Copyright by $ta

Gruczo sutkowy u kobiet

GRUCZO Podstawy

SUTKOWY U KOBIET

Nowotwory nabonkowe Rak sutka

Rak nieinwazyjny Rak inwazyjny (naciekajcy) Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej

Zapalenia i zmiany wsteczne

Ostre ropne zapalenie sutka Okooprzewodowe zapalenie sutka Zapalenie plazmatycznokomrkowe sutka Rozstrzenia przewodw wyprowadzajcych sutka Ziarniniakowe zapalenie zrazikw sutka Grulica sutka Sarkoidoza sutka Zapalenie silikonowe sutka Martwica tkanki tuszczowej

Brodawczak rdprzewodzcy Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka Nowotwory nienabonkowe

Misaki (Sarcomata) Choniak zo liwy nieziarniczy Nowotwory nienabonkowe agodne

Zmiany wkniste i torbiele Zmiany wknisto torbielowate sutka Zmiany proliferacyjne

Gruczolisto w kniejca (szkliwiejca) Gwiadzista blizna Rozrost nabonka

Nowotwory mezynchymalno-nabonkowe
Wkniako-gruczolak (Fibroadenoma) Guz li ciasty (Tumour phylloides)

Przerzuty nowotworowe do sutka GRUCZO

SUTKOWY M CZYZN

Rak sutka mskiego Ginekomastia

P odst aw y
Sutek (mamma) czyli gruczo mlekowy (glandula lactifera) lub sutkowy (glandula mammaria) zwany potocznie piersi to zmodyfikowany gruczo potowy pokryty skr i tkank podskrn Gruczo sutkowy zbudowany jest z 15-25 patw kady pat jest zaopatrzony w jeden przewd mlekonony (wyprowadzajcy), ktry przed swym ujciem na brodawce sutkowej rozszerza si w zatok mleczn (sinus lactiferus). Zatoki te kocz si u podstawy brodawki zw eniem. o Przewd wyprowadzajcy dzieli si na przewody segmentalne, subsegmentalne, a te na mae przewodu zewntrz- i wewntrzzrazikowe od przewodw wewntrzzrazikowych odchodz lite, nieczynne zawizki pcherzykw wydzielniczych otoczone komrkami mioepitelialnymi. Kocowy przewodzik rd- i zewntrzzrazikowy wraz z nalecymi do niego zawizkami pcherzykw wydzielniczych zwany jest kocow jednostk przewodowo-zrazikow (TDLU) TDLU to podstawowa jednostka morfologiczno-czynnociowa sutka Wi kszo zmian patologicznych, w tym wikszo rakw, bierze pocztek wanie z TDLU Wi kszo zmian patologicznych sutka to zmiany niezoliwe Rak sutka to najczstszy nowotwr zoliwy u kobiet Najwicej kobiet zgasza si z powodu: o 40% zmiany wknisto-torbielowate sutka (laesiones fibrowo-cysticae mammae), o 7% w kniako-gruczolak (fibroadenoma), o 10% rak sutka

Zapalenia i zmiany wsteczne

Ostre ropne zapalenie sutka Mastitis acuta, mastitis purulenta, mastitis puerperalis To ostre ropne zapalenie sutka, ktre wystpuje przede wszystkim we wczesnym okresie laktacji Bakterie typu S. aureus lub Streptococcus przenoszone s przez noworodka, ktrego jama nosowogardowa zostaa zakaona po urodzeniu, wnikaj zwykle przez szczelinowate pknicia brodawki Po okresie karmienia ostre zapalenie sutka wystpuje rzadko

V2

-1-

 Copyright by $ta

Okooprzewodowe zapalenie sutka Mastitis periductalis Nie ma zwizku z laktacj Jest znane rwnie jako nawracajcy ropie okoobrodawkowy (abscessus subareolaris recurrens) lub metaplazja paskonabonkowa przewodw mlecznych Wystpuje u wikszoci kobiet palcych papierosy Nabonek wielowarstwowy paski rogowaciejcy zbyt gboko tapetuje zatoki, do ktrych uchodz przewody wyprowadzajce brodawki prowadzi to do rozstrzenia nastpnie pknicia ciany przewodw przewleke i ziarniniakowe zapalenie w tkankach otaczajcych Zapalenie plazmatycznokomrkowe sutka Mastitis plasmocallularis To przewleke zapalenie ktre pojawia si po laktacji (zwykle dugi okres po) Widoczna jest hiperplazja nabonka przewodw oraz obfity naciek z komrek plazmatycznych dookoa przewodw i zrazikw Klinika o We wczesnej fazie wystpuje bl, zaczerwienienie, obrzk oraz wyciek z brodawki sutka o Po ustpieniu objaww ostrego zapalenia pozostaje guzowate zgrubienie, utrzymuje si wyciek z brodawki i moe doj do wcignicia brodawki o Zwykle towarzyszcym objawem s powikszone w zy pachowe Rozstrzenia przewodw wyprowadzajcych sutka Ductectasiae mammae Przypuszczalnie zwizane z zanikiem i inwolucj struktur wydzielniczo-przewodowych sutka, co prowadzi do zastoju wydzieliny i przenikania lipidw przez cian przewodw to wywouje okooprzewodowy odczyn zapalny W odrnieniu od fibrosis periductalis, nie stwierdzono tutaj zwizku rozstrzeni przewodw z paleniem papierosw Wewntrz rozszerzonych przewodw wida m.in. komrki piankowate (histiocyty, makrofagi), zwane te komrkami siary (callulae colostri), oraz zuszczone komrki nabonkowe o Niektre histiocyty zawieraj ceroid (ochrocyty) posiadaj cy waciwoci autofluorescentycjne o W niektrych przypadkach moe powsta ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum) Nastpstwem zmian zapalnych wok przewodw jest wknienie okooprzewodowe (fibrosis periductalis) oraz hyperelastosis lub zw enie albo cakowite zamkni cie wiata przewodw przez ziarnin (mastitis obliterans) Klinika: o Wczesny objaw to powtarzaj cy si wyciek z brodawki sutka, tawy lub brzowy o Rzadko zaczerwienienie i bl o Pniej nieregularne o nieostrych granicach guzowate czasem bolesne zgrubienie pod brodawk

Ziarniniakowe zapalenie zrazikw sutka Mastitis lobularis granulomatosa Wystpuje u kobiet ktre rodziy Nieznana etiologia Czciej u kobiet stosujcych doustne rodki antykoncepcyjne Ziarniniaki zbudowane s z komrek nabonkowatych, komrek olbrzymich wielojdrowych, limfocytw i komrek plazmatycznych Grulica sutka W wyniku krwiopochodnego rozsiewu Jako odosobniony guz w sutku, o nieregularnym obrysie z obecnoci martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnoci przetok i wknieniem Sarkoidoza sutka Moe wystpi w przebiegu uoglnionej sarkoidozy (zwykle rozpoznana wczeniej ni zauwaono zmiany w sutku) W sutku twardy guz o nieregularnym obrysie, czasami wraz z powikszonymi w zami chonnymi pachowymi

V2

-2-

 Copyright by $ta

Zapalenie silikonowe sutka Mastitis siliconica Silikon przesika do otaczaj cych tkanek zarwno z torebki jak i z wntrza protezy w odpowiedzi tworzy si torebka wknista otaczajca protez, co moe prowadzi do deformacji piersi i jej stwardnienia Silikon wywouje przewleky proces zapalny typu ziarniniaka resorpcyjnego z w knieniem (ziarniniak silikonowy sutka granuloma siliconicum mammae Martwica tkanki tuszczowej Necrosis telae adiposae mammae; steatonecrosis; lipogranuloma Zmiana ta jest ograniczonym ogniskiem martwicy tkanki tuszczowej sutka z obecnoci przewlekego odczynu zapalnego wok Najczstszymi przyczynami s radioterapia i zabiegi chirurgiczne, ale te np. w wyniku urazu Stwierdza si may, bezbolesny, twardy, do dobrze odgraniczony guz, skra nad guzem moe by zacignita i pogrubiaa Pocztkowo widoczne jest ognisko krwotoczne i martwica rozpywna tkanki tuszczowej W czci centralnej moe powsta jama zawierajca gsty pyn i zmienione martwiczo fragmenty tkanki tuszczowej. Ostatecznie pozostaje guzek o nieregularnym obrysie

Zmiany w knist e i t o rb ie le
Zmiany wknisto torbielowate sutka Pojawiaj si zwykle u kobiet od 20 r do okresu menopauzy To najczciej wystpuj ca zmiana w sutku, zwykle obustronna, mikroskopowo stwierdzana u ponad poowy kobiet W etiopatogenezie kluczow rol odgrywaj wpywu hormonalne, w szczeglnoci bezwzgldny lub wzgldny (w stosunku do progesteronu) nadmiar estrogenw oraz zmieniony metabolizm sutka Wystpujce tu zmiany mikroskopowe nie s zwizane ze zwikszonym ryzykiem raka sutka o Wi ksze ryzyko przy wspistnieniu zmian proliferacyjnych Morfologia o Makroskopowo w tkance sutka widoczne rnej wielkoci torbiele w rd biaawo-szarawej tkanki wknistej o W obrazie mikroskopowym gwne zmiany morfologiczne to: torbiele (cystis), metaplazja apokrynowa, wknienie, gruczolisto prosta (adenosis simplex) zwapnienia Klinika o Nieostro odgraniczone ogniska o wzmoonej spoistoci o Czsto obustronne i wieloogniskowe o Rozpoznanie celowan biopsj gruboigow lub badaniem histologicznym wycitej zmiany

Zmiany proliferacyjne
Gruczolisto wkniejca (szkliwiejca) Adenosis sclerosans To agodna zmiana ktra wywodzi si z TDLU Charakteryzuje si zwikszon liczb nieregularnych, wyduonych elementw gruczoowych wraz z towarzyszcym rozrostem podcieliska i ma budow lobulocentryczn Zwykle u kobiet przed menopauz Jeeli wstpuje przewaga utkania gruczoowego w zmianie to ma ona posta dobrze odgraniczonego guzka, jeeli przewaga tkanki szklisto-w knistej to nieostro odgraniczona w knista zmiana -3-

V2

 Copyright by $ta

W najbardziej obfitej w komrki postaci zwanej adenomatosis florida wystpuje proliferacja przewodzikw oraz pcherzykw gruczoowych Niewielki wzrost ryzyka raka

Gwiadzista blizna Cicatrix radiata Wi kszo tych zmian jest wielkoci mikroskopowej, nie s wykrywane badaniem palpacyjnym lub mammograficznym Przypomina nieco mae ognisko naciekaj cego raka Mikroskopowo gwiadzista blizna jest zmian zoon. W jej skad mog wchodzi rozrosty nabonka, gruczolisto, wknienie i torbiele. W czci centralnej wystpuje szkliwienie i elastora (ang. Complex sclerosing lesion)

Rozrost nabonka Hiperplasia epithelialis, epithelioplasia; epitheliosis Rozrost moe dotyczy przewodw lub zrazikw O rozrocie mwimy, gdy w wyniku nadmiernej proliferacji lub zahamowania apoptozy komrek wycielajcych wymienione struktury liczba warstw nabonka jest zwikszona (normalnie jedna warstwa kom nabonkowych i jedna niekompletna kom mioepitelialnych) Morfologia o To zmiana mikroskopowa wystpujca w TDLU makroskopowo ani klinicznie nie stwierdza si zmian o Rozrost przewodowy zwyky Np. fizjologicznie w ciy o Rozrost przewodowy atypowy o Rozrost zrazikowy atypowy

Nowotw ory nabonkow e

Rak sutka Wywodzi si w wikszoci przypadkw z nabonka kocowej jednostki przewodowo-zrazikowej (TDLU) To najczstszy nowowr zoliwy u kobiet Etiologia i patogeneza o W patogenezie raka sutka odgrywaj rol czynniki genetyczne, podatno na wystpienie raka sutka jest zwikszona u kobiet, ktre s nosicielkami mutacji w niektrych genach najczciej dotyczy to mutacji BRCA1 i BRCA2 odpowiadaj one za 3-8% rakw sutka (ale 40% uwarunkowanych rodzinnie) o BRCA1 i BRCA zwikszaj rwnie ryzyko raka jajnika (BRCA1 bardziej) o Te geny CHEK2 TP53 (zesp Li Freumeni) ATM PTEN (zesp Cowdena) LKBI (zesp Peutz-Jeghersa) hormonalne Bral rwnowagi hormonalnej z wyranym nadmiarem estrogenw jest jednym z najwaniejszych czynnikw w patogenezie raka sutka rodowiskowe

Proces transformacji nowotworowej o Nabonek prawidowy hiperplazja (niewraliwo na apoptoz i czynniki hamuj ce wzrost, samowystarczalno w pobudzeniu si do wzrostu atypowa hiperplazja carcinoma in situ rak inwazyjny

V2

-4-

 Copyright by $ta

Rak sutka czciej wystpuje w piersi lewej ni prawej, gwnie w obrbie grnego zewntrznego kwadrantu Uwaa si e wszystkie raki sutka (z wyjtkiem raka Pageta i niektrych rzadko wystpuj cych typw raka przewodowego) wywodz si z TDLU Czyli nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest czysto opisowa i nie niesie ze sob znaczenia patogenetycznego Czynniki ryzyka o Pe Gwnie kobiety o Wiek Gwnie starsze kobiety >50r o Predyspozycje genetyczne o Geografia o Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy zwikszaj ryzyko o Choroby proliferacyjne sutka Gwnie hyperplasia atypia o Okres od pierwszej do ostatniej miesi czki Wi ksze ryzyko gdy wczenie pierwsza miesiczka (menarche) i pno menopauza o Porody Wi ksze ryzyko u kobiet ktre nie rodziy Wi ksze u kobiet ktre pierwsze dziecko urodziy w pnym wieku (>30r) o Otyo o Doustne rodki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastpcza zwikszaj ryzyko o Karmienie piersi im duej tym mniejsze ryzyko o wiczenia fizyczna Gdy aktywno fizyczna tym mniejsze ryzyko o Wpywy czynnikw oddziaujcych in utero o Dieta, uywki i czynniki rodowiskowe Wi ksze ryzyko przy diecie wysokotuszczowej i wysokobia kowej Pestycydy i mykotoksyny Nadmierne picie alkoholu zwiksza ryzyko o Promieniowanie jonizujce wzrost ryzyka o Rasa Wi ksze ryzyko u kobiet rasy biaej Ale poniej 40 r sytuacja jest odwrotna Typy histopatologiczne o Carcinoma non invasivum (15-30%) Intraductale 80% Labulare in situ 20% Carcinoma invasivum (70-85%) Ductale (NOS) 75-80% inaczej rak przewodowy bez mikroskopowych Lobulare 10% Tubulare et cribiforme (6%) Mucinosum (gelatinosum) -2% Medullare 2 % Papillare, apocrinale, neuroendocrinale, clarocellulare, secretans szczeglnych cech

Tzw rak zapalny (carcinoma inflammatorium) jest okreleniem klinicznym takiego raka, w ktrym skra nad guzem jest zaczerwieniona (rumie) i pogrubiaa, okolica guz nadmiernie ocieplona i bolesna, co przypomina stan zapalny

Rak nieinwazyjny Czyli carcinoma non invasum; carcinoma in situ W raku nieinwazyjnym komrki nowotworowe rosn w nabonku przewodw sutka (neoplazja rdprzewodowa) lub wypeniaj pcherzyki gruczoowe I przewodziki kocowe zrazikw (neoplazja rdnabonkowa zrazikowa), ale nie naciekaj podcieliska Rak rdprzewodowy (ductal carcinoma in situ DCIS) o To czsto zmiana wieloogniskowa o Zwykle w jednym sutku wystpuje -5-

V2

 Copyright by $ta

Leczenie chirurgiczne W wyborze metody pomaga indeks Van Nuys, ktry bierze pod uwag G stopie histologicznej zoliwoci rednica Margines Wiek chorej Morfologia Rosn w nabonku wycielajcym przewodu sutka, mog tapetowa rwnie pcherzyki zrazikw (tzw. kanceryzacja zrazikw), ale nie naciekaj bony podstawnej nabonka i oczywicie otaczajcego podcieliska To klasyczny przykad neoplazji wewntrznabonkowej ktra nie daje przerzutw 5 gwnych typw Comedocarcinoma Carcinoma cribriforme Carcinoma papillare Carcinoma solidum Carcinoma micropapillare Rak rdprzewodowy z mikroinwazj Najczciej wystpuje wsplnie z comedocarcinoma Mona go rozpozna gdy rakowi rdprzewodowemu towarzysz ogniska raka naciekajce podcielisko o rednicy poniej 1 mm Ale rokowanie jest tu rwnie dobre jak w raku rdprzewodowym (klasycznym)

Rak zrazikowy nieinwazyjny (lobular carcinoma in situ LCIS) o LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, dlatego rozpoznawany jest nieczsto o W 80% przypadkw jest to zmiana wieloogniskowa o W odrnieniu od raka rdprzewodowego jest gwnie zmian obustronn i czciej wystpuje u kobiet przed menopauz o Morfologia To zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie Komrki rakowe wypeniaj poszerzone pcherzyki gruczoowe i przewodziki kocowe wewntrz- i zewntrzzrazikowe, co prowadzi czsto do zwikszenia rozmiarw caego zrazika w porwnaniu ze zrazikami niezajtymi przez raka

Rak inwazyjny (naciekajcy) Carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans Nacieka podcielisko moe dawa przerzuty Najczstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy Cechy o Wyczuwalne pod postaci twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach ( z wyjtkiem carc medullare i gelatinosum o Zronite z otaczajcym tkankami o Nieprzesuwalny wzgldem podoa i skry o Gdy guz umiejscowiony powierzchownie to skra nad guzem jest zaci gnita i tworzy doek o Skra moe te by pogrubiaa, a nacieczenie wizade Coopera powoduje w tych miejscach wcignicie naskrka w gb, co w poczeniu z zablokowaniem lokalnego odpywu chonki powoduje e skra nad guzem wyglda jak skrka pomaraczy o Jeeli guz umiejscowiony w czci rodkowej, to wystpuje wcignicie brodawki sutkowej, czasem z jednoczesnym jej uniesieniem Przerzuty o U 30% chorych przy rozpoznaniu stwierdza si przerzuty do w zw chonnych (gwnie pachowych) o Przerzuty odlege gwnie do puc i koci (krgi) Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym gwnie wynika z analizy trzech cech: o Zmian budowy architektonicznej sutka o Obecnoci widocznego zagszczenia o wyranie nieregularnych obrysach Ale carcinoma medullare czy gelatinosum mog mie gadki okrgy obrys czyli nie maj typowego gwiazkowatego ksztatu -6-

V2

 Copyright by $ta

Obecnoci zwapnie Podejrzenie gwnie raka rdprzewodowego

Gdy zmiana wyczuwalna palpacyjnie lub w usg to rozpoznanie na podstawie BAC, gdy maa, niewyczuwalna, widoczna tylko w mammografii to trzeba wykona biopsj gruboigow kierowan stereotaktyczn mammografi Najczstsze typy histopatologiczne o Rak przewodowy inwazyjny NOS Najczciej Cytologiczne cechy zoliwoci komrek s wyraone w rnym stopniu Dwa sposoby okrelania stopnia zoliwoci (zrnicowania) raka o Ocenienia tzw. jdrowego stopnia zoliwoci Analizuje si tylko cechy cytologiczne jder komrek rakowych, nie bierze si natomiast pod uwag cech histoformatywnych guza Mona stosowa do wszystkich typw raka sutka Tutaj podzia Blacka Ocena histologicznego stopnia zoliwoci Oprcz cytologicznych cech zrnicowania raka analizie podlegaj te cechy histologicznej budowy raka Podzia wg Blooma i Richardsona To ocena histologicznego stopnia zoliwoci w ktrym bierze si pod uwag trzy czynniki: o obecno cewek gruczoowych, o stopie polimorfizmu komrek o liczb mitoz

Rak zrazikowy inwazyjny Czciej ni inne postacie histologiczne daje przerzuty do otrzewnej, do opon mikkich mzgu i CSF, do jajnikw, macicy Morfologia W budowie zwraca uwag brak kohezji, czsto wystpuj komrki sygnetowate, komrki rakowe ukadaj si w dugie szeregi okrelane jako Indian files Czsto komrki rakowe twarz koncentryczne sznury dookoa prawidowych przewodw, co sprawia wraenia tarczy strzelniczej W ok. 90% przypadkw towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny Rak rdzeniasty sutka Lepsze rokowanie ni przewodowe inwazyjne Cho jest to dziwne bo posiadaj wiele morfologicznych cech zego rokowania Morfologia Taka tego charakteryzuj dwie cechy makroskopowe: wyrane odgraniczenie od otaczajcej tkanki, oraz bardziej mikka konsystencja (dlatego mylony jest on z fibroadenoma) Konstelacja cech pozwalajcych na rozpoznanie raka rdzeniastego o Dobrze odgraniczony zewntrzny obraz guza o Obfity naciek z limfocytw i komrek plazmatycznych o Syncycjalny typ wzrostu raka o Liczne mitozy i duy stopie atypii jder Rak cewkowy Wystpuje u modszych kobiet ni pozstae typy Maj mae rozmiary zwykle Dobrze rokuj dlatego stosuje si operacje oszczdzajc Morfologia Wyrany nieregularny, gwiadzisty obrys wymaga rnicowania z gwiadzist blizn Mikroskopowo zbudowany z maych cewek gruczoowych utworzonych przez jedn warstw komrek rakowych Czsto (>50%) towarzyszy mu DCIS, rzadziej LCIS

V2

-7-

 Copyright by $ta

Rak luzotwrczy (luzowaty); rak galaretowaty Typowo u starszych osb Ronie powoli Dobre rokowanie (tak jak i rdzeniasty) Morfologia Makroskopowo mikki guz, dobrze odgraniczony Cech charakterystyczn jest obecno rozlegych jeziorek luz w ktrych pywaj komrki rakowe Rak brodawkowaty Bardzo dobre rokowanie Rzadko przerzuty do w zw Rak wydzielniczy Znany tez jako rak modzieczy stosunkowo czsto u nastolatek i dzieci Bardzo dobre rokowanie Rak z metaplazj

Ocena stadium zaawansowania klinicznego o System TNM T- tumor rednica guza T1 2cm; T2 2-5 cm; T3 >5cm; T4 nacieka ciany klatki piersiowej lub skr N - nodes przerzuty do regionalnych w zw chonnych M metastases - przerzuty odlege Wyrnia si stadia: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV Czynniki rokownicze o Mona je podzieli na dwie grupy Czynniki prognostyczne pozwalaj na ocen ryzyka wznowy lub zgony chorych niepodanych systemowemu leczeniu uzupeniajcemu to czynniki zwizane z czasem przeycia bez objaww choroby lub ca kowitym czasem przeycia Czynniki predykcyjne umoliwiaj ocen wraliwoci na zastosowany sposb leczenia systemowego Np. stan receptora estrogenw (ER), ktry pozwala przewidywa odpowied na leczenie hormonalne

Klasyczne czynniki rokownicze Typ histologiczny raka najlepsze rokowanie carc tubulare, medullare, mucinosum, papillare Rozmiary guza Cho nie do koca, bo mae guzy nie s absolutnym wykadnikiem dobrego rokowania, gdy nawet niepalpacyjne guzy mog dawa przerzuty Stan pachowych w zw chonnych to prawdopodobnie najsilniejszy pojedynczy czynnik rokowniczy w raku sutka Ocena histologicznego stopnia zoliwoci Ocena tzw. jdrowego stopnia zoliwoci trudna, aktualnie system bez wikszego zastosowania Ocena histologicznego stopnia zoliwoci system Blooma-Richardsona, czyli ocena trzech parametrw: Tworzenia cewek gruczoowych przez komrki rakowe Anisonucleosis Liczba mitoz o Uwaa si e powinna by ona dokonywana w kadym przypadku przewodowego inwazyjnego raka Stopie proliferacji komrek rakowych Czyli ocena odsetku proliferujcych komrek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny lub frakcja wzrostu guza) Szczeglnie skuteczna gdy w mechanizmie pomiaru stosuje si przeciwciao MIB-1

V2

-8-

 Copyright by $ta

Ploidia DNA Czyli zawarto DNA w jdrach komrek rakowych Badana w cytometrze przepywowym Gdy za duo albo za mao DNA to le Wiek chorej Mody wiek ze rokowanie Receptor estrogenw (ER) i progesteronu (PR) Chore ktre wykazuj ekspresj ER lub PR maj lepsze rokowanie ni kobiety z guzami bez tych receptorw Liczba naczy wosowatych Bo wzrost inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrw zaley od angiogenezy Biomarkery przerzutw wisceralnych Tendencj do lokalizacji przerzutw do mzgu, puc, w troby maj raki ER negatywne Obecno wimentyny w komrkach raka sutka wiadczy o ich przeprogramowaniu w kierunku mezenchymalnym, co zwizane jest ze zym rokowaniem Czsteczki adhezyjne, receptory czynnikw wzrostu, produkty biakowe genw supresorowych Utrata E-kadheryny jest zwizana z wysokim stopniem zoliwoci i zwiksza inwazyjno raka sutka Enzymy proteolityczne Z e rokowanie gdy wysoki poziom ketepsyny D w guzie

Leczenie o Zmodyfikowana operacja radykalna czyli mastektomia bez usunicia minia piersiowego mniejszego, ale wraz z usuniciem w zw chonnych pachowych o Zabieg oszczdzajcy usunicie guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, usunicie wzw chonnych pachowych (lub ocena w za chonnego wartowniczego) i radioterapia piersi o Wykazano e usunicie guza z marginesem zdrowych tkanek z nast powym napromienianiem sutka i blizny pooperacyjnej daje wyniki rwnoznaczne z mastektomi. Tak wic dla leczenia lokalnego choroby moe wystarczy operacja oszczdzajca natomiast do leczenia odlegych mikroprzerzutw powinno by stosowane leczenie systemowe

Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej To szczeglna posta raka przewodowego sutka, w ktrej komrki rakowe (tzw. komrki Pageta) naciekaj naskrek brodawki sutka, a czasem te otoczki brodawki Klinicznie manifestuje si to obecnoci przewlekego odczynu zapalnego naskrka brodawki i jej otoczki, a nawet otaczajcej skry (wyprysk z pcherzykami i naderkami)

Brodawczak rdprzewodzcy To agodne nowotwory nabonka przewodw sutkaczciej rosn w duych wyprowadzajcych przewodach sutka Mog by pojedyncze (najczciej), mnogie rzadziej Wi kszo (75%) brodawczakw ronie w rodkowej czci sutka, a mnogie raczej na obwodzie Klinika o Jednym z pierwszych objaww jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie) o Wi kszo pojedynczych brodawczakw nie jest zwizana ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka brodawkowatego

V2

-9-

 Copyright by $ta

Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka Papillomatosis florida papillae mammae Inaczej gruczolak brodawki sutka (adenoma papillae mammae) To agodny nabonkowy guz, ktry ronie w przewodach wyprowadzajcych brodawki sutka Zmiana moe by wyczuwalna jako guzek u podstawy brodawki sutka, ale najczstszym objawem jest wyciek (czsto krwisty) z brodawki, ktremu towarzysz bl, sw dzenie, naderki

Nowotw ory nienabonkow e

Misaki (Sarcomata) Rzadko w sutku Wywodz si ze znajduj cego si midzy zrazikami podcieliska sutka W rozpoznaniu naley najpierw wykluczy carcinoma metaplasticum (ze wzgldu na rnic w rokowaniu i leczeniu) Najczciej angiosarcoma o W sutku wystpuje on czciej ni w innych narzdach !!! o Im modszy wiek kobiety, tym guz bardziej zoliwy Zesp Stewart-Travesa o To angiosarcoma rozwijajca si w skrze na podou obrzku limfatycznego koczyny grnej (lymphoadenoma) o A obrzk ten jest jednym z powika mastektomi z usuniciem w zw chonnych

Choniak zoliwy nieziarniczy Wi kszo to choniaki z komrek B, a najczciej w rd nich spotyka si choniaka rozlanego z duych komrek B oraz choniaka Burkitta

Nowotwory nienabonkowe agodne Fibromatosis Leiomyoma Lipoma Haemangioma Myofibroblastoma

Nowotw ory mezynchymalno- nabonkow e

Wkniako-gruczolak (Fibroadenoma)

Wywodz si z rdzrazikowego podcieliska i nabonka TDLU

To najczstszy nowotwr agodny sutka Wywodzi si z TDLU Zbudowany z elementw nabonkowych i podcieliska Wystpuje zwykle midzy 20 a 35 r W kniakogruczolaki modziecze (juvenile) o Stanowi tylko 4% tych guzw o Zwykle przed 20r wystpuj W kniakogruczolaki mnogie i obustronne czsto po cyklosporynie A (po transplantacji nerek) Morfologia o Okrgy, dobrze odgraniczony, sprysty guzek o Histologicznie widoczny rozrost podcieliska i elementw nabonkowych - 10 -

V2

 Copyright by $ta

o o

Mammograficznie w guzku mona stwierdzi makro- i mikrozwapnienia, ktre budz podejrzenie raka Fibroadenoma ma charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego moe by atwo rozpoznany za pomoc bac Olbrzymi wknikogruczolak modzieczy (juvenile permagnum) bardzo duy, u nastolatek po pokwitaniu gwnie W kniako-gruczolak zoony (complex fibroadenoma) tutaj metaplazja paskonabonkowa, brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolisto w kniejca, torbiele i zwapnienia w nabonku)

o o

Klinika o Najczciej grny zewntrzny kwadrant sutka lewego o Niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone, przesuwalne wzgldem podoa i skry o Hormonowraliwy (jego powikszenie pod koniec cyklu i w ciy) o atwo go pomyli z torbiel (BAC rozstrzyga)

Guz liciasty (Tumour phylloides) Wywodz si z TDLU (gwnie z podcieliska okooprzewodowego, cho czasem te z gruczolakowkniakw) Wystpuj ok. 15 lat pniej ni fibroadenoma (wkniakogruczolak) (klinicznie nie da si odrni fibroadenoma od postaci agodnej albo zoliwej guza liciastego) o W ok. 40% wspistniej one wanie z fibroadenoma Wystpuje w trzech postaciach: o agodna (benignus) Brak przerzutw i minimalne ryzyko wznowy To wikszo przypadkw o O granicznej zoliwoci (czyli maej) Mae ryzyko przerzutw i umiarkowanie due ryzyko wznw Zoliwa (malignus) albo inaczej cystosarcoma phyllodes Due ryzyko wznw Przerzuty odlege u co czwartej kobity Gwnie puca, koci i serce

Morfologia o Dobrze odgraniczony guz ale nie posiada torebki o W zoliwych guzach czsto ogniska martwicy o W ocenie stopnia zoliwoci bierze si pod uwag Komrkowo podcieliska W agodnych mniejsza komrkowo ni w zoliwym Polimorfizm komrkowy Niewielki polimorfizm w agodnych i duy w zoliwych Aktywno mitotyczn W agodnych pojedyncze (<1/10 DPW), a w zoliwym >5/10 DPW Zewntrzny obrys guza W agodnych dobrze odgraniczony w zoliwym naciekanie ssiednich tkanek Klinika o Twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz o Guzy nawrotowe maj wyszy stopie zoliwoci

P rzerzut y now ot worowe do sut ka

Najczciej z raka: o P uca (drobnokomrkowy zwykle) o Nerek o odka o Jajnika o Tarczycy Zmiana przerzutowa jest 85% przypadkw pojedyncza, zwykle niedua, okrga, dobrze odgraniczona - 11 -

V2

 Copyright by $ta

Gruczo sutkowy mczyzn

Rak sutka mskiego Carcinoma mammae virilis Stanowi mniej ni 1% rakw sutka Czsto wystpowania tego raka ronie liniowo wraz z wiekiem (a u kobiet nie do koca) Makroskopowo i mikroskopowo raki sutka u mczyzn nie rni si od rakw sutka u kobiet. Wi cej ni u kobiet, bo a 85% stanowi raki przewodowe naciekajce, raki rdprzewodowe Klinika o Wi kszo zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczk brodawki sutkowej o Okoo 75% zgasza si z bezbolesnym, palpacyjnie wyczuwalnym guzkiem, moe wystpi owrzodzenie i wyciek z brodawki o Poniewa u mczyzn tkanki sutka jest mao, rak nacieka wczenie cian klatki piersiowej i skr dlatego mczyni zgaszaj si do lekarza z rakami o wyszym stopniu klinicznego zaawansowania

Ginekomastia To powikszenie sutka u mczyzn, ktre moe by spowodowane obecnoci guzowatej zmiany poza otoczk brodawki sutka lub moe by zmian rozlan obejmujc cay sutek To najczciej wystpuj ca patologiczna zmiana sutka mskiego (u 30-40% modych mczyzn) Gwn przyczyn jej wystpowania jest zaburzenie rwnowagi miedzy estrogenami (ktre pobudzaj tkank sutka do rozrostu) a androgenami (ktre dziaaj przeciwnie) Ginekomastia spowodowana zwikszonym poziomem estrogenw wystpuje w: o Chorobach metabolicznych (marsko w troby lub nadczynno tarczycy) o Hormonalnie czynnych guzkach jdra lub nadnercza o Zespoach paranowotworowych (np. przy raku puca) o Nadmiernym spoywaniu egzogennych estrogenw lub estrogenopodobnych lekw (opiaty, sterydy anaboliczne) o Niski poziom androgenw wystpuje w zespole Klinefeltera, jako nastpstwo zapaleni jder lub po kastracji, a take w pnej staroci Czsto, szczeglnie gdy zmiana jest jednostronna i wystpuje u modych mczyzn, przyczyna nie jest znana (gynaecomastia idiopathica) Nie udowodniono e hiperplazja nabonka w ginekomastii jest zwizana ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka W kadym przypadku naley wykluczy guz jdra i marsko w troby

V2

- 12 -