ATENCIN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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CUADRO DE APROBACIN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

CHARLES E. BERMDEZ P. FRANCISCO HENAO P.

Sal Rugeles MD

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUA DE PRCTICA CLNICA El propsito de esta guia es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional. Las guias estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA: HERNIA INGUINAL EN PACIENTE ADULTO CDIGO CIE-10 K40 K41 DEPARTAMENTO (S): CIRUGIA GENERAL AUTORES: CHARLES E. BERMDEZ P. FRANCISCO HENAO P. DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA Hernia inguinal es la protrusin de contenidos de la cavidad abdominal o de la grasa preperitoneal a traves de un orificio o anillo anatmicamente dbil en el rea inguinal (para efectos de esta gua no se diferencian las hernias crurales de las inguinales), cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible , si no es posible se conoce como encarcelada y esta a su vez se puede asociar a isquemia y necrosis del contenido de la hernia, tomando el nombre de estrangulada. Hernia reproducida es aquella que se presenta posterior a un reparo quirrgico previo. Hernia inguinal asintomtica es la presencia de hernia inguinal sin sntomas como dolor o molestia inespecfica. Hernia inguinal indirecta es aquella en el que el saco herniario protruye a travs del canal inguinal con los elementos del cordn. Hernia inguinal directa es aquella que se presenta medial a los vasos epigastricos por debilidad de la pared posterior del canal inguinal. Hernia crural es aquella que protruye a travs del orificio crural. La clasificacin ms usada es la Nyhus/Stoppa que para temas de registro se enuncia a continuacin: -Tipo 1: Hernia indirecta con anillo inguinal profundo normal. -Tipo 2: Hernia indirecta con anillo inguinal profundo dilatado. -Tipo 3: A: Hernia inguinal directa.

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B: Hernia con componente directo e indirecto (en pantaln). C: Hernia crural. -Tipo 4: A: Hernia inguinal directa reproducida. B: Hernia inguinal indirecta reproducida. C: Hernia crural reproducida D: Hernia reproducida combinada. PREVALENCIA El reparo de la hernia inguinal es el procedimiento ms comunmente realizado por los Cirujanos General, en Estados Unidos se estima que se realizaron 770.000 procedimientos de este tipo en el 2003, con un costo cercano a 2.5 billones de dolares/ao en el tratamiento de esta patologa. En el Reino Unido se estima que se realizan 1000 procedimientos por millon de habitantes. La incidencia y prevalencia de la hernia inguinal no se conoce exactamente, sin embargo la probabilidad de que a una persona le realicen una herniorrafia en algn momento de la vida es de 27% para los hombres y 3% para las mujeres. En Colombia, en el Hospital San Ignacio se reportaron 2112 herniorrafias inguinales por via anterior en el periodo comprendido entre 1987 y 1997. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO Son mltiples los factores etiolgicos involucrados en la formacin de una hernia inguinal, se ha descrito en el caso de los lactantes y algunos adultos defectos congnitos en el cierre de la fascia plvica y en el desarrolllo del peritoneo, alteraciones en el metabolismo del colageno e historia familiar de hernia como factor de riesgo independiente. Fumar inactiva las antiproteasas y se conoce que una alteracin del balance entre proteasas/antiproteasas favorece la herniacin (Evidencia nivel 3), dejar de fumar puede prevenir el desarrollo de hernia inguinal (Recomendacin grado C). Otros factores de riesgo asociados son Aneurismas de aorta abdominal, apendicectoma, prostatectoma, dialisis peritoneal, ascitis, trabajo pesado por largo tiempo y EPOC. Prostatismo, estreimiento y levantar objetos pesados ocasionalmente no proveen mayor riesgo (Evidencia nivel 3) La hernia inguinal es 25 veces ms frecuente en hombres que en mujeres, sin embargo la relacin en cuanto a hernia crural es 10:1, mujeres:hombres. CUADRO CLNICO La presencia de masa (tumefaccin) en la region inguinal es uno de principales signos de la presencia de una hernia inguinal, sta puede aumentar con las maniobras de valsalva y reducirse espontaneamente (no encarcelada), o no reducir (encarcelada), se asocia tambin dolor en el rea inguinal que puede ser en algunas ocasiones la manifestacin incial o unica de la presencia de una hernia. CRITERIOS DIAGNSTICOS El dianstico de hernia inguinal en la mayoria de los casos se obtiene por un adecuado examen fsico, con una sensibilidad entre el 74.5-92% y especificidad de 93%, sin necesidad de exmenes adicionales. En los casos de duda diagnstica se cuenta con herramientas como: -Ultrasonagrafa: Es un estudio no invasivo til en los casos de hernia inguinal clinicamente oculta, tiene una sensibilidad entre el 33-100% y especificidad del 81-100%, es operador dependiente por esta razn los rangos tan amplios. -Tomografa: No tiene un rol importante en el diagnstico de hernia, tiene una sensibilidad de 83% y una especificidad entre el 67-83%.

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-Resonancia Magntica nuclear: Tiene ventajas para diagnosticar otras patologas como procesos inflamatorios o tumores, se puede usar en estudios dinmicos con valsalva y muestra una sensibilidad de 94.5% y especificidad de 96.3%. CRITERIOS DE SEVERIDAD -Hernias crurales por la alta prevalencia de encarcelamiento. -Hernias encarceladas por el riesgo de estrangulamiento. -Hernias estranguladas, pues la ciruga de urgencia en este contexto se asocia con 5% de mortalidad vs 0.5% en casos de procedimientos electivos. COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL Es esperable como complicacin en hernias inguinales sintomticas la presencia de encarcelamiento y estrangulacin, adems de alteraciones estticas por el dao progresivo de la pared abdominal, con el aumento del tamao de la hernia creciendo proporcionalmente el grado de dificultad en la reparacin en el acto operatorio (Evidencia nivel 3). DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Los diagnsticos diferenciales de masa en regin inguinal incluyen: -Hernias incisionales -Adenopatas -Aneurismas femorales -Dilatacin varicosa -Tumores de tejidos blandos -Abscesos -Anomalias genitales (Testiculo no descendido) -Endometriosis Los diagnsticos diferenciales de dolor en regin inguinal incluyen: -Tendinitis del aductor -Pubalgia -Artrosis de la cadera -Bursistis ileopectnea -Endometriosis EXAMENES PARACLNICOS Una vez hecho el diagnstico en pacientes sintomticos sin encarcelamiento se realizaran exmenes prequirrgicos para evaluar el riesgo fisiolgico del paciente de acuerdo a su edad, enfermedades intercurrentes, gnero, siguiendo las guas del Departamento de Anestesia tendientes a realizar el procedimiento de forma electiva. En los pacientes que asisten por urgencias y se documente encarcelamiento, se realizarn los examenes tendientes a establecer sufrimiento de asa intestinal adems de los prequirrgicos, ellos podrn incluir: Hemograma, gases arteriales, electrolitos, funcin renal, parcial de orina, glicemia y radiografias. PLAN DE MANEJO Farmacolgico -Antibitico profilctico: Se escoger un antibitico profilctico y se administrar previo a la ciruga de acuerdo con los lineamientos del Comit de Infecciones. -Tipo de anestesia: Se definir basado en los protocolos del Departamento de Anestesia del Hospital Universitario San Ignacio.

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Procedimientos teraputicos 1. Pacientes con hernias encarceladas y/o estranguladas deben ser operados de urgencia, el uso de prtesis en estos pacientes queda a criterio del cirujano, basados en el grado de contaminacin y riesgo de infeccin (Recomendacin grado D). 2. Los pacientes sintomticos deben ser tratados quirurgicamente de manera electiva (Recomendacin grado D) y se debe usar reparos libres de tensin con prtesis (Recomendacin grado A). 3. En hombres asintomticos se puede considerar la observacin clnica como una alternativa de tratamiento (Recomendacin grado A), dado que la probabilidad de encarcelamiento es baja, se estima del 0.3-3% por ao (Evidencia nivel 1B). 4. El tratamiento de la hernia inguinal en el adulto consta de tres pasos (recomendacin grado A): Diseccin del saco herniario separandolo de los elementos del cordn o ligamento. Reduccin del contenido del saco herniario y reseccin o ligadura alta del mismo, en caso de hernia encarcelada revisar el contenido del saco herniario. Reparo y/o reforzamiento del defecto en la fascia de la pared posterior del canal inguinal y del anillo profundo con prtesis. 5. Si el equipo esta disponible, el cirujano cuenta con la experiencia y no hay contraindicacin mdica, la hernioplastia se puede realizar por tcnica endoscpica con protesis con resultados y tasas de complicacin similares al procedimiento abierto (Recomendacin grado A). 6. En el caso de hernias reproducidas se recomienda un abordaje anterior si el primer reparo se hizo preperitoneal y viceversa (Recomendacin grado D). 7. La infiltracin de anestsicos locales en la herida quirrgica despus del reparo herniario electivo, mejora el control del dolor y limita el uso de analgsicos (Recomendacin grado A). -Lista de chequeo para hernioplastia: Consentimiento informado. Verificacin del lado a operar. Antibioticos profilcticos de acuerdo con lo enunciado. Reparo de la hernia de acuerdo con los lineamientos descritos. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN El Hospital Universitario San Ignacio, institucin de cuarto nivel, cuenta con todos los recursos humanos y tecnolgicos para la atencim integral de todos los pacientes con hernias inguinales. 1. Ambulatorio: Pacientes remitidos a consulta externa con hernia inguinal sintomtica. 2. Hospitalizacin: Se debe considerar el manejo ambulatorio post operatorio en todos los pacientes (Recomendacin grado B), dado que es seguro y costo-efectivo (Evidencia nivel 2B). Los pacientes se hospitalizarn de acuerdo con el criterio del cirujano y anestesilogo. 3. Urgencias: Pacientes con hernias inguinales encarceladas o estranguladas deben ser admitidos por el servicio de urgencias y el procedimiento no ser diferido. CRITERIOS DE EGRESO El paciente puede ser dado de alta cuando cumpla con todos los siguientes requisitos: 1. Tolerancia completa a la via oral. 2. Ausencia de efectos residuales de los anestsicos utilizados, de acuerdo con los protocolos del Departamento de Anestesia.

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3. Herida quirrgica en buenas condiciones sin evidencia de sangrado activo. 4. Plan de manejo de la herida quirrgica, drenajes en el caso de requerirlos con capacitacin completa al paciente y cuidadores. 5. Condiciones locativas adecuadas en el hogar del paciente, en caso de necesidad de terapias ambulatorias adicionales (Oxigenoterapia, antibiticos, nutricin, etc). rdenes mdicas a la salida del paciente: 1. Indicaciones sobre la dieta. 2. Indicaciones del cuidado de heridas quirrgicas. 3. Frmula de medicamentos de acuerdo a indicacin. 4. Instrucciones de salida con descripcin de signos de alarma y de reconsulta por urgencias (temperatura mayor a 38, renitencia, calor, rubor alrededor de la herida quirrgica, intolerancia a la va oral, salida de sangre o pus por herida quirrgica, dolor que no cede con los analgsicos). 5. No existe en general limitacin para actividad fsica posterior a un reparo herniario con prtesis, probablemente el paciente no realice actividad fsica pesada por 2 a 3 semanas por la limitacin que le genere el dolor (recomendacin grado C). 6. rden de cita control post operatoria dentro de los 15 das siguientes a la intervencin. 7. Incapacidad mdica. PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN El pronstico depende del tipo de ciruga realizada, si es un procedimiento electivo, el pronstico es bueno, si se trata de un procedimiento de urgencia el pronstico esta determinado por el compromiso sistmico del paciente, por el grado de contaminacin en el caso de perforacin intestinal y la comorbilidad que el paciente tenga en el momento de la ciruga. *Como indicadores de calidad en el procedimiento se presentan tasas de infeccin permitidas hasta del 5%, seroma hasta el 14% y reproduccion menor al 3%. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El Hospital Universitario San Ignacio, institucin de cuarto nivel, cuenta con todos los recursos humanos y tecnolgicos para la atencin integral de todos los pacientes con hernias inguinales. -Control postoperatorio: La primera consulta de control debe realizarse en las primeras dos semanas posteriores al alta, por el cirujano tratante. Esa consulta debe incluir: Examen fsico y de la herida. Retiro de suturas. Revisin de la patologa si la hay. Recomendaciones finales Alta por ciruga o cita de control de acuerdo con el criterio mdico.

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FLUJOGRAMA

Hernia inguinal

Asintomtico

Sintomtico

Encarcelada y/o estrangulada

Considerar observacin (hombres)

Ciruga de urgencia

Ciruga programada

Considerar uso de protesis Reparo con protesis, endoscpico o abierto

* En caso de hernias reproducidas se recomienda el uso de una va de acceso distinta a la utilizada en la primera ciruga

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ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentacin, asistentes y firmas)