Ginecologia

Resumos para a 1 prova

Sumrio Distrbios da puberdade Puberdade precoce e tardia .......................................... 1 Ciclo menstrual ........................................................................................................... 2 Sangramento uterino disfuncional (SUD) .................................................................. 6 Sndrome dos ovrios Policsticos .............................................................................. 9 Climatrio ................................................................................................................. 11 TPM e dismenorria ................................................................................................. 14 Dismenorria secundria e endometriose .............................................................. 17

Medicina 2008-2 BASEADO NA BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA E NAS AULAS DADAS

Priscila Gapski

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Distrbios da puberdade: puberdade precoce e tardia

A puberdade desencadeada pela reativao de uma atividade integrada do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal, que relativamente latente durante a fase lactente e puberdade. E geral, a puberdade se inicia entre os 8 e os 13 anos nas meninas e entre os 9 e os 14 anos nos meninos. As anormalidades desse processo de maturao sexual podem ser classificadas em: 123Puberdade prematura ou precoce Puberdade retardada ou tardia Puberdade dissincrnica

sexuais secundrias (nas meninas, desenvolvimento mamrio telarca e pelos pubianos pubarca). So observadas acelerao da velocidade de crescimento, maturao esqueltica mais avanada, e resposta puberal estimulao por GnRH exgena em uma idade inadequadamente precoce. Nas meninas, isso se pode acompanhar de menarca e sangramento menstrua cclico.

elevao do DHEA ou DHEAS podem indicar adrenarca, e quando essa elevao for acentuada, sugerem que a psedopuberdade precoce tenha origem na suprarrenal. Uma vez que a resposta da gonadotrofina hipofisria ao GnRH aumenta com a instalao da puberdade, uma resposta nitidamente puberal das gonadotrofinas durante um teste com GnRH a melhor forma de diferenciar puberdade precoce de origem central da pseudopuberdade precoce. O cloridrato de gonadorelina administrado em forma de bolo endovenoso, e so colhidas amostras de sangue antes da administrao e a intervalos de 15 a 30 min durante meia a 2 horas aps a administrao. Um aumento irrisrio do LH em relao aos baixos nveis basais e um aumento mais acentuado no FSH costumam caracterizar uma resposta pr-puberal. Um aumento importante do LH, com frequncia suplantando o aumento do FSH, tpico de uma resposta puberal. Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame radiolgico da idade ssea de base, que reflete o grau de estimulao hormonal excessiva. A ultrassonografia abdominoplvica pode documentar o tamanho e a simetria ovarianos, uterinos e da suprarrenal. Um esfregao vaginal um ensaio biolgico simples e rpido para determinar o nvel de estimulao por estrognio vigente

Pseudopuberdade precoce
Ou puberdade precoce independente de GnRH. Consiste no desenvolvimento puberal decorrente de exposio a esteroides sexuais diferentes daqueles mediados pelas gonadotrofinas hipofisrias; trata-se, por conseguinte, de um processo independente de GnRH. As causas incluem a secreo inadequada de hormnios sexuais e esteroides e a exposio a esteroides exgenos. Medicamentos exgenos, como anticoncepcionais orais, estrgenos tpicos, agentes estrognicos ps-menopusicos ou o uso excessivo de cremes vaginais base de estrognio por meninas pr-pberes podem induzir um desenvolvimento puberal precoce. Uma vez que as gonadotrofinas hipofisrias no so estimuladas e podem, inclusive, ser suprimidas pelos esteroides autnomos ou exgenos, as concentraes de LH e FSH so baixas e mantm nveis pr puberais. Nas meninas, essa forma de precocidade pode adotar uma apresentao isossexual (feminizao) ou heterossexual (virilizao). O desenvolvimento da mama e o sangramento vaginal sugerem estimulao aumentada pelo estrognio, ao passo que o pelo pubiano, a acne, o aumento genital e o odor corporal tpico dos adultos sugerem efeitos aumentados dos andrognios.

Puberdade precoce
definida como a instalao de sinais fsicos de puberdade antes dos 8 anos de idade. Nas meninas, a primeira indicao observada o desenvolvimento mamrio seguido de uma acelerao do crescimento. A ocorrncia de menarca antes dos 10 anos tambm considerado precoce. Nos meninos, o aumento testicular ou pelos pubianos antes dos 9 anos de idade considerado precoce.

Tratamento da puberdade precoce central

O tratamento de escolha um anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH). Esses so modificaes do hormnio nativo que tem maior afinidade pelo receptor hipofisrio para GnRH. A inibio por competio efetuada por ele induz a uma regulao da funo do receptor e secreo de gonadotrofinas para patamares mais baixos. O tratamento mantido at a poca apropriada para a puberdade, tomando como base a idade, a maturidade emocional, a altura e o potencial de altura para definir essa poca.

Puberdade precoce verdadeira

Tambm chamada de puberdade precoce central ou dependente de gonadotrofinas. Corresponde ao desenvolvimento puberal normal, embora ocorrendo em uma idade inadequadamente precoce. Deve-se a uma ativao prematura do eixo hipotlamo-hipfisegonadal, com secreo de gonadotrofinas hipofisrias com padro puberal. A puberdade precoce dirigida por GnRH pode ser idioptica, estar associada a anormalidades do SNC ou ser resultado de uma exposio extempornea prolongada a esteroides sexuais, que aceleram a maturao do eixo. Portanto, a puberdade precoce central isossexual e caracteriza-se por modificaes normais prprias da puberdade nas caractersticas Priscila Gapski

Avaliao do paciente
A idade de incio, a durao e a progresso dos sinais e sintomas constituem importante informao histrica. Ao exame fsico, o desenvolvimento mamrio deve estar, no mnimo, no estgio II de Turner e pode estar presente pelo pubiano escuro e spero, caracterizando um pelo sexual verdadeiro. Nas meninas, a acelerao do crescimento geral coincide com a instalao das modificaes estimuladas pelo estrognio e podem ser detectados aumento da velocidade de crescimento, estatura elevada para a idade e maturao esqueltica adiantada. A diferenciao entre puberdade precoce de origem central e a psedopuberdade precoce exige a demonstrao de secreo de gonadotrofinas com padres puberais. Outros exames laboratoriais de utilidade incluem dosagens de LH, FSH, estradiol, DHEA, TSH, T4 e gonadotrofina corinica humana. A

Tratamento da psedopuberdade precoce

Uma vez que a pseudopuberdade precoce independe das gonadotrofinas, os anlogos do GnRH no so eficazes para tratla. A escolha da terapia apropriada orientada pela doena de base.

Puberdade tardia
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 definida como uma incapacidade para apresentar os sinais fsicos de puberdade dentro do perodo esperado para a puberdade em crianas normais. No caso dos meninos, a ausncia de aumento testicular at os 14 anos considerada como puberdade tardia. No caso as meninas, a puberdade tardia corresponde a uma ausncia de telarca at os 13 anos e de menarca at os 16 anos. A falta de crescimento e de desenvolvimento a forma mais comum de manifestao inicial nos meninos, e muitas vezes esse fato detectado com relao ao desempenho em esportes e pela menor estatura. As meninas costumam manifestar aspectos relacionados ao desenvolvimento sexual (especialmente atraso na menarca) como sintoma inicial. O atraso puberal pode corresponder meramente a um retardo na cronologia do desenvolvimento puberal normal, com reativao tardia do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal (atraso fisiolgico ou constitucional). Por outro lado, as anormalidades subjacentes podem incluir insuficincia da atividade hipotalmica e/ou insuficincia da transmisso hipofisria do sinal hipotalmico (hipogonadismo hipogonadotrfico) ou incapacidade de a glndula responder adequadamente a esse sinal (hipogonadismo hipergonadotrfico).

histioocitose X, a sarcoidose e a radioterapia correspondem a causas adquiridas de hipopituitarismo. A presena de infiltrado granulomatoso pode interferir com a liberao de GnRH, LH e FSH. Prolactinomas e a hemocromatose podem acarretar atraso no desenvolvimento puberal.

muito embora essa abordagem reposio de estrognios seja menos fisiolgica. A terapia de reposio tambm est indicada por reduzir o risco de osteoporose.

Funcional
A ausncia do fornecimento da ingesta calrica aumentada necessria ao crescimento acelerado da puberdade normal pode, frequentemente, contribuir para um atraso fisiolgico.

Bibliografia
GINECOLOGIA PEDITRICA E DA ADOLESCENTE Sanfilippo, Muram, Lee e Dewhurst. Editora Guanabara Koogan S.A. Aula Dra. Marta Rehme

Atraso constitucional no crescimento e no desenvolvimento

As crianas com atraso constitucional da puberdade no apresentam outros problemas de sade, embora comumente tenham baixa estatura. O diagnstico de atraso constitucional de excluso.

Ciclo Menstrual
MENSTRUAO um fluxo peridico que a mulher apresenta, decorrente de uma privao de estrognio e progesterona, com intervalo mdio de 28 dias, com a durao de 3-5 dias. Com a queda dos hormnios ocorre vasodilatao e vasoconstrio (predominantemente) no endomtrio, havendo isquemia, necrose e descolamento. O volume menstrual pode variar de 30 a 80 ml por ciclo. O fluido menstrual composto por clulas autolisadas, infiltrado inflamatrio, hemcias, enzimas proteolticas.

Avaliao do paciente com atraso puberal

A sequncia da avaliao determinada pela histria e pelo exame fsico. Deve ser realizado um levantamento da histria pregressa de anormalidade do SNC, oculares, olfativas, plvicas, gonadais e genitais e da idade do surgimento da puberdade nos pais e irmos do paciente. Sempre que suspeitar de alguma sndrome gentica, deve ser feito o caritipo. Os exames laboratoriais teis no contexto incluem dosagens de LH, FSH, prolactina, DHEAS e estradiol. O hipotireoidismo deve ser excludo atravs das dosagens de T4 e TSH. Radiografias da idade ssea podem ser empregadas pra documentar o grau de atraso, monitorar o desenvolvimento subsequente e proporcionar uma estimativa da idade em adulto. Nveis elevados de gonadotrofina confirmam a insuficincia gonadal, a menos que a puberdade sofra um atraso tal que a idade ssea no atinja 10 a 11 anos.

Hipogonadismo hipergonadotrfico
Na falncia gonadal primria verifica-se hipergonadotrofismo. A causa mais comum de amenorreia primria associada falncia gonadal primria a sndrome de Turner. Disgenesia gonadal mista ou pura, leses gonadais anteriores ou no decurso da puberdade (quimioterapia), etc., so outras afeces que tem de hipogonadismo hipergonadotrfico como uma de suas caractersticas.

Neuroendocrinologia Hipotlamo
uma pequena estrutura neural situada na base do encfalo, acima do quiasma optico e abaixo do terceiro ventrculo. Est conectado diretamente com a hipfise e a parte do encfalo que fonte de muitas secrees hipofisrias. Anatomicamente divido em 3 zonas: Peri ventricular (adjacente ao terceiro ventrculo), medial (basicamente corpos celulares) e lateral (basicamente axonal). Cada zona ainda subdividida em estruturas conhecidas como ncleos. Os principais produtos de secreo do hipotlamo so os fatores de liberao hipofisria: 1Hormnio de liberao de gonadotrofina (GnRH), que controla a secreo de hormnio luteinizante (LH) e folculo estimulante (FSH). Hormnio de liberao de corticotrofina (CRH), que controla a liberao de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). Pgina 2

Hipogonadismo hipogonadotrfico Congnito

A deficincia isolada de gonadotrofinas (DIG) ou hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico (HHI) a forma mais comum de hipogonadismo hipogonadotrfico. Uma forma menos comum de deficincia de GnRH a sndrome de Kallmann, na qual a deficincia de gonadotrofina se associa anemia secundria hipoplasia dos lobos olfativo, demonstrveis por TC ou RM.

Tratamento do retardo puberal

Para induzir as alteraes sexuais secundrias da puberdade nas meninas, pode-se administrar a terapia de reposio estrognica com etinil estradiol, estrognios equinos conjugados (Premarin). Aps 12 a 18 meses de tratamento com estrognios ou aps ter ocorrido sangramento vaginal, deve ser acrescentada uma progestina. A paciente tambm pode receber tratamento com anticoncepcionais orais, em especial quando for sexualmente ativa,

Adquirido
As anormalidades estruturais do hipotlamo podem incluir craniofaringiomas, hamartomas, gliomas e cistos hipotalmicos. A Priscila Gapski

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Hormnio de liberao de hormnio de crescimento (GHRH), que controla a liberao de hormnio de crescimento (GH). Hormnio de liberao de tireotrofina (TRH), que controla a secreo de hormnio de estimulao da tireide (TSH).

A hipfise anterior responsvel pela secreo dos principais fatores de liberao hormonal: FSH, LH, TSH e ACTH, bem como prolactina e GH.

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nesta durao responsvel pela maioria das variaes na durao total do ciclo. Fase ltea perodo desde a ovulao at o inicio da menstruao, com uma durao mdia de 14 dias.

Os neurnios peptidrgicos do ncleo arqueado do hipotlamo produzem os hormnios de liberao (acima citados). Os neurnios aminrgicos produzem neurotransmissores que podem inibir ou estimular a liberao hormonal. A noradrenalina estimula a liberao de GnRH enquanto a dopamina inibe.

Fisiologia do Ciclo menstrual

No ciclo menstrual normal h uma produo hormonal cclica ordenada e uma proliferao paralela do revestimento uterino no preparo para a implantao do embrio. Portanto, pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo uterino. Definies de irregularidades do ciclo menstrual Oligomenorria episdios infrequentes, irregulares, de sangramento, que geralmente ocorrem em intervalos maiores que 35 dias. Polimenorria episdios frequentes, mas regulares, de sangramento, que geralmente ocorrem em intervalos de 21 dias ou menos. Menorragia episdios regulares de sangramento, excessivo em quantidade (>80 ml) e durao do fluxo (>5 dias). Metrorragia sangramento em perodos irregulares Menometrorragia sangramento excessivo, prolongado, que ocorre a intervalos irregulares e frequentes. Hipomenorria sangramento em perodos regulares em quantidade diminuda Sangramento intermenstrual sangramento (geralmente em quantidade no excessiva) que ocorre entre ciclos menstruais normais sob outros aspectos MENARCA e a primeira menstruao induzida pelos hormnios sexuais; A MENARCA ocorre em mdia na populao brasileira entre 12,55 e 12,63 anos de idade, variando de acordo com o ``status` nutricional; MENACME e o perodo de vida reprodutiva da mulher, que vai da menarca a menopausa (ltima menstruao), dura em mdia 37 anos. O ciclo ovariano pode ser dividido em: 1Fase folicular - o feedback hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um nico folculo dominante, que deve estar maduro no meio do ciclo e preparado para a ovulao. A durao mdia da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade

Variaes hormonais
1. No inicio de cada ciclo, os nveis de esteroides gonadais esto baixos e estiveram diminuindo desde a fase ltea do ciclo prvio. Com o desaparecimento do corpo lteo, os nveis de FSH comeam a aumentar e um grupo de folculos em crescimento recrutado. Cada um destes folculos secreta nveis crescentes de estrognio medida que crescem durante a fase folicular. Este, por sua vez, o estimulo para a proliferao do endomtrio uterino. Nveis crescentes de estrgeno produzem feedback negativo sobre a secreo hipofisria de FSH, que comea a diminuir no meio da fase folicular. Inversamente, o LH inicialmente estimulado pela secreo de estrognio durante toda a fase folicular. Ao final da fase folicular (logo antes da ovulao), receptores para LH induzidos pelo FSH esto presentes nas clulas granulosas e, com a estimulao do LH, modulam a secreo de progesterona. Aps um grau suficiente de estimulao estrognica, o pico hipofisrio de LH deflagrado, o que a causa imediata da ovulao que ocorre 24-36 horas depois. A ovulao anuncia a transio para a fase ltea/secretora. O nvel de estrognio diminui durante o inicio da fase ltea em continuao com um processo que comea logo antes da ovulao e continua at o meio da fase ltea, quando comea a aumentar novamente, em virtude da secreo do corpo lteo Os nveis de progesterona aumentam subitamente aps a ovulao e podem ser usados como um sinal presuntivo de que houve ovulao. Os nveis de estrognio e progesterona permanecem elevados durante a vida do corpo lteo e depois diminuem com sua extino, assim estabelecendo um patamar para o prximo ciclo.

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Hipfise
A hipfise anterior ou adenohipfise muito diferente da hipfise posterior ou neuro-hipfise, que uma extenso fsica do hipotlamo. A adenohipfise derivada embriologicamente do ectoderma epidrmico, portanto, no composta por tecido neural, como a hipfise posterior, e no tem conexo direta com o hipotlamo. Sua principal fonte de fluxo sanguneo tambm sua fonte de entrada hipotalmica os vasos porta.

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Hormnio reprodutivo GnRH

O GnRH ou LHRH (hormnio de liberao de LH) o fator controlador da secreo de gonadotrofina. Ele nico entre os hormnios de liberao porque controla simultaneamente a secreo de 2 hormnios FSH e LH. Para ser efetivo, deve ser secretado de forma pulstil. Recebe estmulos do sistema lmbico e do crtex cerebral. SISTEMA LMBICO: tem como funo captar os estmulos registrado pelo crtex cerebral e transmiti-los ao hipotlamo. Estmulos ambientais podem alterar a periodicidade dos ciclos menstruais estimulando ou inibindo a ovulao. A secreo pulstil contnua de GnRH necessria porque o GnRH tem uma meia vida extremamente curta (2 a 4 min) em virtude da rpida clivagem proteoltica. A fase folicular caracterizada por pulsos frequentes, de pequena amplitude de secreo de GnRH. No final da fase folicular, h um aumento na frequncia e amplitude dos pulsos. Entretanto, durante a fase ltea, h um aumento progressivo no intervalo entre os pulsos, bem como uma diminuio da amplitude.

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tero
As alteraes histolgicas cclicas no endomtrio ocorrem de forma ordenada em resposta produo hormonal cclica dos ovrios. Os 2/3 superficiais do endomtrio so a zona que prolifera, sendo eliminada a cada ciclo, se no houver gravidez (decdua funcional). A decdua basal a regio mais profunda do endomtrio e no sofre Pgina 3

Gonadotrofinas
Priscila Gapski

proliferao mensal significativa. Em vez disso, fonte de regenerao endometrial aps cada menstruao.

fase secretora, as artrias espirais tornam-se claramente visveis e depois se alongam e espiralam-se progressiva durante o restante da fase secretora. Aproximadamente 2 dias antes da menstruao, h um aumento dramtico do numero de linfcitos polimorfonucleares que migram do sistema vascular. Essa infiltrao leucoctica anuncia o colapso do estroma endometrial e o inicio do fluxo menstrual.

Com 8 semanas de gestao, o processo de meiose se inicia, e somente as oognias que entrarem na meiose sobrevivero a onde de atresia que varre o ovrio fetal antes do nascimento. Os ocitos interrompidos em prfase I permanecero assim ate o momento da ovulao, quando se reinicia o processo de meiose.

Fase folicular
RECRUTAMENTO folicular ou FOLICOGNESES, SELEO folicular, DOMINNCIA folicular.

A dominncia folicular est na dependncia, antes da ovulao, da diminuio do FSH e aumento do LH, estrognio e progesterona.

Fase proliferativa
Caracterizada por um crescimento mittico progressivo da decdua funcional no preparo para a implantao do embrio, em resposta a nveis circulantes crescentes de estrognio. A alterao predominante observada nesse perodo a transformao das glndulas endometriais inicialmente retas, estreitas e curtas em estruturas mais longos, tortuosas. Raramente so observadas estruturas vasculares.

Folculos primordiais Menstruao

O primeiro dia do sangramento vaginal considerado o primeiro dia do ciclo menstrual Aumento de PROSTAGLANDINAS (PGF2) causa espasmo das artrias espiraladas levado a isquemia e contraes uterinas; Ruptura dos LISOSSOMOS, liberao de ENZIMAS PROTEOLTICA causando NECROSE TECIDUAL; ELIMINAO da camada FUNCIONAL DO ENDOMTRIO.

Na ausncia de implantao, a secreo glandular cessa e ocorre uma decomposio da decdua funcional. O resultado a eliminao dessa camada do endomtrio, um processo chamado menstruao. A causa imediata do desprendimento a destruio do corpo lteo e sua produo de estrognio e progesterona. Com a abstinncia de esteroides sexuais, h um profundo espasmo vascular da artria espiral que finalmente leva isquemia endometrial.

O FSH assume o controle da diferenciao e do crescimento folicular e permite que um grupo de folculos continue a diferenciao. As primeiras alteraes observadas so o crescimento do ocito e a expanso da amada nica de clulas granulosas foliculares para camadas mltiplas de clulas cubicas. Os folculos primordiais, que se encontravam latentes desde o incio da vida intrauterina, quando selecionados, reassumem a diviso celular a partir da meiose, ocorrendo a extruso do primeiro corpsculo polar.

Fase secretora
A fase secretora do ciclo menstrual caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona alm do estrognio. As glndulas endometriais formam vacolos caractersticos contendo glicognio. No 6 - 7 dia ps ovulatrio, a atividade secretora glandular mxima e o endomtrio est otimamente preparado para a implantao do blastocisto. Aps o 7 dia ps ovulatrio h um aumento progressivo do edema. Coincidentemente com o edema mximo do estroma no final da Priscila Gapski

Desenvolvimento folicular ovariano

O numero de ocitos atinge o mximo de 6-7 milhes por volta de 20 semanas de gestao. Ao nascimento, 1-2 milhes de ocitos permanecem no ovrio, e, na puberdade, apenas 300.000 esto disponveis para a ovulao. Destes, apenas 400-500 ovularo e, na poca da menopausa, o ovrio est composto basicamente de tecido estromal denso com apenas raros e dispersos ocitos remanescentes. Ou seja, os ocitos sofrem um processo de atresia.

Folculo pr antral
O ocito em crescimento secreta ento um substancia rica em glicoprotenas, a zona pelcida, que o separa das clulas granulosas circundantes. Em torno do sexto dia, inicia-se a produo de lquido folicular que se acumula entre as clulas da granulosa, determinando a formao de uma cavidade, o antro. J denominado secundrio ou antral, o folculo inicia a produo de estrognios, atravs da interao do FSH nas clulas da granulosa e do LH nas clulas da teca. Com o decorrer do ciclo, a concentrao Pgina 4

de receptores de FSH, e posteriormente de LH, aumenta. H proliferao mittica continua das clulas granulosas que o cercam. Simultaneamente, as clulas tecais no estroma que limitam as clulas granulosas proliferam. Essas duas camadas celulares interagem intimamente na esteroidognese (Teoria das duas clulas), onde os precursores andrognicos so produzidos pelas clulas da teca e metabolizados em estrognios nas clulas da granulosa. Neste estagio de desenvolvimento, cada um dos membros do grupo aparentemente idntico deve ser selecionado por dominncia ou sofrer atresia. O folculo dominante produz efeito inibitrio sobre os demais folculos. Alm disso, ele tambm tem mais capilares e, por isso, recebe mais nutrientes e maior estmulo das gonadotrofinas. Pela produo de inibina e estrognio ele tambm faz feedback negativo sobre a produo de FSH. O FSH induz Recrutamento folicular do pool de folculos, aromatizao dos andrognios em estrognios, multiplicao das clulas da granulosa e aumento do nmero de receptores de estrognio no folculo, chegando a 1.500. As clulas DA TECA so capazes de sintetizar ANDROGNIOS e, sob ao do LH, produzem ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA As clulas DA GRANULOSA, pela ao da aromatase, comeam a produzir ESTROGNIO (estradiol e estrona) a partir dos ANDROGNIOS sintetizados pelas clulas DA TECA;

So caracterizados por um antro cheio de liquido que composto de plasma com secrees de clulas granulosas. O ocito permanece conectado ao folculo por um pedculo de granulosa especializada conhecida como cumulus oophorus. Os nveis de E2 elevam-se 3 dias antes da ovulao, O E2 (200 pg/ml) mantido por 50 hs. aumenta os pulsos de GnRH, (fd +). O incio do pico do LH ocorre 32 hs em mdia, antes da OVULAO.

responsvel pela produo de progesterona, que mantido pela ao das gonadotrofinas hipofisrias at que haja implantao do ovo, quando, ento, a gonadotrofina corinica produzida pelo trofoblasto se encarrega de mant-lo at o pleno desenvolvimento da placenta (em torno da 10a semana de gestao). No ocorrendo fecundao, o corpo lteo regride indo formar o corpo albicans, que no produz mais progesterona.

Funo e regulao hormonal

Os esteroides do corpo lteo (estradiol e progesterona) causam feedback negativo a nvel central e causam diminuio da secreo de FSH e LH. A secreo continua de ambos os esteroides diminuir os estmulos para o recrutamento folicular subsequente. Da mesma forma, a secreo ltea de inibina tambm potencializa a ausncia de FSH. A funo continua do corpo lteo depende da produo continua de LH. Na ausncia deste estimulo, o corpo lteo regredir aps 12-16 dias.

Quando o nvel crescente de estrognio produz feedback positivo, ocorre um pico significativo de secreo de LH. As interaes estrognio/FSH locais no folculo dominante induzem receptores para LH nas clulas granulosas. Assim, a exposio a altos nveis de LH resulta em uma resposta especfica pelo folculo dominante o resultado final a luteinizao das clulas granulosas, a produo de progesterona e a deflagrao da ovulao. E geral, a ovulao ocorrer no folculo maduro isolado, ou de Graaf, 10-12 horas aps o pico de LH.

Ativina e Inibina
So 2 peptdeos derivados das clulas granulosas que desempenham papeis opostos no feedback hipofisrio, alm do feedback hormonal. A inibina atua inibindo a secreo de FSH. secretado em maiores quantidades aps a ovulao. Como o estrognio, o FSH estimula a liberao de inibina, que, por sua vez, atua como feedback negativo sobre a liberao de FSH. A ativina estimula a liberao de FSH pela hipfise e potencializa sua ao no ovrio.

Resumo
1O GnRH produzido no ncleo arqueado do hipotlamo e secretado na forma pulstil para a circulao porta, onde segue para a hipfise anterior. Quando o corpo lteo do ciclo prvio se extingue, a produo ltea de progesterona e inibina diminuem, permitindo o aumento dos nveis de FSH. Em resposta ao estimulo de FSH, os folculos crescem e se diferenciam e secretam quantidades crescentes de estrognio. Os estrognios estimulam o crescimento e a diferenciao da camada funcional do endomtrio, que se prepara para a implantao. Os estrognios atuam com o FSH no estimulo do desenvolvimento folicular. A teoria das 2 clulas-2 gonadotrofinas estabelece que, com a estimulao pelo LH, as clulas tecais ovarianas produziro andrognios que so convertidos pelas clulas granulosas em estrognio sob estmulo do FSH. Nveis crescentes de estrognio produzem feedback negativo sobre a hipfise e o hipotlamo e diminuem a secreo de FSH. O folculo destinado a ovular em cada ciclo denominado folculo dominante possui relativamente mais receptores para FSH e produz uma maior concentrao de estrognios do que os folculos que sofrero atresia.

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Ovulao
O fenmeno da OVULAO no de d sem a presena do LH!! O pico de LH no meio do ciclo responsvel por um aumento dramtico das concentraes locais de prostaglandinas e enzimas proteolticas na parede folicular. Essas substncias enfraquecem progressivamente a parede folicular e por fim permitem a formao de uma perfurao.

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Fase ltea Folculo pr ovulatrio

Aps a rotura folicular, as clulas da granulosa aumentam de volume e se tornam vacuolizadas; h aumento da vascularizao (permite que grandes quantidades de hormnios lteos entrem na circulao sistmica) e acmulo de gordura e pigmento amarelo. Este processo d origem ao corpo lteo ou corpo amarelo, 7-

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capaz de continuar a crescer, apesar de nveis decrescentes de FSH. 8- Nveis elevados constantes de estrognio causaro um pico na secreo hipofisria de LH que deflagra a ovulao, a produo de progesterona e a mudana para a fase secretora ou ltea. 9- A funo ltea depende da presena de LH. Sem a secreo continua de LH, o corpo lteo regredir aps 1216 dias. 10- Se houver gravidez, o embrio secretar hCG, que imita a ao do LH atravs da manuteno do corpo lteo. O corpo lteo continua a secretar progesterona e sustenta o endomtrio secretor, permitindo que a gravidez continue a se desenvolver.

Estmulo prolongado do endomtrio pelo estrognio sem contraposio da progesterona

Bibliografia
TRATADO DE GINECOLOGIA NOVAK, Edmund R.. 12 Edio. Guanabara Koogan GINECOLOGIA FUNDAMENTAL - Jos Carlos J. Conceio. Atheneu. Aula Dr. Leonel

Esta condio uma importante causa de anemia ferropriva. O sangramento uterino disfuncional uma desordem que pode ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva da mulher, embora seja mais frequente nos seus extremos: puberdade e perimenopausa. Comum nos extremos da vida reprodutiva: O quadro clnico representado por uma alterao do padro do ciclo menstrual, com aumento do fluxo sem causa especfica que possa ser identificada. Os ciclos so geralmente anovulatrios. Existem duas formas clnicas: hipermenorria e metrorragia. Ps-menarca: imaturidade do eixo Climatrio: declnio da funo ovariana

Sangramento uterino disfuncional (SUD)

Definimos sangramento uterino disfuncional (SUD) toda perda sangunea de origem uterina, na ausncia de gravidez ou de qualquer afeco orgnica do trato genital. , portanto um diagnstico de excluso, podendo ser feito somente quando todas as causas orgnicas forem afastadas. Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina irregular e fora dos padres normais da paciente Na maioria das vezes o SUD representa manifestao clnica da disfuno do eixo hipotlamohipofisrio-ovariano.

Hipermenorragia
Caracteriza-se por aumento da durao e da quantidade do fluxo menstrual. Com frequncia, essas alteraes apresentam-se associadas a aumento do intervalo entre as menstruaes.

A presena de ciclos menstruais anovulatrios ps-menarca comum em at 55 80% aps 0 2 ano, 30 a 45% entre o 2 e 4 anos e em menos de 20% entre o 4 e 5 anos. A irregularidade do ciclo at 4 anos aps a menarca d indcios de baixas chances de ciclo normal da vida adulta. O SUD um sintoma e no um diagnstico. A etiologia variada, causada por alteraes funcionais que ocorrem em nvel do eixo hipotlamo-hipfise-ovrios e endomtrio, embora, eventualmente, possa representar um estado fisiolgico transitrio, onde s a observao necessria. Pode ser de natureza ovulatria e anovulatria. Ovulatrio Produo insuficiente de estrognio ou progesterona (fase folicular ou ltea curta) Persistente de progesterona Diminuio de estrognios no meio do ciclo

Etiopatogenia Variedade anovulatria

A hipermenorragia ocorre principalmente em mulheres que no ovulam e nas quais o folculo mantem-se persistente, verificou-se que o folculo persistente evolui para cisto folicular, que apresenta secreo continuada de estrgenos e deficiente produo de progesterona. Sob os estimulo estrognico no antagonizado pela progesterona, a camada funcional do endomtrio sofre proliferao de varivel intensidade, chegando a quadros de hiperplasia simples ou ate mesmo de glandular cstica. Nestas variedades existe acentuado aumento da quantidade de vasos sanguneos e diminuio da matriz estromal que interpe as glndulas hiperplasiadas.

Anovulatrio Priscila Gapski Pgina 6

No momento que ocorre involuo do folculo que sofreu persistncia, a deprivao estrognica ocasiona a desintegrao do endomtrio.

Palidez cutaneomucosa (anemia), frequncia cardaca e pulso. Sinais de hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, acantose nigricans; Sinais de petquias, hematomas; Sintomas pr-menstruais (dor nas mamas, alteraes no humor, ganho de peso e clicas abdominais) -ciclo ovulatrio; Afastar leses na vulva, vagina, colo uterino, orifcio uretral e anal que possa justificar o sangramento;

4) Histria de sangramento excessivo em extrao dentria, parto ou aborto, cirurgias. A solicitao dos exames complementares deve ser criteriosa e de acordo com a situao clinica e faixa etria da paciente (adolescente, menacme, climatrio): Hemograma completo Beta HCG Coagulograma (em casos de suspeita de distrbio de coagulao) Avaliao hormonal: FSH, LH, PRL, testosterona total, SHBG, DHEA-S. Avaliao tiroidiana (TSH, T4, anti-TPO). Avaliao heptica Avaliao renal Avaliao urinria (parcial cultura) Avaliao colo-retal US plvico ou vaginal Histeroscopia ou Curetagem uterina e estudo anatomopatolgico.

Exame ginecolgico:

O diagnostico diferencial deve ser feito especialmente com miomatose uterina e hipertrofia difusa do tero. O toque combinado e a ultrassonografia terminam por confirmar ou descartar fator orgnico.

Variedade ovulatria
A menorragia em mulheres que ovulam esta relacionada com alteraes na lutelise. Ocorre persistncia do corpo lteo, mas a produo estrognica apresenta-se inadequada. Como consequncia, a camada funcional do endomtrio passa a apresentar descamao irregular, prolongando-se o sangramento por vrios dias.

Tratamento
O tratamento do SUD depende: Faixa etria; Intensidade do sangramento; Desejo de gravidez ou contracepo; Ciclo ovulatrio ou anovulatrio; Por fim, necessrio investigar as eventuais repercusses das menstruaes excessivas sobre as condies hematolgicas. Para verificar se existe anemia, deve-se solicitar ao laboratrio clinico que avalie as taxas de hemoglobina, hematcrito e ferro srico. Fatores de risco que indicam a investigao hematolgica nos casos de menorragia: 1) Durao da menstruao > 7 dias com relato de fluxo abundante ou impedimento das atividades rotineiras durante a menstruao. 2) Histria de tratamento para anemia. 3) Histria familiar de desordens de sangramento. Risco de cncer de endomtrio. Na maioria das vezes o tratamento medicamentoso, podendo-se utilizar indutores da ovulao, progestinicos, contraceptivos orais, inibidores da sntese e ao das prostaglandinas, anlogos do GnRH e antifibibrinoliticos. 1Induo da ovulao: quando a anovulao responsvel pela menorragia observada em mulheres jovens, desejosas de gravidez, a induo da ovulao pode se constituir o tratamento ideal. Progestinoterapia pelo fato de inibir o aumento dos receptores de estradiol nas clulas da camada funcional do endomtrio e, consequentemente, as mitoses, os progestinicos desempenham importante papel no Pgina 7

Diagnostico
Antes de tudo necessrio verificar se a paciente apresenta efetivamente menorragia. Na pratica, essa verificao muito difcil de ser feita, uma vez que no existe mtodo confivel em disponibilidade. A nica forma de apreciao a anamnese, devendo-se valorizar o grau de modificao do fluxo e, principalmente, a presena de cogulos. Pontos importantes da anamnese: Tempo da menarca: Menarca < 1 ano provavel SUD Menarca > 1 ano provavel Anovulao crnica Padro menstrual (intervalo, quantidade). Avaliar fatores de risco para distrbios de coagulao Vida sexual: gravidez, abortamento, uso incorreto de CHO, DST Exame fsico: Priscila Gapski

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tratamento da hipermetrorragia. Alm de impedir o aparecimento de hiperplasia glandular, os progestinicos ocasionam menor vascularizao e aumento do tecido estromal. Contraceptivos orais ocorre inibio do eixo neuroendcrino e as transformaes endometriais passam a depender do estrgeno e do progestognio exgenos, com acentuada diminuio do fluxo menstrual. Inibidores das prostaglandinas tem se mostrado eficazes no tratamento da menorragia ovulatria.

Progesterona isolada (por ex. Primolut nor 1 comprimido por dia sem intervalo por 3 meses. 3Sangramento intenso: Ht <25% Hb< 9g/Dl Internamento, reposio volmica. Hormonioterapia (igual ao esquema anterior) Administrar sulfato ferroso (325mg, duas vezes ao dia por 6 meses). Curetagem uterina (excepcional) Anlogos do GnRH (ltima medida) Tratamento de manuteno Manter CHO cclico por no mnimo 3 meses para normalizao do endomtrio Aps a interrupo da hormonioterapia, observar os ciclos subsequentes sem medicamento. No caso de atraso menstrual por mais de 20 dias pode ser administrado: Progesterona por 5 a 7 dias para evitar o novo quadro proliferativo

Sob a ao prolongada do estradiol, sem antagonizao pela progesterona, a camada funcional sofre uma primeira etapa varivel de proliferao, instala-se ento padro de hiperplasia endometrial. A partir desse momento instalam-se perdas sanguneas decorrentes do fenmeno de disrupo, que ocorrem em diferentes partes do endomtrio.

Diagnostico diferencial
Quando se trata de adolescentes imperativo que se faa diagnostico diferencial com doenas sanguneas. Durante a menacme devem ser descartadas patologias orgnicas genitais, uso de preparados hormonais, complicaes do ciclo gravdico puerperal, hipotireoidismo e discrasias sanguneas. Na perimenopausa o principal diagnostico diferencial com adenocarcinoma de endomtrio.

Menorragia com ciclos regulares (SUD ovulatrio): Antiiflamatrios

Piroxican, diclofenaco, nimesulida, cido mefenmico do 1 ao 5 dia do ciclo e/ou.

Antifibrinolticos
c tranexmico (Transamin , Hemoblock ) 250 mg a 500 mg 3 a 4 x por dia do 1 ao 5 dia do ciclo.

Tratamento
1Teraputica para cessar o sangramento pode ser feito atravs da curetagem hormonal. Deve-se administrar associao de estrgeno e progestinico, durante uma semana a dez dias, com a finalidade de promover a cicatrizao dos focos de sangramento, numa primeira etapa, e desintegrao endometrial, por deprivao, na etapa seguinte. a. CHO (30 mcg EE) 1 comprimido 3 a 4 x por dia at cessar o sangramento (24-48 hs) reduzir gradativamente at o final da cartela e fazer com intervalo a partir da segunda cartela. Valerato estradiol: 2-4 mg, 8/8 hs, aps parar o sangramento reduzir a dose gradativamente at 21 dias e associar e nos ltimos 12 14 dias didrogesterona 10 mg, 12/12 hs. Estrognio eqino conjugado (Premarin) 1,25 mg 4 x at cessar sangramento (48 hs). Aps 1,25 mg /dia por 21 dias acrescentando progesterona nos ltimos 10 dias. Primolut nor 1 comprimido por dia sem intervalo por 3 meses.

1-

Hipermenorragia leve (Ht> 35 %, Hb> 11g/dl). Confirmar o SUD com calendrio menstrual (se no estiver sangrando no momento); complementao com ferro e reavaliar em 3 meses. Persistindo a irregularidade: Progesterona segunda fase do ciclo por 10 a 14 dias. (Dihidogesterona10 mg; ac. Medroxiprogesterona 5mg) Reguladores (Estrognio+ progesterona sequencial ou CHO) 1 comprimido por dia 21 dias com intervalo de 7 dias ou plula combinada

Metrorragia
Nesta variedade de sangramento uterino disfuncional as perdas sanguneas so irregulares. Na maioria das vezes, a Metrorragia surge em mulheres que se encontram na etapa avanada da menacme ou no climatrio pr-menopausa, mas tambm na adolescncia pode-se encontrar o distrbio menstrual.

Etiopatogenia Anovulao com insuficincia estrognica

Nos primeiros ciclos aps a menarca e no climatrio pr-menopausa relativamente comum que ocorram desajustes no sistema hipotlamo-hipfise-ovrio, que resulta em desenvolvimento inadequado do folculo dominante. Em consequncia da deficiente secreo de estradiol, o endomtrio passa a apresentar sangramentos por disrupo. As perdas sanguneas, em geral intermitentes, ocorrem durante o intervalo das menstruaes ou pode haver desaparecimento dos ciclos.

b.

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Hipermenorragia moderada (Ht: 25 e 35 %, Hb: 9 e 11 g/dl). Tratamento ambulatorial CHO (no mnimo 30 mcg EE) doses altas (1 comprimido 3 a 4 x por dia at cessar o sangramento por 24-48 hs) Estrognio isolado: Valerato estradiol: 2-4 mg, 8/8 hs, aps parar o sangramento reduzir a dose gradativamente at 21 dias e associar e nos ltimos 12 14 dias didrogesterona 10 mg, 12/12 hs. Estrognio eqino conjugado (Premarin) 1,25 mg 4 x at cessar sangramento (48 hs). Aps 1,25 mg /dia por 21 dias acrescentando progesterona nos ltimos 10 dias.

c.

d.

Anovulao com desenvolvimento de mltiplos folculos

Essa policistose responsvel pela produo aumentada e prolongada de estradiol.

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Tratamento ulterior pode-se fazer hormonioterapia de suplementao ou uso de contraceptivo oral de baixa dosagem. O tratamento mais usual o emprego de progestgenos na segunda metade do ciclo.

Priscila Gapski

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Bibliografia
TRATADO DE GINECOLOGIA Sebastio Piato. Editora Artes Mdicas. Aula Dra. Aula Dra. Marta Rehme

Menores

Sinais clnicos de hiperandrogenismo Outras etiologias excludas Resistncia a insulina Inicio de hirsutismo e obesidade no perodo perimenarca Elevada razo LH-FSH Anovulao intermitente associada hiperandrogenemia

Na SOP comumente h resistncia insulina e hiperinsulinemia. Lipoprotenas anormais so comuns e incluem colesterol total elevado, triglicerdeos e lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e baixos nveis de lipoprotena de alta densidade (HDL) e apoprottena A-I. QUADRO CLNICO: Amadurecimento sexual mais precoce (57%) Obesidade (28-41%) Acne (55%) Hirsutismo (51-68% nas caucasianas e 10-20% nas orientais) Amenorria primria associada a obesidade (14%)

Sndrome dos ovrios policsticos

A Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP) uma doena endcrina complexa que tem como elementos principais hiperandrogenismo e anovulao crnica A causa mais comum de hiperandrogenismo e hirsutismo a sndrome dos ovrios policsticos (SOP). Foi descrita pela primeira vez em 1935 e o diagnstico clinico se baseava na trade de hirsutismo, amenorreia e obesidade. Subsequentemente foi reconhecido que a SOP tem quadro clnico extremamente heterogneo e etiologia multifatorial. Acomete 10% da populao feminina Sua etiologia desconhecida Cursa com aumento dos andrognios Cursa frequentemente com anovulao 30% apresentam resistncia insulnica Parece haver maior prevalncia de doena coronariana, HAS e cncer de mama. Sempre tem que investigar infertilidade. Pacientes com sndrome de ovrios policsticos tem 30 a 50% de chances de abortamento. Isso ocorre porque h uma diminuio da enzima glicodelina, relacionada implantao do embrio no endomtrio.

Neste esquema, h apenas dois critrios maiores para SOP: anovulao e presena de sinais laboratoriais ou clnicos ou ambos de hiperandrogenismo na ausncia de outras patologias, como neoplasias ovarianas e supra-renais, doena hipofisria ou HSRC. O diagnstico da SOP um diagnstico de excluso. A suspeita se fundamenta em achados eminentemente clnicos: Irregularidade menstrual (D) (C) Algum sinal clnico ou laboratorial de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, ou aumento dos nveis sricos de testosterona total, livre ou androsterona (D) (C). Excluso de outras causas de anovulao ou hiperandrogenismo (D)

O hirsutismo ocorre em aproximadamente 70% das pacientes com SOP nos EUA e em apenas 10-20% das pacientes japonesas. A disfuno menstrual ocorre tipicamente na SOP e pode variar de Oligomenorria a amenorreia. Em geral, As pacientes com SOP exibem anovulao. A acne grave na adolescncia parece ser um previsor da SOP. Irregularidade menstrual: na forma de amenoria , oligomenorria ou sangramento uterino disfuncional. A irregularidade menstrual que acompanha sndrome crnica, com inicio precoce e tende: normalizao com a idade; ao consumo folicular; a diminuio da reserva ovariana

Anatomopatologia
Macroscopicamente, os ovrios em mulheres com SOP tem tamanho duas a cinco vezes maior que o normal. Um corte transversal da superfcie do ovrio mostra uma cortical branca, espessa, com mltiplos cistos que tipicamente possuem menos de 1cm de dimetro. Microscopicamente, a cortical superficial fibrtica e hipoccelular e pode conter vasos sanguneos proeminentes. Alm dos folculos atrsicos menores, h aumento do numero de folculos com teca interna luteinizada.

Sinais clnicos segundo o consenso modificado do National Institute of Health na Child Health and Human Development Maiores Anovulao crnica Hiperandrogenemia Priscila Gapski

A obesidade est presente em 50% das pacientes com SOP. A gordura corporal em geral depositada centralmente e a elevada razo cintura-quadril indica um aumento do risco de diabetes melito e doena cardiovascular.

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Resistencia a insulina
A aconntose nigrans considerada um indicador da resistncia insulina nas mulheres hirsutas. Clinicamente, importante perceber que as pacientes com SOP esto sob maior risco de intolerncia glicose ou de diabetes melito franco no inicio da vida. O metabolismo anormal da glicose pode ser significativamente melhorado com a reduo do peso.

3.

Reduzir peso corporal e como conseqncia reduz riscos da sade a longo prazo (diabetes e doena cardiovascular)

O tratamento depende dos objetivos da paciente. Algumas desejam a induo da ovulao e outras necessitam de contracepo hormonal. 1Reduo de peso a recomendao inicial porque reduz os nveis de insulina, SHBG e andrognios. 2- Contraceptivos orais diminuem a produo supra-renal e ovariana de esteroides e reduzem o crescimento dos pelos em quase 2/3 das pacientes hirsutas. Deve-se dar preferencia ao contraceptivos orais com progestegnios de atividade andrognica mnima (desogestrel, gestodeno, norgestimato e drospirenona) ou com atividade antiandrognica (acetato de ciproterona). 3- Acetato de medroxiprogesterona 4- Agonistas do GnRH 5- Glicocorticoides 6- Cetoconazol inibe os principais citocromos esteroidognicos 7- Espironolactona 8- Acetato de ciproterona potente antiandrognico 9- Flutamida antiandrognico no esteroide. Inibe a ligao nuclear dos andrognios nos tecidos alvo. 10- Finasterida 11- Sensibilizadores insulina metformina um antihiperglicemiante.

Estudos radiolgicos Fisiopatologia e achados laboratoriais

O defeito fundamental na SOP permanece desconhecido e ainda sujeito a controvrsias. Todavia, as principais disfunes so resistncia insulina, hiperandrogenismo e defeito na liberao das gonadotropinas. O hiperandrogenismo e a anovulao associados a SOP podem ser causados por anormalidade em 4 compartimentos endocrinologicamente ativos: os ovrios, as supra-renais, aperiferia (gordura) e o compartimento hipotalmico-hipofisrio. A desregulao do CYP17, a enzima formadora de andrognios nas supra-renais e nos ovrios, pode ser um dos principais mecanismos patognicos subjacentes ao hiperandrogenismo na SOP. Assim, na SOP, os ovrios so mais sensveis a estimulao por gonadotrofinas, possivelmente em virtude da desregulao do CYP17. O compartimento hipotalmico-hipofisrio tambm participa de aspectos fundamentais para o desenvolvimento da SOP: 12Um aumento da frequncia de pulso de LH resultado do aumento da frequncia de pulso de GnRH. Este aumento da frequncia de pulso do LH tipicamente resulta em elevao de LH e da razo LH-FSH. A ultrassonografia no deve ser priorizada no diagnstico de SOP. Muitas pacientes que tem achados na US no apresentam sintomas da SOP e o contrrio tambm verdadeiro. A presena de ovrios policsticos ao ultrasom um dado inespecfico para o diagnstico da sndrome, haja vista que mais de 25% das pacientes com este achado ultrasonogrfico so assintomticas e nem todas as pacientes com anovulao hiperandrognica apresentam ovrios com aspecto policstico Geralmente o ovrio esta aumentado e h um aumento bilateral de microcistos medinco de 0,5 a 0,8cm, geralmente com mais de 5 microcistos de cada lado.

AVALIAO LABORATORIAL: A relao LH:FSH > ou igual a 2.1 tambm pode ser encontrada mais no obrigatorio para o diagnstico. Testosterona total ou livre TSH Pool de prolactina 17-OH-Progesterona (para excluir hiperplasia adrenal no clssica tardia). Valor normal < 4ng/ml 2.

Tratamento do hiperandrogenismo e da SOP

Objetivos do tratamento: 1. Induo da ovulao para mulheres que desejam gravidez Reduzir nveis de andrognios

Priscila Gapski

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menopausa. (ATENO!! NO SLIDE DO PROFESSOR EST ESCRITO QUE AT 5 ANOS DEPOIS DA MENOPAUSA) Climatrio e menopausa so termos que se confundem porque ambos expressam a falncia gradual da funo gonadal feminina com decrscimo da produo do estrognio. Devemos lembrar, entretanto, que climatrio um perodo e menopausa uma data. Em 1981, a Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu menopausa como a interrupo permanente dos ciclos menstruais por perda da funo folicular ovariana. O rgo fez ainda uma diviso terica da etapa climatrica da vida feminina em trs fases: precoce (35 aos 45 anos), perimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou ltima fase (56 aos 65 anos).

O nvel de estradiol circulante permanece normal at alguns meses antes da menopausa. Na ps-menopausa esses nveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL, e uma pequena parte derivada da interconverso perifrica da estrona. Este hormnio, por sua vez, passa a ficar em nveis superiores ao do estradiol, invertendo-se a relao E2/E1 para <1. A testosterona apresenta uma queda mnima na ps menopausa, e a ooforectomia provoca acentuada diminuio dos nveis sricos, mostrando que o ovrio ps menopausa secreta mais testosterona do que na menacme.(Judd e cols) O esgotamento da populao folicular e, consequentemente, a ausncia do feedback negativo do estradiol e da inibina levaro a paciente a um quadro de hipogonadismo hipergonadotrfico que caracteriza a menopausa. O LH elevado ir atuar no estroma ovariano, resultando num aumento dos esteroides normalmente produzidos nesse compartimento (androstenediona e testosterona). Como o estmulo do LH intenso e crnico, este estroma poder responder atravs de uma hiperplasia, com consequente maior produo de andrognios. Em resumo, pode-se afirmar que o ovrio continua a exercer importante funo esteroidognica na ps menopausa.

Fisiologia do Climatrio
Obs.: Drilling ovariano induo laparoscpica da ovulao. Verifica-se que, com o decorrer dos anos, h diminuio da populao folicular e aumento relativo do estroma ovariano, o que ir determinar as alteraes da dinmica hormonal do climatrio. A diminuio numrica dos folculos resulta em uma gradual diminuio dos estrognios e tambm da inibina isso consequentemente resulta na elevao do FSH, a primeira indicao laboratorial do climatrio inicial. O FSH elevado induz um rpido desenvolvimento folicular, provocando o encurtamento da primeira fase do ciclo, constituindo a primeira evidncia clnica do climatrio inicial. Quando os nveis de estrognio no so mais suficientes para estimular o pico de LH e os folculos restantes no respondem adequadamente aos estmulos gonadotrficos, surgem os ciclos anovulatrios e as irregularidades menstruais. Cessadas as ovulaes, o LH comea a se elevar, porm sem jamais atingir os nveis de FSH. Em funo dessas alteraes na ps-menopausa, a esteroidognese passa a ser desviada para o estroma ovariano, ao qual as clulas da teca foram incorporadas. As clulas da granulosa, por sua vez, regridem com o ocito no processo de atresia. Sob ao do LH, as clulas do estroma ovariano produzem andrognios, principalmente androstenediona, que pode sofrer converso perifrica no tecido gorduroso em estrona (estrognio bem mais fraco que o estradiol). Com a queda do estradiol, surgem vias alternativas de produo estrognica, como a converso, no tecido adiposo, de androstenediona em estrona, o estrognio mais encontrado na circulao perifrica da mulher aps a menopausa. A taxa de converso perifrica mantm relao direta com o peso corpreo. Sendo assim, as obesas podem ter converso de at 7%, enquanto as mulheres magras, 3%.

Bibliografia
NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA. Jonathan S. Berek. 13 Edio, editora Guanabara Koogan Aula Dr. Almir Antonio Urbanetz

Climatrio
Conceitos
Quando a atividade gonadal da mulher entra em declnio progressivo, instala-se a fase do climatrio. Este perodo de sua vida o da transio entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o no reprodutivo (senilidade). A menopausa, ou seja, a ltima menstruao, o evento marcante no climatrio. Ocorre, geralmente, entre os 45 e 55 anos de idade e s pode ser diagnosticada aps 12 meses consecutivos de amenorria. O perodo de ps-menopausa inicia-se com a ltima menstruao e vai at os 65 anos de idade. considerado perimenopausa o perodo que se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, acompanhado ou no de manifestaes vasomotoras, e termina 12 meses aps a Priscila Gapski

Diagnstico Quadro clnico

O diagnstico do climatrio eminentemente clnico, resultando do acompanhamento dos sinais e sintomas progressivos que decorrem da diminuio dos estrognios. Todavia, em caso de dvida sobre o Pgina 11

diagnstico de menopausa, pode ser necessria uma anlise laboratorial para descartar outras causas de amenorria secundria. Deve-se solicitar, ento, um teste de gravidez, medies de nveis sricos de FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Nveis sricos de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam deficincia endgena de estrognio por falncia ovariana. No perodo ps-menopausa as alteraes vasomotoras (fogachos) esto presentes em 75% das mulheres. H alteraes do epitlio vulvar, vaginal, uretral, do trgono da bexiga, acarretando vrios sintomas como dispareunia (dor durante o ato sexual), prurido vulvar e secura vaginal e sintomas urinrios como disria e polaciria. Simultaneamente, ocorrem alteraes metablicas de evoluo subclnica e manifestao mais tardia, como a osteoporose e as doenas cardiovasculares com elevados ndices de morbidade e mortalidade para mulher no climatrio. As alteraes hormonais progressivas do climatrio culminam com a amenorria: 123Aumento do FSH devido insuficincia folicular = irregularidades no ciclo Aumento do LH com o cessamento das ovulaes = sangramento uterino anormal Amenorria

Pele, mucosas e fneros

O dficit do estrognio na ps-menopausa provoca diminuio da secreo das glndulas sebceas e sudorparas, mudanas no metabolismo de colgeno, lipdios, fibras elsticas e musculares e menor contedo de gua intercelular. Causa ainda estreitamento das arterolas cutneas, trazendo prejuzo da nutrio tissular e atrofia do coxim subcutneo da hipoderme, tornando a pele fina, seca, transparente e com pregas e rugas. No climatrio h tambm alteraes da pigmentao da pele, queda e embranquecimento dos cabelos e dos pelos corporais e as unhas tornam-se mais frgeis e quebradias.

Doena cardiovascular e aterosclerose

Os efeitos biolgicos do estrognio parecem proteger a mulher no menacme das doenas cardiovasculares. Os estrognios tm a habilidade de alterar favoravelmente os nveis de lipdios e lipoprotenas, fazendo os nveis de HDL (no-aterognico) serem mais elevados que os de LDL (aterognico). Na ps-menopausa, o dficit de estrognio, por um lado, aumenta os nveis plasmticos de colesterol, as taxas de lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa densidade (LDL) e de triglicerdeos. Por outro provoca reduo de lipoprotena (HDL) e, conseqentemente, da apoprotena A, fator mais importante de proteo arterial. relevante pesquisar na mulher ps-menopausa se existem outros fatores de risco para doenas coronarianas isqumicas como: obesidade, diabete, hipertenso arterial, estresse, sedentarismo e nveis de fibrinognio mais elevados. Estudos demonstram que o estrognio alm de melhorar o perfil lipdico, ele preserva a funo endotelial dos vasos, inibe a agregao plaquetria, tem um efeito vasodilatador direto, melhorando a perfuso sangnea dos tecidos. Parece que tambm tem efeito direto na funo cardaca, com aumento do dbito cardaco que est diminudo na ps-menopausa em 10%.

Diversos so os efeitos descritos como responsveis pelo efeito cardioprotetor dos estrognios: Diminuio do colesterol total e do LDL e aumento do colesterol HDL. Diminuio da obesidade central Diminuio da resistncia insulnica Efeito inotrpico positivo sobre o corao Efeitos na hemostasia Diminuio da PA Efeitos vasculares diretos levando a vasodilatao e melhora do fluxo sanguneo Efeito antioxidante dos estrognios Estmulo na liberao do xido ntrico pelo endotlio, resultando em vasodilatao e suprimindo a endotelina 1. Vasodilatao por ao direta na musculatura vascular, via receptor. Liberao de prostaciclina que se ope ao tromboxano 2 Controle na liberao de catecolaminas Efeito nos canais inicos da membrana clulas.

O diminuto nmero de folculos e queda tambm da qualidade oocitria so responsveis, nessa fase da vida, por diminuio da fertilidade, dificuldade para engravidar, aumento nos casos de aneuploidias e abortos.

Fogachos
Os fogachos constituem a manifestao neurognica da qual as mulheres mais se queixam no climatrio. Eles so descritos como ondas sbitas de calor que se iniciam na poro superior do trax e ascendem pelo pescoo at a cabea provocando, em seguida, intensa sudorese por alguns segundos ou minutos. Os fogachos so mais frequentes e intensos durante a noite, interferindo na qualidade do sono e levando ao despertar noturno. Sua fisiopatologia discutvel. Sabe-se que o declnio dos nveis de estrognio observado na ps-menopausa provoca alteraes nas catecolaminas e prostaglandinas do sistema nervoso central. Parece que estas alteraes liberam o GnRH hipotalmico, estimulando a funo de termoregulao, tambm localizada no hipotlamo. Conseqentemente, h vasodilatao perifrica e, com isso, elevao da temperatura corporal, perda perifrica de calor e diminuio da temperatura interna. Priscila Gapski

Osteoporose
O osso no inativo. um tecido que tem um processo contnuo de remodelagem com reabsoro seguida de formao ssea, realizados, respectivamente pelos osteoclastos e osteoblastos, que possuem receptores de estrognio, testosterona, glicocorticides, paratormnio (PTH), hormnios tireoidianos, insulina, 1,25 dihidroxiviatamina D. Pgina 12

No adulto jovem, a formao de osso repe as perdas da reabsoro no processo de remodelao. O pico de massa ssea ocorre em torno dos 35 anos de idade; a partir da existe uma perda de 0,5 a 1% anualmente. Na mulher em torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a ser maior que a quantidade de osso formada, especialmente nos primeiros trs a cinco anos aps a menopausa. Este balano negativo acarreta a osteoporose.

c. Orientao das melhores propostas de educao alimentar e atividades fsicas preventivas de osteoporose e artroses. d. Avaliao dos riscos e benefcios da reposio hormonal. A identificao da deficincia hormonal eminentemente clnica e raramente necessitamos recorrer a dosagens hormonais para confirm-la. A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenas crnicas metablicas e degenerativas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, dislipidemias, osteoporose, doenas cardiovasculares, colagenoses, hepatopatias crnicas, doenas tromboemblicas e se h risco para neoplasias hormniosdependentes, como cncer do endomtrio e de mama. Enfim, se existem patologias que possam interferir no uso da terapia de reposio hormonal. O exame fsico e o ginecolgico devem ser completos, visando identificao de sinais de hipoestrogenismo como atrofia urogenital e tambm se existem outros indicadores ou contra indicadores para reposio hormonal.

Tratamento
O tratamento da mulher no climatrio deve ser visto, na atualidade, no apenas como prescrio de reposio de esteroides ovarianos e outros frmacos, como tambm uma oportunidade de influenciar na sade da mulher adulta com tcnicas educativo-preventivas individuais e cabveis a cada caso em particular. Neste contexto, est embutido o controle do peso corpreo; o ideal um IMC entre 20 e 25. Recomenda-se mulher climatrica que adote uma dieta apropriada rica em clcio, fibras, frutas frescas e vegetais e pobre em carnes vermelhas. A atividade fsica tambm deve ser recomendada porque, alm de reduzir o peso e melhorar a esttica corporal, traz efeitos benficos na mudana do perfil lipdico.

Terapia de reposio hormonal TRH

Benefcios comprovados o Atrofia genital, sintomas vasomotores, osteoporose. Sistema cognitivo, doenas cardiovasculares, cncer de clon. Cncer de endomtrio, tromboses. Cncer de mama, clculos biliares, cncer ovrio.

Esta osteoporose, chamada tipo I, estrognio dependente, diferente da osteoporose senil, que acomete homens e mulheres idosos igualmente. Eventualmente, dependendo da massa ssea inicial e de outros fatores de risco, esses ossos no resistiro ao estresse normal, podendo aparecer fraturas e pequenos traumas, principalmente na poro distal do rdio e na coluna vertebral, em cerca de 25 a 30% das mulheres.

Para a solicitao de exames complementares deve-se levar em considerao os critrios clnicos e a disponibilidade de recursos. Em todas as mulheres com tero, o exame citolgico de Papanicolaou imprescindvel. Um mapeamento plvico e a avaliao da espessura do endomtrio pela ultrassonografia transvaginal so usuais devido facilidade e sensibilidade do mtodo. A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois anos em mulheres entre 40 a 50 anos de idade e anualmente em mulheres com 50 ou mais anos. A densitometria ssea de emisso dupla (dual-energy x-ray absorptiometry), realizada na coluna lombar e no fmur da mulher aps a menopausa, til para avaliao de perdas de massa ssea iniciais ou monitoramento de mulheres em tratamento de osteoporose. So exames laboratoriais obrigatrios: hemograma e avaliao dos lipdios sricos; triglicerdeos, colesterol total plasmtico e fraes HDL, LDL-c, glicemia de jejum.

Benefcios Provveis o

Riscos comprovados o o Riscos provveis

Avaliao da mulher no climatrio

Propedutica da sndrome climatrica Identificao das doenas crnicas Rastreamento do cncer Propedutica da osteoporose

Propedutica da osteoporose
Em 1998, a National Osteoporosis Foundation recomendou a densitometria ssea para grupos de mulheres com risco para osteoporose, que na ps-menopausa j apresentaram alguma fratura, que usam terapia de reposio hormonal por longo perodo e todas as mulheres com idade acima de 65 anos.

A TRH um recurso fundamental no climatrio e suas contraindicaes so mnimas quando usada para controlar as alteraes, em geral passageiras, desta fase da vida. Quando aplicada com fins preventivos, em mulheres que apresentam fatores de risco clinicamente comprovados, traz mais benefcios que riscos. Porm, quando indicada generalizadamente e principalmente por tempo indeterminado, apresenta riscos muito maiores que os benefcios e economicamente absurda. Atualmente, se aceita como cinco anos o tempo necessrio para que a TRH exera seus benefcios sem causar maiores riscos. Ademais, acabam surgindo contraindicaes, que levam ao abandono da terapia em praticamente 50% das mulheres, quando se prolonga o seu uso. Os benefcios da TRH na ps-menopausa so indiscutveis para o alvio dos sintomas j relacionados para o sistema geniturinrio, psiconeurofisiolgicos, da pele, mucosa e fneros e na preveno da Pgina 13

importante haver uma rotina clnica de anamnese e exame fsico para avaliar cuidadosamente cada paciente. Na consulta ginecolgica devem ser considerados como objetivos especficos: a. Os aspectos de preveno do cncer ginecolgico, das doenas cardiovasculares e da osteoporose. b. A identificao e o rastreamento das doenas crnicas metablicas e degenerativas. Priscila Gapski

osteoporose. Questionam-se os benefcios na sade bucal e ocular e na preveno das doenas cardiovasculares, de Alzheimer e do cncer colo-retal. Os riscos da TRH so principalmente o cncer de mama e de endomtrio, e o tromboembolismo venoso. O fato de algumas mulheres voltarem a menstruar e o surgimento ou acentuao de enxaquecas podem ser fatores de desagrado. Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrognio (E). Porm, nas mulheres que tm tero, ser necessria a adio de progestognios (P) para evitar o aparecimento do cncer de endomtrio. Os estrognios mais utilizados so o valerato de estradiol, 17estradiol e os conjugados equinos. Entre os progestognios, temos os derivados da progesterona, da testosterona e da 19 norprogesterona. Os esquemas de administrao da TRH podem ser: estrognios, quando a mulher no tem mais tero; estrognio + progestognio ininterruptos, quando no houver desejo de menstruar e estrognios + progestognios por 12 dias, caso em que a mulher continua menstruando. Os andrognios tambm podem ser usados, porm se deve ter a mxima cautela para que no surjam sinais de hiperandrogenismo como aparecimento de calvcie temporal, hirsutismo e hipertrofia de clitris. Para aquelas mulheres que tm contraindicaes, resposta insatisfatria, apresentam efeitos colaterais, no aceitam ou no aderem ao uso da TRH, esto indicados os tratamentos alternativos, que podem ser os fitoterpicos, homeopticos, acupuntura e os SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrognio), que agem seletivamente nos diversos rgos, comportando-se como agonista ou antagonista estrognico dependendo do tecido-alvo.

TPM
A sndrome pr-menstrual, j mencionada por Hipcrates no quarto sculo a.C. como a doena das virgens, responsvel por um nmero significativo de consultas ginecolgicas. Anteriormente chamada sndrome da tenso pr menstrual (TPM), termo ainda muito utilizado por leigos, foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank. Desde ento, a grande questo que envolve esse diagnstico a tentativa de encontrar uma correlao fisiopatolgica para os sintomas j amplamente conhecidos. Alteraes fsicas e/ou emocionais podem ocorrer em at 85% das mulheres em idade reprodutiva durante a fase pr-menstrual; no entanto, somente de 2% a 10% demonstram sintomas intensos com interferncia em seu trabalho, atividade social e relaes interpessoais.

3 a 8% tem uma grande interferncia no seu dia a dia como conseqncia dos sintomas pr menstruais.

Etiologia
Vrias hipteses foram propostas at o momento, sendo todas sujeitas a crticas. Vale ressaltar a hiptese hormonal, j que, por definio, a SPM est atrelada ao ciclo menstrual: aparece na fase pr-menstrual e se resolve no perodo menstrual. Isso suficiente para que se suspeite de uma forte influncia da flutuao dos hormnios ovarianos na etiologia dos sintomas. Associao entre esterides sexuais e neurotransmissores SNC. Nas pacientes com desordem disfrica pr menstrual, suspeita-se que o metabolismo de esterides pelo SNC possa ser diferente e/ou que a sensibilidade dos neurotransmissores aos esterides sexuais circulantes pode estar alterado.

Definio
Conjunto de perturbaes caracterizadas por manifestaes somticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase ps-ovulatria do ciclo menstrual e apresentam resoluo rpida quando a menstruao se inicia. Atualmente existe o conceito de distrbio disfrico pr-menstrual (DDPM), descrito no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), que para alguns autores um subgrupo da sndrome pr-menstrual. Molimen menstrual: Sintomas que ocorrem durante o ciclo menstrual ovulatrio, que no interferem no ritmo de vida das mulheres. o 80% das mulheres em idade reprodutiva apresentam algum sintoma pr menstrual.

Quadro clnico
Mais de 150 sintomas j foram relacionados TPM mas nenhum destes sintomas patognomnico da sndrome, sendo caracterizado pela ocorrncia cclica. No entanto a DDPM enfatiza a importncia da presena de alteraes de humor entre os sintomas, j a SPM no necessita obrigatoriamente de sintomas referentes ao humor.

Bibliografia
GINECOLOGIA E OBSTETRCIA - MANUAL PARA O TEGO, SOGIMI. Editora MEDSI, 1997. GINECOLOGIA FUNDAMENTAL - Jos Carlos J. Conceio. Atheneu. Aula Dr. Almir Antonio Urbanetz

Sndrome pr menstrual (SPM): Sintomas fsicos ou de humor que ocorrem durante o ciclo, e se resolvem espontaneamente ao inicio do fluxo menstrual,com pouca ou moderada interferncia no ritmo de vida da mulher. Alteraes de humor NO so obrigatrias. o 25 a 40% apresentam uma interferncia moderada nas suas atividades na fase pr menstrual.

TPM e dismenorreia
Priscila Gapski

Desordem disfrica pr menstrual (DDPM): Ocorrncia cclica de um complexo de sintomas incluindo alterao de humor (depresso, irritabilidade, ansiedade) que interferem no dia a dia da mulher, acontecendo na fase ltea e melhorando aps o inicio do fluxo menstrual.

Diagnstico
A anamnese praticamente a nica ferramenta para o diagnstico da sndrome pr-menstrual. Por isso, nunca demais lembrar a sua importncia.

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Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melhora dos mesmos com o incio da menstruao bsico para o diagnstico. importante estabelecer o diagnstico diferencial com outras condies patolgicas.

34-

5-

O distrbio interfere intensamente no relacionamento com as pessoas e o trabalho rotineiro. Deve ser descartado a exacerbao de sintomas de outras doenas como: depresso, sndrome do pnico, distrbios da personalidade, mas pode se sobrepor aos sintomas destas doenas. Os critrios devem ser preferencialmente confirmados por auto-avaliao prospectiva diria durante pelo menos 2 ciclos menstruais sintomticos.

pode interferir no eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, seja pela metabolizao heptica do estrognio. A sertralina tambm pode ser usada, na dose de 50 a 150 mg/dia. Podem ser usados durante todo o ciclo ou apenas na fase ltea, uma vez que o tratamento intermitente parece ser to eficaz quanto o contnuo.

Diurticos
Mulheres com queixa de reteno hdrica caracterizada por aumento do peso corporal na fase pr-menstrual podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diurticos. A espironolactona o diurtico de eleio para este fim por no ocasionar depleo de potssio. A dose recomendada de 100 mg/dia durante a fase ltea. A espironolactona tem ainda uma funo antiandrognica ajuda a degradar mais rpido os estrgenos perifricos que pode ser benfica, neste caso.

Tratamento
O objetivo principal do tratamento da sndrome pr menstrual e do distrbio disfrico pr menstrual o alvio dos sintomas, com diminuio de seu impacto nas atividades dirias e na vida social das mulheres afetadas. Existem basicamente duas abordagens, do ponto de vista farmacolgico: tratamento sintomtico e tratamento hormonal, com objetivo de suprimir a ovulao. 1A terapia farmacolgica no deve ser uma interveno isolada no tratamento da STPM, e sim fazer parte de um programa de apoio. Prescrio de medidas gerais: Incentivar exerccios aerbicos Mudanas no estilo de vida (administrar fatores de stress), Dieta pobre em sal, cafena, chocolates, gorduras; Aumentar ingesta de carbohidratos Aumentar ingesta de clcio (1500 mg 2x d)

Antagonistas das prostaglandinas AINH

O cido mefenmico administrado durante a fase ltea efetivo no alvio dos sintomas, principalmente cefalia pr menstrual, exceto da mastalgia. Para a mastalgia, o cido gamalinolico na fase ltea do ciclo, parece ser efetivo.

Critrios diagnsticos para DDPM

1Sintomas relacionados ao ciclo menstrual, ltima semana da fase ltea com melhora aps o incio do fluxo menstrual. Deve haver um perodo livre de sintomas. Pelo menos 5 dos sintomas abaixo devem estar presentes e durar quase todo o perodo, sendo obrigatria a presena de pelo menos 1 sintoma emocional: a. Labilidade afetiva b. Raiva ou irritabilidade c. Ansiedade ou tenso acumulada d. Humor depressivo e. Diminuio dos interesses nas atividades habituais f. Fadiga ou perda da energia g. Dificuldade de concentrao h. Alteraes importantes de apetite i. Insnia ou sonolncia j. Sintomas fsicos: mastalgia, cefalia, edema, ganho de peso, distenso abdominal).

Tratamento hormonal Anticoncepcionais orais

O uso de ACO para o tratamento da sndrome pr-menstrual controverso. Um estudo publicado em 2003 avaliou 638 mulheres com idades entre 35 e 45 anos, concluindo que a presena de depresso prvia preditor de risco para agravamento dos sintomas com o uso de ACO e o incio precoce de sndrome prmenstrual ou a presena de dismenorria so preditores de alvio dos sintomas com esse tratamento. Os resultados deste estudo mostram tambm que os ACO no alteram a intensidade dos sintomas pr-menstruais na maioria das mulheres usurias.

2-

Tratamento sintomtico Ansiolticos e antidepressivos

Indicados nos casos em que predominam os sintomas psicolgicos, e no h risco de gravidez, pelo efeito teratognico das drogas.

Inibidores da receptao de serotonina

O uso dessas substncias representa o maior avano no tratamento da SPM dos ltimos anos, constituindo-se hoje no tratamento de escolha. Est bem documentado que o uso dirio contnuo de 20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e apresenta poucos efeitos colaterais. Dentre os efeitos colaterais mais relatados, citamos a possibilidade de irregularidade menstrual, seja porque a fluoxetina

Agonistas do hormnio de liberados de gonadotropina (GnRH)

O GnRHa injetvel e o nasal so eficazes no sentido de suprimir a ovulao e reduzir os sintomas da sndrome pr menstrual. Pgina 15

Priscila Gapski

Porm, seu uso no longo prazo para esta finalidade atualmente impraticvel devido aos efeitos colaterais decorrentes do hipoestrogenismo.

Incio entre 1 a 4 horas aps fluxo menstrual e dura cerca de 24 a 48 horas Sintomas gastrintestinais associados: nuseas, vmitos e diarria Sintomas vasculares associados: cefalia, fadiga, irritabilidade e lipotmia

Contraceptivos hormonais
Os mais utilizados so as plulas combinadas. O mecanismo bsico de ao seria a anovulao, com conseqente diminuio na sntese de prostaglandinas.

Dismenorreia
O termo dismenorria significa, literalmente, menstruao difcil. No entanto, usamos a palavra como sinnimo de dor plvica associada ao perodo menstrual. um distrbio ginecolgico comum que afeta ate 50% das mulheres que menstruam. A dismenorreia primaria refere-se a dor menstrual sem patologia plvica, enquanto a dismenorreia secundaria definida como menstruaes dolorosas associadas a patologia subjacente. Primria (funcional) Dor ocorre na ausncia de doena plvica Geralmente associada a ciclos ovulatrios Inicio cerca de 1 a 3 anos aps a menarca Mais comum na adolescncia Secundria (orgnica) Decorrente de enfermidades orgnicas: leiomioma, endometriose, DIP, distopias uterinas, mal formaes Mais comum no menacme

AINE
A administrao desta medicao deve ser iniciada de um a dois dias antes da menstruao para melhores resultados. Lembrar que adolescentes no gostam de tomar remdios, portanto facilitar a posologia melhora a adeso: esquemas de 1 dose por dia, medicamentos solveis ou sub-linguais. O CHO agem diminuindo a dismenorria em parte pela ao anovulatria e tambm promovendo uma hipoplasia endometrial, diminuindo o fluxo menstrual e consequentemente reduzindo as prostaglandinas Em ultima instncia nos casos rebeldes pode-se optar pelo bloqueio do eixo HHO com anlogos do GnRH

Diagnstico
necessrio excluir patologia plvica subjacente e confirmar a natureza cclica da dor. O diagnostico diferencial da dismenorreia secundaria inclui a dismenorreia primaria e a dor plvica acclica. Abordagem do paciente com dismenorreia Caracterizar o tipo de dismenorria (primria ou secundria) - Habitualmente a maior frequncia entre adolescentes, portanto primria. Estabelecer parmetros para avaliao da dor importante para uma prescrio individualizada Rever tratamento anteriores: nomes, doses e esquemas muitas vezes, o uso incorreto de medicamentos gera falha na resposta Explicar a natureza dos sintomas - isso acalma a paciente no sentido de medo de uma doena grava e facilita o entendimento para o uso do medicamento.

Secundria
A dismenorria secundria (extrnseca ou adquirida) conseqncia de anomalia plvica.

Primria
A causa de dismenorreia primria o aumento da produo endometrial de prostaglandinas. A diminuio da progesterona no final da fase lutea deflagra ao enzimtica ltica, resultando na liberao de fosfolipdios com a produo de cido araquidnico e ativao da via da cicloxigenase. As prostaglandinas sintetizadas no endomtrio atuariam no miomtrio, provocando contratilidade uterina aumentada, isquemia e dor subsequente.

Tratamento
Vrios tratamentos foram propostos para o alvio da dor no perodo menstrual. Talvez a aplicao de calor na genitlia externa ou na pelve seja o mais antigo, atribuindo-se a Hipcrates a primeira prescrio desse tratamento, ainda hoje usado com sucesso. Aconselhamos algumas medidas gerais, como a prtica de exerccios fsicos, que promovem a liberao de endorfinas e conseqente alvio fisiolgico da dor. As substncias propostas para teraputica medicamentosa so os anovulatrios (contraceptivos hormonais), antiinflamatrios noesteroidais e antagonistas do clcio. Droga e critrio de escolha: os AINH so mais utilizados pois tem posologia facilitada e pode ser usado dependendo da intensidade da dor. Esquema: preferencialmente logo no incio dos sintomas Falta de resposta: CHO Casos graves: repensar causas (Laparoscopia) Pgina 16

Sinais e sintomas
A dor da dismenorreia geralmente comea algumas horas antes ou logo aps o inicio de um perodo menstrual e pode durar ate 48 a 72h. pode ser acompanhada de dor lombossacra. Dor que se irradia para a face anterior da coxa, nuseas vmitos e diarreia. Raramente, episdios de desmaio. Ao exame, os sinais vitais so normais e pode haver dor a palpao da regio supra pbica. Dor intensa supra-pbica, de carter espasmdico Irradiao para regio lombo-sacra

Priscila Gapski

Dismenorria secundria e endometriose

Dismenorria secundria
A dismenorreia secundria decorrente de enfermidades orgnicas - leiomiomas, endometriose, DIP, distopias uterinas, mal formaes e mais comum no menacme.

Relaxamento plvico E o diagnstico diferencial deve ser feito com outras afeces abdominais e plvicas: Afeces do TGI Sndrome do Clon Irritvel Colite ulcerativa Crohn Sub obstruo intestinal Diverticulite Afeces no trato urinrio Cistite recorrente Cistite intersticial Plipos/divertculo uretral Obstruo ureteral Rim plvico

A principal causa de dismenorreia secundria , sem dvida, a endometriose.

Causas
Algumas mal formaes obstrutivas causam dismenorria por impedir o fluxo menstrual normal, provocando contraes uterinas intensas a fim de expuls-lo. Hmem imperfurado Septo vaginal transverso Estenose cervical Mal formao uterina Sinquias Plipo endocervical Adenomiose Mioma uterino Sndrome da congesto plvica Endometriose DIU Retroverso uterina acentuada

Endometriose
a presena extra-uterina de glndulas endometriais e/ou estroma, tecido este funcional e sensvel a hormnios. A definio de endometriose portanto histolgica e seu diagnstico no deve ser feito apenas pelos aspectos macroscpicos de leses encontradas durante atos cirrgicos.

Epidemiologia
Das mulheres em idade reprodutiva, 3 a 10% so afetadas pela endometriose, apesar da prevalncia ser muito mais alta em pacientes infrteis (25 a 35%). Estudos relataram que a incidncia de endometriose em pacientes com dor plvica crnica varia entre 20 e 90% e em pacientes com dismenorreia varia entre 40 e 60%. A idade mdia do diagnstico varia entre 25 e 30 anos. 20 - 90 % mulheres com dor plvica e infertilidade. 3 - 43 % mulheres sintomticas 4 - 6,9 / 1000 mulheres 15 - 64 anos internamentos/ano/endometriose.

Outras causas de dismenorreia secundria so:

Bibliografia
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL. Jos Carlos de Jesus Conceio. Ed Atheneu. NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA. Aula Dr. Edison Tizzot Depto. Tocoginecologia Univ.Fed.Paran

A diferenciao das dismenorreias pode ser feito, conforme a periodicidade da dor, em cclicas e no cclicas, baseadas na influncia hormonal ou no. No cclicas Aderncias Sndrome do Ovrio Encarcerado Sndrome da Congesto Plvica Cclicas Dismenorria primria Endometriose Cisto funcional ovariano

Etiologia
A causa exata de endometriose ainda desconhecida. Foram postuladas varias teorias referentes histognese da endometriose assim como fatores genticos e imunolgicos.

Teoria do transporte ou metstase

Priscila Gapski

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1-

Menstruao retrgrada teoria da implantao: j em 1927, Sampson publicou sua teoria sugerindo que a endometriose esta relacionada menstruao retrgrada do tecido endometrial via tubas uterinas na cavidade peritoneal. Entretanto, visto que nem todas as mulheres com menstruao retrgrada desenvolvem endometriose, outros fatores podem estar envolvidos nesse processo patolgico. Mecanismos aberrantes de controle das clulas ectpicas e diferenas a nvel molecular Fatores genticos intrnsecos ou do meio local afetariam o endomtrio ou a superfcie peritoneal permitindo a adeso, proliferao e invaso dos implantes Componente imunolgico linfcitos T e B so ativados sintetizando anticorpos Protenas envolvidas integrinas e molculas de adeso do endomtrio esto diminudas Outros mecanismos: os fragmentos endometriais tambm podem ser transportados por disseminao hematognica, linftica ou iatrognica.

humano pelas dioxinas - um derivado da incinerao de lixo e do processamento de metais. As dioxinas so um grupo de substncias que tem sido classificadas como disruptores endcrinos e que podem tambm ter um comportamento similar ao estradiol. So molculas lipoflicas que, ao se depositarem em tecido gorduroso, impedem a sua metabolizao, provocando acmulo no organismo com liberao lenta. Isso nos prope que, alm da endometriose, as dioxinas podem tambm estar relacionadas outras afeces dependentes de estrognios, como o cncer de mama. Formadas durante a produo de vrios compostos clorados e em diferentes processos de combusto refino de petrleo, combusto de combustveis fsseis, erupo vulcnica, incndios florestais e cigarro) so atiradas na atmosfera, contaminando alimentos, sendo assim ingeridas por seres humanos. Causam down regulation dos receptores estrognicos e tambm alteram a produo de interleucinas.

retrovertido e fixo associado a anexos aumentados e imoveis consistem em indicaes de doena pelvica grava. No entanto, e, muitas portadoras de endometriose no so encontradas anormalidades ao exame fsico, por isso devemos estar atentos histria clnica para fazermos o diagnstico precoce corretamente. Dor em fundo de saco de Douglas Espessamento de ligamento uterossacro ( direito esquerdo) Ndulo em fundo de saco de Douglas Dor palpao uterina Retroverso fixa do tero

Essa teoria dependeria dos seguintes fatores:

Diagnstico
O diagnostico definitivo somente pode ser confirmado por meio de um exame histolgico, que revela glandulas e estroma endometriais. A laparoscopia permite a bipsia tecidual e a avaliao da extenso da doena. No entanto, isto nem sempre possvel ou factvel.

Sintomas
2Apesar de algumas pacientes com endometriose serem assintomticas, os sintomas mais comuns so dor plvica, dismenorreia, dispareunia e infertilidade. A dor associada endometriose frequentemente inicia antes do sangramento menstrual, continuando durante toda a menstruao. Pode ocorrer dispareunia, especialmente nos perodos pr menstrual ou menstrual do ciclo. Pode ocorrer disria ou disquezia quando houver comprometimento do trato urinrio ou intestinal. Assintomticas. Esterilidade Dor o o o o o TPM Dismenorria (crescente = progressiva) Dispareunia. Discinesia Disuria. Dor lombar

Fatores imunolgicos
Existem dados sugerindo a ocorrncia de alteraes na citotoxicidade e atividade secretora dos macrfagos peritoneais em mulheres com endometriose.

Fatores genticos
Tambm haveria a possibilidade de uma relao gentica, tendo em vista a observao de defeitos cromossmicos no tecido endometrial, e mulheres que possuem uma parente de primeiro grau afetada por endometriose apresentam um risco de desenvolver a endometriose sete vezes maior que o normal. Mas ainda paira a dvida se seria mesmo uma herana gentica ou apenas similaridades no estilo de vida? OXENGY um estudo de Oxford que tenta definir um gene responsvel pela endometriose que justifique a alta incidncia em mulheres com grau prximo de parentesco. Mas ainda controverso.

A visualizao da pelve por videolaparoscopia o padro ouro na investigao pois nos permite fazer o diagnstico, colher material para exame anatomopatologico confirmatrio, podemos inferir um prognstico e ainda fazer o tratamento. Mas, como a videolaparoscopia tem seus riscos, devemos estabelecer critrios para selecionar as pacientes que precisam passa por esse procedimento, com base no: Perfil da paciente Exame clinico Exames de imagem Exames laboratoriais

Sinais exame clnico

Achados comuns incluem nodularidades dos ligamentos uterossacros, os quais frequentemente se encontram aumentados e dolorosos, ou dor anexial. Edema doloroso do septo retovaginal e dor mobilizao do utero e anexos. A presena de um utero

Fatores ambientais
Ainda, recentemente, tem-se atribudo a endometriose a fatores ambientais, relacionados contaminao de alimentos de consumo Priscila Gapski

No mais, os sintomas, os achados plvicos e os resultados de procedimentos adjuvantes, tais como anlises laboratoriais e exames de imagem, geralmente confirmam o diagnstico.

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Tecnicas de imagem
A ultrassonografia pode ser util, sugerindo a presena de endometriomas, com um custo significativamente menor do que a TC ou RM. No entanto, inadequada para deteco das leses endometriticas superficiais mais comuns ao longo da camada peritoneal, sem contar que operador-dependente. A RM util para visualizar focos extraperitoneias (sensibilidade de 60%). H a possibilitade tambm de realiza a hidrolaparoscopia transvaginal. A endometriose extra pelvica, no explicada pela teoria de Sampson, poderia ocorrer devido disseminao durante um procedimento cirurgico prvio ou ainda por disseminao linftica. Podemos ento classificar a endometriose, quanto a localizao, desta forma:

peritoneais e ovarianos; a presena, a extenso e o tipo das aderncias anexiais; e o grau de obliterao do fundo de saco. Estadio I mnima Estadio II leve Estadio III moderada Estadio IV severa

Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnostico, as opes de tratamento podem ser baseadas na extenso da doena e nas necessidades da paciente. Existem esquemas de tratamento clnico e cirrgico. A escolha do tratamento frequentemente necessita de ateno quanto :
Extra plvica

Achados laboratoriais
Os nveis do antigeno carcinognico 125 (CA-125) e o antigeno carcinognico 19-9 demonstraram estarem elevados em presena de endometriose. A dosagem deve ser feita durante os 3 primeiros dias do ciclo menstrual e os nveis mdios encontrados so (U/ml): Normal = 14.61 Estadios I e II = 73.37 Estadios III e IV = 248.35
Peritoneal Ovariana Plvica

Endometriose

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Infertilidade desejo de alvio da dor e a manuteno da fertilidades somente quanto ao desejo de alivio da dor.

Tratamento clinico
Fundo de saco de Douglas Cicatriz umbilical, Cicatrizes (Lap.)., Pulmes & Pleura

Localizao anatmica e classificao

Tratamento clnico bloqueio hormonal. Quanto mais alto o bloqueio ( hipotlamo/hipfise) melhor. Os efeitos colaterais so toda a sintomatologia de hipoestrogenismo (climatrio), por isso preciso um diagnstico confirmado. Os implantes de endometriose reagem de maneira similar ao tecido endometrial intra-uterino, sendo que o estrognio estimula seu crescimento. O tratamento clinico tem por objetivo suprimir a estimulao estrognica ovariana pela interrupo do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio. 1-

Localizao anatmica
50 40 30 20 10 0

Ligamento Ligamento Ligamento Largo D Ligamento Largo E Ovrio D Fundo de saco Fundo de saco Ovrio E

A endometriose peritoneal passa por diversas etapas (implantao inflamao - aderencias-cicatrizao) e as leses visualizadas caracterizam essas fases: Leses negras . Leses vermelhas. Leses despigmentadas e atpicas.

A endometriose ovariana caracterizada pelo endometrioma que se apresenta como um cisto achocolatado ou como leses superficiais. Metade das pacientes tem algum comprometimento ovariano. A endometrose no Fundo de saco de Douglas se apresenta como leses infiltrantes e profundas que o obliteram. Quanto ao estadiamento, utiliza-se a classificao revisada de 1996 da American Society for Reproductive Medicine. Esse sistema baseado no aspecto, no tamanho e na profundidade dos implantes 23-

Localizao anatmica
Priscila Gapski

4-

Agonistas do hormonio liberador de gonadotropinas (GnRH) quando administrados a longo prazo suprimem a funo hipofisria atravs da down-regulation dos receptores hipofisrios de GnRH. Isso causar uma ooforectomia medicamentosa, ou seja uma pseudomenopausa. Os efeitos colaterais esto relacionados ao estado de hipoestrogenismo. Deve ser usado, em geral, por, no mximo, 6 meses para evitar esses efeitos. Caso necessite de um tratamento mais prolongado aconselhavel adicionar pequenas dose de estrognio e progesterona ao tratamento. Contraceptivos orais - ocasionam anovulao e decidualizao Progestagenos possuem um efeito antiendometrico por meio da decidualizao e da atrofia do tecido endometrial. Tambm inibem a ovulao. Danazol Pgina 19

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Antiprogestgenos inibem a ovulao e rompem o endomtrio AINH para o controle da dor

Infertilidade e suspeita de endometriose

Etiopatogenia campo efervescente de idias e pesquisas Tto ineficaz dicotomia entre etiopatogenia e modos de tratamento ( dor infertilidade ) somatria de fatores relacionados ao perfil da mulher moderna e as inter-relaes entre o estresse e o sistema imunolgico. (Ambiente hereditariedade e estresse) A laparoscopia / laparotomia so as nicas formas de diagnstico definitivo

Tratamento cirurgico
O tratamento cirurgico pode ser divido em cirurgias definitivas e cirurgias conservadoras.

Videolaparoscopia ou Tratamento cirrgico para restaurao da anatomia

Definitivo
Histerectomia abdominal com salpingo-ooforectomia bilateral, exciso das leses da superfcie peritoneal ou endometriomas e lise das aderncias.

Bibliografia
expectante

Conservadora
1Exciso ou destruio ( vaporizao por laser, eletrocoagulao ou coagulao diatrmica) diretamente sobre a superfcie das leses ou endometriomas Lise das aderncias plvicas Procedimentos adjuvantes para o manejo da dor

MANUAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA DO JOHNS HOPKINS. Brandon J. Bankowski, Amy E. Hearne, Nicholas C. Lambrou, Harold E. Fox, Edward E. Wallach. 2 Edio. Editora Artmed. Aula Dr. Edison Tizzot Depto. Tocoginecologia Univ.Fed.Paran

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sucesso

falha

Pacientes com endometriose que permanecem inferteis apesar do tratamento cirrgico conservador ou do trata mento hormonal, ou ambos, so candidatas ao uso de tecnologia de reproduo assistida.
gravidez reproduo assistida

Recorrncia
A HISTRIA NATURAL A TENDNCIA A RECORRER Tratamento Clnico : o o o o 5 - 20 % por ano. 40 % em 5 anos. 37 % end. mnima. 74 % end. severa.

Terapia com GnRH-a :

Recorrncia Global : 56 % em 7 anos.

Concluses
Priscila Gapski Aumento na incidncia - fatores Passo primrio da avaliao clnica identificar e selecionar as pacientes sob alto risco Pgina 20