FRACTURILE MANDIBULEI

Osul mandibular, atat datoritapozitiei sale in cadrul viscerocraniului, cat si prin forma si functiile lui, este mai expus la traumatisme in comparatie cu alte oase ale fetei. Din aceleasi motive. fracturile aparute la acest nivel prezinta o serie de particularitati, atat in ceea ce priveste anatomia patologica, consecintele functionale, cat si posibilitatile de tratament. Un exemplu simplu ar fr prezenta dublei articulari a osului mandibular, leziunile condiliene la copii putand avea efecte severe in ce priveste dezvoltarea ulterioara a etajului inferior facial. Metodele de tratament sunt influentate si de alte particularitati ale mandibulei: cum ar fi corlicalele foarte dense, vascularizatia printr-un iingu. vas cu traect endoosos sau multiplele insertii musculare la acest nivel.

Scurt istoric
Pr-imele scrieri cunoscute despre fracturile de mandibula par a

fi cele ale lui Edu'in Smith. multecazuti chirurgicale,incluzanddate in 1650i.c. Inacestdocumentsuntdescrisemai privind examinarea clinica. diagnosticul si optiunile de tratament. Unul din cazuri descrie
o fractura de mandibula" care a fost considerata incurabila. pacientul decedand. Hipocrate, .,parintele medicinei", a fost primul care a descris principiile de baza ale traiamentului modern al fiacturilor de mandibula si anume reducerea si stabilizarea. Unnatorul mare pas in dezvoltarea meteodelor de tratament in fracturile de mandibula a

fost facut in anul I 180 cand, intr-o carte aparuta la Salerno. autorii descriu importanta ocluziei in tratamentul fracturilor de mandibula. Guglielmo Salicetti a dus mai depafie acest concept si, in 1492, in cartea sa ,,Cyrurgia", a fost introdusa teoria fixatiei maxilornandibulare. Aceasta teorie a fost ignorata mult timp, pana ce Gilmer a reintrodus-o in Statele Unite, in 1887. Primele date referitoare la reducerea deschisa a fracturilor de mandibula au fost furnizate de Buck si Kinlock. Schede (aprox. 1888) este considerat a fi primul care a folosit o placuta confectionata din otei, fixata cu 4 suruburi. in anii '60, Luhr arealizat placa de compresiune mandibulara, din vitalium, iar in anii '70. un alt concept, privind fixatia intema pentru tratamentul fracturilor de mandibula, a fost introdus de Michelet & coll., care au folosit placute mici, maleabile, necompresive, plasate peste linia de fractura.

Etiologia fracturilor de mandibula

Cauzele care duc la apritia fracturilor de mandibula pot

fi impartite in trei mari categorii

2. patologice 3. chirurgicale

1.

traumatisme

l.

Traumatismele

Sunt cele mai frecvente cauze care duc la aparitia fracturilor de mandibula. pe primul loc aflandu-se agresiunea. lJrmeaza caderile accidentale, accidentele rutiere, accidentele de munca, accidentele sportive, accidente provocate de animale si intr-o mai mica masura leziuni produse prin arme de foc.

2.

Cauzele patologice

Reprezinta ansamblul de afectiuni care evolueazaculprin resorbtia osului mandibular, reducand substantial rezistenta acestuia, astfel incat, spontan, sau sub actiunea unui traumatism, oricat de mic, se produce fractura. Aceste fracturi se numesc si ,.in os

patologic". Afectiunile pot fi tumorale, inflamatorii sau degenerative, ca de exemplu

infectii osoase nespecifice (osteomielita) sau specifice (TBC, actinomicoza,etc) tumori benigne (chisturi voluminoase. tumora cu mieloplaxe.etc) sau maligne ( sarcomul.etc) distrofii sau displazii osoase (boala Recklinghausen. cherubismul, etc)

3. Cauzele chirurgicale
Pot fi iatrogene, aparute in timpul unor manevre chirurgicale ( pentru extractia molarilor de minte, in special a celor inclusi, sau pentru indepartarea unor tumori endoosoase), sau planificate, in timpul unor interventii care presupun sectionarea oaselor faciale.

Patogenia fracturilor de mandibula

Fracturile de mandibula apar ca rezultat al impactului osului cu agentul traumatic. Rezulta o intrerupere a continitatii osoase, completa sau partiala, cu variate traecte si cu deplasarea fragmentelor osoase. atat sub actiunea fortei traumatismului, cat si sub influenta tractiunilor muschilor care se insera pe mandibula. Osul mandibular prezirlta o zona de rezistenta crescuta, la nivelul simfizei mentoniere si
mai multe zone de rezistenta scazuta, cum ar fi
:

. o o . .

apofizacondiliana unghiul mandibular gaura mentoniera regiunea canina procesul alveolar

In afara de aceste particularitati anatomice senerale, mai exista si unele care tin de varsta:
prezenta mugurilor dentari, la copii

o o

edentatii intinse, asociate cu zone de resorbtie osoasa" la varstnici incluziile dentare, in special combinate cu resorbtia accentuata alveolar

procesului

In momentul in care actioneaza. agentul vulnerant tinde sa deformeze osului mandibular, iar acesta opune rezistenta acestei deformari. Consecinta este aparitia unei fracturi fie la locul de actiune a fortei, fie la distanta (se numeste fractura indirecta). Datorita formei mandibulei, in timpul unui traumatism se produc mai multe forme de tensiune (flexiune, tasare sau tractiune).

Clasificare

A.

Prin mecanismul de producere

directe si indirecte

B.

prin prin prin prin prin

flexie (indoire)
tasare

forfecare smulgere torsiune

Dupa gradul de interesare a grosimii osului

E.

partiale

dislocate doar pe latime totale

continuitatea mandibulei

nu este intrerupta,

fractgmentele fiind

C, Dupa numarul liniilor de fractura

unice duble triple cominutive

D. Dupa gradul de interesare a periostului

complete, cu interesarea periostului, asociate, de cele mai multe ori cu deplasarea fragmentelor incomplete, ,,in lemn verde" (,,green stick fractures"), fara interesarea periostului, intalnite mai des la copii Dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern
inchise deschise (focarul de fractura comunica cu cavitatea bucala sau cu mediul extern)

Factori care influenteaza deplasarea fragmentelor osoase

2. 3. 4.

l.

Forta loviturii si directia ei - determina deplasarea primara a fragmentelor Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula - detennina deplasarea secundara a fragrnentelor Localizarea si directia liniei de fractura - pot favoriza sau impiedica deplasarea fragmentel or fracturate Prezenta sau absenta dintilor pe arcade

Anatomie patologica In cursul traumatismelor oro-maxilo-faciale pot fi afectate

:

o o o o -

partile moi perimandibulare (echimoze, plagi deschise. escoriatii,etc) scheletul osos si centrii de crestere dintii si parodontiul ATM(articulatiatemporo-mandibulara)
:

Fracturile de mandibula pot fi insotite de o serie de tulburi functionale

respiratorii ( cele mai grave sunt cele paramediane bilaterale sau laterale bilateral. atunci cand limba se ,,prabuseste" posterior, obstruand caile aeriene superioare fonatorii masticatorii de deglutitie

Semnele clinice ale

fracturilor de mandibula

Semnele clinice comune tuturor fracturilor de mandibula

Examenul extern (exooral)

decela
:

- se realizeaza prin inspectie,

palpare si auscultatie. Se pot

prezenta edemului partilor moi echimozele si hematoamele escoriatiile si plagile partilor moi perimandibulare

in contextul unei fracturi de ram orizontal

mandibular drept

deformatiile faciale - infundari sau stergeri ale contururilor osoase miscari mandibulare anormale trismusul - poate fi semn de insotire pentru o contuzie severa
maseterina durerea cea spontana nu este caracteristica fracturii

in

regiunea

cea provocata prin miscarile mandibulei sau prin palpare poate atrage atentia asupra unei zone suspecte de fractura cea determinata prin manevra Lebourg este un Semn aproape Sigur (presiune pe menton. presiune pe unghiul mandibular, de jos in sus si presiune pe ambele unghiuri) pot datora unei contuzii puternice in regiunea de emergenta a neruului mentonier, sau lezarii
parestezia sau anestezia

apar in

teritoriul nervului dentar inferior si

se

nervului dentar inferior (intindere sau rupere).

orizontal. cu deplasare mare a fragmentelor.

in

cazul fracturilor de

ran't

Fractura de ram orizontal mandibular drept, cu smulgerea nen ului menlonier

semne de afectare a ramurii comisurale a nervului facial ptoza si imobilitatea unei hemibuze (de partea traumatismului); se datoreaza comprimarii puternice a filetului nervos facial in traumatismele corpului mandibular deformarea si intreruperea continuitatii osoase se observa cel mai bine prin

inspectia si palparea efectuate imediat post-traumatic. ulterior putand fi mascate de edernul partilor moi. Se rnanifesta sub forma unor infundari, proeminente sau decalaje. mobilitatea patologica a mandibulei - semn sigur de fractura. Este mai usor de observat la examenul endooral. crepitatiile osoase - aceste zgomote se produc prin frecarea suprafetelor fragm entel or fi'acturate reducerea sau absenta transmiterii miscarilor - se palpeaza in articulatia temporomandibulara de partea lezata

Plagi si echimoze asociate unei fracturi duble de mandibula

Edem periangulo-mandibular bilateral intr-o fractura bilaterala de unghi

Examenul endooral
Se realizeaza dupa indepartarea alimentare.
Se pot obserr.'a
:

in totalitate a cheagurilor, secretiilor sau detritusurilor

a
a

sialoree - este de natura reflexa, iar saliva este amestecata, de cele mar multe ori, cu sange sangerare poate redusa, sau abundenta, atunci cand a fost lezata artera alveolara inferioara, sau cand exista plagi ale partilor moi endoorale echimoze si hematoame la nivelul mucoasei orale plagi ale mucoasei fixe

fi

o a

denivelarea arcadei dentare sau a crestei alveolare - se pot obserya spatieri interdentare. denivelari ale conturului arcadei, in sens orizorrtal sau vertical, mobilitati dentare sau in bloc cu procesul alveolar modifi carea ocluziei dentare miscari anormale ale mandibulei

Semnele clinice

fi individualizatein functie

de localizarea fiacturii.

Plaga a mucoasei alveolare si modificare

a

relatiei interdentare

Plaga contuza a mucoasei de pe creasta alveolara mandibulara in regiunea retromolara mandibulara dreapta, cu hemoragie in focarul de fractura

A. Fracturile medio-simfizare
Sunt relativ rar intalnite. deoarece mentonul reprezinta o zona de maxima rezistenta la

nivel mandibular. Linia de fractura porneste dintre cei doi incisivi centrali inferiori, merge inferior. ocolind. de cele mai multe ori, simfiza si ajunge la nivelul bazilarei parasimfizar. Exista si o varianta de fractura in ..lambda", cu delimitarea unui fragment triunghiular bazilar. Fractura se poate produce prin deschiderea sau inchiderea arcului mandibular. Daca forta agentului traumatic nu este foarte mare. atunci nu se produce deplasarea primara a fra-qmentelor, deplasarile secundare. datorate contractiilor musculare, sunt absente sau foafte reduse. datorita sirnetriei tractiunii muschilor suprahioidieni. Daca traumatismul a fost puternic. atunci se produc deplasari primare. atatin plan vertical. cat si in plan orizontal.

Clinic
Pe langa semnele comune tuturor traumatismelor etajului

mijlociu si ale fracturilor

de

mandibula. se pot evidentia

plaga gingivala intre cei doi incisivi centrali inferiori hematomul plarrsului oral, in regiunea papilelor canalului Wharton daca fractura este fara deplasare, in timpul miscarilor de inchidere si deschidere

ale gurii cele doua fragmente se indeparteaza si se apropie (miscare,,in

annonica") daca fractura este cu deplasare, atunci se observa un decalaj vertical intre fragnrente, ceea ce duce la aparitia unui contact interdentar prematur. de partea fragmentului ascensionat. cu inocluzie de partea coborata

Investigatii imagistice Radiografiile clasice - ortopantomografia, radiografia axiala cu film muscat (ofera date despre deplasarea antero-posterioara a fra-ementelor si eventuala prezenta a unor eschile
osoase) si radiografia retroalveolara (arata eventuala afectare radiculara)

existenta si localizarea

Tomografia computerizata - se recomanda in cazurile in care exista dubii cu privire la liniilor de fractura.

B. Fracturile paramediane

(parasimfizare)

Sunt localizate intre incisivii centrali si cei laterali. sau intre incisivii laterali si canini. Mecanismul de producere este acelasi ca in cazul fracturilor mediane. In functie de intensitatea traumatismului si de forta tractiunii musculare, aceste fracturi se pot insoti sau nu de deplasare in plan rzertical si orizontal.

Atunci cand fracturile sunt fara deplasare. sinrptomatolo,eia este redusa, evidentiindu-se urmele unei contuzii de parti moi labio-mentoniere, fisura mucoasei fixe din zona fracturii. durere locala si rnobilitate anonnala la acel nivel. de cele mai multe ori
provocata de palpare.

Atunci cand se produce deplasarea, simptomatologia este diferita. Daca fractura este unilaterala, atunci apar doua fragmente, unul mare, anterior si altul mic. de la linia de fiactura la condilul de aceeasi parte. Consecutiv si insertiile musculare vor fi
d

isproporti onate. tracti

un

iIe

facandu -se astfel

Fragmentul mare - in jos si inapoi. prin actiunea muschilor suprahioidieni Fragmentul mic - fie ramane pe loc. fie se deplaseaza in sus, sub actiunea muschilor ridicatori

La exameirul ocluziei se poate observa contact prematur pe fragmentul rnic. sau chiar ocluzie corecta la acest nivel si inocluzie verticala si orizontala la nivelul fragmentului
mare.
Se mai constata

tiere interdentara si

patologica in focar.

r...-,, fti, i'' :;;;,$f reffitrfl,,,:r'- stanga-plaga contuza a mucoasei paramediana

Fractura
vestibul are si incal ecarea frastnentel or fracturate

Linie de fractura paramediana dreapta - incidenta mandibubla ansamblu (fractura subcondiliana

stanga asociata)

Linie de fractura paramediana dreapta-Rx panoramlca

C. Fracturile duble paramediane

Se produc, obisnuit, prin mecanism direct. cele doua linii de fractura parasimfizare delimitand un fragment intennediar, pe care se insera musculatura limbii si planseului oral. Gradul deplasarii posterioare este conditionat de orientarea liniilor de fractura si de integritatea muschilor suprahioidieni. Cand liniile de fractura converg lingual. se produce doar o basculare spre labial a grupului incisiv. In schimb, cand liniile de fractura diverg lingual. lragrnentul intermediar se deplaseaza liber in jos si inapoi. Clinic. mentonul
apare sters. Ocluzia este deschisa la nivel frontal. Atunci cand deplasarea este accentuata. sau cand fractura este cominutiva, exista riscul de

asfixie, prin prabusirea lirnbii in faringe. Irrvestigatiile radiografice sunt aceleasi ca si in celelalte cazuri prezentate.

D. Fracturile corpului mandibular (laterale)

Sunt localizate intre fata distala a caninului si cea meziala a molarului de minte. Linia de fractura poate fi verticala sau oblica. descendenta de la procesul alveolar spre bazilara.

Deplasarile fragmentelor fracturate sunt mai des intalnite si de mai mare amplitudine decat in alte localizari. Explicatia este aceea ca exista un dezechilibru functional mare intre grupele muschilor coboratori si ridicatori. astfel : Fragmentul mare (anterior) - este tractionat in jos. inapoi si spre focarul de fractura, de musculatura suprahioidiana Fragmentul mic (distal) - este tras in sens invers de muschii ridicatori

Gradul de dislocare este dependent de prezenta sau absenta ciintilor. precurn si de orientarea liniei de fractura. Atunci cand fragmentele sunt incalecate, se scurleaza ramura orizontala de partea respectiva si deviaza mentonul de parlea fracturii. Sunt posibile si accidente de tipul ruperii vaselor alveolare inferioare. cu hemoragii importante si elongatia sau ruperea nervului alveolar inferior, cu anestezie pe teritoriul nervului mentonier (semnul Vincent d'Alger). La examenul clinic se evidentiaza edemul, leziunile cutanate si mucoase, secretia salivara sanghinolenta, proeminarea libera a bontului osos in cavitatea orala, mobilitatea patologica osoasa. tulburari ocluzale de diferite grade ( in special inocluzie la nivelul fragmentului mare si contact prematur pe fragmentul mic ) si tulburari functionale.
Examenul radiografic presupune" pe langa incidentele folosite in cazul fracturilor prezentate anterior. inca doua incidente, defilata pentru ram orizontal si axiala.

Fractura ram orizontal drept asociata cu o fractura de unghi stang

Fractura ram orizontal stang si unghi drept

Fractura de ram orizontal mandibular stang, fara deplasare, cu {iactura radiculara la nivelul lui 34

E. Fracturile duble laterale

Cele doua linii de fractura delimiteaza un fragment intermediar. Liniile de fractura pot fi situate de aceeasi pafie a mandibulei. mai rar, sau cate una de fiecare parte, delimitand un fragment intermediar mijlociu. anterior.

Clinic
11

prima situatie. cu liniile de fractura de aceeasi pafte, la palpare se percepe o denivelare in irepte a fetei externe a ramurii orizontale mandibulare. Endooral se obser-va ocluzia lingualizata Ia nivelul l'ragmentului intermediar si mobilitate patologica.

In cea de-a doua situatie (mult mai des intalnita), fragmentul intermediar este tractionat inferior si inapoi de musculatura suprahioidiana, determinand aparitia unei inocluzii frontale. Fragmentele laterale sunt. uneori, apropiate spre linia mediana si rasturnate
lingual, sub actiunea muschilor milo-hioidieni. Cand aceste fragmente sunt mai scurte, deplaseaza in afara si in sus, sub actiunea muschilor ridicatori.
se

Examenul radiografic presupune incidentele mandibula ansamblu, panoramica si radiografie axiala cu film muscat.

F. Fracturile unghiului

mandibular

Sunt printre cele mai frecvente, in special datorita faptului ca unghiul mandibular este una din zonele de minima rezistenta. De asemenea, faptul ca aceasta zona este situata la linrita zonelor de actiune ale celor doua grupe musculare antagoniste, faciliteaza deplasarea secundara mai accentuata a fragmentelor. Mecanismul de producere poate fi atat direct, cat si indirect. Un factor favorizant important in producerea acestor fracturi este molarul de minte aflat in incluzie. Simptomatologia este diferita in functie de localizarea liniei de fractura si, concomitent, de musculatura care se insera pe unghi. Astfel. daca linia de fractura este situata inaintea insertiilor musculare ale maseterului si pterigoidianului intern. atunci deplasarile fragmentelor osoase vor fi importante. In schimb. daca linia de fractura este in plina masa musculara. deplasarea celor doua fragmente este absenta sau minima. Cand exista deplasari ale fragmentelor, acestea se vor exercita astfel : Fragmentul mare (proximal) - in jos si inapoi de muschii suprahioidieni si lateral de partea fracturata, de pteiigoidianul extem al panii sanatoase Fragmentul mic (distal) - este tras in sus si inainte de muschii ridicatori ai mandibulei

Fractura de unghi mandibular stang

Exanrenul clinic releva

tumefactia parotideomaseterina. sau perian gulomandibulara. cu raspurls pozitiv la presiunea antero-posterioara pe menton sau laterala. concomitenta. pe cele doua
un-ehiuri

trismus disfagie moderata masticatie profund alterata gura deschisa, atunci cand exista deplasare a fragmentelor. cu alungirea etajului anterior. salivatie abundenta. secretie sanghinolenta ocluzia deschisa fronto-laterala de partea fracturii, cu contact prematur la nivelul molarului de minte in zona lezata (sau la nivelul crestei alveolare) molarul de minte poate fi fix sau mobil plaga gingivala in jurul molarului de minte proeminenta bontului osos in cavitatea orala rnobi I itate accentuata hematom al planseului oral sau al mucoasei faringiene de partea lezala Examenul radiografic trebuie sa cuprinda si o incidenta defilata de unghi rnandibular.

Fractura de unghi mandibular drept. cu deplasare a fragmentelor(mandibula edentata total)

G. Fracturile duble de unghi mandibular

Frecvent se produc prin mecanism indirect, consecinta caderii sau lovirii pe menton. Rezulta trei fragmente osoase. Atunci cand exista deplasare a fragnentelor. etajul inferior facial apare alungit, cu mentonul proiectat anterior si inferior.iar bolnavul face un efort mare pentru a realiza ocluzia labiala. Endooral se constata o inocluzie verticala pe toata intinderea arcadei dentare. Este prezenta mobilitate accentuata a fragmentelor fracturate. Tulburarile functionale sunt severe (respiratie. deglutitie. fonatie. masticatie). Se recomanda incidentele ansamblu mandibula. or-toparrtomografia si defilata de unghi. bilateral.

Fractura bilaterala de unghi mandibular, cu deplasare mare a fragmentelor de partea dreapta si cu prezenta l\43 in focarele de fractura

H. Fracturile ramurii ascendente a mandibulei

Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect, de intensitatea traumatisrnului si orientarea impactului depinzand numarul liniilor de fractura.

H.l . Fracturile verticale

De obicei nu se insotesc de deplasari ale fragmentelor" deoarece. in cele mai multe cazuri, linia de fractura se gaseste in plina masa muscular. intre incizura sigmoida si bazilara mandiblei. Clinic. pacientii prezinta trismus, durere la palpare si o impastare a regiunii maseterine. ocluzia mentinandu-se buna.

H.2. Fracturile orizontale fractura, ip raport cu directia de actiune a muschilor ridicatori, este posibil sa apara deplasarea fragmentelor. Liniile de fractura sunt situate, in mod obisnuit, la rni-ilocul ramurii ascendente. H.3. Fracturile oblice Traectul liniei de fractura este oblic descendent, de la incizura sigmoida spre unghi, sau spre anterior, pana 1a trigonul retromolar. Fracturile oblice, ca si cele orizontale, se insotesc de deplasari ale fragmentelor, astfel, cel irrferior se deplaseaza in sus (sub actiunea muschilor pterigoidian intern si maseter). iar cel mic, superior, se deplaseaza inainte si rnedial (sub actiunea muschilor temporal si pterigoidian extern)
Sunt. de asemenea, situate in plina masa musculara, dar, in functie de orientarea liniei de

Clinic

se observa

edem al regiunii parotideo-maseterine durere la presiunea laterala pe mandibula, sau antero-posterioara pe menton

anestezia pe teritoriul nervului mentonier de parlea lezata (semn ca linia de fractura este sub nivelul spinei lui Spix) trismus contact prematur in regiunea distala (ocluzie in doi timpi) devierea liniei mediane spre partea lezata, cu scurtarea ramurii ascendente

Radiografia indicata este cea in incidenta mandibula de ansamblu. Examenul CT este. de asemenea. relevant.

I.

Fracturile apofizei coronoide

Sunt foarte rar intalnite si se produc, intotdeauna, prin mecanism direct. Extrem de rar se

produc prin smulgere. ca urmare a contractiei violente a muschiului temporal, cand bolnavul este cu gura deschisa. Frecvent sunt asociate cu fracturi ale arcadei zigomatice' Traectul liniei de fractura este oblic descendent, din incizura sigmoida pana la baza apofizei coronoide. Daca nu exista deplasare a fragmentelor, simptomatologia este saraca, in schimb, daca apofiza coronoida este tractionata de muschiul temporal inainte si in sus. sub arcada zigomatica. pacientii prezinta limitarea dureroasa a deschiderii surii.

J.

Fracturile apofizei condiliene

Apofiza condiliana reprezinta cea mai fragila zona a mandibulei" colul mandibular fiind considerat punctul de minima rezistenta. Mecanismul de producere cel mai des intalnit

este cel indirect. ca urmare a loviturilor aplicate pe menton sau la nivelul unghiului. De obicei se asociaza fie cu fractura condilului de partea opusa. fie cu alte linii de fractura.
.1.

I.

Fracturile subcondiliene joase

Directia Iiniei de fractura este oblica in jos si inapoi. ramanand Ia nivel extracapsular. sub nivelul de insertie al pterigoidianului extern. Deplasarile sunt minirne si se fac sub actiunea pterigoidianului extern, care tractioneaza fragmentul scurt in jos. inaurttru si inainte si a muschilor ridicatori (maseter. temporal si pterigoidian intern). care tractioneaza fragmentul lung ini sus si inapoi (se produce o scurtare a ramului ascendent).
J.2. Fracturile subcondiliene inalte

Surrt localizaLe la nivelul colului anatomic al condilului mandibular. Pot

avfrononcrrlqra !-\rr uvqFrJulur !.

fi intra- sau

Radiografiile indicate sunt cele panoramice standard. precum si nrandibula ansambu. Clinic
dureri. spontane si provocate (de palpare sau de rniscarile mandibulei) bolnavul sta cu sura intredeschisa
tu rnefacti e preauri cu I ara

miscarile condilului nu se mai percep la palparea pretragiana sau in conductul auditiv exten.l limitarea dureroasa a descliiderii gurii contact ocluzal prematur. inocluzie frontala, ocluzie in doi tirnpi si devrerea rnentonului spre partea fracturata contact molar prematur bilateral, cu irrocluzie frontaia si fara devierea nrentonului. in fracturile bilaterale cu deplasare etajul inferior este usor alungit

Fractura subcondiliana joasa stanga. cu deplasare mare a fi'agmentelor (incidenta mandibula ansarnblu)

J.3. Fracturiie capului condilian Sunt rar intalnite si se produc intracapsular. Pot fi partiale, totale sau cominutive. Acestea din urma se asociaza cu leziuni ale cavitatii glenoide sau ale conductului auditiv extern. Clinic, bolnavii prezinta otalgii si otoragii. Ocluzia este incrucisata.

K. Fracturile mandibulare la copii

Aceste fracturi prezinta o serie de particularitati fata de cele ale adultului. Fracturile ,.in lemn verde" sunt des intalnite. datorita elasticitatii corticalelor. incidenta este mai mare in a doua copilarie cand osul este ocupat in mare masura de mugurii dentari. Afectarea centrilor de crestere (des intalnita in fracturile subcondiliene) poate duce la tulburari -erave de dezvoltare a mandibulei si chiar la anchiloze temporo-rnandibulare. Este necesar ca orice traumatism prin cadere pe menton sa fie atent investigat. chiar daca copilul nu prezinta o sirnptomatologie sugestiva. Se vor cauta semnele cutanate ale traunratismului. tunrefactia preauriculara. durerea preauriculara. spontana sau la palpare, limitare sau devierea miscarilor de deschidere a gurii, tulburarile de ocluzie. etc. La copiii cu dentitie mixta este. uneori. dificil de evaluat ocluzia. data fiind prezenla ambelor dentitii. in diferite faze de evolutie.

L.

Fracturile mandibulei edentate

Mandibula edentata prezinta o rezistenta mai scazuta la traumatisme, in primul rand datorita resorbtiei accentuate, precum si osteoporozei caracteristice varstelor inaintate. Cel mai adesea. in cazul fracturarii mandibulei edentate, la varstnici. deplasarea fi'agmentelor este de tip primar, cea secundara fiind redusa. datorita tonusului redus al muschilor care se insera pe fragmentele fracturate. Un element important de retinut. in ceea ce priveste evaluarea clinica. este absenta reperului reprezentat de ocluzia dentara. Hematoamele planseului oral. consecutive fracturilor. pot fi masive. cu tulburari importante ale respiratiei.

Factorii care infl uenteaza evolutia si vindecarea

l.

timpul scurs de la nromentul producerii fracturii pana la reducerea si imobilizarea

ei

2. tipul de imobilizare si acuratetea realizarii ei 3. alimentatia pacientului dupa realizarea irnobilizarii 4. indisciplina pacierrtilor (nu respecta indicatiile medicului) 5. suprimarea blocajului intermaxilar sau monomaxilar inainte de tennen 6. existenta unor focare de infectie 7. unele afectiuni sistemice 8. varsta pacientilor 9. unele stari fiziologice (gravide. femei in perioada de lactatie)

Complicatiile fracturilor de mandibula

A. Imediate

B.

comotia cerebrala (cu sau fara pierdere de cunostinta) socul traumatic asfixia hemoragia (in special din artera alveolara inferioara, dar poate fi provocata si de lezarea vaselor faciale sau linguale) leziuni nervoase (nervul alveolar inferior, care poate fi elongat, contuzionat sau rupt) leziuni dentare
Secundare

infectia infectiile partilor moi titiile osoase (osteite si osteomielite)

Supuratie in focarul de lractura unghi mandibular drept

C. Tardive

o . . . . o

persista mobilitatea in focar)

consolidarea intarziata (atunci cand, dupa 6-8 saptamani de la tratament mai - printre cauzele acesteia se numara : infectia in focar imobilizareainadecvata interpunerea partilor moi intre bonturi factori gerrerali (fiziologici, alimentari sau patologici)
pseudartroza
stransa

- cand consolidarea fracturii nu s-a realizat dupa 6-9 luni de la instituirea tratamentului. Poate fi :
laxa

o -

balanta

constrictia mandibulei - limitarea miscarilor de deschidere a gurii prin existenta unor bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare retractile. consolidareavicioasa tulburarile de ocluzie tulburarilefunctionale tulburarile de crestere ale mandibulei

TRATA}f ENTU L FRAC TURILOR DE MANDIBULA

Poate

fi

de urgenta sau provizoriu

primar sau definitiv secundar sau de intretinere tardiv sau al complicatiilor tardive

Reducerea fracturilor de mandibula

Poate

fi inchisa sau deschisa

Avantajeie reducerii inchise sunt: . se evita deperiostarea fragmentelor osoase, mentinandu-se, astfel, o buna nutritie a capetelor osoase fracturate . nu se creeaza cai suplimentare de comunicare cu exteriorul sau cu cavitatea orala, evitandu-se expunerea la infectii o nu sunt afectati mugurii dentari (in cazul dentitiei mixte)

Indicatiile reducerii deschise

o o o o r

fracturile cu deplasari importante fracturile mandibulei edentate, cu deplasari importante fraciurile rnandibiei cand maxilarul superior este edentat fracturile multiple asociate ale oaselor faciale fracturile bilaterale de unghi, cu deplasarea si rotare fragmentelor

Reducerea manuala a fracturilor de mandibula se indica in special in fracturile recente. facandu-se. cel mai adesea, sub anestezie locala. Evaluarea corectitudinii reducerii se face

prin aprecierea contururilor faciale si a ocluziei interdentare. Exista si situatii in

care"

datorita deplasarii foarle mari a fragmentelor fracturate, sau angrenarii severe a acestora.
reducerea manuala nu este posibila.

Reducerea ortopedica se realizeaza prin tractiune elastica intermaxilara. Poate fi consecutiva unei reduceri manuale. sau poate fi aplicata primar, cu o tractiune divergenta initiala, pentru a se obtine dezangrenarea fragmentelor, urmata de o tractiune intermaxilara vefticala, pentru mentinerea pozitiei corecte a fragrnentelor. Pentru reduerea orlopedica este necesara aplicarea unor atele metalice bimaxilar, mentinute cu fire de sarma trecute interdentar. Atelele sunt adaptate la fbrma arcadelor si trebuie fixate sub nivelul de bombare maxima a dintilor, fara a leza gingivo-mucoasa. Prima atela se fixeaza la nivelul arcadei maxilare superioare. Atelele mandibulare se fixeaza cate una pe fiecare fragment fracturat, sau, daca s-a redus manual fractura. se aplica o singura atela pe intreaqa arcada mandibulara. Odata fixate atelele, se aplica tractiunea elastica intermaxilara.

lnocluzie frontala in cazul unei duble fiacturi de unghi mandibular s-au aplicat atele bimaxilar. in vederea reducereii prin tractiune elastica intermaxi Iara

Imobilizarea fracturilor de mandibula

definitiva (urgenta amanata). Printre avantajele imobilizarii imediate (care nu inseamna intotdeauna reducerea completa si corecta a fragmentelor) se numara reducerea riscului hemoragic. asfixic. socogen si septic. reducerea durerii si a spasmelor musculare si asigurarea conditiilor necesare pana ce bolnavul poate ajunge intr-un serviciu de profil. Imobilizarea definitiva are ca scop punerea in repaus a fra_gmentelor osoase reduse in pozitie corecta.
Imobilizarea (fixarea) nTandibulo-craniana se indica in unnatoarele situatii: - politratrmatizat\ - cand nu exista mijloace tehnice corespunzatoare - cand nu exista timp suficient pentru imobilizare
Se pot Se poate face de urgenta (imediata) sau

folosi bandajul mento-cefalic si fronda mentoniera cu capelina.

Bandaj mento-cefalic

lmobilizarea rigida mandibulo-maxilara

Cele mai cunoscute ligaturi interdentare. de sarma, sunt
:

a. b.

c.

d.

ligatura Leblanc ligatura Ernst ligatura lvi,' li_satura cu fir continuu

Ligatura Leblanc

Imobilizarea monomaxilara - este indicata atunci cand exista suficiente unitati dentare. bine implantate. pe fiecare fragment. care pot fi folosite ca punct de sprijin. Se utilizeaza : o ligaturile simple interdentare o atelele metalice, sau barele vestibulare o atelele sau sinele acrilice o arcul Pont o sina Bracket

atela Schuchard

Diverse tipuri de atele

Arcul Pont

Cele mai cunoscute ligaturi simple interdentare de sarma sunt:

o o o

ligatura hipocratica (in 8) ligatura in scara Ponroy procedeul Risdon

Dintre atelele metalice cel mai des folosite enumeram: o atela metalica vestibular simpla o atela metalica dubla, vestibulo-orala o atela metalica turnata, vestibulara sau vestibulo-orala o atela Kazanjian(cu brat de extensie si pelota) o arcul Pont . arcurile Bracket

Atitudine fata de dintii din focarul de fractura

in sens venical a flagmentelor este conditionata si de prezenta sau absenta de pe arcade. Aceasta deplasare este mai accentuata atunci cand nu exista dintilor antagonisti li nivelul focarului de fractura. Daca dintii au fost si ei afectati de traumatism, atitudinea va depinde de felul si gradul afectarii acestora. In fracturile coronare se recurge la tratament stomatologic restaurator, in fracturile corono-radiculare situate la un nivel superficial se pastreaza, de asemenea, dintele, iar in fracturile radiculare joase se va practica extractia dintelui sau chiar rezectia apicala. Dintii cu procese carioase profunde,
Deplasarea

cu fenomene de ganerena pulpara. cu fenomene de parodontopatie cronica marginala sau profunda, sau cu procese periapicale. vor fi indepartati, petrtru a evita aparitia unei supuratii in focarul de fractura. Daca dintele de pe bontul scurt este singurul care are antagonist, atunci va fi pastrat in sistemul de imobilizare,timp de2-3 saptamani, pana la formarea calusului fibros, apoi va fi extras si bolnavul reblocat. Dintii din imediata vecinatate a focarului de fractura sunt mobili, atunci pe ei nu se vor aplica ligaturi de sarma pentru o imobilizare monomaxilara. Atitudinea fata de molarii de minte este, de asemenea, dependenta de starea acestora. Daca sunt in incluzie, pe unul din fragmente. este necesara indepartarea acestora. pentru evitarea producerii unei infectii in focar. Aceeasi atitudine trebuie adoptata si atunci cand Ir43 prezinta fractura radiculara. Daca M3 este prezent pe unul din fragmellte si are antagonist. fiind util in stabilizarea reducerii fracturii. atunci va fi pastrat si se va institui tratament antibiotic si antiinflamator. Mugurii dentari vor fi, pe cat posibil, mentinuti.

Imobiliza rca defi nitiva Indicatiile pentru utilizarea dispozitivelor monomaxilare sunt: - fracturile fara deplasare. sau cu deplasare minima - unele fracturi ale mandibulei edentate - fracturi la copii. cu dentitie mixta - fracturi la cei cu o senzatie de voma accentuata - fracturi la cei cu tulburari respiratorii. cu tuse si expectoratie.etc - fiacturi la bolnavii psihici - fracturi la comatosi Dintre dispozitivele monomaxilare folosite pentru imobilizarea rnandibulei fac parte :

atelele sau barele metalice arcuite atele metalice cu inele sau coroane cimentate pe dinti atele sau sine acrilice (vestibulare sau linguale) sinele tip gutiera sinele sau atelele Gunning sinele duble vestibulo-orale (Kersting) sabloanele de ocluzie

Imobilizare monomaxilara cu atela

Avantajele folosirii dispozitivelor de imobilizare bimaxilara

se realizeaza

relativ simplu

sunt sisteme inchise restabilesc o buna relatie intermaxilara nu necesita o dotare tehnica deosebita si nici anestezie generala se pot folosi in aproape toate tipurile de fracturi mandibulare sunt eficiente

Tractiune elastica intermaxilara. cu obtinerea unel

ocluzii corecte

Reducerea unei llacturi bilaterale de unghi nrandibular atele bimaxilare si tractiune elastica intermaxilara

Dezavantaje - exista unele forme clinice de fracturi in care aceste sistenre nu sunt eficiente

Fractura de unghi mandibular stang, cu deplasare mare. care nu se reduce prin blocaj elastic intermaxilar

nu se pot utiliza la cei cu deficite psihice sau la comatosi ia poiitraurnatizati se pot utiliza numai in conditiile realizarii unei traheostornii nu se pot folosi la cei cu reflex de voma accentuat

suprimarea. la nevoie. poate fi dificila (bolnavii trebuie timpul un cleste sau o foarfeca) antr eneaza d i fi cu ltati re sp i ratori i igiena orala este dificil de realizat

sa

aiba la dispozitie tot

Igiena orala deficitara dupa aplicarea unei tractiuni elastice intermaxilare

al

se insotesc de tulburari de fonatie im entati e in-qreunata

durata medie a irnobilizarii este de 21 de zile

atelele. chiar daca sunt corect aplicate, duc la aparitia leziunilor gingivale, care devin evideiiie dupa indepanarea dispozitivelor

Asectul gingiei marginale dupa indepartarea atelelor bimaxilare

Gin

givita datorata bimaxilar

atel el

or metali ce apl i cate

Fractura dubla de mandibula (unghi bilateral) - redusa manual si imobilizata cu atele metalice birnaxilare si tractiune elastica internraxilara. Se obsen'a prezenta \43 in focarul de fractura de partea dreapta si decalajul mare intre liagmente. Se impune tratament chirurgi cal.

Fractura subcondiliana joasa stan*ea - imobilizare prin atele metalice bimaxilare si tractiune elastica intermaxilara

fiacturate s-a aplicat un dispozitiv de ..inaltare" a ocluziei, in regiunea molara de partea fracturata

pentru dezangrenarea fragmentelor

Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibula

Se pot

folosi:
ligatura de sarma circummandibulara

2. suspensiile interne scheletice tip Adams 3. tijele intramedulare 4. fixatorii externi 5. osteosinteza
Metoda moderna. folosita in toate centrele importante din lurne. este osteosinteza cu placute si suruburi. Cel mai des sunt folosite placutele si suruburile din titan dar. in ultimul timp tot mai multi practicieni folosesc placutele si suruburile resorbabile. Avantajul acestora din urrna este acela ca nu este necesara indepartarea lor si ca sunt mult mai bine tolerate de organism.
Osteosinteza se poate realiza cu
:

l.

fir rnetalic
tutore bazilar si fir metalic placute si suruburi plase metalice

Osteosinteza cu fir metalic (doua Iigaturi), pentru o fractura de unghi mandibular drept - se obsen,a alinierea corecta a fragmentelor

Aspect preoperator

Timpii operatori

ai unel osteosinteze sunt

l. lncizia (cutanata sau

focarului de fractura 2. Reducerea fracturii

mucoasa,

in functie de calea de abord) si

descoperirea

Ceie doua fragmente sunt prinse cu pense Kocher si aduse in pozitie corecta

3.
4.
5,

Forarea orificiilor mandibular

se vor evita radacinile dentare. saura mentoniera si canalul

Aplicarea firelor metalice. sau a placutelor si suruburilor (placutele trebuie adaptate intim la suprafetele osoase) Inchiderea plagii (in planuri, daca este abord extern, sau intr-un plan pentru
abordul intern)

Daca osteosinteza a fost facuta cu

saptamana.

fir metalic, atunci este necesara aplicarea unui blocaj pentru stabilizarea reduerii. Acest blocaj poate fi indepartat dupa o intermaxilar,

liniilor de fractura, fracturile condiliene. Abordul, cutanat sau endooral, presupune o foarte buna cunoastere a anatomiei nervului facial si a arterei maxilare
Osteosinteza poate realizata relativ usor in aproape toate localizarile

fi

unele dificultati aparand

in

intenre. precum si o buna experienta a chirurgului.

Scoala franceza foloseste abordul transparotidian pentru osteosinteza fracturilor de corrdil. tehnica fiind deosebit de laborioasa, o mare atentie acordandu-se evitarii lezarii ramurilor nervului facial. La nivelul fracturilor de unghi mandibular se recomanda aplicarea a doua placute de osteosinteza, una Ia nivel bazilar si alta in regiunea marginii libere superioare a mandibulei. Placutele pot fi normale, de compresiune si miniaturale. Cele de compresiune presupun alunecarea surubului, pe masura ce este infiletat. pe un plan inclizat, realizand, astfel o coaptare sub usoara presiune a capetelor fragmentelor fracturate.

Regula de baza a osteosintezei. indiferent ce material se foloseste, este aceea orientarea liniei de fixare sa fie perpendiculara pe directia liniei de fractura.
n s ,. .." l,ql'

ca

Osteosinteza cu placuta si suruburi pentru o fractura de unghi mandibular-se obsen,a directia perpendiculara a placutei pe linia Ce fractura: pe fiecare fia-qrn-'nt sunt aplicate cate doua suruburi

Pozitionare gresita a placutei de osteosinteza nu este perpendiculara pe linia de fractura

radiografic dupa osteosinlezacu plecute si suruburi pentru o fractura de unghi mandibular, care nu a putut fi redusa prin tractiune elastica intermaxilara - se obsen'a cum plasarea suruburilor este in asa fel facuta incat sa nu afecteze radacinile dintilor suruburilor este in asa fel facuta incat sa nu afecteze radacinile dintilor
,A,spect

Osteosinteza cu placuta de titan si suruburi pentru o fractura de ram orizontal drept: imobilizarea interntaxilara s-a folosit pentru stabilizarea ocluziei

Osteosinteza cu placuta in ..X" pentru o fractura de unghi stang

Alimentatia bolnavilor cu fracturi de mandibula

Tulburarile functionale asociate fracturilor de mandibula, cu si fara deplasare importanta a fragmentelor, il impiedica pe bolnav sa se alimenteze corespunzator. Posibilitatile de a se alimenta dupa insiituirea tratamentului depind in foarte mare masura de metoda terapueitca folosita. Atunci cand se recurge la o imobilizare monomaxilara, alimentatia va fi una moale, lichida sau semilichida, pentru a evita deplasarea fragmentelor in timpul procesului de masticatie. In cazul imobilizarilor bimaxilare, cu tractiune elastica sau rigida, masticatia nu este posibila, asa incat bolnal'ul va utiliza numai alimente lichide sau semilichide administrate cu paiul sau cu o seringa. Osteosinteza cu placute si surburi are marele avantaj de a permite o reluare imediata a tuturor functiilor, inclusiv a celei masticatorii. Pacientii tratati astfel vor incepe tot cu o alimentatie moale, dar vor putea trece in timp scurt la o alimentatie normala. Igiene orala este, de asemenea, foarte importanta. Atunci cand se recurge la imobilizare bimaxilara, igienizarea cavitatii orale este foarte dificila, necesitand un mare efort din partea bolnavului. Acest neajuns este evitat prin practicarea osteosintezei cu placute si suruburi.