Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOMEGALIA RADIOLGICA.
J. A. Garca Robles, P . Maha, M. A. Garca Fernndez

11.1 INTRODUCCIN.

La cardiomegalia radiolgica ha sido uno de los problemas ms frecuentes planteados al mdico desde que se introdujo la radiografa torcica como mtodo diagnstico. Tradicionalmente, su descripcin supona la puesta en marcha de una serie de protocolos diagnsticos ms o menos complejos con un resultado no siempre satisfactorio. La aparicin de la ecografa (en modo M primero y bidimensional despus) han supuesto una autntica revolucin en el estudio y valoracin de la cardiomegalia radiolgica. Ello es as porque, como veremos ms adelante, permite realizar el diagnstico anatomomorfolgico fcil y rpido junto con el diagnstico etiolgico. En resumen, permite conrmar la presencia o ausencia de dilatacin ventricular y, en un segundo paso, determinar cul es la etiologa de la misma. En la Tabla 1 se especican las posibilidades de diagnstico que nos permite manejar el ecocardiograma.
Tabla 1. Posibilidades diagnsticas en la cardiomegalia radiolgica. Cardiomegalia de origen cardiaco: - Dilatacin de cavidades. - Dilatacin del ventrculo izquierdo. - Dilatacin del ventrculo derecho. - Dilatacin de las cavidades auriculares. - Hipertroa ventricular. Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico. Cardiomegalia radiolgica con dimensiones normales de las cavidades en el ecocardiograma.

Dado que vamos a comentar la cardiomegalia radiolgica, conviene denir la misma. Este dato se obtiene de la placa de trax posteroanterior (PA) aunque en lateral (L) tambin podemos medir el dimetro mximo cardaco (Figura 1) Se dene la cardiomegalia como un ndice cardiotorcico > 0,5 el cul es la relacin entre el dimetro transverso mximo del corazn dividido por la anchura mxima del trax, siendo el valor medio 0,44. Como se muestra en la gura 1 para obtener estas medidas, se traza una lnea vertical en la radiografa a travs del punto medio de columna desde el esternn hasta el diafragma. El dimetro transverso mximo del corazn se obtiene sumando la distancia mayor desde el borde cardaco derecho hasta la lnea media y la distancia mayor desde el borde cardaco izquierdo hasta la lnea media.
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Posteriormente el valor de esta suma se divide por el dimetro transverso del trax. Los valores normales del dimetro transverso del corazn varan con el tamao del individuo: desde 10 cm para un paciente delgado y pequeo hasta 16,5 cm para una persona gruesa y alta. Se considera como lmite alto de la normalidad las medidas que exceden en un 10% de las expuestas.

Figura 1. Clculo de Indice Cardiotorcico (CT). DMD: dimetro mximo derecho; DMI: dimetro mximo izquierdo; DI: dimetro interno torcico.

En relacin con las medidas radiolgicas debe decirse que, aunque se ha intentado cuanticar el valor pronstico de diversos parmetros (ndice cardiotorcico, rea cardiaca, volumen, etc.), el nico que ha demostrado tener correlacin signicativa con la mortalidad en el seguimiento es el ndice cardiotorcico.
11.2 CARDIOMEGALIA DE ORIGEN CARDIACO.

A lo largo del presente libro se ha mostrado la posibilidad que ofrece el ecocardiograma de realizar cortes seriados a todos los niveles con el sector ultrasnico. Esta propiedad nos va a permitir evaluar todas las cmaras cardacas en su tamao, morfologa y anatoma. Si a eso aadimos la posibilidad de interrogar funcionalmente las diversas estructuras valvulares y vasculares mediante la tcnica Doppler es fcilmente comprensible que el ecocardiograma sea el mtodo de eleccin para establecer la presencia o no de una lesin cardiaca
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y su repercusin funcional en un paciente con cardiomegalia radiolgica. En resumen, las dos posibilidades a analizar sern la dilatacin de las cavidades o la hipertroa.
1. Dilatacin de ventrculo izquierdo

Es el diagnstico ms frecuente en los pacientes con agrandamiento de la silueta cardiaca en la radiografa de trax (Figura 2). Desde el punto de vista radiolgico, cuando la vasculatura pulmonar es normal, las lesiones cardiacas con sobrecarga de volumen tienden a presentar un mayor grado de cardiomegalia que las lesiones con sobrecarga de presin aislada. Es decir, en las regurgitaciones valvulares (con sobrecarga de volumen), deberemos esperar que la dilatacin sea mayor que en la hipertensin arterial o en la estenosis artica aislada (sobrecarga de presin) siempre y cuando el ujo pulmonar (valorado en la situacin radiolgica de los vasos) sea normal.

Figura 2. Imagen radiolgica de cardiomegalia con insuciencia cardaca y derrame pleural derecho.

Desde el punto de vista ecogrco, el estudio con modo M y bidimensional nos permitir conrmar las sospechas radiolgicas y analizar las causas. Se debern determinar los dimetros ventriculares telediastlico y telesistlico lo cul nos permitir diagnosticar si el origen de la cardiomegalia es la dilatacin ventricular as como determinar su gravedad y la morfologa del
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ventrculo, as como analizar las funciones sistlica (contraccin segmentaria y global) y diastlica. Estos datos nos permitirn conocer el funcionamiento global del ventrculo (funcin sistlica global, funcin diastlica) y, por tanto, la repercusin funcional de la lesin que causa la dilatacin. Tambin, con el anlisis de la contraccin segmentaria, podremos sospechar la presencia de cardiopata isqumica como causa del problema. Tras el estudio de la funcin, tamao y geometra ventriculares se debe realizar el estudio mediante tcnica Doppler (pulsado, continuo y color) de la situacin funcional de las vlvulas artica y mitral para diagnosticar o descartar si el origen de la dilatacin ventricular est en las mismas. Tambin debe estudiarse la vlvula tricspide con el n de estimar la presin pulmonar, dado que es una buena medida de la repercusin de la disfuncin ventricular y/o valvular. PATRN DE MIOCARDIOPATA DILATADA A esta situacin se llega por diferentes vas como, por ejemplo, miocardiopata dilatada idioptica, infecciones (p.e. enfermedad de Chagas), hipertensin arterial con disfuncin ventricular, enfermedad valvular evolucionada, etc (Figura 3 y 4).

Figura 3. Ventrculo izquierdo severamente dilatado en modo M guiado por 2D en paciente con miocardiopata dilatada. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; SIV: septo interventricular.

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Figura 4. Imagen de eco 2D en cuatro cmaras del mismo paciente con cardiomegalia debida a miocardiopata dilatada. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

Independientemente de la enfermedad que haya originado la disfuncin ventricular los datos que nos encontramos son, invariablemente, los mismos (Tabla 2).
Tabla 2. Patrn de miocardiopata dilatada. Aumento de los dimetros telesistlico y telediastlico Geometra esfrica del ventrculo en lugar de elipsoide Disminucin de la funcin sistlica global (normalmente medida como fraccin de eyeccin Espesores parietales normales o disminuidos (p. ej., en zonas de escara por infarto previo) Patrn contrctil variable en funcin de la etiologa: Con cardiopata isqumica: Segmentos normales y segmentos con contraccin disminuida Sin cardiopata isqumica: Alteraciones difusas de contraccin aunque es posible ver ciertas alteraciones segmentarias (ver texto). El patrn es inespecco e independiente de la etiologa (idioptica, txica, infecciosa, etc). Frecuentemente se puede encontrar insuciencia mitral ms o menos severa.

Aunque es tpico encontrarse en la miocardiopata dilatada no isqumica alteraciones segmentarias en la contraccin, lo tpico es observar que las porciones proximales de las paredes inferoposterior y posterolateral tienen una
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funcin relativamente preservada mientras que los segmentos ms distales, el septo y el pex estn comprometidos de una forma ms importante. Este patrn de contraccin segmentaria puede inducir a error y a confundirlo con enfermedad coronaria. No obstante, la ausencia de escaras o aneurismas y la ausencia de segmentos verdaderamente normofuncionantes deben conducir al mdico a realizar el diagnstico adecuado de miocardiopata dilatada. Por otra parte debe sealarse que este patrn de contraccin es inespecco para las causas de una miocardiopata dilatada no isqumica (idioptica, alcohlica, adriamicina, viral, hipertensiva, etc.). Adems de los datos descritos previamente, el ecocardiograma (M y 2D) nos permitir cuanticar el tamao de las cavidades auriculares y del ventrculo derecho as como realizar una estimacin de la funcin sistlica de este ltimo. Esta valoracin es importante pues con mucha frecuencia encontraremos afectacin biventricular. Por otra parte, las cavidades auriculares frecuentemente estarn dilatadas debido al aumento de presin telediastlica ventricular y a la presencia de brilacin auricular en muchos casos. Por ltimo, el anlisis de la funcin valvular con tcnica Doppler nos permitir obtener informacin sobre la situacin de las diferentes vlvulas. En este sentido es especialmente relevante la vlvula mitral pues frecuentemente presenta insuciencia ms o menos grave que suele ser consecuencia de la dilatacin del anillo ventricular. Adems, la interrogacin de la vlvula mitral permite establecer el patrn de llenado ventricular que, a su vez, se correlaciona con las presiones telediastlicas ventriculares y el pronstico (ver Captulo 4). Por ltimo el estudio de la vlvula tricspide nos permitir estimar la presin pulmonar.

Figura 5. Imagen radiolgica de aneurisma calcicado (izquierda proyeccin posteroanterior, derecha lateral). Las echas sealan las calcicaciones.

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PATRN DE CARDIOPATA ISQUMICA El segundo patrn ecocardiogrco con cardiomegalia radiolgica es el debido a disfuncin ventricular por infartos previos de miocardio o a extensas zonas de miocardio hibernado contundido en sitiaciones con afectacin extensa del rbol coronario. En este caso, la radiologa puede aportar algunos datos importantes como, por ejemplo, en los pacientes con aneurismas diagnosticables en la radiografa de trax (Figura 5). No obstante, en la mayora de los casos no ser posible distinguirla del patrn previamente descrito puesto que nicamente encontraremos cardiomegalia. Desde el punto de vista ecocardiogrco lo tpico ser encontrar, adems de la dilatacin ventricular, alteraciones regionales o segmentarias de la contraccin. Adems es posible encontrar aneurismas de la cavidad ventricular (Figura 6).

Figura 6. Cardiomegalia por cardiopata isqumica: aneurisma apical y septal con trombo (echa). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

Debe decirse, no obstante, que en casos extremos con dilataciones severas ventriculares, sin aneurismas evidentes, acompaados de disfuncin ventricular severa con hipoquinesia global, los hallazgos ecogrcos sern prcticamente indistinguibles de los encontrados en la miocardiopata dilatada. Tambin en este caso podremos estudiar con Doppler el patrn de llenado ventricular, la presencia o no de insuciencia mitral (debida en este caso a dilatacin del anillo y/o disfuncin del aparato subvalvular) y la presin pulmonar.

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DILATACIN VENTRICULAR IZQUIERDA SIN DISMINUCIN DE LA FUNCIN SISTLICA. En otros pacientes la dilatacin de los dimetros ventriculares se acompaa de una funcin sistlica ventricular normal o, incluso, aumentada (estado hipercontrctil). Este patrn se da sistemticamente en pacientes que presentan sobrecarga de volumen. En los cardipatas esta situacin ocurre bsicamente cuando se desarrollan insuciencias valvulares (mitral y/o artica). No obstante en pacientes sin patologa cardaca puede ocurrir si existe sobrecarga de volumen como por ejemplo en insuciencia renal con sobrecarga de lquidos. Segn se ha descrito previamente estas situaciones dan lugar a una gran dilatacin radiolgica del ventrculo izquierdo que es muy superior a la que ocurre con las sobrecargas de presin si no hay datos de insuciencia cardiaca signicativa (Figura 7).

Figura 7. Cardiomegalia y dilatacin de aorta ascendente (echas) en un paciente con insuciencia artica severa.

Desde el punto de vista ecocardiogrco (Figura 8 y 9) el estudio debe incluir, al igual que en caso del patrn de la miocardiopata dilatada, la cuanticacin de los dimetros ventriculares as como la estimacin de la funcin ventricular. En este caso, adems, el estudio valvular con tcnica Doppler nos permitir diagnosticar la lesin valvular y su cuanticacin.

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Figura 8. Proyeccin apical de cuatro cmaras en un paciente con dilatacin severa de ventrculo izquierdo (VI). AI: aurcula izquierda.

Figura 9. Insuciencia artica severa vista con Doppler color (echa) en proyeccin apical de cinco cmaras. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.
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2. Dilatacin del ventrculo derecho.

La dilatacin del ventrculo derecho es muy infrecuente como hallazgo aislado. Casi siempre acompaa a la disfuncin del ventrculo izquierdo. En estados iniciales la dilatacin de esta cavidad resulta muy difcil de diagnosticar radiolgicamente pues la misma suele situarse hacia delante y no modica el borde derecho del corazn. Por otro lado, si el ventrculo derecho est severamente dilatado puede llegar a ocupar casi todo el borde cardaco izquierdo radiolgico incluyendo la punta del corazn. El ventrculo derecho dilatado puede desplazar la aurcula derecha hacia la derecha, lo que se traducir en un aumento claro de los dimetros transversos del corazn. Por todas estas razones, la valoracin de la dilatacin del ventrculo derecho mediante la radiologa es poco sensible. El ecocardiograma bidimensional s va a conseguir que podamos valorar la participacin del ventrculo derecho en la dilatacin del corazn (tanto si se observa radiolgicamente como si no). Respecto de la dilatacin aislada de las cavidades derechas cabe decir que lo ms frecuente es que se debe a enfermedad pulmonar que, secundariamente, las dilata. En esta situacin, adems de poder valorar el tamao de las cavidades el anlisis mediante tcnica Doppler de la insuciencia tricspide nos permitir estimar la presin pulmonar sistlica y el grado de severidad del incremento de la misma. Otra posibilidad de afectacin aislada o fundamental del ventrculo derecho sera la displasia arritmognica de dicho ventrculo. No obstante, el diagnstico aislado de esta entidad mediante ecocardiograma es muy difcil y requerir de otras tcnicas para conrmarlo. No obstante s que puede permitir su sospecha.

Figura 10. Dilatacin del ventrculo derecho (VD) en proyeccin paraesternal eje corto. Se observa aplanamiento del septo interventricular (SIV) y una verruga en la vvula tricspide (echa).
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Con mucha frecuencia la dilacin del ventrculo derecho se acompaa de datos compatibles con sobrecarga de volumen y presin, con aplanamiento y movimiento paradjico del septo interventricular. Este patrn es tpico de cortocircuitos auriculares o drenaje anmalo de venas pulmonares. Tambin se puede encontrar en presencia de tromboembolismo pulmonar o insuciencia tricspide severa (Figura 10).
3. Dilatacin de las cavidades auriculares.

La aurcula izquierda est representada en la proyeccin posteroanterior por un segmento ligeramente cncavo en el borde cardiaco izquierdo. Su dilatacin puede sospecharse cuando este segmento se hace recto o convexo lateralmente. Otro signo importante es la elevacin del bronquio principal derecho ocasionando que el ngulo carinal sea superior a los 75. No obstante hay patologa no vascular que puede simular la dilatacin de la aurcula izquierda. Por ejemplo, un broma o un quiste pericrdicos, un linfoma, un timoma, neoplasias mediastnicas o pleurales, etc. Esta difcil valoracin radiolgica exiga clsicamente utilizar la proyeccin oblicua, en la que el espacio retrocardiaco estaba totalmente obliterado y la curva normal de la aurcula izquierda, dibujada por el esfago lleno de bario, estaba aumentada y desplazada hacia atrs. Por todos estos motivos la valoracin de la aurcula izquierda est actualmente superada por la valoracin ecocardiogrca.

Figura 11. Cardiomegalia secundaria a dilatacin de aurcula (AI) y ventrculo (VI) izquierdos. Proyeccin apical cuatro cmaras.
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En el ecocardiograma bidimensional se puede valorar de forma concluyente el tamao de la cavidad auricular y analizar la participacin de la misma en la cardiomegalia radiolgica (Figura 11, ver pgina anterior). En muchos casos, especialmente en pacientes geritricos, hipertensos o con brilacin auricular, podremos observar dilataciones discretas del tamao auricular izquierdo (dimetros anteroposteriores de 45-50 mm) sin que las mismas tengan traduccin radiolgica.
4. Hipertrofia ventricular izquierda.

En el Captulo 4 se comentaron los diferentes patrones de hipertroa ecocardiogrca del ventrculo izquierdo. Es posible encontrar dimetros normales del ventrculo izquierdo con aumento de la masa ventricular y del espesor parietal que se pueden traducir en cardiomegalia radiolgica. Como ya se coment estos casos producen menos cardiomegalia que los debidos a sobrecarga de volumen. Las causas ms frecuentes son la hipertensin y la obstruccin a la eyeccin ventricular bien sea por estenosis valvular, supravalvular o infravalvular. En este ltimo caso las posibilidades son la obstruccin ja o la obstruccin dinmica debida a una miocardiopata hipertrca obstructiva. No obstante, sta ltima puede cursar con hipertroa ms o menos importante pero sin obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo.

Figura 12. Proyeccin apical cuatro cmaras en paciente con hipertroa severa concntrica. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho; SIV: septo interventricular.

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Mientras que la placa de trax no puede distinguir las posibilidades descritas ms arriba, la combinacin de ecografa bidimensional e interrogacin mediante Doppler nos va a permitir cuanticar la severidad de la hipertroa y, si existe, el nivel de la obstruccin (supra, ina o valvular). Adems, en el caso de las miocardiopatas hipertrcas nos permitir denir la distribucin de la hipertroa (Figura 12). Tambin nos permitir, como se describi en el Captulo 4, estimar la masa ventricular mediante la aplicacin de las frmulas pertinentes.
11.3 CARDIOMEGALIA SECUNDARIA A DERRAME PERICRDICO.

El ecocardiograma constituye la herramienta bsica fundamental para el diagnstico del derrame pericrdico (ver Captulo 6). En resumen, esta tcnica permite no slo hacer el diagnstico del mismo sino que tambin permite cuanticarlo, valorar su distribucin (homognea o no, existencia de encapsulamientos, etc.). Adems permite estimar si el derrame est produciendo compromiso hemodinmico. Desde el punto de vista radiolgico el derrame pericrdico puede producir o no cardiomegalia en funcin de la cuanta y, en caso de producirlo, siempre se deber establecer el diagnstico diferencial con otras entidades (Figura 13) que pueden producir dilatacin de las cavidades cardacas segn se ha descrito previamente. No obstante, desde el punto de vista radiolgico, son clsicas la morfologa en tienda de campaa y, tpicamente, la ausencia de congestin pulmonar como datos que apoyan el origen pericrdico de la cardiomegalia.

Figura 13. Paciente con cardiomegalia cardiolgica secundaria a derrame pericrdico.

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De forma genera cabe comentar que lo habitual es la ausencia de aumento de la silueta en los derrames ligeros o moderados ya que los hallazgos radiolgicos dependern, fundamentalmente, del volumen y distribucin del derrame. En el adulto, derrames menores de 300 cc pueden no producir modicaciones importantes en la silueta cardiaca lo que enfatiza la necesidad de utilizar el ecocardiograma como tcnica de eleccin para conrmar el diagnstico y su repercusin (Figura 14).

Figura 14. Proyeccin subcostal. Derrame pericrdico severo (DP) en un paciente con infarto agudo y rotura (echa) del septo interventricular (SIV). VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo izquierdo.

11.4 CARDIOMEGALIA RADIOLGICA CON DIMENSIONES NORMALES EN EL ECOCARDIOGRAMA.

Es frecuente encontrarse que, tras el estudio ecocardiogrco, no se evidencian datos que conrmen la sospecha de patologa cardiaca (dilatacin de las cavidades cardiacas, aumento de la masa ventricular, lquido en la cavidad pericrdica), originada en un diagnstico radiolgico de cardiomegalia. Es decir, se tratara de un falso positivo radiolgico de patologa cardiaca. En estos casos las causas ms probables seran dos: variaciones de la normalidad o superposicin de estructuras no cardiolgicas que pueden causar confusin en la valoracin de la silueta. Respecto de las variaciones normales cabe decir que hay un amplio margen en las mismas. En individuos con trax pequeo (esta circunstancia es espe186

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cialmente prevalente en ancianos) con diafragma elevado, la punta aparecer desviada hacia el lado izquierdo sugiriendo agrandamiento de la silueta. Por otra parte, si el corazn tiene un tamao normal, es posible que la relacin silueta/dimetro torcico est aumentada sin que exista patologa cardaca. La elevacin del diafragma por ascitis, hepatomegalia, obesidad o escoliosis puede tambin producir aumento de la silueta sin alteracin estructural cardiaca. En segundo lugar, la superposicin la pueden causar mltiples estructuras. Son tpicas, a este respecto, las producidas por el timo o la grasa pericrdica. No obstante, otras estructuras mediastnicas tambin podran producirla. En estos casos el ecocardiograma tiene el valor aadido, adems de descartar la implicacin cardiaca y/o pericrdica, de orientar la bsqueda de la patologa causal de la falsa imagen.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Armstrong WF, Feigenbaum H. Echocardiography. En: Braunwal E, Zipes DP , Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edtion, 2001. pp 160-228. Aurigemma GP , Douglas PS, Gaasch WH. Quantitative evaluation of left ventricular structure, wall stress, and systolic function. En: Otto C, ed. The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 65-87. Chen JTT. The chest roentgenogram and cardiac uoroscopy. En: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.: Hursts The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition, 1998. pp 351-386. De Maria AN, Blanchard DG. The echocardiogram. En: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.: Hursts The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition, 1998. pp 415-518. Garca Fernndez, MA. Ecocardiografa bsica. ENE Ediciones, Madrid, 2000. Lipton M, Boxt LM. How to approach cardiac diagnosis from the chest radiograph. Radiol Clin N Am, 2004; 42: 487-495. Steiner R. Radiology of the heart and great vessels. En: Braunwal E, Zipes DP , Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edition, 2001. pp 237-272.

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