CENTRO MEDICO VALDOVINOS

LICENCIA SANITARIA NUMERO

DIEGO RIVERA 2532 ZONA URBANA DEL RIO EDIFICIO CORTEZ CARBAJAL SEPTO PISO TIJUANA BAJA CALIFORNIA C.P. 22320 TELEFONOS 6344826 2.- DATOS DEL PACIENTE CON MUERTE CEREBRAL

Nombre completo

Edad

Estado Civil Ocupacin Calle y Nmero Colonia o Localidad

Delegacin Poltica o Municipio

Entidad Federativa

Fecha de Ingreso al Hospital

Nmero de Expediente

Servicio donde se encuentra

Fecha y hora en

Fecha y hora en que se avisa al Centro Nacional de Trasplantes

que se detecta

Causa de Muerte

rganos viables para donacin

Es caso mdico legal:

Si

No

3.- DATOS DEL CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES

Nombre de la persona que recibe la llamada del aviso Fecha y hora de la llamada

El presente documento se encuentra debidamente elaborado con fundamento en los artculos 338 Fraccin V, 343 y 344 de la Ley General de Salud. Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto a este trmite, srvase llamar al Sistema de Atencin Telefnica a la Ciudadana (SACTEL) a los telfonos 54-80-20-00 en el D.F. y rea metropolitana,

del interior de la Repblica sin costo para el usuario al 01-800-00-14800, o al 1-888-594-3372 desde Estados Unidos y Canad o al Centro Nacional de

en el Distrito Federal al 56-3114-99 o desde el interior de la Repblica al 01-800201-78-61 y 62.

INSTRUCTIVO DE LLENADO CNTRA00-005 AVISO DE PACIENTE CON MUERTE CEREBRAL

1.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Anotar el nombre o razn social. Anotar el nmero de Licencia Sanitaria otorgada para la disposicin de rganos y tejidos por la Secretara de Salud. Anotar la calle, nmero, colonia o localidad, delegacin poltica o municipio, entidad federativa, cdigo postal, telfonos. Anotar nombre y firma del Coordinador Hospitalario de Trasplante.

2.- DATOS DEL PACIENTE CON MUERTE CEREBRAL

Anotar el nombre completo (apellido paterno, materno y nombre). Anotar la edad y el sexo. Anotar el Estado Civil. Anotar su ocupacin. Anotar la calle, nmero, colonia o localidad, delegacin poltica o municipio, entidad federativa, cdigo postal, telfonos. Anotar la fecha de ingreso al Hospital. Anotar el nmero del expediente. Anotar en que servicio del hospital se encuentra el paciente. Anotar la fecha y hora en que se detecta la muerte cerebral.

ANA BAJA CALIFORNIA C.P. 22320

Sexo

Localidad

Entidad Federativa

Cdigo Postal

Telfono (s)

or la Secretara de Salud.

va, cdigo postal, telfonos.

va, cdigo postal, telfonos.