INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

1. Memahami dan menjelaskan pendarahan pervaginam

1.1.Definisi Adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Ada dua macam perdarahan di luar haid yaitu metroragia dan menometroragia 1. Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen 2. Menoragia adalah Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea. 1.2.Etiologi Sebab sebab organic Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan olah kelainan pada:

serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servisis uteri. Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri. Tuba fallopii; kehamilan ekstopik terganggu, radang tuba, tumor tuba. Ovarium; radang overium, tumor ovarium. Pemakaian alat kontrasepsi (IUD, hormonal) Obesitas Faktor kejiwaan Trombositopenia

Sebab lain

1.3.Patologi Menurut schroder pada tahun 1915, setelahpenelitian histopatologik pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemorrgica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasidan pembentukan corpus luteum. Akibatnya terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus. Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik, hiperplastik, ploriferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Endometrium jenis nonsekresi dan jenis sekresi penting
1

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovuloatoir. Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoir gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya Belem seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.

2. Memahami dan menjelaskan ca serviks

1.1 Definisi Kanker leher rahim (serviks) atau karsinoma serviks uterus merupakan kanker pembunuh wanita nomor dua di dunia setelah kanker payudara. Di Indonesia, kanker leher rahim bahkan menduduki peringkat pertama. Kanker serviks yang sudah masuk ke stadium lanjut sering menyebabkan kematian dalam jangka waktu relatif cepat. Kanker serviks uterus adalah keganasan yang paling sering ditemukan dikalangan wanita. Penyakit ini merupakan proses perubahan dari suatu epithelium yang normal sampai menjadi Ca invasive yang memberikan gejala dan merupakan proses yang perlahan-lahan dan mengambil waktu bertahuntahun. Serviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang menonjol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun. Kanker ini 99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang leher rahim. Berawal terjadi pada leher rahim, apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker ini bisa menyebar ke organ-organ lain di seluruh tubuh penderita. Etiologi 1. Faktor Penyebab HPV (Human Papiloma Virus) merupakan penyebab terbanyak. Sebagai tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga. Wanita perokok mengandung konsentrat nikotin dan kotinin didalam serviks mereka yang merusak sel. Laki-laki perokok juga terdapat konsetrat bahan ini pada sekret genitalnya, dan dapat memenuhi servik selama intercourse.Defisiensi beberapa nutrisional dapat juga menyebabkan servikal displasia.National Cancer Institute merekomendasikan bahwa wanita sebaiknya mengkonsumsi lima kali buah-buahan segar dan sayuran setiap hari. Jika anda tidak dapat melakukan ini, pertimbangkan konsumsi multivitamin dengan antioksidan seperti vitamin E atau beta karoten setiap hari.
2

1.2

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

HPV menginfeksi epitel sel dari kulit dan mukosa membrane. HPV memiliki genom yang terdiri dari 3 region. Region upstream regulatory (URR) yang berfungi dalam mengontrol produksi viral protein. early region berfungsi mengkode protein E1 ,E 2, E 3, E 4, E 5, E 6, E 7 yang mana mempengaruhi infeksi dan replikasi virus. Late region mengkode protein L1dan L2 yang mana berfungsi sebagain mayor dan minor kapsaid virus. Dari study epidemiologi didapatkan bahwa 99,7% pada invasive Ca Cerviks didapatkan positif HPV DNA. HPV type 16 dan 18 kira-kira 67% dapat menyebabkan invasive kancer cerviks. Infeksidari HPV dapat menyebabkan translasi dantranskripsi dari early protein. Dimana E6 dan E7 nantinya akan berikatan dengan p53 dan retinoblastoma (Rb) yang merupakan tumor supresor gen. Setelah berintegrasi akan menghasilkan overexpresidari E6 dan E7 yang berguna untuk infeksi dan replikasi virus dan juga akan menonaktivkan protein tumor suppressor. Sehingga akan menyebabkan neoplastic transformasi. Type HPV dibagi menjadi 3 grup berdasarkan proses neoplastic dan malignannya. Onkogenik rendah yakni type 6, 11, 42, dan 44 dan biasanya hanya akan menyebabkan condiloma acuminate dan beberapa dapat juga menyebabkan lesi kecil pada intraepitel squamous. Onkogenik tinggi yakni type 16, 18, 31, 45, dan 56 dan biasanya akan menyebabkan lesi dengan grade tinggi pada intraepitel squamus dan dapat juga menyebabkan invasive kanker. Dan yang terakhir intermediate yakni type 33, 35, 39, 51 dan 52 yang beresiko intermediate untuk terjadinya invasive carcinoma. Hal ini dipengaruhi oleh tingkat affinity E6 dan E7 dengan p53 dan Rb, yang mana semakin kuat maka dapat menyebabkan semakin onkogenik. terpajan oleh obat hormonal diethylstilbestrol (DES) Virus Herpes Simpleks tipe II 2. Faktor Resiko a. Pola hubungan seksual Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan.aktifitas seksual yang dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai faktor resko terjadinya kanker servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan belum matangnya daerah transformas pada sia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi hubungan seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua. (Schiffman,1996). b. Paritas Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering melahirkan,maka semain besar resiko terjangkit kanker serviks. Penelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

c. Merokok Beberapa peneitian menunjukan hubungan yang kuat antara merokok dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding sepert pola hubungan seksual. Penemuan lain memperlihatkan ditemukan nikotin pada cairan serviks wanita perokok bahan ini bersifat sebagai kokassnoen dan bersama-sama dengan kasinogen yan telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah kanker. d. Kontrasepsi oral Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983 (Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat kaitannya dengan hal tersebut. WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontraseps oral berinteraksi dengan factor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan smera serviks,sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding. e. Defisiensi gizi Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungna dengan peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang. Namun sampai saat ini tidak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan menurunkan resiko. f. Sosial ekonomi Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga berhubungan dengan masalah tersebut. g. Pasangan seksual Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker
4

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan factor resiko yang lain. 1.3 Epidemiologi Departemen Kesehatan RI memperkirakan insidens dari kanker serviks adalah 100 per 100.000 penduduk pertahun. Data yang dikumpulkan dari 13 laboratorium patologi-anatomi di Indonesia menunjukkan bahwa frekuensi kanker serviks tertinggi di antara kanker yang ada di Indonesia maupun di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo Patofisiologi Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis servikalis yang disebut sebagai squamocolumnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis servikalis. Pada wanita muda, SCJ ini berada diluar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita berusia > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis servikalis. Maka untuk melakukan pap smear yang efektif, yang dapat mengusap zona transformasi, harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awalnya perkembangan kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan speculum, tampak sebagai porsio yang erosive (metaplasia skuamosa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh: 1. eksofitik mulai dari SCJ kea rah lumen vagina sebagai massa proliferative yang engalami infeksi sekunder dan nekrosis; 2. endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus 3. ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jarigan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasia (erosio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosive (metaplasia skuamosa) yang semua faali/fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastikdiskariotik) melalui tingkatan NIS-1, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasif atau invasive, proses keganasan akan berjalan terus. Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan/tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian concept dari Richart. Histopalogik sebagian terbesar (95-97%) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clear cell carcinoma/mesonephroid carcinoma, dan yang paling jarang adalah sarkoma.
5

1.4

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Squamous sel karsinoma pada serviks biasanya muncul di skuamocolumnar junction (SCJ) dari lesi displastik yang sudah ada sebelumnya, yang dalam banyak kasus diikuti infeksi HPV. Meskipun sebagian besar perempuandapat dengan segera membersihkan virus ini, namun mereka yang dengan infeksi persisten dapat mengembangkan penyakit servikal displastik preinvasive. Secara umum, perkembangan dari displasia menjadi kanker invasif memerlukan beberapa tahun, namun ada variasi yang luas pada hal ini. Perubahan molekular yang terlibat dengan karsinogenesis serviks sangat kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Diduga karsinogenesis merupakan hasil dari efek interaktif antara pengaruh lingkungan, kekebalan host, dan variasi sel somatik genom.

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Tingkatan pra-maligna Porsio yang erosive dengan ektropion bukanlah termasuk lesi pramaligna, selama tak ada bukti adanya perubahan displastik dari SCJ. Penting untuk dapat menggaet sel-sel dari SCJ untuk pemeriksaan eksfoliatif sitologi, meskipun pada pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadi false negative atau false positive. Perlu ditekankan bahwa penanganan/terapi hanya boleh dilakukan atas dasar bukti histopatologik. Oleh sebab itu, untuk konfirmasi hasil pap smear, perlu tindak lanjut upaya diagnostic biopsy. Penyebaran Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah: a) kea rah fornises dan dinding vagina, b) kea rah korpus uterus, dan c) ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih.

Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi imunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasive dengan menembus membrane basalis dengan kedalaman invasi < 1 mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat > 1 mm dari membrana basalis, atau < 1 mm tetapi sudah tampak berada dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin telah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi scara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor
7

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

menjadi invasive, penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornises vagina, korpus uterus, rectum dan kandung kemih, yang pada tingkat akhir 9terminal stage) dapat menimbulkan fistula rectum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipograstika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoretis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang dan otak. Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan oleh perdarahanperdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kemih 1.5 Klasifikasi dan stadium
Klasifikasi menurut FIGO 1978 Tingkat 0 I IA Kriteria Karsinoma insitu atau karsinoma intraepitel Tumor terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak dinilai) Karsinoma serviks preklinis, hanya dapat didiagnosis secara mikroskopik, lesi tidak lebih dari 3mm, atau secara mikroskopik kedalamannya >3-5 mm dari epitel basal dan memanjang tidak lebih dari 7 mm IB II Lesi invasive > 5 mm, dibagi atas lesi < 4 cm dan > 4 cm Tumor invasi keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai ke dinding panggul IIA IIB Tumot invasi hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltasi tumor Tumor meluas ke parametrium, uni atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul III Tumor meluas sampai 1/3 distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul IIIA IIIB Tumor meluas 1/3 distal vagina, namun tidak sampai ke dinding panggul Tumor meluas sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tingkat I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal/hidronefrosis

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18 IV Tumor telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rectum dan atau vesika urinaria (dibuktikan secara histology) atau telah bermetastasis keluar panggul atau ke tempat yang jauh IVA IVB Tumor telah bermetastasis ke organ sekitar Tumor telah bermetastasis jauh

Pembagian tingkat keganasan menurut system TNM Tingkat T T1S T1 T1a Kriteria Tak ditemukan tumor primer Karsinoma pra-invasif, ialah CIS (Carcinoma In Situ) Karsinoma terbatas pada serviks, walaupun adanya perluasan ke korpus uteri. Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan pemeriksaan histologik T1b T2 Secara klinis jelas karsinoma yang invasif. Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal. T2a T2b T3 Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium. Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium. Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul). NB: Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2)

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

T4

Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih, atau meluas sampai di luar panggul. Ditemukannya edema bullosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai T4.

T4a

Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rectum saja dan dibuktikan secara histologik.

T4b NB: NX

Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul. Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4 Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda - / + ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai

pemeriksaan histologik, jadi: NX + atau NX -. N0 N1 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi. Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh caracara diagnostic yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan panggul). N2 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrate diantara massa ini dengan tumor. M0 M1 Tidak ada metastasis berjarak jauh. Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis.

Stadium 0 : Tis N0M0 Stadium 1 : T1N0M0 Stadium 2 : T1N0M0 Stadium 3 : T3N0M0 , T1-3N1M0 Stadium 4 : T4N0-N1M0 , T1-T4N0-1M1

10

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Jenis histopatologis pada kanker serviks Jenis skuamosa merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu 90% merupakan karsinoma sel skuamosa (KSS), adenokarsinoma 5% dan jenis lain sebanyak 5%. Karsinoma skuamosa terlihat sebagai jalinan kelompok sel-sel yang berasal dari skuamosa dengan pertandukan atau tidak, dan kadangkadang tumor itu sendiri berdiferensiasi buruk atau dari sel-sel yang disebut small cell, berbentuk kumparan atau kecil serta bulat seta mempunyai batas tumor stroma tidak jelas. Sel ini berasal dari sel basal atau reserved cell . Sedang adenokarsinoma terlihat sebagai sel-sel yang berasal dari epitel torak endoserviks, atau dari kelenjar endoserviks yang mengeluarkan mukus (Notodiharjo, 2002). Klasifikasi histologik kanker serviks ada beberapa, di antaranya : 1. Skuamous carcinoma Keratinizing Large cell non keratinizing Small cell non keratinizing Verrucous 2. Adeno carcinoma Endocervical Endometroid (adenocanthoma) Clear cell - paramesonephric Clear cell - mesonephric Serous Intestinal 3. Mixed carcinoma Adenosquamous Mucoepidermoid Glossy cell Adenoid cystic
11

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

4. Undifferentiated carcinoma 5. Carcinoma tumor 6. Malignant melanoma 7. Maliganant non-epithelial tumors Sarcoma : mixed mullerian, leiomysarcoma, rhabdomyosarcoma Lymphoma

1.6

Manifestasi klinis Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluos dengan sedikit darah, pendarahan pastkoital atau perdarahan pervagina yang disangka sebagai perpanjangan waktu haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tandatanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat. Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut : 2. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan 3. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal. 4. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause. 5. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah. 6. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis. 7. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya. 8. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.

1.7

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Ginekologi Pada pemeriksaan makroskopis/inspekulo mungkin tidak ditemukan kelainan porsio pada lesi tingkat prakan-ker dan kadang hanya menunjukkan gambaran khas seperti leukoplakia, erosi, ektropion atau servisitis. Tetapi tidak demikian halnya pada tingkat lanjut dimana porsio terlihat benjol-benjol menyerupai bunga kol (pertumbuhan eksofitik) atau mungkin juga ditemukan fistula rektovaginal ataupun vesikovagina.Pada keadaan ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel sehingga pada pemeriksaan ginekologi

12

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

dianjurkan mulai dengan pemeriksaan inspekulo yang dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi vagina. pemeriksaan penunjang Sitologi Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes Papanicolaou (tes Pap) sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitodiagnosis didasarkan pada kenyataan, bahwa sel-sel permukaan secara terus menerus dilepaskan oleh epitel dari permukaan traktus genitalis. Sel-sel yang dieksfoliasi atau dikerok dari permukaan epitel serviks merupakan mikrobiopsi yang memungkinkan kita mempelajari proses dalam keadaan seha dan sakit. Sitologi adalah cara skrining sel-sel serviks yang tampak sehat dan tanpa gejala untuk kemudian diseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara histologik. Sitodiagnosis yang tepat tergantung pada sediaan yang representatif, fiksasi dan pewarnaan yang baik, serta tentu saja interpretasi yang tepat. Enam puluh dua persen kesalahan disebabkan karena pengambilan sampel yang tidak adekuat dan 23 % karena kesalahan interpretasi. Supaya ada pengertian yang baik antara dokter dan laboratorium, maka informasi klinis penting sekali. Dokter yang mengirim sediaan harus memberikan informasi klinis yang lengkap, seperti usia, hari pertama haid terakhir, macam kontrasepsi (bila ada), kehamilan, terapi hormon, pembedahan, radiasi, kemoterapi, hasil sito-logi sebelumnya, dan data klinis yang meliputi gejala dan hasil pemeriksaan ginekologik. Sediaan sitologi harus meliputi komponen ekto- dan endoserviks. NIS lebih mungkin terjadi pada SSK sehingga komponen endoserviks menjadi sangat penting dan harus tampak dalam sediaan. Bila komponen endoserviks saja yang diperiksa kemungkinan negatif palsu dari NIS kira-kira 5%. Untuk mendapatkan informasi sitologi yang baik dianjur-kan melakukan beberapa prosedur. Sediaan harus diambil sebelum pemeriksaan dalam; spekulum yang dipakai harus kering tanpa pelumas. Komponen endoserviks didapat dengan menggunakan ujung spatula Ayre yang tajam atau kapas lidi, sedangkan komponen ektoserviks dengan ujung spatula Ayre yang tumpul. Sediaan segera difiksasi dalam alkohol 96% selama 30 menit dan dikirim (bisa melalui pos) ke laboratorium sitologi terdekat. Pap smear :

13

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Hasil pemeriksaan sitologi Pap smear normal :

Hasil pemeriksaan sitologi Pap smear abnormal :

14

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Thin Prep Metode Thin prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di serviks atau leher rahim, maka Thin prep akan memeriksa seluruh bagian serviks atau leher rahim. Tentu hasilnya akan jauh lebih akurat dan tepat. Kelebihan Thin Prep ThinPrep Test, sel-sel yang telah diambil tidak diletakkan dan diratakan di preparat kaca, tetapi dimasukkan ke dalam tabung yang berisi cairan yang berfungsi menstabilkan dan menjaga kondisi sel-sel tersebut agar pada saat diperiksa akan tetap sama dengan kondisi saat diambil. Prosedur ini memastikan agar sebanyak mungkin sel dapat disimpan untuk dibawa laboratorium pemeriksaan dan dalam kondisi sangat baik.

Pemeriksaan DNA HPV Pemeriksaan ini dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Paps smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Tes ini dapat dilakukan pada sediaan apusan atau cairan vagina dan sel sisa bahan pada sediaan sitologi Pap smear ataupun dengan biopsis. Deteksi dengan tes DNA HPV adalah salah satu jenis tes pelengkap tes sitologi seperti pap smear. Deteksi DNA HPV bisa dengan menggunakan PCR dan Hybrid Capture II. PCR pertama kali dikembangkan oleh Kary Mullis pada tahun 1985. Pada tahun 1990 Ting dan Manos telah mengembangkan suatu metode deteksi human papilloma virus dengan PCR. Metode tersebut dikembangkan dengan mengidentifikasi suatu daerah homologi di dalam genom tipe-tipe HPV yang kemudian digunakan sebagai dasar untuk mendesain primer untuk amplifikasi. Sedangkan teknik pemeriksaan dengan hibridisasi dikenal dengan istilah teknik Hybrid Capture II System (HC-II). HC-II pada intinya adalah melakukan teknik hibridisasi yang dapat mendeteksi semua tipe HPV high risk pada seseorang yang diduga memiliki virus HPV dalam tubuhnya. Penggunaan teknik komputerisasi dilakukan untuk pemeriksaan di tingkat DNA dan RNA, apakah terdapat kemungkinan pasien tersebut sudah terinfeksi HPV. Jika teknik Pap smear memeriksa adanya perubahan pada sel (sitologi), teknik HC-II memeriksa pada kondisi yang lebih awal yaitu terdapatnya kemungkinan seseorang terinfeksi HPV di dalam
15

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

tubuhnya sebelum virus tersebut membuat perubahan pada serviks yang akhirnya dapat mengakibakan terjadinya kanker serviks. Pengembangan teknik deteksi DNA HPV akhir-akhir ini berupa HC-II merupakan teknik sederhana dan cara alternatif yang menarik; seperti produk HC-II. Teknik HCII adalah sebuah antibody capture/solution hybridization/signal amplication assay yang memakai deteksi kualitatif chemiluminescence terhadap DNA HPV namun secara umum HC-II ialah suatu teknik berbasis DNA-RNA yang dapat mendeteksi secara akurat dan cepat.

Kolposkopi Tes diagnostik lain ialah kolposkopi, dengan bantuan kolposkop bila sarana memungkinkan. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, suatu alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya (pembesaran 6-40 kali). Kalau pemeriksaan sitologi menilai perubahan morfologi sel-sel yang mengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan vaskular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di jaringan serviks. Hampir semua NIS terjadi di daerah transformasi, yaitu daerah yang terbentuk akibat proses metaplasia. Daerah ini dapat dilihat seluruhnya dengan alat kolposkopi, sehingga biopsi dapat dilakukan lebih terarah. Jadi tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosis histologik tetapi menentukan kapan dan di mana biopsi harus dilakukan. Pemeriksaan kolposkopi dapat mempertinggi ketepatan diagnosis sitologi menjadi hampir mendekati 100%.

Biopsi Biopsi dilakukan di daerah abnormal jika sambungan skuamosakolumnar (SSK) terlihat seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSK tidak terlihat seluruhnya atau hanya terlihat sebagian sehingga kelainan di dalam kanalis servikalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan diambil secara konisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsi harus tajam sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10 %. Dikenal ada beberapa prosedur biopsy, yaitu:
16

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Cone biopsy (atau cold cone biopsy atau cold knife cone biopsy): prosedur yang menggunakan laser atau scalpel bedah untuk mengambil jaringan. Loop electrosurgical excision procedure (LEEP): prosedur yang menggunakan kabel yang berbentuk ikal untuk mengambil jaringan. Endocervical curettage: prosedur yang menggunakan instrument kecil berbentuk sendok, yang disebut kuret untuk mengikis jaringan dari dalam serviks.

Konisasi (Cone biopsy atau cold cone biopsy atau cold knife cone biopsy) Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pemeriksaan ini dikerjakan dengan sebelumnya memulas porsio dengan larutan lugol dan jaringan yang akan diambil hendaknya pada batas antara jaringan normal (berwarna coklat tua karena menyerap Iodium) dengan bagian porsio yang pucat (jaringan abnormal yang tidak menyerap Iodium). Kemudian jaringan direndam dalam larutan formalin 10% untuk dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi. Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaankeadaan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Proses dicurigai berada di endoserviks. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi. Diagnostic mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy. Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik.

Perlu disadari mengerjakan biopsy yang benar dan tidak mengambil bagian yang nekrotik. Pada tingkat klinik 0, Ia, Ib-occ, penentuan tingkat keganasan secara klinis didasarkan atas hasil pemeriksaan histologik. Oleh karena itu untuk konfirmasi diagnosis yang tepat sering diperlukan tindak

17

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

lanjut seperti kuretase endoserviks (ECC = Endo-Cervical Curretage) atau konisasi serviks. Imaging studies x-ray dada, CT scan, MRI, dan PET untuk mengetahui adanya penyebaran sel-sel kanker. Schiller Test Merupakan cara pemeriksaan yang sederhana berdasarkan kenyataan bahwa sel epitel berlapis gepeng dengan porsio yang normal mengandung glikogen, sedang sel-sel abnormal tidak.7 Apabila permukaan porsio dicat/dipulas dengan larutan lugol (gram iodine solution), maka epitel porsio yang normal menjadi berwarna coklat tua, sedang daerah-daerah yang tidak normal berwarna kurang coklat dan tampak pucat. Porsio dioles dengan kapas yang dicelup dalam larutan Lugol atau lebih baik disemprotkan pada porsio dengan semprit 10 ml dan jarum panjang. Percobaan Schiller hanya dapat dilakukan apabila sebagia besar porsio masih normal.7 Papnet Adalah metode yang lebih maju dalam pemeriksaan kanker servikal dengan menggunakan teknologi jaringan komputer. Keunggulan papnet terutama dalam menemukan sel-sel prekanker, dapat mengenali pola-pola yang sangat variabel dan rumit, hanya dengan 5 sel abnormal di antara 100.000 sel normal sudah dapat diketahui adanya kelainan. Akurasinya 97% dan dirancang secara khusus untuk mendeteksi abormalitas yang besar kemungkinannya luput dari pap smear. Pemeriksaan PAPNET saat ini dapat dilakukan di New York, Amsterdam, Hongkong, dan Australia. Untuk Indonesia, sampel dapat dikirim ke Australia. 5,6 IVA IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat. Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Ini dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang lebih lanjut harus dilakukan. Radiologi a) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe. b) Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih
18

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional (Gale & charette, 1999). 1.8 Diagnosis dan diagnosis banding A. Anamnesis Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan persalinan, perilaku seks yang sering berganti-ganti pasangan (promiskusitas), waktu koitus pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi HPV, servisitis kronis, gaya hidup seperti perokok, hygiene, jenis makanan dan sosial ekonomi rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala klinik kurang menunjang sebagai petunjuk diagnostik karena lesi pra kanker umumnya asimptomatik kecuali pada keganasan yang sudah lanjut.3,5,7 B. Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan.3 - Status praesens : i. Ada/tidaknya anemia.3,7 ii. Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.3,7 iii. Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan berupa benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran ke rektum menimbulkan obstipasi, ileus obstruktif.3,7 iv. Palpasi hepar, supraklavikula, dan di antara kedua paha untuk melihat ada tidaknya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.3,7 DIAGNOSIS BANDING Diagnosa banding dari karsinoma serviks, yaitu:8 Servikal ektopi Servisitis akut atau kronik Kondiloma akuminata Tuberkulosis serviks Ulserasi sekunder serviks karena sexual transmitted disease: o Sifilis o Granuloma inguinal o Limfogranuloma venereum o Kankroid Abortus akibat kehamilan serviks Koriokarsinoma yang bermetastase Lesi yang jarang pada Aktinomikosis atau Skistosomiasis. 1.9 Tatalaksana Menurut tingkat keganasan klinik:5 Tingkat klinik KIS : Usia muda dan ingin punya anak Konisasi
19

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Usia lanjut atau sudah mempunyai cukup anak Histerektomi sederhana Tingkat klinik IA : Bila kedalaman invasi kurang 1 mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfe / pembuluh darah dilakukan histerektomi apabila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan lagi. Jika masih, dilakukan konisasi. Tingkat klinik IB- IIA : Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada/tidak adanya sel tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat. Tingkat klinik IIBIIIB: Tidak dilakukan tindakan bedah, primer adalah radioterapi. Tingkat klinik IV : dapat dipertimbangkan. Radiasi bersifat paliatif, pemberian kemoterapi

Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi. Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi.Bila pasien masih ingin memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan. Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks: Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi

Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis cisplatin.Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker.Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala.Hal ini disebut perawatan paliatif. Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain dari penyakit Anda. Pembedahan untuk Kanker Serviks Cryosurgery Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim. Bedah Laser Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari.Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0).

20

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Konisasi Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ).Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I).Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin ingin memiliki anak.Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya telah diangkat. Histerektomi Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi. Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda.

Dampak seksual dari histerektomi: Setelah histerektomi, seorang wanita masih dapat merasakan kenikmatan seksual. Seorang wanita tidak memerlukan rahim untuk mencapai orgasme. Jika kanker telah menyebabkan rasa sakit atau perdarahan, meskipun demikian, operasi sebenarnya bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang wanita dengan cara menghentikan gejala-gejala ini. Trachelektomi Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak.Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam rahim.Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat.Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut. Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar.Dalam sebuah penelitian, tingkat kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih tinggi daripada wanita normal pada umumnya.Risiko kanker kambuh kembali sesudah pendekatan ini cukup rendah.

21

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Ekstenterasi Panggul Selain mengambil semua organ dan jaringan yang disebutkan di atas, pada jenis operasi ini: kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar juga diangkat. Operasi ini digunakan ketika kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan sebelumnya. Jika kandung kemih telah diangkat, sebuah cara baru untuk menyimpan dan membuang air kecil diperlukan. Sepotong usus pendek dapat digunakan untuk membuat kandung kemih baru. Urine dapat dikosongkan dengan menempatkan sebuah tabung kecil (disebut kateter) ke dalam lubang kecil di perut tersebut (disebut: urostomi). Atau urin bisa mengalir ke kantong plastik kecil yang ditempatkan di bagian depan perut. Jika rektum dan sebagian usus besar diangkat, sebuah cara baru untuk melewati kotoran/feses diperlukan. Hal ini dilakukan dengan kolostomi, yaitu dibuat lubang pembukaan di perut dimana kotoran dapat dikeluarkan.Atau ahli bedah mungkin dapat menyambung kembali usus besar sehingga tidak ada kantung di luar tubuh yang diperlukan. Jika vagina diangkat, sebuah vagina baru yang terbuat dari kulit atau jaringan lain dapat dibuat/direkonstruksi. Diperlukan waktu lama, 6 bulan atau lebih, untuk pulih dari operasi ini. Beberapa mengatakan butuh waktu sekitar 1-2 tahun untuk benar benar menyesuaikan diri dengan perubahan radikal ini.Namun wanita yang pernah menjalani operasi ini tetap dapat menjalani kehidupan bahagia dan produktif.Dengan latihan dan kesabaran, mereka juga dapat memiliki gairah seksual, kesenangan, dan orgasme. Radioterapi untuk Kanker Serviks Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya Anda akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah Anda menderita Anemia. Penderita kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia.Untuk itu, transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan. Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan.Akhir-akhir ini, dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya (di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar. Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal.Radioterapi eksternal berarti sinar X diarahkan ke tubuh Anda (area panggul) melalui sebuah mesin besar.Sedangkan radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Anda selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah brachytherapy. Brachytherapy untuk Kanker Serviks Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan.Baik radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi

22

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

internal. Sejak tahun 1960-an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy. HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit.Untuk mencegah komplikasi potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam beberapa insersi.Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan masing-masing waktu sekitar 1 jam. Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani.

Kemoterapi untuk Kanker Serviks Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadangkadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu. Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan berlangsung. Obat yang dapat diberikan antara lain Cisplatin, Carboplatin, Ifosfamid. Perawatan paliatif Ditujukan pada penderita kanker terutama yang tidak mungkin sembuh, tujuannya untuk meringankan rasa nyeri dan keluhan lain; perbaikan dalam aspek psikologis, sosial dan spiritual untuk mencapai kualitas hidup yang maksimal bagi penderita dan keluarganya kalaupun meninggal penderita meninggal dalam iman. Pola dasar perawatan paliatif adalah:5 1. Meningkatkan kualitas hidup dan menganggap kematian adalah proses yang normal 2. Tidak mempercepat atau menunda kematian 3. Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu
23

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

4. Menjaga keseimbangan dalam aspek psikologi dan aspek spiritual 5. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya 6. Berusaha memberikan dukungan kepada keluarga yang berduka. 1.10 Prognosis Prognosis sangat baik pada kanker tingkat awal di mana angka kesembuhan hampir 100% pada stadium prainvasif. Faktor-faktor menentukan antara lain: 8 1. Umur penderita 2. Keadaan umum penderita 3. Status sosioekonomi penderita 4. Gambaran makroskopis kanker 5. Tingkat keganasan klinik 6. Ciri-ciri histologi sel tumor 7. Kemampuan tim yang menangani 8. Sarana pengobatan yang ada Angka kelangsungan hidup lima tahun (five years survival rate)5 Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV 1.11 : 90%-100% : 80%-90% : 60%-70% : 30%-40% : 0%-10%.

pencegahan Pencegahan primer yaitu segala kegiatan yang dilakukan untuk menghilangkan/mengurangi resiko terjadinya Karsinoma Serviks. Upaya tersebut dapat dilakukan berupa promosi/penyuluhan mengenai:5 Menghindari kawin muda Menghindari ganti-ganti pasangan seksual Menjaga kesehatan secara umum Jangan melahirkan banyak anak Tidak merokok

Penyebaran informasi ini dilakukan seluas-luasnya kepada masyarakat melalui media massa maupun lewat kegiatan Posyandu, PKK, Darma Wanita, dan sebagainya. Kegiatan ini hendaknya dapat memberi pengertian akan sifatsifat kanker ( penyebab, perkembangan, bahayanya pada stadium lanjut serta pencegahannya) dan membangkitkan peran serta masyarakat sehingga mampu dan mau ikut serta menyampaikan pesan-pesan kanker.5 Pencegahan sekunder dengan melakukan skrining/deteksi dini melalui pemeriksaaan sitologi vagina (Pap Smear) pada orang-orang yang belum menunjukkan gejala-gejala klinik. Tujuan dilakukan skrining untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas dalam masyarakat.
24

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Dengan pemeriksaan Pap Smear, karsinoma serviks dalam stadium dini dapat ditemukan sehingga banyak wanita diselamatkan dari kanker. Pemeriksaan ini sederhana, cepat, tidak sakit dan tidak merusak jaringan serta biayanya relatif murah. Dianjurkan dilakukan sekali dalam setahun bagi wanita yang sudah melakukan senggama, tetapi pada wanita kelompok resiko tinggi pemeriksaan lebih sering yaitu 3-6 bulan. Persyaratan lain untuk melakukan Pap Smear adalah dilakukan pada setiap saat kecuali pada masa haid.7 Penanggulangan kanker di Indonesia telah dirintis oleh pemerintah sejak tahun 1988, yaitu dengan dibentuknya Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Dengan dukungan WHO, pada tahun 1989 disusun Pokok-pokok Penanggulangan Kanker di Indonesia yang menggambarkan upaya kesehatan paripurna dalam penanggulangan kanker, yaitu: pencegahan primer, deteksi dini, terapi serta rehabilitasi dan perawatan paliatif/bebas nyeri. Menurut GBHN 1993 dan Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 tahun 1992 menekankan pentingnya menggerakkan , mendorong, dan membina partisipasi masyarakat. Hal ini sesuai dengan tujuan pembangunan kesehatan, yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat. Lokakarya kanker tahun 1993, sepakat untuk mengembangkan suatu model Penanggulangan Kanker Terpadu (PKTP) dalam skala yang lebih kecil yaitu di tingkat Dati II. Uji coba PKPT, telah dipilih Kabupaten Sidoarjo Propinsi Jawa Timur dan selanjutnya akan dikembangkan secara nasional. Strategi penanggulangan kanker melalui model PKTP ini sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai yaitu penurunan angka kesakitan dan kematian akibat kanker dan meningkatkan kualitas hidup penderita kanker.5 1.12 komplikasi 1. Pasca operatif - Gangguan berkemih - Fistula ureter atau kandung kemih - Emboli paru - Obstruksi saluran cerna - Trauma syaraf 2. Pasca kemoteraphy - Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah) - Kehilangan nafsu makan - Kerontokan rambut jangka pendek - Sariawan - Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih) - Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah) - Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah) - Kelelahan - Menopause dini - Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas) 3. Pasca radiotheraphy
25

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Kelelahan Sakit maag Sering ke belakang (diare) Mual Muntah Perubahan warna kulit (seperti terbakar) Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan Menopause dini Masalah dengan buang air kecil Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia) Rendahnya jumlah sel darah putih Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema)

3. Memahami dan menjelaskan etika pelayanan kesehatan dari sudut

pandang agama islam.

PANDANGAN ISLAM TERHADAP IKHTILAT Pembahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menjawab persoalan di atas.Yakni untuk menjaga kehormatan dan menghindarkan dari perbuatan yang mengarah dosa dan kekejian.Yang dimaksud ikhtilat, yaitu berduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di tempat sepi.Dalam hal ini menyangkut pergaulan antara sesama manusia, yang rambu-rambunya sangat mendapat perhatian dalam Islam. Yaitu berkait dengan ajaran Islam yang sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi manusia dari segala gangguan. Terlebih lagi dalam masalah mu'amalah (pergaulan) dengan lain jenis. Dalam Islam, hubungan antara pria dan wanita telah diatur dengan batasan-batasan, untuk membentengi gejolak fitnah yang membahayakan dan mengacaukan kehidupan. Karenanya, Islam telah melarang pergaulan yang dipenuhi dengan ikhtilat (campur baur antara pria dan wanita). Dalam hadits di bawah ini, Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah memperingatkan kaum lelaki untuk lebih berhati-hati dalam masalah wanita. "Berhati-hatilah kalian dari menjumpai para wanita, maka seorang sahabat dari Anshar bertanya,"Bagaimana pendapat engkau tentang saudara ipar, wahai Rasulullah?Rasulullah menjawab,"Saudara ipar adalah maut (petaka). [HR Bukhari dan Muslim]. PERINTAH MENJAGA AURAT DAN MENAHAN PANDANGAN Di antara keindahan syariat Islam, yaitu ditetapkannya larangan mengumbar aurat dan perintah untuk menjaga pandangan mata kepada obyek yang tidak diperbolehkan, lantaran perbuatan itu hanya akan mencelakakan diri dan agamanya. Allah Subhanahu wa Ta'ala telah berfirman (yang artinya): Katakanlah kepada orang laki-laki yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangannya, dan memelihara kemaluannya; yang demikian itu adalah lebih suci bagi mereka, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang mereka perbuat".

26

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

Katakanlah kepada wanita yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangan mereka, dan memelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka kecuali yang (biasa) nampak dari mereka. Dan hendaklah mereka menutupkan kain kudung ke dada mereka, dan janganlah menampakkan perhiasan mereka, kecuali kepada suami mereka, atau ayah mereka, atau ayah suami mereka, atau putera-putera mereka, atau putera-putera suami mereka, atau saudara-saudara mereka, atau putera-putera saudara laki-laki mereka, atau putera-putera saudara perempuan mereka, atau wanita-wanita Islam, atau budak-budak yang mereka miliki atau pelayanpelayan laki-laki yang tidak mempunyai keinginan (terhadap wanita) atau anak-anak yang belum mengerti tentang aurat wanita . . ." [an-Nr/24: 30-31]. Larangan melihat aurat, tidak hanya untuk yang berlawan jenis, akan tetapi Islam pun menetapkan larangan melihat aurat sesama jenis, baik antara lelaki dengan lelaki lainnya, maupun antara sesama wanita. Disebutkan dalam sebuah hadits: "Dari Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi Shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang lain), dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". [HR Muslim] IDEALNYA MUSLIMAH BEROBAT KE DOKTER WANITA Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum Muslimah, maka menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya.Meski hanya sekedar keluhan yang paling ringan, flu batuk pilek sampai pada keadaan genting, semisal persalinan ataupun jika harus melakukan pembedahan. Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Bz rahimahullah mengatakan: Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa.Bagian pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing disendirikan, agar masyarakat terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan.Inilah kewajiban semua orang. Lajnah D-imah juga menfatwakan, bila seorang wanita mudah menemukan dokter wanita yang cakap menangani penyakitnya, ia tidak boleh membuka aurat atau berobat ke seorang dokter lelaki. Kalau tidak memungkinkan maka ia boleh melakukannya. Bila memang dalam keadaan darurat dan terpaksa, Islam memang membolehkan untuk menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan.Selama mendatangkan maslahat, seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang keadaannya benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, (maka) ia boleh pergi ke dokter lelaki, baik karena tidak ada ada seorang dokter muslimah yang mengetahui penyakitnya maupun memang belum ada yang ahli.Allah Ta`ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An'm/6 ayat 119: "(padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya)" Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus mengikuti rambu-rambu yang wajib untuk ditaati.Tidak berlaku secara mutlak.Keberadaan mahram adalah keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa
27

INDAH KUSUMO WARDANI PUTERI 1102010129 A18

harus bertemu dan berobat kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau suaminya saat pemeriksaan. Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau ruang periksa.Syarat ini disebutkan Syaikh Bin Bz rahimahullah untuk pengobatan pada bagian tubuh yang nampak, seperti kepala, tangan, dan kaki. Jika obyek pemeriksaan menyangkut aurat wanita, meskipun sudah ada perawat wanita umpamanya- maka keberadaan suami atau wanita lain (selain perawat) tetap diperlukan, dan ini lebih baik untuk menjauhkan dari kecurigaan.

28