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DATOS DE LA EMPRESA
No. Patronal del IGSS Nombre del Patrono o razn social Actividad Principal a la que se dedica la empresa Direccin Municipio Nombre Gerente RRHH: Nombre de Encargado de Tramite IRTRA: Zona Departamento Nombre Comercial

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Fax

E-mail

DATOS PARA LA CREDENCIAL

Nombre Primero

Apellid F M Segund De casada: o o Primero Sexo Cdula No. Orden: Registro Extendida Pasaporte: ____________________________________ Extendido en: _______________________________________

Segund o

en

DPI: Cargo que desempea el solicitante Direccin: Departamento: Nombre del Cnyuge: Municipio: Zona: Apellidos del Cnyuge: Telfono: Fecha de Nacimiento: Da:

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FOTOGRAFIA RECIENTE TAMAO CDULA (FIRMA)

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