La Simulacin Clnica y ..

la Seguridad en Quirfano

Ciruga y Seguridad
Seguridad: la ausencia, tanto potencial como real,
de un dao asociado a los cuidados de salud e inducida por la prevencion de errores medicos y errores en el sistema (AHRQ)

- Mayo de 2004 OMS - Octubre 2004 Alianza Mundial Seguridad de los Pacientes - OMS periodo 2007-2008 seguridad del cuidado quirrgico, elaboracin de guas y recomendaciones por panel internacional de expertos

El problema

El 50% en pacientes quirrgicos! El 50% evitables!

De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA.

Th incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17:216-23

Revisin sistematica 70.000 pacientes Tasa de 9.2% de eventos adversos Tasa de evitabilidad 43.5% El 56.3% sin secuelas o secuelas mnimas El 7.4% fueron letales
- 39.6% eventos perioperatorios - 15.1% relacionados con medicacin

Mayor tasa:

Una lista de verificacin de la seguridad quirrgica reduce en una tercera parte el nmero de muertes y complicaciones asociadas a ciruga
Los ensayos llevados a cabo en ocho pases en todo el mundo auguran una enorme reduccin de los eventos adversos quirrgicos 14 de enero de 2009 | GINEBRA -- Diversos hospitales de ocho ciudades de todo el mundo han logrado demostrar que el uso de una simple lista de verificacin quirrgica -elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)- durante las operaciones de ciruga mayor permite reducir en un tercio la incidencia de muertes y complicaciones postoperatorias.

El anlisis resultante de lo acontecido en cada uno de los hospitales en las seis regiones de la OMS indica que los ndices de serios problemas operatorios se redujeron de un 11 a un 7 por ciento en el periodo de introduccin del listado de medidas, representando con ello una disminucin total de hasta un tercio en el nmero de problemas. Con la aplicacin del listado de medidas a seguir, el nmero de muertes post-operatorias luego de intervenciones de seriedad en estos hospitales experiment una reduccin de ms de un 40 por 100

Listado de Verificacion Quirurgica

se estiman 98.000 muertes anuales en USA por errores mdicos estimandose como la 8 causa de muerte en USA los errores relacionados con la atencion sanitaria como poblema de salud es responsable de un gran nmero de muertes al ao, y aunque los cometen personas incompetencia individual- se deben atribuir a fallos del sistema como medida de seguimiento y anlisis para reducir su incidencia
Kohn L, et al. To err is human: building a safer halth system. Institute of Medicine Report. Washington, DC: National Academy Press 1999

Estrategias de Seguridad en el Enfermos de Alto Riesgo

IDENTIFICACIN DE INCIDENTES, EAs Y SUS RIESGOS.

MER Medication Error MedWatch de la FDA.

Reporting

ISMP-ESPAA

PROGRAMA DERRORS DE MEDICACI-GENCAT SISTEMA ESPAOL DE FARMACOVIGILANCIA (SEFV) Sistemas de Notificacin Obligatoria

Notificacin Nacional

EPIDEMIOLOGA DE LOS EFECTOS ADVERSOS

Sistema de Registro de Incidentes y Efectos Adversos

- Gomez Arnau JL, et al. Sistemas de comunicacin de incidentes y seguridad del paciente en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006;53:488-99

- SENSAR (Sistema Espaol de Notificacin en Seguridad en Anestesia y Reanimacin)

www.apsf.org

Mission Statement The APSF's Mission is to improve continually the safety of patients during anesthesia care by encouraging and conducting: safety research and education; patient safety programs and campaigns; national and international exchange of information and ideas

ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD Identificacion Efectos Adversos IDENTIFICACIN

Conceptos y categoras Frecuencia / Importancia Problemas / Potenciales Problemas

Crculo Clsico
3ULQFLSDOHV 6LVWHPDV  &DUDFWHUVWLFDV  9HQWDMDV  LQFRQYHQLHQWHV ([SHULHQFLDV ,QWHUQDFLRQDOHV

CAUSAS
Investigacin de las causas

PREVENCIN Y CONTROL
Mtodos de prevencin
EPIDEMIOLOGA DE LOS EFECTOS ADVERSOS

IDENTIFICACIN Modelo Terico

Riesgo Asistencial
Conceptos y categoras

Efectos Efectos Evitables

Malapraxis Negligencia

Adversos Adversos Inevitables

&DVR &HQWLQHOD

Litigios y Demandas

Casi Errores Incidentes

Complicaciones

2. IDENTIFICACIN DE INCIDENTES, EAs Y SUS RIESGOS.

I. SISTEMAS DE NOTIFICACIN Y REGISTRO Notificar cualquier evento. Notificar Casos Centinela.

1. 2.

3. 4.

5.

6.

NO PUNITIVO. No temor a sanciones ni represalias. CONFIDENCIAL A TODOS LOS NIVELES. Paciente. Informador y/o responsable. Institucin. INDEPENDIENTE. De la autoridad capaz de sancionar. ANLISIS DE EXPERTOS. Clnicos Especialistas. Expertos en epidemiologa. GIL. Anlisis rpido y continuo. Aplicacin precoz de medidas. ORIENTADO AL SISTEMA. Nace de los profesionales. Apoyo de las instituciones.

IDENTIFICACIN DE INCIDENTES, EAs Y SUS RIESGOS. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
Fallecimiento inesperado Dosis excesiva de radioterapia. Suicidio de un paciente Retraso en un tratamiento vital Fallecimiento de un recin nacido a Cada de paciente con lesin trmino Los tres TIPOS ms frecuentes: Error grave de medicacin Muerte materna - Infeccin Nosocomial EA relacionado con la anestesia Muerte de un paciente en sala de Shock anafilctico en un paciente - Complicaciones perioperatorias espera de UrgenciasComplicaciones en procedimientos ingresado Prdida de funcin permanente no Violacin o maltrato sexual - Medicamentos relacionada con la evolucin de un Confusin de la documentacin de paciente un paciente en quirfano o en Intervencin quirrgica en un paciente pruebas diagnsticas de riesgo. o en una localizacin equivocada Errores graves en documentacin Reaccin hemoltica post- transfusional clnica. Olvido de material tras una intervencin Informe anatomopatolgico Estudio radiolgico a una paciente equivocado. embarazada

Factores Contribuyentes en estudios de Mortalidad Perioperatoria

Fallo/error en la aplicacin de conocimientos Perdida o desidia en el cuidado de pacientes Fallo en la organizacin Falta de experiencia Primera causa de Falta de conocimientos Casos Centinela Confusin drogas/sobredosificacin Fallo del equipo Fatiga Error en la indicacion de la tecnica o del agente Preparacin inadecuada (ausencia de chequeo previo) Inadecuada resucitacin Inadecuada vigilancia o cuidados postoperatorios Inadecuada comunicacin efectiva Inadecuada supervisin

mas del 85% a errores en habilidades no tecnicas: mala comunicacin, problemas en la organizacin, no trabajo en equipo, etc !

Pirmide de Miller
Simulacion Does

Show how Know how

Konw

Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academis Medicine 1990;65 (Suppl): S63-7.

Sistemas de Aprendizaje
1. Enseanza tradicional (lectures), no modifican los comportamientos 2. Las sesiones interactiva pueden modificar los comportamientos 3. Aprender-trabajando es la mejor herramienta para modificar comportamientos
Davis D, et al. Impact of continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and anothe traditional continuing education activities change physician bahavoir or health care outcomes? JAMA 1999;282 (9):867-74

Que Ofertan los SER I?

Definicin de Simulacion: tcnica o estrategia que teatraliza situaciones clinicas reales guiadas por la experiencia y de forma interactiva, con el propsito de conseguir unos objetivos 1. Habilidades Tcnicas: va area, drenaje torcico, masaje cardiaco,
canulacin venosa, tcnicas de inmovilizacin, exploracion clinica MODO: Ver y Repetir AMBITO: Anestesia, Medicina CC, Urgencias y Emergencias, Cualquier Especialista VALOR: Limitado

Que Ofertan los SER II?

2. Habilidades no Tcnicas (Cognitivas)
Capacidad de Comunicacin/Trabajo en equipo Capacidad y Toma de decisiones Interaccin Hombre-Mquina Habilidades: Informacin Familiares Adaptacin al medio Capacidad de dar ordene/s(liderazgo) Capacidad de reflexin y reevaluacin Deteccin de errores de fijacin Comunicacin no verbal Utilizacin de RRHH y RRMM MODO: Desarrollo casos. Visionado y debrifing AMBITO: Cualquier profesional VALOR: Elevado OBJETIVO FINAL: SEGURIDAD DEL PACIENTE. CULTURA DE SEGURIDAD

Que Ofertan los SER III ?

3. Desarrollo de Escenarios
Puesta en Escena de Casos en el Propio Ambito de Trabajo Casos de complejidad variable-creciente. Manipulacion del ambiente-distracciones (Role Playing) Evaluacin de las habilidades tcnicas (mas en la indicacin de las mismas) Evaluacin de las habilidades no tcnicas Casos de BAJA FRECUENCIA y ELEVADA COMPLEJIDAD (Manejo de Crisis) Aprendizaje de Protocolos (RCP, ATLS, Surviving Sepsis Campaign, Bacteriemia cero, ..) Aprendizaje con seguridad en el uso de frmacos

MODO: Desarrollo casos. Visionado y debrifing. Objetivos del instructorErrores predefinidos . Alumno: analizar, explicar, sintetizar, evaluar su estado emocional durante el caso

AMBITO: Cualquier profesional VALOR: Elevado

El debriefing en el mundo militar, es la reunin posterior a una accin armada o a una misin en la que se extraen conclusiones de la misma. En ella se analiza el cumplimiento o no de los objetivos de la misin y se extraen conclusiones acerca de la actuacin de todos sus participantes. Normalmente dichos participantes presentan sus informes sobre la accin realizada y se analiza el comportamiento del grupo y de cada individuo a fin de mejorar futuras acciones similares. Sirve por tanto para extraer conclusiones acerca de los puntos bien llevados a cabo y cuales han sido mal realizados o pueden mejorarse. Durante la reunin se presentan imgenes que han sido tomadas durante la accin o el combate por las cmaras de combate y que sirven por ejemplo, para determinar si un objetivo arquitectnico ha sido destruido o no. En esta reunin se establece tambin aquello que puede ser contado a otros miembros con libertad y lo que es materia reservada o secreta.

Que Ofertan los SER IV?

todo ello en un ambiente de seguridad, sin implicacion medicolegal.

La Enseanza por SER solo sera eficaz si se cumplen 12 prerequisitos:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. El mdico-instructor est presente en todo momento El concepto de trabajo en equipo esta enraizado en el profesional El ACRM se basa en objetivos y estrategias predefinidas El diseo, desarrollo y conclusion del caso es cientficamente viable El caso se disea cuidadosamente El ACRM se engloba como estrategia de aprendizaje para la mejora de la seguridad del paciente El trabajo realizado en equipo es reforzado positivamente y premiado El entrenamiento en ACRM es evaluado en multiples niveles en cuanto a resultados El caso en ACRM debera ser basado en casos clinicos reales (practicos) El alumno esta preparado y es receptivo a recibir entrenamiento Entender que el paciente es parte del equipo El entrenamiento es repetitivo

Salas E, Wilson KA, Murphy CE, et al. What crew resource management training will not do for patient safety: unless.. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;3:624.

Reality and Fiction Cues in Medical Patient Simulation: An Interview Study With Anesthesiologists
Authors: Dieckmann,

Peter; Manser, Tanja; Wehner, Theo; Rall,

Marcus Source: Journal of Cognitive Engineering and Decision Making, Volume 1, Number 2, Summer 2007 , pp. 148-168(21)

Anestesiologos que participaron en casos clinicos simulados y valoraron: realidad del escenario, similitudes y diferencias con la realidad, rol playing del equipo, verosimilitud del caso, nivel de estrs, utilidad posterior.

Mas del 80% de los participantes valoraron positivamente los items

Anaesthesist. 2009 Oct;58(10):992-1004.

Simulation-based anaesthesia crisis resource management training. Results of a survey on learning success
Schrder T, von Heymann CH, Ortwein H, Rau J, Wernecke KD, Spies C. Kliniken fr Ansthesiologie und operative Intensivmedizin, Charit Universittsmedizin, Campus Virchow Klinikum und Campus Charit Mitte, Charitplatz 1, 10117, Berlin

235 anestesiologos realizaron el curso ARCM Encuesta anonima por correo a los 3 meses - Percepcion realista de los escenarios (90%) - Cambio en la percepcion de la importancia en las habilidades no tecnicas tras el curso (84%), especialmente en la comunicacin

25.35%

SER y Seguridad en Quirfano

1. Modelos para entrenamiento en el uso de dispositivos mdicos de complejidad en escenarios apropiados (Test de Usabilidad). - Respiradores de anestesia - Desfibrilador y Marcapasos externo - Monitores - Bombas de infusin, sistemas PCA - Normativas espaolas y europeas

SER y Seguridad en Quirfano

2. Modelos para entrenamiento en el uso y administracin de medicamentos Nuestra experiencia: - RMF en cuidados crticos - Esmolol en anestesia y UCI

SER y Seguridad en Quirfano

3. Desarrollo de sistemas de prevencin, reconocimiento precoz y terapia eficaz en las reacciones anafilacticas prioperatorias Reacciones a los BNM Reacciones a AINES Reacciones a AB Reacciones al ltex

Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Mar;45(3):315-9.

Management of anaphylactic shock evaluated using a full-scale anaesthesia simulator. Jacobsen J, Lindekaer AL, Ostergaard HT, Nielsen K, Ostergaard D, Laub M, Jensen PF, Johannessen N. Department of Anaesthesiology, Herlev Hospital, University of Copenhagen, Denmark. Abstract
BACKGROUND: The diagnosis of an anaphylactic reaction during anaesthesia is not the first consideration for the anaesthetist and might be missed. The aim of this study was to describe anaesthetists' management of an anaphylactic reaction concerning diagnosing, treatment and application of anaesthesia crisis resource management (ACRM) in a full-scale anaesthesia simulator. METHODS: Forty-two anaesthetists in teams of two attended training sessions with a critical incident of anaphylactic shock in a full-scale simulator. Trained observers from the study group evaluated the medical treatment according to a treatment sequence developed from the literature and graded the ACRM performance on a five-point scale where 1 is bad and 5 is best. RESULTS: None of the teams made the correct diagnosis within 10 min and treatment according to the treatment sequence was not initiated. Only 6/21 teams considered the right diagnosis but first after hints from the instructor 15 min after the start of the incident. Evaluation of the use of the total ACRM concept (that is the use of all of the ACRM expressions seen in a total connection: called general impression) gave a median value of 2.0 with a range of (1-3). CONCLUSION: Anaphylactic shock was difficult to diagnose and no structured plans were used for the treatment in the simulated incident in this study

European Society of Anesthesiology y Seccion de Anestesia de la UEMS

Incluir a nivel curricular en pregrado y postgrado el .entrenamiento en seguridad del paciente FDA, Health Care Financing Administration, CDC -Center for Control Diseases el curriculo en seguridad del paciente en los proveedores de salud ser mandatorio en un futuro
Small SD. Reframing de question of human error: tools to navigate the next era in anaesthesia safety. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2001;29:229.

Aspectos Entrenamiento Seguridad Paciente Pregrado

1. 2. Definicin, epidemiologa, magnitud del problema (L) Fundamentos: - Tipos de error, fallos del sistema (L) - Modelos de James Reason y otros modelos (L) - Limitaciones Humanas (fatiga, estrs, toma de decisiones, errores de fijacin, memoria prospectiva) (L) - Rol de los equipos, jerarquia (L) - Cultura de seguridad, principios de las organizaciones complejas (L) 3. Analisis del problema. Sistemas y forma de notificacion de errores. Analisis de Causa Raiz (PBD) (L) 4. Formas de Abordar los Problemas: - Principales Topicos en problemas de seguridad (PBD). Errores en medicacin: prescipcion, sobredosificacion, confusion, vias (PBD)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Como informar los riesgos a los pacientes (L) Consentimiento informado (L) Aspectos medicolegales del cuido del paciente (L) Discusin abierta de los eventos (L, LBP) Compartir con el equipo: la segunda victima CRM (Crew Resource Management) (S) (LBP) Entrenamiento habilidades con simulacin (S): via aerea, RCP,.. 8. Valor del Checklist (L, S) 9. Estandar de seguridad, guidelines, protocolos (L, LBP, S): hipertermia maligna, neumotorax, via aerea dificil, broncoespasmo, anafilaxia, aspiracion, intoxicacion AL, anestesia espinal total, embolismo aereo 10. Notificacion incidente, analisis causa raiz (L)
L (conferencia teorica) LBP (aprendizaje basado en casos problema y discusion) S (aprendizaje basado en simulacion clinica)

Aspectos Entrenamiento Seguridad Paciente Postgrado (ESA Patient Safety Curriculum)

Simulacion y Eficacia en Mejora Seguridad

Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2004 Oct;98(7):601-7.[Patient safety and training in human factor--challenge for anaesthesia training Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010 Mar;36(3):133-42.Does teamwork improve performance in the operating room? A multilevel evaluation. N Z Med J. 2002 Mar 22;115(1150):133-4. Education to address medical error--a role for high fidelity patient simulation. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 May;53(5):611-9. Inefficacy of simulator-based training on anaesthesiologists' non-technical skills Stud Health Technol Inform. 2008;132:216-21. Initial implementation of mixed reality simulation targeting teamwork and patient safety World J Surg. 2007 Sep;31(9):1843-53. Epub 2007 Jul 4. Multidisciplinary crisis simulations: the way forward for training surgical teams J Am Coll Surg. 2007 Feb;204(2):236-43. Epub 2006 Dec 8. Operating room briefings and wrong-site surgery Anaesthesia. 2009 Feb;64(2):126-30. The impact of trained assistance on error rates in anaesthesia: a simulation-based randomised controlled trial

Docencia MIR: Dra Violeta Fernandez: violef@telecable.es Dra Antonio Gonzalez: amgonzalez@humv.es Docencia No MIR Dr JM Rabanal: jmrabanal@humv.es

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