TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Pelo presente instrumento, eu, abaixo identificado, autorizo, graciosamente, a Nome, endereo, dados cadastrais do realizador do projeto ou atividade, a utilizar minha imagem, para fins de insero no projeto nome do projeto ou fotgrafo, sem limitao de tempo e/ou nmero de exibies. Esta autorizao inclui o uso de todo o material criado que contenha minha imagem, pela realizador do projeto, da forma que melhor lhe aprouver, notadamente para toda e qualquer forma de comunicao ao pblico, tais como material impresso, livro, CD (compact disc), CD ROM, CD-I (compact-disc interativo), home video, DAT (digital audio tape), DVD (digital video disc), rdio, radiodifuso, televiso aberta, fechada e por assinatura, bem como Internet, independentemente do processo de transporte de sinal e suporte material que venha a ser utilizado para tais fins, sem limitao de tempo e/ou nmero de utilizaes/exibies, no Brasil e/ou no exterior, por meio de qualquer processo de transporte de sinal ou suporte material existente, ainda que no disponvel em territrio nacional, sendo certo que o material criado destina-se produo de obras intelectuais organizadas e de titularidade exclusiva da realizador, conforme expresso na Lei 9.610/98 (Lei de Direitos Autorais), no cabendo a mim qualquer direito e/ou remunerao, a qualquer tempo e ttulo.

Cidade, _____ de ________________ ano

Nome: _____________________________________________ End.: ______________________________________________ CPF: _____________________________________________ Assinatura: _________________________________________