SNDROME DE TUMORACIONES CERVICALES

Anatoma de cuello

El cuello se encuentra limitado en su parte superior por una lnea que sigue el borde inferior de la mandbula hasta la protuberancia occipital externa. En su parte inferior por el oprculo.

Para su estudio anatomopatolgico, el cuello se divide en una regin suprahioidea e infrahioidea.

Tringulos del cuello.

Tambin se puede dividir en los tringulos del cuello por el msculo esternocleidomastoideo
T.

anterior. T. posterior.

En la profundidad de los esternocleidomastoideos corren los grandes vasos del cuello: Arteria cartida y vena yugular interna. La vena yugular externa pasa en sentido diagonal sobre la superficie del esternocleidomastoideo.

Tringulo posterior.
Por

delante, el borde posterior del m. estenocleidomastoideo. Por atrs el borde anterior del m. trapecio y por debajo el tercio medio de la clavcula. El vientre inferior del m. omohioideo divide al tringulo en un tringulo occipital grande por arriba y uno pequeo supraclavicular por debajo.

Contenido.

Arterias.
Subclavia

(tercera parte), cervical superficial, supraescapular, arteria occipital. externa y sus tributarias; subclavia (en ocasiones) braquial, parte espinal del nervio accesorio, ramas del plexo cervical.

Venas.
Yugular

Nervios.
Plexo

Tringulo anterior.
Esta

limitado adelante por la lnea media del cuello, atrs por el borde anterior del m. esternocleidomastoideo y arriba por el cuerpo de la mandbula.

Los vientres anterior y posterior del msculo digstrico y el vientre superior del m. omohioideo pueden dividirlo en:
Tringulo

submentoniano Tringulo digstrico (submandibular) Tringulo carotdeo Tringulo muscular

Tringulo submentoniano
Suprahioideo.
Delante

, la lnea media del cuello; al lado, el vientre anterior del digstrico y por debajo el hioides. El m. milohioideo forma el piso. Contiene los linfonodos submentonianos.

Tringulo Digstrico (submandibular)

Suprahioideo. Lmite anterior es el vientre anterior del digstrico, el posterior es el vientre posterior del mismo y el m. estilohioideo, por arriba el borde inferior del cuerpo de la mandibula. El piso lo forman el m. milohioideo y m. hiogloso. Parte anterior glndula submandibular, a. facial, linfonodos submandibulares, IX,. Parte posterior vaina carotdea. Inferior a la partida.

Tringulo carotdeo
Infrahioideo. Lmite

superior es el vientre posterior del m. digstrico, el inferior es el vientre superior del omohioideo y el posterior el borde anterior del m. esternocleidomastoideo. Piso, porciones del tirohioideo, hiogloso y los m. constrictores medio e inferior de la faringe. El contiene a la vaina carotdea y aqu se divide en la arteria cartida

Tringulo muscular
Infrahioideo.
Lmite

anterior lnea media del cuello, el superior es el vientre superior del omohioideo y el inferior es el borde anterior del m. esternocleidomastoideo Piso, m. esternohioideo y esternotiroideo Por debajo del se encuentra la glndula tiroides, laringe, traque y esfago.

Fascias del cuello

Hoja superficial de la fascia cervical (aponeurosis cervical superficial)

Rodea

todo el cuello exteriormente a manera de manguito, por debajo de la piel, envolviendo al esternocleidomastoideo, al msculo trapecio y a la vena yugular superficial. Se inserta atrs en las apfisis espinosas

Hoja pretraqueal de la fascia cervical (aponeurosis cervical media)

Rodea

a los msculos infrahioideos por delante, al espacio vascular carotdeo (arterias cartidas, vena yugular interna, y nervio neumogstrico) y a las vsceras del cuello (trquea, esfago y glndula tiroides).

Hoja prevertebral de la fascia cervical (aponeurosis cervical profunda)

Envuelve

a la musculatura prevertebral y paravertebral y msculos escalenos. Detrs del paquete nerviovascular del cuello Debajo contina en el tejido celular del mediastino posterior

(ndulos linfticos)

EXMEN FSICO DEL CUELLO

INSPECCIN.
submaxilares y

Simetra, regiones laterales, parotdeas, subentonianas; luego la regin central.

PALPACIN.

Parte posterior. Regiones laterales, submaxilares y submentonianas. Regin medial. Fosas supraclaviculares.

METODOS DIAGNSTICOS EN LA TUMORACION CERVICAL.

Estudios histolgicos.

Examen histopatolgico (biopsia). Examen citolgico del material obtenido por aspiracin con aguja fina.

Mtodos imagenolgicos.
Ecografa Tomografa computarizada Gammagrafas Sialografa

CLASIFICACIN

ADENITIS CERVICAL.
Los ganglios linfticos inflamados orientan a la localizacin del proceso sptico, por ejemplo:
Adenitis de cadena anular superficial reaccionan a infecciones superficiales de la piel.

Ganglios occipitales y mastoideos reaccionan a infecciones pigenas de cuero cabelludo.

Paratiroideos, submaxilares en afecciones de cara.

Submentonianos en acn y procesos spticos

ADENITIS PROFUNDAS.

Adenitis sub- angulomaxilar relacionada con amigdalitis aguda. Adenitis palatina por inoculacin satlite de chancro sifiltico.

Adenitis palatina

ADENITIS VIRALES.

Mononucleosis infecciosa producida por virus de Epstein Barr, como se aprecia en la imagen.

Seroconversin del SIDA produce un cuadro adnico-cervical agudo que desaparece sin tratamiento en das.

ADENITIS.

Exceptuando adenitis siflica, todas estas adenopatas, independientemente de su etiologa, son dolorosas, mviles y pueden ser solitarias o agruparse en varios ganglios. Puede evolucionar a abscedacin y ocasionar adenoflemn cervical.

ADENOFLEMN CERVICAL.

Siempre bacteriana, las infecciones virales no se absceden. Producida por el paso de bacterias virulentas al interior del ganglio por los vasos linfticos. Frecuentes en cadenas yugulares, aunque pueden aparecer en cualquier ganglio.

Adenoflemn cervical.
Cuadro clnico:

Ganglio se hace doloroso y comienza a aumentar de tamao. La cabeza adapta posicin inclinada por razones antlgicas. Dolor punzante. Fiebre. Tumoracin de bordes mal definidos y desplazable. Rubor.

Adenoflemn cervical.

Adenoflemn cervical.

TX.
Eliminar el foco de infeccin porque puede pasar a una forma subaguda. Antibiticos. Puede tomar dos vas el proceso de evolucin Disminucin de tamao del adenoflemn y desaparicin de los sntomas. Incisin y drenaje del contenido purulento.

Adenopatas inflamatorias crnicas inespecficas cervicales.

Afeccin que aparece como consecuencia de una reaccin ganglionar linftica de defensa frente a un proceso sptico regional.

Adenopatas inflamatorias

Adenopatas inflamatorias ultrasonografia

Adenopatas inflamatorias tac

Adenopatas inflamatorias crnicas inespecficas cervicales

ETIOLOGA: Amigdalitis crnica. Sfilis. Brucelosis. Tuberculosis ganglionar. Lesiones acnicas. Sepsis dental.

CUADRO CLNICO:

Adenopatas aisladas. Consistencia elstica, mviles. No adheridas a planos superficiales o profundos. Puede variar su tamao.

Tx.

Similar al de adenoflemn pero seguido de una toma de muestra por aspiracin con aguja fina.

TUMEFACCIONES CONGENITAS DEL CUELLO

QUISTE DERMOIDE

Contienen glndulas sebceas y folculos pilosos. Su ubicacin de mayor frecuencia es en la ceja (cola de la ceja) y en la parte anterior del cuello.

QUISTE DERMOIDE

QUISTE DERMOIDE

HEMANGIOMA

Mujeres 3:1 varones. 2.5% de los recin nacidos. Notables al nacer o despus del primer mes. Pueden ser capilares, cavernosos o mixtos. Mas frecuentes en cara y cuero cabelludo. Labios, parpados, nariz y orejas. Empiezan a involucionar y alrededor de un 80% desaparece a los 5 aos.

3-5% de ellos crecen y comprometen rganos vitales. Pueden dar problemas como trombocitopenia, hemorragia y atrapamiento plaquetario (sndrome de Kasabach-Merritt). Los cavernosos pueden estar asociados a malformaciones arteriovenosas. Quimioterapia y corticoides.

Vasos trombosados e irregularmente dilatados.

HIGROMA QUISTICO

Hidrops fetal; acumulacin de liquido edematoso durante el crecimiento intrauterino. Acumulacin de liquido posnucal. Frecuentemente compatible con la vida. Se asocia a el sndrome de Turner (cariotipo 45,X). Anomalas en el drenaje linftico del cuello. Linfagioma cavernoso.

Espacios linfticos dilatados separados por tejido conectivo. Mrgenes indiscretos y la lesin no es encapsulada. 1 cada 12000 nacimientos. 75% en el cuell0, 20% en axila. Ultrasonido. Esclerosantes.

HIGROMA QUISTICO

HIGROMA QUISTICO

HIGROMA QUISTICO

Ndulos tiroideos
Bocio y enfermedad tiroidea nodular

Bocio

Es un aumento de tamao de la glndula tiroides, que puede deberse a: Defectos de biosntesis Dficit de yodo Enfermedad auto inmunitaria Enfermedades nodulares

Los defectos de la biosntesis y el dficit de yodo se acompaan de reduccin de la eficacia de la sntesis de hormonas tiroideas. Aumento de TSH Estimula el incremento de tamao de la tiroides.

Bocio difuso no txico (simple)

Aumento de tamao de glndula tiroides, ausencia de ndulos e hipertiroidismo. Dficit de yodo. Bocio endmico: Afecta ms del 5% poblacin. Bocio espordico: Causa desconocida.

El bocio es mas frecuente en las mujeres que en los varones. Por la mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes y el aumento de consumo de yodo en la gestacin.

Bocio difuso

En las regiones con dficit de yodo, el aumento de tamao de la tiroides. Refleja el esfuerzo compensador por atrapar yoduro y producir hormona suficiente. Niveles de TSH normales.

Manifestaciones clnicas y diagnostico

Asintomatico (Funcin tiroidea conservada) Dolor localizado e inflamacin de inicio sbito.

Exploracin fsica: Glndula con aumento de tamao simtrico, no hipersensible, blanda sin ndulos palpables.

Bocio difuso

Bocio difuso

Bocio difuso imagenologia

Si el agrandamiento es notable puede causar compresin traqueal o esofgica.

Bocio retroesternal: Puede obstruir el estrecho torcico superior. Signo de Pemberton. Congestin facial y obstruccin venosa yugular.

Pruebas de funcin tiroidea en todos los pacientes con bocio. Excluir tirotoxicosis o hipotiroidismo.

Tratamiento

Yodo o sustitucin con hormonas tiroideas induce la regresin del bocio en dficit de yodo.

Dependiendo del tiempo y el grado de fibrosis presente.

Bocio multinodular no txico

Se produce hasta en 12% de los adultos. Es mas frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. Mas comn en las regiones con dficit de yodo. Gran variacin en el tamao de los nodulos.

Parte de los nodulos de MNG son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplasica a factores de crecimiento y citocinas. TSH no esta elevada.

Manifestaciones clnicas

Pacientes asintomticos. Eutiroideos. Se detecta cuando hay aumento de tamao en el cuello.

El bocio pronunciado puede provocar: Disfagia Disnea Pltora (congestin venosa)

Los MNG sintomticos suelen ser muy grandes o contienen reas fibroticas de compresin. El dolor repentino se debe a una hemorragia en un ndulo.

Diagnostico

Exploracin se observa la estructura de la tiroides alterada y mltiples ndulos. Debe medirse la TSH. Desviacin de la traquea. CT o MRI para evaluar la anatomia del bocio.

Tratamiento

Se trata de forma conservadora. Yodo radiactivo. Ciruga.

Bocio multinodular toxico

Ndulos policlonales y monoclonales. Hipertiroidismo subclinico o tirotoxicosis leve.

Paciente suele ser anciano consulta por: Fibrilacion auricular Taquicardia Nerviosismo Temblores Perdida de peso

Tratamiento

Antitiroideos en combinacin con betabloqueadores pueden normalizar funcin tiroidea. Pero aumenta el bocio.

Enfermedades de las glndulas salivales

Sialoadenitis

Inflamacin de las glndulas salivales De origen traumtico, virico, bacteriano o autoinmune La lesin ms frecuente es el mucocele

Parotiditis epitelial (paperas):

Enfermedad vrica infecciosa Se transmite a travs de gotitas de saliva El principal agente causal es el paramixovirus, virus ARN relacionado con los virus influenza y parainfluenza Produce inflamacin difusa, intersticial, en la que predominan el edema y la la infiltracin celular mononuclear A veces la necrosis focal

Sialoadenitis (parotiditis)

 Autolimitadas

en la infancia y rara vez dan problemas residuales En la edad adulta pueden acompaarse de pancreatitis y orquitis, pudiendo ocasionar esterilidad permanente

Sialoadenitis bacteriana:
A

menudo es consecuencia de sialolitiasis Tambin puede surgir como consecuencia de la penetracin retrograda de bacterias de la cavidad oral. (p.e. deshidratacin en postoperatorios) S. Aureus y S. viridans Factores de riesgo: inmunodepresin o medicaciones que contribuyen a la deshidratacin oral

sialolitiasis

Sialoadenitis crnica:
Produccin

disminuida de saliva con la consiguiente inflamacin. Sialoadenitis autoinmunitaria, casi siempre bilateral Sndrome de Sjgren
Xerostoma Queratoconjuntivitis

crnica

Sndrome

de Mikulicz:

Inflamacin

de las glndulas salivales y lagrimales, habitualmente indoloras Xerostoma Causas: sarcoidosis, leucemia, linfoma, hiperplasia linfoepitelial idioptica

linfadenitis

La inflamacin aguda y crnica localizada puede conducir a una reaccin en los ganglios linfticos que drenan el rea afectada Esta reaccin representa una respuesta inespecfica a los mediadores liberados por el tejido lesionado o una respuesta inmunitaria contra un antigeno especifico.

Los ganglios linfticos palpables dolorosos son mas frecuentes en los pacientes con procesos inflamatorios mientras que los ganglios linfticos indoloros son mas caractersticos de las neoplasias

Linfadenitis tuberculosa

Es la forma mas frecuente de TBS Suele ser unilateral, y de localizacin cervical o supraclavicular El sitio mas frecuente es el borde superior del esternocleidomastoideo

Se presenta como una masa firme, a veces dolorosa con eritema, que puede fluctuar y fistulizar Mas frecuente en mujeres adultas jvenes Ausencia de sntomas pulmonares y sistmicos PPD (Derivado Proteico Purificado) positivo

PAAF muestra indicios de granulomas muchas veces suele darnos falsos negativos Se necesita una biopsia y cultivo para micobacterias Se recomienda reseccin completa de ganglio, sin dejar drenaje

Durante el tratamiento antituberculoso es frecuente que se desarrolle un sndrome de expansin. Se requieren repetidas PAAF y/o esteroides

En VIH positivos es mas frecuente que sea multifocal y con sntomas sistmicos, con indicios de TBC en otras localizaciones PAAF suele ser positivo en tinciones y en cultivo

Se trata con antibioterapia nicamente debe considerarse la ciruga cuando se requiere biopsia PAAF evacuadora esta indicada para reducir molestias

Tomografa axial computarizada cervical: gran masas con centro hipodenso y periferia de mayor densidad localizada a nivel subcutneo, por delante de glndula tiroides

Mononucleosis infecciosa

Es un trastorno que afecta el sistema linfomononuclear autolimitado Es causada por el VEB Frecuente en adolescentes y adultos jovenes de clase socioeconomica alta

Patogenia

Es trasmitida a traves de la saliva, el VEB penetra en la nasofaringe, orofaringe y glandulas salivales. Se disemina a los linfocitos B, estos cuentan con receptores para VEB El VEB puede:
Destruir

el linfocito B Incorporarse a su genoma

A las clulas B a las que se les uni al genoma, comienzan a secretar anticuerpos heterofilos Los linfocitos T citotxicos y los natural killer son los encargados de frenar a los linfocitos B infectados Las personas que han sido infectadas con el VEB permanecen libres de sntomas pero infectadas toda la vida y otras eliminan el VEB de forma intermitente

Evolucin clnica

El periodo de incubacin dura de 4 a 8 semanas Luego sigue el periodo prodrmico que se caracteriza por fiebre, anorexia, escalofros malestar general, linfadenopatia y faringitis. De vez en cuando aparece de forma aguda, con fiebre alta

Pacientes asisten por faringitis Hepatitis y esplenomegalia son caracteristicas 10% a 15% desarrolla rubeola 1%complicaciones de SNC En el 95 % aumentan glbulos blancos durante la primera semana

Recuperacion sin secuelas La fase aguda dura de 2 a 3 semanas Es posible que persista cierto grado de debilidad de 2 a 3 meses despus El tratamiento es bsicamente para sintomatologa

Enfermedad del araazo de gato

Bartonella Henselae Se adquiere por exposicin a gatos Es una infeccin benigna en los nios que se caracteriza por adenopatas regionales crnicas La enfermedad del araazo de gato no suele responder a tratamiento antimicrobiano

Sfilis

La sfilis es una enfermedad venrea crnica ocasionada por el Treponema pallidum La sfilis se divide en tres etapas

En la sfilis primaria los ganglios linfticos regionales En la sfilis secundaria hay linfadenopatia generalizada y diversas lesiones mucocutaneas El aumento de tamao de los ganglios linfticos es mas frecuente en el cuello y en los inguinales

Neoplasias

Tumores Malignos.
Los tumores originados en estructuras cervicales corresponden por lo general a las neoplasias del tiroides y a las de glndulas salivares. Los tumores originados en estructuras cervicales corresponden por lo general a las neoplasias del tiroides y a las de glndulas salivares. Historia familiar de cncer de tiroides. Personas mayores de 40 aos.

Tipos de Cncer.

Tumores de la glndula salival

80% en partidas, la mayora del resto en submaxilares Incidencia igual en ambos sexos, en sexta y sptima dcadas de la vida 70-80% benignos en partidas, 50% en submaxilares

Tumores benignos:
Adenoma

pleomorfo (tumor mixto de la glndula

salival) Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso, cistolinfoadenoma) 75% del total de los tumores de partida Hinchazn en el ngulo de la mandbula

Tumores malignos:
Carcinoma

mucoepidermoide, fundamentalmente en partidas Tumores benignos con muchos aos de evolucin pueden transformarse en un tumor mixto maligno

Tumoraciones por infecciones

Lipoma

Los lipomas son tumores del tejido adiposo y son los ms habituales de partes blandas. La mayor parte son lesiones solitarias y espordicas. Casi todos se manifiestan como tumores de crecimiento lento que rara vez causan dificultades al paciente. La extirpacin quirrgica suele ser curativa.

El lipoma tpico es una masa blanda de color amarillo y las lesiones superficiales tienden a estar bien circunscritas aunque las ms profundas pueden estar peor delimitadas. Desde el punto de vista microscpico estn formados por tejido adiposo maduro indistinguible de la grasa normal. Pueden encontrarse algunas variantes: Fibrolipomas Angiolipomas Miolipoma Mielolipoma

Tumor del glomus carotdeo

El quemodectoma o tumor del glomus carotdeo se engloba dentro de un grupo de tumores designados en 1950 como paragangliomas no cromafines. Son poco frecuentes y no poseen ninguna actividad quimiorreceptora demostrada. Generalmente se diagnostica en personas de 30 a 50 aos, no demuestra predisposicin y suele ser unilateral.

Clnicamente cursa como una tumoracin firme o elstica, indolora y de crecimiento lento en la regin de la bifurcacin carotdea. Clsicamente se describe una movilidad lateral, pero no en sentido vertical. Es pulstil y pueden escucharse soplos en su interior. Para el diagnstico se utiliza la angiografa carotdea. Su tratamiento es quirrgico.

Linfoma

Se reconocen dos grupos de linfomas: el linfoma de Hodgkin y los linfomas no hodgkinianos. Aunque los dos proceden del tejido linftico, el linfoma de hodgkin se distingue por la presencia de las caractersticas clulas neoplsicas gigantes de Reed Sternberg y por el hecho de que, en los ganglios afectados, las clulas inflamatorias no neoplsicas suelen superar el nmero de las propias clulas tumorales. El comportamiento biolgico y el tratamiento son distintos.

Linfoma de hodgkin

Esclerosis nodular. Celularidad mixta. Predominio linfocitico. Deplecin linfocitica.

Despus de los 50 aos la incidencia es mayor entre los hombres. El Virus de Eipsten-Barr es un presunto agente etiolgico. En varios estudios se observ una incidencia tres veces mayor de linfoma de Hodgkin en pacientes con mononucleosis.

Un hallazgo comn en linfoma de Hodgkin es la presencia de un aumento de tamao indoloro que afecta un ganglio linftico aislado o grupo de ganglios linfticos. Los ganglios comprometidos son con mayor frecuencia son los cervicales y los mediastnicos.

Linfomas no Hodgkin (LNH)

Grupo heterogneo de tumores slidos compuestos por clulas linfoides neoplsicas. Son tres veces mas frecuentes que los linfomas de Hodking. Hay evidencias de infeccin por virus de Eipsten-Barr en el 95% de los pacientes con linfoma de burkitt. El LNH se observa con mayor frecuencia en personas infectadas por HIV.

La manifestacin clnica mas frecuente es una linfadenopata superficial indolora. Puede haber diseminacin ganglionar no contigua con compromiso del tracto gastrointestinal, los pulmones, el hgado, los testculos y la mdula sea. En la actualidad la tasa de supervivencia global de LNHa los 5 aos es del 55%.

Pseudotumores Cervicales.

QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO

Resto del conducto tirogloso; este normalmente se atrofia y desaparece, pero cuando permanece puede formar un quiste en la lengua o en la parte anterior del cuello, habitualmente inmediatamente inferior al hioides. Se suele detectar a los 5 aos de edad. Mvil e indoloro. Puede contener tejido tiroideo. 75 % se encuentra en la lnea media. Ultrasonido.

Asintomtico casi siempre. Dolor o disfagia. Reseccin quirrgica del quiste; en ocasiones se remueve el tercio medio del hioides.

QUISTE DE LA HENDIDURA BRAQUIAL

Mas frecuente en la primer hendidura (ngulo de la mandbula) o en la segunda (borde anterior del esternocleidomastoideo). Pequeas masas cartilaginosas subcutneas. El tratamiento de los restos branquiales es la extirpacin quirrgica no solo por motivos estticos si no que para evitar su infeccin.