Copyright by $ta

Choroby autoimmunologiczne
CHOROBY Scleroderma Choroba Hashimoto Zapalenie gocowe staww
Choroba Stilla modziecze zapalenie gocowe staww
AUTOIMMUNOLOGICZNE

Tocze rumieniowaty ukadowy

Guzkowe zapalenie ttnic Miopatie zapalne Gorczka reumatyczna Zesp Sjogrena

T ocze rumieniow at y ukadow y

Lupus erythematosus systemicus systemic lupus erythemotodes - SLE

jest 9-krotnie czstszy u kobiet ni u mczyzn. o najcz ciej dotyczy modych dorosych, wykazuje sk onno do wystpowania rodzinnego. Niezalenie od tego czy pocz tek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlek a, z okresami polepszenia i nawrotw Jest to choroba wieloczynnikowa, w ktrej poszczeglne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytw T i B) s konieczne, ale same pojedynczo niewystarczajce do wywoania choroby o Zidentyfikowano szereg przeciwcia przeciwko skadnikom jdra i cytoplazmy a take antygenom powierzchniowym komrek krwi najistotniejsze jest tutaj wystpowanie przeciwcia przeciwjdrowych (praktycznie u wszystkich chorych) Przeciwciaa przeciwjdrowe (ANA antinuclear antibodies) skierowane s przeciw skadnikom jdra: o przeciw DNA o przeciw biakom histonowym o przeciw bia kom niehistonowym zwizanym z mRNA o przeciw antygenom jderkowym Inne przeciwcia a: o przeciw antygenom komrek krwi, o antyfosfolipidowe(40-50%). Czynnikiem stymulujcym powstawanie autoprzeciwcia i aktywacj limfocytw pomocniczych (Th) s nukleosomy (uwalniane do krenia w trakcie apoptozy komrek).

Najlepiej wykaza je mona za pomoc immunofluorescencji bezporedniej w mikroskopie fluorescencyjnym. Zwizane przeciwcia a mona wykaza wtrnymi przeciwciaami oznakowanymi fluorescein (fluorescencja porednia). Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentw z SLE (czu a), ale nie jest specyficzna, poniewa wystpuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje niskie miana ANA. immunofluorescencja porednia- 4 typy fluorescencji: o homogenna lub rozlana jdrowa o przeciwcia a przeciw chromatynie, histonom, o rozlana fluorescencja wystpuje take przy innych chorobach autoagresyjnych dlatego fluorescencja pier cieniowa i ziarnista ma wiksze znaczenie diagnostyczne. o obwodowa (piercieniowa wzdu bony jdrowej) o najcz ciej przeciw dwuniciowemu DNA o ten typ wykazuje poowa chorych na SLE ziarnista o najmniej specyficzna o przeciwko sk adnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)

-1-

 Copyright by $ta

o o o

antygen Sm naley do ekstrahowanych antygenw jdrowych to najlepszy diagnostyczny indykator SLE wystpuje jednak tylko u 20% pacjentw wystpuje u 25% chorych na SLE

jderkowa o przeciw RNA jderkowemu

Patogeneza o Autoprzeciwcia a reaguj z antygenami w tkankach, ale te z antygenami uwalnianymi z komrek uszkodzonych na innej drodze tworzc kompleksy immunologiczne i wywoujc reakcj typu III Autoprzeciwcia a przeciw komrkom krwi uruchamiaj II typ nadwraliwoci. o nie ma dowodw na to, e ANA mog wchodzi do nieuszkodzonych komrek. Je li jednak jdra s eksponowane ANA przyczaj si do nich w tkankach jdra te trac uk ad chromatyny staj si homogenne tworzc ciaka hematoksylinowe ( LE bodies). Komrki LE = kada komrka fagocytujca (neu lub makrofag), ktra sfagocytowaa zdenaturowane jdro uszkodzonej komrki (dawny test diagnostyczny).

Jeli antygeny dostan si do kr enia, to kompleksy immunologiczne z przeciwcia ami tworz si w surowicy. Takie krce kompleksy antygen-przeciwciao s z reguy odkadane w bonach pprzepuszczalnych , takich jak bona podstawna kbuszkw nerkowych. o W skrze tworz si kompleksy immunologiczne, zwaszcza na granicy skrno-naskrkowej, co moemy wykaza w tzw. band-tecie o Inne miejsca dla depozytw immunologicznych to: bona maziowa staww bony surowicze opucnej, czy osierdzia wsierdzie zastawkowe splot naczyniasty mzgu przednia komora oka. o We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciaa albo dochodzi do penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo due kompleksy immunologiczne w SLE zatrzymywane s podczas tej ultrafiltracji. W miejscu od oenia kompleksy immunologiczne aktywuj komplement, ktry stymuluje reakcj zapaln (zapalenie skry, zapalenia kbuszkowe nerek, zapalenie staww itp.).

Czsto zajcia poszczeglnych narzdw w SLE, objawy: Zapalenie staww 90% Zapalenie skry 60% Zapalenie k buszkw nerek 60-70% Powikszenie wzw chonnych i ledziony 60% Zwizane z aktywacj limfocytw Anemia 60% Bo krce przeciwciaa uszkadzaj erytrocyty Zapalenie wsierdzia 50% Zapalenie op ucnej 40% Zajcie CSN 20% Zajcie oka 20% Zajcie w troby 20% Morfologia o zmiany s bardzo rnorakie i zajmuj w rnych okresach choroby rne narzdy. o Wikszo zmian (poza uszkodzeniem jder komrkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia tkanki przez odkadanie si kompleksw immunologicznych i uczynnienie komplementu. W wielu narzdach ma to miejsce w cianie naczy i ich pobliu co daje morfologiczny obraz vasculitis.

Nerki

Ultrastrukturalnie najwicej kompleksw immunologicznych stwierdza si w mesangium, natomiast w zmianach b oniastych umieszczone s one g wnie podnabonkowo. Wreszcie w zmianach rozlanych przewaaj zogi midzy b on podstawn, a komrkami rdb onka. Znaczne depozyty podrdbonkowe prowadz do mikroskopowego obrazu ptli drutowatych. Zazwyczaj oznaczaj one z e rokowanie. U po owy pacjentw z ogi immunologiczne stwierdza si te w bonach podstawnych kanalikw nerkowych. Jest to powodem wspistnienia zmian rdmiszowych nerek w toczniu. Morfologicznie wg klasyfikacji WHO mo emy mie 5 typw obrazu nerek: I. Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. rzadko. glomerulonephritis mesangialis. o Jest to posta najlejsza, wystpujca u 20% chorych. Zdarza si to

II.

-2-

 Copyright by $ta

o o

Charakteryzuje si proliferacj mesangium (brak zajcia cian kapilar kbuszkw). Mimo mao nasilonych zmian histologicznych zawsze wystpuj ziarniste zogi mesangialne immunoglobulin i komplementu.

III.

glomerulonephritis proliferativa focalis. o Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji. o Jest to zmiana ogniskowa, zajmujca poniej 50% kbuszkw i najczciej tylko cz kadego kbuszka. o Zmiany ogniskowe cz si z biakomoczem i krwinkomoczem glomerulonephritis proliferativa diffusa. o Wystpuje u 40-50% chorych - jest najpowa niejsz zmian. o Dominuje proliferacja komrek mesangium, rdb onkw i czasem komrek nabonkowych, mogce wypenia torebk Bowmanna. o Zajta jest wikszo lub wszystkie kbuszki w obu nerkach, czsto zajty jest ca y kbuszek. o Krwiomocz i biakomocz s znaczne, w 50% zesp nerczycowy. o Zogi podrdbonkowe- znaczne prowadz do obrazu ptli z drutu (te w III i V), wiadcz o aktywnej chorobie glomerulonephritis membranosa. o Wystpuje u 15% chorych. o Dominuje pogrubienie cian kapilar i bon podstawnych. o Prawie zawsze wystpuje znaczny biakomocz i zesp nerczycowy. o Zogi podnabonkowe. o Zmiany rdmiszowe i w kanalikach towarzysz czsto IV

IV.

V.

Skra

zajta u wikszoci pacjentw U po owy pacjentw wystpuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kszta cie motyla na nosie i okolicach jarzmowych Objawy skrne nasilaj si pod wpywem wiata s onecznego Zmiany mog jednak take wystpi na tu owiu i koczynach (discoid lupus erythematosus). Nasilenie zmian jest rne, mog one by niewielkie, albo znaczne, z pokrzywk , pcherzami, a nawet owrzodzeniami Histologicznie wystpuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskrka i obrzk skry. W skrze waciwej wystpuj obfite, gwnie okoonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze mieszanym Typowo jednak z ogi w toczniu widoczne s nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skrze. Wycinek (wiey) do badania band-testu winni my pobiera ze zmienionej skry i ze skry niezmienionej osonitej (promienie UV powoduj wystpienie z ogw IgM w skrze nawet u ludzi zdrowych). o BAND test odczyny na z ogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3 U niektrych ludzi wystpuje wycznie skrna posta tocznia (discoid lupus erythematosus). Rokowanie w takich przypadkach jest duo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.

Stawy

Zajcie staww jest cz ste. Morfologicznie zajta jest przede wszystkim maziwka i caa torebka stawowa, Nie ma niszczenia chrzstki i deformacji staww. W ostrej fazie w bonie maziowej wystpuje wysik wknikowy oraz naciek zapalny (gra), g wnie okoonaczyniowy z komrek jednojdrowych. Pniej przewaa naciek limfocytarny i martwica wknikowata

CSN Stwierdzane s zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczy bdce prawdopodobnie efektem dziaania przeciwcia antyfosfolipidowych.

Bony surowicze Polyserositis naley do klinicznego obrazu SLE. W ostrej fazie b ona (lub bony) surowicza pokryta jest wknikiem. Potem moe doj do zgrubienia i zwknienia oraz zaronicia opucnej, worka osierdziowego itp. Serce.

Zmiany mog wystpi w osierdziu jako cz polyserositis, mog jednak wystpi te zmiany w mi niu sercowym i we wsierdziu. Zmiany w nasierdziu dotycz wikszoci chorych z SLE cho nie zawsze obecne s objawy kliniczne. Nieco rzadziej wystpuje zapalenie minia sercowego. Natomiast stosunkowo czste s zmiany zastawkowe (najcz ciej zastawka dwudzielna i aortalna). Zgrubienie zastawek moe prowadzi czasem nawet do wady serca. Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed er leczenia steroidami byo cz stsze pod postaci tzw. zapalenia Libmana-Sachsa. o Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia zastawkowego.

-3-

 Copyright by $ta

Zmiany brodaweczkowate sine, silnie trzymajce si wsierdzia zakrzepy 1-3 mm rednicy rozmieszczone s najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obu stronach p atka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie p atka eksponowanej na przep yw krwi, jak to si dzieje w zapaleniu reumatycznym wsierdzia). Coraz wicej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wiecowych, nawet pacjentw w modym wieku. Jest to czstsze u dugo chorujcych, leczonych steroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynnikw nakada si na cz stsz chorob wiecow w SLE.

ledziona w SLE jest powikszona torebka moe by zgrubiaa w miszu widoczny jest rozrost grudek ch onnych i liczniejsze s plazmocyty. Drobne ttniczki ledzionowe wykazuj albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastw z charakterystycznym u oeniem listkw cebuli. Puca

U prawie poowy chorych stwierdza si w rnym okresie choroby zajcie op ucnej. Zmiany w miszu p ucnym s rzadsze i nieswoiste, a mog polega na uszkodzeniu p cherzykw pucnych, obrzku, a czasem na w knieniu rdmiszowym.

Przebieg SLE jest bardzo zrnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentw przeywa ponad 10 lat od pocz tku choroby. Stale najcz stszym powanym powikaniem SLE jest niewydolno nerek. Najczstsz przyczyn zgonu jest niewydolno nerek oraz infekcje + MIC oraz powik ania leczenia

SLE kryteria rozpoznania wg ACR Rumie w postaci motyla Liszaj krkowy Nadwraliwo na wiato Owrzodzenia w jamie ustnej Zapalenie staww nie zniekszta cajce (min 2 stawy) Zapalenie b on surowiczych Uszkodzenie nerek (biakomocz>0,5g/dl lub wa eczki komrkowe) OUN Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia <4000 min 2x; limfopenia <1500 min2x, trombocytopenia <100x103/m l bez lekw) W badaniach immunologicznych : przeciwcia a anty-dsDNA, anty-Sm, antyfosfolipidowe Przeciwciaa przeciwjdrowe (przy braku lekw wywoujcych tocze polekowy-prokainamid, hydralazyna, metyldopa, fenytoina, neroleptyki) o Przy obecnoci min 4 objaww rozpoznanie SLE jest prawdopodobne.

Scleroderma

twardzina skry, systemic sclerosis

Uywana jest nazwa uoglnionej twardziny, lub uoglnionego wknienia , bowiem zmiany nie ograniczaj si do skry. o Poza skr zmiany wystpuj w: przewodzie pokarmowym nerkach mi niach mi niu sercowym pucach Zmiany mog ogranicza si do skry przez wiele lat, ale u wikszoci chorych z czasem dochodzi do zmian w narzdach wewn trznych, a do mierci prowadzi: o zapalenie puc o niewydolno nerek o niewydolno kr enia o niewydolno oddychania. W twardzinie mona wyrni: o twardzina lokalna (scleroderma localisata) tylko skrna o o twardzina uoglniona (scleroderma generalisata, diffusa). powoli przebiegajcy zesp CREST nazwa pochodzi od zespou wspistniejcych zmian: Calcinosis objaw Reynaud zaburzenia przeykowe Esophageal dysmotility Sclerodactylia

-4-

 Copyright by $ta

Teleangiectasia).

Pewien zwizek z twardzin moe te mie tzw. fascitis eosinophilica.

Etiologia i patogeneza o Waciwie nieznane o Przyjmuje si , e nieznany autoantygen stymuluje limfocyty T pomocnicze, ktre uwalniajc cytokiny prozapalne indukuj nacieki zapalne oraz pobudzenie fibroblastw do produkcji kolagenu. Podobne do twardziny zmiany skrne stwierdzane s te w reakcji odrzucenia gospodarza GVH. o Prawdopodobnie pierwotnie dochodzi do uszkodzenia ma ych naczy, a pniej do w knienia. W ttniczkach skry widoczne jest w knienie intimy. Towarzyszy temu podwyszony poziom czynnika von Willebranda i wzmoona agregacja pytek. Postuluje si, e do uszkodzenia rdbonka naczy przyczynia si granzym A z aktywowanych limfocytw CD8+. Pord przeciwcia wymienia si gwnie te skierowane przeciw topoizomerazie DNA I (Scl70) (pacjenci maj skonno do obwodowych zmian naczyniowych i do wknienia p uc) oraz przeciwciaa przeciwcentromerowe (pacjenci z zespoem CREST).

Morfologicznie wiele z narzdw moe by objte wknieniem, ale najwiksze zmiany wystpuj w nastpujcych narzdach: o Skra

W skrze wystpuj zmiany zanikowe naskrka i przydatkw z rwnoczesnym w knieniem i sklerotyzacj skry w aciwej z wnikaniem wknienia do tkanki podskrnej. Zmiany zazwyczaj zaczynaj si w skrze palcw rk i dystalnych cz ciach koczyn grnych skd szerz si proksymalnie oraz twarzy. Dolna poowa cia a jest zwykle mniej i rzadziej zajta. Pocztkowo wystpuj zmiany w naczyniach warstwy brodawkowatej skry (zgrubienie b on podstawnych, proliferacja intimy, szkliwienie ca ej ciany) i obrz k. Nastpnie postpuje w knienie i szkliwienie ca ej skry z zanikiem przydatkw. W kracowych przypadkach dochodzi do unieruchomienia zmienionych palcw, a nawet samoamputacji czubkw palcw i zaniku ruchw mimicznych twarzy. W tkance podskrnej mo e wystpi ogniskowe wapnienie.

Przewd pokarmowy zajty jest w okoo 90% przypadkw. Zanik miniwki zastpowanej przez w knienie moe si zdarzy w kadym odcinku przewodu pokarmowego, ale najcz ciej dotyczy przeyku. Przeyk zamieniony jest w sztywn rur, mog wystpi cechy choroby refluksowej, ale te mog wystpi zwenia lub przeyk Barretta. Ukad kostno-szkieltowy najczstsze zmiany dotycz maziwki (zapalenie, przerost, rozrost Czasami moe wystpi zapalenie mi ni upodobniajce si do polymyositis. Nerki

wykazuj gwnie zmiany naczyniowe z w knieniem intimy ttnic midzyp acikowych. W mniejszych ttniczkach moe by widoczna proliferacja intimy podobna do widzianych w zo liwym nadcinieniu. 30% pacjentek ma nadcinienie, a poowa pacjentek umiera na niewydolno nerek.

Puca Serce

zmiany jak w nadcinieniu p ucnym wknienie rdmiszowe.

surowicze zapalenie osierdzia wknienie mi nia sercowego proliferacje fibroblastw w b onie wewntrznej naczy.

-5-

 Copyright by $ta

Choroba Hashimoto

Morbus Hashimoto Czyli przewlek e limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej

To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy epidemiologia: o najczstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu) o u dzieci i modziey stanowi 40% przypadkw wola bez nadczynnoci tarczycy. o kobiety choruj 10x cz ciej. o 2 szczyty zachorowa : 30-50 r, dzieci czsto wspwystpuj inne choroby z autoagresji:

Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytw T (supresorowych) Najcz ciej obserwuje si obecno przeciwcia skierowanych przeciwko: o tyreoglobulinie, o tarczycowej peroksydazie o receptorom TSH Przeciwciaa przeciwko receptorom TSH s charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby Gravesa-Basedowa, (w odrnieniu od przeciwciaa przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, ktre s stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy) W chorobie Hashimoto przeciwciaa przeciw receptorowi TSH blokuj dziaanie TSH, powodujc niedoczynno tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa dziaaj pobudzajco Apoptoza wywoywana rzez aktywacj ukadu Fas-FasL bywa uwaana za czynnik patogenetyczny biorcy udzia w tym zapaleniu Cz przypadkw zapalenia Hashimoto czy si z HLA-DR5

morfologia: o wariant klasyczny (90%) 'gumiaste', symetryczne, czasem p atowate wole. torebka gruczo u nie jest w czona w proces zapalny. okoliczne tkanki nie s zmienione. niemal ca kowite zastpienie miszu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny. komrki pcherzykowe przekszta caj si w onkocyty (komrki Hurtla) : o due jasne jdro z wyranym jderkiem o silnie kwasochonna ziarnista cytoplazma (z powodu duej iloci mitochondriw) o ma a ilo siateczki rdplazmatycznej (prawie ca kowite zaprzestanie wytwarzania hormonw) o wariant wknisty (10%): mniejsze wole ale wyra niejsze w knienie czstsze objawy ucisku otaczajcych tarczyc struktur mniej obfity naciek zapalny. w odrnieniu od wola Riedela tkanka czna nie przekracza granic torebki tarczycy.

Przebieg kliniczny o Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powi kszenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzysz cymi objawami nieznacznej niedoczynno ci o Histologicznie stwierdza si nacieki z komrek jednojdrowych, zoone z ma ych limfocytw i plazmocytw z tworzeniem grudek chonnych z centrami odczynowymi. o Niekiedy mog pojawi si objawy przejciowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem p cherzykw tarczycy i uwalnianiem hormonw tarczycy o typowy zestaw objaww pe eska, guzowate wole, niedoczynno tarczycy, U cz ci chorych na pocz tku choroby mog wystpowa objawy lekkiej nadczynno ci tarczycy (wyrzut hormonw z niszczonych przez proces zapalny pcherzykw), w ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszcz cy tarczyc doprowadza do niedoczynnoci wiek 40-50 lat (albo dzieci) powolny pocz tek i przewleky przebieg choroby. hypergammaglobulinemia

-6-

 Copyright by $ta

U pacjentw z Hashimoto istnieje zwikszone ryzyko rozwoju choniakw B-komrkowych (ch oniaki strefy brzenej typu MALT) Leczenie o do wyj tkowe jak na chorob z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale preparaty tarczycy .

Zapalenie gocow e st aw w
Arthritis rheumatoidea To ukadowa choroba zapalna, zajmuj ca szereg narzdw i tkanek: o stawy, gdzie zmiany s najsilniej zaznaczone gste nacieki okoonaczyniowe podcieliska bony maziowej zoone z LB, LTh CD4+, czsto tworzce grudki, plazmocytw i makrofagw zwikszone unaczynienie spowodowane poszerzeniem naczy i angiogenez z powierzchownymi depozytami hemosyderyny powierzchni b ony maziowej pokrywa wknik, skupienia wknika tworz tzw. ciaka ryowe w pynie stawowym akumulacja neutrofili w p ynie stawowym i wzd u powierzchni bony maziowej (ale nie g boko) aktywno osteoklastyczna w koci pod zajt b on maziow umoliwia wpuklanie si maziwki do koci, tworz c okoostawowe ubytki koci, podchrzstne torbiele i osteoporosis tworzenie uszczki stawowej (pannus) = masa bony maziowej i jej podcieliska zoona z naciekw zapalnych, tkanki ziarninowej i fibroblastw. Ronie ponad chrzstk i powoduje jej erozj . Po zniszczeniu chrzstki uszczka czy powierzchnie kostne powodujc wknisty zrost pomidzy powierzchniami stawowymi. Moe pniej ulega kostnieniu kostny zrost. Zapaleniu staww cz sto towarzyszy zapalenie cigien, wizade i czasem mi ni szkieletowych. skra i tkanka podskrna obecno niebolesnych, okrgych guzkw reumatoidalnych (noduli rheumathoidei) w okolicach naraonych szczeglnie na ucisk naczynia krwionone, zmiany dotycz drobnych i rednich ttnic, ale nie dochodzi do zajcia naczy nerkowych zarostowe zapalenie ttnic odywczych nerww oraz ttnic palcw moe prowadzi do zmian neurologicznych oraz do owrzodze i zgorzeli serce, puca minie

o o o

Przyczyna nieznana, uwaa si e jest to choroba autoimmunizacyjna spowodowana ekspozycj genetycznie podatnych na nieznany antygen o W etiologii czynniki genetyczne + czynniki zewntrzne (bakterie i wirusy, zw aszcza Epstein-Barr virus) EBV bo wykazuje on w zakresie acuchw HLA-DR homologiczne epitopy z kolagenem II i dlatego moe wyzwala reakcj autoimmunologiczn W reakcji immunologicznej szczeglne znaczenie posiadaj limfocyty T (CD4), ktre aktywuj komrki rdbonka naczy (a te powoduj ekspresj czstek adhezyjnych ICAM i nagromadzenie komrek zapalnych limfocyty B nastpstwem ich aktywacji jest produkcja autoprzeciwcia u 80% chorych na zapalenie gocowe staww w surowicy krwi, plynie stawowym i b onach stawowych stwierdza si czynnik reumatoidalny (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG) makrofagi

Objawy o Pierwsze objawy Zwykle w wieku 35-45 lat Osabienie, objawy zego samopoczucia, ble mi ni, przyspieszenie opadania erytrocytw, wysoka leukocytoza o Kilka tygodni pniej Ble, obrzk, zaczerwienienie i sztywno staww Najpierw zajte stawy rdrczno-paliczkowe i mi dzypaliczkowe doni, stp, nadgarstek

-7-

 Copyright by $ta

Rozpoznanie opiera si na cechach klinicznych (minimum 4 objawy): o Sztywno poranna o Zapalenie przynajmniej 3 staww o Zapalenie staww typowych r ki o Symetryczne zapalenie staww o Guzki reumatoidalne o Czynnik reumatoidalny przeciwcia o IgM przeciw fragmentowi Fc w asnych IgG o Typowe zmiany rtg

Choroba Stilla modziecze zapalenie gocowe staww

Arthritis rheumatoidea juvenilis

Podobny mechanizm i zmiany jak u dorosych Rozpoczyna si poniej 16 r Zwykle koczy si cakowitym wyzdrowieniem Rnice z gocowym zapaleniem staww u dorosych o Czciej dochodzi do zajcia niewielu tylko staww (zwykle du ych) o Czciej wystpuj objawy oglne, ktrym towarzyszy gorczka, wysypka skrna, powikszenie wzw, wtroby, ledziony o Nie wystpuj guzki gocowe w tkance podskrnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicy o W surowicy zazwyczaj s przeciwcia a przeciwjdrowe o Poza zmianami staww mog wystpowa zapalenia kbkw nerkowych, mienia sercowego, spojwek, zwknienia tkanki p ucnej i zahamowanie wzrostu Postacie kliniczne o Posta z zajciem niewielu staww Najcz ciej Zwykle poniej 5 r Zmiany dotycz nie wicej ni 4 staww (zwykle kolano lub biodro) Rzadko objawy systemowe Czsto zapalenie spojwek o Posta wielostawowa Symetryczne zajcie piciu lub wicej staww Towarzyszy jej gorczka, powikszenie w troby i ledziony W surowicy niekiedy czynnik reumatoidalny Posta ukadowa Rozpoczyna si ci kimi objawami oglnymi (gorczka, wysypka, uoglnione powikszenie wzw, ledziony, w troby, zapalenie b on surowiczych) nawet zgon Zmiany stawowe pojawiaj si 3-12 mcy od pocz tku choroby i mog dotyczy wszystkich staww

Guzkowe zapalenie ttnic

Polyarteritis nodosa Jest to jedna z form zapalenia o podou immunologicznym, w ktrym wystpuje najpierw ogniskowa destrukcja, potem guzek zapalny i wreszcie zbliznowacenie ciany ttnicy o naley do grupy chorb cechujcych si martwic w knikowat cian naczy Dotyczy gwnie modych dorosych Charakterystyka o Martwicze zapalenie cian ma ych i redniego kalibru ttnic (nie wystpuj zmiany kapilar ani y) zajcie g wnie ttnic nerkowych a take ttnic wielu narzdw wewntrznych, bez zajcia naczy pucnych. o Zmiany wystpuj epizodycznie i ogniskowo Zapalenie, martwica i os abienie ciany moe prowadzi do ttniakowatego poszerzenia naczynia. Czciej obserwujemy redukcj wiata naczynia z zawaami, zanikami, owrzodzeniami i krwotokami obwodowo do zmienionego odcinka ttnicy. Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu ttnic wiee i zbliznowaciae zmiany mog ze sob ssiadowa. Brak ANCA. Antygeny hepatitis B w surowicy (u oko o 30% pacjentw)

o o

Objawy o Najcz stsze objawy to osabienie, gorczka, utrata wagi ciaa o Generalnie jednak objawy zale od tego jakiego narzdu ttnice s aktualnie zajte.

-8-

 Copyright by $ta

M io p at ie zap alne
Heterogenna grupa chorb cechujca si uszkodzeniem i zapaleniem gwnie mini szkieletowych, prawdopodobnie immunologiczne. Towarzysz czsto innym chorobom autoimmunizacyjnym lub nowotworom. Rozpoznanie stawia si w oparciu o testy immunologiczne, EMG, CK, wycinek skrno-mi niowy. Dermatomyositis o zmiany zapalne skry i mi ni szkieletowych (otoczenia ga ki ocznej i powiek). o Pocztkowo osabienie proksymalnych odcinkw koczyn, przeyku (1/3) + zw knienie rdmiszowe p uc, zapalenie minia sercowego, vasculitis. o nacieki zapalne okoonaczyniowe i w omisnej. Uszkodzone s gwnie peryferyczne w kna pczka . Polymyositis o brak zmian skrnych. o zmiany zapalne w endomysium, Limfocyty cytotoksyczne w kontakcie z uszkodzonymi w knami, brak cech uszkodzenia naczy Inclusion-body myositis o zajmuje dystalne mi nie koczyn. o charakterystyczne wakuole z bazofilnymi ziarnami na obwodzie

Gorczka reumatyczna
Morbus rheumaticus ostra choroba wielouk adowa o cechach zapalenia wywo anego procesem immunologicznym. Wystpuje najcz ciej u dzieci pomidzy 5 a 15 r (20% pniej). Ostra reumatyczna choroba serca moe ulec progresji do przewlekej choroby reumatycznej. Najwaniejsz konsekwencj choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna) Wystpuje kilka tygodni po zapaleniu gard a wywo anym paciorkowcem beta-hemolizujcym grupy A. o Uwaa si, e przeciwciaa przeciwko proteinom M pewnych szczepw paciorkowcw reaguj krzyowo z glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, staww i innych narzdw. o Podejrzewana jest take podatno genetyczna, poniewa choruje tylko cz zainfekowanych paciorkowcem o W momencie wystpienia objaww rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z garda jest zwykle ujemny. Natomiast w surowicy krwi stwierdza si przeciwcia a przeciw enzymom paciorkowcw (antystreptolizyna O, anty-DNA-za B).

Rozpoznawanie o Kryteria Jonesa Objawy due: Wdrujce zapalenie duych staww (arthritis) Zmiany zapalne w sercu (carditis) Guzki podskrne (noduli subcutanei) Rumie brzeny (erythema marginatum) Plsawica Sydenhama (chorea minor) Objawy ma e: gorczka ble stawowe podwyszenie OB, ASO i biaek ostrej fazy

Wed ug kryteriw Jonesa dla rozpoznania gorczki reumatycznej konieczne jest po infekcji gard a paciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 du ych lub 1 duego i 2 ma ych objaww

Morfologia o W obrazie morfologicznym serca w gorczce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie rozsianych ognisk czynnego zapalenia wystpuj cych we wszystkich warstwach serca (pancarditis). Wikszo z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki guzki Aschoffa. Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia w knikowatego. Otoczone jest ono przez naciek komrkowy, w ktrym dominuj limfocyty (gwnie T) i wydatne makrofagi nazywane komrkami Anitschokowa. Komrki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca w gorczce reumatycznej, maj obfit amfoch onn cytoplazm, centralnie pooone

-9-

 Copyright by $ta

okrge lub owalne jdro. Jego chromatyna tworzy cienk sfalowan przypominajc gsienic. Zmiany zapalne w mi niu sercowym lokalizuj si gwnie w s siedztwie naczy.

wstk

W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysik surowiczo-w knikowy lub w knikowy, zwykle resorbujcy si bez pozostawienia ladw. We wsierdziu ciennym i zastawkowym tworz si ogniska martwicy w knikowatej. W obrbie zastawki mitralnej takie zmiany powstaj na powierzchni nitek cignistych i wzdu linii zamkni cia patkw. Powoduj one formowanie si drobnych (1-3mm) brodaweczkowatych skrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica, endocarditis verrucosa). We wsierdziu ciennym lewego przedsionka tworz si zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutek zapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderze fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te nie wywouj istotnych zaburze w pracy serca.

Przewleka reumatyczna choroba serca o powstaje wskutek procesw gojenia w obrbie stref ostrego zapalenia i zwizanych z nimi w knieniem, wapnieniem i unaczynieniem patkw zastawek. o Uszkodzeniu ulegaj gwnie p atki zastawek lewego serca, ktrego kocowym efektem jest ich zgrubienie i trwa e zniekszta cenie. o Zastawka mitralna zajta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortaln w kolejnych 25%). W badaniu makroskopowym widoczne jest zgrubienie p atkw i ich zrosty w cz ci przyspoidowej. Tworzy to obraz zwenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki cigniste ulegaj zgrubieniu, skrceniu i zrostom. Powoduje to wraz z zniekszta ceniem p atkw niedomykalno. Zwenie i niedomykalno zastawki mitralnej czsto wystpuj razem. Takie same jakociowo zmiany wystpuj w prawym sercu, s one jednak sabiej wyraone i rzadsze. Przewleka reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyja rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Prognoza jest zrnicowana. Poprawa zwizana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych i biologicznych).

Zesp Sjogrena
przewleka choroba autoimmunologiczna, cechujc si zaj ciem: o gruczow zowych manifestuje si klinicznie objawami keratoconjunctivitis sicca (suche zapalenie spojwki i rogwki), o linianek wywouje sucho jamy ustnej w zwizku z upo ledzonym wydzielaniem liny (xerostomia)

Zesp ten moe by: o pierwotny pierwotny zesp Sjogrena jest uoglnion chorob autoimmunologiczn odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi), w ktrej wystpuj: o wtrny

(potwierdzona

wystpuje choroba tkanki cznej (np. SLE, arthritis rheumatoidea, polymyositis, scleroderma, choniaki) (60%)

objawy zespou Mikulicza = obustronne i asymptomatyczne powikszenie linianek i gruczow zowych wystpujce na tle okrelonej choroby (np. zmiana limfocyto-nab onkowa agodna, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, leucaemia, lymphoma). o Jeeli podobne objawy nie s spowodowane adnym ze znanych procesw chorobowych, mwimy o chorobie Mikulicza)

- 10 -

 Copyright by $ta

Choroby dziecice
CHOROBY Nowotwory Nowotwory neuroblastyczne
Nerwiak zwojowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma) Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) Neuroblastoma
DZIECI CE

Siatkwczak (Retinoblastoma) Rdzeniak (Medulloblastoma) Guz Wilmsa Mukowiscydoza

Zesp zaburze oddychania noworodkw

Nowotwory
U dzieci najczstsze s nowotwory nienabonkowe (a nie raki jak u dorosych): o biaaczki (gwnie ostra biaaczka limfoblastyczna) o neuroblastoma o guz Wilmsa o hepatoblastoma o retinoblastoma o rhabdomyosarcoma o teratoma o sarcoma Ewingi o guzy tylnego dou czaszki (astrocytoma juvenile, medulloblastoma, ependymoma)

Nowotwory neuroblastyczne Neuroblast to komrka macierzysta dla neuronw oraz komrek gleju. Nowotwory neuroblastyczne dzieli si na 4 morfologiczne kategorie: o Neuroblastoma (ubogopodcieliskowy, ubogi w schwannowskie podcielisko) nerwiak zarodkowy o Ganglioneuroblastoma, wymieszany (bogaty w schwannowskie podcielisko) o Ganglioneuroblastoma, guzkowy (zoony) o Ganglioneuroma (z przewag schwannowskiego podcieliska)

Nerwiak zwojowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma) o To nowotwr zoliwy, w ktrym obserwuje si dojrzewanie neuroblastw do komrek zwojowych lub ich bezporednich prekursorw W typie wymieszanym ganglioneuroblastoma dobrze odgraniczone gniazda neuroblastw znajduj si w podcielisku typu ganglioneuroma. Gniazda te s mikroskopowych rozmiarw i stanowi mieszanin neuroblastw rnego stopnia dojrzaoci i dojrzewajcych komrek zwojowych W typie guzkowym makroskopowo widoczne guzki zbudowane z neuroblastw (zwykle ze zmianami krwotocznymi) wspistniej z ganglioneuroblastoma (wymieszanymi) lub ganglioneuroma

Ganglioneuroblastoma rzadko wystpuje w rdzeniu nadnerczy

Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) To nowotwr agodny Umiejscowiony gwnie w rdpiersiu tylnym i przestrzeni pozaotrzewnowej Makroskopowo jest to guz twardy, dobrze odgraniczony,

V1

-1-

 Copyright by $ta

Neuroblastoma o o To zoliwy nowotwr drobnookrgokomrkowy wystpuj cy u dzieci (najczciej do 3 r, te moe by wrodzony), Lokalizuje si gwnie w rdzeniu nadnerczy (40%) i przykrgosupowych zwojach wspczulnych (ok. 50%), Neuroblastoma In situ Tym mianem okrela si guzek nadnercza zwykle makroskopowo niewidoczny o budowie mikroskopowej typowego nerwiaka zarodkowego u dzieci i bez jakichkolwiek ognisk nowotworu poza nadnerczem (ale wikszo tych ognisk ulega spontanicznej regresji lub dojrzewaniu) Budowa: to mikki, kruchy guz, z ogniskami krwotokw, martwic, zwapnie, moe by odgraniczony ale moe te nacieka, masa nawet do 1 kg Zbudowany z maych, nieco wikszych od limfocytw komrek o owalnych, okrgych, hiperchromatycznych jdrach i skpej cytoplazmie Ziarnista cytoplazma porwnywana do ziaren soli i pieprzu Charakterystyczn cech s rozetki Homera Wrighta W rozetkach tych komrki nowotworowe ukadaj si wok bladorowego, wkienkowego materiau utworzonego z cienkich wypustek cytoplazmatycznych komrek nowotworowych (pil neuronalna) Wyrnia si 3 podtypy neuroblastoma: Niezrnicowany Niskozrnicowany Rnicujcy si

Klasyfikacje histologiczne guzw typu neuroblastoma/ganglioneuroblastoma dla celw prognostycznych o Klasyfikacja Shimady i wsp Bierze pod uwag Charakter podcieliska o Bogatopodcieliskowe o Ubogopodcieliskowe Odsetek komrek rnicujcych si w kierunku komrek zwojowych Indeks mitotyczno-kariorektyczny Wiek pacjenta o Klasyfikacja Joshiego i wsp. Jest znacznie mniej skomplikowana Uwzgldnia rwnie wiek chorego, ganglioneuroblastoma

ale

ocenie

nie

podlegaj

guzy

typu

Klinika: Nauroblastoma nacieka okoliczne tkanki i wczenie daje przerzuty do: o Wzw chonnych (zaotrzewnowych i innych) o Szpiku kostnego o Koci (typ Hutchinsona) gwnie czaszki o Wtroby (typ Peppera) o Skry Stadia klinicznego zrnicowania nowotworu o I guz ograniczony do narzdu w ktrym si rozwija o II guz nacieka poza narzd, w ktrym si rozwin, ale nie przechodzi poza lini rodkow ciaa Ipsilateralne w zy chonne z przerzutami lub bez o III guz nacieka poza lini rodkow ciaa. Ipsilateralne w zy chonne z przerzutami lub bez

V1

-2-

 Copyright by $ta

IV przerzuty krwiopochodne do koci, narzdw wewntrznych (m.in. puca, w troba, mzg), tkanek mikkich i odlegych w zw chonnych IVS may guz nadnercza (jak w stadium I i II) z przerzutami do w troby, skry lub szpiku (bez zniszczenia struktury kostnej) u dzieci poniej 1. roku ycia

Czynniki rokownicze o Wiek dziecka Dzieci poniej 1 roku ycia maj bardzo dobre rokowanie o Stadium zaawansowania klinicznego Im wysze, tym gorsze rokowanie, z wyjtkiem stadium IVS Objawy kliniczne zale od lokalizacji nowotworu o Gwn cech kliniczn pierwotnego nerwiaka zarodkowego jest rosncy guz, ktry moe by wyczuwany przez powoki brzuszne, powodowa: bl brzucha wzrost cinienia krwi (ucisk na naczynia nerkowe), ble plecw zaburzenia neurologiczne (naciekania korzeni nerww grzbietowych)) gdy guz w klatce piersiowej (zwykle w rdpiersiu tylnym) zaburzenia oddechowe zesp yy gwnej grnej, guz umiejscowiony w zwojach szyjnych moe by przyczyn zespou Hornera ptosis opadnicie powieki enophthalamus zapadnicie si gaki ocznej myosis zw enie renicy anhydrosis brak wydzielania potu na odpowiedniej poowie twarzy

Guzy przerzutowe (stwierdzane w 75% przypadkw ju przy rozpoznaniu) mog by przyczyn Gorczki niewydolnoci szpiku, blw kostnych, wytrzeszczu gaek ocznych wybroczyn i podbiegni krwotocznych okoooczodoowych (okulary przy przerzutach do oczodou i koci klinowej) Badania laboratoryjne w surowicy krwi podwyszony poziom ferrytyny. W moczu znacznie podwyszony poziom norepinefryny, kwasu wanilinomigdaowego i kwasu homowanilinowego Do objaww zwizanych nadmiern produkcj katecholamin nale: nadcinienie, napadowe zaczerwienienie twarzy i pocenie si, koatanie serca

V1

-3-

 Copyright by $ta

Siatkwczak (Retinoblastoma) to nowotwr zoliwy wewntrzgakowy noworodkw i dzieci, ktry powstaje z komrek siatkwki oka lub komrek prekursorowych, w ktrych nastpia mutacja lub delecja obydwu alleli genu RB1 Patogeneza: o Retinoblastoma jest nowotworem uwarunkowanym genetycznie (AD), zwizanym z mutacj antyonkogenu RB1 znajdujcego si na chromosomie 13. o U chorych z rodzinnym siatkwczakiem istnieje prawie 50% prawdopodobiestwo przekazania obci ajcej mutacji potomstwu. Do wystpienia choroby konieczna jest mutacja obu alleli, (tzw. hipoteza dwch uderze (ang. two hits) o Przypadki rodzinne, w ktrych jeden wadliwy allel jest dziedziczony stanowi okoo 40% stwierdzanych siatkwczakw; pozostae 60% to przypadki sporadyczne gdzie mutacje obu alleli zachodz dopiero w czasie rozwoju osobniczego. wystpuje w postaci: o rodzinnej, dziedzicznej (ok. 20-30%) typowo w modszym wieku wieloogniskowo obustronnie u wicej ni jednej osoby w rodzinie sporadycznej (ok. 70-80%) mutacja wystpuje w obu allelach genu RB1 tej samej somatycznej komrki siatkwki. zmiana pojawia si nieco pniej jednostronnie jednoogniskowo

to najczstszy pierwotny nowotwr zoliwy wewntrzgakowy u dzieci Morfologia o Makroskopowo widoczny jest rowy lub biaawy guzek siatkwki z nawapnieniami, o Mikroskopowo Jest to nowotwr drobnookrgokomrkowy, Wrd niezrnicowanych komrek nowotworowych pojawiaj si cechy rnicowania pod postaci charakterystycznych rozetek Flexnera-Wintersteinera, Rzadziej wystpuj rozetki Homera-Wrighta Rozsiew: o Do rozsiewu naczyniaka dochodzi: Wewntrz gaki ocznej poza gak oczn przez nacieczenie nerwu wzrokowego i drog przestrzeni podpajczynwkowej o o Guz moe nacieka twardwk i rozrasta si w oczodole w nastpstwie naciekania oczodou dochodzi do przerzutw w wzach chonnych przedusznych i szyjnych. Odlege przerzuty wystpuj najczciej do mzgu, koci czaszki i do innych koci

Typowe objawy kliniczne: o Biaawy odblask renicy (leucocoria) i zez (strabismus) o Stwierdzenie nawapnie w guzie wewntrzgakowym jest prawie patognomoniczne dla siatkwczaka Nosicielstwo zmutowanego, odziedziczonego genu RB nie tylko wielokrotnie zwiksza ryzyko siatkwczaka, ale take innych nowotworw takich jak: o Osteosarcoma 400x o Carcinoma microcellulare pulmonis o Malanoma malignom

V1

-4-

 Copyright by $ta

Rdzeniak (Medulloblastoma) Rdzeniak jest najczstszym nowotworem orodkowego uk adu nerwowego u dzieci. najczciej rozwija si w mdku o w 75% w robaku o U starszych dzieci czstsz lokalizacj s pkule mdku. Naley do grupy prymitywnych guzw neuroektodermalnych (PNET). Rdzeniakowi przypisuje si najwyszy, IV zoliwoci histologicznej wg WHO. Objawy i przebieg: o Guz blokujc przepyw pynu mzgowo-rdzeniowego daje objawy wzmoonego cinienia rdczaszkowego, a zajcie mdku powoduje zaburzenia chodu. o Rozprzestrzenia si podpajczynwkowo, nie tylko w tylnym dole czaszki, ale nad caym mzgiem i rdzeniem krgowym. o Makroskopowo ma posta ciemnoczerwonej, lunej konsystencji (przypominajcej galaret) masy. Obraz histologiczny: o Rdzeniak naley do nowotworw drobnookrgoniebieskokomrkowych: komrki guza s drobne, gsto rozmieszczone (ukad przypomina kostk brukow ), maj skp cytoplazm i hiperchromatyczne jadro. Posiadaj sabo wyksztacone wypustki cytoplazmatyczne. Liczne s figury podziaw mitotycznych. Rzadko tworz mae rozetki wok wkienkowatego rdzenia (rozetki Homera Wrighta), tak jak komrki nerwiaka zarodkowego. o Wyrnia si kilka typw histologicznych rdzeniaka: posta desmoplastyczna (medulloblastoma desmoplasticum) tworzy pasma tkankowe o zrnicowaniu mezodermalnym bogate w wkna retikulinowe; rdzeniakominiak (medullomyoblastoma) zawiera w utkaniu miocyty, najczciej poprzecznie prkowane; rdzeniak barwnikowy (medulloblastoma melanoticum) natomiast zawiera komrki zawierajce melanin.

Guz Wilmsa czyli nerczak podowy nephroblastoma o jeszcze inaczej nerczak zarodkowy, nerczak zoliwy To najczstszy pierwotny nowotwr zoliwy nerki wystpuj cy gwnie midzy 2. i 5. r, W 90% przypadkw jest sporadyczny i jednostronny Okoo 5% guzw Wilmsa wystpuje w zwizku z zespoami wad wrodzonych. o Ryzyko wystpienia guza Wilmsa jest zwikszone u chorych z: Zespoem WAGR brak tczwki, wady ukadu moczowo-pciowego opnienie umysowe Zespoem Beckwith-Wiedemanna hipoglikemia, powikszenie narzdw trzewnych, przerost jzyka, hemihipertrofia, przepuklina ppkowa, torbiele rdzenia nerki, powikszenie komrek kory nadnerczy Zespoem Denys-Drasha dysgenezja gonad nefropatia z nastpow niewydolnoci nerek

V1

-5-

 Copyright by $ta

Morfologia o duy guz nerki przekraczajcy zwykle mas 500g i rednic 10 cm. o Guz jest zwykle otoczony przez pseudotorebk utworzon z ucinitych tkanek okoonerkowych i nerki. o Budowa histologiczna guza jest heterogenna i rnorodna o Mikroskopowo klasyczny guz Wilmsa (trjskadnikowy) jest zbudowany z: Komrek blastemy To mae niedojrzae okrge komrki S najbardziej niezrnicowanym skadnikiem obrazu mikroskopowego guza Wilmsa Wyrnia si dwa podstawowe typy wzrostu: o Rozlany agresywny o Organoidy Odmiany: Serpentynowa blastem tworzy wstgowate ukady Guzkowa blastema tworzy okrge ukady Bazoidalna rzadko; gdy ukady blastemy s otoczone na granicy z podcieliskiem warstw komrek szeciennych lub walcowatych niedojrzaych elementw nabonkowych podcieliska

Znaczenie rokownicze ma obecno anaplazji: komrki nowotworowe z bardzo duymi, hiperchromatycznymi j drami (przynajmniej 3x wiksze ni jdro przecitnej komrki blastemy) wielobiegunowe hiperdiploidalne mitozy. Rodzaje anaplazji Ogniskowa o obecna w jednym lub kilku ograniczonych, maych ogniskach tylko w guzie pierwotnym, o komrki nowotworowe w pozostaej czci guza pierwotnego oraz w ogniskach naciekajcych i w przerzutach poza torebk guza nie wykazuj aktywnoci jdrowej Rozlana o Obecno nawet pojedynczych, ograniczonych ognisk anaplazji, ale poza guzem pierwotnym

W zalenoci od obecnoci anaplazji wyrniamy: Guz Wilmsa o korzystnej histologii (bez anaplazji) Guzy Wilmsa o niekorzystnej histologii (z anaplazj)

Nerczak torbielowaty (nephroma cystica) i nerczak zarodkowy torbielowaty czciowo zrnicowany o s uwaane za wzgldnie dojrzae, torbielowate odmiany guza Wilmsa o o o To guzy otorebkowane, wystpujce u dzieci i osb modych Rokowanie jest tutaj bardzo dobre wyleczenie przez resekcj chirurgiczn Mikroskopowo stwierdza si tutaj torbielowate przestrzenie poprzedzielane przegrodami z dojrzaej mezenchymy, niekiedy z dojrzaymi cewkami.

Pozostaoci nefrogenne o S to pojedyncze ogniska niedojrzaych nefrogennych, embrionalnych struktur przypominaj cych blastem. o Wystpuj: w nerkach 40% dzieci z jednostronnym guzem Wilmsa w nerkach wszystkich dzieci z guzem Wilmsa zwizanym z zespoami wad wrodzonych prawie we wszystkich przypadkach obustronnych guzw Wilmsa

V1

-6-

 Copyright by $ta

o o

rozlane lub wieloogniskowe pozostaoci nefrogenne w niezmienionej tkance nerkowej nazywamy nefroblastomatoz pozostaoci nefrogenne uwaane s za zmiany przednowotworowe, prekursorowe w procesie powstawania guza Wilmsa

Klinika

Guz Wilmsa nacieka: okoliczne tkanki (torebk nerkow , struktury zatoki nerkowej, ktre s gwn drog szerzenia si guza poza nerk) y nerkow (mog powsta skrzepliny przeduone do yy gwnej dolnej i a do prawego przedsionka Przerzuty powstaj do w zw chonnych bliszych i dalszych oraz drog krwionon najczciej do p uc i w troby, rzadziej do koci i mzgu

Gwne objawy wynikaj z obecnoci duego guza w jamie brzusznej, czsto przekraczaj cego lini rodkow ciaa ble brzucha, gorczka, niedokrwisto (w zwizku z krwawieniem guza), krwinkomocz, rzadziej krwiomocz, niekiedy nadcinienie

Rokowanie zaley od: o stadium kliniczno-patologicznego zaawansowania National Wilms Tumor Study group wyrnia 5 stadiw zaawansowania: I guz ograniczony do nerki, nie przekraczaj cy torebki nerkowej, wycity doszcztnie II- guz nacieka lokalnie poza nerk (przekracza torebk nerkow , nacieka yy i naczynia limfatyczne zatoki nerkowej), ale jest doszcztnie wycity III guz niedoszcztnie wycity z przerzutami do w zw chonnych brzusznych, ale bez rozsiewu hematogennego IV przerzuty krwiopochodne lub rozsiew poza jam brzuszn V guzy obustronne o typu histologicznego guza

M u ko w i sc yd o za

inaczej: zwknienie torbielowate Fibrosis cystica - CF to najczstsza koczca si mierci dziedziczna choroba rasy biaej (1/1600 ywych noworodkw) dziedziczy si w sposb autosomalny recesywny, tzn. objawy kliniczne wystpuj tylko u homozygot. Objawy choroby mog pojawi si w rnym wieku, a do wieku kilkunastu lat.

spowodowana zaburzeniem transportu jonowego przez bony komrkowe nabonka gruczow zewntrzwydzielniczych ukadu oddechowego, pokarmowego i pciowego (panegzokrynopatia), o prowadzi to do zwikszenia lepkoci wydzielin tych gruczow z nastpow niedronoci ich przewodw wyprowadzaj cych Przyczyn choroby jest mutacja genu zwknienia torbielowatego (CF), ktry koduje biako CFTR o Biako to odpowiada za otwieranie kanau chlorkowego o W zalenoci od rodzaju mutacji w genie CF dziaanie kanau chlorkowego bdzie zaburzone w rnym stopniu

Zakcenie transportu jonowego przez bony komrkowe nabonkw wywouje rne nastpstwa w zalenoci od rodzaju tkanki -7-

V1

 Copyright by $ta

W przewodach gruczow potowych Dochodzi tutaj do zmniejszenia reabsorbji chlorku sodu z przewodw wydzielniczych gruczow potowych, ktre wywouje wzrost stenia chloru i sodu w pocie (podstawa testu klinicznego)

W nabonku oddechowym Zaburzenie dziaania kanau chlorkowego prowadzi do: upoledzenia wydzielania jonw chlorkowych do wiata oskrzeli i oskrzelikw oraz do zwikszonej aktywnej absorpcji Na+ (a co za tym idzie i wody) ze wiata przewodw.

zawarto wody w wydzielinie luzowej pokrywajcej komrki nabonkowe ulega zmniejszeniu powoduje to zaleganie zagszczonej wydzieliny luzowej, ktra utrudnia prawidowe dziaania rzsek (a wic i usuwanie bakterii) oraz zamyka drono oskrzelikw predysponuj c do nawrotowych zapale puc Podatno na zakaenia zwikszona jest dodatkowo przez antybakteryjn aktywno zagszczonej wydzieliny uatwia to kolonizacj przez Pseudomonas aeruginosa , szczeglnie przy wspistniejcych zakaeniach wirusowych

Morfologia
o

Zmiany w ukadzie oddechowym Stanowi one najwaniejsze powikania choroby i maj najwikszy wpyw na rokowanie wiato oskrzelikw jest rozszerzone i wypenione gstym, lepkim luzem Wystpuj objawy przewlekego zapalenia oskrzeli i oskrzelikw (bronchitis et bronchiolitis chronica). Czsto prowadzi to do powstania rozstrzeni oskrzeli (bronchectases), oraz ropni p uc (abscessus pulmonum). Zaczopowanie oskrzelikw przez gsty luz prowadzi do powstania obszarw niedodmy (atelectasis). W nastpstwie zmian dochodzi do wknienia miszu rozwija si nadcinienie pucne, serce pucne i niewydolno oddechowa

W ukadzie pokarmowym Zmiany dotycz gwnie trzustki, jelita cienkiego, w troby i linianek Trzustka -8-

V1

 Copyright by $ta

Zmiany w okoo 90% przypadkw. W zaawansowanych przypadkach dugotrwaa niedrono przewodw trzustkowych (w wyniku nagromadzenia i zalegania luzu) wywouje zanik gruczow czci zewntrzwydzielniczej trzustki wraz z rozlegym wknieniem o ostatecznie pozostaj tylko wysepki Langerhansa w zwkniaym podcielisku. Niewydolno zewntrzwydzielnicza trzustki utrudnia trawienie i wchanianie tuszczw i biaek. Wystpuj : o stolce tuszczowe (steatorrhoea), o niedobr witamin rozpuszczalnych w tuszczach, o zahamowanie wzrostu o niedoywienie (malnutritia) Nieprawidowa, nadmiernie lepka smka moe spowodowa niedrono (zaczopowanie) jelita cienkiego (meconium ileus).

Jelita

Wtroba zagszczona wydzielina zamyka wiato kanalikw ciowych, utrudniajc lub uniemoliwiajc przepyw ci dugotrwa niedrono moe powodowa wtrn marsko ciow w troby W nastpstwie zaburzonej czynnoci pcherzyka ciowego moe wystpi kamica ciowa. Do czstym objawem jest wypadanie odbytnicy linianki Zmiany podobne jak w trzustce o zaczopowanie przewodw gst wydzielin luzow , poszerzenie wiata przewodw, metaplazja paskonabonkowa nabonka wycielajcego przewody, zanik czci gruczoowej narzdu z wknieniem

W ukadzie pciowym niedrono najdrza i nasieniowodw prowadzi do azoospermii i niepodnoci prawie wszystkich mczyzn ze zwknieniem torbielowatym. Kobiety trudniej zachodz w cie, poniewa luz szyjkowy jest bardziej gsty i oddziauje plemnikobjczo.

Objawy mog wystpi wkrtce po urodzeniu (zwykle meconium ileus) lub w pierwszym roku ycia Wi kszo chorych umiera z powodu niewydolnoci oddechowej, pozostali (ok. 50%) z powodu niewydolnoci w troby i innych zmian.

Z e sp zab u rze od d yc h an i a n o w o rod kw

Inaczej zesp bon szklistych noworodkw, zesp niedomogi oddechowej noworodkw - RDS

W wyniku niedojrzaoci puc (niedobr i niedojrzao surfaktantu) wystpuje cika niedomoga oddechowa, ktrej podoem jest niedodma (wesp z hipoksemi i sinic) o Rola surfaktantu Produkowany przez pneumocyty II poczwszy od 22-24 tyg ciy Wpyw na syntez: Kortykosterydy i hormony tarczycy przyspieszaj jego tworzenie Insulina hamuje Obnia on napicie powierzchniowe pcherzykw pucnych, co umoliwia otwieranie si ich przy niskim cinieniu w drogach oddechowych i uniemoliwia zapadanie si pcherzykw pod koniec wydechu Bdne koo: Bo niedotlenienie na skutek niedodmy zwizanej z nierozpraniem pcherzykw powoduje uszkodzenie pneumocytw II, co pogbia niedobr surfaktantu -9-

V1

 Copyright by $ta

Kwasicy, ktra powstaje w wyniku niedotlenienia powoduje skurcz ttnic pucnych zmniejszenie przepywu pucnego bo wtedy zwikszenie przepywu przez ductus arteriosus i foramen ovale dalsze niedotlenienie

Przez uszkodzony rdbonek naczy wosowatych osocze z fibrynogenem przedostaje si do wiata pcherzykw bogatobiakowy wysik z du zawartoci wknika i zuszczonymi , martwiczymi komrkami nabonka pcherzykw jest dociskany przez napierajcy sup powietrza od strony oskrzelikw modeluje to wysik, tworzy bony szkliste wycielajce pcherzyki Bony szkliste utrudniaj wymian gazow , co pogbia niedotlenienie i akumulacj CO2.

Czynniki zwikszaj ce ryzyko wystpienia zespou: o Przedwczesny pord Zesp bon szklistych wystpuje u okoo 70% noworodkw urodzonych midzy 26, a 30. tygodniem ciy o Niedotlenienie okooporodowe o Cukrzyca matki o Cesarskie cicie o Kwasica o Hipotermia o Hiperkapnia

Morfologia: o Makroskopowo puca s normalnych rozmiarw, cikie, bezpowietrzne (rzucone na wod ton), o wzmoonej spoistoci, barwy winiowej. Na powierzchni puc widoczne s odciski eber o Mikroskopowo zwraca uwag charakterystyczna triada objaww: Niedodma (atelectasis) Przekrwienie (venostasis) Bony szkliste (membranae hyolineae)

Objawy kliniczne: o W cigu 30 minut po porodzie oddech przyspiesza si, staje si utrudniony, widoczne jest zaciganie eber i mostka, stwierdza si osabienie szmeru pcherzykowego. o W cigu nastpnych godzin pojawia si sinica o Najwiksze nasilenie objaww wystpuje pomidzy 24. a 48. godzin ycia. o Jeeli noworodek przeyje 48 godzin, nabonek pcherzykw ulega regeneracji, a fragmenty bon zostaj zepchnite do wiata pcherzykw, przewodw pcherzykowych i oskrzelikw oddechowych, gdzie mog zosta sfagocytowane przez makrofagi pucne. Rokowanie zaley od: o Masy urodzeniowej o Dojrzaoci noworodka Stopie dojrzaoci puc u podu mona oceni analizuj c fosfolipidy w pynie owodniowym. Stosunek lecytyny do sfingomieliny > 2:1 wiadczy o biochemicznej dojrzaoci puc o Szybkiego podjcia leczenie Podawanie tlenu Podawanie surfaktantu do puc w cigu pierwszych dwch godzin ycia

Powikania o S skutkiem niedojrzaoci narzdw, zamartwicy i toksycznego dziaania tlenu (wolne rodniki tlenowe) o D ugotrwaa hiperoksja jest przyczyn dwch wanych powika leczenia zespou bon szklistych noworodkw: dysplazji oskrzelowo-pucnej To przewleka choroba p uc u niemowlt (zwykle poniej 1500g utrzymywanych na respiratorze z wysokim cinieniem tlenu), ktra wymaga kontynuowania tlenoterapii po 28 dniu ycia

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Mikroskopowo stwierdza si rozlane uszkodzenie komrek rdbonka naczy wosowatych pcherzykw pucnych z nastpowym przesikiem, rdmiszowym obrzkiem, pogrubieniem przegrd midzypcherzykowych oraz rdmiszowym i okoooskrzelowym wknieniem. Jednoczenie wystpuje hiperplazja i paskonabonkowa metaplazja nabonka oskrzeli i oskrzelikw wraz z obszarami niedodmy i rozedmy

zwknienia pozasoczewkowego, zwanego te retinopati wczeniakw To obustronna zmiana ktra wystpuje u wczeniakw trzymanych w inkubatorach z wysokim cinieniem tlenu Hiperoksja hamuje syntez rdbonkowego czynnika wzrostu VEGF w niedojrzaych naczyniach obni enie VEGF wywouje apoptoz komrek rdbonka o Nadmiar tlenu powoduje wic zniszczenie komrek rdbonka naczy siatkwki z nastpowym obrzekiem tkanek i obliteracj naczy siatkwki. Gdy noworodek zacznie na powrt oddycha normalnym powietrzem atmosferyczny, nast puje wzrost poziomu VEGF i w nastpstwie proliferacja naczy w siatkwce, ktra ujawnia si w 5-10 tygodniu po opuszczeniu inkubatora. o Moe doj do bliznowacenia i odklejenia siatkwki

Do pozostaych powika nale: Przetrway przewd ttniczy Krwotok dokomorowy mzgu Martwicze zapalenie jelit

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Choroby mini szkieletowych

CHOROBY
MINI SZKIELETOWYCH

Miopatia nitkowata Wrodzone miopatie metaboliczne Zaburzenia przemiany glikogenu (glikogenowy)

Glikogenoza typ II Glikogenoza typ III Glikogenoza typ V Glikogenoza typ VII Niedobr karnityny Niedobr palmitoilotransferazy karnitynowej

Typy zmian morfologicznych we wknach miniowych Zanik mieni z odnerwienia Zanik rdzeniowy mini dziecicy i modzieczy Postpujce dystrofie miniowe sprzeone z chromosomem X (dystrofinopatie) Dystrofia miniowa Duchennea (DMD) i dystrofia mieniowa Beckera (DMB) Dystrofia miniowa Emeryego-Dreifussa (DED) Dystrofie miniowe dziedziczone w sposb autosomalny Dystrofia miniowa koczynowo-obrczowa Dystrofia miotoniczna (DM) Miopatie kanaw jonowych Miotonia zwizana z zaburzeniami kana u chlorkowego Miotonia zwizana z zaburzeniami kana u sodowego Choroby zwizane z zaburzeniami kanau wapniowego
Poraenie okresowe z hipokaliemi Hipotermia z oliwa

Miopatie lipidowe

Miopatie mitochondrialne

Nabyte miopatie hormonalne, toksyczne i polekowe Miopatia w przebiegu nadczynnoci tarczycy Miopatia alkoholowa Miopatie polekowe Miopatie zapalne Zapalenie wielominiowe (polyomyositis) Zapalenie skrno-miniowe (dermatomyositis) Wtrtowe zapalenie mini Mieszana choroba kolagenowa Nowotwory mini CHOROBY Miastenia Zesp miasteniczny Lamberta-Eatona
SYNAPSY AKSONO

MI NIOWEJ

Miopatie wrodzone Miopatia typu rdzenia centralnego Miopatia miotubularna Miopatia czapeczek

T ypy zmian morfologicznych we w knach miniow ych

W kna miniowe maj ograniczone moliwoci odpowiedzi na dziaanie czynnikw uszkadzaj cych. Najczciej wystpuj : o o Zmiana rednicy w kna Reinerwacja wkien miniowych Odnerwione wkna miniowe mog zosta ponownie unerwione przez gazki ssiaduj cych zdrowych aksonw Zmiany struktury wkna mieniowego Nieswoiste zmiany Zwyrodnienie wodniczkowi Szkliwienie wkna mieniowego Swoiste Struktury nitkowate Martwica wkien miniowych Moe przebiega z mioglobinuri i ostrniewydolnocia nerek Regeneracja Odtworzenie czci wkna przez proliferuj ce komrki satelitarne, ktre przeksztacaj si w mioblasty Zmiana aktywnoci enzymatycznej wokien miniowych Zmiany tkanki cznej W dystrofii Duchennea i w dystrofii wrodzonej dochodzi do wzrostu iloci rdmiszowej tkanki cznej i rozplemu tkanki tuszczowej

o o

o o

-1-

 Copyright by $ta

Z an i k mi e n i z o d n e rw i e n i a
Zanik rdzeniowy mini dziecicy i modzieczy Istot jest zwyrodnienie komrek rogw przednich rdzenia krgowego Dziedziczona AR Wyrnia si trzy postaci o Typ 1- choroba Werdninga-Hoffmana noworodki, uoglniony zanik mini szybko mier o Typ 2 objawy do 15 m o Typ 3 choroba Kugelberga-Welandera ujawnia si po 2r, osabienie gwnie mini obrczy barkowej Praktycznie zawsze stwierdza si delecj genu SMN

P o st p u j c e d y st rof i e mi n i ow e sp rz e on e z c h ro mo so me m X (dyst rofinopat ie)

Dystrofia miniowa Duchennea (DMD) i dystrofia mieniowa Beckera (DMB) Dystrofia miniowa Duchennea to posta dziecica, a Beckera to posta modziecza Dotycz gwnie mini obrczy miedniczej i barku DMD ujawnia si w pierwszym roku ycia i prowadzi do zgonu, DMB ujawnia si pniej i przebiega znacznie agodniej Patogeneza o W obydwu postaciach stwierdzono mutacj w genie koduj cym biako dystrofi (gwnie delecje) o Dystrofia odpowiedzialna jest za utrzymanie integralnoci sarkolemy w czasie skurczu minia Morfologia o Gwne cechy obrazu mikroskopowego DMD: Prawie cakowity brak dystrofiny Zwyrodnienie i postepujca martwica wkien miniowych Regeneracja wkien miniowych Postpujce wknienie w Endo- i perimysium oraz rozplem tkenki tuszczowej Due rozmiary w kien miniowych Ogniskowe ubytki sarkolemy Nieprawidowe gromadzenie wapnia we wknach mieniowych spowodowane uszkodzeniem sarkolemy wywouje nadmierny skurcz niektrych wkien. We wczesnym okresie choroby widoczne s one jako pojedyncze, due, szkliwiejce wkna o zatartym poprzecznym przkowaniu, ciemnego koloru (barwienie Gomoriego) obok tworzcych mae grupy w okien z cechami martwicy i regeneracji Due, szkliwiejce w okna rzadko wystpuj w DMB Po dugim czasie choroby regeneracja nie nada za martwic systematyczne zmniejszanie liczby wkien miniowych. Wokna miniowe, ktre ulegy zanikowi zastpowane s tkank tuszczow i czn W DMB dysmorfina jest obecna we wknach miniowych, ale jej ilo jest znacznie zmniejszona i ma nieprawidow mas czsteczkow Klinika o Postpujce osabienie i zanik mini pocztkowo obrczy miedniczej, a nastpnie mini barku i innych mini o Przerost mini ydek (najpierw prawdziwy, potem rzekomy) o Dziecko zaczyna chodzi pno o Wystpuje lordoza ldwiowa o Od 8 r przykurcze, gwnie cigna Achillesa o Dziecko zostaje unieruchomione unieruchomienie i zmiany w miniach szkieletowych prowadz do znieksztace krgosupa, klatki piersiowej niewydolno oddechowa i zaburzenia krenia o Zgon z powodu niewydolnoci oddechowej, kreniowej, lub zapalenia puc zwykle w trzeciej dekadzie ycia Rozpoznanie gdy o Znacznie podwyszona aktywno kinazy kreatynowej (ale w miar postpu choroby zmniejsza si) o Badanie elektromiograficzne o Obraz histopatologiczny Posta modziecza Beckera o Ujawnia si ok. 11 r -2-

 Copyright by $ta

o o o o o o

agodny przebieg Podobne grupy mieni co w DMD tylko mniej chorzy chodz Nie skraca dlugoci ycia Pierwsze objawy to przerost ydek i kurcze mi niowe Dystrofia syntetyzowana ale ma mniejsza mas czsteczkow

Dystrofia miniowa Emeryego-Dreifussa (DED) Charakteryzuje si wystpowaniem o przykurczw (stawy okciowe, skokowe i szyjne midzykrgowe) o Powoli postpujce osabienie mini (gwnie ramienno strzakowych) o Objawy kardiologiczne spowodowane zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego Przyczyn s mutacje genw koduj cych emeryn (?), a take mutacj typu missense genu koduj cego lamin A/C

D y st ro f i e mi n i ow e d z i ed z i c z o n e w sp o s b au to so mal n y
Dystrofia miniowa koczynowo-obrczowa Klinicznie charakteryzuj si one (podobnie jak dystrofie sprzone z pci) osabieniem i zanikiem mini ksobnych koczyn i obrczy miednicznej, przerostem ydek, kaczkowatym chodem Inne (analogiczne) postaci o Twarzowo-opatkowo-ramieniowa o Odsiebna o Oczno-gardowa o Wrodzona

Dystrofia miotoniczna (DM) Charakteryzuje si zaburzonym rozkurczem mini (objaw miotoniczny) To choroba wieloukadowa, w ktrej oprcz zmian mieniowych wystpuj zmiany w rnych narzdach Typowy objaw to trudnoci z rozlunieniem ucisku doni Miotonia manifestuje si powolnym rozkurczem minia po skurczu wywoanym bezporednim jego dranieniem lub po skurczu dowolnym rozkurczowi temu towarzyszy charakterystyczne w EMG wyadowania elektryczne ktre stopniowo zanikaj Choroba wystpuje prawie wycznie u dzieci kobiet z DM w kadym nastpnym pokoleniu choroba wystpuje w modszym wieku i ma ciszy przebieg (zjawisko antycypacji) Za wystpowanie choroby odpowiedzialna jest mutacja (zwielokrotnienie trjki nukleotydw CTG) genu kodujcego kinaz proteinow dystrofii miotonicznej, zwan miotonin Charakterystyczne cechy morfologiczne o Zwikszona liczba jder komrkowych (orodkowo we wknach) o Widoczne wkna okrne o Masy sarkoplazmatyczne (a zewntrz od piercienia wkien) Klinika o Osabienie mini twarzy i koczyn oraz miotonia Zanik mini skroniowych i mini waczy powoduje wyduenie twarzy Opadanie powiek Zanik mini MOS Zanik mini odsiebnych koczyn (gwnie doni i stp) Ucisk doni wywouje miotomi o Objawy z innych ukadw Zama Zaburzenia hormonalne zanik jder, ysienie czoowe, nieprawidowy test tolerancji glukozy Kardiomiopatia Zmiany w mieniach gadkich (zaparcia) Obniony poziom IgG w krwi otpienie

-3-

 Copyright by $ta

M i o p at ie kan a w j o no w yc h

w tych miotomiach nie stwierdza si osabienia i zaniku mieni ani zmian w innych narzadach

Miotonia zwizana z zaburzeniami kanau chlorkowego klinicznie wystpuje sztywno mini po rozpoczciu Rochu (objawy zmniejszaj si w miar trwania wysiku ruchowego), co prowadzi do trudnoci w otwieraniu powiek po ich zaciniciu lub w zwolnieniu ucisku doni dochodzi do uoglnionego przerostu mini

Miotonia zwizana z zaburzeniami kanau sodowego dwie postaci o paramiotonia wrodzone zaburzenie zamykania kanau sodowego, powoduje e kana te zamyka si zbyt wolno, szczeglnie pod wpywem nieksiej temperatury dochodzi do nadmiernego napywu jonwe sodu ( i wody) do minia oraz hiperhaliemii o poraenie okresowe z hiperkaliemi Choroby zwizane z zaburzeniami kanau wapniowego

Poraenie okresowe z hipokaliemi mutacje genu receptora dihydropirydynowego kanau wapniowego w czasie napadu poraennego w mieniu dochodzi do wzrostu iloci potasu i wody (i zmniejszenia poziomu sodu), a we krwi poziom potasu ulega znacznemu obni eniu napady porae pojawiaj si w wieku dziecicym typow cech jest wystpowanie miotomii, ktra nasila si pod wpywem zimna (paramiotonia) lub zwiksza si w miar nasilonego wysiku fizycznego (miotonia paradoksalna gdy w miotonii wrodzonej nastpuje poprawa po rozgrzewce do typowych objaww oprcz miotomii (ktr mona wywoa przez uderzenie mini kbu kciuka) nale poraenie okresowe i wraliwo na poziom potasu we krwi Hipotermia zoliwa to rzadkie, ale dramatycznie przebiegaj ce i niebezpieczne powikanie znieczulenia halotanem i suksynylocholin, szczeglnie gdy s podawane razem szczeglne predyspozycje maj chorzy z miopati typu rdzenia centralnego objawy o tachykardia o tachypnoe o szczkocisk, o drenie i sztywno mini o sinica o gbokie mziany metaboliczne o zaburzenia elektrolitowe i hormonalne o szybki, bardzo wysoki wzrost temperatury i zatrzymanie akcji serca rozpoznanie osb podatnych na hipertermi zoliw ustala si testem IVCT (in vitro contracture test) wykonanie biopsji minia i wykazanie jego skurczu in vitro pod wpyerm rodka znieczulaj cego

M io p at ie w ro d zo ne

stanowi grup pierwotnie miniowych schorze o swoistym obrazie morfologicznym i na og agodnym, czsto stacjonarnym przebiegu, w ktrych od niemowlctwa pojawia si uoglniona lub dosiebna wiotko (hipotonia) i hipoplazja mini oraz cechy dysmorfizmu kostnego, niekiedy przykurcze staww (arthrogryposis)

Miopatia typu rdzenia centralnego wrodzonej wiotkoci mini towarzyszy opniony rozwj ruchowy, czsto zwichnicie staww biodrowych oraz zmiany kostne, np. skrzywienie krgosupa chorzy s szczeglnie podatni na wystpienie hipertermii zoliwej w czasie narkozy w morfologii w czci centralnej w kien mieniowych widoczne s pojedyncze, okrge ogniska sabiej barwice si eozyn ni otaczajca sarkoplazma ogniska te wykazuj ubytek enzymw utleniajcych i fosforylaz Miopatia miotubularna z orodkowym uoeniem jder -4-

 Copyright by $ta

typowo ujawnia siu noworodkw lub we wczesnym dziecistwie charakterystyczne spastyczne zajcie mini twarzy, ptoz (opadniciem powieki), skrzywieniem krgosupa, przykurczami posta sprzona z chromosomem X ma ciki przebieg z niewydolnoci oddechow Miopatia czapeczek

uoglniona wiotko mieni z zajciem mieni twarzy i z cechami dysmorfizmu kostnego. Spowodowana zaburzeniem prawidowego tworzenia si wkien mieniowych Miopatia nitkowata

Wystpuje w postaci niemowlcej (najciszej), dziecej i dorosych Charakterystyczn cech obrazu mikroskopowego jest obecno struktur nitkowatych, ktre barwi si intensywnie na czerwono za pomoca trichromu Gomoriego

W ro d zo ne miop at ie met ab o lic zne

Zaburzenia przemiany glikogenu (glikogenowy) Niedobr enzymw rozkadajcych glikogen spichrzanie glikogenu Objawy kliniczne manifestuj si postpujcym niedowadem i zanikiem mini z wyjtkiem mini twarzy, kurczami miniowymi oraz napadowym rozpadem wkien miniowych z mioglobinuri Glikogenoza typ II Niedobr kwanej maltazy choroba Pompego (posta niemowlca) o Nadmiar glikogenu gromadzi si w lizosomach mini szkieletowych, serca, w torby merek i OUN o Wiotkie dziecko, powikszenie jzyka, kardiomegalia, niewydolno kreniowo-oddechowa i zgon (2-3 lata) Postac modziecza o Gwnie minie szkieletowe i w troba o agodniejszy przebieg (mier ok. 20 lat) Postac dorosych o Pocztek po 20 r Oglne to nadmiar glikogenu ucinicia w wknach, przesunicia rzne, oglnie upoledzenie ich czynnoci Morfologia (niemale patognomoniczne zmiany) o Zwyrodnienie wodniczkowe (wodniczki puste lub z PAS + ziarnistociami) o Znaczne nagromadzenie ziarnistoci glikogenu Glikogenoza typ III Niedobr amylo-1,6-glukozydazy Choroba Cori-Forbesa Oglnie to utrudnienie glikogenolizy U dzieci dominuje hepatomegalia i uszkodzenie w troby U dorosych objawy miopatii Glikogenoza typ V Niedobr fosforylazy miniowej Choroba McArdlea Typowy objaw to kurcze i bl miniowe w czasie odpoczynku po wiczeniach fizycznych Po intensywnym wysiku moe nastpi ostra martwica mini, mioglobinuria i niewydolno nerek Glikogenoza typ VII Niedobr fosfofruktokinazy Choroba Tarui Objawy podobne do V ale rzadziej mioglobinuria

Miopatie lipidowe Gdy dochodzi do zahamowania spalania tuszczw -5-

 Copyright by $ta

Typowe objawy kliniczne o Wysikowe ble mini o Osabienie mini o Niekiedy rozpad mini z towarzyszc mioglobinuri Akumulacja lipidw w miniach moe by spowodowana o Zaburzenia wykorzystania trjglicerydw o Zaburzenia enzymw acucha oddechowego o Dysfunkcja enzymw zaangaowanych w -oksydacj kwasw tuszczowych o Niedobr karnityny (utrudnienie transportu dugoacuchowych kwasw tuszczowych do mitochondriw) Niedobr karnityny

Posta miniowa (miopatyczna) o Powoli postpujce osabienie i mczliwo mini ksobnych koczyn, misni podniebienia, twarzy i karku o Poziom karnityny w miniach szkieletowych 1-20% normy o W wtrobie i krwi moe by ok. o Morfologia Liczne krople tuszczu w sarkoplazmie (stuszczenie wokien 1 bardziej nasilone ni 2) Posta ukadowa o Gdy obniona synteza karnityny w w trobie o Niskie stenie jej w w trobie, miniach ,sercu i krwi o Postpujcy niedowad misni + kardiomiopatia rozstrzeniowi o Ciki przebieg choroby zgon 10-15 r o Moe by pierwotna (rodzinna) lub wtrna (np. alkoholicy z marskoci wtroby, dializowani) o Morfologicznie nadmiar lipidw nie tylko w miniach ale take w w trobie i sercu Niedobr palmitoilotransferazy karnitynowej

Niedobr tego enzymu uniemoliwia metabolizacj dugoacuchowych kwasw tluszczowych, poniewa nie zostaj one przetransportowane do mitochondriw Typowy objawy o Bolesne skurcze mini pojawiajce si po wysiku (lub po dugim godzeniu) z towarzyszc mioglobinuri (czarny kolor moczu) o Najczciej niedobr izoformy PTK I umiejscowionej w zewntrznej bonie mitochondrialnej o Typowo nie stwierdza si zmian w budowie mikroskopowej wokien misniowych Miopatie mitochondrialne Spowodowane s schorzeniami spowodowanymi mutacjami genw, ktre koduj biaka biorce udzia w fosforylacji oksydacyjnej zachodzcej w mitochondriach Niedobr biaek kompleksu I, II, III ,i IV a take V Choroby te mog manifestowa si objawami dotyczcym wycznie misni szkieletowych (miopatie mitochondrialne) lub mog wystpowa w postaci chorb wieloukadowych z zajciem innych narzdw, szczeglnie orodkowego ukadu nerwowego (encefalopatie mitochondrialne), serca, wtroby i nerek

Najczciej zesp Kearns-Sayre o Szczupe, niskiego wzrostu, o maej masie ciaa dziecko z ksobnym osabieniem mini koczyn, oftalmoplegi, zwyrodnieniem barwnikowym siatkwki i objawami mdkowymi o Gdy objawy we wczesnym wieku to cikie zaburzenia wieloukadowe o Gdy pniej to przebieg z nietolerancj wysiku i niedowadami Morfologia o Tzw. Wkna szmatowate w miniu o Nadmierne gromadzenie si mitochondriw o nieprawidowej budowie morfologicznej mitochondria olbrzymia, wtrty parkingowe

Nabyt e miopat ie hormonalne, t oksyczne i polekow e

Miopatia w przebiegu nadczynnoci tarczycy Ksobne osabienie mini Poraenie okresowe hipokaliemiczne Ophthalmoplegia exopthalmica

-6-

 Copyright by $ta

Miopatia alkoholowa

Miopatie polekowe Np. pod wpywem leczenia steroidami oraz chloroquinonem (miopatia z ksobnym osabieniem mieni) Morfologia o Miopatia steroidowa Zanik w okien miniowych typu 2 W okna 1 bez zmian Pogrubienie bony podstawnej wok w okien i poszerzenie cystern siateczki sarkoplazmatycznej o Miopatia chloroquinonowa Charakterystyczne wodniczki w wknach mieniowych 1 Z biegiem czasu martwica wkien

M io p at ie zap alne

Stosunkowo rzadko Choroba o podou autoimmunologicznym Etiologia nieznana, morfologiczne cechy nieropnego zapalenia Zalicza si tu: o Idiopatyczne zapalenie wielominiowe o Idiopatyczne zapalenie skrno-misniowe o Wtrtowe zapalenie mieni

Zapalenie wielomieniowe lub skrno-miniowe moe towarzyszy o nowotworom zoliwym u mczyzn gwnie rakom puc i przewodu pokarmowego, u kobiet najczciej rakom piersi i narzdw pciowych) o kolagenozom U chorych z objawami zapalenia wielominiowego lub skrno-miniowego naley przeprowadzi dokadn diagnostyk puc, przewodu pokarmowego, sutka i jajnikw z markerami serologicznymi wcznie Zapalenie wielominiowe (polyomyositis)

Do uszkodzenia wkien dochodzi w mechanizmie immunologicznym typu komrkowego Wirusy RNA prawdopodobnie zapocztkowuj chorob U osb powyej 20 r (u dzieci niemal nigdy) Uszkodzone w kna mieniowe s otoczone przez cytotoksyczne limfocyty T CD8+ i przez makrofagi Nie wystpuj zmiany naczyniowe Zapalenie skrno-miniowe (dermatomyositis)

Gwn rol odgrywaj autoimmunologiczne mechanizmy humoralne ciany naczy wosowatych zostaj uszkodzone przez przeciwciaa i dopeniacz z nastpow martwic niedokrwinn wkien miniowych o Uszkodzenie cian naczy (nacieki z limfocytw B i T) + dope niacz mikroangiopatia niedotlenienie wkien mieniowych zanik wokien mieniowych i charakterystyczne zmiany skrne Moe wystpi te u dzieci

Wtrtowe zapalenie mini W przeciwiestwie do polyomyositis i dermatomyositis zmiany mog by niesymetryczne i rozpoczynaj si osabieniem mini odsiebnych (gwnie minia czworogowego uda) Charakterystyczn cech obrazu mikroskopowego stanowi we w oknach mieniowych wodniczki obrysowane na obwodzie przez zasadochonne ziarnistoci oraz widoczne w tych samych wknach drobne eozynochonne wtrty cytoplazmatyczne, ktre zawieraj zogi -amyloidu barwice si czerwieni Kongo Mieszana choroba kolagenowa Charakteryzuje si wystpowaniem obaww sugerujcych SLE, twardzin ukadow i polymyositis oraz wystpowaniem we krwi w ponad 70% przypadkw wysokiego miana przeciwciaa przeciw antygenowi UIRNP (przeciwrybonukleotydowych ?) -7-

 Copyright by $ta

Cechy charakterystyczne o Artralgia lu polyarthritis o Objaw Raynauda o Obrzk rk o Myositis o Powikszenie w zw chonnych o Leukopenia i niedokrwisto W wikszoci przypadkw choroba przebiega agodnie i odpowiada na leczenie steroidami

Nowotwory mini

Choroby synapsy aksono miniowej

Miastenia
Inaczej choroba Erba-Goldflama Zaburzenie przewodnictwa nerwowo- miniowego w zwizku z utrat receptorw acetylocholiny w bonie postsynaptycznej wskutek dziaania autoprzeciwcia krcych we krwi Nadmierna mczliwo mieni, ktra ustpuje po odpoczynku Pojawia si midzy 20 a 30 r Stres psychiczny, przemczenie, infekcje, wysoka temperatura otoczenia, niektre leki, miesiczka i ci a wyzwalaj i nasilaj objawy chorobowe W ok. 70% stwierdza si rozrost grasicy (hyperplasia thymi), w ok. 15-20% grasiczaka (Thymoma) Podwyszone miano przeciwcia przeciwko receptorowi acetylocholiny wystpuje w 70-90% przypadkw miastenii kompleksy antygen-przeciwciao aktywuj dopeniacz

Dochodzi do postsynaptycznego bloku przewodnictwa nerwowo-miniowego spowodowanego przez: o Zmniejszenie liczby receptorw Ach na jednostk powierzchni bony postsynaptycznej u chorych na miasteni liczba receptorw jest zmniejszona do 1/3 wartoci prawidowych o Zmniejszenie powierzchni bony postsynaptycznej o Poszerzenie szczeliny syneptycznej Klinika o Pierwsze zmiany dotycz mini zewntrznych oka, co manifestuje si opadaniem powiek (ptosis) i podwjnym widzeniem (diplopia) o Przy zajciu mini twarzy pojawia si umiech Giocondy (czyli umiech poprzeczny w zwizku z dysfunkcj minia okrnego ust) i opadanie uchwy o Do niebezpiecznych objaww nale zaburzenia oddechowe, szczeglnie wystpujce ostro w przebiegu tzw. Przeomw miastenicznych i cholinergicznych

Zesp miasteniczny Lamberta-Eatona

Inaczej zesp miasteniczno-miopatyczny To zesp paraneoplazmatyczny wystpuj cy gwnie w przebiegu raka drobnokomrkowego puc Nadmierna mczliwo i osabienie mini dotycz gwnie mini proksymalnych koczyn dolnych Objawy zwykle po 60 r Osabieniu mini czsto towarzysz objawy ze strony ukadu nerwowego autonomicznego (np. uczucie suchoci w ustach, zaparcia) W odrnieniu od miastenii: o W EMG wzrost amplitudy potencjaw o Nie nastpuje poprawa stanu chorego po podaniu rodka przeciwcholinoesterazowego o Nie stwierdza si przeciwcia przeciwko receptorom Ach w surowicy krwi W patogenezie autoimmunologia przeciwciaa przeciwko presynaptycznym kanaom wapniowym o W przeciwiestwie do miastenii, tutaj wystpuje blok presynaptyczny, w wyniku ktrego mniej pcherzykw z Ach zostaje uwalnianych do szczeliny synaptycznej

-8-

 Copyright by $ta

-9-

 Copyright by $ta

Choroby naczy
CHOROBY Miadyca Choroba nadcinieniowa Zapalenia naczy
Arteritis temporalis Choroba Takayasu Guzkowe zapalenie ttnic Choroba Kawasaki Mikroskopowe zapalenie ttnic i leukocytoklastyczne zapalenie ttnic Ziarniniak Wegenera Choroba Burgera
NACZY

Choroby y
ylaki (varices) Thrombophhlebitis/Phlebothrombosis Zesp yy gwnej grnej Zesp yy gwnej dolnej

Nowotwory i zmiany guzopodobne Nowotwory i zmiany niezoliwe

Poszerzenia naczy Naczyniaki krwionone Naczyniaki limfatyczne Kebczak rdboniak Misak Kaposiego

Nowotwory o niskim stopniu zoliwoci Nowotwory zoliwe Rne

Misak naczyninowy Hemangiopericytoma

Choroba Raynaud Ttniaki

Miadyca
Arteriosclerosis = stwardnienie ttnic jest terminem okrelajcym pogrubienie i utrat elastyczno ci cian ttnic. o Wyrnia si trzy postacie stwardnienia ttnic: Atherosclerosis posta najcz stsza. Cechuje si powstawaniem p ytek miadycowych. Miadyca Monckeberga cechuje si wystpowaniem z ogw wapniowych w ttnicach mi niowych u osb po 50r. Zwapnienia lokalizuj si w medii w formie nieregularnych blaszek lub pier cieni, mog ulega kostnieniu . Powoduj guzkowato przy palpacji, widoczne s take w rtg. Chocia zmiany te nie wchodz do wiata naczy, w tak zmienionych naczyniach moe rozwija si miadyca. Arteriolosclerosis To zgrubienie ciany ze zw eniem wiata ttniczek. Wystpuje w dwch wariantach : o hyalinosis (odkadanie mas bia kowych) lub o elastosis (cebulowate nakadanie si elementw spr ystych i wknistych intimy). Zwizane najcz ciej z nadcinieniem i cukrzyc.

Klasycznie aorta brzuszna jest bardziej zajta ni aorta piersiowa, zmiany s najbardziej nasilone wok odej odga zie aorty. o W porzdku zstpujcym wedug czstoci najbardziej zajte s po aorcie brzusznej: ttnice wiecowe podkolanowe ttnice szyjne wewntrzne naczynia koa ttniczego Willisa. Ttnice koczyn grnych s zwykle oszczdzone, podobnie jak ttnice krezkowe i nerkowe z wyjtkiem ich uj.

Nastpstwa miad ycy zale od kalibru zajtego naczynia: o W ma ych ttnicach powoduje zamknicie wiata naczynia i uszkodzenie niedokrwienne (p ytki mog pkn lub powodowa tworzenie zakrzepw) o W duych ttnicach zmiany obejmuj take medi , osabiaj cian naczynia , powodujc powstanie ttniakw, ktre mog pkn o Rozlege zmiany miadycowe s kruche i mog by rdem materiau zatorowego Gwnymi nastpstwami mia dycy jest: zawa minia sercowego, udar mzgu, ttniaki aorty, choroba naczy obwodowych koczyn (gangrena koczyn dolnych).

V1

-1-

 Copyright by $ta

Powoduje take ostre lub przewlek e zmniejszenie perfuzji powodujc: o zablokowanie ttnic krezkowych, o nag mier sercow, o przewlek chorob niedokrwienn serca o encephalopati niedokrwienn.

Patogeneza 1. Przewleke uszkodzenie rdbonka naczynia a. Dochodzi do zaburzenia jego funkcji zwikszenia przepuszczalnoci i zdolno ci przylegania limfocytw w zwizku ze zwikszon ekspresj czynnikw adhezyjnych VCAM-1, selektyny P, L b. Czynniki uszkadzajce rdbonek: i. hiperlipidemia W czasie utleniania tuszczw dochodzi do produkcji anionu ponadtlenkowego i aktywnych form tlenu, ktre inaktywuja NO Lipidy przylegaj do rdbonka w miejscu jego uszkodzenia Utlenione tuszcze atwiej pochaniane s przez makrofagi Utlenione LDL dzia a chemotaktycznie na monocyty ii. iii. iv. v. vi. 2. 3. nadcinienie ttnicze palenie tytoniu hiperhomocysteinemia (dziaa prozakrzepowo, zwiksza produkcj kolagenu, zmniejsza dostpnoc NO) czynniki hemodynamiczne toksyny, wirusy, reakcje immunologiczne

Przyleganie limfocytw, monocytw, PLT do rdbonka Przechodzenie monocytw pod rdbonek(pod wpywem chemokin wydzielanych przez komrki rdbonka i mi ni gadkich gwnie naczy) 4. Makrofagi pochaniaj lipidy, przekszta caj si w kom. piankowate 5. Przechodzenie komrek mi niowych g adkich z b ony rodkowej naczynia do b ony wewn trznej 6. Proliferacja miocytw w b onie wewn trznej 7. Produkcja macierzy pozakomrkowej ( gwnie kolagenu t. I i III, proteoglikanw) 8. Gromadzenie lipidw w makrofagach makrofagopodobnych miofibroblastach i pozakomrkowo 9. Nasilenie procesu obumierania komrek prowadzce do powstania rdzenia tuszczowego blaszki miadycowej 10. Tworzenie nowych naczy pod wpywem VEGF- naczyniowy czynnik wzrostu rdbonka. Naczynia te proliferuj od strony przydanki. Mog by rdem krwawienia, w konsekwencji powikszania si rozmiaru blaszki i podatnoci na uszkodzenie 11. Wapnienie ogniskowe

V1

-2-

 Copyright by $ta

Morfologia o o o o Kluczowym procesem w miad ycy jest pogrubienie intimy i akumulacja lipidw. Pytka miadycowa (atheroma) stanowi zmian ogniskow uniesion, rozpoczynajc si w intimie, Zwykle zajmuj tylko cz obwodu naczynia i lokalizuj si rnie wzd u naczynia. Pytki miadycowe sk adaj si z trzech podstawowych skadnikw (w rnych proporcjach): Komrek (miocyty, makrofagi i leukocyty) Macierz pozakomrkowa (kolagen, w kna elastyczne i proteoglikany) Wewn trz- i pozakomrkowe lipidy
Czapa wknista skada si na powierzchni z miocytw i gstej macierzy pozakomrkowej Poni ej znajduje si obszar komrkowy zoony z makrofagw, miocytw i LT..

Na obwodzie zmiany stwierdza si proliferacj drobnych naczy (neowascularyzacja).

Poni ej tej wknistej czapy znajduje si martwiczy rdze zoony z masy lipidw (cholesterol i jego estry), szczelin cholesterolowych,

Pytki stopniowo si powikszaj poprzez martwic i degeneracj komrek, syntez i degradacj macierzy pozakomrkowej i organizacj zakrzepw. P ytki mog ulega take wapnieniu (zaawansowane zwapnienia w ttnicach wiecowych nios zwikszone ryzyko incydentw wiecowych).

Morfologiczne fazy miadycy Typ I zmiana wczesna pojedyncze makrofagi i komrki piankowate Typ II plama (pasemko, smuga) lipidowa akumulacja lipidw gwnie wewn trzkomrkowa Typ III zmiana porednia : jak typ II + niewielka ilo tuszczw pozakomrkowych Typ IV kaszak -ATHEROMA jak typ II + rdze z pozakomrkowych lipidw Typ V -kaszak wkniej cy FIBROATHEROMA rdze lipidowy + blaszka wknista (pojedyncza lub liczne), w rnym stopniu zwapniae (czasem przewaajco) Typ VI blaszka miadycowa z powikaniami : ubytki powierzchni, krwiaki, krwotok, zakrzepy, wysypywanie si mas Zmiany kolejno przechodz w siebie lub zmiany typu IV bezpo rednio w VI Zmiany I do IV to gromadzenie subst. lipidowych Zmiana typu V to okres najwikszej proliferacji myocytw i przybytku kolagenu Typ VI tu najcz ciej dochodzi do zakrzepw przyciennych i krwotokw do blaszki

Pasma tuszczowe s najwczeniejsz zmian (prekursorow). Zbudowane s z komrek piankowatych obadowanych lipidami. S to zmiany p askie, dlatego nie powoduj istotnych zaburze hemodynamicznych (objaww klinicznych). Zaczynaj si jako liczne tawe, p askie plamki poniej 1mm, zlewajce si w dugie pasma dugo ci 1cm i wicej. Zawieraj take limfocyty T i lipidy pozakomrkowe. Pojawiaj si w aorcie u niektrych dzieci poniej 1r, u wszystkich po 10r bez wzgldu na pooenie geograficzne, ras, pe i czynniki rodowiskowe. W ttnicach wiecowych pojawiaj si w wieku dojrzewania, w miejscach podatnych na powstawanie p ytek miadycowych. Chocia mog by zmianami prekursorowymi pytek miadycowych, to nie wszystkie ulegaj progresji. Pytki miad ycowe zajmuj gwnie ttnice elastyczne (aorta, ttnice szyjne , biodrowe) oraz due i rednie ttnice mi niowe (wiecowe, podkolanowe).

Powikania pytki miadycowej o Pkni cie/ owrzodzenie powierzchni p ytki miadycowej zachodzi zwykle z boku zmiany (szczelinowate, nierwne p kni cie).

V1

-3-

 Copyright by $ta

Powoduje z jednej strony ods onicie silnie trombogennych substancji prowadzce do powstania zakrzepu (zatory przy cienne), a z drugiej masy kaszowate uwalniane z rdzenia mog stanowi materia zatorowy (atheroemboli) (zatory zakrzepowe i z mas kaszowatych)

Krwotok do pytki (zw aszcza w ttnicach wiecowych) moe powsta wskutek p knicia albo w knistej czapy albo cienkociennych naczy wrastajcych do pytki. Krwiak moe powodowa zwikszenie si p ytki lub indukowa pknicie. Zakrzep zwykle powstaje na pod ou uszkodzonej blaszki (pkniecie, owrzodzenie, krwiak). Moe powodowa cakowite lub cz ciowe zamkniecie wiata naczynia. Zakrzep moe ulega organizacji i zosta w czony do p ytki. Ttniakowate poszerzenie spowodowane osabieniem medii (utrata wkien elastycznych) prowadzi do osabienia ciany, ktra moe pkn.

Choroba nadcinieniow a
podwyszenie cinienia skurczowego i/ lub rozkurczowego (25% populacji) Rodzaje nadcinienia o 95% idiopatyczne (hypertonia essentialis), zwane take agodnym nadcinieniem, poniewa nie powoduje krtkoterminowych problemw, zwaszcza je li jest kontrolowane, umoliwia dugie przeycia i jest bezobjawowe, dopki nie ujawni si jego powikania (zawa mi nia sercowego, incydenty naczyniowo-mzgowe). 5-10% wtrne nadcinienie wystpuj ce w chorobach nerek (ostre KZN, przewlek e choroby, zw enie ttnicy nerkowej, guzy produkuj ce renin), nadnerczy (nadczynno kory, egzogenne hormony, pheochromocytoma), naczyniowo-sercowe (koarktacja aorty, vasculitis, sztywno aorty), neurogenne (psychogenne, zwikszenie cinienia wewn trzczaszkowego, ostry stres, bezdech senny). 5% nadcinienie zoliwe cinienie gwa townie ronie, nieleczone prowadzi do mierci w cigu 1-2 lat Cechuje si: cinienie skurczowe powyej 200 mmHg, rozkurczowe powyej 120mmHg, niewydolnoci nerek krwotokami do siatkwki. Moe wystpowa pierwotnie lub nakada si na wczeniejsze nadcinienie idiopatyczne lub wtrne.

Morfologia o Nadcinienie powoduje przyspieszenie miadycy oraz powoduje zmiany degeneracyjne w cianach duych i rednich ttnic umoliwiajc rozwarstwienie aorty oraz krwotoki mzgowe. o W ma ych ttniczkach powstaje arteriolosclerosis w dwch formach : Zmiany szkliste (hyalinosis) skadaj si z homogennego, rowego szklistego pogrubienia cian ttniczek, prowadzce do zwenia wiata. Czsto wystpuje u starszych (z HTA lub bez) jest bardziej uoglniona i ci sza w nadcinieniu. Wystpuje take czsto w cukrzycy (jako cz mikroangiopatii). Zmiany te powstaj wskutek zwikszonego wycieku biaek surowicy przez rdbonek i zwikszonej produkcji macierzy pozakomrkowej przez miocyty, wtrnie do stresu hemodynamicznego (i metabolicznego w cukrzycy). Zmiany te wystpuj w nerkach w agodnej nefrosklerozie w efekcie dochodzi do zmian niedokrwiennych.

Zmiany hyperplastyczne S charakterystyczne, ale nie ograniczone do nadcinienia z oliwego. Cechuje si cebulowatymi koncentrycznymi, warstwowymi pogrubieniami ciany ttniczek ze zw eniem wiata

V1

-4-

 Copyright by $ta

W HTA z oliwym zmianom tym towarzysz depozyty wknika oraz martwica ciany naczynia (necrotizing arteriolitis), zw aszcza w nerkach. Nephrosclerosis maligna o Wystpuje w przebiegu nadcinienia z oliwego. o W HTA z oliwym zanik nerek jest niewielki, ze wzgldu na szybki postp choroby nerka poksana przez pchy. o Mikroskopowo poza zmianami obserwowanymi w nephrosclerosis benigna stwierdza si martwic w knikowat ciany cz sto z towarzyszcym naciekiem zapalnym

Zapalenia naczy
Dwa najczstsze przyczyny zapale naczy o bezporednia infekcja patogenem o mechanizmy immunologiczne. Wsplna cecha morfologiczna zapale immunologicznych to martwica w knikowata odkadanie kompleksw immunologicznych: poinfekcyjne (HBV, HCV), choroba Schonlein-Henocha, SLE, RZS, polekowe, krioglobulinemia, choroba posurowicza antyneutrofilowe przeciwciaa cytoplazmatyczne (ANCA). S to heterogenne przeciwciaa skierowane przeciw enzymom ziarnisto ci pierwotnych neutrofilw, ale te przeciw lizosomalnym enzymom monocytw i komrek rdbonkowych. Wyrnia si dwa typy tych przeciwcia w zalenoci od rodzaju wiecenie immunofluorescencji: o cANCA daje fluorescencj cytoplazmatyczn to przeciwcia a gwnei przeciw proteinazie 3 s charakterystyczne (cho nie w 100%) dla ziarniniaka Wegenera o pANCA fluorescencja okoojdrowa to przeciwcia a gwnie przeciw mieloperoksydazie charakterystyczne dla: polyangitis microscopica zespou Churg-Straussa w

przeciwcia a przeciw komrkom rdbonka powstaj w wyniku zaburzenia regulacji procesw immunologicznych mog predysponowa do pewnych form zapale naczy (SLE, choroba Kawasaki) przeciwcia a przeciw bonom podstawnym mog prowadzi do glomerulonephritis i pneumonitis

Podzia ze wzgldu na kaliber zajmowanych naczy (oparta o consensus z Chapel Hill) Zapalenia duych naczy Arteritis temporalis Arteritis Takayasu Zapalenia naczy redniego kalibru Polyarteritis nodosa (klasycznie) Choroba Kawasaki Zapalenia ma ych naczy Granulomatosis Wegeneri Zesp Churg-Straussa Polyangitis microscopica Purpura Schoenlein-Henoch Krioglobulinemia Zapalenie leykocytoklastyczne naczy skry

V1

-5-

 Copyright by $ta

Arteritis temporalis
Jest to jedna z cz stszych form zapalenia (ostrego jak i przewlek ego) ttnic, gwnie t tnic gowy, w tym ttnicy skroniowej Czasem moe zajmowa inne due ttnice cznie z aort, czy ttnic oczn Przyczyna nieznana (autoimmunologia ?) Morfologia Najczciej zajty jest krtki segment naczynia, w ktrym dochodzi do zapalenia ziarniniakowego, olbrzymiokomrkwego podrdbonkowych warstw intimy, a nad zmianami intimy dochodzi do powstawania zakrzepu doprowadzajcego do dalszej redukcji wiata naczynia. Zmiany ziarniniakowe mog niszczy b on elastyczn wewn trzn. W rzadszej formie tej choroby nie mamy zapalenia zianiniakowego, a bardziej rozlane, bez komrek olbrzymich, doprowadzajce do wknienia naczynia i zmiany ttnicy we wknisty powrzek.

Klinicznie choroba ujawnia si po 50 roku ycia. Pocztkowo jest to gorczka, os abienie, utrata wagi ciaa, a objawy miejscowe takie jak bl twarzy, bl gowy, bl na przebiegu nodularnie pogrubionej ttnicy skroniowej pojawiaj si czasem. Objawy oczne s groniejsze (pocz tkowo diplopia), bo mog wiadczy o zajciu ttnicy ocznej i zwiastowa lepot

Choroba Takayasu
Choroba braku ttna Nieznana etiologia (to immunologiczne ?) Wystpuje u kobiet przed 40 r To ziarniniakowe zapalenie duych i rednich ttnic, najcz ciej duych naczy odchodzcych od uku aorty (ale moe te dotyczy innych odcinkw aorty a nawet ttnice p ucne) Morfologia o Zmiany zaczynaj si od niewielkich mufkowatych naciekw z komrek jednojdrzastych wok vasa vasorum przydanki naczy. o Z czasem zmiany przechodz na medi i wreszcie na intim W medii rozwija si przewlek e zapalenie ktre moe przybra posta zapalenia olbrzymiokomrkowego, ziarniniakowego. Zmiany wtedy s podobne jak w arteritis temporalis (ale tam zmiany wystpuj po 50 r i przewaaj w intimie). Zmiany w przydance i medii prowadz do znacznego zw knienia i pomarszczenia intimy, a cae naczynie jest zgrubiae, zwkniae, ze znacznie zredukowanym wiatem Klinika o o o

Klinicznie objawy polegaj na obnieniu cinienia krwi dystalnie do zwenia (koczyn grna przy zajtej ttnicy szyjnej wsplnej lub podobojczykowej) i utrata ttna, z zibniciem palcw rki Mog wystpi objawy oczne a do ubytkw pola widzenia, wybroczyny siatkwki, wreszcie lepota. Mog te wystpi liczne objawy neurologiczne

Guzkowe zapalenie ttnic

Polyarteritis nodosa Jest to jedna z form zapalenia o podou immunologicznym, w ktrym wystpuje najpierw ogniskowa destrukcja, potem guzek zapalny i wreszcie zbliznowacenie ciany ttnicy Dotyczy gwnie modych dorosych Charakterystyka o Martwicze zapalenie cian ma ych i redniego kalibru ttnic (nie wystpuj zmiany kapilar ani y) zajcie g wnie ttnic nerkowych a take ttnic wielu narzdw wewntrznych, bez zajcia naczy pucnych. o Zmiany wystpuj epizodycznie i ogniskowo Zapalenie, martwica i os abienie ciany moe prowadzi do ttniakowatego poszerzenia naczynia. Czciej obserwujemy redukcj wiata naczynia z zawaami, zanikami, owrzodzeniami i krwotokami obwodowo do zmienionego odcinka ttnicy. Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu ttnic wiee i zbliznowaciae zmiany mog ze sob ssiadowa. Brak ANCA. Antygeny hepatitis B w surowicy (u oko o 30% pacjentw)

o o

V1

-6-

 Copyright by $ta

Objawy o Najcz stsze objawy to osabienie, gorczka, utrata wagi ciaa o Generalnie jednak objawy zale od tego jakiego narzdu ttnice s aktualnie zajte.

Choroba Kawasaki
To choroba ogniskowa ttnic wiecowych, w ktrej dochodzi do uszkodzenia immunologicznego ciany naczynia o W etiologii produkcja autoprzeciwcia (w wyniku infekcji wirusowych) przeciw komrkom rdbonka i komrkom mi ni gadkich To choroba wystpujca najcz ciej przed 4 rokiem ycia (80%) Objawy o mucocutaneous lymph node syndrome gorczka rumie naderki spojwek i jamy ustnej, rumie d oni i stp, wysypka skrn czsto ze z uszczaniem powikszenie wzw chonnych szyjnych. o Zmiany naczyniowe (w ok. 20% przypadkw) od bezobjawowego zapalenia naczy po poszerzenia ttnic wiecowych lub tworzenie ttniakw, ktre mog p ka lub ulec zakrzepowi zawa mi nia sercowego lub nagy zgon (1%)

zmiany przypominaj te spotykane w guzkowym zapaleniu ttnic, cho mniejsze s obszary martwicy wknikowatej

Mikroskopowe zapalenie ttnic

zapalenie

ttnic

leukocytoklastyczne

Zmiany maj prawdopodobnie podoe reakcji polekowych lub poinfekcyjnych To typ martwiczego zapalenia naczy zajmujcego ttniczki (arteriole), kapilary i yki (bardzo rzadko ttnice) o W odrnieniu od guzkowego zapalenia ttnic, niezmienione s wiksze ttnice, nie ma te makroskopowych zawaw o W odrnieniu od ziarniniaka Wegenera, nie wystpuje tutaj zapalenie ziarniniakowe W surowicy stwierdza si p-ANCA (70%). Charakterystyka o Zajmuje naczynia skry, b on luzowych, p uc, serca, mzgu, przewodu pokarmowego, nerek i mi ni. o U 90% wystpuje KZN, o Czsto zapalenie naczy p ucnych. Biopsja skry jest cz sto diagnostyczna. Gwne objawy kliniczne: o krwioplucie, o krwinkomocz, o biakomocz, o ble stawowe, o bl brzucha o osabienie mi ni. W wielu przypadkach zmiany ograniczone s do skry (zapalenie leukocytoklastyczne) o W nacieku zapalnym wida wiele rozpadych neutrofilw (leukocytoclasis), zwaszcza w naciekach wok yek pokapilarnych

Ziarniniak Wegenera
Granulomatosis Wegeneri To autoimmunologiczna choroba, najcz ciej grnych drg oddechowych, w ktrej wystpuj angiocentryczne nacieki zapalne z nastpow martwic i owrzodzeniami (martwicze zapalenie naczy) o U 95% stwierdza si c-ANCA w surowicy (marker aktywno ci choroby). Cechuje si triad: o ostre martwicze ziarniniaki grnych drg oddechowych i/lub dolnych drg oddechowych (p uca)

V1

-7-

 Copyright by $ta

Zmiany w grnych drogach oddechowych wahaj si od zapalenia zatok (ziarniaki) po owrzodzenia nosa, podniebienia, gard a (ziarniniaki z martwic + vasculitis). Rozproszone ziarniniaki mog si zlewa tworz c wiksze, rtg widoczne guzy, ktre mog tworzy jamy (w diagnostyce rtg trzeba uwzgldni grulic lub grzybic). Ostatecznie zmiany ulegaj zwknieniu.

martwicze lub ziarniniakowe zapalenie naczy maych do redniego kalibru (kapilary, yki, ttniczki i ttnice) zwaszcza w grnych drogach oddechowych i p ucach angiotropizm zmian zapalnych KZN z ogniskowymi martwicami lejsza ostra ogniskowa proliferacja i martwica (glomerulonephritis proliferativa focalis necroticans) glomerulonephritis proliferativa diffusa cum necrosi

Pacjenci, ktrzy nie maj caej triady okrelani s jako posta ograniczona. Natomiast u cz ci obserwuje si zajcie oczu, skry i rzadko innych narzdw

Klinika o o

Choroba czciej dotyczy M, 4-5 dekada. Typowy obraz kliniczny: pneumonitis z obustronnymi naciekami guzkowymi i jamistymi (95%), zapalenie zatok (90%), owrzodzenia luzwek nosogarda(75%), choroba nerek (80%). Nieleczona choroba prowadzi do zgonu w cigu 1 roku 80% pacjentw. Podobne zmiany do ziarniniaka Wegnera mog wystpi w tzw. lymhomatoid granulomatosis (w wikszo przypadkw jest to wstp do choniaka nieziarniczego)

o o

Choroba Burgera
Thrombangitis obliterans czyli Zarostowe zapalenie ttnic rednich i maych ttnic, najcz ciej piszczelowych i polega na segmentarnym zapaleniu i zakrzepach promieniowych o Zakrzepy ulegaj organizacji prowadzc do zw enia naczynia. o Zajte mog by przylegajce odcinki y i pczkw nerwowych o Zaawansowane zmiany mog by przyczyn amputacji koczyny o Czasami zajte s naczynia brzuszne, a nie naczynia koczyn Choroba ma wyrany zwizek z wieloletnim paleniem papierosw i czciej wystpuje u mczyzn Klinicznie wystpuj objawy niedokrwienia obwodowo od zwenia ttnicy Objaw Reynaud Zibnicie koczyny Chromanie przestankowe Bl Bardzo charakterystyczny (bo zazwyczaj nie ma przy mia dycy ttnic) Zwizany z objciem zapaleniem i w knieniem pczkw nerwowych Owrzodzenia palcw rk i stp zgorzel Gdy zajcie naczy brzusznych o objawy ze strony przewodu pokarmowego. o Rozpoznanie brzusznej odmiany choroby jest trudne, gdy cz sto nie pami ta si, e zakrzepowe zapalenie naczy moe dotyczy naczy brzusznych.

Choroba Raynaud
Wystpuje u modych kobiet. Polega na napadowym zbledni ciu i sinicy palcw rk i stp (czasem nosa i uszu) . o Charakterystycznie palce zmieniaj kolor z bladego poprzez niebieski do czerwonego (przekrwienie po skurczu naczy). Spowodowany jest wywoanym zimnem skurczem naczy (ttniczek prekapilarnych). Zmiany strukturalne w naczyniach stwierdza si dopiero pno w przebiegu choroby w formie pogrubienia intimy. Choroba odzwierciedla nadwraliwo na zimno lub emocje.

V1

-8-

 Copyright by $ta

Przebieg jest zwykle agodny, ale moe przy dugim przebiegu dochodzi do zanikw skry, tkanki podskrnej i mini. Rzadka jest martwica czy owrzodzenia. Poza chorob Raynaud moe wystpi objaw Raynaud wtrnie do zmian chorobowych prowadzcych do zwenia naczy np.: o SLE, o Scleroderma, o Miadyca, o Choroba Burgera

Ttniaki
Ttniak to lokalne nieprawidowe poszerzenie wiata naczynia krwiononego lub ciany serca. Wyrnia si: o Ttniak prawdziwy (aneurysma verum ) ma cian utworzona przez cian naczynia lub serca (np. miadycowe, kiowe, wrodzone ttniaki naczyniowe, ttniaki LK pozawaowe) o Ttniak rzekomy (aneurysma spurium) jest w aciwie krwiakiem, przerwanie cigoci ciany prowadzi do pozanaczyniowego krwiaka, ktry komunikuje si ze wiatem naczynia, a otoczony jest tylko pozanaczyniow tkank czn np. pozawaowe pknicie serca ograniczone zrostami pericardium. Rozwarstwienie aorty (ttniak rozwarstwiaj cy aorty) powstaje, gdy krew dostaje si do ciany ttnicy pomidzy warstwy ciany. Moe, ale nie zawsze powstawa w ttniakowatej ttnicy.

Ttniaki zarwno prawdziwe jak i rzekome oraz rozwarstwienie aorty moe p kn. Gwnymi przyczynami ttniakw aorty s miadyca oraz tzw. torbielowata degeneracja medii. o Jednak kade naczynie moe wskutek rnych chorb mie osabion cian : Uraz (ttniak pourazowy lub ttniczo-ylny) Wrodzone zaburzenia ttniaki koa Willisa Infekcje grzybicze, kia. Ttniaki grzybicze mog powodowa zatory lub pkn. Moe by powikaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub szerzenia si procesu lokalnie lub wskutek rozsiewu hematogennego. Niektre zapalenia naczy

Ze wzgldu na kszta t ttniaki dzieli si na: o Workowate zajmuj tylko cz obwodu naczynia (okrge), 5-20cm, czsto cz ciowo lub ca kowicie wypenione zakrzepem o Wrzecionowate zajmuje ca y segment naczynia Specyficzne rodzaje ttniakw
o Ttniak aorty brzusznej

Najczciej na podou miadycy (scieczenie ciany poprzez destrukcj medii wtrnie do p ytki miadycowej). Ttniaki miadycowe najcz ciej lokalizuj si w aorcie brzusznej, ale mog powstawa take w naczyniach biodrowych wsplnych, uku, piersiowej. Najcz ciej lokalizuje si poniej odejcia ttnic nerkowych, nad podziaem aorty. Mog by workowate lub wrzecionowate. Czasem mo e obejmowa ujcia ttnic nerkowych lub krezkowych. Kliniczne konsekwencje: Pkniecie do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej z masywnym potencjalnie miertelnym krwotokiem Zamknicie wiata ttnic zw aszcza biodrowych, nerkowych, krezkowych lub gazi krgowych prowadzce do uszkodzenia niedokrwiennego Zatory lub zakrzep przy cienny Zanik z ucisku otaczajcych struktur- kr gos up lub ucisk moczowodu Objawiajcy si jako pulsujcy guz moe symulowa guz Ryzyko pkni cia zaley od wielkoci

V1

-9-

 Copyright by $ta

Ttniak kiowy

W kile III endarteritis wykazuje predylekcj do ma ych naczy (aorta i uk ad nerwowy) Kia sercowo naczyniowa Manifestuje si najcz ciej ki owym zapaleniem aorty (aortitis luetica). o najczciej w aorcie wstpujcej, rzadziej w uku aorty, nigdy poniej przepony. Mikroskopowo stwierdza si zarostowe zapalenie naczy odywczych (vasa vasorum) aorty znajdujcych si w przydance Postpujce zapalenie tych naczy prowadzi do ogniskowego niedotlenienia z nastpow martwic i w knieniem o Zmiany dotycz przede wszystkim bony rodkowej (mesaortitis luetica). o Bona wewntrzna jest pomarszczona jak kora drzewa. o Zniszczenie wytrzyma oci tej ciany powoduje rozciganie, cieczenie tak, e ulega workowatemu poszerzeniu ttniak workowaty (aneurysma sacciforme) lub rozwarstwiajcy (aneurysma dissecans).

Zmiany bliznowate aorty wstpujcej prowadz do zniekszta cenia piercienia zastawkowego ujcia ttniczego lewego, prowadzc do niedomykalno ci zastawki aortalnej (przerost i niewydolno LK). Sporadycznie moe wystpowa kiowe zapalenie ttnic wiecowych (zawa). Wyj tkowo wystpuje rozlane kiowe rdmiszowe zapalenie mi nia sercowego (myocarditis interstitialis luetica).

Ttniak rozwarstwiaj cy aorty

Moe by po czone z poszerzeniem aorty lub nie (dlatego krwiak). Cechuje si rozwarstwieniem przez krew medii z wytworzeniem wypenionego przez krew kanau w cianie naczynia. Morfologicznie nie zawsze mona stwierdzi patologi ciany ttnicy. Najcz ciej wystpuje degeneracja medii tzw. torbielowata degeneracja medii (cz sto w zespole Marfana). Czsto ulega p kniciu na zewn trz z potencjalnie miertelnym krwotokiem. Czasem moe ulec przebiciu z powrotem do wiata naczynia (powstaje drugi kana mo e ulega endotelializacji). Wystpuje: Ponad 90% mczyni 40-60r z HTA Modsi z defektem tkanki cznej (zesp Marfana) Po cewnikowaniu naczy Czasem z nieznanych przyczyn w zwizku z ci Niespotykane na podou miadycy lub kiy.

Klinika

Ryzyko i natura powika zale od poziomu rozwarstwienia. Najpowaniejsze powikania dotycz odcinka od zastawek do uku. Rozwarstwienia dzieli si na dwa typy: o Typ proksymalny (typ A) czstszy cz wstpujca i/lub zarwno wstpujca jak i zstpujca W spontanicznych ttniakach rozdarcie intimy lokalizuje si zazwyczaj 10cm od zastawek aorty. Rozwarstwienie moe szerzy si proksymalnie w stron serca lub dystalnie nawet do ttnic biodrowych czy udowych, zwykle pomidzy czci rodkow a zewntrzn 1/3. o Typ dystalny (typ B) nie zajmujcy aorty wstpujcej, zwykle zaczynajcy si dystalnie do ttnicy podobojczykowej Klasycznie objawia si nagym silnym, przeszywajcym blem w klp. Najczstsz przyczyn zgonu jest pknicie.

o o

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Choroby y
ylaki (varices)
nieregularne poszerzenia y o Koczyn dolnych najcz ciej yy powierzchowne podudzi yy s poszerzone, o krtym przebiegu, ogniskowo zbliznowacia e ciana jest scieczaa w miejscach poszerzenia, pogrubia a w innych miejscach. Czsto wystpuj nieprawidowoci zastawek. Rzadziej zajte s yy gbokie. Na stopach i podudziach rozwijaj si obrzki. U starszych osb moe to by obok miadycy ttnic i cukrzycy jeden z zasadniczych elementw prowadzcych do zmian troficznych podudzi i powstania owrzodze na przedniej powierzchni dolnej poowy podudzi ulcus cruris varicosum (bardzo trudne do wygojenia) Przeyku (varices oesophagi) Odbytu (varices haemorrhoidales) Powrzka nasiennego (varices funiculi spermatici) niepodno

o o o

Thrombophhlebitis/Phlebothrombosis
Czyli zakrzepica y o Jeli nie stwierdza si zmian zapalnych cian y, to mwimy o phlebothrombosis o Jeli widoczne s nacieki zapalne w miejscu zakrzepu, to mwimy o thrombophlebitis, czyli zapalenie + zmiany zakrzepowe 90% przypadkw thrombophlebitis dotyczy duych y koczyn dolnych (rzadziej spot oko oprostatowy lub okoomaciczny) o Zakrzepy y koczyn dolnych daj niewiele je li w ogle jakie objawy. Objawy miejscowe (u pacjentw le cych mog mie s abe nasilenie) obrzk, sinica, poszerzenie y powierzchownych, ocieplenie, zaczerwienienie, tkliwo objaw Homansa o Polega na wywo aniu znacznej bolesnoci w obrbie ydki i dou podkolanowego, podczas grzbietowego zgi cia stopy, przy zachowaniu wyprostowanego kolana. o Wynika to z bolesno ci zmienionych zapalnie y gbokich przy ich napinaniu o Zatorowo p ucna jest cz stym i powanym nastpstwem zakrzepicy y gbokich, a nierzadko jej pierwszym objawem!.

Gwnymi stanami klinicznie predysponujcymi jest: o niewydolno kr enia, o nowotwory, o cia, o otyo, o stan pooperacyjny, o unieruchomienie. U pacjentw z nowotworami zo liwym (adenocarcinoma trzustki, jelita grubego, puc) wystpuje jako zesp paraneoplastyczny = thrombophlebitis migrans (objaw Trousseau). Osobnym rodzajem zakrzepicy y jest phlegmasia alba dolorens (bolesna bia a noga). o Dotyczy zakrzepicy y biodrowo-udowych u kobiet ciarnych przed lub po porodzie.

Zesp yy gwnej grnej

Najczciej spowodowany nowotworem uciskajcym lub naciekajcym y prn grn (pierwotny rak p uca, choniak rdpiersia). Objawy: o sinica, o poszerzenie y gowy i szyi oraz ramion. Czsto take naczynia pucne s ucinite.

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Zesp yy gwnej dolnej

Moe by spowodowany nowotworem uciskajcym lub naciekajcym y gwn doln bd te zakrzepem z y udowych lub biodrowych, ktry ulega propagacji. Niektre nowotwory (RCC, HCC) wykazuj tendencj do wrastania do y. Objawy: o obrzk koczyn dolnych, o poszerzenie powierzchownych y obocznego kr enia (dolna cz brzucha), o przy zajciu y nerkowych znaczny biakomocz.

No wo tw o ry i zmiany g uzop od o b ne
Nowotwory i zmiany niezoliwe Poszerzenia naczy
o Znamie p omieniste (naevus flammeus) Najpospolitsza forma U noworodkw wystpuje Inaczej plama ososiowa (salmon patch) Lokalne poszerzenie naczy skry gowy, zw aszcza czoa i karku Szczeglna posta zesp Sturge Webera o Tzw. Plamy wina porto o Rozmieszczone na obszarze unerwienia nerwu V Obejmuj nie tylko twarz ale te opony i nawet kor mzgu o Nie znikaj o Moliwe opnienie rozwoju umys owego

Pajczkowate teleangiektazje Czciej w przypadku marskoci w troby Rola estrogenw (?) Choroba Rendu-Oslera-Webera Teleangiectasia haemorrhagica congenita) Wystpowanie na skrze i bonach luzowych ognisk poszerzonych kapilar (naczyniaki pojawiaj si gwnie w okresie dojrzewania i s podatne na urazy) Poszerzenie kapilar powoduje szybki przep yw krwi z ttniczek do y Dziedziczona AD, mutacja biaek wsp pracujcych z TGF Choroba Fabryego Czyli brak -galaktozydazy W skrze angiokeratoma corporis diffusum mnogie, lekko wypuke, czerwone ogniska wynikajce z ogniskowego poszerzenia i akumulacji naczy powierzchownych skry

Naczyniaki krwionone
Trudne do odrnienia od malformacji lub hamartoma, najcz ciej s ograniczone, ale mog by rozlege, zajmujc duy obszar ciaa np. ca koczyn (angiomatosis). Wikszo lokalizuje si powierzchownie (gowa i szyja), ale mog wystpowa take w narzdach wewn trznych (1/3 w wtrobie). Transformacja z oliwa jest rzadka jeli wystpuje w ogle. Naczyniak kapilarny (haemangioma capillare) o Inaczej prosty o Najcz ciej o Regresja do 7 r o Z reguy wystpuje w skrze, tkance podskrnej, bonach luzowych, czasem narzdach wewntrznych (w troba, ledziona) Naczyniak modzieczy (haemangioma juvenile/strawberry) To naczyniak skry noworodkw jest szczeglnie cz sty (1/200 porodw), moe by wieloogniskowy, ronie szybko w cigu pierwszych kilku miesicy zaczyna bledn pomidzy 1-3r zanika do 7r w 75-90%.

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Pyogenic granuloma (granuloma teleangiectaticum/ lobular capillary hemangioma) Polipowata forma naczyniaka kapilarnego wystpuje jako szybko rosncy egzofityczny czerwony guzek po czony rdzeniem ze skr lub b on luzow jamy ustnej lub dzisa 1/3 powstaje po urazie guzek ronie gwatownie osigajc max 1-2 cm w kilka tygodni atwo krwawi, czsto owrzodziay Granuloma gravidarum o To forma pyogenic granuloma wystpujca na dzile ciarnych o zanika po porodzie

Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) o Jest rzadszy od naczyniaka kapilarnego. o Wystpuj w podobnym wieku i lokalizacji, ale zwykle s wiksze, s abiej odgraniczone, cz ciej zajmuj struktury gbsze. o Mog by lokalnie destrukcyjne, nie wykazuj tendencji do regresji, mog wymaga usuni cia. o o Wystpowa moe poza skr w narzdach wewn trznych (gwnie wtroba) W chorobie von Hippel-Lindau wystpuj naczyniaki mzgu i oka, moe wystpi hemangioblastoma mdku i naczyniaki narzadw wewntrznych oraz rak jasnokomrkowy nerki

Naczyniaki limfatyczne
Zmiany podobne do naczyniakw krwiono nych, ale zbudowane z naczy limfatycznych i zawierajcych limf Zwykle twarz, kark, pachy Wyrniamy tu: o Naczyniak limfatyczny kapilarny (lymphangioma circumscriptum) skada si z ma ych kana w limfatycznych. Lokalizuje si podskrnie w okolicy g owy i szyi oraz pachy o Naczyniak limfatyczny jamisty (torbielowaty) (hygroma cysticum) wystpuje u dzieci na szyi i w dole pachowym, rzadko zaotrzewnowo. Czasem dorastaj do duych rozmiarw (15cm

Kebczak
Glomangioma Niezo liwy nowotwr zbudowany ze zrnicowanych, zmodyfikowanych komrek mi niowych g adkich anastomoz ttniczo-ylnych (zaangaowanych w termoregulacji) Najczciej wystpuje pod paznokciem (mo e wyglda jak wylew krwawy pod paznokciem) o Natomiast najcz stsz lokalizacj pozaskrn jest odek Zawsze bolesny (pulsujcy bl)

Nowotwory o niskim stopniu zoliwoci rdboniak

Haemangioendothelioma Ronie w pobliu a czasem wewn trz y Obejmuje spektrum neo naczyniowych o porednim stopniu zoliwoci. Przedstawicielem tej grupy jest hemangioendothelioma epithelioides = neo naczyniowy wystpujcy wok rednich i duych y tkanek mi kkich dorosych. Komrki nowotworowe przypominaj kszta tem komrki nab onkowe

Misak Kaposiego
Nazywany chorob dugich skarpetek i dugich r kawiczek Moe by zwizany z AIDS i innymi formami immunodekadencji Cztery formy nowotworu o Klasyczna przewlek a U starszych m czyzn ( ydw) Zaczerwienione mnogie guzki (czasem krwawice) na skrze podudzi i przedramion o Endemiczna-afrykaska Powikszenie zajtych wzw chonnych, czasem tez narzdw wewntrznych Agresywny przebieg

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Misak u chorych po transplantacji narzadw i leczonych immunosupresj Zmiany w skrze i narzdach wewntrznych przerzuty Zajcie narzdw wewntrznych i krwotoki tam przyczyna zgonu Forma epidemiczna zwizana z AIDS Zmiany w skrze, ale cz ciej zajmuj wzy chonne i przewd pokarmowy Rola wirusa Herpes typu 8 w rozwoju mi saka Kaposiego (?)

Trzy etapy rozwoju nowotworu o Plamista posta zapalna (patch) Tutaj proliferacja drobnych naczy Czerwone, pojedyncze lub mnogie plamy. Obraz przypomina ziarnin. o Posta naczyniakowa (plaque) uniesiona zmiana. Pojawiaj si nacieki wok naczy i komrki wrzecionowate W komrkach wrzecionowatych i makrofagach pojawiaj si rowe, szkliste kule (nieznana natura). Posta guzowata Wystpuje proliferacja komrek wrzecionowatych Mikroskopowo charakterystyczne s rozsiane drobne naczynia i szczelinowate przestrzenie, zawierajce kule szkliste. Pojawiaj si take wylewy krwi, makrofagi obadowane hemosyderyn, limfocyty. Postaci tej czsto towarzyszy zajcie wzw chonnych i narz dw, zwaszcza w postaci zwizanej z AIDS i afrykaskiej.

Nowotwory zoliwe Misak naczyninowy

Wyj tkowo zo liwy nowotwr szerzcy si drog krwionon Przebieg tragiczny To zo liwy nowotwr endotelialny o strukturze wahajcej si od dobrze zrnicowanych przypominajcych naczyniaka (hemangisarcoma) po wysoce anaplastyczne, trudne do odrnienia od innych nowotworw zo liwych Lokalizacja dowolna, ale najcz ciej: o skra, Makroskopowo guz skrny moe zacz si jako ma e, ostro odgraniczone czsto wieloogniskowe guzki, ale stopniowo staje si duy, mi sisty. Jest nieostro odgraniczony, czsta jest martwica i wylewy krwi. o o o tkanki mikkie, pier wtroba (zwizany z carcinogenami)

Moe powsta take na podou obrzku limfatycznego , typowo okoo 10 lat po radykalnej mastektomii. o W tych przypadkach nowotwr prawdopodobnie powstaje z poszerzonych naczy limfatycznych (lymphangiosarcoma).

Rne

Hemangiopericytoma
To termin do swobodnie stosowany dla opisu heterogennej grupy nowotworw cechujcych si mikroskopowo cienkociennymi, rozga zionymi naczyniami (rogi jelenia). Uwaa si, e pochodz z pericytw (czyli komrek wystpujce normalnie wok kapilar i yek). Guzy te najcz ciej lokalizuj si w przestrzeni zaotrzewnowej miednicy lub koczynach dolnych (udo). 2/3 guzw ma przebieg agodny, 1/3 zo liwy. o Obecno martwicy, wysokiego indeksu mitotycznego, pleomorfizmu jdrowego zwaszcza w duych guzach zwizana jest z agresywnym przebiegiem.

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

Choroby serca
CHOROBY
SERCA

Kardiomiopatie
Kardiomiopatia zastoinowa (KZ) Kardiomiopatia przerostowa (KP) Kardiomiopatia ograniczajca (KO) Idiopatyczne w knienie wsierdziowe Zapalenie wsierdzia Loefflera Fibroelastoza wsierdzia

Serce w procesie starzenia si Przerost minia sercowego Niewydolno serca

Niewydolno lewokomorowa Niewydolno prawokomorowa

Choroby zajmujce gwnie misie sercowy Choroba niedokrwienna serca

Naga mier sercowa Dawica piersiowa Zawa minia sercowego Przewleka choroba niedokrwienna serca

Choroby wsierdzia i zastawek wady nabyte serca

Wapniejce zw enie zastawki aortalnej Wapnienie pier cienia mitralnego luzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej Gorczka (choroba) reumatyczna Infekcyjne zapalenie wsierdzia Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NZZW) Zapalenie wsierdzia w przebiegu SLE Choroba serca w przebiegu rakowiaka

Choroba nadcinieniowa serca

Zapalenia minia sercowego (ZMS)

Infekcyjne Toksyczne Autoimmunizacyjne Alergiczne (polekowe) Inne i nieznane Morfologia i klinika

Serce w nadcinieniu obwodowym Serce w nadcinieniu p ucnym

Choroby osierdzia
Zapalenie osierdzia

Nowotwory serca Wtrne nowotwory serca Pierwotne nowotwory serca

luzak (myxoma) Tuszczaki Fibroelastoma papillare Rhabdomyoma

Serce w procesie st arzenia si

Zmiany te cz sto s stwierdzane podczas sekcji za ycia raczej rzadko powoduj zaburzenia wymagajce inwazyjnych dziaa terapeutycznych Zmiany te dotycz osierdzia, jam serca, zastawek, ttnic wiecowych, uk adu przewodzcego, minia i aorty o Jamy serca Zwikszenie pojemno ci lewego przedsionka Zmniejszenie pojemno ci lewe komory Esowaty kszta t przegrody midzykomorowej Zastawki

Wapnienie zastawki aortalnej Wapnienie pier cienia zastawki mitralnej Wknienie i grubienie patkw zastawek Wpuklanie p atkw zastawki mitralnej do lewego przedsionka Wyrola Lambla To drobne wyrostki na zastawkach mitralnej i aortalnej pojawiajce si na stuku patkw Powstaj prawdopodobnie na skutek organizacji drobnych skrzeplin

Ttnice wiecowe w odcinkach podnasierdziowych Krty przebieg Zwikszenie pola powierzchni przekroju Pytki miadycowe Zogi wapniowe Miokardium Zwikszenie masy Zwikszenie iloci tkanki tuszczowej podnasierdziowej Zanik brunatny (w kardiomiocytach gromadz si zogi lipofuscyny) Zwyrodnienie zasadochonne (gromadzenie w kardiomiocytach drobnych barwicej si szaroniebieskawo) Zogi amyloidu Aorta

skupisk

substancji

Poszerzenie i przesunicie w prawo Wyd uenie i krty przebieg w odcinku piersiowym Fragmentacja elementw spr ystych i kolagenizacja Pytki miadycowe Zogi wapniowe

V1

-1-

 Copyright by $ta

P rzerost minia sercow ego

Przerost polega na pogrubieniu w kien mi niowych przy niezmienionej ich iloci o Zwikszeniu ulega rozmiar, lecz nie ilo miocytw (dojrza e kardiomiocyty s niezdolne do podziau), liczba sarkomerw i mitochondriw, a w konsekwencji masa i wymiary serca. o Zjawiskom tym towarzysz zmiany funkcji genw, czego wyrazem jest pojawienie si ich produktw: embrionalnych postaci w kienek kurczliwych i innych biaek. o o o Przerose w kna minia sercowego maj do pewnych granic wicej w kienek kurczliwych, co pozwala im na bardziej efektywny skurcz. Pocztkowo jest to zmiana korzystna pozwalajca na zwikszenie efektywnoci pracy serca. Postpuj cy przerost nie jest ju jednak tak korzystny, bo nie wzrasta ju liczba wkienek kurczliwych, za to s aktywowane dalsze geny (p odowe, protoonkogeny), ktre kieruj syntez biaek. Te nowe biaka wypeniaj cytozol, ale przeszkadzaj w skurczu.

Przerost mi nia sercowego: o Fizjologiczny charakteryzuje stany adaptacji (np. przerost minie u sportowcw) o Patologiczny choroby serca, w tym niewydolno serca.

Moe on by indukowany: o wzmoon prac Przeciona cinieniowo komora (nadcinienie, zwenie aorty) ulega przerostowi koncentrycznemu take z redukcj pojemnoci jamy. W przecieniu objtociowym natomiast (niedomykalno zastawek) przerostowi towarzyszy rozstrze - zwikszenie wymiarw wiata komory (przerost odrodkowy). o Std przerost minia sercowego nie jest ci le skorelowany z gruboci cian serca. Nasilenie przerostu uzalenione jest od rnych przyczyn. o Serce w nadcinieniu p ucnym i w chorobie wiecowej do 600 g, o w nadcinieniu uk adowym, zweniu aorty, niedomykalnoci mitralnej i kardiomiopatii zastoinowej 800 g. o Najwiksza masa serca (ok. 1000 g) towarzyszy niedomykalnoci aortalnej i kardiomiopatii przerostowej.

skutkiem oddziaywa biochemicznych W nadczynno ci tarczycy wystpuje stymulacja receptorw beta- adrenargicznych

N i e w yd o l n o se rc a
Niewydolno lewokomorowa Najczciej spowodowana jest: chorob niedokrwienn serca, HTA, wadami zastawkowymi, chorobami mi nia sercowego niezwizanymi z niedokrwieniem. Morfologiczne i kliniczne skutki zale od zastoju krwi w kreniu pucnym i niedokrwienia na obwodzie.

Zmiany o

Serce

Morfologiczne i kliniczne jej skutki wynikaj z zastoju krwi w kapilarach krenia pucnego oraz upoledzonego ukrwienia obwodowego. Z wyj tkiem zw enia lewego ujcia ylnego i zmian ograniczajcych wymiary lewej komory, jama ta jest zwykle poszerzona, a ciany jej przeros e. Wtrnie dochodzi do rozstrzeni lewego przedsionka, co mo e powodowa jego migotanie. Migotanie sprzyja powstawaniu zakrzepw, szczeglnie w obrbie uszka, mogcych stanowi rd o zatorw skrzeplinowych.

V1

-2-

 Copyright by $ta

Puca :

Zmiany w p ucach wynikaj z retencji krwi i wzrostu cinienia przenoszcego si wstecznie na naczynia wosowate. Pojawia si obraz przekrwienia i obrzk (charakterystyczna sekwencja zmian): Najpierw przesik pojawia si w przegrodach midzyzrazikowych (linie B Kerleya w obrazie Rtg). Nastpnie rozprzestrzenia si na przegrody midzypcherzykowe, a wreszcie wype nia wiato p cherzykw. Sfagocytowana hemoglobina przekszta cana jest w hemosyderyn . o Zawierajce j makrofagi wiadcz o powtarzaniu si epizodw nasilonego przekrwienia i obrzku w p ucach. o Komrki wad sercowych (syderofagi)- makrofagi ob adowane hemosyderyn

Duszno (dyspnoe) pojawia si bardzo wczenie w przebiegu niewydolnoci lewokomorowej. Czsto przybiera ona posta orthopnoe, o kiedy to pojawia si w pozycji lecej, a ustpuje po zmianie pozycji na siedzc lub stojc. o Ta posta duszno ci wymusza psiedzc lub siedzc pozycj chorego w czasie snu. o Szczeglnie nasilon form orthopnoe okrela si mianem napadowej dusznoci nocnej Poprzedza ona bezporednio wystpienie obrzku puc. Charakteryzuje go kracowa duszno i kaszel z odpluwaniem obfitej pienistej treci.

Nerki

Zmiany nerkowe maj zwykle charakter czynnociowy. Wynikaj one z obnionego rzutu skurczowego i upoledzenia perfuzji Powoduje to aktywacj ukadu RAA z nastpow retencj jonu sodowego i wody. Nastpuje zwikszenie objtoci krwi krcej i pynu pozakomrkowego, co sprzyja powstawaniu obrzku puc. Retencji soli przeciwdziaa uwalnianie ANP. Jeli obnienie przepywu nerkowego jest znaczne, moe wystpi retencja cia azotowych w surowicy krwi (azotemia przednerkowa).

Mzg

W znacznie zaawansowanej lewokomorowej niewydolnoci serca mog wystpi skutki niedokrwienia w mzgu encefalopatia z niedotlenienia nerwowo, apatia, bezsenno, a w kracowych przypadkach otpienie i piczka

Niewydolno prawokomorowa Izolowana niewydolno prawokomorowa wystpuje w przebiegu nasilonego nadcinienia pucnego (serce pucne), ktre najcz ciej jest wtrne do przewlek ych chorb miszu p ucnego o Rzadziej nadcinienie p ucne zwizane jest bezporednio ze zmianami funkcjonalnymi i strukturalnymi naczy pucnych (pierwotne nadcinienie p ucne). Obwodowe skutki izolowanej niewydolno ci prawokomorowej widoczne s przede wszystkim w zlewisku ylnym duego (w tym wrotnego) kr enia. Natomiast w skutek podwjnego ukrwienia, przekrwienie p uc jest niewielkie. Niewydolno prawokomorowa jest ponadto bardzo cz stym skutkiem niewydolnoci lewokomorowej o Dochodzi do tego na drodze zmian naczyniowych, wknistych i rdmiszowych w wyniku utrzymujcego si przekrwienia biernego p uc (stwardnienie przekrwienne p uc). Morfologia o W troba Ulega powikszeniu wskutek przekrwienia. yy centralne zrazikw i uchodzce do nich sinusoidy s silnie wypenione krwi. Do obrazu przekrwienia biernego szybko do cza si nieco bardziej obwodowo pooone stuszczenia nadaje to powierzchni przekroju obraz dwubarwny, pstry, podobny do przekroju ga ki muszkato owej (w troba muszkato owa hepar moschatum) o Obrzki tkanki podskrnej Najsilniej wyraone w obrbie stp i podudzi, za u chorych lecych w okolicy krzyowo-ldwiowej Nadcinienie w zlewisku yy wrotnej. przekrwienie i powikszenie ledziony (induratio cyanotica) obrzk i przekrwienie cian jelit,

V1

-3-

 Copyright by $ta

o o

pojawienie si przesiku w jamie otrzewnej (ascites).

Przesiki w worku osierdziowym i jamach op ucnych. Nerki

Upoledzenie funkcji w wyniku utrzymuj cego si przekrwienia biernego Zaburzenia wydalania wody, soli, a w kocu take cia azotowych.

Mzg

w wyniku zastoju krwi, zaznaczaj si skutki niedotlenienia.

Stuszczenie serca (z wyk adu) tuszcze tworz ma e kropelki, tworzce 2 uk ady. przeduone umiarkowane niedotlenienie (gboka anemia) powoduje powstawanie wewntrzkomrkowych depozytw tuszczw pasma tawego myokardium (bardziej odlege od naczy) przeplatajce si z pasmami ciemniejszego (czerwono-brzowego myokardium) = serce tygrysie gbsza hipoksja lub niektre formy miocarditis (b onica) powoduje rwnomierne, rozlane zmiany.

Stuszczenie naley odrni od OTUSZCZENIA (lipomatosis), czyli wrastania tkanki tuszczowej pomidzy komrki miszowe danego narzdu (serca, trzustki).

C h o ro b y z aj mu j c e g w n i e mi si e se rc o w y
Choroba niedokrwienna serca
ChNS stanowi grup powizanych ze sob zespo w chorobowych wynikajcych z niedokrwienia minia sercowego Do zespow wiecowych zalicza si : o Dawic piersiow o Zawa minia sercowego o Przewlek chorob niedokrwienn serca o Nag mier sercow Pojcie ostry zesp wiecowy obejmuje: o Niestabiln d awic piersiow o Zawa minia sercowego o Nag mier sercow W patogenezie ChNS zasadnicz rol odgrywaj: o Miadyca ttnic wiecowych U wikszoci objawowych pacjentw wystpuje co najmniej jedno zwenie wiata naczynia wiecowego o wicej ni 75% Pytki miadycowe najcz ciej zlokalizowane s na odcinku pierwszych kilku centymetrw ttnicy wiecowej lewej (pie, ttnica zstpujca, ttnica okalajca) i na ca ej dugoci ttnicy wiecowej prawej o Stres i stymulacja adrenergiczna Zwizek ten wyraa si szczeglnie w preferencji dla wystpienia ostrych zespo w wiecowych w godzinach porannych, w ktrych wyrzut katecholamin do krwi zwizany jest ze stresem przebudzenia i nadchodzcego dnia Wzmoona krzepliwo krwi Najczciej jest pochodzenia pytkowego i ma zwizek ze stymulacj adrenergiczn

W patogenezie ostrych zespo w w ChNS podstawow rol ogrywa drastyczne ograniczenie przep ywu wiecowego wobec zapotrzebowania minia sercowego. o Dzieje si to z spraw interakcji pomidzy ulegajc ostrej przemianie p ytk miadycow, zakrzepem i skurczem ttnicy wiecowej o Ostra przemiana blaszki (p ytki) miadycowej polega na powstawaniu powierzchownej naderki, owrzodzenia, pknicia lub krwotoku. Naderka, owrzodzenie i p knicie ods aniaj podoe, na ktrym atwo dochodzi do powstawania zakrzepu, natomiast krwotok powoduje zwi kszenie objtoci p ytki, co z kolei sprzyja jej p kniciu. Zmiany te czsto wystpuj w miejscu po czenia wknistej czapeczki z przyleg cian naczynia (w strefie os abionej z przyczyn fizycznych).

V1

-4-

 Copyright by $ta

Bezporednie uszkodzenie pytki miadycowej moe wynika ze skurczu ttnicy, a take nagego wzrostu cinienia krwi. Ponadto skurcz naczyniowy zmniejsza wiato naczynia. Blaszki (pytki) w ktrych zazwyczaj dokonuje si przemiana nie nale do najwikszych. Redukuj one wiato ttnicy zwykle o ok. 50-75% z wic s zbyt ma e, by wywo a objawy stabilnej dawicy piersiowej Pytki te maj zazwyczaj ekscentryczny kszta t, zwikszon zawarto lipidw, liczne makrofagi i tylko cienk czapeczk w knist, wykazujc cz sto take cechy zwyrodnienia kolagenu Przemiana ta ma g wne znaczenie w: Niestabilnej d awicy piersiowej o ostra przemiana pytki miadycowej inicjuje agregacj p ytek krwi i zakrzep przycienny, a take skurcz naczyniowy. o W ca o ci prowadzi to do cikiej, lecz przemijajcej redukcji przep ywu wiecowego. o Niektrym przypadkom mog towarzyszy mikrozaway (wtrne do miejscowych zatorw skrzeplinowych) Zawale mi nia sercowego o ostra przemiana pytki miadycowej i powstajcy w zwizku z ni zakrzep wywouj cakowite zamknicie wiata ttnicy wiecowej

Naga mier sercowa Mors subita cardialis Inaczej: naga mier wiecowa Jest to nag y zgon z przyczyn sercowych do 1 godziny od pocztku wystpienia objaww chorobowych (moe te by bez poprzedzajcych objaww) o mier spowodowana jest zatrzymaniem krenia w mechanizmie migotania komrk wskutek niedotlenienia mi nia sercowego Stwierdzane po miertnie zmiany morfologiczne o Krytyczne zw enie (>75%) co najmniej jednego z trzech g wnych naczy wiecowych 80 90% U wikszoci zw enie to przekracza 90% o Czsto stwierdza si rwnie: Pknicie p ytki miadycowej wygojone ognisko zawau nasilon wakuolizacj kardiomiocytw warstwy przywsierdziowej

Najczstsze przyczyny o choroba niedokrwienna serca (ponad 80% przypadkw) i przebyty zawa serca; to gwna przyczyna u starszych osb (u modszych raczej inne przyczyny) Naga mier sercowa to cz sto pierwsza manifestacja kliniczna ChNS. o o o o o o o o wady wrodzone i anomalie ttnic wiecowych, zw enie aorty, wypadanie patka zastawki mitralnej, zapalenie minia sercowego, kardiomiopatie (przerostowa i zastoinowa), nadcinienie pucne, rodzinne lub nabyte zaburzenia w ukadzie przewodzcym serca, izolowany przerost serca zwizany z nadcinieniem lub z nieznanej przyczyny.

Ostatecznym mechanizmem nagej mierci sercowej s niemal zawsze zaburzenia rytmu serca (migotanie komr, asystolia) wynikaj one najcz ciej z niestabilnoci bioelektrycznej

V1

-5-

 Copyright by $ta

Dawica piersiowa Asthma cardiale Dawica piersiowa stanowi zesp objaww w przebiegu ChNS polegajcy na wystpowaniu napadowych blw w klatce piersiowej zwykle zlokalizowane s one za mostkiem. o Trwaj one od kilkunastu sekund do kilkunastu minut. Wyrnia si trzy postaci d awicy piersiowej: o Stabiln To najcz stsza forma d awicy piersiowej. Jest spowodowana obni eniem przep ywu wiecowego przez zmiany miad ycowe zw ajce w znacznym stopniu wiato ttnicy (ttnic wiecowych). Objawy wywouje zwykle wysi ek fizyczny, kiedy to zwikszone zapotrzebowanie minia sercowego nie moe by zabezpieczone upoledzonym przep ywem wiecowym. Objawy typowej d awicy piersiowej ustpuj w wyniku przerwania wysiku fizycznego, odpoczynku lub po zastosowaniu nitrogliceryny lub jej pochodnych. o Prinzmetala Objawy wystpuj w spoczynku i s zwizane ze skurczem ttnicy wiecowej. Mimo, e u cz ci chorych stwierdza si w koronarografii wyrane zmiany miadycowe, wysiek fizyczny nie wywouje objaww niedokrwiennych. Niestabiln. To stany, w ktrych ble wiecowe wystpuj z nasilajc si czsto ci przy coraz mniejszych wysikach fizycznych a nawet w spoczynku. Zwykle te maj tendencj do przed uania si w czasie. U wikszoci pacjentw posta ta wywoana jest przez pkni cie p ytki miadycowej z powstaniem zakrzepu nie ca kowicie zamykajcego wiato naczynia. Towarzysz temu zwykle: skurcz naczyniowy i mikrozatory. Stan ten moe poprzedza zawa mi nia sercowego. Std stosowane okre lenia: d awica przedzawaowa, zawa zagraajcy. Obserwowana jest tutaj zaleno czasowa pomidzy wystpowaniem blu w klatce piersiowej, a wytwarzaniem w kreniu wiecowym tromboksanu A2 i innych czynnikw pytkowych Potencjalnie s one zdolne wywo a agregacj pytek i skurcz naczyniowy w miejscu rozerwania pytki.

Zawa minia sercowego Infarctus myocardii miertelno (wraz z przypadkami nag ej mierci sercowej) wynosi 30% o Poowa zgonw zwizanych z zawaem serca zachodzi w czasie pierwszej godziny od wystpienia objaww, jeszcze przed przyjciem do szpitala Objawy dokonujcego si zawau serca: Bl za mostkiem silny, piekcy nie ustpujcy w spoczynku i po zastosowaniu nitratw. Mog towarzyszy mu: silne poty, szybki i sabo napity puls, obnienie cinienia ttniczego krwi duszno. w okoo 10 15 % przebieg jest bezobjawowy lub niecharakterystyczny

Najbardziej istotne biochemiczne markery uszkodzenia mi nia serca. o Kinaza kreatynowa (CK) Izoforma CK-MB jest bardziej czu a i specyficzna tylko dla martwicy miocytw serca Mona j wykry w surowicy krwi po ok. 2 godzinach od zawau szczyt po 24 godzinach zanika po 72h o Troponiny I i M (TnI, TnT) To najbardziej czue markery uszkodzenia komrki mi nia serca

V1

-6-

 Copyright by $ta

Uwalniane do krwi w cigu 4-6h od pocz tku niedokrwienia, a ich poziom pozostaje podwyszony nawet przez 2 tygodnie

Bezporednie przyczyny zawau: o 90% Zakrzep rozwijajcy si na podou ostro zmienionej pytki miadycowej o 10% Inne mechanizmy: Przeduony skurcz naczynia, prawdopodobnie z agregacj pytek, bez miad ycy Zatory (np. paradoksalne) Niewyjanione o bez miadycy i zakrzepicy, o prawdopodobnie choroba ma ych naczy (vasculitis), o hemoglobinopatie, o amyloid w cianie naczy

Rodzaje zawaw o Zawa penocienny Wikszo przypadkw Progresja martwicy niedokrwiennej nastpuje od najbardziej naraonej na niedokrwienie strefy przywsierdziowej w kierunku nasierdzia Penocienny zawa obejmuje zwykle ca y lub niemal ca y obszar zaopatrywany przez zamknit ttnic wiecow, przy czym pozostaje zwykle cienki pas (1mm) myocardium pod endocardium, odywiany przez dyfuzj tlenu z komory Ga zstpujca lewej ttnicy wiecowej (LAD) o Martwica w strefie unaczynienia tej ttnicy stanowi 40-50% przypadkw zawaw o Zakres: przednia ciana lewej komory, koniuszek w koo przedni cz przegrody mi dzykomorowej. Ga okalajca lewej ttnicy wiecowej (LCX) o 15-20% przypadkw o ciana boczna lewej komory z wyj tkiem koniuszka Prawa ttnica wiecowa (RCA) o 30-40% przypadkw o ciana dolno-tylnej lewej komory o Tylna cz przegrody Pie lewej ttnicy wiecowej o Jego zamknicie powoduje bardzo rozlegy zawa przednio-boczny Izolowany zawa prawej komory w 1-3% przypadkw Czasem mog ulec zamkniciu take gazie diagonalne LAD, brzene LCX, ale prawie nigdy ga zie wewn trzminiowe

Zawa podwsierdziowy stanowi obszar martwicy niedokrwiennej ograniczonej do 1/3 lub najwyej do ciany komory. Obszar podwsierdziowy prawidowo jest najsabiej unaczyniony. Moe powsta na podou ostrej przemiany pytki i zakrzepu, ktry uleg lizie zanim martwica obja pen grubo ciany. W tym przypadku obszar martwicy zostaje ograniczony do obszaru zaopatrywanego przez dan tt. Jednak zawa podwsierdziowy moe powsta w stanach wystarczajcego przeduonego i znacznego zredukowania cinienia systemowego (wstrzs), ktre nakada si na istniejce wcze niej, ale nie krytyczne zwenie. W takich sytuacjach obszar martwicy zwykle jest okrny lub prawie, a nie ograniczony do obszaru unaczynienia pojedynczej tt.

V1

-7-

 Copyright by $ta

Czas -4godz.

Ewolucja makroskopowa i mikroskopowa zawau Zmiany makroskopowe brak zmian Zmiany mikroskopowe zwykle brak zmian (falisty przebieg w kien w strefie granicznej)

4-12godz.

zaznaczone strefowe przymienie

rozpoczynajca si martwica skrzepowa, o wystpienie wyranych histologicznych cech martwicy skrzepowej pozwala na bezporednie rozpoznanie zawau, zwaszcza je li pacjent zmar przed wykonaniem bada laboratoryjnych, a inne dane kliniczne te nie mog wesprze takiej diagnozy. obrzk, wylewy krwawe

strefowe przymienie

12-24godz.

martwica skrzepowa, piknoza jder miocytw, wzmoona eozyno chonno cytoplazmy, CBN (martwica z wzami skurczu) rozpoczynajcy naciek z neutrofili o pierwszym, wiarygodnym objawem mikroskopowym zawau minia sercowego jest naciek neutrofilowy w strefie obwodowej martwicy) - zawaw ktre doprowadziy do zgonu przed tym czasem nie mona rozpozna morfologicznie

ognisko przymienia z tawym centrum 1-3dni

martwica skrzepowa, w miocytach utrata jder i prkowania, naciek rdmiszowy z neutrofili

3-7dni

przekrwienie na granicach zmiany, rozmi kanie w tawym centrum

rozpoczynajce si uprz tanie obumarych w kien, fagocytoza postpujca od granic

7-10dni

nasilone rozmi kanie w centrum, zatarcie czerwonawych granic

rozwinita fagocytoza, wczesna faza gojenia (powstawanie ziarniny)

10-14dni

czerwono-szare, zatarte granice zmiany

dobrze uformowana ziarnina z drobnymi naczyniami i rozpoczynajc si kolagenizacj

2-8tyg. >2mies.

szaro-biaawe bliznowacenie (postpujce od granic ku centrum) uformowana blizna

nasilona kolagenizacja z obnianiem si komrkowoci lita skolagenizowana blizna

Wprowadzenie metod udraniajcych (tromboliza, angioplastyka) majcych na celu wczesne przywrcenie przep ywu i ograniczenie skutkw niedokrwienia spowodowao znaczn popraw wynikw leczenia. o W wyniku szybkiego przywrcenia krenia po zawale powstaje charakterystyczny obraz morfologiczny: Obecno rozlegych wyleww krwawych spowodowanych nieszczelnoci uszkodzonych uprzednim niedokrwieniem drobnych naczy. Przyspieszenie obumierania (apoptoza) wcze niej uszkodzonych (nieodwracalnie) (apoptoza) prawdopodobnie wskutek toksycznego dziaania aktywnych form tlenu. Martwica z wzami skurczu contraction band necrosis (CBN) jest najbardziej typow zmian poreperfuzyjn w kardiomiocytach. miocytw

V1

-8-

 Copyright by $ta

Powikania zwizane z wystpieniem zawau: o Zaburzenia kurczliwoci lewej komory s proporcjonalne do wielkoci zawau. Ciki wstrzs pochodzenia sercowego, wystpujcy u 10-15% pacjentw przemawia za rozleg ym zawaem (obejmujcym zwykle wicej ni 40% mi nia lewej komory) Zaburzenia rytmu serca Wynikajce z nieprawidowego przewodzenia lub nadmiernej wraliwoci Obejmuj one: bradykardi i tachykardi zatokow, przedwczesne skurcze i tachykardi komorow, migotanie komr i asystoli .

Pkni cie minia sercowego w miejscu zawau Moe dotyczy: ciany wolnej (ruptura cordis) o kompletne moe wystpi w rnym czasie po zawale, ale najcz ciej obserwowane jest midzy 3 a 7 dniem. Jest to rzadkie powikanie, wystpujce u mniej ni 1% chorych. o niekompletne pkni cie powstanie pseudottniaka serca, ktrego cian tworzy zakrzep. przegrody midzykomorowej o powstanie przecieku lewo-prawokomorowego mi nia brodawkowatego. o Najrzadsze o wywouje nagle wystpujce nasilone objawy niedomykalno ci mitralnej.

Zapalenie osierdzia Wysikowe w knikowe lub krwotoczne wystpuje zwykle w drugim lub trzecim dniu po penociennym zawale. Cofa si samoistnie wraz z przej ciem toczcego si w mi niu sercowym zapalenia w faz naprawcz. Zawa prawej komory Dorzut zawaowy powstaje w wyniku wystpienia nowej strefy martwicy zwykle przyleg ej do wcze niej powsta ego ogniska. Ekspansja zawau (ostry ttniak lewej komory) rozwija si w wyniku rozcignicia i scieczenia strefy zawau w okolicy koniuszka serca. Zwykle towarzyszy jej zakrzep. Moe poprzedza p knicie serca Zakrzep przycienny Ttniak komory Jego cian stanowi cienka warstwa bliznowatej tkanki paradoksalnie uwypuklajca si w czasie skurczu. Zaburzenia kurczliwoci minia brodawkowatego Pna postpuj ca niewydolno serca zwizana jest z rozwojem przewlekej choroby niedokrwiennej serca. Stany te s po czci konsekwencj rozcigni tych w czasie zmian w obrbie strefy martwicy i nieuszkodzonego mi nia. Okre la si je mianem remodelowania komory (ventricular remodeling). Obejmuj one oprcz wczesnych przekszta ce w strefie martwicy (scieczenie, gojenie), take przerost mi nia, rozstrze komory i formowanie ttniaka. Drugi wsptworz cy element stanowi ewolucja zmian w naczyniach wiecowych (coronary remodeling). We wczesnych fazach obu tych procesw obecne s korzystne aspekty, jednake z czasem efekty adaptacji nieuchronnie niweczy postp choroby wyraony najcz ciej w utracie kurczliwoci pozosta ej cz ci mi nia.

o o

o o

o o

zesp pozawaowy Dresslera : ujawnia si najczciej w 2.-6. tygodniu po zawale serca. To zapalenie osierdzia lub zapalenie op ucnej ktrym towarzyszy gorczka i ze samopoczucie. Czsto chory ma niedokrwisto ze znacznie zwikszonym OB. Jest to pne powikanie pozawaowe i naley je odrni od wczesnego pozawaowego zapalenia osierdzia wystpujcego w kilka dni po zawale serca

V1

-9-

 Copyright by $ta

Leczenie polega na podawaniu niesteroidowych lekw przeciwzapalnych lub glikokortykosteroidw.

Przewleka choroba niedokrwienna serca Morbus ischaemicus chronicus cordis Czasem nazywane te kardiomiopati niedokrwienn, wiecow czy pozawaow To stan postpujcej niewydolnoci serca spowodowany miadyc ttnic wiecowych i jej wcze niejszymi skutkami. o Wikszo chorych przebya epizody zawaowe, procedury udraniajce ttnice wiecowe lub za o enie pomostw naczyniowych. o W takich przypadkach jeszcze funkcjonujcy, kompensacyjnie przerosy misie sercowy wykazuje obnion kurczliwo. Jest on cigle jest zagroony ostrym niedokrwieniem.

Morfologia o Serce powikszone, cisze, o poszerzonych jamach zw aszcza lewej komory. o Wsierdzie cienne jest na og normalne, czasem z ogniskami w knienia. o Misie sercowy wykazuje zarwno rozleg e jak i drobniejsze strefy w knienia zastpczego. o W ttnicach wiecowych zawsze stwierdza si zmiany miadycowe, niekiedy ca kowicie zamykajce ich wiato. o W mikroskopie wietlnym poza strefami wknienia widoczny jest przerost kardiomiocytw, a w warstwie bezporednio przylegej do wsierdzia ich nasilona wakuolizacja. Przeszczep serca stanowi najbardziej efektywn szans na przedu enie i popraw komfortu ycia.

Choroba nadcinieniowa serca

Serce w nadcinieniu obwodowym Rozpoznanie uszkodzenia minia sercowego w nadcinieniu obwodowym winno spe nia nastpujce kryteria: o przerost mi nia lewej komory (zwykle dorodkowy) przy braku innych, mog cych go wywo a, chorb w ukadzie sercowo-naczyniowym, o wywiad nadcinieniowy u chorego. Nawet niewielkie utrzymujce si nadcinienie rzdu 150/90mmHg mo e spowodowa przerost (jako wyraz adaptacji do przecienia cinieniowego) mi nia lewej komory. o Grubo cian lewej komory jest zwi kszona . o W stanach nasilonego przerostu podatno rozkurczowa komory ulega upoledzeniu, co powoduje poszerzenie lewego przedsionka. Powikania nadcinienia ukadowego: o wynikaj w znacznym stopniu ze wzajemnych zalenoci mi dzy chorob podstawow, a uszkodzeniem mi nia sercowego. o Nale do nich: postpuj ca ChNS (szybszy rozwj miadycy ttnic wiecowych, zwikszone zapotrzebowanie przerosego mi nia, zwikszone ryzyko nagej mierci sercowej), zmiany nerkowe naczyniowe uszkodzenie mzgu.

Serce w nadcinieniu pucnym Serce pucne (cor pulmonale) o to przerost albo rozstrze mi nia prawej komory serca u chorych na nadcinienie p ucne, spowodowany gwnie chorobami miszu i naczy p ucnych (nie niewydolnoci lewokomorow !!!), ktre w konsekwencji prowadzi do niewydolnoci prawej komory o Rozrnia si dwie podstawowe postaci serca p ucnego: ostre serce p ucne W przypadku masywnego zatoru p ucnego, gdy nadcinienie pucne narasta bardzo szybko W obrazie morfologicznym widoczna jest wtedy rozstrze komory bez przerostu jej mi nia. przewleke serce p ucne. We wczesnych stadiach przerost moe by ograniczony do podzastawkowej strefy drogi odpywu lub pczka czcego przegrod z przednim mi niem brodawkowatym W niektrych przypadkach (wtrnej) niedomykalnoci zastawki trjdzielnej widoczne jest zgrubienie i zw knienie jej p atkw.

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Zapalenia minia sercowego (ZMS)

ZMS to proces chorobowy w miniu sercowym o cechach zapalenia, ktry bezporednio prowadzi do uszkodzenia kardiomiocytw.

Przyczyny ZMS

Infekcyjne Wirusy o

W patogenezie wirusowego zms odgrywaj rol: bezporednie uszkodzenie kardiomiocytw mechanizmy autoimmunologiczne. Wirusowemu zms najcz ciej odpowiada pod wzgldem histologicznym obraz zapalenia limfocytowego. Najcz ciej Coxackie, ECHO, influenza HIV hepattitis B CMV

o o

Bakterie o Choroba Lymea (Borrelia burgdorferi) Przebiega gwnie z objawami dermatologicznymi, neurologicznymi i stawowymi, ale moe jej towarzyszy miernie nasilone zms. o Zapalenie b onicze (Corynebacterium diphtheriae) spowodowane jest uszkadzajcym dzia aniem egzotoksyny na mi sie sercowy.

Pierwotniaki o Choroba Chagasa zms stwierdza si u okoo 80% chorych z objawami infekcji Trypanosoma cruzi .

Grzyby Riketsje Chlamydie

Toksyczne Pochodne antracyklinowe (adriamycyna, doxorubicyna) i cyklofosfamidowe o stosowane s w terapii przeciwnowotworowej o po przekroczeniu dawki wywouj cikie uszkodzenie minia przechodz cego w kardiomiopati zastoinow. Aminy katecholowe o Gdy nadmiar np. przy: Pheochromocytoma w wyniku leczenia tymi substancjami (intensywna terapia) naduywanie kokainy. o o Powoduj drobnoogniskowe uszkodzenia w kien mi niowych z mieszanokomrkowym naciekiem, w ktrym przewaaj makrofagi i limfocyty Jednak wystpuj cy zwizek tych drobnoogniskowych uszkodze z niedokrwieniem i reperfuzj powoduje niejednomy lno w kwalifikowaniu ich jako zms.

sercowego

cechach

zapalenia

Autoimmunizacyjne Gorczka reumatyczna o W jej przebiegu autoagresja wynika z podobiestwa antygenw paciorkowcowych i w asnych Tocze, sklerodermia, zapalenie skrno-mi niowe o W tych chorobach te obserwowane bywa zms o Jego patogeneza nie jest jednak do koca poznana. Ostre odrzucanie przeszczepu serca

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

niezgodno ci antygenowe mi dzy dawc a biorc inicjuj odpowied i reakcj immunologiczn mogc zniszczy przeszczep.

Alergiczne (polekowe) zwizane jest z d ugotrwa farmakoterapi. Alergiczne zms najcz ciej najcz ciej powodowane jest przez: o sulfonamidy, o penicylina i jej pochodne, o diuretyki o leki hipotensyjne (metylodopa). Zapalenie to nie wywo uje ci kich zaburze w kreniu ale mo e im towarzyszy w zwizku z przewlek farmakoterapi. W obrazie histologicznym charakterystyczne jest niewielkie uszkodzenie miocytw w przeciwiestwie do do obfitego nacieku komrkowego zlokalizowanego w szczelinach midzytkankowych w ssiedztwie drobnych naczy.

Inne i nieznane Zapalenie olbrzymiokomrkowe (Fiedlera) Nieznana etiopatogeneza Wystpuje najcz ciej u dorosych w modym lub rednim wieku. Choroba postpuje zwykle szybko Jeli nie spowoduje zgonu we wczesnej fazie w skutek nagego zatrzymania krenia, to w cigu nawet kilku miesicy mo e doprowadzi do zastoinowej niewydolnoci krenia opornej na leczenie farmakologiczne. Wikszo chorych umiera w cigu 2 lat Morfologia W obrazie wczesnej fazy dominuje aktywne zapalenie. o Ulegajce martwicy miocyty otacza obfity zawierajcy liczne komrki wielojdrzaste w pniejszych okresach choroby dominuje w knienie.

mieszanokomrkowy

naciek

Zapalenie idiopatyczne (limfocytowe) okoo 80% ZMS pozostaje przyczynowo niewyjanionych (idiopatyczne zms). Wikszo z nich jest najprawdopodobniej skutkiem infekcji wirusowych (coxackie, ECHO, grypa). Nie ma jednak jednoznacznych dowodw, aby mwi o wirusowym zms, natomiast powszechnie przyjte jest morfologiczne okre lenie: limfocytowe zms.

Sarkoidoza oraz choroba Kawasaki Etiopatogeneza zmian zapalnych w sercu w tych chorobach pozostaje nieznana.

Morfologia i klinika

ZMS rozpoznaje si: o z biopsji endomiokardialnej, o w usunitym sercu biorcy przeszczepu o w badaniu pomiertnym.

Morfologia. o W fazie aktywnej serce sprawia wraenie normalnego lub z rozstrzeni. Niekiedy zaznaczone s cechy przerostu. W wietle jam serca mog by obecne zakrzepy przy cienne. Zwykle zwiotcza a mi niwka komr na przekrojach wykazuje obecno szaro-tawych plamisto ci, a w cz ci przypadkw take wybroczyn krwawych. Wknienie przemawia za przewlekaniem si choroby. o Podstawowym kryterium dla rozpoznania procesu czynnego (kryteria Dallas) jest stwierdzenie uszkodzenia wkien mi niowych w kontakcie z naciekiem komrkowym. Nie jest to jednak patognomoniczne dla ZMS, dlatego rozpoznanie zms po spenieniu kryteriw morfologicznych, musi uwzgldnia take przes anki kliniczne. Poza tym zaledwie 3-8% biopsji od chorych z czynnym zms spe nia jego histologiczne kryteria bo:

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

czynne wirusowe zms moe przej w faz przewlek bez histologicznie uchwytnych zmian czynnych, za to z rozwinitym i postpujcym obrazem (przewlek ej) kardiomiopatii zastoinowej. Ponadto zmiany w zms mog wystpow strefowo lub w postaci ogniskowej, rozsianej i niekoniecznie musz by trafione bioptomem

Obraz kliniczny zms o wikszo przypadkw przebiega skpoobjawowo lub z niecharakterystycznymi objawami oglnymi i kardiologicznymi gorczka, duszno, k ucie i pobolewania w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca o o U czci chorych wczenie rozwija si obraz zastoinowej niewydolnoci krenia z poszerzeniem jam serca lub/i z bardziej nasilonymi zaburzeniami rytmu. zms stanowi te przyczyn cz ci przypadkw nagych zgonw (niekoniecznie kwalifikowanych jako naga mier sercowa)

Kardiomiopatie
Kardiomiopatia zastoinowa (KZ) inaczej: przekrwienna, rozstrzeniowa Charakteryzuje j: o powikszenie serca wynika z poszerzenia wszystkich jam, a tak e przerostu mi nia o upoledzona jego kurczliwo.

W obrazie hemodynamicznym: o zwikszenie objtoci kocowo-rozkurczowej o obnienie frakcji wyrzutowej (nawet do 10%) o rozlana hipokineza komr o wtrna do rozstrzeni niedomykalno zastawek przedsionkowo-komorowych. o Niewydolno krenia ma charakter postpujcy zwykle z towarzyszcymi zaburzeniami rytmu.

Przyczyny o W ponad 80% przypadkw przyczyna uszkodzenia mi nia sercowego w KZ pozostaje nieznana . W cz ci z nich obserwuje si wystpowanie rodzinne zwizek z infekcj i przebyt ci i poogiem, zaburzeniami immunologicznymi, cukrzyc. o Najcz stsze znane przyczyny: Zapalenie mi nia sercowego, w tym infekcja HIV, Choroby spichrzeniowe, Skrobiawica, Hemochromatoza Czynniki toksyczne. Leki Alkohol Narkotyki (kokaina)

Morfologia o przerost w kien mi niowych naprzemiennie z ich zanikaniem. o Cz z nich zawiera powikszone, dziwaczne jdra komrkowe. o W podcielisku obecne jest w knienie gwnie typu rdmiszowego oraz otuszczenie. o W czci przypadkw obecny jest te rozrost w kien mi ni gadkich we wsierdziu.

Klinika o

Ponad poowa chorych umiera w cigu 2 lat Przyczyn zgonu jest najcz ciej postpujca niewydolno serca i arytmie (migotanie komr), rzadziej powikania zatorowe i infekcje. Przeszczep serca jest najbardziej efektywn metod leczenia.

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Pod wzgldem liczebnoci pacjenci z KZ stanowi drug grup po ChNS wrd zakwalifikowanych do tej operacji.

Arytmogenna dysplazja (kardiomiopatia) prawej komory o To szczeglny wariant KZ. o W wielu przypadkach wystpowanie rodzinne. o Choroba ujawnia si zwykle w modym wieku. o W obrazie klinicznym dominuj zaburzenia rytmu najcz ciej ekstrasystolie i cz stoskurcze komorowe mogce doprowadzi do zgonu w mechanizmie migotania komr. o W wikszoci przypadkw rozwija si rozstrze i niewydolno prawokomorowa.. o Morfologia stwierdza si nasilon lipomatoz i w knienie typu rdmiszowego. w niektrych strefach widoczne s tylko pojedyncze kardiomiocyty..

Kardiomiopatia przerostowa (KP) inaczej: idiopatyczne przerostowe zw enie podaortalne albo kardiomiopatia zaporowa Patogeneza KP wynika z zaburze genetycznych. o Mutacje w genach kodujcych biaka tworzce elementy kurczliwe (ciki acuch beta-miozyny, troponiny-T i proteiny C wicej miozyn). o W 50% KP wystpuje rodzinnie dziedziczone AD Charakterystyka: o znaczny przerost mi nia lewej komory, o nieprawidowe napenianie LK w rozkurczu, o w 1/3 przypadkw rdskurczowe zamykanie drogi odp ywu z powstawaniem gradientu cinie. Obraz hemodynamiczny o Obnienie rzutu skurczowego wskutek zmniejszenia obj to ci lewej komory przez koncentrycznie przeros y mi sie. o Frakcja wyrzutowa jest zwykle podwyszona. o Utrudnienie napenienia lewej komory powoduje wzrost cinienia ylnego w kreniu p ucnym i nastpow duszno. Obraz makroskopowy charakteryzuje znaczne zgrubienie mi nia sercowego. o W obrbie przegrody, zwaszcza jej grnej czci jest ono najwiksze i osiga nawet 4cm. o wiato komr wskutek wpuklania si przegrody moe przybiera ksztat banana. o Czsto obserwuje si zgrubienie wsierdzia w obrbie drogi odpywu z lewej komory spowodowane kontaktem z przednim p atkiem zastawki mitralnej. o U chorych z d ugim przebiegiem klinicznym moe wystpi rozstrze komr.

Obraz histologiczny o przerost miocytw, ktrych rednica nawet trzykrotnie mo e przewysza norm. o Maj one nieuporzdkowany, wielokierunkowy przebieg, co dotyczy take ich elementw kurczliwych. o W podcielisku wystpuje zwykle w knienie typu rdmiszowego i zastpczego.

Klinika o

Czsto obserwuje si ogniskowe niedokrwienie mi nia sercowego objawy ChNS (mimo braku zmian w duych ttnicach) spowodowane jego przerostem, wysokim pnorozkurczowym cinieniem rdkomorowym i rdminiowym utrudniajcym przep yw wiecowy. Wany kliniczny problem stanowi migotanie przedsionkw i zwizane z nim tworzenie zakrzepw i zatorowo. Take czstym powikaniem choroby jest infekcyjne zapalenie wsierdzia, arytmie komorowe i naga mier sercowa.

o o

Rnicowanie o Naley bra pod uwag przede wszystkim amyloidoz i przypadki choroby nadcinieniowej z przerostem w grnej czci przegrody midzykomorowej oraz wrodzone podzastawkowe zwenie aorty.

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

Kardiomiopatia ograniczajca (KO) Charakterystyka: o pierwotne zmniejszenie podatno ci komr z upoledzeniem ich napeniania w czasie rozkurczu. o Funkcja skurczowa komr jest zwykle zachowana o Komory i ich jamy s nieco powikszone lub prawie normalnej wielkoci, a ich mi niwka wyranie twarda. o Czsto wystpuje poszerzenie obu przedsionkw. Kardiomiopati ograniczajc klinicznie naladuj KP i zaciskajce zapalenie osierdzia. Przyczyna cz sto nieznana KO towarzyszy take rnym chorobom i stanom uszkadzajcym mi sie sercowy: o wknienie po radioterapii, o amyloidoza, o sarkoidoza, o przerzuty nowotworowe o wrodzone zaburzenia metaboliczne.

Obraz histologiczny o Zmiennie nasilone, ogniskowe lub rozlane w knienie rdmiszowe.

Idiopatyczne wknienie wsierdziowe fibrosis endomyocardialis Wystpuje szczeglnie u dzieci i modych dorosych w Afryce i innych rejonach tropikalnych. Charakteryzuje si nasilonym w knieniem wsierdzia i przylegej strefy mi nia komr. o Proces postpuje od okolicy koniuszka, cz sto obejmujc take zastawki uj ylnych. o Rozrastajca si tkanka wknista ogranicza nie tylko podatno rozkurczow komr, ale take ich objto. o W czci przypadkw stwierdza si rdkomorowe zakrzepy.

Zapalenie wsierdzia Loefflera Nasilone wknienie wsierdzia z rozlegymi zakrzepami przy ciennymi. Zmianom w sercu czsto towarzysz eozynofilia o cechach bia aczki ( leukaemia eosinophilica). o Krce eozynofile cz sto wykazuj nasilone zmiany funkcjonalne i strukturalne (degranulacja). o Uwaa si, e ich toksyczne produkty, zw aszcza biakowe s odpowiedzialne za powstawanie ognisk martwicy i nacieku, w ktrym dominuj eozynofile. Choroba postpuje poprzez tworzenie si i organizacje zakrzepw przyciennych i ma z e rokowanie.

Fibroelastoza wsierdzia fibroelastosis endocardii jest rzadk chorob o nieznanej przyczynie (by moe jest to zejcie zapalenia wsierdzia w okresie ycia p odowego) charakteryzuj ca si ogniskowym lub rozlanym zgrubieniem i w knieniem wsierdzia z wyranym pomnoeniem elementw spr ystych. Wystpuje zwykle w lewej komorze, najczciej w pierwszych dwch latach ycia, rzadko u dorosych. Moe towarzyszy wadom wrodzonym serca, najcz ciej niedronoci zastawki aortalnej. Postacie: o ogniskowa moe nie powodowa zaburze funkcjonalnych. o rozlana szczeglnie u dzieci niewydolno serca postpuje szybko, prowadzc do zejcia miertelnego

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

C h o r o b y w s i e r d z i a i z a s t a w e k w a d y n ab y t e s e r c a
Wapniejce zwenie zastawki aortalnej stenoza aortalna to najczstsza wada zastawkowa Proces wapnienia zachodzi cz ciej w aparatach dwu- lub jednopatkowych ni prawidowo anatomicznie ukszta towanych S one bardziej podatne na rozwj wtrnych procesw chorobowych Choroba w przypadku zastawek uprzednio nie zmienionych ujawnia si w smej i dziewitej dekadzie ycia, natomiast w przypadku zastawek dwupatkowych nieco wczeniej. Wystpuje wysoki gradient cinie midzy komor a aort sigajcy 100mm Hg. o Komora lewa w zwizku z przecieniem cinieniowym przerasta i ulega rozstrzeni. o Chorzy cz sto cierpi na ble wiecowe. Wystpuj te omdlenia. o Rokowanie jest z e 50% chorych nie leczonych operacyjnie umiera w cigu 3 lat od rozpoznania.

Wapnienie piercienia mitralnego Najczciej wystpuje: o U kobiet po 60 roku ycia, o u osb z wypadaniem patka zastawki mitralnej o u osb wykazujcych nadcinienie w lewej komorze. Twarde, uwapnione z ogi inkrustuj piercie w knisty zastawki mitralnej. W wikszoci przypadkw nie wywo uj one zaburze klinicznych. Rzadziej s one przyczyn niedomykalno ci (utrudnienie odkszta cenia piercienia w skurczu komory) lub zwenia (niepene otwarcie p atkw). Ssiedztwo z uk adem przewodzcym moe wywo ywa zaburzenia rytmu, a owrzodzenia przyleg ego wsierdzia powstawanie zakrzepw i zatorw.

luzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej Jest to nadmierna wiotko jednego z p atkw zastawki dwudzielnej (zwykle), co powoduje wypadanie tego p atka zastawki o W czasie skurczu komory nastpuje jego spadochronowate wydcie lub wypadanie do przedsionka. o Wypadajcy patek jest zwykle zgrubia y, poduszkowato sprysty. Jego nitki cigniste s wyduone, cienkie, niekiedy przerwane. Pier cie wknisty rozcignity. o W 20-40% przypadkw zmiany obejmuj trjdzieln, a niekiedy take pozosta e zastawki. Brak jest zrostw spoide typowych dla choroby reumatycznej. Wystpuje zwaszcza u modych kobiet. Objawy: o W wikszoci przebieg bezobjawowy. o Ale wystpowa mog: ble w klatce piersiowej przypominaj ce d awicowe, duszno, atwe mczenie si, niekiedy take zaburzenia psychiczne (depresja, stany lkowe, zaburzenia osobowoci). U 3% dochodzi do ci kich powika: o infekcyjne zapalenie wsierdzia (wielokrotnie cz stsze ni rednio w populacji) o wymagajca leczenia chirurgicznego niedomykalno mitralna (znaczna deformacja p atkw, rozcignicie piercienia w knistego, pkniecie nitki cignistej), o powikania zatorowe (zawa mzgu i inne), o zaburzenia rytmu typu przedsionkowego i komorowego, o naga mier sercowa (wystpuje rzadko, najprawdopodobniej w mechanizmie migotania komr). Patogeneza zmian podstawowych nie jest znana. o Moliwe podoe genetyczne zwizane z kodowaniem fibrylny Obraz histologiczny o najbardziej typowe jest scieczenie warstwy w knistej, a zgrubienie gbczastej. W jej obrbie stwierdza si zogi myksomatycznej substancji.

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Zmiany wtrne zwizane s z falowaniem p atka. Wystpuj: wkniste zgrubienia w miejscu kontaktu p atkw, linijne zgrubienie wsierdzia komory spowodowane uderzeniami wyd uonych nitek ci gnistych, zgrubienie wsierdzia lewego przedsionka powsta e w wyniku tarcia wypadajcego p atka, zakrzepy na przedsionkowej powierzchni patka, ogniskowe zwapnienia przy podstawie tylnego p atka.

Gorczka (choroba) reumatyczna Morbus rheumaticus ostra choroba wielouk adowa o cechach zapalenia wywo anego procesem immunologicznym. Wystpuje najcz ciej u dzieci pomidzy 5 a 15 r (20% pniej). Ostra reumatyczna choroba serca moe ulec progresji do przewlekej choroby reumatycznej. Najwaniejsz konsekwencj choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna) Wystpuje kilka tygodni po zapaleniu gard a wywo anym paciorkowcem beta-hemolizujcym grupy A. o Uwaa si, e przeciwciaa przeciwko proteinom M pewnych szczepw paciorkowcw reaguj krzyowo z glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, staww i innych narzdw. o Podejrzewana jest take podatno genetyczna, poniewa choruje tylko cz zainfekowanych paciorkowcem o W momencie wystpienia objaww rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z garda jest zwykle ujemny. Natomiast w surowicy krwi stwierdza si przeciwcia a przeciw enzymom paciorkowcw (antystreptolizyna O, anty-DNA-za B).

Rozpoznawanie o Kryteria Jonesa Objawy due: Wdrujce zapalenie duych staww (arthritis) Zmiany zapalne w sercu (carditis) Guzki podskrne (noduli subcutanei) Rumie brzeny (erythema marginatum) Plsawica Sydenhama (chorea minor) Objawy ma e: gorczka ble stawowe podwyszenie OB, ASO i biaek ostrej fazy

Wed ug kryteriw Jonesa dla rozpoznania gorczki reumatycznej konieczne jest po infekcji gard a paciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 du ych lub 1 duego i 2 ma ych objaww

Morfologia o W obrazie morfologicznym serca w gorczce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie rozsianych ognisk czynnego zapalenia wystpuj cych we wszystkich warstwach serca (pancarditis). Wikszo z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki guzki Aschoffa. Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia w knikowatego. Otoczone jest ono przez naciek komrkowy, w ktrym dominuj limfocyty (gwnie T) i wydatne makrofagi nazywane komrkami Anitschokowa. Komrki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca w gorczce reumatycznej, maj obfit amfoch onn cytoplazm, centralnie pooone okrge lub owalne jdro. Jego chromatyna tworzy cienk sfalowan wstk przypominajc gsienic. Zmiany zapalne w mi niu sercowym lokalizuj si gwnie w s siedztwie naczy.

W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysik surowiczo-w knikowy lub w knikowy, zwykle resorbujcy si bez pozostawienia ladw. We wsierdziu ciennym i zastawkowym tworz si ogniska martwicy w knikowatej. W obrbie zastawki mitralnej takie zmiany powstaj na powierzchni nitek cignistych i wzdu linii zamkni cia patkw. Powoduj one formowanie si drobnych (1-3mm) brodaweczkowatych skrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica, endocarditis verrucosa). We wsierdziu ciennym lewego przedsionka tworz si zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutek zapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderze fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te nie wywouj istotnych zaburze w pracy serca.

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

Przewleka reumatyczna choroba serca o powstaje wskutek procesw gojenia w obrbie stref ostrego zapalenia i zwizanych z nimi w knieniem, wapnieniem i unaczynieniem patkw zastawek. o Uszkodzeniu ulegaj gwnie p atki zastawek lewego serca, ktrego kocowym efektem jest ich zgrubienie i trwa e zniekszta cenie. o Zastawka mitralna zajta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortaln w kolejnych 25%). W badaniu makroskopowym widoczne jest zgrubienie p atkw i ich zrosty w cz ci przyspoidowej. Tworzy to obraz zwenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki cigniste ulegaj zgrubieniu, skrceniu i zrostom. Powoduje to wraz z zniekszta ceniem p atkw niedomykalno. Zwenie i niedomykalno zastawki mitralnej czsto wystpuj razem. Takie same jakociowo zmiany wystpuj w prawym sercu, s one jednak sabiej wyraone i rzadsze. Przewleka reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyja rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Prognoza jest zrnicowana. Poprawa zwizana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych i biologicznych).

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest jedn z powaniejszych chorb wynikajcych z zakaenia, o zmiennym, cz sto powikanym przebiegu Objawy septyczne i zwizane z uszkodzeniem wsierdzia formowanie wyro li zawierajcych drobnoustroje stanowi najwaniejsze elementy obrazu kliniczno-morfologicznego. Podzia IZW o Zapalenie ostre rozwija si zwykle bez zmian poprzedzajcych w sercu. Czynnik wywoujcy stanowi szczepy bakteryjne o duej zjadliwoci. Cechuje go gwa towny przebieg z wysok gorczk, dreszczami, znueniem i os abieniem. Cikie powikania prowadz do zgonu w oko o 50% przypadkw, mimo leczenia antybiotykami i chirurgicznego. o zapalenie podostre zwykle poprzedzaj go zmiany w sercu. Wywouj je mikroorganizmy o mniejszej zjadliwoci. Charakteryzuje je d ugi, wielotygodniowy lub wielomiesi czny przebieg. Objawy kliniczne w tym gorczka s nietypowe, cz sto poronne Wikszo pacjentw zdrowieje w wyniku zastosowanego leczenia.

W przeszoci choroba reumatyczna serca bya dominujcym podoem rozwoju IZW. o Obecnie najcz ciej poprzedzaj je: wypadanie patka zastawki mitralnej, zwyrodnieniowe wapnienie zastawek, dwupatkowa zastawka aortalna, operacje kardiochirurgiczne (wszczepienie sztucznych zastawek) cewnikowanie uk adu sercowo-naczyniowego.

Etiologia o Bakteryjna (90%) Zdecydowan wikszo przypadkw IZW wywouj bakterie gram-dodatnie. Paciorkowce alfa-hemolizujce (zieleniejce) o To gwny czynnik wywoujcy w przypadkach z wczeniejszym uszkodzeniem zastawek Szczepy gronkowca z ocistego o Gwnie w grupie stosujcych doylne narkotyki Streptococcus epidermidis o IZW zwizane z protezami zastawkowymi enterokoki

Gram-ujemne komensale jamy ustnej grupa HACEK Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ).

Grzybicza (rzadko)

V1

- 18 -

 Copyright by $ta

Morfologia o Tworz si wyrola, skadajce si z: o wknika, o komrek nacieku zapalnego o drobnoustrojw. o o o Najcz ciej zajte s zastawki: mitralna i aortalna. U narkomanw rwnie zmiany w prawym sercu Wyrolom towarzysz nasilone zmiany uszkadzajce wsierdzia, a niekiedy take mi nia sercowego. Zmiany uszkadzajce wsierdzia poprzedzaj zwykle powstanie ropnia przy piercieniu w knistym jego drenie moe spowodowa mierteln tamponad serca. W postaci podostrej, w odrnieniu od ostrej, s mniejsze z ograniczonym uszkodzeniem gbiej le cych struktur i z tendencj do powstawania ziarniny. Ze wzgldu na krucho wyroli, ich fragmenty odrywaj si atwo powodujc zatory i zaway. Zaway te ulegaj czsto zropieniu wskutek obecno ci licznych bakterii w materiale zatorowym. Z upywem czasu wyrola ulegaj wknieniu i wapnieniu. Cikie szkodzenie aparatu zastawkowego (cz sto na oone na wcze niejsz chorob) staje si przyczyn niewydolnoci serca.

Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NZZW) Inaczej nazywane marantycznym zapaleniem wsierdzia (endocarditis marantica, endocarditis moribundorum)

NZZW charakteryzuje powstawanie u bardzo ci ko chorych pacjentw drobnych pojedynczych lub nielicznych wyro li. o S one s abo przytwierdzone do p atkw zastawek serca, zwykle wzd u linii ich zamkni cia. o Wsierdzie pod nimi jest nieuszkodzone i bez nacieku zapalnego. o Skadaj si z w knika, pytek i innych morfotycznych skadnikw krwi. o Nie zawieraj bakterii ani innych mikroorganizmw. o Mog w mechanizmie zatorowym powodowa zaway mzgu, serca i innych narzdw. o U chorych, ktrzy przeyli d uej wyrola ulegaj wknieniu bez zniekszta cenia p atkw. NZZW czsto wystpuje z zakrzepic y i zatorowoci pucn. o Sugeruje to nadkrzepliwo jako jego przyczyn. Uderzajco czste wystpowanie w przebiegu rakw produkujcych luz wie zmiany z prozakrzepowym dziaaniem krcego luzu i zespo em Trousseau. Jednake NZZW obserwowany jest te w przebiegu innych zo liwych nowotworw, nienowotworowych chorb wyniszczajcych i w innych stanach z nadkrzepliwoci takich jak: o hyperestrogenizm, o rozlege oparzenia, o posocznica. NZZW opisywane jest take jako powikanie cewnikowania serca.

Zapalenie wsierdzia w przebiegu SLE W niektrych przypadkach tocznia rumieniowatego obserwuje si ogniskowe zapalenie wsierdzia, szczeglnie zastawki mitralnej i trjdzielnej. Towarzyszy mu formowanie drobnych (1-4 mm), ziarnistych wyroli barwy rowej, take na powierzchniach patkw zwrconych do cian komory. o Tworz je zogi w knika zawierajce ciaka hematoksylinowe. W przypadkach bardziej nasilonego zapalenia w obrbie zastawek moe wystpowa martwica wknikowata obejmujca take utworzone ponad ni wyrola

Choroba serca w przebiegu rakowiaka U po owy pacjentw z zespo em rakowiaka wystpuj zmiany w sercu. Dotycz wsierdzia i s do niego ograniczone. Obserwuje si je najcz ciej w obrbie prawej poowy serca, zwaszcza zastawek, rzadziej w bonie wewntrznej duych naczy. S to ostro odgraniczone, w kniste zgrubienia. o Tworz je komrki mi ni gadkich i wkna kolagenowe zatopione w substancji podstawowej, bogatej w kwane mukopolisacharydy. Komrki rakowiaka wydzielaj liczne substancje czynne.

V1

- 19 -

 Copyright by $ta

Za zmiany wystpujce w sercu odpowiedzialna jest najprawdopodobniej serotonina. Metabolizowanie jej w wtrobie i pucach ogranicza moliwo wystpowania i tumaczy lokalizacj tych zmian gwnie w prawej poowie serca. S one najcz stsze w rakowiakach przewodu pokarmowego z przerzutami do w troby. Rzadsze w przypadku lokalizacji o spywie ylnym omijajcym w trob (gonady, dystalna cz odbytnicy, p uca).

Choroby osierdzia
Zapalenie osierdzia pericarditis Wyrniamy pericarditis o Pierwotne Ma zazwyczaj etiologi wirusow o Wtrne

Najczciej wystpuje jako wtrne do chorb ukadowych, serca, klatki piersiowej i nowotworowych.

Pod wzgldem obrazu patomorfologicznego zapalenia osierdzia przybieraj najcz ciej posta zapale wysikowych i zwykle zwizanych z ich gojeniem - wytwrczych. o Surowicze zapalenie osierdzia (pericarditis serosa) Gwnie wystpuje w przebiegu chorb nieinfekcyjnych (gorczka reumatyczna, tocze trzewny, skleroderma, rozsiew nowotworowy, mocznica) Gojenie moe przebiega z powstawaniem zrostw. Zapalenie surowiczo-wknikowe lub wknikowe (p. sero-fibrinosa, p. fibrinosa) To najczstsza morfologiczna posta Towarzyszy mu zwykle tarcie osierdziowe. Wystpuje we wczesnym okresie zawa u serca lub pniej jako element zespou Dreslera. Jest te czstym powikaniem mocznicy i zabiegw kardiochrurgicznych. Ropne zapalenie osierdzia rozwija si jako skutek infekcji mog cej rnymi drogami wnika do worka osierdziowego: przez cigo o w przebiegu zapalenia p atowego p uc, ropniaka opucnej, zapalenia rdpiersia, ropnia okooaortalnego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia drog naczy krwiononych i limfatycznych bezporednio w czasie zabiegw kardiochirurgicznych

Okresowi gojenia towarzyszy zwykle nasilony odczyn wytwrczy, nierzadko prowadzcy do wystpienia zaciskajcego zapalenia osierdzia.

Krwotoczne zapalenie osierdzia (p. haemorrhagica) wysik jest mieszany: zawiera zwykle wknik i liczne granulocyty. Ten typ zapalenia wystpuje w grulicy i w zwizku z nowotworami z o liwymi. Po operacjach kardiochirurgicznych, w przypadkach szybkiego narastania wysiku, mo e sta si przyczyn tamponady worka osierdziowego i rewizji operacyjnej. Serowate zapalenie osierdzia (p. caseosa), niemal z reguy jest wynikiem infekcji gruliczej, szerzcej si przez cigo z zaj tych wzw rdpiersia. Prowadzi do przebiegajcego przewlekle zaciskajcego zapalenia osierdzia. Wygojone zapalenie osierdzia (pericarditis reparativa) stanowi form zejciow zmian ostrych. W czci przypadkw jest to proces miernie nasilony (p. adhesiva), prowadzcy do powstawania ogniskowych zmian w knistych - wiotkich zrostw, zgrubie i plam (plama onierska). W czci jednak przypadkw przebieg i nasilenie procesu gojenia powoduje powane skutki, jak ma to miejsce w zrostowym zapaleniu osierdzia i rdpiersia (mediastinopericarditis adhesiva) oraz zaciskajcym zapaleniu osierdzia (pericarditis constrictiva). W zaciskajcym zapaleniu osierdzia serce jest jakby zatopione w twardej, bliznowatej tkance czsto zawierajcej take zwapnienia. Ogranicza ona rozkurcz mi nia sercowego i powanie zmniejsza rzut skurczowy, co upodabnia obraz kliniczny do kardoimiopatii ograniczajcej. Zapalenie osierdzia w przebiegu RZS najcz ciej przybiera posta zapalenia wysikowego wknikowego przechodzcego w proces wknisty z powstawaniem twardych zrostw.

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

Nowotwory serca
Wtrne nowotwory serca
Pierwotne nowotwory serca s rzadkie; natomiast znacznie cz ciej stwierdzane s zmiany przerzutowe. Naciek raka oskrzela, sutka, czerniaka cz ciej jest rezultatem przerzutu ni nacieku przez cigo. Objawy kliniczne mog wynika midzy innymi z tamponady worka osierdziowego spowodowanej krwotokiem lub masywnym przesikiem. o Wskutek nacieku rdpiersia (raki oskrzela, choniaki) moe wystpi zesp yy prnej grnej. o W przebiegu raka nerki moe doj do zablokowania przez rozrost nowotworu yy nerkowej, a do gwnej dolnej i prawego przedsionka. o Pojedyncze przerzuty do mi nia sercowego s zwykle bezobjawowe. Oprcz bezporednich skutkw nowotworw pozasercowych w uk adzie krenia obserwujemy take ich skutki porednie. Nale do nich: niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia, uszkodzenie serca w przebiegu rakowiaka czy pheochromocytoma, skrobiawica zwizan ze szpiczakiem mnogim.

Pierwotne nowotwory serca

Wrd pierwotnych nowotworw serca dominuj rozrosty niez oliwe. luzak (myxoma) jest najcz stszym pierwotnym nowotworem serca u dorosych. Lokalizuje si gwnie w przedsionkach (90%) z preferencj lewego (4:1), zwaszcza w rejonie do u owalnego. Jest to zwykle pojedynczy guz o rednicy 24 cm. W przypadkach zmian uszypu owanych moliwe jest przemieszczanie si nawet do wiata komory z utrudnianiem zamykania lub nawet uszkodzenia zastawki przedsionkowo-komorowej (efekt wrecking-ball). W morfologii charakterystyczne s struktury przypominajce nie w peni uformowane gruczoy lub naczynia. Czci przypadkw towarzysz objawy kliniczne. o Wynikaj one z mechanicznego oddziaywania guza na ujcie ylne i patki zastawek (obraz zwenia lub/i niedomykalnoci), zatorowoci i skutkw produkcji wanego mediatora ostrej fazy zapalenia - interleukiny-6 (gorczka, z e samopoczucie). Leczenie polega na chirurgicznym usuniciu. W oko o 10% przypadkw mnogie luzaki serca i pozasercowe wystpuj jako zesp rodzinny, dziedziczony AD o Zmianom podstawowym towarzysz plamy barwikowe i nadczynno hormonalna.

Tuszczaki Wikszo tuszczakw serca (lipoma) lokalizuje si w o lewej komorze, o prawym przedsionku o w przegrodzie mi dzyprzedsionkowej tuszczak tutaj okre lany jest jako przerost tuszczowy (hypertrophia lipomatosa). Tuszczakom serca mog towarzyszy arytmie, a przy sprzyjajcej lokalizacji - zaburzenia funkcji zastawek.

Fibroelastoma papillare Czyli wkniak brodawczakowaty zwykle stanowi przypadkowe znalezisko w czasie autopsji. Lokalizuje si najcz ciej na komorowej powierzchni zastawek pksiycowatych i na przedsionkowej - zastawek uj ylnych. Zmiana zbudowana jest z nitkowatych wyro li pokrytych rdbonkiem. Myksomatyczne podcielisko zawiera wkna elastyczne. Podobiestwo do niektrych form zorganizowanych zakrzepw budzi wtpliwoci co do nowotworowej histogenezy zmiany. Strzpki pochodzce ze zmiany mog stanowi materia zatorowy.

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

Rhabdomyoma jest to wzgldnie cz sta pierwotna guzowata zmiana w sercu niemowl t. Objawy kardiologiczne wynikajce z upoledzenia przep ywu wewntrz serca (zwenie ujcia) powoduj rozpoznanie choroby do koca pierwszego roku ycia. Komrki tworzce zmian s due, okrge lub podune z centralnie po oonym jdrem. Zawieraj liczne bogate w glikogen wakuole. Rozrosty o typie rhabdomyoma tradycyjnie klasyfikowane s jako nowotworowe jednak ich obraz morfologiczny i biologia upowania do upatrywania w nich cech hamartii (wrodzone zaburzenie w organizacji tkanek) o Przemawia za tym take czste wspwystpowanie ze stwardnieniem guzowatym (sclerosis tuberosa).

Misaki rnych typw s najczstszymi pierwotnymi zo liwymi nowotworami serca. o Angiosarcoma, fibro(myxo)sarcoma, leiomyosarcoma i rhabdomyosarcoma razem stanowi ponad 80% przypadkw. Z rzadszych wymienia si liposarcoma, osteosarcoma, sarcoma synoviale i sarcoma neurogenes . Pewna cz nowotworw z tej grupy pozostaje niesklasyfikowana.

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

Choroby ukadu moczowego

CHOROBY Moczowody Wrodzone zaburzenie rozwojowe Inne zmiany nienowotworowe
Niedrono moczowodu Szkliwiejce w knienie zaotrzewnowe Zapalenie moczowodu Polip wknisto-nabonkowy
UKADU MOCZOWEGO

Nowotwory nabonkowe
Brodawczak urotelialny rdnabonkowa naoplazja urotelialna Rak pcherza moczowego Rak urotelialny Rak paskonabonkowy Gruczolakorak Rak niezrnicowany

Nowotwory

Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego Nowotwory przerzutowe Cewka moczowa Wrodzone zaburzenia rozwojowe Inne zmiany nienowotworowe Nowotwory
Zapalenie cewki moczowej Misko cewki moczowej Rak cewki moczowej

Pcherz moczowy Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Wynicowanie pcherza moczowego Uchyki pcherza moczowego Przetrway moczownik Inne wrodzone zaburzenia rozwojowe

Zapalenia

Inne zmiany nienowotworowe

Gruczolisto

Ostre i przewleke zapalenie pcherza moczowego Zapalenie eozynofilowe p cherza moczowego Zapalenie rdmiszowe Malakoplakia Zapalenie jatrogenne Zapalenie torbielowate i zapalenie gruczo owe

Niedrono ukadu moczowego

Moczow ody
Wrodzone zaburzenie rozwojowe
Brak moczowodu agenesia ureteris Podwjny moczowd + podwjna miedniczka nerkowa Moczowd rozdwojony gdy jest podwjny tylko na pewnym odcinku, a oba ramiona cz si tak, e w pcherzu znajduje si jedno ujcie niedrono po czenia moczowodowo-miedniczkowego (obstructio juncturae uretero-pelvinae) to najcz stsza przyczyna wodonercza (hydronephros) u noworodkw i dzieci wrodzone poszerzenie moczowodu (magaureter congenitum) prowadzi do wodonercza i uszkodzenia nerek uchyki (diverticula)

Inne zmiany nienowotworowe

Niedrono moczowodu
obstructio ureteris Przyczyny o Wewntrzne Kamienie nerkowe Skrzepy krwi (powsta e w wyniku krwiomoczu) Raki urotelialne moczowodu lub miedniczki Polipy fibroepithelialne Zwenia Przyczyny neurogenne

V1

-1-

 Copyright by $ta

Zewntrzne Endometriosis miednicy ma ej Zapalenie oko omoczowodowe Szkliwiejce w knienie zaotrzewnowe Macica ciarna Powikszone wzy chonne (nowotwr) Zaawansowane naciekajce raki Guzkowy rozrost lub rak prostaty

Szkliwiejce wknienie zaotrzewnowe

Fibrosis sclerosans retroperitonealis Przyczyny o 70% - idiopatyczna o 30% - leki (np. -blokery), nowotwory (choniaki), zapalenia (choroba Cohna, vasculitis) Zmiany polegaj na rozro cie tkanki cznej wknistej wraz z cechami przewlekego nieswoistego zapalenia pod postaci naciekw z limfocytw, eozynofilw i plazmocytw o moliwe e to wynik reakcji autoimmunologicznej bo towarzysz im czasami podobne zmiany w: wtrobie cholangitis sclerosans tarczycy thyreoiditis Riedel rdpiersiu fibrosis mediastinalis

Zapalenie moczowodu
Zwykle zwizane z wstpujcym zapaleniem uk adu moczowego (spowodowanego gwnie kamic lub zweniem moczowodu) Przewleke zapalenie moe spowodowa nacieki z limfocytw w b onie luzowej (ureteris follicularis), moe te manifestowa si pod postaci ureteris cystica et glandularis

Polip wknisto-nabonkowy
Polypus fibroepithelialis Najcz ciej <10 r i w lewym moczowodzie Rosn pod postaci ma ych guzkw zbudowanych z lunej tkanki cznej z naczyniami i nielicznymi miocytami g adkimi, ktre pokryte s nab onkiem przejciowym Prawdopodobnie s to zmiany typu hamartoma

Nowotwory
Bardzo rzadko pierwotne nowotwory moczowodu agodne najcz ciej mi niak gadkokomrkowy (leiomyoma) Zoliwe najczciej rak urotelialny (carcinoma urotheliale)

P c he rz mo c zow y
Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Wynicowanie pcherza moczowego

Estrophia vesicae urinariae Wystpowanie ubytku dolnej cz ci przedniej ciany brzucha i przedniej ciany pcherza moczowego tworzy si otwr przez ktry tylna ciana pcherza moe si uwypukli na zewn trz cigy wyciek moczu i przewlek e zapalenie Bona luzowa pcherza jest bezporednio naraona na czynniki zewntrzne, co prowadzi do mechanicznych uszkodze, owrzodze i cikiego zapalenia Histologicznie objawy ostrego i przewlek ego zapalenia, metaplazja gruczoowa (typu nab onka jelita grubego) i/lub paskonabonkow Zwikszone ryzyko raka paskonabonkowego lub gruczolakoraka

V1

-2-

 Copyright by $ta

Uchyki pcherza moczowego

Diverticula vesicae urinariae To workowate uwypuklenia ciany p cherza moczowego o Uchyki wrodzone Powodem defekt w budowie ciany mi niowej p cherza moczowego (szczeglnie w pobliu uj moczowodw) Powikszenie uchyka moe spowodowa niedrono moczowodu lub wsteczny odpyw pcherzowo-moczowodowy Uchyki nabyte Najczciej u mczyzn > 50r w zwizku z uciskiem na cewk moczow powikszonego, wskutek rozrostu guzkowego lub raka, gruczo u krokowego Najpierw nastpuje przerost minia pcherza, pogrubienie ciany, widoczne beleczki mi niowe o Pcherz moczowy beleczkowaty vesica urinaria trabecularis Potem rozplem tkanki cznej wknistej Gdy zwikszone cinienie wewn trz pcherza to uwypuklenie si ciany pcherz na zewn trz w postaci woreczkw z cienk szyjk przebiegajc midzy pogrubiaymi beleczkami mi niowymi s to due uchyki w nich zastj moczu usposabia to do zapale, tworzenia si kamieni moczowych a nawet raka

Przetrway moczownik
Urachus persistent Moczownik to przewd ktry w yciu embrionalnym czy szczyt pcherza moczowego w ppkiem Po urodzeniu powinien ulec zanikowi Moliwe nieprawidowoci o Moczownik przetrwa w cao ci mocz wydobywa si z ppka niebezpieczestwo zakaenia o Moczownik zaronity w cz ci rodkowej na kocu pcherzowym mog powstawa uchyki, a na kocu ppkowym torbiele o Oba koce moczownika zamknite, a cz rodkowa przetrwaa torbiele moczownika (cystes urachii) moliwe zakaenia ropne, a take rak (w 90% gruczolakorak)

Inne wrodzone zaburzenia rozwojowe

przetoki (fistulae) Wsteczny odpyw p cherzowo-moczowodowy Refluxus vesico-uretericus Do cz sto wystpuje Moe by przyczyn wstpujcego zapalenia odmiedniczkowego nerek

Zapalenia
Spowodowane bakteriami, wirusami, grzybami, pierwotniakami Ale take specjalne postacie, bez podoa infekcyjnego np. cystitis interstitialis chronica

Ostre i przewleke zapalenie pcherza moczowego

Cystitis acuta et chronica Najczstsza przyczyna bakteryjnego zapalenia to E. coli o Nastpnie Proteus vulgaris, Enterobacter, Streptococcus faecalis Ryzyko wystpienie zapalenia pcherza jest wiksze u mczyzn z rozrostem guzkowym lub rakiem gruczou krokowego, u kobiet (szczeglnie w ci y) z powodu krtkiej cewki moczowej, u osb, u ktrych wykonano cystoskopi lub cewnikowanie pcherza, u osb z kamic nerkow, cukrzyc lub immunosupresj, po radioterapii, chemioterapii

Zapalenie ostre o Tu obrzk podcieliska, przekrwienie, nacieki o Gdy nacieki z granulocytw s obfite, mamy do czynienia z zapaleniem ropnym (cystitis purulenta) o Gdy wystpuj naderki lub owrzodzenia, zapalenie okrelmy jako wrzodziejce (cystitis erosiva et ulcerosa) o Czasami pod wpywem radio-, chemioterapii lub adenowirusw wystpuj zmiany krwotoczne (cystitis haemorrhagica)

V1

-3-

 Copyright by $ta

Zapalenie przewlek e o Wystpuje tu wknienie i nacieki z limfocytw i plazmocytw, ktre prowadz do pogrubienia i usztywnienia bony luzowej o Gwnie wystpuje zapalenie grudkowe (cystitis follicularis) W b onie luzowej widoczne s due grudki chonne czsto z orodkami rozmnaania W 35% przypadkw zakaenia ukadu moczowego i u okoo 40% chorych z rakiem p cherza o Rzadziej zapalenie polipowate i brodawkowate cystitis polyposa et papillomatosa Gwnie u chorych z pozostawionymi na d ugo w pcherzy cewnikami lub przy istniejcych przetokach pcherzowojelitowych (ch. Cohna, rak jelita grubego, zapalenie uchyka, zapalenie wyrostka)

Zapalenie eozynofilowe pcherza moczowego

Charakteryzuje si obrzmieniem i naciekami b ony luzowej p cherza przez du licz granulocytw kwasochonnych Dzieci stanowi 30% chorych Poliploidalne zmiany obrzknitej b ony luzowej (rnicowanie z sarcoma botryoides) Rzadko w zwizku z reakcjami uczuleniowymi

Zapalenie rdmiszowe
Cystitis interstitialis To przewlek e zapalenie pcherza z towarzysz cym wknieniem i zmniejszeniem pojemnoci pcherza, a u niektrych chorych dodatkowo z przewlekym owrzodzeniem b ony luzowej (wrzody Hunnera) Cechuje si uporczywym przebiegiem, Wystpuje przewanie u kobiet w okresie przekwitania (u mczyzn 10x rzadszy) Nieznana etiologia o Moliwe autoimmunologiczne podoe Bo wspwystpowanie przeciwcia przeciwjdrowych w surowicy krwi Czasem wspwystpowanie z toczniem czy rzs Cechy zapalenie dotycz wszystkich warstw ciany p cherza. Szczeglnie znamienne s nacieki z komrek tucznych Klinika o o

Gwnym objawem s dokuczliwe, uporczywe ble okolicy nadonowej promieniujce w okolice krocza i okolic krzyow. Ponadto wystpuje bolesny czstomocz, czasem z naglcym parciem z obecnoci lub bez krwiomoczu, rwnie bez objaww infekcji bakteryjnej

Malakoplakia
To widoczne w b onie luzowej pcherza liczne mi kkie, te, plackowate, okrge zgrubienia, rednicy 1-4 cm Niejasna etiologia choroby zwraca uwag zaburzenie czynnoci fagocytarnej makrofagw, gdy s one wypenione fagosomami zawierajcymi niestrawione resztki bakterii o W ziarnistej cytoplazmie makrofagw stwierdzi mona ciaka Michaelisa-Gutmanna Maj one charakterystyczn laminarn budow Zawieraj wap i elazo Czsto dodatkowo wystpuje zakaenie ukadu moczowego przez E.coli, czasami Proteus Czciej u kobiet leczonych immunosupresyjnie Malakoplakia moe wystpi rwnie w innych cz ciach uk adu moczowego, a take np. w p ucach, kociach, jelicie grubym, najdrzu, prostacie

Zapalenie jatrogenne
Cyklofosfamid oraz niektre inne chemioterapeutyki mog wywoa cystitis haemorrhagica z cytologiczn atypi komrek nabonka Trzy do szeciu tygodni po radioterapii wystpuje cystitis acuta, ktremu towarzysz ubytki nabonka oraz atypia pozosta ych komrek nab onkowych Nastpstwem pobierania licznych wycinkw mog by ziarniniaki resorpcyjne w cianie pcherza

V1

-4-

 Copyright by $ta

Zapalenie torbielowate i zapalenie gruczoowe

Cystitis cystica et cystitis glandularis Obydwie zmiany wywodz si z gniazd von Brunna, w ktrych komrki cz ci rodkowej ulegy zmianom zwyrodnieniowym tworzc ma e torbielowate przestrzenie Torbielowate przestrzenie mog by wycielone nabonkiem przejciowym lub kostkowym (cystitis cystica) albo te metaplastycznym nabonkiem gruczoowym (cystitis glandularis) Wystpuj w 60-70% p cherzy moczowych (cystitis glandularis cz ciej) brak wyranych zmian patologicznych Stanowi raczej przyk ad metaplazji ni zapalenie bony luzowej pcherza moczowego Rodzaje cystitis glandularis o Typica tnej wielkoci torbielowate przestrzenie wy cielone s nab onkiem walcowatym otoczonym przez kilka warstw komrek urothelium o Typus interstinalis wystpuje rzadko, ale moe to by zmian rozlega; nabonek gruczo owy typu jelita grubego z obecnocia komrek kuckowych moe rnie pokrywa b on luzow (zamiast urothelium) Tylko rozlege, dugotrwa e mziany typu cystitis glandularis z metaplazj jelitow zwizane s ze zwikszonym ryzykiem wystpienia adenocarcinoma

Inne zmiany nienowotworowe

Gruczolisto
Endometriosis W ukadzie moczowym gruczolisto najcz ciej w pcherzu moczowym wywoujc bl w miednicy ma ej, czstomocz, a w przypadkw krwiomocz

Nowotwory nabonkowe

Brodawczak urotelialny
Papilloma urotheliale To zmiany agodne Z biegiem czasu u ok. 10% chorych wystpuje naciekajcy rak urotelialny (zwykle winnych miejscach p cherza) Wystpuj gwnie w modszej (czyli <50r) grupie wiekowej ni wikszo rakw urotelialnych S to zwykle jednoogniskowe, ma e (do 2cm) brodawkowate zmiany pokryte niezmienionym urotelialnym nabonkiem, stwierdzone przypadkowo lub w zwizku z bezbolesnym krwiomoczem

Rzadk odmian jest brodawczak odwrcony (papilloma inversum) Jest to zmiana endofityczna widoczna jako may guzek bony luzowej pcherza o gadkiej powierzchni Zwykle wystpuje w okolicy trjkta pcherza

rdnabonkowa naoplazja urotelialna

Neoplasia intraurothelialis Wyrnia si tutaj o rdnabonkowa neoplazja urotelialna duego stopnia Czyli rak urotelialny nieinwazyjny carcinoma urotheliale in situ/dysplazja duego stopnia Nabonek urotelialny zastpiony zostaje zwykle na ca ej gruboci przez rozrost komrek nowotworowych Jdra tych komrek wykazuj duy polimorfizm i nadbarwliwo, wida due jderka, liczne mitozy, utrat kohezji midzy komrkami a do odrywania si ich od b ony podstawnej o rdnabonkowa neoplazja urotelialna ma ego lub redniego stopnia Zwana tez dysplazj Nie spenia wszystkich kryteriw raka nieinwazyjnego, a w szczeglnoci wykazuje cechy dojrzewania w kierunku powierzchni nab onka

Ryzyko progresji wystpienia raka inwazyjnego wynosi 50-80% Wan cech rdnab onkowej neoplazji urotelialnej jest wieloogniskowo oraz synchroniczne (czyli w tym samym czasie) lub metachroniczne (czyli w rnym czasie) wspwystpowania z inwazyjnymi rakami pcherza moczowego

V1

-5-

 Copyright by $ta

Rak pcherza moczowego etiologia i patogeneza

Carcinoma vesicae uranie Ronie on jako zmiana brodawczakowata, guzowata lub p aska Najcz ciej jest to rak urotelialny o Gruczolakorak, rak niezrnicowany, rak paskonabonkowy rzadko Najwaniejsze czynniki rakotwrcze o Palenie tytoniu (w dymie obecne nitrozoaminy i 2-naftylamina) Ok. 1/3 rakw pcherza ma zwizek z paleniem papierosw Czynniki zawodowe 2-naftylamina, benzydyna, nitrozaminy Czynniki jatrogenne Fenacetyna, cyklofosfamid Radioterapia Zakaenia Schistosoma haematobium Bo znajdujce si w cianie pcherza jaja pasoyta wywo uj metaplazj paskonabonkow naoplazja rdnabonkowa rak paskonabonkowy (70%), rak urotelialny (30%)

Patogeneza: o znaczca rola mutacja TP53 o istnienie trzech genetycznych trafie (hits) niezb dnych do powstania raka p cherzamoczowego klonalna ekspansja feneotypowo (mikroskopowo)prawidowych komrek , ktrych nastpuje utrata funkcji genw harcowniczych (forerunner genes-FR) (w regionie RB1) (promuje to klonaln ekspansj neoplazji rdnabonkowej na najwczeniejszym etapie) pojawienie si ognisk neoplazji rdnabonkowej ma ego stopnia pojawienie si ognisk neoplazji rodnabonkowej duego stopnia (utrata funkcji genu RB1/TP53) o cigy wzrost wzgldnie stabilnego genetycznie klonu o cechach neoplazji rdnabonkowej ma ego stopnia (z utrat funkcji genw harcowniczych, ale z zachowan ekspresj genu RB1) prowadzi do powstania raka brodawczakowatego o ma ym stopniu zoliwoci. Jeeli taki klon jest genetycznie niestabilny dochodzi do utraty funkcji wanych genw supresorowych (np. RB1) i mikroskopowych cech neoplazji rdnabonkowej duego spornia z progresj do inwazyjnego raka

Rak urotelialny
Carcinoma urotheliale Brodawczakowate guzy s zmianami egzofitycznymi, ktrych powierzchnia pokryta jest licznymi drobnymi brodawkami Wikszo guzw wyrasta z bocznych i tylnej ciany pcherza Okoo 30% chorych ma zmiany wieloogniskowe (zwizane z wikszym ryzykiem wznowy i progresji) Rakom urotelialnym inwazyjnym towarzysz (przy 80% rakw) w innych miejscach hiperplazja nabonka i rnego stopnia rdnabonkowa neoplazja (dysplazja), a take rak nieinwazyjny. Moemy tutaj wyrni Rak urotelialny brodawczakowaty (carcinoma urotheliale papillare) Wyrnia si tutaj 3 stopnie histologicznej zoliwoci o I stopie Gwnie to zmiany o budowie brodawczakowatej Mniej ni 10% nacieka Trudno je odrni od brodawczaka o o II stopie III stopie Czyli o duym stopniu z oliwoci Czsto s to guzy lite z martwic i owrzodzeniami Ale mog mie te struktur brodawkowat, polipowat Wikszo (90%) nacieka i daje przerzuty Mog nacieka pcherzyki nasienne, gruczo krokowy, moczowody Mog tworzy przetoki doodbytnicze lub dopochwowe Przerzuty drog krwionon pno gwnie do wtroby, p uc

V1

-6-

 Copyright by $ta

Rak urotelialny niebrodawczakowaty Makroskopowo widoczne s pod postaci owrzodzenia b ony luzowej lub uwypuklajcego si do wiata pcherza litego guza z owrzodzeniem na powierzchni Czsto powstaj na podou carcinoma in situ Najczciej zlokalizowane w okolicy trjkta p cherza, co wcze nie prowadzi do blokady uj moczowodw W wikszoci s inwazyjne ju we wczesnych fazach rozwoju W wikszoci s to guzy III stopnia zo liwoci Rosn w postaci litych gniazd, ognisk lub sznurw komrek rakowych naciekajc bon mi niow ciany p cherza, a take nerwy i perineurium Naciekajce gniazda komrek nowotworowych mog indukowa reakcj desmoplastyczn

Klinika o o o o

Pierwszym objawem jest zwykle nag y i bezbolesny krwiomocz Cytoskopowo stwierdza si jeden (66%) lub kilka guzw rozpoznanie ustala si na podstawie wycinkw pobranych w trakcie cystoskopii Cech charakterystyczn rakw urotelialnych jest wystpowanie nawrotw (o wyszym stopniu z oliwoci) po usunicia guza pierwotnego Najcz stsza przyczyna zgonu to mocznica (spowodowana niedronoci moczowodw) rozsiane przerzuty

Rokowanie zaley od o Stadium zaawansowania (ktre okrela si na podstawie gbokoci naciekania, przerzutw do wzw chonnych i odleg ych przerzutw) tu klasyfikacje AJCC/UICC i Marshall o Stopnia histologicznej zoliwoci raka urotelialnego

Rak paskonabonkowy
Carcinoma planoepitheliale Gorsze rokowanie od raka urotelialnego Oglnie to rzadko wystpuj czsto tylko w krajach w ktrych wystpuje endemiczna schistosomoza Wieloletnie dranienie bony luzowej p cherza moczowego spowodowane przewlek ym zapaleniem, kamic lub uchykami te moe powodowa tego raka Makroskopowo stwierdza si zwykle wrzodziejcy, podobny do grzyba guz, prawie zawsze naciekajcy ju cian pcherza w momencie rozpoznania Czste naciekanie ssiednich struktur i przerzuty odleg e

Gruczolakorak
Rzadko Ze rokowanie Okoo 20-40% stanowi gruczolakoraki powstae na pod ou metaplazji jelitowej nab onka moczownika Za moczownikowym pochodzeniem gruczolakoraka pcherza moczowego przemawiaj: Lokalizacja guza w szczycie lub na przedniej cianie Obecno guza rosncego na zewn trz pcherza i w jego cianie, ale nienaciekajcego b ony luzowej Stwierdzenie pozosta oci moczownika w pobliu guza

Rak niezrnicowany
Carcinoma nondifferentiatum Zaliczamy tutaj raka drobnokomrkowego (carcinoma microcellulare) i inne anaplastyczne raki bez morfologicznych cech rnicowania, o z ym rokowaniu

Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego

Nowotwory agodne wystpuj rzadko najcz ciej mi niak gadkokomrkowy (leiomyoma) o Te naczyniak, nerwiakowkniak Nowotwory z o liwe te rzadko o Gwnie rhabdomyosarcoma (gwnie jako sarcoma bootryoides u noworodkw i dzieci) lub leiomyosarcoma

V1

-7-

 Copyright by $ta

Nowotwory przerzutowe
Najcz stsze przerzuty do pcherza: o Czerniaki zo liwe o Raki odka o Raki sutka o Raki puca

Cew ka moczow a
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Wierzchniactwo epispadiasis ujcie cewki moczowej na powierzchni grzbietowej pr cia Spodziectwo hypospadiasis uj cie na powierzchni brzusznej

Inne zmiany nienowotworowe

Zapalenie cewki moczowej

Urethritis Najczstsz przyczyn nierzeczkowych zapale s zakaenia wywoane przez Chlamydia, E. coli lub Mycoplasma Zapalenie cewki moczowej jest wczesnym objawem rzeczki oraz cz ci zespo u Reitera (w ktrego sk ad wchodz jeszcze arthritis i conjunctiitis) Klinicznie wystpuje cz stomocz i dyzunia

Misko cewki moczowej

Caruncula urethrae To zmiana zapalna wystpujca pod postaci bolesnego, czerwonego, ma ego guzka w pobliu ujcia zewntrznego cewki moczowej u kobiet, cz ciej po menopauzie Zmiana ta jest prawdopodobnie zwizana z wypadniciem bony luzowej ktremu towarzyszy przewlek e zapalenie Typy zmiany o Brodawkowaty (carancula papillare) gdy zmiana jest pokryta przez nabonek wielowarstwowy p aski lub przejciowy o Ziarniniakowy (caruncula granulomatosa) zmiana pozbawiona jest pokrywajcego nab onka o Naczyniasty (caruncula teleangiectaticum) gdy zmiana szczeglnie bogato unaczyniona

Nowotwory
agodne nowotwory cewki moczowej wystpuj rzadko, zwykle s to brodawczaki z nabonka przejciowego, wielowarstwowego paskiego lub brodawczaki odwrcone

Rak cewki moczowej

To najcz ciej rak p askonabonkowy Wystpuje w dystalnym odcinku cewki zwykle przy jej uj ciu zewntrznym

V1

-8-

 Copyright by $ta

Niedrono ukadu moczow ego

Moe by spowodowana na poziomie cewki moczowej, p cherza moczowego lub moczowodu Najczstsze przyczyny zastoju moczu w pcherzu moczowym: o Zwenie cewki moczowej przez guzkowy rozrost lub raka stercza u m czyzn o Cystocele, czyli wpuklina do pochwy cz pcherza pocignita przez wypadajc macic (prolapsus uteri) u starszych kobiet Nastpstwa przewlekej niedronoci w uk adzie moczowym o Pcherz moczowy ulega rozszerzeniu, mi sie przerostowi (esica urinaria trabecularis), o Dochodzi do zalegania moczu w pcherzu (stais uranie in vesicae urinariae), co zwiksza ryzyko zakaenia i kamicy o Wreszcie powstaj uchyki i towarzysz ce im powikania o Niewydolno nerek Morfologia o Nastpstwem niedronoci w uk adzie moczowym s vesica urinaria trabecularis diverticula vesicae urinariae hydroureter hydronephros o cakowite ostre zatrzymanie odp ywu moczu wywo uje rozszerzenie miedniczki nerkowej do mementu , w ktrym cinienie zgromadzonego moczu uniemo liwia dalsz produkcj z czasem wystpuje zanik brodawek nerkowych, ktre ulegaj zwknieniu i spaszczeniu nastpnie dochodzi do zaniku kanalikw nerkowych, szkliwienia kbkw nerkowych i w knienie w podcielisku, a w konsekwencji do cieczenie kory w kocowym etapie cz pozosta ych kanalikw nerkowych wypeniona biakowym, rowym p ynem przypomina pcherzyki tarczycy (thyreoidisatio). W d ugotrwaym, w peni rozwinitym wodonerczu nerka przypomina wielokomorowy worek (ze znacznie rozszerzon miedniczk) o cienkiej w knistej cianie wypeniony p ynem

V1

-9-

 Copyright by $ta

Gruczo sutkowy u kobiet

GRUCZO Podstawy

SUTKOWY U KOBIET

Nowotwory nabonkowe Rak sutka

Rak nieinwazyjny Rak inwazyjny (naciekajcy) Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej

Zapalenia i zmiany wsteczne

Ostre ropne zapalenie sutka Okooprzewodowe zapalenie sutka Zapalenie plazmatycznokomrkowe sutka Rozstrzenia przewodw wyprowadzajcych sutka Ziarniniakowe zapalenie zrazikw sutka Grulica sutka Sarkoidoza sutka Zapalenie silikonowe sutka Martwica tkanki tuszczowej

Brodawczak rdprzewodzcy Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka Nowotwory nienabonkowe

Misaki (Sarcomata) Choniak zo liwy nieziarniczy Nowotwory nienabonkowe agodne

Zmiany wkniste i torbiele Zmiany wknisto torbielowate sutka Zmiany proliferacyjne

Gruczolisto w kniejca (szkliwiejca) Gwiadzista blizna Rozrost nabonka

Nowotwory mezynchymalno-nabonkowe
Wkniako-gruczolak (Fibroadenoma) Guz li ciasty (Tumour phylloides)

Przerzuty nowotworowe do sutka GRUCZO

SUTKOWY M CZYZN

Rak sutka mskiego Ginekomastia

P odst aw y
Sutek (mamma) czyli gruczo mlekowy (glandula lactifera) lub sutkowy (glandula mammaria) zwany potocznie piersi to zmodyfikowany gruczo potowy pokryty skr i tkank podskrn Gruczo sutkowy zbudowany jest z 15-25 patw kady pat jest zaopatrzony w jeden przewd mlekonony (wyprowadzajcy), ktry przed swym ujciem na brodawce sutkowej rozszerza si w zatok mleczn (sinus lactiferus). Zatoki te kocz si u podstawy brodawki zw eniem. o Przewd wyprowadzajcy dzieli si na przewody segmentalne, subsegmentalne, a te na mae przewodu zewntrz- i wewntrzzrazikowe od przewodw wewntrzzrazikowych odchodz lite, nieczynne zawizki pcherzykw wydzielniczych otoczone komrkami mioepitelialnymi. Kocowy przewodzik rd- i zewntrzzrazikowy wraz z nalecymi do niego zawizkami pcherzykw wydzielniczych zwany jest kocow jednostk przewodowo-zrazikow (TDLU) TDLU to podstawowa jednostka morfologiczno-czynnociowa sutka Wi kszo zmian patologicznych, w tym wikszo rakw, bierze pocztek wanie z TDLU Wi kszo zmian patologicznych sutka to zmiany niezoliwe Rak sutka to najczstszy nowotwr zoliwy u kobiet Najwicej kobiet zgasza si z powodu: o 40% zmiany wknisto-torbielowate sutka (laesiones fibrowo-cysticae mammae), o 7% w kniako-gruczolak (fibroadenoma), o 10% rak sutka

Zapalenia i zmiany wsteczne

Ostre ropne zapalenie sutka Mastitis acuta, mastitis purulenta, mastitis puerperalis To ostre ropne zapalenie sutka, ktre wystpuje przede wszystkim we wczesnym okresie laktacji Bakterie typu S. aureus lub Streptococcus przenoszone s przez noworodka, ktrego jama nosowogardowa zostaa zakaona po urodzeniu, wnikaj zwykle przez szczelinowate pknicia brodawki Po okresie karmienia ostre zapalenie sutka wystpuje rzadko

V2

-1-

 Copyright by $ta

Okooprzewodowe zapalenie sutka Mastitis periductalis Nie ma zwizku z laktacj Jest znane rwnie jako nawracajcy ropie okoobrodawkowy (abscessus subareolaris recurrens) lub metaplazja paskonabonkowa przewodw mlecznych Wystpuje u wikszoci kobiet palcych papierosy Nabonek wielowarstwowy paski rogowaciejcy zbyt gboko tapetuje zatoki, do ktrych uchodz przewody wyprowadzajce brodawki prowadzi to do rozstrzenia nastpnie pknicia ciany przewodw przewleke i ziarniniakowe zapalenie w tkankach otaczajcych Zapalenie plazmatycznokomrkowe sutka Mastitis plasmocallularis To przewleke zapalenie ktre pojawia si po laktacji (zwykle dugi okres po) Widoczna jest hiperplazja nabonka przewodw oraz obfity naciek z komrek plazmatycznych dookoa przewodw i zrazikw Klinika o We wczesnej fazie wystpuje bl, zaczerwienienie, obrzk oraz wyciek z brodawki sutka o Po ustpieniu objaww ostrego zapalenia pozostaje guzowate zgrubienie, utrzymuje si wyciek z brodawki i moe doj do wcignicia brodawki o Zwykle towarzyszcym objawem s powikszone w zy pachowe Rozstrzenia przewodw wyprowadzajcych sutka Ductectasiae mammae Przypuszczalnie zwizane z zanikiem i inwolucj struktur wydzielniczo-przewodowych sutka, co prowadzi do zastoju wydzieliny i przenikania lipidw przez cian przewodw to wywouje okooprzewodowy odczyn zapalny W odrnieniu od fibrosis periductalis, nie stwierdzono tutaj zwizku rozstrzeni przewodw z paleniem papierosw Wewntrz rozszerzonych przewodw wida m.in. komrki piankowate (histiocyty, makrofagi), zwane te komrkami siary (callulae colostri), oraz zuszczone komrki nabonkowe o Niektre histiocyty zawieraj ceroid (ochrocyty) posiadaj cy waciwoci autofluorescentycjne o W niektrych przypadkach moe powsta ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum) Nastpstwem zmian zapalnych wok przewodw jest wknienie okooprzewodowe (fibrosis periductalis) oraz hyperelastosis lub zw enie albo cakowite zamkni cie wiata przewodw przez ziarnin (mastitis obliterans) Klinika: o Wczesny objaw to powtarzaj cy si wyciek z brodawki sutka, tawy lub brzowy o Rzadko zaczerwienienie i bl o Pniej nieregularne o nieostrych granicach guzowate czasem bolesne zgrubienie pod brodawk

Ziarniniakowe zapalenie zrazikw sutka Mastitis lobularis granulomatosa Wystpuje u kobiet ktre rodziy Nieznana etiologia Czciej u kobiet stosujcych doustne rodki antykoncepcyjne Ziarniniaki zbudowane s z komrek nabonkowatych, komrek olbrzymich wielojdrowych, limfocytw i komrek plazmatycznych Grulica sutka W wyniku krwiopochodnego rozsiewu Jako odosobniony guz w sutku, o nieregularnym obrysie z obecnoci martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnoci przetok i wknieniem Sarkoidoza sutka Moe wystpi w przebiegu uoglnionej sarkoidozy (zwykle rozpoznana wczeniej ni zauwaono zmiany w sutku) W sutku twardy guz o nieregularnym obrysie, czasami wraz z powikszonymi w zami chonnymi pachowymi

V2

-2-

 Copyright by $ta

Zapalenie silikonowe sutka Mastitis siliconica Silikon przesika do otaczaj cych tkanek zarwno z torebki jak i z wntrza protezy w odpowiedzi tworzy si torebka wknista otaczajca protez, co moe prowadzi do deformacji piersi i jej stwardnienia Silikon wywouje przewleky proces zapalny typu ziarniniaka resorpcyjnego z w knieniem (ziarniniak silikonowy sutka granuloma siliconicum mammae Martwica tkanki tuszczowej Necrosis telae adiposae mammae; steatonecrosis; lipogranuloma Zmiana ta jest ograniczonym ogniskiem martwicy tkanki tuszczowej sutka z obecnoci przewlekego odczynu zapalnego wok Najczstszymi przyczynami s radioterapia i zabiegi chirurgiczne, ale te np. w wyniku urazu Stwierdza si may, bezbolesny, twardy, do dobrze odgraniczony guz, skra nad guzem moe by zacignita i pogrubiaa Pocztkowo widoczne jest ognisko krwotoczne i martwica rozpywna tkanki tuszczowej W czci centralnej moe powsta jama zawierajca gsty pyn i zmienione martwiczo fragmenty tkanki tuszczowej. Ostatecznie pozostaje guzek o nieregularnym obrysie

Zmiany w knist e i t o rb ie le
Zmiany wknisto torbielowate sutka Pojawiaj si zwykle u kobiet od 20 r do okresu menopauzy To najczciej wystpuj ca zmiana w sutku, zwykle obustronna, mikroskopowo stwierdzana u ponad poowy kobiet W etiopatogenezie kluczow rol odgrywaj wpywu hormonalne, w szczeglnoci bezwzgldny lub wzgldny (w stosunku do progesteronu) nadmiar estrogenw oraz zmieniony metabolizm sutka Wystpujce tu zmiany mikroskopowe nie s zwizane ze zwikszonym ryzykiem raka sutka o Wi ksze ryzyko przy wspistnieniu zmian proliferacyjnych Morfologia o Makroskopowo w tkance sutka widoczne rnej wielkoci torbiele w rd biaawo-szarawej tkanki wknistej o W obrazie mikroskopowym gwne zmiany morfologiczne to: torbiele (cystis), metaplazja apokrynowa, wknienie, gruczolisto prosta (adenosis simplex) zwapnienia Klinika o Nieostro odgraniczone ogniska o wzmoonej spoistoci o Czsto obustronne i wieloogniskowe o Rozpoznanie celowan biopsj gruboigow lub badaniem histologicznym wycitej zmiany

Zmiany proliferacyjne
Gruczolisto wkniejca (szkliwiejca) Adenosis sclerosans To agodna zmiana ktra wywodzi si z TDLU Charakteryzuje si zwikszon liczb nieregularnych, wyduonych elementw gruczoowych wraz z towarzyszcym rozrostem podcieliska i ma budow lobulocentryczn Zwykle u kobiet przed menopauz Jeeli wstpuje przewaga utkania gruczoowego w zmianie to ma ona posta dobrze odgraniczonego guzka, jeeli przewaga tkanki szklisto-w knistej to nieostro odgraniczona w knista zmiana -3-

V2

 Copyright by $ta

W najbardziej obfitej w komrki postaci zwanej adenomatosis florida wystpuje proliferacja przewodzikw oraz pcherzykw gruczoowych Niewielki wzrost ryzyka raka

Gwiadzista blizna Cicatrix radiata Wi kszo tych zmian jest wielkoci mikroskopowej, nie s wykrywane badaniem palpacyjnym lub mammograficznym Przypomina nieco mae ognisko naciekaj cego raka Mikroskopowo gwiadzista blizna jest zmian zoon. W jej skad mog wchodzi rozrosty nabonka, gruczolisto, wknienie i torbiele. W czci centralnej wystpuje szkliwienie i elastora (ang. Complex sclerosing lesion)

Rozrost nabonka Hiperplasia epithelialis, epithelioplasia; epitheliosis Rozrost moe dotyczy przewodw lub zrazikw O rozrocie mwimy, gdy w wyniku nadmiernej proliferacji lub zahamowania apoptozy komrek wycielajcych wymienione struktury liczba warstw nabonka jest zwikszona (normalnie jedna warstwa kom nabonkowych i jedna niekompletna kom mioepitelialnych) Morfologia o To zmiana mikroskopowa wystpujca w TDLU makroskopowo ani klinicznie nie stwierdza si zmian o Rozrost przewodowy zwyky Np. fizjologicznie w ciy o Rozrost przewodowy atypowy o Rozrost zrazikowy atypowy

Nowotw ory nabonkow e

Rak sutka Wywodzi si w wikszoci przypadkw z nabonka kocowej jednostki przewodowo-zrazikowej (TDLU) To najczstszy nowowr zoliwy u kobiet Etiologia i patogeneza o W patogenezie raka sutka odgrywaj rol czynniki genetyczne, podatno na wystpienie raka sutka jest zwikszona u kobiet, ktre s nosicielkami mutacji w niektrych genach najczciej dotyczy to mutacji BRCA1 i BRCA2 odpowiadaj one za 3-8% rakw sutka (ale 40% uwarunkowanych rodzinnie) o BRCA1 i BRCA zwikszaj rwnie ryzyko raka jajnika (BRCA1 bardziej) o Te geny CHEK2 TP53 (zesp Li Freumeni) ATM PTEN (zesp Cowdena) LKBI (zesp Peutz-Jeghersa) hormonalne Bral rwnowagi hormonalnej z wyranym nadmiarem estrogenw jest jednym z najwaniejszych czynnikw w patogenezie raka sutka rodowiskowe

Proces transformacji nowotworowej o Nabonek prawidowy hiperplazja (niewraliwo na apoptoz i czynniki hamuj ce wzrost, samowystarczalno w pobudzeniu si do wzrostu atypowa hiperplazja carcinoma in situ rak inwazyjny

V2

-4-

 Copyright by $ta

Rak sutka czciej wystpuje w piersi lewej ni prawej, gwnie w obrbie grnego zewntrznego kwadrantu Uwaa si e wszystkie raki sutka (z wyjtkiem raka Pageta i niektrych rzadko wystpuj cych typw raka przewodowego) wywodz si z TDLU Czyli nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest czysto opisowa i nie niesie ze sob znaczenia patogenetycznego Czynniki ryzyka o Pe Gwnie kobiety o Wiek Gwnie starsze kobiety >50r o Predyspozycje genetyczne o Geografia o Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy zwikszaj ryzyko o Choroby proliferacyjne sutka Gwnie hyperplasia atypia o Okres od pierwszej do ostatniej miesi czki Wi ksze ryzyko gdy wczenie pierwsza miesiczka (menarche) i pno menopauza o Porody Wi ksze ryzyko u kobiet ktre nie rodziy Wi ksze u kobiet ktre pierwsze dziecko urodziy w pnym wieku (>30r) o Otyo o Doustne rodki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastpcza zwikszaj ryzyko o Karmienie piersi im duej tym mniejsze ryzyko o wiczenia fizyczna Gdy aktywno fizyczna tym mniejsze ryzyko o Wpywy czynnikw oddziaujcych in utero o Dieta, uywki i czynniki rodowiskowe Wi ksze ryzyko przy diecie wysokotuszczowej i wysokobia kowej Pestycydy i mykotoksyny Nadmierne picie alkoholu zwiksza ryzyko o Promieniowanie jonizujce wzrost ryzyka o Rasa Wi ksze ryzyko u kobiet rasy biaej Ale poniej 40 r sytuacja jest odwrotna Typy histopatologiczne o Carcinoma non invasivum (15-30%) Intraductale 80% Labulare in situ 20% Carcinoma invasivum (70-85%) Ductale (NOS) 75-80% inaczej rak przewodowy bez mikroskopowych Lobulare 10% Tubulare et cribiforme (6%) Mucinosum (gelatinosum) -2% Medullare 2 % Papillare, apocrinale, neuroendocrinale, clarocellulare, secretans szczeglnych cech

Tzw rak zapalny (carcinoma inflammatorium) jest okreleniem klinicznym takiego raka, w ktrym skra nad guzem jest zaczerwieniona (rumie) i pogrubiaa, okolica guz nadmiernie ocieplona i bolesna, co przypomina stan zapalny

Rak nieinwazyjny Czyli carcinoma non invasum; carcinoma in situ W raku nieinwazyjnym komrki nowotworowe rosn w nabonku przewodw sutka (neoplazja rdprzewodowa) lub wypeniaj pcherzyki gruczoowe I przewodziki kocowe zrazikw (neoplazja rdnabonkowa zrazikowa), ale nie naciekaj podcieliska Rak rdprzewodowy (ductal carcinoma in situ DCIS) o To czsto zmiana wieloogniskowa o Zwykle w jednym sutku wystpuje -5-

V2

 Copyright by $ta

Leczenie chirurgiczne W wyborze metody pomaga indeks Van Nuys, ktry bierze pod uwag G stopie histologicznej zoliwoci rednica Margines Wiek chorej Morfologia Rosn w nabonku wycielajcym przewodu sutka, mog tapetowa rwnie pcherzyki zrazikw (tzw. kanceryzacja zrazikw), ale nie naciekaj bony podstawnej nabonka i oczywicie otaczajcego podcieliska To klasyczny przykad neoplazji wewntrznabonkowej ktra nie daje przerzutw 5 gwnych typw Comedocarcinoma Carcinoma cribriforme Carcinoma papillare Carcinoma solidum Carcinoma micropapillare Rak rdprzewodowy z mikroinwazj Najczciej wystpuje wsplnie z comedocarcinoma Mona go rozpozna gdy rakowi rdprzewodowemu towarzysz ogniska raka naciekajce podcielisko o rednicy poniej 1 mm Ale rokowanie jest tu rwnie dobre jak w raku rdprzewodowym (klasycznym)

Rak zrazikowy nieinwazyjny (lobular carcinoma in situ LCIS) o LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, dlatego rozpoznawany jest nieczsto o W 80% przypadkw jest to zmiana wieloogniskowa o W odrnieniu od raka rdprzewodowego jest gwnie zmian obustronn i czciej wystpuje u kobiet przed menopauz o Morfologia To zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie Komrki rakowe wypeniaj poszerzone pcherzyki gruczoowe i przewodziki kocowe wewntrz- i zewntrzzrazikowe, co prowadzi czsto do zwikszenia rozmiarw caego zrazika w porwnaniu ze zrazikami niezajtymi przez raka

Rak inwazyjny (naciekajcy) Carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans Nacieka podcielisko moe dawa przerzuty Najczstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy Cechy o Wyczuwalne pod postaci twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach ( z wyjtkiem carc medullare i gelatinosum o Zronite z otaczajcym tkankami o Nieprzesuwalny wzgldem podoa i skry o Gdy guz umiejscowiony powierzchownie to skra nad guzem jest zaci gnita i tworzy doek o Skra moe te by pogrubiaa, a nacieczenie wizade Coopera powoduje w tych miejscach wcignicie naskrka w gb, co w poczeniu z zablokowaniem lokalnego odpywu chonki powoduje e skra nad guzem wyglda jak skrka pomaraczy o Jeeli guz umiejscowiony w czci rodkowej, to wystpuje wcignicie brodawki sutkowej, czasem z jednoczesnym jej uniesieniem Przerzuty o U 30% chorych przy rozpoznaniu stwierdza si przerzuty do w zw chonnych (gwnie pachowych) o Przerzuty odlege gwnie do puc i koci (krgi) Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym gwnie wynika z analizy trzech cech: o Zmian budowy architektonicznej sutka o Obecnoci widocznego zagszczenia o wyranie nieregularnych obrysach Ale carcinoma medullare czy gelatinosum mog mie gadki okrgy obrys czyli nie maj typowego gwiazkowatego ksztatu -6-

V2

 Copyright by $ta

Obecnoci zwapnie Podejrzenie gwnie raka rdprzewodowego

Gdy zmiana wyczuwalna palpacyjnie lub w usg to rozpoznanie na podstawie BAC, gdy maa, niewyczuwalna, widoczna tylko w mammografii to trzeba wykona biopsj gruboigow kierowan stereotaktyczn mammografi Najczstsze typy histopatologiczne o Rak przewodowy inwazyjny NOS Najczciej Cytologiczne cechy zoliwoci komrek s wyraone w rnym stopniu Dwa sposoby okrelania stopnia zoliwoci (zrnicowania) raka o Ocenienia tzw. jdrowego stopnia zoliwoci Analizuje si tylko cechy cytologiczne jder komrek rakowych, nie bierze si natomiast pod uwag cech histoformatywnych guza Mona stosowa do wszystkich typw raka sutka Tutaj podzia Blacka Ocena histologicznego stopnia zoliwoci Oprcz cytologicznych cech zrnicowania raka analizie podlegaj te cechy histologicznej budowy raka Podzia wg Blooma i Richardsona To ocena histologicznego stopnia zoliwoci w ktrym bierze si pod uwag trzy czynniki: o obecno cewek gruczoowych, o stopie polimorfizmu komrek o liczb mitoz

Rak zrazikowy inwazyjny Czciej ni inne postacie histologiczne daje przerzuty do otrzewnej, do opon mikkich mzgu i CSF, do jajnikw, macicy Morfologia W budowie zwraca uwag brak kohezji, czsto wystpuj komrki sygnetowate, komrki rakowe ukadaj si w dugie szeregi okrelane jako Indian files Czsto komrki rakowe twarz koncentryczne sznury dookoa prawidowych przewodw, co sprawia wraenia tarczy strzelniczej W ok. 90% przypadkw towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny Rak rdzeniasty sutka Lepsze rokowanie ni przewodowe inwazyjne Cho jest to dziwne bo posiadaj wiele morfologicznych cech zego rokowania Morfologia Taka tego charakteryzuj dwie cechy makroskopowe: wyrane odgraniczenie od otaczajcej tkanki, oraz bardziej mikka konsystencja (dlatego mylony jest on z fibroadenoma) Konstelacja cech pozwalajcych na rozpoznanie raka rdzeniastego o Dobrze odgraniczony zewntrzny obraz guza o Obfity naciek z limfocytw i komrek plazmatycznych o Syncycjalny typ wzrostu raka o Liczne mitozy i duy stopie atypii jder Rak cewkowy Wystpuje u modszych kobiet ni pozstae typy Maj mae rozmiary zwykle Dobrze rokuj dlatego stosuje si operacje oszczdzajc Morfologia Wyrany nieregularny, gwiadzisty obrys wymaga rnicowania z gwiadzist blizn Mikroskopowo zbudowany z maych cewek gruczoowych utworzonych przez jedn warstw komrek rakowych Czsto (>50%) towarzyszy mu DCIS, rzadziej LCIS

V2

-7-

 Copyright by $ta

Rak luzotwrczy (luzowaty); rak galaretowaty Typowo u starszych osb Ronie powoli Dobre rokowanie (tak jak i rdzeniasty) Morfologia Makroskopowo mikki guz, dobrze odgraniczony Cech charakterystyczn jest obecno rozlegych jeziorek luz w ktrych pywaj komrki rakowe Rak brodawkowaty Bardzo dobre rokowanie Rzadko przerzuty do w zw Rak wydzielniczy Znany tez jako rak modzieczy stosunkowo czsto u nastolatek i dzieci Bardzo dobre rokowanie Rak z metaplazj

Ocena stadium zaawansowania klinicznego o System TNM T- tumor rednica guza T1 2cm; T2 2-5 cm; T3 >5cm; T4 nacieka ciany klatki piersiowej lub skr N - nodes przerzuty do regionalnych w zw chonnych M metastases - przerzuty odlege Wyrnia si stadia: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV Czynniki rokownicze o Mona je podzieli na dwie grupy Czynniki prognostyczne pozwalaj na ocen ryzyka wznowy lub zgony chorych niepodanych systemowemu leczeniu uzupeniajcemu to czynniki zwizane z czasem przeycia bez objaww choroby lub ca kowitym czasem przeycia Czynniki predykcyjne umoliwiaj ocen wraliwoci na zastosowany sposb leczenia systemowego Np. stan receptora estrogenw (ER), ktry pozwala przewidywa odpowied na leczenie hormonalne

Klasyczne czynniki rokownicze Typ histologiczny raka najlepsze rokowanie carc tubulare, medullare, mucinosum, papillare Rozmiary guza Cho nie do koca, bo mae guzy nie s absolutnym wykadnikiem dobrego rokowania, gdy nawet niepalpacyjne guzy mog dawa przerzuty Stan pachowych w zw chonnych to prawdopodobnie najsilniejszy pojedynczy czynnik rokowniczy w raku sutka Ocena histologicznego stopnia zoliwoci Ocena tzw. jdrowego stopnia zoliwoci trudna, aktualnie system bez wikszego zastosowania Ocena histologicznego stopnia zoliwoci system Blooma-Richardsona, czyli ocena trzech parametrw: Tworzenia cewek gruczoowych przez komrki rakowe Anisonucleosis Liczba mitoz o Uwaa si e powinna by ona dokonywana w kadym przypadku przewodowego inwazyjnego raka Stopie proliferacji komrek rakowych Czyli ocena odsetku proliferujcych komrek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny lub frakcja wzrostu guza) Szczeglnie skuteczna gdy w mechanizmie pomiaru stosuje si przeciwciao MIB-1

V2

-8-

 Copyright by $ta

Ploidia DNA Czyli zawarto DNA w jdrach komrek rakowych Badana w cytometrze przepywowym Gdy za duo albo za mao DNA to le Wiek chorej Mody wiek ze rokowanie Receptor estrogenw (ER) i progesteronu (PR) Chore ktre wykazuj ekspresj ER lub PR maj lepsze rokowanie ni kobiety z guzami bez tych receptorw Liczba naczy wosowatych Bo wzrost inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrw zaley od angiogenezy Biomarkery przerzutw wisceralnych Tendencj do lokalizacji przerzutw do mzgu, puc, w troby maj raki ER negatywne Obecno wimentyny w komrkach raka sutka wiadczy o ich przeprogramowaniu w kierunku mezenchymalnym, co zwizane jest ze zym rokowaniem Czsteczki adhezyjne, receptory czynnikw wzrostu, produkty biakowe genw supresorowych Utrata E-kadheryny jest zwizana z wysokim stopniem zoliwoci i zwiksza inwazyjno raka sutka Enzymy proteolityczne Z e rokowanie gdy wysoki poziom ketepsyny D w guzie

Leczenie o Zmodyfikowana operacja radykalna czyli mastektomia bez usunicia minia piersiowego mniejszego, ale wraz z usuniciem w zw chonnych pachowych o Zabieg oszczdzajcy usunicie guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, usunicie wzw chonnych pachowych (lub ocena w za chonnego wartowniczego) i radioterapia piersi o Wykazano e usunicie guza z marginesem zdrowych tkanek z nast powym napromienianiem sutka i blizny pooperacyjnej daje wyniki rwnoznaczne z mastektomi. Tak wic dla leczenia lokalnego choroby moe wystarczy operacja oszczdzajca natomiast do leczenia odlegych mikroprzerzutw powinno by stosowane leczenie systemowe

Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej To szczeglna posta raka przewodowego sutka, w ktrej komrki rakowe (tzw. komrki Pageta) naciekaj naskrek brodawki sutka, a czasem te otoczki brodawki Klinicznie manifestuje si to obecnoci przewlekego odczynu zapalnego naskrka brodawki i jej otoczki, a nawet otaczajcej skry (wyprysk z pcherzykami i naderkami)

Brodawczak rdprzewodzcy To agodne nowotwory nabonka przewodw sutkaczciej rosn w duych wyprowadzajcych przewodach sutka Mog by pojedyncze (najczciej), mnogie rzadziej Wi kszo (75%) brodawczakw ronie w rodkowej czci sutka, a mnogie raczej na obwodzie Klinika o Jednym z pierwszych objaww jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie) o Wi kszo pojedynczych brodawczakw nie jest zwizana ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka brodawkowatego

V2

-9-

 Copyright by $ta

Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka Papillomatosis florida papillae mammae Inaczej gruczolak brodawki sutka (adenoma papillae mammae) To agodny nabonkowy guz, ktry ronie w przewodach wyprowadzajcych brodawki sutka Zmiana moe by wyczuwalna jako guzek u podstawy brodawki sutka, ale najczstszym objawem jest wyciek (czsto krwisty) z brodawki, ktremu towarzysz bl, sw dzenie, naderki

Nowotw ory nienabonkow e

Misaki (Sarcomata) Rzadko w sutku Wywodz si ze znajduj cego si midzy zrazikami podcieliska sutka W rozpoznaniu naley najpierw wykluczy carcinoma metaplasticum (ze wzgldu na rnic w rokowaniu i leczeniu) Najczciej angiosarcoma o W sutku wystpuje on czciej ni w innych narzdach !!! o Im modszy wiek kobiety, tym guz bardziej zoliwy Zesp Stewart-Travesa o To angiosarcoma rozwijajca si w skrze na podou obrzku limfatycznego koczyny grnej (lymphoadenoma) o A obrzk ten jest jednym z powika mastektomi z usuniciem w zw chonnych

Choniak zoliwy nieziarniczy Wi kszo to choniaki z komrek B, a najczciej w rd nich spotyka si choniaka rozlanego z duych komrek B oraz choniaka Burkitta

Nowotwory nienabonkowe agodne Fibromatosis Leiomyoma Lipoma Haemangioma Myofibroblastoma

Nowotw ory mezynchymalno- nabonkow e

Wkniako-gruczolak (Fibroadenoma)

Wywodz si z rdzrazikowego podcieliska i nabonka TDLU

To najczstszy nowotwr agodny sutka Wywodzi si z TDLU Zbudowany z elementw nabonkowych i podcieliska Wystpuje zwykle midzy 20 a 35 r W kniakogruczolaki modziecze (juvenile) o Stanowi tylko 4% tych guzw o Zwykle przed 20r wystpuj W kniakogruczolaki mnogie i obustronne czsto po cyklosporynie A (po transplantacji nerek) Morfologia o Okrgy, dobrze odgraniczony, sprysty guzek o Histologicznie widoczny rozrost podcieliska i elementw nabonkowych - 10 -

V2

 Copyright by $ta

o o

Mammograficznie w guzku mona stwierdzi makro- i mikrozwapnienia, ktre budz podejrzenie raka Fibroadenoma ma charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego moe by atwo rozpoznany za pomoc bac Olbrzymi wknikogruczolak modzieczy (juvenile permagnum) bardzo duy, u nastolatek po pokwitaniu gwnie W kniako-gruczolak zoony (complex fibroadenoma) tutaj metaplazja paskonabonkowa, brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolisto w kniejca, torbiele i zwapnienia w nabonku)

o o

Klinika o Najczciej grny zewntrzny kwadrant sutka lewego o Niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone, przesuwalne wzgldem podoa i skry o Hormonowraliwy (jego powikszenie pod koniec cyklu i w ciy) o atwo go pomyli z torbiel (BAC rozstrzyga)

Guz liciasty (Tumour phylloides) Wywodz si z TDLU (gwnie z podcieliska okooprzewodowego, cho czasem te z gruczolakowkniakw) Wystpuj ok. 15 lat pniej ni fibroadenoma (wkniakogruczolak) (klinicznie nie da si odrni fibroadenoma od postaci agodnej albo zoliwej guza liciastego) o W ok. 40% wspistniej one wanie z fibroadenoma Wystpuje w trzech postaciach: o agodna (benignus) Brak przerzutw i minimalne ryzyko wznowy To wikszo przypadkw o O granicznej zoliwoci (czyli maej) Mae ryzyko przerzutw i umiarkowanie due ryzyko wznw Zoliwa (malignus) albo inaczej cystosarcoma phyllodes Due ryzyko wznw Przerzuty odlege u co czwartej kobity Gwnie puca, koci i serce

Morfologia o Dobrze odgraniczony guz ale nie posiada torebki o W zoliwych guzach czsto ogniska martwicy o W ocenie stopnia zoliwoci bierze si pod uwag Komrkowo podcieliska W agodnych mniejsza komrkowo ni w zoliwym Polimorfizm komrkowy Niewielki polimorfizm w agodnych i duy w zoliwych Aktywno mitotyczn W agodnych pojedyncze (<1/10 DPW), a w zoliwym >5/10 DPW Zewntrzny obrys guza W agodnych dobrze odgraniczony w zoliwym naciekanie ssiednich tkanek Klinika o Twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz o Guzy nawrotowe maj wyszy stopie zoliwoci

P rzerzut y now ot worowe do sut ka

Najczciej z raka: o P uca (drobnokomrkowy zwykle) o Nerek o odka o Jajnika o Tarczycy Zmiana przerzutowa jest 85% przypadkw pojedyncza, zwykle niedua, okrga, dobrze odgraniczona - 11 -

V2

 Copyright by $ta

Gruczo sutkowy mczyzn

Rak sutka mskiego Carcinoma mammae virilis Stanowi mniej ni 1% rakw sutka Czsto wystpowania tego raka ronie liniowo wraz z wiekiem (a u kobiet nie do koca) Makroskopowo i mikroskopowo raki sutka u mczyzn nie rni si od rakw sutka u kobiet. Wi cej ni u kobiet, bo a 85% stanowi raki przewodowe naciekajce, raki rdprzewodowe Klinika o Wi kszo zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczk brodawki sutkowej o Okoo 75% zgasza si z bezbolesnym, palpacyjnie wyczuwalnym guzkiem, moe wystpi owrzodzenie i wyciek z brodawki o Poniewa u mczyzn tkanki sutka jest mao, rak nacieka wczenie cian klatki piersiowej i skr dlatego mczyni zgaszaj si do lekarza z rakami o wyszym stopniu klinicznego zaawansowania

Ginekomastia To powikszenie sutka u mczyzn, ktre moe by spowodowane obecnoci guzowatej zmiany poza otoczk brodawki sutka lub moe by zmian rozlan obejmujc cay sutek To najczciej wystpuj ca patologiczna zmiana sutka mskiego (u 30-40% modych mczyzn) Gwn przyczyn jej wystpowania jest zaburzenie rwnowagi miedzy estrogenami (ktre pobudzaj tkank sutka do rozrostu) a androgenami (ktre dziaaj przeciwnie) Ginekomastia spowodowana zwikszonym poziomem estrogenw wystpuje w: o Chorobach metabolicznych (marsko w troby lub nadczynno tarczycy) o Hormonalnie czynnych guzkach jdra lub nadnercza o Zespoach paranowotworowych (np. przy raku puca) o Nadmiernym spoywaniu egzogennych estrogenw lub estrogenopodobnych lekw (opiaty, sterydy anaboliczne) o Niski poziom androgenw wystpuje w zespole Klinefeltera, jako nastpstwo zapaleni jder lub po kastracji, a take w pnej staroci Czsto, szczeglnie gdy zmiana jest jednostronna i wystpuje u modych mczyzn, przyczyna nie jest znana (gynaecomastia idiopathica) Nie udowodniono e hiperplazja nabonka w ginekomastii jest zwizana ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka W kadym przypadku naley wykluczy guz jdra i marsko w troby

V2

- 12 -

 Copyright by $ta

Dermatopatologia
DERMATOPATOLOGIA CHOROBY INFEKCYJNE SKRY AGODNE NOWOTWORY I ROZROSTY
NIENOWOTWOROWE POCHODZENIA NABONKOWEGO

Infekcje wirusowe
Miczak zakany agodne rozrosty naskrka wywoane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

Brodawka zwyka (verruca vulgaris) Brodawka stp (Verruca plantaris) Brodawki paskie (Verrucae planae) Kykciny koczyste (condylomata acuminata) Grudkowato bowenoidalna epidermodysplasia verruciformis Infekcje bakteryjne
Liszajec zakany (impetigo contagiosa)
OSTRE CHOROBY ZAPALNE SKRY

Brodawczak naskrkowy (Papilloma planoepitheliale) Rogowacenie ojotokowe (keratosis seborrhoica) lub brodawka ojotokowa Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans) Torbiele skry

agodne nowotwory przydatkw skrnych Gruczolaki potowe

Oblak skry (cylindroma eccrinale) Gruczolak syringialny (Syringoma) Torbielako-gruczolak syringialny brodawkuj cy (syringocystadenoma papilliferum) Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale) Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare) Syringoma chondroides

Pokrzywka (urticaria) Ostre wypryskowe zapalenie skry (dermatitis eczematosa acuta) Rumie wielopostaciowy (erythema multiforme)
PRZEWLEK E DERMATOZY ZAPALNE

Nowotwory gruczo w ojowych

Gruczolak ojowy (adenoma sebaceum)

Guzy mieszka w osowego

Naboniak wosowy (trichoepithelioma) Guz macierzy wosa (pilomatrixoma, pilomatricoma) Rogowiak kolczystokomrkowy (Keratoacanthoma)
ZMIANY PREKURSOROWE Z KTRYCH MO E ROZWIN SI RAK PASKONABONKOWY INWAZYJNY

uszczyca (Psoriasis) Liszaj paski (Lichen planus) Tocze rumieniowaty ogniskowy Twardzina ograniczona
CHOROBY ZWI ZANE Z NADMIERNYM
ROGOWACENIEM

Rogowacenie soneczne (keratosis solaria seu actinica) Choroba Bowena

NOWOTWORY ZOLIWE POCHODZENIA
NABONKOWEGO

Rybia uska (ichtyosis) Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)

CHOROBY PCHERZOWE SKRY

Pcherzyca (Pemphigus) Pemfigoid Zapalenie opryszczkowe skry (morbus Duhring)

Rak paskonabonkowy inwazyjny (carcinoma planoepitheliale) Rak podstawnokomrkowy (carcinoma basocellulare): Rak neuroendokrynny skry, rak z komrek Merkla
NOWOTWORY NIENABONKOWEGO
POCHODZENIA

Niezapalne choroby pcherzowe skry

Pcherzowe oddzielanie si naskrka (Epidermylosis bullosa) Porfiria
CHOROBY GRUCZOW OJOWYCH

Guzy fibrohistiocytarne
Wkniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum) Dermatofibrosarcoma protuberans

Trdzik pospolity (Acne vulgaris)

ZAPALENIE TKANKI PODSKRNEJ

Guzy pochodzenia naczyniowego Nowotwory i zmiany niez oliwe

Poszerzenia i proliferacje naczy Naczyniaki krwionone Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma) Kbczak (Glomangioma)

Rumie guzowaty (Erythema nodosum) Rumie stwardniay (Erythema induratum) Panniculitis Weber-Christian
ZABURZENIA PIGMENTACJI

Nowotwory o niskim stopniu z o liwoci

rdboniak (haemangioendothelioma) Misak Kaposiego (sarcoma Kaposi) Misak naczyniowy (angiosarcoma)

Odbarwienia skry (depigmentationes)

Bielactwo nabyte Bielactwo wrodzone

Nowotwory z o liwe Choniaki skry

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Choniaki wielkokomrkowy CD30+ Zesp Sezaryego Choniaki grudkowy skry

Przebarwienia skry (Hyperpigmentationes)

Ostuda (chloasma, melasa) Piegi (Ephelides)
ROZROSTY NOWOTWOROWE MELANOCYTARNE

Znamiona barwnikowe (melanocytarne) znami barwnikowe (melanocytarne) nabyte zwyke Znami Spitz Znami b kitne Znami barwnikowe wrodzone Znami barwnikowe dysplastyczne Rozrosty melanocytarne zoliwe
Czerniak zoliwy (Melanoma malignom)

Inne zmiany rozrostowe

Histiocytoza z komrek Langerhansa histiocytoza X, LCH Mastocytoza

Lentigo maligna melanoma(plama soczewicowata zoliwa) Superficial spreading melanoma(czerniak szerzcy si powierzchownie) Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny) Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

-1-

 Copyright by $ta

Choroby infekcyjne skry

Infekcje w irusow e
Miczak zakany Wywoana przez wirus z grupy ospy (Poxvirus) Czsto u dzieci i modziey Twarde woskowobiae lub rowe guzki z wgbieniem w czci rodkowej, zazwyczaj o rednicy kilku milimetrw po przekuciu wydobywaj si perowej barwy masy Charakterystyczn cech mikroskopow s wtrty cytoplazmatyczne (ciaka miczakowe)

agodne rozrosty naskrka wywoane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) B R O D A WK A

ZWYKA

(VERRUC A

VULGARIS)

Zmiany mnogie zwykle Zazwyczaj w skrze doni i palcw rk, a take pod pytk paznokciow Tutaj gwnie HPV 2 i 4 Mikroskopowo stwierdza si w nich koilocyty (due keratynocyty z maymi piknotycznymi jdrami o nieregularnym obrysie + halo)

B R OD A WK A

ST P

(VERRUCA

PLANTARIS)

Gwnie na podeszwach stp Bolesna, czasem przypomina nagniotek Czynnik wywoujcy to HPV typ1 Wtrty eozynochonne w jdrze + wtrty cytoplazmatyczne

BR OD A WKI

P ASKIE

(VERRUCAE

P LANAE )

Inaczej brodawki modocianych Na twarzy i grzbietowej powierzchni rk Szare grudki naoone na skr Wywoane HPV typ3

KYKCI NY

KOCZ YSTE

(CO NDY LOM ATA

AC UM INAT A)

Mikkie, czsto uszypuowanie twory o kalfiorowatej powierzchni, wystpujce gwnie w okolicy narzdw pciowych i odbytu, na pograniczu skry i bon luzowych Wywoane infekcj HPV typ 6 lub 11 (chyba e rak w kykcinach to wtedy raczej infekcja HPV typ 16 lub 18)

GRUDKO WAT O

BO WE NOI D ALNA

Obecno licznych grudkowych zmian barwnikowych zlokalizowanych w obrbie narzdw pciowych + mode osoby + tendencja do samoistnej regresji Czynnik wywoujcy to HPV typ 16 lub 18 Obraz histologiczny przypomina carcinoma in situ typu Bowena

E PI D E RM OD YSP L ASI A VE R R UC I FOR M I S

Dziedziczenie AR Uoglnione wykwity skrne w postaci paskich brodawek lub przebarwionych plam Wystpuj w dziecistwie i pniej si nasilaj z wiekiem Obniona komrkowa odpowied immunologiczna i zwikszona podatno na infekcje HIV typ 5 i 8 Na jej podou czsto rozwija si rak paskonabonkowy (in situ lub inwazyjne)

V2

-2-

 Copyright by $ta

Infekcje bakt eryjne

Liszajec zakany (impetigo contagiosa) Wywoana zwykle przez paciorkowce hemolizujce grupy A, ale te przez gronkowce Zakaenie zewntrzpochodne dua zakano Pcherzowo-ropne wykwity zasychaj w strupy barwy miodowej Gwnie na skrze odsonitej (twarz, rce) Mikroskopowo charakterystyczne ogniskowe gromadzenie si neutrofilw pod warstw rogow naskrka, z tworzeniem si krost

Ostre choroby zapalne skry

Pokrzywka (urticaria) Osutka bblowa zwykle na tuowiu, maowinach usznych i dystalnych czci koczyn W wikszoci przypadkw powstaje jako wyraz reakcji nadwraliwoci typu I (zalena od IgE degranulacja komrek tucznych) Te mechanizm nieimmunologczny, a take mechaniczne wywoanie potarcie, ucisk (dermagraphismus)

Ostre wypryskowe zapalenie skry (dermatitis eczematosa acuta) Wyprysk (eczema) zmiany skrne manifestujce si sczcymi zmianami grudkowo-pcherzykowymi zasychajcymi w strupy + wid ustpuje to bez postawienia ladu Podzia kliniczny o Alergiczne kontaktowe Najczstszy typ Grudki powstaj w nastpstwie kontaktu z alergenem, z ktrym pacjent zetkn si ju uprzednio Zwizki penetruj przez skr tworz immunogenne kompleksy z biakami przetworzenie tego przez kom Langerhansa ich prezentacja limf T i z kom T powstaj odpowiednie komrki pamici o Atopowe o Wywoane przez: promieniowanie nadfioletowe urazy (pocieranie) leki charakterystyczn cech tego rodzaju zapale jest gbczasto naskrka (spongiosis) wynik odseparowanie od siebie keratynocytw i tworzenia wewntrznaskrkowych pcherzykw w wyniku gromadzenia si pynu w przestrzeniach midzykomrkowych gwnie w warstwie kolczystej

Rumie wielopostaciowy (erythema multiforme) w wyniku reakcji nadwraliwoci na niektre czynniki infekcyjne i leki o wirusy (H.simplex), bakterie (paciorkowce), mycoplasma, grzyby o leki o czasem przy nowotworach zoliwych i kolagenozach Patogeneza reakcja cytotoksyczna, w ktrej udzia bior limfocyty cytotoksyczne (CD8) (podobnie jak przy odrzucaniu przeszczepu) postaci o agodna (zwyka) Typowa zmiana to wykwit z czerwon plamk lub grudk w rodku otoczon przejanieniem, ktre jest dobrze odgraniczone od zdrowej skry czerwon obwdk Zmiany symetryczne na dosiebnych czciach koczyn, te w bonie luzowej jamy ustnej i narzdw pciowych Nagy pocztek ustpuje po kilku tygodniach -3-

V2

 Copyright by $ta

cika (m.in. odmiana Stevensa-Johnsona) wykwity pcherzowe z tworzeniem krwotocznych strupw gwnie bony luzowe, wargi, jama ustna oraz tuw i narzdy pciowe na pocztku choroby wysoka temp i ble kostne czciej u dzieci toksyczna nekroliza dochodzi do spezania naskrka caymi patami, a w bonach luzowych, spojwkach i rogwkach wystpuj zmiany rumieniowe i pcherzowe wysoka temperatura i zaburzenia elektrolitowe

Przewleke dermatozy zapalne

uszczyca (Psoriasis) Charakterystyczne blaszki uszczycowe typowo na powierzchni kolan, okci (po stronie mieni prostuj cych) i owosionej skrze gowy (zwykle symetrycznie) Etiologia i patogeneza nie do koca poznane o Wspdziaanie: czynniki genetyczne, rodowiskowe, zmiany naczyniowe, zaburzenia proliferacji komrek naskrka, reakcja immunologiczne (?) o U podstaw zmian w uszczycy le zaburzenia proliferacji keratynocytw i zaburzenia mikrokrenia w brodawkach skry Moliwe e mutacja genu kodujcego korneodesmozyn Czas trwania cyklu komrkowego w naskrku jest w uszczycy wielokrotnie skrcony, co prowadzi do przyspieszonego i zaburzonego rogowacenia W powstawaniu i utrzymywaniu si zmian odgrywaj rol cytokiny sprzyjajce proliferacji W okresie wczesnym uszczycy dochodzi do wzmoonej proliferacji naczy, zwaszcza w brodawkach skrnych

o o o

Klinika o Typowym wykwitem s grudki barwy czerwonobrunatnej, ktre mog si zlewa w dobrz odgraniczone wiksze ogniska ogniska te szerz si odrodkowo, a ustpuj w rodku i pokryte s blaszkami uszczycowymi o Objaw Auspitza zdrapywanie usek powoduje pojawienie si krwawicych punkcikw na powierzchni o Objaw Koebnera pojawinei si zmien uszczycowych po 6-12 dniach wzdu linii zadrapania naskrka Odmiany uszczycy o Wysikowa (exsudativa) zlokalizowana w okolicy fadw skrnych i narzdw pciowych o Krostkowa (pustulosa) wykwity krostkowe, wysoka gorczka jedna z najciszych postaci o Krostkowa doni i stp o Uoglniona (erythrodermia psoriatica) ciki przebieg o Stawowa Cechy histologiczne o Znaczna hiperkeratoza i parakeratoza z jednoczenym cieczeniem warstwy ziarnistej o Rozrost naskrka (acanthosis) o Wyduenie brodawek skrnych o Nacieki granulocytw obojtnochonnych w naskrku, gdzie mog tworzy mikroropnie Munro (w warstwie rogowej) lub tzw. Gbczaste krosty Kogoja (w powierzchownych warstwach naskrka) o Nacieku zapalne z komrek jednojdrowych w warstwie brodawkowatej skry Liszaj paski (Lichen planus)

Przebieg wielomiesiczny/wieloletni z tendencj do samoistnego ustpowania z pozostawieniem ogniskowych przebarwie (ale bez blizn) Patogeneza i etiologia autoimmunologiczna (?), wywo uj j te leki: uspokajaj ce, przeciwmalaryczne Klinika o Wieloboczna byszczca czerwono-sina grudka + wid a na niej biaawe prki (siateczka Wickhama) -4-

V2

 Copyright by $ta

Objaw Koebnera Wykwity gwnie symetrycznie, na wewntrznych powierzchniach przedramion (nadgarstki), ud i podudzi, okolicach pciowych, bona luzowa jamy ustnej Odmiany liszaja paskiego o Przerosa o Mieszkowa o Zanikowa o Pcherzowa W naskrku stwierdzamy: o Hypergranulosis o Hyperkeratosis o Brak prawidowej warstwy podstawnej i przypodstawnej o o

Tocze rumieniowaty ogniskowy Lapus erythematosus discoides To choroba przewleka przebiegajca z okresowymi zaostrzeniami, ograniczona tylko do skry i niezwizana z zmianami oglnoustrojowymi o Nie myli z SLE w ktrym te wystpuj zmiany w skrze (w sumie podobne) Zmiany okrge, dobrze odgraniczone z rogowaceniem mieszkowym Szerz si obwodowo z tendencj do bliznowacenia w rodku Wystpuj w skrze odsonitej, gwnie na twarzy, na wargach, maowinach usznych i skrze ow osionej gowy, pozostawiajc tam ogniska wyysie. o Promienie soneczne nasilaj zmiany Cech charakterystyczn s obfite nacieki limfocytarne na granicy skrno-naskrkowej oraz wok przydatkw skrnych i zazwyczaj poszerzonych naczy krwiononych. W badaniu metod immunofluorescencji bezporedniej na granicy skrno-naskrkowej stwierdza si charakterystyczne pasmo ziarnistych zogw immunoglobulin i dopeniacza w toczniu rumieniowatym ogniskowym wystpuje ono tylko w wycinkach ze mian skrnych (a w SLE te w skrze niezmienionej chorobowo)

Twardzina ograniczona W tej postaci dotyczy prawie wycznie skry, gwnie palcw, przedramion i twarzy Twarde, wyranie odgraniczone ogniska barwy porcelanowej, pocztkowo s one otoczone obwdk barwy fiokowej, a nast pnie ulegaj przebarwieniu i zanikowi Rodzaje o Plackowata o Uoglniona o Linijna (trwae znieksztacenia i przykurcze koczyn) o po ciciu szabl na czole i skrze gowy o Z zanikiem poowiczym twarzy

Choroby zwizane z nadmiernym rogowaceniem

Rybia uska (ichtyosis) Zaburzenie procesw prawidowego zuszczania si warstwy rogowej naskrka, ktrego nastpstwem jest nadmierne rogowacenie naskrka (hyperkeratosis) manifestujce si powstawaniem hiperkeratotycznych nawarstwie i uoonych dachwkowato usek Cech wspln poszczeglnych odmian rybiej uski jest obecno rnej gruboci warstwy rogowej zbitej w miejsce lunego przeplatajcego si koszyczkowego ukadu blaszek keratyny Odmiany o Zwyka (ichtyosis vulgaris) dziedziczona AD zmiany nie wystepuj w fadach i zgiciach skrnych dziedziczona recesywnie z pci (zwizana z chromosomem X choruj mczyni) wolne od zmian s donie i stopy w patogenezie defekt enzymatyczny polegajcy na niedoborze sulfatazy steroidowej o V2 Wrodzona (ichtyosis congenita) -5-

 Copyright by $ta

P odowa Harlequin foetus Znieksztacenie naturalnych otworw, zniszczenie maowin usznych, niedorozwj koczyn niezdolne do ycia Lamelarna Tu dodatkowo zaburzenia neurologiczne W patogenezie mutacja genu transglutaminazy 1, czasem genw kodujcych keratyny

o o

Hyperkeratosis epidermolytica Nabyta (ichtyosis tabescentium) Gdy wyniszczenie przez choniaki i nowotwory zoliwe z przerzutami wisceralnymi

Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis) Dziedziczona AD Zaburzenie rogowacenia w postaci dyskeratozy, szczeglnie w obrbie mieszkw wosowych Rozsiane, hiperkeratotyczne lub zestrupiae grudki wystpuj typowo na plecach Wystpienie prowokowane przez promieniowanie nadfioletowe i urazy skory Typowe cechy obrazu mikroskopowego o Akantoliza Prowadzi do rozwarstwienia naskrka powyej warstwy podstawnej, gdzie tworz si szczeliny o Dyskeratoza W postaci ciaek okrgych i ziaren

Choroby pcherzowe skry

Pcherzyca (Pemphigus) Choroba autoimmunologiczna Charakterystyczna cecha tej choroby to akantoliza (czyli utrata cznoci midzy komrkami kolczystymi naskrka i nabonka bon luzowych) w nastpstwie ktrej tworz si pcherze w patogenezie autoprzeciwciaa IgG (przeciwciaa pemphigus) skierowane s przeciw desmogleinie 3 i 1, ktre warunkuj kohezj komrek powoduje to obnienie kohezji midzykomrkowej odwrotnie ni w rybiej usce; dodatkowo przeciwciaa pemphigus indukuj syntez i sekrecj aktywatorw plazminogenu prowadzi to do akantolizy tworzenie pcherzy Wystpuje w dwch postaciach o Pcherzyca zwyka (pephigus vulgaris) 80% pcherze powstaj tu nad warstw podstawn naskrka, czyli gboko zmiany skrne s poprzedzane przez owrzodzenia bony luzowej jamy ustnej jej odmian jest pcherzyca przerostowa (vegetans) rozlege brodawkowate ogniska z malymi krostami w okolicach otworw naturalnych, zgi i fadw Pcherzyca liciasta (pemphigus foliaceus) 20% pcherzy powstaj powierzchownie pod warstw rogow pcherze s bardzo krtkotrwae, a dominuj zmiany naderkowo-zuszczajce to agodniejsza forma pcherzycy jej odmiany to pcherzyca rumieniowa o na twarzy, przypomina tocze rumieniowaty opryszczkowa o klinicznie przypomina dermatits herpetiformis, pcherzow odmian pemfigoidu lub rumienia o wystpuj tutaj rwnie mikroropnie zoone gwnie z eozynofilw

charakterystyczny objaw Nikolskiego spezanie naskrka po pocieraniu palcem skry pozornie niezmienionej, wskutek niepenej akantolizy naskrka

V2

-6-

 Copyright by $ta

Pemfigoid choroba autoimmunologiczna wystpowanie duych (nawet do 8 cm), wypenionych przezroczystym pynem, dobrze napitych pcherzy w skrze niezmienionej i w obrbie zmian rumieniowo-obrzkowych gwnie przedramiona, wewntrz powierzchnia ud, pachy, pachwiny, okolice narzdw pciowych u czci pacjentw po pojawianiu si zmian skrnych dochodzi do zmian bony luzowej jamy ustnej cech charakterystyczn pemfigoidu s jednokomrkowe pcherze podnaskrkowe powstae przez odwarstwienie caego naskrka, bez zjawiska akantolizy charakterystycznego dla pcherzycy o powstaj one na poziomie lamina lucida bony podstawnej naskrka

w immunofluorescencji poredniej stwierdza si linearne depozyty immunoglobulin i komplementu na poziomie bony podstawnej wzdu poczenia skrno-naskrkowego (w SLE w podobnym umiejscowieniu wystpuj depozyty ziarniste)

Zapalenie opryszczkowe skry (morbus Duhring) zmianom pcherzykowo-grudkowym skry towarzyszy na og bezobjawowo przebiegaj ca glutenozalena enteropatia (ale nie typowa celiakia) o typowe zmiany dla celiakii w bonie luzowej jelita, ale mimo to nie ma objaww ze strony ukadu pokarmowego w patogenezie wystpuj przeciwciaa IgA, ale take IgG skierowane przeciw gliadynie i retikulinie cech typow w morfologii s mikroropnie na szczytach brodawek skrnych

Niezapalne choroby pcherzowe skry

Pcherzowe oddzielanie si naskrka (Epidermylosis bullosa) grupa chorb uwarunkowanych genetycznie w ktrych powstanie pcherzy ma zwizek gwnie z urazami mechanicznymi (np. tarcie, ucisk) 4 postaci o Zwyka Najczstsza Pcherze powstaj wskutek zwyrodnienia komrek warstwy podstawnej naskrka gwnie w miejscach urazw mechanicznych na rkach, stopach, kolanach, okciach o Hemidesmosomalna Pcherze powstaj w hemidesmosomach i w lamina Lucida Mog jej towarzyszy dystrofie miniowe i zaniki skrne Graniczna Pcherze powstaj obrbie bony podstawnej na poziomie lamina Lucia W odmianie letalnej zmiany nawet w obrbie drg oddechowych zgon dzieciaka Dystroficzna Pcherze w obrbie powierzchownych warstw skry, poniej lamina densa bony podstawnej

Porfiria Zaburzenie metabolizmu porfiryn, ktre s porednimi produktami biosyntezy hemu wystpujcymi w cytochromach, hemoglobinie i mioglobinie Wyrnia si porfirie szpikowe i w trobowe. Obie postaci charakteryzuj si siln nadwraliwoci na wiato soneczne, w wyniku czego powstaj pcherze pozostawiajce blizny, szczeglnie due i szpecce w postaci wrodzonej -7-

V2

 Copyright by $ta

Podzia o Porfirie szpikowe Porfiria wrodzona Protoporfiria erytropoetyczna o Porfirie w trobowe Porfiria skrna pna Najczstsza posta Porfiria ostra zwalniaj ca Porfiria mieszana Choroba ujawnia si w wieku rednim lub pniej Objawy o Podnabonkowe pcherze w skrze odsonitej (dziaanie promieni sonecznych) w miejscu urazw mechanicznych + przebarwienie + stwardnienie skry o Mocz chorego ma barw ciemnego piwa i stwierdza si w nim podwyszony poziom gwnie uroporfiryny I

Choroby gruczow ojowych

Trdzik pospolity (Acne vulgaris) Schorzenie zwizane z nadmiern czynnoci gruczow ojowych W rozwoju choroby mog odgrywa rol uwarunkowane genetycznie osobnicze predyspozycje do nadmiernego wytwarzania oju, hormony, szczeglnie androgeny oraz bakterie beztlenowe Propionibacterium acnes obecne w uj ciach gruczow ojowych Charakterystyczn cech obrazu mikroskopowego s zaskrniki (comedones), czyli rozdte mieszki wosowe wypenione przez masy keratyny i oju

Zapalenie tkanki podskrnej

Rumie guzowaty (Erythema nodosum) To najczstsze zapalenie tkanki podskrnej Wystpuje na podudziach po stronie prostownikw w postaci bolesnych, ywoczerwonych, guzowatych mnogich wykwitw, nieulegajcych rozpadowi i niepozostawiajcych blizn Ostry charakter + podwyszenie temperatury + ble staww Przypuszczalnie jest to reakcja immunologiczna na antygeny obce Czynniki wyzwalajce to infekcje, sarkoidoza, zapalenie jelita grubego, leki Obraz morfologiczny charakteryzuje zapalenie przegrd cznotkankowych tkanki podskrnej bez cech vasculitis

Rumie stwardniay (Erythema induratum) Obecno sinoczerwonych podskrnych guzw z tendencj do rozpadu, zlokalizowanych na podudziach po stronie zginaczy wygojenie z pozostawieniem blizn Gwnie u nastolatek i kobiet w okresie menopauzy Uwaa si e zmiany chorobowe mog by nastpstwem stanu zapalnego gbokich naczy tkanki podskrnej, zaopatrujcych zraziki tkanki podskrnej, z nastpow martwic i stanem zapalnym Morfologicznie zapalenie zrazikw tkanki podskrnej spowodowane przez martwic niedokrwienn bdc nastpstwem vasculitis. W zrazikach tkanki tuszczowej widoczny jest obfity naciek zapalny z tworzeniem ziarniniakw gruliczopodobnych i ogniska martwicy skrzepowej

Panniculitis Weber-Christian Ostre zapalenie tkanki podskrnej przebiegajce z gorczk, z tendencj do nawrotw Charakteryzuje si wystpowaniem sabo odgraniczonych guzw, ktre nie ulegaj rozpadowi, ale ustpuj z pozostawieniem zagbie wskutek zaniku tkanki podskrnej

V2

-8-

 Copyright by $ta

Zaburzenia pigmentacji
Od b arw ie nia sk ry (de p ig me nt at io ne s)
Bielactwo nabyte Vitiligo; leukoderma acquisitum Brak lub znaczne zmniejszenie liczby melanocytw produkuj cych melanin w obrbie naskrka Plamy bielacze maj charakter ogniskowy i w przeciwiestwie do ograniczonego bielactwa wrodzonego maj przebarwione obrzee Najczciej dotycz doni i nadgarstka oraz okolicy okoooczodoowej, okoowargowej i okolicy analnogentalnej Siwienie (poliosis) posta fizjologiczna T o autoimmunologiczne

Bielactwo wrodzone Albinismus, leukoderma congenitum Gwnie w postaci albinizmu oczno-skrnego o A ten w dwch postaciach Tyrozynazopozytywnej Tyrozynazonegatywnej Zmniejszona ilo lub brak melaniny w skrze, mieszkach w osowych i oczach jasna, rowa skra, biae wosy, niebieskie tczwki i czerwone renice z powodu braku barwnika w siatkwce o U albinosw wystpuj powane problemy okulistyczne (zez, wiatowstrt, obnienie ostroci wzroku) i znacznie zwikszone ryzyko rozwoju raka paskonabonkowego skry (jednak mniejsza zapadalno na czerniaka zoliwego) W przeciwiestwie do bielactwa nabytego w albinizmie stwierdza si obecno melanocytw w rdbonku (jednak z upoledzon biosyntez melaniny)

P rze b arw ie nia sk ry (H yp e rp ig me nt at io ne s)

Ostuda (chloasma, melasa) To ogniska hiperpigmentacji wystpujce gwnie na twarzy u kobiet w ciy (maska ciowa chloasma gravidum) To sabo odgraniczone, obustronne, przebarwione plamy, ktre jeszcze bardziej ciemniej pod wpywem promieni sonecznych i zazwyczaj znikaj samoistnie po urodzeniu dziecka

Piegi (Ephelides) Pojawiaj si gwnie po ekspozycji na soce Mog one zanika zim i ponownie pojawia si latem Uwarunkowanie genetyczne AD Morfologicznie liczba melanocytw nie jest zwikszona, ale przyspieszone jest wytwarzanie melaniny i wystpuje nadmierne jej odkadanie w keratynocytach warstwy podstawnej naskrka

V2

-9-

 Copyright by $ta

Rozrosty nowotworowe melanocytarne

Znamiona barwnikowe (melanocytarne)
naevus pigmentosus oznacza wrodzon lub nabyt zmian nowotworow z melanocytw znamiona uwaa si obecnie za nowotwory agodne u wikszoci ludzi wraz z upywem lat znamiona znikaj

Klasyfikacja Znami barwnikowe nabyte zwyke (common acquired nevus) o Plama soczewicowata zwyka (lentigo simplex) o Znami barwnikowe czce (junctional melanocytic nevus) o Znami barwnikowe zoone (compound melanocytic nevus) o Znami barwnikowe skrne (derma melanocytic nevus) o Znami Suttona (halo nevus) Znami barwnikowe wrzecionowato/nabonkowatokomrkowe (spindle and epithelioid cell melanocytic nevus) o Znami Spitz (Spitz nevus) o Znami Reeda (pigmentem spindle cell nevus Reed) Znami bkitne (blue nevus) o Znami bkitne zwyke o Znami bkitne bogatokomrkowe Melanocytozy skrne (dermal melanocytoses) Znami barwnikowe wrodzone (congenital melanocytic nevus) Znami barwnikowe dysplastyczne (dysplastic melanocytic nevus)

Z N AM I B AR W NI KO WE

(M ELANOC Y T ARNE )

N ABY TE Z WYK E

o o o o

Zmiany dobrze odgraniczone Regularny okrgy lub owalny obrys Niekiedy owosione o do jednolitym zabarwieniu, od barwy skry zdrowej a do ciemnobrunatnej Mikroskopowo obserwuje si rozrost melanocytw, ktre trac sw j dendrytyczny wygld i staj si okrge lub owalne Cechy typowego znamienia: Symetryczne Na przekroju ma ksztat kopuy Podstaw kopuy stanowi prawie linie prost lub rwnomiernie w ksztacie klina zbiega w d do warstwy siateczkowatej skry Melanocyty ulegaj dojrzewaniu tzn. zmianom morfologicznym i biochemicznym w miar przesuwania si od granicy skrno-naskrkowej do gbokich warstw skry
Diagnostyka rnicowa z czerniakiem zoliwym ktry ronie : W sposb niesymetryczny Na powierzchni czsto ulega owrzodzeniu U podstawy nacieka skr i tkank podskrn w sposb nieregularny Komrki nowotworowe nie wykazuj cech dojrzewania

V2

- 10 -

 Copyright by $ta

W zalenoci od umiejscowienia melanocytw wyrniamy kilka typw znamion: Plama soczewicowata zwyka Zazwyczaj mnogie (lentiginosis) Dobrze odgraniczone zmiany barwy brunatnej Powstaj wskutek proliferacji melanocytw w warstwie podstawnej naskrka Lokalizuj si gwnie na tuowiu i nie ciemniej pod wpywem nasonecznienia Liczne plamy soczewicowate umiejscowione w bonie luzowej jamy ustnej i warg s objawem zespou Peutza-Jeghersa Plamy soczewicowate starcze lub soneczne pojawiaj si gwnie na koczynach grnych i na twarzy Uwaane za pierwsz faz w rozwoju znamion barwnikowych, tzn. za prekursora znamienia czcego Znami barwnikowe (melanocytarne) czce lub brzene Zlokalizowane w podstawnej warstwie naskrka, tzn. na granicy ze skr Znamiona brzene makroskopowo maj wygld niewielkich ciemno zabarwionych plamek. Moe z nich rozwin si czerniak zoliwy. Znamiona na doniach i stopach zawsze s tego typu Znami barwnikowe skrne (rdskrne) Melanocyty znamieniowe znajduj si jedynie w skrze waciwej Czsto owosione i zlokalizowane na twarzy Czerniak zoliwy prawie nigdy nie powstawe ze znamion skrnych Znami barwnikowe zoone Malanocyty w warstwie podstawnej naskrka jak i w skrze waciwej Znami Suttona Zwyke znami melanocytarne o niewielkich rozmiarach, wok ktrego pojawia si biaawa obwdka odbarwionej skry Cecha charakterystyczn obrazu mikroskopowego jest gsty i symetrycznie rozoony naciek z limfocytw

ZNAM I SPITZ o o To znami wrzecionowato-nabonkowatokomrkowe Wystpuje zazwyczaj u dzieci i modziey w postaci pojedynczego wypukego guzka barwy rowej lub brzowej Zlokalizowany najczciej: na twarzy (u dzieci), klatce piersiowej i ramionach (u mczyzn) na udach (u kobiet) Wygld makroskopowy klinicznie moe przypomina naczyniaka Gniazda melanocytw na granicy skrno-naskrkowej oddzielone s od lecego powyej naskrka przez wyrane szczeliny, ktre s powtarzalnym artefaktem.. Wyduone gniazda melanocytw uoone s dug osi prostopadle do powierzchni naskrka W naskrku stwierdza si Hiperkeratoz i hipergranuloz Ciaka Kamino Pagetoidalny rozrost melanocytw w grnych warstwach naskrka Odmian znamienia Spitz (lub odrbn jednostk wg niektrych) jest znami Reeda, ktre wystpuje zwykle w proksymalnym odcinku koczyn u modych dorosych, jest zmian krtkotrwa i mikroskopowo charakteryzuje si du iloci melaniny w melanocytach

o o

ZNAM I o V2

BKITNE

Mog wystpowa: - 11 -

 Copyright by $ta

o o o

w obrbie caej skry (najczciej na grzbietowej powierzchni rk, gowie i szyi), w bonach luzowych (m.in. pochwy i szyjki macicy) w twardwce oka

Znami bkitne zwyke i znami bkitne bogatokomrkowe Znami bkitne zwyke 2x czciej K Odmiany zmian bkitnych Plama mongolska Znami Oty Znami Ito

ZNAM I o

BARWNIKO WE WROD Z O NE

W obrbie duych znamion wrodzonych (>20cm rednicy) mog rozwija si czerniaki

ZNAM I o o o o

BARWNIKO WE DY SP LASTYC Z NE

S zazwyczaj wiksze ni zwyke znamiona nabyte, Nieregularne obrysy i nierwnomierne zabarwienie, bez ostrej granicy w stosunku do skry otaczaj cej powoduj e wymagaj one czsto rnicowania z czerniakiem To zmiany agodne o niskim ryzyku przemiany zoliwej To na og zmiany zoone

Rozrosty melanocytarne zoliwe

Czerniak zoliwy (Melanoma malignom) nowotwr, ktry wywodzi si z (rnicuje si w kierunku) melanocytu czynnik predysponujcy nadmierna ekspozycja na promieniowanie soneczne (szczeglnie UVB, a take UVA) Czciej u osb o jasnej karnacji skry (oparzenia a nie opalenizna), rude wosy, niebieskie oczy, piegi czsta lokalizacja u mczyzn gwnie plecy (skra grzbietu), u kobiet skra koczyn dolnych (ydki) skra, gaka oczna, jama ustna, przeyk, okolica odbytu, jelito, pochwa, opony mzgowe; u M gorsze rokowanie, doroli 1-3% nowotworw u dzieci o Szczeglne czynniki predysponujce: o o o xeroderma pigmentosum olbrzymie znami wrodzone, FAMMM (familial atypical mole-malignant melanoma syndrome rodzinny zesp czerniaka) rodzinny zesp znamion dysplastycznych, immunosupresja

gorsze rokowanie - grna cz grzbietu, tylna powierzchnia ramion, szyi i gowy lepsze rokowanie - koczyny objawy - r. >6 mm, nieregularne obrysy, rne ubarwienie, asymetria, krwawienie, owrzodzenie, powstanie guzka

10% czerniakw przebiega rodzinnie (geny CMM1, CDK4, p16) zwykle przebieg agresywny (miertelno ok. 30%) Cechy charakterystyczne o asymetria zmiany; niesymetryczne uoenie o brak dojrzewania kom. w gbszych warstwach skry o atypia polimorfizm kom. nowotworowych o liczne mitozy (mitozy patologiczne) nieostre odgraniczenie gniazd kom. w skrze; brak kohezji pomidzy komrkami o wyrana aktywno brzena o komrki zawieraj rne iloci melaniny, nierwnomiernie rozmieszczona na terenie guza

V2

- 12 -

 Copyright by $ta

o o o o o o o

transepidermalna migracja indywidualnych kom. i gniazd kom. nowotworowych (nabonek, skra waciwa, przydatki skrne) nieregularne ksztaty i zlewanie si gniazd atypowych melanocytw nieregularny naciek limfocytarny w skrze w aciwej skonno do owrzodze postpujcy wzrost zmiany obwdka zapalna krwawienie i owrzodzenie

Morfologia: o W rozwoju czerniaka wyrnia si dwie fazy wzrostu: Faza wzrostu radialna = pozioma z reguy wystpuje pierwsza bez przerzutw, najdusza i najwiksza w Lentigo maligna, brak w Melanoma nodulare rozrost horyzontalny w naskrku i w warstwie powierzchownej skry waciwej w tej fazie nie stwierdza si przerzutw, moe wyst powa czciowa lub cakowita regresja (ewentualnie zapocztkowanie fazy wzrostu pionowego)
Faza wzrostu wertykalna = pionowa

do szybkie naciekanie w gb skry waciwej zazwyczaj pojawia si po upywie 1 2 lat przerzuty

4 podstawowe typy histologiczne czerniaka A. B. C. D. Lentigo maligna melanoma (plama soczewicowata zo liwa) Superficial spreading melanoma (czerniak szerzcy si powierzchownie) Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny) Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

LENTIGO o o o o o

M ALIGNA M ELANOM A(PL AM A SOC ZE WICO WAT A ZO LI WA)

6-7 dekada, skra przewlekle nasoneczniona makroskopowo zoliwa i nierwnomiernie wybarwiona; zazwyczaj na twarzy u osb starszych, rzadziej grzbiety doni inwazja po 10-15 latach na jej podou rozwj czerniaka inwazyjnego (lentigo maligna melanoma), wrzecionowatokomrkowy o maej agresywnoci; nie powstaje na podou znamion zwykych lub dysplastycznych

SUPE R FI C I AL o o o o

S PR E AD I N G M E LA N OM A(C Z E RNI A K SZ E R ZC Y SI P O WI E R Z CH O W NI E )

najczstsza posta czerniaka Lokalizacja: koczyny, plecy (tuw) obraz mikroskopowy atypowe melanocyty epitelioidne na granicy skrno naskrkowej, na caej gruboci naskrka i w grnych warstwach (rozrost pagetoidalny) wczeniej dochodzi do rozwoju czerniaka inwazyjnego (wzrost wertykalny typu guzkowego)

ACRAL o o

LENTIGI NO US M ELANOM A

(CZERNI AK

A KR ALNY)

rozwj na podou plam soczewicowatych lokalizacja donie, podeszwy (gwnie pod paznokciami) obraz mikroskopowy atypowe melanocyty take w grnych warstwach naskrka, ktry wykazuje cechy rozrostu; inwazja podcieliska (wczeniej ni w lentigo maligna) podobny obraz w czerniaku bon luzowych

o o

V2

- 13 -

 Copyright by $ta

MELANOM A o o o

NOD U LARE

(CZERNI AK

GUZ O WAT Y)

3 - 4%, brak fazy radialnej tuw, koczyny wzrost szybki guzkowy lub polipowaty, owrzodzenie, ubarwiony lub bezbarwnikowy posta gadkiego, niebiesko czarno brzowego guzka, ewentualnie z owrzodzeniem obraz mikroskopowy naciekanie podcieliska (faza wertykalna) rokowanie zaley od gbokoci naciekania

o o

3 stadia klinicznego zaawansowania czerniaka: o I guz pierwotny bez przerzutw o II czerniak z przerzutami do regionalnych w zw chonnych o III czerniak z objawami rozsianych przerzutw Niekorzystne czynniki prognostyczne: o gboko naciekania metoda Breslowa pomiar w mm gruboci nacieku nowotworowego od powierzchni warstwy ziarnistej pokrywajcego naskrka do najgbiej naciekajcej kom. nowotworowej ma wiksz powtarzalno wynikw ni przy skali Clarka metoda Clarka ocena gbokoci naciekania wzgldem anatomicznych warstw skry guz ograniczony do naskrka nieliczne komrki czerniaka wnikaj w warstw brodawkowat skry waciwej (jednake nie tworz litych skupisk w jej obszarze i nie sigaj do warstwy siatkowatej) naciek wypenia i czsto poszerza ca warstw brodawkowat, styka si z warstw siatkowat, jednak bez jej nacieczenia naciek warstwy siatkowatej komrki nowotworowe naciekaj tkank tuszczow podskrn

o o o

o o o o o o o

typ histologiczny; faza wzrostu lokalizacja BANS = back, arm , neck, scalp plecy, grna cz ramienia, szyja, gowa owosiona) gorsze rokowanie akralny (oysko paznokcia, pita) starszy wiek pe lepsze rokowanie u kobiet indeks mitotyczny lepsze rokowanie u pacjentw z nielicznymi mitozami naciek limfocytarny obecno nacieku jako korzystny czynnik rokowniczy regresja guza niekorzystne rokowanie obecno owrzodzenia i(lub) zmian satelitarnych niekorzystne rokowanie nacieczenie naczy chonnych i(lub) krwiononych

Przerzutowanie: o okoliczne wzy chonne (biopsja cienkoigowa) o krwiopochodne do wtroby, puc, przewodu pokarmowego, koci, mzgu o guzki satelitarne w skrze o przerzuty tranzytowe (= pomidzy zmian pierwotn a regionalnymi w zami chonnymi)

agodne nowotwory i rozrosty nienowotworowe pochodzenia nabonkowego

Brodawczak naskrkowy (Papilloma planoepitheliale) inaczej zwany polipem fibroepitelialnym to zmiana nieduych rozmiarw, uszypuowana, wystpuje gwnie na twarzy, szyi i tuowiu czciej u chorych z cukrzyc, z polipowatoci jelit, i w czasie ciy

V2

- 14 -

 Copyright by $ta

Rogowacenie ojotokowe brodawka ojotokowa

(keratosis

seborrhoica)

lub

to najczciej wystpujcy agodny nowotwr skry zwykle w postaci licznych guzkw umiejscowionych na plecach, szyi i gowie objaw Lesera-Trelata nage pojawienie si licznych brodawek ojotokowych w przebiegu nowotworw zoliwych, najczciej gruczolakoraka odka

Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans) manifestuje si obecnoci symetrycznie rozmieszczonych okolic przebarwionej (ciemnobrzowej do czarnej) i pogrubiaej, brodawkowatej skry, najczciej w fadach skrnych (pachwiny, fady skry na karku, okolica narzdw pciowych, doy pachowe) tzw. Typ zoliwy towarzyszy nowotworom zoliwym, gonie rakom przewodu pokarmowego (oadka) i p uc czciej jednak nie ma zwizku z nowotworami (typ agodny) u dzieci, dojrzewanie, zaburz. endokrynologiczne, genetyczne

Torbiele skry to zmiany w postaci przesuwalnych wobec podoa guzkw skry lub tkanki podskrnej wyrniamy o torbiel naskrkowa (cystis epidermalis) powoli rosncy, gadki guzek powstaje z lejka w osowego gwnie na gowie, szyi, twarzy liczne w zespole Gardnera o torbiel tricholemmalna gwnie w skrze gowy zwykle mnogie twarde, homogenne masy rogowe i lipidowe o torbiel skrzasta gwnie w okolicy bocznej powieki grnej oraz a szyi w lini rodkowej ciaa to nastpstwo zaburze rozwojowych skry widoczna po urodzeniu o Steatocystoma multiplex Najczciej w postaci mnogich grudek w okolicy mostka ( u mczyzn), okolicy pachowej i pachwinowej (u kobiet) Dziedziczone AD

agodne now otw ory przydat kw skrnych

Gruczolaki potowe

Oblak skry (cylindroma eccrinale) Gwnie w skrze gowy i szyi Posta rodzinna liczne due guzki w skrze owosionej gowy turban tumour

Gruczolak syringialny (Syringoma) Jest to gruczolak acrosyringium (rdnaskrkowego odcinka przewodu ekranowego gruczou potowego) Gwnie u modych kobiet Najczciej w okolicy powiek dolnych i grnej okolicy policzkw

Torbielako-gruczolak syringialny (syringocystadenoma papilliferum)

brodawkujcy

Pojedyncza zmiana w postaci grudki czsto sczcej na powierzchni Na ow osionej skrze gowy Gwnie we wczesnym dzieci stwie albo pokwitanie

V2

- 15 -

 Copyright by $ta

Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale) Rnicuje si w kierunku zewntrznej warstwy acrosyringium i grnej czci skrnego odcinka przewodu ekrynowego Zwykle to pojedynczy guzek (1-2cm) na podeszwach lub ich brzegach

Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare) Powoli rosncy, pojedynczy, niekiedy torbielowaty guzek (1cm) Skra gowy, szyi

Syringoma chondroides Znany jako guz mieszany skry (tumor mixtus cutis) Ronie w skrze lub tkance podskrnej Gwnie szyja i gowa

Nowotwory gruczow ojowych

Gruczolak ojowy (adenoma sebaceum) Rzadko u ludzi, czsto u psw J Guzki (2cm) symetrycznie na twarzy osb starszych W zespole Muir-Torrea liczne gruczolaki ojowe wspistniej z rakami narzadw wewntrznych (zwykle jelita grubego, ale te sutka, endometrium i pcherza moczowego

Guzy mieszka wosowego Naboniak wosowy (trichoepithelioma)

Guz macierzy wosa (pilomatrixoma, pilomatricoma)

Rogowiak kolczystokomrkowy (Keratoacanthoma) Podobiestwo do wysoko dojrzaego raka paskonabonkowego o Rnicowanie na podstawie czasu trwania zmiany (keratoacanthoma ulega regresji w ci gu 4-6 miesicy) szybki wzrost ale te samoistne ustpowanie w skrze odsonitej na twarzy i skrze doni zesp Grzybowskiego setki rogowiakw kolczystokomrkowych czsto z objawami widu (keratoacanthoma eruptivum) makroskopowo to zmiana na og pojedyncza, dobrze odgraniczona, zazwyczaj o rednicy 1-3 cm, o ksztacie kopulastego guzka z kraterowatym zagbieniem w rodku wypenionym masami rogowymi czciej gdy o ekspozycja na UVB o xeroderma pigmentosum o immunosupresja

Zmiany prekursorowe z ktrych moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny

Rogowacenie soneczne (keratosis solaria seu actinica) inaczej rogowacenie starcze

V2

- 16 -

 Copyright by $ta

przearwione plmy o rednicy do 1 cm, szorstkie, czsto z nawarstwieniami hiperkeratotycznymi, niekiedy przybierajcymi posta rogu skrnego (cornu cutaneum) gwnie wskutek przewlekej ekspozycji na promieniowanie soneczne na jego podou moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny czsto u osb z xeroderma pigmentosum i z cechami albinizmu typow cech obrazu mikroskopowego jest rznego stopnia rdnabonkowa neoplazja, od dysplazji maego stopnia a do zmian typu dysplazji stopnia duego/raka in situ wyrnia si dwie postaci rogowacenia o posta zanikowa keratosis solaria atrophica vel simplex mniejsze zagroenie rakiem o posta przerostowa keratosis solaria hypertrophica vel proliferans wiksze zagroenie rakiem

Choroba Bowena to neoplazja rdnabonkowa duego stopnia (rak przedinwazyjny, carcinoma in situ) wystpuje gwnie w skrze NIEEKSPONOWANEJ na promieniowanie soneczne postac pojedynczej, paskiej, rumieniowej zmiany o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub uskami rogowymi (przypomina uszczyc)

Nowotwory zoliwe pochodzenia nabonkowego

Rak paskonabonkowy planoepitheliale)

inwazyjny

(carcinoma

o o o

inaczej rak kolczystokomrkowy (carcinoma spinocellulare) Nowotwr zoliwy wystpowanie o czciej u ludzi starszych o czciej u mczyzn ni u kobiet

o o

lokalizacja o w 90% dotyczy skry odsonitej (twarz, szyja, maowiny uszne, grzbiety rk) patogeneza: o gwny czynnik ekspozycja na promieniowanie soneczne o (UVB uszkodzenie DNA mutacje czasowa, lokalna immunosupresja kom. Langerhansa, limfocyty T)

o o o o

UVA w postaci fotochemioterapii (tzw. terapia PUVA lub REPUVA z retinoidami) prawdopodobiestwo wystpienia raka u danej osoby zaley od skumulowania dawki promieniowania sonecznego w cigu caego ycia inne czynniki promieniowanie jonizujce, karcynogeny chemiczne (policykliczne w glowodory aromatyczne, zwizki arsenu), immunosupresja ryzyka immunosupresja (arthritis rheumatoidea, infekcja HIV), xeroderma pigmentosum (inne melanoma malignum, carcinoma basocellulare), epidermodysplasia verruciformis, przetoki w osteomyelitis, blizny pooparzeniowe, przewleke owrzodzenia morfologia: o Wystpuje w dwch postaciach posta egzofityczna rozrasta si gwni na twarzy, maowiny uszne, wargi; powolny przebieg; niewielka zoliwo posta endofityczna - 17 -

V2

 Copyright by $ta

zarwno skra odkryta jak i zakryta

rzadsze postacie carcinoma fusocellulare (bezwzgldna diagnostyka immunohistochemiczna), carcinoma accantholyticum , carcinoma verrucosum (odmiana skrna raka brodawkowatego wystpujcego w bonie luzowej jamy ustnej i krtani)

o o

naciekanie skry waciwej, tk. podskrnej lub tkanek gbiej pooonych rny stopie zrnicowania (w kierunku ulegajcych rogowaceniu keratynocytw); ocena stopnia zrnicowania na podstawie oceny czci najmniej zrnicowanej posta wysoko zrnicowana najczstsze stanowi 80% wieloktne kom. nowotworowe, obfita cytoplazma, niewielki polimorfizm, mostki midzykomrkowe; liczne pery rakowe, niewielka liczba mitoz, zwykle na obwodzie gniazd rakowych posta nisko zrnicowana kom. okrge, skpa cytoplazma, znaczny stopie anaplazji, keratynizacja pojedynczych kom., liczne mitozy

o o o
klinika:

podcielisko obficie nacieczone przez limfocyty (limfocyty T), makrofagi i inne kom. przewlekego stanu zapalnego otaczajca skra cechy elastosis solaria

szybkie rozpoznanie niewielki rozmiar usunicie < 5% przerzutw do w zw chonnych rednica > 2 cm wznowy w 15 16%, przerzuty w ok. 23% przerzuty prawie nie wystpuj w rakach naciekajcych na gboko < 2 mm od bony podstawnej; prawdopodobiestwo wznowy i przerzutw gdy siateczkowatej skry + neurotropizm przetoki w przebiegu osteomyelitis 31% przerzutw blizny popromienne i oparzenia 20% przerzutw keratosis solaris 3% przerzutw kom. naciekaj poniej warstwy

o o

raki umiejscowione na granicy skry i bon luzowych przebieg bardziej zoliwy ni typowe raki skry

Rak podstawnokomrkowy (carcinoma basocellulare):

o o o

powolny wzrost, miejscowa zoliwo, prawie nigdy nie daje przerzutw wystpowanie o zazwyczaj u ludzi starszych, o skra nadmiernie eksponowana na promieniowanie soneczne przede wszystkim skra twarzy ponad lini czc kciki ust z przewodami suchowymi zew. Odmiany o rak Arninga odmiana powierzchowna ktra wystpuje na tuowiu o guz Pinkusa (tumor fibroepithelialis) gwnie na skorze grzbietu lub uda, to posta polipowata patogeneza: o z kom. niezrnicowanych, wielopotencjalnych, rozrodczych warstwy podstawnej naskrka i przydatkw skrnych - 18 -

V2

 Copyright by $ta

ryzyka nadmierna ekspozycja na promieniowanie soneczne (jasna karnacja skry + niebieskie oczy + rude wosy + nadmierna pigmentacja skry piegi), naraenie na zwizki arsenu lub promieniowanie jonizujce, immunosupresja, xeroderma pigmentosum zesp Gorlina (zesp newoidalny) liczne raki podstawnokomrkowe u dzieci i osb modych + zmiany w obrbie innych tkanek (koci, ukad nerwowy, ga ki oczne, narzdy pciowe) mutacja genu PATCHED

morfologia:

gniazda kom. nowotworowych cz si z warstw podstawn naskrka i pochewki w osa; ogniska rogowacenia, morpheiforme) cechy desmoplazji i bliznowacenia (carcinoma basocellulare

palisadowaty ukad kom. rakowych na obwodzie gniazd niektre zmiany mog zawiera du ilo melaniny (carcinoma basocellulare pigmentosum) Postacie: posta guzkowa/wrzodziejca (carcinoma basocellulare nodulare/exulcerans) posta najczstsza (45 60%); powoli rosncy, perlisty guzek, barwy cielistej, dobrze odgraniczony od otaczajcej skry; przez cieczay naskrek nad guzkiem przewiecaj krte i rozszerzone naczynia krwionone (teleangiectasiae); naciekanie podoa, w pniejszej fazie owrzodzenia (dobrze odgraniczone, waowate brzegi) posta pierwotnie wrzodziejca nazwa historyczna ulcus rodens = wrzd rcy szybki wzrost, zniszczenie podoa; niebezpieczna lokalizacja kt przyrodkowy oka

posta powierzchowna (carcinoma basocellulare superficiale) rozrost powolny, horyzontalny, pod cieczaym naskrkiem, w postaci paskich, rowych, uszczcych si i nieowrzodziaych ognisk; lokalizacja tuw; czste nawroty; moe wystpowa wieloogniskowo

Rak neuroendokrynny skry, rak z komrek Merkla typowo u ludzi starszych szczeglnie powieki i okolica okoooczodoowa, ale take koczyny twardy bezbolesny guzek o gadkiej powierzchni zwykle pokryty nieuszkodzonym naskrkiem o rozrasta si w postaci rozlegych litych pl w skrze i tkance podskrnej przy zwykle nieuszkodzonym naskrku typy o trabekularny o poredni o drobnokomrkowy agresywny przebieg w poowie przypadkw w momencie rozpoznania wystuj ju przerzuty w w zach chonnych przerzuty odlege drog naczy krwiononych do puc, w troby, mzgu, koci bardzo rzadko objawy endokrynologiczne (w przeciwiestwie do rakw neuroendokrynnych w innych okolicach)

V2

- 19 -

 Copyright by $ta

Nowotwory nienabonkowego pochodzenia

Guzy fibrohist iocyt arne
Wkniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum) To nowotwr agodny skry i powierzchownej tkanki podskrnej Zbudowany jest z komrek przypominajcych fibroblasty i histiocyty Pojedynczy, 2 cm rednicy, twardy, w poziomie skry lub nieznacznie wypuky, szarobrunatno-brzowy guzek Gwnie mode kobiety na koczynach dolnych

Dermatofibrosarcoma protuberans Czsty nowotwr skry po 40 r Tu w i koczyny (uda, ramiona) Powolny, postpujcy rozrost Dua agresywno miejscowa Praktycznie nie daje przerzutw odlegych Ukady wiatraczkowate fibroblastw

Guzy p o c ho d ze nia nac zyniow e go

Nowotwory i zmiany niezoliwe

Poszerzenia i proliferacje naczy o Znamie pomieniste (naevus flammeus) Najpospolitsza forma U noworodkw wystpuje Inaczej plama ososiowa (salmon patch) Lokalne poszerzenie naczy skry gowy, zwaszcza czoa i karku Szczeglna posta zesp Sturge Webera o Tzw. Plamy wina porto o Rozmieszczone na obszarze unerwienia nerwu V Obejmuj nie tylko twarz ale te opony i nawet kor mzgu o Nie znikaj o Moliwe opnienie rozwoju umysowego Paj czkowate teleangiektazje Czciej w przypadku marskoci w troby Rola estrogenw (?) Choroba Rendu-Oslera-Webera Teleangiectasia haemorrhagica congenita) Wystpowanie na skrze i bonach luzowych ognisk poszerzonych kapilar (naczyniaki pojawiaj si gwnie w okresie dojrzewania i s podatne na urazy) Poszerzenie kapilar powoduje szybki przepyw krwi z ttniczek do y Dziedziczona AD, mutacja biaek wsppracujcych z TGF Choroba Fabryego Czyli brak -galaktozydazy W skrze angiokeratoma corporis diffusum mnogie, lekko wypuke, czerwone ogniska wynikajce z ogniskowego poszerzenia i akumulacji naczy powierzchownych skry

Naczyniaki krwionone Naczyniak kapilarny (haemangioma capillare) o Inaczej prosty o Najczciej o Regresja do 7 r - 20 -

V2

 Copyright by $ta

Z reguy wystpuje w skrze, tkance podskrnej, bonach luzowych, czasem narzdach wewntrznych

Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) o Wystpowa moe poza skr w narzdach wewntrznych (gwnie w troba) o W chorobie von Hippel-Lindau wystpuj naczyniaki mzgu i oka, moe wystpi hemangioblastoma mdku i naczyniaki narzadw wewntrznych oraz rak jasnokomrkowy nerki Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma)

Zmiany podobne do naczyniako krwiononych, ale zbudowane z naczy limfatycznych i zawieraj cych limf Zwykle twarz, kark, pachy Wyrniamy tu: o Naczyniak limfatyczny kapilarny o Naczyniak limfatyczny jamisty (torbielowaty)

Kbczak (Glomangioma) Niezoliwy nowotwr zbudowany ze zrnicowanych, zmodyfikowanych komrek miniowych gadkich anastomoz ttniczo-ylnych (zaangaowanych w termoregulacji) Najczciej wystpuje pod paznokciem (moe wyglda jak wylew krwawy pod paznokciem) Zawsze bolesny (pulsujcy bl)

Nowotwory o niskim stopniu zoliwoci Pogranicze zoliwych i niezoliwych

rdboniak (haemangioendothelioma) Ronie w pobliu a czasem wewntrz y

Misak Kaposiego (sarcoma Kaposi) Nazywany chorob dugich skarpetek i dugich rkawiczek Moe by zwizany z AIDS i innymi formami immunodekadencji Cztery formy nowotworu o Klasyczna przewleka U starszych mczyzn (ydw) Zaczerwienione mnogie guzki (czasem krwawice) na skrze podudzi i przedramion o Endemiczna-afrykaska Powikszenie zajtych w zw chonnych, czasem tez narzdw wewntrznych Agresywny przebieg Misak u chorych po transplantacji narzadw i leczonych immunosupresj Zmiany w skrze i narzdach wewntrznych przerzuty Zaj cie narzdw wewntrznych i krwotoki tam przyczyna zgonu

Forma epidemiczna zwizana z AIDS Zmiany w skrze, ale czciej zajmuj w zy chonne i przewd pokarmowy Rola wirusa Herpes typu 8 w rozwoju misaka Kaposiego (?) Trzy etapy rozwoju nowotworu o Plamista posta zapalna o Posta naczyniakowa o Posta guzowata o

Nowotwory zoliwe

Misak naczyniowy (angiosarcoma) V2 Wyjtkowo zoliwy nowotwr szerzcy si drog krwionon - 21 -

 Copyright by $ta

Przebieg tragiczny

Choniaki skry

Za choniaki pierwotne skry uwaa si takie, ktre w momencie rozpoznania i w cigu nastpnych 6 miesicy nie daj ognisk pozaskrnych (z wyjtkiem mycosis fungoides i zespou Sezaryego) Klasyfikacja EORTC o Jednostki podzielono na dwie due grupy choniakw z komrek T i B i wydzielono podgrupy o podobnym przebiegu klinicznym (powolnym, porednim i agresywnym) o Ponadto umieszczono grup jednostek chorobowych prowizorycznych, nie do koca okrelonych klinicznie, ktre stanowi mniej ni 5% choniakw Pierwotne choniaki linii T (Primary CTCL) O powolnym przebiegu (indolent) Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Choniaki wielkokomrkowy CD30+ O agresywnym przebiegu Zesp Sezaryego Choniak wielokomrkowy, CD30Prowizoryczne Ziarniniakowe zwiotczenie skry (granulomatous sick skin)

Pierwotne choniaki linii B (primary CBCL) O powolnym przebiegu (Indolent) Choniak grudkowy (follicular center cell lymphoma) Choniak strefy brzenej (immunocytoma) O porednim przebiegu (intermediate) Choniak wielkokomrkowy koczyn dolnych Prowizoryczne Choniak rdnaczyniowy wielkokomrkowy Szpiczak (plasmocytoma)

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Najczstszy pierwotny choniak To indolentny pierwotny choniak lini T Proliferacja limfocytw T maej I redniej wielkoci, o pofadowanych j drach (cerebriform nuclei) wykazuj cych epidermotropizm Zmiany skrne na tuowiu i koczynach Kliniczne odmiany ziarniniaka grzybiastego o Mucinosis follicularis (zwyrodnienie luzowe) Zmiany gwnie na gowie, karku, w postaci naciekw wok mieszkw wosowych (folikulotropizm) o Pagetoid reticulosis (retikuloza pagetoidalna) Naciek nowotworowy w naskrku (nie w skrze w aciwej) Typowymi komrkami dla mycosis fungoides s komrki linii T o pofadowanych jdrach zwanych komrkami Lutznera (Sezaryego-Lutznera). Tworz one wstgowate nacieki w grnej warstwie skry i wnikaj do naskrka pojedynczo lub w skupieniach tworzc tzw. Mikroropnie Pautriera Powolny przebieg choroby 3 fazy choroby o Okres wstpny (stadium praemycoticum) Zmiany rumieniowate przypominajce uszczyc lub wyprysk, z uporczywym widem niespecyficzne o Okres naciekowy (stadium infiltrativum) Zmiany skrne dobrze odgraniczone, stwardniae, wypuke o Okres naciekw guzowatych (stadium tumoriforme) W skrze pojawiaj si twarde guzy barwy brzowo-purpurowej Moliwe zajcie narzdw wewntrznych

V2

- 22 -

 Copyright by $ta

Choniaki wielkokomrkowy CD30+ To indolentny pierwotny choniak linii T Ronie jako pojedynczy guz w skrze, ktry ma tendencj do owrzodzenia Zazwyczaj u dorosych

Zesp Sezaryego To agresywny pierwotny choniak linii T Trzy cechy: o Erytrodermia Uoglnione zajcie skry przez chorob z zaczerwienieniem, zuszczaniem + wid, wypadanie wosw, dystrofia paznokci, rogowacenie o Uoglniona limfadenopatia o Obecno komrek nowotworowych linii T (komrek Sezaryego) w skrze, w zach chonnych i krwi obwodowej Komrki te o charakterystycznym pofadowanym jdrze maj fenotyp limfocytw T pomocniczych (CD3+ i CD4+) We krwi pojawiaj si komrki Sezaryego (odczyn biaaczkowy), ale szpik jest bardzo rzadko zajty Uwaa si ze zesp Sezaryego i mycosis fungoides to rne manifestacje tej samej choroby

Choniaki grudkowy skry Indolentny pierwotny choniak linii B To choniaki zbudowany z komrek grudek chonnych (mieszaniny centrocytw i centroblastw) Zmiany skrne w postaci pojedynczych lub lecych w grupach grudek, guzkw lub guzw dotycz przede wszystkim gowy, szyi i tuowia Rozsiew choniak poza skr zwykle si nie zdarza

Inne zmiany rozrostowe

Histiocytoza z komrek Langerhansa histiocytoza X, LCH Naley do nowotworw dendrytycznych) wyspecjalizowanych komrek prezentujcych antygeny (komrek

Wyrnia si trzy postacie kliniczne o Jednoogniskowa zwana rwnie ziarniniakiem kwasochonnym Zmiany niemal zawsze w kociach o Wieloogniskowa, jednosystemowa (mnogi ziarniniak kwasochonny, zesp Hand-SchullerChristian) Przebiega te z zajciem szkieletu, lecz czciej obejmuje koci paskie zwaszcza czaszk Wieloogniskowa, wielosystemowa, czyli posta rozsiana i postpujca, zesp Letterer-Siwe

W przebiegu histiocytozy X w skrze mog pojawia si zmiany pojedyncze lub mnogie w postaci grudek, guzkw lub zmian przypominajcych wyprysk ojotokowy noworodkw Komrki histiocytowy X zawieraj charakterystyczne dla komrek Langerhansa ziarnistoci Birbecka

Mastocytoza Nagromadzenie si komrek tucznych (mastocytw) w skrze oraz narzdach wewntrznych Zlokalizowana posta skrna (pokrzywka barwnikowa-urticaria pigmentosa) najczciej u maych dzieci o Skra tuowia i koczyn Pojedyncze guzy mastocytoma U ok. 10% zazwyczaj dorosych pacjentw stwierdza si zmiany ukadowe w postaci nacieku komrek tucznych w szpiku kostnym, w trobie, ledzionie i w zach chonnych ze rokowanie

V2

- 23 -

 Copyright by $ta

V2

- 24 -

 Copyright by $ta

Endokrynologia
ENDOKRYNOLOGIA Przysadka Nadczynno przysadki i gruczolaki
Guz prolaktynowy Gruczolaki produkujce hormon wzrostu (somatotropinoma) Gruczolaki produkujce ACTH Niedoczynno przysadki Zesp Sheehana Zesp pustego sioda tureckiego

Gruczolaki tarczycy Raki tarczycy

Rak brodawkowaty Rak pcherzykowy Rak rdzeniasty Rak anaplastyczny

Przytarczyce Nadczynno przytarczyc

Pierwotna Wtrna Inne

Zespoy zwizane z tylnym patem przysadki

Moczwka prosta Zesp Schwartza-Barttera SIADH Nadsiodekowe guzy podwzgrza

Niedoczynno przytarczyc Niedoczynno rzekoma Kora nadnerczy

Zesp Cushinga Hiperaldosteronizm pierwotny Hiperaldosteronizm wtrny Zespoy nadnerczowo-pciowe (wirylizm nadnerczowy) Pierwotna ostra niedoczynno Pierwotna przewlek a niewydolno kory nadnerczy Wtrna niewydolno kory nadnerczy

Tarczyca Nadczynno tarczycy Niedoczynno tarczycy Zapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewlek e limfocytowe zapalenie) Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy Zapalenie Riedla

Niedoczynno kory nadnerczy

Choroba Gravesa Basedowa Wole

Rdze nadnerczy
Guz chromochonny (pheochromocytoma)

Wole rozlane nietoksyczne (proste) Wole wieloguzkowe

Zespoy mnogich nowotworw ukadu wydzielania wewntrznego

Nowotwory tarczycy oglnie

Przysadka
Pat przedni o 5 typw komrek Somatotropy hormon wzrostu Laktotropy prolaktyna (pobudza ciako te do wydzielania progesteronu i zapocztkowuje i podtrzymuje laktacje) Kortykotropy produkuj propiomelanokortyn (POMC), kortykotropin (ACTH), melanotropin (MSH), endorfin i lipotropin (LPH) Tyreotropy produkuj hormon tyreotropowy (TSH) Gonadotropy produkuj folikulotropin (FSH) i luteotropin (LH) Choroby przysadki oglnie o W wikszoci przypadkw nadczynno spowodowana jest czynnym hormonalnie gruczolakiem o Niedoczynno moe by spowodowana: Uszkodzenie niedokrwienne lub urazowe Napromienianie Zapalenie Nieczynny hormonalnie nowotwr o Poza zaburzeniami hormonalnym guzy przedniego p ata wystajce ponad siodeko tureckie mog powodowa miejscowe objawy uciskowe, takie jak: Zaburzenia pola widzenia na skutek ucisku na nerwy wzrokowe Objawy wzrostu cinienia rdczaszkowego

V2

-1-

 Copyright by $ta

Nadczynno przysadki i gruczolaki

Przyczyny nadczynnoci przysadki o Gruczolaki najcz ciej ALE: gruczolaki mog by te nieczynne hormonalnie i pozosta y misz o o o Rozrost Rak hormonalnie czynny Zaburzenia podwzgrza

powodowa niedoczynno niszczc

Morfologia gruczolakw o Zazwyczaj mi kki, dobrze odgraniczony guz, zazwyczaj ograniczony do siodeka tureckiego o W duych gruczolakach cz sto spotyka si ogniska martwicy i krwotokw. Niekiedy rozlegy wylew krwi do gruczolaka powoduje nage kliniczne ujawnienie si guza, stan taki mona okreli mianem udaru przysadkowego Przebieg kliniczny o Wczesnym objawem mog by zmiany radiologiczne w zakresie sioda tureckiego, takie jak poszerzenie, ubytki tkanki kostnej oraz przemieszczenie przepony przysadki. o Ze wzgldu na ssiedztwo skrzyowania nerww wzrokowych cz stym objawem jest ucisk na skrzyowanie powodujce zaburzenia pola widzenia typu niedowidzenia dwuskroniowego, najpierw na barw czerwon. o Ponadto rosncy gruczolak moe powodowa ucisk i dysfunkcj pozosta ej cz ci przysadki powodujc objawy niedoczynno ci. o Krwotok do gruczolaka moe powodowa nage powikszenie si guza

Guz prolaktynowy
Najcz ciej Wydzielana w nadmiarze prolaktyna prowadzi do hipogonadyzmu prolaktynowego objawiajcego si u kobiet brakiem miesiczki i mlekotokiem, a u mczyzn utrat libido i impotencj Maj one charakter mikrogruczolakw (rednicy do 10 mm) lub te s zmianami duymi powodujcym zmiany uciskowe Inne moliwe przyczyny hiperprolaktynemii o Patologiczne Jako nastpstwo procesw chorobowych (nowotwory pierwotne lub przerzutowe, procesy zapalne), ktre uszkadzaj orodki dopaminergiczne podwzgrza lub poczenia naczyniowe pomi dzy podwzgrzem a przysadk dochodzi wwczas do niedostatecznego hamowania wydzielania prolaktyny przez dopamina Niedoczynno tarczycy prowadzi do hiperprolaktynemii na skutek podwyszonego poziomu TRH A TRH (obok pobudzania wydzielania tyreotropiny), jest take fizjologicznym czynnikiem pobudzajcym wydzielanie prolaktyny W niewydolnoci nerek jest nastpstwem niedostatecznego wydalania prolaktyny przez nerki U chorych z marskoci w troby przyczyn hiperprolaktynemii jest hiperestrogenizm

Fizjologiczne podczas ciy podczas karmienia piersi wskutek stresu podczas snu po stymulacji brodawek sutkowych po stosunku pciowym

Leczeniem z wyboru jest przewlek e stosowanie leku dopaminergicznego (najcz ciej bromokryptyny)

Gruczolaki produkujce hormon wzrostu (somatotropinoma)

To drugi co do cz stoci gruczolak W momencie wykrycia jest on zwykle duym guzem, poniewa objawy zwizane z nadprodukcja hormonu wzrostu mog by niewielkie Utrzymujca si nadmierna sekrecja hormonu wzrostu pobudza wtrob do sekrecji insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-I), ktry jest przyczyn wielu klinicznych objaww Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu przed zakoczeniem procesw kostnienia jest powodem wzrostu olbrzymiego, czyli gigantyzmu, natomiast u osb z zakoczonym wzrostem szkieletu powoduje akromegali

V2

-2-

 Copyright by $ta

Nadmiar GH czy si z szeregiem innych zaburze , stwierdza si: o Dysfunkcj gonad o Cukrzyc o Wystpuje uoglnione os abienie mi ni o Nadcinienie ttnicze o Zapalenie staww o Niewydolno serca o Zwikszone ryzyko nowotworw przewodu pokarmowego

Gruczolaki produkujce hormon wzrostu mog ponadto produkowa prolaktyn niekiedy w ilociach powodujcych objawy hiperprolaktynemii

Gruczolaki produkujce ACTH

W momencie rozpoznania s zazwyczaj zmianami ma ymi typu microadenoma (90%) Due niszczce gruczolaki przysadki mog powstawa po usuniciu nadnerczy z powodu zespou Cushinga, stan taki okrela si mianem zespou Nelsona o Pojawia si on na skutek braku hamuj cego oddziaywania nadnerczowych kortykosteroidw na uprzednio istniejcy microadenoma o Nie ma nadnerczy wic nie wystpuj objawy nadmiaru kortykosteroidw natomiast wystpuj objawy miejscowe zwizane z guzem o U chorych z zespoem Nelsona moe ponadto wystpi hiperpigmentacj skry i bon luzowych, ze wzgldu na pobudzajce oddziaywanie prekursorw ACTH na melanocyty

Niedoczynno przysadki
Objawy niedoczynnoci pojawiaj si, gdy okoo 75% miszu narzdu jest uszkodzone. Niedoczynno moe pojawi si nagl np. w przebiegu poporodowej martwicy niedokrwiennej (zesp Sheehana), lub te rozwija si powoli na skutek stopniowego niszczenia narzdu zesp Gliskiego-Simmondsa o Zesp Gliskiego-Simmondsa to przewlek a niewydolno przedniego p ata przysadki spowodowana postpuj cym niszczeniem struktur przedniego pata przysadki przez proces nowotworowy (np. guz okolicy sioda tureckiego) lub przez proces zapalny Gwne przyczyny o Nowotwory i inne zmiany guzowate powodujc ucisk: gruczolaki i inne agodne nowotwory, pierwotne i przerzutowe nowotwory z o liwe, torbiele o Urazowe uszkodzenie przysadki o Zabiegi operacyjne i napromienianie o Torbiel kieszonki Rathego powikszajc si mog powodowa objawy uciskowe o Wylew krwi do przysadki (udar przysadki) Objawy: bardzo silny, trudny do zniesienia bl gowy, podwjne widzenie, niedoczynno przysadki o Niedokrwienna martwica przysadki i zesp Sheehana o Zmiany zapalne Sarkoidoza Grulica Ziarniniak Wegnera Zapalenie limfocytowe (autoimmunologiczne) o Zaburzenia rozwojowe

Zesp Sheehana
Czyli poporodowa martwica przedniego p ata przysadki To najcz ciej wystpujca forma niedoczynnoci powstajca w nastpstwie martwicy niedokrwiennej Objawy o Brak laktacji (w wyniku zmniejszenia ilo ci prolaktyny) o Brak powrotu miesiczki po porodzie o Stopniowo objawy wtrnej niedoczynno ci nadnerczy i tarczycy Podczas ciy przedni pat przysadki powiksza si prawie dwukrotnie. Temu fizjologicznemu powikszeniu nie towarzyszy zwikszone ukrwienie narzdu z niskocinieniowego uk adu ylnego, dlatego te znajduje si on w sytuacji wzgldnego niedotlenienia, co powoduje, e w przypadku krwotoku poporodowego lub wstrzsu moe doj do martwicy przedniego pata.

V2

-3-

 Copyright by $ta

Po pewnym czasie martwiczo zmienione tkanki ulegaj resorpcji i s zastpowane przez tkank w knist. W badaniach obrazowych stwierdza si zesp pustego sioda

Zesp pustego sioda tureckiego

Kady proces doprowadzajcy do czciowego lub ca kowitego zniszczenia przysadki moe doprowadzi do tego zespou Wyrniamy tutaj: Pierwotny zesp pustego sioda Gwnie u wielordek To nastpstwo wnikania opony pajczej wraz z pynem mzgowo rdzeniowy w obszar sioda tureckiego przez uszkodzon lub nie w peni rozwinit przepon sioda, co powoduje jego poszerzenie i ucisk na przysadk Czasem nadmiar prolaktyny to powoduje w nastpstwie braku inhibicyjnego wpywu podwzgrza Rzadko niedoczynno przysadki Dominujce objawy neurologiczne bl gowy, objawy nerwicowe

Wtrny

Na skutek napromieniania lub zabiegu operacyjnego Mog wystpowa objawy niedoczynnoci przysadki

Wrd schorze podwzgrza wpywajcych na funkcj przysadki naley wymieni: o Nowotwory agodne czaszkogardlak (craniopharyngioma) o Przerzuty nowotworw zoliwych (rak sutka, oskrzela) o Na skutek radioterapii Objawy kliniczne niedoczynno ci przedniego pata przysadki wynikaj przede wszystkim z niedoczynno ci tarczycy i nadnerczy o Dodatkowymi objawami towarzyszcymi niedoczynnoci przysadki s blado jako wynik niedoboru hormonu stymulujcego melanocyty (MSH), zanik narzdw pciowych z zanikiem miesiczek, impotencj, utrat libido, utrat wosw onowych i pachowych

Zespoy zwizane z tylnym patem przysadki

Oksytocyna powoduje skurcze mi ni gadkich ciarnej macicy oraz komrek otaczajcych przewodu mleczne sutka zaburzenia w wydzielaniu oksytocyny nie daj manifestacji klinicznych Zaburzenia zwizane z uwalnianiem ADH mog by nastpstwem niedoboru hormonu (moczwka prosta) lub te jego nadmiaru

Moczwka prosta
diabetes insipidus To choroba objawiajca si poliuri, polidypsj oraz niezdolno ci do zagszczania moczu. Na skutek utraty wody w surowicy krwi wzrasta stenie sodu oraz osmolarno, co z kolei powoduje pragnienie i picie duej ilo ci pynw (polidypsia) Moe przyjmowa postaci: o Centraln (orodkow) (przysadkowo-podwzgrzow) zwizan z zaburzeniami wydzielania hormonu antydiuretycznego (czyli wazopresyny - ADH) Gdy uszkodzenie jdra nadwzrokowego, drogi nadwzrokowo-przysadkowej, albo cz ci nerwowej przysadki Moe powstawa samoistnie

Nerkow polegajcej na niewraliwoci cewek nerkowych na wazopresyn - w ktrej pierwotnym zaburzeniem jest niezdolno do zagszczania moczu powodujca wydalanie nadmiernych iloci wody przez nerki przyczyn mog by rne czynniki upoledzajce czynno receptorw wazopresynowych w nerkach (receptor V2). W tych przypadkach podanie ADH nie zmienia iloci wydalanego moczu

V2

-4-

 Copyright by $ta

Zesp Schwartza-Barttera SIADH

Czyli zesp nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (zesp Schwarza i Barttera SIADH) Wystpuje wysokie stenie ADH w stosunku do osmolalnoci osocza Nadmiar wazopresyny powoduje zwikszon retencj wody z prawidowym wydalaniem sodu czego skutkiem jest o hiponatremia o hipoosmolalno osocza o dua osmolalno moczu najczstsz przyczyn tego zespou jest o ektopowe wydzielanie ADH przez o nowotwory zoliwe (szczeglnie drobnokomrkowy rak oskrzela), o nienowotworowe schorzenia p uc (grulica, zapalnie kropidlakowe, ropie p uca) o miejscowe uszkodzenie podwzgrza, czy tylnego pata przysadki

Objawy kliniczne nastpstwa hiponatremii obrzk mzgu i zwizane z nim objawy neurologiczne o U chorych nie stwierdza si obrzkw, ani obnionego cinienia ttniczego, charakterystyczna jest prawidowa objto krwi krcej o Skutkami neurologicznymi hiponatremii s zam cenie, utraty wiadomoci, osabienie si y mi niowej, mioklonie, napady padaczkowe piczka

Nadsiodekowe guzy podwzgrza

Gwnie glajaki i czaszkogardlak (craniopharyngioma) Gwnym objawem klinicznym u dzieci jest zahamowanie wzrostu, u starszych natomiast zaburzenia widzenia Nowotwory tej okolicy mog powodowa objawy nadczynnoci lub niedoczynno ci przedniego p ata przysadki, moczwk prost lub kombinacj wyej wymienionych objaww o Objawy niedoczynnoci przysadki w tym objawy moczwki prostej wystpuj czsto

Craniopharyngioma o Czaszkogardlak (dawniej: guz Erdheima) o To stosunkowo rzadki, agodny guz nowotworowy o lokalizacji wewntrzczaszkowej, wywodzcy si z pozosta oci kieszonki Rathkego. Przewanie jest zmian torbielowat W 75% stwierdza si na jego terenie zwapnienia Dwie odmiany histologiczne Posta przypominajca szkliwiaka (adamantinoma) Otoczone na obwodzie warstw komrek walcowatych Niekiedy obserwuje si tu rogowacenia, na terenie mas rogowych mog powsta zwapnienia. Obserwuje si torbiele zawierajce znaczn ilo cholesterolu, wknienie oraz przewlek y odczyn zapalny Odmiana brodawkowata Nie stwierdza si tu rogowacenia, zwapnie ani torbieli Nie ma komrek walcowatych

o o o

Klinika

Objawy zale od lokalizacji guza. S to przede wszystkim objawy wynikajce z ucisku masy guza na ssiadujce struktury anatomiczne; w przypadku ucisku przysadki jest to niedoczynno lub nadczynno przysadki, przy ucisku skrzyowania wzrokowego s to zaburzenia widzenia (niedowidzenie poowicze dwuskroniowe). Wystpuj take objawy wzmoonego cinienia rdczaszkowego: wymioty i ble gowy

V2

-5-

 Copyright by $ta

Tarczyca
Powikszenie tarczycy niezalenie od przyczyny nazywa si wolem Gdy hamowane czynno ci tarczycy to rwnie zahamowanie syntezy T3 i T4 a przez to ronie poziom TSH, co w nastpstwie powoduje rozrost i powikszenie tarczycy W tarczycy poza komrkami pcherzykowymi (komrki A) wystpuj komrki okoopcherzykowe (parafolikularne), zwane rwnie komrkami C , syntetyzujce i wydzielajce kalcytonin blokuje ona resorpcj wapnia z koci i zmniejsza aktywno osteoklastw

Nadczynno tarczycy
o Przyczyny o Najcz stsz przyczyn nadczynno ci tarczycy jest autoimmunizacja, w ktrej dochodzi do powstania przeciwcia przeciw receptorom TSH (choroba Gravesa-Basedowa). o Rzadsz przyczyn jest gruczolak tarczycy (ch. Plummera), gruczolak przysadki produkujcy TSH ekotopowe wydzielanie hormonw przez nowotwory. Np. nadmierna produkcja hormonw przez ektopowy misz tarczycy w obrbie potworniaka jajnika (Struma ovari) o o o Do przejciowej nadczynnoci tarczycy moe doj w zapaleniu tego gruczo u w wyniku uwolnienia hormonw zmagazynowanych w koloidzie (np. zapalenie tarczycy Hashimoto). Nadczynno tarczycy moe wynika z przyjmowania nadmiaru preparatw tarczycy (tyreotoxicosis factitia) lub lekw zawierajcych jod (amiodaron). Nadczynno tarczycy moe by rwnie wywoana przez guzy (kosmwczak lub zaniad groniasty) produkujce due iloci hCG. Gonadotropina wic receptory TSH komrek pcherzykowych moe by odpowiedzialna za nadczynno tarczycy.

Najwcze niejszymi i najbardziej staymi objawami nadczynno ci s objawy ze strony serca: o Przyspieszenie akcji serca o Palpitacje o Kardiomegalia o Migotanie przedsionkw Inne objawy o Nadmierna pobudliwo nerwowa o Sta e przyspieszenie akcji serca o Mczliwo o Sabo mieniowa o Utrata wagi ciaa przy dobrym apetycie o Biegunka o Nietolerancja wysokiej temperatury o Ciepa skra o Zwikszona potliwo o Niestabilno emocjonalna o Zaburzenia miesiczkowania o Delikatne drenia koczyn, zw aszcza doni o Zmiany oczne o Powikszenie tarczycy o rnym stopniu nasilenia o Hormony tarczycy pobudzaj resorpcj koci, co zwiksza porowato czci korowej i zmniejszenie objtoci koci beleczkowej. Powoduje to osteoporoz i zwikszon amliwo koci

Niedoczynno tarczycy
Przyczyny o Niedobr jodu (wole endemiczne) najcz stsza przyczyna o Zapalenie tarczycy typu Hashimoto najczstsze w rejonach gdzie nie stwierdza si niedoboru jodu Wtrna niedoczynno o To niedoczynno spowodowan niedoborem TSH, Trzeciorzdowa (centralna) niedoczynno o To niedoczynnoci niedoczynno spowodowan niedoborem TRH

V2

-6-

 Copyright by $ta

Typowe objawy to kretynizm i obrzk luzowaty o Kretynizm U niemowl t lub ma ych dzieci Klinicznie stwierdza si niedorozwj ukadu szkieletowego i CSN. Objawy ciki niedorozwj umys owy, niski wzrost, grube rysy twarzy, wystajcy jzyk przepuklina ppkowa skra blada, sucha, uszczca si, zimna. Obrzk luzowaty Myxoderma To objaw wystpujcy w niedoczynnoci tarczycy, w nastpstwie oglnego stumienia procesw przemiany materii. Histologicznie stwierdza si nagromadzenie glikozaminoglikanw i kwasu hialuronowego w skrze, tkance podskrnej oraz w wielu narzdach wewn trznych. W nastpstwie pojawia si twardy obrzk, rysy twarzy staj si grube, jzyk powiksza si, gos obnia Uoglnienie tej zmiany naley rnicowa od ograniczonego obrzku przedgoleniowego w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. W przypadku G-B wynika z nieprawidowej reakcji skry na obecno przeciwcia Natenie objaww jest w przypadku G-B rne, od wypadania wosw na przedniej powierzchni goleni, poprzez zgrubienie i przebarwienie skry. To rzadki objaw 1-2% pacjentw

Objawy opnienie rozwoju psychicznego i fizycznego, o Pocztkowo uoglnione zmczenie, apatia, spowolnienie umys owe, co moe przypomina pocz tkow depresj opnienie kostnienia jder kostnych. hipotonia mi ni, bradykardia, obniona temperatura cia a. Niski wzrost, dua gowa, niskie czoo, niedorozwj rodkowej cz ci ciaa, duy jzyk, stale otwarte usta. Opnione wyrzynanie si zbw mlecznych i sta ych.

Zapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewleke limfocytowe zapalenie)

Morbus Hashimoto Czyli przewlek e limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy epidemiologia: o najczstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu) o u dzieci i modziey stanowi 40% przypadkw wola bez nadczynnoci tarczycy. o kobiety choruj 10x cz ciej. o 2 szczyty zachorowa : 30-50 r, dzieci czsto wspwystpuj inne choroby z autoagresji:

V2

-7-

 Copyright by $ta

Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytw T (supresorowych) Najcz ciej obserwuje si obecno przeciwcia skierowanych przeciwko: o tyreoglobulinie, o tarczycowej peroksydazie o receptorom TSH Przeciwciaa przeciwko receptorom TSH s charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby Gravesa-Basedowa, (w odrnieniu od przeciwciaa przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, ktre s stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy) W chorobie Hashimoto przeciwciaa przeciw receptorowi TSH blokuj dziaanie TSH, powodujc niedoczynno tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa dziaaj pobudzajco Apoptoza wywoywana rzez aktywacj ukadu Fas-FasL bywa uwaana za czynnik patogenetyczny biorcy udzia w tym zapaleniu Cz przypadkw zapalenia Hashimoto czy si z HLA-DR5

morfologia: o wariant klasyczny (90%) 'gumiaste', symetryczne, czasem p atowate wole. torebka gruczo u nie jest w czona w proces zapalny. okoliczne tkanki nie s zmienione. niemal ca kowite zastpienie miszu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny. komrki pcherzykowe przekszta caj si w onkocyty (komrki Hurtla) : o due jasne jdro z wyranym jderkiem o silnie kwasochonna ziarnista cytoplazma (z powodu duej iloci mitochondriw) o ma a ilo siateczki rdplazmatycznej (prawie ca kowite zaprzestanie wytwarzania hormonw) o wariant wknisty (10%): mniejsze wole ale wyra niejsze w knienie czstsze objawy ucisku otaczajcych tarczyc struktur mniej obfity naciek zapalny. w odrnieniu od wola Riedela tkanka czna nie przekracza granic torebki tarczycy.

Przebieg kliniczny o Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powi kszenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzysz cymi objawami nieznacznej niedoczynno ci o Histologicznie stwierdza si nacieki z komrek jednojdrowych, zoone z ma ych limfocytw i plazmocytw z tworzeniem grudek chonnych z centrami odczynowymi. o Niekiedy mog pojawi si objawy przejciowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem p cherzykw tarczycy i uwalnianiem hormonw tarczycy o typowy zestaw objaww pe eska, guzowate wole, niedoczynno tarczycy, U cz ci chorych na pocz tku choroby mog wystpowa objawy lekkiej nadczynno ci tarczycy (wyrzut hormonw z niszczonych przez proces zapalny pcherzykw), w ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszcz cy tarczyc doprowadza do niedoczynnoci wiek 40-50 lat (albo dzieci) powolny pocz tek i przewleky przebieg choroby. hypergammaglobulinemia

U pacjentw z Hashimoto istnieje zwikszone ryzyko rozwoju choniakw B-komrkowych (ch oniaki strefy brzenej typu MALT) Leczenie

do wyjtkowe jak na chorob z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale preparaty tarczycy

V2

-8-

 Copyright by $ta

Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy

Okrelane jest rwnie mianem zaplenia ziarniniakowego lub zapaleniem de Quervain Najcz ciej u dorosych Jest nastpstwem zapalenia wirusowego o U wikszoci chorych stwierdza si przebycie infekcji grnych drg oddechowych bezporednio przed wystpieniem objaww zapalenia tarczycy Grypa, odra, mononukleoza, winka, ECHO, Coxsackie Korelacja z HLA-B35 Antygen wirusowy stymuluje powstawanie cytotoksycznych limfocytw T uszkadzaj komrki nabonka pcherzykowego W odrnieniu od zapale o pod ou autoimmunologicznym proces zapalny nie jest samonap dzajcy si i ustpuje Morfologia o Symetrycznie powikszona ca a tarczyca o Twarda o niezmienionej torebce o Pocztkowo w okresie aktywnego procesu zapalnego, pojedyncze pcherzyki s porozrywane i zastpowane przez neutrofile tworzce mikroropnie. Pniej pojawiaj si bardzo specyficzne zmiany. W miejscu uszkodzonych p cherzykw pojawiaj si nieserowaciejce ziarniniaki z charakterystycznymi komrkami wielojdrowymi. . W pniejszym okresie ogniska uszkodzonego miszu tarczycy s zastpowane przez tkank czn. Przebieg kliniczny o Bolesne obrzmienie gruczo u tarczowego o Duy bl o Gorczka, zmczenie, z e samopoczucie, brak aknienia i mialgia, cznie z powikszeniem tarczycy o rnym stopniu nasilenia o niedoczynno ma charakteru przejciowy i ustpuje samoczynnie po 2-6 tygodniach o podobnie jak w Hashimoto czasem moe by nadczynno Zapalenie de Quervain, podobnie jak Hashimoto nie stanowi wskazania do leczenia chirurgicznego

Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy

To rzadka przyczyna nadczynnoci tarczycy Niewielka przej ciowa nadczynno i niewielkie bezbolesne powikszenie tarczycy Zaliczane do zapale autoimmunologicznych (podobnie jak Hashimoto) o W obu schorzeniach obserwuje si wystpowanie przeciwcia przeciw tyreoglobulinie i tarczycowej peroksydazie, o Czsto obserwuje si rodzinne wystpowanie obu tych schorze o Niekiedy podostre limfocytowe zapalenie tarczycy przechodzi w Hashimoto Histologicznie nie stwierdza si komrek plazmatycznych i centrw odczynowych, a je li s obecne to naley rozway chorob Hashimoto. Przebieg kliniczny o Gwnym objawem jest przejciowa nadczynno tarczycy. o Objawy rozwijaj si przewanie przez 1 do 2 tygodni i trwaj do 2 miesi cy, tarczyca jest zazwyczaj nieznacznie powikszona. o o Laboratoryjnie stwierdza sipodwyszony poziom T3 i T4 i obniony poziom TSH, w odrnieniu od choroby Gravesa-Basedowa wychwyt jodu jest obniony. W drugiej fazie choroby pojawia si eutyreoza, a nastpnie hypotyreoza, po ktrej moe nastpi powrt do eutyreozy

Zapalenie Riedla
Nieznana etiologia Manifestacja kliniczna przypomina raka tarczycy. To wyj tkowo rzadka choroba, w ktrej dochodzi do znacznego nacieczenia tarczycy i otaczajcych struktur przez tkank wknist. Moe jej towarzyszy wknienie rdpiersia i wknienie pozaotrzewnowe Objawia si bardzo twardym (o spoistoci drewna), wolno rosncym wolem o nieregularnym kszta cie zwykle dochodzi do ucisku tchawicy i przeyku, co wymaga cz ciowej tyreidektomii Rozlege w knienie obejmujce tarczyc i otaczajce tkanki szyi Moliwe e jest to fibromatoza

V2

-9-

 Copyright by $ta

Choroba Gravesa Basedowa

Jest chorob autoimmunologiczn tarczycy, w ktrej autoprzeciwcia a przeciw TSH (czyli TSI) pobudzaj czynno komrek p cherzykowych, co prowadzi do objaww nadczynnoci tarczycy o Do autoimmunologicznych chorb tarczycy naley jeszcze choroba Hashimoto Charakteryzuje si triad objaww klinicznych o Nadczynno ci tarczycy, cznie z rozlegym powikszeniem tarczycy o Naciekow oftalmopati z wytrzeszczem gaek ocznych Objto pozaga kowej tkanki cznej oraz objto mi ni ulega zwikszeniu w nastpstwie procesu zapalnego (nacieki limfoidalne) oraz nagromadzenia elementw macierzy pozakomrkowej, w tym proteoglikanw i kwasu hialuronowego wytrzeszcz i wp yw na funkcje mi ni Miejscow, naciekow dermatopati wystpujc w formie obrzku luzowatego przedgoleniowego (Myxoedema praetibiale) - tylko u czci chorych Ma podobne cechy patologiczne jak oftalomatia Przyjmuje posta wyniosych rowo lub sinawo zabarwionych tarczek rozmieszczonych na przedniej powierzchni goleni, ktre czasem rozcigaj si na grzbiet stopy Zmiany mog by swdzce, a skra przybiera wygld skrki pomaraczowej z obecno ci szorstkich w osw

Kobiety choruj 7x cz ciej ni mczyni Istotn rol ogrywaj czynniki genetyczne, istnieje cisy zwizek z HLA-B8 i HLA-DR3 Rodzaje immunoglobulin w Gravesie: o Immunoglobuliny pobudzajce tarczyc (TSI) To autoprzeciwciaa skierowane przeciwko receptorom TSH Nale do klasy IgG cz si one z receptorem TSH, powodujc zwikszone wydzielanie hormonw tarczycy o Immunoglobuliny pobudzajce tarczyc do rozrostu s odpowiedzialne za proliferacj nab onka pcherzykowego tarczycy Immunoglobuliny cz ce si z TSH dzia ajce hamujco Uniemoliwiaj one czenie si TSH z receptorami na powierzchni komrek nab onka pcherzykw. Niektre z tych immunoglobulin pobudzaj, inne za hamuj funkcj komrek pcherzykowych tarczycy

Koncepcje tumacz ce powstawanie autoimmunologicznych reakcji w Gravesie o Molekularna mimikra Zakada strukturalne podobiestwo pomidzy pewnymi infekcyjnymi lub innymi egzogennymi czsteczkami a biakami ludzkich komrek, powsta e na tej drodze przeciwciaa reaguj z biakami tarczycy o Pierwotna T-komrkowa autoimmunizacja

Niekiedy nadczynno tarczycy pojawia si na podou uprzednio istniejcego zapalenia Hashimoto, co okre la si terminem hashitoxicosis lub hyperthyreoiditis. o Bo autoprzeciwciaa mog wywo ywa zapalenie i destrukcj tkanki tarczycowej co prowadzi do rozwoju niedoczynnoci tarczycy i wola (w zapaleniu tarczycy Hashimoto) lub czasami przemijajcej tyreotoksykozy (Hashitoxicosis), lub tez stymuluj receptor TSH, powodujc nadczynno tarczycy (w chorobie Gravesa) Inne schorzenia z autoagresji towarzysz ce Gravesowi o Lupus erythematosis visceralis (tocze rumieniowaty) o DM 1 o Choroba Addisona o Anemia z oliwa

Morfologia o Rwnomiernie powikszona tarczyca Rozlegy przerost i rozrost komrek p cherzykowych tarczycy o Niezmieniona torebka o Tworzenie drobnych brodawek na cianie pcherzyka uwypuklajce si do jego wiata Brodawki te nie posiadaj naczyniowo- cznotkankowego rdzenia, co odrnia je od brodawek spotykanych w raku brodawkowatym o Koloid blady, zwakualizowany na obwodzie

V2

- 10 -

 Copyright by $ta

Przebieg kliniczny o Pocztek choroby do nagy, niekiedy poprzedzony silnym wstrzsem psychicznym o Podobne objawy do Gravesa wystpuj w wolu guzkowym nadczynnym (choroba Plummera) W chorobie tej guzki rozrostowe istniej zazwyczaj na wiele lat przed rozwiniciem si tyreotoksykozy Objawy nadczynno ci pojawiaj si u ludzi starszych ni w przypadku Gravesa Pocztek choroby jest skryty, objawy nadczynno ci narastaj powoli Zmiany oczne wystpuj praktycznie nie wystpuj, a jeeli ju to bardzo rzadko i tylko agodne, cofaj si cakowicie po wyleczeniu tyreotoksykozy Obrzki przedgoleniowe nie wystpuj

Wole
Wole to kade powikszenie gruczo u tarczowego Podzia o Umiejscowienie szyjne zlokalizowane w obrbie szyi zamostkowe wyczuwalne na szyi, schodzi dolnymi biegunami za mostek rdpiersiowe dolnymi biegunami siga do rdpiersia, moe si mie ci zarwno w rdpiersiu przednim jak i tylnym o Czynno obojtne (ac. struma neutralis, ang. nontoxic goiter) Okrelenie wole obojtne dotyczy powikszenia gruczou tarczowego przy prawidowo zachowanej jego czynnoci (wydzielanie hormonw tarczycy nie ulega wi kszemu zaburzeniu). Powikszenie tarczycy nie jest w tym przypadku zwizane z zapaleniem gruczou, ani z chorob nowotworow nadczynne (ac. struma toxica, ang. toxic goiter) hormony tarczycy wydzielane s w nadmiarze niedoczynne wystpuje niedobr hormonw tarczycy Budowa makroskopowa Miszowe (struma parenchymatosa) utworzone przez misz tarczycy guzkowe (struma nodosa) wyczuwalne guzki w gruczole miszowo-guzkowe wyczuwalne guzki oraz powikszony misz

Rozlane lub wieloguzkowe wole jest nastpstwem niewystarczajcej produkcji hormonw tarczycy, cz sto na skutek niedoboru jodu niedobr hormonw tarczycy powoduje wzrost wydzielania TSH, co z kolei skutkuje rozrostem i przerostem nab onka pcherzykowego tarczycy, a w nastpstwie powikszenie ca ego gruczo u

Wole rozlane nietoksyczne (proste)

struma parenchymatosa non toxica To rozlane powikszenie ca ej tarczycy bez guzkw Czasem okre la si go jako wole koloidowe (struma coloides) bo poszerzone p cherzyki wypenione s koloidem

Moe wystpowa endemicznie lub sporadycznie o Wole endemiczne jest to wystpowanie wola obojtnego lub niedoczynnego u wicej ni 10% doros ych mieszkacw danego terenu (wicej ni 5% dzieci w wieku 614 lat). Wywoane jest chronicznym niedoborem jodu w pokarmach. Inne czynniki wolotwrcze o Duo wapnia w diecie o Spoywanie duej iloci niektrych jarzyn (wegetarianie) Kapusta Brukselka Kalafior Rzepa Maniok

V2

- 11 -

 Copyright by $ta

Wole sporadyczne Wystpuj rzadziej ni endemiczne Czciej u kobiet w okresie dojrzewania i u modych dorosych Przyczyny Nadmierne spoywanie substancji wolotwrczych Wrodzony defekt genetyczny powodujcy niedostateczn syntez hormonw

Wole wieloguzkowe
struma nodosa Powtarzajce si epizody rozrostu i inwolucji powoduj z czasem nieregularne powikszenie tarczycy tworzeniem si guzkw, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego Wole wieloguzkowe powoduje najwi ksze powikszenie tarczycy Zajcie tarczycy jest nierwnomierne, niekiedy jeden p atw jest bardziej zmieniony Wole takie moe przebiega o z eutyreoz (czyli prawidow czynnoci hormonaln tarczycy) o jako wole toksyczne Wole guzkowe toksyczne (choroba Plummera) oznacza nieprawidowy rozrost tarczycy. Charakterystyczne dla choroby jest wystpowanie guzkw wydzielajcych hormony tarczycy niezalenie od TSH, co daje objawy nadczynnoci tarczycy

Prawidowe komrki tarczycy s heterogenne pod wzgldem ich wraliwoci na dziaanie TSH oraz pod wzgldem zdolnoci do replikacji, pojawienie si guzkw moe by przejawem klonalnej proliferacji komrek. Na terenie d ugo utrzymujcego si wola guzkowego czsto obserwuje si zmiany wsteczne o Widoczne s wlewy krwawe, w knienie, zwapnienia, torbiele

Nowotwory tarczycy oglnie

Zdecydowana wikszo (okoo 90%) nowotworw tarczycy to zmiany agodne, gruczolaki. Raki tarczycy s nowotworami rzadkim Guzki wyczuwalne w tarczycy szczeglnie podejrzane o proces nowotworowy o Pojedyncze o Wiek <18 i >40 lat o U mczyzn o Scyntygraficznie zimne (nie wychwytujce jodu radioaktywnego)
o Bo przy wolu guzkowym, klasyfikacja opiera si na jodochwytnoci guzkw, ktra jest badana scyntygraficznie. Oglnie wyrnia si guzki: guzki "zimne" nie wychwytuj jodu (torbiel, martwica, krwiak, rak) guzki "ciepe" wychwytuj jod w iloci zbli onej do wychwytu ca ego mi szu tarczycy guzki "gorce" wychwytuj wi kszo jodu, wytwarzaj c due iloci hormonw, hamuj wydzielanie TSH w przysadce, powoduj c zablokowanie wychwytu jodu i wydzielanie hormonw przez pozosta cz mi szu.

Powstajce u osb po przebytym napromienianiu g owy i szyi

Czynniki zwikszajce ryzyko z oliwoci guzka o Dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka o Szybkie powikszanie si guzka o Towarzyszce powikszenie wzw ch onnych o Chrypka wynikajca z poraenia nerwu krtaniowego wstecznego o Zaburzenia poykania

V2

- 12 -

 Copyright by $ta

Gruczolaki tarczycy
zwykle nie s punktem wyjcia dla rakw tarczycy Patogeneza o Istotn rol w powstawaniu gruczolaka odgrywa funkcj receptora dla TSH o Somatyczna mutacja jednego z elementw w obrbie systemu przenoszenia informacji powoduje przewlek e pobudzenie cAMP, powodujc klonaln proliferacj komrek doprowadzajc do powstania gruczolaka

Morfologia o Nowotwr jest dobrze odgraniczony od otaczajcego miszu przez dobrze rozwinit kompletn torebk cznotkankow. dokadna ocena kompletnoci torebki guza pozwala na odrnienie gruczolaka od wysoko dojrzaego raka pcherzykowego o Trzy wsplne cechy gruczolakw Kompletna zazwyczaj cienka torebka cznotkankowa Deformacja lub zanik z ucisku pcherzykw w przylegajcym do guza miszu tarczycy Odmienny wygld komrek gruczolaka od komrek p cherzykowych w otaczajcym miszu tarczycy

Wikszo gruczolakw sabo wychwytuje jod radioaktywny, dlatego te s one guzkami zimnymi w porwnaniu z otaczajcym miszem. Rzadko gruczolaki daj objawy nadczynnoci gruczolaki takie produkuj hormony tarczycy autonomicznie, powodujc zahamowanie produkcji tyreotropiny, otaczajcy misz jest wwczas nieczynny.

Klasyfikacja o Na podstawie stopnia tworzenia struktur pcherzykowych oraz zawartoci koloidu wyrnia si kilka histologicznych podtypw Gruczolaki proste lub koloidowe o ukadach rednio i wielkopcherzykowych Gruczolaki podowe utworzone z drobnych p cherzykw przypominajcych tarczyc p odu Gruczolaki zarodkowe o budowie litej lub beleczkowej Ponadto spotyka si gruczolaki zbudowane z duych ziarnistych kwasochonnych komrek zwanych komrkami Hurthlea lub onkocytami

Szczeglne typy gruczolakw Gruczolak atypowy Cechy polimorfizmu komrkowego i jdrowego Grubsza torebka cznotkankowa Wzmoona ilo komrek, zw aszcza w obwodowych podtorebkowych czciach guza Gruczolak beleczkowy szkliwiejcy Cakowicie odmienny typ budowy histologicznej Komrki tworz uk ady beleczkowe, a w podcielisku, g wnie okoonaczyniowo stwierdza si wknienie i szkliwienie Jdra komrkowe w tym gruczolaku przypominaj jadra w raku brodawkowatym tarczycy

Raki tarczycy
To oglnie rzadkie nowotwory, ale zarazem najczstsze nowotwory z oliwe ukadu dokrewnego. Zdecydowana wikszo rakw (90%) wywodzi si z nabonka pcherzykowego, znacznie rzadziej w tarczycy powstaje rak rdzeniasty z komrek C Gwne typy histologiczne o Rak brodawkowaty (carcinoma papillare) 60% o Rak pcherzykowy (carcinoma folliculare) 10-30% o Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) 5% o Rak anaplastyczny - <5%

Gwny czynnik ryzyka to ekspozycja na promieniowanie jonizuj ce Protoonkogen RET, odgrywa rol w powstawaniu zarwno raka brodawkowatego jak i rdzeniastego. o Mutacj genu RET stwierdza si u 95% rodzin z zespo em MEN2

V2

- 13 -

 Copyright by $ta

Przebieg kliniczny o Wikszo rakw papilarnych tarczycy manifestuje si jako niedajcy wikszych objaww guz tarczycy o Rak brodawkowaty przerzutuje w pierwszej kolejnoci do wzw chonnych o Guz jest ruchomy i klinicznie nie do odr nienia od zmiany agodnej o Chrypka, zaburzenia poykania, kaszel, zaburzenia oddychania wiadcz o zaawansowanym procesie nowotworowym. o Wikszo rakw papilarnych jest scyntygraficznie guzkami zimnymi

Rak brodawkowaty
Carcinoma papillare Najcz ciej (60%) Wysok czsto stwierdza si u pacjentw z genetycznie uwarunkowanym zespoami polipowatoci przewodu pokarmowego: o Z zespo em Gardnera (rozsiane polipy gruczolakowe) o Z zespo em Cowdena (polipy hamartomatyczne) Dobrze lub sabo odgraniczony Typowe cechy histologiczne o Jdra komrek maj charakterystyczny wygld chromatyna jdrowa jest bardzo delikatna, rwnomiernie rozproszona co daje obraz przypominajcy matowe szk o, na terenie cz ci jder wystpuj kwasoch onne inkluzje cytoplazmatyczne, sfadowania bony jdrowej powoduj powstawania tzw. rowkw decyduje to o rozpoznaniu raka o Koncentrycznie ukadajce si drobne zwapnienia okrelane s mianem ciaek piaszczakowatych, wystpuj one gwnie w obrbie rdzenia brodawek. S one obecne w okoo 50% przypadkw raka brodawkowatego. Praktycznie nie wystpuj w innych typach raka tarczycy

Odmiany raka brodawkowatego o Wariant otorebkowany (10%) Ograniczony do miszu tarczycy Otoczony torebk Inwazja naczy krwiononych, limfatycznych Bardzo dobre rokowanie o Wariant pcherzykowy Nieotorebkowany (jak wikszo rakw brodawkowatych) Nacieka torebk i wykazuje inwazj naczy Naciekajcy typ wzrostu Gorzej rokuje Odmiana wysokokomrkowa Odmiana kolumnokomrkowa Odmiana z rozlegym stwardnieniem Microcarcinoma papillare To raki brodawkowate o wysokim stopniu zrnicowania, rednicy do 1 cm, charakteryzujce si bardzo dobrym rokowaniem

o o o o

Rak papilarny cz sto nacieka naczynia limfatyczne, natomiast naciekanie naczy krwiononych wystpuje rzadko. Przerzuty do w zw chonnych szyjnych stwierdza si wokoo 50%

Rak pcherzykowy
carcinoma folliculare stanowi 10-30% rakw tarczycy Czciej u kobiet z niedoborem jodu Typy o o Rak pcherzykowy minimalnie inwazyjny o bardzo dobrym rokowaniu Rak pcherzykowy z rozlegym naciekaniem rokujcy gorzej

V2

- 14 -

 Copyright by $ta

Rak pcherzykowy ma niewielka tendencje do zajmowania naczy limfatycznych, dlatego te regionalne wzy chonne s rzadko zajte. Czsto natomiast dochodzi do zajcia naczy krwiononych do przerzutw do koci, p uc, wtroby i innych narzdw Morfologia o To guz otorebkowany, zbudowany z komrek pochodzenia pcherzykowego, naciekajcego ca grubo torebki guza o Makroskopowo to guz pojedynczy dobrze odgraniczony lub te naciekajcy o Histologicznie budow przypomina prawidowy misz tarczycy i zbudowany jest z komrek podobnego typy tworzcych ma e p cherzyki zawierajce koloid o Najczciej manifestuje si jako powoli rosncy pojedynczy guz tarczycy. o Najczciej jest to guz scyntygraficznie zimny Rozpoznanie raka pcherzykowego minimalnie inwazyjnego stawia si na podstawie naciekania torebki i inwazji naczyniowej.

Rak rdzeniasty
Carcinoma medullare To rzadki nowotwr 5% Powstaje z neuroendokrynnych komrek p cherzykowych C o Komrki raka rdzeniastego podobnie jak komrki C produkuj kalcytonin. o o Najcz ciej rozwija si w grnych cz ciach p atw bocznych, czyli w miejscach gdzie w warunkach fizjologicznych wystpuje najwicej komrek C Czsto w podcielisku guza stwierdza si z ogi amyloidu powstaego ze zmienionych czsteczek kalcytoniny.

Wystpuje w dwch postaciach klinicznych: o Sporadycznej (ok. 80% przypadkw) Gwnie jako zmiana pojedyncza o Dziedzicznej (rodzinnej 20%) Jako skadowa MEN2A i MEN2B lub jako rodzinny rak rdzeniasty tarczycy FMTC Tutaj gwnie zmiany wieloogniskowe i obustronne

Rak anaplastyczny
To bardzo grony, nisko zrnicowany nowotwr wywodzcy si z nabonka pcherzykowego Wystpuje u ludzi starszych Czsto doprowadza do zgonu Histologicznie o Wyrnia si trzy typy komrek tworz cych utkanie raka anaplastycznego Typ wielokomrkowy Wrzecionowatokomkowy (misakopodobny) Anaplastyczny drobnokomrkowy Klinicznie manifestuje si jako gwa townie rosn cy guz szyi. o W wikszoci przypadkw w momencie ustalenia rozpoznania rak nacieka tkanki otaczajce tarczyc oraz daje przerzuty do puc o Czsto wystpuj objawy zwizane z naciekaniem i uciskiem otaczajcych tkanek Brak skutecznego leczenia

V2

- 15 -

 Copyright by $ta

Przytarczyce
Wydzielaj PTH, ktry: o Pobudza aktywno osteoklastw powodujc uwalnianie wapnia z koci o Silnie hamuje resorpcj zwrotn fosforanw w cewkach bliszych nefronu, powodujc fosfaturi o Silnie pobudza wchanianie zwrotne wapnia w cewkach dalszych nefronu o Pobudza wytwarzanie 1,25 (OH2)D3 przez komrki nabonka cewek bliszych nefronu, przez co zwiksza wchanianie wapnia i fosforanw w jelicie cienkim

Nadczynno przytarczyc

Pierwotna
Gdy nadprodukcja PTH nieadekwatna do potrzeb i niewraliwa na supresyjne dziaanie hiperkalcemii Moe przebiega bezobjawowo lub dawa klasyczne objawy nadczynnoci Powody o Gruczolak (75-80%) To zwykle zmiana pojedyncza Dobrze odgraniczony Misz przytarczyc jest ucinity z cechami zaniku W odrnieniu od prawidowej przytarczycy na terenie gruczolakw nie stwierdza si obecnoci tkanki tuszczowej o Rozlany lub guzkowy rozrost 10-15% Moe wystpowa sporadycznie lub ta w przebiegu zespou MEN1lub MEN2A Zwykle obejmuje wszystkie przytarczyce Rak przytarczyc - <5%

Wtrna
Gdy przewleke obnienie poziomu wapnia w surowicy Stenie PTH we wtrnej nadczynnoci jest wysze ni w pierwotnej Przyczyny o Przewleka niewydolno nerek Najczstsza przyczyna PNN powoduje zmniejszone wydalanie fosforanw co doprowadza do hiperfosfatemii podwyszony poziom fosforanw powoduje obnienie poziomu wapnia zjonizowanego w surowicy o o o Niedobr wapnia w poywieniu Biegunka tuszczowa Niedobr witaminy D

Stwierdza si rozrost przytarczyc. o Histologicznie stwierdza si rozrost komrek gwnych lub komrek o jasnej cytoplazmie o Moe by on rozlany lub wieloguzkowy

Inne
Trzeciorzdowa nadczynno o Nieskutecznie leczona nadczynno wtrna ktra staje si autonomiczna o Objawy utrzymuj si pomimo normalizacji osoczowej kalcemiii lub nawet wystpienia hiperkalcemii Rzekoma nadczynno o Hiperkalcemia jest cz stym objawem klinicznym i w wikszo ci przypadkw nie ma zwizku z nadczynnoci przytarczyc o W oko o 70% przyczyn hiperkalcemii s rnego rodzaju procesy nowotworowe Mechanizmy hiperkalcemii w nowotworach

V2

- 16 -

 Copyright by $ta

Niszczenie tkanki kostnej i uwalnianie wapnia przez pierwotne lub przerzutowe nowotwory koci (szpiczak mnogi, rak oskrzela, sutka, gruczo u krokowego, tarczycy) Wytwarzanie przez nowotwr biaka podobnego do PTH (gwnie rak oskrzela i rak nerki)

Niedoczynno przytarczyc
Wystpuje duo rzadziej ni nadczynno W chorobie wystpuj zaburzenia jonowe: hipokalcemia, hiperfosfatemia i hipokalciuria, wynikajce z niedostatecznego wydzielania parathormonu (PTH). Klinicznie: nadpobudliwo nerwowo-mi niowa Niedoczynno przytarczyc moe wynika z: o bezwzgldnego niedoboru PTH przyczyny jatrogenne niezamierzone usunicie przytarczyc podczas strumektomii (wycicie tarczycy)(okoo 80% wszystkich przypadkw niedoczynno ci przytarczyc) zniszczenie gruczo w przytarczycznych podczas nawietlania tarczycy autoimmunologiczna niedoczynno przytarczyc zesp APECED aplazja lub hipoplazja przytarczyc zesp Di George'a uszkodzenie przytarczyc przez naciek nowotworu tarczycy zwyrodnienie miszu przytarczyc w przebiegu chorb uk adowych: amyloidozy choroby Wilsona hemochromatozy wrodzona niedoczynno przytarczyc dziedziczona AD sprzona z chromosomem X w przebiegu zespo u Kearnsa-Sayre'a[4][5] w przebiegu zespo u MELAS

opornoci na PTH letalna chondrodysplazja Blomstranda rzekoma niedoczynno przytarczyc nadwraliwoci receptora wapniowego

Objawy kliniczne o Wynikajce z hipokalcemii Objawy neurologiczne - nadpobudliwo nerwowo-mi niowa Objawy czuciowe o Drtwienia, parestezje koczyn i twarzy wok ust Ruchowe o Bolesne kurcze mi niowe o Napady tyczkowe o Padaczka objawowa o Niekiedy dochodzi do zagraajcych yciu trudnoci oddechowych na skutek skurczu mi ni klatki piersiowej i do skurczw krtani

Zaburzenia psychiczne Niestabilno emocjonalna Stany lkowe Depresja Jawna psychoza Upoledzenie umysowe Zaburzenia neurologiczne Plsawica Ruchy parkinsonoidalne Spastyczne poraenie poprzeczne Zaburzenia oczne Zwapnienia soczewki doprowadzajce do zamy

V2

- 17 -

 Copyright by $ta

Zaburzenia sercowo-naczyniowe Zaburzenia przewodnictwa powoduj ce charakterystyczne wyduenie QT w EKG Zmiany troficzne Szorstka i sucha skra ze sk onno ci do grzybicy amliwo w osw Rozwarstwienie paznokci Ubytki szkliwa, skonno do prchnicy

NI ED OCZY NNO RZEKOM A o o Inaczej to zesp Albrighta To grupa genetycznie uwarunkowanych chorb metabolicznych, charakteryzujcych si opornoci tkanek docelowych na parathormon. Wyrniono 4 typy choroby: Niedoczynno rzekoma przytarczyc typu Ia, Ib, Ic Charakterystyczny fenotyp o Niski wzrost o Krpa budowa ciaa o Okrga twarz o Krtkie koci rdrcza i rdstopia (osteodystrofia wrodzona Albrighta) stwierdza si tutaj ponadto oporno receptorw dla TSH, glukagonu i gonadotropin

Rzekoma niedoczynno przytarczyc typu II Pojawia si hipokalcemia powodujca wtrn nadczynno przytarczycy, podwyszony poziom PTH oraz objawy ze strony uk adu kostnego reakcja receptorw dla TSH, glukagonu i gonadotropin jest prawidowa

W rzekomej niedoczynnoci przytarczycy spowodowanej opornoci na PTH wyrnia si kilka postaci choroby, w zalenoci od rodzaju narzdu niewraliwego na ten hormon Posta z opornoci nerkow Z opornoci kostn Posta z ca kowit opornoci

Kora nadnerczy
Zesp Cushinga
To zesp objaww chorobowych zwizanych z wystpowaniem podwyszonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi. o Najcz stsz przyczyn wystpowania zespou Cushinga jest d ugotrwae podawanie glikokortykosterydw (lub ACTH) w leczeniu innych chorb (np. astma oskrzelowa, RZS, kolagenozy) Wyrniamy 2 postacie zespo u Cushinga: o Zaleny od ACTH ACTH-zalene przyczyny s odpowiedzialne za ponad 50% zespo w Cushinga Choroba Cushinga jest stanem chorobowym powodujcym identyczne objawy chorobowe, spowodowane jest jednak nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki mzgowej. Inn przyczyn jest ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy hormonalnie czynne Nowotwory te produkuj czynniki uwalniajce kortykotropiny, ktre powoduj zwikszone uwalnianie ACTH, a w nastpstwie nadmiar kortyzolu Gwnie rak drobnokomrkowy oskrzela Rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy Wyspiak trzustki

Niezaleny od ACTH ACTH-niezalene przyczyny s odpowiedzialne za 15-30% przypadkw endogennego zespou Cushinga spowodowany przez guzy kory nadnerczy (gruczolaki lub raki) Raki kory nadnerczy przebiegaj zazwyczaj z objawami silniej wyraonej nadczynno ci ni gruczolaki i rozrost

V2

- 18 -

 Copyright by $ta

Morfologia o Gwne zmiany morfologiczne wystpuj w przysadce i nadnerczach o Przysadka (niezalenie od przyczyny zespou Cushinga) Zmiany szkliste tzw. ziarnisto ci Cooka bo nadmiar glikokortykoidw nagromadzenie porednich filamentw keratynowych w cytoplazmie komrek produkujcych ACTH

Nadnercza (zalene od przyczyny zespou Cushinga) Egzogenne podawanie glikokortykosterydw supresja endogennego ACTH powoduje obustronny zanik kory nadnerczy Endogenny nadmiar kortykosterydw Rozlany rozrost o Rozlany rozrost stwierdza si w 60-70% zespou Cushinga Rozrost guzkowy o W rozrocie guzkowym stwierdza si te guzki rozrzucone w poszerzonej cz ci korowej nadnerczy o Inn form guzkowego rozrostu widywan przewanie u dzieci jest rodzinnie wystpuj ce schorzenie polegajce na nasilonym odkadaniu si lipofuscyny w strefie pasmowatej i powodujce czarno-brzowe przebarwienie kory barwnikowe drobnoguzkowe schorzenie nadnerczy Gruczolak o Gruczolaki kory nadnerczy to te otorekowane guzki. Rzadko rak o Raki s wiksze od gruczolakw i nieotorebkowane

Gwne objawy zespo u Cushinga o Otyo typu centralnego, z otuszczeniem tu owia i karku przy stosunkowo szczupych koczynach. Twarz zaokrglona (ksiycowata) o Nadcinienie o Skra Hirsutyzm Rozstpy Trdzik Siniaki o Uk ad miniowo-szkieletowy Osteoporoza Osabienie Objawy neuropsychiatryczne Chwiejno emocjonalna Depresja Euforia Psychoza Metaboliczne Nietolerancja glukozy Cukrzyca Hiperlipidemia Zaburzenia czynno ci gonad Impotencja, zmniejszenie libido Zaburzenia miesiczkowania

Hiperaldosteronizm pierwotny
Czyli zesp Conna Polega na autonomicznej nadprodukcji aldosteronu z nastpow supresj systemu RAA oraz obnionym poziomem aktywnoci reninowej osocza (ARO) ARO (plasma renin activity PRA) to badanie okrelajce aktywno w osoczu enzymu reniny Aktywno reniny okrela si porednio poprzez oznaczenie stenia angiotensyny I (AT I)

V2

- 19 -

 Copyright by $ta

Przyczyny o Gruczolak kory nadnerczy W 80% przypadkw o o Obustronny idiopatyczny rozrost komrek przypominajcych komrki warstwy k bowej kory nadnerczy Hiperaldosteronizm rodzinny 1% przypadkw jedn z jego form jest hiperaldosteronizm poddajcy si leczeniu glikokortykosteroidami (ang. glucocorticoid remediable aldosteronism GRA), Powstaje na skutek mutacji powodujcej zaburzon warstwow budow kory nadnerczy w nastpstwie powstaj komrki hybrydy o budowie przypominajcej komrki warstwy kbkowej i warstwy pasmowatej produkujce obok aldosteronu i kortyzolu sterydy hybrydy Ale produkcja jest uzaleniona od ACTH, czyli ulega supresji deksametazonem

Objawy kliniczne o Nadcinienie o Wielomocz o Zwikszenie wydzielania aldosteronu z moczem o Hipokaliemia Moe by przyczyn objaww nerwowo-miniowych Osabienie Parestezje Zaburzenia widzenia Jawna tyczka o Niski poziom reniny w surowicy krwi

Hiperaldosteronizm wtrny
to rne stany chorobowe wywoane pozanadnerczowym zwikszonym wydzielaniem aldosteronu, na skutek wzmoonej aktywacji ukadu hormonalno enzymatycznego (RAA) w przypadkach przebiegajcych z : o niedokrwieniem nerek (miad yca, zw enie ttnicy nerkowej) o zastoinowa niewydolno serca o w hipoalbuminemii o w ciy (estrogeny indukuj wzrost poziomu reniny w surowicy krwi) rzadk przyczyn hiperaldosteronizmu wtrnego mog by nowotwory wydzielajce renin, wywodzce si z komrek aparatu przykebuszkowego lub nowotwory wytwarzajce renin ekotopowo

Zespoy nadnerczowo-pciowe (wirylizm nadnerczowy)

Kada choroba wrodzona lub nabyta, w ktrej wystpuje nadprodukcja androgenw nadnerczowych, powoduje wirylizacj o Nabyte W chorobie i zespole Cushinga Jako nastpstwo czynnych hormonalnie guzw kory nadnerczy o Gruczolaki o Raki Wrodzone Wrodzony niedobr lub brak szczeglnego enzymu biorcego udzia w biosyntezie sterydw nadnerczowych, a w szczeglnoci kortyzolu W nastpstwie steroidogeneza jest kierowana na inn drog powodujc zwikszon produkcj androgenw Jednoczenie niedobr kortyzolu powoduje zwikszone wydzielanie ACTH powoduje to rozrost nadnerczy wzrost syntezy sterydw, ktrych synteza nie jest zaburzona, czyli androgenw nadnerczowych (DHEA, testosteron, androstendion)

Gwnie dotyczy to 21-hydroksylazy i 11-hydroksylazy. Niedobr 21-hydroksylazy o To enzym kodowany przez gen CYP21 o Mona wyrni trzy odmienne zespo y: Androgenitalizm przebiegajcy z utrat soli Gdy praktycznie cakowity blok hydroksylazy

V2

- 20 -

 Copyright by $ta

Pojawia si zwizan z utrat soli hiponatremia i hiperkaliemia, co powoduje kwasic, niedocinienie, zapa sercowonaczyniow i moe zagraa zgonem Nadmiar androgenw wywouje wirylizacj

Adrenogenitalizm prosty przebiegajcy z wirylizacj Gdy nie ma ca kowitego bloku hydroksylazy mniejszy stopie niedoboru hydroksylazy Poziom mineralokortykoidw jest obniony, wystarcza jednak do resorpcji soli, ale zbyt niski poziom glkokortykoidw nie wystarcza do zwrotnego hamowania sekrecji ACTH Nieklasyczny adrenogenitalizm Niewielkie objawy szczeglnie w dziecistwie czy pokwitaniu

We wszystkich postaciach wrodzonego rozrostu kory nadnerczy nadnercza s obustronnie powikszone ze wzgldu na sta e utrzymujcy si podwyszony pozom ACTH

Objawy o hirsutyzm to wystpowanie nadmiernego ow osienia, owosienia typu mskiego (ow osienie na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, okolicy sromu) u kobiet w agodnych przypadkach moe by jedynym objawem o o o o o o o o ysienie, trdzik, obnienie tonu gosu, brak miesiczki, atrofia macicy, przerost echtaczki, zmniejszenie rozmiarw sutkw i zwikszenie masy miniowej.

Niedoczynno kory nadnerczy

Mona j podzieli na: o Pierwotn ostr niedoczynno (przeom nadnerczowy) o Pierwotn przewlek niewydolno kory nadnerczy (choroba Addisona) o Wtrn niewydolno kory nadnerczy

Pierwotna ostra niedoczynno

Przyczyny wystpienia: 1. Na skutek za amania si funkcji kory u chorych z przewlek niewydolnoci w nastpstwie jakiej formy stresu wymagajcej natychmiastowego uwolnienia sterydw gruczo u niezdolnego do takiej reakcji 2. U chorych poddawanych przewlekej kortykoterapii po nagym odstawieniu sterydw lub przy braku dostarczenia dodatkowej dawki sterydw w sytuacji stresowej Jako nastpstwo masywnego krwotoku do nadnerczy powodujcego zniszczenie kory i ostr niewydolno kory nadnerczy U noworodkw Przy leczeniu lekami antykoagulacyjnymi Po zabiegach operacyjnych i rozwini ciu DIC Masywny krwotok jako powikanie infekcji bakteryjnej zesp Waterhouse-Friderichsena o Na ten rzadki dramatycznie przebiegajcy zesp skadaj si Infekcja bakteryjna przewanie spowodowana przez meningokoki lub przez inne bakterie taki ejak gronkowce, pneumokoki, pseudomonas, haemophilus influenzae Gwatownie pojawiajcy si i postpujcy spadek CTK doprowadzajcy do wstrzsu Rozsiany DIC z rozsianymi wybroczynami krwawymi, zw aszcza w skrze Nage objawy niewydolno ci kory nadnerczy w nastpstwie masywnego obustronnego krwotoku do nadnerczy

3.

V2

- 21 -

 Copyright by $ta

Pierwotna przewleka niewydolno kory nadnerczy

Inaczej choroba Addisona cisawica To zesp objaww spowodowanych przewlek ym niedoborem hormonw produkowanych przez kor nadnerczy. Objawy gdy uszkodzone 90% kory W ponad 90% spowodowana o Autoimmunologicznym zapaleniem Czciej osobnicy z HLA-B8 i HLA-DR3 Wyrnia si dwa zespoy autoimmunizacyjne wielogruczo owe obejmujce niewydolno nadnerczy Zesp typu I APS (Autoimmune polyendocrine syndrome) o jest dziedziczony autosomalnie recesywnie o wystpuje w dziecistwie. o Obejmuje on: niewydolno nadnerczy, niedoczynno przytarczyc grzybic skry i b on luzowych. Zesp typu II APS o Zesp Schmidta gdy z chorob Addisona wspistnieje choroba Hashimoto o Zesp Carpentera - w przypadku wspistnienia choroby Hashimoto, choroby Addisona i cukrzycy typu 1

Grulic nadnerczy A take infekcje grzybicze (histoplasma, coccidioides) Przerzutami raka Gwnie rak oskrzela i sutka Rzadziej raki przewodu pokarmowego, czerniaki, nowotwory uk adu krwiotwrczego

Przebieg kliniczny o Pierwsze objawy to postpuj ce os abienie i atwa mczliwo o Czste objawy ze strony przewodu pokarmowego Brak apetytu, nudnoci, wymioty, utrata wagi cia a, biegunka o Pobudzenie melanocytw przez nadmiar ACTH Hiperpigmentacja skry, szczeglnie w cz ciach wyeksponowanych na dziaanie promieni sonecznych, oraz w miejscach poddawanych uciskowi Serce jest zwykle pomniejszone, prawdopodobnie na skutek przewlek ej hipowolemii Niekiedy hipoglikemia Sytuacje stresowe jak infekcje, uraz, zabiegi operacyjne, mog doprowadzi do ostrej niewydolnoci nadnerczy manifestuj cej si: wymiotami, blem brzucha, spadkiem cinienia krwi, piczk i zapaci

o o o

Wtrna niewydolno kory nadnerczy

Powstaje w wyniku chorb przysadki mzgowej i podwzgrza (przerzuty nowotworowe, infekcje, zawa y, napromienianie) powodujce to zmniejszone wydzielanie ACTH prowadzi to do niewydolnoci kory nadnerczy pod wieloma wzgldami przypominajce chorob Addisona We wtrnej niedoczynnoci stwierdza si niedobr kortyzolu i androgenw przy prawidowym lub prawie prawidowym poziomie aldosteronu. o Tak wic we wtrnej niedoczynnoci kory nadnerczy nie stwierdza si znacznej hiponetremii lub hiperkaliemii

V2

- 22 -

 Copyright by $ta

Rdze nadnerczy
Guz chromochonny (pheochromocytoma)
To zazwyczaj agodny nowotwr wywodzcy si najcz ciej z komrek chromoch onnych zlokalizowanych w rdzeniu nadnerczy, wydzielajcych katecholaminy; najcz ciej adrenalin i noradrenalin. o Rzadziej guz chromochonny powstaje z pozanadnerczowej tkanki chromafinowej, ktra nie uleg a inwolucji po urodzeniu Guzami o podobnej budowie histologicznej s przyzwojaki. o Przyzwojak (paraganglioma) take nieprawidowo nazywany jest kbczakiem - glomus tumor najcz ciej niez oliwy guz neuroendokrynny wywodzcy sie z ciaek przyzwojowych uk adu przywspczulnego i uk adu wspczulnego. Najczstsz lokalizacj guza jest rozwidlenie ttnicy szyjnej wsplnej znajduje si tam k bek szyjny (glomus caroticum).

Okoo 85% pheochromocytoma powstaje w obrbie rdzenia nadnerczy, pozosta e pozanadnerczowo: o Pheochromocytoma pozanadnerczowa wywodzi si gwnie z tkanki chromochonnej po oonej wzdu aorty, w okolicy nerek, pcherza moczowego, w troby cz ciej charakteryzuje si jednoznacznie z oliwym przebiegiem ni pheochromocytoma rozwijajca si w nadnerczach

Okoo 90% nowotworw cia ek przyzwojowych powstaje sporadycznie, pozostae w przebiegu jednego z wielu dziedzicznych zespow, takich jak: o MEN typu II (zesp Sipplea) Towarzyszy wwczas rakowi rdzeniastemu tarczycy i gruczolakowi przytarczyc. o MEN typu III guz chromochonny, nerwiaki bon luzowych rak rdzeniasty nadnerczy W typie I neurofibromatozy Guz chromochonny + nerwiakowkniakowato W chorobie von Hippel-Lindaua Guz chromochonny + naczyniaki W zespole Sturge-Webera

Przebieg kliniczny o Gwnym objawem klinicznym u chorych z pheochromocytoma jest nadci nienie o Klasycznie stwierdza si nagy skok cinienia z o

tachykardi, blem gowy, dusznoci, poceniem si, dreniem uczuciem niepokoju.

Jednoczenie moe wystpi bl brzucha lub klatki piersiowej, nudnoci, wymioty

Moe dochodzi do zastoinowej niewydolnoci serca, obrzku puc, zawau mi nia sercowego, migotania komr oraz zmian naczyniowych w mzgu

V2

- 23 -

 Copyright by $ta

Z e sp o y mn og i c h no wo tw o rw u kad u w yd zi e l an i a w ew n t rzn e g o
MEN 1 - zesp Wermera o Nieprawidowoci dotyczce przytarczyc, trzustki i przysadki czyli 3P parathyroid, pancreas, pituitary) Przytarczyce Najczstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynno przytarczyc Trzustka Insulinoma, glukagonoma, gastronoma, somatostatinoma, VIP-oma Przysadka najcz ciej prolaktinoma, ale te inne gruczolaki

Te zmiany w innych narzdach: W dwunastnicy moe wystpowa gastrinoma lub rakowiak W tarczycy i korze nadnerczy gruczolaki Ponadto czsto tuszczaki Gwnymi klinicznymi objawami MEN1 s nastpstwa oddziaywania hormonw peptydowych, s to hipoglikemia w przypadku insulinoma i nawracajce owrzodzenia trawienne u pacjentw z produkujcym gastryn nowotworem (zesp Zollinger-Ellisona).

MEN2A - zesp Sipplea o o o o Pheochromocytoma 40-50% Rak rdzeniasty tarczycy blisko u 100% Rozrost przytarczyc 10-20% Z hiperkalcemi i kamic nerkow Wyrniono dwa kliniczne warianty zespo u MEN2A Wariant ze skrn skrobiawic liszajow Wariant z wsp istniejc chorob Hirchprunga

MEN2B (MEN3) zesp Gorlina o Rak rdzeniasty tarczycy o Pheochromocytoma o Rozrost przytarczyc o Nerwiaki i ganglioneuroma w obr bie skry i b on luzowych jamy ustnej i przewodzie pokarmowym o Chorzy z tym zespo em maj marfanoidaln udow ciaa

Non-MEN o To rodzinnie wystpuj cy rak rdzeniasty tarczycy Rozpoznaje si go, gdy co najmniej czterech cz onkw rodziny choruje na ten nowotwr i aden z nich nie wykazuje innych objaww MEN2

V2

- 24 -

 Copyright by $ta

GOJENIE

TKANEK MIKKICH

Gojenie i naprawa tkanek Komrki biorce udzia w gojeniu rany Gojenie przez rychozrost (Sanatio per primam intentionem) Sanatio per secundam intentionem (gojenie ran szarpanych, zakaonych etc.) Opnione gojenie ran GOJENIE
KOCI PO ZAMANIACH

Zaburzenia w gojeniu z ama.

Gojenie tkanek mikkich

Gojenie i naprawa tkanek
Komrki stale dzielce si (odnawialne, labilne) o S to komrki proliferujce w cigu caego ycia - komrki pnia (komrki rezerwowe) rnicuj ce si w komrki dojrzae. Wystpuj w nabonkach powierzchownych, komrki prekursorowe szpiku, tkanki krwiotwrcze. Komrki spoczynkowe (stabilne, potencjalnie dzielce si) o W warunkach prawidowych cechuj si niewielkim indeksem proliferacyjnym, ale po stymulacji wykazuj zdolno do podziaw, aby zregenerowa ubytek tkanki lub narzdu. Komrki miszowe w troby, trzustki, nerek Komrki mesenchymalne: fibroblasty i minie gadkie Komrki rdbonka Chondrocyty i osteocyty Spoczynkowe limfocyty i inne leukocyty Komrki niedzielce si (postmitotyczne, stae) o Nie maj zdolnoci do podziaw: neurony, komrki mini szkieletowych komrki minia sercowego.

Odrost, odnowa (regeneratio) o to odtworzenie pierwotnej postaci zniszczonych czci ustroju. o moliwe jest przy uszkodzeniu komrek stabilnych lub stale dzielcych si przy zachowanym podcielisku lub bonach podstawnych. Naskrek i nabonek bon luzowych Komrki szpiku, w zw chonnych i kanalikw nasiennych (uszkodzenie toksyczne lub promieniowaniem) Uszkodzenie w troby Kanaliki nerkowe Komrki rdbonka

Naprawa (reparatio) o zastpienie ubytku tkankowego przez blizn cznotkankow Narzdy miszowe po urazie, zawale, minie szkieletowe, tkanka tuszczowa

V1

-1-

 Copyright by $ta

Komrki biorce udzia w gojeniu rany

o Leukocyty Granulocyty obojtnochonne uprztaj pierwotne miejsce uszkodzenia Makrofagi Skuteczniej ni granulocyty uprztaj miejsce uszkodzenia Produkuj Cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziaujce na inne komrki tkanki cznej (miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty) Rne komrki tkanki cznej i komrki nabonka Miofibroblasty To komrki majce cechy zarwno komrek miniowych gadkich, jak i fibroblastw Umoliwia im to kurczenie si i produkowanie elementw podstawowych tkanki cznej Kurczenie powoduje obkurczenie gojcej si rany i zblia do siebie brzegi rany Angioblasty To prekursory naczy krwiononych To komrki rdbonkowe proliferujce z licznych maych ylnych naczy krwiononych na brzegu rany Pojawiaj si one po 2-3 dniach i po 5-6 dniach cae pole rany jest zaopatrzone w sie nowych naczy dostarczajcych komrek do usuwania resztek i debris komrkowego, jak te zaopatruj cay teren w krew, a wic w tlen i substancje odywcze Fibroblasty Produkuj wkna kolagenowe i substancj podstawow tkanki cznej (a tu m.in. fibronektyna) Fibronektyna spenia m.in. rol pierwotnego kleju spajajcego komrki i substancje pozakomrkow w strupie i tworzcej si ziarninie Kolagen tworzy sie wkien tkanki cznej (pierwotnie w gojcej si ranie kolagen III potem zastpowany przez kolagen I) Do wytwarzania kolagenu potrzeba cynku i witaminy C

o o

Gojenie p rzez rychozrost (Sanat io p er primam int ent ionem)

Np. w przypadku sterylnych ran chirurgicznych Natychmiast przestrze midzy brzegami rany wypenia si skrzep krwi tworzc strup 24h do strupa wnikaj szybko neutrofile, 24-48 godz. komrki naskrka z brzegw rany przesuwaj si wzdu granicy ze skr waciw , odkadajc skadniki bony podstawnej. cz si ze sob w czci centralnej poniej powierzchownego strupa, tworzc cienk, ale ci g warstw naskrka, zamykajc ran. 3 dzie makrofagi zastpuj neutrofile, o Cytokiny i czynniki wzrostu produkowane przez makrofagi stymuluj wrastanie do strupa miofibroblastw, angioblastw i fibroblastw Okoo 5 dnia powstaje ziarnina granulatio Ziarnina to silnie unaczynione tkanka czna bogata w makrofagi (komrki nabonkowate oraz komrki olbrzymie typu Langhansa), miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty Pierwotnie ziarnina zawiera liczne miofibroblasty, ktre powoduj obkurczenie si rany, a pniej zanikaj . Zmniejsza si te z czasem liczba makrofagw i naczy krwiononych. Jeli wszystko przebiega korzystnie, zapalenie w ranie staje si mniej intensywne i po okoo dwch tygodniach rana blednie. W tym czasie przestrze midzykomrkowa pierwotnie wypeniona skrzep krwi staje si obrzka a nastpnie po strawieniu i usuniciu resztek skrzepu przez makrofagi zostaje wypeniona substancj podstawow tkanki cznej. Substancja podstawowa te si zmienia, pocztkowo jest bogata w fibronektyn i kolagen typu III, by zmieni si w kolagen typu I. -2

o o o o

V1

 Copyright by $ta

Ta kocowa struktura nazywa si blizn (cicatrix) Do koca 1 miesica blizna jest utworzona z komrkowej tkanki cznej, pokryta prawidowym naskrkiem. Przydatki skrne zniszczone w linii cicia nie ulegaj odtworzeniu

Sanat io per secundam zakaonych etc.)

int e nt io ne m

(gojenie

ran

szarpanych,

Albo gojenie przez ziarninowanie Uporzdkowanie obkurczenie rany poprzez dziaanie miofibroblastw nie jest moliwe w takim przypadku (tylko bezadne, dajce w efekcie pozacigan blizn), a tkanka ziarninowa pozostaje odsonita. Wystpuje w ranach z duymi ubytkami tkankowymi, ranach zakaonych Wi ksze ubytki tkankowe powoduj: powstanie wikszego skrzepu wypeniajcego ubytek, wiksz ilo tkanki martwiczej i wiksz ilo wysiku, ktre wymagaj usunicia. W zwizku z tym odczyn zapalny jest intensywniejszy. o Powstaje znacznie wiksza ilo tkanki ziarninowej o Charakterystyczne zjawisko obkurczania rany

Opnione gojenie ran

o

Czynniki powodujce powikania: Miejsce rany Rany skrne goj si dobrze podczas gdy rany mzgu si nie goj w sensie typowego ziarninowania w mzgu gojenie przebiega poprzez wytworzenie blizny glejowej Czynniki mechaniczne Rany goj si szybciej jeeli brzegi rany ci le przylegaj do siebie a pole rany pozostaje nieruchome Wielko rany Mae rany goj si szybciej Obecno zakaenia Sterylne rany goj si szybciej ni zainfekowane Stan krenia Tkanki niedotlenione goj si le Cukrzyca - gwnie z powodu zmian w maych naczyniach krwiononych (mikroangiopatia cukrzycowa), doprowadzajcych do niedotlenienia tkanek rwnie upoledza gojenie Stan odywienia i czynniki metaboliczne Biaka s niezbdne do gojenia, dlatego upoledzone odywianie czy niedobr witaminy C upoledza gojenie. Zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca, opniaj proces gojenia Nadmiar kortykosterydw upoledza tworzenie blizny Wiek chorego

Z powodu powyszych czynnikw mog wystpi: o Niedostatecznie wytworzenie blizny Niewystarczajce tworzenie si ziarniny wystpuje np. u chorych na cukrzyc zarwno z powodu niedotlenienia tkanek, jak i z powodu zaburze metabolicznych Niedostateczne tworzenie kolagenu wystpuje u chorych leczonych kortykosterydami

V1

-3-

 Copyright by $ta

Konsekwencje Rozejcie rany Owrzodzenie

Tworzenie blizny w nadmiarze Blizna hipertroficzna nadmierna ilo kolagenu w blinie Nadmierne wytworzenie blizny wiedzie do bliznowca (keloid) W bliznowcu przerosa blizna zoona jest gwnie z kolagenu typu III, a nie I. Obserwujemy wtedy upoledzone remodelowanie blizny, w ktrej utrzymuje si kolagen typu III Tkanka blizny przerasta poza granice oryginalnej rany i nie zanika Tzw. dzikie miso nadmierna ilo ziarniny wyrasta ponad poziom otaczaj cej skry i blokuje narastanie naskrka.

Czasami w zwizku z urazem lub niedotlenieniem, nawet bez wytworzenia rany, dochodzi do nadmiernej karykaturalnej proliferacji fibroblastw z rn iloci wkien kolagenowych i substancji podstawowej tkanki cznej, przez co powstaje budzcy niepokj guz fibromatozy Zmiany takie zazwyczaj cechuje dobre rokowanie ale niektre s zmianami z pogranicza nowotworw Powstawanie przykurczw nadmierne obkurczanie rany powoduje deformacj rany i tkanek otaczajcych. Najczciej wystpuje na doniach, stopach, przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Gojenie koci po zamaniach

Jeeli nasilenie urazw przekracza zdolnoci adaptacyjne tkanki kostnej wtedy dochodzi do przerwania jej cigoci, okrelanej jako zamanie (fractura). Przebieg gojenia ran zaley od szeregu czynnikw: o stopnia uszkodzenia otaczaj cych tkanek mikkich o przemieszczenia odamw o liczby dodatkowych fragmentw kostnych w miejscu zamania o wieku chorych o unieruchomienia koczyny Okres gojenia si prostego zamania wynosi 4-6 tygodni. Gojenie si ran skada si z trzech okresw o W nastpstwie przerwania cigoci naczy koci i ssiednich tkanek dochodzi do powstania krwiaka (krwiak wrzecionowatokomrkowy), ktry otacza miejsce zamania. Przerwanie naczy biegncych w kanaach Haversa prowadzi do obumarcia niewielkich fragmentw istoty zbitej koci. o Zapaln faz gojenia z amania cechuje obecno tkanki ziarninowej, ktra wrasta w obrb krwiaka z okostnej, mini szkieletowych oraz z jamy szpikowej. Skadniki komrkowe ziarniny oraz uszkodzone tkanki uwalniaj czynniki wzrostu (PDGF, TGFa, FGF) oraz cytokiny, ktre aktywuj komrki prekursorowe znajdujce si w okostnej, jamie szpikowej i otaczajcych zamanie tkankach. Komrki prekursorowe rnicuj si w kierunku osteoblastw, chondroblastw i osteoklastw oraz rozpoczyna si przebudowa odamw kostnych. Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do wytworzenia tkanki przystosowanej do wytwarzania podcieliska kostnego tj. modzeli wczesnej (procallus) -4-

V1

 Copyright by $ta

W fazie naprawczej osteoblasty tworz pod okostn oraz wewntrz jamy szpikowej beleczki koci gbczastej, ktre s uoone pionowo wobec osi dugiej koczyny. Jednoczenie z powstaniem beleczek kostnych okolic zmiany otacza chrzstka, w ktrej rozpoczynaj si procesy kostnienia. Przeksztacon w opisany sposb tkank okrela si jako modzel kostn (callus), ktra ulega stopniowej mineralizacji, dziki ktrej zamana ko odzyskuje swoje pierwotne waciwoci. We wczesnych okresach modzel kostna jest tworzona w nadmiarze, lecz w miar postpu procesw naprawczych jej ilo ulega zmniejszeniu (remodelowanie), jama szpikowa zostaje odtworzona, a ko odzyskuje pierwotn rednic. Poza komrkami kociotwrczymi w skad modzeli wchodz rwnie chondroblasty oraz komrki tkanki cznej, ktrych ilo jest zmienna zalenie od unaczynienia oraz ruchomoci odamw kostnych wobec siebie.

Okres gojenia koci zaley od ich gruboci: o 2 tyg paliczki o 3 tyg koci rdrcza, rdstopia, ebra o 4 tyg obojczyk o 5 tyg - koci przedramienia o 6 tyg ko ramienna i strzakowa o 7 tyg - szyjka koci ramiennej, ko piszczelowa o 10 tyg ko udowa o 12 tyg szyjka koci udowej

Zaburzenia w gojeniu zama. Gojenie zama moe by przeduone lub zrost midzy odamami kostnymi moe zupenie nie zosta wytworzony. o Brak zrostu moe by zwizany z niedostateczn iloci modzeli kostnej oraz z resorpcja koci i jest czsto nastpstwem rozlegego uszkodzenia otaczajcych tkanek mikkich, w ktrego nastpstwie ilo komrek prekursorowych jest niedostateczna. o U innych chorych ilo modzeli kostnej jest bardzo obfita, jednak nie potrafi ona zespoli obu odamw o Szczegln postaci braku zrostu, zwykle w nastpstwie zbyt wczesnego obciania zamanej koczyny jest staw rzekomy (pseudoarthrosis). W modzeli kostnej tworzy si w obfitej iloci tkanka czna wknista, w ktrej powstaje jamista przestrze wysana z czasem bon maziow . Czynniki prowadzce do zaburze w gojeniu zama: o Czynniki zwizane z chorym Cukrzyca Palenie tytoniu Zy stan odywiania Zbyt wczesne obciania zamanej koczyny Czynniki zwizane z nasileniem urazu Przemieszczenie odamkw kostnych Z amanie wieloodamowe Uszkodzenie tkanek mikkich Uszkodzenie naczy Otwarte zamanie Zakaenie Czynniki zwizane z leczeniem Niewaciwe metody operacyjne Niewaciwe unieruchomienie zamania

V1

-5-

 Copyright by $ta

GRU LICA
Grulic pierwotn Grulica wtrna (popierwotna) Grulica u chorych z AIDS

KIA Kia nabyta

Kia pierwotna (pierwszorzdowa, lues primaria) Kia drugorzdowa (lues secundaria) Kia trzeciorzdowa (lues tertiaria)

TR D
Tuberkuloidowa (grulicowata, lepra tubercoides) Lepromatyczna (lepromatosa) graniczna (porednia) (ang. Borderline leprosy)

Kia wrodzona Kia wrodzona wczesna (lues congenita recens) Kia wrodzona pna (lues congenita tarda) DUR
BRZUSZNY

SARKOIDOZA

Grulica
Do grup zwikszonego ryzyka nale: o Chorzy na AIDS o Alkoholicy o Narkomani o Osoby przewlekle niedoywione o Bezdomni o Osoby po 65 r. Etiopatogeneza o Grulica (TB, tuberculosis) jest spowodowana zakaeniem Mycobacterium tuberculosis (prtek grulicy), ktry naley do kompleksu drobnoustrojw obejmujcych Mycobacterium tuberculosis o Zakaenie gwnie drog kropelkow (od czowieka do czowieka) o Jest to najczstsza droga zakaenia Mycobacterium bovis o Zakaenie gwnie drog pokarmow (ognisko pierwotne w migdakach lub w jelicie) o Wystpuje rzadko Mycobacterium avis, Mycobacterium intracellulare o Jedynie u ludzi z AIDS, immunosupresj

o o o

Do 3 tyg bakterie namnaaj si w fagosomach, blokuja fuzj z lizosomami makrofagw pucnych, powoduj bakteriemi i rozsiewaj si do rnych narzdw (ale pacjent jest bezobjawowy lub ma objawy grypopodobne). Po 3 tyg komrki prezentujce ag w kontekcie MHC II dopywajce do ww ch stymuluj IL-12 LTh1 LTh1 zarwno w pucach jak i w ww ch produkuj IFN-g- kluczowy mediator, ktry umoliwia makrofagom zabijanie bakterii (fagolizosomy i iNOS) LTh1 bior udzia w tworzeniu ziarniniakw gruliczych i martwicy serowatej. Aktywowane makrofagi produkuj TNF, ktry rekrutuje monocyty Te monocyty przeksztacaj si w komrki nabonkowate U wielu ludzi reakcja ta nie wywouje niszczenia tkanki i pozwala opanowa bakterie, ale u osb z immunosupresj powoduje zniszczenie tkanki (serowacenie i tworzenie jam). Reaktywacja lub zakaenie wtrne u wczeniej uczulonych powoduje szybk reakcj obronna, ale zwiksza si uszkodzenie tkanek.

Lokalizacja zmian gruliczych o Czsto Puca Wzy chonne Opony mikkie Nerki Nadnercza Naj drza V1 -1-

 Copyright by $ta

Jajowody Koci

W rozwoju grulicy wyrniamy:

Grulic pierwotn w miejscu osiedlania si prtkw zapalenie wysikowe pierwotne ognisko grulicze zmiany w w zach oraz naczyniach wysiew prtkw do krwi jednak w tym okresie nie wywo uj one uchwytnych odczynw dopiero po paru tygodniach pojawia si charakterystyczna odpowied komrkowa oraz serowacenie Zmiany pierwotne mog rozwija si w: o P uca najczciej W miejscu wniknicia prtkw powstaje ognisko pierwotne Jest to nieswoiste zapalenie wysikowe, w ktrym pojawiaj si granulocyty obojtnochonne oraz makrofagi ze sfagocytowanymi prtkami Zmiany mog ulec wygojeniu lub makrofagi ulegaj martwicy skrzepowej zwanej serowat Ognisko pierwotne powstaje zwykle pod opucn, w miejscu dobrze upowietrzonym, tu nad lub tu pod szczelin midzy patem grnym i dolnych o Z ogniska pierwotnego prtki przedostaj si naczyniami chonnymi do najbliszych w zw chonnych, gdzie wywouj odczyn zapalny. W ten sposb powstaje pierwotny zesp gruliczy, zwany te zespoem Ghona, ktry skada si z: ogniska pierwotnego okolicznych w zw chonnych z martwic serowat naczy limfatycznych, ktrymi zakaona chonka spywa z ogniska pierwotnego do w zw chonnych

W wikszoci przypadkw pierwotny zesp gruliczy w p ucach przebiega bezobjawowo, a ognisko pierwotne zostaje otoczone tkank czn i ulega zwapnieniu

Bona luzowa jamy ustnej, migdakw i garda W tych przypadkach powikszeniu (i serowaceniu) ulegaj w zy chonne poduchwowe, ktre mog tworzy pakiety (tzw. zozy scrophulosis) Jelita zwykle nie wida ognisk pierwotnego, poniewa prtki przenikaj przez bon luzow nie wywoujc w niej odczynu zapalnego Znacznemu powikszeniu ulegaj wzy chonne krezkowe (stwierdza si w nich rozleg martwic serowat) zmiany te znane s pod nazw suchot krezkowych (tabes mesarrhaica) Gdy prtki wnikaj do organizmu przez uszkodzon skr Powstajcy w skrze odczyn zapalny powoduje zgrubienie anatomicum

Skra

zwane

tuberculum

Grulica wtrna (popierwotna) moe by ona grulic odosobnion (narzdow ) lub uoglnion (krwiopochodn - prosowat) to wszystkie zmiany grulicze powstajce po przebyciu zespou pierwotnego prtki z zewntrz albo z ju istniejcych zmian gruliczych Gdy reaktywacja utajonych zmian gruliczych powstaych w czasie zakaenia pierwotnego Zakaenie wtrne moe te nastpi z zewntrz jako zakaenie dodatkowe o Moe to by nadkaenie (osoba z dodatnim odczynem tuberkulinowym zakaona dodatkowo z zewntrz) o lub reinfekcja zewntrzpochodna do reinfekcji dochodzi u osb z obnion odpornoci, Wystpowanie grulicy wtrnej V1 -2-

 Copyright by $ta

o o o o

P uca (90%) ukadzie moczowo-pciowym, obwodowych wzach chonnych, ukadzie kostnym

Grulica wtrna moe wystpi w: o P uca (najczciej) W pucach zmiany najczciej dotycz szczytw puc. Reaktywacja zmian w pucach prowadzi do pojawienia si wczesnego nacieku Assmana (ulega pniej wyleczeniu albo progresja zmian i rozsiew przez cigo, drog oskrzeli, drog krwionon (tbc miliaris) Do wtrnej grulicy puc zaliczamy: Grulic jamist (tuberculosis cavernosa) o Wystpuje zazwyczaj w szczytowych czciach grnych patw, gdzie dochodzi do powstawania obfitej ziarniny gruliczej ulegajcej serowaceniu. Rozmikajce masy serowate zostaj odksztuszone i w starych jamach gruliczych cian stanowi gwnie tkanka wknista, czsto bez swoistej ziarniny o Jamy maj ksztat nieregularny i rne rozmiary, a w ich wietle przebiegaj postronkowato due naczynia pknicie takiego naczynia moe by przyczyn krwotoku pucnego (pneumorrhagia) o Jamy s rdem dalszego rozsiewu zakaenia u chorego, a ponadto stanowi przy odksztuszaniu prtkw zagroenie dla otoczenia Gruliczaki (tuberculoma) o Wystpuje najczciej jako pojedynczy twr guzowaty zlokalizowany gwnie w grnym pacie puca o budowie warstwowej, cebulastej o Jego cz centraln stanowi serowate masy martwicze, czasami czciowo uwapnione, otoczone szkliwiejc tkank wknist i przewlekym naciekiem zapalnym, niekiedy z ziarnin o charakterze swoistym Grulic proswkow (tuberculosis miliaris) o Jest rezultatem posocznicy prtkowej i ma klinicznie ciki przebieg czsto koczy si mierci bo rozsiew prtkw z krwi o W pucach powstaj mnogie, drobne rozsiane ogniska ziarniny gruliczej ulegajcej w centrum serowaceniu. o Najczciej rozsiane proswkowe ogniska wystpuj te winnych narzdach miszowych Grulicze serowate zapalenie puc (pneumonia caseosa) o Wystpuje obecnie rzadko i dawniej bywao nazywane galopujcymi suchotami, gdy w krtkim czasie doprowadzao do mierci chorego o Wyrniamy tu fazy: nawau zapalenia galaretowatego stuszczenia wewntrzpcherzykowego zw trobienia serowacenia o Grulic guzkowozrazikow (tuberculosis nodoso-acinosa) o Charakteryzuje si wystpowaniem w pucach rozsianych ognisk ziarniny gruliczej, czsto przypominajcych licie koniczyny o Ogniska te wkniej lub serowaciej, jednak przebiegu choroby jest agodny

Rozsiew prtkw poprzez naczynia krwionone moe prowadzi do grulicy uoglnionej, czyli grulicy prosowatej pucach i innych narzdach o Obecnie rzadko wystpuje o Najczciej wystpuje w: P ucach Oponach mzgowych Makroskopowo w oponach mikkich podstawy mzgu (okolica mostu) widoczne s zielonkawe (wojokowate) masy o galaretowatym wygldzie, w rd ktrych dostrzec mona rozsiane gruzeki. V1 -3-

 Copyright by $ta

W nastpstwie gruliczego zapalenia opon mikkich mzgu dochodzi do wknienia z obliteracj przestrzeni podpajczynwkowej i utrudnieniem lub nawet zahamowaniem przepywu pynu mzgowo-rdzeniowego co prowadzi do okluzyjnego wodogowia. Pozostaoci gruliczego zapalenia opon moe te by gruliczak (tuberculoma) czyli guz histologicznie zbudowany z ziarniny gruliczej.

Wtrobie i ledzionie Szpiku kostnym

Pozapucna, odosobniona grulica narzdowa Drog krwi prtki mog rozsiewa si w caym organizmie i pozostawa w rznych narzadach w stanie utajonym przez lata. W sprzyjajcych okolicznociach dochodzi do rozwoju grulicy narzdowej odosobnionej Najczciej wystpuje ona w naj drzach, j drach, gruczole krokowym, jajowodach, nerkach i nadnerczach, take sutku i kociach. Grulicze zapalenie najdrza (epidydymitis tuberculosa) o Najczciej zaczyna si w gowie w tkance rdmiszowej o Dochodzi do rozlegego serowacenia z obecnoci typowej ziarniny gruliczej o Zakaenie moe przej na jdro (orchitis tuberculosa) o Klinicznie grulicze zapalenie najdrza i jdra moe imitowa zoliwy nowotwr (!) Grulicze zapalenie gruczou krokowego (prostatitis tuberculosa) o Najczstsza posta grulicy mskiego ukadu pciowego o Makro: powikszony narzd z ogniskami martwicy serowatej i jamami o Mikro: rozlege pola martwicy serowatej z nielicznymi gruzekami, z wknieniem dookoa o Z czasem pojawiaj si zwapnienia, w knienie sprawia, e gruczo jest twardy (przyczyna bdnie rozpoznanego raka) Grulicze zapalenie jajowodu (salpingitis tuberculosa) o Wystpuje zwykle u modych kobiet (u ktrych jest przyczyn niepodnoci) o W wikszoci przypadkw wystpuje cznie z zapaleniem endometrium o Widoczne jest rozlege serowacenie, gruzeki (czasem rozrost nabonka jajowodu jak ca) Grulica nerek (tbc renis) o W jej przebiegu dochodzi do rozlegego zniszczenia miszu nerki spowodowanego duymi ogniskami martwicy serowatej z tworzeniem jam (phthisis renis) oraz zakaenia miedniczki, moczowodu i pcherza moczowego o Nerka kitowata zejcie procesu gruliczego w formie prawie zupenego zaniku kory i jej zmniejszenia. W miejscu miszu znajduj si zagszczone masy serowate, zwykle bez ziarniny, zanik ttnic Grulica jelit (tbc intestinalis) o Pierwotna/wtrna o W grulicy popierwotnej powstaj okrne owrzodzenia, o nieregularnym ksztacie, podminowanych brzegach, w dnie martwica serowata o Goj si z pozostawieniem blizn Grulica nadnerczy (tuberculosis glandularum suprarenalium) o Jest gwn przyczyn choroby Addisona o Makro : powikszenie o Martwica serowata niszczy rozlegle narzd, skpy odczyn ziarniniakowy Grulica sutka (tbc mammae) o Makro tworzy guz o nierwnych brzegach (wymaga rnicowania z rakiem sutka poprzez BAC) o Mikro; gruzeki z serowaceniem i rozlege wknienie Grulica koci (tbc ossium) o Najczciej umiejscawia si w trzonach krgw, moe te wystpi w kociach palcw, rdrcza, w nasadach koci dugich o Grulica nasad koci dugich moe wystpowa wsplnie z grulic ssiaduj cego stawu np. stawu biodrowego (coxitis tuberculosa) -4-

V1

 Copyright by $ta

o o

W grulicy krgosupa, zwanej te chorob Potta, zmiany serowate niszcz trzon jednego lub kilku krgw co prowadzi do zamania krgosupa z nastpowym garbem (gibbus), ktry pozostaje jako trwae kalectwo Masy serowate wraz z martwakami kostnymi mog spywa wzdu grup mini szkieletowych jako tzw. ropie opadowy lub ropie zimny (abscessus frigidus) a pod skr, gdzie nie wywouj ostrego odczynu zapalnego Dua ilo ziarniny gruliczej w trzonach koci w przebiegu grulicy koci palcw i rdrcza prowadzi do ich wrzecionowatego rozdcia (spina ventosa) Przewleka grulica koci prowadzi do skrobiawicy (amyloidosis) narzdw wewntrznych

Grulica skry o Grulica toczniowa (tbc luposa) tworz si skupiska gruzekw czsto zlewajcych si ze sob, mog si lokalizowa we wszystkich warstwach skry, wkna spryste ulegaj zniszczeniu, naczynia zanikaj. Gruzeki otoczone s w skim pasmem limfocytw, serowacenie i liczba komrek olbrzymich jest rna o Grulica brodawkowata (tbc verrucosa) charakteryzuje si maymi i mniej licznymi gruzekami, czsto rozsianymi pojedynczo, rzadko serowaciejcymi. Dominuj nacieki limfocytarne i plazmocytarne oraz brodawkowate i akantotyczne rozrosty naskrka

Grulica u chorych z AIDS Najczciej umiejscawia si w dolnym lub rodkowym pacie puca Rzadko powstaj jamy Prtki stwierdza si w plwocinie ok. 30-80% chorych natomiast tylko u 1/3 wystepuje dodatni odczyn tuberkulinowy Czsto u takich chorych wystpuje grulica prosowata oraz pozapucna (szczeglnie w CSN i wzach chonnych) Czciej wystpuj szczepy lekooporne

Trd
Lepra To przewleke (z okresami zaostrzenia i utajenia), postpuj ce zapalenie wywoane przez Mycobacterium leprae o Zakaenie przez kontakt z wydzielin z owrzodze skrnych lub drog kropelkow o Rosn wewntrzkomrkowo w temperaturze 32-34C (skra, koczyny) Gwne objawy choroby manifestuj si w skrze i nerwach obwodowych W zalenoci od stanu odpornoci komrkowej organizmu wyrniamy postaci

Tuberkuloidowa (grulicowata, lepra tubercoides) ziarniniaki, natomiast nieliczne prtki Klinika zwykle w skrze twarzy i koczyn pojawi si jedna lub kilka nieregularnych biaych, dobrze odgraniczonych rbkiem hiperpigmentacji plamek o nieco uniesionych brzegach i z niedoczulic w czci rodkowej zmiany powikszaj si obwodowo zmiany zwyrodnieniowe nerww i zniszczenie drobnych rozgazie nerwowych w skrze prowadz do znieczulicy i zaniku skry oraz mini (w obszarach unerwionych przez uszkodzone nerwy) zaburzenia czucia sprzyjaj urazom owrzodzenia nawet amputacje

V1

-5-

 Copyright by $ta

Lepromatyczna (lepromatosa) Wystpuje u osb demonstrujcych anergi wzgldem leprominy Mikroskopowo zmiany chorobowe nacieczone s przez liczne piankowate makrofagi zawieraj ce w cytoplazmie konglomeraty prtkw trdu (komrki Irchowa, komrki trdowe) Klinika zmiany skrne s liczne, rozsiane symetrycznie w skrze twarzy, uszu pojawiaj si czerwonawe plamy, grudki oraz guzki, ktre zlewaj si w wiksze guzowate twory nadaj ce twarzy wygld lwiej twarzy (fecie leonina) wargi i nos ulegaj pogrubieniu i znieksztaceniu w skrze koczyn zmiany wystpuj w okolicy nadgarstkw, kolan, okci, typowo po stronie mini prostownikw w jamie nosowej permenentny stan zapalny wysik, krwawienie z nosa zniszczenie przegrody nosa

graniczna (porednia) (ang. Borderline leprosy) u wikszoci chorych

Sarkoidoza
Czyli choroba Besnier-Boecka-Schaumanna To choroba ukadu immunologicznego o nieznanej etiologii, w ktrej dochodzi do braku zrozumienia midzy limfocytami CD4+ a makrofagami Wystpowanie ziarniniakw gruliczopodobnych nie ulegajcych martwicy serowatej, ktre zlokalizowane s w ssiedztwie naczy Najczciej zajmuje puca i ukad chonny, a w nastpnej kolejnoci: o skr o gak oczn o ledziona o wtroba o szpik kostny Zmiany rtg wystpuj u 20%. Najchtniej zajmuje koci paliczkw- mae ogniska osteolityczne (choroba Junglinga). Nastpstwem reakcji ziarniniakowej jest rnej rozlegoci zwknienie puca Morfologia o Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komrek nabonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytw, nie ulega martwicy o ciaka Schaumanna uwapnione ciaka konchoidalne due powstajce w cytoplazmie kk Langhansa, wiksze le pozakomrkowo o ciaka asteroidne le w kk Langhansa (wewntrzkomrkowe skupienia mikrotubuli, mikrofilamentw i centrioli) o W w zach chonnych stwierdza si obecno drobnych, owalnych tworw ciaka Wasenberga Hamazaki To zogi lipofuscyny, lece pozakomrkowo lizosomy i ciaka resztkowe

Klinika o Sarkoidoza jest chorob systemow i dlatego moe dotkn kady narzd. Mao specyficzne s najczstsze objawy choroby, takie jak: zmczenie, na ktre nie ma wpywu sen, ble o rnym nateniu, sucho oczu, zamazane widzenie, skrcenie oddechu, suchy, ostry kaszel, uszkodzenia skry -6-

V1

 Copyright by $ta

o o o o

Przebieg jest nieprzewidywalny ( przewlekle postpujcy lub z okresami zaostrze i remisji, ktre mog by nawet trwae). 65% wraca do zdrowia bez lub z minimalnymi zmianami 20% pozostaje upoledzenie czynnoci puc lub zaburzenia widzenia 10-15% umiera z powodu uszkodzenia serca, OUN, ale wikszo z powodu postpujcego wknienia puc i serca pucnego

. Standardowo w leczeniu stosuje si kortykosteoidy

Kia
To przewleka uoglniona choroba weneryczna wywoana przez krtki blade (Treponema pallium) Patogeneza o Krtki namnaaj si w miejscu zakaenia (najczciej prcie, srom, pochwa), wnikaj do regionalnych w zw chonnych nastpnie do ukadu krwiononego, ktrym roznoszone s po caym organizmie o Fibronektyna na powierzchni krtkw uatwia ich adhezj do komrek rdbonka, co wywouje reakcj pod postaci endarteritis obliterans (vasculitis luetica). To proliferacja i obrzk komrek rdbonka naczy z nastpowym zw eniem lub zamkniciem ich wiata. Naciek ciany naczynia przez limfocyty i komrki plazmatyczne jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej o Krtki pozostaj w organizmie i namnaaj si wywoujc rnorodne zmiany patologiczne w cigu wielu lat (nie wiadomo dlaczego nie s one niszczone przez reakcje immunologiczne moe upoledzona reakcja limfocytw TH1)

Kia nabyta

Lues acqusista w kile nabytej do zakaenia dochodzi gwnie przez kontakt pciowy; niewielki odsetek przypadkw stanowi inne zakaenia bezporednie (transfuzje krwi, zakaenia poonych i ginekologw) lub porednie (np. przez przybory toaletowe)

Kia pierwotna (pierwszorzdowa, lues primaria) Ujawnia si w 3 tygodnie od zakaenia pod postaci niebolesnego objawu pierwotnego, ktry manifestuje si na prciu, wargach sromowych, pochwie, szyjce macicy lub w odbycie jako stwardnienie pierwotne (niebolesne), ktre pniej ulega owrzodzeniu w czci rodkowej i w ten sposb powstaje wrzd twardy Huntera o Z tego wrzodu sczy si nieropna wydzielina zawierajca bardzo liczne krtki Okoliczne w zy chonne ulegaj bezbolesnemu powikszeniu Charakterystyczn cech obrazu histologicznego zmian kiowych niezalenie od okresu kiy, w ktrym wystpuj, jest endarteritis obliterans, zwane te vasculitis luetica Objaw pierwotny ulega wygojeniu w cigu 3-4 tygodni nawet bez leczenia

Kia drugorzdowa (lues secundaria) Pojawia si w 9-10 tygodni od zakaenia i trwa do 2 lat (tak dugo jak trwa posocznica krtkowa) Wystpujce w nim objawy s wyrazem posocznicy krtkowej Zmiany ustpuj nawet bez leczenia W jej przebiegu wystpuj (mog wystpi) o Wysypka kiowa w skrze i bonach luzowych, jest ona poprzedzona blami gowy, gorczk, blami staww, powikszeniem w zw chonnych i migdakw

V1

-7-

 Copyright by $ta

Osutka skry (exanthema) o charakterze osutki plamistej, grudkowej lub krostowej. Pojawia si gwnie na skrze tuowia i koczyn z zajciem doni i stp. Zmiany te mog prowadzi do uszkodzenia skry pozostaj wtedy kiowe plamy bielacze oraz kiowe plackowate wyysienie na tyogowiu Osutka bon luzowych (enanthema) w postaci plam biaawych lub niebiesko opalizuj cych wystpuj gwnie w jamie ustnej, pochwie i na prciu bardzo zakane

Kykciny paskie (lepiee, condylomata lata) w okolicy narzdw pciowych i odbytu Powikszenie wzw chonnych widoczna jest w nich hiperplazja grudkowa, zwikszona liczba komrek plazmatycznych, liczne krtki i pogrubienie torebki

W okresie kiy utajonej wczesnej (lues lateks recens), ktra trwa do 2 lat od zakaenia, mog wystpowa nawroty zmian typowych dla kiy drugorzdowej. Powyej 2 lat rozpoczyna si symptomatyczny okres kiy utajonej pnej (lues latens tarda), ktry moe trwa od kilku do kilkunastu lat. W tym czasie krtki rozmnaaj si w organizmie, a zakaenie moe by przeniesione droga krwi lub oyska (pomimo e chory nie demonstruje adnych objaww)

Kia trzeciorzdowa (lues tertiaria) Wieloletni przewleky przebieg z rozlegymi zmianami destrukcyjnymi w narzdach Nie wystpuj krtki we krwi Ujawnia si pod postaci: o wytwrczego rdmiszowego zapalenia w aorcie wstpujcej (80-85%) i sercu (kia sercowonaczyniowa), rzadziej w uku aorty, a nigdy poniej przepony bo zarostowe zapalenie naczy odywczych aorty zwenie i ich zamknicie szczeglnie cikie zmiany w bonie rodkowej tkanka wknisto-bliznowata rozciganie, cieczenie, osabienie workowate uwypuklenie ciany aorty ttniak workowaty ktry moe osign znaczne wymiary (ucisk na inne narzdy, moliwo pknicia i krwotoku) na tle kiowym moe te powsta ttniak rozwarstwiajcy zmiany bliznowate aorty wstpuj cej czsto prowadz do znieksztace piercienia zastawkowego uj cia ttniczego lewego i do niedomykalnoci ujcia ttniczego lewego sporadycznie moe wystpi kiowe zapalenie naczy wiecowych wyjtkowo moe by kiowe rdmiszowe zapalenia minia sercowego o kiy orodkowego ukadu nerwowego (5-10%) zmiany te nazywane s ki pn (metalues), gdy wystpuj w kilkanacie lub kilkadziesit lat po zakaeniu nie leczonym lub leczonym niedostatecznie wid rdzenia (tabes dorsalis) zwyrodnienie tylnych sznurw rdzenia krgowego brak odruchw (kolanowego, ze cigna Achillesa), utrata czucia gbokiego ataksja lokomotoryczna (charakterystyczny chd z apaniem ziemii pod stopy) utrata czucia blu poraenie postpujce wynik zmian w korze mzgowej, szczeglnie patw czoowych, spowodowanych inwazj krtkw utrata neuronw wraz z proliferacj komrek mikrogleju i glejow moe temu towarzyszy o wodogowie o ziarniste zapalenie wyciki kiowe zapalenie opon mikkich mzgu gwnie na podstawie mzgu prowadzi do pogrubienia opon, ktre makroskopowo maj kolor biaawy (zmleczenie opon) z typowym dla kiy obrazem mikroskopowym

o V1

kilakw, -8-

 Copyright by $ta

Kilak (gumma) to ziarniniak kiowy Kilaki wystpuj najczciej w skrze, tkance podskrnej, kociach i stawach oraz w wtrobie, jdrach, pucach Histologicznie w rodku kilaka stwierdza si ognisko martwicy koagulacyjnej otoczone ziarnin Rozlege rdmiszowe zapaleni kiowe w troby oraz ulegajce zmianom bliznowatym kilaki s przyczyn w troby patowej (hepar lobatum)

Wi kszo zmian patologicznych kiy trzeciorzdowej jest nastpstwem ogniskowego niedokrwienia spowodowanego przez zarostowe zapalenie ttniczek.

Kia wrodzona

Lues congenita kia wrodzona jest wynikiem zakaenia przez oysko

P d ulega zakaeniu, gdy u matki wystpuje posocznica krtkowa, tzn. w okresie 2-3 lat od momentu zakaenia (czyli w okresie kiy pierwszorzdowej lub drugorzdowej u matki) Zakaenie podu nastpuje nie wczeniej ni w pitym miesicu ciy tzn. dopiero gdy dochodzi do zmniejszonej szczelnoci lub zaniku warstwy komrek Langhansa (nie Langerhansa J)kosmkw oyskowych Zalenie od natenia krtkowicy i stanu odpornoci podu dochodzi do: o Obumarcia podu i urodzenia martwego podu w porodzie niewczesnym o mierci noworodka wkrtce po urodzeniu o Urodzenia ywego dziecka z cechami Kiy wrodzonej wczesnej ujawnia si ju w okresie podowym, a po urodzeniu najpniej do drugiego roku ycia Kiy wrodzonej pnej manifestuje si po drugim roku ycia, najczciej w wielu 4-14 lat W kile wrodzonej wystpuj cechy odpowiadaj ce w kile drugo i trzeciorzdowej u dorosych, jednak z pewnymi odrbnymi charakterystycznymi zmianami, szczeglnie w ukadzie kostnym.

KIA WRODZO NA WCZESNA (LUE S CO NGENI TA RECE NS)

o o o o o Osutka plamista na skrze z charakterystyczn pcherzyc kiow (pemphigus lueticus) w skrze doni i podeszw Zajady (rhagades) w bonie luzowej warg w kcikach ust Sapka (coryza) w wyniku przewlekego nieytu bony luzowej nosa spowodowanych czsto zmianami kiowymi kostnego sklepienia nosa W wielu narzdach wewntrznych (gwnie w w trobie) wystpuje rozlege zapalenie wytwrcze Rozrost tkanki cznej z naciekami z komrek plazmatycznych i limfocytw, z obecnoci mikroskopijnej wielkoci kilakw i zburzeniem architektoniki zrazikw prowadzi do marskoci kiowej wrodzonej W wtrobie wystpuj te kilaki prosowate Zapalenie biae puc Kiowe zapalenie chrzstno-kostne (najczciej zmiany te dotycz dolnych nasad koci promieniowych) Nastpstwem zniszczenia sklepienia nosa jest nos siodekowaty, spowodowany uszkodzeniem lemiesza i koci nosowych przez ziarnin kiow W wielu innych narzdach (m.in. w nerkach, nadnerczach, trzustce, sercu, ledzionie) wystpuje rozlege wytwrcze zapalenie rdmiszowe W grasicy , ktra jest pomniejszona, obserwuje si obfity rozplem tkanki cznej wknistej, nieliczne limfocyty oraz tzw. ropnie Dubois, To torbielowato rozdte ciaka Hassala wypenione z uszczajcymi si komrkami nabonka i neutrofilami mimo e s to ropnie to z zapaleniem ropnym nie maj nic wsplnego

o o o o o o

KIA WRODZO NA PNA (LUES CO NGE NITA TARD A)

o o Jednym z miejsc, gdzie znamiona kiowe wystpuj najczciej, jest kociec Kiowe zapalenie okostnej wywouje rnorodne znieksztacenia Przerost guzw czoowych i ciemieniowych daje obraz czaszki kwadratowej

V1

-9-

 Copyright by $ta

Nawarstwienie nowej koci na przedniej powierzchni koci piszczelowych powoduje ich ukowate znieksztacenie znane pod nazw szablastych podudzi, obserwuje si pogrubienie przymostkowych nasad obojczykw

Charakterystycznym zespoem objaww kiy wrodzonej pnej jest triada Hutchinsona, na ktr skadaj si: Zby Hutchinsona (beczkowaty ksztat siekaczy przyrodkowych z wrbami na brzegu siecznym Zapalenie miszowe rogwki prowadzce do bielma Guchota bdnikowa W orodkowym ukadzie nerwowym kiowe przewleke zapalenie opon mikkich mzgu doprowadza do zaniku nerwu wzrokowego (II) i uszkodzenia smego nerwu czaszkowego (VIII). Nastpstwem linijnych pkni skry w okresie kiy wrodzonej wczesnej s blizny Parrota, czyli widoczne wok ust i skrzydeek nosa promieniste blizenki skrne

o o

Dur brzuszny
Wywoany przez ruchome, paeczki Gram-ujemne Salmonella typhi Do zakaenia dochodzi drog przewodu pokarmowego, przez skaon wod, mleko, ywno oraz przez kontakt bezporedni z chorym lub nosicielem Klasyczny przebieg kliniczny duru brzusznego o Okres wylgania 10-14 dni o Okres narastania objaww (stadium incrementi) 3-7 dni o Okres penego rozwoju choroby (stadium acmes) 2 tygodnie o Okres zdrowienia (stadium sanationis) kilka-kilkanacie tygodni Przebieg: o W pierwszym tygodniu wystpuje bakteriemia, narasta gorczka do 39-40C i na tym poziomie utrzymuje si przez nastpne okresy choroby o W drugim tygodniu pojawia si plamista osutka durowa w skrze nadbrzusza i dolnej przedniej powierzchni klatki piersiowej, powikszenie ledziony apatia, nawet zamroczenie, majaczenie chorego W trzecim tygodniu tworz si owrzodzenia jelita cienkiego w miejscu grudek Peyera, W czwartym tygodniu choroby gorczka stopniowo opada i rozpoczyna si okres zdrowienia (ewentualnie powikania) Okoo 3% chorych pozostaje nosicielami Do najpowaniejszych powika nale wystpuj ce zwykle na przeomie 3. i 4. tygodnia choroby krwotok jelitowy (przypieszenie ttna, wstrzs) lub perforacja jelita (obrona miniowa, leukocytoza). Ponadto mog wystpi Bronchopneumonia thrombophlebitis koczyn dolnych cholecystitis pknicie ledziony

o o

Patogeneza o Po przedostaniu si do przewodu pokarmowego paeczki lokalizuj si w kocowym odcinku jelita cienkiego, gdzie wnikaj do enterocytw, makrofagw i do kpek Peyera, a stamtd do wzw chonnych krezkowych i zaotrzewnowych o Z w zw chonnych krezkowych S.typhi przedostaje si do krwi. o Nastpnie paeczki duru s fagocytowane przez makrofagi w troby, ledziony, szpiku kostnego, gdzie si rozmnaaj i mog wywoa zakaenie rnych narzdw m.in. nerek V1 - 10 -

 Copyright by $ta

Bakterie sfagocytowane przez komrki Kupfera przedostaj si do przewodw ciowych i do pcherzyka ciowego (powoduj zapalenie pcherzyka i nosicielstwo) i wtrnie zaraaj jelito cienkie

Klasycznie wyrniamy cztery okresy zmian morfologicznych w jelicie:

o Obrzmienie rdzeniaste

obrzmienie kpek Peyera (niekiedy rwnie grudek samotnych pocztkowego odcinka jelita grubego), ktre powoduje, e makroskopowo bona luzowa jelita jest pofadowana przypominajc zwoje mzgowe. W tym okresie powikszaj si w zy chonne krezkowe, ledziona, niekiedy w troba

Okres strupw

Zestrupiaj ca martwica kpek Peyera

Okres owrzodze

Najbardziej niebezpieczny po oddzieleniu si strupw powstaj owrzodzenia bony luzowej jelita w miejscu kpek Peyera (lub grudek chonnych) S to wrzody ksztatu owalnego o waowatych brzegach, uoone dug osi rwnolegle do dugiej osi jelita. Dno wrzodu stanowi zwykle bona miniowa, moe on jednak dry gbiej, prowadzc do najpowaniejszych powika duru, jakimi s przebicie jelita lub krwotok ziarnina wypenia ubytki, goj ce si bez pozostawienia blizn

Okres oczyszczania si owrzodze

Najwaniejsze zmiany dotycz entocytw, w ktrych pod wpywem S. typhi dochodzi do zniszczenia rbka szczoteczkowego. W obrazie histologicznym widoczne s ogniskowe nacieki z duych makrofagw o obfitej cytoplazmie, w ktrej widoczne s liczne sfagocytowane paeczki duru, erytrocyty i fragmenty rozpadych j der. Makrofagom towarzysz limfocyty i komrki plazmatyczne. Granulocyty obojtnochonne widoczne s tylko w pobliu martwicy. W wyniku bakteriemii powstaj ogniskowe ziarniniaki w w zach chonnych, w trobie, ledzionie, szpiku kostnym i innych narzdach (tzw. guzki durowe). S to mikroskopowej wielkoci ogniskowe skupienia wyej opisanych makrofagw, czsto z martwic w czci rodkowej.

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Hematopatologia
HEMATOPATOLOGIA ANEMIE
Anemia z niedoboru elaza (anemia syderopeniczna) Niedokrwisto aplastyczna Anemia megaloblastyczna Niedokrwisto hemolityczna

BIAACZKI -

WST P

Nowotwory limfocytarne
Choniak rozlany z duych limfocytw B Klasyczny choniak (choroba) Hodgkina czyli klasyczna ziarnica z o liwa Przewleka biaaczka limfocytarna z komrek B/ch oniak z drobnych limfocytw B (CLL/SLL) Choniaki i biaaczki z limfocytw prekursorowych (limfoblastyczne) Choniak Burkitta i biaaczka z komrek Burkitta Choniak z komrek paszcza (MCL) Pozawzowy choniak B-komrkowy ze strefy brzenej typu MALT (MZL, MALToma) Choniaki grudkowe (FL) Szpiczak plazmatycznokomrkowy

HEMOFILIA PODSTAWY
HEMATOPATOLOGI

Ropno-ziarniniakowe zapalenie w zw chonnych Choroba Castelmana Wskazania do biopsji wza chonnego Wskazania do biopsji szpiku Zmiany polekowe w wzach

Nowotwory mieloidalne Przewleke choroby mieloproliferacyjne (CMPD)

Przewleka biaaczka szpikowa z obecnoci chromosomu Ph i/lub translokacj BCR/ABL CML Czerwienica prawdziwa (polycythaemia rubra vera) Nadpytkowo samoistna

Zespoy mielodysplastyczne (MDS) Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji (MPD/MDS) Ostre biaaczki szpikowe (AML)

Histiocytoza z komrek Langerhansa histiocytoza X, LCH

Anemie
Prawidowe wartoci o Liczba krwinek czerwonych K 3,5-5.0 x10^6/ul M- 4,3-5.9 x 10^6/ul o rednia objto pytki czerwonej (MCV) 80-94 fl o rednia masa hemoglobiny w krwince czerwonej (MCH) norm 27-34 pg o rednie stenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) norma 32-36 mmol/l Podzia niedokrwistoci w zalenoci od MCV o Mikrocytarna Syderopeniczna (Fe, ferrytyny, TIBC (cakowita zdolno wizania elaza) Anemia chorb przewlekych (Fe, N/ ferrytyny, TIBC) Talasemie (Fe, ferrytyny) o Normocytarna aplastyczna (retikulocytozy) hemolityczna (retikulocytozy) ostra utrata krwi (retikulocytozy) makrocytarna anemia Addisona-Biermera (B12) choroby szpiku kostnego (kwasu foliowego)

Oglne objawy niedotlenienia o Szum w uszach o Ble gowy o Zmniejszenie zdolnoci koncentracji i zapamitywania o Bezsenno o Dusznica bolesna, skonno do omdle o Blado pow ok, bon luzowych, spojwek, wewntrznych powierzchni doni o Tachykardia, tachypnoe -1-

V4b

 Copyright by $ta

o o o

Spadek tolerancji wysiku, duszno, atwa mczliwo Parestezje Zaburzenia hormonalne, spadek libido, zaburzenia potencji

Anemia z niedoboru elaza (anemia syderopeniczna) To najczstszy rodzaj niedokrwistoci Zaliczana jest do anemii mikrocytarnych hipochromicznych Obnienie poziomu ferrytyny wiadczy o wyczerpaniu si zapasw elaza. Organizm w odpowiedzi na niewystarczajc w stosunku do zapotrzebowania ilo elaza uruchamia fizjologiczne mechanizmy kompensujce niedobr wzrasta zdolno wizania elaza z transferyn wzrost cakowitej zdolnoci wizania elaza (TIBC) i utajonej zdolnoci wizania elaza (UIBC) Charakterystyczne objawy o Sucha, popkana, alabastrowoblada skra o Zajady z pkaniem skry w kcikach ust o amliwe, wypadajce i rozdwajajce si, przedwczenie siwiejce wosy o Paznokcie amliwe, kruche, yeczkowane o Jzyk zaczerwieniony, zmieniony zapalnie, wygadzony zanik brodawek jezyka o Ble z zaburzeniem poykania (plummer-vinson) spowodowane zmianami zanikowymi bony luzowej przeyku z owrzodzeniami o Dolegliwoci odkowe zwizane s ze zmniejszeniem kwasowoci soku odkowego o Osabienie syntezy kolagenu prowadzi do cieczenia twardwki z uwidocznieniem naczyniwki, co nadaje niebiesk barw biakwce objaw Oslera o Czsto obserwuje si opaczne aknienie polegajce na spoywaniu piasku, tynku, kresy, papieru, kwanych pokarmw, pagofagi, czyli nadmierny apetyt na lody i bardzo zimne potrawy, potrawy wydajce dwik podczas poywania

Niedokrwisto aplastyczna Oznacza niewydolno ukadu krwiotwrczego charakteryzujc si aplazj lub hipoplazj szpiku kostnego, z pancytopeni (niedobr wszystkich elementw morfotycznych krwi) obwodow , bez wspistniejcej choroby nowotworowej lub mielodysplazji Tylko w 30% mona wykaza przyczyn choroby, np. o Kontakt z chemicznymi substancjami o Promieniowanie jonizujce o Leki o Terapie przeciwnowotworowe o Wirusy (HBV, parwowirus B19) Objawy kliniczne anemii plastycznej wynikaj z trjliniowej cytopenii o Maopytkowo Petechie, atwe siniaczenie, krwawienie z dzi se , bon luzowych jamy ustnej o Obnienie poziomu hemoglobiny i neutropenia gorczki, dreszcze, zwikszona zapadalno na infekcje miejscowe lub uoglnione Ubogokomrkowy szpik kostny pusty tkanka tuszczowa zastpuje komrki hemopoetyczne Nie wystpuje powikszenie w troby i ledziony

Anemia megaloblastyczna Zwizana jest z wystpowaniem duych krwinek czerwonych, silniej obadowanych hemoglobin, tzw. Megaloblastw Niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego s najczstszymi przyczynami niedokrwistoci Wynika ona z nieprawidowej syntezy DNA (do ktrej te witaminy s niezbdne) przy prawidowej syntezie biaek i RNA. Efektem jest zaburzenie dojrzewania komrek krwi, zwane dyssynchronizacj . Skutkuje to megaloblastyczn odnow w szpiku i hiperchromiczn makrocytow niedokrwistoci. Dodatkowo mog wystpowa zaburzenia ze strony orodkowego ukadu nerwowego, ktry rwnie potrzebuje tych witamin do prawidowego funkcjonowania. Erytroblasty megaloblastyczne s wiksze od prawidowych krwinek czerwonych i maj wikszy indeks cytoplazma-j dro

V4b

-2-

 Copyright by $ta

Klasyczn przyczyn anemii megaloblastycznej jest zaburzenie wchaniania witaminy B12 w przewlekym autoimmunologicznym zapaleniu bony luzowej odka typu A choroba Addisona-biermera o Wykrywa si trzy rodzaje przeciwcia IgG Przeciwko komrkom okadzinowym (90%) Przeciwko czynnikowi wewntrznemu Castlea (IF) 50% Przeciwko kompleksowi Wit B12-IF Objawy o Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, jak utrata apetytu, glossitis Hunteri zapalenie jzyka, jzyk bawoli (czerwono-winiowy, pobrudony), piekcy, bolesny lub biay, gadki jzyk (zanik brodawek), uczucie dyskomfortu, pe noci w nadbrzuszu, skonno do biegunek ( bo achlorhydria) o Objawy ze strony ukadu nerwowego Zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia gbokiego, ataksja, zespoy psychiczne, depresja, urojenia, szalestwo megaloblastyczne o Czasem dysfunkcja narzdw rozrodczych niepodno

Niedokrwisto hemolityczna Wystpuje przy nadmiernym niszczeniu krwinek czerwonych na drodze hemolizy Rozpad krwinek w oysku naczyniowym okrelamy jako hemoliz rdnaczyniow i moe ona by wynikiem o Przetocze krwi niezgodnej grupowo lub zakaonej o Nocnej napadowej hemoglobinurii o Sztucznych zastawek serca o Zakae bakteryjnych lub pasoytniczych, jadw owadw, w y W przypadku hemolizy pozanaczyniowej rozpad krwinek ma miejsce w ukadzie siateczkowordbonkowym ledziony i w troby o Zakaenia bakteryjne i wirusowe o Leki, przeciwciaa o Defekty bony, enzymatyczne lub hemoglobinopatie Podczas rozpadu krwinek czerwonych uwalniana jest m.in. dehydrogenaza mleczanowa LDH-1, stanowica czuy wskanik hemolizy wewntrznaczyniowej Obawy kliniczne o Nage zacenie powok skrnych i biakwek o Gorczka o Ciemne zabarwienie moczu o Bl w okolicy krzyowo-ldwiowej Autoimmunologiczna niedokrwisto hemolityczna (AIHA) o To niedokrwisto wywoana obecnoci przeciwcia skierowanych przeciw wasnym krwinkom o Przeciwciaa typu ciepego wystpuj u 50% pacjentw i s to zwykle IgG aktywne w temp 37 o Przeciwciaa typu zimnego zyskuj aktywno w temperaturze 0-4 i nalea do przeciwcia IgM

Hemofilia
W zalenoci od przyczyny skazy i jej nasilenia w badaniu fizykalnym stwierdza si o wybroczyny skrne (Petechie) drobne, punkcikowate wybroczynki, nieznikaj ce po ucisku; o podbiegnicia krwawe (suffusiones) czyli tzw. W stadium resorpcji sice, dajce obraz tzw. plamicy (purpura) o dodatni wynik prby Rumpla i Leedego zacinicie mankietu cinieniomierza przez 5 minut na ramieniu, z wytworzeniem cinienia wyszego od rozkurczowego powoduje przekrwienie i wystpienie drobnych wybroczyn obwodowo do mankietu po zwolnieniu ucisku To dziedziczna skaza osoczowa spowodowana niedoborem lub nieprawidow funkcj jednego z czynnikw krzepnicia krwi Hemofilia A -3-

V4b

 Copyright by $ta

o o o

Niedobr osoczowego czynnika krzepnicia VIII Ujawnia si tylko u mczyzn Stanowi 70% wrodzonych skaz krwotocznych

Hemofilia B (choroba Christmasa) o Spowodowana dziedziczonym niedoborem czynnika IX o Objawy chorobowe hemofilii B nie rni si od hemofilii A, z tym e hemofilia B przebiega zwykle agodniej

Cika posta hemofiluu (czynnik <1% normy) o Nawracajce wylewy krwi o rnej lokalizacji stawy, minie, narzady wewntrzne Umiarkowana posta (czynnik 1-5% normy) o Cikie krwawienia po zabiegach operacyjnych, ekstrakcji zbw, urazach agodna posta (5-25% normy czynnika) Utajona (25-50% normy czynnika) Miejsca krwawienia u chorych na hemofili o Wylewy dostawowe 79% o Wylewy dominiowe 15% o Poza tym: Krwawienia po ekstrakcji zbw Krwiomocz Krwawienie z nosa Zabiegi chirurgiczne

Podstawy hematopatologi
W skad ukadu krwiotwrczego wchodz: o Szpik kostny o Wzy chonne o Pozaw zowe utkanie chonne, gwnie tkanka chonna zwizana z bonami luzowymi (MALT) o Migda ki i rozproszona tkanka chonna garda, wykazujca nieco odmienne waciwoci od MALT o ledziona o Grasica o Rezerwowe narzdy krwiotwrcze Rol rezerwowych narzdw krwiotwrczych w stanach chorobowych mog podj nieomal wszystkie tkanki, jednak stosunkowo najczciej dochodzi do tego w w trobie Zasadniczy typ komrek ukadu krwiotwrczego to leukocyty. Zaliczmy do nich wszystkie komrki wywodzce si z krwiotwrczej komrki pnia, za wyjtkiem elementw morfotycznych krwi pozbawionych jder: dojrzaych krwinek czerwonych i pytek krwi. S to zatem o Komrki pnia, mogce rnicowa si w kilku kierunkach, pod wzgldem morfologicznym odpowiadajce blastom
Blast to poj cie czysto morfologiczne i niezbyt dobrze sprecyzowane, w szerokim uj ciu oznaczaj ce komrki krwiotwrcze o cechach pozwalaj cych przypuszcza, e s to komrki mode. Wszystkie komrki pnia to blasty, ale wi kszo blastw to nie komrki pnia, gdy wiele z nich to komrki, ktre ju zdecydoway o swoim kierunku dojrzewania (np. limfoblasty, mieloblasty, itd.). Przyrostek blast jest te zwyczajowo stosowany w nazwach szeregu innych komrek, gwnie limfocytarnych, ktre z modymi prekursorami nie maj wiele wsplnego (np. centroblast, immunoblast czy plazmablast), a wykazuj wysok aktywno podziaow

o o o o o o

Mog one dawa pocztek wszystkim liniom krwiotwrczym. Granulocyty: obojtnochonne (neutrofile), kwasochonne (eozynofile) i zasadochonne (bazofile) oraz ich odpowiedni komrki prekursorowe:mieloblasty, promielocyty, mielocyty, metamielocyty Limfocyty (B, T, NK), ich prekursory czyli limfoblasty oraz najbardziej dojrzae komrki B, czyli plazmocyty Prekursory krwinek czerwonych (proerytroblasty i erytroblasty) Megakariocyty i ich komrki prekursorowi (megakarioblasty i promegakariocyty) Histiocyty i ich prekursory (nosz one nazw monoblastw, promonocytw i monocytw, za formy osiade i fagocytujce: makrofagw) Mastocyty, ktrych nie naley myli z bazofilami

V4b

-4-

 Copyright by $ta

Wyspecjalizowane komrki prezentuj ce antygeny: komrki dendrytyczne grudek chonnych, komrki dendrytyczne produkujce interferon (DC2, dawniej: plazmocytoidalne monocyty), komrki Langerhansa i komrki midzypalczaste oraz kilka typw komrek pokrewnych, cz cigle niedokadnie scharakteryzowanych i zdefiniowanych

Wszystkie te rodzaje komrek mog proliferowa w stanach zapalnych i ulega transformacji nowotworowej

Utkanie chonne zwizane z bonami luzowymi (MALT) o Bony luzowe stanowi, obok skry, granic ze wiatem zewntrznym i zawieraj swj wasny rozproszony narzd limfatyczny. Skada si on z: Pozaw zowych grudek chonnych, ktre w jelicie nosz nazw kpek Peyera Rozproszonych leukocytw blaszek w aciwych, w rd ktrych przewaaj zwykle dojrzae plazmocyty T-limfocytw rdnabonkowych, rezydujcych na zewntrz od bony podstawnej Wzw chonnych drenujcych bezporednio bony luzowe
o

Tradycyjnie do MALT zalicza si wycznie skadnik pierwszy, cho take i trzy pozostae skadniki maj swoj szczegln patologi, w tym kady z nich moe ulec transformacji nowotworowej (typowo odpowiednio: guz plazmocytarny tkanek mikkich, T-komrkowy choniak enteropatyczny i pozaw zowy choniak strefy brzenej). MALT moe mie charakter natywny, tzw. Wystpowa w danym narzdzie w stanie fizjologicznym, jak i charakter nabyty, wynikaj cy ze stanw chorobowych. Pojawienie si nabytego MALT jest najczciej efektem autoimmunizacji lub infekcji. Umiejscowienie natywnego utkania MALT to: Jelito cienkie Jelito grube wraz z wyrostkiem robaczkowym Piercie chonny garda Endometrium Oskrzela (BALT) Do rozwoju nabytego MALT moe doj praktycznie w kadym narzdzie nabonkowym, nie tylko w narzdach zawierajcych bony luzowe, Utkanie chonne skry, ktra w warunkach prawidowych nie jest narzdem limfatycznym, nosi nazw SALT Ekspansja nabytego MALT jest czsto cile zalena od staego oddziaywani czynnikw ktre j wywoay. Przewanie czynnik sprawczy, np. bakteria, prowokuje rozrost limfocytw T, a one pobudzaj proliferacj komrek B, stanowicych wikszo Malt. Brak autonomii proliferacyjnej

o o o

Szpik kostny o Jest to duy narzd, wacy przecitnie u osoby dorosej okoo 2 kg o Zasadniczymi elementami szpiku s: Utkanie krwiotwrcze, obejmujce nieliczne komrki pnia (stem cells) czyli komrki o szerokich moliwociach rnicowania) i liczebnie przewaaj ce zdeterminowane prekursory poszczeglnych linii krwiotwrczych wraz z ich formami dojrzewania Tkanka tuszczowa Zrb w postaci naczy i w dalszym cigu sabo poznanych komrek podporowych zrbu morfologicznie zblionych do fibroblastw Beleczki koci gbczastej, z osteocytami, osteoblastami i endosteum, cile wsppracujcymi z komrkami krwiotwrczymi o U dzieci szpik krwiotwrczy zajmuje praktycznie wszystkie jamy szpikowe. U dorosych szpik krwiotwrczy (czerwony) stopniowo wycofuje si do szkieletu osiowego i przyosiowego, a jego miejsce w kociach obwodowych zajmuje tkanka tuszczowa (szpik ty) Z wiekiem zmienia si nie tylko rozmieszczenie, ale i skad szpiku czerwonego. Spada w nim ilo utkania krwiotwrczego a ronie ilo przemieszanej z nim tkanki tuszczowej. Odsetek pola przekroju przez szpik krwiotwrczy zajmowany przez tkank krwiotwrcz nosi nazw komrkowoci szpiku. U dzieci wynosi ona blisko 100%, w miar dorastania spada, stabilizujc si w wieku dojrzaym na poziomie okoo 4060% Mimo pozoru chaosu histologicznego przy pobienym ogldaniu, szpik jest w rzeczywistoci organem wykazuj cym daleko idcy stopie zorganizowania. Tkanka krwiotwrcza, przemieszana z komrkami tuszczowymi zasiedla przestrzenie midzybeleczkowe ograniczone beleczkami koci gbczastej. Najmodsze prekursory krwiotwrcze, czyli blasty, w preparacie histologicznym normalnego szpiku -5-

V4b

 Copyright by $ta

identyfikowalne praktycznie wycznie dziki ekspresji antygenw blastycznych, le rwnomiernie rozproszone w caej objtoci szpiku, w niewielkich ilociach. Skupiska liczce nawet po dwa blasty sugeruj stan chorobowy, nierzadko nowotwr. Niewielka cz blastw to prawdziwe komrki pnia, wikszo to morfologicznie identyczne z komrkami pnia blasty zdeterminowane w kierunku okrelonej linii rozwojowej

Ropno-ziarniniakowe zapalenie wzw chonnych Wi kszo reakcji zapalnych z tworzeniem ziarniniakw zaley od mechanizmw odpowiedzi komrkowej, przebiegaj cych z kluczowym udziaem limfocytw T Kilka zapale, w ktrych ziarniniaki ulegaj ropieniu (choroba kociego pazura, yersiniozy, lymphogranuloma venereum), ma jednak u swego podoa reakcje B-zalene, cechujce si zarazem znacznym wzajemnym podobiestwem morfologii o Choroba kociego pazura powikszenie regionalnych w zw chonnych zwykle jednostronne wzy pachowe lub okciowe
Choroba kociego pazura, inaczej gorczka kociego pazura bakteryjna choroba odzwierzca przenoszona przede wszystkim przez m ode koty. Czynnikiem chorobowym s Gram-ujemne bakterie Bartonella henselae i Bartonella clarridgeiae;.

o o

Zapalenie krezkowych w zw chonnych wywoane przez yersinia Ziarniniak weneryczny zajmuje pachwiny wywoywany przez chlamydie

W odrnieniu od ziarniniakw powstajcych w odczynach T-zalenych, takich jak grulica czy sarkoidoza, w B-zalenych reakcjach ziarniniakowych nie obserwuje si raczej obecnoci komrek olbrzymich wielojdrzastych

Choroba Castelmana To uywany ze wzgldw historycznych eponim, ktry w rzeczywistoci oznacza co najmniej dwie odrbne jednostki chorobowe oraz grup niezbyt dobrze zdefiniowanych stanw porednich Dzieli si j tradycyjnie na dwie postaci kliniczno-histologiczne o Posta jednoogniskowa (ok. 70% przypadkw) (unicentric Castleman's disease, UCD) manifestuje si jako duy guz rdpiersia Moliwe objawy oglne odznaczaj si brakiem swoistoci (gorczka, podwyszone OB., anemia, poliklonalna hipergammaglobulinemia, niedobiaczenie) Przyczyna nie jest znana w odniesieniu do morfologii w za uywa si w postaci jednoogniskowej okrelenia: typ szklisto naczyniowy okrelany te mianem naczyniowo-grudkowego rozrostu wzw chonnych charakterystyczne s liczne grudki chonne z silnie rozbudowanymi i wyranie uwarstwionymi strefami paszcza przypominajcymi przekroje przez cebul posta wieloogniskowa (30%) wieloogniskowa (multicentric Castleman's disease, MCD) przebiega z zajciem licznych wzw chonnych, ledziony i szpiku, a dodatkowo czsto wtroby, OUN i nerek. Moliwy jest zesp POEMS lub amyloidoza U czci chorych dochodzi z czasem do rozwoju choniaka, zwykle typu rozlanego z duych limfocytw B (DLBCL) Z punktu widzenia morfologicznego forma wieloogniskowa manifestuje si jako typ plazmocytarny choroby castelmana Cech typow jest wypenienie obszarw mi dzygrudkowych przez dojrzae plazmocyty Choroba zwizana jest z niekontrolowanym wyrzutem IL-6 w tym zwaszcza infekcja wirusem misaka Kaposiego (HHV-8)

Wskazania do biopsji wza chonnego V4b Wzy s bardzo due -6-

 Copyright by $ta

Wze jest twardy lub nieprzesuwalny wzgldem podoa lub niebolesny Zatarcie jego architektoniki w usg Wzy bol po spoyciu alkoholu (charakterystyczne dla choniaka Hodgkina) Powikszony jest w ze dou szyi lub nadobojczykowy Ma miejsce izolowane powikszenie w zw rdpiersia i wykluczono grulic Powikszone s wycznie w zy chonne brzuszne Powikszeniu w za towarzysz niewytumaczalne zmiany w skadzie morfotycznym krwi, objawy oglne Powikszeniu uleg w ze lub w zy u osoby w stanie immunosupresji

Wskazania do biopsji szpiku Niewytumaczalne zmiany w skadzie morfotycznym krwi, niezalenie od ich natury Rozlana splenomegalia o nieznanej przyczynie Gorczka niejasnego pochodzenia Podejrzenie nowotworu szpiku z jakichkolwiek innych uzasadnionych przyczyn (np. obecno znaczcych iloci paraprotein w surowicy lub w moczu sugerujca szpiczaka) Okrelanie stopnia zaawansowania ju zdiagnozowanych procesw nowotworowych Prowadzenie terapii mogcej potencjalnie uszkodzi szpik Stan po przeszczepie szpiku

Tradycyjnie rozmazy szpiku otrzymane na drodze biopsji aspiracyjnej oceniaj hematolodzy, za trepanobioptaty patolodzy Trepanobiopsja powinna poprzedza aspiracj, w przeciwnym przypadku mona zaaspirowa szpik z obszaru przyszego trepanobioptatu, ktry bdzie si wwczas sk ada gwnie lub wycznie z rusztowania kostnego i krwi obwodowej. W biopsji aspiracyjnej uzyskuje si rozmaz komrkowy a w trepanobiopsji waeczek tkankowy
Trepanobiopsja to pobranie prbki koci ze szpikiem (zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym, z koci miednicy), w celu oceny struktuty przestrzennej szpiku kostnego. Pobranie do badania szpiku kostnego jest niezbdne u prawie wszystkich chorych na choroby hematologiczne.

Zmiany polekowe w wzach Szczeglnie intensywne zmiany polekowe w w zach chonnych rozwijaj si u niewielkiej grupy osb leczonych rodkami przeciwpadaczkowymi, zwaszcza fenytoin rzadziej karbamazepin Morfologia zmian w zowych nie jest jednolita: obok przypadkw prezentujcych zupenie nieswoiste pobudzeni grudek spotyka si obrazy zblione do mononukleozy, czy wrcz naladuj ce choniaki zmiany polekowe bdce nastpstwem stosowania rodkw immunosupresyjnych maj wiele cech lub wrcz wszystkie atrybuty choniakw

Biaaczki - wstp
Wg WHO wyrnia si cztery podstawowe grupy nowotworw ukadu krwiotwrczego: o Nowotworu limfocytarne (choniaki) fenotyp komrek nowotworowych blisko przypomina fenotyp normalnego limfocyta w okrelonym stadium rnicowania o Nowotwory mieloidalne (szpikowe) rosn z hematopoetycznych komrek pnia, ktre daj pocztek komrkom linii szpikowej ( erytrocytarnej, granulocytarnej i/lub pytkowej). Wyrnia si trzy kategorie nowotworw szpikowych: Ostre biaaczki szpikowe, w ktrych niedojrzae komrki progenitorowe akumuluj si w szpiku Zespoy mielodysplastyczne, ktre s zwizane z nieefektywn hematopoez i w efekcie z obwodow cytopeni Przewleke choroby mieloproliferacyjne, w ktrych zwikszona produkcja jednego lub wicej ostatecznie zrnicowanego elementu szpiku (np. granulocytw) zwykle prowadzi do podwyszonej iloci we krwi obwodowej Nowotwory komrek tucznych (mastocytozy) -7-

o V4b

 Copyright by $ta

Nowotwory histiocytw i wyspecjalizowanych komrek prezentujcych antygeny (misak histiocytarny/histiocytowy i misaki komrek dendrytycznych) s rzadkimi zmianami proliferacyjnymi makrofagw i komrek dendrytycznych. Szczeglna kategoria niedojrzaych komrek dendrytycznych nazywana komrkami Langerhansa daje pocztek spektrum chorb nowotworowych, z ktrych cz zachowuje si jak rozsiane zoliwe guzy, a inne jak miejscowe agodne proliferacje = Langerhans cell histiocytosis.

Nowotwory ukadu krwiotwrczego to nowotwory bez wyjtku zoliwe nowotwory wysoce agresywne bywaj czsto (ale nie zawsze) wyleczalne, natomiast nieleczone z reguy szybko wiod do zgonu. Nowotwory mao agresywne (czyli indolentne nie naley tego okrelenia absolutnie uwaa za synonim agodne - s przewanie niewyleczalne Wi kszo nowotworw ukadu krwiotwrczego powstaje w w zach chonnych, szpiku kostnym i w rdpiersiu (przypuszczalnie raczej w grasicy a nie w wzach rdpiersia), jednak ognisko pierwotne jak i miejsca rozsiewu wtrnego mog znajdowa si dokadnie w kadym narzdzie i tkance, z jednym moe wyjtkiem tkanki chrzstnej Znaczenie poj: choniak, biaaczka, szpiczak o Choniak (lymphoma) to nowotwr limfocytw (ktre proliferuj i rosn w postaci odrbnych mas tkankowych ??) to nowotwory pochodzenia limfocytarnego zajmujce pierwotnie narzdy pozaszpikowe, najczciej narzdy limfatyczne: o wz y chonne, o utkanie chonne przewodu pokarmowego, o grasica o Lub inne narzdy-skra, OUN, jdro

Szpiczaki (plasma cell myeloma, plasmacytoma) To czyli nowotwory wykazuj ce zaawansowane rnicowanie plazmocytarne mimo e wywodz si z limfocytw, zwyczajowo nie s okrelane mianem choniakw Biaaczka (leukemia) Poj cie to nie jest natomiast dobrze sprecyzowane. Obecnie mianem tym zwyczajowo okrela si te choroby, ktre wywodz si z ukadu krwiotwrczego i manifestuj si masywnym zajciem szpiku kostnego oraz zwykle na tyle intensywnym zajciem krwi, e komrki nowotworowe mona wykry w rutynowym badaniu cytologicznym. Cz biaaczek histogenetycznie nie ma niczego wsplnego z choniakami Nale do nich np. przewleka biaaczka szpikowa i ostre biaaczki mieloidalne Cz biaaczek z kolei to nowotwory limfocytw czyli de facto choniaki, tyle e o szczeglnej prezentacji klinicznej.

Nowotw ory limfocyt arne

Choniaki o choniaki dzielimy na dwie due grupy: choniaki nie-ziarnicze (nie-hodghinowskie) wywodzce si z linii B (80-90%) z linii T (10-15%) z NK choniaka (chorob) Hodgkina wywodzi si niemal zawsze z linii B

Choniak rozlany z duych limfocytw B V4b Diffuse large B-cell lymphoma DLBCL -8-

 Copyright by $ta

Wg klasyfikacji WHO kategoria ta obejmuje wszystkie choniaki ktre: o Wywodz si z obwodowych limfocytw B o Wykazuj rozlany (zatem nie grudkowy) typ wzrostu o Zawieraj populacj nowotworow zoon limfocytw duych, o typie centroblastu (najczciej), immunoblastu lub rzadziej: duej komrki anaplastycznej lub plazmoblastycznej Stanowi one 30-40% choniakw nieziarniczych Choniaki rozlane z duych limfocytw B mog pierwotnie zajmowa zarwno w zy chonne, jak i narzdu pozaw zowe (przewd pokarmowy, skra) rozsiew do szpiku kostnego w czasie ustalania rozpoznania jest stosunkowo rzadki (20%), Komrki nowotworowe DLBCL wykazuj due zrnicowanie ksztatw DLBCL wykazuje znaczn zmienno biologiczn, przejawiajc si m.in. duymi rnicami w efektach leczenia pozornie podobnych do siebie przypadkw W trakcie diagnozy u okoo poowy pacjentw choroba ma III lub IV stopie zaawansowania w skali Ann Arbor Choniaki rozlane z duych limfocytw B nale do nowotworw o duej, lecz nie ekstremalnej agresywnoci: w przypadku nieleczonych naley spodziewa si przey rzdu od kilku miesicy do nieco ponad roku Choroba u wikszoci pacjentw odpowiada na terapi, czyli osiga remisj , jednak u okoo poowy dochodzi do jej nawrotu le rokuj DLBC zoone z plazmoblastw, lecz s one rzadkie i zwykle powizane z podoem immunosupresyjnym

Klasyczny choniak (choroba) Hodgkina czyli klasyczna ziarnica zoliwa Classical Hodgkin lymphoma cHL Choniak Hodgkina to nowotwr B-komrkowy Nieco mniej czsty ni DLBCL Jest to choniaki, w ktrym w masie guza przewaaj rozmaite leukocyty odczynowe za wzgldnie nieliczne komrki nowotworowe, stanowice zaledwie ok. 1% nacieku, wykazuj szczeglne cechy morfologiczne (komrki Reed-Sternberga i Hodgkina) oraz unikalny immunofenotyp Dwa szczyty zachorowalnoci: o Pomidzy 15 i 35 r, gdzie wyranie przewaa typ NS o w 6. dekadzie ycia, kiedy to dominuje typ MC EBV (mononukleoza zakana) odgrywa przypuszczalnie niebagateln rol w etiologii cHL W przebiegu infekcji HIV ryzyko cHL podniesione jest okoo 3-10x Typowy pacjent w momencie rozpoznania to mody dorosy zaniepokojony niebolesnymi i niewytumaczalnym infekcj powikszeniem si pojedynczej grupy wzw chonnych. Rzadsza, lecz te w miar typowa prezentacja pocztkowo polega na przypadkowym wykryciu poszerzenia cienia rdpiersia w badaniu radiologicznym wykonanym z innych wskaza. Pocztkowo, poza powikszeniem w zw, znacznej czci chorych nic innego nie dolega i s to ludzie subiektywnie zdrowi. Z palpacyjnie badanych najczciej powikszone s wzy szyjne (szczeglnie niepokoi powinno powikszenie w zw u do u szyi), nadobojczykowe i pachowe. Rozlego rozsiewu choniaka Hodgkina, wyraona zaj ciem poszczeglnych grup w zw i narzdw pozaw zowych zostaa do wczenie skorelowana z wynikami leczenia klasyfikacja Ann Arbor (obecnie stosowana z poprawk z Cotswolds) o Stopie I Zaj cie pojedynczej grupy w zw lub struktury limfoidalnej (ledziona, grasica, piercie chonny garda) lub zajcie pojedynczej okolicy pozalimfatycznej (IE) o Stopie II Zaj cie dwch lub wicej okolic limfatycznych po jednej stronie przepony; ograniczone zajcie przez cigo tylko jednego narzdu pozalimfatycznego po tej samem stronie przepony (IIE) Stopie III Zaj cie okolic limfatycznych po obydwu stronach przepony (III), ktremu moe towarzyszy zaj cie ledziony (IIIs) lub ograniczone zajcie przez cigo tylko jednego narzdu pozalimfatycznego (III E) lub obojga (III ES). Stopie IV -9-

o V4b

 Copyright by $ta

Zaj cie jakiegokolwiek narzdu pozaw zowego w sposb rozlany, niezalenie od stanu wzw chonnych. Do stopnia IV zalicza si te jakiekolwiek, choby mikroogniskowe zaj cie szpiku

Przebieg cHL cechuje te kilka innych odmiennoci od typowych agresywnych choniakw nieziarniczych, zwaszcza DLBLC: o Tendencja do zajmowania w zw chonnych i lokalizacji pozaw zowych wedle do staego porzdku wynikajcego z bliskoci anatomicznej, podczas gdy w wielu choniakaach nieziarniczych mamy do czynienia z niemal jednoczesnym zajciem licznych i czsto odlegych od siebie grup w zw, bd z pojawianiem si nowych ognisk choroby w nieprzewidywalnych miejscach o Rzadkie zajcie szpiku kostnego i krwi obwodowej, w tym praktycznie zupeny brak formy biaaczkowej o Sporadycznie tylko wystpuje rozsiew do centralnego systemu nerwowego, skry i przewodu pokarmowego (s to typowe lokalizacje przerzutw pozaw zowych czy te wrcz umiejscowienia ognisk pierwotnych w wielu choniakach nieziarniczych) o Respektowaniem przez naciek choniaka Hodgkina anatomicznych granic w zw chonnych (przypadki naruszenia torebki zdarzaj si rzadko)

Szczegy morfologii ta odczynowego cHL, stanowicego wikszo masy guza, stanowi podstaw podziau tej jednostki na cztery typy histologiczne. S to: o Stwardnienie guzkowe (Nodular Sclerosis NS) To najczstszy typ choniaka Hodgkina, Stanowi okoo 75% wszystkich przypadkw i w znacznej mierze odpowiedzialny za gwny szczyt zachorowalnoci u modych dorosych o Typ o mieszanej komrkowoci (Mixed Cellularity MC) Drugi co do czstoci stanowi ok. 20% przypadkw Przewaa on u dzieci i osb w wieku starszym oraz podeszym, wykazuj c zarazem najsilniejszy zwizek z infekcj EBV Typ bogaty w limfocyty (Lymphocyte Rich LR) Rzadki wariant cHL (<5%) Czsto mylony z guzkowym choniakiem Hodgkina z przewag limfocytw (NLPHL, Typ ubogi w limfocyty (Lymphocyte Depletion LD) W przeciwiestwie do pozostaych odznacza si obecnoci duej iloci komrek nowotworowych, a stosunkowo ubogim, zwykle w kniejcym tem odczynowych Niezalenie od okolicznoci rokowanie w typie LD jest ze

Czynniki rokownicze o cHL jest chorob o do wysokiej, ale nieekstremalnej, naturalnej agresywnoci o przy nowoczesnych metodach mona uratowa 80-85% chorych o Zasadniczym czynnikiem rokowniczym jest stopie zaawansowania wg skali Cotswolds. Poniewa zdecydowan wikszo chorych mona wyleczy, jednym z najpowaniejszych problemw w prowadzeniu ozdrowiecw s czste wtrne nowotwory zoliwe (po chemioterapeutykach)

Przewleka biaaczka limfocytarna z komrek B/choniak z drobnych limfocytw B (CLL/SLL) Choniak ten zoony jest z niewielkich limfocytw B (prolimfocyty i paraimmunoblasty) o charakterystycznej ekspresji markera CD5 (marker limfocytw T) i ekspresji markera aktywacyjnego CD23 Prolimfocyty i paraimmunoblasty tworz czsto typowe centra proliferacyjne, czyli inaczej rzekome orodki rozmnaania. Przypadki czstsze, o prezentacji biaaczkowej okrela si mianem CLL. Przypadki rzadkie, bez zajcia, lub z minimalnym zajciem szpiku i krwi to SLL jednak SLL z reguy szybko ewoluuje do CLL Wystpuje gwnie w wieku podeszym CLL wykrywana jest zwykle z powodu bada podjtych w celu wyjanienia objaww oglnych (atwa mczliwo, gorczki, skonno do infekcji, jednak raczej nie o typie oportunistycznym), powikszenia

V4b

- 10 -

 Copyright by $ta

wzw, powikszenie ledziony a utrzymuj ca si dugo limfocytoza powyej 15000 jest niemal patognomoniczna CLL/SLL stanowi najczstsz znan przyczyn autoimmunizacyjnej anemii hemolitycznej. Tu choroba acuchw cikich Pojawienie si litych guzw w ledzionie, w trobie lub narzdach pozaw zowych albo gwatowne powikszenie si jednej grupy w zw, typowo z szybkim pogorszeniem si stanu zdrowia u stabilnego dotd pacjenta oznacza zwykle transformacj CLL/SLL do choniaka o wyszym stopniu zoliwoci proces ten nosi nazw zespou Richtera (tak jak w wypadku innych nowotworw wtrnych, zesp Richtera praktycznie nie poddaje si leczeniu. CLL/SLL tradycyjnie uchodzi za chorob nieuleczaln, jednak przebiegaj c powoli. U czci chorych, o niskiej dynamice choroby, nie podejmuje si w ogle leczenia Zgony w przebiegu CLL s zwykle spowodowane infekcjami

Choniaki (limfoblastyczne)

biaaczki

limfocytw

prekursorowych

To choroby typowo dziecice kategoria ta obejmuje nowotwory zoone z limfoblastw, czyli najmodszych limfocytw prekursorowych Zaliczamy tu Prekursorowa ostra biaaczka limfoblastyczna z komrek B/choniak B-limfoblastyczny (BALL/B-LBL) prekursorowy choniak/ostra biaaczka limfoblastyczna z komrek T (T-LBL/T-ALL) s one bardzo podobne (dlatego omawiane cznie)

ALL stanowi okoo 80% dziecicych nowotworw, okrelanych jako biaaczki cznie ALL i choniaki to ponad 1/3 nowotworw wieku dziecicego Etiologia w wikszoci niewyjaniona (moliwe e mutacje podowe ??) Objawy o Do diagnozy biaaczki limfoblastycznej dochodzi niemal zawsze skutkiem poszukiwania przyczyn objaww (maopytkowa skaza krwotoczna i skonnoci do infekcji, ble kostno-stawowe s to nastpstwa wyparcia szpiku przez utkanie nowotworu), podczas gdy okoo poowa postaci choniakowych rozpoznawana jest jako izolowany guz u bezobjawowego chorego o Powikszone w zy chonne le czstokro nad przepon o Do typowym objawem jest zesp yy gwnej grnej lub niewydolno oddechowa spowodowana masywnym zajciem ukadu chonnego rdpiersia o U 20% zajcie CSN o Typowe umiejscowienie wznw poza ukadem krwiotwrczym to gonady i orodkowy ukad nerwowy Kryterium rozrnienia choniaka od biaaczki ma charakter ilociowy i arbitralny. Najpowszechniej przyjmowane odsetki komrek szpiku lub jdrzastych komrek krwi obwodowej, jaki musz stanowi limfoblasty, aby rozpoznano form biaaczkow , a nie ch oniaka, to 25 %(lub 30) Diagnostyka o Zasadniczym markerem antygenowym definiujcym limfoblast jest kocowa transferaza deoksynukleotydylowa (TdT), spotykana zrwno w komrkach nowotworowych, jak i modych limfocytach nienowotworowych wykazuje si j immunohistochemicznie we wszystkich przypadkach ALL/LBL Leczenie o B-ALL T-ALL

Ogem dla B-ALL w grupie wiekowej odpowiadajcej najwyszej zapadalnoci, czyli midzy 1. a 5 r, zostaje wyleczonych 80% pacjentw U dzieci najgorsze rokowanie obserwowane jest u niemowlt Rokowanie po 5 r pogarsza si z wiekiem Brak trendw rokowniczych zwizanych z wiekiem

V4b

- 11 -

 Copyright by $ta

Choniak Burkitta i biaaczka z komrek Burkitta Choniak Burkitta wywodzi si z obwodowych limfocytw B orodkw rozmnaania, wykazujc przy tym izolowan translokacj genu C-MYC i niezwykle wysok frakcj proliferacyjn, gdy ponad 99% komrek nowotworowych znajduje si w cyklu komrkowym Nieleczony choniak Burkita podwaja sw mas w czasie mierzonym dniami i doprowadza do zgonu w cigu kilku tygodni. Jest to przypuszczalnie najbardziej agresywny nowotwr czowieka Naturalna agresywno kontrastuje ze stosunkowo dobrymi wynikami leczenia U dzieci BL stanowi co najmniej poow choniakw nieziarniczych Wystpuje on w trzech podtypach epidemiologiczno-klinicznych: o Endemiczna Afryka, Papua Powizanie z malari o Sporadyczna W postaci tej obserwuje si dwa szczyty zachorowa: w dziecistwie i wieku podeszym 4-5x czciej M Typowe jest umiejscowienie rdbrzusze, zwaszcza z zajciem przewodu pokarmowego Zwizana z immunosupresj Choniak Burkitta (lub burkittopodobny) nierzadko rozwijajcy si pocztkowo nie tylko w jamie brzusznej, ale i w orodkowym ukadzie nerwowym, jest czsty w rd choniakw spotykanych w przebiegu infekcji HIV

W zdecydowanej wikszoci dorosych chorych rozpoznaje si od razu IV stopnie zaawansowania nowotworu maa podatno na leczenie o U dzieci okoo 1/3 przypadkw rozpoznawana jest w stadiach wczesnych (I, II) Patologia mikroskopowa Do liczne komrki nowotworu rwnoczenie obumieraj a ich resztki s fagocytowane przez due makrofagi o jasnej cytoplazmie, rozsiane w rd komrek choniaka (obraz gwiadzistego nieba) Poza sieci naczy, makrofagi te stanowi praktycznie jedyn domieszk nienowotworow w masie guza, co rwnie odrnia BL od innych choniakw. Czynniki rokownicze o Rokowanie cile koreluje z wiekiem o Niezalenie od wieku chorego picioletnie przeycia bez wznowy (EFS) praktycznie oznaczaj wyleczenie. Wznowa natomiast oznacza niepowodzenie terapii, z okoo 90% miertelnoci nawet u dzieci

Choniak z komrek paszcza (MCL) Choniak strefy paszcza skada si z monotonnej proliferacji komrek odpowiadajcych pod wieloma wzgldami nienowotworowym komrkom paszcza, dodatkowo jednak wykazuje ekspresj cykliny D1 i zwykle CD5 o Markery te s nieobecne w nienowotworowych limfocytach paszcza

Pozawzowy choniak B-komrkowy ze strefy brzenej typu MALT (MZL, MALToma) Klasyfikacja WHO zawiera trzy klinicznie odrbne lecz morfologicznie spokrewnione ze sob indolentne jednostki chorobowe, wice si histogenetycznie ze stref brzen: o Pozaw zowy choniak B-komrkowy ze strefy brzenej typu MALT najczstszy o Pierwotnie w zowy choniak B-komrkowy ze strefy brzenej o Choniak B-komrkowy z komrek strefy brzenej ledziony Najczstsz lokalizacj jest odek, a nastpnie linianki przyuszne Uderzaj c i wyjtkow w rd nowotworw czowieka cech MALToma jest pewna zaleno rozrostu nowotworowego od staego oddziaywania bodca zapalnego, ktry doprowadzi do powstania lub ekspansji utkania MALT, a nastpnie do rozwoju choniaka w jej obrbie

V4b

- 12 -

 Copyright by $ta

MALToma moe z czasem ulec progresji do DLBCL, na drodze analogicznej do zespou Richtera w CLL/SLL

Choniaki grudkowe (FL) Follicular lymphoma FL To choniaki skadajce si z komrek B orodkw rozmnaania, czyli centrocytw lub centroblastw, ktre skupiaj si w mniej lub bardziej wyrane grudki, tworzc jenak czsto take obszary rozlane To obok DLBCL i CLL/SLL najliczniejsza grupa nowotworw limfocytarnych Ilo centroblastw powanie warunkuje biologi choniakw grudkowych jest ona podstaw oceny stopnia zoliwoci (grading) tych choniakw (im wicej centroblastw wpw (hpf) tym gorzej)

Szpiczak plazmatycznokomrkowy Plasma cell myeloma/Plasmacytoma To nowotworowy rozrost komrek plazmatycznych rozwijajcy si pierwotnie w szpiku kostnym o W przewaajcej wikszoci przypadkw w chwili diagnozy nowotwr jest wieloogniskowy (szpiczak mnogi myeloma multiplex) ale nie ma zwykle wtedy biaaczkowego obrazu krwi obwodowej !! o Sporadycznie spotykamy si z pojedynczymi guzami kostno-szpikowymi zoonymi z nowotworowych plazmocytw (myeloma solitera) o Zgodnie z nazewnictwem klasyfikacji WHO: postacie mnogie to plasma cell myeloma, za odosobnione plasmacytoma Tradycyjnie nowotwory te nie s zaliczane do choniakw stanowi okoo 10% nowotworw pochodzcych z komrek krwiotwrczych Ryzyko zachorowania ronie wraz z wiekiem Etiologia szpiczaka nie jest poznana Najczstsze objawy szpiczaka: o Objawy osteolityczne Najczstsza skarga to ble krzya Nastpstwem mog by zamania patologiczne Charakterystyczny obraz RTG koci wyjedzonej przez mole Nasilone zniszczenie koci moe doprowadzi do hiperkalcemii i odwodnienia, co przyczynia si do spotykanej w szpiczaku niewydolnoci nerek Nowotwr ten stosunkowo rzadko zajmuje narzdy pozaszpikowe o Objawy wynikajce z utraty normalnej funkcji krwiotwrczej szpiku, zwykle w postaci anemii i umiarkowanie podniesionej skonnoci do zakae Niewydolno nerek bo Hiperkalcemia, odwodnienie, zagszczenie krwi przez polimery Iga lub IgM Bezporednie nefrotyczne oddziaywanie paraprotein Amyloidoza Naciekanie nerek przez komrki nowotworowe

Przy szpiczaku komrki nowotworowe zachowuj zdolno do produkcji i wydzielania paraprotein, czyli monoklinalnych immunoglobulin lub wycznie ich acuchw lekkich gammapatia monoklonalna najczstsza i najbardziej intensywna jest wanie w szpiczaku Bardzo rzadka odmiana szpiczaka mnogiego (plazmocytowego) jest zesp POEMS o Polineuropatia o Organomegalia dotyczca na og w troby o Endokrynopatia (typowo to impotencja, powikszenie sutkw i zaburzenia tolerancji glukozy) o Gammapatia Monokl0nalna o Zmiany Skrne ( zwykle pod postaci nadmiernej pigmentacji, nadmiernego wzrostu w osw hypertrichosis i nadmiernej potliwoci (hyperhydrosis) o Wystpuje u modych pacjentw Patologia mikroskopowa o Pod wzgldem cech cytologicznych wyrniamy nastpujce typy szpiczaka: Marschalko (zoony z morfologicznie normalnych plazmocytw, bardzo rzadki) - 13 -

V4b

 Copyright by $ta

Drobnokomrkowy O jdrach wcitych (cleaved, rzadki) Asynchroniczny (asynchronia jdrowo-cytoplazmatyczna oaznacza niedojrzaego jdra w komrce o dojrzaej cytoplazmie; typ czsty) Polimorficzny (najczstszy obok asynchronicznego) Blastyczny (z nasilon atypi )

obecno

Czynniki rokownicze o Mimo leczenia przeycie w okolicach 30-36 miesicy, a tylko okoo 40% pacjentw przeywa 5 lat o Przyczynami zgonu s najczciej niewydolno nerek lub infekcje o Niekorzystne czynniki prognostyczne stwierdzane w momencie diagnozy: Typ blastyczny Masywne zajcie szpiku Biaaczka plazmatycznokomrkowa Hipoalbuminemia Klinicznie jawne zaburzenia funkcji nerek

No wo tw o ry mie lo id alne

Mianem tym obejmujemy nowotworowe rozrosty komrek krwiotwrczych z wyj tkiem choniakw/biaaczek limfocytarnych, mastocytoz i nowotworw histiocytarnych Podzia nowotworw mieloidalnych na cztery gwne kategorie o Przewleke choroby mieloproliferacyjne (CMPD) okrelane te chorobami mieloproliferacyjnymi MPD o Zespoy mielodysplastyczne (MDS) o Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji (MDS/MPD) o Ostre biaaczki mieloidalne (AML)

Przewleke choroby mieloproliferacyjne (CMPD) Zaliczamy tutaj o Przewleka biaaczka szpikowa z obecnoci chromosomu Ph i/lub translokacj BCR/ABR czyli CML (chronic myelogenous leukemia) o Przewleka idiopatyczna mielofibroza (CIMF chronic idiopathic mielofibrosis) o Czerwienica prawdziwa (PV policystemia vera) o Nadpytkowo samoistna (ET- Essentials trombocytopenia)

Przewleka biaaczka szpikowa z obecnoci chromosomu Ph i/lub translokacj BCR/ABL CML Cech sta i szczegln jest niestabilny przebieg naturalny, z tendencj do ewolucji w kierunku ostrej biaaczki Anomali genetyczn, definiujc CML jest translokacja BCR/ABL. Przewanie, lecz nie zawsze wie si ona z obecnoci markera chromosomalnego okrelonego mianem chromosomu Philadelphia 1 (Ph1) o Ph1 jest charakterystyczny dla CML ale nie jest bezwzgldnie swoistym markerem tej choroby Potomstwo nowotworowej komrki pnia w CML obejmuje nie tylko linie mieloidaln ale te w choler innych W przebiegu CML wyrnia si faz przewlek oraz fazy zaawansowane o Rozpoznanie zwykle w fazie przewlekej Typowe objawy tej fazy Mczliwo, utrata wagi ciaa, oznaki skazy krwotocznej o typie pytkowonaczyniowym, wzmoona potliwo, rozpieranie w lewym podebrzu Najczstszym objawem fizykalnym jest powikszenie ledziony Zaburzenia skadu morfotycznego krwi o Anemia o Leukocytoz (gwnie granulocytarna) o Obecno w krwi wszystkich etapw dojrzewania neutrofilu o Wysoki poziom pytek o Wzrost wzgldnej iloci granulocytw kwasochonnych o Bazofilia krwi o Bezwzgldna monocytowa o Faza blastyczna - 14 -

V4b

 Copyright by $ta

Wzrost iloci blastw we krwi lub w szpiku do minimum 30%, wzgldnie jako pojawienie si pozaszpikowych naciekw blastycznych

Faza akceleracyjna

Czerwienica prawdziwa (polycythaemia rubra vera) Naley do chorb mieloproliferacyjnych (czyli chorb charakteryzujcych si nadprodukcj jednego lub kilku elementw morfotycznych krwi) U podstaw choroby ley mutacja komrek pnia, w wyniku ktrej dochodzi do niekontrolowanego rozrostu przede wszytkim linii czerwonokrwinkowej, ale rwnie biaokrwinkowej i pytkowej Czerwienica prawdziwa (PV) moe przechodzi w inne zespoy proliferacyjne (PMF)(30%), a take w ostr biaaczk szpikow (AML) (15%) Fazowy charakter choroby o I faza proliferacja Dochodzi do rozrostu komrek wszystkich linii hemopoetycznych W objawach tylko nieprawidowoci bada laboratoryjnych o II faza metaplazja i wknienie Tutaj dominuj cym procesem jest wknienie szpiku kostnego zwizane ze stymulacj produkcji wkien retikulinowych Nastpstwem wknienia szpiku jest powstawanie ognisk hematopoezy pozaszpikowej w ledzionie, prowadzce do splenomegalii

Objawy o Zaczerwienienie skry twarzy, patkw uszu, doni, stp, warg i bon luzowych, przekrwienie spojwek o Nadmierne uwalnianie histaminy przez mastocyty skry, szczeglnie nasilone po ciepej kpieli, wywouje wid o Nastpstwem zwikszonej lepkoci krwi i wzrostu objtoci krwi krcej s: ble i zawroty gowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia (dwojenie, mroczki), ble o charakterze wiecowym o Przepenienie krwi naczy siatkwki daje obraz fundus polucythaemicus w badaniu dna oka o Poliglobulia i trombocytowa prowadz do zaburze zatorowo-zakrzepowych o Efektem przyspieszenia metabolizmu tkankowego jest spadek wagi ciaa i nadmierne pocenie, nasilajce si zwaszcza w nocy o Wzrost przemiany kwasw nukleinowych powoduje wzrost st enia kwasu moczowego we krwi dna, kamica, nefropatia Rozpoznawanie czerwienicy o Kryteria due A1. cakowita objto erytrocytw >25% wartoci redniej A2. wykluczenie przyczyn poliglobulii wtrnej A3. splenomegalia stwierdzona palpacyjnie A4. klonalny charakter rozrostu (tzn. nieprawidowy kariotyp) o Kryteria mae B1. nadpytkowo B2. neutrocytoza B3. splenomegalia wykrywana w USG lub TK B4. charakterystyczny klonalny wzrost koloniu BFU-E bez endogennej erytropoetyny lub obniony poziom erytropoetyny Do rozpoznania A1 + A2 + A3 Tylko A4 A1 + A2 + 2 mniejsze

Nadpytkowo samoistna Essentials thrombocythaemia ET To przewleka choroba mieloproliferacyjna manifestuj ca si nadpytkowoci, lecz bez obecnej translokacji BCR/ABL, bez czerwienicy i bez znaczcego wknienia szpiku Skonno do krwawie (mimo duej iloci pytek ich czynno nie jest prawidowa

V4b

- 15 -

 Copyright by $ta

Zwikszenie iloci i cakowitej masy megakariocytw. Powstae pytki maj nieprawidow budow i zburzon funkcjonalno Gwn przyczyn powika, w tym i powodem zgonw spowodowanych przez ET s epizody zakrzepowozatorowe i rzadziej krwotoki. U wikszoci pacjentw diagnoza ET jest nastpstwem wykrycia wysokiego poziomu pytek (przypadkowo lub w toki wyjaniania przyczyny epizodu zakrzepowego)

Zespoy mielodysplastyczne (MDS) To grupa nowotworw mieloidalnych, dla ktrych charakterystyczne s: o Transformacja nowotworowa na poziomie komrki pnia, podobnie jak w CMPD o Nieefektywne krwiotworzenie przejawiajce si typowo cytopeniami obwodowymi (anemia, leukopenia, maopytkowo) o Zaburzenia w torze dojrzewania nowotworowych komrek krwiotwrczych. Dojrzewanie jet czsto z reguy zahamowane, cho nie w takim stopniu, jak w ostrych biaaczkach. Dodatkowo komrki nowotworowe wykazuj szereg nieprawidowych cech cytologicznych (dlatego dysplazja w nazwie) o Niestabilny przebieg, ze zmienn tendencj do rozwoju ostrych biaaczek Najczstszym pierwszym objawem MDS jest anemia o trudnej do wyjanienia przyczynie, manifestujca si przewanie atw mczliwoci, gwnie dotyczy osb starszych W sytuacji, gdy odsetek blastw przekroczy 20% nie-erytropoetycznych komrek prekursorowych szpiku lub 20% jdrzastych leukocytw krwi, uwaa si e MDS przeszed w ostr biaaczk Klasyfikacja o Oporna anemia (refraktory anemia RA) o Z syderoblastami piercieniowatymi (RARS) o Bez syderoblastw piercieniowatych (RA) Tutaj dysplazja ograniczona do linii erytroidalnej, izolowana anemia, nie ma blastw w krwi Przebiegaj stosunkowo indolentnie i przeycia s dugie Rzadko transformacja do bardziej agresywnych form o Oporna cytopenia z wieloliniow dysplazj Z syderoblastami piercieniowatymi (RCMD-RS) Bez syderoblastw piercieniowatych (RCMD) Oporna anemia z nadmiarem blastw (refraktory anemia with excess blast REAB) Stay i do szybki postp choroby, ze wzrostem iloci blastw i nieuchronn transformacj w ostr biaaczk Zesp 5q Charakterystyczna morfologia megakariocytw Przebiega jako jednostka indolentna, odrniaj c si od innych MDS m.in. nierzadkm wystpowaniem nadpytkowoci i splenomegalii W 10% dochodzi do transformacji w RAEB lub AML

Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji (MPD/MDS) To mieszana kategoria w ktrej choroby odznaczaj si: o z jednej strony szeregiem cech nasuwajcych na myl choroby mieloproliferacyjne (MPD) nowotworowe krwiotworzenie jest zwykle efektywne, co oznacza zwykle podwyszenie obwodowych iloci krwinek i czsto dochodzi do organomegalii wskutek ekspansji komrek nowotworowych poza ukad krwiotwrczy o z drugiej strony prekursory i postacie dojrzae gwnych linii krwiotwrczych przejawiaj zaburzenia morfologii, analogicznie do spotykanych w MDS W grupie tej znajduj si trzy choroby o Przewleka biaaczka mielomonocytarna (CMML) o Atypowa biaaczka szpikowa (aCML) o Dziecica biaaczka mielomonocytarna (JMML)

V4b

- 16 -

 Copyright by $ta

Ostre biaaczki szpikowe (AML) o s to nowotwory w ktrych dochodzi do nowotworowej proliferacji bardzo wczesnych komrek prekursorowych (blastw) i linii mieloidalnej (granulocytarnej), erytroidalnej, megakariocytarnej i monocytarnej. Moliwoci rnicowania nowotworowych blastw w AML, s zwykle bardzo ograniczone i blasty akumuluj si w szpiku i w krwi. W wikszoci przypadkw klon nowotworowy wykazuje jednokierunkowe lub co najwyej dwukierunkowe rnicowanie. Przebieg jest burzliwy i s to jedne z najbardziej agresywnych nowotworw W odrnieniu od ostrych biaaczek limfoblastycznych (ALL), na ostre biaaczki szpikowe choruj gwnie doroli Etiologia w przewaajcej wikszoci przypadkw jest nieznana Objawy Objawy wynikajce z uszkodzenia szpiku kostnego przez naciek biaaczkowy i z nastpczych cytopenii (niedoboru komrek) krwi (niewydolno szpiku kostnego): atwa mczliwo, blado, skonno do infekcji (nierzadko jedna, z pocztku banalna, lecz nie ustpujca infekcja grypopodobna), gorczka o niejasnym pochodzeniu, maopytkowa skaza krwotoczna Objawy wice si z pozaszpikowymi naciekami nowotworowymi: splenomegalia, hepatomegalia, rzadziej powikszenie w zw chonnych, nacieki skrne, bole kostne oznaki zajcia OUN Objawy bdce nastpstwem leukostazy, ktra typowo wika przypadki z hiperleukocytoz. S to powikania zatorowo-zakrzepowe, w tym zaburzenia widzenia i niedokrwienne zaburzenia funkcji OUN. Naley podkreli e cho u wikszoci pacjentw z AML w pocztkowym okresie choroby obserwuje si wzrost iloci leukocytw w krwi, u okoo 20% mamy do czynienia z pozorn norm lub wrcz z leukopeni Objawy metaboliczne zwizane z hiperkatablizmem, w tym rozpadem nadmienrj iloci komrek (hperkalcemia, wtrna skaza moczanowa) i gorczka bez dowodw na infekcje

o o o o

Wsplne cechy morfologiczne AML o Znaczny, zwykle maksymalny wzrost komrkowoci szpiku kostnego, w ktrym nienowotworowe utkanie krwiotwrcze ma posta resztkow , a zdecydowanie przewaaj komrki nowotworowe o Obecno identyfikowalnych cytologicznie komrek nowotworowych w krwi. W przeciwiestwie do CMPD, rozmazy krwi mog uwidacznia jedynie blasty czy (zalenie od typu biaaczki) inne niedojrzae komrki nowotworowem niemal zupenie bez obecnoci leukocytw wykazujcych zechy bardziej zaawansowanego dojrzewania o Nacieki biaaczkowe w narzdach pozaszpikowych w pierwszym rzdzie blasty zasiedlaj na og ledzion i w trob o Sporadycznie AML prezentuje si wycznie lub gwnie jako guz pozaszpokowy guz taki okrelany jest mianem misaka mieloidalnego o Zmiany wtrne do niewydolnoci szpiku, jak wylewy krwawe czy oznaki infekcji

H ist iocyt oza z komrek Langerhansa hist iocytoza X , LCH

Naley do nowotworw dendrytycznych) Jest najczstsz w tej grupie wyspecjalizowanych komrek

prezentujcych

antygeny

(komrek

Wyrnia si trzy postacie kliniczne o Jednoogniskowa zwana rwnie ziarniniakiem kwasochonnym najczstsza gwnie u nastolatkw i modych dorosych Zmiany niemal zawsze w kociach

V4b

- 17 -

 Copyright by $ta

Wieloogniskowa, jednosystemowa (mnogi ziarniniak kwasochonny, zesp Hand-SchullerChristian) Przebiega te z zajciem szkieletu, lecz czciej obejmuje koci paskie zwaszcza czaszk Wi kszo pacjentw to mae dzieci Typowe objawy wynikaj z niszczcego wzrostu guzw w obrbie koci, naciekania tkanek okookostnych i ucisku ssiednich narzdw. Do tych objaww zalicza si m.in.: wytrzeszcz, moczwk przysadkow , utrat lub rozchwianie zbw i ropne zapaleni ucha rodkowego zwizane z naciekaniem koci skroniowej\ Wieloogniskowa, wielosystemowa, czyli posta rozsiana i postpujca, zesp Letterer-Siwe Najrzadsza U dzieci przed 3r Manifestuje si niewydolnoci narzdow , organomegali, uoglnionymi zmianami skrnymi Wyniszczenie We krwi cytopenia

V4b

- 18 -

 Copyright by $ta

Jama ustna

JAMA

USTNA

Zaburzenia rozwojowe
Szczeliny twarzy Torbiel skrzelopochodna Torbiel przewodu tarczowo-jzykowego

Choroby hematologiczne Inne choroby

Inne zmiany nienowotworowe

Powikszenie jzyka Zmniejszone wydzielanie liny Ziarniniak naczyniasty Ziarniniak traumatyczny Nadzilak olbrzymiokomrkowy

Zapalenia
Zapalenie aftowe b ony luzowej jamy ustnej Zapalenie pleniawkowe Promienica Angina Ludwiga Zakaenie wirusem opryszczki zwyk ej typu 1 Opryszczkowe zapalenie garda Zapalenie j zyka Jzyk geograficzny Zapalenie migdakw podniebiennych gard a Zapalenie przewlek e bony luzowej jamy ustnej

Nowotwory agodne
Brodawczak paskonabonkowy

Zmiany prekursorowe z ktrych moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny

Rogowacenie biae b ony luzowej leukoplakia Rogowacenie czerwone b ony luzowej erytroplakia

Zmiany w jamie ustnej towarzyszce chorobom oglnoustrojowym

Choroby skry Choroby zakane

Nowotwory zoliwe
Rak paskonabonkowy Czerniak z oliwy Misak Kaposiego

Zaburzenia rozw ojow e

Szczeliny twarzy Najczciej rozszczepienie wargi grnej (szczelna wargi grnej, warga zajcza cheiloschisis) o Czsto razem ze szczelin podniebienia (palatoschisis) Zesp zmian rozwojowych w skad ktrego wchodz o Szczelina podniebienia wsplnie z niedorozwojem jzyka (micrglossia) i uchwy (micrognathia) oraz nieprawidowe pooenie jzyka (glossoptosis) nosi nazw zespou Robina

Torbiel skrzelopochodna Cystis branchiogenes Wywodz si z pozostaoci aparatu skrzelowego Torbiele wywodzce si z pozostaoci kieszonek skrzelowych le na przednio-bocznej powierzchni szyi (torbiel boczna szyi cystis colli lateralis) lub w liniance przyusznej W diagnostyce rnicowej naley uwzgldni przede wszystkim przerzuty wysokodojrzaego raka paskonabonkowego do w zw chonnych, ze zmianami martwiczo torbielowatymi

Torbiel przewodu tarczowo-jzykowego Cystis ductus thyreoglossi Torbiel tego przewodu znana jest rwnie jako torbiel rodkowa szyi (cystic colli mediana) W rozwoju embrionalnym zawizki tarczycy tworz si w okolicy otworu lepego jzyka, skd tarczyca zst puje do swojego miejsca na szyi. Przetrwae ogniska tarczycy w okolicy nasady jzyka tworz tzw. jzykowy guzek tarczycowy (nodulus thyreoideus linguals), zwany rwnie tarczyc jzykow

V1

-1-

 Copyright by $ta

Wzdu drogi zstpowania tarczycy, midzy podstaw jzyka a tarczyc mog tworzy si torbiele przewodu tarczowo-jzykowego, wycielone nabonkiem migawkowym lub wielowarstwowym paskim. Le one zwykle w linii rodkowej szyi i okolicy koci gnykowej.

Zapalenia
Zapalenie aftowe bony luzowej jamy ustnej Stomatitis aphthosa To czste zapalenie wystpuj ce zwykle w pierwszych dwch dekadach ycia Afty s bolesne, zwykle ulegaj wyleczeniu w okresie okoo tygodnia bez pozostawienia blizny, mog jednak nawraca Czynnik etiologiczny jest nieznany. o Przypuszcza si e mog to by wirusy, bakterie, mycoplasma lub reakcje autoimmunologiczne lub alergiczne Zapalenie aftowe charakteryzuje si wystpowaniem w b onie luzowej jamy ustnej pytkich, pojedynczych lub mnogich owrzodze otoczonych rbkiem przekrwienia (rumieniowate, zapalne obrzee) i pokrytych wysikiem wknikowo-ropnym (biay nalot)

Zapalenie pleniawkowe Candidiasis, moniliasis Wywoane jest przez grzyby Candida albicans (fizjologicznie wystpuj ce w jamie ustnej) Zmiany chorobowe wystpuj u osb: o Z immunosupresj o Z cukrzyc o Z neutropeni o Z kserostomi o Z cik niedokrwistoci o Leczonych dugotrwale antybiotykami Zmiany chorobowe s wywoane penetracj grzyba w gb nabonka, niekiedy nawet gbiej w podcielisko bony luzowej. Choroba objawia si licznymi, powierzchownymi, biaymi, mikkimi wykwitami w bonie luzowej jamy ustnej (czsto rwnie przeyku, drg moczowych i eskich zewntrznych narzdw pciowych Infekcje pleniawkow mona podejrzewa, gdy stwierdzi si mikroropnie w powierzchownych warstwach nabonka Klinika o Postacie kliniczne Candidiasis chronica atrophica Najczstsza Bezbolesne zmiany chorobowe s zwykle umiejscowione w bonie luzowej pokrytej protezami Candidiasis acuta pseudomembranosa U dzieci i staruszkw gwnie Biaawe naloty mona tu atwo zdj i wwczas w bonie luzowej uwidacznia si krwawicy ubytek Candidiasis chronica hiperplastica Biaawe, pogrubiae, ziarniste naloty wystpuj w bonie luzowej policzka w pobliu kcikw ust i nie daj si atwo zdj

o V1

Candida mog te bra udzia w powstawaniu przewlekych stanw zapalnych w ktach warg (zajady rzekome pseudocheilosis angularis) u osb, u ktrych wystpuje stae nadmierne zwieranie szczki Naley pamita e zajady prawdziwe s wynikiem braku witamin z grupy B -2-

 Copyright by $ta

Promienica Actinomyces Promienica jest przewlekym, postpuj cym zapaleniem ropnym z towarzyszcym w knieniem, wywoanym przez nitkowate, Gram-dodatnie bakterie z rodzaju Actinomyces i wystpujcym w okolicy szczki i szyi, w pucach i w jamie brzusznej Najczciej wywouj j bakterie gatunku Actinomyces isreali Rodzaje promienicy o Szyjno-twarzowa Najczciej Zazwyczaj jako nastpstwo urazw uchwy zwizanych z zabiegami dentystycznymi. Zlokalizowana jest zwykle w kcie uchwy Zwykle dochodzi do zakaenia zbodou Tkanki mikkie twardniej, powstaj ropnie i przetoki Zapalenie moe rozszerzy si na ssiadujce koci, gwnie na uchw Promienica puca powstaje na skutek aspiracji mikroorganizmw lub przez szerzenie si promienicy szyjno twarzowej przez ci go Promienica brzuszna powstaje przy uszkodzeniu jelita, szczeglnie w okolicy wyrostka robaczkowego Promienica miednicza jest nastpstwem zbyt dugiego pozostawienia spiral wewntrzmacicznych i moe rozprzestrzenia si z jamy macicy na jajowody i jajniki

Niezalenie od miejsca wtargnicia drobnoustrojw powstaje najpierw may ropie, ktry powiksza si i zostaje otoczony dodatkowymi ropniami poczonymi midzy sob przetokami. o Przetoki mog przebija si na zewntrz albo prze skr albo przez bony luzowe. o W cianach przetok oraz wok ropni rozrasta si tkanka czna wknista oraz przewleky naciek zapalny, co nadaj zmianom deskowat twardo. o Z przetok wraz z rop wydobywaj si kolonie bakterii w postaci jasnotych twardawych podobnych do siarki ziaren (tzw. druzy), ktre mog osiga rednic kilku milimetrw. Promienica szerzy si powoli, ale systematycznie. W postaci szyjno-twarzowej deskowaty naciek z jedn lub kilkoma przetokami, z ktrych sczy si ropa z druzami, z okolicy uchwy przechodzi na szyj.

Angina Ludwiga To cikie, rozlege zapalenie lunej tkanki cznej (cellulitis) lub zapalenie ropowicze (phlegmone) okolicy podszczkowej i podjzykowej o Zakaenie niezmiernie rzadko przybiera posta ograniczon z wytworzeniem ropnia podbrdkowego lub podjzykowego. o Najczciej jest to rozlana ropowica, przebiegajca zawsze obustronnie. o Zapalenie w przebiegu anginy Ludwiga moe si szerzy do przestrzeni przygardowej i tkanek gbokich szyi otaczaj cych ttnic szyjn wewntrzn powodujc powstanie tzw. zakaonych ttniakw (aneurysmata mycotica), ktre mog pka z nastpowym krwotokiem. o Proces zapalny moe szerzy si take do innych przestrzeni twarzoczaszki oraz do rdpiersia. Choroba zwykle dotyczy dzieci, ale moe te wystpowa u dorosych. Wywouj j bakterie Gram (-), beztlenowce a take bakterie fizjologicznie wystpuj ce jako flora jamy ustnej Przyczyny o uszkodzenie bony luzowej jamy ustnej, jzyka o jako powikanie po ekstrakcji zba -3-

V1

 Copyright by $ta

o o o o o o

urazy uchwy lub dna jamy ustnej zakaenie przywierzchokowe zba prchnica zbw ciaa obce wbite w minie jzyka stany zapalne linianki podjzykowej i/lub poduchwowej stany zapalne migdakw podniebiennych i migdaka jzykowego

Objawy o zwykle pocztek jest nagy ze wzrostem temperatury i dreszczami o ble gowy o W badaniu ORL (badanie laryngologiczne) stwierdza si: twardy obrzk dna jamy ustnej skra okolicy podbrdkowej jest napita, zaczerwieniona i tkliwa wypchnicie jzyka ku przodowi i ku grze postpujce zaburzenia ruchomoci jzyka trudnoci i bolesno podczas mwienia dysfagia linotok odynofagia szczkocisk narastajca duszno zwykle przy duym obrzku tkanek mikkich oraz jzyka, ktre zmniejszaj przepyw powietrza

Zakaenie wirusem opryszczki zwykej typu 1 rdem zakaenia jest czowiek z czynn infekcj lub bezobjawowy nosiciel Do pierwszego kontaktu z wirusem dochodzi zwykle przed 5 r o Zakaenie nastpuje drog kropelkow lub przez kontakt bon luzowych lub uszkodzonej skry (wirus znajduje si w linie osb zakaonych) Wirusy namnaaj si w komrkach nabonka, wnikaj do zakocze nerwowych wkien czuciowych i autonomicznych i przemieszczaj si wzdu tych wkien do komrek zwojowych (zwoju trjdzielnego), gdzie pozostaj w postaci nieaktywnej. U niektrych w wikszoci modych osb wirus ulega reaktywacji po wpywem rnych czynnikw takich jak: o Nadmierne nasonecznienie o Ozibienie o Zakaenie ukadu oddechowego o Reakcje uczuleniowe o Miesiczka o Ci a o Uraz o Infekcje wirusowe Zapalenie wywoane wirusem HSV1 moe wystpi jako o Opryszczka pospolita (nawracajca) Najczstsza posta Zmiany na granicy skry i bon luzowych Po 3-4 tygodniach ulega samoistnemu wyleczeniu o Ostre opryszczkowe zapalenie dzise i jamy ustnej Wystpuje z reguy u dzieci midzy 1 a 5 r

Opryszczkowe zapalenie garda Herpangina Czynnikiem etiologicznym tej choroby jest wirus Coxsackie A Brak zmian na dzisach Po krtkim przebiegu choroby nastpuje uodpornienie

V1

-4-

 Copyright by $ta

Zapalenie jzyka Glossitis zaczerwieniony jzyk wskutek zaniku brodawek i cieczenia bony luzowej, przez ktr przewiecaj naczynia krwionone o W niedokrwistoci zoliwej (anemia pernicosa) wywoanej niedoborem Wit B12 o W niedoborach innych witamin (niacyny, ryboflawiny, pirydoksyny) o W niedokrwistociach z niedoboru elaza w chorobie trzewnej (sprue) niedokrwisto z niedoboru elaza + dysfagia + glossitis zesp Plummera Vinsona Jzyk geograficzny to zmiana o nieznanej etiologii znana rwnie jako zapalenie w druj ce jzyka (glossitis migrant) wskutek braku brodawek nitkowatych na grzbiecie jzyka widoczna jest nieregularna, paska, zaczerwieniona okolica

Zapalenie migdakw podniebiennych garda Tonsillitis et pharyngitis Etiologia o Wirusowa Najczciej rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, syncycialny wirus oddechowy o Bakteryjna paciorkowiec -hemolizuj cy grupy A (streptococcus pyogenes) Do najpowaniejszych powika steptokokowego zapalenia migdakw i garda naley o gorczka reumatyczna, o powolne zapalenie wsierdzia, o kbuszkowe zapalenie nerek o otitis media purulenta ( u dzieci) W nastpstwie nierozpoznanego lub niew aciwie leczonego ostrego zapalenia bakteryjnego migdakw moe wywiza si ropie okoomigdakowy (abscessus peritonsillaris) z gronymi dla ycia nastpstwami, takimi jak: Ropie okoogardowy (abscessus parapharyngealis), ktre moe uszkodzi cian ttnicy szyjnej Przebicie do zachyka gruszkowatego i dalej do drg oddechowych Przebicie do okolic podstawy czaszki lub do rdpiersia

Zapalenie przewleke bony luzowej jamy ustnej Stomatitis chronica Spowodowane zwykle urazami zwizanymi z niedopasowanymi protezami lub kaleczcymi tkanki mikkie ostrymi powierzchniami zbw, a take brakiem higieny jamy ustnej Morfologia o Rozrost nabonka wielowarstwowego paskiego tworzcego gbokie wpuklenia do podcieliska o Z czasem dochodzi do rozrostu tkanki cznej wknistej tworzcej makroskopowo widoczny guzek w kniak reaktywny (fibroma irritans)

V1

-5-

 Copyright by $ta

Z miany w j amie ust nej tow arzysz c e c horo b o m og lno ust ro j ow ym

Choroby skry Rumie wysikowy (erythema mulriforme exsudativum) o owrzodzenia w bonie luzowej jamy ustnej, jzyka i warg Pemphigus vulgaris o pkaj ce pcherzyki w jamie ustnej czasem poprzedzajce zmiany skrne Pemphigoid o zmiany w jamie ustnej i spojwce oka podobne do zmian skrnych Epidermolysis bullosa (pcherzowe oddzielanie si naskrka) o moe doprowadzi do zw enia szpary ustnej wskutek bliznowacenia Choroba Dariera (keratosis follicularis) i liszaj paski pcherzowy (lichen planus) o naderki w bonie luzowej jamy ustnej Twardzina skry (scleroderma) o zgrubienie ozbnej

Choroby zakane Odra (morbilli) o W okresie zwiastunw wysypka (enanthema) na bonie luzowej o Plamki Koplika w okolicy ujcia przewodu linianki przyusznej Mononukleoza zakana o Ostre zapalenie garda (pharyngitis acuta) o Zapalenie migdakw (tonsillitis) Szaro-biaawe wysikowe naloty na migdakach o Drobna osutka krwotoczna na podniebieniu AIDS o Rzadk ale charakterystyczn zmian jest wochata leukoplakia (rogowacenie biae) bony luzowej jamy ustnej Zmiana ta widoczna jest pod postaci zlewajcych si biaawych wochatych ognisk nadmiernego rogowacenia Mikroskopowo pogrubiay nabonek (acanthosis) pokryty jest licznymi warstwami zrogowaciaych komrek (hyperkeratosis) Niekiedy wystpuje tez koilocytoza Uwaa si e gwn przyczyn tych zmian jest zakaenia EBV

P onica (scarlatina) o Od pocztku choroby zaczerwienienie garda i naloty na powikszonych migdakach o Wyrane oboenie jzyka, ktre ustpuje po 2-3 dniach, odsaniajc tzw. jzyk malinowy (ywoczerwony jzyk z wyranie widocznymi brodawkami) Bonica garda (diphtheria pharyngis) o Postaci: Umiejscowiona najlejszy przebieg, obraz anginy nieytowej lub wknikowej Zatokowa na migdakach widoczne brudnobiaawe naloty, do twarde i trudne do usunicia, po zdjciu nalotu podoe krwawi Postpujca naloty przechodz poza obrb migda kw, kolor zielonkawy Toksyczna Hipertoksyczna

Choroby hematologiczne cikie choroby jamy ustnej wystpuj u chorych z pancytopeni (anemia plastyczna, biaaczki aleukemiczne, zespoy mielodysplastyczne), a take w przebiegu biaaczek z agranulocytoz w biaaczce monocytarnej wystpuje nacieczenie biaaczkowe dzise wraz z zapaleniem ozbnej

V1

-6-

 Copyright by $ta

Inne choroby ziarniniakowo Wegenera o ziarniniaki z martwic i owrzodzenia w bonie luzowej jamy ustnej, nosogarda i zatok o dochodzi do martwicy podniebienia i przebicia przegrody nosa kia nabyta o zmiana pierwotna moe wystpi na wardze, jzyku lub bonie luzowej garda w wyniku kontaktu z narzdami pciowymi osoby zakaonej o w przypadkach nieleczonych pojawia si osutka bon luzowych (enanthema) pod postaci licznych drobnych powierzchownych biaawych owrzodze (kia drugorzdowa) mog te wystpowa kykciny (lepiee) paskie (condyloma lata) w kcikach ust w kile trzeciorzdowej mog wystpi kilaki podniebienia i jzyka pod postaci twardych guzkw, ktre ulegajc owrzodzeniu prowadz do perforacji podniebienia twardego w tym okresie moe pojawi si zapalenie jzyka

kia wrodzona o wczesna na wargach powstaj rozpadliny (rhagades), po ktrych pozostaj biaawe, promieniste blizny Parrota o pna cienkie zby, atwo ulegaj ce zniszczeniu, natomiast siekacze przyrodkowe s ksztatu beczkowatego z charakterystycznymi wrbami na brzegu siecznym (zby Hutchinsona)

zesp Rendu-Oslera-Webera (teleangiectasia hemorhagica hereditaria) o dziedziczona AD o ujawnia si zwykle w okresie dojrzewania o wystpuj liczne pajkowate rozszerzenia naczy w skrze i bonach luzowych m.in. warg, jamy ustnej i nosa (czste krwawienia z nosa) choroba Leniewskiego Cohna o moe manifestowa si obecnoci obrzku, owrzodze oraz rozrostami bony luzowej wpostaci polipw sarkoidoza o zmiany ziarniniakowe mog wystpowa na wargach, w bonie luzowej jamy ustnej, dzisach ,podniebieniu twardym i jezyku sarkoidoza o w sarkoidozie pierwotnej zogi amyloidu gromadzce si w jzyku powoduj jego powikszenie zmiany barwnikowe w amie ustnej wzwizane z nadmiarem melaniny o w zespole Peutza Jeghersa (jamartomatyczne polipy jelita, zwikszone ryzyko wystpowania raka sutka, trzustki, jajnika) o choroba Addisna o hemochromatoza o zesp Albrighta (przedwczesne dojrzewanie pciowe, zwknienie koci)

Inne zmiany nienow ot worowe

Powikszenie jzyka Macroglossia Wrodzone o Miejscow przyczyn powikszenie jzyka ju od urodzenia moe by lymphangioma lub haemangiomalingue. o Wrodzona niedoczynno tarczycy o Choroba Pompe (glucogen storage disease type II) o Zesp Hurlera (gargoylizm) -7-

V1

 Copyright by $ta

o o

Zesp Beckwitha Widemanna Zesp Downa

Nabyte o Akromegalia o Skrobiawica o Lymphangiosis neoplasmatica

Zmniejszone wydzielanie liny Xerostomia W zespole Sjogrena, wince, sarkoidozie Moe by wywoane przez leki o dziaaniu antycholinergicznym lub przez zmiany zanikowe linianek spowodowane przez radioterapi

Ziarniniak naczyniasty Dotychczas nie wyjaniono czy ziarniniak naczyniasty jest zmian nienowotworow czy nowotworem, tzn. postaci naczyniaka Zmiana ta spotykana jest czsto na dzi le lub w innych miejscach jamy ustnej (skra, pochwa) W czci przypadkw czynnikiem inicjujcym jest niewielki uraz Ronie szybko jako uwypuklajcy si uszypuowany czerwonawy guzek, atwo krwawicy, zwykle owrzodziay Identyczne zmiany mog wystpi na dzile u kobiet w ciy (granuloma gravidarum ziarniniak ciowy)

Ziarniniak traumatyczny Nazywany te wrzodziej cym ziarniniakiem eozynofilowym Wystpuje w jzyku prawdopodobnie wskutek urazu zgniataj cego

Nadzilak olbrzymiokomrkowy Epulis gigantocellularis Inaczej obwodowy ziarniniak olbrzymiokomrkowy (granuloma gigantocellulare periphericum) to nie jest nowotwr to prawdopodobnie odczyn proliferacyjny (zmiana odczynowa reaktywna) na dziaanie miejscowego czynnika uszkadzajcego (nadzilak nie jest nowotworem !!!) mikroskopowo stwierdza si w nim komrki olbrzymie wielojdrowe typu osteoklasta ronie pod postaci guzka o rednicy do 1,5 cm na dzi le szczki lub uchwy, moe przysuwa zb lub wywoywa ubytek koci uchwy

No wo tw o ry ag o d ne
Brodawczak paskonabonkowy papilloma planoepitheliale to najczciej spotykany agodny nowotwr jamy ustnej zwykle wystpuje w przedniej czci jamy ustnej

V1

-8-

 Copyright by $ta

Zmiany prekursorowe z paskonabonkowy inwazyjny

ktrych

moe

rozwin

si

rak

Zmiany przedrakowe to zmiany bony luzowej w miejscach , w ktrych inwazyjny rak jamy ustnej wystpuje ze zwikszon czstoci o Leukoplakia o Erytroplakia o Leukoplakia kiowa o Keratosis sublingualis Stany przedrakowe s to uoglnione lub oglnoustrojowe choroby (dotyczce rwnie bony luzowej jamy ustnej), w ktrych nieinwazyjny rak jamy ustnej wystpuje statystycznie czciej, ale miejscach nieprzewidywalnych o Lichen planus o Przewleky niedobr elaza (Plummer-Vinson) o Lupus erythematosus discoides o Xeroderma pigmentosum

Rogowacenie biae bony luzowej leukoplakia Leukoplakia (rogowacenie biae) to opisowy termin kliniczny oznaczajcy bezobjawow plam biaaw (lub biaawe zgrubienie) bony luzowej ostro lub nieostro odgraniczone, ktra nie daje si usun (jak np. naloty na migdakach) oraz ktrej przyczyn nie jest okrelona (klinicznie ani mikroskopowo) inna jednostka chorobowa W pojciu leukoplakia mieci si obraz kliniczny zmian, ktre mog by: zmianami nowotworowymi nieinwazyjnymi (neuplasia SIN/dysplasia/carcinoma in situ) zmianami nienowotworowymi (np. hyperkeratosis) intraplanoepithelialis

Do najwaniejszych przyczyn leukoplakii zaliczamy o Palenie i ucie tytoniu o Alkoholizm o Przewleke miejscowe dranienie (np. niedopasowanymi protezami, gorcymi potrawami) Morfologia o Zmiany mog by gadkie lub brodawkowate, w zwizku z czym leukoplaki dzieli si na: homogenn paska, jednolita, biaa plama o gadkiej lub nieco pomarszczonej powierzchni histologicznie rzadko stwierdza si w niej SIN i progresj raka naciekaj cego, niehomogenn egzofityczna, brodawkowata Jej szczegln postaci jest leukoplakia proliferativa verrucosa, ktra charakteryzuje si duym ryzykiem progresji do raka inwazyjnego o zmiana najczciej lokalizuje si w bonie luzowej policzka lub jzyka, szybko staje si wieloogniskowa. o Mikroskopowo z biegiem czasu obserwuje si progresj od hiperplazji poprzez SIN do naciekajcego raka o czciej wystpuje u kobiet

o o

leukoplakia cechuje si zwykle nadmiernym powierzchownym rogowaceniem, Histologicznie widoczne s cechy zaburzenia dojrzewania i proliferacji komrek nabonka oraz zwizane z nimi zaburzenia architektury nabonka o rnym stopniu zaawansowania: poczwszy od niewielkiego stopnia acanthosis i hyperkeratosis a do zmian typu wewntrznabonkowej neoplazji (SIN) duego stopnia (dysplazji duego stopnia/carcinoma in situ) Do cech wyraajcych zaburzenie dojrzewania nale Hyperplasia lub atrofia nabonka Keratosis Parakeratosis et hyperkeratosis

V1

-9-

 Copyright by $ta

Zaburzenia stratyfikacji komrek wyra aj ce si m.in. zaburzeniem polaryzacji komrek Obniona kohezja midzykomrkowa Polimorfizm komrkowy

Wystpowanie o Ogniska leukoplakii wystpuj czciej w bonie luzowej policzkw, grzbietu jzyka, wyrostkw zbodoowych, podniebienie twarde o Ogniska leukoplakii wystpujce w cienkim nabonku, tzn. w bonie luzowej brzusznej powierzchni jzyka, migdakw, garda dolnego, wystpuj rzadziej, ale prawdopodobiestwo stwierdzenia w nich SIN jest wysokie

Cechy zmiany ktre wi si z wikszym ryzykiem przemiany zoliwej o D ugotrwao zmiany o Lokalizacja na bocznej i dolnej powierzchni jzyka oraz dnie jamy ustnej Na dnie jamy ustnej zmiany mog ulega transformacji nawet w cigu kilku miesicy rogowacenie podjzykowe (keratosis sublingualis) o Kolor i konsystencja Zmiany koloru czerwonego oraz z wyczuwalnym stwardnieniem wiksze ryzyko Wi ksze ryzyko u kobiet Wewntrznabonkowa neoplazja w obrazie mikroskopowym Etiologia Jeeli leukoplakia wystpuje u osb niepalcych (tzw. Leukoplakia idiopathica), ryzyko transformacji nowotworowej jest wiksze ni u palaczy tytoniu

o o o

Istniej rwnie zmiany mieszane z erytroplaki nazywane leucoerythroplakia (ang spleckled lesions), w ktrych ryzyko wystpienia raka inwazyjnego jest blisze temu jakie obserwuje si w erytroplakii

Rogowacenie czerwone bony luzowej erytroplakia To rwnie okrelenie kliniczne oznaczajce obecno czerwonych nieregularnych, atwo ulegajcych uszkodzeniu, krwawicych ognisk bony luzowej ze zmianami atroficznymi. Erytroplakia wystpuje rzadziej ni leukoplakia, ale z wiksz czstoci ulega transformacji nowotworowej, dlatego spotyka si j zwykle w tych miejscach gdzie rak jamy ustnej jest najczstszy o Histologicznie w wikszoci przypadkw w nabonku stwierdza si SIN duego stopnia o Obrazy histologiczne przypadkw klinicznie rozpoznanej erytroplakii przypominaj CIN duego stopnia w szyjce macicy o W duym odsetku erytroplakii stwierdza si towarzyszcego raka paskonabonkowego inwazyjnego w brzegach zmiany. Morfologia o Makroskopowo ogniska rogowacenia czerwonego maj wygld czerwonego aksamitu niekiedy z naderkami. o Histologicznie widoczny jest cieczay nabonek wielowarstwowy paski bez lub z nieznacznymi cechami dojrzewania, pod ktrym w podcielisku znajduj si liczne rozszerzone naczynia krwionone (std czerwony kolor zmiany) i czsto obfity odczyn zapalny ze zmianami obrzkowymi Erytroplakie najczciej spotykamy w bonie luzowej brzusznej powierzchni jzyka, uku podniebiennego, dna jamy ustnej, czyli tam gdzie wystpuje nabonek wielowarstwowy paski o mniejszej gruboci. W wikszoci wywoana jest dziaaniem karcinogenw

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Nowotwory zoliwe
Rak paskonabonkowy Carcinoma planoepitheliale Stanowi ok. 95% wszystkich nowotworw jamy ustnej W wikszoci u osb starszych Do najczstszych miejsc wystpowania tego raka nale w kolejnoci o Dno jamy ustnej o Jzyk (boczna i dolna powierzchnia) Raki synchroniczne (gdy rozpoznane s w tym samym czasie lub w cigu 6 miesicy od stwierdzenia guza pierwotnego) Raki metachroniczne (rozpoznane po 6 miesicach od wystpienia guza pierwotnego

Do czynnikw zwikszajcych ryzyko wystpienia raka inwazyjnego nale o Tyto (palenie i ucie) i alkohol o Marihuana o Infekcja HPV (6, 16, 18) o Promienie ultrafioletowe i palenie fajki zwikszone ryzyko raka wargi dolnej o Zmiany prekursorowe i stany przedrakowe o Przewleke dranienie i przewleke stany zapalne o Czynniki genetyczne Morfologia o Uwypuklony twardy, biaawy zgrubienie gadkie lub brodawkowate na powierzchni o Maj rny stopie zrnicowania Wysoko zrnicowane rogowaciejce (GI) carcinoma planoepitheliale karatodes z wyranie widocznymi mostkami midzykomrkowymi (cecha keratynocytw) i perami rogowymi O rednim stopniu zrnicowania (GII) carcinoma mediocre differentiatium, Niezrnicowanych anaplastycznych (GIII) carcinoma non differentiatum (anaplasticum)

Carcinoma verrucosum To szczeglna odmiana wysokodojrzaego raka paskonabonkowego ronie egzofitycznie najczciej w bonie uzowej policzka, cechuje si niewielk inwazj i rzadko daje przerzuty

Czerniak zoliwy Melanoma malignum 1% wszystkich czerniakw Z e rokowanie

Misak Kaposiego Jedn ze zmian wystpuj cych w przebiegu AIDS jest misak Kaposiego bony luzowej jamy ustnej

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Koci
KOCI Zrzeszotnienie koci (osteoporosis)
Pierwotne zrzeszotnienie koci (Osteoporosis prymaria) Wtrne zrzeszotnienie koci (osteoporosis secundaria) Miejscowe zrzeszotnienie koci (osteoporosis localisata)

Martwica koci (osteonecrosis)

Niedokrwienna martwica koci Osteochondrozy Popromienna dysplazja koci

Zapalenia koci i szpiku

Ropne, bakteryjne zapalenie koci i szpiku (osteomyelitis purulenta) Zapalenie grulicze koci i szpiku Zapalenia grzybicze koci Zmiany kostne w przebiegu kiy Przewleke wieloogniskowe zapalenie koci i szpiku Choroba Pageta (osteitis deformans)

Metaboliczne choroby koci

Pierwotna nadczynno przytarczyc (Hyperparathyroidismus primarius) Zaburzenia mineralizacji koci

Krzywica (Rachitis) i rozmikanie koci (osteomalcia) Dystrofia kostna pochodzenia nerkowego (osteodystrophia renalis)

Z rz e sz o t n i e n i e ko c i ( o st e op o ro si s)

Choroby tej grupy s nastpstwem zmniejszenia oglnej masy koci, silnie zaznaczon ich porowatoci oraz podatnoci na zamania Przyczyny o Osabienie funkcji osteoblastw wraz z wiekiem o Spadek aktywnoci fizycznej (bodziec dla prawidowego przebiegu przebudowy koci) o Niewaciwe odywianie o Okres po menopauzie ( spadek estrogenw zwikszone wydzielanie cytokin (IL-1, IL-6, TNF) resorpcja koci poprzez aktywacje osteoklastw

Pierwotne zrzeszotnienie koci (Osteoporosis prymaria) Zaznacza si w obrbie caego koca, a dotyczy tych czci w ktrych skupienie koci beleczkowej jest szczeglnie obfite Zmiany s spowodowane zmniejszeniem aktywnoci osteoblastw w nastpstwie procesu ich starzenia si, spadku syntezy czynnikw wzrostu oraz obnion aktywnoci fizyczn chorych Zmiany morfologiczne o cieczenie beleczek kostnych, ktre cechuje utrata wzajemnych pocze, a take mikroskopijne z amania o cieczenie istoty zbitej koci o Poszerzenie kanaw Haversa o Ogniska resorpcji, szczeglnie pod okostn i rdkostn Starcze zrzeszotnienie koci o Rozpoczyna si w 4 dekadzie i postpuje do koca ycia o Objawy zaznaczaj si ok. 70 lat jako niebolesne znieksztacenia krgosupa (nastpstwo klinowych bezobjawowych zama trzonw krgowych) oraz zwikszona skonno do zama innych koci (szczeglnie szyjki koci udowej) Zrzeszotnienie koci po okresie przekwitania o Intensywne zmniejszanie si masy koca, rozpoczynaj ce si ju w okresie menopauzy.

V1

-1-

 Copyright by $ta

o o

Zmniejszenie masy kostnej moe osiga rocznie 5% jej ogu i prowadzi do zmniejszenia wzrostu przekraczajcego 10cm Choroba trwa przez 3-6 lat po czym jej objawy sabn

Wtrne zrzeszotnienie koci (osteoporosis secundaria) Najczstsze przyczyny (bez nowotworw i schorze genetycznych) o Nadmiar glukokortykoidw (nadczynno kory nadnerczy albo leczenie) Glukokortykoidy hamuj aktywno osteoblastw o Wtrny brak miesiczki (jako skutek niedoywienia albo sportowcy) Niedobr wapnia oraz estrogenw Najsilniej wyraone w krgosupie ldwiowym DM1 (utrata wapnia z moczem, zaburzenia przemiany witaminy D) Naduywanie tytoniu i alkoholu (uszkodzenie osteoblastw, spadek estrogenw) Niedobr testosteronu Dziaa podobnie do estrogenw

o o o

Miejscowe zrzeszotnienie koci (osteoporosis localisata) Nastpstwo miejscowych zaburze naczyniowych, nerwowych lub mechanicznych Zanik z nieczynnoci o Moe dotyczy caego koca obonie chorzy, poraenie Przej ciowe zrzeszotnienie koci o Nastpstwo obrzku szpiku kostnego, ktre prowadzi do okresowego niedokrwienia tkanki kostnej o Najczciej okolica biodrowa lub kolano o Bl samoistnie zanika po kilku miesi cach Zanik Sudecka o To nast pstwo nadmiernej reakcji wazo-motorycznej wywoanej blem lub uszkodzeniem (uraz staww, operacje na koczynach) o Objawy po kilku dniach/kilku tygodniach o Silne przekrwienie, ktremu towarzyszy piekcy bl i przeczulica oraz bolesne obrzmienie tkanek mikkich zwizane s z szybk resorpcj koci, ktra czasem ulega znieksztaceniu

Mart w ica koci (osteonecrosis)

To nastpstwo niedotlenienia, spowodowanego przerwaniem dopywu krwi

Niedokrwienna martwica koci Zaway koci wystpuj zwykle w okolicach koci lecych pod chrzstk i najczciej umiejscowione s w gwce koci udowej, w obwodowej czci koci udowej oraz gwce koci ramiennej Zmiany sprzyjaj ce powstaniu wewntrznaczyniowych zakrzepw o Zastj krwi kocowe odcinki koci dugich nie maj naczy obocznych Moe by spowodowany ucikiem na naczynia przez obrzk tkanki tuszczowej jamy szpikowej, rozwijajcy si czsto w przebiegu leczenia sterydami Ucisk na naczynia przez skupienia makrofagw, ktre zawieraj glukocerebrozydy (choroba Gauchera) o Zaburzenia gospodarki lipidowej o Zatory tuszczowe o Podwyszony poziom lipidw w surowicy Gwnie u alkoholikw oraz w nastpstwie leczenia sterydami, w ciy, przy zapaleniach trzustki Zatory tuszczowe mog powstawa w przebiegu choroby kesonowej o Zwikszona krzepliwo krwi Wrodzone zespoy niedobory biaek C i S Obraz histologiczny o 2-3 dni po uszkodzeniu dochodzi do martwicy komrek ukadu krwiotwrczego -2-

V1

 Copyright by $ta

o o o o o

Stopniowe znikanie osteocytw z zatok zaznacza si w drugim dniu i trwa a do 4 tygonia po uszkodzeniu Martwica tkanki tuszczowej szpiku widoczna ju w pitym dniu po uszkodzeniu Po kilku tygodniach na granicy martwiczo zmienionej i prawidowej tkanki kostnej pojawia si ziarnina Komrki ziarniny z czasem w osteoblasty si przeksztacaj W nowo powstaej koci zaznacza si resorpcja koci

Osteochondrozy Grupa chorb najczciej u dzieci i modziey Dotyczy okolic nasad i wyrostkw kostnych Przykady chorb o Legg-Calve-Perthesa chopcy jednostronna martwica gwki koci udowej o Freiberga dziewczta martwica gwki drugiej koci rdstopia o Kienboka martwica koci ksiycowatej nadgarstka, skrcenie koci okciowej o Kohlera chopcy wadliwe kostnienie rdchrzstne z martwic jdra kostnienia koci dkowatej stawu skokowego o Ostgood-Schlattera chopcy oderwanie cigna rzepki z fragmentem chrzstki od guzowatoci koci piszczelowej z nastpowym kostnieniem o Scheuermana przemieszczenie materiau tarczy midzykrgowej w obrb trzonu krgowego (wze Schmorla), skrzywienie krgosupa

Popromienna dysplazja koci 5-10 lat po terapii Dotyczy koca okolicy ciaa poddanej radioterapii i jest nastpstwem uszkodzenia drobnych naczy oraz skadnikw komrkowych koci Martwica popromienna jest ogniskowa

Zapalenia koci i szpiku

Ropne, bakteryjne zapalenie koci i szpiku (osteomyelitis purulenta) Postaci zapalenia koci o Ropie podostre zapalenie szpiku kostnego o Ropie ostre zapalenie szpiku kostnego przewleke zapalenie szpiku kostnego Ostre zapalenie koci i szpiku (osteomyelitis acuta) o Najczciej wywoana przez gronkowca zocistego (u dzieci < 3 r czsto przez haemophilus influenzae) o Rozpoczyna si w okolicy przynasadowej koci dugich o Gwnie u dzieci < 15r o Naczynia wosowate w okolicy przynasadowej cechuje obecno okienek ciany, ktra uatwia osiedlanie si bakterii w szpiku oraz wizanie ich przez ko pochodzcych z krwioobiegu przy bakteriemii o Wynikiem zakaenia jest powstanie ropni w szpiku, skd tre ropna przenika na ko beleczkow , nastpnie na istot zbit kanaami Volkmana przechodzi pod okostn, prowadzc do powstania ropni podokostnowych uniesienie okostnej przez tre ropn jest przyczyn przerwania naczy odywczych koci , w nastpstwie czego dochodzi do obumarcia jej fragmentw i powstania martwakw kostnych (sequestra) o Naczynia okostnej pozostaj natomiast zachowane i produkuj now odczynow ko (involuerum), ktra otacza zarwno martwaki jak i ropnie koci o Dalszy etap zapalenie koci i szpiku cechuje sinieszczeniem koci przez osteoklasty, aktywowane cytokinami, ktre wydzielaj komrki zapalne Podostre zapalenie koci i szpiku (osteomyelitis subacuta) o Gdy mechanizmy obronne ustroju osabi dynamik procesu zapalnego o Bezobjawowe lub nieznaczne objawy -3-

V1

 Copyright by $ta

Typowa zmiana: ropie Brodiego Radiologicznie przedstawia obraz wyranie ograniczonego rozrzedzenia otoczonego warstw reaktywnej koci Zmiany takie wystpuj w okolicy przynasadowej koci piszczelowej, udowej oraz kociach stawu skokowego

Przewleke zapalenie szpiku i koci (osteomyelitis chronica) o Mimo leczenia drobnoustroje przetrway i nadal prowadz do sabo nasilonego niszczenia koci o Dochodzi do powstania przetok skrnych, przez ktre wydobywaj si martwaki kostne i ropa pnym powikaniem moe by rak paskonabonkowy skry w ich bezporednim otoczeniu o Morfologicznie zwraca uwag wknienie szpiku z rozmait iloci komrek zapalnych

Zapalenie grulicze koci i szpiku W nastpstwie rozsiewu krwiopochodnego najczciej z p uc, lub szerzenia si procesu rogami chonnymi Zaj cie krgosupa jest najczciej nastpstwem szerzenia si procesu drogami chonnymi i prowadzi zwykle do zniszczenia trzonw krgowych powikanego skrzywieniami tylnymi krgosupa

Zapalenia grzybicze koci Najczciej krgosup U osb z obnion odpornoci Aspergillus, candida, cryptococcus

Zmiany kostne w przebiegu kiy Kia drugo i trzeciorzdowa Kiowe zapalenie okostnej o W kile drugorzdowej o Tworzenie nowej koci, w nastpstwie czego koci d ugie ulegaj znieksztaceniu (podudzia szablaste) Kilaki (gummate) o W kile trzeciorzdowej o Skadaj si z centralnego pola martwicy oroczonego przewlekym naciekiem zapalnym Kia wrodzona o Tu moe doj do oddzielenia nasad od trzonw (epiphyseolysis)

Przewleke wieloogniskowe zapalenie koci i szpiku Moliwe e z autoagresji (czsto w przebiegu innych chorb wystpuje) Moliwe e zakaenie drobnoustrojowe mycoplasma Radiologiczne zmiany tworz mieszane strefy rozrzedzenia i stwardnienia koci Histologia: Wknienie szpiku, obecno martwiczych beleczek kostnych i licznych plazmocytw

Choroba Pageta (osteitis deformans) Zakaenie wirusowe Patologicznie nasilona przebudowa koci Czciej dotyczy kilku koci o Najczciej zajte s koci miednicy, krgosupa i czaszki, ko udowa i piszczelowa Koci wykazuj ogniskowe zmiany, ktre podczas przebiegu choroby ulegaj stopniowemu powikszeniu, jednak ich ilo si nie zmienia Morfologia o Trzy etapy rozwoju kadego z ognisk Wstpna nasilona resorpcja koci ze znaczny, pomnoeniem osteoklastw o powikszonych rozmiarach i zawieraj cych zwikszon liczb jder Porednia nasilenie procesw tworzenia koci struktura beleczkowa koci znacznie zmieniona a szpik cechuje silne wknienie oraz liczne naczynia krwionone

V1

-4-

 Copyright by $ta

Pna aktywna przebudowa koci jest mniej wyrana, jednak proces ten jest chaotyczny. Powsta ko cechuj pogrubiae beleczki kostne, a linie pomidzy osteonami s nieregularne, dlatego dla obrazu histologicznego koci charakterystyczne jest mozaikowate wejrzenie Powikania Z amania, zapalenia koci i staww Zaburzenia ukadu krenia Zaburzenia neurologiczne Zw enie otworw czaszki z nastpowym uciskiem na nerwy) Powstanie nowotworw na podou zmienionej chorobowo koci (kostniakomisaki, misak wknistohistiocytarny) W przebiegu choroby pageta czsto dochodzi do przerzutw nowotworowych do koci, ze wzgldu na ich nadmierne unaczynienie

Met aboliczne choroby koci

Pierwotna nadczynno przytarczyc (Hyperparathyroidismus primarius) Nadmiar hormonu przytarczyc oddziaujc na koci nerki, a porednio rwnie na bon luzow jelita prowadzi do znacznego wzrostu poziomu wapnia w surowicy krwi Parathormon zwiksza fosfaturi wymusza to zwikszony pobr fosforu z rezerwuaru kostnego, ale prowadzi do hiperkalcemii Wzrost poziomu wapnia w surowicy krwi zwykle jest bezobjawowy bd przebiega z uczuciem zmczenia, choroba z czasem prowadzi do powika w postaci kamicy nerkowej, zapale trzustki i owrzodze trawiennych przewodu pokarmowego W pierwotnej nadczynnoci zmiany najwczeniej widoczne w obwodowych czciach paliczkw a take w obwodowych czciach obojczyka oraz w kociach sklepienia czaszki W pierwotnej widoczne SA liczne powierzchnie resorpcyjne oraz tworzenia tkanki kostnawej przy intensywnej mineralizacji We wtrnej czciej s brunatne guzy a take tzw resorpcja tunelowa

Zaburzenia mineralizacji koci KR Z Y WI C A (RAC H I TI S)

I R OZM IKANIE KO CI

(O STE OM ALCIA)

Krzywica odnosi si do dzieci, rozmiekanie do dorosych W wyniku niedoboru witaminy D o Dieta uboga w wit D o Obniona synteza Wit D (za mao nasonecznienie ciemna pigmentacja skry) o Upoledzone wchananie (niedrono drg ciowych, cholestasis hepatis, ZUW tuszczw o Zaburzenia przemian metabolicznych witaminy D o Oporno recept na witamin D o Niedobr fosforanw Hipokalcemia stymuluje uwalnianie PTH z przytarczyc, a ten zwiksza syntez Wit D, ktra zwiksza absorpcj wapnia i fosforanw z przewodu pokarmowego i zwiksza ich poziom we krwi Natomiast gdy z rznych przyczyn nie ma wit D to wywo uje to hipokalcemi i hipofosfatemi, co indukuje dalej wzrost PTH, a nastpstwem tego s: o Mobilizacja wapnia i fosforu z koci o Zmniejszone wydalanie wapnia przez nerki o Zwikszone wydalanie fosforanw przez nerki o Zwikszona (ale niedostatecznie) synteza kalcytriolu prze nerki W wyniku tych proces poziom wapnia w surowicy krwi podnosi si prawie do wartoci prawidowych, natomiast poziom fosforu jest niski, co uniemoliwia prawidow mineralizacj koci Krzywica najczciej midzy 2 miesicem a 2 rokiem Najczstsza posta to krzywica z niedoboru witaminy D. Ponadto wyrnia si dwie wrodzone postacie (typ I i II) tzw. Krzywicy pseudoniedoborowej oraz krzywicy hipofosfatemiczne Morfologia o Zmiany bdce skutkiem nadmieru niezmineralizowanej macierzy kostnej wystpuj gwniew strefie wzrostu koci dugich, miejscu chrzstki nasadowej o W krzywicy obserwujemy zaburzenia wzrostu koci na modelu chrzstnym, poniewa nie dochodzi do wapnienia macierzy chrzstki nasadowej i mineralizacji tkanki kostnawej. -5-

V1

 Copyright by $ta

Warstwy chrzstki stale rosn, ostatecznie dochodzi do nadmiaru chrzstki nasadowej, ktra jest pogrubiaa i nieregularna o Makroskopowo chrzastka nasadowa jest znacznie pogrubiaa a nasada przyiera ksztat kielicha o U niemowlt: Spaszczenia koci potylicy Zarastanie przedniego ciemiczka jest opnione Koci czaszki, szczeglnie ciemieniowe s mikkie i podatne na ucisk mechaniczny (craniotabes) Guzy czoowe s powiszone wskutek nadmiaru odoonego osteoidu ksztat kwadratowy (caput quadratum) Zgrubienie eber na granicy kostno-chrzstnej (bo nadmier chrzstki i osteoidu) obraz raca krzywiczego (rosarium rachiticum) Bruzda Harrisona wklnicie eber w miejscu przyczepu przepony Klatka piersiowa ptasia (pectus carinatum) lub lejkowata (pectus infundibulare) Znaczne pogrubienie nasad koci dugich, szczeglnie dolnych nasad koci promieniowej i udowej (bransolety krzywicze) Gdy dziecko zaczyna chodzi, to zmiany te prowadz do kyphosis, lordosis, lub scoliosis Spaszczenie miednicy Paj kowato koczyn dolnych, szczeglnie wygicie koci piszczelowych do przodu Kolano kolawe (genua valga) i szpotawe (genua vara) P askie stopy (pedes plani) Obnione napicie mini wywouje tzw. Brzuch krzywiczy Zby wyrzynaj si z opnieniem i s podatne na prchnic Rozmikanie koci (osteomalacja) o Niedobr D niewaciwa mineralizacja koci (o prawidowych rozmiarach) staj si sabe i podatne na mikro i makrozamania (krgi, szyjka koci udowej) o Przyczyny Upoledzenie wchaniania wit D lub jej zmoony metabolizm Upoledzenie czynnoci kanalikw nerkowych Osteomalacja wystpuj ca w przebiegu nowotworw jest najprawdopodobniej spowodowana upoledzonym wchanianiem zwrotnym fosforanw przez proksymalne kanaliki nerkowe o

DYS TROFI A o

KO ST NA POCHOD ZENI A NERKO WE GO

( O STE O DYS TROPHI A

RE NALIS)

Niedomoga nerek jest zwizana z osabieniem procesw przesczania kbkowego i wydzielania fosforanw w kanalikach. nastpstwem tych zaburze jest hiperfosfatemia wtrna nadczynno przytarczyc, Hiperfosfatemia osabia rwnie czynno 1--hydroksylazy nerkowej, ktra warunkuje syntez aktywnej postaci witaminy D. Spadek zawartoci tej postaci witaminy D nasila niekontrolowane wydzielanie hormonu przytarczyc oraz znacznie obni a wchanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, ktrego nastpstwem jest obnienie jego poziomu w surowicy krwi Spadek poziomu wapnia w surowicy krwi prowadzi do zmian typu rozmikanie koci, natomiast wzrost poziomu hormony przytarczyc stymuluje czynno osteoklastw Postacie o Posta o silnie zaznaczonej przebudowie koci Przewaga procesu resorpcji nad wytwarzaniem koci Obraz resorpcji tunelowej W nastpstwie stymulacji prekursorw osteoblastw przez hormon przytarczyc do syntezy kolagenu zaznacza si wknienie szpiku, ktre moe z czasem przyjmowa posta guzw brunatnych (osteitis fibrosa cystica) o Posta o sabo zaznaczonej przebudowie koci Wystpuje najczciej w przebiegu dializy nerkowej i wynika z obni enia poziomu hormonu przytarczyc w surowicy krwi w nastpstwie leczenia o Inne postacie S nastpstwem nagromadzenia w kociach okrelonych substancji w wyniku leczenia chorb nerek (dializy nerkowych) Nagromadzenie aluminium Z ogi amyloidu

V1

-6-

 Copyright by $ta

V1

-7-

 Copyright by $ta

Krta
KRTA Zapalenia i zmiany nienowotworowe
Zapalenie krtani Guzek krtani Owrzodzenie i ziarniniak pointubacyjny Ziarniniak teflonowy

Nowotwory agodne
Brodawczak i brodawczakowato

Zmiany prekursorowe z ktrych moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny

Neoplazja wewn trzp askonabonkowa

Nowotwory krtani Rak krtani (Carcinoma laryngis)

Rak wrzecionowatokomrkowy Rak brodawkowaty Bazoidalny rak p askonabonkowy Rak niezrnicowany

Zapalenia i zmiany nienow ot worow e

Zapalenie krtani
Zapalenia krtani to najczstsze choroby tego narzdu. o Rzadko jest to izolowane zapalenie krtani, na og jest ono cz ci zapalenia grnych drg oddechowych (rhino-pharyngo-laryngo-trecheo-bronchitis) Etiologia: o wirusy, o bakterie, Haemophilus influenzae Paciorkowce -hemolizujce Wirus paragrypy typ 1 i 2 o czynniki chemiczne, o nastpstwo odczynw alergicznych kurz, sier zwierz t itp. o nastpstwo palenia tytoniu, o w przebiegu chorb zakanych (np. gru licy)

Przy ostrych zapaleniach wystpuj Przekrwienie, obrzk i wysik gsta luzowa wydzielina o moe to szczeglnie u noworodkw i dzieci - znacznie upoledza drono (masywny obrzk krtani)i spowodowa zagraajc yciu duszno Masywny obrzk nagoni wystpuje szczeglnie w ostrym zapaleniu nag oni (epiglottitis acuta) powodowanym przez bakterie W nastpstwie reakcji anafilaktycznej dochodzi do obrzku nago ci, podstawy jzyka i hypopharynx.

Zesp krupu o Mwi si o nim w cikiej postaci zapalenia krtani i tchawicy (laryngotracheitis) o Zapalenie to powoduje nagy obrzk krtani, tchawicy i oskrzeli zw enie krtani i utrudnienie przep ywu powietrz objawiajce si wistem wdechowym (stridor), chrypk i kaszlem. o stanowi zagroenie ycia i moe wymaga intubacji lub tracheotomii. o o Zmiany te wystpuj szczeglnie atwo u noworodkw i maych dzieci u ktrych krta jest ma a, a tchawica wska. W zakaeniu wirusami paragrypy krta i tchawica zostaj dodatkowo zwone przez zuszczajcy si martwiczo zmieniony nab onek

Palenie papierosw jest przyczyn przewlekego zapalenia krtani, na podou ktrego moe doj do neoplazji wewntrznabonkowej, z ktrej moe rozwin si inwazyjny rak paskonabonkowy krtani

V1

-1-

 Copyright by $ta

Guzek krtani
Nodulus laryngis Inaczej zwany te guzkiem piewaczym To nienowotworowa zmiana odczynowe powstajca w nastpstwie przecienia strun gosowych o Palenie tytoniu zwiksza ryzyko Najczciej u dorosych mczyzn na strunach g osowych bliej spoida przedniego Gwnym objawem jest chrypka Wyrznia si 5 typw histologicznych o Obrzkowo-luzowaty o Wknisty o Szklisty o Naczyniowy o Mieszany

Owrzodzenie i ziarniniak pointubacyjny

ulceratio et granulatio post intubationem zwane te zmianami kontaktowymi to rzadkie nastpstwo zwykle d ugotrwaych intubacji typowo wystpuj w tylnej 1/3 strun gosowych mikroskopowo widoczne jest owrzodzenie pokryte martwic, pod ktr znajduje si ziarnina nieswoista (nie jest to typowy ziarniniak) do czynnikw usposabiajcych nale: o refluks odkowo-przeykowy o naduywanie gosu o palenie tytoniu o alkoholizm

Ziarniniak teflonowy
teflonoma spotykany jest jako nastpstwo wstrzyknicia tzw. pasty teflonowej (teflon + gliceryna) do poraonej struny gosowej ze zmianami zanikowymi u chorych z jednostronnym poraeniem struny gosowej. o Zabiegu tego dokonuje si w celu poprawy funkcji goni

No wo tw o ry ag o d ne
ponad 80% nowotworw agodnych stanowi brodawczaki nowotwory agodne pochodzenia mezenchymalnego stanowi 8-17% wszystkich agodnych nowotworw krtani o najczstsze guz ziarnistokomrkowy naczyniak nerwiakowkniak tuszczak chrzstniak rhabdomyoma

Brodawczak i brodawczakowato
Papilloma et papillomatosis Mog by pojedyncze lub mnogie, rogowaciejce lub nierogowaciejce Brodawczaki nierogowaciejce o Gwnie u dzieci i modych osb o Jako zmiany pojedyncze lub mnogie (papillomatosis juvenilis) o Tendencja do cz stych nawrotw po wyci ciu o Wywoane infekcj HPV typ 6 i 11 o Bardzo rzadko zoliwiej o Mog ulega samoistnej regresji w czasie pokwitania Brodawczak rogowaciejcy o Gwnie u dorosych

V1

-2-

 Copyright by $ta

o o o o

Zwykle jako zmiana pojedyncza Czasem nawroty Brak zwizku z HPV Moliwa transformacja z oliwa

Brodawczakowato nawrotowa ukadu oddechowego o Dawniej zwana brodawczakowatoci modziecz (papillomatosis juvenilis) Bo w 66% choroba rozpoczyna si przed 15 r o o o Wystpowanie nawracajcych brodawczakw nierogowaciej cych zwizanych z HPV (infekcja HPV zwykle w czasie porodu) Oprcz krtani zmiany te w jamie ustnej, tchawicy, oskrzelach Dzieci z brodawczakowatoci nawrotow s zwykle Dziemi matek-nastolatek Dziemi pierworodnymi Urodzone drogami naturalnymi

Z mi an y p re ku rso ro w e z kt ryc h mo e ro zw i n si rak paskonabonkowy inwazyjny

Neoplazja wewntrzpaskonabonkowa
Neoplasia intraplanoepithelialis Ang. Squamous intraepithelial neoplasia SIN SIN duego stopnia wystpuje najczciej na fa dach gosowych (szczeglnie w 1/3 przedniej cz ci) jako zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa Spektrum zmian w nab onku wielowarstwowym p askim krtani: o Hiperplazja hiperplazja atypowa neoplazja wewn trzp askonabonkowa (ma ego duego stopnia) rak z mikroinwazj rak z powierzchown inwazj rak z gbok inwazj Zmiany rdnabonkowe w krtani przybieraj posta ograniczonych biaawych lub zaczerwienionych pogrubiaych ognisk z rogowaceniem na powierzchni (rogowacenie biae leukoplakia) o ktre mog mie gadk lub nierwn, a czasem brodawkowat powierzchni. o jakakolwiek klinicznie zauwaalna zmiana nabonka krtani, budzca podejrzenie leukoplakii powinna by zbadana histopatologicznie, dlatego e w badaniu histopatologicznym zmiany te mog okaza si : o zmianami nienowotworowymi (hiperplazja) o rdnabonkow neoplazj stopnia ma ego lub duego, o nawet naciekajcym rakiem

W obrazie mikroskopowym SIN bardzo podobna do tej wystpujcej w szyjce macicy, ale: o SIN duego stopnia rzadko wystpuje w krtani o W przeciwiestwie do szyjki macicy, dojrzewanie (rogowacenie) warstw powierzchownych wyst puje cz sto w krtani rwnie w SIN duego stopnia o W krtani i gardle wyrniamy neoplazje wewantrznabonkow typu: Rozrostowego (rogowaciejcego) o Wystpuje w nabonku z rogowaciejc hiperplazj o Ryzyko progresji do raka inwazyjnego jest wi ksze ni w SIN du ego stopnia o Zmiany daj kliniczny obraz leukoplakii Zanikowego (atrophic SIN) o Wystpuje w nabonku atroficznym, cienkim bez lub z niewielkimi cechami rogowacenia, ale z cechami duego stopnia polimorfizmu (atypii) komrek i jder na ca ej jego gruboci o Klinicznie zmiany daj obraz erytroplakii o Bardzo due ryzyko progresji do raka inwazyjnego

SIN krtani charakteryzuje nie tylko proliferacja niedojrzaych komrek w poredniej i grnej warstwie nabonka, ale take nadmierna rogowacenie komrek dolnych warstw nabonka lub ogniskowe przedwczesne rogowacenie (per y rogowe) W SIN duego stopnia wystpuj due zaburzenia rogowacenia komrek i dojrzewania pod postaci Proliferacji komrek niedojrzaych powyej warstwy podstawnej i przypodstawnej Dyskeratozy w dolnych warstwach nab onka ogniskowej lub rozlanej

V1

-3-

 Copyright by $ta

Obecno duych, hiperchromatycznych polimorficznych jder w grnych warstwach nab onka

Gwnym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu Najczstszym objawem klinicznym jest chrypka SIN duego stopnia leczy si endoskopowym usuniciem (ang. Stripping) b ony luzowej zajtej okolicy z lub bez ablacji laserowej uzyskujc ok. 75% wylecze

Nowotwory krtani
Rak krtani (Carcinoma laryngis)
Rak jest najcz stszym nowotworem z oliwym krtani Podzia o w okoo 95-98% przypadkw jest to rak paskonabonkowy Inne postacie histologiczne raka adenocarcinoma o bardzo rzadkie o to nowotwr typowy dla linianek (ktry moe wystpi w okolicy nad- i podgoniowej) o inne nowotwory z oliwe bardzo rzadkie choniaki, czerniaki, mi saki chondrosarcoma

Epidemiologia o Najwaniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu Palenie tytoniu szczeglnie raka goni i okolicy podgoniowej o Drugim z kolei czynnikiem ryzyka jest alkohol Alkohol zwiksza ryzyko przede wszystkim raka dna jamy ustnej i okolicy nad- i podg oniowej Do czynnikw ryzyka zalicza si te Infekcje HPV Ekspozycje na promieniowanie jonizujce w przesz oci Niedobr witamin A i C oraz elaza Czynniki genetyczne Rak krtani naley do tych nowotworw, ktrym mona zapobiega. Gdyby wyeliminowa palenie tytoniu i picie alkoholu, 90% rakw krtani nigdy by si nie pojawio

Makroskopowo raki krtani widoczne s jako biaawe zgrubienie, owrzodzenie lub polipowato-grzybiasty egzofityczny guz W zalenoci od lokalizacji wyrniamy: o Raki nadgoniowe 30-35% przypadkw W momencie rozpoznania s ju zwykle do due Maj tendencje do wzrostu typu rozpychajcego Mikroskopowo to zwykle rednio lub nisko zrnicowane raki p askonabonkowe Wikszo bierze pocz tek w nagoni (ok. 45-55%), pozosta e w fadach gosowych rzekomych (1233%), fadach nalewkowo-nag oniowych (8-21%)

Goniowe 60-65% Wikszo rakw powstaje w przedniej poowie fadu gosowego, a w spoidle tylnym s niezwykle rzadkie Mikroskopowo s to zwykle dobrze lub rednio zrnicowane raki paskonabonkowe ktre rosn w sposb naciekajcy lub rozprajcy Rak goni pozostaje do dugo zlokalizowany w okolicy w ktrej powstaje, poniewa w fadach gosowych znajduje si niewiele naczy chonnych i gruczo w surowiczo-luzowych. Dlatego wczenie rozpoznany moe by wyleczony Naciekajc poza fa dy gosowe rak najpierw nacieka i usztywnia misie gosowy.

V1

-4-

 Copyright by $ta

Podgoniowe 1-5% Wystpuj najrzadziej Rosn w sposb naciekajcy, mikroskopowo s zwykle nisko zrnicowane Najczciej chorzy demonstruj duszno i stridor Guz moe nacieka tarczyc i przedkrtaniowe wzy chonne, rzadziej nacieka do tyu cian przeyku i tchawicy Odsetek picioletnich przey jest najniszy ze wszystkich rakw krtani Tzw raki transgoniowe to nowotwory, ktre poprzez kieszonki krtaniowe naciekaj nadgoni i goni , a niekiedy i podgoni Wikszo rakw paskonabonkowych to raki o rednim stopniu zrnicowania z ogniskami rogowacenia (carcinoma planoepitheliale keratodes)

Postacie histologiczne o Rak z mikroinwazj carcinoma planoepitheliale microinvasivum To rak z niewielk inwazj, ktr okre la si jako naciekanie na gboko 0,5-2 mm poniej bony podstawnej ssiadujcego nabonka bez inwazji naczy krwiononych lub limfatycznych W b onie luzowej goni znajduj si nieliczne naczynia limfatyczne, wic prawdopodobiestwo rozsiewu jest ma e Zabieg usuni cia go mo na ograniczy do usunicia bony luzowej z nastpow kontrol lub rtgth

Rak z powierzchown inwazj To odpowiednik raka wczesnego odka lub powierzchownego w przeyku, wystpujcy w krtani i w hypopharynx Rozrasta si powierzchownie, tzn. nacieka tylko lamina propria bony luzowej, nie nacieka mi ni ani chrzstki, bez przerzutw w szyjnych wzach chonnych Raki inwazyjne (z gbok inwazj) To rak z gbok inwazj, ktry nacieka poza lamina propria bony luzowej o (B ona luzowa skada si z dwch zasadniczych warstw: nabonka i pokrytej przeze tkanki cznej zwanej blaszk waciw (lamina propria) zawierajcej naczynia krwionone i limfatyczne, nerwy, czsto rne receptory, gruczoy czy mi nie gadkie )

Rak wrzecionowatokomrkowy
carcinoma fusocellulare Synonimy: o carcinoma planoepitheliale fusocellulare, o carcinoma sarcomatoides, o carcinoma metaplasticum, o carcinosarcoma To dwufazowy nowotwr zoliwy zbudowany w wikszoci z misakopodobnego komponentu wrzecionowatokomwkowego (wykazujcego cytologiczne cechy z oliwoci) oraz zwykle nielicznych gniazd komrek raka paskonabonkowego inwazyjnego lub neoplazji rdpaskonabonkowej duego stopnia (carcinoma in situ) Najcz ciej wystpuje na fa dach g osowych Biologiczna natura tych nowotworw jest przedmiotem kontrowersji. o Wikszo dowodw wskazuje na ich monoklonalne pochodzenie z komrek nabonkowych, wykazujcych dwukierunkowe rnicowanie. Wed ug innych teorii moe by to Rak paskonabonkowy z reaktywnym (agodnym) wrzecionowatym podcieliskiem Rak paskonabonkowy, ktrego komrki maj ksztat wrzecionowaty Carcinosarcoma, czyli mieszany nab onkowo-mezenchymalny nowotwr zoliwy, jego obydwa komponenty s wymieszane, chocia nowotwr wywodzi si z jednej transformowanej komrki Guz kolizyjny w ktrym rak paskonab onkowy ronie obok mi saka Niemieszaj si Powstay niezalenie od siebie

Rak brodawkowaty
carcinoma verrucosum

V1

-5-

 Copyright by $ta

Czyli brodawkowy rak paskonabonkowy Oglnie rzecz biorc to ta posta raka p askonabonkowego najcz ciej wystpuje jamie ustnej (75%), a nastpnie w krtani (10-15%) o W krtani najcz ciej spotyka si go na strunach g osowych Jest postaci wysoko dojrza, ktra charakteryzuje si egzofitycznym, brodawkowatym, miejscowo destrukcyjnym wzrostem z nadmiernym rogowaceniem o Na przekroju dolna granica (podstawa) guza ostro odcina si od otoczenia (rozpychajcy typ naciekania) o Komrki nowotworowe s tak wysoko dojrzae, e z trudem mo na je odrni od nabonka wielowarstwowego paskiego (prawie wcale nie obserwuje si polimorfizmu jder) Rak brodawkowy ronie powoli, nacieka podcielisko, ale nie daje przerzutw, jeeli nie towarzyszy mu zwyk y naciekajcy rak paskonabonkowy. Pierwszym objawem klinicznym jest chrypka. Niezbyt zalecane jest leczenie radioterapi, gdy tu stosunkowo czsto mo e doj transformacji anaplastycznej wywoanej radioterapii zalecane jest leczenie chirurgiczne

Bazoidalny rak paskonabonkowy

Zbudowany jest z gniazd ma ych bazaloidalnych komrek rakowych o duym stosunku N/C z charakterystyczn warstw komrek uoonych palisadowato na obwodzie gniazd Raki bazaloidalne w czasie rozpoznania s ju zwykle zaawansowane, dlatego maj agresywny przebieg, daj przerzuty do wzw chonnych (ok. 60%) oraz przerzuty odleg e do puc, wtroby, koci i mzgu

Rak niezrnicowany
Carcinoma nondifferentiatum, lymphoepithelioma Rak podobny morfologicznie do niezrnicowanego raka nosogarda wystpuje w krtani niezwykle rzadko U chorych z tym rakiem przerzuty do regionalnych wzw chonnych wystpuj w ok. 70% przypadkw, a przerzuty odlege w ok. 25%, najcz ciej do puc, w troby i koci

V1

-6-

 Copyright by $ta

Choroby nerek
CHOROBY Biopsja nerek Obrazy kliniczne chorb nerek
Zesp nefrytyczny Zesp nerczycowy (nefrotyczny) Ostra niewydolno nerek Przewleka niewydolno nerek Uszkodzenie cewek nerkowych
NEREK

Anatomia czynnociowa nerek

Choroby wywoane zmianami naczy krwiononych

Zwenie ttnicy nerkowej Zaway nerek agodne stwardnienie nerek Zoliwe stwardnienie nerek Rozlana martwica kory nerek

Mikroangiopatia zakrzepowa
Zesp hemolityczno-mocznicowy wieku dziecicego Idiopatyczny HUS/ zakrzepowa plamica ma op ytkowa

Zaburzenia rozwojowe nerek

Wrodzony brak zawizka nerek Niedorozwj nerek Nieprawidowe umiejscowienie nerek Nerka podkowiasta

Inne nienowotworowe choroby nerek Wodonercze Kamica nerkowa Torbielowato nerek

Torbielowata dysplazja nerek Wielotorbielowato nerek dziedziczona AD Wielotorbielowato nerek dziedziczona AR Gbczasto rdzenia nerki Zesp zaniku nefronw Nabyta (dializopochodna) torbielowato nerek Torbiel prosta

Choroby kbuszkw nerkowych Glomerulopatie pierwotne

Ostre rozlane rozplemowe KZN Gwatownie postpujce KZN (z pksiycami) Boniaste KZN; Nefropatia boniasta Nerczyca lipidowa albo submikroskopowe zapalenie nerek Boniasto-rozplemowe KZN Ogniskowe segmentowe stwardnienie k buszkw nerkowych Nefropatia IgA Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN Przewleke KZN

Nowotwory zoliwe Rak nerki

Rak jasnokomrkowy Rak brodawkowaty Rak chomofobowy Rak z cewek zbiorczych Rak sarkomatoidalny

Glomerulopatie wrodzone i dziedziczne

Zesp Alporta Krwinkomocz rodzinny Wrodzony zesp nerczycowy Nefropatia cukrzycowa

Rak miedniczki nerkowej Choniak zoliwy Nowotworowe przerzuty do nerek Nowotwory agodne
Onkocytoma Naczyniako-miniako-tuszczak Gruczolak Guz z komrek aparatu przyk buszkowego Wkniak rdzenia nerki

Glomerulopatie wtrne

Choroby cewek nerkowych i tkanki rdmiszowej Ostra martwica cewek nerkowych rdmiszowe zapalenie nerek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek Ostre (alergiczne) polekowe zapalenie rdmiszowe nerek Nefropatia poanalgetyczna

Patomorfologia nerki przeszczepionej Odrzucanie humoralne przeszczepu

Nadostre odrzucanie przeszczepu Zmiany graniczne Ostre/aktywne odrzucanie przeszczepu

Inne choroby cewek nerkowych i tkanki rdmiszowej

Nefropatia moczanowa Wapnica nerek

Przewleka nefropatia po przeszczepie Nefropatia cyklosporynowa

Zmiany w nerkach w przebiegu szpiczaka mnogiego

V1

-1-

 Copyright by $ta

Anat omia czynnociow a nerek

V1

-2-

 Copyright by $ta

Kbuszek otoczony jest torebk Bowmana zbudowan ze spaszczonych komrek nabonkowych i b ony podstawnej Torebka Bowmana otacza przestrze filtracyjn zwan przestrzeni Bowmana (przestrze moczowa) Pomidzy ptlami naczy w osowatych znajduje si mezangium, ktre skada si z komrek mezangialnych i macierzy (matrix) Komrki mezangium kontaktuj si bezporednio z komrkami rdbonka Szczeglne znaczenie dla funkcji filtracyjnej nerki ma budowa ciany naczynia wosowatego. ciana naczy wosowatych k buszka zbudowana jest z: o Komrek rdb onka (z obecno ci szczelinowatych otworw (fenestracji) o Bony podstawnej o Podocytw (komrek nabonkowych) Podocyty kontaktuj si z blaszk zewntrzn bony podstanej za pomoc wypustek (nkowatych) w ten sposb powstaj przestrzenie zwane szczelinami filtracyjnymi Wypustki nkowate s silnie na adowane ujemnie dziki aminokwasom anionowym, zogom kwasu sialowego i proteoglikanom ujemny adunek ma istotne znacznie dla prawidowej czynno ci bariery filtracyjnej

Aparat przyk buszkowy to ma y narzd endokrynny produkujcy renine o W sk ad aparatu przyk buszkowego wchodz: Ttniczka doprowadzajca Ttniczka odprowadzajca Wyspecjalizowana okolica cewki dystalnej zwana plamk gst Komrki (nieziarniste) mezangium pozakbuszkowego Macierz mezangialna Komrki ziarniste (zmodyfikowane i zawierajce renin komrki mini gadkich w cianie ttniczki doprowadzajcej) Wkna nerwowe wspczulne

Biopsja nerek
Obecnie stosuje si powszechnie biopsj igow przezskrn, zwan take biopsj gruboigow lub oligobiopsj, ktr wykonuje si pod kontrol USG lub TK albo te pod kontrol radiologiczn (fluoroskopi) Wycinek tkanki uzyskany t drog uwaa si za wystarczajcy do oceny, jeeli znajduje si nim przynajmniej 10 kbuszkw nerkowych Najczstsze wskazania do biopsji to: o Upoledzona funkcja nerki przeszczepionej o Zesp nefrotyczny oporny na leczenie sterydami o ONN o nieznanej etiologii o Biakomocz i nawracajcy krwiomocz o nieznanej etiologii o Choroby uk adowe z zaj ciem nerek

Obrazy kliniczne chorb nerek

Zesp nefrytyczny
Zesp ten wystpuje typowo w ostrym, postreptokokowym zapaleniu k buszkw nerek Zasadniczymi cechami zespou nefrytycznego s: Krwiomocz Biakomocz (umiarkowany) Skpomocz Nadcinienie ttnicze Wzrost poziomu azotu pozabiakowego i kreatyniny

Zesp nerczycowy (nefrotyczny)

Wspln cech chorb kbuszkw nerkowych, ktre wiod do zespou nerczycowego, przepuszczalno naczy w osowatych k buszkw, tzn. bariery filtracyjnej k buszkw Zasadniczymi objawami zespou nerczycowego (nefrotycznego) s: o Znaczna proteinuria (> 3.5g/1,73 m1/doba) jest zwikszona

V1

-3-

 Copyright by $ta

Biakomocz selektywny ma miejsce wwczas, jeeli do moczu dostaj si biaka o niskim ciarze czsteczkowym (np. albuminy lub transferyna) W biakomoczu nieselektywnym za duy odsetek stanowi czsteczki o wikszej masy czsteczkowej, a wic oprcz albumin take globuliny i -lipoproteiny

Hipoalbuminemia (<3 g/100 ml) Ucieczka biaka dotyczy przede wszystkim albumin, w zwizku z czym dochodzi do odwrcenia stosunku albumin do globulin Uoglnione obrz ki Obrzki, pocz tkowo dyskretne, w stanach zaawansowanych obejmuj ca e ciao (szczeglnie powieki), s mikkie, przesuwalne Towarzyszy im mog przesiki w jamach ciaa (ascites, hydrothorax) W sporadycznych przypadkach na skutek obrz ku mzg mog pojawi si drgawki i naga lepota Hiperlipidemia i lipiduria Im wiksza jest proteinuria i hipoalbuminemia, tym bardziej zaburzona jest gospodarka lipidowa U wikszoci chorych wystpuje wzrost stenia w surowicy o cholesterolu, o trjglicerydw, o LDL, IDL, VLDL o niektrych apolipoprotein. Prawidowe lub obnione HDL powoduje to wzrost stosunku LDL/HDL

Ponadto wystpuj rwnie o Nadkrzepliwo A przez to wzrost ryzyka powika zakrzepowo-zatorowych na skutek hipoalbuminemii dochodzi do wzrostu syntezy prokoagulacyjnych biaek i jednoczenie spadku aktywnoci antykoagulacyjnej osocza o Zaburzenia endokrynologiczne Utrata biaek nonikowych dla T3 i T4 oraz wit. D powoduje niedobory hormonalne, rozwj miadycy i choroby zakrzepowo-zatorowe. Zaburzenia immunologiczne ze zwikszon sk onnoci do zakae Utrata immunoglobulin oraz niskoczsteczkowych skadnikw zwikszon podatnoci chorych na zakaenia bakteryjne Niedoywienie i upoledzenie wzrostu u dzieci

komplementu

ma

zwizek

ze

Najczstsze przyczyny ZN o U dzieci Glomerulonephtritis submicroscopica 70% Glomerulosclerosis focalis segmentalis 10% Glomerulonephritis membranosa 5-10% Glomerulopatie wtrne 5% o U dorosych Glomerulonephritis membranosa 40% Glomerulopatie wtrne 20-30% Glomerulonephritis submicroscopica 20% Glomerulosclerosis focalis segmentalis 10-20%

Ostra niewydolno nerek

Termin ONN jest okre leniem klinicznym, ktry oznacza zesp objaww zwizanych z nagym pogorszeniem si funkcji nerek , w wyniku czego w niedostatecznym stopniu wydalane s z ustroju produkty przemiany materii, znacznym zaburzeniom ulega gospodarka wodno-elektrolitowa i dochodzi do rozwoju ostrej mocznicy. ONN manifestuje si oliguri lub anuri i azotemi (wzrostem poziomu azotu pozabiakowego i kreatyniny we krwi zwizanym zwykle ze spadkiem filtracji k buszkowej) Ze wzgldu na mechanizmy powstawania ONN wyr nia si 3 jej postacie o Przednerkow (czynnociow, w znacznym odsetku odwracaln ) wywoana jest nagym pogorszeniem ukrwienia nerek a w konsekwencji spadkiem filtracji kbuszkowej spowodowanym spadkiem cinienia krwi i/lub zmniejszeniem iloci krwi

V1

-4-

 Copyright by $ta

krcej lub zaburzeniami hemodynamiki wewn trznerkowej (obkurczenie doprowadzajcych lub rozszerzenie naczy odprowadzajcych) na skutek: o Zmian organicznych niedrono ttnic nerkowych wywo ana zakrzepem lub zatorem, zawa minia sercowego, tamponada serc

naczy

Zmian czynno ciowych spowodowanych przez: Krwotok, ostr niewydolno kr enia orodkow i obwodow Odwodnienie (rozlege oparzenia, wymioty, biegunki, znaczne obrz ki i przesiki) Zesp w trobowo-nerkowy (czynnociowa niewydolno nerek w przebiegu cikich chorb wtroby) Zaburzenia jatrogenne (przedawkowanie lekw diuretycznych i hipotensyjnych, leczenie cyklosporyn A)

Nerkow (zapaln lub niezapaln) Moe by spowodowana pierwotnym uszkodzeniem kadego z elementw anatomicznych nerek, tzn. o Kbuszkw (np. w przebiegu glomerulonephritis rapide progessiva) o Naczy krwiononych (nadcinienie z oliwe, guzkowe zapalenie ttnic, wykrzepianie wewn trznaczyniowe (DIC), zesp hemolityczno-mocznicowy, zakrzepy i zatory ttnic i zakrzepy y nerkowych) o Cewek i tkanki rdmiszowej (ostra martwica cewek nerkowych, ostre alergiczne rdmiszowe zapalenie nerek, ostre odrzucenie przeszczepionej nerki)

Pozanerkow (niedronociow) Zwana jest take ostr mocznic mechaniczn. Spowodowana jest nag trwa lub przerywan niedrono ci drg moczowych wskutek o Obustronnego zamknicia moczowodw (od zewn trz, np. w fibromatosis retroperitonalis lub przez powikszone zaotrzewnowe wzy chonne w choniakach zo liwych; od wewn trz przez kamienie, skrzepy krwi) o Utrudnienie odpywu moczu z pcherza moczowego (rozrost lub nowotwory gruczou krokowego) o Tworzenia si zogw wewn trznerkowych (kryszta y kwasu moczowego, sulfonamidy)

Obraz morfologiczny nerek odpowiada ostremu wodonerczu

Przewleka niewydolno nerek

Insufficientia chronica renum Charakteryzuje si ona przed uajcymi si objawami mocznicy Mocznica natomiast manifestuje si azotemi (bo uszkodzenie nerek) wraz z zespoem objaww klinicznych i biochemicznych ze strony rnych narzdw (np. neuropatia peripherica, gastroenteritis uremica, pericarditis fibrinosa)
Azotemia jest to zwi kszone stenie azotowych substancji niebiakowych takich jak mocznik, kreatynina czy azot mocznika w surowicy lub osoczu Mocznica jest to azotemia wywoana chorob nerek , ktrej towarzysz objawy toksyczne : wymioty, biegunki, zaparcia, wzdcia, zapalenie jamy ustnej, zapach mocznika z jamy ustnej, zaburzenia ze strony uk adu nerwowego senno , tiki, apatia, skurcze kloniczne, zmiany elastycznoci skry, zmatowienie okrywy wosowej, zaburzenia oddychania, wzrost ci nienia krwi, zaburzenia rytmu serca , zesp hemolityczno- mocznicowy .

Do rozwoju PNN dochodzi stopniowo o Okres obnionej wydolnoci nerek Filtracja k buszkowa obniona do poowy Poziom azotu pozabiakowego i kreatyniny w surowicy krwi jest prawidowy Chory jest asymptomatyczny o Okres wyrwnanej azotemii Filtracja k buszkowa wynosi 20-50% normy Pojawia si azotemia zwykle z nadcinieniem i niedokrwisto ci Wystpuje poliuria i nocturia (wskutek obnionej zdolno ci zagszczania moczu)

V1

-5-

 Copyright by $ta

Gdy stenie kreatyniny nie przekracza 538 mmol/l (6 mg/dl), chory nie wykazuje objaww mocznicy

Okres niewyrwnanej retencji cia azotowych Pojawiaj si objawy mocznicy (gdy kreatynina przekracza 710 mmol/l = 8 mg/dl) Okres niewydolnoci nerek Filtracja k buszkowa spada do 20-25% nerki nie s w stanie kontrolowa objto ci i sk adu moczu Wystpowanie obrzkw, kwasica metaboliczna, hipokalcemia z nastpow mocznic Okres schykowej niewydolnoci nerek (przewlekej mocznicy) Gdy filtracja k buszkowa osiga 5% normy Kreatyninemia przekracza 880 mmol/l (10 mg/dl)

PNN i mocznica manifestuje si licznymi zaburzeniami w ukadach o sercowo naczyniowym i p ucach Nadcinienie Niewydolno serca Wknikowe zapalenie osierdzia Obrzk puc o nerwowo-mi niowym Encephalopathia Neuropatia peripherica Krwiotwrczym Diathesis haemorrhagica Anemia Przewodzie pokarmowym Oesophagitis Gastritis Enteritis Wymioty, nudnoci Kostnym Osteodystrophia renalis Wtrna nadczynno przytarczyc Skrze

Dermatitis Pruritus

Tkance podskrnej Obrzk W surowicy krwi Hipokalcemia Hiperfosfatemia Hiperkaliemia Cechy kwasicy metabolicznej

Uszkodzenie cewek nerkowych

Prowadzi do wielomoczu, nykturii i zaburze elektrolitowych

Zaburzenia rozw ojow e nerek

Wrodzony brak zawizka nerek
Agenesia renum Obustronna agenezja najcz ciej zwizana jest z innymi zaburzeniami rozwojowymi (np. zesp Pottera) o Brak obu nerek uniemoliwia ycie noworodka Jednostronna agenezja wie si z kompensacyjnym przerostem drugiej nerki potem moliwe szkliwienie k buszkw i PNN

V1

-6-

 Copyright by $ta

Niedorozwj nerek
Hypoplasia renum Polega na redukcji masy nerek w postaci ograniczenia liczby patw i piramid poniej 50%, bez zaburze w budowie histologicznej

Nieprawidowe umiejscowienie nerek

Ectopia renum Najcz stszym umiejscowieniem jest miednica mniejsza Nerki s w miar prawidowe, ale z powodu krtego przebiegu moczowodw moe dochodzi do zaburze w odpywie moczu i w nastpstwie do czstszych infekcji bakteryjnych

Nerka podkowiasta
Ren arcuatus Fuzja jednego z biegunw nerek powoduje powstanie nerki podkowiastej o W 90% dotyczy to biegunw dolnych Jest to stosunkowo cz ste schorzenie

C h o ro b y k b u szk w n e rko w yc h

Termin glomerulopatie uywany jest niemal jako synonim KZN (glomerulonephritis). Jednak od KZN (glomerulopatii zapalnych) naley odrni glomerulopatie niezapalne np. w przebiegu cukrzycy, skrobiawicy, rzucawki porodowej, w ktrych komponent zapalny w postaci odczynu komrkowego nie wystpuje Glomerulopatie dzieli si na: o Pierwotne Bodziec patologiczny uszkadza pierwotnie kbuszki wywoujc w nich zmiany morfologiczne, a w ich nastpstwie najcz ciej zmiany w obrbie pozosta ych elementw strukturalnych nerki Zalicza si tu Ostre rozlane rozplemowe KZN Gwatownie postpujce KZN (z pksiycami) Boniaste KZN; Nefropatia boniasta Nerczyca lipidowa; Submikroskopowe KZN

V1

-7-

 Copyright by $ta

o Wtrne

Boniasto-rozplemowe KZN Ogniskowe segmentowe stwardnienie k buszkw nerkowych Nefropatia IgA; choroba Bergera Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN Przewleke KZN

Wystpuj przebiegu rnych chorb Tocze rumieniowaty ukadowy Cukrzyca Guzkowe zapalenie ttnic Ziarniniak Wegnera Zesp Goodpasture Skrobiawica (Amyloidosis) Plamica Henocha Schonleina Bakteryjne zapalenie wsierdzia Choroba Fabryego

Patogeneza o Upraszczajc mona przyj e mechanizmem patogenetycznym w wikszoci glomerulopatii zarwno pierwotnych jak i wtrnych jest mechanizm immunologiczny Dochodzi do uszkodzenia kbuszka najczciej w wyniku odkadania si kompleksw immunologicznych w k buszkach Mechanizmy immunologiczne oddziaywaj poprzez: o Uszkodzenie k buszkw w wyniku reakcji antygen-przeciwciao Kompleksy immunologiczne powstaj in situ (antygen tkwi w kbuszku) Kompleksy powstaj we krwi krcej i nastpnie osadzaj si w kbuszkach Przeciwciaa cytotoksyczne przeciwko komrkom kbuszka o Uszkodzenie k buszkw w wyniku immunologicznej odpowiedzi komrkowej. Aktywowane makrofagi i uczulone limfocyty T oraz ich produkty mog przyczynia si do uszkodzenia k buszkw i progresji zmian w wielu typach glomerulonephritis Aktywacj alternatywnej drogi komplementu, Ma ona znaczenie w patogenezie np. glomerulonephritis membranoproliferativa typu II, nawet niezalenie od odkadania si kompleksw immunologicznych

Glomerulopatie pierwotne

Ostre rozlane rozplemowe KZN

Glomerulonephritis diffusa proliferativa Dotyczy najcz ciej dzieci (2-12 lat) i dwa razy cz ciej chopcw To choroba o przebiegu ostrym, z nagle pojawiaj cymi si objawami klinicznymi i z du sk onno ci do samowyleczenia Najcz ciej wywo ana tworzeniem si kompleksw immunologicznych (ale nie wiadomo czy in situ, czy krce kompleksy) najcz ciej w odpowiedzi na antygeny paciorkowcowe inaczej zapalenie to nazywane jest postreptokokowym KZN ; sporadycznie wywo ane przez inne bakterie, wirusy, paso yty o Objawy kliniczne ze strony nerek pojawiaj si najcz ciej po przebytej 1-4 tygodni wczeniej infekcji garda lub skry paciorkowcem -hemolizujcym grupy A (gownie typ 12, 4, 1)

Morfologia o W badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza si ziarniste z ogi (depozyty) IgG, IgM i take fragmentu C3 dopeniacza wzdu b ony podstawnej ptli naczyniowych k buszkw i w mezangium o Zmian ultrastrukturaln najbardziej charakterystyczn dla tego zapalenia s podnabonkowe bezpostaciowe depozyty (kompleksy immunologiczne o duej g stoci elektronowej), zwane garbikami

Klinika o

W klasycznej postaci objawy kliniczne pojawiaj si nagle w postaci gorczki, nudnoci i objaww ostrego zespou nefrytycznego (oliguria, hematuria, niewielka proteinuria, niewielkiego stopnia nadcinienie ttnicze, obrzki na twarzy)

V1

-8-

 Copyright by $ta

w przypadkach subklinicznych (czyli utajonych, przebiegajcych bez objaww) krwinkomocz i waeczki erytrocytarne w osadzie moczu podwyszone miano przeciwcia przeciwpaciorkowcowych i hipokomplementemia w krwi obecno krioglobulin w surowicy

Gwatownie postpujce KZN (z pksiycami)

Glomerulonephritis rapide progressiva (extracapillaris)

Charakterystyka o Charakteryzuje si szybkim pogarszaniem si czynno ci nerek ze znaczn oliguri o Nieleczone moe doprowadzi do zgonu w cigu tygodni o KZN z p ksiycami moe pojawia si w przebiegu rnych chorb organicznych nerek lub w przebiegu tzw. chorb uk adowych Wyrnia si 3 typy KZN z p ksiycami, w 50% przypadkw idiopatyczne (g wnie typ III) o Typ I tutaj dochodzi do powstawania przeciwcia przeciw b onom podstawnym w immunofluorescencji linijne zogi IgG frakcji C3 komplementu i rzadko IgA zlokalizowane wzdu b on postawnych k buszka Zapalenie idiopatyczne W zespole Goodpasturea o To zesp chorobowy nale cy do ukadowych zapale naczy, spowodowany przeciwcia ami przeciw bonie podstawnej naczy w osowatych znajdujcych si w kbuszkach nerkowych i pcherzykach pucnych, w ktrego przebiegu dochodzi do gwatownie postpujcego k buszkowego zapalenia nerek i rozlanego krwawienia pcherzykowego.

Typ II odk adanie si kompleksw immunologicznych W immunofluorescencji ziarniste zogi IgG, C3 i czasem IgM wzdu bon podstawnych kbuszka i w mezangium Zapalenie idiopatyczne Zapalenie poinfekcyjne gwnie jako powikanie popaciorkowcowego ostrego KZN wskazuj na to stwierdzane w tym typie z ogi podnabonkowe w postaci garbikw W SLE W purpura Henoch-Schonlein

V1

-9-

 Copyright by $ta

Typ III nie stwierdza si ani przeciwcia przeciw bonom podstawnym, ani te kompleksw immunologicznych; w wikszoci przypadkw stwierdza si natomiast przeciwciaa przeciw antygenom cytoplazmy granulocytw obojtnochonnych ANCA w immunofluorescencji nie stwierdza si zogw immunoglobulin ani komplementu Zapalenie idiopatyczne o W niemal wszystkich przypadkach zapalenia idiopatycznego typu III stwierdza si w surowicy c-ANCA (przeciwciaa widoczne w immunoflorescencji w cytoplazmie, identyczne z przeciwcia ami przeciwko antyproteinazie 3) lub p-ANCA (czyli przeciwcia a widoczne w immunofluorescencji wok jdra, identyczne z przeciwcia ami przeciwko mieloperoksydazie) W granulomatosis Wegeneri Z polyarteritis nodosa microscopica (mikroskopowa posta guzkowego zapalenia ttnic)

Morfologia o Powikszone, blade nerki z drobnymi wybroczynami krwotocznymi nerki poksane przez pchy o Pksiyce w przestrzeni Bowmana w 50-100% k buszkw skad: proliferujce komrki listka ciennego torebki Bowmana + komrki zapalne napywowe + wknik) pksiyce z biegiem czasu wkniej i uciskaj ptle naczyniowe kbuszkw o w typie I i III wystpuje ogniskowo martwica wknikowata p tli naczyniowych i naciek z granulocytw; w typie II czciej stwierdza si proliferacj komrek rdbonka i mezangium

Klinika o o

W typowym przebiegu zmiany w nerkach postpuj i w cigu kilku tygodni dochodzi do schykowej niewydolnoci nerek ze znaczn oliguri Cech wspln wszystkich typw zapalenia jest hematuria, obecno waeczkw erytrocytarnych w moczu, umiarkowany biakomocz, ktry niekiedy moe mie nasilenie nerczycowe, nadcinienie i obrz ki W zespole Goodpasture dodatkowo krwioplucie i krwotoki pucne

Rokowanie o lepsze w przypadkach zapalenia poinfekcyjnego i przy zajciu mniej ni 80% k buszkw, o gorsze u chorych z przeciwciaami przeciw b onom podstawnym

Boniaste KZN; Nefropatia boniasta

Glomerulonephritis membranosa To najczstsza przyczyna zespo u nefrotycznego u dorosych

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

W 85% to posta idiopatyczna boniastego zapalenia nerek o To prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna, w ktrej antygenem jest niedostpny w prawidowych warunkach antygen nerkowych kompleksy powstaj in situ W 15% ma charakter wtrny w przebiegu o SLE, cukrzycy , zapalenia tarczycy Hashimoto o Leczenia np. RZS m.in. NSAIDs, solami z ota i penicylamin o Niektrych nowotworw zo liwych (gwnie rak p uc, jelita grubego, czerniak) o Chorb zakanych (np. HBV, HCV, AIDS, malaria) o Nadcinienia indukowanego ci, eklampsji

To zmiana rozlana, wywo ana odkadaniem si w k buszkach krcych kompleksw immunologicznych lub tworzeniem kompleksw in situ Powstae kompleksy aktywuj komrki nabonkowe i mezangialne, ktre uwalniaj proteazy i inne czynniki uszkadzajce cian naczy wosowatych kbuszkw, przez ktr w konsekwencji nastpuje ucieczka biaka Depozyty immunoglobulinowe odkadaj si wzdu nabonkowej strony b ony podstawnej ostatecznie dochodzi do pogrubienia bon podstawnych k buszkw Stadium I podnabonkowe depozyty s rozproszone wzdu b ony podstawnej, a ponad nimi dochodzi do stopienia wypustek nkowatych podocytw Stadium II depozyty s wiksze, uoone regularnie, a mi dzy nimi pojawiaj si wyrane kolce bony podstawnej Stadium III nastpuje czenie si kolcw bony postawnej ponad depozytami, co powoduje znaczne pogrubienie b on podstawnej i wbudowanie w ni depozytw Stadium IV nastpuje zmniejszenie si gsto ci elektronowej wtopionych w b on podstawn depozytw, pojawia si szkliwienie k buszkw o W zaleno ci od czasu trwania choroby grubo cian naczy wosowatych moe by prawidowa lub obserwuje si rozlane pogrubienie cian naczy w osowatych k buszka

Klinika o o o o o

Pocztek choroby jest zazwyczaj podstpny objawia si ona bd rozwinitym zespo em nerczycowym, bd te jedynie mniej nasilon proteinuri, albo tylko niewielkim krwinkomoczem i nadcinieniem Przebieg choroby moe by przewlek y z utrzymujcym si przez lata biakomoczem i cz ciow utrat czynno ci nerek Moliwe s samoistne regresje Spontaniczne remisje i stosunkowo agodny przebieg wystpuj szczeglnie u kobiet i u dzieci Rokowanie co do przeycia jest w zasadzie pomy lne, ale co do moliwoci wyleczenia z e

Nerczyca lipidowa albo submikroskopowe zapalenie nerek

Nephritis lipidica, glomerulonephritis submicroscopica

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Morfologia o nie stwierdza si zmian w k buszkach nerkowych i oglnie budowie nerki, z wyj tkiem zwyrodnienia kropelkowego komrek nabonka kanalikw bliszych zwyrodnienie to jest wyrazem gromadzenia si lipidw w cytoplazmie wskutek reabsorpcji nadmiernej iloci lipoprotein o brak wypustek nkowatych podocytw

Klinika o o

To choroba przebiegajca ze znacznym, ale najcz ciej selektywnym biakomoczem, w ktrym: To najczstsza przyczyna zespo u nerczycowego u dzieci, ktry na szcz cie szybko i skutecznie mona wyleczy kortykosterydami Najczciej wystpuje u dzieci w wieku 2-6 lat Rokowanie jest bardzo dobre

Nerczyca lipidowa wystpuje cz ciej: U dzieci, po infekcji drg oddechowych U dzieci z alergiami Po szczepieniach W przebiegu ch oniaka Hodgkina W odpowiedzi na immunosupresanty i kortykosterydy U pacjentw z pewnymi haplotypami HLA, u ktrych nerczyca lipidowa wsp istnieje z atopi Etiologia i patogeneza niejasne o Moliwe mechanizmy immunologiczny (cho kompleksy immunologiczne nie odkadaj si w kbuszkach) Uwaa si e substancja cytokinopodobna wytwarzana przez pobudzone limfocyty T i krca we krwi neutralizuje adunki elektryczne b ony podstanej k buszka, w wyniku czego dochodzi do zwikszonej przepuszczalnoci biaek przez t b on genetyczny Prawdopodobna rola mutacji genu kodujcego nefryn

Boniasto-rozplemowe KZN
Inaczej mezangialno-w oniczkowe KZN Glomerulonephritis membrano-prliferativa; mesangiocapillaris Histologicznie charakteryzuje si zmianami w b onie podstawnej, proliferacj przede wszystkim komrek mezangium i naciekiem zapalnym w k buszkach Wystpuje jako zapalenie pierwotne (idiopatyczne) lub wtrne, w przebiegu r nych chorb Wyrnia si 3 typy tego zapalenia o Typ I Wystpuje w ok. 2/3 przypadkw Dochodzi tutaj do odkadania si kompleksw immunologicznych (IgG i C3) w mezangium i pod rdbonkiem oraz do aktywacji ukadu dopeniacza na drodze klasycznej i alternatywnej Morfologia Stwierdza si elektronowo gste zogi podrdbonkowe i mezangialne Ponadto widoczne s wypustki komrek mezangialnych i monocytw wnikajce do bony podstanej i rozwarstwiajce j tory tramwajowe Lepsze rokowanie ni w typie II

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Typ II

W ok. 1/3 przypadkw Zogi odk adaj si w b onie podstawnej k buszkw w postaci elektronowo gstego materia u choroba gstych depozytw znaczne pogrubienie b ony podstawnej U wikszoci stwierdza si krce we krwi autoprzeciwciao zwane czynnikiem nerytycznym (C3NeF) Przeciwciao to stabilizuje dziaanie C3-konwertazy, co w efekcie u atwia degradacj C3 i powoduje obni enie stenia komplementu we krwi

Typ III

Bardzo rzadki

Zapalenie to jest przyczyn idiopatycznego zespo u nerczycowego Klinika o o o

Zazwyczaj u modych ludzi (< 30r) Klinicznie manifestuje si najcz ciej zespo em nerczycowym z dugotrwa ym utrzymywaniem si wydolnoci nerek U niektrych chorych dochodzi do powstania pksiycw w kbuszkach i rozwija si obraz kliniczny glomerulonephritis rapide progressiva

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kbuszkw nerkowych

Inaczej ogniskowe segmentowe szkliwiej ce k buszkowe zapalenie nerek Glomerulosclerosis focalis segmentalis (FSGS) Charakterystyka o Szkliwienie dotyczy jedynie cz ci k buszkw podczas gdy inne s niezmienione o Szkliwienie wystpuje jedynie w cz ci ptli naczyniowych tego szkliwiejcego kbuszka, czyli ma charakter segmentowy.

Najcz ciej wystpuje w postaci idiopatycznej Natomiast posta wtrna moe si pojawi W infekcji HIV U narkomanw (nefropatia heroinowa) W znacznej otyoci W anemii sierpowatej W chorobie Hencha-Schonleina W SLE W nefropatii IgA W chorobach doprowadzajcych do zmniejszenia liczby nefronw (nefropatia refluksowa, agenezja jednostronna nerki) W niektrych postaciach dziedzicznego rodzonego zespou nerczycowego W zespole Alporta Patogeneza niejasna o Moliwe e jest to faza zaawansowanego submikroskopowego zapalenia nerek

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Morfologia o W typowym obrazie podstawowa zmian jest ogniskowe i segmentowe szkliwienie kbuszkw. Rozpoczyna si ono najczciej w biegunie naczyniowym k buszka w pobliu ttniczki doprowadzajcej z biegiem czasu dochodzi do cakowitego szkliwienia k buszkw o Szczegln postaci jest posta o zym rokowaniu, w ktrej obok typowego obrazu dochodzi do ogniskowego szkliwienia caych k buszkw (ang. Collapsing ocal segmental glomerulosclerosis; ocal globar sclerosis) najcz ciej u pacjentw z AIDS Klinika o o o

Choroba najczciej wystpuje mi dzy 25 a 35 rokiem W postaci idiopatycznej rozpoczyna si nieselektywnym biakomoczem, a nastpnie przechodzi w zesp nefrotyczny (nerczycowy) z krwinkomoczem i nadcinieniem Rokowanie jest powane

Nefropatia IgA
Inaczej nazywana chorob Bergera To jedna z najczstszych glomerulopatii o Choroba wystpuje najcz ciej u dzieci i ludzi modych To glomerulopatia w ktrej ma miejsce odk adanie si z ogw IgA w mezangium aktywuje to dopeniacz konsekwencj jest uszkodzenie kbuszka o W nefropatii IgA dochodzi do zwikszonej syntezy IgA w bonach luzowych uk adu pokarmowego i oddechowego w odpowiedzi na antygeny pochodzenia egzogennego Wtrne nefropatie IgA: o u chorych na celiaki o u pacjentw z chorobami w troby W obrazie klinicznym u wikszoci pacjentw wystpuje nawracajcy krwinkomocz lub krwiomocz Rozpoznanie o Na podstawie obrazu w mikroskopie wietlnym mona tylko podejrzewa chorob Burgera o Rozpoznanie mona postawi tylko na podstawie badania immunofluorescencyjnego. W mezangium stwierdza si ziarniste depozyty IgA, cz sto rwnie frakcji C3 komplementu

Wyrnia si dwie postaci kliniczne nefropatii IgA o Posta cz stsza wystpuje szczeglnie u dzieci (80-90%) Rozpoczyna si nagle wystpieniem makroskopowego krwiomoczu po 1-2 dniach trwania infekcji grnych drg oddechowych (uk adu pokarmowego, moczowego) Krwiomocz utrzymujcy si przez kilka lub kilkanacie dni ustpuje bez leczenia (napady krwiomoczu mog si powtarza) o Posta druga Zaczyna si podstpnie, ze skpymi objawami i bez makroskopowego krwiomoczu Wystpuje krwinkomocz, zazwyczaj selektywny biakomocz i waeczkomocz

Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN

Glomerulonephritis focalis segmentalis proliferativa Dominujc cech morfologiczn w tej chorobie jest ogniskowa i ograniczona do fragmentu kbuszka (czyli segmentowa) proliferacja komrek mezangium, czsto z towarzyszc ogniskow martwic i odkadaniem si w knika Moe wystpowa jako: o Posta idiopatyczna o Posta wtrna ujawniajca si wczenie w przebiegu chorb ukadowych (polyarteritis nodosa, SLE, syndroma Goodpasture, endocarditis bacterialis subacuta, purpura Schoenlein-henochi, granulomatosis Wegeneri) o Komponent innej glomerulopatii, np. nefropatii IgA Morfologia o Zmiany s: Ogniskowe czyli dotycz tylko pewnego odsetku k buszkw Segmentowe czyli e lokalizuj si tylko w segmencie kbuszka, zazwyczaj na obwodzie zrazikw o o Zmiany polegaj na proliferacji komrek mezangium i rdbonka oraz przybytku macierzy mezangialnej W czci przypadkw martwica albo zrosty p tli woniczek z torebk Bowmana

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

Przewleke KZN
To posta zej ciowa szeregu innych glomerulopatii doprowadzajcych do tego stanu z rn czstotliwoci W kolejno ci zalenej od cz sto ci progresji do glomerulonephritis chronica o Glomerulonephritis rapide progressiva (ok. 90%) o Glomerulosclerosis focalis segmentalis (60-80%) o Blomerulonephritis membrano-peoliferativa (50%) o Glomerulonephritis membranowa (50%) o Napropathia Iga (30-50%) o Glomerulonaphritis diffusa proliferativa acuta poststreptococcica (1%)

Morfologia o Makroskopowo nerki s symetrycznie zmniejszone, o drobnoziarnistej powierzchni. Na przekroju stwierdza si cieczenie kory i wzrost iloci tkanki tuszczowej okoomiedniczkowej o Obraz mikroskopowy kbuszkw nerkowych zaley od fazy choroby. We wczesnym okresie w cz ci kbuszkw mona jeszcze stwierdzi cechy pierwotnej glomerulopatii. K buszki ulegaj jednak szkliwieniu i przeksztacaj si w bezkomrkowe eozynoch onne masy. Ponadto wystpuje szkliwienie cian ttniczek i ttnic. Kanaliki nerkowe wykazuj cechy zaniku, w podcielisku stwierdza si zw knienie i nacieki limfocytarne. Klinika o o o

Przebieg choroby jest powolny i progresywny, doprowadzajc do mierci z powodu mocznicy Wrd objaww klinicznych wystpuj: utrata apetytu, chudnicie, wymioty, anemia, czasem nadcinienie i objawy ze strony ukadu sercowo-naczyniowego i mzgu Jedynym ratunkiem dla chorych jest d ugotrwa a dializa lub transplantacja nerek

Glomerulopatie wrodzone i dziedziczne

Zesp Alporta
To uwarunkowana dziedzicznie glomerulopatia wywo ana zaburzeniem syntezy kolagenu typu IV, ktry jest sk adnikiem bon podstawnych k buszkw W zespole tym oprcz zmian w nerkach stwierdza si rnego stopnia upoledzenie suchu i zmiany w oku (m.in. zwichnicie soczewki, dystrofia rogwki) Najwaniejszym objawem klinicznym jest krwinkomocz z epizodami krwiomoczu. W moczu stwierdza si ponadto waeczki erytrocytarne i biakomocz. Niekiedy moe rozwin si zesp nerczycowy. U niektrych chorych te nadcinienie ttnicze Objawy choroby pojawiaj si najczciej w wieku 5-20 lat, a po kilkunastu lub kilkudziesiciu latach rozwija si schykowa niewydolno nerek

Krwinkomocz rodzinny
Zwany te krwinkomoczem agodnym To choroba dziedziczona AD, rzadziej recesywny W obrazie klinicznym stwierdza si sta y lub nawracajcy krwinkomocz i niekiedy niewielki biakomocz W chorobie tej dochodzi do rozlanego cieczenia bon podstawnych kbuszkw, std nazwa: choroba cienkich b on postawnych U chorych z krwinkomoczem rodzinnym, w przeciwiestwie do zespou Alporta, mona stwierdzi immunohistochemicznie obecno acucha 5 kolagenu typu IV w skrze

Wrodzony zesp nerczycowy

Tutaj biakomocz pojawia si ju w yciu p odowym Zesp ten wystpuje w postaci wrodzonego zespo u nerczycowego typu fiskiego lub w postaci wrodzonego rozlanego szkliwienia mezangium

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

Glomerulopatie wtrne

Nefropatia cukrzycowa
Klinicznie manifestuje si trzema zespoami zmian zwizanymi z postpuj cym uszkodzeniem kbuszkw: biakomoczem, zespoem nerczycowym przewlek niewydolno ci nerek Glomerulosclerosis intercapillaris nodularis zesp Kimmelstiela-Wilsona o Zesp zmian w przebiegu cukrzycy w skad ktrego wchodz: biakomocz nadcinienie stwardnienie mi dzywoniczkowe k buszkw

Zmiany w nerkach s drug po zawale przyczyn mierci u chorych na cukrzyc o W przypadku DM2 schykowa niewydolno nerek pojawia si rzadziej ni w DM1

Patogeneza o Zwizana jest z uoglnion mikroangiopati. o Zmiany w k buszkach nerkowych s najprawdopodobniej wynikiem: defektw metabolicznych (hipoinsulinemia, hiperglikemia) Hiperglikemia, a take metabolity glukozy (sorbitol) mog oddziaywa toksycznie na komrki rdbonka i mezangium k buszkw Innym mechanizmem uszkadzajcym k buszki moe by tworzenie glikozylowanych biaek na drodze nieenzymatycznej zmian hemodynamicznych (zwikszona filtracja kbuszkowa, wzrost cinienia krwi we woniczkach kbuszkw) zwizanych z przerostem k buszkw

w nastpstwie hiperfiltracji kbuszkowej zwizanej ze wzrostem cinienia w naczyniach kbuszka i jego przerostem dochodzi do przechodzenia biaek osocza do mezangium, w wyniku czego nastpuje rozplem komrek mezangium i przybytek macierzy kbuszek ulega przerostowi, a ptle naczyniowe na skutek rozrostu mezangium ulegaj zaciskaniu i nastpnie szkliwieniu

Morfologia o Wyrnia si trzy rodzaje zmian: Zmiany w k buszkach nerkowych (glomerulopatia) Pogrubienie b on podstawnych Rozlane stwardnienie mi dzyw oniczkowe (glomerulosclerosis intercapillaris diffusa) Guzkowe stwardnienie mi dzyw oniczkowe (glomerulosclerisis intercapillaris nodularis) o To cecha diagnostyczna w cukrzycy Zmiany naczyniowe g wnie w postaci stwardnienia ttniczek (arteriolosclerosis) Zapalenie odmiedniczkowe nerek (pyelonephritis) z martwic brodawek nerkowych (necrosis papillarum)

Klinika o

Przebieg nefropatii cukrzycowej wg Mogensena dzieli si na 5 okresw: I hiperfiltracja II pogrubienie bon podstawnych III pojawianie si mikroalbuminurii o Wydalanie z moczem 30-300 mg/dob albumin IV biakomocz o Gdy wydalenie bia ka > 500 mg/dob o Pojawia si on zwykle po kilkunastu latach od wystpienia choroby i na kilka lat wyprzedza objawy schykowej niewydolno ci nerek V schykowa niewydolno nerek

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

C ho ro b y c ew e k ne rko w yc h i t kanki r d miszo w e j

U pacjentw z tymi chorobami wystpuj objawy uszkodzenia funkcji cewek nerkowych pod postaci nadmiernej utraty sodu, trudnoci w zagszczaniu moczu oraz kwasicy metabolicznej W tej grupie na szczegln uwag zasuguje martwica cewek nerkowych (jedna z najcz stszych przyczyn ONN)

Ostra martwica cewek nerkowych

Necrosis tubulorum acuta To zmiana odwracalna, w ktrej na skutek znacznego uszkodzenia nabonka cewek dochodzi do ostrej niewydolnoci cewek, prowadzc do ostrej mocznicy. Spowodowana jest ona chorobami, w ktrych wiodc rol odgrywa ostre niedokrwienie nerek, a uszkodzenie cewek jest: o procesem wtrnym (tzw. niedokrwienna ostre martwica cewek) gwnie uszkodzenie cewek bliszych to te stany chorobowe ktre powoduj przednerkow ONN przetoczenie niezgodnej grupowo krwi inne stany prowadzce do hemolizy, w wyniku ktrej dochodzi do hemoglobinurii zesp zmiadenia powodujcy myoglobinuri lub pierwotnym ostrym uszkodzeniem cewek przez rnorodne toksyny, co jest przyczyn spadku ukrwienia i przesczania kbuszkowego (tzw. nefrotoksyczna ostra martwica cewek) tutaj uszkodzenie cewek bliszych i dalszych niektre leki (np. gentamycyna, kanamycyna, neomycyna, cyklosporyna A) kontrasty radiologiczne metale cikie rozpuszczalniki organiczne grzyby trujce pestycydy

Do najwaniejszych zaburze w ostrej martwicy cewek nerkowych nale: o Uszkodzenie i dysfunkcja nabonka cewek Spowodowana dziaaniem toksycznym lub niedokrwieniem o Uporczywe i cikie zaburzenia w przep ywie krwi przez nerki (tzw. nefropatia wazomotoryczna) Niedokrwienie nerek jest przyczyn spadku filtracji k buszkowej dochodzi do skurczu ttniczki doprowadzajcej i rozkurczu odprowadzajcej o Wzrost przepuszczalno ci cewek dla moczu pierwotnego o Zaczopowanie wiata cewek (np. waeczkami, martwiczymi komrkami) o Obrzk tkanki rdmiszowej

Morfologia o Nerki blade, troch powikszone o Na przekroju kora szeroka i blada, za rdze przekrwiony o Mikroskopowo kbuszki naczynia nie wykazuj zmian uchwytnych w mikroskopowe wietlnym. Widoczne s natomiast nastpujce zmiany w cewkach i podcielisku Martwica i apoptoza pojedynczych komrek nabonkowych (martwica subtelna) z odkryciem b on podstawnych Wa eczki w wietle cewek Kwasochonne-szkliste Ziarniste Obrzk z niewielkim odczynem zapalnym w tkance rdmiszowej Leukocyty w wietle rozszerzonych naczy zewntrznej cz ci rdzenia nerki Cechy regeneracji nabonka W fazie zdrowienia pojawia si niski nabonek z hiperchromatycznymi jdrami komrkowymi i figurami podziaw mitotycznych

Klinika o

W przebiegu ostrej niewydolno ci nerek wyrnia si 4 okresy: Wstpny Od kilku do 36 godzin Nieznaczna oliguria i podwyszenie poziomu azotu pozabiakowego Oligurii (lub anurii) Objawy ostrej mocznicy Poliurii Regeneracja kanalikw nerkowych wie si ze zwikszon diurez, ktra moe osiga 3 l/dob Nadmierna utrata wody i elektrolitw jest przyczyn odwodnienia, hipokalemii i hiponatremii Szczeglna podatno na infekcje Zazwyczaj trwa kilka dni, po czym stan chorego si poprawia i przechodzi w stan zdrowienia Zdrowienia

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

o o

Najlepsze rokowanie maj chorzy z uszkodzeniem toksycznym nerek, u ktrych od ocz tku wystpowaa poliuria, bez fazy oligurii Najczstszymi przyczynami mierci jest posocznica i ostra niewydolno kr eniowo-oddechowa

rdmiszowe zapalenie nerek

Nephritis interstitialis Cech wspln w tej grupie chorb s pierwotne zmiany zapalne w cewkach nerkowych i tkance rdmiszowej

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Pyelonephritis To choroba, w ktrej zmiany zapalne wsplnie obejmuj miedniczk nerkow, kielichy, cewki i podcielisko nerki. Wystpuj w postaci ostrej (zwykle wywoanej zakaeniem bakteryjnym) oraz przewlek ej (o bardziej z oonej patogenezie) Najczstszymi czynnikami biologicznymi wywo ujcymi infekcje drg moczowych s bakterie (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), a znacznie rzadziej wirusy, grzyby i paso yty. o o Najwaniejszym rdem bakterii prowadzcym do tych zakae jest przewd pokarmowy, a w dalszej kolejnoci zewn trzne narzdy p ciowe w obu przypadkach mamy do czynienia z infekcj wstpujc Najczstsz przyczyn odmiedniczkowego zapalenia nerek jest infekcja wstpujca: Kolonizacja bakteriami uropatogennymi okolicy cewki moczowej pasa bakterii przez cewk moczow osiedlanie si i rozmnaanie bakterii w pcherzu moczowym wsteczny odpyw pcherzowo-moczowodowy wsteczny odpyw wewn trznerkowy odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przedostawanie si bakterii do pcherza moczowego jest atwiejsze u kobiet z powodu jej niewielkiej dugoci i braku czynnikw antybakteryjnych, ktre zawiera wydzielina gruczo u krokowego u mczyzn

Do zakaenia usposabiaj: o wszelkie utrudnienia w odpywie moczu Powikszenie gruczo u krokowego Kamica moczowa Wsteczny odpyw p cherzowo-moczowodowego Uchyki pcherza Zaburzenia neurologiczne, w ktrych dochodzi do upoledzenia wyprniania pcherza Wady wrodzone drg moczowych o Ponadto

Cukrzyca Przewleke nefropatie Wewn trznerkowe blizny (zejcie przebytych chorb nerek) Zapalenia niebakteryjne p cherza moczowego Leczenie immunosupresyjne Wrodzone i nabyte zespo y upoledzonej odpornoci Cia (z powodu zmniejszenia napicia mi niwki moczowodw i pcherza moczowego)

ukadu

kielichowo-miedniczkowego,

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

To zapalenie bakteryjne ropne wstpujce lub zstpujce Fizjologicznym czynnikiem usposabiajcym do zapale wstpujcych ukadu moczowego jest ci a. o Bakteriuri bezobjawow stwierdza si u ok. 4-6% ci arnych, a wrd nich, jeeli nie s leczone, u ok. 20-40% dochodzi do rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, najczciej w II i III trymestrze ciy. Stan ten zwiksza ryzyko wystpienia nadcinienia indukowanego ci i jest przyczyn zwikszonej miertelnoci okooporodowej noworodkw

Due ryzyko stanowi cewniki zaoone na sta e Morfologia o Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zapaleniem ropnym, zwykle obustronnym (jednostronne zapalenie jest zwizane najczciej z zatkaniem drogi odpywu moczu).

V1

- 18 -

 Copyright by $ta

Makroskopowo nerki s powikszone, na przekroju i na powierzchni pod torebk stwierdza si drobne, okrgawe, rozsiane te ropnie zmiany te wystpuj ogniskowo, a due obszary nerki pozostaj niezmienione W cikich przypadkach mog wystpi trzy powane powikania: Martwica brodawek nerkowych (necrosis papillarum) Powikanie to wystpuje najcz ciej u osb starszych chorych na cukrzyc, u ktrych doszo do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w zwizku z utrudnieniem odpywu moczu W obrazie histologicznym widoczna jest martwica skrzepowa Roponercze (pyonephros; pyonephrosis) To zmiana w ktrej tre ropna wypenia wiato kielichw, miedniczki i przynajmniej cz ciowo moczowodu Do roponercza dochodzi przy zupenym zamkniciu odpywu moczu i ropy, zwaszcza w grnym odcinku ukadu moczowego Ropie okoonerkowy (abscessus perirenalis) Powstaje gdy ropny proces zapalny rozprzestrzeni si przez torebk nerki do tkanek okoonerkowych

Klinika o

Pocztek choroby jest nagy, z gor czk, blami okolicy ldwiowej i czsto z objawami dyzurycznymi. W moczu wystpuj liczne leukocyty (pyuria), waeczki leukocytowe (wiadczce o zaj ciu procesem zapalnym kanalikw nerkowych), znamienna bakteriuria. Powysze objawy trwaj zazwyczaj kilka dni, a po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii najcz ciej uzyskuje si pene wyleczenie W przypadku powikanego ostrego zapalenia odmiedniczkowego moe doj do ONN i wstrzsu septycznego

Przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek jest przewlek chorob dotyczc cewek i tkanki rdmiszowej (przewlek nefropati cewkowo-rdmiszow) z tworzeniem asymetrycznych blizn miszu nerki lecych ponad zdeformowanymi kielichami z towarzysz cym zniekszta ceniem miedniczki. Rozwj tej choroby zapocztkowany jest przez infekcj, ale dalszy jej przebieg nie wymaga obecno ci bakterii w nerkach

Morfologia o w nerkach stwierdza si nieregularne, niesymetryczne blizny, zaci gajce powierzchni nerki i biegnce od kory a do kielichw o kielichy s znacznie poszerzone i zniekszta cone (a z nimi rwnie miedniczka) o Zniekszta cenie kielichw z jednoczesnym bliznowaceniem mi szu nerki znajdujcego si nad nimi jest cech charakterystyczn peylonephritis chronica i nefropatii poanalgetycznej. W obrazie mikroskopowym stwierdza si zmiany gwnie w obrbie cewek i tkanki rdmiszowej. Cewki, o poszerzonych wiatach i sp aszczonym nabonku, zawieraj biakow row substancj (wa eczki szkliste), ktra nadaje nerce obraz tarczycopodobny (thyreoidisatio). W podcielisku kory i rdzenia pojawia si wknienie Wknienie wok k buszkw nerkowych (fibrosis periglomerularis).

Wyrnia si dwie postacie w zalenoci od patomechanizmu: o Niedronociow (obturacyjn) Na skutek utrudnionego odp ywu moczu, wzrasta cinienie w miedniczce i kielichach niemal wszystkie kielichy poszerzone i zniekszta cone prowadzi to do infekcji niemal wszystkich brodawek, a w konsekwencji do powstania w nich zmian bliznowatych i cieczenia znajdujcego si nad nimi miszu nerek powstaje obraz wodonercza (hydronephrosis) o Refluksow Zwizana z wstecznym odp ywem pcherzowo-moczowodowym (nefropatia refluksowa) na ktry nakada si infekcja (szczeglnie cz sto u dzieci) w konsekwencji dochodzi do wewn trznerkowego odpywu wstecznego, tutaj blizny miszu i zniekszta cenia kielichw wystpuj tylko na biegunach nerek, gdy dotycz tzw. brodawek refluksowych.

Klinika o

Pocztek choroby na og jest powolny i skryty, niekiedy jednak pojawiaj si ostre objawy zwizane z epizodem nawrotowego ostrego odmiedniczkowego zapalenia.

V1

- 19 -

 Copyright by $ta

o o o o

Szczeglnie nefropatia refluksowa przebiega skrycie i choroba bywa rozpoznawana w momencie daleko posunitych zmian i nadcinienia. w anie to schorzenie jest czst przyczyn nadcinienia u dzieci Upoledzenie funkcji cewek nerkowych zwizane z os abionym zagszczaniem moczu jest przyczyn poliurii i nykturii. U niektrych chorych wskutek rozleg ego w knieni i zwizanego z nim ubytku miszu nerek, rozwija si wtrnie (jako zmiana adaptacyjna) gomerulosclerosis focalis segmentalis i wystpuje znaczna proteinuria Przypadki niepowikanego przewlek ego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzuj si powolnym, wieloletnim przebiegiem bez cech niewyrwnanej niewydolno ci nerek.

Pyelonephritis xanthogranulomatosa o To rzadka odmiana odmiedniczkowego zapalenia nerek o W tej odmianie w nacieku zapalnym pojawia si dodatkowo dua liczba makrofagw obadowanych lipidami i pojedyncze komrki olbrzymie. o Nagromadzenie tych komrek moe by tak due, ze makroskopowo stwierdza si obecno tawych guzw, ktre wymagaj rnicowania z rakiem.

Ostre (alergiczne) polekowe zapalenie rdmiszowe nerek

Nephrits interstitialis acuta (allergica) post medicamentosa Jest wywoane rnymi lekami, ktre na drodze immunogennej powoduj odczyn zapalny, g wnie w podcielisku nerki Ostre rdmiszowe zapalenie nerek mog wywo a: o Sulfonamidy o Syntetyczne penicyliny (ampicillina, meticillina) o Cefalosporyny o Riazydy o Cymetydyna o NSAIDs

Patogeneza o Prawdopodobnie leki wywoujce rdmiszowe zapalenie nerek staj si immunogenne po zwizaniu z bliej nieokre lonymi biakami komrek cewek nerkowych wywouj c reakcj immunologiczn (nadwraliwo typu IV i/lub zwizan z IgE) skierowan przeciw tym komrkom o Zapalenie ma charakter odczynu alergicznego, o czym wiadcz nastpujce cechy Brak zalenoci intensywnoci zmian od dawki leku Wysypka skrna i eozynofilia Nawrt nadwraliwoci po ponownej dawce leku wywoujcego reakcj krzyow (np. odczyn nadwraliwoci po podaniu cefalosporyny choremu, u ktrego uprzednio wystpio zapalenie rdmiszowe po penicylinie Dodatnie odczyny skrne wiadczce o nadwraliwoci opnionej

Morfologia o W podcielisku nerki stwierdza si obrzk i odczyn zapalny z oony z limfocytw i makrofagw z rn domieszk eozynofilw. o W cewkach nerkowych wystpuj cechy martwicy i regeneracji o rnym stopniu nasilenia oraz ogniskowe nacieki z leukocytw. o Kbuszki zmian nie wykazuj, poza przypadkami, w ktrych do zapalenia dosz o po podaniu NSAIDs (wwczas moe pojawi si zesp nerczycowy w nastpstwie rozwinicia si submikroskopowego zapalenia nerek lub nawet b oniastego kbuszkowego zapalenia nerek) Klinika o o

Choroba rozpoczyna si po upywie ok. 2 tygodni od ekspozycji na lek gorczka, eozynofili u cz ci chorych wysypk i zmianami ze strony nerek hematuri , niewielk proteinuri i leukocyturi z obecno ci eozynofilw. U poowy pacjentw wystpuj cechy ONN w postaci oligurii, podwyszonego poziomu kreatyniny i azotu pozabiakowego we krwi

Rokowanie jest dobre. U wikszo ci chorych zmiany zupenie ustpuj po odstawieniu leku wywoujcego zapalenie.

Nefropatia poanalgetyczna
To przewlek e rdmiszowe zapalenie nerek wywoane przedawkowaniem lekw przeciwblowych, ktre moe doprowadzi do PNN W powstawaniu nefropatii znaczenie ma przede wszystkim fenacetyna, ale take jej metabolit acetaminofen oraz kwas acetylosalicylowy i inne NSAIDs o wystpieniu zmian w nerkach decyduje dawka sumaryczna lekw, ktra u chorych z t nefropati wynosi 2-3 kg w okresie 3 lat, w przeliczeniu na fenacetyn lub kwas acetylosalicylowy

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

Zmiany morfologiczne nerek o o o o Zmiany w nerkach obejmuj przede wszystkim martwic brodawek nerkowych a nastpnie wtrne uszkodzenie cewek i zapalenie tkanki rdmiszowej. Cech charakterystyczn martwicy brodawek nerkowych jest w przeciwiestwie do cukrzycy rny stopie zaawansowania martwicy w poszczeglnych brodawkach Zmian charakterystyczn jest homogenie pogrubienie b ony podstawnej drobnych naczy w brodawkach oraz pod nabonkiem urotelialnym ca ego uk adu moczowego (tzw. mikroangiopatia analgetyczna) Martwica brodawek nerkowych wystpuje take w cukrzycy, w zaburzeniach drono ci ukadu moczowego, niedokrwistoci sierpowatokrwinkowej oraz ogniskowo w grulicy. Wapnienie dystroficzne martwiczo zmienionych brodawek wystpuje rzadko w grulicy i niedokrwistoci, a cz sto w nefropatii poanalgetycznej i obturacyjnej

Leki przeciwblowe osigaj wysokie stenie w cz ci rdzennej nerki. Martwica brodawek nerkowych moe by spowodowana z jednej strony toksycznym dziaaniem lekw (gwnie acetaminofenu), z drugiej za niedokrwieniem brodawek uatwionym prze dziaanie kwasu acetylosalicylowego (hamuje syntez prostaglandyn, ktre maja dziaanie rozszerzajce naczynia)

Klinika o o o o o o Skryty przebieg Pierwszy objaw to upoledzenie zagszczania moczu i w nastpstwie czste nocne oddawanie moczu (nocturia) Czstymi objawami klinicznymi s ble gowy, dolegliwoci ze stron przewodu pokarmowego, nadcinienie i niedokrwisto spowodowana take uszkodzeniem erytropoezy przez metabolity fenacetyny Przy oddzielaniu si martwiczo zmienionych brodawek objawy kolki nerkowej, hematuria Odstawienie lekw przynosi popraw, w przeciwnym wypadku moe doj do schykowej niewydolnoci nerek Zwikszone ryzyko rozwoju raka brodawczakowatego z nab onka przejciowego miedniczki

Inne choroby cewek nerkowych i tkanki rdmiszowej

Nefropatia moczanowa
Nefropatia moczanowa istnieje w trzech postaciach o Nefropatia moczanowa ostra o Nefropatia moczanowa przewlek a o Kamica moczanowa

Nefropatia moczanowa ostra o Wystpuje szczeglnie u chorych intensywnie leczonych cytostatykami z powodu biaaczek i ch oniakw zoliwych w wyniku dziaania tych lekw dochodzi do rozpadu duej liczby jder komrkowych, z ktrych na drodze przemian (DNA do puryn) powstaje kwas moczowy (ko cowy produkt przemiany puryn), wytrcajcych si w postaci kryszta w w kanalikach, a w szczeglnoci w cewkach zbiorczych, w ktrych jest niskie pH o Morfologia Kryszta y kwasu moczowego s dobrze widoczne w preparatach mroonych W nastpstwie, z powodu zamknicia odpywu moczu, dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek. Nadmiar kwasu moczowego ze zniszczonych jder erytroblastw u noworodkw moe by przyczyn wytrcania si w cewkach zbiorczych w piramidach nerek zogw kwasu moczowego i moczanw, ktre s widoczne jako nieprzejrzyste, tawe pasma nazwano je zawaami z kwasu moczowego (infarctus acidi urici) nie s to oczywicie zaway, nie wywouj odczynu w tkance i zostaj wydalone bez uszkodzenia nerek

Nefropatia moczanowa przewleka o Wystpuje w przebiegu dny moczanowej (diathesis urica) o W nastpstwie przewlek ej hiperurykemii w chorobie tej dochodzi do odkadania si kryszta w moczanu sodowego zarwno wietle cewek dystalnych i przewodw zbiorczych , jak i w tkance rdmiszowej o Choroba ma przebieg przewlek y i postpuje powoli. Wyrane upoledzenie funkcji nerek wystpuje u mniej ni po owy pacjentw. Niewydolno nerek jest przyczyn okoo 10% zgonw chorych na dn. Stosunkowo cz sto u tych chorych rozwija si nadcinienie Morfologia

o o

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

Ogniskowe nagromadzenie si kryszta w (w kszta cie igie), wywouje odczyn z histiocytw i komrek olbrzymich typu okoo cia obcych (guzek dnawy tophus uricus). Odkadanie si kryszta w w wietle cewek blokuje odpyw moczu i w nastpstwie doprowadza do bliznowatego zaniku kory nerki

Kamica moczanowa o Kamienie z kwasu moczowego spotykane s u ok. 40% chorych z wtrn ostr hiperurikemi i u ok. 20% chorych z przewlek dn moczanow

Wapnica nerek
Nadmiar wapnia we krwi moe by przyczyn powstawania kamieni wapniowych i odkadania si wapnia w nerkach o Nadmiar wapnia we krwi moe by spowodowany Zwikszon resorpcj wapnia z koci Nadczynno przytarczyc Szpiczak mnogi Przerzuty nowotworw zoliwych do koci Zwikszon absorpcj wapnia z przewodu pokarmowego Przedawkowanie witaminy D Sarkoidoza

Morfologia o W obrazie histologicznym wida zogi wapnia w mitochondriach i cytoplazmie komrek nabonka cewek i w bonach podstawnych. o Zwapniae resztki rozpadych komrek mog blokowa odpyw moczu, doprowadzajc do zaniku nefronw z wknieniem tkanki rdmiszowej i naciekami limfocytarnymi. o Odzwierciedleniem tych zmian s makroskopowo widoczne blizny wrd niezmienionego miszu nerki. o Zogi wapnia obserwuje si te w tkance rdmiszowej, torebkach Bowmana i w cianie ttnic. Te zmiany usposabiaj do kamicy wtrnego odmiedniczkowego zapalenia nerek W obrazie klinicznym pocz tkowo wystpuje upoledzone zagszczenie moczu. W miar upywu czasu powoli rozwija si przewleka niewydolno nerek

Zmiany w nerkach w przebiegu szpiczaka mnogiego

W szpiczaku mnogim spotykamy w nerkach trzy rodzaje zmian: o 1- Nefropati cewkowo-rdmiszow Wystpuje najcz ciej Zmiany cewkowo-rdmiszowe nosz nazw nefropatii waeczkowej acuchw lekkich , poniewa zmiany w nerkach spowodowane s biakomoczem wywoanym biakiem BenceJonesa (acuchy lekkie immunoglobulin czyli przeciwcia produkowanych przez szpiczaka) Biako to w moczu wie si z biakiem Tamma-Horsfalla uatwia to precypitacj powstaych kompleksw w kwanym rodowisku cewek dystalnych i zbiorczych uszkodzenie komrek nab onka cewek o Nabonek cewek ulega martwicy, a w otaczajcycm podcielisku widoczny jest nieswoisty przewleky naciek zapalny i niekiedy z ogi wapnia. o W zmianach przewlek ych dochodzi do wknienia w podcielisku i zaniku cewek

Klinika o o

U chorych z tym typem nefropatii mog wystpi objawy przewlek ej (cz ciej) lub ostrej niewydolno ci nerek. U wikszoci chorych z szpiczakiem mnogim wystpuje biakomocz, ale jeeli jest to albuminuria to naley podejrzewa wtrn skrobiawic lub glomerulopati acuchw lekkich

2- Glomerulopati acuchw lekkich Charakteryzuje si odk adaniem w kbuszkach acuchw lekkich immunoglobulin (w postaci niewknikowej). W obrazie histologicznym wida PAS-dodatnie guzkowe z ogi w mezangium. U chorych z tym typem glomerulopatii wystpuje proteinuria, nadcinienie oraz narastajca azotemia. 3- Skrobiawic

Pojawia si u okoo 5-20% chorych ze szpiczakiem mnogim.

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

C h o ro b y w yw o an e zmi an ami n ac zy kr w i o n o n yc h
Zwenie ttnicy nerkowej
Stenosis arteriae renalis Jednostronne zwenie ttnicy nerkowej rzadko jest przyczyn nadcinienia, a pacjenci maj du szans na chirurgiczne wyleczenie o Nerk ze znacznym upoledzonym dop ywem krwi ttniczej okrela si jako nerk Goldblatta Dwie gwne przyczyny zw enia: o Miadyca (70-90%) dotyczy najcz ciej starszych mczyzn i chorych z cukrzyc lokalizuje si najczciej w okolicy odejcia ttnicy nerkowej od aorty i w 1/3 jej cz ci proksymalnej o Dysplazja wknisto-mi niowa Gwnie mode kobiety 30-40 lat Polega na rozrocie tkanki cznej w knistej lub tkanki wknisto-mi niowej i moe dotyczy b ony wewntrznej, rodkowej (najcz ciej) i przydanki Zmiany wystpuj gwnie w cz ci rodkowej i dystalnej ttnicy nerkowej

Zmiany naczyniowe wywo ane nadcinieniem (arteriolosclerosis) s paradoksalnie bardziej nasilone w drugiej nerce bez zw onej ttnicy nerkowej Mechanizm nadcinienia naczyniowo-nerkowego wie si z rozrostem aparatu przykebuszkowego i polega na stymulacji ukadu RAA przez niedokrwion nerk . Po przywrceniu nerce prawidowego ukrwienia obnia si poziom reniny w surowicy i cinienie krwi Klinika o

Objawami sugerujcymi zw enie ttnicy nerkowej jest szmer naczyniowy, do nagy pocz tek nadcinienia i jego oporno na leczenie hipotensyjne, a take podwyszony poziom reniny

Zaway nerek
Infarctus renum Wikszo zawaw nerek spowodowana jest zatorami rozga zie ttnicy nerkowej. o rdem materiau zatorowego s oderwane zakrzepy z lewej poowy serca (zawa minia sercowego, migotanie przedsionkw), w mniejszym stopniu zakrzepy przycienne aorty i ttniakw aorty oraz zakrzepy zastawek serca w przebiegu endocarditis bacterialis W nerce typowo wystpuj zaway blade (niedokrwienne), z powodu zamknicia tzw. kocowych naczy ttniczych maj one kszta t stoka z podstaw zwrcon ku powierzchni nerki i szczytem ku wnce Znaczne rzadziej spotykane s zaway krwotoczne nerki, ktre s spowodowane zakrzepic yy nerkowej Zaway nerek mog powodowa nag y bl i krwiomocz, ale wiele z nich nie powoduje objaww klinicznych

agodne stwardnienie nerek

Nephrosclerosis benigna To zmiany polegajce na szkliwieniu cian i zweniu wiata ttnic ma ego kalibru i ttniczek nerek, w wyniku czego dochodzi do zmian niedokrwiennych miszu nerek Czsto wystpuje w nadcinieniu ttniczym, ale mo e wystpowa bez niego Zmiany naczyniowe powstaj w wyniku odkadania si substancji szklistej w ttniczkach m.in. wskutek przechodzenia biaek osocza przez uszkodzony rdbonek oraz pogrubienia bony wewntrznej i rodkowej ttnic spowodowanego zaburzeniami hemodynamicznymi i/lub zmianami o podou genetycznym Mikroskopowo stwierdza si o Zwenie wiata ttniczek i ttnic ma ego kalibru wskutek pogrubienia i szkliwienia ich cian (arteriolosclerosis hyalinisans) o Zwenie wiata ttnic mi dzyp atowych i ukowatych spowodowane przerostem b ony rodkowej, zdwojeniem b ony elastycznej wewn trznej i rozrostem miofibroblastw w bonie wewn trznej (hyperplasia fibroelastica) o Ogniskowy zanik cewek i w knienie rdmiszowe wskutek niedokrwienia o Rne zmiany w kbuszkach nerkowych

V1

- 23 -

 Copyright by $ta

Zoliwe stwardnienie nerek

Nephrosclerosis maligna To zmiany w nerkach spowodowane nadcinieniem z o liwym Na penoobjawowy obraz kliniczny nadcinienia zo liwego sk adaj si: Cinienie rozkurczowe wysze ni 130 mmHg Obrzk tarczy nerwu wzrokowego z retinopati Encefalopatia Zaburzenia funkcji nerek i uk adu sercowo-naczyniowego Skutki wysokiego nadcinienia ttniczego w naczyniach ttniczych ca ego organizmu okre la si terminem z o liwego stwardnienia ttnic (arteriosclerosis maligna), a w odniesieniu do nerek z oliwego stwardnienia nerek (nephrosclerosis maligna) W nadcinieniu z o liwym zanik nerek jest niewielki ze wzgldu na szybki postp choroby. Cech przemawiajc za zo liwym stwardnieniem nerek jest obecno drobnych rozsianych wybroczyn krwotocznych na powierzchni nerek, ktre daj obraz nerki poksanej przez pchy Mikroskopowo stwierdza si szereg zmian wystpujcych w agodnym stwardnieniu nerek, a poza tym: o W ttniczkach nerek martwic wknikowat ciany arteriolitis necroticans o W ttnicach miedzypacikowych i ttniczkach pogrubienie bony wewntrznej wskutek rozrostu mini gadkich i wkien kolagenowych arteriolitis hyperplastica o W cz ci k buszkw nerkowych martwic, i wykrzepianie wewntrzwoniczkowe glomerulitis necroticans o Cechy zaniku z niedokrwienia miszu nerki i zaway w korze Klinika o o o

Czstymi i wczesnymi objawami s: ble i zawroty g owy, nudnoci, wymioty, zaburzenia widzenia. W tzw. przeomach nadcinieniowych wystpi mog epizody utraty przytomno ci i napady drgawek. W pocz tkowym okresie nadcinienia zoliwego stwierdza si biakomocz lub nawet krwiomocz, ale nastpnie pojawiaj si objawy wikszych zaburze funkcji nerek, a do mocznicy w cznie

Rozlana martwica kory nerek

Necrosis diffusa corticis renum Powstaje w wyniku niedokrwienia wynikajcego ze wspdzia ania trzech mechanizmw o Skurczu naczy ttniczych o Aktywacji ukadu krzepnicia o upoledzonej fibrynolizy

Przyczyny o Zwizane z ci najcz ciej Poronienie septyczne Przedwczesne odklejenie si o yska, oysko przodujce Stan przedrzucawkowy Krwotoki okooporodowe o Zmiany wystpujce u ma ych dzieci Wstrzs w okresie okooporodowym Ostre odwodnienie Ostre zakaenia i zatrucia Rne schorzenia wystpujce u dorosych Wstrzs (zwaszcza septyczny) DIC OZT Nadcinienie z o liwe

Rokowanie w symetrycznej rozlanej martwicy kory nerek jest z e z powodu szybko narastajcej mocznicy, ktra prowadzi do mierci Zdecydowanie lepsze rokowanie jest w przypadku zmian martwiczych ogniskowych

V1

- 24 -

 Copyright by $ta

Mikroangiopatia zakrzepowa
Microangiopathia thrombotica To grupa schorze, w ktrych morfologicznie stwierdza si zakrzepy z p ytek i w knika w naczyniach w osowatych i ttniczkach w caym organizmie, a klinicznie ma opytkowo, niedokrwisto hemolityczn i niekiedy niewydolno nerek W grupie tej wystpuj dwie postacie, ktrych niekiedy klinicznie nie mo na rozrni: Zesp hemolityczno-mocznicowy dorosych (w ktrym dominuje niewydolno nerek) Zakrzepowa plamica ma opytkowa (purpura thrombothica thrombocytopoenica), zwana te zespoem Moschcowitza (w ktrej przewaaj objawy neurologiczne)

Biorc pod uwag mechanizm przyczynowy wyrnia si nastpujce postaci mikroangiopatii zakrzepowych: o Zesp hemolityczno-mocznicowy wieku dzieci cego (klasyczny) o Zesp hemolityczno-mocznicowy dorosych o Idiopatyczny zesp hemolityczno-mocznicowy/zakrzepowa plamica ma op ytkowa Patogeneza o W patomechanizmie mikroangiopatii zakrzepowych istotne znacznie ma zwenie i zamkni cie naczy wskutek uszkodzenia i aktywacji komrek rdbonka oraz agregacji pytek krwi. o Wiele czynnikw moe uszkadza rdbonek, m.in. mog to by krce we krwi wirusy, bakteryjne endotoksyny, cytokiny, leki, przeciwciaa przeciwendotelialne. Uszkodzone komrki rdnabonkowe produkuj nieprawidowy, duy, wieloczsteczkowy czynnik von Hillebranda, ktry ma bardzo due powinowactwo do receptorw na pytkach krwi, zwikszajc ich adhezj i agregacj. Uszkodzenie rdbonka powoduje tez obnaenie lecej pod nim macierzy pozakomrkowej, co sprzyja powstawaniu zakrzepw. Zmniejszona produkcja prostaglandyny (PGI2) i tlenku azotu (NO) pogbia agregacj p ytek i skurcz naczy, ktry dodatkowo zwiksza wydzielana przez rdb onek endotelina

o o

Zesp hemolityczno-mocznicowy wieku dziecicego

Do objaww nale o ONN o Trombocytopenia o Niedokrwisto hemolityczna Gwnie u dzieci ale moe pojawi si te u dorosych Najczstsz przyczyn tego zespou jest werocytotoksyna produkowana przez E. coli Nagy pocz tek choroby ujawnia si po wstpnych objawach grypopodobnych lub z przewodu pokarmowego. o Pojawiaj si melaena, hematuria, oliguria, niedokrwisto hemolityczna, niekiedy zaburzenia neurologiczne i sercowo-naczyniowe Stwierdza si ogniska martwicy w korze nerek, gwnie dotycz ce naczy kbuszkw (pogrubienie cian woniczek, a w ich wietle zakrzepy) Rokowanie u dzieci u ktrych zmiany wystpoway tylko w k buszkach, jest dobre przy zastosowaniu dializy. U doros ych, i ktrych zmiany wystpuj zwykle rwnie w ttniczkach, dugoterminowa prognoza nie jest bardzo korzystna

Idiopatyczny HUS/ zakrzepowa plamica maopytkowa

Zesp ten wystpuje cz ciej u modych kobiet. Chocia diagnostyka rnicowa jest trudna, od zespou hemolitycznomocznicowego u dorosych odrnia go: o wystpowanie zmian chorobowych w r nych narzdach poza nerkami, m.in. w CSN o gorsze rokowanie Do gwnych objaww nale o Maopytkowo Skaza krwotoczna manifestuje si: wybroczynami i podbiegniciami krwawymi w skrze, krwawieniami z drg rodnych, przewodu pokarmowego, nosa. o o Niedokrwisto hemolityczna Zmiany w nerkach Objawiaj si: hematuri, proteinuri u czci chorych ONN.

V1

- 25 -

 Copyright by $ta

Objawy neurologiczne ble gowy, niedowady, zaburzenia widzenia i wiadomoci, drgawki piczka

Rokowanie jest z e Jednak wczenie podjte w aciwe leczenie, w ktrym m.in. stosuje si plazmaferez z przetoczeniem wieo mroonego osocza i kortykoterapi, znacznie zmniejsza miertelno W obrazie histologicznym dominuj zakrzepy (zbudowane gwnie z pytek krwi) w naczyniach w osowatych k buszkw nerkowych, ttniczkach doprowadzajcych i ttnicach mi dzyp atowych nerek

I nne nie no wo tw o row e c ho rob y ne re k

Wodonercze
Polega na poszerzeniu miedniczki i kielichw nerki (powyej przeszkody w odp ywie moczu) i sp aszczeniu brodawek Przyczyny: o Wrodzone o Nabyte Kamienie w moczowodzie, miedniczce i p cherzu Skrzepy krwi blokujce wiato moczowodu Guzy nowotworowe miedniczki nerkowej, p cherza, cewki moczowej agodny rozrost i rak prostaty Nowotwory narzdu rodnego (rak szyjki) Wypadanie narzdu rodnego Zamiany nowotworowe i zapalenie przestrzeni zaotrzewnowej (np. fibrosis retroperitonealis, lymphoma malignum) Zapalenia: ureteritis, urethritis, prostatitis Choroby przewodu pokarmowego (np. Leniewski-Crohn) Ttniak aorty i ttnic biodrowych Zaburzenia czynnociowe (neurogenne) cia Nastpstwem d ugotrwaego wodonercza jest zanik miszu nerki (zanik z ucisku), bez zmniejszenia, a czsto ze zwikszeniem objtoci narzdu o W skrajnych przypadkach misz nerki ulega niemal ca kowitemu zanikowi, a narzd staje si cienkociennym torbielowatym tworem wypenionym p ynem. W wodonerczu zachodzi niezwyke zjawisko, polegajce na zachowaniu filtracji kbuszkowej przez d ugi okres pomimo istnienia przeszkody w odpywie moczu. poniewa drogi wyprowadzajce s niedrone, to produkowany mocz jest wchaniany zwrotnie przez cewki i tkank rdmiszow, a nastpnie przechodzi do naczy chonnych i ylnych i w ten sposb odprowadzany jest do drugiej nerki, przez ktr jest ostatecznie wydalany Rozmiary wodonercza zale w du ym stopniu od umiejscowienia przeszkody. o Pocztkowo przerost bony miniowej miedniczki potem jej cieczenie podwyszone cinienie przenosi si na przewodu wyprowadzajce a take wzd u nefronu powoduje to zanik miszu ucisk na naczynia w rdzeniu upoledzenie funkcji cewek upoledzenie zagszczania moczu jednoczenie reakcja zapalna w tkance rdmiszowej w knienie wzrost cinienia miedniczkowego do 30-40 mmHg, ktre odpowiada cinieniu filtracyjnemu w k buszkach, przyczynia si do utraty zdolnoci produkcji moczu.

Jeeli niedrono drg wyprowadzajcych pojawia si nagle i jest zupena, wwczas do szybko dochodzi do ograniczenia filtracji kbuszkowej. W efekcie wodonercze jest rednio nasilone. Klinika o o o

W ostrej niedronoci drg wyprowadzajcych mocz gwnym objawem jest bl w okolicy ldwiowej, promieniujcy wzdu moczowodu. W obustronnym wodonerczu przy cz ciowej niedronoci, wczesnym objawem jest utrata zdolnoci zagszczania moczu, ktrej przejawami s poliuria i nocturia. Objawy blowe poczone z napadowymi epizodami wielomoczu i skpomoczu wiadcz o tzw. Wodonerczu przemijajcym (hydronephrosis intermitens), wynikajcym z nieca kowitego zamknicia drg moczowych. W nerkach rozwija si typowy obraz zaniku miszu. U chorych tych czsto wystpuje nadcinienie. Obustronne wodonercze spowodowane zupen niedronoci drg wyprowadzajcych jest przyczyn skpomoczu lub bezmoczu.

V1

- 26 -

 Copyright by $ta

Powikania o Najczstszym powikaniem wodonercza jest zakaenie, ktrego skutkiem moe by roponercze (pyonephrosis). o odmiedniczkowe zapalenie nerek. o nieprawidowe zakwaszenie moczu sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej i zakaeniu drg moczowych.

Kamica nerkowa
Nephrolithiasis Kamienie mog powstawa na ca ej d ugoci uk adu moczowego, ale najcz ciej spotykane s w nerkach Kamica 2x cz ciej wystpuje u mczyzn Najwaniejszymi czynnikami w patogenezie kamicy moczowej s : o Nadmierne stenie w moczu zwizkw chemicznych, ktre stanowi gwny sk adnik kamieni o Za niskie lub za wysokie pH moczu o zuszczone nabonki, bakterie, ciaa obce, ktre stymuluj formowanie si jdra krystalizacji (nukleacja) o Zastj moczu, odwodnienie organizmu, zmniejszenie objtoci moczu o Wady rozwojowe drg moczowych o Niedobory inhibitorw krystalizacji (cytryniany, nefrokalcyna, glikozamino-glikany)

Wyrnia si 4 gwne typy kamieni nerkowych: o Wapniowe Najczstsze Czynniki predysponujce Zasadnicze znaczenie w powstawaniu kamieni ma hypercalciuria, ktrej moe, ale nie musi towarzyszy hiperkalcemia (hiperkalciuri bez hiperkalcemi w poowie przypadkw si stwierdza) W powstawaniu kamieni wapniowych ma rwnie znaczenie nadmierne wydalanie kwasu moczowego w moczu (hiperurykuria), poniewa przesycony roztwr moczanu sodowego uatwia krystalizacj szczawianw wapnia. Hipocytraturia, ktra wystpuje w kwasicy metabolicznej i przewlekych biegunkach sprzyja powstawaniu kamieni Hipomagnezemia rwnie sprzyja Hiperoksaluria (nadmierne wydalanie szczawianw z moczem; g wnie nabyta hiperoksaluria jelitowa), rwnie wpywa na zwikszone ryzyko kamicy S do drobne, maj ostre kanty i ciemnobrunatn barw (bo s powodem krwotokw z cian miedniczki)

Fosforanowo-magnezowo-amonowe To tzw. kamienie infekcyjne w ich powstawaniu znaczenie maj zakaenia drg moczowych bakteriami wywarzajcymi ureaz (proteus, Pseudomonas), dzi ki czemu mocznik ulega hydrolizie do amoniaku Zasadowy mocz i amoniak stanowi sprzyjajce warunki do powstania kamieni ze struwitu Czsto osigaj due rozmiary i mog wypenia miedniczk (kamienie odlewowe) Kszta tem przypominaj rogi jelenia Tworz si bardzo szybko

Moczanowe Wystpuj u chorych z hiperurukemi i hiperurykuri, ktra wystpuje w: dnie moczanowej, chorobach rozrostowych uk adu krwiotwrczego, przy nadmiernym spoywaniu alkoholu i diecie bogatej w puryny Niskie pH moczu (<5,5) sprzyja wytrceniu si kamieni Mae, twarde, te, okrge, niewidoczne w radiogramach

Cystynowe Powstaj u chorych z genetycznym defektem wchaniania w cewkach nerkowych niektrych aminokwasw: cystyny, ornityny, argininy i lizyny Niskie pH sprzyja formowaniu si kamieni Do czsto u dzieci Widoczna na przekroju budowa promienista Fosforanowe S mikkie Nie wszystkie s ca kowicie zmineralizowane Rwnie mog tworzy odlewy uk adu kielichowo-miedniczkowego

V1

- 27 -

 Copyright by $ta

U ok. 20% chorych z kamic nerkow widoczne s na szczytach brodawek tzw. pytki Randalla, czyli zwapnienia pod nabonkiem, ktre mog stanowi jdra krystalizacji kamieni

Klinika o o

W 80% wystpuje jednostronnie Do nastpstw kamicy zaliczamy Wodonercze Infekcje wstpujce Zatrzymanie odpywu moczu Gdy dochodzi do zaklinowania ma ego kamienia (cz sto rozmiarw ziarna piasku) w moczowodzie, pojawi si tzw. kolka nerkowa, czyli nagy atak bardzo intensywnego blu z charakterystycznym promieniowaniem w kierunku jdra i krocza Objawom blowym towarzyszy parcie na mocz, niekiedy krwiomocz, orz objwy ze strony przewodu pokarmowego: nudnoci, wymioty, wzd cia brzucha lub obrona mi niowa Kamienie due ktre nie s w stanie dosta si do moczowodu, mog by nieme lub spowodowa hematuri

Torbielowato nerek
Czyli wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (degeneratio polycystica renum) Wyrniamy tu: o Torbielowat dysplazj nerek o Wielotorbielowato nerek Typu dorosych dziedziczon AD Typu dziecicego dziedziczon AR o Torbielowato rdzenia nerek Gbczasto rdzenia nerki Zesp zaniku nefronw (naphronephtisis) o Nabyt (dializopochodn) torbielowato nerek o Torbiele proste nerek o Torbiele nerek w zespoach wrodzonych zaburze rozwojowych, np. w sclerosis tuberosa, w zespole von HippelLindaua

Torbielowata dysplazja nerek

Ren cysticus dysplasticus To zaburzenie rozwojowe nieuwarunkowane dziedzicznie, zwizane z nieprawidowym rnicowaniem metanephros Moe by jednostronna (znacznie cz ciej) i obustronna Morfologia o Nerka powikszona i przypomina mas winogron o Torbiele liczne od mikroskopijnych do kilku cm o Towarzyszy temu nieprawidowoci budowy moczowodw (ageesia, atresia) Klinika o

Jednostronna torbielowato dysplastyczna jest jedn z najczstszych przyczyn stwierdzanych palpacyjnie guzw jamy brzusznej u noworodkw

Wielotorbielowato nerek dziedziczona AD

To choroba dziedziczna, wielonarzdowa, polegajca na tworzeniu si licznych torbieli w obu nerkach (i w innych narzdach), doprowadzajc do niewydolnoci nerek Objawy kliniczne ujawniaj si u dorosych powyej 40 r To cz sta choroba (1 przypadek na 400/1000 ywych noworodkw) Choroba dziedziczy si w sposb AD i wie si z mutacjami w jednym z trzech genw PKD (w 85% z PKD1) Patomechanizm tworzenia si torbieli w nerce nie zosta w peni wyjaniony Morfologia o Obie nerki s znacznie powikszone, usiane bardzo licznymi torbielami zarwno w korze, jak i rdzeniu. Torbiele uwypuklaj si ponad powierzchni nerki, co powoduje jej nieregularny obrys o Torbiele wypenione s pynem i a ich rednica moe dochodzi do 5 cm Klinika o

U wielu pacjentw przebieg kliniczny jest bezobjawowy a do pojawienia si objaww zwizanych z niewydolnoci nerek

V1

- 28 -

 Copyright by $ta

U niektrych pacjentw wystpuj ble brzucha (zwizane z naciskiem nerek na ssiednie narzdy lub rozciganiem wiata torbieli), krwiomocz, objawy kolki nerkowej (zwizane z przesuwaniem si skrzepu przez moczowd) oraz nadcinienie ttnicze Ponadto stwierdza si Torbiel lub torbiele w wtrobie Ttniaki ttnic podstawy mzgu (u 50% chorych) Wypadnicie p atka zastawki mitralnej i inne wady zastawek serca (ok. 25% chorych)

Wielotorbielowato nerek dziedziczona AR

To rzadkie zaburzenie rozwojowe wystpujce u noworodkw i ma ych dzieci Zmiany torbielowate widoczne s w nerkach i w trobie Morfologia o Obie nerki s znacznie powikszone, ale ich powierzchnia jest gadka o Na przekroju zarwno kora, jak i rdze usiane s cylindrycznie wyduonymi i prostopadle do powierzchni nerki, ukadajcymi si torbielami (1-2 mm rednicy) Klinika o o o

Choroba najcz ciej ujawnia si w okresie okooporodowym i noworodkowym i wie si z 75% miertelnoci Wwczas obok upoledzonej funkcji nerek w obrazie klinicznym pojawiaj si zmiany ze strony uk adu oddechowego (hypoplasia pulmonum, atelectasis pulmonum) U dzieci ktre przeyy okres noworodkowy, w obrazie klinicznym dominuj objawy zwizane z nadcinieniem wrotnym

Gbczasto rdzenia nerki

Spongiomatosis medullae renis To zaburzenie rozwojowe o nieznanej patogenezie polegajce na obecnoci licznych torbielowato poszerzonych cewek zbiorczych w czci rdzeniowej Zwykle dotyczy obu nerek i moe przebiega bezobjawowo Pierwsze objawy mog pojawi si w wieku 40-50 lat i zwizane s z kamic nerkow, krwiomoczem lub infekcj nerek

Zesp zaniku nefronw

Ang. Nephronophthisis; uremic medullary cystic disease complex To grupa postpujcych wielotorbielowatych nefropatii do wsplnych cech nale: o Obecno torbieli w rdzeniu o Znaczny zanik cewek w korze o wknienie rdmiszowe przyczyn niewydolnoci nerek s przede wszystkim zmiany cewkowo-rdmiszowe w korze wyrnia si 4 postacie: o sporadyczn o rodzinn wieku modzieczego (50%), ktra jest dziedziczona AR o torbielowato rdzenia nerki dorosych dziedziczon AD o dysplazj nerkowo-siatkwkow (zwan dawniej zespoem nerkowo-ocznym) wikszo chorych stanowi dzieci i modzie o odpowiedzialna jest za 20% przypadkw PNN u dzieci i modziey objawy kliniczne wynikaj z upoledzenia funkcji cewek nerkowych i manifestuj si takimi objawami jak: o poliuria, polydipsia (wskutek upoledzenia koncentracji moczu), utrata sodu, kwasica cewkowa (skutek uszkodzenia kanalikw dystalnych i cewek zbiorczych) o ponadto wystpuje niedokrwisto i opnienie wzrostu

Nabyta (dializopochodna) torbielowato nerek

Morbus polycysticus renum acquisitus Rozpoznaje si j wwczas, gdy torbiele (przynajmniej 5 torbieli w obu nerkach) pojawiaj si u chorych z mocznic Po 8 latach stosowania dializ torbiele stwierdza si u 92% chorych Powstaj najprawdopodobniej na skutek zamknicia odpywu w kanaliku przez rozplem tkanki cznej lub kryszta y moczanw Najczciej bezobjawowe W cianie torbieli u 5-7% dializowanych rozwija si rak nerki

V1

- 29 -

 Copyright by $ta

Torbiel prosta
Cystis simplex Zwykle wystpuje w korze jako bezobjawowa zmiana poedycnza lub mnoga (zwykle do 5 cm) Zawiera przezroczysty p yn Stosunkowo cz sto stwierdzana w USG

Nowotwory zoliwe
Najcz stszymi zo liwymi nowotworami nerek s: o Rak nerki u dorosych o Guz Wilmsa u dzieci Pierwotne nowotwory zoliwe nienabonkowego pochodzenia s w nerce rzadkie o Nale do nich misaki (np. fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma) i ch oniaki zo liwe

Rak nerki
Pierwotny rak nerki jest nowotworem z o liwym rnicujcym si w kierunku nab onka cewek nerkowych To nowotwr wieku starszego (szczyt w 6-7 dekadzie) Czynniki ryzyka o Palenie tytoniu 2x wiksze ryzyko o Otyo o Nadcinienie o Terapia estrogenowa o Dugotrwae stosowanie fenacetyny i acetaminofenu o Ekspozycja na azbest, przetwory ropy i metale cikzie o Nabyt torbielowato nerek o Uwarunkowania dziedziczne Mutacja genu VHL (u okoo 38-65% chorych z zespoem von Hippel-Lindau) rak jasnokomrkowy nerki Muracja protoonkogenu MET rak brodawkowaty Zwikszone ryzyko wystpienia raka nerki zaobserwowano w stwardnieniu guzowatym mzgu (sclerosis tuberosa), ktre dziedziczy si AD Typy histologiczne raka o Rak jasnokomrkowy 70-80% o Rak brodawkowaty (chromofilny) 15% o Rak chromofobowy 5% o Rak z cewek zbiorczych 2% o Rak sarkomatoidalny (mi sakopodobny) Klinika rakw nerki o Zazwyczaj przebiegaj bezobjawowo a do osignicia duych rozmiarw, nawet powyej 10 cm rednicy o Klasyczn triad objaww stanowi (cho wystpuje ona tylko w 10-20% przypadkw) Krwiomocz (krwinkomocz) Bl okolicy krzyowo-ldwiowej Palpacyjnie wyczuwalny guz jamy brzusznej Inne niespecyficzne objawy Gorczka Osabienie Spadek masy cia a Niedokrwisto Rak ten moe by przyczyn bardzo rnych objaww niesugerujcych choroby nerek zespo y paraneoplazmatyczne o Hiperkalcemia o Nadcinienie tetnicze o Zesp Cushinga o Polycythaemia o Maskulinizacja lub feminizacja o Amyloidosis Najbardziej charakterystyczn cech biologiczn raka nerki jest nieprzewidywalno jego przebiegu klinicznego odlege przerzuty mog by pierwszym objawem

V1

- 30 -

 Copyright by $ta

Rak nerki naley do tych nowotworw w ktrych warto goni pojedyncze przerzuty, tzn. resekcja pojedynczych przerzutw wyd ua ycie

Rak nerki najcz ciej daje przerzuty do: Puc 55% Koci 33% Ok. 1/3 tych przerzutw zlokalizowana w opatce Rzadziej do wzw chonnych, w troby, nadnerczy, drugiej nerki Carcinoma renis, podobnie ja melanoma malignum i choriocarcinoma, znany jest z moliwoci dawania przerzutw o niezwykej lokalizacji, jak np. do jamy nosowej, oczodo u, linianek, serca, tarczycy

Prognostyczne czynniki kliniczno-patologiczne o Najwaniejszym czynnikiem rokowniczym jest stadium zaawansowania klinicznego Do jego okre lenia stosuje si system Robsona lub TNM o System Robsona I guz nie przekracza torebki nerki II guz nacieka tkank tuszczow okoonerkow, ale nie przekracza powizi Geroty III A makroskopowo widoczny naciek yy nerkowej lub yy gwnej dolnej III B przerzuty do w zw chonnych III C to gdy wystpuje III A i III B IV A guz nacieka narzdy ssiedznie inne ni nadnercza IV B przerzuty hematogenie

Wielko guza ma znacznie rokownicze jedynie w odniesieniu do guzw poniej 3 cm i guzw bardzo duych >12cm Spord chorych z pojedynczymi przerzutami najlepsze rkowanie maj chorzy ze zoperowanymi przerzutami do p uca Typ histologiczny raka Raki brodawkowate i chromofobowe rokuj lepiej ni najcz ciej wystpujcy rak jasnokomrkowy Raki misakopodobne i raki z cewek zbiorczych maj najgorsze rokowanie Histologiczny (jdrowy) stopie zoliwoci wg Fuhrmana

Rak jasnokomrkowy
Carcinoma clarocellulare To najcz ciej spotykany typ raka nerki W 98% przypadkw tego raka najbardziej charakterystyczn zmian genomow jest utrata materiau genetycznego na chromosomie 3 (tam te znajduje si gen VHL jego mutacje) Morfologia o To najcz ciej guz pojedynczy i jednostronny, poza przypadkami uwarunkowanymi dziedzicznie, w ktrych guzy mog by mnogie i obustronne o Umiejscowiony jest najcz ciej w grnym biegunie nerki o To guz okrgy, do kilkunastu cm (a guzy o rednicy <3cm s traktowane jako rak wczesny), pstry: Z ogniskami biaawymi martwica, w knienie I czerwonymi wylewy krwawe o o Widoczne tez ogniskowe zwapnienia i torbiele Gniazda komrek rakowych otoczone s siatk naczy wosowatych, co jest cech charakterystyczn obrazu histologicznego raka jasnokomrkoweog nerki bogate unaczynienie raka nerki jest przyczyn wystpowania duej ilo ci krwi w rozmazach z biopsji aspiracyjnej cienkoig owej

Naciekanie o Due guzy mog nacieka kielichy, miedniczk, a nawet w skrajnych przypadkach moczowd. o Cech charakterystyczn jest naciekanie yy nerkowej i wrastanie do jej wiata w postaci polipowatego rozrostu, ktry przez y gwn doln moe osign praw poow serca Stopie histologicznej (jdrowej) z oliwoci raka nerki oceniamy wg Fuhrmana o Jest to skala I-IV I- jdra mae, regularne, a jderka bardzo ma e lub brak IV jdra potworniaste, wielop atowe, jderka bardzo due, nieregularne o Bierze si pod uwag cechy jdra (wielko i ksztat) i jderek (wielko)

V1

- 31 -

 Copyright by $ta

o o

W rakach o budowie heterogennej (sytuacja najcz ciej wystpujca) stopie zoliwoci ustala si w cz ci o najwyszej z o liwoci Skala ta ma znaczenie rokownicze

Rnice z rakiem brodawkowatym o jasnokomrkowy jasna cytoplazma, niski N/C, lite gniazda komrek lub struktury cewkowo-torbielowate, cienkocienne naczynia tworz koszyczki naczy otaczajcych gniazdo komrek o brodawkowaty rnie zabarwiona cytoplazma wysoki stosunek N/C struktury brodawkowate naczynia tworz rdze brodawek wesp z tkank czn

Rak brodawkowaty
carcinoma papillare; inaczej zwany te chromofilnym to najcz stszy typ raka u chorych z torbielowatocia nabyt , dializowanych z powodu przewlek ej niewydolnoci nerek czciej u mczyzn Genetyka o prawdopodobnie w karcinogenezie odgrywaj rol mutacje i aktywacja protoonkogenu MET o czsto stwierdza si trisomi chromosomw 7 i 17 Morfologia o makroskopowo ronie jako pojedynczy guz o na przekroju cz sto stwierdza si ogniska krwotoczne, martwic i due torbiele o rdze brodawek tworz cienkocienne naczynia z lun tkank czn

Rak chomofobowy
Carcinoma chromophobicum Ma lepsze rokowanie ni jasnokomrkowy i brodawkowaty Wystpuje (w przeciwiestwie do tych dwch poprzednich) z jednakow czsto ci u kobiet i mczyzn Genetyka charakterystyczn cech cytogenetyczn wikszoci rakw chromofobowych jest utrata licznych chromosomw Morfologia o W obrazie mikroskopowym wyrnia si: Posta typow Komrki nowotworowe tworz lite pola poprzedzielane cienkociennym naczyniami krwiononymi Rnorodno kszta tu i wielkoci komrek rakowych Posta eozynochonn Komrki o obfitej, intensywnie rowej ziarnistej cytoplazmie Posta ta bardzo przypomina oncocytoma o diagnostyka rnicowa z oncocytoma Odczyn na obecno koloidalnego elaza (metoda Hale) w cytoplazmie komrek raka jest dodatni (cytoplazma barwi si na kolor niebieski), podczas gdy w komrkach oncocytoma (i w cytoplazmie komrek nabonka cewek nerkowych) jest ujemny W ultrastrukturze oncotytoma wida liczne mitochondria, ale nie ma licznych mikropcherzykw, ktre s charakterystyczn cech raka chromofobowego

Rak z cewek zbiorczych

Ang. Collecting duct carcinoma Rokowanie jest tutaj gorsze ni w raku jasnokomrkowym Makroskopowo jest to guz rdzenia nerki, ktry powoduje zniekszta cenie kielichw i miedniczki. Martwica lub zmiany krwotoczne typowo nie wystpuj Immunohistochemicznie komrki guza wykazuj obecno lektyn Ulex europaeus i keratyny 18

V1

- 32 -

 Copyright by $ta

Rak sarkomatoidalny
Inaczej rak miesakopodobny To agresywny nowotwr nisko zrnicowany, anaplastyczny, o z ym rokowaniu Makroskopowo jest to zwykle duy guz, ktremu w chwili rozpoznania ju towarzysz rozsiane przerzuty

Rak miedniczki nerkowej

Carcinoma pelvis renalis Typy histologiczne raka miedniczki o rak z nabonka przej ciowego (urotelialnego) carcinoma urotheliale zdecydowanie najcz ciej obraz histologiczny jest podobny do raka urotelialnego brodawczakowatego pcherza moczowego o Znacznie rzadziej wystpuj adenocarcinoma carcinoma planoepitheliale

Wystpuje zwykle u dorosych W 50% raka miedniczki wystpuj synchroniczne lub metachroniczne guzy w pcherzu moczowym lub moczowodzie Do rozwoju raka brodawczakowatego miedniczki usposabia nefropatia poanalgetyczna Makroskopowo stwierdza si guz zwykle niewielkich rozmiarw w postaci mikkich mas o nierwnej brodawkowatej powierzchni Klinika o o

Objawy kliniczne (gwnie krwiomocz) pojawiaj si wczeniej ni w raku jasnokomrkowym nerki Niekiedy z powodu zatkania moczowodu fragmentem oderwanego guza dochodzi do powstania wodonercza, ktrego objawem jest bl i palpacyjnie wyczuwalny opr w rzucie nerki

Choniak zoliwy
Lymphoma malignum Wtrne nacieczenie nerki w wyniku uoglnienia choroby wystpuje w ok. 50% ch oniakw wzowych Zagadnieniem kontrowersyjnym jest czy w nerce wystpuj choniaki pierwotne, pozaw zowe, poniewa zwykle wkrtce po rozpoznaniu choniaka nerki stwierdza si rwnie choniaka poza nerkami. o S to w wikszoci ch oniaki wielkokomrkowe o duym stopniu zo liwoci

Nowotw orow e przerzut y do nerek

Przerzuty w nerkach wystpuj rzadko Najczstszym rd em przerzutw do nerki jest rak: puca, sutka, przewodu pokarmowego czerniak zo liwy

No wo tw o ry ag o d ne
Onkocytoma
to agodny guz kory nerki pochodzenia nab onkowego wywodzi si w komrek wstawkowych przewodw zbiorczych niekiedy bywa wieloogniskowy makroskopowo jest to lity, zwykle otorebkowany guz, niekiedy duych rozmiarw cech charakterystyczn cznotkankowa jest cz sto spotykana centralnie zlokalizowana gwiazkowatego kszta tu blizna

V1

- 33 -

 Copyright by $ta

Naczyniako-miniako-tuszczak
Angiomyolipoma Zbudowany z tkanki tuszczowej ,grubociennych naczy i w kien mini gadkich Rzadko wystpuje Moe powodowa obfite krwotoki (ryzyko wzrasta, gdy guz przekracza 4 cm rednicy), ktre mog by przyczyn mierci Poowa przypadkw tego nowotworu wystpuje u chorych na stwardnienie guzowate (sclerosis tuberosa) W tych przypadkach angiomyolipoma jest zwykle guzkiem symptomatycznym o niedu ych rozmiarach, ale wystpujcym obustronnie i wieloogniskowo Rnicowanie z rakiem i onkocytoma w angiomyolipoma dodatnia reakcja immunohistochemiczna z przeciwcia ami HMB-45

Gruczolak
Adenoma papillare Do czsto u osb starszych z arteriolosclerosis i innymi zmianami prowadz cymi do bliznowacenia nerek Wyj tkowo czsto gruczolaki wystpuj u chorych ze schykow niewydolnoci nerek i dugotrwale dializowanych

Guz z komrek aparatu przykbuszkowego

Tumor juxtablomerularis Guzy te charakteryzuj si nadmiern produkcj reniny, ktrej skutkiem jest nadcinienie ttnicze o a nadprodukcja reniny moe mie miejsce rwnie w raku nerki, guzie Wilmsa i gruczolakoraku trzustki to pojedyncze, dobrze odgraniczone guzki (do 3 cm), zlokalizowane w korze o przypominaj haemangiopericytoma

Wkniak rdzenia nerki

Fibroma medullae renis Zlokalizowany w piramidach To dobrze odgraniczony guzek poniej 1cm rednicy Stanowi zwykle przypadkowe znalezisko Zbudowany z wyd uonych komrek typu fibroblasta

P at o mo rfo lo g ia ne rki p rze szc ze p io ne j

Odrzucanie humoralne przeszczepu
Spowodowane jest obecnoci i biorcy gotowych przeciwcia przeciwko antygenom przeszczepu. Wyrnia si tu dwa podtypy: o Odrzucanie nadostre o Odrzucanie ostre przyspieszone

Nadostre odrzucanie przeszczepu

Do natychmiastowego odrzucania przeszczepu dochodzi w cigu minut lub godzin na skutek obecno ci u biorcy krcych cytotoksycznych przeciwcia uszkadzajcych komrki rdbonkowe naczy przeszczepionej nerki Reakcja zachodzi gwatownie, dprowadzajc do zupenego niedokrwienia nerki nerka staje si sina i nie wydala moczu To rzadkie zjawisko (0,5% przypadkw)

Zmiany graniczne
Zmiany graniczne rozpoznaje si gdy: o Naciek limfocytarny cewek nerkowych jest o niewielkim nasileniu o Naciek zapalny w tkance rdmiszowej nie przekracza 10-25% powierzchni kory o Nie stwierdza si zapalenia bony wewn trznej ttnic

V1

- 34 -

 Copyright by $ta

Ostre/aktywne odrzucanie przeszczepu

Moe wystpi w kadym czasie od zabiegu transplantacji, zazwyczaj w okresie od 72 godzin do kilkunastu miesicy Wyrnia si 3 typy odrzucania ostrego o Typ I rdmiszowy Cech charakterystyczn jest tutaj naciek limfocytarny w komrkach nab onka cewek nerkowych (tubulitis) o Typ II i III odrzucania naczyniowego (II i III) Zmiany dotycz gwnie b ony wewntrznej ttnic Markerem odrzucania humoralnego jest C4d

Przewleka nefropatia po przeszczepie

Do przyczyn przewlek ej nefropatii po przeszczepie nale: o przewleke odrzucanie przeszczepu, o nadcinienie ttnicze, o leki (np. cyklosporyna) o zakaenia zwizane czsto z refleksem Przewleke odrzucanie przeszczepu stanowi kocowe stadium powtarzajcych si epizodw ostrego odrzucania i moe si pojawi od kilku miesicy do wielu lat po transplantacji Klinicznie manifestuje si pogarszajc si funkcj nerki z nadci nieniem, a czasem z zespoem nefrotycznym

Nefropatia cyklosporynowa
Cyklosporyna powoduje supresj odpowiedzi humoralnej i wpywa na odpowied komrkow przez modulowanie funkcji subpopulacji limfocytw T Wprowadzenie cyklosporyny znacznie poprawio wyniki transplantacji i ograniczyo miertelno Okazao si jednak e lek te ma szereg dzia a ubocznych, powodujc:

Dysfunkcj wtroby Nadcinienie Nadmierne ow osienie Przerost dzise Toksyczne uszkodzenie nerek

Uszkodzenie nerek moe mie charakter zarwno czynnociowy jak i organiczny o Czynnociowy Wkrtce po podaniu leku obserwuje si niewielkie upoledzenie funkcji nerek i niewielkie podwyszenie poziomu kreatyniny S to zmiany odwracalne, ustpujce po zmniejszeniu dawki leki o Organiczna Przejawia si uszkodzeniem cewek nerkowych i naczy krwiononych wraz z tkank rdmiszow

V1

- 35 -

 Copyright by $ta

NOS,

ZATOKI PRZYNOSOWE I

NOSOGARD O

Brodawczak (Papilloma) Naczyniakowkniak (angiofibroma)

Zapalenia
Zapalenie b ony luzowej nosa (Rhinitis) Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) Zapalenie b ony luzowej nosa i zatok (rhinosinusitis)

Nowotwory zoliwe Rak nosogarda (carcinoma nasopharyngis)

Rak niezrnicowany (RN) Rak nierogowaciejcy zrnicowany Rak paskonabonkowy rogowaciejcy

Vasomotorica zanikowy (atrophicans) Polekowe (medicamentosa) Ciarnych (gravidarum) Ziarniniakowe (granulomatosa) grzybicze ziarniniak wegenera inne

Czerniak zoliwy (Melanoma malignum) Choniak nosa i zatok z komrek NK/T Szpiczak odosobniony Nerwiak oechowy zarodkowy (esthesioneuroblastoma) UCHO

Inne zmiany nienowotworowe

Guzowato nosa (Rhinopharyma) Krwawienie z nosa (epistaxis) Polipy z nosa i zatok przynosowych

Otoskleroza Zapalenia
Zapalenie zoliwe ucha zewntrznego Zapalenie ucha rodkowego Perlak (cholestatoma)

Nowotwory agodne

Nos, zatoki przynosowe i nosogardo

Zapalenia

Wi kszo ma to wirusowe

Zapalenie bony luzowej nosa (Rhinitis) Moe by ograniczone do bony luzowej nosa (rhinitis) lub zatok przynosowych (sinusitis), albo wystpiwa w nosie i zatokach (rhinosinusitis) Ze wzgldu na etiologi dzielimy na: o Alergiczne Katar sienny Mediatorem zapalenia alergicznego jest Igr Ponad 25% eozynofilw wymazie wsplnie z podwyszonym poziomem IgE w surowicy krwi przemawia za alergicznym zapaleniem o Infekcyjne Najczciej spowodowane przez wirusy (rinowirusy, grypa, paragrypa, adenowirusy, syncytialny wirus oddechowy) Morfologia W ostrym zapaleniu pocztkowo widoczny jet obfity wysik surowiczy, obrzk i zaczerwienieni bony luzowej i pogrubienie maowin osowych Wtrna infekcja bakteryjna powoduje pojawienie si wysiku luzowo-ropnego. Obrzk bony luzowej prowadzi do zaknicia ujcia do zatok szczkowych co wywouje obnienie cinienia tlenu w zatokach, ktre pociga za sob zaburzenie wzrostu prawidowej flory bakteryjnej uatwiajc rozwj bakterii patogennych i zapalenie zatok. Asymetryczne zapalene zatok charakterystycznie wystpeuje w zapaleniach bakteryjnych, podczas gdy pandinusitis wystpuje raczej w zapaleniu alergicznym o Wazomotoryczne o Zanikowe o Strukturalne o Mechaniczne, nawykowe, zawodowo-rodowiskowe

V1

-1-

 Copyright by $ta

Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) Wystpuje w postaci ostrej i przewlekej o Ostre o Najczciej to nastpstwo pstrego lub przewlekego zapalenia bonyluzowej nosa zamknicie uj uniemoliwienie upowietrznienia i drenau zatoki Do zakaenia moe te doj przez cigo z ogniska zapalenia okowierzcho kowego zba Do czynnikw etiologicznych naley m.in. Haemophilus influenzae

Przewleke Najczciej jako wywoane bakteriami anaerobowymi jako nastpstwo niewyleczonego zapalenia ostrego Grzybicze zapalenia zatok u chorych na cukrzyc Te zespole Kartagenera objawy chorobowe wywoane s przez nieprawidow budow rzsek pokrywajcych nabonki urzsione organizmu czowieka triada Kartagenera: zapalenie zatok (sinusitis), rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases) i odwrcenie trzewi (situs inversus).

Zapalenie zatok w zw knieniu torbielowatym (mukowiscydoza) to najczstszy objaw tej choroby w obrbie gowy i szyi A fibrosis cystica manifestuje si najczciej zmianami patologicznymi w trzustce, ktre powoduj stolce tuszczowe, upoledzenie odywiania i zahamowanie wzrostu; a najczstsz przyczyn zgonu s zmiany pucne Powikania zapalenia zatok przynosowych o Mucocoele nagromadzenie jaowego luzu w zatoce moe powodowa zanik z ucisku cian kostnych o Empyema ropniak o Osteomyelitis zapalenie szpiku i koci jako nastpstwo przejcia ropneg zapalenia z zatoki, zwykle czoowej, na okostn i ko o Thromboplebitis septica przeniesienie zakaenia poprzez tkank kostn do zatok opony twardej zakaone zakrzepowe zapalenie o Abscessus cerebri et leptomeningitis purulenta

Zapalenie bony luzowej nosa i zatok (rhinosinusitis)

VASOMOTORICA
Przewleke zapalenie (niealergiczne i nieinfekcyjne), ktre jest spowodowane nadmiern stymulacj ukadu przywspczulnego rozszerzenie naczy, obrzk, wzmoone wydzielanie luzu, niedrono przewodw nosowych Do czynnikw zaostrzaj cych mona zaliczy m.in. ostre perfumy i dezodoranty

Z ANIKO WY (ATROPHIC ANS)

Zanik bony luzowej nosa i poszerzenie przewodw nosowych Obecno strupw w bonie luzowej nosa Zgnia, nieprzyjemna wo z nosa (oezena)

POLEKO WE (MEDICAMENTOSA)
W wyniku miejscowego lub oglnego przewlekego stosowania lkw, gwnie zw ajcych naczynia bony luzowej Niekiedy regularne stosowanie lekw nart tylko przez tydzie moe prowadzi do tachyfilaksji (tolerancji na lek) z nastpowym rozszerzeniem naczy, obrzkiem i pogorszeniem objaww niedronoci Doustne rodki antykoncepcyjne, rpopranolol, rezerpina

CIARNYCH (GRAVID ARUM)

V1 W drugim i trzecim trymestrze ciy (u 30% ciarnych) ustpuje do 5 dni po porodzie -2-

 Copyright by $ta

Spowodowane dziaaniem hormonw

ZIARNINI AKO WE (GRANULOM ATOSA)

W przebiegu zapale ziarniniakowych o Grulica o Trd o Kia drugorzdowa, trzeciorzdowa o Twardziel nosa

GRZYBICZE

Inwazyjne Nieinwazyjne (np. grzybicze alergiczne zapalenie zatok Aspergillus) o U wszystkich chorych stwierdza si polipy nosa, u wikszoci wystpue astma i eozynofilia. Najbardziej charakterystyczn cech makroskopow jest obecno w jamie nosowej gstego, biao-tawego luzu o konsystencji masa z orzeszkw ziemnych, zwanego luzem alergicznym

ZIARNINI AK WEGE NERA

INNE

Przewleke naraenie na pyy, pary i dymy Nawykowe dubanie w nosie moe spowodowa metaplazj paskonabonkow , naderki i zakaenia

Inne zmiany nienow ot worowe

Guzowato nosa (Rhinopharyma) Obrzmienie skry nosa, szczeglnie jego skrzydeek, spowodowane znacznym rozrostem gruczow ojowych i przewlekym zapaleniem skry w trdziku rowatym

Krwawienie z nosa (epistaxis) Czsto z okolicy zwanej trjktem Littlea w przedniej czci przegrody nosa

Polipy z nosa i zatok przynosowych To ogniskowe nienowotworowe uwypuklenia bony luzowej spowodowane zmianami zapalnymi Wi kszo wyrasta z grnej bocznej ciany jamy nosowej w przedniej czci rodkowego przewodu nosowego Duy jednostronny polip, ktry wyrasta zwykle ze cny zatoki szczkowej i w ksztacie klepsydry wychodzi przez uj cie zatoki dorodkowego przewodu nosowego i dalej do tylnych nozdrzy (polypus antrochoanalis), moe zablokowa cae nosogardo Triada Samtera oznacza wystpowanie nietolerancji na aspiryn, polipw nosa najczciej obustronnych i astmy Polipy nosa w cukrzycy o 40% chorych z polipami nosa ma nieprawidowe wyniku testu tolerancji glukozy

No wo tw o ry ag o d ne
Brodawczak (Papilloma) To tzw brodawczaki Schneiderowskie (bo wywodz si z nabonka b luzowej nosa i zatok, czyli b Schneidera) Trzy podtypy o Brodawczak egzofityczny (exophyticum) W przedniej czi przegrody nosa Nie ulega przemianie zoliwej -3-

V1

 Copyright by $ta

Odwrcony (inverted) Najczciej wystpuje !!! Pojawia si na bocznej cianie nosa w okolicy rodkowej maowiny Cechuje je dua skonnoc do nawrotw W ok. 10% przypadkw towarzyszy mu naciekajcy rak (zwykle paskonabonkowy) Waeczkowokomrkowy (cylindrocellulare) Zwany te onkocytarnym Najrzadziej wystpuje Na bocznej cianie nosa lub w zatokach 4-17% towarzyszy rak

Naczyniakowkniak (angiofibroma) Zwany te wkniakiem modzieczym nosogarda Nieotorebkowany To nowotwr agodny, ale miejscowo agresywny Wywodzi si z tylno-bocznej ciany jamy nosowej w pobliu otworu klinowo-podniebiennego, skd ronie zwykle w kierunku nosogarda Wystpuje u chopcw i modych mczyzn o Charakterystyczna triada objaww Niedrono nosa Guz w nosogardle Okresowe krwawienia z nosa Rzadko ulega przemianie zoliwej

Nowotwory zoliwe
Rak nosogarda (carcinoma nasopharyngis) Dzielimy je na o Raki paskonabonkowe rogowaciejce o Raki nierogowaciejce Rak nierogowaciejcy zrnicowany Rak niezrnicowany (dawniej nazywany lymphoepithelioma) Punktem wyjcia raka jest najczciej bona luzowa bocznej ciany w okolicy zachyka gardowego w pobliu ujcia trbki Eustachiusza Klinicznie zmiana ma charakter egzofityczny

Rak niezrnicowany (RN) Charakteryzuj go 4 cechy o Etiologicznie zwizek z zakaeniem EBV o Epidemiologicznie zaleno czstoci wystpowania od regionu geograficznego o Biologicznie tendencja do rozsiewu z ogniska pierwotnego i wraliwo na radioterapi o Histologicznie obfity naciek z limfocytw w pobliu komrek rakowych (dlatego rak ten by nazywany lymphoepithelioma dlatego przyja si nazwa rak niezrnicowany typu limfoepitelioma) RN to najczciej wystpujcy rak nosogarda Wystpuje u dorosych (dwa szczyty: 2. a potem 6. dekada) ale take i u dzieci W etiopatogenezie RN odgrywaj rol rasa, podatno uwarunkowana genetycznie, czynniki rodowiskowe (niedobory witamin i niektrych pierwiastkw ladowych, napromienianie, dugotrwaa ekspozycja na azbest i nikiel, niska higiena jamy ustnej) Wyrnia si dwa typy architektoniczne RN o Typ Regauda komrki rakowe tworz lite gniazda ostro odgraniczone od otaczajcego nacieku limfocytarnego -4-

V1

 Copyright by $ta

Typ Schminckego komrki rakowe s rozproszone pomidzy limfocytami pod postaci drobnych grup, a nawet pojedynczych komrek Typ ten wymaga rnicowania z choniakiem lub chorob Hodgkina (pojedyncze komrki rakowe w limfocytarnym nacieku mog morfologicznie przypomina korki R-S

Klinika o Guz najczciej umiejscowiony jest w pobliu ujcia trbki Eustachiusza, dlatego pierwsze objawy kliniczne zwizane s z niedronoci ucha rodkowego i utrat suchu o Wystpuj te ble gowy i utrata suchu o Czsto przy rozpoznaniu wystpuj ju przerzuty do w zw chonnych w typowych przypadkach s to w xy umiejscowione na poziomie kta uchwy od tyu od minia MOS W wikszoci przypadkw radykalne leczenie chirurgiczne nie jest moliwe, dlatego w leczeniu RN stosuje si radioterapi (czasem z chemioterapi)

Rak nierogowaciejcy zrnicowany To najrzadziej wystpujca posta raka nosogarda Ma cisy zwizek z infekcj EBV Wykazuje tendencj do rozsiewu z ogniska pierwotnego (do w zw chonnych szyjnych oraz do odlegych narzdw)

Rak paskonabonkowy rogowaciejcy Wystpuje czciej ni nierogowaciejcy zrnicowany ale rzadziej ni niezrnicowany Raczej niezwizany z infekcj EBV Ma tendencj do naciekania, miejscowego wzrostu Ma najgorsze rokowanie z wszystkich rakw nosogarda !!!

Czerniak zoliwy (Melanoma malignum)

Czerniaki bon luzowych okolicy gowy i szyi wystpuj rzadko (do najczstszych spord nich nale czerniaki bony luzowej jam nosowej i zatok przynosowych o Najczciej zlokalizowany w obrbie przedniej czci przegrody nosa oraz maowin dolnej i rodkowej o Wystpuj znacznie czciej w jamie nosowej ni w zatokach Na przekroju ronie w postaci polipa lub kruchego gza z ogniskami martwiczo-krwotocznymi W diagnostyce rnicowej intensywny odczyn immunohistochemiczny z przeciwciaem HMB-45 Objawy kliniczne s nieswoiste i zwizane z guzem jamy nosowej Rokowanie niepomylne zgony spowodowane s miejscowymi nawrotami choroby, szczeglnie z naciekaniem wewntrzczaszkowym i rozsianymi przerzutami odlegymi

Choniak nosa i zatok z komrek NK/T

To agresywny typ choniaka przebiegajcy z martwic grnych drg oddechowych lub tkanek twarzy w linii porodowej ciaa To nowotwr angiocentryczny, ktry ma zwizek z infekcj EBV Komrki nowotworowe maj fenotypowe i genotypowe cechy komrek NK i cytotoksycznych limfocytw T Typowo choniakom tym nie towarzyszy obwodowa limfadenopatia Morfologia o Cech charakterystyczn obrazu mikroskopowego jest zamknicie naczy prowadz do owrzodze, martwicy angioinwazja (angiocentryzm)

Klinika o Pocztkowo ujawnia si nieswoisty nieyt nosa i zatok o Stopniowo narastaj obrzk, rumie, krwawienie z nosa, niedrono przewodw nosowych w ktrych widoczna jest tkanka guza o Zmianom tym towarzyszy rozlega martwica z owrzodzeniami, perforacja przegrody nosa, niekiedy zapadnicie si grzbietu nosa

V1

-5-

 Copyright by $ta

S zp ic zak o do so b nio ny

Myeloma solitara, plasmocytoma solitare; szpiczak odosobniony myeloma extramedullare Grne drogi oddechowe s miejscem najczstszego wyst powania szpiczaka odosobnionego o 80% tych guzw wystpuje w okolicy gowy i szyi, w tym ok. 50% w okolicy nosa i zatok Nie stwierdza si zmian w biopsji szpiku kostnego, surowicy krwi i moczu Makroskopowo w jamie nosowej lub zatoce stwierdza si polipowaty guz (1-5cm) Klinika o W leczeniu stosuje si radioterapi z bardzo dobrymi wynikami o Zwikszone ryzyko progresji do szpiczaka mnogiego wystpuje u chorych, u ktrych szpiczak odosobniony spowodowa destrukcj koci

Ne rw iak oe c ho w y zaro d kow y (e st he sio neuro b last o ma)

To rzadki zoliwy nowotwr neuroendokrynny wywodzcy si z nabonka w chowego i wystpujcy typowo w postaci polipowatego guza w czci szczytowej jamy nosowej, czsto z zajciem zatoki sitowej morfologia o Makroskopowo typowy guz ma budow polipa, jest czerwony i dobrze unaczyniony, pokryty niezmienion bon luzow lub z ogniskowymi owrzodzeniami o Guz jest kruchy i atwo krwawi o W obrazie mikroskopowym widoczny jest nowotwr drobnookrgokomrkowy o Do gwnych cech diagnostycznych nale Drobnowkienkowe podcielisko (pil neuronalna), ktre odpowiada wypustkom neuronalnym komrek nowotworowych widocznym w ultrastrukturze Rozetki typu Homera-Wrighta i/lub rzadko spotykane rozetki Flexnera-Wintersteinera Komrki zwojowe, ktre obserwuje si bardzo rzadko

Ucho
Otoskleroza
To choroba o nieznanej etiologii, polegajca na zaburzeniu procesu przebudowy koci bdnika kostnego, ktre rozpoczyna si zwykle od przodu od okienka przedsionka (okienka owalnego), a st d przenosi si na podstaw strzemiczka (ktre zamyka to okienko), prowadzc do unieruchomienia strzemiczka i upoledzenia lub utraty suchu Dziedziczona AD Zwykle obustronnie Morfologia o Zmiany chorobowe s wynikiem rozkojarzenia procesu prawidowej resorpcji i tworzenia koci o Zmikczanie (otospongiosis) bdnika kostnego, potem odkadanie nowej koci zwykle wok naczy (barwi si dlatego posta tzw. niebieskich konierzy) potem zmiania si to w gst, zbit, sklerotyczn ko (otosclerosis) o Obraz przypomina chorob Pageta koci (widoczne s np. struktury mozaikowate), jednak w odrnieniu od tej choroby, otosclerosis nie wystpuje poza bdnikiem

Zapalenia
Zapalenie zoliwe ucha zewntrznego To agresywne zagraajce yciu zapalenie zewntrznego przewodu suchowego spowodowane prawie wycznie przez Pseudomonas aeruginosa Wystpuje gwnie u osb chorych na cukrzyc, z immunosupresj Zwykle jednostronne Klinika o Niezwykle silny, nieustanny bl ucha oraz silne ble gowy okolicy skroniowej i potylicznej o Moe wystpi otorrhoea purulenta Morfologia o Obraz mikroskopowy jest nieswoisty: cellulitis, osteomyelitis, chondritis wraz z martwakami kostnymi -6-

V1

 Copyright by $ta

Zapalenie ucha rodkowego To czsta choroba wieku dziecicego (szczeglnie <3r) Czciej u chopcw i u dzieci z rozszczepem podniebienia i chorob Downa Rzadziej u dzieci karmionych piersi Rodzaje zapale o Ostre surowicze (serosa acuta) Nastpstwo bakteryjnych lub wirusowych zap grnych drg oddechowych o Ostre ropne (purulenta acuta) Wywoane zwykle przez zakaenia bakteryjne (przez trbk Eustachiusza) streptococcus pneumoniae Zakaenie wirusowe grnych drg oddechowych jest czynnikiem zwikszaj cym podatno na nastpowe zakaenie bakteryjne o Ostre nekrotyzuj ce (acuta necroticans) Gwatownie postpujce zapaleni uszkadzajce, ktre powoduje martwic bony bbenkowej i kosteczek suchowych ucha rodkowego o Przewleke surowicze (serosa chronica) Nabonek wycielajcy b luzow ucha rodkowego ulega metaplazji -> pojawia si dua liczba komrek luzotwrczych (kubkowych) Jedn z tego przyczyn moe by rak nosogarda o Ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum) Powstaje w wyniku krwotoku z jednoczesnym utrudnieniem odywu wydzieliny i brakiem wentylacji (np. przy niedronoci trbki Eustachiusza, ktremu towarzyszy krwawienie do ucha rodkowego Cholesterol z ropzadych erytrocytw wywouje powstanie ziarniniaka, ktry ulegajc powiszeniu moe uszkadza wyrostek sutkowaty i ucho rodkowe, a potem moe ulec zwknieniu uszkodzenie nerww, utrata suchu, destrukcja koci, wniknicie do jamy czaszki o Przewleke ropne (purulenta chronica) Wywoane zwykle przez Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae Z przewlekym zapaleniem mamy do czynienia wwczas gdy dochodzi do pknicia bony bbenkowej z towarzyszcym wypywem wysiku (otorrhoea) i upoledzeniem suchu Powikania o Labyrinthitis purulenta wskutek zakaenia ucha wewntrznego o Petrositis bo przemieszczenie si zakaenia na cz skalist koci skroniowej o Abscessus intracranialis o Thrombophlebitis sinus sigmoidei gdy zakaenie przedostanie si do tylnej jamy czaszki o Meningitis purulenta o Uszkodzenie nerwu twarzowego

Perlak (cholestatoma) To torbielowata zmiana ucha rodkowego lub wyrostka sutkowatego, wycielona nabonkiem wielowarstwowym paskim rogowaciejcym, zawierajc masy rogowe ze zrogowaciaego nabonka Teorie powstawania o teoria migracji- polega na migracji i wrastaniu nabonka wielowarstwowego paskiego rogowaciejcego skry przewodu suchowego zewntrznego do jamy bbenkowej przez perforacj brzen w bonie bbenkowej. o teoria metaplazji- mwi, e bona luzowa wycielajca jam bbenkow ulaga metaplzaji do nabonka wielowarstwowego paskiego rogowaciejcego. Teoria ta tumaczya by powstawanie perlakw wrodzonych, nie zwizanych ze stanem zapalnym ucha i rozwijajcych si za niezmienion bon bbenkow (bez perforacji). Morfologia o Jest to torbiel w cielona nabonkiem wielowarstwowym paskim rogowaciejcym o W wietle torbieli znajduj si bezpostaciowe masy rogowe Klinika o Wystpuje w kadym wieku, rwnie u dzieci o Przebieg kliniczny perlaka cechuje systematyczna progresja -7-

V1

 Copyright by $ta

Ucisk na ssiadujce tkanki, liza tkanek i resorpcja koci spowodowane uwalnianiem kolagenazy i innych enzymw przez komrki nacieku zapalnego prowadz do szeregu powika, do ktrych nale: zniszczenie kosteczek suchowych, labiryntu, ubytki kostne, poraenie nerwu twarzowego, utrata suchu, zapalenie opon mzgowych, ropie mzgu

V1

-8-

 Copyright by $ta

Nowotwory - podstawy
NOWOTWORY Definicja Zaburzenia wzrostu komrek przy nowotworach
Hyperplasia Metaplazja Dysplazja Anaplazja
PODSTAWY

Diagnostyka nowotworw
Diagnostyka histopatologiczna: Cytodiagnostyka: Immunocyto(histo)chemia: materia cytologiczny i histologiczny Metody morfometryczne: Metody cytogenetyczne i molekularne:

Biomarkery nowotworowe

Nowotwory agodne
Pochodzenia nab onkowego: Pochodzenia mezenchymalnego

Etiopatogeneza nowotworw
Czynniki rakotwrcze

Zmiany nienowotworowe Nowotwory zoliwe

Rak (carcinoma) Misak (sarcoma)

Czynniki chemiczne: Promieniowanie: Wirusy onkogenne: Helicobacter pylori:

Molekularno-genetyczne aspekty nowotworw

Protoonkogeny Geny supresorowe (antyonkogeny) Geny reguluj ce apoptoz:

Zmiana przednowotworowa Stan przednowotworowy: Rak z mikroinwazj Rak przedinwazyjny Rozprzestrzenianie si nowotworw Cechy makroskopowe nowotworw
Nowotwr agodny Nowotwr zo liwy Cytologiczne i histologiczne cechy z o liwoci Neoplazja wewn trznab onkowa

Zesp paraneoplazmatyczny Wyniszczenie nowotworowe (Cachexia neoplasmatica) Klasyfikacje Stopie zaawansowania klinicznego nowotworu Stopie zoliwoci histopatologicznej nowotworu Inne pojcia zwizane z nowotworami

Nowotwory miejscowo zoliwe

Definicja
nowotwr (neoplasma) nieprawidowa tkanka, ktra rozrasta si w nadmiarze i w sposb nieskoordynowany z tkankami prawidowymi, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje si pomimo wyeliminowania czynnika, ktry j wywoa; nadmiernej proliferacji towarzysz zaburzenia rnicowania komrek, jest ona bezcelowa i niekorzystna dla organizmu; nowotwr do pewnego stopnia ronie autonomicznie, chocia jego wzrost jest uzaleniony od dopywu krwi i niekiedy od stymulacji hormonalnej; nowotwr moe powsta z kadej tkanki, ktrej kom. zachoway zdolno do podziaw;

Zaburzenia w zrost u komrek przy now otw orach

Hyperplasia wzrost liczby komrek prawidowych odwracalna

Metaplazja zastpienie jednego typu komrek innym

V1

-1-

 Copyright by $ta

Dysplazja Dosownie oznacza zaburzenie wzrostu. Jest to stan przejciowy pomidzy rozrostem (hyperplazja) a nowotworem. Wystpuje gwnie w nabonku i charakteryzuje si: o zaburzeniami (utrat) rnicowania komrek (zmiany cytologiczne; utrata jednorodnoci komrek) o zaburzeniami(utrat ) architektury. Dysplastyczne komrki charakteryzuje: o Pleomorfizm (ksztatu, wielkoci, zabarwienia) o Hiperchromazja jder o Zwikszenie stosunku jdrowo-cytoplazmatycznego o Zwikszona aktywno mitotyczna o Anarchia architekturalna Termin ten najlepiej opisuje zjawisko, w ktrym nabonek proliferuje (rozrasta si), tworzc obraz mikroskopowy tkanki nowotworowej rozrastajcej si w prawidowych tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutw jak typowa tkanka nowotworowa o Nasilenie zmian dysplastycznych moe by rne: W dysplazji maego stopnia zmiany wystpuj tylko w dolnej 1/3 czci nabonka W dysplazji duego stopnia zmiany obejmuj wikszo powierzchownych warstw nabonka o Zmiany dysplastyczne maego i redniego stopnia mog ulega regresji po usuniciu czynnika przyczynowego. Prawdopodobiestwo, e dysplazja duego stopnia przejdzie w raka jest due, chocia nie mona przewidzie w jakim okresie czasu

Cho w innym znaczeniu dysplazja okrela nieprawidowoci budowy narzdw i tkanek wynikajce z zaburzonego rozwoju w okresie prenatalnym (np. dysplazja stawu biodrowego) lub w postnatalnym (np. niektre dysplazje gruczou mlekowego).

Anaplazja Anaplazja jest pojciem uywanym dla okrelenia prawie cakowitej utraty morfologicznych cech charakterystycznych dla tkanki dojrzaej. W formie przymiotnikowej stanowi synonim duej zoliwoci i znacznego odrnicowania Cechy o Pleomorfizm (rne ksztaty komrek, organelli) o Czasami utrata cech zrnicowania zrnicowanie - odnosi si do stopnia, w jakim komrki miszowe nowotworu przypominaj porwnywalne prawidowe komrki zarwno morfologicznie, jak i czynnociowo nowotwr anaplastyczny - to tak nisko zrnicowany nowotwr, e nie mona okreli jego kierunku rnicowania na podstawie badania w mikroskopie wietlnym o o o o Hiperchromazja Wzrost liczby mitoz (czciowo nieprawidowych) Obecna tylko w nowotworach zoliwych Jest nieodwracalna

V1

-2-

 Copyright by $ta

No wo tw o ry ag o d ne
Nowotwr agodny, niezoliwy (neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zrnicowanych i dojrzaych, o budowie mao odbiegajcej od obrazu prawidowych tkanek. Jest dobrze ograniczony, czsto otorbiony, ronie wolno, rozprajco (uciskajc ssiadujce tkanki), nie daje przerzutw, Jest wyleczalny. Jego szkodliwy wpyw na ustrj moe by spowodowany wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy te zamkniciem wiata naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w wanym dla ycia narzdzie np. sercu, rdzeniu krgowym Pochodzenia nabonkowego: o gruczolak (adenoma) nowotwr agodny wywodzcy si z nabonka gruczoowego to ograniczony nowotwr utworzony przez dysplastyczny nabonek gruczoowy (tworzcy struktury cewkowe lub brodawkowate) tworzy ukady gruczoowe, ale niekoniecznie struktury gruczoowe w 90% wystpuje w jelicie grubym, rzadziej w odku i jelicie cienkim brodawczak (papilloma) agodne nowotwory nabonkowe tworzce mikroskopowo lub makroskopowo widoczne palczaste lub brodawkowate wypustki ponad powierzchni nabonka (skry i bon luzowych uwypuklajce si ponad poziom okolicznych tkanek i majce nierwn powierzchni pokryt delikatnymi brodawkowatymi wypustkami) torbielak (cystoma) zawiera torbiele czyli jamy patologiczne o wycice nabonkowej prawdziwa bez tej wyci ki rzekoma torbielakogruczolak (cystadenoma) cechuje si rozrostami gruczolakowatymi z torbielami ktre mog zawiera tre surowicz lub luzowat bardzo czsto trzustka i jajnik torbielakogruczolak brodawkowaty (cystadenoma papillare) agodne guzy nabonkowe, w ktrych ukady papilarne wrastaj do przestrzeni torbielowatych

Pochodzenia mezenchymalnego wkniak (fibroma z kom. typu fibroblastw miniak gadkokomrkowy (leiomyoma) z kom. mini gadkich chrzstniak (chondroma) z chrzstki kostniak (osteoma) z osteoblastw naczyniak (haemanginoma) z naczy krwiononych tuszczak (lipoma) z tkanki tuszczowej

V1

-3-

 Copyright by $ta

Zmiany nienow otw orow e

krwiak (haematoma) gruliczak (tuberculoma) twardziel (rhinoscleroma) o Cech charakterystyczn twardzieli jest powstanie twardych jak chrzstka naciekw zapalnych(st d pochodzi jej nazwa). o Nacieki te mog by rozlane lub ograniczone. o Jej umiejscowienie jest take charakterystyczne i dotyczy uj otworw naturalnych jam grnych drg oddechowych ziarniniak (granuloma) o zgrupowanie epitelioidnych makrofagw oraz innych komrek zapalnych i nalecych do ukadu immunologicznego, a take macierzy pozakomrkowej. o Ziarniniaki s najczciej otoczone przez mankiet limfocytw odpryskowiak (choristoma) o heterotopia o nienowotworowy guz bdcy zaburzeniem rozwojowym. Zaburzenie polega na obecnoci prawidowo zbudowanej tkanki w nieprawidowym (ektopowym) umiejscowieniu hamartoma o guz o charakterze nienowotworowym, bdcy zaburzeniem rozwojowym. o Hamartoma zbudowany jest z dojrzaych tkanek normalnie wystpujcych w danym narzdzie, ale chaotycznie rozmieszczonych w guzie, nierzadko w zaburzonych proporcjach ilociowych

Now otw ory zoliwe

Nowotwr zoliwy (z aciskiego neoplasma malignum) wykazuje duy stopie zaburze w zrnicowaniu, dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komrkowej. Nie posiada torebki, ronie szybko, naciekajco, niszczy zaatakowane tkanki

Rak (carcinoma)

zoliwy nowotwr wywodzcy si z kom. nabonkowych (lub rnicujcy si w tym kierunku):

rak paskonabonkowy (carcinoma planoepitheliale) rnicuje si w kierunku nabonka wielowarstwowego paskiego, czsto z cechami rogowacenia

rak paskonabonkowy kolczystokomrkowy (carcinoma planoephitheliale spinocellulare) cech charakterystyczn jest pojawianie si zrogowaciaych struktur mikroskopowych tzw. pere rakowych rak paskonabonkowy rogowaciejcy/nierogowaciejcy (carcinoma planoephitheliale keratodes/nonkeratodes) rak podstawnokomrkowy (carcinoma basocellulare) charakterystyczny palisadowy ukad komrek na obwodzie gniazd rakowych miejscowa zoliwo naboniak limfatyczny (guz Schminckego, lymhoephitelioma) dotyczy zwykle migdakw

gruczolakorak (adenocarcinoma) cewki gruczoowe, mog wydziela luz

Typy histologiczne Podzia ze wzgldu na budow : o Cewkowy adenocarcinoma tubulare o Brodawkowaty adenocarcinoma papillare Podzia ze wzgldu na stopie dojrzaoci (Wikipedia) o Gruczolakorak struktury gruczoowe bardzo dobrze widoczne

V1

-4-

 Copyright by $ta

o o o

Torbielakogruczolakorak cystadenocarcinoma obecne struktury gruczoowe w postaci torbieli Rak gruczoowopochodny carcinoma adenoides zaznaczone struktury gruczoowe Rak lity carcinoma solidum ukad gruczow nieczytelny

Podzia ze wzgldu na wydzielane substancje o Surowicze o luzowe Podzia ze wzgldu na wydzielanie luzu o Gruczolakorak luzotwrczy (adenocarcinoma mucinosum) obecne wydzielanie luzu do wiata gruczow o Gruczolakorak luzowatokomrkowy (adenocarcinoma mucocellulare) obecne tworzenie luzu w obrbie komrek o Gruczolakorak galaretowaty (adenocarcinoma gelatinosum) obecne tworzenie luzu z wydaleniem go do podcieliska nowotwory wydzielajce luz s promieniooporne Podzia ze wzgldu na ksztat komrki o Waeczkowatokomrkowy o Szeciennokomrkowy Podzia ze wzgldu na desmoplazj (czyli rozplem elementw cznotkankowych podcieliska) o Twardy ze znacz przewag podcieliska o Mikki lub rdzeniasty ze skpym podcieliskiem guza

rak urotelialny (carcinoma urotheliale) rnicuje si w kierunku nabonka przejciowego

powstaje w drogach moczowych (pcherzu moczowym, moczowodzie, miedniczkach i kielichach nerkowych) nowotwr ronie w postaci brodaweczkowatych wypustek w pocztkowym okresie brodaweczki te wszczepiaj si winne obszary drg moczowych

rak niezrnicowany (carcinoma non differentiatum) zbudowany z kom. nie wykazuj cych cech rnicowania rak zarodkowy (carcinoma embryonale) wywodzi si z kom. Rozrodczych

Misak (sarcoma)

= zoliwy nowotwr wywodzcy si z (lub rnicujcy si w kierunku) kom. i tkanek pochodzenia mezenchymalnego:

tuszczakomisak (liposarcoma) z tkanki tuszczowej wkniakomisak (fibrosarcoma) z tkanki cznej chrzstniakomisak (chondrosarcoma) z tkanki chrzstnej kostniakomisak (osteosarcoma) z tkanki kostnej misak naczyniowy (haemanginosarcoma) z tkanki naczyniowej misakomisak gadkokomrkowy (leiomyosarcoma) z mini gadkich miniakomisak prkowanokomrkowy (rhabdomyosarcoma)

misako rak (carcinosarcoma)

klasyfikacja (przykady):

rak z kom. wtrobowych (carcinoma hepatocellulare) dot. nazwy narzdu rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum) dot. cech histologicznych lub innych cech czynnociowych rak brodawkowaty (carcinoma papillare) dot. cech makroskopowych rak czopiasty sutka (comedocarcinoma mammae) dot. cech makroskopowych -5-

V1

 Copyright by $ta

torbielakogruczolakorak brodawkowaty serosum) dot. cech makroskopowych

surowiczy

(cystadenocarcinoma

pappilomatosum

fibroadenoma agodny guz w sutku; elementy nabonkowe + podcielisko cznotkankowe guz mieszany linianki (tumor mixtus) = gruczolak wielopostaciowy elementy nabonkowe, luzowate podcielisko, niekiedy ogniska tkanki chrzstnej czerniak zoliwy (melanoma malignum) nazwa historyczna (prawidowo melanocarcinoma) choniak zoliwy (lymphoma malignum) = nowotwr zoliwy tkanki limfatycznej biaaczka (leucaemia) = nowotwr zoliwy z kom. ukadu hematopoetycznego

Zmiana przednowotw orow a

o lokalna zmiana morfologiczn z dysplazj, ktra niesie ze sob zwikszone ryzyko wystpienia nowotworu zoliwego (raka). Przykady: adenoma villosum (gruczolak kosmkowy) w jelicie grubym stanowi podoe rozwoju gruczolakoraka, leucoplakia (rogowacenie biae) bony luzowej jamy ustnej, pochwy lub prcia, dysplasia w szyjce macicy, dysplasia nabonka oskrzelowego u palaczy papierosw s zwizane ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka paskonabonkowego, hyperplasia atypica w przewodach sutka raka rdprzewodowego, hyperplasia adenomatosa atypica endometrii gruczolakoraka trzonu macicy keratosis solaris cutis raka skry.

St an przednow otw orow y:

To stan nienowotworowy (jednostka chorobowa), w ktrym pojawia si zwikszone ryzyko wystpienia nowotworu zoliwego, np. : o colitis ulcerosa (wrzodziejce zapalenie jelita grubego) gruczolakorak jelita grubego o xeroderma pigmentosum (skra pergaminowa) rak skry o cirrhosis hepatis (marsko w troby) carcinoma hepatocellulare o anaemia perniciosa (niedokrwisto zoliwa) rak odka

Rak z mikroinwazj
w odniesieniu do raka paskonabonkowego szyjki macicy lub sromu, okrelenie to oznacza raka naciekajcego podcielisko na gboko do 3 mm

Rak przedinwazyjny
inaczej to rak in situ, albo rak rdnabonkowy wzrost komrek o cechach nowotworu zoliwego ograniczony jedynie do obszaru nabonka (nie przekracza bony podstawnej) w nabonku na caej gruboci s komrki: o mao zrnicowane o uoone bezadnie o rnorodne co do ksztatu i wielkoci o z jdrami hiperchromatycznymi nie daje przerzutw wic jego usunicie z niewielkim marginesem daje cakowite wyleczenie

V1

-6-

 Copyright by $ta

aktualnie zmiany dawniej okrelane jako dysplazja + rak przedinwazyjny okrelane s jako neoplazja wewntrznabonkowo (rdnabonkowa)

Rozprzest rzenianie si now ot worw

wzrost miejscowy o gdy rozrastajca si tkanka nowotworu zachowuje kontakt z guzem pierwotnym przerzuty (metastasis) o gdy nie ma kontaktu tkanki nowotworu z guzem pierwotnym o rozrost odbywa si w wikszej lub mniejszej odlegoci od ogniska pierwotnego o tylko w przypadku nowotworw zoliwych o raki przerzutuj z reguy najpierw drog limfatyczn ( z wyjtkiem raka nerki, raka stercza, pcherzykowego tarczycy i gruczoowego puc) o misaki przerzutuj gwnie droga krwi o Najczciej wystpuj ce przerzuty Rak nerki Do puc (55%) Do koci (33%) Rak stercza Wzy chonne miednicy maej (70%) Koci 70% P uca 45% Rak sutka Wzy chonne (gwnie) P uca, koci (krgi), w troba Rak szyjki macicy Wzy chonne (gwnie) Pniej puca i koci Czerniak zoliwy Okoliczne w zy chonne Wtroba, puca, przewd pokarmowy, puca MPNST P uca Misak Ewinga P uca, opucna Guz Wilmsa P uca, w troba

droga pynu mzgowo-rdzeniowego o brak przerzutw na obwd o np. przy retinoblastomie, medullosarcoma przez kontakt wszczepianie si w cian jamy surowiczej o np. guz jajnika w otrzewn o rak trzustki, odka

Cechy makroskopowe now ot worw

Nowotwr agodny

V1

brak naciekania podcieliska i okolicznych tkanek (wzrost miejscowy, rozprajcy) -7-

 Copyright by $ta

brak przerzutw brak naciekania naczy powolny wzrost; rozrost w tkankach i narzdach, ewentualnie wpuklanie si ponad pow. skry i bon luzowych otorebkowanie (torebka z pozostaej tkanki cznej po kom. parenchymatycznych); wyrane odgraniczenie od okolicznych tkanek nawet gdy nie ma torebki (*naczyniak brak torebki, nieregularny obrys, wnikanie pomidzy utkanie narzdu miszowego) brak wznw miejscowych, brak nawrotw niewielka angiogeneza maa heterogenno na poziomie morfologicznym posta kulistych guzw litych lub torbielowatych

Nowotwr zoliwy

naciekanie (invasio) i niszczenie okolicznych tkanek o naciekanie to wnikanie komrek nowotworu pomidzy komrki otoczenia, a std ewentualnie do wiata naczy krwiononych i chonnych naciek nowotworowy zabija komrki tkanek naciekanych (tym rni si od nacieku zapalnego) typy nacieku wieloogniskowy (np. sutek) drobnoogniskowy rozproszone (odek) wzrost egzofityczny (na pow. pod postaci tworw kalafiorowatych lub grzybiastych raki skry); wzrost mezofityczny (nacieki w gb tkanek); wzrost endofityczny (owrzodzenia gniazda kom. rakowych daj nacieki w gb tkanek otaczajcych) zdolno do dawania przerzutw (metastasis); o przerzut = nowy guz nowotworowy, powstaje w wyniku rozsiania drog krwi lub naczy limfatycznych i proliferacji kom. nowotworowych w odlegym narzdzie przerzuty drog krwionon najczciej dotycz w troby i puc guzy przerzutowe najczciej liczne, okrge, dobrze odgraniczone, rnej wielkoci, mikkie, niewielka ilo podcieliska cznotkankowego (zmiany martwicze); misak droga krwionona (naczynia ylne i ttnicze) rak droga limfatyczna inne drogi szerzenia si nowotworw: pyn mzgowo rdzeniowy (medulloblastoma), wszczepienie do jam surowiczych (carcinosis peritonei et pleurae) o wszczepienie do otrzewnej, opucnej lub osierdzia w raku jajnika; o endometriosis = gruczolisto wszczepy bony luzowej trzonu macicy do tkanki podskrnej i mini brzucha zmiana nienowotworowa) zdolno do tworzenia wszczepw nie jest wycznie cech nowotworw zoliwych; naciekanie naczy (skonno do naciekania naczy i wzrostu w ich wietle); np. carcinoma hepatocellulare odgazienia yy wrotnej i w trobowej, carcinoma renis ya nerkowa szybki wzrost brak otorebkowania zewntrzny obrys i ksztat nieregularny wznowy miejscowe (odrastanie guzkw nowotworowych w pobliu blizny pooperacyjnej w wyniku niecakowitego wycicia guza lub wycicia ze zbyt maym marginesem); nawrt = wznowa (recidiva) dua angiogeneza bardzo dua heterogenno na poziomie morfologicznym barwa i spoisto tkanki rakowej zale od iloci tkanki cznej (spoisto twarda dua ilo tkanki cznej carcinoma scirrhosum ventriculi , raki sutka z desmoplazj; niewielka ilo tkanki cznej barwa biaawo tawa, krucha i mikka spoisto) zmiany martwicze (kruche, barwy tawej) i krwotoczne

Cytologiczne i histologiczne cechy zoliwoci

V1

zwikszenie stosunku jdrowo cytoplazmatycznego (objtoci jdra w stosunku do cytoplazmy) polimorfizm (rnorodno) wielkoci, ksztatu i zabarwienia j der i kom. -8-

 Copyright by $ta

hiperchromazja jader (nadmierna barwliwo) spowodowana zawart. DNA heterochromazja jder (rna intensywno zabarwienia chromatyny w rnych miejscach jder) nierwnomierne rozmieszczenie chromatyny na terenie jder nieregularny ksztat i wielko, rne zabarwienie centromerw (grud chromatyny jdrowej) nieregularny obrys jder bona jdrowa nieregularnie pogrubiaa due (ogromne) jderka o nieregularnym ksztacie patologiczne mitozy wielobiegunowe metafazy w ksztacie litery X Y H, nieprawidowe uoenie chromosomw anarchia architektoniczna brak dobrze zorganizowanych struktur naciekanie nowotworowe podcieliska (infiltratio neoplasmatica)

Neoplazja wewntrznabonkowa

pojciem neoplazji wewntrznabonkowej (rdnabonkowej) obejmujemy zmiany cytologiczne i architektoniczne nabonka (dawniej okrelane jako dysplazja i rak przedinwazyjny), z ktrych w rnym odsetku przypadkw moe rozwin si inwazyjna posta raka. Komrki neoplazji wewntrznabonkowej nie maj dostpu do podcieliska poniewa znajduj si tylko w nabonku, a od podcieliska s oddzielone bon podstawn nabonka. NWN nie daje przerzutw Aby uzyska 100% wyleczenie naleaoby wykrywa zmiany nowotworowe na etapie neoplazni wewntrznabonkowej Jednym z nielicznych narzdw gdzie jest to moliwe jest szyjka macicy CIN rdnabonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN I, CIN II, CIN III) Dawniej stosowano SIL zmiana wewntrzpaskonabonkowa lub zmiana rdpaskonabonkowa (SIL I, SIL II) Poj cie NWN (dysplazja) stosuje si tez w odniesieniu do nabonka gruczoowego np. odku i jelicie grubym W sutku wystpuj dwa rodzaje neoplazji wewntrznabonkowej tzw. rak rdprzewodowy, w ktrym nabonek z cechami neoplazji rozrasta si wewntrz przewodw sutka nie przekraczajc bony podstawnej tzw. rak zrazikowy przedinwazyjny, gdzie mamy do czynienia z analogiczn sytuacj w zrazikach

Inne przykady NWN Wewnrznabonkowa neoplazja sterczowa (PIN) NWN nabonka pcherza moczowego

Now o tw o ry miejsc ow o zo liw e

to nowotwory, ktre maj niektre cechy nowotworw zoliwych, ale nie daj przerzutw; nowotwory, ktre maj cechy histologiczne nowotworu agodnego, czsto daj nawroty, ale nie daj przerzutw; niecakowite usunicie czsto daje wznowy; naciekaj i niszcz podoe moe wszczepia si i dawa wznow Przykady: o rak podstawnokomrkowy skry (carcinoma basocellulare) o glejak zoliwy mzgu (glioma malignum) o guz mieszany linianek (adenoma pleomorphum) o wkniaki powiziowe (fibroma desmoides) -9-

V1

 Copyright by $ta

Diagnost yka now ot worw

Diagnostyka histopatologiczna:

badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmienionej nowotworowo tkanki Rodzaj materiau: o wycita w caoci zmiana (guz), o wikszy wycinek, o oligobiopsje (rednicy kilku mm-broncho-, gastro), o biopsja gruboigowa(rdzeniowa-prostata, sutek), o wyskrobiny z jamy macicy

Cytodiagnostyka:

z uszczeniowa o ocena rozmazw komrek zuszczonych samoistnie np. w pynach z jam ciaa, moczu, plwocinie lub zostay zuszczone za pomoc odpowiednich szczoteczek z czci pochwowej szyjki macicy, oskrzeli, odka, jelit. aspiracyjna biopsja aspiracyjna cienkoigowa (gruczo sutkowy, tarczyca, puca, przerzuty nowotworowe do w zw chonnych i w troby)

Immunocyto(histo)chemia: histologiczny

materia

cytologiczny

Zastosowanie o ocena kierunku rnicowania nowotworw, ktre nie wykazuj cech rnicowania w MO o iagnostyka rnicowa drobnookrgokomrkowych neo wieku dzieci cego (neuroblastoma, misak Ewinga, guz Wilmsa, NHL) o ustalenie punktu wyjcia przerzutu lub szczegowego typu nowotworu o immunofenotypowanie biaaczek i choniakw o ocena obecnoci markerw biologicznych o znaczeniu prognostycznym lub predykcyjnym

Metody morfometryczne:

cytometria przepywowa o immunofenotypowanie i klasyfikacja biaaczek i choniakw o ocena klonalnoci rozrostw limfatycznych o ocena rokowania w niektrych nowotworach zoliwych (ocena ploidii DNA) automatyczna skomputeryzowana analiza obrazu o o biektywna ocena stopnia proliferacji kom. nowotworowych lub obecnoci niektrych markerw czy biaek jdrowych (laserowy cytometr skaningowy = LSC ocena apoptozy, aktywacji kom., szybkoci kinetyki reakcji enzymatycznych w pojedynczych kom.)

Metody cytogenetyczne i molekularne:

V1

wykrywanie dziedzicznych predyspozycji do rozwoju nowotworw zoliwych (wykrywanie dziedzicznie uwarunkowanych mutacji genw supresorowych i genw mutatorowych; ocena genetycznej determinacji aktywnoci enzymw zwikszajcych wraliwo na karcynogeny; ocena polimorfizmu genw kontrolujcych syntez niektrych cytokin) wykrywanie nielicznych kom. nowotworowych, ktre pozostay po leczeniu chorych z biaaczk lub choniakiem ocena rokowania w niektrych chorobach nowotworowych

- 10 -

 Copyright by $ta

diagnostyka choniakw poprzez badanie klonalnej rearanacji limfocytarnych genw receptorowych oraz niektrych misakw poprzez wykrywanie specyficznych translokacji biomarkery nowotworowe = biaka cytoplazmatyczne, biaka powierzchni kom., hormony, enzymy, ktre mona wykry rnymi metodami biochemicznymi w surowicy krwi (i innych pynach ustrojowych) u chorych z nowotworami prawie wszystkie markery maj waciwoci antygenowe:

B I OM AR KE R Y

N O WO T WOR O WE

CAE (antygen karcinoembrionalny) rak jelita grubego, w troby, trzustki, odka, puca, sutka AFP (-fetoproteina) rak z komrek w trobowych, Yolk sac tumor i inne nienasieniakowe guzy jder hCG (gonadotropina kosmwkowa) choriocarcinoma i nienasieniakowe guzy jder NSE (enolaza swoista dla neuronw) rak drobnokomrkowy puca, neuroblastoma PSAP (kwana fosfataza prostatowa) rak gruczou krokowego PSA (antygen swoisty dla prostaty) rak gruczou krokowego Kalcytonina rak rdzeniasty tarczycy Katecholaminy phaeochromocytoma Immunoglobuliny szpiczak mnogi CA-15-3 rak sutka CA- 19-9 rne raki CA-125 rak jajnika TdT (transferaza nukleotydw terminalnych) biaaczki AbP53 (przeciwciaa przeciwko P53) rak jelita grubego i inne raki

E t io p at og e ne za no wo tw o rw
Czynniki rakotwrcze

CZYNNIKI o o

C H E M I C Z NE :

Nitrozaminy Wywouj gwnie nowotwory w troby Aflatoksyny spoywane z pokarmem Odpowiedzialne gwnie za raka w troby Cykliczne w glowodory aromatyczne Dziaaj karcinogennie na wszystkie tkanki Rak puc u palaczy Rak skry u robotnikw drogowych Rak moszny u kominiarzy Aminy aromatyczne Rak pcherza moczowego Przykady Arsen rak w troby i oskrzeli Azbest rak oskrzeli i midzyboniak Aminy aromatyczne rak pcherza Benzen biaaczki Nikiel rak oskrzeli i zatok przynosowych Chlorek winylu rak w trobowokomrkowy Alkohol rak jamy ustnej, przeyku i krtani Alkilowane cytostatyki biaaczki Stilbestrol DES gruczolak w troby, rak pochwy Oxymetholon syntetyczny androgen rak w troby Thorotrast kontrast do analizy rentgenowskiej naczyniakomisak

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

PR OM I E NI OW A NI E :

promieniowanie UV o rak paskonabonkowy i rak podstawnokomrkowy skry, czerniak zoliwy skry promieniowanie X o biaaczka (przewleka biaaczka szpikowa), o nowotwory ukadu limfatycznego, o rak tarczycy (u dzieci), o rak sutka, rak puc

WIRUSY

O NK OGE NNE :

wirus brodawczaka ludzkiego (HPV = human papilloma virus) o rak paskonabonkowy szyjki macicy, jamy ustnej, krtani o 80% przypadkw raka inwazyjnego paskonabonkowego i neoplazji rdnabonkowej szyjki macicy HPV gwnie 16 i 18 o brodawczaki HPV 1, 2, 4, 7 wirus Epsteina Barra (EBV) o choniak Burkitta (posta afrykaska), rak noso garda, choniak z kom. B u osb z immunosupresj (infekcja HIV, przeszczepy narzdw), niektre przypadki choroby Hodgkina wirus hepatitis B (HBV) o rak kom. w troby wirus herpes misaka Kaposiego (KSHV) o misak Kaposiego

wirusy onkogenne RNA przewleke transformujce retrowirusy (choniaki, biaaczki) ostro transformujce retrowirusy (transformacje nowotworowe, misaki, choniaki i biaaczki) retrowirusy transaktywujace (wirus ludzkiej biaaczki z kom. T typu 1 = HTLV 1, HIV 1 i HIV 2) biaaczka, choniaki kom. T
PY L OR I :

HELICOBACTER

choniak odka z kom. B, rak odka

M o le kularno - g e ne t yc zne asp e kt y no wo tw o rw

protoonkogeny = geny stymulujce wzrost geny supresorowe = antyonkogeny, geny hamujce wzrost geny kontrolujce apoptoz geny regulujce napraw uszkodzonego DNA

Protoonkogeny

Protoonkogen jest genem obecnym w prawidowej komrce, potencjalnie (lecz nie aktualnie) zdolnym do wyzwolenia procesu transformacji nowotworowej. o Uwarunkowana mutacj zmiana jego ekspresji sprawia, e przeksztaca si w onkogen, tj. gen bezporednio aktywujcy transformacj nowotworow komrki. W komrce wystpuj liczne i zrnicowane protoonkogeny, ich gwne funkcje to: o zawieraj informacje dla czynnikw wzrostowych i ich receptorw bonowych o koduj wewntrzkomrkowe przekaniki informacji zwizanej z procesami wzrostu i proliferacji o koduj czynniki transkrypcyjne pobudzajce proliferacj i upoledzajce procesy rnicowania komrki o koduj biaka regulatorowe cyklu komrkowego (cykliny i kinazy cyklinozalene), enzymy (gwnie kinazy), a take czynniki kontrolujce proces apoptozy

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Biaka kodowane przez protoonkogeny s w prawidowych komrkach istotne dla zoonych procesw regulacyjnych, ktre wyznaczaj prawidowy przebieg rnicowania i proliferacji. o Zmiana prowadzca protoonkogenw w onkogeny: jest przede wszystkim skutkiem mutacji. Podobne nastpstwa moe mie translokacja chromosomalna amplifikacja genu (tj. jego wielokrotne skopiowanie). Zmiany prowadzce do przeksztacenia protoonkogenw w onkogeny: mutacje punktowe o przede wszystkim amplifikacja genw o czyli jego wielokrotne skopiowanie translokacje chromosomowe o Przykady translokacja cmys z chromosomu 8 jako charakterystyczna cecha choniaka Burkitta chromosom Philadelphia, obecny u 90% chorych na przewlek biaaczk szpikow

Geny supresorowe (antyonkogeny)

to geny dziaaj ce hamujco na procesy proliferacji komrkowej (geny bramkowe), bd stabilizujco na procesy utrzymujce stabilno genetyczn komrki (geny opiekucze) Prawidowa funkcja tych genw jest niezbdna, aby ryzyko wystpienia nowotworu byo jak najmniejsze Przykady o gen Rb koduje biako, ktre odgrywa kluczow rol w kontroli cyklu kom. Gdy jego mutacja to utrata kontroli nad przebiegiem cyklu kom. siatkwczak (retinoblastoma), osteosarcoma u dzieci + inne misaki tkanek mikkich, rak drobnokomrkowy puca, rak sutka o gen p53 (Tp53) jego mutacja wrodzona jest przyczyn zespou Li Fraumeni Dziedziczony AD; Pacjenci z zespoem Li-Fraumeni maj zwikszon podatno (zachorowanie przed 45. rokiem ycia) na choroby nowotworowe, a zwaszcza: o misaki tkanek mikkich o osteosarcoma o rak sutka o ostra biaaczka o guzy mzgu o rak kory nadnerczy. gen p73 koduje biako o waciwociach zblionych do p53 geny BRCA 1 i BRCA 2 mutacja BRCA 1 rak sutka, rak jajnika, rak jelita grubego, rak gruczou krokowego; mutacja BRCA 2 rak sutka, rak jajnika, rak pcherza moczowego, rak gruczou krokowego i sutka u mczyzn; gen APC jego mutacja wywouje gruczolakowat polipowato jelita grubego; gen NF 1 jego mutacja jest przyczyn neurofibromatosis 1 (czasami neurofibrosarcoma) wystpuje te zwikszone ryzyko wystpienia: guza Wilmsa, przewlekej biaaczki szpikowej, - 13 -

V1

 Copyright by $ta

rhabdomyosarcoma, meningioma i phaeochromocytoma;

gen NF 2 jego mutacja powoduje neurofibromatosis 2 wystpuje te zwikszone ryzyko wystpienia schwannoma acousticum , oponiakw i glejakw Ekadheryna mutacje genu koduj cego biako powoduj zmniejszon kohezj midzykomrkow u atwiajc inwazj i wystpowanie przerzutw w rakach jelita grubego, rakach przeyku i jajnika oraz raku sutka i gruczou krokowego + zwikszone ryzyko wystpienia raka odka DCC W karcynogenezie raka jelita grubego

VHL (Von Hoppel Lindau) choroba von Hippla-Lindaua, naczyniakowato siatkwkowo-mdkowa Przyczyn choroby jest mutacja w obydwu allelach genu VHL, z ktrych jedna jest dziedziczna a druga nastpuje spontanicznie Wystpuj tu (od najczstszych) o Naczyniaki krwionone zarodkowe mdku o Naczyniaki siatkwki o Rak jasnokomrkowy nerki o Naczyniaki krwionone zarodkowe rdzenia krgowego o Guz chromochonny (pheochromocytoma) WT 1 sporadyczne postacie guzw Wilmsa

Geny regulujce apoptoz:

geny hamuj ce apoptoz (dziaanie antagonistyczne) bcl 2, bcl xL geny proapoptotyczne bax, bad, bide, bcl xS

Zesp paraneoplazmatyczny

To zesp objaww towarzyszcych procesowi nowotworowemu, wynikaj cy z produkcji hormonw ekotopowych (czyli produkcja hormonw przez tkank nowotworow poza ukadem dokrewnym) lub wydalania produktw przemiany materii komrek nowotworowych Objawy te nie s zwizane z umiejscowieniem nowotworu, ani z obecnoci przerzutw, ani z wydzielaniem hormonw charakterystycznych dla tkanki z ktrej nowotwr si wywodzi

Ektopowa produkcja hormonw to produkcja przez nowotwr tkanki ktra nie naley do ukadu dokrewnego. Wwczas hormon odczony od komrki nowotworowej pochodzi z tkanki, ktra w normalnych warunkach takiej substancji nie wytwarza. Takie uwalnianie nie podlega kontroli sprzenia zwrotnego, jednak w przewaaj cej postaci prohormon wykazuje ma aktywno biologiczn o Przykady ACTH rak oskrzeli, w troby, nerek ADH rak drobnokomrkowy oskrzeli, rak trzustki i prostaty FSH/MSH rak oskrzeli TSH rak oskrzeli, jder, kosmwczak HCG rak oskrzeli, jder, piersi Glukagon rak trzustki, nerki, jelita cienkiego Insulina nowotwory agodne mezenchymy brzusznej, rak wtroby, trzustki Gastryna rak trzustki, jelita cienkiego EPO rak oskrzeli, w troby, misak macicy, naczyniak podowy VIP rak trzustki, zwojak zoliwy PTH rak oskrzeli, rak jasnokomrkowy nerki Kalcytonina rak oskrzeli, tarczycy, piersi - 14 -

V1

 Copyright by $ta

Serotonina rakowiak, rak jajnika, trzustki

Zesp paraneoplastyczny moe by pierwsz kliniczn manifestacj nowotworu, jego aktywno moe odzwierciedla przebieg procesu nowotworowego, a metaboliczne skutki mog stwarza wiksze zagroenie dla ycia ni sama choroba nowotworowa

Przykady Hiperkalcemia Spowodowana jest krcym PTHrP (peptydem zblionym strukturalnie do PTH) lub ostroliz koci spowodowan rozrostem nowotworu Szczeglnie paskonabonkowe nowotwory puc produkuj substancje zblin do PTHrP

Hiponatremia Najczciej spowodowana uwalnianiem wazopresyny (ADH) Zesp Cushinga skutek produkowania przez nowotwr zwizkw o dziaaniu ACTH o gwnie przez drobnokomrkowe raki puc Zesp Schwarza-Barttera (SIADH) skutki produkowania przez nowotwr zwizkw o dziaaniu ADH Objaw Trousseau w raku trzustki i puca Zespoem Trousseae nazywane jest wspistnienie nowotworu przewodu pokarmowego i zapalenia y o Nowotwory przewodu pokarmowego produkuj bowiem tromboplastyn tkankow powodujc powstawanie zakrzepw Nowotwory nerek produkuj EPO, prowadzc do policytemii Czsto s to zmiany skrne np. Acanthosis nigricans w nowotworach odka Dermatomyositis w nowotworach przewodu pokarmowego

W yniszc ze nie now otw o row e (C ac hex ia ne o p lasmat ic a)

U chorych z rozsian chorob nowotworow czsto obserwuj si duy spadek wagi ciaa, utrat aknienia, oglne osabienie i niedokrwisto

Klasyfikacje
Stopie zaawansowania klinicznego nowotworu Po ustaleniu rozpoznania, ocena rozlegoci i szerzenia si nowotworu jest podstawowym warunkiem waciwego postpowania leczniczego. Klasyfikacj t oznacza si symbolem TNM. Ma ona na celu ocen rozlegoci procesu nowotworowego i jest oparta na okreleniu trzech elementw: o - T (tumor) - guz, o - N (nodulus) - w zy chonne, o - M (metastasis) - przerzuty odlege. Dodanie do tych symboli liczb dokadnie odzwierciedla stopie klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. Klasyfikacja TNM pomaga w planowaniu leczenia i w ocenie jego wynikw, daje wskazwki co do rokowania. - 15 -

V1

 Copyright by $ta

Klasyfikacja TNM o System sucy do okrelania stopnia zoliwoci nowotworu o Tumor Opisuje wielko guza pierwotnego T1,2,3,4 kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu Im wiksza liczba tym guz wikszy o Nodes Opisuje przerzuty do w zw chonnych N1,2,3,4 kolejne liczby to przerzuty do w zw coraz odleglejszych od guza pierwotnego Metastases Opisuje przerzuty odlege (narzdowe) Albo s albo ich nie ma

Na podstawie tych parametrw oznacza si oglny stopnie zaawansowania choroby nowotworowej Skala czterostopniowa o I nowotwr w najwczeniejszej fazie rozwoju (przerzycie picioletnie 75-100% leczonych) o IV nowotwr bardzo zaawansowany (przeycie picioletnie do 25% leczonych) Czasami jeszcze dokada si czwarty parametr G (grading) patrz ni ej o To histopatologiczna strefa zr nicowania nowotworu o G opisuje agresywno rozwoju nowotworu zoliwego w oparciu o kryteria zoliwoci histologicznej o Opiera si na ocenie anaplazji a wic odsetku niezrnicowanych komrek w utkaniu nowotworu zoliwego. Im wicej komrek niezrnicowanych tym nowotwr bardziej zoliwy o wiadczy o liczbie komrek niezrnicowanych w nowotworze w stosunku do komrek w peni zrnicowanych o To skala trzy lub czterostopniowa G1 maa liczba komrek niezrnicowanych (dojrzay nowotwr) G3 dua liczba komrek niezrnicowanych o Im wikszy jest G tym bardziej zoliwy jest nowotwr i ma wiksze skonnoci ekspansywne

Stopie zoliwoci histopatologicznej nowotworu Histologiczna (histopatologiczna) zoliwo nowotworu (ang. grading) to zesp cech histologicznych i cytologicznych pozwalaj cych wnioskowa jaka bdzie dynamika rozrostu i przerzutowania nowotworu. o Oprcz nasilenia cech atypii i anaplazji o zoliwoci histologicznej wiadczy m.in. sposb naciekania guza, jego aktywno mitotyczna. o W przypadkach guzw o niejednorodnym utkaniu (ac. polymorphia) stopie zoliwoci caego guza determinuje jego najbardziej odrnicowana cz. o Dla wikszoci nowotworw stopie histologicznej zoliwoci okrela si w trzystopniowej skali (dla glejakw w czterostopniowej) I (niska zoliwo), II (redni stopie zoliwoci), III (wysoka zoliwo), o W zalenoci od stopnia dojrzaoci komrkowej (czyli podobiestwa nowotworu do tkanki, z ktrej pochodzi) nowotwory klasyfikuje si jako: dobrze zrnicowane (Io); umiarkowanie zrnicowane (IIo); mao zrnicowane (IIIo); niezrnicowane lub anaplastyczne, jeeli wystpuje utrata identycznoci z tkank, z ktrej pochodz.

Klasyfikacja histologiczna nowotworu jest podstawow metod wyboru metody leczenia, a take jest pomocna w planowaniu zakresu dziaa terapeutycznych i rokowania.

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Inne pojcia zw izane z now ot worami

Dojrzewanie o jeeli odnosi si do okresu podowego, jest rwnoznaczne z procesem rnicowania. Jednake, proces specjalizacji morfologiczno-czynnociowej tkanek i komrek czstokro wykracza poza ten okres. o Stad, cho pojecie dojrzewania obejmuje cao okresu specjalizowania komrek i tkanek, jest ono najczciej uywane do okrelenia jego kocowej fazy, zarwno w yciu podowym jak i pozapodowym. o Pierwotna komrka zarodkowa moe dojrzewa w wielu kierunkach, osi gaj c w prawidowych warunkach poziom zrnicowania odpowiedni dla danego okresu rozwojowego. W czasie tego procesu komrka coraz bardziej specjalizuje si, a moliwoci jej dalszego rnicowania si ulegaj redukcji Dojrzao nowotworu o wyznaczona jest przez fenotyp dominuj cej populacji komrkowej z czym wi si cechy tkankotworcze (histioformatywne) guza, w ktrym cze komrek dojrzewa, za pozostae stanowi elementy zapasowe. Punktem odniesienia dla okrelenia dojrzaoci tkanki nowotwowej s wzorce tkankowe wystpujce w poszczeglnych etapach rozwoju podowego. Dyskarioza o czyli zesp zmian morfologicznych dotyczcych jdra komrkowego na ktre skadaj si: nadbarwliwo i rnobarwliwo, powiekszenie i zrnicowanie wielkosci niekiedy te wielojadrowo komrek (ac. hyperchromatosis, heterochromatosis, hypernucleosis, heteronucleosis, polynucleosis). Rnicowanie o jest procesem oznaczajcym ukierunkowanie rozwoju morfologiczno-czynnociowego komrek i tkanek w yciu podowym wikszo komrek i tkanek zakacza swoja specjalizacje w okresie podowym lub krotko po urodzeniu, stajc si tkankami zrnicowanymi (lub inaczej dojrzaymi) z morfologicznego punktu widzenia. o Cze komrek i tkanek ksztatuje jednak swj fenotyp take w rnych okresach ycia pozapodowego Gdy komrki te ulgaj dalszej specjalizacji (np. komrki ukadu immunologicznego) jeli obserwuje si w zmianie rozrostowej, nazywane jest prosoplasj (np. rogowacenie nabonka paraepidermalnego w krtani) Gdy zmienia jej kierunek, przeksztacajc swj fenotyp metaplazja (np. przeksztacenie nabonka gruczoowego w nabonek wielowarstwowy plaski).

Odrnicowywanie (ac. dedifferentiatio) o nie jest odwrotnoci rnicowania, lecz postpujc utrata morfologiczno-czynnociowych cech nabytych przez komrki w ich dotychczasowym rozwoju. o Odrnicowanie moe dotyczy zarwno komrek dojrzaych (wysoko zrnicowanych), jak rwnie komrek i tkanek podowych, a zatem nie w peni dojrzaych. o Odrnicowywanie polega na nabywaniu nowych cech w wyniku zmiany genomu. Stopie odrnicowania na ogol ronie w trakcie progresji nowotworu, gdy zmiany w genomie komrki transformowanej nowotworowo powoduj coraz wyraniejsze odksztacenia jej fenotypu. Ploidia o jest okreleniem iloci materiau genetycznego w jdrze komrkowym. o Komrki somatyczne, ktre znajduj si w okresie spoczynkowym, zawieraj diploidalna ilo materiau genetycznego odpowiadajc podwjnemu garniturowi chromosomw o Moliwe rozkady komrek rozkady diploidalne charakterystyczne dla prawidowych tkanek, rozkady tetraploidalne

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

stwierdza si podwyszony odsetek komrek zawierajcych wicej ni diploidaln ilo DNA (zwykle odpowiadaj poczwrnej liczbie chromosomw) wiadczy to o zwikszonej aktywnoci mitotycznej charakterystyczne dla nowotworw agodnych, zmian odczynowych oraz dla nieznacznie odrnicowanych nowotworw zoliwych,

rozkady aneuploidalne charakterystyczne dla wysoce odrnicowanych nowotworw zoliwych. podzia materiau genetycznego do komrek potomnych jest nierwnomierny, tj. nie bdcy krotnoci DNA przypadajcego na garnitur chromosomalny (rozkady aneuploidalne).

Obecnie s stosowane dwie techniki oceny ploidii, praktycznie rwnowane jeli chodzi o warto rozpoznawcz: cytometria statyczna (mikrodensytometria w cyfrowym obrazie mikroskopowym) i cytometria przepywowa.

Nowotwr o zoliwoci granicznej (ang. borderline malignancy) o jest niezbyt szczliwym okreleniem oznaczaj cym fakt niemonoci precyzyjnego okrelenia na podstawie obrazu histologicznego jego charakteru biologicznego (tzn. czy bdzie on tworzy przerzuty czy te nie). o Tego typu nowotworw nie naley myli z nowotworami pzoliwymi.

Nowotwr dobrze zrnicowany (ac. neoplasma bene differentiatum) o moe by nowotworem dojrzaym lub niedojrzaym. o Dobrze zrnicowany nowotwr dojrzay (ac. neoplasma maturum bene differentiatum) jest zbudowany z wysoko wyspecjalizowanych komrek tworzcych struktury histologiczne podobne do tkanek ustroju dorosego, cho niekoniecznie typowych dla narzdu w ktrym nowotwr powsta. o Nowotwr taki moe powsta Z komrki macierzystej o wysokim stopniu dojrzaoci, nasilenie odrnicowania w trakcie progresji nie jest due (np. w raku watrobowokomrkwym beleczkowym); z komrki macierzystej o niskim stopniu specjalizacji. rnicowanie si komrek nowotworu zachodzi rwnolegle z ich proliferacja (np. w potworniaku dojrzaym).

Dobrze zrnicowany nowotwr niedojrzay (ac. neoplasma immaturum bene differentiatum) o mimo budowy charakterystycznej dla tkanek zarodkowych, ronie powoli i nie tworzy przerzutw (np. ac. chondroblastoma, adnexoblastoma cutis). o W takich wypadkach naley przyj, e proliferacja nowotworowa przebiegaa bez odrnicowania, i podczas replikacji zosta utrzymany fenotyp nie w peni dojrzaej komrki macierzystej nowotworu. o Tradycyjnie wobec takich nowotworw stosuje si kocwk blastoma

Nowotwr le zrnicowany (ac. neoplasma male differentiatum) o moe rwnie by nowotworem dojrzaym lub niedojrzaym. o Przedstawia on sob obraz histologiczny i cytologiczny rni cy si znacznie od przypuszczalnego wzorca tkankowego i komrkowego (tkanki/komrki dojrzaej lub zarodkowej). o le zrnicowany nowotwr dojrzay to w istocie nowotwr odrnicowany; na jego dojrzao wskazywa moe histioformatywno ogniskowa, pozwalajca okreli typ nowotworu.

V1

le zrnicowany nowotwr niedojrzay (ac. neoplasma male differentiatum immaturum) - 18 -

 Copyright by $ta

to guz w ktrym tkanka zarodkowa, a wiec nie w peni dojrzaa ulega podczas proliferacji jeszcze dodatkowemu odrnicowaniu. Powstaje wwczas na ogol wysokozoliwy nowotwr (np. ac. carcinoma embryonale). Tradycyjnie wiele nowotworw niedojrzaych, zarwno dobrze jak i le zrnicowanych, zwyko si okrela przymiotnikiem podowy (ac. foetale) lub zarodkowy (ac. embryonale).

Nowotwr (guz) niesklasyfikowany (ac. neoplasma (tumor) nonclassificatum) o jest nazw guza, ktry nie mieci si w kryteriach diagnostycznych adnej z dotychczas opisanych jednostek onkologicznych. Nowotwr pierwotny (ac. neoplasma primitivum vel primarium) okrelonego narzdu o jest t czci guza, ktra mieci si w granicach anatomicznych narzdu w ktrym doszo do jedno- lub wieloogniskowego rozrostu nowotworowego. o Nie jest nowotworem pierwotnym ta cz guza ktra penetruje ssiaduj ce struktury np. poprzez naciekanie. o Poj cie to naley odrni od pojcia pierwotnego ogniska nowotworowego (ac. focus neoplasmaticus primarius), czyli czsto hipotetycznego miejsca w ktrym najwczeniej doszo do rozrostu zoliwego. Rak przedinwazyjny (ac. carcinoma praeinvasivum) o to nowotwr w ktrym rozrost nowotworowy nie przekroczy bony podstawnej nabonka z ktrego si wywodzi. Rak in situ (ac. carcinoma in situ) o jest terminem bardzo bliskim pojciu do raka przedinwazyjnego, a w pimiennictwie anglosaskim rwnoznacznym. o W Polsce pojcie carcinoma in situ odnosi si raczej do tych wczesnych postaci rakw, ktre wywodz si z tkanek nabonkowych posiadajcych podcielisko w postaci blaszki waciwej bony luzowej lub jej odpowiednika Tak wic jest to okrelenie dla raka ograniczonego do blaszki waciwej bony luzowej okrelonego narzdu i jest blisze pojciu raka wewntrzluzwkowego (ac. carcinoma intramucosum, carcinoma intraepidermoidale). Nowotwory wtrne o to nazwa stosowana do okrelenia nowotworw zoliwych i polzoliwych, ktre zajmuj okrelony narzd w wyniku przerzutw (ac. metastasis), wszczepiania (ac. implantatio), bd nacieku przez cigo (ac. infiltratio per continuationem) z ssiedztwa. o W przypadkach pierwotnie uoglnionych chorb nowotworowych, gdzie wyrnienie pierwotnej lokalizacji rozrostu jest niemoliwe, ogniska rozrostu zoliwego zwyko si rwnie okrela terminem naciekw (np. nacieki biaaczkowe - ac. infiltrationes leucaemicae) Uoglnion chorob nowotworow o okrelamy zespl oglnoustrojowych zmian czynnociowych (w tym take psychicznych) i organicznych wynikaj cych przyczynowo z rozlegego (najczciej wieloogniskowego) zajcia narzdw przez rozrastaj c si zoliw tkank nowotworowej, niezalenie od pierwotnego ogniska rozrostu. Wtrnie uoglniona choroba nowotworowa o to generalizacja procesu chorobowego w wyniku przerzutw (ac. metastases) poza narzd pierwotnie zajty przez guz. Pierwotnie uoglniona choroba nowotworowa o oznacza rozrosty polegajce na oglnoustrojowym rozplemie nowotworowym tkanki, w ktrych nie mona okreli pierwotnej lokalizacji narzdowej. W takich przypadkach ogniska rozrostu zoliwego zwyko si okrela mianem naciekw

V1

- 19 -

 Copyright by $ta

Nowotwory koci Niezo liwe rnicujce si w kierunku tkanki kostnej

Dysplazja wknisto kostna (dysplasia osteofibrosa, fibroma ossificans) W kniak desmoplastyczny

Nowotwory z o liwe tkanki wknistej

Kostniak (osteoma) Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy) Osteoblastoma (kostniak zarodkowy)

Zoliwe rnicujce si w kierunku tkanki kostnej

Misak kociopochodny (osteosarcoma)

W kniakomisak koci (fibrosarcoma ossis) Misak wknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum)

Rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej Niez o liwe rnicujce si w kierunku niedojrza ej chrzstki

Nowotwory o rnej lub nieustalonej histogenezie

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma) W kniak chrzstnoluzowy (Fibroma chondromyxoides)

Guz olbrzymiokomrkowy koci Misak Ewinga Szkliwiak koci dugich (adamantinoma) Nowotwory naczyniowe Struniak (chordoma)

Nowotwory z pozosta oci struny grzbietowej Przerzuty nowotworowe do koci Torbiele kostne

Niezo liwe rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej

Chrzstniak rdkostny (enchondroma) Kostniakochrzstniak, wyro chrzstnokostna (osteochondroma) Chrzstniak przykostny (chondrom periostale)

Zoliwe rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej

Torbiel prosta (cystis simplex) Torbiel ttniakowata (cystis aneurysmatica)

Chrzstniakomisak (chondrosarcoma)

Genetyczne uwarunkowane choroby koci Zaburzenia struktury kostnej (Dysplazje kostne)

Guzy wkniste i w knisto kostne Niezo liwe nowotwory i rozrosty tkanki wknistej

W knisty ubytek czci korowej koci (defectus fibrosus corticalis) W kniak niekostniejcy (fibroma nonossificans) Dysplazja wknista (dysplasia fibrosa)

Niepena osteogeneza (osteogenesis imperfecta O. imp.) Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia) Marmurkowato koci (Osteopetrosis) Achondroplazja

Zaburzenia tworzenia koci

Zaburzenia struktury i wzrostu chrzstki (chondrodysplazje)

Nowotwory koci
Lokalizacje o Nasada Chondroblastoma o Przynasady Osteosarcoma Enchondroma Torbiele kostne Osteochondroma o Trzon Miesak ewinga Dysplazja wknista Osteoid osteoma

N i e z o l i w e r n i c u j c e s i w k i e r u n k u t k an k i k os t n e j

Kostniak (osteoma) Ronie wolno i uwypukla si na powierzchni koci Najczciej wystpuje w czci twarzowej czaszki i wpukla si w obrb zatok obocznych nosa lub jamy ustnej Moliwe e to nie nowotwr a wynik odczynowego, ograniczonego, podokostnowego tworzenia koci Nie zoliwiej W przypadku mnogich kostniakw mwimy o zespole Gardnera -1-

 Copyright by $ta

Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy) Cechuje go ograniczony wzrost (do 2 cm) i skonno do oddziaywania na otaczajce tkanki Wystpuje gwnie w modym wieku (75% przed 25 r) Lokalizuje si zw aszcza w trzonie koci udowej i piszczelowej (te uki krgowe) Zmian nowotworow jest tzw. Czop (nidus), utworzony z dobrze odgraniczonej osteoblastycznej tkanki otoczonej wyran stref sklerotycznej tkanki kostnej (cz centralna bardziej zbita ni obwodowa obraz RTG guz w trumience Uwalnianie z czopa PGE2 i prostacykliny silne nocne ble silna reakcja okostnowa, obrzk otaczajcych tkanek ble ustpuj po aspirynie

Osteoblastoma (kostniak zarodkowy) wystpuje u modych (10-25 lat) zajmuje gwnie uki krgw, okolice przynasadowe i trzon koci dlugich oraz szczk moe wykazywa miejscowo agresywny wzrost, ale bez przerzutw rnice z osteoid osteoma o wikszy od niego (bo >2cm) o powoduje bl tpy, ktry nie ustpuje po salicylanach

Z o l i w e r n i c u j c e s i w k i e r u n k u t k a n k i ko s t n e j

Misak kociopochodny (osteosarcoma) najczstszy nowotwr zoliwy koci (poza hematologicznymi) dwa szczyty zachorowa o 75% przed 25 r o Drugi szczyt u ludzi starszych Ryzyko powstania znacznie wize w przypadku mutacji genu supresorowego RB Najczciej zajmuje okolice przynasadowe koci dugich (ko udowa i piszczelowa w okolicy kolana gwnie) Rozrost nowotworu rozpoczyna si w obrbie kanau szpikowego, naciek nowotworowy niszczy warstw korow koci (tutaj unosi i przerywa okostn trjkt Codmana w RTG) i przechodzi na tkanki mikkie otoczenia Przerzuty gwnie do puc, koci i mzgu Ze wzgldu na miejsce powstania wyrniamy postaci o Klasyczn wewntrzszpikow (intramedullare) o Przykostn (periosteale) Powstaje z gbokiej warstwy okostnej lub zewntrznej warstwy kory o Okostnow (parosteale) Wywodzi si z zewntrznej warstwy okostnej i ronie jako egzofityczny guz Gwnie na tylnej powierzchni koci udowej o Wewntrzkorowa (intracorticale) o Naczyniakowaty o Drobnokomrkowy o wieloogniskowy Osteosarcoma na podou choroby Pageta ma bardzo z e rokowanie

-2-

 Copyright by $ta

R n i c u j c e s i w k i e r u n k u ch r z s t k i s z k l i s t e j Mona je podzieli na zmiany z niedojrzaej chrzstki (tu tylko guzy niezoliwe) oraz zmiany z chrzastki szklistej (tu zarwno zoliwe jak i niezoliwe) Niezoliwe rnicujce si w kierunku niedojrzaej chrzstki Rozwijaj si w jamie szpikowej

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma) Powolny wzrost Umiejscowiony w nasadzie dalszej koci udowej i w nasadzie bliszej koci piszczelowej Moe przechdzi na przynasady

Wkniak chrzstnoluzowy (Fibroma chondromyxoides) Najczciej umiejscowiony w czci przynasadowej (czasem te w trzonie) dalszego odcinka koci udowej i bli szego odcinka koci piszczelowej W histologii luzowate obszary niedojrzaej mezenchymalnej tkanki ulegajce rnicowaniu chrzstnemu

Niezoliwe rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej

Chrzstniak rdkostny (enchondroma) Powstaje na podozu przemieszczenia fragmentu pytki wzrostowej w obrb przynasady dlatego rozwijaj si glwnie w przynasadach lub przynasadach i trzonie koci rurowatych Zwykle umiejscowiony w drobnych kociach rk i stp (bolesne), a take w bliszym odcinku koci ramieniowej U dorosych czsto bezobjawowe Szczeglne postaci o Chrzstniakowato rdkostna choroba Olliera rdkostne chrzestniaki jednoczenie zajmuj rozmaite czi koca oraz wystpuj zaburzenia wzrostu koci i ich znieksztacenia Czsto dochodzi do powstania chrzestniakomisakw o Zesp Maffuciego to choroba Olliera wspistniejca z naczyniakami tkanek mikkich na tym podou mog rozwija si chrzestniakomisaki a take nowotwory mzgu, wtroby i innych narzdw

Kostniakochrzstniak, wyro chrzstnokostna (osteochondroma) exostosis osteocartilaginea powstaje podczas wzrostu szkieletu w wyniku przemieszczenia fragmentw pytki wzrostowej pod okostn ronie gdy ronie te ko, a po zakoczeniu wzrostu koca ju nie umiejscowiona gwnie w obrbie przynasad czci obwodowej koci udowej, czi bliszej koci piszczelowej i ramieniowej zmian askada si z kostnej szypuy, ktra sterczy z przynasady kostnej i ktrej jama szpikowa czy si z jam szpikow koci dugiej. Szypu kostn pokrywa grzybiasta warstwa chrzstki szklistej, ktra moe wykazywa ogniska kostnienia

Chrzstniak przykostny (chondrom periostale) to podokostnowy rozrost chrzstki szklistej wystpuje zwykle w obrbie koci koczyn przypomina chrzstn pokryw kostniakochrzstniaka, ale bez szypuy kostnej moe by bolesny

-3-

 Copyright by $ta

Zoliwe rnicuj ce si w kierunku chrzstki szklistej Chrzstniakomisak (chondrosarcoma) drugi co do czsto nowotwr zoliwy koca gwnie u dorosych wskanikiem ich agresywnoci jest stopie zrnicowania histologicznego o chrzstniakomisaki I i II stopnia ze wzgldu na swj obraz histologiczny bywaj trudne do odrnienia od niektrych spord niezoliwych guzw chrzstki, a pod wzgldem klinicznym stanowi nowotwory o niskim stopniu agresji o chrzstniakomisaki III stopnia, to nowotwory ktrych skadniki komrkowe cechuje wysoki stopie atypii czsto daj przerzuty (70%) niezalenie od stopnia zrnicowania chrzestniakomisak moe powstawa w rnych obszarach koci o centralny w jamie szpikowej koci dugich powstaje gwnie na podou chrzestniaka rdkostnego o powierzchowny wyrasta z powierzchni koci w obrb otaczajcych tkanek, najczciej zajmuje koci miednicy i bliszy odcinek koci udowej powstaje gwnie na podou wyroli chrzstno-kostnej

warianty ze wzgldu na budow , przebieg kliniczny o przykostny (juxtacorticale) o jasnokomrkowy (clarocellulare) o mezenchymalny (mesenchymale) koci twarzy, miednicy o odrnicowany (dedifferentatium)

Gu zy wkn is te i wkn is to kostn e

Niezoliwe nowotwory i rozrosty tkanki wknistej

Wknisty ubytek czci korowej koci (defectus fibrosus corticalis) wada rozwojowa zwizana z ogniskowym defektem kostnienia wystuje u ok. 30-50% dzieci starszych ni dwa lata

Wkniak niekostniejcy (fibroma nonossificans) taki sam charakter jak ta wyej, tylko wieksze rozmiary wystpuj w przynasadach koci d ugich mae zmiany s zazwyczaj bezobjawowe, wiksze mog prowadzi do obrzmienia, blw lub zama patologicznych agodny guz wknisto-histiocytarny (fibrohistiocytoma benignum) o to zmiana o podobnym utkaniu histologicznym, ale wystpujca w drobnych kociach doni i stp, krgosupie oraz kociach twarzoczaszki

Dysplazja wknista (dysplasia fibrosa) to rozrost tkanki wknistej i kostnej ktry stanowi raczej zaburzenie rozwojowe ni nowotwr wystpuje w jednej z trzech postaci klinicznych o posta z zajciem jednej koci -4-

 Copyright by $ta

80% przypadkw Dotyczy chorych w wieku dojrzewania To posta stacjonarna nie postpuje (w przeciwiestwie do pozostaych)

Posta z zajciem wielu koci Moe wystpowa we wczeniejszym wieku Due rozmiary zmian s przyczyn znieksztace koci oraz zama patologicznych Zesp McCune-Albrighta To posta dysplazji wknistej z: zaj ciem wielu koci zaburzeniami dokrewnymi zmianami barwnikowymi skry Najrzadsza posta Nastpstwo mutacji somatycznej genu GNAS1 (koduje biako G zwizane z adenozynodwufosforanem) Zmiany kostne i barwnikowe zwykle zajmuj jedn stron

Dysplazja wknisto kostna (dysplasia osteo-fibrosa, fibroma ossificans) Umiejscawia si w warstwie korowej przedniej czci koci piszczelowej

Wkniak desmoplastyczny Zbudowany z komrek fibroblastycznych Zajmuje koci uchwy, ko udow i piszczelow Wykazuje miejscow agresywno

N o w o t w o r y z o l i w e t k an k i w k n i s t e j

Wkniakomisak koci (fibrosarcoma ossis) Jako zmiana pierwotna lub na podou innych schorze koci Zwykle ko udowa i piszczelowa oraz miednica

Misak wknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum) To wysoce zoliwy misak koci, ktry sanowi najczstsze powikanie istniejcych uprzednio zmian kostnych (zmiany poporomienne, choroba Pageta, martwica koci) Niekorzystny przebieg choroby, wczesne przerzuty

N o w o t w o r y o r n e j l u b n i eu s t a l o n e j h i s t o g e n e z i e

Guz olbrzymiokomrkowy koci Tumor gigantocellularis ossis albo osteoclastoma Miejscowa zoliwo (!!!) Zmiana zajmuje najczciej nasady i przynasady dalszego odcinka koci udowej i promieniowej oraz bliszy odcinek koci piszczelowej, zazwyczaj przechodzc rwnie na chrzstk stawow oraz na istot korow koci Raczej nie napromienia transformacja do misaka

Misak Ewinga Naley do najbardziej zoliwych, pierwotnych nowotworw koci -5-

 Copyright by $ta

To pierwotny, zoliwy, drobnookrgokomrkowy nowotwr koci Zlokalizowany gwnie w trzonie koci dugich, kociach paskich miednicy i eber U dzieci jest on na drugim miejscu pod wzgldem czstoci (za osteosarcoma) U dorosych na drugim miejscu jest chondrosarcoma Pacjenci zgaszaj obrzmienie i bl w danej okolicy. Czasem wystpuje gorczka, leukocytoza, podwyszone OB. I spadek masy ciaa (niebezpieczestwo pomylenia z osteomyelitis) Charakterystyczne w RTG cebulowate nawarstwianie okostnej lub promienie soneczne W RTG zmiana wygryziona przez mole liczne drobne ubytki w rd zachowanej koci Uwaa si ze misak Ewinga i PNET koci s zmianami pokrewnymi, ktre rni si tylko stopniem zrnicowania neuroendokrynnego o Miesak Ewinga stanowi bardziej niezrnicowan posta PNET o Obecno rozetek Homera-Wrighta przemawia za neuroendokrynnym rnicowaniem guza (PNET) Rozlega martwica jest czst cech obrazu mikroskopowego Przerzuty gwnie do puc i opucnej

Szkliwiak koci dugich (adamantinoma) Niski stopie zoliwoci Gwnie w koci piszczelowej

Nowotwory naczyniowe o o o Naczyniak jamisty rdboniak naczyniowy Misak naczyniowy

N o w o t w o r y z p o z os t a o c i s t r u n y g r z b i e t o w e j

Struniak (chordoma) To wolno rosncy zoliwy nowotwr niemal wycznie umiejscowiony w okolicy krzy owej krgosupa oraz wewntrzczaszkowo (stok Blumenbacha) Powolny, naciekajcy wzrost

Przerzuty nowotworowe do koci U dzieci o Neuroblastoma o Guz Wilmsa o Osteosarcma o Miesak Ewinga o Rjabdomyosarcoma Doroli o o o o o o Rak sutka, p uc, prostaty, pcherzykowego tarczycy, jasnokomrkowego nerki, oadka

70% przerzutw zajmuje szkielet osiowy

-6-

 Copyright by $ta

Torbiele kostne
To jamiste przestrzenie wysane tkank aczn, ktre mog by jedno- lub wielokomorowe

Torbiel prosta (cystis simplex) To nastpstwo okresowego przerwania procesu kostnienia w pytce wzrostowej, wskutek ktrego tworzy si jednokomorowa przestrze w okolicy przynasadowej koci dugich Przyczyny o rdkostny krwiak o Zatkanie naczy o Przemieszczenie w obrb koci resztek bony maziowej Pocztkowo w przynasadzie potem przemieszcza si w obrb trzonu Gwnie w bliszych odcinkach koci ramieniowej i udowej

Torbiel ttniakowata (cystis aneurysmatica) Moe powstawa w nastpstwie miejscowych zaburze hemodynamicznych lub rozwija si na podou jakiej zmiany kostnej, czego przyczyn moe by rwnie uraz Najczciej w dalszym odcinku koci udowej, bliszym koci piszczelowej i ukach krgw Znamienn cech jest szerzenie si torbieli poprzez pytk wzrostow oraz na ssiadujce koci Makroskopowo torbiel przedstawia obraz licznych, wypenionych krwi przestrzeni, ktrych ciany utworzone s przez brunatn gbczast tkank (przestrzenie nie posiadaj rdbonka)

Genetyczne uwarunkowane choroby koci

Z ab u r z e n i a s t r u k tu r y k o s t n ej (D y s p l a z j e k o s tn e ) Choroby tej grupy dotycz pierwotnie lub wycznie ukadu kostnego, a chorych cechuje zwykle niski wzrost, nieprawidowe uksztatowanie koci, czsto rwnie i zwikszona ich amliwo

Niepena osteogeneza (osteogenesis imperfecta O. imp.) Najczstsze z zaburze genetycznych koci Wynik mutacji genw COL1A1 i/lub COL1A2 warunkuje syntez kolagenu I Zalenie od umiejscowienia mutacji synteza kolagenu jest przerwana na rozmaitych etapach, co warunkuje rozmaite nasilenie choroby Obecnie wyrnia si cztery etapy niepenej osteogenezy o O.imp. I Stanowi 60% ogu przypadkw choroby Wytwarzane jest o poow mniej prawidowego kolagenu I To najagodniejsza posta choroby Bkitne zabarwienie twardwek bo zmniejszona ilo kolagenu I U czci chorych zburzenia zbw (dentinogenesis imperfecta) O. imp II -7-

 Copyright by $ta

U 20% To najcisza posta choroby prowadzi do mierci wewntrzmacicznej lub wkrtce po urodzeniu Wylew rdczaszkowy Niedomoga oddychania wskutek maych rozmiarw klatki piersiowej Duych rozmiarw czaszka Bkitne twardwki

O. imp III Postpujca, cika choroba Po urodzeniu znieksztacone koczyny pniej liczne zamania Bardzo niski wzrost, znieksztacenia krgosupa, zamania krgw, znieksztacenia klatki piersiowej Twardwki biae lub niebieskie O. imp IV Najrzadziej

Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia) Nastpstwo niewaciwej syntezy proteoglikanw Bez znieksztace twarzy i czaszki u noworodka rozpoznanie choroby na podstawie zahamowania wzrostu (ok. 2-3 r) Spaszczenie trzonw krgowych Znieksztacenie powierzchni stawowych zapalenie koci i staww Morfologicznie zwracaj uwag charakterystyczne blaszkowate wtrty cytoplazmatyczne (zogi biakowe)

Zaburzen ia tworzeni a ko ci

Marmurkowato koci (Osteopetrosis) Grupa chorb, ktra charakteryzuje si obni eniem zdolnoci resorpcyjnej osteoklastw W konsekwencji tego wystpuje pogrubienie koci dotyczy to zwaszcza przynasad koci dugich ze zw eniem jamy szpikowej a take koci czaszki nastpstwem tego s zwikszona amliwo, niedokrwisto oraz poraenia nerww obwodowych W zalenoci od nasilenia objaww wyrniono kilka postaci o Choroba Alberta-Schonberga najbardziej agodny przebieg o Zoliwa osteopetroza najcisza posta

Z ab u r z e n i a s t r u k tu r y i w z r o s t u c h r z s t k i ( ch on d r o d y s p l az j e )

Achondroplazja Dziedziczona AD, ale w 80% jest wynikiem nowo powstaych mutacji (punktowa mutacja genu dla receptora 3 dla FGF) Anomalie ilociowe rozwoju chrzstki oraz kostnienia rdchrzestnego, ale pytka wzrostowa jest raczej OK Zaburzenia kostne ju w bardzo wczesnym okresie rozwoju koca Cechy o Duych rozmiarw mzgoczaszka, szczeglnie guzy nadoczodoowe, przy niedorozwoju czci twarzowej oraz czci podstawnej czaszki (tutaj zw enie otworu potylicznego wielkiego take kanau krgowego i otworw midzykrgowych) o Wzrost prawidowy (bo prawidowej wysokoci trzony), ale zauwaalne znaczne skrcenie (i pogrubienie) koci dugich Zmiany silniej dotycz strza ki ni koci piszczelowej wykrzywienie koczyn wypukoci na zewntrz i kolawo kolan o Prawidowy rozwj umysowy

-8-

 Copyright by $ta

NOWOTWORY

KO CI

Nowotwory zoliwe tkanki wknistej

Wkniakomisak koci (fibrosarcoma ossis) Misak wknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum)

Niezoliwe rnicujce si w kierunku tkanki kostnej

Kostniak (osteoma) Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy) Osteoblastoma (kostniak zarodkowy)

Nowotwory o rnej lub nieustalonej histogenezie

Guz olbrzymiokomrkowy koci Misak Ewinga Szkliwiak koci dugich Nowotwory naczyniowe

Zoliwe rnicujce si w kierunku tkanki kostnej

Misak kociopochodny (osteosarcoma)

Rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej Niezoliwe rnicujce si w kierunku niedojrzaej chrzstki

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma) Wkniak chrzstnoluzowy (Fibroma chondromyxoides)

Nowotwory z pozostaoci struny grzbietowej

Struniak (chordoma)

Przerzuty nowotworowe do koci TORBIELE

KOSTNE

Niezoliwe rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej

Chrzstniak rdkostny (enchondroma) Kostniakochrzstniak (osteochondroma) Chrzstniak przykostny (chondrom periostale)

Torbiel prosta (cystis simplex) Torbiel ttniakowata (cystis aneurysmatica)

GENETYCZNE

UWARUNKOWANE

CHOROBY KO CI

Zoliwe rnicuj ce si w kierunku chrzstki szklistej

Chrzstniakomisak (chondrosarcoma)

Zaburzenia struktury kostnej (Dysplazje kostne)

Niepena osteogeneza (osteogenesis imperfecta) Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia)

Guzy wkniste i wknisto kostne Niezoliwe nowotwory i rozrosty tkanki wknistej

Wknisty ubytek cz ci korowej koci Wkniak niekostniejcy (fibroma nonossificans) Dysplazja wknista (dysplasia fibrosa) Dysplazja wknisto kostna Wkniak desmoplastyczny

Zaburzenia tworzenia koci

Marmurkowato koci (Osteopetrosis)

Zaburzenia struktury i wzrostu chrzstki (chondrodysplazje)

Achondroplazja

Nowotwory koci
Lokalizacje o Nasada Chondroblastoma o Przynasady Osteosarcoma Enchondroma Torbiele kostne Osteochondroma Trzon Miesak ewinga Dysplazja wknista Osteoid osteoma

V1b

-1-

 Copyright by $ta

Nie zo liw e r nic ujc e si w kie runku tkanki ko st ne j

Kostniak (osteoma)
Ronie wolno i uwypukla si na powierzchni koci Najczciej wystpuje w czci twarzowej czaszki i wpukla si w obrb zatok obocznych nosa lub jamy ustnej Moliwe e to nie nowotwr a wynik odczynowego, ograniczonego, podokostnowego tworzenia koci Nie z o liwiej W przypadku mnogich kostniakw mwimy o zespole Gardnera

Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy)

Cechuje go ograniczony wzrost (do 2 cm) i sk onno do oddziaywania na otaczajce tkanki Wystpuje g wnie w modym wieku (75% przed 25 r) Lokalizuje si zwaszcza w trzonie koci udowej i piszczelowej (te uki krgowe) Zmian nowotworow jest tzw. Czop (nidus), utworzony z dobrze odgraniczonej osteoblastycznej tkanki otoczonej wyran stref sklerotycznej tkanki kostnej (cz centralna bardziej zbita ni obwodowa obraz RTG guz w trumience Uwalnianie z czopa PGE2 i prostacykliny silne nocne ble silna reakcja okostnowa, obrzk otaczajcych tkanek ble ustpuj po aspirynie

Osteoblastoma (kostniak zarodkowy)

wystpuje u modych (10-25 lat) zajmuje gwnie uki krgw, okolice przynasadowe i trzon ko ci dlugich oraz szczk moe wykazywa miejscowo agresywny wzrost, ale bez przerzutw rnice z osteoid osteoma o wikszy od niego (bo >2cm) o powoduje bl tpy, ktry nie ustpuje po salicylanach

Z o liw e r nic uj c e si w kie runku t kanki ko st ne j

Misak kociopochodny (osteosarcoma)
najczstszy nowotwr z oliwy koci (poza hematologicznymi) dwa szczyty zachorowa o 75% przed 25 r o Drugi szczyt u ludzi starszych Ryzyko powstania znacznie wize w przypadku mutacji genu supresorowego RB Najczciej zajmuje okolice przynasadowe koci dugich (ko udowa i piszczelowa w okolicy kolana gwnie) Rozrost nowotworu rozpoczyna si w obrbie kana u szpikowego, naciek nowotworowy niszczy warstw korow koci (tutaj unosi i przerywa okostn trjk t Codmana w RTG) i przechodzi na tkanki mikkie otoczenia Przerzuty gwnie do puc, koci i mzgu Ze wzgldu na miejsce powstania wyrniamy postaci o Klasyczn wewn trzszpikow (intramedullare) o Przykostn (periosteale) Powstaje z gbokiej warstwy okostnej lub zewntrznej warstwy kory o Okostnow (parosteale) Wywodzi si z zewn trznej warstwy okostnej i ronie jako egzofityczny guz Gwnie na tylnej powierzchni koci udowej o Wewn trzkorowa (intracorticale) o Naczyniakowaty o Drobnokomrkowy o wieloogniskowy Osteosarcoma na pod ou choroby Pageta ma bardzo ze rokowanie

V1b

-2-

 Copyright by $ta

R nic ujc e si w kie runku c hrzst ki szklist e j

Mona je podzieli na zmiany z niedojrzaej chrzstki (tu tylko guzy niez oliwe) oraz zmiany z chrzastki szklistej (tu zarwno zo liwe jak i niezoliwe)

Niezoliwe rnicujce si w kierunku niedojrzaej chrzstki

Rozwijaj si w jamie szpikowej

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma)

Powolny wzrost Umiejscowiony w nasadzie dalszej koci udowej i w nasadzie bli szej koci piszczelowej Moe przechdzi na przynasady

Wkniak chrzstnoluzowy (Fibroma chondromyxoides)

Najczciej umiejscowiony w cz ci przynasadowej (czasem te w trzonie) dalszego odcinka koci udowej i bliszego odcinka koci piszczelowej W histologii luzowate obszary niedojrza ej mezenchymalnej tkanki ulegajce rnicowaniu chrzstnemu

Niezoliwe rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej

Chrzstniak rdkostny (enchondroma)

Powstaje na podozu przemieszczenia fragmentu p ytki wzrostowej w obrb przynasady dlatego rozwijaj si glwnie w przynasadach lub przynasadach i trzonie ko ci rurowatych Zwykle umiejscowiony w drobnych ko ciach rk i stp (bolesne), a take w bliszym odcinku koci ramieniowej U dorosych cz sto bezobjawowe Szczeglne postaci o Chrzstniakowato rdkostna choroba Olliera rdkostne chrzestniaki jednoczenie zajmuj rozmaite cz i koca oraz wystpuj zaburzenia wzrostu koci i ich zniekszta cenia Czsto dochodzi do powstania chrzestniakomisakw o Zesp Maffuciego to choroba Olliera wspistniejca z naczyniakami tkanek mi kkich na tym pod ou mog rozwija si chrzestniakomi saki a take nowotwory mzgu, w troby i innych narzdw

Kostniakochrzstniak (osteochondroma)
inaczej wyrol chrzstnokostna - exostosis osteocartilaginea powstaje podczas wzrostu szkieletu w wyniku przemieszczenia fragmentw pytki wzrostowej pod okostn ronie gdy ronie te ko, a po zakoczeniu wzrostu koca ju nie umiejscowiona gwnie w obrbie przynasad cz ci obwodowej koci udowej, czi bliszej koci piszczelowej i ramieniowej zmian askada si z kostnej szypuy, ktra sterczy z przynasady kostnej i ktrej jama szpikowa czy si z jam szpikow koci dugiej. Szypu kostn pokrywa grzybiasta warstwa chrz stki szklistej, ktra moe wykazywa ogniska kostnienia

Chrzstniak przykostny (chondrom periostale)

to podokostnowy rozrost chrzstki szklistej wystpuje zwykle w obrbie koci koczyn przypomina chrzstn pokryw kostniakochrzstniaka, ale bez szypu y kostnej moe by bolesny

V1b

-3-

 Copyright by $ta

Zoliwe rnicujce si w kierunku chrzstki szklistej Chrzstniakomisak (chondrosarcoma)

drugi co do czsto nowotwr zoliwy koca gwnie u doros ych wskanikiem ich agresywno ci jest stopie zrnicowania histologicznego o chrz stniakomisaki I i II stopnia ze wzgldu na swj obraz histologiczny bywaj trudne do odrnienia od niektrych spord niezoliwych guzw chrzstki, a pod wzgldem klinicznym stanowi nowotwory o niskim stopniu agresji o chrzstniakomisaki III stopnia, to nowotwory ktrych skadniki komrkowe cechuje wysoki stopie atypii czsto daj przerzuty (70%) niezalenie od stopnia zrnicowania chrzestniakomisak moe powstawa w rnych obszarach koci o centralny w jamie szpikowej koci dugich powstaje gwnie na podou chrzestniaka rdkostnego o powierzchowny wyrasta z powierzchni koci w obrb otaczajcych tkanek, najcz ciej zajmuje koci miednicy i bliszy odcinek koci udowej powstaje gwnie na podou wyro li chrzstno-kostnej

warianty ze wzgldu na budow, przebieg kliniczny o przykostny (juxtacorticale) o jasnokomrkowy (clarocellulare) o mezenchymalny (mesenchymale) koci twarzy, miednicy o odrnicowany (dedifferentatium)

G u z y w k n i st e i w k n i st o k o st n e
Niezoliwe nowotwory i rozrosty tkanki wknistej

Wknisty ubytek czci korowej koci

defectus fibrosus corticalis wada rozwojowa zwizana z ogniskowym defektem kostnienia wystuje u ok. 30-50% dzieci starszych ni dwa lata

Wkniak niekostniejcy (fibroma nonossificans)

taki sam charakter jak ta wyej, tylko wieksze rozmiary wystpuj w przynasadach koci d ugich ma e zmiany s zazwyczaj bezobjawowe, wi ksze mog prowadzi do obrzmienia, blw lub z ama patologicznych agodny guz w knisto-histiocytarny (fibrohistiocytoma benignum) o to zmiana o podobnym utkaniu histologicznym, ale wystpuj ca w drobnych kociach doni i stp, krgosupie oraz kociach twarzoczaszki

Dysplazja wknista (dysplasia fibrosa)

to rozrost tkanki wknistej i kostnej ktry stanowi raczej zaburzenie rozwojowe ni nowotwr wystpuje w jednej z trzech postaci klinicznych o posta z zajciem jednej koci 80% przypadkw Dotyczy chorych w wieku dojrzewania To posta stacjonarna nie postpuje (w przeciwiestwie do pozosta ych) o Posta z zajciem wielu koci Moe wystpowa we wcze niejszym wieku Due rozmiary zmian s przyczyn zniekszta ce koci oraz z ama patologicznych

V1b

-4-

 Copyright by $ta

Zesp McCune-Albrighta To posta dysplazji wknistej z: zajciem wielu koci zaburzeniami dokrewnymi zmianami barwnikowymi skry Najrzadsza posta Nastpstwo mutacji somatycznej genu GNAS1 adenozynodwufosforanem) Zmiany kostne i barwnikowe zwykle zajmuj jedn stron

(koduje

biako

zwizane

Dysplazja wknisto kostna

dysplasia osteo-fibrosa, fibroma ossificans Umiejscawia si w warstwie korowej przedniej cz ci koci piszczelowej

Wkniak desmoplastyczny
Zbudowany z komrek fibroblastycznych Zajmuje koci uchwy, ko udow i piszczelow Wykazuje miejscow agresywno

Nowotwory zoliwe tkanki wknistej

Wkniakomisak koci (fibrosarcoma ossis)
Jako zmiana pierwotna lub na pod ou innych schorze koci Zwykle ko udowa i piszczelowa oraz miednica

Misak wknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum)

To wysoce z o liwy mi sak koci, ktry sanowi najcz stsze powikanie istniejcych uprzednio zmian kostnych (zmiany poporomienne, choroba Pageta, martwica koci) Niekorzystny przebieg choroby, wczesne przerzuty

N o wo tw o ry o r n e j l ub n ie u st al o n e j h i sto g e n e z ie
Guz olbrzymiokomrkowy koci
Tumor gigantocellularis ossis albo osteoclastoma Miejscowa zoliwo (!!!) Zmiana zajmuje najcz ciej nasady i przynasady dalszego odcinka koci udowej i promieniowej oraz bliszy odcinek ko ci piszczelowej, zazwyczaj przechodzc rwnie na chrzstk stawow oraz na istot korow koci Raczej nie napromienia transformacja do misaka

Misak Ewinga
Naley do najbardziej zoliwych, pierwotnych nowotworw koci To pierwotny, zoliwy, drobnookrgokomrkowy nowotwr koci Zlokalizowany gwnie w trzonie koci d ugich, kociach p askich miednicy i eber U dzieci jest on na drugim miejscu pod wzgldem cz sto ci (za osteosarcoma) U dorosych na drugim miejscu jest chondrosarcoma Pacjenci zgaszaj obrzmienie i bl w danej okolicy. Czasem wystpuje gorczka, leukocytoza, podwyszone OB. I spadek masy ciaa (niebezpieczestwo pomylenia z osteomyelitis) Charakterystyczne w RTG cebulowate nawarstwianie okostnej lub promienie s oneczne W RTG zmiana wygryziona przez mole liczne drobne ubytki wrd zachowanej koci

V1b

-5-

 Copyright by $ta

Uwaa si ze mi sak Ewinga i PNET koci s zmianami pokrewnymi, ktre rni si tylko stopniem zrnicowania neuroendokrynnego o Miesak Ewinga stanowi bardziej niezrnicowan posta PNET o Obecno rozetek Homera-Wrighta przemawia za neuroendokrynnym rnicowaniem guza (PNET) Rozlega martwica jest czst cech obrazu mikroskopowego Przerzuty gwnie do p uc i opucnej

Szkliwiak koci dugich

adamantinoma Niski stopie zoliwoci Gwnie w koci piszczelowej

Nowotwory naczyniowe
o o o Naczyniak jamisty rdboniak naczyniowy Misak naczyniowy

Nowotw ory z pozost aoci st runy grzbietow ej

Struniak (chordoma)
To wolno rosn cy zoliwy nowotwr niemal wy cznie umiejscowiony w okolicy krzyowej krgosupa oraz wewntrzczaszkowo (stok Blumenbacha) Powolny, naciekajcy wzrost

P rzerzut y now ot worowe do koci

U dzieci o o o o o Doroli o o o o o o Neuroblastoma Guz Wilmsa Osteosarcma Miesak Ewinga Rjabdomyosarcoma

Rak sutka, puc, prostaty, pcherzykowego tarczycy, jasnokomrkowego nerki, oadka

70% przerzutw zajmuje szkielet osiowy

V1b

-6-

 Copyright by $ta

Torbiele kostne
To jamiste przestrzenie wys ane tkank aczn, ktre mog by jedno- lub wielokomorowe

Torbiel prosta (cystis simplex)

To nastpstwo okresowego przerwania procesu kostnienia w pytce wzrostowej, wskutek ktrego tworzy si jednokomorowa przestrze w okolicy przynasadowej koci dugich Przyczyny o rdkostny krwiak o Zatkanie naczy o Przemieszczenie w obrb koci resztek b ony maziowej Pocztkowo w przynasadzie potem przemieszcza si w obrb trzonu Gwnie w bliszych odcinkach koci ramieniowej i udowej

Torbiel ttniakowata (cystis aneurysmatica)

Moe powstawa w nastpstwie miejscowych zaburze hemodynamicznych lub rozwija si na podou jakiej zmiany kostnej, czego przyczyn moe by rwnie uraz Najczciej w dalszym odcinku ko ci udowej, bliszym koci piszczelowej i ukach krgw Znamienn cech jest szerzenie si torbieli poprzez pytk wzrostow oraz na ssiadujce koci Makroskopowo torbiel przedstawia obraz licznych, wypenionych krwi przestrzeni, ktrych ciany utworzone s przez brunatn gbczast tkank (przestrzenie nie posiadaj rdbonka)

Genetyczne uwarunkowane choroby koci

Z ab u rze n i a st ru kt u ry ko st n e j ( Dysp l azj e ko st n e )

Choroby tej grupy dotycz pierwotnie lub wy cznie uk adu kostnego, a chorych cechuje zwykle niski wzrost, nieprawidowe ukszta towanie koci, czsto rwnie i zwikszona ich amliwo

Niepena osteogeneza (osteogenesis imperfecta)

Najczstsze z zaburze genetycznych koci Wynik mutacji genw COL1A1 i/lub COL1A2 warunkuje syntez kolagenu I Zalenie od umiejscowienia mutacji synteza kolagenu jest przerwana na rozmaitych etapach, co warunkuje rozmaite nasilenie choroby Obecnie wyrnia si cztery etapy niepenej osteogenezy o O.imp. I Stanowi 60% ogu przypadkw choroby Wytwarzane jest o poow mniej prawidowego kolagenu I To najagodniejsza posta choroby Bkitne zabarwienie twardwek bo zmniejszona ilo kolagenu I U cz ci chorych zburzenia zbw (dentinogenesis imperfecta)

O. imp II U 20% To najcisza posta choroby prowadzi do mierci wewn trzmacicznej lub wkrtce po urodzeniu Wylew rdczaszkowy Niedomoga oddychania wskutek ma ych rozmiarw klatki piersiowej Duych rozmiarw czaszka Bkitne twardwki O. imp III

Postpuj ca, ci ka choroba Po urodzeniu zniekszta cone koczyny pniej liczne z amania Bardzo niski wzrost, zniekszta cenia krgosupa, zamania krgw, zniekszta cenia klatki piersiowej Twardwki biae lub niebieskie

O. imp IV Najrzadziej

V1b

-7-

 Copyright by $ta

Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia)

Nastpstwo niewa ciwej syntezy proteoglikanw Bez zniekszta ce twarzy i czaszki u noworodka rozpoznanie choroby na podstawie zahamowania wzrostu (ok. 2-3 r) Spaszczenie trzonw krgowych Zniekszta cenie powierzchni stawowych zapalenie koci i staww Morfologicznie zwracaj uwag charakterystyczne blaszkowate wtr ty cytoplazmatyczne (z ogi biakowe)

Zaburzenia tworzenia koci

Marmurkowato koci (Osteopetrosis)
Grupa chorb, ktra charakteryzuje si obnieniem zdolnoci resorpcyjnej osteoklastw W konsekwencji tego wystpuje pogrubienie koci dotyczy to zwaszcza przynasad koci dugich ze zweniem jamy szpikowej a take koci czaszki nastpstwem tego s zwikszona amliwo, niedokrwisto oraz poraenia nerww obwodowych W zalenoci od nasilenia objaww wyrniono kilka postaci o Choroba Alberta-Schonberga najbardziej agodny przebieg o Zoliwa osteopetroza najci sza posta

Zaburzenia st rukt ury i w zrost u chrzst ki (chondrodysplazje)

Achondroplazja
Dziedziczona AD, ale w 80% jest wynikiem nowo powsta ych mutacji (punktowa mutacja genu dla receptora 3 dla FGF) Anomalie ilo ciowe rozwoju chrzstki oraz kostnienia rdchrzestnego, ale p ytka wzrostowa jest raczej OK Zaburzenia kostne ju w bardzo wczesnym okresie rozwoju koca Cechy o

Duych rozmiarw mzgoczaszka, szczeglnie guzy nadoczodoowe, przy niedorozwoju cz ci twarzowej oraz cz ci podstawnej czaszki (tutaj zw enie otworu potylicznego wielkiego take kanau kr gowego i otworw mi dzykr gowych) Wzrost prawidowy (bo prawidowej wysokoci trzony), ale zauwaalne znaczne skrcenie (i pogrubienie) koci dugich Zmiany silniej dotycz strza ki ni koci piszczelowej wykrzywienie koczyn wypuk oci na zewn trz i kolawo kolan Prawidowy rozwj umys owy

V1b

-8-

 Copyright by $ta

Nowotwory orodkowego ukadu nerwowego

NOWOTWORY
ORODKOWEGO UK ADU NERWOWEGO

Nowotwory neuroepitelialne Nowotwory gleju gwiadzistego (Gwiadziaki) - Astrocytomata Nowotwory gleju skpowypustkowego Glejaki mieszane Nowotwory gleju wycikowego Nowotwory splotu naczyniwkowego Nowotwory glejowe o niewyjanionej histogenezie Nowotwory neuronalne i mieszane neuronalno-glejowe Nowotwory szyszynki Nowotwory embrionalne
Medulloblastoma (rdzeniak zarodkowy IV) Ependymoblastoma (wyci czak zarodkowy) Glioblastoma (glejak zarodkowy)

Nowotwory opon mzgowych

Oponiak (meningioma) Hamangioblastoma (naczyniak krwionony zarodkowy)

Choniaki i nowotwory ukadu krwiotwrczego

Pierwotny choniak zoliwy orodkowego uk adu nerwowego

Nowotwory germinalne Nowotwory okolicy sioda tureckiego

Craniopharyngoma (czaszkogardlak)

Przerzuty nowotworowe do orodkowego ukadu nerwowego

Oglne info
Guzy OUN mog by umiejscowione nad- lub podnamiotowo i czsto tej lokalizacji zaley od wieku chorego o 70% guzw nowotworowych OUN u dzieci jest zlokalizowanych podnamiotowo podczas gdy u dorosych sytuacja jest odwrotna Co pity nowotworw u dzieci jest guzem OUN Nowotwory OUN mog by pierwotne lub przerzutowe Najczciej wystpujcym nowotworami OUN s glejaki (55%) , przerzuty nowotworowe (30%), oponiaki (15%) Chocia nowotwory OUN wykazuj pewne cechy wsplne z nowotworami innyc nrzdw (np. cytologiczne cechy zoliwoci) maj take szereg cech odrbnych takich jak: o Brak tendencji do dawania przerzutw poza OUN o Moliwo rozsiewu drog CSF o Bardzo istotny wpyw lokalizacji guza na rokowanie, czsto przesdzajcy o yciu lub mierci o Czste wystpowanie torbieli w rd utkania guza lub wok Podzia o o o o o o o WHO wyrznia 7 gwnych grup nowotworw OUN Nowotwory neuroepitelialne Nowotwory nerww obwodowych Nowotwory opon mzgowych Choniaki i nowotwory ikadu krwiotwrczego Nowotwory terminalne Nowotwory okolicy sioda tureckiego Nowotwory przerzutowe

V1b

-1-

 Copyright by $ta

No wo tw o ry ne uroe p it e lialne
Nowotwory gleju gwiadzistego (Gwiadziaki) - Astrocytomata o o Stanowi 75% wszystkich nowotworw gleju a ponad 60% wszsytich pierwotnych nowotworw mzgu Cechy o Naciekaj przylegajce i odlege struktury w sposb rozlany o Maj tendencj do uzoliwiania si w zmianach nawrotowych o Najczciej wystpuj w pkulach mzgu o Pojawiaj si zwykle u dorosych Przykady zoliwych o A. diffusum A. fibrillare (wkienkowy) A. protoplasticum (protoplazmatyczny) A. gemistocytum (gemistocytarny) o A. anaplasticum - anaplastyczny o Glioblastoma (multiforme) glejak zarodkowy o Xanthoastrocytoma pleomorphicum Przykady nowotwor o maym lub niepewnej zoliwoci o A. pilocyticum o A. gigantocellulare subependymale

Glioblastoma (glejak zarodkowy) o o To najbardziej zoliwy z wszystkich nowotworw gleju gwiadzistego Cechy o Anaplazja czyli brak lub bardzo niski stopie zrnicowania komrek nowotworowych o Naciekanie ssiaduj cej tkanki mzgowej z niszczeniem je struktur o Bardzo szybki wzrost z ogniskami martwicy i zmianami krwotocznymi o Czciej powstaje de nobo Do okoa guza widoczne s zmiany obrzkowe Glioblastoma jest najczstszym nowotworem mzgu i stanowi nieco ponad poow wszystkich nowotworw gleju gwiadzistego Umiejscowiony w pkulach mzgu, najczciej w patach skroniowych Naley do najlepiej unaczynionych nowotworw czowieka (obok raka nerki i niektrych nowotworw neuroendokrynnych) Mikroskopowo wyrniamy cztery podstawowe cechy obrazu histopatologiczne o Nowotwr jest zbudowany z anaplastycznych , niskozrnicowanych komrek o bardzo duym polimorfizmie o Liczne mitozy o Proliferacja komrek cian mikronaczy, kte mog tworzy icaka kbuszkopodobne o Ogniska martwicy To jeden z najbardziej zoliwych nowotworw czowieka redni czas przeycia nie przekracza jednago roku

o o o o o

Nowotwory gleju skpowypustkowego o o Rzadko wystpuj Wyrniamy dwie postacie: o Dobrze zrnicowan, czyli oligodendroglioma o Posta niezrnicowan oligodendroglioma anplasticum

Glejaki mieszane o o Oligoastrocytoma Oligoastrocytoma anaplasticum

Nowotwory gleju wycikowego o V1b Przede wszystkim u dzieci i modych dorosych -2-

 Copyright by $ta

Podzia o Ependymoma (wyciczak) Cellulare (komrkowy) Papillare (brodawkowaty) Clarocellulare (jasnokomrkowy) Tanycyticum (tanycytarny) o Ependymoma anaplasticum o Epencymoma myxopapillare o Subependymoma (podwyciczak)

Nowotwory splotu naczyniwkowego o o Typowo wystpuj u dzieci, u ktrych s najczstszym nowotworem mzgu w pierwszym roku ycia Wyrniamy o Papilloma plecus choriordei (I) o Carcinoma plexus choroidei (III) Umiejscowione s najczciej w komorach bocznych (50%), komorze IV (40%)

Nowotwory glejowe o niewyjanionej histogenezie o o Astroblastoma Gliomatosis cerebri (III) o To rozlany , zoliwy proces nowotworowy

Nowotwory neuronalne i mieszane neuronalno-glejowe

Nowotwory szyszynki o pinocytoma (II) - szyszyniak o wikszo chorych demonstruje objawy neurologiczne i oftalmologiczne w szczeglnoci zespo Parineud (obustronne poraenie ruchw gaek ocznych ku grze/ku doowi, poraenie konwergencji, brak reakcji renic na wiato, oczopls pionowy) pineoblastoma (IV) szyszyniak zarodkowy o to nowotwr o duej zoliwoci i zym rokowaniu o wystuje gnie u dzieci o moe pojawi si u chorych z rodzinnie wystpuj cym obustronnym retinoblastoma (tzw. zesp trjstronnego siatkwczaka)

Nowotwory embrionalne

Medulloblastoma (rdzeniak zarodkowy IV) o o o o o zwany tez krtko rdzeniakiem jest to zoliwy, niskozrnicowany nowotwr wystpuj cy w mdku przede wszystkim u dzieci moe dawa przerzuty drog CSF u dzieci ok. 75% tych nowotworw zlokalizowanych jest w robaku mdku postaci o klasyczna o desmoplasticum (desmoplastyczny) o magnocellulare (wielkokomrkowy)

Ependymoblastoma (wyciczak zarodkowy) o o to rzadki, niedojrzay, niskozrnicowany, neuroepitelialny nowotwr zoliwy wystpuje u noworodkw i dzieci zwykle nadnamiotowo w pobliu komr, ale moe pojawi si te w innej lokalizacji

V1b

-3-

 Copyright by $ta

N o wo tw o ry op o n m z g ow y c h
o

Zaliczamy tutaj o Oponiaki o Nowotwory mezenchymalne nie-meningotelialne o Pierwotne zmiany barwnikowe Melanocytosis diffusa Melanocytoma Melanoma malignum o Nowotwory o niewyjanionej histogenezie Haemangioblastoma

Oponiak (meningioma) W wikszoci agodne Zwykle s zronite z opon tward i wywodz si z komrek pajczynwki Typowo u dorosych wystpuj Oponiaki najczciej umiejscowione s wewntrzczaszkowo na wypukej powierzchni patw mzgu czsto w pobliu sierpu mzgu Makroskopowo wikszo oponiakw to okrge guzy, dobrze odgraniczone, o konsystencji gumy, zronite z opon tward. W przylegajcej tkance mzgowej widoczny jest zanik z ucisku Waniejsze typy morfologiczne o M. meningotheliale (meningotelialny) o M. fibrosum (wknisty) o M. transitionale (przejciowy) Nale do II stopnia (due prawdopodobiestwo agresywnego wzrostu, zoliwienia) M. chordoides (struniakowaty) M. clarocellulare (jasnokomrkowy) M. atypicum (atypowy) Nale do III stopnia (b. due prawd nawrotw, agresywnego wzrostu) M. rhabdoides (rabdoidny) M. papillare (brodawkowaty) M. anaplasticum (malignum) oponiak anaplastyczny - zosliwy

o o o o o o

Najczstszym molekularno-genetyczn zmian w oponiakach s mutacje w genie NF2

Hamangioblastoma (naczyniak krwionony zarodkowy) o o o o To wysokodojrzay nowotwr zbudowany z licznych naczy w osowatych i komrek podcieliska Umiejscowiony najczciej w mdku Wystuje jako pojedynczy guz w postaci sporadycznej lub jako zmiana wieloogniskowa w chorobie von Hoppel-Lindaua Mikroskopowo zwracaj uwag dwa elementy guza Due, zwkuolizowane komrki podcieliska (komrki stromalne), ktre stanowi w aciwy nowotworowy komponent Bogata sie naczy wosowatych

C h o n i ak i i n ow o tw o ry u k ad u k rw io tw rc z e g o
Pierwotny choniak zoliwy orodkowego ukadu nerwowego Pojawia si w tym ukadzie przy jednoczesnym braku obecnoci choniaka zoliwego poza OUN w czasie rozpoznania choroby Umiejscowiony jest nadnamiotowo (60%), gwnie w pacie czoowym i skroniowym Moe rozsiewa si do opon W sumie to nie wiadomo dlaczego choniaki pojawiaj si narzdzie zasadniczo nieposiadajcym tkanki limfatycznej Okoo 98% pierwotnych choniakw OUN to choniaki z komrek B

V1b

-4-

 Copyright by $ta

Nowotwory germinalne

Gwnie u dzieci i nastolatkw Zlokalizowane wzdu linii rodkowej o Ponad 80% w okolicy komory III, wikszo w okolicy szyszynki, a nastpnie okolicy nadsiodekowej W diagnostyce obok metod radiologicznego obrazowania du rol odgrywa badanie CSF na obecno AFP, -hCG, PLAP Nowotwory germinalne OUN to: o Germinoma o Carcinoma embryonale o Yolk sac tumor o Choriocarcinoma o teratoma

No wo tw o ry o ko lic y sio d a t ure c kieg o

W tej okolicy mog pojawi si rnorodne nowotwory. Do najczstszych nale gruczolaki przysadki

Craniopharyngoma (czaszkogardlak) To wydokozrnicowany nowotwr, wolno rosncy, otorebkowany Umiejscowiony najczciej nadsiodekowo z fragmetem wewntrzsiodekowym Wywodzie si prawdopodobnie z nabonka kieszonki rathego Bardzo dobre rokowanie Dwie postaci o Typu adamantinoma o Posta brodawkowat W tkance mzgowej w otoczeniu guza widoczna jest glejoza astrocytarna z w knami rosenthala

P rzerzut y now ot worowe do orodkow ego ukadu nerw ow ego

Przerzuty do OUN powstaj drog naczy krwiononych Przerzuty do mzgu najczciej z: o Raka puca 50% o Raka sutka 15% o Czerniaka zoliwego 10% W mzgu przerzuty najczciej powstaj na pograniczu kory i istoty biaej pkul mzgu

V1b

-5-

 Copyright by $ta

Nowotwory tkanek mikkich

NOWOTWORY Oglnie

TKANEK MIKKICH

Nowotwory tkanki miniowej przkowanej Niezoliwe Zoliwe

Miniak prkowanokomrkowy (rhabdomyoma) Miniakomisak prkowanokomrkowy (rhabdomyosarcoma)

Nowotwory tkanki wknistej Nowotwory niezoliwe tkanki wknistej Nowotwory zoliwe tkanki wknistej
Wkniakomisak (fibrosarcoma) Wkniak (fibroma) Wkniakowato (fibromatosis)

Nowotwory neuroektodermalne Nowotwory osonek nerwowych - niezoliwe

Nerwiak osonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) Nerwiakowkniak (neurofibroma) Guz z komrek ziarnistych Abrikosowa

Nowotwory wknistohistiocytarne Niezoliwe lub o poredniej zoliwoci Zoliwe

agodny guz wknistohistiocytarny Misak wknistohistiocytarny

Zoliwe nowotwory osonek nerwowych Nowotwory ciaek przyzwojowych

Nerwiak przyzwojowy (paraganglioma)

Nowotwory tkanki tuszczowej Niezoliwe Zoliwe

Tuszczak (lipoma) Tuszczakomisak (liposarcoma)

Nowotwory tkanek mikkich o niejasnym pochodzeniu Niezoliwe Zoliwe

luzak (myxoma) Parachordoma

Nowotwory tkanki miniowej gadkiej Niezoliwe Zoliwe

Miniak gadkokomrkowy (leiomyoma) Miniakomisak gadkokomrkowy (leiomyosarcoma)

Misak maziwkowy (sarcoma synoviale) Misak pcherzykowy Misak nabonkowaty (sarcoma epithelioides)

Misaki rzekome

Oglnie
No a tkanki mikkie to: tkanka w knista, minie, tkanka tuszczowa, naczynia, tkanka stawowa, osonki nerwowe :P Nowotwory tkanek mikkich najczciej wystpuj w obrbie koczyn, cian tuowia, w przestrzeni zaotrzewnowej i rdpiersiu Niezoliwe nowotwory s znacznie czstsze od zoliwych Najczciej rnicuj si w kierunku tylko jednej, cile okrelonej tkanki Zoliwe nowotwory tkanek mikkich rzadko daj przerzuty do okolicznych w zw chonnych; a przerzuty do odlegych narzdw powstaj najczciej w wyniku rozsiewu drog naczy krwiononych Stadium zaawansowania choroby (TNM) o T rednica guza o N obecno przerzutw do okolicznych w zw chonnych o M obecno przerzutw w innych narzdach stwierdzona metodami obrazowania lub sekcyjnie

V1b

-1-

 Copyright by $ta

Nowotwory tkanki wknistej

Nowotwory niezoliwe tkanki wknistej

Wkniak (fibroma) W budowie niewielka ilo uoonych w pczki wrzecionowatych komrek (fibrocyty i fibroblasty) oraz obfita ilo kolagenu w podcielisku Najczciej wystpuj o W kniak pochewek cignistych Twarde guzki zlokalizowane w obrbie doni, nadgarstka i palcw o W kniak z wkien elastycznych Umiejscowiony gboko, w okolicy podopatkowej Bliznowiec (keloid) To samoistny rozrost w kien kolagenowych skry waciwej Czsto u czarnoskrych Histologicznie identyczny z przerostow blizn

Wkniakowato (fibromatosis) W obrazie histologicznym rozrost fibroblastw bez cech atypii W odrnieniu od nowotworw niezoliwych zmiany te naciekaj otaczajce tkanki i czsto prowadz do miejscowych nawrotw po chirurgicznym usuniciu Najczciej w wieku dojrzewania i u modych dorosych Zajmuj okolice barku i naciekaj otaczaj ce tkanki (te cian klatki piersiowej)

Nowotwory zoliwe tkanki wknistej

Wkniakomisak (fibrosarcoma) Najczciej zajmuje tuw i doln koczyn (okolice poladka i udo) Makroskopowo to guz o rnej twardoci, czsto otoczony rzekom torebk Wystpuje typ dzieci cy i typ dorosych

No wo tw o ry w knist o hist io c yt arne

S zbudowane z komrek, ktre posiadaj zarwno cechy fibroblastu, jak i wykazuj ekspresj markerw typowych dla monocytw/makrofagw

Niezoliwe lub o poredniej zoliwoci

agodny guz wknistohistiocytarny fibrohistiocytoma benignum Jeden z najczstszych nowotworw tkanek mi kkich Zwykle wystpuje w skrze i tkance podskrnej Nowotwr to wolno rosncy, pojedynczy, niebolesny guz, ktry wystpuje najczciej na nogach Szczegln posta stanowi wkniakomisak guzowaty skry (dermatofibrosarcoma protuberans) o To nowotwr o poredniej zoliwoci -2-

V1b

 Copyright by $ta

Zoliwe

Misak wknistohistiocytarny fibrohistiocytoma malignum To najczstszy misak wystpuj cy w pnym wieku Najczciej lokalizuje si w proksymalnych czciach koczyn, poladkach i przestrzeni zaotrzewnowej Typowo nowotwr makroskopowo jest zarazowaty, dobrze ograniczony, jednak czsto nacieka ogniskowo otoczenie 4 warianty nowotworu (na podstawie obrazu histologicznego) o Wielopostaciowy (pleomorphic) Inaczej wariant plecionkowo-wielopostaciowy Najczciej najczstszy typ misaka powyej 40 r o Olbrzymiokomrkowy (gigantocellularis) Nagromadzenie substancji luzowatej w podcielisku Zapalny (inflammatorius) Wystpuje zwykle w przestrzeni zaotrzewnowej

o luzowy (myxoides) Warianty tego misaka czsto wspistniej ze sob, a nowotwr jest klasyfikowany zalenie od przewagi okrelonego utkania

Nowotw ory t kanki t uszczow ej

Niezoliwe

Tuszczak (lipoma) Najczstszy nowotwr tkanek mikkich Zajmuje zwykle tkank podskrn okolicy grzbietu, karku i powok brzucha Makroskopowo jest guzem otoczonym cienk torebk Utkanie histologiczne tuszczaka zoone jest z komrek dojrzaej tkanki tuszczowej (adipocytw), ktre wykazuj niewielk rnorodno ksztatu i wielkoci Mnogie tuszczaki w chorobie Madelunga Postaci o Angiolipoma gdy naczynia w tuszczaku o Myolipoma gdy pczki mini gadkich w tuszczaku o Myelolipoma gdy skupienia tkanki szpikowej w tuszczaku Rzadk zmian jest guz zbudowany z komrek tuszczu brunatnego, tzw. zimowisk (hibernoma) o Hibernoma najczciej wystpuje w okolicach karku o Zbudowany jest z piankowatych adipocytw

V1b

-3-

 Copyright by $ta

Zoliwe

Tuszczakomisak (liposarcoma) Naley do najczstszych misakw tkanek mikkich Najczciej lokalizuje si w przestrzeni zaotrzewnowej, poladkach i proksymalnych odcinkach koczyn Podstaw rozpoznania histologicznego tuszczakomisakw jest obecno komrek typu lipoblastu w ich utkaniu Warianty nowotworu o Dobrze zrnicowany (bene differentatium) Czsto w przestrzeni zaotrzewnowej o luzowaty (myxoides) To najczstsza posta nowotworu Budow przypomina podow tkank tuszczow Skonno do przerzutowania w obrb bon surowiczych Odrnicowany (dedifferentatium) Wspistnienie skadowej wysokodojrzaego wariantu guza ze skadow zrnicowanego miesaka o innym utkaniu (najczciej wknistohistiocytarnego) Wystpuje gwnie zaotrzewnowo Okrgokomrkowy (globocellulare, lipoblasticum) Wykazuje zaleno z tuszczakomisakiem luzowatym Wielopostaciowy (pleomorphicum) W dwch postaciach I - Obecno olbrzymich lipoblastw o olbrzymim jdrze, ktrych cytoplazma zawiera kwasochonne kuliste twory II liczne, nieregularnie rozrzucone, olbrzymie lipoblasty, ktrych cytoplazma zawiera krople tuszczu nisko

Nowotw ory t kanki miniow ej gadkiej

Niezoliwe

Miniak gadkokomrkowy (leiomyoma) W skrze, tkance podskrnej lub w gbi tkanek Mog rozwija si na podou o Mini wyprostnych wosw jako bolesne pojedyncze mnogie guzki, gwnie na twarzy o Z mini gadkich z bony kurczliwej worka mosznowego o Misak naczyniopochodny cechuje je skupienia grubociennych naczy, ktrych w kna miniowe ukadaj si okrnie

Zoliwe Miniakomisak gadkokomrkowy (leiomyosarcoma) Moe wystpowa jako guz powierzchowny (lepiej rokuje), guz gbokich tkanek (gorzej rokuje) lub guz naczyniopochodny Morfologia o Komrki nowotworowe misakominiaka gadkokomrkowego s wyduone, o obfitej, kwasochonnej i wkienkowatej cytoplazmie o Centralnie pooone j dro jest cygarowate (!!!), tpo zakoczone na obu biegunach i zawiera wyrane jderko -4-

V1b

 Copyright by $ta

No wo tw o ry t kanki mi niow e j p rzko w ane j

Niezoliwe Miniak prkowanokomrkowy (rhabdomyoma) Najczstszy jest wariant dojrzay nowotworu (gsto uoone due i wieloksztatne komrki, o kwasochonnej i ziarnistej cytoplazmie, niewielkim i nadbarwliwym jdrze uoonym mimorodkowo) Przebieg korzystny Typy (z wykadu) o sercowe najcz stszy typ o typ dorosych o typ podowy w ponad 90% tkanki mikkie g owy i szyi, o typ genitalny

Zoliwe Miniakomisak prkowanokomrkowy

(rhabdomyosarcoma) Czsty misak tkanek mikkich Tworzy nieostro odgraniczone od otoczenia masy
najcz stszy mi sak tkanek mi kkich u dzieci i m odzie y

Wystpuje w trzech wariantach o Zarodkowy (embryonale) Najczstszy Gwnie okolica gowy i szyi, narzdy moczowo-pciowe A jego warianty z kolei to: Misak groniasty (sarcoma botryoides) o Wystpuje gwnie w obrbie narzdw moczowo-pciowych dziewczt i modych kobiet, tworzc polipowate wyrola Mieniakomisak wrzecionowatokomrkowy o Najczciej w okolicy przyj drowej o

Pcherzykowy (alveolare) Drugi pod wzgldem czstoci wystpowania Lokalizuje si podobnie jak zarodkowy Zbudowany ze zbitych maych komrek otoczonych pasmami tkanki cznej a nazwa dlatego ze te komrki w czciach rodkowych s luno uoone tworzc pcherzykowate przestrzenie Ale jest te lita posta miniakomisaka prkowanokomrkowego pcherzykowego (rhabdomyosarcoma alveolare solidum) Wielopostaciowy lub typ dorosych (pleomorphicum) Lokalizacja: nogi, pow oki brzucha Niektre ze skadnikw komrkowych przypominaj ksztatem rakiet tenisow lub kijank, a cytoplazma niektrych z nich wykazuje poprzeczne prkowanie

V1b

-5-

 Copyright by $ta

Nowotw ory neuroekt odermalne

Nowotwory osonek nerwowych - niezoliwe

Nerwiak osonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) Najczciej pojedyncze guzy posiadaj ce torebk i pozostaj ce w cznoci z nerwem Najczciej umiejscawiaj si w okolicy gowy i szyi oraz na koczynach po stronie zginaczy Ze wzgldu na budow mikroskopow wyrnia si: o Wariant Antoni A Wyduone lub wrzecionowate komrki, ktre tworz krtkie, przeplataj ce si pczki Miejscami j dra komrkowe ukadaj si palisadowato lub tworz wirowate ukady (ciaka Verocaya) o Wariant Antoni B Mniej obfity w komrki Komrki rzadko tworz ukady, s raczej chaotycznie rozrzucone

Nerwiakowkniak (neurofibroma) Czciej wystpuje pojedynczo ni jako zmiana wielokrotna Zajmuje skr lub tkank podskrn To makroskopowo mikkie, czasem uszypuowanie i poryte skr guzki Pojawia si w wieku 20-30 lat (a gdy wczeniej to moe to wiadczy o nerwiakowkniakowatoci 1) o Wielokrotne nerwiakowkniaki wystpuj w nerwiakowkniakowatoci 1, czyli chorobie von Recklighausena To nastpstwo mutacji genu NF1 Liczne guzy lub plamy koloru mlecznej kawy s nieregularnie rozmieszczone w rozmaitych okolicach ciaa, mog rwnie zajmowa narzdy wewntrzne Rozpoznanie opoera si na spenieniu co najmniej dwch z nastpuj cych kryteriw Obecno przed okresem dojrzewania co najmniej 6 plam barwnikowych rednicy >5 mm i >15 mm po okresie dojrzewania Pojawiaj si co najmniej dwa nerwikow kniaki Obecno plam barwnikowych w oklicy pachowej i pachwinowej Glejaki siatkwki Dwa lub wicej guzki Lischa (hamartoma naczyniwki oka) Zaburzenia kostne (dysplazja koci sitowej, cieczenie warstwy korowej koci d ugich) Wystpowanie wymienionyc zmian u krewnego pierwszego stopnia

Guz z komrek ziarnistych Abrikosowa Najczciej to zmiana pojedyncza, ktra umiejscawia si zwykle w skrze lub w tkance podskrnej Guz ten najczciej stwierdza si w okolicy gowy i szyi (zwaszcza jzyka), w cianie klatki piersiowej lub w obrbie ramienia Przebieg choroby korzystny

Zoliwe nowotwory osonek nerwowych Okrela si je wsplnym terminem schwannoma malignum (cho nie wszystkie rnicuj si w kierunku osonki Schwanna) W typowych przypadkach zoliwe nowotwory osonek nerwowych zbudowane s z komrek przypominajcych skadniki osonki Schwanna Stanowi okoo 10% wszystkich misakw tkanek mikkich i w znacznym odsetku rozwijaj si w przebiegu choroby von Recklinghausena Najczciej umiejscawiaj si w bliszy odcinku koczyny dolnej oraz w cianie tuowia Wykazuje czsto czno z nerwem i szerzc si wzdu jego w kien moe prowadzi do wrzecionowatego znieksztacenia pnia nerwowego Podtypy o Epithelioides gdy komrki nowotworowe przypominaj ksztatem komrki nabonka -6-

V1b

 Copyright by $ta

o o

Pigmentosa gdy zawieraj grudy melaniny w cytoplazmie Triton tumour (guz trytona) komrki wykazuj zrnicowanie misaka prkowanokomrkowego.

Nowotwory ciaek przyzwojowych

Nerwiak przyzwojowy (paraganglioma) Najczciej rozwija si w obrbie ciaka trzyzwojowego w rozwidleniu ttnicy szyjnej o To wolno rosncy, niebolesny guz, ktry ucinity moe jednak dawac objawy tzw. zespou zatoki ttnicy szyjnej (bradykardia, spadek CTK, niemiarowo serca)

N o wo tw o ry t kan e k mi kki c h o ni e j asn ym p oc h o d ze n i u

Niezoliwe luzak (myxoma) W obrbie duych grup miniowych Owalny lub okrgy guz Przebieg korzystny

Parachordoma Zwizany ze cignami i rozcignami doni i stp Wystpuje w wieku dojrzewania lub u modych osb

Zoliwe Misak maziwkowy (sarcoma synoviale) To jeden z czstszych miesakw tkanek mikkich Rozwija si zwykle w okolicy staww (zwaszcza kolanowego), ale rzadko zajmuje jam stawow To nowotwr modych ludzi Zwykle wystpuje na udzie Ze wzgldu na obraz histologiczny wyrniono 4 warianty misaka o Dwufazowy o Jednofazowy zbudowany z komrek wrzecionowatych o Jednofazowy z komrek nabonkopodobnych o Niskozrnicowany lub synowioblastyczny

Misak pcherzykowy Raczej miniowe pochodzenie W starszej grupie wiekowej umiejscawia si on zwykle na udzie, podczas gdy u niemowlt zajmuje raczej okolic oczodou i jzyka

Misak nabonkowaty (sarcoma epithelioides) V1b Najczciej umiejscowiony w gbi tkanek, w cznoci z pochewkami cigien w obrbie doni i nadgarstka Niekorzystny przebieg choroby Naciek nowotworowy czsto zajmuje skr prowadzc do jej owrzodzenia -7-

 Copyright by $ta

Misaki rzekome
To zmiany zapalne, odczynowe, ktre morfologicznie przypominaj misaki i mog by przyczyn bdnych rozpozna Najczstsze zmiany to o Guzkowate zapalenie powizi (fascitis nodularis) o Rozrostowe zapalenie mini (myositis proliferativa) o Zapalny rzekomy guz (pseudotumor inflammatorius) Najczciej w pucach o Kostniejce zapalenie mini (myositis ossificans) Zwykle w koczynach

V1b

-8-

 Copyright by $ta

Choroby nerww obwodowych

CHOROBY
NERWW OBWODOWYCH

Podstawowe rodzaje procesw patologicznych nerww obwodowych Odcinkowa demielinizacja Zwyrodnienie aksonalne Neuropatie zapalne Zesp Guillain-Barre (G-B) Neuropatie metaboliczne i toksyczne Polineuropatia cukrzycowa Neuropatia mocznicowa Neuropatia alkoholowa Polineuropatia stanu krytycznego Neuropatie toksyczne Neuropatia paraneoplazmatyczna Neuropatie dziedziczne Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN)
Choroba Charcot-Marie-Tooth Choroba Dejerinea-Sottasa

Polineuropatie infekcyjne Neuropatia w przebiegu trdu Neuropatia w przebiegu infekcji HIV Nowotwory nerww obwodowych
Nerwiak osonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) Nerwiakowkniak (neurofibroma) Guz z komrek ziarnistych Abrikosowa

Zoliwe nowotwory osonek nerwowych

P odst aw ow e o bw o do w yc h

rodzaje

procesw

pat ologicznych

n e rw w

Uszkodzenie komrek Schwanna prowadzi do odcinkowej (segmentalnej) demielinizacji, natomiast pierwotne uszkodzenie neuronu i aksonu do zwyrodnienia aksonalnego utrata aksonw prowadzi do zaniku zaopatrywanych przez nie mini szkieletowych (zanik z odnerwieni) Niekiedy moe nastpi regeneracja aksonu z nastpow reinerwacj (czyli ponownym unerwieniem) minia

Odcinkowa demielinizacja Gdy zostaj uszkodzone komrki Schwanna lub sama osonka mielinowa, ale akson pozostaje niezmieniony Do czynnikw pierwotnie uszkadzaj cych mielin nale: o Toksyna bonicza o Ow o Tellur o Aktywowane w procesach immunologicznych makrofagi (np. w zespole G-B) o Wrodzone genetyczne defekty komrek schwanna (np. w leukodystrofii metachromatycznej) Uszkodzone komrki schwanna s fagocytowane, a odsonity akson si remielinizuje przez komrki schwanna ktre koncentrycznie otaczaj akson nowa osonka jest jednak ciesza a midzyw la krtsze struktury cebulowate o Struktury cebulowate wystpuj w neuropatiach przerostowych, w przewlekych zapalnych neuropatiach, w cukrzycy Przewleky proces demielinizacji i demielinizacji uszkadza akson Pierwotna odcinkowa demielinizacja jest procesem uoglnionym (zdemielinizowane midzyw la wystpuj w rnych odcinkach wkna) dotyczcym wkien nerwowych o rnej rednicy. W wyniku wtrnej demielinizacji (w nastpstwie zaniku aksonu) zdemielinizowane odcinki wystpuj grupowo i tylko w pewnej kategorii wkien -1-

V1b

 Copyright by $ta

Zwyrodnienie aksonalne To nastpstwo pierwotnego uszkodzenia neuronu (tzn. ciaa komrki nerwowej) lub aksonu, co wtrnie doprowadza rwnie do uszkodzenia osonki mielinowej W wyniku ogniskowego uszkodzenia aksonu, np. jego przeci cia, zmiany zwyrodnieniowe na kocu odcinka proksymalnego wystpuj tylko w 2-3 midzyw lach, po czym dochodzi do zmian regeneracyjnych. W odcinku dystalnym dochodzi do zwyrodnienia Wallera (rozpad wkna na tzw. Owoidy zawieraj ce resztki aksoplazmy i rozpadej mieliny). Jeeli proces dotyczy tylko pojedynczych aksonw, zmiany morfologiczne s prawie niezauwaalne. Postpujcy zanik aksonu wystpuje w neuropatiach przewlekych (np. w dziedzicznej neuropatii ruchowo-czyciowej typu II, w mocznicy) Regeneracja nerwu nastpuje powoli, poczwszy od jego czci prosymalnej wzdu pozostaych komrek schwnna, ktre mnoc si tworz tzw. Pasma Bungera, do ktrych wnikaj nowe aksony. Zregenerowane aksony maj mniejsz renic i otoczone s ciesz warstw osonki mielinowej

Neuropatie zapalne
Zesp Guillain-Barre (G-B) Czyli ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna To ostra demienilizacyjna polineuropatia i poliradikulopatia o nieznanej przyczynie, w ktrej dominuje upoledzenie funkcji ruchowych i wystpuj rwnie objawy czuciowe Choroba manifestuje si obustronnymi postpujcymi niedowadami, a pniej zanikami mini proksymalnych i/lub dystalnych koczyn oraz naciekami zapalnymi i demielinizacj nerww obwodowych i korzeni rdzeniowych Patogeneza o Nie jest do koca wyjaniona o Wydaje si e u podoa choroby le mechanizmy autoimmunologiczne typu komrkowego i humoralnego U 2/3 chorych wystpienie objaww jest oprzedzone przebyt ostr chorob infekcyjn, zwykle wirusow (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii), bakteryjn (campylobacter jejuni) lub wywoan przez Mycoplasma pneumoniae Limfocyty chorych z zespoem G-B wywouj demielinizacj wkien nerwowych w hodowli tkanek W biopsjach nerww od chorych z zespoem G-B stwierdzono zogi IgG, IgM i fragmentu C3 dopeniacza Morfologia o Mikroskopowo stwierdza si zapalenie nerww obwodowych pod postacinaciekw z limfocytw, makrofagw i pojedynczych komrek plazmatycznych w endoneurium i wok drobnych yek oraz odcinkow demielinizacj nerww obwodowych. W cikich przypadkach towarzyszy jej zwyrodnienie aksonw o Zwyrodniae osonki mielinowe s fagocytowane prze makrofagi demielinizacja makrofagopochodna o Zmiany te mog wystepowa w rnych miejscach obwodowego ukadu nerwowego. Najbardziej zaawansowane zmiany obserwuje si w korzeniach rdzeniowych czaszkowych nerww ruchowych oraz w ich pobliu Klinika o Gwne objawy kliniczne Obustronne postpujce osabienie koczyn Zniesienie odruchw cignistych Zwolnienie szybkoci przewodzenia w nerwach (z powodu demielinizacji) Podwyszony poziom biaka w pynie mzgowo-rdzeniowym przy niskiej cytazie (zwikszona przepuszczalno mikrokrenia przy przej ciu korzeni rdzeniowych przez przestrze podpajczynwkow , zwizana z ich zapaleniem) Uczucie drtwienia, pieczenia i ble Objawy rozwijaj si w cigu kilku dni lub tygodni. Nastpnie postp choroby moe ulec zahamowaniu Wi kszo chorych wraca powoli do zdrowia w cigu kilku tygodni lub miesicy, ok. 5% umiera w ostrej fazie choroby gwnie z powodu niewydolnoci oddechowej o U niektrych osb moe to przebiega w postaci przewlekej zapalnej poliradikuloneuropatii demielinizacyjnej

V1b

-2-

 Copyright by $ta

Objawy konieczne do rozpoznania GBS o Postpujce osabienie wicej ni jednej koczyny o Zniesienie lub osabienie odruchw o Podwyszone stenie biaka w PMR przy niskiej cytozie o Nieprawidowoci w EMG o Stwierdzenie odcinkowej demielinizacji/remielinizacji w bioptacie nerwu o Wykluczenie innych chorb: porfirii, nowotworu, choroby ukadowej, oowicy. Objawy przemawiajce za rozpoznaniem GBS o Narastanie objaww w okresie kilku dni- kilkunastu tygodni o Wzgldna symetryczno objaww o Niewielkie nasilenie objaww czuciowych o Zaj cie nerww czaszkowych o Pocztek zdrowienia 2-4 tygodnie od momentu zatrzymania postpu choroby o Dysautonomia o Brak gorczki w okresie pocztkowym choroby o Podwyszone stenie biaka w PMR po tygodniu od pocztku choroby o Nieprawidowoci w EMG.

Neuropatie metaboliczne i toksyczne

Polineuropatia cukrzycowa U 50% chorych po 25 latach cukrzycy Najczciej wystpuje symetryczna odsiebna polineuropatia, gwnie czuciowa, ale czsta jest rwnie postamieszana, czuciowo-ruchowa lub czuciowo-ruchowo-autonomiczna Zaburzenia czucia wystpuj w dystalnych czciach koczyn, co moe prowadzi do bezbolesnych owrzodze stopy lub pojawienia si stawu Charcota (zniszczenia stawu wskutek czstych urazw w nastpstwie zniesienia czucia blu) Uwaa si przyczyn mononeuropatii lub neuropatii ogniskowych jest mikroangiopatia cukrzycowa, ktra prowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia nerwu. W polineuropatii symetrycznej obok zmian naczyniowych gwn rol odgrywaj prawdopodobnie zmiany metaboliczne zwizane z hiperglikemi ktre prowadz do zaburzenia transportu aksonalnego, a tym samym i metabolizmu w kna z nastpowymi zmianami strukturalnymi Gwn cech morfologiczn jest zwyrodnienie aksonw i ubytek wkien mielinowych i bezmielinowych, odcinkowa demielinizacja, Neuropatia autonomiczna o Tachykardia i hipotonia ortostatyczna o Impotencja Z powodu przyczyn naczyniowych i neurologicznych o Nietrzymanie moczu u kobiet o Gastropareza opnione oprnianie odkowe, zaparcia, biegunka

Neuropatia mocznicowa odsiebna, symetryczna polineuropatia, w ktrej przewaaj objawy czuciowe (dysestezje, pieczenie, palenie stp) wystpuje jako powikanie przewlekej niewydolnoci nerek morfologia: zwyrodnienie aksonw, ubytek wkien, wtrna odcinkowa demielinizacja o po dializie pojawiaj si cechy regeneracji

Neuropatia alkoholowa to odsiebna, gwnie czuciowa polineuropatia aksonalna, niekiedy z domieszk objaww ze strony ukadu autonomicznego to raczej nastpstwo zaburze w odywianiu ni bezporednio toksycznego dziaania alkoholu podobne objawy przy niedoborze witaminy B1,6,12 i E Polineuropatia stanu krytycznego V1b odsiebna, ostra, gwnie ruchowa neuropatia aksonalna pojawia si u chorych z posocznic i niewydolnoci wielonarzdow -3-

 Copyright by $ta

Morfologia o W nerwach obwodowych wystpuje zwyrodnienie aksonalne, o w rogach przednich rdzenia chromatoliza jder komrkowych, o w zwojach czuciowych ubytek komrek Neuropatie toksyczne

wikszo rodkw toksycznych wywouje zwyrodnienie aksonw. Pocztkowo s to neuropatie odsiebne czuciowe obejmujce zwykle koczyny dolne, nastpnie doczaj si objawy ruchowe toksyna bonicza wywouje neuropati demielinizacyjn zwojw i przylegych korzeni rdzeniowych oraz nerww (nie przenika przez barier krew-mzg)

Neuropatia paraneoplazmatyczna

symetryczna obwodowa polineuropatia jest jednym z zespow paraneoplazmatycznych (ZPN), czyli zespow chorobowych, ktre wystpuj w przebiegu nowotworw zoliwych niekiedy na kilka do kilkunastu miesicy przed ich ujawnieniem

najczciej w przebiegu raka puc (zwykle raka drobnokomrkowego), a take raka rdzeniastego tarczycy oprcz polineuropatii do ZPN ukadu nerwowego nale: o degeneratko cerebelli o encephalomyelitis chronica o myelopathia necroticans o syndroma Lambert-Eaton Patogeneza o W szpiczaku neuropatia moe by nastpstwem odkadania si amyloidu AL. W nerwach obwodowych o W innych nowotworach moliwe s mechanizmy autoimmunologiczne Klinika o Klinicznie polineuropatia manifestuje si objawami czuciowymi (drtwienia, parestezje, dysestezje) lub czuciowo-ruchowymi, szczeglnie nasilonymi w koczynach dolnych o Obwodowa neuropatia paraneoplazmatyczna moe przebiega w postaci Zapalnej neuropatii demielinizacyjnej (rzadko) W postaci podostrej polineuropatii ruchowej zwizanej z utrat neuronw w rogach przednich rdzenia (rzadkie powikanie choroby Hodgkina) Podostrej polineuropatii czuciowej Przewleka, odsiebna, czuciowo-ruchowa polineuropatia zwizana ze zwyrodnieniem i utrat aksonw z towarzyszc demielinizacj Najczciej w przeciwiestwie do uoglnionej, symetrycznej, obwodowej polineuropatii, stanowicej zesp paraneoplazmatyczny, nowotwory zoliwe mog by przyczyn mononeuropatii spowodowanej przez bezporedni ucisk lub naciekanie nerww lub zwojw nerwowych o rak szczytu puca moe nacieka plexus brachialis o nowotwory tkanek podstawy czaszki i niektre nowotwory wewntrzczaszkowe mog nacieka nerwy czaszkowe o nacieczenie ogona koskiego przez rozsiew raka do opon mzgowo rdzeniowych moe by przyczyn poliradikulopatii koczyny dolnej

Neuropat ie dziedziczne

Wyrniamy o wikszo to dziedziczne neuropatie ruchowo-czuciowe o dziedziczne neuropatie czuciowe i autonomiczne (DNcA) o rodzinne polineuropatie amyloidowe podobne klinicznie do DNCA o neuropatie w przebiegu innych wrodzonych chorb

V1b

-4-

 Copyright by $ta

Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN) hereditary motor and sensory neuropathy podzielono na 3 typy (ze wzgldu na warto przewodzenia w nerwie porodkowym) o Typ I demielinizacyjny i Typ II aksonalny s postaciami choorby Charcot-Marie-Tooth o Typ III hypomielinizacyjny to choroba Dejarinea-Sottasa

Choroba Charcot-Marie-Tooth Pojawia si w pierwszych dwch dekadach ycia Chorzy demonstruj zwykle charakterystyczny, powoli postpujcy strzakowy zanik mini

CMTI o

Morfologia CMT I wykazuje cechy morfologiczne przewlekej demielinizacyjnej neuropatii. Nastpstwem powtarzajcych si epizodw odcinkowej demielinizacji i demielinizacji SA widoczne w preparacie histologicznym liczne struktury cebulowate palpacyjnie wyczuwalne pogrubienia nerw obwodowych (st d nazwa neuropatia przerostowa) Klinika Osabienie i zanik mini dystalnych koczyn Niewielkie zaburzenie czucia Pes cavus (stopa wydrona) Skrzywienie krgosupa atwo to pomyli z Guillaine-Barre (no a tego mona leczy)

CMT II o

Cech charakterystyczn obrazu mikroskopowego jest zwyrodnienie i utrata aksonw wkien mielinowych

Choroba Dejerinea-Sottasa Zwana te neuropati przerostow Ciki, powoli postpujcy przebieg Osabienie i zanik mini dotycz nie tylko mini koczyn dolnych (jak w HMSN I i II), ale rwnie mini tuowia (uoglniona wiotko) Mikroskopowo widoczne s cechy przewlekej demielinizacyjnej neuropatii, szczeglnie nasilone w dystalnym odcinku obwodowego ukadu nerwowego

P o line urop at ie inf e kc yj ne

Neuropatia w przebiegu trdu W lepra lepromatosa chorzy demonstruj objawy symetrycznej polineuropatii z osabion wraliwoci na bl i zmniejszeniem czucia powierzchniowego Odcinkowa demielinizacja i remienilizacja nerw wraz z utrat aksonw wskutek zakaenia komrek Schwanna w ktrych si namnaaj W lepra tuberculoides zaburzenia czucia s bardziej ograniczone do poszczeglnych zniszczonych wkien nerwowych, ale zniesione czucie blu rwnie prowadzi do powtarzajcych si urazw o W kna nerwowe w skrze zostaj uszkodzone przez toczace si w niej zapalenie ziarniniakowi, ktre jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej typi komrkowego na prtki trdu

V1b

-5-

 Copyright by $ta

Neuropatia w przebiegu infekcji HIV Najczciej zwykle w pnych etapach AIDS wystpuje przewleka symetryczna odsiebna, czuciowa polineuropatia aksonalna, w nastpstwie zwyrodnienia aksonalnego w zwizku z wirusowymi lub grzybiczymi zakaeniami oportunistycznymi

N o wo tw o ry n e rw w ob wo do w y c h
Nerwiak osonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) Najczciej pojedyncze guzy posiadaj ce torebk i pozostaj ce w cznoci z nerwem Najczciej umiejscawiaj si w okolicy gowy i szyi oraz na koczynach po stronie zginaczy Ze wzgldu na budow mikroskopow wyrnia si: o Wariant Antoni A Wyduone lub wrzecionowate komrki, ktre tworz krtkie, przeplataj ce si pczki Miejscami j dra komrkowe ukadaj si palisadowato lub tworz wirowate ukady (ciaka Verocaya) o Wariant Antoni B Mniej obfity w komrki Komrki rzadko tworz ukady, s raczej chaotycznie rozrzucone

Nerwiakowkniak (neurofibroma) Czciej wystpuje pojedynczo ni jako zmiana wielokrotna Zajmuje skr lub tkank podskrn To makroskopowo mikkie, czasem uszypuowanie i poryte skr guzki Pojawia si w wieku 20-30 lat (a gdy wczeniej to moe to wiadczy o nerwiakowkniakowatoci 1) o Wielokrotne nerwiakowkniaki wystpuj w nerwiakowkniakowatoci 1, czyli chorobie von Recklighausena To nastpstwo mutacji genu NF1 Liczne guzy lub plamy koloru mlecznej kawy s nieregularnie rozmieszczone w rozmaitych okolicach ciaa, mog rwnie zajmowa narzdy wewntrzne Rozpoznanie opoera si na spenieniu co najmniej dwch z nastpuj cych kryteriw Obecno przed okresem dojrzewania co najmniej 6 plam barwnikowych rednicy >5 mm i >15 mm po okresie dojrzewania Pojawiaj si co najmniej dwa nerwikow kniaki Obecno plam barwnikowych w oklicy pachowej i pachwinowej Glejaki siatkwki Dwa lub wicej guzki Lischa (hamartoma naczyniwki oka) Zaburzenia kostne (dysplazja koci sitowej, cieczenie warstwy korowej koci d ugich) Wystpowanie wymienionyc zmian u krewnego pierwszego stopnia

Guz z komrek ziarnistych Abrikosowa Najczciej to zmiana pojedyncza, ktra umiejscawia si zwykle w skrze lub w tkance podskrnej Guz ten najczciej stwierdza si w okolicy gowy i szyi (zwaszcza jzyka), w cianie klatki piersiowej lub w obrbie ramienia Przebieg choroby korzystny

Zoliwe nowotwory osonek nerwowych Okrela si je wsplnym terminem schwannoma malignum (cho nie wszystkie rnicuj si w kierunku osonki Schwanna) W typowych przypadkach zoliwe nowotwory osonek nerwowych zbudowane s z komrek przypominajcych skadniki osonki Schwanna Stanowi okoo 10% wszystkich misakw tkanek mikkich i w znacznym odsetku rozwijaj si w przebiegu choroby von Recklinghausena -6-

V1b

 Copyright by $ta

Najczciej umiejscawiaj si w bliszy odcinku koczyny dolnej oraz w cianie tuowia Wykazuje czsto czno z nerwem i szerzc si wzdu jego w kien moe prowadzi do wrzecionowatego znieksztacenia pnia nerwowego Podtypy o Epithelioides gdy komrki nowotworowe przypominaj ksztatem komrki nabonka o Pigmentosa gdy zawieraj grudy melaniny w cytoplazmie o Triton tumour (guz trytona) komrki wykazuj zrnicowanie misaka prkowanokomrkowego.

V1b

-7-

 Copyright by $ta

Oglne zaburzenia krenia

OGLNE Obrzk
Przyczyny obrzkw Rozmieszczenie obrz kw Rozpoznawanie obrzkw
ZABURZENIA KR ENIA

Przekrwienie (Hyperaemia) Krwotok (Haemorrhagia) Zakrzep (thrombus) Zatory (Embliae) Zatory skrzeplinowe: Zatorowo pucna Zatory ttnicze Zawa (Infarctus) Wstrzs
Wstrzs kardiogenny Wstrzs hipowolemiczny Wstrzs endotoksyczny (septyczny) Morfologiczne wyk adniki wstrzsu

Zesp DIC

Obrzk
woda stanowi okoo 60% cakowitej wagi ciaa o 2/3 wody w pynach ustrojowych to ICF o 1/3 to pyn pozakomrkowy (w tym tez krew) Osocze pynna cz krwi ktra pozostaje po odwirowaniu krwinek stanowi okoo 5% wagi ciaa u dorosych Obrzk (oedema) to nadmiar pynu w przestrzeni midzykomrkowej w interstitium i w jamach ciaa. Obrzk moe by miejscowy lub uoglniony: o Miejscowy moe dotyczy kadej tkanki czy narzdu, a nazwa tworzona jest opisowo, jako np. obrzk mzgu, obrzk puc o Ascites - pyn obrzkowy (przesik) w jamie otrzewnej o Hydrothorax pyn w jamie opucnej o Hydropericardium pyn w worku osierdziowym o Anasarca uoglniony obrzk skry i tkanki podskrnej o Hydrops universalis uoglniony obrzk caego ciaa wraz z przesikami w jamach ciaa Akumulacja pynu w obrzmiaej tkance dzieli si na wysik (exsudatum) i przesik (transsudatum) o Wysik (exsudatum) Bogaty w biako (powyej 3g%) Bogaty w komrki krwi Typowy dla zapale Przesik (transsudatum) Zawiera mniej biaek (poni ej 3 g%) Zawiera nieliczne komrki w porwnaniu z wysikiem To ultrafiltrat osocza zgromadzony w tkankach Tworzy si w wyniku Wzrostu ci nienia hydrostatycznego w naczyniach krwiononych Spadku cinienia osmotycznego biaek osocza Niewydolnoci drenay pynu limfatycznego z tkanki Wzrost uwodnienia tkanek z powodu retencji pynu

Wi kszo wymiany pynw odbywa si w naczyniach wosowatych. Krew ttnicza wpywa do kapilar pod cinieniem hydrostatycznym, ktremu przeciwdziaa ci nienie osmotyczne biaek osocza. Cinienie V1 -1-

 Copyright by $ta

osmotyczne zaley gwnie od albumin. Na ttniczym kocu kapilary cinienie hydrostatyczne przewysza cinienie osmotyczne biaek (wypyw pynu z naczynia), podczas gdy ylnym kocu kapilary cinienie osmotyczne jest wysze ni hydrostatyczne. W cianie kapilary odwraca to kierunek przepywu pynw, ktre powracaj z tkanki do wiata kapilary niosc ze sob zuyte metabolity. Nadmiar pynu tkankowego, ktry nie powrci do kapilary jest w normalnych warunkach drenowany przez naczynia limfatyczne W obrzku hydrostatycznym to zwikszone cinienie krwi woniczkowej promuje przechodzenie pynu poza naczynia, a to zwikszenie cinienia moe wystpowa o Na drodze wstecznej ze zwikszonego cinienia ylnego o W wyniku zakrzepicy y gbokich obrzk ng ( zastj ylny to najczstsza przyczyna) o W niewydolnoci krenia: u chorych chodzcych charakterystyczne rozmieszczenie ciastowatych obrzkw wok kostek, bo zmniejszony powrt ylny powoduje wzrost cinienia hydrostatycznego, a powstajce obrzki s zalene od grawitacyjnego rozmieszenia cinienia hydrostatycznego Innym powodem obrzku w niewydolnoci krenia jest zwikszona przepuszczalno kapilar w wyniku niedotlenienia Poza tym istnieje wiksza skonno do retencji wody i soli z powodu wtrnego hiperaldosteronizmu W niewydolnoci krenia zmniejsza si przepyw krwi przez nerki uruchamia to ukad RAA i powiksza retencj sodu i wody. W normalnych warunkach powinno to zwikszy przepyw nerkowy. Przy niesprawnym sercu zwiksza to jednak tylko zastj ylny mona wic albo polepszy prac serca, albo zmniejszy nerkow retencj pynu (ograniczenie soli, stosowanie diuretykw albo antagonistw aldosteronu)

Przyczyny obrzkw Wzrost cinienia hydrostatycznego Utrudniony nawrt ylny Zastoinowa niewydolno krenia Zaciskaj ce zapalenie osierdzia Puchlina jamy brzusznej (marsko w troby) Ucisk lub zablokowanie y Zakrzep Ucisk z zewntrz (np. nowotwr) Zmniejszone cinienie osmotyczne osocza (hipoproteinemia) Zesp nerczycowy bo zwikszona utrata biaek, gwnie albuminy z moczem Marsko w troby (cirrhosis) bo zmniejszona produkcja biaek Zaburzenia wchaniania Gastroenteropatie z utrat biaka Obrzki tego rodzaju s uoglnione ale wykazuj predylekcj do tkanki cznej wiotkiej, dlatego szczeglnie widoczny jest na twarzy wok oczu Zablokowanie odpywu limfy Zapalne Nowotworowe Popromienne Pochirurgiczne Soniowacizna w rejonach Afryki gdzie wyst puj pasoyty wnikajce do naczy limfatycznych, co powoduje masywny obrzk ng i moszny Retencja sodu Nadmierne pobieranie soli przy niewydolnoci nerek Zwikszona reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych (aldosteron) Choroby nerek powoduj zwikszon produkcj reniny angiotensyny aldosteron aldosteron promuje retencj sodu czemu towarzyszy retencja wody Retencja sodu i wody powoduje powstanie obrzku hiperwolemicznego Zapalne Zapalenia ostre i przewleke -2-

V1

 Copyright by $ta

Angiogeneza (wpyw VEGF) jest z reguy kombinacj obrzku

W praktyce klinicznej obrzki s czsto wieloczynnikowe Obrzk w przewlekej niewydolnoci serca hydrostatycznego i hiperwolemicznego

Rozmieszczenie obrzkw W niewydolnoci serca u chorych chodzcych obrzk koczyn dolnych; natomiast u chorych lecych obrzk w pasie biodrowym Obrzk sercowy w ostrej niewydolnoci lewokomorowej z nastpowym wzrostem cinienia jest najsilniej wyraony w pucach Obrzku w niewydolnoci nerek albo w zespole nerczycowym s z reguy rozlane i najlepiej widoczne na twarzy (obrzk wiotkiej tkanki cznej, na powiekach i wok oczu) Pacjenci z marskoci w troby gromadz pyn w jamie otrzewnej (ascites)

Rozpoznawanie obrzkw Ciastowate obrzki wok kostek w niewydolnoci krenia duego o Pod mikroskopem widoczne jako przerzedzenie tkanki cznej skry w aciwej i tkanki podskrnej P uco jest cisze, ale nie twardsze, a z sinoczerwonej powierzchni uwalnia si pienisty, przejrzysty pyn Przy obrzku mzgu mzg jest wikszy i ma charakterystyczne przypaszczone zakrty kory i zw one rowki midzy zakrtami. Obrzknity mzg moe si wklinowa (wgbi) do otworu potylicznego duego lub pod namiot mdku. Do pewnego stopnia obrzk mzgu widoczny jest te jako obrzk tarczy nerwu wzrokowego. Obrzk mzgu zagraa yciu

P rzekrw ienie (H yp eraemia)

Przekrwienie czynne o spowodowane jest poszerzeniem ttniczek (ktre s zwieraczami przedwoniczkowymi), co zwiksza napyw krwi do woniczek Podczas wysiku Wczesny objaw ostrego zapalenia gorczka Przekrwienie bierne o wynika ze zwikszonego cinienia ylnego o To konsekwencja utrudnienia odpywu krwi, niewydolnoci serca Zawsze patologiczne Czsto powizane z wystpowaniem obrzkw hydrostatycznych Utrudnienie odpywu krwi Zesp yy gwnej grnej, dolnej, Zesp yy wrotnej Zesp yy nerkowej Niewydolnoci prawej komory przekrwienie bierne obwodowe Niewydolnoci lewej komory przekrwienie bierne puc Nastpstwa sinica

o o

o o o

bo zastj odtlenowanej krwi wystpuje jeli poziom odtlenowanej hemoglobiny przekracza 5 g% -3-

V1

 Copyright by $ta

Obrzk lunej tkanki cznej Przesik do jam surowiczych Mikrokrwotoki Zapalenie i przekrwienie bon luzowych Rozwj krenia obocznego Martwica krwotoczna

Morfologia o Ostre przekrwienie widoczne jako sinoczerwony kolor przecitego narzdu mikroskopowo jako poszerzenie naczy kapilarnych wypchanych krwi o przewleke przekrwienie puc puco cisze, twardsze, brunatno przebarwione puco jest to wynik nie tylko samego przekrwienia, ale te pewnego zw knienia puca przekrwionego. Nazywa si to stwardnieniem zastoinowym puca (induratio venostatica pulmonum) w w trobie ostre przekrwienie widoczne w postaci sinawego koloru powierzchni przekroju, powikszenie wtroby mikroskopowo wida przekrwienie zwaszcza wok y centralnych zrazika w przewlekym przekrwieniu w troby wystpuje tzw. Wtroba muszkatoowa (hepar moschatum) wtroba dwubarwna, centra zrazikw s zapadnite, a obwd zrazikw pozostaje bledszy, brzowy lub tawy

Krw otok (H aemorrhag ia)

Podzia krwotokw: sercowy o w wyniku np. rany postrzaowej lub kutej o rozmikanie ciany serca w wyniku zawau moe spowodowa pknicie serca (ruptura cordis) tamponad (haemopericardium) mier aortalny o uraz o osabienie ciany aorty i jej poszerzenie (ttniak aneurysma) o choroba nadci nieniowa ttniczy o uraz o due naczynie ttnicze w dnie wrzodu odka woniczkowy o punktowe, powierzchniowe sipienie krwi widoczne na skrze, bonach luzowych czy innych tkankach o spowodowane: uraz wzrost cinienia ylnego osabienie cian kapilar niedobr witaminy C (szkorbut) o skaza krwotoczna diathesis haemorrhagica mnogie wybroczynki z naczy kapilarnych ylny o z reguy pourazowy

Przyczyny krwotokw: przerwanie cigoci ciany naczy o uraz o krwotok z pknicia (wzrost ci nienia ylnego np. przy duszeniu) o choroby cian naczy o krwotok z nadarcia np. wrzody V1 bez naruszenia cigoci naczy -4-

 Copyright by $ta

o krwotok z naczy wosowatych w postaci drobnych punkcikowatych wybroczyn Mae krwotoki do skry i bon luzowych, mniejsze ni 1 mm rednicy, to wybroczyny krwawe (petechiae). Krwotoki od 1-3 mm to skaza krwotoczna (purpura) czsto towarzyszca zapaleniu drobnych naczy skry, nieco wiksze krwotoki to wybroczyny krwawe (ecchymoses). Due podbiegnicia krwawe to suffusiones lub suggillationes

Klinicznie stosuje si szereg nazw krwotokw: Haemoptysis krwawienie z drg oddechowych z odkaszliwaniem krwi Haematemesis wymioty krwawe Haematochezia krwawienie z odbytu i prostnicy Melena czarna, zmieniona krew w stolcu. Spowodowane to jest krwawieniem w grnym odcinku przewodu pokarmowego. Krew w odku styka si z kwasem solnym (powstaje hematyna), co zmienia kolor krwi Haematuria krew w moczu Metrorrhagia nieprawidowe krwawienie z macicy o Natomiast prawidowe krwawienie miesiczne to menorrhagia Wi kszo dorosych moe utraci bez szkody 500 ml krwi. Utrata 1000 do 1500 ml krwi moe ju doprowadzi do cikiego wstrzsu kreniowego, a utrata powyej 1500 ml jest zazwyczaj miertelna. Normalna miesiczka zwizana jest z utrat okoo 70 ml krwi. Jeli utracone elazo nie jest uzupenione we waciwych ilociach, rozwija si niedokrwisto z niedoboru elaza. Wynaczyniona krew moe uszkadza tkanki, np. krwawienie do mzgu (czyli udar) jest z reguy zwizane z utrat neuronw oraz niedowadem spowodowanym destrukcj centrw motorycznych . Skutki krwotoku: Zgon

Nawet punkcikowy krwotok do rdzenia przeduonego Rozlegy do kory nadnerczy Do w zw ukadu bodcoprzewodzcego serca Do worka osierdziowego z pknitego serca (tamponada)

Ognisko krwotoczne Powstaje w mzgu i trzustce w postaci jamy poudarowej Krwiak To gromadzenie si krwi w tkankach bez ich uszkodzenia Niedokrwisto Wstrzs

Zakrzep (thrombus)
Gdy uszkodzenie naczynia: 1. Krtki okresowy skurcz naczynia pod wpywem uwalnianej endoteliny 1 2. Uruchomienie procesu aktywacji i agregacji pytek pod wpywem chociaby kolagenu bony podstawnej, odsonitej po uszkodzeniu komrek rdbonkowych kilka minut 3. Uruchomienie kaskadowego systemu krzepnicia wiedzie do powstania wknika 4. Powstanie czopu skrzepu blokujcego wypyw krwi z naczynia uruchamia proces fibrynolizy, majcy na celu ograniczenie skrzepu do miejsca uszkodzenia Zakrzepy powstaj tylko w ywym organizmie. Odrnia si zakrzep skrzep powstaje po mierci koagulacja krwi w probwce

V1

-5-

 Copyright by $ta

Aktywacja mechanizmu krzepnicia krwi wewntrz nieuszkodzonych naczy wiedzie do patologicznej, rdnaczyniowej zakrzepicy. To wewntrznaczyniowe wykrzepianie jest wynikiem interakcji trzech czynnikw: 1. biaek krzepnicia krwi 2. pytek krwi 3. komrek rdbonkowych czynniki krzepnicia wspdziaaj z komrkami rdbonkowymi. Normalnie, spoczynkowe komrki rdbonkowe dziaaj antyzakrzepowo. Jednake aktywowane komrki rdbonkowe mog take inicjowa wykrzepianie (klasyczne schizofrenia komrek rdbonkowych). Mediatory zapalenia, takie jak Il-1 oraz TNF-, aktywuj komrki rdbonkowe, ktre wtedy trac swj adunek ujemny i waciwoci przeciwzakrzepowe, a zaczynaj by inicjatorami zakrzepu pytki krwi neutralizuj heparyny i inne czynniki antykoagulacyjne, a rwnoczenie uwalniaj tromboksan, ktry bezporednio stymuluje proces krzepnicia. Tworzenie patologicznych zakrzepw wie si zazwyczaj z jednym z trzech predysponuj cych stanw, znanych jako triada Virchowa: Uszkodzenie komrek rdbonkowych i. np. stymulowane komrki rdbonkowe wydzielaj tzw. czynnik von Willebranda, wany do aktywacji czynnika VIII i adhezji pytek krwi ii. cisze uszkodzenie rdbonka odkrywa kolagen silna aktywacja zewntrzpochodnego procesu krzepnicia krwi Zaburzenia hemodynamiczne i. Zaburzajce normalny, laminarny przepyw krwi powodujce turbulencje 1. turbulencja w przepywie krwi sprzyja powstawaniu zakrzepw, a rwnie uszkadza komrki rdbonkowe ii. Zwalniajce przepyw krwi 1. sprzyja opadaniu krwinek i sklejaniu si ich w rulony 2. najgroniejsze jest tak znaczne spowolnienie przepywu krwi, e ogniskowo ustaje krenie (stasis) ustaje laminarny przepyw krwi. Co sprzyja kontaktowi pytek ze cian naczynia, dodatkowo brak wypukiwania przez pync krew, aktywowanych czynnikw krzepnicia, brak dopywu czynnikw hamujcych krzepnicie i niedotlenienie zwikszajce prozakrzepow aktywno komrek rdbonkowych Nadmierna krzepliwo krwi i. Wiadomo e wystpuje w ciy, w raku, a nawet w przewlekej niewydolnoci serca ii. Krew jest nadmiernie krzepliwa w rozlegych oparzeniach, prawdopodobnie w wyniku odwodnienia i nadmiernego zagszczenia krwi iii. Wrodzone stany nadmiernej krzepliwoci krwi 1. mutacja z Leiden a. czyli mutacja genu czynnika V i. niemono inaktywacji czynnika V, dlatego proces krzepnicia nie jest wystarczajco sprawnie hamowany b. wystpuje u okoo 2-15% populacji europejskiej c. czstsza u osb cierpicych na nawracaj c zakrzepic y gbokich 2. ostatnio zauwaony prozakrzepowy (i promiadycowy) efekt homocysteiny prawdopodobnie wie si z hamowaniem antytrombiny I iv. nabyte zespoy zwikszonej krzepliwoci 1. zesp trombocytopenii indukowanej heparyn a. u 5% populacji b. po wstrzykniciu niefrakcjonowanej heparyny c. wytworzone przeciwciaa wi heparynowy czynnik pytkowy 4 i heparynopodobne molekuy na powierzchni pytek krwi i komrek rdbonkowych aktywuje to pytki i uszkadza komrki rdbonkowe zesp przeciwcia antyfosfolipidowych a. wystpowanie wysokiego miana przeciwcia przeciwko anionowym fosfolipidom (np. kardiolipina), a w aciwie epitopom biakowym nie zwizanym z fosfolipidami. In vivo zwiksza to skonno do zakrzepw zesp wykrzepiania rdnaczyniowego (DIC ang. Disseminated intravascular coagulation) -6-

2.

3.

V1

 Copyright by $ta

a. b. c.

polega na tworzeniu licznych drobnych zakrzepw do tego zuyte zostaj czynniki krzepnicia, w rezultacie czego wystpuje faza skazy krwotocznej najczciej DIC wystpuje na oddziaach pooniczych, onkologicznych, we wszystkich sytuacjach przebiegajcych ze wstrzsem

na podstawie lokalizacji zakrzepy klasyfikuje si nastpujco: zakrzepy przycienne i. przyczepione do wsierdzia ciennego w jamach serca zakrzepy zastawkowe i. mae wknikowe wygrowania u wyniszczonych osb, ktre przypominaj zmiany wystpujce przy zapaleniu wsierdzia ii. nazywa si je zakrzepowym, niebakteryjnym zapaleniem wsierdzia (endocarditis thrombotica marantibus, endocarditis moribundorum) zakrzepy ttnicze i. typowo pokrywaj owrzodzenia miadycowe w miadycowej aorcie i naczyniach wiecowych ii. obfite zakrzepy wystpuj rwnie w ttniakach aorty iii. zakrzep silnie trzyma si ciany naczynia, jest suchszy i kruchy, zwaszcza w obrbie gowy zakrzepu zakrzepy ylne i. klasycznie w poszerzonych yach, czsto powstaj w ylakach ii. s wiotkie i wilgotne iii. gdy si dugo utrzymuj, to s przerastane przez tkank ziarninow (thrombophlebitis) iv. silnym czynnikiem prozakrzepowym jest unieruchomienie zakrzepy mikrokrenia (mikrozakrzepy) i. typowe dla zespou wykrzepiania rdnaczyniowego

na podstawie wygldu makroskopowego dzieli si zakrzepy na: czerwone i. z przemieszanymi krwinkami czerwonymi i wknikiem ii. powstaj w maych naczyniach uwarstwione i. sedymentacyjne, wykazujce rozdzia krwinek, surowicy i wknika ii. biaawe pasma to tzw. pasma Zahna iii. gwnie to zakrzepy w ttnicach i yach duego kalibru, jak i zakrzepy przycienne los zakrzepu: propagacja i. powikszenie si zakrzepu, a do zablokowania caego wiata zajtego naczynia, ii. skrzeplina przyrasta w kierunku dosercowym zatory skrzeplinowe i. odrywajce si fragmenty zakrzepu stanowi najczstszy materia zatorowy rozpuszczanie zakrzepu i. na drodze fibrynolizy ii. z czasem jednak fibrynoliza staje si utrudniona leki fibrynolityczne skuteczne tylko w wieo powstaych zakrzepach organizacja i rekanalizacja i. wrastanie w zakrzep tkanki ziarninowej ii. naczynia tkanki ziarninowej mog pniej poszerza si, prowadzc do tzw. Rekanalizacji iii. taki zakrzep wknieje

V1

-7-

 Copyright by $ta

Zatory (Embliae)
to luno poruszajca si masa wewntrznaczyniowa przenoszona przez krew z jednego anatomiczneg miejsca w inne postacie zatorw: zatory skrzeplinowe (emboliae thromboticae prawie 99% zatorw) wdruj z krwi zakaone zakrzepy to rdo zatorw septycznych (embolia microbica) zatory pynne zatory tuszczowe (embolia lipidica) w naczyniach ylnych a nastpnie w pucach wystpuj: po zamaniach koci ze szpikiem tuszczowym po rozlegych zabiegach ortopedycznych po urazach tkanki tuszczowej po oparzeniach objawy zatorowoci wystpuj 2-3 dni po urazie tachypnoe dyspnoe (duszno) tachycardia objawy deliryczne, piczka i mier bo cz kropel tuszczu dostaje si do krenia duego, grzznc m.in. w mzgu

zatory z pynu owodniowego (embolia liquoris amnii) rzadkie (1/50000 porodw) w 80% miertelne gdy wniknicie pynu owodniowego do y macicy podczas porodu naga duszno, sinica, wstrzs drgawki i mier zatory gazowe (embolia aerogenes) poprzez np. wstrzyknicie powietrza strzykawk do yy po otwarciu duych naczy szyjnych po urazach klatki piersiowej po uszkodzeniu naczy miednicy maej (np. w operacjach ginekologicznych w tzw. pozycji Trendelenburga. Powietrze spienia krew, co w sercu blokuje przepyw w chorobie kesonowej zatory z litych fragmentw zatory cholesterolowe mog spowodowa zatkanie naczynia tzw. masy kaszowate, uwolnione z owrzodze miadycowych ttni grupa komrek nowotworowych (embolia neoplasmanica) wane w tworzeniu przerzutw fragmenty szpiku kostnego (wtoczone do krenia podczas zamania koci) pasoyty (nicienie blokujce naczynia limfatyczne filariasis)

ZATORY

S KRZEPLINOWE:

zatory ylne o zaczynaj si w yach i z reguy grzzn one w rozgazieniach ttnicy pucnej, powodujc zatorowo pucn zatory ttnicze o powstaj w lewym przedsionku lub komorze, aorcie i duych ttnicach zatory skrzy owane lub paradoksalne (embolia cruciata, embolia paradoxa) o pochodz z y, ale wdruj zarwno yami, jak i ttnicami, a objawy daj takie jak zatory ttnicze o zator z duego krenia dostaje si do ttnic duego krenia z pominiciem krenia pucnego

V1

-8-

 Copyright by $ta

a mog si przedosta do krenia ttniczego przez np. otwr owalny albo ubytek w przegrodzie midzykomorowej, drony przewd Botalla (cinienie po stronie prawej musi by wiksze ni po lewej)

zatory wsteczne o przesuwanie si materiau zakrzepowego w przeciwn stron ni naturalny przepyw krwi o moliwy tylko w naczyniach chonnch

ZATOROWO

PUCNA

najczciej (95%) zakrzepy pochodz z koczyn dolnych masywny zator zakrzepowy moe zatka gwny pie ttnicy pucnej albo jej gwne rozgazienia o taki siodowy zator jedziec czsto powoduje mier, poniewa blokuje napyw krwi do puc i wywouje ostre niedotlenienie (tzw. Ostre serce pucne) o naga mier nast puje, jeli blokowane jest ponad 60% przepywu pucnego zatory redniego kalibru gazi ttnicy pucnej zazwyczaj nie wywouj zawau puca, bowiem puco ma podwjne ukrwienie i zaopatrzenie w krew przez ttnice oskrzelowe wystarcza do utrzymania tkanki przy yciu wystpuj natomiast wybroczyny i wiksze wylewy krwawe do zajtego obszaru puc

ZATORY

TTNICZE

wikszo zatorw ttniczych pochodzi z zakrzepw przyciennych lewego przedsionka, komory lewej lub patkw zastawek innym rdem zakrzepw dla zatorw ttniczych s owrzodzenia miadycowe aorty i duych ttnic zatory maj tendencje do blokowania rednich i maych y najwiksze niebezpieczestwo zwizane jest z zatorami krenia mzgowego, ktre typowo lokalizuj si w ttnicy rodkowej mzgu i powoduj zaway jder podstawy mzgu oprcz tego zatorami ttniczymi czsto objte s: o ledziona klinicznie mao wane ostry podebrowy bl o Nerki S bolesne i powoduj krwiomocz o Jelita Zaway jelita s jedn z przyczyn tzw. Ostrego brzucha

Zawa (Infarctus)
Zawa serca i mzgu s odpowiedzialne za okoo poow miertelnoci chorobowej Wi kszo zawaw (99%) spowodowana jest zakrzepami i zatorami. Ale moe by te spowodowany przez: o Przeduony skurcz naczynia o Powikszenie pytki miadycowej wskutek krwotoku do wntrz pytki o Ucisk naczynia z zewntrz np. przez guz Zawa biay (blady) (infarctus pallidus) o Typowy w przypadku zatkania ttnicy litych narzdw (serce, nerki, ledziona) o Obszar zawau bledszy, ostro odgraniczony od otaczajcej tkanki, czsto ograniczony czerwonym rbkiem z wynaczynionej krwi o Krew z otoczenia wraz z leukocytami dociera do tego miejsca rozmikczenie ogniska zawau, a leukocyty tworz tzw. rbek ty umiejscowiony wewntrznie w stosunku do rbka czerwonego Zawa czerwony, krwotoczny (infarctus haemorrhagicus) o Typowe dla zablokowania y W jelitach (skrt, wgobienie, uwinita przepuklina) Jdro, jajnik (skrt) Rwnie w narzdach o podwjnym zaopatrzeniu w krew (puca, przedni pat przysadki) o Gwatowny zastj ylny, niedotlenienie i martwica o Zawau krwotoczne z czasem staj si brunatnawe od powstajcej w nich hemosyderyny oraz twardsze od postpuj cego wknienia. V1 -9-

 Copyright by $ta

Czynniki wpywajce na rozwj zawau: Typ unaczynienia tkanki o Gdy narzd podwjnie ukrwiony rzadko zawa o Gdy w nerkach czy ledzionie s to ttnice kocowe zawa blady Szybko odcicia dopywu krwi o Bo gdy wolno narastajce niedokrwienie to nastpuje kompensacyjne poszerzenie anastomoz midzy gaziami ttnic Wraliwo tkanki na niedotlenienie o Komrki nerwowe mzgu obumieraj po 3-4 min niedokrwienia o Kardiomiocyty po 20-30 minutach o Fibroblasty zrbu serca wiele godzin Ilo dostarczanego tlenu o Gdy dobre utlenowanie krwi to czciowe zatkanie naczynia trudniej wywoa zawa Los zawau: Martwica niedokrwienna narzdw zbudowanych z komrek postmitotycznych, np. serca nie moe by naprawiona, co najwyej moe by zastpiona tkank wknist Obumare komrki nerwowe rwnie nie mog by naprawione brak blizny cznotkankowej, a martwica rozpywna resorbowana i pozostaje torbiel z przejrzystym pynem i pniej powoli powstaje blizna glejowa Zaway tkanek zbudowanych z komrek zdolnych do mitozy goj si niewielkie pozostaoci po zawale Mae zaway jelita, bony luzowej goj si niewielkie pozostaoci po zawale W zawale martwica skrzepowa jest powodem reakcji zapalnej o Zawa puca wknikowe zapalenie opucnej o Zawa minia sercowego wknikowe zapalenie osierdzia

Wstrzs
Stan uoglnionego niedostatecznego przepywu krwi przez tkanki, co moe by spowodowane przez: o Utrata pynu z krenia (wstrzs hipowolemiczny) Cechuje go 10-20% miertelno o Niewydolno pompowania krwi przez serce (wstrzs kardiogenny) o Utrata napicia naczy obwodowych z poszerzeniem przestrzeni naczyniowej i redystrybucj pynw (wstrzs septyczny) Ciki wstrzs kardiogenny i wstrzs endotoksyczny cechuje 75% miertelno Spadek cinienia ttniczego, hipoperfuzja tkanek, niedotlenienie i niewydolno wielonarzdowa o Niedotlenienie pogbia utrat napicia naczy

Wstrzs kardiogenny o o o o Najczciej w wyniku zawau Przy zapaleniu minia sercowego, zapaleniu wsierdzia, chorobie zastawkowej serca Przy nagym zatrzymaniu akcji serca z powodu bloku przewodnictwa sercowego lub arytmii Przy masywnej zatorowoci pucnej (ostre serce pucne)

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Wstrzs hipowolemiczny o Utrata objtoci krwi lub samego osocza poprzez: Masywny krwotok Utrata wody zwizana z oparzeniami, wymiotami, biegunk Wstrzs pourazowy (uwinicie pynu w tkankach po urazie)

Wstrzs endotoksyczny (septyczny) o o o o o o To rezultat utraty napicia cian naczy zaleganie krwi w nagle poszerzonym oysku naczyniowym Najczciej jest skutkiem dziaania endotoksyn bakteryjnych Rzadziej w we wstrzsie anafilaktycznym po ekspozycji na alergen Wstrzs septyczny jest bardzo grony miertelno 25-75% Czsto wstrzsu septycznego ronie Pocztkowe etapy wstrzsu s odwracalne i wyleczalne. Po wystpieniu niewydolnoci wielonarzdowej wstrzs staje si nieodwracalny Niewydolno sercowa (zawa) i bdca jego skutkiem hipoperfuzja s pocztkowo kompensowane skurczem naczy obwodowych to kieruje krew do narzdw yciowo wanych (mzg) centralizacji krenia w narzdach jamy brzusznej i pucach towarzyszy blado skry, ktra jest wilgotna i zimna. Skurcz naczy nerkowych prowadzi do zmniejszenia przepywu nerkowego krwi zmniejszonej filtracji kbuszkowej zmniejszone wydzielanie moczu lub nawet bezmocz Niedotlenienie tkanek i zmniejszone usuwanie metabolitw przez nerki prowadzi do kwasicy metabolicznej Niewydolno lewokomorowa prowadzi do wzrostu cinienia ylnego w pucach zastj krwi w pucach obrzk puc uszkodzenie kapilar pcherzykowych i samych pcherzykw pucnych puco wstrzsowe (mokre p uco pourazowe, ARDS adult respiratory distress syndrome) takie puco jest niesprawne co oglnie zwiksza niedotlenienie. Niedotlenione komrki rdbonkowe trac swe waciwoci przeciwzakrzepowe i zmieniaj si w komrki prozakrzepowe. Tworz si liczne drobne zakrzepiki w procesie znanym jako DIC ang. Disseminated intravascular coagulation Niedotlenienie tkanek, a we wstrzsie septycznym produkty bakteryjne, gwnie lipopolisacharyd (LPS) bakterii Gram-ujemnych prowadzi do zespou uoglnionej reakcji zapalnej na skutek uwolnienia licznych cytokin takich jak TNF-, IL-1, IL-6, Il-8. Uwalniane s rwnie znaczne iloci NO i PAF. powoduje to poszerzeni i zwikszon przepuszczalno naczy ucieczka pynu z naczy do tkanek Gdy w maych ilociach uwolniony LPS Aktywacja monocytw i makrofagw, kaskadowego systemu komplementu i uwalnia kaskady cytokin dla usprawnienia lokalnego odczynu zapalnego Wi ksze iloci LPS Oprcz efektu lokalnego wystpuje efekt zapalny oglny gorczka, uwalnianie biaek ostrej fazy, wiksze iloci uwalnianych cytokin uszkodzenie komrek rdbonkowych Due iloci LPS Wstrzs endotoksyczny, gwatowne poszerzenie oyska naczyniowego, obni ona kurczliwo minia sercowego, znaczne uszkodzeni rdbonkw, ARDS w p ucach, wreszcie DIC

W warunkach klinicznych mona wydzieli trzy etapy wstrzsu o Wstrzs wczesny albo wyrwnany Zesp zmian adaptacyjnych, ktre kompensuj niewyrwnanie krenia Tachykardia Skurcz arterioli obwodowych redystrybucja krwi i zapewnienie normalnej perfuzji wanym dla ycia narzdom Zmniejszenie wydzielania moczu W tym etapie cinienie jest prawidowe i nie ma powanych objaww niedotlenienia wanych dla ycia narzdw

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Wstrzs niewyrwnany, ale odwracalny Gdy zawodz mechanizmy kompensacyjne wczesnej fazy wstrzsu Niedocinienie Przyspieszony, krtki oddech W odpowiedzi na niedotlenienie Z powodu niewydolnoci serca rozwija si obrzk puc, co upoledza oddychanie i wiedzie do ARDS Oliguria Bo znaczny skurcz naczy kory nerek Kwasica Czciowo metaboliczna, czciowo zalena od niedotlenienia i glikolizy beztlenowej, czciowo to kwasica gazowa wynikaj ca z retencji CO2 Wstrzs nieodwracalny Zesp uoglnionej reakcji zapalnej organizmu To kocowy rezultat wstrzsu niewyrwnanego Zapa krenia Zmniejszenie przepywu krwi przez narzdy wane dla ycia Utrata wanych yciowo funkcji Znaczne niedocinienie Niewydolno oddechowa Kwasica Bezmocz Objawy niewydolnoci wielonarzdowej Pocztkowe drobne liczne zakrzepiki zastpione s przez skaz krwotoczn ze zuycia i liczne wybroczyny krwawe lub wiksze krwotoki W pucach rozwinity ARDS

Morfologiczne wykadniki wstrzsu Przekrwienie narzdw bo centralizacja krenia Wybroczyny w bonach surowiczych Nerki o Jasna kora i sine wyranie odgraniczone od niej piramidy o Przekrwiony rdze P uco wstrzsowe o Tzw. puco mokre o Niedodte o Przekrwione o Obrzknite (bo niewydolno serca, wzrost cinieniaylnego w pucach i zastj krwi) o Z bonami szklistymi (nabonek pcherzykw pucnych obumiera i zuszcza si a ubytki pokrywane s wknikiem tworzc wraz z innymi biakami osocza bony szkliste) o Takie puco jest 2-3x cisze Wtroba o Powikszona o Przekrwiona o Czasem z ogniskami martwicy krwotocznej o Stuszczenie lub martwica pojedynczych hepatocytw W drobnych naczyniach, zwaszcza puc, zakrzepy i zatory tuszczowe Moliwy DIC

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Zesp DIC

Zesp rozsianego wykrzepiania wewntrznaczyniowego czasem te zesp DIC (od ang. disseminated intravascular coagulation - DIC)

to zesp chorobowy polegaj cy na aktywacji (w przebiegu rnych chorb) kaskady krzepnicia i wytworzenie licznych mikrozakrzepw w wietle maych naczy krwiononych, co w efekcie czsto doprowadza do zuycia czynnikw krzepnicia, szczeglnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz pytek krwi, powodujc objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zuycia"). Najczciej dochodzi wwczas do masowej fibrynolizy, czemu towarzysz liczne wynaczynienia i krwotoki. DIC moe doprowadzi do wstrzsu, ktry niekiedy koczy si nawrotem choroby. Jeli wstrzs dotyczy wielu narzdw, moe okaza si miertelny Wykrzepianie wyzwalaj bezporednio gwnie uwolniony czynnik tkankowy oraz odsonicie warstwy podrdbonkowej naczy. Do przyczyn porednich nale: o powikania poonicze (najczstsza przyczyna): zator wodami podowymi, rzucawka porodowa, nadcinienie indukowane ci, stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie oyska, sztuczne poronienie, obumarcie podu, oysko przeronite, HELLP, zakaenie wewntrzowodniowe; o sepsa najczciej spowodowana bakteriami gram-ujemnymi uwalniajcymi lipopolisacharyd, rzadziej gram-dodatnimi (z powodu ich mukopolisacharydw);

o o o o o o o o o o o

uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu chirurgicznym, wypadku (np. zmiadenia); hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia; gorczki krwotoczne wywoane przez rne wirusy, a take wiremia w przypadku CMV, HIV, Epsteina-Barr; ostra biaaczka promielocytowa (z powodu rozpadu komrek posiadajcych ziarnistoci, ktrych zawarto aktywuje ukad krzepnicia), ostra biaaczka mielomonocytowa, gruczolakorak; ukszenie przez niektre jadowite w e; choroby trzustki (rak, ostre zapalenie lub zaostrzenie zapalenia przewlekego); wstrzs; protezy sztuczne w ukadzie krenia; olbrzymie naczyniaki; nowotwory; nawietlanie promieniami jonizujcymi radioterapia

Leczenie o Na podstawie wynikw bada dodatkowych, przyczyn oraz stanu oglnego chorego w leczeniu DIC stosuje si przetoczenia preparatw krwiopochodnych, heparyny, substancje hamujce fibrynoliz lub czynniki krzepnicia.

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Choroby gaki ocznej i oczodou

CHOROBY
GA KI OCZNEJ I

Inne zapalenia
Ostre zapalenie tczwki i ciaa rzskowego Przewleke zapalenie b ony naczyniowej Zapalenia wntrza ga ki ocznej

OCZODO U

Urazy gaki ocznej i narzdw dodatkowych oka Wrodzone zaburzenia rozwojowe Zmiany w narzdzie wzroku w przebiegu chorb oglnoustrojowych Powieki i spojwki
Zapalenie powiek Zapalenie spojwek Jaglica Zesp suchego oka Niedobr witaminy A Tuszczyk i skrzydlik Embriopatie infekcyjne Wrodzone zaburzenia chromosomowe

Nowotwory Soczewka Zama

Czerniak z oliwy

Zama wrodzona Zama pierwotna, czyli starcza Zama nabyta wtrna

Siatkwka Choroby nienowotworowe

Retinopatia wczeniakw Retinopatia ciarnych Retinopatia cukrzycowa Irydopatia cukrzycowa Zama cukrzycowa Retinopatia w przebiegu nadcinienia ttniczego Retinopatia barwnikowa Zwyrodnienie plamki Odwarstwienie siatkwki Zmiany siatkwki w zakaeniu HIV Niedrono naczy zaopatrujcych siatkwk Pasma naczyniaste Siatkwczak

Nowotwory i zmiany barwnikowe

Znami barwnikowe (melanocytarne) spojwki Melanoza spojwki Rak spojwki Czerniak z oliwy spojwki Rak ojowy

Rogwka Zapalenia rogwki

Zapalenia bakteryjne rogwki Zapalenie rdmiszowe rogwki Zapalenie wirusowe rogwki Zapalenie grzybicze rogwki Zapalenie pierwotniakowe rogwki

Nowotwory

Ciao szkliste
Krwotok do ciaa szklistego

Choroby dystroficzne rogwki

Zmiany zwyrodnieniowe rogwki i keratopatie metaboliczne

Obwdka starcza Keratopatia ta mowata Keratopatia wirowata Piercie Kaysera-Fleichera

Dystrofie przednie, czyli nabonkowe Dystrofie zrbu rogwki Dystrofie tylne czyli rdbonkowe Stoek rogwki

Nerw wzrokowy
Tarcza zastoinowa Zapalenie nerwu wzrokowego Inne neuropatie nerwu wzrokowego Zanik nerwu wzrokowego Jaskra Jaskrowy zanik nerwu wzrokowego Jaskra dokonana Zanik gaki ocznej

Bona naczyniowa Zapalenia ziarniniakowe

Sarkoidoza Zapalenie wsp czulne oka Zapalenie naczyniwki wywoane antygenem soczewkowym

Oczod
Wytrzeszcz ga ek ocznych Rzekomoboniasty guz zapalny Choniaki zoliwe i rozrosty limfocytarne Inne pierwotne zmiany guzowate oczodo u Nowotwory gruczo w zowych Przerzuty nowotworowe do oczodou Przerzuty nowotworowe do gaki ocznej

Urazy gaki ocznej i narzdw dodatkowych oka

Najcz stsz postaci urazu oczodou jest stuczenie oczodou (commotio orbitae), ktremu zwykle towarzysz zmiany krwotoczne, np. podspojwkowe lub podskrne ogniska krwotoczne. o Moe wystpi krwiak pozagakowy (haematoma retrobulbare), Wytrzeszcz ttnicy powstaje wskutek uszkodzenia przebiegajcego przez zatok jamist odcinka ttnicy szyjnej wewntrznej Przy uszkodzeniu blaszki oczodo owej koci sitowej powietrze z zatok sitowych przedostaje si o do oczodou (odma oczodo owa) powodujc wytrzeszcz o pod skr (rozedma (odma) podskrna). Urazy (np. gwa towny ucisk kciuka na gak od strony skroniowej (tzw. cios Apaczw) mog powodowa zwichnicie gaki ocznej (luxatio bulbi oculi) do przodu.

V2

-1-

 Copyright by $ta

Ciaa obce mog powodowa urazy bezporednio lub wskutek ostrych lub przewlek ych, take zarniniakowych odczynw zapalnych. Nastpstwem urazu mechanicznego ga ki ocznej mog by m.in. o zama pourazowa (cataracta posttraumatica), najcz ciej w postaci za my gwiadzistej (cataracta stellata), o pourazowe odwarstwienie siatkwki, o martwica siatkwki wskutek pourazowego jej obrzku, o jaskra, o zwichnicie soczewki (luxatio lentis) o pknicie ga ki ocznej. Oparzenia chemiczne kwasami, zasadami jak rwnie rodkami zawicymi i dranicymi mog powodowa uszkodzenia rnego stopnia: o od ma ego (I stopie) przejrzysta rogwka, brak objaww niedokrwienia przyrbkowego o do bardzo cikiego (IV) gbokiego uszkodzenia caa rogwka biaa, matowa uszkodzenie to powoduje w knikowe zapalenie tczwki, zablokowanie kta przesczania gstym wysikiem, wzrost cinienia wewntrzgakowego, nadprodukcj cieczy wodnistej wskutek podranienia ciaa rzskowego i jaskr wtrn

Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Embriopatie infekcyjne
Wrodzone zaburzenia rozwojowe o Choroby zakane u kobiety w ciy mog spowodowa zmiany narzdzie wzroku u p odu i noworodka m.in. w: cytomegalii, toksoplazmozie, kile, ryczce

W kile wrodzonej Typow zmian jest zapalenie rdmiszowe rogwki (keratitis interstitialis), ktre pojawia si zwykle jednostronnie W rogwce obserwuje si obrzk i nacieki z komrek plazmatycznych i limfocytw oraz wnikanie naczy krwiononych do przodu od bony Descemata Po okresie kilku do kilkunastu tygodni stan zapalny ustpuje, a pozostaj tylko naczynia zwykle niezawierajce krwi

W ryczce wrodzonej Wystpuj: zama, jaskra zaburzenia budowy tczwki Najbardziej charakterystyczn cech tego zespo u s wystpujce na przemian zmiany zanikowe i przerostowe nab onka barwnikowego siatkwki. W wieku modzieczym pod siatkwk moe wystpowa neowaskularyzacja. Opisane zmiany w badaniu oftalmoskopowym daj charakterystyczny obraz ziaren soli i pieprzu Wirusy ryczki mog przetrwa w soczewce przez lata i w czasie operacji zamy moe doj do zakaenia innych struktur anatomicznych oka (endophthalmitis, uveitis) W obrazie mikroskopowym cech charakterystyczn zamy w ryczce jest obecno jder komrkowych w tych miejscach soczewki, w ktrych one zwykle nie wystpuj W ryczce wrodzonej tczwka nie rozszerza (rozkurcza) si prawidowo. Powodem tego jest Przewleke nieziarniniakowe zapalenie podcieliska tczwki niedorozwj mi nia rozwieracza renicy

Wrodzone zaburzenia chromosomowe

o Niektre wrodzone zaburzenia chromosomowe s zwizane ze zmianami narzdu wzroku Trisomia 13 Trisomia 21

V2

-2-

 Copyright by $ta

Zmiany w narzdzie wzroku w przebiegu chorb oglnoustrojowych

Zmiany w narzdzie wzroku w przebiegu chorb oglnoustrojowych o Spojwka Plamki Bitota w niedoborze witaminy A Teleangiektazje w ataxia teleangiectatica Zapalenie ziarniniakowe w sarkoidozie sucho spojwek (i rogwek) W chorobach o podou autoimmunologicznym rheumatoidea, SLE, zesp Sjogrena), w uszczycy w awitaminozie A

(polyarteritis

nodosa,

artheritis

Powieki xanthoma w przebiegu hiperlipoproteinemii, szczeglnie typu I, II i V zmarszczki nak tne widoczne s w szeregu wrodzonych zespow genetycznych uwarunkowanych, o w zespole Downa, o Ehlersa-Danlosa, o Turnera, o Klinefeltera, o u chorych z delecj krtkiego ramienia chromosomu 5 i 18 lub dugiego ramienia chromosomu 13

Rogwka zmtnienie rogwki wystpuje w niektrych chorobach metabolicznych, np. o w pewnych mukopolisacharydozach, o w rodzinnie wystpujcym niedoborze HDL (choroba Tangiera), piercienie Kaysera-Fleischera widoczne s w deganeratio hepatolenticularis (choroba Wilsona), arcus senilis (lipoidem) w hiperlipoproteinemii typu II i IV, amyloid odkada si w rogwce we wrodzonej neuropatii amyloidowej typu IV. Keratopatia pasmowa W sarkoidozie, chorobie Stilla, chorobie Marie-Strumpell w nadczynnoci przytarczyc W przebiegu szpiczaka mnogiego mog pojawi si w rogwce krystaliczne z ogi

Naczyniwka W zespole Sturge-Webera mog powsta w niej naczyniaki

Tczwka Brak tczwki (aniridia) moe wystpi u chorych z guzem Wilma, neowaskularyzacja tczwki w cukrzycy, w niedokrwieniu spowodowanym zw eniem ttnicy szyjnej Heterochromia tczwki w zespole Waardenburga-Kleina o Zesp Waardenburga grupa kilku, genetycznie uwarunkowanych zespow wad. czy je rnego stopnia niedos uch czuciowo-nerwowy, plamy bielacze na skrze, jasne i niekiedy rnobarwne tczwki oraz wystpowanie jasnego pasma w osw.

V2

-3-

 Copyright by $ta

Soczewka Zwichnicie soczewki w zespole Marfana lub Ehlersa-Danlosa Zama

w cukrzycy, galaktozemii, hipokalcemii wrodzonej ryczce, chorobie Fabryego w szeregu zespo w, m.in. w trisomii 13 i 21, zespol Alporta, Sturge-Webera

Siatkwka Haemangioblastoma retinae charakterystycznie wystpuje w zespole von Hoppel-Lindau, mikrottniaki w cukrzycy i makroglobulinemii, neowaskularyzacja w cukrzycy i w anemii sierpowatokrinkowej, hamartoma w stwardnieniu guzowatym, kbki waty w nadcinieniu z oliwym, cukrzycy, niedokrwisto ci zoliwej i chorobach kolagenowych. W naczyniach siatkwki spotykamy zatory tuszczowe (np. wskutek zamania koci dugich), bakteryjne (w endocarditis bacterialis) lub spowodowane materiaem zakrzepowym oderwanym od zakrzepw przyciennych lewej poowy serca Do wanych przyczyn retinopatii zaliczamy cukrzyc i nadcinienie Retinopatia barwnikowe moe by nastpstwem chorb zakanych, m.in. odry, cytomegalii, ryczki, duru brzusznego, toksoplazmozy, kiy

Zacenie twardwki wystpuje w taczce i niektrych chorobach wtroby

P ow ieki i spojw ki
Zapalenie powiek
Blepharitis Rodzaje o Jczmie (hordeolum) Czyli ostre, bolesne, ropowicze zapalenie powiek Gdy dotyczy gruczo u Meiboma to j czmie wewn trzny Gdy dotyczy gruczo u Zeisa to jczmie zewn trzny o Gradwka (chalazion) To zapalenie ziarniniakowe (ziarniniak resorpcyjny) wok gruczow powiek widoczne pod postaci bezbolesnego zgrubienia

U osb starszych lub u chorych z zaburzeniami metabolizmu lipidw (np. w pierwotnej marskoci w troby lub w rodzinnej hipercholesterolemii) w powiekach, szczeglnie w okolicy przyrodkowej, spotka mo na tawe zgrubienia zwane takami (xanthelasma) utworzone przez liczne makrofagi zawierajce w cytoplazmie lipidy

Zapalenie spojwek
conjunctivitis To najczstsze schorzenie oczu Manifestuje si zaczerwienieniem spojwek oraz wysikiem, ktry moe by surowiczy, w knikowy, ropny lub krwotoczny w zaleno ci od czynnika etiologicznego Podzia o Niezakane zapalenia spojwek zapalenia spojwek proste, o wywouj je rnorodne czynniki fizyczne (np. UV, pyy), chemiczne, nieskorygowane wady wzroku (np. nadwzroczno, starczowzroczno, z a korekcja okularowa), a take d ugotrway brak snu o morfologicznie stwierdza si przekrwienie spojwki powiekowej i ga kowej bez patologicznej wydzieliny, jednak ten tym zapalenia uatwia powstawanie powika pod postaci zakae mikroorganizmami

V2

-4-

 Copyright by $ta

zapalenie spowodowane nieprawidowociami filmu zowego, o prowadzi do zespou suchego oka i wystpuje zwykle cznie z zapaleniem rogwki (keratoconjunctivitis sicca) zapalenia alergiczne o mog by ostre lub przewlek e, nawracajce o alergiczne atopowe zapalenie spojwek (conjunctivitis allergica) to zapalenie ostre, obustronne, wywoane najcz ciej uczuleniem na leki podawane miejscowo lub na kosmetyki. Pyny s u ce do przechowywania soczewek kontaktowych te mog by rdem alergicznego zapalenia (tzw. Grnego rbkowego zapalenia spojwek i rogwki) Przewleke nawracajce zapalenie alergiczne spojwek Wystpuje u osb z katarem siennym, uczulonych na pyki kwitncych traw, a take u dzieci, szczeglnie u chopcw, przed okresem pokwitania, w okresie wiosenno-letnim (wiosenne zapalenie spojwek conjunctivitis vernalis)

zapalenia autoimmunologiczne o spotykane w przebiegu rumienia wielopostaciowego (erytema multiforme maior) o do rzadkich reakcji autoimmunologicznych naley te oczna pcherzyca rzekoma (pemphigoidus ocularis), ktra wystpuje bez uchwytnej przyczyny u starszych kobiet, prowadzc do rogowacenia komrek nabonka, zmtnienia rogwki i lepoty

zapalenia spojwek wywoane zakaeniami zapalenia bakteryjne to najcz ciej zapalenia ostre, ropne lub surowiczo-ropne ropne zapalenie spojwek (conjunctivitis purulenta) u noworodkw moe by spowodowane zakaeniem przez Neisseria gonorrhoeae (zapalenie spojwek rzeczkowe) lub Chlamydia przy przejciu przez kana rodny. o Cech charakterystyczn jest silny ropotok (pyorrhoea), obrzk powiek i powikszenie wzw chonnych przyusznych. o Wysik zapalny, ktry powoduje zacini cie okoorbkowych naczy krwiononych odywiajcych rogwk, oraz dziaanie enzymw proteolitycznych dwoinek rzeczki prowadzi do martwicy i perforacji rogwki z nastpowym zapaleniem wntrza gaki ocznej (panophthalmitis) i lepot. obecnie tego rodzaju powikania s niezwyk rzadkoci ze wzgldu na obowizek profilaktycznego podawania do worka spojwkowego obu oczu kadego noworodka 1% roztworu azotanu srebra (zabieg Credego) gronkowiec zocisty (staphylococcus aureus), o wywouje okoo 50% surowiczo-ropnych zapale spojwek, streptococcus pyogenes i streptococcus pneumoniae klinicznie ostre zapalenia bakteryjne spojwek charakteryzuj si : o Przekrwieniem o Uczuciem obecno ci piasku pod powiekami o Obecno ci wydzieliny ropnej lub luzowo-ropnej

Zakaenia wirusowe Adenowirusy nagminne zapalenie spojwek i rogwki (keratoconjunctivitis epidemica HSV typ 1 zapalenie spojwek opryszczkowe (conjunctivisis herpetica) Varicella zoster zapalenie spojwek w przebiegu zaka enia herpes zoster ophthalmicus

Chlamydia wywouj jaglic (chlamydia trachomatis) oraz zapalenie wtrtowe spojwek u noworodkw i dorosych (chlamydia oculogenitalis) o U dorosych do zapalenia wtrtowego spojwek dochodzi bezporednio u osb z zapaleniem szyki macicy lub cewki moczowej spowodowanej przez chlamydia oculogenitalis lub porednio przy korzystaniu z basenw kpielowych, w ktrych woda nie jest chlorowana U starszych dzieci lub u dorosych chlamydia mog wywoywa zapalenie grudkowe (conjunctivitis follicularis) o Wystpuje tutaj przerost grudek ch onnych w spojwce z obecno ci wydzieliny luzowo-ropnej, ktremu towarzyszy powikszenie w zw chonnych przyusznych.

V2

-5-

 Copyright by $ta

Zakaenia grzybicze spojwek Najczciej spowodowane przez Candida albicans i Aspergillus Wystpuj rzadko

Morfologia Morfologicznie wyrniamy zapalenie brodawkowate (conjunctivitis papillaris) w obrbie spojwki tarczkowej, zapalenie olbrzymiobrodawkowe (conjunctivitis giganto-papillaris), zapalenie grudkowe (conjunctivitis follicularis) zapalenie boniaste i pseudoboniaste (conjunctivitis membranocea pseudomembranocea)

et

Jaglica
Trachoma to najcz stsza przyczyna lepoty w skali wiatowej to ostre, bliznowaciejce zapalenie rogwki i spojwki (keratoconjunctivitis) wywo ane przez Chlamydia trachomatis o zakaenie przenosi si za porednictwem zakaonej wydzieliny przez brudne r ce i muchy o zmiany s zwykle obustronne i bardziej nasilone w grnej ni dolnej po owie spojwki

jaglica u dzieci cz sto ulega spontanicznemu wyleczeniu u dorosych przebiega w czterech etapach: o ostre zapalenie spojwek (z tworzeniem grudek chonnych) naciek gwnie z limfocytw i komrek plazmatycznych w spojwce oraz rozlane punkcikowate zapalenie rogwki (keratitis punctata) wytworzenie uszczki (pannus trachomatosus) rozrost tkanki cznej z licznymi naczyniami w osowatymi szczeglnie mi dzy nab onkiem a warstw Bowmana rogwki bliznowacenie zmian Powstajce z biegiem czasu zmiany bliznowate powoduj podwinicie grnej powieki (entropion) ze zmian kierunku uoenia rzs (trichiosis), poniewa blizny na brzegu powiek zmieniaj rozmieszczenie mieszkw wosowych. Rzsy skierowane ku ga ce ocznej uszkadzaj rogwk, dochodzi do wtrnych zakae i dalszego bliznowacenia prowadzcego ostatecznie do bielma (leukoma) powodujcego lepot. Upoledzone wydzielanie ez wywo uje wysychanie ga ki ocznej (xerosis bulbi) nastpstwa tych zmian a do zahamowania postpu choroby i wystpowania wtrnych zakae bakteryjnych

w morfologii cech charakterystyczn obrazu mikroskopowego s cia ka wtr towe w cytoplazmie komrek nabonka rogwki, ktre mona stwierdzi w zeskrobinach, oraz du e makrofagi ze sfagocytowanymi fragmentami jder komrkowych w spojwce

Zesp suchego oka

keratoconjunctivitis sicca Wywoany jest upoledzeniem wydzielania ez i/lub ich nieprawidowym sk adem Najczstsz przyczyn stanowi zmiany zanikowe i bliznowate w gruczole zowym i przewodach wyprowadzajcych co prowadzi do zmniejszenia wydzielania spoczynkowego wodnego komponentu ez Zesp ten moe te wystpowa w: o Przewlekych niedoborach witaminy A o W nastpstwie rozleg ych oparze spojwek o Uszkodzenia nerwu trjdzielnego (zmniejszenie wydzielania ez) o Uszkodzenia nerwu twarzowego (niedomykalno szpary powiekowej) o Po podaniu lekw przeciwhistaminowych lub antycholinergicznych o Po radioterapii okolicy oczodoowej

V2

-6-

 Copyright by $ta

Wydzielanie ez moe by zmniejszone o w zespole Sjogrena o w sarkoidozie o niekiedy u starszych kobiet w okresie okoo- i pomenopauzalnym o przy stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych o w niektrych chorobach oglnoustrojowych (np. w autoimmunologicznych zespo ach pcherzykowych)

Niedobr witaminy A
Awitaminoza A prowadzi do wysychania rogwki i spojwki (xeroophthalmia) Powstajce owrzodzenia rogwki z wtrnym zakaeniem bakteryjnym mog powodowa martwic rogwki z nastpow perforacj i zapaleniem ca ej ga ki ocznej (panophthalmitis) Niedobr witaminy A jest drug po jaglicy najczstsz przyczyn lepoty rogwkowej na wiecie

Tuszczyk i skrzydlik
Tuszczyk (pinguecula) o Jest to tawe, mikkie, nieunaczyniowe zgrubienie spojwki, ktre pojawia si obustronnie w okolicy przynosowego rbka rogwki, zwykle u osb starszych o Zgrubienie to moe by otoczone siatk naczy w spojwce o Morfologia W preparatach histologicznych tuszczyk charakteryzuje si widocznym pod nabonkiem tzw. Zwyrodnieniem zasadochonnym (uszkodzenie wkien elastycznych i kolagenowych podobne do tego, jakie wystpuje w elastosis actinica w skrze uszkodzonej przez promienie ultrafioletowe) W nabonku mo na stwierdzi akantoz, dyskeratoz i hiperkeratoz

Skrzydlik o Histologicznie wyglda podobnie do tuszczyka o Rwnie ronie obustronnie, ale niesymetrycznie, pod postaci trjktnego unaczynionego zgrubienia spojwki wierzcho kiem zwrconego ku rogwce, ktre wygldem przypomina skrzydo owada o Rozprzestrzenia si na rogwk od strony nosa niszcz c b on Bowmana

Nowotwory i zmiany barwnikowe

Najczstsze nowotwory agodne powiek i spojwki to brodawczaki i naczyniaki Najczstsze nowotwory z oliwe o Powiek rak podstawnokomrkowy o Spojwki raki lub czerniaki zo liwe

Znami barwnikowe (melanocytarne) spojwki

Zwykle spostrzegane w pierwszej lub drugiej dekadzie ycia Wystpuj gwnie w okolicy rbka lub miska zowego W oko o 30% to znamiona bezbarwnikowe Histologicznie znamiona te przypominaj znamiona w skrze o Cech charakterystyczn tych znamion jest obecno wrd komrek znamieniowych gniazd komrek nabonka wielowarstwowego p askiego lub torbiele wy cielonych nab onkiem z komrkami kubkowymi

Melanoza spojwki
Terminem melanosis okrela si rnorodne zmiany barwnikowe spojwki o rnej budowie histologicznej i znaczeniu klinicznym To rdnab onkowy rozrost melanocytw (jeeli atypowe to due ryzyko przemiany z o liwej) Najwiksze prawdopodobiestwo przemiany z o liwej ma melanoza pierwotna nabyta

V2

-7-

 Copyright by $ta

To jednostronna, wieloogniskowa, paska brzowa zmiana, ktra powiksza si z wiekiem mo e doj do rozwoju czerniaka zoliwego

Melanoza wtrna np. w chorobie Addisona

Rak spojwki
carcinoma conjunctivae To rak p askonabonkowy, rzadziej rak luzowonaskrkowy (c mucoepidermale) Raczej ma a biologiczna agresywno Moe by poprzedzony neoplazj rdnab onkow w postaci biaawego ogniska leukoplakii

Czerniak zoliwy spojwki

Zwykle umiejscowiony w mi sku zowym, sklepieniu spojwki lub na spojwce powiekowej Wywodzi si zwykle z melanosis prymaria acquisita (75%) albo ze znamienia, albo de novo Rokowanie zaley od gbokoci naciekania

Rak ojowy
Carcinoma sebaceum To nowotwr zo liwy powiek jego komrki rnicuj si w kierunku gruczow ojowych wystpuje 6x cz ciej w gruczo ach Meiboma (ktre s w tarczce grnej i dolnej powieki i uchodz na brzegu powieki), ni w Zeisa (na brzegu powieki przy rz sach) cech charakterystyczn rakw ojowych inwazyjnych jest wspobecno rdnabonkowej neoplazji pod postaci carcinoma in situ, ktry moe przypomina raka Pageta sutka lub chorob Bowena okolicy uro-genitalnej

Rogw ka
Zapalenia rogwki
Najczstsze przyczyny o jaglica i niedobr witaminy A spowodowany niedoywieniem w krajach biednych o noszenie soczewek kontaktowych, choroby z obnion odpornocia i leczenie immunosupresyjne w krajach bogatych Zmiany mog by powierzchowne (erosio) lub g bokie (ulcus corneae). o Nastpstwem penetracji wrzodu moe by przebicie rogwki (perforatio corneae) i zapalenie gaki ocznej (panophthalmitis). Po wypyniciu cieczy z komory przedniej powstaj zrosty przednie (b dce nastpstwem zlepienia si tczwki z brzegami perforacji), ktre ograniczaj szerzenie si zakaenia, ale naczynia z tczwki wnikaj do rogwki i powstaje bielmo (leukoma), czyli blizna zronita z tczwk. zaburzenia krenia cieczy wodnistej wtrne nadcinienie wewn trzgakowe jaskra wtrna (glaucoma secundarium), ktra na trwae uszkadza nerw wzrokowy

Zapalenia bakteryjne rogwki

Karatitis bacterialis Najcz ciej wywoane przez o Stapylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa Morfologia o W nastpstwie uszkodzenia nabonka rogwki i wniknicia bakterii powstaje owrzodzenie (tzw. wrzd pezajcy ulcus serpens).

V2

-8-

 Copyright by $ta

o o

Moe doj do perforacji rogwki. Gronkowcowemu zapaleniu rogwek najcz ciej towarzyszy tzw. wrzd brzeny rogwki (ulcus marginalne carneae).

Zapalenie rdmiszowe rogwki

Keratitis stromalis, keratitis interstitialis, keratitis parenchomatosa Przyczyny: o czynniki nieinfekcyjne: promieniowanie UV, rodki chemiczne o mikroorganizmy: bakterie, najcz ciej Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas wirusy grzyby

Nastpstwem zapalenia moe by zmtnienie, blizny, a nawet perforacja rogwki

Zapalenie wirusowe rogwki

Keratitis viralis Wywoywane przez:
o wirusa opryszczki typu 1

wywouje on zapalenie opryszczkowe rogwki (keratitis herpetica) Posta powierzchowna o Przy pierwotnym zaka eniu (?) o Wywoana namnaaniem si HSV typu 1 w komrkach nabonka rogwki lub uszkodzeniem bony podstawnej nab onka w wyniku ostrego zapalenia, ktre prowadzi do niebolesnego owrzodzenia o wywouje jednostronne, grudkowe zapalenie spojwek i brzegw powiek z obecnoci charakterystycznych pcherzykw w skrze wok oka (ktrych nie obserwuje si w zapaleniu spowodowanym adenowidrusami). o Ulcus dendriticum wystpuje tutaj rzadko

Posta gboka o Przy nawrotowym zapaleniu (?) o To wynik pnej reakcji immunologicznej powstajcej w odpowiedzi na obecne w zrbie rogwki antygeny wirusowe o Wyrniamy tu Zapalenie tarczowate rogwki (keratitis disciformis) To zapalenie gbokie miszowe dotyczce zrbu rogwki (keratitis intestitialis, keratiti s parenchymatosa), Moe przebiega bez owrzodzenia pod postaci zmtnienia rogwki w ksztacie dysku Wystpuje tutaj obrzk i nacieki z limfocytw, komrek plazmatycznych Miszowe martwicze zapalenie rogwki (keratitis interstitialis necroticans) To najci sza posta zapalenia opryszczkowego rogwki, pozostawiajc unaczynione blizny Przejcie zapalenia za zrb rogwki prowadzi do zmian obrzkowych, wnikania naczy krwiononych zmtnienia rogwki. o Typowo owrzodzenia drzewkowate (karatitis dendritica).

Morfologia o Patognomoniczn zmian jest owrzodzenie drzewkowate (dendrytyczne) rogwki (ulcus dendriticum) to powierzchowny ubytek nab onka rogwki o nieregularnych, rozgazionych

V2

-9-

 Copyright by $ta

W komrkach nab onka rogwki widoczne s typowe rdjdrowe ciaka wtr towe (cia ka Lipschutza).

Klinika o o o

Po wygojeniu niewielkiego wrzodu rogwki powstaje blizna zwana plamk rogwki (macula cornea). Nastpstwem wikszego uszkodzenia zr bu rogwki jest bielmo (leukoma corneae) zakaenie typem 1 HSV jest jedn z gwnych przyczyn lepoty wywoanej zapaleniem rogwki

adenowirusy

wywouj zapalenie nagminne spojwek i rogwki - Keratoconjunctivitis epidemia Wysoki stopie zakanoci Wywoane przez adenowirusy typu 8 i 19 Szerzy si zwykle wrd osb modych w szko ach , internatach. Pocztkowo zmiany wystpuj jednostronnie jako grudkowe zapalenie spojwki, szczeglnie w dolnym sklepieniu worka spojokwego po okresie ok. tygodnia wystpuje zapalenie rogwki pod postaci powierzchownych punkcikowatych ubytkw nabonka, ktre mog ulega wyleczeniu lub dalszej ewolucji

wirus Varicella-Zoster

wywouje p pasiec (herpes zoster) To nastpstwo uaktywnienia utajonego zaka enia wirusem ospy wietrznej VZV Moe rwnie powodowa objawy oczne, najcz ciej gdy pcherze pojawiaj si w skrze nosa w okolicy unerwionej przez nerw nosoworzeskowy Do objaww ppaca ocznego nale: o Owrzodzenia drzewkowate rogwki, niekiedy z zapaleniem podcieliska rogwki o Ostra martwica siatkwki o Wzrost cinienia wewn trzga kowego

Zapalenie grzybicze rogwki

Keratomycosis Najczciej wywoane Aspergillus, Candida, Fusarium Makroskopowo widoczny jest w centralnej cz ci rogwki biaawy naciek, od ktrego na obwd odchodz biaawe nitkowate twory. Moe te powsta owrzodzenie

Zapalenie pierwotniakowe rogwki

Zapalenie to ma miejsce, gdy przez drobne otarcia nabonka rogwki u osb noszcych soczewki kontaktowe dochodzi do zakaenia przez Acanthamoeba, ktry wystpuje powszechnie w wodzie, glebie i powietrzu

Choroby dystroficzne rogwki

To zmiany wrodzone, niezapalne, obustronne i symetryczne, ktre ujawniaj si w wikszoci we wczesnym okresie ycia, przebiegaj powoli, ale w sposb postpujcy, mog prowadzi do znacznego obnienia ostro ci wzroku Leczy si je przeszczepem rogwek

Dystrofie przednie, czyli nabonkowe

W dystrofiach tego typu zmiany dotycz nabonka i blaszki granicznej przedniej (b ony Bowmana). o Nieprawidowa budowa desmosomw powoduje, e komrki nabonka rogwki nie przylegaj do siebie szczelnie, co umoliwia tworzenie mikrotorbielek wypenionych pynem, o w cytoplazmie komrek odkadaj si patologiczne z ogi, o w bonie Bowmana lub pod nabonkiem odkada si w kienkowaty materia albo w bonie tej widoczne s ubytki rnych rozmiarw Mog przebiega bezobjawowo lub z niewielkim obnieniem ostro ci wzroku

V2

- 10 -

 Copyright by $ta

W cz ci przypadkw wystpuj epizody bolesnych nawrotowych naderek nabonka ze wzgldu na utrat hemidesmosomw mi dzy komrkami nabonka i b on Bowmana Przyczyn jednej z dystrofii przednich, tzw. dystrofii Reisa-Bucklersa, jest mutacja genu koduj cego -keratoepitelin

Dystrofie zrbu rogwki

Dystrophiae stromales seu interstitiales W zalenoci od morfologii zmian w rogwce wyrniamy dystrofie: o Ziarnist (granularis) o Siateczkow (reticularis) Dystrofia siateczkowa jest w swej istocie przyk adem pierwotnej amyloidozy rogwkowej o Plamkow (macularis) Dystrofia ziarnista i siateczkowata spowodowane s mutacjami genu kodujcego -keratoepitelin i dziedzicz si w sposb AD Klinicznie manifestuj si obecno ci drobnych ziarnisto ci lub pasemek w cz ci centralnej rogwki, ktre powoduj jej zmtnienie. Najrzadziej wystpujc postaci dystrofii zr bu jest dystrofia plamkowa, ktra ma najci szy przebieg i ju w modoci znacznie obnia ostro wzroku

Dystrofie tylne czyli rdbonkowe

Najczciej wystpujc dystrofi rodbonkow jest dystrofia Fuchsa. o ujawnia si ona w starszym wieku, zwykle u kobiet po menopauzie. o zmiany rogwki powoduj znaczne obnienie ostroci wzroku Morfologia o Mikroskopowo widoczna jest zmniejszona liczba komrek rdbonka, co powoduje, e zrb rogwki nie jest odpowiednio odwodniony i dochodzi do zmian obrzkowych w zrbie. o Pod nabonkiem rogwki tworz si pcherze (keratopathia bullosa). o Bona Descemata jest pogrubiaa i widoczne s w niej ogniskowe zgrubienia (cornea guttata), ktre barwi si metod PAS

Stoek rogwki
Keratoconus To zmiana wrodzona polegajca na stokowym uwypukleniu centralnej cz ci rogwki Wystpuje cz sto w trisomii 21, w zespole Marfana i innych wrodzonych wadach uk adu wzrokowego Ujawnia si pod koniec pierwszej dekady ycia, Wystpuje zwykle obustronnie; to postpujca posta dystrofii, ktra prowadzi do wknienia i wymaga przeszczepu rogwki Mikroskopowo stwierdza si cieczenie rogwki w czci rodkowej oraz wknienie, ktre jest nastpstwem pkni w bonie Descemata z nastpowym wnikaniem pynu komorowego do zrbu rogwki. o Zrb ulega rozdciu (hydrops corneae) i pozostaj w nim blizny, ktre stopniowo pogarszaj ostro wzroku

Zmiany zwyrodnieniowe rogwki i keratopatie metaboliczne

Obwdka starcza
Arcus senilis, arcus lipoides U osb starszych w obwodowej czci rogwki wskutek odk adania si lipidw tworzy si biaawy przyrbkowy piercie Zmiana ta mo e rwnie wystpowa w zaburzeniach metabolizmu lipidw, np. w hiperlipoproteinemii typu II i IV

V2

- 11 -

 Copyright by $ta

Keratopatia tamowata
Keratopathia teniata Polega na tworzeniu si poziomego, szarobiaawego pasma w rodkowej cz ci rogwki wzdu szpary powiekowej wskutek odkadania si soli wapnia w powierzchownych warstwach rogwki Wystpuje: o w stanach hiperkalcemiii w nadczynnoci przytarczycy, w zwizku z nadmiarem witaminy D, o w przewlekych, reumatoidalnych zapaleniach b ony naczyniowej, o w chorobie Stilla u dzieci, o w chorobie Marie-Strumpell, o w sarkoidozie

Keratopatia wirowata
keratopathia verticillata spowodowana jest odkadaniem si lekw w nabonku rogwki, gdzie powstaj szarawe lub zociste linie o ukadzie wirowatym moe wystpi m.in. przy d ugotrwaym leczeniu amidaronem, chloropromazyn, indometacyn

Piercie Kaysera-Fleichera
prawie u wszystkich chorych z objawami neurologicznymi w przebiegu choroby Wilsona, pojawia si na obwodzie rogwki to-ziolono-brzowy pier cie. Powstaje on wskutek odkadania si zogw miedzi w bonie Descemata. Po przeszczepie w troby piercie zanika

Bona naczyniowa
Zapalenia ziarniniakowe

Sarkoidoza
To zapalenie ziarniniakowe o nieznanej etiologii Zmiany zapalne w oku wystpuj u ponad 30% chorych z sarkoidoz Najbardziej charakterystyczn postaci (a cz sto rwnie pierwszym objawem choroby) jest przewlek e ziarniniakowe zapalenie przedniego odcinka b ony naczyniowej (uveitis granulomatosa), ktre wystpuje w ok. 50% przypadkw o Zmiany s zwykle obustronne. Do czsto spotykanych objaww nale: o grube, sadowate osady komrek zapalnych na rdbonku rogwki, o objaw kul niegowych w przedniej i dolnej cz ci ciaa szklistego o tylne zrosty tczwkowo-siatkwkowe

Zapalenie wspczulne oka

Ophthalmia sympathica Inaczej sympatyczne zapalenie oka, zapalenie wspczulne bony naczyniowej To autoimmunologiczne zapalenie ziarniniakowe, ktre wystpuje w wyniku urazu (najcz ciej takiego ktry penetruje okolic ciaa rzskowego) o rozwija si te w nieuszkodzonym oku, ale nie wcze niej ni po ok. 10-14 dniach od urazu (moe wystpi po kilku miesicach, a nawet latach) Morfologia o rozlane ziarniniakowe zapalenie b ony naczyniowej. o naciek zapalny powoduje pogrubienie naczyniwki. o w siatkwce mo e wystpi perivasculitis. Pomidzy b on podstawn (Brucha) i nabonkiem barwnikowym siatkwki pojawiaj si guzki Dalena-Fuchsa zbudowane z: komrek nabonkowatych,

V2

- 12 -

 Copyright by $ta

Klinika o

makrofagw zawierajcych pigment pobudzonych komrek nab onka barwnikowego siatkwki

Pierwszymi objawami klinicznymi w oku z zapaleniem wsp czulnym s: wiatowstr t, zawienie, utrata ostroci wzroku. Moe wystpi siwienie rz s. Na rdbonku rogwki pojawiaj si osady komrkowe, tzw. precypitaty, a nastpnie guzki tczwki, ktre s cech charakterystyczn zapalenia ziarniniakowego.

Mona zapobiec rozwojowi choroby w zdrowym oku przez usunicie uszkodzonego urazem oka przed lub w momencie wystpienia zapalenia wspczulnego

Zapalenie naczyniwki wywoane antygenem soczewkowym

Uveitis phacoanaphylactica, uveitis phacotoxica, encophthalmitis phacoaaphylactica To te ziarniniakowe zapaleniem o podou autoimmunologicznym Wystpuje na skutek urazw soczewki w wyniku reakcji na biaka soczewki (ktre w prawidowych warunkach s odizolowane od ukadu immunologicznego) Zapalenie ziarniniakowe moe powsta w soczewce lub wok soczewki: po urazie, po chirurgicznym usuni ciu soczewki z zam (niekiedy wskutek pozostawienia resztkowych mas soczewki), w zamie przejrza ej, gdy antygeny soczewki mog przenika przez jej torebk bez przerwania jej cigo ci. o Po kilku miesicach lub latach podobny odczyn zapalny moe wystpi w drugim oku

Inne zapalenia

Ostre zapalenie tczwki i ciaa rzskowego

Irydocyclitis acuta Typowe objawy: o bl i zaczerwienienie oka, o zawienie, o wiatowstr t o spadek ostroci wzroku o zwenie renicy i jej s aba reakcja na wiato W komorze przedniej pojawia si wysi k zapalny, co powoduje, e na tylnej powierzchni rogwki widoczne s osady komrek (gwnie leukocytw i makrofagw) jako tzw. precypitaty. W cikich postaciach na dnie komory przedniej tworzy si poziom ropy, tzw. ropostek (hypopyon)). W zapaleniu tym powstaj najpierw zlepy, a pniej zrosty tylne tczwki (tczwkowo-soczewkowe) uniemo liwiaj one przejcie cieczy wodnistej z tylnej komory do komory przedniej powoduje to uwypuklenie tczwki ku przodowi (Iris bombe) Powstajce na obwodzie tczwki zrosty przednie (tczwkowo-rogwkowe) uniemo liwiaj odpyw p ynu komrkowego uniemo liwiajc dostp do kta tczwkowo-rogwkowego, prowadzi to do jaskry wtrnej (glaucoma secundarium) Ostre nieziarniniakowe zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej wystpuje w schorzeniach autoimmunologicznych u chorych z obecnoci antygenu HLA-B27. o Zesztywniajce zapalenie staww krgos upa (w 25% przypadkw) o Jako skad zespou Reitera (zapalenie tczwki + zapalenie cewki moczowej + zapalenie wielostawowe)

Przewleke zapalenie bony naczyniowej

Wystpuje w: o Chorobie Stilla o Grulicy o Kile drugorzdowej

V2

- 13 -

 Copyright by $ta

Zakaeniu przez Toxoplasma gondii, a take przez Toxocara canis (glist psw i kotw) Zaraenie drog pokarmow przez jaja pasoyta, g wnie od szczeni t Dodatkowo wystpuje tutaj zapalenie wn trza ga ki ocznej (enophthalmitis chronica), ktre objawia si w postaci biaej renicy (leucocoria)

Zapalenia wntrza gaki ocznej

Endophthalmitis Droga zakaenia o Zakaenia egzogenne wskutek urazw penetruj cych ga k (niekiedy w czasie operacji) o Zakaenia endogenne najcz ciej grzybicze lub wirusowe, wystpuj u chorych z immunosupresj.

W wyniku zakaenia w przednim odcinku oka pojawia si wysik ropny (hypopyon). Wskutek zakaenia tylnej cz ci oka wysik ropny pojawia si w ciele szklistym. Ostatecznie dochodzi do pozapalnego zaniku ga ki ocznej

Nowotwory
najczstszy pierwotny nowotwr zoliwy oka u dorosych jest czerniak z oliwy nowotwory przerzutowe do b ony naczyniowej najcz ciej pochodz z raka sutka i raka puca (zwykle umiejscowione s w tylnym biegunie oka, obustronne i wieloogniskowe, co obnia ostro wzroku)

Czerniak zoliwy
czerniaki zoliwe wywodz si z melanocytw bony naczyniowej (a nie z komrek nabonka barwnikowego) mog wystpowa w skrze powiek, spojwce, bonie naczyniowej, oczodole, rzadko w tczwce, czsto w ciele rzskowym, a najcz ciej w naczyniwce (tylna cz ) w nastpstwie rozrostu czerniakw rdgakowych dochodzi do krwotokw, odwarstwienia siatkwki, jaskry, zamy i zapalenia wewn trzga kowego makroskopowo rosn w postaci litego, nieregularnego guza o rnym stopniu pigmentacji, odwarstwiajcego siatkwk Podzia wg klasyfikacji Callendera o Wrzecionowatokomrkowy typ A Rzadko wystpuje, dobre rokowanie o Wrzecionowatokomrkowy typ B 40% czerniakw ciaa rzskowego i naczyniwki Gorsze rokowanie ni A Nabonkowatokomrkowy Najgorsze rokowanie Mieszany Najcz ciej wystpuje (45% czerniakw) martwiczy

obecna klasyfikacja WHO wyrznia tylko 3 typy czerniakw o wrzecionowaokomrkowy B o nabonkowtokomrkowy o mieszany Rokowanie o Guzy przedniego odcinka oka lepsze rokowanie o Typ wrzecionwatokomkrowy dobre rokowanie o Rozmiar i polimorfizm jderek (duy polimorfizm gorsze rokowanie) o Rozmiary guza (wikszy gorsze) o Indeks mitotyczny (wysoki gorsze) o Nacieczenia twardwki i ciaa rzskowego (gorsze rokowanie)

V2

- 14 -

 Copyright by $ta

Przerzuty o przerzuty powstaj drog naczy krwiononych (w oku nie ma naczy chonnych) o 95% do w troby, niekiedy p uca

Soczew ka
o Podstawy anatomiczne o Soczewka (lens) jest zawieszona mi dzy tczwk a ciaem szklistym na obwdce rzskowej. Sk ada si z torebki (capsule), kory (cortex) i j dra (nucleus) i ma dwie wypuke powierzchnie - przedni i tyln. jeli wyobrazimy sobie soczewk jako owoc, to torebka jest jego skrk, kora jego miszem, a jdro pestk.

Zama
O zamie mwimy, gdy soczewka oka staje si nieprzejrzysta (cz ciowo lub ca kowicie zmtniaa), co powoduje obnienie ostro ci wzroku, a nastpnie lepot. Dzieli si j na wrodzon i nabyt o Zama wrodzona Noworodkw Dziecica Modziecza o Zama nabyta Pierwotna, czyli starcza (cataracta senilis) Wtrna Cukrzycowa Tyczkowa Urazowa o Urazy mechaniczne, chemiczne, uszkodzenie przez promienowanie mikrofalowe, ultrafioletowe, jonizujce Spowodowana niektrymi chorobami skry o Scleroderma o Dermatitis atopica (atopowe zapalenie skry) Bdca powikaniem innych chorb oka o Najczciej chorobami ktre zaburzaj metabolizm soczewki (uveitis, glaucoma, dugotrwae odwarstwienie siatkwki, nowotwory wewn trzgakowe) Toksyczna o Wywoana d ugotrwa ym stosowaniem (miejscowo lub oglnie) steroidw i niektrych innych lekw Resztkowa o Zam resztkow nazywamy pozostao ci przedniej torebki soczewki po samoistnej resorpcji lub pozatorebkowym usuniciem zamy. Zewn trztorebkowe usuni cie zamy polega na naciciu przedniej torebki soczewki, usuniciu kory i jdra soczewki z pozostawieniem jej torebki tylnej i wizadeek Zinna. o Gdy nabonek podtorebkowy pozostanie nieusuni ty, wwczas tworz si na obwodzie nieprawidowe wkna soczewki midzy tyln torebk soczewki i pozosta ociami przedniej torebki. Powstaje piercieniowate zmtnienie (tzw. Piercie Soemmeringa)

Zama wrodzona
o Najczstsze przyczyny zamy wrodzonej Zakaenia wewn trzmaciczne (ryczka, opryszczka, ospa, winka, Toxoplasma gondii) Uszkodzenie p odu promieniowaniem jonizuj cym lub lekami (sulfonamidy, kortykosteroidy) Zaburzenia chromosomowe (trisomia 21, trisomia 13, monosomia X) Zaburzenia metaboliczne (galaktozemia, choroba Wilsona, hipokalcemia)

Zama pierwotna, czyli starcza

o To najczstszy typ za my

V2

- 15 -

 Copyright by $ta

o o

Przyczyny niedok adnie poznane W zalenoci od tego ktra warstwa soczewki ulega zmtnieniu, wyrniamy za m starcz Jdrow Spowodowana zmtnieniem jdra podowego, a nastpnie jdra dojrzaego Wraz ze stwardnieniem (sclerosis nuclearis) spowodowanym sta ym cie nianiem si centralnych warstw soczewki wskutek dorodkowego przyrostu nowych w kien soczewki) jdro przyjmuje barw brunatn, niekiedy czarn Zama jdrowa rozwija si powoli, pocztkowo przy stosunkowo dobrej ostroci wzroku Wystpuje krtkowzroczno refrakcyjna Dopiero z upywem czasu dochodzi do znacznego obnienia ostroci wzroku

Korow Rozwija si od strony rwnika soczewki, w powierzchownych warstwach kory do przodu i do tyu, pocz tkowo w postaci klinowatych szarobiaych szprych (cataracta cuneiformis) Wkna soczewkowe zostaj rozdzielone przez szczeliny w ktrych zbiera si mtny pyn ze zwyrodniaym materiaem soczewkowym. Szczeliny te uk adaj si czsto promieni cie podtorebkowo rozdzielajc soczewk na segmenty. Podtorebkowo wystpuj te wodniczki Spadek ostroci wzroku wystpuje gdy zmiany pojawiaj si w centralnej cz ci soczewki

Podtorebkow tyln (cataracta subcapsularis posterior) Zwana te zam czaszkowat (cataracta cupuliformis) Wystpuje w postaci ziarnistych zmtnie zlokalizowanych tu pod tyln torebk soczewki Ta posta zamy, chocia rozwija si powoli, tym niemniej od pocz tku silnie upoledza wzrok, poniewa umiejscowiona jest w tylnym biegunie soczewki Szczeglnie utrudnia prowadzenie samochodu w nocy, poniewa rozprasza wiato Postacie mieszane (gwnie) Podtorebkowo-korowe Korowo-jdrowe

W rozwoju zamy starczej wyrniamy zam pocztkow (cataracta incipiens). W wyniku zmian zwyrodnieniowych soczewki dochodzi do wzrostu cinienia osmotycznego i zwikszenia objtoci soczewki wskutek wchaniania wody (zama p czniejca cataracta infumescens), co powoduje uwypuklenie soczewki do przodu (i moe by przyczyn jaskry wtrnej przez zablokowanie k ta przes czania i renicy). Gdy zmiany zwyrodnieniowe dotycz wszystkich warstw soczewki, wystpuje zmtnienie ca ej soczewki (zama dojrzaa cataracta matura, cataracta totalis). Zmiany zwyrodnieniowe mog doprowadzi do rozpynicia si warstwy korowej soczewki i powstania zamy przejrzaej (cararacta hypermatura) zwanej zam Morgagniego. W za mie tej w zmtnia ej p pynnej korze stwardnia e jdro soczewki opada na jej dno.

V2

- 16 -

 Copyright by $ta

Inn postaci zamy przejrza ej jest zama przejrzaa obkurczona. o Zmiany zwyrodnieniowe nab onka i torebki soczewki powoduj, e staje si ona przepuszczalna i p ynne masy korowe przedostaj si na zewntrz soczewki. o Objto soczewki si zmniejsza, torebka ulega pomarszczeniu, w dolnej cz ci soczewki widoczne jest brunatne jdro o nieregularnych obrysach, w pozosta ych cz ciach soczewki znajduj si biaawe z ogi wapnia.

W wyniku nieleczonej za my dochodzi do zwapnienia soczewki lub zawarto soczewki prawie w cao ci wydostaje si na zewn trz i pozostaje tylko torebka soczewki

W preparacie histologicznym uderzaj zmiany nab onka soczewki. Komrki nabonka mog ulega martwicy, powikszeniu lub metaplazji wknistej Zarwno fragmenty zwyrodniaych mas soczewki jak i makrofagi, ktre je poeraj na zewn trz soczewki, mog blokowa przepyw pynu w kcie przes czania, co prowadzi do wtrnej jaskry fakolitycznej (glaucoma secundarium phacolyticum) Przenikajce na zewn trz torebki substancje mog by przyczyn zapalenia anafilaktycznego przedniego odcinka bony naczyniowej (uveitis phacoanaphylactica) Leczenie o Wspczesne leczenie za my polega na zewn trzkomrkowym chirurgicznym usuni ciu zmtniaej soczewki (metoda wypchnicia jdra lub przez fakoemulsyfikacj ultradwikami i wyssanie rozdrobnionych mas soczewkowych) i wprowadzeniu sztucznej soczewki wewn trzgakowej. o Stan po wszczepieniu sztucznej soczewki okrelamy mianem: pseudophakia o Pnym powikaniem tych zabiegw moe by zmtnienie tylnej torebki soczewki

Zama nabyta wtrna

Cataracta acquista secundaria Przyczyny: o Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, tyczka) o Niektre choroby skry (sleroderma, dermatitis atopica) o Przenikajce urazy mechaniczne, chemiczne o Uszkodzenie przez promieniowanie mikrofalowe, ultrafioletowe, jonizujce o Jako powikanie innych chorb oka: Choroby zaburzajce metabolizm soczewki (uveitis, glaucoma), dugotrwae odwarstwienie siatkwki, nowotwory wewn trzgakowe) Dugotrwae stosowanie steroidw i niektrych innych lekw

V2

- 17 -

 Copyright by $ta

Wywouj tzw. zam toksyczn

Zama resztkowa o To pozosta oci przedniej torebki soczewki po samoistnej resorpcji lub pozatorebkowym usuniciu zamy o Gdy nab onek podtorebkowy pozostanie nieusunity, wwczas tworz si na obwodzie nieprawidowe w kna soczewki mi dzy tyln torebk soczewki i pozostaociami przedniej torebki. Powstaje piercieniowate zmtnienie (tzw. piercie Soemmeringa)

Siatkwka
Choroby nienowotworowe

Retinopatia wczeniakw
Inaczej: w knisty rozrost pozasoczewkowy (fibroplasia retrolenticularis), Rozwija si u wcze niakw o ma ej masie urodzeniowej, poddanych tlenoterapii w inkubatorze Niedojrzae naczynia u wczeniaka s najbardziej wraliwe na toksyczne dziaanie nadmiernych ste tlenu i ulegaj obliteracji. Obwodowa cz siatkwki, ktra w warunkach prawidowych jest nieunaczyniona do koca ycia podowego, pozostaje nieunaczyniona nadal.

Fazy retinopatii wcze niakw: o Wazoobliteracyjna dochodzi do czynnociowego skurczu, a nastpnie do zmian strukturalnych niedojrzaych naczy siatkwki, co uniemo liwia jej unaczynienie Jedn z przyczyn jest zahamowanie produkcji naczyniowo-rdbonkowego czynnika wzrostu (VEGF) przez zbyt due stenie tlenu, co wywouje apoptoz komrek rdbonka. o Wazoproliferacyjna Bo obnienie stenia tlenu pobudza produkcj VEGF w nieunaczynionwej, ischemicznej cz ci siatkwki Neowaskularyzacja rozpoczyna si na granicy mi dzy unaczynion i nieunaczynion siatkwk. Nowo tworzone naczynia przenikaj przez bon graniczn wewntrzn siatkwki i wnikaj do ciaa szklistego. Bliznowacenia (wystpuje u 15-20%) Wknista unaczyniona tkanka przemieszcza si do przestrzeni pozasoczewkowej (fibroplasia retrolentalis) dochodzi do trakcyjnego odwarstwienia siatkwki, przemieszczenia plamki w stron skroniow i lepoty. W siatkwce mog by obecne ogniska krwotoczne

Wikszo przypadkw ulega samoistnej regresji, a na dnie oka pojawiaj si prawidowe naczynia przekraczajce granic midzy unaczynion i neiunaczynion cz ci siatkwki.

Retinopatia ciarnych
Retinopathia gravidarum Moe wystpi w zatruciu ciowym (gestozie) i jest nastpstwem ostrego nadcinienia ttniczego Na dnie oka wystpuje: skurcz ttniczek, ogniska mikrozawaw w obszarze choriocapillaris obrzk tarczy nerwu wzrokowego. Po opanowaniu zatrucia ciowego objawy mog ulega ca kowitej regresji

V2

- 18 -

 Copyright by $ta

Retinopatia cukrzycowa
Retinopatia proliferacyjna w okresie 5-15 lat od pocz tku choroby A nieproliferacyjna > 10 lat Oprcz retinopatii u cukrzykw te: o o

Niedowad oka, naderki rogwki bo zaburzenia unerwienia Pierwotna jaskra, zapalenie przedniego odcinka oka i renica Argyll-Robertsona (nie reaguje na wiato)

Retinopatia to nastpstwo przewlek ych zaburze krenia i niedokrwienia spowodowanego zw eniem lub zamkni ciem wiata ttniczek siatkwki przez zakrzepy p ytkowe, arteriolosclerosis lub zmiany miadycowe ttnicy centralnej siatkwki Rozpoczyna si w obszarze tylnego bieguna ga ki ocznej

Retinopatia nieproliferacyjna (prosta, ta) o Zmiany typowe dla mikroangiopatii Zwyrodnienie i zanik pericytw Pogrubienie b ony podstawnej przez szkliste z ogi (g wnie kolagenu IV) Zwikszona przepuszczalno rdbonka przesi k skadnikw osocza makulopatia cukrzycowa to najcz stsza przyczyna obnienia ostroci wzroku (DM2) Szkliwienie ttniczek Strefy braku perfuzji w kreniu w oniczkowym Poszerzenie wiata yek siatkwki i inne nieprawidowoci przepenionych krwi y

Retinopatia proliferacyjna o Powstaje w wyniku dugotrwa ego niedotlenienie siatkwki duego stopnia, ktre wyzwala produkcj VEGF neowaskularyzacja i fibroplazja jednak nowe naczynia s niedorobione, s abe atwo krwotoki o Naczynia te proliferuj patologicznie zespalaj bon graniczn wewntrzn i cia o szkliste powstaj krwotoki przedsiatkwkowate (pksiyc) o krwotoki wewn trz ciaa szklistego o Proliferacji naczy towarzyszy fibroplazja o Rozpoczyna si w okolicy tarczy nerwu wzrokowego

Irydopatia cukrzycowa
Iridopathia diabetica Nastpstwem tworzenia si rozlegych stref bezperfuzyjnych siatkwki, ktre rwnie przekraczaj ku centrum uki naczyniowe, jest rozplem naczy i tkanki cznej w knistej w tczwce (rubeosis iridis) i w kcie przesczania wywouje to jaskr wtrn neowaskularn (glaucoma secundarium neovascularis) Konsekwencje rozplemu naczy i tkanki wknistej (b ona naczynowo-wknista): o utworzenie zrostw midzy tczwk a rogwk (zrosty obwodowe przednie) o zrosty mi dzy tczwk i soczewk (zrosty tylne). o krwotoki do przedniej komory oka (hyphaema) z niedojrzaych nowych naczy tczwki u chorych z hiperglikemi dochodzi do odkadania si glikogenu w komrkach nab onka barwnikowego tczwki odpowiada to za rozproszenie pigmentu tczwki, ktre spotyka si u chorych na cukrzyc

Zama cukrzycowa
Cataracta diabetica U osb starszych chorych na cukrzyc zama starcza wystpuje czciej, wcze niej i szybciej dojrzewa Waciwa zama cukrzycowa wystpuje u chorych (dzieci i modziey) z cukrzyc typu 1 w postaci zmtnie podtorebkowych typu patkw niegu, ktre szybko zagszczaj si U dzieci w cigu kilku dni, a u modziey w kilka tygodni moe powsta za ma cakowita. o przyczyn zmian jest gromadzenie si w soczewce sorbitolu (ktry powstaje z glukozy), z nastpowym wzrostem cinienia osmotycznego i zwikszonym uwodnieniem soczewki. Oprcz tego wystpuje powikszenie soczewki wzrost jej wspczynnika zaamania naga przejciowa krtkowzroczno (czasem to pierwszy sygna nierozpoznanej cukrzycy) o Po uregulowaniu glikemii moe doj do ustpienia zmtnienia soczewki.

V2

- 19 -

 Copyright by $ta

Retinopatia w przebiegu nadcinienia ttniczego

Progresja zmian: o Ogniskowy skurcz ttniczek siatkwki (przy przewlekym nadcinieniu) rozsiane szkliwienie ttniczek (typu szkliwienia homogennego lub typu usek cebuli) stwardnienie i pogrubienie ich cian (arteriolosclerosis) zw enie wiata ttniczek zaburzenia przep ywu krwi Zmiany o

Objaw Gunna w miejscu skrzyowania stwardniaej ttniczki z yk powstaje wraenie wygicia, spaszczenia lub zwenia yki z pozornym przerwaniem prdu krwi Objaw miedzianego drutu pogrubiae, s abo przejrzyste ciany ttniczek trac swj falisty kszta t, prostuj si, a jednoczenie zmniejszaj widoczno zw onego strumienia krwi przybieraj kolor pomaraczowy Objaw srebrnego drutu gdy nie wida ju przep ywajcej krwi w zeszkliwiaych ttniczkach Kbki waty Ograniczenie przep ywu w ttniczkach przedw osowatych liczne mikrozaway w siatkwce to widoczne jako kbki waty o W tych miejscach grupy aksonw komrek zwojowych ulegaj rozszerzeniu wskutek przerwania przepywu aksoplazmy nazywamy je cia kami cytoidnymi Uszkodzenie bariery krew siatkwka Krwotoki pomykowate tawe ogniska tzw. wysi kw twardych widoczne w tylnym biegunie oka lub promieni cie uoone wok doka rodkowego (objaw gwiazdy) Obrzk tarczy nerwu wzrokowego (w zoliwej fazie nadcinienia) Wysikowe odwarstwienie siatkwki pod koniec z oliwego nadcinienia

o o

Czterostopniowa klasyfikacja kliniczna o Stopie 1 o Stopie 2 Wyrane uoglnione zw enie ttniczek z ogniskowym skurczem ttniczek o Stopie 3 Obraz retinopathia hypertonica maligna czyli te objawy opisane wyej bez obrzeku tarczy nerwu wzrokowego i odwarstwienia Stopie 4 Do objaww docza si obrzk tarczy nerwu wzrokowego

Retinopatia barwnikowa
Retinopathia pigmentosa, retinitis pigmentowa Jest dziedziczna Zmiany zwyrodnieniowe manifestuj si utrat fotereceptorw (komrek prciko- i czopkononych), ktrej towarzyszy ogniskowa proliferacja komrek nab onka barwnikowego siatkwki. o Komrki te migruj do obszarw czci nerwowej siatkwki (czyli do pierwszych z tych 10 warstw), gdzie mog tworzy ogniskowe skupienia. Budowa histologiczna siatkwki Idc od rodka ga ki ocznej na zewn trz wyrniamy 10 warstw Warstwa o 9 warstwa prcikw i czopkw o 10 warstwa barwnikowa )nabonek barwnikowy, ktry ley na b onie podstawnej naczyniwki)

Morfologia o Histologicznie widoczne s tylko nieliczne fotoreceptory (komrki wzrokowe). Komrki nabonka barwnikowego wywdrowuj do innych warstw siatkwki. o Wok drobnych rozga zie naczyniowych siatkwki widoczne s zogi melaniny, ktre ostatecznie mog pokrywa ca e dno oka. o Naczynia krwionone siatkwki s silnie zwone. o Na wewn trzn powierzchni tarczy nerwu wzrokowego narasta b ona glejowa, co powoduje widoczne oftalmoskowowo tzw. woskowe zbledni cie tarczy nerwu wzrokowego

V2

- 20 -

 Copyright by $ta

Objawy kliniczne o lepota zmierzchowa o Postpuj ce koncentryczne zw enie si pola widzenia o Stopniowa obustronna i symetryczna utrata widzenia obwodowego (tzw. lunetowe pole widzenia) o Czasami dochodzi nawet do lepoty

Zwyrodnienie plamki
Degeneratio maculae Zmiany zwyrodnieniowe plamki prowadz do utraty widzenia centralnego o Oprcz tego moe wystpi widzenie prostych linii jako linii falistych lub zniekszta conych Przyczyny o proces starzenia si najcz ciej o toksyczne dziaanie niektrych lekw, o promieniowanie nadfioletowe, o zaburzenia genetycznie uwarunkowane mutacje w genie ABCR odpowiedzialnym za specyficzny dla komrek fotoreceptorowych transport wicy ATP Plamka ze znajdujcym si w jej rodku dokiem rodkowym, jest miejscem, ktre odbiera obraz z najwysz rozdzielczoci. o Charakterystyka doka rodkowego grubo siatkwki jest tutaj znacznie mniejsza (tylko 5 warsw) wystpuj w nim jedynie komrki czopkonone. nie ma naczy zaleny od naczy naczyniwki

Starcze zwyrodnienie plamki (degeneratio maculae senilis), o To najczstsza przyczyn utraty widzenia, a do praktycznej lepoty w cznie o Objawy kliniczne manifestuj si zwykle po 50-60 r o Zmiany s obustronne, jednak powstaj niejednocze nie

Morfologia Posta atroficzna , inaczej posta sucha (degeneratio maculae atrophica), To najwczeniejsza zmiana Wystpuje u 80-90% w bonie Brucha drobne zgrubienia, tzw. druzy. o powstaj one w nastpstwie apoptozy i innych zmian nab onka barwnikowego siatkwki. o gdy druzy s duych rozmiarw, dochodzi do odwarstwienia nabonka barwnikowego siatkwki od bony Brucha i od lamina choriocapillaris naczyniwki, ktra jest niezb dna dla prawidowego utlenienia i metabolizmu zewn trznych warstw siatkwki zmiany obliteracyjne naczy wosowatych naczyniwki zanik nabonka barwnikowego o W okolicach tego zaniku dochodzi do zwyrodnienia metabolicznie fotoreceptorw. utrata pigmentu.

zalenych od niego

Posta tarczowata (degeneratio maculae disciformis) powstaje w wyniku niedotlenienia zewntrznych warstw siatkwki, co indukuje neowaskularyzacj w obrbie lamina choriocapillaris naczyniwki. Nowe naczynia proliferuj i przez otwory w uszkodzonej (w trakcie zmian zachodzcych w postaci atroficznej) b onie Brucha przedostaj si do przestrzeni podsiatkwkowej, gdzie tworzy si podsiatkwkowa bona naczyniowa (tarczka). Nowo powsta e niedojrza e naczynia s rdem przesi kw surowiczych oraz krwotokw podsiatkwkowych (posta wysikowa exsudativa) prowadzi to do odwarstwienia nabonka barwnikowego nastpuje szybki i duy spadek ostroci wzroku Potem nastpuje organizacja zmian krwotoczno-przesikowych z wytworzeniem tkanki cznej w knistej, ktra tworzy blizn w miejscu plamki. Jednoczenie dochodzi do ogniskowej proliferacji nabonka barwnikowego siatkwki i zmian zwyrodnieniowych w neuronach siatkwki.

V2

- 21 -

 Copyright by $ta

Odwarstwienie siatkwki
Odwarstwienie siatkwki jest czst przyczyn lepoty. Komrki nabonka barwnikowego siatkwki spoczywaj na blaszce podstawnej naczyniwki (do silnie z ni zwizane), a z drugiej strony niezbyt cile po czone s z warstw pr cikw i czopkw o na granicy midzy warstw prcikw i czopkw a nabonkiem barwnikowym siatkwki mona nawet mikroskopowo zobaczy szczelin (moe si tam np. zbiera pyn przesik, krwotok) w anie tam dochodzi do odwarstwienia siatkwki 3 gwne typy odwarstwienia siatkwki o Odwarstwienie siatkwki otworopochodne (Ablatio retinae rhegmatogenes) Inaczej nazywane: odwarstwienie siatkwki z przerwania samoistne, idiopatyczne odwarstwienie Powstaje gdy uszkodzenie lub przedarcie siatkwki umoliwia wtargnicie p ynu ciaa szklistego pod siatkwk. Cho w wikszoci wypadkw takie otwory nie prowadz do odwarstwienia bo s szybko zamykane przez (prawidowe) ciao szkliste Odwarstwienie to uatwiaj wic zmiany zwyrodnieniowe ciaa szklistego i obwodowej cz ci siatkwki. o Odwarstwienie siatkwki trakcyjne ( Ablatio retinae e tractione) spowodowane pociganiem siatkwki w kierunku rodka przez zrosty siatkwki z ciaem szklistym proces ten zachodzi, gdy w obwodowych cz ciach cia a szklistego wytworzyy si bony wkniste lub glejowe, a mo e to mie miejsce w: o proliferacyjnej fazie retinopatii cukrzycowej, o w retinopatii wczeniakw o jako nastpstwa urazw penetrujcych ga k, zakaenia rdgakowego okulistycznych zabiegw chirurgicznych o Moe by powikaniem odwarstwienia otworopochodnego

Odwarstwienie siatkwki wysikowe (Ablatio retinae exsudativa) Powstaje na skutek zbierania si pynu mi dzy siatkwk sensoryczn (czyli bardziej wewntrznych warstw siatkwki) a nabonkiem barwnikowym (ktry jest najbardziej zewn trznie), Ma to miejsce w: czerniaku zoliwym naczyniaku naczyniwki, zapaleniu naczyniwki w przebiegu zoliwej fazy nadcinienia ttniczego w zatruciu ciowym

Morfologia o Po oddzieleniu nabonka barwnikowego i fotoreceptorw dochodzi do zaburzenia metabolizmu fotoreceptorw, gdy utrudniona zostaje wymiana tlenu i sk adnikw odywczych z naczyniwki dochodzi do zwyrodnienia fotoreceptorw i zwyrodnienia wodniczkowego w warstwie splotowatej zewn trznej. Tworz si wiksze torbiele w przestrzeni midzykomrkowej o Odwarstwieniu siatkwki towarzyszy moe proliferacja gleju i nab onka barwnikowego. o W nieleczonym odwarstwieniu siatkwki dochodzi do zmian proliferacyjnych w ciele szklistym i siatkwce (proliferactio vitrea-retinalis) Klinika o o o

Na dnie oka widoczny jest szarobiaawy p cherz uniesionej siatkwki Ubytek pola widzenia w kwadrantach przeciwlegych do odwarstwionej okolicy Przy otworopochodnym odwarstwieniu grnej cz ci siatkwki (najcz ciej ma to miejsce w grnoskroniowym kwadrancie dna oka) pyn pod siatkwk opada si cikoci w d odwarstwiajc obszar plamki, co powoduje gwatowny spadek ostroci wzroku.

Zmiany siatkwki w zakaeniu HIV

zmiany chorobowe tylnego odcinka oka wystpuj na og w IV stadium rozwoju zakaenia HIV (zakaenie objawowe) s spowodowane pierwotnym uszkodzeniem naczy (najcz ciej) albo zakaeniami oportunistycznymi siatkwki. Wystpuje tutaj: o Mikroangiopatia siatkwki To pocz tkowe zmiany Manifestuje si klinicznie obecnoci na dnie oka tzw. k bkw waty. Obecno mikroangiopatii wskazuje na due prawdopodobiestwo rozwoju AIDS

V2

- 22 -

 Copyright by $ta

Zapalenie siatkwki cytomegalowirusowe (retinitis cytomegaloviralis) W pniejszym stadium choroby Uwaa si go niemal za typowy objaw AIDS Najczciej wystpuje jednostronnie (80%) i poprzedzaj je objawy mikroangiopatii siatkwkowej pod postaci licznych k bkw waty W miar progresji choroby dochodzi do zmian martwiczokrwotocznych, a nastpnie powstaj wknisto-glejowe blizny Cytometalowirusowe zapalenie siatkwki obserwuje si te: w stanach immunosupresji po transplantacji szpiku, nerek lub innych narzdw w przebiegu chemioterapii nowotworw

Niedrono naczy zaopatrujcych siatkwk

Naczynia zaopatrujce siatkwk mog zosta zamknite przez: o zakrzep, miadyca naczy, cukrzyca, rozsiane wykrzepianie wewn trznaczyniowe, olbrzymiokomrkowe zapalenie naczy. o zator,

w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, zakrzepach przyciennych w sercu, zaawansowanej miadycy naczy

o o

ucisk z zewn trz skurcz w migrenie lub retinopatii nadcinieniowej

Morfologia o Zamknicie pnia ttnicy rodkowej siatkwki Zatory lokalizuj si zwykle na poziomie blaszki sitowej. Zaniewidzenie przejciowe (amaurosis fugax) Jest to krtkotrwa e (2-3 minuty) jednostronne zamglenie lub utrata widzenia. o Objawom tym moe towarzyszy krtkotrwa y, nieznaczny przeciwstronny, a nastpnie moe wystpi bl g owy.

niedow ad

Spowodowane moe by przez: o bardzo drobne zatory rozga zie ttnicy rodkowej siatkwki o niewydolno ttnicy szyjnej wewn trznej powodujce przej ciowe niedokrwienie ttnica szyjna wewn trzna ttnica oczna ttnica rodkowa siatkwki amaurosis fugax moe by wczesnym sygna em niewydolnoci ttnicy szyjnej wewn trznej

W nastpstwie zamknicia pnia ttnicy rodkowej siatkwki powstaje niedotlenienie i obrzk siatkwki widoczny jako zblednicie dna oka. Na tle bladego dna oka zwraca uwag winiowa plamka odpowiadajca dokowi rodkowemu, ktry zachowuje swoj barw, gdy jest zaopatrywany przez naczynia rzskowe za porednictwem lamina choriocapillaris. rednica ttniczek siatkwki jest znacznie zwona.

Zator w odga zieniu ttnicy rodkowej wywouje niedotlenienie, obrzk i zbledni cie odpowiedniego obszaru siatkwki. Poniewa cinienie wewn trznaczyniowe w obszarze niedokrwiennym jest niskie, ogniska krwotoczne s niewielkie (w przeciwiestwie do nastpstw zamkni cia odpywu ylnego). Ostatecznie powstaje ubytek pola widzenia w odpowiednim wycinku dna oka Zamknicie pnia yy rodkowej siatkwki (occlusio venae centrali retinae) Jest spowodowane zmianami zakrzepowymi Do zmian zakrzepowym naczy ylnych siatkwki mog doprowadzi rne przyczyny Klasyczna triada Virchowa (uraz ciany naczynia + nadmierna krzepliwo krwi + zastj, zwolniony przep yw krwi)

Do powstawania zakrzepw predysponuj zmiany skadu krwi w posocznicy i niektrych chorobach krwi, niekiedy stosowanie doustnych rodkw antykoncepcyjnych Utrudnienie odpywu ylnego o z oczodou powodem np. guzy oczodou, o z ga ki ocznej powodem np. jaskra

V2

- 23 -

 Copyright by $ta

ucisk naczy ylnych w miejscach skrzyowa ze stwardniaymi ttniczkami oraz tu za blaszk sitow nerwu wzrokowego prowadzi to do zwolnienia prdu krwi, wirw i uszkodzenia rdbonka Zamknicie odpywu ylnego wywouje: zastj wzrost cinienia w naczyniach ylnych i wosowatych naczynia te ulegaj rozszerzeniu, a rdbonek zostaje niedotleniony Wystpuj przesiki i krwotoki (p omykowe) w siatkwce. Pojawia si obrzk siatkwki i tarczy nerwu wzrokowego. Obrzk siatkwki dodatkowo utrudnia przep yw ylny

Klinika o

Poniewa neurony siatkwki s niezwykle wraliwe na niedotlenienie, zamkni cie pnia ttnicy rodkowej siatkwki powoduje nag, bezbolesn ca kowit lepot (chyba e zatrzymanie krenia trwao bardzo krtko). Czciowe zamknicie pnia yy rodkowej Czciej wystpuje dochodzi tutaj tylko do niewielkiego obrz ku plamki i tarczy nerwu wzrokowego Mierne obnienie ostroci wzroku. Funkcja neuronw pozostaje zachowana i w poowie przypadkw zmiany cofaj si ca kowicie. Cakowite zamkni cie yy rodkowej Doprowadza do znacznego spadku ostroci wzroku. Przebieg kliniczny zwykle powik any przez: neowaskularyzacj, rubeosis iridis, wtrna jaskra neowaskularna (tzw. jaskra 100-dniowa) o wystpuje w 2-3 miesice po incydencie zamkni cia yy

Pasma naczyniaste
To widoczne na dnie oka szaro-brunatne nieregularne linie uoone promienicie wok tarczy nerwu wzrokowego i biegnce na obwd. Powstaj w wyniku pkni b ony Brucha (blaszka podstawna naczyniwki) spotykanych w przebiegu niektrych chorb, np. w pseudoxanthoma elasticum, w chorobie Pageta ko ci. Szczeliny w bonie Brucha mog wywo a zmiany w ssiadujcym z ni nabonku barwnikowym siatkwki oraz w lamina choriocapillaris naczyniwki

Nowotwory

Siatkwczak
Retinoblastoma

Ciao szkliste
Krwotok do ciaa szklistego
Haemophthalmus Wyrniamy krwotok o Pourazowy o Spontaniczny W 50% - spowodowany zmianami w naczyniach siatkwki w przebiegu cukrzycy, W 30% - spowodowany zmianami wstecznymi w siatkwce i ciele szklistym

V2

- 24 -

 Copyright by $ta

Krwotok podpajczynwkowy w ok. 1/3 przypadkw jest rwnie przyczyn przedsiatkwkowych krwotokw wewntrzga kowych (ktre mog tez przebi si do ciaa szklistego)

Klinika o o o

Drobne krwotoki powoduj pojawienie si mtw w polu widzenia, wiksze krwotoki mog przes oni cz pola widzenia. Resorpcja wyleww krwotocznych w ciele szklistym nastpuje bardzo powoli i zmiany krwotoczne mog ulega organizacji

Nerw w zrokow y
Tarcza zastoinowa
Papilloedema, oedema papillae Zwana te neuropat zastoinow To neuropatia obrzkowa wywo ana wycznie przez wzrost ci nienia wewn trzczaszkowego Midzy przestrzeni midzypochewkow nerwu wzrokowego i wewntrzczaszkow przestrzeni podpajczynwkow istnieje wolny przepyw p ynu mzgowo-rdzeniowego wzrost cinienia CSF przenosi si na nerw wzrokowy i powoduje zacinicie w kien nerwowych p czka wzrokowego tu po ich przejciu przez lamina cribrosa o Ucisk ten hamuje przep yw aksonalny i wywouje wtrny obrzk wkien nerwowych , ktry zaciska y rodkow siatkwki i inne drobne yki tam przebiegajce wywouje to zastj krwi w jej odgazieniach siatkwkowych zastj ylny prowadzi do przerwania bariery krew-siatkwka, a nastpstwie do gromadzenia si pynu przesi kowego w obrbie tarczy nerwu wzrokowego

Tarcza zastoinowa pojawia si zwykle obustronnie. Wyj tkowo, gdy guz przedniego dou czaszki uciska na nerw wzrokowy, moe po tej stronie wystpi zanik tarczy, a po stronie przeciwnej obrzk tarczy (objaw Fostera-Kennedyego wystpujcy z tym objawem jednoczesny zanik wchu przemawia za guzem z nerwu wchowego) Wyrnia si trzy stadia rozwoju tarczy zastoinowej o Tarcza zastoinowa pocz tkowa Charakteryzuje j obrzk i przekrwienie, co powoduje zatarcie granic tarczy Wida ponadto poszerzenie naczy ylnych, a na brzegu tarczy drobne p omykowate ogniska krwotoczne Prawidowa ostro wzroku o Tarcza zastoinowa rozwinita Ostro wzroku jest prawidowa lub nieznacznie obniona Tarcza uniesiona ponad poziom dna oka i przekrwiona Nie wida ju fizjologicznego zagbienia tarczy ani jej granic W obrbie tarczy i przylegajcych czci siatkwki pojawiaj si pomykowate krwotoki, kbki waty oraz wysiki twarde Warto zapami ta e zachowana ostro wzroku jest istotn cech rnicujc obrzk zastoinowy od obrzku zapalnego tarczy nerwu wzrokowego. Dugotrwaa tarcza zastoinowa Dochodzi do zmian zwyrodnieniowych w kien nerwowych i rozrostu gleju Ostro wzroku obnia si Tarcza pozostaje uniesiona, ale nie wida ju ognisk krwotocznych ani rozszerzenia naczy Gdy obrzk utrzymuje si wiele miesi cy, dochodzi do pozastoinowego zaniku nerwu wzrokowego, w ktrym widoczna jest blada tarcza o nieostrych obrysach

Zapalenie nerwu wzrokowego

Neuritis S to zapalenia ostre Wyrniamy o Zapalenie wewn trzgakowe nerwu wzrokowego (neuritis anterior, papillitis nervi optici) Znane tez jako neuropatia zapalna obrzkowa (neuropatia inflammatioria oedematosa), Wywoane przez czynniki zakane (np. w przebiegu zapalenia zatok lub oczodo u), Charakteryzuje si szybko postpujcym, gbokim upoledzeniem ostroci wzroku.

V2

- 25 -

 Copyright by $ta

Na dnie oka widoczny jest obrzk i przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego

Zapalenie pozaga kowe nerwu wzrokowego (neuritis retrobulbaris), Czyli neuropatia zapalna pozagakowa lub neuropatia demielinizacyjna Prowadzi do demielinizacji (wkna czci wewn trzga kowej nerwu nie maj osonek mielinowych). Etiologia schorzenia nie jest znana ale istnieje zwizek ze stwardnieniem rozsianym (SM), poniewa: Pomimo e na dnie oka tarcza nerwu wzrokowego nei jest zmieniona, nastpuje szybki spadek ostroci wzroku

Inne neuropatie nerwu wzrokowego

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego o Czciej dotyczy odcinka przedniego nerwu (neurpathia optima ischeaemica anterior) ni odcinka tylnego (neuropatia optima postarior) Przednia - wystpuje w przebiegu zapalenia olbrzymiokomrkowego ttnic lub np. przy miad ycy ttnic, nadcinieniu ttniczym, cukrzycy Toksyczna neuropatia nerwu wzrokowego (neuropatia optica toxica) o Moe by spowodowana przez zatrucie alkoholem metylowym, o owiem, lekami (streptomycyna, rifampicyna, chloramfenikol) o Wystpuje te na skutek przewlekego alkoholizmu i nikotynizmu

Zanik nerwu wzrokowego

Atrophia nevki optici Istot zaniku nerwu wzrokowego jest utrata aksonw i osonek mielinowych W nastpstwie dochodzi do poszerzenia przestrzeni midzypochewkowej nerwu oraz do rozrostu gleju Typow cech oftalmoskopow zaniku nerwu wzrokowego jest blado tarczy o Zanik nerwu wzrokowego na tle jaskry manifestuje si charakterystycznym zagbieniem tarczy. Podzia: o Wstpujcy gdy dochodzi najpierw do uszkodzenia w kien nerwowych siatkwki i nastpnie nerwu wzrokowego, o Zstpujcy gdy nerw wzrokowy jest uszkodzony w nastpstwie zmian patologicznych w jamie czaszki lub oczodole

Inny podzia: o Zanik pierwotny zwany te prostym (atrophia nerki optici simplex) wystpuje w pozaga kowym uszkodzeniu nerwu pozagakowej), o

wzrokowego

(np.

neuropatii

zapalnej

zanik wtrny to nastpstwo neuropatii obrzkowych, zanik nastpczy jest skutkiem przewlekych procesw zwyrodnieniowych siatkwki.

Jaskra
Podstawy anatomii czynno ciowej o Ciecz wodnista ktra ulega sta ej wymianie, wytwarzana jest przez cia o rzskowe do komory tylnej ga ki ocznej, stamtd przemieszcza si przez otwr reniczy (mi dzy soczewk a tczwk) do komory przedniej oka. Std 90% odpywa przez kt przesczania do zatoki ylnej twardwki (kana Schlemma) i siateczki beleczkowej umiejscowionej w rbku rogwki. Z zatoki ylnej twardwki przez jej liczne odgazienia (tzw. yy wodne) ciecz wodnista odpywa do y w twardwce i do y nadtwardwkowych. Okoo 10% cieczy wodnistej odpywa przez ciao rzskowe do przestrzeni nadnaczyniwkowej i do y naczyniwki i twardwki

Jaskra jest zespo em chorb, ktrych wsplnym mianownikiem jest: o Postpuj ce uszkodzenie tarczy nerwu wzrokowego, a do zaniku wcznie o Postpuj ce charakterystyczne ubytki w polu widzenia o W wikszoci przypadkw zbyt wysokie ci nienie wewn trzgakowe Za norm statystyczn uwaa si 21 mmHg Jaskra wystpuje wtedy, gdy cinienie wewn trzgakowe jest wystarczajco wysokie dla uszkodzenia nerwu wzrokowego i wywoania innych zmian (zwyrodnienie siatkwki, obrz k i zmtnienie rogwki)

V2

- 26 -

 Copyright by $ta

W wikszoci przypadkw jaskra jest wywoana mechaniczn niedronoci w przep ywie cieczy wodnistej, ktra mo e wystpi na poziomie o Styku tczwki i soczewki o Kta komory przedniej o Mikrostruktury k ta przesczania (siateczki beleczkowej) o Kanau Schlemma o Odpywu przez yy w twardwce i yy nadtwardwkowe Wyrniamy o Jaskr pierwotn Wyrnia si tutaj jaskr pierwotn Z otwartym ktem przesczania (glaucoma primarium operta angula), o zwana te jaskr otwartego kta lub dawniej jaskr prost o wystpuje najcz ciej (stanowi 2/3 przypadkw) o Wystpuje cz sto rodzinnie, prawie zawsze obustronnie, chocia nie takim samym stopniu zaawansowania o Trudnoci odpywu cieczy wodnistej powstaj w okolicy kanau Schlemma (nieznana przyczyna) Kt przesczania jest otwarty i wyglda prawidowo. o Cinienie wewn trzgakowej i wywoane przez nie zmiany rosn powoli (lata), co sprawia e objawy kliniczne s trudno uchwytne i ok. poowa chorych w ogle nie jest wiadoma istnienia choroby

Zamknitego kta (glaucoma primarium clauso angulo), o a dokadnie jaskra z zamykajcym si ktem przes czania (gdy zamknicie k ta wystpuje tylko w ostrym stadium choroby) o Wystpuje u osb po 40r, u ktrych istniej predyspozycje w budowie anatomicznej (wski kt komory przedniej). W takich warunkach zamknicie kta przes czania moe nastpi, gdy renica jest nadmiernie zwona lub rozszerzona

Ostry atak jaskry (jaskra ostra glaucoma acutum) zostaje wywo any przez ca kowite zamknicie kta przesczania, ktremu towarzyszy szybko narastajce bardzo wysokie cinienie rdga kowe chory odczuwa silny bl oka i gowy (okolicy czo owo-skroniowej), pogorszenie ostro ci wzroku oraz widzi tczkowe ko a wok rde wiata (obrzk rogwki) przebyty atak jaskry moe pozostawi trwae zmiany, m.in. rnego stopnia jaskrowy zanik nerwu wzrokowego oraz zrosty przednie (ktre dodatkowo utrudniaj przep yw cieczy wodnistej) dlatego jaskra ostra zamkni tego k ta wymaga natychmiastowego leczenia, ktrego celem jest zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej i ci nienia wewn trzga kowego

Jaskr wtrn (glaucoma secundarium) Z otwartym lub zamknitym ktem przesczania Ta posta jaskry wystpuje wsplnie z chorobami oka lub jako ich nastpstwo Jest zwykle jednostronna Do przyczyn jaskry wtrnej z otwartym ktem przesczania nale: zapalenie przedniego odcinka ga ki ocznej (utrudniony odpyw przez przestrzenie mi dzybeleczkowe, do ktrych dostaj si komrki zapalne i wknik) nowotwory krwotoki pourazowe przewleke miejscowe lub oglne stosowanie kortykosteroidw (wywouje zmiany w budowie beleczek) wzrost cinienia ylnego w splotach nadtwardwkowych, np. w wytrzeszczu endokrynnym (utrudnia odpyw cieczy wodnistej)

V2

- 27 -

 Copyright by $ta

Jaskra wtrna z zamkni tym k tem przesczania e przebiega : z blokiem renicy o np. w nastpstwie podwichnicia soczewki, zrostw tylnych i Iris bombe spowodowanych zapaleniem przedniego odcinka b ony naczyniowej bez bloku renicy o w nastpstwie: rubeosis iridis, zamknicia kta przesczania zrostami w przebiegu przewlekych zapale, zniszczenia siateczki bleczkowej i/lub ciaa rzskowego

Jaskra zoliwa (glaucoma malignum) powstaje przy przep ywie cieczy wodnistej w odwrotnym kierunku, tzw. Z tylnej komory oka do ciaa szklistego, co przesuwa tczwk i soczewk do przodu zamykajc kt przesczania. Jest to wic jaskra wtrna z zamkni tym k tem przesczania. Moe powsta jako powikanie pooperacyjne

Jaskr wrodzon (Glaucoma congenitum) Spowodowana jest utrudnieniem przep ywu cieczy wodnistej przez struktury anatomiczne zmienione zaburzeniami rozwojowymi. Ujawnia si zwykle do 24 miesica ycia i wystpuje cz ciej u chopcw, zwykle obustronnie W zespole Riegera jaskra wrodzona zwizana jest z dyzgenezj przedniego odcinka oka. Zaburzenia budowy struktur anatomicznych k ta przes czania uniemoliwiaj odpyw cieczy wodnistej , ktra akumulujc si doprowadza do rozdcia elastycznych tkanek gaki ocznej ma ego dziecka. Rozmiary oka powikszaj si (wole oko buphthalmus). Zmianom tym towarzysz wiatowstr t i zawienie oraz zmtnienie rogwki

Jaskrowy zanik nerwu wzrokowego

Athrophia glaucomatosa nervi optici Nie wiadomo dok adnie, w jaki sposb podwyszone cinienie wewntrzga kowe doprowadza do zwyrodnienia komrek zwojowych siatkwki i ich aksonw. Prawdopodobnie odgrywa tu rol mechaniczny ucisk na aksony i naczynia zaopatruj ce nerw wzrokowy uszkodzenie komrek zwojowych na poziomie biochemicznym Morfologia o W czci rodkowej prawidowej tarczy nerwu wzrokowego znajduje si niewielkie zag bienie (miejsce wej cia wizki naczyniowej), natomiast obwodow cz tarczy stanowi piercie nerwowo-siatkwkowy, na ktrym zbiegaj si wkna nerwowe z siatkwki. Stosunek rednicy fizjologicznego zgbienia do rednicy tarczy okrela wspczynnik c/d (cup/disc) prawidowo wynosi 0,3 i powinien by zbliony w obu oczach. o Pierwszym objawem uszkodzenia jaskrowego jest zanik wkien nerwowych siatkwki, ktry determinuje morfologiczny wygld tarczy. Pocztkowo koncentryczne powikszenie rozmiarw zag bienia tarczy i/lub ogniskowe zw enie piercienia nerwowo-siatkwkowego w przynosowej cz ci tarczy (miejsca ubytku aksonw). Nastpnie pier cie nerwowo-siatkwkowy staje si coraz wszy, a wsp czynnik c/d powiksza si. Ostatecznie w tarczy nerwu wzrokowego wida charakterystyczne kielichowate zag bienie, ktre poszerza si do brzegu tarczy, tak e jego rednica jest niemal rwna rednicy tarczy. Towarzyszy temu zwyrodnienie komrek zwojowych i cieczenie warstwy w kien nerwowych siatkwki. zanik okootarczowy siatkwki i naczyniwki.

Zmiany te powoduj zanik widzenia obwodowego, a pniej centralnego z nastpow lepot jaskrow (glaucosis)

Do nastpstw d ugotrwa ego nadcinienia wewn trzga kowego nale rwnie o zastj ylny w siatkwce, niekiedy rwnie niedrono yy rodkowej siatkwki o Obrzk istoty w a ciwej rogwki, uszczka zwyrodnieniowa i za ma o Martwica tczwki i ciaa rzskowego o Uwypuklenie rogwki lub twardwki w najsabszych miejscach

Jaskra dokonana
o o glaucoma absolutum To posta zej ciow wszystkich typw jaskry

V2

- 28 -

 Copyright by $ta

Charakteryzuje j lepe oko z bardzo wysokim cinieniem wewntrzgakowym (niereagujcym na leki), czsto takie oko jest bolesne

Zanik gaki ocznej

Phthisis bulbi To najcz ciej kocowy etap zmian wywo anych przez uraz, jaskr i zapalenie Morfologia o Zmiany zanikowe mog obejmowa tylko wewn trzne struktury oka, a gaka oczna wykazuje nadal prawidowe lub nawet wiksze rozmiary (atrophia excentrica np. jaskrze dokonanej), lub ga ka oczna rwnie ulega pomniejszeniu. o Okrelenie phthisis bulbi stosujemy gdy: zanik manifestuje si pomniejszon gak o grubej rogwce i twardwce. Obnienie cinienia wewn trzga kowego powoduje, e: twardwka jest pomarszczona, rogwka spaszczona, skurczona i nieprzejrzysta. Siatkwka jest odwarstwiona z widocznym rozrostem gleju. Przemieszczona soczewka wykazuje zmiany typowe dla zamy oraz zwapniania. W b onie naczyniowej obserwuje si zrastanie naczy, blizny i zwapnienia. Jeeli phthisis bulbi jest wynikiem uprzednio przebytego panophthalmitis, wewntrzne skadniki oka s cakowicie zdezorganizowane przez zmiany bliznowate. Typow cech dla phthisis bulbi jest metaplazja kostna nabonka barwnikowego siatkwki (cznie z pojawieniem si hematopoetycznych elementw szpiku)

Klinika o

Gak oczn z cechami phthisis bulbi usuwa si z kilku powodw Aby zapobiega rozwojowi czerniaka z oliwego lub uveitis sympathica ( w zdrowym oku) Bo dochodzi do powtarzajcych si krwotokw lub epizodw zapalenia bony naczyniowej Ze wzgldu na ble Ze wzgldw kosmetycznych

Oczod
Wytrzeszcz gaek ocznych
Exophthalmus Przyczyny o nadczynno tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa) najczciej wytrzeszcz moe te by jednostronny Chory z wytrzeszczem mo e demonstrowa hiper, hipo, lub eutyreoz Wytrzeszcz endokrynny moe by zmian ograniczon do tkanek oczodou bez zaburze czynnoci tarczycy o o o o o o o Naczyniaki oczodou Choniaki i inne nowotwory Rzekomonowotworowy guz zapalny, zapalenia, a take zmiany chorobowe zatok przynosowych niektre zmiany wewn trzczaszkowe moe by te nastpstwem urazw mechanicznych

Rzekomoboniasty guz zapalny

Pseudotumor inflammatorius Nieznana etiologia (podoe immunologiczne ??) Jednostronna, rozlana, wywo ujca wytrzeszcz zmiana Klinicznie manifestuje si cigym blem (zwykle przy ruchach gaki ocznej) i przekrwieniem spojwki Rnicuje si go z:

V2

- 29 -

 Copyright by $ta

o o o o

ziarniniakiem Wegenera, SLE, guzkowym zapaleniem naczy, choniak z oliwy oczodou

Choniaki zoliwe i rozrosty limfocytarne

Z punktu widzenia patomorfologicznego guzy limfocytarne oczodou i przydatkw oka podzieli mona na: o Choniaki zoliwe (ok. 50%) To najczstszy nowotwr zoliwy oczodou Zwykle to choniaki rozlane z komrek B, o ma ym stopniu z oliwoci Rozwijaj si podstpnie bez ostrych objaww, powstaje powoli wytrzeszcz Zwykle u osb >50 r U dzieci bardzo rzadko choniak tej okolicy (ewentualnie ch Burkitta) Choniak oczodou najcz ciej umiejscowiony jest w grnych kwadrantach oczodo u Wstpne rozpoznanie za pomoc celowanej BAC z wykorzystaniem TK

o o

agodne rozrostu limfocytarne Atypowe rozrosty limfocytarne

Inne pierwotne zmiany guzowate oczodou

U dzieci 2/3 zmian chorobowych s to guzy niez oliwe, podczas gdy u dorosych jest odwrotnie Najczstsze guzy oczodo u u dzieci to: o Naczyniaki wosowate (haemangioma capillare) o Torbiel skrzasta (cystis dermoidalis) o Miniakomisak prkowanokomrkowy (rhabdomyosarcoma RMS) To najczstszy nowotwr zoliwy oczodou u dzieci Szybko narastajcy jednostronny wytrzeszcz Histologicznie najcz ciej wystpuje RMS embryonale, ktry makroskopowo moe rosn w postaci RMS botryoides

Najczstsze zmiany oczodou wymagajce intensywnej diagnostyki rnicowej u dorosych to o Oftalmopatia tarczycowa o Choniaki zoliwe i rozrosty limfocytarne o Rzekomonowotworowy guz zapalny o Histiocytoma fibrosum o Haemangioperticytoma o Haemangioma cavernosum (u dzieci nie wystpuje) 5% nowotworw oczodo u stanowi oponiaki (mog one wywodzi si z opony pajczej cz ci oczodoowej nerwu wzrokowego lub mog wnika do oczodou z jamy czaszki)

Nowotwory gruczow zowych

Najczstszym nowotworem gruczo w zowych jest adenoma pleomorphum

Przerzuty nowotworowe do oczodou

Najczstsze przerzuty nowotworowe do oczodou o U mczyzn przerzuty raka puca, o U kobiet przerzuty raka sutka, o U dzieci neuroblastoma, rzadziej misak Ewinga i guz Wilma

V2

- 30 -

 Copyright by $ta

Przerzuty nowotworowe do gaki ocznej

o o o wystpuj one cz ciej ni pierwotny czerniak zo liwy naczyniwki Ze wzgldu na bogate unaczynienie tylnego odcinka oka przerzuty w tej okolicy wystpuj znacznie cz ciej ni w przednim odcinku Najczciej obserwujemy przerzuty do naczyniwki (ok. 50%), szczeglnie w okolicy plamki, nieco rzadziej (44%) do oczodou Najcz stszym ogniskiem pierwotnym przerzutw do gaki ocznej (po wy czeniu choniakw i biaaczek) jest rak sutka (40-50%) i rak p uca (25-30%)

o o

Przerzut do ga ki ocznej moe by pierwszym objawem symptomatycznego nowotworu Przerzuty okulistyczne zwiastuj terminalny etap choroby nowotworowej (przeycie 7 miesicy dla chorych z przerzutami wewn trzgakowymi i ok. 15 miesicy z przerzutami do oczodou)

V2

- 31 -

 Copyright by $ta

Orodkowy ukad nerwowy

Zmiany morfologiczne w neuronach Astrocyty Komrki wyciki Obrzk mzgu (oedema cerebri)

Ropniak nadtwardwkowy (empyema epidurale)

Zapalenia wirusowe

Wady wrodzone

Tar dwudzielna otwarta i przepuklina oponowa lub oponowo-rdzeniowa Tar dwudzielna utajona (Spina biffida occulta) Stoek kocowy uwiziony Torbiel neuroeneralna Dysgrafia brzuszna Diastematomyelia Jamisto rdzenia (syringomyelia) Zesp Dandyego Walkera Zesp Arnolda-Chiariego

Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon Kleszczowe zapalenie mzgu Zapalenie mzgu spowodowane HIV-1 Postpujca wieloogniskowa encefalopatia PML Podostre stwardniejce zapalenie mzgu (SSPE) Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) Stwardnienie rozsiane (SM) Ostre rozsiane zapalenie mzgu i rdzenia Ostre zamartwicie krwotoczne zapalenie mzgu i rdzenia typu Horsta Mielinoliza rodkowa mostu

Zapalenia grzybicze Podostre encefalopatie gbczaste (choroby prionowe)

Choroby demielinizacyjne

Wady wrodzone przodomzgowia Urazy

G adkomzgowie (Lissencephalia)

Urazy okooporodowe Urazy czaszkowo-mzgowe

Choroby zwyrodnieniowe

Choroby naczyniopochodne

Niedokrwienie cakowite Niedokrwienie miejscowe

Krwotok wewn trzczaszkowy

Krwiak nadtwardwkowy (haematoma epidurale) Krwiak podtwardwkowy (subdurale) Krwotok mzgowy Krwotoki podpajczynwkowe (h. subarachnoideals)

Choroba Alzheimera Choroba Parkinsona Choroba Picka Postpujce poraenie nadjdrowe Choroba Huntingtona (HD)

Zwyrodnienia rdzeniowo-mdkowe Choroby zwyrodnieniowe neuronu ruchowego

Stwardnienie boczne zanikowe (SLE)

Choroby metaboliczne uk adu nerwowego Leukodystrofie (LD)

Inne choroby naczyniopochodne

Encefalopatia nadcinieniowa Encefalopatia wielozawaowa Mzgowa angiopatia amyloidowi (konfofilna) CAA

Zapalenie opon i mzgu Zapalenia bakteryjne

Leukodystrofia metachromatyczna Choroba Kraabego Adrenoleukodystrofia (ALD) Choroba Pelizaeusa-Merzbachera Choroba Canavan Choroba Alexandra

Ropne zapalenie opon mzgowych (Leptomeningitis purulenta) Ropie mzgu (abscessus cerebri) Ropniak podtwardwkowy (empyema subdurale)

Encefalopatie mitochondrialne Zespoy metaboliczne pierwotnie uszkadzajce istot szar Zatrucia

Zatrucia tlenkiem wgla Zatrucie cyjankami Zatrucie zwizkami fosforu

Orodkowy ukad nerwowy

Zmiany morfologiczne w neuronach Ostre uszkodzenie neuronw o W nastpstwie niedotlenienie, w korze mzgowej i mdku, po upywie kilkunastu godzin od jego wystpienia pojawiaj si tzw. Czerwone neurony, czyli neurony o silnie eozynochonnej, homogennej cytoplazmie, obkurczone, z piknotycznym jdrem. Zanika substancja Nissla (tigroliza) Zanik prosty neuronw o Objawia si zmniejszeniem ich liczby w poszczeglnych okolicach mzgu dotknitych chorob o Zanikom neuronw czsto towarzyszy satellitoza okooneuronalna Zwyrodnienie transsynaptyczne o Zwizane z uszkodzeniem znacznej liczby pocze wstpujcych, czego nastpstwem bdzie zwyrodnienie komrek nerwowych j dra przyjmujcego bodce Zmiany morfologiczne w cytoplazmie neuronw ulegajcych uszkodzeniu o Ciaka wtrtowe (na skutek dysfunkcji lizosomw chyba) Ciaka Negriego w cieklizna -1-

 Copyright by $ta

o o o

W chorobie Alzheimera wykrywamy w cytoplazmie komrek nerwowych zbitki neurofibryli W chorobie Parkinsona w komrkach nerwowych istoty czarnej i miejsca sinawego wystpuj ciaka Lewyego Selektywna wakuolizacja neuronw ma miejsce w encefalopatiach gbczastych np. w chorobie Creutzfeldta-Jakoba

Astrocyty Wraz z oligodendrytami zaliczane do makrogleju Astrocyty wspomagaj metabolizm komrki nerwowej, a rwnoczenie su odprowadzaniu produktw katabolicznych, penia funkcje barierow , s gwnymi regulatorami ste jonowych Zmiany morfologiczne w astrocytach o Odczyn astrocytarny nazywamy glikoz. Astrocyty uczestniczce w tym procesie powikszaj si, liczba wypustek wzrasta, czasami znacznie nawet do kilkudziesiciu, jdro staje si wiksze, pcherzykowate, a jderko wyrane, powikszone i dobrze odgraniczone od otoczenia o W mdku glej odczynowy astrocytarny w warstwie drobinowej tworzy swoist struktur utworzon z bardzo gsto uoonych wypustek, wertykalnie do powierzchni kory. glejoza izomorficzna Bergmana o Odczyn astrocytarny o charakterze glejozy izomorficznej jest przeciwiestwem glejowy heteromorficznej, nowotworowej o Dodatkow cech odczynu astrocytarnego jest tworzenie przez te komrki w kien Rosenthala Zawieraj one krystalin i biaka szoku cieplnego Wystpuj w niektrych chorobach orodkowego ukadu nerwowego, np. w chorobie Alexandra o Ciaka amyloidowi wystpuj licznie w stanach niedotlenienia, w zaawansowanej miadycy, w mzgu starczym, w chorobach naczyniowych o W chorobie Wilsona, w hiperamonemii lub encefalopatiach wrotnow trobowych w warstwie podwycikowej okolicy trzykomorowej wystpuje charakterystyczna odmiana komrek astrocytarnych, czyli komrki Alzheimera typu II (bez zwizku z chorob Alzheimera)

Komrki wyciki Wycika stanowi pogranicze miedzy wiatem komr a pynem mzgowo-rdzeniowym. Procesy chorobowe rozwijajce si w warstwie podwycikowej mog prowadzi do jej mniej lub bardziej rozlegych uszkodze, jakie obserwuje si w zakaeniach wirusem cytomegelii lub w toxoplazmie Wycika w stanach chorobowych moe okazywa ubytki cigoci, ktre s miejscami proliferacji gleju astrocytarnego, co manifestuje si ziarnistociami na powierzchni wyciki granulatio ependymae W cisym zwizku morfologiczno-czynnociowym z wycik jest splot naczyniasty jest to struktura skierowana do wiata komr w postaci licznych brodawek luno uoonych obok siebie o W starzeniu si mzgu mona w cytoplazmie komrek nabonka splotu wykaza obecno cienkich wkienek amyloidowych nazywanych piercieniami Biondiego

Obrzk mzgu (oedema cerebri) To najczciej wystpuj cy stan chorobowy mzgu, a jednym z jego nastpstw jest wzrost cinienia rdczaszkowego ze skutkami w postaci wgobie i wklinowa tkanki mzgowej Najczstszymi przyczynami ktre wywouj przyrost masy wewntrz jamy czaszkowej (co powoduje wzrost cinienia rdczaszkowego) s: nowotwory, krwiak pod i nadtwardwkowy, obrzk mzgu i wodogowie Kade uszkodzenie bariery krew-mzgu jest przyczyn obrzku naczyniowego. Jeli astrocyty nie zdoaj opanowa niekontrolowanego napywu wody, uleaj zniszczeniu przez rozpad. Zjawisko to nazywano kazmatodendroz Obrzk cytotoksyczny manifestuje si gromadzeniem wody wewntrzkomrkowo. Wystpuje w stanach uoglnionego niedotlenienia lub w kwasicy o Zwykle obrzk naczyniopochodny przechodzi w obrzek cytotoksyczny i amamy w ostatecznoci do czynienia z obrzekiem mieszanym Wgobienia i wklinowania o Najczciej przemieszczaj si haki zakrtw hipokampa w kierunku otworu namiotu mdku wciskajc si midzy brzegi namiotu a pie mzgu o Kolejnym rodzajem wgobienia jest przemieszczenie migdakw mdku w kierunku otworu potylicznego wielkiego o Wgobienie zakrtu obrcz do przestrzeni midzy dolnym brzegiem sierpu a grn powierzchni ciaa modzelowatego wgobienie pod sierp -2-

 Copyright by $ta

Wgobienia mog by przyczyn niezwykle gronych zmian w postaci wtrnyh wyleww krwawych do pnia mzgu (krwotoki Dureta)

Wady wr odzon e

Tar dwudzielna otwarta i przepuklina oponowa lub oponowo-rdzeniowa Tar dwudzielna otwarta (spina bifida aperta) jest to nieprawidowo w rozwoju polegajca na niedomkniciu ukw krgw Rozszczep krgosupa (rachischisis_ jest najcisz postaci wady, w ktrej przez szerok szczelin uwypukla si na zewntrz tkanka rdzenia krgowego nie pokryta ani przez opony, ani przez skr (myeloschisis) Gdy ciana worka przepuklinowego utworzona jest z opony twardej i pajczej, wiao za wpenione jest wiotk tkank czn, wwczas mamy do czynienia z przepuklin ponow (meningocele) Gdy w worku przepuklinowym midzy oponami i tkankami lecymi dobrzusznie w stosunku do kopuy przepukliny wytworzy si jama wype niona pynem mzgowo-rdzeniowym, to tak zmian opisujemy jako torbiel oponow (meningocysteole) Gdy w rd tkanek wypeniaj cych czciowo lub cakowicie worek przepuklinowy znajduj si opony i tkanka nerwowa rdzenia tak wad nazywamy przepuklin oponowo-rdzeniow (meningomyelocele) W niektrych przypadkach oprcz wymienionych struktur dua cz worka przepuklinowego m posta torbieli z pynem. Obecno w przepuklinie przestrzeni torbielowatej uzasadnia stosowanie dla niej nazw przepuklina torbielowata oponowo-rdzeniowa (meningomyelocystocele)

Tar dwudzielna utajona (Spina biffida occulta) Jest to wada na ktr skadaj si o Przetoka skrna (sinus dermalis) o Torbiel skrzasta (cystis dermoidalis) o T uszczak (lipoma)

Stoek kocowy uwiziony Zamiast swobodnego umiejscowienia stoka w kanale krgowym jest on przyczepiony w zamkniciu doogonowego odcinka kanau przez rozrost tkanki cznej w tej okolicy

Torbiel neuroeneralna Najczciej na poziomie krgosupa szyjnego

Dysgrafia brzuszna To rzadko wystpuj ca wada w okolicy krzyowej Wspistnieje z wadami ukadu moczowo-pciowego Towarzysz jej torbiele skrzaste, tuszczaki i niekiedy potworniaki

Diastematomyelia Czyli rozdwojenie rdzenia wzdu osi dwubrzenej (horyzontalnej) bez udziau kanau centralnego

Jamisto rdzenia (syringomyelia) Dochodzi do utworzenia wyduonej w osi grzbietowo-ogonowej jamy ksztatem przypominajcej flet, umiejscowionej zwykle grzbietowo w stosunku do rdzenia krgowego

Zesp Dandyego Walkera Na zesp ten skadaj si wodogowie wewntrzne, niedorozwj lub brak robaka mdku i torbiel znajdujca si w tym miejscu, ktra ma czno z komor IV Gowa dziecka jest powikszona, a czaszka w okolicy potylicznej wykazuje nadmierne uwypuklenie uski koci potylicznej

-3-

 Copyright by $ta

Zesp Arnolda-Chiariego W zespole tym (typ II) dochodzi do przemieszczenia rdzenia przeduonego, mostu i robaka mdku do powikszonego otworu potylicznego wielkiego Przemieszczona komora IV przybiera ksztat wyduonego rombu Typy malformacji wg Wikipedia I Przemieszczone migdaki mdku, czsto wspistnieje agodne wodogowie II Przemieszczenie robaka mdku, opuszki i mostu cznie z komor IV III W otworze potylicznym znajduje si cay mdek IV Oprcz przemieszczenia mdku zaburzenia jego budowy

Wady wrodzone przodomzgowia

Gadkomzgowie (Lissencephalia) Czyli bezzakrtowo (Agyria) Cechuje si zupenym brakiem wyksztacenia zakrtw lub bardzo saym ich zarysowaniem przez pytkie rowki

Urazy

Urazy okooporodowe Najczstszymi nast pstwami urazu okooporodowego s zmiany krwotoczne Rozdarcia wewntrzczaszkowych struktur np. sierpu lub namiotu s przyczyn ograniczonych lub rozlanych krwawie podtwardwkowych lub podpajczynwkowych Krwotoki rdmiszowe wystpuj najczciej w okolicy przykomorowej komory III oraz w jdrach podstawy W mzgach niedojrzaych w okolicach okookomorowych znajduj sialiczne niedojrzae naczynia gdy dojdzie do niedotlenienia z nastpczym przekrwieniem to te wanie naczynia ulegaj uszkodzeniu Nastpstwa zmian krwotoczno-niedokrwiennych o Niedowady poowicze u dzieci z mzgowym poraeniem dziecicym o Zaburzenie przepywu CSF i wodogowie o Nastpstwem uszkodze krwotocznych s torbiele pokrwotoczne rozpoznawane jako encefalopatia jamista lub wielotorbielowata Odczyn naprawczy o Zmiany bliznowate w nast pstwie rozplemu astrogleju (ulegyria) o Marmurkowato mzgu (w jdrach mzgu obserwowane) nieprawidowa mielinizacja rozsianych ognisk, w ktrych uprzednio doszo do zanikw neuronw wskutek ischemii

Urazy czaszkowo-mzgowe W urazie przemieszczenie koci jest przyczyn rozerwania opon i tkanki mzgowej to rozdarcie mzgowia (laceratio cerebri) o W nastpstwie tego moe rozwin si proces odczynowy, ktrego nastpstwem mog by: Blizna oponowo-mzgowa Czsta przyczyna padaczki Ropie pourazowy Na powierzchni mzgu zmarego z powodu urazu, na kopuach zakrtw przezeraj przez opon pajcz i naczyniwk w miejscach bez krwawienia podpajczynwkowego drobne ogniska krwotoczne wielkoci gwki szpilki, zlewajce si ze sob to ogniska krwotoczne, ktre nazywamy ogniskami stuczeniowymi (foci contusiones) o Powstaj w nastpstwie ruchw mzgu w jamie czaszkowej po urazie o Zachowanie si mzgu w czasie urazu wyjania powstanie uszkodzenia w pooeniu przeciwlegym do pierwotnego miejsca urazu, tzw. uszkodzenie contre coup Do pnych morfologicznych nastpstw urazw czaszkowo-mzgowych zaliczamy

-4-

 Copyright by $ta

o o o

Pny krwiak Bolingera to wyranie odgraniczony krwiak, umiejscowiony w istocie biaej pata, ktry moe by operacyjnie usunity. Krwiaki te wystpu rzadko, do trzech miesicy od urazu Zanik mzgu Wodogowie wewntrzne

Choroby naczyniopochodne
Choroby naczyniopochodne OUN s trzeci najczstsz przyczyn zgonw po chorobach serca i nowotworach w krajach wysoko uprzemysowionych Nastpstwem uszkodzenia naczy mzgowych jest najczciej udar, czyli nage, ostro wystpujce uszkodzenie mzgu, w wyniku ktrego dochodi do zaamania procesw yciowych. o Przyczyn udaru mzgowego jest albo zawa mzgu (encephalomalacia) albo krwotok do mzgu Mzg wymaga takiej iloci krwi ktr zapewnia 15% objtoci wyrzutoerj serca Zapotrzebowanie mzgu na tlen wymaga dla pokrycia jego potrzeb 20% oglnej objtoi tlenu krwi krcej Przepyw mzgowy wynosi 50 ml krwi na 100g tkanki mzgowej na minut Stopie uszkodzenia mzgu zaley od szybkoci rozwoju niedokrwienia i czasu jego trwania. Przyjmuje si e 8-9 minutowe cakowite niedotlenienie staje si przyczya nieodwracalnego zahamowania procesw yciowych komrki nerwowej. Najwczeniej w nastpstwie niedotlenienia umieraj komrki Purkiniego, nastpnie neurony hipokampa, a w trzeciej kolejnoci komrki nerwowe kory mzgu

Niedokrwienie cakowite Rozlego i stopie uszkodzenia neuronw nie s jednolite poniewa neurony wykazuj cechy wybirczej wraliwoci na niedotlenienie (najwraliwsze s komrki nerwowe) Okresowe spadki CTK mog by przyczyn wystpowania sierpowatego ksztatu zawaw na graniczy unaczynienia midzy terenem zaopatrywanym przez ssiadujce ttnice Duej trwajce niedokrwieni mzgu doprowadza do rozwoju kwasicy metabolicznej, ktra jest jedym z wtrnych czynnikw generuj cych obrzk mzgu Linia prosta w EEG odpowiada klinicznie stanowi nazwanemu mierci mzgow Morfologia o W czasie autopsji stwierdzamy mzg w stanie skrajnego obrzku, o wygadzonej powierzchni, zastoinowo przekrwiony, z wybroczynami krwawymi wok naczy, mikki, prawie rozpywajcy si o 12-24h od pocztku choroby widoczne s najpierw liczne mikrowodniczki w cytoplazmie potem ujamniej si czerwone neurony o W nastpnych dniach, do okoo 2 tygodni rozwijaj si zmiany martwicze martwica rozpywna (encephalomalacia) o Jeli zmiany martwicze rozwijaj si w ograniczonym zakresie, w jednej lub dwch warstwach komrkowych kory, przybieraj one charakterystyczny wygld i nazywane s martwic blaszkow , laminarn

Niedokrwienie miejscowe Martwic tkanki powstajc w wyniku odcicia dopywu krwi do pewnego obszaru mzgu, w ktrego wyniku dochodzi do jego niedokrwienia, nazywamy zawaem (infarctus), lub rozmikaniem mzgu (encephalomalacia). o Jest to najczciej zawa blady, zwany te niedokrwiennym Moe te doj do wtrnego ukrwotocznienia zawau bladego, upodabniajcego zawa blady do zawau krwotocznego Najczstsz przyczyn zmian zakrzepowych jest miadyca ttnic Najczciej dotknita zmianami miadycowymi jest ttnica mzgu rodkowa O wiele rzadziej przyczyn ogniskowego niedotlenienia i niedokrwienia s pozamiadycowe choroby naczy o Zapalenia naczy o Guzkowe zapalenie ttnic (polyarteritis nodosa) o Ziarniniakowe zapalenie mzgu (encephalitis granulomatosa) Do rzadkich schorze naley zesp CADASH (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy) o Wystpuje rodzinnie o Nawracajce zaway lub rzadziej krwotoki mzgowe umiejscowione gwnie podkorowo -5-

 Copyright by $ta

Zatory umiejscawiaj si zwykle w ttnicy rodkowej w miejscu jej rozgazie, bowiem w tych miejscach blaszki miadycowe s najbardziej rozwinite Morfologia o Zawa blady zwany te rozmikaniem mzgu Martwica w miar przeycia chorego ulega sekwestracji P kula obrzka (obrzk asymetryczny) Po upywie ok. 10 dni dochodzi do upynnienia ogniska zawaowego, po ktrych pozostaje jama wypeniona pynem Stadia mikroskopowe W cigu 12 h narasta eozynochonno neuronw (czerwone neurony), powroza ich jder i rozprysk chromatyny, obrzmienie Do 48 h stadium leukocytarne Po rozpadzie neutrofilii wnikaj fagocyty (stadium fagocytarne) Na obwodzie zmiany dochodzi do proliferacji astrocytw i wytworzenia sieci ich wypustek (stadium organizacji) Zej ciem wikszych ognisk martwicy s jamy, mniejszych blizny astroglejowe o Zawa krwotoczny Powstaje nagle w nastpstwie zatoru, zakrzepw

K rwotok wewntrzczas zkowy Krwiak nad- lub podtwardwkowy jest najczstszym nastpstwem urazu czaszkowo-mzgowego

Krwiak nadtwardwkowy (haematoma epidurale) Zbiorowisko krwi midzy opon tward a koci czaszki Powstaje wskutek uszkodzenia naczy krwiononych opony twardej, z ktrych najbardziej naraona na uraz jest ttnica oponowa rodkowa Wystpuje najczciej nad patem skroniowym, czoowym lub ciemieniowym Gdy przyrost krwiaka jest wolny chory bezporednio po urazie i pewein czs po nim moe nie mie adnych objaww kinicznych Krwiak ten wymaga natychmiastowego usunicia przez zabieg chirurgiczny

Krwiak podtwardwkowy (subdurale) Rozwija si w przestrzeni midzy wewntrzn blaszk opony twardej a pajczynwk wskutek rozdarcia y pomostowych, ktre znajduj si w tej przestrzeni Naczynia te s szczelnie naraone na rozciganie i rozdarcie w zwizku z ruchami mzgu, ktre s wynikiem dziaanie urazu akceleracyjnego Krwiak podtwardwkowy spowodowany jest zwykle przez tpy uraz bez zama koci Umiejscowiony jest najczciej nas patem czoowym lub ciemieniowym Moe by przyczyn objaww klinicznych w pierwszych dwch dobach po urazie, ale objawy mog wystpi pniej nawet do paru tygodni po urazie (krwiak podostry)

Krwotok mzgowy Wystpuje u ludzi starszych W wikszoci przypadkw przyczyn krwotoku jest pknicie odgazie odchodzcych od a. cerebri media, std lokalizacja tych krwotokw w okolicy torebki wewntrznej i pod wysp dlatego krwotoki te nosz nazw krwotokw podwyspowych Ponad poowa krwotokw mzgowych spowodowana jest przezd nadcinienie ttnicze, zwykle wspistniejce z miadyc naczy Morfologia o Krwotoki rdmzgowe najczciej wystpuj w okolicy jder podstawnych, torebki wewntrznej i wzgrza a ich rdem s zwykle dugie gazie ttnic prkowanych (aa. striatae) odchodzcych od a. cerebri media o Przemieszczenia tkanki mzgowej i naczy ylnych wywoane obrzkiem mzgu mog by przyczyn wtrnych krwotokw do pnia mzgu. o Krwotoki do jder podstawnych mog by nastpstwem pknicia ttniaka CharcotaBouchardta. Mikrottniaki te znane tez jako ttniaki proswkowe (aneurysma milliare) wystpuj w naczyniach o osabionej cianie w przebiegu angiopatii nadcinieniowej, amyloidowej lub immunologicznego zapalenia -6-

 Copyright by $ta

Krwotoki podpajczynwkowe (h. subarachnoideals) Najczstsz przyczyn jest pknicie ttniaka workowatego (aneurysma sacciforme), czyli workowatego uwypuklenia ciany naczynia ttniczego mzgu Ttniaki workowate rozwijaj si z biegiem czasu w miejscach wrodzonych zmian w cianach ttnic, ktre stanowi locus minoris resistentiae o Chocia same ttniaki workowate nie s wrodzone, to rozwijaj si a podou wrodzonych zmian ciany naczynia Chocia istnieje inna hipoteza (zmczenia hemodynamicznego ciany ttnicy), ktra mwi e ttniak workowaty jest mian nabyt spowodowan osabieniem ciany ttnicy wywoanym wysokim cinieniem ttniczym Typy ttniakw o Workowaty Najczstszy o Wrzecionowaty (sacciforme) o Septyczny (mycoticum) Jako skutek infekcji bakteryjnej lub grzybiczej prowadzcej do martwicy ciany naczynia o Rozwarstwiajcy (dissecans) o Traumatyczny o Prosowaty Zwizany z krwotokiem rdmzgowym W ponad 50% przypadkw pknitych ttniakw na sekcji obserwuje si krwotoczne lub blade zaway prawdopodobnie spowodowane odruchowym skurczem naczy, obnionym cinieniem krwi, zwikszonym cinieniem rdczaszkowym Najczciej ttniaki wystpuj w przedniej czci koa ttniczego na podstawie mzgu, Th. W pobliu wozridlenia midzy ttnic czc przedni i ttnic mzgow przedni (ok. 40%) Ttniaki workowate powstaj glwnie w rozwidleniach ttnic o A carotis interna o A. communicans anterior o . Krwawienie podpajczynwkowe klinicznie manifestuje si nagym pocztkiem, gwatownymi blami gowy i utrat przytomnoci. W pierwszej fazie choroby umiera ok. 45% chorych Lokalizacja pknitego t tniaka ma znacznie rokownicze o Okoo 50% chorych przeyje z pknitym ttniakiem przednim (a. cerebri media, anterior, communicans anterior) o 20-30% przyyje z pknitym ttniakiem w innych miejscach (a carotis interna)

I n n e ch o r o b y n a c z y n i o p o c h o d n e

Encefalopatia nadcinieniowa Zmiany w cianie rednich ttnic i ttniczek polegaj na hialinizacji, ktra moe prowadzi do znacznego zw enia wiata, a w kocu do jego zamknicia Nastpstwem zaburze w budowie ciany naczynia i jej uszkodzenia jest obnienie przepywu regionalnego i martwica selektywna, czyli obumieranie komrek nerwowych i glejowych. Niewielkie ogniska martwicy zupenej s przyczyn powstawania licznych , drobnych jamek wok naczy okrelanych jako stan zatokowaty Stan sitowaty (status cribrosus) powstaje w istocie biaej w wyniku poszerzenia przestrzeni okoonaczyniowych wok ttniczek

Encefalopatia wielozawaowa Obecno licznych drobnych zawaw w korze Obecne ogniska demielinizacji, status cribrosus, status lacunaris choroba Binswangera (encephalopathia subcorticalis)

Mzgowa angiopatia amyloidowi (konfofilna) CAA Zesp zmian spowodowanych odkadaniem si -amylidu w cianach ttnic, t tniczek i y opon mzgowych i kory -7-

 Copyright by $ta

Choroba czciej wystpuje w postaci sporadycznej (odkadanie amyloidu A taki jak w chorobie Alzheimera i procesie starzenia mzgu) ni rodzinnej o Dziedziczne postaci CAA daha objawy wycznie mzgowe lub mzgowe i z innych narzdw o Ujawniaj si klinicznie wczeniej ni sporadyczne postaci Posta sporadyczna wystpuje ze zmianami typu choroby Alzheimera w mzgu lub bez nich. Po nadcinieniu ttniczym, angiopatia amyloidowi jest drug przyczyn krwotokw mzgowych

Zapalenie opon i mzgu

Moliwe drogi zakaenia o Najczstsz drog zakaenia orodkowego ukadu nerwowego jest droga hematogenna, z krwi tetnicz lub rzadziej z krwi yln o Bezporednie zakaenie o Zakaenie przez cigo (od zapalenia ucha) o Drog wkien obwodowego ukadu nerwowego, w tym autonomicznego Zapalenie opon mzgowych jest zapaleniem opon mi kkich mzgu z gromadzeniem si komrek odczynowych w CSF wypeniaj cym przestrze podpajczynwkow W przypadku gdy dochodzi do rozszerzenia si zapalenia z opon na mzg, mwimy oponowo mzgowym zapaleniu Zapalenie opon jest gwnie spowodowane zakaeniem bakteryjnym

Zapalen ia bakteryj n e

Ropne zapalenie opon mzgowych (Leptomeningitis purulenta) U noworodkw streptokoki z grupy B Dzieci i modziey Heamophilus influenzae Modzie i modzi doroli Neisseria meningitidis Starsi steptococcus pneumoniae Chorzy leczeni immunosupresyjnie Klebsiella Odczyn ropny jest w bakteryjnym zapaleniu najobfitszy w okolicy sklepie pkul, szczeglnie w okolicy czoowej. Tre ropna wypenia przestrze podpajczynwkow nie przekraczajc bariery naczyniwki bezporednio pokrywajcej powierzchni mzgu Choroba zaczyna si objawami podranienia opon, co manifestuje si narastaniem sztywnoci karku, blami gowy, wymiotami, w nastpnej fazie przymroczeniami i wreszcie utrat wiadomoci W czci przypadkw odczyny pozapalne zknienie opon mikkich, wodogowie okluzyjne

Ropie mzgu (abscessus cerebri) Pierwotne ropnie mzgu rozwijaj si w cigoci z procesem zapalnym otoczenia mzgu, tj. zapale zatok, zbw lub jako powikanie otwartych zama koci czaszki Ropnie przerzutowe do mzgu , mdku rzadziej do rdzenia maj swoje rdo poza OUN o Osre akteryjne zapalenie wsierdzia o Sinicza wada wrodzona serca o Ine ogniska ropne

Ropniak podtwardwkowy (empyema subdurale) Rozwija si w nastpstwie zamania otwartego koc czaszki lub jako zakaenia przez cigo z zatok koci czaszki Zakanie przenika z koci do przestrzeni pod opon tward, ale zwykle nie przechodzi do przestrzeni podpajczynwkowej Ropniak moe by przyczyn zakrzepowego zapalenia naczy

Ropniak nadtwardwkowy (empyema epidurale) Zbiorowisko ropy w przestrzeni nadtwardwkowej

-8-

 Copyright by $ta

Zapalenia wirusowe Zapalenie wirusowe rzadko dotyczy tylko mzgu zwykle obserwujemy zajcie opon i mzgu, czyli zapalenie oponowo-mzgowe Gdy zapalenie szerzy si w mzgu i rdzeniu mwimy o zapaleniu mzgu i rdzenia (encephalomyelitis) Zapelenie moe rozwija si rozdzielnie albo w mzgu, albo w rdzeniu jak w chorobie Heinego-Medina Morfologia o Morfologicznym wyrazem wirusowego zakaenia mzgu i pon jest wystpowanie naciekw z limfocytw, plazmocytw i makrofagw najbardziej charakterystyczne SA nacieki z tych komrek wok naczy krwiononych o Dodatkow cech obrazu mikroskopowego zakae wirusowych jest obecno wirusowych ciaek wtrtowych

Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon Nazwane jest te aseptycznym ze wzgldu na trudnoci w wykazaniu czynnika etiologicznego W wikszoci wypadkw wywoane enterowirusami, echowirusem, coxsackie

Kleszczowe zapalenie mzgu Do zakaenia dochodzi przez skr i std drog krwionon wirus przedostaje si do OUN, wnika do neuronw gdzie ulega replikacji prowadzc do uszkodzenia neuronw i nast powej reakcji zapalnej W morfologii o Cechy niewielkiego obrzku mzgu, ktry jest przekrwiony i rozpulchniony o Nacieki okoonaczyniowe o Grudki mikroglekowe w korze (istota szara) o Najbardziej rozwinite zmiany wykrywamy w korze (szczeglnie w kolicy czoowej i w korze mdku)

Zapalenie mzgu spowodowane HIV-1 W pierwszej fazie choroby stwierdza si agodny odczyn oponowy podobny do limfocytarnego zapalenia opon, nacieki okoonaczyniowe oraz drobne ogniska demielinizacyjne Chorzy z AIDS w odpowiednio rozwinitym stanie choroby zawsze wykazuj objwy kliniczne uszkodzenia OUN pod postaci stanw otpiennych,z aburze poznawczych i ruchowych lub stanw depresyjnych. Zaburzenia ruchowe przybieraj na sile i ujawniaj si m.in. jako nieotrzymanie moczu i stolca. W dalszych etapach choroby wystpuj napady padaczkowe

Postpujca wieloogniskowa encefalopatia PML Wywoana przez wirus JC z grupy polyoma JCV jet wirusem o prawie swoistym powinowactwie do oligodendrocytw, ktrych uszkodzenie jest przyczyn demielinizacji

Podostre stwardniejce zapalenie mzgu (SSPE) Jest to choroba wystpujca u dzieci lub modych dorosych w kilka miesicy lub lat po zakaeniu wirusem odry Mikroskopowo w mozgu stwierdza si ogniska demielinizacyjne. Procesowi temu towarzyszy glejoza astrocytarna, co przyczynia si do zwikszenia konsystencji caego mzgu, w szczeglnoci istoty biaej

Zapalenia grzybicze Najczstsz przyczyna zakaenia grzybiczego ukadu nerwowego s Candida albicans, Aspergillus Niger i Cryptococcus neoformans

-9-

 Copyright by $ta

Podostre encefalopatie gbczaste (choroby prionowe)

Podostre encefalopatie gbczaste SSE wywoane s przez priony charakteryzuj ce si akumulacja biaka PrP w neuronach i komrkach glejowych U czowieka wyrnia si o Choroba Creutzfeldta-Jakoba o Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba o Kuru o Zesp Gertsmanna-Strausslera-Scheinkera (GSS) Uszkodzenia i pytki amyloidowi zwaszcza w mdku Zaburzenia koordynacji ruchw i zachowania rwnowagi (ataksja) o Rodzinna i sporadyczna miertelna bezsenno Zmiany we wzgrzu i jdrach oliw Bezsenno, zaburzenia rwnowagi, stupor, pi czka Do najbardziej znanych chorb pionowych u zwierzt nale scrapie owiec i kz oraz encefalopatia gbczasta bydo (BSE) Wikipedia o Priony (ang. prion, od proteinaceous infectious particle) - infekcyjne bia ka, wystpujce powszechnie w kadym organizmie i cakowicie niegrone. Dopiero w sytuacji, gdy zmieniaj one swoj naturaln konformacj, staj si biakiem prionowym infekcyjnym. Etiopatogeneza o Przyjmuje si e czynnikiem chorobotwrczym jest zmodyfikowany prion, czyli biako PrPc. Wskutek zmiany konformacji biako to przeksztaca si w izoform PrPsc (od scrapie). Zmiana konformacji nastpuje spontanicznie w przypadkach sporadycznych chorby lub wskutek mutacji genu PRNP w przypadkach uwarunkowanych rodzinnym wystpowaniem. Trzeci sposb to zakaenie egzogenne (w ktrym PrPsc zostaje wprowadzone z zewntrz np. w spoywanej woowinie zanieczyszczonej tkank mzgow chorej na BSE krowy) w wyniku czego biako PrPc poprzez kontakt z zym biakiem PrPsc nabywa cechy zakanego biaka PrPsc

Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) To najczstsza choroba z grupy podostrych encefalopatii gbczastych czowieka Cech charakterystyczn jest zwyrodnienie gbczaste mzgu z towarzyszc utrat neurono i astroglejoz o Gbczasto istoty szarej, czyli liczne wakuole w neuropilu i cytoplazmie komrek nerwowych o W miar postpu choroby zmniejsza si liczba neuronw rwnolegle z rozwojem glejozy astrocytarnej o Astrocyty wykazuja cechy klazmatodendrozy (zwyrodnienia) o Bardzo rzadko w korze mdku, ale take w mzgu wystpuj tzw. plaki (pytki) Kuru s to pytki amyloidowi

Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) Wystpuje u osb modych, u krych wczenie pojawiaj si miany zachowania, za objawy neurologiczne rozwijaj si wolniej ni w przypadkach klasycznych Ta odmiana choroby CJ moe by zwizana z przeniesieniem jej na czowieka przez spoycie misa krw dotknitych encefalopati gbczast Nie stwierdzono zmian w genie PRPN

Choroby demielinizacyjne

Stwardnienie rozsiane (SM) Choroba orodkowego ukadu nerwowego z ogniskow demielinizacj istoty biaej Rozwija si powoli, moe wystpi w kadym wieku Choroba wykazuje okresy zastoju i rozwoju, w ktrych obserwuje si szybkie narastanie dolegliwoci Na SM zapada 1/1000 ludzi - 10 -

 Copyright by $ta

Przyczyna nie zostaa wyjcniona o Choroba autoimmunizacyjna z wan rollimfocytw T Warianty SM o Choroba Marburga Galopujca (tygodnie) posta zoliwa choroby o Choroba Balo Stwardnienie koncentryczne pod postaci duych ognisk demielinizacji warstwowej o Chorob Schildera Szybko postpujca rozlana (a nie ogniskowa) demielinizacja czstsza u dzieci i osb modych o Chorob Devica Zapalenie rdzenia i nerww wzrokowych Czsto poprzedzana zachorowaniem na gryp Przebiega z obrzkiem tarczy nerwu wzrokowego i wiotkim poraeniem poprzecznym Rozsiane ogniska demielinizacji Morfologia o Na przekrojach czoowych stwierdza siw istocie biaej rznych rozmiarw ogniska demielinizacyjne s to plaki (blaszki) SM o Mikroskopowo w wieym ognisku demielinizacyjnym (blaszka aktywna) stwierdza si rozpad mieliny i obdity naciek z lipofagw o Ze starzeniem si ogniska na jego obwodzie nasila si odczyn astrocytarny w postaci glejozy wkienkowej a zanika naciek limfocytarny i z lipofagw (blaszka nieaktywna) o Na zupe nie zdemielinizowanym podou blaszki widoczna jest glejoza astrocytarna o W wikszoci ognisk starych demielinizacja jest cakowita

Ostre rozsiane zapalenie mzgu i rdzenia Choroba ta jest nastpstwem przebtego zakaenia wirusowego (odra, ospa, ryczka), gwnie u dzieci To proces postpujcy, rozlany w przeciwiestwie do stwardnienia rozsianego, w ktrym dominuj objawy ogniskowe

Ostre zamartwicie krwotoczne zapalenie mzgu i rdzenia typu Horsta W chorobie tej zapalenie mzgu poprzedzone jest zakaeniem grnych drg oddechowych, niekiedy zakaeniem grypowym Choroba przebiega bardzo szybko, w wikszoci przypadko z utrat przytomnoci, stanem komatycznym i zejciem miertelnym

Mielinoliza rodkowa mostu To bardzo rzadki schorzenie charakteryzuje si obecnoci ogniska demielinizacji umiejscowionego w dobrzusznej czci mostu prawie symetrycznie w obu poowach

Choroby zwyrodnieniowe
Odznaczaj si uszkodzeniem przede wszystkim struktur istoty szarej mzgu, a zatem kory j der podstawy oraz jder w innych okolicach mzgu

Choroba Alzheimera To choroba zwyrodnieniowa w ktrej znamiennym objawem klinicznym jest otpienie Wystpujce w tej chorobie zmiany neuropatologiczne (m.in. amyloidowi pytki starcza i zbitki neurofibrylarne) doprowadzaj do utraty neuronw (gwnie na drodze apoptozy, a to obnia poziom produkowanych przez nie neurotransmiterw (acetylocholiny, serotoniny, dopaminy) Kluczow rol w patogenezie choroby peni akumulacja amyloidu A. Prekursorem A jest APP (w genetycznie uwarunkowanej chorobie stwierdzono mytacje genu kodujcego APP) Morfologia - 11 -

 Copyright by $ta

Zanik mzgu makroskopowo mzg jest pomniejszony, z wyranie poszerzonymi rowkami i zw onymi zakrtami obustronnie w pacie czoowym, skroniowym i ciemieniowym poszerzenie komr mzgowych W badaniu mikroskopowym Zanik neuronw w korze ww. patw mzgowych Zbitki neurofibrylarne w komrkach nerwowych P ytki starcze Cechy angiopatii amyloidowej W obrazie mikroskopowym stwierdza si rwnie zwyrodnienie ziarnistowodniczkowe pod postaci drobnych wewntrzcytoplazmatycznych wakuoli, w ktrych znajduje si srebrochonne ziarno oraz ciaka Hirano

Choroba Alzheimera jest dugotrwaa i koczy si mierci w rd objaww zupenej niewydolnoci fizycznej i psychicznej chorego z nieotrzymaniem moczu i stolca. Osoba chora zapada w mutyzm i jest unieruchomiona, obonie chora, co sprzyja zapaleniu puc, w rd objaww ktrego zwykle nast puje zejcie miertelne

Choroba Parkinsona To postpujce schorzenie OUN, bdce nastpstwem zmian zwyrodnieniowych i utraty melaninowych neuronw istoty czarnej rdmzgowia co powoduje obni enie poziomu dopaminy w prkowi i przejawia si klinicznie spowolnieniem ruchowym, sztywnoci minin dreniem spoczynkowym Jest to wic choroba z niedoboru dopaminy o Przyczyn wystepowania objaww chorobowych jest zwyrodnienie drogi neonigrostriatalnej, aczcej istot czarn z prkowiem, co w konsekwencji powoduje obnienie poziomu dopaminy w prkowi Posta dziedziczna mutacja genu kodujcego -synuklein Morfologia o w istocie czarnej i w miejscu sinawym utrata 60-80% neuronw ze wspistniejc agodn glejoz astrocytarn o w cytoplazmie zachowanych komrek nerowych widoczne s cia ka Lewyego, czyli eozynofile wtrty z rdzeniem dobrze wysycanym barwnikiem, otoczonym jasnym halo n obwodzie. Immunohistochemicznie wykaza w nich mona obecno ubikwityny, alfa-synukleiny i neurofilamentw Klinika o Charakterystyczne drenia gowy i koczyn o Wraz z postpem choroby nrastaj: maskowato twarzy, sztywno oraz charakterystyczny ruch liczenia pienidzy o Rwnie chd chorego jest bardzo typowy, chorcy wykonuje drobne kroki z propulsj tuowia

Choroba Picka Istot choroby jest patowy zanik kory Choroba objawia si zmian zachowania i osobowoci, z postpujcym otpieniem uwydatniaj cym si jeszcze przez zaburzenia mowy pochodzenia skroniowego Makroskopowo stwierdzamy asymetryczny zanik kory, patw czoowego i skroniowego o Cech odrniajc chorob Picka od Alzheimera jest wanie asymetria

Postpujce poraenie nadjdrowe Znane take jako choroba Steelea-Richardsona-Olszewkiego To choroba zwyrodnieniowa wieku dorosego o nieznanej etiologii przypominaj ca kinetyczny parkinsonizm Choroba trwa 5-7 lat i koczy si zejciem miertelnym

Choroba Huntingtona (HD) Znana te jako plsawica przewleka postpujca To powoli postpujca choroba zwyrodnieniowa manifestuj ca si gwnie ruchami pl sawiczym i postpujcym otpieniem a ponadto zaburzeniami psychicznymi i sztywnoci pozapiramidow

- 12 -

 Copyright by $ta

Choroba jest dziedziczona AD, spowodowana jest mutacj w genie HD kodujcym biako huntingtyn (Htt) w nastpstwie wystpuje znaczny i selektywny ubytek liczby neuronw (tzw. kolczystych, zawierajcych kwas -aminomasowy) w prkowi Utrata neurono prkowia zaburza regulacj czynnoci ruchowych przez jdra podwzgrza co prowadzi do ruchw plsawiczych Morfologia o Makroskopowo na przekrojach czoowych wida pomniejszenie mzgu i zanik prkowia szczeglnie j dra ogoniastego i skoruy oraz poszerzenie komrk bocznych i komory III Klinika o Posta wieku dojrzaego dziedziczona gwnie od matki ma agodniejszy duszy przebieg w porwnaniu z postaci modziecz dziedziczon gwnie od ojca, ktra przebiega szybko o u osb dziedziczcych chorob w kolejnych pokoleniach wystpuje zjawisko antycypacji, tzn, coraz wczeniejsze wystpowanie choroby i coraz ciszy i krtszy je przebieg o wystpujca pod koniec choroby dysfagia jest przyczyn zachystowego zapalenia puc, ktre prowadzi do zgonu

Zwyrodnienia rdzeniowo-mdkowe w tych schorzeniach ikadowych mamy do czynienia ze zmianami zwyrodnieniowymi w korze mdku, wystpujcym icznie ze zmianami zwyrodnieniowymi w dolnych oliwach i jdrach mostu przykady chorb o pierwotny zanik kory mdku (zwyrodnienie mdkowo-oliwkowe) o zanik wieloukadowy MSA ze wzgldu na obecno -synukleiny we wtrtach okrela si go mianem synukleinopatii o choroba Friedreicha to postpujcy proces zwyrodnieniowy rdzenia krgowego dziedziczcy si w sposb AR objawy w pnym wieku dziecicym niezborno, raczej pochodzenia czuciowego, nystagmus i dysmetria wyprzedzaj zwykle objawy wiadczce o uszkodzeniu drg piramidowych o ataksja teleangiektazja to choroba manifestujca si klinicznie wystpujc u w dzieci stwie ataksj, dyspraksj kulomotoryczn, niedoborami immunologicznymi i obecnocia teleangiektazji na spojwkach, skrze i oponach mzgowych wystpuje w nastpstwie mutacji w genie ATM

Choroby zwyrodnieniowe neuronu ruchowego

Stwardnienie boczne zanikowe (SLE) uszkodzenie i utrata orodkowych i obwodowych neuronw ruchowych w nastpstwie tego dochodzi do postpujcego zaniku mini w tym oddechowych i zgonu w cigu kilku lat od pierwszych objaww etiopatogeneza nieznana o w rodzinnej postaci mutacje genu SOD-1 (kodujc nadtlenkow miedziowo-cynkow dysmutaz)

Choroby metaboliczne ukadu nerwowego

L e u k od y s t r of i e ( L D ) to genetycznie uwarunkowane choroby orodkowego uk adu nerwowego, w ktrych cile okrelone zmiany biochemiczne bdce nastpstwem defektw enzymetrycznych wywouj zmiany patologiczne pod postaci selektryenego uszkodzenia istoty biaej (dysmielinizacja lub demielinizacja) w pierwotnych leukodystrofiach czynnik uszkadzajcy oddziauje najpierw na komrki oligodendrogleju a nastpnie na osonk mielinow , prowadzc do zaburzenia lub zniszczenia jej prawidowej budowy leukodystrofie wtrne s to choroby z uszkodzeniem mieliny, w ktrych zmiany chorobowe rozwijaj si jako nastpstwo pewnych zespo metabolicznych lub wskutek dziaania czynnika pierwotnie uszkadzajcego struktury szare mzgu lub inne narzdy

Leukodystrofia metachromatyczna naley do postaci encefalopatii lizosomalnych, zwanych sulfatydozami, w ktrych niedobr lub brak aktywnoci arylsulfatazy A prowadzi do gromadzenia zogw sylfatydw w mzgu, nerwach obwodowych, nerkach i miazdze zbw - 13 -

 Copyright by $ta

Choroba Kraabego choroba dziedziczona AR spowodowana mutacjami w genie kodujcym -galaktozydaz (galaktozyloceramidaz), ktra rozkada galaktocerebrozydy na galaktoz i ceramid brak lub niedobr tego enzymu prowadzi do gromadzenia galaktocerebrozydw, a w rd nich rwnie maej iloci falaktozylosfingozyny mikroskopowo widoczna jest rozlana demielinizacja i utrata oligodendrocytwz obecnocia w istocie biaej licznych wielojdrowych PAS dodatnich makrofagw wypenionych cerebrozydami (komrki globoidalne), ktre ukadaj si wok naczy

Adrenoleukodystrofia (ALD) to postpujca chroba, ktrej wystpuje demielinizacja gwnie pkul mzgu manifestujca si zaburzeniami ruchowymi, otpieniem i zespoem spastycznym, ktym towarzysz objawy niewydolnoci nadnerczy przyczyn choroby jest zaburzenie -oksydacji kwasw tuszczowych o bardzo dugich acuchach w peroksyzomach w zwizku z mutacjami wgenie ALD w efekcie w pynach ustrojowych iw tkankach mona wykaza wzrost stenia kwasw tuszczowych o bardzo dugich acuchach adrenomieloneuropatia najsilniej zaznacza si w rdzeniu krgowym w adrenomieloneuropatii pierwsze objawy (paraparea spastyczna) wystpuj w trzeciej dekadzie ycia wystpje niewydolno nadnerczy i hipogonadyzm

Choroba Pelizaeusa-Merzbachera to postpujca leukodystrofia rozpoczynajca si w okresie niemowlcym lubnoworodkowym manifestuj ca si oczopl sem ruchamiplsawiczymi raz objawami piramidowymi a nastpnie ataksj i otpieniem mutacja genu kodujcego biakoPLP brak PLP przyczyna prawie cakowitej demielinizacji p kul mzgu, onia i rdzenia krgowego bez cech rozpadu mieliny

Choroba Canavan to cika posta leukodystrofii okresu niemowlcego, ktra charakteryzuje zwyrodnienie gbczaste istoty biaej mzgu choroba ma zwizek z mutacjami genu kodujcego aspartoacylaz i manifestuje si klinicznie wielkogowiem, lepot , niedorozwojem umysowym i innymi objawami, ktre prowadz do zgonu w cigu kilkunastu miesicy

Choroba Alexandra to leukodystrofia zwizana z mutacj w genie kodujcym GFAP wystpuje najczciej u niemowlt i dzieci charakterystyczn cech kliniczn jest powikszenie gowy mikroskopowo rozlega demielinizacja oraz gste skupienia palisadow uoonych wkien Rosenthala wok naczy pod wycik i pod oponami

E n c ef a l o p a t i e m i t o c h o n d r i a l n e zaliczamy tu: o chorob Alpersa o chorob Leigha Z e s p o y m e t a b o l i c z n e p i e r w o t n i e u s z k a d z aj c e i s t o t s z ar zaliczamy tu gangliozydozy o to lizosomalne choroby spichrzeniowe, w ktrych wskutek mutacji genw kodujcych odpowiednie enzymy , katabolizm (rozkadanie) gangliozydw jest uniemoliwiony, gdy albo brak odpowiednich enzymw albo brak aktywatora gangliozydw w rezultacie dochodzi do gromadzenia si gangliozydw w komrkach nerwowych id o ich destrukcji

- 14 -

 Copyright by $ta

Zatrucia

Zatrucia tlenkiem wgla oglnie niedotlenienie mikroskopowo stwierdza si zmiany odpowiadajce stanom niedotlenienia z obecnoci martwicy selektywnej oraz licznych drobnych ognisk martwicy kory i istoty szarej, w rd ktrej symetryczna martwica rozpywna w gace bladej i istocie czarnej jest bardzo znamienna

Zatrucie cyjankami klinicznie manifestuje si ostr niewydolnoci oddechow , obrzkiem puc, utrat przytomnoci i zgonem cyjanki cz si bardzo szybko i trwale z trjwartociowym elazem oksydazy cytochromowej, co prowadzi do anoksemii komrkowej, poniewa zablokowany zostaje najwaniejszy szlak utleniaenia wewntrzkomrkowego

Zatrucie zwizkami fosforu estry kwasu fosforowego hamuj czynno esterazy cholinowej

- 15 -

 Copyright by $ta

Choroby puc
CHOROBY Niedodma Choroby puc pochodzenia naczyniowego Obrzk puc Stwardnienie zastoinowe Zatorowo pucna i zawa krwotoczny Nadcinienie pucne i miadyca ttnic pucnych Rozlane naciekajce, restrykcyjne choroby puc Zapalenia puc
Zapalenie zrazikowe odoskrzelowe bronchopneumonia Patowe zapalenie p uc Atypowe zapalenie puc (wirusowe i mykoplazmatyczne) Zapalenie p uc grzybiaste Zapalenie pneumocystozowe puc Zatory p ucne Zawa krwotoczny p uca Puco wstrzsowe
PUC

Histiocytoza z komrek Langerhansa Choroby obturacyjne puc Pierwotna rozedma puc Przewleke zapalenie oskrzeli Dychawica oskrzelowa Rozstrzenie, rozszerzenia oskrzelowe Nowotwory puc Rak oskrzela Klasyfikacja raka puca
Rak paskonabonkowy Rak gruczo owy Rak anaplastyczny drobnokomrkowy Rak anaplastyczny wielkokomrkowy Klasyfikacja TNM raka oskrzela Klinika

Rakowiaki oskrzelowe Hamartoma puca Choroby opucnej Choroby rdpiersia

Ropie puca Grulica puc Sarkoidoza

Rozlane, naciekajce, restrykcyjne choroby zrbu puca Pylice pucne

Pylica w glowa Pylica krzemowa (F) Pylica azbestowa Pylica berylowa

Zapalenie zrbu puca zwizane z nadwraliwoci Samoistne wknienie puc Zapalenie puc kryptogenne Zmiany pucne zwizane ze zwikszon iloci granulocytw kwasoch. Zespoy pucne z objawami krwotocznymi Zmiany pucne w kolagenozach Pierwotna pcherzykowa proteinoza pucna Skrobiawica pucna

Niedodma

Atelectasis Rodzaje o Pierwotna - ca kowita wrodzona to niedodma ca kowita, ktra wystpuje u noworodkw martwo urodzonych, ktre nigdy nie oddycha y, o Wtrna - cz ciowa cz ciej spotykana dotyczy cz ci puc lub p uca uprzednio powietrznego. Niedodma cz ciowa moe by: pochodzenia resorbcyjnego w obwodowej cz ci p uca w stosunku do zatkanego oskrzela np. przez guz rosncy do wiata, o Niedodma resorbcyjna spowodowana jest ca kowit niedro noci oskrzela np. wskutek jego zamknicia przez ciao obce. o W obwodowej tkance p ucnej dochodzi wtedy do resorpcji powietrza i pomniejszenia si objtoci tkanki pucnej. spowodowana uciskiem na tkank p ucn

V1

-1-

 Copyright by $ta

o o o

Niedodma z ucisku najcz ciej spowodowana jest przez gromadzenie si p ynu lub powietrza w op ucnej a czasami wynika z ucisku na tkank p ucn np. przez guz. Niedodma z ucisku dolnych patw p uc, jest skutkiem wysokiego ustawienia przepony w procesach zapalnych tocz cych si w jamie otrzewnej. Ustpienie czynnika wywoujcego niedodm powoduje jej cofni cie si .

moe by zwizana z obkurczeniem puca na skutek zmian bliznowatych.

Duej trwajca niedodma moe by powikana wtrnym procesem zapalnym i nastpowym w knieniem p uca. Rozsiane ogniska niedodmy w pucach mog by wynikiem zaburze w produkcji surfaktantu (wstrzs, mocznica, wczeniactwo).

C h o ro b y p u c p oc h o d ze n i a n ac zyn i o w ego
Obrzk puc
Oedema pulmonum Jego przyczyn jest OSTRA niewydolno lewego serca Puca obrzke o powikszone, ci kie o przy przekrawaniu uwalniaj du ilo pienistej, przejrzystej tre ci. o w pcherzykach pucnych oraz w przewodach p cherzykowych i oskrzelikach stwierdza si obfit ilo p ynu o aczynia kapilarne w cianach pcherzykw s poszerzone i wypenione krwi.

Klasyfikacja obrzku puc o Hemodynamiczny Wzrost cinienia hydrostatycznego niewydolno lewokomorowa, stenoza mitralna, utrudnienie ylnego odp ywu p ucnego; Spadek cinienia onkotycznego hipoalbuminemia, marsko w troby, zesp nerczycowy, enteropatia z utrat biaek; Utrudnienie odpywu limfy z puc Krzemica Guzy Blizny Puco po przeszczepieniu

O niewyjanionym mechanizmie Przebywanie na duych wysokociach; Skurcz cz ci naczy prekapilarnych ze wzrostem cinienia w pozostaych, co powoduje rozsian posta obrzku Neurogenny Uwolnienie z uszkodzonego mzgu substancji adrenergicznych przez podwzgrze

Wtrny do uszkodzenia naczy mikrokrenia pucnego Przyczyn takiego obrzku mog by: rne czynniki infekcyjne np. wirusy, toksyczne gazy, w tym take cz sto tlen, tre odkowa, ktra dosta a si do puc, pewne leki lub narkotyki, wreszcie: o wstrzs, o posocznica, o napromienienie p uc, o krenie pozaustrojowe, o ostre krwotoczne zapalenie trzustki,

V1

-2-

 Copyright by $ta

o o o

mocznica, rozleg e oparzenia czynniki neurogenne,

Wynikiem ich dzia ania jest powstanie tzw. p uca wstrzsowego (shock lung)

Puco wstrzsowe shock lung Puco wstrzsowe ma w literaturze rne inne okrelenia: o ang. adult respiratory distress syndrome (ARDS), o rozlane uszkodzenie pcherzykw (ang. diffuse alveolar damage - DAD), o mokre puco pourazowe. o Ale omawiany zesp naley odrnia od noworodkowego RDS (neonatal respiratory distress syndrome), ktry jest wynikiem niedoboru surfaktantu w p ucu zw aszcza u wczeniakw.

Klinika o

Chorzy z objawami p uca wstrzsowego s w cikim stanie, z sinic oporn na podawanie tlenu i wskutek wielonarzdowych zmian zwizanych z niedotlenieniem, znajduj si w bezporednim niebezpieczestwie mierci.

Morfologia o Makroskopowo w ARDS: puca s powikszone, sino-czerwone, cikie i mokre. o Histologicznie Cechy charakterystyczne rozsiana niedodma wybroczyny krwawe (nadzianka krwawa) bony szkliste o podobne s do bon szklistych wystpujcych w pucach noworodkw (ale tam inny mechanizm ich powstawania niedobr surfaktantu) o utworzone s z fibryny oraz resztek obumar ych pneumocytw I typu i wysi ku surowiczego. W krtkim czasie, o ile chory przeyje ostr faz, dochodzi do proliferacji (ale i z uszczania) pneumocytw II typu, bdcej wyrazem regeneracji, ale zazwyczaj w p ucu nie dochodzi do naprawy, a raczej wystpuje organizacja fibryny, czego wynikiem jest w knienie zrbu p uca. Obraz zmian charakterystycznych dla p uca wstrzsowego czsto nie jest jednakowy w ca ym p ucu i moe obejmowa pewne jego fragmenty, podczas gdy pozosta y misz p uca pozostaje niezmieniony.

Patogeneza p uca wstrzsowego o Puco wstrzsowe powstaje w wyniku uszkodzenia: ciany naczy wosowatych (rdbonki) zwikszona ich przepuszczalno wystpienie obrz ku w zrbie oraz pniej w wietle pcherzykw pucnych. Wysikanie wknika i innych biaek osocza prowadzi do powstawania bon szklistych. nabonkw wy cielajcych p cherzyki p ucne. Zwykle wynika z dzia ania granulocytw (gwnie neutrofili) i rnych mediatorw uwalnianych w wyniku endotoksemii

V1

-3-

 Copyright by $ta

Stwardnienie zastoinowe
Induratio cyanotica pulmonum Jego przyczyn jest PRZEWLEKA niewydolno lewego serca Puco zastoinowe o powikszone, ci sze o na przekrojach ma barw rdzaw wskutek zwikszonej iloci hemosyderyny. o Konsystencja p uca jest wzmoona co wynika z pomnoenia tkanki cznej w zr bie p uc.

w pcherzykach pucnych stwierdza si liczne makrofagi obadowane hemosyderyn (tzw. komrki wad sercowych, bowiem ten typ zmian towarzyszy czsto nabytym wadom zastawkowym serca lewego) a w zrbie, przepenienie drobnych naczy krwi

Zatorowo pucna i zawa krwotoczny

Zatory pucne o Ponad 95% zatorw w pucach jest pochodzenia zakrzepowego. gwnie z koczyn dolnych, gdzie zakrzepy powstaj w o ysku naczy ylnych. Czasami zakrzep moe usadowi si w miejscu podziau ttnicy pucnej i nazywany jest wtedy zator jedziec. Zatory w mniejszych rozga zieniach staj si przyczyn ostrego serca pucnego, ale cz chorych moe przey tego rodzaju zator. Naley pamita , e u chorych z zatorem czsto wystpuj ponowne zatory. Stare zatory ulegaj rozpuszczeniu lub organizacji. Liczne drobne zatory zorganizowane s przyczyn nadcinienia pucnego. Obraz nadcinienia narasta stopniowo, w miar zajmowania przez zatory coraz wikszej liczby naczy. W badaniu morfologicznym zatory te cechuje asymetryczne, ekscentryczne zaj cie ciany naczynia przy ich organizacji.

o o

Obraz kliniczny zawau p uca moe charakteryzowa si: bolesnoci w klatce piersiowej, kaszlem krwiopluciem, dusznoci tarciem op ucnowym. W diagnostyce pomocnym jest obraz radiologiczny.

Zawa krwotoczny puca o Powstaje jedynie w niektrych przypadkach zatorw, bo p uco posiada dwa uk ady kr enia czynno ciowy (z rozga zie ttnicy p ucnej) i odywczy (z rozga zie ttnic oskrzelowych odchodzcych od aorty). W wypadku przekrwienia biernego p uc, przy niewydolnoci serca lewego, wysokie cinienie krwi w yach pucnych upoledza przepyw krwi w drobnych naczyniach bdcych rozgazieniami ttnic oskrzelowych i wtedy, przy rwnoczesnym zatorze w rozgazieniu ttnicy p ucnej, a czasami nawet bez zatoru moe doj do powstania zawau krwotocznego. Zaway krwotoczne zazwyczaj s mnogie i zlokalizowane bywaj w patach dolnych

Ognisko zawau ma kszta t piramidy podstaw zwrconej do opucnej, jest koloru sino-czerwonego niemal czarnego, z powodu cofania si i wyleww krwi ylnej w miejscu zawau. W pniejszym okresie zawa moe mie kolor brunatnawy od hemosyderyny powstajcej na jego terenie z rozpadych krwinek. Opucna nad zawaem wykazuje cechy zapalenia wknikowego. Histologicznie, w obrbie zawau widzimy martwic skrzepow wszystkich elementw tkanki pucnej oraz rozlegy wylew krwawy.

V1

-4-

 Copyright by $ta

U szczytu piramidy zawau mona zazwyczaj znale zaczopowane przez zakrzep naczynie. Jeeli chory przeyje, w miejscu zawau powstaje blizna

Nadcinienie pucne i miadyca ttnic pucnych

Nadcinienie p ucne dzielimy na: o wtrne Znacznie czstsze Przyczyny: przewleke zaciskajce choroby p uc, przewleke wrodzone i nabyte choroby serca nawracajce liczne drobne zatory zakrzepowe Moe wystpowa w kadym wieku, jednakowo czsto u obu pci

pierwotne. Jeeli wykluczymy wszystkie przyczyny wtrne moemy rozpozna pierwotne nadcinienie pucne o nieznanej przyczynie. Moliwe przyczyny: o toksyny, o choroby z autoagresji o predyspozycje genetyczne Czsto istnieje zwizek pomidzy marskoci wtroby i nadcinieniem w yle wrotnej a zmianami w ttniczkach pucnych.

zazwyczaj dotyczy kobiet w wieku od 20 do 40 lat.

Morfologia o Pocztkowo widoczne jest pomnoenie w kien mi ni g adkich w cianach drobnych naczy ttniczych a pniej, koncentryczne pomno enie w kien sprystych. o Arteriopatia splotowata Nazwa ta odnosi si do bardziej zaawansowanych zmian Tutaj dochodzi najpierw do martwicy w knikowatej w cianie naczynia, nastpnie lub rwnocze nie do naczyniakowatego poszerzenia wiata naczynia, a potem powstania zakrzepu i jego organizacji, ktrej wynikiem jest rozwj w wietle naczynia splotu naczy wosowatych z tkank wknist midzy nimi. Wystpienie zmian splotowatych oraz martwicy jest stanem nieodwracalnym,

R o z l an e n ac i e k aj c e , re st ry k c y j n e c h o ro b y p u c
W omawianiu chorb puc zwyczajowo istnieje podzia na choroby obturacyjne dotycz ce drg oddechowych i wice si z ich czciow lub ca kowit niedronoci na rnych odcinkach i choroby restrykcyjne, dotycz ce miszu p uc i zwizane z jego ograniczeniem i zmniejszon ca kowit pojemnoci puc.

Zapalenia puc
o o Zapalenie p uc to termin oznaczajcy proces zapalny, ktry moe toczy si gwnie w pcherzykach p ucnych lub te w zr bie p uca Podzia zapale puc n Czynnik wywoujcy o Bakteryjne (pneumokokowi, paciorkowcowe, gronkowcowe, paeczka legionistw) o Grzybicze o Wirusowe n Rodzaj wysiku zapalnego o Surowiczy o Nieytowy o Wknikowy

V1

-5-

 Copyright by $ta

o o o n

Ropny Krwotoczny Zgorzelinowy

Rozlego zajcia miszu o Zrazikowe o Patowe o Pcherzykowe o rdmiszowe

Zapalenie zrazikowe odoskrzelowe bronchopneumonia n n n To najczstszy typ zapalenia Zapalenie dotyczy wielu zrazikw, ogniska cz sto s rozrzucone w rnych czciach obu p uc. Ogniska s rnej wielkoci (3-4 cm) i ksztatu, z rnym typem wysiku (najczciej nieytowy) i rn barw, konsystencj Ogniska zapalenia p uc powstaj zwykle jako nastpstwo zapalenia oskrzeli lub oskrzelikw, std nazwa zapalenie odoskrzelowe i zwykle wystpuj rnoczasowo, jedne ogniska cechuje faza pocz tkowa, inne kocowa, sta te zmienno ich wygldu i rne osuchowo zmiany u chorego, zmieniajce si z dnia na dzie (bronchopneumonia migrans) n Mikroskopowo obserwuje si niejednoczasowo zmian, bez kolejno ci typowej dla zapalenia patowego. Zwykle widuje si ogniska nawau (mikro), zw trobienia szarego (makro i mikro). Midzy tymi polami istniej pola niezmienione lub przekrwione i obrz ke. Przy ocenie rozleg oci zapalenia zrazikowego czsto dodajemy: n zapalenie rozsiane (bronchopneumonia dispersa), gdy dotyczy ono wielu drobnych ognisk, n zlewajce zapalenie zrazikowe (bronchopneumonia confluens) zajmuje wiksze, cz ce si obszary p uca

Patowe zapalenie puc zajmuje ca y p at p uca lub jego znaczn cz. Zapalenie szybko szerzy si w miszu p ucnym, si gajc op ucnej, std jej odczyn zapalny. Zapalenie toczy si w ca ym pacie prawie jednoczenie, a przebieg cechuje si fazowoci. Obraz morfologiczny patowego zapalenia puc jest bardzo charakterystyczny, chocia rzadko obecnie spotykany ze wzgldu na stosowanie antybiotykw. o Stadium nawau (stadium congestionis). Szybko mnoce si bakterie oraz dzia anie ich toksyn powoduje przekrwienie zapalne i zwizan z tym zwikszon przepuszczalno rdbonka naczy i pcherzykw pucnych W pcherzykach pucnych pojawia si wysik surowiczy Puco jest cikie i w miejscach zajtych niepowietrzne Klinika wysoka gorczka trzeszczenie (crepitatio indux). Stadium zwtrobienia czerwonego(stadium hepatisationis rubrae). W wietle pcherzykw pucnych pojawiaj si coraz liczniejsze erytrocyty i neutrofile oraz gsta sie w knika, utrzymuje si przekrwienie przegrd p cherzykw. Makroskopowo zmieniony p at jest ci ki, nie zapada si po otwarciu klp, niekiedy wida na nim odciski eber. Opucna moe by zmatowiaa od zapalnego wysiku wknikowego (pleuropneumonia). Klinika utrzymuje si gorczka, pojawia si duszno zalena od rozlego ci zajcia, znika trzeszczenie, a s ycha jedynie szmer oskrzelowy i wisty. Pojawia si te tarcie op ucnowe i bolesno oddechowa. W RTG widoczne zajcie p ata. Stadium zwtrobienia szarego (stadium hepatisationis griseae) rni si od poprzedniego gromadzeniem w wietle p cherzykw coraz wikszej ilo ci wknika i neutrofili. Przegrody mi dzypcherzykowe zostaj ucinite wraz ze znajdujcymi si w nich naczyniami wosowatymi. Zmieniony p at ma konsystencj w troby, ale staje si bardziej kruchy. W tej fazie jest to typowy obraz wknikowego zapalenia p uc (pleuropneumonia fibrinosa). Jest to okres szczytu choroby, kiedy chorzy umieraj najcz ciej. Stadium zwtrobienia tego (hepatisatio flava) i rozejcia (resolutio)

V1

-6-

 Copyright by $ta

jest zwizane z napywem do puca makrofagw. Neutralizowane s bakterie. W miar rozpadu granulocytw uwalniaj si z nich enzymy proteolityczne, trawice w knik. Wysi k zostaje upynniony. W obrazie klinicznym nagle spada temperatura, chory odpluwa plwocin, os uchowo crepitatio redux. Pat p uca makroskopowo jest mikki. Z powierzchni przekroju wyp ywa mtnawy p yn torowy, niepienisty. Misz jest nadal kruchy.

Powikania o Wdrujce zapalenie p uc (pneumonia migrans) o Ropie puca lub ropniak opucnej o Organizacja wknika i przeronicie tkank czn powoduje zmisowacenie p uca (carnificatio pulmonis). Dochodzi do zaronicia pcherzykw pucnych. Naley odrni to od stwardnienia puc (induratio pulmonis), w ktrym dochodzi do rozplemu tkanki cznej w przegrodach mi dzyp cherzykowych, a wiato p cherzykw jest zachowane

Atypowe zapalenie puc (wirusowe i mykoplazmatyczne) S to ostre zapalenia tocz ce si w zr bie p ucnym (dlatego inne u ywane okre lenia: pneumonitis/pneumonia interstitialis) Zapalenie to wywo ane jest przez: o Wirusy(grypy, ospy wietrznej, odry, adenowirusy i inne), o Mycoplasma (Mycoplasma pneumoniae), o Chlamydiae, o Coxiella burnetti. Zakaeniu sprzyja niedoywienie i niedobory immunologiczne Morfologia o Puco moe by zajte w rnym stopniu, o Jest sinoczerwone, powietrzne, czsto o wzmoonej konsystencji. o Mikroskopowo widoczne jest pogrubienie zr bu, obrzk i naciek zapalny Zazwyczaj choroba nie ma niekorzystnego przebiegu, ale bywaa w epidemiach powodem wielu zgonw (np. tzw. grypa hiszpanka)

Zapalenie puc grzybiaste W Polsce spotykany najcz ciej z trzema typami zakae grzybiczych w pucach: o aspergiloz, o kandidiaz o kryptokokoz

Zapalenie pneumocystozowe puc Wywoane przez Pneumocystic jiroveveci gwnie spotykane u osobnikw o obnionej odpornoci (AIDS, po transplantacjach, wcze niaki)

Ropie puca
Przyczyny o jako nastpstwo aspiracji zainfekowanego materiau do puca np. tre odkowa u ludzi w stanie piczki, w znieczuleniach oglnych, u alkoholikw o moe wystpi na podou przebytego zapalenia lub po zatorach septycznych czy w procesach nowotworowych

W tworzeniu ropni maj udzia rne bakterie, gwnie paciorkowce lub gronkowce Objawy ropnia s podobne jak rozstrzeni oskrzelowych: o Kaszel, odpluwanie ropiastej plwociny, stany septyczne, palce paeczkowate Morfologia o Ropie stanowi jam w tkance p ucnej wypenion rop, a jeeli jest drenowany przez oskrzele moe by cz ciowo pusty

V1

-7-

 Copyright by $ta

o o o

Zwykle jest zlokalizowany w dolnych p atach p uca prawego Ropnie czsto ulegaj wtrnemu zakaeniu przez bakterie beztlenowe albo grzyby, co moe prowadzi do zgorzeli p uca Przewleke ropnie s przyczyn posocznicy i mog powodowa wtrn amyloidoz

Grulica puc
Puca s najcz stszym miejscem procesw gruliczych, zarwno pierwotnych, jak i wtrnych Wyrniamy tutaj o Grulic pierwotn puc To tzw. zesp pierwotny (complexus primarius) To miejsce pierwszego zetkni cia si organizmu z prtkami gruliczymi Wystpuje on podopucnowo, najcz ciej w grnej cz ci prawego dolnego pata, lub w dolnej czci grnego pata prawego, co wynika z kropelkowej lub py owej drogi zakaenia W sk ad zespou pierwotnego wchodzi: Niewielka zmiana w pucu, gdzie stwierdzamy typow zmian grulicz Zmiany z drogach limfatycznych o charakterze zapalenia, cz sto swoistego Zmiany w regionalnych wzach chonnych, gdzie moe dochodzi do serowacenia ziarniny gruliczej Zazwyczaj (z wyj tkiem osb z upoledzeniem odpornoci) ognisko pierwotne ulega w knieniu i wapnieniu a zakaenie przebiega cz sto bezobjawowo lub z niewielkimi objawami

Wtrna grulica puc To najcz ciej wynik uaktywnienia si starej zmiany pierwotnej lub ponownego zakaenia prtkami Do wtrnej gru licy puc zaliczamy: Grulic jamist (tuberculosis cavernosa) o Wystpuje zazwyczaj w szczytowych cz ciach grnych patw, gdzie dochodzi do powstawania obfitej ziarniny gruliczej ulegajcej serowaceniu. Rozmikajce masy serowate zostaj odksztuszone i w starych jamach gruliczych cian stanowi gwnie tkanka wknista, cz sto bez swoistej ziarniny o Jamy maj kszta t nieregularny i rne rozmiary, a w ich wietle przebiegaj postronkowato due naczynia pknicie takiego naczynia moe by przyczyn krwotoku pucnego (pneumorrhagia) o Jamy s rdem dalszego rozsiewu zakaenia u chorego, a ponadto stanowi przy odksztuszaniu pr tkw zagroenie dla otoczenia Gruliczaki (tuberculoma) o Wystpuje najczciej jako pojedynczy twr guzowaty zlokalizowany gwnie w grnym p acie puca o budowie warstwowej, cebulastej o Jego cz centraln stanowi serowate masy martwicze, czasami cz ciowo uwapnione, otoczone szkliwiejc tkank wknist i przewlekym naciekiem zapalnym, niekiedy z ziarnin o charakterze swoistym Grulic proswkow (tuberculosis miliaris) o Jest rezultatem posocznicy pr tkowej i ma klinicznie ciki przebieg cz sto koczy si mierci o W p ucach powstaj mnogie, drobne rozsiane ogniska ziarniny gruliczej ulegajcej w centrum serowaceniu. o Najcz ciej rozsiane proswkowe ogniska wystpuj te winnych narzdach miszowych Grulicze serowate zapalenie p uc (pneumonia caseosa) o Wystpuje obecnie rzadko i dawniej bywao nazywane galopujcymi suchotami, gdy w krtkim czasie doprowadzao do mierci chorego o Wyrniamy tu fazy: nawa u zapalenia galaretowatego stuszczenia wewntrzpcherzykowego zw trobienia serowacenia Grulic guzkowozrazikow (tuberculosis nodoso-acinosa) o Charakteryzuje si wystpowaniem w pucach rozsianych ognisk ziarniny gruliczej, czsto przypominajcych licie koniczyny o Ogniska te w kniej lub serowaciej, jednak przebiegu choroby jest agodny

V1

-8-

 Copyright by $ta

Sarkoidoza
Czyli choroba Besnier-Boecka-Schaumanna To choroba ukadu immunologicznego o nieznanej etiologii, w ktrej dochodzi do braku zrozumienia mi dzy limfocytami CD4+ a makrofagami Wystpowanie ziarniniakw gruliczopodobnych nie ulegaj cych martwicy serowatej, ktre zlokalizowane s w ssiedztwie naczy Najczciej zajmuje puca i ukad chonny, a w nastpnej kolejnoci: o skr o gak oczn o ledziona o wtroba o szpik kostny Zmiany rtg wystpuj u 20%. Najchtniej zajmuje koci paliczkw- ma e ogniska osteolityczne (choroba Junglinga).

Morfologia o Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komrek nabonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytw, nie ulega martwicy (albo s jej ladowe iloci) o ciaka Schaumanna to uwapnione cia ka konchoidalne ktre czasem spotyka si na terenie gruzekw s to due twory formowane gwnie w cytoplazmie komrek Langhansa gdy s szczeglnie due to le pozakomrkowo ciaka asteroidne to wewn trzkomrkowe (w komrkach Langhansa) skupienia mikrotubuli, mikrofilamentw i centrioli ciaka Wasenberga-Hamazaki to drobne, owalne twory spotykane w wzach chonnych Histologicznie to zogi lipofuscyny, le ce pozakomrkowo lizosomy i ciaka resztkowe

Klinika o o

Nastpstwem reakcji ziarniniakowej jest rnej rozlego ci zw knienie puca Sarkoidoza jest chorob systemow i dlatego moe dotkn kady narzd. Mao specyficzne s najcz stsze objawy choroby, takie jak: zmczenie, na ktre nie ma wpywu sen, ble o rnym nateniu, sucho oczu, zamazane widzenie, skrcenie oddechu, suchy, ostry kaszel, uszkodzenia skry Przebieg jest nieprzewidywalny ( przewlekle postpujcy lub z okresami zaostrze i remisji, ktre mog by nawet trwa e). 65% wraca do zdrowia bez lub z minimalnymi zmianami 20% pozostaje upo ledzenie czynnoci p uc lub zaburzenia widzenia 10-15% umiera z powodu uszkodzenia serca, OUN, ale wikszo z powodu postpujcego wknienia puc i serca p ucnego

. Standardowo w leczeniu stosuje si kortykosteoidy

R o z l an e , n ac i e k aj c e , re st ry k c y j n e c h o ro b y z r b u p u c a

Pylice pucne
Przyczyn powstawania pylic jest zanieczyszczenie wdychanego powietrza czstkami pyw mineralnych lub organicznych. o o o o Najwikszym zagroeniem s czsteczki rednicy 1 - 5 mikronw, ktre docieraj do kocowych struktur p uca i osiadaj na ich cianach. Due czsteczki opieraj si rozpuszczeniu i przez d ugi czas stanowi czynnik dranicy chemicznie i mechanicznie powoduj c przewlek e zapalenie z nastpowym wknieniem. Drobne czsteczki s fagocytowane przez makrofagi pucne, ktrych ilo znamiennie wzrasta w pucach chorych na pylice. Szczeglnie niebezpieczne s czsteczki krzemionki i azbestu wywo ujce nasilony proces zapalny z uwalnianiem przez makrofagi licznych mediatorw zapalenia i nastpnie powodujce proliferacj fibroblastw i wknienie.

Rozrniamy pylice mineralne i organiczne. o Pylice mineralne to: pylica wglowa (anthracosis), krzemowa (silicosis),

V1

-9-

 Copyright by $ta

azbestowa (asbestosis), berylowa (berylliosis), elazowa (siderosis), barytowa (barytosis)

Pylice organiczne to: pylica baweniana (byssinosis), korkowa (suberosis), z trzciny cukrowej (bagassosis)

Pylica wglowa o o jest ona pospolita Choroba ta dotyczy gwnie grnikw, w 90% ogranicza si jedynie do czarnego podbarwienia zrbu p ucnego i obecno ci licznych makrofagw ob adowanych czarnym pyem, bez symptomw klinicznych . w 10% przypadkw, pylica w glowa moe by przyczyn procesw zapalnych i w knienia, przy czym naley tu te rozwaa postacie mieszane - pylicy w glowej i krzemowej - silico-anthracosis.

Rozrnia si trzy stopnie zaawansowania pylicy w glowej. Najniszy stopie, to prosta pylica z tworzeniem rozsianych czarnych plamek i guzkw wglowych rednicy od 1 do 2cm z niewielk iloci kolagenu. Tkanka w knista zrbu puc jest silnie czarno podbarwiona, podobnie naczynia limfatyczne oraz w zy ch onne regionalne i rdpiersiowe. Zmiany te lokalizuj si gwnie w p atach grnych i grnych cz ciach dolnych patw, wtrnie towarzyszy im rozedma centralnej cz ci zrazikw. Stopie wyszy zwykle rozwija si po dugiej ekspozycji na py towarzysz mu wiksze zmiany guzowate od 2 do 10 cm rednicy, zbudowane ze zbitego kolagenu i pyu. tzw. zesp Caplana, pylicy towarzyszy reumatoidalne zapalenie staww. W tym przypadku zmiany w p ucach rozwijaj si gwatownie. Powstajce w p ucach guzy w cz ci centralnej ulegaj martwicy, a na obwodzie otoczone s przez fibroblasty i makrofagi oraz kolagen. Podobny zesp moe te towarzyszy azbestozie i krzemicy.

Pylica krzemowa (F) o o o o o Jest to najcz stszy rodzaj pylicy na ca ym wiecie, zazwyczaj ma powolny przebieg Naraeni s na ni gwnie grnicy i pracownicy kamienioomw. Fizyczny kszta t kryszta w krzemionki ma duy wpyw na wyst pienie w knienia w pucach. Rwnie dwutlenek krzemu (SiO2) atwo reaguje z b onami komrkowymi i powoduje ich uszkodzenie. Uszkodzone przez zwizki krzemu makrofagi uwalniaj liczne mediatory zapalenia, co w rezultacie prowadzi do wknienia puca. Zmiany morfologiczne i lokalizacja w p ucach s podobne jak w pylicy wglowej, ale w knienie jest znacznie wiksze.

Pylica azbestowa o Azbestoza, poza tym, e indukuje procesy zapalne p uc i opucnej, jest cz stym czynnikiem wywoujcym raka oskrzela i midzyb oniaka opucnej Obraz zmian w pylicy azbestowej (rny od pylicy wglowej i krzemowej) ma charakter rozlanych zmian wknistych z obecnoci typowych ciaek azbestowych, a nie zmian guzowatych. Rodzaj wknienia w azbestozie bardzo przypomina wystpuj cy we w knieniu idiopatycznym. Zmiany w azbestozie s zlokalizowane zwykle podopucnowo oraz w dolnych patach w zaawansowanej formie mog obejmowa inne czci puc.

o o

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

W azbestozie, na opucnej ciennej czsto spostrzegane s plamiste, biaawe zgrubienia, bez obecno ci cia ek azbestowych, rzadziej dochodzi do wysi kowego zapalenia opucnej. Kliniczne objawy tej pylicy wystpuj dopiero po wielu latach kontaktu (10 do 20 lat). Jest to kaszel z odpluwaniem plwociny, duszno , a pniej objawy serca p ucnego.

Pylica berylowa o o Przy kontakcie z du iloci tego pyu mo e powsta ostre zapalenie zr bu. Natomiast przewleka, niewielka ekspozycja, u okoo 2% naraonych powoduje przewlek beryloz, zwizan z nadwraliwoci i tworzeniem ziarniniakw, identycznych jak w sarkoidozie, Ziarniniaki powstaj w: miszu p ucnym, w wzach chonnych wnki p uca czasami w innych narzdach. Zmiany te wtrnie ulegaj wknieniu. Przewleka beryloza jest rwnie zwizana z wikszym ryzykiem raka oskrzela.

o o

Zapalenie zrbu puca zwizane z nadwraliwoci

Przyczyn schorze s wdychane do p uc alergeny, g wnie pochodzenia organicznego, ktre nie powoduj dychawicy oskrzelowej a dziaaj na poziomie pcherzykw pucnych. Czynnikiem uczulajcym s tu niewielkie iloci materia u pochodzenia rolinnego lub zwierzcego, bakteryjnego czy te grzybiczego o schorzenia te wystpuj jako tzw. o puco rolnika, o puco hodowcy go bi o puco hodowcy kaczek, o puco zbieraczy grzybw, o puco zbieraczy lici klonu Morfologia o nacieki zapalne w zr bie, o pniejsze w knienie o zarastajce zapalenie oskrzelikw i rozsiane ziarniniaki gruliczopodobne bez cech martwicy w ssiedztwie oskrzeli i oskrzelikw. Zwykle w wywiadzie atwo jest ustali zwizek przyczynowy czynnikw wywoujcych i reakcji pucnych, zwaszcza w formie ostrej, gdzie reakcja wystpuje w kilka godzin po kontakcie z alergenem. Obraz ostrych napadw to podwyszona temperatura, leukocytoza, duszno, kaszel.

Samoistne wknienie puc

Fibrosis idiopathica pulmonum, ang. Idiopathic Pulmonary Fibrosis - IPF Niejasna etiologia (czynniki immunologiczne ??) To grupa chorb charakteryzujcych si uszkodzeniem obwodowych struktur p ucnych gwnie pneumocytw typu I z nastpowym obrzkiem ciany pcherzykw pucnych i naciekami zapalnymi. o W pniejszym okresie w cianach nastpuje proliferacja fibroblastw i wytworzenie przez nie wkien kolagenowych. o Regeneracja nab onka jest po czona z proliferacj pneumocytw typu II.

Zaliczamy tutaj: o zwyczajne rdmiszowe zapalenie puc ang. Usual Interstitial Pneumonia - UIP, Najcz ciej spotykane. Charakteryzuje si ono rozsianymi zmianami w p ucach, poprzedzielanymi niezmienion tkank pucn. Ogniska te wykazuj rne fazy zaawansowania choroby. W niektrych, widzimy pogrubienie ciany i jej w knienie z obecnoci kolagenu, w innych miejscach widoczny jest w cianach pcherzykw rnie obfity naciek zapalny, gwnie limfocytarny, z obecno ci pojedynczych plazmocytw i granulocytw,

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

w jeszcze innych miejscach wiato kocowych struktur p ucnych jest poszerzone, ciany pogrubiae i cz ciowo wytapetowane proliferujcymi komrkami nabonka oskrzelikw i pneumocytami typu II

zuszczajce rdmiszowe zapalenie puc ang. Desquamative Interstitial Pneumonia - DIP Charakteryzuje si jednorodnym obrazem wszystkich zajtych ognisk. Zmiany obejmuj gwnie dolne paty puc. W wietle pcherzykw pucnych widoczne s bardzo liczne makrofagi zawierajce brunatno ty barwik (dawniej oceniano bdnie te komrki jako zuszczone nab onki, std nazwa - zapalenie zuszczajce). Tego typu zmiany szczeglnie cz sto spostrzega si u palaczy papierosw.

ostre rdmiszowe zapalenie puc ang. Acute Interstitial Pneumonia - AIP Okrelane te czasami jako zesp Hammana-Richa Wystpuje jako nastpstwo zespou niewydolnoci oddechowej (ang. Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS). Cechuje go gwatowny przebieg i, w porwnaniu z innymi zapaleniami rdmiszowymi, rozlegle zmiany. Zmiany wystpuj jednoczasowo we wszystkich fragmentach a ostatecznym ich zejciem jest p uco typu plastra miodu, z klinicznymi cechami niewydolno ci oddechowej i sercem p ucnym.

nieokrelone rdmiszowe zapalenie p uc ang. Non-Specific Interstitial Pneumonia - NSIP Rni si od pozostaych brakiem wymienionych, specyficznych dla danych typw cech, jednoczasowoci rozsianych zmian, obfitszymi mieszanymi naciekami zapalnymi limfatyczno-plazmatycznokomrk, niewielkim w knieniem lepszym rokowaniem i agodniejszym przebiegiem.

Limfocytarne rdmiszowe zapalenie puc Ang. Lymphocytic Interstitial Pneumonia - LIP

Zapalenie puc kryptogenne

Pneumonia kryptogenes dawniej okrelane jako zarostowe zapalanie oskrzelikw z organizujcym si zapaleniem p uc Bronchiolitis obliterans, ang. Organizing Pneumonia - BOOP

Tego typu procesy zapalne wystpuj w drobnych oskrzelikach oraz przyoskrzelikowych przewodach pcherzykowych i pcherzykach pucnych. Ich morfologiczn cech jest proliferacja miofibroblastw i fibroblastw, rwnolegle uoonych w lunym podcielisku i wrastajcych w formie struktur polipowatych, do wiata wyej wymienionych przestrzeni. o Zmiany pokryte s nabonkiem i towarzyszy im rnie nasilone przewleke zapalenie w zr bie p ucnym a czasami typowe zapalenie lipidowe w oskrzelikach obwodowych w stosunku do zajtych. BOOP: o

pierwotne etiologia nieznana lub ich przyczyn s zakaenia wirusowe i bakteryjne, toksyczne gazy, rnego typu leki, choroby kolagenowe (ocenia si, e okoo 10% schorze tego typu ma takie podoe). wtrne

towarzysz: procesom nowotworowym, ziarniniakom zapaleniom naczyniowym,

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

zapaleniom rdmiszowym eozynofilowemu zapaleniu puc, itp.

Obraz kliniczny BOOP: o nie jest charakterystyczny: duszno, podwyszona temperatura w wywiadzie chorzy podaj przebyte infekcje drg oddechowych. o Proces ma charakter podostry.

Zmiany pucne zwizane ze zwikszon iloci granulocytw kwasoch.

Opisuje si tutaj tzw. naciek zwiewny Lfflera o agodny przebieg o Samoistnie ustpuje o Wykrywany w badaniach RTG p uca o W zr bie obwodowych fragmentw p uca obfite nacieki z eozynofilw i czasami te komrek olbrzymich Nacieki o o o eozynofilowe towarzyszy te mog: pasoytom (np. filariom), dychawicy oskrzelowej, samoistnemu eozynofilowemu zapaleniu p uc.

Zespoy pucne z objawami krwotocznymi

Zesp Goodpasturea o Schorzenie o podou immunologicznym, o Ostry przebieg o Charakteryzujce si wystpowaniem przeciwcia skierowanych przeciw b onom podstawnym w p ucach i kbuszkach nerkowych. o Rozpoczyna si rozsianymi zmianami p ucnymi, ktrych manifestacj jest krwioplucie; w krtkim czasie doczaj si objawy gwa townie postpujcego zapalenia k buszkowego nerek. o Przyczyn mierci najcz ciej jest uremia. o Leczenie immunosupresyjne poprawia zdecydowanie stan chorych, jednak rokowanie we wszystkich przypadkach jest bardzo powane.

Inne rzadkie postacie zespow krwotocznych, to o pierwotna hemosyderoza pucna o zmiany krwotoczne towarzysz ce zapaleniom naczyniowym.

Zmiany pucne w kolagenozach

Reumatoidalne zapalenie staww o W RZS mo e wystpowa: zapalenie opucnej z wysikiem lub bez wysi ku, zapalenie zrbu pucnego z jego nastpowym wknieniem, guzki reumatoidalne w pucu, czasami o ostrym przebiegu (zesp Caplana), nadcinienie pucne. Tocze, sklerodermia o Podobne zmiany do RZS i dodatkowo zapalenie naczy o rnym nasileniu

Ziarniniakowato Wegenera o granulomatosis Wegeneri o to choroba, w ktrej w miszu puc wystpuj w cianach duych i drobnych naczy zmiany zapalne i martwicze, z wtrnymi zakrzepami i tworzeniem ziarniniakw z obecno ci histiocytw i komrek olbrzymich. o Zmiany s zwykle wieloogniskowe. o Objawy: Kaszel krwioplucie, gorczka utrat wagi ciaa.

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

o o

Czsto, cho nie zawsze, mona stwierdzi zmiany w nosie i gardle oraz w nerkach. Zazwyczaj w surowicy wykrywa si przeciwcia a ANCA

zesp Churg-Strauss o zmiany naczyniowe maj pod oe alergiczne i towarzysz dychawicy oskrzelowej. o zmiany wystpuj w rnych narzdach, take w pucach. o Morfologicznie jest to zapalenie naczy z martwic ich ciany oraz obraz przypominajcy zapalenie eozynofilowe p uc.

Pierwotna pcherzykowa proteinoza pucna

to rzadka choroba charakteryzujca si gromadzeniem w pcherzykach p ucnych ziarnistego materiau biakowolipidowego, prawdopodobnie surfaktantu lub jego nieprawidowego odpowiednika, ktry nie jest rozk adany przez makrofagi. Przyczyn jest prawdopodobnie upoledzona funkcja makrofagw, Proces najcz ciej ma przebieg wieloletni, z rnie rozlegym, powikszajcym si zajciem miszu, bez odczynu zapalnego. Objawy kliniczne i radiologiczne mog sugerowa zapalenie p uc. Morfologia o Charakterystyczny obraz puca Zmienione fragmenty p uca s powikszone, wzmoonej konsystencji i niepowietrzne. W preparatach mikroskopowych pcherzyki s wypenione jednorodn, biakow tre ci, bez komrek zapalnych.

Skrobiawica pucna
Puca czsto zajmowane s wtrnie w amyloidozie uoglnionej, chocia zmiany wtedy wystpujce nie s tak nasilone jak w innych narzdach. Pierwotna amyloidoza puca o Trzy postacie: guzkowe i/lub rozlane zmiany w tchawicy i drzewie oskrzelowym, pojedyncze zmiany guzowate w miszu pucnym rozlane zmiany amyloidowe w zrbie p uca - najrzadziej

H ist iocyt oza z komrek Langerhansa

Ziarniniak kwasochonny, histiocytoza X Puca mog by zajte we wszystkich postaciach histiocytozy X o Najcz ciej w przebiegu choroby Handa-Schllera-Christiana i ziarniniaku kwasochonnym. W preparatach histologicznych widoczne s gwiadziste nacieki z komrek Langerhansa z rn iloci granulocytw kwasochonnych i czasami w knieniem, a w niektrych miejscach z tworzeniem w centrum przestrzeni rzekomotorbielowatych. W przypadkach wtpliwych, pomocny jest odczyn immunohistochemiczny na obecno biaka S-100 znakujcego komrki Langerhansa.

Choroby obturacyjne puc

Pierwotna rozedma puc
Rozedm nazywamy przewlek e poszerzenie obwodowych w stosunku do oskrzelikw oddechowych struktur pucnych, to jest oskrzelikw oddechowych I, II i III rzdu i/lub przewodw pcherzykowych i pcherzykw pucnych, po czone z destrukcj ich ciany

Morfologicznie rozrniamy cztery typy rozedmy: 1. rodkowej czci zrazika (emphysema centriacinare, centrilobulare),

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

najczstsza (95% wszystkich postaci) polega na poszerzeniu oskrzelikw oddechowych I, II i III rzdu. przewody pcherzykowe i pcherzyki pucne pozostaj niezmienione. dotyczy zazwyczaj patw grnych oraz ich szczytowych cz ci i czsto wystpuje u palaczy papierosw i ludzi zawodowo naraonych na pyy, zazwyczaj towarzyszy jej przewlek e zapalenie oskrzeli.

2.

podprzegrodow (emphysema subseptale), dotyczy obwodowych cz ci zrazika pucnego, czyli pcherzykw pucnych i przewodw pcherzykowych. Zazwyczaj zlokalizowana jest w grnych, podop ucnowych cz ciach p uc. Poszerzone struktury mog osiga znaczne rozmiary, co daje obraz tzw. rozedmy pcherzowej (emphysema bullosum). Takie p cherze, p kajc mog by przyczyn spontanicznej odmy op ucnowej.

3.

caego zrazika (emphysema panacinare), dotyczy wszystkich struktur znajdujcych si obwodowo od oskrzelikw kocowych. Zwykle obserwujemy j w dolnych p atach puc. Przyczyn tego typu rozedmy jest zazwyczaj niedobr antytrypsyny-1-alfa. nieregularn (emphysema irregulare). dotyczy fragmentw puc w ssiedztwie blizn pozapalnych, obejmuje zazwyczaj drobne fragmenty mi szu pucnego i dlatego nie ma wikszego znaczenia klinicznego.

4.

Kliniczne objawy rozedmy nie s stwierdzane u chorych, zanim zmiany nie obejm 25% objtoci miszu p uca. Patomechanizm powstawania rozedmy zwizany jest gwnie z zaburzeniami funkcji proteaz i antyproteaz. Proteazy, gwnie elastaza, powoduj rozkad wkien sprystych w cianach obwodowych struktur pucnych. Przy niedoborze antyproteaz dochodzi do znacznego uszkodzenia wkien sprystych. Antytrypsyna-1-alfa (czasem genetyczny jej niedobr) sekrecyjny inhibitor leukoproteazy w luzie oskrzelowym surowicza makroblobulina-1-alfa, nasilony nap yw granulocytw do puc do puc (a one m.in. wytwarzaj proteazy) towarzyszy cz sto paleniu papierosw

Obraz morfologiczny pierwotnej rozedmy puc jest charakterystyczny jedynie w zaawansowanej postaci. Zwykle chory z rozedm ma klatk piersiow beczkowat. Na sekcji, po otwarciu klatki piersiowej, widzimy puca powikszone, o brzegach zaokrglonych, zachodzcych na rdpiersie. Na przekrojach misz jest barwy bladorowej, suchawy. Po uciniciu, rozedmowe p uco nie wraca do poprzedniego kszta tu. Kliniczny obraz rozedmy puc zaley od rozleg oci zmian w p ucach. Objawy zaczynaj si przy zajciu co najmniej 25% objto ci p uc. Zwykle jest to duszno i kaszel a cz sto te spadek wagi cia a. Rodzaje pacjentw Pink puffer o U pacjentw bez zapalenia oskrzeli i zblion do normy gazometri obserwujemy row twarz i charakterystyczny oddech Blue bloather o chorzy z nasilonym zapaleniem oskrzeli, kaszlem i obfit plwocin o nieprawidowa gazometria o maj sin twarz

Przyczyn mierci w rozedmie jest zazwyczaj przewleke serce pucne bdce nastpstwem utrudnionego przep ywu krwi wskutek zmniejszonej ca kowitej powierzchni przekroju naczy wosowatych w p ucach.

W patologii i klinice moemy si ponadto spotka z innymi postaciami zmian zwyczajowo czasami(cho nie w peni prawidowo) nazywanych rozedm. Rozedma wyrwnawcza (emphysema compensatorium, vicarium) jest to poszerzenie rnych struktur pucnych bez ich destrukcji, najcz ciej wynik e z ubytku ssiadujcego miszu p ucnego np. w niedodmie lub po operacyjnym usuni ciu cz ci puca. Rozedma starcza (emphysema senile) poprawniej okrelana jako starczy zanik puc.

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

Puca w tym typie rozedmy makroskopowo mog przypomina puca rozedmowe, ale mikroskopowo stwierdza si w nich powikszenie przewodw pcherzykowych i sp ycenie pcherzykw pucnych bez uszkodzenia struktur elastycznych puca i destrukcji cian oraz objaww klinicznych.

Poszerzenie struktur powietrznych zwizane z nadmiernym wypenieniem p uc powietrzem spotykane jest w cz ciowym zamkniciu oskrzela, powodujcym powstanie zastawki wentylowej, uniemoliwiajcej wydostawanie si powietrza. Powikszona cz moe uciska na pozostay misz puca. Z podobnym nadmiernym wypenieniem p uca powietrzem, moemy spotka si w przypadkach utopienia (volumen pulmonum acutum), kiedy to woda wpycha pozosta e powietrze w obwodowe cz ci p uca. Rozedma rdmiszowa (emphysema interstitiale) powstaje przy silnym kaszlu lub intensywnym sztucznym oddychaniu z uyciem respiratora albo ustnym nadmuchiwaniu puc np. u noworodka. Dochodzi wtedy do przerwania cigoci drg oddechowych i dostawania si powietrza do cznotkankowego zr bu p ucnego Na sekcji widoczne s, podopucnowo i w miszu puca, rnej wielkoci, sznureczkowato uoone baki powietrza.

Przewleke zapalenie oskrzeli

Bronchitis chronica Definicja tego zapalenia wymaga co najmniej dwuletniego przebiegu choroby z trwajcym po trzy miesice w kadym roku kaszlem z odpluwaniem gstej ropiastej plwociny. W patogenezie naley rozway dwa czynniki wywo ujce: o wdychane czynniki dranice, PZO czsto spostrzegamy u na ogowych palaczy (10x cz ciej, bo m.in. zwikszona produkcja luzu i wzrost liczby komrek kubkowych) a take u mieszkacw zanieczyszczonych miast. o zakaenia bakteryjne. Klinika o

Najwcze niejsze objawy przewlekego zapalenia oskrzeli wi si z nadmiern produkcj luzu przez gruczo y ciany oskrzela, ktre zazwyczaj ulegaj powikszeniu, oraz przez pomnoone komrki kubkowe w cianach drobniejszych oskrzeli powoduje to cz ciow niedrono oskrzeli i oskrzelikw i wie si z nasileniem procesw prowadzcych do rozedmy. Nastpstwem tego zapalenia s te inne obturacyjne schorzenia puc, serce pucne, a take zmiany w nabonku oskrzeli bd ce stanami przedrakowymi.

Zmiany morfologiczne spostrzegamy w duych i ma ych oskrzelach. o Bona luzowa oskrzeli jest obrzka i przekrwiona oraz pokryta obfit iloci luzu czasami zamykajcego ich wiato. o W duych oskrzelach ulegaj powikszeniu gruczoy luzowe oskrzeli, czsto mona te zaobserwowa metaplazj p askonabonkow nabonka pokrywajcego. o W ma ych oskrzelach zwiksza si liczba komrek kubkowych, widoczny jest nadmiar produkowanego luzu oraz cechy zapalenia a take wknienie.

Dychawica oskrzelowa
Astma bronchiale Astma oskrzelowa jest przewlek zapaln nawracajc chorob drg oddechowych, charakteryzujc si odwracalnym, czasowym skurczem oskrzeli z powodu nadreaktywnoci drg oddechowych w stosunku do pewnych czynnikw stymulujcych. wywoujce dychawic. Skurcz poczony jest rwnoczenie ze zwikszonym wyrzutem luzu do wiata oskrzeli. Wikszo osb chorujcy na astm wykazuje zwikszon tendencj do wytwarzania immunoglobulin E w odpowiedzi na alergeny (atopia). Klinika o o o

Obraz kliniczny astmy charakteryzuje si gwnie napadami okresowej dusznoci, kaszlu i wistw oskrzelowych bdcych wyrazem skurczu oskrzeli. Dugotrway przebieg choroby moe jednak powodowa obraz rozedmy i serca p ucnego. W rzadkich przypadkach spotykamy si ze stanem astmatycznym, w ktrym dugotrwa y skurcz oskrzeli mo e sta si przyczyn mierci chorego.

Czynniki wywouj ce atak astmy o Zewn trzpochodne Rne alergeny astma atopowa

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Substancje chemiczne astma zwizana z zawodem Czynniki antygenowe np. w Aspergilozie oskrzelowo-pucnej

Wewn trzpochodne. infekcje, gwnie wirusowe, stres, leki aspiryna

Zmian morfologiczne w pucach astmatykw: o puca nadmiernie powietrzne, o z obecno ci obfitej ilo ci gstego luzu w drogach oddechowych. o W obrbie luzu mog by widoczne zagszczenia zawierajce zuszczone komrki nabonka (tzw. spirale Curschmanna) oraz kryszta ki Charcota-Leydena, ktre s pozosta oci b on komrkowych granulocytw kwasochonnych. o W oskrzelach obserwuje si: zgrubienie b ony podstawnej nab onka luzwki, nacieki zapalne gwnie z granulocytw kwasoch onnych obrzk bony luzowej, przerost mi niwki gadkiej powikszenie gruczo w podluzwkowych ciany oskrzeli. o Wtrnymi nastpstwami przewlekej astmy jest rozedma p uc i przewleke zapalenie oskrzeli.

Rozstrzenie, rozszerzenia oskrzelowe

Bronchiectases To cylindryczne lub workowate poszerzenia wiata oskrzeli zwizane z przewlek ym zapaleniem w ich cianie poczonym ze zmianami martwiczymi. Przyczyn powstawania rozstrzeni s: o procesy prowadzce do niedronoci oskrzeli np. cia a obce lub guzy nowotworowe o procesy chorobowe o podou wrodzonym mucoviscidosis, zesp Kartagenera charakteryzuj cy si nieruchomoci rzsek na skutek wrodzonej wady ich budowy, zespoy zwizane z niewydolnoci uk adu immunologicznego.

Klinika o o o

kaszel z odpluwaniem ropiastej plwociny, czasami duszno i okresowe stany septyczne. w zaawansowanej chorobie moe rozwin si obraz serca p ucnego i amyloidoza wtrna.

Patogeneza o istotne s dwa czynniki dugotrwae zatkanie wiata oskrzeli zmiany zapalne w cianie oskrzela obwodowo od miejsca zatkanego, prowadzce do znacznego jej uszkodzenia. o Rozstrzenie wystpuj gwnie w dolnych patach p ucnych

Morfologia o w cianie oskrzeli stwierdza si nasilone procesy zapalne czsto z owrzodzeniami luzwki, w innych miejscach z metaplazj p askonabonkow nabonka, albo z martwic ciany. o Czsto wystpujce w knienie ciany oskrzela i otaczajcej tkanki p ucnej, prowadzi do nieodwracalnych zmian i koniecznoci leczenia operacyjnego - resekcji cz ci puca

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

Nowotwory puc
W pucach i drzewie oskrzelowym najcz ciej wystpuj nowotwory zo liwe, przerzutujce (zwykle drog krwi, ale te przez limf i naciekanie) z innych narzdw. Pierwotne nowotwory puc to g wnie raki (95%)

Rak oskrzela
Rak oskrzela, okrelany take jako rak puca, stanowi wrd nowotworw najczstsz przyczyn zgonw u m czyzn wyleczalno jest niska Etiologia i patogeneza raka oskrzela zwizana jest z: o paleniem papierosw Ocenia si, e 80% rakw oskrzela jest zwizanych z paleniem papierosw, ponadto liczne raki o innej lokalizacji narzdowej te wi si z paleniem (j zyk, jama ustna, krta, przeyk). W nab onku luzwki oskrzelowej palaczy obserwuje si zmiany zmiany metaplastyczne, hiperplastyczne oraz dysplastyczne. zagroeniami zwizanymi z zatruciem rodowiska (gwnie zapylenie). pylica azbestowa (czsto towarzyszy jej te inny z oliwy nowotwr - mi dzyboniak opucnej) Czynniki genetyczne Przebyte procesy zapalne w p ucach z nastpowymi bliznami (wtpliwe)

o o

Punktem wyjcia raka oskrzela jest nabonek oskrzelowy. Wikszo (okoo 75%) rakw oskrzela powstaje w okolicy wn ki puca, w ssiedztwie duych oskrzeli, pocz tkowo jako niewielkie zgrubienie b ony luzowej oskrzela. o Wiksze guzy mog rosn polipowato do wiata oskrzela; w tych przypadkach, nawet ma y guz powoduje wczesn niedrono oskrzela i szereg objaww skaniajcych do podjcia leczenia, o inne natomiast wczenie naciekaj cian oskrzela i otaczajcy misz pucny. Taki rak przybiera posta szarobiaawego, twardego guza. o o Rosncy guz lub jego przerzuty mog obejmowa rwnie otaczajce tkanki, najcz ciej: op ucn, cian klatki piersiowej, worek osierdziowy, tkanki rdpiersia. Stosunkowo wczenie zdarzaj si te odlege przerzuty krwiopochodne do innych narzdw, ktrych objawy mog by czasami pierwszym sygna em nowotworu (np. przerzuty do mzgu). Ogniska przerzutowe mog wystpowa w kadym narzdzie, ale najcz ciej (w kolejnoci malejcej) w: nadnerczach, wtrobie, mzgu kociach. Czas wzrostu nowotworu w pocz tkowej bezobjawowej fazie ocenia si czsto na wiele lat, natomiast z chwil osignicia wielkoci rozpoznawalnej na zdjciach radiologicznych przebieg choroby jest szybki i bez leczenia prowadzi do mierci w okresie miesicy do jednego roku.

Sposoby leczenia o Rak drobnokomrkowy Nie nadaje si do leczenia operacyjnego Dobre wyniki leczenia chemicznego i/lub napromieniania o Rak niedrobnokomrkowy Jest oporny na leczenie chemiczne i radioterapi , Nadaje si do leczenia operacyjnego

KLASY FI KACJA RAKA PUCA o Rak paskonabonkowy (40-50%) brodawkowy, jasnokomrkowy, drobnokomrkowy, bazaloidny Rak anaplastyczny drobnokomrkowy (20-25%) mieszany.

V1

- 18 -

 Copyright by $ta

Rak gruczo owy (20%) zrazikowy, brodawkowy, oskrzelikowo-pcherzykowy (nie produkujcy luzu, luzowy, mieszany) lity, z produkcj luzu (p odowy, luzwy, torbielowaty luzowy, z komrek sygnetowatych, z komrek jasnych) Rak anaplastyczny wielkokomrkowy (10-20%) (oraz warianty: neuroendokrynny, bazaloidny, typu lymphoepithelioma, z komrek jasnych, rhabdoidny) Rak mieszany - gruczoowo-p askonabonkowy (1-2%) Rak sarkomatyczny Rakowiak (typowy i atypowy) Raki duych gruczo w oskrzelowych (luzowo-naskrkowy, gruczo owo-torbielowaty, inne)

o o o o

Rak paskonabonkowy Odpowiada rakom paskonabonkowym zlokalizowanym w innych narzdach Dla poprawnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie rogowacenia (per y rogowe Waldeyera) lub obecnoci mostkw midzykomrkowych. Wystpuje gwnie w duych oskrzelach Jest zwizany z poprzedzajc metaplazj i dysplazj w nab onku.

Rak gruczoowy najcz ciej zlokalizowany jest w p ucu obwodowo, wystpuje cz ciej u kobiet i u osb niepalcych. Zwykle ronie wolniej ni rak paskonabonkowy. Histologicznie charakteryzuje si tendencj do tworzenie struktur gruczo owych lub brodawkowych, czsto te (w okoo 80% przypadkw) komrki raka produkuj luz. rak oskrzelikowo-pcherzykowy. o To szczeglna posta raka gruczoowego o wystpuje w obwodowych czciach oskrzela w postaci pojedynczego nacieku lub wieloogniskowo. o zbudowany jest z komrek walcowatych lub kubicznych o niewielkiej atypii, ktre rosn wykorzystujc zr b puca bez jego niszczenia, co powoduje szczeglny obraz zajcia puca przypominajcy makroskopowo zapalenie patowe. o Punktem wyjcia tego nowotworu mog by: pneumocyty, komki Clara nabonki drobnych oskrzelikw. o o W porwnaniu do innych rakw, ten charakteryzuje si do wolnym przebiegiem oraz rzadko i pno wystpuj cymi przerzutami. Aby rozpozna raka oskrzelikowo-pcherzykowego, poza stwierdzeniem wa ciwego obrazu histologicznego, konieczne jest wykluczenie przerzutw raka gruczo owego o innej lokalizacji do p uc oraz pierwotnego raka gruczo owego p uca, rozsiewajcego si w obrbie puca.

Rak anaplastyczny drobnokomrkowy Jest najbardziej zoliw postaci raka oskrzela. Zbudowany jest z drobnych komrek wielkoci limfocyta lub nieco wikszych, w preparatach cytologicznych nie posiadajcych jderek, o skpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (rak owsianokomrkowy); nie tworz one adnych struktur gruczoowych ani warstwowych. Komrki guza posiadaj ziarnistoci neuroendokrynne (s dodatnie w odczynie na chromogranin )i wywodz si z komrek Kulczyckiego. o Stosunkowo cz sto produkuj te rne hormony, ktre mona wykaza immunohistochemicznie (bombezyna, calcitonina) lub, co manifestuje si klinicznie zespoami endokrynnymi. Komrki szybko rosncego raka, atwo ulegaj martwicy, a pozosta y po ich rozpadzie materia DNA widoczny jest w preparatach histologicznych w postaci niebieskiego zabarwienia hematoksylin cian naczy i niektrych innych struktur tkankowych (objaw Azopardiego). W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu atwo ulegaj mechanicznemu uszkodzeniu, co te jest charakterystyczn cech tego raka.

V1

- 19 -

 Copyright by $ta

Rak drobnokomrkowy szybko przerzutuje do innych narzdw i nie kwalifikuje si do leczenia chirurgicznego, ale dobrze reaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.

Rak anaplastyczny wielkokomrkowy jest prawdopodobnie niezrnicowan form raka gruczoowego lub p askonabonkowego.

Klasyfikacja TNM raka oskrzela T1 - guz rednicy do 3cm, bez zajcia opucnej i g wnego oskrzela. T2 - guz ma rednic powyej 3cm, lub nacieka gwne oskrzele w odlego ci nie mniejszej ni 2cm od rozwidlenia, lub nacieka opucn p ucn, lub guzowi towarzyszy niedodma lub zapalenia w cz ci puca. T3 - guz kadej wielko ci, naciekajcy cian klatki piersiowej lub opucn rdpiersiow, osierdzie cienne, lub oskrzele gwne mniej ni 2cm od tchawicy, lecz bez jej zaj cia, lub guzowi towarzyszy niedodma lub zapalenie ca ego puca. T4 - guz kadej wielkoci, naciekajcy rdpiersie, serce, gwne naczynia, tchawic, przeyk, krgos up, lub z wysikiem nowotworowym w op ucnej. N0 - wzy chonne nie s zaj te. N1 - zajte w zy ch onne okoooskrzelowe po stronie nowotworu. N2 - przerzuty w wzach chonnych rdpiersiowych po stronie guza. N3 - zajcie wzw chonnych rdpiersia po stronie przeciwnej do guza lub szyjnych czy nadobojczykowych. M0 - brak odleg ych przerzutw. M1 - obecne odlege przerzuty.

Klinika Rak oskrzela manifestuje si kaszlem, krwiopluciem, a w zaawansowanej fazie dusznoci, blami w klatce piersiowej i spadkiem wagi cia a, gorczk. Chorobie nowotworowej mog towarzyszy zespoy paraneoplastyczne, o Ich przyczyn jest produkcja przez komrki nowotworowe niektrych hormonw (ADH, ACTH, parathormon, calcitonina, bombezyna, gonadotropiny, serotonina). o Zespoy te wystpuj w okoo 10% przypadkw i mog znacznie poprzedza wystpienie innych objaww klinicznych. o Klinicznie opisuje si take: miasteni, zapalenia wielominiowe, zapalenia skrno-mi niowe, rogowacenie czarne, palce paeczkowate, odczyny biaaczkowe, obwodowe neuropatie. Rak rosncy w szczycie puca moe nacieka szyjne sploty sympatyczne, dajc objawy zespou Hornera. Ten typ raka okrelamy nazw raka Pancoasta.

Rakowiaki oskrzelowe
Rakowiak jest nowotworem z komrek endokrynnych puca Jest to nowotwr z o liwy, cho najczciej o znacznie mniejszej zo liwoci ni rak oskrzela Komrki neuroendokrynne wystpuj w najwikszej iloci w pucach p odu i noworodka, w formie pojedynczych komrek lub ich drobnych skupie w nab onku oskrzelowym. o W niektrych chorobach p uc o charakterze przewlek ym jak: rozstrzenie oskrzeli, w knienie, ropnie puc, mukowiscidoza, dochodzi do mnogich, agodnych, drobnoguzkowych rozrostw tych komrek, co okre lamy jako pulmonary tumorlets. W guzeczkach tych mo na wykaza obecno: chromograniny, bombezyny, ACTH, calcitoniny.

S to nowotwory o miejscowej z o liwoci, czasami rosn ce przez wiele lat do wiata oskrzeli lub otaczajcej tkanki pucnej osigajc rozmiary do kilku centymetrw i pno przerzutujce, gwnie do okolicznych w zw ch onnych. Rozrniamy rakowiaki pooone centralnie i brzenie. Okoo 10% rakowiakw pucnych towarzyszy zesp rakowiaka. Leczenie operacyjne tych nowotworw jest bardzo skuteczne i prowadzi do cakowitego wyleczenia.

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

Niektre rakowiaki zbudowane s z drobniejszych, czsto wrzecionowatych komrek, wykazujcych cechy atypii i liczniejsze figury podziaowe. Rokowanie w tych guzach jest zdecydowanie gorsze i sta o si to powodem wyrnienia ich przez Azopardiego jako rakowiakw atypowych, obok rakowiakw zwykych. o Stanowi one pewne kontinuum w kierunku raka anaplastycznego drobnokomrkowego, ktry winien si te znale w grupie nowotworw neuroendokrynnych.

Hamartoma puca
Jest to najcz stszy mieszany niezoliwy nowotwr puc Wystpuje gwnie obwodowo w drobnych oskrzelach, Rozwija si dwufazowo: o najpierw jako brodawczak gruczo owy (adenoma papillare), o pniej w podcielisku dochodzi do proliferacji tkanek mezenchymalnych g wnie chrzstki szklistej, czasami sprystej a take tkanki tuszczowej, wknistej, struktur kostnych i - rzadko - mini gadkich. Nowotwr ten ronie powoli wiele lat, wystpuje u ludzi dorosych, nie ulega z oliwieniu, zwykle jest bezobjawowy, a spostrzegany jako pojedynczy, niewielki guz na przegldowym zdjciu klatki piersiowej.

C ho ro b y o p uc ne j
Hydrothorax o gromadzenie si w op ucnej pynu nie zwizanego z zapaleniem; o Najcz stsz jego przyczyn jest niewydolno serca. o Pyn taki jest wodnisty, jasno-tawy z niewielk, poniej 2,5% zawartoci biaka (ciar wa ciwy 1,015, prba Rivalty ujemna), a op ucna jest cienka, gadka i lnica. o Podobne pyny przesikowe mog towarzyszy innym schorzeniom, jak przewlek a niewydolno nerek lub marsko w troby. Poprawa po leczeniu choroby wywo ujcej gromadzenie pynu powoduje jego resorpcj bez innych nastpstw.

Chylothorax o Gromadzenie si w jamie op ucnej limfy o to nastpstwo uszkodzenia przewodu piersiowego lub jego niedronoci, spowodowanej procesami chorobowymi np. nowotworowymi w nim lub jego otoczeniu. o Pyn w op ucnej jest wtedy biaawy, g stszy i zawiera wicej substancji tuszczowych. Haemothorax o Gromadzenie si krwi w opucnej (zwykle jednostronnie) o Jako nastpstwo urazu lub pkni cia zmienionego chorobowo naczynia. o Obfity wylew krwawy do opucnej stanowi zagroenie ycia z powodu utraty krwi. Pneumothorax odma opucnowa o Obecno powietrza w jamie op ucnej o To nastpstwo samoistnego p knicia opucnej zwizanego z rnymi schorzeniami p uc, zazwyczaj z rozedm pcherzow lub te z urazem. o Znaczne gromadzenie si powietrza w opucnej, co bywa nastpstwem odmy wentylowej, powoduje ucisk na puco oraz jego niedodm z przesuni ciem narzdw rdpiersia na stron przeciwn, co moe zagraa yciu chorego i wymaga operacyjnego odbarczenia. o Niewielka ilo powietrza resorbuje si samoistnie po pewnym okresie czasu. Wysiki o Gromadzenie wysikw w opucnej towarzyszce wszelkim procesom zapalnym o Mog to by wysiki: surowicze, surowiczo-wknikowe, w knikowe i ropne. o Najcz stsz ich przyczyn s procesy zapalne w pucach, grulica i inne typy zapalenia albo zawa krwotoczny puca. o Zapalenia opucnej towarzysz te wielu chorobom oglnoustrojowym np. toczniowi trzewnemu, gocowemu zapaleniu staww, mocznicy, a take rozsianym procesom nowotworowym. o Niewielka ilo zogw wknika powoduje zmatowienie i niewielkie zgrubienie opucnej, klinicznie manifestuje si to tarciem op ucnowym i bolesnoci przy oddychaniu. Zogi te mog zosta ca kowicie rozpuszczone przez granulocyty. Gdy wknika jest wicej, w pniejszym etapie zapalenia ulega on organizacji przez tkank ziarninow, w nastpstwie czego tworz si ta mowate lub paszczyznowe zrosty opucnowe (synechiae pleurales taenieformes seu planae) a nawet moe doj do cakowitego zaronicie opucnej (obliteratio cavi pleurae).

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

Ropniak opucnej (empyema pleurae) o jest wynikiem gromadzenia si ropy w jamie opucnowej na skutek szerzenia si przez cigo procesu ropnego (bakteryjnego lub grzybiczego) z p uc lub ciany klatki piersiowej. Krwotoczne zapalenie opucnej o zwykle towarzyszy procesom nowotworowym toczcym si w opucnej.

Nowotwory opucnej o Wtrne najcz ciej wiadcz o rozsiewie nowotworu (zwykle raka oskrzela) badanie pynu op ucnowego na obecno komrek nowotworowych pozwala na ustalenie prawidowej diagnozy tzw. zesp Meigsa wystpowanie p ynu w prawej jamie opucnowej i w otrzewnej, jako nastpstwo otoczkowiaka (fibrothecoma) jajnika. W tym przypadku, w pynie opucnowym nie ma komrek nowotworowych.

Pierwotne mi dzyb oniaki (mesothelioma) Rzadko spotykanym nowotworem jest wystpujcy w formie pojedynczego guza niezoliwy mi dzyb oniak, okre lany take mianem pojedynczego w kniaka podopucnowego. Midzyb oniaki zoliwe Rzadko wystpuj 50 do 90% przypadkw wi si z ekspozycj na azbest. Szerz si one w obrbie ca ej jamy opucnej, stosunkowo pno naciekaj puco i przerzutuj do regionalnych wzw chonnych. Podstawowym objawem jest gromadzenie si w jamie op ucnej pynu, czsto krwicie podbarwionego. Histologicznie, midzyb oniaki maj struktur nab onkowopodobn, misakowat i, najcz ciej, mieszan. Jedynym skutecznym leczeniem takiego mi dzyb oniaka jest usunicie p uca oraz opucnej ciennej wraz z otaczajcymi tkankami. Szczeglnie wane jest w tych przypadkach rnicowanie z przerzutami lub naciekiem raka gruczoowego, co wymaga dokadnych bada klinicznych. Morfologicznie, nie zawsze mona rozrni raka gruczoowego od mi dzyboniaka nabonkowopodobnego.

C ho ro b y r d p ie rsia
Nowotwory rdpiersia. o Najczstsze nowotwory rdpiersia to przerzuty raka oskrzela ( take raka sutka i innych rakw) do wzw chonnych rdpiersiowych, ziarnica zoliwa i choniaki. o Nowotwory i zmiany guzowate rdpiersia rdpiersie grne Choniak/ziarnica Grasiczak Guzy tarcycy (najcz ciej wole zamostkowe guzowate) Rak przerzutowy Guzy przytarczyc rdpiersie przednie Grasiczak Potworniak Choniak/ziarnica Guzy tarczycy Guzy przytarczyc Tylne rdpiersie Nowotwory neurogenne (80% to Schwannoma) Choniak/ziarnica Przepuklina rozworowa rodkowe rdpiersie Torbiele oskrzelopochodne Torbiele osierdzia Choniak/ziarnica

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

Patologia chorb przewodu pokarmowego

PATOLOGIA Nowotwory neuroendokrynne Nowotwory mezenchymalne
Hiperplazja komrek dokrewnych Rakowiak odka

CHORB PRZEWODU

POKARMOWEGO

Anatomia czynnociowa Choroby przeyku Anomalie wrodzone i nabyte

Zwenie przeyku Achalazja Przepuklina rozworowa Uchyek Zesp Mallory-Weissa

Nowotwory stromalne przewodu pokarmowego Inne nowotwory mezenchymalne Nowotwory tkanki limfatycznej odka i jelit

Choroby jelita cienkiego Anomalie rozwojowe Zapalenia

Duplikatory Uchyek Meckela Naderki i owrzodzenia dwunastnicy Niedokrwienne zapalenie jelita cienkiego Enterocolitis pseudomembranosa Encterocolitis necroticans neonatorum Zapalenia naczy Purpura Schonleina-Henocha Thrombangitis obliterans Owrzodzenia jelita cienkiego Wp yw lekw na jelito Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Zapalenia przeyku ylaki przeyku Przeyk Barreta Nowotwory przeyku

Nowotwory agodne Nowotwory z o liwe Rak paskonabonkowy Rak gruczo owy

Choroby odka Zapalenia

Zapalenia ostre bony luzowej odka Ostre uszkodzenia alkoholowe Uszkodzenie polekowe Wp yw sterydw rodki rce Zmiany niedokrwienne Zmiany po napromienianiu Bakteryjne zapalenia bony luzowej Zapalenia przewlek e odka

Biegunki

Morfologia naderek i wrzodu odka Ostre wrzody odka (wrzody stresowe) Przewleky wrzd odka (ulcus pepticum chronicum) Metaplazja jelitowa Polipy
Polipy z gruczow trawiecowych Polipy hamartomatyczne w zespole Peutz-Jeghersa Polipy odka w chorobie Cowdena Polipy modziecze Polipy zwizane z heterotopi trzustki Heterotopia gruczo w odkowych Rozrost doeczkowy ogniskowy Polipy hiperplastyczne Polipowato w zespole Cronkite-Canada Polipy niesklasyfikowane Torbiele Polipy gruczolakowate (gruczolaki) Wrzd odka (ulcus ventriculi )

Zespoy zego wchaniania Celiakia enteropatia glutenowa Sprue tropikalna Choroba Whipplea Niedobr laktazy Abetalipoproteinemia Choroba Leniewskiego-Crohna Nowotwory jelita cienkiego Choroby jelita grubego

Rewan Montezumy i sodka zemsta Su tana Grulica jelit

Choroby wyrostka robaczkowego Choroba Hirschprunga Inne zaburzenia perystaltyki Choroba niedokrwienna jelita grubego Zapalenia
Zapalenie infekcyjne Zapalenie wywo ane Clostridium difficile Colitis lymphocytica Zapalenie kolagenowe Wrzodziejce zapalenie jelit

Nowotwory odka Rak odka

Wczesny rak odka Zaawansowany rak odka Mniej cz ste typy

Zmiany zwizane z AIDS Angiodysplazja Hemoroidy Uchykowato Nowotwory jelita grubego (polipy)
Polipy nienowotworowe Polipy hiperplastyczne Polipy modziecze Polipy Peutz-Jeghersa Polipy gruczolakowe (gruczolaki)

Rak galaretowaty Carcinoma adenosquamosum: Carcinoma hepatoides: Rak o rnicowaniu w kierunku komrek okadzinowych Rak podobny do lymphoepithelioma: Rak gruczoowy (Rhabdoid):

Zespoy polipowatoci

Rak jelita grubego Rakowiaki Choroby otrzewnej

Zesp gruczolakowej polipowato ci rodzinnej (FAP) Zesp Gardnera Zesp Turcota Zesp Lyncha (HNPCC) Inne

Zapalenia otrzewnej Nowotwory otrzewnej

V1

-1-

 Copyright by $ta

A n atom i a czy n n o ci owa

Oglna budowa histologiczna przewodu pokarmowego o Bona luzowa Nabonek ograniczony b on podstawn od do u Blaszka waciwa Blaszka miniowa bony luzowej o o o Bona podluzowa Bona mi niowa Bona w knista (b ona surowicza)

odek o ciana odka zbudowana jest z warstwy luzowej, mi niowej i zewntrznie lecej surowiczej (otrzewna trzewna). Miniwka posiada liczne w kna podune, szczeglnie obecne na krzywiznach, okrne oraz warstw w kien sko nych w obrbie dna i trzonu. Bona luzowa bogata jest w fa dy odkowe wijcych si podunie z gry na d oraz drobniejsze plka odkowe, fa dy kosmkowe, a mi dzy nimi mieszcz ce si doeczki odkowe. Na dnie doeczkw odkowych znajduj si ujcia gruczow odkowych

o o o

W dnie i trzonie odka produkcj soku odkowego zajmuj si gruczoy trawiecowe. W antrum produkowana jest tre luzowa. Antrum jest jednak rwnoczenie stref gastrynotwrcz, a gastryna jest potrzebna zarwno w wydzielaniu odkowym jak i wywiera efekt troficzny. odek w prawidowych warunkach jest dobrze zabezpieczony przed samostrawieniem. Kwas solny i pepsyna nie trawi prawidowej bony luzowej, gdy b ona luzowa zabezpieczona jest tzw. barier luzwkow, a utracone komrki nabonka powierzchni s bardzo sprawnie zastpowane nowymi (tzw. rapid restitution). Na barier luzwkow skada si o pH luzu odkowego i jego pojemno buforowa, o istnienie w luzie powierzchni warstwy hydrofobowej (fragmenty fosfolipidw bon zuszczonych do luzu), o obecno wodorowglanw (niesionych ku powierzchni przez krew kapilarn), o wyci ka nabonkowa, o sprawna bona podstawna, o wreszcie buforowe w asnoci lamina propria. Dla utrzymania integralnoci bony luzowej nie ma nic waniejszego ni utrzymanie prawidowego przepywu krwi. Su y temu m.in. histamina uwalniana z umiarem z mastocytw i komrek ECl. Dopiero masywny wyrzut histaminy w wyniku uszkodzenia sprawia, e histamina dziaa jak wybuch granatu. To utrzymaniu mikrokrenia przypisuje si ochronny wpyw prostaglandyn przed uszkodzeniami bony luzowej (tzw. gastroprotekcja).

C h or ob y p r ze y k u Anomalie wrodzone i nabyte

o Moe chodzi u noworodkw o cz ciowy brak przeyku lub jego niedrono (atresia). Zalenie od tego czy jest to izolowana wada czy te w poczeniu z przetok do tchawicy objawy kliniczne (zawsze powane) mog by dramatyczne, po czone z zachystowym zapaleniem p uc. Niedrono przeyku wymaga szybkiej korekty chirurgicznej.

Zwenie przeyku
najcz ciej jest nabyte, polegaj na zgrubieniu i zwknieniu ciany szczeglnie dotyczy b ony podluzowej,

V1

-2-

 Copyright by $ta

bona mi niowa moe by nawet zcieczaa, a nabonek wy cielajcy cienki, czasem owrzodziay.

Oprcz tego mog wystpi protruzje (wypadanie) b ony luzowej do wiata przeyku, w dolnym odcinku nazywane piercieniami Schatzkiego (cz stsze u kobiet, etiologia nieznana). Protruzje w grnej cz ci przeyku w poczeniu z niedokrwistoci, glossitis i cheilosis to tzw. zesp Plummer-Vinsona (zwikszone zagroenie rakiem przeyku poni ej zw enia).

Zwenia przeyku najcz ciej s skutkiem znacznego uszkodzenia przeyku: o oparzenia, o uszkodzenie chemiczne, o znaczny refluks tre ci odkowej, o scleroderma CREST Objawami jest dysfagia, a czasem wrcz niedrono przeyku. Pasa przeyku jest sprawny w wyniku perystaltycznego ruchu mi niwki przeyku i wsppracy grnego i dolnego zwieracza przeyku.

Achalazja
Cechuje si 3 podstawowymi zaburzeniami: o Brakiem perystaltyki o Czciowe lub niecakowite rozlunienie LES (dolny zwieracz przeyku) podczas po ykania o Zwikszone spoczynkowe napicie LES

Podzia o Pierwotna Patogeneza jest s abo poznana Przyjmuje si, e przyczyn achalazji s zaburzenia unerwienia przeyku, zw aszcza w peptydergiczne gazki nerwu b dnego W wikszoci przypadkw achalazja wystpuje pierwotnie bez znanej przyczyny o Wtrna

moe wystpowa w chorobie Chakasa - Trypanosoma cruzi powoduje zniszczenie splotu krezkowego przeyku, dwunastnicy, jelita i moczowodu z nastpowym poszerzeniem tych narzdw

Przeyk w achalazji jest poszerzony nad dolnym zwieraczem. Klinika o o o o

Objawy pojawiaj si zwykle u modych dorosych (take dzieci). Klasycznym objawem jest postpujca dysfagia, moe wystpowa nocne zarzucanie tre ci pokarmowej i aspiracja do puc. Najpowaniejszym powikaniem jest ryzyko rozwoju raka paskonabonkowego przeyku (5%) Inne powikania: Candida oesophagitis, uchyki dolnego odcinka przeyku, zach ystowe zapalenie p uc zatkanie drg oddechowych

Przepuklina rozworowa
Hiatus herni a Wynika z poszerzenia przestrzeni mi dzy cian przeyku a przepon. Wyrnia si tu przepukliny: o Przepuklina wlizgowa (95% przypadkw) Wynika z cz ciowego wnikania wpustu i dna odka powyej powierzchni przepony. odek tworzy dzwonowate poszerzenie. o Przepuklina okooprzeykowa Poczenie przeykowo-odkowe pozostaje w prawidowej pozycji, poniej rozworu przeykowego, natomiast dno odka i krzywizn wiksza przemieszczaj si ku grze przez rozwr workowato uwypuklona cz odka sterczy obok przeyku ponad przepon. W kracowych przypadkach ca y odek moe znale si w klatce piersiowej. Przyjmuje si, e przepuklina ta wystpuje u 1-20% dorosych. Moe wystpi rwnie w dziecistwie. Wiele przypadkw przebiega bezobjawowo.

V1

-3-

 Copyright by $ta

Najczstsze zaburzenia wynikaj ze zmniejszonego napicia dolnego zwieracza przeyku (refluks, zarzucanie). Najczstsze powikania to owrzodzenia, krwawienia, perforacja, zadziegnicie.

Uchyek
diverticulum polega na niewielkim workowatym uwypukleniu ciany przeyku. Prawdopodobn przyczyn s zaburzenia perystaltyki. Uchyki mog by miejscem wtrnych zmian zapalnych, krwawie i przebicia.

Zesp Mallory-Weissa
polega na podunych pkni ciach dolnego odcinka przeyku i wpustu odka s one przyczyn krwawie z grnego odcinka przewodu pokarmowego. o Krwawienia rzadko tylko s masywne. Najczciej naddarcia wystpuj u alkoholikw (gwatowne ruchy antyperystaltyczne przy wymiotach). Naddarcia mog dotyczy tylko luzwki poczenia przeykowo-odkowego (kilka milimetrw do kilku centymetrw), ale mog te by gbsze, a do przedziurawienia ciany i zapalenia rdpiersia wcznie.

Zapalenia przeyku
Zapalenie przeyku wystpuje u okoo 5% populacji. Najczciej zapalenie jest wynikiem zarzucania do przeyku kwanej treci odkowej przez poluzowany dolny zwieracz przeyku (reflux oesophagitis). o Czasem nawet z dwunastnicy jest obecna w treci zarzucanej do prze yku. Morfologicznie w wycinkach endoskopowych wyrnia si cztery stopnie zmian zapalnych: o I stopie widoczny jest pogrubiay nab onek wielowarstwowy paski o nieco pogrubiaej strefie rozrodczej (do 1/3 gruboci nabonka) i wyd uonych soplach cznotkankowych wnikajcych w nabonek. Nacieku zapalnego w aciwie nie wida, wida natomiast niewielkie poszerzenie naczy w soplach cznotkankowych. o II stopie widoczne jest jeszcze wiksze poszerzenie strefy regeneracyjnej nab onka (po owa gruboci nabonka), a w soplach cznotkankowych wnikajcych w nabonek wida nie tylko wyrane przekrwienie, ale te pojedyncze komrki nacieku zapalnego. III stopie poszerzenie strefy regeneracyjnej obejmuje gruboci nab onka, a w soplach cznotkankowych widoczny jest wyrany naciek zapalny. IV stopie widoczne jest owrzodzenie z ziarnin albo bardzo wyrany naciek zapalny

Nasilenie zmian morfologicznych nie zawsze jest rwnolege z nasileniem objaww klinicznych. o Najczstszym objawem jest zgaga. o Grone moe by zarzucanie tre ci odkowej w nocy z przeyku do puc, wywo ujc tam gastromalacia acida. o Czasami zapalenie refluksowe przeyku i zaburzenia napicia dolnego zwieracza przeyku mog prowadzi do silnych blw w klatce piersiowej, penetruj cych do prawej opatki, imitujcych ble w zawale serca.

ylaki przeyku
Varices oesophagi Rozwijaj si u 90% chorych z nadcinieniem wrotnym, o jeli tylko nadcinienie to trwa wystarczajco d ugo. Dochodzi do ylakowatego poszerzenia naczy ylnych luzwki i podluzwki dolnego odcinka przeyku (droga oboczna do vena azygos) i okolicy wpustu i dna odka. ylaki s przyczyn gronych dla ycia krwawie (ponad po owa przyczyn mierci chorych z zaawansowan marskoci wtroby). Nad pknitym ylakiem dochodzi do naderek i zmian zapalnych.

V1

-4-

 Copyright by $ta

Przeyk Barreta
Jest to waciwie powikanie choroby refluksowej przeyku o rozwija si u 11% chorych z objawami choroby refluksowej. Wystpuje tu zastpienie w dolnym odcinku przeyku nabonka wielowarstwowego paskiego przez nabonek gruczoowy (metaplazja). Histologicznie nab onek metaplastyczny moe by odkowego typu lub moe ulega metaplazji jelitowej. o Ten ostatni typ metaplazji jest groniejszy gdy zagraa rozwojem raka gruczoowego przeyku. Trzeba rwnie bada czy nie ma dysplazji o Dysplazja ma ego stopnia stanowi wskazanie do powtrzenia badania endoskopowego i histologicznego. o Dysplazja duego stopnia, w ktrej dodatkowo wystpi dua ekspresja receptora EGF i mutacja z zakresie genu p53 stanowi bezporednie zagroenie rakiem.

Nowotwory przeyku

Nowotwory agodne
To gwnie nowotwory mezenchymalne o Najczstsze s miniaki (cho one wa ciwie mieszcz si w spektrum tzw. guzw stromalnych ciany przewodu pokarmowego) o Rzadziej wkniaki, tuszczaki, naczyniaki, nerwiaki, guz ziarnistokomrkowy

Polipy mezenchymalne zawieraj mieszanin tkanki wknistej, tuszczowej i naczyniowej pokrytej nabonkiem paraepidermoidalnym przeyku. o W zalenoci od ilo ci poszczeglnych sk adnikw uywa si nazwy polypus fibromuscularis albo fibrolipoma. Rzadko wystpuj tzw. polipy zapalne. Polipy nab onkowe to typowe brodawczaki paskonabonkowe.

Nowotwory zoliwe
. Nowotwory z o liwe przeyku wystpuj rzadko Najczstszym jest rak. o obarczony jest wysok umieralnoci. o rak przeyku rozwija si skrycie i daje objawy dopiero w stadium zaawansowanym. o o Typy histologiczne rak paskonabonkowy (90% rakw przeyku) rak gruczo owy obserwuje si szybkie narastanie zapadalnoci na raka gruczoowego na podou przeyku Barretta inne (rak niezrnicowany analogiczny do raka owsianokomrkowego puc, rakowiak, czerniak, czy rak gruczoowy z gruczo w podluzwkowych) s rzadkie.

Najwiksze znaczenie w karcynogenezie przeyku ma w naszych warunkach: Czynniki rodowiskowe picie alkoholu i palenie papierosw (1000x wzrost ryzyka) niedobory witaminowe (witamina A, C, tiamina, ryboflawina, pirydoksal) niedobory pierwiastkw ladowych (cynk, molibden) u alkoholikw dziaanie aflatoksyn i nitrozoamin Pewne znaczenie maj te czynniki genetyczne zwikszone zagroenie rakiem o chorych na o celiaki, o tylosis,

V1

-5-

 Copyright by $ta

o o

dysplazj ektodermaln epidermolysis bullosa

Rak paskonabonkowy
Klasyczny rak paskonabonkowy o Rak paskonabonkowy wystpuje: w grnej 1/3 przeyku w 20% przypadkw, 50% rakw rozwija si w rodkowej 1/3, 30% w dolnej 1/3 przeyku. Postacie: Okoo 60% rakw ma posta polipowat, 15% p ask, a 25% posta wrzodziejc. rozwija si na podou zmian dysplastycznych. Lepiej rokuje rak o powierzchownym typie naciekania (naciekanie ograniczone do bony luzowej i podluzowej). Gdy zajcie regionalnych w zw chonnych to przeycie rz du 15% wikszo chorych zgasza si w paskonabonkowym przeyku jest z e. fazie raka zaawansowanego dlatego rokowanie w raku

o o

Rak paskonabonkowy rzekomosarkomatyczny o To guz polipowaty o dwufazowym typie wzrostu: obok klasycznego utkania raka paskonabonkowego mamy wrzecionowatokomrkowe utkanie przypominajce mi saka o Prawdopodobnie polipowaty typ wzrostu raka decyduje o jego lepszym rokowaniu. rak paskonabonkowy tzw . bazaloidny o rzadki o mylony z cylindroma typu liniankowego o Jest to rak bardzo zoliwy i le rokujcy.

Rak gruczoowy
o Wikszo raka gruczoowego dolnej 1/3 przeyku pierwotnie powstaje w prze yku na podo u przeyku Barretta. Przeyk Barretta polega na wystpowaniu w luzwce przeyku ognisk pokrytych nabonkiem gruczoowym wykazujcym obraz b ony luzowej typu jelitowego. To metaplazja nabonka Prawdopodobnie pocztek przeyku Barretta ma miejsce w czasie gojenia naderki bony luzowej przeyku powsta ej skutkiem choroby refluksowej. W trakcie gojenia owrzodzenia przeyku komrki zapasowe (komrki pnia) wykazuj zaburzenia rnicowania i metaplazj odkow, jelitow lub poredni. W powstawaniu przeyku Barretta prcz czynnikw genetycznych najwaniejszy jest refluks odkowoprzeykowy. Istnieje 5-10% szansa na rozwj raka gruczoowego u 50-letniego pacjenta z przeykiem Barretta, a 715% pacjentw ma ju raka w momencie rozpoznania przeyku Barretta. Przeykowi Barretta moe te towarzyszy rak paskonabonkowy.

V1

-6-

 Copyright by $ta

C h or ob y o d k a

Zapalenia

Zapalenia ostre bony luzowej odka

Inne nazwy: o gastritis acuta hemorrhagica, o gastritis acuta erosiva, o gastritis ulcerativa, o stress gastritis

jest czste Czste przyczyny: o NSAID, szczeglnie aspiryna o naduycie alkoholu o palenie papierosw o chemioterapeutyki o uremia o infekcje (Salmonellosis) o stres (oparzenia, uraz, chirurgia) o wstrzs, niedokrwienie o silne kwasy i ugi (prby samobjcze) o napromienianie, zamroenie o mechaniczne uszkodzenie (np. endoskopem)

Stresowe wrzody zwizane s np. z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego i obnieniem efektywnoci bariery ochronnej b ony luzowej. o Wystpuje bl i krwawe wymioty w 3-7 dni po sytuacji stresowej (np. du y zabieg chirurgiczny). o Krwawienie moe by nieznaczne, ale mog to by te bardzo obfite krwawienia z niezliczonych drobnych naderek krwotocznych. o Wrzd ostry krwawicy zwizany z uszkodzeniem centralnego systemu nerwowego (gwnie pnia mzgu) nazywany jest wrzodem Cushinga. o Owrzodzenia odka u oparzonych nazywa si wrzodami Curlinga.

Morfologia o Ostra faza Poszerzenie naczy krwiononych i ogniskowe ich uszkodzenie Krwotok (odek, jelita, krwawe wymioty) Powierzchowna martwica bony luzowej Naciek leukocytarny w okolicy doeczkw i szyjki gruczow Naderki lub wrzody Zogi w knika o Faza gojenia

We wszystkich ostrych naderkach i wrzodach istotne jest zniszczenie bariery luzwkowej o Szybko gojenia uszkodze w znacznej mierze zaley od gbokoci uszkodzenia. Najbardziej istotne jest zachowanie strefy regeneracyjnej (w odku jest to szyjka gruczo w, a nie dno gruczow jak w jelicie). o o Powierzchowne uszkodzenia goj si w kilka godzin (np. ranka po gastrobiopsji). Uszkodzenie strefy regeneracyjnej (wrzody) wymaga ju duszego gojenia (5 7 dni w warunkach optymalnych).

Ostre uszkodzenia alkoholowe

o o o Etanol w steniu poniej 2% w aciwie nie tylko nie uszkadza komrek b ony luzowej in vitro, ale nawet w pewnych granicach polepsza ich przeywalno. In vivo, dopiero 10% alkohol wywo uje niewielkie zmiany. Przy 20% etanolu moe wystpi ju powierzchowna wybroczynka krwawa

V1

-7-

 Copyright by $ta

Przy stonym alkoholu widoczne s wiksze wylewy krwawe, martwice krwotoczne na szczytach fa dw luzwki, a ssiednie gruczo y maj poszerzone wiato. W wietle powierzchownych odcinkw yek zbiorczych mog wystpi zakrzepy. Przewleke naduywanie alkoholu wymusza zwikszenie regeneracji bony luzowej, natomiast samo prawdopodobnie nie prowadzi do zapalenia przewlekego w tradycyjnym sensie tego s owa.

Uszkodzenie polekowe
Najlepiej poznane s efekty dzia ania niesteroidowych lekw przeciwzapalnych np. aspiryny. o S to inhibitory produkcji prostaglandyn. o Jednorazowe zaycie aspiryny powoduje ju po godzinie drobne podnabonkowe wybroczyny krwawe. o Regularne zaywanie w cigu 24 godzin prowadzi do licznych drobnych, krwotocznych naderek, ktrych liczba narasta do 3 dnia zaywania leku. o Po tym okresie ich nasilenie moe male. o Zmiany s zarwno wynikiem toksycznego dziaania leku jak i zaburze mechanizmw obronnych, z ktrych bardzo wanym jest utrzymanie luzwkowego przep ywu krwi. o Przewleke zaywanie aspiryny (i innych NSAID) prowadzi do tzw. NSAID gastropatii, a u cz ci pacjentw prowadzi do rozwoju wrzodu trawiennego.

Gastropatia poaspirynowa o polega na obrazie tzw. gastritis reactiva. o Bona luzowa jest obrzka, szczeglnie obrz ke s powierzchowne warstwy lamina propria, o poszerzone s naczynia lamina propria, zwaszcza yki, o widoczne s pasemka mi niwki penetrujce luzwk od muscularis mucosae. o Natomiast naciek zapalny jest bardzo skpy. o Wrzd aspirynowy praktycznie podejrzewamy wtedy, gdy stwierdzimy, e sluzwka w otoczeniu wrzodu nie wykazuje wikszych zmian zapalnych.

Wpyw sterydw
Steroidy nie wywo uj same charakterystycznych zmian w bonie luzowej, natomiast nasilaj one efekt zarwno NSAID jak i refluksu ci. o Rwnoczesne podawania NSAID i sterydw 10-krotnie zwiksza zagroenie krwawieniem. o Steroidy obniaj produkcj luzu i wymian komrek nabonkowych (spowalniaj gojenie), natomiast prowadz do rozrostu komrek G i hipergastrynemii. Inhibitory receptorw H2 i inhibitory pompy wodorowej (np. omeprazol) przyspieszaj gojenie naderek i owrzodze. o Przewleke stosowanie prowadzi do hiperplazji komrek G, cho praktycznie nie grozi to rozwojem rakowiaka.

rodki rce
Kwasy, zasady, pestycydy po knite omykowo (lub w celach samobjczych) mog rozlegle uszkadza b on luzow. Podobnie, odek i jelito moe uszkadza chlorek rtci. W fazie gojenia wszystkich tych uszkodze moe doj do znacznych zw knie a do spowodowania zwenia lub niedronoci odwiernika w cznie.

Zmiany niedokrwienne
Ogniskowe zmiany niedokrwienne s pospolit przyczyn zmian zapalnych czy te owrzodze. Zaway rozwijaj si rzadko ze wzgldu na bogate po czenia naczyniowe. o W tym wzgldzie nieco upoledzona jest krzywizna ma a, w ktrej wystpuj tzw. ttnice przebijajce (od surowicwki, zachowujce si jak ttnice kocowe). Niedokrwienie powoduje te zaburzenia perystaltyki doprowadzajce do zaburze oprniania odka.

Zmiany po napromienianiu
Dawka promieniowania powyej 4000 radw wywouje zmiany zapalne ostre i przewleke z obecnoci martwic i naderek. Z czasem rozwija si zapalenie zanikowe. Nastpnie naciek zapalny si zmniejsza a dochodzi do zwknie w podluzwce z poszerzeniami naczy krwiononych.

V1

-8-

 Copyright by $ta

Ostre zapalenie popromienne rozwija si w kilka dni do kilku miesicy po napromienianiu. Jeden do dwch miesicy po napromienianiu moe rozwin si gboki ostry wrzd. Po kolejnym miesicu do wielu lat po napromienianiu moe rozwin si wrzd przewlek y.

Bakteryjne zapalenia bony luzowej

W pH poniej 4.0 bakterie (wi kszo) gin. pH blisze neutralnego pozwala na niepohamowany rozrost bakterii o Przyczyny neutralizowania pH kikut poresekcyjny, odek po vagotomii, H2 blokery, zapalenie zanikowe, antacidy Przy zaburzeniach oprniania odka dochodzi m.in. do akumulacji bakterii beztlenowych.

Rola Helicobacter pylori o Bakteria ta prawdopodobnie zawsze wywouje zapalenie b ony luzowej, przy czym histologicznie jest to najpierw zapalenie ostre, ktre ju po 2 tygodniach przechodzi w zapalenie przewlek e aktywne. o Bakterie mog przey leczenie w samym odku albo w p ytce nazbnej. o Zapalenie wywo ane przez Helicobacter pylori tli si latami, gdy sami nie potrafimy si pozby bakterii. o Nadmierne zniszczenie bony luzowej powoduje podwyszenie pH i rozrost innych bakterii ograniczajcych populacj Helicobacter pylori . Po okresie regeneracji b ony luzowej znw zwiksza si populacja Helicobacter i moe nasili si zapalenie. o Proces zapalny nabiera pewnych cech autoimmunizacji morfologicznie odzwierciedlone jest nap ywem do ciany odka limfocytw z tworzeniem grudek chonnych.

Zapalenia przewleke odka

Zapalenia przewlek e dzieli si na nieswoiste i swoiste. o Przewleke nieswoiste zapalenia dzieli si z kolei na: I. AKTYWNE Zapalenie aktywne cz ci antralnej (dawniej tzw. typ B) Zapalenie aktywne antrum i trzonu II.ZANIKOWE 1.rozlane trzonu (dawniej tzw. typ A) 2.wieloogniskowe (dawniej tzw. typ C)

Zapalenie aktywne czci antralnej (typ B) bez zajcia trzonu odka (nazywane te zapaleniem hipersekrecyjnym) wywoywane jest przez Helicobacter pylori . o Bakteria inicjuje proces zapalny po czony z hipergastrynemi i hiposomatostatynemi, co prowadzi do nadmiernego wydzielania odkowego ( zwikszone ryzyko wrzodu dwunastnicy) o Morfologicznie naciek zapalny o r nej intensywnoci i aktywno ci. o Aktywno mierzy si liczb granulocytw w lamina propria i stopniem ich wnikania na teren gruczo w. Na powierzchni stwierdzamy obecno bakterii spiralnych. o Duy odsetek chorych utrzymuje taki obraz bony luzowej caymi latami. U cz ci pacjentw w okolicy kta odka i w strefie poredniej (mi dzy trzonem a antrum) dochodzi do zmian zanikowych i metaplastycznych.

Zmiany te z czasem mog rozprzestrzeni si na antrum i trzon, a wic zapalenie przewlek e aktywne przechodzi w zapalenie wieloognioskowe zanikowe (typ C) . Po latach (20-30) pacjenci ci staj si kandydatami do raka odka. o Tak wic, rak odka grozi bardziej zainfekowanym przez Helicobacter pylori za modu. Nabycie bakterii po czterdziestce nie zdy ju wywoa raka.

Zapalenie przewlek e zanikowe bony luzowej trzonu odka (tzw. zapalenie typu A) o zwizane z autoagresyjnym zniszczeniem komrek okadzinowych przy oszczdzeniu luzwki antrum (zapalenie prowadzce do anemii z oliwej) o jest u nas rzadkie.

V1

-9-

 Copyright by $ta

Obraz histologiczny jest typowy. Widoczny jest znaczny zanik bony luzowej trzonu i ubytek gruczow z czst metaplazj jelitow . Sam naciek zapalny jest niewielki i sk ada si gwnie z limfocytw. W cz ci antralnej widoczny jest rozrost komrek G, ktry w kra cowych przypadkach moe te obj zanikow luzwk trzonu i mo e by przyczyn rzekomego zespou Zollingera-Ellisona. W zapaleniach zanikowych zazwyczaj wspistnieje zanik gruczo w i metaplazja jelitowa, s to jednak dwa odrbne procesy.

Inne przewleke zapalenia b ony luzowej odka. o Tu zaliczamy zapalenia swoiste: sarkoidoz grulic ki inne zapalenia ziarniniakowe (choroba Crohna, food granuloma, ki a, trd, histoplasmosis, zapalenia zwizanie z pasoytami, tzw. idiopatyczne zapalenie ziarniniakowe itd.) zapalenie eozynofilowe zapalenie limfocytowe reflux gastritis gastritis varioliformis (gastritis chronica erosiva) choroba Menetriera (giant hypertrophic gastritis) zapalenie w kikucie poresekcyjnym

Morfologia naderek i wrzodu odka

Wrzd odka (ulcus ventriculi)

W odku moemy stwierdzi: o naderki (ubytek ciany nie przekracza muscularis mucosae) o wrzody (gbsze ubytki przekraczajce muscularis mucosae). Wrzody mog mie charakter: ostry o Wystpuje martwica i ostry naciek zapalny przewleky o martwicy wknikowatej w dnie wrzodu towarzyszy ziarnina, wknienie, zrost z muscularis propria, obliteracyjne zmiany naczyniowe, przerost p czkw nerwowych

OSTRE WRZODY ODKA (WRZODY STRESOWE)

o Przyczyny Niesterydowe leki przeciwzapalne Wrzody wstrzsowe najczciej zwizane s z: o posocznic, o wstrzsem pourazowym, o oparzeniami, Owrzodzenia w okolicy odwiernika i dwunastnicy u oparzonych lub po urazie to tzw. wrzody Curlinga. o urazw wewntrzczaszkowych. Im uraz bliej pnia mzgu tym wiksze prawdopodobiestwo tzw. wrzodw Cushinga grocych perforacj Przypuszcza si, e wrzd powstaje w mechanizmie zwi kszonego wydzielania kwasu solnego przez komrki okadzinowe odka po nadmiernej stymulacji jder czaszkowych nerwu bdnego przez zwikszone cinienie rdczaszkowe

Mechanizm powstawania ostrych wrzodw odka obejmuje: zmiany ukrwienia ciany odka (tzw. splanchnic vasoconstriction), zmiany w produkcji luzu (wp yw steroidw we wstrzsie na ilo luzu widzialnego), zwikszenie wydzielania kwasu (nerw bdny uszkodzenia wewntrzczaszkowe).

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Morfologia W wikszoci owrzodzenia stresowe s mniejsze ni 1 cm, za to mog by mnogie i krwawice. Naciek zapalny jest to naciek najcz ciej ropny i charakterystycznie brak jest bliznowacenia tak typowego w przewlekym wrzodzie trawiennym. Czas gojenia trwa od kilku dni do kilku tygodni. Najistotniejsze jest usuni cie przyczyny sprawczej.

PRZEWLEKY WRZD ODKA (ULCUS PEPTICUM CHRONICUM )

o o o to inaczej wrzd trawienny jego rozpoznanie nie jest trudne najwaniejsze jest jednak wykluczenie raka i odr nienie niegronej tzw. dysplazji regeneracyjnej, od prawdziwej, bdcej stanem przedrakowym. Wrzd i rak mog czasem w odku wspistnie niezalenie od siebie. przy diagnostyce Wiksza ilo martwej tkanki zawsze budzi niepokj o nowotwr, zw aszcza jeli wystpuje obfity detritus komrkowy. W wycinkach z brzegu wrzodu czsto obfity naciek zapalny z du liczb granulocytw.

Wrzd odka jest wyrazem nierwnowagi mi dzy siami ochronnymi bony luzowej, a si ami uszkadzajcymi. o obecnie doo czstszy jest wrzd dwunastnicy ni odka o w patogenezie wrzodu odka znacznie wiksz rol odgrywaj rol miejscowe zmiany w luzwce (zapalenie, niedokrwienie) odka ni nadmierne wydzielanie o W odku najczstsza lokalizacja to krzywizna mniejsza, . natomiast we wrzodzie dwunastnicy najwiksz grup stanowi nadmierni wydzielacze. Np. infekcji Helicobacter pylori towarzyszy hipergastrinemia stymuluj ca nadmierne wydzielanie kwasu solnego pokonuje to zdolnoci obronne (wodorowglany) dwunastnicy wywoujc wrzd (najcz ciej opuszki dwunastnicy). Ok. 10-20% zainfekowanych Helicobacter pylori ma chorob wrzodow.

Leczenie o Leki blokujce receptory H2, o inhibitory pompy protonowej, o skuteczne eliminowanie infekcji Helicobacter pylori .

Choroba wrzodowa dwunastnicy jest chorob sezonow (nasila si na wiosn i w jesieni) Najczstszy objaw to bl.

Powikania choroby wrzodowej o Krwawienie Wystpuje u 15-20% chorych Jest to najcz stsze powikanie i moe grozi yciu chorego Jest powodem 25% mierci z powodu wrzodu Moe by pierwszym objawem choroby Przebicie Wystpuje u 5% pacjentw Jest powodem 33% mierci z powodu wrzodu Tylko rzadko bywa pierwszym objawem choroby Niedrono Wystpuje tylko u 2% chorych Najcz ciej dotyczy odwiernika (bliznowacenie, obrz k) Moe dotyczy te wrzodw w opuszce dwunastnicy Jest powodem silny blw spastycznych Tylko rzadko jest to pena niedrono, czciej zwenie Mog wystpi masywne wymioty

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Morfologia o Morfologicznie wrzody trawienne odka i dwunastnicy ulegaj charakterystycznemu bliznowaceniu czasem z pozostajc latami gwiazdkowat blizn, do ktrej zbiegaj si fa dy b ony luzowej. o Nawet po zaleczeniu wrzodu pozostaje zwykle blizna luzwki. Nie ma ju wrzodu, ale pozosta a luzwka w blinie zawiera gruczo y poszerzone, zanikowe, nie w peni zrnicowane, czsto z przewlekym naciekiem zapalnym, bliznowaceniem i metaplazj jelitow. Jest pod oe do rozwoju raka po 15-25 latach.

niemal zawsze wrzodowi trawiennemu odka towarzyszy przewlek e zapalenie. o Jeli go nie ma to w pierwszym rzdzie podejrzewamy wrzd wywoany dziaaniem aspiryny.

Metaplazja jelitowa
polega na zastpieniu normalnej bony luzowej trzonu lub cz ci przedodwiernikowej odka przez komrki jelitowe, zarwno kubkowe, jak i cylindryczne z rbkiem szczoteczkowym. Metaplazja jelitowa jest zaburzeniem rnicowania komrkowego. o Komrki strefy rozrodczej zamiast rnicowa si w kierunku komrek odkowych - rnicuj si w kierunku komrek jelitowych. Prowadzi to do cakowitej przebudowy gruczo w, cznie z przemieszczeniem strefy regeneracyjnej do dna gruczo w. W gruczole metaplastycznym komrki dokrewne s rwnie typu jelitowego. Metaplazja jelitowa pojawia si zazwyczaj ogniskowo w bonie luzowej z zanikowym zapaleniem.

Prcz metaplazji jelitowej wyrnia si te: metaplazj rzskow (u nas rzadk), zdarza si metaplazja paskonabonkowa opisano take metaplazj trzustkow. Poszczeglne typy metaplazji mog wspistnie ze sob. Obecnie podaje si uproszczony podzia metaplazji jelitowej na: o Typ I - dokonany metaplastyczna b ona luzowa przypomina normaln b on luzow jelita cienkiego z du liczb komrek Panetha. o Typ II - niedokonany komrki kubkowe usytuowane niesulfonowane sialomucyny

midzy

komrkami

powierzchni

odka

zawierajcymi

Typ III - niedokonany komrki kubkowe i komrki midzy nimi zawieraj sulfomucyny. Tylko typ III metaplazji jelitowej moe by uwaany za stan przedrakowy.

Polipy
Poza polipami mezenchymalnymi, hamartomatycznymi, hiperplastycznymi szereg zmian - od ektopowych ognisk trzustki, poprzez nienaturalnie zgrubiae fa dy bony luzowej a po mi niaki, rakowiaki i choniaki - moe rosn w formie polipowatej i nasuwa podejrzenie raka. o o Tylko jednak polipy gruczolakowate (gruczolaki) stanowi czstsze podoe dla rozwoju raka. Natomiast w polipach hiperplastycznych (i innych) prawie zawsze rak, je li jest obecny to poza polipem.

Generalnie, polipy powstaj czciej w cz ci antralnej w bonie luzowej z zanikow form przewlek ego zapalenia odka, ktra sama w sobie jest obarczona wikszym ryzykiem rozwoju raka. Polipy odka mog si wiza z pozaodkowymi chorobami. o Mog by np. cz ci zespo w polipowatoci (polipowato rodzinna jelita grubego, zesp Gardnera). o Niektrzy chorzy z gruczolakiem przytarczyc i hiperchlorhydri maj rwnie mnogie polipy hiperplastyczne odka. o Polipy hiperplastyczne odka s czstsze w przypadkach polipowatoci jelita, rakach jelita grubego, a waciwie ca ego ukadu pokarmowego.

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Klasyfikacja polipw odka o Polipy hamartomatyczne (i inne rozwojowe) Polipy z gruczow trawiecowych (fundic gland polyps) Polipy Peutz-Jeghersa Polipy w chorobie Cowdena (zesp mnogich hamartomatw) Polipy modziecze Heterotopowe ogniska trzustki Heterotopowe polipy z gruczo w odkowych Ogniskowy rozrost do eczkowy (klasyfikacja WHO zalicza je do polipw hiperplastycznych). Polipy hiperplastyczne Typ pospolity (sporadyczny) Polipy podobne do hiperplastycznych, w zespoleniu odkowo-jelitowym Polipy z choroby refluksowej Polipowato w zespole Cronkhite-Canada Nienowotworowe (niesklasyfikowane) polipy Polipy adenomatyczne (gruczolaki)

Klasyfikacja ta nie obejmuje rozrostw limfatycznych, guzowatych zmian ciany odka wpuklajcych polipowato bon luzow do wiata odka i gastropatii hiperplastycznych.

Polipy z gruczow trawiecowych

fundic gland polyps

inne nazwy o polipy Elstera, o cysta gruczo owa trzonu, o polypus hamartomatosus cysticus

To jeden z czstszych typw polipw odka Wystpuje gwnie w dnie i trzonie odka Moe wystpowa jako pojedynczy polip lub jako mnogie polipy o Pojedynczy To ma y p asko-wynios y polip Polipy te s mniejsze od 8mm, a prawie nigdy nie s wiksze ni 2cm rednicy. Charakterystyczn cech jest obecno pytkich tylko doeczkw na powierzchni, tu za poniej stwierdza si gruczoy z gruczow trawiecowych nieregularnie pogrupowane, a w czci przypadkw cystowato poszerzone.

Mnogie polipy z gruczo w trawiecowych wystpuj w: rodzinnej polipowatoci jelita grubego, nie-rodzinnej polipowatoci jelita grubego w zespole Gardnera (wyj tkowo polipy z gruczo w trawiecowych mog wystpi w czci antralnej odka lub w dwunastnicy). Prawdopodobnie dugotrwa e leczenie omeprazolem sprzyja rozwojowi tych polipw.

Pacjenci z polipami, zw aszcza mnogimi lub umiejscowionymi poza obszarem trzonu i dna odka winni rutynowo mie skontrolowane jelito grube w zwizku z zagroeniem rakiem jelita grubego.

Polipy hamartomatyczne w zespole Peutz-Jeghersa

o o o o s podobne jak w jelicie. W odku silniej jest zaznaczona hiperplazja nabonka doeczkw, przy pewnej regresji (oraz poszerzeniu cz ci gruczo owej, w antrum z zaleganiem luzu i nawet ze zwapnieniami). Towarzyszy temu poprzedzielanie polipa pasemkami tkanki cznej, a rzadziej szerokimi odga zieniami muscularis mucosae. Polipy s ma e, p askie, pojedyncze lub mnogie.

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Polipy odka w chorobie Cowdena

o o s sabo poznane Choroba Cowdena to rzadki zesp wystpowania: tricholemmomatw (nowotwory niez o liwe skry o zrnicowaniu "wosowym"), brodawczakw bony luzowej jamy ustnej polipw przewodu pokarmowego. Pacjentki maj te wiksze zagroenie rakiem sutka i rakiem tarczycy.

Polipy modziecze
o o o s czsto zwizane z zespo em polipowatoci modzieczej jelita grubego. Chorzy musz by dokadnie przebadani czy nie ma wspistnienia z polipem gruczolakowatym lub z rakiem. Histologicznie w obrzkym i zapalnie zmienionym podcielisku wystpuj cewkowate poszerzone gruczo y wysane normalnym lub gruczolakowatym nabonkiem.

Polipy zwizane z heterotopi trzustki

o o mog wynika ze zgrubienia ciany odka zawierajcej heteropowe ogniska trzustki albo tylko przewodw wyprowadzajcych trzustki i drg ciowych (myoglandular hamartoma). Obraz zaley w pewnej mierze od wielkoci zmiany i czy wystpuje wypadanie (prolapsus) bony luzowej (mogcej wtrnie owrzodzie lub zablokowa odwiernik).

Heterotopia gruczow odkowych

o jest bardzo rzadka i polega na wystpowaniu gniazd poszerzonych gruczow antralnych, Brunnera, czy nawet gruczow trawiecowych w podluzwce, co endoskopowo moe mie polipowaty kszta t.

Rozrost doeczkowy ogniskowy

hyperplasia foveolaris focalis Rozrost doeczkowy jest bardzo pospolity w odku i towarzyszy wielu chorobom i stanom w odku. o Nazwa bo w odku s drobne doeczki, w ktrych jest duo gruczow Komrki tych gruczo w cz sto nadmiernie si rozrastaj w czasie stanu zapalnego. Do czsto ognisko rozrostu doeczkowego w badaniu endoskopowym ma kszta t wyranego polipa. o Nie jest wykluczone, e s one pocz tkow faz polipw hiperplastycznych.

Polipy hiperplastyczne
dotycz gwnie nabonka powierzchni i doeczkw i towarzysz im zmiany zapalne. Nabonek polipa hiperplastycznego ma cechy regeneracji (lub tzw. dysplazji regeneracyjnej). Zmiany te, cz stsze tak jak wikszo polipw w czci antralnej, cz ciej wystpuj w luzwce atroficznej z rwnoczesn hipergastrinemi. Podobne polipy mog si rozwija w okolicy gastroenteroanastomozy od strony odka, a we wpucie w zwizku z chorob refluksow. Prawdopodobnie polipy te tak jak i rozrost doeczkowy zwizane mog by z aktywnym zapaleniem b ony luzowej odka wywoanym przez infekcj Helicobacter pylori. W niektrych polipach wystpuje utkanie mieszane polipa hiperplastycznego i adenomatycznego. Polipy hiperplastyczne mog by od mikroskopowej wielko ci do wielu centymetrw rednicy. Wi kszo polipw w momencie rozpoznania ma okoo 1 cm rednicy

Polipowato w zespole Cronkite-Canada

W zespole tym wystpuj zaburzenia tkanek ektodermalnych i entodermalnych. Wystpuje: o wyysienie plackowate, o dystrofia paznokci,

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

o o o o

przebarwienia skry twarzy. Z drugiej strony wystpuj polipy przewodu pokarmowego. Towarzyszy temu biegunka, utrata biaka do przewodu pokarmowego, zaburzenia wchaniania, steatorrhea, W czci przypadkw wystpuj olbrzymie fa dy b ony luzowej podobne do choroby Menetriera.

Polipy w odku przypominaj albo polipy modziecze, albo hiperplastyczne. W zespole tym moe wystpi rwnie rak przewodu pokarmowego, zw aszcza okr nicy.

Polipy niesklasyfikowane
Olbrzymie fa dy b ony luzowej - widoczne nawet w rozcignitym odku, mog zawiera nowotwr albo zmiany nienowotworowe (gastritis hypertrophica). Zmiany tego typu wystpi mog w: o przewlekym zapaleniu, o chorobie Menetriera, o zespole Zollingera-Ellisona, o gastritis lymphocytica, o nacieku nowotworu, o z innych przyczyn.

Torbiele
o wystpuj w formie duplikatury (torbiele rozwojowe), ma e torbiele rdluzwkowe (czsto wspistniejce z rakiem) i torbielowate zmiany w gastritis cystica profunda (sigajce do podluzwki).

Polipy gruczolakowate (gruczolaki)

s w przeciwiestwie do jelita grubego - rzadkie, najcz ciej bezobjawowe, wystpuj z reguy w czci antralnej odka, w bonie luzowej ze zmianami zanikowymi. gruczolak jest ograniczonym niez oliwym nowotworem utworzonym przez dysplastyczny nab onek tworzcy struktury cewkowe lub brodawkowate. o w pewnej mierze wymiennie uywa si okrelenia polip gruczolakowaty/gruczolak/dysplazja. o na terenie polipa pospolita jest metaplazja jelitowa, a dysplazja dotyczy zarwno nabonka odkowego jak i metaplastycznego. o im wikszy polip i im wicej struktur kosmkowych i brodawkowatych tym wiksza szansa na znalezienie ognisk raka na terenie polipa. o 40% chorych z gruczolakiem ma ju na jego terenie raka, a 30% chorych ma raka odka w ssiedztwie gruczolaka. Mog wystpi te przypadki tzw. flat lub depressed adenoma. o Zmiany takie ani nie maj kszta tu polipa, ani nie s specjalnie ograniczone, a gro progresj do raka tak jak polip gruczolakowaty.

Nowotwory odka

Rak odka
wikszo rakw odka to gruczolakoraki rak odka jest to najcz stszy nowotwr z oliwy odka Czynniki etiologiczne o Czynniki genetyczne: np. czciej u pacjentw z gr. krwi A, rnice w zachorowaniach u rnych narodowoci o Bdy ywieniowe: za due spoycie produktw wdzonych i marynowanych oraz soli kuchennej, za ma e spoycie warzyw i owocw zawierajcych wit. C (czynnik ochronny!!!)

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

Palenie tytoniu zmniejsza ilo i osabia dziaanie wit. C Choroby zwikszajce ryzyko wystpienia raka odka: zapalenie odka typu B (Helicobacter pylori), o Helicobacter pylori zwiksza ryzyko zapadalnoci na raka odka poprzez wywo anie stanu zapalnego bony luzowej odka. Daje to cig patogenetyczny zmian: o Gastritis chronica activa Gastritis chronica atrophica Atrophia mucosae Metaplasia Dysplasia Carcinoma stan po resekcji odka, polipy odka, choroba Menetriera

Rakowi odka towarzyszy prawie w 90% przypadkw niedokwasota. o Hipochlorhydria moe poprzedza raka odka o wiele lat. U wikszoci pacjentw rak odka rozwija si po 50 roku ycia, ale znane s przypadki raka odka nawet w dziecistwie. 6 - 7% raka odka wykazuje powizanie z infekcj wirusem Epsteina-Barra. Przy rozpoznaniu o Poczenie gastrobiopsji z brush cytology daje 96% dokadno ci rozpoznania. Podzia Bormanna o W morfologii to podzia makroskopowy raka odka Typ 1. Ograniczony, pojedynczy polipowaty guz bez owrzodzenia. Ten typ nazywany jest te rakiem grzybiastym. Typ 2. Owrzodziay rak o uniesionych brzegach i ostrym odgraniczeniu. Typ 3. Owrzodziay rak z mieszanin uniesionych brzegw i o rozlanym wzrocie. Typ 4. Rak rozlany (nazywany te linitis plastica) Rak jednolicie, nieraz na duej przestrzeni, p asko nacieka cian odka. W pocz tkowych stadiach rozwoju ta posta raka jest atwa do przeoczenia. W zaawansowanym stadium rak jednolicie obmurowuje cian odka, znacznie zw aj c jego wiato. Histologicznie jest to carcinoma mucocellulare z klasycznymi komrkami sygnetowatymi. Jest to typ raka szczeglnie cz sty o osb modszych. Jego cz sto wzrasta. o Najczstsze s typy 2 i 3.

Podzia Laurena o To najprostszy histologiczny podzia o Udowodniono przydatno klasyfikacji Laurena w ocenie naturalnego przebiegu raka odka, zw aszcza w odniesieniu do jego zwizku z czynnikami rodowiskowymi, wystpowaniem i zmianami prekursorowymi. rak jelitowy (53%) wystpuje dwukrotnie cz ciej u mczyzn Tworzy rozpoznawalne gruczo y od dobrze zrnicowanych po umiarkowanie zrnicowane, czasem z nisko zrnicowan sk adow na brzegu naciekajcym. Typowo powstaje na tle metaplazji jelitowej Wystpuje zwykle oko o 55r Spadek cz stoci wystpowania raka odka w tej postaci rak rozlany (33%), wystpuje rednio 10 lat wczeniej ni typ jelitowy, jest rwnomiernie rozsiany na ca ym wiecie i jednakowo cz sty u obu pci, o oglnie sta a czsto wystpowania prawdopodobnie znacznie wikszy udzia w etiopatogenezie czynnikw genetycznych. S nisko zrnicowane. o Skadaj si z sabo kohezywnych komrek w sposb rozlany naciekajcych cian odka z niewielkim lub bez tworzenia gruczow. o Te guzy przypominaj klasyfikowane wg WHO signet-ring cell carcinoma. postacie mieszane (14%)

Podzia WHO o Adenocarcinoma tubulare (bene, mediocriter, male differentiatum) o Adenocarcinoma papillare o Carcinoma mucinosum o Carcinoma mucocellulare

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

o o o o o o

Carcinoma planoepitheliale Carcinoma adenoplanoepitheliale Carcinoma male differentiatum Carcinoma microcellulare Carcinoma non-differentiatum

Podzia Goseki o To pierwszy podzia o wyranym znaczeniu prognostycznym obok TNM o To podzia raka odka (zaawansowanego) na podstawie dwch kryteriw: Zdolnoci histoformatywnych raka do tworzenia struktur gruczo owych Iloci luzu wewn trz komrek raka (ale nie w podcielisku) Wyrnia si tu typy: Typ 1 liczne, dobrze uformowane gruczo y, ma a ilo luzu w komrce Typ 2 liczne gruczo y, obfita ilo luzu w komrce Typ 3 s abo ukszta towane gruczo y, skpa ilo luzu w komrce Typ 4 s abo ukszta towane gruczo y, obfita ilo luzu w komrce Raki grupy I czciej przerzutuj drog krwionon. Raki grupy IV (np. carcinoma mucocellulare) przerzutuj gwnie drog chonn i szerz si na otrzewn. Dixon i inni dokonali dalszego uproszczenia podziau Goseki i stwierdzili, e raki grupy I i III (z niewielk iloci luzu w komrce) rokuj lepiej ni raki grupy II i IV (z du iloci luzu w komrce)

o o

Wczesny rak odka

Podzia na wczesnego i zaawansowanego raka odka ma obecnie najwiksze znaczenie kliniczne ze wzgldu na olbrzymie rnice w rokowaniu. o Rokowanie tak jak w pozostaych odcinkach przewodu pokarmowego najbardziej zaley od gbokoci nacieku raka. o Zwizane to jest z jednej strony anatomicznym rozmieszczeniem naczy limfatycznych, a z drugiej strony z moliwoci rozsiewu w jamie brzusznej po nacieczeniu otrzewnej. To rak naciekajcy ale ograniczony do bony luzowej i ewentualnie podluzowej, niezalenie od tego czy s czy nie ma przerzutw do wzw chonnych; o Nie stwierdza si naciekania mi niwki waciwej odka w przyblieniu odpowiada to obecnie rakowi mniejszemu ni 2 cm i odpowiadajcemu stopniowi T1 w systemie TNM o (tak dla przypomnienia budowa cewy pokarmowej) Bona luzowa Nabonek ograniczony b on podstawn od do u Blaszka waciwa Blaszka miniowa bony luzowej Bona podluzowa Bona mi niowa Bona w knista (b ona surowicza)

2x cz ciej u mczyzn o najczstszy po 50 r. najcz ciej bezobjawowy; rzadko objawy choroby wrzodowej wikszo ulega progresji do raka zaawansowanego Rak rozwija si z: o Albo dysplastyczna strefa regeneracyjna (szyjka gruczo u) gruczow w atroficznej b onie luzowej; o Albo nab onek metaplastyczny

Lokalizacja o

o o

Trzon odka najcz ciej najcz ciej zlokalizowany na krzywinie maej, w okolicy kta odka, gdzie bona luzowa trzonu przechodzi w tzw. stref poredni Cz antralna Dno i okolica wpustu odka najrzadziej

podzia makroskopowy i endoskopowy: o I typ polipowaty (< ni 10%) o II typ powierzchowny (> 80%) uniesiony (wyniosy) paski czasem z naderk; < 5 mm; w miar wzrostu typ IIa lub IIc

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

zapadnity (zagbiony) pytka naderka III typ drcy (wydrony) zmiana podobna do ulcus callosum

podzia histologiczny: o nowotwory dobrze zrnicowane (60%) gwnie adenocarcinoma tubulare adenocarcinoma papillare carcinoma mucinosum carcinoma planoephiteliale o nowotwory niej zrnicowane adenocarcinoma male differentation, non differentation carcinoma mucocellulare

Zaawansowany rak odka

naciekanie b ony mi niowej i czsto bony surowiczej wysoko zrnicowane gruczolakoraki rokuj znacznie lepiej ni raki niezrnicowane, lite, czy z w knistym podcieliskiem Przyjmuje si e: o 5% rakw odka nacieka wycznie b on luzow i podluzow; o 95% to raki zaawansowane; o 20% nacieka bon surowicz; o 60% wykazuje w materiale operacyjnym obecno przerzutw w okolicznych w zach chonnych najczstsze przerzuty o wtroba, koci, jajniki (rak Krukenberga), p uca; o przerzuty mog wystpi niemal wszdzie (mi niwka macicy, szpik kostny choroba Di Guglielmo); ewentualnie hypercalcemia lub acanthosis nigricans raki luzowo komrkowe i niezrnicowane mog na duej przestrzeni podminowa b on luzow, nie b d c widoczne w badaniu endoskopowym, ani macalne podczas zabiegu chirurgicznego

Mniej czste typy

RAK GA LA RETOW ATY

obfita produkcja luzu, luz w ca oci wydzielany do podcieliska niewielkie galaretowate ogniska zawsze wystpuj w rakach przewodu pokarmowego musi by obraz zdecydowanie dominujcy rokowanie jak raki gruczoowe, lepiej od raka sygnetowatokomrkowego

CARCI NOM A AD ENOSQUAM OSUM :

rnicowanie rak okolicy wpustu / rak przeyku naciekaj cy odek; rak paskonabonkowy naciekajcy gbsze warstwy ciany odka bez zmian w b onie luzowej ponad rakiem / rak oskrzela (przerzuty) rokowanie jak w raku gruczoowym

CARCI NOM A HEPATOI D ES :

zrnicowanie gruczo owe i hepatoidne; ewentualnie r nicowanie enteroblastyczne cewkowe lub papilarne z kom. jasnymi obecno fetoproteiny (AFP) i antygenu karcinoembrionalnego kom. hepatoidne glikogen, kule szkliste, masywny, guzowaty typ wzrostu; wczesne naciekanie naczynia; rokowanie niekorzystne

RAK O RNI C OW ANI U W KI ERUNKU KOM REK OKA DZI NOW Y CH

V1

gruczolakorak rosncy w formie litej, czasem imitujcej choniaka kom. obfita, kwasochonna, ziarnista cytoplazma (barwienie PTAH, Luxol Fast Blue); w cytoplazmie mitochondria, struktury kanalikowo pcherzykowe, wewn trzkomrkowe wiato z mikrokosmkami

- 18 -

 Copyright by $ta

RAK PODOB NY D O LY MP HOEPI THELI OMA :

niezrnicowany nowotwr z obfitym naciekiem limfocytarnym (rak rdzeniasty, limfocyty w podcielisku) antygeny wskazujce na infekcj wirusem Epsteina Barra

RAK G RU CZ O OW Y (RHAB D OI D) :

wzrost w formie litej, wzrost agresywny kom. obfita cytoplazma z eozynoch onnym materiaem (akumulacja filamentw porednich koekspresja keratyny i wimentyny)

Nowotwory neuroendokrynne

S to nowotwory z komrek dokrewnych Komrki dokrewne odka to gwnie o Komrki G (antrum) produkujce gastryn o Komrki D (korpus i antrum) produkujce somatostatyn o Komrki EC1 (korpus) produkujce/gromadzce histamin o Komrki D1 (odek, jelita) o nieznanej funkcji o Komrki EC (odek, jelita) produkujce serotonin , motylic i substancj P o Komrki P i X o nie do koca poznanej funkcji Komrki dokrewne rozsiane wrd pozostaych komrek gruczo owych mog ulega hiperplazji i rozrostowi nowotworowemu. Przyjmuje si istnienie continuum zmian: o Hiperplasia simplex hiperplasia linearis hyperplasia nodularis microcarcinoid carcinoid Zazwyczaj dzieli si proliferacje komrek dokrewnych odka na: o Hiperplazje Pierwotna Wtrna o Rakowiak Typowy Nisko zrnicowany Rak owsianokomrkowy Mieszane guzy egzo- i endokrynne Raki z domieszk komrek dokrewnych Rakowiaki z domieszk komrek nab onkowych bez zrnicowania neuroendokrynnego Raki zoone Tzw. guzy kolizyjne Guzy amfokrynne

o o o

Hiperplazja komrek dokrewnych

Czciej wystpuj wtrnie do hiperchlorhydrii ni pierwotnie (np. w zespoach MEN) o Hiperplazja komrek G jest zazwyczaj klinicznie podobna do zespou Zollingera-Ellisona. Wystpuje wrzd dwunastnicy (lub mnogie wrzody) + hipergastrinemia + wysokie wartoci wydzielania (BAO troch mniejsze ni w gastrinoma, MAO bardzo wysokie). W trzonie nie ma zazwyczaj zmian zanikowych, a w czci przypadkw moe by nawet gastritis hypertrophica z duymi fa dami bony luzowej. Obserwuje si rwnoczenie wtrny rozrost komrek ECl w trzonie odka. Hiperplazja komrek G moe przej take na trzon odka.

Wtrna hiperplazja komrek dokrewnych najcz ciej towarzyszy: zanikowemu zapaleniu trzonu odka (komrki G usiuj pobudzi komrki ok adzinowe do zwikszonej produkcji kwasu solnego), zespoowi Zollingera-Ellisona,

V1

- 19 -

 Copyright by $ta

po resekcji trzonu i dna z pozostawieniem antrum odka.

Typy komrek dokrewnych spotykanych w takiej hiperplazji s bardzo rnorodne. Z praktycznego punktu widzenia wiksze zagroenie rakowiakiem jest w zespo ach MEN i modzieczej anemii z oliwej. Hiperplazja komrek dokrewnych wewn trz gruczow, czy tzw. linearna hiperplazja, a nawet microcarcinoid nie s grone klinicznie. Dopiero typowy rakowiak ma naciekowy charakter wzrostu.

Rakowiak odka
o o Rakowiaki odka s rzadkie. Mona wyrni: Mnogie rakowiaki zwizane ze zmianami zanikowymi b ony luzowej, hiperplazj komrek dokrewnych, s to rakowiaki w bonie luzowej i podluzowej maj do agodny przebieg Pojedyncze rakowiaki Nie s zwizane z hiperplazj komrek dokrewnych. s bardziej agresywne w przebiegu, pacjenci mog wykazywa czerwone a nie sinawe flushing skry. Hyperplasia adenomatosa o to 5 lub wicej mikroguzeczkw komrek dokrewnych, przy czym guzeczki separuje bona podstawna. Rakowiak inwazyjny o To rakowiak naciekajcy podcielisko i rosncy poniej muscularis mucosae o Naciekanie stymuluje zazwyczaj w knist reakcj naciekanego podcieliska.

o o

Rakowiaki mog wystpowa razem z zespo em Zollingera-Ellisona, MEN 1, nadczynnoci przytarczyc. Morfologia Makroskopowo rakowiaki s charakterystycznie te na przekroju. Nad wikszymi guzami moe wystpi owrzodzenie. Histologicznie rakowiaki odka maj najcz ciej budow beleczkowat, charakterystyczny jest monotonny obraz komrek jednakowych o okrgym spokojnym jdrze.

Przerzuty Rakowiaki naciekajc coraz gbiej cian odka, przerzutuj z czasem do wzw chonnych, do wtroby, koci, do skry. Postp choroby jest powolny z wyj tkiem silnie anaplastycznych nowotworw, w ktrych rokowanie jest takie jak w nisko zrnicowanych rakach.

Nowotwory mezenchymalne
Guzy tego rodzaju, co tuszczaki, naczyniaki czy ich z oliwe odpowiedniki, w odku wystpuj rzadko. Czciej natomiast wystpuj specyficzne dla przewodu pokarmowego nowotwory stromalne.

Nowotwory stromalne przewodu pokarmowego

GIST Gastrointestinal stromal tumour GIST-y s rozrostami nowotworowymi z komrek macierzystych dla komrek mi niowych gadkich i intersticjalnych komrek Cajala (komrki rozrusznikowe) Prawie zawsze wystpuje nadekspresja antygenu CD117 (bialka KIT) zwykle w wyniku mutacji genu KITC. Dzieli si na: o wrzecionowatokomrkowe, o epitelioidne, o sarkomatyczne.

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

Lokalizacja o Wikszo guzw zlokalizowana jest w podluzwce i muscularis propria. o Czasem klepsydrowego kszta tu guz rozprzestrzenia si w okolicy podsurowicwkowej. Klinika o o o o

Mae guzy s bezobjawowe. W wikszych wystpuj krwawienia (50% przypadkw) Objawy blowe, takie jak we wrzodzie odka, rak apetytu, nudno ci, wymioty, utrata wagi ciaa (25% pacjentw). Przebieg tych nowotworw jest z regu y znacznie powolniejszy ni rakw, ale waciwie nieprzewidywalny, a histogeneza nie jest w peni wyjaniona. U dziewcz t (rednio okoo 16 roku ycia) moe wystpi tzw. triada Carneya. Jest to wspistnienie: epitelioidnego guza ciany odka, chondroma p uc pozanadnerczowe (zazwyczaj) paragangliomaty (z nadcinieniem).

Inne nowotwory mezenchymalne

Inn nowotwory mezenchymalne s w odku rzadkie Leiomyoma o Typowe, z penym rnicowaniem do komrek mi niowych gadkich wystpuj w okolicy wpustu. o S to ma e, czasem mnogie guzki rdmi niowe lub w muscularis mucosea, analogiczne do podobnych guzkw w przeyku. Tuszczaki o rzadko rozwijaj si w odku, gwnie w b onie podluzowej. Liposarcoma wyj tkowo moe wystpi w odku

Nowotwory tkanki limfatycznej odka i jelit

Prawidowa bona luzowa odka w zasadzie pozbawiona jest tkanki limfatycznej. o Nacieki limfocytarne pojawiaj si w bonie luzowej o dka zwykle jako wynik przewlek ego procesu zapalnego (Helicobacter pylori zwykle). O pierwotnym choniaku przewodu pokarmowego moemy mwi jedynie, gdy: o nie towarzyszy mu powikszenie w zw ch onnych obwodowych i/lub rdpiersiowych, o we krwi obwodowej nie ma podwyszonej znaczco leukocytozy, a obraz odsetkowy jest prawid owy, o zmiana dominujca wystpuje w przewodzie pokarmowym i ewentualnie towarzyszy jej zaj cie jedynie regionalnych wzw chonnych, o nie jest zajta w troba i/lub ledziona. Niemal wszystkie pierwotne choniaki odka nale do nieziarniczych . o Wikszo choniakw odka to choniaki z limfocytw B o Choniaki nieziarnicze najcz ciej zajmuj pierwotnie obwodowe wzy chonne, a drug co do czsto lokalizacj jest w anie przewd pokarmowy Pierwotne choniaki przewodu pokarmowego najcz ciej rozwijaj si w odku (oko o 70%), nastpnie w jelicie cienkim i grubym, najrzadziej w prze yku. Cech wyrniajc pierwotne choniaki przewodu pokarmowego, w porwnaniu z ch oniakami o pierwotnym pochodzeniu wzowym, jest: powolny, cz sto wieloletni przebieg, dugotrwae, miejscowe tylko zajcie ciany przewodu pokarmowego pno wystpujce przerzuty do regionalnych w zw ch onnych.

Przy zaawansowaniu zwraca uwag preferencyjne zajmowanie tych narzdw, ktre posiadaj tkank limfatyczn zwizan z bon luzow (MALT - mucosa-associated lymphoid tissue)

W ostatnim okresie podkrela si rol zakaenia Helicobacter pylori w rozwoju pierwotnych ch oniakw odka. o Bakterie te stwierdzono w ponad 90% badanych ch oniakw i zakaenie to poprzedza powstawanie ch oniaka. o Helicobacter pylori powoduje przewlek e aktywne zapalnie bony luzowej odka z tworzeniem grudek chonnych i naciekami limfocytarnymi. o Ten przewlek y proces moe doprowadzi do autoimmunizacji w stosunku do pewnych antygenw.

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

C h or ob y j el i ta ci en k i eg o Anomalie rozwojowe

Duplikatory
mog by to niewielkie twory lub due twory guzowate, torbielowate, czasem odtwarzajce peny fragment przewodu pokarmowego, kiedy indziej tylko cz ciany.

Uchyek Meckela
diverticulum Meckeli pozosta o przewodu ppkowo-jelitowego (tkowego) zwykle ma d ugo 56 cm znajduje si w kocowym odcinku jelita krtego. o Zwykle jest to ok. 85 cm proksymalnie od zastawki Bauhina (czyli zastawki krtniczo-k tniczej fa d b ony luzowej czcy koniec jelita krtego z k tnic) Uchyek wys any jest ektopiczn bon luzow o morfologii b ony luzowej odka lub jelita o odkowy typ luzwki predysponuje uchyek do zmian zapalnych z wrzodem trawiennym w cznie. Najcz ciej dowiadujemy si o uchyku w zwizku z jego zapaleniem ropnym i koniecznoci interwencji chirurgicznej, lub przypadkowo. Jest to te miejsce cz stszych zmian typu wg obienie, uwi nicie itp.

Zapalenia

Naderki i owrzodzenia dwunastnicy

Szczeglnie opuszka dwunastnicy jest czstym miejscem naderek oraz gbszych owrzodze cznie z klasycznym wrzodem trawiennym Opuszka dwunastnicy jest stale naraona na dziaanie kwanego soku odkowego o U 80% chorych wrzd trawienny dwunastnicy spowodowany jest nadmiernym wydzielaniem odkowym Najczciej choroba wrzodowa dwunastnicy wie si z infekcj Helicobacter pylori. W typowej postaci mamy do czynienia z przewlek ym aktywnym zapaleniem b ony luzowej antrum odka, czemu towarzyszy hipergastrynemia i hiposomatostatynemia. o Hipergastryneia poprzez stymulacj nadmiernego wydzielania kwasu solnego naraa opuszk dwunastnicy na zalew kwasem solnym i pepsyn pokonujcych barier luzwkow. o Podobny mechanizm nadmiernego wydzielania mamy w zespole Zollingera-Ellisona lub u chorych z niewydolnoci nerek. Podobnie jak w odku krwawienie i perforacja to najgroniejsze powikania wrzodu trawiennego dwunastnicy

Niedokrwienne zapalenie jelita cienkiego

Niedokrwienie prowadzi do mierci jelita , ktre w swym wietle zawiera bogat flor bakteryjn, cznie z bakteriami beztlenowymi Niedokrwienie moe prowadzi do bardzo rnorodnych zmian, od drobnych lokalnych i powierzchownych do rozleg ej martwicy krwotocznej z nastpow zgorzel (a nawet perforacj) i zapaleniem otrzewnej. o Do pierwszych zmian w wyniku niedokrwienia zalicza si zwikszenie przepuszczalnoci ciany kapilar i yek pokapilrnych. o W niedokrwieniu jelit wystpuje sekwencja zmian ischemii i reperfuzji Morfologia o Zmiany powstajce w wyniku niedokrwienia s segmentarne i pozwalaj przez to na szybk orientacj ktre naczynie jest zamknite. Pocztkowo wida zbledni cie i obrzk ciany, szczeglnie b ony podluzowej, wybroczyny w b onie podluzowej i oddzielanie si b ony luzowej. Szybko kolor ciany jelita zmienia si na czerwony, siny, potem czarny. Otrzewna jest zmatowiaa (potem bdzie pokryta wysikiem).

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

W cianie widoczne s wylewy krwawe, b ona luzowa wykazuje owrzodzenia, tre jelitowa jest czarna od krwi w wietle.

Tego typu zmiany powtarzaj si w skrcie p tli jelita, wgobieniu, uwinitej przepuklinie, wreszcie w zmianach zakrzepowych/zatorowych duych naczy.

Enterocolitis pseudomembranosa
Inaczej enterocolitis necroticans, znane tez jako zapalenie poantybiotykowe jest rozlegym zapaleniem jelita cienkiego i grubego, ze zmianami ischemicznymi i owrzodzeniami, natomiast na powierzchni bony luzowej widoczne s bony rzekome z oone z wysi ku wknikowego lub wknikowo-ropnego z martwiczym debris (czyli szcz tkw, pozostao ci) o bony rzekome pokrywaj powierzchowne naderki i wiksze owrzodzenia, przy czym parasol wysiku w okrelonych odstpach czy si ze zmianami martwiczymi luzwki, std potoczna nazwa summit lesions (spotkanie na szczycie). o Wyrzut wysi ku w knikowego z powierzchni b ony luzowej porwnywany jest te do erupcji wulkanu. o W samej b onie luzowej widoczne s zmiany ischemiczne, owrzodzenia, wylewy krwawe, a z czasem, je li chory przeyje, ziarninowanie i regeneracj, mogce pozostawia lady w postaci zw e zapalenie rzekomob oniaste zwizane jest z: o poantybiotykowe zpalaenie jelita grubego o niedokrwienie (wstrzs) o uremiczny zesp hemolityczny o uszkodzenie metalami cikimi o chemioterapia o enterocolitis neutropenica o zakaenie lita grubego przez Shigella o Amebiasis Klinicznie przebieg choroby mo e by bardzo ciki

Encterocolitis necroticans neonatorum

To choroba dotykajca 6% wczeniakw Czynnikami sprzyjajcymi jest dysfunkcja jelit i endotoksemia. miertelno 10-40% Niemowlta ktre przeyy, naraone s pniej na zw enia, zesp krtkiego jelita i zaburzenia wch aniania. W patogenezie za wane uwaa si o Wcze niactwo o Karmienie dojelitowe o Niedokrwienie ciany jelita Najczciej wynika ze zmniejszonego rzutu sercowego w asfiksji p odu. o Obecno bakterii w zajtym odcinku jelita Zmiany niedokrwienne jelita a do martwicy w cznie powizane s z nadmiernym rozrostem flory bakteryjnej ywicej si niedotrawionym pokarmem (bia kiem), toksycznym uszkodzeniem w troby i nastpowym wstrzsem endotoksycznym

Zapalenia naczy
Gwnie polyarteritis nodosa o o o o o Wrd pacjentw z polarteritis nodosa 25-79% chorych ma objawy brzuszne (bl, biegunka, krew w stolcu, nudnoci, wymioty, krwawe wymioty). Znaczny odsetek bo 36% ma wycznie objawy brzuszne Najcz ciej choroba wystpuje u mczyzn w wieku 20-40 lat Pacjenci czsto maj wspistniejc inn chorob autoimmunizacyjn , najcz ciej SLE lub RZS Morfologia W ttnicach widoczna jest martwica w knikowata i naciek zapalny oraz zakrzepy w naczyniach W odpowiadajcym odcinku b ony luzowej wystpuje ostro odgraniczone owrzodzenia Owrzodzenia mog prowadzi od perforacji Czasami wida ischemiczn martwic ciany jelita z krwi w wietle jelita W 20-30% przypadkw zajte s te ttnice krezkowe

V1

- 23 -

 Copyright by $ta

Purpura Schonleina-Henocha
Henoch-Schonlein purpura HSP To choroba autoimmunologiczna polegajca na zapaleniu drobnych naczy krwiononych, na skutek odkadania si w nich kompleksw immunologicznych zawierajcych IgA wywouje to miejscowy stan zapalny prowadzcy do zaburze przep ywu krwi i miejscowych ognisk martwicy Zmiany zwykle dotycz o skry, o staww o nerek, o przewodu pokarmowego, zwaszcza jelita cienkiego

Morfologia o Widoczne s drobne, a rzadko wiksze krwotoczne zaway ciany jelita z obrzkiem i wylewami krwawymi o Zaczerwieniona bona luzowa lub drobne naderki mog by pokryte wysikiem ropnym. o Zaway krwotoczne obejmujce caa grubo ciany jelita s rzadkie o Histologicznie vasculitis necroticans leucocytoclastica najlepiej widoczne jest w drobnych ykach bony luzowej i podluzowej

Thrombangitis obliterans
Inaczej choroba Burgera czyli zakrzepowo-zarostowe zapalenie ttnic polega na segmentarnym zapaleniu i zakrzepach rednich i maych ttnic (najczciej piszczelowych i promieniowych) Moe zajmowa naczynia brzuszne, z regu y ma e naczynia bony podluzowej i podsurowicwkowej, a tylko rzadziej wiksze naczynia krezkowe. Nag y bl i zesp ostrego brzucha s przyczyn interwencji chirurgicznej Morfologia o Zmiany histologiczne odzwierciedlaj etap choroby. o W ostrej fazie w naczyniach widoczne s zakrzepy z towarzyszcym naciekiem zapalnym ciany, a czasem ropieniem zakrzepu. o Widoczna jest proliferacja komrek rdbonkowych (koncentryczna, z niewielkim w knieniem), prowadzca do zgrubienia b ony wewn trznej naczynia. o Z czasem zmiany zapalne rozprzestrzeniaj si na ca a grubo ciany naczynia, a zakrzep ulega organizacji. o Nie stwierdza si ani martwic medii, ani zwapnie, ani zmian miadycowych. o W cianie jelita zmiany zale od stopnia ischemii i mog by czasem rozlege, a do martwicy krwotocznej ciany i zapalenia otrzewnej

Owrzodzenia jelita cienkiego

Mog by powodowane przez: o Infekcje o Zmiany zapalne (np. choroba Leniewskiego-Crohna) o Enteropatie glutenow o Nowotwory o Niedokrwienie o Toksyny o Zespoy zwizane z nadkwasot Zesp Zollingera-Ellisona Uchyek Meckela o o o o Leki Szkoda popromienna Zesp Behceta Wrzd trawienny

Wpyw lekw na jelito

Leki mog ce powodowa zesp zego wch aniania o Arsen, metylodopa, metotreksat, neomycyna o Charakterystyczne jest skrcenie kosmkw jelitowych Leki powodujce vasculitis lub zmniejszajce przep yw krwi przez cian jelita o Cyklosporyna o Sole potasu Jeszcze inne leki, zw aszcza chemioterapeutyki mog doprowadzi do masywnej apoptozy komrek krypt jelitowych

V1

- 24 -

 Copyright by $ta

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Wywouj zmiany analogicznie jak w odku S to drobne naderki krwotoczne lub wiksze owrzodzenia Dodatkowo aspiryna moe powodowa tworzenie przeponowopodobnych sfa dowa b ony luzowej prowadzcych do zwe jelita

Biegunki
Wikszo biegunek pochodzcych z jelita cienkiego wynika z nagego dziaania enterotoksyn uwalnianych z rozpadajcych si bakterii) albo innych czynnikw uszkadzajcych szczyt kosmkw jelitowych z ich funkcj absorpcyjn Bakteryjne zakaenia charakteryzujce si uwalnianiem toksyn prowadz do objaww dyzenterii (gorczka i czste, bolesne i krwiste stolce o ma ej objto ci, z domieszk luzu i granulocytw) W przeciwiestwie do tego inwazyjne bakterie prowadz do zapalenia jelita grubego i obfitej, wodnistej biegunki Trzecim tpem zakae jest nikanie mikroorganizmo do kpek Peyera, wzw chonnych, skutekw systemowych (np. gorczki) i porotu do jelit

Rewan Montezumy i sodka zemsta Sutana

Czyli biegunki podrnych Przyczyn mog by bakterie, wirusy, grzyby i paso yty W zimie cz ciej jest to Campylobacter, w jesieni Escherichia coli, a tak e Salmonella W USA mwi si o rewanu Montezumy po odwiedzeniu Meksyku W Europie w zwizku z czstoci biegunek w czasie i po wizycie w Turcji, mwi si o s odkiej zemcie Su tana

Grulica jelit
To obecnie rzadka choroba Najcz ciej zajmuje jejunum i caecum Wystpuje owrzodzenie b ony luzowej o podminowanych postrzpionych brzegach, w ktrego dnie stwierdza si masy serowate. Owrzodzenia zazwyczaj przebiegaj poprzecznie do dugiej osi jelita Zajte mog by w zy ch onne krezkowe, czsto zserowacia a, a na powierzchni zwapniae (tabes mesaraica)

Zespoy zego wchaniania

To dua grupa chorb, w ktrych nastpuje upoledzone trawienie i/lub wch anianie, najcz ciej take biegunka z obfitymi, silnie cuchn cymi stolcami, a z czasem u pacjenta rozwija si niedoywienie i niedobory witaminowe Morfologia o Pierwotne uszkodzenie moe dotyczy kosmkw jelitowych albo te komrek krypt o Dlatego zmiany morfologiczne nie zawsze s identyczne, wyrnia si nastpuj ce odmiany zmian: Zanik kosmkw/hiperplazja krypt To najczstszy typ zmian spotykany np. w celiakii Uszkodzenie i szybsze z uszczanie enterocytw prowadzi do hiperplazji krypt (wiksza liczba mitoz), a z czasem do redukcji dugoci kosmkw i rnorodnych zmian ich kszta tu Zanik kosmkw/hipoplazja krypt To drugi co do czstoci typ zmian Wynika on z pierwotnego uszkodzenia krypt Caa b ona luzowa jest cienka, bo i kosmki s zanike i krypty spycone Tego typu zmiany stwierdza si w szkodzie popromiennej, po chemioterapeutykach, wieloletniej celiakii, czasem w niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego Przerost kosmkw Czasem stwierdza si zarwno wiksz wysoko kosmkw, jak i wiksz gboko krypt Caa b ona luzowa jest grubsza Taki typ zmian widoczny jest po rozlegej resekcji jelita cienkiego, w brzegach obrzydze i u pacjentw z glucagonoma

V1

- 25 -

 Copyright by $ta

Metaplazje Najpospolitsze jest zastpienie b ony luzowej typu jelitowego przez typ odkowy, astralny (tzw. pyloric gland metaplasia ang. ulcer - associated cell lineage cells)

Celiakia enteropatia glutenowa

Inaczej nie-tropikalna sprue To przewlek a choroba wywo ana u niektrych, genetycznie podatnych ludzi spo ywaniem glutenu z pokarmem Wywouje charakterystyczne, cho niespecyficzne zmiany w proksymalnym jelicie cienkim i zaburzenia wch aniania (biegunki, utrata ci aru ciaa, zesp zego wchaniania) Choroba moe wystpi zarwno u dzieci jak i u dorosych W wywo aniu zmian w kosmkach jelitowych porednicz lokalne aktywowane rdnabonkowe limfocyty T produkujce cytokiny charakterystyczne dla limfocytw T-pomocniczych (zw aszcza interferon) o Bona luzowa jelita cienkiego eksponowana na gluten akumuluje w nabonku kosmkw cytotoksyczne limfocyty T, a w lamina propria limfocyty Th uczulone na gliadyn. Prawdopodobnie szereg czynnikw odgrywa rol w rozwoju choroby: o Wystpuje wraliwo i reakcja immunologiczna na gliadyn (skadnik biaka zb glutenu) o Immunoreaktywne komrki przez uwalniane cytokiny uszkadzaj enterocyty i wywo uj reakcj zapaln. o Choroba rozwija si u osobnikw o odpowiednim podou genetycznym, by mo e w zwizku z przebyt infekcj adenowirusem

Wane dla testw diagnostyki serologicznej s testy na IgA i zawartych we frakcji IgA przeciwcia przeciw gliadynie, retukulinie i endomysium Morfologia o w peni rozwinitej chorobie b ona luzowa jelita cienkiego jest paska, z przewlek ym naciekiem zapalnym. o wystpuje niemal zawsze skrcenie kosmkw (nawet zanik) oraz pogbienie krypt, o degeneracja enterocytw, s stoczone na powierzchni skrconych kosmkw, zwakuolizowane, ze zdegenerowanym rbkiem szczoteczkowym o o o rdnabonkowo jest wicej limfocytw T, w lamina propria wystpuje naciek zapalny Zmiany najsilniej wystpuj w dwunastnicy i jelicie czczym

Moe to by choroba: o ograniczona do przewodu pokarmowego dominuj objawy ze strony przewodu pokarmowego i skutki z ego wchaniania o powizana z dematitis herpetiformis (opryszczkowe zapalenie skry) dominuj objawy skrne, a objawy z strony przewodu pokarmowego s agodne

Objawy o o o o o o o

Biegunka (bardzo obfite, silnie cuchn ce stolce) Niedoywienie Anemia Utrata wagi cia a u dzieci w ich pierwszym roku ycia, kiedy rozpoczynaj przyjmowanie produktw zboowych Opnienie wzrostu Osabienie miniowe Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe

Chorzy przestrzegajcy diety pozostaj bezobjawowi. o Istnieje natomiast wiksze zagroenie w wieku doros ym choniakiem T komrkowym jelit. o Nieco wiksze jest te zagroenie rakiem przewodu pokarmowego i sutka.

Sprue tropikalna
To rezultat albo: o Niedobr pokarmowych o Infekcji o Toksyn bd cych produktem mikroorganizmw lub zawartych w diecie

V1

- 26 -

 Copyright by $ta

Objawy: o o o o o

biegunka, niedobory pokarmowe, brak aknienia, wzdcie brzucha. Inne niedobory witamin (np. lepota zmierzchowa), nietolerancj mleka (niedobr laktazy), nietolerancj alkoholu

Pne objawy o przewleka biegunka, o steatorrhoea, o anemia makrocytarna, o glossitis. S obszary tropiku, gdzie choroba wystpuje endemicznie. o Choroba (w przeciwiestwie do chorb pasoytniczych i wikszoci chorb wirusowych i bakteryjnych) jest przewleka i nie znika po opuszczeniu tropikw

Choroba Whipplea
jest wywo ywana przez bakteri Tropheryma whippelii . Najcz ciej choruj mczyni w rednim wieku (10x cz ciej ni kobiety) Bakteria zawarta jest w makrofagach, ktre w mikroskopie wietlnym s bardzo due o jasnej cytoplazmie, silnie barwicej si w reakcji PAS. o Jest to charakterystyczny obraz pozwalajcy na rozpoznanie histologiczne choroby z wycinka z dwunastnicy. o Liczne kosmki s poszerzone i wypenione makrofagami (czasem zanik kosmkw) o Ultrastrukturalnie wykazano w makrofagach obecno bakterii, a waciwie ich resztek. Przyjmuje si e zaburzenia monocytw i makrofagw mog sprzyja rozwojowi choroby Objawy o o o o o o o o

ble staww, ble brzucha, biegunka, wzdcie brzucha, utrata ci aru ciaa, zaburzenia wchaniania, zapalenie bon surowiczych Inne Gorczka Przebarwienie skry Zapalenie osierdzia Zmiany zastawkowe serca Anemia Powikszenie wzw chonnych (50% pacjentw) Powikania ze strony CSN (u 10%)

Morfologia o Zmiany w jelicie cienkim widoczne s jako tawo-biaawe plamy, rzadk wystpuj owrzodzenia i wybroczyny o Jelito jest grubsze, take zgrubiaa jest krezka, powikszone s wzy chonne

Niedobr laktazy
Wystpuje nietolerancja mleka krowiego, zaburzenia wchaniania i biegunka po mleku, podczas gdy jogurty trawione s dobrze Wyrnia si: o Pierwotny niedobr laktazy w nab onku jelitowym o Wtrny niedobr laktazy w chorobach jelitowych o Samoistny zanik aktywno ci laktazy Niepene strawienia laktozy do monocukrw wywo uje biegunk osmotyczn. Fermentacja nie wchonitego cukru powoduje zwikszon produkcj (i wydalanie z oddechem) wodoru. Ostatnio wprowadzono inhibitory disacharydaz (czyli m.in. laktazy) jako dodatkowe leki przeciwcukrzycowe Doprowadzaj one do niewchoni cia cz ci spoytych cukrw Biegunka jako efekt uboczny

V1

- 27 -

 Copyright by $ta

Abetalipoproteinemia
Wystpuje niemono syntezy apolipoproteiny B . Brak apolipoproteiny B enterocyty nie mog wyeksportowa tuszczw, ktre wchony z jelita Tuszcze zalegaj w enterocytach doprowadzajc do ich wakuolizacji (wakuole tuszczowe) Objawy o biegunka i steatorrhea. o Upoledzenie odywiania i niedobory witamin A, D, E, K o Brak tuszczw do budowy bon komrkowych owocuje m. in. kolczastym kszta tem erytrocytw (akantocyty).

Choroba Leniewskiego-Crohna
Naley m.in. wraz z wrzodziejcym zapaleniem jelita grubego (Colitis ulcerosa CU) do chorb zapalnych jelit (Inflammatory bowel disease IBD) To przewlek a choroba trwa kilkadziesit lat z okresami zaostrze i remisji Zapadalno na ni ronie Nieznana etiologia o Nie wiadomo czy jest to: Normalna odpowied zapalna na nienormalny d ugo utrzymuj cy si bodziec zapalny ?? Nienormalna odpowied na zwyk y czynnik czynnik zapaleniotwrczy i tylko ustrj nie umie wygasi raz powstaego zapalenia o o Czynnikiem wywoujcym moe by infekcja Hipotezy Genetyczna Zwikszonej przepuszczalnoci b ony luzowej dla antygenw wiata jelita Dajce prymat vasculitis Infekcja przez mycobacterium paratuberculosis (zapalenie ma charakter ziarniniakowy ogniskowo)

Patogeneza (?) o Dua ilo limfocytw i makrofagw w nacieku zapalnym o Rola MHC klasy II i genu TNF na chromosomie 6 o We krwi wikszoci chorych stwierdza si przeciwciaa ANCA Lewostronne zaj cie jelita grubego przeciwcia a P-ANCA Chorzy (podobnie jak w CU) czsto wykazuj zaburzenia spoza ukadu pokarmowego: o Infekcje skrne, pyoderma gangrenosum, erythrema nodosum, erythema multiforme o Coniunctivitis, uveitis, iritis, cheilitis, afty o Arhtritis, spondylitis anhhylopoetica, sacroilitis o Choroby drg oddechowych o Pericarditis, vasculitis, aneurysmata, anemia, zakrzepica ylna o Cholangitis sclerosans, ericholangitis, hepatitis, cirrhosis hepatis, cholangiocardinoma, cholelithiasis o Pancreatitis o Nephrolithiasis, amyloidosis

Morfologia o Zmiany mog dotyczy kadego odcinka przewodu pokarmowego, ale najcz ciej stwierdzane s w jelicie biodrowym, w dystalnych 15-25 cm tego odcinka U 15-30% chorych choroba ograniczona jest do jelita grubego W jelicie grubym choroba moe zajmowa niemal ca e jelito, tworzy zwenia lub zajmowa tylko prostnic. o Charakterystyczna jest odcinkowo zmian, z segmentami zajtymi i wolnymi od zmian Przy biopsji konieczno pobierania wycinkw z r nych wysokoci jelita Posta rozlana jest trudna do odrnienia od CU Pocztkowe zmiany Obrzk bony podluzowej, w ktrej widoczne s mufkowate nacieki zapalne wok naczy Nad kpkami Peyera mog powstawa drobne aftowate naderki czasem zmiany zpalne staj si bardziej rozlane, z obfitym naciekiem limfoidalnym, najsilniejszym w b onie luzowej i podluzowej, zajmujcym wraz z postpem w knienia wszystkie warstwy ciany jelita Zmiany zaawansowane Na zewn trz jelito w zajtym odcinku jest zaczerwienione, nierwne, na otrzewnej moe by wysik zapalny Cae zajte jelito jest zgrubiae, nierwne, zaj ta jest (przez wknienie i zapalenie) ca a grubo ciany, dajc tkank bardzo tward, porwnywan do sztywnej rynny. Mog wystpowa zwenia i przetoki.

o o

V1

- 28 -

 Copyright by $ta

W przypadku przetok moe by utworzony konglomerat p tli jelitowych z ropniami midzy ptlami, sprawiajcy wraenie guza pomyki z nowotworem

Bona luzowa wykazuje owrzodzenia o nieregularnym serpentynowym przebiegu Towarzyszce owrzodzeniem i zapaleniu zmiany nabonka jelitowego s rne: Od nikych w niezaj tych segmentach do tworzenia mikroropni, owrzodze i regeneracji w zajtych odcinkach, z wygadzeniem bony luzowej i tworzenia polipw rzekomych

Klinika o o

Choroba najczciej rozwija si skrycie, przez co rozpoznanie stawiane jest dopiero przy pe nej symptomatologii Obraz kliniczny jest rnorodny, zalenie od zajtego odcinka przewodu pokarmowego i nasilenia zmian: Izolowane zajcie jelita cienkiego Anorrhexia Utrata ciaru cia a Ble brzucha Kurcze po jedzeniu Biegunka Niedobr laktazy Niedobr cynku Objawy niedronoci (czasem) Zajcie oleum Niedobr witaminy B12 i witamin rozpuszczalnych w tuszczach Zajcie jelita grubego Biegunka Skurcze Parcie na stolec Krwawienia Zajcie jelita czczego i k tnicy Objawy przypominajce zapalenie wyrostka robaczkowego Zaparcie Czasem niedrono

Leczenie o Chirurgicznie leczy si tylko przypadki groce niedronoci lub zapaleniem otrzewnej o Leczenie zachowawcze trudne, wieloletnie, ma o skuteczne Przeciwzapalne Immunosupresja Przeciwciao przeciw TNF talidomid

Nowotwory jelita cienkiego

stanowi tylko 3-6% wszystkich nowotworw przewodu pokarmowego (tylko 1% zo liwych) z guzw niezoliwych 25% to gruczolaki, drugie co do czsto ci to guzy stromalne

V1

- 29 -

 Copyright by $ta

C h or ob y j el i ta g r u b eg o Choroby wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta) o Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ponad poowie przypadkw zwizane s z jego zablokowaniem przez fekalit, kamie ciowy, skupienie owsikw, lub guz. o Stale produkowany luz powoduje wzrost cinienia, moe to doprowadzi do ucisku y i zaburze kreniowych proliferacja bakterii nasila zmiany, pogbia uszkodzenie, powoduje zakrzepy w naczyniach i pogbienie martwicy obecno bakterii beztlenowych jest odpowiedzialne za rozwj zapalenia zgorzelinowego, ktre w kilka godzin moe doprowadzi do perforacji wyrostka robaczkowego i rozlanego zapalenia otrzewnej

Morfologia Podzia zapalenia Proste (nieytowe, ropne) Zgorzelinowe Z perforacj wyrostka robaczkowego Najwcze niej widocznymi zmianami zapalnymi jest poszerzenie i przekrwienie naczy podsurowicwkowych W peni rozwinitym zapaleniu wyrostek jest silnie zaczerwieniony, obrzmiay, a otrzewna pokryta wysikiem w knikowym lub ropnym W dalszym rozwoju zapalenia wida zapalenie ropne z owrzodzeniami lub zapalenie ropowicze (naciek ropny obejmuje wszystkie warstwy ciany wyrostka robaczkowego), a wreszcie zapalenie zgorzelinowe to ju tylko krok od pknicia wyrostka i wylania si tre ci ropnej Perforacja grozi rozlanym zapaleniem otrzewnej, szerzeniem si zmian ropnych poprzez zropiae zakrzepy/zatory prowadzce np. do ropni wtroby albo lokalnie do ropnia okoowyrostkowego i niebezpieczestwa przetok ropnych do ssiednich struktur

Klinicznie obserwuje si w typowym przypadku: bl nad prawym talerzem biodrowym nudnoci, wymioty tkliwo napitego brzucha, szczeglnie nad prawym talerzem biodrowym stan podgorczkowy leukocytoza zazwyczaj ponad 15 000 Kopot z tym, e ten klasyczny obraz czsto jest niepeny lub nawet go brak.

Przewleke zapalenie wyrostka robaczkowego o jest trudne do diagnozy klinicznej i histologicznej arbitralna granica z ostrym Nowotwory wyrostka robaczkowego o to najcz ciej rakowiak, gruczolaki, a wyj tkowo rak o Produkcja luzu w guzie wyrostka moe da obraz mucocoele, To poszerzenie wiata wyrostka robaczkowego na skutek akumulacji luzu Moe by wywo ane Moe ono powsta z przyczyn nienowotworowych (z towarzysz cymi zmianami zapalnymi) z nastpowymi zmianami zanikowymi wskutek ucisku przez gromadzcy si luz Nowotworem (produkujcym luz) o Najczstsze przyczyny to: Cystadenoma mucinosum cystadenocarcinoma mucinosum Rak luzotwrczy moe te da obraz rzekomego luzaka otrzewnej (pseudomyxoma peritonei) To gromadzenie si luzu i powstanie zrostw wok jeziorek luzu zarwno z przyczyn nienowotworowych jak i nowotworowych Zmiana moe si rozwija take z jajnika, pcherza moczowego, okrnicy , pcherzyka ciowego Zazwyczaj chodzi o nowotwr o niewielkiej z oliwoci, wolno rosncy i produkujcy luz do otrzewnej Wyrostek to najcz stszy punkt wyjcia

Choroba Hirschprunga
Megacolon congenitum Zdarza si raz na 5000-8000 urodze i w 80% u chopcw Etiologia o W wikszoci wrodzone Choroba moe wystpi rodzinnie.

V1

- 30 -

 Copyright by $ta

Okoo 10% przypadkw dotyczy dzieci z zespoem Downa.

Nabyty megacolon moe wystpi w: chorobie Chagas, w nacieczeniu jelita przez nowotwr, jako megacolon toxicum we wrzodziejcym zapaleniu jelita grubego, w zaburzeniach psychosomatycznych.

Choroba polega na odcinkowym (a rzadziej bardziej rozlanym) braku komrek zwojowych w cianie jelita grubego z braku perystaltyki dochodzi do zalegania pokarmu i poszerzenia okrnicy (megacolon) proksymalnie do zajtego odcinka jelita podczas gdy segment z aganglioz i rectum s wskie Zawsze zajta jest prostnica. Zasi g zmian w pozosta ych odcinkach okrnicy bywa rny. W kracowych przypadkach moe doj do pkni cia rozdtego jelita (najcz ciej w okolicy k tnicy). Wyrnia si 4 formy choroby: o Choroba krtkiego segmentu (70-90%) Segment z aganglioz nie siga powyej esicy i najczciej ma ok. 3 cm o Choroba dugiego segmentu (<10%) Segment aganglionowy zajmuje wicej nie esic, ale nie wystpuje dalej ni ktnica Cakowita aganglioza okrnicy Czasem nawet dotyczy jelita cienkiego i odka Choroba ultrakrtkiego segmentu Nie mona wykry segmentu z aganglioz mimo e pacjent tma typowe objawy Defekt ley w zwieraczu odbytu i rozpoznanie daje nie wynik biopsji, a pomiary manometryczne zwieracza odbytu

Rozpoznanie stawia si zazwyczaj na podstawie biopsji endoskopowej zawierajcej bon luzow i podluzow o Biopsj pobiera si z rectum ok. 2 cm powyej linii z batej oraz drugi wycinek ok. 5 cm wyej o Jeli to nie wystarczy to pobiera si wycinek obejmujcy ca a grubo ciany jelita, wraz ze splotem Aurebacha

Inne zaburzenia perystaltyki

Zaburzenia perystaltyki mog towarzyszy: o Systemowym chorobom z autoagresji a szczeglnie sklerodermii Zajcie przeyku (CREST) Zaburzenia mog dotyczy te jelita cienkiego, okrnicy, odbytu i odka Zmiany w naczyniach os onek nerwowych i depozyty kolagenu uciskajce nerwy zaburzenia w unerwieniu jelita uszkodzenie splotu mi niowego zmiany zanikowe mi nia jelita o Zanikajce wkna mi niowe otoczone s tkank czn wknist to pozwala na rnicowanie z pierwotnymi miopatiamii Zmiany naczyniowe o Zmiany w vasa vasorum zgrubienie ciany i zwenie wiata arterioli wkutek wknienia b ony wewn trznej i rodkowej Cukrzyca Wynik neuropatii cukrzycowej + rzadziej mikroangiopatia cukrzycowa i zabuzenia elektrolitowe Zaburzenia perystaltyki u 60% cukrzykw (wikszo bezobjawowa) Uoglniona skrobiawica Rzekoma niedrono przewodu pokarmowego paraneoplazmatycznych Gwnie rak owsianokomrkowy p uc Wp yw lekw Choroba popromienna b dca skutkiem jednego z zespo w

o o

o o

Choroba niedokrwienna jelita grubego

Nazywana take niedokrwiennym zapaleniem jelita Ostra choroba niedokrwienna dotyka przede wszystkim ludzi starszych z chorobami ukadu krenia, miadyc , nadcinieniem, cukrzyc, niewydolno ci nerek Moliwe przyczyny u ludzi modych o Choroby serca, naczy

V1

- 31 -

 Copyright by $ta

o o o

Zespoy nadkrzepliwoci Wp yw lekw/narkotykw Infekcje (cytomegalia bo atwo umiejscawia si w komrkach rdbonkowych)

Zmiany s rne, od rozlegej martwicy krwotocznej do zmian ogniskowych, odwracalnych: o W rozlegych zmianach: Bl Nudnoci, wymioty Krwawe stolce Biegunka Zmiany odwracalne (u po owy pacjentw) Kurczowe ble (zwykle po lewej stronie) Gorczka Leukocytoza

Zapalenia

Zapalenie infekcyjne
Najpospolitsze infekcje zwizane s z: o Escherichia coli enterohemorrhagica o Shigella o Ccampylobacter o Pseudomonas o Klebsiella o Chlamydia Poszczeglne odcinki jelita grubego mog mie charakterystyczne dla siebie zmiany np. o ulcus recti solitere na przedniej cianie prostnicy owrzodziaa zmiana na powierzchni jest na tyle twarde i zgrubiaa, e moe imitowa guz nowotworowy to zapalenie z ziarninowaniem i charakterystycznymi pasemkami mi niwki

Ostre nieswoiste zapalenie jelita grubego o Trwa zwykle 3-10 dni o Wywouje szereg zmian (niezalene od czynnika infekcyjnego) Obrzk bony luzowej, zw aszcza 2/3 grnych Powierzchowne owrzodzenie z niewielk ilo ci wysiku ropnego na powierzchni Zmiany w kryptach (od cryptitis a do mikroropni) Zmniejszenie iloci luzu Naciek zapalny w blaszce w aciwej bony luzowej Nie stwierdza si cech przewlek ego zapalenia, zwaszcza nie stwierdza si nagromadzenia plazmocytw u podstawy bony luzowej

Zapalenie wywoane Clostridium difficile

To beztlenowa bakteria Odpowiedzialna jest za: o ok. 10-25% przypadkw biegunki po stosowaniu antybiotykw, o 100% przypadkw poantybiotykowego zapalenia rzekomob oniastego Najczciej doustne antybiotyki (ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna) Ta bakteria w szpitalach obecna jest wsz dzie ciko chorzy pacjenci to atwy cel W wikszoci zaj ta jest esica i prostnica Objawy o Biegunka o Obrzka, zaczerwieniona bona luzowa pokryta plackowatymi, tawymi polami pokrytymi bonami rzekomymi o W miar nasilania choroby tawe pola zlewaj si

V1

- 32 -

 Copyright by $ta

Histologicznie wczesne zmiany polegaj na obrzku bony luzowej z powierzchownym owrzodzeniem, z ktrego dochodzi do erupcji wknika z domieszk leukocytw, co stanowi pocztek b ony rzekomej pniej widoczne s krypty jelitowe wystajce nad powierzchni owrzodzenia a ukryte pod wulkanicznym parasolem b ony rzekomej Najcisze przypadki przebiegaj z rozlan martwic prawie caej b ony luzowej z nielicznymi pozostaymi kryptami, martwic bony podluzowej, a nawet mi niowej

Colitis lymphocytica
to jedna z form (obok zapalenia kolagenowego) tzw. mikroskopowego zapalenia jelita grubego zmiany mog dotyczy m.in. chorych na celiaki i spue tropikalne charakterystyczna jest wodnista biegunka utrzymujca si tygodniami i duej przy prawie normalnym obrazie endoskopowym jelita u poowy pacjentw wystpuje we krwi czynnik reumatoidalny oraz skonno do chorb o pod ou immunologicznym Histologicznie w powierzchownym nabonku jelitowym wystpuje wicej limfocytw (zwaszcza T-cytotokycznyc)

Zapalenie kolagenowe
Podobna do zapalenia limfocytowego ale ma odmienny obraz mikroskopowy Histologicznie stwierdza si w jelicie grubym tu pod nabonkiem pasmo w kniste utworzone z kolagenu 10x cz ciej u kobiet U cz ci chorych zwizek z zaywaniem aspiryny i antybiotykw oraz z przebyciem celiaki Wystpuje wodnista biegunka do 20 stolcw na dob

Wrzodziejce zapalenie jelit

Colitis ulcerosa Zapadalno na CU ronie Zwizek z paleniem papierosw Niewyjaniona etiologia (podobne hipotezy do choroby Leniewskiego-Crohna) CU zajmuje zmianami zapalnymi tylko jelito grube i tylko b on luzow oraz w niewielkim stopniu podluzow. o Zajcie to jest cige (w odrnieniu od segmentarnego w chorobie Cohna) Czsto dotyczy ludzi modych Trwa dziesi tki lat z okresami remisji i nawrotw

Morfologia o Zmiany zapalne s rozlane i zazwyczaj najsilniej nasilone w prostnicy i esicy (ok. 45% ma proctosigmoiditis) o Proksymalne zmiany zajmuj rn dugo, czasem ca e jelito grube (20-60% ma pancolitis) o Powierzchnia bony luzowej jest zaczerwieniona, ziarnista, krucha, atwo krwawi o Wystpuj owrzodzenia rnej wielkoci i w rnej liczbie o Regenerujca b ona luzowa jest zanikowa, a pozostawione stosunkowo niezmienione fragmentu b ony luzowej wystaj przez to nad ciecza powierzchni tworzc tzw. polipy rzekome o Choroba zasadniczo dotyczy bony luzowej i na zewntrz obraz jelita jest ma o zmieniony, chyba e dojdzie do znacznego skrcenia jelita po latach trwania choroby lub powikanai w postaci megacolon toxicum Obraz histologiczny jest inny w fazie remisji, a inny w chorobie pe noobjawowej. Choroba penoobjawowa Zmiany zapalne zajmuj bon luzow i czasem najblisze naczynia poniej muscularis mucosae. Bona luzowa jest silnie przekrwiona. Wspistnieje przewlek y i ostry naciek zapalny. o Przewleky naciek zapalny to znaczna liczba limfocytw, plazmocytw i makrofagw, o Ostry naciek zapalny, aktywny, mierzony jest ilo ci granulocytw obojtnochonnych. Granulocyty nie tylko znajduj si w blaszce waciwej, ale wnikaj na teren nabonka krypt tworzc cryptitis i mikroropnie. Mikroropnie niszcz krypty i prowadz do owrzodze pokrytych tre ci ropn.

Faza remisji zmiany te ustpuj i obraz moe by:

V1

- 33 -

 Copyright by $ta

o o

bliski normy albo bona luzowa jest zanikowa i przebudowana w wyniku poprzednich zmian towarzyszy temu tylko przewleky, umiarkowany naciek zapalny. Zazwyczaj utrzymuje si hiperplazja uk adu chonnego jelita i wiksza liczba plazmocytw w podstawy b ony luzowej.

Klinika o

Klinicznie objawy obejmuj zmiany od miernego podranienia odbytnicy i odbytu do obfitych i cz stych biegunek z domieszk krwi, kurczowe ble brzucha U ok. 3% chorych wystpuj wiksze krwawienia z przewodu pokarmowego Jeli choroba dotyczy tylko lewej strony okrnicy to mo e dominowa zaparcie, a nie biegunka Megacolon toxicum Rozwija si u 1,6-6% chorych Stan kliniczny gwatownie si pogarsza, jelito jest poszerzone, wiotkie, atoniczne Czciej dotyczy to chorych z pancolitis Moe doj do perforacji i zapalenia otrzewnej Jest to stan zagraajcy yciu Innymi powikaniami CU jest: masywne krwawienie, skrcenie jelita grubego wiksze zagroenie rakiem jelita grubego

o o

Zmiany zwizane z AIDS

Pacjenci zakaeni wirusem HIV mog wykazywa zmiany zapalne w odbytnicy, prostnicy i caej okrnicy o o krwawienia i powierzchowne owrzodzenia zmiany w prostnicy u homoseksualistw wynikaj z urazw, guzw i zakae oportunistycznych. Wystpuj krwawienia, pknicia, przetoki, ropnie oko oodbytnicze, kykciny koczyste. infekcje wirusem herpes, cytomegalii, chlamydi. nowotwory: ch oniaki, mi saka Kaposiego i raki wiksza skonno do infekcji wirusowych, bakteryjnych w tym take do infekcji przez mycobacterium avium intracellulare, grzybiczych, pasoytniczych (gwnie krytprosporidioza).

o o o

Angiodysplazja
To najczstszy typ dysplazji naczyniowych jelita grubego o Jest to nabyta anomalia naczyniowa rozwijajca si u pacjentw po 50 roku ycia. o mimo i zmiana wystpuje u <1% populacji, to jest to najczstsza przyczyna masywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u ludzi starych (20% przypadkw masywnego krwawienia z dolnego przewodu pokarmowego) Polega na ogniskowym zwyrodnieniu naczy ylnych b ony podluzowej (czasem te luzowej) ktre tworz kb nieregularnie poszerzonych i stoczonych y. Jeli cz y wniknie na teren bony luzowej, moe doj do masywnego krwawienia Zmiany troficzne b ony luzowej nad zmian mog doprowadzi do owrzodzenia i krwawienia. o Krwawienie moe by masywne, doprowadzajce do szybkiego wstrzsu, lub bardziej skryte rozoone w czasie. Najczciej wystpuje w ktnicy i wstpnicy o jednak moe zdarzy si wszdzie od odka do prostnicy. Patogeneza angiodysplazji nie jest w peni wyjaniona. o Przyjmuje si, e zmiana powstaje wskutek zmian zwizanych z naciskiem na naczynia ciany jelita (cinienie treci jelitowej na cian jelita jest wiksze w szerszych miejscach okrnicy). Szczeglnie chodzi tu o yy przechodzce przez mi niwk waciw. o Zwikszony tonus mi nia ma doprowadza do ucisku naczynia z zastojem krwi. o Doprowadza to dalej do poszerzenia naczy kolateralnych i z czasem do powstania ca ego labiryntu naczy ylnych podluzwki (w przewodzie pokarmowym rozrzd naczy znajduje si w bonie podluzowej), z zajciem ogniskowym luzwki. o Zmiana moe by jednoogniskowa lub wieloogniskowa. Rozpoznanie o W badaniu endoskopowym zmiany s nike. o Najlepiej uwidoczni angiodysplazj poprzez podanie kontrastu do naczy.

V1

- 34 -

 Copyright by $ta

Trudnoci rozpoznawcze najbardziej dotycz faktu zapominania o angiodysplazji. Je li si o tym pamita to rozpoznanie samo si narzuca.

Hemoroidy
To ylakowate poszerzenia y splotu odbytniczego i okooodbytniczego pod wpywem zwikszonego cinienia ylnego (zaparcia, cia, marsko w troby). o Najczciej zajty jest zarwno dolny splot hemoroidalny ( hemoroidy zewntrzne), jak i grny splot hemoroidalny (hemoroidy wewn trzne). Obecnie przyjmuje si e hemoroidy s spowodowane przemieszczeniami naczy i zawieszenia odbytu. Powoduje to wiksz wraliwo na zmiany cinienia podczas defekacji i zastj krwi w poszerzonych naczyniach o Ich gwn przyczyn nie jest, jak dawniej sdzono, nadcinienie wrotne Zmiany s bardzo czste i dotycz 5% populacji. Klinika o o o

Poszerzone naczynia ylne maj zciecza cian, a w ich rodku mog wystpi zakrzepy ulegajce z czasem rekanalizacji. Towarzyszy temu mog zmiany zapalne, drobne owrzodzenia czy przetoki. Hemoroidy czsto s bolesne i mog by przyczyn krwawienia.

ylaki dzieli si na wewntrzne (w kanale odbytu, cz ste zwaszcza przy wypadaniu odbytu) i zewn trzne (w samym odbycie)

Uchykowato
Uchyek jest niewielkim uwypukleniem ciany jelita, a jego wiato czy si z reszt wiata jelita o rozmieszczone s wzd u taenii jelita. Uchykiem pierwotnym jest wrodzony uchyek Meckela. Pozosta e uchyki s nabyte. W patogenezie uchykowatoci ogrywaj rol o osabienie ciany o wzmoone cinienie w wietle jelita. Mog one wystpi praktycznie na caej d ugo ci przewodu pokarmowego od przeyku poczynajc. o Najczstsze s uchyki b ony luzowej i podluzowej jelita grubego, w tym najbardziej typowym miejscem jest esica. Wystpuj u ok. 1% dorosych. o Rzadko uchykowato jelita grubego zdarza si przed 30 rokiem ycia.

Morfologicznie o uchyki maj zazwyczaj 0.5-1 cm rednicy i szerokie ujcie przez ktre atwo ka daje si odprowadzi do gwnego wiate jelita. o Bona luzowa, moe by zcieczaa, natomiast muscularis mucosae jest w okolicy uj cia uchyka zgrubiaa. o Niebezpieczestwa uchykowato ci polegaj na moliwoci pknicia zciecza ej ciany uchyka i zapaleniaperidiverticulitis. o Gojenie p knicia moe prowadzi do zgrubie i czasem zwe jelita.

Klinicznie, o wikszo pacjentw pozostaje bezobjawowymi. o Tylko 20% pacjentw wykazuje jakiekolwiek objawy. Najczciej to napady blw lub cigy bl z uczuciem niepenego oprnienia prostnicy. Zaparcia i biegunki mog nastpowa po sobie. Czasem wystpuje niewielka utrata krwi. Uchyki mog ulega regresji, ale z czasem liczba ich moe te narasta. Najlepszym zabezpieczeniem przed uchykowatoci jest dieta bogata w b onnik.

Nowotwory jelita grubego (polipy)

Polip jest okre leniem makroskopowym tworu wystajcego do wiata jelita. Nie wszystkie polipy jelita grubego to nowotwory.

V1

- 35 -

 Copyright by $ta

Cz z nich jest wynikiem zaburzenia rnicowania i dojrzewania bony luzowej, lub jej zapalenia prowadzcych do zaburzenia architektoniki i uformowania polipa. Te polipy zaliczamy nienowotworowych.. Takie polipy nie ulegaj same zez o liwieniu. Najczstszym polipem nienowotworowym jest polip hiperplastyczny. Cz z polipw moe by uwypukleniem guzw lecych w gbszych warstwach ciany jelita, jednake w potocznym rozumieniu polipami nazywane s zmiany wywodzce si z b ony luzowej. Polipy gruczolakowe (gruczolaki) to polipy majce swj pocz tek w patologicznym rozro cie i dysplazji nabonka bony luzowej jelita grubego. S one rozrostami nowotworowymi i (u starszych osb, rednio w cigu oko o 5 lat) mog ulec zez oliwieniu.

Usuwanie polipw jest podstaw zapobiegania (prewencji wtrnej) rakowi jelita grubego. o Usuwanie kolejno pojawiajcych si polipw co trzy lata winno zabezpieczy pacjenta przed rozwojem raka.

Klasyfikacja nowotworw jelita grubego: o Polipy nienowotworowe polipy hiperplastyczne polipy hamartomatyczne modziecze Peutz-Jeghersa polipy zapalne polipy limfoidalne Nowotwory nabonkowe Polipy gruczolakowe (gruczolaki) Rak gruczo owy Rak odbytu Rakowiak Nowotwory mezenchymalne Nowotwory niez oliwe lipoma angioma inne Nowotwory stromalne ciany jelita Misak Kaposiego Choniaki

Polipy nienowotworowe
o o o Najcz stsze s polipy nienowotworowe jelita grubego (ponad 90%), a czsto ich wystpowania wzrasta z wiekiem. Stwierdza si je u ponad poowy ludnoci powyej 60 roku ycia. Polipy limfoidalne to w aciwie niewielkie uwypuklenie bony luzowej spowodowane grudk chonn, jest to wi c prawidowy obraz jelita. Polipy rzekome (zapalne) to z kolei zachowane fragmenty b ony luzowej w zmienionym, owrzodziaym lub zanikym otoczeniu np. w toku colitis ulcerosa.

Polipy hiperplastyczne
o o o s najczstszymi polipami jelita grubego i ponad poowa z nich znajdywana jest w esicy i prostnicy. S to najcz ciej mae polipy (poniej 5 mm), cz sto mnogie, wystpujce przede wszystkim po 5 i 6 dekadzie ycia. Uwaa si, e s efektem zmniejszonego obrotu komrkowego i akumulacji dojrzaych komrek na powierzchni W polipie hiperplastycznym wystpuj komrki kubkowe i absorpcyjne wykazujce opnione z uszczanie z powierzchni, przez co zatoczone powierzchowne czci gruczow daj typowe wejrzenie z bw piy. Wikszo polipw hiperplastycznych nie niesie zagroenia rakiem.

o o

V1

- 36 -

 Copyright by $ta

Polipy modziecze
o o o Nale do grupy hamartomatycznych najczstsze w prostnicy, s to uszypuowane polipy 1-3 cm rednicy zbudowane gwnie z blaszki wa ciwej bony luzowej w ktrej zatopione s poszerzone gruczo y. Powierzchnia jest przekrwiona, cz sto owrzodziaa. Cz z nich to tzw. polipy retencyjne Wikszo nie niesie z sob zagroenia rakiem, natomiast w zespole polipowato ci modzieczej (dziedziczonej jako cecha dominujca) wystpuje wiksze zagroenie gruczolakami ( a wic i rakiem jelita grubego).

o o o

Polipy Peutz-Jeghersa
o o S to polipy hamartomatyczne wystpuj pojedynczo lub w zespole Peutz Jeghersa . W zespole tym (dziedziczonym jako cecha autosomalna dominujca) wystpuj: polipy hamartomatyczne na ca ej d ugoci przewodu pokarmowego plamiste przebarwienia skry i b on luzowych ( jama ustna, wargi, twarz, d onie, genitalia). Polipy s do due, uszypu owane, a najbardziej charakterystyczna jest ich architektura histologiczna zorganizowana wok licznych odga zie muscularis mucosae, na ktrych nabonek gruczoowy siedzi jak na konarach drzewa. Chocia same polipy nie z o liwiej, to ta grupa chorych jest nieco cz ciej zagroona rakiem trzustki, sutka, puc, jajnika i macicy. Jeli wystpi rak jelita grubego to wywodzi si on ze wspistniej cego gruczolaka.

o o

Polipy gruczolakowe (gruczolaki)

o o o s to nowotwory od mikroskopowej wielkoci (zajmujce np. jeden gruczo ) do wielu cm rednicy (wtedy s to najcz ciej zmiany p askie). Wystpowanie jest czste (ok. 40% populacji po 60 roku ycia). Wszystkie gruczolaki powstaj w wyniku nowotworowego rozrostu i dysplazji nabonka gruczo owego. Stopie dysplazji jest rny poczynajc od dysplazji niewielkiego stopnia, do dysplazji duego stopnia rwnoznacznej z rakiem przedinwazyjnym. Ze wzgldu na budow histologiczn gruczolaki dzieli si na: Cewkowe (70-80%) Za gruczolaki cewkowe uwaa si te, ktre maj ponad 70% utkania cewkowego, S one zazwyczaj uszypu owanie (w przeciwiestwie do p askich kosmkowych) Tutaj rzadko stwierdza si raka, a jeeli si rozwija to w powierzchniowych warstwach gruczolaka, co zwiksza szanse jego wykrycia w ma ym wycinku endoskopowym Gruczolaki cewkowe w 90% przypadkw wystpuj jako sporadyczne gruczolaki jelita grubego. Rak w polipie pocz tkowo jest rakiem rdluzwkowym, a wic nadal jest to rak o ma ej zdolnoci do dawania przerzutw. Dopiero naciekanie podluzwki wyranie zwiksza prawdopodobiestwo naciekania naczy limfatycznych i krwiononych, a tym samym powstawania przerzutw. Kosmkowe (1%) kosmkowe maj ok. 50% utkania kosmkowego, Tutaj cz ciej wystpuje dysplazja duego stopnia s zazwyczaj wiksze od cewkowych, p askie, a powstajcy w nich rak nacieka wprost cian jelita. o Mamy wic do czynienia nie tylko z wikszym prawdopodobiestwem zezoliwienia zmiany ale take wczeniej zaistniaymi warunkami do powstawania przerzutw. o Rwnocze nie paskie zmiany s trudniejsze ni uszypuowane do radykalnego usunicia drog endoskopow. Mieszane (5-10%) mieszane 25-50% utkania kosmkowego.

V1

- 37 -

 Copyright by $ta

Zespoy polipowatoci
S to do rzadkie zespo y dziedziczone jako cecha autosomalna dominuj ca. Zwikszaj zagroenie rakiem

Zesp gruczolakowej polipowatoci rodzinnej (FAP)

FAP- familial adenomatous polyposis. Wystpuj tutaj ju od dziecistwa w jelicie grubym kouchowate wr cz dywanowe skupienia mnogich polipw. o Przyjmuje si, e jest to nie mniej ni 150, a moe by par tysicy polipw. o Polipy w olbrzymiej wikszoci to gruczolaki cewkowe. Polipy mog wystpowa rwnie w innych odcinkach przewodu pokarmowego. W zespole tym w 100% w cigu najbliszych 20 lat rozwinie si rak (a czsto ju jest rak) jelita grubego dlatego po rozpoznaniu FAP d y si do chirurgicznego usuni cia jelita grubego. W gruczolakowej polipowatoci rodzinnej jelita grubego podstawow jest mutacja w zakresie genu APC (to gen supresorowy) Mutacja ta przekazywana jest jako cecha dominujca dlatego po rozpoznaniu musi si te przebada bezporedni rodzin Przy mutacji genu APC, biako APC nie wie -kateniny, ktra wystpujc w nadmiarze dziaa jak onkogen (wie si w jdrze komrkowym z tzw. T cell factor- lymphoid enhancer factor, ktry to kompleks stymuluje proliferacj komrek, hamuje apoptoz, a take zmniejsza adhezyjno zmutowanych komrek (przyleganie do ssiednich komrek zalene od E-kadheryny) Przyjmuje si, e 85% rakw jelita grubego wykazuje mutacj genu APC, a pozostae 15% ma mutacje dotyczce samej -kateniny.

Zesp Gardnera
prcz polipowatoci jelita grubego stwierdza si tutaj rwnie: o mnogie kostniaki, o fibromatozy, o torbiele naskrkowe, o zaburzenia w wyrzynaniu zbw, o a take czasami wspistnienie szkliwiaka, czy raka tarczycy

Zesp Turcota
z polipowatoci jelita grubego wspistniej nowotwory centralnego systemu nerwowego (glejaki).

Zesp Lyncha (HNPCC)

Inaczej nazywany wrodzonym niepolipowatym rakiem jelita grubego jest zespoem dziedziczonym jako cecha dominujca. Ma tu miejsce wi ksze zagroenie wystpieniem raka jelita grubego i raka zlokalizowanego poza przewodem pokarmowym (np. endometrium) Wystpuje niewielka liczba polipw jelita grubego ale wystpuj one w modszych grupach wiekowych anieli rednio w populacji. Moemy spotka si tu z wystpowaniem mnogich rakw jelita grubego i to bez wyra nego zwizku z polipami. Przyjmuje si , e HNPCC spowodowany jest mutacj genw kodujcych biaka odpowiedzialne za napraw DNA (DNA mismatch repair genes). -hMSH2 -hMLH1 -hPMS2 -hPMS1 Zesp Lyncha I rak dotyczy tylko jelita grubego. Zesp Lyncha II z rakiem jelita grubego wspistniej nowotwory z oliwe trzonu macicy, jajnika, odka, skry lub nerek.

Inne
Zesp Peutz-Jeghersa W zespole tym (dziedziczonym jako cecha autosomalna dominujca) wystpuj: polipy hamartomatyczne na ca ej d ugoci przewodu pokarmowego plamiste przebarwienia skry i b on luzowych ( jama ustna, wargi, twarz, d onie, genitalia).

V1

- 38 -

 Copyright by $ta

Zesp Cronkhite-Canada o bardzo rzadki, niedziedziczny zesp chorobowy cechujcy si zaburzeniami rozwojowymi b ony luzowej, manifestujcy si wspwystpowaniem polipowatoci odka i jelit oraz objaww skrnych (atrofia paznokci, pigmentacja skry, ysienie). o Etiologia nieznana. o Zwikszone ryzyko raka przewodu pokarmowego zwaszcza okr nicy. Choroba Cowdena o zesp objaww charakteryzujcy si licznymi ogniskami hamartoma, agodnych nowotworw (polipy hamartomatyczne jelita, skrne trichillemmoma, acral keratoses i oral papilloma) oraz predyspozycj do zachorowa na raka sutka, jajnika i tarczycy o W 85% przypadkw za zesp Cowden odpowiada autosomalnie dominujco dziedziczona mutacja antyonkogenu PTEN

Zesp Oldfielda Zesp Zanca

Rak jelita grubego

Czynniki sprzyjajce rozwojowi raka: o Czynniki rodowiskowe na pierwszym miejscu diet ubog w bonnik, a bogat w cukry proste, brak w wysoko przetworzonej diecie wit. C, A i E, nadmiar poywienia, nadmiar cholesterolu i misa czerwonego (zwikszona produkcja kwasw ciowych wiedzie do zwikszenia tworzenia karcinogenw w jelicie). o Czynniki genetyczne przede wszystkim kumulacja mutacji prowadzca do powstania i progresji nowotworu. Wikszo rakw sporadycznych jelita grubego o Rozwijaj si w wyniku nakadajcych si mutacji genw supresorowych APC, DCC, p53 Prowadz one do rozrostu nabonka gruczo owego i powstania gruczolaka, a nastpnie do przemiany zo liwej w wyniku inaktywacji onkogenw K-ras. o Mutacja APC (przy gruczolakowatej polipowatoci rodzinnej) Dziedziczny rak niezwizany z polipowatoci o Mutacja genw kodujcych biaka odpowiedzialne za napraw DNA unieczynnienie genw naprawczych prowadzce do niekontrolowanego rozrostu komrek nabonka. o stwierdzane w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadkw raka sporadycznego. Niezalenie od tego w raku jelita grubego wystpuje niedostateczna metylacja DNA.

Jednostki chorobowe zwikszajce ryzyko raka jelita grubego: zesp rodzinnej polipowatoci gruczolakowej (mutacja APC), zesp Lyncha (mutacje w genach naprawy DNA), colitis ulcerosa

rozmieszczenie: o caecum, colon ascendens 38% o colon transversum 18% o colon descendens 8% o colon sigmoideum, rectum 35% o wieloogniskowe 1% Raki rosnce po stronie prawej (proksymalne) s zazwyczaj: o egzofityczne, o polipowate o rzadziej doprowadzaj do niedronoci. Raki strony lewej (dystalne),

V1

- 39 -

 Copyright by $ta

o o o

zazwyczaj pier cieniowo zaciskaj wiato jelita, s na powierzchni owrzodziae, wczeniej i gbiej naciekaj cian jelita co przesdza o ich gorszym rokowaniu.

99% to raki pojedyncze Raki rozwijaj si poprzez faz dysplazji w gruczolaku. o Dysplazja duego stopnia jest rwnoznaczna z rakiem przedinwazyjnym. o Rak przedinwazyjny, carcinoma in situ, to rak ktry ograniczony jest do nab onka i nie przekracza bony podstawnej. o Rak rdluzwkowy to ju rak naciekajcy ale o niewielkiej zdolnoci do dawania przerzutw. Dopiero naciekanie podluzwki zwiksza ryzyko przerzutw. o Dalsze naciekanie ciany moe doprowadzi do rozprzestrzenienia na otrzewn lub do przerzutw drog limfatyczn i krwionon.

Typy raka o Znakomita wikszo to raki typowe gruczo owe o Carcinoma mucinosum raki z wiksz produkcj luzu do podcieliska to rak w ktrym ponad 50% utkania to obfite jeziorka luzu Domieszka komrek dokrewnych w raku nie zmienia rokowania. Carcinoma adenosquamosum W dystalnym odcinku jelita grubego Rak paskonabonkowy W okolicy samego odbytu rak paskonabonkowy.

o o

Przerzuty o najcz ciej do regionalnych wzw chonnych, w troby, p uc, koci, rzadziej rozlegy rozsiew na otrzewn , przerzuty do mzgu.

Klasyfikacja Dukesa o A nowotwr nie przekracza ciany jelita o B nowotwr przekracza cian jelita do surowicwki lub tkanki tuszczowej okooodbytniczej o C przerzuty w w zach chonnych o D przerzuty odlege

Najwaniejszym wskanikiem prognostycznym jest gboko naciekania ciany jelita. o Obowizuje tu ocena stopnia zaawansowania wg Astlera Collera A rak ograniczony do bony podluzowej B1 rak dochodzi do bony mi niowej ale jej nie przekracza B2 rak nacieka ca cian jelita, bez zajcia wzw ch onnych C1 jak w B1, ale z zaj ciem wzw chonnych C2 jak w B2, ale z zaj ciem wzw chonnych D przerzuty odlege

Rakowiaki

rakowiaki jelita grubego, tak jak i pozostaych odcinkw przewodu pokarmowego, to nowotwory zoliwe (cho o niewielkim potencjale zoliwoci) wywodzce si z komrek dokrewnych produkujcych hormony peptydowe stanowi one okoo 2% zo liwych nowotworw jelita grubego, ale prawie po ow nowotworw zoliwych jelita cienkiego rokowanie w rakowiakach jest stosunkowo dobre (ponad 90% 5-letnich prze y) najczstszym miejscem wystpowania rakowiakw jest wyrostek robaczkowy Klasyczny kliniczny zesp objaww rakowiaka zaley przede wszystkim od nadmiaru serotoniny Do objaww rakowiaka naley: Zaczerwienienia i zsinienia skry Nadmierna ruchliwo perystaltyczna jelit (biegunki, wymioty, nudno ci, kircze) Astmatyczne napady dusznoci

V1

- 40 -

 Copyright by $ta

Zwknienia o Serca o Tkanki zaotrzewnej i miednicy o Zgrubienia ciany aorty i op ucnej

C h or ob y otr zewn ej

Zapalenia otrzewnej
wynikaj z rnych przyczyn ale najcz ciej spowodowane s czynnikami infekcyjnymi lub chemicznymi. o o o o o Sterylne zapalenie otrzewnej moe by spowodowane wyciekajc ci, lub sokiem trzustkowym. Perforacja lub pknicie pcherzyka ciowego prowadzi do cikiego zapalenia otrzewnej tym bardziej, e najcz ciej towarzyszy temu infekcja. Ostre, krwotoczne zapalenie trzustki grozi bardzo ci kim zapaleniem otrzewnej (patrz rozdzia 20). Zabiegi chirurgiczne mog by przyczyn ostrego zapalenia otrzewnej jak i zmian przewlek ych. Choroby ginekologiczne (od rzeczki rozprzestrzenionej z jajowodw i ropnego zapalenia jajowodw) po endometrioz mog by przyczyn zapalenia otrzewnej. najczstsze s zapalenia wynike z infekcji i pknicia/perforacji odcinka przewodu pokarmowego: appendicitis, ulcus pepticum cholecystitis diverticulitis strangulatio, hernia, invaginatgio, infarctus haemorrhagicus intestini salpingitis trauma haemodyalisis, laparoscopia.

Caa gama bakterii moe by odpowiedzialna za zapalenie otrzewnej. o Czasami u dzieci moe rozwin si bakteryjne zapalenie otrzewnej bez wyranej przyczyny w postaci pknicia jelit. o U dorosych moe takie zapalenie rozwin si u tych ktrzy maj marsk wtrob i p yn w jamie brzusznej. Morfologicznie w 2-4 godziny po zapocz tkowaniu zapalenia widoczne jest utracenie poysku otrzewnej. o W tym czasie otrzewna pokryta jest wysikiem surowiczym lub niewielk iloci wysiku w knikowego. o Z czasem wysi k staje si wysi kiem wknikowo ropnym lub tylko ropnym. o Moe wytworzy si ropie nadwtrobowy lub podprzeponowy. o Ilo wysi ku bywa bardzo rna. Czsto s to chorzy we wstrzsie, odwodnieni, wtedy wysi k jest w niewielkiej ilo ci i gsty. Z czasem (w optymistycznym przebiegu) wysik albo ulega resorpcji, albo powstaj zlepy, a nastpnie zrosty otrzewnej. Tkanka zaotrzewna, moe by terenem odmiany fibromatozy w chorobie Ormonda. o Fibromatoza jest rozlega i moe prowadzi do zajcia moczowodw i mocznicy.

Nowotwory otrzewnej
jako nowotwory pierwotne s rzadkie. o Gwnie tutaj mi dzyboniak (mesothelioma) Jest to nowotwr zoliwy. Duo czste s wtrne nowotwory otrzewnej. o Do carcinosis peritonei najczciej doprowadzaj nowotwory: jajnikw, trzonu macicy, trzustki, odka, pcherzyka ciowego. W krezce rzadko mog si rozwija tuszczaki osigajce nieraz znaczne rozmiary. W przestrzeni zaotrzewnowej (poza nowotworami nerek czy trzustki) rozwijaj si:

V1

- 41 -

 Copyright by $ta

o o o o

tuszczakomisaki, mi niakomisaki prkowanokomrkowe, zo liwe nowotwory os onek nerwowych, haemangiopericytoma.

V1

- 42 -

 Copyright by $ta

CHOROBY
MSKIEGO

NARZDU

PCIOWEGO

Ziarniniak plemnikowy naj drza

Zmiany naczyniowe
Skrt (Torsio) Zawa

Prcie Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Stulejka (Phimosis)

Nowotwory oglnie Nowotwory germinalne jder

Wewntrzkanalikowa neoplazja komrek rozrodczych Nasieniak Nasieniak spermatocytowy Rak zarodkowy Nowotwr pcherzyka tkowego Naboniak kosmwkowy Potworniak Postacie mieszane guzw germinalnych

Zapalenia
Zapalenie odzi i napletka Stwardnienie cia jamistych prcia choroba Peyronie Kykciny Koczyste

Zmiany prekursorowi, z ktrych moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny

Neoplazja wewntrzpaskonabonkowa

Nowotwory z o liwe
Rak prcia

Nowotwory sznurw pciowych i podcieliska gonad

Guz z komrek Sertolego Guz z komrek Leydiga Ziarniszczak Gonadoblastoma

Moszna
Zgorzel Soniowacizna Rak moszny

Inne nowotwory jder

Choniak zoliwy (Lymphoma malignum) Guz gruczolakowaty

Jdro i najdrze Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Wntrostwo

Torbiele i zmiany torbielowate Gruczo krokowy Zapalenia i zmiany naczyniowe

Zapalenie gruczou krokowego (prostatitis) Ziarniniakowe zapalenie gruczou krokowego

Zaburzenia fenotypowe p ci Zmiany wsteczne

Zanik j dra

Obojnactwo prawdziwe Obojnactwo rzekome mskie

Zapalenie (Orchitis)

Nieswoiste zapalenie ziarniniakowe Ziarniniaki w nastpstwie biopsji

Zmiany zakrzepowe i zaway

Nieswoiste zapalenia naj drze i j dra Zapalenie j dra w przebiegu winki Zapalenia naj drza w przebiegu rzeczki Kiowe zapalenie j dra i naj drza Grulicze zapalanie j dra i naj drza Ziarniniakowe zapalenie j dra

Zmiany rozrostowe
Guzkowy rozrost stercza

Nowotwory
Rak gruczou krokowego

Choroby narzdu pciowego mskiego

Prcie
Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Stulejka (Phimosis) W schorzeniu tym niemoliwe jest prawidowe odcigni cie napletka, gdy ego cz dystalna ma zbyt may obwd Moe by wrodzona, ale czciej spowodowana jest przez przewleke zapalenia, urazy i blizny Stwarza to ryzyko do cigego zapalenie odzi i napletka Za upek (paraphimosis) to stan, w ktrym odprowadzonego napletka nie mona sprowadzi na swoje miejsce

Zapalenia

Zapalenie odzi i napletka Balanoposthitis Gwn przyczyn tych zapale jest brak higieny, co powoduje zbieranie si pod napletkiem mastki, czyli smegmy (z uszczone komrki nabonkowe, wydzielina gruczow napletkowych oraz fragmenty martwiczo zmienionych komrek), ktra z kolei dziaaj c dranico podtrzymuje przewleke zapalenie, ktre moe prowadzi do stulejki

V1

-1-

 Copyright by $ta

Stwardnienie cia jamistych prcia choroba Peyronie Objawem tej choroby jest ogniskowe stwardnienie trzonu prcia po stronie grzbietowej spowodowane bliznowatym zacigniciem przegrody rodkowej powoduje to bolesne jego wygicie w czasie erekcji

Kykciny Koczyste Condylomata acuminata Gwnie w rowku zaodnym i wewntrznej powierzchni napletka Wywoane HPV 6 i 11 Zmiany maj tendencj do nawrotw ale nie s prekursorem raka Cech charakterystyczn infekcji HPV jest wakuolizacja cytoplazmy powierzchownych warstwach nabonka

(koilocytosis)

komrek

Zmiany prekursorowe, z ktrych moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny

Neoplazja wewntrzpaskonabonkowa W okolicy zewntrznych narzdw pciowych opisano trzy zmiany, ktre histologicznie wykazuj cechy neoplazji wewntrzpaskonabonkowej (wszystkie te choroby wykazuj zwizek z HPV gwnie 16) o Neoplazja duego stopnia (rak nieinwazyjny) tutaj komrki o cechach duego polimorfizmu, liczne mitozy, ale zmiany nie przekraczaj bony podstawnej nabonka Choroba Bowena Zmiany w naskrku trzonu prcia i moszny To dobrze odgraniczona biaawa plama z nadmiernym rogowaceniem Gwnie w rednim i starszym wieku Erythroplasia Queyrati Zmiany na odzi oraz napletku Dobrze odgraniczona, rowa, lni ca jak aksamit nieco wyniosa zmiana

Stanowi neoplazj o maej cytologicznej atypii Papulosis bowenoides Wystpuje na odzi i trzonie prcia u mczyzn modych (3 dekada) Czerwono-fioletowe wieloogniskowe grudki, mae, czasem brodawkowate Zmiany te prawie zawsze ulegaj samoistnej regresji i prawie nigdy nie dochodzi do rozwoju inwazyjnego raka

Nowotwory zoliwe Rak prcia To rak paskonabonkowy Gwnie u dziadkw DNA wirusa HPV stwierdza si u poowy rakw inwazyjnych Palenie papierosw zwiksza ryzyko wystpienia raka prcia Morfologia o Umiejscowiony najczciej na odzi, w pobliu rowka zaodnego na wewntrznej powierzchni napletka lub pod stulejk o Moe mie posta egzofityczn (brodawkowaty, kalafiorowaty guz) lub endofityczn (twarde, moliwe e owrzodziae nacieczenie) o rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) inaczej guz Buschke-Lowensteina inaczej kykcina olbrzymia to rzadka odmiana to wysoko dojrzaa posta raka paskonabonkowego, ktry nacieka miejscowo, ale wyjtkowo rzadko daje przerzuty bardzo przypomina kykciny makro i mikroskopowo (tu te koilocyty, te HPV 6 i 11) -2-

V1

 Copyright by $ta

klinika o o o

ronie powoli zwykle ograniczony do prcia niebolesny (do czasu owrzodzenia) przerzuty do w zw pachwinowych i biodrowych

Moszna
Zgorzel gangraena moe by nastpstwem urazu, zakaenia, stulejki, zapalenia odzi (rne bakterie, zwykle paciorkowce lub clostridium welchii)

Soniowacizna elephantiasis) w wyniku zaburze odpywu chonki spowodowanych niedronoci naczy chonnych Rak moszny to rak paskonabonkowy rzadko wystpuje

Jdro i najdrze
Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Wntrostwo cryptorchismus to nieprawidowa lokalizacja jdra w rnych miejscach na drodze jego w drwki do moszny dwufazowe zstpowanie jader o najpierw jdra znajduj si w dolnej czci brzucha, na granicy miednicy (faza brzuszna) zachodzi pod wpywem hormonu anty-Mullerowskiego o nastpnie przechodz przez kana pachwinowy do moszny (faza pachwinowo-mosznowa) kontrolowana przez androgeny jdra powinny zstpi do koca I roku ycia w wikszoci przypadkw niezastpione jdro znajduje si w kanale pachwinowym (retentio testis inguinalis) moliwe przyczyny: endokrynologiczne, nieprawidowy zawizek j dra, obni ona reakcja na gonadotropiny, a te np. zbyt wski kana pachwinowy lub za krtki powrzek nasienny Klinika o Zwikszone ryzyko bezpodnoci o Zwikszone ryzyko wystpienia zoliwych nowotworw terminalnych (gwnie seminoma i carcinoma embryonale) w niezast pionym jdrze -3-

V1

 Copyright by $ta

Chirurgiczne przemieszczenie niezastpionego jdra to orchiopexia zabieg powinien by wykonany do 2 r Wntrostwo jest bezbolesne, nie zwraca wic uwagi chorego dziecka i rodzicw

Zaburzenia fenotypowe pci Gdy prawidowym gonadom mskim lub eskim towarzysz zaburzenia budowy zewntrznych narzdw pciowych

Obojnactwo prawdziwe Hermaphroditismus Obecno i jajnikw i j der oraz w rnym stopniu wyksztaconych narzdw pciowych charakterystycznych dla pci Najczstszym typem gonady jest janiko-jdro (ovotestis) umiejscowione najczciej prawostronnie w jamie brzusznej Obojnactwo rzekome mskie Pseudohermaphroditismus virilis Wystpuje pe genetycznie mska (kariotyp XY) oraz gonady mskie (j dra), natomiast zewntrzne narzdy pciowe charakterystyczne dla obu pci, przy czym prcie i moszna s sabo wyksztacone Moe by spowodowane o Niewydolnoci komrek Leydiga o Zaburzeniem wraliwoci tkanek na dziaanie androgenw Klinicznie obserwujemy tutaj Fenotyp eski przy obecnoci jder (zesp feminizujcych jder) Fenotyp niejednoznacznie mski (zesp Reifensteina) tu atrofia jder, spodziectwo, ginekomastia, azoospermia i niepodno Fenotyp typowo mski wraz z jednoczesn bezpodnoci i ginekomasti o o Zaburzeniami metabolizmu testosteronu w tkankach obwodowych Zaburzeniam syntezy, wydzielania i odpowiedzi na dziaanie hormonu anty-Mullerowkiego A hormon anty-mullerowski zapobiega rozwoju macicy i jajowodw, a jest wydzielany przez komrki Sertolego

Zmiany wsteczne

Zanik jdra Przyczyny o Genetycznie z. Klinefeltera o Przewleke zapalenie o Wntrostwo o Podeszy wiek (miadyca) o Wyniszczenie i awitaminoz o Niedoczynno przysadki

Zapalenie (Orchitis) Moe by krwiopochodne lub powstaje przez cigo w nastpstwie zapalenia najdrza (epididymitis), ktre jest znacznie czciej

V1

-4-

 Copyright by $ta

Nieswoiste zapalenia najdrze i jdra Najczstsz przyczyn s bakterie Gram-ujemne. Do zapalenia najdrza (i jdra) dochodzi drog naczy limfatycznych lub prze nasieniowd, gdy istnieje ju zapalenie w ukadzie moczowym (zapalenie gruczou krokowego, cewki moczowej pcherza)

Zapalenie jdra w przebiegu winki Orchitis parotidea U dzieci to powikanie wystpuje rzadko. Po pokwitaniu siga 20-30% przypadkw

Zapalenia najdrza w przebiegu rzeczki Wystpuje pod postaci ostrego, nieswoistego, ropnego zapalenia z tworzeniem ropni

Kiowe zapalenie jdra i najdrza Orchoepididymitis luetica W kile wrodzonej i nabytej Krtki mona wykaza w jdrach prawie w kadym przypadku kiy Tutaj napierw zajte jest j dro, a potem rzadko naj drze Histologicznie wystpuj dwie postaci zapalenia jdra: o Rozlege zapalenie rdmiszowe z wknieniem o Pojedyncze lub mnogie kilaki Grulicze zapalanie jdra i najdrza Grulica zwykle wystpuje najpierw w najdrzu, a dopiero pniej w jadrze (odwrotnie ni w kile) Histologicznie widoczne typowe gruzeki grulicze. Zmiany zwykle pojawiaj si jednostronnie, najpierw w ogonie najdrza i stopniowo zajmuj cae najdrze. Ziarniniakowe zapalenie jdra Orchitis granulomatosa Prawdopodobnie autoimmunologiczne Manifsuje si bolesnym powikszeniem jdra lub wystpuje jako bezbolesne stwardnienie, co moe budzi podejrzenie guza nowotworowego j dra Ziarniniak plemnikowy najdrza Granuloma spematicum epididymis To ziarniniakowy odczyn zapalny na obecno plemnikw w tkance rdmiszowej jdra, ktre dostay si tam wskutek urazu lub zapalenia niszczcego ciany kanalikw

Zmiany naczyniowe

Skrt (Torsio) W wyniku nagego skrcenia si powrzka nasiennego (np. przy gwatownym ruchu lub wysiku), gdy naczynia ylne i ttnicze ulegaj zaciniciu Do skrtu usposabiaj: o Wysokie zawieszenie jdra Skrt gwnie dotyczy niezst pionego jdra, o Nadmierna ruchomo jdra np. przy braku wizade mosznowych, tylnej krezki j dra lub wizada Hucka (gubernaculum testis) Do skrtu dochodzi w tej czci powrzka, ktra ley wolno w obrbie osonki wasnej -5-

V1

 Copyright by $ta

Skrtowi towarzyszy intensywny bl i obrzk jdra w cigu kilku godzin dochodzi do martwicy zawa krwotoczny

Zawa Gwnie zawa blady (?)

Nowotwory oglnie Wi kszo wywodzi si z nabonka rozrodczego (nowotwory germinalne) Pozostae z podcieliska gonad i sznurw pciowych (niegerminalne) Niewielki odsetek stanowi nowotwory z ukadu chonnego i guzy przerzutowe

Nowotwory germinalne jder To najczstsze nowotwory j der (90-95%) Wi kszo to guzy bardzo zoliwe ktre wczenie daj przerzuty o Do niezoliwych zaliczamy tylko zmian prekursorowi i potworniaka dojrzaego To nowotwory z komrek nabonka plemnikotwrczego kanalikw nasiennych, tzn. z nabonka rozrodczego Ze wzgldu na rokowanie i strategi leczenia dzieli si je na nasieniaki i guzy nienasieniakowe (GNN) Nasieniaki s bardzo wraliwe na radioterapi , GNN raczej nie GNN ma gorsze rokowanie ni nasieniak Komrki nabonka plemnikotwrczego kanalikw nasiennych s wielopotencjalne nowotwory z nich si wywodzce mog si wic fenotypowo rnicowa w rnych kierunkach daj c rnorodn mozaik zmian morfologicznych Klasyfikacja: Zmiana prekursorowa Wewntrzkanalikowa neoplazja komrek rozrodczych (IGCN) Guzy histologicznie jednorodne (40%) Nasieniak (seminoma) Nasieniak spermatocytowy Rak zarodkowy (carcinoma embryonale) Nowotwr pcherzyka tkowego (yolk sac tumour) Naboniak kosmwkowy (choriocarcinoma) Potworniak (teratoma) Dojrzay (maturom) Niedojrzay (immaturum) Z transformacj zoliw Guzy histologicznie niejednorodne (60%) Postacie mieszane guzw z nabonka rozrodczego o Odmiana: wielozarodkowiak (polyembryoma)

Carcinoma embryonale przypomina niedojrzae komrki pytki zarodkowej, teratoma przypomina dojrzae lub niedojrzae tkanki somatyczne, struktury yolk sac tumor (YST) s podobne do tkanek pcherzyka tkowego, bon podowych lub pozazarodkowej mezenchymy, a komrki seminoma przypominaj podowe gonocyty (komrki prapciowe) Neoplasma in situ to tutaj wewntrzkanalikowa neoplazja komrek rozrodczych (IGCN) o Komrki tego nieinwazyjnego nowotworu nie rni si od komrek seminoma Histogeneza guzw germinalnych

V1

-6-

 Copyright by $ta

Nasieniak jest prekursorem pozostaych nowotworw geminalnych (z wyjtkiem seminoma spermatocyticum i potworniakw oraz YST u dzieci) Guzy germinalne nienasieniakowe (YST, choriocarcinoma, teratoma) mog rozwin si bezporednio z carcinoma embryonale) Raki zarodkowe i potworniaki zoliwe wystpuj u osb modszych (midzy 20-30 r), nasieniaki u nieco starszych (po 40 r), a nasieniaki spermatocytowe po 50 r Czynniki ryzyka o Wntrostwo o Dysgenezja jder U okoo 25-30% chorych z dysgenezj gonad wystpi gonadoblastoma, z ktrego moe rozwin si inwazyjny guz germinalny o uprzednio rozpoznany guz jdra o Czynniki genetyczne Klinika o Chorzy z guzami germinalnymi jder zgaszaj si albo z powodu bezbolesnego guza, albo obrzmienia jdra i blu, albo z powodu objaww zwizanych z przerzutami. o Przerzuty najczciej do zaotrzewnowych wzw chonnych okooaortalnych, a nastpnie rdpiersiowych o Rozsiew drog krwionon prowadzi gwnie do przerzutw w pucach, a take mzgu i w troba W przeciwiestwie do pozostaych choriocarcinoma daje przerzuty gwnie drog naczy krwiononych, szczeglnie do puc i w troby Guzy germinalne jder wydzielaj hormony polipeptydowe i enzymy np. AFP, hCG, LLDH o Wzrost hCG w surowicy krwi w choriocarcinoma o Poziom AFP wzrasta w surowicy krwi chorych z yolk sac tumor (a take u chorych z carcinoma hepatocellulare)

Wewntrzkanalikowa neoplazja komrek rozrodczych Intratubular germ cell neoplasia IGCN To odpowiednik rdnabonkowej neoplzji duego stopnia w innych lkalizacjach Jest ograniczona do nabonka plemnikotwrczego kanalikw nasiennych Bona podstawna kanalikw nie jest nacieczona Komrki IGCN s bardzo podobne do komrek nasieniaka jeeli komrki te wypeni kanaliki i powoduj ich rozszerzenie, mwimy o seminoma intratubulare U poowy przypadkw progresja do inwazyjnego guza w cigu 5 lat od rozpoznania

V1

-7-

 Copyright by $ta

Nasieniak Seminoma To najczstszy germinalny guz jdra (50% guzw) o Natomiast guz jajnika o identycznej budowie to rozrodczak (dysgerminoma) Wystpuje pniej ni guzy nienasieniakowe Czsto w jdrach niezstpionych wystpuje Mikroskopowa budowa nasieniaka o Komrki nowotworowe zawieraj glikogen o W bonie komrkowej i cytoplazmie obecno oyskowej alkalicznej fosfatazy o Komrki nowotworowe tworz lite pola o monotonnym wygldzie porozdzielane pasmami tkanki cznej z naczyniami wosowatymi i naciekami z limfocytw (g T) o Czsto ogniska martwicy skrzepowej o 10-20% zawiera komrki syncycjotrofoblastu (due wieloj drowe komrki), rozsiane w rd korek nowotworowych syncycjotrofoblast zawiera hCG w tych przypadkach podwyszony poziom hCG w surowicy krwi Klinika o o o o To bezbolesny guz jdra, ktremu czasem towarzyszy ginekomastia (gdy hCG) Nasieniak dugo pozostaje ograniczony do j dra, osonka jdra rzadko jest nacieczona To wybitnie promienioczuy nowotwr zoliwy mona go wyleczy Obfity naciek z limfocytw w utkaniu guza zwizany jest z lepszym rokowaniem, wysoki poziom hCG z gorszym

Leczenie o Orchiectomia (usunicie jder) + radioterapia na okolic w zw chonnych okooaortalnych i wok yy gwnej

Nasieniak spermatocytowy Seminoma spermatocyticum Nie wywodzi si z IGCN Nie ma zwizku z wntrostwem Ronie wolno i prawie nigdy nie daje przerzutw Po orchiektomii rokowanie jest bardzo dobre Nie powinno si stosowa radio- ani chemioterapii Histologicznie, w przeciwiestwie do monotonnego obrazu w nasieniaku, obraz mikroskopowy jest rnorodny o W cytoplazmie nie stwierdza si te glikogenu

Rak zarodkowy Carcinoma embryonale To rzadki nowotwr zoliwy w rd guzw germinalnych histologicznie jednorodnych (3%), natomiast wystpuje bardzo czsto jako skadnik guzw mieszanych (87% guzw nienasieniakowych) Morfologia o guz nieostro odgraniczony o Komrki rakowe mog tworzy lite pola o duej kohezji (typ lity) cewki, pcherzyki i gruczoy wycielone kostkowym lub walcowatym nabonkiem (typ gruczoowy) brodawki (typ brodawkowaty) o w przeciwiestwie do seminoma nie s widoczne granice midzykomrkowe o Najwaniejsze cechy Duy polimorfizm komrek nowotworowych Rozlege ogniska martwicy koagulacyjnej Ogniska krwotoczne Liczne, czsto patologiczne mitozy o Czsto stwierdza si podwyszony poziom hCG w surowicy krwi (w 60%)

Niekorzystne czynniki rokownicze o Wysoka frakcja komrek nowotworowych w fazie S -8-

V1

 Copyright by $ta

o o o o o o

Aneuploidia Nacieczenie naczy krwiononych i limfatycznych Dua liczba naczy wosowatych w guzie Obecno choriocarcinma Wi kszo utkania typu carcinoma embryonale w guzie mieszanym Wysoki przedoperacyjny poziom AFP

Nowotwr pcherzyka tkowego Yolk sac tumour; tumour sacci vitellini; guz zatoki endodermalnej; rak zarodkowy typu dziecicego To zoliwy nowotwr ktrego komrki r nicuj si w kierunku struktur pcherzyka tkowego To najczciej wystpuj cy zoliwy nowotwr jder noworodkw i dzieci Wystpuje on od urodzenia do 8 r, gwnie ok. 18 miesica ycia u dzieci wystpuje w postaci czystej o u dorosych jest on skadnikiem guzw germinalnych nienasieniakowych (postacie mieszane) morfologia o najczciej mikrotorbielkowaty typ utkania o charakterystyczne ciaka Schiller-Duvala (ciaka kbkowate) wystpuj w ok. 50% przypadkw zbudowane z centralnie umiejscowionego naczynia krwiononego otoczonego prze konierz lunej tkanki cznej, ktr otaczaj komrki nowotworowe; a wszstko to wewntrz torbielowatej przestrzeni cao przypomina kbek o o w komrkach i pozakomrkowo spotyka si ciaka hialinowe komrki nowotworowe mog tworzy rne ukady m.in. typ pcherzyka tkowego w tym typie komrki ktre to wycielaj zawieraj AFP czyli obecno AFP w guzach germinalnych przemawia za obecnoci komponentu typu yolc sac tumour prawie w kadym przypadku yolk sac tumour stwierdza si podwyszony poziom AFP w surowicy inn cech mikroskopijn s pozakomrkowe zogi bon podstawnych

Rokowanie u dzieci jest dobre

Naboniak kosmwkowy Choriocarcinoma, chorionepithelioma, kosmwczak zoliwy To bardzo zoliwy guz j dra (ze rokowanie) rnicuj cy si w kierunku tkanek pozazarodkowych takich jak cyto i syncycjotrofoblast Bardzo rzadko w postaci czystej, czciej w mieszanej Te np. w macicy, jajniku Morfologia o To may mikki guzek ale bardzo zoliwy o Rozlege zmiany krwotoczne i due pola martwicy o Obecno hCG o Zwracaj uwag wybitnie wyrane cytologiczne cechy zoliwoci jder szczeglnie typu syncycjotrofoblastu o Komrki nowotworowe bardzo czsto naciekaj naczynia krwionone Klinika o Wi kszo chorych zgasza si z powodu objaww zwizanych Z PRZERZUTAMI, ktre nastpiy drog naczy krwiononych, tzn. do mzgu, puc i w troby o Poziom hCG w surowicy krwi jest wysoki, co moe wywoywa objawy ginekomastii lub thyreotoxicosis (krzyowa reakcja hCG i TSH)

Potworniak V1 Teratoma To takie guzy germinalne, w ktrych budowie mona wyrni komrki i tkanki wywodzce si z wicej ni jednego listka zarodkowego U noworodkw i dzieci to drugi co do czsto germinalny guz jdra U dorosych wystpuje jako skadnik guzw germinalnych histologicznie niejednorodnych W zalenoci od budowy histologicznej, stopnia zrnicowania s to nowotwory agodne lub zoliwe) -9-

 Copyright by $ta

Potworniak dojrzay (Teratoma maturum) Dobrze zrnicowane, dojrzae komrki takie jak chrzstka, pasma mini gadkich, pnie nerwowe, nabonki, przydatki skrne, zby, koci, siatkwka oka itp. U dziecka jest nowotworem agodnym; u dorosych rokowanie jest niepewne Torbiel skrzasta (cystis dermoidalis) To odmiana dojrzaego potworniaka W j drze rzadko, czciej w jajniku Makroskopowo to torbiel wypeniona tawymi, tustymi masami, czsto z domieszk wosw + gruczoy ojowe i inne przydatki skrne Potworniak niedojrzay (teratoma immaturum) Czyli obecno niedojrzaych tkanek To nowotwr zoliwy Potworniak z transformacj zoliw Te zoliwy Wyranie zoliwy skadnik tego raka moe by gruczolakorakiem, paskonabonkowym, rakiem niezrnicowanym lub misakiem

rakiem

Postacie mieszane guzw germinalnych Stanowi 1/3 nowotworw germinalnych j dra, a okoo 60-70% nienasieniakowych nowotworw germinalnych To nowotwory zoliwe Najczstsze kombinacje o Teratoma + carcinoma embryonale zwany teratocarcinoma o Carcinoma embryonale + seminoma o Carcinoma embryonale + teratoma + yolk sac tumour Wielozarodkowiak (polyembryoma) o To odmiana postaci mieszanych o Zbudowany z tzw. ciaek embrioidalnych, ktre utworzone s z komponentu carcinoma embryonale i yolk sac tumour

Nowotwory sznurw pciowych i podcieliska gonad Rzadko wystpuj (4%) Wystpuj w postaci czystej lub mieszanej Guz z komrek Sertolego Sertolinoma, androblastoma Wywodzi si ze sznurw pciowych Wystpuj gwnie w rednim wieku, ale (w odrnieniu od guzw Leydiga) zoliwe guzy Sertolego mog pojawia si u dzieci W wikszoci s agodne (tylko 10% zoliwe) Moe produkowa estrogeny, dlatego czasem ginekomastia jako pierwszy objaw Morfologicznie o rnicowaniu w kierunku komrek Sertolego przemawia obecno wizek filamentw uoonych wok jdra komrki tzw. w kienka Charcota-Bottchera Guz z komrek Leydiga V1 Leydigioma Wywodz si z podcieliska gonad, s hormonalnie czynne i wydzielaj androgeny lub androgeny i estrogeny 80% wystpuje u dorosych, pozostae u dzieci (u ktrych mog wywoywa przedwczesn dojrzao pciow (pubertas praecox), a take ginekomasti) o Ale guzy wystpujce u dzieci s nowotworami agodnymi Okoo 10% guzw u dorosych ma przebieg zoliwy - 10 -

 Copyright by $ta

Mikroskopowo w cytoplazmie komrek Leydiga wystpuj charakterystyczne paeczkowate krystaloidy Rainkego Ziarniszczak

Granulosa cell tumor Dwie postacie o Dojrzaa (adultus) W wikszoci agodne o Modziecza (juvenilis) Te agodna (a jej odpowiednik w jajniku jest zoliwy)

Gonadoblastoma Zbudowany z dwch typw komrek: o Duych podobnych do nasieniaka o Maych komrek podobnych do komrek Sertolego

Inne nowotwory jder

Choniak zoliwy (Lymphoma malignum) To najczstszy nowotwr jdra u mczyzn po 60 r Zwykle to zmiana wtrna wystpujca w przebiegu uoglnionego choniaka Z e rokowanie

Guz gruczolakowaty Mesothelioma benignym non papillare agodny To najczstszy guz najdrza i powrzka nasiennego Prawdopodobnie wywodzi si z midzybonka Twardy guzek <2cm

Torbiele i zmiany torbielowate Do najczciej wystpuj cych nale: o Wodniak j dra (hydrocoele testis), czyli nagromadzenie surowiczego pynu midzy blaszkami osonki wasnej jdra o ylaki powrzka nasiennego (varicocoele) bdce rozszerzeniem y splotu wiciowatego w mosznie o Torbiel nasienna (spermatocoele), ktra powstaje z kanalikw najdrza i zawiera plemniki

Gruczo krokowy
Zapalenia i zmiany naczyniowe

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Zapalenie gruczou krokowego (prostatitis) Podzia o Bakteryjne Ostre

Gwnie E. coli i inne G(-), Staphylococcus, Enterococcus To ropne zapalenie, ktre leczy si antybiotykami

Przewleke Jej przyczyn s te same bakterie co w ostrym Mog one zagniedzi si w tkance gruczoowej, poniewa antybiotyki penetruj j z trudem Bakterie z prostaty mog zakaa inne elementy dlatego przewlekemu zapaleniu czsto towarzysz inne nawracaj ce zapalenia ukadu moczowego

Niebakteryjne To najczstsze zapalenie stercza Nieznana etiologia Przebieg podobny do przewlekego bakteryjnego ale rnice to o Posiewy z wydzieliny ze stercza s ujemne o Zapalenie nie ma zwizku z nawracajcymi zakaeniami ukadu moczowego

Ziarniniakowe zapalenie gruczou krokowego Prostatitis granulomatosa Postacie o Nieswoiste zapalenie ziarniniakowe najczciej o Ziarniniak w nastpstwie biopsji te stosunkowo czsto o Zakane zapalenie ziarniniakowe o Systemowe (alergiczne) zapalenie ziarniniakowe

NIESWOISTE

Z APA LENIE ZI ARNI NIAKOWE

Moliwe przyczyny Przedostajca si do podcieliska wydzielina z fragmentami martwiczo zmienionych komrek z zablokowanych, rozdtych i pkni tych przewodw Toksyny bakteryjne Symuluje raka (podobne wyniki badania per rectum, usg i PSA te podwyszone) Brak martwicy skrzepowej

ZIARNI NIAKI

W N AS T P ST WI E B I O P SJ I

W nastpstwie biopsji pojawiaj si charakterystyczne ziarniniaki nekrobiotyczne Pojawiaj si od kilku dni do kilkudziesiciu miesicy po zabiegu (zwykle wykrywane przypadkowo) Ziarniniaki nekrobiotyczne zbudowane s z ogniska martwicy wknikowatej otoczonej palisad z komrek nabonkowatych

Zmiany zakrzepowe i zaway U osb unieruchomionych moliwa zakrzepica okoosterczowego splotu ylnego oderwanie zakrzepu zatory ttnicy pucnej Zaway w nastpstwie zmian naczyniowych (miadyca, guzkowe zapalenie ttnic) A mae zway w ok. 20% prostat operowanych z powodu rozrostu guzkowego

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Zmiany rozrostowe Guzkowy rozrost stercza Hyperplasia nodularis prostatae To powikszenie gruczou z nastpowym utrudnieniem w oddawaniu moczu Powikszenie stercza jest spowodowane rozrostem komrek nabonkowych i podcieliska pod postaci guzkw o Rozrost gwnie w strefie okoocewkowej gruczou tu gwnie guzki stromalne (twarde, szarobiaawe guzki) o Ale rwnie czsto w okolicy przejciowej tu gwnie guzki nabonkowe, ktre stanowi pniej gwn mas rozrostu (guzki te s mikkie, tawo-rowe, a z ich powierzchni sczy si wydzielina) Etiopatogeneza o Gwna rola androgenw, ale te i estrogeny o Centraln rol odgrywa dihydrotestosteron (DHT) on pobudza syntez odpowiednich czynnikw wzrostu, a te dziaaj mitogennie (pobudzaj proliferacj) na komrki podcieliska i komrki nabonkowe Inhibitor 5--reduktazy (enzym niezbdny przy powstawaniu DHT) powoduje zmniejszenie stercza u niektrych chorych Morfologia o Rozrastajc si wok proksymalnego odcinka sterczowej czci cewki moczowej guzki uciskaj j, tak e niekiedy jej wiato staje si w sk szczelin o Makroskopowo gruczo krokowy jest powikszony (50-200 g) o Mikroskopowo rozrostowi ulega tkanka gruczoowa oraz podcielisko (fibrocyty i miocyty gadkie) Klinika o Rozrost stercza nie jest uwaany za stan przedrakowy o Powierzchnia gruczou gadka, granice wyrane, konsystencja elastyczna o W pocztkowym okresie wystpuj zaburzenia w oddawaniu moczu (czstomocz, zwykle najpierw nocny, dyzunia, trudnoci w rozpoczciu oddawania moczu, parcia naglce) zwizane ze zw eniem sterczowego odcinka cewki moczowej Nastpnie dochodzi do zalegania moczu w pcherzu moczowym z nastpowym zakaeniem i zapaleniem pcherza Jednoczenie rozwija si rozstrze pcherza, vesica urinaria trabecularis, a take uchyki pcherza Uniesiony do gry trjkt pcherza wywouje zagicie moczowodu prowadzc do zastoju moczu, poszerzenia moczowodw i wodonercza (hydronephrosis) czego konsekwencj moe by wstpujce odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) i niewydolno nerek Objawy kliniczne s nastpstwem oddziaywania trzech czynnikw: Mechanicznego zw enia Dynamicznego zw enia (zwikszone napicie mini pcherza i cewki moczowej, ktre mona obni y podajc leki blokujce receptory 1-adrenergiczne) Zmian wystpujcych w miniu wypielaczu pcherza (rozrost, przerost, w knienie)

o o o

Nowotwory

Rak gruczou krokowego Carcinoma prostatae W ponad 95% to gruczolakorak Epidemiologia o Zachorowalno ronie wraz z wiekiem po 60 r prawdopodobiestwo 1/6 Rak utajony (carcinoma latens)

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

o o

To rak bezobjawowy stwierdzany przypadkowo w czasie sekcji zwok lub badania stercza usunitego z innych powodw Wystpuje u 80% mczyzn w wieku 80 lat

W Polsce rak stercza jest trzecim najczstszym nowotworem u mczyzn (po raku puca i raku jelita grubego) Hyperplasiia nodularis prostatae nie jest czynnikiem zwikszonego ryzyka dla RS, pomimo e moe wystpowa razem z rakiem w tym samym gruczole krokowym Wewntrznabonkowa neoplazja sterczowa PIN to zmiana prekursorowi raka stercza Skadaj si na ni Proliferacja komrek nabonka wydzielniczego cewek gruczoowych Zmiany cytologiczne (polimorfizm) tych komrek Zaburzenie architektury nabonka cewek gruczoowych Nie nacieka podcieliska PIN to zmiana wewntrznabonkowa otoczona od zewntrz przez warstw komrek podstawnych i nieuszkodzon bon postawn nabonka gruczoowego Obejmuje zmiany cytoarchitektoniczne nabonka okrelane dawniej mianem dysplazji (maego, redniego i duego stopnia) oraz raka przedinwazyjnego Zmianom nabonka od PIN maego stopnia, poprzez PIN stopnia duego, a do gruczolakoraka z mikroinwazj towarzysz: Narastajcy polimorfizm jder Powikszenie jderek Zwikszona aktywno mitotyczna Utrata cech wydzielniczych, wreszcie zniszczenie komrek warstwy podstawnej nabonka W PIN znajduje si cakowita lub pofragmentowana warstwa podstawna, w gruczolakoraku jej nie ma W ok. 40% przypadkw, w ktrych stwierdzono PIN duego stopnia, po roku wystpuje inwazyjny rak

Gruczolakorak inwazyjny o W 70% powstaje w strefie obwodowej gruczou, zwykle w jego tylnej czci (dlatego moe by wykryty badaniem per rectum) o W wikszoci s to gruczolakoraki o duym, rednim lub niskim stopniu zrnicowania o Do najwaniejszych cech cytologicznych komrek rakowych nale powikszenie jdra i obecno jednego lub dwch duych j derek. Polimorfizm jder i komrek jest niewielki, mitozy nieliczne o Cewki gruczolakoraka s zwykle stoczone nieregularnie na jakim obszarze stercza, le blisko siebie, tzn. podcielisko midzy nimi jest bardzo skpe o Cewki te maj nieregularne obrysy o W wikszoci przypadkw wystpuje naciekanie torebki stercza i znajdujcych si tam naczy chonnych i krwiononych o Czst zmian jest naciekanie perineurium i pni nerwowych o Diagnostyce Szczeglnie w biopsjach gruboigowych, w ktrych materiau do badania jest bardzo mao, pomaga wykonanie reakcji immunohistochemicznej z przeciwciaami Przeciwko cytokeratynom o duym ciarze czsteczkowym Przeciw p63 Przeciw -metylacyl-CoA racemazie Stopie histologicznej zoliwoci guza wyznacza stopie jego zrnicowania Ocena stopnia histologicznej zoliwoci wg systemu Gleasona Bierze on pod uwag stopie architektonicznego zrnicowania raka, ktry zaley od: o morfologicznego obrazu cewek gruczoowych i granicy guza z otoczeniem o stopnia naciekania podcieliska to jedyny system spord wszystkich oceniajcych stopie zoliwoci nowotworw, ktry uwzgldnia heterogenno obrazu histopatologicznego

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

w systemie tym wyrnia si 5 stopni (stopie 1 oznacza raka bardzo dobrze zrnicowanego, a stopie 5 oznacza raka nisko zrnicowanego, ktry nie tworzy cewek gruczoowych i nacieka podcielisko rnej wielkoci gniazdami) poniewa utkanie histologiczne wikszoci rakw jest heterogenne, w systemie Gleasona nadaje si stopie za dominuj cy typ obrazu histologicznego oraz osobno za ten typ utkania, ktrego jest mniej dodajc obie cyfry otrzymujemy sum punktw w systemie Gleasona o minimalnie 2 gdy najbardziej zrnicowane guzy o max 10 to najbardziej niezrnicowane guzy wykazuj ce podobny obraz na caym obszarze

Diagnostyka Rozpoznanie RS (raka stercza) ustala si najczciej biopsj gruboigow , niekiedy w materiale pobranym w czasie resekcji przezcewkowej (TUR) lub w czasie operacji radykalnej BAC stosowana jedynie przy diagnostyce przerzutw i wznowy lokalnej Ocena poziomu PSA w surowicy krwi Norma 4.0 ng/mL ale poziom ten zaley od wieku Podwyszony poziom PSA w surowicy nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem RS bo jakakolwiek zmiana patologiczna, ktra uszkadza tkank stercza, moe spowodowa dyfuzj PSA do krwiobiegu o np. w prostatitis, hyperplasia prostatae, a nawet po ucisku gruczou krokowego w czasie badania per rectum Te nawet 40% chorych moe mie prawidowy poziom PSA w stadium A i B RS Ale mimo to PSA jest bardzo dobrym wykadnikiem stanu RS, nawrotu lub cofania si zmian

Warto oceny PSA w surowicy krwi jest najwiksza wsplnie z badaniem per rerum i przeodbytnicz ultrasonografi, a warto graniczna PSA powinna by interpretowana ostronie Jeeli po operacji radykalnej guza w stadium B poziom PSA w surowicy zostaje podwyszony wiadczy to o istniejcych przerzutach

Przerzuty Szerzy si przez bezporedni naciek tkanek otaczajcych, a take drog naczy krwiononych i chonnych Przychodzi facet do lekarza z teczk wynikw bada. Przerzuty najczciej do: Lekarz przegl da, przegl da, Wzw chonnych miednicy maej (70%) przegl da i w kocu mwi: - Mam dla pana dwie Ko ci (70%) wiadomoci dobra i z. o szczeglnie krgosup ldwiowy Na co pacjent: - To ja t za najpierw poprosz. o s to przewanie przerzuty osteoblastyczne, ale mog by te osteolityczne - Ma pan raka prostaty... P uc (45%) - Ooch!... A ta dobra? o
- Rozejdzie si po kociach....

Ocena zaawansowania klinicznego nowotworu Klasyfikacja TNM jest w tym wypadku skomplikowana, prostsza i w powszechnym uyciu jest klasyfikacja wg Whitmorea Klasyfikacja Whitemorea o Stadium A zmiana mikroskopowa (niepalpacyjna) ograniczona do stercza o Stadium B guz palpacyjny ograniczony do stercza o Stadium C guz naciekajcy torebk i tkanki ssiadujce o Stadium D obecno przerzutw (do w zw chonnych lub odlegych) Dodatkowo w kadym stadium wyrnia si jeszcze dwie podgrupy: A1 (gdy pojedyncze ognisko raka zajmuje <5% tkanki badanej) i A2 (gdy mnogie ogniska zajmuj >5%)

Klinika Chorzy w stadium A i B zwykle nie maj objaww, poniewa rak ronie w strefie obwodowej gruczou z dala od cewki moczowej. Zmiana zostaje wykryta ze wzgldu na podwyszony poziom PSA lub badanie per rectum Chorzy w stadium C lub D zgaszaj si z powodu trudnoci w oddawaniu moczu, dyzunii, czstomoczu lub krwiomoczu - 15 -

V1

 Copyright by $ta

W stadium D wystpuj ble krgosupa spowodowane przerzutami

Leczenie Leczenie operacyjne Radioterapia Hormonoterapia chemioterapia

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe staww

Zapalenie koci i staww (osteoarthritis) To postpujcy proces zwyrodnieniowy chrzstki stawowej i lecej pod ni koci, ktrego skadowa zapalna jest sabo wyraona Wystpuje w dwch postaciach o Pierwotna Bez istniejcych uprzednio zmian lub uszkodze staww Niejasne przyczyny Moliwe mutacja w obrbie acucha protokolagenu II Zaburzenia w koci przylegajcej do stawu (np. zmiany ksztatu) Warstwa koci leca pod chrzstk z wiekiem zawiera coraz niej wody i staje si twardsza i mniej elastyczna, a przez to chrzstka jest bardziej naraona na uszkodzenia Choroba Pageta prowadzi do zwikszonej twardoci tkanki kostnej Zwikszona rozcigliwo wizade stawowych o Wtrna W nastpstwie urazw dziaajcych na stawy (przecienia) Podzia w zalenoci od rozmieszczenia zmian chorobowych o I typ zmiany najsilniej wyraone w stawie biodrowym oraz stawach midzykrgowych, czciej mczyni o II typ zmiany w stawie kolanowym, czasem stawy rki gwnie otye kobiety z nadci nieniem o III typ uoglnione zapalenie koci i staww (choroba Kellgrena) zmiany w stawach doni, kolana i stawie biodrowym Rodzinne wystpowanie Guzki Haberdena Objawy zapalenia koci i staww najczciej wystpuj okoo 60 r (wtrna posta wczeniej) i stanowi je ble, najsilniejsze w nocy i rano, ktre w cigu dnia sabn. Oprcz tego sztywno staww i ograniczenie ruchomoci Zmiany w budowie o W chrzstce stawowej powierzchowne pknicia, w knienie, rozpadanie, martwica podcieliska o W tkance kostnej tworzenie nowej koci w obrbie jej beleczek, ktre wykazuj drobne zamania pogrubienie beleczek kostnych W okolicach cakowicie pozbawionych chrzstki tkanka kostna stanowica teraz powierzchni stawu staje si wygadzona w nastpstwie tarcia o drug podobnie zmienion powierzchni stawu, tak e przypomina ona ko soniow (eburneacja koci) Inne zmiany koci to martwica powierzchownej warstwy i tworzenie wyroli kostnych (osteophytes) o Torebk stawow cechuje obrzk brodawkowatych wyroli z niewielkim rozrostem komrek wyciki oraz obecno niewielkich naciekw z limfocytw Zmiany biochemiczne o Spadek iloci proteoglikanw w podcielisku chrzstki zwikszenie iloci wody rozpad wkien kolagenowych, bo s obrzke i bardziej podatne na dziaanie urazw Warianty zapalenia koci i staww o Znieksztacaj ce zwyrodnienie krgosupa (spondylosis deformans) Okolica krzyowo-ldwiowa i szyjna krgosupa W knisty rozpad piercienia cignistego tarczy midzykrgowej z nastpowym wpukleniem jej materiau w obrb trzonu krgowego (guzki Schmorla) oraz do tkanek otaczajcych przedni cz trzonw krgowych wpuklaj cy si materia tarczy midzykrgowej pociga za sob tkank kostn trzonu krgowego, co prowadzi do powstania brzenych wyroli kostnych (ostrg), miedzy ktrymi z czasem tworz si zrosty o Choroba Forestiera, Samoistne rozlane wyrole kostne (hyyperostosis skeletalis diffusa idiopathica) W okolicy przyczepu do koci wizade i cigien rozrost tkanki wknisto - naczyniowej z nastpow metaplazj chrzstn, kostnieniem i powstaniem ostrg kostnych z czasem mog powsta zrosty Staw Charcota -1-

 Copyright by $ta

Zwykle towarzyszy chorobom nerww obwodowych z zaburzeniami unerwienia staww Rozpad tkanki kostnej pod chrzstk stawow z nastpowym tworzeniem ostrg kostnych

Zapalenie gocowe staww (Arthritis rheumatoidea) W etiologii czynniki genetyczne + czynniki zewntrzne (bakterie i wirusy, zwaszcza Epstein-Barr virus) o EBV bo wykazuje on w zakresie acuchw HLA-DR homologiczne epitopy z kolagenem II i dlatego moe wyzwala reakcj autoimmunologiczn To ukadowa choroba zapalna, zajmujca szereg narzdw i tkanek: o skra o tkanka podskrna obecno niebolesnych, okrgych guzkw (noduli naraonych szczeglnie na ucisk o

rheumathoidei) w

okolicach

o o o o

naczynia krwionone, zmiany dotycz drobnych i rednich ttnic, ale nie dochodzi do zajcia naczy nerkowych zarostowe zapalenie ttnic odywczych nerww oraz ttnic palcw moe prowadzi do zmian neurologicznych oraz do owrzodze i zgorzeli serce, p uca minie oraz stawy, gdzie zmiany s najsilniej zaznaczone

W reakcji immunologicznej szczeglne znaczenie posiadaj limfocyty T (CD4), ktre aktywuj komrki rdbonka naczy (a te powoduj ekspresj czstek adhezyjnych ICAM i nagromadzenie komrek zapalnych limfocyty B nastpstwem ich aktywacji jest produkcja autoprzeciwcia u 80% chorych na zapalenie gocowe staww w surowicy krwi, plynie stawowym i bonach stawowych stwierdza si czynnik reumatoidalny (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG) makrofagi

Objawy o Pierwsze objawy Zwykle w wieku 35-45 lat Osabienie, objawy zego samopoczucia, ble mini, przyspieszenie opadania erytrocytw, wysoka leukocytoza o Kilka tygodni pniej Ble, obrzk, zaczerwienienie i sztywno staww Najpierw zajte stawy rdrczno-paliczkowe i midzypaliczkowe doni, stp, nadgarstek Morfologia o Zmiany morfologiczne w przebiegu zapalenia gocowego staww stwierdza si w bonie maziowej, chrzstce oraz w podchrzstnych warstwach koci o Zmiany bony stawowej wystpuj najwczeniej i cechuj si obrzkiem kosmkw bony maziowej oraz rozrostem komrek wyciki o Powierzchni bony stawowej pokrywa nalot w knikowy, a skupienia wknika tworz tzw. Ciaka ryowe w pynie stawowym o Ponadto dochodzi do tworzenia uszczki stawowej (pannus), zoonej z tkanki ziarninowej, komrek wyciki i podcieliska bony stawowej o W pniejszych stadiach choroby uszczka ulega wknieniu, chrzstka zniszczeniu i dochodzi do wknistego zrostu midzy powierzchniami stawu, a w konsekwencji nawet do skostnienia tego zrostu

Choroba Stilla modziecze zapalenie gocowe staww Arthritis rheumatoidea juvenilis -2-

 Copyright by $ta

Podobny mechanizm i zmiany jak u dorosych Rozpoczyna si poni ej 16 r Zwykle koczy si cakowitym wyzdrowieniem Rnice z gocowym zapaleniem staww u dorosych o Czciej dochodzi do zajcia niewielu tylko staww (zwykle duych) o Czciej wystpuj objawy oglne, ktrym towarzyszy gorczka, wysypka skrna, powikszenie wzw, w troby, ledziony o Nie wystpuj guzki gocowe w tkance podskrnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicy o W surowicy zazwyczaj s przeciwciaa przeciwjdrowe o Poza zmianami staww mog wystpowa zapalenia kbkw nerkowych, mienia sercowego, spojwek, zwknienia tkanki pucnej i zahamowanie wzrostu Postacie kliniczne o Posta z zajciem niewielu staww Najczciej Zwykle poni ej 5 r Zmiany dotycz nie wicej ni 4 staww (zwykle kolano lub biodro) Rzadko objawy systemowe Czsto zapalenie spojwek o Posta wielostawowa Symetryczne zajcie piciu lub wicej staww Towarzyszy jej gorczka, powikszenie w troby i ledziony W surowicy niekiedy czynnik reumatoidalny Posta ukadowa Rozpoczyna si cikimi objawami oglnymi (gorczka, wysypka, uoglnione powikszenie w zw, ledziony, w troby, zapalenie bon surowiczych) nawet zgon Zmiany stawowe pojawiaj si 3-12 mcy od pocztku choroby i mog dotyczy wszystkich staww

Odczynowe zapalenia staww Rozwijaj si w nastpstwie zakae lub chorb innych narzdw Najczstsze postacie:

ZAP ALENIE

ZE SZT Y WNIAJ CE ST AW W KR GO S UP A

(C H. M ARIE-STRUM PE LL-BE C H TE R E V)

Spondylosis ankylopoetica Nie tylko dotyczy to krgosupa, ale te u 80% stawy obwodowe Przewleke zapalenie wizade w okolicy przyczepw do koci ze zniszczeniem chrzstki i koci, wytworzeniem zrostw wknistych, a nastpnie kostnych midzy krgami W RTG obraz kija bambusowego Ze zmian pozastawowych to u 50% wystpuje iridocyclitis (zapalenie tczwki i ciaa rzskowego)

ZESP REITER A Przyczyn jest zakaenie Shigella, Salmonella, Yersinia, Helicobacter, Chlamydia, ktre wyzwalaj reakcje autoimmunologiczn Zapalenie bony stawowej, pochewek cignistych i powizi Gwnie stawy okciowe i kolanowe Ze zmian pozastawowych gwnie zapalenie cewki moczowej i spojwek

ZAP ALENIE

ST AW W TO WARZ YSZ CE ST ANOM ZAP ALNYM JELIT

Arthritis enteropathica Bakterie takie jak przy zespole Reitera Objawy trwaj okoo roku i samoistnie ustpuj Rzadko dochodzi do powstania zrostw wewntrzstawowych

ZAPA LENIE

STAWW W PRZEBIEGU U SZCZYCY

-3-

 Copyright by $ta

Arthritis psoriatica U okoo 5% chorych na uszczyc

ZAPA LENIE

STAWW W PRZEBIEGU

SLE

Przyczyn jest nagromadzenie w bonie stawowej kompleksw immunologicznych

Zapalenia staww w nastpstwie zakae (Arthritis infectiosa) Drogi o o o Krwiopochodne (rozwj w przebiegu bakteriemii) W wyniku bezporedniego zakaenia stawu (urazy, operacje) Szerzenie si przez cigo procesu zapalnego z otoczenia staww (ropnie tkanek mikkich, zapalenie koci i szpiku)

ROPNE

Z AP ALE NIE STAW W

W wikszoci w przebiegu bakteriemii Cechuje je ostry pocztek (gorczka, podwyszona leukocytoza) Najczciej zajcie pojedynczego stawu, ktry cechuje bolesno, obrzek i ograniczona ruchomo U dorosych i starszych dzieci to zwykle nastpstow zakaenia Staphylococcus aureus U dzieci <2r jej powstanie najczciej jest zwizane z zakaeniem Haemophilus influenzae U chorych na niedokrwisto sierpowat, niezalenie od wieku zapalenie ropne staww jest wywoane przez Salmonella

ZAP ALE NIE GRULICZE

Jest nastpstwem szerzenie si przez cigo procesu gruliczego z otoczenia lub krwiopochodnego wysiewu prtkw grulicy z ogniska pierwotnego najczciej umiejscowionego w pucach Zwykle dochodzi do zajcia najbardziej obcionych staww (kolana, biodra) Najczstsz postaci jest grulicze grzybowate zapalenie staww (arthritis tuberculosa fungosa)

ZAP ALE NIE WIRUSO WE STAW W

Mao wane ;)

Dna i zapalenie moczanowe staww (Arthritis urica) W wyniku zaburzenia przemiany zasad purynowych, ktrych ko cowym produktem jest kwas moczowy Zaburzenia przemiany puryn lub wydalania moczanw prowadz do podwyszenia poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi (>7 mg/dl) Dna wspistnieje czsto z: Otyo DM typ II lub niewaciwa tolerancja glukozy Hyperlipoproteinemia Nadcinienie ttnicze Czynniki sprzyjajce o Pe Mczyni stanowi 90% chorych na dne u mczyzn poziom kwasu moczowego we krwi ronie od okresu dojrzewania do ok 40 r (wwczas zwykle pierwsze objawy) o o Wiek i czas trwania hiperurikemii Skonno genetyczna sprzone z chromosomem X zaburzenia transferazy hipoksantynoguanino-fosforybozylowej o To tzw zesp Lesha-Nyhana o Wycznie u mczyzn o Nadmierne wytwarzanie i wydzielanie kwasu moczowego o Oprcz tego zaburzenia neurologiczne, niedorozwj umysowy

-4-

 Copyright by $ta

o o

Nadmierne spoywanie alkoholu Otyo

Podwyszenie kwasu moczowego w surowicy krwi moe mie charakter o Pierwotny (90%) Najczciej Gdy przyczyna nieznana lub uwarunkowana genetycznie (zesp Lesh-Nyhana) o Wtrny (10%) jako nastpstwo zwikszenia przemiany kwasw nukleinowych (biaaczka, czerwienica, nowotwory leczone cytostatykami, niedokrwistoci hemolityczne) zmniejszenia wydalania produktw rozpadu kwasu moczowego (choroby nerek, kwasica mleczanowa, ketoza) glikogenoza typ I deficyt glukozo-6-fosfatazy, choroba von Gierkego z nieznanych powodw nadprodukcja i spadek klirensu moczanw (moczany s wytwarzane prawdopodobnie z nadmiaru mleczanw)

patogeneza o wzrost kwasu moczowego w surowicy krwi przesycenie w pynie stawowym (ktry jest sabym rozpuszczalnikiem moczanw) odkadanie zwaszcza pochodnych moczanw (moczan sodu) w stawach w postaci krysztaw przycigaj one granulocyty i aktywuj dopeniacz to nasla gromadzenia granulocytw oraz makrofagw w bonach stawowych fagocytoza krysztaw przez nie prowadzi do uwalniania wolnych rodnikw i leukotreinw aktywowane leukocyty uwalniaj enzymy lizosomalne, ktre niszcz tkanki stawowe o napad sam si przerywa, prawdopodobnie wskutek wzrostu temperatury w jamie stawowej - ronie rozpuszczalno moczanw.

Morfologia o arthritis acuta wysikowe zapalenie bony maziowej (synovitis exudativa Najczstsze lokalizacje o podagra - zapalenie stawu rdstopno-paliczkowego (najczstsza lokalizacja) o chiragra - zapalenie ktrego ze staww rki o gonagra - zapalenie stawu kolanowego o omagra - zapalenie stawu barkowego palucha

pyn stawowy zawiera granulocyty i krysztaki moczanw. w torebce stawowej odkadaj si zogi moczanw, wok nich widoczne s komrki "okoo ciaa obcego"

arthritis

chronica artropatia dnawa peny obraz po okoo 12 latach od pierwszych objaww choroby. wraz z rozwojem przewlekych zmian w stawach agodniej ostre ataki dny. z czasem dochodzi do stopniowego niszczenia chrzstki z obnaeniem blaszki kostnej podchrzstnej. wyrazem rozrostowego zapalenia maziwki jest tworzenie si uszczki na powierzchni chrzstki. moliwy zrost midzy przeciwlegymi uszczkami (ankylosis). z ogami pokryte s te kotki i wizada rdstawowe, z ogi mog przerwa blaszk kostn podchrzstn i rozrasta si midzy beleczkami kostnymi. powoduje to zanik beleczek (osteoliza) - koci mikn i daj si kroi bez odwapnienia.

guzki dnawe - tophi urici Guzki moczanowe to zogi moczanw, ktre mog wystpowa w bonie maziowej, chrzstce stawowej, wizadach oraz w tkankach pozastawowych -5-

 Copyright by $ta

Czsto w wyrostku kruczym koci okciowej, torebce rzepki oraz w obrbie cigna Achillesa skra, krek midzykrgowy, maowina uszna, krta, ciana ttnic, linianka, jelito cienkie, aparat wizadowy. nie tworz si w pucach, ledzionie, w trobie i OUN (bariera krew-mzg jest nieprzepuszczalna dla moczanw).

guzki s niebolesne.

zmiany w nerkach. przyczyna zgonu 10% chorych na dn ostra nefropatia moczanowa gwatowne wytrcenie si moczanw w wietle cewek (moliwe w przebiegu terapii chorb mieloproliferacyjnych - dna wtrna) powoduje pozanerkow niewydolno nerek. sprzyja wytrcaniu kwany odczyn moczu. przewleka nefropatia moczanowa z ogi moczanw, czasem mikroguzki w miszu nerki, gwnie w piramidach, osobliwie w ich czci brodawkowej. towarzysz im zmiany nieswoiste o charakterze szkliwienia kbuszkw, arteriolosclerosis oraz pyelonephritis. rzadko amyloidoza. kamica moczanowa u 15% chorych na dne kamienie zbudowane wycznie z moczanw. kamicy sprzyja oliguria i hypowolemia.

inne powikania. zapalenie y owrzodzenie rogwki i zapalenie tczwki nasilona miadyca (45% umiera na zawa minia sercowego lub udar mzgu) czciej cukrzyca

Leczenie o W leczeniu mona wyrni trzy zasadnicze kierunki: o leczenie ostrego napadu dny polega na zniesieniu reakcji zapalnej organizmu. Osiga si to przez podawanie kolchicyny, a w razie jej nietolerancji NLPZ (stosowane s one niekiedy wraz z kolchicyn jako leki wspomagaj ce). Ponadto naley zapewni odpowiedni poda pynw aby wymusi diurez. Dodatkowo glikokortykosterydy leczenie dce do obnienia poziomu kwasu moczowego we krwi: dieta polegaj ca na wykluczeniu produktw bogatych w puryny i aminokwasy metabolizowane do nich. o S to gwnie miso (zwaszcza podroby i dziczyzna), roliny strczkowe, kawa, kakao, niektre gatunki ryb i in. o Naley take dy do utrzymywania stabilnej masy ciaa, a take zrezygnowa z alkoholu, ktry powoduje kwasic mleczanow , przez co moe wywoa atak dny. o Ponadto naley spoywa odpowiedni ilo pynw, aby uatwi eliminacj kwasu moczowego przez ukad moczowy. W przypadku gdy dieta jest niewystarczaj ca stosuje si allopurynol, ktry hamuje proces wytwarzania w organizmie kwasu moczowego z puryn. Rwnoczenie stosuje si leki zwikszajce wydalenie kwasu moczowego - leki urikozuryczne.

-6-

 Copyright by $ta

Dna rzekoma (Arthritis pseudourica) To wrodzone zaburzenie przemiany materii, w ktrego nastpstwie krysztay pirofosforanu wapnia odkadaj si w obrbie chrzstki szklistej i wknistej Powikszajce si krysztay oddzielaj siod chrzstki i osadzaj si w wycice stawu, wizadach oraz w torebce stawowej Zmiany mog by o Rodzinne o Wtrne Nastpstwa urazw Zaburzenia dokrewne Zaburzenia przemiany materii (nadczynno przytarczyc, dna, hemochromatoza) Zwykle bezobjawowe, ale u 25% chorych objawy ostrego zapalenia staww

Nowotwory bony maziowej

Guz olbrzymiokomrkowy bony maziowej i pochewek cignistych Tumor gigantocellularis tenosynovialis Wystpuje w dwch postaciach o Ograniczona (zlokalizowana) Czciej Zwykle wzdu pochewek cignistych doni i palcw Wystpuje jako pojedynczy wolno rosncy lity guzek o Rozlana zajmuje te przylegajce tkanki do bony maziowej najczciej w stawie kolanowym nie posiada torebki tworzy twarde, guzkowate lub gbczaste masy

-7-

 Copyright by $ta

Gruczoy linowe

GRUCZOY

LINOWE

Nowotwory Nowotwory agodne

Gruczolak wielopostaciowy Guz Warthina Gruczolak podstawnokomrkowy Gruczolak kwasochonny onkocytoma Mioepitelioma Brodawczak przewodowy Rak luzowo-naskrkowy Rak gruczoowato-torbielowaty Rak zrazikowokomrkowy Gruczolak polimorficzny o ma ej zo liwoci Guz mieszany linianek

Torbiele i pseudotorbiele
Pseudotorbiel luzowa Torbiel luzowa retencyjna Torbiel limfocyto-nabonkowa linianki przyusznej w AIDS

Zapalenia i inne zmiany nienowotworowe

Zapalenie linianki Zmiana limfocyto-nabonkowa agodna Kamica linianek Powiekszenie linianek niezapalne i nienowotworowe

Nowotwory zoliwe

T o rb ie le i p se udo to rb ie le
Pierwotne torbiele i pseudotorbiele wystpuj czsto w gruczo ach linowych mniejszych natomiast w duych gruczo ach linowych pojawiaj si raczej rzadko i to zwykle w liniance przyusznej

Pseudotorbiel luzowa
Mucocoele Jest to bezbolesna torbielowata zmiana niewycielona nabonkiem (pseudotorbiel), ktra powstaje w wyniku p kni cia przewodu wyprowadzajcego wydzielin luzow i wydostania si jej do otaczajcych tkanek o Czsto w wywiadzie stwierdza si poprzedzajcy uraz

Rodzaje o Mucocoele Gdy ta pseudotorbiel powstaje w gruczo ach linowych mniejszych (najcz ciej na wardze dolnej) o abka (ranula) Gdy pseudotorbiel wystpuje w duych gruczo ach linowych (najcz ciej w liniance podjzykowej na dnie jamy ustnej) Zwykle u dzieci i modziey Torbiel Blandina-Nuhna To pseudotorbiel luzowa wystpujca na kocu jzyka

Torbiel luzowa retencyjna

Sialocystis To torbiel prawdziwa, wycielona nab onkiem (najcz ciej gruczo owym), ktra powstaje wskutek zatrzymania odpywu wydzieliny w zwizku z niedrono ci przewodu spowodowan przez mikrokamienie linianki lub zagszczon wydzielin Torbiele tego rodzaju wystpuj zwykle w liniance przyusznej (raczej nie na wardze) u osb dorosych i bez zwizku z urazem

Torbiel limfocyto-nabonkowa linianki przyusznej w AIDS

W liniankach przyusznych chorych z AIDS mog wystpi najcz ciej obustronnie torbielowate zmiany, ktrym zwykle towarzyszy powikszenie wzw chonnych. Uwaa si e jedn z przyczyn ich powstawania jest powikszenie wzw chonnych znajdujcych si wok lub wewntrz linianek przyusznych (b dce wyrazem wystpujcych u chorych na AIDS uoglnionej limfadenopatii), ktre prowadzi do niedronoci przewodw wyprowadzajcych wydzielin i zwizanego z ni torbielowatego ich rozdcia powyej przeszkody z jednoczesn metaplazj paskonabonkow U chorych z HIV do najczciej wystpuj cych zmian w okolicy gowy i szyi nale

V1

-1-

 Copyright by $ta

o o o o

Misak Kaposiego Grzybicze lub opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i garda Wochata leukoplakia Powikszenie wzw chonnych szyjnych

Zapalenia i inne zmiany nienow ot worowe

Zapalenie linianki
Sialadenitis Najczciej dotyczy linianki przyusznej Ostre zapalenie linianki przyusznej (parotitis acuta) o Bakteryjne Gwnie Wywoane przez Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans Zwykle jednostronne To zapalenie ropne, powstajce zwykle w nastpstwie wniknicia bakterii do przewodu Stensena, gdy przepyw wydzieliny przez niego jest zmniejszony (np. przy upoledzonej czynnoci wydzielniczej w stanach prowadzcych do odwodnienia organizmu) Niekiedy przebiega z wytworzeniem ropni linianki linianka jest nabrzmiaa i bolesna o Wirusowe Dawniej najcz ciej powodowane przez wirus nagminnego zapaleni przyusznicy (winki) ale wprowadzono szczepienia obecnie czciej wystpuj inne zakaenia wirusowe np. wirusami grypy Ostre zapalenie wirusowe jest obustronne i nieropne

Przewleke zapalenie linianek (sialadenitis chronica) o Wystpuje rzadko, na og w zwizku z zatkaniem przewodu wyprowadzajcego przez kamienie lub ucisk z zewn trz (np. guz) zastj wydzieliny stwarza dogodne warunki dla rozwoju drobnoustrojw (gronkowce, paciorkowce) o Przewleke zapalenie moe by nastpstwem radioterapii obejmuj cej okolic linianek o Przyczyna przewlek ego nawrotowego zapalenia linianek (sialadenitis chronica recurrens), ktre najcz ciej dotyczy linianek przyusznych, jest nieuchwytna Morfologia: rozlege wknienie z cechami przewlek ego zapalenia, zniszczenie zrazikw metaplazja luzowokomrkowa (zamiana nabonka surowiczego gruczo u na nabonek luzowy)

Zmiana limfocyto-nabonkowa agodna

inaczej zmiana limfoepitelialna agodna zwykle u kobiet w 6-7 dekadzie to zwykle bezobjawowe i obustronne powikszenie linianki i/lub gruczo u zowego o charakterystycznym obrazie histologicznym, ktre pojawia si gwnie w zwizku z zespoem Sjogrena, chorob Mikulicza i sialadenitis punctata chronica Zesp Mikulicza o To obustronne i symptomatyczne powikszenie linianek i gruczo w zowych wystpuj ce na tle okre lonej choroby (np. zmiana limfocytonab onkowa agodna, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, leucaemia, lymphoma) o Jeeli podobne objawy nie s spowodowane adnym ze znanych procesw chorobowych, mwimy o chorobie Mikulicza Zesp Sjogrena o Pierwotny zesp Sjogrena jest uoglnion chorob autoimmunologiczn, w ktrej wystpuj objawy zespou Mikulicza xerophthalmia z powodu zajcia gruczow zowych objawy keratoconjuctivitis sicca (suche zapalenie spojwki i rogwki) xerostomia w wyniku zajcia linianek przez chorob

V1

-2-

 Copyright by $ta

sucho jamy ustnej w zwizku z upoledzeniem wydzielania liny mikroskopowe cechy agodnej zmiany limfocytarno-nab nkowej w biopsji z powikszonych linianek

Morfologia o zmiana wystpuje pod postaci rozlanego powikszenia gruczo u lub dobrze odgraniczonych od otoczenia guzkw o konsystencji gumy o Mikroskopowo zanik zrazikw gruczoowych, a w ich miejscu stwierdza si obfity naciek z limfocytw. Wrd tego nacieku obserwuje si rozrosty komrek nab onkowych i mioepitelialnych przewodw wyprowadzajcych (tzw. wyspy nabonkowo-mioepitelialne), ktre prowadz do obliteracji wiata przewodw. W zmianach dugotrwa ych dochodzi do w knienia i do zmian szklistych wysp nab onkowomioepitelialnych

Powysze zmiany wystpuj w chorobie Mikulicza i w zespole Sjogrena charakterystyczn cech sialogramw linianek z agodnymi zmianami limfocyto-nabonkowymi s punkcikowate lub nieco wiksze okrgawe sialektazje, std zmiany te niezalenie od tego, czy s zwizane z zespoem Sjogrena czy te nie, znane s rwnie w klinice pod nazw sialadenitis punctata chronica)

Kamica linianek
Sialolithiasis Dotyczy najcz ciej przewodw linianki poduchwowej (ok. 80%) Prawie wy cznie wystpuje u doros ych Do kamicy linianki poduchwowej predysponuj m.in. o zasadowe pH o dua zawarto luzu w linie, ktra w tej liniance p ynie w kierunku przeciwnym do si y cikoci. W patogenezie odgrywa rol o utrudnienie przep yw liny (np. przez obrzk b ony luzowej wok uj cia przewodu wyprowadzajcego), o a bakterie lub zwizki nieorganiczne mog stanowi jdro krystalizacji. Nastpstwem kamicy moe by bakteryjne zapalenie linianki

Powiekszenie linianek niezapalne i nienowotworowe

Sialosis, sialadenosis Powikszenie linianek, ktre nie ma zwizku z zapaleniem ani nowotworem, nastpuje powoli; o zwykle dotyczy linianek przyusznych i jest bezobjawowe. o W wikszoci przypadkw istnieje zwizek z alkoholizmem (z marskoci wtroby lub bez) i niedoywieniem o Podobne zmiany mog pojawi si u chorych z: anoreksj, cukrzyc, otyoci, w chorobie trzewnej, po spoyciu niektrych zwizkw chemicznych lub lekw (np. tiouracyl), niekiedy w ci y. Przypuszcza si e niezalenie od wspistniejcych czynnikw przyczyn powieszenia komrek s zaburzenia prawidowego wydzielania liny spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi autonomicznego unerwienia linianek Mikroskopowo widoczne jest 2-3 krotne powikszenie rozmiarw komrek nabonkowych zrazikw, wnikanie tkanki tuszczowej pomi dzy zraziki gruczo u (otuszczenie linianki) i niewielkie w knienie w przegrodach mi dzyp atowych Klinika o o o

Poza wzrostem poziomu amylazy w linie czynno linianek nie jest zaburzona. Choroba nie wymaga leczenia. Powikszenie linianek ustpuje po usuni ciu przyczyny (alkoholizmu, niedoywienia)

Nowotwory
Nowotwory linianek wystpuj rzadko i stanowi ok. 2% nowotworw czowieka

V1

-3-

 Copyright by $ta

Tylko ok. 5% nowotworw linianek wystpuje u dzieci.

Wystpowanie o wikszo (65-80%) wystpuje w liniankach przyusznych, o okoo 10% w liniankach poduchwowych o pozosta e w liniance podjzykowej i innych drobnych gruczo ach linowych. Z wyjtkiem guza Warthina ktry wystpuje cz ciej u mczyzn, pozosta e nowotwory linianek cechuje predylekcja do wystpowania u kobiet Klasyfikacja nowotworw linianek o Gruczolaki (adenomata) Adenoma pleomorphum (tumor mixtus) 50% Tumor Warthini (adenolymphoma) 10% Adenoma basocellulare (1-2%) Oncocytoma Myoepithelioma Papilloma ductale Cystadenoma papillare o Raki (carcinomata) Carcinoma mucoepidermale 10% Adenocarcinoma NOS (czyli bliej niesprecyzowany histologicznie) Carcinoma adenoides cysticum (5-10%) Carcinoma acinocellulare (2-3%) Nowotwory mezenchymalne Choniaki zoliwe Przerzuty do linianek

o o o

Nowotwory agodne

Gruczolak wielopostaciowy
Adenoma pleomorphum; guz mieszany - tumor mixtus to wolno rosncy, bezbolesny nowotwr agodny gruczo w linowych, o rozwija si najczciej w liniance przyusznej, rzadko w poduchwowej, i wyjtkowo w podjzykowej (10:1:0) o 90% guzw linianki przyusznej wyrasta w p acie powierzchownym, czyli powierzchownie w stosunku do nerwu twarzowego wywodzi si z nabonkowych komrek rezerwowych wstawek przewodw gruczow linowych, ktre mog rnicowa si w kierunku komrek nabonkowych i mioepitelialnych a mezenchymalne sk adniki podcieliska s wytworem komrek mioepitelialnych

Morfologia o Zwykle pojedynczy, okrgy, dobrze odgraniczony od otoczenia guz, powodujcy widoczne uwypuklenie w okolicy linianki. Niekiedy nowotwr moe osign znaczne rozmiary, jednak skra ponad guzem nie ulega owrzodzeniu o W zalenoci od zawartoci luzowatego i chondromyksoidnego podcieliska guz ma konsystencj tward , gumowat lub mi kk o Guz zbudowany jest z wymieszanych ze sob elementw nabonkowych, mioepitelialnych i mezenchymalnego podcieliska

Klinika o o

Gruczolak powinien by usunity z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek W czasie zabiegu niebezpieczestwo uszkodzenia nerwu twarzowego

Guz Warthina
Inne nazwy: o gruczolak limfatyczny, adenolymphoma; o torbielakogruczolak bradawczakowaty cystadenolymphoma)

limfatyczny,

cystadenoma

papillare

lymphomatosum,

V1

-4-

 Copyright by $ta

prawie wy cznie w liniance przyusznej o Zwykle umiejscowiony w dolnym biegunie powierzchownego pata linianki przyusznej w ssiedztwie k ta uchwy o w okoo 10% przypadkw guz wystpuje obustronnie lub wieloogniskowo, 8x czciej u mczyzn ni u kobiet o najcz ciej 5-6 dekada ycia ryzyko wystpienia guza Warthina u palaczy tytoniu jest o miokrotnie wysze w porwnaniu do osb niepalcych nowotwr ten powstaje z komrek przewodw gruczo w linowych, ktre zapl tay si w wewn trzokooprzyuszniczych wzach chonnych w okresie rozwoju embrionalnego

Morfologia o Powierzchnia przekroju jest niejednorodna, widoczne s torbielowate lub szczelinowate przestrzenie wypenione luzow lub surowicz treci. Do tych przestrzeni wpuklaj si brodawkowate twory o wycielone jest to dwuwarstwowym walcowatym nab onkiem Komrki nabonkowe bliej wiata torbieli s wyduone, walcowate i maj obfit kwasochonn , ziarnist cytoplazm z p cherzykowym jdrem i duym jderkiem (komrki onkocytarne) Drug warstw komrek nab onka stanowi mniejsze komrki kostkowe lub wieloboczne o W wietle torbielowatych przestrzeni znajduj si bezpostaciowe masy biakowe i resztki rozpadych komrek Leczenie polega na operacyjnym wyci ciu guza Nawroty rzadko wystpuj

Gruczolak podstawnokomrkowy
Adenoma basocellulare To wolno rosnce, bezobjawowe nowotwory agodne gwnie duych gruczo w linowych (70% w przyusznicy). o Okoo 20% ronie w drobnych gruczo ach linowych grnej wargi Mikroskopowo nowotwr jest zbudowany z gniazd komrek nabonkowych otoczonych palisadowato u oonymi na obwodzie mniejszymi komrkami, co przypomina obraz mikroskopowy raka podstawnokomkowego skry W zalenoci od budowy mikroskopowej wyrnia si 4 typy histopatologiczne o Jednym z nich jest gruczolak kanalikowy

Gruczolak kwasochonny onkocytoma

adenoma ocyphilicum Jest agodnym nowotworem (gwnie linianki przyusznej) zbudowanym z onkocytw o Onkocyty s komrkami nabonkowymi lub mioepitelialnymi o obfitej ziarnistej eozynoch onnej cytoplazmie, wysokim poziomem aktywnoci enzymw oksydacyjnych, regresj rbka szczoteczkowego i pofadowa bony komrkowej cz ci podstawnej komrki o W gruczoach linowych onkocyty powstaj z komrek nabonkowych zrazikw i przewodw w ktrych doszo do metaplazji oksyfilnej, czyli pojawienia si w cytoplazmie duej liczby mitochondriw

Mioepitelioma
Rnicuje si w kierunku komrek mioepitelialnych To okrgawy, bezbolesny guz, ktry powoli ro nie w duych i maych gruczo ach linowych Komrki mioepitelialne zlokalizowane s na bonie podstawnej u podstawy nab onka zrazikw i przewodw nie tylko linianek, ale rwnie innych gruczow w organizmie

Brodawczak przewodowy
Papilloma ductale Najczciej spotykany na podniebieniu u doros ych osb Spord trzech postaci morfologicznych najcz ciej wystpuje sialodenoma papilliferum, ktrego powierzchowna cz przypomina brodawczaka paskonabonkowego

V1

-5-

 Copyright by $ta

Nowotwory zoliwe
Stanowi ok. 25% nowotworw linianek Prawdopodobiestwo wystpienia nowotworu z o liwego jest odwrotnie proporcjonalne do rozmiarw linianek o A 70-90% nowotworw w liniankach podjzykowych jest z o liwych o 40% w liniankach poduchwowych o 15-30% w liniankach przyusznych Nowotwory z o liwe linianek rosn szybko, s nieruchome wzgldem podoa, ulegaj owrzodzeniu, wywo uj bl Znamiennym objawem, zwizanym ze zym rokowaniem nowotworw przyusznicy jest pora enie nerwu twarzowego o Objaw ten wystpuje w ok. 50% litych rakw gruczoowato-torbielowatych i niezrnicowanych rakw paskonabonkowych o Natomiast nie spotyka si go w dobrze zrnicowanych rakach luzowo-naskrkowych lub rakach zrazikowokomrkowych Najcz stszymi nowotworami z oliwymi linianek s raki

Rak luzowo-naskrkowy
Carcinoma mucoepidermale Jest z o liwym nowotworem o niskiej, redniej lub wysokiej zoliwoci Okoo 60% tych rakw wystpuje w przyusznicy, a 30% w gruczo ach linowych mniejszych (najcz ciej w gruczoach linowych umiejscowionych na podniebieniu) o Prawie nigdy nie wystpuje w liniance podjzykowej To najczstszy nowotwr linianek zwizany z ekspozycj na promieniowanie jonizujce To najczstszy nowotwr linianek u dzieci

Morfologia o Zbudowany z trzech rodzajw komrek, ktre r nicuj si w kierunku: dojrzaych komrek nabonka wielowarstwowego paskiego porednich komrek nabonka wielowarstwowego paskiego przypominaj komrki podstawne nab onka wielowarstwowego uwaa si e mog si one rnicowa w kierunku komrek luzowych i komrek nab onka wielowarstwowego paskiego komrek luzowych posiadaj one jasn cytoplazm wypenion luzem i zepchnite na obwd mae hiperchromatyczne jdro

Guzy o ma ym stopniu z o liwoci Rzadko przekraczaj 4 cm rednicy S nieotorbione Dobrze odgraniczone od otoczenia Mikroskopowo duo komrek luzowych na obwodzie nowotwr nacieka otoczenie w sposb rozprajcy (duym frontem) luz moe przecieka do podcieliska gdzie indukuje odczyn zapalny, niekiedy z rozleg ym wknieniem Ronie powoli przez wiele lat jako bezbolesny guz

Raki o duym stopniu z oliwoci Nieostro odgraniczone od otoczenia Makroskopowo widoczne naciekanie zdrowych tkanek Mikroskopowo utworzone s gwnie z komrek nab onka wielowarstwowego p askiego i komrek porednich nieliczne komrki luzowe ta posta na obwodzie ronie w sposb naciekajcy rnej wielkoci gniazdami czsto stwierdza si ogniska martwicy i naciekanie perineurium Ronie szybko pod postaci bolesnego, twardego, zro nitego z podoem guz Niekiedy chory obserwuje nage przyspieszenie wzrostu guza, ktry rs powoli prze wiele lat, co odpowiada transformacji do raka o duym stopniu z o liwoci

V1

-6-

 Copyright by $ta

Rak gruczoowato-torbielowaty
Carcinoma adenoides cysticum Jego historyczna nazwa to oblak cylindroma To najczstszy z oliwy nowotwr gruczo w linowych wystpuj cy w jamie ustnej Klinika o Ronie powoli o Nacieka otaczajce tkanki systematyczne o Nacieka perineurium powoduje to e jest najbardziej bolesnym z nowotworw linianek moe to by bolesno uciskowa lub samoistna o Daje czste uporczywe wznowy o o Przerzuty do w zw chonnych rzadko Przerzuty odleg e wystpuj w okoo 50% przypadkw Do puc, koci, w troby i mzgu Wystpuj stosunkowo pno kilkanacie lat po leczeniu operacyjnym Wraliwy na radioterapie, ale nie mona go wyleczy tylko radioterapi

Stanowi 30% nowotworw przyusznicy i linianek poduchwowych, ale tylko 1% nowotworw w liniance podjzykowej o Okoo 75% przypadkw powstaje w mniejszych gruczo ach linowych, a spord nich okoo 40% na podniebieniu. Najprawdopodobniej wywodzi si z komrek rezerwowych nabonka kocowych przewodw linowych, ktre mog rnicowa si zarwno w kierunku komrek mioepitelialnych jak i nabonka przewodw

Morfologia o Makroskopowo stwierdzamy twardy, lity guz, dobrze lub nieostro odgraniczony od otocznia, na przekroju szary, biaawy lub rowy o Pomimo e w nazwie jest s owo torbielowaty makroskopowo torbiele s na og niewidoczne o W obrazie mikroskopowym widoczne s dwa typy komrek nowotworowych. Wi kszo komrek rnicuje si w kierunku komrek mioepitelialnych. S to komrki o skpej cytoplazmie i ma ym, hiperchromatycznym jdrze. Wrd nich odnale mona z trudem niewielkie grupy komrek drugiego typu o bardziej obfitej cytoplazmie i mniej hiperchromatycznym jdrze. Komrki te rnicuj si w kierunku nabonka przewodowego i mog tworzy drobne przewody

Wyrnia si 3 typy histologiczne Typ sitowaty To klasyczny i najbardziej typowy dla tego raka typ Komrki rakowe typy mioepitelialnego tworz rnej wielko ci i ksztatu pola i gniazda. Wewn trz gniazd widoczne s ukadu sitowate, podobne do sera szwajcarskiego Typ lity

Cechuje si aktywno ci mitotyczn i wikszym polimorfizmem komrek rakowych, ktre rosn w litych gniazdach, wrd ktrych mo na zaobserwowa ogniskow martwic

Typ cewkowy

Charakterystyczn cech jest naciekanie perineurium, a take naciekanie pni nerwowych przez gniazda komrek rakowych Ocena stopnia zo liwoci histologicznej I stopie Nale tu raki typu cewkowego bez pl litych II stopie Zbudowane s gwnie z typu sitowatego, cz lita nie powinna przekracza 30% III stopie Cz lita zajmuje ponad 30%

Rokowanie zaley od: o typu histologicznego najlepsze rokowanie dla typu cewkowego najgorsze dla litego o stopnia histologicznej zo liwoci

Czynniki pogarszajce rokowanie o Rozmiar ponad 4 cm

V1

-7-

 Copyright by $ta

o o

Umiejscowienie w mniejszych gruczoach linowych Miejscowa wznowa

Rak zrazikowokomrkowy
Carcinoma acinocallulare, ang. Acinic cell carcinoma Jego komrki rnicuj si w kierunku surowiczych komrek zrazikw. Ponad 85% tych rakw wystpuje w liniance przyusznej Nowotwr ronie powoli, rednio przez 6-7 lat jako bezbolesny guz o Przebieg kliniczny jest d ugotrway i nieprzewidywalny Jest to drugi po carcinoma mucoepidermale najcz ciej wystpujcy nowotwr zo liwy linianek u dzieci Nowotwr wywodzi si z komrek rezerwowych (macierzystych) kocowego odcinka przewodwo gruczow linowych Typy histopatologiczne o Typ lity przypomina typow zrazikow budow linianki o Typ drobnotorbielkowy z torbielami, ktre mog by wypenione mucykarminododatni substancj Typ brodawkowato-torbielkowy Typ pcherzykowy i jasnokomrkowy

o o

Gruczolak polimorficzny o maej zoliwoci

W gruczoach linowych mniejszych, na podniebieniu lub w innych miejscach jamy ustnej w postaci twardego bezbolesnego guzka

Guz mieszany linianek

Guz mieszany z oliwy - Tumor mixtus malignus Istniej dwie postacie z o liwego guza mieszanego: o Rak na podou gruczolaka wielopostaciowego W oko o 5-10% przypadkw na podou gruczolaka wielopostaciowego rozwija si rak Zwykle jest to nisko lub rednio zrnicowany gruczolakorak albo rak niezrnicowany Ta posta stanowi 99% wszystkich guzw mieszanych z o liwych Przerzuty najcz ciej do p uc i do koci (kr gos up) o Carcinosarcoma stanowi du rzadko i jest guzem dwufazowym zbudowanym z dwch z o liwych komponentw Nabonkowego (zwykle w postaci gruczolakoraka niskozrnicowanego( Mezenchymalnego (zwykle w postaci chondrosarcoma) Jest to wic w aciwie carcinosarcoma

Guzy mieszane zo liwe maj przebieg bardzo agresywny

V1

-8-

 Copyright by $ta

Martwica (necrosis) martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) martwica rozpywna (necrosis colliquativa) martwica serowata (caseificatio) serowacenie martwica enzymatyczna tkanki tuszczowej (cytosteatonecrosis) martwica Balsera zgorzel (gangraena) Apoptoza (apoptosis)
Zmiany subkomrkowe

ZNAMIONA MORTIS)

MIERCI

(S TIGMATA

USZKODZENIE

I MIER KOMRKI

Czynniki uszkadzajce komrk : Uszkodzenie i mier komrki Oglne mechanizmy biochemiczne uszkodzenia komrek Uszkodzenie komrek w niedokrwieniu i niedotlenieniu Morfologiczne zmiany komrki Czynniki przyczyniajce si do nieodwracalnego uszkodzenia bon komrkowych: Uszkodzenie komrek w niedokrwieniu i reperfuzji (przywrceniu przep ywu krwi) Rola reaktywnych form tlenu w uszkodzeniu komrek Cechy morfologiczne uszkodzenia odwracalnego i martwicy komrek

PROCESY

ADAPTACYJNE I

ZWYRODNIENIOWE

zanik (atrophia) przerost (hypertrophia) Rozrost (hyperplasia) Metaplazja (Metaplasia)

SPICHRZANIE
WEWN TRZKOMRKOWE

Tuszcze Biaka Glikogen Barwniki Patologiczne wapnienie Zmiany szkliste

Znamiona mierci (Stigmata mortis)

Niepewne o Blado o Ozibienie powok o Brak ttna o Brak oddychania Pewne znamiona o Plamy opadowe (livores mortis) Wskutek ustania krenia i opadania pynej krwi do najniej pooonych czci zw ok Najczciej na tylnej powierzchni ciaa, na grzbiecie i poladkach o Stenie pomiertne (rigor mortis) W miniu sercowym i miniach szkieletowych Polega na krzepniciu biaka miniowego, przez co minie staj si twarde, sztywne i skrcone jak przy skurczu mienia o Gnicie zwok (putrefactio) o Zasadnicze jest stwierdzenie na podstawie krzywej EEG tzw. mierci mzowej

Uszkodzenie i mier komrki

S dwa rodzaje mierci komrki: martwica (necrosis) o najczstsza posta mierci komrki pod wpywem szkodliwych czynnikw zewntrznych apoptoza (apoptosis) o cicha, programowana mier komrek, nie wywo ujca reakcji zapalnej jest waciwie uruchomieniem samobjczych mechanizmw komrkowych prowadzcych do samodestrukcji

V1

-1-

 Copyright by $ta

Oba te procesy mog wspistnie np. w pierwszych godzinach zawau serca przewaa apoptoza a po okoo 6-8 godzinach dominuje ju typowa martwica kardiomiocytw Oncosis przedmartwicze zmiany komrek, gwnie obrzmienie (w przeciwiestwie do obkurczania si komrek apoptotycznych) Ostre uszkodzenie komrek prowadzi do : uszkodzenia odwracalnego albo uszkodzenia nieodwracalnego i martwicy lub apoptozy Uszkodzenie przewleke (lub subletalne mog prowadzi do zmian: submikroskopowych adaptacyjnych (zanik, rozrost, przerost, metaplazja) akumulacji wewntrzkomrkowych (spichrzania) patologicznego wapnienia starzenia si komrek

Czynniki uszkadzajce komrk: niedobr tlenu o niewielki, przewleky przewleka choroba niedokrwienna np. serca, zmiany zanikowe np. koczyny dolnej o znaczny, ostry martwica skrzepowa np. zawa serca, mzgu czynniki fizyczne (oparzenia, prd, napromieniowanie itd.) czynniki chemiczne (silne kwasy i zasady, trucizny np. cyjanek) czynniki zakane (od wirusw po pasoyty) czynniki immunologiczne czynniki genetyczne zaburzenia odywiania

Uszkodzenie i mier komrki Odpowied komrki na czynniki uszkadzaj ce zaley od typu i stopnia uszkodzenia oraz dugoci jego trwania Konsekwencje uszkodzenia komrki zale od typu komrki, jej stanu i zdolnoci adaptacyjnych Najistotniejsze w uszkodzonych komrkach do przeycia jest o zachowanie integralnoci bon komrkowych o utrzymanie oddychania tkankowego (produkcja ATP) o utrzymanie syntezy biaek o zachowanie integralnoci aparatu genetycznego Morfologiczne zmiany w odwracalnym uszkodzeniu komrek wystpuj stosunkowo szybko, w uszkodzeniu nieodwracalnym natomiast wymagaj wicej czasu na pene ujawnienie si.

Oglne mechanizmy biochemiczne uszkodzenia komrek Uszkodzenie bon komrkowych i utrata ich selektywnej pracy Nieodwracalne uszkodzenie mitochondriw o Uszkodzenie mitochondriw i zwikszenie przepuszczalnoci wewntrznej bony mitochondrialnej ujawnia si jako tzw. Nadprzewodzcy kana w wewntrznej bonie mitochondrialnej niemoliwe utrzymanie potencjau bonowego niemoliwa fosforylacja oksydatywna i produkcja ATP o Zwikszenie przepuszczalnoci zewntrznej bony mitochondrialnej i ucieczka cytochromu c z mitochondrium do cytosolu to sygna do rozpoczcia apoptozy Niedobr ATP o Bo produkowane w mitochondriach

V1

-2-

 Copyright by $ta

Mniej efektywny proces produkcji to glikoliza beztlenowa (glukoza tutaj z pynu tkankowego lub z glikogenu dlatego tkanki bogate w glikogen (np. wtroba) maj wiksz szanse przeycia przy uszkodzeniu

Reaktywne formy tlenu o Normalnie troch jest ich tworzonych w czasie utleniania tkankowego, ale s one neutralizowane o Gdy zaburzenia rwnowagi np. w chorobie popromiennej, zapaleniach, szkodzie tlenowej, metabolity chemikaliw, niedokrwienie uszkodzenie komrek przez ich nadmiar tworzenie w miejscu wiza podwjnych kwasw tuszczowych cyklicznych, nietrwaych nadtlenkw Wap o o o o Wi kszo zjonizowanego wapnia znajduje si w pynie pozakomrkowym (10-3M) W cytosolu znajduje si tylko 10-7M) Wi kszo wapnia wewntrzkomrkowego jest sekwestrowana w mitochondriach i siateczce rdplazmatycznej Uszkodzenie bon komrkowych i szereg toksyn powoduj zarwno wyrzut wapnia z wewntrzkomrkowych magazynw jak i zwikszenie napywu wapnia z przestrzeni pozakomrkowej Nadmiar wapnia w cytosolu aktywuje szereg enzymw Najgroniejsza to aktywacja fosfolipaz dalsze uszkodzenie bon Proteaz destrukcja cytoszkieletu ATP-azy zmniejszenie puli ATP Endonukleaz fragmentacja chromatyny W uszkodzeniu nieodwracalnym to wanie zwikszenie poziomu wapnia w cytosolu i niemono jego sekwestracji doprowadza do uaktywnienia enzymw i destrukcji komrki

Uszkodzenie komrek w niedokrwieniu i niedotlenieniu to najczstszy typ uszkodzenia komrek i tkanek gdy hipoksja to niedobr tlenu ale s dostarczane nadal z krwi czynniki odywcze moliwa glikoliza beztlenowa niedokrwienie (ischaemia) niedobr tlenu i substancji odywczych, przy glikolizie beztlenowej szybko gromadzi si kwas mlekowy zakwaszenie pocztkowo uszkodzenie to jest odwracalne, potem staje si nieodwracalne o PARADOKSALNIE po przywrceniu krenia krwi w pierwszym etapie reperfuzji, narasta liczba komrek uszkodzonych nieodwracalnie, a dopiero potem polepsza si stan komrki

A. Uszkodzenie odwracalne (zmiany mog si cofn wraz z ponowieniem dostawy tlenu) pierwszy etap to zahamowanie produkcji ATP w mitochondiach. A brak ATP powoduje zaburzenia dotyczce: o pompa sodowa zwikszony napyw Na+ do kom i wypyw K+ do ECF zwikszone przenikanie wody do kom komrka jest obrzmiaa, obrzmiae s mitochondria, poszerzone kanay siateczki rdplazmatycznej metabolizm energetyczny poniewa zahamowanie fosforylacji oksydatywnej to glikoliza beztlenowa dlatego glikogenoliza eby zaspokoi zapotrzebowanie na glukoz ubywa szybko glikogenu i wzrasta ilo kwasu mlekowego zakwaszenie obnienie syntezy biaek bo niedobr energii oraz oddzielanie rybosomw od RER i dysocjacj polisomw do monosomw zmiany czynnociowe np. po zatkaniu naczynia wiecowego w cigu 1-2 minut dochodzi do utraty kurczliwoci niedotlenionego minia dalsze zmiany np. dezorganizacja cytoszkieletu utrata mikrokosmkw, uwypuklenia bony komrkowej, degradacja fosfolipidw bon i powstawanie tzw. Figur mielinowych

o o o

B. Uszkodzenie nieodwracalne zmiany w jdrze komrkowym utrata integralnoci komrki i poprzerywanie bony produkowane ATP nie wystarcza do zaspokojenia minimalnych potrzeb

V1

-3-

 Copyright by $ta

Morfologiczne zmiany komrki jdro komrkowe: o pyknosis znaczne zagszczenie chromatyny jdrowej o karyorrhexis fragmentacja jdra komrkowego na mae zagszczone fragmenty o karyolysis rozpuszczenie struktury jdra i chromatyny przez DNAazy i RNAazy w mitochondriach due zagszczenie macierzy fragmentacja cytoplazmy enzymy cytoplazmatyczne dostaj si do krenia (np. aminotransferaza asparaginowa, dehydrogenza mleczanowa, kinaza kreatynowa, troponiny) obrzmiae lizosomy ich uszkodzenie wydostanie hydrolaz i ich aktywacja poszerzone kanay siateczki rdplazmatycznej

Czynniki przyczyniajce si do nieodwracalnego uszkodzenia bon komrkowych: dysfunkcja mitochondriw (to co wczeniej) utrata fosfolipidw bon (aktywacja fosfolipaz przez Ca2+) destrukcja cytoszkieletu (przez zaktywowane proteazy reaktywne formy tlenu (reakcja RFT z fosfolipidami bon powstaj cykliczne nadtlenki) produkty rozpadu fosfolipidw (jakie wolne kwasy tuszczowe dziaaj na bony jak detergenty) utrata aminokwasw (glicyna chroni komrki przed nieodwracalnym uszkodzeniem bon i zapobiega wapniozalenej mierci komrek przy braku ATP

Uszkodzenie komrek w niedokrwieniu i reperfuzji (przywrceniu przepywu krwi) proces obumierania komrek w okresie reperfuzji jest bardzo wany klinicznie o reoksygenacja niesie dodatkowe ryzyko dla komrek z uszkodzeniem odwracalnym ich dodatkowe uszkodzenie; ta szkoda tlenowa spowodowana gwnie RFT (bo w niedotlenieniu system enzymatycznego usuwania wolnych rodnikw (dysmutaza, katalaza) jest upoledzony te wolne rodniki zwikszaj przepuszczalno bon mitochondriw zwikszenie niemonoci produkcji ATP o w niedokrwieniu wzrost produkcji cytokin i ekspresja moleku adhezyjnych (w komrkach miszowych, rdbonkach i napywajcych leukocytach). Pocaunek leukocyta z komrk rdbonkow uwalnia miazmaty wschodu (mediatory zapalenia)

Rola reaktywnych form tlenu w uszkodzeniu komrek wolne rodniki bardzo silnie reaguj z ssiednimi czsteczkami o szczeglnie niebezpieczne jest reagowanie z lipidami - nienasyconymi kwasami tuszczowymi bon komrkowych, kwasami nukleinowymi oraz moliwoci wywoania acucha reakcji skutki dziaania wolnych rodnikw o utlenianie lipidw bon komrkowych w miejscach wiza podwjnych kwasw tuszczowych powstaj niestabilne cykliczne nadtlenki dalsze reagowanie i nasilanie uszkodzenia o utlenianie biaek o uszkodzenie DNA reagowanie szczeglnie z tymin i guanin jednoacuchowe przerwy w DNA starzenie komrek i karcinogeneza system obrony przed RFT o antyoksydanty (wymiatacze wolnych rodnikw witamina ACE i glutation o wizanie elaza i miedzi (katalizuj tworzenie wolnych rodnikw) z biakami transportowymi o enzymy: katalaza, dysmutaza ponadtlenkowa, peroksydaza glutationowa

V1

-4-

 Copyright by $ta

Cechy morfologiczne uszkodzenia odwracalnego i martwicy komrek obrzmienie miszowe i zwyrodnienie wodniczkowe o spowodowane zwikszonym napywem wody do cytoplazmy o ultrastrukturalnie widoczne jest poszerzenie kanaw siateczki rdplazmatycznej mitochondriw z zanikajcymi grzebieniami (rozci gnite w powikszonej organelli) o w mitochondriach widoczne drobne zagszczenia macierzy o zaczynaj si pojawia figury mielinowe o zmniejszenie lub utrata mikrokosmkw i odksztacenie bony komrkowej o oddzielenie rybosomw od RER, a polisomy dysocjuj do monosomw o makroskopowo obrzmiay narzd jest wikszy, ciszy i bledszy

powikszenie

stuszczenie (steatosis) o to gromadzenie kropli tuszczw prostych w cytoplazmie komrek (bo rozpad tuszczw i zwikszony poziom wolnych kwasw tuszczowych w uszkodzonej komrce) o naley je odrni od otuszczenia (lipomatosis) czyli wrastaniu tkanki tuszczowej pomidzy komrki miszowe danego narzdu.

M art w ic a ( ne c ro sis)
Martwica obejmuje cig zmian morfologicznych zachodzcych po mierci komrki w ywym organizmie

MARTWIC A SKRZEPOWA

(NECRO SI S

CO AGULATIV A)

o o o o o o o

najczciej wystpuje polega na denaturacji biaek w obrzmiaej obumarej komrce makroskopow martwa tkanka jest tawa i szarotawa, jest homogenna i matowa tutaj zaliczamy np. zaway d ugo widoczne s ksztaty obumarych komrek w postaci kwasochonnych kul lub pasm martwa tkanka wywouje reakcje zapaln martwica ta jest najczciej skutkiem niedokrwienia tkanek

MAR TWIC A R OZP YW NA

(NECR OSI S

CO LLIQU ATI V A)

o o o o o

typowa dla mzgu powoduj j rwnie niektre bakterie I grzyby dochodzi do cakowitego rozpynicia si martwej tkanki w gst , kleist mas wskutek enzymatycznego strawienia komrek i tkanki w niektrych zapaleniach do takiej martwicy prowadz napywajce kasowo granulocyty kwasochonne martwa rozpuszczona tkanka wymieszana z milionami granulocytw obojtnoschonnych to ropa (pus)

MAR TWIC A SER OW AT A

(C ASEIFICATI O)

SEROWACENIE

o o o

charakterystyczna dla grulicy (spotykana take w kile czy w ziarnicy zoliwej i niektrych nowotworach) biae kruche masy martwa tkanka jest cakowicie amorficzna, homogenna, kwasochonna

MAR TWIC A ENZ Y M ATYCZ NA TK ANKI TUSZ CZO WEJ

(C YTO STEATONECROSIS)

M AR T WI C A

B ALSER A

o o o

najczciej w tkance tuszczowej okootrzustkowej przy ostrym zapaleniu trzustki uczynniane enzymy trzustkowe trawienie trzustki i otaczajcej tkanki tuszczowej martwa tkanka jest kredowobiaa, towarzysz temu wylewy krwawe i nacieki zapalne czasam moe zaj to daleko od trzustki enzymy trzustkowe mog kry

ZGORZEL

( GANGR AENA) to typ martwicy tkanki w ktrej zachodzi gnicie to wynik zakaenia bakteriami beztlenowymi z rodzaju Clostridium

o o

V1

-5-

 Copyright by $ta

zgorzel sucha (gangraena sicca) konieczne jest do tego wysychanie tkanki mumifikacja martwej tkanki, pocztkowo bladej, potem czerniej cej (powstaj siarczki elaza w gniciu) klasyczny przykad to stopa cukrzycowa zgorzel wilgotna (gangraena humida) w tkankach bez moliwoci wysychania zgorzel miazgi zbowej, zgorzel jelita zgorzel gazowa wywoana przez bakterie (clostridium oedematis maligni) mogce produkowa gaz szerzcy si w tkance w postaci pcherzykw

Apopt oza (apopt osis)

apoptoza wystpuje w rnych procesach fizjologicznych i patologicznych: o programowana mier komrek w embriogenezie o hormonozalena inwolucja tkanek (zanik prostaty po kastracji, inwolucja gruczou mlecznego sutka po ustaniu karmienia) o apoptoza komrek proliferujcych (np. w krypcie jelita) o apoptoza komrek nowotworowych o apoptoza zuytych neutrofilw w zapaleniu ropnym o ubytek komrek immunologicznych (np. przy braku cytokin o apoptoza wywoana przez limfocyty cytotoksyczne (np. w reakcji odrzucenia przeszczepu o atrofia narzdu po zatkaniu drg wyprowadzajcych (linianki, nerki, trzustka) o apoptoza komrek w chorobach wirusowych o mier komrek pod wpywem czynnikw uszkadzajcych, jednak zbyt sabych aby wywoa martwic Morfologia o Obkurczanie komrek apoptotycznych o Kondensacja chromatyny j drowej o Rozpad j dra i cytoplazmy z tworzeniem ciaek apoptotycznych U podstaw tworzenia ciaek apoptotycznych le dwa procesy Rozkad biaek przez proteazy cysteinowe tnce bia ka przy resztach kwasu asparaginowego (kaspazy) hydroliza biaek macierzy j dra i cytoszkieletu Tworzenie wiza midzy biakami przez transglutaminazy tworzenie kompleksw biakowych, wypeniajcych wraz z pofragmentowanym jdrem ciaka apoptotyczne o Fagocytoza ciaek apoptotycznych przez makrofagi i komrki otoczenia bez wywoywania reakcji zapalnej o Bony komrkowe pozostaj stosunkowo dugo zachowane, a do fragmentacji komrek na ciaka apoptotyczne Mechanizmy apoptozy o Istnienie genu apoptozy BCL-2 ??? o Apoptoza to proces energozaleny, jawicym si jako kaskada zdarze molekularnych. Wyrnia si fazy: Faza sygnaw wstpnych Wstpnym sygnaem moe by: o Brak hormonu lub czynnikw wzrostu, czyli brak stymulacji koniecznej do przeycia o Uszkodzenie komrek (wolne rodniki, napromieniowanie, toksyny) o Cytotoksyczne limfocyty T (rwnie uszkadzaj komrki) o Przyczenie TNF- do odpowiedniego receptora o Przyczenie glukokortykoidu do receptora jdrowego o Infekcja wirusowa Faza kontrolno-decyzyjna

V1

-6-

 Copyright by $ta

Ostateczna decyzja o podjciu lub odoeniu decyzji samounicestwiajcej komrk np. poprzez: o Transmisja sygnau apoptotycznego z bony komrkowej przez odpowiednie biako przecznikowe uczynniajce kaspazy wykonawcze o Biaka z rodziny Bcl-2 wpywajce na apoptoz poprzez regulacj czynnoci mitochondriw Proapoptotycznie: Bax i Bad Poprzez zahamowanie produkcji ATP przez zredukowanie potencjau bonowego wewntrznej bony mitochondrialnej Poprzez zwikszenie przepuszczalnoci zewntrznej bony mitochondrialnej ucieczka cytochromu c do cytosolu. Antyapoptotycznie: Bcl-2, Bcl-XL

Faza wykonawcza Dzi ki kaspazom Po ich uczynnieniu kaskadowo rozkadaj cytoszkielet komrki i macierz jdra

Faza uprztania Czyli fagocytowanie komrek apoptotycznych i pofragmentowanych ciaek apoptotycznych A komrki apoptotyczne rozpoznawane przez makrofagi bo obecno na zewntrznej bonie fosfatydyloseryny a take trombospondyny

Przykady apoptozy o Gdy niedobr czynnikw wzrostu ; dotyczy m.in.: Bona luzowa odka zapalenie wywoane Helicobacter pylori pojawienie limfocytw B a te wymagaj staego wsparcia limfocytw pomocniczych T gdy zniszczenie bakterii to zanik przez apoptoz limfocytw B Komrek nerwowych ktre musz stale by pod kontrol czynnika wzrostu nerww Czynniki uszkadzaj ce DNA Np. napromieniowanie lub chemioterapeutyki komrka usiuje naprawi bdy DNA (pomaga biako p53) ale gdy si to nie udaje to p53 kieruje komrk na drog apoptozy Apoptoza wywoana prze cytotoksyczne limfocyty T Limfocyty cytotoksyczne T, rozpoznajc komrki z obcy antygenem na powierzchni wykazuje ekspresj ligandu Fas poczenie z receptorem Fas komrki zabijanej uruchomienie kaspaz rozpoznawczych (kaspaza 8) apoptoza Apoptoza przez rodzin receptorw TNF TNF- dziaa na komrki poprzez receptor receptor ulega asocjacji z biakiem przekanikowym TRADD i FADD aktywacja kaspaz efektorowych

Efekt widza o To uszkodzenie i ewentualnie mier komrki nienapromienionej, ale ssiadujcej z napromienion przez promieniowanie jonizujce komrk o mier napromienionej komrki wynika z uszkodzenie DNA przez energi promienist i produkty radiolizy wody (aktywne formy tlenu). Dochodzi do uszkodzenie DNA, pkni pojedynczej lub podwjnej nici DNA mier zachodzi gwnie w fazie podziau komrki w fazie S o Przenoszenie efektu widza nie wymaga bezporedniego kontaktu z komrk napromienion a wystarczy kontakt z pynem napromienionej hodowli zmiany dotycz przede wszystkim bon komrkowych, a gwnym przenonikiem efektu widza jest NO

Zmiany subkomrkowe Lizosomy:

V1

-7-

 Copyright by $ta

autofagocytoza fragmentw komrki przez lizosom wystpuje po uszkodzeniu komrki czy te w zaniku przy braku stymulacji hormonalnej lub w godzie. Niedotrawione resztki mog pozosta jako caka resztkowe. Tak w komrce gromadz si te lipofuscyny, Lizosomu mog by miejscem spichrzania znacznej iloci niestrawionego materiau w tzw. Tezaurozymozach (chorobach ze spichrzania - przy braku enzymu rozkadaj cego Lek: amidaron (stosowany w arytmiach) czy si z fosfolipidami wewntrz lizosomw, uniemoliwiajc ich strawienie

Siateczka rdplazmatyczna przerost gadkiej siateczki rdplazmatycznej w heparocytach pod wpywem barbituranw wykorzystywane przy zatruciach alkoholem metylowym bo przerost siateczki poszerza alternatywn drog metabolizmu metanolu Mitochondria ulegaj uszkodzeniu wraz z komrk zmniejszenie liczby mitochondriw w atrofii u alkoholikw w wtrobie mog wystpowa olbrzymie mitochondria w niektrych nowotworach wystpuj tzw. onkocyty. Maj one obfit kwasochonn cytoplazm, gdy zawieraj znaczne iloci mitochondriw Cytoszkielet falloidyna toksyna muchomora sromotnikowego, wie filamenty aktynowe doprowadzajc do odksztace hepatocytw (pod mikroskopem przypomina pcherze oparzeniowe) cytochalazyna B zapobiega polimeryzacji filamentw aktynowych Mikrotubule defekt doprowadza do utraty ruchomoci plemnikw i niepodnoci nieruchome te rzski drzewa oskrzelowego zesp Kartagenera mikrotubule tworz wrzecionko kariokinetyczne i leki wice mikrotubule s lekami antymitotycznimi (przeciwnowotworowymi) Filamenty porednie tworz waciwy biakowy szkielet komrki w nabonku s to keratyny w komrkach mezenchymalnych wimentyna w komrkach miniowych desmina w komrkach glejowych kwane bia ko wkienkowe gleju w komrkach nerwowych neurofilamenty w hepatocytach po alkoholu dezorganizacja siatki wkienek keratynowych tworzenie nieregularnych skupie (kupka siana) ciaka Malloryego mutacje w genach sterujcych produkcj biaek cytoszkieletu o np. jedna z chorb pcherzowych skry (spidermolysis bullosa simplex) przy uszkodzeniu produkcji keratyn

Procesy adaptacyjne i zwyrodnieniowe

zanik (atrophia) zanik fizjologiczny (involutio) wystpuje z wiekiem i dotyczy caego ciaa codziennie ubywa nam pewna ilo komrek nerwowych mzgu zanik grasicy jajniki, macica czy gruczoy piersiowe zanikaj w okresie menopauzalnym zanik patologiczny zazwyczaj w wyniku niewystarczajcego odywiania lub stymulacji zanik z braku czynnoci (atrophia e inactivitate)

V1

-8-

 Copyright by $ta

np. koczyna unieruchomiona dugo w opatrunku gipsowym staje si ciesza wskutek zaniku mi ni zanik z ucisku (atrophia e compressione) odcisk okularw na nosie lub odcisk noszonej obrczki zanik z niedoywienia (atrophia e inanitatione) niedoywienie zanik w wyniku lokalnych zmian np. zmian miadycowych zanik z odnerwienia (atrophia neurotrophica) np. poliomyelitis zanik hormonalny (atrophia hormonalis) np. przy braku ACTH dochodzi do zaniku kory nadnerczy zanik starczy (atrophia senilis)

podzia zaniku zanik barwikowy (brunatny) zanik z odkadaniem lipofuscyny w komrkach np. zanik brunatny serca i w troby zanik z surowiczym obrzmieniem komrek dotyczy tkanki tuszczowej u osb godzonych w komrkach tkanki tuszczowej zamiast tuszczu jest pyn ubogi w biako, ktry ma wygld galaretowaty zanik z mnoeniem si jder w miniach poprzecznie prkowanych jdra gromadz si pod sarkolem

przerost (hypertrophia) to powikszenie objtoci tkanki lub narzdu, spowodowane wzrostem objtoci pojedynczych komrek przerost fizjologiczny przerost mini u pracownikw fizycznych i sportowcw przerost patologiczny przerost serca w kardiomiopatiach przerost serca jest czsto spotykany i wynika z wikszego obcienia prac minia sercowego.

o o o

Rozrost (hyperplasia) To powikszenie objtoci tkanki lub narzdu z powodu pomnoenia liczby komrek. Typowy rozrost fizjologiczny wystpuj pod wpywem stymulacji hormonalnej Rozrost bony luzowej trzonu macicy pod wpywem stymulacji estrogenami Fizjologiczny jest te rozrost kompensacyjny, np. rozrost regenerujcej si w troby po czciowej hepatektomii. Rozrost patologiczny wynika najczciej z nadmiernej lub przeduonej stymulacji hormonalnej lub przez czynniki wzrostu Np. endometrium w okresie pomenopauzalnym nadmierny rozrost bony luzowej macicy na skutek nadmiaru estrogenw lub niedoboru progesteronu Rozrost prostaty Rozrost moe by te wynikiem przewlekego uszkodzenia Ciasne buty podranienie skry rozrost komrek naskrka modzel, nagniotek Hiperplazja tkanki cznej, ktra jest bardzo pospolita w zapaleniach z bliznowaceniem czy w gojeniu ran

o o o o

o o

Metaplazja (Metaplasia) To forma adaptacji, w efekcie ktrej jeden typ dojrzaych komrek zostaje zastpiony innym Najczstsza jest metaplazja w obrbie nabonka (np. u palaczy cylindryczny nabonek drzewa oskrzelowego zostaje ogniskowo zast piony nabonkiem wielowarstwowym paskim) Metaplazja powstaje czsto jako wyraz przewlekego dranienia -9-

o o o V1

 Copyright by $ta

o o o o

Metaplazja jest z reguy zmian odwracaln Bardzo pospolicie metaplazja wystpuje w przewodzie pokarmowym, zwaszcza w odku. Nabonek odkowy upodabnia si do nabonka jelitowego Kamica usposabia do metaplazji przewodw wyprowadzajcych (przewody ciowe, przewd trzustkowy, przewodu wyprowadzajce linianek) Do metaplazji paskonabonkowej nabonka gruczoowego usposabia niedobr witaminy A

Spichrzanie wewntrzkomrkowe
o o stopie metabolizmu prawidowych endogennych substancji nie wystarcza do ich usunicia (np. stuszczenie w troby (steatosis) substancje gromadz si w cytoplazmie z powodu genetycznego lub nabytego bloku metabolicznego, zaburze transportu, opakowania czy wydzielania Nale tu choroby ze spichrzania (thesaurysmoses) Gromadzony jest materia egzogenny Pylica wglowa Pylica krzemowa

Tuszcze
stuszczenie (steatosis) o tuszcz gromadzi si w cytoplazmie stuszczaych komrek w formie triacylogliceroli. o Przyczyny stuszczenia w troby: naduycie alkoholu najczciej niedotlenienie cukrzyca otyo toksyny o o W preparacie mroakowym tuszcz barwimy najprociej Sudanem III Dla podostrego alkoholowego zapalenia wtroby charakterystyczne jest zlewanie si stuszczenia w wiksze kule tuszczowe. Rola alkoholu w steatosis: Alkohol jest wysokokaloryczny i suy do produkcji tuszczu w komrkach wtrobowych. hamuje enzymy lipolityczne dezorganizmuje transport tuszczu w hepatocytach hamuje wydzielanie tuszczu z hepatocytw w formie lipoprotein Cholesterol i jego estry te czsto ulegaj akumulacji wewntrz komrek. cholesterol gromadzony jest w makrofagach (przyjmuj form komrek piankowatych) Estry cholesterolu mog tworzy due krysztay guzki takowe (xanthoma) skry w hiperlipidemiach Plamy takowe (xanthelasma) skry i bon luzowych Tzw. cholesterolosis w pcherzyku ciowych

Biak a
Zjawisko atrocytozy o reabsorpcja duych iloci biaek przez komrki kanalikw nerkowych w biakomoczu (charakterystyczny obraz ziarnistej cytoplazmy komrek kanalikowych) Ciaka Malloryego o agregaty keratynowe w w trobie alkoholikw Ziarnistoci Crookea o po podawaniu steroidw w przysadce w komrkach zasadochonnych ACTH nie jest wydzielana poza komrk, gdy dochodzi do dezorganizacji cytoszkieletu i filamenty porednie gromadz si w formie tych ziarnistoci Komrka Cornila o tworz j nie wydzielone z plazmocytw immunoglobuliny, ktre tworz kul szklist - 10 -

V1

 Copyright by $ta

po rozpadzie plazmocytu pozostaje ciako Russela

Zaburzenia zwijania si (fadowania) biaek o W prawidowym fadowaniu biaka pomagaj chaperony o Nieudane zwijanie koczy si zazwyczaj hasem do katabolizmu (te z pomoc chaperonw) Zaburzenia transportu i wydzielania biaek o Np. zaburzenia w zakresie alpha-1-antytrypsyny w w trobie mutacja niemono penego zwijania si biaka jego uwinicie w kanaach siateczki rdplazmatycznej hepatocytu o W mukowiscydozie kana chlorkowy nie dziaa, gdy odpowiednie biako sprzgnite z chaperonem nie jest zwinite prawidowo na czas. W rezultacie kana chlorkowy nie dziaa, pot jest sony, a luz nadmiernie gsty Toksyczno agregatw nieprawidowo zwinitych biaek o Agregaty wewntrz- i zewntrzkomrkowe mog wywoywa procesy patologiczne (tzw. proteinopatie lub choroby agregacji biaek) o Agregacja nieprawidowo zwinitych biaek zachodzi w szeregu chorb neurodegeneracyjnych (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, plsawica Huntingtona, niektre formy amyloidozy)

Glikogen
prawidowo duo glikogenu jest w w trobie i miniach oraz w nabonku wielowarstwowym paskim, a szczeglnie duo w komrkach doczesnej w cukrzycy duo glikogenu i nieprawidowe rozmieszczenie w wtrobie glikogenowe zwyrodnienie jder czyli wystpowanie glikogenu w jdrach hepatocytw komrki Armaniego i Ebsteina - w komrkach kanalikw nerek w przypadku glikozurii gdy resorpcja zwrotna glukozy i przerobienie jej na glikogen powoduje wystpowanie jasnej cytoplazmy tych komrek

Barwniki
egzogenne o kurz o py w glowy o tatuae endogenne o lipofuscyny powstaj w procesie utleniania fosfolipidw to tzw. barwnik ze zuycia z ogi lipofuscyny u osb starszych, u alkoholikw, przy wyniszczeniu nowotworowym najbardziej widoczne zogi s w w trobie i miniu sercowym melaniana lokalna niezdolno do produkowania melaniny w skrze odbarwienia (vitiligo) choroby skry mog rwnie prowadzi do odbarwie (leukoderma) cakowity brak moliwoci produkowania barwnika bielactwo (albinismus) nadmiar melaniny w skrze piegi (ephelides) przebarwienia skry u ciarnych (chloasmata) pieprzyki znamiona barwnikowe bdce skupieniem melanocytw (naevi pigmentosi) hemosyderyna hemosyderyna zazwyczaj pochodzi ze zhemolizowanej krwi hemosyderyna to agregaty ferrytyny (a ferrytyna to elazo z rozpadych krwinek + apoferrytyna) jej uwidacznianie za pomoc bkitu pruskiego lokalne tworzenie i zanikanie hemosyderyny siniak (barwa sina niebieskawa zielonawa tawa zanik) hemosyderoza uoglniona powstaje przy: nadmiernym poborze elaza zaburzeniach zuycia elaza w wyniku hemolizy krwi - 11 -

V1

 Copyright by $ta

wrodzone wiksze pobieranie elaza przewodu pokarmowego ma miejsce w hemochromatozie w zaawansowanych przypadkach stymulowanie w knienia przez nadmiar elaza prowadzi do marskoci w troby, zwknienia trzustki i przebarwie skry (tzw. cukrzyca brzowa) oraz do niewydolnoci serca

bilirubina powstaje w w trobie nadmiar prowadzi do taczki (icterus) nadmiar ci uszkadza komrki (szczeglnie wtroby, nerek i mzgu)

P at o log ic zne w ap nie nie

wytrcanie si soli wapnia w tkance wapnienie dystroficzne o lokalne zwapnienie tkanek zmienionych, obumierajcych lub ju martwych o np. wapnienie mas serowatych w grulicy, zwapnienie cian ttnic w miadycy, wapnienie zastawek serca w starszym wieku o drobne kuliste zwapnienia wystpuj w niektrych nowotworach jako ciaka piaszczakowate o wapnienie wewntrzkomrkowe pocztek wapnienia wystpuje w mitochondriach wapnienie zewntrzkomrkowe inicjacja wapnienia zachodzi w drobnych pcherzykach, utworzonych z rozpadych fosfolipidw bon.

wapnienie przerzutowe o zwizane z hiperkalcemi o najatwiej o zwapnienia przy alkalizacji tkanki, a tak si dzieje w ssiedztwie tworzenia kwasu (solnego- odek, w glowego puca, nerki) o hiperkalcemia pogbia wapnienie dystroficzne o 4 gwne przyczyny hiperkalcemi nadmiar parathormonu parathormon zwiksza fosfaturi fosforany uzupeniane z koci wypukiwanie hydroksyapatytu nadmiar wapnia we krwi destrukcja koci choroba Pageta, szpiczak mnogi, biaaczka, rak sutka, rak gruczou krokowego nadmiar witaminy D niewydolno nerek

Zmiany szkliste
w wielu chorobach wewntrz komrek i poza komrkami odkada si duo mas biakowych, ktre s homogenne, eozynochonne, o szklistym wejrzeniu o ciako Russela o ciako szkliste w jajniku o zeszkliwiaa torebka ledziony (ledzona lukrowana) o masy amyloidowe o zaszkliwiae ttniczki w nadcinieniu ttniczym

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Trzustka

TRZUSTKA Wewntrzwydzielnicza cz trzustki Zaburzenia rozwojowe

Pancreas divisum Trzustka piercieniowata Heterotopie Ostre zapalenie trzustki Przewleke zapalenie trzustki

Zapalenia trzustki

Torbiele trzustki Nowotwory zewntrzwydzielniczej czci trzustki

Nowotwory torbielowate Rak trzustki Inne nowotwory

Wewntrzwydzielnicza cz trzustki Cukrzyca Nowotwory

Insulinoma Gastrinoma Vipoma Glukagonoma Somatostatinoma

W ew nt rzw yd zie lnic za c z t rzust ki

Zaburzenia rozwojowe Pancreas divisum

o Przyczyn powstania tego zaburzenia rozwojowego trzustki jest cakowite rozdzielenie systemu przewodowego trzustki, w makroskopowo niezmienionym gruczole, w zwizku z czym dodatkowy przewd Santoriniego drenuje wiksz cz gruczo u.

Trzustka piercieniowata
o o o o o Wada ta wynika z nieprawidowej rotacji zawizka brzusznego trzustki. Moe wystpowa pojedynczo lub w po czeniu z innymi wadami przewodu pokarmowego. Jednym z czynnikw predysponujcych jest zesp Downa. Poniewa misz trzustki otacza dwunastnic, toczce si w nim zmiany patologiczne mog doprowadza do zamkni cia wiata jelita. Stan ten sprzyja powstawaniu zapalenia trzustki.

Heterotopie
o o o o Ogniska heterotopicznej tkanki trzustkowej s czsto spotykan anomali rozwojow. Najczstsze lokalizacje to dwunastnica, odek, jelito cienkie, uchyek Meckela, uchyki odkowe i jelitowe, pcherzyk i drogi ciowe, ledziona, sie i powoki brzucha. Histologicznie misz zawiera zarwno komrki zrazikowe i przewodowe, natomiast ilo komrek dokrewnych jest zmienna. W obszarach heterotopicznej trzustki mog toczy si takie same procesy patologiczne jak w prawidowym gruczole, zarwno zapalenia jak i nowotwory.

V1

-1-

 Copyright by $ta

Zapalenia trzustki

Ostre zapalenie trzustki

Pancreatis acuta To czste schorzenie i jego czsto wykazuje tendencje rosnc, szczeglnie u chorych z AIDS To zapalna choroba trzustki, spowodowana przez wewntrztrzustkowe uczynnienie enzymw trzustkowych i samotrawienie miszu. o Kluczowym zjawiskiem w patogenezie ozt jest wewn trztrzustkowe uczynnienie trypsyny, ktra potem aktywuje pozosta e enzymy Fosfolipaza A silne dzia anie cytolityczne; prawdopodobnie odpowiedzialna za uszkodzenie p uc Elastaza powoduje zniszczenie elementw sprystych cian naczy trzustki krwotoki Trypsyna Aktywuje uk ad dopeniacza i system kinin powoduje DIC, wstrzs, niewydolno nerek Aktywuje kallikrein zaburzenia sercowo-naczyniowe o Ciko OZT zaley od rwnowagi mi dzy aktywnoci uwolnionych enzymw proteolitycznych i czynnikw antyproteolitycznych ( 2-makroglobulina, 1-antytrypsyna) Morfologicznym wyk adnikiem OZT jest ogniskowa martwica enzymatyczna tkanki tuszczowej rdtrzustkowej, okootrzustkowej, tkanki tuszczowej jamy brzusznej, a nawet tkanki podskrnej W jamie otrzewnej obecny jest z regu y mtny, surowiczy, brzowawy pyn, z kulkami tuszczu

o o

Podstawowe zmiany morfologiczne w OZT: o Zwikszona przepuszczalno naczy powoduje obrzk o Martwica enzymatyczna tkanki tuszczowej o Ostra reakcja zapalna o Proteolityczna destrukcja miszu trzustki o Destrukcja ciany naczy powoduje rdmiszowe wylewy krwi

Czynniki etiologiczne o czste (90%) choroby drg ciowych (gwnie kamica ciowa) powoduje to niedrono przewodu trzustkowego alkoholizm alkohol zmienia przepuszczalnoc cian przewodw trzustkowych przejciowo stymuluje wzrost wydzielania trzustkowego powoduje precypitacje bia ek w wietle przewodzikw wywiera bezporedni wpyw toksyczny na misz trzustki idiopatyczne po ERCP

Pozosta e (10%) przeszkody w odpywie soku trzustkowego (inne ni kamica) Nowotwory, pasoyty, ciaa obce, Leki Urazy Hiperlipoproteinemia Infekcje Ostre niedokrwienie trzustki (wstrzs, zapalenie naczy w SLE, guzkowe zapalenie ttnic

Patogeneza o Nie do koca poznana o 3 grupy przyczyn Zamknicie przewodw W wyniku np. kamicy ciowej, skurczu zwieracza Oddiego, czy pod wp ywem alkoholu zamknicie przewodw trzustkowych (niezalenie od przyczyny) prowadzi do wzrostu cinienia w systemie przewodowym i nagromadzenia wydzieliny bogatej w enzymy. o Lipaza uszkadza tkank tuszczow i inicjuje miejscowy stan zapalny. o Zwikszona przepuszczalno naczy prowadzi do obrzku, ktry przyczynia si do niedokrwienia miszu i w konsekwencji powoduje uszkodzenie komrek zrazikowych

V1

-2-

 Copyright by $ta

Uszkodzenie komrki zrazikowej Wynik infekcji, urazu, lekw Uwalnienie proenzymw i hydrolaz Defekt wewntrzkomrkowego transportu proenzymw Wynik dziaania alkoholu, zaburze metabolicznych czy zamknicia przewodw W prawidowej komrce enzymy trawienne (transportowane w ziarnach zymogenu) i lizosomalne hydrolazy s transportowane oddzielnie po zsyntetyzowaniu ich w retikulum endoplazmatycznym i spakowaniu w aparacie Golgiego. Po uszkodzeniu komrki acinarnej proenzymy s uwalniane do przedziau rdkomrkowego zawierajcego hydrolazy lizosomalne, co powoduje uczynnienie enzymw trawiennych

Postacie, o ostre rdmiszowe zapalenie lejsza posta zmiany s ograniczone do obrzku zrbu gruczo u i ogniskowej martwicy enzymatycznej tkanki tuszczowej. o Posta martwiczo-krwotoczna Cika posta trzustka makroskopowo jest pstra pola ciemnoczerwonych wyleww krwawych s przemieszane z obszarami martwicy tkanki tuszczowej. zmiany martwicze obejmuj zraziki, przewody i wysepki Langerhansa. Rozlege ogniska martwicy tkanki tuszczowej ulegaj nacieczeniu przez neutrofile potem cz sto infekcja tych miejsc Wczesnym zjawiskiem jest odk adanie soli wapnia w obszarach martwicy.

Diagnostyka laboratoryjna OZT o wzrost poziomu amylazy w surowicy. Jest to objaw bardzo charakterystyczny, ale nieswoisty, gdy wystpuje rwnie w pknitym wrzodzie dwunastnicy, wg obieniu jelita, zgorzelinowym zapaleniu p cherzyka ciowego, pkniciu ttniaka aorty i w zakrzepicy ttnicy krezkowej. Poziom amylazy wzrasta w cigu pierwszych 12 godzin, a wraca do normy po 48-72 godzinach. o Podwyszony poziom lipazy w surowicy utrzymuje si po spadku amylazy do 7-10 dnia. Biako C-reaktywne w surowicy To te swoisty marker Hiperkalcemia U cz ci chorych jako wyraz odkadania si wapnia w obszarach martwicy to objaw rokowniczo niekorzystny. taczka, hiperglikemia i glikozuria u poowy chorych

Powikania ozt o Wczesne (w pierwszym tygodniu) one s przyczynami mierci posocznica Niewydolno wielonarzdowa Wystpuje g wnie w cigu pierwszego tygodnia Zapa sercowo-naczyniowa (wstrzs) o W wyniku krwotok, wysikw do przestrzeni zaotrzewnowej lub zawa u minia sercowego Powikania pucne o hipoksja, niedodma, p yn w opucnej, lub ARDS Niewydolno nerek o Bo spadek CTK lub ostra martwica cewek nerkowych DIC o Pne (w drugim tygodniu) pozapalna torbiel rzekoma. ropie trzustki krwawienia z wrzodw odka encefalopatia trzustkowa przetoki trzustkowo-okrnicze

V1

-3-

 Copyright by $ta

Przewleke zapalenie trzustki

Pancreatitis chronica Charakteryzuje si obecnoci cech przewlek ego zapalenia, postpuj cym zanikiem wewn trzwydzielniczego miszu trzustki, nieodwracalnym w knieniem i destrukcj aparatu wysypkowego Stany prowadzce do PZT o Gwnie alkoholizm o Choroby drg ciowych o Hiperkalcemia o Hiperlipidemia PZT nie jest jednolit jednostk chorobow, ale grupa co najmniej dwch chorb: o 95% przypadkw stanowi przewlek e wapniejce zapalenie trzustki Moe by nastpstwem naduywania alkoholu, hiperkalcemii, zaburze w odywianiu i defektw genetycznych Obraz morfologiczny charakteryzuje si nierwnomiernym rozmieszczeniem zmian, rnym nasileniem zapalenia w obrbie poszczeglnych zrazikw, zweniami i poszerzeniami wiata przewodw i zanikiem bd rozrostem nabonka przewodw i obecnoci w ich wietle kamieni Patogeneza mechanizmy Powstawanie czopw biakowych w wietle przewodw ulegaj cych wtrnie wapnieniu Niedobr litostatyny (ktra opnia tworzenie si jadra krystalizacji i wzrost kryszta w) Uszkodzenie b ony podstawnej przesikanie p ynu pozakomrkowego wzrost poziomu biaek i stenia soli wapnia w soku trzustkowym o 5% - zapalnie obstrukcyjne efekt zamknicia przewodu Wirsunga przez powoli rosncy nowotwr, pozapalne wknienie, wrodzone zwenie Morfologicznie zmiany s rozmieszczone rwnomiernie w obrbie gruczo u, nabonek przewodw nie wykazuje zmian patologicznych, a w wietle przewodw nie stwierdza si obecnoci kamieni ani precypitatw biakowych

Poalkoholowe PZT o Naduywanie alkoholu powoduje zwikszon koncentracj biaek w wydzielinie trzustkowej, co powoduje ich precypitacj i tworzenie czopw w wietle przewodw. Z czasem ulegaj one wapnieniu i tworz kamienie uszkadzajce nabonek przewodw. Nastpnie rozwija si okooprzewodowe zapalenie i wknienie, powodujce odcinkowe zwenia przewodw na przemian z poszerzeniami oraz zanik zrazikw. Rodzinne PZT o jest schorzeniem o pod ou genetycznym, dziedziczonym autosomalnie dominujco z 80% penetracj , wystpuj cym z rwn czstoci u obu p ci. o Pierwsze objawy choroby pojawiaj si w dziecistwie lub w okresie dojrzewania. o Klinicznie i morfologicznie nie r ni si ono od innych typw pzt. o Kluczowym zdarzeniem jest punktowa mutacja genu zlokalizowanego na dugim ramieniu chromosomu 7, kodujcego kationowy trypsynogen, powodujca podstawienie argininy do histydyny. Rzadsza mutacja N21I powoduje, e objawy choroby pojawiaj si pniej, a przebieg jej jest lejszy. Chorzy na rodzinne zapalenie trzustki cz ciej choruj na raka trzustki. Tropikalne PZT o Poudniowe Indie, Indonezja o Zwizane z diet ubogotuszczow i ubogobiakow oraz toksynami Idiopatyczne PZT o Wok przewodw redniego kalibru gromadz si nacieki zapalne z oone z limfocytw B i nielicznych T, plazmocytw, makrofagw i czasem neutrofili. o Powoduj one destrukcj nab onka przewodw i okooprzewodowe wknienie. o Przypomina to pierwotne cholangitis sclerosans i autoimmunologiczne zapalenie linianek. o Obliteracja przewodw doprowadza do zaniku czci wydzielniczej. o Nie obserwuje si zwapniaych kamieni, ognisk martwicy i pseudotorbieli jak w alkoholowym pzt.

Powikania PZT o Torbiele rzekome o Odcinkowa niedrono systemu przewodowego o Zespou z ego wchaniania o Biegunki tuszczowe o Wtrna cukrzyca

V1

-4-

 Copyright by $ta

Torbiele trzustki
Najczstsze s torbiele rzekome , o stanowi 75% zmian torbielowatych trzustki. o S one nastpstwem nagromadzenia pynu w jamie pozapalnej, pomartwiczej lub pokrwotocznej, dlatego te najcz ciej s powikaniem zapalenia trzustki. o Mog te by efektem urazu brzucha z bezporednim uszkodzeniem miszu trzustki i krwotokiem. o S na og pojedyncze, rednicy od 5 do 10 cm. o Lokalizuj si wrd tkanki gruczo owej, czciej jednak przy trzustce, szczeglnie w okolicy ogona. o ciana torbieli jest zbudowana z tkanki wknistej i ziarninowej zawierajcej nacieki zapalne, wylewy krwawe, hemosyderyn, z ogi wapnia i kryszta y cholesterolu. o Zawarto stanowi masy martwicze lub p yn bogaty w enzymy trzustkowe. Prawdziwe torbiele trzustki, o w przeciwiestwie do rzekomych, posiadaj wycik z nienowotworowego nab onka gruczo owego. o S wrodzone i towarzysz torbielom innych narzdw, jak wtroba i nerki. o W czci przypadkw s elementem zespo u von Hippel-Lindaua. Torbiel limfoepitelialna trzustki, o podobna do torbieli bocznej szyi, o jest wycielona przez nab onek wielowarstwowy p aski, z obfitymi naciekami limfatycznymi w cianie, z tworzeniem grudek chonnych.

Nowotwory zewntrzwydzielniczej czci trzustki Nowotwory torbielowate

5-15% torbieli trzustki ma charakter nowotworowy. Cz z nich jak cystadenoma serosum s prawie zawsze agodne, inne jak nowotwory luzowe torbielowate mog by agodne, o granicznej z oliwoci lub zoliwe.

Nowotwory surowicze torbielowate (cystadenoma serosum microcysticum, macrocysticum, oligocysticum) o S prawie zawsze agodne, zajmuj czciej g ow trzustki. o Objawiaj si niecharakterystycznymi dolegliwociami brzusznymi, blem, taczk, utrat wagi. W cz ci przypadkw mona wybada guz w nadbrzuszu. o To guzy dobrze odgraniczone, okrge, rnej wielkoci (rednio 11 cm), zbudowane z licznych ma ych torbielek. Na przekroju maj gbczasty charakter z centraln gwiazdkowat blizn i ogniskowymi zwapnieniami Nowotwory luzowe torbielowate. o posiadaj zbit wknist cian wy cielon przez walcowaty nabonek wydzielajcy luz. o Poniewa gruczolakotorbielaki luzowe s nowotworami potencjalnie z o liwymi, to dla ca ej tej grupy stosuje si termin mucinous cystic neoplasms (MCN). Objawy kliniczne s niecharakterystyczne (podobne do tych przy nowotworach surowiczych)

Wyrnia si tutaj: Gruczolakotorbielaki (agodne) nabonek nie wykazuje cech dysplazji Guzy o z oliwoci granicznej nabonek wykazuje cechy dysplazji znacznego stopnia, Gruczolakotorbielakoraki luzowe Tutaj dodatkowo cechy atypii i naciekanie podcieliska Rokowanie lepsze, anieli w raku przewodowym trzustki.

Lity rzekomobrodawkowaty guz trzustki (papillary cystic tumor) o Ronie w postaci torbielowatej i litej o Dobrze odgraniczony lub nawet otorebkowany. o o o o Bardzo rzadki Typowy dla modych kobiet. Zmiany torbielowate w jego obr bie s wtrne do krwotokw i martwicy. Charakteryzuje si powolnym wzrostem, nadaje do radykalnej resekcji i dobrze rokuje.

V1

-5-

 Copyright by $ta

Rak trzustki
To nowotwr o rosncej cz stoci i umieralno ci. Jest obciony wysok miertelnoci. o Wikszo chorych umiera w cigu kilku miesicy od rozpoznania. o Choroba w momencie postawienia diagnozy jest z regu y tak zaawansowana, e tylko 10-30% chorych mo e by poddanych operacji metod Whipplea . Rak trzustki jest chorob ludzi starszych. Rodzinny rak trzustki stanowi 5-10% przypadkw tego raka (moliwe skojarzenie z rodzinnym zapaleniem trzustki, zespo em Lyncha II, zespoem Gardnera, czy zespoem znamion dysplastycznych). U 80% chorych z rakiem trzustki wystpuje cukrzyca. o Jest ona skutkiem raka o A jej powodem jest prawdopodobnie AMF (amylin releasing factor) , czyli substancja stymulujca wydzielanie amyliny podwyszony poziom amyliny w surowicy, ktra dziaa antagonistycznie do insuliny i powoduje oporno na insulin 85-95% rakw przewodowych trzustki wykazuje punktow mutacj genu K-ras o Zjawisko to jest wysoce swoiste dla raka trzustki, a zwi zane jest z inicjacj procesu nowotworowego. o Ponad 70% rakw trzustki wykazuje mutacj genu supresorowego p53.

Typy rakw trzustki o Rak gruczoowy z nabonka przewodw trzustkowych Adenocarcinoma ductale Stanowi 80-90% nowotworw z oliwych trzustki stanowi Gwnie lokalizuje si w gowie trzustki. Rodzaje: To gwnie raki gruczo owe (adenocarcinoma) o wysokim, porednim, bd niskim stopniu zrnicowania. o Dominuje rnicowanie cewkowe, natomiast brodawkowate jest bardzo rzadkie. Okoo 10% przypadkw stanowi o raki anaplastyczne olbrzymiokomrkowe (carcinoma gigantocellulare), o mieszane gruczo owo-paskonabonkowe (carcinoma adenoplanoepitheliale) o luzotwrcze (carcinoma mucinosum, gelatinosum).

Makroskopowo s to guzy twarde, o niewyranych granicach. Cech charakterystyczn raka trzustki jest desmoplazja - tworzenie zbitego, w knistego podcieliska zawierajcego kolagen typu I i V (rzadko typ III) i fibronektyn . Ju we wczesnej fazie rozwoju rak trzustki nacieka okootrzustkow tkank tuszczow oraz przestrzenie okoonerwowe. Okoo 50% rakw gowy trzustki powoduje taczk spowodowana naciekaniem przewodu ciowego wsplnego. Raki gowy trzustki naciekaj tkank tuszczow zaotrzewnow otaczajc naczynia krezkowe i splot nerwowy. W rakach trzonu i ogona naciekanie miejscowe jest bardziej zaawansowane i obejmuje ledzion, odek, lewe nadnercze, jelito grube i otrzewn. Rozsiew odlegy zachodzi najpierw drogami limfatycznymi, (gwnie wzy chonne, potem puca i opucna), pniej drog krwionon do wtroby, p uc, nadnerczy, nerek, koci, mzgu i skry. Przerzuty wg cz sto ci wtroba puca nadnercza nerki koci

V1

-6-

 Copyright by $ta

Raki z komrek zrazikowych trzustki (carcinoma acinocellulare) wystpuj bardzo rzadko, gwnie w 5-7 dekadzie ycia. Ze wzgldu na uwalnianie do krwi lipazy u cz ci chorych pojawia si eozynofilia we krwi, martwica tkanki podskrnej i polyartralgia. Wyrnia si 4 typy histologiczne tego raka: acinarny, lity, gruczo owy beleczkowy. Raki te przerzutuj do okolicznych wzw chonnych, wtroby i puc. Rokowanie jest podobne jak w rakach przewodowych trzustki.

Rak drobnokomrkowy podobny jak w pucach, wykazujcy poronn czynno neuroendokrynn. Moe by skojarzony z ektopowym wydzielaniem ACTH lub hiperkalcemi. Wymaga rnicowania z pierwotnym trzustkowym PNET (primitive neuroectodermal tumor). Wymaga te wykluczenia ewentualnego przerzutu z p uc.

Objawy kliniczne raka trzustki o pne i niecharakterystyczne. o Bl w nadbrzuszu, okre lany cz sto bardzo silny, tpy, lub tzw. ppasiec rzekomy, spowodowany naciekaniem nerww, ze samopoczucie, depresja, utrata wagi, brak apetytu, osabienie pojawiaj si w zaawansowanych stadiach choroby. o U 10% chorych wystpuje objaw Trousseau, thrombophlebitis migrans, spowodowany wydzielaniem przez komrki raka PAF (platelet-activating factor) i prokoagulantw. Diagnostyka: o badanie w surowicy chorych takich markerw raka trzustki, jak CA19-9 i CEA , DU-PAN 2, M1, MUC1, jednak ze wzgldu na nisk specyficzno aden z nich nie nadaje si do rutynowego stosowania. Leczenie o Leczenie raka trzustki jest operacyjne i zaley od wielkoci guza i jego lokalizacji (dystalna pankreatektomia lub operacja Whipplea).

Inne nowotwory
Nowotwory nienabonkowe s bardzo rzadkie jak ju to najczciej leiomyosarcoma Pierwotne choniaki trzustki s rzadkie, w przeciwiestwie do wtrnego zaj cia narzdu przez proces nowotworowy o Wzy chonne zaotrzewnowe s zlokalizowane w bezpo rednim ssiedztwie trzustki, a nawet mog by w ni wtopione, co powoduje e procesy patologiczne toczce si pierwotnie w wzach chonnych z atwoci szerz si na trzustk Trzustka moe by rwnie siedliskiem nowotworw przerzutowych, najcz ciej: o raka sutka, o puca (gwnie anaplastycznego drobnokomrkowego), o nerki o czerniaka skry

V1

-7-

 Copyright by $ta

W ew nt rzw yd zie lnic za c z t rzust ki

Cukrzyca
Diabetes mellitus Cukrzyca jest grup chorb metabolicznych, ktrych objawem jest hiperglikemia, wynikajca z niedoboru insuliny lub opornoci narzdw docelowych na insulin Typy cukrzycy o Cukrzyca typu 1 (modziecza, insulinozalena) Etiologia Podoe immunologiczne o U niektrych chorych stwierdza si obok DMI inne schorzenia o pod ou immunologicznym (choroba Gravesa, Hashimoto, Addisona, anemia z oliwa) Idiopatyczna Czynniki genetyczne (infekcje wirusowe i zwizki chemiczne) o Choroba wykazuje zwizek z antygenami zgodnoci tkankowej (HLA-DR/DQ) Czynniki rodowiskowe (???) o wirusy z grupy Coxsackie typu B, winki, odry, cytomegalii, ryczki, mononukleozy zakanej o wpyw produktw mleka krowiego podawanych dziecku przed ukoczeniem 4-go miesicem ycia

Dochodzi tutaj do cikiego niedoboru insuliny wskutek immunologicznego uszkodzenia komrek trzustki (gdy zniszczenie 70-90% komrek ) przez autoprzeciwciaa skierowane przeciwko: o komrkom wysepek trzustkowych przeciwcia a cytoplazmatyczne przeciwko komrkom - ICCA przeciwcia a powierzchowne przeciwko komrkom - ICSA o insulinie - IAA o dekarboksylazie kwasu glutaminowego - GADA przeciwcia a te mog by wykorzystywane do identyfikacji chorych z DM1 ujawniajc si w wieku dorosym (LADA) u ktrych konieczne jest rnicowanie z DM2

Morfologia trzustki w DM1 W cz ci przypadkw cukrzycy typu 1, o szybkim przebiegu, stwierdza si zmniejszenie iloci i rozmiarw wysepek. Morfologicznym wyk adnikiem jest tzw. insulitis o To nacieki komrkowe w wysepkach, sk adajce si gwnie z limfocytw T CD8, z rn iloci limfocytw T CD4 i makrofagw. We wczesnej fazie cukrzycy typu 1 ultrastrukturalnie stwierdza si degranulacj komrek b. Pocztkowo pstrokaty wygld zmian, a do bardzo pnego etapy, w zwizku z obecnoci patw zawierajcych nacieczone wyspy, ktre wida w ssiedztwie niezmienionych patw Proces destrukcyjny jest swoicie ograniczony do komrek beta, za komrki wydzielajce glukagon i inne hormony pozostaj nienaruszone W tej postaci cukrzycy destrukcja komrek moe zachodzi: o gwatownie (gwnie u dzieci), o przewlekle (raczej u dorosych)

Cukrzyca typu 2 (insulinoniezalena) Cechuje si: zaburzeniami wydzielania insuliny przez komrki wzgldnym niedoborem insuliny o Poziom insuliny we krwi moe by prawidowy lub nawet podwyszony, jednak wydzielanie insuliny jest nieprawidowe i niewystarczajce do skompensowania insulinoopornoci. obnion odpowiedzi tkanek obwodowych na insulin , tzw. insulinoopornoci. Morfologia trzustki w DM2 stwierdza si nieznaczn redukcj masy wysepek, w przypadkach o d ugotrwaym przebiegu- zogi amyloidu w wysepkach, tworzonego z czsteczek amyliny. U noworodkw matek chorych na cukrzyc dochodzi do zwikszenia wielkoci i iloci wysepek w odpowiedzi na hiperglikemi w yciu p odowym.

V1

-8-

 Copyright by $ta

Wikszo chorych to ludzie otyli, szczeglnie z tzw. brzusznym typem oty oci. Redukcja masy ciaa i farmakologiczne leczenie hiperglikemii zmniejsza insulinooporno, jednak rzadko prowadzi do penej normalizacji. Kwasica ketonowa, ktra jest zjawiskiem typowym w przebiegu cukrzycy typu 1 rzadko pojawia si w cukrzycy typu 2, z reguy w zwizku ze stresem lub infekcj. Czsto tego typu cukrzycy ronie: z wiekiem, przy braku aktywno ci fizycznej, u kobiet, ktre chorowa y na cukrzyc ciow, u osb z nadcinieniem i dyslipidemi. Patogeneza: nie jest w peni wyjaniona udzia czynnikw genetycznych jest tu zdecydowanie wa niejszy anieli w typie 1 o U blinit jednojajowych skumulowane ryzyko wystpienia u obu osobnikw wynosi 60-80% o Nie stwierdza si natomiast zwizku z genami HLA. rozwaa si rwnie wpyw amyliny produkowana jest ona przez komrki i wydzielana razem z insulin w odpowiedzi na zmiany stenia glukozy. U chorych z typem 2 amylina odkada si w sinusoidach, w postaci zogw amyloidu

Inne typy cukrzycy Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji komrek (cukrzyca MODY typ 1, 2, 3) o Tutaj defekt pojedynczego genu dziedziczony w sposb AD o Najcz stsze typy MODY 2 defekt glukokinazy (GCK) agodna hiperglikemia od urodzenia, stablna kontrolowana diet rzadkie powikania MODY 3 Defekt: o o

dobrze

wtrobowego czynnika jdrowego 1 alfa (HNF1-alfa) (najczstsza przyczyna MODY) czynnika transskrypsyjnego-1 (TCF-1)

cukrzyca ujawnia si w wieku modzieczym czste powikania

Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji insuliny Choroby zewnrzwydzielniczego miszu trzustki (zapalenia, nowotwory, mukowscydoza, hemochromatoza) Choroby ukadu dokrewnego (akromegalia, zesp Cushinga, nadczynno tarczycy, pheochromocytoma, glucagonoma, somatostatinoma) Polekowa (glukokortykoidy, horony tarczycowe, dolantyna, -interferon) Poinfekcyjna (wrodzona ryczka, cytomegalia) Rzadkie postacie cukrzycy mediowanej immunologicznie Inne zespo y o podou genetycznym, mog ce przebiega z cukrzyc (zesp Downa, Klinefeltera, Turnera, Prader-Willi, ataksja Friedricha, plsawica Huntingtona, porfiria)

Cukrzyca ciowa

Powikania cukrzycy s konsekwencj zaburze metabolicznych, gwnie hiperglikemii. o Ale rwnie i inne czynniki winne by brane pod uwag: o zaburzenia hemodynamiczne, o zaburzona reaktywno cian naczy, o zmiany w metabolizmie tlenku azotu czy prostaglandyn.

W patogenezie rozwaa si udzia dwch mechanizmw: o szlak przemian glukoza - reduktaza aldozy sorbitol - fruktoza Zbyt wysokie stenie glukozy powoduje e zwikszone jej iloci (przekszta cona do sorbitolu) gromadz si w komrkach (w tych w ktrych do transportu glukozy nie jest potrzebna insulina) powoduje to duy wzrost osmolarno ci

V1

-9-

 Copyright by $ta

Rola reduktazy aldozy w metabolizowaniu glukozy do sorbitolu w tkankach niewymagajcych insuliny (nerwy, soczewka, nerki, naczynia krwiono ne) do transportu glukozy Nagromadzenie sorbirolu w soczewce oka, pericytach i nerwach powoduje zwikszenie rdkomrkowej osmolarnoci nap yw wody do komrki obnienie stenia mioinozytolu osmotyczne uszkodzenie komrki. Mechanizm ten jest prawdopodobnie odpowiedzialny za powstawanie cukrzycowej neuropatii i retinopatii,

proces nieenzymatycznej glikacji Proces ten zachodzi we wszystkich biakach eksponowanych na glukoz . Stopie glikacji jest bezporednio zwizany z poziomem glukozy we krwi. Z tego wzgldu test hemoglobinowy (badanie poziomu glikozylowanej hemoglobiny HbA1c) jest istotnym wskanikiem pozwalajcym kontrolowa postpy w leczeniu cukrzycy. Poziom HbA1c utrzymywany poniej 8,5% (warto optymalna wynosi 7,5%) u chorych z mikroalbuminuri zapobiega przekszta ceniu si jej w biakomocz Wczesne produkty glikacji kolagenu oraz biaek zrbu i ciany naczy ulegaj w miar upywu czasu serii chemicznych przekszta ce , w efekcie czego powstaj nieodwracalne kocowe produkty glikacji (AGE), ktre ulegaj kumulacji, np. w cianie naczy. W duych naczyniach wizanie przez AGE lipoprotein o niskiej gsto ci (LDL) przyczynia si do powstawania miadycy. W cianie kapilar biaka surowicy wi si z glikowan bon podstawn, co w czci jest odpowiedzialne z zjawisko mikroangiopatii cukrzycowej. Biaka zwizane z AGE s oporne na trawienie proteolityczne, co sprzyja odkadaniu biaek w tkankach. AGE wi si z receptorami rnych komrek (komrki rdbonka, monocyty, makrofagi, limfocyty), co z kolei powoduje migracj monocytw, uwalnianie cytokin i czynnikw wzrostu makrofagw, wzrost przepuszczalnoci rdbonka oraz zwikszenie syntezy substancji pozakomrkowej przez fibroblasty i komrki mini gadkich

POWIKANIA Uk ad sercowo-naczyniowy. o Cukrzyca przyspiesza i nasila miad yc. Najczstsza przyczyna mierci cukrzykw to zawa serca spowodowany miadyc naczy wiecowych. Zgorzel koczyn dolnych zwizana z zaburzeniami ukrwienia jest 100 razy cz stsza u cukrzykw ni w oglnej populacji. o Zmiany szkliste ciany ttniczek (arteriolosclerosis hyalinea)

Mikroangiopatia cukrzycowa o oznacza rozlane pogrubienie bon podstawnych. w bonie podstawnej stwierdza si koncentrycznie u oone warstwy substancji szklistej, gwnie kolagenu typu IV. o Jest ona najwyraniej widoczna w kapilarach skry, mini szkieletowych, siatkwce, kbkach nerkowych i rdzeniu nerek. Dotyczy rwnie struktur nienaczyniowych (cewki nerkowe, torebka Bowmana, nerwy obwodowe i oysko) o Mikroangiopatia ley u pod oa nefropatii cukrzycowej i niektrych postaci neuropatii.

Nerka o

Najpowaniejsze zmiany rozwijaj si w obrbie kbkw nerkowych. Bona podstawna kapilar kbka ulega rozlanemu pogrubieniu na ca ej d ugoci. Rozlane stwardnienie kbkw nerkowych (glomerulosclerosis diffusa) polega na rozlanym zwikszeniu iloci martrix mezangium z nieznaczn proliferacj komrek mezangium i pogrubieniem b on podstawnych. Wystpuje u wikszoci chorych na cukrzyc po okoo 10 latach trwania choroby. W miar postpu choroby rozwija si zesp nerczycowy. Guzkowe stwardnienie kbkw nerkowych (glomerulosclerosis nodularis, zesp Kimmelstiela-Wilsona) polega na obecnoci kulistych, szklistych, laminarnych tworw w mezangium k bka. Pocztkowo zajmuj one obwodowe cz ci kbka i s otoczone przez p tle kapilar. W miar postpu choroby guzki powikszaj si, uciskaj kapilary, co doprowadza do obliteracji k bka. Zmiany guzkowe s patognomoniczne dla cukrzycy i wystpuj u 15-30% chorych W konsekwencji zmian naczyniowych i kbkowych dochodzi do niedokrwienia nerek, zaniku cewek i wknienie rdmiszowego niewydolno nerek

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Zaawansowane zmiany kbkowe s zwizane z niedokrwieniem cewek. Jako wyraz mikroangiopatii wystpuje rozlane pogrubienie bon podstawnych cewek nerkowych. U chorych z nieleczon glikozuri dochodzi do resorpcji glukozy i spichrzania jej jako glikogenu w nabonku cewek (komrki Armaniego-Epsteina), co nie upo ledza jednak ich funkcji.

W ttnicach nerkowych stwierdza si nasilon miad yc. Ttniczki wykazuj szkliste zmiany stwardnieniowe, zarwno w ttniczce doprowadzajcej (zmiana nieswoista dla cukrzycy) jak i w odprowadzajcej, co jest swoiste dla cukrzycy. Ostre i przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek U cukrzykw wystpuje cz ciej i z wikszym nasileniem anieli w populacji. Cikim powikaniem tego zapalenia jest martwica brodawek nerkowych.

We wczesnej fazie cukrzycy typu 1 filtracja kbkowa jest zwikszona, towarzyszy jej mikroalbuminuria, a nastpnie jawny biakomocz.. Stopniowo dochodzi do spadku filtracji i po okoo 5 latach trwania choroby rozwija si niewydolno nerek. W niewa ciwie leczonych przypadkach cukrzycy typu 2 rwnie pojawia si biakomocz, ale zmiany nie przybieraj takiego nasilenia jak w typie 1.

Zmiany oczne o mog by przyczyn lepoty o przybieraj posta retinopatii cukrzycowej, zamy i jaskry. Czsto retinopatii cukrzycowej ronie wraz z czasem trwania choroby. Po 15-20 latach dotyczy ona oko o 60% chorych. ciana kapilar wykazuje cechy mikroangiopatii. Dochodzi do degeneracji pericytw i tworzenia mikrottniakw siatkwki. ciana naczynia w obrbie ttniaka ma zwikszon przepuszczalno, co powoduje ogniskowy wysi k surowiczy i krwotoki oraz wykrzepianie wewntrznaczyniowe z nastpow niedronoci naczynia. W naczyniach pozbawionych rdbonka i pericytw, ktre wygldaj jak cewy zoone tylko z b ony podstawnej, dochodzi do upoledzenia przepywu. Pociga to za sob niedokrwienie siatkwki, ogniskowe zmiany zwyrodnieniowe o wygldzie kaczkw waty oraz tzw. scotomata b dce skutkiem degeneracji w kien nerwowych i komrek zwojowych. Ttniczki szkliwiej w zwizku ze zwikszon przepuszczalno ci rdbonka, przesikaniem osocza i pogrubieniem bony podstawnej. Dochodzi rwnie do stopniowego powikszania si kalibru naczy ylnych siatkwki. Rzadszym powikaniem cukrzycy jest retinopatia proliferacyjna z neowaskularyzacj i fibroplazj, ktra moe prowadzi do odklejenia si siatkwki.

Centralny i obwodowy uk ad nerwowy. Najczstsz postaci jest obwodowa, symetryczna neuropatia koczyn dolnych, upoledzajca funkcj przede wszystkim czuciowa, rzadziej ruchow.

Objawy kliniczne cukrzycy o Cukrzyca typu 1 objawia si z reguy oko o 20 roku ycia zwikszonym apetytem, pragnieniem i zwikszonym wydalaniem moczu (polyuria, polydypsia, polyphagia ). Chorzy, pomimo zwikszonego apetytu, chudn, odczuwaj osabienie mini, s szczeglnie podatni na epizody hipoglikemii i kwasic ketonow Kwasica ketonowa o Przy braku insuliny dochodzi do nadmiernej stymulacji lipolizy, co prowadzi do nadprodukcji WKT, ktre nastpnie s przekszta cane w wtrobie do cia ketonowych Typowa dla DM1, cho moe by (ale rzadko) te w DM2 o Cukrzyca typu II Chorzy s starsi (powyej 40 roku ycia), czsto otyli (80%). Choroba moe objawia si zwikszonym pragnieniem i zwikszonym wydalaniem moczu, niewyjanionym os abieniem i utrat wagi. W tej postaci zaburzenia metaboliczne nie tak g bokie jak w typie 1 i atwiej poddaj si leczeniu. Chorzy mog wpa w piczk hiperosmolarn (nie-ketonow ) To ciki stan hiperosmolarnoci bez ketozy o Brak kwasicy ketonowej bo resztkowe wydzielanie insuliny skutecznie hamuje lioliz i ketogenez Typowa dla DM2

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Hiperosmolarno powoduje piczk, poniewa dochodzi do odwodnienia komrek mzgowych piczka pojawia si zwykle, gdy osmolarno osocza osiga 340 mOsm/l (norma 280-295) miertelno 10x wiksza ni w piczce ketonowej

W obu postaciach cukrzycy po d ugim okresie trwania choroby rozwijaj si skutki miadycy, tj. zaway mi nia sercowego, centralnego systemu nerwowego, zgorzel koczyn dolnych niewydolno nerek. Szczeglnie czste s: infekcje skry, grulica, zapalenie puc, odmiedniczkowe zapalenie nerek. Do zgonu cz ciej doprowadzaj powikania cukrzycy typu 1, najczstsz przyczyn zgonu jest zawa minia sercowego i niewydolno nerek.

Nowotwory
Okrela si je mianem wyspiakw Cz nowotworw nie wykazuje czynnoci hormonalnej. W obrbie tego samego guza mog wystpowa uk ady mieszane. Wikszo wyspiakw lokalizuje si w trzonie i ogonie trzustki, tj. tam, gdzie w warunkach fizjologicznych wystpuje najwiksza koncentracja wysepek. Zoliwe wyspiaki przerzutuj do okolicznych wzw chonnych i wtroby. o Przerzuty pozaw trobowe s rzadkie. Wielko guza nie wykazuje zwizku z czynnoci hormonaln, jakkolwiek guzy powodujce zespo y hormonalne maj rednic ponad 5 mm. Nieczynne hormonalnie guzy objawiaj si albo przez swoje rozmiary, albo inwazj otoczenia czy przerzuty. Obraz histologiczny nie ma zwizku ze stanem czynno ciowego, ani z typem wydzielanego hormonu, z wyj tkiem: o amyloidu w zrbie sugerujcego insulinoma o struktur gruczo owych z ciakami piaszczkowatymi w somatostatinoma. Kryteria zoliwoci to przede wszystkim inwazja otoczenia, przerzuty lub wysoki stopie atypii jder komrkowych. Cechy sugerujce zo liwo w wysoko zrnicowanych wyspiakach to wielko guza, wysoka aktywno mitotyczna, indeks proliferacyjny Ki-67, martwice, mikroinwazja naczy i nerww. o Okoo poowa wyspiakw wykazuje aneuploidi, co jednak nie jest jednoznacznym kryterium z oliwoci, ale w przypadkach z oliwych koreluje z agresywnoci przebiegu.

Insulinoma
Jest to najcz stszy wyspiak trzustki, wystpujcy w kadym wieku, najcz ciej w 4-5 dekadzie ycia 99% przypadkw jest zlokalizowanych w trzustce i w 90% s to guzy pojedyncze i agodne. Poniej 10% insulinoma kojarzy si z zepo em MEN typu 1. W obrazie klinicznymi insulinoma manifestuje si triad Whipplea skadajc si z: o osabienia, mczliwoci, drgawek, hipoglikemii na czczo i po wysiku, o poziomem glukozy na czczo poniej 50mg% o ustpowaniem tych objaww po doylnym podaniu glukozy. Ze wzgldu na powtarzajce si epizody hipoglikemii u chorych w miar postpu choroby dochodzi do obnienia zdolnoci intelektualnych i zmian charakterologicznych. Leczeniem z wyboru jest resekcja czci trzustki z guzem. Rokowanie w przypadku guzw niezoliwych jest bardzo dobre.

Gastrinoma
Jest to drugi co do cz stoci wyspiak trzustki 80-85% guzw lokalizuje si w trzustce (gwnie w gowie), a okoo 20% w bonie luzowej bliszej cz ci dwunastnicy, rzadziej czci odwiernikowej odka o Guzy zlokalizowane w dwunastnicy s ma e (poniej 1 cm), bardzo aktywne wydzielniczo, przez co s wykrywane wczeniej ni gastrinoma w trzustce.

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Dwunastnicze gastrinoma przerzutuj we wczesnej fazie rozwoju, w zwizku z czym przerzuty w wzach osigaj wiksze rozmiary ni guz pierwotny. tych nowotworw jest zrnicowana guzy pojedyncze s w 70% z oliwe, mnogie w ponad 90% przypadkw, natomiast kojarzce si z zespoem MEN (10-15% kojarzy si z zespoem MEN) poniej 50%.

Biologia o o o

w przypadkach zoliwych przerzutuj drogami limfatycznymi do w zw chonnych i z krwi do wtroby. Guzy z komrek G powoduj zesp Zollingera-Ellisona (ZES), b dcy efektem nadmiernego wydzielania gastryny. o ZES manifestuje si chorob wrzodow odka i dwunastnicy (w 1/3 przypadkw owrzodzenia lokalizuj si ponadto w prze yku, zaopuszkowej cz ci dwunastnicy, jelicie cienkim) oraz biegunkami tuszczowymi. o Poziom gastryny jest stale podniesiony. o U po owy chorych wystpuje ponadto hiperkalcemia spowodowana gruczolakiem przytarczyc.

Leczenie gastrinoma polega na usuni ciu narzdu docelowego dla gastryny, tj. odka. o Zgon gwnie z powodu niewydolno ci wtroby.

Vipoma
Komrki D1 wydzielajce VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) s w trzustce nieliczne i wystpuj zarwno w wysepkach jak i w obrbie pcherzykw wydzielniczych. (Poza trzustk hormon ten jest produkowany w zwojach sympatycznych i rdzeniu nadnerczy). 90-95% guzw lokalizuje si w trzustce i w 100% s to guzy pojedyncze. 80% to nowotwory z o liwe. Vipoma powoduje powstawanie zespou WDHA (Vernera-Morrisona). o Za powstawanie objaww jest odpowiedzialny g ownie VIP, ale rwnie prostaglandyny i neurotensyna. o Zesp wystpuje cz ciej u kobiet. o Jego objawy to: wodniste biegunki do 6 l na dob, znaczna hipokaliemia poniej 2,2 mEq/l, u okoo poowy chorych hipo- lub achlorhydria, hiperkalcemia u 60% chorych u 45% chorych hiperglikemia.

Glukagonoma
Jest nowotworem rzadkim, z regu y wystpuje u kobiet po menopauzie. Pojedyncze i osigaj due rozmiary (4-10 cm). Czsto s zo liwe (60%), ale nawet w przypadkach nie leczonych wykazuj powolny wzrost. Wyrnia si na dwa typy glukagonoma o Guzy skojarzone z zespo em glukagonoma s pojedyncze, due, czsto z oliwe. o Glukagonoma nie zwizane z zespoem s ma e, przewanie agodne, mog by mnogie, Zesp glucagonoma o wystpuje prawie wy cznie u doros ych kobiet i jest bezpo rednim wynikiem nadmiaru glukagonu. o Skada si z: nieprawidowego testu tolerancji glukozy, normochromicznej anemii, zmian skrnych typu erythema necrolyticum migrans, Zmiany skrne zajmuj nogi, krocze i pachwiny. bolesnego zaczerwienionego jzyka, stomatitis angularis, znacznej utraty wagi, depresji, zakrzepicy y gbokich zwikszonej tendencji do infekcji. o Faza pocztkowa ma charakter rumienia, na podou ktrego powstaj pcherze, ktre szerz si obwodowo i goj w cigu 7-14 dni bez pozostawienia blizny.

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Somatostatinoma
Guzy z komrek delta s pozornie guzami nieczynnymi, poniewa somatostatyna jest hormonem o funkcji inhibitora wydzielania trzustkowego. U chorych stwierdza si cukrzyc, kamic ciow, biegunki tuszczowe, hipochlorhydri i anemi . S to nowotwory bardzo rzadkie, osigaj due rozmiary. Lokalizuj si w g owie trzustki, niektre w cianie dwunastnicy. Guzy z komrek PP s bardzo rzadkie, wiele z nich jest skojarzonych z zespo em MEN 1. W trzustce mog rwnie rozwija si karcinoidy, takie jak w przewodzie pokarmowym. o Ich rdem s komrki Kultschitsky'ego produkujce serotonin. Niektre z nich mog powodowa objawy zespou rakowiaka

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

Choroby narzdu pciowego eskiego

Srom Zmiany nienowotworowe
Torbiel gruczou Bartholina Zapalenie gruczow przedsionkowych mniejszych Przewleka dystrofia sromu Kykciny Inne nowotwory zoliwe

Jajowody Zmiany nienowotworowe

Zapalenie jajowodu Choroba zapalna miednicy Zapalenie grulicze jajowodu Cia jajowodowa Torbiele okoojajowodowe Rak jajowodu Guz gruczolakowaty

Nowotwory agodne
Gruczolak potowy brodawkowaty

Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja sromu Pozasutkowa choroba Pageta

Nowotwory jajowodu

Nowotwory z o liwe
Rak paskonabonkowy sromu Czerniak zoliwy

Jajnik Zmiany nienowotworowe

Torbiel surowicza Torbiel pcherzykowa Torbiel ciaka tego Zesp wielotorbielowatych jajnikw Gruczolisto

Pochwa Zmiany nienowotworowe

Torbiele (Cystes) Polip wknisto-nabonkowy Gruczolisto pochwy

Nowotwory agodne Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja pochwy

Nowotwory jajnika oglne wiadomoci Nowotwory jajnika z nabonka powierzchniowego i podcieliska

Nowotwory surowicze Nowotwory luzowe luzak rzekomy otrzewnej Nowotwory endometrioidne Gruczolakorak jasnokomrkowy Guz Brennera

Nowotwory z o liwe
Rak paskonabonkowy Gruczolakorak Miniak prkowano-komkowy zarodkowy

Szyjka macicy Zmiany nienowotworowe

Zapalenie szyjki macicy Polip szyjki macicy

Nowotwory jajnika ze sznurw pciowych i podcieliska jajnika

Ziarniszczak Wkniak, otoczkowiak i wkniako-otoczkowiak Guz z komrek Sertolego i Leydiga (j drzak) Obojnaczak Guz z komrek steroidowych

Zmiany z ktrych mo e rozwin si rak inwazyjny szyjki macicy

Wewntrznabonkowa neoplazja szyjki macicy

Nowotwory jajnika germinalne

Rozrodczak Nowotwr pcherzyka tkowego Rak zarodkowy Naboniak kosmwkowy Potworniak Postacie mieszane guzw zarodkowych Rozrodczak zarodkowy

Rak szyjki macicy

Rak paskonabonkowy Gruczolakorak Rak neuroendokrynny

Nowotwory z o liwe pochodzenia nienabonkowego Trzon macicy Patologiczne krwawienia z jamy macicy Zmiany nienowotworowe

Nowotwory niespecyficzne dla jajnika

Choniak zoliwy i biaaczka

Nowotwory przerzutowe Patologia ciy i popodu Patologia wczesnego okresu ciy

Poronienie samoistne Cia ektopowa (pozamaciczna)

Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn. Endometrium w menopauzie i okoomenopauzy Endometrium w ci y Zapalenie bony luzowej trzonu macicy

Gruczolisto
Gruczolisto trzonu macicy Endometrioza

Patologia pnego okresu ciy

oysko przyroni te oysko przoduj ce (placenta praevia) Przedwczesne oddzielenie si oyska Cia bli niacza Zapalenie oyska Nadci nienie indukowane ci, preeklampsja, eklampsja

Rozrosty endometrium
Polip bony luzowej trzonu macicy Rozrosty bony luzowej trzonu macicy

Nowotwory b ony luzowej trzonu macicy

Rak endometrium Nowotwory podcieliska bony luzowej Guz mieszany zoliwy Mullera (mi sakorak)

Ciowa choroba trofoblastyczna

Zaniad groniasty Zaniad groniasty inwazyjny Naboniak kosmwkowy Guz trofoblastyczny miejsca oyskowego

Nowotwory b ony mi niowej

Miniak gadkokomrkowy (Leiomyoma) Miniakomisak gadkokomrkowy (Leiomyosarcoma)

V1

-1-

 Copyright by $ta

Srom

Skadaj si na niego: wzgrek onowy, wargi sromowe wiksze i mniejsze, echtaczka, przedsionek pochwy, opuszka przedsionka, zewntrzne ujcie cewki moczowej, bona dziewicza, gruczoy przycewkowe zwane gruczoami Shenea i ich ujcia, gruczoy przedsionkowe wiksze zwane gruczoami Bartholina i ich ujcia, gruczoy przedsionkowe mniejsze

Zmiany nienowotworowe

Torbiel gruczou Bartholina Powstaje na skutek zamknicia przewodu wyprowadzajcego w nastpstwie zapalenia Ostre zapalenie moe prowadzi do powstania ropnia Zapalenie gruczow przedsionkowych mniejszych Adenitis vestibularis Ma charakter przewleky Wi e si z przewlekymi dolegliwociami blowymi Oprcz gruczow zapalenie obejmuje take bon luzow powodujc tworzenie si maych owrzodze Przewleka dystrofia sromu Dustrophia chronica vulvae Pod terminem dystrofia kryj si dwie, czasami wspistniejce choroby (ktre w niewielkim stopniu zwikszaj ryzyko raka): Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) o Czciej u kobiet po menopauzie o Moe wystpi w kadej czci sromu o Morfologia: cieczenie i zanik wpukle midzybrodawkowych nabonka oraz hiperkeratosis, a pod nabonkiem gruba warstwa zeszkliwiaej tkanki cznej Hyperplasia squamosa o Zwana te dystrofi przerostow o Morfologia: akantotyczny rozrost naskrka z cechami hiperkeratozy, niekiedy parakeratozy o Zwykle przed menopauz o Zmiany na wargach sromowych wikszych i wzgrku onowym

Kykciny Condylomata Wyrnia si o Kykciny Koczyste (condylomata acuminata) Wyranie brodawkowaty rozrost o Kykciny paskie (condylomata plana) Czyli inaczej lepiee paskie wystpujce w kile (chyba) Wywoane przez wirus HPV typ 6 i 11 Morfologia o W nabonku, zarwno w kykcinach Koczystych jak i paskich stwierdza si koilocyty. o Koilocyty to komrki warstwy poredniej lub powierzchownej, charakteryzuj ce si obecnoci przejanienia (halo) wok powikszonych jder o nierwnych obrysach i niewielkim polimorfizmie o Koilocytoza to morfologiczny objaw replikacji wirusa HPV w komrkach nabonkowych

Nowotwory agodne Rzadko spotykane M.in. neurofibroma, fibroma angioma, lipoma, gruczolaki przydatkw skrnych oraz hidradenoma papilliferum (charakterystyczna zmiana dla sromu)

V1

-2-

 Copyright by $ta

Gruczolak potowy brodawkowaty Hidradenoma papilliferum Zaliczany do nowotworw wywodzcych si z gruczow potowych o (ale jest bardzo podobny jest do papilloma intraductale mammae moliwe e pochodzi z ektopowej tkanki sutka) Ronie w postaci dobrze odgraniczonego guzka niewielkich rozmiarw

Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja sromu Vulvar intraepithelial neoplasia VIN To zesp zmian morfologicznych nabonka wielowarstwowego pskiego, z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny Makroskopowo zmiana ta charakteryzuje si obecnoci pojedynczych lub mnogich plam albo grudek barwy biaawej, czerwonej lub brzowej, ktrych powierzchnia moe si uszczy lub sczy Podobnie jak w kykcinach mog tu wystpowa koilocyty W zalenoci od nasilenia zmian w nabonku wyrnia si 3 stopnie VIN I, VIN II, VIN III Podobnie jak w CIN (neoplazja szyjki) i VAIN (pochwy) czynnikiem etiologicznym jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV gwnie 16 i 18) W pojciu VIN III mieszcz si: o Choroba Bowena czyli rak paskonabonkowy przedinwazyjny o Papulosis bowenoidalis To kliniczna odmiana VIN III w postaci mnogich, drobnych kremowo-brzowych grudek, ktre mog ulega samoistnej regresji

Pozasutkowa choroba Pageta To tak w sutku, jak i w sromie specjalny typ raka przedinwazyjnego, czyli neoplazji wewntrznabonkowej duego stopnia W przeciwiestwie do sutka, gdzie czsto chorobie Pageta towarzyszy gbiej zlokalizowany rak przewodowy inwazyjny lub rdprzewodowy, w sromie guz w tkankach gbiej pooonych wystpuje rzadko Morfologia o Makroskopowo najczciej na wargach sromowych wikszych jako dobrze odgraniczone uszczce si ogniska geograficznych ksztatw, barwy czerwonej oraz wid i pieczenie o A histologicznie w obrbie nabonka stwierdza si komrki Pageta, ktre oddzielone s woln przestrzeni od otoczenia, a w jasnej zwakuolizowanej cytoplazmie zawieraj mukopolisacharydy

Nowotwory zoliwe Najczstszym rakiem zoliwym sromu jest rak paskonabonkowy Do rzadszych nale rak podstawnokomkrowy, rak z komrek Merkla, rak z gruczow potowych, czerniaki Rak paskonabonkowy sromu Carcinoma planoepitheliale vulvae Rzadko wystpuje, a jak ju to u kobiet po 60 r Stanowi ok. 90% rakw tej okolicy Czsto wspistnieje z nowotworami zoliwymi pochwy i szyjki macicy Mona go podzieli na dwie grupy Raki, ktrych rozwj zwizany jest z infekcj HPV o Gwnie u kobiet modszych -3-

V1

 Copyright by $ta

o o o

Mog by wieloogniskowe Wspistniej albo wywodz si z VIN Morfologicznie: zwarty (lity) rozrost przypominajcy rozrosty rdbonkowe o rnym stopniu zrnicowania (dojrzaoci)

Raki zwizane ze zmianami dystroficznymi (lichen sclerosus, hyperplasia squamosa) i rzadko z infekcj HPV o Gwnie w starszym wieku o W czci przypadkw mutacja TP53 o Morfologicznie to najczciej raki wysoko dojrzae

Morfologia o Pierwszym objawem raka mog by niewielkie zmiany przypominajce rogowacenie biae (leukoplakia) potem pojawiaj si guzy egzo, albo endofityczne o W wikszoci to wysoko zrnicowane raki paskonabonkowe o Odmian raka paskonabonkowego jest rak brodawkowaty (carcinoma verruvosum) Przypomina kykciny To wysokodojrzay rak, rogowaciejcy Przerzuty wystpuj zwykle najpierw do w zw chonnych pachwinowych, miednicy maej i okooaortalnych; przerzuty drog naczy krwiononych pno (gwnie do puc i w troby) Najwaniejsze czynniki rokownicze o rednica guza o Gboko nacieku nowotworowego o Stan wzw chonnych

Czerniak zoliwy Melanoma malignum Rzadko wystpuje, gwnie u starszych kobiet Rokowanie zaley od gbokoci nacieku nowotworowego, obecnoci owrzodzenia na powierzchni i stanu wz w chonnych Obraz mikro i makroskopowy przypomina chorob Pageta sromu rnicowanie imunohistochemi komrki czerniaka wykazuj ekspresj wimentyny, biaka S-100 orz dodatni odczyn z przeciwciaami monoklinalnymi w komrkach Pageta stwierdza si keratyn, EMA i CEA

V1

-4-

 Copyright by $ta

P o c hw a
Zmiany nienowotworowe

Torbiele (Cystes) inkluzyjne wycielone nabonkiem wielowarstwowym paskim z przewodw Mullera wycielone nabonkiem cylindrycznym luzotwrczym z przewodw Gartnera wycielone nabonkiem kostkowym

Polip wknisto-nabonkowy Polypus fibroepithelialis Powstaje w wyniku lokalnej, hormonalnie stymulowanej hiperplazji lunej podnabonkowej tkanki cznej Wystpuj gwnie u kobiet dojrzaych Czasem wymaga rnicowania z misakiem groniastym (rhabdomyosarcoma botryoides)

Gruczolisto pochwy Adenosis vaginae Gruczolisto to zmiana, w ktrej prawidowy nabonek wielowarstwowy pski wycielajcy pochw zostaje zastpiony przez nabonek gruczoowy lub nabonek gruczoowy widoczny jest pod nabonkiem wielowarstwowym paskim Powstawanie gruczolistoci ma cisy zwizek ze stosowaniem diethylstilbestrolu (DES) przez kobiety z zagroon ci, z tym e zmiany te pojawiaj si nie u nich, ale u ich crek Zmiany pojawiaj si w grnej 1/3 pochwy w postaci czerwonych plam o ziarnistej powierzchni Ekspozycja na DES in utero jest te przyczyn: o Wywinicia bony luzowej szyjki macicy na jej cz pochwow (ectropion) o Rzadkich przypadkw gruczolakoraka jasnokomrkowego pochwy

Nowotwory agodne Miniak gadkokomrkowy (Leiomyoma) to najczstszy agodny nowotwr pochwy pochodzenia mezenchymalnego Mieniak prkowanokomrkowy (Rhabdomyoma) W postaci polipowatych mas przypominajcych misaka groniastego (s. botryoides)

Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja pochwy Vaginal intraepithelial neoplasia VAIN Najczciej u kobiet po menopauzie Gwnie w 1/3 grnej pochwy na jej tylnej cianie W nabonku pochwy cechy infekcji HPV

V1

-5-

 Copyright by $ta

Nowotwory zoliwe Baaardzo rzadko Rak paskonabonkowy Carcinoma planoepitheliale Najczstszy rak pochwy (95%) W patogenezie rola HPV Rak paskonabonkowy moe wykazywa rny stopie dojrzaoci o W 1/3 przypadkw jest to rak rogowaciejcy (keratodes) o Rzadsze typy histologiczne to rak brodawkowaty wrzecionowatokomrkowy

(to

wysoko

dojrzaa

posta),

Przerzuty o Raki z grnej 1/3 czci pochwy daj przerzuty do w zw chonnych biodrowych, o raki 2/3 dolnych gwnie do w zw pachwinowych raki dolnej czci pochwy czciej zwizane z wystpowaniem odlegych przerzutw

Gruczolakorak jest to gruczolakorak jasnokomrkowy (clarocelulare) znany te pod nazw carcinoma mesonephroides wystpuje na przedniej i bocznej cianie grnej czci pochwy lub w szyjce macicy u nastolatek i modych kobiet redni wiek zachorowania przypada na 17 r komrki rakowe tworz struktury cewkowe, torbielowate, brodawkowate oraz pola lite. o Komrki rakowe wycielajce cewki mog wpukla si do wiata nazywamy jest komrkami hufnalowymi

Miniak prkowano-komkowy zarodkowy Jest to drobnookrgokomrkowy nowotwr zoliwy W pochwie wystpuje jego odmiana zwana misakiem groniastym (sarcoma botryoides), ktra pojawia si u dzieci poniej 5 r, w postaci polipowatych tworw przypominaj cych winogrona Morfologia o Pod nabonkiem pochwy komrki nowotworowe tworz gst warstw (tzw. warstwa kambialna), natomiast gbiej le rozproszone lub w maych grupach w rd lunego luzowatego podcieliska ze zmianami obrzkowymi o Zwracaj uwag mukowate gste konierze komrek nowotworowych rozrastaj cych si wok naczy krwiononych

V1

-6-

 Copyright by $ta

Szyjka macicy
Cz pochwowa szyki macicy, podobnie jak pochwa wraz ze sklepieniami, pokryta jest nabonkiem wielowarstwowym paskim nierogowaciejcym. Kana szyjki macicy wycielony jest nabonkiem cylindrycznym wydzielajcym luz Miejsce w ktrym nabonek cylindryczny czy si z nabonkiem wielowarstwowym paskim znajduje si w okolicy uj cia zewntrznego szyjki o Jednak u kobiet po przebytych porodach nastpuje wywinicie nabonka cylindrycznego na cz pochwow szyjki (ectropion) i wwczas poczenie obu nabonkw znajduje si na zewntrz ujcia zewntrznego wywinity nabonek cylindryczny ulega metaplazji paskonabonkowej o miejsce to nazywa si stref transformacji (strefa T) tutaj zachodzi najczciej do rozwoju zmian przedrukowych i raka o U kobiet po okresie menopauzy poczeni nabonka cylindrycznego i wielowarstwowego paskiego znajduje si zazwyczaj powyej ujcia zewntrznego szyjki, tzn. w kanale szyjki

Zmiany nienowotworowe

Zapalenie szyjki macicy Glikogen zawarty w zuszczajcych si komrkach nabonka wielowarstwowego paskiego szyjki macicy i pochwy jest substratem dla licznych typw bakterii, ktre namnaajc si podnosz pH pochwy te warunki rodowiskowe wraz z flor bakteryjn sprzyjaj procesowi metaplazji paskonabonkowej nabonka cylindrycznego w strefie transformacji powstay nabonek wielowarstwowy paski zamyka ujcie gruczow szyjkowych, doprowadzajc do powstania torbiele, zwanych torbielami Nabotha procesowi temu towarzyszy odczyn zapalny Przewleke zapalenie szyjki macicy jest zjawiskiem bardzo czstym u kobiet, aczkolwiek u wikszoci z nich przebiega bezobjawowo Etiologia o Gonococci o Neisseria gonorrhoeae o HSV2 o Chlamydia trachomatis Charakterystyczne bardzo nasilone nacieki z plazmocytw; widoczne s rwnie pod nabonkiem due grudki chonne z orodkami rozmnaania o o Actinomyces Trichomonas vaginalis Tu zmiany obrzkowe nabonka z obecnoci wodniczek w komrkach nabonka

Polip szyjki macicy To czsta zmiana rzekomonowotworowa zwizana z procesem zapalnym Polipy pokryte s nabonkiem cylindrycznym typu szyjkowego, ktry paskonabonkowej -7moe ulega metaplazji

V1

 Copyright by $ta

Zmiany z ktrych moe rozwin si rak inwazyjny szyjki macicy

Wewntrznabonkowa neoplazja szyjki macicy Cervical intraepithelial neoplasia CIN Zmiany te okrelane byy dawniej terminami dysplazja i rak przedinwazyjny, dzisiaj stosuje si akronimy CIN/SIL o SIL to rdpaskonabonkowa zmiana dysplastyczna. Termin ten uywa si przy okrelaniu obrazu cytologicznego w klasyfikacji Bethesda (patrz dalej)

CIN cervical intraepithelial neoplasia o wprowadzono to pojcie bo kontrowersje budzia nieostra granica midzy zmianami morfologicznymi okrelajcymi dysplazj duego stopnia i raka przedinwazyjnego. o CIN I oraz CIN II obejmuj okoo 90% zmian (dawniej okrelanych mianem dysplazji), pozostae 10% to CIN III (dawniej dysplazja stopnia duego i rak przedinwazyjny) o CIN/SIL najczciej pojawia si w strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy. Ze strefy T zmiany mog si rozprzestrzenia w obydwu kierunkach m.in. podminowujc nabonek gruczoowy, ktrego komrki mog pokrywa z wierzchu znajduj cy si pod nimi nabonek dysplastyczny. W ponad 80% przypadkw CIN/SIL jest zlokalizowany wewntrz strefy transformacji, ok. 10% w okolicy nabonka gruczoowego, a tylko kilka procent w zewntrznej czci strefy T (gwnie LSIL i condyloma). Do wyleczenia zmiany tzw. konizacja (czyli wycicie chirurgiczne stoka z czci pochwowej szyjki macicy) powinna obejmowa odcinek kanau szyjki macicy oraz tkanki pod nabonkiem co najmniej na gboko 5mm Histologicznie CIN/SIL/dysplazja obejmuje zaburzenia rnicowania (dojrzewania) komrek nabonka wielowarstwowego paskiego, co manifestuje si: Zmianami morfologii komrek (zmiany cytologiczne) Zaburzeniami budowy architektonicznej nabonka (zmiany architektoniczne) W miar progresji zmian niedojrzae (nowotworowe) komrki rozrastaj si najpierw w warstwie podstawnej a nastpnie coraz wyej, a do warstw powierzchownych nabonka, ronie liczba mitoz, pojawiaj si one w wyszych warstwach nabonka, wystpuj te mitozy patologiczne (CINIII/HSIL) CINI/LSIL Proliferacja niedojrzaych komrek ograniczona jest do 1/3 dolnej nabonka, ale polarno komrek w tych i wyszych warstwach nabonka jest zachowana U podstawy nabonka widoczne s nieliczne mitozy Polimorfizm jder w grnych warstwach nabonka jest niewielki. Moe w nich wystpowa koilocytoza (zakaenie narzdw rodnych wirusem brodawczaka ludzkiego ?) CIN II/HSIL Niedojrzae komrki ze zmianami cytologicznymi dochodz do rodkowej 1/3 gruboci nabonka Komrki warstw powierzchownych wykazuj cechy dojrzewania (tzn. warstwowo, wielko i ksztat komrek s zachowane) chocia pewien polimorfizm jder jest widoczny CIN III/HSIL Niedojrzae komrki rozrastaj si w caym nabonku, rwnie w warstwach powierzchownych Nabonek jest pogrubiay o duej komrkowoci (przeadowany komrkami) Architektura nabonka jest cakowicie zaburzona W przypadkach odpowiadajcych dawnemu pojciu carcinoma in situ rozrastajce si w nabonku komrki s tak niedojrzae, e czsto nie mona stwierdzi cech rnicowania paskonabonkowego Warstwy podstawnej na og nie mona odrni lub polarno znajduj cych si w niej komrek jest wyranie zaburzona Jdra komrek nowotworowych s okrge, owalne lub wrzecionowate, dug osi ustawione prostopadle do podstawy nabonka Cytoplazma skpa, granice komrek niewidoczne -8-

V1

 Copyright by $ta

Liczne, czsto patologiczne mitozy widoczne s nawet w powierzchownych warstwach nabonka W niektrych przypadkach zwraca uwag wybitny polimorfizm jder

Cechy infekcji HPV W warstwach powierzchownej i poredniej nabonka wielowarstwowego paskiego widoczne s koilocyty. Charakteryzuje je obecno duej jasnej wodniczki (halo) o wyranie zaznaczonym obrysie dookoa jdra. Jdra s nieco powikszone, hiperchromatyczne (czasem piknotyczne) o nieco tylko nieregularnym, pomarszczonym obrysie (rodzynkopodobne) Mog wystpowa komrki dwu i wielojdrowe Na og nie stwierdza si hiperkeratozy, czsto wystpuje natomiast parakeratoza Granice midzykomrkowe s wyrane i pogrubiae

Cytodiagnostyka szyjki macicy o Rozmazy cytologiczne z czci pochwowej szyjki macicy s obecnie oceniane w tzw. Systemie Betesda Ocena w systemie Betesda podzielona jest na 3 czci (A, B, C). W czci A okrela si, czy rozmaz zawiera odpowiedni materia do oceny Cz B obejmuje oglne stwierdzenie, czy obraz cytologiczny jest prawidowy czy te nie W czci C zamieszcza si opis stwierdzanych zmian W klasyfikacji prawidowy LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion) rdnabonkowe zmiany dysplastyczne maego stopnia Stopie ten obejmuje CIN I i zmiany wywoane infekcj HPV, ktre nie zostay okrelone jako CIN np. kykciny (condylomata) Do kryteriw cytologicznych umoliwiajcych rozpoznanie LSIL zaliczamy o Powikszenie jder (2-4 razy wiksze od jder komrek porednich) o Niewielkie zwikszenie stosunku jdro/cytoplazma, cytoplazma obfita, wieloboczna o Nieznacznie nieregularny obrys jdra o Hiperchromazja jder o Obecno niewielkich grud chromatyny w jdrze obraz cytologiczny klasyfikuje si jako:

Bethesda

HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion) rdnabonkowe zmiany dysplastyczne duego stopnia odpowiednik CIN II i CIN III Cytologiczne cechy komrek HSIL w rozmazie s nastpuj ce o Komrki mniejse ni w LSIL o Wikszy ni w LSIL stosunek jdro/cytoplazma o Duy polimorfizm jder o hiper i heterochromazja j der o obecno wyranych, nieregularnych grud chromatyny w jdrze o zarwno w LSIL jak i HSIL jderka s niewidoczne lub obecne wyjtkowo rzadko

Poza tym, wprowadzono okrelenia dla tych komrek rozmazu, ktre wykazuj cechy morfologiczne nie pozwalajce ich zakwalifikowa do LSIL czy HSIL s to ASC (ang. atypical squamous cells), podzielone na podkategorie: o ASC-US atypowe komrki nabonka wielowarstwowego paskiego o nieokrelonym znaczeniu o ASC-H atypowe komrki nabonka wielowarstwoego paskiego ne mona wykluczy HSIL

V1

-9-

 Copyright by $ta

Rak szyjki macicy W zalenoci od umiejscowienia w szyjce macicy wystpuj dwie najwaniejsze postacie raka inwazyjnego: o Rak paskonabonkowy (carcinoma planoephitelialie) gwnie w czci pochwowej szyjki macicy, stanowi ok. 85% wszystkich rakw szyjki macicy o Gruczolakorak wyrasta zwykle w kanale szyjki macicy

Rak paskonabonkowy To najczstszy typ histologiczny raka szyjki macicy (85% przypadkw) Pity co do czstoci wystpowania nowotwr zoliwy kobiet w Polsce Etiopatogeneza o Silny zwizek midzy zachowaniami seksualnymi a pojawieniem si zmian przedrakowych lub raka szyjki macicy rola czynnika zakanego w patogenezie tego raka HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) Wykadnikiem morfologicznym infekcji HPV jest przede wszystkim koilocytoza (niekiedy jednak nie stwierdza si adnych morfologicznych zmian) Wysokie ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego przy HPV 16, 18, 31, 33, 35 Chocia znaczny odsetek kobiet jest zakaonych jednym lub kilkoma typami HPV, to tylko u niewielu z nich rozwija si rak. Przypuszczalnie wiele innych czynnikw moe wpywa na to, czy infekcja HPV pozostanie w formie latentnej czy uruchomi proces karcynogenny. Do potencjalnych czynnikw ryzyka nale o Palenie papierosw o Doustne rodki antykoncepcyjne o Inne ni HPV infekcje przekazywane drog pciow Z punktu widzenia patogenezy istniej dwie postacie raka paskonabonkowego o Posta dwufazowa Wystpuje najczciej (90%) Rak ronie dwufazowo: najpierw wystpuje faza rozrostu rdnabonkowego (CIN/SIL), ktra trwa ok. 7-10 lat, a nastpnie faza wzrostu naciekajcego, wpierw w postaci ograniczonej (mikroinwazja), pniej zaawansowanej Wywodzi si z rezerwowych komrek nabonka gruczoowego kanau szyjki macicy lub z komrek podstawnych nabonka wielowarstwowego paskiego w strefie transformacji o Posta jednofazowa Wywodzi si prawdopodobnie z komrek podstawnych metaplastycznego lub dojrzaego nabonka wielowarstwowego paskiego. Ta posta nie wywouje zauwaalnych zmian w nabonku pokrywajcym natomiast bezporednio od razu nacieka podcielisko, czyli jest to bardziej niebezpieczna posta raka (ale wystpuje tylko w 10% przypadkw)

podtypy histologiczne raka paskonabonkowego szyjki macicy o rak wielkokomrkowy rogowaciejcy (carcinoma macrocellulare keratodes) o rak wielkokomrkowy nierogowaciejcy (carcinoma macrocellulare akeratodes) o rak drobnokomrkowy (carcinoma microcellulare) najrzadszy typ, najgorzej rokuj cy

morfologia o w zalenoci od zaawansowania zmiany i rodzaju wzrostu rak inwazyjny moe przybiera rne formy makroskopowe: egzofityczn (w postaci kalafiorowatego guza, najczciej spotykana), owrzodzia twardego nacieku w ocenie stopnia zoliwoci raka paskonbonkowego bierze si pod uwag gwnie trzy cechy: polimorfizm jder liczb mitoz stopie rogowacenia komrek

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Cech charakterystyczn raka szyjki macicy jest jego szerzenie si lokalne przez naciekanie ssiadujcych tkanek i narzdw. Nowotwr moe nacieka przymacicza oraz cian miednicy maej. Przez bezporedni naciek lub/i ucisk mas nowotworowych dochodzi do niedronoci moczowodw z nastpowym wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznic (ktra jest czst przyczyn zgonu) o Rak moe te nacieka cian pcherza moczowego oraz pochw , a take trzon macicy o Przerzuty drog limfatyczn do w zw chonnych s czste o przerzuty odlege drog naczy krwiononych (przede wszystkim do puc i koci) s rzadsze i wystpuje pno Do czstych przyczyn zgonu nale: o Zatory pnia pucnego o Odoskrzelowe zapalenie puc o Cachexia o uraemia

Aby oceni stadium zaawansowania kliniczno-patologicznego raka stosuje si kryteria tzw. FIGO o I rak naciekajcy tylko szyjk macicy o II raki naciekajce poza szyjk, ale nie naciekajce dolnej 1/3 pochwy ani ciany miednicy maej o III raki naciekaj ce doln 1/3 pochwy i cian miednicy. Rak dochodzi do cian miednicy mej, nacieka 1/3 doln cz pochwy, wodonercze lub niewydolno nerki o IV raki naciekajce pcherz moczowy, odbytnic lub z odlegym przerzutami. Rak szerzy si poza miednic ma lub nacieka (w badaniu histologicznym) bon luzow pcherza moczowego lub odbytnicy Kade badanie terapeutyczne wymaga weryfikacji histopatologicznej na podstawie wycinkw z czci pochwowej szyjki macicy i wyskrobin z kanau szyjki. Oznacza to e nie mona podj leczenia raka jedynie na podstawie wyniku badania cytologicznego szyjki macicy

Gruczolakorak To drugi co do czstoci wystpowania rak szyjki macicy 10-25% W ostatnich latach obserwuje si wzrost zachorowa na ten typ raka Etiologia o Istnieje zwizek midzy d ugookresowym stosowaniem doustnych rodkw antykoncepcyjnych i zachorowaniem na gruczolakoraka u modszych kobiet o Podobnie jak w przypadku raka pochwy posta jasnokomrkowa gruczolakoraka zwizana jest z ekspozycj na DES Morfologia o Najczstszym typem gruczolakoraka jest wysoko dojrzay gruczolakorak luzowy (adenocarcinoma mucinosum endocervicale) o Innym morfologicznym typem jest gruczolakorak jasnokomrkowy (adenocarcinoma clarocellulare) ma on wzgldnie dobre rokowanie Rokowanie w gruczolakoraku jest gorsze ni w raku paskonabonkowym. (z wyjtkiem gruczolakoraka jasnokomrkowego)

Rak neuroendokrynny Niewielki odsetek rakw szyjki macicy wykazuje zrnicowanie neuroendokrynne Maj zwizek z infekcj HIV Rokowanie jest ze

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Nowotwory zoliwe pochodzenia nienabonkowego Wystpuj bardzo rzadko (1% przypadkw) Najczciej spotykane o Mieniakomisak prkowanokomrkowy (rhabdomyosarcoma embryonale vel sarcoma botryoides) o Guz mieszany zoliwy (tumor mixtus malignus) o Choniak zoliwy (lymphoma malignum) najczciej s to agresywne choniaki z duych komrek B

Trzon macicy
Patologiczne krwawienia z jamy macicy Moe wystpowa w postaci o Menorrhagia przeduone i nadmiernie obfite krwawienie miesiczne o Metrorrhagia krwawienia midzymiesiczkowe lub po menopauzie Przyczyny o Organiczne Np. miniak podluzwkowy, polipy, rozrosty, rak endometrium o Powikania ciy Poronienie, cia pozamaciczna, zaniad groniasty Przyczyny czynnociowe S zalene od zaburze hormonalnych Jedn z czstszych przyczyn krwawie wystpujcych w rnym wieku s cykle bezowulacyjne gdy nadmierna i przeduona stymulacja estrogenowa Niekiedy brak owulacji spowodowany jest powanymi zaburzeniami endokrynnymi lub uoglnionymi zaburzeniami metabolicznymi Przyczyn mog by tez nowotwory hormonalnie czynne jajnika Powanym nastpstwem cykli bezowulacyjnych moe by rozrost endometrium Inna przyczyn moe by niepena faza lutealna, wywoana niedoczynnoci ciaka tego

Zmiany nienowotworowe

Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn. Czynniki egzogenne zwykle wystpujce u modych kobiet mog zmienia obraz morfologiczny endometrium tak, e nie pasuje on do fazy cyklu miesicznego Najczciej spotykane czynniki: o Doustne rodki antykoncepcyjne o Tamoxifen (stosowany w leczeniu raka sutka) o Wyyeczkowanie macicy Po wyyeczkowaniu macicy zwizanym z poronieniem wskutek zniszczenia endometrium z nastpowym zaroniciem jamy macicy moe wystpi zesp Ashermana (amenorrhoea seu hypomenorrhoea secundaria) Hormonalna terapia zastpcza

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Endometrium w menopauzie i okoomenopauzy Zmiany zanikowe bony luzowej trzonu macicy po menopauzie pojawiaj si stopniowo Wyrnia si dwa typy zaniku bony luzowej o Zanik prosty (atrophia simplex) o Zanik torbielowaty (atrophia cystica) Bo niektre gruczoy z cechami zaniku s rozdte Endometrium w ciy Bona luzowa trzonu macicy pod wpywem bodcw hormonalnych w ciy ulega przeksztaceniu w doczesn (decidua) Przemiana doczesnowa zapocztkowana jest ju w fazie sekrecji cyklu miesiczkowego, jednak bez zapodnienia przebudowa doczesnowa nie zostaje ukoczona Natomiast w przypadku ciy (take pozamacicznej) dokonuje si pe na przebudowa endometrium w doczesn, Doczesn dzieli si na dwie warstwy: o Zbita Zbudowana z komrek podcieliska, ktre cile do siebie przylegaj o Gbczasta Ma lun struktur, gdy zawiera gruczoy endometrialne Czasem w cewkach gruczoowych ma miejsce zjawisko Arias-Stella Moe pojawi si ono w ciy pozamacicznej lub w pnym okresie sekrecji, przy przeduonym dziaaniu ciaka tego. Cewki gruczoowe maj tutaj gwiazdkowate wiato w nast pstwie drobnych brodawkowatych rozrostw komrek nabonkowych

Zapalenie bony luzowej trzonu macicy Endometritis Zapalenie ostre o ma najczciej zwizek z poronieniem lub resztkami oyska pozostaymi po porodzie o jest zapaleniem bakteryjnym Zapalenie przewleke moe by nieziarniniakowe najczciej ma zwizek z obecnoci wkadki antykoncepcyjnej (IUD), porodem, poronieniem lub przewlekym zapaleniem tkanek miednicy klinika: o patologiczne krwawienia i bl w miednicy maej o niekiedy niepodno ziarniniakowe w przebiegu grulicy, sarkoidozy, niektrych grzybic, schistosomiazy lub ziarniniaki resorpcyjne wok cia obcych

Gruczolisto Adenomyosis et endometrosis okrelane w jzyku polskim wsplnym terminem (gruczolisto) maj podobny obraz mikroskopowy, tzn. stwierdza si obecno gruczow i podcieliska endometrium w ekotopowym umiejscowieniu (czyli poza bon luzow trzonu macicy) Gruczolisto trzonu macicy Adenomyosis Inaczej zwana te gruczolistoci wewntrzn (endometriosis interna) Polega na obecnoci ognisk zoonych z gruczow endometrialnych i podcieliska wewntrz bony miniowej trzonu macicy Wystpuje czsto (u co pitej kobiety)

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Gruczolisto rozpoznaje si, gdy ogniska endometrium le w bonie miniowej trzonu macicy w odlegoci wikszej ni jedno mae pole widzenia od granicy midzy Endo- i myometrium Klinika o Czsto bezobjawowe o Zaburzenia miesiczkowe o Ble w miednicy maej w okresie miesiczki

Endometrioza Endometriosis Zwana te gruczolistoci zewntrzn Polega na obecnoci poza macic ognisk zoonych z gruczow endometrialnych i podcieliska Wystpuje przede wszystkim w jajnikach (80%), ale rwnie np. w wizadach macicy, jajowodach, jamie Douglasa, otrzewnej Hipotezy patogenetyczne o Implantacja w trakcie operacji (bo np. ogniska endometrium obecne w bliznach po naciciu krocza) o Regurgitacja cofanie si w trakcie menstruacji zuszczonych fragmentw endometrium przez jajowody o Metaplazja komrek wyciki otrzewnej o Rozsiew drog naczy limfatycznych lub krwiononych (bo ogniska endometriozy w w zach, p ucach) Morfologia o Ogniska endometriozy maj posta niebieskawych torbielowatych guzkw otoczonych tkank czn wknist o Pozostaj one pod wpywem hormonw jajnika, wiec w okresie menstruacji wystpuje z nich krwawienie o Mikroskopowo wida trzy elementy: Endometrialne podcielisko (w ktrym le cewki gruczoowe typu endometrialnego) Z ogi hemosyderyny wiee zmiany krwotoczne o Obecno ognisk endometriozy w jajniku moe by przyczyn powstania torbieli, zawierajcych gst tre barwy czekoladowej (torbiel endometrialna zwana rwnie torbiel czekoladow cystis picea) Klinika o o o o U 1/3 pacjentek na skutek endometriozy wystpuje niepodno Bardzo czsto zaburzenia miesiczkowe Ble w miednicy maej Bardzo mae ryzyko raka

Rozrosty endometrium

Polip bony luzowej trzonu macicy Polypus endometrialis To zmiana agodna, prawdopodobnie posta ogniskowej hiperplazji Wyrasta do wiata jamy macicy szczeglnie w okolicy dna Pojawia si najczciej w okresie okoomenopauzalnym Polipy powstaj z nadwraliwych na dziaanie estrogenw i niewraliwych na progesteron ognisk w endometrium, ktre nie zuszczaj si w czasie miesiczki Klinika o Mog by bezobjawowe, ale gdy ulegn owrzodzeniu, s przyczyn krwawie o Rzadko ulegaj zezoliwieniu

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

Rozrosty bony luzowej trzonu macicy Hyperplasia endometrii To wynik nadmiernej i przeduonej stymulacji estrogenowej przy obnieniu aktywnoci progestagenowej S przyczyn patologicznych krwawie Im bardziej nasilone zmiany, tym wiksze ryzyko powstania raka Wystpuje u kobiet: o w okresie okoomenopauzalnym najczciej o modszych z cyklami bezowulacyjnymi o z guzami hormonalnie czynnymi jajnika (np. folliculoma) o stosujcych hormonaln estrogenow terapi zastpcz Klasyfikacja rozrostu wg Kurmana i Norrisa o Rozrost bez atypii Prosty Dawniej okrelany jako agodny rozrost gruczoowy i torbielowaty Zoony Dawniej okrelana mianem rozrostu gruczolakowatego bez atypuu Cech typow tego rozrostu jest natok cewek gruczoowych charakterystycznym pczkowaniem o

Rozrost atypowy Prosty Zoony Najczciej rozrost atypowy wystpuje wanie w formie rozrostu zoonego, czyli ze stoczeniem gruczow Cech charakterystyczn rozrostu atypowego jest duy polimorfizm (atypia) komrek nowotworowych Ok. 30% przypadkw z rozrostem atypowym zoonym ulega progresji do adenocarcinoma

Klasyfikacja uproszczona o Podzia tylko na dwie kategorie Rozrost endometrialny (rozrost bony luzowej) trzonu macicy To zmian agodna obci ona zaledwie minimalnym prawdopodobiestwem przemiany zoliwej, ktr mona atwo leczy hormonalnie Wewntrznabonkowa neoplazja endometrialna To zmiana przedrakowa z duym (ok. 30%) ryzykiem transformacji nowotworowej

Nowotwory bony luzowej trzonu macicy

Rak endometrium Wystpuje w wikszoci u kobiet po menopauzie Etiologia o Due znaczenie ma nadmierna, przeduona stymulacja estrogenowa o Czsto wspwystpowanie raka sutka i raka endometrium o U kobiet w rodzinach z zespoem Lyncha (HNPCC) wystpuje zwikszone ryzyko rak jelita grubego oraz raka (endometrialnego) trzonu macicy o Waniejsze czynniki ryzyka Otyo Cukrzyca Nadcinienie Niepodno (cykle bezowulacyjne) Pna menopauza

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

Najczciej wystpuj ce postaci raka bony luzowej trzonu macicy to: o Gruczolakorak endometrioidny (adenocarcinoma endometrioides) o To najczstszy typ (80%) o Rozwija si na podou nadmiernej stymulacji estrogenowej i zwizanego z ni rozrostu endometrium Postaci z ogniskowym rnicowaniem paskonabonkowym Gruczolakorak z metaplazj paskonabonkow o Gdy ogniska nabonka wielowarstwowego paskiego nie maj cech zoliwoci Rak gruczoowo-paskonabonkowy (carcinoma adenosquamosum) o Jeli komponent paskonabonkowy ma cechy histologiczne raka paskonabonkowego (zwykle typu wielkokomkowego nierogowaciejcego) o Rokowanie zaley od stopnia zrnicowania skadnika gruczoowego

o o

Rak brodawkowaty surowiczy (carcinoma papillare serosum) Rak jasnokomrkowy (carcinoma clarocellulare) o W tych dwch typach raka znacznie rzadziej wystpuj cechy hiperestrogenizmu i nie s one na og poprzedzone rozrostami bony luzowej trzonu macicy. o Rokowanie w tych rakach jest gorsze ni w gruczolakoraku. (najgorsze chyba w brodawkowatym surowiczym)

Morfologia o Makroskopowo moe przybiera posta polipowatego guza lub rozlanego nacieku.

Ocena histologicznego stopnia zrnicowania (zoliwoci) W zalenoci od stopnia architektonicznego zrnicowania i cech cytologicznych wyrnia si 3 stopnie zrnicowania raka: W stopniu 1 (G1-rak dobrze zrnicowany) rak zbudowany jest prawie wycznie z cewek gruczoowych, a pola lite nie stanowi wicej ni 5% utkania W stopniu 2 (G2- rak rednio zrnicowany) wystpuj zarwno cewki gruczoowe (ok. 50%), jak i pola lite W stopniu 3 (G3 rak nisko zrnicowany) dominuj pola lite z niewielk tendencj do tworzenia cewek gruczoowych o Wystpuj tu wiksza aktywno mitotyczna i wikszy polimorfizm komrek. o Nale tu raki brodawkowate surowicze i raki jasnokomrkowe

Wyrany polimorfizm komrek (atypia), ktra nie pasuje do stopnia architektonicznego zrnicowania podnosi stopie 1. lub 2. o jeden Carcinoma papillare serosum, carcinoma clarocellulare i carcinoma planoepitheliale ocenia si na podstawie zrnicowania j der, a nie zrnicowania architektonicznego

Stadia zaawansowania kliniczno-patologicznego raka endometrium wg FIGO Stadium I - rak ograniczony tylko do trzonu macicy Stadium II rak nacieka szyjk macicy Stadium III rak nacieka tkanki miednicy Stadium IV rak szerzy si poza miednic

Klinika o Moe by bezobjawowy, ale stosunkowo czstym objawem fiest nieprawidowe krwawienie (metrorrhagia) o O rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Rokowanie o Zaley gwnie od stadium zaawansowania raka wg FIGO, a take gbokoci nacieczenia myometrium i innych struktur oraz typu histologicznego i stopnia zoliwoci (G) raka o Inne czynniki rokownicze Inwazja naczy chonnych i krwiononych Stopie proliferacji komrek rakowych (wysza proliferacja gorsze rokowanie) Estrogenozaleno raka (im wiksza tym lepiej rokuje) Nadekspresja p53, HER-2, EGFR (gorsze rokowanie) Ploidi DNA (rokowanie gorsze w guzach aneuploidalnych) Szerzenie si raka: o Gwnie przez naciekanie bony miniowej trzonu macicy i okolicznych tkanek. o Przerzuty powstae drog limfatyczn lokalizuj si przede wszystkim w w zach chonnych miednicy maej lub w zach przyaortalnych. o Rozsiew drog krwi zazwyczaj w pnym stadium zaawansowania klinicznego, prowadzi do powstania przerzutw przede wszystkim w pucach, take w w trobie, kociach, centralnym ukadzie nerwowym i skrze (szczeglnie gowy i szyi) o W raku brodawkowatym surowiczym wczenie dochodzi do rozsiewu choroby w otrzewnej prawdopodobnie drog naczy chonnych lub przez jajowody.

Nowotwory podcieliska bony luzowej Nowotwory te wystpuj bardzo rzadko Wyrnia si tu 3 typy rozrostw nowotworowych: Endometrialny guzek stromalny (podcieliskowy) Bardzo podobny do endometrialnego misaka stromalnego a rnice dotycz sposobu rozrostu o Guzek stromalny to zmiana pojedyncza, dobrze odgraniczona, o rednicy zwykle kilku cm, rozrasta si rozprajco i nie wnika do naczy To zmiana agodna i nie daj nawrotw Diagnostyka rnicowa z endometrialnym misakiem w materiale z wyskrobin zwykle nie jest moliwa ostateczne rozpoznanie stawiane na podstawie materiau pooperacyjnego Endometrialny misak stromalny (podcieliskowy) o maej zoliwoci o Misak podcieliskowy rozrasta si zazwyczaj w postaci wieloguzkowej. Guzki te o wyranych obrysach naciekaj bon miniow waciw i obficie wrastaj do naczy (dawniej nazywano go myosis stromalis endolymphatica) Niezrnicowany misak endometrialny o duej zoliwoci

Guz mieszany zoliwy Mullera (misakorak) Tumor mixtus malignus Mulleri; carcinosarcoma; tumor mixtus mesodermalis To dwufazowy guz zbudowany ze zoliwych elementw typu raka i misaka Wystpuje niemal wycznie u kobiet po menopauzie Rozrasta si w postaci polipowatych tworw Klinicznie manifestuje si krwawieniami patologicznymi i powikszeniem trzonu macicy To wysoce agresywny nowotwr o zym rokowaniu Mikroskopowo zbudowany z dwch komponentw o Nabonkowego Odpowiada gruczolakorakowi w jego rnych odmianach o Misakowego Odpowiada zoliwym elementom mezenchymalnym Ze wzgldu na obraz komponentu misakowego wyrnia si

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

Guzy homologiczne gdy komrki misaka przypominaj komrki podcieliska endometrium lub komrki leiomyosarcoma, fibrosarcoma Guzy heterologiczne gdy wystpuj rne elementy mezenchymalne przypominajce minie, chrzstk, koci

Nowotwory bony miniowej

W diagnostyce histologicznej nowotworw trzonu macicy pochodzenia miniowego bierze si pod uwag gwnie Obecno lub brak martwicy skrzepowej w guzie Stopie polimorfizmu komrek i jder Liczb mitoz (IM)na 10DPW Obecno lub brak patologicznych figur podziau mitotycznego

Gdy brak martwicy i brak polimorfizmu a IM <5 to mwimy o leiomyoma IM 5-19 to leiomyloma ze zwikszonym IM Gdy brak martwicy ale obecny polimorfizm i IM < 10 to leiomyoma atypicum z maym ryzykiem wznowy IM > 10 to leiomyosarcoma Gdy obecna martwica i obecny polimorfizm to bez wzgldu na IM mwimy o leiomyosarcoma Gdy obecna martwica ale nie ma polimorfizmu i IM <10 to wtedy niepewny potencja zoliwoci

Miniak gadkokomrkowy (Leiomyoma) to najczstszy nowotwr u kobiet nowotwr agodny rnicujcy si w kierunku mini gadkich Guzy te reaguj na poziom estrogenw. Ulegaj one inwolucji po menopauzie lub po kastracji, a powikszaj si w ciy Morfologia o Miniaki to dobrze odgraniczone okrge guzy rnych rozmiarw (nawet do kilkunastu cm) o Lokalizacja

Rozrastaj si gwnie w trzonie macicy:

V1

- 18 -

 Copyright by $ta

o o

podluzwkowo (3) (leiomyoma submucosum), moe niekiedy znacznie si wpukla do wiata jamy macicy i w postaci polipowatego tworu wydostawa si przez ujcie zewntrzne szyki macicy taki guz nazywa si miniakiem rodzcym si (leiomyoma nascens). podsurowiczwkowo (4) (subserosum) rdminiowo (1,2) (intromuarale)

Wyjtkowo rzadko miniaki wystpuj w szyjce macicy (5) i wizadach macicy (6)

Warianty miniaka o Typowy miniak gadkokomrkowy Zbudowany z dobrze zrnicowanych komrek przypominajcych prawidowe komrki mini gadkich Nie stwierdza si martwicy skrzepowej, ani polimorfizmu komrek miniaka Mitozy s nieliczne (5-10 DPW) o Czstsze warianty miniaka gdkokomrkowego Mieniak ze zmianami zwyrodnieniowymi Miniak bogatokomrkowy (leiomyoma cellulare) Miniak atypowy, miniak symplistyczny (leiomyoma atypicum, leiomyoma symplasticum) Miniak gadkokomrkowy ze zwikszonym indeksem mitotycznym (aktywny mitotycznie) Wymaga szczeglnej uwagi Jest to guz o typowej budownie mikroskopowej bez martwicy skrzepowej bez redniego lub duego stopnia polimorfizmu jder i komrek nowotworowych, ktrego jedynym odchyleniem od normy jest zwikszona (midzy 5 a 19) liczba prawidowych (nie patologicznych) mitoz

Klinika o Nawet due miniaki mog by bezobjawowe o Spord objaww klinicznych najczciej spotykane s nieprawidowej krwawienia (szczeglnie z powodu miniakw podluzwkowych), czstomocz wywoany uciskiem na pcherz moczowy, ble w miednicy maej o Miniaki u kobiet w ciy mog by przyczyn poronie samoistnych lub krwawie poporodowych o W rzadkich przypadkach obecno miniakw moe by zwizana z policytemi ktra cofa si po usuniciu miniakw o Transformacja zoliwa miniakw zdarza si nadzwyczaj rzadko.

Miniakomisak gadkokomrkowy (Leiomyosarcoma) To rzadko wystpuj cy nowotwr zoliwy macicy (chocia stanowi okoo poow misakw macicy) Klinika o Najczstszym objawem klinicznym jest metrorrhagia (krwawienia z drg rodnych wystpujce pomidzy normalnymi krwawieniami miesicznymi) o Miniaki macicy zwykle ulegaj regresji po menopauzie. A zatem guzy macicy, ktre w tym okresie ulegaj powikszeniu oraz wywouj krwawienie z drg rodnych, powinny budzi podejrzenie misaka o Po leczeniu operacyjnym w ponad poowie przypadkw wystpuj przerzuty drog naczy krwiononych, gwnie do puc, ale take do koci i mzgu Morfologia o Makroskopowo jest to najczciej pojedynczy mikki guz rozrastajcy si rdciennie lub wpuklaj cy si do wiata jamy macicy w postaci polipowatych mas o Zwykle guz ma rednic wiksz ni 5 cm. o Na przekroju czsto widoczne s pola martwicy i wyleww krwawych oraz wyrane naciekanie minia macicy - 19 -

V1

 Copyright by $ta

Mikroskopowo w zwykym leiomyosarcoma widoczne s: ostro odgraniczone ogniska martwicy koagulacyjnej (geograficznej) o to najwaniejsza cecha przemawiajca za leiomyosarcom redniego lub duego stopnia polimorfizm komrek nowotworowych liczne mitozy (>>15/10 DPW), czsto rwnie patologiczne.

Inne nowotwory zoliwe bardzo rzadko ale najczciej z tych rzadkich to: o chondrosarcoma o rhabdomyosarcoma o osteosarcoma o angiosarcoma

Jajow ody
Zmiany nienowotworowe

Zapalenie jajowodu Salpingitis Najczciej wywoane bakteriami, przenoszonymi drog pciow o Neisseria gonorrhoeae o Escherichia coli o Chlamydia o Mycoplasma Zapalenie ostre o Szczeglnie gdy wywoane Chlamydi, to bezobjawowe Zapalenie przewleke jajowodu o To nastpstwo uprzednio przebytych epizodw zapalenia ostrego Morfologiczne postaci o Zapalenie ropne jajowodu (salpingitis purulenta) Obrzk i naciek zapalny obejmuje wszystkie warstwy jajowodu Na powierzchni jajowodu wysik wknikowy lub w knikowo-ropny o Ropniak jajowodu (pyosalpinx) Nagromadzenie ropy w poszerzonym wietle jajowodu o Zapalenie jajowodowo-jajnikowe (salpingo-ophoritis) o Ropie jajowodowo-jajnikowy (absecssus tubo-ovarialis) W przypadku infekcji bakteriami ropotwrczymi (np. N. gonorrhoea)

Choroba zapalna miednicy ang. Pelvic inflammatory disease PID to kliniczne okrelenie objawia si ona blami w miednicy, gorczk, tkliwoci przydatkw i upawami pochwowymi wystpuje ona przede wszystkim w jajowodzie, gdzie infekcja przenosi si drog wstpujc, gwnie przez naczynia limfatyczne i ylne przyczyny

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

o o

na og bakteryjne zapalenia okooporodowe, czy w przebiegu poronie (Streptococcus, Staphylococcus, E. coli czsto te Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia

powikania o zapalenie otrzewnej (peritonitis) o zrosty kosmkw jajowodw i jajowodu (adhaesiones) o bakteriemia doprowadzi moe do zapalenia opon mozgowych, wsierdzia, zapalenia staww

Zapalenie grulicze jajowodu Salpingitis tuberculosa Liczne serowaciejce gruzeki + znaczny rozrost gruczoowy bony luzowej jajowodu Najczstsze nastpstwo to niepodno

Cia jajowodowa Graviditas tubaria Jajowd to najczstsza lokalizacja ciy pozamacicznej (95%) Gwnie 1/3 dystalna lub rodkowa jajowodu Najwaniejsze przyczyny ciy jajowodowej to zapalenia jajowodu i endometrioza W nastpstwie implantacji pknicie ciany jajowodu i bardzo obfity krwotok do jamy otrzewnej stanowicy zagroenie ycia Czasem moe doj do krwotoku wewntrzjajowodowego, bez pknicia ciany jajowodu cia jajowodowa to najczstsza przyczyna haemotosalpinx)

Torbiele okoojajowodowe Tubes parovariales To mae (gra 2cm) cienkocienne torbielki przyczepione do bony luzowej jajowodu Nie maj istotnego znaczenia klinicznego

Nowotwory jajowodu

Rak jajowodu Carcinoma oviducti Wystpuje rzadko, zwykle o kobiet po menopauzie Najczciej jest to adenocarcinoma papillare w rnym stopniu zrnicowania Klinika o Najczstszym objawem klinicznym jest patologiczne krwawienie z jamy macicy o Klasyczna triada objaww klinicznych: o Bl o Upawy o Palpacyjny guz przydatkw (w mniej ni poowie przypadkw) Guz gruczolakowaty ang. Adenomatoid tumor to agodny guzek niewielkich rozmiarw umiejscowiony pod bon surowicz

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

Jajnik
Zmiany nienowotworowe najczstsz przyczyn powikszenia jajnikw s torbiele mog one pkn powoduj c niewielkie krwawienie i odczyn ze strony otrzewnej

Torbiel surowicza cystis serosa to wynik wpuklenia nabonka powierzchniowego jajnika wikszo wywodzi si jednak z pcherzykw jajnika

Torbiel pcherzykowa Cystis follicularis Wystpuje w kadym wieku ciana torbieli wycielona jest od wewntrz komrkami warstwy ziarnistej, od zewntrz warstw komrek osonki (theca), wypeniona jest wodojasnym pynem o Na skutek produkcji estrogenw moe by przyczyn przedwczesnego dojrzewania albo zaburze miesiczkowania

Torbiel ciaka tego Cystis corporis lutei Powstaje w wyniku opnionej resorpcji ciaka tego Komrki warstwy ziarnistej wycielajce cian syntetyzuj menstruacyjnych

progesteron

przyczyna

zaburze

Zesp wielotorbielowatych jajnikw syndroma ovariorum polycysticum nazywany jest te zespoem Steina-Leventhala to jedna z gwnych przyczyn niepodnoci u kobiet ponadto niecykliczne wydzielanie estrogenw moe prowadzi do rozwoju raka bony luzowej trzonu macicy skadaj si na niego liczne mae podtorebkowe torbielki jajnikw wtrny brak miesiczki niepodno objawy kliniczne zwizane z nadmiernym wydzielaniem hormonw androgennych (otyo, hirsutyzm, rzadko wirylizm)

w patogenezie: LH zalena nadprodukcja androgenw (tutaj swego rodzaju bdne koo z tym zwizane) Morfologia o Na powierzchni powikszonych jajnikw uwypuklaj si torbielki o Pogrubienie warstwy korowej jajnika o W jajniku brak morfologicznych cech owulacji tzw. brak ciaek tych i biaawych

Gruczolisto Endometriosis Jajnik to najczstsze miejsce wystpowania gruczolistoci zewntrznej

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

Nowotwory jajnika oglne wiadomoci Znacznie czciej wystpuj guzy niezoliwe (80%), szczeglnie u modszych kobiet. o Natomiast nowotwory zoliwe i guzy o granicznej zoliwoci s czstsze u kobiet starszych, po 40 r Wrd czynnikw ryzyka wymienia si gwne dwa o Maa liczba lub brak porodw o wystpowanie rodzinne raka jajnika (mutacje genw BRCA1 i BRCA2) guzy jajnika rnicuj si w kierunku trzech rodzajw tkanek wystpujcych w jajniku: o Nabonka powierzchniowego jajnika, ktry embriologicznie jest nabonkiem Mullera, z ktrego powstaj rne typy nabonka Surowiczy nabonek cylindryczny migawkowy wycielajcy jajowd Cylindryczny nabonek nieurzsiony wycielajcy endometrium Nabonek luzowy nieurzsiony kanau szyjki macicy o Nowotwory Surowicze, luzowe, endometrioidne, nabonka przejciowego jasnokomrkowe, z

Pierwotnych, wielopotencjalnych komrek pciowych o nowotwory germinalne rozrodczak, nowotwr pcherzyka tkowego, rak zarodkowy, naboniak kosmwkowy, potworniak, guzy germinalne mieszane Podcieliska jajnika ze sznurami pciowymi o Nowotwory tutaj to: Ziarniszczak, grupa w kniako-otoczkowiakw, guzy z komrek Sertolego i Leydiga, guz z komrek lipidowych

Klinika o Guzy agodne s na og bezobjawowe. Tylko niewielki odsetek guzw jajnika wykazuje czynno hormonaln. o Zoliwe guzy jajnika na og nie daj adnych objaww do czasu, gdy osign due rozmiary Dlatego u ponad chorych z rakiem jajnika w chwili rozpoznania stwierdza si ju rozsiew poza jajnik do miednicy maej lub otrzewnej. o Zmiany obustronne najczciej w cystadenocarcinoma serosum (ok. 65% przypadkw)

Nowotwory jajnika z nabonka powierzchniowego i podcieliska To najczstsza grupa nowotworw jajnika (70%) Guzy te mog by agodne, o granicznej zoliwoci i zoliwe

Nowotwory surowicze To torbielowate guzy wycielone wysokim cylindrycznym nabonkiem przypominajcym nabonek jajowodowy Stanowi one 30% nowotworw jajnika Wyrniamy guzy o agodne wikszo (bo 60%) Np. torbielako-gruczolak surowiczy (cystadenoma serosum), brodawkoaty surowiczy (cystadenoma papillare serosum) o

torbielako-gruczolak

O granicznej zoliwoci (10%) Ang. Borderline tumours albo raki o maym potencjale zoliwoci W przeciwiestwie do rakw inwazyjnych nie ma tu destrukcyjnego naciekania podcieliska Raki (30%) raki surowicze s najczstszymi rakami jajnika zalicza si tu np. gruczolakorak surowiczy i torbielako-gruczolakorak brodawkowaty surowiczy - 23 -

V1

 Copyright by $ta

cech charakterystyczn, chocia nie patognomoniczn, s ciaka piaszczakowate (corpora psammomatosa(, czyli okrgawe koncentryczne zwapnienia w rd tkanki nowotworowej

Makroskopowo s to na og torbielowate guzy duych rozmiarw o rednicy 10-20 cm, niekiedy nawet wiksze Klasyfikacja FIGO o I ograniczony do jajnikw o II buz obejmuje jeden lub obydwa jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszej o III guz obejmuje jeden lub obydwa jajniki z przerzutami w otrzewnej poza miednic mniejsz potwierdzonymi makroskopowo i/lub przerzuty do okolicznych w zw chonnych o IV przerzuty odlege (z wyczeniem przerzutw otrzewnowych)

Nowotwory luzowe Stanowi 10-15% nowotworw jajnika Najczciej wystpuj w postaci agodnej (75%) Osigaj due rozmiary (nawet do 25 kg !!!) Mikroskopowo dzieli si je na dwa typy: o Typ jelitowy Komrki nowotworowe przypominaj nabonek wycielajcy jelito cienkie, z obecnoci komrek kubkowych, komrek Panetha i komrek endokrynnych mogcych produkowa hormony peptydowe o Typ endocerwikalny (szyjkowy) Komrki nowotworowe przypominaj nabonek kanau szyjki macicy (endocervix)

Wyrniamy o Nowotwory agodne torbielako-gruczolak luzowy oraz torbielako-gruczolak brodawkowaty luzowy o Guzy o granicznej zoliwoci o Raki gruczolakorak luzowy oraz torbielako-gruczolakorak brodawkowaty luzowy (cystadenocarcinoma papillare mucinosum) luzak rzekomy otrzewnej

Pseudomyxoma peritonei To szczeglny nowotwr , w ktrym pojawia si dua ilo luzowej i galaretowatej treci w jamie otrzewnej (ascites mucinosum). o Komrki luzotwrcze przedostaj si do jamy otrzewnej, gdy nastpi pknicie luzowego guza jajnika lub guza wyrostka robaczkowego (czciej w wyrostku si spotyka guzy) o Kontrowersje wok histogenezy Moliwe e pierwotny guz wystpuje w wyrostku robaczkowym a jajniki i otrzewna zajte s wtrnie Moliwe e guzy jajnika i wyrostka s niezalenymi ogniskami Zmiany mog prowadzi do mierci z powodu niedronoci jelit z nastpowym zapaleniem otrzewnej Najczstsz postaci jest adenomucinosis peritonealis disseminata, ale u niektrych chorych w luzie znale mona te komrki gruczolakoraka luzotwrczego

Nowotwory endometrioidne Mog powstawa z ognisk endometriozy, ale take z nabonka pokrywajcego jajnik W wikszoci s zoliwe Raki endometrioidne stanowi 10-20% wszystkich rakw jajnika i w ok. 20 % towarzysz u rak endometrium

Gruczolakorak jasnokomrkowy V1 Adenocarcinoma clarocellulare - 24 -

 Copyright by $ta

Gwnie w starszym wieku Guz ten stosunkowo czsto wspistnieje z endometrioz jajnika i wywouje objawy paraneoplatyczne w postaci podwyszenia poziomu wapnia we krwi (hiperkalcemia) Prawdopodobnie powstaje z pozostaoci przewodw Mullera Gorsze rokowanie ni w pozostaych rakach jajnika

Guz Brennera Wi kszo to guzy agodne i wyjtkowo rzadko zdarzaj si ich odpowiedniki zoliwe i o granicznej zoliwoci Guz Brennera to gruczolakow kniak (adenofibroma) w ktrym we wknistym podcielisku wystpuj gniazda komrek nabonka przej ciowego podobnego do nabonka urotelialnego

Nowotwory jajnika ze sznurw pciowych i podcieliska jajnika Stanowi 8% nowotworw jajnika S to guzy zarwno agodne, jak i zoliwe (ale o niskim stopniu zoliwoci) Guzy te mog by hormonalnie czynne i wydziela estrogeny lub androgeny; mog te by hormonalnie nieme

Ziarniszczak Folliculoma; ang. Granulosa cell tumour wykazuje rnicowanie w kierunku komrek warstwy ziarnistej pcherzyka jajnikowego To nowotwr potencjalnie zoliwy, o Zwykle guzy zoliwe rosn powoli i naciekaj miejscowo o Ale wystpuj te przerzuty i naciekanie tkanek poza jajnikiem, due rozmiary guza, wysoki indeks mitotyczny W przypadkw stwierdza si aktywno hormonaln guza w postaci nadmiernej produkcji estrogenw przedwczesne dojrzewanie u dziewczt, albo patologiczne krwawienia u dojrzaych kobiet Hiperestrogenizm moe prowadzi do rozrostu endometrium, raka a take zmian wknisto-torbielowatych sutka Morfologia o Najczciej to guzy jednostronne (95%), otorebkowane, o rnych rozmiarach o Mikroskopowo nowotwr zbudowany jest z nieduych owalnych komrek o charakterystycznym wygldzie j dra przypominajcym ziarno kawy o Komrki ukadaj si w rne formy, tworzc struktury: drobnopcherzykowe, zwane ciakami Call-Exnera, wielkopcherzykowe, beleczkowe, wyspowe lite o o W utkaniu folliculoma mona spotka ogniska komrek podobnych do osonki pcherzyka std chtniej uywana przez niektrych nazwa: theca cell tumour Odmian tego guza jest posta modziecza (gownie do 20r) komrki ukadaj si w lite pola lub struktury wielkopcherzykowe

Wkniak, otoczkowiak i wkniako-otoczkowiak Fibroma, Thecoma i Fibro-thecoma To nowotwory agodne wywodzce si z podcieliska jajnika W kniak (fibroma) o to najczstszy guz stromalny (podcieliskowy) jajnika o nieczynny hormonalnie jest Obecno komrek otoczki pcherzyka w guzie zwizana jest z produkcj estrogenw, ktre wywouj skutki wynikajce z hiperestrogenizmu

V1

- 25 -

 Copyright by $ta

Klinika o W ok. 40% przypadkw guzw o rednicy powyej 6 cm pojawia si zesp Meigsa o To triada objaww wystpujca czasem przy wkniakootoczkowiaku jajnika (nowotwr agodny), w ktrego skad oprcz guza wchodz: wodobrzusze (ac. ascites) pyn w jamie op ucnej (ac. hydrothorax) przewanie po stronie prawej pyn w osierdziu (ac. hydropericardium) Objawy znikaj po wyciciu guza. Z nieznanych przyczyn, wysik w opucnej i puchlina brzuszna wystpuj zazwyczaj po prawej stronie

Fibroma ovarii moe te wystpowa w zespole Gorlina (ang. Basal cell naevus syndrome) o Mutacja w genie supresorowym PATCHED o Liczne raki podstawnokomrkowe skry w modym wieku + obustronne guzy jajnika + zmiany w kociach, ukadzie nerwowym i oku

Guz z komrek Sertolego i Leydiga (jdrzak) Androblastoma, arrhenoblastoma Bardzo rzadko wystpuj To guzy zbudowane z komrek przypominajcych komrki Sertolego i Leydiga o rnym stopniu zrnicowania wymieszanych w rnych proporcjach Cz guzw nie powoduje zaburze hormonalnych, cz za wydziela estrogeny i progesteron U okoo poowy pacjentek z tym guzem wystpuj objawy zwizane z nadmiarem androgenw Defeminizacja (brak miesiczki, zanik piersi, utrata tkanki tuszczowej w okolicy bioder) Maskulinizacja (przerost echtaczki,, hirsutyzm, niski wzrost)

Obojnaczak Gynandroblastoma W guzie tym cz guza rnicuje si w kierunku ziarniszczaka, a cz wykazuje utkanie jdrzaka (guza z komrek Sertolego i Leydiga) Guz z komrek steroidowych ang. Steroid cell tumor grupa guzw zbudowanych z komrek, ktrych morfologiczne cechy przemawiaj za sekrecj hormonw steroidowych wikszo ma przebieg agodny (a guzy zawierajce krysztay Reinkego s niemal zawsze agodne) Dawniej okrelane byy jako guzy z komrek lipidowych (bo w wikszoci komrek obecno lipidw) Wi kszo z tych guz zwizana jest z cechami klinicznymi wirylizacji (podwyszony poziom testosteronu w surowicy krwi i 17-ketosteroidw w moczu Niektre guzy wydzielaj kortyzol objawy zespou Cushinga Nieliczne produkuj estrogeny i progestageny Morfologia o Typy guzw z komrek steroidowych Nowotwr lutealny podcieliska (stroma luteoma) Nowotwr z komrek Leydiga W 40% guzw z komrek leydiga mona znale nowotworowych krystaloidy Reinkego No i niesklasyfikowane

cytoplazmie komrek

V1

- 26 -

 Copyright by $ta

Nowotwory jajnika germinalne Stanowi ok. 20-30 % wszystkich nowotworw jajnika i wystpuj najczciej u dzieci i modych kobiet Im modszy wiek, tym wiksze prawdopodobiestwo zoliwoci guza Najczciej wystpujcym guzem grerminalnym (w 95%) jest torbiel skrzasta (agodny, torbielowaty potworniak) Rozrodczak Dysgerminoma Zoliwy nowotwr jajnika o duej promienioczuoci Czsto rozpoznawany u kobiet w ciy Odpowiednikiem tego guza w jdrze jest seminoma Guz wystpuje u kobiet modych (2-3 dekada) dlatego zaleca si usunicie guza z jednostronnymi przydatkami Nowotwr pcherzyka tkowego Yolk sac tumor, endoderma sinus tumor To drugi co do czstoci guz w grupie zoliwych nowotworw germinalnych Wystpuje u dzieci i modych kobiet (rednia wieku 19 lat) Charakteryzuje si agresywnym, szybkim rozrostem Komrki guza produkuj -fetoprotein (AFP) to marker tego guza pozwalajcy na rozpoznanie Dodatkowo w surowicy stwierdza si podwyszony poziom CA 125 Rak zarodkowy Carcinoma embryonale Rzadko spotykany w jajniku Wystpuje jeszcze wczeniej ni yolk sac tumour (bo rednia wieku tutaj wynosi 15 lat) Guzy osigaj due rozmiary (rednica rednio 17cm) W momencie rozpoznania w okoo poowie przypadkw stwierdza si przerzuty w otrzewnej Naboniak kosmwkowy Choriocarcinoma To zoliwy nowotwr o znacznej agresywnoci W momencie rozpoznania w wikszoci przypadkw stwierdzane przerzuty Z atwoci daje on przerzuty drog naczy krwiononych do puc, w troby, mzgu, kosci Produkuje on znaczne iloci gonadotropiny oyskowej (hCG) Wi kszo przypadkw naboniaka w jajniku stanowi jego przerzuty z macicy o pierwotnie (rzadko) mog by. zwizane z ci pozamaciczn ale te mog by guzami germinalnymi niezwizanymi z ci (gorsze rokowanie) Potworniak Teratoma To guzy germinalne, w ktrych budowie mona wyrni komrki i tkanki wywodzce si z wicej ni jednego listka zarodkowego Wyrnia si tutaj: o Potworniaki dojrzae (teratoma metrum) Guzy agodne Gwnie torbielowate Jedne z najczstszych nowotworw jajnika Jego najczstsza odmian jest torbiel skrzasta (cystis dermoidalis) o Potworniaki niedojrzae (teratoma immaturum) U dziewczynek i modych kobiet Rokowanie zaley od proporcji tkanek dojrzaych do niedojrzaych, a szczeglnie do iloci prymitywnej tkanki neuroekrodermalnej w guzie Potworniaki z transformacj zoliw Najczciej po 40 r Potworniaki jednolistkowe Najczciej wystpuje tu: wole jajnikowe (struma otarii) - 27 -

V1

 Copyright by $ta

guz makroskopowo i mikroskopowo przypomina dojrza tarczyc mog tu wystpowa zmiany patologiczne ktre wyst puj w tarczycy

rakowiak (carcinod) moe by guzem przerzutowym lub nowotworem pierwotnym gdy pierwotny to zwykle agodny

Potworniaki leczy si operacyjnie

Postacie mieszane guzw zarodkowych W jajniku wystpuj rzadziej ni w jdrze Rne kombinacje zawierajce dysgerminoma, teratoma, yolk sac tumor lub choriocarcinoma

Rozrodczak zarodkowy Gonadoblastoma To rzadko wystpujcy guz, zbudowany z duych komrek germinalnych (przypominajcych dysgerminoma) i maych komrek pochodzcych ze sznurw pciowych oraz podcieliska przypominajcych komrki Sertolego i komrki warstwy ziarnistej

Nowotwory niespecyficzne dla jajnika

Choniak zoliwy i biaaczka Lymphoma malignum i Lucaemia Rzadko pierwotne, czciej wtrne zajcie jajnika w przebiegu choniaka zoliwego lub biaaczki Gwnie choniaki z komrek B o U dzieci czciej wystpuj choniaki limfoblastyczne i ch oniak Burkitta o U dorosych czciej choniaki z duych komrek Z e rokowanie

Nowotwory przerzutowe Stanowi 6-7% guzw jajnika Przerzuty do jajnika powstaj: Na drodze krwiononej Naczyniami limfatycznymi Przez bezporednie naciekanie (np. raka jajowodu lub macicy) Drog jajowodow Charakterystyczne, wsplne cechy dla rakw przerzutowych do jajnika o Wystpowanie obustronne o Obecno licznych drobnych guzkw na powierzchni i na przekroju jajnikw o Obecno komrek rakowych w wietle naczy chonnych i krwiononych o Reakcja desmoplastyczna podcieliska o Rozsiew nowotworu poza jajniki ju w trakcie rozpoznania Najczstszymi nowotworami przerzutowymi w jajniku s te, ktre wywodz si z przewodw Mullera raki macicy, jajowodu, drugiego jajnika

V1

- 28 -

 Copyright by $ta

Ponadto przerzuty najczciej z: o raka sutka, o przewodu pokarmowego (odek, drogi ciowe, trzustka), guz Krukenberga to przerzuty raka z komrek sygnetowatych , najczciej obustronne, pochodzce z gwnie z odwiernika odka lub jelita grubego to najczstszy rak przerzutowy w jajniku u kobiet w czwartej dekadzie ycia wikszo chorych umiera w cigu roku od rozpoznania guza Krukenberga o czerniaka zoliwego skry o w choniaku Burkitta czsto guzowate nacieczenie jajnikw, a take pyn w jamie otrzewnej

P at ologia ciy i popodu

Patologia wczesnego okresu ciy

Poronienie samoistne Abortus spontaneus Poronienie to zakoczenie ciy trwajcej krcej ni 22 tygodnie Przyczyny s bardzo rne i trudne do okrelenia mog by spowodowane czynnikami: P odowo-oyskowymi Matczynymi Defektami nasienia Cia ektopowa (pozamaciczna) Gravidas ectopica Gdy zagniedenie si zapodnionej komrki jajowej w kadym innym miejscu ni w bonie luzowej trzonu macicy Najczstsza lokalizacja to jajowd (ok. 90%) najczciej dystalna i rodkowa 1/3 Najczstsze przyczyny o Choroba zapalna miednicy z przewlekym zapalenie m jajowodu o Zrosty jajowodowe o Endometrioza o Zabiegi chirurgiczne o Spirale wewntrzmaciczne (IUD) Inne lokalizacje o Ci a jajnikowa o Ci a brzuszna gdy komrka jajowa nie trafi do jajowodu o Ci a szyjkowa to nastpstwo zaburze przemiany endometrium w doczesn albo opnienia zdolnoci zygoty do zagniedenia si Klinika o Bl podbrzusza po upywie ok. 6 tyg. od ostatniej miesiczki o Nieprawidowe krwawienia z jamy macicy o W przypadku pknicia jajowodu silny, zagraajcy yciu krwotok objawy ostrego brzucha

V1

- 29 -

 Copyright by $ta

Patologia pnego okresu ciy

oysko przyronite Placenta accreta W warunkach prawidowych kosmki nie przekraczaj granicy midzy warstwa zbit i gbczast doczesnej na tej granicy oddzielanie oyska po porodzie Nadmiernie silne zespolenie oyska z macic wynika bd to ze zbyt gbokiej implantacji kosmkw, bd te niew aciwego umiejscowienia oyska w jamie macicy Postaci oyska przyronitego o oysko przylegajce Placenta accreta simplex vel placenta adherent Gdy kosmki dochodza do bony miniowej, ale do niej nie wnikaj To powane powikanie z 2% miertelnoci oysko wronite (placenta increta) Gdy wrastanie kosmkw w myometrium oysko przeronite (placenta pancreta) Gdy kosmki przenikaj przez ca bon mieniow i surowicz trzonu macicy

Klinika o W ostatnim trymetrze ciy krawienia o Pknicie macicy przed, w trakcie, lub po porodzie w 15% przypadkw o Krwawienia poporodowe

oysko przodujce (placenta praevia) Powstaje gdy brak doczesnej w miejscu implantacji powoduje to rozrost oyska w ssiedztwie szyjki macicy To przyczyna przedwczesnego porodu i krwotoku Okoo 60% przypadkw oyska przyronitego wizane jest z oyskiem przoduj cym

Przedwczesne oddzielenie si oyska Ablatio placenta praecox To cakowite lub czciowe oddzielenie si prawidowo usadowionego oyska, ktre ma miejsce w drugiej poowie ciy lub w czasie porodu o Posta cika gdy oddzielenie 2/3 powierzchni oyska wtedy obumarcie podu i ciki krwotok To powane powikanie zagraajce i matce i podowi Towarzyszy mu krwotok z naczy ciarnej i krwotok zaoyskowy Najczstsz przyczyn krwiaka powstaego w miejscu przyczepu oyska do ciany macicy s zmiany naczyniowe ze zwikszon przepuszczalnoci cian naczy wosowatych wystpujce w przebiegu nadcinienia indukowanego ci

Cia bliniacza Monozygotyczna (jednojajowa) o Powstaje przez podzia zapodnionej komrki jajowej na dwa zawizki zarodkw powodujc powstanie genetycznie identycznych blini t, tej samej pci Podzia do 5 dnia od zapodnienia cia dwukomrkowo-dwuowodniowa (30%) kady z zarodkw ma wasne oysko i worek owodniowy Podzia midzy 5 a 7 dniem cia jednokosmwkowo-dwuowodniowa (70%) trofoblast jest wyksztacony a worek owodniowy jeszcze nie czyli powstaj dwa worki owodniowe i jedno oysko Podzia po 8 dniu cia jednokomrkowa0jednoowodniowa (1%) - 30 -

V1

 Copyright by $ta

Podzia w pniejszym okresie (15-17 dzie) powoduje powstanie blinit syjamskich (zrolaki)

Dwuzygotyczna (dwujajowa) o Powstaje w wyniku zapodnienia dwch komrek jajowych przez dwa plemniki o Blinita s rne genetycznie i mog by rnej pci o Ci e dwuzygotyczne czciej u kobiet u ktrych owulacja stymulowana bya podawaniem preparatw hormonalnych Powikania o Zesp wymiany krwi podowo-podowej To najwaniejsze powikanie W oyskach jednokosmwkowych istniej poczenia ttniczo-ttnicze, ylno-ylne i ttniczo-ylne w anastomozach ttniczo-ylnych ttnica jednago z podw moe zaopatrywa w krew kosmki drugiego podu Przy asymetrycznym rozwoju tych pocze powstaje nierwnomierny przepyw krwi do jednego z blinit nierwnomierny wzrost podw a nawet obumarcie jednego z podw (fetus compressus) o Niekiedy dochodzi do resorpcji jednego bliniaka (tzw. znikajcy bliniak) a pozostaje pusty pcherz podowy lub tzw. pd papierowaty (fetus papyraceus)

Zapalenie oyska Mog one dotyczy: o oyska (placentitis, villitis) o Bon podowych (chorioamnionitis) o Ppowiny (funisitis) Zmiany zapalne oyska powstaj na drodze zakaenia: o Wstpujcego przez kana rodny (czciej) Wywoywane przez bakterie Streptococcus Escherichia coli Gardnerella vaginalis Infekcje dotycz przede wszystkim bon podowych (mog powodowa przedwczesne pknicie tych bon) Zapalenia bon podowych wie si z ryzykiem wystpienia u podu zapalenia p uc, skry, oczu, a take zapalenia odka, jelit i otrzewnej. Zakaenia te prowadz do przedwczesnego wystpienia skurczw porodowych (ktre nie reaguj na rodki tokolityczne) i do porodu przedwczesnego. U matki wystpuje gorczka, poporodowe zapalenie endometrium a nawet posocznica

Krwiopochodnego Prowadz gwnie do zmian w obrbie kosmkw Wywoane gwnie przez Toxoplasma, Mycobacterium, Treponema paliidum, wirusy, grzyby Najwaniejszym powikaniem jest tutaj wtrne zakaenie podu

Nadcinienie indukowane ci, preeklampsja, eklampsja Nadcinienie indukowane ci (PIH), preeklampsja i eklampsja to zesp objaww, bdcych powikaniami ciowymi, ktrych wspln cech jest nadcinienie rozwijajce si po 20 tygodniu ciy Gestoza = PIH + preeklampsja o Nadcinienie indukowane ci (PIH) Gdy > 140/90 mmHg Mwimy o przej ciowym gdy nie rozwinie si preeklampsja, a cinienie wrci do normy w cigu 12 tyg. po porodzie - 31 -

V1

 Copyright by $ta

Pocztkowe objawy o Wyrane powikszenie masy ciaa o Obrzki o Nadcinienie o Czasem lekka proteinuria Najwaniejsze znaczenie w patogenezie gestozy maj: o Niedokrwienie oyska Bo niedostosowanie krenia maciczno-oyskowego (ttnice spiralne s mniejsze ni powinny by + obecno w nich martwicy, nagromadzenia lipofagw o Nadcinienie ttnicze Bo skurcz naczy krwiononych z powodu nasilonej aktywnoci trombosanu, endotelin, zwikszon liczb receptorw dla angiotensyny DIC Bo uszkodzenie rdbonkw

Preeklampsja (stan przedrzucawkowy) To zesp objaww wynikajcy z ograniczonej perfuzji narzdw Gwnie: nadcinienie + biakomocz Najwaniejsze objawy: o Znaczna proteinuria o Podwyszona kreatynina o Zesp HELLP Hemolysis hemoliza zwizana z mikroangiopati Elevated Liver enzymes podwyszone ASPAT i ALAT Low Plateles - maopytkowo Utrzymujce si ble nadbrzusza Ble gowy

o o o

Eklampsja (rzucawka) Rozwija si w nastpstwie preeklampsji Wystpuj tu drgawki toniczno-kloniczne z utrat wiadomoci Moe rozwin si DIC

Ciowa choroba trofoblastyczna Morbus trophoblasticus graviditatis Stanowi ona spektrum zmian, ktrych wspln cech jest proliferacja trofoblastu Zmiany te obejmuj (zgodnie ze wzrastajcym potencjaem zoliwoci): zaniad groniasty zaniad groniasty inwazyjny naboniaka kosmwkowegoi guz trofoblastyczny (rny charakter guza)

Zaniad groniasty Mola hydatidosa Do czste powikanie ciy (1/1000), najczciej u bardzo modych kobiet To zmiana agodna Rzadko rozwija si w miejscu ciy pozamacicznej To choroba w ktrej wystpuje obrzk podcieliska kosmkw oyskowych i rozrost trofoblastu jama macicy jest wypeniona licznymi obrzkymi kosmkami oyskowymi przypominajcymi winogrona o W obrazie mikroskopowym dwie stae cechy: Znaczny obrzk podcieliska kosmkw z tworzeniem torbielowatych przestrzeni Rozrost syncytio- i cytrofoblastu W tak zmienionych kosmkach nie stwierdza si naczy krwiononych lub s one nieliczne

V1

- 32 -

 Copyright by $ta

Mona go podzieli na: Zaniad groniasty kompletny (klasyczny) o Nie dochodzi tu do rozwoju zarodka o Spowodowany nieprawidowym zapodnieniem i nieprawidow gametogenez o jdra komrek trofoblastu zawieraj jedynie chromosomy ojcowskie (tzw. zaniad androgenetyczny), o liczba chromosomw jest prawidowa, chocia stwierdza si zapodnienie na tzw. pustym jaju (bez matczynego DNA) w 85% stwierdza si 46,XX bo haploidalny garnitur plemnika podwaja si bez cytokinezy w 15% jest 46, XY zapodnienie nastpuje przez dwa plemniki, z nastpow fuzj i replikacj o w 2% rozwija si choriocarcinoma o tutaj niemal wszystkie kosmki s obrzmiae, a proliferacja trofoblastu ma charakter rozlany Zaniad czciowy Powstay zarodek moe utrzymywa si przy yciu przez kilka tygodni Tutaj kariotyp jest triploidalny lub nawet tetraploidalny Dochodzi tu do zapodnienia jaja dwoma haploidalnymi plemnikami lub jednym diploidalnym Jdra komrek zaniadu posiadaj chromosomy ojca i matki Tutaj baaaaaaaaardzo rzadko choriocarcinoma si rozwija Tylko cz kosmkw wykazuje cechy obrzemienia, niewielkiego stopnia proliferacja trofoblastu jest ogniskowa

Klinika o Objawy kliniczne w postaci krwawienia z macicy pojawiaj si najczciej w 4-5 miesicu ciy (macica ma wtedy zwykle wiksze rozmiary, ni by to wynikao z wieku ciy) o W klasycznym zaniadzie stwierdza si znacznie podwyszony poziom gonadotropin oyskowych (a w zaniadzie czciowym tylko nieznaczny wzrost) o Po stwierdzeniu zaniadu dokonuje si dokadnego wyyeczkowania jamy macicy, a nawet czasem wycicia o W nastpstwie zaniadu u 10% rozwija si zaniad inwazyjny, a u 2,5% choriocarcinoma

Zaniad groniasty inwazyjny Mola hydatidosa invasiva vel destruens Jest to najczciej zaniad kompletny, w ktrym dochodzi do naciekania bony miniowej macicy i/lub naczy krwiononych o Na skutek penetracji bony miniowej przez zaniad, ktra najczciej zatrzymuje si na bonie surowiczej, dochodzi do krwawie z drg rodnych o Z powodu naciekania naczy powstaj zatory trofoblastyczne w p ucach, mzgu i rdzeniu krgowym W leczeniu stosuje si chemioterapi

Naboniak kosmwkowy Choriocarcinoma, chorioepithelioma To nowotwr zoliwy rnicujcy si w kierunku komrek trofoblastu Dua agresywno i szybki przebieg, ale dobrze reaguje na chemioterapi (dlatego do dobre rokowanie) Powstaje gwnie w trzonie macicy (a poza tym to te w miejscach ciy ektopowej) W utkaniu guza wystpuj rozlege pola wyleww krwawych, martwicy, a take wtrny naciek zapalny Histologicznie zbudowany jest z komrek nowotworowych typu syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu mieszanina obu typw komrek jest warunkiem bez ktrego nie mona rozpozna naboniaka kosmwkowego) - 33 -

V1

 Copyright by $ta

Klinika o Najczstszym objawem klinicznym jest nieprawidowe krwawienie z macicy a niekiedy cuchnce upawy o Szybko przerzuty !! gwnie do p uc (>50%), mzgu, w troby (tzw. przerzuty pitrowe) o Cech typow dla choriocarcinoma jest znaczne (i rosnce w czasie) podwyszenie poziomu hCG (znacznie powyej wartoci spotykanych w zaniadzie groniastym) o Przyczyn mierci moe by krwawienie w ognisku przerzutowym (np. mzgu), niewydolno oddechowa z powodu bardzo licznych przerzutw do puc lub skutki cytotoksycznoci chemioterapii

Guz trofoblastyczny miejsca oyskowego Ang. Placenta site trophoblastic tumor To najrzadziej spotykana odmiana choroby trofoblastycznej, zwana niegdy choriocarcionoma atypicum lub pseudotumor trophoblasticus Rozwija si gwnie w nastpstwie prawidowej ciy (rzadko jako nastpstwo zaniadu) Guz trofoblastyczny naladuje inwazj myometrium przez prawidowy trofoblast w miejscu implantacji Guz nacieka misie macicy i jest zmian do dobrze odgraniczon, lub moe powodowa rozlane powikszenie macicy. Gbokie nacieczenie macicy moe by przyczyn perforacji Morfologia o Nowotwr zbudowany jest z komrek porednich trofoblastu, ktre s rozproszone miedzy wknami miniowymi o W utkaniu guza nie stwierdza si cytotrofoblastu ani syncytiotrofoblastu, ani tez kosmkw oyskowych o Komrki te wykazuj dodatni odczyn na obecno hPL (laktogen oyskowy ludzki) Klinika o Najczciej to nowotwr o lokalnej inwazyjnoci (rzadko spotykana jest ca kowicie zoliwa odmiana) o Czasami te guzy te w przeciwiestwie do choriocarcinoma bywaj cakowicie oporne na chemioterapi

V1

- 34 -

 Copyright by $ta

Patologia wtroby i drg ciowych

PATOLOGIA
WTROBY I DRG

Zaburzenia krenia wtrobowego

Niewydolno ttnicy wtrobowej Zwenie i zakrzepica yy wrotnej Zaburzony przepyw krwi przez wtrob Przewleke przekrwienie i martwica centralnej cz ci zrazikw Peliosis hepatis

CIOWYCH

Anatomia czynnociowa wtroby Uszkodzenia wtroby

Zwyrodnienia i wewn trzkomrkowe gromadzenie substancji Martwica i apoptoza Zapalenia Regeneracja Wknienie

Zaburzony wypyw krwi ylnej z w troby

Zakrzepica y wtrobowych Choroba wenookluzyjna

taczka
Bilirubina Kwasy ciowe

Choroby wtroby towarzyszce ciy

Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciarnych Ostre stuszczenie w troby w ciy Wewn trzw trobowa cholestaza ciarnych

Patofizjologia taczek
taczka noworodkw taczki (hiperbilirubinemie) wrodzone Cholestaza

Niewydolno wtroby Marsko wtroby Nadcinienie wrotne Nowotwory i guzy nienowotworowe wtroby Nowotwory nabonkowe
Gruczolaki

Choroby infekcyjne
Ostre wirusowe zapalenie w troby Wirusy hepatotropowe Przewleke zapalenie w troby Piorunujce zapalenie wtroby Inne infekcyjne zapalenia w troby

Autoimmunologiczne zapalenia wtroby Polekowe i toksyczne uszkodzenia wtroby Choroba alkoholowa wtroby Steatohepatitis non-alcoholica Choroby uwarunkowane wrodzonymi bdami metabolicznymi
Hemochromatoza Choroba Wilsona Niedobr -1-antytrypsyny

Gruczolak w trobowokomrkowy Gruczolak z przewodw ciowych Torbielakogruczolak z przewodw ciowych wewntrzw trobowych

Raki wtroby

Rak w trobowokomrkowy Rak z nabonka przewodw ciowych (cholangiocarcinoma).

Nowotwory nienabonkowe Nienowotworowe guzkowate zmiany w troby

Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperlasia focalis nodularis) Rozrost guzkowaty regeneracyjny

W trobiak podowy

Zesp Reyea Hepatitis neonatalis Cholestaza i choroby wewntrzwtrobowych drg ciowych

Pierwotna marsko ciowa (PBC) Pierwotne stwardniejce zapal. przewodw ciowych (PSC) Marsko ciowa wtrna

Przeszczepianie wtroby
Zmiany w w trobie po przeszczepie szpiku

Biopsja cienko i gruboigowa wtroby Pcherzyk ciowy i zewntrzwtrobowe drogi ciowe Choroby pcherzyka ciowego
Kamica ciowa Pcherzyk ciowy

Wrodzone zaburzenia wewntrzwtrobowych drg ciowych

Microhamartoma Torbielowato w troby Wrodzone zw knienie w troby Choroba Caroliego i zesp Caroliego. Hamartoma mesenchymale. Zesp Alagillea

Kamienie cholesterolowe. Kamienie barwnikowe.

Ostre zapalenie (cholecystitis acuta) Przewleke zapalenie pcherzyka ciowego Choroby zewntrzw trobowych drg ciowych
Kamica drg ciowych Atrezja zewn trzwtrobowych drg ciowych Torbiel przewodu ciowego wsplnego

Zapalenie p cherzyka ciowego

Nowotwory pcherzyka ciowego

Nowotwory zewntrzw trobowych przewodw ciowych

Gruczolakorak pcherzyka ciowego

V1

-1-

 Copyright by $ta

Anat omia czynnociow a w t roby

W w trobie tradycyjnie wyrnia si szeciok tne zraziki, zorientowane wok pocz tkowego odcinka ylnego, tzw. y centralnych. o Ze wzgldu na unaczynienie i aktywno poszczeglnych obszarw w miszu wtroby mona te wyrni tzw. gronka ze stref pierwsz (najlepiej uczynion), drug i trzeci (najgorzej unaczynion, lec najbliej y centralnych) Hepatocyty s promienicie uoone wok y centralnych Pomidzy sznurami hepatocytw znajduj si zatoki (sinusoidy) naczyniowe, ktrymi p ynie wymieszana krew ttnicza i wrotna (ylna) krew ta nastpnie uchodzi do yy centralnej ( podzrazikowe zbiorcze w trobowe ya gwna dolna) o ya wrotna powstaje za gow trzustki z zespolenia yy ledzionowej i y krezkowych - grnej i dolnej, do ktrych uchodzi szereg y z nieparzystych narzdw jamy brzusznej Sinusoidy s wycielone przez niecig i z okienkami warstw komrek rdbonkowych, ktre oddzielaj pozasinusoidaln przestrze Dissego, z wpuklajcymi si do niej mikrokosmkami hepatocytw. Do wewntrznej ciany sinusoidw przyczepione s rozsiane komrki Browicza-Kuppfera nalece do systemu monocytarno-fagocytujcego. W przestrzeniach Dissego stwierdza si rozsiane, gwiadziste, mezenchymalnego pochodzenia komrki zawierajce tuszcz tzw. komrki Ito (gwiadziste). Te komrki odgrywaj rol w metabolizmie i przechowywaniu witaminy A oraz mog ulec transformacji w miofibroblasty produkujce kolagen (np. w knienie pozapalne w troby)

o o

V1

-2-

 Copyright by $ta

Biegun ciowy (kanalikowy) hepatocytu wyznaczony jest lokalizacj kanalika ciowego. Kanalik ten nie ma wasnej ciany wytworzony zosta poprzez symetryczne wpuklenie bon komrkowych dwch ssiadujcych hepatocytw. Tworzce kanalik b ony formuj tu mikrokosmki. o Kanaliki tworz sie o uk adzie promienistym wzgldem yy rodkowej, o pynie przeciwnie do krwi od rodka pacika do obwodu. o Midzykomrkowe kanaliki ciowe uchodz na obrzeu zrazika do cholangioli ktre potem przechodz w przewodziki ciowe (Heringa) potem w midzyzrazikowe przewody ciowe przewody w trobowe przewd ciowy wspny

Uszkodzenia w t roby
Mona wyrni pi gwnych grup zmian patomorfologicznych w troby:

Zwyrodnienia i wewntrzkomrkowe gromadzenie substancji

Zwyrodnienie balonowate o Spowodowane przez toksyczne i immunologiczne czynniki obrzmienie hepatocytw z nieregularnymi zagszczeniami cytoplazmy i duymi jasnymi (przejrzystymi) przestrzeniami Zwyrodnienie piankowate o To rozlane, piankowate obrzmienie hepatocytw spowodowane przez zatrzymany materia ciowy Substancje mog odkada si tylko w ywych hepatocytach (np. elazo, mied). Krople tuszczowe o Czyli odkadanie w hepatocytach nadmiernej ilo ci tuszczw prostych Stuszczenie drobnokropelkowe o To mnogie, drobne krople tuszczu, ktre nie przemieszczaj jdra o Wystpuj w: alkoholowym zapaleniu w troby, ostrym stuszczeniu w troby w ciy w zespole Reyea. Stuszczenie grubokropelkowe o To pojedyncze, due i przemieszczajce jdro krople tuszczu o Wystpuj w: stuszczeniu alkoholowym w troby, otyoci u chorych na cukrzyc.

Martwica i apoptoza
W niedokrwiennej martwicy skrzepowej komrki ulegaj mumifikacji, sabiej wybarwiaj si, a jdra czsto ulegaj lizie. Gdy mier komrek jest spowodowana czynnikami toksycznymi lub immunologicznymi, pojedyncze hepatocyty zaokrglaj si tworzc obkurczone, piknotyczne i silnie kwasochonne cia ka Councilmana zawierajce fragmenty jdra. o Taki model mierci jest konsekwencj apoptozy. Alternatywnie hepatocyty mog ulega osmotycznemu obrz kowi i pka jest to martwica rozp ywna. Martwica cz sto wykazuje dystrybucj strefow. o Martwica cz ci centralnych Najczstsza To martwica hepatocytw otaczajcych kocowe y w trobowe Charakterystyczna dla: niedokrwiennej martwicy (wstrzs, ostre przekrwienie bierne) zatru (czterochlorkiem wgla, bromobenzenem i paracetamolem). Martwica strefy poredniej zdarza si bardzo rzadko w przypadkach tej febry. martwica strefy obwodowej moe wystpi w rzucawce porodowej.

V1

-3-

 Copyright by $ta

Rodzaje martwicy o Ograniczona do rozsianych pojedynczych hepatocytw zrazikw martwica ogniskowa do tworzcych obramowanie przestrzeni wrotnych tzw.interface hepatitis. o Martwica pomostowa W cikich uszkodzeniach (zapaleniach) w troby pasma martwicy hepatocytw cz przestrzenie wrotne, przestrzenie wrotne z yami centralnymi lub okolice y centralnych ssiadujcych zrazikw o Martwica submasywna To martwica ca ych zrazikw o Martwica masywna Martwica wikszoci miszu w troby

Zapalenia
To uszkodzenie wtroby, ktremu towarzyszy napyw naciekw zapalnych. Jakkolwiek martwica hepatocytw moe poprzedza wystpienie zapalenia, odwrotna sytuacja jest take moliwa. Hepatocyty ulege martwicy lub apoptozie zostaj wchonite przez makrofagi w cigu kilku godzin w obrazie histologicznym moemy wtedy stwierdzi skupienia komrek nacieku zapalnego w prawidowo wygldajcym miszu. Ciaa obce, rne organizmy (pasoyty, jaja pasoytw) oraz rne lekarstwa mog powodowa reakcj .ziarniniakow

Regeneracja
W troba ma olbrzymie rezerwy i zdolno ci regeneracyjne. Wyk adnikami proliferacji hepatocytw s mitozy, zgrubienie sznurw hepatocytw i niewielkie zaburzenie struktury miszu. Z kolei proliferacja nab onka przewodw ciowych powoduje zwikszenie ilo ci cewek tych przewodw w przestrzeniach wrotnych. Zachowanie nieuszkodzonej siatki w kien tkanki cznej pozwala na cakowit perfekcyjn odbudow struktury miszu nawet w przypadkach martwicy masywnej lub submasywnej.

Wknienie
Tkanka wknista jest tworzona w odpowiedzi na zapalenie lub dziaanie toksyn na wtrob . Wknienie (fibrosis) generalnie jest nieodwracalnym nastpstwem uszkodzenia wtroby. Konsekwencj odk adania wkien kolagenowych s zaburzenia przepywu krwi i perfuzji hepatocytw. W miar narastania wknienia wtroba jest dzielona na guzki regenerujcych hepatocytw otoczonych w knist bliznowat tkank ten kocowy stan chorb w troby zwany jest marskoci .

taczka
Tworzenie i wydzielanie ci przez w trob ma dwa wane znaczenia kliniczne: o uatwianie absorpcji zwizkw tuszczowych w przewodzie pokarmowym poprzez aktywno detergencyjn soli ciowych o eliminacj niepotrzebnych substancji. Bilirubina Nadwyki cholesterolu Substancje ksenobiotyczne

Bilirubina
o Bilirubina jest kocowym produktem degradacji hemu i w zwizku z tym gwnie pochodzi z rozpadu starzejcych si erytrocytw g wnie w ledzionie, w trobie i szpiku kostnym. Bilirubina formowana poza wtrob jest wizana z albumin Niezwizana bilirubina jest praktycznie nierozpuszczalna w wodzie w fizjologicznym pH i cile zwizana z albumin surowicy.

V1

-4-

 Copyright by $ta

Ta forma nie moe by wydzielana do moczu nawet gdy jej poziom we krwi jest bardzo wysoki (normalnie obecna w surowicy w ma ej iloci) o Frakcja niezwizanej bilirubiny moe penetrowa tkanki, szczeglnie jdra podstawy mzgu u noworodkw (kernicterus) i powodowa toksyczne uszkodzenia. o Niezwizana frakcja surowicza moe wzrasta w cikich hemolitycznych chorobach lub gdy lekarstwa wice si z biakami wypieraj bilirubin z jej pocze z albuminami.

Bilirubina zwizana jest rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna i tylko lu nie zwizana z albuminami. Z powodu jej rozpuszczalno ci i sabego powizania z albuminami, nadmiar bilirubiny niezwizanej w surowicy moe by wydalany z moczem.

W trobowy metabolizm bilirubiny Czyli wychwytywanie jej z sinusoidw wizanie z kwasem glukuronowym (niezb dny enzym to transferaza glukuronylowa UGT) wydzielenie glukuronianw bilirubiny do ci Wikszo glukuronianw bilirubiny jest rozk adana w jelitach przez bakteryjne betaglukuronidazy i degradowana do bezbarwnych urobilinogenw. Urobilinogeny oraz resztkowe iloci nierozoonego glukuronianu bilirubiny jest wydalana gwnie z ka em. Okoo 20 % urobilinogenw jest reabsorbowana w jelicie krtym oraz okrnicy, powraca do wtroby i bezzw ocznie powtrnie wydzielana do ci. Maa ilo urobilinogenw ktra opuszcza krenie w trobowo-jelitowe jest wydalana z moczem.

Kwasy ciowe
o o S gwnym sk adnikiem ci Uatwiaj przepyw ci oraz s odpowiedzialne za sekrecj fosfolipidw i cholesterolu.

Patofizjologia taczek
Zarwno niezwizana bilirubina jak i glukuroniany bilirubiny mog ulega systemowej akumulacji i odkadaniu w tkankach powodujc te zabarwienie szczeglnie widoczne na twardwkach (taczka, icterus) taczk stwierdza si gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi przekracza 2 do 2.5 mg/l (norma bilirubiny to 0,3-1,2) o Przyczynami mog by: Powodujce hiperbilirubinemi niezwizan nadmierna produkcja bilirubiny, zmniejszony wychwyt przez hepatocyty, zmniejszone wizanie z kwasem glukuronowym, powodujce hiperbilirubinemi z przewag bilirubiny zwizanej zmniejszone wydzielanie przez hepatocyty, zaburzony przep yw ci (wewn trz- lub zewn trzw trobowy).

Najczstsze przyczyny taczek o nadprodukcja bilirubiny (anemie hemolityczne i resorpcja z duych krwiakw ), o wirusowe zapalenie wtroby, o przeszkody w przepywie ci.

Szczeglne typy taczek:

taczka noworodkw
Poniewa przed up ywem dwch tygodni od urodzenia wtroba nie jest cakiem dojrzaa do wizania i wydzielania bilirubiny, prawie kady noworodek przechodzi przemijajc i umiarkowan hiperbilirubinemi niezwizan, Niemowlaki karmione piersi cz ciej wykazuj taczk, prawdopodobnie z powodu zawartoci beta-glukuronidazy w mleku matki. Ten enzym rozk ada bilirubin zwizan w przewodzie pokarmowym powodujc zwikszon resorpcj bilirubiny niezwizanej.

V1

-5-

 Copyright by $ta

taczki (hiperbilirubinemie) wrodzone

Zesp Crigler-Najjara typu I, Kompletny brak UGT (transferazy glikuronowej Zesp Crigler-Najjara typu II cz ciowe upoledzenie wizania bilirubiny (obnienie aktywno ci UGT). Zesp Gilberta redukcja aktywnoci UGT bilirubiny do okoo 30% normalnej aktywnoci. Zesp Dubin-Johnsona wrodzony defekt w wydzielaniu glukuronidw bilirubiny przez b on hepatocytw W troba jest ciemnej barwy wynikajcej z akumulacji barwnika w lizosomach Zesp Rotora zarwno zaburzony wychwyt jak i zaburzone wydzielanie bilirubiny.

kanalikow

Cholestaza
To stan, w ktrym istnieje zastj ci spowodowany albo zaburzeniem funkcji wydzielniczej hepatocytw, albo zweniem wewn trz- lub zewn trzw trobowych drg ciowych. Oprcz zacenia wystpuj wtedy objawy oglnoustrojowe zalene od zatrzymania skadnikw ci, zwaszcza kwasw ciowych, i ich przedostawania si do krenia oglnoustrojowego (cholemia)

Najbardziej typowymi objawami cholestazy s: wid skry zacenie skry zaburzenia trawienia i wch aniania tuszczw oraz witamin A, D i K. Ponadto mog wystpi: bradykardia, zmiany zwyrodnieniowe narzdw miszowych ksantomaty skrne o to wynik wtrnej hiperlipidemii i zaburzonego wydzielania cholesterolu . Morfologia wtroby w cholestazie Gdy wycznie w trobowokomrkowa cholestaza o krople barwnika ciowego gromadz si w cytoplazmie hepatocytw obraz zwyrodnienia wodniczkowego lub pierzastego. Gdy zw enie drg ciowych o zmiany w hepatocytach o czopy ci w poszerzonych kanalikach ciowych, o w komrkach Browicza-Kupffera stwierdza si brzowe ziarnistoci odpowiadajce sfagocytowanej ci z p knitych kanalikw ciowych. o odczynowa proliferacja drobnych przewodzikw ciowych w odpowiedzi na zwikszone cinienie ci, o obrzk podcieliska przestrzeni wrotnych i okooprzewodzikowe neutrofilne nacieki Przeduajca si cholestaza mechaniczna prowadzi do ogniskowej destrukcji miszu z nastpowym powstaniem tzw. jeziorek ciowych zawierajcych i resztki rozpadych hepatocytw. Nastpnie dochodzi do wknienia rozpoczynajcego si w przestrzeniach wrotnych, stopniowo rozprzestrzeniajcego si i fragmentujcego misz wtroby, a do powstania tzw. marskoci ciowej.

V1

-6-

 Copyright by $ta

C ho ro b y inf e kc yj ne
Choroby zapalne w troby mog mie podoe: o wirusowe, najcz ciej termin hepetitis viralis oznacza zapalenie spowodowane tzw. wirusami hepatotropowymi tzn. majcymi szczeglne powinowactwo do tego narzdu. Inne wirusy np. CMV, wirus Epstein-Barra, wirusy z grupy herpes, enterowirusy i wirus ryczki rwnie mog powodowa zapalenie wtroby, jadnake jest ono tylko jednym z objaww wielonarzdowej lub systemowej infekcji o o o o bakteryjne, pasoytniczne, autoimmunologiczne toksyczne.

Ostre wirusowe zapalenie wtroby

Klinika: o

Po okresie inkubacji wystpuj albo objawy grypopodobne, albo wskazujce na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego jak nudnoci, utrata apetytu, spadek wagi, biegunka. Rzadziej u pacjentw wystpuj wysoka gorczka i dreszcze z blami w prawym grnym kwadrancie brzucha. Z pojawieniem si taczki objawy grypopodobne zanikaj, natomiast chory oddaje ciemny mocz, jasny stolec pojawia si wid skry.

Morfologia o Makroskopowo wtroba jest obrzmiaa, o napitej torebce i barwy tawo-zielonkawej zalenej od stopnia zastoju ci. o W przypadkach piorunujcego zapalenia wtroby jest ona znacznie pomniejszona, wiotka a torebka pomarszczona. o Morfologiczne obrazy ostrego zapalenia w troby: Klasyczne ostre zapalenie w troby z rozsianymi (ogniskowymi) martwicami. Ostre zapalenie w troby z martwicami pomostowymi. Ostre zapalenie w troby z martwicami okoowrotnymi (interface hepatitis). Ostre zapalenie w troby z submasywn lub masywn martwic. W obrazie histologicznym ostrego WZW stwierdza si: zmiany zwyrodnieniowe hepatocytw najcz ciej zwyrodnienie balonowate zalene od obrzmienia siateczki rdplazmatycznej, nacieki zapalne, obrzmienie i pomno enie komrek Browicza-Kupffera, zawieraj one brzowy barwnik pochodzcy z rozpadu hepatocytw ( lub lipofuscyna) cholestaz charakteryzuje si wewn trzkomrkowym i wewn trzkanalikowym zastojem ci o rnym stopniu nasilenia. martwice rozp ywne w najciszych postaciach moe wystpi martwica submasywna lub masywna apoptoz hepatocytw. Zmiany apoptotyczne hepatocytw (silnie kwasoch onna cytoplazma, obkurczenie komrek, fragmentacja jdra) s s abo wyraone i prowadz do powstania tzw. cia ek kwasochonnych Councilmana. Stuszczenie hepatocytw stwierdza si praktycznie tylko w przebiegu zapalenia spowodowanego HCV

Cakowita regeneracja w troby wystpuje w wikszo ci wyej opisanych zapale ostrych.

V1

-7-

 Copyright by $ta

Wirusy hepatotropowe
Po zakaeniu wirusami hepatotropowymi mog rozwija si nastpujce stany i zmiany: o Nosicielstwo bez klinicznych objaww choroby lub towarzyszce przewlek emu zapaleniu w troby (PZW). o Bezobjawowa infekcja w przebiegu ktrej wystpuj tylko dodatnie markery immunologiczne zakaenia oraz niewielkie podniesienie poziomu aminotransferaz. o Ostre zapalenie w troby z/lub bez taczki. o PZW nie postpujce lub progresywne (agresywne) prowadzce do marskoci. o Piorunujce zapalenie wtroby spowodowane submasywn lub masywn martwic (ostry, ty zanik wtroby, atrophia hepatis qacuta flava, hepatitis fulminans).

Poszczeglne typy ostrych zapale wirusowych Hepatitis typu A. o Zakaenie poprzez pokarmy zakaone wirusem (choroba brudnych rk) o Najczciej wystpuje w wieku szkolnym i przebiega w sposb agodny. o Powoduje tylko ostre zapalenie (w ma ym procencie piorunuj ce) o W histologicznym obrazie zmiany zapalno-martwicze cz sto wystpuj okoowrotnie Hepatitis typu B o U nosicieli wirus jest obecny nie tylko we krwi, ale take w linie, pocie, zach, nasieniu, mleku oraz w patologicznych wydzielinach (nie stwierdza si go w stolcu) o zakaenia parenteralne (preparaty krwi, zastrzyki, noworodki, w czasie porodu, kontakty p ciowe) o Genom wirusa HBV z oony jest z podwjnej nici DNA, ktra koduje m.in.: HBcAg to antygen rdzeniowy HBeAg jego obecno wskazuje na aktywn replikacje wirusa HBsAg antygen powierzchniowy Nosicielstwo wystpuje wtedy, gdy obecno antygenu HBeAg w surowicy jest stwierdzana powyej 6 miesicy po pierwszym jego stwierdzeniu. Przewleke zapalenie w troby charakteryzuje si krcymi HBsAg, HBeAg i HBV DNA. Infekcje HBV mog powodowa wystpowanie wszystkich kliniczno-patologicznych zespow wyrnionych w zakaeniach wirusami hepatotropowymi. W porwnaniu z zapaleniem typu A w nacieku zapalnym z regu y mniej jest plazmocytw, a uszkodzenie hepatocytw s spowodowane odpowiedzi typu humoralnego i komrkowego.

o o o

Hepatitis typu C o zakaenia parenteralne (potransfuzyjne zapalenie wtroby, kontakty p ciowe, hemodializy, narkomani) Uwaa si, e jest on odpowiedzialny za oko o 90% potransfuzyjnych zapale wtroby. o Kliniczny przebieg ostrego zapalenia wirusowego C jest z regu y agodny, a choroba jest czsto wykrywana, gdy jest ju d ugotrwaa, nierzadko, gdy przebudowa marska jest ju rozpoczta. Charakterystycznym obrazem klinicznym infekcji HCV s przeplatajce si stany podwyszonych lub prawie prawidowych poziomw transaminaz odzwierciedlajce zaostrzenia zapalenia lub pojawianie si nowych mutacji szczepw wirusa

Hepatitis typu D. o HDV zwany rwnie czynnikiem delta jest absolutnie zaley od wirusa HBV i tylko w jego obecnoci moe si mnoy i powodowa zapalenie w troby. o Jako czynnik infekcyjny moe wystpowa wycznie w formie koinfekcji z wirusem HBV lub superinfekcji u wcze niej zakanych wirusem HBV. Hepatitis typu E. o HEV jest przenoszony drog pokarmow, szczeglnie zanieczyszczon wod. o Charakterystyczn cech infekcji jest wysoka miertelno (nawet do 20%) zakaonych ciarnych kobiet. o Zakaenie nie przechodzi w proces przewlek y. Hepatitis typu F. o Czynnikiem infekcyjnym jest ma o poznany wirus RNA podobny do toga wirusa znajdowany w jdrach hepatocytw u pacjentach z piorunujcym zapaleniem w troby, u ktrych wykluczono inne typu zapale. o Przypuszcza si, e wiele piorunujcych niewyjanionych zapale w troby moe by spowodowane tym wirusem. Hepatitis typu G. o Wirus jest jeszcze ma o poznany, cz ciowo podobny do HCV,

V1

-8-

 Copyright by $ta

Przewleke zapalenie wtroby

O przewlek ym zapaleniu w troby (PZW) mwimy wtedy, gdy stan zapalny tego narzdu trwa co najmniej 6 miesi cy. Przyczyny PZW o Wirusy hepatotropowe Zdecydowanie najcz ciej gwnie HBV i HCV. o autoimmunizacyjne zapalenia wtroby, o polekowe zapalenia w troby, o choroba Wilsona, o schorzenia pierwotne (autoimmunizacyjne) drg ciowych,

Morfologia o Morfologicznie, ze wzgldu na rozmieszczenie naciekw zapalnych i martwicy hepatocytw PZW dzieli si na: Hepatitis minimalis (zapalenie minimalne). skpe limfocytarne nacieki w niektrych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazikw. Obrazy takie spotykamy u nosicieli HBV i w niespecyficznych reaktywnych zapaleniach wtroby. Hepatitis chronica persistens (zapalenie przewlek e przetrwae). Jest to tzw. stacjonarne zapalenie w ktrych gwnie limfocytarne nacieki wystpuj w poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzaj blaszki granicznej. Ponadto w przestrzeniach wrotnych mona obserwowa pomnoenie w kien kolagenowych, a czasami zwaszcza w zapaleniach spowodowanych wirusem C stwierdza si w przestrzeniach wrotnych grudki ch onne. Hepatitis chronica lobularis (zapalenie przewlek e zrazikowe). Zapalenie to cechuje si przewag zmian zapalnych na terenie zrazikw. Spotykamy tu rozsiane martwice hepatocytw z towarzysz cymi gwnie limfocytarnymi naciekami, natomiast w przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne s umiarkowane Hepatitis chronica activa (agressiva) (zapalenie przewlek e aktywne agresywne PZWA). Jest najpowaniejszym przewlek ym stanem w troby prowadzi do stopniowej przebudowy marskiej. Najwaniejsz cech histologiczn odrniajc go od pozosta ych przewlek ych zapale jest tzw. martwica k sowa (ang. interface hepatitis) o Polega ona na wychodzeniu limfocytw z przestrzeni wrotnych i atakowaniu przylegajcych hepatocytw, ktre ulegaj martwicy. W zaleno ci od stopnia PZWA na terenie zrazikw stwierdza si rnie nasilone martwice hepatocytw nasilone zmiany zapalno-martwicze zaburzaj architektonik zrazikow. W lad za postpujcymi zmianami zapalno-martwiczymi rozwija si wknienie a do stworzenia mostkw pocz tkowo zapalno-martwiczych, a potem w knistych. o Zmiany te okrela si jako tzw. pomostowe a pniejsze ich czenie ze sob powoduje fragmentacj miszu i przebudow marsk. obraz martwicy ksowej moe wystpowa take w innych schorzeniach takich jak: autoimmunizacyjne, polekowe przewlek e zapalenie w troby, choroba Wilsona, pierwotna marsko ciowa i pierwotne stwardniajce zapalenie drg ciowych

Piorunujce zapalenie wtroby

Hepatitis fulminans Wystpuje, gdy objawy niewydolnoci w troby a do piczki wtrobowej rozwijaj si w cigu 2 3 tygodni. Przyczyny o Zapalenia wywo ane wirusami hepatotropowymi (50-65%), rzadko herpes wirusem. o Czynniki toksyczne: acetaminofen, isoniazyd, leki antydepresyjne (inhibitory monoaminooksydazy), haloten, alfametyldopa i aflatoksyna (muchomor sromotnikowy). o Najrzadsze przyczyny to rozleg a, niedokrwienna martwica wtroby, choroba Wilsona, zesp Reyea i ostre stuszczenie w troby w ciy.

W troba jest znacznie pomniejszona; o pofa dowanej torebce. Histologicznie stwierdza si rozlege obszary zapadnitego miszu z zachowanymi przestrzeniami wrotnymi. W zalenoci od iloci zachowanego zr bu siateczkowego wtroby i czasu przeycia pacjentw moliwa jest cz ciowa guzkowata regeneracja miszu.

V1

-9-

 Copyright by $ta

Inne infekcyjne zapalenia wtroby

Zapalenia wtroby wirusowe o herpes mog powodowa nawet piorunujce zapalenie w troby. Cech histologiczn tego zapalenia jest wystpowanie wieloj drzastych hepatocytw o cytomegalowirus wewntrzjdrowe wtr ty otoczone jasn obwdk (sowie oczka) oraz ogniskowe martwice hepatocytw, uszkodzenie nabonkw drg ciowych, a w czci przypadkw nieserowaciej ce ziarniniaki z komrek nab onkowatych. u noworodkw CMV moe powodowa tzw. hepatitis neonatalis z wystpowaniem wielojdrowych olbrzymich hepatocytw. mononukleoza zapalna grupa wirusw DNA zwykle atakuj drogi oddechowe i spojwk, ale u pacjentw poddanych immunosupresji (te HIV) mog powodowa rozlege obszary martwicy w troby i niewydolno.

o o

Infekcje bakteryjne. o Przy posocznicy powikszenie w troby i taczka, cechy cholestazy kanalikowej, stuszczenia hepatocytw niedokrwienne martwice cz ci centralnej zrazikw drobne ropnie przerzutowe. o Bakterie mog dostawa si do w troby nastpujcymi drogami: drog ttnicy w trobowej np. w ostrym zapaleniu zastawek w wtrobie moe by duo drobnych ropni. drog yy wrotnej stany zapalne jamy brzusznej ropnie wiksze, ale jest ich mniej. drogami ciowymi wstpujce zapalenia najwiksze ropnie i podbarwione ci. Ropnie te cz sto wystpuj podtorebkowo i maj skonno do przebijania si do jamy otrzewnej powodujc bardzo cikie mieszane ciowo-ropne zapalenie.

Grup infekcji bakteryjnych, w ktrych mog wystpowa ziarniniaki w wtrobie stanowi: dur brzuszny, bruceloza, melioidoza, listerioza, grulica, trd, kia choroba kociego pazura. Ponadto zmiany zapalne w troby mo na spotka w boreliozie, leptospirozie, chorobie Lyma oraz w promienicy (tu ropnie).

Infekcje grzybicze . o Najcz stsza jest kandidiaza, rzadziej aspergilloza, kryptokokoza i histoplazmoza. Infekcje pierwotniakowe. o Najcz stsz infekcj pierwotniakow na wiecie jest malaria. o W Polsce spotykamy si z: Amebiaz (Entamoeba histolytica), W jej przebiegu w wtrobie due ropnie krwiopochodne b dce powikaniem zapalenia jelita grubego. Toksoplazmoza Gdy wrodzona, to moe powodowa olbrzymiokomrkowe zapalenie wtroby.

Zakaenia spowodowane robakami pasoytniczymi o Niektre infekcje pasoytnicze mog powodowa zmiany zapalne wtroby z towarzyszc eozynofili. Glista ludzka (Ascaris lumbricoides) moe wchodzi do drg ciowych i powodowa ich zmiany zapalne bezporednio oraz wtrne ropne.

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Owsica bardzo rzadko mog wystapi w wtrobie guzki zapalno-martwicze otoczone wknista tkank tzw.enterobioma. U pacjentw poddanych immunosupresji moliwe s hiperinfekcje spowodowane wgorkiem jelitowym (Strongyloides stercoralis). Capillaria hepatica, Toxocara canis et cati mog powodowa ziarniniakowe reakcje. Tasiemiec bblowcowy (Echinococus granulosus) Po spoyciu jego jaj uwalniaj si larwalne formy osigajce wtrob y wrotn. U okoo 75% zainfekowanych ludzi rozwijaj si jedna lub wicej torbieli w w trobie, zw aszcza w prawym pacie. Torbiele mog osiga rozmiary do kilkunastu centymetrw. Przywry

tzw. wtrobowo-ledzionowa schistosomiaza o to na wiecie najcz stsz przyczyn nadcinienia wrotnego. o Jaja osadzaj si w przestrzeniach wrotnych i tu wywo uj ziarniniakowe zapalenie z dua iloci granulocytw kwasochonnych i makrofagw. o Ziarniniaki nastpnie w kniej, jak rwnie poszerzone i wyduone przestrzenie wrotne tworzc obraz tzw. fajkowatych zw knie (pipe stem fibrosis). o Zwknienia przestrzeni wrotnych prowadz do nadcinienia wrotnego, ale nie do marskoci. Motylica wtrobowa (fascioloza) o Robak po przedostaniu si przez cian jelita cienkiego do yy wrotnej wdruje z jej krwi do wtroby Tu penetruje misz wtroby w poszukiwaniu drg ciowych wywoujc ogniska martwicy o W przewodach ciowych pasoyt powoduje zmiany zapalno-wrzodziejce, wtrne wstpujce zapalenia drg ciowych, zwknienia i zwenia przewodw ciowych zmiany rozrostowe nab onka, ktre poprzez rozrost gruczolakowaty mog prowadzi do rozwoju gruczolakoraka.

Aut oimmunologiczne zapalenia w t roby

Jest to od pocztku przewlek e zapalenie wtroby, a jego wczesne rozpoznanie jest wane z powodu wybirczej terapii immunosupresyjnej. Poniewa obraz morfologiczny jest taki sam, jak w przewlek ych agresywnych zapaleniach w troby o etiologii wirusowej (poza czciej wystpujcymi plazmocytami w naciekach zapalnych w AIZW), wstpnie naley wykluczy przede wszystkim zakaenia wirusami hepatotropowymi. AIZW moe wystpi u obu p ci i w kadym wieku, jednak zdecydowanie najcz ciej jest diagnozowane u modych kobiet. Inne cechy kliniczne to: o podwyszony poziom IgG o u 80% chorych poziom przeciwcia przeciwjdrowych i/lub przeciw mi niom gadkim i/lub przeciw LKM (liver kidney microsomal antibody) o wystpowanie innych przeciwcia skierowanych przeciwko antygenom bardziej charakterystycznym dla hepatocyta (np. LMA liver microsomal antibodies, SLA- soluble liver antigen, rne podtypy AMA); o czste wystpowanie HLA B8 lub HLA DRw3 ; o dobra reakcja na leczenie kortykosterydami.

P o l e ko we i t o ksyc zn e u szko d ze n i a w t rob y

drobnokropelkowe stuszczenie o tetracykliny, salicylany, alkohol grubokropelkowe stuszczenie o leki przeciwnowotworowe, alkohol martwica czci centralnych zrazikw o acetaminophen, CCl4, halothan, rifampin rozlana lub masywna martwica o halothan, acetaminophen, isoniazyd, methyldopa, amanityna (zatrucie muchomorem sromotnikowym )

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

ostre lub przewlek e zapalenie wtroby o methyldopa, isoniazyd, nitrofurantoina, phenytoina, oxyphenisatin wknienie i marsko o alkohol, methotrexat, amiodarane i wikszo lekarstw powodujcych przewleke zapalenie w troby tworzenie ziarniniakw o sulfonamidy, phenylbuthazon, hydralazyna, methyldopa, allopurinol cholestaza o chlorpromazyna, anaboliki, erytromecyna, doustne rodki antykoncepcyjne, zwizki arsenu

C ho ro b a alko ho lo w a w t ro b y
Alkohol jest szybko absorbowany w przewodzie pokarmowym i w okoo 10% jest eliminowany przez puca i nerki, a pozosta y jest utleniany gwnie w w trobie trzema drogami: alkoholowej dehydrogenazy, cytochromu P-450 katalazy. Powoduje to zmiany metabolizmu hepatocytw wyraajce si: o Zwikszeniem iloci tuszczw w komrce (steatosis), o Wzrostem aktywno ci cytochromu P-450, co przy okazji uatwia i przyspiesza metabolizm innych zwizkw chemicznych do toksycznych metabolitw, o Powstawaniem wolnych rodnikw uszkadzajcych b ony komrkowe i biaka, o Uszkodzeniem mikrotubul i zaburzeniem funkcji mitochondriw, o Uszkodzeniem cytoszkieletu i funkcji b on komrkowych, o Pojawieniem si nowych antygenw hepatocytw bd cych wynikiem modyfikacji ich biaek.

Nawet umiarkowane spoycie alkoholu prowadzi do powstania drobnokropelkowego stuszczenia hepatocytw (odwracalnego). Natomiast d ugotrwa e spoywanie duych iloci alkoholu cz sto wywouje postpujce uszkodzenie miszu mogce koczy si przebudow marsk

Wyrniamy trzy gwne postacie choroby alkoholowej w troby: o Steatosis hepatis stuszczenie wtroby W przewlekym alkoholizmie powodujcym coraz wiksz akumulacj lipidw w hepatocytach, stuszczenie grubokropelkowe (najpierw centra zrazikw a potem ca e) W troba jest znacznie powikszona, ta, tusta i krucha. Stopniowo zwiksza si ilo wkien kolagenowych zwaszcza wok y centralnych i w przestrzeniach Dissego. Stuszczenie po odstawieniu alkoholu jest ca kowicie odwracalne

Hepatitis alcoholica alkoholowe zapalenie wtroby Moe by bezobjawowe, ale zwykle towarzysz mu niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, hepatomegalia i podwyszenie enzymw w trobowych. Rozwija si szybko (kilka tygodni), a pacjenci trafiaj do szpitala z objawami klinicznymi marskoci wtroby (wodobrzusze, taczka, cechy ylakw przeyku). Ze wzgldu na szybki rozwj nazywane te marskoci galopujc (cirrhosis florida) Charakterystyka morfologiczna: zmiany zwyrodnieniowe hepatocytw (wodniczkowe i stuszczenie) ciaka Malloryego, o to kwasochonne nieregularne wewn trzcytoplazmatycznymi zogam powsta ymi przez agregacj filamentw porednich cytokeratyny i innych bia ek. o S one charakterystyczn zmian dla zapalenia alkoholowego wtroby, ale nie patognomoniczn poniewa s widywane rwnie w: przewlekych cholestatycznych zespo ach, pierwotnej marskoci w troby, chorobie Wilsona non-alcoholic steatohepatitis. martwica hepatocytw, nacieki z granulocytw obojtnochonnych wknienie o gwnie typu miszowego o prowadzi do postpujcej dezorganizacji struktury zrazikowej, a w cz ci przypadkw do fragmentacji zrazikw i nastpowego rozwoju marskoci z guzkami bezosiowymi tzw. drobnoguzkowej.

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Cirrhosis micronodularis marsko alkoholowa To kocowa i nieodwracalna forma choroby alkoholowej w troby. W troba jest pomniejszona, brzowa, o powierzchni pokrytej drobnymi, regeneracyjnymi guzkami. Pomidzy nimi widoczne s szerokie pasma tkanki cznej. Jeli pacjent yje odpowiednio dugo moe dochodzi do redukcji zmian stuszczeniowych hepatocytw, zmniejszenia iloci cia Malloryego i powikszenia guzkw regeneracyjnych, co moe uniemoliwia ustalenie przyczyny marskoci.

S t e ato he p at it is no n- alc o ho lic a

Termin ten zosta wprowadzony dla okrelenia zmian zwyrodnieniowo-zapalnych wtroby podobnych do choroby alkoholowej, ale wystpujcych u ludzi niepijcych. Nasilenie ich jest z reguy znacznie mniejsze i tylko sporadycznie moe prowadzi do postpujcego wknienia i rozwoju marskoci. Przyczynami mog by: o otyo, o cukrzyca, o chirurgiczne operacje w celu leczenia otyoci (np. gastroplastyka), o resekcja rozleg a jelita cienkiego, o abetalipoproteinemia o niektre lekarstwa perhexylina, amiodaron, glikokortykoidy i syntetyczne estrogeny. Mikroskopowo o Rozsiane silnie wyraone grubokropelkowe stuszczenie hepatocytw o Martwice hepatocytw z towarzyszcymi mieszanymi leukocytarnymi naciekami

C ho ro b y uw arunko w ane w rod zo nymi b d ami me t ab o lic znymi

Hemochromatoza
To choroba, w ktrej wzrasta cakowita zawarto elaza w organizmie. Nadmiar elaza odkada si i powoduje uszkodzenie kilku narzdw, w tym w troby o Cakowita zawarto elaza dorosego cz owieka wynosi od 2 do 6g, z tego 0,5g jest magazynowane wtrobie, w 98% w hepatocytach. Objawy wystpuj zwykle w V lub VI dekadzie ycia, gwnie u mczyzn, poniewa kobiety okresowo trac zwizki elaza (menstruacje, cia). Hemochromatoza pierwotna o HHC hereditary haemchromatosis o rozwija si ona bezobjawowo o zwykle jest wykrywana w chwili, gdy pojawiaj si pierwsze objawy kliniczne. o stwierdza si pierwotny defekt w jelitowej absorpcji pokarmowego elaza, powodujcy wzrost jego akumulacji o okoo 0,5 1g na rok. Objawy manifestuj si, gdy ilo zakumulowanego elaza przekracza okoo 20g. o Gen hemochromatozy zwany HLA-H koduje biako (HFE (?)), ktre wp ywa na jelitow absorpcj elaza zwikszenie wchaniania elaza pokarmowego

Hemochromatoza wtrna (wtrne prze adowanie elazem) o Pozajelitowe przeadowanie elazem (Np. powtarzalne przetoczenia krwi) o Niedokrwisto z przeadowaniem elazem (talasemia, niedokrwisto syderopblastyczna) o Choroba wtroby o Dietetyczne przeadowanie elazem (przeduona terapia doustna elazem nadmierne wch anianie w jelicie)

Nadmiar wchonitego elaza powoduje uszkodzenie tkanek poprzez: o nadmierne utlenianie lipidw z powodu zwikszonej iloci wolnych rodnikw, o stymulacj produkcji kolagenu o bezporedni interakcj z DNA 200 razy wiksze ryzyko wystpienia raka wtrobowokomrkowego

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

W penoobjawowej hemochromatozie wystpuje: o marsko drobnoguzkowa u 100%, o cukrzyca u 75-80% o hiperpigmentacja skry u 75-80% pacjentw.

Hemosyderyna odkadana jest gwnie (w malejcym nasileniu) w: o W trobie Hemosyderyna pocz tkowo odkadana jest w hepatocytach okoowrotnych, a potem w ca ych zrazikach oraz komrkach Browicza Kupffera i nab onka przewodw ciowych. Stopniowo dochodzi do wknienia bez towarzyszcych naciekw zapalnych, poniewa elazo jest bezporedni hepatotoksyn, i do rozwoju drobnoguzkowej marskoci koloru czekoladowego (marsko barwnikowa). Trzustce, Misz trzustki rwnie przybiera ciemniejsz barw, Ponadto dochodzi do rozlanego w knienia rdmiszowego i zaniku miszu. Hemosyderyna jest odkadana zarwno w komrkach zrazikowych jaki i w wysepek trzustkowych (cukrzyca). Miniu sercowym, Serce jest powikszone, Hemosyderyna odk adana jest we w knach mi niowych powodujc brzowe zabarwienie myocardium i wknienie tkanki cznej rdmiszowej (kardiomyopatia zwyrodnieniowa). Przysadce, nadnerczach, tarczycy i przytarczycach, stawach i skrze. Przebarwienia skry s wynikiem zarwno odkadania elaza, jak i zwikszonej produkcji melaniny poprzez uboczn stymulacj ACTH, ktrego poziom podwysza si wtrnie do postpujcych zmian zwyrodnieniowych w korze nadnerczy.

Choroba Wilsona
Jest wrodzonym zaburzeniem metabolizmu miedzi dziedziczonym AR Polega na nadmiernym gromadzeniu miedzi w wielu tkankach i narzdach, szczeglnie w wtrobie, mzgu i b onie Descemeta (blaszka graniczna wewntrzna rogwki) Prawidowo mied jest absorbowana w odku i dwunastnicy nastpnie transportowana z albumin do wtroby w hepatocytach wizana z alfa-2-globulin powstaje ceruloplazmina, ktra wydzielana jest z powrotem do surowicy o Zadaniem ceruloplazminy jest transport jonw miedzi do rnych narzdw oraz regulacja wchaniania i wydalania tego pierwiastka z ustroju. o Nadmiar krcej ceruloplazminy jest wychwytywany przez hepatocyty, gdzie jest rozk adana i wydzielana do ci to podstawowa droga usuwania miedzi z organizmu. W chorobie Wilsona zmutowany jest gen (ATP7B) ktry koduje ATP-az wydzielajc mied z hepatocytw do ci nadmierne gromadzenie miedzi w hepatocytach toksyczne uszkodzenie wtroby

Zwykle przed 5 r wolna mied (niezwizana z ceruloplazmin) przechodzi do krenia powodujc hemoliz i zmiany patologiczne w mzgu, rogwce, nerkach, przytarczycach, ko ciach i stawach. o Jednoczenie znaczco wzrasta wydalanie miedzi z moczem. Morfologiczne zmiany w wtrobie: o Najlejsze zmiany to: stuszczenie rnego stopnia, glikogenowe zwyrodnienie jder ogniskowe martwice hepatocytw. o o Mog wystpi ostre i przewleke zapalenia w troby podobne do zapale wirusowych, polekowych i poalkoholowych oraz masywna martwica w troby. Postpuj ce zmiany w przewlek ym zapaleniu wtroby prowadz do jej marskoci.

Rozpoznanie o Zwykle opiera si na: badaniach biochemicznych zmniejszenie poziomu ceruloplazminy w surowicy, wzrost wydalania miedzi z moczem stwierdzeniu:

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

zaburze neurologicznych zwizanych z uszkodzeniem jder podstawnych tzw. piercienia Kaysera-Fleischera to brzowe depozyty miedzi w bonie Descemeta w rbku rogwki.

Najczciej jednak pierwszym objawem choroby jest wystpienie objaww ostrego lub przewlek ego zapalenia w troby.

Wczesne rozpoznanie tej choroby nieodwracalnych zmian w wtrobie.

dugotrwae

leczenie

zwizkami

chelatujcymi

zapobiega

powstaniu

Niedobr -1-antytrypsyny
Dziedziczona AR 1-antytrypsyna to gwny inhibitor proteaz (Pi) (szczeglnie elastazy granulocytw obojtnochonnych) o jej najczstszy typ genetyczny (90%) to PiMM niedobr ATT (10-15% prawidowych wartoci) stwierdza si gdy zamiast allelu M wystpuje allel Z (PiZZ) o syntetyzowana gwnie w hepatocytach o Nie wydzielona z hepatocytu cz ATT (w przypadku PiZZ ok. 85 %) jest gromadzona w siateczce endoplazmatycznej hepatocytw tworz c nierozpuszczalne wtr ty wewn trzcytoplazmatyczne, ktre mog uszkadza komrk. Jednak tylko u okoo 10 % ludzi z genotypem PiZZ rozwijaj si objawy choroby (niejasny mechanizm (u pozostaych nieprawidowo zbudowana ATT jest degradowana i usuwana) Niedobr antytrypsyny-1 a (ATT) prowadzi do rozwoju rozedmy puc, a w wtrobie wskutek jej gromadzenia dochodzi z czasem do powstania marskoci. o Zmiany patologiczne mog mie rne formy: od cholestazy, poprzez zapalenie wtroby typu niemowlcego (hepatitis neonatalis) a do wknienia, marskoci i raka wtrobowokomrkowego Jedynym leczeniem jest ortotopowa transplantacja wtroby.

Zesp Reyea
To rzadki zesp , ktry rozwija si czasem u dzieci najcz ciej poniej 4-tego roku ycia w przebiegu schorze wirusowych grypopodobnych leczonych kwasem acetylosalicylowym (aspiryn). o Najprawdopodobniej pod wpywem kwasu acetylosalicylowego dochodzi do ujawnienia wrodzonych b dw metabolizmu cyklu mocznikowego lub kwasw tuszczowych. Morfologia o Stwierdza si w w trobie: rozlane drobnokropelkowe stuszczenie bez towarzysz cych cech zapalenia powikszone polimorficzne mitochondria z cia kami wtr towymi. o Oprcz zmian w w trobie wystpuje rwnie obrz k mzgu i stuszczenie neurocytw.

mier z powodu zaburze neurologicznych oraz niewydolnoci wtroby.

H e p at i t i s n eo n a t a l i s
czyli zapalenie w troby okresu noworodkowego (olbrzymiokomrkowe) Zapalenie olbrzymiokomrkowe w troby jest jedn z najczstszych przyczyn rozwoju w okresie noworodkowym taczki z przewag bilirubiny zwizanej. o Przeduajca si w okresie noworodkowym taczka z przewag bilirubiny zwizanej okre lana jako cholestaza noworodkw (cholestasis neonatalis) o Stwierdza si j albo w pierwszych dniach po urodzeniu, albo dopiero w 2-4 tygodniu ycia. Przyczyny o 50-60% - idiopatyczne o 20% - wrodzona niedrono zewn trzw trobowych drg ciowych (EHBA) o 15% wywouje niedobr alfa-1-antytrypsyny o pozosta e zakaenia wirusowe, rzadziej czynniki toksyczne lub bdy metabolizmu istotna jest diagnostyka rnicowa pomidzy EHBA a hepatitis neonatalis poniewa tylko w pierwszej grupie chorych ma sens prba interwencji chirurgicznej.

Morfologicznie hepatitis neonatalis cechuje si: o zaburzeniem struktury zrazikw z ogniskowymi martwicami hepatocytw

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

o o o o

wystpowaniem olbrzymich hepatocytw wielojdrowych (powstajcych najprawdopodobniej ze zlania si kilku hepatocytw) wyran rdkomrkow i rdkanalikow cholestaz niewielkimi jednojdrzastymi naciekami zapalnymi w przestrzeniach wrotnych reaktywnymi zmianami w komrkach Browicza-Kupffera.

C ho le st aza i c ho ro b y w ew nt rzw t rob owyc h d rg c iow yc h

Drogi ciowe mog by uszkadzane w wyniku: o pierwotnych schorze wewn trzw trobowych o zewn trzw trobowego zastoju ci, o toksycznego dziaania lekw, o w przebiegu wzw (zwaszcza typu C) o po transplantacjach w troby i szpiku (tu: graft versus host disease).

Pierwotna marsko ciowa (PBC)

Cirrhosis biliaris primaria PBC

Pierwotna marsko ciowa (PBC) jest od pocztku przewlek ym schorzeniem charakteryzujcym si postpujc nieropn destrukcj wewn trzw trobowych drg ciowych przez nacieki limfocytarne

Patogeneza PBC o nie jest dokadnie poznana, o istniej przes anki, e autoimmunologiczna reakcja spowodowana jest pojawieniem si ekspresji czsteczek MHC klasy II na powierzchni komrek nab onkowych przewodw ciowych. o Wtrnie dochodzi do nagromadzenia autoimmunizowanych limfocytw T wok przewodw ciowych. o Czynniki inicjujce wywoanie PBC nie s jeszcze poznane.

Klinika o o o

Wystpuje ok. 10 razy cz ciej u kobiet, g wnie w rednim wieku Choroba rozpoczyna si uporczywym widem skry Badania laboratoryjne podwyszony poziom fosfatazy alkalicznej bez towarzysz cej hiperbilirubinemii. U 90-95% chorych wystpuj przeciwciaa przeciw mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronowej (antimitochondrial antibodies AMA) Przypadki z nie stwierdzonymi AMA odpowiadaj tzw. autoimmunizacyjnym zapaleniom drg ciowych Choroba przebiega latami i dopiero w drugiej lub dalszych dekadach u pacjentw pojawiaj si oznaki dekompensacji w troby z towarzyszcymi nadcinieniem wrotnym, krwawieniami z ylakw przeyku i encefalopati wtrobow. Leczeniem z wyboru jest transplantacja wtroby.

Morfologia o Morfologicznie w PBC wyrniamy cztery stadia. 1 - Okres wrotny charakteryzuje si niszczeniem przewodw midzyzrazikowych przez jednojdrzasty, dominujco limfocytarny naciek. Nabonek przewodw ulega zmianom zwyrodnieniowym i martwicy. Wok uszkodzonych przewodw mog wystpowa ziarniniaki nabonkowatokomrkowe 2 - Okres proliferacji przewodzikw i zmian okoowrotnych Gdy z up ywem czasu przestrzenie wrotne poszerzaj si, mno si drobne przewodziki ciowe oraz pojawiaj si okoowrotne nacieki zapalne i martwice hepatocytw 3 - Okres zmian przerostowych Nastpnie dochodzi do powstania zmian zapalno-martwiczych typu pomostowego prowadzcych do w knienia pomostowego 4 - Okres marskoci

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Pierwotne stwardniejce zapal. przewodw ciowych (PSC)

Cholangitis sclerosans primaria PSC Charakteryzuje si zapaleniem ciany przewodw ciowych, ich w knieniem oraz segmentalnym zw eniem lub nawet obliteracj wiata wewn trzw trobowych i zewn trzwtrobowych przewodw ciowych. Patogeneza PSC nie jest znana. o W przeciwiestwie do PBC autoprzeciwcia a s obecne u mniej ni 10 % pacjentw. Klinika o o o o

Dwa razy czciej u mczyzn, gwnie przed 40-tym rokiem ycia. U okoo 70 % pacjentw z PSC wystpuj choroby zapalne jelita grubego szczeglnie colitis ulcerosa. Pocztkowo pacjenci mog by bezobjawowi, a jedynym wskanikiem choroby jest utrzymujcy si podniesiony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi. Nastpnie pojawia si wid, taczka mechaniczna, a z postpem choroby mo e powsta marsko ciowa wtrna. U pacjentw z PSC wzrasta ryzyko wystpienia gruczolakoraka cholangiogennego (z nab onka przewodw ciowych).

Rozpoznanie o W wikszoci przypadkw ostateczna diagnoza PSC jest stawiana w czasie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii uwidaczniajcej wieloogniskowe zwenia poprzedzielane poszerzonymi odcinkami w zewn trzw trobowych drogach ciowych.

Morfologia o limfocytarne nacieki w przestrzeniach wrotnych oraz cianach przewodw ciowych, o postpuj ca atrofi nabonka przewodw ciowych, o zwenia wiata oraz koncentryczne oko oprzewodowe wknienie. o Nastpnie zw aszcza mi dzyzrazikowe przewody mog zanika z pojawieniem si w ich miejscu wknistej blizny

Marsko ciowa wtrna

Cirrhosis biliaris secundaria Powstaje w wyniku przed uonego zwenia zewn trzw trobowych drg ciowych. o Najczstszymi przyczynami s: kamica ciowa, nowotwory drg ciowych i gowy trzustki pooperacyjne zwenia drg ciowych. U dzieci natomiast dominuj: atrezja zewn trzw trobowych drg ciowych, torbiele przewodu ciowego wsplnego, mukowiscidoza niedorozwj wewntrzw trobowych drg ciowych. Morfologiczne cechy cholestazy pocz tkowo s odwracalne, gdy przeszkoda zostanie usunita. W przeciwnym razie dochodzi do postpujcego w knienia i guzkowatej fragmentacji miszu w troby prowadzcej do marskoci ciowej wtrnej. Ponadto przy niepenym zamkniciu przewodw ciowych czsto dochodzi do wstpujcego ropnego zapalenia drg ciowych, czasem z tworzeniem ropni cholangiogennych. Cakowite trwa e zamknicie zewn trzw trobowych przewodw ciowych zdarza si gwnie po nacieczeniu ich przez nowotwr. Marska wtroba ma kolor zielonkawy, jest twarda a na przekrojach drobnoziarnista.

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

W ro d zo ne zab urze nia w ew nt rzw t rob owyc h d rg c iow yc h

Microhamartoma
o o o von Meyenburg complex S to pojedyncze lub mnogie drobne guzki wystpujce albo w przestrzeni wrotnej albo ci le z ni zwizane. Microhamartoma nawet gdy s mnogie nie daj adnych objaww i zwykle stwierdzane s przypadkowo.

Torbielowato wtroby
o o o o o hepar polycysticum; ang. polycystic liver disease Jest dziedziczona AD, Czsto towarzyszy torbielowato ci nerek i mniej czsto torbielom trzustki, p uc, ledziony i jajnika. Torbiele mog mie wielko od kilku milimetrw a do 20 centymetrw Jedynym objawem choroby moe by powikszenie w troby.

Wrodzone zwknienie wtroby

o o o o o fibrosis hepatis congenita Choroba jest dziedziczona AR zwykle towarzyszy recesywnej postaci torbielowato ci nerek. W troba jest powikszona, twarda, a na przekrojach widoczne s pasma tkanki wknistej. Histologicznie stwierdza si w poszerzonych przestrzeniach wrotnych znaczne pomnoenie tkanki w knistej, ktra rwnie tworzy przegrody i dzieli w trob na nieregularne obszary. Najciszym nastpstwem choroby jest nadcinienie wrotne z ylakami przeyku. Do miertelnego krwotoku mo e doj ju w dziecistwie. Choroba ujawnia si przed 15 r. .

Choroba Caroliego i zesp Caroliego.

o o Zmiany polegaj na wrodzonym segmentalnym poszerzeniu wikszych w wn trzw trobowych przewodw ciowych Zmiany te mog wystpowa jako czysta forma (choroba) lub z towarzyszcym w knieniem przestrzeni wrotnych (zesp ). Powikaniami mog by: wewntrzwtrobowa kamica, cholangitis, ropie wtroby nadcinienie wrotne.

Hamartoma mesenchymale.
o o Jest rzadkim, agodnym, stopniowo powikszajcym si, nienowotworowym guzem wystpujcym gwnie u dzieci Zbudowany jest ze zrazowatej lunej i obrzkej tkanki cznej zawierajcej naczynia krwionone i limfatyczne oraz mnogie struktury drg ciowych z obszarami miszu wtroby pomi dzy nimi.

Zesp Alagillea
o o o o zesp ubogich przewodw ciowych Jest rzadk chorob dziedziczon AD W troba jest prawie prawidowa, ale w przestrzeniach wrotnych przewody ciowe s nieliczne lub ca kiem nieobecne. Zanik przewodw ciowych postpuje od okresu noworodkowego do dziecicego, a u dzieci dominuj objawy cholestazy. Pacjenci mog przeywa do okresu modzieczego, lecz stanowi grup wysokiego ryzyka dla niewydolnoci wtroby i rozwoju raka wtrobowokomrkowego.

V1

- 18 -

 Copyright by $ta

Cz pacjentw wykazuje inne nieprawidowoci jak: twarz ptasia, zaburzenia budowy kr gos upa zmiany sercowo-naczyniowe (penoobjawowy zesp ).

Zaburzenia krenia w t robow ego

Niewydolno ttnicy wtrobowej
W troba jest podwjnie unaczyniona wic jej zaway s rzadkie. Tym niemniej zakrzepica lub ucisk na wewn trzwtrobowe rozga zienia ttnicy w trobowej (zatory, nowotwr, polyarteritis nodosa, sepsis) mog (cho nie musz) powodowa ograniczony zawa niedokrwienny barwy bladobrzowej lub czasami krwotoczny spowodowany wtrnym nap ywem krwi wrotnej. o Jedynym wyj tkiem jest zakrzepica ttnicy w trobowej w wtrobie przeszczepionej, poniewa wewntrzwtrobowe drogi ciowe s odywiane tylko t drog.

Zwenie i zakrzepica yy wrotnej

Zamknicie yy wrotnej lub jej gwnych rozga zie powoduje: o bl brzucha o objawy nadcinienia wrotnego ascites ylaki przeyku o Ostry blok powoduje przekrwienie i zawa y jelit.

Najcz stsze przyczyny przedw trobowego utrudnienia przep ywu: o zakrzepica w ukadzie yy wrotnej moe by wywo ana ostrymi zapaleniami w jej dorzeczu (appendicitis, diverticulitis, omphalitis, pancreatitis) zabiegami operacyjnymi na narzdach jamy brzusznej uciskiem spowodowanym przez znacznie powi kszone wzy chonne lub guz. ostra zakrzepica rozga zie yy wrotnej nie powoduje zawau niedokrwiennego lecz tzw. zawa Zahna: o o Zawa ten jest klinowatym dobrze odgraniczonym, winiowym ogniskiem, histologicznie nie stwierdza si w nim martwicy tylko poszerzenie i silne wypenienie krwi sinusoid

wrodzone zwenie yy wrotnej wystpuje rzadko, krew wrotna dostarczana jest do wtroby przez znacznie poszerzone mae yy wizada wtrobowodwunastniczego (tzw. przekszta cenie jamiste). Rwnie nacieki nowotworowe mog uciska na ga zie yy wrotnej.

Idiopatyczne nadcinienie wrotne jest powoli postpujcym w knieniem przestrzeni wrotnych, ktrego przyczyny najcz ciej nie udaje si znale.

Zaburzony przepyw krwi przez wtrob

Najczstsz przyczyn utrudnienia przep ywu krwi przez w trob jest marsko. Rzadko wystpujce zamknicie sinusoid moe by spowodowane: o niedokrwistoci sierpowat, o zespoem rozsianego wykrzepiania wewn trznaczyniowego, o rzucawk ciarnych o naciekami przez komrki nowotworowe

V1

- 19 -

 Copyright by $ta

Przewleke przekrwienie i martwica centralnej czci zrazikw

To odzwierciedlenie niewydolnoci krenia Niewydolno prawokomorowa serca powoduje przekrwienie bierne w troby. o W troba jest powikszona, o torebce napitej i brzegach zaokrglonych. o stwierdza si przekrwienie cz ci centralnych zrazikw. o Z upywem czasu dochodzi do atrofii hepatocytw. Niewydolno lewego serca lub wstrzs mog prowadzi do hipoperfuzji i hipoksji wtroby powodujc niedokrwienn martwic czci centralnych zrazikw Wspistnienie hipoperfuzji i biernego przekrwienia moe spowodowa wystpienie martwicy krwotocznej cz ci centralnych zrazikw. o Powierzchnia przekroju w troby jest ma wygld nakrapianej odzwierciedlajcej martwic krwotoczn cz ci centralnej zrazikw (obraz ga ki muszkato owej). o Mikroskopowo stwierdza si wyran granic pomidzy okoowrotnymi zachowanymi i martwiczo zmienionymi hepatocytami ktrym towarzysz wybroczyny krwawe. o Rzadkim powikaniem przewlek ej niewydolnoci prawokomorowej serca jest zw knienie cz ci centralnych zrazikw, a prawie zupenie nie widuje si tzw. marskoci sercowopochodnej (cirrhosis cardiaca), poniewa pacjenci nie doywaj jej rozwoju. o W wikszoci przypadkw klinicznym objawem martwicy cz ci centralnej zrazikw jest tylko niewielkie przemijajce podniesienie poziomu transaminaz oraz bilirubiny w surowicy.

Peliosis hepatis
Wystpienie w wtrobie licznych rozsianych prosowatych drobnych przestrzeni o rednicy do kilkunastu milimetrw, wypenionych krwi (ktre czasem mog p ka i powodowa krwotok do otrzewnej) Jeli ulegn one organizacji ,w miejscu zmiany wytwarza si drobna gwiadzista blizna. Choroba moe towarzyszy przyjmowaniu rodkw wyniszczajcym, zoliwym nowotworom i zespoowi AIDS antykoncepcyjnych, anabolikw, sterydw, chorobom

Zaburzony wypyw krwi ylnej z wtroby

Zakrzepica y wtrobowych
zesp Budda-Chiariego Zesp polega na wystpieniu zakrzepicy y w trobowych, ktra towarzyszy mo e: czerwienicy prawdziwej, ciy, okresowi poporodowemu, zaywaniu doustnych rodkw antykoncepcyjnych, napadowej hemoglobinurii nocnej nowotworom jamy brzusznej, szczeglnie rakowi wtrobowokomrkowemu. 30 % przypadkw jest idiopatycznych.

Morfologia o Makroskopowo wtroba jest: obrzmiaa, czerwono-purpurowa o napitej torebce, o histologicznie silne przekrwienie martwic czci centralnych zrazikw. Czasem w knienie cz ci centralnych zrazikw.

W ostrym zespole miertelno jest wysoka, konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna albo poszerzajca yy wtrobowe, albo wytwarzajca wrotno-systemowe krenie oboczne.

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

Choroba wenookluzyjna
Chorob t stwierdza si (u 25% biorcw) w krtkim czasie po przeszczepach szpiku kostnego. Klinika: o o o o

hepatomegalia, wodobrzusze, wzrost wagi ciaa taczka.

Patogeneza o Toksyczne uszkodzenie rdbonka zatok z nastpowym przechodzeniem erytrocytw do przestrzeni Dissego aktywacj kaskady koagulacyjnej akumulacj wytworzonych niepotrzebnych substancji w cianie y centralnych. o o Istot choroby jest zarastanie y rodkowych zrazikw i y podzrazikowych spowodowane obrzkiem podrdbonkowym i odk adaniem si drobnowkienkowego kolagenu. W ostrej fazie choroby stwierdza si silne przekrwienie i martwic czci centralnych zrazikw oraz nagromadzenie makrofagw obadowanych hemosyderyn.

Choroby w t roby tow arzyszce ciy

Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciarnych
Jest komplikacj ci y i charakteryzuje si: o nadcinieniem ci arnych, o biakomoczem, o obrzkami, o zaburzeniami krzepni cia o rnego stopnia rozsianym wewn trznaczyniowym wykrzepianiem. Z chwil pojawienia si nadmiernych odruchw i drgawek stan przedrzucawkowy zmienia nazw na rzucawk. Morfologia o Ogniska krwotokw, a sporadycznie tawe lub biaawe obszary zawaw niedokrwiennych w wtrobie o Sporadycznie moe dochodzi do powstawania duych krwiakw podtorebkowych. o W okoowrotnych sinusoidach widoczne s depozyty w knika i wynaczynienia do przestrzeni Dissego oraz martwice skrzepowe hepatocytw tych obszarw.

Ostre stuszczenie wtroby w ciy

Moe przebiega subklinicznie (objawem s podwyszone transaminazy), ale moe te w krtkim czasie prowadzi do niewydolnoci w troby, piczki i mierci. Zdarza si zwykle w trzecim trymestrze ciy, Objawy w cikich przypadkach postpuj szybko: o nudnoci, wymioty, taczka, krwawienia z przewodu pokarmowego, encefalopatia i niewydolno nerek W cigu kilka dni narasta piczka, dochodzi do bezmoczu i ok. 80 % chorych ciarnych umiera. Morfologicznie stwierdza si drobnokropelkowe rozlane stuszczenie hepatocytw, za ktrego przyczyn uwaa si defekt wewn trzmitochondrialnej oksydacji kwasw tuszczowych ujawniony w czasie ciy.

Wewntrzwtrobowa cholestaza ciarnych

Objawia si w trzecim trymestrze ciy widem, ciemniejszym moczem i janiejszym stolcem. W surowicy stwierdza si podniesienie poziomu bilirubiny oraz alkalicznej fosfatazy. Przyczyn moe by oddziaywanie estrogenw na sekrecj ci przez hepatocyty.

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

N i e w yd o l n o w t rob y
Objawy niewydolnoci wystpuj dopiero gdy jest utraconych ok. 80-90 % zdolnoci funkcjonalnej w troby. Ostre rozlege uszkodzenie w troby g wnie wie si z jej masywn martwic, ktrej najcz stsze przyczyny to: o piorunujce wirusowe zapalenie wtroby, o zatrucie muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides), o zatrucie czterochlorkiem wgla lub fosforem biaym. o Rzadziej rozleg martwic mog spowodowa lekarstwa np. acetominophen, halothan, isoniazid, rifampin oraz przeciwdepresyjne monoaminooksydazy.

inhibitory

Przewleke postpujce uszkodzenie w troby prowadzi stopniowo do jej kocowego etapu marskoci najcz ciej powstajcej na pod ou przewlek ych wirusowych zapale w troby i alkoholizmu. Najrzadziej przyczyn niewydolnoci w troby mog by stany w ktrych dochodzi do uszkodzenia funkcji wtroby bez martwicy hepatocytw: o zesp Reyea, o ostre ciowe stuszczenie w troby o zatrucie tetracyklinami.

Kliniczne objawy niewydolnoci w troby to: o hipoalbuminemia nastpowe obrzkami o koagulopatia zwizana z obnieniem syntezy czynnikw krzepnicia (II, VII, IX, X) encefalopatia wtrobowa Tumaczona jest nieprawidow neurotransmisj w CSN i poczeniach nerwowo-mi niowych spowodowan hiperammonemi prowadzi do: otpienia (stupor) piczki (coma) zaburze neurologicznych i mierci odr wtrobowy (fetor hepaticus) odnoszony do tworzenia merkaptanw przez bakterie jelitowe i ich przedostawanie si do kr enia oglnego przez po czenia krenia obocznego hiperestrogenizm powoduje (prawdopodobnie) rumie d oni (erythema palmare) pajczki naczyniowe, a u mczyzn o hipogonadyzm o ginekomastia zesp wtrobowonerkowy (syndroma hepatorenale) polegaja na pojawieniu si objaww ostrej niewydolno ci nerek w przebiegu cikich chorb wtroby tumaczony spadkiem perfuzji nerek.

Marsko wtroby
Cirrhosis hepatis Marsko jest kocowym stadium przewlekych chorb w troby To postpujce wknienie miszu w troby, niszcz ce struktur narzdu. o charakteryzuje si zastpowaniem komrek wknami tkanki cznej, ktre burz jego prawidow budow, doprowadzajc do: upoledzenia funkcji metabolicznych, utrudnienia odpywu ci nadcinienia wrotnego Powikszajce si guzki regeneracyjne powoduj ucisk na yy podzrazikowe o jej istot jest fragmentacja miszu w troby na guzkowate obszary regenerujcych hepatocytw przez cz ce si pasma tkanki wknistej Rozmiary guzkw s wypadkow zdolnoci regeneracyjnych w troby oraz moliwoci rozcigni cia bliznowatych pasm tkanki wknistej.

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

Histologicznie marsko mona podzieli ze wzgldu na wielko guzkw regeneracyjnych: o drobnoguzkowa guzki o rednicy mniejszej ni 3 mm w marskoci alkoholowej W cz ci przypadkw marsko (zw aszcza poalkoholowa) moe by z pocz tku drobnoguzkowa, ale z postpem czasu guzki mog si powiksza osigajc rozmiary odpowiadajce tzw. marskoci wielkoguzkowej. o wielkoguzkowa , guzki regeneracyjne mog osiga wielko nawet do kilku czy kilkunastu centymetrw.

Wrd guzkw regeneracyjnych wyrni mona guzki: o Osiowe Istotne dla zachowania wydolnoci w troby Guzki takie zawieraj zarwno drogi wrotno-ciowe jak i yy rodkowe Dlatego krew dopywajca do wtroby zarwno z ttnicy w trobowej jak i yy wrotnej ma kontakt z hepatocytami co umoliwia zachowanie czynno ci wtroby. o Bezosiowe Nie zawieraj przestrzeni wrotnych ani y rodkowych Guzki te stanowi fragment zrazikw Kontakt krwi wrotnej z hepatocytami jest tutaj utrudniony z powodu niedopuszczania jej przez wpywajc do wtroby krew ttnicz pod wikszym cinieniem oraz istnienia tzw. wewntrzwtrobowych przetok Ecka. Przetoki te powstaj pomidzy gazkami yy wrotnej a yami centralnymi z byych naczy zatokowych znajdujcych si w powsta ych przegrodach cznotkankowych i krew wrotna omija czynny misz w troby.

Przyczyny marskoci o najczstsze wirusowe przewleke zapalenie w troby typu B lub C alkoholizm. o Znacznie rzadsze przyczyny to: utrudnienie przep ywu ci, pierwotna hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobr antytrypsyny-1 a, u niemowl t galaktozemia i tyrozynemia. W cz ci przypadkw (ok. 10-15%) nie da si wyjani przyczyny marskoci zwaszcza zaawansowanej i okrelamy j wtedy jako kryptogenn.

Gwnym procesem patogenetycznym w powstawaniu marskoci jest postpujce wknienie. o Prawidowa wtroba zawiera kolageny typu I i III, ktre wystpuj w przestrzeniach wrotnych i wok y centralnych, a sporadycznie w przestrzeniach Dissego. o Natomiast w marskoci kolageny te s odkadane w zrazikach tworzc cienkie lub grube przegrody cznotkankowe. o Odkadaniu kolagenu w przestrzeniach Dissego towarzyszy utrata fenestracji komrek rdbonkowych naczy zatokowatych, co szczeglnie upoledza sekrecj protein z hepatocytw. o Kolagen jest produkowany gwnie przez oko ozatokowe komrki gwiadziste (komrki Ito). W czasie rozwoju marskoci ulegaj one transformacji w miofibroblasty i syntezuj kolagen pod wpywem rnych czynnikw

Uszkodzenie w troby jest nieodwracalne, mona jednak spowolni lub zatrzyma postpy zw knienia, je li rozpocznie si umiej tne leczenie. mier pacjentw z marskoci w troby mo e by spowodowana: o postpujc niewydolno ci wtroby, o powikaniem nadcinienia wrotnego (krwotoki z ylakw przeyku) o powstaniem raka watrobowokomrkowego.

V1

- 23 -

 Copyright by $ta

Nad c inie nie w ro t ne

W zalenoci od zaburzenia przep ywu krwi moe by podzielone na: o przedwtrobowe moe by spowodowane zakrzepic yy wrotnej, o wtrobowe to najcz stsze pochodzenie nadcinienia wrotnego Przyczyny Marsko gwnie Znacznie rzadziej o schistosomiaza (bilharcjoza), o rozlane ziarniniakowe zapalenia, o masywne stuszczenie o guzkowaty rozrost regeneracyjny. zawtrobowe. Spowodowane moe by: niewydolnoci prawokomorow serca, zaciskajcym zapaleniem osierdzia zweniem y wtrobowych

Gwne powikania nadcinienia wrotnego o wodobrzusze, Powstanie wodobrzusza zwizane jest z: nadcinieniem w zatokach w trobowych powodujcym przenikanie p ynu do przestrzeni Dissego i dalej do naczy limfatycznych wtroby, a nastpnie przez torebk w troby do jamy otrzewnej, wzmoon perfuzj p ynu z kapilar jelitowych do jamy otrzewnej retencj sodu i wody spowodowan przez wtrny hiperaldosteronizm. o o o o wytworzenie krenia obocznego, zastoinowa splenomegalia encefalopatia wtrobowa. W przebiegu nadcinienia wrotnego dochodzi do uruchomienia fizjologicznych pocze wrotno-systemowych. Poczenia te mona podzieli na dwie grupy. istniejce wrotno-systemowe po czenia ylne. Naczynia te ulegaj stopniowemu poszerzeniu, po czym - gdy cinienie w kreniu wrotnym przekroczy pewn warto - przepyw ulega w nich odwrceniu. Przykady: o naczynia ylne okolicy wpustowo-przeykowej (ylaki przeyku), o splot ylny odbytnicy (ylaki odbytnicy), o przestrze zaotrzewnowa (po czenia mi dzy yami dorzecza yy wrotnej a y nieparzyst i yami nerkowymi) podowe kanay naczyniowe, ulegaj one ponownemu otwarciu okolica ppka o poczenia yy ppkowej z wizada sierpowatego wtroby i y oko oppkowych z y nadbrzuszn i sutkow wewntrzn gowa meduzy

N o wo tw o ry i g u z y n i e n ow otw o row e w t ro b y
Pierwotne nowotwory wtroby zarwno agodne jak i zoliwe s nowotworami rzadkimi. W zwizku z tym w przypadku stwierdzenia metodami nieinwazyjnymi (ultrasonografia, tomografia komputerowa) guza wtroby naley przede wszystkim wykluczy przerzuty nowotworowe, ktre s ok. 20 razy cz stsze od pierwotnych nowotworw wtroby Najczciej przerzutujcymi nowotworami do wtroby s raki: o przewodu pokarmowego (odek, jelito grube, pcherzyk ciowy, trzustka), o puc, o sutka o nerki o czerniaki. o Ponadto wtroba jest zwykle zajta w przypadku uoglnionych rozrostw nowotworowych uk adu krwiotwrczego i limfatycznego.

V1

- 24 -

 Copyright by $ta

Nowotwory nabonkowe

Gruczolaki
GRUCZ OLAK W TROBOW OK OM RK OW Y . Adenoma hepatocellulare Uwarunkowany stosowaniem doustnych rodkw antykoncepcyjnych Znaczenie kliniczne o mog by mylone ze znacznie cz stszymi rakami w trobowokomrkowymi o podtorebkowe gruczolaki maj tendencj do pkania szczeglnie w czasie ci y, powodujc silny krwotok do jamy otrzewnej o sporadycznie, mog ulega transormacji zo liwej.

GRUCZ OLAK Z P RZ EW OD W CI OW Y CH . adenoma cholangiocellulare; cholangioma benignum Bardzo rzadki, drobny, podotrebkowy guzek o rednicy mniejszej ni 1 cm i bledszy od otaczajcego miszu. Zwykle przypadkowo znajdowany w czasie laparotomii i bywa mylony przez chirurgw z przerzutem do w troby.

TORBI ELAK OGRU CZOLAK Z P RZ EW ODW CI OW Y CH W EW N TRZW TROBOW Y CH cystadenoma biliare hepatis Bardzo rzadkie, wolno rosnce guzy, mogce osiga ciar a do kilku kilogramw. Istnieje kilka typw, mog ulega zoliwieniu. W diagnostyce rnicowej naley uwzgldni torbielowato wtroby (tu: czsto torbielowato nerek).

Raki wtroby
Wyrniamy dwa gwne typy rakw wtroby: o raka wtrobowokomrkowego (carcinoma hepatocellulare) o raka z nabonka przewodw ciowych (carcinoma cholangiocellulare). Sporadycznie moe wystpowa: o rak mieszany (carcinoma hepatocholangiocellulare) o rak paskonabonkowy (na drodze metaplazji paskiej np. w drogach ciowych lub torbieli)

RAK WTROBOWOKOM RKOWY

carcinoma hepatocellulare HCC Stanowi ok. 90% wszystkich pierwotnych rakw w troby. Wystpuje cz ciej u mczyzn, gwnie w 6-7 dekadzie ycia Etiopatogeneza HCC o do podstawowych czynnikw przyczynowych nale: przewleke zapalenie w troby wywoane HBV. Istnieje cisa zaleno pomi dzy infekcj HBV i HCC. onkogenny efekt dziaania wirusa HBV: o powodowanie zmian zapalno-martwiczych z towarzyszc regeneracj, co zwiksza prawdopodobiestwo mutacji genowej polegajcej na aktywacji protoonkogenw lub inaktywacji genw supresorowych. o HBV DNA ulegajc inkorporacji do genomu hepatocyta koduje element regulacyjny zwany X-protein lub biakiem HBx, ktry zaburza prawidow proliferacj zainfekowanych hepatocytw poprzez transkrypcyjn aktywacj niektrych protoonkogenw w materiale genetycznym gospodarza. o u cz ci pacjentw integracja wirusa wydaje si by przyczyn zmiany porzdkowania materia u genetycznego i zwizanej z tym inaktywacji genu p53. przewleke zapalenie w troby wywoane HCV. marsko w troby. hepatokarcinogeny rodowiskowe. o aflatoksyna B-1

V1

- 25 -

 Copyright by $ta

o o

nitrozoaminy zwizki chlorowe np. wodzian chloralu

przewleke spoywanie alkoholu w duych dawkach. o Etanol powodujc martwic hepatocytw prowadzi do nastpowych zmian regeneracyjnych (moliwo mutacji), a ponadto indukuje enzymy cytochromu P450, ktry nastpnie b dzie metabolizowa w zwikszonej iloci nieaktywne karcinogeny do ich aktywnych postaci. czynniki dietetyczne i hormonalne o Dugotrwaa dieta uboga w cholin i metionin powoduje ubytek grup metylowych w DNA z nastpowymi zaburzeniami ekspresji genw regulujcych wzrost i rnicowanie komrkowe o Wysza zachorowalno na HCC u m czyzn tumaczona jest dziaaniem pochodnych testosteronu.

Morfologia o Makroskopowo HCC wystpuje gwnie w trzech postaciach: guzowatej, rozlegego nacieku rozsianych licznych drobnych guzkw. HCC jest zwykle barwy zielonkawo-szarawej, zawiera przewanie ma o zr bu i dlatego jest mikki. Widoczne s natomiast liczne wylewy krwawe mog ce by rdem miertelnego krwotoku do jamy otrzewnej. Wszystkie postacie HCC wykazuj silne powinowactwo do naciekania rozga zie wewntrzwtrobowych yy wrotnej, tak e czasami mona w poszerzonych ich wiatach stwierdzi glistowate masy nowotworowe.

Mikroskopowo w dobrze i rednio zrnicowanych guzach komrki nowotworowe przypominaj hepatocyty i ukadaj si w beleczki lub zraziki (typy: beleczkowy - najcz stszy lub pseudogruczoowy). W cytoplazmie komrek wyej zrnicowanych HCC czasami moemy stwierdzi , glikogen, lipidy oraz kwasochonne ciaka wtrtowe. W nisko zrnicowanych HCC komrki s pleomorficzne, dziwaczne, olbrzymie lub te drobne niezrnicowane, czasem przypominajce nawet mi saka wrzecionowatokomrkowego.

Typ wknistoblaszkowy o ang. fibrolamellar hepatocellular carcinoma o o o o to specjalny typ HCC wystpuje on najcz ciej w niezmienionej marsko wtrobie u modych dorosych cechuje si wyranie lepsz prognoz po resekcji. Morfologia stanowi pojedynczy twardy guz, poprzedzielany w knistymi pasmami.

Poza typem wknistoblaszkowym, w HCC rokowanie jest ze o chorzy yj kilka miesicy.

RAK Z NABONKA PRZEWODW CI OWYCH (CHOLANGIOC ARCINOM A).

Moe si rozwin z nabonka kadego odcinka przewodw ciowych od poziomu zrazikw do brodawki Vatera. Etiologia o Postulowany jest zwizek tego nowotworu z infekcjami przywrami (Clonorchis sinensis i Opisthorchis) oraz z chorobami lub zmianami w ktrych wystpuj torbielowate poszerzenia drg ciowych i cholangitis sclerosans primaria. o Ten rak nie jest zwizany przyczynowo z infekcjami wirusami hepatotropowymi oraz z marsko ci. Morfologia o Makroskopowo nie ma charakterystycznej budowy, moe wystpowa w postaci pojedynczego guza lub kilku mniejszych. Guz ten jest z regu y znacznie twardszy ni HCC, z powodu obfitej fibroplazji. o Histologicznie s to rnego typu gruczolakoraki o wygldzie jak z innych narzdw.

Rak ten stwierdzany jest zwykle w zaawansowanym stadium chorzy umieraj w cigu p roku

V1

- 26 -

 Copyright by $ta

Wtrobiak podowy
W trobiak podowy (hepatoblastoma). Jest nowotworem typu zarodkowego wczesnodzieci cego wieku (65-70% guzw wystpuje przed drugim rokiem ycia). Badania laboratoryjne wykazuj: o anemi, o hipoglikemi o czasami trombocytopeni. o W 90-95 % przypadkw stwierdza si wzrost poziomu alfa-fetoproteiny. Leczeniem z wyboru jest resekcja guza. D ugoletnie przeycia sigaj 30-40 %. Makroskopowo o najczciej pojedyncze guzy o g adkich lub policyklicznych obrysach i o rednicy od 5 do 20 cm. o Na przekroju widoczne s guzki porozdzielane pasmami tkanki cznej. Histologicznie wyrnia si dwa gwne typy: o nabonkowy zbudowany z ma ych wielobocznych podowych komrek lub mniejszych embrionalnych komrek tworzcych zraziki, cewki lub brodawkowate struktury odzwierciedlajce rozwj wtroby o mieszany nabonkowy i mezenchymalny oprcz elementu nabonkowego zawiera take ogniska rnicowania w tkank wknist, chrzstn, kostn i mi niow poprzecznie prkowan.

Nowotwory nienabonkowe
Najczstszym nowotworem w troby jest naczyniak krwionony jamisty o cechach identycznych jak w kadym innym miejscu. o Rzadko moe by przyczyn krwawienia do jamy otrzewnej. Ze z oliwych nowotworw na uwag zasuguje haemangiosarcoma (rdboniak krwionony z o liwy), o jego pierwotne umiejscowienie w tym narzdzie moe wskazywa e pacjent w przeszoci (nawet przed 15-20 laty) by eksponowany na chlorek winylu, zwizki arsenu, lub thorotrast. o Od chwili wykrycia nowotworu pacjenci przeywaj kilka miesi cy.

Nienowotworowe guzkowate zmiany wtroby Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperlasia focalis nodularis)
jest ograniczonym, zwykle pojedynczym guzem, dobrze odgraniczonym, o rednicy z reguy do kilku centymetrw, wyranej budowie zrazikowej, zbudowany z prawidowych hepatocytw rozdzielonych w knistymi przegrodami odchodz cymi od centralnej blizny o W centralnej blinie stwierdza si grubocienne i czasem zwone naczynia krwionone. Moe wystpowa w kadym wieku i u obu p ci, jednak najcz ciej wykrywany jest u modych kobiet zaywajcych doustne rodki antykoncepcyjne.

Rozrost guzkowaty regeneracyjny

hyperplasia nodularis regenerativa jest stanem, w ktrym powstaj liczne guzki regeneracyjne bez tworzenia wknistych przegrd Etiologia i patogeneza tych zmian jest niejasna. o Zmiana ta mo e towarzyszy: RZS, chorobom mieloproliferacyjnym, przewlekemu przekrwieniu biernemu transplantacjom nerek i szpiku Makroskopowo o zewn trzna powierzchnia w troby jest albo gadka, albo delikatnie guzkowata. o Na przekroju widoczne s liczne, drobne, ja niejsze guzki z reguy o rednicy mniejszej ni 5 mm.

V1

- 27 -

 Copyright by $ta

mikroskopowo o na obwodzie guzkw widoczne jest zagszczenie w kien siateczkowych i atrofia hepatocytw. Guzki nie s rozdzielone tkank wknist i to odrnia t zmian od marskoci.

Przeszczepianie wtroby
Wskazaniami do przeszczepiania wtroby s: o marsko w troby, o pierwotne nowotwory wtroby, o pierwotne stwardniajce zapalenie drg ciowych, o ostra niewydolno w troby, o u dzieci dodatkowo wrodzona niedrono przewodw ciowych i choroby metaboliczne np. niedobr antytrypsyny-1 a Odrzucanie przeszczepu o Odrzucanie nadostre wystpuje wyj tkowo rzadko. Odrzucanie ostre moe pojawi si w drugiej poowie pierwszego tygodnia, zwykle jednak nie powoduje niewydolno ci przeszczepu. W obrazie morfologicznym wystpuje charakterystyczna triada zmian: o mieszane nacieki leukocytarne w przestrzeniach wrotnych, o uszkodzenie przewodw ciowych spowodowane naciekami z limfocytw i neutrofilii w ich nab onku o tzw. endothelialitis wywoane naciekami limfatycznymi powodujcymi rnego stopnia destrukcj rdb onka gazek yy wrotnej i y rodkowych.

Odrzucanie przewlek e pojawia si po kilku miesicach lub latach.

Zmiany w wtrobie po przeszczepie szpiku

W troba jest szczeglnie naraonym narzdem na atak typu graft-versus-host-disease po przeszczepie szpiku. o Graft-Versus-Host Disease - GVHD Czyli choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi to rodzaj fizjologicznej reakcji zachodzcej w organizmie biorcy przeszczepu pod wpywem wprowadzonych do niego obcych antygenowo limfocytw, ktre naciekaj (obce dla nich) tkanki gospodarza i doprowadzaj do ich niszczenia GVHD przejawia si bezporednim atakiem na nab onkowe komrki wtroby powodujc: o uszkodzenie drobnych przewodw ciowych z cholestaz, o rozsiane martwice hepatocytw o nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazikw o Ponadto stwierdza si obraz endothelialitis i hemosyderoz.

W fazie przewlek ej choroby (wicej ni 100 dni po przeszczepie szpiku) moe dochodzi do selektywnej destrukcji przewodw ciowych i ewentualnie wknienia. W kocowym etapie moe si rozwin marsko ciowa.

V1

- 28 -

 Copyright by $ta

Bio p sj a c ie nko i g rub o ig ow a w t ro b y

Biopsja gruboigowa wtroby o Obecnie do cz sto wykonywana o Przeciwwskazania skaza krwotoczna gro ca krwotokiem do jamy otrzewnej, rozedma poniewa iga prowadzona jest przez doln cz jamy opucnej i przebicie opucnej pucnej moe by przyczyn odmy, zapalenie w dolnej czci jamy opucnej lub pomidzy w trob a przepon bo moliwo rozprzestrzenienia zakaenia dugotrway zastj ci powyej kilku tygodni poniewa przebicie poszerzonych przewodw ciowych grozi ciowym zapaleniem otrzewnej niemono wsppracy pacjenta z bioptujcym chory nieprzytomny lub o niepenej wiadomoci

Wskazania przewleke wirusowe zapalenie w troby to najczstsze wskazanie podejrzenie pierwotnych chorb drg ciowych takich jak pierwotna marsko ciowa i pierwotne stwardniajce zapalenie drg ciowych w celu ustalenia rozpoznania oraz okrelenia stopnia ich zaawansowania hepatomegalia (powikszenie w troby) w celu wyjanienia jej przyczyny o skrobiawica, stuszczenie, przerzutowe)

choroby

spichrzeniowe,

nowotwory

pierwotne

nadcinienie wrotne biopsja pomaga w ustaleniu przyczyny i lokalizacji przeszkody odrnienie wewn trzw trobowego od zewn trzw trobowego zastoju ci podejrzenie hemochromatozy oraz okre lenie jej zaawansowania

Biopsja cienkoigowa w troby o ma mniej przeciwwskaza, ale te i mniej wskaza. o Gwne wskazanie ogniskowe lub rozlane zmiany guzowate w troby podejrzane o pochodzenie nowotworowe o Przeciwskazania skaza krwotoczna brak wsppracy ze strony chorego.

V1

- 29 -

 Copyright by $ta

P c he rzyk c io w y i zew nt rzw t rob owe d rog i c io we

Pcherzyk ciowy
Bona luzowa pcherzyka cechuje si obecnoci wysokich przeplatajcych si fadw, ktre lec obok siebie nadaj wewntrznej powierzchni pcherzyka obraz plastra miodu. W szyjce pcherzyka fa dy te zlewaj si tworzc spiralne zastawki Heistera wchodzce do przewodu ciowego. Czasem w cianie pcherzyka ciowego przylegajcego do wtroby mona stwierdzi drobne cewkowate przewody (przewody Luschka) cz ce si z wewn trzwtrobowymi przewodami ciowymi. W cianie pcherzyka cz sto stwierdza si zatokowate uwypuklenia bony luzowej (zatoki Rokitaskiego-Aschoffa), ktrych ilo i wielko wzrasta w stanach zapalnych i kamicy

Wydzielanie ci przez w trob wynosi ok. 0,5 do 1 l dziennie. Pomidzy posikami gromadzona jest w pcherzyku ciowym, ktry ma pojemno ok. 50 ml. o pod wpywem CCK pcherzyk ciowy obkurcza si uwalniajc do przewodu pokarmowego. Przewd pcherzykowy czy si z przewodem w trobowym wsplnym (powsta ym z po czenia przewodw wtrobowych lewego i prawego) tworzc przewd ciowy wsplny, biegncy poprzez gow trzustki do brodawki Vatera. o U okoo 60-70 % ludzi przewd ten czy si z przewodem trzustkowym, u pozosta ych uchodz one osobno.

Choroby pcherzyka ciowego

Kamica ciowa
cholelithiasis Kamica pcherzyka ciowego wystpuje znacznie cz ciej u kobiet o tzw. 5 P (p e pikna, p odna, pulchna, po czterdziestce)

Gwne typy kamieni: KAMI ENI E C HOLEST EROLOW E. Najczstsze (ok.80 %) Zawieraj wicej ni 50 % krystalicznego cholesterolu. Czynnikami ryzyka wystpienia tych kamieni o pe (kobiety) o wiek ryzyko ronie z wiekiem o hiperestrogenizm (cia i doustne rodki antykoncepcyjne) zwikszaj wychwyt i syntez cholesterolu, o otyo , gwa towne odchudzanie, zaywanie clofibratu zwikszaj wydzielanie cholesterolu w ci, o zastj ci w pcherzyku (neurogenny lub hormonalny) sprzyja formowaniu kamieni, o czynniki dziedziczne Cholesterol w ci jest on zawieszony w micelach tzn. drobnych czsteczkach w sk ad ktrych wchodz rwnie kwasy ciowe i lecytyna. o W przypadkach gdy zawarto kwasw ciowych i lecytyny w ci jest zmniejszona, a zawarto cholesterolu prawidowa lub wysza, wystpuje stan przesycenia cholesterolem. o Sprzyja to wytr caniu si kryszta w cholesterolu o Utrudnienie wyp ywu ci z pcherzyka ciowego i stan zapalny powoduj zwikszon produkcj i zaleganie w nim luzu oraz z uszczanie nab onka uatwiajc tworzenie si jdra kamienia. o Nastpnie przez nawarstwianie kamie mo e si powiksza. W przypadkach gdy pcherzyk ciowy zawierajcy czysty kamie cholesterolowy zostanie zakaony bakteriami zawierajcymi beta-glukuronidaz, na jego powierzchni moe si wytr ca bilirubinian wapniowy.

V1

- 30 -

 Copyright by $ta

Po wyganiciu procesu zapalnego znw moe si wytrca cholesterol. W ten sposb mog tworzy si tzw. kamienie warstwowe.

Czyste kamienie cholesterolowe s niewykrywalne w badaniu radiologicznym, o natomiast domieszka ok. 10-20 % w glanu wapnia czyni je widocznymi.

KAMI ENI E BARW NI KOW E. zbudowane s gwnie z bilirubinianu wapniowego. Czynnikami ryzyka s choroby w ktrych wystpuje podwyszony poziom bilirubiny niezwizanej w ci tj. o w zespoach hemolitycznych o w zakaeniach drg ciowych bakteriami rozk adajcymi glukuronian bilirubiny. Mog powstawa w kadym miejscu drg ciowych, s podzielone na czarne i brzowe. o Wystpowanie czarne gwnie w niezakaonym p cherzyku ciowym, brzowe w zainfekowanych drogach ciowych. Budowa czarne zbudowane s z soli wapniowych bilirubiny niezwizanej i mniejszych iloci wglanu wapnia, fosforanu wapnia, glikoprotein luzu i odrobin cholesterolu. brzowe zawieraj wiksz domieszk cholesterolu oraz dodatkowe sole wapniowe kwasw palmitynowego i stearynowego. Wygld, ilo czarne te s zwykle ma e, liczne i atwo si krusz, a ich krawdzie s ostre. brzowe te s pojedyncze lub nieliczne, mikkie, tuste, i konsystencji podobnej do myd a. Rozpoznanie Okoo 50-70 % kamieni czarnych jest wykrywalnych w badaniu rtg, kamienie brzowe przepuszczaj promienie rentgenowskie.

Objawy kliniczne kamicy o zale gwnie od wielkoci i miejsca wystpowania kamieni. o Duy pojedynczy kamie w pcherzyku ciowym w wielu przypadkach nie powoduje adnych dolegliwoci. o Mniejsze kamienie bywaj przesuwane z pcherzyka do jelita przez przewd pcherzykowy i przewd ciowy wsplny powodujc silne kolkowe ble. o Czasami w czasie tej wdrwki wizn i mog by przyczyn: wodniaka lub ropniaka pcherzyka ciowego, taczki mechanicznej bardzo rzadko przetoki pcherzykowo-dwunastniczej (powoduj j kamienie wiksze, ktre nie mog przej przez brodawk Vatera) o Utrudnienie odpywu ci sprzyja zakaeniom wstpujcym ropnym drg ciowych nawet z tworzeniem si ciopochodnych ropni w troby Kamica i przewleke zapalenie p cherzyka ciowego bardzo cz sto wystpuj razem, sprzyjajc sobie wzajemnie. Ich wspistnienie jest uwaane za stan przedrakowy.

Zapalenie pcherzyka ciowego

Cholecystitis Zapalenie p cherzyka ciowego moe by ostre, przewlek e lub zaostrzeniem przewlek ego procesu w zdecydowanej wikszoci przypadkw wspistnieje z kamic.

OSTRE ZAPA LENI E (C HOLECY STITI S ACUTA) najcz ciej wspistnieje z kamic . o Kamienie mog mechanicznie uszkadza b on luzow pcherzyka ciowego. o Mniejsze z nich mog zaklinowa si w szyjce pcherzyka lub przewodzie pcherzykowym powodujc: wzrost cinienia rdpcherzykowego ci i rozcignicie ciany p cherzyka, o upoledza to ukrwienie ciany pcherzyka potgujc dziaanie czynnikw zapaleniotwrczych chemicznych i bakteryjnych uszkodzenie protekcyjnej warstwy glikoprotein luzu

V1

- 31 -

 Copyright by $ta

umoliwia to zapaleniotwrcze dziaanie kwasw ciowych i lizolecytyny na bon luzow.

Powyszy mechanizm wystpuje rwnie w razie zamkni cia przewodw ciowych przez pasoyty, organiczne zw enie przewodw ciowych, obrzk b ony luzowej szyjki pcherzyka lub skrtu pcherzyka.

Inne przyczyny: o Niedokrwienie poniewa ttnica pcherzykowa jest ttnic kocow. o o Cikie operacje, urazy, oparzenia, posocznica, przed uone odywianie pozajelitowe, stan poporodowy oraz zapalenie ttnic. Pierwotna infekcja bakteryjna (rzadko) Jak ju to bakterie jelitowe sporadycznie u cukrzykw spotyka si zapalenie gazowe (cholecystitis emphysematosa) wywo ane bakteriami z grupy Clostridia.

Morfologia: o Morfologicznie ciana pcherzyka jest obrzka i przekrwiona z wysikiem pocz tkowo surowiczo-krwistym , nastpnie ropnym (cholecystitis phlegmonosa). o Na bonie surowiczej pojawia si wysik wknikowy lub wknikowo-ropny. o W cianie pcherzyka dochodzi do zakrzepicy drobnych naczy co jest przyczyn: o ogniskowych martwic z owrzodzeniami bony luzowej, o perforacji zgorzelinowo zmienionej ciany (cholecystitis gangraenosa

PRZEW LEK E ZAPA LENI E PCHERZY KA CI OW EGO cholecystitis chronica moe by nastpstwem powtarzajcych si ostrych stanw zapalnych p cherzyka, albo rozwija si bez takich atakw. Towarzyszy mu kamica w wicej ni 90 % przypadkw, a w okoo 1/3 przypadkw w ci stwierdzi mona bakterie jelitowe Morfologia o szerokie spektrum zmian od skpych przewlek ych naciekw zapalnych, poprzez w knienie i szkliwienie ciany a do dystroficznych zwapnie powodujcych obraz tzw. p cherzyka porcelanowego. o Zwykle stwierdza si kamienie. o Czasami gdy d ugotrwale droga odpywu ci z pcherzyka jest zamknita moe powstawa tzw. wodniak pcherzyka ciowego (hydrops vesicae felleae) tj. p cherzyk zawierajcy wodojasny p yn z domieszk luzu.

Choroby zewntrzwtrobowych drg ciowych Kamica drg ciowych

Choledocholithiasis wystpuje w okoo 10 % chorych z kamic pcherzykow. Moe by bezobjawowa, ale te moe by przyczyn: o cholestazy i wstpujcego zapalenia drg ciowych (cholangitis ascendens), o wtrnej marskoci ciowej, o zapalenia pcherzyka ciowego o zapalenia trzustki. Czstsze s kamienie barwnikowe.

Atrezja zewntrzwtrobowych drg ciowych

Wrodzone W chorobie tej wystpuje ca kowity blok przep ywu ci spowodowany destrukcj lub nieobecnoci cz ci lub wszystkich zewn trzw trobowych drg ciowych. Zaburzenie to jest powodem ok. 50-60 % transplantacji w troby u dzieci z powodu szybko rozwijajcej si wtrnej marskoci ciowej. o Marsko rozwija si w ok. 3 6 miesicy od urodzenia

V1

- 32 -

 Copyright by $ta

Morfologicznie w wycinku z w troby stwierdza si obraz zaawansowanej cholestazy z wknieniem przestrzeni wrotnych, znaczn proliferacj przewodzikw ciowych i postpujc fragmentacj miszu w troby.

Torbiel przewodu ciowego wsplnego

cystis ducti choledochi jest jego wrodzonym poszerzeniem, ktre moe powodowa niecharakterystyczne objawy taczkowe lub nawracajce ble brzucha typu kolki ciowej ju we wczesnym dziecistwie. Ta tzw. torbiel moe mie form: o cylindrycznego lub odcinkowego poszerzenia, o uchyka o torbielowatego wpuklenia do wiata przewodu ciowego wsplnego.

Nowotwory pcherzyka ciowego

Zdecydowanie najczstszym nowotworem pcherzyka jest gruczolakorak o Czasem moemy spotka (w ok. 5 %) raka gruczoowop askonabonkowego lub raka paskonabonkowego. Inne nowotwory pcherzyka ciowego s wielk rzadkoci. o Najczciej z nich moemy spotka gruczolaka i rakowiaka, o zupenie sporadycznie agodne i zo liwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego. Ze zmian guzowatych nienowotworowych w p cherzyku ciowym wystpuj: o polipy zapalne, o polipy cholesterolowe, o heterotopowe tkanki o tzw. adenomyosis odpowiadajca hiperplazji miniwki gadkiej pcherzyka zawierajcej przemieszczone hiperplastyczne gruczo y.

Gruczolakorak pcherzyka ciowego

Zdecydowanie najczstszy nowotworem p cherzyka Wystpuje on zdecydowanie czciej u kobiet (ok. 5 razy ) przebiega niepomy lnie o wynika to z jego skrytego rozwoju zwykle maskowanego kamic lub przewlek ymi procesami zapalnymi.

Przewleky stan zapalny p cherzyka ciowego z kamic jest uwaany za stan przedrakowy, o kamica wspistnieje z rakiem w ok. 80-90 % przypadkw. Morfologia o Makroskopowo Makroskopowy obraz raka moe by niecharakterystyczny. rak pcherzyka ciowego mo e wystpowa albo w czstszej postaci naciekajcej o rnej wielkoci i sabo odgraniczone obszary zgrubienia i stwardnienia ciany albo w postaci egzofitycznej o guzowate, czasem owrzodziae masy rosnce do wiata p cherzyka, ale te i naciekajce jego cian

Rak pcherzyka najcz ciej rozwija si w jego dnie i szyjce.

Przerzuty o Raki pcherzyka ciowego naciekaj przez cigo przylegajce fragmenty wtroby oraz przewd pcherzykowy i inne drogi ciowe, o natomiast przerzutuj najcz ciej do okolicznych w zw chonnych i wtroby oraz rozsiewaj si w jamie otrzewnej.

V1

- 33 -

 Copyright by $ta

Nowotwory zewntrzwtrobowych przewodw ciowych

S one rzadsze ni pcherzyka ciowego. Najczstszym nowotworem jest gruczolakorak wystpujcy nieco cz ciej u mczyzn. Nowotwory te wystpuj czciej w Azji co jest zwizane z infekcjami pasoytniczymi (Clonorchis sinensis). Stanami usposabiajcymi s te przewleke choroby zapalne jelita grubego oraz pierwotne stwardniajce zapalenie przewodw ciowych. Klasycznym objawem klinicznym jest zwykle bezblowa postpujca taczka mechaniczna. Morfologicznie naciek nowotworowy moe odpowiada twardym ogniskom w cianie przewodw ciowych lub rozlegemu naciekowi powodujcemu zgrubienie ich ciany. Guz Klatskina o To rak rozwijajcy si we wn ce w troby, w miejscu po czenia prawego i lewego przewodu ciowego. o Ronie powoli powodujc wyrane stwardnienie cian przewodw ciowych o rzadko daje przerzuty odleg e. Brodawka Vatera moe by miejscem wystpienia gruczolaka, gruczolakoraka lub nacieku raka trzustki.

V1

- 34 -

 Copyright by $ta

Zapalenia
ZAPALENIA Zapalenie oglnie Patogeneza zapalenia ostrego Mediatory zapalenia
Zejcie zapalenia ostrego

Szerzenie si zapalenia Sepsis cryptogenes zakaenie ogniskowe Posocznica (sepsis) Uoglnione procesy infekcyjne
Ropnica (pyemia) Toksemia Bakteriemia

Zapalenie przewleke
Zapalenie ziarniniakowe

Patomorfologia zapalenia Zapalenia uszkadzajce Zapalenia wysikowe

Zapalenie surowicze (inflammatio serosa) Zapalenie w knikowe (inflammatio fibrosa) Zapalenie ropne (Inflammatio purulenta) Zapalenie nieytowe (inflammatio catarrhalis) Zapalenie krwotoczne (inflammatio haemorrhagia) Zapalenie zgorzelinowe (posokowate)

Zapalenie wytwrcze

Zapalenie oglnie
Zapalenie o nagym pocztku i krtkim okresie trwania nazywane jest zapaleniem ostrym Gwnym celem zapalenie jest ochrona przed uszkodzeniami i naprawa uszkodze, czyli jest to proces korzystny dla organizmu, jednak uboczne skutki zapalenia mog te uszkadza organizm (np. wysoka gorczka Czasem proces zapalny wymyka si spod kontroli i czyni wicej szkody ni dobrego o Np. grulica puc wywouje reakcje zapaln (ziarninow) tkanki pucnej, ale i martwic moe obj naczynie tk. pucnej i by przyczyn masywnego krwotoku o Reumatoidalne zapalenie staww moe prowadzi do unieruchomienia stawu Zapalenie dotyczy tylko tkanek ywych Podstawowe objawy zapalenia o Calor (ocieplenie) o Rubor (zaczerwienienie) o Tumor (obrzmienie) o Dolor (bl) o Functio laesa (uszkodzenie czynnoci)

P at ogeneza zapalenia ost rego

Zapalenie jest procesem zoonym, ktry od uszkodzenia tkanki wiedzie do naprawy, regeneracji lub bliznowacenia, a obejmuje: o Zmiany naczyniowe prowadzce do zwikszenia przepywu krwi poszerzenie naczy najwczeniejsza manifestacja ostrego zapalenia (czasem poprzedza je krtkotrway- kilka sek skurcz naczy ). Pocztkowo dotyczy ttniczek, a nastpnie powoduje otworzenie kapilar. Zwikszony przepyw krwi powoduje zaczerwienienie i ocieplenie (histamina, NO) zwikszona przepuszczalno mikrokrenia stasis- spowolnienie przepywu krwi i jej zagszczenie umoliwia leukocytom przyleganie do rdbonka i migracj o o Zmiany przepuszczalnoci ciany naczyniowej prowadzce do powstania wysiku Odpowied ze strony krwinek biaych i uwalnianie rozpuszczalnych mediatorw Produkcja metabolitw kwasu arachidonowego Degranulacja i sekrecja enzymw lizosomalnych Sekrecja cytokin Modulacja moleku adhezyjnych leukocytw -1-

V2

 Copyright by $ta

Zabijanie bakterii o Gwnym mechanizmem zabicia bakterii jest mechanizm tlenowy o Ukad H2O2-MPO-HOCl jest najsilniejszym systemem bakteriobjczym granulocytw o Mechanizm zabijania bakterii na drodze niezalenej od tlenu polega na dziaaniu biaek ziarnistoci granulocytw biako kationowe ziarnistoci granulocytw aktywuje fosfolipaz otoczki bakterii lizozym trawicy glikopeptydowy komponent otoczki bakterii laktoferryna biako ziarnistoci granulocytw wice elazo biako kationowe eozynofilw (mniej skuteczne w zwalczaniu bakterii, ale silnie oddziauje na pasoyty) defenzyny kationowe

Nagromadzone, obumare i obumierajce leukocyty zmieszane z enzymami uwolnionymi z ich ziarnistoci i debris uszkodzonej tkanki tworz razem rop (pus) o Zapalenia, w ktrych tworzy si ropa, nazywane s zapaleniami ropnymi (inflammatio purulenta lub inflammatio suppurativa) o Krenie bakterii ropotwrczych we krwi powoduje ropnic (pyaemia) i powstawanie ropni przerzutowych o Krenie bakterii i ich jadw wywouje posocznic (sepsis, septicopyaemia)

Mediatory zapalenia Mediatory zapalenia nale do dwch zasadniczych kategorii

Mediatory zapalenia

Pochodzce z osocza

Pochodzce z komrek

Pochodzce z osocza (ukady kaskadowe) Kr normalnie we krwi w formie nieczynnej Musz ulec uczynnieniu poprzez dziaanie aktywatora Np. kaskady kwasu arachidonowego wymagaj czasu na wyprodukowanie i uwalniane s pniej ni mediatory pochodzce z komrek

Pochodzce z komrek Mog by przygotowane (produkowane) i przechowywane w ziarnistociach pytek krwi i leukocytw, albo mog by produkowane de novo na danie Mediatory gromadzone w ziarnach sekrecyjnych (np. histamina) uwalniane s szybko

Histamina o Uwalniana z ziarnistoci pytek krwi, komrek tucznych i bazofilw o Powoduje obkurczanie si komrek rdbonkowych w ykach, przez co ciana yek staje si bardziej przepuszczalna dla osocza i krwinek mogcych atwiej wydosta si do tkanki Serotonina o Ma podobne dziaanie do histaminy o Uwalniana jest z pytek krwi po ich agregacji w miejscu uszkodzenia rdbonka Bradykinina o Powstaje w osoczu z kininogenu pod wpywem kallikreny o Poszerza naczynia, ale dziaa wolniej od histaminy o Powoduje skurcz mini gadkich i uczucie blu w skrze -2-

V2

 Copyright by $ta

Pochodne kwasu arachidonowego o kwas arachidonowy pochodzi z fosfolipidw bon komrkowych i przetwarzany jest na dwch drogach droga lipooksygenazowa powstaj leukotrieny, ktre s aktywne w chemotaksji, zwikszaniu przepuszczalnoci ciany naczyniowej leukotrieny powoduj np. skurcz oskrzeli w astmie oskrzelowej i wstrzsie anafilaktyczny, poprzez skurcz mini gadkich oskrzeli droga cyklooksygenazowa powstaj prostaglandyny, prostacykliny i tromboksan o powoduj poszerzenia naczy krwiononych o tromboksan stymuluje agregacj pytek krwi i powstawanie zakrzepu, czemu przeciwdziaa prostacyklina

o o

proces wytwarzania prostaglandyn moe by zahamowany przez aspiryn inhibitor cyklooksygenazy przeciwzapalne dziaanie kortykosteroidw moe by czciowo wytumaczone zahamowaniem uwalniania z bon komrkowych kwasu arachidonowego poprzez zahamowanie aktywnoci fosfolipazy kolejnymi metabolitami kwasu arachidonowego istotnymi dla procesu zapalnego s lipoksyny (dziaanie przeciwstawne do leukotrienw)

PAF o o o

Czynnik aktywujcy pytki W duych steniach powoduje aktywacje pytek krwi, skurcz naczy i skurcz oskrzela W bardzo maych steniach powoduje on natomiast poszerzenie i zwikszenie przepuszczalnoci yek, aktywacj leukocytw ze zwikszeniem zuycia tlenu, ich chemotaksj i degranulacj

cytokiny i chemokiny o To biaka produkowane gwnie przez limfocyty i makrofagi Tlenek azotu (NO) o To wany mediator zapalenia, zwaszcza jako czynnik rozszerzajcy naczynia krwionone o Zmniejsza agregacj pytek, hamuje funkcje mastocytw, zmniejsza rekrutacj i migracj leukocytw w zapaleniu o Wany w procesie gojenia Zwikszenie iloci wytwarzanego NO przyspiesza ziarninowanie i gojenie wrzodu odka czy dwunastnicy i odwrotnie inhibitory syntez tlenku azotu opniaj gojenie

Zejcie zapalenia ostrego o restitutio ad integrum powrt do normy oznacza cakowit napraw zmian zapalnych i przywrcenie obrazu tkanki do stanu pierwotnego. Nale tu nieznaczne i przej ciowe uszkodzenia tkankowe, tkanek ktre mog ulega regeneracji (oparzenia I stopnia, niektre zakaenia bakteryjne i wirusowe- odra, surowicze zapalenie opon mzgowych, patowe zapalenie puc). o Rezolucja obejmuje neutralizacj lub spontaniczny rozk ad mediatorw zapalenia, powrt prawidowej przepuszczalnoci naczy, zatrzymani napywu leukocytw, mier (gwnie na drodze apoptozy) granulocytw, oraz usunicie pynu, biaek, leukocytw, martwiczych fragmentw tkanek z miejsca zapalenia. wknienie i tworzenie blizny o Wystpuje po znacznym zniszczeniu tkanek, zapaleniu dotyczcym tkanek niezdolnych do regeneracji lub przy obfitym wysiku wknikowym. Kiedy wysik wknikowy nie moe zosta uprztnity, w obszar wysiku wrasta tkanka czna, zamieniajc go w tkank wknist organizacja. W zapaleniach ropnych po sfagocytowaniu wysiku i obumarych tkanek miejsce zostaje zastpione blizn.

V2

-3-

 Copyright by $ta

progresja do zapalenia przewlekego o Zapalenie przewleke moe wystpowa po zapaleniu ostrym lub mie charakter zapalenia przewlekego od pocztku. Przejcie zapalenia ostrego do przewlekego wystpuje, gdy ostra odpowied zapalna nie ulega wygaszeniu (przetrway czynnik wywoujcy lub zaburzenie procesu gojenia).

Zapalenie przew leke

duszy czas trwania odmienny skad nacieku (makrofagi, limfocyty, plazmocyty) w zapaleniu przewlekym aktywne zapalenie, uszkodzenie tkanki (z ewentualn martwic) i proces gojenia zachodz rwnoczenie w zapaleniu przewlekym widoczne jest nie tylko uszkodzenie tkanki, ale gojenie przebiega z tworzeniem ziarniny, tworzeniem nowych naczy i proliferacj fibroblastw, a w kocu wknieniem (fibrosis) i bliznowaceniem (cicatrisatio) Chocia moe wystpowa po zapaleniu ostrym, czsto zaczyna si podstpnie, bezobjawowo (RA, miadyca, tbc, przewleke choroby puc). Cechy morfologiczne zapalenia przewlekego o Nacieki z komrek jednojdrzastych- makrofagi, limfocyty, plazmocyty o Destrukcja tkanek spowodowana przetrwaym czynnikiem uszkadzajcym lub komrkami zapalnymi o Prby gojenia- proliferacja nowych naczy (angiogeneza) oraz wknienie

Zapalenie ziarniniakowe Zapalenie ziarniniakowe= szczeglna forma zapalenia przewlekego, zapalenie wytwrcze w przebiegu, ktrego dochodzi do ogniskowego gromadzenia si aktywowanych makrofagw (komrek nabonkowatych, komrek olbrzymich) a take limfocytw, plazmocytw o W zapaleniu ziarniniakowym gwn rol speniaj monocyty i histiocyty, czyli makrofagi krce i osiade Ziarniniak (granuloma) = ognisko przewlekego zapalenia, zoone z mikroskopowych skupie makrofagw (ktre ulegy transformacji do komrek nabonkowatych) otoczone komrkami jednoj drzastymi, gwnie limfocytami a take plazmocytami Pocztkow faz tego zapalenia jest zapalenie wysikowe ostre, zwykle z obecnoci granulocytw obojtnochonnych. Po kilkunastu godzinach gromadz si makrofagi. zapalenia ziarniniakowe s wyrazem udziau w procesie zapalnym reakcji immunologicznej nadwraliwoci typu pnego (komrkowego)

Typy ziarniniakw o ziarninaki dookoa ciaa obcego. Przykady ziarniniak dookoa szww chirurgicznych czy te wok ziaren talku. ziarniniak okoowierzchokowy zba Ziarniniaki dookoa ciaa obcego zbudowane s gwnie z komrek olbrzymich, ktre (w przeciwiestwie do komrek Langhansa) maj kilkadziesit jder uoonych chaotycznie

ziarniniak nabonkowatokomrkowy powstaje na drodze immunologicznej Spowodowane s nierozpuszczalnymi czsteczkami, typowo mikroorganizmami, wywoujcymi odpowied komrkow . Prototypem ziarniniaka immunologicznego jest wywoany przez Mycobacterium tuberculosis

V2

-4-

 Copyright by $ta

Makrofagi po pochoniciu czynnika sprawczego (np. bakterii grulicy) prezentuj pochonite antygenu limfocytom T. Te nie tylko aktywuj dalsze limfocyty T (poprzez IL2), ale te produkuj interferon , ktry powoduje zmian morfologii i czynnoci makrofagw, zmieniajc je w tzw. komrki nabonkowate Makrofagi takie maj obfit cytoplazm i mniej ju s skonne do fagocytozy, za to produkuj ca gam cytokin Niektre z makrofagw tworz komrki olbrzymie, tzw. komrki Langhansa (s one wielojdrowe a j dra s uoone wianuszkowato na obwodzie) Skupienie komrek nabonkowatych z obecnoci lub bez komrki olbrzymiej i peryferycznie rozmieszczonych limfocytw, tworzy drobny guzek zwany gruzekiem (tuberculum) o O gruzeku mwimy w odniesieniu do grulicy. Goym okiem wida dopiero skupienia dwch lub trzech gruzekw. Gruzeek w centralnych czciach ulega martwicy serowatej Ziarniniaki z du liczb komrek olbrzymich (due makrofagi z wieloma jdrami) i z komrkami olbrzymimi typu Langhansa (z licznymi jdrami uoonymi wianuszkowato lub podkowiasto na obwodzie) nazywaj si ziarniniakami resorpcyjnymi

Choroby ziarniniakowe Grulica Trd Kia Zapalenie w zw chonnych krezkowych Bruceloza (Brucella melitensis, abortus, suis i canis) Tularemia( Francisella tularensis) Choroba kociego pazura (Bartonella henselae) Beryloza (osoby naraone na kontakt z berylem) choroba Crohna Sarkoidoza (nieznany czynnik etiologiczny) Zmiany w w zach chonnych w pobliu raka

Patomorfologia zapalenia
o W kadym zapaleniu wspistniej 3 zmiany morfologiczne: o uszkodzenie (alteratio) o wysik (exsudatio) o rozplem (proliferatio) W zalenoci od przewagi jednej zmiany nad dwiema pozostaymi wyrnia si zapalenie: o uszkadzajce o wysikowe o wytwrcze.

Zapalenia uszkadzaj ce o o V2 inflammatio alterativa to zapalenie o przewadze uszkodzenia nad zmianami wysikowymi i rozplemowymi. -5-

 Copyright by $ta

o o

Zwykle wystpuje w sercu lub w trobie, dlatego te bywa okrelane mianem zapalenia miszowego (inflammatio parenchymatosa). Przebieg i zejcie zapalenia uszkadzajcego zaley od stopnia i rozlegoci uszkodzenia oraz lokalizacji zmiany. Moe ustpowa bez pozostawienia ladu lub by przyczyn rozlegego wknienia. Najczstsz przyczyn s toksyny bakteryjne, wirusy lub zwizki chemiczne. Przykady o Zapalenie bonicze minia sercowego (myocarditis diphterica) cechuje si martwic i stuszczeniem komrek miniowych wskutek toksemii. Moe doj do uszkodzenia ukadu bodcotwrczego i przewodzcego, zaburze rytmu serca i zgonu (nawet w okresie zdrowienia) o Zapalenie rogw przednich rdzenia krgowego (poliomyelitis, choroba Heinego i Medina) z martwic komrek ruchowych rogw przednich rdzenia krgowego o Wirusowe zapalenia w troby (hepatitis viralis)

Zapalenia wysikowe o o o i. exsudativa charakteryzuje si przewag wysiku nad uszkodzeniem i rozplemem komrek. W przypadku nieznacznego uszkodzenia rdbonka pojawia si wysik surowiczy, w razie wikszego uszkodzenia w wysiku znajduj si o wknik, o neutrofile o erytrocyty. Zalenie od charakteru gromadzcego si wysiku zapalenia wysikowe dzieli si na: o surowicze (i. serosa), o wknikowe ( i. fibrinosa), o ropne ( i. purulenta), o krwotoczne (i. haemorrhagica), o zgorzelinowe (i. gangrenosa vel ichorosa).

Zapalenie surowicze (inflammatio serosa) o cechuje si przedostawaniem si przez cian naczy bogatobiakowego pynu (wysiku surowiczego). Zapalenie surowicze jest zwykle wykadnikiem niewielkiego nasilenia procesu chorobowego. Moe si cofn bez ladu lub stanowi wstp do innych form zapalenia. Zapalenie surowicze jest typowe dla wielu zapale wirusowych np. w zakaeniu wirusem opryszczki tworz si pcherzyki surowicze na wardze. Pcherze surowicze powstaj w skrze w oparzeniu II stopnia P yn zapalny moe gromadzi si w jamach surowiczych (opucna, otrzewna, osierdzie), jamach stawowych. Wysik surowiczy atwo ulega resorbcji bez pozostawienia ladw Jeli do wysiku surowiczego doczy si domieszka erytrocytw, wysik ma charakter krwisty (zapalenie surowiczo-krwotoczne).

o o o o

Zapalenie wknikowe (inflammatio fibrosa) powstaje, gdy uszkodzenie bariery naczyniowej jest tak znaczne, e moliwe jest wydostawanie si fibrynogenu poza naczynia. W wysiku dominuje wknik. Wysik wknikowy gromadzi si na powierzchni bon surowiczych, w wietle pcherzykw pucnych, w bonach luzowych, rzadziej na powierzchni bon maziowych oraz w gbi tkanek w ssiedztwie naczy krwiononych. Powierzchowne (superficialis) o Jamy surowicze pericarditis fibrinosa, pleuritis fibrinosa, peritonitis fibrinosa. o o Mog zosta rozpuszczone przez enzymy neutrofili i zosta wchonite. Zwykle jednak dochodzi do organizacji wknika zrosty (synechiae, adhaesiones) plamy mleczne (maculae lactae). -6-

V2

 Copyright by $ta

Na powierzchni bony luzowej wknik osadza si tworzc delikatn bonk. Mona j atwo zetrze bez wywoania krwawienia. Czasem wraz ze zdjt bonk wknikow zuszczaj si zwyrodniae lub martwe komrki nabonka powierzchniowego. Dziki duej zdolnoci nabonka do regeneracji zapalenie wknikowe powierzchowne goi si atwo, bez blizny

Gbokie (profunda). o zapalenie rzekomoboniaste (i. pseudomembranosa) W zapaleniu rzekomoboniastym wknik przepaja martwiczo zmieniony powierzchowny pokad podoa tkankowego (nabonek i grn warstw blaszki w aciwej bony luzowej). Wytwarzaj si tzw. bony rzekome, po ktrych usuniciu pozostaje naderka (erosio) czyli paski ubytek bony luzowej. Rzekomoboniaste zapalenie jelita grubego Zapalenie garda i krtani w przebiegu bonicy o zapalenie zestrupiajce (i. fibrinosa escharotica). Zapalenie zestrupiajce jest zapaleniem w knikowym obejmujcym bon luzow i podluzow . W obrbie ogniska zapalnego bona luzowa obumiera i zostaje pokryta grubym nalotem wknikowym, czyli strupem (eschara). Tkanka martwa wraz ze strupem ulega wydzieleniu (sequestratio), pozostawiajc owrzodzenie (ulcus) zapalenie wrzodziejce. dur brzuszny

Zapalenie ropne (Inflammatio purulenta) to zapalenie wysikowe w ktrym gromadzi si wysik zawierajcy liczne neutrofile. Ropa (pus)= wysik zawierajcy w znacznej liczbie ywe granulocyty obojtnochonne i resztki obumarych tkanek i granulocytw oraz bakterie i ich toksyny, enzymy proteolityczne z granulocytw i rozpadych tkanek. Ropa jest przewanie ta, czasem zielonkawa lub niebieska (paeczka ropy bkitnej). Zapalenie ropne wywouj bakterie ropotwrcze (zwykle gronkowce lub paciorkowce, paeczka ropy bkitnej, paeczka okrnicy, dwoinki zapalenia opon mzgowych, dwoinki rzeczki, promieniowce). Podzia zapale o powierzchowne ropotok (pyorrhoea)- na powierzchni bon luzowych (zapalenie rozlane) Wystpuje w grnych drogach oddechowych, drogach moczowych, uchu rodkowym. ropniak(empyema)- zbiorowisko ropy w narzdzie jamistym lub jamie surowiczej (zapalenie ograniczone) opucnej (empyema pleurae), osierdzia (empyema pericardii), wyrostka robaczkowego (empyema appendicitis), pcherzyka ciowego (empyema vesicae felleae), jamy macicy (pyometra, empyema cavi uteri), jajowodu (pyosalpinx). ALE rozlege ropne zapalenie otrzewnej = ostre ropne zapalenie otrzewnej (peritonitis purulenta acuta diffusa), a nie ropniak otrzewnej Leptomeningitis purulenta (ropne zapalenie opon mzgowych) moe by wywoane przez meningokoki, pneumokoki, H influenzae, paciorkowce, gronkowce oraz oportunistyczne (grzyby). Do zakaenia dochodzi drog krwi lub przez ci go (ropne zapalenie ucha rodkowego, zatok przynosowych, uraz czaszki). Ropa gromadzi si w przestrzeni podpajeczynwkowej gwnie sklepistoci, w gbi rowkw naczyniowych (pneumokoki), lub na podstawie (H influenzae). Pocztkowo liczne s granulocyty, wype niajce przestrze podpajczynwkow , potem pojawiaj si makrofagi. W cikich postaciach naciek moe obejmowa yy opon oraz substancj mzgu (ogniskowe zapalenie mzgu). Zapalenie y moe take prowadzi do ich zatkania i zawau krwotocznego. Zej ciem moe by wknienie (czasem powodujce wodogowie).

V2

-7-

 Copyright by $ta

Gbokie ograniczone Ropie (abscessus). Jest to zbiorowisko ropy w jamie powstaej z rozpadych tkanek pod wpywem enzymw proteolitycznych. ropie niedojrzay (abscessus immaturus). ropie dojrzay (abscessus maturus). Zej ciem ropnia jest wytworzenie blizny lub torbieli rzekomej Moe ulec przebiciu przetoka (fistula).

Gbokie rozlane toczy si bez ostrych granic wyznaczonych przez ziarnin i tkank wknist, zwykle w lunej tkance cznej = ropowica (phlegmone). Zapalenie to atwo si rozprzestrzenia -tkanka podskrna, zaotrzewnowa, rdpiersie, ciana wyrostka robaczkowego, macica i przymacicza. W przebiegu ropowicy mo e doj do zapalenia y i naczy chonnych.

Szczeglne postacie zapale ropnych (zaliczane do ropowic????) o Zastrza (panaritium) wystpuje na doniowej powierzchni palcw i opuszkach po ukuciu (gbokie rozlane) o Zanokcica (paronychia) zakaenie waw paznokciowych - toczy si w oysku paznokcia o Czyrak (furunculus)- ropne zapalenie mieszkw wosowych, mnogie - karbunku

Zapalenie nieytowe (inflammatio catarrhalis) jest to zapalenie surowicze bon luzowych. Do wysiku surowiczego docza si obfita wydzielina bony luzowej (zwykle luz). W ostrej fazie wysik jest lepki i ma szklisty wygld. W pniejszych fazach moe doczy si zapalenie ropne, zabarwiajce wysik na kolor tawy. katar nosa bronchopneumonia catarrhalis (zapalenie nieytowe oskrzeli)

Zapalenie krwotoczne (inflammatio haemorrhagia) Polega na domieszce krwi do wysiku W wyniku ciszego uszkodzenia

Zapalenie zgorzelinowe (posokowate) Gdy do ogniska zapalnego dostan si bakterie gnilne Zgorzel biaa, czarna, gazowa

Zapalenie wytwrcze o o rozplem przewaa nad wysikiem i uszkodzeniem. Zapalenia wytwrcze ostre: Ostre odczynowe zapalenie w zw chonnych (lymphonodulitis reactiva acuta) Ostre kbuszkowe zapalenie nerek Stadium intrumescentiae medullaris (okres obrzmienia rdzeniastego) w durze brzusznym proliferacja tkanki limfatycznej jelita cienkiego Zapalenia wytwrcze przewleke mog przebiega z rozplemem tkanki cznej lub nabonkowej: Brodawkowate rozrosty naskrka o etiologii wirusowej: o miczak zakany (molluscum contagiosum- Poxvirus); o wywoywane przez HPV: brodawka zwyka(verruca vulgaris HPV 2 i 4), brodawka stp (verruca plantaris-HPV 1), -8-

V2

 Copyright by $ta

brodawki paskie (verrucae planae- HPV 3), kykciny koczyste (condylomata acuminata HPV 6 i 11)

Polipowate zapalenie bony luzowej nosa (rhinitis polyposa) Marsko w troby Zapalenia ziarniniakowe

Szerzenie si zapalenia
o o o o naczyniami limfatycznymi do w zw chonnych lymphangitis/ lymphadenitis (lymphonodulitis) naczyniami krwiononymi- thrombophlebitis naturalnymi przewodami przez cigo

Sepsis crypt ogenes zakaenie ogniskow e

To istnienie w ustroju przewlekych ognisk zapalnych otorbionych tkank czn i ziarninow lecz nie odizolowanych cakowicie od krwioobiegu Ogniska te s rdem staego lub nawracaj cego wysiku bakterii chorobotwrczych i ich toksyn Czasem uwaa si j za agodn posta posocznicy, ktra moe przej w peni nasilon

P o so c znic a (se p sis)

Posocznica (sepsis) jest stanem uoglnionego procesu zapalnego, w ktrym wysoce zjadliwe bakterie i ich toksyny dostaj si nieprzerwanie lub z przerwami bezporednio lub drog naczy chonnych do krwioobiegu, rozmnaajc si rwnoczenie we krwi. Odporno ustroju jest saba, a zjadliwo bakterii dua Najczciej spotykana w zakaeniach gronkowcowych i paciorkowcowych, ale te w zakaeniach pneumokokami, meningokokami czy paeczkami okrnicy

Wywouje nieregularn wysok gorczk z dreszczami, przerzutowe ogniska ropne, zaburzenia w ukadzie krenia i wyniszczenie chorego Cechy morfologiczne o Pierwotne ognisko zakaenia, moe jednak zosta nieujawnione o Zakrzepowe zapalenie y drenuj cych okolic pierwotnego ogniska o Uoglnione powikszenie w zw chonnych o Obrzmienie septyczne ledziony o Mikroskopowe oznaki DIC o ARDS o taczka, ogniska wieej martwicy w troby, o Martwica wkien miniowych i rdmiszowe zapalenie minia sercowego o Upoledzenie czynnoci szpiku kostnego z rozwojem ognisk martwicy toksycznej o Szybko postpujcy rozkad gnilny, krtkotrwae stenie pomiertne, czerwone podbarwienie wsierdzia i bony wewntrznej duych naczy w nastpstwie hemolizy

U o g lnio ne p ro ce sy inf e kc yj ne
Ropnica (pyemia) o jest to zasadniczo posocznica, z tym, e wysoce zjadliwe bakterie ropotwrcze osiedlaj si w rnych narzdach tworzc w nich liczne na og drobne ropnie przerzutowe. Liczne zwykle wiee rozsiane ropnie przerzutowe i zaway septyczne puc, minia sercowego, w troby mzgu, ledziony, skry i tkanki podskrnej oraz nerek i tkanki okoonerkowej Ropne i surowiczo-ropne zapalenie opucnej, osierdzia i ewentualnie otrzewnej, ropne zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych Ropne zapalenie staww i tkanki okoostawowej, zwaszcza staww biodrowych i kolanowych wiee przewanie polipowate i wrzodziejce szybko postpujce zapalenie zastawek L serca (endocarditis ulcero-polyposa septica) -9-

V2

 Copyright by $ta

Toksemia o jest stanem, w ktrym toksyny bakteryjne, a nie bakterie dostaj si do krwi (bonica, t ec)

Bakteriemia bakterie chorobotwrcze dostaj si okresowo zwykle wielokrotnie do krwioobiegu w warunkach dostatecznej obrony ustroju. Nie rozmnaaj si jednak we krwi, nie wywouj zmian toksycznych w narzdach i ustroju.

V2

- 10 -

 Copyright by $ta

AMYLOIDOZA (SKROBIAWICA) LIZOSOMALNE

CHOROBY SPICHRZENIOWE

Choroba Taya-Sachsa Choroba Niemanna-Picka Choroba Gauchera Choroba Fabryego Mukopolisacharydozy (MPS) Glikogenozy Alkaptonuria

DNA

MOCZANOWA

Amyloidoza (Skrobiawica)
jest spowodowana odkadaniem si w tkankach bia ka wkienkowatego nazywanego amyloidem o a skrobiawica bo pierwotnie my lano, i jest to materia podobny do skrobi o barwienie czerwieniom Kongo amyloid ma kolor czerwony diagnostyka o kongofilno o jabkowozielona dwjomno w mikroskopie polaryzacyjnym

Wystpuje szereg form amyloidu, ktre powstaj z biaek prekursorowych o Amyloid AL. To najczstszy typ amyloidozy uoglnionej Typowo stwierdza si ten typ amyloidozy w ch oniakach B-komrkowych oraz w szpiczaku i dyskreazjach plazmatycznokomrkowych U chorych tych wystpuje biako Bence - Jonesa Amyloid AA Dochodzi do niej w przebiegu przewlek ych zapale, ktrym towarzyszy utrzymujcy si dugo rozpad komrek Wystpuje u niektrych chorych na RZS Wystpuje rwnie w innych kolagenozach, zapaleniu koci i szpiku kostnego, grulicy, chorobie Leniowskiego-Crohna, wrzodziejcym zapaleniu jelita grubego U narkomanw zaywajcych heroin Rodzinna forma zwizana jest z tzw. gorczk rdziemnomorsk Amyloid ATTR Charakterystyczny dla amyloidozy starczej (serce), rodzinnej itp. Amyloid A2m Charakterystyczny dla chorych przewlekle hemodializowanych, a odkada si w uk adzie kostnostawowym (maziwka, stawy, roz cigna) Amyloid A Powstaje charakterystycznie w mzgu z APP Odkada si w naczyniach mzgu i p ytkach typowych w chorobie Alzheimera Amyloid A Cal Powstaje z kalcytoniny w raku z komrek C tarczycy Amyloid AIAPP Powstaje w cukrzycy typu II z amyliny w wysepkach trzustki Amyloid AANF Powstaje w cianie przedsionkw serca z natriuretyny

Odoone w bonach podstawnych naczy masy amyloidu zmieniaj ich przepuszczalno oraz uciskaj komrki miszowe razem z niedotlenieniem prowadzi to do zaniku i utraty funkcji komrek. Rozwija si niewydolno np. wtroby i nadnerczy. o Amyloid odkada si pozakomrkowo zwykle najpierw w cianie drobnych naczy krwiononych potem w zrbie narzdw Morfologicznie zajte narzdy s powikszone, bledsze i maj woskowe, plastyczne wejrzenie, daj si kroi na cienkie plastry, w ledzionie na powierzchni przekroju mona pozostawi odcisk palca

-1-

 Copyright by $ta

Zmiany w narzdach o Nerki Najwicej amyloidu stwierdza si kbuszkach prowadzi do biakomoczu, o ledziona Moe mie dwie morfologiczne formy amyloidozy ledziona sagowata masy amyloidu rozmieszczone g wnie w miazdze biaej, a czasem caa grudka chonna zastpiona masami amyloidowymi ledziona szynkowata zaj ta jest przede wszystkim miazga czerwona W troba Amyloid odkada si pocz tkowo g wnie w przestrzeni Dissego, potem dochodzi do zatopienia hepatocytw w masach amyloidu Serce o

Zmiany zazwyczaj rozpoczynaj si od odkadania mas amyloidu pod wsierdziem wida rozlane pola zwknie z masami amyloidowymi albo ogniskowe guzowate zgrubienia wynik e z odoenia mas amyloidowych czasem prowadzi to do kardiomiopatii restrykcyjnej Depozyty amyloidu os abiaj si skurczu serca

Nadnercza Sinusoidy w troby czy nadnerczy, ktre normalnie maj liczne okienka, zmieniaj si w lite, tabularne, nieprzepuszczalne naczynia Cay przewd pokarmowy Przysadka Tarczyca Mzg Depozyty amyloidu w mzgu, typowe dla choroby Alzheimera, uszkadzaj czynno komrek nerwowych i wspuczestnicz w powodowaniu demencji charakterystycznej dla tej choroby Najcz ciej wystpuje amyloidoza uoglniona

o o o o

Lizosomalne choroby spichrzeniowe

Enzymy lizosomalne katalizuj rozpad licznych z oonych makroczsteczek, pochodz cych ze zuytych organelli komrkowych lub pozyskanych na drodze endocytozy. Niedobr lub zmniejszenie aktywnoci ktregokolwiek z nich sprawia, e katabolizm substratw ulega zaburzeniu. Niekompletnie strawione, nierozpuszczalne z ogi wypeniaj lizosomy, ktre ulegaj powikszeniu i wpywaj negatywnie na inne procesy wewn trzkomrkowe. o Najwicej lizosomw koniecznych do degradacji szerokiego spektrum substancji jest obecnych w komrkach fagocytuj cych (gwnie w ledzionie i wtrobie)

Choroba Taya-Sachsa
Gangliozydoza GM2 to grupa trzech spichrzeniowych chorb lizosomalnych, ktrych przyczyn jest niewydolny katabolizm i gromadzenie si gangliozydw GM2. Ich degradacja jest zalena od trzech biaek tworzcych podjednostki kompleksu enzymatycznego heksozaminidazy

o o o o

Choroba Taya-Sachsa to najczstsza posta gangliozydazy GM2 Niedobr podjednostki heksozaminidazy A Schorzenie to jest cz ste wrd ydw Noworodki nie wykazuj adnych objaww klinicznych, jednak pojawiaj si one w pierwszym proczu ycia nieodwracalne uszkodzenie uk adu nerwowego brak koordynacji ruchw, spadek napicia mi ni szkieletowych, zaburzenia widzenia, lepota nawet. Na dnie oka objaw winiowo-czerwonej plamki W cigu drugiego roku ycia chore dziecko zapada w stan wegetatywny i umiera najp niej w trzecim roku ycia

Choroba Niemanna-Picka
o o To rezultat wrodzonego niedoboru sfingomielinazy, Sfingomielina to sk adnik bon komrkowych niedobr sfingomielinazy blokuje degradacj bon we wszystkich narzdach postpuj ce gromadzenie sfingomieliny w lizosomach Na siatkwce oczu (u 1/3 chorych) te winiowo-czerwone plamki.

-2-

 Copyright by $ta

Warianty kliniczne schorzenia: Typ A 80% przypadkw chorobowych Gwnie niemowlta Na skutek akumulacji sfingomieliny dochodzi do rozlegego zaj cia OUN oraz organw wewntrznych z ich powikszeniem Wyniszczenie organizmu i mier w cigu pierwszych 3 lat ycia Typ B

Nie ma zajcia OUN Wystpuje organomegalia Pacjenci doywaj wieku dorosego

Objawy

znacznie powikszony, napity brzuch (bo hepatosplenomegali) Zaburzenie rozwoju psychosomatycznego Stopniowe zanikanie funkcji psychomotorycznych Nawracajce wymioty, gorczki, Postpuj ca rozsiana limfadenomegalia mier zazwyczaj pod koniec pierwszego lub w drugim roku ycia

Choroba Gauchera
o o o To najczstsza lizosomalna choroba spichrzeniowa Dziedziczy si autosomalnie recesywnie Kluczowe zjawisko to brak lub spadek aktywnoci glukocerebrozydazy Glukocerebrozydy gromadz si tam gdzie duo lizosomw ( ledziona, wtroba) Typow cech morfologiczn s komrki Gauchera makrofagi zawierajce sfagocytowane glukocerebrozydy Trzy gwne postacie choroby Gauchera Typ 1

Typ 2

To najczstsza forma (99 % chorych) Objawy ujawniaj si u osb dorosych Inaczej przewleka forma nieneuropatyczna (bo nie ma zajcia OUN) lub posta dorosych Aktywno enzymu jest zmniejszona ale oznaczana Znaczne powikszenie ledziony o Nawet mo e ona osign wag 10 kg jest to bodaj najwiksza ze wszystkich patologicznie zmienionych ledzion o Na przekroju ledziona ctkowana lub jednolicie jasna Powikszone wszystkie wzy chonne U 20% chorych bolesne deformacje, erozje, patologiczne z amania koci Maopytkowo (rozlege siniaki, anemia) Nieznacznie wp ywa na skrcenie ycia Czyli ostra forma neuropatyczna inaczej posta dziecica lub mzgowa Aktywno glukocerebrozydazy nieoznaczalna Objawy przed ukoczeniem 2 r.. o Powikszona wtroba i ledziona, wzy ch onne o Objawy mzgowe Nadmierne napicie mi ni Zez Zaburzenia oddechowe Drgawki Narastajce opnienie rozwoju Komrki Gauchera mona uwidoczni w okoonaczyniowych przestrzeniach VirchowaRobina. Zgon najpniej do 2 roku ycia

Typ 3 o

Forma porednia, modziecza lub choroba Norrbottenw Niska aktywno enzymu, ale oznaczana Na pocz tku objawy podobne do postaci I, jednak e w drugiej lub trzeciej dekadzie ycia ujawnia si postpuj ce gromadzenie glukocerebrozydu w OUN upodabnia si do typu 2 Zgon w 3.-4. dekadzie ycia

Choroba moe by leczona podawaniem rekombinowanego enzymu (imiglucerazy) oraz przeszczepami szpiku kostnego

-3-

 Copyright by $ta

Choroba Fabryego
o To skutek braku aktywnoci -galaktozydazy powoduje to gromadzenie triheksozyloceramidw (zw aszcza w komrkach rdb onka) wiato najdrobniejszych naczy ulega zw eniu, co w przypadku stresu, wysi ku fizycznego czy zmian temperatury prowadzi do gwatownego niedokrwienia i silnego blu.

Objawy Okresowe napady cikich blw koczyn (acroparesthesies) Naczyniowe zmiany na skrze (angiokeratomata) Pojedyncze lub zbiorowe ciemnoczerwone lub niebiesko-czarne pankowate poszerzone drobne naczynia w powierzchownych warstwach skry Zaburzenia pocenia Charakterystyczne zamienia rogwki i soczewki Biakomocz Stopniowa deterioracja czynno ci nerek doprowadza do ich kracowej niewydolnoci, zazwyczaj mi dzy 3. a 5. dekad ycia Mczyni z nieco wysz ni 1% aktywno ci -Gal A zazwyczaj cierpi na tzw. fenotypowy wariant sercowy (przerost lewej komory, niewydolno zastawki dwudzielnej, biakomocz) lub nerkowy (przechodzi w niewydolno nerek)

Mukopolisacharydozy (MPS)
o o o o Brak enzymw niezbdnych do degradacji glikozaminoglikanw (zwanych inaczej mukopolisacharydami) Glikozaminoglikany tworz wraz z biakami proteoglikany szczeglnie obficie wystpujce w tkance cznej W mukopolisacharydozach dochodzi do spichrzania siarczanw Charakteryzuj si zaj ciem wielu narzdw wewn trznych i ich powikszeniem (w troba, ledziona, serce, ciany naczy krwiononych) Wikszo z nich zwraca uwag charakterystycznym zespoem cech: Grubymi rysami twarzy Bielmem rogwki (leukoma) Sztywnoci staww Opnieniem umys owym Opisano 7 klinicznych rodzajw mukopolisacharydoz, z ktrych kady jest wynikiem braku odpowiedniego enzymu: Zesp Hurler (MPS I) Niedobr -1- iduronidazy To najcisza z mukopolisacharydom Pod koniec wieku niemowlcego dochodzi do gwatownego zahamowania wzrastania, rozwoju bielma, powikszenia jzyka, hepatosplenomegalii, deformacji ko ci dugich i sztywno ci staww W kolejnych latach ycia uporczywe nawracajce infekcje drg oddechowych, cechy niedorozwoju umys owego, zaburzenia s uchu, wzrost cinienia rdczaszkowego, dysfunkcje zastawkowe mier pomidzy 6 a 10 rokiem ycia (gwnie ze wzgldu na zaburzenia naczyniowosercowe) Zesp Hunter (MPS II) agodniejszy przebieg Brak niedorozwoju umys owego Brak zaburze w narzdzie wzroku

Glikogenozy
o To uwarunkowane genetycznie zaburzenia metabolizmu glikogenu, ktre s skutkiem niedoboru enzymw katalizujcych te przemiany W zalenoci od dystrybucji danego enzymu w organizmie cz owieka, spichrzanie glikogenu mo e by ograniczone do kilku tkanek lub organw lub mo e dotyczy ich wikszoci a nawet ca ego organizmu

-4-

 Copyright by $ta

Z patologicznego i klinicznego punktu widzenia mo na schorzenia te zaklasyfikowa do jednej z trzech grup: Z przewag zaburze czynnoci wtroby Spichrzanie glikogenu w w trobie i redukcja poziomu glukozy we krwi Np. glikogenoza typu I czyli choroba von Gierkego o Zahamowanie rozwoju i wzrastania o Hepatomegalia o Renomegalia o Hipoglikemia drgawki o Hiperlipidemia i hiperurykemia Inne to niedobory: fosforylazy wtrobowej u enzymu odgaziajcego We wszystkich tych chorobach glikogen jest gromadzony wielu narz dach, jednake w obrazie choroby dominuje powikszenie w troby i hipoglikemia Z dominacj zaburze miniowych Jeli objawia si niedobr enzymw glikolitycznych, niemetabolizowany glikogen spichrza si w mi niach szkieletowych co prowadzi do ich os abienia o Np. glikogenoza V (choroba McArdlea), glikogenoza VII o Objawy rozwijaj si po 20 r.. a d ugo ycia si zwykle nie skraca Gwnymi objawami s bolesne skurcze mi niowe po wysi ku wraz z brakiem podwyszenia poziomu mleczanw we krwi w badaniach laboratoryjnych, ze wzgldu na blok glikolizy Inne glikogenozy Glikogenoza II typu (choroba Pompego) o To rezultat niedoboru kwanej maltazy o Spichrzanie glikogenu w wielu organach ale g wnie w mi niu sercowym kardiomegalia i mier (zwykle w cigu 2-3 lat ycia) Glikogenoza IV typu o Niedobr enzymu rozgaziajcego, o Zaburzenia czynno mzgu, serca, mi ni szkieletowych i w troby

Alkaptonuria
o Wynika z braku aktywno ci dioksygenazy homogentyzynowej w wtrobie i nerkach Na skutek braku aktywnoci tego enzymu dochodzi do kumulacji kwasu homogentyzynowego, dawniej zwanego alkaptonem Dziedziczona autosomalnie recesywnie Czciej u mczyzn ni u kobiet Nadmiar kwasu homogentyzynowego jest wydzielany z moczem, w ktrym po pewnym czasie pod wp ywem wiata i powietrza spontanicznie utlenia si tworzc chinon , a chinon ma ciemn barw ciemnienie moczu Alkaptonuria ujawnia si po 30 roku ycia W badaniu klinicznym najatwiej dostrzec zmiany pigmentacji tkanek na twardwkach, nosie, policzkach ma owinach usznych, na skrze pod pachami i w pachwinach Powoli rozwija si artropatia ble staww, ograniczenie ruchomoci zmiany w obrbie krgosupa piersiowego i ldwiowego Zwyrodnienie i wapnienie dyskw, zw enie przestrzeni midzykrgowych Przyspieszone wapnienie i zw enie zastawek aortalnej i mitralnej

o o o o o

o o

-5-

 Copyright by $ta

Dna moczanowa
W wyniku zaburzenia przemiany zasad purynowych, ktrych kocowym produktem jest kwas moczowy Zaburzenia przemiany puryn lub wydalania moczanw prowadz do podwyszenia poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi (>7 mg/dl) Dna wspistnieje czsto z: Otyo DM typ II lub niewa ciwa tolerancja glukozy Hyperlipoproteinemia Nadcinienie ttnicze Czynniki sprzyjajce o Pe Mczyni stanowi 90% chorych na dne u mczyzn poziom kwasu moczowego we krwi ronie od okresu dojrzewania do ok 40 r (wwczas zwykle pierwsze objawy) o o Wiek i czas trwania hiperurikemii Skonno genetyczna sprzone z chromosomem X zaburzenia transferazy hipoksantyno-guaninofosforybozylowej o To tzw zesp Lesha-Nyhana o Wycznie u mczyzn o Nadmierne wytwarzanie i wydzielanie kwasu moczowego o Oprcz tego zaburzenia neurologiczne, niedorozwj umys owy Nadmierne spoywanie alkoholu Otyo

o o

Podwyszenie kwasu moczowego w surowicy krwi moe mie charakter o Pierwotny (90%) Najcz ciej Gdy przyczyna nieznana lub uwarunkowana genetycznie (zesp Lesh-Nyhana) o Wtrny (10%) jako nastpstwo zwikszenia przemiany kwasw nukleinowych (biaaczka, czerwienica, nowotwory leczone cytostatykami, niedokrwisto ci hemolityczne) zmniejszenia wydalania produktw rozpadu kwasu moczowego (choroby nerek, kwasica mleczanowa, ketoza) glikogenoza typ I deficyt glukozo-6-fosfatazy, choroba von Gierkego z nieznanych powodw nadprodukcja i spadek klirensu moczanw (moczany s wytwarzane prawdopodobnie z nadmiaru mleczanw)

patogeneza o wzrost kwasu moczowego w surowicy krwi przesycenie w pynie stawowym (ktry jest sabym rozpuszczalnikiem moczanw) odkadanie zw aszcza pochodnych moczanw (moczan sodu) w stawach w postaci kryszta w przycigaj one granulocyty i aktywuj dopeniacz to nasla gromadzenia granulocytw oraz makrofagw w bonach stawowych fagocytoza kryszta w przez nie prowadzi do uwalniania wolnych rodnikw i leukotreinw aktywowane leukocyty uwalniaj enzymy lizosomalne, ktre niszcz tkanki stawowe o napad sam si przerywa, prawdopodobnie wskutek wzrostu temperatury w jamie stawowej - ronie rozpuszczalno moczanw.

Morfologia o arthritis acuta wysikowe zapalenie bony maziowej (synovitis exudativa Najcz stsze lokalizacje o podagra - zapalenie stawu rdstopno-paliczkowego lokalizacja) o chiragra - zapalenie ktrego ze staww rki o gonagra - zapalenie stawu kolanowego o omagra - zapalenie stawu barkowego

palucha

(najcz stsza

pyn stawowy zawiera granulocyty i kryszta ki moczanw. w torebce stawowej odkadaj si zogi moczanw, wok nich widoczne s komrki "okoo ciaa obcego"

-6-

 Copyright by $ta

arthritis chronica artropatia dnawa peny obraz po okoo 12 latach od pierwszych objaww choroby. wraz z rozwojem przewlek ych zmian w stawach agodniej ostre ataki dny. z czasem dochodzi do stopniowego niszczenia chrzstki z obna eniem blaszki kostnej podchrzstnej. wyrazem rozrostowego zapalenia maziwki jest tworzenie si uszczki na powierzchni chrzstki. moliwy zrost midzy przeciwleg ymi uszczkami (ankylosis). zogami pokryte s te kotki i wizada rdstawowe, zogi mog przerwa blaszk kostn podchrzstn i rozrasta si midzy beleczkami kostnymi. powoduje to zanik beleczek (osteoliza) - koci mi kn i daj si kroi bez odwapnienia. guzki dnawe - tophi urici Guzki moczanowe to zogi moczanw, ktre mog wystpowa w bonie maziowej, chrzstce stawowej, wizad ach oraz w tkankach pozastawowych Czsto w wyrostku kruczym koci okciowej, torebce rzepki oraz w obrbie ci gna Achillesa skra, krek midzykrgowy, ma owina uszna, krta , ciana ttnic, linianka, jelito cienkie, aparat wizadowy. nie tworz si w p ucach, ledzionie, nieprzepuszczalna dla moczanw). w trobie i OUN (bariera krew-mzg jest

guzki s niebolesne.

zmiany w nerkach. przyczyna zgonu 10% chorych na dn ostra nefropatia moczanowa gwatowne wytrcenie si moczanw w wietle cewek (moliwe w przebiegu terapii chorb mieloproliferacyjnych - dna wtrna) powoduje pozanerkow niewydolno nerek. sprzyja wytr caniu kwany odczyn moczu. przewleka nefropatia moczanowa zogi moczanw, czasem mikroguzki w miszu nerki, gwnie w piramidach, osobliwie w ich cz ci brodawkowej. towarzysz im zmiany nieswoiste o charakterze szkliwienia kbuszkw, arteriolosclerosis oraz pyelonephritis. rzadko amyloidoza. kamica moczanowa u 15% chorych na dne kamienie zbudowane wycznie z moczanw. kamicy sprzyja oliguria i hypowolemia.

inne powikania. zapalenie y owrzodzenie rogwki i zapalenie tczwki nasilona miadyca (45% umiera na zawa mi nia sercowego lub udar mzgu) cz ciej cukrzyca

Leczenie o W leczeniu mona wyrni trzy zasadnicze kierunki: o leczenie ostrego napadu dny polega na zniesieniu reakcji zapalnej organizmu. Osiga si to przez podawanie kolchicyny, a w razie jej nietolerancji NLPZ (stosowane s one niekiedy wraz z kolchicyn jako leki wspomagajce). Ponadto naley zapewni odpowiedni poda pynw aby wymusi diurez. Dodatkowo glikokortykosterydy

leczenie dce do obnienia poziomu kwasu moczowego we krwi: dieta polegajca na wykluczeniu produktw bogatych w puryny i aminokwasy metabolizowane do nich. o S to gwnie mi so (zwaszcza podroby i dziczyzna), roliny strczkowe, kawa, kakao, niektre gatunki ryb i in. o Naley take dy do utrzymywania stabilnej masy ciaa, a take zrezygnowa z alkoholu, ktry powoduje kwasic mleczanow, przez co mo e wywoa atak dny. o Ponadto naley spoywa odpowiedni ilo pynw, aby u atwi eliminacj kwasu moczowego przez uk ad moczowy. W przypadku gdy dieta jest niewystarczajca stosuje si allopurynol, ktry hamuje proces wytwarzania w organizmie kwasu moczowego z puryn. Rwnocze nie stosuje si leki zwikszajce wydalenie kwasu moczowego - leki urikozuryczne.

-7-