You are on page 1of 1

...........................

(dane pracownika)

..............................
(miejscowo i data)

..............................
(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o udzielenie zwolnienia na opiek nad dzieckiem

W zwizku ze zoonym owiadczeniem o korzystaniu z uprawnieo zwizanych


z wychowywaniem dziecka do lat 14 prosz o udzielenie mi zwolnienia od pracy
w dniu/dniach od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................

.......................
(podpis pracownika)

You might also like