius. Federico II Hohenstaufen, protector de la medicina y la ciencia, congreg eruditos musulmanes, judos y cristianos, como Miguel Escoto, profesor mdico que introdujo en Europa las obras de Avicena y Averroes. En 1231 decret para su reino de Sicilia la primera ordenanza mdica de occidente, estableci que al plan de estudios se aadieran tres aos de lgica, cinco de medicina y uno de prcticas, siendo la nica escuela en la que al terminar los estudios se otorgaba el diploma de Mdico y el ttulo de doctor. Su plan de estudios fue tan excepcional que no tard en ser adoptado por la Universidad de Pars. Se exiga a los futuros mdicos la realizacin de un examen para demostrar que haban adquirido los conocimientos suficientes, tanto de medicina como de ciruga. Una vez superadas las pruebas los profesores entregaran pblicamente al nuevo doctor o magster un anillo, una rama de laurel, un libro y un beso de paz. Esta escuela estaba centrada en el empirismo y la observacin, no en aspectos tericos o especulativos. Entre los numero158
sos textos que conservamos hay excelentes descripciones clnicas (disentera, enfermedades urogenitales) e indicaciones teraputicas (ungentos con mercurio para afecciones cutneas y algas marinas en caso de bocio). El mtodo diagnstico ms extendido fue la uroscopia, hasta el punto de que se afirmaba que el mdico poda determinar la naturaleza de la enfermedad observando la orina del paciente. Las enseanzas sobre la uroscopia llegaron a ser extremadamente prolijas: se analizaba la calidad y cantidad de orina, la concentracin (se distinguan cinco grados diferentes), el color (haba veinte matices), el olor, la transparencia, la presencia o ausencia de espuma Los mdicos no diseccionaron cuerpos humanos, sus conocimientos anatmicos los adquirieron a partir de la anatoma del cerdo, tal y como refleja la obra Anatomica porci, de Cophos. Tambin se dio cierta importancia a la tica mdica as, por ejemplo, Arquimateo aconsejaba al mdico no fijarse demasiado en la esposa, las hijas y las sirvientas del enfermo, puesto que esto repugnaba al Seor y no favoreca la buena disposicin del paciente ni mejoraba su estado de nimo. En el siglo XI lleg a la escuela de Salerno una de las figuras ms destacas, su nombre era Constantino el Africano. Haba nacido en torno a 1020 en Cartago, de ah su sobrenombre, y su principal aportacin fue la traduccin al latn de textos griegos y rabes. De esta forma lleg a Occidente el conocimiento mdico rabe y clsico. En Salerno se escribi el Antidotarium, la primera farmacopea medieval, aunque sin duda la obra ms famosa fue el Regimen Sanitatis Salernitarum, que lleg a tener 1.500 ediciones. Este tratado estaba escrito en verso para facilitar su memorizacin. Su datacin gira en torno al siglo XII y en l se recogen 350 consejos relacionados con la higiene, la dieta y el modo de vida, fruto de las observaciones de los maestros salernitanos (Tabla 2). En las ltimas ediciones los consejos aparecan acompaados de ilustraciones. En esta obra, por ejemplo, se advierte que no conviene abusar de la fornicacin, leer mucho en la cama, esforzarse en exceso para mover el vientre o beber demasiado.
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Tabla 2. Regimen sanitatis salernitarum.
De las propiedades del vino (captulo 10) Prueba del vino el color, el sabor, el olor y el resplandor. Si quieres un vino bueno y autntico, deben cumplirse los cinco: energa y color resplan deciente, son dos, frescura, plenitud de aroma y pelas pequeas, tres. De las cervezas (captulo 17) No debe ser agria, ha de ser fuerte y pura. Preparada de la mejor malta, gurdala de manera adecuada. Sea cual sea la forma como bebas la cerveza: bebe con tragos moderados
En el siglo XII vivi Ruggiero Frugardi o Roger de Salerno, autor de Chirurgia magistri Rogeri, la primera obra de ciruga del mundo occidental. La gran aportacin quirrgica de la escuela de Salerno fue la tcnica de curacin de heridas craneales: rechazaron la realizacin de trepanaciones y sostuvieron la necesidad de examinar rigurosamente toda herida abierta, ya que se poda complicar con una hemorragia intracraneal, as como la eliminacin de los fragmentos seos sueltos y clavados en la carne. Otro personaje salernitano de gran relevancia fue Trotula de Ruggero (1150-1160), unos autores sealan que fue esposa de Joannes Platearius y otros coinciden en afirmar que se trata de un nombre genrico de comadrona. Fue autora de De passionibus mulierum, un libro dividido en 60 captulos en los cuales se abordan temas de ginecologa, obstetricia y cosmtica. Entre las diferentes tcnicas que aparecen recogidas se recomienda la proteccin perineal durante el parto y la sutura cuando existan desgarros.
Escuela de traductores de Toledo

La transmisin de los saberes clsicos a travs de traducciones rabes tuvo un escenario idlico en Toledo en el siglo XII. Hubo
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un ambiente de excepcional tolerancia, lo cual permiti que pudiesen colaborar estrechamente judos, cristianos y musulmanes. El primer grupo de traductores fue el organizado en el captulo catedralicio por el cluniaciense francs Raimundo de Sauvetat. A lo largo del siglo XII se tradujeron la mayor parte de los textos de Galeno, Avicena, Rhazes y Albucasis. Entre los traductores merece la pena destacar la figura de Juan Avendahut Hispano y Dominicus Guldisalvus. A diferencia del carcter local de la escuela de Salerno, en la escuela de traductores de Toledo colaboraron mdicos procedentes de diferentes pases europeos.
Escuelas catedralicias
Hacia el ao 1000 en Chartres y Reims se abrieron escuelas catedralicias en las que se impartan las siete artes liberales, que constituan las tres ciencias formales (gramtica, dialctica y retrica) y las cuatro ciencias reales (geometra, aritmtica, msica y astronoma). En las primeras escuelas monsticas benedictinas las artes liberales tambin formaron parte de los planes de estudio, pero no fue as en las escuelas que fundaron con posterioridad los cistercienses, dominicos y franciscanos, en ellas apenas se prest atencin a todo lo que no fuera disciplinas teolgicas. Dentro del mismo recinto se realizaba la asistencia religiosa, el cuidado de los pobres y de los enfermos, as como la transmisin del saber. De esta forma, los ncleos de conocimiento se trasladaron de los monasterios a las catedrales o grandes sedes episcopales. El obispo enseaba en su propia casa y pronto deleg el cometido didctico al magster shcolarium, que a partir del siglo XII se llam cancellarius, que se convirti en la mxima autoridad de la enseanza superior. Mientras tanto el preceptor se encargaba de instruir a los principiantes. El mximo representante de las escuelas catedralicias fue Guillermo de Champeaux, que fue discpulo de Abelardo.
Universidades
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Las universidades tuvieron su origen en los llamados Estudios Generales de las escuelas municipales, no a partir de las escuelas monsticas ni catedralicias. Aqullas eran organizaciones autnomas en las que los gremios (universitates) de estudiantes (discipulorum) o de maestros (magistrorum) regulaban la enseanza, estableciendo las costumbres y normas universitarias. En este sentido eran semejantes a otros gremios de personas del mismo oficio. Inicialmente disfrutaron de la proteccin del Papa, del emperador o del municipio, con el fin de librarse de la autoridad del prelado o seor feudal. Reciban varias prerrogativas, entre ellas, el autogobierno, diversos fueros y la potestad de conferir ttulos. Inicialmente los saberes tericos se dividieron siguiendo a Marciano Capella (De septem artibus liberalibus) en: trivium (gramtica, dialctica y retrica) y quadrivium (aritmtica, geometra, astronoma y msica). La estructura universitaria estaba integrada por cuatro facultades mayores (teologa, cnones, derecho y medicina) y una menor (artes liberales). El profesor realizaba la lectio (lectura de las autoridades clsicas traducidas al latn), desde su cathedra (asiento), con la aclaracin pertinente de palabras y frases, a continuacin pasaba a comentar las quaestiones que planteaba la lectura. El vocablo facultas, de donde deriva el actual facultad, determin el contenido de la ciencia que se profesaba. En ellas se concibi al trabajo manual con un sentido peyorativo, siguiendo a Platn (Leyes) y Aristteles (Repblica), los cuales consideraban las ocupaciones manuales como tareas serviles. Por este motivo la ciruga qued excluida de la enseanza universitaria. Las primeras universidades se fundaron a comienzos del siglo XII: Bolonia (1088), Pars (1110), Oxford en (1167) y Montpellier (1181). En todas ellas la medicina estuvo inicialmente en manos del clero. En Bolonia se realiz la primera autopsia y Mondito de Luzzi escribi Anathomia, que fue el libro de texto durante tres siglos y que se basa en la diseccin y prctica de la anatoma. La Universidad de Montpellier fue fundada por exalumnos de Bolonia, tuvo la facultad de medicina ms prestigiosa de la Edad
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Media y vivi un perodo de florecimiento a lo largo del siglo XIII. Entre los mdicos que all se formaron destacaron Petrus Hispanicus, que en 1277 fue elegido Papa (Juan XXI), Tadeo Alderotti y Henri de Mondeville, que critic a Galeno (pus laudabilis) y abog por el estudio anatmico. All tambin estudi Arnau de Villanova, que defenda que la verdad estaba fundada en la experimentacin. Tadeo Alderotti (1222-1303) naci en Florencia en el seno de una familia muy pobre, lo cual no fue bice para que fuera mdico y llegara a ser magster medicorum. A l se debe la creacin de la historia clnica (consilium) bajomedieval. Bsicamente consista en una serie de ejemplos mdicos que deban ser utilizados a modo de consejos tiles para realizar un diagnstico y pautar un tratamiento. Los ejemplos estaban constituidos por tres partes: un ttulo, una enumeracin de signos y sntomas y una disputatio sobre las quaestiones ms importantes. Henry de Mondeville (1260-1320) fue profesor de anatoma y cirujano de Felipe el Hermoso, y es sabido que recomendaba lavar y suturar las heridas con sumo cuidado. Arnau de Villanova (1240-1311) naci en Valencia y estudi en la Universidad de Montpellier. Despus de ejercer durante algn tiempo en su ciudad natal se desplaz hasta Barcelona, en donde fue mdico de cmara de Pedro III y sus sucesores. Ms adelante, a inicios del siglo XIV, se traslad nuevamente a Montpellier en donde fue profesor. Se caracteriz por mantener una postura de independencia de la medicina frente a las especulaciones filosficas, defendiendo la importancia de la observacin clnica. Su produccin escrita fue extensa y merece la pena destacar un libro que escribi sobre medicamentos (Antidotarium) y uno sobre aforismos (Parabole medicationis). Villanova clasific las enfermedades en: regionales (el agua y el clima eran aspectos importantes en su papel causal), contagiosas, hereditarias, epidmicas (en su gnesis intervenan los astros) y varias y desiguales (promovidas por el rgimen de vida y las diferencias constitucionales). Desde Bolonia la prctica de la diseccin de cadveres humanos se extendi a Montpellier y a otras escuelas mdicas o quirrgicas de la Corona de Aragn, en el resto de Europa esta
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prctica no se realiz de forma regular hasta el Renacimiento. En la pennsula Ibrica alcanz gran prestigio la Escola de Cirurgia de Valencia que se cre en 1433, y que a partir de 1478 obtuvo la autorizacin real para diseccionar cadveres humanos. La Universidad de Pars fue la ms prestigiosa en el siglo XIII y en ella ense uno de los hombres ms sabios de la Edad Media, Alberto Magno, llamado Doctor Universalis. Fue un gran enciclopedista que escribi 21 volmenes del saber cientfico. Su fama de erudito fue tan grande que se vio obligado a dar clases al aire libre para acomodar a sus numerosos oyentes. En la Universidad de Pars las disecciones de cadveres humanos se iniciaron en 1478, pero no tardaron en interrumpirse y no volvieron a reanudarse hasta 1505. Rogelio Bacon (1214-1294) fue un fraile franciscano que ense en Oxford y Pars, fue llamado el Doctor miravilis. Fue un acrrimo defensor del experimento, describi la brjula, la plvora y fue un consumado alquimista. En Espaa la formacin universitaria de mdicos dio comienzo en Salamanca, retomando el esplendor de Toledo, y gan la carta de ciudadana con la aprobacin de las Constituciones de Alfonso X (1254). En el ao 1300 se fund el Estudio General de Lrida. Ramn Llull naci en Palma de Mallorca en 1232 y muri en la misma ciudad en 1315. Su pensamiento es muy complejo, y de su obra la parte mejor conocida es la teolgica y literaria. Su obra mdica est especialmente resumida en el Libro de los principios de la medicina y en el Arte compendiosa de la Medicina. La base de la medicina luliana es la estequiologa, esto es, los cuatro elementos (fuego, aire, tierra y aguda) y las cuatro cualidades (calor, fro, hmedo y seco.
Teraputica
El tratamiento medieval estaba basado en la expulsin de los humores corruptos por medio de purgantes, emticos, ventosas, sangras y enemas. A fines de la Edad Media en la teraputica
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predominaba una escuela de medicina astrolgica: la Universidad de Bolonia posea una ctedra de Astrologa que consideraba, por ejemplo, que la Luna ejerca una mayor influencia sobre la veneseccin y que el valor de los emticos y purgantes dependa de las condiciones del zodiaco. En la farmacopea medieval se consideraba que las piedras preciosas tenan poderes curativos, por ejemplo, se pensaba que la esmeralda reprima los impulsos sexuales y que el zafiro fortaleca la vista.
Prctica mdica
Roger II de Sicilia (1140) fue el primero el promulgar una reglamentacin de la titulacin mdica: Teniendo en cuenta la gran prdida y el dao irreparable que puede venir de la impericia de mdicos, disponemos que, a no ser que, tras haber sido aprobado por un tribunal pblico de mdicos de Salerno, se presente con documentos testimoniales de rectitud y de suficientes conocimientos, tanto de los maestros como de las autoridades. En 1255 Alfonso X el Sabio promulg el Fuero Real de Castilla en donde se obligaba a los mdicos y cirujanos a realizar un examen mdico: Ningn hombre no obre de fsica (medicina), si no fuera aprobado por buen fsico por los fsicos de la villa do hubiere de obrar y por otorgamiento de los alcaldes, e sobre estos haya carta testimonial del concejo; y esto mismo sea de los maestros de las llagas (cirujanos) y ninguno de ellos no sean osados de tajar, ni defender ni de sacar huesos, ni de quemar en ninguna guisa. En 1329 Alfonso I de Aragn estableci que los mdicos, para poder ejercer su profesin, tenan que disponer de una licencia en la ciudad y en las villas del reino, tras haber sido previamente aprobados por examinadores nombrados por el municipio. As mismo, deban acreditar que haban estudiado medicina durante cuatro aos. Ms adelante, los Reyes Catlicos (1477) crearon el Tribunal del Protomedicato, una institucin encargada de vigilar y autorizar el ejercicio de la medicina.
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A pesar de todas estas legislaciones, hay que tener en cuenta que no se produjo una desaparicin inmediata de los mdicos sin formacin universitaria y titulacin acadmica, y que durante mucho tiempo coexistieron ambos.
Curacin real
Cuando el rey Luis IX el Santo (1215-1270) regres de la Sexta Cruzada comenz en Francia la costumbre de la imposicin de manos, ritual que practicaba el monarca en las conmemoraciones de su coronacin para evitar la escrofulosis. El rey ingls Eduardo I se adhiri a este uso en el ao 1269: King`s touch. En 1723, con motivo de su coronacin, Luis XV impuso sus manos a ms de 2.000 escrofulosos. Esta costumbre persistir hasta el siglo XVIII, siendo la reina Ana de Inglaterra la ltima sanadora real inglesa. En Francia prolong algn tiempo ms, el ltimo acto sanador en territorio francs tuvo lugar en 1825 con la coronacin del rey borbn Carlos X.
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Pacientes mostrando su orina a Constantino el africano
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Tema 15
Grandes epidemias
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Grabado que muestra a un mdico con el equipo distintivo creado para protegerse de la peste.
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Grandes epidemias
Peste
Boccaccio, el autor florentino del Decameron, nos explica en diez cuentos las historias clnicas de siete mujeres y tres hombres que huyen de la peste que asola Florencia, por lo que bien podra ser considerado un tratado de peste. En las primeras pginas de su libro nos cuenta por qu los protagonistas huyen de sus casas, siendo una de las mejores descripciones de la epidemia que asol Europa en el siglo XIV: Esta peste cobr una gran fuerza; los enfermos la transmitan a los sanos al relacionarse con ellos, como ocurre con el fuego a las ramas secas cuando se les acerca mucho () Casi todos tendan a un nico fin: apartarse y huir de los enfermos y de sus cosas; obrando de esta manera crean mantener la vida. Algunos pensaban que vivir moderadamente y guardarse todo lo superfluo ayudaba a resistir tan grave calamidad y as, reunindose en grupos, vivan alejados de los dems, recogindose en sus casas () A la vista de la cantidad de cadveres que da a da y casi hora a hora eran trasladados, no bastando la tierra santa para enterrarlos, ni menos para darles lugares propios, segn la antigua costumbre. Tambin Tetrarca fue testigo de la peste y escribi: Ojal no hubiera nacido o hubiera muerto ya, este ao no solamente nos han arrebatado a nuestros amigos, sino que han robado al mundo sus pueblos. Durante mucho tiempo se emple el trmino peste como sinnimo de plaga, en referencia a una enfermedad epidmica, de aparicin brusca y con elevada morbimortalidad. Algunas de las pestes ms clebres a lo largo de la historia, como la descrita por Tucdides (siglo V a. de JC) o Galeno (siglo II) fueron realmente epidemias de tifus exantemtico u otras afecciones, no epidemias de peste. El brote de peste bubnica se inici en 1348, cuando los genoveses estaban sitiados en Khaffa (actual Feodosiya), ciudad portuaria del mar Negro. Los sitiadores trtaros, antes de retirarse, lanzaron con catapultas cadveres de los apestados por encima de las murallas. Los genoveses, que creyeron haber vencido, embarcaron con destino a Gnova llevando la enfermedad con ellos y diseminndola por toda Europa.
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La epidemia provoc la muerte de casi la tercera parte de la poblacin europea. Ciudades como Florencia, Venecia o Pars perdieron alrededor de la mitad de sus habitantes. En la pennsula Ibrica afect especialmente al reino de Castilla, provocando incluso la muerte del rey Alfonso XI, durante el cerco de Gibraltar. Se tomaron varias actitudes frente a esta epidemia. Por una parte, la plaga fue interpretada como un castigo divino, por lo que entre las medidas teraputicas que se llevaron a cabo en toda Europa destacaron las procesiones flagelantes, que cruzaron regiones y pases en actitud penitencial. Estas procesiones fueron suscitadas por el Papa de Avin, y los penitentes iban descalzos, cargados de cruces, cubiertos de ceniza y sometidos a las ms duras disciplinas. Se acus a la comunidad juda de ser las responsable del castigo divino, lo cual provoc el inicio de encarnizadas persecuciones contra los hebreos. De forma paralela, los mdicos adoptaron una serie de medidas higinicas, adems del aislamiento, destinadas a evitar el contagio: huir de la regin afectada (cito longue et tarde, cuanto ms lejos mejor y volver lo ms tarde), purgarse con aloes, realizar sangras y purificar el aire con fuego. Los mdicos recomendaban que los bubones se madurasen con cebollas e higos cocidos, que a continuacin se abriesen y se curasen. Se pensaba que exista algo desconocido que era capaz de atravesar el aire desde el enfermo al sano, y desde los objetos inanimados que haban estado en contacto con los afectados. Por este motivo, cuando un apestado mora se ordenaba quemar todos los objetos que hubieran estado en contacto con l y se enjalbegaban las paredes de los edificios en los que haba estado albergado. Estas medidas motivaron que se perdiesen muchas obras de arte que tenan por soporte los muros de los edificios. Para evitar que los mdicos contrajesen la enfermedad se adopt un vestuario peculiar: un amplia capa con mangas hasta las manos, guantes, altas botas, un sombrero de ala ancha y una careta que cubra todo el rostro y que se prolongaba en una especie de largo pico de ave (en su interior se depositaban hierbas aromticas y medicinales).
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Grandes epidemias
Simultneamente se iniciaron medidas de aislamiento, siendo las autoridades de Marsella las primeras que las adoptaron. Establecieron que todo barco que llegase a su puerto con un enfermo o con una persona sospechosa de padecer la enfermedad deba permanecer a bordo durante treinta das antes de bajar a tierra. Los venecianos prolongaron este periodo a cuarenta das, lo cual dio lugar al trmino cuarentena, vocablo que se sigue empleando para referirnos al periodo de observacin al que se someta a una persona para detectar signos o sntomas de una enfermedad infecciosa. Actualmente sabemos que la peste est provocada por Yersinia pestis y que se transmite al hombre a travs de la picadura de la pulga Xenopsylla cheopis, siendo el principal reservorio de la enfermedad la rata negra (Rattus rattus), la cual lleg a Europa en la poca de las cruzadas. La enfermedad tiene dos formas de presentacin: bubnica (a travs de la picadura) y neumnica (la transmisin se produce por las gotitas de Pflgge).
Lepra
Hay que tener presente dos hechos, el primero que el trmino lepra ya apareca recogido en el Levtico y, en segundo lugar, que durante muchos siglos englob a muchas enfermedades cutneas que en realidad no eran lepra. Los restos seos ms antiguos relacionados con el patgeno responsable de la enfermedad (bacilo de Hansen) datan del siglo VI. Por otra parte, su contagiosidad es muy limitada, se precisa un contacto estrecho con el enfermo para adquirir la enfermedad, lo cual contrasta con la idea que desde la antigedad se nos ha transmitido de su terrible contagiosidad. En el Levtico se dedican dos captulos completos (13 y 14) a describir con exactitud los distintos tipos de lepra, a distinguir la enfermedad de otras afecciones y a las medidas que debe adoptar el enfermo: El leproso llevar sus vestidos rasgados, dejar crecer libremente el cabello de su cabeza y se tapar hasta el bigote y gritar: Impuro, impuro! En cuanto le dure
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la afeccin, ser impuro; impuro es. Permanecer aislado; su morada estar fuera del campamento (Lev 13, 45-46). As mismo, aparecen descritos los signos que deben tener en cuenta las autoridades religiosas para determinar que el enfermo est curado, lo cual nos indica que los diagnsticos no eran exactos, pues hasta hace unas dcadas se trataba de una enfermedad que careca de tratamiento. Tras el Concilio de Lyon (583) las autoridades religiosas dictaron una serie de normas relacionadas con el aislamiento de los enfermos. Se orden que cuando una persona fuera diagnosticada de lepra deba ser expulsada de la sociedad y fuera de los muros de la ciudad y los conventos, a partir de ese momento estaba condenada a vivir en la leprosera. Inicialmente las colonias de los leprosos se reducan a unas cuantas cabaas de madera alrededor de una capilla. A partir de la Alta Edad Media, la mayora de las leproseras se ubicaron en las principales vas de comunicacin y rutas de peregrinos. La Iglesia carg con la principal responsabilidad de mantener a los enfermos, decidiendo en el ao 549, durante el Concilio de Orlens, ocuparse de la alimentacin y el vestido de los leprosos. Para mejorar sus condiciones de vida, se permiti a los leprosos mendigar para pedir ayuda; para ello se les obligaba a llevar una ropa que les distinguiera y, adems, cascabel y campanillas para evitar el peligro de contagio. El nombre de las leproseras guarda relacin con la orden de San Lzaro, fundada en 1048 para atender a los leprosos. En Espaa estos centros tambin reciban el nombre de gaferas (el vocablo gafo significa agarrotado, en clara alusin a la postura de las manos y los pies de estos enfermos). La primera leprosera o gafera espaola fue la de Barcelona, en el siglo IX, a la que siguieron otras muchas. En 1471 los Reyes Catlicos crearon la figura de los alcaldes de la lepra, los cuales deban asumir las prerrogativas que con anterioridad tenan los jueces eclesisticos, en cuanto a dictaminar del aislamiento de por vida de los enfermos. Cuando los cruzados enferman tambin de lepra, la enfermedad deja de ser pecado para convertirse en una santa. A partir
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Grandes epidemias
de entonces se ayudar al enfermo con verdadero amor cristiano. Poco a poco se fueron suprimen los funerales para los leprosos y en el tercer Concilio de Letrn (1179) se decidi que la lepra ya no era motivo de separacin.
Ergotismo
El ergotismo se conoca en la Edad Media como ignis sacer (fuego oculto) o fuego de San Antonio. Este santo fue un ermitao egipcio que vivi en el siglo IV y que se hizo clebre por sus visiones del demonio. Su veneracin protega contra las infecciones, la epilepsia y el fuego. Durante la Edad Media la orden de San Antonio cre varios hospitales y monasterios para acoger a los enfermos afectados del ignis sacer. Una de las mejores descripciones de la poca corresponde a Raul Glaver (993), un benedictino de Cluny, que afirmaba que era una enfermedad que atacaba a los miembros y los separaba del tronco despus de haberlos consumido. En el ao 1089 hubo una epidemia que afect a toda Europa, diezmando pueblos y rebaos. Un monje de Baviera dej a la posteridad una dramtica descripcin: las entraas devoradas por el ardor del fuego sagrado, con miembros destruidos, ennegrecidos como carbn, seres que o bien moran miserablemente o bien vean sus pies y sus manos gangrenados separarse del resto del cuerpo. Habitualmente la enfermedad se presentaba de forma epidmica a comienzos de la estacin otoal, en especial cuando el verano haba sido tormentoso. Los enfermos comenzaban a presentar hormigueos en los dedos de las manos y los pies, en las orejas y la punta de la nariz; adems solan presentar nauseas, vmitos y diarrea. Finalmente se produca de forma sistemtica afectacin cutnea, formndose vesculas oscuras que evolucionaban en las zonas sealadas desde el enrojecimiento hasta la necrosis, y que se acompaaban de un profundo dolor. Los pacientes que sobrevivan a la enfermedad lo hacan a costa de sufrir grandes mutilaciones. La enfermedad afectaba a las capas sociales ms
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desatendidas y, en muchas ocasiones, los sntomas mejoraban o remitan tras recibir cobijo y alimentacin en los monasterios de los monjes antonianos. En el siglo XIX se observ que cuando los veranos eran calurosos y hmedos el grano de centeno era invadido por un hongo (Claviceps purpurea) al que se ha denominado cornezuelo de centeno. Desde el punto de vista farmacolgico este patgeno est compuesto por alcaloides, de los cuales destaca la ergotoxina-ergotamina, que tiene la propiedad de producir vasoconstriccin y, con ella, la gangrena. As pues, el fuego de San Antn era una enfermedad epidmica, pero no contagiosa y que mejoraba cuando se eliminaba de la alimentacin el pan elaborado con el centeno afectado por el hongo.
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Dos enfermos ante una leprosera: uno con muletas y el otro con una escudilla y los obligados cascabeles. Miniatura procedente de un manuscrito de Vicente de Beauvais (s. XI)
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Tema 16
Medicina del Renacimiento
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Grabado del libro De humani corporis fabrica, de Andrs Vesalio
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l Renacimiento (Rinascita, vuelta a nacer) floreci en Italia en el siglo XV (Quattrocento) y se prolong a lo largo del siglo XVI (Quinquecento), irradindose a toda Europa. El xito en la adquisicin de nuevos conocimientos y tcnicas avivaron la curiosidad por acrecentar el saber y provocaron una nueva actitud del hombre frente a la naturaleza: no slo la de conocerla sino tambin la de dominarla. La invencin de la imprenta fue decisiva en la difusin del saber. En 1456 se imprimi en Maguncia un calendario de sangras y laxantes, con los tipos de la Biblia de 36 lneas, para los meses del ao de 1457. Fue la primera obra impresa de la medicina. Las primeras ediciones anteriores a 1500 son incunables y solan ser reproducidas de manuscritos y sus ilustraciones. Durante el Renacimiento las fronteras se ampliaron, se dio la vuelta al mundo y Coprnico public su sistema heliocntrico el mismo ao en que Vesalio daba a conocer su Fabrica. Incipit vita nova (una vida nueva comienza).
Anatoma
- Anatoma prevesaliana Con el Renacimiento floreci la tradicin anatmica clsica, recogida en los textos de Galeno Como ya vimos anteriormente la prctica anatmica con cadveres humanos se realizaba de forma regular desde finales del siglo XIII. El inters de la diseccin radic en comprender los textos de Galeno, por este motivo el profesor lea los textos desde el estrado al tiempo que un ayudante (cirujano disector) proceda a disecar el cadver, sealando aquello que el profesor le indicaba. En este perodo, como ya se ha sealado, destac Anatoma, escrita por el profesor bolos Mondino de Luzzi, y que fue completada en 1316. Alessandro Benedetti (1460-1525) fue profesor de la Universidad de Padua en donde mand construir el primer anfiteatro anatmico. Este anatomista orden sustituir la terminologa de origen rabe por trminos de procedencia griega.
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En la Universidad de Padua tambin fue profesor Gabriele Zerbi (1478-1505), el primero en agrupar los rganos en sistemas y aparatos, este anatomista fue el primero en dar nombre al ploro (Anatomiae). Alessandro Achillini (1463-1512) ense en Bolonia y descubri el martillo y el yunque del odo, describi los huesos del tarso y el conducto de la glndula submaxilar. Berengario da Carpi (1460-1530) fue el anatomista prevesaliano ms importante, despus de realizar ms de un centenar de disecciones escribi sus Comentaria (1521), el mayor avance anatmico desde Galeno. En esta obra aparecen descritos el apndice, el coldoco, los msculos abdominales, la glndula pineal y la hipfisis. As mismo, rectific la descripcin antigua del tero y de la estructura renal. En Espaa la gran figura del momento fue el segoviano Andrs Laguna (1511-1560), es sabido que se gradu en Pars, en donde public Anatomica methodus cuando todava era estudiante. Posteriormente viaj a Italia, en donde lleg a ser mdico del papa Julio III. De regreso a Espaa a finales de 1557, fue mdico de Carlos V y Felipe II. - Andrs Vesalio Andrs Vesalio (1514-1564) naci en Bruselas en el seno de una familia de mdicos que durante generaciones haban estado al servicio de los emperadores alemanes. Fue nombrado profesor de ciruga y anatoma de la Universidad de Padua, en donde realizaba personalmente la diseccin del cadver. En 1543 apareci la primera edicin de su obra De humani corporis fabrica (Sobre el edificio del cuerpo humano), en ella podemos observar una serie de novedades: descripcin de la morfologa, separando forma y funcin (punto de ruptura con la obra de Galeno), y acompaando las descripciones con numerosas ilustraciones que ayudan a comprender los textos. La obra estaba dividida en siete libros (Tabla 1) y a pesar de que fue escrita en latn trat de reducir el lxico anatmico a la terminologa griega. En ella expuso numerosos errores de Gale182
no: vena zigos, la rete mirabile, el escaleno, el recto abdominal del mono, los cinco lbulos del hgado, las siete partes del esternn, el doble conducto biliar, la sutura del maxilar y los poros interventriculares del corazn. La demostracin de que el tabique ventricular era macizo y que, por tanto, la sangre no poda atravesarlo hacia el ventrculo izquierdo signific el ocaso de la fisiologa galnica. Con las obras de Galeno y Harvey, Fabrica constituye uno de los textos fundamentales en la evolucin de la medicina, ya que con ella se instaur el mtodo moderno de la investigacin anatmica, basado en la prctica de la diseccin sobre el cadver humano.
Tabla 1. De humani corporis fabrica
1. Huesos y cartlagos 2. Ligamentos y msculos 3. Venas y arterias 4. Sistema nervioso perifrico 5. rganos de la nutricin y generacin 6. Corazn y rganos torcicos 7. Sistema nervioso central y sentidos
Vesalio estuvo al servicio de Carlos I y Felipe II, durante el reinado de este ltimo tuvo que abandonar la capital de forma apresurada, partiendo hacia Tierra Santa. En nuestro pas dej, fundamentalmente, dos discpulos: Luis Collado y Pedro Ximeno, que iniciaron la escuela de Anatoma de Valencia, la cual se convirti, despus de la Universidad de Padua, en la segunda universidad que sigui la nueva corriente morfolgica. - Anatoma postvesaliana Con Vesalio se inici el mtodo y el camino de la anatoma moderna, se inaugur una escuela de anatoma en Padua y el an183
fiteatro anatmico fue imitado en otras universidades europeas. Jacques Dubois (1478-1555), apodado Silvio, fue maestro de Vesalio y ense en la universidad de Montpellier. En su Isagoge (1555) rectific la terminologa anatmica, describi correctamente el esternn, los huesos craneales, las inserciones musculares, la vena cava y el cerebro, y dio nombre al acueducto que comunica el tercer y cuarto ventrculo. Mantuvo una enconada disputa con Vesalio, hasta el punto de publicar un panfleto en el que ridiculizaba a su discpulo al utilizar el juego de palabras vesalius-vaesanus (loco). Gabrielle Falloppio (1523-1562) naci en Modena y se distingui por las disecciones que realiz en fetos y en nios, lo cual le permiti identificar los puntos de osificacin, la estructura de los dientes y del odo, en donde describi por vez primera el estribo. En sus Observationes anatomicae (1561) describi los pares craneales, la placenta, el cltoris, adems dio nombre a la vagina y a las trompas uterinas, las cuales llevan su nombre. Gerolamo Fabrizi DAcquapendente (1533-1619) fue un anatomista contemporneo a Vesalio. En De formatione ovi et pulli (1621) describi la generacin y formacin del huevo, as como el papel que desempeaba el tero en la nutricin del feto. Esta obra puede considerarse el punto de partida de la embriologa moderna. Por ltimo, sealar que en Roma destac Bartolommeo Eustacchio (1510-1574) que en su Opuscula anatomica aparecen descritos los primeros estudios sobre las glndulas suprarrenales, el conducto torcico y la trompa auditiva que lleva su nombre.
Ciruga
A comienzos del siglo XIII se haba fundado en Pars el Colegio de San Cosme, uno de los patronos de la ciruga. Este Colegio subi de estatus a los cirujanos: los maestros cirujanos, clericales, que saban latn, vestan toga larga y hacan la ciruga mayor, en la que se inclua la litotoma; por su parte, los cirujanos barberos, laicos, que ignoraban el latn, quedaban limitados a la
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flebotoma, a la extraccin de dientes y a la curacin de heridas. Adems, estos ltimos (los de toga corta) para poder ejercer deban ser aprobados por los primeros (los de toga larga). La instruccin de los cirujanos consista en un periodo de aprendizaje con un cirujano durante un periodo de tiempo que oscilaba entre cinco y siete aos, la asistencia a clases de anatoma, curaciones y vendajes en la Facultad de Medicina y, al finalizar, el pago de elevadas cuotas. En Espaa la enseanza, examen y prctica de la ciruga estuvo regida por el Real Protomedicato (fundado por los Reyes Catlicos en 1477). El cirujano espaol de mayor renombre durante este periodo fue Dionisio Daza Chacn (1513-1596), que ejerci de cirujano del Emperador, a quien acompa en sus campaas por Alemania. En su obra Prctica y Terica de Ciruga hizo alusin a las virtudes que deba poseer todo buen cirujano, as como los instrumentos que deba utilizar y las tcnicas que deba conocer. A pesar de que contiene los tratamientos habituales en ese momento, esta obra es enormemente interesante por recoger numerosas experiencias personales del autor. Poco a poco la categora social de los cirujanos ascendi, en este sentido Francia se adelant al resto de Europa al suprimir las diferencias entre mdicos y cirujanos. El gran cirujano del momento fue Ambrosio Par (1510-1590), contemporneo de Vesalio. Naci en una familia humilde, su padre era lacayo, por lo que su educacin fue muy deficiente. Comenz siendo aprendiz de barbero y a los 17 aos logr ser admitido en el Hotel Dieu (Casa de Dios), un famoso y viejo hospital parisino fundado en el siglo VII. En ese momento sus condiciones higinicas eran psimas y los enfermos estaban hacinados sin distincin de sexo; no existan salas de operaciones y las intervenciones se realizaban en los pasillos. Ambroise Par estuvo all tres aos, despus fue contratado como cirujano personal de un oficial de ejrcito, algo usual en la poca. Su primera aportacin la realiz en la curacin de las heridas por armas de fuego. Como el disparo era entonces de poco alcance se deba realizar a muy poca distancia, por lo que los heridos presentaban una quemadura cutnea secundaria a la plvora. Este
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tipo de herida no tena en ese momento un mtodo tradicional de tratamiento, ya que no haba sido descrita por Galeno. La teora ms aceptada, impuesta por Giovanni da Vigo, era que la plvora envenenaba la herida, por lo que se recomendaba verter aceite de sauco hirviendo. En la batalla de Vilaine, durante la guerra entre las tropas francesas de Francisco I y las espaolas de Carlos V, Par asista a los heridos galos. Antes de que terminase la contienda al galeno se le acab el aceite de sauco, en su defecto opt por emplear una pomada preparada por l a base de yema de huevo, aceite de rosas y trementina. Al da siguiente de usarla comprob su efecto beneficioso: la evolucin de las heridas era notablemente mejor que en aquellas en las que haba utilizado el aceite hirviendo. A este avance sigui otro de mayor importancia: la ligadura arterial en las amputaciones. Hasta ese momento no se aplicaba la ligadura en las amputaciones, el tratamiento consista nicamente en aplicar hierro caliente al mun. Otras innovaciones de este cirujano francs fueron la descripcin de la tcnica ms adecuada para extraer proyectiles de las heridas, el uso del tubo de drenaje en el tratamiento de los abscesos, la invencin de los bragueros para las hernias, as como el desarrollo de unas prtesis para los amputados. Su principal obra, escrita en francs, se titul Mtodo de tratar las heridas causadas por arcabuces y otros bastones de fuego. Par fue mdico de cmara del rey y era tan apreciado que, aun siendo calvinista, fue salvado de la matanza de los hugonotes en la noche de San Bartolom.
Ginecologa y obstetricia
Hasta el momento la prctica estaba en manos de las comadronas y los mdicos tenan prohibido la asistencia a los partos. En 1522, en la ciudad de Hamburgo, un mdico fue quemado vivo por atender un parto disfrazado de mujer. Por este motivo, no es de extraar que abundaran los libros de comadres, uno de los ms difundidos fue escrito por Eucharius Rslin (1470-1526),
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en donde se recoga los conocimientos de Sorano de fesos, y se discuta las indicaciones y la tcnica de la versin podlica. En este libro, en lugar de interpretar el mecanismo del parto como el resultado de las contracciones uterinas, Rslin defenda una participacin directa del feto en el proceso del parto. El primer texto ginecolgico escrito en castellano fue obra de Damin Carbn, Libro de Arte de las comadres (1541). Fue impreso en Palma de Mallorca y abordaba aspectos relacionados con la generacin, el parto, la esterilidad y las enfermedades de los nios. Mas adelante Luis Mercado public De mulierum affectionibus (1579), en donde defendi que la menstruacin era una evacuacin peridica de los humores para nutrir al feto. En cuanto a la cesrea, esta tcnica estuvo durante esta poca en manos de los cirujanos, en algunos casos era realizada por personas carentes de educacin quirrgica. Se cuenta el caso de Jacob Nufer, castrador de cerdos, que en 1500 realiz la intervencin en su esposa, al parecer con buen xito tanto para la madre como para el nio.
Anatoma patolgica
En el siglo XV se practicaron autopsias para comprobar diagnsticos clnicos. Las primeras exploraciones anatomo-patolgicas sistemticas fueron realizadas por Antonio Benivieni (14431503). En su actividad mdica fue coleccionando casos clnicos y en veinte de ellos practic la autopsia. Despus de su muerte, en 1506, y a instancias de su hermano Jernimo, fue publicada la obra De abditis nonnullis ac mirandis morborum et sanationum causis (De algunas causas oscuras y admirables de enfermedades y curaciones), la cual contena los casos de autopsias.
Clnica y epidemiologa
El clnico ms destacado del Renacimiento fue el francs Fernel (1506-1588), que adems de mdico fue matemtico y astrno187
mo. Describi la sintomatologa de la influenza y consider la sfilis y la gonorrea como enfermedades diferentes. A este mdico debemos la denominacin de lues venrea. El trmino venrea haca alusin a la diosa Venus, protectora del amor. Fernel fue el primero en intuir la existencia de fibras o filamentos como los ltimos componentes de la vida, afirm que las partes slidas de los animales estaban constituidas por fibras (villa seu stamina). En esta lnea Fallopio afirm que las partes similares de Aristteles se componan de fibras que cuando se entremezclaban daban lugar a la textura. La doctrina de la fibra se afianzara plenamente a lo largo del siglo XVII, siendo su importancia similar a la teora humoral para la Medicina Antigua y Medieval. En el siglo XIX sera desplazada por la teora celular. En Villanueva de Sixena naci Miguel Serveto (1511-1553), es sabido que curs estudios en Pars, en donde fue condiscpulo de Andrs Vesalio. Desde muy pronto su inquietud religiosa le llev a la heterodoxia, discrepando tanto con catlicos como con protestantes. El enfrentamiento doctrinal con Calvino le llevara a la hoguera en la ciudad de Ginebra. A Serveto se le debe la primera descripcin moderna de la circulacin pulmonar, la cual fue incluida en una obra teolgica (Christianismi Restitutio) editada poco antes de su muerte. En ella describi cmo la sangre se mueve desde el ventrculo derecho hasta la aurcula izquierda, pasando por los pulmones. Con slidos argumentos rebata los supuestos fisiolgicos de Galeno, sealando que tras el nacimiento se cerraba el agujero interauricular. De esta forma Servato negaba la existencia de los poros interventriculares. Antes que Serveto, en el siglo XIII, un mdico egipcio, Ibnan-Nafis, haba descrito el circuito sanguneo pulmonar que una las cavidades cardacas derechas con las izquierdas. La teora de Serveto fue un plagio a la de Ibn-an-Nafis? Con entera seguridad se sabe que los mdicos del Renacimiento no pudieron tener acceso a esta fuente islmica, por lo que se puede afirmar que Miguel Serveto fue el redescubridor de la circulacin pulmonar. En la actualidad tan slo se conservan tres ejemplares de Christianismi Restitutio: uno en la Biblioteca Nacional de Aus188
tria, otro en la Biblioteca Nacional de Pars y un tercero en Edimburgo, el resto fueron quemados en la hoguera.
Teraputica
Aureolus Theophrastus Bombastus Von Hockenheim (14931541), que este era el verdadero nombre de Paracelso, fue el pensador ms original del siglo XVI. Su sobrenombre hace alusin al aristcrata romano y escritor mdico Celso, al que nos referimos en su momento. Paracelso refut las doctrinas de Galeno, rechaz la patologa basada en los humores y proclam el inicio del reinado de la qumica aplicada. La teraputica se desarroll siguiendo la filosofa que abarcaba el estudio de la naturaleza, el hombre y la astronoma, en un afn por encontrar drogas eficaces a travs del conocimiento de la propia qumica de la naturaleza. Paracelso promulg el valor del azufre, antimonio, plomo, hierro, cobre y sus compuestos. Consider que las enfermedades tenan identidad propia y las clasific en tartricas o causadas por sedimentacin, producidas por influencias exteriores (infecciones), por influjo de los espritus (neurosis) y por influencias profesionales (por ejemplos, aquellas que afectaban a los mineros que trabajaban con metales). A Paracelso debemos la introduccin de los remedios qumicos en la teraputica mdica, sentando las bases de una farmacologa que hasta entonces no era empleada.
Prctica mdica
El mdico renacentista era un hombre de ciencia, ocupaba un lugar importante en la sociedad, siendo estimado y admirado. El ejercicio profesional era ejercido libremente y los ingresos de los mdicos solan ser elevados, a excepcin de algunas poblaciones en las que estaban reglamentados con tarifas especiales. A lo largo del Renacimiento las instituciones hospitalarias sufrieron profundos cambios, a medida que avanz el siglo XVI
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el hospital comenz a ser un centro de asistencia a enfermos y comenz a excluir a los pobres y mendigos. Se foment la secularizacin de los hospitales, se cuidaba al enfermo por razones mdicas, no por el mandato cristiano de la caridad. En este sentido hay que sealar el surgimiento de dos grandes novedades: los nosocomios (destinados a enfermos mentales) y los hospitales dedicados a enfermedades incurables. En el siglo XV se crearon los primeros nosocomios, denominados Hospitales de Inocentes y Orates (Casa de Locos). La labor del padre Jofr cristaliz en el primer nosocomio del mundo occidental en el ao 1409 (Hospital de Ignoscents, folls e orats, esto es, Inocentes, locos y orates). Muy rpidamente le seguiran otros en diversos reinos peninsulares: Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Toledo (1483) y Valladolid (1489). Entre los hospitales dedicados a enfermedades incurables tuvieron especial importancia los destinados a los enfermos de sfilis (se abrieron salas especiales para el cuidado y se aplicaron remedios especficos, como por ejemplo las unciones mercuriales). En cuanto a los hospitales con fines militares, los primeros surgieron en el asedio y conquista del reino de Granada (1484), tal y como relat Hernando del Pulgar en el sitio de Alora, al ocuparse del Hospital de la Reina. Desde el punto de vista arquitectnico el hospital renacentista adopt el modelo de palacio florentino, por ello la estructura era cruciforme o cuadrangular con un patio central. Con esa nueva estructura se conceda una mayor monumentalidad y capacidad de hospitalizacin, al tiempo que se mejoraba la ventilacin y la luminosidad de los hospitales medievales. Durante este periodo destacaron los hospitales italianos: Santa Maria la Nuova de Florencia (1419) y Ospedale Maggiore de Miln (1450). En la pennsula Ibrica se construyeron el Hospital Real de Santiago (1499) y el Hospital de la Santa Cruz de Toledo (1505).
Sfilis, una enfermedad con nombre de pastor

Se empez a utilizar el trmino sfilis como consecuencia de una
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gran epidemia, aunque realmente habra que hablar de pandemia, que asol Europa a finales del siglo XV. Se la conoci ms bien como Morbus italicus, hispanus, germanicus o gallicus, en funcin de quienes fuesen los que daban la denominacin. Los ingleses la llamaban Morbus gallicus, los portugueses Morbus hispanus y los franceses Morbus italicus. El que predomin en los textos latinos fue el de Morbus gallicus, debido a que se relacion con la invasin y conquista de Npoles por las tropas del rey francs Carlos VIII. En el ao 1498 el mdico espaol Francisco Lpez de Villalobos escribi: fue una pestilencia no vista jams / en metro, ni en prosa, ni en ciencia ni estoria / muy mala y perversa, y cruel sin comps / muy contagiosa y muy sucia en dems. Una creencia generalizada durante mucho tiempo fue que la enfermedad proceda de Amrica, conclusin a la que lleg por primera vez el mdico sevillano Rui Daz de la Isla, quin trato a los marineros de la expedicin colombiana de 1493 que haban sido afectados por la sfilis. Sin embargo, en la actualidad no existe ninguna duda de que la sfilis exista en Europa antes del descubrimiento de Amrica. Se han encontrado esqueletos en Rusia con lesiones patognomnicas y fechadas en el segundo milenio antes de JC. En las ruinas de Pompeya, ciudad que fue sepultada en el ao 79 por la erupcin del Vesubio, se han encontrado esqueletos con alteraciones que podran corresponder a sfilis congnita. En 1999 cientficos de la Universidad de Bradford hicieron pblico un trabajo realizado en el cementerio de una abada agustiniana prxima al puerto de Kingston upon Hull (NE de Inglaterra) en donde se haba descubierto tres esqueletos con sntomas inequvocos de sfilis y cuyo fallecimiento fue datado, mediante la tcnica del carbono 14, entre 1300 y 1450. El nombre de sfilis se lo otorg el mdico y poeta verons Girolamo Fracastoro, en una publicacin que realiz el ao 1530. Este galeno era adems astrnomo (estudi con Nicols Coprnico), gelogo y filsofo. Dado que Verona era en ese momento enemiga de Francia, luchaba al lado de Venecia, Npoles, del Sacro Imperio Romano y del Vaticano, el patriotismo de Fracastoro influy en el ttulo de su poema: Syphilis sive morbus gllicus
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(Sfilis o la enfermedad francesa). La composicin literaria constaba de tres partes. En la primera defenda la tesis del origen francs de la enfermedad y su relacin con la guerra, y rechazaba la tesis de que la epidemia tuviera su origen en las naves espaolas que retornaban del Nuevo Mundo, porque, segn l, se produjo y se difundi con demasiada rapidez. El galeno defenda la tesis de las causas naturales contra las ideas de maldiciones divinas. Considerando la existencia de muchos factores para su diseminacin y la posibilidad de que hubiera partculas que fueran agentes de contagio, que estaran latentes durante siglos esperando las condiciones ptimas. En la segunda parte consideraba que la salvacin estaba en el conocimiento y el buen vivir. Fracastoro recomendaba realizar ejercicios vigorosos, dietas saludables y frugales, as como la privacin de la actividad sexual. Curiosamente, esta recomendacin la relacionaba con el gasto de energa que se produce al mantener relaciones sexuales y no como fuente de contagio. Adems recomendaba el empleo de sangras, baos de vapor y purgantes. Por ltimo, exaltaba las virtudes del mercurio como factor de equilibrio humoral (emplastos, ingesta, vapores), el cual era fundamental para la curacin. Ambas partes las describa poticamente, empleando temas mitolgicos. Sealaba que Ilceus, un cazador, haba matado al venado sagrado de Diana, y que Apolo, el hermano gemelo de la diosa, lo haba castigado envindole el humor de la enfermedad. Ms adelante, otra diosa se haba apiadado del cazador y le haba enseado los poderes curativos de los metales, en especial los del mercurio. Posteriormente, escribi la tercera parte, en donde incluy a un pastor de nombre Syphilis o Syphilus, en lugar del pastor Ilceus, el cual acabara dando nombre a la enfermedad. Syphilus y otros probables descendientes de los hombres de la Atlntida, haban matado unas aves sagradas y Apolo los haba maldecido y enviado una horrible enfermedad contra l y su pueblo. En este parte Fracastoro mencionaba las bondades teraputicas del guayaco, planta procedente del Nuevo Mundo.
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Aos despus (1546) Fracastoro reconoci el origen venreo de la sfilis en su obra De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione (Del contagio y de las enfermedades contagiosas y su tratamiento). En ella se disculpaba por algunos aspectos mdicos que aparecan en su poema anterior, sealando que haban sido fruto de su juventud. Describa los modos de transmisin, sealaba que las madres enfermas podan transmitir el mal a sus hijos, bien al nacer o bien durante la lactancia. Tambin describa los signos y sntomas de la enfermedad, mencionando que en su etiopatogenia intervenan unos agentes muy pequeos a los que denomin semillas (semina). En una de las partes de su obra se poda leer: la infeccin ocurre solamente cuando dos cuerpos se unen en contacto mutuo intenso como ocurre en el coito. En esta publicacin adems describa por vez primera todas las enfermedades que en ese momento podan calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ntrax y tracoma) y agregaba, como entidades nuevas, el tifus exantemtico y la sfilis. A Fracastoro hay que reconocerle el mrito de ser el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisin de lo que l denomin seminaria contagiorum (semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer, por lo menos, tres formas posibles de infeccin: a) Contacto directo (rabia y lepra), b) A travs de fomites transportando los seminaria prima (ropas de los enfermos), y c) Por inspiracin del aire o miasmas infectados con los seminaria (tisis). A este mdico italiano tambin le cabe el honor de establecer la separacin entre los conceptos de infeccin, como causa, y de epidemia, como consecuencia. La enfermedad no respect clases sociales y la sufrieron ricos y pobres por igual. Papas, poetas, artistas y pintores se cuentan por docenas entre los convalecientes. Entre los hombres ilustres que la sufrieron podemos citar a Francisco I de Francia, el papa Alejandro Borgia, Benvenuto Cellini, Toulouse-Lautrec, Randolph Churchill o Ivn el Terrible. Como curiosidad sealar que la protuberancia que aparece en una de las alas de la nariz de Enrique VIII, en el cuadro pintado por Hans Holbein, probablemente
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se trate de un chancro sifiltico. El tratamiento con mercurio, mencionado por Fracastoro, se mantuvo vigente hasta comienzos de la II Guerra Mundial, poca en que ya se plante sustituirlo por bismuto, por considerarlo ms eficaz. Durante siglos se emple aqul mineral, bien por va oral (en forma de sales, como el calomel), bien mediante fricciones, por inyeccin intramuscular o por inhalacin de vapores. Durante la II Guerra Mundial entre las numerosas medidas teraputicas que se recomendaban se encontraban evitar el coito, usar el condn, aplicar calomelanos en lanolina, evitar la ingesta de bebidas alcohlicas y guardar cama. El tratamiento con mercurio fue sustituido por la administracin de arsnico por va endovenosa (Neosalvarsn) y de bismuto por va intramuscular (yodobismuto de quinina). El descubrimiento de la penicilina en 1943 releg al mercurio, al bismuto y al arsnico en el tratamiento de la sfilis.
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La sfilis segn Durero
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Tema 17
Medicina del Barroco
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El primitivo microscopio de Antony van Leeuwenhoek que en realidad eran dos lupas combinadas con las que lleg a alcanzar 260 aumentos, lo cual le permiti visualizar en 1674 algunos protozoos e infusorios
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l trmino barroco es un concepto estilstico de las artes plsticas que se ha hecho extensivo a la poesa, msica e historia y que abarca todo el siglo XVII. Durante este periodo se cre un gigantesco escenario sobre el que habran de representarse los ms importantes acontecimientos de la civilizacin occidental, se acab con la mayora de los dogmas medievales y se sentaron las bases polticas, sociales e intelectuales del mundo moderno. Entre los grandes avances cientficos que se produjeron destacan, por ejemplo, la invencin del clculo infinitesimal de Leibniz, el descubrimiento de las leyes del movimiento de los cuerpos celestes por Kepler, la sistematizacin de las primeras leyes de la cinemtica por Galileo y el enunciado de la gravitacin universal de Newton. En lo relativo a la filosofa y a las ciencias este perodo estuvo marcado por dos corrientes opuestas: racionalismo y experimentacin. El autor ms destacado del racionalismo fue Descartes (15961650), en la bsqueda de lo evidente e irrefutable encontr tan slo una certeza: el hombre es un ser pensante, de donde pudo concluir que exista. Segn l esta existencia atae a una sustancia inmaterial que piensa (sustancia pensante), el alma. El mundo circundante, al que pertenece el cuerpo consiste esencialmente en una sustancia que ocupa espacio (sustancia extensa). Para Descartes nicamente en un rgano se produce la interaccin entre alma y cuerpo, ese rgano era la epfisis. Por su parte, Francis Bacon (1561-1626) fue el fundador del mtodo experimental moderno. En su Novum organum sive inditia vera de cognitione naturae expuso las bases del mtodo inductivo, necesario para la adquisicin de conocimientos partiendo de la observacin.
Anatoma
Durante el siglo XVII se fue completando el conocimiento anatmico de diversos rganos y se describi el sistema de vasos linfticos. Las nuevas descripciones se hicieron ms abundantes en las glndulas, riones y cerebro. Podra decirse que nos encon199
trbamos en la era de los epnimos, ya que los nuevos hallazgos eran nominados con el nombre de sus descubridores: Warthon dej su nombre vinculado al conducto excretor de las glndulas submaxilar; Glisson a la cpsula del hgado; Graaf al ovario y al folculo de Graaf; Peyer a las placas linfoides del intestino delgado; Wirsung al conducto excretor del pncreas; Stenon al conducto excretor de la partida; Meibomio a la glndulas conjuntivales; Santorini al conducto accesorio del pncreas El ingls Thomas Willis (1621-1675), en su De anatome cerebri, dio a conocer la mejor descripcin, hasta la fecha, del sistema nervioso central, descubri el XI par de nervios craneales y describi el polgono que desde entonces llev su nombre. Sostuvo que la memoria radicaba en la corteza cerebral, lo cual supuso un gran avance. Sin embargo, cometi errores de interpretacin funcional, entre ellos, por ejemplo, asumi que el cuerpo calloso era el sustrato de la imaginacin. En el Barroco se inventaron los primeros microscopios, los cuales permitieron realizar grandes progresos mdicos. La invencin fue atribuida a holandeses e italianos, de lo que no cabe ninguna duda es que en el ao 1610 Galileo utilizaba su clebre ochialino, ms adelante llamado microscopio. Al parecer el invento se debi a un ptico de Middelburg, llamado Zacaras Jansen. Los microscopios propiciaron una enorme curiosidad por observar la realidad que no se vea a simple vista, propiciando el nacimiento de la anatoma microscpica. El microscopista ms importante de la poca fue Marcelo Malphigi (1628-1694). Sus descubrimientos microscpicos culminaron con el hallazgo de los vasos capilares observados en el pulmn, los hemates, los glomrulos renales y los corpsculos del bazo. A pesar de que no fue el primero en hablar de clulas, ya lo haba hecho Robert Hocke, a l se debi el hecho de considerar a la clula como el fundamento de todo rgano vivo. A Malphigi se le considera el fundador de la Histologa y la Anatoma Microscpica, su obra ms importante fue De pulmonibus (1661). Entre los grandes microscopistas alemanes destacaron Jan Swanmerdan (1637-1680), el primero en descubrir los glbulos
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rojos e identificar los vasos linfticos, y Van Leeuwenhoek, que observ por vez primera el espermatozoide, el msculo estriado, la estructura del cristalino y un cuerpo bacteriano (1675). A los citados autores debe sumarse el ingls Robert Hocke y el valenciano Crisstomo Martnez, como figuras destacas del barroco.
Fisiologa
Si el Renacimiento mdico fue la poca gloriosa de la anatoma, el barroco fue la era de la fisiologa. En el siglo XVII la circulacin de la sangre fue un tema enormemente debatido, en el siglo anterior Miguel Serveto haba descrito la circulacin pulmonar, Realdo Colombo describi el cambio de color que se efectuaba en la sangre al pasar por los pulmones y Andrea Cesalpino postul que el corazn, y no el hgado, era el rgano central del sistema de vasos, siendo el primero en llamarlo circulacin. El paso definitivo en el conocimiento de la circulacin sangunea lo dio William Harvey (1578-1657). Este mdico ingls curs sus estudios en la Universidad de Cambridge, trasladndose muy pronto a Padua, atrado por los avances anatmicos de Vesalio. A finales del siglo XVI el gran centro morfolgico de Europa era la Universidad de Padua. All aprendi de su maestro, Fabrizi dAcquapendente, los conocimientos anatmicos que le seran decisivos en sus descubrimientos, por ejemplo la existencia de vlvulas venosas. En 1628 public Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (Ensayo anatmico sobre el movimiento del corazn y la sangre en animales), un modelo de rigor cientfico. Tan slo constaba de 72 pginas, en las cuales, tras un breve proemio, en el que recoga todos los conocimientos de la poca relacionados con el movimiento sanguneo, explicaba su hiptesis fisiolgica. Despus de ms de tres siglos y medio de su publicacin puede admirarse la rigurosidad en la deduccin y la pericia en el manejo de la experimentacin (Tabla 1). Tan slo tuvo un punto en el que no se poda realizar una verificacin concreta: el paso
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de la sangre de un circuito a otro a nivel pulmonar, a travs de la supuesta sustancia esponjosa pulmonar. Este punto sera verificado por Marcello Malphigi en 1660, tres aos despus de la muerte de Harvey. Harvey consigui, adems, medir la velocidad de la corriente sangunea as como su cantidad, lo cual le permiti deducir que era imposible que fuera producida por los alimentos y repuesta cada hora, como se vena asumiendo desde haca mucho tiempo. Esto le permiti afirmar que la sangre deba fluir continuamente en crculo, regresando nuevamente al corazn, el cual actuara como una bomba. Harvey demostr que el corazn se contraa durante la sstole, que la sangre era lanzada desde el corazn derecho a los pulmones y del corazn izquierdo a la circulacin general, y que durante la distole la sangre flua de las grandes venas a las aurculas, para pasar despus a los ventrculos. La explicacin del ciclo cardiaco, tal y como lo conocemos hoy en da, supuso una verdadera revolucin para la poca. El descubrimiento de Harvey oscureci sus trabajos de embriologa, que no fueron menos importantes, en los cuales propuso el axioma de que todos los seres vivos provenimos de un huevo, con lo que refutaba la doctrina de la generacin espontnea propuesta por Aristteles. Esta teora vio su confirmacin cuando Graff descubri el vulo y Van Leeuwenhoeck los espermatozoides.
Tabla 1. Aportaciones doctrinales de Harvey
La sangre que llega al corazn, desde las venas, es superior en cantidad y volumen a los alimentos ingeridos. La sangre fluye del corazn a los miembros por el sistema arterial y refluye nuevamente por las venas. La sangre regresa al corazn por las venas.
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Medicina moderna
El espritu de conocimiento, al no poder desarrollarse en el mbito del aristotelismo universitario, se canaliz por otras vas y dio lugar a que surgieran las academias. Haba varios tipos cada una con sus caractersticas propias, algunas como la Academia dei Lincei (Academia de los Linces) de Roma funcionaban a modo de reuniones de sabios para presentar y discutir sus investigaciones, otras como la Royal Society de Londres estaban abiertas a los aficionados, y otras como la Acadmie des Sciences de Pars eran organismos estatales. Entre las corrientes cientficas de la poca estaban la iatroqumica y la iatrofsica, ambas con un marcado carcter reduccionista. Ninguna tuvo gran xito y sus aportaciones fueron relativamente escasas. La iatroqumica domin en el norte de Europa, mientras la iatrofsica, bajo la influencia de Descartes y Galileo, lo hizo en el sur. Los iatrofsicos defendan que todos los fenmenos de la vida y la enfermedad podan explicarse a partir de las leyes de la fsica, considerando que deban tratarse de acciones puramente mecnicas (locomocin, respiracin y digestin). En esta escuela destacaron dos grandes figuras: Giorgio Baglivi (dividi el cuerpo humano en mquinas ms pequeas, estableciendo semejanzas, as por ejemplo, compar los dientes con las tijeras, el pecho con un fuelle, el estmago con un frasco, o el corazn y las arterias con obras hidrulicas) y Santorio Santorio (1561-1636). Este ltimo fue un inventor innato, ide numerosos instrumentos de uso clnico y experimental, entre los que destac una balanza sensible a las variaciones de la dieta y las producidas por el ejercicio fsico. Con su balanza comprob que se respiraba no slo por los pulmones sino tambin por la piel, y adems cuantific la respiracin insensible. En este sentido, Santorio fue el precursor del estudio metablico. Otros de sus inventos fueron el pulsmetro (pulsilogium), hasta ese momento el pulso se examinaba nicamente de forma cualitativa, puesto que los relojes carecan de minutero y segundero; el termmetro clnico, con un bulbo para colocar en la boca y diversos tipos de camillas e instrumentos quirrgicos.
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La escuela iatroqumica se inspir en las teoras de Paracelso, tratando de explicar los fenmenos fisiolgicos y mdicos a travs de procesos qumicos. La figura ms destacada de esta escuela fue Van Helmont (1577-1644), el cual postul que el archeus era el principio vital, y que para poder actuar necesitaba del fermento. Los elementos fundamentales para ellos eran el agua y el fermento, consideraban que el individuo estaba compuesto de dos esferas: archeus (alma sensitiva) y mens (espritu, lo divino). Pensaba que los agentes nocivos modificaban el archeus, alterando el fermento, lo cual se manifestaba en la materia con sedimentaciones. Las enfermedades (ideae morbosae) pasaban a ser perturbaciones metablicas con manifestaciones locales, segn las sedimentaciones. Thomas Willis, del que ya hemos hablado, representaba un eslabn intermedio entre ambas escuelas, por entender que no todos los procesos fisiopatolgicos podan tener una razonable explicacin a travs de estos dos sistemas, a pesar de lo cual demostr una cierta predileccin por la Qumica, lo cual hizo que realizase estudios analticos en la orina del diabtico, describiendo su olor y sabor. En cualquier caso, el gran clnico de la medicina barroca fue Thomas Sydenham (1624-689), apodado el Hipcrates ingls, para el cual la causa de todas las enfermedades resida en la naturaleza, la cual posea un instinto para curarse a s misma. Sydenham comenz sus estudios en Oxford, los cuales tuvo que abandonar cuando estall la guerra con Carlos I. Posteriormente, se instal como mdico en Londres, con una formacin deficiente y sin entusiasmo, hasta el punto de que opt por abandonar la medicina y se present como candidato al parlamento. Afortunadamente para la ciencia, no cosech ningn xito poltico, por lo que no tuvo ms remedio que reconsiderar el ejercicio de su profesin. Decidi abandonar Inglaterra y marcharse a Montpellier para completar su formacin, regresara a Londres tiempo despus, cuando ya contaba 37 aos de edad. Sydenham se dedic por entero a los enfermos, siendo un seguidor de los preceptos baconianos, de manera que aquilataba su experiencia con todo tipo de observaciones realizadas en su
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prctica mdica. Consider necesaria la observacin clnica desde la aparicin de los sntomas hasta su desaparicin, es decir, el conocimiento del curso natural de la enfermedad. Antepuso la observacin a cualquier especulacin filosfica, bien de tipo iatrofsico o bien de tipo iatroqumico. Defendi que era necesario reconocer qu sntomas eran propios de las enfermedades y cules eran atribuibles a las peculiaridades del paciente, para ello seal que era necesario ser muy buen observador, en definitiva, muy buen clnico. As naci el concepto ontolgico de enfermedad como entidad morbosa abstracta pero generada a partir de la observacin real de los pacientes. Su mxima contribucin fue la elaboracin del concepto especie morbosa: cada modo de enfermar se caracteriza por un cuadro clnico (signos y sntomas) que permite al mdico llegar al conocimiento y al diagnstico de la enfermedad. Para Sydenham las enfermedades eran regulares en sus manifestaciones. A travs de sus observaciones pudo describir numerosas entidades clnicas: viruela, paludismo, neumona, escarlatina, histeria, corea de Sydenham... Clasific a las enfermedades en agudas (causadas por Dios) y crnicas (causadas por el hombre). Su tratado sobre la gota (Tractatus de podagra et hydrope) es considerado su gran obra maestra: Ataca en la mayora de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivi de manera opulenta, con comidas abundantes acompaadas de vino y otros licores, y que luego se volvieron ms perezosos, dejaron de lado el ejercicio fsico, al que estaban acostumbrados en su juventud. La teraputica de Sydenham consista en dieta, purgantes y pequeas sangras, es sabido que aconsejaba ventilar las alcobas de los enfermos y dar paseos a caballos a los tuberculosos, y que emple tnicos de hierro para el tratamiento de la anemia y que recomend el empleo de opiceos lquidos (el laudano de Sydenham).
Ciruga
A pesar de que las innovaciones que se realizaron en el campo
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quirrgico, los avances no fueron tan espectaculares como en la medicina: Elsholz realiz la primera inyeccin intravenosa con xito (1665) en el hombre y Giavanni Colle realiz por primera vez una transfusin de sangre (1666), que fue efectuada con sangre de cordero, lo cual provoc el fallecimiento del paciente. En Alemania sobresali Wilhelm Fabry (1560-1634), el padre de la ciruga alemana, creador del torniquete que lleva su nombre y que lo aplicaba antes de efectuar las amputaciones de miembros gangrenados. Fabry fue el primero en recomendar la amputacin por encima de la parte enferma.
Enseanza mdica en Espaa

En nuestro pas las principales Facultades de Medicina de la poca fueron las de Salamanca, Valladolid, Alcal, Barcelona, Zaragoza, Lrida y Valencia. nicamente en ellas existan todas las ctedras que se consideraban imprescindibles para obtener una formacin completa. En todas ellas, y de forma sucesiva, se concedan tres ttulos: bachiller, licenciado y doctor. La docencia se imparta leyendo los textos de los autores clsicos y comentando las cuestiones que planteaban, por lo que los conocimientos eran sumamente tericos y la enseanza prctica se limitaba a las autopsias. Una vez conseguido el ttulo de bachiller haba que realizar, durante al menos dos aos, un trabajo junto a un mdico, el cual cobraba por sus enseanzas. Algunos bachilleres acudieron al Hospital de Guadalupe, un enclave mariano ubicado junto al monasterio jernimo, en donde se hicieron grandes innovaciones mdicas (por ejemplo, all se realizaban autopsias encaminadas al aprendizaje mdico y se suturaban heridas con hilo, en lugar de cauterizarlas). A continuacin el bachiller volva al claustro universitario y era examinado, pudiendo obtener la licencia, de ah el nombre de licenciado, para poder establecerse por su cuenta. Era entonces cuando el licenciado se diriga a una ciudad o a un pueblo, all se presentaba al Concejo y a las jerarquas eclesisticas. No deja de
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ser curioso que entre los deberes del mdico se encontrase el hecho de notificar a los pacientes la necesidad de confesarse, hasta el punto de que si incumpla este deber poda ser castigado con la privacin del ttulo y la excomunin. Algunos licenciados se examinaban nuevamente para adquirir el grado de doctor, esto es, el de sabio, que les permita el acceso a la enseanza mdica. Por ltimo, sealar que el atuendo tpico del mdico espaol de la poca estaba constituido por una capa (ferruelo), sombrero de tafetn, guantes y una gran sortija de esmeralda, signo que proclamaba su condicin de galeno.
Un remedio milagroso: la quina

En 1630 el espaol Juan de Vega descubri en Per la corteza de chinchona (quina). Los indios de Lima curaron con esta planta a la condesa de Chinchn, que padeca una fiebre intermitente (paludismo). Este remedio, que a partir de ese momento fue conocido como los polvos de la condesa, lleg a Espaa en 1638. Desde Sevilla, y gracias a los jesuitas (polvo de los jesuitas), el nuevo remedio se difundi con gran rapidez, desatndose una fuerte controversia en toda Europa respecto a su eficacia.
Leccin de anatoma del doctor Deyman, 1656, leo sobre lienzo, 100 x 134 cm, Rijksmuseum, msterdam 207
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Tema 18
Medicina de la Ilustracin
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Alibert lleva a cabo una vacunacin contra la viruela como Jenner (pintura de Constant Desbordes, 1820
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l perodo de la Ilustracin o de Las Luces corresponde al siglo XVIII y fue una poca guiada por un movimiento humanstico surgido en Inglaterra y Holanda, desde donde se extendi a Francia y Alemania. La filosofa vea en la razn la facultad esencial del hombre, contena la medida de todas las obras y acciones humanas. Para los filsofos el conocimiento y dominio de la naturaleza era la tarea fundamental del hombre. La razn ilustrada est basada en el empirismo, desarrollado en Inglaterra por Locke y Hume, segn el cual no hay otro conocimiento que el que no se deriva de la experiencia. Desde el punto de vista mdico, comenzaron a desarrollarse las universidades del norte de Europa, desapareciendo la hegemona de las universidades italianas, y los logros ms notables ocurrieron en la segunda mitad del siglo XVIII.
Ramazzini y la medicina laboral

En la Ilustracin se habl por vez primera de medicina social y pas a un primer plano la idea de la prevencin de las enfermedades, poco a poco el clima, factor patgeno de primera lnea en la medicina hipocrtica, pas a un segundo plano, frente a las malas condiciones sociales. Durante esta poca se inici la industrializacin, se mejoraron las condiciones higinicas de los hospitales y se canalizaron las aguas. En Francia e Inglaterra, adems, se fundaron hospitales peditricos. A comienzos de siglo, Bernardino Ramazzini (1633-1714) recogi en su monumental tratado Sobre las enfermedades de los artesanos la medicina laboral de su tiempo. Seal que la prctica de determinadas profesiones era el determinante para padecer algunas enfermedades, de esta forma sent las bases de lo que sera la patologa laboral. En l trata de un modo sistemtico las enfermedades de los artesanos sucios (curtidores, queseros, jaboneros, enterradores, comadronas), de los artesanos polvorientos (panaderos, molineros, tabaqueros), de los artistas y artesanos que permanecen de pie, sentados o deambulando y tambin de los trabajadores del agua (pescadores, navegantes). En su libro,
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refirindose a las comadronas, se puede leer: el estar sentadas delante de la silla de parturienta en un barco bajo () con ello se comprime de forma muy intensa el vientre.
El primer ensayo clnico de la Historia

Durante siglos la enfermedad y el hambre hicieron perecer a los marineros con ms virulencia que los peligros del mar y, en ms de una ocasin, fueron las enfermedades las que truncaron los resultados de heroicas hazaas martimas. Es sabido que cuando la navegacin se prolongaba durante ms de dos o tres meses apareca de forma inexorable el escorbuto. En 1535 Jacques Cartier realiz una sensacional descripcin de los sntomas de la enfermedad: Esa enfermedad desconocida empez a hacer estragos entre nosotros, bajo una forma muy rara de la que nunca habamos odo hablar y que jams habamos visto. De tal manera que algunos enfermos perdieron por completo las fuerzas y no podan sostener de pie. Luego se les hincharon las piernas, los msculos se atrofiaron y se pusieron negros como carbn. Otros tenan la piel cubierta de manchas de sangre prpura desde el tobillo hasta la rodilla, en los muslos, hombros, brazos y cuello. Les apestaba el aliento y las encas estaban tan ptridas que la carne se desprenda hasta en la raz de los dientes que se descarnaban casi todos. En el siglo XVI un fraile agustino, fray Agustn Farfn, haba publicado un libro en el que ensalzaba las virtudes de los ctricos en el tratamiento del escorbuto: A los que no tenan cuidado se les pudran las encas y descalcificaban los dientes y la boca se les hinchaba. Para prevenir este estado, tomaban el jugo de medio limn o de una naranja amarga que mezclaban con alumbre tostado o pulverizado. En 1753 Lind hizo pblica una experiencia personal con extremado rigor cientfico, hasta el punto de poder considerar su experimento como el primer ensayo mdico. Inici la experiencia el 20 de mayo de 1747 con doce enfermos de escorbuto, que iban a bordo del Salisbury. Todos los marineros tenan sntomas muy parecidos: encas fungosas, petequias, cansancio y debili212
dad en las rodillas. Lind someti a todos ellos al mismo rgimen alimenticio y fueron tratados, por pares, de la siguiente forma: a dos de ellos se les dio un cuarto de galn de sidra al da; otros dos recibieron 25 gotas de elixir de vitriolo, tres veces al da; dos tomaron dos cucharadas de vinagre, tres veces al da; dos marineros fueron sometidos a un tratamiento con medio cuartillo de agua de mar; dos enfermos comieron diariamente dos naranjas y un limn, aunque tan slo lo hicieron durante seis das porque se les agot la reserva de frutos. Los ltimos dos enfermos recibieron adems un electuario compuesto por ajo, granos de mostaza, goma de mirra y blsamo del Per. El resultado del estudio fue espectacular: al cabo de seis das uno de los enfermos que haba recibido naranjas y limn pudo reanudar su trabajo y el otro que recibi el mismo tratamiento tuvo una recuperacin rpida y completa. El resto de los marineros empeoraron, a excepcin de los dos marineros que haban recibido sidra, que tambin mejoraron. La conclusin de Lind fue que los ctricos ayudaban a combatir el escorbuto, medida que rpidamente fue adoptada por la marina britnica.
Jenner y la vacuna
El progreso ms importante de la medicina de esta poca fue la introduccin en Europa, a fines de siglo, de una vacuna efectiva y segura contra la viruela (small pox). Desde haca muchos siglos se empleaba un proceso de vacunacin procedente de la India, el mtodo se haba extendido a otras regiones fronterizas con bastante xito. Se trataba de la variola o variolizacin, una vacuna preparada a partir del lquido de vesculas de la viruela, y que produca, en principio, una enfermedad benigna y la consiguiente proteccin inmunitaria. Sin embargo, este mtodo tena elevados riesgos de provocar la aparicin de la enfermedad. Un mtodo totalmente seguro fue el descubierto por Edward Jenner (1749-1823), un mdico rural que comprob que las mujeres que ordeaban vacas con vaccina o vacuna (cow pox), una enfermedad vacuna benigna caracterizada por la existencia de
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lesiones similares a las de la viruela, se infectaban. En las manos de estas mujeres aparecan unas vesculas similares a las que tenan las vacas en sus ubres, sin embargo, estas mujeres no contraan la viruela. Estimulado por su maestro, el cirujano John Hunter, Jenner investig este fenmeno. El 14 de mayo de 1796 inocul a un nio, James Phipps, con lquido de una vescula de una mujer afectada con lesiones de vaccina (Sarah Nelmes). Das ms tarde lo inocul con lquido de una lesin de un paciente con viruela y el nio no enferm. Jenner repiti este procedimiento, que llam vacunacin, con similares resultados. Dos aos despus hizo pblico su trabajo, en un libro de 74 pginas que tuvo una enorme difusin. La efectividad del mtodo fue reconocida en toda Europa, hasta el punto de que la familia real inglesa se hizo vacunar; en algunos estados de Alemania se declar festivo el da del cumpleaos de Jenner, y en Rusia apareci un nuevo patronmico: Vacunnoff. En agradecimiento el Parlamento ingls dio un subsidio a Jenner y en 1803 se fund en Londres la Sociedad Jenneriana. En la difusin de la vacuna jenneriana particip el gobierno de Carlos IV, que en 1803 organiz una expedicin, dirigida por el mdico alicantino Francisco Xavier de Balmis, con la misin preventiva de vacunar el continente americano y las posesiones espaolas de Ultramar. Ya en el siglo XX, la campaa de vacunacin de la Organizacin Mundial de la Salud dio sus frutos y, tras muchos esfuerzos y millones de dosis, consigui erradicar la enfermedad en 1977. El ltimo eslabn de la cadena fue el somal Ali Maow Maalin.
Mesmerismo
El mesmerismo fue introducido por Franz Antn Mesmer (17341815) a finales del siglo XVIII. Este galeno estudi medicina en Viena y realiz una tesis doctoral que vers sobre la astrologa y el uso del magneto, lo cual puso posteriormente en prctica. Para l exista el fluidum universal, algo que se encontraba en todas partes, y que flua de la mano del terapeuta con fines curativos,
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especialmente en aquellos pacientes que eran susceptibles. Mesmer viaj a Francia en donde obtuvo el apoyo de Maria Antonieta y Luis XIV, permitindole fundar la Orden de la Harmona en donde imparti clases de magnetismo. No tard en hacerse un hombre muy popular y amasar una gran fortuna. Entre sus clientes habituales se encontraba Lafayette y los grandes literatos, polticos y aristcratas de la poca. Sin embargo, Mesmer fracas en sus esfuerzos por conseguir reconocimiento cientfico, una comisin investigadora de la Academia de Ciencias parisina, dirigida por Benjamin Franklin, rechaz la teora de Mesmer por no ser cientfica. A pesar de la falta de rigor cientfico en el mtodo empleado, a Mesmer se le atribuye el mrito de introducir la hipnosis como mtodo teraputico.
Psiquiatra y tica
Uno de los frutos del espritu de la Ilustracin fue el progreso que experiment la psiquiatra y la preocupacin por los aspectos ticos de la medicina. Despareci la idea de que las alteraciones mentales se deban a la posesin demonaca, y con ella las condiciones infrahumanas a las que eran sometidos esos pacientes. Las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades, lo cual fue un gran progreso.
Vitalismo ilustrado
Los grandes avances producidos en el siglo anterior, las novedades doctrinales y el incremento de los saberes mdicos hacan necesario una tarea de recopilacin (patologa sistemtica). En este sentido destacaron tres grandes tratadistas: Boerhaave, Stahl y Hoffmann. Durante esta poca hubo dos grandes corrientes ideolgicas: el vitalismo y la nosotaxia histrico-natural. Para los vitalistas ilustrados los seres vivos poseen un principio vital que es lo que les permite distinguirlos de los seres inanimados. Hubo diferen215
tes escuelas que abrazaron esta corriente, siendo la ms destacada la de Montpellier. Con la intencin de realizar una clasificacin sistemtica de las enfermedades, en la que se conjugase la idea de la especie morbosa de Sydenham y el sistema de clasificacin de Linneo, surgi la nosotaxia histrico-cultural, corriente que no goz de gran predicamento. El clnico ms destacado del momento fue el holands Herman Boerhaave (1668-1738), profesor en Leiden durante ms de tres dcadas, entre sus discpulos y seguidores se encontraron los grandes mdicos de la Ilustracin. Su tratado Institutiones medicae (1708) lleg a ser el libro de texto en Europa durante mucho tiempo, hasta el punto de que se crearon ctedras con el nombre de Instituciones, que sustituyeron a las antiguas Prima o Vsperas. De esta forma el galenismo qued desterrado definitivamente de las aulas universitarias. En su Introduccin a la prctica clnica Boerhaave estableci las normas bsicas para la redaccin de la historia clnica. George Ernst Stahl (1660-1734) postul su teora animista. Para l, el nima era el principio rector del cuerpo, el que comunicaba a cada rgano su movimiento vital y el que preservaba al organismo de la putrefaccin. Los trastornos del nima desembocaban en la aparicin de las enfermedades Friederich Hoffmann (1660-1740) represent un punto intermedio entre el mecanicismo iatrofsico y el animismo de Stahl. Para Hoffmann la vida consista en el movimiento de las partes lquidas y slidas, siendo el ter el responsable de la vida y la causa de todos los movimientos del cuerpo. La introduccin de la percusin en la prctica clnica se lo debemos a Leopoldo Auenbrugger, hijo de un posadero. En ms de una ocasin habra visto como su padre golpeaba los toneles para determinar la altura a la que llegaba el vino y esto le habra sugerido la idea de usar la percusin en la clnica mdica. Auenbrugger dio a conocer su mtodo en 1760 en su obra Inventum novum (Nuevo invento). No deja de sorprendernos que se demorase siete aos su utilidad para utilizar la autopsia como control. Poco a poco se fue abandonando el procedimiento hasta
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que Corvisart, uno de los mdicos de Napolen, a comienzos del siglo siguiente, reconoci su importancia. Otro gran clnico fue William Whittering (1741-1799), a quien debemos la introduccin de la digital en Europa. Fue un observador admirable y uno de los ms grandes botnicos mdicos de todos los tiempos. Por ltimo sealar que Carl von Linn (1707-1778), mdico y naturalista, cre el sistema binominal, por gnero y especie, de la nomenclatura cientfica.
Fisiologa experimental
En el siglo XVIII se separaron definitivamente anatoma y fisiologa. Pudindose distinguir claramente dos orientaciones en la fisiologa ilustrada: la consideracin vitalista de los fenmenos orgnicos y el rigor de la experimentacin. Durante este periodo destacaron los trabajos de dos cientficos: el italiano Spallanzani y el suizo von Haller. Lazzaro Spallanzani (1729-1799), abate, bilogo y profesor de la Universidad de Pava, fue uno de los ms geniales experimentadores de todos los tiempos. La teora de la generacin espontnea ya haba superada, pero tras el descubrimiento de las bacterias por parte de Leeuwenhoeck la teora se haba trasladado a estos microorganismos. Spallanzani demostr que tampoco era vlida para stos. Entre las contribuciones de este mdico se encuentra el descubrimiento de los leucocitos, las propiedades de los jugos gstricos y la primera fecundacin artificial entre un perro y una rana. Albrecht von Haller (1708-1777) constituye una de las grandes figuras del saber humano y es considerado por muchos autores como el padre de la fisiologa moderna. Se dedic al estudio de las propiedades fisiolgicas de la fibra muscular, su irritabilidad y contractilidad, as como la conduccin de los impulsos nerviosos. De su extraordinaria fecundidad cientfica merece la pena destacar sus famosos Elementa (Elementos de Fisiologa del cuerpo humano), que constituyen la aportacin ms importante a la fisiologa ilustrada.
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Galvani descubri que la corriente elctrica excitaba los nervios motores, este hallazgo dio origen a largas discusiones sobre la relacin existente entre las propiedades de los nervios y la electricidad. Durante la Ilustracin se describi, cientficamente, en qu consista la respiracin. El gran impulsor en este sentido fue Lavoisier, quien descubri en 1775 la presencia de oxgeno en el aire. Para este cientfico la respiracin consista bsicamente en el consumo de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico en una determinada proporcin. Con la ayuda de Laplace demostr que en la respiracin se consuma la misma cantidad de oxgeno y se eliminaba la misma cantidad de calor que en la combustin del carbono, sentando con ello las bases de la calorimetra. Lavoisier midi el consumo de oxgeno durante el trabajo, la ingestin de alimento y el reposo.
Escuelas de Ciruga
El siglo XVIII fue el siglo de los cirujanos. Se crearon centros superiores destinados exclusivamente a la formacin de cirujanos, con una preparacin cientfica semejante a la que se imparta en las Universidades. Se crearon las Escuelas Prcticas de Ciruga en Pars, Chopart y Desault. En nuestro pas surgieron los Reales Colegios de Ciruga, como el de Cdiz (1748), al que siguieron los de Barcelona y el de San Carlos de Madrid. En Francia los mdicos y los cirujanos se situaron a la misma altura; en Inglaterra los barberos fueron separados de los cirujanos (1745) y a fines del siglo se le otorgaron privilegios al Royal College of Surgeons. Algo similar sucedi en Espaa, mientras que en Prusia los cirujanos siguieron al margen del desarrollo cientfico de la medicina. En esta poca destacaron John Hunter, Jean Petit, Percival Pott (clebre por sus estudios sobre tuberculosis raqudea) y el italiano Antonio Scarpa. John Hunter (1728-1793) fue el creador de la patologa quirrgica, entenda que el cirujano era un profesional que aspiraba a la fundamentacin patolgica y cientfica de su labor manual. En su obra estudiaba por igual la investigacin anatmica y el
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trabajo quirrgico. A partir de Hunter el empirismo quirrgico se convirti en Ciencia quirrgica.
Un nuevo concepto: anatoma general

En Edimburgo la ctedra de anatoma fue ocupada durante ms de una centuria por la misma familia: Alexander Monro I, II y III. Uno de sus miembros dio nombre a los formenes interventriculares cerebrales. En la Universidad de Berln se sucedieron padre, hijo y nietos de otra familia, los Meckel. En Francia el anatmico ms influyente fue Marie-Franois Xavier Bichat (1771-1802), creador del mtodo anatomoclnico, a pesar de su corta vida. Propuso la creacin de una nosografa de base anatomopatolgica, para l la Medicina se convertira en Ciencia cuando el mdico supiese establecer la relacin existente entre el cuadro clnico y las lesiones orgnicas. Adems, Bichat desarroll la idea de que los seres vivos no son una simple asociacin de rganos que debieran estudiarse de forma separada, sino una intrincada red de membranas o tejidos (Anatoma general). En el campo de la anatoma patolgica destac Giovanni Battista Morgagni, el ltimo de los grandes profesores de la Universidad de Padua. En De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre las localizaciones y causas de las enfermedades indagadas por el anatomista) describi casos estudiados clnica y anatmicamente. Con esta obra sent las bases cientficas del estudio anatomo-patolgico y ciment el mtodo anatomo-clnico. Por ltimo, sealar que los trabajos de Caspar Wolff en el campo de la embriologa dieron un nuevo impulso a la teora de la epignesis frente al preformacionismo.
Primeras ambulancias
En 1792 el cirujano militar francs Larrey (1766-1842) utiliza por vez primera ambulancias, llamadas ambulances volantes. Se utilizaron en el transcurso de la guerra contra los ejrcitos de Austria
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y Prusia. Hasta entonces lo normal era transportar a los heridos en carretas sin techo, por caminos muy difciles e transitar, hasta hospitales no muy alejados. La mayora de los heridos fallecan en el camino o en iglesias habilitadas para prestarles atencin. Larrey form grupos de tres cirujanos a caballo y una persona que asista a los enfermos, que transportaban venas y canastas para trasladar a los enfermos, de esta forma se poda atender en el mismo campo de batalla. Las canastas de transporte fueron sustituidas por carruajes ligeros con ballestas. El ejrcito prusiano no tard en adoptar las mismas medidas para sus heridos.
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La extraccin de la piedra de la locura, del Bosco
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Tema 19
Medicina de la primera mitad del siglo XIX
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Laennec examina un joven por medio auscultacin Laennec con su estetoscopio. (Robert A. Thom)
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l siglo XIX fue muy fecundo en progresos cientficos y la Medicina sigui el rumbo que haba iniciado en el siglo anterior. La fsica, la qumica y la biologa se convirtieron en los puntales de la nueva Medicina. Los descubrimientos de Faraday (induccin electromagntica y el motor elctrico), Edison (lmpara incandescente), Roentgen (rayos X) y Pierre y Marie Curie (radio) seran aplicados al campo mdico.
Universidad humboldtiana
Los avances producidos a finales del siglo XVIII en el campo de la clnica y la autopsia requeran modificar el modelo universitario. Esto fue lo que hizo Alemania a comienzos de este siglo, su reforma afect primero a Prusia y fue encabezada por el barn Wilhelm von Humboldt, fillogo, humanista y fundador de la filologa comparada. La nueva universidad se concibi a partir del idealismo alemn y la primera universidad con este modelo fue la de Berln (1809). El modelo de la universidad humboldtiana fue copiado rpidamente en el resto de Europa y Estados Unidos; bsicamente consista en basar la actividad acadmica en la investigacin y la docencia, incorporando a la enseanza los resultados de la nueva investigacin.
Homeopata
En 1810 el mdico Samuel Hahnemann (1755-1843) publica rgano de la medicina racional, con la que sienta las bases de un nuevo sistema de medicina: la homeopata. Para la teora y prcticas homeopticas es fundamental el principio de similitud (lo similar se cura con lo similar). Este principio contradice la base de la patologa humoral, segn la cual se toman medidas contrarias a las que causaron la enfermedad (contraria contrariis). Hahnemann prepar diluciones crecientes en la proporcin 1:100, siendo equivalente cada etapa a una potencia centesimal.
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A partir de la dcada de 1820 se utiliz el trmino potenciacin en lugar del vocablo dilucin. En poco tiempo el movimiento homeoptico encontr muchos seguidores especialmente en Sajonia. Casi toda la medicina universitaria se opuso tenazmente al nuevo movimiento. Fuera de Europa los mayores adeptos estaban en la Amrica Latina y en la India.
Teora celular
Bichat, como vimos en el captulo anterior, formul el moderno concepto de tejido, al que defini como una parte homognea de los territorios orgnicos, con un mismo comportamiento vital, propiedades fisiolgicas, mismo origen embrionario e idntico modo de enfermar. Aunque los microscopistas del siglo XVII emplearon el trmino clula, este vocablo tan slo tena un valor descriptivo, morfolgico. El mayor perfeccionamiento de los microscpicos permiti el desarrollo de la Teora celular de la mano de J Schleiden y T Schwann. Jacob Matias Schleiden (1804-1881) dio un enfoque evolutivo, trat de conocer cmo surgan las clulas en el mundo vegetal y lleg a la conclusin de que las clulas eran los elementos fundamentales de los seres vivos, desde un punto de visa morfolgico, estructural y fisiolgico. Adems distingui tres regiones celulares: ncleo, membrana y citoplasma. Este concepto sera ampliado al reino animal gracias a los estudios de Theodor Schwann (1810-1882), llegndose a afirmar que la clula era el elemento fundamental de todos los seres vivos, tanto de los vegetales como de los animales. August Mayer bautiz con el trmino histologa lo que hasta entonces se conoca como anatoma general, concepto que haba sido acuado por Bichat. El siguiente paso fue clasificar los tejidos teniendo en cuenta la Teora celular, esto es, las clulas que lo integraban. Jacob Henle (1809-1885) public en 1841 Anatoma general, en donde, por vez primera, la teora celular y la histologa se conjugaron de
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forma armoniosa.
Anatoma comparada
Los primeros conceptos de anatoma comparada debieron a Aristteles. Durante el Renacimiento y Barroco numerosos descubrimientos anatmicos tuvieron su origen en el estudio de la morfologa animal, siendo luego confirmados en el cuerpo humano. El gran auge de la Anatoma comparada se produzco a finales de la Ilustracin, cuando Vicq d`Azyr public Tratado de Anatoma (1876), en donde compar la anatoma humana con la del mono. Sin embargo, sera en la primera mitad del siglo XIX cuando se convirti en un saber sistemticamente elaborado, esta tarea le correspondi a Georges Cuvier (1769-1832), el padre de la morfologa comparada. En sus Lecciones de Anatoma comparada (1805) formul su teora.
Positivismo
Durante la primera mitad del siglo XIX la fisiologa se convirti en una ciencia basada en la investigacin experimental (positivismo). Bichat canaliz el trnsito entre el vitalismo ilustrado y el positivismo. La figura ms destacada del momento fue Francois Magendie (1783-1855) al cual debemos la realizacin de numerosos experimentos animales, los cuales le permitieron describir, por ejemplo, que las races posteriores de la mdula tenan una funcin sensitiva o que una segunda inyeccin de albmina de huevo en el conejo determinaba la muerte del animal que haba tolerado la primera, lo que puede considerarse como el primer experimento de anafilaxia. Durante el primer tercio del siglo XIX la fisiologa alemana estuvo inmersa en la Filosofa Natural (Naturphilosophie) de los romnticos, la cual presidi el trabajo de fisilogos y patlogos de las universidades germnicas meridionales. Esta corriente fi227
losfica estaba fuertemente influida por Hegel y Schelling. En sntesis afirmaban que la especulacin era suficiente para encontrar las leyes fisiolgicas. No tardaron en darse cuenta del error doctrinal y los fisilogos modificaron sus mtodos de trabajo hacia una medicina experimental, hacia la positivizacin. Entre ambas tendencias se situ lo que se ha llamado la generacin intermedia, de la que Johannes Muller (1801-1858) fue el mdico ms ilustre y autor de una conocida monografa sobre los fenmenos fantsticos de la visin.
Auscultacin mediata
Uno de los discpulos de Bichat, Jean Nicolas Corvisart (17751821), mdico de Napolen (1804-1815), el cual puede ser considerado el verdadero iniciador de la Medicina anatomoclnica. En su Ensayo sobre las enfermedades y las lesiones orgnicas del corazn y los grandes vasos (1806) recogi numerosos casos clnicos sobre las cardiopatas ms diversas: calcificacin de las vlvulas cardiacas, pericarditis tuberculosa, aneurisma artico, comunicacin interventricular Las principales aportaciones de este clnico son dos: reintroduccin de la percusin torcica como elemento diagnstico y la auscultacin inmediata, aplicando el pabelln auditivo sobre el trax del enfermo. Sin embargo, la gran figura del momento fue el bretn Renato Tefilo Jacinto Lannec (1781-1826), mdico vinculado al hospital parisino de la Charit, y a quien debemos el descubrimiento de la auscultacin mediata (1816), que dio a conocer al resto de la comunidad cientfica tres aos despus (De l`auscultacition mdiate). Dejemos que sea Lannec quien nos relate su descubrimiento: En 1816 fui consultado por una joven que presentaba sntomas generales de enfermedad del corazn, y en la cual la aplicacin de la mano y la percusin daban poco resultado a causa de su leve obesidad. Como la edad y el sexo se la enferma me vedaban el recurso a la auscultacin inmediata, vino a mi memoria un fenmeno acstico muy comn: si se aplicaba la oreja a la extremidad de una viga se oye muy claramente un golpe de
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alfiler dado en el otro cabo. Imagin que se poda sacar partido, en el caso de que se trataba, de esa propiedad de los cuerpos. Tom un cuaderno de papel, form con l un rollo fuertemente apretado, del cual apliqu un extremo a la regin precordial. Poniendo la oreja en el otro extremo, qued tan sorprendido como satisfecho, oyendo los latidos del corazn de una manera mucho ms clara y distinta que cuantas veces haba aplicado mi odo inmediatamente. No pas mucho tiempo para que el rollo de papel se convirtiera en un cilindro de madera, apareciendo as los primeros estetoscopios (del gr. stethos, pecho, y scopos, explorar). Adems, el nombre de Laennec qued asociado a una forma de cirrosis heptica. Curiosamente esto no fue la recompensa por haber realizado alguna aportacin sobre esta materia, sino simplemente se debi a una nota a pie de pgina en la que propona el nombre de cirrosis (kirrs, amarillo) para el hgado granular, indurado y amarillento encontrado en la autopsia de un caso con enfisema pulmonar.
Ciruga
Las tcnicas quirrgicas de la primera mitad del siglo XIX no fueron muy distintas a las que realizaba Ambrosio Par en el siglo XVI, la principal diferenciaba radicaba en que los profesionales tenan mayores conocimientos de anatoma y patologa. Los cirujanos ms destacados de este periodo fueron: Dupuytren, John y Charles Bell y Lisfranc. La ms notable intervencin de la medicina norteamericana se debi a William Stewart Halsted quin introdujo el uso de guantes de goma, de las ligaduras de seda y la anestesia por infiltracin.
Embriologa contempornea
El verdadero creador de la embriologa contempornea fue Kart Ernst von Baer (1792-1876), en su obra De ovi mammalium et
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hominis genesi apareci la primera descripcin del vulo, hasta entonces confundido con el folculo de De Graaf. A este mdico se debe el descubrimiento de la notocorda y la clasificacin de las hojas embrionarias en animal y vegetativa. De la primera proceden el sistema nervioso, los rganos de los sentidos y la piel; de la hoja vegetativa se originan los rganos correspondientes a la vida vegetativa. Posteriormente, Robert Remak establecera la existencia de tres hojas embrionarias: ectodermo, endodermo y mesodermo.
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Primera demostracin pblica de una operacin con anestesia, realizada por William Morton el 16 de octubre de 1846 en Boston. (Cuadro de Robert Hinckley, 1882)
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Tema 20
Medicina de la segunda mitad del siglo XIX
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Santiago Ramn y Cajal
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asta este momento las autopsias eran practicadas por los mismos clnicos que atendan a los pacientes. Rokitansky (1804-1878), autor de Tratado de Anatoma patolgica, inaugur una nueva poca: la creacin de la anatoma patolgica como especialidad, las autopsias pasaran a practicarse en un instituto de patologa. Es sabido que Rokitansky lleg a practicar con enorme rigor y detalle unas 20.000 autopsias.
Teora de la patologa celular

Henle (1809-1885), recordado por el asa de los tbulos renales, fue un gran microscopista y puede ser considerado el fundador de la anatoma microscpica. Su gran obra fue Investigaciones de patologa (1840). El otro gran histlogo de la poca fue Albert von Klliker (1817-1905), quien realiz importantes contribuciones en la musculatura y el sistema nervioso, adems de demostrar la naturaleza celular de los espermatozoides, una contribucin decisiva para comprender la fecundacin. Dnde se localizan las enfermedades? Morgagni (1761) respondi a esta pregunta sealando que no era en los humores desequilibrados o en el nima disipada, sino en los distintos rganos internos; Bichat (1801) propuso que la localizacin se encontraba en los tejidos, finalmente Virchow (1858) concluy que se ubicaba a nivel de las clulas. La Teora de la patologa celular (Tabla 1) fue formulada en 1852 por Rudolf Virchow (1821-1902). Este galeno alemn fue nombrado en 1856 profesor de patologa de la Universidad de Berln. Retom el concepto de Shleiden y Schwan de que todos los organismos biolgicos estn formados por una o ms clulas, a lo cual aadi que son las unidades ms pequeas del organismo capaces de sobrevivir aisladas cuando las condiciones del medio son favorables, cada una de sus partes (ncleo, mitocondria, membrana) no tiene esa capacidad de vida independiente. As pues, si la enfermedad es la vida en condiciones anormales, el lugar donde se produce la enfermedad debe ser la clula.
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Tabla 1. Bases tericas de la patologa celular
Elevado nivel de complejidad. Estado termodinmicamente improbable mantenido constante gracias a la inversin e energa necesaria. Recambio metablico capaz de regenerar la energa. Capacidad de autorregulacin, regeneracin y replicacin.
Virchow fue el patlogo ms eminente de su poca y sus contribuciones fueron numerossimas: la correcta interpretacin de leucocitosis y leucemia, trombosis y embolia, descripcin del amiloide, de la neuroglia, de la mielina, la distincin entre hipertrofia e hiperplasia y el concepto de metaplasia, entre otras muchas.
Doctrina neuronal
Hasta el momento la teora celular no haba sido demostrada en el sistema nervioso, se pens que era una red continua de carcter dendrtico hasta que Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) demostr el concepto de neurona. Su vida cientfica puede dividirse en cuatro etapas: la primera autodidacta que abarca hasta 1888; la segunda, muy decisiva, comprendida entre 1888 y 1893, en la que elabor la doctrina de la neurona. La tercera etapa se prolong hasta 1912 en la que defendi su teora frente a las argumentaciones reticulares y, por ltimo, desde 1912 hasta 1934 en la que consolid la escuela histolgica espaola. En 1888 Ramn y Cajal descubri la famosa ley del contacto pericelular, segn la cual las neuronas no se relacionan por contigidad sino por continuidad.
Teora microbiana de enfermedad

La teora de la contagiosidad es muy antigua, ya Tucdides (460
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a. de JC) en su Historia de las guerras del Peloponeso atribua las epidemias a la corrupcin del aire. Como ya vimos, en el siglo XVI Fracastoro (1478-1553) haba sealado que el contagio de algunas enfermedades se deba a ciertas semillas. La primera demostracin de un agente biolgico la realiz Giovanni Cosimo Bonomo (1687) al describir en su microscopio al caro Sarcoptes scabeii, al que responsabiliz de la sarna. Sin embargo, su descubrimiento qued en el olvido. Agostino Bassi (1773-1856) demostr experimentalmente, por vez primera, que un agente biolgico era capaz de producir una enfermedad epidmica. Sus estudios los realiz en la enfermedad del gusano de seda (calcinaccio o mal del segno). Otro de los defensores de la teora infecciosa fue Jacob Henle (1809-1885), alumno de Mller en Bonn, quien seal que para que un agente biolgico sea sealado como agente causal de una enfermedad es indispensable que, en todos los casos, se asle in vitro a partir de los tejidos afectados, y que a partir de este aislamiento se compruebe que es capaz de producir la enfermedad. La teora infecciosa se bas en las contribuciones realizadas por Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910). Pasteur, que no era mdico sino qumico, lleg al campo de las enfermedades infecciosa tras realizar numerosas contribuciones cientficas (Tabla 2): fermentacin lctica, anaerobiosis y acidez de la cerveza y vinos franceses (recomend el proceso de calentamiento a 50-60C durante unos minutos, hoy conocido como pasteurizacin). En el campo de la microbiologa atenu la virulencia del bacilo del ntrax y en 1885 descubri la vacuna de la rabia, tan slo diez aos despus fueron vacunadas unas veinte mil personas, con una tasa de mortalidad inferior al 0.5 por 100.
Tabla 2. Mritos de Pasteur
Demostrar que las bacterias pueden producir transformaciones qumicas (vgr. fermentacin). Comprobar que las bacterias producen enfermedades en animales. Descubrimiento de la vacunacin mediante grmenes atenuados (prueba indirecta del poder patgeno de las bacterias en el hombre). Demostr la falsedad de la teora de la generacin espontnea.
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Robert Koch (1843-1910) realiz una aportacin definitiva a la bacteriologa actual, aportando nuevas tcnicas y medios de cultivo ms eficaces. Despus de muchos avatares consigui una plaza en el Hospital de la Charit en 1876, en su laboratorio llev a cabo la mayora de sus trabajos, as como la formulacin de los postulados que llevan su nombre (Tabla 3). En 1882 descubri el bacilo de la tuberculosis, que encumbr a Koch a la cima de la ciencia mdica y que le permiti, aos ms tarde, fundar el Instituto de Enfermedades Infecciosas (1891). Koch realiz numerosas misiones sanitarias, las cuales le llevaron a viajar por todos los continentes tratando de buscar un mejor conocimiento de las enfermedades endmicas y epidmicas. Uno de los logros ms importantes que consigui fue el descubrimiento del vibrin colrico, lo cual permitira a Jaime Ferrn el desarrollo de una vacuna (1885). Robert Koch fue profesor de Higiene en la Universidad de Berln, entre sus numerosos alumnos destacaron Loeffler, Ehrlich y Wassermann. Jaime Ferrn Clua (1852-1929) fue un mdico espaol de renombre, consigui aislar el vibrin colrico en una epidemia que se desencaden en Marseille y Toulon (1884) y con l preparar una vacuna anticolrica con grmenes vivos, que fue administrada con xito un ao despus en una epidemia que se desencaden en Valencia.
Tabla 3. Postulados de Koch
1. El agente debe encontrarse en cada caso de enfermedad. 2. No debe encontrarse en casos con otra enfermedad. 3. Debe ser aislado. 4. Debe ser cultivado. 5. Al ser inoculado debe producir la misma enfermedad. 6. Debe ser aislado de nuevo del animal inoculado.
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Nacimiento de la bioqumica
Los progresos ms importantes en la qumica fisiolgica se realizaron en Alemania y destacaron los qumicos Justus von Liebig y Friedrich Whler. A Von Liebig, el fundador de la bioqumica, se le debe el descubrimiento de los tres grupos bsicos de sustancias orgnicas: hidratos de carbono, protenas y grasas. En colaboracin con Whler demostr, por vez primera, la funcin de un radical, capaz de permanecer inalterado a lo largo de una amplia serie de compuestos, comportndose como si fuera un elemento. El descubrimiento del radical benzoico, el primero que fue descrito, tuvo importancia decisiva para el estudio de los procesos bioqumicos en el organismo. En 1865 August Kekul, cansado por el trabajo y dormitando frente a las llamas del hogar, tuvo una visin de una serpiente enroscada, lo cual le sugiri la representacin cclica: el anillo de Kekul.
Parlisis de Bell
En el siglo XIX resurgi la escuela clnica de Viena, la llamada Nueva Escuela Vienesa, representada por Jos Skoda (18051881), un clnico eminente que estableci las bases fsicas de la percusin y la auscultacin. Charles Bell (1774-1842) descubri que las races anteriores de la mdula espinal correspondan a nervios motores y las posteriores, a sensitivos (ley de Bell-Magendie). As mismo, descubri que el V par craneal era un nervio mixto y que el VII par craneal era motor, cuya lesin produca una parlisis facial (parlisis de Bell). Tambin en esta poca destac el fisilogo alemn Johannes Mller (1801-1858), mdico de origen humilde, hijo de un zapatero, que despus de mucho vacilar entre el sacerdocio y la medicina se decant por esta ltima. Comenz sus estudios en Bonn donde se form ligado a la Naturphilosophie. Posteriormente se doctor y obtuvo una ctedra en Berln con tres asignaturas: anatoma, fisiologa y patologa. Uno de los mritos ms notables fue
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su excelencia como maestro, con l se form toda una generacin de cientficos alemanes: Schwann, Remak, Henle, Dubois-Raymond, Pflger, Klliker, Helmholtz, Lieberkhn, Virchow. Entre sus descubrimientos merece la pena destacar el descubrimiento del mecanismo de la fonacin, aclarando el papel de las cuerdas vocales y sus trabajos en neurofisiologa (identificacin del arco reflejo medular sin conexin con centros superiores). A partir de la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a surgir los mtodos endoscpicos, basados en un foco emisor de luz, que era proyectado sobre la cavidad explorada y que reflejaba la imagen interna al exterior. El primer aparato endoscpico fue diseado por Meno Bozzini (1867). Unos aos antes (1855) el cantante espaol Manuel Garca dise el primer laringoscopio.
Asepsia y antisepsia
Ignaz Philipp Semmelweis vivi tan slo 47 aos. Naci en 1818 en Ofen, una ciudad de Hungra, y muri en Viena en 1865. A los 28 aos de edad fue nombrado asistente de la primera clnica ginecolgica de Viena. Desde haca un ao el profesor de clnica era Skoda y el de anatoma patolgica Rokitanksky. En aquellos momentos la fiebre puerperal haca estragos entre las parturientas y Semmelweis observ que la mortalidad de las purperas era mucho mayor en la clnica en la que concurran estudiantes de medicina (10%) que en la que no (3%). Los estudiantes asistan los partos despus de haber estado disecando cadveres en el pabelln de anatoma. Adems, observ que un amigo suyo, el profesor Kolletschka, muri, con los mismos sntomas que los que tenan las mujeres con fiebre puerperal, tras haber sido pinchado por un estudiante mientras realizaba una autopsia. La conjugacin de ambos hechos le hizo sospechar que la causa de la mortalidad estaba en el material putrefacto de las manos de los estudiantes, por este motivo oblig a los mdicos de su equipo a lavarse las manos despus de realizar las autopsias y antes de atender un parto con un lquido que contena cloruro de cal. El resultado fue espectacular y no se hizo esperar, la mor240
talidad descendi al 1%. A pesar del xito cosechado la resistencia y la hostilidad de sus colegas fueron enormes, se burlaron de l y rechazaron su descubrimiento. Semmelweis, lleno de amargura, dej la clnica y perdi la cordura, teniendo que ser ingresado en un manicomio. All, paradojas de la vida, encontr la muerte por septicemia tras sufrir una herida. Su nica obra fue Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal (1861). Al cirujano ingls Joseph Lister (1827-1912) se debe la invencin de la sutura reabsorbible, el catgut (tripa de gato), y la creacin de la antisepsia. Lister observ que las fracturas no expuestas no se infectaban, mientras que las expuestas lo hacan con enorme frecuencia. Para evitar la infeccin dise la venda oclusiva, un apsito de ocho capas impregnado, entre otras sustancias, con cido fnico. Con este revolucionario mtodo no tard en disminuir la mortalidad por infeccin de heridas. .
Guantes de goma
En 1897 el cirujano polaco Mikulic-Radecki (1850-1905) realiz por vez primera una intervencin quirrgica usando una mascarilla, lo cual supuso un gran adelanto tcnico. La primera descripcin de los guantes quirrgicos haban aparecido unos aos antes (1758), en los escritos de un obstetra alemn. En 1847 en la revista Lancet se recomendaba emplear guantes de caucho vulcanizado para evitar infecciones durante las intervenciones quirrgicas. La popularizacin de los guantes se debi al cirujano William Halsted, del hospital John Hopkins de Baltimore. Se cuenta que su difusin se debi a que una de sus enfermeras de quirfano, que a la vez era la novia de Halsted, qued incapacitada por el eczema que apareci en sus manos, provocado por la solucin de bicloruro de mercurio, sustancia que se utilizaba para esterilizar el instrumental quirrgico. Durante mucho tiempo los guantes eran esterilizados al vapor y se usaba cada par una docena de veces y nicamente se cambiaban durante el transcurso de una intervencin si se manchaban mucho.
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Anestesia general
Desde los orgenes la ciruga estuvo limitada por tres grandes obstculos: la hemorragia, la infeccin y el dolor. En el siglo XVI Ambroise Par introdujo la tcnica de la ligadura de los vasos, en lugar de la cauterizacin tradicional, para cohibir las hemorragias; con el desarrollo de la teora microbiana se haban cosechado grandes xitos en el control de las infecciones; tan slo quedaba el dolor. En tiempos de los egipcios se realizaba la anestesia local utilizando emplasto de elboro o hinojo silvestre con cantridas. Durante siglo se utilizaron diferentes sustancias: alcohol, beleo, camo, opio o acnito, con resultados dispares, si bien la planta ms utilizada durante toda la Historia de la Medicina fue la mandrgora (Hildegarda von Bigen la recomendaba contra el dolor y el malhumor). Ms adelante surgi la esponja somnfera (mezcla de opio, beleo y mandrgora), la cual era aplicada en la mucosa oral y nasal de los pacientes. En el siglo XVIII se emple el opio y el laudano, y aparecieron algunas prcticas mdicas que trataron de conseguir un sueo anestsico (mesmerismo o magnetismo animal). El gran salto, en el campo de la anestesia general, se debi a Priestley (1776) y Humphry Davy (1796), al sintetizar por vez primera el protxido de nitrgeno. Davy utiliz el protxido de nitrgeno inhalado como hipntico quirrgico, sin embargo su empleo no fue bien acogido por la comunidad cientfica y qued relegado a un juego para la sociedad aristocrtica (gas hilarante). El propio Davy describi sus efectos en verso al experimentar en sus propias carnes un estado de embriaguez: En ningn sueo, salvaje y monstruoso / percib jams un embeleso tan ardiente. / Mi fuego quema con un fuego impo / y siento en mis miembros un aliento de herosmo. / Mis mejillas se abrasan a mil fiebres / y mis ojos estallan de deseo. / Cun leve y remoto se torna mi pecho! / Preparado estoy para la omnipotencia!. En 1842 un estudiante de qumica, William E Clarke, tras asistir a una actuacin del circo de Samuel Colt en el que observ como se curaba a un hombre una herida bajo los efectos del gas
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hilarante, us el xido nitroso para disminuir el dolor en la extraccin de una pieza dentaria. Con aquella sustancia consigui abolir el dolor. Dos aos despus, en Connecticut, el dentista Horace Wells (1815-1848) demostr los beneficios anestsicos del xido nitroso en si mismo al dejarse extraer uno de sus dientes. A partir de ese momento lo comenz a utilizar como anestsico en, al menos, 15 extracciones dentales. En 1845, convencido de los excelentes resultados obtenidos, realiz una demostracin pblica en el Hospital General de Massachussets, en Boston. Sin embargo, el paciente se quej durante la extraccin y Wells no consigui convencer al auditorio. Poco tiempo despus, otro dentista norteamericano, William Morton (1819-1868), ofreci al cirujano John Warren de Boston la posibilidad de ensayar este mtodo anestsico en una operacin quirrgica, concretamente en la extirpacin de un tumor mandibular. La intervencin bajo anestesia general tuvo lugar el 16 de octubre de 1846 en el Massachusetts General Hospital y fue todo un xito. En la Biblioteca Countway de la Universidad de Harvard (Boston) hay un cuadro de Robert Hinckley, pintado en 1882, en el que se reproduce este episodio. Adems, la sala en donde se llev a cabo la intervencin se conoce actualmente como la Cpula del ter. Al ao siguiente un cirujano escocs, James Young Simpson (1811-1870), aplic cloroformo a una mujer durante el parto, reduciendo de forma significativa sus dolores, a partir de este momento fueron centenares las mujeres que se beneficiaron de este mtodo durante los siguientes aos. A travs de la anestesia la ciruga consigui salvar uno de los grandes escollos que la haban acompaado durante siglos: el dolor.
Epidemiologa
En Epidemias I y III del Corpus hippocraticum se nos presentan los padecimientos epidmicos que prevalecan en aquella poca en cada una de las cuatro constituciones. Realmente vendra a
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corresponder a periodos de tiempo de diferentes aos, ms que a estaciones dentro de un mismo ao. En estas descripciones abundan juicios cualitativos (muchos y pocos), no cuantitativos. Sydenham revis el concepto de constitucin y examin nuevamente las epidemias, de esta forma dividi en dos las fiebres que eran frecuentes en la capital inglesa: estacionarias e intercurrentes. As mismo, seal que su aparicin dependa de la constitucin de cada ao. Dos siglos despus Henle public un libro titulado Von den Miasmen und Kontagien, en donde clasific las enfermedades epidmicas en tres grandes grupos: producidas por miasmas (paludismo), producidas inicialmente por miasmas, pero que en su evolucin se forma un parsito en el organismo que se multiplica y disemina el padecimiento (aqu se encontraban la mayora de las enfermedades infecciosas) y las contagiosas (sarna y sfilis). Sin embargo, el gran paso en la epidemiologa lo dio Jonh Snow (1813-1858), un mdico ingls que se dedic durante aos al campo de la anestesia, hasta el punto de que fue l quien anestesi a la reina Victoria de Inglaterra en uno de sus partos. En 1854 se desat una epidemia de clera en la capital inglesa que Snow relacion con el abastecimiento de agua de la ciudad. Al parecer, en aquella poca dos compaas (Lambeth y SouthwarkVauxhall) tomaban el agua del ro Tmesis y competan por suministrrsela a la poblacin londinense. Snow observ que la tasa de mortalidad era ms alta en las zonas suministradas por la compaa Lambeth y que cuando sta cambi el punto de captacin, ro arriba, en donde el agua era ms limpia, disminuy drsticamente los casos de clera. As pues, todo pareca indicar que el agua era un medio de transmisin de la enfermedad, Snow demostr que la tasa de mortalidad con agua limpia era del 3.7 por 1.000 mientras que la tasa de mortalidad del agua que se captaba en las proximidades de las alcantarillas era del 31.5 por 1.000. Poco tiempo despus surgi un brote epidmico de clera en un barrio ingls, en menos de diez das murieron ms de 500 personas. Despus de realizar una encuesta casa por casa, Snow demostr que todos los casos estaban muy concentrados y que
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los enfermos utilizaban el agua procedente de un pozo de Broad Street. Al revisar los certificados de defuncin observ que unos das antes de la epidemia haba fallecido una nia de cinco meses y que el agua del lavado de sus ropas haba sido arrojado a un desage cercano al pozo. Tras advertir a las autoridades, el mango de la bomba de extraccin fue retirado y la epidemia declin de forma rpida. As pues, Snow postul la idea de que las deyecciones de pacientes con clera poda contaminar el agua potable y provocar una epidemia de clera. William Farr (1807-1883) es considerado el padre de las estadsticas vitales, puesto que fue quien observ por vez primera que la iniciacin, desarrollo y terminacin de una epidemia es, con frecuencia, un fenmeno regular, que puede ser representado en una grfica y cuya curva puede ser resumida con una frmula matemtica. Por ltimo sealar que en la segunda mitad del siglo XIX la Higiene pblica se convirti en una disciplina experimental, con la ayuda de la recin nacida Bacteriologa, y a ello contribuy la figura de Max von Pettenkoffer (1808-1901), fundador del primer Instituto de Higiene en Munich (1875).
Teora de la evolucin
Chevalier de Lamarck (1744-1829) comenz a estudiar medicina, pero la abandonara por la botnica primero y por la zoologa despus. Fue el iniciador de la Teora de la evolucin, fundada en la tesis de la transmisin hereditaria de los caracteres adquiridos por el uso y desuso de los rganos como respuesta a estmulos externos. Charles Darwin (1809-1882) form parte de la tripulacin del viaje de El Beagle como naturalista no remunerado. El viaje comenz en diciembre de1831 y se prolong hasta octubre de 1836. La primera edicin de El origen de las especies se agot el da en que vio la luz, tan slo un mes despus apareci la segunda edicin y a fines de ese ao la tercera. En la teora que enunciaba en esa obra se pueden distinguir cuatro elementos fundamentales (Tabla 4).
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Tabla 4. Teora de la evolucin
Variacin casi continua de caracteres intraespecficos e interespecficos con lmites imprecisos entre las especies Transmisin hereditaria de los caracteres Lucha por la vida Seleccin natural Gentica
Desde Aristteles se pensaba que el hombre estaba preformado en el semen varonil, lo que se denominaba homnculo, y que era depositado en el seno de la mujer para desarrollarse. El papel de la mujer era meramente el de una incubadora, permitir que aquel hombre preformado creciese. El primer cambio en esta concepcin lo dio Moreau de Maupertuis en el siglo XVIII, al intuir que en los caracteres de una persona intervena tanto el padre como la madre, as pues el hombre no poda estar preformado. El descubrimiento del vulo y del espermatozoide, algn tiempo despus, acab por echar por tierra la idea del homnculo. En cualquier caso, el punto de partida de la gentica moderna lo marc los descubrimientos de Gregor Mendel (1822-1884). A los 21 aos decidi tomar el hbito e ingres en el monasterio de Brn (Checoslovaquia), perteneciente a la orden de San Agustn. Sus clebres experimentos con guisantes los realiz entre 1856 y 1863. Al estudiar la transmisin de los caracteres de las semillas del Pisum sativum (arveja comn): forma de la semilla (redonda o rugosa), color (verde o amarillo) y longitud del tallo (gigante o enano) estableci las leyes que llevan su nombre (Tabla 5).
Tabla 5. Leyes de Mendel
- Segregacin de los alelos - Combinacin independiente de los alelos de cada locus

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Antes de publicar los resultados envi su trabaj al botnico suizo Karl von Naegeli, pero ste los devolvi con un juicio desfavorable. A comienzos de 1865 Mendel expuso sus resultados en dos conferencias y un ao despus los public en los Anales de la Sociedad de Historia Natural de Brn. Sin embargo, sus descubrimientos no se conocieron hasta 1900, diecisis aos despus de su muerte, cuando el botnico holands Hugo De Vries (1848-1935) encontr la publicacin de Mendel y la dio a conocer al resto de la comunidad cientfica. De Vries no solo redescubri las leyes de Mendel sino que tambin introdujo el concepto de mutacin, denomin as a los cambios bruscos, repentinos y espontneos que se incorporaban al genotipo. La seleccin natural operaba, por tanto, sobre las mutaciones (neodarwinismo). El descubrimiento de los cromosomas se debi a Walther Flemming (1843-1885) en 1882, sin embargo, la acuacin de este trmino fue obra de W. Waldeyer (1888), a quien adems debemos el descubrimiento de los dos tipos de divisin celular: mitosis y meiosis.
Teora de la Gestalt
En 1890 el barn Christian von Ehrenfels (1859-1932) formul la Teora de la Gestalt, segn la cual la mente tiene la propiedad de percibir el todo por encima de sus componentes. Este fue el punto de partida de la concepcin organicista de Ludwig von Bertalanffy, para el que el organismo debe ser concebido como un sistema jerarquizado con distintos niveles de organizacin, cada uno de los cuales tiene algunas propiedades nuevas con respecto a las existentes en niveles inferiores.
Nacimiento de la psicoterapia
En 1843 James Braid, a pesar del rechazo de la Ciencia Mdica hacia el mesmerismo, public Neurynology, en donde analiz las causas que provocaba el sueo magntico, atribuyndolo al
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cansancio que suscitaba la mirada fija en un punto brillante, al tiempo que sealaba las posibilidades teraputicas del sueo hipntico. Aos despus Jean Martin Charcot (1825-1893), clnico de la Salpetriere, consider que el hipnotismo no era un recurso teraputico sino un tipo de neurosis, provocada por una alteracin patolgica a nivel del sistema nervioso. En 1882 Charcot seal que haba tres estados de sueo hipntico: catalepsia, sonambulismo y el sueo letrgico. As mismo, consideraba que la sugestin era uno de los numerosos efectos del hipnotismo y no un mecanismo explicativo del mismo.
Fisiologa instrumental
Los grandes avances tcnicos del momento favorecieron el desarrollo de la medicina instrumental, con la aparicin de nuevos aparatos (espirmetro, migrafo, esfigmgrafo, kimgrafo). La gran figura del momento fue Claude Bernard (1813-1878), probablemente el mejor fisilogo de la Historia. Fue el discpulo predilecto de Magendie en el Collge de France, en donde sucedi a su maestro (1855). Sus grandes descubrimientos los realiz en poco ms de una dcada (1846-1857), siendo considerado el fundador de la medicina experimental. Sus primeras investigaciones versaron sobre el papel del jugo pancretico (desdoblamiento de las grasas, conversin del almidn en azcar y la accin sobre las protenas), posteriormente demostr la funcin glucognica del hgado, aisl el glucgeno y demostr su existencia en los msculos y su degradacin hasta cido lctico durante el trabajo muscular. Basndose en la funcin glucognica del hgado enunci el concepto de secrecin interna, un paso decisivo para el nacimiento de la endocrinologa. En 1865 public Introduction ltude de la mdicine exprimentale, tratado en el que formul las bases metodolgicas de la medicina experimental y enunci los principios de la fisiologa general. En esta obra podemos leer: Primero observacin casual, luego construccin lgica de una hiptesis ba248
sada en la observacin, y finalmente, verificacin de la hiptesis mediante experimentos adecuados, para demostrar lo verdadero y lo falso de la suposicin () En las ciencias experimentales la medicin de los fenmenos es un punto fundamental, puesto que es por la determinacin cuantitativa de un efecto con relacin a una causa dada por lo que puede establecerse una ley de los fenmenos. Su obra cientfica fue realmente impresionante, entre los aos 1843 y 1878 lleg a publicar ms de trescientos trabajos cientficos novedosos.
Ciruga
Durante este periodo sobresali Theodor Billroth (1829-1894), uno de los cirujanos ms ilustres de todos los tiempos, y el creador de las tcnicas de gastrectoma. Una de sus aforismos ms conocidos fue: Un fracaso ensea ms que diez xitos, siempre que no se oculten los errores, sino que se investiguen a fondo.
Los Rayos X
El da de Nochebuena de 1895 Wilhelm Roentgen (1845-1923) dio a conocer un descubrimiento trascendental: los rayos X. Al parecer estaba investigando la fluorescencia producida por los rayos catdicos cuando observ que haba unos rayos capaces de atravesar los materiales, a los que denomin X (desconocidos). Tan slo seis aos despus fue galardonado con el premio Nobel de Fsica. Como curiosidad sealar que la primera radiografa que realiz Roentgen fue a una de las manos de su esposa Bertha.
La Cruz Roja
En 1859, en una pequea ciudad llamada Solferino, ubicada en Lombarda, se enfrentaron dos poderosos ejrcitos, de un lado
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las tropas del Imperio austriaco de Francisco Jos, de otro los patriotas italianos de Cavour y Garibaldi, junto con los soldados del Segundo Imperio francs de Napolen III. Las vctimas se contabilizaron por miles, provocando un panorama absolutamente desolador. Uno de los observadores de aquella masacre fue el banquero suizo Henri Dunnant, que relat su testimonio en Un recuerdo de Solferino. A partir de ese momento se dedic en cuerpo y alma a evitar que estas escenas se repitieran. Sus esfuerzos se vieron recompensados en 1864, cuando representantes de catorce naciones se reunieron y celebraron la Conferencia Internacional de Ginebra, fue el primer paso del nacimiento de la Cruz Roja. En homenaje a Dunnat, el emblema de la organizacin fue la bandera suiza pero invirtiendo sus colores.
Mujeres en el campo de batalla

El punto de partida de la enfermera moderna debe buscarse en la actividad filantrpica de la cuquera Elizabeth Fly (1780-1845). En 1829 el pastor alemn Teodoro Fliedner visit el Reino Unido y qued sorprendido por las enseanzas de esta joven inglesa. De regreso a Alemania, y en colaboracin con su esposa, abri una Escuela de Diaconisas de Kaiserwerth para mujeres que quisieran dedicarse al cuidado de los enfermos en las casas (1836). Algn tiempo despus (1850), una joven, Florence Nightingale (18201910), nacida en Florencia pero afincada en Inglaterra, se desplaz hasta all y conoci el proyecto del matrimonio Fliedner. En marzo de 1854 estall la guerra de Crimea, que enfrent a Gran Bretaa y Francia por un lado y a Rusia por otro. Florence Nightingale, al frente de un reducido grupo de mujeres voluntarias (treinta y ocho), prest asistencia a los heridos del bando ingls. Florence tena el cargo de Superintendente del Cuerpo de Enfermera Femenina de los Hospitales Militares Ingleses en Turqua. Con grandes dosis de amor, paciencia y humanidad consiguieron atender a los heridos que se hacinaban en los barracones de los hospitales de campaa. Al trmino de la guerra haba un cuerpo de 125 mujeres totalmente adiestradas y capacitadas en
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esas labores mdicas. A su regreso a Inglaterra (1856) Nightingale fund una escuela de enfermeras en el hospital de Santo Toms de Londres e ide un uniforme para las alumnas, compuesto de una cofia almidonada, falda oscua y delantal blanco.
Enfermera de la Cruz Roja atendiendo a un soldado herido. Grabado Cared For. Nacional of Medicine. Bethseda.
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Tema 21
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Tres grandes clnicos del s. XX. De izquierda a derecha: los doctores A. Pedro Pons, G. Maran y C. Jimenez Diaz.
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Medicina del siglo XX
lo largo del siglo XX la medicina consigui mayor nmero de progresos que los conseguidos desde los tiempos de Hipcrates hasta ese momento, gracias al apoyo constante de las dems ciencias. Hay tres constantes que definieron la medicina de esa poca: la ciencia positiva, la especulacin doctrinal y el perfeccionamiento tcnico. Por otra parte, la creacin de los Seguros Sociales y la existencia de una Medicina socializada han sido uno de los rasgos singulares de la medicina del siglo pasado. En 1948 se cre la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con sede en Ginebra. Con ello se sentaron las bases de la cooperacin internacional a favor de la mejora de las condiciones sanitarias.
Psicoanlisis
El psicoanlisis fue creado por un neuropsiquiatra viens de origen judo, Sigmund Freud (1856-1939), que haba sido discpulo de Charcot. El origen de esta nueva corriente hay que buscarlo en un caso de histeria, Freud descubri que el dilogo con la enferma provocaba una liberacin en la paciente, con una remisin temporal de la sintomatologa (1895). Este hallazgo le hizo comprender que el inconsciente est formado por recuerdos olvidados y reprimidos por el Yo consciente y que a veces aparece enmascarado bajo la forma de sntomas patolgicos. La psicologa de Freud se caracteriz por ser pansexualista y en el enfrentamiento del individuo con sus impulsos primarios. En 1905 Freud public los Tres ensayos sobre la vida sexual. Viktor von Weisazcker (1886-1957), profesor de la Universidad de Heidelberg, retom la herencia freudiana y sent las bases de la Medicina antropolgica, en la que la gnesis, la configuracin y el curso del proceso morboso deben ser entendidos desde la propia biografa del paciente. Despus de la Segunda Guerra Mundial, especialmente en Norteamrica (Escuela de Chicago) e Inglaterra, se asisti al nacimiento de la Medicina psicosomtica. En 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay y Pierre G Deniker utilizaron por vez primera la clorpromazina en el trata255
miento de la psicosis, acaba de empezar la era de los psicofrmacos. Ese mismo ao el psiquiatra S Kline utiliz la reseprina. En cuanto a la denominacin de este nuevo grupo de frmacos se proponen diferentes nombres, Delay propuso el trmino neurolpticos (del griego neuron, nervio; y lepsis, imposicin) otros autores abogaron por el de antipsicticos.
Patologa molecular
Virchow pretendi elevar a dogma la alteracin lesional en todos los procesos morbosos, en la actualidad se pretende ir ms all, tratando de localizar la lesin no a nivel celular, sino a nivel molecular. La biologa molecular permite la identificacin, aislamiento y clonacin de genes especficos y, en muchos casos, la transferencia y expresin en bacterias (molculas recombinantes). Estos avances permiten vislumbrar la posibilidad de la terapia gnica, que no se aplicar nicamente a los errores congnitos del metabolismo, sino a otras enfermedades no hereditarias. En 1949 Linus Pauling (1901-1995) descubri que la anemia de las clulas falciformes era una enfermedad molecular producida por la alteracin de un solo residuo de aminocido en las cadenas beta de la hemoglobina. En el ao 1902 Harrison Montgomery observ que algunos cromosomas de los ncleos del huevo y del esperma tenan el mismo aspecto. Casi simultneamente Hugo de Vries logr establecer las bases de la teora de las mutaciones. En 1909 Wilhelm Johansen introdujo el concepto de gen, referido al material transmisor de la herencia y distingui fenotipo de genotipo. Tan slo diez aos despus, en 1919, el bilogo estadounidense Thomas H Morgan (1866-1945) escribi Las bases sustanciales de la herencia, en donde reuna todos los resultados obtenidos hasta el momento en los estados cromosmicos, y poco tiempo despus formul una teora gentica, en la que estableca una visin matemtica de los fenmenos de la herencia. El siguiente gran salto en este campo se dio en 1953, cuando James Watson y Francis Crick publicaron el modelo de una doble h256
lice anticomplementaria en la que la parte central est ocupada por las bases pricas y pirimidnicas y la parte externa por los residuos de los carbohidratos (desoxirribosa) unidos a cido fosfrico.
Patologa social
El concepto de patologa social, entendida como tal al estudio de una enfermedad desde un punto de vista social, surgi en 1912 con la publicacin de La Patologa social, de Alfred Grotjahn. Para este autor el hombre debe ser entendido como un ser social, no slo como un organismo vivo (Tabla 1).
Tabla 1. Ideario de la Patologa social
La importancia de la enfermedad, desde un punto de vista social, viene determinada por la frecuencia. La forma de presentacin de una enfermedad nos permite distinguir las formas tpicas. La etiologa de una enfermedad es biolgica y social al mismo tiempo. El curso de la enfermedad depende de circunstancias sociales. El tratamiento de las enfermedades ser tanto ms efectivo cuanto mayores sean las modificaciones de las causas sociales determinantes. La prevencin de la enfermedad se encuentra relacionada con el entorno social y econmico del paciente. Grupos sanguneos
En 1901 el mdico viens Karl Landsteiner (1868-1943) hizo pblico sus descubrimientos de los tres grupos sanguneos (A, B y 0). Un ao antes haba sealado que a menudo el suero sanguneo de las personas normales es capaz de aglutinar los glbulos rojos de otros individuos sanos. En 1902 Alfredo de Castello y Adriano Sturli descurbieron un cuarto grupo sanguneo (AB), en el que faltaban las isoaglutininas. Debido a la falta de posibilidades tcnicas las transfusiones
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de sangre no se generalizaron hasta la I Guerra Mundial, poca en la cual todava no era infrecuente que se produjeran incidentes graves e incluso mortales. En 1940 Landsteiner, con la colaboracin de Alexander Solomon Wiener, descubri el sistema del factor sanguneo Rhesus (Rh). Para ello inmunizaron conejos con la sangre de monos Rhesus. Los anticuerpos obtenidos aglutinaban los glbulos rojos de los monos, pero tambin los del ser humano. Un ao despus Lavine estableci la relacin entre el sistema Rh y la enfermedad hemoltica del recin nacido.
Inmunologa
Se puede decir que la inmunologa fue inaugurada tras el descubrimiento de la fagocitosis en 1884 por Metchinikoff. Poco a poco se fueron realizando nuevos descubrimientos que acabaron por consolidar la disciplina. En 1902 el fisilogo francs Richet introdujo el trmino anafilaxis (del griego ana, hacia arriba; phylax, vigilante). En 1958 el hematlogo francs Jean Dausset, director del Centre Nacional de Transfusin Sanguin de Pars descubri en la superficie de los leucocitos un antgeno relacionado con la histocompatibilidad (HLA). Este hallazgo marc un hito en el estudio de los mecanismos de regulacin del sistema inmunolgico, ya que abra nuevas puertas para combatir el rechazo de los trasplantes de rganos.
Descubrimiento revolucionario: la insulina

En 1775 De Bordeau, un mdico de Montpellier, postul que cada rgano produca una sustancia especfica que pasaba a la sangre y que contribua al equilibrio del organismo. Nos encontrbamos en el punto de partida del concepto de hormona. Ms de un siglo despus, Claude Bernard (1813-1878) introdujo el trmino de secrecin interna e incluy al hgado, a la glndula tiroides y a las glndulas suprarrenales entre los rganos con secrecin interna.
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El relevo lo cogera Brown-Squard (1817-1894), el padre de la endocrinologa, que dedic toda su vida al estudio de las secreciones internas. Entre sus experimentos se encuentra el famoso intento de conseguir el autorrejuvenecimiento por medio de la administracin de extractos testiculares. En 1902 William Bayliss (1860-1924) y Ernest Henry Starling (1866-1927) descubrieron la secretina, la primera sustancia que recibi el nombre de hormona (del gr. hormao, yo excito). Doce aos despus Calvin Kendal (1886-1972) aisl la hormona tiroidea, la cual fue sintetizada en 1927 por Charles Harington (1897-1980) y George Barrer (1878-1939). Uno de los grandes triunfos de la medicina del siglo XX fue el descubrimiento de la insulina. La diabetes (significa sifn en griego) era conocida desde la antigedad y su nombre se debe a Arecio de Capadocia (81-138 d. de JC). El sabor dulce de la orina se conoca desde tiempos clsicos y se atribuye su redescubrimiento a Thomas Willis (1621-1675). En 1815 Michael Eugene Chevreul (1786-1889), un qumico francs, determin que el sabor dulce se deba a la presencia de glucosa. Paul Langerhans (1847-1888) describi en 1869 la glndula pancretica endocrina y dio nombre al tejido, en forma de islotes, que se encuentra repartido de forma irregular en el pncreas. El gran paso en la asociacin entre diabetes y pncreas lo dieron Joseph von Mering (1849-1908) y Oskar Minkowski (1858-1931) en 1889, mientras trabajaban en Estrasburgo, al demostrar que cuando a un perro se le realizaba una pancreatectoma total desarrollaba diabetes rpidamente letal. Sin embargo, el descubrimiento de la insulina no se realiz hasta el verano de 1921, cuando Frederik Banting (1891-1941), de 30 aos de edad, y Charles Best (1899-1978), un estudiante de segundo ao de medicina realizaron un experimento en el laboratorio de Toronto del profesor de fisiologa James McLeod (1876-1935). Este ltimo a pesar de estar ausente durante el descubrimiento aadi su nombre a la publicacin que apareci a comienzos de 1922, lo cual influy para que se le otorgase el Premio Nobel de Medicina. En 1926 Johan Jacob Abel (1857-1938), profesor de farma259
cologa del Johns Hopkins (Baltimore) sintetiz la insulina en forma cristalina, constituyendo el inicio de una nueva poca.
Aparecen los antibiticos

En 1908 se concedi el premio Nobel de Medicina a Paul Ehrlich (1854-1915), un bacterilogo alemn que descubri varias balas mgicas, como l las llamaba, entre las cuales destacaba el arsnico, empleado como tratamiento de la sfilis. A comienzos de la dcada de 1930, Gerhard Domagk (18881964), investigador alemn, descubri entre las sulfanilamidas un tinte rojo que protega al ratn de los estreptococos. En 1932 patent su descubrimiento con el nombre de Prontosil, que pronto result eficaz en el tratamiento de las infecciones. No tardaron en aparecer compuestos afines (sulfamidas). Como recompensa se le concedi el Premio Nobel de Medicina (1939) que no pudo recoger hasta ocho aos despus, por prohibicin expresa de las autoridades nazis. En 1928 un bacteriologo del hospital St. Mary de Londres, Alexander Fleming (1881-1955), descubri la penicilina, uno de los hallazgos ms transcendentes de la Historia, al hallar moho en una placa de cultivo de estafilococos. En 1939 Howard Florey (1898-1968) y Erns Chain (1906-1979) descubrieron la forma de producir penicilina en grandes cantidades. El siguiente avance importante se produjo en 1944, cuando Selman Abraham Waksmann (1888-1973), nacido en Ucrania, obtuvo la estreptomicina, convirtindose en el primer remedio eficaz frente a la tuberculosis. El Instituto Karolinska premi en el ao 2005 a los investigadores australianos Marshall y Warren por su tenacidad en los estudios de la gastritis y la lcera pptica, que les condujo al descubrimiento del Helicobacter pylori. Sus investigaciones fueron publicadas en 1982, en ellas cuestionaban los dogmas establecidos sobre estas enfermedades digestivas. Barry J Marshall, para convencer a la comunidad cientfica, lleg a inocularse a si mismo la bacteria.
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SIDA, la epidemia del siglo XX

La era del SIDA comenz oficialmente el 5 de junio de 1981, cuando el Center for Disease Control and Prevention de Estados Unidos provoc una conferencia de prensa para describir cinco casos de neumona por Pneumocystis carinii en Los ngeles. Tan slo un mes despus se constataron varios casos de sarcoma de Kaposi. Las primeras verificaciones de estos casos fueron realizadas por el doctor Michael Gottlieb, de San Francisco. El virus responsable de esta nueva enfermedad fue aislado por vez primera en 1984, de forma independiente por el doctor Robert Gallo en Estados Unidos y el doctor Luc Montagnier en Francia. En 1986 un equipo de investigadores bautiz al virus del SIDA con el nombre de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Despus de una enconada pelea sobre la paternidad del descubrimiento, se acept que Luc Montagnier fue el descubridor del VIH-1 y VIH-2, mientras que Robert Gallo, que obtuvo la muestra de sangre del Instituto Pasteur, en donde trabajaba Montagnier, identific por vez primera los retrovirus humanos. En 1995 Gallo pas al Instituto de Virologa Humana de la Universidad Baltimore, de Maryland, en donde descubri tres factores susceptibles de impedir la replicacin del VIH. En el ao 2008 el Instituto Karolinska concedi el Premio Nobel de Medicina a Luc Montagnier.
Nuevos mtodos diagnsticos

Los nuevos avances tecnolgicos permitieron a los profesionales mayores posibilidades diagnsticas y pronsticas. El registro de la actividad elctrica (electroencefalograma, electrorretinograma) se ha perfeccionado considerablemente en los ltimos aos (electrocardiograma de esfuerzo) y se ha generalizado la interpretacin de los trazados, siendo ms precisa y rigurosa. Entre los hitos de este avance cientfico hay que destacar los conseguidos por Willem Eindhoven (1860-1927) con la invencin del primer electrocardigrafo (1903) o el de Berger en 1929 (primer
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registro de la actividad elctrica del cerebro). El descubrimiento de Roentgen (1895) cristaliz pocos aos despus en aplicaciones mdicas. En 1897 Walter B Cannon (1871-1945), entonces estudiante de medicina en Harvard, demostr que si a un perro se le administraba comida con sales de bismuto, el metal poda ser seguido a lo largo del tubo digestivo por rayos X. Poco tiempo despus se observ que si en lugar de bismuto se utilizaba bario las imgenes eran de mayor calidad. Durante las ltimas dcadas hemos asistido a la incorporacin de tomografa axial computerizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN), angiografa y tomografa por emisin de positrones (PET) en los protocolos diagnsticos de nuestros hospitales. Otro descubrimiento de especial relevancia lo constituy la ecografa, especialmente en el campo de la obstetricia. En 1868 un ayudante de Adolf Kussmaul (1822-1902), catedrtico de Friburgo, realiz la primea gastroscopia, tras convencer a un tragasables que ingiriese un tubo de casi medio metro de largo provisto de un sistema ptico. Los primeros gastroscopios eran rgidos y provocaban lesiones con relativa frecuencia, en 1932 Rudolf Schindler construy un gastroscopio articulado y a partir de 1960 se introdujeron la fibras de vidrio, lo cual permiti el uso de tubos flexibles que permiten alcanzar puntos anatmicos que parecan inalcanzables. En 1895 Howard Nelly (1858-1943), un cirujano estadounidense, haba inventado el primer rectoscopio. En 1911, el mdico sueco Hans Christian Jacobaeus (18791937) construy un toracoscopio para observar la cavidad torcica y mejorar el tratamiento de la tuberculosis pulmonar.
La era de los trasplantes

El abundante arsenal antimicrobiano, las mejores tcnicas anestsicas y los adelantos tecnolgicos han permitido grandes avances en el campo quirrgico. Entre los cirujanos ms relevantes de la poca figuran: Alexis Carrel, que revolucion la ciruga vascular; Ernst Wertheim, clebre por introducir la ciruga radical de cncer
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de cuello uterino; Friedrich Trendelemburg, famoso por mejorar la tcnica de la gastrotoma; William Stewart Halsted, a quien debemos el perfeccionamiento de la ciruga supraclavicular del cncer de mama; Harvey Cushing, celebrrimo neurocirujano; y Walton Lillehei y Michael DeBakey, creadores de las bombas mecnicas que permitieron realizar la circulacin extracorprea. Alexis Carrel (1873-1948) realiz en 1910 los primeros trasplantes de vasos completos cosiendo los extremos con suturas evertidas, de manera que el interior no quedasen hilos y se evitase el riesgo de formacin de trombos. Sin embargo, la primera ciruga de un aneurisma con reseccin y sutura de vasos no se llevara a cabo hasta 1951 por Charles Dubost. Las primeras descripciones de las varices se remontan a la poca de Hipcrates, quien aconsejaba pincharlas con una aguja. Este tipo de prctica quirrgica aparece representada en algunas esculturas de los templos de Asclepio. Durante la poca romana se intervenan, mediante exposicin y ligadura. Una de las descripciones ms detalladas de la poca se debe a Pablo de Egina, quien recomendaba realizar la intervencin a la altura del muslo. En 1574 Fabricius ab Aquapendente descubri las vlvulas venosas, dando un importante paso en la etiopatogenia de la enfermedad. En el siglo XIX Benjamin Brodie (1783-1862) comprob que el tamao de las venas afectadas deterioraba el funcionamiento de las vlvulas, por lo que recomendaba cerrarlas. En 1890 Friderich Trendelenburg (1844-1924) comenz a realizar ligaduras altas. Ms adelante se combin esta tcnica con la extraccin de la vena enferma, mejorando la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, el gran salto teraputico no se dio hasta la dcada de 1940, cuando se descubrieron las venas perforantes del muslo. William Heberden, mdico ingls del siglo XVIII, acu el trmino angina de pecho, si bien no se relacion la sintomatologa con la estenosis coronaria hasta 1859, tras la publicacin de un caso por parte de HP Malmsten y GW Dben. Dado que la enfermedad era de tipo mecnico, las primeras soluciones que se ofertaron eran quirrgicas, sin embargo, la tcnica era enormemente compleja debido a que los vasos coronarios son difciles de liberar, por su escaso dimetro. Una de las primeras solucio263
nes que se propusieron fue la omentopexia, esto es, coser tejido intestinal al corazn con la esperanza que se formen vasos. Con esta tcnica O`Shaughnessy obtuvo algunos xitos. En 1948 Claude Beck propuso el desarrollo de los vasos sanguneos a nivel del pericardio tras espolvorear tacto. Dos aos despus Arthur Vineberg conect las arterias torcicas directamente al miocardio. La primera cateterizacin cardiaca se produjo en 1929, cuando Werner Forssmann (1904-1979), cirujano alemn, pas un tubo desde una vena de su brazo hasta el corazn, al tiempo que observaba el avance en una pantalla fluorescente. En 1978 se produjo otro hito histrico, Andreas Grntzig realiz la primera angioplastia coronaria percutnea transluminal, que fue perfeccionada con la colocacin de un stent. El primer trasplante experimental fue llevado a cabo en 1902 por Emerich Ullmann (1861-1937). A este siguieron otros, en todos los casos se observ que un fenmeno biolgico desconocido hasta ese momento provocaba el rechazo de los rganos y el fallecimiento de los animales. En la dcada de 1940 Peter Madewar observ que la duracin del trasplante era menor si el receptor haba recibido previamente otro injerto del donante y en 1951 descubri que la cortisona tena funciones inmunosupresoras en el organismo y que, por ese motivo, evitaba el rechazo de los trasplantes. En 1954 se realiz el primer trasplante de rin con buenos resultados (J Hartwell Harrison y J Murray, de Boston) entre dos gemelos idnticos. Thomas Starzl realiz en 1963 el primer trasplante heptico al que seguira, cuatro aos despus, el primer trasplante cardiaco, practicado por Christiaan Barnard en Sudfrica.
Ciruga plstica y trasplantes cutneos

En la antigua India el cirujano Sushruta (siglo V d. de JC) practicaba una tcnica de injerto de piel tras la amputacin de la nariz hasta el punto de ser el fundador de una escuela hind de enorme prestigio. Los mdicos hindes tenan una gran experiencia en la prctica de la rinoplastia, ya que la amputacin de la nariz esta264
ba regulada en la legislacin como castigo a los que practicaban el hurto. El narigudo generaba desconfianza entre sus conciudadanos. La reparacin de la nariz la realizaba con un colgajo procedente de la frente. Adems se practicaban otras tcnicas de ciruga plstica, por ejemplo la perforacin de las orejas a los nios, para que pudieran llevar amuletos. El nacimiento de la ciruga plstica en occidente se produjo varios siglos despus. El apogeo del mal italiano o mal espaol (sfilis) durante el siglo XV favoreci que algunos cirujanos se especializaran en la reparacin de la nariz en silla de montar, una deformidad caracterstica de esta enfermedad. En la Universidad de Bolonia hay una estatua a Gaspare Tagliacozzi, el cual aparece inmortalizado con una nariz en la mano. Fue, sin duda, el mejor cirujano plstico del renacimiento, se dice que era tal su reputacin que tena una lista de espera de hasta cuarenta pacientes. Su tcnica consista en reparar la nariz con un colgajo de piel del antebrazo. En el ao 1597 resumi todos sus conocimientos en un tratado: De chirurgia curtorum per insitionem. Como tantos otros mdicos ilustres, Tagliacozzi fue un incomprendido por algunos sectores de la sociedad y la Iglesia le acus de hereje, por tratar de mejorar el aspecto humano diseado por el Todopoderoso. Este hecho motiv que su cadver, inicialmente enterrado en el claustro de San Juan Bautista de Bolonia, fuera desenterrado y conducido a suelo no santo. Un contemporneo de Tagliacozzi fue el doctor Heinrich von Pforlspeund, otro virtuoso de la rinoplastia. Durante toda su vida mantuvo un escrupuloso secreto de sus conocimientos, hasta el punto de que aconsejaba a sus discpulos: si alguien llega a ti con la nariz desprendida, no dejes que nadie te vea y hazle jurar que no le contar a nadie como le has curado. En el siglo XVI Giovanni Battista Cortesi (1554-1636) empleaba un colgajo de la piel del brazo como injerto facial. Este mdico mantena el aporte sanguneo del brazo hasta que el injerto haba prendido. A pesar de todo, los grandes avances de la ciruga plstica llegaron en el siglo XX. Los innumerables quemados de la Primera Guerra Mundial propiciaron que sir Harold Gillies (1882-1960)
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perfeccionara los instrumentos y los injertos cutneos. Durante esta poca apareci el dermatomo, un adminculo con motor elctrico que permita cortar lminas drmicas uniformes de cualquier espesor y tamao. Con posterioridad se descubri el factor de crecimiento epidrmico (EGF) que permiti tomar zonas de piel de un paciente quemado, cultivarlas y reimplantarlas para cubrir la lesin. Asimismo, la microciruga permiti la conexin de vasos y nervios con ayuda de un microscopio en la unin de manos o pies amputados.
Se descubren los anticoagulantes

Al mdico chino Huang Ti se deben las primeras descripciones de trombosis venosa profunda y embolias vasculares: cuando la sangre se coagula en el pie provoca dolor y fro. En 1718 Giovanni Lancisi demostr por vez primera la obstruccin del sistema venoso de los miembros inferiores. Algunos aos despus, en 1840, Rudolf Virchow anunci la triada de factores desencadenante de la trombosis. Desde el punto de vista teraputico habra que esperar hasta 1916, cuando Jay Malean, un estudiante de medicina, demostr la disolucin de los trombos tras aplicar cefalina, una sustancia extrada del cerebro. Tres aos ms tarde Henry Howell (18601945) public sus resultados sobre una sustancia extrada del hgado, a la que denomin heparina. En 1935 Eirk Torpes (18941973) revel la composicin qumica de esta ltima. En 1920 se detect que las vacas que eran alimentadas con forraje estropeado fallecan de enfermedades circulatorias. Despus de dos dcadas de investigacin se descubri que la causa era un compuesto (dicumarol), que inhiba la circulacin sangunea. Este anticoagulante se convirti en una poderosa arma teraputica.
Los inicios de la radioterapia

Los efectos colaterales de los rayos roentgen no tardaron en aparecer entre los primeros radilogos, que trabajan sin proteccin.
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Durante la guerra de Cuba (1888) entre Estados Unidos y Espaa se instal una mquina radiogrfica en el frente para detectar las balas alojadas en el cuerpo, se mostr que era ineficaz y que adems exiga demasiado tiempo de exposicin. Un soldado americano, McKenna, fue sometido a 20 minutos de irradiacin durante varios das. En su abdomen aparecieron unas lesiones rojizas difciles de erradicar, se descubri que eran los efectos nocivos de la radiacin. Posteriormente, se observ que la radiacin actuaba, especialmente, en las clulas en crecimiento y mitosis. En 1902 Gentsch realiz los primeros ensayos con rayos X como parte de la teraputica del cncer uterino. Dos aos despus von Braun comunic el efecto beneficioso de la radioterapia en treinta y tres casos de cncer de piel.
Un nuevo concepto de hospital

En el siglo XIX surgieron los hospitales clnicos, que en este momento se convirtieron en hospitales universitarios, como una incorporacin de la enseanza clnica de las Facultades de Medicina. Desde 1940 surgi un nuevo concepto de hospital, la mayor demanda social ha exigi ampliar la cobertura de la asistencia hospitalaria, lo cual ha provoc que los gobiernos hayan proyect una reforma importante en este sentido. Se ha llevado a cabo una rigurosa reforma con la creacin de diferentes niveles sanitarios: municipales, comarcales, regionales y estatales, con los cuales se trata de ajustar la demanda sanitaria de una forma racional. A la figura de los hospitales generales se ha aadido la creacin de hospitales especializados (oftalmolgicos, peditricos). En las ltimas dcadas la organizacin hospitalaria se ha enriquecido con la aparicin de directores y gestores, una nueva especialidad, que busca una mayor eficacia de los recursos.
Electrochoque
Los mdicos italianos Ugo Cerletti (1877-1963) y Lucio Bini
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(1908-1964) introdujeron un nuevo tratamiento, el electrochoque. Bsicamente consista en colocar los electrodos en las sienes y administrar una descarga elctrica. Prcticamente al instante el paciente tiene espasmos tnico-clnicos y apnea. Las bases cientficas de este nuevo mtodo teraputico se basan en la hiptesis de antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia.
El primer beb probeta

El 26 de julio de 1978 naci Louise Brown en Oldham, al norte de Londres, se trataba del primer beb que naca a partir de una fertilizacin in vitro. Patrick Steptoe y Robert Edwars fueron los encargados de llevar a cabo la operacin. Tan slo cinco aos despus, en Gran Bretaa y Estados Unidos comenzaron a utilizarse biopsias de vellosidades corinicas en el diagnstico prenatal. A travs de este mtodo era posible extraer clulas fetales de las vellosidades corinicas entre la octava y la dcima semana de gestacin, constituyendo una alternativa a la amniocentesis (la cual no se poda practicar hasta la semana 16-18 de gestacin).
Ciruga mnimamente invasiva: la laparoscopia

Entre el 20 y el 23 de mayo de 1992, durante el XXI Simposio de la Asociacin Quirrgica Endoscpica, celebrada en Gotinga, se presentaron las novedades en el campo de la ciruga: la laparoscopia. A travs de una ciruga mnimamente invasiva era posible operar determinados rganos sin necesidad de realizar incisiones en la pared abdominal. A travs de un endoscopio se introducan una luz, para visualizar el campo operatorio (que era proyectado en una pantalla), y los instrumentos necesarios para cauterizar y cortar.
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Electromicrografia de un linfocito infectado con el VIH. En la superfecie podemos ver pequeas vesculas.
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PEDRO GARGANTILLA MADERA

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Tema 15. Grandes epidemias ...................................................... 169 Lepra ..................................................................................... 171 11

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