Apellidos y Nombre de DNI: Teléfono:

madre/padre/tutor:

Alumno/a: Curso: Grupo

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AUTORIZACIÓN DE RECOGIDA ALUMNO/A

TRANSPORTE
NO ASISTENCIA A LA/S ACTIVIDAD/ES EXTRAESCOLAR/ES
OTROS

AUTORIZO A:
APELLIDOS Y NOMBRE y DNI:

(de la persona que recogerá al alumno/a)

EL DÍA Y MES:

HORA:

TRASNPORTE:

DÍA: PARADA:

NO ASISTENCIA A LA/S ACTIVIDAD/ES EXTRAESCOLAR/ES:

DÍA:

ACTIVIDAD:
OTROS: