Nombre ___________________________________________ Telfono: __ Nombre de quien contesta el cuestionario:__Fecha Nac.

_________ Cuestionario clnico para el diagnstico de tipo de dficit de atencin de la clnica Amen. Califique a la persona que est evaluando en cada uno de los sntomas listados abajo usando la siguiente escala 0 Nunca 1 Rara vez 2 Ocasionalmente 3 Frecuentemente 4 Muy Frecuentemente NA No aplica Propio Otro ____ __3__ 1. Se distrae fcilmente ____ __2__ 2. Tiene dificultad para sostener su atencin en la mayora de las tareas, en los juegos, en la escuela o el trabajo ____ __2__ 3. Tiene problemas para escuchar cuando otros hablan ____ __1__ 4. Tiene dificultad para seguir pasos o instrucciones ____ __4__ 5. Tiene dificultad para mantener un rea organizada (cuarto, cajn, escritorio, mochila, closet ____ __3__ 6. Tiene problemas con el tiempo, con frecuencia llega tarde, tiene prisa, las tareas le toman mas tiempo de lo esperado, realiza sus proyectos o tareas en el ltimo minuto o los entrega tarde ____ __4__ 7. Tiende a perder las cosas ____ __2__ 8. Tiene errores de descuido ____ __4__ 9. Es olvidadizo ____ __1__ 10. Suea despierto excesivamente ____ __2__ 11. Se queja de aburrimiento ____ __1__ 12. Luce aptico o desmotivado ____ __0__ 13. Se encuentra cansado, flojo, de movimientos lentos. ____ __1__ 14. Luce preocupado ____ __1__ 15. Es inquieto o hiperactivo ____ __1__ 16. Tiene problemas para estar quieto ____ __1__ 17. Est inquieto en constante movimiento (manos, pies, cuerpo) ____ __2__ 18. Es ruidoso, le cuesta trabajo guardar silencio ____ __1__ 19. Acta como si fuera conducido por un motor ____ __3__ 20. Habla demasiado ____ __3__ 21. Es impulsivo (no piensa antes de hacer o decir algo) ____ __2_ 22. Tiene dificultad para esperar su turno ____ __3__ 23. Interrumpe o se entromete con otros ____ __2__ 24. Se preocupa demasiado o acta de manera absurda ____ __0__ 25. Es excesivamente organizado ____ __1__ 26. Es argumentativo y oposicional ____ __1__ 27. Tiene una fuerte tendencia a estancarse en lo negativo ____ __0__ 28. Tiende al comportamiento compulsivo ____ __0__ 29. Tiene un intenso desagrado por el cambio ____ __2__ 30. Tiende a sostener pleitos ____ __2__ 31. tiene problemas para cambiar su foco de atencin de un tema a otro. ____ ____ ____ __4__ 32. Tiene dificultad para ver las opciones en ciertas situaciones __3__ 33. Tiende a sostener su punto de vista sin escuchar a los dems _2___ 34. Tiende a estancarse en una manera de hacer las cosas sin

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importarle si es bueno o no para la otra persona 35. Necesita llevar a cabo las cosas de cierta manera o se enoja 36. Los dems se quejan de que se preocupa demasiado 37. Tiene arranques de agresividad con poca provocacin 38. Malinterpreta los comentarios como negativos cuando no lo son 39. Es irritable, tiende a tensionarse, luego explota, luego se retracta; y con frecuencia se siente cansado despus de enfurecerse. 40. Tiene etapas de confusin en que necesita su espacio. 41. Tiene periodos de pnico y/o miedo sin una razn especfica 42. Percibe cambios visuales como sombras, o objetos que cambian de forma 43. Tiene periodos frecuentes de dj vu (sensacin de haber estado antes en un lugar an cuando nunca antes haba estado ah)

_1___ 44. Es muy sensible o ligeramente paranico __0__ 45. Padece dolores de cabeza o abdomen sin una razn clara __0__ 46. tuvo algn golpe en la cabeza o tiene una historia de violencia familiar o una familia explosiva _0___ 47. Tiene pensamientos oscuros que incluyen pensamientos suicidas u homicidas __3__ 48. Tiene periodos de olvido o problemas de memoria __2__ 49. salta a la mnima provocacin o es muy irritable _2___ 50. est de mal humor __0__ 51. es negativo __0__ 52. tiene poca energa __2__ 53. se irrita con frecuencia __2__ 54. tiende a estar aislado socialmente __0__ 55. tiene frecuentes sentimientos de desesperanza, falta de ayuda o excesiva culpabilidad __0__ 56. ha disminuido su inters en las cosas que antes consideraba divertidas __0__ 57. Experimenta cambios en el dormir (demasiado o muy poco) __0__ 58. Tiene baja autoestima crnica __2__ 59. Es enojn o agresivo __0__ 60. Es muy sensible al ruido, luz, o al roce de la ropa __0__ 61. Experimenta cambios de estado de nimo frecuentes o cclicos __0__ 62. Es de pensamiento inflexible y rgido __1__ 63. Demanda hacer las cosas a su manera aun cuando se le haya dicho muchas veces que la haga de otra _3___ 64. Tiene periodos de comportamiento insensible, mal intencionado, malo __4__ 65. Tiene periodos en que habla demasiado __2__ 66. Tiene periodos de mucha impulsividad __2__ 67. Ejecuta conductas impredecibles __1__ 68. Su manera de pensar de grandiosidad __1__ 69. Habla muy rpido __1__ 70. siente que sus pensamientos pasan demasiado rpido _1___ 71. Parece ansioso o miedoso