1

AVIAN INFLUENZA (FLU BURUNG)

Pendahuluan Flu burung atau avian flu adalah infeksi dari virus influenza pada burung atau spesies lainnya yang bisa berakibat fatal. Virus flu burung biasanya tidak menginfeksi spesies selain unggas dan babi. Migrasi burung air, terutama bebek terutama, merupakan reservoir alami dari virus flu burung yang menghuni usus unggas tersebut. Infeksi pada unggas domestik diperkirakan terjadi karena kontak dengan burung-burung air/liar. Lima belas subtipe dari virus influenza diketahui menginfeksi burung, menyediakan kolam besar virus influenza yang berpotensi bersirkulasi di populasi unggas. (1) Virus avian influenza cenderung untuk bertukar materi genetik dengan lainnya dengan virus influenza yang menyebar lewat manusia dan berkembang menjadi jenis virus strain baru. Jika seseorang yang mengidap influenza manusia terkena virus ifluenza burung, kemungkinan akan berubah menjadi bentuk baru yang dapat mematikan menyebar dengan mudah dari orang ke orang dan menyebabkan epidemi influenza (atau pandemi) yang bisa lebih buruk daripada flu Spanyol.(1) Karena potensi mereka untuk menyeberangi "barier spesies," ketakutan besar adalah bahwa virus flu burung beredar di seluruh dunia mungkin bermutasi, melepaskan tipe baru virus flu yang bisa terbukti lebih mematikan bahkan daripada flu Spanyol, karena sistem kekebalan tubuh manusia tidak akan dapat menangkis strain baru ini, dan vaksin yang bekerja tidak tersedia.(1) Epidemiologi Virus HPAI (high pathogenicity avian influenza) telah dimusnahkan dari unggas peliharaan di negara-negara paling maju, tetapi reservoir untuk virus ini adalah burung liar di seluruh dunia.(1)

Pada Desember 2003, virus H5N1 dengan patogenetisnya yang tinggi menimbulkan penyakit pada unggas di Republik Korea. Infeksi ke manusia dilaporkan pada Februari 2001 dimana terjadi dua kasus fatal yang dilaporkan terjadi di Hongkong akibat H5N1, diikuti dengan 112 kasus (57 fatal) dari Thailand, Kambodia, Indonesia, dan Vietnam. Sampai tahun 2007, WHO menyatakan jumlah kumulatif orang yang terinfeksi sebanyak 317 orang (191 fatal). Virus RnH5N1 juga berhasil diidolasi dari bebek di Cina Selatan dan antibodi antiviralnya telah ditemukan pada babi di Vietnam. Kasus tersebut bisa dihasilkan dari strain baru karena reassortand viruses, antigen shift atau antigen drift. Manusia tidak memiliki sistem kekebalan tubuh untuk strain virus tersebut. Secara umum, individu memperoleh imunitas dari mikroba dan virus hanya pada saat awal terpajan. Kemungkinan munculnya strain baru yang menakutkan sangat mengkhawatirkan, selama individu tidak memiliki imunitas atau memiliki imunitas yang tertunda tergantung dari status kesehatan dan umurnya. Akan tetapi, banyak strain membahayakan yang tidak menimbulkan gejala yang tidak diketahui.(1) Wabah virus influenza burung H5N1 dimulai pada unggas di Asia Tenggara pada tahun 2003 (2003-2009). Dari tahun 2003 sampai 2008, menyebar ke unggas peliharaan atau liar di wilayah lain di Asia serta sebagian Eropa, Pasifik, Timur Tengah dan Afrika. Meskipun pada beberapa negara telah diberantas virus dari unggas peliharaan mereka, epidemi ini sedang berlangsung dan pemberantasan di seluruh dunia tidak bisa dilakukan hanya dalam jangka pendek.(2) Etiologi Virus influenza mempunyai 4 jenis antigen yang terdiri dari (i) protein nukleokapsid (NP) (ii). Hemaglutinin (HA), (iii). Neuraminidase (NA), dan protein matriks (MP). Berdasarkan jenis antigen NP dan MP, virus influenza digolongkan dalam virus influenza A, B, dan C. (Horimoto T, Kawaoka Y. 2001). Virus Influenza A sangat penting dalam bidang kesehatan karena sangat patogen baik bagi manusia, dan binatang, yang menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi, di seluruh dunia. Virus influenza A ini dapat menyebabkan pandemi karena mudahnya mereka bermutasi, baik berupa antigenic drift ataupun antigenic shift sehingga membentuk varian-varian baru yang lebih patogen. Terdapat 15 jenis subtipe HA dan 9 jenis subtipe NA. Dari berbagai penelitan seroprevalensi secara epidemiologis menunjukkan bahwa

beberapa subtipe virus influenza A telah menyebabkan wabah pandemi antara lain H7N7 (1977), H3N2 (1968), H2N2 (1957), H1N1 (1918), (H3N8 (1900), dan H2N2 (1889).(3) Antigen dua permukaan, protein hemaglutinin (H) dan neuraminidase (N), digunakan untuk mengklasifikasikan tipe virus influenza A ke subtipe. Ada 16 antigen hemaglutinin (H1 sampai H16) dan sembilan antigen neuraminidase (N1 ke N9). Unggas air dan burung pantai, yang tampaknya menjadi reservoir alami untuk virus influenza tipe A, membawa semua antigen H dan N yang dikenal, dengan demikian, secara teoritis dapat membawa semua subtipe. Subtipe dominan di unggas air liar berubah secara berkala. Di Amerika Utara, yang mengandung subtipe H3, H4 dan H6 ditemukan paling sering pada bebek liar, tapi virus H5, H7 dan H9 juga ditemukan pada tingkat rendah. Dari tahun 1993 sampai 2000, yang mengandung subtipe H1 sampai H7 dan H9 sampai H11 diisolasi dari unggas yang hidup di pasar di timur laut U.S. H3N2, H4N2, H4N6, H5N1, H5N2, H5N9, H7N1, H7N3, H9N2, dan H10N4 H10N7 telah ditemukan pada ratites. Isolat dari sangkar burung biasanya mengandung H3 atau H4. Infeksi alami atau buatan dengan subtipe yang mengandung H5 atau H7 juga telah dibuktikan pada beberapa spesies burung passerine dan psittacine.(4) Virus flu burung diklasifikasikan menjadi HPAI atau virus low pathogenicity avian influenza (LPAI) berdasarkan pada fitur genetik dari virus dan tingkat keparahan penyakit pada unggas. Sampai saat ini, hanya subtipe yang mengadung H5 atau H7 yang sangat patogenik;subtipe yang mengandung hemaglutinin lain hanya ditemukan pada LPAI. H5 dan H7 pada virus LPAI juga ada, dan strain ini dapat berkembang menjadi strain patogenisitas tinggi.(4) Penyebaran Virus avian influenza bersirkulasi di antara unggas-unggas di seluruh dunia. Burung tertentu, terutama unggas air, bertindak sebagai host untuk virus influenza dengan membawa virus dalam usus mereka dan menularkannya. Burung yang terinfeksi menyebarkan virus dalam air liur, sekresi hidung, dan feses. Burung yang rentan, seperti unggas, dapat terinfeksi virus flu burung ketika mereka memiliki kontak dengan terkontaminasi pernapasan hidung atau feces dari burung yang terinfeksi. Transmisi

fecal-to-oral adalah cara yang paling umum dari penyebaran di antara burung. Sebagian besar kasus infeksi flu burung pada manusia disebabkan oleh kontak dengan unggas yang terinfeksi (misalnya, ayam peliharaan, bebek, dan kalkun) atau permukaan yang terkontaminasi sekresi / ekskresi dari burung yang terinfeksi.(5) Sejauh ini, tidak ada bukti penyebaran flu burung dari manusia ke manusia. Namun, jika virus H5N1 mendapatkan kapasitas untuk menyebar dengan mudah dari orang ke orang, pandemi influenza (wabah penyakit di seluruh dunia) akan terjadi. Tidak ada yang bisa memprediksi kapan pandemi terjadi. Para ahli dari seluruh dunia sedang mengamati situasi H5N1 di Asia dan Eropa dan sedang mempersiapkan kemungkinan bahwa virus dapat mulai menyebar lebih mudah dari orang ke orang.(5) Patogenesis Infeksi virus H5N1 dimulai ketika virus memasuki sel hospes setelah terjadi penempelan spikes virion dengan reseptor spesifik yang ada di permukaan sel hospesnya. Virion akan menyusup ke sitoplasma sel dan akan mengintegrasikan materi genetiknya di dalam inti sel hospesnya, dan dengan menggunakan mesin genetik dari sel hospesnya, virus dapat bereplikasi membentuk virion-virion baru, dan virion-virion ini dapat menginfeksi kembali sel-sel disekitarnya. Dari beberapa hasil pemeriksaan terhadap spesimen klinik yang diambil dari penderita ternyata avian influenza H5N1 dapat bereplikasi di dalam sel nasofaring, dan di dalam sel gastrointestinal(6). Virus H5N1 juga dapat dideteksi di dalam darah, cairan serebrospinal, dan tinja pasien(7). Fase penempelan (attachment) adalah fase yang paling menentukan apakah virus bisa masuk atau tidak ke dalam sel hospesnya untuk melanjutkan replikasinya. Virus influenza A melalui spikes hemaglutinin (HA) akan berikatan dengan reseptor yang mengandung sialic acid (SA) yang ada pada permukaan sel hospesnya. Ada perbedaan penting antara molekul reseptor yang ada pada manusia dengan reseptor yang ada pada unggas atau binatang. Pada virus flu burung, mereka dapat mengenali dan terikat pada reseptor yang hanya terdapat pada jenis unggas yang terdiri dari oligosakharida yang mengandung N-acethylneuraminic acid -2,3-galactose (SA -2,3Gal), dimana molekul ini berbeda dengan reseptor yang ada pada manusia. Reseptor yang ada pada permukaan sel manusia adalah SA - 2,6-galactose (SA -2,6-Gal),

sehingga secara teoritis virus flu burung tidak bisa menginfeksi manusia karena perbedaan reseptor spesifiknya. Namun demikian, dengan perubahan hanya 1 asam amino saja konfigurasi reseptor tersebut dapat dirubah sehingga reseptor pada manusia dikenali oleh HPAI-H5N1. Potensi virus H5N1 untuk melakukan mutasi inilah yang dikhawatirkan sehingga virus dapat membuat varian-varian baru dari HPAI-H5N1 yang dapat menular antar manusia ke manusia(8). Manifestasi Klinis Masa inkubasi flu burung sulit untuk ditentukan pada manusia. Virus influenza manusia biasanya menyebabkan penyakit setelah 2 sampai 3 hari. Namun, data yang terbatas dari infeksi virus flu burung menunjukkan bahwa periode inkubasi untuk virus ini bisa berkisar dari dua sampai delapan hari dan bisa selama 17 hari. World Health Organization (WHO) saat ini menyarankan menggunakan masa inkubasi tujuh hari untuk investigasi lapangan dan kontak pemantauan pasien.(4) Infeksi yang jarang dengan berbagai subtipe virus flu burung telah dilaporkan pada manusia. Anak yang sehat dan orang dewasa dewasa, serta orang-orang dengan kondisi medis kronis, telah terkena. Beberapa infeksi terbatas pada gejala konjungtivitis dan / atau gejala influenza yang khas, sedangkan yang lain bisa serius dan berakibat fatal. Radang paru-paru, sindrom distress pernapasan akut, pneumonia

bronchointerstitial berat, disfungsi organ multipel dan komplikasi parah atau fatal lainnya telah dilaporkan. Virus HPAI tampak menyebabkan infeksi yang lebih parah dari virus LPAI.(4) Strain virus H5N1 (HPAI) yang beredar pada unggas saat ini cenderung menyebabkan demam tinggi dan gejala pernapasan bagian atas menyerupai influenza manusia sebagai tanda-tanda awal. Pada beberapa pasien, mungkin ada nyeri dada, perdarahan dari hidung dan gusi, atau gejala pencernaan seperti diare, muntah dan sakit perut. Tanda-tanda pernapasan tidak selalu hadir di diagnosa. Dua pasien dari Vietnam selatan menderita ensefalitis akut tanpa gejala pernapasan. Demikian pula, seorang pasien dari Thailand dipamerkan hanya demam dan diare. Banyak pasien berkembang menjadi penyakit saluran pernapasan bawah segera setelah onset penyakit; gejala dapat meliputi dyspnea, suara serak suara dan crackles selama inspirasi. Sekresi pernafasan

dan dahak kadang-kadang darah-biruan. Kebanyakan pasien memburuk dengan cepat. Disfungsi multiorgan umum terjadi pada tahap selanjutnya, dan koagulasi intravaskular diseminata dapat terjadi.(4) Kesulitan bernafas berkembang sekitar lima hari setelah gejala pertama. Gangguan pernapasan, suara serak, dan suara berderak ketika menghirup sering terlihat. Produksi dahak tidak selalu terjadi dan kadang-kadang berdarah. Baru-baru ini, darah berwarna sekresi pernafasan telah diamati di Turki. Hampir semua pasien pneumonia. Selama wabah Hong Kong, semua pasien sakit parah memiliki radang paru-paru primer, yang tidak menanggapi antibiotik. Data terbatas pada pasien dalam wabah saat ini menunjukkan adanya radang paru-paru primer pada H5N1, biasanya tanpa bukti mikrobiologi bakteri supra-infeksi pada presentasi. Dokter Turki juga melaporkan pneumonia sebagai fitur yang konsisten dalam kasus yang parah, seperti di tempat lain, pasien tidak menanggapi pengobatan dengan antibiotik.(5) Diagnosis Penderita yang terinfeksi H5N1 pada umumnya dilakukan pemeriksaan spesimen klinik berupa swab tenggorokan dan cairan nasal. Untuk uji konfirmasi terhadap infeksi virus H5N1, harus dilakukan pemeriksaan dengan cara : (a) mengisolasi virus, (b) deteksi genom H5N1 dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) menggunakan sepasang primer spesifik, (c) tes imunoflouresensi terhadap antigen menggunakan monoklonal antibodi terhadap H5, (d) pemeriksaan adanya peningkatan titer antibodi terhadap H5N1, dan (e) pemeriksaan dengan metode western blotting terhadap H5-spesifik.(9) Untuk diagnosis pasti, salah satu atau beberapa dari uji konfirmasi tersebut diatas harus dinyatakan positif. Pengobatan Dewasa ini terdapat 4 jenis obat antiviral untuk pengobatan ataupun pencegahan terhadap influenza, yaitu amantadine, rimantadine, zanamivir, dan oseltamivir (tamiflu). Mekanisme kerja amantadine dan rimantadine adalah menghambat replikasi virus. Namun demikian kedua obat ini sudah tidak mempan lagi untuk membunuh virus H5N1 yang saat ini beredar luas.(9) Salah satu masalah yang perlu diperhatikan dari

penggunaan amantadine adalah efek toksisitasnya, yaitu memicu masalah neurologik ringan seperti insomnia dan penurunan konsentrasi.(1) Sedangkan zanamivir dan oseltamivir merupakan inhibitor neuraminidase. Sebagaimana kita ketahui bahwa neuraminidase ini diperlukan oleh virus H5N1 untuk lepas dari sel hospes pada fase budding sehingga membentuk virion yang infektif. Bila neuraminidase ini dihambat oleh oseltamivir atau zanamivir, maka replikasi virus tersebut dapat dihentikan. Namun demikian belum ada uji klinik pada manusia yang secara resmi dilakukan untuk mengevaluasi efektifitas dari zanamivir dan oseltamivir untuk pengobatan avian influenza A (H5N1). Namun belakangan ini telah ditemukan bahwa Virus H5N1 yang diisolasi beberapa kasus penderita flu burung telah resisten terhadap oseltamivir.(1) Beberapa obat lain sedang diteliti untuk dapat digunakan sebagai penghambat virus H5N1 antara lain adalah peramivir, long-acting topical neuroamidase inhibitor, ribavirin, dan interferon alfa. Disamping pemberian obat antiviral, terapi supportif di dalam perawatan di rumah sakit sangat penting untuk dilaksanakan. Sebagian besar penderita memerlukan oksigenasi, dan pemberian cairan parenteral (infus). Obat lain yang dapat diberikan adalah antibiotika berspektrum luas dan juga kortikosteroid.(9) Pencegahan Berbagai upaya pengembangan vaksin H5N1 untuk manusia telah dan sedang dilakukan. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases USA (NIAID), menyatakan bahwa uji keamanan terhadap vaksin baru H5N1 telah dilakukan sejak awal tahun 2005. Beberapa perusahaan farmasi antara lain Sanofi Pasteur dan Chiron sedang mengembangkan kandidat vaksin yang akan melakukan uji klinik fase I bekerjasama dengan NIAID. Beberapa negara lain yang juga tengah mengembangkan vaksin H5N1 antara lain adalah Jepang, China, Hongaria, dll.(7) Kekebalan terhadap virus diinduksi oleh respon host terhadap hemaglutinin virus (HA) dan neuraminidase (NA). Antibodi terhadap HA adalah komponen yang paling penting dalam perlindungan terhadap virus avian influenza, diikuti dengan antibodi terhadap NA, yang tidak hanya memberi perlindungan terhadap infeksi, tetapi juga mengurangi keparahan infeksi dan mengurangi penyebaran virus pada orang yang

terinfeksi. Jadi sebuah vaksin influenza harus mengandung kedua antigen HA dan NA dalam bentuk yang akan merangsang produksi antibodi, antibodi IgA lokal dan mungkin kekebalan selular. Perlindungan parsial telah dilaporkan karena antibodi (serum anti-neuraminidase Ab) dan NA permukaan glikoprotein pada ayam.(10) Sebagai upaya pencegahan, WHO merekomendasikan untuk orang-orang yang mempunyai risiko tinggi kontak dengan unggas atau orang yang terinfeksi, dapat diberikan terapi profilaksis dengan 75 mg oseltamivir sekali sehari, selama 7 sampai 10 hari. Beberapa hal yang patut diperhatikan untuk mencegah semakin meluasnya infeksi H5N1 pada manusia adalah dengan menjaga kebersihan lingkungan, menjaga kebersihan diri, gunakan penutup hidung dan sarung tangan apabila memasuki daerah yang telah terjangkiti atau sedang terjangkit virus flu burung, dan amati dengan teliti kesehatan kita apabila telah melakukan kontak dengan unggas/burung. Segeralah cari perhatian medis apabila timbul gejala-gejala demam, infeksi mata, dan/atau ada gangguan pernafasan.(1) Jika, AI melewati "barrier spesies" dan menginfeksi orang, maka tenaga medis, atau orang yang dekat dengan pasien harus mengambil tindakan pencegahan berikut(10) : Menjaga jarak setidaknya 1-2 meter dari pasien yang terinfeksi, menghindar dari droplet batuk yang penuh dengan virus flu (diameter > 5micrometer). Batuk atau bersin adalah mekanisme predominan langsung dari penularan. Sering mencuci tangan dan hindari menyentuh mulut atau mata. Kontak tidak langsung dengan pegangan pintu, pegangan toilet, keran, pagar tangga, berjabat tangan, dan lain-lain merupakan metode yang memungkinkan terjadi transmisi. Kenakan masker dan kacamata keselamatan.

Penutup Flu burung atau avian flu adalah infeksi dari virus influenza pada burung atau spesies lainnya yang bisa berakibat fatal. Unggas bisa menurlarkan virus tersebut ke manusia melalui kontak dengan unggas yang sakit. Manusia yang terjangkit flu burung menunjukkan gejala pernapasan yang bisa berakibat fatal seperti sesak napas dan pneumonia. Pasien diobati dengan obat antiviral seperti yang sudah disebutkan di atas.

REFERENSI 1. Suri, S. Avian Influenza. Proquest Discovery Guidelines. 2007 2. World Health Organization. Responding to the avian influenza pandemic threat. 2005. 3. Yuen, KY and Wong SS. Human Infection by avian influenza A H5N1. Hong Kong Med J. 2005 11(3) 189-199 4. Plague, F; Aviaire, G. High Pathogenecity Avian Influenza. CFSPH. 2009 5. Saif, M et all. Avian Influenza: An Internal Report for the College of Food, Agricultural, and Environmental Sciences. 2006 6. Peiris JS, Yu WC, Leung CW, et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet 2004; 363: 617-619 7. World Health Organization. WHO inter-country-consultation: influenza A/H5N1 in humans in Asia: Manila, Philippines, 6-7 May 2005 8. Russel CJ and Webster RG. The genesis og a pandemic influenza virus. Cell. 2005 123(3): 368-371 9. Beigel JH, Farrar J, Han AM, et.al. Avian influenza (H5N1) infecttion in humans. N Engl J Med. 2005 : 1374-1385 10. Bridges C.B, Kuchner, M.J. and Hall C.B. Transmission of influenza implications for control in health care settings. Clinical Infectious Disease 37:1094-1101 (2003)