You are on page 1of 43

Copyright by $ta

Sikanie
Podstawowe zadania nerek Krenie nerkowe Neurohormonalna regulacja uk adu krenia Pomiar przep ywu osocza przez nerki Autoregulacja nerkowa Uk ad renina-angiotensyna-aldosteron Przesczanie kbuszkowe Rwnowaga kbkowo-kanalikowa Kbuszkowo-kanalikowe sprzenie zwrotne Metody pomiaru filtracji kbuszkowej Elektrofizjologia cewek nefronu Wch anianie zwrotne Wch anianie zwrotne wody Kontrola wydalania wody wp yw ADH na kanaliki diureza Wch anianie zwrotne bia ek i hemoglobiny Wch anianie zwrotne aminokwasw Wch anianie zwrotne glukozy Zjawisko splay Wch anianie mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, fosforanw, siarczanw Wch anianie sodu Wch anianie zwrotne potasu Wydzielanie H+ Zwrotne wch anianie wodorow glanw Wch anianie ClHormonalna kontrola zwrotnego wch aniania kanalikowego ANP Wydalanie nielotnych kwasw przez nerki, mechanizmy oszczdzania zasad Mechanizmy zagszczania i rozcieczania moczu Klirens osmotyczny i klirens wolnej wody Wydzielanie kanalikowe Zaburzenia czynnoci nerek Drogi moczowe, wydalanie moczu

Copyright by $ta

Podstawowe zadania nerek 1) 2) 3) 4) 5) Regulacja objtoci i skadu substancji nieorganicznych i organicznych oraz osmolarnoci p ynu zewntrzkomrkowego Udzia w regulacji rwnowagi kwasowo-zasadowej, g wnie przez wydalanie nadmiaru kwasw i oszczdzanie zasad Wydalanie zbdnych lub szkodliwych produktw kocowych metabolizmu, jak mocznik, kwas moczowy, kreatynina i inne Czynnoci metaboliczne, jak detoksykacja np. kwasu benzoesowego przez poczenie go z glicyn do kwasu hipurowego, glukoneogeneza w warunkach g odu, utlenienie aminokwasw i inne Wydzielanie do krwi substancji o dzia aniu hormonalnym, jak erytropoetyna, renina, bradykinina, prostaglandyny i aktywna posta witaminy D3 a. b. Nerki s miejscem syntezy i uwalniania hormonw, ich prekursorw lub aktywatorw hormonalnych, autokoidw i neuroprzekanikw Due znaczenie w regulacji czynnoci nerek odgrywaj eikozanoidy, przede wszystkim prostaglandyny. Receptory dla g wnej prostaglandyny nerkowej PGE2, syntetyzowanej gwnie w rdzeniu nerki, odnajduje si w rnych odcinkach kanalika a dla PGI2 (prostacykliny) przede wszystkim w kbuszkach W nerce powstaje aktywna posta witaminy D3 w wyniku dodatkowej hydroksylacji dochodzi do syntezy 1,25-dihydroksycholekacyferolu, potnego hormonalnego regulatora gospodarki wapniowej ustroju. Jego g wnymi punktami uchwytu s b ona luzowa jelita oraz koci, bezporednie dzia anie na nerki ma mniejsze znaczenie Renina. Komrki przykbuszkowe t tniczki doprowadzaj cej zawieraj renin - enzym proteolityczny, ktry dzia aj c na swoisty substrat alfa-globulin nazywan angiotensynogenem odszczepia angiotensyn I angiotensyna II i. Patrz: Uk ad R-A-A Erytropoetyna. Oko o 80% erytropoetyny pochodzi z nerek, a niemal ca a reszta z wtroby. Przypuszcza si , e miejscem syntezy s komrki nab onkowe kbuszkw lub niektre komrki rdmi szowe kory. G wnym bodcem pobudzaj cym je do syntezy i wydzielania hormonu jest zmniejszenie cinienia parcjalnego tlenu w tkance. i. Usuni cie obu nerek hamuje erytropoez, a niedokrwisto jest typowym objawem towarzyszcym niewydolnoci nerek. Skuteczne leczenie sta o si moliwe dziki produkcji erytropoetyny przy uyciu rekombinowanego DNA Bradykinina i. Powstaje przez dzia anie enzymw proteaz, znajdujcych si w pocie, linie i wydzielinach gruczo w wydzielania zewntrznego, na bia ka globuliny osocza krwi (kininogen). Bradykinina wyst puje w osoczu (jej prekursor J) jako bradikininogen (kininogen to 2globulina osocza), ktry po dotarciu do miejsca zapotrzebowania pod wp ywem kalikreiny tkankowej lokalnie uwalnianej zmienia si w lizylobradykinin, ktra nast pnie pod wp ywem enzymu konwertuj cego przechodzi si w aktywn bradykinin. 1. Bradykinina zwi ksza przepuszczalno naczy w osowatych, w wyniku czego nastpuje bl, obrzk oraz przechodzenie leukocytw do tkanek. 2. Uczestniczy w procesie regulacji ci nienia krwi. a. Obni a ci nienie krwi przez rozszerzenie naczy krwiononych. b. Bradykinina rozszerza naczynia krwionone skry, mi ni prkowanych, nerek, mzgu, trzewi i naczynia wiecowe przez poraenie mi ni g adkich. 3. Kurczy rwnie mi nie macicy. 4. Bradykinina kurczy mi nie oskrzeli 5. zwi ksza uwalnianie katecholamin z nadnerczy. 6. W nerkach ponadto powoduje uwalnianie prostaglandyn.

c.

d.

e.

f.

wr

Copyright by $ta

Krenie nerkowe w spoczynku przez naczynia obu nerek przep ywa przeci tnie 1200 ml krwi na minut, co stanowi oko o 20% wyrzutu sercowego t cz wyrzutu sercowego (wyraon w procentach), ktra przep ywa przez nerki, nosi nazw frakcji nerkowej i moe waha si od 12 do 30% cz osocza przep ywaj ca przez kbuszki i ulegaj ca filtracji nosi nazw frakcji filtracyjnej stanowi ona oko o 20% przep ywu minutowego osocza przez nerk, czyli oko o 120 ml/min.

W kreniu nerkowym wyrnia si dwa oyska naczy w osowatych zaopatruj cych nefrony, a mianowicie: Wysokoci nieniowe oysko naczy kapilarnych kbuszkw rednie ci nienie 50 mmHg Zachodzi w nim wycznie proces filtracji p ynu do torebki kbuszka i w odrnieniu od innych kapilarw brak w nich zwrotnego wch aniania Niskoci nieniowe oysko kapilarw oko okanalikowych rednie ci nienie ok. 13 mmHg Niskie ci nienie hydrostatyczne, ale wysokie ci nienie onkotyczne osocza krwi zachodzi w nich wycznie proces reabsorpcji p ynu tkankowego ich cz stanowi take naczynia proste

Przep yw krwi przez nefrony napotyka trzy opory: W ttniczkach doprowadzaj cych spadek ci nienia z 100 mmHg w miejscu odgazienia od t tnic mi dzyzrazikowych, do 60 mmHg w naczyniach doprowadzajcych kbuszka W ttniczkach odprowadzaj cych dalszy spadek ci nienia do wartoci oko o 45 mmHg i do 13 mmHg w kapilarach oko okanalikowych W y ach nerek w yle nerkowej ci nienie wynosi oko o 8 mmHg

Z caoci przep ywu nerkowego krwi; Na kor przypada ok. 88% Na cz zewntrzn rdzenia 10% Na cz wewntrzn rdzenia (naczynia proste) tylko 1-2%

wr

Copyright by $ta

Neurohormonalna regulacja krenia nerkowego naczynia nerkowe cz owieka zaopatrzone s gwnie we wspczulne, adrenergiczne nerwy naczynioruchowe. Uwalniaj ca si na ich zakoczeniach noradrenalina dzia a obkurczajco na naczynia nerkowe, g wnie poprzez receptory 1-adrenergiczne. o o W warunkach spoczynkowych toniczna czynno adrenergiczna w kien naczyniozw jcych jest s aba Przy miernym pobudzeniu w kien wsp czulnych nerek powoduje tylko skurcz ttniczek doprowadzajcych i zmniejszenie ci nienia hydrostatycznego oraz przep ywu krwi przez kapilary kbuszkowe, co w efekcie prowadzi do spadku przesczania kbuszkowego. Silne pobudzenie uk adu wsp czulnego (wywo ane hipoksj i hiperkapni , znacznym zmniejszeniem wyrzutu sercowego np. po duej utracie krwi, w stanach wstrzsu ci kiej pracy fizycznej) wywo uje skurcz zarwno ttniczek doprowadzajcy jak i odprowadzajcych z nastpowym ustaniem przep ywu krwi i spadkiem przesczania kbuszkowego krew przesuwana do wanych yciowo narzdw: mzgu i serca Pobudzenie nerww wsp czulnych nerek wzmaga te wydzielanie reniny poprzez dzia anie pobudzaj ce uwalnianej noradrenaliny na 1-receptory adrenergiczne komrek ziarnistych (przykbuszkowych) oraz bezporednio zwiksza reabsorpsj Na+ przez kanaliki nerkowe, wykazujce obfite unerwienie wsp czulne

Rwnie nerwy bdne oddaj do nerek niewielk liczb w kien cholinergicznych, a uwalniana przez nie Ach dzia a poprzez receptory muskarynowe Naczynia nerkowe podlegaj wp ywom wielu czynnikw hormonalnych i humoralnych o o o o o Noradrenalina wstrzykni ta doylnie lub uwalniana endogennie w stanach wstrzsowych powoduje wybirczy skurcz ttnic i t tniczek g wnie kory Silny skurcz ttnic nast puje pod wp ywem angiotensyny II i III, a take prostaglandyny F (PGF2)i tromboksanu A2 (TXA2) powstaj cych w nerkach Dzia anie rozszerzajce na naczynia nerkowe wywiera Ach, zwi kszaj ca przepyw krwi gwnie w rdzeniu nerki, gdzie znajduj si receptory muskarynowe Silny wp yw naczyniorozszerzajcy wywiera take produkowana w nerkach dopamina oraz prostacyklina (PGI2) wytwarzana przez rdb onek naczy w korze nerek Spord kinin silne dzia anie naczyniorozszerzajce ma bradykinina, powstaj ca w nerkach z globulin osocza pod wp ywem kalikreiny. Ta ostatnie odszczepia lizylobradykinin, ktra pod wp ywem enzymu konwertuj cego zamienia si w nerkach na nonapeptyd o silnym dzia aniu naczyniorozszerzaj cym. Bradykinina uwalnia take prostaglandyny w nerkach, a te z kole maj wp yw na uwalnianie i produkcj bradykininy

Zmiany krenia w rnych stanach fizjologicznych i patologicznych: podczas intensywnego wysi ku redukcja przep ywu nerkowego nawet o po ow zmiana pozycji cia a z poziomej na pionow zmniejszenie przep ywu o 10-20% d ugotrwa e stanie bez ruchu zmniejszenie przep ywu nawet do 50% hipoksja zmniejszenie przep ywu niedotlenienie, hiperkapnia, kwasica zmniejszenie przep ywu wstrzs pokrwotoczny moe nast pi tak znaczna redukcja przep ywu krwi, e moe doprowadzi nawet do martwicy kanalikw nerkowych i rozwoju mocznicy

wr

Copyright by $ta

Pomiar przepywu osocza przez nerki Przep yw krwi przez nerki mona bada w warunkach dowiadczalnych zak adaj c przep ywomierze elektromagnetyczne na ttnice nerkowe, a dystrybucje przep ywu stosujc znakowany krypton lub ksenon Porednio przep yw krwi bada si stosuj c klirens substancji ktr nerki wydalaj niemal ca kowicie ju po jednorazowym przep ywie krwi. do oznaczania przep ywu nerkowego na zasadzie klirensu uywa si kwasu paraaminohipuronowego

(PAH)
o o o kwas ten jest atwy do oznaczenia w p ynach ustrojowych nie podlega metabolizmowi, wytwarzaniu, ani magazynowaniu w nerkach niemal ca a jego wstrzykni ta ilo (90%) zostaje usuni ta z osocza krwi do moczu ju po jednorazowym przep ywie krwi przez nerk ale ilo podanego PAH musi by mniejsza ni transport maksymalny nerek Tm dla tej substancji (najwysze st enie PAH aby mg zosta przeprowadzony pomiar to oko o 0,1mg/ml odczytane z wykresu) ilo wydalonego z moczem PAH jest sum iloci przesczonej w kbuszkach (20%) do iloci czynnie wydzielonej przez kanaliki (ok. 80%)

Przepyw osocza przez nerki (RPF Renal Plasma Flow) jest rwny iloci dowolnej substancji wydalanej w moczu, podzielonej przez rnic w steniu tej substancji pomi dzy krwi w ttnicy i yle nerkowej, zgodnie ze wzorem:
RPF = (U x V) (Ax-Vx) U st enie substancji w moczu V diureza minutowa Ax i Vx stenie substancji we krwi t tniczej i ylnej RPF = 650 ml/min Przy oznaczaniu przep ywu za pomoc klirensu PAH pomija si stenie PAH w nerkowej krwi ylnej, poniewa PAH zostaje niemal w zupe noci wydalony z osocza

PPAH x RPF = 0 + UPAH x V

Stosuj c PAH mona oznaczy efektywny przepyw nerkowy osocza (ERPF)

o o o o

ERPF = (UPAH x V)/ PPAH = CPAH

ERPF = efektywny przep yw nerkowy osocza (mL/min U PAH = stenie PAH w moczu (mg%) V obj to moczu (ml/min) PPAH stenie PAH w osoczu

Znaj c ten efektywny przep yw osocza i hematokryt (Ht) mona obliczy efektywn objto krwi (ERBF) przep ywajcej przez nerki w ci gu minuty

ERBF = [1/(1-Ht)] x ERPF

wr

Copyright by $ta

Autoregulacja nerkowa najwaniejsz cech krenia nerkowego jest jego wzgl dna autonomia wyraaj ca si autoregulacj , ktra polega na tym, e nerkowy przep yw krwi (RBF) i osocza (RPF) jest wzgl dnie sta y, mimo waha redniego ci nienia w t tnicach nerkowych w zakresie TEORIA MIOGENNA o o o To autoregulacja zwi zana ze skurczem mi niwki naczy oporowych, g wnie t tniczek oraz zwieraczy prekapilarnych przy wzrocie ci nienia transmuralnego, czyli rnicy ci nienia pomi dzy wiat em tych naczy a otaczaj cym p ynem rdmi szowym Polega na automatycznym wzmoeniu czynnego napi cia i skurczu tej miniwki przy wzrocie ci nienia transmuralnego Autoregulacja nerkowa ma charakter autonomiczny, wewntrzpochodny i zachodzi take w nerce odnerwionej, przeszczepionej lub wyizolowanej. Nie zaley w zasadzie ani od hormonw ani czynnikw neurogennych W sumie autoregulacji podlegaj Ci nienie w kapilarach kbuszka naczyniowego Ilo przep ywaj cej krwi przez nerki (RBF, RPF) Filtracja k ebuszkowa (bo sta a ilo krwi przep ywaj ca przez kbuszki) Natomiast ilo produkowanego moczu, czyli diureza nerkowa nie podlega autoregulacji i wzrasta w miar wzrostu ci nienia perfuzyjnego w nerkach Mechanizm: Wzrost ci nienia w t tnicy nerkowej wzrost ci nienia transmuralnego wst pne rozci gni cie mi niwki g adkiej miogenny skurcz mi ni g adkich utrzymanie sta ego przep ywu Przy ci nieniu w t tnicy nerkowej poniej 80-90 mmHg ttniczka doprowadzaj ca jest maksymalnie rozszerzona i jej opr si nie zmienia. Wynikiem tego jest wzrost przep ywu proporcjonalny do wzrostu ci nienia. Gdy ci nienie w ttnicach nerkowych podnosi si (np. ze 100 do 180 mmHg) nast puje stopniowe zw anie t tniczki doprowadzaj cej i wzrost oporu, wskutek czego przep yw nerkowy krwi prawie si nie zmienia. Przy dalszym wzrocie ci nienia powyej 200 mmHg t tniczki doprowadzajce s maksymalnie zw one i ponownie wzrasta ci nienie w kapilarach kbuszkowch, gdy prze amana zostaje autoregulacja i odpowiednio zwi ksza si przep yw krwi przez nerk

80-200 mmHg. (80-180 wg Traczyk)

o o

Copyright by $ta

TEORIA METABOLICZNA o Wprawdzie autoregulacja jest zjawiskiem g wnie mi niowym, autonomicznym i wewntrznerkowym, to jednak pewne znaczenie przypisuje si czynnikom hormonalnym. Zw aszcza: Angiotensynie II Powstaje lokalnie w nerkach pod wp ywem reniny produkowanej w komrkach przykbuszkowych (ziarnistych) nefronw Powoduje lokalne skurcze ttniczek odprowadzaj cych, stanowi c element sprzenia zwrotnego ujemnego, zapobiegaj ce spadkowi cinienia w kapilarach kbuszkowych i podtrzymuj cego ci nienie hydrostatyczne w tych kapilarach i filtracj k ebuszkow Tlenkowi azotu (NO) i prostaglandynom serii E i I Dzia anie naczyniorozszerzajce Zwi kszony chwilowo przep yw krwi przez nerki z powodu wzrostu ci nienia napdowego wypukuje te naczyniorozszerzajce substancje, warunkujc skurcz naczy doprowadzajcych Odwrotnie, przy spadku ci nienia w t tnicach nerkowych niedokrwieniu oraz hipoksji nerek nastpuje wzrost biosyntezy NO i PG, prowadzc do rozszerzenia naczy doprowadzaj cych i zapewniajc utrzymanie przepywu krwi w kapilarach kbuszka oraz filtracji kbuszkowej na niezmienionym poziomie.

Wg kartki: autoregulacja nie dzia a: o w stanach pobudzenia wsp czulnego o w stanach krwotoku i anaksji o w ci kiej hipoksji; o po dzia aniu cyjankw, prokainy, czy etanoli wr

Copyright by $ta

Ukad renina angiotensyna aldosteron

DROGA AKTYWACJI Komrki przykbuszkowe ttniczki doprowadzajcej zawieraj renin enzym proteolityczny, ktry dzia aj c na swoisty substrat alfa-globulin nazywan angiotensynogenem, odszczepia z niej biologicznie ma o aktywny dekapeptyd angiotensyn I. Kolejne odszczepienie dwch aminokwasw przez enzym konwertuj cy zachodzce g wnie w kreniu p ucnym, prowadzi do powstania oktapeptydu angiotensyny II.

CZYNNIKI STYMULUJCE UWALNIANIE RENINY: o obnione stenie sodu hiponatremia, spadek liczby jonw sodowych w obrbie plamki gstej o bo receptorem kontroluj cym wydzielanie reniny jest plamka gsta aparatu przykbuszkowego i obni enie iloci soli dop ywaj cej do ramienia wst puj cego ptli nefronu i plamki gstej (spadek tzw. adunku dystalnego) prowadzi do zwi kszenia wydzielania reniny i syntezy Ang II (natomiast zwi kszenie adunku dystalnego hamuje wydzielanie reniny) spadek cinienia perfuzyjnego nerek o obni enie ci nienia krwi w t tnicy nerkowej (czyli tzw. ci nienia perfuzyjnego nerki), np. w nast pstwie jej patologicznego zw enia lub obni enia oglnego ci nienia t tniczego krwi, prowadzi do rozszerzenia t tniczki doprowadzaj cej kbuszkw (typowa odpowied autoregulacyjna). o Ttniczka doprowadzajca odgrywa tu take rol baroreceptora nerkowego, ktrego pobudzenie prowadzi do zwi kszenia uwalniania reniny i ostatecznie powstania angiotensyny II zmniejszenie obj toci p ynu pozakomrkowego - np. wstrzs hipowolemiczny odruchowe pobudzenie wkien wspczulnych unerwiaj cych komrki przykbuszkowe. Noradrenalina przez receptor adrenergiczny typu beta1 pobudza je do uwalniania reniny. Prostaglandyny (szczeglnie PGI) Spadek ci nienia krwi, odwodnienie, krwotok, stany utraty sodu, marsko w troby, niewydolno uk adu krenia, nag a zmiana pozycji cia a z lecej na stoj c, stres

o o o o

Copyright by $ta

CZYNNIKI HAMUJCE UWALNIANIE RENINY: wazopresyna ANP (przedsionkowy peptyd natriuretyczny) potas angiotensyna II adenozyna blokowanie receptorw -adrenergicznych np. propranololem blokowanie syntezy prostaglandyn przez indometacyn, aspiryn

WPYW ANGIOTENSYNY II NA ORGANIZM: Angiotensyna II dzia a na tkanki docelowe za porednictwem dwu klas receptorw tj. receptorw klasy AT1 i AT2. o Receptory AT1 wystpuj w cianie naczy ttniczych i mzgu po ich pobudzeniu przez angiotensyn II nast puj zmiany w bia ku G i fosfolipazie C, wraz ze wzrostem jonw Ca2+ w miocytach i ich skurczem. AT1 receptory wyst puj take w komrkach kory nadnerczy i pod wp ywem ich pobudzenia przez angiotensyn II nastpuje wzrost uwalniania aldosteronu Bezporednio obkurcza naczynia krwionone, przez wp yw na receptory angiotensynowe, powoduj c wzrost oporw obwodowych i ci nienia ttniczego Pobudzanie warstw k ebuszkow kory nadnerczy do wytwarzania aldosteronu o Aldosteron pobudza proces resorpcji sodu i wydzielania potasu dzia aj c na komrki g wne kanalikw zbiorczych nerki. W ten sposb przyczynia si do podwyszenia st enia jonw sodu w osoczu i wzrostu ci nienia krwi. Pobudza ukad wspczulny poprzez zwi kszanie wydzielania adrenaliny w nadnerczach oraz nasilanie przekanictwa adrenergicznego w autonomicznym i orodkowym uk adzie nerwowym Obkurcza zarwno doprowadzajce, jak i odprowadzajce ttniczki kbuszka nerkowego, przy czym doprowadzajce w mniejszym stopniu. o W zwi zku z tym w wyniku oddzia ywania Ang II dochodzi do zmian w ukrwieniu nerek oraz zwi kszenia frakcji filtracyjnej. Pobudzenie neuronw podwzgrza w kierunku wzmoonego uwalniania wazopresyny (ADH), ACTH i wzrost pragnienia Dzia anie naczynioobkurczaj ce angiotensyny prowadzce do zwikszenia cakowitego oporu obwodowego oraz dzia anie prowadzce, za porednictwem aldosteronu do zwi kszenia zawartoci sodu i obj toci p ynw ustrojowych mog wywoa wsplnie podwyszenie ci nienia krwi t tniczej. Zatem g wnym efektem pobudzenia uk adu RAA jest wzrost ci nienia t tniczego. Fakt ten wykorzystuje si w lecznictwie, w terapii nadci nienia t tniczego. Lekami znoszcymi efekty pobudzenia uk adu RAA s inhibitory konwertazy angiotensyny i antagonici receptorw angiotensynowych.

o o

o o

WPYW ANGIOTENSYNY III NA ORGANIZM wykazuje ona oko o 40% aktywnoci naczynioskurczowej angiotensyny II i 100% jej aktywnoci obudzajcej wydzielanie aldosteronu

ROLA UKADU R-A-A utrzymanie odpowiedniego stosunku pomidzy filtracj a zwrotnym wchanianiem kanalikowym, czyli zapewnia rwnowag kbuszkowo - kanalikow poprzez kontrol przep ywu krwi do kbuszkw i filtracji kbuszkowej utrzymanie prawidowego cinienia ttniczego poprzez wp yw na aktywno skurczow mi niwki ttniczek i wype nienie oyska naczyniowego poprzez wydzielanie aldosteronu i zapewnienie zwrotnego wch aniania Na+ w kanalikach nerkowych uk ad R-A wyst puje nie tylko w nerkach, ale te w wielu innych narzdach produkuj c angiotensyn II na lokalne potrzeby (trzustka, serca, kora nadnerczy, jajniki, przysadka) wr

Copyright by $ta

Przesczanie kbuszkowe budowa b ony filtracyjnej o o to potrjny filtr o gruboci ok. 0,3 m sk ada si z (1) rdb onka kapilarw, (2) b ony podstawnej komrek torebki i (3) warstwy komrek nab onkowych, zwanych podocytami z pseudowypustkami stopkowatymi spoczywaj cymi na wsplnej z kapilarami b onie podstawnej waciw zapor filtracji stanowi ciga bona podstawna, a szczeglne jej rodkowa blaszka gsta, ktra uniemoliwia lub w znacznym stopniu ogranicza filtracj czsteczek bia ka ca kowita powierzchnia rdb onka kapilarw kbuszkw obu nerek przez ktr odbywa si filtracja wynosi u cz owieka oko o 0,8m2

o o -

przesczanie osocza przez b on filtracyjn kbuszkw (GFR) zachodzi na tych samych zasadach, co filtracja przez cian zwyk ych naczy w osowatych, a wi c zaley os rnicy ci nie hydrostatycznych i onkotycznych poprzez b on filtracyjn kbuszkw

przesczanie kbuszkowe (GFR Glomerular Filtration Rate)


o o

GFR = Kf(Ph-Pt) - Po GFR = Kf x EFP

Jest ono uzalenione od dwch g wnych czynnikw o

EFEKTYWNEGO CINIENIA FILTRACJI

Czyli (zgodnie z koncepcj Starlinga) od rnicy cinienia hydrostatycznego w kapilarach kbuszka i w torebce kbuszka oraz od cinienia onkotycznego bia ek osocza. Wobec znikomej zawartoci bia ek w przesczu mona pomin ci nienie onkotyczne w torebce kbuszka

WSPCZYNNIKA Kf zalenego od przepuszczalnoci i powierzchni bony filtracyjnej


Moe zmienia si pod wp ywem komrek mezangialnych, ktrych skurcz powoduje zmniejszenie powierzchni filtracji w wyniku odkszta cenia i zmniejszenia wiat a kapilarw Do czynnikw wywo uj cych skurcz tych komrek i zmniejszenie filtracji nale: o Endoteliny o Angiotensyna II o Wazopresyna o Tromboksan A2 o PGF2alfa o Leukotrieny C i D o PAF Rozkurcz komrek mezangialnych i wzrost filtracji kbuszkowej powoduj o Dopamina o PGE2 o PGI2 o ANP

Gdy wzrost powierzchni b ony foltracyjnej wzrost GFR Zmniejszenie gruboci b ony filtracyjnej wzrost GFR Wzrost przepuszczalnoci b ony filtracyjnej wzrost GFR Spadek adunku blaszki gstej wzrost GFR

W warunkach prawid owych przepuszczalno i powierzchnia bony kbuszkowej s wielkociami staymi i w zwi zku z tym zasadnicz si napdow filtracji w kbuszkach jest ci nienie filtracji.

10

Copyright by $ta

EFEKTYWNE CI NIENIE FILTRACJI : o Efektywne ci nienie filtracji (EFP = Effective Filtration Pressure) wynosi oko o 20 mmHg (wg Traczyka 15 mmHg, wg kartek 17 mmHg) EFP = Ph (Po + PT) Ph = 60mmHg Pt = 14 mmHg Po = 25mmHg EFP =(Ph-Pt) -Po

G wnym czynnikiem zmiennym, wp ywaj cym na przesczanie kbuszkowe, jest cinienie hydrostatyczne w kapilarach kbuszka (Ph). o Zaley ono od spadku ci nienia na odcinku pomi dzy aort a kbuszkiem, g wnie w t tniczkach doprowadzajcych Oglnie im wysze jest ci nienie w kapilarach kbuszkowych i im mniejsze cinienie onkotyczne (Po) osocza lub cinienie hydrostatyczne przesczu w torebce kbuszkw (Pt), tym wi ksze przesczanie kbuszkowe

Czynniki wywierajce wpyw na przesczanie kbuszkowe


o Przepyw krwi przez kbuszki nerkowe Im wi kszy przep yw krwi przez kbuszki tym lepsze s warunki do filtracji kbuszkowej Bo im duej krew przep ywa przez kbuszek to odscza si wi cej osocza do przesczu zagszczenie krwi podniesienie ci nienia onkotycznego zwolnienie filtracji

Stan skurczu ttniczek doprowadzajcych i odprowadzajcych kbuszkw Bo np. skurcz ttniczek doprowadzaj cych zmniejsza przep yw krwi i ci nienie hydrostatyczne w kapilarach kbuszka, co ostatecznie prowadzi do zmniejszenia filtracji kbuszkowej; rozkurcz przeciwnie Skurcz ttniczek odprowadzajcych zwi ksza opory dla przep ywu krwi przez kbuszek i wzmaga ci nienie hydrostatyczne w jego kapilarach, co zwi ksza filtracje, ale jednoczenie spada przep yw krwi, co stanowi czynnik limituj cy filtracje Aktywno ukadu wspczulnego Wp ywa na filtracje poprzez skurcz t tniczek doprowadzajcych i odprowadzajcych Umiarkowane pobudzenie powoduje skurcz g wnie t tniczek doprowadzajcych

11

Copyright by $ta

Cinienie ttnicze krwi Przy spadku tego ci nienia poniej 80 mmHg ci nienie hydrostatyczne w kapilarach kbuszkowych staje si mniejsze ni suma ci nienia onkotycznego osocza i ci nienia hydrostatycznego w torebce kbuszka cinienie filtracji spada do zera przy wzrocie ci nienia t tniczego od 100 do 200 mmHg filtracja kbuszkowa zwi ksza si zaledwie o 15%, ale ten wzrost poczony jest z kilkukrotnym zwi kszeniem iloci wytwarzanego moczu ostatecznego Przy wzrocie ci nienia powyej 200 mmHg, ustaje autoregulacja i przesczanie kbuszkowe zaczyna si wzmaga Systemy stabilizuj ce GFR to: Kbuszkowo-kanalikowe sprzenie zwrotne Rwnowaga k ebuszkowo-kanalikowa

Stenie biaek osocza Stanowi si przeciwdzia aj c filtracji i dlatego przy jego spadku wzrasta przes czanie kbuszkowe Spadek ci nienia onkotycznego o 5 mmHg wywo uje wzrost przesczania kbuszkowego o 15-20% Cinienie w drogach moczowych

Zaburzenia o Niewydolno nerek (filtracja bia ek) wzrost GFR wzrost filtracji o Kamica nerkowa wzrost ci nienia filtracyjnego w torebce Bowmana spadek GFR spadek filtracji o Wysi ek fizyczny wzrost ci nienia onkotycznego w torebce (bia komocz fizjologiczny)

wr

12

Copyright by $ta

Rwnowaga kbkowo kanalikowa rwnowaga kbuszkowo-kanalikowa okrela istnienie sta ego stosunku objtoci przesczonej w kbuszkach do objtoci zaabsorbowanej w kanaliku bliszym Przy wzrocie lub spadku GFR resorpcja zwi ksza si lub zmniejsza w sposb proporcjonalny tak, e w dalszym ci gu niemal 70% przesczu ulega wchoniciu wzrost GFR prowadzi do zwikszenia reabsorpcji ultrafiltratu w kanaliku bli szym, wzrostu ci nienia onkotycznego bia ka we krwi dop ywaj cej do kapilarw oko okanalikowych i wtrnie do wzmoonej reabsorpcji Na+ w kanalikach nerkowych ju w ci gu kilku sekund co zapewnia utrzymanie rwnowagi kbuszkowo-kanalikowej dzi ki tej rwnowadze kady wzrost GFR jest wkrtce zrwnowaony przez zwi kszon reabsorpcj wody i Na+ ju w kanaliku. Zjawisko to zapobiega wi kszym wahaniom obj toci p ynu nie zresorbowanego w kanaliku bli szym i dostarczonego do kanalika dalszego (tzw. adunek dystalny). Ma to due znaczenie poniewa utrzymywanie adunku dystalnego p ynu w w skich granicach jest warunkiem sprawnego funkcjonowania dalszych odcinkw kanalika. o Wiadomo bowiem, e nie s one, w przeciwiestwie do kanalika bliszego, przystosowane do resorbowania duych objtoci pynu kanalikowego i ich zalanie nie wch oni tym przesczem spowodowa oby utrat z moczem znacznych iloci wody i elektrolitw. Znacznie zmniejszony adunek dystalny mg by ulec w caoci wch oniciu, co by oby jednoznaczne z ustaniem czynnoci wydalniczej i regulacyjnej nerki.

o -

Rwnowaga kbuszkowo-kanalikowa jest zjawiskiem wewntrznerkowym, niezalenym od wp yww nerwowych lub humoralnych.

wr

13

Copyright by $ta

Kbuszkowo-kanalikowe sprzenie zwrotne to system stabilizuj cy GFR. dzia a on na zasadzie ujemnego sprzenia zwrotnego pomi dzy iloci przesczu i moczu kanalikowego dopywajcego do kanalika dalszego i plamki gstej (pobudzaj cego chemoreceptory plamki) a rednic ttniczki doprowadzajcej do kbuszka. Wzrost GFR i zwi kszony adunek NaCl dzia a poprzez chemoreceptory w ten sposb, e ostatecznie kurczy si ttniczka doprowadzajca kbuszka i zostaje przywrcony zarwno RBF, jak i GFR. (a w rwnowadze
kbuszkowo-kanalikowej odpowiedzi na wzrost GFR jest zwi kszenie reabsorpcji w kanaliku bli szym)

o -

W tym skurczu poredniczy prawdopodobnie tromboksan A2.

Odwrotnie, wyrany spadek filtracji kbuszkowej zmniejsza ilo NaCl dop ywaj cego z moczem kanalikowym do plamki gstej, co zmniejsza pobudzenie jej chemoreceptorw i w kocu prowadzi do rozkurczu ttniczki doprowadzajcej i powrotu RBF i GFR do normy. Ten mechanizm znany jako kanalikowo-kbuszkowe sprzenie zwrotne ma na celu utrzymanie staoci adunku moczu kanalikowego dop ywaj cego do kanalika dalszego i plamki gstej

wr

14

Copyright by $ta

Metody pomiaru filtracji kbuszkowej Wielko filtracji kbuszkowej (GFR) jest najbardziej podstawow zmienn charakteryzuj c czynno nerek. O wielkoci filtracji kbuszkowej mona sdzi jedynie na podstawie okrelenia wskanika oczyszczania osocza w nerkach, czyli badania klirensowego. W celu oznaczenia filtracji kbuszkowej stosuje si substancje klirensowe o okrelonych w aciwociach. Substancje te musi cechowa: atwo filtracji przez b on kbuszkow i niewizanie si z biakami osocza atwe przechodzenie z torebki kbuszka do moczu ostatecznego bez ulegania zwrotnej resorpcji czy osadzania si w kanalikach nerkowych utrzymywanie si w organizmie na poziomie niezmienionym od chwili wstrzykni cia do ustroju wydalania wraz z moczem brak dzia ania toksycznego czy farmakologicznego

Klirens nerkowy (wsp czynnik oczyszczania) jakiej substancji - okrela objto osocza krwi oczyszczonej z danej substancji w jednostce czasu. Oczyszczanie nigdy nie jest ca kowite i wsp czynnik oczyszczania osocza jest zatem najmniejsz obj toci osocza, ktra zawiera tak ilo substancji, jak nerki s w stanie wydali z moczem w cigu minuty. Do pomiarw filtracji kbuszkowej u cz owieka najczciej stosuje si klirens inuliny lub endogennej kreatyniny: Inulina polimer fruktozy, wielocukier, substancja obca dla ustroju musi by podawana w ci g ej infuzji doylnej, celem osi gni cia jej sta ego poziomu we krwi. o Tylko filtracja Oznaczanie wsp czynnika oczyszczania endogennej kreatyniny nie jest tak dok adne jak substancji egzogennych, gdy przedostaje si ona do kanalikw nerkowych nie tylko drog przesczania przez kbuszki (filtracja), lecz take wydzielania w nieduych ilociach prze komrki kanalikw nerkowych. To wydzielanie kanalikowe, niewielkie u osb z prawid owym st eniem kreatyniny we krwi (1mg%), moe zwi kszy si wybitnie u chorych z zaburzeniem czynnoci nerek, gdy st enie kreatyniny w osoczu wzronie

Klirens nerkowy inuliny (w ml/min), ktry jest rwny GFR, mona obliczy, znaj c ilo substancji wydalonej z moczem w ci gu minuty, czyli jest to iloczyn st enia jej w moczu (U in) i obj toci moczu (V) wydalonego w ci gu minuty, podzielony przez stenie tej substancji w osoczu (Pin):
Stenie inuliny w osoczu x klirens inuliny (filtracja, GFR) = stenie inuliny w moczu x objto moczu
Cin = (U in x V)/ Pin Z klirensu mona obliczy dobow produkcje moczu : Dla inuliny: 120 ml/min x 60 min x 24 = 180 L/doba Filtracja kbuszkowa wynosi przeci tnie u mczyzny okoo 130 ml/min a u kobiety okoo 110 ml/min Ca kowita ilo filtratu kbuszkowego wynosi przeci tnie 180 litrw na dzie, z tego 99% ulega zwrotnej resorpcji, a reszta wydalaniu w postaci moczu

WARTOCI KLIRENSU NERKOWEGO SZEREGU SUBSTANCJI:


-

glukoza 0 ml/min o glukoza ulega ca kowitemu zwrotnemu wch oni ciu mocznik 75 ml/min inulina 125 ml/min kreatynina 140 ml/min kwas para-aminohipuronowy 650 ml/min o PAH jest usuwany do przesczu pierwotnego na drodze filtracji i wydzielania cewkowego

Resorpcja kanalikowa jest ci le proporcjonalna do obj toci filtratu (rwnowaga kbuszkowo-kanalikowa), natomiast filtracja jest niezalena od zmian obj toci wydalanego moczu. Diureza bowiem jest funkcj obwodowej czci nefronu, regulowanej czynnikami pozanerkowymi, g wnie o charakterze hormonalnym. Filtracja kbuszkowa wykazuje rytm dobowy ze szczytem dziennym i wzrasta podczas posi kw oraz przy diecie o duej zawartoci soli. wr

15

Copyright by $ta

Elektrofizjologia cewek nefronu Rnica potencja w po obu stronach komrek (potencja transtubularny) o To rnica potencja w pomi dzy wntrzem kanalika a stron zewntrzn o Wntrze kanalikw posiada potencja ujemny w stosunku do strony zewntrznej: Kanalik bli szy: -3mV Ramie wst puj ce ptli Henlego: -8 mV Kanalik dalszy: -50 mV Kanalik zbiorczy: -20 mV o o Potencja transtubularny ma warto ujemn, gdy kationy s na przebiegu ptli transportowane szybciej ni aniony ROLA: mechanizm wspomagaj cy resorpcj zwrotn anionw (tak w ogle to substancje osmotycznie czynne, g wnie kation Na+ i towarzyszce mu aniony, przedostaj si z moczu kanalikowego na drodze u atwionej dyfuzji przy udziale wsplnego dla glukozy i aminokwasw transportera do wntrza komrek kanalikowych, a tam Na+ transportowane czynnie, a aniony biernie, zgodnie z gradientem elektrochemicznym.

Ponadto wszystkie komrki wykazuj potencja transmembranowy wynoszcy 50-70 mV, przy czym wewntrzna strona bony komrkowej nosi jak zwykle adunek ujemny, a zewntrzna dodatni o Potencja transmembranowy to rnica pomi dzy wntrzem komrki kanalika nerkowego, a wntrzem kanalika nerkowego o o o Wynika z gradientw st e jonw oraz dzia ania pompy sodowo-potasowej ROLA: to jeden z mechanizmw sprzyjaj cych wch anianiu zwrotnemu kationw dlatego transport kationw na przebiegu ptli o oko o 5% przewaa nad transportem anionw Dlatego kationy (g wnie jon sodowy) wnikaj do komrki kanalika nie tylko zgodnie z gradientem st e generowanym przez pomp sodowo-potasow lecz take zgodnie z gradientem potencja w Ten potencja transmembranowy, a take niskie st enie jonw Na+ w komrkach (oko o 10 mmol/L) sprawiaj , e jony Na+ przenikaj z moczu kanalikowego (przy udziale wsplnego z glukoz lub aminokwasami nonika) do komrek, zgodnie z gradientem elektrochemicznym natomiast dalej s transportowane czynnie poprzez boczn i przypodstawn b on komrkow przeciwko gradientowi elektrochemicznemu a wic na drodze czynnego transportu z udzia em pompy Na+ - K+ i zwi zanej z ni ATP-azy. Aniony, np. HCO3- i Cl-, opuszczaj komrki kanalikw nerkowych zgodnie z gradientem elektrochemicznym, a wi c na zasadzie biernej dyfuzji

o wr

Wchanianie zwrotne Przescz, ustawicznie wytwarzany w kbuszkach, przep ywa przez kanaliki nerkowe, ulegaj c po drodze zmianom ilociowym i jakociowy,. W kanalikach wchania si z przesczu ponad 99% wody, jonw Na+, Cl-, HCO3-, glukozy, aminokwasw, anionw organicznych i ponad 92% jonw K+. Niektre sk adniki przesczu, np. mocznik, kwas moczowy lub kreatynina, ulegaj tylko czciowemu wchoniciu, reszta wydala si z moczem. W ten sposb nerka pozbywa si substancji zbdnych lub szkodliwych dla ustroju. Zwrotne wch anianie ogromnych iloci wody i sk adnikw w niej rozpuszczonych moliwe jest dzi ki stosunkowo niskiemu ci nieniu hydrostatycznemu i wysokiemu ci nieniu onkotycznemu krwi w kapilarach oko okanalikowych, u atwiaj cych wessanie przesczu z kanalikw (reabsorpcja). Proces ten u atwia ponadto specjalna struktura kanalikw i mechanizmu transportu w komrkach kanalikw nerkowych. Oglna charakterystyka procesw wchaniania zwrotnego: zwrotne wch anianie sk adnikw przesczu moe mie charakter pinocytozy, transportu czynnego, dyfuzji zwyk ej albo u atwionej. o Endocytozie (pinocytoza) podlegaj substancje wielkoczsteczkowe jak albumina hemoglobina, ktre dostaj si w niewielkich ilociach do przesczu kbuszkowego lub

16

Copyright by $ta

Niemal wszystkie waniejsze dla ustroju sk adniki przesczu wch aniaj si na drodze czynnego transportu, a wi c przeciwko gradientowi elektrochemicznemu lub osmotycznemu Do substancji wch anianych na drodze transportu czynnego nale: glukoza, fruktoza, aminokwasy, witaminy, reszty kwasw: mlekowego, pirogronowego, octowego, szczawiooctowego, cytrynowego, fosforowego, siarkowego

Dla wszystkich substancji wydalanych z moczem mona okreli maksymaln ilo, jaka moe by wch aniana z kanalikw nerkowych, czyli tzw. transport maksymalny (Tm), zwany take pojemnoci resorpcyjn o o Wch anianie tych substancji jest ograniczone (limitowane) Tm, to znaczy, e po przekroczeniu Tm ich nadwyka zostaje wydalona z moczem. Dla glukozy warto Tm wynosi okoo 380 mg/min --> czyli tyle w anie glukozy w ci gu minuty moe maksymalnie ulec reabsorpcji (wch anianiu zwrotnemu) w kanalikach, a nadwyka zostaje wydalona z moczem Substancje wysokoprogowe To substancje wydalane z moczem dopiero po przekroczeniu stosunkowo wysokiego ich stenia w krwi, czyli tzw. progu nerkowego Zalicza si do nich glukoz i aminokwasy Substancje niskoprogowe S wydalane do moczu nawet przy ich niskim st eniu w osoczu krwi To np. fosforany i siarczany

Elektrolity takie jak: Na+, K+, H+, Mg2+ lub Ca2+ rwnie wch aniaj si z kanalikw, czciowo na drodze czynnego, a czciowo biernego transportu. Nie mona jednak dla nich ustali Tm, gdy ich zwrotne wch anianie w kanalikach zaley od: Gradientu elektrochemicznego dla dyfuzji tych substancji przez b on Przepuszczalnoci b ony kanalikw Czasu pozostawania tych substancji z nab onkiem kanalikw Transport tego typu jest ograniczony gradientem i czasem

Do sk adnikw moczu kanalikowego wch aniaj cych si na drodze zwykej dyfuzji, a wi c bez udzia u nonikw i wydatku energetycznego a tylko zgodnie z gradientem elektrochemicznym i osmotycznym, nale poza wod take mocznik i kreatynina

wr

Wchanianie zwrotne wody resorpcja wody z kanalikw nerkowych ma charakter wycznie bierny i przebiega na zasadzie

osmozy
KANALIKI BLI SZE (60-70%) o o w kanalikach bliszych wch ania si przeci tnie 60-70% wody w kanalikach bli szych dyfuzja wody z moczu kanalikowego do p ynu oko okanalikowego jest spowodowana wycznie gradientem osmotycznym wytworzonym przez transport Na+, K+ i biernie przez Cl- i HCO3- wch anianie wody proporcjonalne do ich iloci woda wch ania si biernie ze wiat a kanalika bli szego: drog mi dzykomrkow poprzez b on komrek kanalikowych za porednictwem kana w (porw) wodnych kana y utworzone s przez bia ka zwane akwaporyn-1 (w kanalikach bli szych) w kanalikach dalszych i zbiorczych kana y utworzone przez bia ka akwaporyny-2 o Pod wp ywem ADH zwi ksza si liczba i szeroko kana w wodnych (utworzonych przez akwaporyny-2), umoliwiaj c zwrotne wch anianie wody, zgodnie z gradientem osmotycznym kanalikw nerkowych dalszych i zbiorczych.

17

Copyright by $ta

RAMIE ZSTPUJCE PTLI HENLEGO (10%)


o o woda przenika z ptli do hiperosmotycznego p ynu oko okanalikowego, a jony Na+ i mocznik w kierunku odwrotnym zagszczanie moczu Ci nienie osmotyczne p ynu rdmi szowego (oko okanalikowego) istoty rdzeniowej osi ga na szczycie piramid warto oko o 1200 mOsm/L, (niekiedy nawet 1400 mOsm/L). Do podobnych wartoci wzrasta take ci nienie osmotyczne moczu kanalikowego przep ywaj cego przez ramie zstpuj ce ptli Henlego w kierunku szczytu piramid.

RAMIE WSTPUJCE PTLI HENLEGO (0%)


o o Nieprzepuszczalne dla wody Stopniowe rozcieczenie moczu W ramieniu wst puj cym ptli w obrbie jego grubszego segmentu czynnie wch aniane s jony Na+ i K+ wraz z Cl- i HCO3-, ktre przechodz do otoczenia kanalikw. Aktywno Na+-K+ pompy ATP-azowej w b onie boczno-przypodstawnej komrek tej czci kanalika nerkowego jest wysza ni w innych odcinkach kanalikw, a poniewa ramie wst puj ce jest jednoczenie nieprzepuszczalne dla wody nie moe ona poda za wch anianiem W wyniku rozcieczania mocz odp ywaj cy z ramienia wst pujcego ptli nefronw przyrdzeniowych do kanalika dalszego jest hipotoniczny (100-150 mOsm/L). Naley zaznaczy e te due zmiany osmolarnoci moczu w ptli Henlego dotycz tylko nefronw przyrdzeniowych a nie nefronw korowych, ktrych p tle zaginaj si tylko na pograniczu mi dzy kor i rdzeniem nerki. Obj to moczu kanalikowego w ptli nefronu zmniejsza si o okoo 10% tak e do kanalikw dalszych dop ywa oko o 20% pierwotnej obj toci przesczu kbuszkowego.

o o o

KANALIKI DALSZE
o o Kanaliki dalsze nefronw, tak rdzennych, jak i korowych, czynnie wch aniaj jony Na+, za ktrymi podaj (1) jony Cl-, zgodnie z gradientem elektrycznym i (2) woda, zgodnie z gradientem osmotycznym. Wch anianie zwrotne Na+ podlega tu regulacji przez aldosteron i przedsionkowy peptyd natriuretyczny, a resorpcja wody zaley od obecnoci ADH (Patrz te). Aldosteron wzmaga, a ANP hamuje zwrotn resorpcj Na+ w kanalikach dalszych. ADH zwi ksza rednic i liczb kana w wodnych w b onie komrek nab onkowych kanalikw dalszych i zbiorczych i wzmaga wch anianie zwrotne H2O. ADH dzia a na te komrki nab onkowe za porednictwem receptorw bonowych w ich b onie boczno-przypodstawnej i wzrostu w nich cAMP. W obecnoci ADH resorpcja wody jest izoosmotyczna, a jej kocowym efektem jest zmniejszenie w kanalikach dalszych (zwykle o 10%) objtoci moczu kanalikowego dop ywaj cego do ostatniego odcinka nefronu.

KANALIKI I PRZEWODY ZBIORCZE


o o rodowisko przez ktre przebiegaj kanaliki i przewody zbiorcze w drodze do miedniczki nerkowej, stanowi p yn rdmi szowy (oko okanalikowy) substancji rdzennej nerek o wzrastaj cym w kierunku miedniczki ci nieniu osmotycznym, Podobnie jak kanaliki dalsze, take i kanaliki i przewody zbiorcze s przepuszczalne dla wody, ale pod warunkiem dziaania na nie ADH. W obecnoci tego hormonu zachodzi tu intensywna resorpcja bierna wody z kanalikw do p ynu oko okanalikowego objto moczu ulega zmniejszeniu u o dodatkowe 4,7%. Mocz kanalikowy osi ga najwi ksze ci nienie osmotyczne przed uj ciem kanalikw zbiorczych do brodawek nerkowych. Ci nienie to zbli a si tam do jego wartoci w p ynie oko okanalikowym i moe dochodzi do oko o 1200 mOsm/L, a ciar w aciwy moczu osi ga wwczas warto oko o 1,035.

Tak wi c , z ca kowitej obj toci (125 mL/min) przesczu wytworzonego w kbuszku resorpcji kanalikowej ulega cznie ponad 99% wody, a reszta czyli, nieco mniej ni 1% przechodzi do miedniczki nerkowej jako mocz ostateczny

18

Copyright by $ta

Przyjmuje si e od ADH zaley zwrotna resorpcja oko o 13% filtratu kbuszkowego i w zwi zku z tym, przy braku tego hormonu, obj to moczu moe wzrosn do 20-25l na dob. W zalenoci od poziomu ADH we krwi zakres ci nie osmotycznych moczu moe waha si od 30 do 1200 mOsm/L

Z ca kowitej obj toci (125 ml/min) przesczu wytworzonego w kbuszku resorpcji kanalikowej ulega wycznie ponad 99% wody, a reszta, to jest nieco mniej ni 1% (czyli okoo 1ml/min), przechodzi do miedniczki nerkowej jako mocz ostateczny Czynniki reguluj ce ilo wydalanej wody z moczem: o Kanalikowy klirens osmotyczny o Ci nienie onkotyczne bia ek osocza o Stopie pobudzenia uk adu wsp czulnego o Ci nienie t tnicze krwi wr

Kontrola wydalania wody Objto wydalanego moczu jest wypadkow dwu rwnoczenie przebiegaj cych w nerce procesw: przesczania kbuszkowego i zwrotnej resorpcji kanalikowej U podstaw kontroli le takie zjawiska jak: sprzenie zwrotne kanalikowo-kbuszkowe rwnowaga kbuszkowo-kanalikowa Do czynnikw ktre reguluj ilo wydalanej wody moczem, wp ywaj c na przesczanie kbkowe lub resorpcje kanalikw, albo te na oba te procesy jednoczenie nale: klirens osmotyczny o w warunkach prawid owych ilo substancji osmotycznie czynnych i wody, ktre ulegaj wch oniciu w kanalikach nerkowych, s ci le proporcjonalne. Oznacza to e kady wzrost lub spadek wch aniania sk adnikw osmotycznie czynnych powoduje odpowiednio zwi kszenie lub zmniejszenie iloci resorbowanej wody Zatem klirens osmotyczny jest proporcjonalny do obj toci wydalanego moczu. ci nienie onkotyczne bia ek osocza o udzia tego ci nienia w filtracji kbuszkowej i zwrotnym wch anianiu p ynu rdmi szowego do kapilarw oko okanalikowych (ci nienie onkotyczne osocza przeciwdziaa filtracji kbuszkowej i w zwi zku z tym jego wzrost hamuje, a spadek wzmaga filtracje stopie pobudzenia uk adu sympatycznego o pobudzenie uk adu sympatycznego powoduje skurcz t tniczek doprowadzaj cych krew do kbuszkw i zmniejszenie przep ywu krwi przez nie, a zatem i redukcj filtracji kbuszkowej. Z kolei nawet niewielki spadek filtracji prowadzi do zaburzenia rwnowagi kbuszkowo - kanalikowej i w nastpstwie tego do wyranego zmniejszenia obj toci moczu. o Zahamowanie uk adu sympatycznego rozszerzenie t tniczek doprowadzaj cych wzmoenie filtracji kbuszkowej zwi kszenie produkcji moczu ostatecznego ci nienie t tnicze krwi o patrz te: Autoregulacja krenia o wzrost ci nienia t tniczego zwi ksza ci nienie filtracyjne, a to z kolei produkcj ultraprzesczu o wzrost ci nienia t tniczego wzmaga ci nienie hydrostatyczne w kapilarach okookanalikowych, co hamuje zwrotn resorpcj w kanalikach i prowadzi z kolei do zmniejszenia zwrotnej reabsorpcji kanalikowej i zwi kszenia iloci moczu ostatecznego. dziaanie ADH na kanaliki o zmiany poziomu ADH we krwi prowadz do duych waha w produkcji moczu z powodu dziaania tego hormonu na zwrotn resorpcj wody w kanalikach dalszych i zbiorczych. Wzrost poziomu ADH we krwi zmniejsza produkcje moczu. Nag y wzrost poziomu ADH bardziej zaznaczone zmniejszenie obj toci moczu D ugotrwa y wzrost poziomu ADH mniej zaznaczone zmniejszenie obj toci moczu bo aktywacja mechanizmw kompensuj cych

ADH

19

Copyright by $ta

ADH uwalniany jest do krwioobiegu przez uk ad podwzgrzowo-przysadkowy pod wpywem wielu rnych czynnikw, jak: wzrost ci nienia osmotycznego zmniejszenie objtoci krwi krcej spadek ci nienia t tniczego krwi i pobudzenia baroreceptorw naczyniowych dzia anie na ustrj bodcw stresowych dzia anie niektrych zwi zkw jak nikotyna, alkohol, barbiturany, morfina. Zwi ksza on zwrotne wch anianie wody w kanalikach zbiorczych na skutek wzrostu liczby i wielkoci kana w wodnych utworzonych przez akwaporyn-2. Przez to u atwione jest przechodzenie wody z kana w zbiorczych do hiperosmotycznego p ynu rdmi szowego istoty rdzennej nerek i nast puje zagszczenie moczu. ADH dzia a na receptory komrek nab onka kanalikw zbiorczych od strony bony przypodstawnej za porednictwem kompleksu receptorowego (V2) b ony komrkowej ktry sk ada si z samego stereoswoistego receptora, modulatora otrzymuj cego zarwno dodatnie jak i ujemne sygna y przekazywane dalej do czci katalitycznej, zawieraj cej cyklaz adenylow. Mechanizm: ADH czy si na bonie podstawnobocznej z receptorem typu V2 zwi zanym z bia kiem G, co prowadzi do aktywacji cyklazy adenylanowej (Ad-Cy). Gromadzcy si cAMP aktywuje kinaz bia kow A (PKA), ktra powoduje przemieszczenia i przycumowanie pcherzykw cytoplazmatycznych do b ony i wbudowanie przenoszonych przez nie kana w wodnych (akwaporyny-2) oraz natychmiastowe zwi kszenie przepuszczalnoci tej b ony dla wody. Przy braku ADH pcherzyki z akwaporynami odcumowuj i oddalaj si od b ony, ktra traci przepuszczalno

ADH

ADH zwi ksza te aktywny transport NaCl w ramieniu wstpujcym ptli Henlego oraz transport mocznika w czci dystalnej kanalikw zbiorczych. Oba te efekty wzmagaj zdolno nerek do produkcji hiperosmotycznego moczu. Oksytocyna o podobnej jak ADH strukturze ma rwnie dzia anie antydiuretyczne, ale znacznie s absze ni ADH, przez co moe hamowa dzia anie tego ostatniego na kanaliki nerkowe Prostaglandyny serii E silnie hamuj dzia anie ADH aminy katecholowe zwi kszaj dzia anie ADH Substancje hamuj ce aktywno fosfodiesterazy (teofilina, kofeina, teobromina) rozkadajcej cykliczny AMP do nieaktywnego 5-AMP wzmagaj efekt antydiuretyczny ADH

o o o o

wr Diureza Diureza to wzrost obj toci wydalanej wody z moczem Wyrnia si diurez wodn i osmotyczn

Diureza wodna: wyst puje po oko o 15 min od wypicia wody i osi ga szczyt po 40 min. To wynik pocztkowo niewielkiego spadku ADH, a potem znacznego zahamowania tego hormonu na skutek spadku osmolarnoci osocza rozcieczonego przez wypit wod Diureza osmotyczna zachodzi gdy niepodlegaj ce zwrotnej resorpcji substancje rozpuszczone w przesczu przep ywaj do kanalikw dalszych, a wi c gdy wyranie zwi ksza si w nich adunek osmotyczny. Substancje rozpuszczone w przesczu, ktre nie s resorbowane w kanaliach bli szych oddziauj osmotycznie na kanaliki dalsze w miar zmniejsza si obj toci p ynu kanalikowego i zwi kszania ich stenia.

20

Copyright by $ta

Zwi zki te zatrzymuj wod w tych kanalikach. Ponadto istnieje pewien limit gradientu st e, przeciwko ktremu wch aniaj si z kanalikw jony Na+ w kanalikach bli szych. Normalnie woda wch aniaj c si w kanaliku bli szym zapobiega powstawaniu wikszego gradientu ste, ale gdy w p ynie kanalikowym znajduj si substancje niewch anialne w duych ilociach, to wwczas zmniejsza si wch anianie zwrotne wody. Wraz z wod w kanalikach zatrzymuje si wi cej Na+, ktry nie ulega wch oni ciu w kanalikach bli szych i przechodzi w wi kszej iloci do ptli Henlego, w ktrej redukcji ulega te reabsorpcja Na+ i wody, zmniejszajc hiperosmolarno substancji rdzennej nerek. Dzieje si to g wnie z powodu zmniejszenia reabsorpcji Na+, K+. Cl- w ramieniu wst puj cym ptli. Zatem wi cej p ynu z substancjami niewch oni tymi przechodzi do kanalikw dalszych i zbiorczych, mniej wody w nich si wch ania w czasie ich przebiegu przez okolic piramid i w efekcie wicej jest produkowanego moczu.

W cukrzycy wystpuje szczeglny rodzaj diurezy osmotycznej, spowodowanej zbyt duym adunkiem dystalnym glukozy niezresorbowanej w kanalikach bli szych. Zwi kszona obj to p ynu kanalikowego z niewch oni t glukoz dostaje si wwczas do kanalikw dalszych, prowadzc do diurezy. Diurez osmotyczn mona wywoa doylnym podawaniem wielu rnych substancji sabo lub w oglne niepodlegaj cych zwrotnej resorpcji w kanalikach nerkowych, jak mannitol, sacharoza, mocznik W diurezie osmotycznej zawsze mniejsze jest wch anianie przesczu w kanalikach bli szych , a objto moczu osi ga znacznie wysze wartoci ni w diurezie wodnej wywo anej piciem wi kszej iloci wody, Ponadto wraz z moczem wydalane s elektrolity, zw aszcza sd, i dlatego ci nienie osmotyczne i ci ar waciwy moczu s wysokie i utrzymuj si na poziomie wartoci w osoczu krwi. W diurezie w przebiegu cukrzycy ci nienie osmotyczne i ci ar w aciwy moczu bywaj zwykle wysze ni osocza krwi. J

G wna rnica mi dzy diurez wodn i osmotyczna: w diurezie wodnej objto wchonita w kanalikach bliszych wody jest prawidowa i maksymalna produkcja moczu siga okoo 16 ml/min w diurezie osmotycznej wzrost obj toci moczu wynika ze zmniejszonego wch aniania zwrotnego wody w kanalikach bli szych i ptli Henlego w wyniku czego zalaniu ulegaj kanaliki dalsze, zwi kszaj c obj to moczu o st eniu substancji osmotycznie zbli onym do osocza pomimo wzrostu wydzielania ADH

DIURETYKI
Diuretyki to czynniki zwi kszajce objto moczu i zawarto w nim Na+ woda i alkohol dzia aj moczopdnie i powoduj wzrost wydalania moczu o niskim ci arze w aciwym na drodze zahamowania wydzielania ADH due iloci substancji osmotycznie czynnych podawanych doylnie, np. mannitol lub glukoza wywo uj diurez osmotyczn, g wnie przez wzrost iloci p ynu niezresorbowanego w kanalikach bli szych i wzrost adunku osmotycznego w kanalikach dalszych ksantyny i ich pochodne jak kofeina czy teofilina wzmagaj diurez g wnie dzi ki zwi kszaniu przesczania kbuszkowego i spadku reabsorpcji kanalikowej Na+ pochodne tiazydowe hamuj wch anianie zwrotne we wstpuj cym ramieniu ptli Henlego i w pocztkowej czci kanalikw dalszych diuretyki takie jak furosemid (Lasix), kwas etakrynowy (Edercin) i bumetanid, hamuj wch anianie Na+, K+ i Cl- we wstpuj cym ramieniu ptli Henlego, gdy hamuj kotransporter tych elektrolitw spironolaktony (np. aldakton) hamuj wymian Na+ i K+ w kanalikach zbiorczych, g wnie poprzez zahamowanie dzia ania aldosteronu inhibitory anhydrazy wglanowej (acetazolamid) obni aj wydzielanie jonw H+ w kanalikach i wzmagaj wydalanie Na+ i K+

21

Copyright by $ta

wr

Wchanianie zwrotne biaek i hemoglobiny wi kszo bia ek nie przechodzi przez b on filtracyjn spord bia ek osocza krwi, do przesczu kbuszkowego przechodz nieznaczne iloci albumin (0,2% albumin osocza) i hemoglobina o Albuminy Utrata nawet tych 0,2% albumin, czyli jakby si wydawa o nieznacznej iloci tego skadnika (co daje ok. 30g/dob) wywo ywa aby zaburzenia --> dlatego biako to jest praktycznie w caoci resorbowane zwrotnie w kanalikach proksymalnych w mechanizmie pinocytozy --> ladowe iloci w moczu ostatecznym pochodz g wnie ze zuszczonego nab onka kanalikowego hemoglobina jest przesczana w kbuszkach dopiero, gdy zostan ca kowicie ni wysycone kompleksy czsteczek alfa2-globuliny osocza hemoglobina ma swoje Tm, ktre wynosi 1 mg/min i zaczyna si pojawia w moczu ostatecznym dopiero po przekroczeniu progu nerkowego wynoszcego 150 mg%. Resorpcja Hb, podobnie jak albuminy, odbywa si w zasadzie endocytozy

kanalikach bliszych na

Rozpad erytrocytw (hemoliza) --> zwi zanie z alfa2-globulin osoczow --> przekroczenie moliwoci wi zania z alfa2-globulin osoczow --> filtracja --> pinocytoza ograniczona transportem maksymalnym (Tmax = 1mg/min) --> prb nerkowy 150 mg% --> mocz ostateczny

wr Wchanianie zwrotne aminokwasw do przesczu kbuszkowego przechodz wszystkie aminokwasy i nast pnie ulegaj one cakowitemu zwrotnemu wchoniciu na drodze transportu czynnego wtrnego (razem z jonami Na+) podczas przep ywu przesczu przez pocztkow cz kanalikw bliszych podobnie jak w jelitach, take i w kanaliku bli szym, istnieje kilka uk adw transportuj cych czynnie aminokwasy ze wiata kanalika do pynu okookanalikowego (resorpcja zwrotna), przy czym si napdow tych transportw jest Na+ - K+ pompa ATP-azowa w b onie bocznej i przypodstawnej komrek kanalikowych Wyrnia si cztery ukady transportowe dla: o Aminokwasw oboj tnych o Aminokwasw dwuzasadowych o Aminokwasw dwukarboksylowych o Glicyny Poszczeglne rodzaje aminokwasw mog wsp zawodniczy mi dzy sob o noniki w uk adach transportowych. Wch anianie aminokwasw wykazuje wyrane zjawisko splay, czyli zaokrglenia krzywej przebiegu zwrotnego wch aniania i wydalania tych sk adnikw. Jest ono ograniczone ich maksymalnym transportem (Tm, pojemno resorpcyjna) i, jak to przedstawiono poprzednio, wymaga jonw Na+ do wniknicia ze wiat a kanalika do wntrza komrek kanalikowych. Tylko nieznaczna ilo aminokwasw wch ania si na drodze zwykej dyfuzji i nie wymaga obecnoci jonw Na+

wr

22

Copyright by $ta

Wchanianie zwrotne glukozy glukoza i inne proste cukry z atwoci ulegaj przesczaniu w kbuszkach i s nastpnie ca kowicie wch aniane w kanalikach bliszych wch anianie zwrotne glukozy (podobnie jak aminokwasw) wymaga obecnoci jonw Na+ o Glukoza i Na+ wi si ze wsplnym nonikiem SGLT2 (glukoza w symporcie z 1Na+) lub SGLT1 (Glukoza + 2Na+) w b onie przyszczytowej komrek kanalikw i glukoza dostaje si do tych komrek ze wiat a kanalikw razem z przesuwaj cymi si do nich jonami Na+, zgodnie z gradientem elektrochemicznym. Nastpnie jony Na+ zostaj wypompowane przez Na+-K+ pomp ATP-azow z komrek do przestrzeni mi dzykomrkowej, a glukoza przetransportowana do tych przestrzeni przy udziale innego nonika GLUT. Transport glukozy w kanalikach nerkowych, podobnie jak w jelitach, odbywa si w na zasadzie wtrnego transportu czynnego, w ktrym Na+-K+ pompa ATP-azowa w b onie bocznej i przypodstawnej komrek stanowi g wn si napdow .

o o

Warto charakteryzuj ca maksymaln zdolno transportow kanalikw nerkowych w stosunku do glukozy nosi nazw transportu maksymalnego (Tm) i wynosi dla glukozy ok. 375 mg/min (2,1 mmol/min). Natomiast st enie glukozy w osoczu przy ktrym osi gana jest warto Tm, nazywana jest progiem nerkowym dla glukozy-160-180

g%

23

Copyright by $ta

ZJAWISKO SPLAY
Glukoza zaczyna pojawia si w moczu ju przy jej st eniu w osoczu powyej 160-180 mg%, ktre to st enie stanowi jej prg nerkowy. ten aktualny prg nerkowy jest ni szy od wyliczonego na podstawie Tm glukozy i jej stenia we krwi (teoretycznie powinien wynosi ok. 300mg%), a ponadto zaley od jednoczesnego wchaniania Na+ (bo w pierwszym odcinku kanalika bli szego Na+ i glukoza s transportowane przez wsplny nonik) o na krzywej wydalania glukozy splay zaokrglenie krzywej wydalania pomi dzy progiem nerkowym aktualnym a teoretycznym t rnic pomidzy teoretycznym i aktualnym progiem mona tumaczy znacznymi indywidualnymi rnicami w filtracji i Tm poszczeglnych nefronw. o Jedne spord nefronw maj wi ksz filtracj i mniejszy od przeci tnej Tm, st d odp ywaj cy z nich mocz zawiera glukoz ju przy ni szym jej steniu w osoczu. Inne nefrony maj wyszy Tm, a ich mechanizmy transportuj ce zostaj wysycone dopiero przy wyszych st eniach glukozy we krwi. o Na skutek rnic w filtracji i wysycaniu si uk adw transportuj cych nefronw o rnych Tm, wydalanie glukozy w moczu wzrasta stopniowo i proporcjonalnie do wzrostu jej stenia we krwi. Dopiero gdy uk ady resorpcyjne wszystkich nefronw zostan w pe ni wysycone, caa dodatkowa ilo przesczanej do kbkw glukozy zostaje w caoci wydalona z moczem. Nierwnomierno filtracji i Tm poszczeglnych nefronw sprawia, e glukoza jest wydalana z moczem zanim jeszcze zostanie wysycona pojemno resorpcyjna wszystkich nefronw. Uk ad transportuj cy glukoz przez komrki kanalikw jest identyczny z mechanizmem transportu galaktozy i ksylozy. Nie podlega on wpywom insuliny i dlatego nie zmienia si w cukrzycy. Mona go zablokowa za pomoc czynnikw hamuj cych fosforylacj glukozy np. przy uyciu cyjankw lub florydzyny. Ta ostatnia jest zbli ona strukturalnie do glukozy. Wsp zawodniczy ona silnie z d-glukoz o miejsce wi zania w b onie komrek nab onka nerkowego, hamuj c fosforylacje glukozy i tym samym zwrotne jej wch anianie w kanalikach nerkowych wr Wchanianie siarczanw -

mocznika,

kwasu

moczowego,

kreatyniny,

fosforanw

wszystkie te substancje bdce kocowymi produktami metabolizmu, przedostaj si z atwoci do przesczu kbuszkowego

24

Copyright by $ta

kwas moczowy wch ania si nast pnie w kanalikach bli szych niemal w 100%, a nast pnie jest wydzielany przez te kanaliki, w ilociach niemal rwnych iloci przesczanej w kbuszkach, aby znw ulec biernemu wch oni ciu zwrotnemu, w blisko 98% w kanalikach dalszych.

Mocznik o wch ania si biernie w oko o 50%, g wnie w bli szej i dalszej czci kanalikw, a reszta zostaje wydalona w moczu ostatecznym. Przechodzi on z atwoci z moczu kanalikowego do p ynu rdmi szowego rdzenia nerek, na drodze biernego transportu na poziomie kanalikw bliszych i na drodze transportu uatwionego pobudzanego wazopresyn, na poziomie kanalikw zbiorczych. Klirens mocznika wynosi ok. 75 ml/min, co w porwnaniu z klirensem inuliny wskazuje na wch anianie oko o 50% mocznika w kanalikach. Ramiona zstpuj ce i wst puj ce ptli Henlego s przepuszczalne dla mocznika. Zwrotne wchanianie mocznika jest odwrotnie proporcjonalne do iloci wytwarzanego moczu, a wi c zmniejsza si w miar produkcji coraz wi kszych iloci moczu, gdy zbyt krtki czas kontaktu moczu kanalikowego z nab onkiem kanalikowym uniemoliwia jego reabsorpcj poprzez nab onek. Nagromadzenia mocznika w rdmi szu istoty rdzennej nerek przyczynia si w okoo 30% do utrzymania jej hiperosmolarnoci. Ilo przesczanego w kbuszkach i wydalanego z moczem mocznika zwi ksza si w diecie bia kowej, dlatego dieta wysokobia kowa zwi ksza zdolno nerek do zagszczania moczu

o o o

o o -

. Kreatynina ulega nieznacznemu zwrotnemu wch anianiu i jest take w niewielkiej iloci wydzielana przez komrki kanalikw bli szych do moczu kanalikowego. o Jej klirens jest nieco wyszy od inulinowego (145 mL/min) (a inuliny 125mL/min), dlatego jej ilo w moczu ostatecznym przekracza o okoo 10% ilo w przesczu kbuszkowym. o Wch anianie zwrotne wszystkich sk adnikw w moczu, bdcych kocowymi produktami metabolizmu, jest na og mniejsze ni wody w kanalikach nerkowych i dlatego ich st enie w moczu ostatecznym wyranie si zwi ksza. wr

Wchanianie sodu sd stanowi g wny sk adnik p ynu zewntrzkomrkowego i jest w okoo 90% odpowiedzialny za osmolarno tego p ynu ulega reabsorpcji na zasadzie transportu wtrnie czynnego w: o o o o kanalikach bli szych (70% caoci sodu przesczonego w kbuszkach --> 25000mmol/doba) ramieniu wst puj cym ptli Henlego (15%) kanalikach dalszych (9%) kanalikach zbiorczych (5%)

ok. 1 % jest wydalany z moczem

25

Copyright by $ta

reabsorpcja sodu z moczu kanalikowego do nab onka kanalikw bliszych jest procesem dwustopniowym: o pierwszy etap jest oparty na transporcie u atwionym poprzez b on przyszczytow dzi ki: gradientowi elektrycznemu (elektronegatywno wntrza komrek) gradientowi chemicznemu (ni sze st enie Na+ w komrkach nab onka ni w wietle kanalikw) obecnoci nonikw dla transportu u atwionego wsplnego z glukoz i aminokwasami drugi etap polega na aktywnym transporcie Na+ przez b on boczn i przypodstawn komrek nab onka, w czym poredniczy Na+-K+ pompa ATP-azowa, przenoszc Na+ z komrki do przestrzeni mi dzykomrkowej przeciw gradientowi elektrochemicznemu

Czynniki wpywajce na zwrotne wchanianie Na+ zwrotne wch anianie Na+ w kanalikach dalszych zaley od poziomu ALDOSTERONU: o o wzmaga zwrotne wch anianie Na+ z moczu kanalikowego do kapilarw oko okanalikowych i wydzielanie K+ do wiat a kanalikw nerkowych (dotyczy kanalikw dalszych i zbiorczych ? J) Na dzia anie aldosteronu reaguj komrki P, wyposaone w kana y sodowe w b onie zwrconej do wiat a tych kanalikw. Aldosteron indukuje tworzenie licznych bia ek w tych komrkach, powodujc otwieranie kana w sodowych oraz wzrost aktywnoci Na+-K+ pompy ATP-azowej w b onie bocznej i przypodstawnej tych komrek. Efektem jest wzmoone zwrotne wch anianie Na+ w tych kanalikach zbiorczych, zatrzymanie Na+ w organizmie i wzrost obj toci p ynu zewntrzkomrkowego Brak aldosteronu w ustroju (adrenolaktomia, choroba Addidsona) prowadzi do utraty z moczem duych iloci sodu. Leki z grupy spironolaktonw hamuj dzia anie aldosteronu na kanaliki nerkowe i przez to take wzmagaj wydalanie sodu z moczem

o o

wch anianie zwrotne sodu zaley te od PRZEDSIONKOWEGO PEPTYDU NATRIURETYCZNEGO o o o hamuje zwrotne wch anianie Na+ i wzmaga jego wydalanie z moczem

(ANP)

ANP wzmaga filtracje k ebuszkow , dzia aj poprzez receptory komrek mezangialnych i powodujc ich rozkurcz oraz zwi kszenie powierzchni b ony filtracyjnej kbuszkw. Obni a ci nienie t tnicze krwi i kurczliwo miocytw naczyniowych oraz zwi ksza przep yw krwi przez nerki. Hamuje jednoczenie zwrotne wch anianie Na+, K+, CL-, Ca2+, fosforanw, wody.

26

Copyright by $ta

Wzmaga on g wnie wydalanie sodu z moczem (natriuresis), dzia aj c hamuj co na kana y sodowe przez wzrost cyklicznego GMP w kanalikach dalszych i zbiorczych oraz porednio zmniejszajc wydzielanie reniny i aldosteronu, a take hamujc dziaanie angiotensyny II, na komrki docelowe przez obni enie jej poziomu we krwi. Dzia a take naczyniorozszerzaj co. Ostatecznym efektem tego dzia ania jest zmniejszenie obj toci p ynw zewntrzkomrkowych i zniesienie nadmiernego rozci gni cia przedsionkw na drodze ujemnego sprzenia zwrotnego

Poza tym na wydalanie Na+ ma wpyw wiele innych czynnikw.


o PGE2 powoduje natriurez, prawdopodobnie hamuj c pomp Na+ - K+ i zwi zan z ni ATP-aze, podnoszc wewntrzkomrkowe st enie Ca2+, ktre z kolei hamuje transport Na+ przez kana y b onowe Endotelina i interleukina I wzmagaj natriurez przez zwi kszenie biosyntezy PGE2. zwrotne wch anianie Na+ pobudzaj te inne ni aldosteron mineralokortykoidy i znacznie s abiej glikokortykoidy. Dotyczy kanalikw dalszych Glikokortykoidy zwi kszaj te filtracje k ebuszkow , wi c ostatecznym ich efektem bdzie wzrost wydalania sodu w moczu.

o o

wr

Wchanianie zwrotne potasu wch ania si czynnie gwnie w obrbie kanalikw bliszych

65%

i w ramieniu wstpujcym ptli

Henlego (25%) mocz kanalikowy dop ywaj cy do kanalikw dalszych i zbiorczych zawiera okoo 10% iloci K+ przesczonego w kbuszkach (100%-65%-25%=10% J) (oko o 750 mmoli/doba), a w tych kanalikach jony K+ mog si wch ania lub by wydzielane) o tutaj zachodzi bierne wydzielanie potasu zachodzce zgodnie z gradientem elektrycznym utworzonym przez czynne wch anianie Na+ ilo wydzielonego K+ w tych kanalikach jest proporcjonalna do iloci moczu kanalikowego i stenia K+ w osoczu oraz do st enia Na+ w kanalikach

27

Copyright by $ta

wydzielanie K+ w kanalikach dalszych i zbiorczych zaley od: zawartoci K+ w diecie wydzielanie zwi ksza si przy wzrocie K+ w diecie poziomu K+ w pynie zewntrzkomrkowym wydzielanie zwi ksza si przy wzrocie K+ w ECF wydzielania aldosteronu przy zwi kszonej sekrecji aldosteronu wydzielanie K+ zwi ksza si stanu rwnowagi kwasowo-zasadowej zwi kszenie wydzielania w stanach alkalozy metabolicznej zawartoci Na+ i objtoci moczu przy zwi kszonej iloci Na+ w moczu kanalikowym wydzielanie zwi ksza si o bo im wi ksze wchanianie Na+, tym wi kszy gradient elektryczny u atwiaj cy wi ksz dyfuzje K+ do moczu kanalika dalszego i zbiorczego

wydzielanie kanalikowe K+ ma due znaczenie w utrzymaniu sta ego stenia K+ w p ynach zewntrzkomrkowych, a to z kolei wp ywa na sprawn aktywno skurczow mi nia sercowego i mini szkieletowych. o Spadek stenia K+ w osoczu moe prowadzi do arytmii, a nawet migotania komr, o jego nadmierny wzrost prowadzi do upo ledzenia kurczliwoci mi nia sercowego z zatrzymaniem serca w rozkurczu w cznie

wr

Wydzielanie H+

jony H+ s czynnie wydzielane na ca ej d ugoci kanalikw nerkowych z wyjtkiem ptli nefronu o

KANALIKI BLI SZE

28

Copyright by $ta

tutaj wydzielanie 80% jonw H+ - dzi ki obecnoci wymiennika sodowo-wodorowego napdzanego dzia aniem pompy sodowo-potasowej wydzielanie H+ w kanalikach bli szych zaley od aktywnoci Na+-K+ pompy ATP-azowej w b onie bocznej i przypodstawnej komrek nab onkowych i spadku st enia sodu w komrkach tych kanalikw, co z kolei poci ga za sob przemieszczanie Na+ ze wiat a kanalika do tych komrek i wydzielanie H+ na drodze wymiany do wiat a kanalikw wydzielanie H+ w kanalikach bli szych jest typowo wtrnie aktywnym procesem, a jony H+ pochodz z aktywnoci anhydrazy w glanowej i uwadniania CO2 do H2CO3, ktry dalej szybko dysocjuje do H+ wydzielanych w anie do wiat a kanalika bli szego na drodze wymiany za Na+. W kanalikach bli szych wydzielanie jonw H+ jest najwi ksze i s one neutralizowane przez HCO3-, ktrego stenie tu wynosi tyle, co w osoczu i przesczu, a wi c oko o 24 mmol. W kanaliku proksymalnym wydzielanie jonw H+ suy do resorpcji okoo 90% wodorowglanw (HCO3-)

PTLA HENLEGO

Tutaj jony wodorowe nie s wydzielane

KANALIKI DALSZE I ZBIORCZE


Tutaj wydzielanie ok.

20% jonw

Jony H+ s wydzielane do wiata kanalikw dalszych i zbiorczych na nieco innej zasadzie a mianowicie aktywne przemieszczanie H+ zachodzi w komrkach i bierze w tym udzia specjalna pompa protonowa napdzana ATP-az (pompa wodorowa), obecna w cianie struktur kanalikowo-pcherzykowych i b onie komrkowej zwrconej do wiata kanalikw i dziaajca przeciwko gradientowi ste H+, jak 1:1000 i niezalena od stenia Na+ w wietle kanalika. Wydzielanie jonw H+ do moczu kanalikowego zaley od prnoci CO2 i rwnowagi kwasowo-zasadowej oraz zawartoci K+ w p ynach ustrojowych. Aldosteron pobudza pomp protonow i wzmaga wydzielanie H+ w kanalikach dalszych i zbiorczych. W kanalikach dalszych i zbiorczych wydzielane do ich wiat a H+ cz si gwnie z HPO4 tworzc H2PO4 lub z NH3, tworzc NH4. W kanalikach dystalnych i cewce zbiorczej wydzielanie H+ suy do: o Resorpcji pozosta ych 10% HCO3o Zakwaszenie moczu (kwano miareczkowa) o Powstawanie jonw amonowych NH4+

Wydzielanie H+ do moczu kanalikowego jest ograniczone przez pH tego moczu i ustaje przy jego spadku do 4,5. Takiemu spadkowi pH zapobiegaj trzy reakcje:

1) czenia H+ z HCO3- z uwalnianiem CO2 i H2O

ale poniewa wi kszo wodorow glanw ulega resorpcji w kanaliku bli szym dlatego w dalszych odcinkach nefronu HCO3 znajduje si w niewielkim st eniu

2)czenie H+ z HPO42- i tworzenie H2PO4


ma wi ksze znaczenie ni bufor wodorow glanowy jon H+ pochodzcy z dysocjacji kwasu w glowego w komrkach kanalika wymienia si z jednym z jonw Na+ Na2PO4 tworzc NaH2PO4 i w tej formie jest wydalany w moczu wymieniony sd ulega jednoczenie resorpcji w poczeniu z HCO3-, obecnym wewntrz komrek (tzw. oszczdzanie zasad ustrojowych) Na2HPO4 + H+ NaH2PO4 (wydalany) + Na+ (resorbowany) Ilo wydalanego w ten sposb jonu wodorowego (i resorbowanych wodorow glanw) mona okreli miareczkuj c mocz siln zasad a do osigni cia pH osocza krwi (kwano miareczkowa)

29

Copyright by $ta

3) przyczenie H+ do NH3 z tworzeniem NH3+

amoniak powstaje w komrkach kanalikw g wnych w wyniku enzymatycznej deaminacji glutaminy a nast pnie dyfunduje do p ynu kanalikowego w p ynie kanalikowym amoniak czy si z czynnie wydzielanym jonem H+ tworzc jon amonowy NH4+ i w tej postaci jest wydalany w moczu proces ten umoliwia oszczdzanie zasad ustrojowych, bowiem NH4+ zast puje Na+ w neutralizowaniu wydalanych przez nerki mocnych kwasw np. H2SO4 powstaj cego w wyniku katabolizmu aminokwasw siarkowych Na2SO4 + 2NH4+ (NH4)2SO4 (wydalany) + 2Na+ (resorbowany) W warunkach kwasicy wytwarzanie amoniaku w nerkach i wydalanie jonw wodorowych w formie jonu amonowego wzrasta wielokrotnie

WYDZIELANIE H+
o o o

w stanach kwasicy metabolicznej i gazowej, przy spadku stenia K+ w p ynach zewntrzkomrkowych przy wzrocie wydzielania aldosteronu, ktry pobudza pomp protonow
WYDZIELANIA

W KANALIKACH ZWIKSZA SI:

w alkalozie metabolicznej i gazowej, przy wzrocie st enia K+ w p ynach zewntrzkomrkowych Wi e si to z tym, e przy zwikszeniu st enia K+ w osoczu i p ynach zewntrzkomrkowych, wi cej jonw K+ wnika do komrek wymieniaj c si za jony H+ opuszczaj ce te komrki. W komrkach nab onka jelitowego wobec zmniejszenia wewntrzkomrkowego stenia H+ komrki te mniej wydzielaj H+ do wiat a kanalikw i to warunkuje obni enie zwrotnej resorpcji HCO3- w moczu kanalikowego o przy obnieniu sekrecji aldosteronu wr Zwrotne wchanianie wodorowglanw przez kanaliki i jego udzia w zachowaniu rwnowagi kwasowo-zasadowej o o ilo HCO3- przesczonego w kbuszkach = 4320 mmol/dob)

SPADEK

H+

OBSERWUJE SI:

4320 mmol/doba

(24 mmol x 180 L/doba przesczu =

wodorow glany s wch aniane gwnie w postaci CO2, a nie jako jony HCO3HCO3- obecny w ultraprzesczu kbuszkowym przechodzi z moczem kanalikowym do kanalikw bliszych i tu zamienia si do CO2 pod dzia aniem jonw H+ wydzielanych czynnie do wiat a kanalikw Jony wodorow glanowe s praktycznie

resorbowane w 100%

Zwrotne wch anianie HCO3- odbywa si g wnie w kanalikach bliszych (85%). Pozosta e 15% w

kanalikach dalszych
1) 2) 3) 4) CO2 uwolniony pod wp ywem H+ z HCO3CO2 jako atwo rozpuszczalny w b onie lipidowej komrek szybko dyfunduje ze wiat a kanalikw do wntrza komrek kanalikowych. W komrkach kanalikowych przy udziale anhydrazy w glanowej (CA) CO2 ulega uwodnieniu do H2CO3, H2CO3 szybko dysocjuje do jonw H+ wydzielanych do wiat a kanalikw i do HCO3-, przechodzcych na drodze dyfuzji, zgodnie ze swym gradientem elektrochemicznym, do p ynu oko okanalikowego i nastpnie do krwi.

Wydzielanie H+ odbywa si tu w cyklu izohydrycznym, tzn. bez zysku lub utraty H+. Jest to jednak niezbdny warunek (1)poredniego wch aniania HCO3-, a take (2) przechodzenia Na+ z moczu kanalikowego do komrek nab onka i dalej do krwi. aniony HCO3- zaczynaj pojawia si w moczu, gdy ich st enie w osoczu i przesczu kbuszkowym wzronie powyej 26-28 mmol/L prg nerkowy o gdy st enie HCO3- w osoczu i ultraprzes czu kbuszkowym przekroczy warto 28 mmol/L, cz HCO3- przechodzi do moczu ostatecznego i powoduje jego alkalizacje

30

Copyright by $ta

gdy st enie HCO3- obni y si poni ej 26 mmol/L cao tego HCO3- zostaje wykorzystana do neutralizacji wydzielanych jonw H+ mocz ostateczny staje si bardziej kwany i H+ wi e si g wnie z NH3 w postaci NH4+

zwrotne wchanianie kanalikowe HCO3- wzrasta ( a wydzielanie z moczem maleje):


o o o o przy wzrocie PCO2 we krwi przy wzrocie stenia K+ w pynie zewntrzkomrkowym przy zwi kszonej sekrecji aldosteronu przy wzrocie ste H+ w pynach ustrojowych (kwasica metaboliczna)

alkaloza metaboliczna: wzrost [HCO3-] w osoczu (>28 mmol) resorpcja wodorow glanw nie zmieniona, nadmiar wydalany jest z moczem alkaloza oddechowa: wzrost wydalania HCO3kwasica oddechowa: spadek wydalania HCO3 o dzi ki interwencji nerek stosunek HCO3-/H2CO3, decyduj cy o pH krwi nie ulega zmianie o obecno jonw wodorow glanowych w p ynie kanalikowym, przejawiaj ca si umiarkowanym spadkiem pH, bo wartoci 4.5-6.5 s istotnymi czynnikami mobilizujcymi mechanizmy usuwania H+ w formie zbuforowanej w postaci kwanoci miareczkowej lub jonu amonowego wr

Jony chlorkowe Wch aniaj si w kanalikach g wnie na zasadzie biernej dyfuzji, podaj za kationami Na+ i K+, zgodnie z gradientem elektrycznym utworzonym przez ich czynne wch anianie. Zwrotne wch anianie jonw Cl- zwi ksza si przy spadku wch aniania HCO3- i odwrotnie- zmniejsza si przy wzrocie wch aniania HCO3- w kanalikach nerkowych. Czynny kotransporter jonw Cl-, razem z Na+ i K+ zachodzi tylko w grubszej czci ramienia wstpuj cego ptli Henlego wr Hormonalna kontrola zwrotnego wchaniania kanalikowego Spord hormonw reguluj cych zwrotne wch anianie elektrolitw i wody naley wymieni : -

aldosteron

wydzielany przez kor nadnerczy, g wnie w odpowiedzi na dzia anie angiotensyny II wp ywa na kanaliki dalsze i zbiorcze: pobudza Na+-K+ pomp ATP-azow w przypodstawnej b onie tych kanalikw zwi ksza przepuszczalno (kana y sodowe) w b onie przyszczytowej dla Na+ i zatrzymanie Na+ w organizmie ponadto pobudza pomp protonow i wydzielanie H+ w tych kanalikach

choroba Addisona brak aldosteronu z powodu zniszczenia kory nadnerczy dua utrata Na+ i zatrzymanie K+ w organizmie zesp Conna nadprodukcja aldosteronu nadmierne zatrzymanie Na+ i wzrost jego st enia w p ynach ustrojowych

angiotensyna II
o o o

najsilniejszy hormon zatrzymujcy Na+ w organizmie wzmaga zatrzymanie Na+ i wody w kanalikach Dzia anie Pobudza silnie wydzielanie aldosteronu zatrzymanie Na+ Kurczy ttniczki doprowadzajce zmniejszenie ci nienia hydrostatycznego w kapilarach oko okanalikowych u atwienie zwrotnego wch aniania Na+ i wody w kanalikach bli szych Kurczy ttniczki odprowadzajce zwi ksza filtracje w kbuszkach i podnosi ci nienie onkotyczne w kapilarach oko okanalikowych a zatem i zwrotne wchanianie Na+ i wody w kanalikach Bezporednio pobudza zwrotne wchanianie sodu w kanalikach bli szych ptli Henlego i dalszych, dzia aj c pobudzajco na pomp Na+-K+ wymian Na+-H+ g wnie w kanalikach bli szych

31

Copyright by $ta

ADH
o o o o o

Zwi ksza przepuszczalno kanalikw dalszych i zbiorczych dla wody zatrzymanie wody w organizmie Kluczowa rola w procesie rozcieczania i zagszczania moczu Przyjmuje si e od ADH zaley zwrotna resorpcja okoo 13% filtratu kbuszkowego i w zwi zku z tym, przy braku tego hormonu, obj to moczu moe wzrosn do 20-25l na dob (moczwka prosta). W zalenoci od poziomu ADH we krwi zakres ci nie osmotycznych moczu moe waha si od 30 do 1200 mOsm/L ADH uwalnia si w zwi kszonych ilociach pod wp ywem podwyszonego, choby o 2-3% (ponad 300 mOsm/L), ci nienia osmotycznego osocza krwi dop ywaj cej do jdra nadwzrokowego podwzgrza, spadku ci nienia t tniczego krwi (choby o 5-10%), czynnikw sterydowych (np. morfina, barbiruturany) i angiotensyny II. We wszystkich tych stanach wzrasta resorpcja zwrotna wody z kanalikw dalszych i zbiorczych nerek oraz maleje obj to moczu ostatecznego

ANP
o o

Hamuje zwrotn reabsorpcj Na+ i wody g wnie w kanalikach zbiorczych i to prowadzi do zwi kszonego wydalania z moczem Na+ i wody, umoliwiaj c powrt obj toci p ynw ustrojowych do normy Patrz dalej: ANP

Parathormon (PTH)
o

Zwi ksza reabsorpcj Ca2+ g wnie w kanalikach bli szych i Mg2+ w ptli Henlego, hamuj c jednoczenie reabsorpcj fosforanw w kanalikach bli szych wr

ANP Ziarnistoci niektrych miocytw przedsionkw uwalniaj po wpywem rozcigania przedsionkowe peptydy natriuretyczne (ANP): ANP dzia a na nerki zwiksza wydalanie jonw Na+ zmniejsza uwalnianie reniny i aldosteronu. Wraz z jonami Na+ organizm traci wod zmniejszenie obj toci p ynw ustrojowych, szczeglnie krwi. ANP rozszerza take naczynia krwionone, g wnie t tniczki doprowadzaj ce nerek oraz due y y Rozszerzenie y powoduje zaleganie krwi ylnej zmniejszenie powrotu ylnego zmniejsza si pojemno minutowa serca. (ANP jest jednym z nielicznych hormonw, ktry rozszerza naczynia krwiono ne bez udziau tlenku azotu, przez aktywacje bezporednio izoformy p-cyklazy guanylanowej i zwikszenie generacji cGMP w komrkach mi ni g adki naczy ) D ugotrwa y efekt obni enia ci nienia t tniczego przez ANP zaley od wzmoonego usuwania sodu z organizmu m.in. przez zahamowanie wydzielania aldosteronu. Upoledzenie tego natriuretycznego mechanizmu hormonalnego, chroni cego organizm przez nadmiarem sodu i wody, odgrywa rol w mechanizmie pierwotnego nadci nienia ttniczego. ANP zwi ksza ponadto pobudliwo mechanoreceptorw przedsionkw serca hamuj cych neurony jdra przykomorowego i nadwzrokowego podwzgrza, uwalniajce wazopresyn do krwi przez tylny p at przysadki mzgowej, pot guj c w ten sposb odruchowe neurogenne wydalanie wody pod wp ywem zwi kszenia obj toci krwi centralnej.

wr

32

Copyright by $ta

Wydalanie zasad) 1.

nielotnych

kwasw

przez

nerki

(mechanizmy

oszczdzania

Nielotne kwasy powstaj stale w komrkach. Po dostaniu si do ECF s neutralizowane przez endogenne zasady (na HCO3) powoduje to utrat puli endogennych zasad (odwracaln) i. H2SO4 + NaHCO3 = Na2SP4 + 2H2O + CO2 Sole sodowe nielotnych kwasw dostaj si do moczu pierwotnego na drodze filtracji kbuszkowej i. Wydalenie nielotnych kwasw jako soli sodowych spowodowa oby znaczn utrat endogennych zasad dlatego nerka posiada 2 mechanizmy oszczdzania zasad 1. zakwaszanie moczu (kwano miareczkowa) 2. synteza amoniaku

2.

wr Mechanizmy zagszczania moczu nerka ma zdolno do zmiany osmolarnoci w zakresie 70 1400 mOsm/L ca kowita ilo substancji osmotycznie czynnych (mocznik, siarczany, fosforany, i inne produkty metaboliczne), ktre powstaj w organizmie i musz by usunite z moczem, wynosi okoo 600 mOsm/doba w stanach odwodnienia nerka dy do maksymalnego zagszczania moczu i wwczas te toksyczne substancje s usuwane w postaci obligatoryjnego moczu (najmniejsza ilo moczu w jakiej si one zmieszcz okoo 0,44L/doba) o wydalanie minimalnej obj toci moczu, sucej do usuwania z ustroju zbdnych lub szkodliwych substancji nosi nazw wydalania obligatoryjnego koniecznym etapem poprzedzaj cym rozcieczenie lub zagszczenie moczu jest izoosmotyczna redukcja (okoo 70%) objtoci przesczu kanalikach bliszych, co zapobiega zalaniu kanalikw dalszych i umoliwia ich sprawne dzia anie w zakresie rozcieczania lub zagszczania moczu. Mechanizmy zagszczania i rozcieczania moczu zale od: o o o o Mechanizmu wzmacniaczy przeciwprdowych Dzia anie ADH (regulacja) Przepuszczalnoci kanalikw zbiorczych dla mocznika Gradientu osmotycznego wzdu rdzenia nerki ( hiperosmolarno istoty rdzennej nerek) Przyczyny tego gradientu: Nagromadzenie jonw Na+ i Cl- czynnie resorbowanych z p ynu kanalikowego przez nab onek grubszego ramienia wst pujcego d ugiej ptli Henlego oraz kanalikw przewodw zbiorczych Niezwykle may przepyw krwi przez naczynia proste zapobiegaj cy rozproszeniu tej hiperosmolarnoci Przechodzenie przy udziale ADH do p ynu tej istoty mocznika w obrbie kocowego odcinka kanalikw zbiorczych nerek

Wzmocnienie przeciwprdowe Moliwo znacznego zagszczania moczu przez nerki t umaczy si dzia aniem mechanizmu tzw. wzmocnienia przeciwprdowego. Mechanizm ten prowadzi do nagromadzenia substancji osmotycznie czynnych w wietle kanalikw, naczy nerkowych i w p ynie rdmi szowym rdzenia w st eniach wzrastaj cych w kierunku od kory do brodawek nerkowych.. Charakterystyczne gromadzenie si substancji osmotycznie aktywnych w rdzeniu zaley przede wszystkim od usuwania NaCl z ramienia wstpujcego d ugich ptli nefronu. Poniewa rami to jest nieprzepuszczalne dla wody, proces ten wywo uje nast pstwa dwojakiego rodzaju: Po pierwsze: sta e usuwanie substancji z ramienia wst pujcego ptli powoduje postpujce rozcieczenie p yncego tym ramieniem moczu kanalikowego.

33

Copyright by $ta

Po drugie: transportowane ze wiat a ramienia wst pujcego substancje podwyszaj znacznie osmolarno otaczaj cego rdmi szu, a take dyfunduj c do przepuszczalnego ramienia zst pujcego ptli, powoduj zwi kszanie osmolarnoci p ynu w jego wietle w miar zbli ania si do zagi cia ptli. .

Transport NaCl z ramienia wst puj cego ptli wytwarza na kadym poziomie rdzenia rnice st e mi dzy jego wiat em a otaczaj cym rdmi szem wynoszc oko o 200 mOsm/L (Traczyk), 75-100 mOsm/L (Konturek) (to tzw. efekt pojedynczy). Ta rnica w ci nieniu osmotycznym pomi dzy moczem kanalikowym a p ynem rdmi szowym (oko okanalkowym) jest stosunkowo niewielka w dowolnym punkcie ptli, ale w warunkach przeciwkierunkowego przep ywu p ynu w obu ramionach ptli, ci g e usuwanie substancji z ramienia wst puj cego i ich dodawanie do ramienia zstpujcego prowadzi do zwielokrotnienia efektu pojedynczego (wzmocnienie przeciwprdowe) i wytworzenia wzdu d ugiej osi ptli bardzo znacznej rnicy ste rzdu 1000 mOsm/L. Ze wzgl du na znaczn przepuszczalno (dla substancji i dla wody) naczy prostych (vasa recta) towarzyszcych kanalikom, charakterystyczne uwarstwienie st e (a wi c i osmolarnoci) w rdzeniu nerki dotyczy take krwi p yncej tymi naczyniami. Wobec (1) braku wi kszej rnicy st e substancji mi dzy wiat em vasa recta a otaczaj cym rdmi szem, a take (2) w zwi zku z powolnym przep ywem krwi tymi naczyniami nagromadzone substancje nie ulegaj wyp ukaniu i rozproszeniu (tzw. wymiennik przeciwprdowy naczy prostych) (w miar zagbiania si ramienia zstpuj cego naczynia prostego p ynca w nim krew staje si coraz bardziej hiperosmotyczna, gdy NaCl z atwoci przedostaje si z p ynu tkankowego do wntrza naczynia a woda w kierunku przeciwnym,. Wzrost ci nienia osmotycznego krwi w naczyniach prostych osi ga najwi ksze st enie w obrbie ich zagicia, tj. na szczycie piramid. W czasie odp ywu krwi z rdzenia w kierunku kory nerek osmolarno krwi w naczyniu wst pujcym stopniowo wraca do wartoci prawid owej, gdy substancje w niej rozpuszczone dyfunduj z powrotem do p ynu rdmi szowego. W ten sposb naczynia proste istoty rdzennej dzia aj jako wymienniki przeciwprdowe u atwiaj ce recyrkulacje substancji rozpuszczonych w obrbie rdzenia i zapobiegaj rozproszeniu hiperosmolarnoci p ynu oko okanalikowego istoty rdzennej nerek. Naczynia proste zachowuj si w tym uk adzie zupe nie biernie, gdy same nie wytwarzaj gradientu osmolarnoci, a tylko go podtrzymuj , gdy odprowadzaj nadmiar wody z substancji rdzennej. Kanaliki zbiorcze w obrbie swej czci (obwodowej) bliskiej ujcia do miedniczki nerkowej wykazuj du przepuszczalno dla mocznika, ktry z atwoci dyfunduje do p ynu rdmi szowego rdzenia i gromadzc si tutaj, uczestniczy w hiperosmolarnoi. Przypuszczalnie okoo 30% ca kowitej osmolarnoci p ynu rdmi szowego istoty rdzennej pochodzi od mocznika, ktry tu wnika g wnie przez obwodowe (bli sze miedniczki nerkowej) czci kanalikw zbiorczych przy udziale ADH, u atwiaj cego ten transport mocznikowy. Wzrost iloci mocznika dostarczanego do nerki i w efekcie do kanalikw zbiorczych, powoduje wyrany wzrost osmolarnoci substancji rdzennej (pod warunkiem obecnoci ADH) i tym samym moczu ostatecznego Uk ad kanalikw w rdzeniu nerki umoliwiaj cy zagszczanie moczu (tzw. wzmacniacz przeciwprdowy). Czarne strzaki symbolizuj transport substancji rozpuszczonych, gwnie NaCl i mocznika, a biae strzaki dyfuzj wody. ciana ramienia zstpujcego ptli nefronu jest przepuszczalna dla substancji rozpuszczonych i dla wody (cienka linia), ciana ramienia wstpujcego i kanalika krtego dalszego jest nieprzepuszczalna dla wody (gruba linia), a ciana kanalika zbiorczego jest przepuszczalna dla wody tylko w

34

Copyright by $ta

obecnoci hormonu antydiuretycznego (linia gruba przerywana). Kanaliki s zanurzone w zbiorniku p ynu rdmi szowego nerki; powoln wymian p ynu w tym zbiorniku zapewniaj naczynia proste. Z wyjtkiem ramienia wst pujcego ptli osmolalno p ynu w rnych odcinkach kanalika w rdmi szu i w naczyniach prostych jest jednakowa danym poziomie nerki.

Rozcieczanie moczu Ramie wst puj ce ptli Henlego jest nieprzepuszczalne dla wody i jednoczenie aktywnie wypompowuje Na+ i Cl- z moczu kanalikowego do p ynu rdmi szowego. W zwi zku z tym p yn kanalikowy przep ywaj cy z ramienia wst puj cego ptli do dalszej czci kanalika nerkowego jest hipotoniczny. Jego ci nienie spada do okoo 100 mOsm/L Czyli jeeli chodzi o rozcieczanie moczu, to wystarczy, aby p yn dop ywaj cy do kanalikw dalszych i zbiorczych, a wi c o niskim ci nieniu osmotycznym, dosta si w stanie niezmienionym do miedniczki nerkowej na skutek niewielkiej tylko resorpcji zwrotnej wody w kanalikach zbiorczych. A kanaliki zbiorcze wykazuj zmienn przepuszczalno dla wody, w zalenoci od obecnoci ADH i liczby wbudowanych biaek akwaporynowych i kanaw wodnych, zwi kszaj cych ich przepuszczalno dla wody. Przy zmniejszeniu lub braku tego hormonu mocz jest znacznie rozcieczony, gdy niewielka zdolno do jego zagszczania, a tylko niewielka ilo wody podlega zwrotnemu wch anianiu w kanalikach dalszych i zbiorczych. wr

Klirens osmotyczny i klirens wolnej wody gdy nerki produkuj mocz hipotoniczny, wwczas woda wydalana jest w nadmiarze w stosunku do substancji osmotycznie czynnych. Nadmiar wody wydalanej z moczem nosi nazw wolnej wody, a ca kowita obj to osocza, ktra jest oczyszczona z nadmiary wolnej wody w ci gu minuty, nosi nazw klirensu wolnej wody (CH2O)

35

Copyright by $ta

klirens ten stanowi rnic pomi dzy objtoci moczu wydalanego w cigu minuty a klirensem osmotycznym, czyli obj toci osocza oczyszczonego w ci gu minuty z aktywnych osmotycznie sk adnikw o

CH2O = V - Cosm

CH2O = V- ((U osm x V))/ Posm CH2O klirens wolnej wody (mL/min) V obj to wydalanego moczu (mL/min) Uosm osmolarno moczu Vosm osmolarno osocza Gdy klirens wolnej wody ma warto ujemn, oznacza to, e aktywne osmotycznie skadniki moczu wydalone zosta y w mniejszej obj toci wody ni ta, ktra znajduje si w osoczu, a wi c mocz jest znacznie zagszczony (hipertoniczny) Gdy klirens ma warto dodatni , wwczas woda wydalana jest w nadmiarze w stosunku do substancji osmotycznie czynnych i mocz jest rozcie czony (hipotoniczny)

Klirens osmotyczny okrela obj to osocza ca kowicie oczyszczon z aktywnych osmotycznie sk adnikw w ci gu minuty Cosm = (Uosm x V)/Posm o o o o -

V objto wydalanego moczu (mL/min) Cosm klirens osmotyczny w mL/min Uosm stenie osmotyczne moczu ostatecznego w mOsm/L Posm stenie osmotyczne osocza w mOsm/L

Klirens osmotyczny u cz owieka wynosi 2-3 mL/min wielko ta jest praktycznie sta a i nie zaley od wielkoci diurezy

Pomiary klirensw osmotycznego i wolnej wody su badaniom mechanizmw zagszczania i rozcieczania moczu w celach diagnostycznych lub dowiadczalnych wr Wydzielanie kanalikowe Wydzielanie kanalikowe polega na transporcie substancji z komrek nab onka kanalikowego do wiata kanalikw. Wyrnia si 3 g wne typy wydzielania: 1)

bierny oparty na zwyk ej dyfuzji


a. zwanego dyfuzj niejonow i po przedostaniu si do wiat a kanalikw nerkowych zostaj tu zatrzymane Sabe zasady jak np. amoniak, czerwie fenolowa, prokaina, istniej w osoczu w postaci wolnych zasad i jako rozpuszczalne w t uszczach atwo przenikaj przez nab onek na drodze niejonowej dyfuzji. W wietle kanalikw cz si one z jonami H+, tworzc kationy niepodlegaj ce zwrotnej resorpcji w kanalikach. Ich wydalanie z moczem jest proporcjonalne do stopnia zakwaszenia moczu, a ustaje przy alkalicznym pH moczu. Podobnie sabe kwasy (np. salicylowy i fornobarbital) przechodz z atwoci do moczu alkalicznego gdzie tworz aniony niezdolne do zwrotnego wch aniania kanalikowego. W ten sposb substancje te zostaj wychwycone i wydalone z moczem.
SABE KWASY I ZASADY ORGANICZNE przechodz przez kanaliki dalsze na drodze transportu biernego

b.

c.

2) 3)

wtrnie czynny ograniczony maksymalnym transportem (Tm) czynny ograniczony gradientem ste, potrzebuj energii (ATP)
a. PAH b. Organiczne kwasy i zasady, jak szczawiany, moczany

36

Copyright by $ta

c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Aminy katecholowe Sole ciowe Barwniki sulfoftaleinowe Czerwie fenolowa, penicylina Pewne zasady organiczne jak czteroetyloamoniak (TEA) Hexamethonium Sterydy Kwas 5-hydroksyindolooctowy Kwasy sulfonowe, sulfamidy, prokaina Kreatynina,

Na og aktywny transport zachodzi w obrbie b ony komrkowej w czci przypodstawnej nab onka nerkowego, natomiast przechodzenie ich z nab onka do wiat a kanalikw jest wynikiem zwykej lub wspomaganej dyfuzji. Do substancji wydzielanych czynnie, ale nieposiadaj cych okrelonego Tm, nale jony H+ i K+. wr

Zaburzenia czynnoci nerek zmiany czynnoci nerek mog prowadzi do rnych zmian oglnoustrojowych, go ktrych w pierwszym rzdzie nale: nadcinienie ttnicze wywo ane m.in. aktywacj uk adu renina-angiotensyna przez niedokrwione nerki, oraz zaburzenia czynnoci samych nerek jak: obnienie filtracji kbuszkowej lub utrata zdolnoci zagszczania i rozcieczania moczu, prowadzce do mocznicy, kwasicy nerkowej, zatrzymania sodu itd. Czstym objawem chorb nerek o charakterze zapalenia kbuszkw (glomerulonephritis) lub nerczycy (nephrosis) jest zaburzenie czynnoci b ony filtracyjnej kbuszkw z utrat nadmiernej iloci bia ka (proteinuria) i elementw morforycznych z krwi do moczu. o W wi kszoci przypadkw utracie podlegaj albuminy (albuminuria) i jest to typowy objaw nerczycy. Poziom bia ka ustrojowego ulega wwczas obni eniu zmniejsza si ci nienie onkotyczne bia ek i osocza powstaj obrzki tkankowe. o Poza tym do moczu mog przechodzi elementy morfotyczne krwi, a zw aszcza leukocyty i erytrocyty, tworzc z komrkami z uszczonego nab onka w kanalikach nerkowych odlewy zwane wa eczkami Przy daleko posuni tym uszkodzeniu nerek i znacznym zmniejszeniu iloci czynnych nefronw stopniowo zmniejsza si zdolno nerki do zagszczania i rozcieczania moczu. Mniej zagszczony mocz jest wydalany w wi kszych ilociach (polyuria-wielomocz) take w nocy (nocturia). o Ju po jednostronnej nefrektomii moe wyst pi zjawisko diurezy osmotycznej. Przy dalszym uszkodzeniu nerek, gdy trac one zdolno zagszczania i rozcieczania, wytwarzany jest mocz o sta ej osmolarnoci ale o zwi kszonej obj toci. Jest to wynik utraty przez nerk mechanizmu przeciwprdowego i hiperosmolarnoci substancji rdzennej nerek. Ilo wydalanych przez nerki osmoli jest pocztkowo niezmieniona, ale wymaga to zwi kszenia obj toci moczu jako efektu diurezy osmotycznej. Zwi kszona filtracja przez pozosta e nefrony prowadzi do ich uszkodzenia i zmniejszenia obj toci moczu, a w kocu do bezmoczu (anuria). Utrata zdolnoci koncentracji moczu wraz ze skpomoczam (oliguria) lub bezmoczem wyst puje dopiero po niemal cakowitym uszkodzeniu mi szu nerkowego. W stanach znacznej niewydolnoci nerek (mocznica) dochodzi do nagromadzenia w pynach kocowych produktw przemiany materii, a zwaszcza mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, aminokwasw i amoniaku. Stenie tych substancji we krwi, a szczeglnie mocznika, ktrego azot tworzy tzw. azot mocznikowy (BUN Blood Urea Nitrogen), wzrasta proporcjonalnie do spadku filtracji kbuszkowej o W mocznicy ulegaj zatrzymaniu w ustroju rwnie inne toksyczne produkty metabolizmu, zw aszcza kwasy organiczne, fenol i inne substancje toksyczne, ktre w miar nagromadzenia we krwi przenikaj przez barier krew-mzg i doprowadzaj do zaburze czynnoci orodkowego ukadu nerwowego, wywo uj c piczk mocznicow

Kwasica jest czstym objawem przewlek ych schorze nerkowych i rozwija si z powodu upoledzenia zdolnoci nerek do wydzielania nielotnych (sta ych) kwasw z ustroju, pomimo e mocz jest maksymalnie zakwaszony. o Ta kwasica rozwija si z powodu zredukowania ca kowitej iloci jonw H+, ktre mog by z moczem wydalone, gdy upoledzone jest buforowanie H+ w wyniku upoledzenia wytwarzania NH4+

37

Copyright by $ta

wr

Drogi moczowe i wydalanie moczu Moczowody pe ni funkcje przewodw odprowadzajcych mocz z miedniczek nerkowych do pcherza. Przepyw wspomagany jest przez skurcze perystaltyczne moczowodw. Skurcze perystaltyczne moczowodw maj charakter miogenny; fale perystaltyczne pojawiaj si w odstpach od kilku sekund do 2-3 minut. Pobudzenie dochodzcych do moczowodw eferentnych wkien przywspczulnych przyspiesza perystaltyk a pobudzenie wkien wspczulnych zwalnia j. o Na istnienie unerwienia aferentnego wskazuje uczucie blu towarzyszce przesuwaniu si kamieni moczowych wzdu moczowodw W miar wype niania si pcherza cinienie hydrostatyczne w jego wietle powoli wzrasta. Dziki perystaltyce ci nienie w moczowodach przewysza okresowo cinienie wewntrzpcherzowe i dalsze porcje moczu dostarczane s do pcherza. Fa dy b ony luzowej uformowane w miejscu, gdzie moczowody przebijaj ukonie cian pcherza , zapobiegaj powrotowi moczu (tzw. reflux) do moczowodw i miedniczek w okresach mi dzy falami perystaltycznymi. Skurcz mi nia wypieracza moczu pod wp ywem pobudzenia nerww przywsp czulnych, przy rwnoczesnym rozlunieniu zwieracza wewntrznego i zewntrznego, umoliwia oprnianie pcherza Oddawanie moczu jest w zasadzie czynnoci odruchow z orodkiem koordynuj cym w rdzeniu krzyowym, pobudzan lub hamowan przez wysze orodki mieszczce si w (1) pniu mzgowym, (2) podwzgrzu i (3) ruchowej korze mzgowej Dziki w aciwociom elastycznym mi nie g adkie pcherza ulegaj rozlunieniu w miar gromadzenia si w nim moczu, przy czym napi cie wytworzone pocztkowo, znika podczas rozci gania mi nia i ci nienie wewntrzpcherzowe niewiele si zmienia,

Wykres ci nienia wewntrzpcherzowego jako funkcji obj toci p ynu w pcherzu nosi nazw cystometrogramu. o Krzywa ci nienia pocztkowo si nieco podnosi i dalej utrzymuje si na tym samym poziomie, a do wype nienia pcherza do okoo 400 mL, kiedy to nastpuje nag y wzrost ci nienia. Na krzywej cystometrogramu wyrnia si trzy odcinki: Ia, Ib, II

Odcinek Ia obrazuje nieznaczny wzrost ci nienia ponad warto zerow w pocztkowym okresie wype niania pcherza Odcinek Ib tworzy lini poziom utrzymujc si na wysokoci oko o 10-20 cmH2O podczas wype niania pcherza do wartoci oko o 400 mL
ci nienie wewntrzpcherzowe gwa townie wzrasta. Naley zaznaczy, e okresowe skurcze pcherza mog rozpocz si ju w okresie odcinka Ib, gdy wypenienie pcherza przekroczy 200-300 mL. Ale silne parcie na mocz pojawia si zwykle po przekroczeniu 400 mL.

Odcinek II wystpuje wwczas, gdy wype nienie pcherza przekroczy 400 mL i gdy

Podranianie mechanoreceptorw pcherza przez gromadzcy si mocz prowadzi do odruchowego skurczu pcherza w wyniku impulsacji aferentenej w trzewnych w knach czuciowych (przebiegajcych w NERWIE MIEDNICZNYM ) do rdzenia krgowego i impulsacji eferentnej we w knach parasympatycznych biegncych od pcherza w tym samym nerwie.

38

Copyright by $ta

W czci krzyowej rdzenia krgowego (S2-S4) dochodzi do integracji tego odruchu, przy czym prg pobudliwoci dla odruchu oddawania moczu jest modulowany dzi ki czynnoci orodka torujcego w mocie i hamujcego w rdmzgowiu. o o o Tak wi c przy pobudzeniu orodka w rdzeniu krzyowym impulsacje s przekazywane drogami wst pujcymi do orodka toruj cego odruch oddawania moczu w mocie. Z tego orodka impulsacje wyzwalaj ce mikcje biegn w d z powrotem do segmentw S2-S4. Cz impulsw dociera drogami wst pujcymi do kory mzgowej dzi ki czemu wyst puje uczucie parcia na mocz.

Odruch oddawania moczu ma stosunkowo dugi okres utajony z uwagi na swj wielosynaptyczny charakter i wysokie pooenie orodka toruj cego oddawanie moczu w mocie. Jeeli okolicznoci sprzyjaj orodki w korze mzgowej i w tylnej czci podwzgrza u atwiaj rdzeniowy odruch oddawania moczu. Wtedy impulsacje zst pujce do przywsp czulnych neuronw przedzwojowych w rdzeniu krzyowym powoduj wzrost impulsacji przep ywaj cej w knami przywsp czulnymi (n.miedniczny) do pcherza moczowego i po przej ciu na cholinergiczny neuron pozazwojowy powoduj skurcz wypieracza moczu. o Jednoczenie zahamowaniu ulegaj przedzwojowe neurony wsp czulne w rdzeniu ldwiowym i neurony pozazwojowe wsp czulne odpowiedzialne za rozlunienie pcherza przez uwalnianie noradrenaliny i pobudzenie receptorw adrenergicznych typu .

Si woli mona zahamowa oddawanie moczu przez pobudzenie do skurczu zwieracza zewntrznego cewki moczowej, co atwiej udaje si u m czyzn ni u kobiet, u ktrych zwieracz zewntrzny cewki moczowej jest s abiej rozwini ty (ten poprzecznie prkowany mi sie unerwiony jest przez nerw sromowy) Uwaa si e pierwsz czynnoci przy zapocztkowaniu dowolnego oddawania moczu jest rozlunienie mini dna miednicy maej, ktre ma wystarczy do poci gni cia wypieracza moczu ku do owi i rozpoczcia jego skurczu.

wr

Kwasica gazowa (oddechowa) jest wynikiem pierwotnego wzrostu PCO2, ktry powoduje obnienie stosunku [HCO3-]/PCO2 i nastpowo spadek pH moe by skutkiem hipowentylacji p uc i upoledzenia usuwania CO2 z p uc (choroby obstrukcyjne p uc, niedostosowanie przep ywu krwi do wentylacji pcherzykowej, uszkodzenie mi ni oddechowych, zaburzenie orodka oddechowego

39

Copyright by $ta

wzrost PCO2 zwi ksza zawarto H2CO3 i stenie HCO3- z powodu wzmoenia dysocjacji H2CO3. Chwilowy spadek pH obserwowany w kwasicy gazowej moe by wyrwnany przez nerki, ktre wydzielaj wtedy bardziej kwany mocz, reabsorbujc jednoczenie ca kowicie HCO3- z p ynu kanalikowego. o Prowadzi to do wzrostu stenie HCO3- we krwi. Dzi ki temu, pomimo utrzymuj cego si podwyszonego PCO2 stosunek [HCO3-]/PCO2 wraca do normy, a zatem zostaje take wyrwnane pH

Jest to wyrwnana kwasica gazowa, co w diagramie Davenporta daje przesuni cie z punktu B do B1 i B2.

Alkaloza gazowa (oddechowa) jest zaburzeniem rzadziej spotykanym, spowodowanym takimi czynnikami, jak: o hiperwentylacja p uc (w histerii), o przebywanie na znacznych wysokociach nad poziomem morza o zatrucie salicylanami u dzieci. Nadmierne usuwanie CO2 z organizmu prowadzi wtedy do spadku PCO2 i do chwilowego wzrostu pH, przy jednoczesnym zmniejszeniu stenia HCO3- w osoczu. Na diagramie Davenporta oznacza to przesuni cie z punktu A do C Kompensacja jest pochodzenia nerkowego i polega na zwikszonym wydalaniu HCO3-, tak e stosunek [HCO3-]/PCO2 wraca do normy, pomimo e bezwzgl dne wartoci licznika i mianownika w tym u amku s obnione. Na diagramie Davenporta oznacza to przesuni cie kolejno do punktu C1i C2, a do zupe nego wyrwnwnia alkalozy gazowej. o Rezerwa alkaliczna ulega wtedy znacznej redukcji

Kwasica metaboliczna polega na gromadzeniu w organizmie nielotnych kwasw we krwi, wybitnym spadku rezerwy alkalicznej i spadku pH, nawet do wartoci pH 6,8.

40

Copyright by $ta

Oznacza to przesuni cie na diagramie Davenporta z punktu A do D. Zakwaszenie krwi czyli wzrost st enia H+ powoduje wkrtce wyparcie CO2 z HCO3- osocza i silne pobudzenie przez CO2 wentylacji puc, prowadzc do eliminacji tego gazu i spadku PCO2 we krwi ttniczej. Stanowi to element kompensacji oddechowej, a na diagramie Davenporta daje przesuni cie z punku D do D1. Wyrwnanie oddechowe nigdy nie jest pe ne i nerki ostatecznie przywracaj rwnowag kwasowozasadow do stanu wyj ciowego. Kwasica metaboliczna moe towarzyszy cikiej pracy fizycznej (kwas mlekowy) zw aszcza wykonywanej w warunkach hipoksji, nieleczonej cukrzycy (kwas -hydroksymas owy) i ci kiej niewydolnoci nerek (kwas siarkowy, fosforowy, i inne kwasy organiczne)

Alkaloza metaboliczna jest nastpstwem nagromadzenia we krwi nadmiaru zasad np. w wyniku: o znacznej utraty kwanego soku odkowego (d ugotrwale wymioty), o stosowania lekw alkalizujcych(np. w chorobie wrzodowej), o d ugotrwa e diety jarskie wzrasta wtedy stenie HCO3- w osoczu i podnosi si pH oznacza to przesuni cie z punktu A do E na diagramie Davenporta. Kompensacja jest wtedy oddechowa i polega na zwolnieniu ruchw oddechowych nastpowym wzrocie PCO2 (E1) Wwczas pH wraca w kierunku prawid owym, gdy stosunek [HCO3-]/PCO2 ulega normalizacji, chocia bezwzgl dne wartoci obu sk adowych buforu wodorow glanowego s znacznie podwyszone. Na diagramie Davenporta oznacza to przesuni cie z punktu E do E1. W ostatecznej kompensacji bior udzia nerki, usuwaj c powoli nadmiar zasad z organizmu

Wpyw kwasicy i alkalozy na ustrj: kwasica prowadzi do ci kich nast pstw w postaci: obni enia aktywnoci uk adu nerwowego, zaburzenia orientacji, obni enia wiadomoci, nast pnie pi czki i w kocu mierci. piczka stanowi stadium kocowe kwasicy cukrzycowej i mocznicowej. Towarzyszy jej wzmoona wentylacja p uc w postaci oddychania Kussmaula Alkaloza wzmaga pobudliwo uk adu nerwowego, zarwno orodkowego jak i obwodowego, Prowadzi to do spontanicznych wy adowa nerww ruchowych i skurczw t yczkowych mi ni szkieletowych. Skurcz mi ni oddechowych lub wewntrznych krtani moe doprowadzi nawet do uduszenia

Rola nerek w rwnowadze kwasowo-zasadowej Rola nerek polega na wydalaniu nadmiaru nielotnych kwasw lub zwi zkw alkalizuj cych z organizmu. Najistotniejsza jest tu zwrotna resorpcja lub wydalanie wodorow glanw W warunkach prawid owych, gdy stenie HCO3 w osoczu wynosi 26 mmol/L lub mniej wodorow glany zostaj niemal ca kowicie zwrotnie zresorbowane z kanalikw i ich wydalanie z moczem wynosi okoo 1mmol/dob. Przy wzrocie stenia powyej 27-28 mmol/L stopniowo pojawia si HCO3- w moczu i w zwi zku z tym mona przyj e prg nerkowy dla HCO3- wynosi oko o 27 mmol.. Kady nadmiar HCO3- powyej 27 mmol/L jaki dostaje si do przesczu zostaje wydalony przez nerki Sam proces wch aniania HCO3- zachodzi g wnie (85-90%) w kanalikach bli szych. o Jest to wch anianie porednie polegaj ce na czynnym wydzielaniu przez komrki kanalikowe jonw H+, ktre reaguj c z obecnymi w przesczu kbuszkowym jonami HCO3-, uwalniaj z nich CO2 na brzeku szczoteczkowym komrek kanalikowych. CO2 dyfunduje nast pnie do komrek kanalikw i w ich cytoplazmie ulega uwodnieniu do H 2CO3 przy udziale anhydrazy w glanowej (AW) wewntrzkomrkowej

41

Copyright by $ta

H2CO3 dysocjuje szybko do H+, wydzielanego dalej do wiat a kanalikw i do HCO3-, dyfunduj cego do p ynu zewntrzkanalikowego dalej do osocza krwi kapilarw oko okanalikowych. Ostatecznie wi c na kady jon H+ wydzielany do wiat a kanalika przedostaje si do krwi jeden jon HCO3-. Kluczowym czynnikiem w zwrotnym wch anianiu HCO3- jest wymiana H+ za Na+ poprzez zwrcon do wiat a kanalika b on komrkow nab onka nerkowego oraz obecno anhydrazy wglanowej w komrkach kanalikowych. Dzi ki dzia aniu jonw H+ nastpuje szybki rozpad HCO3w moczu kanalikowym do CO2, jego dyfuzja do komrek kanalikowych i szybkie uwodnienie w cytoplazmie tych komrek do H2CO3. Naley zaznaczy, e dalsze losy powstaj cego w komrkach HCO3- i dostaj cych si do nich (na drodze wymiany) jonw Na+ s nieco odmienne. Jony HCO3- dyfunduj , zgodnie z gradientem st e, do p ynu oko okanalikowego, a jony Na+ s tu czynnie wydzielane przy udziale pompy Na+-K+-ATP-azowej, dzia aj cej w bocznej i przypodstawnej czci b ony komrkowej. Niewielka ilo HCO3- jest resorbowana w kanalikach bli szych bezporednio wraz z jonami Na+

o o

Dalsze wch anianie HCO3- odbywa si w kanalikach dalszych i zbiorczych, gdzie reabsorpcji ulega pozosta e 10-15% caoci przesczanych do moczu kanalikowego jonw HCO3-. o Gdy stenie HCO3- w osoczu jest poni ej progu nerkowego, tu w anie, w kanalikach dalszych, nastpuje ca kowita reabsorpcja HCO3- z p ynu kanalikowego i HCO3- nie jest wydalany z moczem. o Wymaga to aktywnego wypompowywania H+ (przeciwko wi kszemu gradientowi elektrochemicznemu) w obrbie b ony przyszczytowej nab onka kanalikw dalszych i temu towarzyszy bierna dyfuzja Cl- do wiat a kanalika.

Z czynnikw wp ywaj cych na zwrotn resorpcj HCO3- w kanalikach nerkowych naley wymieni : zmiany PCO2 we krwi t tniczej zmiany zawartoci K+ w p ynach ustrojowych zmiany w wydzielaniu hormonw korowo-nadnerczowych

PRZY WZROCIE PCO2 we krwi ttniczej np. z powodu hipowentylacji, wzmaga si take zwrotne wchanianie HCO3PRZY SPADKU PCO2 np. w wyniku hiperwentylacji, wch anianie HCO3- ulega zahamowaniu. Zmiany we wchanianiu
HCO3- w powyszych stanach zachodz po 2-3 dniach i s wyrazem kompensacji kwasicy lub alkalozy gazowej

a spadek tego st enia prowadzi do wzmoenia wch aniania HCO3-. Wi e si to z tym, e przy zwi kszeniu st enia K+ w osoczu i p ynach zewntrzkomrkowych, wi cej jonw K+ wnika do komrek wymieniaj c si za jony H+ opuszczajce te komrki. Podobne przesunicia jonowe dotycz komrek nab onka nerkowego, ktre wobec zmniejszenia wewntrzkomrkowego st enia H+ mniej wydzielaj H+ do wiat a kanalikw i to warunkuje obni enie zwrotnej resorpcji HCO3- w moczu kanalikowego. Odwrotne zmiany, czyli ostatecznie wzrost zwrotnego wch aniania HCO3s nast pstwem obni enia K+ w p ynach zewntrzkomrkowych.

WZROST STENIA K+ w osoczu powyej 4 mmol/L poci ga za sob zahamowanie zwrotnego wch aniania HCO3-,

H+ do p ynu kanalikowego. W zwi zku z tym przy nadmiarze tych hormonw (np. zesp Conna) zwi ksza si zwrotna resorpcja HCO3-, a przy ich niedoborze (choroba Addisona) resorpcja HCO3- ulega obni eniu) Ze wzgl du na ogln tendencj do gromadzenia si w ustroju kwanych substancji, g wnie nielotnych, zachodzi potrzeba oszczdzania zasad, co odbywa si w nerkach przez: zakwaszanie moczu syntez amoniaku

HORMONY KOROWO-NADNERCZOWE, GWNIE ALDOSTERON, wzmagaj zwrotn resorpcj Na+ i wydzielanie K+ i

ZAKWASZANIE MOCZU

W procesie zakwaszania , w ktrym bior udzia g wnie kanaliki dalsze, nast puje zamiana oboj tnych soli lub zbuforowanych soli odpowiednio do kwanych soli lub nawet do wolnych kwasw. Przyk adem moe by H3PO4, NaH2PO4 lub kwas moczowy, ktre mog by wydalane do moczu z zaoszczdzeniem Na+.

42

Copyright by $ta

Jon H+ wymienia si np. z jednym Na+ fosforanu dwusodowego (Na2HPO4) na fosforan jednosodowy (NaH2PO4) wed ug wzoru Na2HPO4 + H+ --> NaH2PO4 (wydalany) + Na+ (resorbowany)

Inny mechanizm oszczdzania zasad to synteza amoniaku, w wyniku enzymatycznej dezaminacji glutaminy, ktra wzmaga si proporcjonalnie do stopnia zakwaszenia osocza, zapewnia to wymian Na+ na NH4+ w wietle kanalikw: rd em amoniaku w nerkach jest glutamina ktra przy udziale glutaminazy jest bezporednim rd em NH3. Inne aminokwasy oddaj pod wp ywem transaminaz swoj grup aminow do kwasu alfa-ketoglutarowego, zamieniaj c go w glutamin, a ta z kolei staje si rd em amoniaku. Utworzony NH3 jest lipofilny i atwo dyfunduje do wiat a kanalikw, ale tu w obecnoci H+ ulega zamianie na NH4+, suc do neutralizacji wydalanych przez nerki mocnych kwasw np. H2SO4 powstaj cego w wyniku katabolizmu aminokwasw siarkowych. Na2SO4 + 2NH4+ (NH4)2SO4 (wydalany) + 2Na+ (resorbowany) W ten sposb zaoszczdzone zostaj jony Na+, ktre zwrotnie wch onite i poczone z nowo utworzonymi HCO3- (a nie zwrotnie wch oni tymi HCO3- ze wiat a kanalikw) dostaj si do p ynu oko okanalikowego i dalej do krwi przywracaj c zasb zasad do stanu prawid owego (oszczdzanie zasad ustrojowych). Stanowi to g wny element kompensacji nerkowej kwasicy gazowej. Czynnikiem ograniczaj cym proces zakwaszenia moczu kanalikowego jest jednak byt duy spadek jego pH. Przy pH poniej 4,5 kanaliki nerkowe w ogle przestaj wydala substancje kwane do pynu kanalikowego, ilo za wydzielanego H+ przez kanaliki jest zdeterminowana przez: stopie kwasicy ilo wydalanego zbuforowanego kwasu si y buforu, tzn. jak silnie opiera si wymiana Na+ za H+ Z caoci wydzielanych jonw H+ przez kanaliki oko o 80-90% przypada na kanaliki bli sze, gdzie wydziela si H+ w iloci okoo 3500 mmoli/dob. Powoduje to jednak niewielki spadek pH moczu w kanalikach bli szych (mniej ni 0,5 jednostki pH), dlatego e ilo przesczu kbuszkowego (180 L/dob), a zatem zawarto w nim HCO3-, jest bardzo dua (ok. 4600 mmoli/dob) Ponadto wydzielane do wiat a jony H+ reaguj z HCO3- w moczu kanalikowym i z powrotem wracaj do komrki nab onka, a wi c odbywaj cykl izohydryczny, czyli bez utraty lub zysku jonw H+. Jedynie niewielkie iloci nielotnych kwasw zwi zanych z buforami moczu albo wyst puj cych jako wolne kwasy, albo te w postaci pocze z NH4+, s eliminowane z organizmu. Te iloci zwi kszaj si w stanach kwasicy metabolicznej, gdy na skutek redukcji zasobu zasad we krwi mniejsze ilo ci HCO3- s przesczane w kbuszkach i w konsekwencji mniej H+ potrzebne jest do reabsorpcji HCO3- a wi cej jest wydalane w postaci niezmienionych kwasw lub jako aniony amonowe. Kwasica stymuluje tworzenie nowego buforu w postaci NH3, ktry z kolei wydzielany do wiat a kanalikw wi e si z jonami H+ umoliwiaj c wydzielanie nadmiaru kwasu z organizmu w postaci kationu amonowego (NH4+) W sumie gdy w organizmie wytwarzaj si wi ksze iloci nielotnych kwasw i obni a rezerwa alkaliczna osocza, uwalniaj si due iloci CO2 z HCO3- i pobudzaj aktywno oddechow , prowadzc do kompensacji oddechowej kwasicy. Pomimo kompensacji oddechowej organizm ci gle wykazuje nadmiar jonw H+. Pierwszym etapem na drodze przywrcenia rezerwy alkalicznej do normy jest ca kowita resorpcja zwrotne HCO3- z kanalikw bli szych, co zapobiega dalszej utraci HCO3- z p ynw ustrojowych. Nast pnym etapem jest wykorzystanie obecnych w moczu kanalikowym buforw (np. fosforanowego) oraz wydzielanie NH3 i zast powanie Na+ przez jony NH4+. Pozwala to na resorpcj zwrotn Na+, ktry wraz z nowo utworzonymi HCO3- przedostaje si z kanalikw do osocza, przywracajc ostatecznie rezerw alkaliczn do stanu prawid owego.

SYNTEZA AMONIAKU

43

You might also like