P. 1
calosc

calosc

|Views: 5,807|Likes:

More info:

Published by: mahoutsukai9662 on Apr 21, 2013
Prawo autorskie:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/21/2013

pdf

text

original

© Copyright by $taś

Choroby autoimmunologiczne
CHOROBY Scleroderma Choroba Hashimoto Zapalenie gośćcowe stawów
Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów
AUTOIMMUNOLOGICZNE

Toczeń rumieniowaty układowy

Guzkowe zapalenie tętnic Miopatie zapalne Gorączka reumatyczna Zespół Sjogrena

T oczeń rumieniow at y układow y
· · ·

Lupus erythematosus systemicus – systemic lupus erythemotodes - SLE

jest 9-krotnie częstszy u kobiet niż u mężczyzn. o najczęś ciej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje sk łonność do występowania rodzinnego. Niezależnie od tego czy począ tek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlek ła, z okresami polepszenia i nawrotów Jest to choroba wieloczynnikowa, w której poszczególne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B) są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołania choroby o Zidentyfikowano szereg przeciwciał przeciwko składnikom jądra i cytoplazmy a także antygenom powierzchniowym komórek krwi à najistotniejsze jest tutaj występowanie przeciwcia ł przeciwjądrowych (praktycznie u wszystkich chorych) · Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) skierowane są przeciw składnikom jądra: o przeciw DNA o przeciw białkom histonowym o przeciw bia łkom niehistonowym związanym z mRNA o przeciw antygenom jąderkowym Inne przeciwcia ła: o przeciw antygenom komórek krwi, o antyfosfolipidowe(40-50%). Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwcia ł i aktywację limfocytów pomocniczych (Th) są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek).

·

·

·

o

Najlepiej wykaza ć je można za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej w mikroskopie fluorescencyjnym. Związane przeciwcia ła można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną (fluorescencja pośrednia). · Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentów z SLE (czu ła), ale nie jest specyficzna, ponieważ występuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje niskie miana ANA. · immunofluorescencja pośrednia- 4 typy fluorescencji: o homogenna lub rozlana jądrowa o przeciwcia ła przeciw chromatynie, histonom, o rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych à dlatego fluorescencja pierś cieniowa i ziarnista ma większe znaczenie diagnostyczne. o obwodowa (pierścieniowa wzdłuż błony jądrowej) o najczęś ciej przeciw dwuniciowemu DNA o ten typ wykazuje połowa chorych na SLE ziarnista o najmniej specyficzna o przeciwko sk ładnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)

o

-1-

© Copyright by $taś

o o o

antygen Sm należy do ekstrahowanych antygenów jądrowych à to najlepszy diagnostyczny indykator SLE à występuje jednak tylko u 20% pacjentów występuje u 25% chorych na SLE

jąderkowa o przeciw RNA jąderkowemu

·

Patogeneza o Autoprzeciwcia ła reagują z antygenami w tkankach, ale też z antygenami uwalnianymi z komórek uszkodzonych na innej drodze tworząc kompleksy immunologiczne i wywołując reakcję typu III · Autoprzeciwcia ła przeciw komórkom krwi uruchamiają II typ nadwrażliwości. o nie ma dowodów na to, że ANA mogą wchodzić do nieuszkodzonych komórek. Jeś li jednak jądra są eksponowane ANA przyłączają się do nich – w tkankach jądra te tracą uk ład chromatyny stają się homogenne tworząc ciałka hematoksylinowe ( LE bodies). · Komórki LE = każda komórka fagocytująca (neu lub makrofag), która sfagocytowała zdenaturowane jądro uszkodzonej komórki (dawny test diagnostyczny).

o

Jeśli antygeny dostaną się do krąż enia, to kompleksy immunologiczne z przeciwcia łami tworzą się w surowicy. · Takie krążące kompleksy antygen-przeciwciało są z reguły odkładane w błonach półprzepuszczalnych , takich jak błona podstawna kłębuszków nerkowych. o W skórze tworzą się kompleksy immunologiczne, zwłaszcza na granicy skórno-naskórkowej, co możemy wykazać w tzw. „band-teście” o Inne miejsca dla depozytów immunologicznych to: błona maziowa stawów błony surowicze opłucnej, czy osierdzia wsierdzie zastawkowe splot naczyniasty mózgu przednia komora oka. o We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciała albo dochodzi do penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo duże kompleksy immunologiczne w SLE zatrzymywane są podczas tej ultrafiltracji. W miejscu od łożenia kompleksy immunologiczne aktywują komplement, który stymuluje reakcję zapalną (zapalenie skóry, zapalenia kłębuszkowe nerek, zapalenie stawów itp.).

§

Częstość zajęcia poszczególnych narządów w SLE, objawy: § Zapalenie stawów 90% § Zapalenie skóry – 60% § Zapalenie k łębuszków nerek – 60-70% § Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony – 60% à Związane z aktywacją limfocytów § Anemia – 60% à Bo krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty § Zapalenie wsierdzia – 50% § Zapalenie op łucnej – 40% § Zajęcie CSN – 20% § Zajęcie oka – 20% § Zajęcie wą troby – 20% Morfologia o zmiany są bardzo różnorakie i zajmują w różnych okresach choroby różne narządy. o Większość zmian (poza uszkodzeniem jąder komórkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia tkanki przez odkładanie si ę kompleksów immunologicznych i uczynnienie komplementu. § W wielu narządach ma to miejsce w ścianie naczyń i ich pobliżu co daje morfologiczny obraz vasculitis.

o

Nerki § § § §

Ultrastrukturalnie najwięcej kompleksów immunologicznych stwierdza się w mesangium, natomiast w zmianach b łoniastych umieszczone są one g łównie podnabłonkowo. Wreszcie w zmianach rozlanych przeważają złogi między b łoną podstawną, a komórkami śródb łonka. Znaczne depozyty podśródbłonkowe prowadzą do mikroskopowego obrazu „pętli drutowatych”. Zazwyczaj oznaczają one z łe rokowanie. U po łowy pacjentów z łogi immunologiczne stwierdza się też w błonach podstawnych kanalików nerkowych. Jest to powodem współistnienia zmian śródmiąższowych nerek w toczniu. Morfologicznie wg klasyfikacji WHO mo żemy mieć 5 typów obrazu nerek: I. Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. rzadko. glomerulonephritis mesangialis. o Jest to posta ć najlżejsza, występująca u 20% chorych. Zdarza si ę to

§

II.

-2-

© Copyright by $taś

o o

Charakteryzuje się proliferacją mesangium (brak zajęcia ścian kapilar kłębuszków). Mimo mało nasilonych zmian histologicznych zawsze występują ziarniste złogi mesangialne immunoglobulin i komplementu.

III.

glomerulonephritis proliferativa focalis. o Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji. o Jest to zmiana ogniskowa, zajmująca poniżej 50% kłębuszków i najczęściej tylko część każdego kłębuszka. o Zmiany ogniskowe łą czą się z białkomoczem i krwinkomoczem glomerulonephritis proliferativa diffusa. o Występuje u 40-50% chorych - jest najpowa żniejszą zmianą. o Dominuje proliferacja komórek mesangium, śródb łonków i czasem komórek nabłonkowych, mogące wypełniać torebk ę Bowmanna. o Zajęta jest większość lub wszystkie kłębuszki w obu nerkach, często zajęty jest ca ł y kłębuszek. o Krwiomocz i białkomocz są znaczne, w 50% zespół nerczycowy. o Złogi podśródbłonkowe- znaczne prowadzą do obrazu pętli z drutu (też w III i V), świadczą o aktywnej chorobie glomerulonephritis membranosa. o Występuje u 15% chorych. o Dominuje pogrubienie ś cian kapilar i błon podstawnych. o Prawie zawsze występuje znaczny białkomocz i zespó ł nerczycowy. o Złogi podnabłonkowe. o Zmiany śródmiąższowe i w kanalikach towarzyszą często IV

IV.

V.

o

Skóra § § § § § §

§

zajęta u większości pacjentów U po łowy pacjentów występuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kszta łcie motyla na nosie i okolicach jarzmowych Objawy skórne nasilają się pod wpływem światła s łonecznego Zmiany mogą jednak także wystąpić na tu łowiu i kończynach (discoid lupus erythematosus). Nasilenie zmian jest różne, mogą one być niewielkie, albo znaczne, z pokrzywk ą, pęcherzami, a nawet owrzodzeniami Histologicznie występuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka i obrzęk skóry. W skórze właściwej występują obfite, głównie okołonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze mieszanym Typowo jednak z łogi w toczniu widoczne są nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skórze. Wycinek (świeży) do badania „band-testu” winniś my pobierać ze zmienionej skóry i ze skóry niezmienionej „osłoniętej” (promienie UV powodują wystąpienie z łogów IgM w skórze nawet u ludzi zdrowych). o BAND test à odczyny na z łogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3 U niektórych ludzi występuje wyłącznie skórna postać tocznia (discoid lupus erythematosus). Rokowanie w takich przypadkach jest dużo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.

§

o

Stawy § § § §

Zajęcie stawów jest cz ęste. Morfologicznie zajęta jest przede wszystkim maziówka i cała torebka stawowa, Nie ma niszczenia chrząstki i deformacji stawów. W ostrej fazie w błonie maziowej występuje wysięk włóknikowy oraz naciek zapalny (gra), g łównie okołonaczyniowy z komórek jednojądrowych. Później przeważa naciek limfocytarny i martwica włóknikowata

o

CSN § Stwierdzane są zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczy ń będące prawdopodobnie efektem działania przeciwcia ł antyfosfolipidowych.

o

Błony surowicze § Polyserositis należy do klinicznego obrazu SLE. § W ostrej fazie b łona (lub błony) surowicza pokryta jest włóknikiem. Potem może dojść do zgrubienia i zwłóknienia oraz zarośnięcia opłucnej, worka osierdziowego itp. Serce. § § § §

o

Zmiany mogą wystąpić w osierdziu jako część polyserositis, mogą jednak wystąpić też zmiany w mi ęśniu sercowym i we wsierdziu. Zmiany w nasierdziu dotyczą większości chorych z SLE choć nie zawsze obecne są objawy kliniczne. Nieco rzadziej występuje zapalenie mięśnia sercowego. Natomiast stosunkowo częste są zmiany zastawkowe (najcz ęściej zastawka dwudzielna i aortalna). Zgrubienie zastawek może prowadzić czasem nawet do wady serca. Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed erą leczenia steroidami było cz ęstsze pod postacią tzw. zapalenia Libmana-Sachsa. o Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia zastawkowego.

§

-3-

© Copyright by $taś

o

o

Zmiany brodaweczkowate – sine, silnie trzymające się wsierdzia zakrzepy 1-3 mm średnicy – rozmieszczone są najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obu stronach p łatka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie p łatka eksponowanej na przep ływ krwi, jak to się dzieje w zapaleniu reumatycznym wsierdzia). Coraz więcej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wieńcowych, nawet pacjentów w młodym wieku. Jest to częstsze u długo chorujących, leczonych steroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynników nakłada się na cz ęstszą chorobę wieńcową w SLE.

o

Śledziona § w SLE jest powiększona § torebka może być zgrubiała § w miąższu widoczny jest rozrost grudek ch łonnych i liczniejsze są plazmocyty. § Drobne tętniczki śledzionowe wykazują albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastów z charakterystycznym u łożeniem listków cebuli. Płuca § §

o

U prawie połowy chorych stwierdza się w różnym okresie choroby zajęcie op łucnej. Zmiany w miąższu p łucnym są rzadsze i nieswoiste, a mogą polega ć na uszkodzeniu p ęcherzyków płucnych, obrzęku, a czasem na w łóknieniu śródmiąższowym.

o

o

Przebieg SLE jest bardzo zróżnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentów przeżywa ponad 10 lat od począ tku choroby. Stale najcz ęstszym poważnym powikłaniem SLE jest niewydolność nerek. Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność nerek oraz infekcje + MIC oraz powik łania leczenia

SLE kryteria rozpoznania wg ACR § Rumień w postaci motyla § Liszaj krążkowy § Nadwrażliwość na światło § Owrzodzenia w jamie ustnej § Zapalenie stawów nie zniekszta łcające (min 2 stawy) § Zapalenie b łon surowiczych § Uszkodzenie nerek (białkomocz>0,5g/dl lub wa łeczki komórkowe) § OUN § Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia <4000 min 2x; limfopenia <1500 min2x, trombocytopenia <100x103/m l bez leków) § W badaniach immunologicznych : przeciwcia ła anty-dsDNA, anty-Sm, antyfosfolipidowe § Przeciwciała przeciwjądrowe (przy braku leków wywołujących toczeń polekowy-prokainamid, hydralazyna, metyldopa, fenytoina, neroleptyki) o Przy obecności min 4 objawów rozpoznanie SLE jest prawdopodobne.

Scleroderma
·

twardzina skóry, systemic sclerosis
Używana jest nazwa uogólnionej twardziny, lub uogólnionego włóknienia , bowiem zmiany nie ograniczają się do skóry. o Poza skórą zmiany występują w: § przewodzie pokarmowym § nerkach § mi ęśniach § mi ęśniu sercowym § płucach Zmiany mogą ogranicza ć się do skóry przez wiele lat, ale u większości chorych z czasem dochodzi do zmian w narządach wewn ętrznych, a do ś mierci prowadzi: o zapalenie płuc o niewydolność nerek o niewydolność krąż enia o niewydolność oddychania. W twardzinie można wyróżnić: o twardzina lokalna (scleroderma localisata) tylko skórna o o twardzina uogólniona (scleroderma generalisata, diffusa). powoli przebiegający zespó ł CREST § nazwa pochodzi od zespołu współistniejących zmian: · Calcinosis · objaw Reynaud · zaburzenia przełykowe – Esophageal dysmotility · Sclerodactylia

-4-

© Copyright by $taś

· o

Teleangiectasia).

Pewien związek z twardziną może też mie ć tzw. fascitis eosinophilica.

Etiologia i patogeneza o Właściwie nieznane o Przyjmuje si ę, że nieznany autoantygen stymuluje limfocyty T pomocnicze, które uwalniając cytokiny prozapalne indukują nacieki zapalne oraz pobudzenie fibroblastów do produkcji kolagenu. § Podobne do twardziny zmiany skórne stwierdzane są też w reakcji odrzucenia gospodarza – GVH. o Prawdopodobnie pierwotnie dochodzi do uszkodzenia ma łych naczyń, a później do w łóknienia. § W tętniczkach skóry widoczne jest w łóknienie intimy. § Towarzyszy temu podwyższony poziom czynnika von Willebranda i wzmożona agregacja płytek. · Postuluje się, że do uszkodzenia śródbłonka naczyń przyczynia się granzym A z aktywowanych limfocytów CD8+. Pośród przeciwciał wymienia się głównie te skierowane przeciw topoizomerazie DNA I (Scl70) (pacjenci mają skłonność do obwodowych zmian naczyniowych i do włóknienia p łuc) oraz przeciwciała przeciwcentromerowe (pacjenci z zespołem CREST).

o

Morfologicznie wiele z narządów może być objęte włóknieniem, ale największe zmiany występują w następujących narządach: o Skóra § §

W skórze występują zmiany zanikowe naskórka i przydatków z równoczesnym w łóknieniem i sklerotyzacją skóry w łaściwej z wnikaniem włóknienia do tkanki podskórnej. Zmiany zazwyczaj zaczynają się w skórze palców rąk i dystalnych cz ęściach kończyn górnych skąd szerzą się proksymalnie oraz twarzy. · Dolna połowa cia ła jest zwykle mniej i rzadziej zajęta. Początkowo występują zmiany w naczyniach warstwy brodawkowatej skóry (zgrubienie b łon podstawnych, proliferacja intimy, szkliwienie ca łej ś ciany) i obrz ęk. · Następnie postępuje w łóknienie i szkliwienie ca łej skóry z zanikiem przydatków. W krańcowych przypadkach dochodzi do unieruchomienia zmienionych palców, a nawet samoamputacji czubków palców i zaniku ruchów mimicznych twarzy. W tkance podskórnej mo że wystąpić ogniskowe wapnienie.

§

§ o

Przewód pokarmowy § zajęty jest w około 90% przypadków. § Zanik mięśniówki zastępowanej przez w łóknienie może się zdarzyć w każdym odcinku przewodu pokarmowego, ale najcz ęściej dotyczy przełyku. § Przełyk zamieniony jest w sztywną rurę, mogą wystąpić cechy choroby refluksowej, ale też mogą wystąpić zwężenia lub przełyk Barretta. Układ kostno-szkieltowy § najczęstsze zmiany dotyczą maziówki (zapalenie, przerost, rozrost § Czasami może wystąpić zapalenie mi ęśni upodobniające się do polymyositis. Nerki § § §

o

o

wykazują głównie zmiany naczyniowe z w łóknieniem intimy tętnic międzyp łacikowych. W mniejszych tętniczkach może być widoczna proliferacja intimy podobna do widzianych w złoś liwym nadciśnieniu. 30% pacjentek ma nadciśnienie, a połowa pacjentek umiera na niewydolność nerek.

o

Płuca § § Serce § § §

zmiany jak w nadciśnieniu p łucnym włóknienie śródmiąższowe.

o

surowicze zapalenie osierdzia włóknienie mięś nia sercowego proliferacje fibroblastów w b łonie wewnętrznej naczyń.

-5-

© Copyright by $taś

Choroba Hashimoto
· ·

Morbus Hashimoto Czyli przewlek łe limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej

· · ·

To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy epidemiologia: o najczęstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu) o u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy. o kobiety chorują 10x częś ciej. o 2 szczyty zachorowań : § 30-50 rż, § dzieci często współwystępują inne choroby z autoagresji:

o

· ·

Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytów T (supresorowych) Najcz ęściej obserwuje si ę obecność przeciwcia ł skierowanych przeciwko: o tyreoglobulinie, o tarczycowej peroksydazie o receptorom TSH § Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby Gravesa-Basedowa, (w odróżnieniu od przeciwciała przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, które są stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy) § W chorobie Hashimoto przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH, powodując niedoczynność tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa działają pobudzająco Apoptoza wywoływana rzez aktywację układu Fas-FasL bywa uważana za czynnik patogenetyczny biorący udział w tym zapaleniu Część przypadków zapalenia Hashimoto łączy si ę z HLA-DR5

· · ·

morfologia: o wariant klasyczny (90%) § 'gumiaste', symetryczne, czasem p łatowate wole. § torebka gruczo łu nie jest włą czona w proces zapalny. § okoliczne tkanki nie są zmienione. § niemal ca łkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny. § komórki pęcherzykowe przekszta łcają się w onkocyty (komórki Hurtla) : o duże jasne jądro z wyraźnym jąderkiem o silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów) o ma ła ilość siateczki śródplazmatycznej (prawie ca łkowite zaprzestanie wytwarzania hormonów) o wariant włóknisty (10%): § mniejsze wole ale wyra źniejsze w łóknienie § częstsze objawy ucisku otaczających tarczycę struktur § mniej obfity naciek zapalny. § w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łą czna nie przekracza granic torebki tarczycy.

·

Przebieg kliniczny o Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powi ększenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzysz ącymi objawami nieznacznej niedoczynno ści o Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z ma łych limfocytów i plazmocytów z tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi. o Niekiedy mogą pojawić się objawy przejściowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem p ęcherzyków tarczycy i uwalnianiem hormonów tarczycy o typowy zestaw objawów § płeć żeńska, § guzowate wole, § niedoczynność tarczycy, · U częś ci chorych na począ tku choroby mogą występować objawy lekkiej nadczynnoś ci tarczycy (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków), w ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszczą cy tarczycę doprowadza do niedoczynności § § § wiek 40-50 lat (albo dzieci) powolny począ tek i przewlekły przebieg choroby. hypergammaglobulinemia

-6-

© Copyright by $taś

· ·

U pacjentów z Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków B-komórkowych (ch łoniaki strefy brzeżnej typu MALT) Leczenie o dość wyją tkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale preparaty tarczycy .

Zapalenie gośćcow e st aw ów
· · Arthritis rheumatoidea To układowa choroba zapalna, zajmują ca szereg narządów i tkanek: o stawy, gdzie zmiany są najsilniej zaznaczone § gęste nacieki okołonaczyniowe podścieliska błony maziowej złożone z LB, LTh CD4+, często tworzące grudki, plazmocytów i makrofagów § zwiększone unaczynienie spowodowane poszerzeniem naczyń i angiogenezą z powierzchownymi depozytami hemosyderyny § powierzchnię b łony maziowej pokrywa włóknik, skupienia włóknika tworzą tzw. ciałka ryżowe w płynie stawowym § akumulacja neutrofili w p łynie stawowym i wzd łuż powierzchni błony maziowej (ale nie g łęboko) § aktywność osteoklastyczna w kości pod zajętą b łoną maziową umożliwia wpuklanie się maziówki do kości, tworzą c okołostawowe ubytki kości, podchrzęstne torbiele i osteoporosis § tworzenie łuszczki stawowej (pannus) = masa błony maziowej i jej podścieliska złożona z nacieków zapalnych, tkanki ziarninowej i fibroblastów. Rośnie ponad chrząstką i powoduje jej erozj ę. Po zniszczeniu chrząstki łuszczka łą czy powierzchnie kostne powodując włóknisty zrost pomiędzy powierzchniami stawowymi. Może później ulegać kostnieniu – kostny zrost. § Zapaleniu stawów cz ęsto towarzyszy zapalenie ścięgien, więzadeł i czasem mi ęśni szkieletowych. skóra i tkanka podskórna § obecność niebolesnych, okrągłych guzków reumatoidalnych (noduli rheumathoidei) w okolicach narażonych szczególnie na ucisk naczynia krwionośne, § zmiany dotyczą drobnych i średnich tętnic, ale nie dochodzi do zajęcia naczyń nerkowych § zarostowe zapalenie tętnic odżywczych nerwów oraz tętnic palców może prowadzić do zmian neurologicznych oraz do owrzodzeń i zgorzeli serce, płuca mięśnie

o

o

o o o

·

Przyczyna nieznana, uważa się że jest to choroba autoimmunizacyjna spowodowana ekspozycją genetycznie podatnych na nieznany antygen o W etiologii czynniki genetyczne + czynniki zewnętrzne (bakterie i wirusy, zw łaszcza Epstein-Barr virus) § EBV bo wykazuje on w zakresie łańcuchów HLA-DR homologiczne epitopy z kolagenem II i dlatego może wyzwalać reakcj ę autoimmunologiczną W reakcji immunologicznej szczególne znaczenie posiadają limfocyty T (CD4), które aktywują § komórki śródbłonka naczyń (a te powodują ekspresję częstek adhezyjnych ICAM i nagromadzenie komórek zapalnych § limfocyty B à następstwem ich aktywacji jest produkcja autoprzeciwcia ł · u 80% chorych na zapalenie gośćcowe stawów w surowicy krwi, plynie stawowym i b łonach stawowych stwierdza się czynnik reumatoidalny (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG) § makrofagi

·

·

Objawy o Pierwsze objawy § Zwykle w wieku 35-45 lat § Osłabienie, objawy złego samopoczucia, bóle mięś ni, przyspieszenie opadania erytrocytów, wysoka leukocytoza o Kilka tygodni później § Bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów § Najpierw zajęte stawy śródręczno-paliczkowe i mi ędzypaliczkowe dłoni, stóp, nadgarstek

-7-

© Copyright by $taś

·

Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych (minimum 4 objawy): o Sztywność poranna o Zapalenie przynajmniej 3 stawów o Zapalenie stawów typowych r ęki o Symetryczne zapalenie stawów o Guzki reumatoidalne o Czynnik reumatoidalny – przeciwcia ło IgM przeciw fragmentowi Fc w łasnych IgG o Typowe zmiany rtg

Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów ·
· · · ·

Arthritis rheumatoidea juvenilis
Podobny mechanizm i zmiany jak u dorosłych Rozpoczyna się poniżej 16 rż Zwykle kończy się całkowitym wyzdrowieniem Różnice z gośćcowym zapaleniem stawów u dorosłych o Częściej dochodzi do zajęcia niewielu tylko stawów (zwykle du żych) o Częściej występują objawy ogólne, którym towarzyszy gorączka, wysypka skórna, powiększenie węzłów, wątroby, śledziony o Nie występują guzki gośćcowe w tkance podskórnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicy o W surowicy zazwyczaj są przeciwcia ła przeciwjądrowe o Poza zmianami stawów mogą występować zapalenia kłębków nerkowych, mieśnia sercowego, spojówek, zwłóknienia tkanki p łucnej i zahamowanie wzrostu Postacie kliniczne o Postać z zajęciem niewielu stawów · Najcz ęściej · Zwykle poniżej 5 rż · Zmiany dotyczą nie więcej niż 4 stawów (zwykle kolano lub biodro) · Rzadko objawy systemowe · Często zapalenie spojówek o Postać wielostawowa · Symetryczne zajęcie pięciu lub więcej stawów · Towarzyszy jej gorączka, powiększenie wą troby i ś ledziony · W surowicy niekiedy czynnik reumatoidalny Postać układowa · Rozpoczyna się ci ężkimi objawami ogólnymi (gorączka, wysypka, uogólnione powiększenie węzłów, śledziony, w ą troby, zapalenie b łon surowiczych) à nawet zgon · Zmiany stawowe pojawiają się 3-12 mcy od począ tku choroby i mogą dotyczyć wszystkich stawów

·

o

Guzkowe zapalenie tętnic
· · Polyarteritis nodosa Jest to jedna z form zapalenia o podłożu immunologicznym, w którym występuje najpierw ogniskowa destrukcja, potem guzek zapalny i wreszcie zbliznowacenie ściany tętnicy o należy do grupy chorób cechujących się martwicą w łóknikowatą ś cian naczyń Dotyczy głównie młodych dorosłych Charakterystyka o Martwicze zapalenie ś cian ma łych i średniego kalibru tętnic (nie występują zmiany kapilar ani żył) § zajęcie g łównie tętnic nerkowych a także tętnic wielu narządów wewnętrznych, § bez zajęcia naczyń płucnych. o Zmiany występują epizodycznie i ogniskowo § Zapalenie, martwica i os łabienie ściany może prowadzić do tętniakowatego poszerzenia naczynia. Częściej obserwujemy redukcj ę światła naczynia z zawałami, zanikami, owrzodzeniami i krwotokami obwodowo do zmienionego odcinka tętnicy. § Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu tętnic świeże i zbliznowaciałe zmiany mogą ze sobą sąsiadować. Brak ANCA. Antygeny hepatitis B w surowicy (u oko ło 30% pacjentów)

· ·

o o ·

Objawy o Najcz ęstsze objawy to osłabienie, gorączka, utrata wagi ciała o Generalnie jednak objawy zależą od tego jakiego narządu tętnice są aktualnie zajęte.

-8-

© Copyright by $taś

M io p at ie zap alne
· · · · Heterogenna grupa chorób cechująca się uszkodzeniem i zapaleniem głównie mięśni szkieletowych, prawdopodobnie immunologiczne. Towarzyszą często innym chorobom autoimmunizacyjnym lub nowotworom. Rozpoznanie stawia si ę w oparciu o testy immunologiczne, EMG, CK, wycinek skórno-mi ęśniowy. Dermatomyositis o zmiany zapalne skóry i mi ęśni szkieletowych (otoczenia ga łki ocznej i powiek). o Początkowo osłabienie proksymalnych odcinków kończyn, przełyku (1/3) + zw łóknienie śródmiąższowe p łuc, zapalenie mięśnia sercowego, vasculitis. o nacieki zapalne okołonaczyniowe i w omięsnej. Uszkodzone są głównie peryferyczne w łókna pęczka . Polymyositis o brak zmian skórnych. o zmiany zapalne w endomysium, Limfocyty cytotoksyczne w kontakcie z uszkodzonymi w łóknami, brak cech uszkodzenia naczyń Inclusion-body myositis o zajmuje dystalne mi ęśnie kończyn. o charakterystyczne wakuole z bazofilnymi ziarnami na obwodzie

·

·

Gorączka reumatyczna
· Morbus rheumaticus · · · · ostra choroba wielouk ładowa o cechach zapalenia wywo łanego procesem immunologicznym. Występuje najcz ęściej u dzieci pomiędzy 5 a 15 rż (20% później). Ostra reumatyczna choroba serca może ulec progresji do przewlekłej choroby reumatycznej. Najważniejszą konsekwencją choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna) Występuje kilka tygodni po zapaleniu gard ła wywo łanym paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A. o Uważa się, że przeciwciała przeciwko proteinom M pewnych szczepów paciorkowców reagują krzyżowo z glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, stawów i innych narządów. o Podejrzewana jest także podatność genetyczna, ponieważ choruje tylko część zainfekowanych paciorkowcem o W momencie wystąpienia objawów rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z gardła jest zwykle ujemny. Natomiast w surowicy krwi stwierdza się przeciwcia ła przeciw enzymom paciorkowców (antystreptolizyna O, anty-DNA-za B).

·

Rozpoznawanie o Kryteria Jonesa § Objawy duże: · Wędrujące zapalenie dużych stawów (arthritis) · Zmiany zapalne w sercu (carditis) · Guzki podskórne (noduli subcutanei) · Rumień brzeżny (erythema marginatum) · Pląsawica Sydenhama (chorea minor) § Objawy ma łe: · gorączka · bóle stawowe · podwyższenie OB, ASO i białek ostrej fazy

o

Wed ług kryteriów Jonesa dla rozpoznania gorączki reumatycznej konieczne jest po infekcji gard ła paciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 du żych lub 1 dużego i 2 ma łych objawów

·

Morfologia o W obrazie morfologicznym serca w gorączce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie rozsianych ognisk czynnego zapalenia występują cych we wszystkich warstwach serca (pancarditis). § Większość z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki – guzki Aschoffa. · Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia w łóknikowatego. Otoczone jest ono przez naciek komórkowy, w którym dominują limfocyty (głównie T) i wydatne makrofagi nazywane komórkami Anitschokowa. Komórki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca w gorączce reumatycznej, mają obfitą amfoch łonną cytoplazmę, centralnie położone

-9-

© Copyright by $taś

§ o

okrągłe lub owalne jądro. Jego chromatyna tworzy cienką sfalowaną przypominającą gąsienicę. Zmiany zapalne w mi ęśniu sercowym lokalizują się głównie w są siedztwie naczyń.

wstążkę

W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysięk surowiczo-w łóknikowy lub w łóknikowy, zwykle resorbujący się bez pozostawienia śladów. We wsierdziu ściennym i zastawkowym tworzą się ogniska martwicy w łóknikowatej. § W obrębie zastawki mitralnej takie zmiany powstają na powierzchni nitek ścięgnistych i wzdłuż linii zamkni ęcia płatków. è Powodują one formowanie się drobnych (1-3mm) brodaweczkowatych skrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica, endocarditis verrucosa). § We wsierdziu ściennym lewego przedsionka tworzą się zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutek zapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderzeń fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te nie wywołują istotnych zaburzeń w pracy serca.

o

·

Przewlekła reumatyczna choroba serca o powstaje wskutek procesów gojenia w obrębie stref ostrego zapalenia i związanych z nimi w łóknieniem, wapnieniem i unaczynieniem płatków zastawek. o Uszkodzeniu ulegają głównie p łatki zastawek lewego serca, którego końcowym efektem jest ich zgrubienie i trwa łe zniekszta łcenie. o Zastawka mitralna zajęta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortalną w kolejnych 25%). W badaniu makroskopowym widoczne jest zgrubienie p łatków i ich zrosty w częś ci przyspoidłowej. Tworzy to obraz zwężenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki ś cięgniste ulegają zgrubieniu, skróceniu i zrostom. Powoduje to wraz z zniekszta łceniem p łatków niedomykalność. Zwężenie i niedomykalność zastawki mitralnej często występują razem. Takie same jakościowo zmiany występują w prawym sercu, są one jednak słabiej wyrażone i rzadsze. Przewlekła reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyja rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Prognoza jest zróżnicowana. Poprawa związana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych i biologicznych).

·

·

Zespół Sjogrena
· przewlekła choroba autoimmunologiczna, cechującą się zaj ęciem: o gruczołów łzowych § manifestuje si ę klinicznie objawami keratoconjunctivitis sicca (suche zapalenie spojówki i rogówki), o ślinianek § wywołuje suchość jamy ustnej w związku z upoś ledzonym wydzielaniem ś liny (xerostomia)

·

Zespół ten może być: o pierwotny § pierwotny zespół Sjogrena jest uogólnioną chorobą autoimmunologiczną odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi), w której występują: o wtórny §

(potwierdzona

występuje choroba tkanki łą cznej (np. SLE, arthritis rheumatoidea, polymyositis, scleroderma, chłoniaki) (60%)

·

objawy zespołu Mikulicza = obustronne i asymptomatyczne powiększenie ś linianek i gruczołów łzowych występujące na tle określonej choroby (np. zmiana limfocyto-nab łonkowa łagodna, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, leucaemia, lymphoma). o Jeżeli podobne objawy nie są spowodowane żadnym ze znanych procesów chorobowych, mówimy o chorobie Mikulicza)

- 10 -

© Copyright by $taś

Choroby dziecięce
CHOROBY Nowotwory Nowotwory neuroblastyczne
Nerwiak zwojowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma) Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) Neuroblastoma
DZIECIĘ CE

Siatkówczak (Retinoblastoma) Rdzeniak (Medulloblastoma) Guz Wilmsa Mukowiscydoza

Zespół zaburzeń oddychania noworodków

Nowotwory
· U dzieci najczęstsze są nowotwory nienabłonkowe (a nie raki jak u dorosłych): o białaczki (głównie ostra białaczka limfoblastyczna) o neuroblastoma o guz Wilmsa o hepatoblastoma o retinoblastoma o rhabdomyosarcoma o teratoma o sarcoma Ewingi o guzy tylnego dołu czaszki (astrocytoma juvenile, medulloblastoma, ependymoma)

Nowotwory neuroblastyczne · · Neuroblast to komórka macierzysta dla neuronów oraz komórek gleju. Nowotwory neuroblastyczne dzieli się na 4 morfologiczne kategorie: o Neuroblastoma (ubogopodścieliskowy, ubogi w schwannowskie podścielisko) – nerwiak zarodkowy o Ganglioneuroblastoma, wymieszany (bogaty w schwannowskie podścielisko) o Ganglioneuroblastoma, guzkowy (złożony) o Ganglioneuroma (z przewagą schwannowskiego podścieliska)

Nerwiak zwojowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma) o To nowotwór złośliwy, w którym obserwuje się dojrzewanie neuroblastów do komórek zwojowych lub ich bezpośrednich prekursorów § W typie wymieszanym ganglioneuroblastoma dobrze odgraniczone gniazda neuroblastów znajdują się w podścielisku typu ganglioneuroma. · Gniazda te są mikroskopowych rozmiarów i stanowią mieszaninę neuroblastów różnego stopnia dojrzałości i dojrzewających komórek zwojowych § W typie guzkowym makroskopowo widoczne guzki zbudowane z neuroblastów (zwykle ze zmianami krwotocznymi) współistnieją z ganglioneuroblastoma (wymieszanymi) lub ganglioneuroma

o

Ganglioneuroblastoma rzadko występuje w rdzeniu nadnerczy

Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) · · · To nowotwór łagodny Umiejscowiony głównie w śródpiersiu tylnym i przestrzeni pozaotrzewnowej Makroskopowo jest to guz twardy, dobrze odgraniczony,

V1

-1-

© Copyright by $taś

Neuroblastoma o o To złośliwy nowotwór drobnookrągłokomórkowy występuj ący u dzieci (najczęściej do 3 rż, też może być wrodzony), Lokalizuje się głównie w rdzeniu nadnerczy (40%) i przykręgosłupowych zwojach współczulnych (ok. 50%), Neuroblastoma In situ § Tym mianem określa się guzek nadnercza zwykle makroskopowo niewidoczny o budowie mikroskopowej typowego nerwiaka zarodkowego u dzieci i bez jakichkolwiek ognisk nowotworu poza nadnerczem (ale większość tych ognisk ulega spontanicznej regresji lub dojrzewaniu) Budowa: to miękki, kruchy guz, z ogniskami krwotoków, martwic, zwapnień, może być odgraniczony ale może też naciekać, masa nawet do 1 kg Zbudowany z małych, nieco większych od limfocytów komórek o owalnych, okrągłych, hiperchromatycznych jądrach i skąpej cytoplazmie · Ziarnista cytoplazma porównywana do ziaren soli i pieprzu Charakterystyczną cechą są rozetki Homera – Wrighta · W rozetkach tych komórki nowotworowe układają si ę wokół bladoróżowego, włókienkowego materiału utworzonego z cienkich wypustek cytoplazmatycznych komórek nowotworowych (pilśń neuronalna) Wyróżnia się 3 podtypy neuroblastoma: · Niezróżnicowany · Niskozróżnicowany · Różnicujący się

o

§

§

§

§

·

Klasyfikacje histologiczne guzów typu neuroblastoma/ganglioneuroblastoma dla celów prognostycznych o Klasyfikacja Shimady i wsp § Bierze pod uwagę · Charakter podścieliska o Bogatopodścieliskowe o Ubogopodścieliskowe · Odsetek komórek różnicujących się w kierunku komórek zwojowych · Indeks mitotyczno-kariorektyczny · Wiek pacjenta o Klasyfikacja Joshiego i wsp. § Jest znacznie mniej skomplikowana § Uwzględnia również wiek chorego, ganglioneuroblastoma

ale

ocenie

nie

podlegaj ą

guzy

typu

Klinika: · Nauroblastoma nacieka okoliczne tkanki i wcześnie daje przerzuty do: o Węzłów chłonnych (zaotrzewnowych i innych) o Szpiku kostnego o Kości (typ Hutchinsona) à głównie czaszki o Wątroby (typ Peppera) o Skóry · Stadia klinicznego zróżnicowania nowotworu o I – guz ograniczony do narządu w którym się rozwija o II – guz nacieka poza narząd, w którym się rozwinął, ale nie przechodzi poza linię środkow ą ciała Ipsilateralne w ęzły chłonne z przerzutami lub bez o III – guz nacieka poza linię środkow ą ciała. Ipsilateralne w ęzły chłonne z przerzutami lub bez

V1

-2-

© Copyright by $taś

o

IV – przerzuty krwiopochodne do kości, narządów wewnętrznych (m.in. płuca, w ątroba, mózg), tkanek miękkich i odległych w ęzłów chłonnych IVS – mały guz nadnercza (jak w stadium I i II) z przerzutami do w ątroby, skóry lub szpiku (bez zniszczenia struktury kostnej) u dzieci poniżej 1. roku życia

o ·

Czynniki rokownicze o Wiek dziecka § Dzieci poniżej 1 roku życia mają bardzo dobre rokowanie o Stadium zaawansowania klinicznego § Im wyższe, tym gorsze rokowanie, z wyjątkiem stadium IVS Objawy kliniczne zależą od lokalizacji nowotworu o Główną cechą kliniczną pierwotnego nerwiaka zarodkowego jest rosnący guz, który może być wyczuwany przez powłoki brzuszne, powodować: § ból brzucha § wzrost ciśnienia krwi (ucisk na naczynia nerkowe), § bóle pleców § zaburzenia neurologiczne (naciekania korzeni nerwów grzbietowych)) § gdy guz w klatce piersiowej (zwykle w śródpiersiu tylnym) · zaburzenia oddechowe · zespół żyły głównej górnej, guz umiejscowiony w zwojach szyjnych może być przyczyną zespołu Hornera · ptosis – opadnięcie powieki · enophthalamus – zapadnięcie się gałki ocznej · myosis – zw ężenie źrenicy · anhydrosis – brak wydzielania potu na odpowiedniej połowie twarzy

·

§

o

Guzy przerzutowe (stwierdzane w 75% przypadków już przy rozpoznaniu) mogą być przyczyną § Gorączki § niewydolności szpiku, § bólów kostnych, § wytrzeszczu gałek ocznych § wybroczyn i podbiegnięć krwotocznych okołooczodołowych („okulary” przy przerzutach do oczodołu i kości klinowej) Badania laboratoryjne § w surowicy krwi à podwyższony poziom ferrytyny. § W moczu à znacznie podwyższony poziom norepinefryny, kwasu wanilinomigdałowego i kwasu homowanilinowego Do objawów związanych nadmierną produkcj ą katecholamin należą: § nadciśnienie, § napadowe zaczerwienienie twarzy i pocenie się, § kołatanie serca

o

o

V1

-3-

© Copyright by $taś

Siatkówczak (Retinoblastoma) · · to nowotwór złośliwy wewnątrzgałkowy noworodków i dzieci, który powstaje z komórek siatkówki oka lub komórek prekursorowych, w których nastąpiła mutacja lub delecja obydwu alleli genu RB1 Patogeneza: o Retinoblastoma jest nowotworem uwarunkowanym genetycznie (AD), związanym z mutacją antyonkogenu RB1 znajdującego się na chromosomie 13. o U chorych z rodzinnym siatkówczakiem istnieje prawie 50% prawdopodobieństwo przekazania obci ążającej mutacji potomstwu. § Do wystąpienia choroby konieczna jest mutacja obu alleli, (tzw. hipoteza dwóch uderzeń (ang. two hits) o Przypadki rodzinne, w których jeden wadliwy allel jest dziedziczony stanowią około 40% stwierdzanych siatkówczaków; pozostałe 60% to przypadki sporadyczne gdzie mutacje obu alleli zachodzą dopiero w czasie rozwoju osobniczego. występuje w postaci: o rodzinnej, dziedzicznej (ok. 20-30%) § typowo w młodszym wieku § wieloogniskowo § obustronnie § u więcej niż jednej osoby w rodzinie sporadycznej (ok. 70-80%) § mutacja występuje w obu allelach genu RB1 tej samej somatycznej komórki siatkówki. § zmiana pojawia się nieco później § jednostronnie § jednoogniskowo

·

o

· ·

to najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy wewnątrzgałkowy u dzieci Morfologia o Makroskopowo widoczny jest różowy lub białawy guzek siatkówki z nawapnieniami, o Mikroskopowo § Jest to nowotwór drobnookrągłokomórkowy, § Wśród niezróżnicowanych komórek nowotworowych pojawiają się cechy różnicowania pod postaci ą charakterystycznych rozetek Flexnera-Wintersteinera, § Rzadziej występują rozetki Homera-Wrighta Rozsiew: o Do rozsiewu naczyniaka dochodzi: § Wewnątrz gałki ocznej § poza gałkę oczną à przez nacieczenie nerwu wzrokowego i drogą przestrzeni podpajęczynówkowej o o Guz może naciekać twardówkę i rozrastać się w oczodole à w następstwie naciekania oczodołu dochodzi do przerzutów w węzłach chłonnych przedusznych i szyjnych. Odległe przerzuty występują najczęściej do mózgu, kości czaszki i do innych kości

·

·

Typowe objawy kliniczne: o Białawy odblask źrenicy (leucocoria) i zez (strabismus) o Stwierdzenie nawapnień w guzie wewnątrzgałkowym jest prawie patognomoniczne dla siatkówczaka Nosicielstwo zmutowanego, odziedziczonego genu RB nie tylko wielokrotnie zwiększa ryzyko siatkówczaka, ale także innych nowotworów takich jak: o Osteosarcoma – 400x o Carcinoma microcellulare pulmonis o Malanoma malignom

·

V1

-4-

© Copyright by $taś

Rdzeniak (Medulloblastoma) · · Rdzeniak jest najczęstszym nowotworem ośrodkowego ukł adu nerwowego u dzieci. najczęściej rozwija się w móżdżku o w 75% w robaku o U starszych dzieci częstszą lokalizacj ą są półkule móżdżku. Należy do grupy prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNET). Rdzeniakowi przypisuje się najwyższy, IV° złośliwości histologicznej wg WHO. Objawy i przebieg: o Guz blokując przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego daje objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, a zajęcie móżdżku powoduje zaburzenia chodu. o Rozprzestrzenia się podpajęczynówkowo, nie tylko w tylnym dole czaszki, ale nad całym mózgiem i rdzeniem kręgowym. o Makroskopowo ma postać ciemnoczerwonej, luźnej konsystencji (przypominającej galaretę) masy. Obraz histologiczny: o Rdzeniak należy do nowotworów drobnookrągłoniebieskokomórkowych: § komórki guza są drobne, gęsto rozmieszczone (układ przypomina kostkę brukow ą), § mają skąpą cytoplazmę i hiperchromatyczne jadro. § Posiadają słabo wykształcone wypustki cytoplazmatyczne. § Liczne są figury podziałów mitotycznych. § Rzadko tworzą małe rozetki wokół włókienkowatego rdzenia (rozetki Homera Wrighta), tak jak komórki nerwiaka zarodkowego. o Wyróżnia się kilka typów histologicznych rdzeniaka: § postać desmoplastyczna (medulloblastoma desmoplasticum) · tworzy pasma tkankowe o zróżnicowaniu mezodermalnym bogate w włókna retikulinowe; § rdzeniakomięśniak (medullomyoblastoma) · zawiera w utkaniu miocyty, najczęściej poprzecznie prążkowane; rdzeniak barwnikowy (medulloblastoma melanoticum) · natomiast zawiera komórki zawierające melaninę.

· · ·

·

§

Guz Wilmsa · · · · czyli nerczak płodowy – nephroblastoma o jeszcze inaczej nerczak zarodkowy, nerczak złośliwy To najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy nerki występuj ący głównie między 2. i 5. rż, W 90% przypadków jest sporadyczny i jednostronny Około 5% guzów Wilmsa występuje w związku z zespołami wad wrodzonych. o Ryzyko wystąpienia guza Wilmsa jest zwiększone u chorych z: § Zespołem WAGR · brak tęczówki, · wady układu moczowo-płciowego · opóźnienie umysłowe § Zespołem Beckwith-Wiedemanna · hipoglikemia, · powiększenie narządów trzewnych, · przerost języka, · hemihipertrofia, · przepuklina pępkowa, · torbiele rdzenia nerki, · powiększenie komórek kory nadnerczy Zespołem Denys-Drasha · dysgenezja gonad · nefropatia z następow ą niewydolnością nerek

§

V1

-5-

© Copyright by $taś

·

Morfologia o duży guz nerki przekraczający zwykle masę 500g i średnicę 10 cm. o Guz jest zwykle otoczony przez pseudotorebkę utworzoną z uciśniętych tkanek okołonerkowych i nerki. o Budowa histologiczna guza jest heterogenna i różnorodna o Mikroskopowo klasyczny guz Wilmsa (trójskładnikowy) jest zbudowany z: § Komórek blastemy · To małe niedojrzałe okrągłe komórki · Są najbardziej niezróżnicowanym składnikiem obrazu mikroskopowego guza Wilmsa · Wyróżnia się dwa podstawowe typy wzrostu: o Rozlany à agresywny o Organoidy § Odmiany: · Serpentynowa – blastem tworzy wstęgowate układy · Guzkowa – blastema tworzy okrągłe układy · Bazoidalna – rzadko; gdy układy blastemy są otoczone na granicy z podścieliskiem warstw ą komórek sześciennych lub walcowatych § § niedojrzałych elementów nabłonkowych podścieliska

o

Znaczenie rokownicze ma obecność anaplazji: § komórki nowotworowe z bardzo dużymi, hiperchromatycznymi j ądrami (przynajmniej 3x większe niż jądro przeciętnej komórki blastemy) § wielobiegunowe hiperdiploidalne mitozy. § Rodzaje anaplazji · Ogniskowa o obecna w jednym lub kilku ograniczonych, małych ogniskach tylko w guzie pierwotnym, o komórki nowotworowe w pozostałej części guza pierwotnego oraz w ogniskach naciekających i w przerzutach poza torebką guza nie wykazują aktywności jądrowej · Rozlana o Obecność nawet pojedynczych, ograniczonych ognisk anaplazji, ale poza guzem pierwotnym

§

W zależności od obecności anaplazji wyróżniamy: · Guz Wilmsa o korzystnej histologii (bez anaplazji) · Guzy Wilmsa o niekorzystnej histologii (z anaplazją)

·

Nerczak torbielowaty (nephroma cystica) i nerczak zarodkowy torbielowaty częściowo zróżnicowany o są uważane za względnie dojrzałe, torbielowate odmiany guza Wilmsa o o o To guzy otorebkowane, występujące u dzieci i osób młodych Rokowanie jest tutaj bardzo dobre à wyleczenie przez resekcję chirurgiczną Mikroskopowo stwierdza się tutaj torbielowate przestrzenie poprzedzielane przegrodami z dojrzałej mezenchymy, niekiedy z dojrzałymi cewkami.

·

Pozostałości nefrogenne o Są to pojedyncze ogniska niedojrzałych nefrogennych, embrionalnych struktur przypominaj ących blastemę. o Występują: § w nerkach 40% dzieci z jednostronnym guzem Wilmsa § w nerkach wszystkich dzieci z guzem Wilmsa związanym z zespołami wad wrodzonych § prawie we wszystkich przypadkach obustronnych guzów Wilmsa

V1

-6-

© Copyright by $taś

o o

rozlane lub wieloogniskowe pozostałości nefrogenne w niezmienionej tkance nerkowej nazywamy nefroblastomatozą pozostałości nefrogenne uważane są za zmiany przednowotworowe, prekursorowe w procesie powstawania guza Wilmsa

·

Klinika

o

o

Guz Wilmsa nacieka: § okoliczne tkanki (torebkę nerkow ą, struktury zatoki nerkowej, które są główną drogą szerzenia się guza poza nerkę) § żyłę nerkow ą (mogą powstać skrzepliny przedłużone do żyły głównej dolnej i aż do prawego przedsionka Przerzuty powstają do w ęzłów chłonnych bliższych i dalszych oraz drogą krwionośną najczęściej do pł uc i w ątroby, rzadziej do kości i mózgu

o

Główne objawy wynikaj ą z obecności dużego guza w jamie brzusznej, często przekraczaj ącego linię środkow ą ciała § bóle brzucha, § gorączka, § niedokrwistość (w związku z krwawieniem guza), § krwinkomocz, rzadziej krwiomocz, § niekiedy nadciśnienie

·

Rokowanie zależy od: o stadium kliniczno-patologicznego zaawansowania § National Wilms’ Tumor Study group wyróżnia 5 stadiów zaawansowania: · I – guz ograniczony do nerki, nie przekraczaj ący torebki nerkowej, wycięty doszczętnie · II- guz nacieka lokalnie poza nerkę (przekracza torebkę nerkow ą, nacieka żyły i naczynia limfatyczne zatoki nerkowej), ale jest doszczętnie wycięty · III – guz niedoszczętnie wycięty z przerzutami do w ęzłów chłonnych brzusznych, ale bez rozsiewu hematogennego · IV – przerzuty krwiopochodne lub rozsiew poza jamę brzuszną · V – guzy obustronne o typu histologicznego guza

M u ko w i sc yd o za
· · · ·

inaczej: zwłóknienie torbielowate – Fibrosis cystica - CF to najczęstsza kończąca się śmiercią dziedziczna choroba rasy białej (1/1600 żywych noworodków) dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, tzn. objawy kliniczne występują tylko u homozygot. Objawy choroby mogą pojawić się w różnym wieku, aż do wieku kilkunastu lat.

·

spowodowana zaburzeniem transportu jonowego przez błony komórkowe nabłonka gruczołów zewnątrzwydzielniczych układu oddechowego, pokarmowego i płciowego (panegzokrynopatia), o prowadzi to do zwiększenia lepkości wydzielin tych gruczołów z następow ą niedrożnością ich przewodów wyprowadzaj ących Przyczyną choroby jest mutacja genu zwłóknienia torbielowatego (CF), który koduje białko CFTR o Białko to odpowiada za otwieranie kanału chlorkowego o W zależności od rodzaju mutacji w genie CF działanie kanału chlorkowego będzie zaburzone w różnym stopniu

·

·

Zakłócenie transportu jonowego przez błony komórkowe nabłonków wywołuje różne następstwa w zależności od rodzaju tkanki -7-

V1

© Copyright by $taś

o

W przewodach gruczołów potowych § Dochodzi tutaj do zmniejszenia reabsorbji chlorku sodu z przewodów wydzielniczych gruczołów potowych, które wywołuje wzrost stężenia chloru i sodu w pocie (podstawa testu klinicznego)

o

W nabłonku oddechowym § Zaburzenie działania kanału chlorkowego prowadzi do: · upośledzenia wydzielania jonów chlorkowych do światła oskrzeli i oskrzelików · oraz do zwiększonej aktywnej absorpcji Na+ (a co za tym idzie i wody) ze światła przewodów.

§

zawartość wody w wydzielinie śluzowej pokrywającej komórki nabłonkowe ulega zmniejszeniu à powoduje to zaleganie zagęszczonej wydzieliny śluzowej, która utrudnia prawidłowe działania rzęsek (a więc i usuwanie bakterii) oraz zamyka drożność oskrzelików predysponuj ąc do nawrotowych zapaleń płuc · Podatność na zakażenia zwiększona jest dodatkowo przez antybakteryjną aktywność zagęszczonej wydzieliny à ułatwia to kolonizację przez Pseudomonas aeruginosa , szczególnie przy współistniejących zakażeniach wirusowych

·

Morfologia
o

Zmiany w układzie oddechowym § Stanowią one najważniejsze powikłania choroby i mają największy wpływ na rokowanie § § Światło oskrzelików jest rozszerzone i wypełnione gęstym, lepkim śluzem Występują objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli i oskrzelików (bronchitis et bronchiolitis chronica). Często prowadzi to do powstania rozstrzeni oskrzeli (bronchectases), oraz ropni pł uc (abscessus pulmonum). Zaczopowanie oskrzelików przez gęsty śluz prowadzi do powstania obszarów niedodmy (atelectasis). W następstwie zmian dochodzi do włóknienia miąższu à rozwija się nadciśnienie płucne, serce płucne i niewydolność oddechowa

§ §

o

W układzie pokarmowym § Zmiany dotyczą głównie trzustki, jelita cienkiego, w ątroby i ślinianek § Trzustka -8-

V1

© Copyright by $taś

· ·

Zmiany w około 90% przypadków. W zaawansowanych przypadkach długotrwała niedrożność przewodów trzustkowych (w wyniku nagromadzenia i zalegania śluzu) wywołuje zanik gruczołów części zewnątrzwydzielniczej trzustki wraz z rozległym włóknieniem o ostatecznie pozostają tylko wysepki Langerhansa w zwłókniałym podścielisku. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki utrudnia trawienie i wchłanianie tłuszczów i białek. Występuj ą: o stolce tłuszczowe (steatorrhoea), o niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, o zahamowanie wzrostu o niedożywienie (malnutritia) Nieprawidłowa, nadmiernie lepka smółka może spowodować niedrożność (zaczopowanie) jelita cienkiego (meconium ileus).

·

§

Jelita ·

§

Wątroba · zagęszczona wydzielina zamyka światło kanalików żółciowych, utrudniając lub uniemożliwiając przepływ żółci à długotrwałą niedrożność może powodować wtórną marskość żółciow ą w ątroby · W następstwie zaburzonej czynności pęcherzyka żółciowego może wystąpić kamica żółciowa. Dość częstym objawem jest wypadanie odbytnicy Ślinianki · Zmiany podobne jak w trzustce o zaczopowanie przewodów gęstą wydzieliną śluzow ą, poszerzenie światła przewodów, metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka wyścielającego przewody, zanik części gruczołowej narządu z włóknieniem

§ §

o

W układzie płciowym § niedrożność najądrza i nasieniowodów prowadzi do azoospermii i niepłodności prawie wszystkich mężczyzn ze zwłóknieniem torbielowatym. § Kobiety trudniej zachodzą w ciąże, ponieważ śluz szyjkowy jest bardziej gęsty i oddziałuje plemnikobójczo.

· ·

Objawy mogą wystąpić wkrótce po urodzeniu (zwykle meconium ileus) lub w pierwszym roku życia Wi ększość chorych umiera z powodu niewydolności oddechowej, pozostali (ok. 50%) z powodu niewydolności w ątroby i innych zmian.

Z e sp ó ł zab u rze ń od d yc h an i a n o w o rod ków
· ·

Inaczej zespół błon szklistych noworodków, zespół niedomogi oddechowej noworodków - RDS

W wyniku niedojrzałości płuc (niedobór i niedojrzałość surfaktantu) występuje ciężka niedomoga oddechowa, której podłożem jest niedodma (wespół z hipoksemią i sinicą) o Rola surfaktantu § Produkowany przez pneumocyty II począwszy od 22-24 tyg ciąży § Wpływ na syntezę: · Kortykosterydy i hormony tarczycy przyspieszają jego tworzenie · Insulina hamuje § Obniża on napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych, co umożliwia otwieranie się ich przy niskim ciśnieniu w drogach oddechowych i uniemożliwia zapadanie się pęcherzyków pod koniec wydechu § Błędne koło: · Bo niedotlenienie na skutek niedodmy związanej z nierozprężaniem pęcherzyków powoduje uszkodzenie pneumocytów II, co pogłębia niedobór surfaktantu -9-

V1

© Copyright by $taś

·

Kwasicy, która powstaje w wyniku niedotlenienia powoduje skurcz tętnic płucnych à zmniejszenie przepływu płucnego bo wtedy zwiększenie przepływu przez ductus arteriosus i foramen ovale à dalsze niedotlenienie

o

Przez uszkodzony śródbłonek naczyń włosowatych osocze z fibrynogenem przedostaje się do światła pęcherzyków à bogatobiałkowy wysięk z dużą zawartością włóknika i złuszczonymi , martwiczymi komórkami nabłonka pęcherzyków jest dociskany przez napierający słup powietrza od strony oskrzelików à modeluje to wysięk, tworzy błony szkliste wyścielające pęcherzyki § Błony szkliste utrudniają wymianę gazow ą, co pogłębia niedotlenienie i akumulację CO2.

·

Czynniki zwiększaj ące ryzyko wystąpienia zespołu: o Przedwczesny poród § Zespół błon szklistych występuje u około 70% noworodków urodzonych między 26, a 30. tygodniem ciąży o Niedotlenienie okołoporodowe o Cukrzyca matki o Cesarskie cięcie o Kwasica o Hipotermia o Hiperkapnia

·

Morfologia: o Makroskopowo płuca są normalnych rozmiarów, ciężkie, bezpowietrzne (rzucone na wodę toną), o wzmożonej spoistości, barwy wiśniowej. Na powierzchni płuc widoczne są odciski żeber o Mikroskopowo zwraca uwagę charakterystyczna triada objawów: · Niedodma (atelectasis) · Przekrwienie (venostasis) · Błony szkliste (membranae hyolineae)

·

Objawy kliniczne: o W ciągu 30 minut po porodzie oddech przyspiesza się, staje się utrudniony, widoczne jest zaciąganie żeber i mostka, stwierdza się osłabienie szmeru pęcherzykowego. o W ciągu następnych godzin pojawia się sinica o Największe nasilenie objawów występuje pomiędzy 24. a 48. godziną życia. o Jeżeli noworodek przeżyje 48 godzin, nabłonek pęcherzyków ulega regeneracji, a fragmenty błon zostaj ą zepchnięte do światła pęcherzyków, przewodów pęcherzykowych i oskrzelików oddechowych, gdzie mogą zostać sfagocytowane przez makrofagi płucne. Rokowanie zależy od: o Masy urodzeniowej o Dojrzałości noworodka § Stopień dojrzałości płuc u płodu można ocenić analizuj ąc fosfolipidy w płynie owodniowym. § Stosunek lecytyny do sfingomieliny > 2:1 świadczy o biochemicznej dojrzałości płuc o Szybkiego podjęcia leczenie § Podawanie tlenu § Podawanie surfaktantu do płuc w ciągu pierwszych dwóch godzin życia

·

·

Powikłania o Są skutkiem niedojrzałości narządów, zamartwicy i toksycznego działania tlenu (wolne rodniki tlenowe) o Dł ugotrwała hiperoksja jest przyczyną dwóch ważnych powikłań leczenia zespołu błon szklistych noworodków: § dysplazji oskrzelowo-płucnej · To przewlekła choroba pł uc u niemowląt (zwykle poniżej 1500g utrzymywanych na respiratorze z wysokim ciśnieniem tlenu), która wymaga kontynuowania tlenoterapii po 28 dniu życia

V1

- 10 -

© Copyright by $taś

·

·

Mikroskopowo stwierdza się rozlane uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych z następowym przesiękiem, śródmiąższowym obrzękiem, pogrubieniem przegród międzypęcherzykowych oraz śródmiąższowym i okołooskrzelowym włóknieniem. Jednocześnie występuje hiperplazja i płaskonabłonkowa metaplazja nabłonka oskrzeli i oskrzelików wraz z obszarami niedodmy i rozedmy

§

zwłóknienia pozasoczewkowego, zwanego też retinopatią wcześniaków · To obustronna zmiana która występuje u wcześniaków trzymanych w inkubatorach z wysokim ciśnieniem tlenu · Hiperoksja hamuje syntezę śródbłonkowego czynnika wzrostu VEGF w niedojrzałych naczyniach à obni żenie VEGF wywołuje apoptozę komórek śródbłonka o Nadmiar tlenu powoduje więc zniszczenie komórek śródbłonka naczyń siatkówki z następowym obrzekiem tkanek i obliterację naczyń siatkówki. · Gdy noworodek zacznie na powrót oddychać normalnym powietrzem atmosferyczny, nast ępuje wzrost poziomu VEGF i w następstwie proliferacja naczyń w siatkówce, która ujawnia się w 5-10 tygodniu po opuszczeniu inkubatora. o Może dojść do bliznowacenia i odklejenia siatkówki

o

Do pozostałych powikłań należą: § Przetrwały przewód tętniczy § Krwotok dokomorowy mózgu § Martwicze zapalenie jelit

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

Choroby mięśni szkieletowych
CHOROBY
MIĘŚNI SZKIELETOWYCH

Miopatia nitkowata Wrodzone miopatie metaboliczne Zaburzenia przemiany glikogenu (glikogenowy)
Glikogenoza typ II Glikogenoza typ III Glikogenoza typ V Glikogenoza typ VII Niedobór karnityny Niedobór palmitoilotransferazy karnitynowej

Typy zmian morfologicznych we włóknach mięśniowych Zanik mieśni z odnerwienia Zanik rdzeniowy mięśni dziecięcy i młodzieńczy Postępujące dystrofie mięśniowe sprzeżone z chromosomem X (dystrofinopatie) Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD) i dystrofia mieśniowa Beckera (DMB) Dystrofia mięśniowa Emery’ego-Dreifussa (DED) Dystrofie mięśniowe dziedziczone w sposób autosomalny Dystrofia mięśniowa kończynowo-obręczowa Dystrofia miotoniczna (DM) Miopatie kanałów jonowych Miotonia związana z zaburzeniami kanał u chlorkowego Miotonia związana z zaburzeniami kanał u sodowego Choroby związane z zaburzeniami kanału wapniowego
Porażenie okresowe z hipokaliemią Hipotermia z łośliwa

Miopatie lipidowe

Miopatie mitochondrialne

Nabyte miopatie hormonalne, toksyczne i polekowe Miopatia w przebiegu nadczynności tarczycy Miopatia alkoholowa Miopatie polekowe Miopatie zapalne Zapalenie wielomięśniowe (polyomyositis) Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) Wtrętowe zapalenie mięśni Mieszana choroba kolagenowa Nowotwory mięśni CHOROBY Miastenia Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
SYNAPSY AKSONO

MIĘŚ NIOWEJ

Miopatie wrodzone Miopatia typu rdzenia centralnego Miopatia miotubularna Miopatia czapeczek

T ypy zmian morfologicznych we w łóknach mięśniow ych
· Wł ókna mięśniowe mają ograniczone możliwości odpowiedzi na działanie czynników uszkadzaj ących. Najczęściej występuj ą: o o Zmiana średnicy w łókna Reinerwacja włókien mięśniowych § Odnerwione włókna mięśniowe mogą zostać ponownie unerwione przez gałązki sąsiaduj ących zdrowych aksonów Zmiany struktury włókna mieśniowego § Nieswoiste zmiany · Zwyrodnienie wodniczkowi · Szkliwienie włókna mieśniowego § Swoiste · Struktury nitkowate Martwica włókien mięśniowych § Może przebiegać z mioglobinuri ą i ostrąniewydolnościa nerek Regeneracja § Odtworzenie części włókna przez proliferuj ące komórki satelitarne, które przekształcają się w mioblasty Zmiana aktywności enzymatycznej włokien mięśniowych Zmiany tkanki łącznej § W dystrofii Duchenne’a i w dystrofii wrodzonej dochodzi do wzrostu ilości śródmiąższowej tkanki łącznej i rozplemu tkanki tłuszczowej

o

o o

o o

-1-

© Copyright by $taś

Z an i k mi e śn i z o d n e rw i e n i a
Zanik rdzeniowy mięśni dziecięcy i młodzieńczy · · · Istotą jest zwyrodnienie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego Dziedziczona AR Wyróżnia się trzy postaci o Typ 1- choroba Werdninga-Hoffmana à noworodki, uogólniony zanik mięśni à szybko śmierć o Typ 2 – objawy do 15 mż o Typ 3 – choroba Kugelberga-Welandera – ujawnia się po 2rż, osłabienie głównie mięśni obręczy barkowej Praktycznie zawsze stwierdza si ę delecję genu SMN

·

P o stę p u j ąc e d y st rof i e mi ę śn i ow e sp rz e ż on e z c h ro mo so me m X (dyst rofinopat ie)
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD) i dystrofia mieśniowa Beckera (DMB) · · · · · Dystrofia mięśniowa Duchenne’a to postać dziecięca, a Beckera to postać młodzieńcza Dotyczą głównie mięśni obręczy miedniczej i barku DMD ujawnia się w pierwszym roku życia i prowadzi do zgonu, DMB ujawnia się później i przebiega znacznie łagodniej Patogeneza o W obydwu postaciach stwierdzono mutację w genie koduj ącym białko dystrofię (głównie delecje) o Dystrofia odpowiedzialna jest za utrzymanie integralności sarkolemy w czasie skurczu mięśnia Morfologia o Główne cechy obrazu mikroskopowego DMD: § Prawie całkowity brak dystrofiny § Zwyrodnienie i postepująca martwica włókien mięśniowych § Regeneracja włókien mięśniowych § Postępujące włóknienie w Endo- i perimysium oraz rozplem tkenki tłuszczowej § Duże rozmiary w łókien mięśniowych § Ogniskowe ubytki sarkolemy · Nieprawidłowe gromadzenie wapnia we włóknach mieśniowych spowodowane uszkodzeniem sarkolemy wywołuje nadmierny skurcz niektórych włókien. We wczesnym okresie choroby widoczne są one jako pojedyncze, duże, szkliwiejące włókna o zatartym poprzecznym prązkowaniu, ciemnego koloru (barwienie Gomoriego) obok tworzących małe grupy w łokien z cechami martwicy i regeneracji · Duże, szkliwiejące w łokna rzadko występuj ą w DMB § Po długim czasie choroby regeneracja nie nadąża za martwicą à systematyczne zmniejszanie liczby włókien mięśniowych. Włokna mięśniowe, które uległy zanikowi zastępowane są tkanką tłuszczow ą i łączną § W DMB dysmorfina jest obecna we włóknach mięśniowych, ale jej ilość jest znacznie zmniejszona i ma nieprawidłow ą masę cząsteczkow ą Klinika o Postępujące osłabienie i zanik mięśni początkowo obręczy miedniczej, a następnie mięśni barku i innych mięśni o Przerost mięśni łydek (najpierw prawdziwy, potem rzekomy) o Dziecko zaczyna chodzić późno o Występuje lordoza lędźwiowa o Od 8 rż przykurcze, głównie ścięgna Achillesa o Dziecko zostaje unieruchomione à unieruchomienie i zmiany w mięśniach szkieletowych prowadzą do zniekształceń kręgosłupa, klatki piersiowej à niewydolność oddechowa i zaburzenia krążenia o Zgon z powodu niewydolności oddechowej, krążeniowej, lub zapalenia płuc zwykle w trzeciej dekadzie życia Rozpoznanie gdy o Znacznie podwyższona aktywność kinazy kreatynowej (ale w miarę postępu choroby zmniejsza się) o Badanie elektromiograficzne o Obraz histopatologiczny Postać młodzieńcza Beckera o Ujawnia się ok. 11 rż -2-

·

·

·

© Copyright by $taś

o o o o o o

Łagodny przebieg Podobne grupy mieśni co w DMD tylko mniej chorzy chodzą Nie skraca dlugości życia Pierwsze objawy to przerost łydek i kurcze mi ęśniowe Dystrofia syntetyzowana ale ma mniejsza masę częąsteczkow ą

Dystrofia mięśniowa Emery’ego-Dreifussa (DED) · Charakteryzuje się występowaniem o przykurczów (stawy łokciowe, skokowe i szyjne międzykręgowe) o Powoli postępujące osłabienie mięśni (głównie ramienno – strzałkowych) o Objawy kardiologiczne spowodowane zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego Przyczyną są mutacje genów koduj ących emerynę (?), a także mutacją typu missense genu koduj ącego laminę A/C

·

D y st ro f i e mi ę śn i ow e d z i ed z i c z o n e w sp o só b au to so mal n y
Dystrofia mięśniowa kończynowo-obręczowa · Klinicznie charakteryzuj ą się one (podobnie jak dystrofie sprzężone z płcią) osłabieniem i zanikiem mięśni ksobnych kończyn i obręczy miednicznej, przerostem łydek, kaczkowatym chodem Inne (analogiczne) postaci o Twarzowo-łopatkowo-ramieniowa o Odsiebna o Oczno-gardłowa o Wrodzona

·

Dystrofia miotoniczna (DM) · · · · · · · Charakteryzuje się zaburzonym rozkurczem mięśni (objaw miotoniczny) To choroba wieloukładowa, w której oprócz zmian mieśniowych występują zmiany w różnych narządach Typowy objaw to trudności z rozluźnieniem uścisku dłoni Miotonia manifestuje się powolnym rozkurczem mięśnia po skurczu wywołanym bezpośrednim jego drażnieniem lub po skurczu dowolnym à rozkurczowi temu towarzyszy charakterystyczne w EMG wyładowania elektryczne które stopniowo zanikaj ą Choroba występuje prawie wyłącznie u dzieci kobiet z DM à w każdym następnym pokoleniu choroba występuje w młodszym wieku i ma cięższy przebieg (zjawisko antycypacji) Za występowanie choroby odpowiedzialna jest mutacja (zwielokrotnienie trójki nukleotydów CTG) genu kodującego kinazę proteinow ą dystrofii miotonicznej, zwaną miotoniną Charakterystyczne cechy morfologiczne o Zwiększona liczba jąder komórkowych (ośrodkowo we włóknach) o Widoczne włókna okrężne o Masy sarkoplazmatyczne (a zewnątrz od pierścienia włókien) Klinika o Osłabienie mięśni twarzy i kończyn oraz miotonia § Zanik mięśni skroniowych i mięśni żwaczy powoduje wydłużenie twarzy § Opadanie powiek § Zanik mięśni MOS § Zanik mięśni odsiebnych kończyn (głównie dłoni i stóp) § Ucisk dłoni wywołuje miotomię o Objawy z innych układów § Zaćma § Zaburzenia hormonalne à zanik jąder, łysienie czołowe, nieprawidłowy test tolerancji glukozy § Kardiomiopatia § Zmiany w mieśniach gładkich (zaparcia) § Obniżony poziom IgG w krwi § otępienie

·

-3-

© Copyright by $taś

M i o p at ie kan ałó w j o no w yc h
·

w tych miotomiach nie stwierdza się osłabienia i zaniku mieśni ani zmian w innych narzadach

Miotonia związana z zaburzeniami kanału chlorkowego · · klinicznie występuje sztywność mięśni po rozpoczęciu Rochu (objawy zmniejszają się w miarę trwania wysiłku ruchowego), co prowadzi do trudności w otwieraniu powiek po ich zaciśnięciu lub w zwolnieniu uścisku dłoni dochodzi do uogólnionego przerostu mięśni

Miotonia związana z zaburzeniami kanału sodowego · dwie postaci o paramiotonia wrodzone § zaburzenie zamykania kanału sodowego, powoduje że kanał te zamyka się zbyt wolno, szczególnie pod wpływem nieksiej temperatury à dochodzi do nadmiernego napływu jonówe sodu ( i wody) do mięśnia oraz hiperhaliemii o porażenie okresowe z hiperkaliemią Choroby związane z zaburzeniami kanału wapniowego

Porażenie okresowe z hipokaliemią · · · · · mutacje genu receptora dihydropirydynowego kanału wapniowego w czasie napadu porażennego w mieśniu dochodzi do wzrostu ilości potasu i wody (i zmniejszenia poziomu sodu), a we krwi poziom potasu ulega znacznemu obni żeniu napady porażeń pojawiają się w wieku dziecięcym typow ą cechą jest występowanie miotomii, która nasila się pod wpływem zimna (paramiotonia) lub zwiększa się w miarę nasilonego wysiłku fizycznego (miotonia paradoksalna – gdyż w miotonii wrodzonej następuje poprawa po rozgrzewce do typowych objawów oprócz miotomii (którą można wywołać przez uderzenie mięśni kłębu kciuka) należą porażenie okresowe i wrażliwość na poziom potasu we krwi Hipotermia złośliwa · · · to rzadkie, ale dramatycznie przebiegaj ące i niebezpieczne powikłanie znieczulenia halotanem i suksynylocholiną, szczególnie gdy są podawane razem szczególne predyspozycje mają chorzy z miopatią typu rdzenia centralnego objawy o tachykardia o tachypnoe o szczękościsk, o drżenie i sztywność mięśni o sinica o głębokie mziany metaboliczne o zaburzenia elektrolitowe i hormonalne o szybki, bardzo wysoki wzrost temperatury i zatrzymanie akcji serca rozpoznanie osób podatnych na hipertermię złośliwą ustala się testem IVCT (in vitro contracture test) à wykonanie biopsji mięśnia i wykazanie jego skurczu in vitro pod wpłyerm środka znieczulaj ącego

·

M io p at ie w ro d zo ne
·

stanowią grupę pierwotnie mięśniowych schorzeń o swoistym obrazie morfologicznym i na ogół łagodnym, często stacjonarnym przebiegu, w których od niemowlęctwa pojawia się uogólniona lub dosiebna wiotkość (hipotonia) i hipoplazja mięśni oraz cechy dysmorfizmu kostnego, niekiedy przykurcze stawów (arthrogryposis)

Miopatia typu rdzenia centralnego · · · wrodzonej wiotkości mięśni towarzyszy opóźniony rozwój ruchowy, często zwichnięcie stawów biodrowych oraz zmiany kostne, np. skrzywienie kręgosłupa chorzy są szczególnie podatni na wystąpienie hipertermii złośliwej w czasie narkozy w morfologii w części centralnej w łókien mieśniowych widoczne są pojedyncze, okrągłe ogniska słabiej barwiące się eozyną ni ż otaczająca sarkoplazma à ogniska te wykazują ubytek enzymów utleniających i fosforylaz Miopatia miotubularna · z ośrodkowym ułożeniem jąder -4-

© Copyright by $taś

· · ·

typowo ujawnia sięu noworodków lub we wczesnym dzieciństwie charakterystyczne spastyczne zajęcie mięśni twarzy, ptozą (opadnięciem powieki), skrzywieniem kręgosłupa, przykurczami postać sprzężona z chromosomem X ma ciężki przebieg z niewydolnością oddechow ą Miopatia czapeczek

· ·

uogólniona wiotkość mieśni z zajęciem mieśni twarzy i z cechami dysmorfizmu kostnego. Spowodowana zaburzeniem prawidłowego tworzenia się włókien mieśniowych Miopatia nitkowata

· ·

Występuje w postaci niemowlęcej (najcięższej), dziecęej i dorosłych Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego jest obecność struktur nitkowatych, które barwią się intensywnie na czerwono za pomoca trichromu Gomoriego

W ro d zo ne miop at ie met ab o lic zne
Zaburzenia przemiany glikogenu (glikogenowy) · · Niedobór enzymów rozkładających glikogen à spichrzanie glikogenu Objawy kliniczne manifestuj ą się postępującym niedowładem i zanikiem mięśni z wyjątkiem mięśni twarzy, kurczami mięśniowymi oraz napadowym rozpadem włókien mięśniowych z mioglobinurią Glikogenoza typ II · · Niedobór kwaśnej maltazy choroba Pompego (postać niemowlęca) o Nadmiar glikogenu gromadzi się w lizosomach mięśni szkieletowych, serca, w ątorby merek i OUN o Wiotkie dziecko, powiększenie języka, kardiomegalia, niewydolność krążeniowo-oddechowa i zgon (2-3 lata) Postac młodzieńcza o Głównie mięśnie szkieletowe i w ątroba o Łagodniejszy przebieg (śmierć ok. 20 lat) Postac dorosłych o Początek po 20 rż Ogólne to nadmiar glikogenu à uciśnięcia w włóknach, przesunięcia rózne, ogólnie upośledzenie ich czynności Morfologia (niemalże patognomoniczne zmiany) o Zwyrodnienie wodniczkowe (wodniczki puste lub z PAS + ziarnistościami) o Znaczne nagromadzenie ziarnistości glikogenu Glikogenoza typ III · · · · · Niedobór amylo-1,6-glukozydazy Choroba Cori-Forbesa Ogólnie to utrudnienie glikogenolizy U dzieci dominuje hepatomegalia i uszkodzenie w ątroby U dorosłych objawy miopatii Glikogenoza typ V · · · · Niedobór fosforylazy mięśniowej Choroba McArdle’a Typowy objaw to kurcze i ból mięśniowe w czasie odpoczynku po ćwiczeniach fizycznych Po intensywnym wysiłku może nastąpić ostra martwica mięśni, mioglobinuria i niewydolność nerek Glikogenoza typ VII · · · Niedobór fosfofruktokinazy Choroba Tarui Objawy podobne do V ale rzadziej mioglobinuria

· · · ·

Miopatie lipidowe · Gdy dochodzi do zahamowania spalania tłuszczów -5-

© Copyright by $taś

·

·

Typowe objawy kliniczne o Wysiłkowe bóle mięśni o Osłabienie mięśni o Niekiedy rozpad mięśni z towarzyszącą mioglobinurią Akumulacja lipidów w mięśniach może być spowodowana o Zaburzenia wykorzystania trójglicerydów o Zaburzenia enzymów łańcucha oddechowego o Dysfunkcja enzymów zaangażowanych w β-oksydację kwasów tłuszczowych o Niedobór karnityny (utrudnienie transportu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do mitochondriów) Niedobór karnityny

·

·

Postać mięśniowa (miopatyczna) o Powoli postępujące osłabienie i męczliwość mięśni ksobnych kończyn, mięsni podniebienia, twarzy i karku o Poziom karnityny w mięśniach szkieletowych 1-20% normy o W wątrobie i krwi może być ok. o Morfologia § Liczne krople tłuszczu w sarkoplazmie (stłuszczenie włokien 1 bardziej nasilone niż 2) Postać układowa o Gdy obniżona synteza karnityny w w ątrobie o Niskie stężenie jej w w ątrobie, mięśniach ,sercu i krwi o Postępujący niedowład mięsni + kardiomiopatia rozstrzeniowi o Ciężki przebieg choroby à zgon 10-15 rż o Może być pierwotna (rodzinna) lub wtórna (np. alkoholicy z marskością wątroby, dializowani) o Morfologicznie nadmiar lipidów nie tylko w mięśniach ale także w w ątrobie i sercu Niedobór palmitoilotransferazy karnitynowej

· ·

Niedobór tego enzymu uniemożliwia metabolizację długołańcuchowych kwasów tluszczowych, ponieważ nie zostaj ą one przetransportowane do mitochondriów Typowy objawy o Bolesne skurcze mięśni pojawiające się po wysiłku (lub po długim głodzeniu) z towarzyszącą mioglobinuri ą (czarny kolor moczu) o Najczęściej niedobór izoformy PTK I umiejscowionej w zewnętrznej błonie mitochondrialnej o Typowo nie stwierdza się zmian w budowie mikroskopowej włokien mięsniowych Miopatie mitochondrialne · · · Spowodowane są schorzeniami spowodowanymi mutacjami genów, które koduj ą białka biorące udział w fosforylacji oksydacyjnej zachodzącej w mitochondriach Niedobór białek kompleksu I, II, III ,i IV a także V Choroby te mogą manifestować się objawami dotyczącym wyłącznie mięsni szkieletowych (miopatie mitochondrialne) lub mogą występować w postaci chorób wieloukładowych z zajęciem innych narządów, szczególnie ośrodkowego układu nerwowego (encefalopatie mitochondrialne), serca, wątroby i nerek

·

Najczęściej zespół Kearns-Sayre o Szczupłe, niskiego wzrostu, o małej masie ciała dziecko z ksobnym osłabieniem mięśni kończyn, oftalmoplegią, zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki i objawami móżdżkowymi o Gdy objawy we wczesnym wieku to ciężkie zaburzenia wieloukładowe o Gdy później to przebieg z nietolerancją wysiłku i niedowładami Morfologia o Tzw. Włókna szmatowate w mięśniu o Nadmierne gromadzenie się mitochondriów o nieprawidłowej budowie morfologicznej – mitochondria olbrzymia, wtręty parkingowe

·

Nabyt e miopat ie hormonalne, t oksyczne i polekow e
Miopatia w przebiegu nadczynności tarczycy · · · Ksobne osłabienie mięśni Porażenie okresowe hipokaliemiczne Ophthalmoplegia exopthalmica

-6-

© Copyright by $taś

Miopatia alkoholowa

Miopatie polekowe · · Np. pod wpływem leczenia steroidami oraz chloroquinonem (miopatia z ksobnym osłabieniem mieśni) Morfologia o Miopatia steroidowa § Zanik w łokien mięśniowych typu 2 § Wł okna 1 bez zmian § Pogrubienie błony podstawnej wokół w łokien i poszerzenie cystern siateczki sarkoplazmatycznej o Miopatia chloroquinonowa § Charakterystyczne wodniczki w włóknach mieśniowych 1 § Z biegiem czasu martwica włókien

M io p at ie zap alne
· · · ·

Stosunkowo rzadko Choroba o podłożu autoimmunologicznym Etiologia nieznana, morfologiczne cechy nieropnego zapalenia Zalicza się tu: o Idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe o Idiopatyczne zapalenie skórno-mięsniowe o Wtrętowe zapalenie mieśni

·

Zapalenie wielomieśniowe lub skórno-mięśniowe może towarzyszyć o nowotworom złośliwym § u mężczyzn – głównie rakom płuc i przewodu pokarmowego, § u kobiet – najczęściej rakom piersi i narządów płciowych) o kolagenozom U chorych z objawami zapalenia wielomięśniowego lub skórno-mięśniowego należy przeprowadzić dokładną diagnostykę płuc, przewodu pokarmowego, sutka i jajników z markerami serologicznymi włącznie Zapalenie wielomięśniowe (polyomyositis)

·

· · · · ·

Do uszkodzenia włókien dochodzi w mechanizmie immunologicznym typu komórkowego Wirusy RNA prawdopodobnie zapoczątkowują chorobę U osób powyżej 20 rż (u dzieci niemal nigdy) Uszkodzone w łókna mieśniowe są otoczone przez cytotoksyczne limfocyty T CD8+ i przez makrofagi Nie występują zmiany naczyniowe Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

· ·

·

Główną rolę odgrywają autoimmunologiczne mechanizmy humoralne Ściany naczyń włosowatych zostają uszkodzone przez przeciwciała i dopełniacz z następow ą martwicą niedokrwinną włókien mięśniowych o Uszkodzenie ścian naczyń (nacieki z limfocytów B i T) + dopeł niaczà mikroangiopatia à niedotlenienie włókien mieśniowych à zanik włokien mieśniowych i charakterystyczne zmiany skórne Może wystąpić też u dzieci

Wtrętowe zapalenie mięśni · · W przeciwieństwie do polyomyositis i dermatomyositis zmiany mogą być niesymetryczne i rozpoczynają się osłabieniem mięśni odsiebnych (głównie mięśnia czworogłowego uda) Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego stanowią we w łoknach mieśniowych wodniczki obrysowane na obwodzie przez zasadochłonne ziarnistości oraz widoczne w tych samych włóknach drobne eozynochłonne wtręty cytoplazmatyczne, które zawieraj ą złogi β-amyloidu barwiące się czerwienią Kongo Mieszana choroba kolagenowa · Charakteryzuje się występowaniem obawów sugerujących SLE, twardzinę układow ą i polymyositis oraz występowaniem we krwi w ponad 70% przypadków wysokiego miana przeciwciała przeciw antygenowi UIRNP (przeciwrybonukleotydowych ?) -7-

© Copyright by $taś

·

Cechy charakterystyczne o Artralgia lu polyarthritis o Objaw Raynauda o Obrzęk rąk o Myositis o Powiększenie w ęzłów chłonnych o Leukopenia i niedokrwistość W większości przypadków choroba przebiega łagodnie i odpowiada na leczenie steroidami

·

Nowotwory mięśni

Choroby synapsy aksono – mięśniowej
Miastenia
· · Inaczej choroba Erba-Goldflama Zaburzenie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego w związku z utratą receptorów acetylocholiny w błonie postsynaptycznej wskutek działania autoprzeciwciał krążących we krwi Nadmierna męczliwość mieśni, która ustępuje po odpoczynku Pojawia się między 20 a 30 rż Stres psychiczny, przemęczenie, infekcje, wysoka temperatura otoczenia, niektóre leki, miesiączka i ci ąża wyzwalają i nasilają objawy chorobowe W ok. 70% stwierdza się rozrost grasicy (hyperplasia thymi), w ok. 15-20% grasiczaka (Thymoma) Podwyższone miano przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny występuje w 70-90% przypadków miastenii à kompleksy antygen-przeciwciało aktywują dopełniacz

· · · · · ·

Dochodzi do postsynaptycznego bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego spowodowanego przez: o Zmniejszenie liczby receptorów Ach na jednostkę powierzchni błony postsynaptycznej – u chorych na miastenię liczba receptorów jest zmniejszona do 1/3 wartości prawidłowych o Zmniejszenie powierzchni błony postsynaptycznej o Poszerzenie szczeliny syneptycznej Klinika o Pierwsze zmiany dotyczą mięśni zewnętrznych oka, co manifestuje się opadaniem powiek (ptosis) i podwójnym widzeniem (diplopia) o Przy zajęciu mięśni twarzy pojawia się uśmiech Giocondy (czyli uśmiech poprzeczny w związku z dysfunkcją mięśnia okrężnego ust) i opadanie żuchwy o Do niebezpiecznych objawów należą zaburzenia oddechowe, szczególnie występujące ostro w przebiegu tzw. Przełomów miastenicznych i cholinergicznych

·

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
· · · · ·

·

·

Inaczej zespół miasteniczno-miopatyczny To zespół paraneoplazmatyczny występuj ący głównie w przebiegu raka drobnokomórkowego płuc Nadmierna męczliwość i osłabienie mięśni dotyczą głównie mięśni proksymalnych kończyn dolnych Objawy zwykle po 60 rż Osłabieniu mięśni często towarzyszą objawy ze strony układu nerwowego autonomicznego (np. uczucie suchości w ustach, zaparcia) W odróżnieniu od miastenii: o W EMG wzrost amplitudy potencjałów o Nie następuje poprawa stanu chorego po podaniu środka przeciwcholinoesterazowego o Nie stwierdza się przeciwciał przeciwko receptorom Ach w surowicy krwi W patogenezie à autoimmunologia à przeciwciała przeciwko presynaptycznym kanałom wapniowym o W przeciwieństwie do miastenii, tutaj występuje blok presynaptyczny, w wyniku którego mniej pęcherzyków z Ach zostaje uwalnianych do szczeliny synaptycznej

-8-

© Copyright by $taś

-9-

© Copyright by $taś

Choroby naczyń
CHOROBY Miażdżyca Choroba nadciśnieniowa Zapalenia naczyń
Arteritis temporalis Choroba Takayasu Guzkowe zapalenie tętnic Choroba Kawasaki Mikroskopowe zapalenie tętnic i leukocytoklastyczne zapalenie tętnic Ziarniniak Wegenera Choroba Burgera
NACZYŃ

Choroby żył
Żylaki (varices) Thrombophhlebitis/Phlebothrombosis Zespół żyły głównej górnej Zespół żyły głównej dolnej

Nowotwory i zmiany guzopodobne Nowotwory i zmiany niezłośliwe
Poszerzenia naczyń Naczyniaki krwionośne Naczyniaki limfatyczne Kłebczak Śródbłoniak Mięsak Kaposiego

Nowotwory o niskim stopniu złośliwości Nowotwory złośliwe Różne
Mięsak naczyninowy Hemangiopericytoma

Choroba Raynaud Tętniaki

Miażdżyca
· Arteriosclerosis = stwardnienie tętnic jest terminem określającym pogrubienie i utratę elastycznoś ci ścian tętnic. o Wyróżnia się trzy postacie stwardnienia tętnic: § Atherosclerosis · postać najcz ęstsza. · Cechuje się powstawaniem p łytek miażdżycowych. § Miażdżyca Monckeberga · cechuje się występowaniem z łogów wapniowych w tętnicach mi ęśniowych u osób po 50rż. · Zwapnienia lokalizują się w medii w formie nieregularnych blaszek lub pierś cieni, mogą ulegać kostnieniu è. Powodują guzkowatość przy palpacji, widoczne są także w rtg. · Chociaż zmiany te nie wchodzą do światła naczyń, w tak zmienionych naczyniach może rozwijać się miażdżyca. Arteriolosclerosis · To zgrubienie ś ciany ze zw ężeniem światła tętniczek. · Występuje w dwóch wariantach : o hyalinosis (odkładanie mas bia łkowych) lub o elastosis (cebulowate nakładanie się elementów spręż ystych i włóknistych intimy). · Związane najcz ęściej z nadciśnieniem i cukrzycą.

§

·

Klasycznie aorta brzuszna jest bardziej zajęta niż aorta piersiowa, zmiany są najbardziej nasilone wokół odejść odga łęzie ń aorty. o W porządku zstępującym według częstości najbardziej zajęte s ą po aorcie brzusznej: § tętnice wieńcowe è podkolanowe è tętnice szyjne wewnętrzne è naczynia koła tętniczego Willisa. § Tętnice kończyn górnych są zwykle oszczędzone, podobnie jak tętnice krezkowe i nerkowe z wyjątkiem ich ujść.

·

Następstwa miażdż ycy zależą od kalibru zajętego naczynia: o W ma łych tętnicach powoduje zamknięcie światła naczynia i uszkodzenie niedokrwienne (p łytki mogą pęknąć lub powodować tworzenie zakrzepów) o W dużych tętnicach zmiany obejmują także medię , osłabiają ścianę naczynia , powodując powstanie tętniaków, które mogą pęknąć o Rozległe zmiany miażdżycowe są kruche i mogą być źródłem materiału zatorowego Głównymi następstwami mia żdżycy jest: · zawał mięśnia sercowego, · udar mózgu, · tętniaki aorty, · choroba naczyń obwodowych kończyn (gangrena kończyn dolnych).

o

V1

-1-

© Copyright by $taś

·

Powoduje także ostre lub przewlek łe zmniejszenie perfuzji powodując: o zablokowanie tętnic krezkowych, o nagłą ś mier ć sercową, o przewlekłą chorobę niedokrwienną serca o encephalopati ę niedokrwienną.

·

Patogeneza 1. Przewlekłe uszkodzenie śródbłonka naczynia a. Dochodzi do zaburzenia jego funkcji è zwiększenia przepuszczalności i zdolnoś ci przylegania limfocytów w związku ze zwiększoną ekspresją czynników adhezyjnych VCAM-1, selektyny P, L b. Czynniki uszkadzające śródbłonek: i. hiperlipidemia · W czasie utleniania tłuszczów dochodzi do produkcji anionu ponadtlenkowego i aktywnych form tlenu, które inaktywuja NO · Lipidy przylegają do śródbłonka w miejscu jego uszkodzenia · Utlenione tłuszcze łatwiej pochłaniane są przez makrofagi · Utlenione LDL dzia ła chemotaktycznie na monocyty ii. iii. iv. v. vi. 2. 3. nadciśnienie tętnicze palenie tytoniu hiperhomocysteinemia (działa prozakrzepowo, zwiększa produkcję kolagenu, zmniejsza dostępnośc NO) czynniki hemodynamiczne toksyny, wirusy, reakcje immunologiczne

Przyleganie limfocytów, monocytów, PLT do śródbłonka Przechodzenie monocytów pod śródbłonek(pod wpływem chemokin wydzielanych przez komórki śródbłonka i mi ęśni gładkich głównie naczyń) 4. Makrofagi pochłaniają lipidy, przekszta łcają się w kom. piankowate 5. Przechodzenie komórek mi ęśniowych g ładkich z b łony środkowej naczynia do b łony wewn ętrznej 6. Proliferacja miocytów w b łonie wewn ętrznej 7. Produkcja macierzy pozakomórkowej ( głównie kolagenu t. I i III, proteoglikanów) 8. Gromadzenie lipidów w makrofagach makrofagopodobnych miofibroblastach i pozakomórkowo 9. Nasilenie procesu obumierania komórek prowadzące do powstania rdzenia tłuszczowego blaszki miażdżycowej 10. Tworzenie nowych naczyń pod wpływem VEGF- naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka. Naczynia te proliferują od strony przydanki. Mogą być źródłem krwawienia, w konsekwencji powiększania się rozmiaru blaszki i podatności na uszkodzenie 11. Wapnienie ogniskowe

V1

-2-

© Copyright by $taś

·

Morfologia o o o o Kluczowym procesem w miażdż ycy jest pogrubienie intimy i akumulacja lipidów. Płytka miażdżycowa (atheroma) stanowi zmian ę ogniskową uniesioną, rozpoczynającą się w intimie, Zwykle zajmują tylko cz ęść obwodu naczynia i lokalizują się różnie wzd łuż naczynia. Płytki miażdżycowe sk ładają się z trzech podstawowych składników (w różnych proporcjach): § Komórek (miocyty, makrofagi i leukocyty) § Macierz pozakomórkowa (kolagen, w łókna elastyczne i proteoglikany) § Wewną trz- i pozakomórkowe lipidy
Czapa włóknista składa si ę na powierzchni z miocytów i gęstej macierzy pozakomórkowej Poni żej znajduje si ę obszar komórkowy złożony z makrofagów, miocytów i LT..

Na obwodzie zmiany stwierdza si ę proliferacj ę drobnych naczyń (neowascularyzacja).

Poni żej tej włóknistej czapy znajduje się martwiczy rdzeń złożony z masy lipidów (cholesterol i jego estry), szczelin cholesterolowych,

o

Płytki stopniowo się powiększają poprzez martwicę i degenerację komórek, syntez ę i degradacj ę macierzy pozakomórkowej i organizację zakrzepów. P łytki mogą ulegać także wapnieniu (zaawansowane zwapnienia w tętnicach wieńcowych niosą zwiększone ryzyko incydentów wieńcowych).

o

Morfologiczne fazy miażdżycy § Typ I – zmiana wczesna – pojedyncze makrofagi i komórki piankowate § Typ II – plama (pasemko, smuga) lipidowa – akumulacja lipidów głównie wewną trzkomórkowa § Typ III – zmiana pośrednia : jak typ II + niewielka ilość tłuszczów pozakomórkowych § Typ IV – kaszak -ATHEROMA – jak typ II + rdzeń z pozakomórkowych lipidów § Typ V -kaszak włóknieją cy – FIBROATHEROMA – rdzeń lipidowy + blaszka włóknista (pojedyncza lub liczne), w różnym stopniu zwapniałe (czasem przeważająco) § Typ VI – blaszka miażdżycowa z powikłaniami : ubytki powierzchni, krwiaki, krwotok, zakrzepy, wysypywanie si ę mas § Zmiany kolejno przechodzą w siebie lub zmiany typu IV bezpo średnio w VI · Zmiany I do IV – to gromadzenie subst. lipidowych · Zmiana typu V – to okres największej proliferacji myocytów i przybytku kolagenu · Typ VI – tu najcz ęś ciej dochodzi do zakrzepów przyściennych i krwotoków do blaszki

o

Pasma tłuszczowe § są najwcześniejszą zmianą (prekursorową). § Zbudowane są z komórek piankowatych obładowanych lipidami. § Są to zmiany p łaskie, dlatego nie powodują istotnych zaburzeń hemodynamicznych (objawów klinicznych). § Zaczynają się jako liczne żółtawe, p łaskie plamki poniżej 1mm, zlewające się w długie pasma długoś ci 1cm i więcej. Zawierają także limfocyty T i lipidy pozakomórkowe. § Pojawiają się w aorcie u niektórych dzieci poniżej 1rż, u wszystkich po 10rż bez względu na położenie geograficzne, rasę, płeć i czynniki środowiskowe. W tętnicach wieńcowych pojawiają się w wieku dojrzewania, w miejscach podatnych na powstawanie p łytek miażdżycowych. § Chociaż mogą być zmianami prekursorowymi płytek miażdżycowych, to nie wszystkie ulegają progresji. Płytki miażdż ycowe § zajmują głównie tętnice elastyczne (aorta, tętnice szyjne , biodrowe) oraz duże i średnie tętnice mi ęśniowe (wieńcowe, podkolanowe).

o

·

Powikłania płytki miażdżycowej o Pękni ęcie/ owrzodzenie powierzchni p łytki miażdżycowej § zachodzi zwykle z boku zmiany (szczelinowate, nierówne p ękni ęcie).

V1

-3-

© Copyright by $taś

§

Powoduje z jednej strony ods łonięcie silnie trombogennych substancji prowadzące do powstania zakrzepu (zatory przyś cienne), a z drugiej masy kaszowate uwalniane z rdzenia mogą stanowi ć materiał zatorowy (atheroemboli) (zatory zakrzepowe i z mas kaszowatych)

o

Krwotok do płytki § (zw łaszcza w tętnicach wieńcowych) § może powstać wskutek p ęknięcia albo w łóknistej czapy albo cienkościennych naczyń wrastających do płytki. § Krwiak może powodować zwiększenie si ę p łytki lub indukować pęknięcie. Zakrzep § zwykle powstaje na pod łożu uszkodzonej blaszki (pękniecie, owrzodzenie, krwiak). § Może powodować całkowite lub cz ęś ciowe zamkniecie światła naczynia. Zakrzep może ulegać organizacji i zosta ć w łączony do p łytki. Tętniakowate poszerzenie § spowodowane osłabieniem medii (utrata włókien elastycznych) § prowadzi do osłabienia ściany, która może pęknąć.

o

o

Choroba nadciśnieniow a
· · podwyższenie ciśnienia skurczowego i/ lub rozkurczowego (25% populacji) Rodzaje nadciśnienia o 95% idiopatyczne (hypertonia essentialis), § zwane także łagodnym nadciśnieniem, ponieważ nie powoduje krótkoterminowych problemów, § zwłaszcza jeś li jest kontrolowane, umożliwia długie przeżycia i jest bezobjawowe, dopóki nie ujawnią się jego powikłania (zawał mięś nia sercowego, incydenty naczyniowo-mózgowe). 5-10% wtórne nadciśnienie § występują ce w chorobach · nerek (ostre KZN, przewlek łe choroby, zw ężenie tętnicy nerkowej, guzy produkuj ące reninę), · nadnerczy (nadczynność kory, egzogenne hormony, pheochromocytoma), · naczyniowo-sercowe (koarktacja aorty, vasculitis, sztywność aorty), · neurogenne (psychogenne, zwiększenie ciśnienia wewną trzczaszkowego, ostry stres, bezdech senny). 5% nadciśnienie złośliwe § ciśnienie gwa łtownie rośnie, nieleczone prowadzi do śmierci w ciągu 1-2 lat § Cechuje się: · ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg, · rozkurczowe powyżej 120mmHg, · niewydolnością nerek · krwotokami do siatkówki. § · Może występować pierwotnie lub nakłada się na wcześniejsze nadciśnienie idiopatyczne lub wtórne.

o

o

Morfologia o Nadciśnienie powoduje przyspieszenie miażdżycy oraz powoduje zmiany degeneracyjne w ścianach dużych i średnich tętnic umożliwiając rozwarstwienie aorty oraz krwotoki mózgowe. o W ma łych tętniczkach powstaje arteriolosclerosis w dwóch formach : § Zmiany szkliste (hyalinosis) · składają się z homogennego, różowego szklistego pogrubienia ścian tętniczek, prowadzące do zwężenia światła. · Często występuje u starszych (z HTA lub bez) jest bardziej uogólniona i ci ęższa w nadciśnieniu. · Występuje także często w cukrzycy (jako cz ęść mikroangiopatii). · Zmiany te powstają wskutek zwiększonego wycieku białek surowicy przez śródbłonek i zwiększonej produkcji macierzy pozakomórkowej przez miocyty, wtórnie do stresu hemodynamicznego (i metabolicznego w cukrzycy). · Zmiany te występują w nerkach w łagodnej nefrosklerozie à w efekcie dochodzi do zmian niedokrwiennych.

§

Zmiany hyperplastyczne · Są charakterystyczne, ale nie ograniczone do nadciśnienia z łośliwego. · Cechuje si ę cebulowatymi koncentrycznymi, warstwowymi pogrubieniami ściany tętniczek ze zw ężeniem światła

V1

-4-

© Copyright by $taś

·

W HTA z łośliwym zmianom tym towarzyszą depozyty włóknika oraz martwica ś ciany naczynia (necrotizing arteriolitis), zw łaszcza w nerkach. Nephrosclerosis maligna o Występuje w przebiegu nadciśnienia z łośliwego. o W HTA z łośliwym zanik nerek jest niewielki, ze względu na szybki postęp choroby nerka pokąsana przez pchły. o Mikroskopowo poza zmianami obserwowanymi w nephrosclerosis benigna stwierdza si ę martwicę w łóknikowatą ściany cz ęsto z towarzyszącym naciekiem zapalnym

·

Zapalenia naczyń
· Dwa najczęstsze przyczyny zapaleń naczyń o bezpośrednia infekcja patogenem o mechanizmy immunologiczne. · Wspólna cecha morfologiczna zapaleń immunologicznych to martwica w łóknikowata § odkładanie kompleksów immunologicznych: · poinfekcyjne (HBV, HCV), · choroba Schonlein-Henocha, · SLE, · RZS, · polekowe, · krioglobulinemia, · choroba posurowicza antyneutrofilowe przeciwciała cytoplazmatyczne (ANCA). · Są to heterogenne przeciwciała skierowane przeciw enzymom ziarnisto ści pierwotnych neutrofilów, ale też przeciw lizosomalnym enzymom monocytów i komórek śródbłonkowych. · Wyróżnia się dwa typy tych przeciwciał w zależności od rodzaju świecenie immunofluorescencji: o cANCA § daje fluorescencj ę cytoplazmatyczną § to przeciwcia ła głównei przeciw proteinazie 3 § są charakterystyczne (cho ć nie w 100%) dla ziarniniaka Wegenera o pANCA § fluorescencja okołojądrowa § to przeciwcia ła głównie przeciw mieloperoksydazie § charakterystyczne dla: · polyangitis microscopica · zespołu Churg-Straussa w

§

§

przeciwcia ła przeciw komórkom śródbłonka · powstają w wyniku zaburzenia regulacji procesów immunologicznych · mogą predysponować do pewnych form zapaleń naczyń (SLE, choroba Kawasaki) przeciwcia ła przeciw błonom podstawnym · mogą prowadzić do glomerulonephritis i pneumonitis

§

·

Podział ze względu na kaliber zajmowanych naczyń (oparta o consensus z Chapel Hill) § Zapalenia dużych naczyń · Arteritis temporalis · Arteritis Takayasu § Zapalenia naczyń średniego kalibru · Polyarteritis nodosa (klasycznie) · Choroba Kawasaki Zapalenia · · · · · · ma łych naczyń Granulomatosis Wegeneri Zespół Churg-Straussa Polyangitis microscopica Purpura Schoenlein-Henoch Krioglobulinemia Zapalenie leykocytoklastyczne naczyń skóry

§

V1

-5-

© Copyright by $taś

Arteritis temporalis
§ § § § Jest to jedna z cz ęstszych form zapalenia (ostrego jak i przewlek łego) tętnic, głównie t ętnic głowy, w tym tętnicy skroniowej Czasem może zajmować inne duże tętnice łą cznie z aortą, czy tętnicą oczną Przyczyna nieznana (autoimmunologia ?) Morfologia · Najczęściej zajęty jest krótki segment naczynia, w którym dochodzi do zapalenia ziarniniakowego, olbrzymiokomórkwego podśródbłonkowych warstw intimy, a nad zmianami intimy dochodzi do powstawania zakrzepu doprowadzającego do dalszej redukcji światła naczynia. à Zmiany ziarniniakowe mogą niszczyć b łonę elastyczną wewn ętrzną. · W rzadszej formie tej choroby nie mamy zapalenia zianiniakowego, a bardziej rozlane, bez komórek olbrzymich, doprowadzające do włóknienia naczynia i zmiany tętnicy we włóknisty powrózek.

§ § §

Klinicznie choroba ujawnia si ę po 50 roku życia. Początkowo jest to gorączka, os łabienie, utrata wagi ciała, a objawy miejscowe takie jak ból twarzy, ból głowy, ból na przebiegu nodularnie pogrubionej tętnicy skroniowej pojawiają się czasem. Objawy oczne są groźniejsze (począ tkowo diplopia), bo mogą świadczyć o zajęciu tętnicy ocznej i zwiastować ślepotę

Choroba Takayasu
· · · · · Choroba braku tętna Nieznana etiologia (tło immunologiczne ?) Występuje u kobiet przed 40 rż To ziarniniakowe zapalenie dużych i średnich tętnic, najczęś ciej dużych naczyń odchodzących od łuku aorty (ale może też dotyczyć innych odcinków aorty a nawet tętnice p łucne) Morfologia o Zmiany zaczynają się od niewielkich mufkowatych nacieków z komórek jednojądrzastych wokół vasa vasorum przydanki naczyń. o Z czasem zmiany przechodzą na medię i wreszcie na intimę § W medii rozwija się przewlek łe zapalenie które może przybrać postać zapalenia olbrzymiokomórkowego, ziarniniakowego. · Zmiany wtedy są podobne jak w arteritis temporalis (ale tam zmiany występują po 50 rż i przeważają w intimie). § Zmiany w przydance i medii prowadzą do znacznego zw łóknienia i pomarszczenia intimy, a całe naczynie jest zgrubiałe, zwłókniałe, ze znacznie zredukowanym światłem Klinika o o o

·

Klinicznie objawy polegają na obniżeniu ciśnienia krwi dystalnie do zwężenia (kończyn górna przy zajętej tętnicy szyjnej wspólnej lub podobojczykowej) i utrata tętna, z ziębnięciem palców ręki Mogą wystąpić objawy oczne aż do ubytków pola widzenia, wybroczyny siatkówki, wreszcie ślepota. Mogą też wystąpić liczne objawy neurologiczne

Guzkowe zapalenie tętnic
· · · · Polyarteritis nodosa Jest to jedna z form zapalenia o podłożu immunologicznym, w którym występuje najpierw ogniskowa destrukcja, potem guzek zapalny i wreszcie zbliznowacenie ściany tętnicy Dotyczy głównie młodych dorosłych Charakterystyka o Martwicze zapalenie ś cian ma łych i średniego kalibru tętnic (nie występują zmiany kapilar ani żył) § zajęcie g łównie tętnic nerkowych a także tętnic wielu narządów wewnętrznych, § bez zajęcia naczyń płucnych. o Zmiany występują epizodycznie i ogniskowo § Zapalenie, martwica i os łabienie ściany może prowadzić do tętniakowatego poszerzenia naczynia. Częściej obserwujemy redukcj ę światła naczynia z zawałami, zanikami, owrzodzeniami i krwotokami obwodowo do zmienionego odcinka tętnicy. § Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu tętnic świeże i zbliznowaciałe zmiany mogą ze sobą sąsiadować. Brak ANCA. Antygeny hepatitis B w surowicy (u oko ło 30% pacjentów)

o o

V1

-6-

© Copyright by $taś

·

Objawy o Najcz ęstsze objawy to osłabienie, gorączka, utrata wagi ciała o Generalnie jednak objawy zależą od tego jakiego narządu tętnice są aktualnie zajęte.

Choroba Kawasaki
· To choroba ogniskowa tętnic wieńcowych, w której dochodzi do uszkodzenia immunologicznego ściany naczynia o W etiologii produkcja autoprzeciwciał (w wyniku infekcji wirusowych) przeciw komórkom śródbłonka i komórkom mięś ni gładkich To choroba występująca najczęś ciej przed 4 rokiem życia (80%) Objawy o mucocutaneous lymph node syndrome § gorączka § rumień § nadżerki spojówek i jamy ustnej, § rumień d łoni i stóp, § wysypka skórną często ze z łuszczaniem § powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. o Zmiany naczyniowe (w ok. 20% przypadków) § od bezobjawowego zapalenia naczyń po poszerzenia tętnic wieńcowych lub tworzenie tętniaków, które mogą p ękać lub ulec zakrzepowi è è zawał mi ęśnia sercowego lub nagły zgon (1%)

· ·

·

zmiany przypominają te spotykane w guzkowym zapaleniu tętnic, choć mniejsze są obszary martwicy włóknikowatej

Mikroskopowe zapalenie tętnic
· ·

zapalenie

tętnic

i

leukocytoklastyczne

Zmiany mają prawdopodobnie podłoże reakcji polekowych lub poinfekcyjnych To typ martwiczego zapalenia naczyń zajmującego tętniczki (arteriole), kapilary i żyłki (bardzo rzadko tętnice) o W odróżnieniu od guzkowego zapalenia tętnic, niezmienione są większe tętnice, nie ma też makroskopowych zawałów o W odróżnieniu od ziarniniaka Wegenera, nie występuje tutaj zapalenie ziarniniakowe W surowicy stwierdza si ę p-ANCA (70%). Charakterystyka o Zajmuje naczynia skóry, b łon ś luzowych, p łuc, serca, mózgu, przewodu pokarmowego, nerek i mi ęśni. o U 90% występuje KZN, o Często zapalenie naczyń p łucnych. Biopsja skóry jest cz ęsto diagnostyczna. Główne objawy kliniczne: o krwioplucie, o krwinkomocz, o białkomocz, o bóle stawowe, o ból brzucha o osłabienie mi ęśni. W wielu przypadkach zmiany ograniczone są do skóry (zapalenie leukocytoklastyczne) o W nacieku zapalnym widać wiele rozpadłych neutrofilów (leukocytoclasis), zwłaszcza w naciekach wokół żyłek pokapilarnych

· ·

· ·

·

Ziarniniak Wegenera
· · Granulomatosis Wegeneri To autoimmunologiczna choroba, najcz ęściej górnych dróg oddechowych, w której występują angiocentryczne nacieki zapalne z następową martwicą i owrzodzeniami (martwicze zapalenie naczyń) o U 95% stwierdza si ę c-ANCA w surowicy (marker aktywnoś ci choroby). Cechuje się triadą: o ostre martwicze ziarniniaki górnych dróg oddechowych i/lub dolnych dróg oddechowych (p łuca)

·

V1

-7-

© Copyright by $taś

§ § § o

Zmiany w górnych drogach oddechowych wahają się od zapalenia zatok (ziarniaki) po owrzodzenia nosa, podniebienia, gard ła (ziarniniaki z martwicą + vasculitis). Rozproszone ziarniniaki mogą si ę zlewać tworzą c większe, rtg widoczne guzy, które mogą tworzyć jamy (w diagnostyce rtg trzeba uwzględni ć gruźlicę lub grzybicę). Ostatecznie zmiany ulegają zwłóknieniu.

martwicze lub ziarniniakowe zapalenie naczyń małych do średniego kalibru (kapilary, żyłki, tętniczki i tętnice) zwłaszcza w górnych drogach oddechowych i p łucach § „angiotropizm” zmian zapalnych KZN z ogniskowymi martwicami § lżejsza ostra ogniskowa proliferacja i martwica (glomerulonephritis proliferativa focalis necroticans) § glomerulonephritis proliferativa diffusa cum necrosi

o

·

Pacjenci, którzy nie mają całej triady określani są jako postać ograniczona. Natomiast u częś ci obserwuje si ę zajęcie oczu, skóry i rzadko innych narządów

·

Klinika o o

Choroba częściej dotyczy M, 4-5 dekada. Typowy obraz kliniczny: § pneumonitis z obustronnymi naciekami guzkowymi i jamistymi (95%), § zapalenie zatok (90%), § owrzodzenia śluzówek nosogardła(75%), § choroba nerek (80%). Nieleczona choroba prowadzi do zgonu w ciągu 1 roku 80% pacjentów. Podobne zmiany do ziarniniaka Wegnera mogą wystąpić w tzw. lymhomatoid granulomatosis (w większość przypadków jest to wstęp do chłoniaka nieziarniczego)

o o

Choroba Burgera
§ § Thrombangitis obliterans à czyli Zarostowe zapalenie tętnic średnich i małych tętnic, najcz ęściej piszczelowych i polega na segmentarnym zapaleniu i zakrzepach promieniowych o Zakrzepy ulegają organizacji prowadząc do zwęż enia naczynia. o Zajęte mogą być przylegające odcinki żył i pęczków nerwowych o Zaawansowane zmiany mogą być przyczyną amputacji kończyny o Czasami zajęte są naczynia brzuszne, a nie naczynia kończyn Choroba ma wyraźny związek z wieloletnim paleniem papierosów i częściej występuje u mężczyzn Klinicznie występują objawy niedokrwienia obwodowo od zwężenia tętnicy § Objaw Reynaud § Ziębnięcie kończyny § Chromanie przestankowe § Ból · Bardzo charakterystyczny (bo zazwyczaj nie ma przy mia żdżycy tętnic) · Związany z objęciem zapaleniem i w łóknieniem pęczków nerwowych § Owrzodzenia palców rąk i stóp à zgorzel Gdy zajęcie naczyń brzusznych o objawy ze strony przewodu pokarmowego. o Rozpoznanie brzusznej odmiany choroby jest trudne, gdyż cz ęsto nie pami ęta się, że zakrzepowe zapalenie naczyń może dotyczyć naczyń brzusznych.

§ §

§

Choroba Raynaud
· · Występuje u młodych kobiet. Polega na napadowym zbledni ęciu i sinicy palców rąk i stóp (czasem nosa i uszu) . o Charakterystycznie palce zmieniają kolor z bladego poprzez niebieski do czerwonego (przekrwienie po skurczu naczyń). Spowodowany jest wywołanym zimnem skurczem naczyń (tętniczek prekapilarnych). Zmiany strukturalne w naczyniach stwierdza się dopiero późno w przebiegu choroby w formie pogrubienia intimy. Choroba odzwierciedla nadwrażliwość na zimno lub emocje.

· ·

V1

-8-

© Copyright by $taś

·

Przebieg jest zwykle łagodny, ale może przy długim przebiegu dochodzić do zaników skóry, tkanki podskórnej i mięśni. Rzadka jest martwica czy owrzodzenia. Poza chorobą Raynaud może wystąpić objaw Raynaud wtórnie do zmian chorobowych prowadzących do zwężenia naczyń np.: o SLE, o Scleroderma, o Miażdżyca, o Choroba Burgera

·

Tętniaki
· · Tętniak to lokalne nieprawidłowe poszerzenie światła naczynia krwionośnego lub ś ciany serca. Wyróżnia się: o Tętniak prawdziwy (aneurysma verum ) · ma ś cianę utworzona przez ś cianę naczynia lub serca (np. miażdżycowe, kiłowe, wrodzone tętniaki naczyniowe, tętniaki LK pozawałowe) o Tętniak rzekomy (aneurysma spurium) · jest w łaściwie krwiakiem, przerwanie ciągłości ściany prowadzi do pozanaczyniowego krwiaka, który komunikuje się ze światłem naczynia, a otoczony jest tylko pozanaczyniową tkanką łączną np. pozawałowe pęknięcie serca ograniczone zrostami pericardium. Rozwarstwienie aorty (tętniak rozwarstwiaj ący aorty) · powstaje, gdy krew dostaje się do ś ciany tętnicy pomiędzy warstwy ś ciany. Może, ale nie zawsze powstawać w tętniakowatej tętnicy.

o

· ·

Tętniaki zarówno prawdziwe jak i rzekome oraz rozwarstwienie aorty może p ęknąć. Głównymi przyczynami tętniaków aorty są miażdżyca oraz tzw. torbielowata degeneracja medii. o Jednak każde naczynie może wskutek różnych chorób mieć osłabioną ścianę : · Uraz (tętniak pourazowy lub tętniczo-żylny) · Wrodzone zaburzenia – tętniaki koła Willisa · Infekcje – grzybicze, kiła. · Tętniaki grzybicze mogą powodować zatory lub pęknąć. · Może być powikłaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub szerzenia się procesu lokalnie lub wskutek rozsiewu hematogennego. · Niektóre zapalenia naczyń

·

Ze względu na kszta łt tętniaki dzieli się na: o Workowate – zajmują tylko cz ęść obwodu naczynia (okrągłe), 5-20cm, często cz ęściowo lub ca łkowicie wypełnione zakrzepem o Wrzecionowate – zajmuje ca ły segment naczynia Specyficzne rodzaje tętniaków
o Tętniak aorty brzusznej

·

· ·

Najczęściej na podłożu miażdżycy (scieńczenie ściany poprzez destrukcję medii wtórnie do p łytki miażdżycowej). Tętniaki miażdżycowe najczęś ciej lokalizują się w aorcie brzusznej, ale mogą powstawać także w naczyniach biodrowych wspólnych, łuku, piersiowej. · Najcz ęściej lokalizuje się poniżej odejścia tętnic nerkowych, nad podziałem aorty. Mogą być workowate lub wrzecionowate. Czasem mo że obejmować ujścia tętnic nerkowych lub krezkowych. Kliniczne konsekwencje: · Pękniecie do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej z masywnym potencjalnie śmiertelnym krwotokiem · Zamknięcie światła tętnic zw łaszcza biodrowych, nerkowych, krezkowych lub gałęzi kręgowych prowadzące do uszkodzenia niedokrwiennego · Zatory lub zakrzep przyś cienny · Zanik z ucisku otaczających struktur- kr ęgos łup lub ucisk moczowodu · Objawiający się jako pulsujący guz może symulować guz · Ryzyko pękni ęcia zależy od wielkości

·

V1

-9-

© Copyright by $taś

o

Tętniak kiłowy

· ·

W kile III endarteritis wykazuje predylekcj ę do ma łych naczyń (aorta i uk ład nerwowy) Kiła sercowo – naczyniowa · Manifestuje się najczęś ciej ki łowym zapaleniem aorty (aortitis luetica). o najczęściej w aorcie wstępującej, rzadziej w łuku aorty, nigdy poniżej przepony. · Mikroskopowo stwierdza się zarostowe zapalenie naczyń odżywczych (vasa vasorum) aorty znajdujących się w przydance è Postępujące zapalenie tych naczyń prowadzi do ogniskowego niedotlenienia z następową martwicą i w łóknieniem o Zmiany dotyczą przede wszystkim błony środkowej (mesaortitis luetica). o Błona wewnętrzna jest pomarszczona jak kora drzewa. o Zniszczenie wytrzyma łości tej ściany powoduje rozciąganie, ścieńczenie tak, że ulega workowatemu poszerzeniu – tętniak workowaty (aneurysma sacciforme) lub rozwarstwiający (aneurysma dissecans).

· · ·

Zmiany bliznowate aorty wstępującej prowadzą do zniekszta łcenia pierścienia zastawkowego ujścia tętniczego lewego, prowadząc do niedomykalnoś ci zastawki aortalnej (przerost i niewydolność LK). Sporadycznie może występować kiłowe zapalenie tętnic wieńcowych (zawał). Wyją tkowo występuje rozlane kiłowe śródmiąższowe zapalenie mi ęśnia sercowego (myocarditis interstitialis luetica).

o

Tętniak rozwarstwiaj ący aorty

· ·

Może być połą czone z poszerzeniem aorty lub nie (dlatego krwiak). Cechuje się rozwarstwieniem przez krew medii z wytworzeniem wypełnionego przez krew kanału w ścianie naczynia. · Morfologicznie nie zawsze można stwierdzi ć patologi ę ściany tętnicy. Najcz ęś ciej występuje degeneracja medii tzw. torbielowata degeneracja medii (cz ęsto w zespole Marfana). Często ulega p ęknięciu na zewną trz z potencjalnie ś miertelnym krwotokiem. · Czasem może ulec przebiciu z powrotem do światła naczynia (powstaje drugi kanał – moż e ulegać endotelializacji). Występuje: · Ponad 90% mężczyźni 40-60rż z HTA · Młodsi z defektem tkanki łącznej (zespół Marfana) · Po cewnikowaniu naczyń · Czasem z nieznanych przyczyn w związku z ciążą · Niespotykane na podłożu miażdżycy lub kiły.

·

·

·

Klinika ·

Ryzyko i natura powikłań zależą od poziomu rozwarstwienia. Najpoważniejsze powikłania dotyczą odcinka od zastawek do łuku. Rozwarstwienia dzieli się na dwa typy: o Typ proksymalny (typ A) § częstszy § część wstępująca i/lub zarówno wstępująca jak i zstępująca § W spontanicznych tętniakach rozdarcie intimy lokalizuje się zazwyczaj 10cm od zastawek aorty. Rozwarstwienie może szerzyć się proksymalnie w stronę serca lub dystalnie nawet do tętnic biodrowych czy udowych, zwykle pomiędzy częścią środkową a zewnętrzną 1/3. o Typ dystalny (typ B) § nie zajmujący aorty wstępującej, § zwykle zaczynający się dystalnie do tętnicy podobojczykowej Klasycznie objawia się nagłym silnym, przeszywającym bólem w klp. Najczęstszą przyczyną zgonu jest pęknięcie.

·

o o

V1

- 10 -

© Copyright by $taś

Choroby żył
Żylaki (varices)
· nieregularne poszerzenia żył o Kończyn dolnych § najczęś ciej żyły powierzchowne podudzi § żyły są poszerzone, o krętym przebiegu, ogniskowo zbliznowacia łe § Ściana jest scieńczała w miejscach poszerzenia, pogrubia ła w innych miejscach. § Często występują nieprawidłowości zastawek. § Rzadziej zajęte są żyły głębokie. § Na stopach i podudziach rozwijają się obrzęki. § U starszych osób może to być obok miażdżycy tętnic i cukrzycy jeden z zasadniczych elementów prowadzących do zmian troficznych podudzi i powstania owrzodzeń na przedniej powierzchni dolnej połowy podudzi à ulcus cruris varicosum (bardzo trudne do wygojenia) Przełyku (varices oesophagi) Odbytu (varices haemorrhoidales) Powrózka nasiennego (varices funiculi spermatici) – niepłodność

o o o

Thrombophhlebitis/Phlebothrombosis
· Czyli zakrzepica żył o Jeśli nie stwierdza si ę zmian zapalnych ścian żył, to mówimy o phlebothrombosis o Jeśli widoczne są nacieki zapalne w miejscu zakrzepu, to mówimy o thrombophlebitis, czyli zapalenie + zmiany zakrzepowe 90% przypadków thrombophlebitis dotyczy dużych żył kończyn dolnych (rzadziej spot oko łoprostatowy lub okołomaciczny) o Zakrzepy żył kończyn dolnych dają niewiele jeś li w ogóle jakieś objawy. § Objawy miejscowe (u pacjentów leżą cych mogą mieć s łabe nasilenie) · obrzęk, · sinica, · poszerzenie żył powierzchownych, · ocieplenie, · zaczerwienienie, · tkliwość · objaw Homansa o Polega na wywo łaniu znacznej bolesności w obrębie łydki i dołu podkolanowego, podczas grzbietowego zgi ęcia stopy, przy zachowaniu wyprostowanego kolana. o Wynika to z bolesnoś ci zmienionych zapalnie żył głębokich przy ich napinaniu o Zatorowość p łucna jest cz ęstym i poważnym następstwem zakrzepicy żył głębokich, a nierzadko jej pierwszym objawem!.

·

·

Głównymi stanami klinicznie predysponującymi jest: o niewydolność krąż enia, o nowotwory, o ciąża, o otyłość, o stan pooperacyjny, o unieruchomienie. U pacjentów z nowotworami złoś liwym (adenocarcinoma trzustki, jelita grubego, płuc) występuje jako zespół paraneoplastyczny = thrombophlebitis migrans (objaw Trousseau). Osobnym rodzajem zakrzepicy żył jest phlegmasia alba dolorens (bolesna bia ła noga). o Dotyczy zakrzepicy żył biodrowo-udowych u kobiet ciężarnych przed lub po porodzie.

· ·

Zespół żyły głównej górnej
· · · Najczęściej spowodowany nowotworem uciskającym lub naciekającym żyłę próżną górną (pierwotny rak p łuca, chłoniak śródpiersia). Objawy: o sinica, o poszerzenie żył głowy i szyi oraz ramion. Często także naczynia płucne są uciśnięte.

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

Zespół żyły głównej dolnej
· · · Może być spowodowany nowotworem uciskającym lub naciekającym żyłę główną dolną bądź też zakrzepem z żył udowych lub biodrowych, który ulega propagacji. Niektóre nowotwory (RCC, HCC) wykazują tendencję do wrastania do żył. Objawy: o obrzęk kończyn dolnych, o poszerzenie powierzchownych żył obocznego krąż enia (dolna część brzucha), o przy zajęciu żył nerkowych znaczny białkomocz.

No wo tw o ry i zmiany g uzop od o b ne
Nowotwory i zmiany niezłośliwe Poszerzenia naczyń
o Znamie p łomieniste (naevus flammeus) § Najpospolitsza forma § U noworodków występuje § Inaczej plama łososiowa (salmon patch) § Lokalne poszerzenie naczyń skóry głowy, zw łaszcza czoła i karku § Szczególna postać à zespół Sturge – Webera o Tzw. Plamy wina porto o Rozmieszczone na obszarze unerwienia nerwu V § Obejmują nie tylko twarz ale też opony i nawet kor ę mózgu o Nie znikają o Możliwe opóźnienie rozwoju umys łowego

o

Pajączkowate teleangiektazje § Częściej w przypadku marskości wą troby § Rola estrogenów (?) Choroba Rendu-Oslera-Webera § Teleangiectasia haemorrhagica congenita) § Występowanie na skórze i błonach śluzowych ognisk poszerzonych kapilar (naczyniaki pojawiają się głównie w okresie dojrzewania i są podatne na urazy) § Poszerzenie kapilar powoduje szybki przep ływ krwi z tętniczek do żył § Dziedziczona AD, mutacja białek wspó łpracujących z TGFβ Choroba Fabry’ego § Czyli brak α-galaktozydazy § W skórze angiokeratoma corporis diffusum – mnogie, lekko wypukłe, czerwone ogniska wynikające z ogniskowego poszerzenia i akumulacji naczyń powierzchownych skóry

o

o

Naczyniaki krwionośne
· · · · Trudne do odróżnienia od malformacji lub hamartoma, najcz ęściej są ograniczone, ale mogą być rozległe, zajmując duży obszar ciała np. ca łą kończynę (angiomatosis). Większość lokalizuje się powierzchownie (głowa i szyja), ale mogą występować także w narządach wewn ętrznych (1/3 w wątrobie). Transformacja z łośliwa jest rzadka jeśli występuje w ogóle. Naczyniak kapilarny (haemangioma capillare) o Inaczej prosty o Najcz ęściej o Regresja do 7 rż o Z reguły występuje w skórze, tkance podskórnej, błonach śluzowych, czasem narządach wewnętrznych (wą troba, śledziona) · Naczyniak młodzieńczy (haemangioma juvenile/strawberry) · To naczyniak skóry noworodków · jest szczególnie cz ęsty (1/200 porodów), · może być wieloogniskowy, · rośnie szybko w ciągu pierwszych kilku miesięcy è zaczyna blednąć pomiędzy 1-3rż è zanika do 7rż w 75-90%.

V1

- 12 -

© Copyright by $taś

·

Pyogenic granuloma (granuloma teleangiectaticum/ lobular capillary hemangioma) · Polipowata forma naczyniaka kapilarnego występuje jako szybko rosnący egzofityczny czerwony guzek połą czony rdzeniem ze skórą lub b łoną ś luzow ą jamy ustnej lub dziąsła · 1/3 powstaje po urazie · guzek rośnie gwałtownie osiągając max 1-2 cm w kilka tygodni · łatwo krwawi, często owrzodziały · Granuloma gravidarum o To forma pyogenic granuloma występująca na dziąśle ciężarnych o zanika po porodzie

·

Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) o Jest rzadszy od naczyniaka kapilarnego. o Występują w podobnym wieku i lokalizacji, ale zwykle są większe, s łabiej odgraniczone, cz ęściej zajmują struktury głębsze. o Mogą być lokalnie destrukcyjne, nie wykazują tendencji do regresji, mogą wymagać usuni ęcia. o o Występować może poza skórą w narządach wewn ętrznych (głównie wątroba) W chorobie von Hippel-Lindau występują naczyniaki mózgu i oka, może wystąpić hemangioblastoma móżdżku i naczyniaki narzadów wewnętrznych oraz rak jasnokomórkowy nerki

Naczyniaki limfatyczne
· · · Zmiany podobne do naczyniaków krwiono śnych, ale zbudowane z naczyń limfatycznych i zawierających limfę Zwykle twarz, kark, pachy Wyróżniamy tu: o Naczyniak limfatyczny kapilarny (lymphangioma circumscriptum) · składa się z ma łych kana łów limfatycznych. Lokalizuje się podskórnie w okolicy g łowy i szyi oraz pachy o Naczyniak limfatyczny jamisty (torbielowaty) – (hygroma cysticum) · występuje u dzieci na szyi i w dole pachowym, rzadko zaotrzewnowo. · Czasem dorastają do dużych rozmiarów (15cm

Kłebczak
· · · · Glomangioma Niezłoś liwy nowotwór zbudowany ze zróżnicowanych, zmodyfikowanych komórek mi ęśniowych g ładkich anastomoz tętniczo-żylnych (zaangażowanych w termoregulacji) Najczęściej występuje pod paznokciem (mo że wyglądać jak wylew krwawy pod paznokciem) o Natomiast najcz ęstszą lokalizacją pozaskórną jest żołądek Zawsze bolesny (pulsujący ból)

Nowotwory o niskim stopniu złośliwości Śródbłoniak
· · · · Haemangioendothelioma Rośnie w pobliżu a czasem wewną trz żył Obejmuje spektrum neo naczyniowych o pośrednim stopniu złośliwości. Przedstawicielem tej grupy jest hemangioendothelioma epithelioides = neo naczyniowy występujący wokół średnich i dużych żył tkanek mi ękkich dorosłych. Komórki nowotworowe przypominają kszta łtem komórki nab łonkowe

Mięsak Kaposiego
· · · Nazywany chorobą długich skarpetek i długich r ękawiczek Może być związany z AIDS i innymi formami immunodekadencji Cztery formy nowotworu o Klasyczna – przewlek ła § U starszych męż czyzn (Ż ydów) § Zaczerwienione mnogie guzki (czasem krwawiące) na skórze podudzi i przedramion o Endemiczna-afrykańska § Powiększenie zajętych węzłów chłonnych, czasem tez narządów wewnętrznych § Agresywny przebieg

V1

- 13 -

© Copyright by $taś

o

Mięsak u chorych po transplantacji narzadów i leczonych immunosupresj ą § Zmiany w skórze i narządach wewnętrznych – przerzuty § Zajęcie narządów wewnętrznych i krwotoki tam à przyczyna zgonu Forma epidemiczna związana z AIDS § Zmiany w skórze, ale cz ęściej zajmują węzły chłonne i przewód pokarmowy § Rola wirusa Herpes typu 8 w rozwoju mi ęsaka Kaposiego (?)

o

·

Trzy etapy rozwoju nowotworu o Plamista postać zapalna (patch) § Tutaj proliferacja drobnych naczyń § Czerwone, pojedyncze lub mnogie plamy. § Obraz przypomina ziarninę. o Postać naczyniakowa (plaque) § uniesiona zmiana. § Pojawiają się nacieki wokół naczyń i komórki wrzecionowate · W komórkach wrzecionowatych i makrofagach pojawiają się różowe, szkliste kule (nieznana natura). Postać guzowata § Występuje proliferacja komórek wrzecionowatych § Mikroskopowo charakterystyczne są rozsiane drobne naczynia i szczelinowate przestrzenie, zawierające kule szkliste. § Pojawiają się także wylewy krwi, makrofagi obładowane hemosyderyną, limfocyty. § Postaci tej często towarzyszy zajęcie węzłów chłonnych i narz ądów, zwłaszcza w postaci związanej z AIDS i afrykańskiej.

o

Nowotwory złośliwe Mięsak naczyninowy
· · · · Wyją tkowo złoś liwy nowotwór szerzący się drogą krwionośną Przebieg tragiczny To złoś liwy nowotwór endotelialny o strukturze wahającej się od dobrze zróżnicowanych przypominających naczyniaka (hemangisarcoma) po wysoce anaplastyczne, trudne do odróżnienia od innych nowotworów złoś liwych Lokalizacja dowolna, ale najczęś ciej: o skóra, § Makroskopowo guz skórny może zacząć się jako ma łe, ostro odgraniczone często wieloogniskowe guzki, ale stopniowo staje si ę duży, mi ęsisty. § Jest nieostro odgraniczony, częsta jest martwica i wylewy krwi. o o o · tkanki miękkie, pierś wątroba (związany z carcinogenami)

Może powstać także na podłożu obrzęku limfatycznego , typowo około 10 lat po radykalnej mastektomii. o W tych przypadkach nowotwór prawdopodobnie powstaje z poszerzonych naczyń limfatycznych (lymphangiosarcoma).

Różne

Hemangiopericytoma
· · · · To termin dość swobodnie stosowany dla opisu heterogennej grupy nowotworów cechujących się mikroskopowo cienkościennymi, rozga łęzionymi naczyniami (rogi jelenia). Uważa się, że pochodzą z pericytów (czyli komórek występujące normalnie wokół kapilar i żyłek). Guzy te najcz ęściej lokalizują się w przestrzeni zaotrzewnowej miednicy lub kończynach dolnych (udo). 2/3 guzów ma przebieg łagodny, 1/3 złoś liwy. o Obecność martwicy, wysokiego indeksu mitotycznego, pleomorfizmu jądrowego zwłaszcza w dużych guzach związana jest z agresywnym przebiegiem.

V1

- 14 -

© Copyright by $taś

Choroby serca
CHOROBY
SERCA

Kardiomiopatie
Kardiomiopatia zastoinowa (KZ) Kardiomiopatia przerostowa (KP) Kardiomiopatia ograniczająca (KO) Idiopatyczne w łóknienie wsierdziowe Zapalenie wsierdzia Loefflera Fibroelastoza wsierdzia

Serce w procesie starzenia się Przerost mięśnia sercowego Niewydolność serca
Niewydolność lewokomorowa Niewydolność prawokomorowa

Choroby zajmujące głównie mięsień sercowy Choroba niedokrwienna serca
Nagła ś mier ć sercowa Dławica piersiowa Zawał mięśnia sercowego Przewlekła choroba niedokrwienna serca

Choroby wsierdzia i zastawek – wady nabyte serca
Wapniejące zw ężenie zastawki aortalnej Wapnienie pierś cienia mitralnego Śluzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej Gorączka (choroba) reumatyczna Infekcyjne zapalenie wsierdzia Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NZZW) Zapalenie wsierdzia w przebiegu SLE Choroba serca w przebiegu rakowiaka

Choroba nadciśnieniowa serca

Zapalenia mięśnia sercowego (ZMS)
Infekcyjne Toksyczne Autoimmunizacyjne Alergiczne (polekowe) Inne i nieznane Morfologia i klinika

Serce w nadciśnieniu obwodowym Serce w nadciśnieniu p łucnym

Choroby osierdzia
Zapalenie osierdzia

Nowotwory serca Wtórne nowotwory serca Pierwotne nowotwory serca
Śluzak (myxoma) Tłuszczaki Fibroelastoma papillare Rhabdomyoma

Serce w procesie st arzenia się
· Zmiany te cz ęsto są stwierdzane podczas sekcji za życia raczej rzadko powodują zaburzenia wymagające inwazyjnych działań terapeutycznych Zmiany te dotyczą osierdzia, jam serca, zastawek, tętnic wieńcowych, uk ładu przewodzącego, mięśnia i aorty o Jamy serca § Zwiększenie pojemno ści lewego przedsionka § Zmniejszenie pojemno ści lewe komory § Esowaty kszta łt przegrody międzykomorowej Zastawki § § § § §

·

o

Wapnienie zastawki aortalnej Wapnienie pierś cienia zastawki mitralnej Włóknienie i grubienie płatków zastawek Wpuklanie p łatków zastawki mitralnej do lewego przedsionka Wyrośla Lambla · To drobne wyrostki na zastawkach mitralnej i aortalnej pojawiające się na stuku płatków · Powstają prawdopodobnie na skutek organizacji drobnych skrzeplin

o

Tętnice wieńcowe w odcinkach podnasierdziowych § Kręty przebieg § Zwiększenie pola powierzchni przekroju § Płytki miażdżycowe § Złogi wapniowe Miokardium § Zwiększenie masy § Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej podnasierdziowej § Zanik brunatny (w kardiomiocytach gromadzą si ę złogi lipofuscyny) § Zwyrodnienie zasadochłonne (gromadzenie w kardiomiocytach drobnych barwiącej się szaroniebieskawo) § Złogi amyloidu Aorta § § § § §

o

skupisk

substancji

o

Poszerzenie i przesunięcie w prawo Wyd łużenie i kręty przebieg w odcinku piersiowym Fragmentacja elementów spręż ystych i kolagenizacja Płytki miażdżycowe Złogi wapniowe

V1

-1-

© Copyright by $taś

P rzerost mięśnia sercow ego
· Przerost polega na pogrubieniu w łókien mi ęśniowych przy niezmienionej ich ilości o Zwiększeniu ulega rozmiar, lecz nie ilość miocytów (dojrza łe kardiomiocyty są niezdolne do podziału), liczba sarkomerów i mitochondriów, a w konsekwencji masa i wymiary serca. o Zjawiskom tym towarzyszą zmiany funkcji genów, czego wyrazem jest pojawienie się ich produktów: embrionalnych postaci w łókienek kurczliwych i innych białek. o o o Przerosłe w łókna mięśnia sercowego mają do pewnych granic więcej w łókienek kurczliwych, co pozwala im na bardziej efektywny skurcz. Początkowo jest to zmiana korzystna pozwalająca na zwiększenie efektywności pracy serca. Postępują cy przerost nie jest już jednak tak korzystny, bo nie wzrasta już liczba włókienek kurczliwych, za to są aktywowane dalsze geny (p łodowe, protoonkogeny), które kierują syntezą białek. Te nowe białka wypełniają cytozol, ale przeszkadzają w skurczu.

·

Przerost mięś nia sercowego: o Fizjologiczny § charakteryzuje stany adaptacji (np. przerost mięśnie u sportowców) o Patologiczny § choroby serca, w tym niewydolność serca.

·

Może on być indukowany: o wzmożoną pracą · Przeciążona ciśnieniowo komora (nadciśnienie, zwężenie aorty) ulega przerostowi koncentrycznemu także z redukcją pojemności jamy. · W przeciążeniu objętościowym natomiast (niedomykalność zastawek) przerostowi towarzyszy rozstrzeń - zwiększenie wymiarów światła komory (przerost odśrodkowy). o Stąd przerost mięśnia sercowego nie jest ściś le skorelowany z grubością ścian serca. · Nasilenie przerostu uzależnione jest od różnych przyczyn. o Serce w nadciśnieniu p łucnym i w chorobie wieńcowej à do 600 g, o w nadciśnieniu uk ładowym, zwężeniu aorty, niedomykalności mitralnej i kardiomiopatii zastoinowej – 800 g. o Największa masa serca (ok. 1000 g) towarzyszy niedomykalności aortalnej i kardiomiopatii przerostowej.

o

skutkiem oddziaływań biochemicznych § W nadczynnoś ci tarczycy występuje stymulacja receptorów beta- adrenargicznych

N i e w yd o l n o ść se rc a
Niewydolność lewokomorowa · Najczęściej spowodowana jest: § chorobą niedokrwienną serca, § HTA, § wadami zastawkowymi, § chorobami mi ęśnia sercowego niezwiązanymi z niedokrwieniem. Morfologiczne i kliniczne skutki zależą od zastoju krwi w krążeniu płucnym i niedokrwienia na obwodzie.

·

·

Zmiany o

Serce § § §

Morfologiczne i kliniczne jej skutki wynikają z zastoju krwi w kapilarach krążenia płucnego oraz upośledzonego ukrwienia obwodowego. Z wyją tkiem zw ężenia lewego ujścia żylnego i zmian ograniczających wymiary lewej komory, jama ta jest zwykle poszerzona, a ściany jej przeros łe. Wtórnie dochodzi do rozstrzeni lewego przedsionka, co mo że powodować jego migotanie. · Migotanie sprzyja powstawaniu zakrzepów, szczególnie w obrębie uszka, mogących stanowić źród ło zatorów skrzeplinowych.

V1

-2-

© Copyright by $taś

o

Płuca : §

Zmiany w p łucach wynikają z retencji krwi i wzrostu ciśnienia przenoszącego się wstecznie na naczynia włosowate. Pojawia się obraz przekrwienia i obrzęk (charakterystyczna sekwencja zmian): · Najpierw przesięk pojawia się w przegrodach międzyzrazikowych (linie B Kerleya w obrazie Rtg). · Następnie rozprzestrzenia się na przegrody międzypęcherzykowe, a wreszcie wype łnia światło p ęcherzyków. · Sfagocytowana hemoglobina przekszta łcana jest w hemosyderyn ę. o Zawierające ją makrofagi świadczą o powtarzaniu się epizodów nasilonego przekrwienia i obrzęku w p łucach. o Komórki wad sercowych (syderofagi)- makrofagi ob ładowane hemosyderyną

§

Duszność (dyspnoe) · pojawia się bardzo wcześnie w przebiegu niewydolności lewokomorowej. · Często przybiera ona postać orthopnoe, o kiedy to pojawia się w pozycji leżącej, a ustępuje po zmianie pozycji na siedzącą lub stojącą. o Ta postać dusznoś ci wymusza półsiedzącą lub siedzącą pozycję chorego w czasie snu. o Szczególnie nasiloną formę orthopnoe określa się mianem napadowej duszności nocnej à Poprzedza ona bezpośrednio wystąpienie obrzęku płuc. § Charakteryzuje go krańcowa duszność i kaszel z odpluwaniem obfitej pienistej treści.

o

Nerki § § §

§

Zmiany nerkowe mają zwykle charakter czynnościowy. Wynikają one z obniżonego rzutu skurczowego i upośledzenia perfuzji à Powoduje to aktywacj ę układu RAA z następową retencją jonu sodowego i wody. Następuje zwiększenie objętości krwi krążącej i płynu pozakomórkowego, co sprzyja powstawaniu obrzęku płuc. · Retencji soli przeciwdziała uwalnianie ANP. Jeśli obniżenie przepływu nerkowego jest znaczne, może wystąpić retencja ciał azotowych w surowicy krwi (azotemia przednerkowa).

o

Mózg §

W znacznie zaawansowanej lewokomorowej niewydolności serca mogą wystąpić skutki niedokrwienia w mózgu à encefalopatia z niedotlenienia § nerwowość, § apatia, § bezsenność, § a w krańcowych przypadkach otępienie i śpiączka

Niewydolność prawokomorowa · Izolowana niewydolność prawokomorowa występuje w przebiegu nasilonego nadciśnienia płucnego (serce płucne), które najcz ęściej jest wtórne do przewlek łych chorób miąższu p łucnego o Rzadziej nadciśnienie p łucne związane jest bezpośrednio ze zmianami funkcjonalnymi i strukturalnymi naczyń płucnych (pierwotne nadciśnienie p łucne). Obwodowe skutki izolowanej niewydolnoś ci prawokomorowej widoczne są przede wszystkim w zlewisku żylnym dużego (w tym wrotnego) krąż enia. Natomiast w skutek podwójnego ukrwienia, przekrwienie p łuc jest niewielkie. Niewydolność prawokomorowa jest ponadto bardzo cz ęstym skutkiem niewydolności lewokomorowej o Dochodzi do tego na drodze zmian naczyniowych, włóknistych i śródmiąższowych w wyniku utrzymującego si ę przekrwienia biernego p łuc (stwardnienie przekrwienne p łuc). Morfologia o Wą troba § Ulega powiększeniu wskutek przekrwienia. § Żyły centralne zrazików i uchodzące do nich sinusoidy są silnie wypełnione krwią. § Do obrazu przekrwienia biernego szybko dołą cza się nieco bardziej obwodowo położone stłuszczenia è nadaje to powierzchni przekroju obraz dwubarwny, pstry, podobny do przekroju ga łki muszkato łowej (wą troba muszkato łowa – hepar moschatum) o Obrzęki tkanki podskórnej § Najsilniej wyrażone w obrębie stóp i podudzi, zaś u chorych leżących w okolicy krzyżowo-lędźwiowej Nadciśnienie w zlewisku żyły wrotnej. § przekrwienie i powiększenie ś ledziony (induratio cyanotica) § obrzęk i przekrwienie ś cian jelit,

· · ·

·

o

V1

-3-

© Copyright by $taś

§ o o

pojawienie si ę przesięku w jamie otrzewnej (ascites).

Przesięki w worku osierdziowym i jamach op łucnych. Nerki §

Upośledzenie funkcji w wyniku utrzymuj ącego si ę przekrwienia biernego · Zaburzenia wydalania wody, soli, a w końcu także ciał azotowych.

o

Mózg §

w wyniku zastoju krwi, zaznaczają się skutki niedotlenienia.

o

Stłuszczenie serca (z wyk ładu) § tłuszcze tworzą ma łe kropelki, tworzące 2 uk łady. · przedłużone umiarkowane niedotlenienie (głęboka anemia) powoduje powstawanie wewnątrzkomórkowych depozytów tłuszczów à pasma żółtawego myokardium (bardziej odległe od naczyń) przeplatające się z pasmami ciemniejszego (czerwono-brązowego myokardium) = serce tygrysie · głębsza hipoksja lub niektóre formy miocarditis (b łonica) powoduje równomierne, rozlane zmiany.

§

Stłuszczenie należy odróżnić od OTŁUSZCZENIA (lipomatosis), czyli wrastania tkanki tłuszczowej pomiędzy komórki miąższowe danego narządu (serca, trzustki).

C h o ro b y z aj mu j ąc e g łów n i e mię si e ń se rc o w y
Choroba niedokrwienna serca
· · ChNS stanowi grup ę powiązanych ze sob ą zespo łów chorobowych wynikających z niedokrwienia mięśnia sercowego Do zespołów wieńcowych zalicza si ę: o Dławicę piersiową o Zawał mięśnia sercowego o Przewlekłą chorobę niedokrwienną serca o Nagłą ś mier ć sercową Pojęcie ostry zespó ł wieńcowy obejmuje: o Niestabilną d ławicę piersiową o Zawał mięśnia sercowego o Nagłą ś mier ć sercową W patogenezie ChNS zasadniczą rolę odgrywają: o Miażdżyca tętnic wieńcowych · U większości objawowych pacjentów występuje co najmniej jedno zwężenie światła naczynia wieńcowego o więcej niż 75% · Płytki miażdżycowe najcz ęściej zlokalizowane są na odcinku pierwszych kilku centymetrów tętnicy wieńcowej lewej (pień, tętnica zstępująca, tętnica okalająca) i na ca łej długości tętnicy wieńcowej prawej o Stres i stymulacja adrenergiczna · Związek ten wyraża się szczególnie w preferencji dla wystąpienia ostrych zespo łów wieńcowych w godzinach porannych, w których wyrzut katecholamin do krwi związany jest ze „stresem przebudzenia i nadchodzącego dnia” Wzmożona krzepliwość krwi · Najczęściej jest pochodzenia płytkowego i ma związek ze stymulacją adrenergiczną

·

·

o

·

W patogenezie ostrych zespo łów w ChNS podstawową rolę ogrywa drastyczne ograniczenie przep ływu wieńcowego wobec zapotrzebowania mięśnia sercowego. o Dzieje się to z sprawą interakcji pomiędzy ulegającą ostrej przemianie p łytką miażdżycową, zakrzepem i skurczem tętnicy wieńcowej o Ostra przemiana blaszki (p łytki) miażdżycowej · polega na powstawaniu powierzchownej nadżerki, owrzodzenia, pęknięcia lub krwotoku. · Nadżerka, owrzodzenie i p ęknięcie ods łaniają podłoże, na którym łatwo dochodzi do powstawania zakrzepu, natomiast krwotok powoduje zwi ększenie objętości p łytki, co z kolei sprzyja jej p ęknięciu. · Zmiany te często występują w miejscu po łączenia włóknistej czapeczki z przyległą ścianą naczynia (w strefie os łabionej z przyczyn fizycznych).

V1

-4-

© Copyright by $taś

· ·

Bezpośrednie uszkodzenie płytki miażdżycowej może wynikać ze skurczu tętnicy, a także nagłego wzrostu ciśnienia krwi. Ponadto skurcz naczyniowy zmniejsza światło naczynia. Blaszki (płytki) w których zazwyczaj dokonuje się przemiana nie należą do największych. Redukują one światło tętnicy zwykle o ok. 50-75% z więc są zbyt ma łe, by wywo łać objawy stabilnej dławicy piersiowej · Płytki te mają zazwyczaj ekscentryczny kszta łt, zwiększoną zawartość lipidów, liczne makrofagi i tylko cienką czapeczkę w łóknistą, wykazującą cz ęsto także cechy zwyrodnienia kolagenu Przemiana ta ma g łówne znaczenie w: · Niestabilnej d ławicy piersiowej o ostra przemiana płytki miażdżycowej inicjuje agregację p łytek krwi i zakrzep przyścienny, a także skurcz naczyniowy. o W ca łoś ci prowadzi to do ciężkiej, lecz przemijającej redukcji przep ływu wieńcowego. o Niektórym przypadkom mogą towarzyszyć mikrozawały (wtórne do miejscowych zatorów skrzeplinowych) · Zawale mięś nia sercowego o ostra przemiana płytki miażdżycowej i powstający w związku z nią zakrzep wywołują całkowite zamknięcie światła tętnicy wieńcowej

·

Nagła śmierć sercowa · · · Mors subita cardialis Inaczej: nagła ś mier ć wieńcowa Jest to nag ły zgon z przyczyn sercowych do 1 godziny od początku wystąpienia objawów chorobowych (może też być bez poprzedzających objawów) o Śmier ć spowodowana jest zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komórk wskutek niedotlenienia mi ęśnia sercowego Stwierdzane poś miertnie zmiany morfologiczne o Krytyczne zw ężenie (>75%) co najmniej jednego z trzech g łównych naczyń wieńcowych à80 – 90% § U większości zw ężenie to przekracza 90% o Często stwierdza si ę również: § Pęknięcie p łytki miażdżycowej § wygojone ognisko zawału § nasiloną wakuolizację kardiomiocytów warstwy przywsierdziowej

·

·

Najczęstsze przyczyny o choroba niedokrwienna serca (ponad 80% przypadków) i przebyty zawał serca; § to główna przyczyna u starszych osób (u młodszych raczej inne przyczyny) § Nagła ś mier ć sercowa to cz ęsto pierwsza manifestacja kliniczna ChNS. o o o o o o o o wady wrodzone i anomalie tętnic wieńcowych, zw ężenie aorty, wypadanie płatka zastawki mitralnej, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie (przerostowa i zastoinowa), nadciśnienie płucne, rodzinne lub nabyte zaburzenia w układzie przewodzącym serca, izolowany przerost serca związany z nadciśnieniem lub z nieznanej przyczyny.

·

Ostatecznym mechanizmem nagłej ś mierci sercowej są niemal zawsze zaburzenia rytmu serca (migotanie komór, asystolia) à wynikają one najczęś ciej z niestabilności bioelektrycznej

V1

-5-

© Copyright by $taś

Dławica piersiowa · · Asthma cardiale Dławica piersiowa stanowi zespół objawów w przebiegu ChNS polegający na występowaniu napadowych bólów w klatce piersiowej – zwykle zlokalizowane są one za mostkiem. o Trwają one od kilkunastu sekund do kilkunastu minut. Wyróżnia się trzy postaci d ławicy piersiowej: o Stabilną § To najcz ęstsza forma d ławicy piersiowej. § Jest spowodowana obni żeniem przep ływu wieńcowego przez zmiany miażdż ycowe zw ężające w znacznym stopniu światło tętnicy (tętnic wieńcowych). § Objawy wywołuje zwykle wysi łek fizyczny, kiedy to zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego nie może być zabezpieczone upośledzonym przep ływem wieńcowym. § Objawy typowej d ławicy piersiowej ustępują w wyniku przerwania wysiłku fizycznego, odpoczynku lub po zastosowaniu nitrogliceryny lub jej pochodnych. o Prinzmetala § Objawy występują w spoczynku i są związane ze skurczem tętnicy wieńcowej. § Mimo, że u częś ci chorych stwierdza się w koronarografii wyraźne zmiany miażdżycowe, wysiłek fizyczny nie wywołuje objawów niedokrwiennych. Niestabilną. § To stany, w których bóle wieńcowe występują z nasilającą się częstoś cią przy coraz mniejszych wysiłkach fizycznych a nawet w spoczynku. § Zwykle też mają tendencję do przed łużania się w czasie. § U większości pacjentów postać ta wywołana jest przez pękni ęcie p łytki miażdżycowej z powstaniem zakrzepu nie ca łkowicie zamykającego światło naczynia. · Towarzyszą temu zwykle: skurcz naczyniowy i mikrozatory. § Stan ten może poprzedza ć zawał mi ęśnia sercowego. · Stąd stosowane okreś lenia: d ławica przedzawałowa, zawał zagrażający. Obserwowana jest tutaj zależność czasowa pomiędzy występowaniem bólu w klatce piersiowej, a wytwarzaniem w krążeniu wieńcowym tromboksanu A2 i innych czynników płytkowych à Potencjalnie są one zdolne wywo łać agregacj ę płytek i skurcz naczyniowy w miejscu rozerwania płytki.

·

o

§

Zawał mięśnia sercowego · · Infarctus myocardii Śmiertelność (wraz z przypadkami nag łej ś mierci sercowej) wynosi 30% o Połowa zgonów związanych z zawałem serca zachodzi w czasie pierwszej godziny od wystąpienia objawów, jeszcze przed przyjęciem do szpitala Objawy dokonującego się zawału serca: § Ból za mostkiem · silny, piekący · nie ustępujący w spoczynku i po zastosowaniu nitratów. § Mogą towarzyszyć mu: · silne poty, · szybki i słabo napięty puls, · obniżenie ciśnienia tętniczego krwi · duszność. w około 10 – 15 % przebieg jest bezobjawowy lub niecharakterystyczny

·

§

·

Najbardziej istotne biochemiczne markery uszkodzenia mi ęśnia serca. o Kinaza kreatynowa (CK) § Izoforma CK-MB jest bardziej czu ła i specyficzna tylko dla martwicy miocytów serca § Można ją wykryć w surowicy krwi po ok. 2 godzinach od zawału à szczyt po 24 godzinach à zanika po 72h o Troponiny I i M (TnI, TnT) § To najbardziej czułe markery uszkodzenia komórki mi ęśnia serca

V1

-6-

© Copyright by $taś

§

Uwalniane do krwi w ciągu 4-6h od począ tku niedokrwienia, a ich poziom pozostaje podwyższony nawet przez 2 tygodnie

·

Bezpośrednie przyczyny zawału: o 90% à Zakrzep rozwijający si ę na podłożu ostro zmienionej płytki miażdżycowej o 10% à Inne mechanizmy: · Przedłużony skurcz naczynia, prawdopodobnie z agregacją płytek, bez miażdż ycy · Zatory (np. paradoksalne) · Niewyjaśnione o bez miażdżycy i zakrzepicy, o prawdopodobnie choroba ma łych naczyń (vasculitis), o hemoglobinopatie, o amyloid w ścianie naczyń

·

Rodzaje zawałów o Zawał pełnościenny § Większość przypadków § Progresja martwicy niedokrwiennej następuje od najbardziej narażonej na niedokrwienie strefy przywsierdziowej w kierunku nasierdzia § Pełnościenny zawa ł obejmuje zwykle ca ły lub niemal ca ły obszar zaopatrywany przez zamkniętą tętnicę wieńcową, przy czym pozostaje zwykle cienki pas (1mm) myocardium pod endocardium, odżywiany przez dyfuzję tlenu z komory · Gałąź zstępująca lewej tętnicy wieńcowej (LAD) o Martwica w strefie unaczynienia tej tętnicy stanowi 40-50% przypadków zawałów o Zakres: § przednia ściana lewej komory, § koniuszek w koło § przednią cz ęść przegrody mi ędzykomorowej. Gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej (LCX) o 15-20% przypadków o Ściana boczna lewej komory z wyją tkiem koniuszka Prawa tętnica wieńcowa (RCA) o 30-40% przypadków o Ściana dolno-tylnej lewej komory o Tylna część przegrody Pień lewej tętnicy wieńcowej o Jego zamknięcie powoduje bardzo rozległy zawa ł przednio-boczny Izolowany zawał prawej komory à w 1-3% przypadków Czasem mogą ulec zamknięciu także gałęzie diagonalne LAD, brzeżne LCX, ale prawie nigdy ga łęzie wewną trzmięśniowe

·

·

· · ·

o

Zawał podwsierdziowy § stanowi obszar martwicy niedokrwiennej ograniczonej do 1/3 lub najwyżej do ½ ś ciany komory. § Obszar podwsierdziowy prawidłowo jest najsłabiej unaczyniony. § Może powstać na podłożu ostrej przemiany płytki i zakrzepu, który uległ lizie zanim martwica objęła pełną grubość ściany. W tym przypadku obszar martwicy zostaje ograniczony do obszaru zaopatrywanego przez daną tt. § Jednak zawał podwsierdziowy może powstać w stanach wystarczającego przedłużonego i znacznego zredukowania ciśnienia systemowego (wstrząs), które nakłada się na istniejące wcześ niej, ale nie krytyczne zwężenie. · W takich sytuacjach obszar martwicy zwykle jest okrężny lub prawie, a nie ograniczony do obszaru unaczynienia pojedynczej tt.

V1

-7-

© Copyright by $taś

· Czas ½-4godz.

Ewolucja makroskopowa i mikroskopowa zawału Zmiany makroskopowe brak zmian Zmiany mikroskopowe · zwykle brak zmian (falisty przebieg w łókien w strefie granicznej)

·

4-12godz.

zaznaczone strefowe przyćmienie

rozpoczynająca si ę martwica skrzepowa, o wystąpienie wyraźnych histologicznych cech martwicy skrzepowej pozwala na bezpośrednie rozpoznanie zawału, zwłaszcza jeś li pacjent zmar ł przed wykonaniem badań laboratoryjnych, a inne dane kliniczne też nie mogą wesprze ć takiej diagnozy. obrzęk, wylewy krwawe

· ·

strefowe przyćmienie

· · · · ·

12-24godz.

martwica skrzepowa, piknoza jąder miocytów, wzmożona eozyno chłonność cytoplazmy, CBN (martwica z węzłami skurczu) rozpoczynający naciek z neutrofili o pierwszym, wiarygodnym objawem mikroskopowym zawału mięśnia sercowego jest naciek neutrofilowy w strefie obwodowej martwicy) - zawałów które doprowadziły do zgonu przed tym czasem nie można rozpoznać morfologicznie

ognisko przyćmienia z żółtawym centrum 1-3dni

· · ·

martwica skrzepowa, w miocytach utrata jąder i prążkowania, naciek śródmiąższowy z neutrofili

3-7dni

przekrwienie na granicach zmiany, rozmi ękanie w żółtawym centrum

· ·

rozpoczynające się uprzą tanie obumarłych w łókien, fagocytoza postępująca od granic

7-10dni

nasilone rozmi ękanie w centrum, zatarcie czerwonawych granic

· ·

rozwinięta fagocytoza, wczesna faza gojenia (powstawanie ziarniny)

10-14dni

czerwono-szare, zatarte granice zmiany

·

dobrze uformowana ziarnina z drobnymi naczyniami i rozpoczynającą si ę kolagenizacją

2-8tyg. >2mies.

szaro-białawe bliznowacenie (postępujące od granic ku centrum) uformowana blizna

· ·

nasilona kolagenizacja z obniżaniem się komórkowości lita skolagenizowana blizna

·

Wprowadzenie metod udrażniających (tromboliza, angioplastyka) mających na celu wczesne przywrócenie przep ływu i ograniczenie skutków niedokrwienia spowodowało znaczną poprawę wyników leczenia. o W wyniku szybkiego przywrócenia krążenia po zawale powstaje charakterystyczny obraz morfologiczny: § Obecność rozległych wylewów krwawych spowodowanych nieszczelnością uszkodzonych uprzednim niedokrwieniem drobnych naczyń. § Przyspieszenie obumierania (apoptoza) wcześ niej uszkodzonych (nieodwracalnie) (apoptoza) · prawdopodobnie wskutek toksycznego działania aktywnych form tlenu. Martwica z węzłami skurczu · contraction band necrosis (CBN) · jest najbardziej typową zmianą poreperfuzyjną w kardiomiocytach. miocytów

§

V1

-8-

© Copyright by $taś

o

Powikłania związane z wystąpieniem zawału: o Zaburzenia kurczliwości lewej komory § są proporcjonalne do wielkości zawału. § Ciężki wstrząs pochodzenia sercowego, występujący u 10-15% pacjentów przemawia za rozleg łym zawałem (obejmującym zwykle więcej niż 40% mi ęśnia lewej komory) Zaburzenia rytmu serca § Wynikające z nieprawidłowego przewodzenia lub nadmiernej wrażliwości § Obejmują one: · bradykardię i tachykardię zatokową, · przedwczesne skurcze i tachykardię komorową, · migotanie komór i asystoli ę.

o

o

Pękni ęcie mięśnia sercowego w miejscu zawału § Może dotyczyć: · ściany wolnej (ruptura cordis) o kompletne § może wystąpić w różnym czasie po zawale, ale najcz ęściej obserwowane jest między 3 a 7 dniem. § Jest to rzadkie powikłanie, występujące u mniej niż 1% chorych. o niekompletne pękni ęcie à powstanie pseudotętniaka serca, którego ś cianę tworzy zakrzep. · · przegrody międzykomorowej o powstanie przecieku lewo-prawokomorowego mi ęśnia brodawkowatego. o Najrzadsze o wywołuje nagle występujące nasilone objawy niedomykalno ści mitralnej.

o

Zapalenie osierdzia § Wysiękowe w łóknikowe lub krwotoczne § występuje zwykle w drugim lub trzecim dniu po pełnościennym zawale. § Cofa się samoistnie wraz z przejś ciem toczącego si ę w mi ęśniu sercowym zapalenia w faz ę naprawczą. Zawał prawej komory Dorzut zawałowy § powstaje w wyniku wystąpienia nowej strefy martwicy zwykle przyleg łej do wcześ niej powsta łego ogniska. Ekspansja zawału (ostry tętniak lewej komory) § rozwija się w wyniku rozciągnięcia i scieńczenia strefy zawału w okolicy koniuszka serca. § Zwykle towarzyszy jej zakrzep. § Może poprzedza ć p ęknięcie serca Zakrzep przyścienny Tętniak komory § Jego ś cianę stanowi cienka warstwa bliznowatej tkanki paradoksalnie uwypuklająca się w czasie skurczu. Zaburzenia kurczliwości mięśnia brodawkowatego Późna postępują ca niewydolność serca związana jest z rozwojem przewlekłej choroby niedokrwiennej serca. § Stany te są po części konsekwencją rozciągni ętych w czasie zmian w obrębie strefy martwicy i nieuszkodzonego mięś nia. Okreś la się je mianem remodelowania komory (ventricular remodeling). § Obejmują one oprócz wczesnych przekszta łceń w strefie martwicy (scieńczenie, gojenie), także przerost mięś nia, rozstrzeń komory i formowanie tętniaka. § Drugi współtworzą cy element stanowi ewolucja zmian w naczyniach wieńcowych (coronary remodeling). We wczesnych fazach obu tych procesów obecne są korzystne aspekty, jednakże z czasem efekty adaptacji nieuchronnie niweczy postęp choroby wyrażony najczęś ciej w utracie kurczliwości pozosta łej cz ęści mi ęśnia.

o o

o

o o

o o

o

zespół pozawałowy Dresslera : § ujawnia się najczęściej w 2.-6. tygodniu po zawale serca. § To zapalenie osierdzia lub zapalenie op łucnej którym towarzyszy gorączka i złe samopoczucie. § Często chory ma niedokrwistość ze znacznie zwiększonym OB. § Jest to późne powikłanie pozawałowe i należy je odróżnić od wczesnego pozawałowego zapalenia osierdzia występującego w kilka dni po zawale serca

V1

-9-

© Copyright by $taś

§

Leczenie polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub glikokortykosteroidów.

Przewlekła choroba niedokrwienna serca · · · Morbus ischaemicus chronicus cordis Czasem nazywane też kardiomiopatią niedokrwienną, wieńcową czy pozawałową To stan postępującej niewydolności serca spowodowany miażdżycą tętnic wieńcowych i jej wcześ niejszymi skutkami. o Większość chorych przebyła epizody zawałowe, procedury udrażniające tętnice wieńcowe lub za łoż enie pomostów naczyniowych. o W takich przypadkach jeszcze funkcjonujący, kompensacyjnie przerosły mięsień sercowy wykazuje obniżoną kurczliwość. Jest on ciągle jest zagrożony ostrym niedokrwieniem.

·

Morfologia o Serce powiększone, cięższe, o poszerzonych jamach zw łaszcza lewej komory. o Wsierdzie ścienne jest na ogół normalne, czasem z ogniskami w łóknienia. o Mięsień sercowy wykazuje zarówno rozleg łe jak i drobniejsze strefy w łóknienia zastępczego. o W tętnicach wieńcowych zawsze stwierdza się zmiany miażdżycowe, niekiedy ca łkowicie zamykające ich światło. o W mikroskopie świetlnym poza strefami włóknienia widoczny jest przerost kardiomiocytów, a w warstwie bezpośrednio przyległej do wsierdzia ich nasilona wakuolizacja. Przeszczep serca stanowi najbardziej efektywną szansę na przedłuż enie i poprawę komfortu życia.

·

Choroba nadciśnieniowa serca
Serce w nadciśnieniu obwodowym · Rozpoznanie uszkodzenia mięśnia sercowego w nadciśnieniu obwodowym winno spe łniać następujące kryteria: o przerost mięś nia lewej komory (zwykle dośrodkowy) przy braku innych, mogą cych go wywo łać, chorób w układzie sercowo-naczyniowym, o wywiad nadciśnieniowy u chorego. Nawet niewielkie utrzymujące się nadciśnienie rzędu 150/90mmHg mo że spowodować przerost (jako wyraz adaptacji do przeciążenia ciśnieniowego) mi ęśnia lewej komory. o Grubość ścian lewej komory jest zwi ększona . o W stanach nasilonego przerostu podatność rozkurczowa komory ulega upośledzeniu, co powoduje poszerzenie lewego przedsionka. Powikłania nadciśnienia układowego: o wynikają w znacznym stopniu ze wzajemnych zależności mi ędzy chorobą podstawową, a uszkodzeniem mi ęśnia sercowego. o Należą do nich: § postępują ca ChNS (szybszy rozwój miażdżycy tętnic wieńcowych, zwiększone zapotrzebowanie przerosłego mi ęśnia, zwiększone ryzyko nagłej ś mierci sercowej), § zmiany nerkowe § naczyniowe uszkodzenie mózgu.

·

·

Serce w nadciśnieniu płucnym · Serce płucne (cor pulmonale) o to przerost albo rozstrzeń mi ęśnia prawej komory serca u chorych na nadciśnienie p łucne, spowodowany głównie chorobami miąższu i naczyń p łucnych (nie niewydolnością lewokomorową !!!), które w konsekwencji prowadzi do niewydolności prawej komory o Rozróżnia się dwie podstawowe postaci serca p łucnego: § ostre serce p łucne · W przypadku masywnego zatoru p łucnego, gdy nadciśnienie płucne narasta bardzo szybko · W obrazie morfologicznym widoczna jest wtedy rozstrze ń komory bez przerostu jej mi ęśnia. § przewlekłe serce p łucne. · We wczesnych stadiach przerost może być ograniczony do podzastawkowej strefy drogi odpływu lub pęczka łączącego przegrod ę z przednim mi ęśniem brodawkowatym à W niektórych przypadkach (wtórnej) niedomykalności zastawki trójdzielnej widoczne jest zgrubienie i zw łóknienie jej p łatków.

V1

- 10 -

© Copyright by $taś

Zapalenia mięśnia sercowego (ZMS)
· ZMS to proces chorobowy w mięśniu sercowym o cechach zapalenia, który bezpośrednio prowadzi do uszkodzenia kardiomiocytów.

Przyczyny ZMS

Infekcyjne · Wirusy o

W patogenezie wirusowego zms odgrywają rolę: § bezpośrednie uszkodzenie kardiomiocytów § mechanizmy autoimmunologiczne. Wirusowemu zms najcz ęściej odpowiada pod względem histologicznym obraz zapalenia limfocytowego. Najcz ęściej § Coxackie, ECHO, influenza § HIV § hepattitis B § CMV

o o

·

Bakterie o Choroba Lyme’a (Borrelia burgdorferi) § Przebiega głównie z objawami dermatologicznymi, neurologicznymi i stawowymi, ale może jej towarzyszyć miernie nasilone zms. o Zapalenie b łonicze (Corynebacterium diphtheriae) § spowodowane jest uszkadzającym dzia łaniem egzotoksyny na mi ęsień sercowy.

·

Pierwotniaki o Choroba Chagas’a § zms stwierdza się u około 80% chorych z objawami infekcji Trypanosoma cruzi .

· · ·

Grzyby Riketsje Chlamydie

Toksyczne · Pochodne antracyklinowe (adriamycyna, doxorubicyna) i cyklofosfamidowe o stosowane są w terapii przeciwnowotworowej o po przekroczeniu dawki wywołują ciężkie uszkodzenie mięśnia przechodzą cego w kardiomiopatię zastoinową. Aminy katecholowe o Gdy nadmiar np. przy: § Pheochromocytoma § w wyniku leczenia tymi substancjami (intensywna terapia) § nadużywanie kokainy. o o Powodują drobnoogniskowe uszkodzenia w łókien mi ęśniowych z mieszanokomórkowym naciekiem, w którym przeważają makrofagi i limfocyty Jednak występują cy związek tych drobnoogniskowych uszkodzeń z niedokrwieniem i reperfuzją powoduje niejednomyś lność w kwalifikowaniu ich jako zms.

sercowego

o

cechach

zapalenia

·

Autoimmunizacyjne · Gorączka reumatyczna o W jej przebiegu autoagresja wynika z podobieństwa antygenów paciorkowcowych i w łasnych Toczeń, sklerodermia, zapalenie skórno-mi ęśniowe o W tych chorobach też obserwowane bywa zms o Jego patogeneza nie jest jednak do końca poznana. Ostre odrzucanie przeszczepu serca

·

·

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

o

niezgodnoś ci antygenowe mi ędzy dawcą a biorcą inicjują odpowiedź i reakcję immunologiczną mogącą zniszczyć przeszczep.

Alergiczne (polekowe) · · związane jest z d ługotrwa łą farmakoterapią. Alergiczne zms najcz ęściej najcz ęściej powodowane jest przez: o sulfonamidy, o penicylina i jej pochodne, o diuretyki o leki hipotensyjne (metylodopa). Zapalenie to nie wywo łuje ci ężkich zaburzeń w krążeniu ale mo że im towarzyszyć w związku z przewlek łą farmakoterapią. W obrazie histologicznym charakterystyczne jest niewielkie uszkodzenie miocytów w przeciwieństwie do dość obfitego nacieku komórkowego zlokalizowanego w szczelinach międzytkankowych w sąsiedztwie drobnych naczyń.

· ·

Inne i nieznane · Zapalenie olbrzymiokomórkowe (Fiedlera) § Nieznana etiopatogeneza § Występuje najcz ęściej u dorosłych w młodym lub średnim wieku. § Choroba postępuje zwykle szybko · Jeśli nie spowoduje zgonu we wczesnej fazie w skutek nagłego zatrzymania krążenia, to w ciągu nawet kilku miesięcy mo że doprowadzić do zastoinowej niewydolności krążenia opornej na leczenie farmakologiczne. · Większość chorych umiera w ciągu 2 lat § Morfologia · W obrazie wczesnej fazy dominuje aktywne zapalenie. o Ulegające martwicy miocyty otacza obfity zawierający liczne komórki wielojądrzaste · w późniejszych okresach choroby dominuje w łóknienie.

mieszanokomórkowy

naciek

·

Zapalenie idiopatyczne (limfocytowe) § około 80% ZMS pozostaje przyczynowo niewyjaśnionych (idiopatyczne zms). § Większość z nich jest najprawdopodobniej skutkiem infekcji wirusowych (coxackie, ECHO, grypa). § Nie ma jednak jednoznacznych dowodów, aby mówić o wirusowym zms, natomiast powszechnie przyjęte jest morfologiczne okreś lenie: limfocytowe zms.

·

Sarkoidoza oraz choroba Kawasaki § Etiopatogeneza zmian zapalnych w sercu w tych chorobach pozostaje nieznana.

Morfologia i klinika

·

ZMS rozpoznaje się: o z biopsji endomiokardialnej, o w usuniętym sercu biorcy przeszczepu o w badaniu pośmiertnym.

·

Morfologia. o W fazie aktywnej serce sprawia wrażenie normalnego lub z rozstrzenią. § Niekiedy zaznaczone są cechy przerostu. § W świetle jam serca mogą być obecne zakrzepy przyś cienne. § Zwykle zwiotcza ła mięś niówka komór na przekrojach wykazuje obecność szaro-żółtawych plamistoś ci, a w częś ci przypadków także wybroczyn krwawych. § Włóknienie przemawia za przewlekaniem si ę choroby. o Podstawowym kryterium dla rozpoznania procesu czynnego (kryteria Dallas) jest stwierdzenie uszkodzenia włókien mi ęśniowych w kontakcie z naciekiem komórkowym. § Nie jest to jednak patognomoniczne dla ZMS, dlatego rozpoznanie zms po spełnieniu kryteriów morfologicznych, musi uwzględniać także przes łanki kliniczne. § Poza tym zaledwie 3-8% biopsji od chorych z czynnym zms spe łnia jego histologiczne kryteria bo:

V1

- 12 -

© Copyright by $taś

·

·

czynne wirusowe zms może przejść w faz ę przewlek łą bez histologicznie uchwytnych zmian czynnych, za to z rozwiniętym i postępującym obrazem (przewlek łej) kardiomiopatii zastoinowej. Ponadto zmiany w zms mogą występowąć strefowo lub w postaci ogniskowej, rozsianej i niekoniecznie muszą być „trafione” bioptomem

·

Obraz kliniczny zms o większość przypadków przebiega skąpoobjawowo lub z niecharakterystycznymi objawami ogólnymi i kardiologicznymi § gorączka, duszność, k łucie i pobolewania w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca o o U części chorych wcześnie rozwija się obraz zastoinowej niewydolności krążenia z poszerzeniem jam serca lub/i z bardziej nasilonymi zaburzeniami rytmu. zms stanowi też przyczynę częś ci przypadków nagłych zgonów (niekoniecznie kwalifikowanych jako nagła śmierć sercowa)

Kardiomiopatie
Kardiomiopatia zastoinowa (KZ) · · inaczej: przekrwienna, rozstrzeniowa Charakteryzuje ją: o powiększenie serca § wynika z poszerzenia wszystkich jam, a tak że przerostu mi ęśnia o upośledzona jego kurczliwość.

·

W obrazie hemodynamicznym: o zwiększenie objętości końcowo-rozkurczowej o obniżenie frakcji wyrzutowej (nawet do 10%) o rozlana hipokineza komór o wtórna do rozstrzeni niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych. o Niewydolność krążenia ma charakter postępujący zwykle z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu.

·

Przyczyny o W ponad 80% przypadków przyczyna uszkodzenia mi ęśnia sercowego w KZ pozostaje nieznana . § W cz ęści z nich obserwuje si ę występowanie rodzinne § związek · z infekcją i · przebytą ciążą i połogiem, · zaburzeniami immunologicznymi, · cukrzycą. o Najcz ęstsze „znane” przyczyny: § Zapalenie mi ęśnia sercowego, w tym infekcja HIV, § Choroby spichrzeniowe, § Skrobiawica, § Hemochromatoza § Czynniki toksyczne. · Leki · Alkohol · Narkotyki (kokaina)

·

Morfologia o przerost w łókien mi ęśniowych naprzemiennie z ich zanikaniem. o Część z nich zawiera powiększone, „dziwaczne” jądra komórkowe. o W podścielisku obecne jest w łóknienie głównie typu śródmiąższowego oraz otłuszczenie. o W części przypadków obecny jest też rozrost w łókien mi ęśni gładkich we wsierdziu.

·

Klinika o

Ponad połowa chorych umiera w ciągu 2 lat § Przyczyną zgonu jest najcz ęściej postępująca niewydolność serca i arytmie (migotanie komór), rzadziej powikłania zatorowe i infekcje. Przeszczep serca jest najbardziej efektywną metodą leczenia.

o

V1

- 13 -

© Copyright by $taś

§

Pod względem liczebności pacjenci z KZ stanowią drugą grup ę po ChNS wśród zakwalifikowanych do tej operacji.

·

Arytmogenna dysplazja (kardiomiopatia) prawej komory o To szczególny wariant KZ. o W wielu przypadkach występowanie rodzinne. o Choroba ujawnia się zwykle w młodym wieku. o W obrazie klinicznym dominują zaburzenia rytmu § najczęś ciej ekstrasystolie i cz ęstoskurcze komorowe mogące doprowadzić do zgonu w mechanizmie migotania komór. o W większości przypadków rozwija się rozstrzeń i niewydolność prawokomorowa.. o Morfologia § stwierdza si ę nasiloną lipomatoz ę i w łóknienie typu śródmiąższowego. § w niektórych strefach widoczne są tylko pojedyncze kardiomiocyty..

Kardiomiopatia przerostowa (KP) · · inaczej: idiopatyczne przerostowe zw ężenie podaortalne albo kardiomiopatia zaporowa Patogeneza KP wynika z zaburzeń genetycznych. o Mutacje w genach kodujących białka tworzące elementy kurczliwe (ciężki łańcuch beta-miozyny, troponiny-T i proteiny C wiążącej miozynę). o W 50% KP występuje rodzinnie dziedziczone AD Charakterystyka: o znaczny przerost mi ęśnia lewej komory, o nieprawidłowe napełnianie LK w rozkurczu, o w 1/3 przypadków śródskurczowe zamykanie drogi odp ływu z powstawaniem gradientu ciśnień. Obraz hemodynamiczny o Obniżenie rzutu skurczowego wskutek zmniejszenia obj ętoś ci lewej komory przez koncentrycznie przeros ły mi ęsień. o Frakcja wyrzutowa jest zwykle podwyższona. o Utrudnienie napełnienia lewej komory powoduje wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu p łucnym i następową duszność. Obraz makroskopowy charakteryzuje znaczne zgrubienie mi ęśnia sercowego. o W obrębie przegrody, zwłaszcza jej górnej części jest ono największe i osiąga nawet 4cm. o Światło komór wskutek wpuklania się przegrody może przybierać kształt banana. o Często obserwuje się zgrubienie wsierdzia w obrębie drogi odpływu z lewej komory spowodowane kontaktem z przednim p łatkiem zastawki mitralnej. o U chorych z d ługim przebiegiem klinicznym może wystąpić rozstrzeń komór.

·

·

·

·

Obraz histologiczny o przerost miocytów, których średnica nawet trzykrotnie mo że przewyższa ć normę. o Mają one nieuporządkowany, wielokierunkowy przebieg, co dotyczy także ich elementów kurczliwych. o W podścielisku występuje zwykle w łóknienie typu śródmiąższowego i zastępczego.

·

Klinika o

Często obserwuje si ę ogniskowe niedokrwienie mięś nia sercowego – objawy ChNS (mimo braku zmian w dużych tętnicach) § spowodowane jego przerostem, wysokim późnorozkurczowym ciśnieniem śródkomorowym i śródmięśniowym utrudniającym przep ływ wieńcowy. Ważny kliniczny problem stanowi migotanie przedsionków i związane z nim tworzenie zakrzepów i zatorowość. Także częstym powikłaniem choroby jest infekcyjne zapalenie wsierdzia, arytmie komorowe i nagła śmierć sercowa.

o o

·

Różnicowanie o Należy brać pod uwagę przede wszystkim amyloidozę i przypadki choroby nadciśnieniowej z przerostem w górnej części przegrody międzykomorowej oraz wrodzone podzastawkowe zwężenie aorty.

V1

- 14 -

© Copyright by $taś

Kardiomiopatia ograniczająca (KO) · Charakterystyka: o pierwotne zmniejszenie podatnoś ci komór z upośledzeniem ich napełniania w czasie rozkurczu. o Funkcja skurczowa komór jest zwykle zachowana o Komory i ich jamy są nieco powiększone lub prawie normalnej wielkości, a ich mięś niówka wyraźnie twarda. o Często występuje poszerzenie obu przedsionków. Kardiomiopatię ograniczającą klinicznie naśladują KP i zaciskające zapalenie osierdzia. Przyczyna cz ęsto nieznana KO towarzyszy także różnym chorobom i stanom uszkadzającym mi ęsień sercowy: o włóknienie po radioterapii, o amyloidoza, o sarkoidoza, o przerzuty nowotworowe o wrodzone zaburzenia metaboliczne.

· · ·

·

Obraz histologiczny o Zmiennie nasilone, ogniskowe lub rozlane w łóknienie śródmiąższowe.

Idiopatyczne włóknienie wsierdziowe · · · fibrosis endomyocardialis Występuje szczególnie u dzieci i młodych dorosłych w Afryce i innych rejonach tropikalnych. Charakteryzuje się nasilonym w łóknieniem wsierdzia i przyległej strefy mi ęśnia komór. o Proces postępuje od okolicy koniuszka, cz ęsto obejmując także zastawki ujść ż ylnych. o Rozrastająca się tkanka włóknista ogranicza nie tylko podatność rozkurczową komór, ale także ich objętość. o W części przypadków stwierdza się śródkomorowe zakrzepy.

Zapalenie wsierdzia Loefflera · · Nasilone włóknienie wsierdzia z rozległymi zakrzepami przyś ciennymi. Zmianom w sercu często towarzysz eozynofilia o cechach bia łaczki ( leukaemia eosinophilica). o Krążące eozynofile cz ęsto wykazują nasilone zmiany funkcjonalne i strukturalne (degranulacja). o Uważa się, że ich toksyczne produkty, zw łaszcza białkowe są odpowiedzialne za powstawanie ognisk martwicy i nacieku, w którym dominują eozynofile. Choroba postępuje poprzez tworzenie się i organizacje zakrzepów przyściennych i ma z łe rokowanie.

·

Fibroelastoza wsierdzia · · · · · · fibroelastosis endocardii jest rzadką chorobą o nieznanej przyczynie (być może jest to zejście zapalenia wsierdzia w okresie życia p łodowego) charakteryzują ca się ogniskowym lub rozlanym zgrubieniem i w łóknieniem wsierdzia z wyraźnym pomnożeniem elementów spr ężystych. Występuje zwykle w lewej komorze, najczęściej w pierwszych dwóch latach życia, rzadko u dorosłych. Może towarzyszyć wadom wrodzonym serca, najczęś ciej niedrożności zastawki aortalnej. Postacie: o ogniskowa § może nie powodowa ć zaburzeń funkcjonalnych. o rozlana § szczególnie u dzieci niewydolność serca postępuje szybko, prowadząc do zejścia ś miertelnego

V1

- 15 -

© Copyright by $taś

C h o r o b y w s i e r d z i a i z a s t a w e k – w a d y n ab y t e s e r c a
Wapniejące zwężenie zastawki aortalnej · · · · stenoza aortalna to najczęstsza wada zastawkowa Proces wapnienia zachodzi cz ęś ciej w aparatach dwu- lub jednopłatkowych niż prawidłowo anatomicznie ukszta łtowanych à Są one bardziej podatne na rozwój wtórnych procesów chorobowych Choroba w przypadku zastawek uprzednio nie zmienionych ujawnia się w ósmej i dziewiątej dekadzie życia, natomiast w przypadku zastawek dwupłatkowych nieco wcześniej. Występuje wysoki gradient ciśnień między komorą a aortą sięgający 100mm Hg. o Komora lewa w związku z przeciążeniem ciśnieniowym przerasta i ulega rozstrzeni. o Chorzy cz ęsto cierpią na bóle wieńcowe. Występują też omdlenia. o Rokowanie jest z łe – 50% chorych nie leczonych operacyjnie umiera w ciągu 3 lat od rozpoznania.

·

Wapnienie pierścienia mitralnego · Najczęściej występuje: o U kobiet po 60 roku życia, o u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej o u osób wykazujących nadciśnienie w lewej komorze. Twarde, uwapnione z łogi inkrustują pierścień w łóknisty zastawki mitralnej. W większości przypadków nie wywo łują one zaburzeń klinicznych. Rzadziej są one przyczyną niedomykalnoś ci (utrudnienie odkszta łcenia pierścienia w skurczu komory) lub zwężenia (niepełne otwarcie p łatków). Sąsiedztwo z uk ładem przewodzącym może wywo ływać zaburzenia rytmu, a owrzodzenia przyleg łego wsierdzia powstawanie zakrzepów i zatorów.

· · · ·

Śluzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej · Jest to nadmierna wiotkość jednego z p łatków zastawki dwudzielnej (zwykle), co powoduje wypadanie tego p łatka zastawki o W czasie skurczu komory następuje jego spadochronowate wydęcie lub wypadanie do przedsionka. o Wypadający płatek jest zwykle zgrubia ły, poduszkowato sprężysty. Jego nitki ścięgniste są wydłużone, cienkie, niekiedy przerwane. Pierś cień włóknisty rozciągnięty. o W 20-40% przypadków zmiany obejmują trójdzielną, a niekiedy także pozosta łe zastawki. Brak jest zrostów spoideł typowych dla choroby reumatycznej. Występuje zwłaszcza u młodych kobiet. Objawy: o W większości przebieg bezobjawowy. o Ale występować mogą: § bóle w klatce piersiowej przypominaj ące d ławicowe, § duszność, § łatwe męczenie się, § niekiedy także zaburzenia psychiczne (depresja, stany lękowe, zaburzenia osobowości). U 3% dochodzi do ci ężkich powikłań: o infekcyjne zapalenie wsierdzia (wielokrotnie cz ęstsze niż średnio w populacji) o wymagająca leczenia chirurgicznego niedomykalność mitralna (znaczna deformacja p łatków, rozciągnięcie pierścienia w łóknistego, pękniecie nitki ścięgnistej), o powikłania zatorowe (zawa ł mózgu i inne), o zaburzenia rytmu typu przedsionkowego i komorowego, o nagła ś mier ć sercowa (występuje rzadko, najprawdopodobniej w mechanizmie migotania komór). Patogeneza zmian podstawowych nie jest znana. o Możliwe podłoże genetyczne związane z kodowaniem fibrylny Obraz histologiczny o najbardziej typowe jest scieńczenie warstwy w łóknistej, a zgrubienie gąbczastej. § W jej obrębie stwierdza si ę złogi myksomatycznej substancji.

· ·

·

· ·

V1

- 16 -

© Copyright by $taś

o

Zmiany wtórne związane są z falowaniem p łatka. Występują: § włókniste zgrubienia w miejscu kontaktu p łatków, § linijne zgrubienie wsierdzia komory spowodowane uderzeniami wyd łużonych nitek ści ęgnistych, § zgrubienie wsierdzia lewego przedsionka powsta łe w wyniku tarcia wypadającego p łatka, § zakrzepy na przedsionkowej powierzchni płatka, § ogniskowe zwapnienia przy podstawie tylnego p łatka.

Gorączka (choroba) reumatyczna · · · · · Morbus rheumaticus ostra choroba wielouk ładowa o cechach zapalenia wywo łanego procesem immunologicznym. Występuje najcz ęściej u dzieci pomiędzy 5 a 15 rż (20% później). Ostra reumatyczna choroba serca może ulec progresji do przewlekłej choroby reumatycznej. Najważniejszą konsekwencją choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna) Występuje kilka tygodni po zapaleniu gard ła wywo łanym paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A. o Uważa się, że przeciwciała przeciwko proteinom M pewnych szczepów paciorkowców reagują krzyżowo z glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, stawów i innych narządów. o Podejrzewana jest także podatność genetyczna, ponieważ choruje tylko część zainfekowanych paciorkowcem o W momencie wystąpienia objawów rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z gardła jest zwykle ujemny. Natomiast w surowicy krwi stwierdza się przeciwcia ła przeciw enzymom paciorkowców (antystreptolizyna O, anty-DNA-za B).

·

Rozpoznawanie o Kryteria Jonesa § Objawy duże: · Wędrujące zapalenie dużych stawów (arthritis) · Zmiany zapalne w sercu (carditis) · Guzki podskórne (noduli subcutanei) · Rumień brzeżny (erythema marginatum) · Pląsawica Sydenhama (chorea minor) § Objawy ma łe: · gorączka · bóle stawowe · podwyższenie OB, ASO i białek ostrej fazy

o

Wed ług kryteriów Jonesa dla rozpoznania gorączki reumatycznej konieczne jest po infekcji gard ła paciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 du żych lub 1 dużego i 2 ma łych objawów

·

Morfologia o W obrazie morfologicznym serca w gorączce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie rozsianych ognisk czynnego zapalenia występują cych we wszystkich warstwach serca (pancarditis). § Większość z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki – guzki Aschoffa. · Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia w łóknikowatego. Otoczone jest ono przez naciek komórkowy, w którym dominują limfocyty (głównie T) i wydatne makrofagi nazywane komórkami Anitschokowa. Komórki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca w gorączce reumatycznej, mają obfitą amfoch łonną cytoplazmę, centralnie położone okrągłe lub owalne jądro. Jego chromatyna tworzy cienką sfalowaną wstążkę przypominającą gąsienicę. Zmiany zapalne w mi ęśniu sercowym lokalizują się głównie w są siedztwie naczyń.

§ o

W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysięk surowiczo-w łóknikowy lub w łóknikowy, zwykle resorbujący się bez pozostawienia śladów. We wsierdziu ściennym i zastawkowym tworzą się ogniska martwicy w łóknikowatej. § W obrębie zastawki mitralnej takie zmiany powstają na powierzchni nitek ścięgnistych i wzdłuż linii zamkni ęcia płatków. è Powodują one formowanie się drobnych (1-3mm) brodaweczkowatych skrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica, endocarditis verrucosa). § We wsierdziu ściennym lewego przedsionka tworzą się zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutek zapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderzeń fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te nie wywołują istotnych zaburzeń w pracy serca.

o

V1

- 17 -

© Copyright by $taś

·

Przewlekła reumatyczna choroba serca o powstaje wskutek procesów gojenia w obrębie stref ostrego zapalenia i związanych z nimi w łóknieniem, wapnieniem i unaczynieniem płatków zastawek. o Uszkodzeniu ulegają głównie p łatki zastawek lewego serca, którego końcowym efektem jest ich zgrubienie i trwa łe zniekszta łcenie. o Zastawka mitralna zajęta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortalną w kolejnych 25%). W badaniu makroskopowym widoczne jest zgrubienie p łatków i ich zrosty w częś ci przyspoidłowej. Tworzy to obraz zwężenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki ś cięgniste ulegają zgrubieniu, skróceniu i zrostom. Powoduje to wraz z zniekszta łceniem p łatków niedomykalność. Zwężenie i niedomykalność zastawki mitralnej często występują razem. Takie same jakościowo zmiany występują w prawym sercu, są one jednak słabiej wyrażone i rzadsze. Przewlekła reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyja rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Prognoza jest zróżnicowana. Poprawa związana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych i biologicznych).

·

·

Infekcyjne zapalenie wsierdzia · · · Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest jedną z poważniejszych chorób wynikających z zakażenia, o zmiennym, cz ęsto powikłanym przebiegu Objawy septyczne i związane z uszkodzeniem wsierdzia formowanie wyroś li zawierających drobnoustroje stanowią najważniejsze elementy obrazu kliniczno-morfologicznego. Podział IZW o Zapalenie ostre § rozwija się zwykle bez zmian poprzedzających w sercu. § Czynnik wywołujący stanowią szczepy bakteryjne o dużej zjadliwości. § Cechuje go gwa łtowny przebieg z wysoką gorączką, dreszczami, znużeniem i os łabieniem. § Ciężkie powikłania prowadzą do zgonu w oko ło 50% przypadków, mimo leczenia antybiotykami i chirurgicznego. o zapalenie podostre § zwykle poprzedzają go zmiany w sercu. § Wywołują je mikroorganizmy o mniejszej zjadliwości. § Charakteryzuje je d ługi, wielotygodniowy lub wielomiesi ęczny przebieg. § Objawy kliniczne w tym gorączka są nietypowe, cz ęsto poronne § Większość pacjentów zdrowieje w wyniku zastosowanego leczenia.

·

W przeszłości choroba reumatyczna serca była dominującym podłożem rozwoju IZW. o Obecnie najcz ęś ciej poprzedzają je: § wypadanie płatka zastawki mitralnej, § zwyrodnieniowe wapnienie zastawek, § dwupłatkowa zastawka aortalna, § operacje kardiochirurgiczne (wszczepienie sztucznych zastawek) § cewnikowanie uk ładu sercowo-naczyniowego.

·

Etiologia o Bakteryjna (90%) § Zdecydowaną większość przypadków IZW wywołują bakterie gram-dodatnie. · Paciorkowce alfa-hemolizujące (zieleniejące) o To główny czynnik wywołujący w przypadkach z wcześniejszym uszkodzeniem zastawek · Szczepy gronkowca z łocistego o Głównie w grupie stosujących dożylne narkotyki Streptococcus epidermidis o IZW związane z protezami zastawkowymi enterokoki

·

· §

Gram-ujemne komensale jamy ustnej – grupa HACEK · Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ).

o

Grzybicza (rzadko)

V1

- 18 -

© Copyright by $taś

·

Morfologia o Tworzą się wyrośla, składające się z: o włóknika, o komórek nacieku zapalnego o drobnoustrojów. o o o Najcz ęściej zajęte są zastawki: mitralna i aortalna. U narkomanów również zmiany w prawym sercu Wyroślom towarzyszą nasilone zmiany uszkadzające wsierdzia, a niekiedy także mi ęśnia sercowego. § Zmiany uszkadzające wsierdzia poprzedzają zwykle powstanie ropnia przy pierścieniu w łóknistym à jego drążenie może spowodować śmiertelną tamponadę serca. § W postaci podostrej, w odróżnieniu od ostrej, są mniejsze z ograniczonym uszkodzeniem głębiej leżą cych struktur i z tendencją do powstawania ziarniny. § Ze względu na kruchość wyrośli, ich fragmenty odrywają się łatwo powodując zatory i zawały. Zawały te ulegają często zropieniu wskutek obecno ści licznych bakterii w materiale zatorowym. § Z upływem czasu wyrośla ulegają włóknieniu i wapnieniu. Ciężkie szkodzenie aparatu zastawkowego (cz ęsto na łożone na wcześ niejszą chorobę) staje się przyczyną niewydolności serca.

Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NZZW) · · Inaczej nazywane marantycznym zapaleniem wsierdzia (endocarditis marantica, endocarditis moribundorum)

NZZW charakteryzuje powstawanie u bardzo ci ężko chorych pacjentów drobnych pojedynczych lub nielicznych wyro ś li. o Są one s łabo przytwierdzone do p łatków zastawek serca, zwykle wzd łuż linii ich zamkni ęcia. o Wsierdzie pod nimi jest nieuszkodzone i bez nacieku zapalnego. o Składają się z w łóknika, płytek i innych morfotycznych składników krwi. o Nie zawierają bakterii ani innych mikroorganizmów. o Mogą w mechanizmie zatorowym powodować zawały mózgu, serca i innych narządów. o U chorych, którzy przeżyli d łużej wyrośla ulegają włóknieniu bez zniekszta łcenia p łatków. NZZW często występuje z zakrzepicą żył i zatorowością płucną. o Sugeruje to nadkrzepliwość jako jego przyczynę. Uderzająco częste występowanie w przebiegu raków produkujących śluz wiąże zmiany z prozakrzepowym działaniem krążącego ś luzu i zespo łem Trousseau. Jednakże NZZW obserwowany jest też w przebiegu innych złoś liwych nowotworów, nienowotworowych chorób wyniszczających i w innych stanach z nadkrzepliwością takich jak: o hyperestrogenizm, o rozległe oparzenia, o posocznica. NZZW opisywane jest także jako powikłanie cewnikowania serca.

·

·

·

·

Zapalenie wsierdzia w przebiegu SLE · · W niektórych przypadkach tocznia rumieniowatego obserwuje się ogniskowe zapalenie wsierdzia, szczególnie zastawki mitralnej i trójdzielnej. Towarzyszy mu formowanie drobnych (1-4 mm), ziarnistych wyrośli barwy różowej, także na powierzchniach płatków zwróconych do ś cian komory. o Tworzą je złogi w łóknika zawierające ciałka hematoksylinowe. W przypadkach bardziej nasilonego zapalenia w obrębie zastawek może występować martwica włóknikowata obejmująca także utworzone ponad nią wyrośla

·

Choroba serca w przebiegu rakowiaka · · · U po łowy pacjentów z zespo łem rakowiaka występują zmiany w sercu. Dotyczą wsierdzia i są do niego ograniczone. Obserwuje się je najcz ęściej w obrębie prawej połowy serca, zwłaszcza zastawek, rzadziej w błonie wewnętrznej dużych naczyń. Są to ostro odgraniczone, w łókniste zgrubienia. o Tworzą je komórki mi ęśni gładkich i włókna kolagenowe zatopione w substancji podstawowej, bogatej w kwaśne mukopolisacharydy. Komórki rakowiaka wydzielają liczne substancje czynne.

·

·

V1

- 19 -

© Copyright by $taś

o

Za zmiany występujące w sercu odpowiedzialna jest najprawdopodobniej serotonina. § Metabolizowanie jej w wątrobie i płucach ogranicza możliwość występowania i tłumaczy lokalizacj ę tych zmian głównie w prawej połowie serca. § Są one najcz ęstsze w rakowiakach przewodu pokarmowego z przerzutami do wą troby. § Rzadsze w przypadku lokalizacji o spływie żylnym omijającym wą trobę (gonady, dystalna część odbytnicy, p łuca).

Choroby osierdzia
Zapalenie osierdzia · · pericarditis Wyróżniamy pericarditis o Pierwotne § Ma zazwyczaj etiologię wirusową o Wtórne §

Najczęściej występuje jako wtórne do chorób układowych, serca, klatki piersiowej i nowotworowych.

·

Pod względem obrazu patomorfologicznego zapalenia osierdzia przybierają najcz ęściej posta ć zapaleń wysiękowych i zwykle związanych z ich gojeniem - wytwórczych. o Surowicze zapalenie osierdzia (pericarditis serosa) § Głównie występuje w przebiegu chorób nieinfekcyjnych (gorączka reumatyczna, toczeń trzewny, skleroderma, rozsiew nowotworowy, mocznica) § Gojenie może przebiega ć z powstawaniem zrostów. Zapalenie surowiczo-włóknikowe lub włóknikowe (p. sero-fibrinosa, p. fibrinosa) § To najczęstsza morfologiczna postać § Towarzyszy mu zwykle tarcie osierdziowe. § Występuje we wczesnym okresie zawa łu serca lub później jako element zespołu Dreslera. § Jest też częstym powikłaniem mocznicy i zabiegów kardiochrurgicznych. Ropne zapalenie osierdzia § rozwija się jako skutek infekcji mogą cej różnymi drogami wnikać do worka osierdziowego: · przez ciągłość o w przebiegu zapalenia p łatowego p łuc, ropniaka opłucnej, zapalenia śródpiersia, ropnia okołoaortalnego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia · · § drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych bezpośrednio w czasie zabiegów kardiochirurgicznych

o

o

Okresowi gojenia towarzyszy zwykle nasilony odczyn wytwórczy, nierzadko prowadzący do wystąpienia zaciskającego zapalenia osierdzia.

o

Krwotoczne zapalenie osierdzia (p. haemorrhagica) § wysięk jest mieszany: zawiera zwykle włóknik i liczne granulocyty. § Ten typ zapalenia występuje w gruźlicy i w związku z nowotworami z łoś liwymi. § Po operacjach kardiochirurgicznych, w przypadkach szybkiego narastania wysięku, mo że sta ć się przyczyną tamponady worka osierdziowego i rewizji operacyjnej. Serowate zapalenie osierdzia (p. caseosa), § niemal z reguły jest wynikiem infekcji gruźliczej, szerzącej się przez ciągłość z zaj ętych węzłów śródpiersia. § Prowadzi do przebiegającego przewlekle zaciskającego zapalenia osierdzia. Wygojone zapalenie osierdzia (pericarditis reparativa) § stanowi formę zejściową zmian ostrych. § W części przypadków jest to proces miernie nasilony (p. adhesiva), prowadzący do powstawania ogniskowych zmian w łóknistych - wiotkich zrostów, zgrubień i plam (plama żołnierska). § W części jednak przypadków przebieg i nasilenie procesu gojenia powoduje poważne skutki, jak ma to miejsce w zrostowym zapaleniu osierdzia i śródpiersia (mediastinopericarditis adhesiva) oraz zaciskającym zapaleniu osierdzia (pericarditis constrictiva). · W zaciskającym zapaleniu osierdzia serce jest jakby zatopione w twardej, bliznowatej tkance często zawierającej także zwapnienia. Ogranicza ona rozkurcz mi ęśnia sercowego i poważnie zmniejsza rzut skurczowy, co upodabnia obraz kliniczny do kardoimiopatii ograniczającej. Zapalenie osierdzia w przebiegu RZS § najczęś ciej przybiera posta ć zapalenia wysiękowego włóknikowego przechodzącego w proces włóknisty z powstawaniem twardych zrostów.

o

o

o

V1

- 20 -

© Copyright by $taś

Nowotwory serca
Wtórne nowotwory serca
· · · Pierwotne nowotwory serca są rzadkie; natomiast znacznie cz ęściej stwierdzane są zmiany przerzutowe. Naciek raka oskrzela, sutka, czerniaka cz ęściej jest rezultatem przerzutu niż nacieku przez ciągłość. Objawy kliniczne mogą wynikać między innymi z tamponady worka osierdziowego spowodowanej krwotokiem lub masywnym przesiękiem. o Wskutek nacieku śródpiersia (raki oskrzela, chłoniaki) może wystąpić zespół żyły próżnej górnej. o W przebiegu raka nerki może dojść do zablokowania przez rozrost nowotworu żyły nerkowej, aż do głównej dolnej i prawego przedsionka. o Pojedyncze przerzuty do mięś nia sercowego są zwykle bezobjawowe. Oprócz bezpośrednich skutków nowotworów pozasercowych w uk ładzie krążenia obserwujemy także ich skutki pośrednie. Należą do nich: § niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia, § uszkodzenie serca w przebiegu rakowiaka czy pheochromocytoma, § skrobiawica związaną ze szpiczakiem mnogim.

·

Pierwotne nowotwory serca
· Wśród pierwotnych nowotworów serca dominują rozrosty niez łośliwe. Śluzak (myxoma) · · · · jest najcz ęstszym pierwotnym nowotworem serca u dorosłych. Lokalizuje się głównie w przedsionkach (90%) z preferencją lewego (4:1), zwłaszcza w rejonie do łu owalnego. Jest to zwykle pojedynczy guz o średnicy 2–4 cm. W przypadkach zmian uszypu łowanych możliwe jest przemieszczanie się nawet do światła komory z utrudnianiem zamykania lub nawet uszkodzenia zastawki przedsionkowo-komorowej (efekt wrecking-ball). W morfologii charakterystyczne są struktury przypominające nie w pełni uformowane gruczoły lub naczynia. Części przypadków towarzyszą objawy kliniczne. o Wynikają one z mechanicznego oddziaływania guza na ujście żylne i płatki zastawek (obraz zwężenia lub/i niedomykalności), zatorowości i skutków produkcji ważnego mediatora ostrej fazy zapalenia - interleukiny-6 (gorączka, z łe samopoczucie). Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu. W oko ło 10% przypadków mnogie śluzaki serca i pozasercowe występują jako zespó ł rodzinny, dziedziczony AD o Zmianom podstawowym towarzyszą plamy barwikowe i nadczynność hormonalna.

· ·

· ·

Tłuszczaki · Większość tłuszczaków serca (lipoma) lokalizuje się w o lewej komorze, o prawym przedsionku o w przegrodzie mi ędzyprzedsionkowej · tłuszczak tutaj okreś lany jest jako przerost tłuszczowy (hypertrophia lipomatosa). Tłuszczakom serca mogą towarzyszyć arytmie, a przy sprzyjającej lokalizacji - zaburzenia funkcji zastawek.

·

Fibroelastoma papillare · · · · · · Czyli włókniak brodawczakowaty zwykle stanowi przypadkowe znalezisko w czasie autopsji. Lokalizuje się najcz ęściej na komorowej powierzchni zastawek półksiężycowatych i na przedsionkowej - zastawek ujść żylnych. Zmiana zbudowana jest z nitkowatych wyroś li pokrytych śródbłonkiem. Myksomatyczne podścielisko zawiera włókna elastyczne. Podobieństwo do niektórych form zorganizowanych zakrzepów budzi wątpliwości co do nowotworowej histogenezy zmiany. Strzępki pochodzące ze zmiany mogą stanowić materiał zatorowy.

V1

- 21 -

© Copyright by $taś

Rhabdomyoma · · · · jest to względnie cz ęsta pierwotna guzowata zmiana w sercu niemowlą t. Objawy kardiologiczne wynikające z upośledzenia przep ływu wewnątrz serca (zwężenie ujścia) powodują rozpoznanie choroby do końca pierwszego roku życia. Komórki tworzące zmianę są duże, okrągłe lub podłużne z centralnie po łożonym jądrem. Zawierają liczne bogate w glikogen wakuole. Rozrosty o typie rhabdomyoma tradycyjnie klasyfikowane s ą jako nowotworowe jednak ich obraz morfologiczny i biologia upoważnia do upatrywania w nich cech hamartii (wrodzone zaburzenie w organizacji tkanek) o Przemawia za tym także częste współwystępowanie ze stwardnieniem guzowatym (sclerosis tuberosa).

·

Mięsaki różnych typów są najczęstszymi pierwotnymi złoś liwymi nowotworami serca. o Angiosarcoma, fibro(myxo)sarcoma, leiomyosarcoma i rhabdomyosarcoma razem stanowią ponad 80% przypadków. Z rzadszych wymienia się liposarcoma, osteosarcoma, sarcoma synoviale i sarcoma neurogenes . Pewna część nowotworów z tej grupy pozostaje niesklasyfikowana.

V1

- 22 -

© Copyright by $taś

Choroby układu moczowego
CHOROBY Moczowody Wrodzone zaburzenie rozwojowe Inne zmiany nienowotworowe
Niedrożność moczowodu Szkliwiejące w łóknienie zaotrzewnowe Zapalenie moczowodu Polip włóknisto-nabłonkowy
UKŁADU MOCZOWEGO

Nowotwory nabłonkowe
Brodawczak urotelialny Śródnabłonkowa naoplazja urotelialna Rak pęcherza moczowego Rak urotelialny Rak płaskonabłonkowy Gruczolakorak Rak niezróżnicowany

Nowotwory

Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego Nowotwory przerzutowe Cewka moczowa Wrodzone zaburzenia rozwojowe Inne zmiany nienowotworowe Nowotwory
Zapalenie cewki moczowej Mięsko cewki moczowej Rak cewki moczowej

Pęcherz moczowy Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Wynicowanie pęcherza moczowego Uchyłki pęcherza moczowego Przetrwały moczownik Inne wrodzone zaburzenia rozwojowe

Zapalenia

Inne zmiany nienowotworowe
Gruczolistość

Ostre i przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie eozynofilowe p ęcherza moczowego Zapalenie śródmiąższowe Malakoplakia Zapalenie jatrogenne Zapalenie torbielowate i zapalenie gruczo łowe

Niedrożność układu moczowego

Moczow ody
Wrodzone zaburzenie rozwojowe
· · · Brak moczowodu à agenesia ureteris Podwójny moczowód + podwójna miedniczka nerkowa Moczowód rozdwojony à gdy jest podwójny tylko na pewnym odcinku, a oba ramiona łączą si ę tak, że w pęcherzu znajduje się jedno ujście niedrożność po łączenia moczowodowo-miedniczkowego (obstructio juncturae uretero-pelvinae) à to najcz ęstsza przyczyna wodonercza (hydronephros) u noworodków i dzieci wrodzone poszerzenie moczowodu (magaureter congenitum) à prowadzi do wodonercza i uszkodzenia nerek uchyłki (diverticula)

·

· ·

Inne zmiany nienowotworowe

Niedrożność moczowodu
· · obstructio ureteris Przyczyny o Wewnętrzne § Kamienie nerkowe § Skrzepy krwi (powsta łe w wyniku krwiomoczu) § Raki urotelialne moczowodu lub miedniczki § Polipy fibroepithelialne § Zwężenia § Przyczyny neurogenne

V1

-1-

© Copyright by $taś

o

Zewnętrzne § Endometriosis miednicy ma łej § Zapalenie oko łomoczowodowe § Szkliwiejące w łóknienie zaotrzewnowe § Macica ciężarna § Powiększone węzły chłonne (nowotwór) § Zaawansowane naciekające raki § Guzkowy rozrost lub rak prostaty

Szkliwiejące włóknienie zaotrzewnowe
· · Fibrosis sclerosans retroperitonealis Przyczyny o 70% - idiopatyczna o 30% - leki (np. β-blokery), nowotwory (chłoniaki), zapalenia (choroba Cohna, vasculitis) Zmiany polegają na rozroś cie tkanki łącznej włóknistej wraz z cechami przewlekłego nieswoistego zapalenia pod postacią nacieków z limfocytów, eozynofilów i plazmocytów o możliwe że to wynik reakcji autoimmunologicznej bo towarzysz ą im czasami podobne zmiany w: § wątrobie – cholangitis sclerosans § tarczycy – thyreoiditis Riedel § śródpiersiu – fibrosis mediastinalis

·

Zapalenie moczowodu
· · Zwykle związane z wstępującym zapaleniem uk ładu moczowego (spowodowanego głównie kamicą lub zwężeniem moczowodu) Przewlekłe zapalenie może spowodować nacieki z limfocytów w b łonie ś luzowej (ureteris follicularis), może też manifestować si ę pod postacią ureteris cystica et glandularis

Polip włóknisto-nabłonkowy
· · · · Polypus fibroepithelialis Najcz ęściej <10 rż i w lewym moczowodzie Rosną pod postacią ma łych guzków zbudowanych z luźnej tkanki łącznej z naczyniami i nielicznymi miocytami g ładkimi, które pokryte są nab łonkiem przejściowym Prawdopodobnie są to zmiany typu hamartoma

Nowotwory
· · · Bardzo rzadko pierwotne nowotwory moczowodu Łagodne à najczęś ciej mi ęśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) Złośliwe à najczęściej rak urotelialny (carcinoma urotheliale)

P ę c he rz mo c zow y
Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Wynicowanie pęcherza moczowego
· · Estrophia vesicae urinariae Występowanie ubytku dolnej cz ęś ci przedniej ściany brzucha i przedniej ś ciany pęcherza moczowego à tworzy się otwór przez który tylna ś ciana pęcherza może się uwypukli ć na zewn ątrz à ciągły wyciek moczu i przewlek łe zapalenie Błona ś luzowa pęcherza jest bezpośrednio narażona na czynniki zewnętrzne, co prowadzi do mechanicznych uszkodzeń, owrzodzeń i ciężkiego zapalenia Histologicznie objawy ostrego i przewlek łego zapalenia, metaplazja gruczołowa (typu nab łonka jelita grubego) i/lub płaskonabłonkową Zwiększone ryzyko raka płaskonabłonkowego lub gruczolakoraka

· · ·

V1

-2-

© Copyright by $taś

Uchyłki pęcherza moczowego
· · Diverticula vesicae urinariae To workowate uwypuklenia ściany p ęcherza moczowego o Uchyłki wrodzone § Powodem defekt w budowie ściany mi ęśniowej p ęcherza moczowego (szczególnie w pobliżu ujść moczowodów) § Powiększenie uchyłka może spowodować niedrożność moczowodu lub wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy Uchyłki nabyte § Najczęściej u mężczyzn > 50rż w związku z uciskiem na cewkę moczową powiększonego, wskutek rozrostu guzkowego lub raka, gruczo łu krokowego · Najpierw następuje przerost mięśnia pęcherza, pogrubienie ściany, widoczne beleczki mi ęśniowe o Pęcherz moczowy beleczkowaty – vesica urinaria trabecularis · Potem rozplem tkanki łą cznej włóknistej · Gdy zwiększone ciśnienie wewną trz pęcherza to uwypuklenie się ściany pęcherz na zewną trz w postaci woreczków z cienką szyjką przebiegającą między pogrubiałymi beleczkami mi ęśniowymi à są to duże uchyłki à w nich zastój moczu à usposabia to do zapaleń, tworzenia się kamieni moczowych a nawet raka

o

Przetrwały moczownik
· · · · Urachus persistent Moczownik to przewód który w życiu embrionalnym łą czy szczyt pęcherza moczowego w pępkiem Po urodzeniu powinien ulec zanikowi Możliwe nieprawidłowości o Moczownik przetrwał w całoś ci à mocz wydobywa się z pępka à niebezpieczeństwo zakażenia o Moczownik zarośnięty w częś ci środkowej à na końcu pęcherzowym mogą powstawać uchyłki, a na końcu pępkowym torbiele o Oba końce moczownika zamknięte, a część środkowa przetrwała – torbiele moczownika (cystes urachii) à możliwe zakażenia ropne, a także rak (w 90% gruczolakorak)

Inne wrodzone zaburzenia rozwojowe
· · przetoki (fistulae) Wsteczny odpływ p ęcherzowo-moczowodowy · Refluxus vesico-uretericus · Dość cz ęsto występuje · Może być przyczyną wstępującego zapalenia odmiedniczkowego nerek

Zapalenia
· · Spowodowane bakteriami, wirusami, grzybami, pierwotniakami Ale także specjalne postacie, bez podłoża infekcyjnego à np. cystitis interstitialis chronica

Ostre i przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego
· · Cystitis acuta et chronica Najczęstsza przyczyna bakteryjnego zapalenia to E. coli o Następnie Proteus vulgaris, Enterobacter, Streptococcus faecalis Ryzyko wystąpienie zapalenia pęcherza jest większe u mężczyzn z rozrostem guzkowym lub rakiem gruczołu krokowego, u kobiet (szczególnie w ciąż y) z powodu krótkiej cewki moczowej, u osób, u których wykonano cystoskopię lub cewnikowanie pęcherza, u osób z kamicą nerkową, cukrzycą lub immunosupresją, po radioterapii, chemioterapii

·

·

Zapalenie ostre o Tu obrzęk podścieliska, przekrwienie, nacieki o Gdy nacieki z granulocytów są obfite, mamy do czynienia z zapaleniem ropnym (cystitis purulenta) o Gdy występują nadżerki lub owrzodzenia, zapalenie określmy jako wrzodziejące (cystitis erosiva et ulcerosa) o Czasami pod wpływem radio-, chemioterapii lub adenowirusów występują zmiany krwotoczne (cystitis haemorrhagica)

V1

-3-

© Copyright by $taś

·

Zapalenie przewlek łe o Występuje tu włóknienie i nacieki z limfocytów i plazmocytów, które prowadzą do pogrubienia i usztywnienia błony ś luzowej o Głównie występuje zapalenie grudkowe (cystitis follicularis) · W b łonie ś luzowej widoczne są duże grudki chłonne często z ośrodkami rozmnażania · W 35% przypadków zakażenia układu moczowego i u około 40% chorych z rakiem p ęcherza o Rzadziej zapalenie polipowate i brodawkowate – cystitis polyposa et papillomatosa · Głównie u chorych z pozostawionymi na d ługo w pęcherzy cewnikami lub przy istniejących przetokach pęcherzowojelitowych (ch. Cohna, rak jelita grubego, zapalenie uchyłka, zapalenie wyrostka)

Zapalenie eozynofilowe pęcherza moczowego
· · · · Charakteryzuje si ę obrzmieniem i naciekami b łony ś luzowej p ęcherza przez dużą liczę granulocytów kwasochłonnych Dzieci stanowią 30% chorych Poliploidalne zmiany obrzękniętej b łony ś luzowej (różnicowanie z sarcoma botryoides) Rzadko w związku z reakcjami uczuleniowymi

Zapalenie śródmiąższowe
· · · · · Cystitis interstitialis To przewlek łe zapalenie pęcherza z towarzyszą cym włóknieniem i zmniejszeniem pojemności pęcherza, a u niektórych chorych dodatkowo z przewlekłym owrzodzeniem b łony ś luzowej (wrzody Hunnera) Cechuje się uporczywym przebiegiem, Występuje przeważnie u kobiet w okresie przekwitania (u mężczyzn 10x rzadszy) Nieznana etiologia o Możliwe autoimmunologiczne podłoże · Bo współwystępowanie przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy krwi · Czasem współwystępowanie z toczniem czy rzs Cechy zapalenie dotyczą wszystkich warstw ściany p ęcherza. Szczególnie znamienne są nacieki z komórek tucznych Klinika o o

· ·

Głównym objawem są dokuczliwe, uporczywe bóle okolicy nadłonowej promieniujące w okolice krocza i okolicę krzyżową. Ponadto występuje bolesny częstomocz, czasem z naglącym parciem z obecnością lub bez krwiomoczu, również bez objawów infekcji bakteryjnej

Malakoplakia
· · To widoczne w b łonie śluzowej pęcherza liczne mi ękkie, żółte, plackowate, okrągłe zgrubienia, średnicy 1-4 cm Niejasna etiologia choroby à zwraca uwagę zaburzenie czynności fagocytarnej makrofagów, gdyż są one wypełnione fagosomami zawierającymi niestrawione resztki bakterii o W ziarnistej cytoplazmie makrofagów stwierdzić można ciałka Michaelisa-Gutmanna · Mają one charakterystyczną laminarną budowę · Zawierają wapń i żelazo Często dodatkowo występuje zakażenie układu moczowego przez E.coli, czasami Proteus Częściej u kobiet leczonych immunosupresyjnie Malakoplakia może wystąpić również w innych cz ęściach uk ładu moczowego, a także np. w p łucach, kościach, jelicie grubym, najądrzu, prostacie

· · ·

Zapalenie jatrogenne
· · · Cyklofosfamid oraz niektóre inne chemioterapeutyki mogą wywołać cystitis haemorrhagica z cytologiczną atypią komórek nabłonka Trzy do sześciu tygodni po radioterapii występuje cystitis acuta, któremu towarzyszą ubytki nabłonka oraz atypia pozosta łych komórek nab łonkowych Następstwem pobierania licznych wycinków mogą być ziarniniaki resorpcyjne w ścianie pęcherza

V1

-4-

© Copyright by $taś

Zapalenie torbielowate i zapalenie gruczołowe
· · · · · · Cystitis cystica et cystitis glandularis Obydwie zmiany wywodzą się z gniazd von Brunna, w których komórki częś ci środkowej uległy zmianom zwyrodnieniowym tworząc ma łe torbielowate przestrzenie Torbielowate przestrzenie mogą być wyścielone nabłonkiem przejściowym lub kostkowym (cystitis cystica) albo też metaplastycznym nabłonkiem gruczołowym (cystitis glandularis) Występują w 60-70% p ęcherzy moczowych (cystitis glandularis cz ęś ciej) à brak wyraźnych zmian patologicznych Stanowią raczej przyk ład metaplazji niż zapalenie błony śluzowej pęcherza moczowego Rodzaje cystitis glandularis o Typica à tóżnej wielkości torbielowate przestrzenie wyś cielone są nab łonkiem walcowatym otoczonym przez kilka warstw komórek urothelium o Typus interstinalis à występuje rzadko, ale może to być zmian rozległa; nabłonek gruczo łowy typu jelita grubego z obecnościa komórek kuckowych może różnież pokrywać b łonę śluzową (zamiast urothelium) § Tylko rozległe, długotrwa łe mziany typu cystitis glandularis z metaplazją jelitową związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia adenocarcinoma

Inne zmiany nienowotworowe

Gruczolistość
· · Endometriosis W układzie moczowym gruczolistość najcz ęściej w pęcherzu moczowym wywołując ból w miednicy ma łej, częstomocz, a w ¼ przypadków krwiomocz

Nowotwory nabłonkowe

Brodawczak urotelialny
· · · · · Papilloma urotheliale To zmiany łagodne Z biegiem czasu u ok. 10% chorych występuje naciekający rak urotelialny (zwykle winnych miejscach p ęcherza) Występują głównie w młodszej (czyli <50rż) grupie wiekowej niż większość raków urotelialnych Są to zwykle jednoogniskowe, ma łe (do 2cm) brodawkowate zmiany pokryte niezmienionym urotelialnym nabłonkiem, stwierdzone przypadkowo lub w związku z bezbolesnym krwiomoczem

·

Rzadką odmianą jest brodawczak odwrócony (papilloma inversum) § Jest to zmiana endofityczna widoczna jako mały guzek błony ś luzowej pęcherza o gładkiej powierzchni § Zwykle występuje w okolicy trójkąta pęcherza

Śródnabłonkowa naoplazja urotelialna
· · Neoplasia intraurothelialis Wyróżnia się tutaj o Śródnabłonkowa neoplazja urotelialna dużego stopnia § Czyli rak urotelialny nieinwazyjny – carcinoma urotheliale in situ/dysplazja dużego stopnia § Nabłonek urotelialny zastąpiony zostaje – zwykle na ca łej grubości – przez rozrost komórek nowotworowych § Jądra tych komórek wykazują duży polimorfizm i nadbarwliwość, widać duże jąderka, liczne mitozy, utratę kohezji między komórkami aż do odrywania się ich od b łony podstawnej o Śródnabłonkowa neoplazja urotelialna ma łego lub średniego stopnia § Zwana tez dysplazją § Nie spełnia wszystkich kryteriów raka nieinwazyjnego, a w szczególności wykazuje cechy dojrzewania w kierunku powierzchni nab łonka

· ·

Ryzyko progresji wystąpienia raka inwazyjnego wynosi 50-80% Ważną cechą śródnab łonkowej neoplazji urotelialnej jest wieloogniskowość oraz synchroniczne (czyli w tym samym czasie) lub metachroniczne (czyli w różnym czasie) współwystępowania z inwazyjnymi rakami pęcherza moczowego

V1

-5-

© Copyright by $taś

Rak pęcherza moczowego – etiologia i patogeneza
· · · Carcinoma vesicae uranie Rośnie on jako zmiana brodawczakowata, guzowata lub p łaska Najcz ęściej jest to rak urotelialny o Gruczolakorak, rak niezróżnicowany, rak płaskonabłonkowy rzadko Najważniejsze czynniki rakotwórcze o Palenie tytoniu (w dymie obecne nitrozoaminy i 2-naftylamina) § Ok. 1/3 raków pęcherza ma związek z paleniem papierosów Czynniki zawodowe § 2-naftylamina, benzydyna, nitrozaminy… Czynniki jatrogenne § Fenacetyna, cyklofosfamid § Radioterapia Zakażenia § Schistosoma haematobium · Bo znajdujące się w ścianie pęcherza jaja pasożyta wywo łują metaplazję płaskonabłonkową à naoplazja śródnabłonkowa à rak płaskonabłonkowy (70%), rak urotelialny (30%)

·

o

o

o

·

Patogeneza: o znacząca rola mutacja TP53 o istnienie trzech genetycznych trafień (hits) niezb ędnych do powstania raka p ęcherzamoczowego · klonalna ekspansja feneotypowo (mikroskopowo)prawidłowych komórek , których następuje utrata funkcji genów harcowniczych (forerunner genes-FR) (w regionie RB1) à (promuje to klonalną ekspansję neoplazji śródnabłonkowej na najwcześniejszym etapie) · pojawienie się ognisk neoplazji śródnabłonkowej ma łego stopnia · pojawienie się ognisk neoplazji środnabłonkowej dużego stopnia (utrata funkcji genu RB1/TP53) o ciągły wzrost względnie stabilnego genetycznie klonu o cechach neoplazji śródnabłonkowej ma łego stopnia (z utratą funkcji genów harcowniczych, ale z zachowaną ekspresją genu RB1) prowadzi do powstania raka brodawczakowatego o ma łym stopniu złośliwości. § Jeżeli taki klon jest genetycznie niestabilny dochodzi do utraty funkcji ważnych genów supresorowych (np. RB1) i mikroskopowych cech neoplazji śródnabłonkowej dużego spornia z progresją do inwazyjnego raka

Rak urotelialny
· · · · · · Carcinoma urotheliale Brodawczakowate guzy są zmianami egzofitycznymi, których powierzchnia pokryta jest licznymi drobnymi brodawkami Większość guzów wyrasta z bocznych i tylnej ściany pęcherza Około 30% chorych ma zmiany wieloogniskowe (związane z większym ryzykiem wznowy i progresji) Rakom urotelialnym inwazyjnym towarzyszą (przy 80% raków) w innych miejscach hiperplazja nabłonka i różnego stopnia śródnabłonkowa neoplazja (dysplazja), a także rak nieinwazyjny. Możemy tutaj wyróżnić § Rak urotelialny brodawczakowaty (carcinoma urotheliale papillare) · Wyróżnia się tutaj 3 stopnie histologicznej złośliwości o I stopień § Głównie to zmiany o budowie brodawczakowatej § Mniej niż 10% nacieka § Trudno je odróżni ć od brodawczaka o o II stopień III stopień § Czyli o dużym stopniu z łośliwości § Często są to guzy lite z martwicą i owrzodzeniami · Ale mogą mieć też strukturę brodawkowatą, polipowatą § Większość (90%) nacieka i daje przerzuty · Mogą naciekać pęcherzyki nasienne, gruczo ł krokowy, moczowody · Mogą tworzyć przetoki doodbytnicze lub dopochwowe · Przerzuty drogą krwionośną późno głównie do wątroby, p łuc…

V1

-6-

© Copyright by $taś

§

Rak urotelialny niebrodawczakowaty · Makroskopowo widoczne są pod postacią owrzodzenia b łony śluzowej lub uwypuklającego się do światła pęcherza litego guza z owrzodzeniem na powierzchni · Często powstają na podłożu carcinoma in situ · Najczęściej zlokalizowane w okolicy trójkąta p ęcherza, co wcześ nie prowadzi do blokady ujść moczowodów · · · · W większości są inwazyjne już we wczesnych fazach rozwoju W większości są to guzy III stopnia złoś liwości Rosną w postaci litych gniazd, ognisk lub sznurów komórek rakowych naciekając błonę mi ęśniową ściany p ęcherza, a także nerwy i perineurium Naciekające gniazda komórek nowotworowych mogą indukować reakcję desmoplastyczną

·

Klinika o o o o

Pierwszym objawem jest zwykle nag ły i bezbolesny krwiomocz Cytoskopowo stwierdza się jeden (66%) lub kilka guzów à rozpoznanie ustala się na podstawie wycinków pobranych w trakcie cystoskopii Cechą charakterystyczną raków urotelialnych jest występowanie nawrotów (o wyższym stopniu z łośliwości) po usunięcia guza pierwotnego Najcz ęstsza przyczyna zgonu to § mocznica (spowodowana niedrożnością moczowodów) § rozsiane przerzuty

·

Rokowanie zależy od o Stadium zaawansowania (które określa się na podstawie głębokości naciekania, przerzutów do węzłów chłonnych i odleg łych przerzutów) à tu klasyfikacje AJCC/UICC i Marshall o Stopnia histologicznej złośliwości raka urotelialnego

Rak płaskonabłonkowy
· · · · Carcinoma planoepitheliale Gorsze rokowanie od raka urotelialnego Ogólnie to rzadko występują à często tylko w krajach w których występuje endemiczna schistosomoza Wieloletnie drażnienie błony śluzowej p ęcherza moczowego spowodowane przewlek łym zapaleniem, kamicą lub uchyłkami też może powodować tego raka Makroskopowo stwierdza się zwykle wrzodziejący, podobny do grzyba guz, prawie zawsze naciekający już ścianę pęcherza w momencie rozpoznania Częste naciekanie sąsiednich struktur i przerzuty odleg łe

· ·

Gruczolakorak
· · · Rzadko Złe rokowanie Około 20-40% stanowią gruczolakoraki powstałe na pod łożu metaplazji jelitowej nab łonka moczownika § Za moczownikowym pochodzeniem gruczolakoraka pęcherza moczowego przemawiają: § Lokalizacja guza w szczycie lub na przedniej ś cianie § Obecność guza rosnącego na zewną trz pęcherza i w jego ścianie, ale nienaciekającego b łony ś luzowej § Stwierdzenie pozosta łości moczownika w pobliżu guza

Rak niezróżnicowany
· · Carcinoma nondifferentiatum Zaliczamy tutaj raka drobnokomórkowego (carcinoma microcellulare) i inne anaplastyczne raki bez morfologicznych cech różnicowania, o z łym rokowaniu

Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego
· Nowotwory łagodne występują rzadko à najcz ęściej mięś niak gładkokomórkowy (leiomyoma) o Też naczyniak, nerwiakowłókniak Nowotwory z łoś liwe też rzadko o Głównie rhabdomyosarcoma (głównie jako sarcoma bootryoides u noworodków i dzieci) lub leiomyosarcoma

·

V1

-7-

© Copyright by $taś

Nowotwory przerzutowe
· Najcz ęstsze przerzuty do pęcherza: o Czerniaki złoś liwe o Raki żołądka o Raki sutka o Raki płuca

Cew ka moczow a
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
· · Wierzchniactwo – epispadiasis à ujście cewki moczowej na powierzchni grzbietowej prą cia Spodziectwo – hypospadiasis – uj ście na powierzchni brzusznej

Inne zmiany nienowotworowe

Zapalenie cewki moczowej
· · · · Urethritis Najczęstszą przyczyną nierzeżączkowych zapaleń są zakażenia wywołane przez Chlamydia, E. coli lub Mycoplasma Zapalenie cewki moczowej jest wczesnym objawem rzeżączki oraz częś cią zespo łu Reitera (w którego sk ład wchodzą jeszcze arthritis i conjunctiitis) Klinicznie występuje cz ęstomocz i dyzunia

Mięsko cewki moczowej
· · · · Caruncula urethrae To zmiana zapalna występująca pod postacią bolesnego, czerwonego, ma łego guzka w pobliżu ujścia zewnętrznego cewki moczowej u kobiet, cz ęściej po menopauzie Zmiana ta jest prawdopodobnie związana z wypadnięciem błony ś luzowej któremu towarzyszy przewlek łe zapalenie Typy zmiany o Brodawkowaty (carancula papillare) à gdy zmiana jest pokryta przez nabłonek wielowarstwowy p łaski lub przejściowy o Ziarniniakowy (caruncula granulomatosa) à zmiana pozbawiona jest pokrywającego nab łonka o Naczyniasty (caruncula teleangiectaticum) à gdy zmiana szczególnie bogato unaczyniona

Nowotwory
· Łagodne nowotwory cewki moczowej występują rzadko, zwykle są to brodawczaki z nabłonka przejściowego, wielowarstwowego płaskiego lub brodawczaki odwrócone

Rak cewki moczowej
· · To najczęś ciej rak p łaskonabłonkowy Występuje w dystalnym odcinku cewki zwykle przy jej uj ściu zewnętrznym

V1

-8-

© Copyright by $taś

Niedrożność układu moczow ego
· · Może być spowodowana na poziomie cewki moczowej, p ęcherza moczowego lub moczowodu Najczęstsze przyczyny zastoju moczu w pęcherzu moczowym: o Zwężenie cewki moczowej przez guzkowy rozrost lub raka stercza u m ężczyzn o Cystocele, czyli wpuklina do pochwy część pęcherza pociągnięta przez wypadającą macicę (prolapsus uteri) u starszych kobiet Następstwa przewlekłej niedrożności w uk ładzie moczowym o Pęcherz moczowy ulega rozszerzeniu, mi ęsień przerostowi (esica urinaria trabecularis), o Dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu (stais uranie in vesicae urinariae), co zwiększa ryzyko zakażenia i kamicy o Wreszcie powstają uchyłki i towarzyszą ce im powikłania o Niewydolność nerek Morfologia o Następstwem niedrożności w uk ładzie moczowym są § vesica urinaria trabecularis § diverticula vesicae urinariae § hydroureter § hydronephros o całkowite ostre zatrzymanie odp ływu moczu wywo łuje rozszerzenie miedniczki nerkowej do mementu , w którym ciśnienie zgromadzonego moczu uniemo żliwia dalszą produkcję à z czasem występuje zanik brodawek nerkowych, które ulegają zwłóknieniu i spłaszczeniu à następnie dochodzi do zaniku kanalików nerkowych, szkliwienia kłębków nerkowych i w łóknienie w podścielisku, a w konsekwencji do ścieczenie kory à w końcowym etapie cz ęść pozosta łych kanalików nerkowych wypełniona białkowym, różowym p łynem przypomina pęcherzyki tarczycy (thyreoidisatio). W d ługotrwałym, w pełni rozwiniętym wodonerczu nerka przypomina wielokomorowy worek (ze znacznie rozszerzoną miedniczką) o cienkiej w łóknistej ścianie wypełniony p łynem

·

·

V1

-9-

© Copyright by $taś

Gruczoł sutkowy u kobiet

GRUCZOŁ Podstawy

SUTKOWY U KOBIET

Nowotwory nabłonkowe Rak sutka
Rak nieinwazyjny Rak inwazyjny (naciekający) Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej

Zapalenia i zmiany wsteczne
Ostre ropne zapalenie sutka Okołoprzewodowe zapalenie sutka Zapalenie plazmatycznokomórkowe sutka Rozstrzenia przewodów wyprowadzających sutka Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka Gruźlica sutka Sarkoidoza sutka Zapalenie silikonowe sutka Martwica tkanki tłuszczowej

Brodawczak śródprzewodzący Brodawczakowatość kwitnąca brodawki sutka Nowotwory nienabłonkowe
Mięsaki (Sarcomata) Chłoniak złoś liwy nieziarniczy Nowotwory nienabłonkowe łagodne

Zmiany włókniste i torbiele Zmiany włóknisto torbielowate sutka Zmiany proliferacyjne
Gruczolistość w łókniejąca (szkliwiejąca) Gwiaździsta blizna Rozrost nabłonka

Nowotwory mezynchymalno-nabłonkowe
Włókniako-gruczolak (Fibroadenoma) Guz liś ciasty (Tumour phylloides)

Przerzuty nowotworowe do sutka GRUCZOŁ
SUTKOWY MĘŻ CZYZN

Rak sutka męskiego Ginekomastia

P odst aw y
· · Sutek (mamma) czyli gruczoł mlekowy (glandula lactifera) lub sutkowy (glandula mammaria) zwany potocznie piersią to zmodyfikowany gruczoł potowy pokryty skórą i tkanką podskórną Gruczoł sutkowy zbudowany jest z 15-25 płatów à każdy płat jest zaopatrzony w jeden przewód mlekonośny (wyprowadzający), który przed swym ujściem na brodawce sutkowej rozszerza się w zatokę mleczną (sinus lactiferus). Zatoki te kończą się u podstawy brodawki zw ężeniem. o Przewód wyprowadzający dzieli się na przewody segmentalne, subsegmentalne, a te na małe przewodu zewnątrz- i wewnątrzzrazikowe § od przewodów wewnątrzzrazikowych odchodzą lite, nieczynne zawiązki pęcherzyków wydzielniczych otoczone komórkami mioepitelialnymi. § Końcowy przewodzik śród- i zewnątrzzrazikowy wraz z należącymi do niego zawiązkami pęcherzyków wydzielniczych zwany jest końcow ą jednostką przewodowo-zrazikow ą (TDLU) § TDLU to podstawowa jednostka morfologiczno-czynnościowa sutka · Wi ększość zmian patologicznych, w tym większość raków, bierze początek właśnie z TDLU Wi ększość zmian patologicznych sutka to zmiany niezłośliwe Rak sutka to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet Najwięcej kobiet zgłasza się z powodu: o 40% à zmiany włóknisto-torbielowate sutka (laesiones fibrowo-cysticae mammae), o 7% à w łókniako-gruczolak (fibroadenoma), o 10% à rak sutka

· · ·

Zapalenia i zmiany wsteczne
Ostre ropne zapalenie sutka · · · · Mastitis acuta, mastitis purulenta, mastitis puerperalis To ostre ropne zapalenie sutka, które występuje przede wszystkim we wczesnym okresie laktacji Bakterie typu S. aureus lub Streptococcus przenoszone są przez noworodka, którego jama nosowogardłowa została zakażona po urodzeniu, wnikają zwykle przez szczelinowate pęknięcia brodawki Po okresie karmienia ostre zapalenie sutka występuje rzadko

V2

-1-

© Copyright by $taś

Okołoprzewodowe zapalenie sutka · · · · · Mastitis periductalis Nie ma związku z laktacją Jest znane również jako nawracający ropień okołobrodawkowy (abscessus subareolaris recurrens) lub metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlecznych Występuje u większości kobiet palących papierosy Nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący zbyt głęboko tapetuje zatoki, do których uchodzą przewody wyprowadzające brodawki à prowadzi to do rozstrzenia à następnie pęknięcia ściany przewodów à przewlekłe i ziarniniakowe zapalenie w tkankach otaczających Zapalenie plazmatycznokomórkowe sutka · · · · Mastitis plasmocallularis To przewlekłe zapalenie które pojawia się po laktacji (zwykle długi okres po) Widoczna jest hiperplazja nabłonka przewodów oraz obfity naciek z komórek plazmatycznych dookoła przewodów i zrazików Klinika o We wczesnej fazie występuje ból, zaczerwienienie, obrzęk oraz wyciek z brodawki sutka o Po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia pozostaje guzowate zgrubienie, utrzymuje się wyciek z brodawki i może dojść do wciągnięcia brodawki o Zwykle towarzyszącym objawem są powiększone w ęzły pachowe Rozstrzenia przewodów wyprowadzających sutka · · · · Ductectasiae mammae Przypuszczalnie związane z zanikiem i inwolucj ą struktur wydzielniczo-przewodowych sutka, co prowadzi do zastoju wydzieliny i przenikania lipidów przez ścianę przewodów à to wywołuje okołoprzewodowy odczyn zapalny W odróżnieniu od fibrosis periductalis, nie stwierdzono tutaj związku rozstrzeni przewodów z paleniem papierosów Wewnątrz rozszerzonych przewodów widać m.in. komórki piankowate (histiocyty, makrofagi), zwane też komórkami siary (callulae colostri), oraz złuszczone komórki nabłonkowe o Niektóre histiocyty zawieraj ą ceroid (ochrocyty) posiadaj ący właściwości autofluorescentycjne o W niektórych przypadkach może powstać ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum) Następstwem zmian zapalnych wokół przewodów jest włóknienie okołoprzewodowe (fibrosis periductalis) oraz hyperelastosis lub zw ężenie albo całkowite zamkni ęcie światła przewodów przez ziarninę (mastitis obliterans) Klinika: o Wczesny objaw to powtarzaj ący się wyciek z brodawki sutka, żółtawy lub brązowy o Rzadko zaczerwienienie i ból o Później nieregularne o nieostrych granicach guzowate czasem bolesne zgrubienie pod brodawką

· ·

Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka · · · · · Mastitis lobularis granulomatosa Występuje u kobiet które rodziły Nieznana etiologia Częściej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne Ziarniniaki zbudowane są z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych, limfocytów i komórek plazmatycznych Gruźlica sutka · · W wyniku krwiopochodnego rozsiewu Jako odosobniony guz w sutku, o nieregularnym obrysie z obecnością martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnością przetok i włóknieniem Sarkoidoza sutka · · Może wystąpić w przebiegu uogólnionej sarkoidozy (zwykle rozpoznana wcześniej niż zauważono zmiany w sutku) W sutku twardy guz o nieregularnym obrysie, czasami wraz z powiększonymi w ęzłami chłonnymi pachowymi

V2

-2-

© Copyright by $taś

Zapalenie silikonowe sutka · · · Mastitis siliconica Silikon przesiąka do otaczaj ących tkanek zarówno z torebki jak i z wnętrza protezy à w odpowiedzi tworzy się torebka włóknista otaczająca protezę, co może prowadzić do deformacji piersi i jej stwardnienia Silikon wywołuje przewlekły proces zapalny typu ziarniniaka resorpcyjnego z w łóknieniem (ziarniniak silikonowy sutka – granuloma siliconicum mammae Martwica tkanki tłuszczowej · · · · · Necrosis telae adiposae mammae; steatonecrosis; lipogranuloma Zmiana ta jest ograniczonym ogniskiem martwicy tkanki tłuszczowej sutka z obecnością przewlekłego odczynu zapalnego wokół Najczęstszymi przyczynami są radioterapia i zabiegi chirurgiczne, ale też np. w wyniku urazu Stwierdza się mały, bezbolesny, twardy, dość dobrze odgraniczony guz, skóra nad guzem może być zaciągnięta i pogrubiała Początkowo widoczne jest ognisko krwotoczne i martwica rozpływna tkanki tłuszczowej W części centralnej może powstać jama zawierająca gęsty płyn i zmienione martwiczo fragmenty tkanki tłuszczowej. Ostatecznie pozostaje guzek o nieregularnym obrysie

Zmiany w łó knist e i t o rb ie le
Zmiany włóknisto torbielowate sutka · · · · · Pojawiają się zwykle u kobiet od 20 rż do okresu menopauzy To najczęściej występuj ąca zmiana w sutku, zwykle obustronna, mikroskopowo stwierdzana u ponad połowy kobiet W etiopatogenezie kluczow ą rolę odgrywają wpływu hormonalne, w szczególności bezwzględny lub względny (w stosunku do progesteronu) nadmiar estrogenów oraz zmieniony metabolizm sutka Występujące tu zmiany mikroskopowe nie są związane ze zwiększonym ryzykiem raka sutka o Wi ększe ryzyko przy współistnieniu zmian proliferacyjnych Morfologia o Makroskopowo w tkance sutka widoczne różnej wielkości torbiele w śród białawo-szarawej tkanki włóknistej o W obrazie mikroskopowym główne zmiany morfologiczne to: § torbiele (cystis), § metaplazja apokrynowa, § włóknienie, § gruczolistość prosta (adenosis simplex) § zwapnienia Klinika o Nieostro odgraniczone ogniska o wzmożonej spoistości o Często obustronne i wieloogniskowe o Rozpoznanie celowaną biopsją gruboigłow ą lub badaniem histologicznym wyciętej zmiany

·

Zmiany proliferacyjne
Gruczolistość włókniejąca (szkliwiejąca) · · · · · Adenosis sclerosans To łagodna zmiana która wywodzi się z TDLU Charakteryzuje się zwiększoną liczbą nieregularnych, wydłużonych elementów gruczołowych wraz z towarzyszącym rozrostem podścieliska i ma budow ę lobulocentryczną Zwykle u kobiet przed menopauzą Jeżeli wstępuje przewaga utkania gruczołowego w zmianie to ma ona postać dobrze odgraniczonego guzka, jeżeli przewaga tkanki szklisto-w łóknistej to nieostro odgraniczona w łóknista zmiana -3-

V2

© Copyright by $taś

· ·

W najbardziej obfitej w komórki postaci zwanej adenomatosis florida występuje proliferacja przewodzików oraz pęcherzyków gruczołowych Niewielki wzrost ryzyka raka

Gwiaździsta blizna · · · · Cicatrix radiata Wi ększość tych zmian jest wielkości mikroskopowej, nie są wykrywane badaniem palpacyjnym lub mammograficznym Przypomina nieco małe ognisko naciekaj ącego raka Mikroskopowo gwiaździsta blizna jest zmianą złożoną. W jej skład mogą wchodzić rozrosty nabłonka, gruczolistość, włóknienie i torbiele. W części centralnej występuje szkliwienie i elastora (ang. Complex sclerosing lesion)

Rozrost nabłonka · · · · Hiperplasia epithelialis, epithelioplasia; epitheliosis Rozrost może dotyczyć przewodów lub zrazików O rozroście mówimy, gdy w wyniku nadmiernej proliferacji lub zahamowania apoptozy komórek wyścielających wymienione struktury liczba warstw nabłonka jest zwiększona (normalnie jedna warstwa kom nabłonkowych i jedna niekompletna – kom mioepitelialnych) Morfologia o To zmiana mikroskopowa występująca w TDLU à makroskopowo ani klinicznie nie stwierdza się zmian o Rozrost przewodowy zwykły § Np. fizjologicznie w ciąży o Rozrost przewodowy atypowy o Rozrost zrazikowy atypowy

Nowotw ory nabłonkow e
Rak sutka · · · Wywodzi się w większości przypadków z nabłonka końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej (TDLU) To najczęstszy nowowór złośliwy u kobiet Etiologia i patogeneza o W patogenezie raka sutka odgrywają rolę czynniki § genetyczne, · podatność na wystąpienie raka sutka jest zwiększona u kobiet, które są nosicielkami mutacji w niektórych genach à najczęściej dotyczy to mutacji BRCA1 i BRCA2 à odpowiadają one za 3-8% raków sutka (ale 40% uwarunkowanych rodzinnie) o BRCA1 i BRCA zwiększaj ą również ryzyko raka jajnika (BRCA1 bardziej) o Też geny § CHEK2 § TP53 (zespół Li Freumeni) § ATM § PTEN (zespół Cowdena) § LKBI (zespół Peutz-Jeghersa) § hormonalne · Bral równowagi hormonalnej z wyraźnym nadmiarem estrogenów jest jednym z najważniejszych czynników w patogenezie raka sutka § · Środowiskowe

Proces transformacji nowotworowej o Nabłonek prawidłowy à hiperplazja (niewrażliwość na apoptozę i czynniki hamuj ące wzrost, samowystarczalność w pobudzeniu się do wzrostu à atypowa hiperplazja à carcinoma in situ à rak inwazyjny

V2

-4-

© Copyright by $taś

· ·

Rak sutka częściej występuje w piersi lewej ni ż prawej, głównie w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu Uważa się że wszystkie raki sutka (z wyjątkiem raka Pageta i niektórych rzadko występuj ących typów raka przewodowego) wywodzą się z TDLU § Czyli nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest czysto opisowa i nie niesie ze sobą znaczenia patogenetycznego Czynniki ryzyka o Płeć § Głównie kobiety o Wiek § Głównie starsze kobiety >50rż o Predyspozycje genetyczne o Geografia o Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy à zwiększaj ą ryzyko o Choroby proliferacyjne sutka § Głównie hyperplasia atypia o Okres od pierwszej do ostatniej miesi ączki § Wi ększe ryzyko gdy wcześnie pierwsza miesiączka (menarche) i późno menopauza o Porody § Wi ększe ryzyko u kobiet które nie rodziły § Wi ększe u kobiet które pierwsze dziecko urodziły w późnym wieku (>30rż) o Otyłość o Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza à zwiększają ryzyko o Karmienie piersi ą à im dłużej tym mniejsze ryzyko o Ćwiczenia fizyczna § Gdy aktywność fizyczna tym mniejsze ryzyko o Wpływy czynników oddziałujących in utero o Dieta, używki i czynniki środowiskowe § Wi ększe ryzyko przy diecie wysokotłuszczowej i wysokobiał kowej § Pestycydy i mykotoksyny § Nadmierne picie alkoholu zwiększa ryzyko o Promieniowanie jonizujące à wzrost ryzyka o Rasa § Wi ększe ryzyko u kobiet rasy białej § Ale poniżej 40 rż sytuacja jest odwrotna Typy histopatologiczne o Carcinoma non invasivum (15-30%) § Intraductale – 80% § Labulare in situ – 20% Carcinoma invasivum (70-85%) § Ductale (NOS) – 75-80% à inaczej rak przewodowy bez mikroskopowych § Lobulare – 10% § Tubulare et cribiforme (6%) § Mucinosum (gelatinosum) -2% § Medullare – 2 % § Papillare, apocrinale, neuroendocrinale, clarocellulare, secretans szczególnych cech

·

·

o

·

Tzw rak zapalny (carcinoma inflammatorium) jest określeniem klinicznym takiego raka, w którym skóra nad guzem jest zaczerwieniona (rumień) i pogrubiała, okolica guz nadmiernie ocieplona i bolesna, co przypomina stan zapalny

Rak nieinwazyjny · · Czyli carcinoma non invasum; carcinoma in situ W raku nieinwazyjnym komórki nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka (neoplazja śródprzewodowa) lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe I przewodziki końcowe zrazików (neoplazja śródnabłonkowa zrazikowa), ale nie naciekaj ą podścieliska Rak śródprzewodowy (ductal carcinoma in situ – DCIS) o To często zmiana wieloogniskowa o Zwykle w jednym sutku występuje -5-

·

V2

© Copyright by $taś

o

Leczenie chirurgiczne § W wyborze metody pomaga indeks Van Nuys, który bierze pod uwagę · G – stopień histologicznej złośliwości · Średnica · Margines · Wiek chorej Morfologia § Rosną w nabłonku wyścielającym przewodu sutka, mogą tapetować również pęcherzyki zrazików (tzw. kanceryzacja zrazików), ale nie naciekaj ą błony podstawnej nabłonka i oczywiście otaczającego podścieliska § To klasyczny przykład neoplazji wewnątrznabłonkowej która nie daje przerzutów § 5 głównych typów · Comedocarcinoma · Carcinoma cribriforme · Carcinoma papillare · Carcinoma solidum · Carcinoma micropapillare § Rak śródprzewodowy z mikroinwazją · Najczęściej występuje wspólnie z comedocarcinoma · Można go rozpoznać gdy rakowi śródprzewodowemu towarzyszą ogniska raka naciekające podścielisko o średnicy poniżej 1 mm · Ale rokowanie jest tu równie dobre jak w raku śródprzewodowym (klasycznym)

o

·

Rak zrazikowy nieinwazyjny (lobular carcinoma in situ – LCIS) o LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, dlatego rozpoznawany jest nieczęsto o W 80% przypadków jest to zmiana wieloogniskowa o W odróżnieniu od raka śródprzewodowego jest głównie zmianą obustronną i częściej występuje u kobiet przed menopauzą o Morfologia § To zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie § Komórki rakowe wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe wewnątrz- i zewnątrzzrazikowe, co prowadzi często do zwiększenia rozmiarów całego zrazika w porównaniu ze zrazikami niezajętymi przez raka

Rak inwazyjny (naciekający) · · · · Carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans Nacieka podścielisko à może dawać przerzuty Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy Cechy o Wyczuwalne pod postacią twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach ( z wyjątkiem carc medullare i gelatinosum o Zrośnięte z otaczającym tkankami o Nieprzesuwalny względem podłoża i skóry o Gdy guz umiejscowiony powierzchownie to skóra nad guzem jest zaci ągnięta i tworzy dołek o Skóra może też być pogrubiała, a nacieczenie więzadeł Coopera powoduje w tych miejscach wciągnięcie naskórka w głąb, co w połączeniu z zablokowaniem lokalnego odpływu chłonki powoduje że skóra nad guzem wygląda jak skórka pomarańczy o Jeżeli guz umiejscowiony w części środkowej, to występuje wciągnięcie brodawki sutkowej, czasem z jednoczesnym jej uniesieniem Przerzuty o U 30% chorych przy rozpoznaniu stwierdza się przerzuty do w ęzłów chłonnych (głównie pachowych) o Przerzuty odległe głównie do płuc i kości (kręgi) Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym głównie wynika z analizy trzech cech: o Zmian budowy architektonicznej sutka o Obecności widocznego zagęszczenia o wyraźnie nieregularnych obrysach · Ale carcinoma medullare czy gelatinosum mogą mieć gładki okrągły obrys à czyli nie mają typowego gwiazkowatego kształtu -6-

·

·

V2

© Copyright by $taś

o ·

Obecności zwapnień · Podejrzenie głównie raka śródprzewodowego

Gdy zmiana wyczuwalna palpacyjnie lub w usg to rozpoznanie na podstawie BAC, gdy mała, niewyczuwalna, widoczna tylko w mammografii to trzeba wykonać biopsję gruboigłow ą kierowaną stereotaktyczną mammografią Najczęstsze typy histopatologiczne o Rak przewodowy inwazyjny – NOS § Najczęściej § Cytologiczne cechy złośliwości komórek są wyrażone w różnym stopniu · Dwa sposoby określania stopnia złośliwości (zróżnicowania) raka o Ocenienia tzw. jądrowego stopnia złośliwości § Analizuje się tylko cechy cytologiczne jąder komórek rakowych, nie bierze się natomiast pod uwagę cech histoformatywnych guza § Można stosować do wszystkich typów raka sutka § Tutaj podział Blacka Ocena histologicznego stopnia złośliwości § Oprócz cytologicznych cech zróżnicowania raka analizie podlegają też cechy histologicznej budowy raka § Podział wg Blooma i Richardsona · To ocena histologicznego stopnia złośliwości w którym bierze się pod uwagę trzy czynniki: o obecność cewek gruczołowych, o stopień polimorfizmu komórek o liczbę mitoz

·

o

o

Rak zrazikowy inwazyjny § Częściej ni ż inne postacie histologiczne daje przerzuty do otrzewnej, do opon miękkich mózgu i CSF, do jajników, macicy § Morfologia · W budowie zwraca uwagę brak kohezji, często występuj ą komórki sygnetowate, komórki rakowe układają się w długie szeregi określane jako Indian files · Często komórki rakowe twarzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów, co sprawia wrażenia tarczy strzelniczej · W ok. 90% przypadków towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny Rak rdzeniasty sutka § Lepsze rokowanie ni ż przewodowe inwazyjne · Choć jest to dziwne bo posiadaj ą wiele morfologicznych cech złego rokowania § Morfologia · Taka tego charakteryzują dwie cechy makroskopowe: wyraźne odgraniczenie od otaczającej tkanki, oraz bardziej miękka konsystencja (dlatego mylony jest on z fibroadenoma) · Konstelacja cech pozwalających na rozpoznanie raka rdzeniastego o Dobrze odgraniczony zewnętrzny obraz guza o Obfity naciek z limfocytów i komórek plazmatycznych o Syncycjalny typ wzrostu raka o Liczne mitozy i duży stopień atypii jąder Rak cewkowy § Występuje u młodszych kobiet ni ż pozstałe typy § Mają małe rozmiary zwykle § Dobrze rokuj ą à dlatego stosuje się operacje oszczędzającą § Morfologia · Wyraźny nieregularny, gwiaździsty obrys à wymaga różnicowania z gwiaździstą blizną · Mikroskopowo zbudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przez jedną warstw ę komórek rakowych · Często (>50%) towarzyszy mu DCIS, rzadziej LCIS

o

o

V2

-7-

© Copyright by $taś

o

Rak śluzotwórczy (śluzowaty); rak galaretowaty § Typowo u starszych osób § Rośnie powoli § Dobre rokowanie (tak jak i rdzeniasty) § Morfologia · Makroskopowo miękki guz, dobrze odgraniczony · Cechą charakterystyczną jest obecność rozległych jeziorek śluz w których pływają komórki rakowe Rak brodawkowaty § Bardzo dobre rokowanie § Rzadko przerzuty do w ęzłów Rak wydzielniczy § Znany tez jako rak młodzieńczy à stosunkowo często u nastolatek i dzieci § Bardzo dobre rokowanie Rak z metaplazją

o

o

o ·

Ocena stadium zaawansowania klinicznego o System TNM § T- tumor – średnica guza à T1 ≤ 2cm; T2 – 2-5 cm; T3 >5cm; T4 – nacieka ściany klatki piersiowej lub skórę § N - nodes – przerzuty do regionalnych w ęzłów chłonnych § M – metastases - przerzuty odległe § Wyróżnia się stadia: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV Czynniki rokownicze o Można je podzielić na dwie grupy § Czynniki prognostyczne à pozwalają na ocenę ryzyka wznowy lub zgony chorych niepodanych systemowemu leczeniu uzupełniającemu à to czynniki związane z czasem przeżycia bez objawów choroby lub cał kowitym czasem przeżycia § Czynniki predykcyjne à umożliwiają ocenę wrażliwości na zastosowany sposób leczenia systemowego · Np. stan receptora estrogenów (ER), który pozwala przewidywać odpowiedź na leczenie hormonalne

·

o

Klasyczne czynniki rokownicze § Typ histologiczny raka · najlepsze rokowanie carc tubulare, medullare, mucinosum, papillare § Rozmiary guza · Choć nie do końca, bo małe guzy nie są absolutnym wykładnikiem dobrego rokowania, gdyż nawet niepalpacyjne guzy mogą dawać przerzuty Stan pachowych w ęzłów chłonnych · to prawdopodobnie najsilniejszy pojedynczy czynnik rokowniczy w raku sutka Ocena histologicznego stopnia złośliwości · Ocena tzw. jądrowego stopnia złośliwości à trudna, aktualnie system bez większego zastosowania · Ocena histologicznego stopnia złośliwości à system Blooma-Richardsona, czyli ocena trzech parametrów: · Tworzenia cewek gruczołowych przez komórki rakowe · Anisonucleosis · Liczba mitoz o Uważa się że powinna być ona dokonywana w każdym przypadku przewodowego inwazyjnego raka Stopień proliferacji komórek rakowych · Czyli ocena odsetku proliferujących komórek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny lub frakcja wzrostu guza) · Szczególnie skuteczna gdy w mechanizmie pomiaru stosuje się przeciwciało MIB-1

§

§

§

V2

-8-

© Copyright by $taś

§

Ploidia DNA · Czyli zawartość DNA w jądrach komórek rakowych · Badana w cytometrze przepływowym · Gdy za dużo albo za mało DNA to źle Wiek chorej · Młody wiek à złe rokowanie Receptor estrogenów (ER) i progesteronu (PR) · Chore które wykazują ekspresję ER lub PR mają lepsze rokowanie niż kobiety z guzami bez tych receptorów Liczba naczyń włosowatych · Bo wzrost inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrów zależy od angiogenezy Biomarkery przerzutów wisceralnych · Tendencję do lokalizacji przerzutów do mózgu, płuc, w ątroby mają raki ER negatywne · Obecność wimentyny w komórkach raka sutka świadczy o ich przeprogramowaniu w kierunku mezenchymalnym, co związane jest ze złym rokowaniem Cząsteczki adhezyjne, receptory czynników wzrostu, produkty białkowe genów supresorowych · Utrata E-kadheryny jest związana z wysokim stopniem złośliwości i zwiększa inwazyjność raka sutka Enzymy proteolityczne · Zł e rokowanie gdy wysoki poziom ketepsyny D w guzie

§

§

§

§

§

§

·

Leczenie o Zmodyfikowana operacja radykalna à czyli mastektomia bez usunięcia mięśnia piersiowego mniejszego, ale wraz z usunięciem w ęzłów chłonnych pachowych o Zabieg oszczędzający à usunięcie guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, usunięcie węzłów chłonnych pachowych (lub ocena w ęzła chłonnego wartowniczego) i radioterapia piersi o Wykazano że usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek z nast ępowym napromienianiem sutka i blizny pooperacyjnej daje wyniki równoznaczne z mastektomią. Tak więc dla leczenia lokalnego choroby może wystarczyć operacja oszczędzająca natomiast do leczenia odległych mikroprzerzutów powinno być stosowane leczenie systemowe

Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej · · To szczególna postać raka przewodowego sutka, w której komórki rakowe (tzw. komórki Pageta) naciekają naskórek brodawki sutka, a czasem też otoczki brodawki Klinicznie manifestuje się to obecnością przewlekłego odczynu zapalnego naskórka brodawki i jej otoczki, a nawet otaczającej skóry (wyprysk z pęcherzykami i nadżerkami)

Brodawczak śródprzewodzący · · · · To łagodne nowotwory nabłonka przewodów sutkaczęściej rosną w dużych wyprowadzających przewodach sutka Mogą być pojedyncze (najczęściej), mnogie rzadziej Wi ększość (75%) brodawczaków rośnie w środkowej części sutka, a mnogie raczej na obwodzie Klinika o Jednym z pierwszych objawów jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie) o Wi ększość pojedynczych brodawczaków nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka brodawkowatego

V2

-9-

© Copyright by $taś

Brodawczakowatość kwitnąca brodawki sutka · · · · Papillomatosis florida papillae mammae Inaczej gruczolak brodawki sutka (adenoma papillae mammae) To łagodny nabłonkowy guz, który rośnie w przewodach wyprowadzających brodawki sutka Zmiana może być wyczuwalna jako guzek u podstawy brodawki sutka, ale najczęstszym objawem jest wyciek (często krwisty) z brodawki, któremu towarzyszą ból, sw ędzenie, nadżerki

Nowotw ory nienabłonkow e
Mięsaki (Sarcomata) · · · · Rzadko w sutku Wywodzą się ze znajduj ącego się między zrazikami podścieliska sutka W rozpoznaniu należy najpierw wykluczyć carcinoma metaplasticum (ze względu na różnicę w rokowaniu i leczeniu) Najczęściej angiosarcoma o W sutku występuje on częściej niż w innych narządach !!! o Im młodszy wiek kobiety, tym guz bardziej złośliwy Zespół Stewart-Travesa o To angiosarcoma rozwijająca się w skórze na podłożu obrzęku limfatycznego kończyny górnej (lymphoadenoma) o A obrzęk ten jest jednym z powikłań mastektomi z usunięciem w ęzłów chłonnych

·

Chłoniak złośliwy nieziarniczy · Wi ększość to chłoniaki z komórek B, a najczęściej w śród nich spotyka się chłoniaka rozlanego z dużych komórek B oraz chłoniaka Burkitta

Nowotwory nienabłonkowe łagodne · · · · · Fibromatosis Leiomyoma Lipoma Haemangioma Myofibroblastoma

Nowotw ory mezynchymalno- nabłonkow e
· Włókniako-gruczolak (Fibroadenoma) · · · · ·

Wywodzą się z śródzrazikowego podścieliska i nabłonka TDLU

To najczęstszy nowotwór łagodny sutka Wywodzi się z TDLU Zbudowany z elementów nabłonkowych i podścieliska Występuje zwykle między 20 a 35 rż Wł ókniakogruczolaki młodzieńcze (juvenile) o Stanowią tylko 4% tych guzów o Zwykle przed 20rż występuj ą Wł ókniakogruczolaki mnogie i obustronne często po cyklosporynie A (po transplantacji nerek) Morfologia o Okrągły, dobrze odgraniczony, sprężysty guzek o Histologicznie widoczny rozrost podścieliska i elementów nabłonkowych - 10 -

· ·

V2

© Copyright by $taś

o o

Mammograficznie w guzku można stwierdzić makro- i mikrozwapnienia, które budzą podejrzenie raka Fibroadenoma ma charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego może być łatwo rozpoznany za pomocą bac Olbrzymi włóknikogruczolak młodzieńczy (juvenile permagnum) à bardzo duży, u nastolatek po pokwitaniu głównie Wł ókniako-gruczolak złożony (complex fibroadenoma) à tutaj metaplazja płaskonabłonkowa, brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolistość w łókniejąca, torbiele i zwapnienia w nabłonku)

o o

·

Klinika o Najczęściej górny zewnętrzny kwadrant sutka lewego o Niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone, przesuwalne względem podłoża i skóry o Hormonowrażliwy (jego powiększenie pod koniec cyklu i w ciąży) o Łatwo go pomylić z torbielą (BAC rozstrzyga)

Guz liściasty (Tumour phylloides) · · Wywodzą się z TDLU (głównie z podścieliska okołoprzewodowego, choć czasem też z gruczolakowłókniaków) Występują ok. 15 lat później niż fibroadenoma (włókniakogruczolak) (klinicznie nie da się odróżnić fibroadenoma od postaci łagodnej albo złośliwej guza liściastego) o W ok. 40% współistnieją one właśnie z fibroadenoma Występuje w trzech postaciach: o Łagodna (benignus) § Brak przerzutów i minimalne ryzyko wznowy § To większość przypadków o O granicznej złośliwości (czyli małej) § Małe ryzyko przerzutów i umiarkowanie duże ryzyko wznów Złośliwa (malignus) à albo inaczej cystosarcoma phyllodes § Duże ryzyko wznów § Przerzuty odległe u co czwartej kobity · Głównie płuca, kości i serce

·

o

·

Morfologia o Dobrze odgraniczony guz ale nie posiada torebki o W złośliwych guzach często ogniska martwicy o W ocenie stopnia złośliwości bierze się pod uwagę § Komórkowość podścieliska · W łagodnych mniejsza komórkowość niż w złośliwym § Polimorfizm komórkowy · Niewielki polimorfizm w łagodnych i duży w złośliwych § Aktywność mitotyczną · W łagodnych pojedyncze (<1/10 DPW), a w złośliwym >5/10 DPW § Zewnętrzny obrys guza · W łagodnych dobrze odgraniczony w złośliwym naciekanie sąsiednich tkanek Klinika o Twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz o Guzy nawrotowe mają wyższy stopień złośliwości

·

P rzerzut y now ot worowe do sut ka
· Najczęściej z raka: o Pł uca (drobnokomórkowy zwykle) o Nerek o Żołądka o Jajnika o Tarczycy Zmiana przerzutowa jest 85% przypadków pojedyncza, zwykle nieduża, okrągła, dobrze odgraniczona - 11 -

· V2

© Copyright by $taś

Gruczoł sutkowy mężczyzn
Rak sutka męskiego · · · · · · Carcinoma mammae virilis Stanowi mniej ni ż 1% raków sutka Częstość występowania tego raka rośnie liniowo wraz z wiekiem (a u kobiet nie do końca) Makroskopowo i mikroskopowo raki sutka u mężczyzn nie różnią się od raków sutka u kobiet. Wi ęcej ni ż u kobiet, bo aż 85% stanowią raki przewodowe naciekające, raki śródprzewodowe Klinika o Wi ększość zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczką brodawki sutkowej o Około 75% zgłasza się z bezbolesnym, palpacyjnie wyczuwalnym guzkiem, może wystąpić owrzodzenie i wyciek z brodawki o Ponieważ u mężczyzn tkanki sutka jest mało, rak nacieka wcześnie ścianę klatki piersiowej i skórę à dlatego mężczyźni zgłaszają się do lekarza z rakami o wyższym stopniu klinicznego zaawansowania

Ginekomastia · · · · To powiększenie sutka u mężczyzn, które może być spowodowane obecnością guzowatej zmiany poza otoczką brodawki sutka lub może być zmianą rozlaną obejmującą cały sutek To najczęściej występuj ąca patologiczna zmiana sutka męskiego (u 30-40% młodych mężczyzn) Główną przyczyną jej występowania jest zaburzenie równowagi miedzy estrogenami (które pobudzaj ą tkankę sutka do rozrostu) a androgenami (które działają przeciwnie) Ginekomastia spowodowana zwiększonym poziomem estrogenów występuje w: o Chorobach metabolicznych (marskość w ątroby lub nadczynność tarczycy) o Hormonalnie czynnych guzkach jądra lub nadnercza o Zespołach paranowotworowych (np. przy raku płuca) o Nadmiernym spożywaniu egzogennych estrogenów lub estrogenopodobnych leków (opiaty, sterydy anaboliczne) o Niski poziom androgenów występuje w zespole Klinefeltera, jako następstwo zapaleni jąder lub po kastracji, a także w późnej starości Często, szczególnie gdy zmiana jest jednostronna i występuje u młodych mężczyzn, przyczyna nie jest znana (gynaecomastia idiopathica) Nie udowodniono że hiperplazja nabłonka w ginekomastii jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka W każdym przypadku należy wykluczyć guz jądra i marskość w ątroby

· · ·

V2

- 12 -

© Copyright by $taś

Dermatopatologia
DERMATOPATOLOGIA CHOROBY INFEKCYJNE SKÓRY ŁAGODNE NOWOTWORY I ROZROSTY
NIENOWOTWOROWE POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

Infekcje wirusowe
Mięczak zakaźny Łagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

Brodawka zwykła (verruca vulgaris) Brodawka stóp (Verruca plantaris) Brodawki płaskie (Verrucae planae) Kłykciny kończyste (condylomata acuminata) Grudkowatość bowenoidalna epidermodysplasia verruciformis Infekcje bakteryjne
Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)
OSTRE CHOROBY ZAPALNE SKÓRY

Brodawczak naskórkowy (Papilloma planoepitheliale) Rogowacenie łojotokowe (keratosis seborrhoica) lub brodawka łojotokowa Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans) Torbiele skóry

Łagodne nowotwory przydatków skórnych Gruczolaki potowe
Oblak skóry (cylindroma eccrinale) Gruczolak syringialny (Syringoma) Torbielako-gruczolak syringialny brodawkuj ący (syringocystadenoma papilliferum) Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale) Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare) Syringoma chondroides

Pokrzywka (urticaria) Ostre wypryskowe zapalenie skóry (dermatitis eczematosa acuta) Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme)
PRZEWLEKŁ E DERMATOZY ZAPALNE

Nowotwory gruczo łów łojowych
Gruczolak łojowy (adenoma sebaceum)

Guzy mieszka w łosowego
Nabłoniak włosowy (trichoepithelioma) Guz macierzy włosa (pilomatrixoma, pilomatricoma) Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma)
ZMIANY PREKURSOROWE Z KTÓRYCH MOŻ E ROZWINĄĆ SIĘ RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY

Łuszczyca (Psoriasis) Liszaj płaski (Lichen planus) Toczeń rumieniowaty ogniskowy Twardzina ograniczona
CHOROBY ZWI ĄZANE Z NADMIERNYM
ROGOWACENIEM

Rogowacenie słoneczne (keratosis solaria seu actinica) Choroba Bowena
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE POCHODZENIA
NABŁONKOWEGO

Rybia łuska (ichtyosis) Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)
CHOROBY PĘCHERZOWE SKÓRY

Pęcherzyca (Pemphigus) Pemfigoid Zapalenie opryszczkowe skóry (morbus Duhring)

Rak płaskonabłonkowy inwazyjny (carcinoma planoepitheliale) Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare): Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla
NOWOTWORY NIENABŁONKOWEGO
POCHODZENIA

Niezapalne choroby pęcherzowe skóry
Pęcherzowe oddzielanie si ę naskórka (Epidermylosis bullosa) Porfiria
CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH

Guzy fibrohistiocytarne
Włókniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum) Dermatofibrosarcoma protuberans

Trądzik pospolity (Acne vulgaris)
ZAPALENIE TKANKI PODSKÓRNEJ

Guzy pochodzenia naczyniowego Nowotwory i zmiany niez łośliwe
Poszerzenia i proliferacje naczyń Naczyniaki krwionośne Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma) Kłębczak (Glomangioma)

Rumień guzowaty (Erythema nodosum) Rumień stwardniały (Erythema induratum) Panniculitis Weber-Christian
ZABURZENIA PIGMENTACJI

Nowotwory o niskim stopniu z łoś liwości
Śródbłoniak (haemangioendothelioma) Mięsak Kaposiego (sarcoma Kaposi) Mięsak naczyniowy (angiosarcoma)

Odbarwienia skóry (depigmentationes)
Bielactwo nabyte Bielactwo wrodzone

Nowotwory z łoś liwe Chłoniaki skóry
Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Chłoniaki wielkokomórkowy CD30+ Zespół Sezary’ego Chłoniaki grudkowy skóry

Przebarwienia skóry (Hyperpigmentationes)
Ostuda (chloasma, melasa) Piegi (Ephelides)
ROZROSTY NOWOTWOROWE MELANOCYTARNE

Znamiona barwnikowe (melanocytarne) znamię barwnikowe (melanocytarne) nabyte zwykłe Znami ę Spitz Znami ę b łękitne Znami ę barwnikowe wrodzone Znami ę barwnikowe dysplastyczne Rozrosty melanocytarne złośliwe
Czerniak złośliwy (Melanoma malignom)

Inne zmiany rozrostowe
Histiocytoza z komórek Langerhansa – histiocytoza X, LCH Mastocytoza

Lentigo maligna melanoma(plama soczewicowata złośliwa) Superficial spreading melanoma(czerniak szerzący si ę powierzchownie) Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny) Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

-1-

© Copyright by $taś

Choroby infekcyjne skóry
Infekcje w irusow e
Mięczak zakaźny · · · · Wywołana przez wirus z grupy ospy (Poxvirus) Często u dzieci i młodzieży Twarde woskowobiałe lub różowe guzki z wgłębieniem w części środkowej, zazwyczaj o średnicy kilku milimetrów à po przekłuciu wydobywają się perłowej barwy masy Charakterystyczną cechą mikroskopow ą są wtręty cytoplazmatyczne (ciałka mięczakowe)

Łagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) B R O D A WK A · · · ·
ZWYKŁA

(VERRUC A

VULGARIS)

Zmiany mnogie zwykle Zazwyczaj w skórze dłoni i palców rąk, a także pod płytką paznokciow ą Tutaj głównie HPV 2 i 4 Mikroskopowo stwierdza się w nich koilocyty (duże keratynocyty z małymi piknotycznymi jądrami o nieregularnym obrysie + halo)

B R OD A WK A · · · ·

ST ÓP

(VERRUCA

PLANTARIS)

Głównie na podeszwach stóp Bolesna, czasem przypomina nagniotek Czynnik wywołujący to HPV typ1 Wtręty eozynochłonne w jądrze + wtręty cytoplazmatyczne

BR OD A WKI · · · ·

PŁ ASKIE

(VERRUCAE

P LANAE )

Inaczej brodawki młodocianych Na twarzy i grzbietowej powierzchni rąk Szare grudki „nałożone” na skórę Wywołane HPV typ3

KŁYKCI NY · ·

KOŃCZ YSTE

(CO NDY LOM ATA

AC UM INAT A)

Miękkie, często uszypułowanie twory o kalfiorowatej powierzchni, występujące głównie w okolicy narządów płciowych i odbytu, na pograniczu skóry i błon śluzowych Wywołane infekcją HPV typ 6 lub 11 (chyba że rak w kłykcinach to wtedy raczej infekcja HPV typ 16 lub 18)

GRUDKO WAT OŚĆ · · ·

BO WE NOI D ALNA

Obecność licznych grudkowych zmian barwnikowych zlokalizowanych w obrębie narządów płciowych + młode osoby + tendencja do samoistnej regresji Czynnik wywołujący to HPV typ 16 lub 18 Obraz histologiczny przypomina carcinoma in situ typu Bowena

E PI D E RM OD YSP L ASI A VE R R UC I FOR M I S

· · · · ·

Dziedziczenie AR Uogólnione wykwity skórne w postaci płaskich brodawek lub przebarwionych plam Występują w dzieciństwie i później się nasilają z wiekiem Obniżona komórkowa odpowiedź immunologiczna i zwiększona podatność na infekcje HIV typ 5 i 8 Na jej podłożu często rozwija się rak płaskonabłonkowy (in situ lub inwazyjne)

V2

-2-

© Copyright by $taś

Infekcje bakt eryjne
Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) · · · · · Wywołana zwykle przez paciorkowce β hemolizujące grupy A, ale też przez gronkowce Zakażenie zewnątrzpochodne à duża zakaźność Pęcherzowo-ropne wykwity zasychają w strupy barwy miodowej Głównie na skórze odsłoniętej (twarz, ręce) Mikroskopowo charakterystyczne ogniskowe gromadzenie si ę neutrofilów pod warstw ą rogow ą naskórka, z tworzeniem się krost

Ostre choroby zapalne skóry

Pokrzywka (urticaria) · · · Osutka bąblowa zwykle na tułowiu, małżowinach usznych i dystalnych części kończyn W większości przypadków powstaje jako wyraz reakcji nadwrażliwości typu I (zależna od IgE degranulacja komórek tucznych) Też mechanizm nieimmunologczny, a także mechaniczne wywołanie – potarcie, ucisk (dermagraphismus)

Ostre wypryskowe zapalenie skóry (dermatitis eczematosa acuta) · · Wyprysk (eczema) – zmiany skórne manifestujące się sączącymi zmianami grudkowo-pęcherzykowymi zasychającymi w strupy + świąd à ustępuje to bez postawienia śladu Podział kliniczny o Alergiczne kontaktowe § Najczęstszy typ § Grudki powstają w następstwie kontaktu z alergenem, z którym pacjent zetknął się już uprzednio § Związki penetruj ą przez skórę à tworzą immunogenne kompleksy z białkami à przetworzenie tego przez kom Langerhansa à ich prezentacja limf T à i z kom T powstaj ą odpowiednie komórki pamięci o Atopowe o Wywołane przez: § promieniowanie nadfioletowe § urazy (pocieranie) § leki charakterystyczną cechą tego rodzaju zapaleń jest gąbczastość naskórka (spongiosis) à wynik odseparowanie od siebie keratynocytów i tworzenia wewnątrznaskórkowych pęcherzyków w wyniku gromadzenia się płynu w przestrzeniach międzykomórkowych głównie w warstwie kolczystej

·

Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme) · w wyniku reakcji nadwrażliwości na niektóre czynniki infekcyjne i leki o wirusy (H.simplex), bakterie (paciorkowce), mycoplasma, grzyby o leki o czasem przy nowotworach złośliwych i kolagenozach Patogeneza à reakcja cytotoksyczna, w której udział biorą limfocyty cytotoksyczne (CD8) (podobnie jak przy odrzucaniu przeszczepu) postaci o łagodna (zwykła) § Typowa zmiana to wykwit z czerwoną plamką lub grudką w środku otoczoną przejaśnieniem, które jest dobrze odgraniczone od zdrowej skóry czerwoną obwódką § Zmiany symetryczne na dosiebnych częściach kończyn, też w błonie śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych § Nagły początek à ustępuje po kilku tygodniach -3-

· ·

V2

© Copyright by $taś

o

ciężka (m.in. odmiana Stevensa-Johnsona) § wykwity pęcherzowe z tworzeniem krwotocznych strupów § głównie błony śluzowe, wargi, jama ustna oraz tułów i narządy płciowe § na początku choroby wysoka temp i bóle kostne § częściej u dzieci toksyczna nekroliza § dochodzi do spełzania naskórka całymi płatami, a w błonach śluzowych, spojówkach i rogówkach występują zmiany rumieniowe i pęcherzowe § wysoka temperatura i zaburzenia elektrolitowe

o

Przewlekłe dermatozy zapalne
Łuszczyca (Psoriasis) · · Charakterystyczne blaszki łuszczycowe typowo na powierzchni kolan, łokci (po stronie mieśni prostuj ących) i owłosionej skórze głowy (zwykle symetrycznie) Etiologia i patogeneza – nie do końca poznane o Współdziałanie: czynniki genetyczne, środowiskowe, zmiany naczyniowe, zaburzenia proliferacji komórek naskórka, reakcja immunologiczne (?) o U podstaw zmian w ł uszczycy leżą zaburzenia proliferacji keratynocytów i zaburzenia mikrokrążenia w brodawkach skóry § Możliwe że mutacja genu kodującego korneodesmozynę Czas trwania cyklu komórkowego w naskórku jest w łuszczycy wielokrotnie skrócony, co prowadzi do przyspieszonego i zaburzonego rogowacenia W powstawaniu i utrzymywaniu się zmian odgrywają rolę cytokiny sprzyjające proliferacji W okresie wczesnym łuszczycy dochodzi do wzmożonej proliferacji naczyń, zwłaszcza w brodawkach skórnych

o o o ·

Klinika o Typowym wykwitem są grudki barwy czerwonobrunatnej, które mogą się zlewać w dobrz odgraniczone większe ogniska à ogniska te szerzą się odśrodkowo, a ustępują w środku i pokryte są blaszkami łuszczycowymi o Objaw Auspitza à zdrapywanie łusek powoduje pojawienie się krwawiących punkcików na powierzchni o Objaw Koebnera à pojawinei się zmien łuszczycowych po 6-12 dniach wzdłuż linii zadrapania naskórka Odmiany łuszczycy o Wysiękowa (exsudativa) à zlokalizowana w okolicy fałdów skórnych i narządów płciowych o Krostkowa (pustulosa) à wykwity krostkowe, wysoka gorączka à jedna z najcięższych postaci o Krostkowa dłoni i stóp o Uogólniona (erythrodermia psoriatica) à ciężki przebieg o Stawowa Cechy histologiczne o Znaczna hiperkeratoza i parakeratoza z jednoczenym ścieczeniem warstwy ziarnistej o Rozrost naskórka (acanthosis) o Wydłużenie brodawek skórnych o Nacieki granulocytów obojętnochłonnych w naskórku, gdzie mogą tworzyć mikroropnie Munro (w warstwie rogowej) lub tzw. Gąbczaste krosty Kogoja (w powierzchownych warstwach naskórka) o Nacieku zapalne z komórek jednojądrowych w warstwie brodawkowatej skóry Liszaj płaski (Lichen planus)

·

·

· · ·

Przebieg wielomiesięczny/wieloletni z tendencją do samoistnego ustępowania z pozostawieniem ogniskowych przebarwień (ale bez blizn) Patogeneza i etiologia – autoimmunologiczna (?), wywoł ują ją też leki: uspokajaj ące, przeciwmalaryczne Klinika o Wieloboczna błyszcząca czerwono-sina grudka + świąd à a na niej białawe prążki (siateczka Wickhama) -4-

V2

© Copyright by $taś

·

·

Objaw Koebnera Wykwity głównie symetrycznie, na wewnętrznych powierzchniach przedramion (nadgarstki), ud i podudzi, okolicach płciowych, błona śluzowa jamy ustnej Odmiany liszaja płaskiego o Przerosła o Mieszkowa o Zanikowa o Pęcherzowa W naskórku stwierdzamy: o Hypergranulosis o Hyperkeratosis o Brak prawidłowej warstwy podstawnej i przypodstawnej o o

Toczeń rumieniowaty ogniskowy · · Lapus erythematosus discoides To choroba przewlekła przebiegająca z okresowymi zaostrzeniami, ograniczona tylko do skóry i niezwiązana z zmianami ogólnoustrojowymi o Nie mylić z SLE w którym też występują zmiany w skórze (w sumie podobne) Zmiany okrągłe, dobrze odgraniczone z rogowaceniem mieszkowym Szerzą się obwodowo z tendencją do bliznowacenia w środku Występują w skórze odsłoniętej, głównie na twarzy, na wargach, małżowinach usznych i skórze ow łosionej głowy, pozostawiając tam ogniska wyłysień. o Promienie słoneczne nasilają zmiany Cechą charakterystyczną są obfite nacieki limfocytarne na granicy skórno-naskórkowej oraz wokół przydatków skórnych i zazwyczaj poszerzonych naczyń krwionośnych. W badaniu metodą immunofluorescencji bezpośredniej na granicy skórno-naskórkowej stwierdza się charakterystyczne pasmo ziarnistych złogów immunoglobulin i dopełniacza – w toczniu rumieniowatym ogniskowym występuje ono tylko w wycinkach ze mian skórnych (a w SLE też w skórze niezmienionej chorobowo)

· · ·

·

Twardzina ograniczona · · · W tej postaci dotyczy prawie wyłącznie skóry, głównie palców, przedramion i twarzy Twarde, wyraźnie odgraniczone ogniska barwy porcelanowej, początkowo są one otoczone obwódką barwy fiołkowej, a nast ępnie ulegają przebarwieniu i zanikowi Rodzaje o Plackowata o Uogólniona o Linijna (trwałe zniekształcenia i przykurcze kończyn) o „po cięciu szablą” na czole i skórze głowy o Z zanikiem połowiczym twarzy

Choroby związane z nadmiernym rogowaceniem
Rybia łuska (ichtyosis) · · · Zaburzenie procesów prawidłowego złuszczania się warstwy rogowej naskórka, którego następstwem jest nadmierne rogowacenie naskórka (hyperkeratosis) manifestujące się powstawaniem hiperkeratotycznych nawarstwień i ułożonych dachówkowato łusek Cechą wspólną poszczególnych odmian rybiej łuski jest obecność różnej grubości warstwy rogowej zbitej w miejsce luźnego przeplatającego się koszyczkowego układu blaszek keratyny Odmiany o Zwykła (ichtyosis vulgaris) § dziedziczona AD · zmiany nie wystepują w fałdach i zgięciach skórnych § dziedziczona recesywnie z płcią (związana z chromosomem X à chorują mężczyźni) · wolne od zmian są dłonie i stopy · w patogenezie defekt enzymatyczny polegający na niedoborze sulfatazy steroidowej o V2 Wrodzona (ichtyosis congenita) -5-

© Copyright by $taś

§

§

Pł odowa à Harlequin foetus · Zniekształcenie naturalnych otworów, zniszczenie małżowin usznych, niedorozwój kończyn à niezdolne do życia Lamelarna · Tu dodatkowo zaburzenia neurologiczne · W patogenezie mutacja genu transglutaminazy 1, czasem genów kodujących keratyny

o o

Hyperkeratosis epidermolytica Nabyta (ichtyosis tabescentium) § Gdy wyniszczenie przez chłoniaki i nowotwory złośliwe z przerzutami wisceralnymi

Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis) · · · · · Dziedziczona AD Zaburzenie rogowacenia w postaci dyskeratozy, szczególnie w obrębie mieszków włosowych Rozsiane, hiperkeratotyczne lub zestrupiałe grudki à występują typowo na plecach Wystąpienie prowokowane przez promieniowanie nadfioletowe i urazy skory Typowe cechy obrazu mikroskopowego o Akantoliza § Prowadzi do rozwarstwienia naskórka powyżej warstwy podstawnej, gdzie tworzą się szczeliny o Dyskeratoza § W postaci ciałek okrągłych i ziaren

Choroby pęcherzowe skóry
Pęcherzyca (Pemphigus) · · · Choroba autoimmunologiczna Charakterystyczna cecha tej choroby to akantoliza (czyli utrata łączności między komórkami kolczystymi naskórka i nabłonka błon śluzowych) w następstwie której tworzą się pęcherze w patogenezie autoprzeciwciała IgG (przeciwciała pemphigus) skierowane są przeciw desmogleinie 3 i 1, które warunkuj ą kohezję komórek à powoduje to obniżenie kohezji międzykomórkowej – odwrotnie niż w rybiej łusce; dodatkowo przeciwciała pemphigus indukuj ą syntezę i sekrecję aktywatorów plazminogenu à à prowadzi to do akantolizy à tworzenie pęcherzy Występuje w dwóch postaciach o Pęcherzyca zwykła (pephigus vulgaris) – 80% § pęcherze powstają tuż nad warstw ą podstawną naskórka, czyli głęboko § zmiany skórne są poprzedzane przez owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej § jej odmianą jest pęcherzyca przerostowa (vegetans) · rozległe brodawkowate ogniska z malymi krostami w okolicach otworów naturalnych, zgięć i fałdów Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus) – 20% § pęcherzy powstają powierzchownie pod warstw ą rogow ą à pęcherze są bardzo krótkotrwałe, a dominują zmiany nadżerkowo-złuszczające § to łagodniejsza forma pęcherzycy § jej odmiany to pęcherzyca · rumieniowa o na twarzy, przypomina toczeń rumieniowaty · opryszczkowa o klinicznie przypomina dermatits herpetiformis, pęcherzow ą odmianę pemfigoidu lub rumienia o występują tutaj również mikroropnie złożone głównie z eozynofilów

·

o

·

charakterystyczny objaw Nikolskiego à spełzanie naskórka po pocieraniu palcem skóry pozornie niezmienionej, wskutek niepełnej akantolizy naskórka

V2

-6-

© Copyright by $taś

Pemfigoid · · · · · choroba autoimmunologiczna występowanie dużych (nawet do 8 cm), wypełnionych przezroczystym płynem, dobrze napiętych pęcherzy w skórze niezmienionej i w obrębie zmian rumieniowo-obrzękowych głównie przedramiona, wewnątrz powierzchnia ud, pachy, pachwiny, okolice narządów płciowych u części pacjentów po pojawianiu się zmian skórnych dochodzi do zmian błony śluzowej jamy ustnej cechą charakterystyczną pemfigoidu są jednokomórkowe pęcherze podnaskórkowe powstałe przez odwarstwienie całego naskórka, bez zjawiska akantolizy charakterystycznego dla pęcherzycy o powstają one na poziomie lamina lucida błony podstawnej naskórka

·

w immunofluorescencji pośredniej stwierdza się linearne depozyty immunoglobulin i komplementu na poziomie błony podstawnej wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego (w SLE w podobnym umiejscowieniu występują depozyty ziarniste)

Zapalenie opryszczkowe skóry (morbus Duhring) · zmianom pęcherzykowo-grudkowym skóry towarzyszy na ogół bezobjawowo przebiegaj ąca glutenozależna enteropatia (ale nie typowa celiakia) o typowe zmiany dla celiakii w błonie śluzowej jelita, ale mimo to nie ma objawów ze strony układu pokarmowego w patogenezie występują przeciwciała IgA, ale także IgG skierowane przeciw gliadynie i retikulinie cechą typow ą w morfologii są mikroropnie na szczytach brodawek skórnych

· ·

Niezapalne choroby pęcherzowe skóry

Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (Epidermylosis bullosa) · · grupa chorób uwarunkowanych genetycznie w których powstanie pęcherzy ma związek głównie z urazami mechanicznymi (np. tarcie, ucisk) 4 postaci o Zwykła § Najczęstsza § Pęcherze powstają wskutek zwyrodnienia komórek warstwy podstawnej naskórka głównie w miejscach urazów mechanicznych na rękach, stopach, kolanach, łokciach o Hemidesmosomalna § Pęcherze powstają w hemidesmosomach i w lamina Lucida § Mogą jej towarzyszyć dystrofie mięśniowe i zaniki skórne Graniczna § Pęcherze powstają obrębie błony podstawnej na poziomie lamina Lucia § W odmianie letalnej – zmiany nawet w obrębie dróg oddechowych à zgon dzieciaka Dystroficzna § Pęcherze w obrębie powierzchownych warstw skóry, poniżej lamina densa błony podstawnej

o

o

Porfiria · · Zaburzenie metabolizmu porfiryn, które są pośrednimi produktami biosyntezy hemu występującymi w cytochromach, hemoglobinie i mioglobinie Wyróżnia się porfirie szpikowe i w ątrobowe. Obie postaci charakteryzują się silną nadwrażliwością na światło słoneczne, w wyniku czego powstaj ą pęcherze pozostawiające blizny, szczególnie duże i szpecące w postaci wrodzonej -7-

V2

© Copyright by $taś

·

Podział o Porfirie szpikowe § Porfiria wrodzona § Protoporfiria erytropoetyczna o Porfirie w ątrobowe § Porfiria skórna późna · Najczęstsza postać § Porfiria ostra zwalniaj ąca § Porfiria mieszana Choroba ujawnia się w wieku średnim lub później Objawy o Podnabłonkowe pęcherze w skórze odsłoniętej (działanie promieni słonecznych) w miejscu urazów mechanicznych + przebarwienie + stwardnienie skóry o Mocz chorego ma barw ę ciemnego piwa i stwierdza si ę w nim podwyższony poziom głównie uroporfiryny I

· ·

Choroby gruczołów łojowych
Trądzik pospolity (Acne vulgaris) · · · Schorzenie związane z nadmierną czynności ą gruczołów łojowych W rozwoju choroby mogą odgrywać rolę uwarunkowane genetycznie osobnicze predyspozycje do nadmiernego wytwarzania łoju, hormony, szczególnie androgeny oraz bakterie beztlenowe Propionibacterium acnes obecne w uj ściach gruczołów łojowych Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego są zaskórniki (comedones), czyli rozdęte mieszki włosowe wypełnione przez masy keratyny i łoju

Zapalenie tkanki podskórnej
Rumień guzowaty (Erythema nodosum) · · · · · · To najczęstsze zapalenie tkanki podskórnej Występuje na podudziach po stronie prostowników w postaci bolesnych, żywoczerwonych, guzowatych mnogich wykwitów, nieulegających rozpadowi i niepozostawiających blizn Ostry charakter + podwyższenie temperatury + bóle stawów Przypuszczalnie jest to reakcja immunologiczna na antygeny obce Czynniki wyzwalające to infekcje, sarkoidoza, zapalenie jelita grubego, leki Obraz morfologiczny charakteryzuje zapalenie przegród łącznotkankowych tkanki podskórnej bez cech vasculitis

Rumień stwardniały (Erythema induratum) · · · · Obecność sinoczerwonych podskórnych guzów z tendencj ą do rozpadu, zlokalizowanych na podudziach po stronie zginaczy à wygojenie z pozostawieniem blizn Głównie u nastolatek i kobiet w okresie menopauzy Uważa się że zmiany chorobowe mogą być następstwem stanu zapalnego głębokich naczyń tkanki podskórnej, zaopatrujących zraziki tkanki podskórnej, z następow ą martwicą i stanem zapalnym Morfologicznie zapalenie zrazików tkanki podskórnej spowodowane przez martwicę niedokrwienną będącą następstwem vasculitis. W zrazikach tkanki tłuszczowej widoczny jest obfity naciek zapalny z tworzeniem ziarniniaków gruźliczopodobnych i ogniska martwicy skrzepowej

Panniculitis Weber-Christian · · Ostre zapalenie tkanki podskórnej przebiegające z gorączką, z tendencją do nawrotów Charakteryzuje się występowaniem słabo odgraniczonych guzów, które nie ulegają rozpadowi, ale ustępują z pozostawieniem zagłębień wskutek zaniku tkanki podskórnej

V2

-8-

© Copyright by $taś

Zaburzenia pigmentacji
Od b arw ie nia skó ry (de p ig me nt at io ne s)
Bielactwo nabyte · · · · · · Vitiligo; leukoderma acquisitum Brak lub znaczne zmniejszenie liczby melanocytów produkuj ących melaninę w obrębie naskórka Plamy bielacze maj ą charakter ogniskowy i w przeciwieństwie do ograniczonego bielactwa wrodzonego mają przebarwione obrzeże Najczęściej dotyczą dłoni i nadgarstka oraz okolicy okołooczodołowej, okołowargowej i okolicy analnogentalnej Siwienie (poliosis) à postać fizjologiczna Tł o autoimmunologiczne

Bielactwo wrodzone · · Albinismus, leukoderma congenitum Głównie w postaci albinizmu oczno-skórnego o A ten w dwóch postaciach § Tyrozynazopozytywnej § Tyrozynazonegatywnej Zmniejszona ilość lub brak melaniny w skórze, mieszkach w łosowych i oczach à jasna, różowa skóra, białe włosy, niebieskie tęczówki i czerwone źrenice z powodu braku barwnika w siatkówce o U „albinosów” występują poważne problemy okulistyczne (zez, światłowstręt, obniżenie ostrości wzroku) i znacznie zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry (jednak mniejsza zapadalność na czerniaka złośliwego) W przeciwieństwie do bielactwa nabytego w albinizmie stwierdza się obecność melanocytów w śródbłonku (jednak z upośledzoną biosyntezą melaniny)

·

·

P rze b arw ie nia skó ry (H yp e rp ig me nt at io ne s)
Ostuda (chloasma, melasa) · · To ogniska hiperpigmentacji występujące głównie na twarzy u kobiet w ciąży (maska ciążowa – chloasma gravidum) To słabo odgraniczone, obustronne, przebarwione plamy, które jeszcze bardziej ciemnieją pod wpływem promieni słonecznych i zazwyczaj znikają samoistnie po urodzeniu dziecka

Piegi (Ephelides) · · · · Pojawiają się głównie po ekspozycji na słońce Mogą one zanikać zimą i ponownie pojawiać się latem Uwarunkowanie genetyczne – AD Morfologicznie liczba melanocytów nie jest zwiększona, ale przyspieszone jest wytwarzanie melaniny i występuje nadmierne jej odkładanie w keratynocytach warstwy podstawnej naskórka

V2

-9-

© Copyright by $taś

Rozrosty nowotworowe melanocytarne
Znamiona barwnikowe (melanocytarne)
· · · naevus pigmentosus oznacza wrodzoną lub nabytą zmianę nowotworow ą z melanocytów znamiona uważa się obecnie za nowotwory łagodne u większości ludzi wraz z upływem lat znamiona znikaj ą

Klasyfikacja · Znamię barwnikowe nabyte zwykłe (common acquired nevus) o Plama soczewicowata zwykła (lentigo simplex) o Znamię barwnikowe łączące (junctional melanocytic nevus) o Znamię barwnikowe złożone (compound melanocytic nevus) o Znamię barwnikowe skórne (derma melanocytic nevus) o Znamię Suttona (halo nevus) Znamię barwnikowe wrzecionowato/nabłonkowatokomórkowe (spindle and epithelioid cell melanocytic nevus) o Znamię Spitz (Spitz nevus) o Znamię Reeda (pigmentem spindle cell nevus Reed) Znamię błękitne (blue nevus) o Znamię błękitne zwykłe o Znamię błękitne bogatokomórkowe Melanocytozy skórne (dermal melanocytoses) Znamię barwnikowe wrodzone (congenital melanocytic nevus) Znamię barwnikowe dysplastyczne (dysplastic melanocytic nevus)

·

·

· · ·

Z N AM I Ę B AR W NI KO WE

(M ELANOC Y T ARNE )

N ABY TE Z WYKŁ E

o o o o

Zmiany dobrze odgraniczone Regularny okrągły lub owalny obrys Niekiedy owłosione o dość jednolitym zabarwieniu, od barwy skóry zdrowej a ż do ciemnobrunatnej Mikroskopowo obserwuje się rozrost melanocytów, które tracą swó j dendrytyczny wygląd i stają się okrągłe lub owalne Cechy typowego znamienia: § Symetryczne § Na przekroju ma kształt kopuły § Podstaw ę kopuły stanowi prawie linie prostą lub równomiernie w kształcie klina zbiega w dół do warstwy siateczkowatej skóry § Melanocyty ulegają „dojrzewaniu” tzn. zmianom morfologicznym i biochemicznym w miarę przesuwania się od granicy skórno-naskórkowej do głębokich warstw skóry
Diagnostyka różnicowa z czerniakiem złośliwym który rośnie : § W sposób niesymetryczny § Na powierzchni często ulega owrzodzeniu § U podstawy nacieka skórę i tkankę podskórną w sposób nieregularny § Komórki nowotworowe nie wykazuj ą cech dojrzewania

o

V2

- 10 -

© Copyright by $taś

o

W zależności od umiejscowienia melanocytów wyróżniamy kilka typów znamion: § Plama soczewicowata zwykła · Zazwyczaj mnogie (lentiginosis) · Dobrze odgraniczone zmiany barwy brunatnej · Powstają wskutek proliferacji melanocytów w warstwie podstawnej naskórka · Lokalizują się głównie na tułowiu i nie ciemnieją pod wpływem nasłonecznienia · Liczne plamy soczewicowate umiejscowione w błonie śluzowej jamy ustnej i warg są objawem zespołu Peutza-Jeghersa · Plamy soczewicowate starcze lub słoneczne pojawiają się głównie na kończynach górnych i na twarzy · Uważane za pierwszą fazę w rozwoju znamion barwnikowych, tzn. za prekursora znamienia łączącego Znamię barwnikowe (melanocytarne) łączące lub brzeżne · Zlokalizowane w podstawnej warstwie naskórka, tzn. na granicy ze skórą · Znamiona brzeżne makroskopowo mają wygląd niewielkich ciemno zabarwionych plamek. Może z nich rozwinąć się czerniak złośliwy. Znamiona na dłoniach i stopach zawsze są tego typu Znamię barwnikowe skórne (śródskórne) · Melanocyty znamieniowe znajdują się jedynie w skórze właściwej · Często owłosione i zlokalizowane na twarzy · Czerniak złośliwy prawie nigdy nie powstawe ze znamion skórnych Znamię barwnikowe złożone · Malanocyty w warstwie podstawnej naskórka jak i w skórze właściwej Znamię Suttona · Zwykłe znamię melanocytarne o niewielkich rozmiarach, wokół którego pojawia się biaława obwódka odbarwionej skóry · Cecha charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest gęsty i symetrycznie rozłożony naciek z limfocytów

§

§

§

§

ZNAM IĘ SPITZ o o To znamię wrzecionowato-nabłonkowatokomórkowe Występuje zazwyczaj u dzieci i młodzieży w postaci pojedynczego wypukłego guzka barwy różowej lub brązowej Zlokalizowany najczęściej: § na twarzy (u dzieci), § klatce piersiowej i ramionach (u mężczyzn) § na udach (u kobiet) Wygląd makroskopowy klinicznie może przypominać naczyniaka Gniazda melanocytów na granicy skórno-naskórkowej oddzielone s ą od leżącego powyżej naskórka przez wyraźne szczeliny, które są powtarzalnym artefaktem.. Wydłużone gniazda melanocytów ułożone są długą osi ą prostopadle do powierzchni naskórka § W naskórku stwierdza się · Hiperkeratozę i hipergranulozę · Ciałka Kamino · Pagetoidalny rozrost melanocytów w górnych warstwach naskórka Odmianą znamienia Spitz (lub odrębną jednostką wg niektórych) jest znamię Reeda, które występuje zwykle w proksymalnym odcinku kończyn u młodych dorosłych, jest zmianą krótkotrwałą i mikroskopowo charakteryzuje się dużą ilością melaniny w melanocytach

o

o o

o

ZNAM IĘ o V2

BŁĘKITNE

Mogą występować: - 11 -

© Copyright by $taś

§ § § o o o

w obrębie całej skóry (najczęściej na grzbietowej powierzchni rąk, głowie i szyi), w błonach śluzowych (m.in. pochwy i szyjki macicy) w twardówce oka

Znamię błękitne zwykłe i znamię błękitne bogatokomórkowe Znamię błękitne zwykłe à 2x częściej K Odmiany zmian błękitnych § Plama mongolska § Znamię Oty § Znamię Ito

ZNAM IĘ o

BARWNIKO WE WROD Z O NE

W obrębie dużych znamion wrodzonych (>20cm średnicy) mogą rozwijać się czerniaki

ZNAM IĘ o o o o

BARWNIKO WE DY SP LASTYC Z NE

Są zazwyczaj większe ni ż zwykłe znamiona nabyte, Nieregularne obrysy i nierównomierne zabarwienie, bez ostrej granicy w stosunku do skóry otaczaj ącej powoduj ą że wymagaj ą one często różnicowania z czerniakiem To zmiany łagodne o niskim ryzyku przemiany złośliwej To na ogół zmiany złożone

Rozrosty melanocytarne złośliwe
Czerniak złośliwy (Melanoma malignom) nowotwór, który wywodzi się z (różnicuje się w kierunku) melanocytu czynnik predysponujący ® nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (szczególnie UVB, a także UVA) Częściej u osób o jasnej karnacji skóry (oparzenia a nie opalenizna), rude włosy, niebieskie oczy, piegi częsta lokalizacja – u mężczyzn głównie plecy (skóra grzbietu), u kobiet skóra kończyn dolnych (łydki) § skóra, gałka oczna, jama ustna, przełyk, okolica odbytu, jelito, pochwa, opony mózgowe; u M gorsze rokowanie, dorośli 1-3% nowotworów u dzieci o Szczególne czynniki predysponujące: § § § § § o o o xeroderma pigmentosum olbrzymie znamię wrodzone, FAMMM (familial atypical mole-malignant melanoma syndrome – rodzinny zespół czerniaka) rodzinny zespół znamion dysplastycznych, immunosupresja

gorsze rokowanie - górna część grzbietu, tylna powierzchnia ramion, szyi i głowy lepsze rokowanie - kończyny objawy - śr. >6 mm, nieregularne obrysy, różne ubarwienie, asymetria, krwawienie, owrzodzenie, powstanie guzka

10% czerniaków przebiega rodzinnie (geny – CMM1, CDK4, p16) zwykle przebieg agresywny (śmiertelność ok. 30%) Cechy charakterystyczne o asymetria zmiany; niesymetryczne ułożenie o brak dojrzewania kom. w głębszych warstwach skóry o atypia – polimorfizm kom. nowotworowych o liczne mitozy (mitozy patologiczne) nieostre odgraniczenie gniazd kom. w skórze; brak kohezji pomiędzy komórkami o wyraźna aktywność brzeżna o komórki zawierają różne ilości melaniny, nierównomiernie rozmieszczona na terenie guza

V2

- 12 -

© Copyright by $taś

o o o o o o o

transepidermalna migracja indywidualnych kom. i gniazd kom. nowotworowych (nabłonek, skóra właściwa, przydatki skórne) nieregularne kształty i zlewanie się gniazd atypowych melanocytów nieregularny naciek limfocytarny w skórze w łaściwej skłonność do owrzodzeń postępujący wzrost zmiany obwódka zapalna krwawienie i owrzodzenie

Morfologia: o W rozwoju czerniaka wyróżnia się dwie fazy wzrostu: § Faza wzrostu radialna = pozioma · z reguły występuje pierwsza · bez przerzutów, najdłuższa i największa w Lentigo maligna, brak w Melanoma nodulare · rozrost horyzontalny w naskórku i w warstwie powierzchownej skóry właściwej · w tej fazie nie stwierdza się przerzutów, może wyst ępować częściowa lub całkowita regresja (ewentualnie zapoczątkowanie fazy wzrostu pionowego)
§ Faza wzrostu wertykalna = pionowa

· · ·

dość szybkie naciekanie w głąb skóry właściwej zazwyczaj pojawia się po upływie 1 – 2 lat przerzuty

4 podstawowe typy histologiczne czerniaka A. B. C. D. Lentigo maligna melanoma (plama soczewicowata złoś liwa) Superficial spreading melanoma (czerniak szerzący się powierzchownie) Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny) Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

LENTIGO o o o o o

M ALIGNA M ELANOM A(PL AM A SOC ZE WICO WAT A ZŁO ŚLI WA)

6-7 dekada, skóra przewlekle nasłoneczniona makroskopowo – złośliwa i nierównomiernie wybarwiona; zazwyczaj na twarzy u osób starszych, rzadziej grzbiety dłoni inwazja po 10-15 latach na jej podłożu rozwój czerniaka inwazyjnego (lentigo maligna melanoma), wrzecionowatokomórkowy o małej agresywności; nie powstaje na podłożu znamion zwykłych lub dysplastycznych

SUPE R FI C I AL o o o o

S PR E AD I N G M E LA N OM A(C Z E RNI A K SZ E R ZĄC Y SI Ę P O WI E R Z CH O W NI E )

najczęstsza postać czerniaka Lokalizacja: kończyny, plecy (tułów) obraz mikroskopowy – atypowe melanocyty epitelioidne na granicy skórno – naskórkowej, na całej grubości naskórka i w górnych warstwach (rozrost pagetoidalny) wcześniej dochodzi do rozwoju czerniaka inwazyjnego (wzrost wertykalny typu guzkowego)

ACRAL o o

LENTIGI NO US M ELANOM A

(CZERNI AK

A KR ALNY)

rozwój na podłożu plam soczewicowatych lokalizacja – dłonie, podeszwy (głównie pod paznokciami) obraz mikroskopowy – atypowe melanocyty także w górnych warstwach naskórka, który wykazuje cechy rozrostu; inwazja podścieliska (wcześniej niż w lentigo maligna) podobny obraz w czerniaku błon śluzowych

o o

V2

- 13 -

© Copyright by $taś

MELANOM A o o o

NOD U LARE

(CZERNI AK

GUZ O WAT Y)

3 - 4%, brak fazy radialnej tułów, kończyny wzrost szybki guzkowy lub polipowaty, owrzodzenie, ubarwiony lub bezbarwnikowy § postać gładkiego, niebiesko – czarno – brązowego guzka, ewentualnie z owrzodzeniem obraz mikroskopowy – naciekanie podścieliska (faza wertykalna) rokowanie zależy od głębokości naciekania

o o

3 stadia klinicznego zaawansowania czerniaka: o I ® guz pierwotny bez przerzutów o II ® czerniak z przerzutami do regionalnych w ęzłów chłonnych o III ® czerniak z objawami rozsianych przerzutów Niekorzystne czynniki prognostyczne: o głębokość naciekania § metoda Breslowa · pomiar w mm grubości nacieku nowotworowego od powierzchni warstwy ziarnistej pokrywającego naskórka do najgłębiej naciekającej kom. nowotworowej · ma większą powtarzalność wyników ni ż przy skali Clarka § metoda Clarka · ocena głębokości naciekania względem anatomicznych warstw skóry § guz ograniczony do naskórka § nieliczne komórki czerniaka wnikaj ą w warstw ę brodawkowatą skóry właściwej (jednakże nie tworzą litych skupisk w jej obszarze i nie sięgaj ą do warstwy siatkowatej) § naciek wypełnia i często poszerza całą warstw ę brodawkowatą, styka się z warstw ą siatkowatą, jednak bez jej nacieczenia § naciek warstwy siatkowatej § komórki nowotworowe naciekaj ą tkankę tłuszczow ą podskórną

o o o

o o o o o o o

typ histologiczny; faza wzrostu lokalizacja ® BANS = back, arm , neck, scalp – plecy, górna część ramienia, szyja, głowa owłosiona) § gorsze rokowanie – akralny (łożysko paznokcia, pięta) starszy wiek płeć ® lepsze rokowanie u kobiet indeks mitotyczny ® lepsze rokowanie u pacjentów z nielicznymi mitozami naciek limfocytarny ® obecność nacieku jako korzystny czynnik rokowniczy regresja guza ® niekorzystne rokowanie obecność owrzodzenia i(lub) zmian satelitarnych ® niekorzystne rokowanie nacieczenie naczyń chłonnych i(lub) krwionośnych

Przerzutowanie: o okoliczne węzły chłonne (biopsja cienkoigłowa) o krwiopochodne do wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości, mózgu o guzki satelitarne w skórze o przerzuty tranzytowe (= pomiędzy zmianą pierwotną a regionalnymi w ęzłami chłonnymi)

Łagodne nowotwory i rozrosty nienowotworowe pochodzenia nabłonkowego

Brodawczak naskórkowy (Papilloma planoepitheliale) · · · · inaczej zwany polipem fibroepitelialnym to zmiana niedużych rozmiarów, uszypułowana, występuje głównie na twarzy, szyi i tułowiu częściej u chorych z cukrzycą, z polipowatości ą jelit, i w czasie ciąży

V2

- 14 -

© Copyright by $taś

Rogowacenie łojotokowe brodawka łojotokowa · · ·

(keratosis

seborrhoica)

lub

to najczęściej występujący łagodny nowotwór skóry zwykle w postaci licznych guzków umiejscowionych na plecach, szyi i głowie objaw Lesera-Trelata à nagłe pojawienie się licznych brodawek łojotokowych w przebiegu nowotworów złośliwych, najczęściej gruczolakoraka żołądka

Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans) · · · manifestuje się obecnością symetrycznie rozmieszczonych okolic przebarwionej (ciemnobrązowej do czarnej) i pogrubiałej, brodawkowatej skóry, najczęściej w fałdach skórnych (pachwiny, fałdy skóry na karku, okolica narządów płciowych, doły pachowe) tzw. Typ złośliwy towarzyszy nowotworom złośliwym, głoónie rakom przewodu pokarmowego (żoładka) i pł uc częściej jednak nie ma związku z nowotworami (typ łagodny) à u dzieci, dojrzewanie, zaburz. endokrynologiczne, genetyczne

Torbiele skóry · · to zmiany w postaci przesuwalnych wobec podłoża guzków skóry lub tkanki podskórnej wyróżniamy o torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) § powoli rosnący, gładki guzek § powstaje z lejka w łosowego § głównie na głowie, szyi, twarzy § liczne w zespole Gardnera o torbiel tricholemmalna § głównie w skórze głowy § zwykle mnogie § twarde, homogenne masy rogowe i lipidowe o torbiel skórzasta § głównie w okolicy bocznej powieki górnej oraz a szyi w lini środkowej ciała § to następstwo zaburzeń rozwojowych skóry à widoczna po urodzeniu o Steatocystoma multiplex § Najczęściej w postaci mnogich grudek w okolicy mostka ( u mężczyzn), okolicy pachowej i pachwinowej (u kobiet) § Dziedziczone AD

Łagodne now otw ory przydat ków skórnych
Gruczolaki potowe

Oblak skóry (cylindroma eccrinale) · · Głównie w skórze głowy i szyi Postać rodzinna à liczne duże guzki w skórze owłosionej głowy – turban tumour

Gruczolak syringialny (Syringoma) · · · Jest to gruczolak acrosyringium (śródnaskórkowego odcinka przewodu ekranowego gruczołu potowego) Głównie u młodych kobiet Najczęściej w okolicy powiek dolnych i górnej okolicy policzków

Torbielako-gruczolak syringialny (syringocystadenoma papilliferum) · · ·

brodawkujący

Pojedyncza zmiana w postaci grudki często sączącej na powierzchni Na ow łosionej skórze głowy Głównie we wczesnym dzieci ństwie albo pokwitanie

V2

- 15 -

© Copyright by $taś

Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale) · · Różnicuje się w kierunku zewnętrznej warstwy acrosyringium i górnej części skórnego odcinka przewodu ekrynowego Zwykle to pojedynczy guzek (1-2cm) na podeszwach lub ich brzegach

Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare) · · Powoli rosnący, pojedynczy, niekiedy torbielowaty guzek (1cm) Skóra głowy, szyi

Syringoma chondroides · · · Znany jako guz mieszany skóry (tumor mixtus cutis) Rośnie w skórze lub tkance podskórnej Głównie szyja i głowa

Nowotwory gruczołów łojowych

Gruczolak łojowy (adenoma sebaceum) · · · Rzadko u ludzi, często u psów J Guzki (2cm) symetrycznie na twarzy osób starszych W zespole Muir-Torre’a liczne gruczolaki łojowe współistnieją z rakami narzadów wewnętrznych (zwykle jelita grubego, ale też sutka, endometrium i pęcherza moczowego

Guzy mieszka włosowego Nabłoniak włosowy (trichoepithelioma)

Guz macierzy włosa (pilomatrixoma, pilomatricoma)

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma) · · · · · · Podobieństwo do wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego o Różnicowanie na podstawie czasu trwania zmiany (keratoacanthoma ulega regresji w ci ągu 4-6 miesięcy) szybki wzrost ale też samoistne ustępowanie w skórze odsłoniętej na twarzy i skórze dłoni zespół Grzybowskiego à setki rogowiaków kolczystokomórkowych często z objawami świądu (keratoacanthoma eruptivum) makroskopowo to zmiana na ogół pojedyncza, dobrze odgraniczona, zazwyczaj o średnicy 1-3 cm, o kształcie kopulastego guzka z kraterowatym zagłębieniem w środku wypełnionym masami rogowymi częściej gdy o ekspozycja na UVB o xeroderma pigmentosum o immunosupresja

Zmiany prekursorowe z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny
Rogowacenie słoneczne (keratosis solaria seu actinica) · inaczej rogowacenie starcze

V2

- 16 -

© Copyright by $taś

· · · · · ·

przearwione plmy o średnicy do 1 cm, szorstkie, często z nawarstwieniami hiperkeratotycznymi, niekiedy przybierającymi postać rogu skórnego (cornu cutaneum) głównie wskutek przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne na jego podłożu może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny często u osób z xeroderma pigmentosum i z cechami albinizmu typow ą cechą obrazu mikroskopowego jest róznego stopnia śródnabłonkowa neoplazja, od dysplazji małego stopnia aż do zmian typu dysplazji stopnia dużego/raka in situ wyróżnia się dwie postaci rogowacenia o postać zanikowa § keratosis solaria atrophica vel simplex § mniejsze zagrożenie rakiem o postać przerostowa § keratosis solaria hypertrophica vel proliferans § większe zagrożenie rakiem

Choroba Bowena · · · to neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia (rak przedinwazyjny, carcinoma in situ) występuje głównie w skórze NIEEKSPONOWANEJ na promieniowanie słoneczne postac pojedynczej, płaskiej, rumieniowej zmiany o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub łuskami rogowymi (przypomina łuszczycę)

Nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy planoepitheliale)

inwazyjny

(carcinoma

o o o

inaczej rak kolczystokomórkowy (carcinoma spinocellulare) Nowotwór złośliwy występowanie o częściej u ludzi starszych o częściej u mężczyzn ni ż u kobiet

o o

lokalizacja o w 90% dotyczy skóry odsłoniętej (twarz, szyja, małżowiny uszne, grzbiety rąk) patogeneza: o główny czynnik – ekspozycja na promieniowanie słoneczne o (UVB ® uszkodzenie DNA ® mutacje ® czasowa, lokalna immunosupresja – kom. Langerhansa, limfocyty T)

o o o o

UVA w postaci fotochemioterapii (tzw. terapia PUVA lub REPUVA – z retinoidami) prawdopodobieństwo wystąpienia raka u danej osoby zależy od skumulowania dawki promieniowania słonecznego w ciągu całego życia inne czynniki – promieniowanie jonizujące, karcynogeny chemiczne (policykliczne w ęglowodory aromatyczne, związki arsenu), immunosupresja ­ryzyka – immunosupresja (arthritis rheumatoidea, infekcja HIV), xeroderma pigmentosum (inne – melanoma malignum, carcinoma basocellulare), epidermodysplasia verruciformis, przetoki w osteomyelitis, blizny pooparzeniowe, przewlekłe owrzodzenia morfologia: o Występuje w dwóch postaciach § postać egzofityczna · rozrasta się główni na twarzy, małżowiny uszne, wargi; · powolny przebieg; · niewielka złośliwość § postać endofityczna - 17 -

o

V2

© Copyright by $taś

· §

zarówno skóra odkryta jak i zakryta

rzadsze postacie ® carcinoma fusocellulare (bezwzględna diagnostyka immunohistochemiczna), carcinoma accantholyticum , carcinoma verrucosum (odmiana skórna raka brodawkowatego występującego w błonie śluzowej jamy ustnej i krtani)

o o

naciekanie skóry właściwej, tk. podskórnej lub tkanek głębiej położonych różny stopień zróżnicowania (w kierunku ulegających rogowaceniu keratynocytów); § ocena stopnia zróżnicowania – na podstawie oceny części najmniej zróżnicowanej § postać wysoko zróżnicowana · najczęstsze à stanowią 80% · wielokątne kom. nowotworowe, · obfita cytoplazma, niewielki polimorfizm, mostki międzykomórkowe; · liczne perły rakowe, · niewielka liczba mitoz, · zwykle na obwodzie gniazd rakowych § postać nisko zróżnicowana · kom. okrągłe, · skąpa cytoplazma, · znaczny stopień anaplazji, · keratynizacja pojedynczych kom., · liczne mitozy

o o o
klinika:

podścielisko obficie nacieczone przez limfocyty (limfocyty T), makrofagi i inne kom. przewlekłego stanu zapalnego otaczająca skóra – cechy elastosis solaria

o

szybkie rozpoznanie § niewielki rozmiar ® usunięcie ® < 5% przerzutów do w ęzłów chłonnych § średnica > 2 cm ® wznowy w 15 – 16%, przerzuty w ok. 23% przerzuty prawie nie występują w rakach naciekających na głębokość < 2 mm od błony podstawnej; prawdopodobieństwo wznowy i przerzutów ­ gdy siateczkowatej skóry + neurotropizm § przetoki w przebiegu osteomyelitis – 31% przerzutów § blizny popromienne i oparzenia – 20% przerzutów § keratosis solaris – 3% przerzutów kom. naciekają poniżej warstwy

o o

o

raki umiejscowione na granicy skóry i błon śluzowych – przebieg bardziej złośliwy niż typowe raki skóry

Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare):

o o o

powolny wzrost, miejscowa złośliwość, prawie nigdy nie daje przerzutów występowanie o zazwyczaj u ludzi starszych, o skóra nadmiernie eksponowana na promieniowanie słoneczne § przede wszystkim skóra twarzy ponad linią łączącą kąciki ust z przewodami słuchowymi zew. Odmiany o rak Arninga à odmiana powierzchowna która występuje na tułowiu o guz Pinkusa (tumor fibroepithelialis) à głównie na skorze grzbietu lub uda, to postać polipowata patogeneza: o z kom. niezróżnicowanych, wielopotencjalnych, rozrodczych warstwy podstawnej naskórka i przydatków skórnych - 18 -

o

o

V2

© Copyright by $taś

o

­ryzyka § nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (jasna karnacja skóry + niebieskie oczy + rude włosy + nadmierna pigmentacja skóry – piegi), § narażenie na związki arsenu lub promieniowanie jonizujące, § immunosupresja, § xeroderma pigmentosum zespół Gorlina (zespół newoidalny) § liczne raki podstawnokomórkowe u dzieci i osób młodych + zmiany w obrębie innych tkanek (kości, układ nerwowy, gał ki oczne, narządy płciowe) § mutacja genu PATCHED

o

o

morfologia:

· · · · ·

gniazda kom. nowotworowych łączą się z warstw ą podstawną naskórka i pochewki w łosa; ogniska rogowacenia, morpheiforme) cechy desmoplazji i bliznowacenia (carcinoma basocellulare

palisadowaty układ kom. rakowych na obwodzie gniazd niektóre zmiany mogą zawierać dużą ilość melaniny (carcinoma basocellulare pigmentosum) Postacie: § postać guzkowa/wrzodziejąca (carcinoma basocellulare nodulare/exulcerans) · postać najczęstsza (45 – 60%); · powoli rosnący, perlisty guzek, barwy cielistej, dobrze odgraniczony od otaczającej skóry; · przez ścieńczały naskórek nad guzkiem przeświecaj ą kręte i rozszerzone naczynia krwionośne (teleangiectasiae); · naciekanie podłoża, · w późniejszej fazie owrzodzenia (dobrze odgraniczone, wałowate brzegi) postać pierwotnie wrzodziejąca · nazwa historyczna – ulcus rodens = wrzód żrący · szybki wzrost, zniszczenie podłoża; · niebezpieczna lokalizacja – kąt przyśrodkowy oka

§

§

postać powierzchowna (carcinoma basocellulare superficiale) · rozrost powolny, horyzontalny, pod ścieńczałym naskórkiem, w postaci płaskich, różowych, łuszczących się i nieowrzodziałych ognisk; · lokalizacja – tułów; · częste nawroty; · może występować wieloogniskowo

Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla · · · · typowo u ludzi starszych szczególnie powieki i okolica okołooczodołowa, ale także kończyny twardy bezbolesny guzek o gładkiej powierzchni zwykle pokryty nieuszkodzonym naskórkiem o rozrasta się w postaci rozległych litych pól w skórze i tkance podskórnej przy zwykle nieuszkodzonym naskórku typy o trabekularny o pośredni o drobnokomórkowy agresywny przebieg w połowie przypadków w momencie rozpoznania wystęuj ą już przerzuty w w ęzłach chłonnych przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych do płuc, w ątroby, mózgu, kości bardzo rzadko objawy endokrynologiczne (w przeciwieństwie do raków neuroendokrynnych w innych okolicach)

· · · ·

V2

- 19 -

© Copyright by $taś

Nowotwory nienabłonkowego pochodzenia
Guzy fibrohist iocyt arne
Włókniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum) · · · · To nowotwór łagodny skóry i powierzchownej tkanki podskórnej Zbudowany jest z komórek przypominających fibroblasty i histiocyty Pojedynczy, 2 cm średnicy, twardy, w poziomie skóry lub nieznacznie wypukły, szarobrunatno-brązowy guzek Głównie młode kobiety na kończynach dolnych

Dermatofibrosarcoma protuberans · · · · · · Częsty nowotwór skóry po 40 rż Tuł ów i kończyny (uda, ramiona) Powolny, postępujący rozrost Duża agresywność miejscowa Praktycznie nie daje przerzutów odległych Układy wiatraczkowate fibroblastów

Guzy p o c ho d ze nia nac zyniow e go
Nowotwory i zmiany niezłośliwe

Poszerzenia i proliferacje naczyń o Znamie płomieniste (naevus flammeus) § Najpospolitsza forma § U noworodków występuje § Inaczej plama łososiowa (salmon patch) § Lokalne poszerzenie naczyń skóry głowy, zwłaszcza czoła i karku § Szczególna postać à zespół Sturge – Webera o Tzw. Plamy wina porto o Rozmieszczone na obszarze unerwienia nerwu V § Obejmują nie tylko twarz ale też opony i nawet korę mózgu o Nie znikają o Możliwe opóźnienie rozwoju umysłowego Paj ączkowate teleangiektazje § Częściej w przypadku marskości w ątroby § Rola estrogenów (?) Choroba Rendu-Oslera-Webera § Teleangiectasia haemorrhagica congenita) § Występowanie na skórze i błonach śluzowych ognisk poszerzonych kapilar (naczyniaki pojawiają się głównie w okresie dojrzewania i są podatne na urazy) § Poszerzenie kapilar powoduje szybki przepływ krwi z tętniczek do żył § Dziedziczona AD, mutacja białek współpracujących z TGFβ Choroba Fabry’ego § Czyli brak α-galaktozydazy § W skórze angiokeratoma corporis diffusum – mnogie, lekko wypukłe, czerwone ogniska wynikające z ogniskowego poszerzenia i akumulacji naczyń powierzchownych skóry

o

o

o

Naczyniaki krwionośne · Naczyniak kapilarny (haemangioma capillare) o Inaczej prosty o Najczęściej o Regresja do 7 rż - 20 -

V2

© Copyright by $taś

o ·

Z reguły występuje w skórze, tkance podskórnej, błonach śluzowych, czasem narządach wewnętrznych

Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) o Występować może poza skórą w narządach wewnętrznych (głównie w ątroba) o W chorobie von Hippel-Lindau występują naczyniaki mózgu i oka, może wystąpić hemangioblastoma móżdżku i naczyniaki narzadów wewnętrznych oraz rak jasnokomórkowy nerki Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma)

· · ·

Zmiany podobne do naczyniakóo krwionośnych, ale zbudowane z naczyń limfatycznych i zawieraj ących limfę Zwykle twarz, kark, pachy Wyróżniamy tu: o Naczyniak limfatyczny kapilarny o Naczyniak limfatyczny jamisty (torbielowaty)

Kłębczak (Glomangioma) · · · Niezłośliwy nowotwór zbudowany ze zróżnicowanych, zmodyfikowanych komórek mięśniowych gładkich anastomoz tętniczo-żylnych (zaangażowanych w termoregulacji) Najczęściej występuje pod paznokciem (może wyglądać jak wylew krwawy pod paznokciem) Zawsze bolesny (pulsujący ból)

Nowotwory o niskim stopniu złośliwości · Pogranicze złośliwych i niezłośliwych

Śródbłoniak (haemangioendothelioma) · Rośnie w pobliżu a czasem wewnątrz żył

Mięsak Kaposiego (sarcoma Kaposi) · · · Nazywany chorobą długich skarpetek i długich rękawiczek Może być związany z AIDS i innymi formami immunodekadencji Cztery formy nowotworu o Klasyczna – przewlekła § U starszych mężczyzn (Żydów) § Zaczerwienione mnogie guzki (czasem krwawiące) na skórze podudzi i przedramion o Endemiczna-afrykańska § Powiększenie zajętych w ęzłów chłonnych, czasem tez narządów wewnętrznych § Agresywny przebieg Mięsak u chorych po transplantacji narzadów i leczonych immunosupresj ą § Zmiany w skórze i narządach wewnętrznych – przerzuty § Zaj ęcie narządów wewnętrznych i krwotoki tam à przyczyna zgonu

o

·

Forma epidemiczna związana z AIDS § Zmiany w skórze, ale częściej zajmują w ęzły chłonne i przewód pokarmowy § Rola wirusa Herpes typu 8 w rozwoju mięsaka Kaposiego (?) Trzy etapy rozwoju nowotworu o Plamista postać zapalna o Postać naczyniakowa o Postać guzowata o

Nowotwory złośliwe

Mięsak naczyniowy (angiosarcoma) · V2 Wyjątkowo złośliwy nowotwór szerzący się drogą krwionośną - 21 -

© Copyright by $taś

·

Przebieg tragiczny

Chłoniaki skóry
· ·

Za chłoniaki pierwotne skóry uważa się takie, które w momencie rozpoznania i w ciągu następnych 6 miesięcy nie dają ognisk pozaskórnych (z wyjątkiem mycosis fungoides i zespołu Sezary’ego) Klasyfikacja EORTC o Jednostki podzielono na dwie duże grupy chłoniaków z komórek T i B i wydzielono podgrupy o podobnym przebiegu klinicznym (powolnym, pośrednim i agresywnym) o Ponadto umieszczono grupę jednostek chorobowych prowizorycznych, nie do końca określonych klinicznie, które stanowią mniej niż 5% chłoniaków Pierwotne chłoniaki linii T (Primary CTCL) § O powolnym przebiegu (indolent) · Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) · Chłoniaki wielkokomórkowy CD30+ § O agresywnym przebiegu · Zespół Sezary’ego · Chłoniak wielokomórkowy, CD30Prowizoryczne · Ziarniniakowe zwiotczenie skóry (granulomatous sick skin)

o

§

o

Pierwotne chłoniaki linii B (primary CBCL) § O powolnym przebiegu (Indolent) · Chłoniak grudkowy (follicular center cell lymphoma) · Chłoniak strefy brzeżnej (immunocytoma) § O pośrednim przebiegu (intermediate) · Chłoniak wielkokomórkowy kończyn dolnych Prowizoryczne · Chłoniak śródnaczyniowy wielkokomórkowy · Szpiczak (plasmocytoma)

§

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) · · · · · Najczęstszy pierwotny chłoniak To indolentny pierwotny chłoniak lini T Proliferacja limfocytów T małej I średniej wielkości, o pofałdowanych j ądrach (cerebriform nuclei) wykazuj ących epidermotropizm Zmiany skórne na tułowiu i kończynach Kliniczne odmiany ziarniniaka grzybiastego o Mucinosis follicularis (zwyrodnienie śluzowe) § Zmiany głównie na głowie, karku, w postaci nacieków wokół mieszków włosowych (folikulotropizm) o Pagetoid reticulosis (retikuloza pagetoidalna) § Naciek nowotworowy w naskórku (nie w skórze w łaściwej) Typowymi komórkami dla mycosis fungoides są komórki linii T o pofałdowanych jądrach zwanych komórkami Lutznera (Sezary’ego-Lutznera). Tworzą one wstęgowate nacieki w górnej warstwie skóry i wnikają do naskórka pojedynczo lub w skupieniach tworząc tzw. Mikroropnie Pautriera Powolny przebieg choroby 3 fazy choroby o Okres wstępny (stadium praemycoticum) § Zmiany rumieniowate przypominające ł uszczycę lub wyprysk, z uporczywym świądem à niespecyficzne o Okres naciekowy (stadium infiltrativum) § Zmiany skórne dobrze odgraniczone, stwardniałe, wypukłe o Okres nacieków guzowatych (stadium tumoriforme) § W skórze pojawiają się twarde guzy barwy brązowo-purpurowej § Możliwe zajęcie narządów wewnętrznych

· · ·

V2

- 22 -

© Copyright by $taś

Chłoniaki wielkokomórkowy CD30+ · · · To indolentny pierwotny chłoniak linii T Rośnie jako pojedynczy guz w skórze, który ma tendencję do owrzodzenia Zazwyczaj u dorosłych

Zespół Sezary’ego · · To agresywny pierwotny chłoniak linii T Trzy cechy: o Erytrodermia § Uogólnione zajęcie skóry przez chorobę z zaczerwienieniem, złuszczaniem + świąd, wypadanie włosów, dystrofia paznokci, rogowacenie o Uogólniona limfadenopatia o Obecność komórek nowotworowych linii T (komórek Sezary’ego) w skórze, w ęzłach chłonnych i krwi obwodowej § Komórki te o charakterystycznym pofałdowanym jądrze mają fenotyp limfocytów T pomocniczych (CD3+ i CD4+) We krwi pojawiają się komórki Sezary’ego (odczyn białaczkowy), ale szpik jest bardzo rzadko zajęty Uważa się ze zespół Sezary’ego i mycosis fungoides to różne manifestacje tej samej choroby

· ·

Chłoniaki grudkowy skóry · · · · Indolentny pierwotny chłoniak linii B To chłoniaki zbudowany z komórek grudek chłonnych (mieszaniny centrocytów i centroblastów) Zmiany skórne w postaci pojedynczych lub leżących w grupach grudek, guzków lub guzów dotyczą przede wszystkim głowy, szyi i tułowia Rozsiew chłoniak poza skórę zwykle się nie zdarza

Inne zmiany rozrostowe
Histiocytoza z komórek Langerhansa – histiocytoza X, LCH · · Należy do nowotworów dendrytycznych) wyspecjalizowanych komórek prezentujących antygeny (komórek

Wyróżnia się trzy postacie kliniczne o Jednoogniskowa zwana również ziarniniakiem kwasochłonnym § Zmiany niemal zawsze w kościach o Wieloogniskowa, jednosystemowa (mnogi ziarniniak kwasochłonny, zespół Hand-SchullerChristian) § Przebiega też z zajęciem szkieletu, lecz częściej obejmuje kości płaskie zwłaszcza czaszkę Wieloogniskowa, wielosystemowa, czyli postać rozsiana i postępująca, zespół Letterer-Siwe

o · ·

W przebiegu histiocytozy X w skórze mogą pojawiać się zmiany pojedyncze lub mnogie w postaci grudek, guzków lub zmian przypominających wyprysk łojotokowy noworodków Komórki histiocytowy X zawierają charakterystyczne dla komórek Langerhansa ziarnistości Birbecka

Mastocytoza · · · · Nagromadzenie się komórek tucznych (mastocytów) w skórze oraz narządach wewnętrznych Zlokalizowana postać skórna (pokrzywka barwnikowa-urticaria pigmentosa) najczęściej u małych dzieci o Skóra tułowia i kończyn Pojedyncze guzy – mastocytoma U ok. 10% zazwyczaj dorosłych pacjentów stwierdza się zmiany układowe w postaci nacieku komórek tucznych w szpiku kostnym, w ątrobie, śledzionie i w ęzłach chłonnych à złe rokowanie

V2

- 23 -

© Copyright by $taś

V2

- 24 -

© Copyright by $taś

Endokrynologia
ENDOKRYNOLOGIA Przysadka Nadczynność przysadki i gruczolaki
Guz prolaktynowy Gruczolaki produkujące hormon wzrostu (somatotropinoma) Gruczolaki produkujące ACTH Niedoczynność przysadki Zespół Sheehana Zespół pustego siodła tureckiego

Gruczolaki tarczycy Raki tarczycy
Rak brodawkowaty Rak pęcherzykowy Rak rdzeniasty Rak anaplastyczny

Przytarczyce Nadczynność przytarczyc
Pierwotna Wtórna Inne

Zespoły związane z tylnym płatem przysadki
Moczówka prosta Zespół Schwartza-Barttera – SIADH Nadsiodełkowe guzy podwzgórza

Niedoczynność przytarczyc Niedoczynność rzekoma Kora nadnerczy
Zespół Cushinga Hiperaldosteronizm pierwotny Hiperaldosteronizm wtórny Zespoły nadnerczowo-płciowe (wirylizm nadnerczowy) Pierwotna ostra niedoczynność Pierwotna przewlek ła niewydolność kory nadnerczy Wtórna niewydolność kory nadnerczy

Tarczyca Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Zapalenia tarczycy
Zapalenie Hashimoto (Przewlek łe limfocytowe zapalenie) Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy Zapalenie Riedla

Niedoczynność kory nadnerczy

Choroba Gravesa Basedowa Wole

Rdzeń nadnerczy
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Wole rozlane nietoksyczne (proste) Wole wieloguzkowe

Zespoły mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego

Nowotwory tarczycy – ogólnie

Przysadka
· Płat przedni o 5 typów komórek § Somatotropy à hormon wzrostu § Laktotropy à prolaktyna (pobudza ciałko żółte do wydzielania progesteronu i zapoczątkowuje i podtrzymuje laktacje) § Kortykotropy à produkują propiomelanokortynę (POMC), kortykotropinę (ACTH), melanotropinę (MSH), endorfinę i lipotropinę (LPH) § Tyreotropy à produkują hormon tyreotropowy (TSH) § Gonadotropy – produkują folikulotropinę (FSH) i luteotropinę (LH) Choroby przysadki ogólnie o W większości przypadków nadczynność spowodowana jest czynnym hormonalnie gruczolakiem o Niedoczynność może być spowodowana: · Uszkodzenie niedokrwienne lub urazowe · Napromienianie · Zapalenie · Nieczynny hormonalnie nowotwór o Poza zaburzeniami hormonalnym guzy przedniego p łata wystające ponad siodełko tureckie mogą powodować miejscowe objawy uciskowe, takie jak: § Zaburzenia pola widzenia na skutek ucisku na nerwy wzrokowe § Objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

·

V2

-1-

© Copyright by $taś

Nadczynność przysadki i gruczolaki
· Przyczyny nadczynności przysadki o Gruczolaki à najcz ęś ciej § ALE: gruczolaki mogą być też nieczynne hormonalnie i pozosta ły miąższ o o o Rozrost Rak hormonalnie czynny Zaburzenia podwzgórza

powodowa ć niedoczynność niszcząc

·

Morfologia gruczolaków o Zazwyczaj mi ękki, dobrze odgraniczony guz, zazwyczaj ograniczony do siodełka tureckiego o W dużych gruczolakach cz ęsto spotyka się ogniska martwicy i krwotoków. § Niekiedy rozległy wylew krwi do gruczolaka powoduje nagłe kliniczne ujawnienie się guza, stan taki można określi ć mianem udaru przysadkowego Przebieg kliniczny o Wczesnym objawem mogą być zmiany radiologiczne w zakresie siodła tureckiego, takie jak poszerzenie, ubytki tkanki kostnej oraz przemieszczenie przepony przysadki. o Ze względu na sąsiedztwo skrzyżowania nerwów wzrokowych cz ęstym objawem jest ucisk na skrzyżowanie powodujące zaburzenia pola widzenia typu niedowidzenia dwuskroniowego, najpierw na barwę czerwoną. o Ponadto rosnący gruczolak może powodować ucisk i dysfunkcję pozosta łej częś ci przysadki powodując objawy niedoczynnoś ci. o Krwotok do gruczolaka może powodować nagłe powiększenie się guza

·

Guz prolaktynowy
· · Najcz ęściej Wydzielana w nadmiarze prolaktyna prowadzi do hipogonadyzmu prolaktynowego objawiającego się u kobiet brakiem miesiączki i mlekotokiem, a u mężczyzn utratą libido i impotencją Mają one charakter mikrogruczolaków (średnicy do 10 mm) lub też są zmianami dużymi powodującym zmiany uciskowe Inne możliwe przyczyny hiperprolaktynemii o Patologiczne § Jako następstwo procesów chorobowych (nowotwory pierwotne lub przerzutowe, procesy zapalne), które uszkadzają ośrodki dopaminergiczne podwzgórza lub połączenia naczyniowe pomi ędzy podwzgórzem a przysadką à dochodzi wówczas do niedostatecznego hamowania wydzielania prolaktyny przez dopamina § Niedoczynność tarczycy prowadzi do hiperprolaktynemii na skutek podwyższonego poziomu TRH · A TRH (obok pobudzania wydzielania tyreotropiny), jest także fizjologicznym czynnikiem pobudzającym wydzielanie prolaktyny W niewydolności nerek jest następstwem niedostatecznego wydalania prolaktyny przez nerki U chorych z marskością wą troby przyczyną hiperprolaktynemii jest hiperestrogenizm

· ·

§ § o

Fizjologiczne § podczas ciąży § podczas karmienia piersią § wskutek stresu § podczas snu § po stymulacji brodawek sutkowych § po stosunku płciowym

·

Leczeniem z wyboru jest przewlek łe stosowanie leku dopaminergicznego (najcz ęściej bromokryptyny)

Gruczolaki produkujące hormon wzrostu (somatotropinoma)
· · · To drugi co do cz ęstości gruczolak W momencie wykrycia jest on zwykle dużym guzem, poniewa ż objawy związane z nadprodukcja hormonu wzrostu mogą być niewielkie Utrzymująca się nadmierna sekrecja hormonu wzrostu pobudza wątrobę do sekrecji insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-I), który jest przyczyną wielu klinicznych objawów Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu przed zakończeniem procesów kostnienia jest powodem wzrostu olbrzymiego, czyli gigantyzmu, natomiast u osób z zakończonym wzrostem szkieletu powoduje akromegalię

·

V2

-2-

© Copyright by $taś

·

Nadmiar GH łą czy się z szeregiem innych zaburze ń, stwierdza się: o Dysfunkcję gonad o Cukrzycę o Występuje uogólnione os łabienie mi ęśni o Nadciśnienie tętnicze o Zapalenie stawów o Niewydolność serca o Zwiększone ryzyko nowotworów przewodu pokarmowego

·

Gruczolaki produkujące hormon wzrostu mogą ponadto produkować prolaktynę niekiedy w ilościach powodujących objawy hiperprolaktynemii

Gruczolaki produkujące ACTH
· · W momencie rozpoznania są zazwyczaj zmianami ma łymi typu microadenoma (90%) Duże niszczące gruczolaki przysadki mogą powstawać po usunięciu nadnerczy z powodu zespołu Cushinga, stan taki określa się mianem zespołu Nelsona o Pojawia się on na skutek braku hamują cego oddziaływania nadnerczowych kortykosteroidów na uprzednio istniejący microadenoma o Nie ma nadnerczy więc nie występują objawy nadmiaru kortykosteroidów à natomiast występują objawy miejscowe związane z guzem o U chorych z zespołem Nelsona może ponadto wystąpić hiperpigmentacj skóry i błon śluzowych, ze względu na pobudzające oddziaływanie prekursorów ACTH na melanocyty

Niedoczynność przysadki
· · Objawy niedoczynności pojawiają się, gdy około 75% miąższu narządu jest uszkodzone. Niedoczynność może pojawić się naglę np. w przebiegu poporodowej martwicy niedokrwiennej (zespó ł Sheehana), lub też rozwija ć się powoli na skutek stopniowego niszczenia narządu – zespó ł Glińskiego-Simmondsa o Zespół Glińskiego-Simmondsa to przewlek ła niewydolność przedniego p łata przysadki spowodowana postępują cym niszczeniem struktur przedniego płata przysadki przez proces nowotworowy (np. guz okolicy siodła tureckiego) lub przez proces zapalny Główne przyczyny o Nowotwory i inne zmiany guzowate powodując ucisk: gruczolaki i inne łagodne nowotwory, pierwotne i przerzutowe nowotwory z łoś liwe, torbiele o Urazowe uszkodzenie przysadki o Zabiegi operacyjne i napromienianie o Torbiel kieszonki Rathego · powiększając się mogą powodować objawy uciskowe o Wylew krwi do przysadki (udar przysadki) · Objawy: bardzo silny, trudny do zniesienia ból głowy, podwójne widzenie, niedoczynność przysadki o Niedokrwienna martwica przysadki i zespół Sheehana o Zmiany zapalne · Sarkoidoza · Gruźlica · Ziarniniak Wegnera · Zapalenie limfocytowe (autoimmunologiczne) o Zaburzenia rozwojowe

·

Zespół Sheehana
· · · Czyli poporodowa martwica przedniego p łata przysadki To najczęś ciej występująca forma niedoczynności powstająca w następstwie martwicy niedokrwiennej Objawy o Brak laktacji (w wyniku zmniejszenia iloś ci prolaktyny) o Brak powrotu miesiączki po porodzie o Stopniowo objawy wtórnej niedoczynnoś ci nadnerczy i tarczycy Podczas ciąży przedni płat przysadki powiększa się prawie dwukrotnie. Temu fizjologicznemu powiększeniu nie towarzyszy zwiększone ukrwienie narządu z niskociśnieniowego uk ładu żylnego, dlatego też znajduje si ę on w sytuacji względnego niedotlenienia, co powoduje, że w przypadku krwotoku poporodowego lub wstrząsu może dojść do martwicy przedniego płata.

·

V2

-3-

© Copyright by $taś

· ·

Po pewnym czasie martwiczo zmienione tkanki ulegają resorpcji i są zastępowane przez tkankę w łóknistą. W badaniach obrazowych stwierdza si ę zespół pustego siodła

Zespół pustego siodła tureckiego
· Każdy proces doprowadzający do częściowego lub ca łkowitego zniszczenia przysadki może doprowadzić do tego zespołu Wyróżniamy tutaj: · Pierwotny zespół pustego siodła · · Głównie u wieloródek To następstwo wnikania opony pajęczej wraz z płynem mózgowo rdzeniowy w obszar siodła tureckiego przez uszkodzoną lub nie w pełni rozwiniętą przeponę siodła, co powoduje jego poszerzenie i ucisk na przysadkę Czasem nadmiar prolaktyny to powoduje w następstwie braku inhibicyjnego wpływu podwzgórza Rzadko niedoczynność przysadki Dominujące objawy neurologiczne à ból głowy, objawy nerwicowe

·

· · ·

·

Wtórny · ·

Na skutek napromieniania lub zabiegu operacyjnego Mogą występować objawy niedoczynności przysadki

·

Wśród schorzeń podwzgórza wpływających na funkcję przysadki należy wymienić: o Nowotwory łagodne à czaszkogardlak (craniopharyngioma) o Przerzuty nowotworów złośliwych (rak sutka, oskrzela) o Na skutek radioterapii Objawy kliniczne niedoczynnoś ci przedniego płata przysadki wynikają przede wszystkim z niedoczynnoś ci tarczycy i nadnerczy o Dodatkowymi objawami towarzyszącymi niedoczynności przysadki są bladość jako wynik niedoboru hormonu stymulującego melanocyty (MSH), zanik narządów płciowych z zanikiem miesiączek, impotencją, utratą libido, utratą włosów łonowych i pachowych

·

Zespoły związane z tylnym płatem przysadki
· · Oksytocyna powoduje skurcze mięś ni gładkich ciężarnej macicy oraz komórek otaczających przewodu mleczne sutka à zaburzenia w wydzielaniu oksytocyny nie dają manifestacji klinicznych Zaburzenia związane z uwalnianiem ADH mogą być następstwem niedoboru hormonu (moczówka prosta) lub też jego nadmiaru

Moczówka prosta
· · · diabetes insipidus To choroba objawiająca się poliurią, polidypsją oraz niezdolnoś cią do zagęszczania moczu. Na skutek utraty wody w surowicy krwi wzrasta stężenie sodu oraz osmolarność, co z kolei powoduje pragnienie i picie dużej iloś ci płynów (polidypsia) Może przyjmować postaci: o Centralną (ośrodkową) (przysadkowo-podwzgórzową) § związaną z zaburzeniami wydzielania hormonu antydiuretycznego (czyli wazopresyny - ADH) § Gdy uszkodzenie jądra nadwzrokowego, drogi nadwzrokowo-przysadkowej, albo częś ci nerwowej przysadki § Może powstawać samoistnie

·

o

Nerkową § polegającej na niewrażliwości cewek nerkowych na wazopresyn ę - w której pierwotnym zaburzeniem jest niezdolność do zagęszczania moczu powodująca wydalanie nadmiernych ilości wody przez nerki § przyczyną mogą być różne czynniki upośledzające czynność receptorów wazopresynowych w nerkach (receptor V2). W tych przypadkach podanie ADH nie zmienia ilości wydalanego moczu

V2

-4-

© Copyright by $taś

Zespół Schwartza-Barttera – SIADH
· · · Czyli zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (zespó ł Schwarza i Barttera – SIADH) Występuje wysokie stężenie ADH w stosunku do osmolalności osocza Nadmiar wazopresyny powoduje zwiększoną retencję wody z prawidłowym wydalaniem sodu czego skutkiem jest o hiponatremia o hipoosmolalność osocza o duża osmolalność moczu najczęstszą przyczyną tego zespołu jest o ektopowe wydzielanie ADH przez o nowotwory złośliwe (szczególnie drobnokomórkowy rak oskrzela), o nienowotworowe schorzenia p łuc (gruźlica, zapalnie kropidlakowe, ropień p łuca) o miejscowe uszkodzenie podwzgórza, czy tylnego płata przysadki

·

·

Objawy kliniczne à następstwa hiponatremii à obrzęk mózgu i związane z nim objawy neurologiczne o U chorych nie stwierdza się obrzęków, ani obniżonego ciśnienia tętniczego, charakterystyczna jest prawidłowa objętość krwi krążącej o Skutkami neurologicznymi hiponatremii są § zamą cenie, § utraty świadomości, § osłabienie si ły mi ęśniowej, § mioklonie, § napady padaczkowe § śpiączka

Nadsiodełkowe guzy podwzgórza
· · · Głównie glajaki i czaszkogardlak (craniopharyngioma) Głównym objawem klinicznym u dzieci jest zahamowanie wzrostu, u starszych natomiast zaburzenia widzenia Nowotwory tej okolicy mogą powodować objawy nadczynności lub niedoczynnoś ci przedniego p łata przysadki, moczówkę prostą lub kombinację wyżej wymienionych objawów o Objawy niedoczynności przysadki w tym objawy moczówki prostej występują często

·

Craniopharyngioma o Czaszkogardlak (dawniej: guz Erdheima) o To stosunkowo rzadki, łagodny guz nowotworowy o lokalizacji wewnątrzczaszkowej, wywodzący się z pozosta łości kieszonki Rathkego. Przeważnie jest zmianą torbielowatą W 75% stwierdza się na jego terenie zwapnienia Dwie odmiany histologiczne § Postać przypominająca szkliwiaka (adamantinoma) · Otoczone na obwodzie warstwą komórek walcowatych · Niekiedy obserwuje si ę tu rogowacenia, na terenie mas rogowych mogą powsta ć zwapnienia. · Obserwuje się torbiele zawierające znaczną ilość cholesterolu, włóknienie oraz przewlek ł y odczyn zapalny § Odmiana brodawkowata · Nie stwierdza si ę tu rogowacenia, zwapnień ani torbieli · Nie ma komórek walcowatych

o o o

o

Klinika § §

§

Objawy zależą od lokalizacji guza. Są to przede wszystkim objawy wynikające z ucisku masy guza na sąsiadujące struktury anatomiczne; w przypadku ucisku przysadki jest to niedoczynność lub nadczynność przysadki, przy ucisku skrzyżowania wzrokowego są to zaburzenia widzenia (niedowidzenie połowicze dwuskroniowe). Występują także objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego: wymioty i bóle głowy

V2

-5-

© Copyright by $taś

Tarczyca
· · · Powiększenie tarczycy niezależnie od przyczyny nazywa się wolem Gdy hamowane czynnoś ci tarczycy to również zahamowanie syntezy T3 i T4 a przez to rośnie poziom TSH, co w następstwie powoduje rozrost i powiększenie tarczycy W tarczycy poza komórkami pęcherzykowymi (komórki A) występują komórki okołopęcherzykowe (parafolikularne), zwane również komórkami C , syntetyzujące i wydzielające kalcytoninę à blokuje ona resorpcję wapnia z kości i zmniejsza aktywność osteoklastów

Nadczynność tarczycy
o Przyczyny o Najcz ęstszą przyczyną nadczynnoś ci tarczycy jest autoimmunizacja, w której dochodzi do powstania przeciwcia ł przeciw receptorom TSH (choroba Gravesa-Basedowa). o Rzadszą przyczyną jest § gruczolak tarczycy (ch. Plummera), § gruczolak przysadki produkujący TSH § ekotopowe wydzielanie hormonów przez nowotwory. · Np. nadmierna produkcja hormonów przez ektopowy miąższ tarczycy w obrębie potworniaka jajnika (Struma ovari) o o o Do przejściowej nadczynności tarczycy może dojść w zapaleniu tego gruczo łu w wyniku uwolnienia hormonów zmagazynowanych w koloidzie (np. zapalenie tarczycy Hashimoto). Nadczynność tarczycy może wynikać z przyjmowania nadmiaru preparatów tarczycy (tyreotoxicosis factitia) lub leków zawierających jod (amiodaron). Nadczynność tarczycy może być również wywołana przez guzy (kosmówczak lub zaśniad groniasty) produkujące duże ilości hCG. § Gonadotropina wiążąc receptory TSH komórek pęcherzykowych może być odpowiedzialna za nadczynność tarczycy.

·

Najwcześ niejszymi i najbardziej stałymi objawami nadczynnoś ci są objawy ze strony serca: o Przyspieszenie akcji serca o Palpitacje o Kardiomegalia o Migotanie przedsionków Inne objawy o Nadmierna pobudliwość nerwowa o Sta łe przyspieszenie akcji serca o Męczliwość o Słabość mieśniowa o Utrata wagi ciała przy dobrym apetycie o Biegunka o Nietolerancja wysokiej temperatury o Ciepła skóra o Zwiększona potliwość o Niestabilność emocjonalna o Zaburzenia miesiączkowania o Delikatne drżenia kończyn, zw łaszcza dłoni o Zmiany oczne o Powiększenie tarczycy o różnym stopniu nasilenia o Hormony tarczycy pobudzają resorpcję kości, co zwiększa porowatość części korowej i zmniejszenie objętości kości beleczkowej. Powoduje to osteoporozę i zwiększoną łamliwość kości

·

Niedoczynność tarczycy
· Przyczyny o Niedobór jodu (wole endemiczne) – najcz ęstsza przyczyna o Zapalenie tarczycy typu Hashimoto – najczęstsze w rejonach gdzie nie stwierdza się niedoboru jodu Wtórna niedoczynność o To niedoczynność spowodowaną niedoborem TSH, Trzeciorzędowa (centralna) niedoczynność o To niedoczynności niedoczynność spowodowaną niedoborem TRH

· ·

V2

-6-

© Copyright by $taś

·

Typowe objawy to kretynizm i obrzęk ś luzowaty o Kretynizm · U niemowlą t lub ma łych dzieci · Klinicznie stwierdza się niedorozwój układu szkieletowego i CSN. · Objawy · ciężki niedorozwój umys łowy, · niski wzrost, · grube rysy twarzy, · wystający język · przepuklina pępkowa · skóra blada, sucha, łuszcząca się, zimna. Obrzęk śluzowaty · Myxoderma · · To objaw występujący w niedoczynności tarczycy, w następstwie ogólnego stłumienia procesów przemiany materii. Histologicznie stwierdza się nagromadzenie glikozaminoglikanów i kwasu hialuronowego w skórze, tkance podskórnej oraz w wielu narządach wewn ętrznych. à W następstwie pojawia się twardy obrzęk, rysy twarzy stają się grube, język powiększa się, głos obniża · Uogólnienie tej zmiany należy różnicować od ograniczonego obrzęku przedgoleniowego w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. · W przypadku G-B wynika z nieprawidłowej reakcji skóry na obecność przeciwciał · Natężenie objawów jest w przypadku G-B różne, od wypadania włosów na przedniej powierzchni goleni, poprzez zgrubienie i przebarwienie skóry. · To rzadki objaw – 1-2% pacjentów

o

·

Objawy · opóźnienie rozwoju psychicznego i fizycznego, o Początkowo uogólnione zmęczenie, apatia, spowolnienie umys łowe, co może przypominać począ tkową depresję · opóźnienie kostnienia jąder kostnych. · hipotonia mięś ni, · bradykardia, · obniżona temperatura cia ła. · Niski wzrost, duża głowa, niskie czoło, niedorozwój środkowej częś ci ciała, duży język, stale otwarte usta. · Opóźnione wyrzynanie si ę zębów mlecznych i sta łych.

Zapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewlekłe limfocytowe zapalenie)
· · · · · Morbus Hashimoto Czyli przewlek łe limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy epidemiologia: o najczęstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu) o u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy. o kobiety chorują 10x częś ciej. o 2 szczyty zachorowań : § 30-50 rż, § dzieci często współwystępują inne choroby z autoagresji:

o

V2

-7-

© Copyright by $taś

· ·

Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytów T (supresorowych) Najcz ęściej obserwuje si ę obecność przeciwcia ł skierowanych przeciwko: o tyreoglobulinie, o tarczycowej peroksydazie o receptorom TSH § Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby Gravesa-Basedowa, (w odróżnieniu od przeciwciała przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, które są stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy) § W chorobie Hashimoto przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH, powodując niedoczynność tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa działają pobudzająco Apoptoza wywoływana rzez aktywację układu Fas-FasL bywa uważana za czynnik patogenetyczny biorący udział w tym zapaleniu Część przypadków zapalenia Hashimoto łączy si ę z HLA-DR5

· · ·

morfologia: o wariant klasyczny (90%) § 'gumiaste', symetryczne, czasem p łatowate wole. § torebka gruczo łu nie jest włą czona w proces zapalny. § okoliczne tkanki nie są zmienione. § niemal ca łkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny. § komórki pęcherzykowe przekszta łcają się w onkocyty (komórki Hurtla) : o duże jasne jądro z wyraźnym jąderkiem o silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów) o ma ła ilość siateczki śródplazmatycznej (prawie ca łkowite zaprzestanie wytwarzania hormonów) o wariant włóknisty (10%): § mniejsze wole ale wyra źniejsze w łóknienie § częstsze objawy ucisku otaczających tarczycę struktur § mniej obfity naciek zapalny. § w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łą czna nie przekracza granic torebki tarczycy.

·

Przebieg kliniczny o Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powi ększenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzysz ącymi objawami nieznacznej niedoczynno ści o Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z ma łych limfocytów i plazmocytów z tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi. o Niekiedy mogą pojawić się objawy przejściowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem p ęcherzyków tarczycy i uwalnianiem hormonów tarczycy o typowy zestaw objawów § płeć żeńska, § guzowate wole, § niedoczynność tarczycy, · U częś ci chorych na począ tku choroby mogą występować objawy lekkiej nadczynnoś ci tarczycy (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków), w ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszczą cy tarczycę doprowadza do niedoczynności § § § wiek 40-50 lat (albo dzieci) powolny począ tek i przewlekły przebieg choroby. hypergammaglobulinemia

·

U pacjentów z Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków B-komórkowych (ch łoniaki strefy brzeżnej typu MALT) Leczenie

·

o

dość wyjątkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale preparaty tarczycy

V2

-8-

© Copyright by $taś

Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy
· · · Określane jest również mianem zaplenia ziarniniakowego lub zapaleniem de Quervain Najcz ęściej u dorosłych Jest następstwem zapalenia wirusowego o U większości chorych stwierdza się przebycie infekcji górnych dróg oddechowych bezpośrednio przed wystąpieniem objawów zapalenia tarczycy § Grypa, odra, mononukleoza, świnka, ECHO, Coxsackie Korelacja z HLA-B35 Antygen wirusowy stymuluje powstawanie cytotoksycznych limfocytów T à uszkadzają komórki nabłonka pęcherzykowego W odróżnieniu od zapaleń o pod łożu autoimmunologicznym proces zapalny nie jest samonap ędzający się i ustępuje Morfologia o Symetrycznie powiększona ca ła tarczyca o Twarda o niezmienionej torebce o Początkowo w okresie aktywnego procesu zapalnego, pojedyncze pęcherzyki są porozrywane i zastępowane przez neutrofile tworzące mikroropnie. Później pojawiają się bardzo specyficzne zmiany. W miejscu uszkodzonych p ęcherzyków pojawiają się nieserowaciejące ziarniniaki z charakterystycznymi komórkami wielojądrowymi. . W późniejszym okresie ogniska uszkodzonego miąższu tarczycy są zastępowane przez tkank ę łączną. Przebieg kliniczny o Bolesne obrzmienie gruczo łu tarczowego o Duży ból o Gorączka, zmęczenie, z łe samopoczucie, brak łaknienia i mialgia, łącznie z powiększeniem tarczycy o różnym stopniu nasilenia o niedoczynność ma charakteru przejściowy i ustępuje samoczynnie po 2-6 tygodniach o podobnie jak w Hashimoto czasem może być nadczynność Zapalenie de Quervain, podobnie jak Hashimoto nie stanowi wskazania do leczenia chirurgicznego

· · · ·

·

·

Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy
· · · To rzadka przyczyna nadczynności tarczycy Niewielka przej ściowa nadczynno ść i niewielkie bezbolesne powiększenie tarczycy Zaliczane do zapaleń autoimmunologicznych (podobnie jak Hashimoto) o W obu schorzeniach obserwuje się występowanie przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i tarczycowej peroksydazie, o Często obserwuje się rodzinne występowanie obu tych schorzeń o Niekiedy podostre limfocytowe zapalenie tarczycy przechodzi w Hashimoto Histologicznie nie stwierdza się komórek plazmatycznych i centrów odczynowych, a jeś li są obecne to należy rozważyć chorobę Hashimoto. Przebieg kliniczny o Głównym objawem jest przejściowa nadczynność tarczycy. o Objawy rozwijają się przeważnie przez 1 do 2 tygodni i trwają do 2 miesi ęcy, tarczyca jest zazwyczaj nieznacznie powiększona. o o Laboratoryjnie stwierdza siępodwyższony poziom T3 i T4 i obniżony poziom TSH, w odróżnieniu od choroby Gravesa-Basedowa wychwyt jodu jest obniżony. W drugiej fazie choroby pojawia się eutyreoza, a następnie hypotyreoza, po której może nastąpić powrót do eutyreozy

· ·

Zapalenie Riedla
· · · · · · Nieznana etiologia Manifestacja kliniczna przypomina raka tarczycy. To wyją tkowo rzadka choroba, w której dochodzi do znacznego nacieczenia tarczycy i otaczających struktur przez tkankę włóknistą. Może jej towarzyszyć włóknienie śródpiersia i włóknienie pozaotrzewnowe Objawia się bardzo twardym (o spoistości drewna), wolno rosnącym wolem o nieregularnym kszta łcie à zwykle dochodzi do ucisku tchawicy i przełyku, co wymaga cz ęściowej tyreidektomii Rozległe w łóknienie obejmujące tarczycę i otaczające tkanki szyi Możliwe że jest to fibromatoza

V2

-9-

© Copyright by $taś

Choroba Gravesa Basedowa
· Jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której autoprzeciwcia ła przeciw TSH (czyli TSI) pobudzają czynność komórek p ęcherzykowych, co prowadzi do objawów nadczynności tarczycy o Do autoimmunologicznych chorób tarczycy należy jeszcze choroba Hashimoto Charakteryzuje się triadą objawów klinicznych o Nadczynnoś cią tarczycy, łącznie z rozległym powiększeniem tarczycy o Naciekową oftalmopatią z wytrzeszczem gałek ocznych § Objętość pozaga łkowej tkanki łącznej oraz objętość mi ęśni ulega zwiększeniu w następstwie procesu zapalnego (nacieki limfoidalne) oraz nagromadzenia elementów macierzy pozakomórkowej, w tym proteoglikanów i kwasu hialuronowego à wytrzeszcz i wp ływ na funkcje mi ęśni Miejscową, naciekową dermatopatią występującą w formie obrzęku śluzowatego przedgoleniowego (Myxoedema praetibiale) - tylko u części chorych § Ma podobne cechy patologiczne jak oftalomatia § Przyjmuje postać wyniosłych różowo lub sinawo zabarwionych tarczek rozmieszczonych na przedniej powierzchni goleni, które czasem rozciągają się na grzbiet stopy § Zmiany mogą być swędzące, a skóra przybiera ć wygląd skórki pomarańczowej z obecnoś cią szorstkich w łosów

·

o

· · ·

Kobiety chorują 7x cz ęściej niż mężczyźni Istotną rolę ogrywają czynniki genetyczne, istnieje ś cisły związek z HLA-B8 i HLA-DR3 Rodzaje immunoglobulin w Gravesie: o Immunoglobuliny pobudzające tarczycę (TSI) § To autoprzeciwciała skierowane przeciwko receptorom TSH § Należą do klasy IgG § łączą się one z receptorem TSH, powodując zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy o ‘Immunoglobuliny pobudzające tarczycę do rozrostu’ § są odpowiedzialne za proliferację nab łonka pęcherzykowego tarczycy ‘Immunoglobuliny łączą ce się z TSH dzia łające hamująco’ § Uniemożliwiają one łączenie się TSH z receptorami na powierzchni komórek nab łonka pęcherzyków. § Niektóre z tych immunoglobulin pobudzają, inne zaś hamują funkcj ę komórek pęcherzykowych tarczycy

o

·

Koncepcje tłumaczą ce powstawanie autoimmunologicznych reakcji w Gravesie o Molekularna mimikra § Zakłada strukturalne podobieństwo pomiędzy pewnymi infekcyjnymi lub innymi egzogennymi cząsteczkami a białkami ludzkich komórek, powsta łe na tej drodze przeciwciała reagują z białkami tarczycy o Pierwotna T-komórkowa autoimmunizacja

·

Niekiedy nadczynność tarczycy pojawia się na podłożu uprzednio istniejącego zapalenia Hashimoto, co okreś la si ę terminem hashitoxicosis lub hyperthyreoiditis. o Bo autoprzeciwciała mogą wywo ływać zapalenie i destrukcj ę tkanki tarczycowej co prowadzi do rozwoju niedoczynności tarczycy i wola (w zapaleniu tarczycy Hashimoto) lub czasami przemijającej tyreotoksykozy (Hashitoxicosis), lub tez stymulują receptor TSH, powodując nadczynność tarczycy (w chorobie Gravesa) Inne schorzenia z autoagresji towarzyszą ce Gravesowi o Lupus erythematosis visceralis (toczeń rumieniowaty) o DM 1 o Choroba Addisona o Anemia z łośliwa

·

·

Morfologia o Równomiernie powiększona tarczyca § Rozległy przerost i rozrost komórek p ęcherzykowych tarczycy o Niezmieniona torebka o Tworzenie drobnych brodawek na ścianie pęcherzyka uwypuklające się do jego światła § Brodawki te nie posiadają naczyniowo-łą cznotkankowego rdzenia, co odróżnia je od brodawek spotykanych w raku brodawkowatym o Koloid blady, zwakualizowany na obwodzie

V2

- 10 -

© Copyright by $taś

·

Przebieg kliniczny o Początek choroby dość nagły, niekiedy poprzedzony silnym wstrząsem psychicznym o Podobne objawy do Gravesa występują w wolu guzkowym nadczynnym (choroba Plummera) · W chorobie tej guzki rozrostowe istnieją zazwyczaj na wiele lat przed rozwinięciem si ę tyreotoksykozy · Objawy nadczynnoś ci pojawiają się u ludzi starszych niż w przypadku Gravesa · Początek choroby jest skryty, objawy nadczynnoś ci narastają powoli · Zmiany oczne występują praktycznie nie występują, a jeżeli już to bardzo rzadko i tylko łagodne, cofają się całkowicie po wyleczeniu tyreotoksykozy · Obrzęki przedgoleniowe nie występują

Wole
· · Wole to każde powiększenie gruczo łu tarczowego Podział o Umiejscowienie § szyjne – zlokalizowane w obrębie szyi § zamostkowe – wyczuwalne na szyi, schodzi dolnymi biegunami za mostek § śródpiersiowe – dolnymi biegunami sięga do śródpiersia, może się mieś cić zarówno w śródpiersiu przednim jak i tylnym o Czynność § obojętne – (łac. struma neutralis, ang. nontoxic goiter) · Określenie wole obojętne dotyczy powiększenia gruczołu tarczowego przy prawidłowo zachowanej jego czynności (wydzielanie hormonów tarczycy nie ulega wi ększemu zaburzeniu). · Powiększenie tarczycy nie jest w tym przypadku związane z zapaleniem gruczołu, ani z chorobą nowotworową § nadczynne – (łac. struma toxica, ang. toxic goiter) hormony tarczycy wydzielane s ą w nadmiarze § niedoczynne – występuje niedobór hormonów tarczycy Budowa makroskopowa § Miąższowe (struma parenchymatosa) – utworzone przez miąższ tarczycy § guzkowe (struma nodosa)– wyczuwalne guzki w gruczole § miąższowo-guzkowe – wyczuwalne guzki oraz powiększony miąższ

o

·

Rozlane lub wieloguzkowe wole jest następstwem niewystarczającej produkcji hormonów tarczycy, cz ęsto na skutek niedoboru jodu à niedobór hormonów tarczycy powoduje wzrost wydzielania TSH, co z kolei skutkuje rozrostem i przerostem nab łonka pęcherzykowego tarczycy, a w następstwie powiększenie ca łego gruczo łu

Wole rozlane nietoksyczne (proste)
· · · struma parenchymatosa non toxica To rozlane powiększenie ca łej tarczycy bez guzków Czasem okreś la się go jako wole koloidowe (struma coloides) à bo poszerzone p ęcherzyki wypełnione są koloidem

·

Może występować endemicznie lub sporadycznie o Wole endemiczne § jest to występowanie wola obojętnego lub niedoczynnego u więcej niż 10% doros łych mieszkańców danego terenu (więcej niż 5% dzieci w wieku 6–14 lat). § Wywołane jest · chronicznym niedoborem jodu w pokarmach. · Inne czynniki wolotwórcze o Dużo wapnia w diecie o Spożywanie dużej ilości niektórych jarzyn (wegetarianie) § Kapusta § Brukselka § Kalafior § Rzepa § Maniok

V2

- 11 -

© Copyright by $taś

o

Wole sporadyczne § Występują rzadziej niż endemiczne § Częściej u kobiet w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych § Przyczyny · Nadmierne spożywanie substancji wolotwórczych · Wrodzony defekt genetyczny powodujący niedostateczną syntezę hormonów

Wole wieloguzkowe
· · · · · struma nodosa Powtarzające się epizody rozrostu i inwolucji powodują z czasem nieregularne powiększenie tarczycy tworzeniem si ę guzków, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego Wole wieloguzkowe powoduje najwi ększe powiększenie tarczycy Zajęcie tarczycy jest nierównomierne, niekiedy jeden p łatów jest bardziej zmieniony Wole takie może przebiegać o z eutyreozą (czyli prawidłową czynnością hormonalną tarczycy) o jako wole toksyczne · Wole guzkowe toksyczne (choroba Plummera) oznacza nieprawidłowy rozrost tarczycy. · Charakterystyczne dla choroby jest występowanie guzków wydzielających hormony tarczycy niezależnie od TSH, co daje objawy nadczynności tarczycy

·

Prawidłowe komórki tarczycy są heterogenne pod względem ich wrażliwości na działanie TSH oraz pod względem zdolności do replikacji, pojawienie się guzków może być przejawem klonalnej proliferacji komórek. Na terenie d ługo utrzymującego się wola guzkowego często obserwuje się zmiany wsteczne o Widoczne są wlewy krwawe, w łóknienie, zwapnienia, torbiele

·

Nowotwory tarczycy – ogólnie
· · Zdecydowana większość (około 90%) nowotworów tarczycy to zmiany łagodne, gruczolaki. Raki tarczycy są nowotworami rzadkim Guzki wyczuwalne w tarczycy szczególnie podejrzane o proces nowotworowy o Pojedyncze o Wiek <18 i >40 lat o U mężczyzn o Scyntygraficznie zimne (nie wychwytujące jodu radioaktywnego)
o Bo przy wolu guzkowym, klasyfikacja opiera si ę na jodochwytności guzków, która jest badana scyntygraficznie. Ogólnie wyróżnia si ę guzki: § guzki "zimne" – nie wychwytuj ą jodu (torbiel, martwica, krwiak, rak) § guzki "ciepłe" – wychwytuj ą jod w ilości zbli żonej do wychwytu cał ego mi ąższu tarczycy § guzki "gorące" – wychwytuj ą wi ększość jodu, wytwarzaj ąc duże ilości hormonów, hamuj ą wydzielanie TSH w przysadce, powoduj ąc zablokowanie wychwytu jodu i wydzielanie hormonów przez pozostałą część mi ąższu.

o

Powstające u osób po przebytym napromienianiu g łowy i szyi

·

Czynniki zwiększające ryzyko z łośliwości guzka o Dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka o Szybkie powiększanie się guzka o Towarzyszące powiększenie węzłów ch łonnych o Chrypka wynikająca z porażenia nerwu krtaniowego wstecznego o Zaburzenia połykania

V2

- 12 -

© Copyright by $taś

Gruczolaki tarczycy
· · zwykle nie są punktem wyjścia dla raków tarczycy Patogeneza o Istotną rolę w powstawaniu gruczolaka odgrywa funkcją receptora dla TSH o Somatyczna mutacja jednego z elementów w obrębie systemu przenoszenia informacji powoduje przewlek łe pobudzenie cAMP, powodując klonalną proliferacj ę komórek doprowadzającą do powstania gruczolaka

·

Morfologia o Nowotwór jest dobrze odgraniczony od otaczającego miąższu przez dobrze rozwiniętą kompletną torebkę łącznotkankową. à dokładna ocena kompletności torebki guza pozwala na odróżnienie gruczolaka od wysoko dojrzałego raka pęcherzykowego o Trzy wspólne cechy gruczolaków · Kompletna zazwyczaj cienka torebka łącznotkankowa · Deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w przylegającym do guza miąższu tarczycy · Odmienny wygląd komórek gruczolaka od komórek p ęcherzykowych w otaczającym miąższu tarczycy

· ·

Większość gruczolaków słabo wychwytuje jod radioaktywny, dlatego też są one guzkami zimnymi w porównaniu z otaczającym miąższem. Rzadko gruczolaki dają objawy nadczynności à gruczolaki takie produkują hormony tarczycy autonomicznie, powodując zahamowanie produkcji tyreotropiny, otaczający miąższ jest wówczas nieczynny.

·

Klasyfikacja o Na podstawie stopnia tworzenia struktur pęcherzykowych oraz zawartości koloidu wyróżnia się kilka histologicznych podtypów · Gruczolaki proste lub koloidowe · o układach średnio i wielkopęcherzykowych · Gruczolaki płodowe · utworzone z drobnych p ęcherzyków przypominających tarczycę p łodu Gruczolaki zarodkowe · o budowie litej lub beleczkowej Ponadto spotyka się gruczolaki zbudowane z dużych ziarnistych kwasochłonnych komórek zwanych komórkami Hurthle’a lub onkocytami

·

·

o

Szczególne typy gruczolaków · Gruczolak atypowy · Cechy polimorfizmu komórkowego i jądrowego · Grubsza torebka łą cznotkankowa · Wzmożona ilość komórek, zw łaszcza w obwodowych podtorebkowych częściach guza · Gruczolak beleczkowy szkliwiejący · Całkowicie odmienny typ budowy histologicznej · Komórki tworzą uk łady beleczkowe, a w podścielisku, g łównie okołonaczyniowo stwierdza się włóknienie i szkliwienie · Jądra komórkowe w tym gruczolaku przypominają jadra w raku brodawkowatym tarczycy

Raki tarczycy
· · To ogólnie rzadkie nowotwory, ale zarazem najczęstsze nowotwory z łośliwe układu dokrewnego. Zdecydowana większość raków (90%) wywodzi się z nabłonka pęcherzykowego, znacznie rzadziej w tarczycy powstaje rak rdzeniasty z komórek C Główne typy histologiczne o Rak brodawkowaty (carcinoma papillare) – 60% o Rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare) – 10-30% o Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) – 5% o Rak anaplastyczny - <5%

·

· ·

Główny czynnik ryzyka to ekspozycja na promieniowanie jonizuj ące Protoonkogen RET, odgrywa rolę w powstawaniu zarówno raka brodawkowatego jak i rdzeniastego. o Mutację genu RET stwierdza się u 95% rodzin z zespo łem MEN2

V2

- 13 -

© Copyright by $taś

·

Przebieg kliniczny o Większość raków papilarnych tarczycy manifestuje si ę jako niedający większych objawów guz tarczycy o Rak brodawkowaty przerzutuje w pierwszej kolejności do węzłów chłonnych o Guz jest ruchomy i klinicznie nie do odró żnienia od zmiany łagodnej o Chrypka, zaburzenia połykania, kaszel, zaburzenia oddychania świadczą o zaawansowanym procesie nowotworowym. o Większość raków papilarnych jest scyntygraficznie guzkami zimnymi

Rak brodawkowaty
· · · Carcinoma papillare Najcz ęściej (60%) Wysoką częstość stwierdza się u pacjentów z genetycznie uwarunkowanym zespołami polipowatości przewodu pokarmowego: o Z zespo łem Gardnera (rozsiane polipy gruczolakowe) o Z zespo łem Cowdena (polipy hamartomatyczne) Dobrze lub słabo odgraniczony Typowe cechy histologiczne o Jądra komórek mają charakterystyczny wygląd · chromatyna jądrowa jest bardzo delikatna, równomiernie rozproszona co daje obraz przypominający matowe szk ło, · na terenie częś ci jąder występują kwasoch łonne inkluzje cytoplazmatyczne, · sfałdowania błony jądrowej powodują powstawania tzw. rowków à decyduje to o rozpoznaniu raka o Koncentrycznie układające się drobne zwapnienia określane są mianem ciałek piaszczakowatych, występują one głównie w obrębie rdzenia brodawek. Są one obecne w około 50% przypadków raka brodawkowatego. Praktycznie nie występują w innych typach raka tarczycy

· ·

·

Odmiany raka brodawkowatego o Wariant otorebkowany (10%) · Ograniczony do miąższu tarczycy · Otoczony torebką · Inwazja naczyń krwionośnych, limfatycznych · Bardzo dobre rokowanie o Wariant pęcherzykowy · Nieotorebkowany (jak większość raków brodawkowatych) · Nacieka torebkę i wykazuje inwazję naczyń · Naciekający typ wzrostu · Gorzej rokuje Odmiana wysokokomórkowa Odmiana kolumnokomórkowa Odmiana z rozległym stwardnieniem Microcarcinoma papillare · To raki brodawkowate o wysokim stopniu zróżnicowania, średnicy do 1 cm, charakteryzujące si ę bardzo dobrym rokowaniem

o o o o

·

Rak papilarny cz ęsto nacieka naczynia limfatyczne, natomiast naciekanie naczyń krwionośnych występuje rzadko. Przerzuty do w ęzłów chłonnych szyjnych stwierdza si ę wokoło 50%

Rak pęcherzykowy
· · · · carcinoma folliculare stanowi 10-30% raków tarczycy Częściej u kobiet z niedoborem jodu Typy o o Rak pęcherzykowy minimalnie inwazyjny o bardzo dobrym rokowaniu Rak pęcherzykowy z rozległym naciekaniem rokujący gorzej

V2

- 14 -

© Copyright by $taś

·

Rak pęcherzykowy ma niewielka tendencje do zajmowania naczyń limfatycznych, dlatego też regionalne węzły chłonne są rzadko zajęte. Często natomiast dochodzi do zajęcia naczyń krwionośnych do przerzutów do kości, p łuc, wątroby i innych narządów Morfologia o To guz otorebkowany, zbudowany z komórek pochodzenia pęcherzykowego, naciekającego ca łą grubość torebki guza o Makroskopowo to guz pojedynczy dobrze odgraniczony lub też naciekający o Histologicznie budową przypomina prawidłowy miąższ tarczycy i zbudowany jest z komórek podobnego typy tworzących ma łe p ęcherzyki zawierające koloid o Najczęściej manifestuje się jako powoli rosnący pojedynczy guz tarczycy. o Najczęściej jest to guz scyntygraficznie zimny Rozpoznanie raka pęcherzykowego minimalnie inwazyjnego stawia się na podstawie naciekania torebki i inwazji naczyniowej.

·

·

Rak rdzeniasty
· · · Carcinoma medullare To rzadki nowotwór à 5% Powstaje z neuroendokrynnych komórek p ęcherzykowych C o Komórki raka rdzeniastego podobnie jak komórki C produkują kalcytoninę. o o Najcz ęściej rozwija się w górnych częś ciach p łatów bocznych, czyli w miejscach gdzie w warunkach fizjologicznych występuje najwięcej komórek C Często w podścielisku guza stwierdza się z łogi amyloidu powstałego ze zmienionych cząsteczek kalcytoniny.

·

Występuje w dwóch postaciach klinicznych: o Sporadycznej (ok. 80% przypadków) § Głównie jako zmiana pojedyncza o Dziedzicznej (rodzinnej – 20%) § Jako składowa MEN2A i MEN2B lub jako rodzinny rak rdzeniasty tarczycy – FMTC § Tutaj głównie zmiany wieloogniskowe i obustronne

Rak anaplastyczny
· · · · To bardzo groźny, nisko zróżnicowany nowotwór wywodzący si ę z nabłonka pęcherzykowego Występuje u ludzi starszych Często doprowadza do zgonu Histologicznie o Wyróżnia się trzy typy komórek tworzą cych utkanie raka anaplastycznego § Typ wielokomórkowy § Wrzecionowatokomókowy (mięsakopodobny) § Anaplastyczny drobnokomórkowy Klinicznie manifestuje się jako gwa łtownie rosną cy guz szyi. o W większości przypadków w momencie ustalenia rozpoznania rak nacieka tkanki otaczające tarczycę oraz daje przerzuty do płuc o Często występują objawy związane z naciekaniem i uciskiem otaczających tkanek Brak skutecznego leczenia

·

·

V2

- 15 -

© Copyright by $taś

Przytarczyce
· Wydzielają PTH, który: o Pobudza aktywność osteoklastów powodując uwalnianie wapnia z kości o Silnie hamuje resorpcję zwrotną fosforanów w cewkach bliższych nefronu, powodując fosfaturi ę o Silnie pobudza wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach dalszych nefronu o Pobudza wytwarzanie 1,25 (OH2)D3 przez komórki nabłonka cewek bliższych nefronu, przez co zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów w jelicie cienkim

Nadczynność przytarczyc

Pierwotna
· · · Gdy nadprodukcja PTH nieadekwatna do potrzeb i niewrażliwa na supresyjne działanie hiperkalcemii Może przebiegać bezobjawowo lub dawać klasyczne objawy nadczynności Powody o Gruczolak (75-80%) · To zwykle zmiana pojedyncza · Dobrze odgraniczony · Miąższ przytarczyc jest uciśnięty z cechami zaniku · W odróżnieniu od prawidłowej przytarczycy na terenie gruczolaków nie stwierdza się obecności tkanki tłuszczowej o Rozlany lub guzkowy rozrost – 10-15% · Może występować sporadycznie lub taż w przebiegu zespołu MEN1lub MEN2A · Zwykle obejmuje wszystkie przytarczyce Rak przytarczyc - <5%

o

Wtórna
· · · Gdy przewlekłe obniżenie poziomu wapnia w surowicy Stężenie PTH we wtórnej nadczynności jest wyższe niż w pierwotnej Przyczyny o Przewlekła niewydolność nerek · Najczęstsza przyczyna · PNN powoduje zmniejszone wydalanie fosforanów co doprowadza do hiperfosfatemii à podwyższony poziom fosforanów powoduje obniżenie poziomu wapnia zjonizowanego w surowicy o o o · Niedobór wapnia w pożywieniu Biegunka tłuszczowa Niedobór witaminy D

Stwierdza się rozrost przytarczyc. o Histologicznie stwierdza się rozrost komórek głównych lub komórek o jasnej cytoplazmie o Może być on rozlany lub wieloguzkowy

Inne
· Trzeciorzędowa nadczynność o Nieskutecznie leczona nadczynno ść wtórna która staje się autonomiczna o Objawy utrzymują się pomimo normalizacji osoczowej kalcemiii lub nawet wystąpienia hiperkalcemii Rzekoma nadczynność o Hiperkalcemia jest cz ęstym objawem klinicznym i w większoś ci przypadków nie ma związku z nadczynnością przytarczyc o W oko ło 70% przyczyną hiperkalcemii są różnego rodzaju procesy nowotworowe · Mechanizmy hiperkalcemii w nowotworach

·

V2

- 16 -

© Copyright by $taś

· ·

Niszczenie tkanki kostnej i uwalnianie wapnia przez pierwotne lub przerzutowe nowotwory kości (szpiczak mnogi, rak oskrzela, sutka, gruczo łu krokowego, tarczycy) Wytwarzanie przez nowotwór białka podobnego do PTH (głównie rak oskrzela i rak nerki)

Niedoczynność przytarczyc
· · · · Występuje dużo rzadziej niż nadczynność W chorobie występują zaburzenia jonowe: hipokalcemia, hiperfosfatemia i hipokalciuria, wynikające z niedostatecznego wydzielania parathormonu (PTH). Klinicznie: nadpobudliwość nerwowo-mięś niowa Niedoczynno ść przytarczyc może wynikać z…: o … bezwzględnego niedoboru PTH · przyczyny jatrogenne · niezamierzone usunięcie przytarczyc podczas strumektomii (wycięcie tarczycy)(około 80% wszystkich przypadków niedoczynno ści przytarczyc) · zniszczenie gruczo łów przytarczycznych podczas naświetlania tarczycy · autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc · zespół APECED aplazja lub hipoplazja przytarczyc · zespół Di George'a uszkodzenie przytarczyc przez naciek nowotworu tarczycy zwyrodnienie miąższu przytarczyc w przebiegu chorób uk ładowych: · amyloidozy · choroby Wilsona · hemochromatozy wrodzona niedoczynność przytarczyc · dziedziczona AD · sprzężona z chromosomem X · w przebiegu zespo łu Kearnsa-Sayre'a[4][5] · w przebiegu zespo łu MELAS

· · ·

·

o

… oporności na PTH · letalna chondrodysplazja Blomstranda · rzekoma niedoczynność przytarczyc … nadwrażliwości receptora wapniowego

o

·

Objawy kliniczne o Wynikające z hipokalcemii · Objawy neurologiczne - nadpobudliwość nerwowo-mi ęśniowa · Objawy czuciowe o Drętwienia, parestezje kończyn i twarzy wokół ust · Ruchowe o Bolesne kurcze mi ęśniowe o Napady tężyczkowe o Padaczka objawowa o Niekiedy dochodzi do zagrażających życiu trudności oddechowych na skutek skurczu mi ęśni klatki piersiowej i do skurczów krtani

o

Zaburzenia psychiczne · Niestabilność emocjonalna · Stany lękowe · Depresja · Jawna psychoza · Upośledzenie umysłowe Zaburzenia neurologiczne · Pląsawica · Ruchy parkinsonoidalne · Spastyczne porażenie poprzeczne Zaburzenia oczne · Zwapnienia soczewki doprowadzające do zaćmy

o

o

V2

- 17 -

© Copyright by $taś

o

Zaburzenia sercowo-naczyniowe · Zaburzenia przewodnictwa powoduj ące charakterystyczne wydłużenie QT w EKG Zmiany troficzne · Szorstka i sucha skóra ze sk łonnoś cią do grzybicy · Łamliwość w łosów · Rozwarstwienie paznokci · Ubytki szkliwa, skłonność do próchnicy

o

NI ED OCZY NNO ŚĆ RZEKOM A o o Inaczej to zespó ł Albrighta To grupa genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych, charakteryzujących się opornością tkanek docelowych na parathormon. Wyróżniono 4 typy choroby: § Niedoczynność rzekoma przytarczyc typu Ia, Ib, Ic · Charakterystyczny fenotyp o Niski wzrost o Krępa budowa ciała o Okrągła twarz o Krótkie kości śródręcza i śródstopia (osteodystrofia wrodzona Albrighta) · § stwierdza się tutaj ponadto oporność receptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin

o

Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu II · Pojawia się hipokalcemia powodująca wtórną nadczynność przytarczycy, podwyższony poziom PTH oraz objawy ze strony uk ładu kostnego · reakcja receptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin jest prawidłowa

o

W rzekomej niedoczynności przytarczycy spowodowanej opornością na PTH wyróżnia się kilka postaci choroby, w zależności od rodzaju narządu niewrażliwego na ten hormon § Postać z opornością nerkową § Z opornością kostną § Postać z ca łkowitą opornością

Kora nadnerczy
Zespół Cushinga
· To zespó ł objawów chorobowych związanych z występowaniem podwyższonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi. o Najcz ęstszą przyczyną występowania zespołu Cushinga jest d ługotrwałe podawanie glikokortykosterydów (lub ACTH) w leczeniu innych chorób (np. astma oskrzelowa, RZS, kolagenozy) Wyróżniamy 2 postacie zespo łu Cushinga: o Zależny od ACTH · ACTH-zależne przyczyny są odpowiedzialne za ponad 50% zespo łów Cushinga · · Choroba Cushinga – jest stanem chorobowym powodującym identyczne objawy chorobowe, spowodowane jest jednak nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki mózgowej. Inną przyczyną jest ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy hormonalnie czynne · Nowotwory te produkują czynniki uwalniające kortykotropiny, które powodują zwiększone uwalnianie ACTH, a w następstwie nadmiar kortyzolu · Głównie rak drobnokomórkowy oskrzela · Rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy · Wyspiak trzustki

·

o

Niezależny od ACTH · ACTH-niezależne przyczyny są odpowiedzialne za 15-30% przypadków endogennego zespołu Cushinga · spowodowany przez guzy kory nadnerczy (gruczolaki lub raki) · Raki kory nadnerczy przebiegają zazwyczaj z objawami silniej wyrażonej nadczynnoś ci niż gruczolaki i rozrost

V2

- 18 -

© Copyright by $taś

·

Morfologia o Główne zmiany morfologiczne występują w przysadce i nadnerczach o Przysadka (niezależnie od przyczyny zespołu Cushinga) § Zmiany szkliste – tzw. ziarnistoś ci Cooka à bo nadmiar glikokortykoidów à nagromadzenie pośrednich filamentów keratynowych w cytoplazmie komórek produkujących ACTH

o

Nadnercza (zależne od przyczyny zespołu Cushinga) § Egzogenne podawanie glikokortykosterydów · supresja endogennego ACTH powoduje obustronny zanik kory nadnerczy § Endogenny nadmiar kortykosterydów · Rozlany rozrost o Rozlany rozrost stwierdza się w 60-70% zespołu Cushinga · Rozrost guzkowy o W rozroście guzkowym stwierdza się żółte guzki rozrzucone w poszerzonej cz ęści korowej nadnerczy o Inną formą guzkowego rozrostu widywaną przeważnie u dzieci jest rodzinnie występują ce schorzenie polegające na nasilonym odkładaniu się lipofuscyny w strefie pasmowatej i powodujące czarno-brązowe przebarwienie kory à barwnikowe drobnoguzkowe schorzenie nadnerczy Gruczolak o Gruczolaki kory nadnerczy to żółte otorekowane guzki. Rzadko rak o Raki są większe od gruczolaków i nieotorebkowane

· ·

·

Główne objawy zespo łu Cushinga o Otyłość typu centralnego, z otłuszczeniem tu łowia i karku przy stosunkowo szczupłych kończynach. Twarz zaokrąglona („księżycowata”) o Nadciśnienie o Skóra § Hirsutyzm § Rozstępy § Trądzik § Siniaki o Uk ład mięśniowo-szkieletowy § Osteoporoza § Osłabienie Objawy neuropsychiatryczne § Chwiejność emocjonalna § Depresja § Euforia § Psychoza Metaboliczne § Nietolerancja glukozy § Cukrzyca § Hiperlipidemia Zaburzenia czynno ści gonad § Impotencja, zmniejszenie libido § Zaburzenia miesiączkowania

o

o

o

Hiperaldosteronizm pierwotny
· · Czyli zespół Conna Polega na autonomicznej nadprodukcji aldosteronu z następową supresją systemu RAA oraz obniżonym poziomem aktywności reninowej osocza (ARO) · ARO – (plasma renin activity –PRA) – to badanie określające aktywność w osoczu enzymu – reniny · Aktywność reniny określa się pośrednio poprzez oznaczenie stężenia angiotensyny I (AT I)

V2

- 19 -

© Copyright by $taś

·

Przyczyny o Gruczolak kory nadnerczy § W 80% przypadków o o Obustronny idiopatyczny rozrost komórek przypominających komórki warstwy k łębowej kory nadnerczy Hiperaldosteronizm rodzinny § 1% przypadków § jedną z jego form jest hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami (ang. glucocorticoid remediable aldosteronism GRA), · Powstaje na skutek mutacji powodującej zaburzoną warstwową budowę kory nadnerczy à w następstwie powstają komórki hybrydy o budowie przypominającej komórki warstwy kłębkowej i warstwy pasmowatej produkujące obok aldosteronu i kortyzolu sterydy hybrydy · Ale produkcja jest uzależniona od ACTH, czyli ulega supresji deksametazonem

·

Objawy kliniczne o Nadciśnienie o Wielomocz o Zwiększenie wydzielania aldosteronu z moczem o Hipokaliemia § Może być przyczyną objawów nerwowo-mięśniowych · Osłabienie · Parestezje · Zaburzenia widzenia · Jawna tężyczka o Niski poziom reniny w surowicy krwi

Hiperaldosteronizm wtórny
· to różne stany chorobowe wywołane pozanadnerczowym zwiększonym wydzielaniem aldosteronu, na skutek wzmożonej aktywacji układu hormonalno enzymatycznego (RAA) w przypadkach przebiegających z : o niedokrwieniem nerek (miażdż yca, zw ężenie tętnicy nerkowej) o zastoinowa niewydolność serca o w hipoalbuminemii o w ciąży (estrogeny indukują wzrost poziomu reniny w surowicy krwi) rzadką przyczyną hiperaldosteronizmu wtórnego mogą być nowotwory wydzielające reninę, wywodzące się z komórek aparatu przykłebuszkowego lub nowotwory wytwarzające reninę ekotopowo

·

Zespoły nadnerczowo-płciowe (wirylizm nadnerczowy)
· Każda choroba wrodzona lub nabyta, w której występuje nadprodukcja androgenów nadnerczowych, powoduje wirylizacj ę o Nabyte § W chorobie i zespole Cushinga § Jako następstwo czynnych hormonalnie guzów kory nadnerczy o Gruczolaki o Raki Wrodzone § Wrodzony niedobór lub brak szczególnego enzymu biorącego udzia ł w biosyntezie sterydów nadnerczowych, a w szczególności kortyzolu · W następstwie steroidogeneza jest kierowana na inną drogę powodującą zwiększoną produkcję androgenów · Jednocześnie niedobór kortyzolu powoduje zwiększone wydzielanie ACTH è powoduje to rozrost nadnerczy è wzrost syntezy sterydów, których synteza nie jest zaburzona, czyli androgenów nadnerczowych (DHEA, testosteron, androstendion)

o

§

Głównie dotyczy to 21-hydroksylazy i 11β-hydroksylazy. · Niedobór 21-hydroksylazy o To enzym kodowany przez gen CYP21 o Można wyróżnić trzy odmienne zespo ły: § Androgenitalizm przebiegający z utratą soli · Gdy praktycznie całkowity blok hydroksylazy

V2

- 20 -

© Copyright by $taś

·

· §

Pojawia się związaną z utratą soli hiponatremia i hiperkaliemia, co powoduje kwasicę, niedociśnienie, zapaść sercowonaczyniową i może zagrażać zgonem Nadmiar androgenów wywołuje wirylizacj ę

Adrenogenitalizm prosty przebiegający z wirylizacją · Gdy nie ma ca łkowitego bloku hydroksylazy à mniejszy stopień niedoboru hydroksylazy · Poziom mineralokortykoidów jest obniżony, wystarcza jednak do resorpcji soli, ale zbyt niski poziom glkokortykoidów nie wystarcza do zwrotnego hamowania sekrecji ACTH Nieklasyczny adrenogenitalizm · Niewielkie objawy szczególnie w dzieciństwie czy pokwitaniu

§

·

We wszystkich postaciach wrodzonego rozrostu kory nadnerczy nadnercza są obustronnie powiększone ze względu na sta łe utrzymujący się podwyższony pozom ACTH

·

Objawy o hirsutyzm § to występowanie nadmiernego ow łosienia, owłosienia typu męskiego (ow łosienie na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, okolicy sromu) u kobiet § w łagodnych przypadkach może być jedynym objawem o o o o o o o o łysienie, trądzik, obniżenie tonu głosu, brak miesiączki, atrofia macicy, przerost łechtaczki, zmniejszenie rozmiarów sutków i zwiększenie masy mięśniowej.

Niedoczynność kory nadnerczy
· Można ją podzielić na: o Pierwotną ostrą niedoczynność (przełom nadnerczowy) o Pierwotną przewlek łą niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona) o Wtórną niewydolność kory nadnerczy

Pierwotna ostra niedoczynność

·

Przyczyny wystąpienia: 1. Na skutek za łamania się funkcji kory u chorych z przewlek łą niewydolnością w następstwie jakiejś formy stresu wymagającej natychmiastowego uwolnienia sterydów gruczo łu niezdolnego do takiej reakcji 2. U chorych poddawanych przewlekłej kortykoterapii po nagłym odstawieniu sterydów lub przy braku dostarczenia dodatkowej dawki sterydów w sytuacji stresowej Jako następstwo masywnego krwotoku do nadnerczy powodującego zniszczenie kory i ostrą niewydolność kory nadnerczy · U noworodków · Przy leczeniu lekami antykoagulacyjnymi · Po zabiegach operacyjnych i rozwini ęciu DIC · Masywny krwotok jako powikłanie infekcji bakteryjnej – zespół Waterhouse-Friderichsena o Na ten rzadki dramatycznie przebiegający zespół składają się · Infekcja bakteryjna przeważnie spowodowana przez meningokoki lub przez inne bakterie taki ejak gronkowce, pneumokoki, pseudomonas, haemophilus influenzae · Gwałtownie pojawiający się i postępujący spadek CTK doprowadzający do wstrząsu · Rozsiany DIC z rozsianymi wybroczynami krwawymi, zw łaszcza w skórze · Nagłe objawy niewydolnoś ci kory nadnerczy w następstwie masywnego obustronnego krwotoku do nadnerczy

3.

V2

- 21 -

© Copyright by $taś

Pierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczy
· · · · Inaczej choroba Addisona – cisawica To zespó ł objawów spowodowanych przewlek łym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Objawy gdy uszkodzone 90% kory W ponad 90% spowodowana o Autoimmunologicznym zapaleniem · Częściej osobnicy z HLA-B8 i HLA-DR3 · Wyróżnia się dwa zespoły autoimmunizacyjne wielogruczo łowe obejmujące niewydolność nadnerczy · Zespół typu I APS (Autoimmune polyendocrine syndrome) o jest dziedziczony autosomalnie recesywnie o występuje w dzieciństwie. o Obejmuje on: § niewydolność nadnerczy, § niedoczynność przytarczyc § grzybicę skóry i b łon ś luzowych. · Zespół typu II APS o Zespół Schmidta – gdy z chorobą Addisona współistnieje choroba Hashimoto o Zespół Carpentera - w przypadku współistnienia choroby Hashimoto, choroby Addisona i cukrzycy typu 1

o

Gruźlicą nadnerczy · A także infekcje grzybicze (histoplasma, coccidioides) Przerzutami raka · Głównie rak oskrzela i sutka · Rzadziej raki przewodu pokarmowego, czerniaki, nowotwory uk ładu krwiotwórczego

o

·

Przebieg kliniczny o Pierwsze objawy to postępują ce os łabienie i łatwa męczliwość o Częste objawy ze strony przewodu pokarmowego · Brak apetytu, nudności, wymioty, utrata wagi cia ła, biegunka o Pobudzenie melanocytów przez nadmiar ACTH · Hiperpigmentacja skóry, szczególnie w cz ęściach wyeksponowanych na działanie promieni słonecznych, oraz w miejscach poddawanych uciskowi Serce jest zwykle pomniejszone, prawdopodobnie na skutek przewlek łej hipowolemii Niekiedy hipoglikemia Sytuacje stresowe jak infekcje, uraz, zabiegi operacyjne, mogą doprowadzić do ostrej niewydolności nadnerczy manifestuj ącej się: · wymiotami, · bólem brzucha, · spadkiem ciśnienia krwi, · śpiączką i zapaścią

o o o

Wtórna niewydolność kory nadnerczy
· Powstaje w wyniku chorób przysadki mózgowej i podwzgórza (przerzuty nowotworowe, infekcje, zawa ły, napromienianie) è powodujące to zmniejszone wydzielanie ACTH è prowadzi to do niewydolności kory nadnerczy pod wieloma względami przypominające chorobę Addisona We wtórnej niedoczynności stwierdza się niedobór kortyzolu i androgenów przy prawidłowym lub prawie prawidłowym poziomie aldosteronu. o Tak więc we wtórnej niedoczynności kory nadnerczy nie stwierdza się znacznej hiponetremii lub hiperkaliemii

·

V2

- 22 -

© Copyright by $taś

Rdzeń nadnerczy
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
· To zazwyczaj łagodny nowotwór wywodzący się najcz ęściej z komórek chromoch łonnych zlokalizowanych w rdzeniu nadnerczy, wydzielających katecholaminy; najcz ęściej adrenalinę i noradrenalinę. o Rzadziej guz chromochłonny powstaje z pozanadnerczowej tkanki chromafinowej, która nie uleg ła inwolucji po urodzeniu Guzami o podobnej budowie histologicznej są przyzwojaki. o Przyzwojak (paraganglioma) § także nieprawidłowo nazywany jest kłębczakiem - glomus tumor § najczęś ciej niez łośliwy guz neuroendokrynny wywodzący sie z ciałek przyzwojowych uk ładu przywspółczulnego i uk ładu współczulnego. § Najczęstszą lokalizacją guza jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej à znajduje się tam k łębek szyjny (glomus caroticum).

·

·

Około 85% pheochromocytoma powstaje w obrębie rdzenia nadnerczy, pozosta łe pozanadnerczowo: o Pheochromocytoma pozanadnerczowa · wywodzi się głównie z tkanki chromochłonnej po łożonej wzdłuż aorty, w okolicy nerek, pęcherza moczowego, w ątroby · częś ciej charakteryzuje się jednoznacznie z łośliwym przebiegiem niż pheochromocytoma rozwijająca się w nadnerczach

·

Około 90% nowotworów cia łek przyzwojowych powstaje sporadycznie, pozostałe w przebiegu jednego z wielu dziedzicznych zespołów, takich jak: o MEN typu II (zespó ł Sipple’a) · Towarzyszy wówczas rakowi rdzeniastemu tarczycy i gruczolakowi przytarczyc. o MEN typu III · guz chromochłonny, · nerwiaki błon śluzowych · rak rdzeniasty nadnerczy W typie I neurofibromatozy · Guz chromochłonny + nerwiakowłókniakowatość W chorobie von Hippel-Lindaua · Guz chromochłonny + naczyniaki W zespole Sturge-Webera

o

o

o

·

Przebieg kliniczny o Głównym objawem klinicznym u chorych z pheochromocytoma jest nadci śnienie o Klasycznie stwierdza się nagły skok ciśnienia z · · · · · · · o

tachykardią, bólem głowy, dusznością, poceniem się, drżeniem uczuciem niepokoju.

Jednocześnie może wystąpić ból brzucha lub klatki piersiowej, nudności, wymioty

Może dochodzić do zastoinowej niewydolności serca, obrzęku płuc, zawału mięś nia sercowego, migotania komór oraz zmian naczyniowych w mózgu

V2

- 23 -

© Copyright by $taś

Z e sp o ły mn og i c h no wo tw o rów u kład u w yd zi e l an i a w ew n ęt rzn e g o
· MEN 1 - zespół Wermera o Nieprawidłowości dotyczące przytarczyc, trzustki i przysadki · czyli 3P – parathyroid, pancreas, pituitary) · Przytarczyce · Najczęstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynność przytarczyc Trzustka · Insulinoma, glukagonoma, gastronoma, somatostatinoma, VIP-oma Przysadka · najczęś ciej prolaktinoma, ale też inne gruczolaki

· ·

o

Też zmiany w innych narządach: · W dwunastnicy może występować gastrinoma lub rakowiak · W tarczycy i korze nadnerczy gruczolaki · Ponadto często tłuszczaki Głównymi klinicznymi objawami MEN1 są następstwa oddziaływania hormonów peptydowych, są to hipoglikemia w przypadku insulinoma i nawracające owrzodzenia trawienne u pacjentów z produkującym gastrynę nowotworem (zespó ł Zollinger-Ellisona).

o

·

MEN2A - zespół Sipple’a o o o o Pheochromocytoma – 40-50% Rak rdzeniasty tarczycy – blisko u 100% Rozrost przytarczyc – 10-20% § Z hiperkalcemią i kamicą nerkową Wyróżniono dwa kliniczne warianty zespo łu MEN2A § Wariant ze skórną skrobiawicą liszajową § Wariant z wspó łistniejącą chorobą Hirchprunga

·

MEN2B (MEN3) – zespół Gorlina o Rak rdzeniasty tarczycy o Pheochromocytoma o Rozrost przytarczyc o Nerwiaki i ganglioneuroma w obr ębie skóry i b łon śluzowych jamy ustnej i przewodzie pokarmowym o Chorzy z tym zespo łem mają marfanoidalną udowę ciała

·

Non-MEN o To rodzinnie występują cy rak rdzeniasty tarczycy § Rozpoznaje się go, gdy co najmniej czterech cz łonków rodziny choruje na ten nowotwór i żaden z nich nie wykazuje innych objawów MEN2

V2

- 24 -

© Copyright by $taś

GOJENIE

TKANEK MIĘKKICH

Gojenie i naprawa tkanek Komórki biorące udział w gojeniu rany Gojenie przez rychłozrost (Sanatio per primam intentionem) Sanatio per secundam intentionem (gojenie ran szarpanych, zakażonych etc.) Opóźnione gojenie ran GOJENIE
KOŚCI PO ZŁAMANIACH

Zaburzenia w gojeniu z łamań.

Gojenie tkanek miękkich
Gojenie i naprawa tkanek
· Komórki stale dzielące się (odnawialne, labilne) o Są to komórki proliferujące w ciągu całego życia - komórki pnia (komórki rezerwowe) różnicuj ące się w komórki dojrzałe. § Występują w nabłonkach powierzchownych, komórki prekursorowe szpiku, tkanki krwiotwórcze. Komórki spoczynkowe (stabilne, potencjalnie dzielące się) o W warunkach prawidłowych cechują się niewielkim indeksem proliferacyjnym, ale po stymulacji wykazuj ą zdolność do podziałów, aby zregenerować ubytek tkanki lub narządu. § Komórki miąższowe w ątroby, trzustki, nerek § Komórki mesenchymalne: fibroblasty i mięśnie gładkie § Komórki śródbłonka § Chondrocyty i osteocyty § Spoczynkowe limfocyty i inne leukocyty Komórki niedzielące się (postmitotyczne, stałe) o Nie mają zdolności do podziałów: · neurony, · komórki mięśni szkieletowych · komórki mięśnia sercowego.

·

·

·

Odrost, odnowa (regeneratio) o to odtworzenie pierwotnej postaci zniszczonych części ustroju. o możliwe jest przy uszkodzeniu komórek stabilnych lub stale dzielących się przy zachowanym podścielisku lub błonach podstawnych. § § § § § Naskórek i nabłonek błon śluzowych Komórki szpiku, w ęzłów chłonnych i kanalików nasiennych (uszkodzenie toksyczne lub promieniowaniem) Uszkodzenie w ątroby Kanaliki nerkowe Komórki śródbłonka

·

Naprawa (reparatio) o zastąpienie ubytku tkankowego przez bliznę łącznotkankow ą § § § Narządy miąższowe po urazie, zawale, mięśnie szkieletowe, tkanka tłuszczowa

V1

-1-

© Copyright by $taś

Komórki biorące udział w gojeniu rany
o Leukocyty § Granulocyty obojętnochłonne uprzątają pierwotne miejsce uszkodzenia Makrofagi § Skuteczniej ni ż granulocyty uprzątają miejsce uszkodzenia § Produkują Cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziałujące na inne komórki tkanki łącznej (miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty) Różne komórki tkanki łącznej i komórki nabłonka Miofibroblasty § To komórki mające cechy zarówno komórek mięśniowych gładkich, jak i fibroblastów § Umożliwia im to kurczenie się i produkowanie elementów podstawowych tkanki łącznej § Kurczenie powoduje obkurczenie gojącej się rany i zbliża do siebie brzegi rany Angioblasty § To prekursory naczyń krwionośnych § To komórki śródbłonkowe proliferujące z licznych małych żylnych naczyń krwionośnych na brzegu rany § Pojawiają się one po 2-3 dniach i po 5-6 dniach całe pole rany jest zaopatrzone w sieć nowych naczyń dostarczających komórek do usuwania resztek i debris komórkowego, jak też zaopatruj ą cały teren w krew, a więc w tlen i substancje odżywcze Fibroblasty § Produkują włókna kolagenowe i substancję podstawową tkanki łącznej (a tu m.in. fibronektyna) · Fibronektyna spełnia m.in. rolę pierwotnego „kleju” spajającego komórki i substancje pozakomórkow ą w strupie i tworzącej się ziarninie · Kolagen tworzy sieć włókien tkanki łącznej (pierwotnie w gojącej się ranie kolagen III à potem zastępowany przez kolagen I) · Do wytwarzania kolagenu potrzeba cynku i witaminy C

o

o o

o

o

Gojenie p rzez rychłozrost (Sanat io p er primam int ent ionem)
Np. w przypadku sterylnych ran chirurgicznych Natychmiast przestrzeń między brzegami rany wypełnia się skrzepłą krwią tworzącą strup 24h à do strupa wnikają szybko neutrofile, 24-48 godz. – komórki naskórka z brzegów rany przesuwają się wzdłuż granicy ze skórą właściw ą, odkładając składniki błony podstawnej. Łączą się ze sobą w części centralnej poniżej powierzchownego strupa, tworząc cienką, ale ci ągłą warstw ę naskórka, zamykającą ranę. 3 dzień – makrofagi zastępuj ą neutrofile, o Cytokiny i czynniki wzrostu produkowane przez makrofagi stymulują wrastanie do strupa miofibroblastów, angioblastów i fibroblastów Około 5 dnia powstaje ziarnina – granulatio Ziarnina to silnie unaczynione tkanka łączna bogata w makrofagi (komórki nabłonkowate oraz komórki olbrzymie typu Langhansa), miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty Pierwotnie ziarnina zawiera liczne miofibroblasty, które powoduj ą obkurczenie się rany, a później zanikaj ą. Zmniejsza się też z czasem liczba makrofagów i naczyń krwionośnych. Jeśli wszystko przebiega korzystnie, zapalenie w ranie staje się mniej intensywne i po około dwóch tygodniach rana blednie. W tym czasie przestrzeń międzykomórkowa pierwotnie wypełniona skrzepłą krwią staje się obrzękła a następnie po strawieniu i usunięciu resztek skrzepu przez makrofagi zostaje wypełniona substancją podstawow ą tkanki łącznej. Substancja podstawowa też się zmienia, początkowo jest bogata w fibronektynę i kolagen typu III, by zmienić się w kolagen typu I. -2·

o o o o

o

V1

© Copyright by $taś

§ § §

Ta końcowa struktura nazywa się blizną (cicatrix) Do końca 1 miesiąca blizna jest utworzona z komórkowej tkanki łącznej, pokryta prawidłowym naskórkiem. Przydatki skórne zniszczone w linii cięcia nie ulegaj ą odtworzeniu

Sanat io per secundam zakażonych etc.)

int e nt io ne m

(gojenie

ran

szarpanych,

Albo gojenie przez ziarninowanie Uporządkowanie obkurczenie rany poprzez działanie miofibroblastów nie jest możliwe w takim przypadku (tylko bezładne, dające w efekcie pozaciąganą bliznę), a tkanka ziarninowa pozostaje odsłonięta. Występuje w ranach z dużymi ubytkami tkankowymi, ranach zakażonych Wi ększe ubytki tkankowe powodują: powstanie większego skrzepu wypełniającego ubytek, większą ilość tkanki martwiczej i większą ilość wysięku, które wymagaj ą usunięcia. W związku z tym odczyn zapalny jest intensywniejszy. o Powstaje znacznie większa ilość tkanki ziarninowej o Charakterystyczne zjawisko obkurczania rany

Opóźnione gojenie ran
o

Czynniki powodujące powikłania: Miejsce rany § Rany skórne goją się dobrze podczas gdy rany mózgu się nie goją w sensie typowego ziarninowania àw mózgu gojenie przebiega poprzez wytworzenie blizny glejowej Czynniki mechaniczne § Rany goją się szybciej jeżeli brzegi rany ści śle przylegają do siebie a pole rany pozostaje nieruchome Wielkość rany § Małe rany goją się szybciej Obecność zakażenia § Sterylne rany goją się szybciej niż zainfekowane Stan krążenia § Tkanki niedotlenione goją się źle § Cukrzyca - głównie z powodu zmian w małych naczyniach krwionośnych (mikroangiopatia cukrzycowa), doprowadzających do niedotlenienia tkanek – również upośledza gojenie Stan odżywienia i czynniki metaboliczne § Białka są niezbędne do gojenia, dlatego upośledzone odżywianie czy niedobór witaminy C upośledza gojenie. § Zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca, opóźniają proces gojenia § Nadmiar kortykosterydów upośledza tworzenie blizny Wiek chorego

o

o

o

o

o

o

Z powodu powyższych czynników mogą wystąpić: o Niedostatecznie wytworzenie blizny § Niewystarczające tworzenie się ziarniny występuje np. u chorych na cukrzycę zarówno z powodu niedotlenienia tkanek, jak i z powodu zaburzeń metabolicznych § Niedostateczne tworzenie kolagenu występuje u chorych leczonych kortykosterydami

V1

-3-

© Copyright by $taś

§

Konsekwencje · Rozejście rany · Owrzodzenie

o

Tworzenie blizny w nadmiarze § Blizna hipertroficzna · nadmierna ilość kolagenu w bliźnie § Nadmierne wytworzenie blizny wiedzie do bliznowca (keloid) · W bliznowcu przerosła blizna złożona jest głównie z kolagenu typu III, a nie I. · Obserwujemy wtedy upośledzone remodelowanie blizny, w której utrzymuje się kolagen typu III · Tkanka blizny przerasta poza granice oryginalnej rany i nie zanika Tzw. dzikie mięso · nadmierna ilość ziarniny wyrasta ponad poziom otaczaj ącej skóry i blokuje narastanie naskórka.

§

o

Czasami w związku z urazem lub niedotlenieniem, nawet bez wytworzenia rany, dochodzi do nadmiernej karykaturalnej proliferacji fibroblastów z różną ilością włókien kolagenowych i substancji podstawowej tkanki łącznej, przez co powstaje budzący niepokój guz à fibromatozy § Zmiany takie zazwyczaj cechuje dobre rokowanie ale niektóre są zmianami z pogranicza nowotworów Powstawanie przykurczów § nadmierne obkurczanie rany powoduje deformację rany i tkanek otaczających. § Najczęściej występuje na dłoniach, stopach, przedniej powierzchni klatki piersiowej.

o

Gojenie kości po złamaniach
Jeżeli nasilenie urazów przekracza zdolności adaptacyjne tkanki kostnej wtedy dochodzi do przerwania jej ciągłości, określanej jako złamanie (fractura). Przebieg gojenia ran zależy od szeregu czynników: o stopnia uszkodzenia otaczaj ących tkanek miękkich o przemieszczenia odłamów o liczby dodatkowych fragmentów kostnych w miejscu złamania o wieku chorych o unieruchomienia kończyny Okres gojenia si ę prostego złamania wynosi 4-6 tygodni. Gojenie się ran składa się z trzech okresów o W następstwie przerwania ciągłości naczyń kości i sąsiednich tkanek dochodzi do powstania krwiaka (krwiak wrzecionowatokomórkowy), który otacza miejsce złamania. § Przerwanie naczyń biegnących w kanałach Haversa prowadzi do obumarcia niewielkich fragmentów istoty zbitej kości. o Zapalną fazę gojenia zł amania cechuje obecność tkanki ziarninowej, która wrasta w obręb krwiaka z okostnej, mięśni szkieletowych oraz z jamy szpikowej. § Składniki komórkowe ziarniny oraz uszkodzone tkanki uwalniają czynniki wzrostu (PDGF, TGFa, FGF) oraz cytokiny, które aktywują komórki prekursorowe znajdujące się w okostnej, jamie szpikowej i otaczających złamanie tkankach. § Komórki prekursorowe różnicują się w kierunku osteoblastów, chondroblastów i osteoklastów oraz rozpoczyna się przebudowa odłamów kostnych. § Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do wytworzenia tkanki przystosowanej do wytwarzania podścieliska kostnego tj. modzeli wczesnej (procallus) -4-

V1

© Copyright by $taś

o

W fazie naprawczej osteoblasty tworzą pod okostną oraz wewnątrz jamy szpikowej beleczki kości gąbczastej, które są ułożone pionowo wobec osi długiej kończyny. § Jednocześnie z powstaniem beleczek kostnych okolicę zmiany otacza chrząstka, w której rozpoczynają się procesy kostnienia. § Przekształconą w opisany sposób tkankę określa się jako modzel kostną (callus), która ulega stopniowej mineralizacji, dzięki której złamana kość odzyskuje swoje pierwotne właściwości. We wczesnych okresach modzel kostna jest tworzona w nadmiarze, lecz w miarę postępu procesów naprawczych jej ilość ulega zmniejszeniu (remodelowanie), jama szpikowa zostaje odtworzona, a kość odzyskuje pierwotną średnicę. § Poza komórkami kościotwórczymi w skład modzeli wchodzą również chondroblasty oraz komórki tkanki łącznej, których ilość jest zmienna zależnie od unaczynienia oraz ruchomości odłamów kostnych wobec siebie.

o

Okres gojenia kości zależy od ich grubości: o 2 tyg – paliczki o 3 tyg – kości śródręcza, śródstopia, żebra o 4 tyg – obojczyk o 5 tyg - kości przedramienia o 6 tyg – kość ramienna i strzałkowa o 7 tyg - szyjka kości ramiennej, kość piszczelowa o 10 tyg – kość udowa o 12 tyg – szyjka kości udowej

Zaburzenia w gojeniu złamań. Gojenie złamań może być przedłużone lub zrost między odłamami kostnymi może zupełnie nie zostać wytworzony. o Brak zrostu może być związany z niedostateczną ilości ą modzeli kostnej oraz z resorpcja kości i jest często następstwem rozległego uszkodzenia otaczających tkanek miękkich, w którego następstwie ilość komórek prekursorowych jest niedostateczna. o U innych chorych ilość modzeli kostnej jest bardzo obfita, jednak nie potrafi ona zespolić obu odłamów o Szczególną postacią braku zrostu, zwykle w następstwie zbyt wczesnego obciążania złamanej kończyny jest staw rzekomy (pseudoarthrosis). § W modzeli kostnej tworzy się w obfitej ilości tkanka łączna włóknista, w której powstaje jamista przestrzeń wysłana z czasem błoną maziow ą. Czynniki prowadzące do zaburzeń w gojeniu złamań: o Czynniki związane z chorym § Cukrzyca § Palenie tytoniu § Zły stan odżywiania § Zbyt wczesne obciążania złamanej kończyny Czynniki związane z nasileniem urazu § Przemieszczenie odłamków kostnych § Zł amanie wieloodłamowe § Uszkodzenie tkanek miękkich § Uszkodzenie naczyń § Otwarte złamanie § Zakażenie Czynniki związane z leczeniem § Niewłaściwe metody operacyjne § Niewłaściwe unieruchomienie złamania

o

o

V1

-5-

© Copyright by $taś

GRUŹ LICA
Gruźlicę pierwotną Gruźlica wtórna (popierwotna) Gruźlica u chorych z AIDS

KIŁA Kiła nabyta
Kiła pierwotna (pierwszorzędowa, lues primaria) Kiła drugorzędowa (lues secundaria) Kiła trzeciorzędowa (lues tertiaria)

TRĄ D
Tuberkuloidowa (gruźlicowata, lepra tubercoides) Lepromatyczna (lepromatosa) graniczna (pośrednia) (ang. Borderline leprosy)

Kiła wrodzona Kiła wrodzona wczesna (lues congenita recens) Kiła wrodzona późna (lues congenita tarda) DUR
BRZUSZNY

SARKOIDOZA

Gruźlica
Do grup zwiększonego ryzyka należą: o Chorzy na AIDS o Alkoholicy o Narkomani o Osoby przewlekle niedożywione o Bezdomni o Osoby po 65 rż. Etiopatogeneza o Gruźlica (TB, tuberculosis) jest spowodowana zakażeniem Mycobacterium tuberculosis (prątek gruźlicy), który należy do kompleksu drobnoustrojów obejmujących · Mycobacterium tuberculosis o Zakażenie głównie drogą kropelkową (od człowieka do człowieka) o Jest to najczęstsza droga zakażenia · Mycobacterium bovis o Zakażenie głównie drogą pokarmową (ognisko pierwotne w migdałkach lub w jelicie) o Występuje rzadko Mycobacterium avis, Mycobacterium intracellulare o Jedynie u ludzi z AIDS, immunosupresj ą

·

o

o o o

Do 3 tyg bakterie namnażają się w fagosomach, blokuja fuzję z lizosomami makrofagów płucnych, powoduj ą bakteriemię i rozsiewają się do różnych narządów (ale pacjent jest bezobjawowy lub ma objawy grypopodobne). Po 3 tyg komórki prezentujące ag w kontekście MHC II dopływające do ww ch stymulują IL-12 LTh1 LTh1 zarówno w płucach jak i w ww ch produkują IFN-g- kluczowy mediator, który umożliwia makrofagom zabijanie bakterii (fagolizosomy i iNOS) LTh1 biorą udział w tworzeniu ziarniniaków gruźliczych i martwicy serowatej. § Aktywowane makrofagi produkują TNF, który rekrutuje monocyty à Te monocyty przekształcają się w komórki nabłonkowate · U wielu ludzi reakcja ta nie wywołuje niszczenia tkanki i pozwala opanować bakterie, ale u osób z immunosupresją powoduje zniszczenie tkanki (serowacenie i tworzenie jam). Reaktywacja lub zakażenie wtórne u wcześniej uczulonych powoduje szybką reakcję obronna, ale zwiększa się uszkodzenie tkanek.

o

Lokalizacja zmian gruźliczych o Często § Płuca § Węzły chłonne § Opony miękkie § Nerki § Nadnercza § Naj ądrza V1 -1-

© Copyright by $taś

§ §

Jajowody Kości

W rozwoju gruźlicy wyróżniamy:

Gruźlicę pierwotną w miejscu osiedlania się prątków zapalenie wysiękowe – pierwotne ognisko gruźlicze zmiany w w ęzłach oraz naczyniach wysiew prątków do krwi – jednak w tym okresie nie wywoł ują one uchwytnych odczynów dopiero po paru tygodniach pojawia się charakterystyczna odpowiedź komórkowa oraz serowacenie Zmiany pierwotne mogą rozwijać się w: o Pł uca § najczęściej § W miejscu wniknięcia prątków powstaje ognisko pierwotne · Jest to nieswoiste zapalenie wysiękowe, w którym pojawiają się granulocyty obojętnochłonne oraz makrofagi ze sfagocytowanymi prątkami · Zmiany mogą ulec wygojeniu lub makrofagi ulegaj ą martwicy skrzepowej zwanej serowatą · Ognisko pierwotne powstaje zwykle pod opłucną, w miejscu dobrze upowietrzonym, tuż nad lub tuż pod szczeliną między płatem górnym i dolnych o Z ogniska pierwotnego prątki przedostaj ą się naczyniami chłonnymi do najbliższych w ęzłów chłonnych, gdzie wywołują odczyn zapalny. W ten sposób powstaje pierwotny zespół gruźliczy, zwany też zespołem Ghona, który składa się z: § ogniska pierwotnego § okolicznych w ęzłów chłonnych z martwicą serowatą § naczyń limfatycznych, którymi zakażona chłonka spływa z ogniska pierwotnego do w ęzłów chłonnych

§

W większości przypadków pierwotny zespół gruźliczy w pł ucach przebiega bezobjawowo, a ognisko pierwotne zostaje otoczone tkanką łączną i ulega zwapnieniu

o

Błona śluzowa jamy ustnej, migdałków i gardła § W tych przypadkach powiększeniu (i serowaceniu) ulegaj ą w ęzły chłonne podżuchwowe, które mogą tworzyć pakiety (tzw. zołzy – scrophulosis) Jelita § § zwykle nie widać ognisk pierwotnego, ponieważ prątki przenikają przez błonę śluzow ą nie wywołując w niej odczynu zapalnego Znacznemu powiększeniu ulegają węzły chłonne krezkowe (stwierdza się w nich rozległą martwicę serowatą) à zmiany te znane są pod nazw ą suchot krezkowych (tabes mesarrhaica) Gdy prątki wnikają do organizmu przez uszkodzoną skórę Powstający w skórze odczyn zapalny powoduje zgrubienie anatomicum

o

o

Skóra § §

zwane

tuberculum

Gruźlica wtórna (popierwotna) może być ona gruźlicą odosobnioną (narządow ą) lub uogólnioną (krwiopochodną - prosowatą) to wszystkie zmiany gruźlicze powstające po przebyciu zespołu pierwotnego prątki z zewnątrz albo z już istniejących zmian gruźliczych Gdy reaktywacja utajonych zmian gruźliczych powstałych w czasie zakażenia pierwotnego Zakażenie wtórne może też nastąpić z zewnątrz jako zakażenie dodatkowe o Może to być nadkażenie (osoba z dodatnim odczynem tuberkulinowym zakażona dodatkowo z zewnątrz) o lub reinfekcja zewnątrzpochodna § do reinfekcji dochodzi u osób z obniżoną odpornością, Występowanie gruźlicy wtórnej V1 -2-

© Copyright by $taś

o o o o

Pł uca (90%) układzie moczowo-płciowym, obwodowych węzłach chłonnych, układzie kostnym

Gruźlica wtórna może wystąpić w: o Pł uca (najczęściej) § W płucach zmiany najczęściej dotyczą szczytów płuc. Reaktywacja zmian w płucach prowadzi do pojawienia się wczesnego nacieku Assmana (ulega później wyleczeniu albo progresja zmian i rozsiew przez ciągłość, drogą oskrzeli, drogą krwionośną (tbc miliaris) Do wtórnej gruźlicy płuc zaliczamy: · Gruźlicę jamistą (tuberculosis cavernosa) o Występuje zazwyczaj w szczytowych częściach górnych płatów, gdzie dochodzi do powstawania obfitej ziarniny gruźliczej ulegającej serowaceniu. Rozmiękające masy serowate zostają odksztuszone i w starych jamach gruźliczych ścianę stanowi głównie tkanka włóknista, często bez swoistej ziarniny o Jamy mają kształt nieregularny i różne rozmiary, a w ich świetle przebiegaj ą postronkowato duże naczynia à pęknięcie takiego naczynia może być przyczyną krwotoku płucnego (pneumorrhagia) o Jamy są źródłem dalszego rozsiewu zakażenia u chorego, a ponadto stanowią przy odksztuszaniu prątków zagrożenie dla otoczenia · Gruźliczaki (tuberculoma) o Występuje najczęściej jako pojedynczy twór guzowaty zlokalizowany głównie w górnym płacie płuca o budowie warstwowej, cebulastej o Jego część centralną stanowią serowate masy martwicze, czasami częściowo uwapnione, otoczone szkliwiejącą tkanką włóknistą i przewlekłym naciekiem zapalnym, niekiedy z ziarniną o charakterze swoistym Gruźlicę prosówkow ą (tuberculosis miliaris) o Jest rezultatem posocznicy prątkowej i ma klinicznie ciężki przebieg à często kończy się śmiercią à bo rozsiew prątków z krwią o W płucach powstają mnogie, drobne rozsiane ogniska ziarniny gruźliczej ulegającej w centrum serowaceniu. o Najczęściej rozsiane prosówkowe ogniska występuj ą też winnych narządach miąższowych Gruźlicze serowate zapalenie płuc (pneumonia caseosa) o Występuje obecnie rzadko i dawniej bywało nazywane galopującymi suchotami, gdyż w krótkim czasie doprowadzało do śmierci chorego o Wyróżniamy tu fazy: nawału à zapalenia galaretowatego à stłuszczenia wewnątrzpęcherzykowego à zw ątrobienia à serowacenia o Gruźlicę guzkowozrazikow ą (tuberculosis nodoso-acinosa) o Charakteryzuje się występowaniem w płucach rozsianych ognisk ziarniny gruźliczej, często przypominających liście koniczyny o Ogniska te włóknieją lub serowacieją, jednak przebiegu choroby jest łagodny

§

·

·

·

Rozsiew prątków poprzez naczynia krwionośne może prowadzić do gruźlicy uogólnionej, czyli gruźlicy prosowatej płucach i innych narządach o Obecnie rzadko występuje o Najczęściej występuje w: § Pł ucach § Oponach mózgowych · Makroskopowo w oponach miękkich podstawy mózgu (okolica mostu) widoczne są zielonkawe („wojłokowate”) masy o galaretowatym wyglądzie, w śród których dostrzec można rozsiane gruzełki. V1 -3-

© Copyright by $taś

·

·

W następstwie gruźliczego zapalenia opon miękkich mózgu dochodzi do włóknienia z obliteracją przestrzeni podpajęczynówkowej i utrudnieniem lub nawet zahamowaniem przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego co prowadzi do okluzyjnego wodogłowia. Pozostałością gruźliczego zapalenia opon może też być gruźliczak (tuberculoma) czyli guz histologicznie zbudowany z ziarniny gruźliczej.

§ §

Wątrobie i śledzionie Szpiku kostnym

Pozapłucna, odosobniona gruźlica narządowa § Drogą krwi prątki mogą rozsiewać się w całym organizmie i pozostawać w róznych narzadach w stanie utajonym przez lata. W sprzyjających okolicznościach dochodzi do rozwoju gruźlicy narządowej odosobnionej § Najczęściej występuje ona w naj ądrzach, j ądrach, gruczole krokowym, jajowodach, nerkach i nadnerczach, także sutku i kościach. § Gruźlicze zapalenie najądrza (epidydymitis tuberculosa) o Najczęściej zaczyna się w głowie w tkance śródmiąższowej o Dochodzi do rozległego serowacenia z obecnością typowej ziarniny gruźliczej o Zakażenie może przejść na jądro (orchitis tuberculosa) o Klinicznie gruźlicze zapalenie najądrza i jądra może imitować złośliwy nowotwór (!) Gruźlicze zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis tuberculosa) o Najczęstsza postać gruźlicy męskiego układu płciowego o Makro: powiększony narząd z ogniskami martwicy serowatej i jamami o Mikro: rozległe pola martwicy serowatej z nielicznymi gruzełkami, z włóknieniem dookoła o Z czasem pojawiają się zwapnienia, w łóknienie sprawia, że gruczoł jest twardy (przyczyna błędnie rozpoznanego raka) Gruźlicze zapalenie jajowodu (salpingitis tuberculosa) o Występuje zwykle u młodych kobiet (u których jest przyczyną niepłodności) o W większości przypadków występuje łącznie z zapaleniem endometrium o Widoczne jest rozległe serowacenie, gruzełki (czasem rozrost nabłonka jajowodu jak ca) Gruźlica nerek (tbc renis) o W jej przebiegu dochodzi do rozległego zniszczenia miąższu nerki spowodowanego dużymi ogniskami martwicy serowatej z tworzeniem jam (phthisis renis) oraz zakażenia miedniczki, moczowodu i pęcherza moczowego o Nerka kitowata – zejście procesu gruźliczego w formie prawie zupełnego zaniku kory i jej zmniejszenia. W miejscu miąższu znajdują się zagęszczone masy serowate, zwykle bez ziarniny, zanik tętnic Gruźlica jelit (tbc intestinalis) o Pierwotna/wtórna o W gruźlicy popierwotnej powstaj ą okrężne owrzodzenia, o nieregularnym kształcie, podminowanych brzegach, w dnie martwica serowata o Goją się z pozostawieniem blizn Gruźlica nadnerczy (tuberculosis glandularum suprarenalium) o Jest główną przyczyną choroby Addisona o Makro : powiększenie o Martwica serowata niszczy rozlegle narząd, skąpy odczyn ziarniniakowy Gruźlica sutka (tbc mammae) o Makro tworzy guz o nierównych brzegach (wymaga różnicowania z rakiem sutka poprzez BAC) o Mikro; gruzełki z serowaceniem i rozległe włóknienie Gruźlica kości (tbc ossium) o Najczęściej umiejscawia się w trzonach kręgów, może też wystąpić w kościach palców, śródręcza, w nasadach kości długich o Grużlica nasad kości długich może występować wspólnie z gruźlicą sąsiaduj ącego stawu np. stawu biodrowego (coxitis tuberculosa) -4-

§

§

§

§

§

§

§

V1

© Copyright by $taś

o

o

o o

W gruźlicy kręgosłupa, zwanej też chorobą Potta, zmiany serowate niszczą trzon jednego lub kilku kręgów co prowadzi do złamania kręgosłupa z następowym garbem (gibbus), który pozostaje jako trwałe kalectwo Masy serowate wraz z martwakami kostnymi mogą spływać wzdłuż grup mięśni szkieletowych jako tzw. ropień opadowy lub ropień zimny (abscessus frigidus) aż pod skórę, gdzie nie wywołują ostrego odczynu zapalnego Duża ilość ziarniny gruźliczej w trzonach kości w przebiegu gruźlicy kości palców i śródręcza prowadzi do ich wrzecionowatego rozdęcia (spina ventosa) Przewlekła gruźlica kości prowadzi do skrobiawicy (amyloidosis) narządów wewnętrznych

§

Gruźlica skóry o Gruźlica toczniowa (tbc luposa) tworzą się skupiska gruzełków często zlewających się ze sobą, mogą się lokalizować we wszystkich warstwach skóry, włókna sprężyste ulegają zniszczeniu, naczynia zanikają. Gruzełki otoczone są w ąskim pasmem limfocytów, serowacenie i liczba komórek olbrzymich jest różna o Gruźlica brodawkowata (tbc verrucosa) charakteryzuje się małymi i mniej licznymi gruzełkami, często rozsianymi pojedynczo, rzadko serowaciejącymi. Dominują nacieki limfocytarne i plazmocytarne oraz brodawkowate i akantotyczne rozrosty naskórka

Gruźlica u chorych z AIDS § § § § § Najczęściej umiejscawia się w dolnym lub środkowym płacie płuca Rzadko powstają jamy Prątki stwierdza się w plwocinie ok. 30-80% chorych natomiast tylko u 1/3 wystepuje dodatni odczyn tuberkulinowy Często u takich chorych występuje gruźlica prosowata oraz pozapłucna (szczególnie w CSN i węzłach chłonnych) Częściej występują szczepy lekooporne

Trąd
§ § Lepra To przewlekłe (z okresami zaostrzenia i utajenia), postępuj ące zapalenie wywołane przez Mycobacterium leprae o Zakażenie przez kontakt z wydzieliną z owrzodzeń skórnych lub drogą kropelkow ą o Rosną wewnątrzkomórkowo w temperaturze 32-34°C (skóra, kończyny) Główne objawy choroby manifestują się w skórze i nerwach obwodowych W zależności od stanu odporności komórkowej organizmu wyróżniamy postaci

§ §

Tuberkuloidowa (gruźlicowata, lepra tubercoides) § § ziarniniaki, natomiast nieliczne prątki Klinika · zwykle w skórze twarzy i kończyn pojawi się jedna lub kilka nieregularnych białych, dobrze odgraniczonych rąbkiem hiperpigmentacji plamek o nieco uniesionych brzegach i z niedoczulicą w części środkowej à zmiany powiększają się obwodowo · zmiany zwyrodnieniowe nerwów i zniszczenie drobnych rozgałęzień nerwowych w skórze prowadzą do znieczulicy i zaniku skóry oraz mięśni (w obszarach unerwionych przez uszkodzone nerwy) à zaburzenia czucia sprzyjają urazom à owrzodzenia à nawet amputacje

V1

-5-

© Copyright by $taś

Lepromatyczna (lepromatosa) § § Występuje u osób demonstrujących anergię względem leprominy Mikroskopowo zmiany chorobowe nacieczone są przez liczne piankowate makrofagi zawieraj ące w cytoplazmie konglomeraty prątków trądu (komórki Irchowa, komórki trądowe) Klinika · zmiany skórne są liczne, rozsiane symetrycznie · w skórze twarzy, uszu pojawiają się czerwonawe plamy, grudki oraz guzki, które zlewają się w większe guzowate twory nadaj ące twarzy wygląd „lwiej twarzy” (fecie leonina) · wargi i nos ulegają pogrubieniu i zniekształceniu · w skórze kończyn zmiany występują w okolicy nadgarstków, kolan, łokci, typowo po stronie mięśni prostowników · w jamie nosowej permenentny stan zapalny à wysięk, krwawienie z nosa à zniszczenie przegrody nosa

§

graniczna (pośrednia) (ang. Borderline leprosy) § u większości chorych

Sarkoidoza
· · · · Czyli choroba Besnier-Boecka-Schaumanna To choroba układu immunologicznego o nieznanej etiologii, w której dochodzi do „braku zrozumienia” między limfocytami CD4+ a makrofagami Występowanie ziarniniaków gruźliczopodobnych nie ulegających martwicy serowatej, które zlokalizowane są w sąsiedztwie naczyń Najczęściej zajmuje płuca i układ chłonny, a w następnej kolejności: o skórę o gałkę oczną o śledziona o wątroba o szpik kostny § Zmiany rtg występuj ą u 20%. § Najchętniej zajmuje kości paliczków- małe ogniska osteolityczne (choroba Junglinga). Następstwem reakcji ziarniniakowej jest różnej rozległości zwłóknienie płuca Morfologia o Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komórek nabłonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytów, nie ulega martwicy o ciałka Schaumanna – uwapnione ciałka konchoidalne – duże powstające w cytoplazmie kk Langhansa, większe leżą pozakomórkowo o ciałka asteroidne leżą w kk Langhansa (wewnątrzkomórkowe skupienia mikrotubuli, mikrofilamentów i centrioli) o W w ęzłach chłonnych stwierdza się obecność drobnych, owalnych tworów à ciałka Wasenberga – Hamazaki § To złogi lipofuscyny, leżące pozakomórkowo lizosomy i ciałka resztkowe

· ·

·

Klinika o Sarkoidoza jest chorobą systemow ą i dlatego może dotknąć każdy narząd. Mało specyficzne są najczęstsze objawy choroby, takie jak: zmęczenie, na które nie ma wpływu sen, bóle o różnym natężeniu, suchość oczu, zamazane widzenie, skrócenie oddechu, suchy, ostry kaszel, uszkodzenia skóry -6-

V1

© Copyright by $taś

o o o o ·

Przebieg jest nieprzewidywalny ( przewlekle postępujący lub z okresami zaostrzeń i remisji, które mogą być nawet trwałe). 65% wraca do zdrowia bez lub z minimalnymi zmianami 20% pozostaje upośledzenie czynności płuc lub zaburzenia widzenia 10-15% umiera z powodu uszkodzenia serca, OUN, ale większość z powodu postępującego włóknienia płuc i serca płucnego

. Standardowo w leczeniu stosuje się kortykosteoidy

Kiła
To przewlekła uogólniona choroba weneryczna wywołana przez krętki blade (Treponema pallium) Patogeneza o Krętki namnażaj ą się w miejscu zakażenia (najczęściej prącie, srom, pochwa), wnikają do regionalnych w ęzłów chłonnych à następnie do układu krwionośnego, którym roznoszone są po całym organizmie o Fibronektyna na powierzchni krętków ułatwia ich adhezję do komórek śródbłonka, co wywołuje reakcję pod postacią endarteritis obliterans (vasculitis luetica). § To proliferacja i obrzęk komórek śródbłonka naczyń z następowym zw ężeniem lub zamknięciem ich światła. Naciek ściany naczynia przez limfocyty i komórki plazmatyczne jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej o Krętki pozostają w organizmie i namnażaj ą się wywołując różnorodne zmiany patologiczne w ciągu wielu lat (nie wiadomo dlaczego nie są one niszczone przez reakcje immunologiczne à może upośledzona reakcja limfocytów TH1)

Kiła nabyta

Lues acqusista w kile nabytej do zakażenia dochodzi głównie przez kontakt płciowy; niewielki odsetek przypadków stanowią inne zakażenia bezpośrednie (transfuzje krwi, zakażenia położnych i ginekologów) lub pośrednie (np. przez przybory toaletowe)

Kiła pierwotna (pierwszorzędowa, lues primaria) Ujawnia się w 3 tygodnie od zakażenia pod postacią niebolesnego objawu pierwotnego, który manifestuje się na prąciu, wargach sromowych, pochwie, szyjce macicy lub w odbycie jako stwardnienie pierwotne (niebolesne), które później ulega owrzodzeniu w części środkowej i w ten sposób powstaje wrzód twardy Huntera o Z tego wrzodu sączy się nieropna wydzielina zawierająca bardzo liczne krętki Okoliczne w ęzły chłonne ulegają bezbolesnemu powiększeniu Charakterystyczną cechą obrazu histologicznego zmian kiłowych niezależnie od okresu kiły, w którym występują, jest endarteritis obliterans, zwane też vasculitis luetica Objaw pierwotny ulega wygojeniu w ciągu 3-4 tygodni nawet bez leczenia

Kiła drugorzędowa (lues secundaria) Pojawia się w 9-10 tygodni od zakażenia i trwa do 2 lat (tak długo jak trwa posocznica krętkowa) Występujące w nim objawy są wyrazem posocznicy krętkowej Zmiany ustępuj ą nawet bez leczenia W jej przebiegu występują (mogą wystąpić) o Wysypka kiłowa w skórze i błonach śluzowych, § jest ona poprzedzona bólami głowy, gorączką, bólami stawów, powiększeniem w ęzłów chłonnych i migdałków

V1

-7-

© Copyright by $taś

§

Osutka skóry (exanthema) · o charakterze osutki plamistej, grudkowej lub krostowej. · Pojawia się głównie na skórze tułowia i kończyn z zajęciem dłoni i stóp. · Zmiany te mogą prowadzić do uszkodzenia skóry à pozostaj ą wtedy kiłowe plamy bielacze oraz kiłowe plackowate wyłysienie na tyłogłowiu Osutka błon śluzowych (enanthema) · w postaci plam białawych lub niebiesko opalizuj ących · występują głównie w jamie ustnej, pochwie i na prąciu à bardzo zakaźne

§

o

Kłykciny płaskie (lepieże, condylomata lata) § w okolicy narządów płciowych i odbytu Powiększenie węzłów chłonnych § widoczna jest w nich hiperplazja grudkowa, zwiększona liczba komórek plazmatycznych, liczne krętki i pogrubienie torebki

o

W okresie kiły utajonej wczesnej (lues lateks recens), która trwa do 2 lat od zakażenia, mogą występować nawroty zmian typowych dla kiły drugorzędowej. Powyżej 2 lat rozpoczyna się symptomatyczny okres kiły utajonej późnej (lues latens tarda), który może trwać od kilku do kilkunastu lat. W tym czasie krętki rozmnażają się w organizmie, a zakażenie może być przeniesione droga krwi lub łożyska (pomimo że chory nie demonstruje żadnych objawów)

Kiła trzeciorzędowa (lues tertiaria) Wieloletni przewlekły przebieg z rozległymi zmianami destrukcyjnymi w narządach Nie występują krętki we krwi Ujawnia się pod postacią: o wytwórczego śródmiąższowego zapalenia w aorcie wstępującej (80-85%) i sercu (kiła sercowonaczyniowa), rzadziej w łuku aorty, a nigdy poniżej przepony § bo zarostowe zapalenie naczyń odżywczych aorty à zwężenie i ich zamknięcie § szczególnie ciężkie zmiany w błonie środkowej à tkanka włóknisto-bliznowata à rozciąganie, ścieczenie, osłabienie à workowate uwypuklenie ściany aorty à tętniak workowaty który może osiągnąć znaczne wymiary (ucisk na inne narządy, możliwość pęknięcia i krwotoku) § na tle kiłowym może też powstać tętniak rozwarstwiający § zmiany bliznowate aorty wstępuj ącej często prowadzą do zniekształceń pierścienia zastawkowego uj ścia tętniczego lewego i do niedomykalności ujścia tętniczego lewego § sporadycznie może wystąpić kiłowe zapalenie naczyń wieńcowych § wyjątkowo może być kiłowe śródmiąższowe zapalenia mięśnia sercowego o kiły ośrodkowego układu nerwowego (5-10%) § zmiany te nazywane są kiłą późną (metalues), gdyż występują w kilkanaście lub kilkadziesiąt lat po zakażeniu nie leczonym lub leczonym niedostatecznie § wiąd rdzenia (tabes dorsalis) · zwyrodnienie tylnych sznurów rdzenia kręgowego · brak odruchów (kolanowego, ze ścięgna Achillesa), · utrata czucia głębokiego · ataksja lokomotoryczna (charakterystyczny chód z łapaniem ziemii pod stopy) · utrata czucia bólu porażenie postępujące · wynik zmian w korze mózgowej, szczególnie płatów czołowych, spowodowanych inwazją krętków à utrata neuronów wraz z proliferacją komórek mikrogleju i glejow ą · może temu towarzyszyć o wodogłowie o ziarniste zapalenie wyściółki kiłowe zapalenie opon miękkich mózgu · głównie na podstawie mózgu · prowadzi do pogrubienia opon, które makroskopowo mają kolor białawy (zmleczenie opon) z typowym dla kiły obrazem mikroskopowym

§

§

o V1

kilaków, -8-

© Copyright by $taś

§ §

Kilak (gumma) to ziarniniak kiłowy Kilaki występują najczęściej w skórze, tkance podskórnej, kościach i stawach oraz w wątrobie, jądrach, płucach Histologicznie w środku kilaka stwierdza się ognisko martwicy koagulacyjnej otoczone ziarniną Rozległe śródmiąższowe zapaleni kiłowe w ątroby oraz ulegające zmianom bliznowatym kilaki są przyczyną w ątroby płatowej (hepar lobatum)

§ §

Wi ększość zmian patologicznych kiły trzeciorzędowej jest następstwem ogniskowego niedokrwienia spowodowanego przez zarostowe zapalenie tętniczek.

Kiła wrodzona

Lues congenita kiła wrodzona jest wynikiem zakażenia przez łożysko

Pł ód ulega zakażeniu, gdy u matki występuje posocznica krętkowa, tzn. w okresie 2-3 lat od momentu zakażenia (czyli w okresie kiły pierwszorzędowej lub drugorzędowej u matki) Zakażenie płodu następuje nie wcześniej ni ż w piątym miesiącu ciąży tzn. dopiero gdy dochodzi do zmniejszonej szczelności lub zaniku warstwy komórek Langhansa (nie Langerhansa J)kosmków łożyskowych Zależnie od natężenia krętkowicy i stanu odporności płodu dochodzi do: o Obumarcia płodu i urodzenia martwego płodu w porodzie niewczesnym o Śmierci noworodka wkrótce po urodzeniu o Urodzenia żywego dziecka z cechami § Kiły wrodzonej wczesnej à ujawnia się już w okresie płodowym, a po urodzeniu najpóźniej do drugiego roku życia § Kiły wrodzonej późnej à manifestuje się po drugim roku życia, najczęściej w wielu 4-14 lat W kile wrodzonej występuj ą cechy odpowiadaj ące w kile drugo i trzeciorzędowej u dorosłych, jednak z pewnymi odrębnymi charakterystycznymi zmianami, szczególnie w układzie kostnym.

KIŁA WRODZO NA WCZESNA (LUE S CO NGENI TA RECE NS)
o o o o o Osutka plamista na skórze z charakterystyczną pęcherzycą kiłową (pemphigus lueticus) w skórze dłoni i podeszw Zajady (rhagades) w błonie śluzowej warg w kącikach ust Sapka (coryza) – w wyniku przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa spowodowanych często zmianami kiłowymi kostnego sklepienia nosa W wielu narządach wewnętrznych (głównie w w ątrobie) występuje rozległe zapalenie wytwórcze Rozrost tkanki łącznej z naciekami z komórek plazmatycznych i limfocytów, z obecnością mikroskopijnej wielkości kilaków i zburzeniem architektoniki zrazików prowadzi do marskości kiłowej wrodzonej W wątrobie występują też kilaki prosowate Zapalenie białe płuc Kiłowe zapalenie chrzęstno-kostne (najczęściej zmiany te dotyczą dolnych nasad kości promieniowych) Następstwem zniszczenia sklepienia nosa jest nos siodełkowaty, spowodowany uszkodzeniem lemiesza i kości nosowych przez ziarninę kiłow ą W wielu innych narządach (m.in. w nerkach, nadnerczach, trzustce, sercu, śledzionie) występuje rozległe wytwórcze zapalenie śródmiąższowe W grasicy , która jest pomniejszona, obserwuje się obfity rozplem tkanki łącznej włóknistej, nieliczne limfocyty oraz tzw. ropnie Dubois, § To torbielowato rozdęte ciałka Hassala wypełnione zł uszczającymi się komórkami nabłonka i neutrofilami § mimo że są to „ropnie” to z zapaleniem ropnym nie mają nic wspólnego

o o o o o o

KIŁA WRODZO NA PÓŹNA (LUES CO NGE NITA TARD A)
o o Jednym z miejsc, gdzie znamiona kiłowe występują najczęściej, jest kościec Kiłowe zapalenie okostnej wywołuje różnorodne zniekształcenia § Przerost guzów czołowych i ciemieniowych daje obraz czaszki kwadratowej

V1

-9-

© Copyright by $taś

§

Nawarstwienie nowej kości na przedniej powierzchni kości piszczelowych powoduje ich łukowate zniekształcenie znane pod nazw ą szablastych podudzi, obserwuje się pogrubienie przymostkowych nasad obojczyków

o

Charakterystycznym zespołem objawów kiły wrodzonej późnej jest triada Hutchinsona, na którą składają się: § Zęby Hutchinsona (beczkowaty kształt siekaczy przyśrodkowych z wrębami na brzegu siecznym § Zapalenie miąższowe rogówki prowadzące do bielma § Głuchota błędnikowa W ośrodkowym układzie nerwowym kiłowe przewlekłe zapalenie opon miękkich mózgu doprowadza do zaniku nerwu wzrokowego (II) i uszkodzenia ósmego nerwu czaszkowego (VIII). Następstwem linijnych pęknięć skóry w okresie kiły wrodzonej wczesnej są blizny Parrota, czyli widoczne wokół ust i skrzydełek nosa promieniste blizenki skórne

o o

Dur brzuszny
Wywołany przez ruchome, pałeczki Gram-ujemne Salmonella typhi Do zakażenia dochodzi drogą przewodu pokarmowego, przez skażoną wodę, mleko, żywność oraz przez kontakt bezpośredni z chorym lub nosicielem Klasyczny przebieg kliniczny duru brzusznego o Okres wylęgania à10-14 dni o Okres narastania objawów (stadium incrementi) à 3-7 dni o Okres pełnego rozwoju choroby (stadium acmes) à 2 tygodnie o Okres zdrowienia (stadium sanationis) à kilka-kilkanaście tygodni Przebieg: o W pierwszym tygodniu występuje bakteriemia, narasta gorączka do 39-40°C i na tym poziomie utrzymuje się przez następne okresy choroby o W drugim tygodniu § pojawia się plamista osutka durowa w skórze nadbrzusza i dolnej przedniej powierzchni klatki piersiowej, § powiększenie śledziony § apatia, § nawet zamroczenie, majaczenie chorego W trzecim tygodniu tworzą się owrzodzenia jelita cienkiego w miejscu grudek Peyera, W czwartym tygodniu choroby gorączka stopniowo opada i rozpoczyna się okres zdrowienia (ewentualnie powikłania) § Około 3% chorych pozostaje nosicielami § Do najpoważniejszych powikłań należą występuj ące zwykle na przełomie 3. i 4. tygodnia choroby krwotok jelitowy (przyśpieszenie tętna, wstrząs) lub perforacja jelita (obrona mięśniowa, leukocytoza). Ponadto mogą wystąpić · Bronchopneumonia · thrombophlebitis kończyn dolnych · cholecystitis · pęknięcie śledziony

o o

§

Patogeneza o Po przedostaniu się do przewodu pokarmowego pałeczki lokalizują się w końcowym odcinku jelita cienkiego, gdzie wnikają do enterocytów, makrofagów i do kępek Peyera, a stamtąd do węzłów chłonnych krezkowych i zaotrzewnowych o Z w ęzłów chłonnych krezkowych S.typhi przedostaje si ę do krwi. o Następnie pałeczki duru są fagocytowane przez makrofagi w ątroby, śledziony, szpiku kostnego, gdzie się rozmnażają i mogą wywołać zakażenie różnych narządów m.in. nerek V1 - 10 -

© Copyright by $taś

o

Bakterie sfagocytowane przez komórki Kupfera przedostaj ą się do przewodów żółciowych i do pęcherzyka żółciowego (powoduj ą zapalenie pęcherzyka i nosicielstwo) i wtórnie zarażają jelito cienkie

Klasycznie wyróżniamy cztery okresy zmian morfologicznych w jelicie:
o Obrzmienie rdzeniaste

§

§
o

obrzmienie kępek Peyera (niekiedy również grudek samotnych początkowego odcinka jelita grubego), które powoduje, że makroskopowo błona śluzowa jelita jest pofałdowana przypominając zwoje mózgowe. W tym okresie powiększają się w ęzły chłonne krezkowe, śledziona, niekiedy w ątroba

Okres strupów

§
o

Zestrupiaj ąca martwica kępek Peyera

Okres owrzodze ń

§ § §

Najbardziej niebezpieczny po oddzieleniu się strupów powstają owrzodzenia błony śluzowej jelita w miejscu kępek Peyera (lub grudek chłonnych) Są to wrzody kształtu owalnego o wałowatych brzegach, ułożone długą osią równolegle do długiej osi jelita. Dno wrzodu stanowi zwykle błona mięśniowa, może on jednak drążyć głębiej, prowadząc do najpoważniejszych powikłań duru, jakimi są przebicie jelita lub krwotok ziarnina wypełnia ubytki, goj ące się bez pozostawienia blizn

o

Okres oczyszczania się owrzodzeń

§

Najważniejsze zmiany dotyczą entocytów, w których pod wpływem S. typhi dochodzi do zniszczenia rąbka szczoteczkowego. W obrazie histologicznym widoczne są ogniskowe nacieki z dużych makrofagów o obfitej cytoplazmie, w której widoczne są liczne sfagocytowane pałeczki duru, erytrocyty i fragmenty rozpadłych j ąder. Makrofagom towarzyszą limfocyty i komórki plazmatyczne. Granulocyty obojętnochłonne widoczne są tylko w pobliżu martwicy. W wyniku bakteriemii powstają ogniskowe ziarniniaki w w ęzłach chłonnych, w ątrobie, śledzionie, szpiku kostnym i innych narządach (tzw. guzki durowe). Są to mikroskopowej wielkości ogniskowe skupienia wyżej opisanych makrofagów, często z martwicą w części środkowej.

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

Hematopatologia
HEMATOPATOLOGIA ANEMIE
Anemia z niedoboru żelaza (anemia syderopeniczna) Niedokrwistość aplastyczna Anemia megaloblastyczna Niedokrwistość hemolityczna

BIAŁACZKI -

WSTĘ P

Nowotwory limfocytarne
Chłoniak rozlany z dużych limfocytów B Klasyczny chłoniak (choroba) Hodgkina czyli klasyczna ziarnica z łoś liwa Przewlekła białaczka limfocytarna z komórek B/ch łoniak z drobnych limfocytów B (CLL/SLL) Chłoniaki i białaczki z limfocytów prekursorowych (limfoblastyczne) Chłoniak Burkitta i białaczka z komórek Burkitta Chłoniak z komórek płaszcza (MCL) Pozawęzłowy chłoniak B-komórkowy ze strefy brzeżnej typu MALT (MZL, MALToma) Chłoniaki grudkowe (FL) Szpiczak plazmatycznokomórkowy

HEMOFILIA PODSTAWY
HEMATOPATOLOGI

Ropno-ziarniniakowe zapalenie w ęzłów chłonnych Choroba Castelmana Wskazania do biopsji węzła chłonnego Wskazania do biopsji szpiku Zmiany polekowe w węzłach

Nowotwory mieloidalne Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (CMPD)
Przewlekła białaczka szpikowa z obecnością chromosomu Ph i/lub translokacją BCR/ABL à CML Czerwienica prawdziwa (polycythaemia rubra vera) Nadpłytkowość samoistna

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji (MPD/MDS) Ostre białaczki szpikowe (AML)

Histiocytoza z komórek Langerhansa – histiocytoza X, LCH

Anemie
· Prawidłowe wartości o Liczba krwinek czerwonych § K – 3,5-5.0 x10^6/ul § M- 4,3-5.9 x 10^6/ul o Średnia objętość płytki czerwonej (MCV) – 80-94 fl o Średnia masa hemoglobiny w krwince czerwonej (MCH) – norm 27-34 pg o Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) – norma 32-36 mmol/l Podział niedokrwistości w zależności od MCV o Mikrocytarna § Syderopeniczna (↓Fe, ↓ferrytyny, ↑TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza) § Anemia chorób przewlekłych (↑Fe, N/ ↑ferrytyny, ↑TIBC) § Talasemie (↑Fe, ↑ferrytyny) o Normocytarna § aplastyczna (↓retikulocytozy) § hemolityczna (↑retikulocytozy) § ostra utrata krwi (↑retikulocytozy) makrocytarna § anemia Addisona-Biermera (↓B12) § choroby szpiku kostnego (↓kwasu foliowego)

·

o

·

Ogólne objawy niedotlenienia o Szum w uszach o Bóle głowy o Zmniejszenie zdolności koncentracji i zapamiętywania o Bezsenność o Dusznica bolesna, skłonność do omdleń o Bladość pow łok, błon śluzowych, spojówek, wewnętrznych powierzchni dłoni o Tachykardia, tachypnoe -1-

V4b

© Copyright by $taś

o o o

Spadek tolerancji wysiłku, duszność, łatwa męczliwość Parestezje Zaburzenia hormonalne, spadek libido, zaburzenia potencji

Anemia z niedoboru żelaza (anemia syderopeniczna) · · · To najczęstszy rodzaj niedokrwistości Zaliczana jest do anemii mikrocytarnych hipochromicznych Obniżenie poziomu ferrytyny świadczy o wyczerpaniu się zapasów żelaza. Organizm w odpowiedzi na niewystarczającą w stosunku do zapotrzebowania ilość żelaza uruchamia fizjologiczne mechanizmy kompensujące niedobór – wzrasta zdolność wiązania żelaza z transferyną à wzrost całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC) i utajonej zdolności wiązania żelaza (UIBC) Charakterystyczne objawy o Sucha, popękana, alabastrowoblada skóra o Zajady z pękaniem skóry w kącikach ust o Łamliwe, wypadające i rozdwajające się, przedwcześnie siwiejące włosy o Paznokcie – łamliwe, kruche, łyżeczkowane o Język zaczerwieniony, zmieniony zapalnie, wygładzony – zanik brodawek jezyka o Bóle z zaburzeniem połykania (plummer-vinson) – spowodowane zmianami zanikowymi błony śluzowej przełyku z owrzodzeniami o Dolegliwości żołądkowe związane są ze zmniejszeniem kwasowości soku żołądkowego o Osłabienie syntezy kolagenu prowadzi do ścieczenia twardówki z uwidocznieniem naczyniówki, co nadaje niebieską barw ę białkówce à objaw Oslera o Często obserwuje się opaczne łaknienie polegające na spożywaniu piasku, tynku, kresy, papieru, kwaśnych pokarmów, pagofagię, czyli nadmierny apetyt na lody i bardzo zimne potrawy, potrawy wydające dźwięk podczas pożywania

·

Niedokrwistość aplastyczna · · Oznacza niewydolność układu krwiotwórczego charakteryzującą się aplazją lub hipoplazją szpiku kostnego, z pancytopenią (niedobór wszystkich elementów morfotycznych krwi) obwodow ą, bez współistniejącej choroby nowotworowej lub mielodysplazji Tylko w 30% można wykazać przyczynę choroby, np. o Kontakt z chemicznymi substancjami o Promieniowanie jonizujące o Leki o Terapie przeciwnowotworowe o Wirusy (HBV, parwowirus B19) Objawy kliniczne anemii plastycznej wynikają z trójliniowej cytopenii o Małopłytkowość à Petechie, łatwe siniaczenie, krwawienie z dzi ąseł , błon śluzowych jamy ustnej o Obniżenie poziomu hemoglobiny i neutropenia à gorączki, dreszcze, zwiększona zapadalność na infekcje miejscowe lub uogólnione Ubogokomórkowy szpik kostny – pusty à tkanka tłuszczowa zastępuje komórki hemopoetyczne Nie występuje powiększenie w ątroby i śledziony

·

· ·

Anemia megaloblastyczna · · · · Związana jest z występowaniem dużych krwinek czerwonych, silniej obładowanych hemoglobiną, tzw. Megaloblastów Niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego są najczęstszymi przyczynami niedokrwistości Wynika ona z nieprawidłowej syntezy DNA (do której te witaminy są niezbędne) przy prawidłowej syntezie białek i RNA. Efektem jest zaburzenie dojrzewania komórek krwi, zwane dyssynchronizacj ą. Skutkuje to megaloblastyczną odnow ą w szpiku i hiperchromiczną makrocytową niedokrwistością. Dodatkowo mogą występować zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, który również potrzebuje tych witamin do prawidłowego funkcjonowania. Erytroblasty megaloblastyczne są większe od prawidłowych krwinek czerwonych i mają większy indeks cytoplazma-j ądro

·

V4b

-2-

© Copyright by $taś

·

Klasyczną przyczyną anemii megaloblastycznej jest zaburzenie wchłaniania witaminy B12 w przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu błony śluzowej żołądka typu A – choroba Addisona-biermera o Wykrywa się trzy rodzaje przeciwciał IgG § Przeciwko komórkom okładzinowym (90%) § Przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle’a (IF) – 50% § Przeciwko kompleksowi Wit B12-IF Objawy o Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, jak utrata apetytu, glossitis Hunteri – zapalenie języka, język bawoli (czerwono-wiśniowy, pobrużdżony), piekący, bolesny lub biały, gładki język (zanik brodawek), uczucie dyskomfortu, peł ności w nadbrzuszu, skłonność do biegunek ( bo achlorhydria) o Objawy ze strony układu nerwowego § Zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia głębokiego, ataksja, zespoły psychiczne, depresja, urojenia, szaleństwo megaloblastyczne o Czasem dysfunkcja narządów rozrodczych à niepłodność

·

Niedokrwistość hemolityczna · · Występuje przy nadmiernym niszczeniu krwinek czerwonych na drodze hemolizy Rozpad krwinek w łożysku naczyniowym określamy jako hemolizę śródnaczyniow ą i może ona być wynikiem o Przetoczeń krwi niezgodnej grupowo lub zakażonej o Nocnej napadowej hemoglobinurii o Sztucznych zastawek serca o Zakażeń bakteryjnych lub pasożytniczych, jadów owadów, w ęży W przypadku hemolizy pozanaczyniowej rozpad krwinek ma miejsce w układzie siateczkowośródbłonkowym śledziony i w ątroby o Zakażenia bakteryjne i wirusowe o Leki, przeciwciała o Defekty błony, enzymatyczne lub hemoglobinopatie Podczas rozpadu krwinek czerwonych uwalniana jest m.in. dehydrogenaza mleczanowa LDH-1, stanowiąca czuły wskaźnik hemolizy wewnątrznaczyniowej Obawy kliniczne o Nagłe zażółcenie powłok skórnych i białkówek o Gorączka o Ciemne zabarwienie moczu o Ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA) o To niedokrwistość wywołana obecnością przeciwciał skierowanych przeciw własnym krwinkom o Przeciwciała typu ciepłego występują u 50% pacjentów i są to zwykle IgG aktywne w temp 37 o Przeciwciała typu zimnego zyskują aktywność w temperaturze 0-4 i należa do przeciwciał IgM

·

· ·

·

Hemofilia
· W zależności od przyczyny skazy i jej nasilenia w badaniu fizykalnym stwierdza się o wybroczyny skórne (Petechie) – drobne, punkcikowate wybroczynki, nieznikaj ące po ucisku; o podbiegnięcia krwawe (suffusiones) – czyli tzw. W stadium resorpcji – sińce, dające obraz tzw. plamicy (purpura) o dodatni wynik próby Rumpla i Leedego – zaciśnięcie mankietu ciśnieniomierza przez 5 minut na ramieniu, z wytworzeniem ciśnienia wyższego od rozkurczowego powoduje przekrwienie i wystąpienie drobnych wybroczyn obwodowo do mankietu po zwolnieniu ucisku To dziedziczna skaza osoczowa spowodowana niedoborem lub nieprawidłow ą funkcją jednego z czynników krzepnięcia krwi Hemofilia A -3-

· · V4b

© Copyright by $taś

o o o ·

Niedobór osoczowego czynnika krzepnięcia VIII Ujawnia się tylko u mężczyzn Stanowi 70% wrodzonych skaz krwotocznych

Hemofilia B (choroba Christmasa) o Spowodowana dziedziczonym niedoborem czynnika IX o Objawy chorobowe hemofilii B nie różni ą się od hemofilii A, z tym że hemofilia B przebiega zwykle łagodniej

· · · · ·

Ciężka postać hemofiluu (czynnik <1% normy) o Nawracajce wylewy krwi o różnej lokalizacji – stawy, mięśnie, narzady wewnętrzne Umiarkowana postać (czynnik 1-5% normy) o Ciężkie krwawienia po zabiegach operacyjnych, ekstrakcji zębów, urazach Łagodna postać (5-25% normy czynnika) Utajona (25-50% normy czynnika) Miejsca krwawienia u chorych na hemofilię o Wylewy dostawowe – 79% o Wylewy domięśniowe – 15% o Poza tym: § Krwawienia po ekstrakcji zębów § Krwiomocz § Krwawienie z nosa § Zabiegi chirurgiczne

Podstawy hematopatologi
· W skład układu krwiotwórczego wchodzą: o Szpik kostny o Węzły chłonne o Pozaw ęzłowe utkanie chłonne, głównie tkanka chłonna związana z błonami śluzowymi (MALT) o Migdał ki i rozproszona tkanka chłonna gardła, wykazująca nieco odmienne właściwości od MALT o Śledziona o Grasica o Rezerwowe narządy krwiotwórcze § Rolę rezerwowych narządów krwiotwórczych w stanach chorobowych mogą podjąć nieomal wszystkie tkanki, jednak stosunkowo najczęściej dochodzi do tego w w ątrobie Zasadniczy typ komórek układu krwiotwórczego to leukocyty. Zaliczmy do nich wszystkie komórki wywodzące się z krwiotwórczej komórki pnia, za wyjątkiem elementów morfotycznych krwi pozbawionych jąder: dojrzałych krwinek czerwonych i płytek krwi. Są to zatem o Komórki pnia, mogące różnicować się w kilku kierunkach, pod względem morfologicznym odpowiadające blastom
§ Blast to poj ęcie czysto morfologiczne i niezbyt dobrze sprecyzowane, w szerokim uj ęciu oznaczaj ące komórki krwiotwórcze o cechach pozwalaj ących przypuszczać, że są to komórki młode. Wszystkie komórki pnia to blasty, ale wi ększość blastów to nie komórki pnia, gdyż wiele z nich to komórki, które już „zdecydowały” o swoim kierunku dojrzewania (np. limfoblasty, mieloblasty, itd.). Przyrostek „blast” jest też zwyczajowo stosowany w nazwach szeregu innych komórek, głównie limfocytarnych, które z młodymi prekursorami nie maj ą wiele wspólnego (np. centroblast, immunoblast czy plazmablast), a wykazuj ą wysoką aktywność podziałową

·

o o o o o o

§ Mogą one dawać początek wszystkim liniom krwiotwórczym. Granulocyty: obojętnochłonne (neutrofile), kwasochłonne (eozynofile) i zasadochłonne (bazofile) oraz ich odpowiedni komórki prekursorowe:mieloblasty, promielocyty, mielocyty, metamielocyty Limfocyty (B, T, NK), ich prekursory czyli limfoblasty oraz najbardziej dojrzałe komórki B, czyli plazmocyty Prekursory krwinek czerwonych (proerytroblasty i erytroblasty) Megakariocyty i ich komórki prekursorowi (megakarioblasty i promegakariocyty) Histiocyty i ich prekursory (noszą one nazw ę monoblastów, promonocytów i monocytów, zaś formy osiadłe i fagocytujące: makrofagów) Mastocyty, których nie należy mylić z bazofilami

V4b

-4-

© Copyright by $taś

o

Wyspecjalizowane komórki prezentuj ące antygeny: komórki dendrytyczne grudek chłonnych, komórki dendrytyczne produkujące interferon (DC2, dawniej: plazmocytoidalne monocyty), komórki Langerhansa i komórki międzypalczaste oraz kilka typów komórek pokrewnych, część ciągle niedokładnie scharakteryzowanych i zdefiniowanych

·

Wszystkie te rodzaje komórek mogą proliferować w stanach zapalnych i ulegać transformacji nowotworowej

·

Utkanie chłonne związane z błonami śluzowymi (MALT) o Błony śluzowe stanowią, obok skóry, granicę ze światem zewnętrznym i zawieraj ą swój własny rozproszony narząd limfatyczny. Składa się on z: § Pozaw ęzłowych grudek chłonnych, które w jelicie noszą nazw ę kępek Peyera § Rozproszonych leukocytów blaszek w łaściwych, w śród których przeważają zwykle dojrzałe plazmocyty § T-limfocytów śródnabłonkowych, rezydujących na zewnątrz od błony podstawnej § Węzłów chłonnych drenujących bezpośrednio błony śluzowe
o

o

Tradycyjnie do MALT zalicza się wyłącznie składnik pierwszy, choć także i trzy pozostałe składniki mają swoją szczególną patologię, w tym każdy z nich może ulec transformacji nowotworowej (typowo odpowiednio: guz plazmocytarny tkanek miękkich, T-komórkowy chłoniak enteropatyczny i pozaw ęzłowy chłoniak strefy brzeżnej). MALT może mieć charakter natywny, tzw. Występować w danym narządzie w stanie fizjologicznym, jak i charakter nabyty, wynikaj ący ze stanów chorobowych. Pojawienie się nabytego MALT jest najczęściej efektem autoimmunizacji lub infekcji. Umiejscowienie natywnego utkania MALT to: § Jelito cienkie § Jelito grube wraz z wyrostkiem robaczkowym § Pierścień chłonny gardła § Endometrium § Oskrzela (BALT) Do rozwoju nabytego MALT może dojść praktycznie w każdym narządzie nabłonkowym, nie tylko w narządach zawierających błony śluzowe, Utkanie chłonne skóry, która w warunkach prawidłowych nie jest narządem limfatycznym, nosi nazw ę SALT Ekspansja nabytego MALT jest często ściśle zależna od stałego oddziaływani czynników które ją wywołały. Przeważnie czynnik sprawczy, np. bakteria, prowokuje rozrost limfocytów T, a one pobudzają proliferację komórek B, stanowiących większość Malt. Brak autonomii proliferacyjnej

o o o

·

Szpik kostny o Jest to duży narząd, ważący przeciętnie u osoby dorosłej około 2 kg o Zasadniczymi elementami szpiku są: · Utkanie krwiotwórcze, obejmujące nieliczne komórki pnia (stem cells) czyli komórki o szerokich możliwościach różnicowania) i liczebnie przeważaj ące zdeterminowane prekursory poszczególnych linii krwiotwórczych wraz z ich formami dojrzewania · Tkanka tłuszczowa · Zrąb w postaci naczyń i w dalszym ciągu słabo poznanych komórek podporowych zrębu morfologicznie zbliżonych do fibroblastów · Beleczki kości gąbczastej, z osteocytami, osteoblastami i endosteum, ściśle współpracującymi z komórkami krwiotwórczymi o U dzieci szpik krwiotwórczy zajmuje praktycznie wszystkie jamy szpikowe. U dorosłych szpik krwiotwórczy (czerwony) stopniowo wycofuje się do szkieletu osiowego i przyosiowego, a jego miejsce w kościach obwodowych zajmuje tkanka tłuszczowa (szpik żółty) Z wiekiem zmienia się nie tylko rozmieszczenie, ale i skład szpiku czerwonego. Spada w nim ilość utkania krwiotwórczego a rośnie ilość przemieszanej z nim tkanki tłuszczowej. Odsetek pola przekroju przez szpik krwiotwórczy zajmowany przez tkankę krwiotwórczą nosi nazw ę komórkowości szpiku. U dzieci wynosi ona blisko 100%, w miarę dorastania spada, stabilizując się w wieku dojrzałym na poziomie około 4060% Mimo pozoru chaosu histologicznego przy pobieżnym oglądaniu, szpik jest w rzeczywistości organem wykazuj ącym daleko idący stopień zorganizowania. Tkanka krwiotwórcza, przemieszana z komórkami tłuszczowymi zasiedla przestrzenie międzybeleczkowe ograniczone beleczkami kości gąbczastej. Najmłodsze prekursory krwiotwórcze, czyli blasty, w preparacie histologicznym normalnego szpiku -5-

o

o

V4b

© Copyright by $taś

identyfikowalne praktycznie wyłącznie dzięki ekspresji antygenów blastycznych, leżą równomiernie rozproszone w całej objętości szpiku, w niewielkich ilościach. Skupiska liczące nawet po dwa blasty sugerują stan chorobowy, nierzadko nowotwór. Niewielka część blastów to prawdziwe komórki pnia, większość to morfologicznie identyczne z komórkami pnia blasty zdeterminowane w kierunku określonej linii rozwojowej

Ropno-ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych · · Wi ększość reakcji zapalnych z tworzeniem ziarniniaków zależy od mechanizmów odpowiedzi komórkowej, przebiegaj ących z kluczowym udziałem limfocytów T Kilka zapaleń, w których ziarniniaki ulegają ropieniu (choroba kociego pazura, yersiniozy, lymphogranuloma venereum), ma jednak u swego podłoża reakcje B-zależne, cechujące się zarazem znacznym wzajemnym podobieństwem morfologii o Choroba kociego pazura – powiększenie regionalnych w ęzłów chłonnych zwykle jednostronne węzły pachowe lub łokciowe
· Choroba kociego pazura, inaczej gorączka kociego pazura – bakteryjna choroba odzwierzęca przenoszona przede wszystkim przez m łode koty. Czynnikiem chorobowym są Gram-ujemne bakterie Bartonella henselae i Bartonella clarridgeiae;.

o o ·

Zapalenie krezkowych w ęzłów chłonnych wywołane przez yersinia Ziarniniak weneryczny zajmuje pachwiny wywoływany przez chlamydie

W odróżnieniu od ziarniniaków powstających w odczynach T-zależnych, takich jak gruźlica czy sarkoidoza, w B-zależnych reakcjach ziarniniakowych nie obserwuje się raczej obecności komórek olbrzymich wielojądrzastych

Choroba Castelmana · · To używany ze względów historycznych eponim, który w rzeczywistości oznacza co najmniej dwie odrębne jednostki chorobowe oraz grupę niezbyt dobrze zdefiniowanych stanów pośrednich Dzieli się ją tradycyjnie na dwie postaci kliniczno-histologiczne o Postać jednoogniskowa (ok. 70% przypadków) § (unicentric Castleman's disease, UCD) § manifestuje się jako duży guz śródpiersia § Możliwe objawy ogólne odznaczaj ą się brakiem swoistości (gorączka, podwyższone OB., anemia, poliklonalna hipergammaglobulinemia, niedobiałczenie) § Przyczyna nie jest znana § w odniesieniu do morfologii w ęzła używa się w postaci jednoogniskowej określenia: typ szklisto naczyniowy określany też mianem naczyniowo-grudkowego rozrostu węzłów chłonnych § charakterystyczne są liczne grudki chłonne z silnie rozbudowanymi i wyraźnie uwarstwionymi strefami płaszcza przypominającymi przekroje przez cebulę postać wieloogniskowa (30%) § wieloogniskowa (multicentric Castleman's disease, MCD) § przebiega z zajęciem licznych węzłów chłonnych, śledziony i szpiku, a dodatkowo często wątroby, OUN i nerek. § Możliwy jest zespół POEMS lub amyloidoza § U części chorych dochodzi z czasem do rozwoju chłoniaka, zwykle typu rozlanego z dużych limfocytów B (DLBCL) § Z punktu widzenia morfologicznego forma wieloogniskowa manifestuje się jako typ plazmocytarny choroby castelmana § Cechą typow ą jest wypełnienie obszarów mi ędzygrudkowych przez dojrzałe plazmocyty § Choroba związana jest z niekontrolowanym wyrzutem IL-6 w tym zwłaszcza infekcja wirusem mięsaka Kaposiego (HHV-8)

o

Wskazania do biopsji węzła chłonnego · V4b Węzły są bardzo duże -6-

© Copyright by $taś

· · · · · · · ·

Węzeł jest twardy lub nieprzesuwalny względem podłoża lub niebolesny Zatarcie jego architektoniki w usg Węzły bolą po spożyciu alkoholu (charakterystyczne dla chłoniaka Hodgkina) Powiększony jest w ęzeł dołu szyi lub nadobojczykowy Ma miejsce izolowane powiększenie w ęzłów śródpiersia i wykluczono gruźlicą Powiększone są wyłącznie w ęzły chłonne brzuszne Powiększeniu w ęzła towarzyszą niewytłumaczalne zmiany w składzie morfotycznym krwi, objawy ogólne Powiększeniu uległ w ęzeł lub w ęzły u osoby w stanie immunosupresji

Wskazania do biopsji szpiku · · · · · · · Niewytłumaczalne zmiany w składzie morfotycznym krwi, niezależnie od ich natury Rozlana splenomegalia o nieznanej przyczynie Gorączka niejasnego pochodzenia Podejrzenie nowotworu szpiku z jakichkolwiek innych uzasadnionych przyczyn (np. obecność znaczących ilości paraprotein w surowicy lub w moczu sugerująca szpiczaka) Określanie stopnia zaawansowania już zdiagnozowanych procesów nowotworowych Prowadzenie terapii mogącej potencjalnie uszkodzić szpik Stan po przeszczepie szpiku

Tradycyjnie rozmazy szpiku otrzymane na drodze biopsji aspiracyjnej oceniają hematolodzy, zaś trepanobioptaty – patolodzy Trepanobiopsja powinna poprzedzać aspirację, w przeciwnym przypadku można zaaspirować szpik z obszaru przyszłego trepanobioptatu, który będzie się wówczas skł adał głównie lub wyłącznie z rusztowania kostnego i krwi obwodowej. · W biopsji aspiracyjnej uzyskuje się rozmaz komórkowy a w trepanobiopsji wałeczek tkankowy
· Trepanobiopsja to pobranie próbki kości ze szpikiem (zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym, z kości miednicy), w celu oceny struktuty przestrzennej szpiku kostnego. Pobranie do badania szpiku kostnego jest niezbędne u prawie wszystkich chorych na choroby hematologiczne.

Zmiany polekowe w węzłach Szczególnie intensywne zmiany polekowe w w ęzłach chłonnych rozwijają się u niewielkiej grupy osób leczonych środkami przeciwpadaczkowymi, zwłaszcza fenytoiną rzadziej karbamazepiną · Morfologia zmian w ęzłowych nie jest jednolita: obok przypadków prezentujących zupełnie nieswoiste pobudzeni grudek spotyka się obrazy zbliżone do mononukleozy, czy wręcz naśladuj ące chłoniaki · zmiany polekowe będące następstwem stosowania środków immunosupresyjnych mają wiele cech lub wręcz wszystkie atrybuty chłoniaków

Białaczki - wstęp
· Wg WHO wyróżnia się cztery podstawowe grupy nowotworów układu krwiotwórczego: o Nowotworu limfocytarne (chłoniaki) § fenotyp komórek nowotworowych blisko przypomina fenotyp normalnego limfocyta w określonym stadium różnicowania o Nowotwory mieloidalne („szpikowe”) § rosną z hematopoetycznych komórek pnia, które dają początek komórkom linii szpikowej ( erytrocytarnej, granulocytarnej i/lub płytkowej). Wyróżnia się trzy kategorie nowotworów szpikowych: · Ostre białaczki szpikowe, w których niedojrzałe komórki progenitorowe akumulują się w szpiku · Zespoły mielodysplastyczne, które są związane z nieefektywną hematopoezą i w efekcie z obwodow ą cytopenią · Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne, w których zwiększona produkcja jednego lub więcej ostatecznie zróżnicowanego elementu szpiku (np. granulocytów) zwykle prowadzi do podwyższonej ilości we krwi obwodowej Nowotwory komórek tucznych (mastocytozy) -7-

o V4b

© Copyright by $taś

o

Nowotwory histiocytów i wyspecjalizowanych komórek prezentujących antygeny (mięsak histiocytarny/histiocytowy i mięsaki komórek dendrytycznych) § są rzadkimi zmianami proliferacyjnymi makrofagów i komórek dendrytycznych. Szczególna kategoria niedojrzałych komórek dendrytycznych nazywana komórkami Langerhansa daje początek spektrum chorób nowotworowych, z których część zachowuje się jak rozsiane złośliwe guzy, a inne jak miejscowe łagodne proliferacje = Langerhans cell histiocytosis.

· · · ·

Nowotwory układu krwiotwórczego to nowotwory bez wyjątku złośliwe nowotwory wysoce agresywne bywają często (ale nie zawsze) wyleczalne, natomiast nieleczone z reguły szybko wiodą do zgonu. Nowotwory mało agresywne (czyli indolentne – nie należy tego określenia absolutnie uważać za synonim „ł agodne” - są przeważnie niewyleczalne Wi ększość nowotworów układu krwiotwórczego powstaje w w ęzłach chłonnych, szpiku kostnym i w śródpiersiu (przypuszczalnie raczej w grasicy a nie w węzłach śródpiersia), jednak ognisko pierwotne jak i miejsca rozsiewu wtórnego mogą znajdować się dokładnie w każdym narządzie i tkance, z jednym może wyjątkiem tkanki chrzęstnej Znaczenie pojęć: chłoniak, białaczka, szpiczak o Chłoniak (lymphoma) § to nowotwór limfocytów (które proliferują i rosną w postaci odrębnych mas tkankowych ??) § to nowotwory pochodzenia limfocytarnego zajmujące pierwotnie narządy pozaszpikowe, najczęściej narządy limfatyczne: o węzł y chłonne, o utkanie chłonne przewodu pokarmowego, o grasica o Lub inne narządy-skóra, OUN, jądro

·

o

Szpiczaki (plasma cell myeloma, plasmacytoma) § To czyli nowotwory wykazuj ące zaawansowane różnicowanie plazmocytarne § mimo że wywodzą się z limfocytów, zwyczajowo nie są określane mianem „chłoniaków” Białaczka (leukemia) § Poj ęcie to nie jest natomiast dobrze sprecyzowane. § Obecnie mianem tym zwyczajowo określa się te choroby, które wywodzą się z układu krwiotwórczego i manifestuj ą się masywnym zajęciem szpiku kostnego oraz zwykle na tyle intensywnym zajęciem krwi, że komórki nowotworowe można wykryć w rutynowym badaniu cytologicznym. § Część białaczek histogenetycznie nie ma niczego wspólnego z chłoniakami Należą do nich np. przewlekła białaczka szpikowa i ostre białaczki mieloidalne § Część białaczek z kolei to nowotwory limfocytów czyli de facto chłoniaki, tyle że o szczególnej prezentacji klinicznej.

o

Nowotw ory limfocyt arne
§ Chłoniaki o chłoniaki dzielimy na dwie duże grupy: § chłoniaki nie-ziarnicze (nie-hodghinowskie) · wywodzące się z linii B (80-90%) · z linii T (10-15%) · z NK § chłoniaka (chorobę) Hodgkina · wywodzi się niemal zawsze z linii B

Chłoniak rozlany z dużych limfocytów B · V4b Diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL -8-

© Copyright by $taś

·

Wg klasyfikacji WHO kategoria ta obejmuje wszystkie chłoniaki które: o Wywodzą się z obwodowych limfocytów B o Wykazują rozlany (zatem nie grudkowy) typ wzrostu o Zawierają populację nowotworow ą złożoną limfocytów dużych, o typie centroblastu (najczęściej), immunoblastu lub rzadziej: dużej komórki anaplastycznej lub plazmoblastycznej Stanowią one 30-40% chłoniaków nieziarniczych Chłoniaki rozlane z dużych limfocytów B mog ą pierwotnie zajmować zarówno w ęzły chłonne, jak i narządu pozaw ęzłowe (przewód pokarmowy, skóra) rozsiew do szpiku kostnego w czasie ustalania rozpoznania jest stosunkowo rzadki (20%), Komórki nowotworowe DLBCL wykazują duże zróżnicowanie kształtów DLBCL wykazuje znaczną zmienność biologiczną, przejawiającą się m.in. dużymi różnicami w efektach leczenia pozornie podobnych do siebie przypadków W trakcie diagnozy u około połowy pacjentów choroba ma III lub IV stopień zaawansowania w skali Ann Arbor Chłoniaki rozlane z dużych limfocytów B należą do nowotworów o dużej, lecz nie ekstremalnej agresywności: w przypadku nieleczonych należy spodziewać się przeżyć rzędu od kilku miesięcy do nieco ponad roku Choroba u większości pacjentów odpowiada na terapię, czyli osiąga remisję , jednak u około połowy dochodzi do jej nawrotu Źle rokują DLBC złożone z plazmoblastów, lecz są one rzadkie i zwykle powiązane z podłożem immunosupresyjnym

· · · · · · · · ·

Klasyczny chłoniak (choroba) Hodgkina czyli klasyczna ziarnica złośliwa · · · · Classical Hodgkin lymphoma – cHL Chłoniak Hodgkina to nowotwór B-komórkowy Nieco mniej częsty niż DLBCL Jest to chłoniaki, w którym w masie guza przeważają rozmaite leukocyty odczynowe zaś względnie nieliczne komórki nowotworowe, stanowiące zaledwie ok. 1% nacieku, wykazuj ą szczególne cechy morfologiczne (komórki Reed-Sternberga i Hodgkina) oraz unikalny immunofenotyp Dwa szczyty zachorowalności: o Pomiędzy 15 i 35 rż, gdzie wyraźnie przeważa typ NS o w 6. dekadzie życia, kiedy to dominuje typ MC EBV (mononukleoza zakaźna) odgrywa przypuszczalnie niebagatelną rolę w etiologii cHL W przebiegu infekcji HIV ryzyko cHL podniesione jest około 3-10x Typowy pacjent w momencie rozpoznania to młody dorosły zaniepokojony niebolesnymi i niewytłumaczalnym infekcją powiększeniem się pojedynczej grupy węzłów chłonnych. Rzadsza, lecz też w miarę typowa prezentacja początkowo polega na przypadkowym wykryciu poszerzenia cienia śródpiersia w badaniu radiologicznym wykonanym z innych wskazań. Początkowo, poza powiększeniem w ęzłów, znacznej części chorych nic innego nie dolega i są to ludzie subiektywnie zdrowi. Z palpacyjnie badanych najczęściej powiększone są węzły szyjne (szczególnie niepokoić powinno powiększenie w ęzłów u doł u szyi), nadobojczykowe i pachowe. Rozległość rozsiewu chłoniaka Hodgkina, wyrażona zaj ęciem poszczególnych grup w ęzłów i narządów pozaw ęzłowych została dość wcześnie skorelowana z wynikami leczenia à klasyfikacja Ann Arbor (obecnie stosowana z poprawką z Cotswolds) o Stopień I § Zaj ęcie pojedynczej grupy w ęzłów lub struktury limfoidalnej (śledziona, grasica, pierścień chłonny gardła) lub zajęcie pojedynczej okolicy pozalimfatycznej (IE) o Stopień II § Zaj ęcie dwóch lub więcej okolic limfatycznych po jednej stronie przepony; § ograniczone zajęcie przez ciągłość tylko jednego narządu pozalimfatycznego po tej samem stronie przepony (IIE) Stopień III § Zaj ęcie okolic limfatycznych po obydwu stronach przepony (III), któremu może towarzyszyć zaj ęcie śledziony (IIIs) lub ograniczone zajęcie przez ciągłość tylko jednego narządu pozalimfatycznego (III E) lub obojga (III ES). Stopień IV -9-

·

· · ·

·

o

o V4b

© Copyright by $taś

§

Zaj ęcie jakiegokolwiek narządu pozaw ęzłowego w sposób rozlany, niezależnie od stanu węzłów chłonnych. Do stopnia IV zalicza się też jakiekolwiek, choćby mikroogniskowe zaj ęcie szpiku

·

Przebieg cHL cechuje też kilka innych odmienności od typowych agresywnych chłoniaków nieziarniczych, zwłaszcza DLBLC: o Tendencja do zajmowania w ęzłów chłonnych i lokalizacji pozaw ęzłowych wedle dość stałego porządku wynikającego z bliskości anatomicznej, podczas gdy w wielu chłoniakaach nieziarniczych mamy do czynienia z niemal jednoczesnym zajęciem licznych i często odległych od siebie grup w ęzłów, bądź z pojawianiem się nowych ognisk choroby w nieprzewidywalnych miejscach o Rzadkie zajęcie szpiku kostnego i krwi obwodowej, w tym praktycznie zupełny brak formy białaczkowej o Sporadycznie tylko występuje rozsiew do centralnego systemu nerwowego, skóry i przewodu pokarmowego (są to typowe lokalizacje przerzutów pozaw ęzłowych czy też wręcz umiejscowienia ognisk pierwotnych w wielu chłoniakach nieziarniczych) o Respektowaniem przez naciek chłoniaka Hodgkina anatomicznych granic w ęzłów chłonnych (przypadki naruszenia torebki zdarzaj ą się rzadko)

·

Szczegóły morfologii tła odczynowego cHL, stanowiącego większość „masy guza”, stanowią podstaw ę podziału tej jednostki na cztery typy histologiczne. Są to: o Stwardnienie guzkowe (Nodular Sclerosis – NS) § To najczęstszy typ chłoniaka Hodgkina, § Stanowi około 75% wszystkich przypadków i w znacznej mierze odpowiedzialny za główny szczyt zachorowalności u młodych dorosłych o Typ o mieszanej komórkowości (Mixed Cellularity – MC) § Drugi co do częstości – stanowi ok. 20% przypadków § Przeważa on u dzieci i osób w wieku starszym oraz podeszłym, wykazuj ąc zarazem najsilniejszy związek z infekcją EBV Typ bogaty w limfocyty (Lymphocyte Rich – LR) § Rzadki wariant cHL (<5%) § Często mylony z guzkowym chłoniakiem Hodgkina z przewagą limfocytów (NLPHL, Typ ubogi w limfocyty (Lymphocyte Depletion – LD) § W przeciwieństwie do pozostałych odznacza się obecnością dużej ilości komórek nowotworowych, a stosunkowo ubogim, zwykle w łókniejącym tłem odczynowych § Niezależnie od okoliczności rokowanie w typie LD jest złe

o

o

·

Czynniki rokownicze o cHL jest chorobą o dość wysokiej, ale nieekstremalnej, naturalnej agresywności o przy nowoczesnych metodach można uratować 80-85% chorych o Zasadniczym czynnikiem rokowniczym jest stopień zaawansowania wg skali Cotswolds. Ponieważ zdecydowaną większość chorych można wyleczyć, jednym z najpoważniejszych problemów w prowadzeniu ozdrowieńców są częste wtórne nowotwory złośliwe (po chemioterapeutykach)

·

Przewlekła białaczka limfocytarna z komórek B/chłoniak z drobnych limfocytów B (CLL/SLL) · · · · · Chłoniak ten złożony jest z niewielkich limfocytów B (prolimfocyty i paraimmunoblasty) o charakterystycznej ekspresji markera CD5 (marker limfocytów T) i ekspresji markera aktywacyjnego CD23 Prolimfocyty i paraimmunoblasty tworzą często typowe centra proliferacyjne, czyli inaczej „rzekome ośrodki rozmnażania”. Przypadki częstsze, o prezentacji białaczkowej określa się mianem CLL. Przypadki rzadkie, bez zajęcia, lub z minimalnym zajęciem szpiku i krwi to SLL à jednak SLL z reguły szybko ewoluuje do CLL Występuje głównie w wieku podeszłym CLL wykrywana jest zwykle z powodu badań podjętych w celu wyjaśnienia objawów ogólnych (łatwa męczliwość, gorączki, skłonność do infekcji, jednak raczej nie o typie oportunistycznym), powiększenia

V4b

- 10 -

© Copyright by $taś

węzłów, powiększenie śledziony a utrzymuj ąca się długo limfocytoza powyżej 15000 jest niemal patognomoniczna · · · CLL/SLL stanowi najczęstszą znaną przyczynę autoimmunizacyjnej anemii hemolitycznej. Tu „choroba łańcuchów ciężkich” Pojawienie się litych guzów w śledzionie, w ątrobie lub narządach pozaw ęzłowych albo gwałtowne powiększenie się jednej grupy w ęzłów, typowo z szybkim pogorszeniem się stanu zdrowia u stabilnego dotąd pacjenta oznacza zwykle transformację CLL/SLL do chłoniaka o wyższym stopniu złośliwości à proces ten nosi nazw ę zespołu Richtera (tak jak w wypadku innych nowotworów wtórnych, zespół Richtera praktycznie nie poddaje się leczeniu. CLL/SLL tradycyjnie uchodzi za chorobę nieuleczalną, jednak przebiegaj ącą powoli. U części chorych, o niskiej dynamice choroby, nie podejmuje się w ogóle leczenia Zgony w przebiegu CLL są zwykle spowodowane infekcjami

· ·

Chłoniaki (limfoblastyczne) · · ·

i

białaczki

z

limfocytów

prekursorowych

To choroby typowo dziecięce kategoria ta obejmuje nowotwory złożone z limfoblastów, czyli najmłodszych limfocytów prekursorowych Zaliczamy tu § Prekursorowa ostra białaczka limfoblastyczna z komórek B/chłoniak B-limfoblastyczny (BALL/B-LBL) § prekursorowy chłoniak/ostra białaczka limfoblastyczna z komórek T (T-LBL/T-ALL) są one bardzo podobne (dlatego omawiane łącznie)

o · · · ·

ALL stanowią około 80% dziecięcych nowotworów, określanych jako białaczki Łącznie ALL i chłoniaki to ponad 1/3 nowotworów wieku dziecięcego Etiologia w większości niewyjaśniona (możliwe że mutacje płodowe ??) Objawy o Do diagnozy białaczki limfoblastycznej dochodzi niemal zawsze skutkiem poszukiwania przyczyn objawów (małopłytkowa skaza krwotoczna i skłonności do infekcji, bóle kostno-stawowe à są to następstwa wyparcia szpiku przez utkanie nowotworu), podczas gdy około połowa postaci chłoniakowych rozpoznawana jest jako izolowany guz u bezobjawowego chorego o Powiększone w ęzły chłonne leżą częstokroć nad przeponą o Dość typowym objawem jest zespół żyły głównej górnej lub niewydolność oddechowa spowodowana masywnym zajęciem układu chłonnego śródpiersia o U 20% zajęcie CSN o Typowe umiejscowienie wznów poza układem krwiotwórczym to gonady i ośrodkowy układ nerwowy Kryterium rozróżnienia chłoniaka od białaczki ma charakter ilościowy i arbitralny. Najpowszechniej przyjmowane odsetki komórek szpiku lub jądrzastych komórek krwi obwodowej, jaki muszą stanowić limfoblasty, aby rozpoznano formę białaczkow ą, a nie chł oniaka, to 25 %(lub 30) Diagnostyka o Zasadniczym markerem antygenowym definiującym limfoblast jest końcowa transferaza deoksynukleotydylowa (TdT), spotykana zrówno w komórkach nowotworowych, jak i młodych limfocytach nienowotworowych à wykazuje się ją immunohistochemicznie we wszystkich przypadkach ALL/LBL Leczenie o B-ALL § § § T-ALL §

·

·

·

Ogółem dla B-ALL w grupie wiekowej odpowiadającej najwyższej zapadalności, czyli między 1. a 5 rż, zostaje wyleczonych 80% pacjentów U dzieci najgorsze rokowanie obserwowane jest u niemowląt Rokowanie po 5 rż pogarsza się z wiekiem Brak trendów rokowniczych związanych z wiekiem

o

V4b

- 11 -

© Copyright by $taś

Chłoniak Burkitta i białaczka z komórek Burkitta · · · · · Chłoniak Burkitta wywodzi się z obwodowych limfocytów B ośrodków rozmnażania, wykazując przy tym izolowaną translokację genu C-MYC i niezwykle wysoką frakcję proliferacyjną, gdyż ponad 99% komórek nowotworowych znajduje się w cyklu komórkowym Nieleczony chłoniak Burkita podwaja sw ą masę w czasie mierzonym dniami i doprowadza do zgonu w ciągu kilku tygodni. Jest to przypuszczalnie najbardziej agresywny nowotwór człowieka Naturalna agresywność kontrastuje ze stosunkowo dobrymi wynikami leczenia U dzieci BL stanowi co najmniej połow ę chłoniaków nieziarniczych Występuje on w trzech podtypach epidemiologiczno-klinicznych: o Endemiczna § Afryka, Papua… § Powiązanie z malarią o Sporadyczna § W postaci tej obserwuje się dwa szczyty zachorowań: w dzieciństwie i wieku podeszłym § 4-5x częściej M § Typowe jest umiejscowienie śródbrzusze, zwłaszcza z zajęciem przewodu pokarmowego Związana z immunosupresją § Chłoniak Burkitta (lub „burkittopodobny”) nierzadko rozwijający się początkowo nie tylko w jamie brzusznej, ale i w ośrodkowym układzie nerwowym, jest częsty w śród chłoniaków spotykanych w przebiegu infekcji HIV

o

·

W zdecydowanej większości dorosłych chorych rozpoznaje się od razu IV stopnień zaawansowania nowotworu à mała podatność na leczenie o U dzieci około 1/3 przypadków rozpoznawana jest w stadiach wczesnych (I, II) Patologia mikroskopowa § Dość liczne komórki nowotworu równocześnie obumieraj ą a ich resztki są fagocytowane przez duże makrofagi o jasnej cytoplazmie, rozsiane w śród komórek chłoniaka (obraz „gwiaździstego nieba”) Poza siecią naczyń, makrofagi te stanowią praktycznie jedyną domieszkę nienowotworow ą w masie guza, co również odróżnia BL od innych chłoniaków. Czynniki rokownicze o Rokowanie ściśle koreluje z wiekiem o Niezależnie od wieku chorego pięcioletnie przeżycia bez wznowy (EFS) praktycznie oznaczają wyleczenie. Wznowa natomiast oznacza niepowodzenie terapii, z około 90% śmiertelnością nawet u dzieci

·

·

Chłoniak z komórek płaszcza (MCL) · Chłoniak strefy płaszcza składa się z monotonnej proliferacji komórek odpowiadających pod wieloma względami nienowotworowym komórkom płaszcza, dodatkowo jednak wykazuje ekspresję cykliny D1 i zwykle CD5 o Markery te są nieobecne w nienowotworowych limfocytach płaszcza

Pozawęzłowy chłoniak B-komórkowy ze strefy brzeżnej typu MALT (MZL, MALToma) · Klasyfikacja WHO zawiera trzy klinicznie odrębne lecz morfologicznie spokrewnione ze sobą indolentne jednostki chorobowe, wiążące się histogenetycznie ze strefą brzeżną: o Pozaw ęzłowy chłoniak B-komórkowy ze strefy brzeżnej typu MALT à najczęstszy o Pierwotnie w ęzłowy chłoniak B-komórkowy ze strefy brzeżnej o Chłoniak B-komórkowy z komórek strefy brzeżnej śledziony Najczęstszą lokalizacją jest żołądek, a następnie ślinianki przyuszne Uderzaj ącą i wyjątkow ą w śród nowotworów człowieka cechą MALToma jest pewna zależność rozrostu nowotworowego od stałego oddziaływania bodźca zapalnego, który doprowadził do powstania lub ekspansji utkania MALT, a następnie do rozwoju chłoniaka w jej obrębie

· ·

V4b

- 12 -

© Copyright by $taś

·

MALToma może z czasem ulec progresji do DLBCL, na drodze analogicznej do zespołu Richtera w CLL/SLL

Chłoniaki grudkowe (FL) · · · · Follicular lymphoma à FL To chłoniaki składające się z komórek B ośrodków rozmnażania, czyli centrocytów lub centroblastów, które skupiają się w mniej lub bardziej wyraźne grudki, tworząc jenak często także obszary rozlane To obok DLBCL i CLL/SLL najliczniejsza grupa nowotworów limfocytarnych Ilość centroblastów poważnie warunkuje biologię chłoniaków grudkowych à jest ona podstaw ą oceny stopnia złośliwości (grading) tych chłoniaków (im więcej centroblastów wpw (hpf) tym gorzej)

Szpiczak plazmatycznokomórkowy · · Plasma cell myeloma/Plasmacytoma To nowotworowy rozrost komórek plazmatycznych rozwijający się pierwotnie w szpiku kostnym o W przeważającej większości przypadków w chwili diagnozy nowotwór jest wieloogniskowy (szpiczak mnogi – myeloma multiplex) à ale nie ma zwykle wtedy białaczkowego obrazu krwi obwodowej !! o Sporadycznie spotykamy się z pojedynczymi guzami kostno-szpikowymi złożonymi z nowotworowych plazmocytów (myeloma solitera) o Zgodnie z nazewnictwem klasyfikacji WHO: § postacie mnogie to plasma cell myeloma, § zaś odosobnione – plasmacytoma Tradycyjnie nowotwory te nie są zaliczane do chłoniaków stanowi około 10% nowotworów pochodzących z komórek krwiotwórczych Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem Etiologia szpiczaka nie jest poznana Najczęstsze objawy szpiczaka: o Objawy osteolityczne § Najczęstsza skarga to bóle krzyża § Następstwem mogą być złamania patologiczne § Charakterystyczny obraz RTG „kości wyjedzonej przez mole” § Nasilone zniszczenie kości może doprowadzić do hiperkalcemii i odwodnienia, co przyczynia się do spotykanej w szpiczaku niewydolności nerek § Nowotwór ten stosunkowo rzadko zajmuje narządy pozaszpikowe o Objawy wynikające z utraty normalnej funkcji krwiotwórczej szpiku, zwykle w postaci anemii i umiarkowanie podniesionej skłonności do zakażeń Niewydolność nerek bo § Hiperkalcemia, odwodnienie, zagęszczenie krwi przez polimery Iga lub IgM § Bezpośrednie nefrotyczne oddziaływanie paraprotein § Amyloidoza § Naciekanie nerek przez komórki nowotworowe

· · · · ·

o

·

Przy szpiczaku komórki nowotworowe zachowują zdolność do produkcji i wydzielania paraprotein, czyli monoklinalnych immunoglobulin lub wyłącznie ich łańcuchów lekkich à gammapatia monoklonalna najczęstsza i najbardziej intensywna jest właśnie w szpiczaku Bardzo rzadka odmiana szpiczaka mnogiego (plazmocytowego) jest zespół POEMS o Polineuropatia o Organomegalia dotycząca na ogół w ątroby o Endokrynopatia (typowo to impotencja, powiększenie sutków i zaburzenia tolerancji glukozy) o Gammapatia Monokl0nalna o Zmiany Skórne ( zwykle pod postacią nadmiernej pigmentacji, nadmiernego wzrostu w łosów – hypertrichosis i nadmiernej potliwości (hyperhydrosis) o Występuje u młodych pacjentów Patologia mikroskopowa o Pod względem cech cytologicznych wyróżniamy następujące typy szpiczaka: § Marschalko (złożony z morfologicznie normalnych plazmocytów, bardzo rzadki) - 13 -

·

·

V4b

© Copyright by $taś

§ § § § § ·

Drobnokomórkowy O jądrach wciętych (cleaved, rzadki) Asynchroniczny (asynchronia jądrowo-cytoplazmatyczna oaznacza niedojrzałego jądra w komórce o dojrzałej cytoplazmie; typ częsty) Polimorficzny (najczęstszy obok asynchronicznego) Blastyczny (z nasiloną atypi ą)

obecność

Czynniki rokownicze o Mimo leczenia przeżycie w okolicach 30-36 miesięcy, a tylko około 40% pacjentów przeżywa 5 lat o Przyczynami zgonu są najczęściej niewydolność nerek lub infekcje o Niekorzystne czynniki prognostyczne stwierdzane w momencie diagnozy: § Typ blastyczny § Masywne zajęcie szpiku § Białaczka plazmatycznokomórkowa § Hipoalbuminemia § Klinicznie jawne zaburzenia funkcji nerek

No wo tw o ry mie lo id alne
· ·

Mianem tym obejmujemy nowotworowe rozrosty komórek krwiotwórczych z wyj ątkiem chłoniaków/białaczek limfocytarnych, mastocytoz i nowotworów histiocytarnych Podział nowotworów mieloidalnych na cztery główne kategorie o Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (CMPD) – określane też chorobami mieloproliferacyjnymi MPD o Zespoły mielodysplastyczne (MDS) o Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji (MDS/MPD) o Ostre białaczki mieloidalne (AML)

Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (CMPD) · Zaliczamy tutaj o Przewlekła białaczka szpikowa z obecności ą chromosomu Ph i/lub translokacją BCR/ABR à czyli CML (chronic myelogenous leukemia) o Przewlekła idiopatyczna mielofibroza (CIMF – chronic idiopathic mielofibrosis) o Czerwienica prawdziwa (PV – policystemia vera) o Nadpłytkowość samoistna (ET- Essentials trombocytopenia)

Przewlekła białaczka szpikowa z obecnością chromosomu Ph i/lub translokacją BCR/ABL à CML · · Cechą stałą i szczególną jest niestabilny przebieg naturalny, z tendencją do ewolucji w kierunku ostrej białaczki Anomalią genetyczną, definiującą CML jest translokacja BCR/ABL. Przeważnie, lecz nie zawsze wiąże się ona z obecnością markera chromosomalnego określonego mianem „chromosomu Philadelphia 1 (Ph1)” o Ph1 jest charakterystyczny dla CML ale nie jest bezwzględnie swoistym markerem tej choroby Potomstwo nowotworowej komórki pnia w CML obejmuje nie tylko linie mieloidalną ale też w cholerę innych W przebiegu CML wyróżnia się fazę przewlekłą oraz fazy zaawansowane o Rozpoznanie zwykle w fazie przewlekłej § Typowe objawy tej fazy · Męczliwość, utrata wagi ciała, oznaki skazy krwotocznej o typie płytkowonaczyniowym, wzmożona potliwość, rozpieranie w lewym podżebrzu · Najczęstszym objawem fizykalnym jest powiększenie śledziony · Zaburzenia składu morfotycznego krwi o Anemia o Leukocytoz (głównie granulocytarna) o Obecność w krwi wszystkich etapów dojrzewania neutrofilu o Wysoki poziom płytek o Wzrost względnej ilości granulocytów kwasochłonnych o Bazofilia krwi o Bezwzględna monocytowa o Faza blastyczna - 14 -

· ·

V4b

© Copyright by $taś

§

Wzrost ilości blastów we krwi lub w szpiku do minimum 30%, względnie jako pojawienie się pozaszpikowych nacieków blastycznych

o

Faza akceleracyjna

Czerwienica prawdziwa (polycythaemia rubra vera) · · · · Należy do chorób mieloproliferacyjnych (czyli chorób charakteryzujących się nadprodukcj ą jednego lub kilku elementów morfotycznych krwi) U podstaw choroby leży mutacja komórek pnia, w wyniku której dochodzi do niekontrolowanego rozrostu przede wszytkim linii czerwonokrwinkowej, ale również białokrwinkowej i płytkowej Czerwienica prawdziwa (PV) może przechodzić w inne zespoły proliferacyjne (PMF)(30%), a także w ostrą białaczkę szpikow ą (AML) (15%) Fazowy charakter choroby o I faza à proliferacja § Dochodzi do rozrostu komórek wszystkich linii hemopoetycznych § W objawach tylko nieprawidłowości badań laboratoryjnych o II faza à metaplazja i włóknienie § Tutaj dominuj ącym procesem jest włóknienie szpiku kostnego związane ze stymulacją produkcji włókien retikulinowych § Następstwem włóknienia szpiku jest powstawanie ognisk hematopoezy pozaszpikowej w śledzionie, prowadzące do splenomegalii

·

Objawy o Zaczerwienienie skóry twarzy, płatków uszu, dłoni, stóp, warg i błon śluzowych, przekrwienie spojówek o Nadmierne uwalnianie histaminy przez mastocyty skóry, szczególnie nasilone po ciepłej kąpieli, wywołuje świąd o Następstwem zwiększonej lepkości krwi i wzrostu objętości krwi krążącej są: bóle i zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia (dwojenie, mroczki), bóle o charakterze wieńcowym o Przepełnienie krwią naczyń siatkówki daje obraz fundus polucythaemicus w badaniu dna oka o Poliglobulia i trombocytowa prowadzą do zaburzeń zatorowo-zakrzepowych o Efektem przyspieszenia metabolizmu tkankowego jest spadek wagi ciała i nadmierne pocenie, nasilające się zwłaszcza w nocy o Wzrost przemiany kwasów nukleinowych powoduje wzrost st ężenia kwasu moczowego we krwi à dna, kamica, nefropatia Rozpoznawanie czerwienicy o Kryteria duże § A1. całkowita objętość erytrocytów >25% wartości średniej § A2. wykluczenie przyczyn poliglobulii wtórnej § A3. splenomegalia stwierdzona palpacyjnie § A4. klonalny charakter rozrostu (tzn. nieprawidłowy kariotyp) o Kryteria małe § B1. nadpłytkowość § B2. neutrocytoza § B3. splenomegalia wykrywana w USG lub TK § B4. charakterystyczny klonalny wzrost koloniu BFU-E bez endogennej erytropoetyny lub obniżony poziom erytropoetyny Do rozpoznania § A1 + A2 + A3 § Tylko A4 § A1 + A2 + 2 mniejsze

·

o

Nadpłytkowość samoistna · · · Essentials thrombocythaemia – ET To przewlekła choroba mieloproliferacyjna manifestuj ąca się nadpłytkowością, lecz bez obecnej translokacji BCR/ABL, bez czerwienicy i bez znaczącego włóknienia szpiku Skłonność do krwawień (mimo dużej ilości płytek ich czynność nie jest prawidłowa

V4b

- 15 -

© Copyright by $taś

· · ·

Zwiększenie ilości i całkowitej masy megakariocytów. Powstałe płytki mają nieprawidłow ą budow ę i zburzoną funkcjonalność Główną przyczyną powikłań, w tym i powodem zgonów spowodowanych przez ET są epizody zakrzepowozatorowe i rzadziej krwotoki. U większości pacjentów diagnoza ET jest następstwem wykrycia wysokiego poziomu płytek (przypadkowo lub w toki wyjaśniania przyczyny epizodu zakrzepowego)

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) · To grupa nowotworów mieloidalnych, dla których charakterystyczne są: o Transformacja nowotworowa na poziomie komórki pnia, podobnie jak w CMPD o Nieefektywne krwiotworzenie przejawiające się typowo cytopeniami obwodowymi (anemia, leukopenia, małopłytkowość) o Zaburzenia w torze dojrzewania nowotworowych komórek krwiotwórczych. Dojrzewanie jet często z reguły zahamowane, choć nie w takim stopniu, jak w ostrych białaczkach. Dodatkowo komórki nowotworowe wykazują szereg nieprawidłowych cech cytologicznych (dlatego „dysplazja” w nazwie) o Niestabilny przebieg, ze zmienną tendencj ą do rozwoju ostrych białaczek Najczęstszym pierwszym objawem MDS jest anemia o trudnej do wyjaśnienia przyczynie, manifestująca się przeważnie łatw ą męczliwością, głównie dotyczy osób starszych W sytuacji, gdy odsetek blastów przekroczy 20% nie-erytropoetycznych komórek prekursorowych szpiku lub 20% jądrzastych leukocytów krwi, uważa się że MDS przeszedł w ostrą białaczkę Klasyfikacja o Oporna anemia (refraktory anemia à RA) o Z syderoblastami pierścieniowatymi (RARS) o Bez syderoblastów pierścieniowatych (RA) § Tutaj dysplazja ograniczona do linii erytroidalnej, izolowana anemia, nie ma blastów w krwi § Przebiegają stosunkowo indolentnie i przeżycia są długie § Rzadko transformacja do bardziej agresywnych form o Oporna cytopenia z wieloliniow ą dysplazją § Z syderoblastami pierścieniowatymi (RCMD-RS) § Bez syderoblastów pierścieniowatych (RCMD) Oporna anemia z nadmiarem blastów (refraktory anemia with excess blast – REAB) § Stały i dość szybki postęp choroby, ze wzrostem ilości blastów i nieuchronną transformacją w ostrą białaczkę Zespół 5q § Charakterystyczna morfologia megakariocytów § Przebiega jako jednostka indolentna, odróżniaj ąc się od innych MDS m.in. nierzadkm występowaniem nadpłytkowości i splenomegalii § W 10% dochodzi do transformacji w RAEB lub AML

· ·

·

o

o

Choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji (MPD/MDS) · To mieszana kategoria w której choroby odznaczają się: o z jednej strony szeregiem cech nasuwających na myśl choroby mieloproliferacyjne (MPD) à nowotworowe krwiotworzenie jest zwykle efektywne, co oznacza zwykle podwyższenie obwodowych ilości krwinek i często dochodzi do organomegalii wskutek ekspansji komórek nowotworowych poza układ krwiotwórczy o z drugiej strony prekursory i postacie dojrzałe głównych linii krwiotwórczych przejawiają zaburzenia morfologii, analogicznie do spotykanych w MDS W grupie tej znajdują się trzy choroby o Przewlekła białaczka mielomonocytarna (CMML) o Atypowa białaczka szpikowa (aCML) o Dziecięca białaczka mielomonocytarna (JMML)

·

V4b

- 16 -

© Copyright by $taś

Ostre białaczki szpikowe (AML) o są to nowotwory w których dochodzi do nowotworowej proliferacji bardzo wczesnych komórek prekursorowych (blastów) i linii mieloidalnej (granulocytarnej), erytroidalnej, megakariocytarnej i monocytarnej. Możliwości różnicowania nowotworowych blastów w AML, są zwykle bardzo ograniczone i blasty akumuluj ą się w szpiku i w krwi. W większości przypadków klon nowotworowy wykazuje jednokierunkowe lub co najwyżej dwukierunkowe różnicowanie. Przebieg jest burzliwy i są to jedne z najbardziej agresywnych nowotworów W odróżnieniu od ostrych białaczek limfoblastycznych (ALL), na ostre białaczki szpikowe chorują głównie dorośli Etiologia w przeważającej większości przypadków jest nieznana Objawy § Objawy wynikające z uszkodzenia szpiku kostnego przez naciek białaczkowy i z następczych cytopenii (niedoboru komórek) krwi (niewydolność szpiku kostnego): · łatwa męczliwość, · bladość, · skłonność do infekcji (nierzadko jedna, z początku banalna, lecz nie ustępująca infekcja grypopodobna), · gorączka o niejasnym pochodzeniu, · małopłytkowa skaza krwotoczna § Objawy wiążące się z pozaszpikowymi naciekami nowotworowymi: · splenomegalia, · hepatomegalia, · rzadziej powiększenie w ęzłów chłonnych, · nacieki skórne, · bole kostne · oznaki zajęcia OUN Objawy będące następstwem leukostazy, która typowo wikła przypadki z hiperleukocytozą. Są to powikłania zatorowo-zakrzepowe, w tym zaburzenia widzenia i niedokrwienne zaburzenia funkcji OUN. Należy podkreślić że choć u większości pacjentów z AML w początkowym okresie choroby obserwuje się wzrost ilości leukocytów w krwi, u około 20% mamy do czynienia z pozorną normą lub wręcz z leukopenią Objawy metaboliczne związane z hiperkatablizmem, w tym rozpadem nadmienrj ilości komórek (hperkalcemia, wtórna skaza moczanowa) i gorączka bez dowodów na infekcje

o

o o o o

§

§ ·

Wspólne cechy morfologiczne AML o Znaczny, zwykle maksymalny wzrost komórkowości szpiku kostnego, w którym nienowotworowe utkanie krwiotwórcze ma postać resztkow ą, a zdecydowanie przeważaj ą komórki nowotworowe o Obecność identyfikowalnych cytologicznie komórek nowotworowych w krwi. W przeciwieństwie do CMPD, rozmazy krwi mogą uwidaczniać jedynie blasty czy (zależnie od typu białaczki) inne niedojrzałe komórki nowotworowem niemal zupełnie bez obecności leukocytów wykazujących zechy bardziej zaawansowanego dojrzewania o Nacieki białaczkowe w narządach pozaszpikowych – w pierwszym rzędzie blasty zasiedlają na ogół śledzionę i w ątrobę o Sporadycznie AML prezentuje się wyłącznie lub głównie jako guz pozaszpokowy à guz taki określany jest mianem „mięsaka mieloidalnego” o Zmiany wtórne do niewydolności szpiku, jak wylewy krwawe czy oznaki infekcji

H ist iocyt oza z komórek Langerhansa – hist iocytoza X , LCH
· · · Należy do nowotworów dendrytycznych) Jest najczęstszą w tej grupie wyspecjalizowanych komórek

prezentujących

antygeny

(komórek

Wyróżnia się trzy postacie kliniczne o Jednoogniskowa zwana również ziarniniakiem kwasochłonnym § najczęstsza § głównie u nastolatków i młodych dorosłych § Zmiany niemal zawsze w kościach

V4b

- 17 -

© Copyright by $taś

o

Wieloogniskowa, jednosystemowa (mnogi ziarniniak kwasochłonny, zespół Hand-SchullerChristian) § Przebiega też z zajęciem szkieletu, lecz częściej obejmuje kości płaskie zwłaszcza czaszkę § Wi ększość pacjentów to małe dzieci § Typowe objawy wynikaj ą z niszczącego wzrostu guzów w obrębie kości, naciekania tkanek okołokostnych i ucisku sąsiednich narządów. Do tych objawów zalicza się m.in.: wytrzeszcz, moczówkę przysadkow ą, utratę lub rozchwianie zębów i ropne zapaleni ucha środkowego związane z naciekaniem kości skroniowej\ Wieloogniskowa, wielosystemowa, czyli postać rozsiana i postępująca, zespół Letterer-Siwe § Najrzadsza § U dzieci przed 3rż § Manifestuje się niewydolnością narządow ą, organomegalią, uogólnionymi zmianami skórnymi § Wyniszczenie § We krwi cytopenia

o

V4b

- 18 -

© Copyright by $taś

Jama ustna

JAMA

USTNA

Zaburzenia rozwojowe
Szczeliny twarzy Torbiel skrzelopochodna Torbiel przewodu tarczowo-językowego

Choroby hematologiczne Inne choroby

Inne zmiany nienowotworowe
Powiększenie języka Zmniejszone wydzielanie ś liny Ziarniniak naczyniasty Ziarniniak traumatyczny Nadziąślak olbrzymiokomórkowy

Zapalenia
Zapalenie aftowe b łony ś luzowej jamy ustnej Zapalenie pleśniawkowe Promienica Angina Ludwiga Zakażenie wirusem opryszczki zwyk łej typu 1 Opryszczkowe zapalenie gardła Zapalenie j ęzyka Język geograficzny Zapalenie migdałków podniebiennych gard ła Zapalenie przewlek łe błony śluzowej jamy ustnej

Nowotwory łagodne
Brodawczak płaskonabłonkowy

Zmiany prekursorowe z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny
Rogowacenie białe b łony ś luzowej – leukoplakia Rogowacenie czerwone b łony ś luzowej – erytroplakia

Zmiany w jamie ustnej towarzyszące chorobom ogólnoustrojowym
Choroby skóry Choroby zakaźne

Nowotwory złośliwe
Rak płaskonabłonkowy Czerniak z łośliwy Mięsak Kaposiego

Zaburzenia rozw ojow e
Szczeliny twarzy · · Najczęściej rozszczepienie wargi górnej (szczelna wargi górnej, warga zajęcza – cheiloschisis) o Często razem ze szczeliną podniebienia (palatoschisis) Zespół zmian rozwojowych w skład którego wchodzą o Szczelina podniebienia wspólnie z niedorozwojem języka (micrglossia) i żuchwy (micrognathia) oraz nieprawidłowe położenie języka (glossoptosis) nosi nazwę zespołu Robina

Torbiel skrzelopochodna · · · · Cystis branchiogenes Wywodzą się z pozostałości aparatu skrzelowego Torbiele wywodzące się z pozostałości kieszonek skrzelowych leżą na przednio-bocznej powierzchni szyi (torbiel boczna szyi – cystis colli lateralis) lub w śliniance przyusznej W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim przerzuty wysokodojrzałego raka płaskonabłonkowego do w ęzłów chłonnych, ze zmianami martwiczo –torbielowatymi

Torbiel przewodu tarczowo-językowego · · · · Cystis ductus thyreoglossi Torbiel tego przewodu znana jest również jako torbiel środkowa szyi (cystic colli mediana) W rozwoju embrionalnym zawiązki tarczycy tworzą się w okolicy otworu ślepego języka, skąd tarczyca zst ępuje do swojego miejsca na szyi. Przetrwałe ogniska tarczycy w okolicy nasady języka tworzą tzw. językowy guzek tarczycowy (nodulus thyreoideus linguals), zwany również tarczycą językow ą

V1

-1-

© Copyright by $taś

·

Wzdłuż drogi zstępowania tarczycy, między podstaw ą języka a tarczycą mogą tworzyć się torbiele przewodu tarczowo-językowego, wyścielone nabłonkiem migawkowym lub wielowarstwowym płaskim. Leżą one zwykle w linii środkowej szyi i okolicy kości gnykowej.

Zapalenia
Zapalenie aftowe błony śluzowej jamy ustnej · · · · Stomatitis aphthosa To częste zapalenie występuj ące zwykle w pierwszych dwóch dekadach życia Afty są bolesne, zwykle ulegaj ą wyleczeniu w okresie około tygodnia bez pozostawienia blizny, mogą jednak nawracać Czynnik etiologiczny jest nieznany. o Przypuszcza się że mogą to być wirusy, bakterie, mycoplasma lub reakcje autoimmunologiczne lub alergiczne Zapalenie aftowe charakteryzuje się występowaniem w bł onie śluzowej jamy ustnej płytkich, pojedynczych lub mnogich owrzodzeń otoczonych rąbkiem przekrwienia (rumieniowate, zapalne obrzeże) i pokrytych wysiękiem włóknikowo-ropnym (biały nalot)

·

Zapalenie pleśniawkowe · · · Candidiasis, moniliasis Wywołane jest przez grzyby Candida albicans (fizjologicznie występuj ące w jamie ustnej) Zmiany chorobowe występuj ą u osób: o Z immunosupresją o Z cukrzycą o Z neutropenią o Z kserostomią o Z ciężką niedokrwistością o Leczonych długotrwale antybiotykami Zmiany chorobowe są wywołane penetracją grzyba w głąb nabłonka, niekiedy nawet głębiej w podścielisko błony śluzowej. Choroba objawia się licznymi, powierzchownymi, białymi, miękkimi wykwitami w błonie śluzowej jamy ustnej (często również przełyku, dróg moczowych i żeńskich zewnętrznych narządów płciowych Infekcje pleśniawkow ą można podejrzewać, gdy stwierdzi się mikroropnie w powierzchownych warstwach nabłonka Klinika o Postacie kliniczne § Candidiasis chronica atrophica · Najczęstsza · Bezbolesne zmiany chorobowe są zwykle umiejscowione w błonie śluzowej pokrytej protezami § Candidiasis acuta pseudomembranosa · U dzieci i staruszków głównie · Białawe naloty można tu łatwo zdjąć i wówczas w błonie śluzowej uwidacznia się krwawiący ubytek Candidiasis chronica hiperplastica · Białawe, pogrubiałe, ziarniste naloty występują w błonie śluzowej policzka w pobliżu kącików ust i nie dają się łatwo zdj ąć

· · · ·

§

o

o V1

Candida mogą też brać udział w powstawaniu przewlekłych stanów zapalnych w kątach warg (zajady rzekome – pseudocheilosis angularis) u osób, u których występuje stałe nadmierne zwieranie szczęki Należy pamiętać że zajady prawdziwe są wynikiem braku witamin z grupy B -2-

© Copyright by $taś

Promienica · · · · Actinomyces Promienica jest przewlekłym, postępuj ącym zapaleniem ropnym z towarzyszącym w łóknieniem, wywołanym przez nitkowate, Gram-dodatnie bakterie z rodzaju Actinomyces i występującym w okolicy szczęki i szyi, w płucach i w jamie brzusznej Najczęściej wywołują ją bakterie gatunku Actinomyces isreali Rodzaje promienicy o Szyjno-twarzowa § Najczęściej § Zazwyczaj jako następstwo urazów żuchwy związanych z zabiegami dentystycznymi. Zlokalizowana jest zwykle w kącie żuchwy § Zwykle dochodzi do zakażenia zębodołu § Tkanki miękkie twardnieją, powstają ropnie i przetoki § Zapalenie może rozszerzyć się na sąsiadujące kości, głównie na żuchw ę Promienica płuca § powstaje na skutek aspiracji mikroorganizmów lub przez szerzenie się promienicy szyjno – twarzowej przez ci ągłość Promienica brzuszna § powstaje przy uszkodzeniu jelita, szczególnie w okolicy wyrostka robaczkowego Promienica miednicza § jest następstwem zbyt długiego pozostawienia spiral wewnątrzmacicznych i może rozprzestrzeniać się z jamy macicy na jajowody i jajniki

o

o

o

·

Niezależnie od miejsca wtargnięcia drobnoustrojów powstaje najpierw mały ropień, który powiększa się i zostaje otoczony dodatkowymi ropniami połączonymi między sobą przetokami. o Przetoki mogą przebijać się na zewnątrz albo prze skórę albo przez błony śluzowe. o W ścianach przetok oraz wokół ropni rozrasta się tkanka łączna włóknista oraz przewlekły naciek zapalny, co nadają zmianom deskowatą twardość. o Z przetok wraz z ropą wydobywają się kolonie bakterii w postaci jasnożółtych twardawych podobnych do siarki ziaren (tzw. druzy), które mogą osiągać średnicę kilku milimetrów. Promienica szerzy się powoli, ale systematycznie. W postaci szyjno-twarzowej deskowaty naciek z jedną lub kilkoma przetokami, z których sączy się ropa z druzami, z okolicy żuchwy przechodzi na szyję.

·

Angina Ludwiga · To ciężkie, rozległe zapalenie luźnej tkanki łącznej (cellulitis) lub zapalenie ropowicze (phlegmone) okolicy podszczękowej i podjęzykowej o Zakażenie niezmiernie rzadko przybiera postać ograniczoną z wytworzeniem ropnia podbródkowego lub podjęzykowego. o Najczęściej jest to rozlana ropowica, przebiegająca zawsze obustronnie. o Zapalenie w przebiegu anginy Ludwiga może się szerzyć do przestrzeni przygardłowej i tkanek głębokich szyi otaczaj ących tętnicę szyjną wewnętrzną powodując powstanie tzw. zakażonych tętniaków (aneurysmata mycotica), które mogą pękać z następowym krwotokiem. o Proces zapalny może szerzyć się także do innych przestrzeni twarzoczaszki oraz do śródpiersia. Choroba zwykle dotyczy dzieci, ale może też występować u dorosłych. Wywołują j ą bakterie Gram (-), beztlenowce a także bakterie fizjologicznie występuj ące jako flora jamy ustnej Przyczyny o uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej, języka o jako powikłanie po ekstrakcji zęba -3-

· ·

·

V1

© Copyright by $taś

o o o o o o ·

urazy żuchwy lub dna jamy ustnej zakażenie przywierzchołkowe zęba próchnica zębów ciała obce wbite w mięśnie języka stany zapalne ślinianki podjęzykowej i/lub podżuchwowej stany zapalne migdałków podniebiennych i migdałka językowego

Objawy o zwykle początek jest nagły ze wzrostem temperatury i dreszczami o bóle głowy o W badaniu ORL (badanie laryngologiczne) stwierdza się: § twardy obrzęk dna jamy ustnej § skóra okolicy podbródkowej jest napięta, zaczerwieniona i tkliwa § wypchnięcie języka ku przodowi i ku górze § postępujące zaburzenia ruchomości języka § trudności i bolesność podczas mówienia § dysfagia § ślinotok § odynofagia § szczękościsk § narastająca duszność zwykle przy dużym obrzęku tkanek miękkich oraz języka, które zmniejszają przepływ powietrza

Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 1 · · Źródłem zakażenia jest człowiek z czynną infekcją lub bezobjawowy nosiciel Do pierwszego kontaktu z wirusem dochodzi zwykle przed 5 rż o Zakażenie następuje drogą kropelkow ą lub przez kontakt błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (wirus znajduje się w ślinie osób zakażonych) Wirusy namnażaj ą się w komórkach nabłonka, wnikają do zakończeń nerwowych włókien czuciowych i autonomicznych i przemieszczają się wzdłuż tych włókien do komórek zwojowych (zwoju trójdzielnego), gdzie pozostają w postaci nieaktywnej. U niektórych – w większości młodych – osób wirus ulega reaktywacji po wpływem różnych czynników takich jak: o Nadmierne nasłonecznienie o Oziębienie o Zakażenie układu oddechowego o Reakcje uczuleniowe o Miesiączka o Ci ąża o Uraz o Infekcje wirusowe Zapalenie wywołane wirusem HSV1 może wystąpić jako o Opryszczka pospolita (nawracająca) § Najczęstsza postać § Zmiany na granicy skóry i błon śluzowych § Po 3-4 tygodniach ulega samoistnemu wyleczeniu o Ostre opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej § Występuje z reguły u dzieci między 1 a 5 rż

·

·

·

Opryszczkowe zapalenie gardła · · · · Herpangina Czynnikiem etiologicznym tej choroby jest wirus Coxsackie A Brak zmian na dziąsłach Po krótkim przebiegu choroby następuje uodpornienie

V1

-4-

© Copyright by $taś

Zapalenie języka · · Glossitis zaczerwieniony język wskutek zaniku brodawek i ścieczenia błony śluzowej, przez którą przeświecają naczynia krwionośne o W niedokrwistości złośliwej (anemia pernicosa) wywołanej niedoborem Wit B12 o W niedoborach innych witamin (niacyny, ryboflawiny, pirydoksyny) o W niedokrwistościach z niedoboru żelaza w chorobie trzewnej (sprue) § niedokrwistość z niedoboru żelaza + dysfagia + glossitis è zespół Plummera – Vinsona Język geograficzny · · · to zmiana o nieznanej etiologii znana również jako zapalenie w ędruj ące języka (glossitis migrant) wskutek braku brodawek nitkowatych na grzbiecie języka widoczna jest nieregularna, płaska, zaczerwieniona okolica

Zapalenie migdałków podniebiennych gardła · · Tonsillitis et pharyngitis Etiologia o Wirusowa § Najczęściej § rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, syncycialny wirus oddechowy o Bakteryjna § paciorkowiec β-hemolizuj ący grupy A (streptococcus pyogenes) § Do najpoważniejszych powikłań steptokokowego zapalenia migdałków i gardła należy o gorączka reumatyczna, o powolne zapalenie wsierdzia, o kłębuszkowe zapalenie nerek o otitis media purulenta ( u dzieci) § W następstwie nierozpoznanego lub niew łaściwie leczonego ostrego zapalenia bakteryjnego migdałków może wywiązać się ropień okołomigdałkowy (abscessus peritonsillaris) z groźnymi dla życia następstwami, takimi jak: · Ropień okołogardłowy (abscessus parapharyngealis), które może uszkodzić ścianę tętnicy szyjnej · Przebicie do zachyłka gruszkowatego i dalej do dróg oddechowych · Przebicie do okolic podstawy czaszki lub do śródpiersia

Zapalenie przewlekłe błony śluzowej jamy ustnej · · · Stomatitis chronica Spowodowane zwykle urazami związanymi z niedopasowanymi protezami lub kaleczącymi tkanki miękkie ostrymi powierzchniami zębów, a także brakiem higieny jamy ustnej Morfologia o Rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego tworzącego głębokie wpuklenia do podścieliska o Z czasem dochodzi do rozrostu tkanki łącznej włóknistej tworzącej makroskopowo widoczny guzek à w łókniak reaktywny (fibroma irritans)

V1

-5-

© Copyright by $taś

Z miany w j amie ust nej tow arzysz ąc e c horo b o m og ó lno ust ro j ow ym
Choroby skóry · · · · · · Rumień wysiękowy (erythema mulriforme exsudativum) o owrzodzenia w błonie śluzowej jamy ustnej, języka i warg Pemphigus vulgaris o pękaj ące pęcherzyki w jamie ustnej czasem poprzedzające zmiany skórne Pemphigoid o zmiany w jamie ustnej i spojówce oka podobne do zmian skórnych Epidermolysis bullosa (pęcherzowe oddzielanie się naskórka) o może doprowadzić do zw ężenia szpary ustnej wskutek bliznowacenia Choroba Dariera (keratosis follicularis) i liszaj płaski pęcherzowy (lichen planus) o nadżerki w błonie śluzowej jamy ustnej Twardzina skóry (scleroderma) o zgrubienie ozębnej

Choroby zakaźne · Odra (morbilli) o W okresie zwiastunów wysypka (enanthema) na błonie śluzowej o Plamki Koplika w okolicy ujścia przewodu ślinianki przyusznej Mononukleoza zakaźna o Ostre zapalenie gardła (pharyngitis acuta) o Zapalenie migdałków (tonsillitis) · Szaro-białawe wysiękowe naloty na migdałkach o Drobna osutka krwotoczna na podniebieniu AIDS o Rzadką ale charakterystyczną zmianą jest włochata leukoplakia (rogowacenie białe) błony śluzowej jamy ustnej · Zmiana ta widoczna jest pod postacią zlewających się białawych włochatych ognisk nadmiernego rogowacenia · Mikroskopowo pogrubiały nabłonek (acanthosis) pokryty jest licznymi warstwami zrogowaciałych komórek (hyperkeratosis) · Niekiedy występuje tez koilocytoza · Uważa się że główną przyczyną tych zmian jest zakażenia EBV

·

·

·

Pł onica (scarlatina) o Od początku choroby zaczerwienienie gardła i naloty na powiększonych migdałkach o Wyraźne obłożenie języka, które ustępuje po 2-3 dniach, odsłaniając tzw. język malinowy (żywoczerwony język z wyraźnie widocznymi brodawkami) Błonica gardła (diphtheria pharyngis) o Postaci: § Umiejscowiona à najlżejszy przebieg, obraz anginy nieżytowej lub włóknikowej § Zatokowa à na migdałkach widoczne brudnobiaławe naloty, dość twarde i trudne do usunięcia, po zdjęciu nalotu podłoże krwawi § Postępująca à naloty przechodzą poza obręb migdał ków, kolor zielonkawy § Toksyczna § Hipertoksyczna

·

Choroby hematologiczne · · ciężkie choroby jamy ustnej występują u chorych z pancytopenią (anemia plastyczna, białaczki aleukemiczne, zespoły mielodysplastyczne), a także w przebiegu białaczek z agranulocytozą w białaczce monocytarnej występuje nacieczenie białaczkowe dziąseł wraz z zapaleniem ozębnej

V1

-6-

© Copyright by $taś

Inne choroby · ziarniniakowość Wegenera o ziarniniaki z martwicą i owrzodzenia w błonie śluzowej jamy ustnej, nosogardła i zatok o dochodzi do martwicy podniebienia i przebicia przegrody nosa kiła nabyta o zmiana pierwotna może wystąpić na wardze, języku lub błonie śluzowej gardła w wyniku kontaktu z narządami płciowymi osoby zakażonej o w przypadkach nieleczonych pojawia się osutka błon śluzowych (enanthema) pod postacią licznych drobnych powierzchownych białawych owrzodzeń (kiła drugorzędowa) § mogą też występować kłykciny (lepieże) płaskie (condyloma lata) w kącikach ust w kile trzeciorzędowej mogą wystąpić kilaki podniebienia i języka pod postacią twardych guzków, które ulegając owrzodzeniu prowadzą do perforacji podniebienia twardego à w tym okresie może pojawić się zapalenie języka

·

o

·

kiła wrodzona o wczesna § na wargach powstają rozpadliny (rhagades), po których pozostają białawe, promieniste blizny Parrota o późna § cienkie zęby, łatwo ulegaj ące zniszczeniu, natomiast siekacze przyśrodkowe są kształtu beczkowatego z charakterystycznymi wrębami na brzegu siecznym (zęby Hutchinsona)

·

zespół Rendu-Oslera-Webera (teleangiectasia hemorhagica hereditaria) o dziedziczona AD o ujawnia się zwykle w okresie dojrzewania o występują liczne pająkowate rozszerzenia naczyń w skórze i błonach śluzowych m.in. warg, jamy ustnej i nosa (częste krwawienia z nosa) choroba Leśniewskiego – Cohna o może manifestować się obecnością obrzęku, owrzodzeń oraz rozrostami błony śluzowej wpostaci polipów sarkoidoza o zmiany ziarniniakowe mogą występować na wargach, w błonie śluzowej jamy ustnej, dziąsłach ,podniebieniu twardym i jezyku sarkoidoza o w sarkoidozie pierwotnej złogi amyloidu gromadzące się w języku powodują jego powiększenie zmiany barwnikowe w amie ustnej wzwiązane z nadmiarem melaniny o w zespole Peutza – Jeghersa (jamartomatyczne polipy jelita, zwiększone ryzyko występowania raka sutka, trzustki, jajnika) o choroba Addisna o hemochromatoza o zespół Albrighta (przedwczesne dojrzewanie płciowe, zwłóknienie kości)

·

·

· ·

Inne zmiany nienow ot worowe
Powiększenie języka · · Macroglossia Wrodzone o Miejscow ą przyczyną powiększenie języka już od urodzenia może być lymphangioma lub haemangiomalingue. o Wrodzona niedoczynność tarczycy o Choroba Pompe (glucogen storage disease type II) o Zespół Hurlera (gargoylizm) -7-

V1

© Copyright by $taś

o o ·

Zespół Beckwitha – Widemanna Zespół Downa

Nabyte o Akromegalia o Skrobiawica o Lymphangiosis neoplasmatica

Zmniejszone wydzielanie śliny · · · Xerostomia W zespole Sjogrena, śwince, sarkoidozie Może być wywołane przez leki o działaniu antycholinergicznym lub przez zmiany zanikowe ślinianek spowodowane przez radioterapię

Ziarniniak naczyniasty · · · · · Dotychczas nie wyjaśniono czy ziarniniak naczyniasty jest zmianą nienowotworow ą czy nowotworem, tzn. postacią naczyniaka Zmiana ta spotykana jest często na dzi ąśle lub w innych miejscach jamy ustnej (skóra, pochwa) W części przypadków czynnikiem inicjującym jest niewielki uraz Rośnie szybko jako uwypuklający się uszypułowany czerwonawy guzek, łatwo krwawiący, zwykle owrzodziały Identyczne zmiany mogą wystąpić na dziąśle u kobiet w ciąży (granuloma gravidarum – ziarniniak ciążowy)

Ziarniniak traumatyczny · · Nazywany też wrzodziej ącym ziarniniakiem eozynofilowym Występuje w języku prawdopodobnie wskutek urazu zgniataj ącego

Nadziąślak olbrzymiokomórkowy · · · · · Epulis gigantocellularis Inaczej obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (granuloma gigantocellulare periphericum) to nie jest nowotwór è to prawdopodobnie odczyn proliferacyjny (zmiana odczynowa reaktywna) na działanie miejscowego czynnika uszkadzającego (nadziąślak nie jest nowotworem !!!) mikroskopowo stwierdza się w nim komórki olbrzymie wielojądrowe typu osteoklasta rośnie pod postaci ą guzka o średnicy do 1,5 cm na dzi ąśle szczęki lub żuchwy, może przysuwać ząb lub wywoływać ubytek kości żuchwy

No wo tw o ry łag o d ne
Brodawczak płaskonabłonkowy · · · papilloma planoepitheliale to najczęściej spotykany łagodny nowotwór jamy ustnej zwykle występuje w przedniej części jamy ustnej

V1

-8-

© Copyright by $taś

Zmiany prekursorowe z płaskonabłonkowy inwazyjny
·

których

może

rozwinąć

się

rak

Zmiany przedrakowe to zmiany błony śluzowej w miejscach , w których inwazyjny rak jamy ustnej występuje ze zwiększoną częstością o Leukoplakia o Erytroplakia o Leukoplakia kiłowa o Keratosis sublingualis Stany przedrakowe są to uogólnione lub ogólnoustrojowe choroby (dotyczące również błony śluzowej jamy ustnej), w których nieinwazyjny rak jamy ustnej występuje statystycznie częściej, ale miejscach nieprzewidywalnych o Lichen planus o Przewlekły niedobór żelaza (Plummer-Vinson) o Lupus erythematosus discoides o Xeroderma pigmentosum

·

Rogowacenie białe błony śluzowej – leukoplakia · Leukoplakia (rogowacenie białe) to opisowy termin kliniczny oznaczający bezobjawow ą plamę biaław ą (lub białawe zgrubienie) błony śluzowej ostro lub nieostro odgraniczone, która nie daje się usunąć (jak np. naloty na migdałkach) oraz której przyczyną nie jest określona (klinicznie ani mikroskopowo) inna jednostka chorobowa W pojęciu leukoplakia mieści się obraz kliniczny zmian, które mogą być: · zmianami nowotworowymi nieinwazyjnymi (neuplasia SIN/dysplasia/carcinoma in situ) · zmianami nienowotworowymi (np. hyperkeratosis) intraplanoepithelialis –

·

·

Do najważniejszych przyczyn leukoplakii zaliczamy o Palenie i żucie tytoniu o Alkoholizm o Przewlekłe miejscowe drażnienie (np. niedopasowanymi protezami, gorącymi potrawami) Morfologia o Zmiany mogą być gładkie lub brodawkowate, w związku z czym leukoplakię dzieli się na: · homogenną · płaska, jednolita, biała plama o gładkiej lub nieco pomarszczonej powierzchni · histologicznie rzadko stwierdza się w niej SIN i progresję raka naciekaj ącego, · niehomogenną · egzofityczna, brodawkowata · Jej szczególną postacią jest leukoplakia proliferativa verrucosa, która charakteryzuje się dużym ryzykiem progresji do raka inwazyjnego o zmiana najczęściej lokalizuje się w błonie śluzowej policzka lub języka, szybko staje się wieloogniskowa. o Mikroskopowo z biegiem czasu obserwuje się progresję od hiperplazji poprzez SIN do naciekającego raka o częściej występuje u kobiet

·

o o

leukoplakia cechuje się zwykle nadmiernym powierzchownym rogowaceniem, Histologicznie widoczne są cechy zaburzenia dojrzewania i proliferacji komórek nabłonka oraz związane z nimi zaburzenia architektury nabłonka o różnym stopniu zaawansowania: · począwszy od niewielkiego stopnia acanthosis i hyperkeratosis · aż do zmian typu wewnątrznabłonkowej neoplazji (SIN) dużego stopnia (dysplazji dużego stopnia/carcinoma in situ) · Do cech wyrażających zaburzenie dojrzewania należą · Hyperplasia lub atrofia nabłonka · Keratosis · Parakeratosis et hyperkeratosis

V1

-9-

© Copyright by $taś

· · ·

Zaburzenia stratyfikacji komórek wyra żaj ące się m.in. zaburzeniem polaryzacji komórek Obniżona kohezja międzykomórkowa Polimorfizm komórkowy

·

Występowanie o Ogniska leukoplakii występuj ą częściej w błonie śluzowej policzków, grzbietu języka, wyrostków zębodołowych, podniebienie twarde o Ogniska leukoplakii występujące w cienkim nabłonku, tzn. w błonie śluzowej brzusznej powierzchni języka, migdałków, gardła dolnego, występują rzadziej, ale prawdopodobieństwo stwierdzenia w nich SIN jest wysokie

·

Cechy zmiany które wiążą się z większym ryzykiem przemiany złośliwej o Dł ugotrwałość zmiany o Lokalizacja na bocznej i dolnej powierzchni języka oraz dnie jamy ustnej § Na dnie jamy ustnej zmiany mogą ulegać transformacji nawet w ciągu kilku miesięcy à rogowacenie podjęzykowe (keratosis sublingualis) o Kolor i konsystencja § Zmiany koloru czerwonego oraz z wyczuwalnym stwardnieniem – większe ryzyko Wi ększe ryzyko u kobiet Wewnątrznabłonkowa neoplazja w obrazie mikroskopowym Etiologia § Jeżeli leukoplakia występuje u osób niepalących (tzw. Leukoplakia idiopathica), ryzyko transformacji nowotworowej jest większe niż u palaczy tytoniu

o o o

·

Istnieją również zmiany mieszane z erytroplakią nazywane leucoerythroplakia (ang spleckled lesions), w których ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego jest bliższe temu jakie obserwuje się w erytroplakii

Rogowacenie czerwone błony śluzowej – erytroplakia · · To również określenie kliniczne oznaczające obecność czerwonych nieregularnych, łatwo ulegających uszkodzeniu, krwawiących ognisk błony śluzowej ze zmianami atroficznymi. Erytroplakia występuje rzadziej ni ż leukoplakia, ale z większą częstością ulega transformacji nowotworowej, dlatego spotyka się ją zwykle w tych miejscach gdzie rak jamy ustnej jest najczęstszy o Histologicznie w większości przypadków w nabłonku stwierdza się SIN dużego stopnia o Obrazy histologiczne przypadków klinicznie rozpoznanej erytroplakii przypominają CIN dużego stopnia w szyjce macicy o W dużym odsetku erytroplakii stwierdza się towarzyszącego raka płaskonabłonkowego inwazyjnego w brzegach zmiany. Morfologia o Makroskopowo ogniska rogowacenia czerwonego mają wygląd czerwonego aksamitu niekiedy z nadżerkami. o Histologicznie widoczny jest ścieńczały nabłonek wielowarstwowy płaski bez lub z nieznacznymi cechami dojrzewania, pod którym w podścielisku znajdują się liczne rozszerzone naczynia krwionośne (stąd czerwony kolor zmiany) i często obfity odczyn zapalny ze zmianami obrzękowymi Erytroplakie najczęściej spotykamy w błonie śluzowej brzusznej powierzchni języka, ł uku podniebiennego, dna jamy ustnej, czyli tam gdzie występuje nabłonek wielowarstwowy płaski o mniejszej grubości. W większości wywołana jest działaniem karcinogenów

·

· ·

V1

- 10 -

© Copyright by $taś

Nowotwory złośliwe
Rak płaskonabłonkowy · · · · Carcinoma planoepitheliale Stanowi ok. 95% wszystkich nowotworów jamy ustnej W większości u osób starszych Do najczęstszych miejsc występowania tego raka należą w kolejności o Dno jamy ustnej o Język (boczna i dolna powierzchnia) Raki synchroniczne (gdy rozpoznane są w tym samym czasie lub w ciągu 6 miesięcy od stwierdzenia guza pierwotnego) Raki metachroniczne (rozpoznane po 6 miesiącach od wystąpienia guza pierwotnego

· ·

·

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego należą o Tytoń (palenie i żucie) i alkohol o Marihuana o Infekcja HPV (6, 16, 18) o Promienie ultrafioletowe i palenie fajki à zwiększone ryzyko raka wargi dolnej o Zmiany prekursorowe i stany przedrakowe o Przewlekłe drażnienie i przewlekłe stany zapalne o Czynniki genetyczne Morfologia o Uwypuklony twardy, białawy zgrubienie gładkie lub brodawkowate na powierzchni o Mają różny stopień zróżnicowania · Wysoko zróżnicowane rogowaciejące (GI) · carcinoma planoepitheliale karatodes · z wyraźnie widocznymi mostkami międzykomórkowymi (cecha keratynocytów) i perłami rogowymi · · O średnim stopniu zróżnicowania (GII) · carcinoma mediocre differentiatium, Niezróżnicowanych anaplastycznych (GIII) · carcinoma non differentiatum (anaplasticum)

·

o

Carcinoma verrucosum · To szczególna odmiana wysokodojrzałego raka płaskonabłonkowego · rośnie egzofitycznie najczęściej w błonie łuzowej policzka, · cechuje się niewielką inwazją i rzadko daje przerzuty

Czerniak złośliwy · · · Melanoma malignum 1% wszystkich czerniaków Zł e rokowanie

Mięsak Kaposiego · Jedną ze zmian występuj ących w przebiegu AIDS jest mięsak Kaposiego błony śluzowej jamy ustnej

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

Kości
KOŚCI Zrzeszotnienie kości (osteoporosis)
Pierwotne zrzeszotnienie kości (Osteoporosis prymaria) Wtórne zrzeszotnienie kości (osteoporosis secundaria) Miejscowe zrzeszotnienie kości (osteoporosis localisata)

Martwica kości (osteonecrosis)
Niedokrwienna martwica kości Osteochondrozy Popromienna dysplazja kości

Zapalenia kości i szpiku
Ropne, bakteryjne zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis purulenta) Zapalenie gruźlicze kości i szpiku Zapalenia grzybicze kości Zmiany kostne w przebiegu kiły Przewlekłe wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku Choroba Pageta (osteitis deformans)

Metaboliczne choroby kości
Pierwotna nadczynność przytarczyc (Hyperparathyroidismus primarius) Zaburzenia mineralizacji kości

Krzywica (Rachitis) i rozmiękanie kości (osteomalcia) Dystrofia kostna pochodzenia nerkowego (osteodystrophia renalis)

Z rz e sz o t n i e n i e ko śc i ( o st e op o ro si s)
· ·

Choroby tej grupy są następstwem zmniejszenia ogólnej masy kości, silnie zaznaczoną ich porowatością oraz podatnością na złamania Przyczyny o Osłabienie funkcji osteoblastów wraz z wiekiem o Spadek aktywności fizycznej (bodziec dla prawidłowego przebiegu przebudowy kości) o Niewłaściwe odżywianie o Okres po menopauzie ( spadek estrogenów à zwiększone wydzielanie cytokin (IL-1, IL-6, TNFα) à resorpcja kości poprzez aktywacje osteoklastów

Pierwotne zrzeszotnienie kości (Osteoporosis prymaria) · · · Zaznacza się w obrębie całego kośćca, a dotyczy tych części w których skupienie kości beleczkowej jest szczególnie obfite Zmiany są spowodowane zmniejszeniem aktywności osteoblastów w następstwie procesu ich starzenia się, spadku syntezy czynników wzrostu oraz obniżoną aktywnością fizyczną chorych Zmiany morfologiczne o Ścieczenie beleczek kostnych, które cechuje utrata wzajemnych połączeń, a także mikroskopijne zł amania o Ścieczenie istoty zbitej kości o Poszerzenie kanałów Haversa o Ogniska resorpcji, szczególnie pod okostną i śródkostną Starcze zrzeszotnienie kości o Rozpoczyna się w 4 dekadzie i postępuje do końca życia o Objawy zaznaczają się ok. 70 lat jako niebolesne zniekształcenia kręgosłupa (następstwo klinowych bezobjawowych złamać trzonów kręgowych) oraz zwiększona skłonność do złamań innych kości (szczególnie szyjki kości udowej) Zrzeszotnienie kości po okresie przekwitania o Intensywne zmniejszanie się masy kośćca, rozpoczynaj ące się już w okresie menopauzy.

·

·

V1

-1-

© Copyright by $taś

o o

Zmniejszenie masy kostnej może osiągać rocznie 5% jej ogółu i prowadzić do zmniejszenia wzrostu przekraczającego 10cm Choroba trwa przez 3-6 lat po czym jej objawy słabną

Wtórne zrzeszotnienie kości (osteoporosis secundaria) · Najczęstsze przyczyny (bez nowotworów i schorzeń genetycznych) o Nadmiar glukokortykoidów (nadczynność kory nadnerczy albo leczenie) · Glukokortykoidy hamuj ą aktywność osteoblastów o Wtórny brak miesiączki (jako skutek niedożywienia albo sportowcy) · Niedobór wapnia oraz estrogenów · Najsilniej wyrażone w kręgosłupie lędźwiowym DM1 (utrata wapnia z moczem, zaburzenia przemiany witaminy D) Nadużywanie tytoniu i alkoholu (uszkodzenie osteoblastów, spadek estrogenów) Niedobór testosteronu · Działa podobnie do estrogenów

o o o

Miejscowe zrzeszotnienie kości (osteoporosis localisata) · · · Następstwo miejscowych zaburzeń naczyniowych, nerwowych lub mechanicznych Zanik z nieczynności o Może dotyczyć całego kośćca à obłożnie chorzy, porażenie Przej ściowe zrzeszotnienie kości o Następstwo obrzęku szpiku kostnego, które prowadzi do okresowego niedokrwienia tkanki kostnej o Najczęściej okolica biodrowa lub kolano o Ból samoistnie zanika po kilku miesi ącach Zanik Sudecka o To nast ępstwo nadmiernej reakcji wazo-motorycznej wywołanej bólem lub uszkodzeniem (uraz stawów, operacje na kończynach) o Objawy po kilku dniach/kilku tygodniach o Silne przekrwienie, któremu towarzyszy piekący ból i przeczulica oraz bolesne obrzmienie tkanek miękkich związane są z szybką resorpcją kości, która czasem ulega zniekształceniu

·

Mart w ica kości (osteonecrosis)
·

To następstwo niedotlenienia, spowodowanego przerwaniem dopływu krwi

Niedokrwienna martwica kości · · Zawały kości występuj ą zwykle w okolicach kości leżących pod chrząstką i najczęściej umiejscowione są w główce kości udowej, w obwodowej części kości udowej oraz główce kości ramiennej Zmiany sprzyjaj ące powstaniu wewnątrznaczyniowych zakrzepów o Zastój krwi à końcowe odcinki kości długich nie mają naczyń obocznych · Może być spowodowany ucikiem na naczynia przez obrzęk tkanki tłuszczowej jamy szpikowej, rozwijający się często w przebiegu leczenia sterydami · Ucisk na naczynia przez skupienia makrofagów, które zawierają glukocerebrozydy (choroba Gauchera) o Zaburzenia gospodarki lipidowej o Zatory tłuszczowe o Podwyższony poziom lipidów w surowicy · Głównie u alkoholików oraz w następstwie leczenia sterydami, w ciąży, przy zapaleniach trzustki · Zatory tłuszczowe mogą powstawać w przebiegu choroby kesonowej o Zwiększona krzepliwość krwi · Wrodzone zespoły niedobory białek C i S Obraz histologiczny o 2-3 dni po uszkodzeniu dochodzi do martwicy komórek układu krwiotwórczego -2-

·

V1

© Copyright by $taś

o o o o o

Stopniowe znikanie osteocytów z zatok zaznacza się w drugim dniu i trwa aż do 4 tygonia po uszkodzeniu Martwica tkanki tłuszczowej szpiku widoczna już w piątym dniu po uszkodzeniu Po kilku tygodniach na granicy martwiczo zmienionej i prawidłowej tkanki kostnej pojawia się ziarnina Komórki ziarniny z czasem w osteoblasty się przekształcają W nowo powstałej kości zaznacza się resorpcja kości

Osteochondrozy · · · Grupa chorób najczęściej u dzieci i młodzieży Dotyczy okolic nasad i wyrostków kostnych Przykłady chorób o Legg-Calve-Perthesa à chłopcy à jednostronna martwica główki kości udowej o Freiberga à dziewczęta à martwica główki drugiej kości śródstopia o Kienboka à martwica kości księżycowatej nadgarstka, skrócenie kości łokciowej o Kohlera à chłopcy à wadliwe kostnienie śródchrzęstne z martwicą jądra kostnienia kości łódkowatej stawu skokowego o Ostgood-Schlattera à chłopcy à oderwanie ścięgna rzepki z fragmentem chrząstki od guzowatości kości piszczelowej z następowym kostnieniem o Scheuermana à przemieszczenie materiału tarczy międzykręgowej w obręb trzonu kręgowego (węzeł Schmorla), skrzywienie kręgosłupa

Popromienna dysplazja kości · · · 5-10 lat po terapii Dotyczy kośćca okolicy ciała poddanej radioterapii i jest następstwem uszkodzenia drobnych naczyń oraz składników komórkowych kości Martwica popromienna jest ogniskowa

Zapalenia kości i szpiku
Ropne, bakteryjne zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis purulenta) · Postaci zapalenia kości o Ropień à podostre zapalenie szpiku kostnego o Ropień à ostre zapalenie szpiku kostnego à przewlekłe zapalenie szpiku kostnego Ostre zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis acuta) o Najczęściej wywołana przez gronkowca złocistego (u dzieci < 3 rż często przez haemophilus influenzae) o Rozpoczyna się w okolicy przynasadowej kości długich o Głównie u dzieci < 15rż o Naczynia włosowate w okolicy przynasadowej cechuje obecność okienek ściany, która ułatwia osiedlanie się bakterii w szpiku oraz wiązanie ich przez kość pochodzących z krwioobiegu przy bakteriemii o Wynikiem zakażenia jest powstanie ropni w szpiku, skąd treść ropna przenika na kość beleczkow ą, następnie na istotę zbitą kanałami Volkmana przechodzi pod okostną, prowadząc do powstania ropni podokostnowych à uniesienie okostnej przez treść ropną jest przyczyną przerwania naczyń odżywczych kości , w następstwie czego dochodzi do obumarcia jej fragmentów i powstania martwaków kostnych (sequestra) o Naczynia okostnej pozostają natomiast zachowane i produkują now ą odczynow ą kość (involuerum), która otacza zarówno martwaki jak i ropnie kości o Dalszy etap zapalenie kości i szpiku cechuje sięnieszczeniem kości przez osteoklasty, aktywowane cytokinami, które wydzielają komórki zapalne Podostre zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis subacuta) o Gdy mechanizmy obronne ustroju osłabią dynamikę procesu zapalnego o Bezobjawowe lub nieznaczne objawy -3-

·

·

V1

© Copyright by $taś

o

Typowa zmiana: ropień Brodiego · Radiologicznie przedstawia obraz wyraźnie ograniczonego rozrzedzenia otoczonego warstw ą reaktywnej kości · Zmiany takie występują w okolicy przynasadowej kości piszczelowej, udowej oraz kościach stawu skokowego

·

Przewlekłe zapalenie szpiku i kości (osteomyelitis chronica) o Mimo leczenia drobnoustroje przetrwały i nadal prowadzą do słabo nasilonego niszczenia kości o Dochodzi do powstania przetok skórnych, przez które wydobywają się martwaki kostne i ropa à późnym powikłaniem może być rak płaskonabłonkowy skóry w ich bezpośrednim otoczeniu o Morfologicznie zwraca uwagę włóknienie szpiku z rozmaitą ilością komórek zapalnych

Zapalenie gruźlicze kości i szpiku · · W następstwie rozsiewu krwiopochodnego najczęściej z pł uc, lub szerzenia się procesu rogami chłonnymi Zaj ęcie kręgosłupa jest najczęściej następstwem szerzenia się procesu drogami chłonnymi i prowadzi zwykle do zniszczenia trzonów kręgowych powikłanego skrzywieniami tylnymi kręgosłupa

Zapalenia grzybicze kości · · · Najczęściej kręgosłup U osób z obniżoną odpornością Aspergillus, candida, cryptococcus

Zmiany kostne w przebiegu kiły · · Kiła drugo i trzeciorzędowa Kiłowe zapalenie okostnej o W kile drugorzędowej o Tworzenie nowej kości, w następstwie czego kości dł ugie ulegają zniekształceniu (podudzia szablaste) Kilaki (gummate) o W kile trzeciorzędowej o Składają się z centralnego pola martwicy oroczonego przewlekłym naciekiem zapalnym Kiła wrodzona o Tu może dojść do oddzielenia nasad od trzonów (epiphyseolysis)

· ·

Przewlekłe wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku · · · · Możliwe że z autoagresji (często w przebiegu innych chorób występuje) Możliwe że zakażenie drobnoustrojowe – mycoplasma Radiologiczne zmiany tworzą mieszane strefy rozrzedzenia i stwardnienia kości Histologia: Włóknienie szpiku, obecność martwiczych beleczek kostnych i licznych plazmocytów

Choroba Pageta (osteitis deformans) · · · · · Zakażenie wirusowe Patologicznie nasilona przebudowa kości Częściej dotyczy kilku kości o Najczęściej zajęte są kości miednicy, kręgosłupa i czaszki, kość udowa i piszczelowa Kości wykazują ogniskowe zmiany, które podczas przebiegu choroby ulegają stopniowemu powiększeniu, jednak ich ilość się nie zmienia Morfologia o Trzy etapy rozwoju każdego z ognisk § Wstępna à nasilona resorpcja kości ze znaczny, pomnożeniem osteoklastów o powiększonych rozmiarach i zawieraj ących zwiększoną liczbę jąder § Pośrednia à nasilenie procesów tworzenia kości à struktura beleczkowa kości znacznie zmieniona a szpik cechuje silne włóknienie oraz liczne naczynia krwionośne

V1

-4-

© Copyright by $taś

o

Późna à aktywna przebudowa kości jest mniej wyraźna, jednak proces ten jest chaotyczny. Powstałą kość cechują pogrubiałe beleczki kostne, a linie pomiędzy osteonami są nieregularne, dlatego dla obrazu histologicznego kości charakterystyczne jest mozaikowate wejrzenie Powikłania § Zł amania, zapalenia kości i stawów § Zaburzenia układu krążenia § Zaburzenia neurologiczne Zw ężenie otworów czaszki z następowym uciskiem na nerwy) § Powstanie nowotworów na podłożu zmienionej chorobowo kości (kostniakomięsaki, mięsak włóknistohistiocytarny) § W przebiegu choroby pageta często dochodzi do przerzutów nowotworowych do kości, ze względu na ich nadmierne unaczynienie §

Met aboliczne choroby kości
Pierwotna nadczynność przytarczyc (Hyperparathyroidismus primarius) · · · · · · Nadmiar hormonu przytarczyc oddziałując na kości nerki, a pośrednio również na błonę śluzow ą jelita prowadzi do znacznego wzrostu poziomu wapnia w surowicy krwi Parathormon zwiększa fosfaturię à wymusza to zwiększony pobór fosforu z rezerwuaru kostnego, ale prowadzi do hiperkalcemii Wzrost poziomu wapnia w surowicy krwi zwykle jest bezobjawowy bądź przebiega z uczuciem zmęczenia, choroba z czasem prowadzi do powikłań w postaci kamicy nerkowej, zapaleń trzustki i owrzodzeń trawiennych przewodu pokarmowego W pierwotnej nadczynności zmiany najwcześniej widoczne w obwodowych częściach paliczków a także w obwodowych częściach obojczyka oraz w kościach sklepienia czaszki W pierwotnej widoczne SA liczne powierzchnie resorpcyjne oraz tworzenia tkanki kostnawej przy intensywnej mineralizacji We wtórnej częściej są brunatne guzy a także tzw resorpcja tunelowa

Zaburzenia mineralizacji kości · KR Z Y WI C A (RAC H I TI S) · ·
I R OZM IĘKANIE KO ŚCI

(O STE OM ALCIA)

· ·

· · · ·

Krzywica odnosi się do dzieci, rozmiekanie do dorosłych W wyniku niedoboru witaminy D o Dieta uboga w wit D o Obniżona synteza Wit D (za mało nasłonecznienie ciemna pigmentacja skóry) o Upośledzone wchłananie (niedrożność dróg żółciowych, cholestasis hepatis, ZUW tłuszczów o Zaburzenia przemian metabolicznych witaminy D o Oporność recept na witaminę D o Niedobór fosforanów Hipokalcemia stymuluje uwalnianie PTH z przytarczyc, a ten zwiększa syntezę Wit D, która zwiększa absorpcję wapnia i fosforanów z przewodu pokarmowego i zwiększa ich poziom we krwi Natomiast gdy z róznych przyczyn nie ma wit D to wywoł uje to hipokalcemię i hipofosfatemię, co indukuje dalej wzrost PTH, a następstwem tego są: o Mobilizacja wapnia i fosforu z kości o Zmniejszone wydalanie wapnia przez nerki o Zwiększone wydalanie fosforanów przez nerki o Zwiększona (ale niedostatecznie) synteza kalcytriolu prze nerki W wyniku tych procesó poziom wapnia w surowicy krwi podnosi się prawie do wartości prawidłowych, natomiast poziom fosforu jest niski, co uniemożliwia prawidłow ą mineralizację kości Krzywica najczęściej między 2 miesiącem a 2 rokiem Najczęstsza postać to krzywica z niedoboru witaminy D. Ponadto wyróżnia się dwie wrodzone postacie (typ I i II) tzw. Krzywicy pseudoniedoborowej oraz krzywicy hipofosfatemiczne Morfologia o Zmiany będące skutkiem nadmieru niezmineralizowanej macierzy kostnej występują główniew strefie wzrostu kości długich, miejscu chrząstki nasadowej o W krzywicy obserwujemy zaburzenia wzrostu kości na modelu chrzęstnym, ponieważ nie dochodzi do wapnienia macierzy chrząstki nasadowej i mineralizacji tkanki kostnawej. -5-

V1

© Copyright by $taś

·

Warstwy chrząstki stale rosną, ostatecznie dochodzi do nadmiaru chrząstki nasadowej, która jest pogrubiała i nieregularna o Makroskopowo chrzastka nasadowa jest znacznie pogrubiała a nasada przyiera kształt kielicha o U niemowląt: § Spłaszczenia kości potylicy § Zarastanie przedniego ciemiączka jest opóźnione § Kości czaszki, szczególnie ciemieniowe są miękkie i podatne na ucisk mechaniczny (craniotabes) § Guzy czołowe są powięszone wskutek nadmiaru odłożonego osteoidu à kształt kwadratowy (caput quadratum) § Zgrubienie żeber na granicy kostno-chrzęstnej (bo nadmier chrząstki i osteoidu) à obraz różańca krzywiczego (rosarium rachiticum) § Bruzda Harrisona – wklęśnięcie żeber w miejscu przyczepu przepony § Klatka piersiowa ptasia (pectus carinatum) lub lejkowata (pectus infundibulare) § Znaczne pogrubienie nasad kości długich, szczególnie dolnych nasad kości promieniowej i udowej (bransolety krzywicze) § Gdy dziecko zaczyna chodzić, to zmiany te prowadzą do kyphosis, lordosis, lub scoliosis § Spłaszczenie miednicy § Paj ąkowatość kończyn dolnych, szczególnie wygięcie kości piszczelowych do przodu § Kolano koślawe (genua valga) i szpotawe (genua vara) § Pł askie stopy (pedes plani) § Obniżone napięcie mięśni wywołuje tzw. Brzuch krzywiczy § Zęby wyrzynaj ą się z opóźnieniem i są podatne na próchnicę Rozmiękanie kości (osteomalacja) o Niedobór D à niewłaściwa mineralizacja à kości (o prawidłowych rozmiarach) staj ą się słabe i podatne na mikro i makrozłamania (kręgi, szyjka kości udowej) o Przyczyny § Upośledzenie wchłaniania wit D lub jej zmożony metabolizm § Upośledzenie czynności kanalików nerkowych § Osteomalacja występuj ąca w przebiegu nowotworów jest najprawdopodobniej spowodowana upośledzonym wchłanianiem zwrotnym fosforanów przez proksymalne kanaliki nerkowe o

DYS TROFI A o

KO ST NA POCHOD ZENI A NERKO WE GO

( O STE O DYS TROPHI A

RE NALIS)

·

Niedomoga nerek jest związana z osłabieniem procesów przesączania kłębkowego i wydzielania fosforanów w kanalikach. à następstwem tych zaburzeń jest hiperfosfatemia à wtórna nadczynność przytarczyc, § Hiperfosfatemia osłabia również czynność 1-α-hydroksylazy nerkowej, która warunkuje syntezę aktywnej postaci witaminy D. § Spadek zawartości tej postaci witaminy D nasila niekontrolowane wydzielanie hormonu przytarczyc oraz znacznie obni ża wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, którego następstwem jest obniżenie jego poziomu w surowicy krwi § Spadek poziomu wapnia w surowicy krwi prowadzi do zmian typu rozmiękanie kości, natomiast wzrost poziomu hormony przytarczyc stymuluje czynność osteoklastów Postacie o Postać o silnie zaznaczonej przebudowie kości § Przewaga procesu resorpcji nad wytwarzaniem kości § Obraz resorpcji tunelowej § W następstwie stymulacji prekursorów osteoblastów przez hormon przytarczyc do syntezy kolagenu zaznacza się włóknienie szpiku, które może z czasem przyjmować postać guzów brunatnych (osteitis fibrosa cystica) o Postać o słabo zaznaczonej przebudowie kości § Występuje najczęściej w przebiegu dializy nerkowej i wynika z obni żenia poziomu hormonu przytarczyc w surowicy krwi w następstwie leczenia o Inne postacie § Są następstwem nagromadzenia w kościach określonych substancji w wyniku leczenia chorób nerek (dializy nerkowych) · Nagromadzenie aluminium · Zł ogi amyloidu

V1

-6-

© Copyright by $taś

V1

-7-

© Copyright by $taś

Krtań
KRTAŃ Zapalenia i zmiany nienowotworowe
Zapalenie krtani Guzek krtani Owrzodzenie i ziarniniak pointubacyjny Ziarniniak teflonowy

Nowotwory łagodne
Brodawczak i brodawczakowatość

Zmiany prekursorowe z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny
Neoplazja wewną trzp łaskonabłonkowa

Nowotwory krtani Rak krtani (Carcinoma laryngis)
Rak wrzecionowatokomórkowy Rak brodawkowaty Bazoidalny rak p łaskonabłonkowy Rak niezróżnicowany

Zapalenia i zmiany nienow ot worow e
Zapalenie krtani
· Zapalenia krtani to najczęstsze choroby tego narządu. o Rzadko jest to izolowane zapalenie krtani, na ogó ł jest ono częś cią zapalenia górnych dróg oddechowych (rhino-pharyngo-laryngo-trecheo-bronchitis) Etiologia: o wirusy, o bakterie, § Haemophilus influenzae § Paciorkowce β-hemolizujące § Wirus paragrypy typ 1 i 2 o czynniki chemiczne, o następstwo odczynów alergicznych § kurz, sierść zwierzą t itp. o następstwo palenia tytoniu, o w przebiegu chorób zakaźnych (np. gru źlicy)

·

·

Przy ostrych zapaleniach występują § Przekrwienie, § obrzęk i wysięk § gęsta ś luzowa wydzielina o może to – szczególnie u noworodków i dzieci - znacznie upośledzać drożność (masywny obrzęk krtani)i spowodować zagrażającą życiu duszność § Masywny obrzęk nagłośni występuje szczególnie w ostrym zapaleniu nag łośni (epiglottitis acuta) powodowanym przez bakterie § W następstwie reakcji anafilaktycznej dochodzi do obrzęku nagłoś ci, podstawy języka i hypopharynx.

·

Zespół krupu o Mówi się o nim w ciężkiej postaci zapalenia krtani i tchawicy (laryngotracheitis) o Zapalenie to powoduje nagły obrzęk krtani, tchawicy i oskrzeli à zw ężenie krtani i utrudnienie przep ływu powietrz objawiające się świstem wdechowym (stridor), chrypk ą i kaszlem. o stanowi zagrożenie życia i może wymagać intubacji lub tracheotomii. o o Zmiany te występują szczególnie łatwo u noworodków i małych dzieci u których krtań jest ma ła, a tchawica wąska. W zakażeniu wirusami paragrypy krtań i tchawica zostają dodatkowo zwężone przez złuszczający się martwiczo zmieniony nab łonek

·

Palenie papierosów jest przyczyną przewlekłego zapalenia krtani, na podłożu którego może dojść do neoplazji wewnątrznabłonkowej, z której może rozwinąć się inwazyjny rak płaskonabłonkowy krtani

V1

-1-

© Copyright by $taś

Guzek krtani
· · · Nodulus laryngis Inaczej zwany też guzkiem śpiewaczym To nienowotworowa zmiana odczynowe powstająca w następstwie przeciążenia strun głosowych o Palenie tytoniu zwiększa ryzyko Najczęściej u dorosłych mężczyzn na strunach g łosowych bliżej spoidła przedniego Głównym objawem jest chrypka Wyróznia się 5 typów histologicznych o Obrzękowo-śluzowaty o Włóknisty o Szklisty o Naczyniowy o Mieszany

· · ·

Owrzodzenie i ziarniniak pointubacyjny
· · · · · ulceratio et granulatio post intubationem zwane też zmianami kontaktowymi to rzadkie następstwo zwykle d ługotrwałych intubacji typowo występują w tylnej 1/3 strun głosowych mikroskopowo widoczne jest owrzodzenie pokryte martwicą, pod którą znajduje się ziarnina nieswoista (nie jest to typowy ziarniniak) do czynników usposabiających należą: o refluks żołądkowo-przełykowy o nadużywanie głosu o palenie tytoniu o alkoholizm

·

Ziarniniak teflonowy
· · teflonoma spotykany jest jako następstwo wstrzyknięcia tzw. pasty teflonowej (teflon + gliceryna) do porażonej struny głosowej ze zmianami zanikowymi u chorych z jednostronnym porażeniem struny głosowej. o Zabiegu tego dokonuje się w celu poprawy funkcji głośni

No wo tw o ry łag o d ne
· · ponad 80% nowotworów łagodnych stanowią brodawczaki nowotwory łagodne pochodzenia mezenchymalnego stanowią 8-17% wszystkich łagodnych nowotworów krtani o najczęstsze § guz ziarnistokomórkowy § naczyniak § nerwiakowłókniak § tłuszczak § chrzęstniak § rhabdomyoma

Brodawczak i brodawczakowatość
· · · Papilloma et papillomatosis Mogą być pojedyncze lub mnogie, rogowaciejące lub nierogowaciejące Brodawczaki nierogowaciejące o Głównie u dzieci i młodych osób o Jako zmiany pojedyncze lub mnogie (papillomatosis juvenilis) o Tendencja do cz ęstych nawrotów po wyci ęciu o Wywołane infekcją HPV typ 6 i 11 o Bardzo rzadko złośliwiej o Mogą ulegać samoistnej regresji w czasie pokwitania Brodawczak rogowaciejący o Głównie u dorosłych

·

V1

-2-

© Copyright by $taś

o o o o

Zwykle jako zmiana pojedyncza Czasem nawroty Brak związku z HPV Możliwa transformacja z łośliwa

·

Brodawczakowatość nawrotowa układu oddechowego o Dawniej zwana brodawczakowatością młodzieńczą (papillomatosis juvenilis) § Bo w 66% choroba rozpoczyna się przed 15 rż o o o Występowanie nawracających brodawczaków nierogowaciej ących związanych z HPV (infekcja HPV zwykle w czasie porodu) Oprócz krtani zmiany też w jamie ustnej, tchawicy, oskrzelach Dzieci z brodawczakowatością nawrotową są zwykle § Dziećmi matek-nastolatek § Dziećmi pierworodnymi § Urodzone drogami naturalnymi

Z mi an y p re ku rso ro w e z kt ó ryc h mo że ro zw i n ąć si ę rak płaskonabłonkowy inwazyjny
Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa
· · · Neoplasia intraplanoepithelialis Ang. Squamous intraepithelial neoplasia – SIN SIN dużego stopnia występuje najczęściej na fa łdach głosowych (szczególnie w 1/3 przedniej częś ci) jako zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa Spektrum zmian w nab łonku wielowarstwowym p łaskim krtani: o Hiperplazja à hiperplazja atypowa à neoplazja wewną trzp łaskonabłonkowa (ma łego à dużego stopnia) à rak z mikroinwazją à rak z powierzchowną inwazją à rak z głęboką inwazją Zmiany śródnabłonkowe w krtani przybierają postać ograniczonych białawych lub zaczerwienionych pogrubiałych ognisk z rogowaceniem na powierzchni (rogowacenie białe – leukoplakia) o które mogą mieć gładką lub nierówną, a czasem brodawkowatą powierzchnię. o jakakolwiek klinicznie zauważalna zmiana nabłonka krtani, budząca podejrzenie leukoplakii powinna być zbadana histopatologicznie, dlatego że w badaniu histopatologicznym zmiany te mogą okazać si ę: o zmianami nienowotworowymi (hiperplazja) o śródnabłonkową neoplazją stopnia ma łego lub dużego, o nawet naciekającym rakiem

·

·

·

W obrazie mikroskopowym SIN bardzo podobna do tej występującej w szyjce macicy, ale: o SIN dużego stopnia rzadko występuje w krtani o W przeciwieństwie do szyjki macicy, dojrzewanie (rogowacenie) warstw powierzchownych wyst ępuje cz ęsto w krtani również w SIN dużego stopnia o W krtani i gardle wyróżniamy neoplazje wewanątrznabłonkową typu: · Rozrostowego (rogowaciejącego) o Występuje w nabłonku z rogowaciejącą hiperplazją o Ryzyko progresji do raka inwazyjnego jest wi ększe niż w SIN du żego stopnia o Zmiany dają kliniczny obraz leukoplakii · Zanikowego (atrophic SIN) o Występuje w nabłonku atroficznym, cienkim bez lub z niewielkimi cechami rogowacenia, ale z cechami dużego stopnia polimorfizmu (atypii) komórek i jąder na ca łej jego grubości o Klinicznie zmiany dają obraz erytroplakii o Bardzo duże ryzyko progresji do raka inwazyjnego

o

SIN krtani charakteryzuje nie tylko proliferacja niedojrzałych komórek w pośredniej i górnej warstwie nabłonka, ale także nadmierna rogowacenie komórek dolnych warstw nabłonka lub ogniskowe przedwczesne rogowacenie (per ły rogowe) W SIN dużego stopnia występują duże zaburzenia rogowacenia komórek i dojrzewania pod postacią § Proliferacji komórek niedojrzałych powyżej warstwy podstawnej i przypodstawnej § Dyskeratozy w dolnych warstwach nab łonka – ogniskowej lub rozlanej

o

V1

-3-

© Copyright by $taś

§ · · ·

Obecność dużych, hiperchromatycznych polimorficznych jąder w górnych warstwach nab łonka

Głównym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu Najczęstszym objawem klinicznym jest chrypka SIN dużego stopnia leczy się endoskopowym usunięciem (ang. Stripping) b łony śluzowej zajętej okolicy z lub bez ablacji laserowej uzyskując ok. 75% wyleczeń

Nowotwory krtani
Rak krtani (Carcinoma laryngis)
· · Rak jest najcz ęstszym nowotworem z łośliwym krtani Podział o w około 95-98% przypadków jest to rak płaskonabłonkowy · Inne postacie histologiczne raka · adenocarcinoma o bardzo rzadkie o to nowotwór typowy dla ślinianek (który może wystąpić w okolicy nad- i podgłośniowej) o inne nowotwory z łośliwe bardzo rzadkie · chłoniaki, · czerniaki, · mi ęsaki à chondrosarcoma

·

Epidemiologia o Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu · Palenie tytoniu – szczególnie raka głośni i okolicy podgłośniowej o Drugim z kolei czynnikiem ryzyka jest alkohol · Alkohol zwiększa ryzyko przede wszystkim raka dna jamy ustnej i okolicy nad- i podg łośniowej Do czynników ryzyka zalicza się też · Infekcje HPV · Ekspozycje na promieniowanie jonizujące w przesz łości · Niedobór witamin A i C oraz żelaza · Czynniki genetyczne Rak krtani należy do tych nowotworów, którym można zapobiegać. Gdyby wyeliminować palenie tytoniu i picie alkoholu, 90% raków krtani nigdy by się nie pojawiło

o

o

· ·

Makroskopowo raki krtani widoczne są jako białawe zgrubienie, owrzodzenie lub polipowato-grzybiasty egzofityczny guz W zależności od lokalizacji wyróżniamy: o Raki nadgłośniowe – 30-35% przypadków § W momencie rozpoznania są już zwykle dość duże § Mają tendencje do wzrostu typu rozpychającego § Mikroskopowo to zwykle średnio lub nisko zróżnicowane raki p łaskonabłonkowe · Większość bierze począ tek w nagłośni (ok. 45-55%), pozosta łe w fałdach głosowych rzekomych (1233%), fałdach nalewkowo-nag łośniowych (8-21%)

o

Głośniowe – 60-65% · Większość raków powstaje w przedniej połowie fałdu głosowego, a w spoidle tylnym są niezwykle rzadkie · Mikroskopowo są to zwykle dobrze lub średnio zróżnicowane raki płaskonabłonkowe które rosną w sposób naciekający lub rozprężający · Rak głośni pozostaje dość długo zlokalizowany w okolicy w której powstaje, ponieważ w fałdach głosowych znajduje si ę niewiele naczyń chłonnych i gruczo łów surowiczo-śluzowych. · Dlatego wcześnie rozpoznany może być wyleczony · Naciekając poza fa łdy głosowe rak najpierw nacieka i usztywnia mięsień głosowy.

V1

-4-

© Copyright by $taś

o

Podgłośniowe – 1-5% · Występują najrzadziej · Rosną w sposób naciekający, mikroskopowo są zwykle nisko zróżnicowane · Najczęściej chorzy demonstrują duszność i stridor · Guz może naciekać tarczycę i przedkrtaniowe węzły chłonne, rzadziej nacieka do tyłu ś cianę przełyku i tchawicy · Odsetek pięcioletnich przeżyć jest najniższy ze wszystkich raków krtani Tzw raki transgłośniowe to nowotwory, które poprzez kieszonki krtaniowe naciekają nadgłośnię i głośni ę, a niekiedy i podgłośni ę Większość raków płaskonabłonkowych to raki o średnim stopniu zróżnicowania z ogniskami rogowacenia (carcinoma planoepitheliale keratodes)

o

o

·

Postacie histologiczne o Rak z mikroinwazją · carcinoma planoepitheliale microinvasivum · · · To rak z niewielką inwazją, którą okreś la się jako naciekanie na głębokość 0,5-2 mm poniżej błony podstawnej sąsiadującego nabłonka bez inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych W b łonie śluzowej głośni znajdują się nieliczne naczynia limfatyczne, więc prawdopodobieństwo rozsiewu jest ma łe Zabieg usuni ęcia go mo żna ograniczyć do usunięcia błony ś luzowej z następową kontrolą lub rtgth

o

Rak z powierzchowną inwazją · To odpowiednik raka wczesnego żołądka lub powierzchownego w przełyku, występujący w krtani i w hypopharynx · Rozrasta si ę powierzchownie, tzn. nacieka tylko lamina propria błony ś luzowej, nie nacieka mięś ni ani chrząstki, bez przerzutów w szyjnych węzłach chłonnych Raki inwazyjne (z głęboką inwazją) · To rak z głęboką inwazją, który nacieka poza lamina propria błony śluzowej o (B łona śluzowa składa się z dwóch zasadniczych warstw: nabłonka i pokrytej przezeń tkanki łącznej zwanej blaszką właściwą (lamina propria) zawierającej naczynia krwionośne i limfatyczne, nerwy, często różne receptory, gruczoły czy mi ęśnie gładkie )

o

Rak wrzecionowatokomórkowy
· · carcinoma fusocellulare Synonimy: o carcinoma planoepitheliale fusocellulare, o carcinoma sarcomatoides, o carcinoma metaplasticum, o carcinosarcoma To dwufazowy nowotwór złośliwy zbudowany w większości z mięsakopodobnego komponentu wrzecionowatokomówkowego (wykazującego cytologiczne cechy z łośliwości) oraz – zwykle nielicznych – gniazd komórek raka płaskonabłonkowego inwazyjnego lub neoplazji śródpłaskonabłonkowej dużego stopnia (carcinoma in situ) Najcz ęściej występuje na fa łdach g łosowych Biologiczna natura tych nowotworów jest przedmiotem kontrowersji. o Większość dowodów wskazuje na ich monoklonalne pochodzenie z komórek nabłonkowych, wykazujących dwukierunkowe różnicowanie. Wed ług innych teorii może być to § Rak płaskonabłonkowy z reaktywnym (łagodnym) wrzecionowatym podścieliskiem § Rak płaskonabłonkowy, którego komórki mają kształt wrzecionowaty § Carcinosarcoma, · czyli mieszany nab łonkowo-mezenchymalny nowotwór złośliwy, · jego obydwa komponenty są wymieszane, chociaż nowotwór wywodzi się z jednej transformowanej komórki § Guz kolizyjny w którym rak płaskonab łonkowy rośnie obok mi ęsaka · Niemieszają się · Powstały niezależnie od siebie

·

· ·

Rak brodawkowaty
· carcinoma verrucosum

V1

-5-

© Copyright by $taś

· ·

Czyli brodawkowy rak płaskonabłonkowy Ogólnie rzecz biorąc to ta postać raka p łaskonabłonkowego najczęś ciej występuje jamie ustnej (75%), a następnie w krtani (10-15%) o W krtani najcz ęściej spotyka się go na strunach g łosowych Jest postacią wysoko dojrzałą, która charakteryzuje si ę egzofitycznym, brodawkowatym, miejscowo destrukcyjnym wzrostem z nadmiernym rogowaceniem o Na przekroju dolna granica (podstawa) guza ostro odcina si ę od otoczenia (rozpychający typ naciekania) o Komórki nowotworowe są tak wysoko dojrzałe, że z trudem mo żna je odróżnić od nabłonka wielowarstwowego płaskiego (prawie wcale nie obserwuje si ę polimorfizmu jąder) Rak brodawkowy rośnie powoli, nacieka podścielisko, ale nie daje przerzutów, jeżeli nie towarzyszy mu zwyk ły naciekający rak płaskonabłonkowy. Pierwszym objawem klinicznym jest chrypka. Niezbyt zalecane jest leczenie radioterapią, gdyż tu stosunkowo często mo że dojść transformacji anaplastycznej wywołanej radioterapiią à zalecane jest leczenie chirurgiczne

·

· · ·

Bazoidalny rak płaskonabłonkowy
· · Zbudowany jest z gniazd ma łych bazaloidalnych komórek rakowych o dużym stosunku N/C z charakterystyczną warstwą komórek ułożonych palisadowato na obwodzie gniazd Raki bazaloidalne w czasie rozpoznania są już zwykle zaawansowane, dlatego mają agresywny przebieg, dają przerzuty do węzłów chłonnych (ok. 60%) oraz przerzuty odleg łe do płuc, wątroby, kości i mózgu

Rak niezróżnicowany
· · · Carcinoma nondifferentiatum, lymphoepithelioma Rak podobny morfologicznie do niezróżnicowanego raka nosogardła występuje w krtani niezwykle rzadko U chorych z tym rakiem przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują w ok. 70% przypadków, a przerzuty odległe w ok. 25%, najcz ęściej do płuc, wą troby i kości

V1

-6-

© Copyright by $taś

Choroby nerek
CHOROBY Biopsja nerek Obrazy kliniczne chorób nerek
Zespół nefrytyczny Zespół nerczycowy (nefrotyczny) Ostra niewydolność nerek Przewlekła niewydolność nerek Uszkodzenie cewek nerkowych
NEREK

Anatomia czynnościowa nerek

Choroby wywołane zmianami naczyń krwionośnych
Zwężenie tętnicy nerkowej Zawały nerek Łagodne stwardnienie nerek Złośliwe stwardnienie nerek Rozlana martwica kory nerek

Mikroangiopatia zakrzepowa
Zespół hemolityczno-mocznicowy wieku dziecięcego Idiopatyczny HUS/ zakrzepowa plamica ma łop łytkowa

Zaburzenia rozwojowe nerek
Wrodzony brak zawiązka nerek Niedorozwój nerek Nieprawidłowe umiejscowienie nerek Nerka podkowiasta

Inne nienowotworowe choroby nerek Wodonercze Kamica nerkowa Torbielowatość nerek
Torbielowata dysplazja nerek Wielotorbielowatość nerek dziedziczona AD Wielotorbielowatość nerek dziedziczona AR Gąbczastość rdzenia nerki Zespół zaniku nefronów Nabyta (dializopochodna) torbielowatość nerek Torbiel prosta

Choroby kłębuszków nerkowych Glomerulopatie pierwotne
Ostre rozlane rozplemowe KZN Gwałtownie postępujące KZN (z półksiężycami) Błoniaste KZN; Nefropatia błoniasta Nerczyca lipidowa albo submikroskopowe zapalenie nerek Błoniasto-rozplemowe KZN Ogniskowe segmentowe stwardnienie k łębuszków nerkowych Nefropatia IgA Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN Przewlekłe KZN

Nowotwory złośliwe Rak nerki
Rak jasnokomórkowy Rak brodawkowaty Rak chomofobowy Rak z cewek zbiorczych Rak sarkomatoidalny

Glomerulopatie wrodzone i dziedziczne
Zespół Alporta Krwinkomocz rodzinny Wrodzony zespół nerczycowy Nefropatia cukrzycowa

Rak miedniczki nerkowej Chłoniak złośliwy Nowotworowe przerzuty do nerek Nowotwory łagodne
Onkocytoma Naczyniako-mięśniako-tłuszczak Gruczolak Guz z komórek aparatu przyk łębuszkowego Włókniak rdzenia nerki

Glomerulopatie wtórne

Choroby cewek nerkowych i tkanki śródmiąższowej Ostra martwica cewek nerkowych Śródmiąższowe zapalenie nerek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Ostre (alergiczne) polekowe zapalenie śródmiąższowe nerek Nefropatia poanalgetyczna

Patomorfologia nerki przeszczepionej Odrzucanie humoralne przeszczepu
Nadostre odrzucanie przeszczepu Zmiany graniczne Ostre/aktywne odrzucanie przeszczepu

Inne choroby cewek nerkowych i tkanki śródmiąższowej
Nefropatia moczanowa Wapnica nerek

Przewlekła nefropatia po przeszczepie Nefropatia cyklosporynowa

Zmiany w nerkach w przebiegu szpiczaka mnogiego

V1

-1-

© Copyright by $taś

Anat omia czynnościow a nerek

V1

-2-

© Copyright by $taś

· · · · ·

Kłębuszek otoczony jest torebką Bowmana zbudowaną ze spłaszczonych komórek nabłonkowych i b łony podstawnej Torebka Bowmana otacza przestrzeń filtracyjną zwaną przestrzenią Bowmana (przestrzeń moczowa) Pomiędzy pętlami naczyń w łosowatych znajduje się mezangium, które składa się z komórek mezangialnych i macierzy (matrix) Komórki mezangium kontaktują si ę bezpośrednio z komórkami ś ródbłonka Szczególne znaczenie dla funkcji filtracyjnej nerki ma budowa ściany naczynia włosowatego. Ściana naczy ń włosowatych k łębuszka zbudowana jest z: o Komórek śródb łonka (z obecnoś cią szczelinowatych otworów (fenestracji) o Błony podstawnej o Podocytów (komórek nabłonkowych) § Podocyty kontaktują się z blaszką zewnętrzną błony podstanej za pomocą wypustek (nóżkowatych) à w ten sposób powstają przestrzenie zwane szczelinami filtracyjnymi § Wypustki nóżkowate są silnie na ładowane ujemnie dzięki aminokwasom anionowym, złogom kwasu sialowego i proteoglikanom à ujemny ładunek ma istotne znacznie dla prawidłowej czynnoś ci bariery filtracyjnej

·

Aparat przyk łębuszkowy to ma ły narząd endokrynny produkujący renine o W sk ład aparatu przyk łębuszkowego wchodzą: § Tętniczka doprowadzająca § Tętniczka odprowadzająca § Wyspecjalizowana okolica cewki dystalnej zwana plamką gęstą § Komórki (nieziarniste) mezangium pozakłębuszkowego § Macierz mezangialna § Komórki ziarniste (zmodyfikowane i zawierające reninę komórki mięśni gładkich w ścianie tętniczki doprowadzającej) § Włókna nerwowe współczulne

Biopsja nerek
· Obecnie stosuje się powszechnie biopsję igłową przezskórną, zwaną także biopsją gruboigłową lub oligobiopsją, którą wykonuje si ę pod kontrolą USG lub TK albo też pod kontrolą radiologiczną (fluoroskopią) Wycinek tkanki uzyskany tą drogą uważa się za wystarczający do oceny, jeżeli znajduje si ę nim przynajmniej 10 kłębuszków nerkowych Najczęstsze wskazania do biopsji to: o Upośledzona funkcja nerki przeszczepionej o Zespół nefrotyczny oporny na leczenie sterydami o ONN o nieznanej etiologii o Białkomocz i nawracający krwiomocz o nieznanej etiologii o Choroby uk ładowe z zaj ęciem nerek

· ·

Obrazy kliniczne chorób nerek
Zespół nefrytyczny
· · Zespół ten występuje typowo w ostrym, postreptokokowym zapaleniu k łębuszków nerek Zasadniczymi cechami zespołu nefrytycznego są: § Krwiomocz § Białkomocz (umiarkowany) § Skąpomocz § Nadciśnienie tętnicze § Wzrost poziomu azotu pozabiałkowego i kreatyniny

Zespół nerczycowy (nefrotyczny)
· Wspólną cechą chorób kłębuszków nerkowych, które wiodą do zespołu nerczycowego, przepuszczalność naczyń w łosowatych k łębuszków, tzn. bariery filtracyjnej k łębuszków Zasadniczymi objawami zespołu nerczycowego (nefrotycznego) są: o Znaczna proteinuria (> 3.5g/1,73 m1/doba) jest zwiększona

·

V1

-3-

© Copyright by $taś

§ §

Białkomocz selektywny ma miejsce wówczas, jeżeli do moczu dostają się białka o niskim ciężarze cząsteczkowym (np. albuminy lub transferyna) W białkomoczu nieselektywnym zaś duży odsetek stanowią cząsteczki o większej masy cząsteczkowej, a więc oprócz albumin także globuliny i β-lipoproteiny

o

Hipoalbuminemia (<3 g/100 ml) § Ucieczka białka dotyczy przede wszystkim albumin, w związku z czym dochodzi do odwrócenia stosunku albumin do globulin Uogólnione obrz ęki § Obrzęki, począ tkowo dyskretne, w stanach zaawansowanych obejmują ca łe ciało (szczególnie powieki), są miękkie, przesuwalne § Towarzyszyć im mogą przesięki w jamach ciała (ascites, hydrothorax) § W sporadycznych przypadkach na skutek obrz ęku mózg mogą pojawić się drgawki i nagła ślepota Hiperlipidemia i lipiduria § Im większa jest proteinuria i hipoalbuminemia, tym bardziej zaburzona jest gospodarka lipidowa § U większości chorych występuje · wzrost stężenia w surowicy o cholesterolu, o trójglicerydów, o LDL, IDL, VLDL o niektórych apolipoprotein. · Prawidłowe lub obniżone HDL à powoduje to wzrost stosunku LDL/HDL

o

o

·

Ponadto występują również o Nadkrzepliwość § A przez to wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych § na skutek hipoalbuminemii dochodzi do wzrostu syntezy prokoagulacyjnych białek i jednocześnie spadku aktywności antykoagulacyjnej osocza o Zaburzenia endokrynologiczne § Utrata białek nośnikowych dla T3 i T4 oraz wit. D powoduje niedobory hormonalne, rozwój miażdżycy i choroby zakrzepowo-zatorowe. Zaburzenia immunologiczne ze zwiększoną sk łonnością do zakażeń § Utrata immunoglobulin oraz niskocząsteczkowych składników zwiększoną podatnością chorych na zakażenia bakteryjne Niedożywienie i upośledzenie wzrostu u dzieci

o

komplementu

ma

związek

ze

o

·

Najczęstsze przyczyny ZN o U dzieci § Glomerulonephtritis submicroscopica – 70% § Glomerulosclerosis focalis segmentalis – 10% § Glomerulonephritis membranosa – 5-10% § Glomerulopatie wtórne – 5% o U dorosłych § Glomerulonephritis membranosa – 40% § Glomerulopatie wtórne – 20-30% § Glomerulonephritis submicroscopica – 20% § Glomerulosclerosis focalis segmentalis – 10-20%

Ostra niewydolność nerek
· Termin ONN jest okreś leniem klinicznym, który oznacza zespół objawów związanych z nagłym pogorszeniem się funkcji nerek , w wyniku czego w niedostatecznym stopniu wydalane są z ustroju produkty przemiany materii, znacznym zaburzeniom ulega gospodarka wodno-elektrolitowa i dochodzi do rozwoju ostrej mocznicy. ONN manifestuje si ę oligurią lub anurią i azotemią (wzrostem poziomu azotu pozabiałkowego i kreatyniny we krwi związanym zwykle ze spadkiem filtracji k łębuszkowej) Ze względu na mechanizmy powstawania ONN wyró żnia się 3 jej postacie o Przednerkową (czynnościową, w znacznym odsetku odwracaln ą) · wywołana jest nagłym pogorszeniem ukrwienia nerek – a w konsekwencji spadkiem filtracji kłębuszkowej – spowodowanym spadkiem ciśnienia krwi i/lub zmniejszeniem ilości krwi

· ·

V1

-4-

© Copyright by $taś

krążącej lub zaburzeniami hemodynamiki wewną trznerkowej (obkurczenie doprowadzających lub rozszerzenie naczyń odprowadzających) na skutek: o Zmian organicznych § niedrożność tętnic nerkowych wywo łana zakrzepem lub zatorem, § zawał mięśnia sercowego, § tamponada serc

naczyń

o

Zmian czynnoś ciowych spowodowanych przez: § Krwotok, § ostrą niewydolność krąż enia ośrodkową i obwodową § Odwodnienie (rozległe oparzenia, wymioty, biegunki, znaczne obrz ęki i przesięki) § Zespół wą trobowo-nerkowy (czynnościowa niewydolność nerek w przebiegu ciężkich chorób wątroby) § Zaburzenia jatrogenne (przedawkowanie leków diuretycznych i hipotensyjnych, leczenie cyklosporyną A)

o

Nerkową (zapalną lub niezapalną) · Może być spowodowana pierwotnym uszkodzeniem każdego z elementów anatomicznych nerek, tzn. o Kłębuszków (np. w przebiegu glomerulonephritis rapide progessiva) o Naczyń krwionośnych (nadciśnienie z łośliwe, guzkowe zapalenie tętnic, wykrzepianie wewną trznaczyniowe (DIC), zespó ł hemolityczno-mocznicowy, zakrzepy i zatory tętnic i zakrzepy żył nerkowych) o Cewek i tkanki śródmiąższowej (ostra martwica cewek nerkowych, ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek, ostre odrzucenie przeszczepionej nerki)

o

Pozanerkową (niedrożnościową) · Zwana jest także ostrą mocznicą mechaniczną. · Spowodowana jest nagłą trwałą lub przerywaną niedrożnoś cią dróg moczowych wskutek o Obustronnego zamknięcia moczowodów (od zewną trz, np. w fibromatosis retroperitonalis lub przez powiększone zaotrzewnowe węzły chłonne w chłoniakach złoś liwych; od wewną trz przez kamienie, skrzepy krwi) o Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego (rozrost lub nowotwory gruczołu krokowego) o Tworzenia się złogów wewną trznerkowych (kryszta ły kwasu moczowego, sulfonamidy)

·

Obraz morfologiczny nerek odpowiada ostremu wodonerczu

Przewlekła niewydolność nerek
· · Insufficientia chronica renum Charakteryzuje się ona przed łużającymi się objawami mocznicy § Mocznica natomiast manifestuje się azotemią (bo uszkodzenie nerek) wraz z zespołem objawów klinicznych i biochemicznych ze strony różnych narządów (np. neuropatia peripherica, gastroenteritis uremica, pericarditis fibrinosa)
§ § Azotemia – jest to zwi ększone stężenie azotowych substancji niebiałkowych takich jak mocznik, kreatynina czy azot mocznika w surowicy lub osoczu Mocznica – jest to azotemia wywołana chorobą nerek , której towarzyszą objawy toksyczne : wymioty, biegunki, zaparcia, wzdęcia, zapalenie jamy ustnej, zapach mocznika z jamy ustnej, zaburzenia ze strony uk ładu nerwowego – senność , tiki, apatia, skurcze kloniczne, zmiany elastyczności skóry, zmatowienie okrywy włosowej, zaburzenia oddychania, wzrost ci śnienia krwi, zaburzenia rytmu serca , zespół hemolityczno- mocznicowy .

·

Do rozwoju PNN dochodzi stopniowo o Okres obniżonej wydolności nerek · Filtracja k łębuszkowa obniżona do połowy · Poziom azotu pozabiałkowego i kreatyniny w surowicy krwi jest prawidłowy · Chory jest asymptomatyczny o Okres wyrównanej azotemii · Filtracja k łębuszkowa wynosi 20-50% normy · Pojawia się azotemia zwykle z nadciśnieniem i niedokrwistoś cią · Występuje poliuria i nocturia (wskutek obniżonej zdolnoś ci zagęszczania moczu)

V1

-5-

© Copyright by $taś

·

Gdy stężenie kreatyniny nie przekracza 538 mmol/l (6 mg/dl), chory nie wykazuje objawów mocznicy

o

Okres niewyrównanej retencji ciał azotowych · Pojawiają się objawy mocznicy (gdy kreatynina przekracza 710 mmol/l = 8 mg/dl) Okres niewydolności nerek · Filtracja k łębuszkowa spada do 20-25% à nerki nie są w stanie kontrolować objętoś ci i sk ładu moczu · Występowanie obrzęków, kwasica metaboliczna, hipokalcemia z następową mocznicą Okres schyłkowej niewydolności nerek (przewlekłej mocznicy) · Gdy filtracja k łębuszkowa osiąga 5% normy · Kreatyninemia przekracza 880 mmol/l (10 mg/dl)

o

o

·

PNN i mocznica manifestuje się licznymi zaburzeniami w układach o sercowo naczyniowym i p łucach § Nadciśnienie § Niewydolność serca § Włóknikowe zapalenie osierdzia § Obrzęk płuc o nerwowo-mi ęśniowym § Encephalopathia § Neuropatia peripherica Krwiotwórczym § Diathesis haemorrhagica § Anemia Przewodzie pokarmowym § Oesophagitis § Gastritis § Enteritis § Wymioty, nudności Kostnym § Osteodystrophia renalis § Wtórna nadczynność przytarczyc Skórze § §

o

o

o

o

Dermatitis Pruritus

o

Tkance podskórnej § Obrzęk W surowicy krwi § Hipokalcemia § Hiperfosfatemia § Hiperkaliemia § Cechy kwasicy metabolicznej

o

Uszkodzenie cewek nerkowych
· Prowadzi do wielomoczu, nykturii i zaburzeń elektrolitowych

Zaburzenia rozw ojow e nerek
Wrodzony brak zawiązka nerek
· · · Agenesia renum Obustronna agenezja najcz ęściej związana jest z innymi zaburzeniami rozwojowymi (np. zespó ł Pottera) o Brak obu nerek uniemożliwia życie noworodka Jednostronna agenezja wiąże się z kompensacyjnym przerostem drugiej nerki à potem możliwe szkliwienie k łębuszków i PNN

V1

-6-

© Copyright by $taś

Niedorozwój nerek
· · Hypoplasia renum Polega na redukcji masy nerek w postaci ograniczenia liczby płatów i piramid poniżej 50%, bez zaburzeń w budowie histologicznej

Nieprawidłowe umiejscowienie nerek
· · · Ectopia renum Najcz ęstszym umiejscowieniem jest miednica mniejsza Nerki są w miarę prawidłowe, ale z powodu krętego przebiegu moczowodów może dochodzić do zaburzeń w odpływie moczu i w następstwie do częstszych infekcji bakteryjnych

Nerka podkowiasta
· · Ren arcuatus Fuzja jednego z biegunów nerek powoduje powstanie nerki podkowiastej o W 90% dotyczy to biegunów dolnych Jest to stosunkowo cz ęste schorzenie

·

C h o ro b y kłę b u szkó w n e rko w yc h

·

Termin „glomerulopatie” używany jest niemal jako synonim KZN (glomerulonephritis). Jednak od KZN (glomerulopatii zapalnych) należy odróżni ć glomerulopatie niezapalne np. w przebiegu cukrzycy, skrobiawicy, rzucawki porodowej, w których komponent zapalny w postaci odczynu komórkowego nie występuje Glomerulopatie dzieli się na: o Pierwotne § Bodziec patologiczny uszkadza pierwotnie kłębuszki wywołując w nich zmiany morfologiczne, a w ich następstwie najczęś ciej zmiany w obrębie pozosta łych elementów strukturalnych nerki § Zalicza się tu · Ostre rozlane rozplemowe KZN · Gwałtownie postępujące KZN (z półksiężycami) · Błoniaste KZN; Nefropatia błoniasta · Nerczyca lipidowa; Submikroskopowe KZN

·

V1

-7-

© Copyright by $taś

· · · · · o Wtórne §

Błoniasto-rozplemowe KZN Ogniskowe segmentowe stwardnienie k łębuszków nerkowych Nefropatia IgA; choroba Bergera Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN Przewlekłe KZN

Występują przebiegu różnych chorób · Toczeń rumieniowaty układowy · Cukrzyca · Guzkowe zapalenie tętnic · Ziarniniak Wegnera · Zespół Goodpasture · Skrobiawica (Amyloidosis) · Plamica Henocha –Schonleina · Bakteryjne zapalenie wsierdzia · Choroba Fabry’ego

·

Patogeneza o Upraszczając można przyjąć że mechanizmem patogenetycznym w większości glomerulopatii zarówno pierwotnych jak i wtórnych jest mechanizm immunologiczny § Dochodzi do uszkodzenia kłębuszka najczęściej w wyniku odkładania się kompleksów immunologicznych w k łębuszkach § Mechanizmy immunologiczne oddziaływają poprzez: o Uszkodzenie k łębuszków w wyniku reakcji antygen-przeciwciało § Kompleksy immunologiczne powstają in situ (antygen tkwi w kłębuszku) § Kompleksy powstają we krwi krążącej i następnie osadzają się w kłębuszkach § Przeciwciała cytotoksyczne przeciwko komórkom kłębuszka o Uszkodzenie k łębuszków w wyniku immunologicznej odpowiedzi komórkowej. § Aktywowane makrofagi i uczulone limfocyty T oraz ich produkty mogą przyczyniać się do uszkodzenia k łębuszków i progresji zmian w wielu typach glomerulonephritis Aktywację alternatywnej drogi komplementu, § Ma ona znaczenie w patogenezie np. glomerulonephritis membranoproliferativa typu II, nawet niezależnie od odkładania się kompleksów immunologicznych

o

Glomerulopatie pierwotne

Ostre rozlane rozplemowe KZN
· · · · Glomerulonephritis diffusa proliferativa Dotyczy najcz ęściej dzieci (2-12 lat) i dwa razy cz ęściej chłopców To choroba o przebiegu ostrym, z nagle pojawiaj ącymi się objawami klinicznymi i z dużą sk łonnoś cią do samowyleczenia Najcz ęściej wywo łana tworzeniem się kompleksów immunologicznych (ale nie wiadomo czy in situ, czy krążące kompleksy) najcz ęściej w odpowiedzi na antygeny paciorkowcowe à inaczej zapalenie to nazywane jest postreptokokowym KZN ; sporadycznie wywo łane przez inne bakterie, wirusy, paso żyty o Objawy kliniczne ze strony nerek pojawiają się najczęś ciej po przebytej 1-4 tygodni wcześniej infekcji gardła lub skóry paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (głownie typ 12, 4, 1)

·

Morfologia o W badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza się ziarniste z łogi (depozyty) IgG, IgM i także fragmentu C3 dopełniacza wzdłuż b łony podstawnej pętli naczyniowych k łębuszków i w mezangium o Zmianą ultrastrukturalną najbardziej charakterystyczną dla tego zapalenia są podnabłonkowe bezpostaciowe depozyty (kompleksy immunologiczne o dużej g ęstości elektronowej), zwane garbikami

·

Klinika o

W klasycznej postaci objawy kliniczne pojawiają się nagle w postaci gorączki, nudności i objawów ostrego zespołu nefrytycznego (oliguria, hematuria, niewielka proteinuria, niewielkiego stopnia nadciśnienie tętnicze, obrzęki na twarzy)

V1

-8-

© Copyright by $taś

o

w przypadkach subklinicznych (czyli utajonych, przebiegających bez objawów) § krwinkomocz i wałeczki erytrocytarne w osadzie moczu § podwyższone miano przeciwcia ł przeciwpaciorkowcowych i hipokomplementemia w krwi § obecność krioglobulin w surowicy

Gwałtownie postępujące KZN (z półksiężycami)
· Glomerulonephritis rapide progressiva (extracapillaris)

·

Charakterystyka o Charakteryzuje się szybkim pogarszaniem si ę czynnoś ci nerek ze znaczną oligurią o Nieleczone może doprowadzić do zgonu w ciągu tygodni o KZN z pó łksiężycami może pojawiać się w przebiegu różnych chorób organicznych nerek lub w przebiegu tzw. chorób uk ładowych Wyróżnia się 3 typy KZN z pó łksiężycami, w 50% przypadków idiopatyczne (g łównie typ III) o Typ I à tutaj dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw b łonom podstawnym · w immunofluorescencji linijne złogi IgG frakcji C3 komplementu i rzadko IgA zlokalizowane wzdłuż b łon postawnych k łębuszka § § Zapalenie idiopatyczne W zespole Goodpasture’a o To zespół chorobowy należą cy do układowych zapaleń naczyń, spowodowany przeciwcia łami przeciw błonie podstawnej naczyń w łosowatych znajdujących się w kłębuszkach nerkowych i pęcherzykach płucnych, w którego przebiegu dochodzi do gwałtownie postępującego k łębuszkowego zapalenia nerek i rozlanego krwawienia pęcherzykowego.

·

o

Typ II à odk ładanie się kompleksów immunologicznych · W immunofluorescencji ziarniste złogi IgG, C3 i czasem IgM wzdłuż błon podstawnych kłębuszka i w mezangium § § Zapalenie idiopatyczne Zapalenie poinfekcyjne · głównie jako powikłanie popaciorkowcowego ostrego KZN · wskazują na to stwierdzane w tym typie z łogi podnabłonkowe w postaci garbików W SLE W purpura Henoch-Schonlein

§ §

V1

-9-

© Copyright by $taś

o

Typ III à nie stwierdza się ani przeciwcia ł przeciw błonom podstawnym, ani też kompleksów immunologicznych; w większości przypadków stwierdza się natomiast przeciwciała przeciw antygenom cytoplazmy granulocytów obojętnochłonnych – ANCA · w immunofluorescencji nie stwierdza si ę złogów immunoglobulin ani komplementu § Zapalenie idiopatyczne o W niemal wszystkich przypadkach zapalenia idiopatycznego typu III stwierdza się w surowicy c-ANCA (przeciwciała widoczne w immunoflorescencji w cytoplazmie, identyczne z przeciwcia łami przeciwko antyproteinazie 3) lub p-ANCA (czyli przeciwcia ła widoczne w immunofluorescencji wokół jądra, identyczne z przeciwcia łami przeciwko mieloperoksydazie) W granulomatosis Wegeneri Z polyarteritis nodosa microscopica (mikroskopowa postać guzkowego zapalenia tętnic)

§ §

·

Morfologia o Powiększone, blade nerki z drobnymi wybroczynami krwotocznymi à nerki „pokąsane przez pchły” o Półksiężyce § w przestrzeni Bowmana w 50-100% k łębuszków § skład: proliferujące komórki listka ściennego torebki Bowmana + komórki zapalne napływowe + włóknik) § półksiężyce z biegiem czasu włóknieją à i uciskają pętle naczyniowe kłębuszków o w typie I i III występuje ogniskowo martwica włóknikowata p ętli naczyniowych i naciek z granulocytów; w typie II częściej stwierdza się proliferację komórek śródbłonka i mezangium

·

Klinika o o

W typowym przebiegu zmiany w nerkach postępują i w ciągu kilku tygodni dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek ze znaczną oligurią Cechą wspólną wszystkich typów zapalenia jest hematuria, obecność wałeczków erytrocytarnych w moczu, umiarkowany białkomocz, który niekiedy może mieć nasilenie nerczycowe, nadciśnienie i obrz ęki § W zespole Goodpasture dodatkowo krwioplucie i krwotoki płucne

·

Rokowanie o lepsze w przypadkach zapalenia poinfekcyjnego i przy zajęciu mniej niż 80% k łębuszków, o gorsze u chorych z przeciwciałami przeciw b łonom podstawnym

Błoniaste KZN; Nefropatia błoniasta
· · Glomerulonephritis membranosa To najczęstsza przyczyna zespo łu nefrotycznego u dorosłych

V1

- 10 -

© Copyright by $taś

·

W 85% to posta ć idiopatyczna błoniastego zapalenia nerek o To prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna, w której antygenem jest niedostępny w prawidłowych warunkach antygen nerkowych à kompleksy powstają in situ W 15% ma charakter wtórny w przebiegu o SLE, cukrzycy , zapalenia tarczycy Hashimoto o Leczenia np. RZS m.in. NSAIDs, solami z łota i penicylaminą o Niektórych nowotworów złoś liwych (głównie rak p łuc, jelita grubego, czerniak) o Chorób zakaźnych (np. HBV, HCV, AIDS, malaria) o Nadciśnienia indukowanego ciążą, eklampsji

·

·

To zmiana rozlana, wywo łana odkładaniem si ę w k łębuszkach krążących kompleksów immunologicznych lub tworzeniem kompleksów in situ à Powstałe kompleksy aktywują komórki nabłonkowe i mezangialne, które uwalniają proteazy i inne czynniki uszkadzające ścianę naczyń włosowatych kłębuszków, przez którą w konsekwencji następuje ucieczka białka Depozyty immunoglobulinowe odkładają się wzdłuż nabłonkowej strony b łony podstawnej à ostatecznie dochodzi do pogrubienia błon podstawnych k łębuszków § Stadium I à podnabłonkowe depozyty są rozproszone wzdłuż b łony podstawnej, a ponad nimi dochodzi do „stopienia” wypustek nóżkowatych podocytów § Stadium II à depozyty są większe, ułożone regularnie, a mi ędzy nimi pojawiają się wyraźne kolce błony podstawnej § Stadium III à następuje łączenie si ę kolców błony postawnej ponad depozytami, co powoduje znaczne pogrubienie b łon podstawnej i wbudowanie w nią depozytów § Stadium IV à następuje zmniejszenie się gęstoś ci elektronowej wtopionych w b łonę podstawną depozytów, pojawia się szkliwienie k łębuszków o W zależnoś ci od czasu trwania choroby grubość ścian naczyń włosowatych może być prawidłowa lub obserwuje się rozlane pogrubienie ś cian naczyń w łosowatych k łębuszka

·

·

Klinika o o o o o

Początek choroby jest zazwyczaj podstępny à objawia się ona bądź rozwiniętym zespo łem nerczycowym, bądź też jedynie mniej nasiloną proteinurią, albo tylko niewielkim krwinkomoczem i nadciśnieniem Przebieg choroby może być przewlek ły z utrzymującym się przez lata białkomoczem i częś ciową utratą czynnoś ci nerek Możliwe są samoistne regresje Spontaniczne remisje i stosunkowo łagodny przebieg występuj ą szczególnie u kobiet i u dzieci Rokowanie co do przeżycia jest w zasadzie pomyś lne, ale co do możliwości wyleczenia z łe

Nerczyca lipidowa albo submikroskopowe zapalenie nerek
· Nephritis lipidica, glomerulonephritis submicroscopica

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

·

Morfologia o nie stwierdza się zmian w k łębuszkach nerkowych i ogólnie budowie nerki, z wyją tkiem zwyrodnienia kropelkowego komórek nabłonka kanalików bliższych · zwyrodnienie to jest wyrazem gromadzenia się lipidów w cytoplazmie wskutek reabsorpcji nadmiernej ilości lipoprotein o brak wypustek nóżkowatych podocytów

·

Klinika o o

o ·

To choroba przebiegająca ze znacznym, ale najcz ęściej selektywnym białkomoczem, w którym: To najczęstsza przyczyna zespo łu nerczycowego u dzieci, który na szcz ęście szybko i skutecznie można wyleczyć kortykosterydami § Najczęściej występuje u dzieci w wieku 2-6 lat Rokowanie jest bardzo dobre

Nerczyca lipidowa występuje cz ęś ciej: § U dzieci, po infekcji dróg oddechowych § U dzieci z alergiami § Po szczepieniach § W przebiegu ch łoniaka Hodgkina § W odpowiedzi na immunosupresanty i kortykosterydy § U pacjentów z pewnymi haplotypami HLA, u których nerczyca lipidowa wspó łistnieje z atopią Etiologia i patogeneza niejasne o Możliwe mechanizmy § immunologiczny (choć kompleksy immunologiczne nie odkładają się w kłębuszkach) · Uważa się ż e substancja cytokinopodobna wytwarzana przez pobudzone limfocyty T i krążąca we krwi neutralizuje ładunki elektryczne b łony podstanej k łębuszka, w wyniku czego dochodzi do zwiększonej przepuszczalności białek przez tę b łonę § genetyczny · Prawdopodobna rola mutacji genu kodującego nefrynę

·

Błoniasto-rozplemowe KZN
· · · · · Inaczej mezangialno-w łośniczkowe KZN Glomerulonephritis membrano-prliferativa; mesangiocapillaris Histologicznie charakteryzuje się zmianami w b łonie podstawnej, proliferacją przede wszystkim komórek mezangium i naciekiem zapalnym w k łębuszkach Występuje jako zapalenie pierwotne (idiopatyczne) lub wtórne, w przebiegu ró żnych chorób Wyróżnia się 3 typy tego zapalenia o Typ I § Występuje w ok. 2/3 przypadków § Dochodzi tutaj do odkładania się kompleksów immunologicznych (IgG i C3) w mezangium i pod śródbłonkiem oraz do aktywacji układu dopełniacza na drodze klasycznej i alternatywnej § Morfologia · Stwierdza się elektronowo gęste złogi podśródbłonkowe i mezangialne · Ponadto widoczne są wypustki komórek mezangialnych i monocytów wnikające do błony podstanej i rozwarstwiające ją à „tory tramwajowe” § Lepsze rokowanie niż w typie II

V1

- 12 -

© Copyright by $taś

o

Typ II § § §

W ok. 1/3 przypadków Złogi odk ładają się w b łonie podstawnej k łębuszków w postaci elektronowo gęstego materia łu à choroba gęstych depozytów à znaczne pogrubienie b łony podstawnej U większości stwierdza si ę krążące we krwi autoprzeciwciało zwane czynnikiem nerytycznym (C3NeF) · Przeciwciało to stabilizuje działanie C3-konwertazy, co w efekcie u łatwia degradację C3 i powoduje obni żenie stężenia komplementu we krwi

o

Typ III §

Bardzo rzadki

· ·

Zapalenie to jest przyczyną idiopatycznego zespo łu nerczycowego Klinika o o o

Zazwyczaj u młodych ludzi (< 30rż) Klinicznie manifestuje si ę najczęś ciej zespo łem nerczycowym z długotrwa łym utrzymywaniem się wydolności nerek U niektórych chorych dochodzi do powstania półksiężyców w kłębuszkach i rozwija się obraz kliniczny glomerulonephritis rapide progressiva

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych
· · · Inaczej ogniskowe segmentowe szkliwiej ące k łębuszkowe zapalenie nerek Glomerulosclerosis focalis segmentalis (FSGS) Charakterystyka o Szkliwienie dotyczy jedynie cz ęści k łębuszków – podczas gdy inne są niezmienione o Szkliwienie występuje jedynie w cz ęści pętli naczyniowych tego szkliwiejącego kłębuszka, czyli ma charakter segmentowy.

· ·

Najcz ęściej występuje w postaci idiopatycznej Natomiast posta ć wtórna może si ę pojawić § W infekcji HIV § U narkomanów (nefropatia heroinowa) § W znacznej otyłości § W anemii sierpowatej § W chorobie Hencha-Schonleina § W SLE § W nefropatii IgA § W chorobach doprowadzających do zmniejszenia liczby nefronów (nefropatia refluksowa, agenezja jednostronna nerki) § W niektórych postaciach dziedzicznego rodzonego zespołu nerczycowego § W zespole Alporta Patogeneza niejasna o Możliwe że jest to faza zaawansowanego submikroskopowego zapalenia nerek

·

V1

- 13 -

© Copyright by $taś

·

Morfologia o W typowym obrazie à podstawowa zmianą jest ogniskowe i segmentowe szkliwienie kłębuszków. Rozpoczyna się ono najczęściej w biegunie naczyniowym k łębuszka w pobliżu tętniczki doprowadzającej à z biegiem czasu dochodzi do całkowitego szkliwienia k łębuszków o Szczególną postacią jest postać o złym rokowaniu, w której obok typowego obrazu dochodzi do ogniskowego szkliwienia całych k łębuszków (ang. Collapsing ocal segmental glomerulosclerosis; ocal globar sclerosis) à najczęś ciej u pacjentów z AIDS Klinika o o o

·

Choroba najczęściej występuje mi ędzy 25 a 35 rokiem W postaci idiopatycznej rozpoczyna się nieselektywnym białkomoczem, a następnie przechodzi w zespół nefrotyczny (nerczycowy) z krwinkomoczem i nadciśnieniem Rokowanie jest poważne

Nefropatia IgA
· · · Inaczej nazywana chorobą Bergera To jedna z najczęstszych glomerulopatii o Choroba występuje najczęś ciej u dzieci i ludzi młodych To glomerulopatia w której ma miejsce odk ładanie się z łogów IgA w mezangium à aktywuje to dopełniacz à konsekwencją jest uszkodzenie kłębuszka o W nefropatii IgA dochodzi do zwiększonej syntezy IgA w błonach śluzowych uk ładu pokarmowego i oddechowego w odpowiedzi na antygeny pochodzenia egzogennego Wtórne nefropatie IgA: o u chorych na celiakię o u pacjentów z chorobami wą troby W obrazie klinicznym u większości pacjentów występuje nawracający krwinkomocz lub krwiomocz Rozpoznanie o Na podstawie obrazu w mikroskopie świetlnym można tylko podejrzewać chorobę Burgera o Rozpoznanie można postawić tylko na podstawie badania immunofluorescencyjnego. · W mezangium stwierdza się ziarniste depozyty IgA, cz ęsto również frakcji C3 komplementu

·

· ·

·

Wyróżnia się dwie postaci kliniczne nefropatii IgA o Postać cz ęstsza występuje szczególnie u dzieci (80-90%) § Rozpoczyna się nagle wystąpieniem makroskopowego krwiomoczu po 1-2 dniach trwania infekcji górnych dróg oddechowych (uk ładu pokarmowego, moczowego) § Krwiomocz utrzymujący się przez kilka lub kilkanaście dni ustępuje bez leczenia (napady krwiomoczu mogą się powtarzać) o Postać druga § Zaczyna się podstępnie, ze skąpymi objawami i bez makroskopowego krwiomoczu § Występuje krwinkomocz, zazwyczaj selektywny białkomocz i wałeczkomocz

Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN
· · Glomerulonephritis focalis segmentalis proliferativa Dominującą cechą morfologiczną w tej chorobie jest ogniskowa i ograniczona do fragmentu kłębuszka (czyli segmentowa) proliferacja komórek mezangium, często z towarzyszącą ogniskową martwicą i odkładaniem się w łóknika Może występować jako: o Postać idiopatyczna o Postać wtórna ujawniająca się wcześnie w przebiegu chorób układowych (polyarteritis nodosa, SLE, syndroma Goodpasture, endocarditis bacterialis subacuta, purpura Schoenlein-henochi, granulomatosis Wegeneri) o Komponent innej glomerulopatii, np. nefropatii IgA Morfologia o Zmiany są: § Ogniskowe à czyli dotyczą tylko pewnego odsetku k łębuszków § Segmentowe à czyli że lokalizują się tylko w segmencie kłębuszka, zazwyczaj na obwodzie zrazików o o Zmiany polegają na proliferacji komórek mezangium i śródbłonka oraz przybytku macierzy mezangialnej W części przypadków martwica albo zrosty p ętli włośniczek z torebką Bowmana

·

·

V1

- 14 -

© Copyright by $taś

Przewlekłe KZN
· · To postać zejś ciowa szeregu innych glomerulopatii doprowadzających do tego stanu z różną częstotliwością W kolejnoś ci zależnej od cz ęstoś ci progresji do glomerulonephritis chronica o Glomerulonephritis rapide progressiva (ok. 90%) o Glomerulosclerosis focalis segmentalis (60-80%) o Blomerulonephritis membrano-peoliferativa (50%) o Glomerulonephritis membranowa (50%) o Napropathia Iga (30-50%) o Glomerulonaphritis diffusa proliferativa acuta poststreptococcica (1%)

·

Morfologia o Makroskopowo nerki są symetrycznie zmniejszone, o drobnoziarnistej powierzchni. Na przekroju stwierdza się ścieczenie kory i wzrost ilości tkanki tłuszczowej okołomiedniczkowej o Obraz mikroskopowy kłębuszków nerkowych zależy od fazy choroby. We wczesnym okresie w cz ęści kłębuszków można jeszcze stwierdzi ć cechy pierwotnej glomerulopatii. K łębuszki ulegają jednak szkliwieniu i przekształcają się w bezkomórkowe eozynoch łonne masy. Ponadto występuje szkliwienie ścian tętniczek i tętnic. Kanaliki nerkowe wykazują cechy zaniku, w podścielisku stwierdza si ę zw łóknienie i nacieki limfocytarne. Klinika o o o

·

Przebieg choroby jest powolny i progresywny, doprowadzając do śmierci z powodu mocznicy Wśród objawów klinicznych występują: utrata apetytu, chudnięcie, wymioty, anemia, czasem nadciśnienie i objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego i mózgu Jedynym ratunkiem dla chorych jest d ługotrwa ła dializa lub transplantacja nerek

Glomerulopatie wrodzone i dziedziczne

Zespół Alporta
· · · To uwarunkowana dziedzicznie glomerulopatia wywo łana zaburzeniem syntezy kolagenu typu IV, który jest sk ładnikiem błon podstawnych k łębuszków W zespole tym oprócz zmian w nerkach stwierdza się różnego stopnia upośledzenie słuchu i zmiany w oku (m.in. zwichnięcie soczewki, dystrofia rogówki) Najważniejszym objawem klinicznym jest krwinkomocz z epizodami krwiomoczu. W moczu stwierdza si ę ponadto wałeczki erytrocytarne i białkomocz. Niekiedy może rozwinąć się zespół nerczycowy. U niektórych chorych też nadciśnienie tętnicze Objawy choroby pojawiają się najczęściej w wieku 5-20 lat, a po kilkunastu lub kilkudziesięciu latach rozwija się schyłkowa niewydolność nerek

·

Krwinkomocz rodzinny
· · · · Zwany też krwinkomoczem łagodnym To choroba dziedziczona AD, rzadziej recesywny W obrazie klinicznym stwierdza się sta ły lub nawracający krwinkomocz i niekiedy niewielki białkomocz W chorobie tej dochodzi do rozlanego ścieńczenia błon podstawnych kłębuszków, stąd nazwa: „choroba cienkich b łon postawnych” U chorych z krwinkomoczem rodzinnym, w przeciwieństwie do zespołu Alporta, można stwierdzić immunohistochemicznie obecność łańcucha α 5 kolagenu typu IV w skórze

·

Wrodzony zespół nerczycowy
· · Tutaj białkomocz pojawia si ę już w życiu p łodowym Zespół ten występuje w postaci wrodzonego zespo łu nerczycowego typu fińskiego lub w postaci wrodzonego rozlanego szkliwienia mezangium

V1

- 15 -

© Copyright by $taś

Glomerulopatie wtórne

Nefropatia cukrzycowa
· Klinicznie manifestuje się trzema zespołami zmian związanymi z postępują cym uszkodzeniem kłębuszków: · białkomoczem, · zespołem nerczycowym · przewlekłą niewydolnoś cią nerek Glomerulosclerosis intercapillaris nodularis à zespół Kimmelstiela-Wilsona o Zespół zmian w przebiegu cukrzycy w skład którego wchodzą: § białkomocz § nadciśnienie § stwardnienie mi ędzywłośniczkowe k łębuszków

·

·

Zmiany w nerkach są drugą po zawale przyczyną ś mierci u chorych na cukrzyc ę o W przypadku DM2 schyłkowa niewydolność nerek pojawia si ę rzadziej niż w DM1

·

Patogeneza o Związana jest z uogólnioną mikroangiopatią. o Zmiany w k łębuszkach nerkowych są najprawdopodobniej wynikiem: § defektów metabolicznych (hipoinsulinemia, hiperglikemia) · Hiperglikemia, a także metabolity glukozy (sorbitol) mogą oddziaływać toksycznie na komórki śródbłonka i mezangium k łębuszków · Innym mechanizmem uszkadzającym k łębuszki może być tworzenie glikozylowanych białek na drodze nieenzymatycznej § zmian hemodynamicznych (zwiększona filtracja kłębuszkowa, wzrost ciśnienia krwi we włośniczkach kłębuszków) związanych z przerostem k łębuszków

o

w następstwie hiperfiltracji kłębuszkowej związanej ze wzrostem ciśnienia w naczyniach kłębuszka i jego przerostem dochodzi do przechodzenia białek osocza do mezangium, w wyniku czego następuje rozplem komórek mezangium i przybytek macierzy à kłębuszek ulega przerostowi, a pętle naczyniowe na skutek rozrostu mezangium ulegają zaciskaniu i następnie szkliwieniu

·

Morfologia o Wyróżnia się trzy rodzaje zmian: · Zmiany w k łębuszkach nerkowych (glomerulopatia) § Pogrubienie b łon podstawnych § Rozlane stwardnienie mi ędzyw łośniczkowe (glomerulosclerosis intercapillaris diffusa) § Guzkowe stwardnienie mi ędzyw łośniczkowe (glomerulosclerisis intercapillaris nodularis) o To cecha diagnostyczna w cukrzycy Zmiany naczyniowe g łównie w postaci stwardnienia tętniczek (arteriolosclerosis) Zapalenie odmiedniczkowe nerek (pyelonephritis) z martwicą brodawek nerkowych (necrosis papillarum)

· · ·

Klinika o

Przebieg nefropatii cukrzycowej wg Mogensena dzieli si ę na 5 okresów: § I – hiperfiltracja § II – pogrubienie błon podstawnych § III – pojawianie się mikroalbuminurii o Wydalanie z moczem 30-300 mg/dob ę albumin § IV – białkomocz o Gdy wydalenie bia łka > 500 mg/dobę o Pojawia się on zwykle po kilkunastu latach od wystąpienia choroby i na kilka lat wyprzedza objawy schyłkowej niewydolnoś ci nerek § V – schyłkowa niewydolność nerek

V1

- 16 -

© Copyright by $taś

C ho ro b y c ew e k ne rko w yc h i t kanki śró d miąższo w e j
· · U pacjentów z tymi chorobami występują objawy uszkodzenia funkcji cewek nerkowych pod postacią nadmiernej utraty sodu, trudności w zagęszczaniu moczu oraz kwasicy metabolicznej W tej grupie na szczególną uwagę zasługuje martwica cewek nerkowych (jedna z najcz ęstszych przyczyn ONN)

Ostra martwica cewek nerkowych
· · Necrosis tubulorum acuta To zmiana odwracalna, w której na skutek znacznego uszkodzenia nabłonka cewek dochodzi do ostrej niewydolności cewek, prowadząc do ostrej mocznicy. Spowodowana jest ona chorobami, w których wiodącą rolę odgrywa ostre niedokrwienie nerek, a uszkodzenie cewek jest: o procesem wtórnym (tzw. niedokrwienna ostre martwica cewek) à głównie uszkodzenie cewek bliższych § to te stany chorobowe które powodują przednerkową ONN § przetoczenie niezgodnej grupowo krwi § inne stany prowadzące do hemolizy, w wyniku której dochodzi do hemoglobinurii § zespół zmiażdżenia powodujący myoglobinurię lub pierwotnym ostrym uszkodzeniem cewek przez różnorodne toksyny, co jest przyczyną spadku ukrwienia i przesączania kłębuszkowego (tzw. nefrotoksyczna ostra martwica cewek) à tutaj uszkodzenie cewek bliższych i dalszych § niektóre leki (np. gentamycyna, kanamycyna, neomycyna, cyklosporyna A) § kontrasty radiologiczne § metale ciężkie § rozpuszczalniki organiczne § grzyby trujące § pestycydy

·

o

·

Do najważniejszych zaburzeń w ostrej martwicy cewek nerkowych należą: o Uszkodzenie i dysfunkcja nabłonka cewek § Spowodowana działaniem toksycznym lub niedokrwieniem o Uporczywe i ciężkie zaburzenia w przep ływie krwi przez nerki (tzw. nefropatia wazomotoryczna) § Niedokrwienie nerek jest przyczyn spadku filtracji k łębuszkowej à dochodzi do skurczu tętniczki doprowadzającej i rozkurczu odprowadzającej o Wzrost przepuszczalno ści cewek dla moczu pierwotnego o Zaczopowanie światła cewek (np. wałeczkami, martwiczymi komórkami) o Obrzęk tkanki śródmiąższowej

·

Morfologia o Nerki blade, troch ę powiększone o Na przekroju kora szeroka i blada, zaś rdzeń przekrwiony o Mikroskopowo kłębuszki naczynia nie wykazują zmian uchwytnych w mikroskopowe świetlnym. Widoczne są natomiast następujące zmiany w cewkach i podścielisku § Martwica i apoptoza pojedynczych komórek nabłonkowych (martwica „subtelna”) z odkryciem b łon podstawnych § Wa łeczki w świetle cewek · Kwasochłonne-szkliste · Ziarniste § Obrzęk z niewielkim odczynem zapalnym w tkance śródmiąższowej § Leukocyty w świetle rozszerzonych naczyń zewnętrznej cz ęś ci rdzenia nerki § Cechy regeneracji nabłonka · W fazie zdrowienia pojawia się niski nabłonek z hiperchromatycznymi jądrami komórkowymi i figurami podziałów mitotycznych

·

Klinika o

W przebiegu ostrej niewydolno ś ci nerek wyróżnia się 4 okresy: § Wstępny · Od kilku do 36 godzin · Nieznaczna oliguria i podwyższenie poziomu azotu pozabiałkowego § Oligurii (lub anurii) · Objawy ostrej mocznicy § Poliurii · Regeneracja kanalików nerkowych wiąże się ze zwiększoną diurezą, która może osiągać 3 l/dobę · Nadmierna utrata wody i elektrolitów jest przyczyną odwodnienia, hipokalemii i hiponatremii · Szczególna podatność na infekcje · Zazwyczaj trwa kilka dni, po czym stan chorego si ę poprawia i przechodzi w stan zdrowienia § Zdrowienia

V1

- 17 -

© Copyright by $taś

o o

Najlepsze rokowanie mają chorzy z uszkodzeniem toksycznym nerek, u których od oczą tku występowała poliuria, bez fazy oligurii Najczęstszymi przyczynami ś mierci jest posocznica i ostra niewydolność krąż eniowo-oddechowa

Śródmiąższowe zapalenie nerek
· · Nephritis interstitialis Cechą wspólną w tej grupie chorób są pierwotne zmiany zapalne w cewkach nerkowych i tkance śródmiąższowej

Odmiedniczkowe zapalenie nerek
· · · Pyelonephritis To choroba, w której zmiany zapalne wspólnie obejmuj ą miedniczkę nerkową, kielichy, cewki i podścielisko nerki. Występują w postaci ostrej (zwykle wywołanej zakażeniem bakteryjnym) oraz przewlek łej (o bardziej z łożonej patogenezie) Najczęstszymi czynnikami biologicznymi wywo łującymi infekcje dróg moczowych są bakterie (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), a znacznie rzadziej wirusy, grzyby i paso żyty. o o Najważniejszym źródłem bakterii prowadzącym do tych zakażeń jest przewód pokarmowy, a w dalszej kolejności zewn ętrzne narządy p łciowe à w obu przypadkach mamy do czynienia z infekcją wstępującą Najczęstszą przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek jest infekcja wstępująca: § Kolonizacja bakteriami uropatogennymi okolicy cewki moczowej à pasaż bakterii przez cewk ę moczową à osiedlanie się i rozmnażanie bakterii w pęcherzu moczowym à wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy à wsteczny odpływ wewną trznerkowy à odmiedniczkowe zapalenie nerek

·

o

Przedostawanie się bakterii do pęcherza moczowego jest łatwiejsze u kobiet z powodu jej niewielkiej długości i braku czynników antybakteryjnych, które zawiera wydzielina gruczo łu krokowego u mężczyzn

·

Do zakażenia usposabiają: o wszelkie utrudnienia w odpływie moczu § Powiększenie gruczo łu krokowego § Kamica moczowa § Wsteczny odpływ p ęcherzowo-moczowodowego § Uchyłki pęcherza § Zaburzenia neurologiczne, w których dochodzi do upośledzenia wypróżniania pęcherza § Wady wrodzone dróg moczowych o Ponadto § § § § § § §

Cukrzyca Przewlekłe nefropatie Wewną trznerkowe blizny (zejście przebytych chorób nerek) Zapalenia niebakteryjne p ęcherza moczowego Leczenie immunosupresyjne Wrodzone i nabyte zespo ły upośledzonej odporności Ciąża (z powodu zmniejszenia napięcia mi ęśniówki moczowodów i pęcherza moczowego)

układu

kielichowo-miedniczkowego,

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
· · To zapalenie bakteryjne ropne wstępujące lub zstępujące Fizjologicznym czynnikiem usposabiającym do zapaleń wstępujących układu moczowego jest ciąż a. o Bakteriurię bezobjawową stwierdza się u ok. 4-6% ci ężarnych, a wśród nich, jeżeli nie są leczone, u ok. 20-40% dochodzi do rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, najczęściej w II i III trymestrze ciąży. Stan ten zwiększa ryzyko wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą i jest przyczyną zwiększonej ś miertelności okołoporodowej noworodków

· ·

Duże ryzyko stanowią cewniki założone na sta łe Morfologia o Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zapaleniem ropnym, zwykle obustronnym (jednostronne zapalenie jest związane najczęściej z zatkaniem drogi odpływu moczu).

V1

- 18 -

© Copyright by $taś

o

Makroskopowo nerki są powiększone, na przekroju i na powierzchni pod torebką stwierdza się drobne, okrągławe, rozsiane żółte ropnie à zmiany te występują ogniskowo, a duże obszary nerki pozostają niezmienione W ciężkich przypadkach mogą wystąpić trzy poważne powikłania: § Martwica brodawek nerkowych (necrosis papillarum) · Powikłanie to występuje najcz ęś ciej u osób starszych chorych na cukrzycę, u których doszło do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w związku z utrudnieniem odpływu moczu · W obrazie histologicznym widoczna jest martwica skrzepowa Roponercze (pyonephros; pyonephrosis) · To zmiana w której treść ropna wypełnia światło kielichów, miedniczki i przynajmniej częś ciowo moczowodu · Do roponercza dochodzi przy zupełnym zamknięciu odpływu moczu i ropy, zwłaszcza w górnym odcinku układu moczowego Ropień okołonerkowy (abscessus perirenalis) · Powstaje gdy ropny proces zapalny rozprzestrzeni si ę przez torebk ę nerki do tkanek okołonerkowych

o

§

§

·

Klinika o

Początek choroby jest nagły, z gorą czką, bólami okolicy lędźwiowej i często z objawami dyzurycznymi. W moczu występują liczne leukocyty (pyuria), wałeczki leukocytowe (świadczące o zaj ęciu procesem zapalnym kanalików nerkowych), znamienna bakteriuria. § Powyższe objawy trwają zazwyczaj kilka dni, a po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii najczęś ciej uzyskuje się pełne wyleczenie W przypadku powikłanego ostrego zapalenia odmiedniczkowego może dojść do ONN i wstrząsu septycznego

o

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
· Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest przewlek łą chorobą dotyczącą cewek i tkanki śródmiąższowej (przewlek łą nefropatią cewkowo-śródmiąższową) z tworzeniem asymetrycznych blizn miąższu nerki leżących ponad zdeformowanymi kielichami z towarzyszą cym zniekszta łceniem miedniczki. Rozwój tej choroby zapoczątkowany jest przez infekcję, ale dalszy jej przebieg nie wymaga obecnoś ci bakterii w nerkach

·

·

Morfologia o w nerkach stwierdza się nieregularne, niesymetryczne blizny, zaci ągające powierzchnię nerki i biegnące od kory aż do kielichów o kielichy są znacznie poszerzone i zniekszta łcone (a z nimi również miedniczka) o Zniekszta łcenie kielichów z jednoczesnym bliznowaceniem mi ąższu nerki znajdującego się nad nimi jest cechą charakterystyczną peylonephritis chronica i nefropatii poanalgetycznej. W obrazie mikroskopowym stwierdza się zmiany głównie w obrębie cewek i tkanki śródmiąższowej. § Cewki, o poszerzonych światłach i sp łaszczonym nabłonku, zawierają białkową różową substancj ę (wa łeczki szkliste), która nadaje nerce obraz tarczycopodobny (thyreoidisatio). § W podścielisku kory i rdzenia pojawia si ę włóknienie · Włóknienie wokół k łębuszków nerkowych (fibrosis periglomerularis).

o

·

Wyróżnia się dwie postacie w zależności od patomechanizmu: o Niedrożnościową (obturacyjną) § Na skutek utrudnionego odp ływu moczu, § wzrasta ciśnienie w miedniczce i kielichach à niemal wszystkie kielichy poszerzone i zniekszta łcone à § prowadzi to do infekcji niemal wszystkich brodawek, a w konsekwencji do powstania w nich zmian bliznowatych i ścieczenia znajdującego się nad nimi miąższu nerek è è powstaje obraz wodonercza (hydronephrosis) o Refluksową § Związana z wstecznym odp ływem pęcherzowo-moczowodowym (nefropatia refluksowa) na który nakłada się infekcja (szczególnie cz ęsto u dzieci) § à w konsekwencji dochodzi do wewną trznerkowego odpływu wstecznego, à tutaj blizny miąższu i zniekszta łcenia kielichów występują tylko na biegunach nerek, gdyż dotyczą tzw. brodawek refluksowych.

·

Klinika o

Początek choroby na ogó ł jest powolny i skryty, niekiedy jednak pojawiają się ostre objawy związane z epizodem nawrotowego ostrego odmiedniczkowego zapalenia.

V1

- 19 -

© Copyright by $taś

o o o o

Szczególnie nefropatia refluksowa przebiega skrycie i choroba bywa rozpoznawana w momencie daleko posuniętych zmian i nadciśnienia. à w łaśnie to schorzenie jest częstą przyczyną nadciśnienia u dzieci Upośledzenie funkcji cewek nerkowych związane z os łabionym zagęszczaniem moczu jest przyczyną poliurii i nykturii. U niektórych chorych wskutek rozleg łego w łóknieni i związanego z nim ubytku miąższu nerek, rozwija się wtórnie (jako zmiana adaptacyjna) gomerulosclerosis focalis segmentalis i występuje znaczna proteinuria Przypadki niepowikłanego przewlek łego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzują się powolnym, wieloletnim przebiegiem bez cech niewyrównanej niewydolno ś ci nerek.

·

Pyelonephritis xanthogranulomatosa o To rzadka odmiana odmiedniczkowego zapalenia nerek o W tej odmianie w nacieku zapalnym pojawia się dodatkowo duża liczba makrofagów obładowanych lipidami i pojedyncze komórki olbrzymie. o Nagromadzenie tych komórek może być tak duże, ze makroskopowo stwierdza się obecność żółtawych guzów, które wymagają różnicowania z rakiem.

Ostre (alergiczne) polekowe zapalenie śródmiąższowe nerek
· · · Nephrits interstitialis acuta (allergica) post medicamentosa Jest wywołane różnymi lekami, które na drodze immunogennej powoduj ą odczyn zapalny, g łównie w podścielisku nerki Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek mogą wywo łać: o Sulfonamidy o Syntetyczne penicyliny (ampicillina, meticillina) o Cefalosporyny o Riazydy o Cymetydyna o NSAIDs

·

Patogeneza o Prawdopodobnie leki wywołujące śródmiąższowe zapalenie nerek stają się immunogenne po związaniu z bliżej nieokreś lonymi białkami komórek cewek nerkowych wywołują c reakcję immunologiczną (nadwrażliwość typu IV i/lub związaną z IgE) skierowaną przeciw tym komórkom o Zapalenie ma charakter odczynu alergicznego, o czym świadczą następujące cechy § Brak zależności intensywności zmian od dawki leku § Wysypka skórna i eozynofilia § Nawrót nadwrażliwości po ponownej dawce leku wywołującego reakcję krzyżową (np. odczyn nadwrażliwości po podaniu cefalosporyny choremu, u którego uprzednio wystąpiło zapalenie śródmiąższowe po penicylinie § Dodatnie odczyny skórne świadczące o nadwrażliwości opóźnionej

·

Morfologia o W podścielisku nerki stwierdza się obrzęk i odczyn zapalny z łożony z limfocytów i makrofagów z różną domieszk ą eozynofilów. o W cewkach nerkowych występują cechy martwicy i regeneracji o różnym stopniu nasilenia oraz ogniskowe nacieki z leukocytów. o Kłębuszki zmian nie wykazują, poza przypadkami, w których do zapalenia dosz ło po podaniu NSAIDs (wówczas może pojawić się zespół nerczycowy w następstwie rozwinięcia się submikroskopowego zapalenia nerek lub nawet b łoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek) Klinika o o

·

Choroba rozpoczyna się po upływie ok. 2 tygodni od ekspozycji na lek – gorączka, eozynofilią u cz ęści chorych wysypką i zmianami ze strony nerek hematuri ą, niewielką proteinurią i leukocyturią z obecnoś cią eozynofilów. U połowy pacjentów występują cechy ONN w postaci oligurii, podwyższonego poziomu kreatyniny i azotu pozabiałkowego we krwi

·

Rokowanie jest dobre. U większoś ci chorych zmiany zupełnie ustępują po odstawieniu leku wywołującego zapalenie.

Nefropatia poanalgetyczna
· · To przewlek łe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przedawkowaniem leków przeciwbólowych, które może doprowadzić do PNN W powstawaniu nefropatii znaczenie ma przede wszystkim fenacetyna, ale także jej metabolit – acetaminofen oraz kwas acetylosalicylowy i inne NSAIDs à o wystąpieniu zmian w nerkach decyduje dawka sumaryczna leków, która u chorych z tą nefropatią wynosi 2-3 kg w okresie 3 lat, w przeliczeniu na fenacetyn ę lub kwas acetylosalicylowy

V1

- 20 -

© Copyright by $taś

·

Zmiany morfologiczne nerek o o o o Zmiany w nerkach obejmują przede wszystkim martwicę brodawek nerkowych a następnie wtórne uszkodzenie cewek i zapalenie tkanki śródmiąższowej. Cechą charakterystyczną martwicy brodawek nerkowych jest w przeciwieństwie do cukrzycy różny stopień zaawansowania martwicy w poszczególnych brodawkach Zmianą charakterystyczną jest homogenie pogrubienie b łony podstawnej drobnych naczyń w brodawkach oraz pod nabłonkiem urotelialnym ca łego uk ładu moczowego (tzw. mikroangiopatia analgetyczna) Martwica brodawek nerkowych występuje także w cukrzycy, w zaburzeniach drożnoś ci układu moczowego, niedokrwistości sierpowatokrwinkowej oraz ogniskowo w gruźlicy. Wapnienie dystroficzne martwiczo zmienionych brodawek występuje rzadko w gruźlicy i niedokrwistości, a cz ęsto w nefropatii poanalgetycznej i obturacyjnej

· ·

Leki przeciwbólowe osiągają wysokie stężenie w częś ci rdzennej nerki. Martwica brodawek nerkowych może być spowodowana z jednej strony toksycznym działaniem leków (głównie acetaminofenu), z drugiej zaś niedokrwieniem brodawek ułatwionym prze działanie kwasu acetylosalicylowego (hamuje syntezę prostaglandyn, które maja działanie rozszerzające naczynia)

·

Klinika o o o o o o Skryty przebieg Pierwszy objaw to upośledzenie zagęszczania moczu i w następstwie częste nocne oddawanie moczu (nocturia) Częstymi objawami klinicznymi są bóle głowy, dolegliwości ze stron przewodu pokarmowego, nadciśnienie i niedokrwistość spowodowana także uszkodzeniem erytropoezy przez metabolity fenacetyny Przy oddzielaniu się martwiczo zmienionych brodawek à objawy kolki nerkowej, hematuria Odstawienie leków przynosi poprawę, w przeciwnym wypadku może dojść do schyłkowej niewydolności nerek Zwiększone ryzyko rozwoju raka brodawczakowatego z nab łonka przejściowego miedniczki

Inne choroby cewek nerkowych i tkanki śródmiąższowej

Nefropatia moczanowa
· Nefropatia moczanowa istnieje w trzech postaciach o Nefropatia moczanowa ostra o Nefropatia moczanowa przewlek ła o Kamica moczanowa

·

Nefropatia moczanowa ostra o Występuje szczególnie u chorych intensywnie leczonych cytostatykami z powodu białaczek i ch łoniaków złośliwych à w wyniku działania tych leków dochodzi do rozpadu dużej liczby jąder komórkowych, z których na drodze przemian (DNA do puryn) powstaje kwas moczowy (ko ńcowy produkt przemiany puryn), wytrącających się w postaci kryszta łów w kanalikach, a w szczególności w cewkach zbiorczych, w których jest niskie pH o Morfologia · · · Kryszta ły kwasu moczowego są dobrze widoczne w preparatach mrożonych W następstwie, z powodu zamknięcia odpływu moczu, dochodzi do ostrej niewydolnoś ci nerek. Nadmiar kwasu moczowego ze zniszczonych jąder erytroblastów u noworodków może być przyczyną wytrącania się w cewkach zbiorczych w piramidach nerek złogów kwasu moczowego i moczanów, które są widoczne jako nieprzejrzyste, żółtawe pasma à nazwano je „zawałami z kwasu moczowego (infarctus acidi urici) à nie są to oczywiście zawały, nie wywołują odczynu w tkance i zostają wydalone bez uszkodzenia nerek

·

Nefropatia moczanowa przewlekła o Występuje w przebiegu dny moczanowej (diathesis urica) o W następstwie przewlek łej hiperurykemii w chorobie tej dochodzi do odkładania się kryszta łów moczanu sodowego zarówno świetle cewek dystalnych i przewodów zbiorczych , jak i w tkance śródmiąższowej o Choroba ma przebieg przewlek ły i postępuje powoli. · Wyraźne upośledzenie funkcji nerek występuje u mniej niż po łowy pacjentów. · Niewydolność nerek jest przyczyną około 10% zgonów chorych na dnę. Stosunkowo cz ęsto u tych chorych rozwija się nadciśnienie Morfologia

o o

V1

- 21 -

© Copyright by $taś

· · ·

Ogniskowe nagromadzenie się kryszta łów (w kszta łcie igieł), wywołuje odczyn z histiocytów i komórek olbrzymich typu około ciał obcych (guzek dnawy – tophus uricus). Odkładanie się kryszta łów w świetle cewek blokuje odpływ moczu i w następstwie doprowadza do bliznowatego zaniku kory nerki

Kamica moczanowa o Kamienie z kwasu moczowego spotykane s ą u ok. 40% chorych z wtórną ostrą hiperurikemią i u ok. 20% chorych z przewlek łą dną moczanową

Wapnica nerek
· Nadmiar wapnia we krwi może być przyczyną powstawania kamieni wapniowych i odkładania się wapnia w nerkach o Nadmiar wapnia we krwi może być spowodowany § Zwiększoną resorpcją wapnia z kości · Nadczynność przytarczyc · Szpiczak mnogi · Przerzuty nowotworów złośliwych do kości § Zwiększoną absorpcją wapnia z przewodu pokarmowego · Przedawkowanie witaminy D · Sarkoidoza

·

Morfologia o W obrazie histologicznym widać złogi wapnia w mitochondriach i cytoplazmie komórek nabłonka cewek i w błonach podstawnych. o Zwapniałe resztki rozpadłych komórek mogą blokować odpływ moczu, doprowadzając do zaniku nefronów z włóknieniem tkanki śródmiąższowej i naciekami limfocytarnymi. o Odzwierciedleniem tych zmian są makroskopowo widoczne blizny wśród niezmienionego miąższu nerki. o Złogi wapnia obserwuje się też w tkance śródmiąższowej, torebkach Bowmana i w ścianie tętnic. Te zmiany usposabiają do kamicy wtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek W obrazie klinicznym począ tkowo występuje upośledzone zagęszczenie moczu. W miarę upływu czasu powoli rozwija się przewlekła niewydolność nerek

·

Zmiany w nerkach w przebiegu szpiczaka mnogiego
· W szpiczaku mnogim spotykamy w nerkach trzy rodzaje zmian: o 1- Nefropati ę cewkowo-śródmiąższową · Występuje najcz ęściej · Zmiany cewkowo-śródmiąższowe noszą nazwę nefropatii wałeczkowej łańcuchów lekkich , ponieważ zmiany w nerkach spowodowane są białkomoczem wywołanym białkiem BenceJonesa (łańcuchy lekkie immunoglobulin à czyli przeciwciał produkowanych przez szpiczaka) · Białko to w moczu wiąże się z białkiem Tamma-Horsfalla à ułatwia to precypitacj ę powstałych kompleksów w kwaśnym środowisku cewek dystalnych i zbiorczych à uszkodzenie komórek nab łonka cewek o Nabłonek cewek ulega martwicy, a w otaczającycm podścielisku widoczny jest nieswoisty przewlekły naciek zapalny i niekiedy z łogi wapnia. o W zmianach przewlek łych dochodzi do włóknienia w podścielisku i zaniku cewek ·

Klinika o o

U chorych z tym typem nefropatii mogą wystąpić objawy przewlek łej (cz ęściej) lub ostrej niewydolno ści nerek. U większości chorych z szpiczakiem mnogim występuje białkomocz, ale jeżeli jest to albuminuria to należy podejrzewać wtórną skrobiawicę lub glomerulopati ę łańcuchów lekkich

o

2- Glomerulopatię łańcuchów lekkich · Charakteryzuje się odk ładaniem w kłębuszkach łańcuchów lekkich immunoglobulin (w postaci niewłóknikowej). · W obrazie histologicznym widać PAS-dodatnie guzkowe z łogi w mezangium. · U chorych z tym typem glomerulopatii występuje proteinuria, nadciśnienie oraz narastająca azotemia. 3- Skrobiawicę ·

o

Pojawia się u około 5-20% chorych ze szpiczakiem mnogim.

V1

- 22 -

© Copyright by $taś

C h o ro b y w yw o łan e zmi an ami n ac zyń kr w i o n o śn yc h
Zwężenie tętnicy nerkowej
· · Stenosis arteriae renalis Jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej rzadko jest przyczyną nadciśnienia, a pacjenci mają dużą szansę na chirurgiczne wyleczenie o Nerk ę ze znacznym upośledzonym dop ływem krwi tętniczej określa si ę jako nerkę Goldblatta Dwie główne przyczyny zw ężenia: o Miażdżyca (70-90%) § dotyczy najcz ęściej starszych mężczyzn i chorych z cukrzycą § lokalizuje si ę najczęściej w okolicy odejścia tętnicy nerkowej od aorty i w 1/3 jej cz ęści proksymalnej o Dysplazja włóknisto-mi ęśniowa § Głównie młode kobiety 30-40 lat § Polega na rozroście tkanki łącznej w łóknistej lub tkanki włóknisto-mięś niowej i może dotyczyć b łony wewnętrznej, środkowej (najcz ęściej) i przydanki § Zmiany występują głównie w częś ci środkowej i dystalnej tętnicy nerkowej

·

·

Zmiany naczyniowe wywo łane nadciśnieniem (arteriolosclerosis) są paradoksalnie bardziej nasilone w drugiej nerce bez zw ężonej tętnicy nerkowej Mechanizm nadciśnienia naczyniowo-nerkowego wiąże się z rozrostem aparatu przykłebuszkowego i polega na stymulacji układu RAA przez niedokrwioną nerk ę. Po przywróceniu nerce prawidłowego ukrwienia obniża się poziom reniny w surowicy i ciśnienie krwi Klinika o

·

·

Objawami sugerującymi zw ężenie tętnicy nerkowej jest szmer naczyniowy, dość nagły począ tek nadciśnienia i jego oporność na leczenie hipotensyjne, a także podwyższony poziom reniny

Zawały nerek
· · Infarctus renum Większość zawałów nerek spowodowana jest zatorami rozga łęzień tętnicy nerkowej. o Źródłem materiału zatorowego są oderwane zakrzepy z lewej połowy serca (zawa ł mięśnia sercowego, migotanie przedsionków), w mniejszym stopniu zakrzepy przyścienne aorty i tętniaków aorty oraz zakrzepy zastawek serca w przebiegu endocarditis bacterialis W nerce typowo występują zawały blade (niedokrwienne), z powodu zamknięcia tzw. końcowych naczyń tętniczych à mają one kszta łt stożka z podstawą zwróconą ku powierzchni nerki i szczytem ku wnęce Znaczne rzadziej spotykane s zawały krwotoczne nerki, które są spowodowane zakrzepicą żyły nerkowej Zawały nerek mogą powodować nag ły ból i krwiomocz, ale wiele z nich nie powoduje objawów klinicznych

·

· ·

Łagodne stwardnienie nerek
· · · · Nephrosclerosis benigna To zmiany polegające na szkliwieniu ścian i zwężeniu światła tętnic ma łego kalibru i tętniczek nerek, w wyniku czego dochodzi do zmian niedokrwiennych miąższu nerek Często występuje w nadciśnieniu tętniczym, ale mo że występować bez niego Zmiany naczyniowe powstają w wyniku odkładania się substancji szklistej w tętniczkach m.in. wskutek przechodzenia białek osocza przez uszkodzony śródbłonek oraz pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej tętnic spowodowanego zaburzeniami hemodynamicznymi i/lub zmianami o podłożu genetycznym Mikroskopowo stwierdza się o Zwężenie światła tętniczek i tętnic ma łego kalibru wskutek pogrubienia i szkliwienia ich ś cian (arteriolosclerosis hyalinisans) o Zwężenie światła tętnic mi ędzyp łatowych i łukowatych spowodowane przerostem b łony środkowej, zdwojeniem b łony elastycznej wewn ętrznej i rozrostem miofibroblastów w błonie wewn ętrznej (hyperplasia fibroelastica) o Ogniskowy zanik cewek i w łóknienie śródmiąższowe wskutek niedokrwienia o Różne zmiany w kłębuszkach nerkowych

·

V1

- 23 -

© Copyright by $taś

Złośliwe stwardnienie nerek
· · · Nephrosclerosis maligna To zmiany w nerkach spowodowane nadciśnieniem z łoś liwym Na pełnoobjawowy obraz kliniczny nadciśnienia złoś liwego sk ładają się: · Ciśnienie rozkurczowe wyższe niż 130 mmHg · Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z retinopatią · Encefalopatia · Zaburzenia funkcji nerek i uk ładu sercowo-naczyniowego Skutki wysokiego nadciśnienia tętniczego w naczyniach tętniczych ca łego organizmu okreś la się terminem z łoś liwego stwardnienia tętnic (arteriosclerosis maligna), a w odniesieniu do nerek z łośliwego stwardnienia nerek (nephrosclerosis maligna) W nadciśnieniu z łoś liwym zanik nerek jest niewielki ze względu na szybki postęp choroby. Cechą przemawiającą za złoś liwym stwardnieniem nerek jest obecność drobnych rozsianych wybroczyn krwotocznych na powierzchni nerek, które dają obraz „nerki pokąsanej przez pchły” Mikroskopowo stwierdza się szereg zmian występujących w łagodnym stwardnieniu nerek, a poza tym: o W tętniczkach nerek martwicę włóknikowatą ś ciany à arteriolitis necroticans o W tętnicach miedzypłacikowych i tętniczkach pogrubienie błony wewnętrznej wskutek rozrostu mięśni gładkich i włókien kolagenowych à arteriolitis hyperplastica o W cz ęści k łębuszków nerkowych martwicę, i wykrzepianie wewnątrzwłośniczkowe à glomerulitis necroticans o Cechy zaniku z niedokrwienia miąższu nerki i zawały w korze Klinika o o o

·

·

·

·

Częstymi i wczesnymi objawami są: bóle i zawroty g łowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia. W tzw. przełomach nadciśnieniowych wystąpić mogą epizody utraty przytomnoś ci i napady drgawek. W począ tkowym okresie nadciśnienia złośliwego stwierdza się białkomocz lub nawet krwiomocz, ale następnie pojawiają się objawy większych zaburzeń funkcji nerek, aż do mocznicy w łącznie

Rozlana martwica kory nerek
· · Necrosis diffusa corticis renum Powstaje w wyniku niedokrwienia wynikającego ze współdzia łania trzech mechanizmów o Skurczu naczyń tętniczych o Aktywacji układu krzepnięcia o upośledzonej fibrynolizy

·

Przyczyny o Związane z ciążą à najcz ęściej § Poronienie septyczne § Przedwczesne odklejenie się łoż yska, § Łożysko przodujące § Stan przedrzucawkowy § Krwotoki okołoporodowe o Zmiany występujące u ma łych dzieci § Wstrząs w okresie okołoporodowym § Ostre odwodnienie § Ostre zakażenia i zatrucia Różne schorzenia występujące u dorosłych § Wstrząs (zwłaszcza septyczny) § DIC § OZT § Nadciśnienie z łoś liwe

o

· ·

Rokowanie w symetrycznej rozlanej martwicy kory nerek jest z łe z powodu szybko narastającej mocznicy, która prowadzi do śmierci Zdecydowanie lepsze rokowanie jest w przypadku zmian martwiczych ogniskowych

V1

- 24 -

© Copyright by $taś

Mikroangiopatia zakrzepowa
· · Microangiopathia thrombotica To grupa schorzeń, w których morfologicznie stwierdza si ę zakrzepy z p łytek i w łóknika w naczyniach w łosowatych i tętniczkach w całym organizmie, a klinicznie ma łopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną i niekiedy niewydolność nerek W grupie tej występują dwie postacie, których niekiedy klinicznie nie mo żna rozróżnić: § Zespół hemolityczno-mocznicowy dorosłych (w którym dominuje niewydolność nerek) § Zakrzepowa plamica ma łopłytkowa (purpura thrombothica thrombocytopoenica), zwana też zespołem Moschcowitza (w której przeważają objawy neurologiczne)

·

·

Biorąc pod uwagę mechanizm przyczynowy wyróżnia się następujące postaci mikroangiopatii zakrzepowych: o Zespół hemolityczno-mocznicowy wieku dzieci ęcego (klasyczny) o Zespół hemolityczno-mocznicowy dorosłych o Idiopatyczny zespó ł hemolityczno-mocznicowy/zakrzepowa plamica ma łop łytkowa Patogeneza o W patomechanizmie mikroangiopatii zakrzepowych istotne znacznie ma zwężenie i zamkni ęcie naczyń wskutek uszkodzenia i aktywacji komórek śródbłonka oraz agregacji płytek krwi. o Wiele czynników może uszkadzać śródbłonek, m.in. mogą to być krążące we krwi wirusy, bakteryjne endotoksyny, cytokiny, leki, przeciwciała przeciwendotelialne. Uszkodzone komórki śródnabłonkowe produkują nieprawidłowy, duży, wielocząsteczkowy czynnik von Hillebranda, który ma bardzo duże powinowactwo do receptorów na płytkach krwi, zwiększając ich adhezję i agregację. Uszkodzenie śródbłonka powoduje tez obnażenie leżącej pod nim macierzy pozakomórkowej, co sprzyja powstawaniu zakrzepów. Zmniejszona produkcja prostaglandyny (PGI2) i tlenku azotu (NO) pogłębia agregację p łytek i skurcz naczyń, który dodatkowo zwiększa wydzielana przez śródb łonek endotelina

·

o

o o

Zespół hemolityczno-mocznicowy wieku dziecięcego
· Do objawów należą o ONN o Trombocytopenia o Niedokrwistość hemolityczna Głównie u dzieci ale może pojawić się też u dorosłych Najczęstszą przyczyną tego zespołu jest werocytotoksyna produkowana przez E. coli Nagły począ tek choroby ujawnia się po wstępnych objawach grypopodobnych lub z przewodu pokarmowego. o Pojawiają się melaena, hematuria, oliguria, niedokrwistość hemolityczna, niekiedy zaburzenia neurologiczne i sercowo-naczyniowe Stwierdza się ogniska martwicy w korze nerek, głównie dotycz ące naczyń kłębuszków (pogrubienie ścian włośniczek, a w ich świetle zakrzepy) Rokowanie u dzieci u których zmiany występowały tylko w k łębuszkach, jest dobre przy zastosowaniu dializy. U doros łych, i których zmiany występują zwykle również w tętniczkach, długoterminowa prognoza nie jest bardzo korzystna

· · ·

· ·

Idiopatyczny HUS/ zakrzepowa plamica małopłytkowa
· · Zespół ten występuje częś ciej u młodych kobiet. Chociaż diagnostyka różnicowa jest trudna, od zespołu hemolityczno–mocznicowego u dorosłych odróżnia go: o występowanie zmian chorobowych w ró żnych narządach poza nerkami, m.in. w CSN o gorsze rokowanie Do głównych objawów należą o Małopłytkowość § Skaza krwotoczna manifestuje się: · wybroczynami i podbiegnięciami krwawymi w skórze, · krwawieniami z dróg rodnych, przewodu pokarmowego, nosa. o o Niedokrwistość hemolityczna Zmiany w nerkach § Objawiają się: · hematurią, · proteinurią · u części chorych ONN.

·

V1

- 25 -

© Copyright by $taś

o

Objawy neurologiczne § bóle głowy, § niedowłady, § zaburzenia widzenia i świadomości, § drgawki § śpiączka

· · ·

Rokowanie jest z łe Jednak wcześnie podjęte w łaściwe leczenie, w którym m.in. stosuje się plazmaferez ę z przetoczeniem świeżo mrożonego osocza i kortykoterapię, znacznie zmniejsza ś miertelność W obrazie histologicznym dominują zakrzepy (zbudowane głównie z płytek krwi) w naczyniach w łosowatych k łębuszków nerkowych, tętniczkach doprowadzających i tętnicach mi ędzyp łatowych nerek

I nne nie no wo tw o row e c ho rob y ne re k
Wodonercze
· · Polega na poszerzeniu miedniczki i kielichów nerki (powyżej przeszkody w odp ływie moczu) i sp łaszczeniu brodawek Przyczyny: o Wrodzone o Nabyte · Kamienie w moczowodzie, miedniczce i p ęcherzu · Skrzepy krwi blokujące światło moczowodu · Guzy nowotworowe miedniczki nerkowej, p ęcherza, cewki moczowej · Łagodny rozrost i rak prostaty · Nowotwory narządu rodnego (rak szyjki) · Wypadanie narządu rodnego · Zamiany nowotworowe i zapalenie przestrzeni zaotrzewnowej (np. fibrosis retroperitonealis, lymphoma malignum) · Zapalenia: ureteritis, urethritis, prostatitis · Choroby przewodu pokarmowego (np. Leśniewski-Crohn) · Tętniak aorty i tętnic biodrowych · Zaburzenia czynnościowe (neurogenne) · ciąża Następstwem d ługotrwałego wodonercza jest zanik miąższu nerki (zanik z ucisku), bez zmniejszenia, a często ze zwiększeniem objętości narządu o W skrajnych przypadkach miąższ nerki ulega niemal ca łkowitemu zanikowi, a narząd staje się cienkościennym torbielowatym tworem wypełnionym p łynem. W wodonerczu zachodzi niezwykłe zjawisko, polegające na zachowaniu filtracji kłębuszkowej przez d ługi okres pomimo istnienia przeszkody w odpływie moczu. à ponieważ drogi wyprowadzające są niedrożne, to produkowany mocz jest wchłaniany zwrotnie przez cewki i tkankę śródmiąższową, a następnie przechodzi do naczyń chłonnych i żylnych i w ten sposób odprowadzany jest do drugiej nerki, przez którą jest ostatecznie wydalany Rozmiary wodonercza zależą w du żym stopniu od umiejscowienia przeszkody. o Początkowo przerost błony mięśniowej miedniczki à potem jej ścieczenie à podwyższone ciśnienie przenosi si ę na przewodu wyprowadzające a także wzd łuż nefronu à powoduje to zanik miąższu à ucisk na naczynia w rdzeniu à upośledzenie funkcji cewek à upośledzenie zagęszczania moczu à jednocześnie reakcja zapalna w tkance śródmiąższowej à w łóknienie à wzrost ciśnienia miedniczkowego do 30-40 mmHg, które odpowiada ciśnieniu filtracyjnemu w k łębuszkach, przyczynia się do utraty zdolności produkcji moczu.

·

·

·

·

Jeżeli niedrożność dróg wyprowadzających pojawia się nagle i jest zupełna, wówczas dość szybko dochodzi do ograniczenia filtracji kłębuszkowej. W efekcie wodonercze jest ś rednio nasilone. Klinika o o o

·

W ostrej niedrożności dróg wyprowadzających mocz głównym objawem jest ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący wzdłuż moczowodu. W obustronnym wodonerczu przy cz ęściowej niedrożności, wczesnym objawem jest utrata zdolności zagęszczania moczu, której przejawami są poliuria i nocturia. Objawy bólowe połączone z napadowymi epizodami wielomoczu i skąpomoczu świadczą o tzw. Wodonerczu przemijającym (hydronephrosis intermitens), wynikającym z nieca łkowitego zamknięcia dróg moczowych. W nerkach rozwija się typowy obraz zaniku miąższu. U chorych tych często występuje nadciśnienie. Obustronne wodonercze spowodowane zupełną niedrożnością dróg wyprowadzających jest przyczyną skąpomoczu lub bezmoczu.

o

V1

- 26 -

© Copyright by $taś

·

Powikłania o Najczęstszym powikłaniem wodonercza jest zakażenie, którego skutkiem może być roponercze (pyonephrosis). o odmiedniczkowe zapalenie nerek. o nieprawidłowe zakwaszenie moczu sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej i zakażeniu dróg moczowych.

Kamica nerkowa
· · · · Nephrolithiasis Kamienie mogą powstawać na ca łej d ługości uk ładu moczowego, ale najcz ęściej spotykane są w nerkach Kamica 2x cz ęś ciej występuje u mężczyzn Najważniejszymi czynnikami w patogenezie kamicy moczowej s ą: o Nadmierne stężenie w moczu związków chemicznych, które stanowią główny sk ładnik kamieni o Za niskie lub za wysokie pH moczu o złuszczone nabłonki, bakterie, ciała obce, które stymulują formowanie się jądra krystalizacji (nukleacja) o Zastój moczu, odwodnienie organizmu, zmniejszenie objętości moczu o Wady rozwojowe dróg moczowych o Niedobory inhibitorów krystalizacji (cytryniany, nefrokalcyna, glikozamino-glikany)

·

Wyróżnia się 4 główne typy kamieni nerkowych: o Wapniowe · Najczęstsze · Czynniki predysponujące · Zasadnicze znaczenie w powstawaniu kamieni ma hypercalciuria, której może, ale nie musi towarzyszyć hiperkalcemia (hiperkalciurię bez hiperkalcemi w połowie przypadków się stwierdza) · W powstawaniu kamieni wapniowych ma również znaczenie nadmierne wydalanie kwasu moczowego w moczu (hiperurykuria), ponieważ przesycony roztwór moczanu sodowego ułatwia krystalizacj ę szczawianów wapnia. · Hipocytraturia, która występuje w kwasicy metabolicznej i przewlekłych biegunkach sprzyja powstawaniu kamieni · Hipomagnezemia równie ż sprzyja · Hiperoksaluria (nadmierne wydalanie szczawianów z moczem; g łównie nabyta – hiperoksaluria jelitowa), również wpływa na zwiększone ryzyko kamicy · Są dość drobne, mają ostre kanty i ciemnobrunatną barwę (bo są powodem krwotoków z ścian miedniczki)

o

Fosforanowo-magnezowo-amonowe · To tzw. kamienie infekcyjne à w ich powstawaniu znaczenie mają zakażenia dróg moczowych bakteriami wywarzającymi ureazę (proteus, Pseudomonas), dzi ęki czemu mocznik ulega hydrolizie do amoniaku · Zasadowy mocz i amoniak stanowią sprzyjające warunki do powstania kamieni ze struwitu · · · Często osiągają duże rozmiary i mogą wypełniać miedniczk ę (kamienie odlewowe) Kszta łtem przypominają rogi jelenia Tworzą się bardzo szybko

o

Moczanowe · Występują u chorych z hiperurukemią i hiperurykurią, która występuje w: § dnie moczanowej, § chorobach rozrostowych uk ładu krwiotwórczego, § przy nadmiernym spożywaniu alkoholu i diecie bogatej w puryny · · Niskie pH moczu (<5,5) sprzyja wytrąceniu się kamieni Małe, twarde, żółte, okrągłe, niewidoczne w radiogramach

o

Cystynowe · Powstają u chorych z genetycznym defektem wchłaniania w cewkach nerkowych niektórych aminokwasów: cystyny, ornityny, argininy i lizyny · Niskie pH sprzyja formowaniu się kamieni · Dość często u dzieci · Widoczna na przekroju budowa promienista Fosforanowe · Są miękkie · Nie wszystkie są ca łkowicie zmineralizowane · Również mogą tworzyć odlewy uk ładu kielichowo-miedniczkowego

o

V1

- 27 -

© Copyright by $taś

·

U ok. 20% chorych z kamicą nerkową widoczne są na szczytach brodawek tzw. płytki Randalla, czyli zwapnienia pod nabłonkiem, które mogą stanowić jądra krystalizacji kamieni

·

Klinika o o

W 80% występuje jednostronnie Do następstw kamicy zaliczamy · Wodonercze · Infekcje wstępujące · Zatrzymanie odpływu moczu Gdy dochodzi do zaklinowania ma łego kamienia (cz ęsto rozmiarów ziarna piasku) w moczowodzie, pojawi się tzw. kolka nerkowa, czyli nagły atak bardzo intensywnego bólu z charakterystycznym promieniowaniem w kierunku jądra i krocza · Objawom bólowym towarzyszy parcie na mocz, niekiedy krwiomocz, orz objwy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, wzd ęcia brzucha lub obrona mi ęśniowa Kamienie duże które nie są w stanie dosta ć się do moczowodu, mogą być nieme lub spowodować hematuri ę

o

o

Torbielowatość nerek
· · Czyli wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (degeneratio polycystica renum) Wyróżniamy tu: o Torbielowatą dysplazj ę nerek o Wielotorbielowatość nerek § Typu dorosłych – dziedziczoną AD § Typu dziecięcego – dziedziczoną AR o Torbielowatość rdzenia nerek § Gąbczastość rdzenia nerki § Zespół zaniku nefronów (naphronephtisis) o Nabytą (dializopochodną) torbielowatość nerek o Torbiele proste nerek o Torbiele nerek w zespołach wrodzonych zaburzeń rozwojowych, np. w sclerosis tuberosa, w zespole von HippelLindaua

Torbielowata dysplazja nerek
· · · · Ren cysticus dysplasticus To zaburzenie rozwojowe nieuwarunkowane dziedzicznie, związane z nieprawidłowym różnicowaniem metanephros Może być jednostronna (znacznie cz ęściej) i obustronna Morfologia o Nerka powiększona i przypomina mas ę winogron o Torbiele liczne od mikroskopijnych do kilku cm o Towarzyszy temu nieprawidłowości budowy moczowodów (ageesia, atresia) Klinika o

·

Jednostronna torbielowatość dysplastyczna jest jedną z najczęstszych przyczyn stwierdzanych palpacyjnie guzów jamy brzusznej u noworodków

Wielotorbielowatość nerek dziedziczona AD
· · · · · · To choroba dziedziczna, wielonarządowa, polegająca na tworzeniu się licznych torbieli w obu nerkach (i w innych narządach), doprowadzającą do niewydolności nerek Objawy kliniczne ujawniają się u dorosłych powyżej 40 rż To cz ęsta choroba (1 przypadek na 400/1000 żywych noworodków) Choroba dziedziczy się w sposób AD i wiąże się z mutacjami w jednym z trzech genów PKD (w 85% z PKD1) Patomechanizm tworzenia się torbieli w nerce nie zosta ł w pełni wyjaśniony Morfologia o Obie nerki są znacznie powiększone, usiane bardzo licznymi torbielami zarówno w korze, jak i rdzeniu. Torbiele uwypuklają się ponad powierzchnię nerki, co powoduje jej nieregularny obrys o Torbiele wypełnione są płynem i a ich średnica może dochodzić do 5 cm Klinika o

·

U wielu pacjentów przebieg kliniczny jest bezobjawowy aż do pojawienia się objawów związanych z niewydolnością nerek

V1

- 28 -

© Copyright by $taś

o

o

U niektórych pacjentów występują bóle brzucha (związane z naciskiem nerek na sąsiednie narządy lub rozciąganiem światła torbieli), krwiomocz, objawy kolki nerkowej (związane z przesuwaniem si ę skrzepu przez moczowód) oraz nadciśnienie tętnicze Ponadto stwierdza się · Torbiel lub torbiele w wątrobie · Tętniaki tętnic podstawy mózgu (u 50% chorych) · Wypadnięcie p łatka zastawki mitralnej i inne wady zastawek serca (ok. 25% chorych)

Wielotorbielowatość nerek dziedziczona AR
· · · To rzadkie zaburzenie rozwojowe występujące u noworodków i ma łych dzieci Zmiany torbielowate widoczne są w nerkach i wą trobie Morfologia o Obie nerki są znacznie powiększone, ale ich powierzchnia jest gładka o Na przekroju zarówno kora, jak i rdzeń usiane są cylindrycznie wydłużonymi i prostopadle do powierzchni nerki, układającymi si ę torbielami (1-2 mm średnicy) Klinika o o o

·

Choroba najczęś ciej ujawnia się w okresie okołoporodowym i noworodkowym i wiąże się z 75% ś miertelnością Wówczas obok upośledzonej funkcji nerek w obrazie klinicznym pojawiają się zmiany ze strony uk ładu oddechowego (hypoplasia pulmonum, atelectasis pulmonum) U dzieci które przeżyły okres noworodkowy, w obrazie klinicznym dominują objawy związane z nadciśnieniem wrotnym

Gąbczastość rdzenia nerki
· · · · Spongiomatosis medullae renis To zaburzenie rozwojowe o nieznanej patogenezie polegające na obecności licznych torbielowato poszerzonych cewek zbiorczych w części rdzeniowej Zwykle dotyczy obu nerek i może przebiega ć bezobjawowo Pierwsze objawy mogą pojawić się w wieku 40-50 lat i związane są z kamicą nerkową, krwiomoczem lub infekcją nerek

Zespół zaniku nefronów
· · Ang. Nephronophthisis; uremic medullary cystic disease complex To grupa postępujących wielotorbielowatych nefropatii à do wspólnych cech należą: o Obecność torbieli w rdzeniu o Znaczny zanik cewek w korze o włóknienie śródmiąższowe przyczyną niewydolności nerek są przede wszystkim zmiany cewkowo-śródmiąższowe w korze wyróżnia się 4 postacie: o sporadyczną o rodzinną wieku młodzieńczego (50%), która jest dziedziczona AR o torbielowatość rdzenia nerki dorosłych dziedziczoną AD o dysplazję nerkowo-siatkówkową (zwaną dawniej zespołem nerkowo-ocznym) większość chorych stanowią dzieci i młodzież o odpowiedzialna jest za 20% przypadków PNN u dzieci i młodzieży objawy kliniczne wynikają z upośledzenia funkcji cewek nerkowych i manifestują się takimi objawami jak: o poliuria, polydipsia (wskutek upośledzenia koncentracji moczu), utrata sodu, kwasica cewkowa (skutek uszkodzenia kanalików dystalnych i cewek zbiorczych) o ponadto występuje niedokrwistość i opóźnienie wzrostu

· ·

· ·

Nabyta (dializopochodna) torbielowatość nerek
· · · · · · Morbus polycysticus renum acquisitus Rozpoznaje się ją wówczas, gdy torbiele (przynajmniej 5 torbieli w obu nerkach) pojawiaj ą się u chorych z mocznicą Po 8 latach stosowania dializ torbiele stwierdza si ę u 92% chorych Powstają najprawdopodobniej na skutek zamknięcia odpływu w kanaliku przez rozplem tkanki łącznej lub kryszta ły moczanów Najczęściej bezobjawowe W ś cianie torbieli u 5-7% dializowanych rozwija się rak nerki

V1

- 29 -

© Copyright by $taś

Torbiel prosta
· · · · Cystis simplex Zwykle występuje w korze jako bezobjawowa zmiana poedycnza lub mnoga (zwykle do 5 cm) Zawiera przezroczysty p łyn Stosunkowo cz ęsto stwierdzana w USG

Nowotwory złośliwe
· Najcz ęstszymi złoś liwymi nowotworami nerek są: o Rak nerki u dorosłych o Guz Wilmsa u dzieci Pierwotne nowotwory złośliwe nienabłonkowego pochodzenia są w nerce rzadkie o Należą do nich mięsaki (np. fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma) i ch łoniaki złoś liwe

·

Rak nerki
· · · Pierwotny rak nerki jest nowotworem z łoś liwym różnicującym się w kierunku nab łonka cewek nerkowych To nowotwór wieku starszego (szczyt w 6-7 dekadzie) Czynniki ryzyka o Palenie tytoniu – 2x większe ryzyko o Otyłość o Nadciśnienie o Terapia estrogenowa o Długotrwałe stosowanie fenacetyny i acetaminofenu o Ekspozycja na azbest, przetwory ropy i metale ciąkzie o Nabytą torbielowatość nerek o Uwarunkowania dziedziczne · Mutacja genu VHL (u około 38-65% chorych z zespołem von Hippel-Lindau) à rak jasnokomórkowy nerki · Muracja protoonkogenu MET à rak brodawkowaty · Zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki zaobserwowano w stwardnieniu guzowatym mózgu (sclerosis tuberosa), które dziedziczy si ę AD Typy histologiczne raka o Rak jasnokomórkowy – 70-80% o Rak brodawkowaty (chromofilny) – 15% o Rak chromofobowy – 5% o Rak z cewek zbiorczych – 2% o Rak sarkomatoidalny (mi ęsakopodobny) Klinika raków nerki o Zazwyczaj przebiegają bezobjawowo aż do osiągnięcia dużych rozmiarów, nawet powyżej 10 cm średnicy o Klasyczną triadę objawów stanowią (choć występuje ona tylko w 10-20% przypadków) · Krwiomocz (krwinkomocz) · Ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej · Palpacyjnie wyczuwalny guz jamy brzusznej Inne niespecyficzne objawy § Gorączka § Osłabienie § Spadek masy cia ła § Niedokrwistość Rak ten może być przyczyną bardzo różnych objawów niesugerujących choroby nerek à zespoł y paraneoplazmatyczne à à o Hiperkalcemia o Nadciśnienie tetnicze o Zespół Cushinga o Polycythaemia o Maskulinizacja lub feminizacja o Amyloidosis Najbardziej charakterystyczną cechą biologiczną raka nerki jest nieprzewidywalność jego przebiegu klinicznego à odległe przerzuty mogą być pierwszym objawem

·

·

o

o

o

V1

- 30 -

© Copyright by $taś

§

Rak nerki należy do tych nowotworów w których warto „goni ć” pojedyncze przerzuty, tzn. resekcja pojedynczych przerzutów wyd łuża życie

o

Rak nerki najcz ęściej daje przerzuty do: § Płuc à 55% § Kości à 33% · Ok. 1/3 tych przerzutów zlokalizowana w łopatce § Rzadziej do węzłów chłonnych, wą troby, nadnerczy, drugiej nerki § Carcinoma renis, podobnie ja melanoma malignum i choriocarcinoma, znany jest z możliwości dawania przerzutów o niezwykłej lokalizacji, jak np. do jamy nosowej, oczodo łu, ś linianek, serca, tarczycy

·

Prognostyczne czynniki kliniczno-patologiczne o Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stadium zaawansowania klinicznego § Do jego okreś lenia stosuje się system Robsona lub TNM o System Robsona § I – guz nie przekracza torebki nerki § II – guz nacieka tkankę tłuszczową okołonerkową, ale nie przekracza powięzi Geroty § III A – makroskopowo widoczny naciek żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej § III B – przerzuty do w ęzłów chłonnych § III C – to gdy występuje III A i III B § IV A – guz nacieka narządy sąsiedznie inne niż nadnercza § IV B – przerzuty hematogenie

§

Wielkość guza ma znacznie rokownicze jedynie w odniesieniu do guzów poniżej 3 cm i guzów bardzo dużych >12cm · Spośród chorych z pojedynczymi przerzutami najlepsze rkowanie mają chorzy ze zoperowanymi przerzutami do p łuca Typ histologiczny raka · Raki brodawkowate i chromofobowe rokują lepiej niż najczęś ciej występujący rak jasnokomórkowy · Raki mięsakopodobne i raki z cewek zbiorczych mają najgorsze rokowanie Histologiczny (jądrowy) stopień złośliwości wg Fuhrmana

§

§

Rak jasnokomórkowy
· · · Carcinoma clarocellulare To najczęś ciej spotykany typ raka nerki W 98% przypadków tego raka najbardziej charakterystyczną zmianą genomową jest utrata materiału genetycznego na chromosomie 3 (tam też znajduje się gen VHL à jego mutacje) Morfologia o To najcz ęś ciej guz pojedynczy i jednostronny, poza przypadkami uwarunkowanymi dziedzicznie, w których guzy mogą być mnogie i obustronne o Umiejscowiony jest najczęś ciej w górnym biegunie nerki o To guz okrągły, do kilkunastu cm (a guzy o średnicy <3cm są traktowane jako rak wczesny), pstry: · Z ogniskami białawymi à martwica, w łóknienie · I czerwonymi à wylewy krwawe o o Widoczne tez ogniskowe zwapnienia i torbiele Gniazda komórek rakowych otoczone są siatką naczyń włosowatych, co jest cechą charakterystyczną obrazu histologicznego raka jasnokomórkoweog nerki à bogate unaczynienie raka nerki jest przyczyną występowania dużej iloś ci krwi w rozmazach z biopsji aspiracyjnej cienkoig łowej

·

·

Naciekanie o Duże guzy mogą naciekać kielichy, miedniczkę, a nawet w skrajnych przypadkach moczowód. o Cechą charakterystyczną jest naciekanie żyły nerkowej i wrastanie do jej światła w postaci polipowatego rozrostu, który przez żyłę główną dolną może osiągnąć prawą połowę serca Stopień histologicznej (jądrowej) z łośliwości raka nerki oceniamy wg Fuhrmana o Jest to skala I-IV § I- jądra małe, regularne, a jąderka bardzo ma łe lub brak § IV – jądra potworniaste, wielop łatowe, jąderka bardzo duże, nieregularne o Bierze się pod uwagę cechy jądra (wielkość i kształt) i jąderek (wielkość)

·

V1

- 31 -

© Copyright by $taś

o o

W rakach o budowie heterogennej (sytuacja najczęś ciej występująca) stopień złośliwości ustala się w częś ci o najwyższej z łoś liwości Skala ta ma znaczenie rokownicze

·

Różnice z rakiem brodawkowatym o jasnokomórkowy § jasna cytoplazma, § niski N/C, § lite gniazda komórek lub struktury cewkowo-torbielowate, § cienkościenne naczynia tworzą koszyczki naczyń otaczających gniazdo komórek o brodawkowaty § różnie zabarwiona cytoplazma § wysoki stosunek N/C § struktury brodawkowate § naczynia tworzą rdzeń brodawek wespół z tkanką łączną

Rak brodawkowaty
· · · · carcinoma papillare; inaczej zwany też chromofilnym to najcz ęstszy typ raka u chorych z torbielowatościa nabytą , dializowanych z powodu przewlek łej niewydolności nerek częściej u mężczyzn Genetyka o prawdopodobnie w karcinogenezie odgrywają rolę mutacje i aktywacja protoonkogenu MET o często stwierdza się trisomi ę chromosomów 7 i 17 Morfologia o makroskopowo rośnie jako pojedynczy guz o na przekroju cz ęsto stwierdza się ogniska krwotoczne, martwicę i duże torbiele o „rdzeń” brodawek tworzą cienkościenne naczynia z luźną tkanką łączną

·

Rak chomofobowy
· · · · Carcinoma chromophobicum Ma lepsze rokowanie niż jasnokomórkowy i brodawkowaty Występuje (w przeciwieństwie do tych dwóch poprzednich) z jednakow ą częstoś cią u kobiet i mężczyzn Genetyka à charakterystyczną cechą cytogenetyczną większości raków chromofobowych jest utrata licznych chromosomów Morfologia o W obrazie mikroskopowym wyróżnia się: § Postać typową · Komórki nowotworowe tworzą lite pola poprzedzielane cienkościennym naczyniami krwionośnymi · Różnorodność kszta łtu i wielkości komórek rakowych § Postać eozynochłonną · Komórki o obfitej, intensywnie różowej ziarnistej cytoplazmie · Postać ta bardzo przypomina oncocytoma o diagnostyka różnicowa z oncocytoma § Odczyn na obecność koloidalnego żelaza (metoda Hale) w cytoplazmie komórek raka jest dodatni (cytoplazma barwi się na kolor niebieski), podczas gdy w komórkach oncocytoma (i w cytoplazmie komórek nabłonka cewek nerkowych) jest ujemny § W ultrastrukturze oncotytoma widać liczne mitochondria, ale nie ma licznych mikropęcherzyków, które są charakterystyczną cechą raka chromofobowego

·

Rak z cewek zbiorczych
· · · · · Ang. Collecting duct carcinoma Rokowanie jest tutaj gorsze niż w raku jasnokomórkowym Makroskopowo jest to guz rdzenia nerki, który powoduje zniekszta łcenie kielichów i miedniczki. Martwica lub zmiany krwotoczne typowo nie występują Immunohistochemicznie komórki guza wykazuj ą obecność lektyn Ulex europaeus i keratyny 18

V1

- 32 -

© Copyright by $taś

Rak sarkomatoidalny
· · · Inaczej rak miesakopodobny To agresywny nowotwór nisko zróżnicowany, anaplastyczny, o z łym rokowaniu Makroskopowo jest to zwykle duży guz, któremu w chwili rozpoznania już towarzyszą rozsiane przerzuty

Rak miedniczki nerkowej
· · Carcinoma pelvis renalis Typy histologiczne raka miedniczki o rak z nabłonka przejś ciowego (urotelialnego) – carcinoma urotheliale § zdecydowanie najczęś ciej § obraz histologiczny jest podobny do raka urotelialnego brodawczakowatego pęcherza moczowego o Znacznie rzadziej występują § adenocarcinoma § carcinoma planoepitheliale

· · · ·

Występuje zwykle u dorosłych W 50% raka miedniczki występują synchroniczne lub metachroniczne guzy w pęcherzu moczowym lub moczowodzie Do rozwoju raka brodawczakowatego miedniczki usposabia nefropatia poanalgetyczna Makroskopowo stwierdza się guz zwykle niewielkich rozmiarów w postaci miękkich mas o nierównej brodawkowatej powierzchni Klinika o o

·

Objawy kliniczne (głównie krwiomocz) pojawiają się wcześniej niż w raku jasnokomórkowym nerki Niekiedy z powodu zatkania moczowodu fragmentem oderwanego guza dochodzi do powstania wodonercza, którego objawem jest ból i palpacyjnie wyczuwalny opór w rzucie nerki

Chłoniak złośliwy
· · · Lymphoma malignum Wtórne nacieczenie nerki w wyniku uogólnienia choroby występuje w ok. 50% ch łoniaków węzłowych Zagadnieniem kontrowersyjnym jest czy w nerce występuj ą chłoniaki pierwotne, pozaw ęzłowe, ponieważ zwykle wkrótce po rozpoznaniu chłoniaka nerki stwierdza się również chłoniaka poza nerkami. o Są to w większości ch łoniaki wielkokomórkowe o dużym stopniu złoś liwości

Nowotw orow e przerzut y do nerek
· · Przerzuty w nerkach występują rzadko Najczęstszym źród łem przerzutów do nerki jest rak: § płuca, § sutka, § przewodu pokarmowego § czerniak złoś liwy

No wo tw o ry łag o d ne
Onkocytoma
· · · · · to łagodny guz kory nerki pochodzenia nab łonkowego wywodzi się w komórek wstawkowych przewodów zbiorczych niekiedy bywa wieloogniskowy makroskopowo jest to lity, zwykle otorebkowany guz, niekiedy dużych rozmiarów cechą charakterystyczną łącznotkankowa jest cz ęsto spotykana centralnie zlokalizowana gwiazkowatego kszta łtu blizna

V1

- 33 -

© Copyright by $taś

Naczyniako-mięśniako-tłuszczak
· · · · Angiomyolipoma Zbudowany z tkanki tłuszczowej ,grubościennych naczyń i w łókien mięśni gładkich Rzadko występuje Może powodować obfite krwotoki (ryzyko wzrasta, gdy guz przekracza 4 cm średnicy), które mogą być przyczyną śmierci Połowa przypadków tego nowotworu występuje u chorych na stwardnienie guzowate (sclerosis tuberosa) · W tych przypadkach angiomyolipoma jest zwykle guzkiem symptomatycznym o niedu żych rozmiarach, ale występującym obustronnie i wieloogniskowo Różnicowanie z rakiem i onkocytoma à w angiomyolipoma dodatnia reakcja immunohistochemiczna z przeciwcia łami HMB-45

·

·

Gruczolak
· · · Adenoma papillare Dość często u osób starszych z arteriolosclerosis i innymi zmianami prowadz ącymi do bliznowacenia nerek Wyją tkowo często gruczolaki występują u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i długotrwale dializowanych

Guz z komórek aparatu przykłębuszkowego
· · Tumor juxtablomerularis Guzy te charakteryzują się nadmierną produkcją reniny, której skutkiem jest nadciśnienie tętnicze o a nadprodukcja reniny może mieć miejsce również w raku nerki, guzie Wilmsa i gruczolakoraku trzustki to pojedyncze, dobrze odgraniczone guzki (do 3 cm), zlokalizowane w korze o przypominają haemangiopericytoma

·

Włókniak rdzenia nerki
· · · · · Fibroma medullae renis Zlokalizowany w piramidach To dobrze odgraniczony guzek poniżej 1cm średnicy Stanowi zwykle przypadkowe znalezisko Zbudowany z wyd łużonych komórek typu fibroblasta

P at o mo rfo lo g ia ne rki p rze szc ze p io ne j
Odrzucanie humoralne przeszczepu
· · Spowodowane jest obecnością i biorcy gotowych przeciwciał przeciwko antygenom przeszczepu. Wyróżnia się tu dwa podtypy: o Odrzucanie nadostre o Odrzucanie ostre przyspieszone

Nadostre odrzucanie przeszczepu
· · · Do natychmiastowego odrzucania przeszczepu dochodzi w ciągu minut lub godzin na skutek obecnoś ci u biorcy krążących cytotoksycznych przeciwcia ł uszkadzających komórki śródbłonkowe naczyń przeszczepionej nerki Reakcja zachodzi gwałtownie, dprowadzając do zupełnego niedokrwienia nerki à nerka staje się sina i nie wydala moczu To rzadkie zjawisko (0,5% przypadków)

Zmiany graniczne
· Zmiany graniczne rozpoznaje się gdy: o Naciek limfocytarny cewek nerkowych jest o niewielkim nasileniu o Naciek zapalny w tkance śródmiąższowej nie przekracza 10-25% powierzchni kory o Nie stwierdza si ę zapalenia błony wewn ętrznej tętnic

V1

- 34 -

© Copyright by $taś

Ostre/aktywne odrzucanie przeszczepu
· · Może wystąpić w każdym czasie od zabiegu transplantacji, zazwyczaj w okresie od 72 godzin do kilkunastu miesięcy Wyróżnia się 3 typy odrzucania ostrego o Typ I – śródmiąższowy · Cechą charakterystyczną jest tutaj naciek limfocytarny w komórkach nab łonka cewek nerkowych (tubulitis) o Typ II i III odrzucania naczyniowego (II i III) · Zmiany dotyczą głównie b łony wewnętrznej tętnic Markerem odrzucania humoralnego jest C4d

·

Przewlekła nefropatia po przeszczepie
· Do przyczyn przewlek łej nefropatii po przeszczepie należą: o przewlekłe odrzucanie przeszczepu, o nadciśnienie tętnicze, o leki (np. cyklosporyna) o zakażenia związane często z refleksem Przewlekłe odrzucanie przeszczepu stanowi końcowe stadium powtarzających si ę epizodów ostrego odrzucania i może się pojawić od kilku miesięcy do wielu lat po transplantacji Klinicznie manifestuje si ę pogarszającą się funkcją nerki z nadci śnieniem, a czasem z zespołem nefrotycznym

· ·

Nefropatia cyklosporynowa
· · · Cyklosporyna powoduje supresję odpowiedzi humoralnej i wpływa na odpowiedź komórkową przez modulowanie funkcji subpopulacji limfocytów T Wprowadzenie cyklosporyny znacznie poprawiło wyniki transplantacji i ograniczyło ś miertelność Okazało się jednak że lek te ma szereg dzia łań ubocznych, powodując: § § § § §

Dysfunkcję wątroby Nadciśnienie Nadmierne ow łosienie Przerost dziąseł Toksyczne uszkodzenie nerek

·

Uszkodzenie nerek może mieć charakter zarówno czynnościowy jak i organiczny o Czynnościowy · Wkrótce po podaniu leku obserwuje si ę niewielkie upośledzenie funkcji nerek i niewielkie podwyższenie poziomu kreatyniny · Są to zmiany odwracalne, ustępujące po zmniejszeniu dawki leki o Organiczna § Przejawia się uszkodzeniem cewek nerkowych i naczyń krwionośnych wraz z tkanką śródmiąższową

V1

- 35 -

© Copyright by $taś

NOS,

ZATOKI PRZYNOSOWE I

NOSOGARDŁ O

Brodawczak (Papilloma) Naczyniakowłókniak (angiofibroma)

Zapalenia
Zapalenie b łony ś luzowej nosa (Rhinitis) Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) Zapalenie b łony ś luzowej nosa i zatok (rhinosinusitis)

Nowotwory złośliwe Rak nosogardła (carcinoma nasopharyngis)
Rak niezróżnicowany (RN) Rak nierogowaciejący zróżnicowany Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący

Vasomotorica zanikowy (atrophicans) Polekowe (medicamentosa) Ciężarnych (gravidarum) Ziarniniakowe (granulomatosa) grzybicze ziarniniak wegenera inne

Czerniak złośliwy (Melanoma malignum) Chłoniak nosa i zatok z komórek NK/T Szpiczak odosobniony Nerwiak oechowy zarodkowy (esthesioneuroblastoma) UCHO

Inne zmiany nienowotworowe
Guzowatość nosa (Rhinopharyma) Krwawienie z nosa (epistaxis) Polipy z nosa i zatok przynosowych

Otoskleroza Zapalenia
Zapalenie złośliwe ucha zewnętrznego Zapalenie ucha środkowego Perlak (cholestatoma)

Nowotwory łagodne

Nos, zatoki przynosowe i nosogardło
Zapalenia
·

Wi ększość ma tło wirusowe

Zapalenie błony śluzowej nosa (Rhinitis) · · Może być ograniczone do błony śluzowej nosa (rhinitis) lub zatok przynosowych (sinusitis), albo występiwać w nosie i zatokach (rhinosinusitis) Ze względu na etiologię dzielimy na: o Alergiczne § Katar sienny § Mediatorem zapalenia alergicznego jest Igr § Ponad 25% eozynofilów wymazie wspólnie z podwyższonym poziomem IgE w surowicy krwi przemawia za alergicznym zapaleniem o Infekcyjne § Najczęściej spowodowane przez wirusy (rinowirusy, grypa, paragrypa, adenowirusy, syncytialny wirus oddechowy) § Morfologia · W ostrym zapaleniu początkowo widoczny jet obfity wysięk surowiczy, obrzęk i zaczerwienieni błony śluzowej i pogrubienie małżowin osowych · Wtórna infekcja bakteryjna powoduje pojawienie się wysięku śluzowo-ropnego. Obrzęk błony śluzowej prowadzi do zaknięcia ujścia do zatok szczękowych co wywołuje obniżenie ciśnienia tlenu w zatokach, które pociąga za sobą zaburzenie wzrostu prawidłowej flory bakteryjnej ułatwiając rozwój bakterii patogennych i zapalenie zatok. · Asymetryczne zapalene zatok charakterystycznie wystpeuje w zapaleniach bakteryjnych, podczas gdy pandinusitis występuje raczej w zapaleniu alergicznym o Wazomotoryczne o Zanikowe o Strukturalne o Mechaniczne, nawykowe, zawodowo-środowiskowe

V1

-1-

© Copyright by $taś

Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) · Występuje w postaci ostrej i przewlekłej o Ostre · · · o Najczęściej to następstwo pstrego lub przewlekłego zapalenia błonyśluzowej nosa à zamknięcie ujść à uniemożliwienie upowietrznienia i drenażu zatoki Do zakażenia może też dojść przez ciągłość z ogniska zapalenia okołwierzchoł kowego zęba Do czynników etiologicznych należy m.in. Haemophilus influenzae

Przewlekłe · Najczęściej jako wywołane bakteriami anaerobowymi jako następstwo niewyleczonego zapalenia ostrego · Grzybicze zapalenia zatok à u chorych na cukrzycę · Też zespole Kartagenera · objawy chorobowe wywołane są przez nieprawidłow ą budow ę rzęsek pokrywających nabłonki urzęsione organizmu człowieka · triada Kartagenera: zapalenie zatok (sinusitis), rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases) i odwrócenie trzewi (situs inversus).

·

Zapalenie zatok w zw łóknieniu torbielowatym (mukowiscydoza) to najczęstszy objaw tej choroby w obrębie głowy i szyi · A fibrosis cystica manifestuje się najczęściej zmianami patologicznymi w trzustce, które powoduj ą stolce tłuszczowe, upośledzenie odżywiania i zahamowanie wzrostu; a najczęstszą przyczyną zgonu są zmiany płucne Powikłania zapalenia zatok przynosowych o Mucocoele à nagromadzenie jałowego śluzu w zatoce à może powodować zanik z ucisku ścian kostnych o Empyema – ropniak o Osteomyelitis à zapalenie szpiku i kości jako następstwo przejścia ropneg zapalenia z zatoki, zwykle czołowej, na okostną i kość o Thromboplebitis septica à przeniesienie zakażenia poprzez tkankę kostną do zatok opony twardej à zakażone zakrzepowe zapalenie o Abscessus cerebri et leptomeningitis purulenta

·

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (rhinosinusitis)

VASOMOTORICA
· · Przewlekłe zapalenie (niealergiczne i nieinfekcyjne), które jest spowodowane nadmierną stymulacj ą układu przywspółczulnego à rozszerzenie naczyń, obrzęk, wzmożone wydzielanie śluzu, niedrożność przewodów nosowych Do czynników zaostrzaj ących można zaliczyć m.in. ostre perfumy i dezodoranty

Z ANIKO WY (ATROPHIC ANS)

· · ·

Zanik błony śluzowej nosa i poszerzenie przewodów nosowych Obecność strupów w błonie śluzowej nosa Zgniła, nieprzyjemna woń z nosa (oezena)

POLEKO WE (MEDICAMENTOSA)
· · · W wyniku miejscowego lub ogólnego przewlekłego stosowania lków, głównie zw ężających naczynia błony śluzowej Niekiedy regularne stosowanie leków nart tylko przez tydzień może prowadzić do tachyfilaksji (tolerancji na lek) z następowym rozszerzeniem naczyń, obrzękiem i pogorszeniem objawów niedrożności Doustne środki antykoncepcyjne, rpopranolol, rezerpina

CIĘŻARNYCH (GRAVID ARUM)
· V1 W drugim i trzecim trymestrze ciąży (u 30% ciężarnych)à ustępuje do 5 dni po porodzie -2-

© Copyright by $taś

·

Spowodowane działaniem hormonów

ZIARNINI AKO WE (GRANULOM ATOSA)
· W przebiegu zapaleń ziarniniakowych o Gruźlica o Trąd o Kiła drugorzędowa, trzeciorzędowa o Twardziel nosa

GRZYBICZE

· ·

Inwazyjne Nieinwazyjne (np. grzybicze alergiczne zapalenie zatok à Aspergillus) o U wszystkich chorych stwierdza się polipy nosa, u większości występue astma i eozynofilia. Najbardziej charakterystyczną cechą makroskopow jest obecność w jamie nosowej gęstego, biało-żółtawego śluzu o konsystencji „masła z orzeszków ziemnych”, zwanego śluzem alergicznym

ZIARNINI AK WEGE NERA

INNE

· ·

Przewlekłe narażenie na pyły, pary i dymy Nawykowe dłubanie w nosie może spowodować metaplazję płaskonabłonkow ą, nadżerki i zakażenia

Inne zmiany nienow ot worowe
Guzowatość nosa (Rhinopharyma) · Obrzmienie skóry nosa, szczególnie jego skrzydełek, spowodowane znacznym rozrostem gruczołów łojowych i przewlekłym zapaleniem skóry w trądziku różowatym

Krwawienie z nosa (epistaxis) · Często z okolicy zwanej trójkątem Little’a w przedniej części przegrody nosa

Polipy z nosa i zatok przynosowych · · · · · To ogniskowe nienowotworowe uwypuklenia błony śluzowej spowodowane zmianami zapalnymi Wi ększość wyrasta z górnej bocznej ściany jamy nosowej w przedniej części środkowego przewodu nosowego Duży jednostronny polip, który wyrasta zwykle ze cny zatoki szczękowej i w kształcie klepsydry wychodzi przez uj ście zatoki dośrodkowego przewodu nosowego i dalej do tylnych nozdrzy (polypus antrochoanalis), może zablokować całe nosogardło Triada Samtera à oznacza występowanie nietolerancji na aspirynę, polipów nosa najczęściej obustronnych i astmy Polipy nosa w cukrzycy o 40% chorych z polipami nosa ma nieprawidłowe wyniku testu tolerancji glukozy

No wo tw o ry łag o d ne
Brodawczak (Papilloma) · · To tzw brodawczaki Schneiderowskie (bo wywodzą się z nabłonka bł śluzowej nosa i zatok, czyli bł Schneidera) Trzy podtypy o Brodawczak egzofityczny (exophyticum) § W przedniej częśći przegrody nosa § Nie ulega przemianie złośliwej -3-

V1

© Copyright by $taś

o

Odwrócony (inverted) § Najczęściej występuje !!! § Pojawia się na bocznej ścianie nosa w okolicy środkowej małżowiny § Cechuje je duża skłonnośc do nawrotów § W ok. 10% przypadków towarzyszy mu naciekający rak (zwykle płaskonabłonkowy) Wałeczkowokomórkowy (cylindrocellulare) § Zwany też onkocytarnym § Najrzadziej występuje § Na bocznej ścianie nosa lub w zatokach § 4-17% towarzyszy rak

o

Naczyniakowłókniak (angiofibroma) · · · · · Zwany też włókniakiem młodzieńczym nosogardła Nieotorebkowany To nowotwór łagodny, ale miejscowo agresywny Wywodzi się z tylno-bocznej ściany jamy nosowej w pobliżu otworu klinowo-podniebiennego, skąd rośnie zwykle w kierunku nosogardła Występuje u chłopców i młodych mężczyzn o Charakterystyczna triada objawów § Niedrożność nosa § Guz w nosogardle § Okresowe krwawienia z nosa Rzadko ulega przemianie złośliwej

·

Nowotwory złośliwe
Rak nosogardła (carcinoma nasopharyngis) · Dzielimy je na o Raki płaskonabłonkowe rogowaciejące o Raki nierogowaciejące § Rak nierogowaciejący zróżnicowany § Rak niezróżnicowany (dawniej nazywany lymphoepithelioma) Punktem wyjścia raka jest najczęściej błona śluzowa bocznej ściany w okolicy zachyłka gardłowego w pobliżu ujścia trąbki Eustachiusza Klinicznie zmiana ma charakter egzofityczny

· ·

Rak niezróżnicowany (RN) · Charakteryzują go 4 cechy o Etiologicznie – związek z zakażeniem EBV o Epidemiologicznie – zależność częstości występowania od regionu geograficznego o Biologicznie – tendencja do rozsiewu z ogniska pierwotnego i wrażliwość na radioterapię o Histologicznie – obfity naciek z limfocytów w pobliżu komórek rakowych (dlatego rak ten był nazywany lymphoepithelioma à dlatego przyjęła si ę nazwa rak niezróżnicowany typu limfoepitelioma) RN to najczęściej występujący rak nosogardła Występuje u dorosłych (dwa szczyty: 2. a potem 6. dekada) ale także i u dzieci W etiopatogenezie RN odgrywają rolę rasa, podatność uwarunkowana genetycznie, czynniki środowiskowe (niedobory witamin i niektórych pierwiastków śladowych, napromienianie, długotrwała ekspozycja na azbest i nikiel, niska higiena jamy ustnej) Wyróżnia się dwa typy architektoniczne RN o Typ Regauda à komórki rakowe tworzą lite gniazda ostro odgraniczone od otaczającego nacieku limfocytarnego -4-

· · ·

·

V1

© Copyright by $taś

o

·

Typ Schminckego à komórki rakowe są rozproszone pomiędzy limfocytami pod postacią drobnych grup, a nawet pojedynczych komórek § Typ ten wymaga różnicowania z chłoniakiem lub chorobą Hodgkina (pojedyncze komórki rakowe w limfocytarnym nacieku mogą morfologicznie przypominać koórki R-S

·

Klinika o Guz najczęściej umiejscowiony jest w pobliżu ujścia trąbki Eustachiusza, dlatego pierwsze objawy kliniczne związane są z niedrożnością ucha środkowego i utratą słuchu o Występują też bóle głowy i utrata słuchu o Często przy rozpoznaniu występują już przerzuty do w ęzłów chłonnych à w typowych przypadkach są to w ęxły umiejscowione na poziomie kąta żuchwy od tyłu od mięśnia MOS W większości przypadkw radykalne leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, dlatego w leczeniu RN stosuje się radioterapię (czasem z chemioterapią)

Rak nierogowaciejący zróżnicowany · · · To najrzadziej występująca postać raka nosogardła Ma ścisły związek z infekcją EBV Wykazuje tendencję do rozsiewu z ogniska pierwotnego (do w ęzłów chłonnych szyjnych oraz do odległych narządów)

Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący · · · · Występuje częściej niż nierogowaciejący zróżnicowany ale rzadziej niż niezróżnicowany Raczej niezwiązany z infekcją EBV Ma tendencję do naciekania, miejscowego wzrostu Ma najgorsze rokowanie z wszystkich raków nosogardła !!!

Czerniak złośliwy (Melanoma malignum)
· Czerniaki błon śluzowych okolicy głowy i szyi występuj ą rzadko (do najczęstszych spośród nich należą czerniaki błony śluzowej jam nosowej i zatok przynosowych o Najczęściej zlokalizowany w obrębie przedniej części przegrody nosa oraz małżowin dolnej i środkowej o Występują znacznie częściej w jamie nosowej niż w zatokach Na przekroju rośnie w postaci polipa lub kruchego gza z ogniskami martwiczo-krwotocznymi W diagnostyce różnicowej à intensywny odczyn immunohistochemiczny z przeciwciałem HMB-45 Objawy kliniczne są nieswoiste i związane z guzem jamy nosowej Rokowanie niepomyślne à zgony spowodowane są miejscowymi nawrotami choroby, szczególnie z naciekaniem wewnątrzczaszkowym i rozsianymi przerzutami odległymi

· · · ·

Chłoniak nosa i zatok z komórek NK/T
· · · · · To agresywny typ chłoniaka przebiegający z martwicą górnych dróg oddechowych lub tkanek twarzy w linii porodowej ciała To nowotwór angiocentryczny, który ma związek z infekcją EBV Komórki nowotworowe mają fenotypowe i genotypowe cechy komórek NK i cytotoksycznych limfocytów T Typowo chłoniakom tym nie towarzyszy obwodowa limfadenopatia Morfologia o Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest zamknięcie naczyń prowadzą do owrzodzeń, martwicy angioinwazja (angiocentryzm)

à

·

Klinika o Początkowo ujawnia się nieswoisty nieżyt nosa i zatok o Stopniowo narastają obrzęk, rumień, krwawienie z nosa, niedrożność przewodów nosowych w których widoczna jest tkanka guza o Zmianom tym towarzyszy rozległa martwica z owrzodzeniami, perforacja przegrody nosa, niekiedy zapadnięcie się grzbietu nosa

V1

-5-

© Copyright by $taś

S zp ic zak o do so b nio ny
· ·

· · ·

Myeloma solitara, plasmocytoma solitare; szpiczak odosobniony – myeloma extramedullare Górne drogi oddechowe są miejscem najczęstszego wyst ępowania szpiczaka odosobnionego o 80% tych guzów występuje w okolicy głowy i szyi, w tym ok. 50% w okolicy nosa i zatok Nie stwierdza się zmian w biopsji szpiku kostnego, surowicy krwi i moczu Makroskopowo w jamie nosowej lub zatoce stwierdza się polipowaty guz (1-5cm) Klinika o W leczeniu stosuje się radioterapię z bardzo dobrymi wynikami o Zwiększone ryzyko progresji do szpiczaka mnogiego występuje u chorych, u których szpiczak odosobniony spowodował destrukcję kości

Ne rw iak oe c ho w y zaro d kow y (e st he sio neuro b last o ma)
· · To rzadki złośliwy nowotwór neuroendokrynny wywodzący się z nabłonka w ęchowego i występujący typowo w postaci polipowatego guza w części szczytowej jamy nosowej, często z zajęciem zatoki sitowej morfologia o Makroskopowo typowy guz ma budow ę polipa, jest czerwony i dobrze unaczyniony, pokryty niezmienioną błoną śluzow ą lub z ogniskowymi owrzodzeniami o Guz jest kruchy i łatwo krwawi o W obrazie mikroskopowym widoczny jest nowotwór drobnookrągłokomórkowy o Do głównych cech diagnostycznych należą · Drobnowłókienkowe podścielisko (pilść neuronalna), które odpowiada wypustkom neuronalnym komórek nowotworowych widocznym w ultrastrukturze · Rozetki typu Homera-Wrighta i/lub rzadko spotykane rozetki Flexnera-Wintersteinera · Komórki zwojowe, które obserwuje się bardzo rzadko

Ucho
Otoskleroza
· To choroba o nieznanej etiologii, polegająca na zaburzeniu procesu przebudowy kości błędnika kostnego, które rozpoczyna się zwykle od przodu od okienka przedsionka (okienka owalnego), a st ąd przenosi się na podstaw ę strzemiączka (które zamyka to okienko), prowadząc do unieruchomienia strzemiączka i upośledzenia lub utraty słuchu Dziedziczona AD Zwykle obustronnie Morfologia o Zmiany chorobowe są wynikiem rozkojarzenia procesu prawidłowej resorpcji i tworzenia kości o Zmiękczanie (otospongiosis) błędnika kostnego, potem odkładanie nowej kości zwykle wokół naczyń (barwi się dlatego postać tzw. niebieskich kołnierzy) à potem zmiania się to w gęstą, zbitą, sklerotyczną kość (otosclerosis) o Obraz przypomina chorobę Pageta kości (widoczne są np. struktury mozaikowate), jednak w odróżnieniu od tej choroby, otosclerosis nie występuje poza błędnikiem

· · ·

Zapalenia
Zapalenie złośliwe ucha zewnętrznego · · · · · To agresywne zagrażające życiu zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego spowodowane prawie wyłącznie przez Pseudomonas aeruginosa Występuje głównie u osób chorych na cukrzycę, z immunosupresją Zwykle jednostronne Klinika o Niezwykle silny, nieustanny ból ucha oraz silne bóle głowy okolicy skroniowej i potylicznej o Może wystąpić otorrhoea purulenta Morfologia o Obraz mikroskopowy jest nieswoisty: cellulitis, osteomyelitis, chondritis wraz z martwakami kostnymi -6-

V1

© Copyright by $taś

Zapalenie ucha środkowego · · · · To częsta choroba wieku dziecięcego (szczególnie <3rż) Częściej u chłopców i u dzieci z rozszczepem podniebienia i chorobą Downa Rzadziej u dzieci karmionych piersią Rodzaje zapaleń o Ostre surowicze (serosa acuta) · Następstwo bakteryjnych lub wirusowych zap górnych dróg oddechowych o Ostre ropne (purulenta acuta) · Wywołane zwykle przez zakażenia bakteryjne (przez trąbkę Eustachiusza) à streptococcus pneumoniae · Zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych jest czynnikiem zwiększaj ącym podatność na następowe zakażenie bakteryjne o Ostre nekrotyzuj ące (acuta necroticans) · Gwałtownie postępujące zapaleni uszkadzające, które powoduje martwicę błony bębenkowej i kosteczek słuchowych ucha środkowego o Przewlekłe surowicze (serosa chronica) · Nabłonek wyścielający bł śluzow ą ucha środkowego ulega metaplazji -> pojawia się duża liczba komórek śluzotwórczych (kubkowych) · Jedną z tego przyczyn może być rak nosogardła o Ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum) · Powstaje w wyniku krwotoku z jednoczesnym utrudnieniem odływu wydzieliny i brakiem wentylacji (np. przy niedrożności trąbki Eustachiusza, któremu towarzyszy krwawienie do ucha środkowego · Cholesterol z ropzadłych erytrocytów wywołuje powstanie ziarniniaka, który ulegając powięszeniu może uszkadzać wyrostek sutkowaty i ucho środkowe, a potem może ulec zwłóknieniu à uszkodzenie nerwów, utrata słuchu, destrukcja kości, wniknięcie do jamy czaszki o Przewlekłe ropne (purulenta chronica) · Wywołane zwykle przez Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae · Z przewlekłym zapaleniem mamy do czynienia wówczas gdy dochodzi do pęknięcia błony bębenkowej z towarzyszącym wypływem wysięku (otorrhoea) i upośledzeniem słuchu Powikłania o Labyrinthitis purulenta – wskutek zakażenia ucha wewnętrznego o Petrositis à bo przemieszczenie się zakażenia na część skalistą kości skroniowej o Abscessus intracranialis o Thrombophlebitis sinus sigmoidei à gdy zakażenie przedostanie się do tylnej jamy czaszki o Meningitis purulenta o Uszkodzenie nerwu twarzowego

·

Perlak (cholestatoma) · · To torbielowata zmiana ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, wyścielona nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym, zawierającą masy rogowe ze zrogowaciałego nabłonka Teorie powstawania o teoria migracji- polega na migracji i wrastaniu nabłonka wielowarstwowego płaskiego rogowaciejącego skóry przewodu słuchowego zewnętrznego do jamy bębenkowej przez perforację brzeżną w błonie bębenkowej. o teoria metaplazji- mówi, że błona śluzowa wyścielająca jamę bębenkow ą ulaga metaplzaji do nabłonka wielowarstwowego płaskiego rogowaciejącego. Teoria ta tłumaczyła by powstawanie perlaków wrodzonych, nie związanych ze stanem zapalnym ucha i rozwijających się za niezmienioną błoną bębenkow ą (bez perforacji). Morfologia o Jest to torbiel w ścielona nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym o W świetle torbieli znajdują się bezpostaciowe masy rogowe Klinika o Występuje w każdym wieku, również u dzieci o Przebieg kliniczny perlaka cechuje systematyczna progresja -7-

·

·

V1

© Copyright by $taś

o

Ucisk na sąsiadujące tkanki, liza tkanek i resorpcja kości spowodowane uwalnianiem kolagenazy i innych enzymów przez komórki nacieku zapalnego prowadzą do szeregu powikłań, do których należą: zniszczenie kosteczek słuchowych, labiryntu, ubytki kostne, porażenie nerwu twarzowego, utrata słuchu, zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu

V1

-8-

© Copyright by $taś

Nowotwory - podstawy
NOWOTWORY Definicja Zaburzenia wzrostu komórek przy nowotworach
Hyperplasia Metaplazja Dysplazja Anaplazja
PODSTAWY

Diagnostyka nowotworów
Diagnostyka histopatologiczna: Cytodiagnostyka: Immunocyto(histo)chemia: ® materia ł cytologiczny i histologiczny Metody morfometryczne: Metody cytogenetyczne i molekularne:

Biomarkery nowotworowe

Nowotwory łagodne
Pochodzenia nab łonkowego: Pochodzenia mezenchymalnego

Etiopatogeneza nowotworów
Czynniki rakotwórcze

Zmiany nienowotworowe Nowotwory złośliwe
Rak (carcinoma) Mięsak (sarcoma)

Czynniki chemiczne: Promieniowanie: Wirusy onkogenne: Helicobacter pylori:

Molekularno-genetyczne aspekty nowotworów
Protoonkogeny Geny supresorowe (antyonkogeny) Geny regulują ce apoptozę:

Zmiana przednowotworowa Stan przednowotworowy: Rak z mikroinwazją Rak przedinwazyjny Rozprzestrzenianie się nowotworów Cechy makroskopowe nowotworów
Nowotwór łagodny Nowotwór złoś liwy Cytologiczne i histologiczne cechy z łoś liwości Neoplazja wewną trznab łonkowa

Zespół paraneoplazmatyczny Wyniszczenie nowotworowe (Cachexia neoplasmatica) Klasyfikacje Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu Stopień złośliwości histopatologicznej nowotworu Inne pojęcia związane z nowotworami

Nowotwory miejscowo złośliwe

Definicja
· · · · · nowotwór (neoplasma) nieprawidłowa tkanka, która rozrasta się w nadmiarze i w sposób nieskoordynowany z tkankami prawidłowymi, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się pomimo wyeliminowania czynnika, który ją wywołał; nadmiernej proliferacji towarzyszą zaburzenia różnicowania komórek, jest ona bezcelowa i niekorzystna dla organizmu; nowotwór do pewnego stopnia rośnie autonomicznie, chociaż jego wzrost jest uzależniony od dopływu krwi i niekiedy od stymulacji hormonalnej; nowotwór może powstać z każdej tkanki, której kom. zachowały zdolność do podziałów;

Zaburzenia w zrost u komórek przy now otw orach
Hyperplasia · · wzrost liczby komórek prawidłowych odwracalna

Metaplazja · zastąpienie jednego typu komórek innym

V1

-1-

© Copyright by $taś

Dysplazja · · · Dosłownie oznacza zaburzenie wzrostu. Jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja) a nowotworem. Występuje głównie w nabłonku i charakteryzuje się: o zaburzeniami (utratą) różnicowania komórek (zmiany cytologiczne; utrata jednorodności komórek) o zaburzeniami(utrat ą) architektury. Dysplastyczne komórki charakteryzuje: o Pleomorfizm (kształtu, wielkości, zabarwienia) o Hiperchromazja jąder o Zwiększenie stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego o Zwiększona aktywność mitotyczna o Anarchia architekturalna Termin ten najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak typowa tkanka nowotworowa o Nasilenie zmian dysplastycznych może być różne: § W dysplazji małego stopnia zmiany występują tylko w dolnej 1/3 części nabłonka § W dysplazji dużego stopnia zmiany obejmują większość powierzchownych warstw nabłonka o Zmiany dysplastyczne małego i średniego stopnia mogą ulegać regresji po usunięciu czynnika przyczynowego. Prawdopodobieństwo, że dysplazja dużego stopnia przejdzie w raka jest duże, chociaż nie można przewidzieć w jakim okresie czasu

·

·

·

Choć w innym znaczeniu dysplazja określa nieprawidłowości budowy narządów i tkanek wynikające z zaburzonego rozwoju w okresie prenatalnym (np. dysplazja stawu biodrowego) lub w postnatalnym (np. niektóre dysplazje gruczołu mlekowego).

Anaplazja · · · Anaplazja jest pojęciem używanym dla określenia prawie całkowitej utraty morfologicznych cech charakterystycznych dla tkanki dojrzałej. W formie przymiotnikowej stanowi synonim dużej złośliwości i znacznego odróżnicowania Cechy o Pleomorfizm (różne kształty komórek, organelli) o Czasami utrata cech zróżnicowania § zróżnicowanie - odnosi się do stopnia, w jakim komórki miąższowe nowotworu przypominają porównywalne prawidłowe komórki zarówno morfologicznie, jak i czynnościowo § nowotwór anaplastyczny - to tak nisko zróżnicowany nowotwór, że nie można określić jego kierunku różnicowania na podstawie badania w mikroskopie świetlnym o o o o Hiperchromazja Wzrost liczby mitoz (częściowo nieprawidłowych) Obecna tylko w nowotworach złośliwych Jest nieodwracalna

V1

-2-

© Copyright by $taś

No wo tw o ry łag o d ne
· · · · · Nowotwór łagodny, niezłośliwy (neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek. Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno, rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje przerzutów, Jest wyleczalny. Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym Pochodzenia nabłonkowego: o gruczolak (adenoma) – nowotwór łagodny wywodzący się z nabłonka gruczołowego – to ograniczony nowotwór utworzony przez dysplastyczny nabłonek gruczołowy (tworzący struktury cewkowe lub brodawkowate) · tworzy układy gruczołowe, ale niekoniecznie struktury gruczołowe – w 90% występuje w jelicie grubym, rzadziej w żołądku i jelicie cienkim brodawczak (papilloma) – łagodne nowotwory nabłonkowe tworzące mikroskopowo lub makroskopowo widoczne palczaste lub brodawkowate wypustki ponad powierzchnię nabłonka (skóry i błon śluzowych uwypuklające się ponad poziom okolicznych tkanek i mające nierówną powierzchnię pokrytą delikatnymi brodawkowatymi wypustkami) torbielak (cystoma) – zawiera torbiele czyli jamy patologiczne · o wyściółce nabłonkowej à prawdziwa · bez tej wyściół ki à rzekoma torbielakogruczolak (cystadenoma) – cechuje się rozrostami gruczolakowatymi z torbielami które mogą zawierać treść surowiczą lub śluzowatą – bardzo często trzustka i jajnik torbielakogruczolak brodawkowaty (cystadenoma papillare) – łagodne guzy nabłonkowe, w których układy papilarne wrastają do przestrzeni torbielowatych

o

o

o

o

Pochodzenia mezenchymalnego włókniak (fibroma – z kom. typu fibroblastów mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) – z kom. mięśni gładkich chrzęstniak (chondroma) – z chrząstki kostniak (osteoma) – z osteoblastów naczyniak (haemanginoma) – z naczyń krwionośnych tłuszczak (lipoma) – z tkanki tłuszczowej

o

o

o

o

o

o

V1

-3-

© Copyright by $taś

Zmiany nienow otw orow e
· · · krwiak (haematoma) gruźliczak (tuberculoma) twardziel (rhinoscleroma) o Cechą charakterystyczną twardzieli jest powstanie twardych jak chrząstka nacieków zapalnych(st ąd pochodzi jej nazwa). o Nacieki te mogą być rozlane lub ograniczone. o Jej umiejscowienie jest także charakterystyczne i dotyczy ujść otworów naturalnych jam górnych dróg oddechowych ziarniniak (granuloma) o zgrupowanie epitelioidnych makrofagów oraz innych komórek zapalnych i należących do układu immunologicznego, a także macierzy pozakomórkowej. o Ziarniniaki są najczęściej otoczone przez mankiet limfocytów odpryskowiak (choristoma) o heterotopia o nienowotworowy guz będący zaburzeniem rozwojowym. Zaburzenie polega na obecności prawidłowo zbudowanej tkanki w nieprawidłowym (ektopowym) umiejscowieniu hamartoma o guz o charakterze nienowotworowym, będący zaburzeniem rozwojowym. o Hamartoma zbudowany jest z dojrzałych tkanek normalnie występujących w danym narządzie, ale chaotycznie rozmieszczonych w guzie, nierzadko w zaburzonych proporcjach ilościowych

·

·

·

Now otw ory złośliwe
· Nowotwór złośliwy (z łacińskiego neoplasma malignum) wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu, dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej. Nie posiada torebki, rośnie szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki

Rak (carcinoma)

złośliwy nowotwór wywodzący się z kom. nabłonkowych (lub różnicujący się w tym kierunku):

·

rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) ® różnicuje się w kierunku nabłonka wielowarstwowego płaskiego, często z cechami rogowacenia

∙ ∙ ∙ ∙

rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy (carcinoma planoephitheliale spinocellulare) · cechą charakterystyczną jest pojawianie się zrogowaciałych struktur mikroskopowych tzw. pereł rakowych rak płaskonabłonkowy rogowaciejący/nierogowaciejący (carcinoma planoephitheliale keratodes/nonkeratodes) rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare) · charakterystyczny palisadowy układ komórek na obwodzie gniazd rakowych · miejscowa złośliwość nabłoniak limfatyczny (guz Schminckego, lymhoephitelioma) · dotyczy zwykle migdałków

·

gruczolakorak (adenocarcinoma) ® cewki gruczołowe, mogą wydzielać śluz

Typy histologiczne · Podział ze względu na budow ę: o Cewkowy – adenocarcinoma tubulare o Brodawkowaty – adenocarcinoma papillare · Podział ze względu na stopień dojrzałości (Wikipedia) o Gruczolakorak – struktury gruczołowe bardzo dobrze widoczne

V1

-4-

© Copyright by $taś

o o o ·

Torbielakogruczolakorak – cystadenocarcinoma – obecne struktury gruczołowe w postaci torbieli Rak gruczołowopochodny – carcinoma adenoides – zaznaczone struktury gruczołowe Rak lity – carcinoma solidum – układ gruczołów nieczytelny

Podział ze względu na wydzielane substancje o Surowicze o Śluzowe Podział ze względu na wydzielanie śluzu o Gruczolakorak śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) – obecne wydzielanie śluzu do światła gruczołów o Gruczolakorak śluzowatokomórkowy (adenocarcinoma mucocellulare) – obecne tworzenie śluzu w obrębie komórek o Gruczolakorak galaretowaty (adenocarcinoma gelatinosum) – obecne tworzenie śluzu z wydaleniem go do podścieliska § nowotwory wydzielające śluz są promieniooporne Podział ze względu na kształt komórki o Wałeczkowatokomórkowy o Sześciennokomórkowy Podział ze względu na desmoplazję (czyli rozplem elementów łącznotkankowych podścieliska) o Twardy à ze znaczą przewagą podścieliska o Miękki lub rdzeniasty à ze skąpym podścieliskiem guza

·

·

·

·

rak urotelialny (carcinoma urotheliale) ® różnicuje się w kierunku nabłonka przejściowego

∙ ∙

powstaje w drogach moczowych (pęcherzu moczowym, moczowodzie, miedniczkach i kielichach nerkowych) nowotwór rośnie w postaci brodaweczkowatych wypustek w początkowym okresie brodaweczki te wszczepiaj ą się winne obszary dróg moczowych

· ·

rak niezróżnicowany (carcinoma non differentiatum) ® zbudowany z kom. nie wykazuj ących cech różnicowania rak zarodkowy (carcinoma embryonale) ® wywodzi się z kom. Rozrodczych

Mięsak (sarcoma)

= złośliwy nowotwór wywodzący się z (lub różnicujący się w kierunku) kom. i tkanek pochodzenia mezenchymalnego:

· · · · · · · ∙ ∙

tłuszczakomięsak (liposarcoma) ® z tkanki tłuszczowej włókniakomięsak (fibrosarcoma) ® z tkanki łącznej chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) ® z tkanki chrzęstnej kostniakomięsak (osteosarcoma) ® z tkanki kostnej mięsak naczyniowy (haemanginosarcoma) ® z tkanki naczyniowej mięsakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) ® z mięśni gładkich mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma)

mięsako – rak (carcinosarcoma)

klasyfikacja (przykłady):

· ·

rak z kom. wątrobowych (carcinoma hepatocellulare) ® dot. nazwy narządu rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum) ® dot. cech histologicznych lub innych cech czynnościowych rak brodawkowaty (carcinoma papillare) ® dot. cech makroskopowych rak czopiasty sutka (comedocarcinoma mammae) ® dot. cech makroskopowych -5-

· ·
V1

© Copyright by $taś

· · · · · ·

torbielakogruczolakorak brodawkowaty serosum) ® dot. cech makroskopowych

surowiczy

(cystadenocarcinoma

pappilomatosum

fibroadenoma ® łagodny guz w sutku; elementy nabłonkowe + podścielisko łącznotkankowe guz mieszany ślinianki (tumor mixtus) = gruczolak wielopostaciowy ® elementy nabłonkowe, śluzowate podścielisko, niekiedy ogniska tkanki chrzęstnej czerniak złośliwy (melanoma malignum) ® nazwa historyczna (prawidłowo – melanocarcinoma) chłoniak złośliwy (lymphoma malignum) = nowotwór złośliwy tkanki limfatycznej białaczka (leucaemia) = nowotwór złośliwy z kom. układu hematopoetycznego

Zmiana przednowotw orow a
o lokalna zmiana morfologiczną z dysplazją, która niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego (raka). Przykłady: § adenoma villosum (gruczolak kosmkowy) w jelicie grubym stanowi podłoże rozwoju gruczolakoraka, § leucoplakia (rogowacenie białe) błony śluzowej jamy ustnej, pochwy lub prącia, § dysplasia w szyjce macicy, § dysplasia nabłonka oskrzelowego u palaczy papierosów są związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka płaskonabłonkowego, § hyperplasia atypica w przewodach sutka – raka śródprzewodowego, § hyperplasia adenomatosa atypica endometrii – gruczolakoraka trzonu macicy § keratosis solaris cutis – raka skóry.

o

St an przednow otw orow y:
To stan nienowotworowy (jednostka chorobowa), w którym pojawia się zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego, np. : o colitis ulcerosa (wrzodziejące zapalenie jelita grubego) ® gruczolakorak jelita grubego o xeroderma pigmentosum (skóra pergaminowa) ® rak skóry o cirrhosis hepatis (marskość w ątroby) ® carcinoma hepatocellulare o anaemia perniciosa (niedokrwistość złośliwa) ® rak żołądka

Rak z mikroinwazją
· w odniesieniu do raka płaskonabłonkowego szyjki macicy lub sromu, określenie to oznacza raka naciekającego podścielisko na głębokość do 3 mm

Rak przedinwazyjny
· · · inaczej to rak in situ, albo rak śródnabłonkowy wzrost komórek o cechach nowotworu złośliwego ograniczony jedynie do obszaru nabłonka (nie przekracza błony podstawnej) w nabłonku na całej grubości są komórki: o mało zróżnicowane o ułożone bezładnie o różnorodne co do kształtu i wielkości o z jądrami hiperchromatycznymi nie daje przerzutów więc jego usunięcie z niewielkim marginesem daje całkowite wyleczenie

·

V1

-6-

© Copyright by $taś

·

aktualnie zmiany dawniej określane jako dysplazja + rak przedinwazyjny określane są jako neoplazja wewnątrznabłonkowo (śródnabłonkowa)

Rozprzest rzenianie się now ot worów
§ wzrost miejscowy o gdy rozrastająca się tkanka nowotworu zachowuje kontakt z guzem pierwotnym przerzuty (metastasis) o gdy nie ma kontaktu tkanki nowotworu z guzem pierwotnym o rozrost odbywa si ę w większej lub mniejszej odległości od ogniska pierwotnego o tylko w przypadku nowotworów złośliwych o raki przerzutują z reguły najpierw drogą limfatyczną ( z wyjątkiem raka nerki, raka stercza, pęcherzykowego tarczycy i gruczołowego płuc) o mięsaki przerzutują głównie droga krwi o Najczęściej występuj ące przerzuty § Rak nerki · Do płuc (55%) · Do kości (33%) § Rak stercza · Węzły chłonne miednicy małej (70%) · Kości – 70% · Pł uca – 45% Rak sutka · Węzły chłonne (głównie) · Pł uca, kości (kręgi), w ątroba Rak szyjki macicy · Węzły chłonne (głównie) · Później płuca i kości Czerniak złośliwy · Okoliczne w ęzły chłonne · Wątroba, płuca, przewód pokarmowy, płuca MPNST · Pł uca Mięsak Ewinga · Pł uca, opłucna Guz Wilmsa · Pł uca, w ątroba

§

§

§

§

§

§ §

§

droga płynu mózgowo-rdzeniowego o brak przerzutów na obwód o np. przy retinoblastomie, medullosarcoma przez kontakt wszczepianie się w ścianę jamy surowiczej o np. guz jajnika w otrzewną o rak trzustki, żołądka

§ §

Cechy makroskopowe now ot worów
Nowotwór łagodny


V1

brak naciekania podścieliska i okolicznych tkanek (wzrost miejscowy, rozprężający) -7-

© Copyright by $taś

– – – – – – –

brak przerzutów brak naciekania naczyń powolny wzrost; rozrost w tkankach i narządach, ewentualnie wpuklanie się ponad pow. skóry i błon śluzowych otorebkowanie (torebka z pozostałej tkanki łącznej po kom. parenchymatycznych); wyraźne odgraniczenie od okolicznych tkanek nawet gdy nie ma torebki (*naczyniak – brak torebki, nieregularny obrys, wnikanie pomiędzy utkanie narządu miąższowego) brak wznów miejscowych, brak nawrotów niewielka angiogeneza mała heterogenność na poziomie morfologicznym – postać kulistych guzów litych lub torbielowatych

Nowotwór złośliwy

naciekanie (invasio) i niszczenie okolicznych tkanek o naciekanie to wnikanie komórek nowotworu pomiędzy komórki otoczenia, a stąd ewentualnie do światła naczyń krwionośnych i chłonnych § naciek nowotworowy zabija komórki tkanek naciekanych (tym różni się od nacieku zapalnego) § typy nacieku · wieloogniskowy (np. sutek) · drobnoogniskowy · rozproszone (żołądek) wzrost egzofityczny (na pow. pod postaci ą tworów kalafiorowatych lub grzybiastych – raki skóry); wzrost mezofityczny (nacieki w głąb tkanek); wzrost endofityczny (owrzodzenia – gniazda kom. rakowych dają nacieki w głąb tkanek otaczających) zdolność do dawania przerzutów (metastasis); o przerzut = nowy guz nowotworowy, powstaje w wyniku rozsiania drogą krwi lub naczyń limfatycznych i proliferacji kom. nowotworowych w odległym narządzie § przerzuty drogą krwionośną najczęściej dotyczą w ątroby i płuc § guzy przerzutowe – najczęściej liczne, okrągłe, dobrze odgraniczone, różnej wielkości, miękkie, niewielka ilość podścieliska łącznotkankowego (zmiany martwicze); § mięsak – droga krwionośna (naczynia żylne i tętnicze) § rak – droga limfatyczna § inne drogi szerzenia si ę nowotworów: · płyn mózgowo – rdzeniowy (medulloblastoma), · wszczepienie do jam surowiczych (carcinosis peritonei et pleurae) o wszczepienie do otrzewnej, opłucnej lub osierdzia w raku jajnika; o endometriosis = gruczolistość – wszczepy błony śluzowej trzonu macicy do tkanki podskórnej i mięśni brzucha ® zmiana nienowotworowa) ® zdolność do tworzenia wszczepów nie jest wyłącznie cechą nowotworów złośliwych; naciekanie naczyń (skłonność do naciekania naczyń i wzrostu w ich świetle); np. carcinoma hepatocellulare ® odgałęzienia żyły wrotnej i w ątrobowej, carcinoma renis ® żyła nerkowa szybki wzrost brak otorebkowania ® zewnętrzny obrys i kształt nieregularny wznowy miejscowe (odrastanie guzków nowotworowych w pobliżu blizny pooperacyjnej w wyniku niecałkowitego wycięcia guza lub wycięcia ze zbyt małym marginesem); nawrót = wznowa (recidiva) duża angiogeneza bardzo duża heterogenność na poziomie morfologicznym barwa i spoistość tkanki rakowej zależą od ilości tkanki łącznej (spoistość twarda ® duża ilość tkanki łącznej – carcinoma scirrhosum ventriculi , raki sutka z desmoplazją; niewielka ilość tkanki łącznej ® barwa białawo – żółtawa, krucha i miękka spoistość) zmiany martwicze (kruche, barwy żółtawej) i krwotoczne

– – – – – – – –

Cytologiczne i histologiczne cechy złośliwości

– –
V1

zwiększenie stosunku jądrowo – cytoplazmatycznego (­objętości jądra w stosunku do cytoplazmy) polimorfizm (różnorodność) wielkości, kształtu i zabarwienia j ąder i kom. -8-

© Copyright by $taś

– – – – – – – – –

hiperchromazja jader (nadmierna barwliwość) spowodowana ­zawart. DNA heterochromazja jąder (różna intensywność zabarwienia chromatyny w różnych miejscach jąder) – nierównomierne rozmieszczenie chromatyny na terenie jąder nieregularny kształt i wielkość, różne zabarwienie centromerów (grud chromatyny jądrowej) nieregularny obrys jąder błona jądrowa nieregularnie pogrubiała duże (ogromne) jąderka o nieregularnym kształcie patologiczne mitozy – wielobiegunowe metafazy w kształcie litery X Y H, nieprawidłowe ułożenie chromosomów anarchia architektoniczna – brak dobrze zorganizowanych struktur naciekanie nowotworowe podścieliska (infiltratio neoplasmatica)

Neoplazja wewnątrznabłonkowa

∙ ∙ ∙ ∙

pojęciem neoplazji wewnątrznabłonkowej (śródnabłonkowej) obejmujemy zmiany cytologiczne i architektoniczne nabłonka (dawniej określane jako dysplazja i rak przedinwazyjny), z których w różnym odsetku przypadków może rozwinąć się inwazyjna postać raka. Komórki neoplazji wewnątrznabłonkowej nie mają dostępu do podścieliska ponieważ znajdują się tylko w nabłonku, a od podścieliska są oddzielone błoną podstawną nabłonka. NWN nie daje przerzutów Aby uzyskać 100% wyleczenie należałoby wykrywać zmiany nowotworowe na etapie neoplazni wewnątrznabłonkowej § Jednym z nielicznych narządów gdzie jest to możliwe jest szyjka macicy § CIN – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN I, CIN II, CIN III) § Dawniej stosowano SIL – zmiana wewnątrzpłaskonabłonkowa lub zmiana śródpłaskonabłonkowa (SIL I, SIL II) Poj ęcie NWN (dysplazja) stosuje się tez w odniesieniu do nabłonka gruczołowego np. żołądku i jelicie grubym W sutku występuj ą dwa rodzaje neoplazji wewnątrznabłonkowej § tzw. rak śródprzewodowy, · w którym nabłonek z cechami neoplazji rozrasta się wewnątrz przewodów sutka nie przekraczając błony podstawnej § tzw. rak zrazikowy przedinwazyjny, · gdzie mamy do czynienia z analogiczną sytuacją w zrazikach

∙ ∙

Inne przykłady NWN § Wewnąrznabłonkowa neoplazja sterczowa (PIN) § NWN nabłonka pęcherza moczowego

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Now o tw o ry miejsc ow o zło śliw e
to nowotwory, które mają niektóre cechy nowotworów złośliwych, ale nie dają przerzutów; nowotwory, które mają cechy histologiczne nowotworu ł agodnego, często dają nawroty, ale nie dają przerzutów; niecałkowite usunięcie często daje wznowy; naciekają i niszczą podłoże może wszczepiać się i dawać wznow ę Przykłady: o rak podstawnokomórkowy skóry (carcinoma basocellulare) o glejak złośliwy mózgu (glioma malignum) o guz mieszany ślinianek (adenoma pleomorphum) o włókniaki powięziowe (fibroma desmoides) -9-

V1

© Copyright by $taś

Diagnost yka now ot worów
Diagnostyka histopatologiczna:

– –

badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmienionej nowotworowo tkanki Rodzaj materiału: o wycięta w całości zmiana (guz), o większy wycinek, o oligobiopsje (średnicy kilku mm-broncho-, gastro), o biopsja gruboigłowa(rdzeniowa-prostata, sutek), o wyskrobiny z jamy macicy

Cytodiagnostyka:

zł uszczeniowa o ocena rozmazów komórek złuszczonych samoistnie np. w płynach z jam ciała, moczu, plwocinie lub zostały złuszczone za pomocą odpowiednich szczoteczek z części pochwowej szyjki macicy, oskrzeli, żołądka, jelit. aspiracyjna ® biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (gruczoł sutkowy, tarczyca, płuca, przerzuty nowotworowe do w ęzłów chłonnych i w ątroby)

Immunocyto(histo)chemia: histologiczny

®

materiał

cytologiczny

i

Zastosowanie o ocena kierunku różnicowania nowotworów, które nie wykazują cech różnicowania w MO o iagnostyka różnicowa drobnookrągłokomórkowych neo wieku dzieci ęcego (neuroblastoma, mięsak Ewinga, guz Wilmsa, NHL) o ustalenie punktu wyjścia przerzutu lub szczegółowego typu nowotworu o immunofenotypowanie białaczek i chłoniaków o ocena obecności markerów biologicznych o znaczeniu prognostycznym lub predykcyjnym

Metody morfometryczne:

cytometria przepływowa o immunofenotypowanie i klasyfikacja białaczek i chłoniaków o ocena klonalności rozrostów limfatycznych o ocena rokowania w niektórych nowotworach złośliwych (ocena ploidii DNA) automatyczna skomputeryzowana analiza obrazu ® o o biektywna ocena stopnia proliferacji kom. nowotworowych lub obecności niektórych markerów czy białek jądrowych § (laserowy cytometr skaningowy = LSC ® ocena apoptozy, aktywacji kom., szybkości kinetyki reakcji enzymatycznych w pojedynczych kom.)

Metody cytogenetyczne i molekularne:

– –
V1

wykrywanie dziedzicznych predyspozycji do rozwoju nowotworów złośliwych (wykrywanie dziedzicznie uwarunkowanych mutacji genów supresorowych i genów mutatorowych; ocena genetycznej determinacji aktywności enzymów zwiększających wrażliwość na karcynogeny; ocena polimorfizmu genów kontrolujących syntezę niektórych cytokin) wykrywanie nielicznych kom. nowotworowych, które pozostały po leczeniu chorych z białaczką lub chłoniakiem ocena rokowania w niektórych chorobach nowotworowych

- 10 -

© Copyright by $taś

– –

diagnostyka chłoniaków poprzez badanie klonalnej rearanżacji limfocytarnych genów receptorowych oraz niektórych mięsaków poprzez wykrywanie specyficznych translokacji biomarkery nowotworowe = białka cytoplazmatyczne, białka powierzchni kom., hormony, enzymy, które można wykryć różnymi metodami biochemicznymi w surowicy krwi (i innych płynach ustrojowych) u chorych z nowotworami ® prawie wszystkie markery mają właściwości antygenowe:

B I OM AR KE R Y

N O WO T WOR O WE

CAE (antygen karcinoembrionalny) – rak jelita grubego, w ątroby, trzustki, żołądka, płuca, sutka AFP (α-fetoproteina)– rak z komórek w ątrobowych, Yolk sac tumor i inne nienasieniakowe guzy jąder βhCG (gonadotropina kosmówkowa)– choriocarcinoma i nienasieniakowe guzy jąder NSE (enolaza swoista dla neuronów) – rak drobnokomórkowy płuca, neuroblastoma PSAP (kwaśna fosfataza prostatowa) – rak gruczołu krokowego PSA (antygen swoisty dla prostaty) – rak gruczołu krokowego Kalcytonina – rak rdzeniasty tarczycy Katecholaminy – phaeochromocytoma Immunoglobuliny – szpiczak mnogi CA-15-3 – rak sutka CA- 19-9 różne raki CA-125 – rak jajnika TdT (transferaza nukleotydów terminalnych) – białaczki AbP53 (przeciwciała przeciwko P53) – rak jelita grubego i inne raki

E t io p at og e ne za no wo tw o rów
Czynniki rakotwórcze

CZYNNIKI o o

C H E M I C Z NE :

Nitrozaminy à Wywołuj ą głównie nowotwory w ątroby Aflatoksyny spożywane z pokarmem § Odpowiedzialne głównie za raka w ątroby Cykliczne w ęglowodory aromatyczne § Działają karcinogennie na wszystkie tkanki · Rak płuc u palaczy · Rak skóry u robotników drogowych · Rak moszny u kominiarzy Aminy aromatyczne § Rak pęcherza moczowego Przykłady § Arsen à rak w ątroby i oskrzeli § Azbest à rak oskrzeli i międzybłoniak § Aminy aromatyczne à rak pęcherza § Benzen à białaczki § Nikiel à rak oskrzeli i zatok przynosowych § Chlorek winylu à rak w ątrobowokomórkowy § Alkohol à rak jamy ustnej, przełyku i krtani § Alkilowane cytostatyki à białaczki § Stilbestrol –DES à gruczolak w ątroby, rak pochwy § Oxymetholon – syntetyczny androgen à rak w ątroby § Thorotrast – kontrast do analizy rentgenowskiej à naczyniakomięsak

o

o

o

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

PR OM I E NI OW A NI E :

– –

promieniowanie UV o rak płaskonabłonkowy i rak podstawnokomórkowy skóry, czerniak złośliwy skóry promieniowanie X o białaczka (przewlekła białaczka szpikowa), o nowotwory układu limfatycznego, o rak tarczycy (u dzieci), o rak sutka, rak płuc

WIRUSY

O NK OGE NNE :

wirus brodawczaka ludzkiego (HPV = human papilloma virus) o rak płaskonabłonkowy szyjki macicy, jamy ustnej, krtani o 80% przypadków raka inwazyjnego płaskonabłonkowego i neoplazji śródnabłonkowej szyjki macicy – HPV głównie 16 i 18 o brodawczaki – HPV 1, 2, 4, 7 wirus Epsteina – Barra (EBV) ® o chłoniak Burkitta (postać afrykańska), rak noso – gardła, chłoniak z kom. B u osób z immunosupresją (infekcja HIV, przeszczepy narządów), niektóre przypadki choroby Hodgkina wirus hepatitis B (HBV) o rak kom. w ątroby wirus herpes mięsaka Kaposiego (KSHV) o mięsak Kaposiego

– –

– – –

– wirusy onkogenne RNA przewlekłe transformujące retrowirusy (chłoniaki, białaczki) ostro transformujące retrowirusy (transformacje nowotworowe, mięsaki, chłoniaki i białaczki) retrowirusy transaktywujace (wirus ludzkiej białaczki z kom. T typu 1 = HTLV 1, HIV 1 i HIV 2) – białaczka, chłoniaki kom. T
PY L OR I :

HELICOBACTER

chłoniak żołądka z kom. B, rak żołądka

– – – –

M o le kularno - g e ne t yc zne asp e kt y no wo tw o rów
protoonkogeny = geny stymulujące wzrost geny supresorowe = antyonkogeny, geny hamujące wzrost geny kontrolujące apoptozę geny regulujące napraw ę uszkodzonego DNA

Protoonkogeny

Protoonkogen jest genem obecnym w prawidłowej komórce, potencjalnie (lecz nie aktualnie) zdolnym do wyzwolenia procesu transformacji nowotworowej. o Uwarunkowana mutacj ą zmiana jego ekspresji sprawia, że przekształca się w onkogen, tj. gen bezpośrednio aktywujący transformację nowotworow ą komórki. W komórce występują liczne i zróżnicowane protoonkogeny, ich główne funkcje to: o zawieraj ą informacje dla czynników wzrostowych i ich receptorów błonowych o kodują wewnątrzkomórkowe przekaźniki informacji związanej z procesami wzrostu i proliferacji o kodują czynniki transkrypcyjne pobudzające proliferację i upośledzające procesy różnicowania komórki o kodują białka regulatorowe cyklu komórkowego (cykliny i kinazy cyklinozależne), enzymy (głównie kinazy), a także czynniki kontrolujące proces apoptozy

V1

- 12 -

© Copyright by $taś

Białka kodowane przez protoonkogeny są w prawidłowych komórkach istotne dla złożonych procesów regulacyjnych, które wyznaczają prawidłowy przebieg różnicowania i proliferacji. o Zmiana prowadząca protoonkogenów w onkogeny: § jest przede wszystkim skutkiem mutacji. § Podobne następstwa może mieć translokacja chromosomalna § amplifikacja genu (tj. jego wielokrotne skopiowanie). Zmiany prowadzące do przekształcenia protoonkogenów w onkogeny: – mutacje punktowe o przede wszystkim – amplifikacja genów o czyli jego wielokrotne skopiowanie – translokacje chromosomowe o Przykłady § translokacja c–mys z chromosomu 8 jako charakterystyczna cecha chłoniaka Burkitta § chromosom Philadelphia, obecny u 90% chorych na przewlekłą białaczkę szpikow ą

Geny supresorowe (antyonkogeny)

∙ ∙ ∙

to geny działaj ące hamująco na procesy proliferacji komórkowej (geny bramkowe), bądź stabilizująco na procesy utrzymujące stabilność genetyczną komórki (geny opiekuńcze) Prawidłowa funkcja tych genów jest niezbędna, aby ryzyko wystąpienia nowotworu było jak najmniejsze Przykłady o gen Rb § koduje białko, które odgrywa kluczow ą rolę w kontroli cyklu kom. § Gdy jego mutacja to utrata kontroli nad przebiegiem cyklu kom. · siatkówczak (retinoblastoma), · osteosarcoma u dzieci + inne mięsaki tkanek miękkich, · rak drobnokomórkowy płuca, rak sutka o gen p53 (Tp53)– § jego mutacja wrodzona jest przyczyną zespołu Li – Fraumeni · Dziedziczony AD; · Pacjenci z zespołem Li-Fraumeni mają zwiększoną podatność (zachorowanie przed 45. rokiem życia) na choroby nowotworowe, a zwłaszcza: o mięsaki tkanek miękkich o osteosarcoma o rak sutka o ostra białaczka o guzy mózgu o rak kory nadnerczy. gen p73 § koduje białko o właściwościach zbliżonych do p53 geny BRCA 1 i BRCA 2 § mutacja BRCA 1 ® rak sutka, rak jajnika, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego; § mutacja BRCA 2 ® rak sutka, rak jajnika, rak pęcherza moczowego, rak gruczołu krokowego i sutka u mężczyzn; gen APC § jego mutacja wywołuje gruczolakowatą polipowatość jelita grubego; gen NF 1 § jego mutacja jest przyczyną neurofibromatosis 1 (czasami neurofibrosarcoma) § występuje też zwiększone ryzyko wystąpienia: · guza Wilmsa, · przewlekłej białaczki szpikowej, - 13 -

o

o

o

o

V1

© Copyright by $taś

· o

rhabdomyosarcoma, meningioma i phaeochromocytoma;

gen NF 2 § jego mutacja powoduje neurofibromatosis 2 § występuje też zwiększone ryzyko wystąpienia schwannoma acousticum , oponiaków i glejaków E–kadheryna § mutacje genu koduj ącego białko powodują zmniejszoną kohezję międzykomórkow ą uł atwiając inwazję i występowanie przerzutów w rakach jelita grubego, rakach przełyku i jajnika oraz raku sutka i gruczołu krokowego + zwiększone ryzyko wystąpienia raka żołądka DCC § W karcynogenezie raka jelita grubego

o

o

o

VHL (Von Hoppel – Lindau) § choroba von Hippla-Lindaua, naczyniakowatość siatkówkowo-móżdżkowa · Przyczyną choroby jest mutacja w obydwu allelach genu VHL, z których jedna jest dziedziczna a druga następuje spontanicznie · Występują tu (od najczęstszych) o Naczyniaki krwionośne zarodkowe móżdżku o Naczyniaki siatkówki o Rak jasnokomórkowy nerki o Naczyniaki krwionośne zarodkowe rdzenia kręgowego o Guz chromochłonny (pheochromocytoma) WT 1 § sporadyczne postacie guzów Wilmsa

o

Geny regulujące apoptozę:

▪ ▪

geny hamuj ące apoptozę (działanie antagonistyczne) ® bcl 2, bcl xL geny proapoptotyczne ® bax, bad, bide, bcl xS

Zespół paraneoplazmatyczny

·

To zespół objawów towarzyszących procesowi nowotworowemu, wynikaj ący z produkcji hormonów ekotopowych (czyli produkcja hormonów przez tkankę nowotworow ą poza układem dokrewnym) lub wydalania produktów przemiany materii komórek nowotworowych § Objawy te nie są związane z umiejscowieniem nowotworu, ani z obecnością przerzutów, ani z wydzielaniem hormonów charakterystycznych dla tkanki z której nowotwór się wywodzi

§

Ektopowa produkcja hormonów to produkcja przez nowotwór tkanki która nie należy do układu dokrewnego. Wówczas hormon odłączony od komórki nowotworowej pochodzi z tkanki, która w normalnych warunkach takiej substancji nie wytwarza. · Takie uwalnianie nie podlega kontroli sprzężenia zwrotnego, jednak w przeważaj ącej postaci prohormon wykazuje małą aktywność biologiczną o Przykłady § ACTH à rak oskrzeli, w ątroby, nerek § ADH à rak drobnokomórkowy oskrzeli, rak trzustki i prostaty § FSH/MSH à rak oskrzeli § TSH à rak oskrzeli, jąder, kosmówczak § HCG à rak oskrzeli, jąder, piersi § Glukagon à rak trzustki, nerki, jelita cienkiego § Insulina à nowotwory łagodne mezenchymy brzusznej, rak wątroby, trzustki § Gastryna à rak trzustki, jelita cienkiego § EPO à rak oskrzeli, w ątroby, mięsak macicy, naczyniak płodowy § VIP à rak trzustki, zwojak złośliwy § PTH à rak oskrzeli, rak jasnokomórkowy nerki § Kalcytonina à rak oskrzeli, tarczycy, piersi - 14 -

V1

© Copyright by $taś

§

Serotonina à rakowiak, rak jajnika, trzustki

·

Zespół paraneoplastyczny może być pierwszą kliniczną manifestacj ą nowotworu, jego aktywność może odzwierciedlać przebieg procesu nowotworowego, a metaboliczne skutki mogą stwarzać większe zagrożenie dla życia niż sama choroba nowotworowa

·

Przykłady § Hiperkalcemia · Spowodowana jest krążącym PTHrP (peptydem zbliżonym strukturalnie do PTH) lub ostrolizą kości spowodowaną rozrostem nowotworu · Szczególnie płaskonabłonkowe nowotwory płuc produkuj ą substancje zbliżóną do PTHrP

§ §

Hiponatremia · Najczęściej spowodowana uwalnianiem wazopresyny (ADH) Zespół Cushinga · skutek produkowania przez nowotwór związków o działaniu ACTH o głównie przez drobnokomórkowe raki płuc Zespół Schwarza-Barttera (SIADH) – · skutki produkowania przez nowotwór związków o działaniu ADH Objaw Trousseau – w raku trzustki i płuca · Zespołem Trousseae nazywane jest współistnienie nowotworu przewodu pokarmowego i zapalenia żył o Nowotwory przewodu pokarmowego produkują bowiem tromboplastynę tkankow ą powodującą powstawanie zakrzepów Nowotwory nerek produkują EPO, prowadzącą do policytemii Często są to zmiany skórne np. · Acanthosis nigricans w nowotworach żołądka · Dermatomyositis w nowotworach przewodu pokarmowego

§ §

§ §

W yniszc ze nie now otw o row e (C ac hex ia ne o p lasmat ic a)
·

U chorych z rozsianą chorobą nowotworow ą często obserwuję się duży spadek wagi ciała, utratę łaknienia, ogólne osłabienie i niedokrwistość

Klasyfikacje
Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu § § Po ustaleniu rozpoznania, ocena rozległości i szerzenia się nowotworu jest podstawowym warunkiem właściwego postępowania leczniczego. Klasyfikację tę oznacza się symbolem TNM. Ma ona na celu ocenę rozległości procesu nowotworowego i jest oparta na określeniu trzech elementów: o - T (tumor) - guz, o - N (nodulus) - w ęzły chłonne, o - M (metastasis) - przerzuty odległe. Dodanie do tych symboli liczb dokładnie odzwierciedla stopień klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. Klasyfikacja TNM pomaga w planowaniu leczenia i w ocenie jego wyników, daje wskazówki co do rokowania. - 15 -

§

§

V1

© Copyright by $taś

·

Klasyfikacja TNM o System służący do określania stopnia złośliwości nowotworu o Tumor § Opisuje wielkość guza pierwotnego § T1,2,3,4 – kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu § Im większa liczba tym guz większy o Nodes § Opisuje przerzuty do w ęzłów chłonnych § N1,2,3,4 – kolejne liczby to przerzuty do w ęzłów coraz odleglejszych od guza pierwotnego Metastases § Opisuje przerzuty odległe (narządowe) § Albo są albo ich nie ma

o

· ·

Na podstawie tych parametrów oznacza się ogólny stopnień zaawansowania choroby nowotworowej Skala czterostopniowa o I – nowotwór w najwcześniejszej fazie rozwoju (przerzycie pięcioletnie 75-100% leczonych) o IV – nowotwór bardzo zaawansowany (przeżycie pięcioletnie do 25% leczonych) Czasami jeszcze dokłada się czwarty parametr G (grading) à patrz ni żej o To histopatologiczna strefa zró żnicowania nowotworu o G opisuje agresywność rozwoju nowotworu złośliwego w oparciu o kryteria złośliwości histologicznej o Opiera się na ocenie anaplazji a więc odsetku niezróżnicowanych komórek w utkaniu nowotworu złośliwego. Im więcej komórek niezróżnicowanych tym nowotwór bardziej złośliwy o Świadczy o liczbie komórek niezróżnicowanych w nowotworze w stosunku do komórek w pełni zróżnicowanych o To skala trzy lub czterostopniowa § G1 –mała liczba komórek niezróżnicowanych (dojrzały nowotwór) § G3 – duża liczba komórek niezróżnicowanych o Im większy jest G tym bardziej złośliwy jest nowotwór i ma większe skłonności ekspansywne

·

Stopień złośliwości histopatologicznej nowotworu § § Histologiczna (histopatologiczna) złośliwość nowotworu (ang. grading) to zespół cech histologicznych i cytologicznych pozwalaj ących wnioskować jaka będzie dynamika rozrostu i przerzutowania nowotworu. o Oprócz nasilenia cech atypii i anaplazji o złośliwości histologicznej świadczy m.in. sposób naciekania guza, jego aktywność mitotyczna. o W przypadkach guzów o niejednorodnym utkaniu (łac. polymorphia) stopień złośliwości całego guza determinuje jego najbardziej odróżnicowana część. o Dla większości nowotworów stopień histologicznej złośliwości określa się w trzystopniowej skali (dla glejaków w czterostopniowej) · I (niska złośliwość), · II (średni stopień złośliwości), · III (wysoka złośliwość), o W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej (czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której pochodzi) nowotwory klasyfikuje się jako: § dobrze zróżnicowane (Io); § umiarkowanie zróżnicowane (IIo); § mało zróżnicowane (IIIo); § niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli występuje utrata identyczności z tkanką, z której pochodzą.

§

Klasyfikacja histologiczna nowotworu jest podstawową metodą wyboru metody leczenia, a także jest pomocna w planowaniu zakresu działań terapeutycznych i rokowania.

V1

- 16 -

© Copyright by $taś

Inne pojęcia zw iązane z now ot worami
§ Dojrzewanie o jeżeli odnosi się do okresu płodowego, jest równoznaczne z procesem różnicowania. Jednakże, proces specjalizacji morfologiczno-czynnościowej tkanek i komórek częstokroć wykracza poza ten okres. o Stad, choć pojecie dojrzewania obejmuje całość okresu specjalizowania komórek i tkanek, jest ono najczęściej używane do określenia jego końcowej fazy, zarówno w życiu płodowym jak i pozapłodowym. o Pierwotna komórka zarodkowa może dojrzewać w wielu kierunkach, osi ągaj ąc w prawidłowych warunkach poziom zróżnicowania odpowiedni dla danego okresu rozwojowego. W czasie tego procesu komórka coraz bardziej specjalizuje się, a możliwości jej dalszego różnicowania się ulegaj ą redukcji Dojrzałość nowotworu o wyznaczona jest przez fenotyp dominuj ącej populacji komórkowej z czym wiążą się cechy tkankotworcze (histioformatywne) guza, w którym cześć komórek dojrzewa, zaś pozostałe stanowią elementy zapasowe. Punktem odniesienia dla określenia dojrzałości tkanki nowotwowej są wzorce tkankowe występujące w poszczególnych etapach rozwoju płodowego. Dyskarioza o czyli zespół zmian morfologicznych dotyczących jądra komórkowego na które składają się: § nadbarwliwość i różnobarwliwość, § powiekszenie i zróżnicowanie wielkosci § niekiedy też wielojadrowość komórek (łac. hyperchromatosis, heterochromatosis, hypernucleosis, heteronucleosis, polynucleosis). Różnicowanie o jest procesem oznaczającym ukierunkowanie rozwoju morfologiczno-czynnościowego komórek i tkanek w życiu płodowym è większość komórek i tkanek zakańcza swoja specjalizacje w okresie płodowym lub krotko po urodzeniu, stając się tkankami zróżnicowanymi (lub inaczej dojrzałymi) z morfologicznego punktu widzenia. o Cześć komórek i tkanek kształtuje jednak swój fenotyp także w różnych okresach życia pozapłodowego § Gdy komórki te ulęgaj ą dalszej specjalizacji (np. komórki układu immunologicznego) à jeśli obserwuje się w zmianie rozrostowej, nazywane jest prosoplasj ą (np. rogowacenie nabłonka paraepidermalnego w krtani) § Gdy zmienia jej kierunek, przekształcając swój fenotyp à metaplazja (np. przekształcenie nabłonka gruczołowego w nabłonek wielowarstwowy plaski).

§

§

§

§

Odróżnicowywanie (łac. dedifferentiatio) o nie jest odwrotności ą różnicowania, lecz postępującą utrata morfologiczno-czynnościowych cech nabytych przez komórki w ich dotychczasowym rozwoju. o Odróżnicowanie może dotyczyć zarówno komórek dojrzałych (wysoko zróżnicowanych), jak również komórek i tkanek płodowych, a zatem nie w pełni dojrzałych. o Odróżnicowywanie polega na nabywaniu nowych cech w wyniku zmiany genomu. Stopień odróżnicowania na ogol rośnie w trakcie progresji nowotworu, gdyż zmiany w genomie komórki transformowanej nowotworowo powodują coraz wyraźniejsze odkształcenia jej fenotypu. Ploidia o jest określeniem ilości materiału genetycznego w jądrze komórkowym. o Komórki somatyczne, które znajduj ą się w okresie spoczynkowym, zawierają diploidalna ilość materiału genetycznego odpowiadającą podwójnemu garniturowi chromosomów o Możliwe rozkłady komórek § rozkłady diploidalne à charakterystyczne dla prawidłowych tkanek, § rozkłady tetraploidalne

§

V1

- 17 -

© Copyright by $taś

· ·

stwierdza się podwyższony odsetek komórek zawierających więcej ni ż diploidalną ilość DNA (zwykle odpowiadają poczwórnej liczbie chromosomów) à świadczy to o zwiększonej aktywności mitotycznej charakterystyczne dla nowotworów łagodnych, zmian odczynowych oraz dla nieznacznie odróżnicowanych nowotworów złośliwych,

§

rozkłady aneuploidalne · charakterystyczne dla wysoce odróżnicowanych nowotworów złośliwych. · podział materiału genetycznego do komórek potomnych jest nierównomierny, tj. nie będący krotnością DNA przypadającego na garnitur chromosomalny (rozkłady aneuploidalne).

o

Obecnie są stosowane dwie techniki oceny ploidii, praktycznie równoważne jeśli chodzi o wartość rozpoznawczą: § cytometria statyczna (mikrodensytometria w cyfrowym obrazie mikroskopowym) i § cytometria przepływowa.

§

Nowotwór o złośliwości granicznej (ang. borderline malignancy) o jest niezbyt szczęśliwym określeniem oznaczaj ącym fakt niemożności precyzyjnego określenia na podstawie obrazu histologicznego jego charakteru biologicznego (tzn. czy będzie on tworzył przerzuty czy też nie). o Tego typu nowotworów nie należy mylić z nowotworami półzłośliwymi.

§

Nowotwór dobrze zróżnicowany (łac. neoplasma bene differentiatum) o może być nowotworem dojrzałym lub niedojrzałym. o Dobrze zróżnicowany nowotwór dojrzały (łac. neoplasma maturum bene differentiatum) jest zbudowany z wysoko wyspecjalizowanych komórek tworzących struktury histologiczne podobne do tkanek ustroju dorosłego, choć niekoniecznie typowych dla narządu w którym nowotwór powstał. o Nowotwór taki może powstać § Z komórki macierzystej o wysokim stopniu dojrzałości, · nasilenie odróżnicowania w trakcie progresji nie jest duże (np. w raku watrobowokomórkwym beleczkowym); § z komórki macierzystej o niskim stopniu specjalizacji. · różnicowanie się komórek nowotworu zachodzi równolegle z ich proliferacja (np. w potworniaku dojrzałym).

§

Dobrze zróżnicowany nowotwór niedojrzały (łac. neoplasma immaturum bene differentiatum) o mimo budowy charakterystycznej dla tkanek zarodkowych, rośnie powoli i nie tworzy przerzutów (np. łac. chondroblastoma, adnexoblastoma cutis). o W takich wypadkach należy przyjąć, że proliferacja nowotworowa przebiegała bez odróżnicowania, i podczas replikacji został utrzymany fenotyp nie w pełni dojrzałej komórki macierzystej nowotworu. o Tradycyjnie wobec takich nowotworów stosuje si ę końcówkę “blastoma”

§

Nowotwór źle zróżnicowany (łac. neoplasma male differentiatum) o może również być nowotworem dojrzałym lub niedojrzałym. o Przedstawia on sobą obraz histologiczny i cytologiczny różni ący się znacznie od przypuszczalnego wzorca tkankowego i komórkowego (tkanki/komórki dojrzałej lub zarodkowej). o Źle zróżnicowany nowotwór dojrzały to w istocie nowotwór odróżnicowany; na jego dojrzałość wskazywać może histioformatywność ogniskowa, pozwalająca określić typ nowotworu.

§ V1

Źle zróżnicowany nowotwór niedojrzały (łac. neoplasma male differentiatum immaturum) - 18 -

© Copyright by $taś

o

o

to guz w którym tkanka zarodkowa, a wiec nie w pełni dojrzała ulega podczas proliferacji jeszcze dodatkowemu odróżnicowaniu. Powstaje wówczas na ogol wysokozłośliwy nowotwór (np. łac. carcinoma embryonale). Tradycyjnie wiele nowotworów niedojrzałych, zarówno dobrze jak i źle zróżnicowanych, zwykło się określać przymiotnikiem płodowy (łac. foetale) lub zarodkowy (łac. embryonale).

§

Nowotwór (guz) niesklasyfikowany (łac. neoplasma (tumor) nonclassificatum) o jest nazw ą guza, który nie mieści się w kryteriach diagnostycznych żadnej z dotychczas opisanych jednostek onkologicznych. Nowotwór pierwotny (łac. neoplasma primitivum vel primarium) określonego narządu o jest tą częścią guza, która mieści się w granicach anatomicznych narządu w którym doszło do jedno- lub wieloogniskowego rozrostu nowotworowego. o Nie jest nowotworem pierwotnym ta część guza która penetruje sąsiaduj ące struktury np. poprzez naciekanie. o Poj ęcie to należy odróżnić od pojęcia pierwotnego ogniska nowotworowego (łac. focus neoplasmaticus primarius), czyli często hipotetycznego miejsca w którym najwcześniej doszło do rozrostu złośliwego. Rak przedinwazyjny (łac. carcinoma praeinvasivum) o to nowotwór w którym rozrost nowotworowy nie przekroczył błony podstawnej nabłonka z którego się wywodzi. Rak in situ (łac. carcinoma in situ) o jest terminem bardzo bliskim pojęciu do raka przedinwazyjnego, a w piśmiennictwie anglosaskim równoznacznym. o W Polsce pojęcie carcinoma in situ odnosi się raczej do tych wczesnych postaci raków, które wywodzą się z tkanek nabłonkowych posiadających podścielisko w postaci blaszki właściwej błony śluzowej lub jej odpowiednika § Tak więc jest to określenie dla raka ograniczonego do blaszki właściwej błony śluzowej określonego narządu i jest bliższe pojęciu raka wewnątrzśluzówkowego (łac. carcinoma intramucosum, carcinoma intraepidermoidale). Nowotwory wtórne o to nazwa stosowana do określenia nowotworów złośliwych i polzłośliwych, które zajmują określony narząd w wyniku przerzutów (łac. metastasis), wszczepiania (łac. implantatio), bądź nacieku przez ciągłość (łac. infiltratio per continuationem) z sąsiedztwa. o W przypadkach pierwotnie uogólnionych chorób nowotworowych, gdzie wyróżnienie pierwotnej lokalizacji rozrostu jest niemożliwe, ogniska rozrostu złośliwego zwykło się również określać terminem nacieków (np. nacieki białaczkowe - łac. infiltrationes leucaemicae) Uogólnioną chorobą nowotworową o określamy zespól ogólnoustrojowych zmian czynnościowych (w tym także psychicznych) i organicznych wynikaj ących przyczynowo z rozległego (najczęściej wieloogniskowego) zajęcia narządów przez rozrastaj ącą się złośliw ą tkankę nowotworowej, niezależnie od pierwotnego ogniska rozrostu. Wtórnie uogólniona choroba nowotworowa o to generalizacja procesu chorobowego w wyniku przerzutów (łac. metastases) poza narząd pierwotnie zajęty przez guz. Pierwotnie uogólniona choroba nowotworowa o oznacza rozrosty polegające na ogólnoustrojowym rozplemie nowotworowym tkanki, w których nie można określić pierwotnej lokalizacji narządowej. W takich przypadkach ogniska rozrostu złośliwego zwykło się określać mianem nacieków

§

§

§

§

§

§

§

V1

- 19 -

© Copyright by $taś

Nowotwory kości Niezłoś liwe różnicujące się w kierunku tkanki kostnej

Dysplazja włóknisto kostna (dysplasia osteofibrosa, fibroma ossificans) Wł ókniak desmoplastyczny
Nowotwory z łoś liwe tkanki włóknistej

Kostniak (osteoma) Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy) Osteoblastoma (kostniak zarodkowy)

Złośliwe różnicujące si ę w kierunku tkanki kostnej

Mięsak kościopochodny (osteosarcoma)

Wł ókniakomięsak kości (fibrosarcoma ossis) Mięsak włóknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum)

Różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej Niez łoś liwe różnicujące się w kierunku niedojrza łej chrząstki

Nowotwory o różnej lub nieustalonej histogenezie

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma) Wł ókniak chrzęstnośluzowy (Fibroma chondromyxoides)

Guz olbrzymiokomórkowy kości Mięsak Ewinga Szkliwiak kości długich (adamantinoma) Nowotwory naczyniowe Struniak (chordoma)

Nowotwory z pozosta łości struny grzbietowej Przerzuty nowotworowe do kości Torbiele kostne

Niezłoś liwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej

Chrzęstniak śródkostny (enchondroma) Kostniakochrzęstniak, wyrość chrzęstnokostna (osteochondroma) Chrzęstniak przykostny (chondrom periostale)

Złośliwe różnicujące si ę w kierunku chrząstki szklistej

Torbiel prosta (cystis simplex) Torbiel tętniakowata (cystis aneurysmatica)

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)

Genetyczne uwarunkowane choroby kości Zaburzenia struktury kostnej (Dysplazje kostne)

Guzy włókniste i w łóknisto kostne Niezłoś liwe nowotwory i rozrosty tkanki włóknistej

Wł óknisty ubytek części korowej kości (defectus fibrosus corticalis) Wł ókniak niekostniejący (fibroma nonossificans) Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa)

Niepełna osteogeneza (osteogenesis imperfecta – O. imp.) Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia) Marmurkowatość kości (Osteopetrosis) Achondroplazja

Zaburzenia tworzenia kości

Zaburzenia struktury i wzrostu chrząstki (chondrodysplazje)

Nowotwory kości
· Lokalizacje o Nasada § Chondroblastoma o Przynasady § Osteosarcoma § Enchondroma § Torbiele kostne § Osteochondroma o Trzon § Miesak ewinga § Dysplazja włóknista § Osteoid osteoma

N i e z ł o ś l i w e r ó ż n i c u j ą c e s i ę w k i e r u n k u t k an k i k os t n e j

Kostniak (osteoma) · · · · · Rośnie wolno i uwypukla się na powierzchni kości Najczęściej występuje w części twarzowej czaszki i wpukla się w obręb zatok obocznych nosa lub jamy ustnej Możliwe że to nie nowotwór a wynik odczynowego, ograniczonego, podokostnowego tworzenia kości Nie złośliwieją W przypadku mnogich kostniaków mówimy o zespole Gardnera -1-

© Copyright by $taś

Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy) · · · · · Cechuje go ograniczony wzrost (do 2 cm) i skłonność do oddziaływania na otaczające tkanki Występuje głównie w młodym wieku (75% przed 25 rż) Lokalizuje się zw łaszcza w trzonie kości udowej i piszczelowej (też łuki kręgowe) Zmianą nowotworow ą jest tzw. Czop (nidus), utworzony z dobrze odgraniczonej osteoblastycznej tkanki otoczonej wyraźną strefą sklerotycznej tkanki kostnej (część centralna bardziej zbita niż obwodowa à obraz RTG à guz w trumience Uwalnianie z czopa PGE2 i prostacykliny à silne nocne bóle à silna reakcja okostnowa, obrzęk otaczających tkanek à bóle ustępują po aspirynie

Osteoblastoma (kostniak zarodkowy) · · · · występuje u młodych (10-25 lat) zajmuje głównie łuki kręgów, okolice przynasadowe i trzon kości dlugich oraz szczękę może wykazywać miejscowo agresywny wzrost, ale bez przerzutów różnice z osteoid osteoma o większy od niego (bo >2cm) o powoduje ból tępy, który nie ustępuje po salicylanach

Z ł o ś l i w e r ó ż n i c u j ą c e s i ę w k i e r u n k u t k a n k i ko s t n e j

Mięsak kościopochodny (osteosarcoma) · · najczęstszy nowotwór złośliwy kości (poza hematologicznymi) dwa szczyty zachorowań o 75% przed 25 rż o Drugi szczyt u ludzi starszych Ryzyko powstania znacznie więze w przypadku mutacji genu supresorowego RB Najczęściej zajmuje okolice przynasadowe kości długich (kość udowa i piszczelowa w okolicy kolana głównie) Rozrost nowotworu rozpoczyna się w obrębie kanału szpikowego, naciek nowotworowy niszczy warstw ę korow ą kości (tutaj unosi i przerywa okostną à trójkąt Codmana w RTG) i przechodzi na tkanki miękkie otoczenia Przerzuty głównie do płuc, kości i mózgu Ze względu na miejsce powstania wyróżniamy postaci o Klasyczną wewnątrzszpikow ą (intramedullare) o Przykostną (periosteale) § Powstaje z głębokiej warstwy okostnej lub zewnętrznej warstwy kory o Okostnow ą (parosteale) § Wywodzi się z zewnętrznej warstwy okostnej i rośnie jako egzofityczny guz § Głównie na tylnej powierzchni kości udowej o Wewnątrzkorowa (intracorticale) o Naczyniakowaty o Drobnokomórkowy o wieloogniskowy Osteosarcoma na podłożu choroby Pageta ma bardzo zł e rokowanie

· · ·

· ·

·

-2-

© Copyright by $taś

R ó ż n i c u j ą c e s i ę w k i e r u n k u ch r z ą s t k i s z k l i s t e j · Można je podzielić na zmiany z niedojrzałej chrząstki (tu tylko guzy niezłośliwe) oraz zmiany z chrzastki szklistej (tu zarówno złośliwe jak i niezłośliwe) Niezłośliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki · Rozwijają się w jamie szpikowej

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma) · · · Powolny wzrost Umiejscowiony w nasadzie dalszej kości udowej i w nasadzie bliższej kości piszczelowej Może przechdzi ć na przynasady

Włókniak chrzęstnośluzowy (Fibroma chondromyxoides) · · Najczęściej umiejscowiony w części przynasadowej (czasem też w trzonie) dalszego odcinka kości udowej i bli ższego odcinka kości piszczelowej W histologii śluzowate obszary niedojrzałej mezenchymalnej tkanki ulegające różnicowaniu chrzęstnemu

Niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej

Chrzęstniak śródkostny (enchondroma) · · · · Powstaje na podłozu przemieszczenia fragmentu płytki wzrostowej w obręb przynasady à dlatego rozwijają się glównie w przynasadach lub przynasadach i trzonie kości rurowatych Zwykle umiejscowiony w drobnych kościach rąk i stóp (bolesne), a także w bliższym odcinku kości ramieniowej U dorosłych często bezobjawowe Szczególne postaci o Chrzęstniakowatość śródkostna – choroba Olliera · Śródkostne chrzestniaki jednocześnie zajmują rozmaite częśći kośćca oraz występują zaburzenia wzrostu kości i ich zniekształcenia · Często dochodzi do powstania chrzestniakomięsaków o Zespół Maffuciego · to choroba Olliera współistniejąca z naczyniakami tkanek miękkich · na tym podłożu mogą rozwijać się chrzestniakomięsaki a także nowotwory mózgu, wątroby i innych narządów

Kostniakochrzęstniak, wyrość chrzęstnokostna (osteochondroma) · · · · · exostosis osteocartilaginea powstaje podczas wzrostu szkieletu w wyniku przemieszczenia fragmentów płytki wzrostowej pod okostną rośnie gdy rośnie też kość, a po zakończeniu wzrostu kośćca już nie umiejscowiona głównie w obrębie przynasad części obwodowej kości udowej, częśći bliższej kości piszczelowej i ramieniowej zmian askłada się z kostnej szypuły, która sterczy z przynasady kostnej i której jama szpikowa łączy się z jamą szpikow ą kości długiej. Szypułę kostną pokrywa grzybiasta warstwa chrząstki szklistej, która może wykazywać ogniska kostnienia

Chrzęstniak przykostny (chondrom periostale) · · · · to podokostnowy rozrost chrząstki szklistej występuje zwykle w obrębie kości kończyn przypomina chrzęstną pokryw ę kostniakochrzęstniaka, ale bez szypuły kostnej może być bolesny

-3-

© Copyright by $taś

Złośliwe różnicuj ące się w kierunku chrząstki szklistej Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) · · · drugi co do częstość nowotwór złośliwy kośćca głównie u dorosłych wskaźnikiem ich agresywności jest stopień zróżnicowania histologicznego o chrzęstniakomięsaki I i II stopnia ze względu na swój obraz histologiczny bywają trudne do odróżnienia od niektórych spośród niezłośliwych guzów chrząstki, a pod względem klinicznym stanowią nowotwory o niskim stopniu agresji o chrzęstniakomięsaki III stopnia, to nowotwory których składniki komórkowe cechuje wysoki stopień atypii często dają przerzuty (70%) niezależnie od stopnia zróżnicowania chrzestniakomięsak może powstawać w różnych obszarach kości o centralny § w jamie szpikowej kości długich § powstaje głównie na podłożu chrzestniaka śródkostnego o powierzchowny § wyrasta z powierzchni kości w obręb otaczających tkanek, § najczęściej zajmuje kości miednicy i bliższy odcinek kości udowej § powstaje głównie na podłożu wyrośli chrzęstno-kostnej

· ·

·

warianty ze względu na budow ę, przebieg kliniczny o przykostny (juxtacorticale) o jasnokomórkowy (clarocellulare) o mezenchymalny (mesenchymale) – kości twarzy, miednicy o odróżnicowany (dedifferentatium)

Gu zy włókn is te i włókn is to kostn e

Niezłośliwe nowotwory i rozrosty tkanki włóknistej

Włóknisty ubytek części korowej kości (defectus fibrosus corticalis) · · wada rozwojowa związana z ogniskowym defektem kostnienia wystęuje u ok. 30-50% dzieci starszych ni ż dwa lata

Włókniak niekostniejący (fibroma nonossificans) · · · · taki sam charakter jak ta wyżej, tylko wieksze rozmiary występują w przynasadach kości dł ugich małe zmiany są zazwyczaj bezobjawowe, większe mogą prowadzić do obrzmienia, bólów lub złamań patologicznych łagodny guz włóknisto-histiocytarny (fibrohistiocytoma benignum) o to zmiana o podobnym utkaniu histologicznym, ale występująca w drobnych kościach dłoni i stóp, kręgosłupie oraz kościach twarzoczaszki

Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa) · · to rozrost tkanki włóknistej i kostnej który stanowi raczej zaburzenie rozwojowe ni ż nowotwór występuje w jednej z trzech postaci klinicznych o postać z zajęciem jednej kości -4-

© Copyright by $taś

· · · o

80% przypadków Dotyczy chorych w wieku dojrzewania To postać stacjonarna à nie postępuje (w przeciwieństwie do pozostałych)

Postać z zajęciem wielu kości · Może występować we wcześniejszym wieku · Duże rozmiary zmian są przyczyną zniekształceń kości oraz złamań patologicznych Zespół McCune-Albrighta § To postać dysplazji włóknistej z: · zaj ęciem wielu kości · zaburzeniami dokrewnymi · zmianami barwnikowymi skóry § Najrzadsza postać § Następstwo mutacji somatycznej genu GNAS1 (koduje białko G związane z adenozynodwufosforanem) § Zmiany kostne i barwnikowe zwykle zajmuj ą jedną stronę

o

Dysplazja włóknisto kostna (dysplasia osteo-fibrosa, fibroma ossificans) · Umiejscawia się w warstwie korowej przedniej części kości piszczelowej

Włókniak desmoplastyczny · · · Zbudowany z komórek fibroblastycznych Zajmuje kości żuchwy, kość udow ą i piszczelow ą Wykazuje miejscow ą agresywność

N o w o t w o r y z ł o ś l i w e t k an k i w ł ó k n i s t e j

Włókniakomięsak kości (fibrosarcoma ossis) · · Jako zmiana pierwotna lub na podłożu innych schorzeń kości Zwykle kość udowa i piszczelowa oraz miednica

Mięsak włóknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum) · · To wysoce złośliwy mięsak kości, który sanowi najczęstsze powikłanie istniejących uprzednio zmian kostnych (zmiany poporomienne, choroba Pageta, martwica kości) Niekorzystny przebieg choroby, wczesne przerzuty

N o w o t w o r y o r ó ż n e j l u b n i eu s t a l o n e j h i s t o g e n e z i e

Guz olbrzymiokomórkowy kości · · · · Tumor gigantocellularis ossis albo osteoclastoma Miejscowa złośliwość (!!!) Zmiana zajmuje najczęściej nasady i przynasady dalszego odcinka kości udowej i promieniowej oraz bliższy odcinek kości piszczelowej, zazwyczaj przechodząc również na chrząstkę stawow ą oraz na istotę korow ą kości Raczej nie napromieniać à transformacja do mięsaka

Mięsak Ewinga · Należy do najbardziej złośliwych, pierwotnych nowotworów kości -5-

© Copyright by $taś

· · · · · · ·

To pierwotny, złośliwy, drobnookrągłokomórkowy nowotwór kości Zlokalizowany głównie w trzonie kości długich, kościach płaskich miednicy i żeber U dzieci jest on na drugim miejscu pod względem częstości (za osteosarcoma) · U dorosłych na drugim miejscu jest chondrosarcoma Pacjenci zgłaszają obrzmienie i bl w danej okolicy. Czasem występuje gorączka, leukocytoza, podwyższone OB. I spadek masy ciała (niebezpieczeństwo pomylenia z osteomyelitis) Charakterystyczne w RTG cebulowate nawarstwianie okostnej lub promienie słoneczne W RTG „zmiana wygryziona przez mole” à liczne drobne ubytki w śród zachowanej kości Uważa się ze mięsak Ewinga i PNET kości są zmianami pokrewnymi, które różnią się tylko stopniem zróżnicowania neuroendokrynnego o Miesak Ewinga stanowi bardziej niezróżnicowaną postać PNET o Obecność rozetek Homera-Wrighta przemawia za neuroendokrynnym różnicowaniem guza (PNET) Rozległa martwica jest częstą cechą obrazu mikroskopowego Przerzuty głównie do płuc i opłucnej

· ·

Szkliwiak kości długich (adamantinoma) · · Niski stopień złośliwości Głównie w kości piszczelowej

Nowotwory naczyniowe o o o Naczyniak jamisty Śródbłoniak naczyniowy Mięsak naczyniowy

N o w o t w o r y z p o z os t a ł o ś c i s t r u n y g r z b i e t o w e j

Struniak (chordoma) · · To wolno rosnący złośliwy nowotwór niemal wyłącznie umiejscowiony w okolicy krzy żowej kręgosłupa oraz wewnątrzczaszkowo (stok Blumenbacha) Powolny, naciekający wzrost

Przerzuty nowotworowe do kości · U dzieci o Neuroblastoma o Guz Wilmsa o Osteosarcma o Miesak Ewinga o Rjabdomyosarcoma · Dorośli o o o o o o Rak sutka, pł uc, prostaty, pęcherzykowego tarczycy, jasnokomórkowego nerki, żoładka

·

70% przerzutów zajmuje szkielet osiowy

-6-

© Copyright by $taś

Torbiele kostne
· To jamiste przestrzenie wysłane tkanką łaczną, które mogą być jedno- lub wielokomorowe

Torbiel prosta (cystis simplex) · · To następstwo okresowego przerwania procesu kostnienia w płytce wzrostowej, wskutek którego tworzy się jednokomorowa przestrzeń w okolicy przynasadowej kości długich Przyczyny o Śródkostny krwiak o Zatkanie naczyń o Przemieszczenie w obręb kości resztek błony maziowej Początkowo w przynasadzie potem przemieszcza się w obręb trzonu Głównie w bliższych odcinkach kości ramieniowej i udowej

· ·

Torbiel tętniakowata (cystis aneurysmatica) · · · · Może powstawać w następstwie miejscowych zaburzeń hemodynamicznych lub rozwijać się na podłożu jakiejś zmiany kostnej, czego przyczyną może być również uraz Najczęściej w dalszym odcinku kości udowej, bliższym kości piszczelowej i łukach kręgów Znamienną cechą jest szerzenie się torbieli poprzez płytkę wzrostow ą oraz na sąsiadujące kości Makroskopowo torbiel przedstawia obraz licznych, wypełnionych krwią przestrzeni, których ściany utworzone są przez brunatną gąbczastą tkankę (przestrzenie nie posiadają śródbłonka)

Genetyczne uwarunkowane choroby kości

Z ab u r z e n i a s t r u k tu r y k o s t n ej (D y s p l a z j e k o s tn e ) · Choroby tej grupy dotyczą pierwotnie lub wyłącznie układu kostnego, a chorych cechuje zwykle niski wzrost, nieprawidłowe ukształtowanie kości, często również i zwiększona ich łamliwość

Niepełna osteogeneza (osteogenesis imperfecta – O. imp.) · · · · Najczęstsze z zaburzeń genetycznych kości Wynik mutacji genów COL1A1 i/lub COL1A2 à warunkuje syntezę kolagenu I Zależnie od umiejscowienia mutacji synteza kolagenu jest przerwana na rozmaitych etapach, co warunkuje rozmaite nasilenie choroby Obecnie wyróżnia się cztery etapy niepełnej osteogenezy o O.imp. I § Stanowi 60% ogółu przypadków choroby § Wytwarzane jest o połow ę mniej prawidłowego kolagenu I § To najłagodniejsza postać choroby § Błękitne zabarwienie twardówek à bo zmniejszona ilość kolagenu I § U części chorych zburzenia zębów (dentinogenesis imperfecta) O. imp II -7-

o

© Copyright by $taś

§ §

§ § o

U 20% To najcięższa postać choroby à prowadzi do śmierci wewnątrzmacicznej lub wkrótce po urodzeniu · Wylew śródczaszkowy · Niedomoga oddychania wskutek małych rozmiarów klatki piersiowej Dużych rozmiarów czaszka Błękitne twardówki

O. imp III § Postępująca, ciężka choroba § Po urodzeniu zniekształcone kończyny à później liczne złamania § Bardzo niski wzrost, zniekształcenia kręgosłupa, złamania kręgów, zniekształcenia klatki piersiowej § Twardówki białe lub niebieskie O. imp IV § Najrzadziej

o

Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia) · · · · · Następstwo niewłaściwej syntezy proteoglikanów Bez zniekształceń twarzy i czaszki u noworodka à rozpoznanie choroby na podstawie zahamowania wzrostu (ok. 2-3 rż) Spłaszczenie trzonów kręgowych Zniekształcenie powierzchni stawowych à zapalenie kości i stawów Morfologicznie zwracają uwagę charakterystyczne blaszkowate wtręty cytoplazmatyczne (złogi białkowe)

Zaburzen ia tworzeni a koś ci

Marmurkowatość kości (Osteopetrosis) · · Grupa chorób, która charakteryzuje się obni żeniem zdolności resorpcyjnej osteoklastów W konsekwencji tego występuje pogrubienie kości – dotyczy to zwłaszcza przynasad kości długich ze zw ężeniem jamy szpikowej a także kości czaszki à à następstwem tego są zwiększona łamliwość, niedokrwistość oraz porażenia nerwów obwodowych W zależności od nasilenia objawów wyróżniono kilka postaci o Choroba Alberta-Schonberga à najbardziej łagodny przebieg o Złośliwa osteopetroza à najcięższa postać

·

Z ab u r z e n i a s t r u k tu r y i w z r o s t u c h r z ą s t k i ( ch on d r o d y s p l az j e )

Achondroplazja · · · · Dziedziczona AD, ale w 80% jest wynikiem nowo powstałych mutacji (punktowa mutacja genu dla receptora 3 dla FGF) Anomalie ilościowe rozwoju chrząstki oraz kostnienia śródchrzestnego, ale płytka wzrostowa jest raczej OK Zaburzenia kostne już w bardzo wczesnym okresie rozwoju kośćca Cechy o Dużych rozmiarów mózgoczaszka, szczególnie guzy nadoczodołowe, przy niedorozwoju części twarzowej oraz części podstawnej czaszki (tutaj zw ężenie otworu potylicznego wielkiego à także kanału kręgowego i otworów międzykręgowych) o Wzrost prawidłowy (bo prawidłowej wysokości trzony), ale zauważalne znaczne skrócenie (i pogrubienie) kości długich § Zmiany silniej dotyczą strzał ki niż kości piszczelowej à wykrzywienie kończyn wypukłością na zewnątrz i koślawość kolan o Prawidłowy rozwój umysłowy

-8-

© Copyright by $taś

NOWOTWORY

KO ŚCI

Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej
Włókniakomięsak kości (fibrosarcoma ossis) Mięsak włóknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum)

Niezłośliwe różnicujące się w kierunku tkanki kostnej
Kostniak (osteoma) Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy) Osteoblastoma (kostniak zarodkowy)

Nowotwory o różnej lub nieustalonej histogenezie
Guz olbrzymiokomórkowy kości Mięsak Ewinga Szkliwiak kości długich Nowotwory naczyniowe

Złośliwe różnicujące się w kierunku tkanki kostnej
Mięsak kościopochodny (osteosarcoma)

Różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej Niezłośliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki
Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma) Włókniak chrzęstnośluzowy (Fibroma chondromyxoides)

Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej
Struniak (chordoma)

Przerzuty nowotworowe do kości TORBIELE
KOSTNE

Niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej
Chrzęstniak śródkostny (enchondroma) Kostniakochrzęstniak (osteochondroma) Chrzęstniak przykostny (chondrom periostale)

Torbiel prosta (cystis simplex) Torbiel tętniakowata (cystis aneurysmatica)

GENETYCZNE

UWARUNKOWANE

CHOROBY KO ŚCI

Złośliwe różnicuj ące się w kierunku chrząstki szklistej
Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)

Zaburzenia struktury kostnej (Dysplazje kostne)
Niepełna osteogeneza (osteogenesis imperfecta) Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia)

Guzy włókniste i włóknisto kostne Niezłośliwe nowotwory i rozrosty tkanki włóknistej
Włóknisty ubytek cz ęś ci korowej kości Włókniak niekostniejący (fibroma nonossificans) Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa) Dysplazja włóknisto kostna Włókniak desmoplastyczny

Zaburzenia tworzenia kości
Marmurkowatość kości (Osteopetrosis)

Zaburzenia struktury i wzrostu chrząstki (chondrodysplazje)
Achondroplazja

Nowotwory kości
· Lokalizacje o Nasada § Chondroblastoma o Przynasady § Osteosarcoma § Enchondroma § Torbiele kostne § Osteochondroma Trzon § Miesak ewinga § Dysplazja włóknista § Osteoid osteoma

o

V1b

-1-

© Copyright by $taś

Nie zło śliw e ró żnic ując e się w kie runku tkanki ko st ne j
Kostniak (osteoma)
· · · · · Rośnie wolno i uwypukla si ę na powierzchni kości Najczęściej występuje w części twarzowej czaszki i wpukla si ę w obręb zatok obocznych nosa lub jamy ustnej Możliwe że to nie nowotwór a wynik odczynowego, ograniczonego, podokostnowego tworzenia kości Nie z łoś liwieją W przypadku mnogich kostniaków mówimy o zespole Gardnera

Osteoid-osteoma (kostniak kostninowy)
· · · · · Cechuje go ograniczony wzrost (do 2 cm) i sk łonność do oddziaływania na otaczające tkanki Występuje g łównie w młodym wieku (75% przed 25 rż) Lokalizuje się zwłaszcza w trzonie kości udowej i piszczelowej (też łuki kręgowe) Zmianą nowotworową jest tzw. Czop (nidus), utworzony z dobrze odgraniczonej osteoblastycznej tkanki otoczonej wyraźną strefą sklerotycznej tkanki kostnej (cz ęść centralna bardziej zbita niż obwodowa à obraz RTG à guz w trumience Uwalnianie z czopa PGE2 i prostacykliny à silne nocne bóle à silna reakcja okostnowa, obrzęk otaczających tkanek à bóle ustępują po aspirynie

Osteoblastoma (kostniak zarodkowy)
· · · · występuje u młodych (10-25 lat) zajmuje głównie łuki kręgów, okolice przynasadowe i trzon ko ści dlugich oraz szczękę może wykazywać miejscowo agresywny wzrost, ale bez przerzutów różnice z osteoid osteoma o większy od niego (bo >2cm) o powoduje ból tępy, który nie ustępuje po salicylanach

Z ło śliw e ró żnic uj ąc e się w kie runku t kanki ko st ne j
Mięsak kościopochodny (osteosarcoma)
· · najczęstszy nowotwór z łośliwy kości (poza hematologicznymi) dwa szczyty zachorowań o 75% przed 25 rż o Drugi szczyt u ludzi starszych Ryzyko powstania znacznie więze w przypadku mutacji genu supresorowego RB Najczęściej zajmuje okolice przynasadowe kości długich (kość udowa i piszczelowa w okolicy kolana głównie) Rozrost nowotworu rozpoczyna się w obrębie kana łu szpikowego, naciek nowotworowy niszczy warstwę korową kości (tutaj unosi i przerywa okostną à trójką t Codmana w RTG) i przechodzi na tkanki miękkie otoczenia Przerzuty głównie do płuc, kości i mózgu Ze względu na miejsce powstania wyróżniamy postaci o Klasyczną wewną trzszpikową (intramedullare) o Przykostną (periosteale) § Powstaje z głębokiej warstwy okostnej lub zewnętrznej warstwy kory o Okostnową (parosteale) § Wywodzi się z zewn ętrznej warstwy okostnej i rośnie jako egzofityczny guz § Głównie na tylnej powierzchni kości udowej o Wewną trzkorowa (intracorticale) o Naczyniakowaty o Drobnokomórkowy o wieloogniskowy Osteosarcoma na pod łożu choroby Pageta ma bardzo złe rokowanie

· · ·

· ·

·

V1b

-2-

© Copyright by $taś

Ró żnic ując e się w kie runku c hrząst ki szklist e j
·

Można je podzielić na zmiany z niedojrzałej chrząstki (tu tylko guzy niez łośliwe) oraz zmiany z chrzastki szklistej (tu zarówno złoś liwe jak i niezłośliwe)

Niezłośliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki
· Rozwijają się w jamie szpikowej

Chrzestniak zarodkowy (chondroblastoma)
· · · Powolny wzrost Umiejscowiony w nasadzie dalszej kości udowej i w nasadzie bli ższej kości piszczelowej Może przechdzi ć na przynasady

Włókniak chrzęstnośluzowy (Fibroma chondromyxoides)
· · Najczęściej umiejscowiony w częś ci przynasadowej (czasem też w trzonie) dalszego odcinka kości udowej i bliższego odcinka kości piszczelowej W histologii śluzowate obszary niedojrza łej mezenchymalnej tkanki ulegające różnicowaniu chrzęstnemu

Niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej

Chrzęstniak śródkostny (enchondroma)
· · · · Powstaje na podłozu przemieszczenia fragmentu p łytki wzrostowej w obręb przynasady à dlatego rozwijają się glównie w przynasadach lub przynasadach i trzonie koś ci rurowatych Zwykle umiejscowiony w drobnych ko ściach rąk i stóp (bolesne), a także w bliższym odcinku kości ramieniowej U dorosłych cz ęsto bezobjawowe Szczególne postaci o Chrzęstniakowatość śródkostna – choroba Olliera · Śródkostne chrzestniaki jednocześnie zajmują rozmaite cz ęśći kośćca oraz występuj ą zaburzenia wzrostu kości i ich zniekszta łcenia · Często dochodzi do powstania chrzestniakomięsaków o Zespół Maffuciego · to choroba Olliera współistniejąca z naczyniakami tkanek mi ękkich · na tym pod łożu mogą rozwijać się chrzestniakomi ęsaki a także nowotwory mózgu, wą troby i innych narządów

Kostniakochrzęstniak (osteochondroma)
· · · · · inaczej wyrośl chrzęstnokostna - exostosis osteocartilaginea powstaje podczas wzrostu szkieletu w wyniku przemieszczenia fragmentów płytki wzrostowej pod okostną rośnie gdy rośnie też kość, a po zakończeniu wzrostu kośćca już nie umiejscowiona głównie w obrębie przynasad cz ęści obwodowej kości udowej, częśći bliższej kości piszczelowej i ramieniowej zmian askłada się z kostnej szypuły, która sterczy z przynasady kostnej i której jama szpikowa łączy si ę z jamą szpikową kości długiej. Szypu łę kostną pokrywa grzybiasta warstwa chrzą stki szklistej, która może wykazywać ogniska kostnienia

Chrzęstniak przykostny (chondrom periostale)
· · · · to podokostnowy rozrost chrząstki szklistej występuje zwykle w obrębie kości kończyn przypomina chrzęstną pokrywę kostniakochrzęstniaka, ale bez szypu ły kostnej może być bolesny

V1b

-3-

© Copyright by $taś

Złośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)
· · · drugi co do częstość nowotwór złośliwy kośćca głównie u doros łych wskaźnikiem ich agresywnoś ci jest stopień zróżnicowania histologicznego o chrz ęstniakomięsaki I i II stopnia ze względu na swój obraz histologiczny bywają trudne do odróżnienia od niektórych spośród niezłośliwych guzów chrząstki, a pod względem klinicznym stanowią nowotwory o niskim stopniu agresji o chrzęstniakomięsaki III stopnia, to nowotwory których składniki komórkowe cechuje wysoki stopień atypii często dają przerzuty (70%) niezależnie od stopnia zróżnicowania chrzestniakomięsak może powstawać w różnych obszarach kości o centralny § w jamie szpikowej kości długich § powstaje głównie na podłożu chrzestniaka śródkostnego o powierzchowny § wyrasta z powierzchni kości w obręb otaczających tkanek, § najczęś ciej zajmuje kości miednicy i bliższy odcinek kości udowej § powstaje głównie na podłożu wyroś li chrzęstno-kostnej

· ·

·

warianty ze względu na budowę, przebieg kliniczny o przykostny (juxtacorticale) o jasnokomórkowy (clarocellulare) o mezenchymalny (mesenchymale) – kości twarzy, miednicy o odróżnicowany (dedifferentatium)

G u z y w łó k n i st e i w łó k n i st o k o st n e
Niezłośliwe nowotwory i rozrosty tkanki włóknistej

Włóknisty ubytek części korowej kości
· · · defectus fibrosus corticalis wada rozwojowa związana z ogniskowym defektem kostnienia wystęuje u ok. 30-50% dzieci starszych niż dwa lata

Włókniak niekostniejący (fibroma nonossificans)
· · · · taki sam charakter jak ta wyżej, tylko wieksze rozmiary występują w przynasadach kości d ługich ma łe zmiany są zazwyczaj bezobjawowe, wi ększe mogą prowadzić do obrzmienia, bólów lub z łamań patologicznych łagodny guz w łóknisto-histiocytarny (fibrohistiocytoma benignum) o to zmiana o podobnym utkaniu histologicznym, ale występują ca w drobnych kościach dłoni i stóp, kręgosłupie oraz kościach twarzoczaszki

Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa)
· · to rozrost tkanki włóknistej i kostnej który stanowi raczej zaburzenie rozwojowe niż nowotwór występuje w jednej z trzech postaci klinicznych o postać z zajęciem jednej kości · 80% przypadków · Dotyczy chorych w wieku dojrzewania · To postać stacjonarna à nie postępuje (w przeciwieństwie do pozosta łych) o Postać z zajęciem wielu kości · Może występować we wcześ niejszym wieku · Duże rozmiary zmian są przyczyną zniekszta łceń kości oraz z łamań patologicznych

V1b

-4-

© Copyright by $taś

o

Zespół McCune-Albrighta § To postać dysplazji włóknistej z: · zajęciem wielu kości · zaburzeniami dokrewnymi · zmianami barwnikowymi skóry § Najrzadsza postać § Następstwo mutacji somatycznej genu GNAS1 adenozynodwufosforanem) § Zmiany kostne i barwnikowe zwykle zajmują jedną stronę

(koduje

białko

G

związane

z

Dysplazja włóknisto kostna
· · dysplasia osteo-fibrosa, fibroma ossificans Umiejscawia się w warstwie korowej przedniej częś ci kości piszczelowej

Włókniak desmoplastyczny
· · · Zbudowany z komórek fibroblastycznych Zajmuje kości żuchwy, kość udową i piszczelową Wykazuje miejscową agresywność

Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej
Włókniakomięsak kości (fibrosarcoma ossis)
· · Jako zmiana pierwotna lub na pod łożu innych schorzeń kości Zwykle kość udowa i piszczelowa oraz miednica

Mięsak włóknistohistiocytarny (fibrohistiocytoma malignum)
· · To wysoce z łoś liwy mi ęsak kości, który sanowi najcz ęstsze powikłanie istniejących uprzednio zmian kostnych (zmiany poporomienne, choroba Pageta, martwica kości) Niekorzystny przebieg choroby, wczesne przerzuty

N o wo tw o ry o ró ż n e j l ub n ie u st al o n e j h i sto g e n e z ie
Guz olbrzymiokomórkowy kości
· · · · Tumor gigantocellularis ossis albo osteoclastoma Miejscowa złośliwość (!!!) Zmiana zajmuje najcz ęściej nasady i przynasady dalszego odcinka kości udowej i promieniowej oraz bliższy odcinek koś ci piszczelowej, zazwyczaj przechodząc również na chrząstkę stawową oraz na istotę korową kości Raczej nie napromieniać à transformacja do mięsaka

Mięsak Ewinga
· · · · Należy do najbardziej złośliwych, pierwotnych nowotworów kości To pierwotny, złośliwy, drobnookrągłokomórkowy nowotwór kości Zlokalizowany głównie w trzonie kości d ługich, kościach p łaskich miednicy i żeber U dzieci jest on na drugim miejscu pod względem cz ęstoś ci (za osteosarcoma) · U dorosłych na drugim miejscu jest chondrosarcoma Pacjenci zgłaszają obrzmienie i ból w danej okolicy. Czasem występuje gorączka, leukocytoza, podwyższone OB. I spadek masy ciała (niebezpieczeństwo pomylenia z osteomyelitis) Charakterystyczne w RTG cebulowate nawarstwianie okostnej lub promienie s łoneczne W RTG „zmiana wygryziona przez mole” à liczne drobne ubytki wśród zachowanej kości

· · ·

V1b

-5-

© Copyright by $taś

·

Uważa się ze mi ęsak Ewinga i PNET kości są zmianami pokrewnymi, które różnią się tylko stopniem zróżnicowania neuroendokrynnego o Miesak Ewinga stanowi bardziej niezróżnicowaną postać PNET o Obecność rozetek Homera-Wrighta przemawia za neuroendokrynnym różnicowaniem guza (PNET) Rozległa martwica jest częstą cechą obrazu mikroskopowego Przerzuty głównie do p łuc i opłucnej

· ·

Szkliwiak kości długich
· · · adamantinoma Niski stopień złośliwości Głównie w kości piszczelowej

Nowotwory naczyniowe
o o o Naczyniak jamisty Śródbłoniak naczyniowy Mięsak naczyniowy

Nowotw ory z pozost ałości st runy grzbietow ej
Struniak (chordoma)
· · To wolno rosną cy złośliwy nowotwór niemal wyłą cznie umiejscowiony w okolicy krzyżowej kręgosłupa oraz wewnątrzczaszkowo (stok Blumenbacha) Powolny, naciekający wzrost

P rzerzut y now ot worowe do kości
· U dzieci o o o o o Dorośli o o o o o o Neuroblastoma Guz Wilmsa Osteosarcma Miesak Ewinga Rjabdomyosarcoma

·

Rak sutka, płuc, prostaty, pęcherzykowego tarczycy, jasnokomórkowego nerki, żoładka

·

70% przerzutów zajmuje szkielet osiowy

V1b

-6-

© Copyright by $taś

Torbiele kostne
· To jamiste przestrzenie wys łane tkanką łaczną, które mogą być jedno- lub wielokomorowe

Torbiel prosta (cystis simplex)
· · To następstwo okresowego przerwania procesu kostnienia w płytce wzrostowej, wskutek którego tworzy si ę jednokomorowa przestrzeń w okolicy przynasadowej kości długich Przyczyny o Śródkostny krwiak o Zatkanie naczyń o Przemieszczenie w obręb kości resztek b łony maziowej Początkowo w przynasadzie potem przemieszcza si ę w obręb trzonu Głównie w bliższych odcinkach kości ramieniowej i udowej

· ·

Torbiel tętniakowata (cystis aneurysmatica)
· · · · Może powstawać w następstwie miejscowych zaburzeń hemodynamicznych lub rozwijać się na podłożu jakiejś zmiany kostnej, czego przyczyną może być również uraz Najczęściej w dalszym odcinku koś ci udowej, bliższym kości piszczelowej i łukach kręgów Znamienną cechą jest szerzenie si ę torbieli poprzez płytk ę wzrostową oraz na sąsiadujące kości Makroskopowo torbiel przedstawia obraz licznych, wypełnionych krwią przestrzeni, których ściany utworzone są przez brunatną gąbczastą tkank ę (przestrzenie nie posiadają śródbłonka)

Genetyczne uwarunkowane choroby kości

Z ab u rze n i a st ru kt u ry ko st n e j ( Dysp l azj e ko st n e )
·

Choroby tej grupy dotyczą pierwotnie lub wyłą cznie uk ładu kostnego, a chorych cechuje zwykle niski wzrost, nieprawidłowe ukszta łtowanie kości, często również i zwiększona ich łamliwość

Niepełna osteogeneza (osteogenesis imperfecta)
· · · · Najczęstsze z zaburzeń genetycznych kości Wynik mutacji genów COL1A1 i/lub COL1A2 à warunkuje syntezę kolagenu I Zależnie od umiejscowienia mutacji synteza kolagenu jest przerwana na rozmaitych etapach, co warunkuje rozmaite nasilenie choroby Obecnie wyróżnia się cztery etapy niepełnej osteogenezy o O.imp. I § Stanowi 60% ogółu przypadków choroby § Wytwarzane jest o połowę mniej prawidłowego kolagenu I § To najłagodniejsza posta ć choroby § Błękitne zabarwienie twardówek à bo zmniejszona ilość kolagenu I § U częś ci chorych zburzenia zębów (dentinogenesis imperfecta)

o

O. imp II § U 20% § To najcięższa postać choroby à prowadzi do śmierci wewną trzmacicznej lub wkrótce po urodzeniu · Wylew śródczaszkowy · Niedomoga oddychania wskutek ma łych rozmiarów klatki piersiowej § Dużych rozmiarów czaszka § Błękitne twardówki O. imp III § § § §

o

Postępują ca, ci ężka choroba Po urodzeniu zniekszta łcone kończyny à później liczne z łamania Bardzo niski wzrost, zniekszta łcenia kręgosłupa, złamania kręgów, zniekszta łcenia klatki piersiowej Twardówki białe lub niebieskie

o

O. imp IV § Najrzadziej

V1b

-7-

© Copyright by $taś

Achondroplazja rzekoma (pseudoacondroplasia)
· · · · · Następstwo niewłaś ciwej syntezy proteoglikanów Bez zniekszta łceń twarzy i czaszki u noworodka à rozpoznanie choroby na podstawie zahamowania wzrostu (ok. 2-3 rż) Spłaszczenie trzonów kręgowych Zniekszta łcenie powierzchni stawowych à zapalenie kości i stawów Morfologicznie zwracają uwagę charakterystyczne blaszkowate wtr ęty cytoplazmatyczne (z łogi białkowe)

Zaburzenia tworzenia kości
Marmurkowatość kości (Osteopetrosis)
· · Grupa chorób, która charakteryzuje się obniżeniem zdolności resorpcyjnej osteoklastów W konsekwencji tego występuje pogrubienie kości – dotyczy to zwłaszcza przynasad kości długich ze zwężeniem jamy szpikowej a także kości czaszki à à następstwem tego są zwiększona łamliwość, niedokrwistość oraz porażenia nerwów obwodowych W zależności od nasilenia objawów wyróżniono kilka postaci o Choroba Alberta-Schonberga à najbardziej łagodny przebieg o Złośliwa osteopetroza à najci ęższa postać

·

Zaburzenia st rukt ury i w zrost u chrząst ki (chondrodysplazje)

Achondroplazja
· · · · Dziedziczona AD, ale w 80% jest wynikiem nowo powsta łych mutacji (punktowa mutacja genu dla receptora 3 dla FGF) Anomalie iloś ciowe rozwoju chrząstki oraz kostnienia śródchrzestnego, ale p łytka wzrostowa jest raczej OK Zaburzenia kostne już w bardzo wczesnym okresie rozwoju kośćca Cechy o

o

o

Dużych rozmiarów mózgoczaszka, szczególnie guzy nadoczodołowe, przy niedorozwoju częś ci twarzowej oraz częś ci podstawnej czaszki (tutaj zw ężenie otworu potylicznego wielkiego à także kanału kr ęgowego i otworów mi ędzykr ęgowych) Wzrost prawidłowy (bo prawidłowej wysokości trzony), ale zauważalne znaczne skrócenie (i pogrubienie) kości długich § Zmiany silniej dotyczą strza łki niż kości piszczelowej à wykrzywienie kończyn wypuk łością na zewną trz i koślawość kolan Prawidłowy rozwój umys łowy

V1b

-8-

© Copyright by $taś

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego
NOWOTWORY
OŚRODKOWEGO UKŁ ADU NERWOWEGO

Nowotwory neuroepitelialne Nowotwory gleju gwiaździstego (Gwiaździaki) - Astrocytomata Nowotwory gleju skąpowypustkowego Glejaki mieszane Nowotwory gleju wyściółkowego Nowotwory splotu naczyniówkowego Nowotwory glejowe o niewyjaśnionej histogenezie Nowotwory neuronalne i mieszane neuronalno-glejowe Nowotwory szyszynki Nowotwory embrionalne
Medulloblastoma (rdzeniak zarodkowy IV) Ependymoblastoma (wyśció łczak zarodkowy) Glioblastoma (glejak zarodkowy)

Nowotwory opon mózgowych
Oponiak (meningioma) Hamangioblastoma (naczyniak krwionośny zarodkowy)

Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego
Pierwotny chłoniak złośliwy ośrodkowego uk ładu nerwowego

Nowotwory germinalne Nowotwory okolicy siodła tureckiego
Craniopharyngoma (czaszkogardlak)

Przerzuty nowotworowe do ośrodkowego układu nerwowego

Ogólne info
· Guzy OUN mogą być umiejscowione nad- lub podnamiotowo i częstość tej lokalizacji zależy od wieku chorego o 70% guzów nowotworowych OUN u dzieci jest zlokalizowanych podnamiotowo podczas gdy u dorosłych sytuacja jest odwrotna Co piąty nowotworów u dzieci jest guzem OUN Nowotwory OUN mogą być pierwotne lub przerzutowe Najczęściej występującym nowotworami OUN są glejaki (55%) , przerzuty nowotworowe (30%), oponiaki (15%) Chociaż nowotwory OUN wykazują pewne cechy wspólne z nowotworami innyc nrządów (np. cytologiczne cechy złośliwości) mają także szereg cech odrębnych takich jak: o Brak tendencji do dawania przerzutów poza OUN o Możliwość rozsiewu drogą CSF o Bardzo istotny wpływ lokalizacji guza na rokowanie, często przesądzający o życiu lub śmierci o Częste występowanie torbieli w śród utkania guza lub wokół Podział o o o o o o o WHO wyróznia 7 głównych grup nowotworów OUN Nowotwory neuroepitelialne Nowotwory nerwów obwodowych Nowotwory opon mózgowych Chłoniaki i nowotwory ikładu krwiotwórczego Nowotwory terminalne Nowotwory okolicy siodła tureckiego Nowotwory przerzutowe

· · · ·

·

V1b

-1-

© Copyright by $taś

No wo tw o ry ne uroe p it e lialne
Nowotwory gleju gwiaździstego (Gwiaździaki) - Astrocytomata o o Stanowią 75% wszystkich nowotworów gleju a ponad 60% wszsytich pierwotnych nowotworów mózgu Cechy o Naciekają przylegające i odległe struktury w sposób rozlany o Mają tendencję do uzłośliwiania się w zmianach nawrotowych o Najczęściej występuj ą w pókulach mózgu o Pojawiają się zwykle u dorosłych Przykłady złośliwych o A. diffusum § A. fibrillare (włókienkowy) § A. protoplasticum (protoplazmatyczny) § A. gemistocytum (gemistocytarny) o A. anaplasticum - anaplastyczny o Glioblastoma (multiforme) – glejak zarodkowy o Xanthoastrocytoma pleomorphicum Przykłady nowotworó o małym lub niepewnej złośliwości o A. pilocyticum o A. gigantocellulare subependymale

o

o

Glioblastoma (glejak zarodkowy) o o To najbardziej złośliwy z wszystkich nowotworów gleju gwiaździstego Cechy o Anaplazja czyli brak lub bardzo niski stopień zróżnicowania komórek nowotworowych o Naciekanie sąsiaduj ącej tkanki mózgowej z niszczeniem je struktur o Bardzo szybki wzrost z ogniskami martwicy i zmianami krwotocznymi o Częściej powstaje de nobo Do okoła guza widoczne są zmiany obrzękowe Glioblastoma jest najczęstszym nowotworem mózgu i stanowi nieco ponad połow ę wszystkich nowotworów gleju gwiaździstego Umiejscowiony w półkulach mózgu, najczęściej w płatach skroniowych Należy do najlepiej unaczynionych nowotworów człowieka (obok raka nerki i niektórych nowotworów neuroendokrynnych) Mikroskopowo wyróżniamy cztery podstawowe cechy obrazu histopatologiczne o Nowotwór jest zbudowany z anaplastycznych , niskozróźnicowanych komórek o bardzo dużym polimorfizmie o Liczne mitozy o Proliferacja komórek ścian mikronaczyń, któ®e mogą tworzyć icałka kłębuszkopodobne o Ogniska martwicy To jeden z najbardziej złośliwych nowotworów człowieka à średni czas przeżycia nie przekracza jednago roku

o o o o o

o

Nowotwory gleju skąpowypustkowego o o Rzadko występuj ą Wyróżniamy dwie postacie: o Dobrze zróźnicowaną, czyli oligodendroglioma o Postać niezróżnicowaną – oligodendroglioma anplasticum

Glejaki mieszane o o Oligoastrocytoma Oligoastrocytoma anaplasticum

Nowotwory gleju wyściółkowego o V1b Przede wszystkim u dzieci i młodych dorosłych -2-

© Copyright by $taś

o

Podział o Ependymoma (wyściółczak) § Cellulare (komórkowy) § Papillare (brodawkowaty) § Clarocellulare (jasnokomórkowy) § Tanycyticum (tanycytarny) o Ependymoma anaplasticum o Epencymoma myxopapillare o Subependymoma (podwyściółczak)

Nowotwory splotu naczyniówkowego o o Typowo występują u dzieci, u których są najczęstszym nowotworem mózgu w pierwszym roku życia Wyróżniamy o Papilloma plecus choriordei (I) o Carcinoma plexus choroidei (III) Umiejscowione są najczęściej w komorach bocznych (50%), komorze IV (40%)

o

Nowotwory glejowe o niewyjaśnionej histogenezie o o Astroblastoma Gliomatosis cerebri (III) o To rozlany , złośliwy proces nowotworowy

Nowotwory neuronalne i mieszane neuronalno-glejowe

Nowotwory szyszynki o pinocytoma (II) - szyszyniak o większość chorych demonstruje objawy neurologiczne i oftalmologiczne w szczególności – zespoł Parineud (obustronne porażenie ruchów gałek ocznych ku górze/ku dołowi, porażenie konwergencji, brak reakcji źrenic na światło, oczopląs pionowy) pineoblastoma (IV) – szyszyniak zarodkowy o to nowotwór o dużej złośliwości i złym rokowaniu o wystęuje głó§nie u dzieci o może pojawić się u chorych z rodzinnie występuj ącym obustronnym retinoblastoma (tzw. zespół trójstronnego siatkówczaka)

o

Nowotwory embrionalne

Medulloblastoma (rdzeniak zarodkowy IV) o o o o o zwany tez krótko rdzeniakiem jest to złośliwy, niskozróżnicowany nowotwór występuj ący w móżdżku przede wszystkim u dzieci może dawać przerzuty drogą CSF u dzieci ok. 75% tych nowotworów zlokalizowanych jest w robaku móżdżku postaci o klasyczna o desmoplasticum (desmoplastyczny) o magnocellulare (wielkokomórkowy)

Ependymoblastoma (wyściółczak zarodkowy) o o to rzadki, niedojrzały, niskozróżnicowany, neuroepitelialny nowotwór złośliwy występuje u noworodków i dzieci zwykle nadnamiotowo w pobliżu komór, ale może pojawić się też w innej lokalizacji

V1b

-3-

© Copyright by $taś

N o wo tw o ry op o n mó z g ow y c h
o

Zaliczamy tutaj o Oponiaki o Nowotwory mezenchymalne nie-meningotelialne o Pierwotne zmiany barwnikowe § Melanocytosis diffusa § Melanocytoma § Melanoma malignum o Nowotwory o niewyjaśnionej histogenezie § Haemangioblastoma

Oponiak (meningioma) · · · · · · W większości łagodne Zwykle są zrośnięte z oponą twardą i wywodzą się z komórek pajęczynówki Typowo u dorosłych występują Oponiaki najczęściej umiejscowione są wewnątrzczaszkowo na wypukłej powierzchni płatów mózgu często w pobliżu sierpu mózgu Makroskopowo większość oponiaków to okrągłe guzy, dobrze odgraniczone, o konsystencji gumy, zrośnięte z oponą twardą. W przylegającej tkance mózgowej widoczny jest zanik z ucisku Ważniejsze typy morfologiczne o M. meningotheliale (meningotelialny) o M. fibrosum (włóknisty) o M. transitionale (przejściowy) § Należą do II stopnia (duże prawdopodobieństwo agresywnego wzrostu, złośliwienia) M. chordoides (struniakowaty) M. clarocellulare (jasnokomórkowy) M. atypicum (atypowy) § Należą do III stopnia (b. duże prawd nawrotów, agresywnego wzrostu) M. rhabdoides (rabdoidny) M. papillare (brodawkowaty) M. anaplasticum (malignum) à oponiak anaplastyczny - złosliwy

o o o o o o ·

Najczęstszym molekularno-genetyczną zmianą w oponiakach są mutacje w genie NF2

Hamangioblastoma (naczyniak krwionośny zarodkowy) o o o o To wysokodojrzały nowotwór zbudowany z licznych naczy ń w łosowatych i komórek podścieliska Umiejscowiony najczęściej w móżdżku Wystęuje jako pojedynczy guz w postaci sporadycznej lub jako zmiana wieloogniskowa w chorobie von Hoppel-Lindaua Mikroskopowo zwracają uwagę dwa elementy guza § Duże, zwkuolizowane komórki podścieliska (komórki stromalne), które stanowią w łaściwy nowotworowy komponent § Bogata sieć naczyń włosowatych

C h ło n i ak i i n ow o tw o ry u k ład u k rw io tw ó rc z e g o
Pierwotny chłoniak złośliwy ośrodkowego układu nerwowego · · · · · Pojawia się w tym układzie przy jednoczesnym braku obecności chłoniaka złośliwego poza OUN w czasie rozpoznania choroby Umiejscowiony jest nadnamiotowo (60%), głównie w płacie czołowym i skroniowym Może rozsiewać się do opon W sumie to nie wiadomo dlaczego chłoniaki pojawiają się narządzie zasadniczo nieposiadającym tkanki limfatycznej Około 98% pierwotnych chłoniaków OUN to chłoniaki z komórek B

V1b

-4-

© Copyright by $taś

Nowotwory germinalne
· ·

· ·

Głównie u dzieci i nastolatków Zlokalizowane wzdłuż linii środkowej o Ponad 80% w okolicy komory III, większość w okolicy szyszynki, a następnie okolicy nadsiodełkowej W diagnostyce obok metod radiologicznego obrazowania dużą rolę odgrywa badanie CSF na obecność AFP, β-hCG, PLAP Nowotwory germinalne OUN to: o Germinoma o Carcinoma embryonale o Yolk sac tumor o Choriocarcinoma o teratoma

No wo tw o ry o ko lic y sio d ła t ure c kieg o
·

W tej okolicy mogą pojawić się różnorodne nowotwory. Do najczęstszych należą gruczolaki przysadki

Craniopharyngoma (czaszkogardlak) · · · · · · To wydokozróżnicowany nowotwór, wolno rosnący, otorebkowany Umiejscowiony najczęściej nadsiodełkowo z fragmetem wewnątrzsiodełkowym Wywodzie się prawdopodobnie z nabłonka kieszonki rathego Bardzo dobre rokowanie Dwie postaci o Typu adamantinoma o Postać brodawkowatą W tkance mózgowej w otoczeniu guza widoczna jest glejoza astrocytarna z w łóknami rosenthala

P rzerzut y now ot worowe do ośrodkow ego układu nerw ow ego
· ·

·

Przerzuty do OUN powstają drogą naczyń krwionośnych Przerzuty do mózgu najczęściej z: o Raka płuca – 50% o Raka sutka – 15% o Czerniaka złośliwego – 10% W mózgu przerzuty najczęściej powstają na pograniczu kory i istoty białej półkul mózgu

V1b

-5-

© Copyright by $taś

Nowotwory tkanek miękkich

NOWOTWORY Ogólnie

TKANEK MIĘKKICH

Nowotwory tkanki mięśniowej prązkowanej Niezłośliwe Złośliwe
Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma)

Nowotwory tkanki włóknistej Nowotwory niezłośliwe tkanki włóknistej Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej
Włókniakomięsak (fibrosarcoma) Włókniak (fibroma) Włókniakowatość (fibromatosis)

Nowotwory neuroektodermalne Nowotwory osłonek nerwowych - niezłośliwe
Nerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) Nerwiakowłókniak (neurofibroma) Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa

Nowotwory włóknistohistiocytarne Niezłośliwe lub o pośredniej złośliwości Złośliwe
Łagodny guz włóknistohistiocytarny Mięsak włóknistohistiocytarny

Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych Nowotwory ciałek przyzwojowych
Nerwiak przyzwojowy (paraganglioma)

Nowotwory tkanki tłuszczowej Niezłośliwe Złośliwe
Tłuszczak (lipoma) Tłuszczakomięsak (liposarcoma)

Nowotwory tkanek miękkich o niejasnym pochodzeniu Niezłośliwe Złośliwe
Śluzak (myxoma) Parachordoma

Nowotwory tkanki mięśniowej gładkiej Niezłośliwe Złośliwe
Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

Mięsak maziówkowy (sarcoma synoviale) Mięsak pęcherzykowy Mięsak nabłonkowaty (sarcoma epithelioides)

Mięsaki rzekome

Ogólnie
· · · · · · No a tkanki miękkie to: tkanka w łóknista, mięśnie, tkanka tłuszczowa, naczynia, tkanka stawowa, osłonki nerwowe :P Nowotwory tkanek miękkich najczęściej występują w obrębie kończyn, ścian tułowia, w przestrzeni zaotrzewnowej i śródpiersiu Niezłośliwe nowotwory są znacznie częstsze od złośliwych Najczęściej różnicuj ą się w kierunku tylko jednej, ściśle określonej tkanki Złośliwe nowotwory tkanek miękkich rzadko daj ą przerzuty do okolicznych w ęzłów chłonnych; a przerzuty do odległych narządów powstają najczęściej w wyniku rozsiewu drogą naczyń krwionośnych Stadium zaawansowania choroby (TNM) o T – średnica guza o N – obecność przerzutów do okolicznych w ęzłów chłonnych o M – obecność przerzutów w innych narządach stwierdzona metodami obrazowania lub sekcyjnie

V1b

-1-

© Copyright by $taś

Nowotwory tkanki włóknistej
Nowotwory niezłośliwe tkanki włóknistej

Włókniak (fibroma) · · W budowie niewielka ilość ułożonych w pęczki wrzecionowatych komórek (fibrocyty i fibroblasty) oraz obfita ilość kolagenu w podścielisku Najczęściej występuj ą o Wł ókniak pochewek ścięgnistych § Twarde guzki zlokalizowane w obrębie dłoni, nadgarstka i palców o Wł ókniak z włókien elastycznych § Umiejscowiony głęboko, w okolicy podłopatkowej Bliznowiec (keloid) § To samoistny rozrost w łókien kolagenowych skóry właściwej § Często u czarnoskórych § Histologicznie identyczny z przerostow ą blizną

o

Włókniakowatość (fibromatosis) · · · · W obrazie histologicznym rozrost fibroblastów bez cech atypii W odróżnieniu od nowotworów niezłośliwych zmiany te naciekają otaczające tkanki i często prowadzą do miejscowych nawrotów po chirurgicznym usunięciu Najczęściej w wieku dojrzewania i u młodych dorosłych Zajmują okolice barku i naciekają otaczaj ące tkanki (też ścianę klatki piersiowej)

Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej

Włókniakomięsak (fibrosarcoma) · · · Najczęściej zajmuje tułów i dolną kończynę (okolice pośladka i udo) Makroskopowo to guz o różnej twardości, często otoczony rzekomą torebką Występuje typ dzieci ęcy i typ dorosłych

No wo tw o ry w łó knist o hist io c yt arne
·

Są zbudowane z komórek, które posiadają zarówno cechy fibroblastu, jak i wykazują ekspresję markerów typowych dla monocytów/makrofagów

Niezłośliwe lub o pośredniej złośliwości

Łagodny guz włóknistohistiocytarny · · · · · fibrohistiocytoma benignum Jeden z najczęstszych nowotworów tkanek mi ękkich Zwykle występuje w skórze i tkance podskórnej Nowotwór to wolno rosnący, pojedynczy, niebolesny guz, który występuje najczęściej na nogach Szczególną postać stanowi włókniakomięsak guzowaty skóry (dermatofibrosarcoma protuberans) o To nowotwór o pośredniej złośliwości -2-

V1b

© Copyright by $taś

Złośliwe

Mięsak włóknistohistiocytarny · · · · · fibrohistiocytoma malignum To najczęstszy mięsak występuj ący w późnym wieku Najczęściej lokalizuje się w proksymalnych częściach kończyn, pośladkach i przestrzeni zaotrzewnowej Typowo nowotwór makroskopowo jest zarazowaty, dobrze ograniczony, jednak często nacieka ogniskowo otoczenie 4 warianty nowotworu (na podstawie obrazu histologicznego) o Wielopostaciowy (pleomorphic) § Inaczej wariant plecionkowo-wielopostaciowy § Najczęściej § najczęstszy typ mięsaka powyżej 40 rż o Olbrzymiokomórkowy (gigantocellularis) § Nagromadzenie substancji śluzowatej w podścielisku Zapalny (inflammatorius) § Występuje zwykle w przestrzeni zaotrzewnowej

o

·

o Śluzowy (myxoides) Warianty tego mięsaka często współistnieją ze sobą, a nowotwór jest klasyfikowany zależnie od przewagi określonego utkania

Nowotw ory t kanki t łuszczow ej
Niezłośliwe

Tłuszczak (lipoma) · · · · · · Najczęstszy nowotwór tkanek miękkich Zajmuje zwykle tkankę podskórną okolicy grzbietu, karku i powłok brzucha Makroskopowo jest guzem otoczonym cienką torebką Utkanie histologiczne tłuszczaka złożone jest z komórek dojrzałej tkanki tłuszczowej (adipocytów), które wykazuj ą niewielką różnorodność kształtu i wielkości Mnogie tłuszczaki w chorobie Madelunga Postaci o Angiolipoma – gdy naczynia w tłuszczaku o Myolipoma – gdy pęczki mięśni gładkich w tłuszczaku o Myelolipoma – gdy skupienia tkanki szpikowej w tłuszczaku Rzadką zmianą jest guz zbudowany z komórek tłuszczu brunatnego, tzw. zimowisk (hibernoma) o Hibernoma najczęściej występuje w okolicach karku o Zbudowany jest z piankowatych adipocytów

·

V1b

-3-

© Copyright by $taś

Złośliwe

Tłuszczakomięsak (liposarcoma) · · · · Należy do najczęstszych mięsaków tkanek miękkich Najczęściej lokalizuje się w przestrzeni zaotrzewnowej, pośladkach i proksymalnych odcinkach kończyn Podstaw ą rozpoznania histologicznego tuszczakomięsaków jest obecność komórek typu lipoblastu w ich utkaniu Warianty nowotworu o Dobrze zróżnicowany (bene differentatium) § Często w przestrzeni zaotrzewnowej o Śluzowaty (myxoides) § To najczęstsza postać nowotworu § Budow ą przypomina płodow ą tkankę tłuszczow ą § Skłonność do przerzutowania w obręb błon surowiczych Odróżnicowany (dedifferentatium) § Współistnienie składowej wysokodojrzałego wariantu guza ze składow ą zróżnicowanego miesaka o innym utkaniu (najczęściej włóknistohistiocytarnego) § Występuje głównie zaotrzewnowo Okrągłokomórkowy (globocellulare, lipoblasticum) § Wykazuje zależność z tłuszczakomięsakiem śluzowatym Wielopostaciowy (pleomorphicum) § W dwóch postaciach · I - Obecność olbrzymich lipoblastów o olbrzymim jądrze, których cytoplazma zawiera kwasochłonne kuliste twory · II – liczne, nieregularnie rozrzucone, olbrzymie lipoblasty, których cytoplazma zawiera krople tłuszczu nisko

o

o

o

Nowotw ory t kanki mięśniow ej gładkiej
Niezłośliwe

Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) · · W skórze, tkance podskórnej lub w głębi tkanek Mogą rozwijać się na podłożu o Mięśni wyprostnych włosów à jako bolesne pojedyncze mnogie guzki, głównie na twarzy o Z mięśni gładkich z błony kurczliwej worka mosznowego o Mięsak naczyniopochodny à cechuje je skupienia grubościennych naczyń, których w łókna mięśniowe układają się okrężnie

Złośliwe Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) · · Może występować jako guz powierzchowny (lepiej rokuje), guz głębokich tkanek (gorzej rokuje) lub guz naczyniopochodny Morfologia o Komórki nowotworowe mięsakomięśniaka gładkokomórkowego są wydłużone, o obfitej, kwasochłonnej i włókienkowatej cytoplazmie o Centralnie położone j ądro jest cygarowate (!!!), tępo zakończone na obu biegunach i zawiera wyraźne jąderko -4-

V1b

© Copyright by $taś

No wo tw o ry t kanki mię śniow e j p rązko w ane j
Niezłośliwe Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) · · · Najczęstszy jest wariant dojrzały nowotworu (gęsto ułożone duże i wielokształtne komórki, o kwasochłonnej i ziarnistej cytoplazmie, niewielkim i nadbarwliwym jądrze ułożonym mimośrodkowo) Przebieg korzystny Typy (z wykładu) o sercowe § najcz ęstszy typ o typ dorosłych o typ płodowy § w ponad 90% tkanki miękkie gł owy i szyi, o typ genitalny

Złośliwe Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy · · ·
·

(rhabdomyosarcoma) Częsty mięsak tkanek miękkich Tworzy nieostro odgraniczone od otoczenia masy
najcz ęstszy mi ęsak tkanek mi ękkich u dzieci i mł odzież y

·

Występuje w trzech wariantach o Zarodkowy (embryonale) § Najczęstszy § Głównie okolica głowy i szyi, narządy moczowo-płciowe § A jego warianty z kolei to: · Mięsak groniasty (sarcoma botryoides) o Występuje głównie w obrębie narządów moczowo-płciowych dziewcząt i młodych kobiet, tworząc polipowate wyrośla · Mieśniakomięsak wrzecionowatokomórkowy o Najczęściej w okolicy przyj ądrowej o

u

Pęcherzykowy (alveolare) § Drugi pod względem częstości występowania § Lokalizuje się podobnie jak zarodkowy § Zbudowany ze zbitych małych komórek otoczonych pasmami tkanki łącznej à a nazwa dlatego ze te komórki w częściach środkowych są luźno ułożone tworząc pęcherzykowate przestrzenie · Ale jest też lita postać mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego pęcherzykowego (rhabdomyosarcoma alveolare solidum) Wielopostaciowy lub typ dorosłych (pleomorphicum) § Lokalizacja: nogi, pow łoki brzucha § Niektóre ze składników komórkowych przypominają kształtem rakietę tenisow ą lub kijankę, a cytoplazma niektórych z nich wykazuje poprzeczne prążkowanie

o

V1b

-5-

© Copyright by $taś

Nowotw ory neuroekt odermalne
Nowotwory osłonek nerwowych - niezłośliwe

Nerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) · · · Najczęściej pojedyncze guzy posiadaj ące torebkę i pozostaj ące w łączności z nerwem Najczęściej umiejscawiają się w okolicy głowy i szyi oraz na kończynach po stronie zginaczy Ze względu na budow ę mikroskopow ą wyróżnia się: o Wariant Antoni A § Wydłużone lub wrzecionowate komórki, które tworzą krótkie, przeplataj ące się pęczki § Miejscami j ądra komórkowe układają się palisadowato lub tworzą wirowate układy (ciałka Verocaya) o Wariant Antoni B § Mniej obfity w komórki § Komórki rzadko tworzą układy, są raczej chaotycznie rozrzucone

Nerwiakowłókniak (neurofibroma) · · · · Częściej występuje pojedynczo niż jako zmiana wielokrotna Zajmuje skórę lub tkankę podskórną To makroskopowo miękkie, czasem uszypułowanie i poryte skórą guzki Pojawia się w wieku 20-30 lat (a gdy wcześniej to może to świadczyć o nerwiakowłókniakowatości 1) o Wielokrotne nerwiakowłókniaki występują w nerwiakowłókniakowatości 1, czyli chorobie von Recklighausena § To następstwo mutacji genu NF1 § Liczne guzy lub plamy koloru mlecznej kawy są nieregularnie rozmieszczone w rozmaitych okolicach ciała, mogą również zajmować narządy wewnętrzne § Rozpoznanie opoera się na spełnieniu co najmniej dwóch z następuj ących kryteriów · Obecność przed okresem dojrzewania co najmniej 6 plam barwnikowych średnicy >5 mm i >15 mm po okresie dojrzewania · Pojawiają się co najmniej dwa nerwikow łókniaki · Obecność plam barwnikowych w oklicy pachowej i pachwinowej · Glejaki siatkówki · Dwa lub więcej guzki Lischa (hamartoma naczyniówki oka) · Zaburzenia kostne (dysplazja kości sitowej, ścieczenie warstwy korowej kości dł ugich) · Występowanie wymienionyc zmian u krewnego pierwszego stopnia

Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa · · · Najczęściej to zmiana pojedyncza, która umiejscawia się zwykle w skórze lub w tkance podskórnej Guz ten najczęściej stwierdza się w okolicy głowy i szyi (zwłaszcza języka), w ścianie klatki piersiowej lub w obrębie ramienia Przebieg choroby korzystny

Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych · · · · · · Określa się je wspólnym terminem schwannoma malignum (choć nie wszystkie różnicują się w kierunku osłonki Schwanna) W typowych przypadkach złośliwe nowotwory osłonek nerwowych zbudowane są z komórek przypominających składniki osłonki Schwanna Stanowią około 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich i w znacznym odsetku rozwijają się w przebiegu choroby von Recklinghausena Najczęściej umiejscawiają się w bliższy odcinku kończyny dolnej oraz w ścianie tułowia Wykazuje często łączność z nerwem i szerząc się wzdłuż jego w łókien może prowadzić do wrzecionowatego zniekształcenia pnia nerwowego Podtypy o Epithelioides à gdy komórki nowotworowe przypominają kształtem komórki nabłonka -6-

V1b

© Copyright by $taś

o o

Pigmentosa à gdy zawierają grudy melaniny w cytoplazmie Triton tumour (guz trytona) à komórki wykazują zróżnicowanie mięsaka prążkowanokomórkowego.

Nowotwory ciałek przyzwojowych

Nerwiak przyzwojowy (paraganglioma) · Najczęściej rozwija się w obrębie ciałka trzyzwojowego w rozwidleniu tętnicy szyjnej o To wolno rosnący, niebolesny guz, który uciśnięty może jednak dawac objawy tzw. zespołu zatoki tętnicy szyjnej (bradykardia, spadek CTK, niemiarowość serca)

N o wo tw o ry t kan e k mi ę kki c h o ni e j asn ym p oc h o d ze n i u
Niezłośliwe Śluzak (myxoma) · · · W obrębie dużych grup mięśniowych Owalny lub okrągły guz Przebieg korzystny

Parachordoma · · Związany ze ścięgnami i rozcięgnami dłoni i stóp Występuje w wieku dojrzewania lub u młodych osób

Złośliwe Mięsak maziówkowy (sarcoma synoviale) · · · · · To jeden z częstszych miesaków tkanek miękkich Rozwija się zwykle w okolicy stawów (zwłaszcza kolanowego), ale rzadko zajmuje jamę stawow ą To nowotwór młodych ludzi Zwykle występuje na udzie Ze względu na obraz histologiczny wyróżniono 4 warianty mięsaka o Dwufazowy o Jednofazowy zbudowany z komórek wrzecionowatych o Jednofazowy z komórek nabłonkopodobnych o Niskozróżnicowany lub synowioblastyczny

Mięsak pęcherzykowy · · Raczej mięśniowe pochodzenie W starszej grupie wiekowej umiejscawia się on zwykle na udzie, podczas gdy u niemowląt zajmuje raczej okolicę oczodołu i języka

Mięsak nabłonkowaty (sarcoma epithelioides) · · · V1b Najczęściej umiejscowiony w głębi tkanek, w łączności z pochewkami ścięgien w obrębie dłoni i nadgarstka Niekorzystny przebieg choroby Naciek nowotworowy często zajmuje skórę prowadząc do jej owrzodzenia -7-

© Copyright by $taś

Mięsaki rzekome
· · To zmiany zapalne, odczynowe, które morfologicznie przypominają mięsaki i mogą być przyczyną błędnych rozpoznań Najczęstsze zmiany to o Guzkowate zapalenie powięzi (fascitis nodularis) o Rozrostowe zapalenie mięśni (myositis proliferativa) o Zapalny rzekomy guz (pseudotumor inflammatorius) § Najczęściej w płucach o Kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans) § Zwykle w kończynach

V1b

-8-

© Copyright by $taś

Choroby nerwów obwodowych
CHOROBY
NERWÓW OBWODOWYCH

Podstawowe rodzaje procesów patologicznych nerwów obwodowych Odcinkowa demielinizacja Zwyrodnienie aksonalne Neuropatie zapalne Zespół Guillain-Barre (G-B) Neuropatie metaboliczne i toksyczne Polineuropatia cukrzycowa Neuropatia mocznicowa Neuropatia alkoholowa Polineuropatia stanu krytycznego Neuropatie toksyczne Neuropatia paraneoplazmatyczna Neuropatie dziedziczne Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN)
Choroba Charcot-Marie-Tooth Choroba Dejerine’a-Sottasa

Polineuropatie infekcyjne Neuropatia w przebiegu trądu Neuropatia w przebiegu infekcji HIV Nowotwory nerwów obwodowych
Nerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) Nerwiakowłókniak (neurofibroma) Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa

Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych

P odst aw ow e o bw o do w yc h
·

rodzaje

procesów

pat ologicznych

n e rw ów

·

Uszkodzenie komórek Schwanna prowadzi do odcinkowej (segmentalnej) demielinizacji, natomiast pierwotne uszkodzenie neuronu i aksonu – do zwyrodnienia aksonalnego à utrata aksonów prowadzi do zaniku zaopatrywanych przez nie mięśni szkieletowych (zanik z odnerwieni) Niekiedy może nastąpić regeneracja aksonu z następow ą reinerwacją (czyli ponownym unerwieniem) mięśnia

Odcinkowa demielinizacja · · Gdy zostają uszkodzone komórki Schwanna lub sama osłonka mielinowa, ale akson pozostaje niezmieniony Do czynników pierwotnie uszkadzaj ących mielinę należą: o Toksyna błonicza o Ołów o Tellur o Aktywowane w procesach immunologicznych makrofagi (np. w zespole G-B) o Wrodzone genetyczne defekty komórek schwanna (np. w leukodystrofii metachromatycznej) Uszkodzone komórki schwanna są fagocytowane, a odsłonięty akson się remielinizuje przez komórki schwanna które koncentrycznie otaczają akson à nowa osłonka jest jednak cieńsza a międzyw ęźla krótsze à struktury cebulowate o Struktury cebulowate występują w neuropatiach przerostowych, w przewlekłych zapalnych neuropatiach, w cukrzycy Przewlekły proces demielinizacji i demielinizacji uszkadza akson Pierwotna odcinkowa demielinizacja jest procesem uogólnionym (zdemielinizowane międzyw ęźla występują w różnych odcinkach włókna) dotyczącym włókien nerwowych o różnej średnicy. W wyniku wtórnej demielinizacji (w następstwie zaniku aksonu) zdemielinizowane odcinki występują grupowo i tylko w pewnej kategorii włókien -1-

·

· · ·

V1b

© Copyright by $taś

Zwyrodnienie aksonalne · · To następstwo pierwotnego uszkodzenia neuronu (tzn. ciała komórki nerwowej) lub aksonu, co wtórnie doprowadza również do uszkodzenia osłonki mielinowej W wyniku ogniskowego uszkodzenia aksonu, np. jego przeci ęcia, zmiany zwyrodnieniowe na końcu odcinka proksymalnego występuj ą tylko w 2-3 międzyw ęźlach, po czym dochodzi do zmian regeneracyjnych. W odcinku dystalnym dochodzi do zwyrodnienia Wallera (rozpad włókna na tzw. Owoidy zawieraj ące resztki aksoplazmy i rozpadłej mieliny). Jeżeli proces dotyczy tylko pojedynczych aksonów, zmiany morfologiczne są prawie niezauważalne. Postępujący zanik aksonu występuje w neuropatiach przewlekłych (np. w dziedzicznej neuropatii ruchowo-czyciowej typu II, w mocznicy) Regeneracja nerwu następuje powoli, począwszy od jego części prosymalnej wzdłuż pozostałych komórek schwnna, które mnożąc się tworzą tzw. Pasma Bungera, do których wnikają nowe aksony. Zregenerowane aksony mają mniejszą śrenicę i otoczone są cieńszą warstw ą osłonki mielinowej

·

Neuropatie zapalne
Zespół Guillain-Barre (G-B) · · · Czyli ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna To ostra demienilizacyjna polineuropatia i poliradikulopatia o nieznanej przyczynie, w której dominuje upośledzenie funkcji ruchowych i występują również objawy czuciowe Choroba manifestuje się obustronnymi postępującymi niedowładami, a później zanikami mięśni proksymalnych i/lub dystalnych kończyn oraz naciekami zapalnymi i demielinizacją nerwów obwodowych i korzeni rdzeniowych Patogeneza o Nie jest do końca wyjaśniona o Wydaje się że u podłoża choroby leżą mechanizmy autoimmunologiczne typu komórkowego i humoralnego § U 2/3 chorych wystąpienie objawów jest oprzedzone przebytą ostrą chorobą infekcyjną, zwykle wirusow ą (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii), bakteryjną (campylobacter jejuni) lub wywołaną przez Mycoplasma pneumoniae § Limfocyty chorych z zespołem G-B wywołują demielinizację włókien nerwowych w hodowli tkanek § W biopsjach nerwów od chorych z zespołem G-B stwierdzono złogi IgG, IgM i fragmentu C3 dopełniacza Morfologia o Mikroskopowo stwierdza się zapalenie nerwów obwodowych pod postaciąnacieków z limfocytów, makrofagów i pojedynczych komórek plazmatycznych w endoneurium i wokół drobnych żyłek oraz odcinkow ą demielinizację nerwów obwodowych. W ciężkich przypadkach towarzyszy jej zwyrodnienie aksonów o Zwyrodniałe osłonki mielinowe są fagocytowane prze makrofagi – demielinizacja makrofagopochodna o Zmiany te mogą wystepować w różnych miejscach obwodowego układu nerwowego. Najbardziej zaawansowane zmiany obserwuje się w korzeniach rdzeniowych czaszkowych nerwów ruchowych oraz w ich pobliżu Klinika o Główne objawy kliniczne § Obustronne postępujące osłabienie kończyn § Zniesienie odruchów ścięgnistych § Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach (z powodu demielinizacji) § Podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym przy niskiej cytazie (zwiększona przepuszczalność mikrokrążenia przy przej ściu korzeni rdzeniowych przez przestrzeń podpajęczynówkow ą, związana z ich zapaleniem) § Uczucie drętwienia, pieczenia i bóle § Objawy rozwijają się w ciągu kilku dni lub tygodni. Następnie postęp choroby może ulec zahamowaniu § Wi ększość chorych wraca powoli do zdrowia w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, ok. 5% umiera w ostrej fazie choroby głównie z powodu niewydolności oddechowej o U niektórych osób może to przebiegać w postaci przewlekłej zapalnej poliradikuloneuropatii demielinizacyjnej

·

·

·

V1b

-2-

© Copyright by $taś

·

Objawy konieczne do rozpoznania GBS o Postępujące osłabienie więcej niż jednej kończyny o Zniesienie lub osłabienie odruchów o Podwyższone stężenie białka w PMR przy niskiej cytozie o Nieprawidłowości w EMG o Stwierdzenie odcinkowej demielinizacji/remielinizacji w bioptacie nerwu o Wykluczenie innych chorób: porfirii, nowotworu, choroby układowej, ołowicy. Objawy przemawiające za rozpoznaniem GBS o Narastanie objawów w okresie kilku dni- kilkunastu tygodni o Względna symetryczność objawów o Niewielkie nasilenie objawów czuciowych o Zaj ęcie nerwów czaszkowych o Początek zdrowienia 2-4 tygodnie od momentu zatrzymania postępu choroby o Dysautonomia o Brak gorączki w okresie początkowym choroby o Podwyższone stężenie białka w PMR po tygodniu od początku choroby o Nieprawidłowości w EMG.

·

Neuropatie metaboliczne i toksyczne
Polineuropatia cukrzycowa · · · · · · · U 50% chorych po 25 latach cukrzycy Najczęściej występuje symetryczna odsiebna polineuropatia, głównie czuciowa, ale częsta jest również postaćmieszana, czuciowo-ruchowa lub czuciowo-ruchowo-autonomiczna Zaburzenia czucia występują w dystalnych częściach kończyn, co może prowadzić do bezbolesnych owrzodzeń stopy lub pojawienia się stawu Charcota (zniszczenia stawu wskutek częstych urazów w następstwie zniesienia czucia bólu) Uważa się przyczyną mononeuropatii lub neuropatii ogniskowych jest mikroangiopatia cukrzycowa, która prowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia nerwu. W polineuropatii symetrycznej obok zmian naczyniowych główną rolę odgrywają prawdopodobnie zmiany metaboliczne związane z hiperglikemią które prowadzą do zaburzenia transportu aksonalnego, a tym samym i metabolizmu w łókna z następowymi zmianami strukturalnymi Główną cechą morfologiczną jest zwyrodnienie aksonów i ubytek włókien mielinowych i bezmielinowych, odcinkowa demielinizacja, Neuropatia autonomiczna o Tachykardia i hipotonia ortostatyczna o Impotencja § Z powodu przyczyn naczyniowych i neurologicznych o Nietrzymanie moczu u kobiet o Gastropareza – opóźnione opróżnianie żołądkowe, zaparcia, biegunka

Neuropatia mocznicowa · · · odsiebna, symetryczna polineuropatia, w której przeważaj ą objawy czuciowe (dysestezje, pieczenie, palenie stóp) występuje jako powikłanie przewlekłej niewydolności nerek morfologia: zwyrodnienie aksonów, ubytek włókien, wtórna odcinkowa demielinizacja o po dializie pojawiają się cechy regeneracji

Neuropatia alkoholowa · · · to odsiebna, głównie czuciowa polineuropatia aksonalna, niekiedy z domieszką objawów ze strony układu autonomicznego to raczej następstwo zaburzeń w odżywianiu ni ż bezpośrednio toksycznego działania alkoholu podobne objawy przy niedoborze witaminy B1,6,12 i E Polineuropatia stanu krytycznego · · V1b odsiebna, ostra, głównie ruchowa neuropatia aksonalna pojawia się u chorych z posocznicą i niewydolnością wielonarządow ą -3-

© Copyright by $taś

·

Morfologia o W nerwach obwodowych występuje zwyrodnienie aksonalne, o w rogach przednich rdzenia chromatoliza jąder komórkowych, o w zwojach czuciowych ubytek komórek Neuropatie toksyczne

· ·

większość środków toksycznych wywołuje zwyrodnienie aksonów. Początkowo są to neuropatie odsiebne czuciowe obejmujące zwykle kończyny dolne, następnie dołączają się objawy ruchowe toksyna błonicza wywołuje neuropatię demielinizacyjną zwojów i przyległych korzeni rdzeniowych oraz nerwów (nie przenika przez barierę krew-mózg)

Neuropatia paraneoplazmatyczna
·

symetryczna obwodowa polineuropatia jest jednym z zespołów paraneoplazmatycznych (ZPN), czyli zespołów chorobowych, które występują w przebiegu nowotworów złośliwych niekiedy na kilka do kilkunastu miesięcy przed ich ujawnieniem

· ·

najczęściej w przebiegu raka płuc (zwykle raka drobnokomórkowego), a także raka rdzeniastego tarczycy oprócz polineuropatii do ZPN układu nerwowego należą: o degeneratko cerebelli o encephalomyelitis chronica o myelopathia necroticans o syndroma Lambert-Eaton Patogeneza o W szpiczaku neuropatia może być następstwem odkładania się amyloidu AL. W nerwach obwodowych o W innych nowotworach możliwe są mechanizmy autoimmunologiczne Klinika o Klinicznie polineuropatia manifestuje się objawami czuciowymi (drętwienia, parestezje, dysestezje) lub czuciowo-ruchowymi, szczególnie nasilonymi w kończynach dolnych o Obwodowa neuropatia paraneoplazmatyczna może przebiegać w postaci § Zapalnej neuropatii demielinizacyjnej (rzadko) § W postaci podostrej polineuropatii ruchowej związanej z utratą neuronów w rogach przednich rdzenia (rzadkie powikłanie choroby Hodgkina) § Podostrej polineuropatii czuciowej § Przewlekła, odsiebna, czuciowo-ruchowa polineuropatia związana ze zwyrodnieniem i utratą aksonów z towarzyszącą demielinizacją · Najczęściej w przeciwieństwie do uogólnionej, symetrycznej, obwodowej polineuropatii, stanowiącej zespół paraneoplazmatyczny, nowotwory złośliwe mogą być przyczyną mononeuropatii spowodowanej przez bezpośredni ucisk lub naciekanie nerwów lub zwojów nerwowych o rak szczytu płuca może naciekać plexus brachialis o nowotwory tkanek podstawy czaszki i niektóre nowotwory wewnątrzczaszkowe mogą naciekać nerwy czaszkowe o nacieczenie ogona końskiego przez rozsiew raka do opon mózgowo rdzeniowych może być przyczyną poliradikulopatii kończyny dolnej

·

·

·

Neuropat ie dziedziczne
·

Wyróżniamy o większość to dziedziczne neuropatie ruchowo-czuciowe o dziedziczne neuropatie czuciowe i autonomiczne (DNcA) o rodzinne polineuropatie amyloidowe podobne klinicznie do DNCA o neuropatie w przebiegu innych wrodzonych chorób

V1b

-4-

© Copyright by $taś

Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN) · · hereditary motor and sensory neuropathy podzielono na 3 typy (ze względu na wartość przewodzenia w nerwie pośrodkowym) o Typ I – demielinizacyjny i Typ II – aksonalny są postaciami choorby Charcot-Marie-Tooth o Typ III – hypomielinizacyjny to choroba Dejarine’a-Sottasa

Choroba Charcot-Marie-Tooth · · Pojawia się w pierwszych dwóch dekadach życia Chorzy demonstrują zwykle charakterystyczny, powoli postępujący strzałkowy zanik mięśni

·

CMTI o

o

o ·

Morfologia § CMT I wykazuje cechy morfologiczne przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii. Następstwem powtarzających się epizodów odcinkowej demielinizacji i demielinizacji SA widoczne w preparacie histologicznym liczne struktury cebulowate à palpacyjnie wyczuwalne pogrubienia nerów obwodowych (st ąd nazwa neuropatia przerostowa) Klinika § Osłabienie i zanik mięśni dystalnych kończyn § Niewielkie zaburzenie czucia § Pes cavus (stopa wydrążona) § Skrzywienie kręgosłupa Łatwo to pomylić z Guillaine-Barre (no a tego można leczyć)

CMT II o

Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest zwyrodnienie i utrata aksonów włókien mielinowych

Choroba Dejerine’a-Sottasa · · · · Zwana też neuropatią przerostow ą Ciężki, powoli postępujący przebieg Osłabienie i zanik mięśni dotyczą nie tylko mięśni kończyn dolnych (jak w HMSN I i II), ale również mięśni tułowia (uogólniona wiotkość) Mikroskopowo widoczne są cechy przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii, szczególnie nasilone w dystalnym odcinku obwodowego układu nerwowego

P o line urop at ie inf e kc yj ne
Neuropatia w przebiegu trądu · · · W lepra lepromatosa chorzy demonstruj ą objawy symetrycznej polineuropatii z osłabioną wrażliwością na ból i zmniejszeniem czucia powierzchniowego Odcinkowa demielinizacja i remienilizacja nerów wraz z utratą aksonów wskutek zakażenia komórek Schwanna w których się namnażają W lepra tuberculoides zaburzenia czucia są bardziej ograniczone do poszczególnych zniszczonych włókien nerwowych, ale zniesione czucie bólu również prowadzi do powtarzających się urazów o Wł ókna nerwowe w skórze zostaj ą uszkodzone przez toczace się w niej zapalenie ziarniniakowi, które jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej typi komórkowego na prątki trądu

V1b

-5-

© Copyright by $taś

Neuropatia w przebiegu infekcji HIV · Najczęściej – zwykle w późnych etapach AIDS – występuje przewlekła symetryczna odsiebna, czuciowa polineuropatia aksonalna, w następstwie zwyrodnienia aksonalnego w związku z wirusowymi lub grzybiczymi zakażeniami oportunistycznymi

N o wo tw o ry n e rw ów ob wo do w y c h
Nerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma) · · · Najczęściej pojedyncze guzy posiadaj ące torebkę i pozostaj ące w łączności z nerwem Najczęściej umiejscawiają się w okolicy głowy i szyi oraz na kończynach po stronie zginaczy Ze względu na budow ę mikroskopow ą wyróżnia się: o Wariant Antoni A § Wydłużone lub wrzecionowate komórki, które tworzą krótkie, przeplataj ące się pęczki § Miejscami j ądra komórkowe układają się palisadowato lub tworzą wirowate układy (ciałka Verocaya) o Wariant Antoni B § Mniej obfity w komórki § Komórki rzadko tworzą układy, są raczej chaotycznie rozrzucone

Nerwiakowłókniak (neurofibroma) · · · · Częściej występuje pojedynczo niż jako zmiana wielokrotna Zajmuje skórę lub tkankę podskórną To makroskopowo miękkie, czasem uszypułowanie i poryte skórą guzki Pojawia się w wieku 20-30 lat (a gdy wcześniej to może to świadczyć o nerwiakowłókniakowatości 1) o Wielokrotne nerwiakowłókniaki występują w nerwiakowłókniakowatości 1, czyli chorobie von Recklighausena § To następstwo mutacji genu NF1 § Liczne guzy lub plamy koloru mlecznej kawy są nieregularnie rozmieszczone w rozmaitych okolicach ciała, mogą również zajmować narządy wewnętrzne § Rozpoznanie opoera się na spełnieniu co najmniej dwóch z następuj ących kryteriów · Obecność przed okresem dojrzewania co najmniej 6 plam barwnikowych średnicy >5 mm i >15 mm po okresie dojrzewania · Pojawiają się co najmniej dwa nerwikow łókniaki · Obecność plam barwnikowych w oklicy pachowej i pachwinowej · Glejaki siatkówki · Dwa lub więcej guzki Lischa (hamartoma naczyniówki oka) · Zaburzenia kostne (dysplazja kości sitowej, ścieczenie warstwy korowej kości dł ugich) · Występowanie wymienionyc zmian u krewnego pierwszego stopnia

Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa · · · Najczęściej to zmiana pojedyncza, która umiejscawia się zwykle w skórze lub w tkance podskórnej Guz ten najczęściej stwierdza się w okolicy głowy i szyi (zwłaszcza języka), w ścianie klatki piersiowej lub w obrębie ramienia Przebieg choroby korzystny

Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych · · · Określa się je wspólnym terminem schwannoma malignum (choć nie wszystkie różnicują się w kierunku osłonki Schwanna) W typowych przypadkach złośliwe nowotwory osłonek nerwowych zbudowane są z komórek przypominających składniki osłonki Schwanna Stanowią około 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich i w znacznym odsetku rozwijają się w przebiegu choroby von Recklinghausena -6-

V1b

© Copyright by $taś

· · ·

Najczęściej umiejscawiają się w bliższy odcinku kończyny dolnej oraz w ścianie tułowia Wykazuje często łączność z nerwem i szerząc się wzdłuż jego w łókien może prowadzić do wrzecionowatego zniekształcenia pnia nerwowego Podtypy o Epithelioides à gdy komórki nowotworowe przypominają kształtem komórki nabłonka o Pigmentosa à gdy zawierają grudy melaniny w cytoplazmie o Triton tumour (guz trytona) à komórki wykazują zróżnicowanie mięsaka prążkowanokomórkowego.

V1b

-7-

© Copyright by $taś

Ogólne zaburzenia krążenia
OGÓLNE Obrzęk
Przyczyny obrzęków Rozmieszczenie obrz ęków Rozpoznawanie obrzęków
ZABURZENIA KRĄŻ ENIA

Przekrwienie (Hyperaemia) Krwotok (Haemorrhagia) Zakrzep (thrombus) Zatory (Embliae) Zatory skrzeplinowe: Zatorowość płucna Zatory tętnicze Zawał (Infarctus) Wstrząs
Wstrząs kardiogenny Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs endotoksyczny (septyczny) Morfologiczne wyk ładniki wstrząsu

Zespół DIC

Obrzęk
woda stanowi około 60% całkowitej wagi ciała o 2/3 wody w płynach ustrojowych to ICF o 1/3 to płyn pozakomórkowy (w tym tez krew) § Osocze – płynna część krwi która pozostaje po odwirowaniu krwinek – stanowi około 5% wagi ciała u dorosłych Obrzęk (oedema) to nadmiar płynu w przestrzeni międzykomórkowej w interstitium i w jamach ciała. Obrzęk może być miejscowy lub uogólniony: o Miejscowy może dotyczyć każdej tkanki czy narządu, a nazwa tworzona jest opisowo, jako np. obrzęk mózgu, obrzęk płuc o Ascites - płyn obrzękowy (przesięk) w jamie otrzewnej o Hydrothorax – płyn w jamie opłucnej o Hydropericardium – płyn w worku osierdziowym o Anasarca – uogólniony obrzęk skóry i tkanki podskórnej o Hydrops universalis – uogólniony obrzęk całego ciała wraz z przesiękami w jamach ciała Akumulacja płynu w obrzmiałej tkance dzieli się na wysięk (exsudatum) i przesięk (transsudatum) o Wysięk (exsudatum) § Bogaty w białko (powyżej 3g%) § Bogaty w komórki krwi § Typowy dla zapaleń Przesięk (transsudatum) § Zawiera mniej białek (poni żej 3 g%) § Zawiera nieliczne komórki w porównaniu z wysiękiem § To ultrafiltrat osocza zgromadzony w tkankach § Tworzy się w wyniku · Wzrostu ci śnienia hydrostatycznego w naczyniach krwionośnych · Spadku ciśnienia osmotycznego białek osocza · Niewydolności drenaży płynu limfatycznego z tkanki · Wzrost uwodnienia tkanek z powodu retencji płynu

o

Wi ększość wymiany płynów odbywa się w naczyniach włosowatych. Krew tętnicza wpływa do kapilar pod ciśnieniem hydrostatycznym, któremu przeciwdziała ci śnienie osmotyczne białek osocza. Ciśnienie V1 -1-

© Copyright by $taś

osmotyczne zależy głównie od albumin. Na tętniczym końcu kapilary ciśnienie hydrostatyczne przewyższa ciśnienie osmotyczne białek (wypływ płynu z naczynia), podczas gdy żylnym końcu kapilary ciśnienie osmotyczne jest wyższe niż hydrostatyczne. W ścianie kapilary odwraca to kierunek przepływu płynów, które powracają z tkanki do światła kapilary niosąc ze sobą „zużyte metabolity”. Nadmiar płynu tkankowego, który nie powrócił do kapilary jest w normalnych warunkach drenowany przez naczynia limfatyczne W obrzęku hydrostatycznym to zwiększone ciśnienie krwi włośniczkowej promuje przechodzenie płynu poza naczynia, a to zwiększenie ciśnienia może występować o Na drodze wstecznej ze zwiększonego ciśnienia żylnego o W wyniku zakrzepicy żył głębokich à obrzęk nóg ( zastój żylny to najczęstsza przyczyna) o W niewydolności krążenia: § u chorych chodzących charakterystyczne rozmieszczenie ciastowatych obrzęków wokół kostek, bo zmniejszony powrót żylny powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego, a powstające obrzęki są zależne od grawitacyjnego rozmieszenia ciśnienia hydrostatycznego § Innym powodem obrzęku w niewydolności krążenia jest zwiększona przepuszczalność kapilar w wyniku niedotlenienia § Poza tym istnieje większa skłonność do retencji wody i soli z powodu wtórnego hiperaldosteronizmu § W niewydolności krążenia zmniejsza się przepływ krwi przez nerki à uruchamia to układ RAA i powiększa retencję sodu i wody. W normalnych warunkach powinno to zwiększyć przepływ nerkowy. Przy niesprawnym sercu zwiększa to jednak tylko zastój żylny à można więc albo polepszyć pracę serca, albo zmniejszyć nerkow ą retencję płynu (ograniczenie soli, stosowanie diuretyków albo antagonistów aldosteronu)

Przyczyny obrzęków Wzrost ciśnienia hydrostatycznego § Utrudniony nawrót żylny § Zastoinowa niewydolność krążenia § Zaciskaj ące zapalenie osierdzia § Puchlina jamy brzusznej (marskość w ątroby) § Ucisk lub zablokowanie żył · Zakrzep · Ucisk z zewnątrz (np. nowotwór) Zmniejszone ciśnienie osmotyczne osocza (hipoproteinemia) § Zespół nerczycowy – bo zwiększona utrata białek, głównie albuminy z moczem § Marskość w ątroby (cirrhosis) – bo zmniejszona produkcja białek § Zaburzenia wchłaniania § Gastroenteropatie z utrat ą białka § Obrzęki tego rodzaju są uogólnione ale wykazują predylekcję do tkanki łącznej wiotkiej, dlatego szczególnie widoczny jest na twarzy wokół oczu Zablokowanie odpływu limfy § Zapalne § Nowotworowe § Popromienne § Pochirurgiczne § Słoniowacizna – w rejonach Afryki gdzie wyst ępują pasożyty wnikające do naczyń limfatycznych, co powoduje masywny obrzęk nóg i moszny Retencja sodu § Nadmierne pobieranie soli przy niewydolności nerek § Zwiększona reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych (aldosteron) · Choroby nerek powodują zwiększoną produkcję reniny à angiotensyny à aldosteron à aldosteron promuje retencję sodu czemu towarzyszy retencja wody § Retencja sodu i wody powoduje powstanie obrzęku hiperwolemicznego Zapalne § Zapalenia ostre i przewlekłe -2-

o

o

o

o

o

V1

© Copyright by $taś

§ o

Angiogeneza (wpływ VEGF) jest z reguły kombinacją obrzęku

W praktyce klinicznej obrzęki są często wieloczynnikowe § Obrzęk w przewlekłej niewydolności serca hydrostatycznego i hiperwolemicznego

Rozmieszczenie obrzęków W niewydolności serca u chorych chodzących à obrzęk kończyn dolnych; natomiast u chorych leżących obrzęk w pasie biodrowym Obrzęk sercowy w ostrej niewydolności lewokomorowej z następowym wzrostem ciśnienia jest najsilniej wyrażony w płucach Obrzęku w niewydolności nerek albo w zespole nerczycowym są z reguły rozlane i najlepiej widoczne na twarzy (obrzęk wiotkiej tkanki łącznej, na powiekach i wokół oczu) Pacjenci z marskością w ątroby gromadzą płyn w jamie otrzewnej (ascites)

Rozpoznawanie obrzęków Ciastowate obrzęki wokół kostek w niewydolności krążenia dużego o Pod mikroskopem widoczne jako przerzedzenie tkanki łącznej skóry w łaściwej i tkanki podskórnej Pł uco jest cięższe, ale nie twardsze, a z sinoczerwonej powierzchni uwalnia się pienisty, przejrzysty płyn Przy obrzęku mózgu – mózg jest większy i ma charakterystyczne przypłaszczone zakręty kory i zw ężone rowki między zakrętami. Obrzęknięty mózg może się wklinować (wgłębić) do otworu potylicznego dużego lub pod namiot móżdżku. Do pewnego stopnia obrzęk mózgu widoczny jest też jako obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Obrzęk mózgu zagraża życiu

P rzekrw ienie (H yp eraemia)
Przekrwienie czynne o spowodowane jest poszerzeniem tętniczek (które są zwieraczami przedwłośniczkowymi), co zwiększa napływ krwi do włośniczek § Podczas wysiłku § Wczesny objaw ostrego zapalenia § gorączka Przekrwienie bierne o wynika ze zwiększonego ciśnienia żylnego o To konsekwencja utrudnienia odpływu krwi, niewydolności serca § Zawsze patologiczne Często powiązane z występowaniem obrzęków hydrostatycznych Utrudnienie odpływu krwi § Zespół żyły głównej górnej, dolnej, § Zespół żyły wrotnej § Zespół żyły nerkowej Niewydolności prawej komory à przekrwienie bierne obwodowe Niewydolności lewej komory à przekrwienie bierne płuc Następstwa § sinica · ·

o o

o o o

bo zastój odtlenowanej krwi występuje jeśli poziom odtlenowanej hemoglobiny przekracza 5 g% -3-

V1

© Copyright by $taś

§ § § § § §

Obrzęk luźnej tkanki łącznej Przesięk do jam surowiczych Mikrokrwotoki Zapalenie i przekrwienie błon śluzowych Rozwój krążenia obocznego Martwica krwotoczna

Morfologia o Ostre przekrwienie widoczne jako sinoczerwony kolor przeciętego narządu § mikroskopowo jako poszerzenie naczyń kapilarnych wypchanych krwią o przewlekłe przekrwienie płuc à płuco cięższe, twardsze, brunatno przebarwione płuco § jest to wynik nie tylko samego przekrwienia, ale też pewnego zw łóknienia płuca przekrwionego. Nazywa się to stwardnieniem zastoinowym płuca (induratio venostatica pulmonum) w w ątrobie ostre przekrwienie widoczne w postaci sinawego koloru powierzchni przekroju, powiększenie wątroby § mikroskopowo widać przekrwienie zwłaszcza wokół żył centralnych zrazika w przewlekłym przekrwieniu w ątroby występuje tzw. Wątroba muszkatołowa (hepar moschatum) § wątroba dwubarwna, centra zrazików są zapadnięte, a obwód zrazików pozostaje bledszy, brązowy lub żółtawy

o

o

Krw otok (H aemorrhag ia)
Podział krwotoków: sercowy o w wyniku np. rany postrzałowej lub kłutej o rozmiękanie ściany serca w wyniku zawału może spowodować pęknięcie serca (ruptura cordis) à tamponadę (haemopericardium) à śmierć aortalny o uraz o osłabienie ściany aorty i jej poszerzenie (tętniak – aneurysma) o choroba nadci śnieniowa tętniczy o uraz o duże naczynie tętnicze w dnie wrzodu żołądka włośniczkowy o punktowe, powierzchniowe siąpienie krwi widoczne na skórze, błonach śluzowych czy innych tkankach o spowodowane: § uraz § wzrost ciśnienia żylnego § osłabienie ścian kapilar § niedobór witaminy C (szkorbut) o skaza krwotoczna – diathesis haemorrhagica – mnogie wybroczynki z naczyń kapilarnych żylny o z reguły pourazowy

Przyczyny krwotoków: · przerwanie ciągłości ściany naczyń o uraz o krwotok z pęknięcia (wzrost ci śnienia żylnego np. przy duszeniu) o choroby ścian naczyń o krwotok z nadżarcia np. wrzody · V1 bez naruszenia ciągłości naczyń -4-

© Copyright by $taś

o krwotok z naczyń włosowatych w postaci drobnych punkcikowatych wybroczyn Małe krwotoki do skóry i błon śluzowych, mniejsze niż 1 mm średnicy, to wybroczyny krwawe (petechiae). Krwotoki od 1-3 mm to skaza krwotoczna (purpura) często towarzysząca zapaleniu drobnych naczyń skóry, nieco większe krwotoki to wybroczyny krwawe (ecchymoses). Duże podbiegnięcia krwawe to suffusiones lub suggillationes

Klinicznie stosuje się szereg nazw krwotoków: Haemoptysis – krwawienie z dróg oddechowych z odkaszliwaniem krwi Haematemesis – wymioty krwawe Haematochezia – krwawienie z odbytu i prostnicy Melena – czarna, zmieniona krew w stolcu. Spowodowane to jest krwawieniem w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Krew w żołądku styka się z kwasem solnym (powstaje hematyna), co zmienia kolor krwi Haematuria – krew w moczu Metrorrhagia – nieprawidłowe krwawienie z macicy o Natomiast prawidłowe krwawienie miesięczne to menorrhagia Wi ększość dorosłych może utracić bez szkody 500 ml krwi. Utrata 1000 do 1500 ml krwi może już doprowadzić do ciężkiego wstrząsu krążeniowego, a utrata powyżej 1500 ml jest zazwyczaj śmiertelna. Normalna miesiączka związana jest z utratą około 70 ml krwi. Jeśli utracone żelazo nie jest uzupełnione we właściwych ilościach, rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wynaczyniona krew może uszkadzać tkanki, np. krwawienie do mózgu (czyli „udar”) jest z reguły związane z utratą neuronów oraz niedowładem spowodowanym destrukcj ą centrów motorycznych . Skutki krwotoku: Zgon · · · ·

Nawet punkcikowy krwotok do rdzenia przedłużonego Rozległy do kory nadnerczy Do w ęzłów układu bodźcoprzewodzącego serca Do worka osierdziowego z pękniętego serca (tamponada)

Ognisko krwotoczne · Powstaje w mózgu i trzustce w postaci jamy poudarowej Krwiak · To gromadzenie się krwi w tkankach bez ich uszkodzenia Niedokrwistość Wstrząs

Zakrzep (thrombus)
Gdy uszkodzenie naczynia: 1. Krótki okresowy skurcz naczynia pod wpływem uwalnianej endoteliny 1 2. Uruchomienie procesu aktywacji i agregacji płytek pod wpływem chociażby kolagenu błony podstawnej, odsłoniętej po uszkodzeniu komórek śródbłonkowych à kilka minut 3. Uruchomienie kaskadowego systemu krzepnięcia wiedzie do powstania włóknika 4. Powstanie czopu skrzepu blokującego wypływ krwi z naczynia uruchamia proces fibrynolizy, mający na celu ograniczenie skrzepu do miejsca uszkodzenia Zakrzepy powstają tylko w żywym organizmie. Odróżnia się ¨ zakrzep ¨ skrzep à powstaje po śmierci ¨ koagulacja krwi w probówce

V1

-5-

© Copyright by $taś

Aktywacja mechanizmu krzepnięcia krwi wewnątrz nieuszkodzonych naczyń wiedzie do patologicznej, śródnaczyniowej zakrzepicy. To wewnątrznaczyniowe wykrzepianie jest wynikiem interakcji trzech czynników: 1. białek krzepnięcia krwi 2. płytek krwi 3. komórek śródbłonkowych czynniki krzepnięcia współdziałają z komórkami śródbłonkowymi. Normalnie, spoczynkowe komórki śródbłonkowe działają antyzakrzepowo. Jednakże aktywowane komórki śródbłonkowe mogą także inicjować wykrzepianie (klasyczne schizofrenia komórek śródbłonkowych). Mediatory zapalenia, takie jak Il-1 oraz TNF-α, aktywują komórki śródbłonkowe, które wtedy tracą swój ładunek ujemny i właściwości przeciwzakrzepowe, a zaczynają być inicjatorami zakrzepu płytki krwi neutralizują heparyny i inne czynniki antykoagulacyjne, a równocześnie uwalniają tromboksan, który bezpośrednio stymuluje proces krzepnięcia. Tworzenie patologicznych zakrzepów wiąże się zazwyczaj z jednym z trzech predysponuj ących stanów, znanych jako triada Virchowa: Uszkodzenie komórek śródbłonkowych i. np. stymulowane komórki śródbłonkowe wydzielaj ą tzw. czynnik von Willebranda, ważny do aktywacji czynnika VIII i adhezji płytek krwi ii. cięższe uszkodzenie śródbłonka odkrywa kolagen à silna aktywacja zewnątrzpochodnego procesu krzepnięcia krwi Zaburzenia hemodynamiczne i. Zaburzające normalny, laminarny przepływ krwi à powodujące turbulencje 1. turbulencja w przepływie krwi sprzyja powstawaniu zakrzepów, a również uszkadza komórki śródbłonkowe ii. Zwalniające przepływ krwi 1. sprzyja opadaniu krwinek i sklejaniu się ich w rulony 2. najgroźniejsze jest tak znaczne spowolnienie przepływu krwi, że ogniskowo ustaje krążenie (stasis) à ustaje laminarny przepływ krwi. Co sprzyja kontaktowi płytek ze ścian naczynia, dodatkowo brak wypłukiwania przez płynącą krew, aktywowanych czynników krzepnięcia, brak dopływu czynników hamujących krzepnięcie i niedotlenienie zwiększające prozakrzepow ą aktywność komórek śródbłonkowych Nadmierna krzepliwość krwi i. Wiadomo że występuje w ciąży, w raku, a nawet w przewlekłej niewydolności serca ii. Krew jest nadmiernie krzepliwa w rozległych oparzeniach, prawdopodobnie w wyniku odwodnienia i nadmiernego zagęszczenia krwi iii. Wrodzone stany nadmiernej krzepliwości krwi 1. mutacja z Leiden a. czyli mutacja genu czynnika V i. niemożność inaktywacji czynnika V, dlatego proces krzepnięcia nie jest wystarczająco sprawnie hamowany b. występuje u około 2-15% populacji europejskiej c. częstsza u osób cierpiących na nawracaj ącą zakrzepicę żył głębokich 2. ostatnio zauważony prozakrzepowy (i promiażdżycowy) efekt homocysteiny prawdopodobnie wiąże się z hamowaniem antytrombiny I iv. nabyte zespoły zwiększonej krzepliwości 1. zespół trombocytopenii indukowanej heparyną a. u 5% populacji b. po wstrzyknięciu niefrakcjonowanej heparyny c. wytworzone przeciwciała wiążą heparynowy czynnik płytkowy 4 i heparynopodobne molekuły na powierzchni płytek krwi i komórek śródbłonkowych à aktywuje to płytki i uszkadza komórki śródbłonkowe zespół przeciwciał antyfosfolipidowych a. występowanie wysokiego miana przeciwciał przeciwko anionowym fosfolipidom (np. kardiolipina), a w łaściwie epitopom białkowym nie związanym z fosfolipidami. In vivo zwiększa to skłonność do zakrzepów zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC – ang. Disseminated intravascular coagulation) -6-

2.

3.

V1

© Copyright by $taś

a. b. c.

polega na tworzeniu licznych drobnych zakrzepów do tego zużyte zostają czynniki krzepnięcia, w rezultacie czego występuje faza skazy krwotocznej najczęściej DIC występuje na oddziałach położniczych, onkologicznych, we wszystkich sytuacjach przebiegających ze wstrząsem

na podstawie lokalizacji zakrzepy klasyfikuje się następująco: zakrzepy przyścienne i. przyczepione do wsierdzia ściennego w jamach serca zakrzepy zastawkowe i. małe włóknikowe wygórowania u wyniszczonych osób, które przypominają zmiany występujące przy zapaleniu wsierdzia ii. nazywa się je zakrzepowym, niebakteryjnym zapaleniem wsierdzia (endocarditis thrombotica marantibus, endocarditis moribundorum) zakrzepy tętnicze i. typowo pokrywają owrzodzenia miażdżycowe w miażdżycowej aorcie i naczyniach wieńcowych ii. obfite zakrzepy występują również w tętniakach aorty iii. zakrzep silnie trzyma się ściany naczynia, jest suchszy i kruchy, zwłaszcza w obrębie głowy zakrzepu zakrzepy żylne i. klasycznie w poszerzonych żyłach, często powstaj ą w żylakach ii. są wiotkie i wilgotne iii. gdy się długo utrzymują, to są przerastane przez tkankę ziarninow ą (thrombophlebitis) iv. silnym czynnikiem prozakrzepowym jest unieruchomienie zakrzepy mikrokrążenia (mikrozakrzepy) i. typowe dla zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego

na podstawie wyglądu makroskopowego dzieli się zakrzepy na: czerwone i. z przemieszanymi krwinkami czerwonymi i włóknikiem ii. powstają w małych naczyniach uwarstwione i. sedymentacyjne, wykazujące rozdział krwinek, surowicy i włóknika ii. białawe pasma to tzw. pasma Zahna iii. głównie to zakrzepy w tętnicach i żyłach dużego kalibru, jak i zakrzepy przyścienne los zakrzepu: propagacja i. powiększenie się zakrzepu, aż do zablokowania całego światła zajętego naczynia, ii. skrzeplina przyrasta w kierunku dosercowym zatory skrzeplinowe i. odrywające się fragmenty zakrzepu stanowią najczęstszy materiał zatorowy rozpuszczanie zakrzepu i. na drodze fibrynolizy ii. z czasem jednak fibrynoliza staje się utrudniona à leki fibrynolityczne skuteczne tylko w świeżo powstałych zakrzepach organizacja i rekanalizacja i. wrastanie w zakrzep tkanki ziarninowej ii. naczynia tkanki ziarninowej mogą później poszerzać się, prowadząc do tzw. Rekanalizacji iii. taki zakrzep włóknieje

V1

-7-

© Copyright by $taś

Zatory (Embliae)
to luźno poruszająca się masa wewnątrznaczyniowa przenoszona przez krew z jednego anatomiczneg miejsca w inne postacie zatorów: zatory skrzeplinowe (emboliae thromboticae – prawie 99% zatorów) ¨ wędruj ą z krwią ¨ zakażone zakrzepy to źródło zatorów septycznych (embolia microbica) zatory płynne ¨ zatory tłuszczowe (embolia lipidica) · w naczyniach żylnych a następnie w płucach · występują: · po złamaniach kości ze szpikiem tłuszczowym · po rozległych zabiegach ortopedycznych · po urazach tkanki tłuszczowej · po oparzeniach · objawy zatorowości występuj ą 2-3 dni po urazie · tachypnoe · dyspnoe (duszność) · tachycardia · objawy deliryczne, śpiączka i śmierć à bo część kropel tłuszczu dostaje się do krążenia dużego, grzęznąc m.in. w mózgu

¨ zatory z płynu owodniowego (embolia liquoris amnii) · rzadkie (1/50000 porodów) · w 80% śmiertelne · gdy wniknięcie płynu owodniowego do żył macicy podczas porodu · nagła duszność, sinica, wstrząs drgawki i śmierć zatory gazowe (embolia aerogenes) ¨ poprzez np. wstrzyknięcie powietrza strzykawką do żyły ¨ po otwarciu dużych naczyń szyjnych ¨ po urazach klatki piersiowej ¨ po uszkodzeniu naczyń miednicy małej (np. w operacjach ginekologicznych w tzw. pozycji Trendelenburga. Powietrze spienia krew, co w sercu blokuje przepływ ¨ w chorobie kesonowej zatory z litych fragmentów ¨ zatory cholesterolowe à mogą spowodować zatkanie naczynia ¨ tzw. masy kaszowate, uwolnione z owrzodzeń miażdżycowych tętnić ¨ grupa komórek nowotworowych (embolia neoplasmanica) à ważne w tworzeniu przerzutów ¨ fragmenty szpiku kostnego (wtłoczone do krążenia podczas złamania kości) ¨ pasożyty (nicienie blokujące naczynia limfatyczne – filariasis)

ZATORY

S KRZEPLINOWE:

zatory żylne o zaczynaj ą się w żyłach i z reguły grzęzną one w rozgałęzieniach tętnicy płucnej, powodując zatorowość płucną zatory tętnicze o powstają w lewym przedsionku lub komorze, aorcie i dużych tętnicach zatory skrzy żowane lub paradoksalne (embolia cruciata, embolia paradoxa) o pochodzą z żył, ale wędrują zarówno żyłami, jak i tętnicami, a objawy dają takie jak zatory tętnicze o zator z dużego krążenia dostaje się do tętnic dużego krążenia z pominięciem krążenia płucnego

V1

-8-

© Copyright by $taś

o

a mogą się przedostać do krążenia tętniczego przez np. otwór owalny albo ubytek w przegrodzie międzykomorowej, drożny przewód Botalla (ciśnienie po stronie prawej musi być większe ni ż po lewej)

zatory wsteczne o przesuwanie się materiału zakrzepowego w przeciwną stronę niż naturalny przepływ krwi o możliwy tylko w naczyniach chłonnch

ZATOROWOŚĆ

PŁUCNA

najczęściej (95%) zakrzepy pochodzą z kończyn dolnych masywny zator zakrzepowy może zatkać główny pień tętnicy płucnej albo jej główne rozgałęzienia o taki „siodłowy” zator „jeździec” często powoduje śmierć, ponieważ blokuje napływ krwi do płuc i wywołuje ostre niedotlenienie (tzw. Ostre serce płucne) o nagła śmierć nast ępuje, jeśli blokowane jest ponad 60% przepływu płucnego zatory średniego kalibru gałęzi tętnicy płucnej zazwyczaj nie wywołują zawału płuca, bowiem płuco ma podwójne ukrwienie i zaopatrzenie w krew przez tętnice oskrzelowe wystarcza do utrzymania tkanki przy życiu à występuj ą natomiast wybroczyny i większe wylewy krwawe do zajętego obszaru płuc

ZATORY

TĘTNICZE

większość zatorów tętniczych pochodzi z zakrzepów przyściennych lewego przedsionka, komory lewej lub płatków zastawek innym źródłem zakrzepów dla zatorów tętniczych są owrzodzenia miażdżycowe aorty i dużych tętnic zatory mają tendencje do blokowania średnich i małych żył największe niebezpieczeństwo związane jest z zatorami krążenia mózgowego, które typowo lokalizują się w tętnicy środkowej mózgu i powodują zawały jąder podstawy mózgu oprócz tego zatorami tętniczymi często objęte są: o śledziona § klinicznie mało ważne § ostry podżebrowy ból o Nerki § Są bolesne i powodują krwiomocz o Jelita § Zawały jelita są jedną z przyczyn tzw. Ostrego brzucha

Zawał (Infarctus)
Zawał serca i mózgu są odpowiedzialne za około połowę śmiertelności chorobowej Wi ększość zawałów (99%) spowodowana jest zakrzepami i zatorami. Ale może być też spowodowany przez: o Przedłużony skurcz naczynia o Powiększenie płytki miażdżycowej wskutek krwotoku do wnętrz płytki o Ucisk naczynia z zewnątrz np. przez guz Zawał biały (blady) (infarctus pallidus) o Typowy w przypadku zatkania tętnicy litych narządów (serce, nerki, śledziona) o Obszar zawału bledszy, ostro odgraniczony od otaczającej tkanki, często ograniczony czerwonym rąbkiem z wynaczynionej krwi o Krew z otoczenia wraz z leukocytami dociera do tego miejsca à rozmiękczenie ogniska zawału, a leukocyty tworzą tzw. rąbek żółty umiejscowiony wewnętrznie w stosunku do rąbka czerwonego Zawał czerwony, krwotoczny (infarctus haemorrhagicus) o Typowe dla zablokowania żył § W jelitach (skręt, wgłobienie, uwięźnięta przepuklina) § Jądro, jajnik (skręt) § Również w narządach o podwójnym zaopatrzeniu w krew (płuca, przedni płat przysadki) o Gwałtowny zastój żylny, niedotlenienie i martwica o Zawału krwotoczne z czasem staj ą się brunatnawe od powstającej w nich hemosyderyny oraz twardsze od postępuj ącego włóknienia. V1 -9-

© Copyright by $taś

Czynniki wpływające na rozwój zawału: Typ unaczynienia tkanki o Gdy narząd podwójnie ukrwiony – rzadko zawał o Gdy w nerkach czy śledzionie są to tętnice końcowe à zawał blady Szybkość odcięcia dopływu krwi o Bo gdy wolno narastające niedokrwienie to następuje kompensacyjne poszerzenie anastomoz między gałęziami tętnic Wrażliwość tkanki na niedotlenienie o Komórki nerwowe mózgu obumieraj ą po 3-4 min niedokrwienia o Kardiomiocyty po 20-30 minutach o Fibroblasty zrębu serca à wiele godzin Ilość dostarczanego tlenu o Gdy dobre utlenowanie krwi to częściowe zatkanie naczynia trudniej wywoła zawał Los zawału: Martwica niedokrwienna narządów zbudowanych z komórek postmitotycznych, np. serca nie może być naprawiona, co najwyżej może być zastąpiona tkanką włóknistą Obumarłe komórki nerwowe również nie mogą być naprawione à brak blizny łącznotkankowej, a martwica rozpływna resorbowana i pozostaje torbiel z przejrzystym płynem i później powoli powstaje blizna glejowa Zawały tkanek zbudowanych z komórek zdolnych do mitozy goj ą się à niewielkie pozostałości po zawale Małe zawały jelita, błony śluzowej à goją się à niewielkie pozostałości po zawale W zawale martwica skrzepowa jest powodem reakcji zapalnej o Zawał płuca à włóknikowe zapalenie opłucnej o Zawał mięśnia sercowego à włóknikowe zapalenie osierdzia

Wstrząs
Stan uogólnionego niedostatecznego przepływu krwi przez tkanki, co może być spowodowane przez: o Utrata płynu z krążenia (wstrząs hipowolemiczny) § Cechuje go 10-20% śmiertelność o Niewydolność pompowania krwi przez serce (wstrząs kardiogenny) o Utrata napięcia naczyń obwodowych z poszerzeniem przestrzeni naczyniowej i redystrybucj ą płynów (wstrząs septyczny) § Ciężki wstrząs kardiogenny i wstrząs endotoksyczny cechuje 75% śmiertelność Spadek ciśnienia tętniczego, hipoperfuzja tkanek, niedotlenienie i niewydolność wielonarządowa o Niedotlenienie pogłębia utratę napięcia naczyń

Wstrząs kardiogenny o o o o Najczęściej w wyniku zawału Przy zapaleniu mięśnia sercowego, zapaleniu wsierdzia, chorobie zastawkowej serca Przy nagłym zatrzymaniu akcji serca z powodu bloku przewodnictwa sercowego lub arytmii Przy masywnej zatorowości płucnej (ostre serce płucne)

V1

- 10 -

© Copyright by $taś

Wstrząs hipowolemiczny o Utrata objętości krwi lub samego osocza poprzez: § Masywny krwotok § Utrata wody związana z oparzeniami, wymiotami, biegunką § Wstrząs pourazowy (uwięźnięcie płynu w tkankach po urazie)

Wstrząs endotoksyczny (septyczny) o o o o o o To rezultat utraty napięcia ścian naczyń à zaleganie krwi w nagle poszerzonym łożysku naczyniowym Najczęściej jest skutkiem działania endotoksyn bakteryjnych Rzadziej w we wstrząsie anafilaktycznym po ekspozycji na alergen Wstrząs septyczny jest bardzo groźny à śmiertelność 25-75% Częstość wstrząsu septycznego rośnie Początkowe etapy wstrząsu są odwracalne i wyleczalne. Po wystąpieniu niewydolności wielonarządowej wstrząs staje się nieodwracalny Niewydolność sercowa (zawał) i będąca jego skutkiem hipoperfuzja są początkowo kompensowane skurczem naczyń obwodowych à to kieruje krew do narządów życiowo ważnych (mózg) à centralizacji krążenia w narządach jamy brzusznej i płucach towarzyszy bladość skóry, która jest wilgotna i zimna. § Skurcz naczyń nerkowych prowadzi do zmniejszenia przepływu nerkowego krwi à zmniejszonej filtracji kłębuszkowej à zmniejszone wydzielanie moczu lub nawet bezmocz § Niedotlenienie tkanek i zmniejszone usuwanie metabolitów przez nerki prowadzi do kwasicy metabolicznej § Niewydolność lewokomorowa prowadzi do wzrostu ciśnienia żylnego w płucach à zastój krwi w płucach à obrzęk płuc à uszkodzenie kapilar pęcherzykowych i samych pęcherzyków płucnych à płuco wstrząsowe (mokre pł uco pourazowe, ARDS – adult respiratory distress syndrome) à takie płuco jest niesprawne co ogólnie zwiększa niedotlenienie. Niedotlenione komórki śródbłonkowe tracą swe właściwości przeciwzakrzepowe i zmieniają się w komórki prozakrzepowe. Tworzą się liczne drobne zakrzepiki w procesie znanym jako DIC – ang. Disseminated intravascular coagulation Niedotlenienie tkanek, a we wstrząsie septycznym produkty bakteryjne, głównie lipopolisacharyd (LPS) bakterii Gram-ujemnych prowadzi do zespołu uogólnionej reakcji zapalnej na skutek uwolnienia licznych cytokin takich jak TNF-α, IL-1, IL-6, Il-8. Uwalniane są również znaczne ilości NO i PAF. à powoduje to poszerzeni i zwiększoną przepuszczalność naczyń à ucieczka płynu z naczyń do tkanek § Gdy w małych ilościach uwolniony LPS · Aktywacja monocytów i makrofagów, kaskadowego systemu komplementu i uwalnia kaskady cytokin dla usprawnienia lokalnego odczynu zapalnego Wi ększe ilości LPS · Oprócz efektu lokalnego występuje efekt zapalny ogólny à gorączka, uwalnianie białek ostrej fazy, większe ilości uwalnianych cytokin à uszkodzenie komórek śródbłonkowych Duże ilości LPS · Wstrząs endotoksyczny, gwałtowne poszerzenie łożyska naczyniowego, obni żona kurczliwość mięśnia sercowego, znaczne uszkodzeni śródbłonków, ARDS w pł ucach, wreszcie DIC

o

o

o

§

§

W warunkach klinicznych można wydzielić trzy etapy wstrząsu o Wstrząs wczesny albo wyrównany § Zespół zmian adaptacyjnych, które kompensuj ą niewyrównanie krążenia · Tachykardia · Skurcz arterioli obwodowych – redystrybucja krwi i zapewnienie normalnej perfuzji ważnym dla życia narządom · Zmniejszenie wydzielania moczu § W tym etapie ciśnienie jest prawidłowe i nie ma poważnych objawów niedotlenienia ważnych dla życia narządów

V1

- 11 -

© Copyright by $taś

o

Wstrząs niewyrównany, ale odwracalny § Gdy zawodzą mechanizmy kompensacyjne wczesnej fazy wstrząsu § Niedociśnienie § Przyspieszony, krótki oddech · W odpowiedzi na niedotlenienie · Z powodu niewydolności serca rozwija się obrzęk płuc, co upośledza oddychanie i wiedzie do ARDS § Oliguria · Bo znaczny skurcz naczyń kory nerek § Kwasica · Częściowo metaboliczna, częściowo zależna od niedotlenienia i glikolizy beztlenowej, częściowo to kwasica gazowa wynikaj ąca z retencji CO2 Wstrząs nieodwracalny § Zespół uogólnionej reakcji zapalnej organizmu § To końcowy rezultat wstrząsu niewyrównanego § Zapaść krążenia § Zmniejszenie przepływu krwi przez narządy ważne dla życia § Utrata ważnych życiowo funkcji § § § § § § § Znaczne niedociśnienie Niewydolność oddechowa Kwasica Bezmocz Objawy niewydolności wielonarządowej Początkowe drobne liczne zakrzepiki zastąpione są przez skazę krwotoczną ze zużycia i liczne wybroczyny krwawe lub większe krwotoki W płucach rozwinięty ARDS

o

Morfologiczne wykładniki wstrząsu · · · Przekrwienie narządów à bo centralizacja krążenia Wybroczyny w błonach surowiczych Nerki o Jasna kora i sine wyraźnie odgraniczone od niej piramidy o Przekrwiony rdzeń Pł uco wstrząsowe o Tzw. płuco mokre o Niedodęte o Przekrwione o Obrzęknięte (bo niewydolność serca, wzrost ciśnieniażylnego w płucach i zastój krwi) o Z błonami szklistymi (nabłonek pęcherzyków płucnych obumiera i złuszcza się a ubytki pokrywane są włóknikiem tworząc wraz z innymi białkami osocza błony szkliste) o Takie płuco jest 2-3x cięższe Wątroba o Powiększona o Przekrwiona o Czasem z ogniskami martwicy krwotocznej o Stłuszczenie lub martwica pojedynczych hepatocytów W drobnych naczyniach, zwłaszcza płuc, zakrzepy i zatory tłuszczowe Możliwy DIC

·

·

· ·

V1

- 12 -

© Copyright by $taś

Zespół DIC
·

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego czasem też zespół DIC (od ang. disseminated intravascular coagulation - DIC)

·

· · · · ·

to zespół chorobowy polegaj ący na aktywacji (w przebiegu różnych chorób) kaskady krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych naczyń krwionośnych, co w efekcie często doprowadza do zużycia czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zużycia"). Najczęściej dochodzi wówczas do masowej fibrynolizy, czemu towarzyszą liczne wynaczynienia i krwotoki. DIC może doprowadzić do wstrząsu, który niekiedy kończy się nawrotem choroby. Jeśli wstrząs dotyczy wielu narządów, może okazać się śmiertelny Wykrzepianie wyzwalają bezpośrednio głównie uwolniony czynnik tkankowy oraz odsłonięcie warstwy podśródbłonkowej naczyń. Do przyczyn pośrednich należą: o powikłania położnicze (najczęstsza przyczyna): § zator wodami płodowymi, § rzucawka porodowa, § nadciśnienie indukowane ciążą, § stan przedrzucawkowy, § przedwczesne odklejenie łożyska, § sztuczne poronienie, § obumarcie płodu, § łożysko przerośnięte, § HELLP, § zakażenie wewnątrzowodniowe; o sepsa § § najczęściej spowodowana bakteriami gram-ujemnymi uwalniającymi lipopolisacharyd, rzadziej gram-dodatnimi (z powodu ich mukopolisacharydów);

o o o o o o o o o o o ·

uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu chirurgicznym, wypadku (np. zmiażdżenia); hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia; gorączki krwotoczne wywołane przez różne wirusy, a także wiremia w przypadku CMV, HIV, Epsteina-Barr; ostra białaczka promielocytowa (z powodu rozpadu komórek posiadających ziarnistości, których zawartość aktywuje układ krzepnięcia), ostra białaczka mielomonocytowa, gruczolakorak; ukąszenie przez niektóre jadowite w ęże; choroby trzustki (rak, ostre zapalenie lub zaostrzenie zapalenia przewlekłego); wstrząs; protezy sztuczne w układzie krążenia; olbrzymie naczyniaki; nowotwory; naświetlanie promieniami jonizującymi – radioterapia

Leczenie o Na podstawie wyników badań dodatkowych, przyczyn oraz stanu ogólnego chorego w leczeniu DIC stosuje się przetoczenia preparatów krwiopochodnych, heparyny, substancje hamujące fibrynolizę lub czynniki krzepnięcia.

V1

- 13 -

© Copyright by $taś

Choroby gałki ocznej i oczodołu
CHOROBY
GAŁ KI OCZNEJ I

Inne zapalenia
Ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego Przewlekłe zapalenie b łony naczyniowej Zapalenia wnętrza ga łki ocznej

OCZODOŁ U

Urazy gałki ocznej i narządów dodatkowych oka Wrodzone zaburzenia rozwojowe Zmiany w narządzie wzroku w przebiegu chorób ogólnoustrojowych Powieki i spojówki
Zapalenie powiek Zapalenie spojówek Jaglica Zespół suchego oka Niedobór witaminy A Tłuszczyk i skrzydlik Embriopatie infekcyjne Wrodzone zaburzenia chromosomowe

Nowotwory Soczewka Zaćma

Czerniak z łośliwy

Zaćma wrodzona Zaćma pierwotna, czyli starcza Zaćma nabyta wtórna

Siatkówka Choroby nienowotworowe
Retinopatia wcześniaków Retinopatia ciężarnych Retinopatia cukrzycowa Irydopatia cukrzycowa Zaćma cukrzycowa Retinopatia w przebiegu nadciśnienia tętniczego Retinopatia barwnikowa Zwyrodnienie plamki Odwarstwienie siatkówki Zmiany siatkówki w zakażeniu HIV Niedrożność naczyń zaopatrujących siatkówkę Pasma naczyniaste Siatkówczak

Nowotwory i zmiany barwnikowe
Znami ę barwnikowe (melanocytarne) spojówki Melanoza spojówki Rak spojówki Czerniak z łośliwy spojówki Rak łojowy

Rogówka Zapalenia rogówki
Zapalenia bakteryjne rogówki Zapalenie śródmiąższowe rogówki Zapalenie wirusowe rogówki Zapalenie grzybicze rogówki Zapalenie pierwotniakowe rogówki

Nowotwory

Ciało szkliste
Krwotok do ciała szklistego

Choroby dystroficzne rogówki

Zmiany zwyrodnieniowe rogówki i keratopatie metaboliczne
Obwódka starcza Keratopatia taś mowata Keratopatia wirowata Pierścień Kaysera-Fleichera

Dystrofie przednie, czyli nabłonkowe Dystrofie zrębu rogówki Dystrofie tylne czyli śródbłonkowe Stożek rogówki

Nerw wzrokowy
Tarcza zastoinowa Zapalenie nerwu wzrokowego Inne neuropatie nerwu wzrokowego Zanik nerwu wzrokowego Jaskra Jaskrowy zanik nerwu wzrokowego Jaskra dokonana Zanik gałki ocznej

Błona naczyniowa Zapalenia ziarniniakowe
Sarkoidoza Zapalenie wspó łczulne oka Zapalenie naczyniówki wywołane antygenem soczewkowym

Oczodół
Wytrzeszcz ga łek ocznych Rzekomobłoniasty guz zapalny Chłoniaki złośliwe i rozrosty limfocytarne Inne pierwotne zmiany guzowate oczodo łu Nowotwory gruczo łów łzowych Przerzuty nowotworowe do oczodołu Przerzuty nowotworowe do gałki ocznej

Urazy gałki ocznej i narządów dodatkowych oka
· Najcz ęstszą postacią urazu oczodołu jest stłuczenie oczodołu (commotio orbitae), któremu zwykle towarzyszą zmiany krwotoczne, np. podspojówkowe lub podskórne ogniska krwotoczne. o Może wystąpić krwiak pozagałkowy (haematoma retrobulbare), Wytrzeszcz tętniący powstaje wskutek uszkodzenia przebiegającego przez zatok ę jamistą odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej Przy uszkodzeniu blaszki oczodo łowej kości sitowej powietrze z zatok sitowych przedostaje się o do oczodołu (odma oczodo łowa) powodując wytrzeszcz o pod skórę (rozedma (odma) podskórna). Urazy (np. gwa łtowny ucisk kciuka na gałkę od strony skroniowej (tzw. cios Apaczów) mogą powodować zwichnięcie gałki ocznej (luxatio bulbi oculi) do przodu.

· ·

·

V2

-1-

© Copyright by $taś

· ·

Ciała obce mogą powodować urazy bezpośrednio lub wskutek ostrych lub przewlek łych, także zarniniakowych odczynów zapalnych. Następstwem urazu mechanicznego ga łki ocznej mogą być m.in. o zaćma pourazowa (cataracta posttraumatica), najcz ęściej w postaci za ćmy gwiaździstej (cataracta stellata), o pourazowe odwarstwienie siatkówki, o martwica siatkówki wskutek pourazowego jej obrzęku, o jaskra, o zwichnięcie soczewki (luxatio lentis) o pęknięcie ga łki ocznej. Oparzenia chemiczne kwasami, zasadami jak również środkami łzawiącymi i drażniącymi mogą powodować uszkodzenia różnego stopnia: o od ma łego (I stopień) § przejrzysta rogówka, brak objawów niedokrwienia przyrąbkowego o do bardzo ciężkiego (IV) głębokiego uszkodzenia § cała rogówka biała, matowa § uszkodzenie to powoduje w łóknikowe zapalenie tęczówki, zablokowanie kąta przesączania gęstym wysiękiem, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, nadprodukcję cieczy wodnistej wskutek podrażnienia ciała rzęskowego i jaskrę wtórną

·

Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Embriopatie infekcyjne
· Wrodzone zaburzenia rozwojowe o Choroby zakaźne u kobiety w ciąży mogą spowodować zmiany narządzie wzroku u p łodu i noworodka m.in. w: · cytomegalii, · toksoplazmozie, · kile, · różyczce

o

W kile wrodzonej § Typową zmianą jest zapalenie śródmiąższowe rogówki (keratitis interstitialis), które pojawia się zwykle jednostronnie · W rogówce obserwuje się obrzęk i nacieki z komórek plazmatycznych i limfocytów oraz wnikanie naczyń krwionośnych do przodu od błony Descemata · Po okresie kilku do kilkunastu tygodni stan zapalny ustępuje, a pozostają tylko naczynia zwykle niezawierające krwi

o

W różyczce wrodzonej § Występują: · zaćma, · jaskra · zaburzenia budowy tęczówki § § Najbardziej charakterystyczną cechą tego zespo łu są występujące na przemian zmiany zanikowe i przerostowe nab łonka barwnikowego siatkówki. W wieku młodzieńczym pod siatkówką może występować neowaskularyzacja. Opisane zmiany w badaniu oftalmoskopowym dają charakterystyczny obraz ziaren soli i pieprzu Wirusy różyczki mogą przetrwać w soczewce przez lata i w czasie operacji zaćmy może dojść do zakażenia innych struktur anatomicznych oka (endophthalmitis, uveitis) W obrazie mikroskopowym cechą charakterystyczną zaćmy w różyczce jest obecność jąder komórkowych w tych miejscach soczewki, w których one zwykle nie występują W różyczce wrodzonej tęczówka nie rozszerza (rozkurcza) się prawidłowo. Powodem tego jest · Przewlekłe nieziarniniakowe zapalenie podścieliska tęczówki · niedorozwój mięś nia rozwieracza źrenicy

§ § §

Wrodzone zaburzenia chromosomowe
o Niektóre wrodzone zaburzenia chromosomowe są związane ze zmianami narządu wzroku § Trisomia 13 § Trisomia 21

V2

-2-

© Copyright by $taś

Zmiany w narządzie wzroku w przebiegu chorób ogólnoustrojowych
· Zmiany w narządzie wzroku w przebiegu chorób ogólnoustrojowych o Spojówka § Plamki Bitota · w niedoborze witaminy A § Teleangiektazje · w ataxia teleangiectatica Zapalenie ziarniniakowe · w sarkoidozie suchość spojówek (i rogówek) · W chorobach o podłożu autoimmunologicznym rheumatoidea, SLE, zespół Sjogrena), · w łuszczycy · w awitaminozie A

§

§

(polyarteritis

nodosa,

artheritis

o

Powieki § xanthoma · w przebiegu hiperlipoproteinemii, szczególnie typu I, II i V § zmarszczki naką tne · widoczne są w szeregu wrodzonych zespołów genetycznych uwarunkowanych, o w zespole Downa, o Ehlersa-Danlosa, o Turnera, o Klinefeltera, o u chorych z delecją krótkiego ramienia chromosomu 5 i 18 lub długiego ramienia chromosomu 13

o

Rogówka § zmętnienie rogówki · występuje w niektórych chorobach metabolicznych, np. o w pewnych mukopolisacharydozach, o w rodzinnie występującym niedoborze HDL (choroba Tangiera), § pierścienie Kaysera-Fleischera · widoczne są w deganeratio hepatolenticularis (choroba Wilsona), arcus senilis (lipoidem) w hiperlipoproteinemii typu II i IV, amyloid odkłada się w rogówce we wrodzonej neuropatii amyloidowej typu IV. Keratopatia pasmowa · W sarkoidozie, · chorobie Stilla, · chorobie Marie-Strumpell · w nadczynności przytarczyc W przebiegu szpiczaka mnogiego mogą pojawić się w rogówce krystaliczne z łogi

§ § §

§

o

Naczyniówka § W zespole Sturge-Webera mogą powsta ć w niej naczyniaki

o

Tęczówka § Brak tęczówki (aniridia) · może wystąpić u chorych z guzem Wilma, § neowaskularyzacja tęczówki · w cukrzycy, · w niedokrwieniu spowodowanym zw ężeniem tętnicy szyjnej Heterochromia tęczówki · w zespole Waardenburga-Kleina o Zespół Waardenburga – grupa kilku, genetycznie uwarunkowanych zespołów wad. Łączy je różnego stopnia niedos łuch czuciowo-nerwowy, plamy bielacze na skórze, jasne i niekiedy różnobarwne tęczówki oraz występowanie jasnego pasma w łosów.

§

V2

-3-

© Copyright by $taś

o

Soczewka § Zwichnięcie soczewki · w zespole Marfana lub Ehlersa-Danlosa § Zaćma · · · · · ·

w cukrzycy, galaktozemii, hipokalcemii wrodzonej różyczce, chorobie Fabry’ego w szeregu zespo łów, m.in. w trisomii 13 i 21, zespol Alporta, Sturge-Webera

o

Siatkówka § Haemangioblastoma retinae · charakterystycznie występuje w zespole von Hoppel-Lindau, § § § § § mikrotętniaki w cukrzycy i makroglobulinemii, neowaskularyzacja w cukrzycy i w anemii sierpowatokrinkowej, hamartoma w stwardnieniu guzowatym, „kłębki waty” w nadciśnieniu z łośliwym, cukrzycy, niedokrwistoś ci złośliwej i chorobach kolagenowych. W naczyniach siatkówki spotykamy zatory tłuszczowe (np. wskutek złamania kości długich), bakteryjne (w endocarditis bacterialis) lub spowodowane materiałem zakrzepowym oderwanym od zakrzepów przyściennych lewej połowy serca Do ważnych przyczyn retinopatii zaliczamy cukrzycę i nadciśnienie Retinopatia barwnikowe może być następstwem chorób zakaźnych, m.in. odry, cytomegalii, różyczki, duru brzusznego, toksoplazmozy, kiły

§

o

Zażółcenie twardówki występuje w żółtaczce i niektórych chorobach wątroby

P ow ieki i spojów ki
Zapalenie powiek
· · Blepharitis Rodzaje o Jęczmień (hordeolum) § Czyli ostre, bolesne, ropowicze zapalenie powiek · Gdy dotyczy gruczo łu Meiboma to j ęczmień wewn ętrzny · Gdy dotyczy gruczo łu Zeisa to jęczmień zewn ętrzny o Gradówka (chalazion) § To zapalenie ziarniniakowe (ziarniniak resorpcyjny) wokół gruczołów powiek widoczne pod postacią bezbolesnego zgrubienia

·

U osób starszych lub u chorych z zaburzeniami metabolizmu lipidów (np. w pierwotnej marskości wą troby lub w rodzinnej hipercholesterolemii) w powiekach, szczególnie w okolicy przyśrodkowej, spotkać mo żna żółtawe zgrubienia zwane żółtakami (xanthelasma) utworzone przez liczne makrofagi zawierające w cytoplazmie lipidy

Zapalenie spojówek
· · · · conjunctivitis To najczęstsze schorzenie oczu Manifestuje si ę zaczerwienieniem spojówek oraz wysiękiem, który może być surowiczy, w łóknikowy, ropny lub krwotoczny w zależnoś ci od czynnika etiologicznego Podział o Niezakaźne zapalenia spojówek · zapalenia spojówek proste, o wywołują je różnorodne czynniki fizyczne (np. UV, pyły), chemiczne, nieskorygowane wady wzroku (np. nadwzroczność, starczowzroczność, z ła korekcja okularowa), a także d ługotrwały brak snu o morfologicznie stwierdza się przekrwienie spojówki powiekowej i ga łkowej bez patologicznej wydzieliny, jednak ten tym zapalenia ułatwia powstawanie powikłań pod postacią zakażeń mikroorganizmami

V2

-4-

© Copyright by $taś

·

zapalenie spowodowane nieprawidłowościami filmu łzowego, o prowadzi do zespołu suchego oka i występuje zwykle łą cznie z zapaleniem rogówki (keratoconjunctivitis sicca) zapalenia alergiczne o mogą być ostre lub przewlek łe, nawracające o alergiczne atopowe zapalenie spojówek (conjunctivitis allergica) § to zapalenie ostre, obustronne, wywołane najczęś ciej uczuleniem na leki podawane miejscowo lub na kosmetyki. § Płyny s łużą ce do przechowywania soczewek kontaktowych też mogą by ć źródłem alergicznego zapalenia (tzw. Górnego rąbkowego zapalenia spojówek i rogówki) Przewlekłe nawracające zapalenie alergiczne spojówek § Występuje u osób z katarem siennym, uczulonych na pyłki kwitnących traw, a także u dzieci, szczególnie u chłopców, przed okresem pokwitania, w okresie wiosenno-letnim (wiosenne zapalenie spojówek – conjunctivitis vernalis)

·

o

·

zapalenia autoimmunologiczne o spotykane w przebiegu rumienia wielopostaciowego (erytema multiforme maior) o do rzadkich reakcji autoimmunologicznych należy też oczna pęcherzyca rzekoma (pemphigoidus ocularis), która występuje bez uchwytnej przyczyny u starszych kobiet, prowadząc do rogowacenia komórek nabłonka, zmętnienia rogówki i ślepoty

o

zapalenia spojówek wywołane zakażeniami § zapalenia bakteryjne · to najcz ęściej zapalenia ostre, ropne lub surowiczo-ropne · ropne zapalenie spojówek (conjunctivitis purulenta) u noworodków może by ć spowodowane zakażeniem przez Neisseria gonorrhoeae (zapalenie spojówek rzeżączkowe) lub Chlamydia przy przejściu przez kana ł rodny. o Cechą charakterystyczną jest silny ropotok (pyorrhoea), obrzęk powiek i powiększenie węzłów chłonnych przyusznych. o Wysięk zapalny, który powoduje zaciśni ęcie okołorąbkowych naczyń krwionośnych odżywiających rogówkę, oraz działanie enzymów proteolitycznych dwoinek rzeżączki prowadzi do martwicy i perforacji rogówki z następowym zapaleniem wnętrza gałki ocznej (panophthalmitis) i ślepotą. § obecnie tego rodzaju powikłania są niezwyk łą rzadkością ze względu na obowiązek profilaktycznego podawania do worka spojówkowego obu oczu każdego noworodka 1% roztworu azotanu srebra (zabieg Credego) gronkowiec złocisty (staphylococcus aureus), o wywołuje około 50% surowiczo-ropnych zapaleń spojówek, streptococcus pyogenes i streptococcus pneumoniae klinicznie ostre zapalenia bakteryjne spojówek charakteryzują si ę: o Przekrwieniem o Uczuciem obecnoś ci piasku pod powiekami o Obecnoś cią wydzieliny ropnej lub ś luzowo-ropnej

· · ·

§

Zakażenia wirusowe · Adenowirusy à nagminne zapalenie spojówek i rogówki (keratoconjunctivitis epidemica · HSV typ 1 à zapalenie spojówek opryszczkowe (conjunctivisis herpetica) · Varicella zoster à zapalenie spojówek w przebiegu zaka żenia herpes zoster ophthalmicus

§

Chlamydia · wywołują jaglicę (chlamydia trachomatis) oraz zapalenie wtrętowe spojówek u noworodków i dorosłych (chlamydia oculogenitalis) o U dorosłych do zapalenia wtrętowego spojówek dochodzi bezpośrednio u osób z zapaleniem szyki macicy lub cewki moczowej spowodowanej przez chlamydia oculogenitalis lub pośrednio przy korzystaniu z basenów kąpielowych, w których woda nie jest chlorowana · U starszych dzieci lub u dorosłych chlamydia mogą wywoływać zapalenie grudkowe (conjunctivitis follicularis) o Występuje tutaj przerost grudek ch łonnych w spojówce z obecnoś cią wydzieliny śluzowo-ropnej, któremu towarzyszy powiększenie w ęzłów chłonnych przyusznych.

V2

-5-

© Copyright by $taś

§

Zakażenia grzybicze spojówek · Najczęściej spowodowane przez Candida albicans i Aspergillus · Występują rzadko

o

Morfologia § Morfologicznie wyróżniamy · zapalenie brodawkowate (conjunctivitis papillaris) w obrębie spojówki tarczkowej, · zapalenie olbrzymiobrodawkowe (conjunctivitis giganto-papillaris), · zapalenie grudkowe (conjunctivitis follicularis) · zapalenie błoniaste i pseudobłoniaste (conjunctivitis membranocea pseudomembranocea)

et

Jaglica
· · · Trachoma to najcz ęstsza przyczyna ślepoty w skali światowej to ostre, bliznowaciejące zapalenie rogówki i spojówki (keratoconjunctivitis) wywo łane przez Chlamydia trachomatis o zakażenie przenosi się za pośrednictwem zakażonej wydzieliny przez brudne r ęce i muchy o zmiany są zwykle obustronne i bardziej nasilone w górnej ni ż dolnej po łowie spojówki

· ·

jaglica u dzieci cz ęsto ulega spontanicznemu wyleczeniu u dorosłych przebiega w czterech etapach: o ostre zapalenie spojówek (z tworzeniem grudek chłonnych) § naciek głównie z limfocytów i komórek plazmatycznych w spojówce oraz rozlane punkcikowate zapalenie rogówki (keratitis punctata) wytworzenie łuszczki (pannus trachomatosus) § rozrost tkanki łącznej z licznymi naczyniami w łosowatymi § szczególnie mi ędzy nab łonkiem a warstwą Bowmana rogówki bliznowacenie zmian § Powstające z biegiem czasu zmiany bliznowate powoduję podwinięcie górnej powieki (entropion) ze zmianą kierunku ułożenia rzęs (trichiosis), ponieważ blizny na brzegu powiek zmieniają rozmieszczenie mieszków włosowych. · Rzęsy skierowane ku ga łce ocznej uszkadzają rogówkę, dochodzi do wtórnych zakażeń i dalszego bliznowacenia prowadzącego ostatecznie do bielma (leukoma) powodującego ślepotę. · Upośledzone wydzielanie łez wywo łuje wysychanie ga łki ocznej (xerosis bulbi) następstwa tych zmian aż do zahamowania postępu choroby i występowania wtórnych zakażeń bakteryjnych

o

o

o

·

w morfologii cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego są cia łka wtr ętowe w cytoplazmie komórek nabłonka rogówki, które można stwierdzić w zeskrobinach, oraz du że makrofagi ze sfagocytowanymi fragmentami jąder komórkowych w spojówce

Zespół suchego oka
· · · keratoconjunctivitis sicca Wywołany jest upośledzeniem wydzielania łez i/lub ich nieprawidłowym sk ładem Najczęstszą przyczynę stanowią zmiany zanikowe i bliznowate w gruczole łzowym i przewodach wyprowadzających co prowadzi do zmniejszenia wydzielania spoczynkowego wodnego komponentu łez Zespół ten może też występować w: o Przewlekłych niedoborach witaminy A o W następstwie rozleg łych oparze ń spojówek o Uszkodzenia nerwu trójdzielnego (zmniejszenie wydzielania łez) o Uszkodzenia nerwu twarzowego (niedomykalność szpary powiekowej) o Po podaniu leków przeciwhistaminowych lub antycholinergicznych o Po radioterapii okolicy oczodołowej

·

V2

-6-

© Copyright by $taś

·

Wydzielanie łez może być zmniejszone o w zespole Sjogrena o w sarkoidozie o niekiedy u starszych kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym o przy stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych o w niektórych chorobach ogólnoustrojowych (np. w autoimmunologicznych zespo łach pęcherzykowych)

Niedobór witaminy A
· · · Awitaminoza A prowadzi do wysychania rogówki i spojówki (xeroophthalmia) Powstające owrzodzenia rogówki z wtórnym zakażeniem bakteryjnym mogą powodować martwicę rogówki z następową perforacj ę i zapaleniem ca łej ga łki ocznej (panophthalmitis) Niedobór witaminy A jest drugą – po jaglicy – najczęstszą przyczyną ś lepoty rogówkowej na świecie

Tłuszczyk i skrzydlik
· Tłuszczyk (pinguecula) o Jest to żółtawe, miękkie, nieunaczyniowe zgrubienie spojówki, które pojawia si ę obustronnie w okolicy przynosowego rąbka rogówki, zwykle u osób starszych o Zgrubienie to może być otoczone siatką naczyń w spojówce o Morfologia · W preparatach histologicznych tłuszczyk charakteryzuje się widocznym pod nabłonkiem tzw. Zwyrodnieniem zasadochłonnym (uszkodzenie włókien elastycznych i kolagenowych podobne do tego, jakie występuje w elastosis actinica w skórze uszkodzonej przez promienie ultrafioletowe) · W nabłonku mo żna stwierdzić akantozę, dyskeratozę i hiperkeratoz ę

·

Skrzydlik o Histologicznie wygląda podobnie do tłuszczyka o Również rośnie obustronnie, ale niesymetrycznie, pod postacią trójkątnego unaczynionego zgrubienia spojówki wierzcho łkiem zwróconego ku rogówce, które wyglądem przypomina skrzydło owada o Rozprzestrzenia się na rogówkę od strony nosa niszczą c b łonę Bowmana

Nowotwory i zmiany barwnikowe
· · Najczęstsze nowotwory łagodne powiek i spojówki to brodawczaki i naczyniaki Najczęstsze nowotwory z łośliwe o Powiek à rak podstawnokomórkowy o Spojówki à raki lub czerniaki złoś liwe

Znamię barwnikowe (melanocytarne) spojówki
· · · · Zwykle spostrzegane w pierwszej lub drugiej dekadzie życia Występują głównie w okolicy rąbka lub mięska łzowego W oko ło 30% to znamiona bezbarwnikowe Histologicznie znamiona te przypominają znamiona w skórze o Cechą charakterystyczną tych znamion jest obecność wśród komórek znamieniowych gniazd komórek nabłonka wielowarstwowego p łaskiego lub torbiele wyś cielonych nab łonkiem z komórkami kubkowymi

Melanoza spojówki
· · · Terminem melanosis określa się różnorodne zmiany barwnikowe spojówki o różnej budowie histologicznej i znaczeniu klinicznym To śródnab łonkowy rozrost melanocytów (jeżeli atypowe to duże ryzyko przemiany z łoś liwej) Największe prawdopodobieństwo przemiany z łoś liwej ma melanoza pierwotna nabyta

V2

-7-

© Copyright by $taś

o

To jednostronna, wieloogniskowa, płaska brązowa zmiana, która powiększa się z wiekiem à mo że dojść do rozwoju czerniaka złośliwego

·

Melanoza wtórna np. w chorobie Addisona

Rak spojówki
· · · · carcinoma conjunctivae To rak p łaskonabłonkowy, rzadziej rak śluzowonaskórkowy (c mucoepidermale) Raczej ma ła biologiczna agresywność Może być poprzedzony neoplazją śródnab łonkową w postaci białawego ogniska leukoplakii

Czerniak złośliwy spojówki
· · · Zwykle umiejscowiony w mi ęsku łzowym, sklepieniu spojówki lub na spojówce powiekowej Wywodzi się zwykle z melanosis prymaria acquisita (75%) albo ze znamienia, albo de novo Rokowanie zależy od głębokości naciekania

Rak łojowy
· · · · Carcinoma sebaceum To nowotwór złoś liwy powiek jego komórki różnicują się w kierunku gruczołów łojowych występuje 6x cz ęś ciej w gruczo łach Meiboma (które są w tarczce górnej i dolnej powieki i uchodzą na brzegu powieki), niż w Zeisa (na brzegu powieki przy rz ęsach) cechą charakterystyczną raków łojowych inwazyjnych jest współobecność śródnabłonkowej neoplazji pod postacią carcinoma in situ, który może przypominać raka Pageta sutka lub chorobę Bowena okolicy uro-genitalnej

·

Rogów ka
Zapalenia rogówki
· Najczęstsze przyczyny o jaglica i niedobór witaminy A spowodowany niedożywieniem à w krajach biednych o noszenie soczewek kontaktowych, choroby z obniżoną odpornościa i leczenie immunosupresyjne à w krajach bogatych Zmiany mogą być powierzchowne (erosio) lub g łębokie (ulcus corneae). o Następstwem penetracji wrzodu może być przebicie rogówki (perforatio corneae) i zapalenie gałki ocznej (panophthalmitis). · Po wypłynięciu cieczy z komory przedniej powstają zrosty przednie (b ędące następstwem zlepienia się tęczówki z brzegami perforacji), które ograniczają szerzenie się zakażenia, ale naczynia z tęczówki wnikają do rogówki i powstaje bielmo (leukoma), czyli blizna zrośnięta z tęczówką. à zaburzenia krążenia cieczy wodnistej à wtórne nadciśnienie wewną trzgałkowe à jaskra wtórna (glaucoma secundarium), która na trwałe uszkadza nerw wzrokowy

·

Zapalenia bakteryjne rogówki
· · Karatitis bacterialis Najcz ęściej wywołane przez o Stapylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa Morfologia o W następstwie uszkodzenia nabłonka rogówki i wniknięcia bakterii powstaje owrzodzenie (tzw. wrzód pełzający – ulcus serpens).

·

V2

-8-

© Copyright by $taś

o o

Może dojść do perforacji rogówki. Gronkowcowemu zapaleniu rogówek najczęś ciej towarzyszy tzw. wrzód brzeżny rogówki (ulcus marginalne carneae).

Zapalenie śródmiąższowe rogówki
· · Keratitis stromalis, keratitis interstitialis, keratitis parenchomatosa Przyczyny: o czynniki nieinfekcyjne: · promieniowanie UV, środki chemiczne o mikroorganizmy: · bakterie, · najczęś ciej Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas · wirusy · grzyby

·

Następstwem zapalenia może być zmętnienie, blizny, a nawet perforacja rogówki

Zapalenie wirusowe rogówki
· · Keratitis viralis Wywoływane przez:
o wirusa opryszczki typu 1

§

wywołuje on zapalenie opryszczkowe rogówki (keratitis herpetica) · Postać powierzchowna o Przy pierwotnym zaka żeniu (?) o Wywołana namnażaniem się HSV typu 1 w komórkach nabłonka rogówki lub uszkodzeniem błony podstawnej nab łonka w wyniku ostrego zapalenia, które prowadzi do niebolesnego owrzodzenia o wywołuje jednostronne, grudkowe zapalenie spojówek i brzegów powiek z obecnością charakterystycznych pęcherzyków w skórze wokół oka (których nie obserwuje się w zapaleniu spowodowanym adenowidrusami). o Ulcus dendriticum występuje tutaj rzadko

·

Postać głęboka o Przy nawrotowym zapaleniu (?) o To wynik późnej reakcji immunologicznej powstającej w odpowiedzi na obecne w zrębie rogówki antygeny wirusowe o Wyróżniamy tu § Zapalenie tarczowate rogówki (keratitis disciformis) · To zapalenie głębokie miąższowe dotyczące zrębu rogówki (keratitis intestitialis, keratiti s parenchymatosa), · Może przebiegać bez owrzodzenia pod postacią zmętnienia rogówki w kształcie dysku · Występuje tutaj obrzęk i nacieki z limfocytów, komórek plazmatycznych § Miąższowe martwicze zapalenie rogówki (keratitis interstitialis necroticans) · To najci ęższa postać zapalenia opryszczkowego rogówki, pozostawiającą unaczynione blizny · Przejście zapalenia za zrąb rogówki prowadzi do zmian obrzękowych, wnikania naczyń krwionośnych zmętnienia rogówki. o Typowo owrzodzenia drzewkowate (karatitis dendritica).

·

Morfologia o Patognomoniczną zmianą jest owrzodzenie drzewkowate (dendrytyczne) rogówki (ulcus dendriticum) § to powierzchowny ubytek nab łonka rogówki o nieregularnych, rozgałęzionych

V2

-9-

© Copyright by $taś

o

W komórkach nab łonka rogówki widoczne są typowe śródjądrowe ciałka wtr ętowe (cia łka Lipschutza).

·

Klinika o o o

Po wygojeniu niewielkiego wrzodu rogówki powstaje blizna zwana plamką rogówki (macula cornea). Następstwem większego uszkodzenia zr ębu rogówki jest bielmo (leukoma corneae) zakażenie typem 1 HSV jest jedną z głównych przyczyn ślepoty wywołanej zapaleniem rogówki

o

adenowirusy

§

wywołują zapalenie nagminne spojówek i rogówki - Keratoconjunctivitis epidemia · · · · · Wysoki stopień zakaźności Wywołane przez adenowirusy typu 8 i 19 Szerzy się zwykle wśród osób młodych w szko łach , internatach…. Początkowo zmiany występują jednostronnie jako grudkowe zapalenie spojówki, szczególnie w dolnym sklepieniu worka spojóokwego po okresie ok. tygodnia występuje zapalenie rogówki pod postacią powierzchownych punkcikowatych ubytków nabłonka, które mogą ulega ć wyleczeniu lub dalszej ewolucji

o

wirus Varicella-Zoster

§

wywołuje pó łpasiec (herpes zoster) · To następstwo uaktywnienia utajonego zaka żenia wirusem ospy wietrznej – VZV · Może również powodować objawy oczne, najcz ęściej gdy pęcherze pojawiają się w skórze nosa w okolicy unerwionej przez nerw nosoworzeskowy · Do objawów półpaśca ocznego należą: o Owrzodzenia drzewkowate rogówki, niekiedy z zapaleniem podścieliska rogówki o Ostra martwica siatkówki o Wzrost ciśnienia wewną trzga łkowego

Zapalenie grzybicze rogówki
· · · Keratomycosis Najczęściej wywołane Aspergillus, Candida, Fusarium Makroskopowo widoczny jest w centralnej cz ęści rogówki białawy naciek, od którego na obwód odchodzą białawe nitkowate twory. Może też powstać owrzodzenie

Zapalenie pierwotniakowe rogówki
· Zapalenie to ma miejsce, gdy przez drobne otarcia nabłonka rogówki u osób noszących soczewki kontaktowe dochodzi do zakażenia przez Acanthamoeba, który występuje powszechnie w wodzie, glebie i powietrzu

Choroby dystroficzne rogówki
· · To zmiany wrodzone, niezapalne, obustronne i symetryczne, które ujawniają się w większości we wczesnym okresie życia, przebiegają powoli, ale w sposób postępujący, mogą prowadzić do znacznego obniżenia ostroś ci wzroku Leczy się je przeszczepem rogówek

Dystrofie przednie, czyli nabłonkowe
· W dystrofiach tego typu zmiany dotyczą nabłonka i blaszki granicznej przedniej (b łony Bowmana). o Nieprawidłowa budowa desmosomów powoduje, że komórki nabłonka rogówki nie przylegają do siebie szczelnie, co umożliwia tworzenie mikrotorbielek wypełnionych płynem, o w cytoplazmie komórek odkładają się patologiczne z łogi, o w błonie Bowmana lub pod nabłonkiem odkłada się w łókienkowaty materia ł albo w błonie tej widoczne są ubytki różnych rozmiarów Mogą przebiegać bezobjawowo lub z niewielkim obniżeniem ostroś ci wzroku

·

V2

- 10 -

© Copyright by $taś

·

W częś ci przypadków występują epizody bolesnych nawrotowych nadżerek nabłonka ze względu na utratę hemidesmosomów mi ędzy komórkami nabłonka i b łoną Bowmana Przyczyną jednej z dystrofii przednich, tzw. dystrofii Reisa-Bucklersa, jest mutacja genu koduj ącego β-keratoepitelinę

·

Dystrofie zrębu rogówki
· · Dystrophiae stromales seu interstitiales W zależności od morfologii zmian w rogówce wyróżniamy dystrofie: o Ziarnistą (granularis) o Siateczkową (reticularis) § Dystrofia siateczkowa jest w swej istocie przyk ładem pierwotnej amyloidozy rogówkowej o Plamkową (macularis) Dystrofia ziarnista i siateczkowata spowodowane są mutacjami genu kodującego β-keratoepitelinę i dziedziczą się w sposób AD Klinicznie manifestują się obecnoś cią drobnych ziarnistoś ci lub pasemek w częś ci centralnej rogówki, które powodują jej zmętnienie. Najrzadziej występującą postacią dystrofii zr ębu jest dystrofia plamkowa, która ma najci ęższy przebieg i już w młodości znacznie obniża ostrość wzroku

· ·

Dystrofie tylne czyli śródbłonkowe
· Najczęściej występującą dystrofią środbłonkową jest dystrofia Fuchsa. o ujawnia się ona w starszym wieku, zwykle u kobiet po menopauzie. o zmiany rogówki powodują znaczne obniżenie ostrości wzroku Morfologia o Mikroskopowo widoczna jest zmniejszona liczba komórek śródbłonka, co powoduje, że zrąb rogówki nie jest odpowiednio odwodniony i dochodzi do zmian obrzękowych w zrębie. o Pod nabłonkiem rogówki tworzą się pęcherze (keratopathia bullosa). o Błona Descemata jest pogrubiała i widoczne są w niej ogniskowe zgrubienia (cornea guttata), które barwią się metodą PAS

·

Stożek rogówki
· · · · · · · Keratoconus To zmiana wrodzona polegająca na stożkowym uwypukleniu centralnej cz ęś ci rogówki Występuje cz ęsto w trisomii 21, w zespole Marfana i innych wrodzonych wadach uk ładu wzrokowego Ujawnia się pod koniec pierwszej dekady życia, Występuje zwykle obustronnie; to postępująca postać dystrofii, która prowadzi do włóknienia i wymaga przeszczepu rogówki Mikroskopowo stwierdza się ś cieczenie rogówki w części środkowej oraz włóknienie, które jest następstwem pęknięć w błonie Descemata z następowym wnikaniem płynu komorowego do zrębu rogówki. o Zrąb ulega rozdęciu (hydrops corneae) i pozostają w nim blizny, które stopniowo pogarszają ostrość wzroku

Zmiany zwyrodnieniowe rogówki i keratopatie metaboliczne

Obwódka starcza
· · · Arcus senilis, arcus lipoides U osób starszych w obwodowej części rogówki wskutek odk ładania się lipidów tworzy si ę białawy przyrąbkowy pierścień Zmiana ta mo że również występować w zaburzeniach metabolizmu lipidów, np. w hiperlipoproteinemii typu II i IV

V2

- 11 -

© Copyright by $taś

Keratopatia taśmowata
· · · Keratopathia teniata Polega na tworzeniu się poziomego, szarobiaławego pasma w środkowej częś ci rogówki wzdłuż szpary powiekowej wskutek odkładania się soli wapnia w powierzchownych warstwach rogówki Występuje: o w stanach hiperkalcemiii w nadczynności przytarczycy, w związku z nadmiarem witaminy D, o w przewlekłych, reumatoidalnych zapaleniach b łony naczyniowej, o w chorobie Stilla u dzieci, o w chorobie Marie-Strumpell, o w sarkoidozie

Keratopatia wirowata
· · · keratopathia verticillata spowodowana jest odkładaniem się leków w nabłonku rogówki, gdzie powstają szarawe lub złociste linie o układzie wirowatym może wystąpić m.in. przy d ługotrwałym leczeniu amidaronem, chloropromazyną, indometacyną

Pierścień Kaysera-Fleichera
· · · prawie u wszystkich chorych z objawami neurologicznymi w przebiegu choroby Wilsona, pojawia się na obwodzie rogówki żółto-ziolono-brązowy pierś cień. Powstaje on wskutek odkładania się złogów miedzi w błonie Descemata. Po przeszczepie wą troby pierścień zanika

Błona naczyniowa
Zapalenia ziarniniakowe

Sarkoidoza
· · · To zapalenie ziarniniakowe o nieznanej etiologii Zmiany zapalne w oku występują u ponad 30% chorych z sarkoidozą Najbardziej charakterystyczną postacią (a cz ęsto również pierwszym objawem choroby) jest przewlek łe ziarniniakowe zapalenie przedniego odcinka b łony naczyniowej (uveitis granulomatosa), które występuje w ok. 50% przypadków o Zmiany są zwykle obustronne. Do często spotykanych objawów należą: o grube, „sadłowate” osady komórek zapalnych na śródbłonku rogówki, o objaw „kul śniegowych” w przedniej i dolnej cz ęści ciała szklistego o tylne zrosty tęczówkowo-siatkówkowe

·

Zapalenie współczulne oka
· · · Ophthalmia sympathica Inaczej sympatyczne zapalenie oka, zapalenie współczulne błony naczyniowej To autoimmunologiczne zapalenie ziarniniakowe, które występuje w wyniku urazu (najczęś ciej takiego który penetruje okolicę ciała rzęskowego) o rozwija się też w nieuszkodzonym oku, ale nie wcześ niej niż po ok. 10-14 dniach od urazu (może wystąpić po kilku miesiącach, a nawet latach) Morfologia o rozlane ziarniniakowe zapalenie b łony naczyniowej. o naciek zapalny powoduje pogrubienie naczyniówki. o w siatkówce mo że wystąpić perivasculitis. § Pomiędzy b łoną podstawną (Brucha) i nabłonkiem barwnikowym siatkówki pojawiają się guzki Dalena-Fuchsa zbudowane z: · komórek nabłonkowatych,

·

V2

- 12 -

© Copyright by $taś

· · · Klinika o

makrofagów zawierających pigment pobudzonych komórek nab łonka barwnikowego siatkówki

Pierwszymi objawami klinicznymi w oku z zapaleniem wspó łczulnym są: · światłowstr ęt, · łzawienie, · utrata ostrości wzroku. · Może wystąpić siwienie rz ęs. · Na śródbłonku rogówki pojawiają się osady komórkowe, tzw. precypitaty, a następnie guzki tęczówki, które są cechą charakterystyczną zapalenia ziarniniakowego.

·

Można zapobiec rozwojowi choroby w zdrowym oku przez usunięcie uszkodzonego urazem oka przed lub w momencie wystąpienia zapalenia współczulnego

Zapalenie naczyniówki wywołane antygenem soczewkowym
· · · Uveitis phacoanaphylactica, uveitis phacotoxica, encophthalmitis phacoaaphylactica To też ziarniniakowe zapaleniem o podłożu autoimmunologicznym Występuje na skutek urazów soczewki w wyniku reakcji na białka soczewki (które w prawidłowych warunkach są odizolowane od układu immunologicznego) Zapalenie ziarniniakowe może powstać w soczewce lub wokół soczewki: § po urazie, § po chirurgicznym usuni ęciu soczewki z zaćmą (niekiedy wskutek pozostawienia resztkowych mas soczewki), § w zaćmie przejrza łej, gdy antygeny soczewki mogą przenikać przez jej torebk ę bez przerwania jej ciągłoś ci. o Po kilku miesiącach lub latach podobny odczyn zapalny może wystąpić w drugim oku

·

Inne zapalenia

Ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
· · Irydocyclitis acuta Typowe objawy: o ból i zaczerwienienie oka, o łzawienie, o światłowstr ęt o spadek ostrości wzroku o zwężenie źrenicy i jej s łaba reakcja na światło W komorze przedniej pojawia się wysi ęk zapalny, co powoduje, że na tylnej powierzchni rogówki widoczne są osady komórek (głównie leukocytów i makrofagów) jako tzw. precypitaty. W ciężkich postaciach na dnie komory przedniej tworzy si ę poziom ropy, tzw. ropostek (hypopyon)). W zapaleniu tym powstają najpierw zlepy, a później zrosty tylne tęczówki (tęczówkowo-soczewkowe) à uniemo żliwiają one przejście cieczy wodnistej z tylnej komory do komory przedniej à à powoduje to uwypuklenie tęczówki ku przodowi (Iris bombe) Powstające na obwodzie tęczówki zrosty przednie (tęczówkowo-rogówkowe) uniemo żliwiają odpływ p łynu komórkowego uniemo żliwiając dostęp do kąta tęczówkowo-rogówkowego, è prowadzi to do jaskry wtórnej (glaucoma secundarium) Ostre nieziarniniakowe zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej występuje w schorzeniach autoimmunologicznych u chorych z obecnością antygenu HLA-B27. o Zesztywniające zapalenie stawów kręgos łupa (w 25% przypadków) o Jako skład zespołu Reitera (zapalenie tęczówki + zapalenie cewki moczowej + zapalenie wielostawowe)

· · ·

·

·

Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej
· Występuje w: o Chorobie Stilla o Gruźlicy o Kile drugorzędowej

V2

- 13 -

© Copyright by $taś

o

Zakażeniu przez Toxoplasma gondii, a także przez Toxocara canis (glistę psów i kotów) § Zarażenie drogą pokarmową przez jaja pasożyta, g łównie od szczenią t § Dodatkowo występuje tutaj zapalenie wn ętrza ga łki ocznej (enophthalmitis chronica), które objawia się w postaci „białej źrenicy” (leucocoria)

Zapalenia wnętrza gałki ocznej
· · Endophthalmitis Droga zakażenia o Zakażenia egzogenne § wskutek urazów penetruj ą cych ga łkę (niekiedy w czasie operacji) o Zakażenia endogenne § najczęś ciej grzybicze lub wirusowe, § występują u chorych z immunosupresją.

· · ·

W wyniku zakażenia w przednim odcinku oka pojawia się wysięk ropny (hypopyon). Wskutek zakażenia tylnej częś ci oka wysięk ropny pojawia się w ciele szklistym. Ostatecznie dochodzi do pozapalnego zaniku ga łki ocznej

Nowotwory
· · najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy oka u dorosłych jest czerniak z łośliwy nowotwory przerzutowe do b łony naczyniowej najcz ęściej pochodzą z raka sutka i raka płuca (zwykle umiejscowione są w tylnym biegunie oka, obustronne i wieloogniskowe, co obniża ostrość wzroku)

Czerniak złośliwy
· · · · · czerniaki złośliwe wywodzą się z melanocytów błony naczyniowej (a nie z komórek nabłonka barwnikowego) mogą występować w skórze powiek, spojówce, błonie naczyniowej, oczodole, rzadko w tęczówce, często w ciele rzęskowym, a najcz ęściej w naczyniówce (tylna cz ęść) w następstwie rozrostu czerniaków śródgałkowych dochodzi do krwotoków, odwarstwienia siatkówki, jaskry, zaćmy i zapalenia wewną trzga łkowego makroskopowo rosną w postaci litego, nieregularnego guza o różnym stopniu pigmentacji, odwarstwiającego siatkówkę Podział wg klasyfikacji Callendera o Wrzecionowatokomórkowy typ A · Rzadko występuje, · dobre rokowanie o Wrzecionowatokomórkowy typ B · 40% czerniaków ciała rzęskowego i naczyniówki · Gorsze rokowanie niż A Nabłonkowatokomórkowy · Najgorsze rokowanie Mieszany · Najcz ęściej występuje (45% czerniaków) martwiczy

o

o

o

·

obecna klasyfikacja WHO wyróznia tylko 3 typy czerniaków o wrzecionowaokomórkowy B o nabłonkowtokomórkowy o mieszany Rokowanie o Guzy przedniego odcinka oka lepsze rokowanie o Typ wrzecionwatokomókrowy à dobre rokowanie o Rozmiar i polimorfizm jąderek (duży polimorfizm – gorsze rokowanie) o Rozmiary guza (większy – gorsze) o Indeks mitotyczny (wysoki – gorsze) o Nacieczenia twardówki i ciała rzęskowego (gorsze rokowanie)

·

V2

- 14 -

© Copyright by $taś

·

Przerzuty o przerzuty powstają drogą naczyń krwionośnych (w oku nie ma naczyń chłonnych) o à 95% do w ą troby, niekiedy p łuca

Soczew ka
o Podstawy anatomiczne o Soczewka (lens) jest zawieszona mi ędzy tęczówką a ciałem szklistym na obwódce rzęskowej. Sk łada się z torebki (capsule), kory (cortex) i j ądra (nucleus) i ma dwie wypukłe powierzchnie - przednią i tylną. § jeśli wyobrazimy sobie soczewk ę jako owoc, to torebka jest jego skórką, kora jego miąższem, a jądro pestką.

Zaćma
· · O zaćmie mówimy, gdy soczewka oka staje się nieprzejrzysta (częś ciowo lub ca łkowicie zmętniała), co powoduje obniżenie ostroś ci wzroku, a następnie ś lepotę. Dzieli się ją na wrodzoną i nabytą o Zaćma wrodzona § Noworodków § Dziecięca § Młodzieńcza o Zaćma nabyta § Pierwotna, czyli starcza (cataracta senilis) § Wtórna · Cukrzycowa · Tężyczkowa · Urazowa o Urazy mechaniczne, chemiczne, uszkodzenie przez promienowanie mikrofalowe, ultrafioletowe, jonizujące · Spowodowana niektórymi chorobami skóry o Scleroderma o Dermatitis atopica (atopowe zapalenie skóry) Będąca powikłaniem innych chorób oka o Najczęściej chorobami które zaburzają metabolizm soczewki (uveitis, glaucoma, długotrwałe odwarstwienie siatkówki, nowotwory wewną trzgałkowe) Toksyczna o Wywołana d ługotrwa łym stosowaniem (miejscowo lub ogólnie) steroidów i niektórych innych leków Resztkowa o Zaćmą resztkową nazywamy pozostałoś ci przedniej torebki soczewki po samoistnej resorpcji lub pozatorebkowym usunięciem zaćmy. · Zewną trztorebkowe usuni ęcie zaćmy polega na nacięciu przedniej torebki soczewki, usunięciu kory i jądra soczewki z pozostawieniem jej torebki tylnej i wiązadełek Zinna. o Gdy nabłonek podtorebkowy pozostanie nieusuni ęty, wówczas tworzą się na obwodzie nieprawidłowe włókna soczewki między tylną torebką soczewki i pozosta łościami przedniej torebki. Powstaje pierścieniowate zmętnienie (tzw. Pierścień Soemmeringa)

·

·

·

Zaćma wrodzona
o Najczęstsze przyczyny zaćmy wrodzonej § Zakażenia wewną trzmaciczne (różyczka, opryszczka, ospa, świnka, Toxoplasma gondii) § Uszkodzenie p łodu promieniowaniem jonizują cym lub lekami (sulfonamidy, kortykosteroidy) § Zaburzenia chromosomowe (trisomia 21, trisomia 13, monosomia X) § Zaburzenia metaboliczne (galaktozemia, choroba Wilsona, hipokalcemia)

Zaćma pierwotna, czyli starcza
o To najczęstszy typ za ćmy

V2

- 15 -

© Copyright by $taś

o o

Przyczyny niedok ładnie poznane W zależności od tego która warstwa soczewki ulega zmętnieniu, wyróżniamy za ćmę starczą § Jądrową · Spowodowana zmętnieniem jądra płodowego, a następnie jądra dojrzałego · Wraz ze stwardnieniem (sclerosis nuclearis) – spowodowanym sta łym ś cieś nianiem si ę centralnych warstw soczewki wskutek dośrodkowego przyrostu nowych w łókien soczewki) jądro przyjmuje barwę brunatną, niekiedy czarną · Zaćma jądrowa rozwija się powoli, początkowo przy stosunkowo dobrej ostrości wzroku · Występuje krótkowzroczność refrakcyjna · Dopiero z upływem czasu dochodzi do znacznego obniżenia ostrości wzroku

§

Korową · Rozwija się od strony równika soczewki, w powierzchownych warstwach kory do przodu i do tyłu, począ tkowo w postaci klinowatych szarobiałych szprych (cataracta cuneiformis) · Włókna soczewkowe zostają rozdzielone przez szczeliny w których zbiera się mętny płyn ze zwyrodniałym materiałem soczewkowym. Szczeliny te uk ładają się często promieniś cie podtorebkowo rozdzielając soczewkę na segmenty. Podtorebkowo występują też wodniczki · Spadek ostrości wzroku występuje gdy zmiany pojawiają się w centralnej cz ęści soczewki

§

Podtorebkową tylną (cataracta subcapsularis posterior) · Zwana też zaćmą czaszkowatą (cataracta cupuliformis) · Występuje w postaci ziarnistych zmętnień zlokalizowanych tu ż pod tylną torebką soczewki · Ta posta ć zaćmy, chociaż rozwija się powoli, tym niemniej od począ tku silnie upośledza wzrok, ponieważ umiejscowiona jest w tylnym biegunie soczewki · Szczególnie utrudnia prowadzenie samochodu w nocy, ponieważ rozprasza światło Postacie mieszane (głównie) · Podtorebkowo-korowe · Korowo-jądrowe

§

o

W rozwoju zaćmy starczej wyróżniamy zaćmę początkową (cataracta incipiens). § W wyniku zmian zwyrodnieniowych soczewki dochodzi do wzrostu ciśnienia osmotycznego i zwiększenia objętości soczewki wskutek wchłaniania wody (zaćma p ęczniejąca – cataracta infumescens), co powoduje uwypuklenie soczewki do przodu (i może być przyczyną jaskry wtórnej przez zablokowanie ką ta przesą czania i źrenicy). § Gdy zmiany zwyrodnieniowe dotyczą wszystkich warstw soczewki, występuje zmętnienie ca łej soczewki (zaćma dojrzała – cataracta matura, cataracta totalis). § Zmiany zwyrodnieniowe mogą doprowadzić do rozpłynięcia się warstwy korowej soczewki i powstania zaćmy przejrzałej (cararacta hypermatura) zwanej zaćmą Morgagniego. · W za ćmie tej w zmętnia łej pó łpłynnej korze stwardnia łe jądro soczewki opada na jej dno.

V2

- 16 -

© Copyright by $taś

·

Inną postacią zaćmy przejrza łej jest zaćma przejrzała obkurczona. o Zmiany zwyrodnieniowe nab łonka i torebki soczewki powodują, że staje się ona przepuszczalna i p łynne masy korowe przedostają się na zewnątrz soczewki. o Objętość soczewki się zmniejsza, torebka ulega pomarszczeniu, w dolnej cz ęś ci soczewki widoczne jest brunatne jądro o nieregularnych obrysach, w pozosta łych częś ciach soczewki znajdują się białawe z łogi wapnia.

§

W wyniku nieleczonej za ćmy dochodzi do zwapnienia soczewki lub zawartość soczewki prawie w całoś ci wydostaje si ę na zewną trz i pozostaje tylko torebka soczewki

· ·

·

W preparacie histologicznym uderzają zmiany nab łonka soczewki. Komórki nabłonka mogą ulegać martwicy, powiększeniu lub metaplazji włóknistej Zarówno fragmenty zwyrodniałych mas soczewki jak i makrofagi, które je pożerają na zewną trz soczewki, mogą blokować przepływ płynu w kącie przesą czania, co prowadzi do wtórnej jaskry fakolitycznej (glaucoma secundarium phacolyticum) Przenikające na zewną trz torebki substancje mogą być przyczyną zapalenia anafilaktycznego przedniego odcinka błony naczyniowej (uveitis phacoanaphylactica) Leczenie o Współczesne leczenie za ćmy polega na zewną trzkomórkowym chirurgicznym usuni ęciu zmętniałej soczewki (metoda wypchnięcia jądra lub przez fakoemulsyfikację ultradźwiękami i wyssanie rozdrobnionych mas soczewkowych) i wprowadzeniu sztucznej soczewki wewną trzgałkowej. o Stan po wszczepieniu sztucznej soczewki określamy mianem: pseudophakia o Późnym powikłaniem tych zabiegów może być zmętnienie tylnej torebki soczewki

·

Zaćma nabyta wtórna
· · Cataracta acquista secundaria Przyczyny: o Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, tężyczka) o Niektóre choroby skóry (sleroderma, dermatitis atopica) o Przenikające urazy mechaniczne, chemiczne o Uszkodzenie przez promieniowanie mikrofalowe, ultrafioletowe, jonizujące o Jako powikłanie innych chorób oka: § Choroby zaburzające metabolizm soczewki (uveitis, glaucoma), § długotrwałe odwarstwienie siatkówki, § nowotwory wewną trzgałkowe) Długotrwałe stosowanie steroidów i niektórych innych leków

o

V2

- 17 -

© Copyright by $taś

§

Wywołują tzw. zaćmę toksyczną

·

Zaćma resztkowa o To pozosta łości przedniej torebki soczewki po samoistnej resorpcji lub pozatorebkowym usunięciu zaćmy o Gdy nab łonek podtorebkowy pozostanie nieusunięty, wówczas tworzą się na obwodzie nieprawidłowe w łókna soczewki mi ędzy tylną torebką soczewki i pozostałościami przedniej torebki. Powstaje pierścieniowate zmętnienie (tzw. pierścień Soemmeringa)

Siatkówka
Choroby nienowotworowe

Retinopatia wcześniaków
· · · Inaczej: w łóknisty rozrost pozasoczewkowy (fibroplasia retrolenticularis), Rozwija się u wcześ niaków o ma łej masie urodzeniowej, poddanych tlenoterapii w inkubatorze Niedojrzałe naczynia u wcześniaka są najbardziej wrażliwe na toksyczne działanie nadmiernych stężeń tlenu i ulegają obliteracji. Obwodowa część siatkówki, która w warunkach prawidłowych jest nieunaczyniona do końca życia płodowego, pozostaje nieunaczyniona nadal.

·

Fazy retinopatii wcześ niaków: o Wazoobliteracyjna § dochodzi do czynnościowego skurczu, a następnie do zmian strukturalnych niedojrzałych naczyń siatkówki, co uniemo żliwia jej unaczynienie § Jedną z przyczyn jest zahamowanie produkcji naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) przez zbyt duże stężenie tlenu, co wywołuje apoptozę komórek śródbłonka. o Wazoproliferacyjna § Bo obniżenie stężenia tlenu pobudza produkcję VEGF w nieunaczynionwej, ischemicznej cz ęści siatkówki § Neowaskularyzacja rozpoczyna się na granicy mi ędzy unaczynioną i nieunaczynioną siatkówką. § Nowo tworzone naczynia przenikają przez błonę graniczną wewnętrzną siatkówki i wnikają do ciała szklistego. Bliznowacenia (występuje u 15-20%) § Włóknista unaczyniona tkanka przemieszcza się do przestrzeni pozasoczewkowej (fibroplasia retrolentalis) à dochodzi do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki, przemieszczenia plamki w stronę skroniową i ślepoty. § W siatkówce mogą być obecne ogniska krwotoczne

o

·

Większość przypadków ulega samoistnej regresji, a na dnie oka pojawiają się prawidłowe naczynia przekraczające granicę między unaczynioną i neiunaczynioną częś cią siatkówki.

Retinopatia ciężarnych
· · · Retinopathia gravidarum Może wystąpić w zatruciu ciążowym (gestozie) i jest następstwem ostrego nadciśnienia tętniczego Na dnie oka występuje: § skurcz tętniczek, § ogniska mikrozawałów w obszarze choriocapillaris § obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Po opanowaniu zatrucia ciążowego objawy mogą ulegać ca łkowitej regresji

·

V2

- 18 -

© Copyright by $taś

Retinopatia cukrzycowa
· · · Retinopatia proliferacyjna w okresie 5-15 lat od począ tku choroby A nieproliferacyjna > 10 lat Oprócz retinopatii u cukrzyków też: o o

Niedowład oka, nadżerki rogówki à bo zaburzenia unerwienia Pierwotna jaskra, zapalenie przedniego odcinka oka i źrenica Argyll-Robertsona (nie reaguje na światło)

·

·

Retinopatia to następstwo przewlek łych zaburzeń krążenia i niedokrwienia spowodowanego zw ężeniem lub zamkni ęciem światła tętniczek siatkówki przez zakrzepy p łytkowe, arteriolosclerosis lub zmiany miażdżycowe tętnicy centralnej siatkówki Rozpoczyna się w obszarze tylnego bieguna ga łki ocznej

·

Retinopatia nieproliferacyjna (prosta, tła) o Zmiany typowe dla mikroangiopatii · Zwyrodnienie i zanik pericytów · Pogrubienie b łony podstawnej przez szkliste z łogi (g łównie kolagenu IV) · Zwiększona przepuszczalność śródbłonka à przesi ęk składników osocza à makulopatia cukrzycowa to najcz ęstsza przyczyna obniżenia ostrości wzroku (DM2) · Szkliwienie tętniczek · Strefy braku perfuzji w krążeniu w łośniczkowym · Poszerzenie światła żyłek siatkówki i inne nieprawidłowości przepełnionych krwią żył

·

Retinopatia proliferacyjna o Powstaje w wyniku długotrwa łego niedotlenienie siatkówki dużego stopnia, które wyzwala produkcję VEGF à neowaskularyzacja i fibroplazja à jednak nowe naczynia są niedorobione, s łabe à łatwo krwotoki o Naczynia te proliferują à patologicznie zespalają błonę graniczną wewnętrzną i cia ło szkliste à powstają krwotoki przedsiatkówkowate (półksiężyc) o krwotoki wewną trz ciała szklistego o Proliferacji naczyń towarzyszy fibroplazja o Rozpoczyna się w okolicy tarczy nerwu wzrokowego

Irydopatia cukrzycowa
· · Iridopathia diabetica Następstwem tworzenia się rozległych stref bezperfuzyjnych siatkówki, które również przekraczają ku centrum łuki naczyniowe, jest rozplem naczyń i tkanki łącznej w łóknistej w tęczówce (rubeosis iridis) i w kącie przesączania è è wywołuje to jaskrę wtórną neowaskularną (glaucoma secundarium neovascularis) Konsekwencje rozplemu naczyń i tkanki włóknistej (b łona naczynowo-włóknista): o utworzenie zrostów między tęczówką a rogówką (zrosty obwodowe przednie) o zrosty mi ędzy tęczówką i soczewką (zrosty tylne). o krwotoki do przedniej komory oka (hyphaema) z niedojrzałych nowych naczyń tęczówki u chorych z hiperglikemią dochodzi do odkładania się glikogenu w komórkach nab łonka barwnikowego tęczówki à odpowiada to za rozproszenie pigmentu tęczówki, które spotyka się u chorych na cukrzycę

·

·

Zaćma cukrzycowa
· · · · Cataracta diabetica U osób starszych chorych na cukrzyc ę zaćma starcza występuje częściej, wcześ niej i szybciej dojrzewa Właściwa zaćma cukrzycowa występuje u chorych (dzieci i młodzieży) z cukrzycą typu 1 w postaci zmętnień podtorebkowych typu płatków śniegu, które szybko zagęszczają się U dzieci w ciągu kilku dni, a u młodzieży w kilka tygodni może powstać za ćma całkowita. o przyczyną zmian jest gromadzenie się w soczewce sorbitolu (który powstaje z glukozy), z następowym wzrostem ciśnienia osmotycznego i zwiększonym uwodnieniem soczewki. § Oprócz tego występuje powiększenie soczewki à wzrost jej współczynnika załamania è nagła przejściowa krótkowzroczność (czasem to pierwszy sygnał nierozpoznanej cukrzycy) o Po uregulowaniu glikemii może dojść do ustąpienia zmętnienia soczewki.

V2

- 19 -

© Copyright by $taś

Retinopatia w przebiegu nadciśnienia tętniczego
· Progresja zmian: o Ogniskowy skurcz tętniczek siatkówki è (przy przewlekłym nadciśnieniu) rozsiane szkliwienie tętniczek (typu szkliwienia homogennego lub typu łusek cebuli) è stwardnienie i pogrubienie ich ścian (arteriolosclerosis) è è zw ężenie światła tętniczek è zaburzenia przep ływu krwi Zmiany o

·

Objaw Gunna § w miejscu skrzyżowania stwardniałej tętniczki z żyłką powstaje wrażenie wygięcia, spłaszczenia lub zwężenia żyłki z pozornym przerwaniem prądu krwi Objaw miedzianego drutu § pogrubiałe, s łabo przejrzyste ściany tętniczek tracą swój falisty kszta łt, prostują się, a jednocześnie zmniejszają widoczność zw ężonego strumienia krwi à przybierają kolor pomarańczowy Objaw srebrnego drutu § gdy nie widać już przep ływającej krwi w zeszkliwiałych tętniczkach Kłębki waty § Ograniczenie przep ływu w tętniczkach przedw łosowatych à liczne mikrozawały w siatkówce à to widoczne jako kłębki waty o W tych miejscach grupy aksonów komórek zwojowych ulegają rozszerzeniu wskutek przerwania przepływu aksoplazmy à nazywamy je cia łkami cytoidnymi Uszkodzenie bariery krew siatkówka § Krwotoki płomykowate § Żółtawe ogniska tzw. wysi ęków twardych widoczne w tylnym biegunie oka lub promieniś cie ułożone wokół dołka środkowego (objaw gwiazdy) Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (w złośliwej fazie nadciśnienia) Wysiękowe odwarstwienie siatkówki – pod koniec z łośliwego nadciśnienia

o

o

o

o

o o

·

Czterostopniowa klasyfikacja kliniczna o Stopień 1 o Stopień 2 § Wyraźne uogólnione zw ężenie tętniczek z ogniskowym skurczem tętniczek o Stopień 3 § Obraz retinopathia hypertonica maligna à czyli te objawy opisane wyżej… bez obrzeku tarczy nerwu wzrokowego i odwarstwienia Stopień 4 § Do objawów dołącza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

o

Retinopatia barwnikowa
· · · Retinopathia pigmentosa, retinitis pigmentowa Jest dziedziczna Zmiany zwyrodnieniowe manifestują się utratą fotereceptorów (komórek pręciko- i czopkonośnych), której towarzyszy ogniskowa proliferacja komórek nab łonka barwnikowego siatkówki. o Komórki te migrują do obszarów części nerwowej siatkówki (czyli do pierwszych z tych 10 warstw), gdzie mog ą tworzyć ogniskowe skupienia. · Budowa histologiczna siatkówki · Idąc od środka ga łki ocznej na zewną trz wyróżniamy 10 warstw · Warstwa o „9” à warstwa pręcików i czopków o „10” à warstwa barwnikowa )nabłonek barwnikowy, który leży na b łonie podstawnej naczyniówki)

·

Morfologia o Histologicznie widoczne są tylko nieliczne fotoreceptory (komórki wzrokowe). Komórki nabłonka barwnikowego wywędrowują do innych warstw siatkówki. o Wokół drobnych rozga łęzień naczyniowych siatkówki widoczne są złogi melaniny, które ostatecznie mog ą pokrywać ca łe dno oka. o Naczynia krwionośne siatkówki są silnie zwężone. o Na wewn ętrzną powierzchnię tarczy nerwu wzrokowego narasta b łona glejowa, co powoduje widoczne oftalmoskowowo tzw. woskowe zbledni ęcie tarczy nerwu wzrokowego

V2

- 20 -

© Copyright by $taś

·

Objawy kliniczne o Ślepota zmierzchowa o Postępują ce koncentryczne zw ężenie się pola widzenia o Stopniowa obustronna i symetryczna utrata widzenia obwodowego (tzw. lunetowe pole widzenia) o Czasami dochodzi nawet do ś lepoty

Zwyrodnienie plamki
· · Degeneratio maculae Zmiany zwyrodnieniowe plamki prowadzą do utraty widzenia centralnego o Oprócz tego może wystąpić widzenie prostych linii jako linii falistych lub zniekszta łconych Przyczyny o proces starzenia się à najczęś ciej o toksyczne działanie niektórych leków, o promieniowanie nadfioletowe, o zaburzenia genetycznie uwarunkowane · mutacje w genie ABCR odpowiedzialnym za specyficzny dla komórek fotoreceptorowych transport wiążący ATP Plamka ze znajdującym si ę w jej środku dołkiem środkowym, jest miejscem, które odbiera obraz z najwyższą rozdzielczością. o Charakterystyka dołka środkowego · grubość siatkówki jest tutaj znacznie mniejsza (tylko 5 warsw) · występują w nim jedynie komórki czopkonośne. · nie ma naczyń à zależny od naczyń naczyniówki

·

·

·

Starcze zwyrodnienie plamki (degeneratio maculae senilis), o To najczęstsza przyczyną utraty widzenia, aż do praktycznej ślepoty w łącznie o Objawy kliniczne manifestują się zwykle po 50-60 rż o Zmiany są obustronne, jednak powstają niejednocześ nie

·

Morfologia · Postać atroficzna , inaczej postać sucha (degeneratio maculae atrophica), · · · To najwcześniejsza zmiana Występuje u 80-90% w błonie Brucha drobne zgrubienia, tzw. druzy. o powstają one w następstwie apoptozy i innych zmian nab łonka barwnikowego siatkówki. o gdy druzy są dużych rozmiarów, dochodzi do odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki od błony Brucha i od lamina choriocapillaris naczyniówki, która jest niezb ędna dla prawidłowego utlenienia i metabolizmu zewn ętrznych warstw siatkówki zmiany obliteracyjne naczyń włosowatych naczyniówki zanik nabłonka barwnikowego o W okolicach tego zaniku dochodzi do zwyrodnienia metabolicznie fotoreceptorów. utrata pigmentu.

· ·

zależnych od niego

· ·

Postać tarczowata (degeneratio maculae disciformis) · · powstaje w wyniku niedotlenienia zewnętrznych warstw siatkówki, co indukuje neowaskularyzację w obrębie lamina choriocapillaris naczyniówki. · Nowe naczynia proliferują i przez otwory w uszkodzonej (w trakcie zmian zachodzących w postaci atroficznej) b łonie Brucha przedostają się do przestrzeni podsiatkówkowej, gdzie tworzy się podsiatkówkowa błona naczyniowa (tarczka). · Nowo powsta łe niedojrza łe naczynia są źródłem przesi ęków surowiczych oraz krwotoków podsiatkówkowych (postać wysiękowa – exsudativa) è prowadzi to do odwarstwienia nabłonka barwnikowego è następuje szybki i duży spadek ostrości wzroku · · Potem następuje organizacja zmian krwotoczno-przesiękowych z wytworzeniem tkanki łącznej w łóknistej, która tworzy blizn ę w miejscu plamki. Jednocześnie dochodzi do ogniskowej proliferacji nabłonka barwnikowego siatkówki i zmian zwyrodnieniowych w neuronach siatkówki.

V2

- 21 -

© Copyright by $taś

Odwarstwienie siatkówki
· · Odwarstwienie siatkówki jest częstą przyczyną ś lepoty. Komórki nabłonka barwnikowego siatkówki spoczywają na blaszce podstawnej naczyniówki (dość silnie z nią związane), a z drugiej strony niezbyt ściśle po łączone są z warstwą pr ęcików i czopków o na granicy między warstwą pręcików i czopków a nabłonkiem barwnikowym siatkówki można nawet mikroskopowo zobaczyć szczelinę (może się tam np. zbierać płyn – przesięk, krwotok) à w łaśnie tam dochodzi do odwarstwienia siatkówki 3 główne typy odwarstwienia siatkówki o Odwarstwienie siatkówki otworopochodne (Ablatio retinae rhegmatogenes) § Inaczej nazywane: · odwarstwienie siatkówki z przerwania · samoistne, idiopatyczne odwarstwienie § Powstaje gdy uszkodzenie lub przedarcie siatkówki umożliwia wtargnięcie p łynu ciała szklistego pod siatkówkę. · Choć w większości wypadków takie otwory nie prowadzą do odwarstwienia bo są szybko zamykane przez (prawidłowe) ciało szkliste § Odwarstwienie to ułatwiają więc zmiany zwyrodnieniowe ciała szklistego i obwodowej cz ęści siatkówki. o Odwarstwienie siatkówki trakcyjne ( Ablatio retinae e tractione) § spowodowane pociąganiem siatkówki w kierunku środka przez zrosty siatkówki z ciałem szklistym · proces ten zachodzi, gdy w obwodowych cz ęściach cia ła szklistego wytworzyły si ę błony włókniste lub glejowe, a mo że to mieć miejsce w: o proliferacyjnej fazie retinopatii cukrzycowej, o w retinopatii wcześniaków o jako następstwa § urazów penetrujących ga łkę, § zakażenia śródgałkowego § okulistycznych zabiegów chirurgicznych · o Może być powikłaniem odwarstwienia otworopochodnego

·

Odwarstwienie siatkówki wysiękowe (Ablatio retinae exsudativa) § Powstaje na skutek zbierania się płynu mi ędzy siatkówką sensoryczną (czyli bardziej wewnętrznych warstw siatkówki) a nabłonkiem barwnikowym (który jest najbardziej zewn ętrznie), § Ma to miejsce w: · czerniaku złośliwym · naczyniaku naczyniówki, · zapaleniu naczyniówki · w przebiegu złośliwej fazy nadciśnienia tętniczego · w zatruciu ciążowym

·

Morfologia o Po oddzieleniu nabłonka barwnikowego i fotoreceptorów dochodzi do zaburzenia metabolizmu fotoreceptorów, gdyż utrudniona zostaje wymiana tlenu i sk ładników odżywczych z naczyniówki è dochodzi do zwyrodnienia fotoreceptorów i zwyrodnienia wodniczkowego w warstwie splotowatej zewn ętrznej. § Tworzą się większe torbiele w przestrzeni międzykomórkowej o Odwarstwieniu siatkówki towarzyszyć może proliferacja gleju i nab łonka barwnikowego. o W nieleczonym odwarstwieniu siatkówki dochodzi do zmian proliferacyjnych w ciele szklistym i siatkówce (proliferactio vitrea-retinalis) Klinika o o o

·

Na dnie oka widoczny jest szarobiaławy p ęcherz uniesionej siatkówki Ubytek pola widzenia w kwadrantach przeciwległych do odwarstwionej okolicy Przy otworopochodnym odwarstwieniu górnej cz ęści siatkówki (najcz ęś ciej ma to miejsce w górnoskroniowym kwadrancie dna oka) płyn pod siatkówką opada siłą ciężkości w dół odwarstwiając obszar plamki, co powoduje gwałtowny spadek ostrości wzroku.

Zmiany siatkówki w zakażeniu HIV
· · · zmiany chorobowe tylnego odcinka oka występują na ogół w IV stadium rozwoju zakażenia HIV (zakażenie objawowe) są spowodowane pierwotnym uszkodzeniem naczyń (najczęś ciej) albo zakażeniami oportunistycznymi siatkówki. Występuje tutaj: o Mikroangiopatia siatkówki · To począ tkowe zmiany · Manifestuje się klinicznie obecnością na dnie oka tzw. k łębków waty. · Obecność mikroangiopatii wskazuje na duże prawdopodobieństwo rozwoju AIDS

V2

- 22 -

© Copyright by $taś

o

Zapalenie siatkówki cytomegalowirusowe (retinitis cytomegaloviralis) · W późniejszym stadium choroby · Uważa się go niemal za typowy objaw AIDS · Najczęściej występuje jednostronnie (80%) i poprzedzają je objawy mikroangiopatii siatkówkowej pod postacią licznych „k łębków waty” · W miarę progresji choroby dochodzi do zmian martwiczo–krwotocznych, a następnie powstaj ę włóknisto-glejowe blizny · Cytometalowirusowe zapalenie siatkówki obserwuje si ę też: · w stanach immunosupresji po transplantacji szpiku, nerek lub innych narządów · w przebiegu chemioterapii nowotworów

Niedrożność naczyń zaopatrujących siatkówkę
· Naczynia zaopatrujące siatkówkę mogą zostać zamknięte przez: o zakrzep, · miażdżyca naczyń, · cukrzyca, · rozsiane wykrzepianie wewną trznaczyniowe, · olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń. o zator, · · ·

w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, zakrzepach przyściennych w sercu, zaawansowanej miażdżycy naczyń

o o

ucisk z zewną trz skurcz · w migrenie lub retinopatii nadciśnieniowej

·

Morfologia o Zamknięcie pnia tętnicy środkowej siatkówki · Zatory lokalizują się zwykle na poziomie blaszki sitowej. · Zaniewidzenie przejściowe (amaurosis fugax) · Jest to krótkotrwa łe (2-3 minuty) jednostronne zamglenie lub utrata widzenia. o Objawom tym może towarzyszyć krótkotrwa ły, nieznaczny przeciwstronny, a następnie może wystąpić ból g łowy. ·

niedow ład

Spowodowane może być przez: o bardzo drobne zatory rozga łęzień tętnicy środkowej siatkówki o niewydolność tętnicy szyjnej wewn ętrznej powodujące przejś ciowe niedokrwienie § tętnica szyjna wewn ętrzna à tętnica oczna à tętnica środkowa siatkówki § amaurosis fugax może być wczesnym sygna łem niewydolności tętnicy szyjnej wewn ętrznej

· ·

·

W następstwie zamknięcia pnia tętnicy środkowej siatkówki powstaje niedotlenienie i obrzęk siatkówki widoczny jako zblednięcie dna oka. Na tle bladego dna oka zwraca uwagę wiśniowa plamka odpowiadająca dołkowi środkowemu, który zachowuje swoją barwę, gdyż jest zaopatrywany przez naczynia rzęskowe za pośrednictwem lamina choriocapillaris. Średnica tętniczek siatkówki jest znacznie zwężona.

o

Zator w odgałę zieniu tętnicy środkowej · wywołuje niedotlenienie, obrzęk i zbledni ęcie odpowiedniego obszaru siatkówki. · Ponieważ ciśnienie wewną trznaczyniowe w obszarze niedokrwiennym jest niskie, ogniska krwotoczne są niewielkie (w przeciwieństwie do następstw zamkni ęcia odpływu żylnego). · Ostatecznie powstaje ubytek pola widzenia w odpowiednim wycinku dna oka Zamknięcie pnia żyły środkowej siatkówki (occlusio venae centrali retinae) · Jest spowodowane zmianami zakrzepowymi · Do zmian zakrzepowym naczyń żylnych siatkówki mogą doprowadzić różne przyczyny · Klasyczna triada Virchowa (uraz ściany naczynia + nadmierna krzepliwość krwi + zastój, zwolniony przep ływ krwi)

o

· ·

Do powstawania zakrzepów predysponują zmiany składu krwi w posocznicy i niektórych chorobach krwi, niekiedy stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych Utrudnienie odpływu żylnego o z oczodołu à powodem np. guzy oczodołu, o z ga łki ocznej à powodem np. jaskra

V2

- 23 -

© Copyright by $taś

o

ucisk naczyń żylnych w miejscach skrzyżowań ze stwardniałymi tętniczkami oraz tuż za blaszką sitową nerwu wzrokowego à prowadzi to do zwolnienia prądu krwi, wirów i uszkodzenia śródbłonka Zamknięcie odpływu żylnego wywołuje: § zastój à wzrost ciśnienia w naczyniach żylnych i włosowatych à naczynia te ulegają rozszerzeniu, a śródbłonek zostaje niedotleniony è è · Występują przesięki i krwotoki (p łomykowe) w siatkówce. · Pojawia się obrzęk siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego. · Obrzęk siatkówki dodatkowo utrudnia przep ływ żylny

o

·

Klinika o

Ponieważ neurony siatkówki są niezwykle wrażliwe na niedotlenienie, zamkni ęcie pnia tętnicy środkowej siatkówki powoduje nagłą, bezbolesną ca łkowitą ślepotę (chyba że zatrzymanie krążenia trwało bardzo krótko). Częściowe zamknięcie pnia żyły środkowej · Częściej występuje · dochodzi tutaj tylko do niewielkiego obrz ęku plamki i tarczy nerwu wzrokowego · Mierne obniżenie ostrości wzroku. · Funkcja neuronów pozostaje zachowana i w połowie przypadków zmiany cofają się ca łkowicie. Całkowite zamkni ęcie żyły środkowej · Doprowadza do znacznego spadku ostrości wzroku. · Przebieg kliniczny zwykle powik łany przez: · neowaskularyzację, · rubeosis iridis, · wtórna jaskra neowaskularna (tzw. jaskra 100-dniowa) o występuje w 2-3 miesiące po incydencie zamkni ęcia żyły

o

o

Pasma naczyniaste
· · To widoczne na dnie oka szaro-brunatne nieregularne linie ułożone promieniście wokół tarczy nerwu wzrokowego i biegnące na obwód. Powstają w wyniku pęknięć b łony Brucha (blaszka podstawna naczyniówki) spotykanych w przebiegu niektórych chorób, np. w pseudoxanthoma elasticum, w chorobie Pageta ko ści. Szczeliny w błonie Brucha mogą wywo łać zmiany w sąsiadującym z nią nabłonku barwnikowym siatkówki oraz w lamina choriocapillaris naczyniówki

·

Nowotwory

Siatkówczak
· Retinoblastoma

Ciało szkliste
Krwotok do ciała szklistego
· · Haemophthalmus Wyróżniamy krwotok o Pourazowy o Spontaniczny § W 50% - spowodowany zmianami w naczyniach siatkówki w przebiegu cukrzycy, § W 30% - spowodowany zmianami wstecznymi w siatkówce i ciele szklistym

V2

- 24 -

© Copyright by $taś

o

Krwotok podpajęczynówkowy w ok. 1/3 przypadków jest również przyczyną przedsiatkówkowych krwotoków wewnątrzga łkowych (które mogą tez przebić się do ciała szklistego)

·

Klinika o o o

Drobne krwotoki powodują pojawienie się mętów w polu widzenia, większe krwotoki mogą przes łonić cz ęść pola widzenia. Resorpcja wylewów krwotocznych w ciele szklistym następuje bardzo powoli i zmiany krwotoczne mogą ulega ć organizacji

Nerw w zrokow y
Tarcza zastoinowa
· · · · Papilloedema, oedema papillae Zwana też neuropatą zastoinową To neuropatia obrzękowa wywo łana wyłącznie przez wzrost ciś nienia wewną trzczaszkowego Między przestrzenią międzypochewkową nerwu wzrokowego i wewnątrzczaszkową przestrzenią podpajęczynówkową istnieje wolny przepływ p łynu mózgowo-rdzeniowego è wzrost ciśnienia CSF przenosi się na nerw wzrokowy i powoduje zaciśnięcie w łókien nerwowych p ęczka wzrokowego tuż po ich przejściu przez lamina cribrosa o Ucisk ten hamuje przep ływ aksonalny i wywołuje wtórny obrzęk włókien nerwowych , który zaciska żyłę środkową siatkówki i inne drobne żyłki tam przebiegające è wywołuje to zastój krwi w jej odgałęzieniach siatkówkowych è zastój żylny prowadzi do przerwania bariery krew-siatkówka, a następstwie do gromadzenia się płynu przesi ękowego w obrębie tarczy nerwu wzrokowego

· ·

Tarcza zastoinowa pojawia się zwykle obustronnie. Wyją tkowo, gdy guz przedniego dołu czaszki uciska na nerw wzrokowy, może po tej stronie wystąpić zanik tarczy, a po stronie przeciwnej obrzęk tarczy (objaw Fostera-Kennedy’ego – występujący z tym objawem jednoczesny zanik węchu przemawia za guzem z nerwu węchowego) Wyróżnia się trzy stadia rozwoju tarczy zastoinowej o Tarcza zastoinowa począ tkowa § Charakteryzuje ją obrzęk i przekrwienie, co powoduje zatarcie granic tarczy § Widać ponadto poszerzenie naczyń żylnych, a na brzegu tarczy drobne p łomykowate ogniska krwotoczne § Prawidłowa ostrość wzroku o Tarcza zastoinowa rozwinięta § Ostrość wzroku jest prawidłowa lub nieznacznie obniżona § Tarcza uniesiona ponad poziom dna oka i przekrwiona § Nie widać już fizjologicznego zagłębienia tarczy ani jej granic § W obrębie tarczy i przylegających części siatkówki pojawiają się płomykowate krwotoki, „kłębki waty” oraz „wysięki twarde” § Warto zapami ętać ż e zachowana ostrość wzroku jest istotną cechą różnicującą obrzęk zastoinowy od obrzęku zapalnego tarczy nerwu wzrokowego. Długotrwała tarcza zastoinowa § Dochodzi do zmian zwyrodnieniowych w łókien nerwowych i rozrostu gleju § Ostrość wzroku obniża się § Tarcza pozostaje uniesiona, ale nie wida ć już ognisk krwotocznych ani rozszerzenia naczy ń § Gdy obrzęk utrzymuje się wiele miesi ęcy, dochodzi do pozastoinowego zaniku nerwu wzrokowego, w którym widoczna jest blada tarcza o nieostrych obrysach

·

o

Zapalenie nerwu wzrokowego
· · · Neuritis Są to zapalenia ostre Wyróżniamy o Zapalenie wewną trzgałkowe nerwu wzrokowego (neuritis anterior, papillitis nervi optici) § Znane tez jako neuropatia zapalna obrzękowa (neuropatia inflammatioria oedematosa), § § Wywołane przez czynniki zakaźne (np. w przebiegu zapalenia zatok lub oczodo łu), Charakteryzuje się szybko postępującym, głębokim upośledzeniem ostrości wzroku.

V2

- 25 -

© Copyright by $taś

§ o

Na dnie oka widoczny jest obrzęk i przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego

Zapalenie pozaga łkowe nerwu wzrokowego (neuritis retrobulbaris), § Czyli neuropatia zapalna pozagałkowa lub neuropatia demielinizacyjna § § § Prowadzi do demielinizacji (włókna części wewną trzga łkowej nerwu nie mają osłonek mielinowych). Etiologia schorzenia nie jest znana ale istnieje związek ze stwardnieniem rozsianym (SM), ponieważ: Pomimo że na dnie oka tarcza nerwu wzrokowego nei jest zmieniona, następuje szybki spadek ostrości wzroku

Inne neuropatie nerwu wzrokowego
· Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego o Częściej dotyczy odcinka przedniego nerwu (neurpathia optima ischeaemica anterior) niż odcinka tylnego (neuropatia optima postarior) · Przednia - występuje w przebiegu zapalenia olbrzymiokomórkowego tętnic lub np. przy miażdż ycy tętnic, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy Toksyczna neuropatia nerwu wzrokowego (neuropatia optica toxica) o Może być spowodowana przez zatrucie alkoholem metylowym, o łowiem, lekami (streptomycyna, rifampicyna, chloramfenikol) o Występuje też na skutek przewlekłego alkoholizmu i nikotynizmu

·

Zanik nerwu wzrokowego
· · Atrophia nevki optici Istotą zaniku nerwu wzrokowego jest utrata aksonów i osłonek mielinowych à W następstwie dochodzi do poszerzenia przestrzeni międzypochewkowej nerwu oraz do rozrostu gleju Typową cechą oftalmoskopową zaniku nerwu wzrokowego jest bladość tarczy o Zanik nerwu wzrokowego na tle jaskry manifestuje się charakterystycznym zagłębieniem tarczy. Podział: o Wstępujący · gdy dochodzi najpierw do uszkodzenia w łókien nerwowych siatkówki i następnie nerwu wzrokowego, o Zstępujący · gdy nerw wzrokowy jest uszkodzony w następstwie zmian patologicznych w jamie czaszki lub oczodole

· ·

·

Inny podział: o Zanik pierwotny · zwany też prostym (atrophia nerki optici simplex) · występuje w pozaga łkowym uszkodzeniu nerwu pozagałkowej), o

wzrokowego

(np.

w

neuropatii

zapalnej

zanik wtórny · to następstwo neuropatii obrzękowych, · zanik następczy jest skutkiem przewlekłych procesów zwyrodnieniowych siatkówki.

Jaskra
· Podstawy anatomii czynnoś ciowej o Ciecz wodnista która ulega sta łej wymianie, wytwarzana jest przez cia ło rzęskowe do komory tylnej ga łki ocznej, stamtąd przemieszcza się przez otwór źreniczy (mi ędzy soczewką a tęczówką) do komory przedniej oka. Stąd 90% odpływa przez kąt przesączania do zatoki żylnej twardówki (kanał Schlemma) i siateczki beleczkowej umiejscowionej w rąbku rogówki. Z zatoki żylnej twardówki przez jej liczne odgałęzienia (tzw. Żyły wodne) ciecz wodnista odpływa do żył w twardówce i do żył nadtwardówkowych. Około 10% cieczy wodnistej odpływa przez ciało rzęskowe do przestrzeni nadnaczyniówkowej i do żył naczyniówki i twardówki

·

Jaskra jest zespo łem chorób, których wspólnym mianownikiem jest: o Postępują ce uszkodzenie tarczy nerwu wzrokowego, aż do zaniku włącznie o Postępują ce charakterystyczne ubytki w polu widzenia o W większości przypadków zbyt wysokie ci śnienie wewną trzgałkowe § Za normę statystyczną uważa się 21 mmHg § Jaskra występuje wtedy, gdy ciśnienie wewną trzgałkowe jest wystarczająco wysokie dla uszkodzenia nerwu wzrokowego i wywołania innych zmian (zwyrodnienie siatkówki, obrz ęk i zmętnienie rogówki)

V2

- 26 -

© Copyright by $taś

·

W większości przypadków jaskra jest wywołana mechaniczną niedrożnością w przep ływie cieczy wodnistej, która moż e wystąpić na poziomie o Styku tęczówki i soczewki o Kąta komory przedniej o Mikrostruktury ką ta przesączania (siateczki beleczkowej) o Kanału Schlemma o Odpływu przez żyły w twardówce i żyły nadtwardówkowe Wyróżniamy o Jaskrę pierwotną § Wyróżnia się tutaj jaskrę pierwotną · Z otwartym kątem przesączania (glaucoma primarium operta angula), o zwana też jaskrą otwartego kąta lub dawniej jaskrą prostą o występuje najczęś ciej (stanowi 2/3 przypadków) o Występuje cz ęsto rodzinnie, prawie zawsze obustronnie, chociaż nie takim samym stopniu zaawansowania o Trudności odpływu cieczy wodnistej powstają w okolicy kanału Schlemma (nieznana przyczyna) § Kąt przesączania jest otwarty i wygląda prawidłowo. o Ciśnienie wewną trzgałkowej i wywołane przez nie zmiany rosną powoli (lata), co sprawia że objawy kliniczne są trudno uchwytne i ok. połowa chorych w ogóle nie jest świadoma istnienia choroby

·

·

Zamkniętego kąta (glaucoma primarium clauso angulo), o a dokładnie jaskra z zamykającym si ę kątem przesą czania (gdyż zamknięcie ką ta występuje tylko w ostrym stadium choroby) o Występuje u osób po 40rż, u których istnieją predyspozycje w budowie anatomicznej (wąski kąt komory przedniej). § W takich warunkach zamknięcie kąta przesą czania może nastąpić, gdy źrenica jest nadmiernie zwężona lub rozszerzona

§

Ostry atak jaskry (jaskra ostra – glaucoma acutum) · zostaje wywo łany przez ca łkowite zamknięcie kąta przesączania, któremu towarzyszy szybko narastające bardzo wysokie ciśnienie śródga łkowe · chory odczuwa silny ból oka i głowy (okolicy czo łowo-skroniowej), pogorszenie ostroś ci wzroku oraz widzi tęczkowe ko ła wokół źródeł światła (obrzęk rogówki) · przebyty atak jaskry może pozostawić trwałe zmiany, m.in. różnego stopnia jaskrowy zanik nerwu wzrokowego oraz zrosty przednie (które dodatkowo utrudniają przep ływ cieczy wodnistej) à dlatego jaskra ostra zamkni ętego ką ta wymaga natychmiastowego leczenia, którego celem jest zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej i ci śnienia wewną trzga łkowego

o

Jaskrę wtórną (glaucoma secundarium) § Z otwartym lub zamkniętym kątem przesączania § Ta postać jaskry występuje wspólnie z chorobami oka lub jako ich następstwo § Jest zwykle jednostronna § Do przyczyn jaskry wtórnej z otwartym kątem przesączania należą: · zapalenie przedniego odcinka ga łki ocznej (utrudniony odpływ przez przestrzenie mi ędzybeleczkowe, do których dostają się komórki zapalne i włóknik) · nowotwory · krwotoki pourazowe · przewlekłe miejscowe lub ogólne stosowanie kortykosteroidów (wywołuje zmiany w budowie beleczek) · wzrost ciśnienia żylnego w splotach nadtwardówkowych, np. w wytrzeszczu endokrynnym (utrudnia odpływ cieczy wodnistej)

V2

- 27 -

© Copyright by $taś

§

Jaskra wtórna z zamkni ętym ką tem przesączania że przebiega ć: · z blokiem źrenicy o np. w następstwie podwichnięcia soczewki, zrostów tylnych i Iris bombe spowodowanych zapaleniem przedniego odcinka b łony naczyniowej · bez bloku źrenicy o w następstwie: rubeosis iridis, zamknięcia kąta przesączania zrostami w przebiegu przewlekłych zapaleń, zniszczenia siateczki bleczkowej i/lub ciała rzęskowego

§

Jaskra złośliwa (glaucoma malignum) · powstaje przy przep ływie cieczy wodnistej w odwrotnym kierunku, tzw. Z tylnej komory oka do ciała szklistego, co przesuwa tęczówkę i soczewk ę do przodu zamykając kąt przesączania. · Jest to więc jaskra wtórna z zamkni ętym ką tem przesączania. · Może powstać jako powikłanie pooperacyjne

o

Jaskrę wrodzoną (Glaucoma congenitum) § Spowodowana jest utrudnieniem przep ływu cieczy wodnistej przez struktury anatomiczne zmienione zaburzeniami rozwojowymi. § Ujawnia się zwykle do 24 miesiąca życia i występuje cz ęściej u chłopców, zwykle obustronnie § W zespole Riegera jaskra wrodzona związana jest z dyzgenezją przedniego odcinka oka. § Zaburzenia budowy struktur anatomicznych k ą ta przesą czania uniemożliwiają odpływ cieczy wodnistej , która akumulując się doprowadza do rozdęcia elastycznych tkanek gałki ocznej ma łego dziecka. Rozmiary oka powiększają się (wole oko – buphthalmus). Zmianom tym towarzyszą światłowstr ęt i łzawienie oraz zmętnienie rogówki

Jaskrowy zanik nerwu wzrokowego
· · Athrophia glaucomatosa nervi optici Nie wiadomo dok ładnie, w jaki sposób podwyższone ciśnienie wewnątrzga łkowe doprowadza do zwyrodnienia komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów. Prawdopodobnie odgrywa tu rolę § mechaniczny ucisk na aksony i naczynia zaopatrują ce nerw wzrokowy § uszkodzenie komórek zwojowych na poziomie biochemicznym Morfologia o W części środkowej prawidłowej tarczy nerwu wzrokowego znajduje si ę niewielkie zag łębienie (miejsce wejś cia wiązki naczyniowej), natomiast obwodową część tarczy stanowi pierścień nerwowo-siatkówkowy, na którym zbiegają się włókna nerwowe z siatkówki. § Stosunek średnicy fizjologicznego zgłębienia do średnicy tarczy określa współczynnik c/d (cup/disc) · prawidłowo wynosi 0,3 i powinien być zbliżony w obu oczach. o Pierwszym objawem uszkodzenia jaskrowego jest zanik włókien nerwowych siatkówki, który determinuje morfologiczny wygląd tarczy. § Początkowo koncentryczne powiększenie rozmiarów zag łębienia tarczy i/lub ogniskowe zw ężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego w przynosowej cz ęści tarczy (miejsca ubytku aksonów). § Następnie pierś cień nerwowo-siatkówkowy staje si ę coraz węższy, a wspó łczynnik c/d powiększa się. § Ostatecznie w tarczy nerwu wzrokowego wida ć charakterystyczne kielichowate zag łębienie, które poszerza się do brzegu tarczy, tak że jego średnica jest niemal równa średnicy tarczy. § Towarzyszy temu · zwyrodnienie komórek zwojowych i ś cieńczenie warstwy w łókien nerwowych siatkówki. · zanik okołotarczowy siatkówki i naczyniówki.

·

·

Zmiany te powodują zanik widzenia obwodowego, a później centralnego z następową ślepotą jaskrową (glaucosis)

·

Do następstw d ługotrwa łego nadciśnienia wewną trzga łkowego należą również o zastój żylny w siatkówce, niekiedy również niedrożność żyły środkowej siatkówki o Obrzęk istoty w łaś ciwej rogówki, łuszczka zwyrodnieniowa i za ćma o Martwica tęczówki i ciała rzęskowego o Uwypuklenie rogówki lub twardówki w najsłabszych miejscach

Jaskra dokonana
o o glaucoma absolutum To postać zejś ciową wszystkich typów jaskry

V2

- 28 -

© Copyright by $taś

o

Charakteryzuje ją ślepe oko z bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (niereagującym na leki), często takie oko jest bolesne

Zanik gałki ocznej
· · · Phthisis bulbi To najczęś ciej końcowy etap zmian wywo łanych przez uraz, jaskrę i zapalenie Morfologia o Zmiany zanikowe mogą obejmować tylko wewn ętrzne struktury oka, a gałka oczna wykazuje nadal prawidłowe lub nawet większe rozmiary (atrophia excentrica np. jaskrze dokonanej), lub ga łka oczna również ulega pomniejszeniu. o Określenie phthisis bulbi stosujemy gdy: § zanik manifestuje się pomniejszoną gałką o grubej rogówce i twardówce. § Obniżenie ciśnienia wewną trzga łkowego powoduje, że: · twardówka jest pomarszczona, · rogówka spłaszczona, skurczona i nieprzejrzysta. · Siatkówka jest odwarstwiona z widocznym rozrostem gleju. · Przemieszczona soczewka wykazuje zmiany typowe dla zaćmy oraz zwapniania. · W b łonie naczyniowej obserwuje si ę zrastanie naczyń, blizny i zwapnienia. § Jeżeli phthisis bulbi jest wynikiem uprzednio przebytego panophthalmitis, wewnętrzne składniki oka są całkowicie zdezorganizowane przez zmiany bliznowate. Typową cechą dla phthisis bulbi jest metaplazja kostna nabłonka barwnikowego siatkówki (łącznie z pojawieniem si ę hematopoetycznych elementów szpiku)

§

·

Klinika o

Gałkę oczną z cechami phthisis bulbi usuwa si ę z kilku powodów § Aby zapobiegać rozwojowi czerniaka z łośliwego lub uveitis sympathica ( w zdrowym oku) § Bo dochodzi do powtarzających się krwotoków lub epizodów zapalenia błony naczyniowej § Ze względu na bóle § Ze względów kosmetycznych

Oczodół
Wytrzeszcz gałek ocznych
· · Exophthalmus Przyczyny o nadczynność tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa) à najczęściej § wytrzeszcz może też być jednostronny § Chory z wytrzeszczem mo że demonstrować hiper, hipo, lub eutyreozę § Wytrzeszcz endokrynny może być zmianą ograniczoną do tkanek oczodołu bez zaburzeń czynności tarczycy o o o o o o o Naczyniaki oczodołu Chłoniaki i inne nowotwory Rzekomonowotworowy guz zapalny, zapalenia, a także zmiany chorobowe zatok przynosowych niektóre zmiany wewną trzczaszkowe może być też następstwem urazów mechanicznych

Rzekomobłoniasty guz zapalny
· · · · · Pseudotumor inflammatorius Nieznana etiologia (podłoże immunologiczne ??) Jednostronna, rozlana, wywo łująca wytrzeszcz zmiana Klinicznie manifestuje się ciągłym bólem (zwykle przy ruchach gałki ocznej) i przekrwieniem spojówki Różnicuje się go z:

V2

- 29 -

© Copyright by $taś

o o o o

ziarniniakiem Wegenera, SLE, guzkowym zapaleniem naczyń, chłoniak z łośliwy oczodołu

Chłoniaki złośliwe i rozrosty limfocytarne
· Z punktu widzenia patomorfologicznego guzy limfocytarne oczodołu i przydatków oka podzielić można na: o Chłoniaki złośliwe (ok. 50%) · To najczęstszy nowotwór złośliwy oczodołu · Zwykle to chłoniaki rozlane z komórek B, o ma łym stopniu z łośliwości · Rozwijają się podstępnie bez ostrych objawów, powstaje powoli wytrzeszcz · Zwykle u osób >50 rż · U dzieci bardzo rzadko chłoniak tej okolicy (ewentualnie ch Burkitta) · · Chłoniak oczodołu najcz ęściej umiejscowiony jest w górnych kwadrantach oczodo łu Wstępne rozpoznanie za pomocą celowanej BAC z wykorzystaniem TK

o o

Łagodne rozrostu limfocytarne Atypowe rozrosty limfocytarne

Inne pierwotne zmiany guzowate oczodołu
· · U dzieci 2/3 zmian chorobowych są to guzy niez łośliwe, podczas gdy u dorosłych jest odwrotnie Najczęstsze guzy oczodo łu u dzieci to: o Naczyniaki włosowate (haemangioma capillare) o Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis) o Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma – RMS) · To najczęstszy nowotwór złośliwy oczodołu u dzieci · Szybko narastający jednostronny wytrzeszcz · Histologicznie najcz ęściej występuje RMS embryonale, który makroskopowo może rosnąć w postaci RMS botryoides

·

Najczęstsze zmiany oczodołu wymagające intensywnej diagnostyki różnicowej u dorosłych to o Oftalmopatia tarczycowa o Chłoniaki złośliwe i rozrosty limfocytarne o Rzekomonowotworowy guz zapalny o Histiocytoma fibrosum o Haemangioperticytoma o Haemangioma cavernosum (u dzieci nie występuje) 5% nowotworów oczodo łu stanowią oponiaki (mogą one wywodzić się z opony pajęczej cz ęś ci oczodołowej nerwu wzrokowego lub mogą wnikać do oczodołu z jamy czaszki)

·

Nowotwory gruczołów łzowych
· Najczęstszym nowotworem gruczo łów łzowych jest adenoma pleomorphum

Przerzuty nowotworowe do oczodołu
· Najczęstsze przerzuty nowotworowe do oczodołu o U mężczyzn à przerzuty raka płuca, o U kobiet à przerzuty raka sutka, o U dzieci neuroblastoma, rzadziej mięsak Ewinga i guz Wilma

V2

- 30 -

© Copyright by $taś

Przerzuty nowotworowe do gałki ocznej
o o o występują one cz ęściej niż pierwotny czerniak złoś liwy naczyniówki Ze względu na bogate unaczynienie tylnego odcinka oka przerzuty w tej okolicy występują znacznie cz ęściej niż w przednim odcinku Najczęściej obserwujemy przerzuty do naczyniówki (ok. 50%), szczególnie w okolicy plamki, nieco rzadziej (44%) do oczodołu Najcz ęstszym ogniskiem pierwotnym przerzutów do gałki ocznej (po wyłą czeniu chłoniaków i białaczek) jest rak sutka (40-50%) i rak p łuca (25-30%)

o

o o

Przerzut do ga łki ocznej może być pierwszym objawem symptomatycznego nowotworu Przerzuty okulistyczne zwiastują terminalny etap choroby nowotworowej · (przeżycie 7 miesięcy dla chorych z przerzutami wewną trzgałkowymi i ok. 15 miesięcy z przerzutami do oczodołu)

V2

- 31 -

© Copyright by $taś

Ośrodkowy układ nerwowy

Zmiany morfologiczne w neuronach Astrocyty Komórki wyściółki Obrzęk mózgu (oedema cerebri)

Ropniak nadtwardówkowy (empyema epidurale)
Zapalenia wirusowe

Wady wrodzone

Tarń dwudzielna otwarta i przepuklina oponowa lub oponowo-rdzeniowa Tarń dwudzielna utajona (Spina biffida occulta) Stożek końcowy uwięziony Torbiel neuroeneralna Dysgrafia brzuszna Diastematomyelia Jamistość rdzenia (syringomyelia) Zespół Dandy’ego – Walkera Zespół Arnolda-Chiariego

Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon Kleszczowe zapalenie mózgu Zapalenie mózgu spowodowane HIV-1 Postępująca wieloogniskowa encefalopatia – PML Podostre stwardniejące zapalenie mózgu (SSPE) Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) Stwardnienie rozsiane (SM) Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia Ostre zamartwicie krwotoczne zapalenie mózgu i rdzenia typu Horsta Mielinoliza środkowa mostu

Zapalenia grzybicze Podostre encefalopatie gąbczaste (choroby prionowe)

Choroby demielinizacyjne

Wady wrodzone przodomózgowia Urazy

Gł adkomózgowie (Lissencephalia)

Urazy okołoporodowe Urazy czaszkowo-mózgowe

Choroby zwyrodnieniowe

Choroby naczyniopochodne

Niedokrwienie całkowite Niedokrwienie miejscowe

Krwotok wewną trzczaszkowy

Krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale) Krwiak podtwardówkowy (subdurale) Krwotok mózgowy Krwotoki podpajęczynówkowe (h. subarachnoideals)

Choroba Alzheimera Choroba Parkinsona Choroba Picka Postępujące porażenie nadjądrowe Choroba Huntingtona (HD)

Zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowe Choroby zwyrodnieniowe neuronu ruchowego

Stwardnienie boczne zanikowe (SLE)

Choroby metaboliczne uk ładu nerwowego Leukodystrofie (LD)

Inne choroby naczyniopochodne

Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia wielozawałowa Mózgowa angiopatia amyloidowi (konfofilna) à CAA

Zapalenie opon i mózgu Zapalenia bakteryjne

Leukodystrofia metachromatyczna Choroba Kraabego Adrenoleukodystrofia (ALD) Choroba Pelizaeusa-Merzbachera Choroba Canavan Choroba Alexandra

Ropne zapalenie opon mózgowych (Leptomeningitis purulenta) Ropień mózgu (abscessus cerebri) Ropniak podtwardówkowy (empyema subdurale)

Encefalopatie mitochondrialne Zespoły metaboliczne pierwotnie uszkadzające istotę szarą Zatrucia

Zatrucia tlenkiem węgla Zatrucie cyjankami Zatrucie związkami fosforu

Ośrodkowy układ nerwowy

Zmiany morfologiczne w neuronach · Ostre uszkodzenie neuronów o W następstwie niedotlenienie, w korze mózgowej i móżdżku, po upływie kilkunastu godzin od jego wystąpienia pojawiają się tzw. Czerwone neurony, czyli neurony o silnie eozynochłonnej, homogennej cytoplazmie, obkurczone, z piknotycznym jądrem. Zanika substancja Nissla (tigroliza) Zanik prosty neuronów o Objawia się zmniejszeniem ich liczby w poszczególnych okolicach mózgu dotkniętych chorobą o Zanikom neuronów często towarzyszy satellitoza okołoneuronalna Zwyrodnienie transsynaptyczne o Związane z uszkodzeniem znacznej liczby połączeń wstępujących, czego następstwem będzie zwyrodnienie komórek nerwowych j ądra przyjmującego bodźce Zmiany morfologiczne w cytoplazmie neuronów ulegających uszkodzeniu o Ciałka wtrętowe (na skutek dysfunkcji lizosomów chyba) § Ciałka Negriego à w ścieklizna -1-

·

·

·

© Copyright by $taś

o o o

W chorobie Alzheimera wykrywamy w cytoplazmie komórek nerwowych zbitki neurofibryli W chorobie Parkinsona w komórkach nerwowych istoty czarnej i miejsca sinawego występują ciałka Lewy’ego Selektywna wakuolizacja neuronów ma miejsce w encefalopatiach gąbczastych np. w chorobie Creutzfeldta-Jakoba

Astrocyty · · · Wraz z oligodendrytami zaliczane do makrogleju Astrocyty wspomagają metabolizm komórki nerwowej, a równocześnie służą odprowadzaniu produktów katabolicznych, pełnia funkcje barierow ą, są głównymi regulatorami stężeń jonowych Zmiany morfologiczne w astrocytach o Odczyn astrocytarny nazywamy glikozą. Astrocyty uczestniczące w tym procesie powiększają się, liczba wypustek wzrasta, czasami znacznie nawet do kilkudziesięciu, jądro staje się większe, pęcherzykowate, a jąderko wyraźne, powiększone i dobrze odgraniczone od otoczenia o W móżdżku glej odczynowy astrocytarny w warstwie drobinowej tworzy swoist ą strukturę utworzoną z bardzo gęsto ułożonych wypustek, wertykalnie do powierzchni kory. à glejoza izomorficzna Bergmana o Odczyn astrocytarny o charakterze glejozy izomorficznej jest przeciwieństwem glejowy heteromorficznej, nowotworowej o Dodatkow ą cechą odczynu astrocytarnego jest tworzenie przez te komórki w łókien Rosenthala § Zawierają one krystalinę i białka szoku cieplnego § Występują w niektórych chorobach ośrodkowego układu nerwowego, np. w chorobie Alexandra o Ciałka amyloidowi à występują licznie w stanach niedotlenienia, w zaawansowanej miażdżycy, w mózgu starczym, w chorobach naczyniowych o W chorobie Wilsona, w hiperamonemii lub encefalopatiach wrotnow ątrobowych w warstwie podwyściółkowej okolicy trzykomorowej występuje charakterystyczna odmiana komórek astrocytarnych, czyli komórki Alzheimera typu II (bez związku z chorobą Alzheimera)

Komórki wyściółki · · · Wyścióka stanowi pogranicze miedzy światłem komór a płynem mózgowo-rdzeniowym. Procesy chorobowe rozwijające się w warstwie podwyściółkowej mogą prowadzić do jej mniej lub bardziej rozległych uszkodzeń, jakie obserwuje się w zakażeniach wirusem cytomegelii lub w toxoplazmie Wyściółka w stanach chorobowych może okazywać ubytki ciągłości, które są miejscami proliferacji gleju astrocytarnego, co manifestuje się ziarnistościami na powierzchni wyściółki – granulatio ependymae W ścisłym związku morfologiczno-czynnościowym z wyściółką jest splot naczyniasty à jest to struktura skierowana do światła komór w postaci licznych brodawek luźno ułożonych obok siebie o W starzeniu się mózgu można w cytoplazmie komórek nabłonka splotu wykazać obecność cienkich włókienek amyloidowych nazywanych pierścieniami Biondiego

Obrzęk mózgu (oedema cerebri) · · · · To najczęściej występuj ący stan chorobowy mózgu, a jednym z jego następstw jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego ze skutkami w postaci wgłobień i wklinowań tkanki mózgowej Najczęstszymi przyczynami które wywołują przyrost masy wewnątrz jamy czaszkowej (co powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego) są: nowotwory, krwiak pod i nadtwardówkowy, obrzęk mózgu i wodogłowie Każde uszkodzenie bariery krew-mózgu jest przyczyną obrzęku naczyniowego. Jeśli astrocyty nie zdołają opanować niekontrolowanego napływu wody, uleają zniszczeniu przez rozpad. Zjawisko to nazywano kazmatodendrozą Obrzęk cytotoksyczny manifestuje się gromadzeniem wody wewnątrzkomórkowo. Występuje w stanach uogólnionego niedotlenienia lub w kwasicy o Zwykle obrzęk naczyniopochodny przechodzi w obrzek cytotoksyczny i amamy w ostateczności do czynienia z obrzekiem mieszanym Wgłobienia i wklinowania o Najczęściej przemieszczają się haki zakrętów hipokampa w kierunku otworu namiotu móżdżku wciskając się między brzegi namiotu a pień mózgu o Kolejnym rodzajem wgłobienia jest przemieszczenie migdałków móżdżku w kierunku otworu potylicznego wielkiego o Wgłobienie zakrętu obręcz do przestrzeni między dolnym brzegiem sierpu a górną powierzchnią ciała modzelowatego à wgłobienie pod sierp -2-

·

© Copyright by $taś

·

Wgłobienia mogą być przyczyną niezwykle grożnych zmian w postaci wtórnyh wylewów krwawych do pnia mózgu (krwotoki Dureta)

Wady wr odzon e

Tarń dwudzielna otwarta i przepuklina oponowa lub oponowo-rdzeniowa · · · · · · Tarń dwudzielna otwarta (spina bifida aperta) jest to nieprawidłowość w rozwoju polegająca na niedomknięciu łuków kręgów Rozszczep kręgosłupa (rachischisis_ jest najcięższą postacią wady, w której przez szeroką szczelinę uwypukla się na zewnątrz tkanka rdzenia kręgowego nie pokryta ani przez opony, ani przez skórą (myeloschisis) Gdy ściana worka przepuklinowego utworzona jest z opony twardej i pajęczej, świało zaś wpełnione jest wiotką tkanką łączną, wówczas mamy do czynienia z przepukliną ponow ą (meningocele) Gdy w worku przepuklinowym między oponami i tkankami leżącymi dobrzusznie w stosunku do kopuły przepukliny wytworzy się jama wypeł niona płynem mózgowo-rdzeniowym, to taką zmianą opisujemy jako torbiel oponow ą (meningocysteole) Gdy w śród tkanek wypełniaj ących częściowo lub całkowicie worek przepuklinowy znajdują się opony i tkanka nerwowa rdzenia taką wadę nazywamy przepukliną oponowo-rdzeniow ą (meningomyelocele) W niektórych przypadkach oprócz wymienionych struktur duża część worka przepuklinowego m postać torbieli z płynem. Obecność w przepuklinie przestrzeni torbielowatej uzasadnia stosowanie dla niej nazw ę – przepuklina torbielowata oponowo-rdzeniowa (meningomyelocystocele)

Tarń dwudzielna utajona (Spina biffida occulta) · Jest to wada na którą składają się o Przetoka skórna (sinus dermalis) o Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis) o Tł uszczak (lipoma)

Stożek końcowy uwięziony · Zamiast swobodnego umiejscowienia stożka w kanale kręgowym jest on przyczepiony w zamknięciu doogonowego odcinka kanału przez rozrost tkanki łącznej w tej okolicy

Torbiel neuroeneralna · Najczęściej na poziomie kręgosłupa szyjnego

Dysgrafia brzuszna · · · To rzadko występuj ąca wada w okolicy krzyżowej Współistnieje z wadami układu moczowo-płciowego Towarzyszą jej torbiele skórzaste, tłuszczaki i niekiedy potworniaki

Diastematomyelia · Czyli rozdwojenie rdzenia wzdłuż osi dwubrzeżnej (horyzontalnej) bez udziału kanału centralnego

Jamistość rdzenia (syringomyelia) · Dochodzi do utworzenia wydłużonej w osi grzbietowo-ogonowej jamy kształtem przypominającej flet, umiejscowionej zwykle grzbietowo w stosunku do rdzenia kręgowego

Zespół Dandy’ego – Walkera · · Na zespół ten składają się wodogłowie wewnętrzne, niedorozwój lub brak robaka móżdżku i torbiel znajdująca się w tym miejscu, która ma łączność z komorą IV Głowa dziecka jest powiększona, a czaszka w okolicy potylicznej wykazuje nadmierne uwypuklenie łuski kości potylicznej

-3-

© Copyright by $taś

Zespół Arnolda-Chiariego · · · W zespole tym (typ II) dochodzi do przemieszczenia rdzenia przedłużonego, mostu i robaka móżdżku do powiększonego otworu potylicznego wielkiego Przemieszczona komora IV przybiera kształt wydłużonego rombu Typy malformacji wg Wikipedia § I Przemieszczone migdałki móżdżku, często współistnieje łagodne wodogłowie § II Przemieszczenie robaka móżdżku, opuszki i mostu łącznie z komorą IV § III W otworze potylicznym znajduje się cały móżdżek § IV Oprócz przemieszczenia móżdżku zaburzenia jego budowy

Wady wrodzone przodomózgowia

Gładkomózgowie (Lissencephalia) · · Czyli bezzakrętowość (Agyria) Cechuje się zupełnym brakiem wykształcenia zakrętów lub bardzo słaym ich zarysowaniem przez płytkie rowki

Urazy

Urazy okołoporodowe · · · · · Najczęstszymi nast ępstwami urazu okołoporodowego są zmiany krwotoczne Rozdarcia wewnątrzczaszkowych struktur np. sierpu lub namiotu są przyczyną ograniczonych lub rozlanych krwawień podtwardówkowych lub podpajęczynówkowych Krwotoki śródmiąższowe występują najczęściej w okolicy przykomorowej komory III oraz w jądrach podstawy W mózgach niedojrzałych w okolicach okołokomorowych znajdują sialiczne niedojrzałe naczynia à gdy dojdzie do niedotlenienia z następczym przekrwieniem to te właśnie naczynia ulegają uszkodzeniu Następstwa zmian krwotoczno-niedokrwiennych o Niedowłady połowicze u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym o Zaburzenie przepływu CSF i wodogłowie o Następstwem uszkodzeń krwotocznych są torbiele pokrwotoczne rozpoznawane jako encefalopatia jamista lub wielotorbielowata Odczyn naprawczy o Zmiany bliznowate à w nast ępstwie rozplemu astrogleju (ulegyria) o Marmurkowatość mózgu (w jądrach mózgu obserwowane) à nieprawidłowa mielinizacja rozsianych ognisk, w których uprzednio doszło do zaników neuronów wskutek ischemii

·

Urazy czaszkowo-mózgowe · W urazie przemieszczenie kości jest przyczyną rozerwania opon i tkanki mózgowej à to rozdarcie mózgowia (laceratio cerebri) o W następstwie tego może rozwinąć się proces odczynowy, którego następstwem mogą być: · Blizna oponowo-mózgowa · Częsta przyczyna padaczki · Ropień pourazowy Na powierzchni mózgu zmarłego z powodu urazu, na kopułach zakrętów przezerają przez oponę pajęczą i naczyniówkę w miejscach bez krwawienia podpajęczynówkowego drobne ogniska krwotoczne wielkości główki szpilki, zlewające się ze sobą à to ogniska krwotoczne, które nazywamy ogniskami stłuczeniowymi (foci contusiones) o Powstają w następstwie ruchów mózgu w jamie czaszkowej po urazie o Zachowanie się mózgu w czasie urazu wyjaśnia powstanie uszkodzenia w położeniu przeciwległym do pierwotnego miejsca urazu, tzw. uszkodzenie contre coup Do późnych morfologicznych następstw urazów czaszkowo-mózgowych zaliczamy

·

·

-4-

© Copyright by $taś

o o o

Późny krwiak Bolingera – to wyraźnie odgraniczony krwiak, umiejscowiony w istocie białej płata, który może być operacyjnie usunięty. Krwiaki te występuą rzadko, do trzech miesięcy od urazu Zanik mózgu Wodogłowie wewnętrzne

Choroby naczyniopochodne
· · · · · · Choroby naczyniopochodne OUN są trzecią najczęstszą przyczyną zgonów po chorobach serca i nowotworach w krajach wysoko uprzemysłowionych Następstwem uszkodzenia naczyń mózgowych jest najczęściej udar, czyli nagłe, ostro występujące uszkodzenie mózgu, w wyniku którego dochodi do załamania procesów życiowych. o Przyczyną udaru mózgowego jest albo zawał mózgu (encephalomalacia) albo krwotok do mózgu Mózg wymaga takiej ilości krwi którą zapewnia 15% objętości wyrzutoerj serca Zapotrzebowanie mózgu na tlen wymaga dla pokrycia jego potrzeb 20% ogólnej objętośći tlenu krwi krążącej Przepływ mózgowy wynosi 50 ml krwi na 100g tkanki mózgowej na minutę Stopień uszkodzenia mózgu zależy od szybkości rozwoju niedokrwienia i czasu jego trwania. Przyjmuje się że 8-9 minutowe całkowite niedotlenienie staje się przyczya nieodwracalnego zahamowania procesów życiowych komórki nerwowej. Najwcześniej w następstwie niedotlenienia umierają komórki Purkiniego, następnie neurony hipokampa, a w trzeciej kolejności komórki nerwowe kory mózgu

Niedokrwienie całkowite · · · · · Rozległość i stopień uszkodzenia neuronów nie są jednolite ponieważ neurony wykazują cechy wybiórczej wrażliwości na niedotlenienie (najwrażliwsze są komórki nerwowe) Okresowe spadki CTK mogą być przyczyną występowania sierpowatego kształtu zawałów na graniczy unaczynienia między terenem zaopatrywanym przez sąsiadujące tętnice Dłużej trwające niedokrwieni mózgu doprowadza do rozwoju kwasicy metabolicznej, która jest jedym z wtórnych czynników generuj ących obrzęk mózgu Linia prosta w EEG odpowiada klinicznie stanowi nazwanemu śmiercią mózgow ą Morfologia o W czasie autopsji stwierdzamy mózg w stanie skrajnego obrzęku, o wygładzonej powierzchni, zastoinowo przekrwiony, z wybroczynami krwawymi wokół naczyń, miękki, prawie rozpływający się o 12-24h od początku choroby widoczne są najpierw liczne mikrowodniczki w cytoplazmie potem ujamnieją się czerwone neurony o W następnych dniach, do około 2 tygodni rozwijają się zmiany martwicze à martwica rozpływna (encephalomalacia) o Jeśli zmiany martwicze rozwijają się w ograniczonym zakresie, w jednej lub dwóch warstwach komórkowych kory, przybierają one charakterystyczny wygląd i nazywane są martwicą blaszkow ą, laminarną

Niedokrwienie miejscowe · Martwicę tkanki powstającą w wyniku odcięcia dopływu krwi do pewnego obszaru mózgu, w którego wyniku dochodzi do jego niedokrwienia, nazywamy zawałem (infarctus), lub rozmiękaniem mózgu (encephalomalacia). o Jest to najczęściej zawał blady, zwany też niedokrwiennym Może też dojść do wtórnego ukrwotocznienia zawału bladego, upodabniającego zawał blady do zawału krwotocznego Najczęstszą przyczynę zmian zakrzepowych jest miażdżyca tętnic Najczęściej dotknięta zmianami miażdżycowymi jest tętnica mózgu środkowa O wiele rzadziej przyczyną ogniskowego niedotlenienia i niedokrwienia są pozamiażdżycowe choroby naczyń o Zapalenia naczyń o Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa) o Ziarniniakowe zapalenie mózgu (encephalitis granulomatosa) Do rzadkich schorzeń należy zespół CADASH (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy) o Występuje rodzinnie o Nawracające zawały lub rzadziej krwotoki mózgowe umiejscowione głównie podkorowo -5-

· · · ·

·

© Copyright by $taś

· ·

Zatory à umiejscawiają się zwykle w tętnicy środkowej w miejscu jej rozgałęzień, bowiem w tych miejscach blaszki miażdżycowe są najbardziej rozwinięte Morfologia o Zawał blady zwany też rozmiękaniem mózgu · Martwica w miarę przeżycia chorego ulega sekwestracji · Pół kula obrzęka (obrzęk asymetryczny) · Po upływie ok. 10 dni dochodzi do upłynnienia ogniska zawałowego, po których pozostaje jama wypełniona płynem · Stadia mikroskopowe · W ciągu 12 h – narasta eozynochłonność neuronów (czerwone neurony), powroza ich jąder i rozprysk chromatyny, obrzmienie · Do 48 h – stadium leukocytarne · Po rozpadzie neutrofilii wnikają fagocyty (stadium fagocytarne) · Na obwodzie zmiany dochodzi do proliferacji astrocytów i wytworzenia sieci ich wypustek (stadium organizacji) · Zej ściem większych ognisk martwicy są jamy, mniejszych – blizny astroglejowe o Zawał krwotoczny · Powstaje nagle w następstwie zatoru, zakrzepów

K rwotok wewnątrzczas zkowy · Krwiak nad- lub podtwardówkowy jest najczęstszym następstwem urazu czaszkowo-mózgowego

Krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale) · · · · · Zbiorowisko krwi między oponą twardą a kością czaszki Powstaje wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych opony twardej, z których najbardziej narażona na uraz jest tętnica oponowa środkowa Występuje najczęściej nad płatem skroniowym, czołowym lub ciemieniowym Gdy przyrost krwiaka jest wolny chory bezpośrednio po urazie i pewein czs po nim może nie mieć żadnych objawów kinicznych Krwiak ten wymaga natychmiastowego usunięcia przez zabieg chirurgiczny

Krwiak podtwardówkowy (subdurale) · · · · · Rozwija się w przestrzeni między wewnętrzną blaszką opony twardej a pajęczynówką wskutek rozdarcia żył pomostowych, które znajduj ą się w tej przestrzeni Naczynia te są szczelnie narażone na rozciąganie i rozdarcie w związku z ruchami mózgu, które są wynikiem działanie urazu akceleracyjnego Krwiak podtwardówkowy spowodowany jest zwykle przez tępy uraz bez złamań kości Umiejscowiony jest najczęściej nas płatem czołowym lub ciemieniowym Może być przyczyną objawów klinicznych w pierwszych dwóch dobach po urazie, ale objawy mogą wystąpić później nawet do paru tygodni po urazie (krwiak podostry)

Krwotok mózgowy · · · · Występuje u ludzi starszych W większości przypadków przyczyną krwotoku jest pęknięcie odgałęzień odchodzących od a. cerebri media, stąd lokalizacja tych krwotoków w okolicy torebki wewnętrznej i pod wyspą à dlatego krwotoki te noszą nazw ę krwotoków podwyspowych Ponad połowa krwotoków mózgowych spowodowana jest przezd nadciśnienie tętnicze, zwykle współistniejące z miażdżycą naczyń Morfologia o Krwotoki śródmózgowe najczęściej występują w okolicy jąder podstawnych, torebki wewnętrznej i wzgórza a ich źródłem są zwykle długie gałęzie tętnic prążkowanych (aa. striatae) odchodzących od a. cerebri media o Przemieszczenia tkanki mózgowej i naczyń żylnych wywołane obrzękiem mózgu mogą być przyczyną wtórnych krwotoków do pnia mózgu. o Krwotoki do jąder podstawnych mogą być następstwem pęknięcia tętniaka CharcotaBouchardta. Mikrotętniaki te znane tez jako tętniaki prosówkowe (aneurysma milliare) występuj ą w naczyniach o osłabionej ścianie w przebiegu angiopatii nadciśnieniowej, amyloidowej lub immunologicznego zapalenia -6-

© Copyright by $taś

Krwotoki podpajęczynówkowe (h. subarachnoideals) · · Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka workowatego (aneurysma sacciforme), czyli workowatego uwypuklenia ściany naczynia tętniczego mózgu Tętniaki workowate rozwijają się z biegiem czasu w miejscach wrodzonych zmian w ścianach tętnic, które stanowią locus minoris resistentiae o Chociaż same tętniaki workowate nie są wrodzone, to rozwijają się a podłożu wrodzonych zmian ściany naczynia Chociaż istnieje inna hipoteza (zmęczenia hemodynamicznego ściany tętnicy), która mówi że tętniak workowaty jest mianą nabyt ą spowodowaną osłabieniem ściany tętnicy wywołanym wysokim ciśnieniem tętniczym Typy tętniaków o Workowaty · Najczęstszy o Wrzecionowaty (sacciforme) o Septyczny (mycoticum) · Jako skutek infekcji bakteryjnej lub grzybiczej prowadzącej do martwicy ściany naczynia o Rozwarstwiający (dissecans) o Traumatyczny o Prosowaty · Związany z krwotokiem śródmózgowym W ponad 50% przypadków pękniętych tętniaków na sekcji obserwuje się krwotoczne lub blade zawały prawdopodobnie spowodowane odruchowym skurczem naczyń, obniżonym ciśnieniem krwi, zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym Najczęściej tętniaki występują w przedniej części koła tętniczego na podstawie mózgu, Th. W pobliżu wozridlenia między tętnicą łączącą przedni ą i tętnicą mózgow ą przednią (ok. 40%) Tętniaki workowate powstają glównie w rozwidleniach tętnic o A carotis interna o A. communicans anterior o …. Krwawienie podpajęczynówkowe klinicznie manifestuje się nagłym początkiem, gwałtownymi bólami głowy i utratą przytomności. W pierwszej fazie choroby umiera ok. 45% chorych Lokalizacja pękniętego t ętniaka ma znacznie rokownicze o Okoo 50% chorych przeżyje z pękniętym tętniakiem przednim (a. cerebri media, anterior, communicans anterior) o 20-30% przyżyje z pękniętym tętniakiem w innych miejscach (a carotis interna)

· ·

· · ·

· ·

I n n e ch o r o b y n a c z y n i o p o c h o d n e

Encefalopatia nadciśnieniowa · · · · Zmiany w ścianie średnich tętnic i tętniczek polegaj ą na hialinizacji, która może prowadzić do znacznego zw ężenia światła, a w końcu do jego zamknięcia Następstwem zaburzeń w budowie ściany naczynia i jej uszkodzenia jest obniżenie przepływu regionalnego i martwica selektywna, czyli obumieranie komórek nerwowych i glejowych. Niewielkie ogniska martwicy zupełnej są przyczyną powstawania licznych , drobnych jamek wokół naczyń określanych jako stan zatokowaty Stan sitowaty (status cribrosus) powstaje w istocie białej w wyniku poszerzenia przestrzeni okołonaczyniowych wokół tętniczek

Encefalopatia wielozawałowa · · Obecność licznych drobnych zawałów w korze Obecne ogniska demielinizacji, status cribrosus, status lacunaris à choroba Binswangera (encephalopathia subcorticalis)

Mózgowa angiopatia amyloidowi (konfofilna) à CAA · Zespół zmian spowodowanych odkładaniem się β-amylidu w ścianach tętnic, t ętniczek i żył opon mózgowych i kory -7-

© Copyright by $taś

·

·

Choroba częściej występuje w postaci sporadycznej (odkładanie amyloidu Aβ – taki jak w chorobie Alzheimera i procesie starzenia mózgu) niż rodzinnej o Dziedziczne postaci CAA daha objawy wyłącznie mózgowe lub mózgowe i z innych narządów o Ujawniają się klinicznie wcześniej niż sporadyczne postaci Postać sporadyczna występuje ze zmianami typu choroby Alzheimera w mózgu lub bez nich. Po nadciśnieniu tętniczym, angiopatia amyloidowi jest drugą przyczyną krwotoków mózgowych

Zapalenie opon i mózgu
· Możliwe drogi zakażenia o Najczęstszą drogą zakażenia ośrodkowego układu nerwowego jest droga hematogenna, z krwią tetniczą lub rzadziej z krwią żylną o Bezpośrednie zakażenie o Zakażenie przez ciągłość (od zapalenia ucha) o Drogą włókien obwodowego układu nerwowego, w tym autonomicznego Zapalenie opon mózgowych jest zapaleniem opon mi ękkich mzgu z gromadzeniem się komórek odczynowych w CSF wypełniaj ącym przestrzeń podpajęczynówkow ą W przypadku gdy dochodzi do rozszerzenia się zapalenia z opon na mózg, mówimy oponowo— mózgowym zapaleniu Zapalenie opon jest głównie spowodowane zakażeniem bakteryjnym

· · ·

Zapalen ia bakteryj n e

Ropne zapalenie opon mózgowych (Leptomeningitis purulenta) · · · · · · · · U noworodków à streptokoki z grupy B Dzieci i młodzieży à Heamophilus influenzae Młodzież i młodzi dorośli à Neisseria meningitidis Starsi à steptococcus pneumoniae Chorzy leczeni immunosupresyjnie à Klebsiella Odczyn ropny jest w bakteryjnym zapaleniu najobfitszy w okolicy sklepień półkul, szczególnie w okolicy czołowej. Treść ropna wypełnia przestrzeń podpajęczynówkow ą nie przekraczając bariery naczyniówki bezpośrednio pokrywającej powierzchnię mózgu Choroba zaczyna się objawami podrażnienia opon, co manifestuje się narastaniem sztywności karku, bólami głowy, wymiotami, w następnej fazie przymroczeniami i wreszcie utrat ą świadomości W części przypadków odczyny pozapalne à złóknienie opon miękkich, wodogłowie okluzyjne

Ropień mózgu (abscessus cerebri) · · Pierwotne ropnie mózgu rozwijają się w ciągłości z procesem zapalnym otoczenia mózgu, tj. zapaleń zatok, zębów lub jako powikłanie otwartych złamań kości czaszki Ropnie przerzutowe do mózgu , móżdżku rzadziej do rdzenia mają swoje źródło poza OUN o Osre akteryjne zapalenie wsierdzia o Sinicza wada wrodzona serca o Ine ogniska ropne

Ropniak podtwardówkowy (empyema subdurale) · · · Rozwija się w następstwie złamania otwartego kośc czaszki lub jako zakażenia przez ciągłość z zatok kości czaszki Zakażęnie przenika z kości do przestrzeni pod oponą twardą, ale zwykle nie przechodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej Ropniak może być przyczyną zakrzepowego zapalenia naczyń

Ropniak nadtwardówkowy (empyema epidurale) · Zbiorowisko ropy w przestrzeni nadtwardówkowej

-8-

© Copyright by $taś

Zapalenia wirusowe · Zapalenie wirusowe rzadko dotyczy tylko mózgu à zwykle obserwujemy zajęcie opon i mózgu, czyli zapalenie oponowo-mózgowe · Gdy zapalenie szerzy się w mózgu i rdzeniu mówimy o zapaleniu mózgu i rdzenia (encephalomyelitis) · Zapelenie może rozwijać się rozdzielnie albo w mózgu, albo w rdzeniu jak w chorobie Heinego-Medina · Morfologia o Morfologicznym wyrazem wirusowego zakażenia mózgu i pon jest występowanie nacieków z limfocytów, plazmocytów i makrofagów à najbardziej charakterystyczne SA nacieki z tych komórek wokół naczyń krwionośnych o Dodatkow ą cechą obrazu mikroskopowego zakażeń wirusowych jest obecność wirusowych ciałek wtrętowych

Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon · · Nazwane jest też aseptycznym ze względu na trudności w wykazaniu czynnika etiologicznego W większości wypadków wywołane enterowirusami, echowirusem, coxsackie

Kleszczowe zapalenie mózgu · · Do zakażenia dochodzi przez skórę i stąd drogą krwionośną wirus przedostaje się do OUN, wnika do neuronów gdzie ulega replikacji prowadząc do uszkodzenia neuronów i nast ępowej reakcji zapalnej W morfologii o Cechy niewielkiego obrzęku mózgu, który jest przekrwiony i rozpulchniony o Nacieki okoonaczyniowe o Grudki mikroglekowe w korze (istota szara) o Najbardziej rozwinięte zmiany wykrywamy w korze (szczególnie w kolicy czołowej i w korze móżdżku)

Zapalenie mózgu spowodowane HIV-1 · · W pierwszej fazie choroby stwierdza się łagodny odczyn oponowy podobny do limfocytarnego zapalenia opon, nacieki okołonaczyniowe oraz drobne ogniska demielinizacyjne Chorzy z AIDS w odpowiednio rozwiniętym stanie choroby zawsze wykazuj ą objwy kliniczne uszkodzenia OUN pod postacią stanów otępiennych,z aburzeń poznawczych i ruchowych lub stanów depresyjnych. Zaburzenia ruchowe przybierają na sile i ujawniają się m.in. jako nieotrzymanie moczu i stolca. W dalszych etapach choroby występują napady padaczkowe

Postępująca wieloogniskowa encefalopatia – PML · · Wywołana przez wirus JC z grupy polyoma JCV jet wirusem o prawie swoistym powinowactwie do oligodendrocytów, których uszkodzenie jest przyczyną demielinizacji

Podostre stwardniejące zapalenie mózgu (SSPE) · · Jest to choroba występująca u dzieci lub młodych dorosłych w kilka miesięcy lub lat po zakażeniu wirusem odry Mikroskopowo w mozgu stwierdza się ogniska demielinizacyjne. Procesowi temu towarzyszy glejoza astrocytarna, co przyczynia się do zwiększenia konsystencji całego mózgu, w szczególności istoty białej

Zapalenia grzybicze · Najczęstszą przyczyna zakażenia grzybiczego układu nerwowego są Candida albicans, Aspergillus Niger i Cryptococcus neoformans

-9-

© Copyright by $taś

Podostre encefalopatie gąbczaste (choroby prionowe)
· · Podostre encefalopatie gąbczaste – SSE à wywołane są przez priony charakteryzuj ące się akumulacja białka PrP w neuronach i komórkach glejowych U człowieka wyróżnia się o Choroba Creutzfeldta-Jakoba o Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba o Kuru o Zespół Gertsmanna-Strausslera-Scheinkera (GSS) · Uszkodzenia i płytki amyloidowi zwłaszcza w móżdżku · Zaburzenia koordynacji ruchów i zachowania równowagi (ataksja) o Rodzinna i sporadyczna śmiertelna bezsenność · Zmiany we wzgórzu i jądrach oliw · Bezsenność, zaburzenia równowagi, stupor, śpi ączka Do najbardziej znanych chorób pionowych u zwierząt należą scrapie owiec i kóz oraz encefalopatia gąbczasta bydło (BSE) Wikipedia o Priony (ang. prion, od proteinaceous infectious particle) - infekcyjne biał ka, występujące powszechnie w każdym organizmie i całkowicie niegroźne. Dopiero w sytuacji, gdy zmieniają one swoją naturalną konformację, stają się białkiem prionowym infekcyjnym. Etiopatogeneza o Przyjmuje się że czynnikiem chorobotwórczym jest zmodyfikowany prion, czyli białko PrPc. Wskutek zmiany konformacji białko to przekształca się w izoformę PrPsc (od scrapie). Zmiana konformacji następuje spontanicznie w przypadkach sporadycznych chorby lub wskutek mutacji genu PRNP w przypadkach uwarunkowanych rodzinnym występowaniem. Trzeci sposób to zakażenie egzogenne (w którym PrPsc zostaje wprowadzone z zewnątrz np. w spożywanej wołowinie zanieczyszczonej tkanką mózgow ą chorej na BSE krowy) w wyniku czego białko PrPc poprzez kontakt z złym białkiem PrPsc nabywa cechy zakażnego białka PrPsc

· ·

·

Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) · · To najczęstsza choroba z grupy podostrych encefalopatii gąbczastych człowieka Cechą charakterystyczną jest zwyrodnienie gąbczaste mózgu z towarzyszącą utratą neuronóo i astroglejozą o Gąbczastość istoty szarej, czyli liczne wakuole w neuropilu i cytoplazmie komórek nerwowych o W miarę postępu choroby zmniejsza się liczba neuronów równolegle z rozwojem glejozy astrocytarnej o Astrocyty wykazuja cechy klazmatodendrozy (zwyrodnienia) o Bardzo rzadko w korze móżdżku, ale także w mózgu występuj ą tzw. plaki (płytki) Kuru à są to płytki amyloidowi

Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) · · · Występuje u osób młodych, u kórych wcześnie pojawiają się miany zachowania, zaś objawy neurologiczne rozwijają się wolniej niż w przypadkach klasycznych Ta odmiana choroby CJ może być związana z przeniesieniem jej na człowieka przez spożycie mięsa krów dotkniętych encefalopatią gąbczastą Nie stwierdzono zmian w genie PRPN

Choroby demielinizacyjne

Stwardnienie rozsiane (SM) · · · · Choroba ośrodkowego układu nerwowego z ogniskow ą demielinizacją istoty białej Rozwija się powoli, może wystąpić w każdym wieku Choroba wykazuje okresy zastoju i rozwoju, w których obserwuje si ę szybkie narastanie dolegliwości Na SM zapada 1/1000 ludzi - 10 -

© Copyright by $taś

· ·

·

Przyczyna nie została wyjącniona o Choroba autoimmunizacyjna z ważną roląlimfocytów Tγδ Warianty SM o Choroba Marburga § Galopująca (tygodnie) postać złośliwa choroby o Choroba Balo § Stwardnienie koncentryczne pod postacią dużych ognisk demielinizacji warstwowej o Chorobę Schildera § Szybko postępująca rozlana (a nie ogniskowa) demielinizacja częstsza u dzieci i osób młodych o Chorobę Devica § Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych § Często poprzedzana zachorowaniem na grypę § Przebiega z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego i wiotkim porażeniem poprzecznym § Rozsiane ogniska demielinizacji Morfologia o Na przekrojach czołowych stwierdza sięw istocie białej róznych rozmiarów ogniska demielinizacyjne à są to plaki (blaszki) SM o Mikroskopowo w świeżym ognisku demielinizacyjnym (blaszka aktywna) stwierdza się rozpad mieliny i obdity naciek z lipofagów o Ze starzeniem się ogniska na jego obwodzie nasila się odczyn astrocytarny w postaci glejozy włókienkowej a zanika naciek limfocytarny i z lipofagów (blaszka nieaktywna) o Na zupeł nie zdemielinizowanym podłożu blaszki widoczna jest glejoza astrocytarna o W większości ognisk starych demielinizacja jest całkowita

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia · · Choroba ta jest następstwem przebtego zakażenia wirusowego (odra, ospa, różyczka), głównie u dzieci To proces postępujący, rozlany w przeciwieństwie do stwardnienia rozsianego, w którym dominują objawy ogniskowe

Ostre zamartwicie krwotoczne zapalenie mózgu i rdzenia typu Horsta · · W chorobie tej zapalenie mózgu poprzedzone jest zakażeniem górnych dróg oddechowych, niekiedy zakażeniem grypowym Choroba przebiega bardzo szybko, w większości przypadkóo z utratą przytomności, stanem komatycznym i zejściem śmiertelnym

Mielinoliza środkowa mostu · To bardzo rzadki schorzenie charakteryzuje się obecnością ogniska demielinizacji umiejscowionego w dobrzusznej części mostu prawie symetrycznie w obu połowach

Choroby zwyrodnieniowe
· Odznaczają się uszkodzeniem przede wszystkim struktur istoty szarej mózgu, a zatem kory j ąder podstawy oraz jąder w innych okolicach mózgu

Choroba Alzheimera · · To choroba zwyrodnieniowa w której znamiennym objawem klinicznym jest otępienie Występujące w tej chorobie zmiany neuropatologiczne (m.in. amyloidowi pytki starcza i zbitki neurofibrylarne) doprowadzają do utraty neuronów (głównie na drodze apoptozy, a to obniża poziom produkowanych przez nie neurotransmiterów (acetylocholiny, serotoniny, dopaminy) Kluczow ą rolę w patogenezie choroby pełni akumulacja amyloidu Aβ. Prekursorem Aβ jest APP (w genetycznie uwarunkowanej chorobie stwierdzono mytacje genu kodującego APP) Morfologia - 11 -

· ·

© Copyright by $taś

o

o

Zanik mózgu à makroskopowo mózg jest pomniejszony, z wyraźnie poszerzonymi rowkami i zw ężonymi zakrętami obustronnie w płacie czołowym, skroniowym i ciemieniowym à poszerzenie komór mózgowych W badaniu mikroskopowym § Zanik neuronów w korze ww. płatów mózgowych § Zbitki neurofibrylarne w komórkach nerwowych § Pł ytki starcze § Cechy angiopatii amyloidowej · W obrazie mikroskopowym stwierdza się również zwyrodnienie ziarnistowodniczkowe pod postacią drobnych wewnątrzcytoplazmatycznych wakuoli, w których znajduje się srebrochłonne ziarno oraz ciałka Hirano

·

Choroba Alzheimera jest długotrwała i kończy się śmiercią w śród objawów zupełnej niewydolności fizycznej i psychicznej chorego z nieotrzymaniem moczu i stolca. Osoba chora zapada w mutyzm i jest unieruchomiona, obłożnie chora, co sprzyja zapaleniu płuc, w śród objawów którego zwykle nast ępuje zejście śmiertelne

Choroba Parkinsona · · To postępujące schorzenie OUN, będące następstwem zmian zwyrodnieniowych i utraty melaninowych neuronów istoty czarnej śródmózgowia co powoduje obni żenie poziomu dopaminy w prążkowi i przejawia się klinicznie spowolnieniem ruchowym, sztywnością mięśnin drżeniem spoczynkowym Jest to więc choroba z niedoboru dopaminy o Przyczyną wystepowania objawów chorobowych jest zwyrodnienie drogi neonigrostriatalnej, aczącej istotę czarną z prążkowiem, co w konsekwencji powoduje obniżenie poziomu dopaminy w prążkowi Postać dziedziczna à mutacja genu kodującego α-synukleinę Morfologia o w istocie czarnej i w miejscu sinawym utrata 60-80% neuronów ze współistniejącą łagodną glejozą astrocytarną o w cytoplazmie zachowanych komórek nerowych widoczne są ciał ka Lewy’ego, czyli eozynofile wtręty z rdzeniem dobrze wysycanym barwnikiem, otoczonym jasnym halo n obwodzie. Immunohistochemicznie wykazać w nich można obecność ubikwityny, alfa-synukleiny i neurofilamentów Klinika o Charakterystyczne drżenia głowy i kończyn o Wraz z postępem choroby nrastają: maskowatość twarzy, sztywność oraz charakterystyczny ruch liczenia pieniędzy o Również chód chorego jest bardzo typowy, chorcy wykonuje drobne kroki z propulsją tułowia

· ·

·

Choroba Picka · · · Istotą choroby jest płatowy zanik kory Choroba objawia się zmianą zachowania i osobowości, z postępującym otępieniem uwydatniaj ącym się jeszcze przez zaburzenia mowy pochodzenia skroniowego Makroskopowo stwierdzamy asymetryczny zanik kory, patów czołowego i skroniowego o Cechą odróżniającą chorobą Picka od Alzheimera jest właśnie asymetria

Postępujące porażenie nadjądrowe · · · Znane także jako choroba Steele’a-Richardsona-Olszewkiego To choroba zwyrodnieniowa wieku dorosłego o nieznanej etiologii przypominaj ąca kinetyczny parkinsonizm Choroba trwa 5-7 lat i kończy się zejściem śmiertelnym

Choroba Huntingtona (HD) · · Znana też jako pląsawica przewlekła postępująca To powoli postępująca choroba zwyrodnieniowa manifestuj ąca się głównie ruchami pl ąsawiczym i postępującym otępieniem a ponadto zaburzeniami psychicznymi i sztywności ą pozapiramidow ą

- 12 -

© Copyright by $taś

· · · ·

Choroba jest dziedziczona AD, spowodowana jest mutacją w genie HD kodującym białko huntingtynę (Htt)à w następstwie występuje znaczny i selektywny ubytek liczby neuronów (tzw. kolczystych, zawierających kwas γ-aminomasłowy) w prążkowi Utrata neuronóo prążkowia zaburza regulację czynności ruchowych przez jądra podwzgórza co prowadzi do ruchów pląsawiczych Morfologia o Makroskopowo na przekrojach czołowych widać pomniejszenie mózgu i zanik prążkowia szczególnie j ądra ogoniastego i skoruy oraz poszerzenie komórk bocznych i komory III Klinika o Postać wieku dojrzałego dziedziczona głównie od matki ma łagodniejszy dłuższy przebieg w porównaniu z postacią młodzieńczą dziedziczoną głównie od ojca, która przebiega szybko o u osób dziedziczących chorobę w kolejnych pokoleniach występuje zjawisko antycypacji, tzn, coraz wcześniejsze występowanie choroby i coraz cięższy i krótszy je przebieg o występująca pod koniec choroby dysfagia jest przyczyną zachłystowego zapalenia płuc, które prowadzi do zgonu

Zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowe · · w tych schorzeniach ikładowych mamy do czynienia ze zmianami zwyrodnieniowymi w korze móżdżku, występującym iłącznie ze zmianami zwyrodnieniowymi w dolnych oliwach i jądrach mostu przykłady chorób o pierwotny zanik kory móżdżku (zwyrodnienie móżdżkowo-oliwkowe) o zanik wieloukładowy – MSA · ze względu na obecność α-synukleiny we wtrętach określa się go mianem synukleinopatii o choroba Friedreicha · to postępujący proces zwyrodnieniowy rdzenia kręgowego dziedziczący się w sposób AR · objawy w późnym wieku dziecięcym · niezborność, raczej pochodzenia czuciowego, nystagmus i dysmetria wyprzedzają zwykle objawy świadczące o uszkodzeniu dróg piramidowych o ataksja teleangiektazja · to choroba manifestująca się klinicznie występującą uż w dzieci ństwie ataksją, dyspraksją kulomotoryczną, niedoborami immunologicznymi i obecnościa teleangiektazji na spojówkach, skórze i oponach mózgowych · występuje w następstwie mutacji w genie ATM

Choroby zwyrodnieniowe neuronu ruchowego

Stwardnienie boczne zanikowe (SLE) · · uszkodzenie i utrata ośrodkowych i obwodowych neuronów ruchowych à w następstwie tego dochodzi do postępującego zaniku mięśni w tym oddechowych i zgonu w ciągu kilku lat od pierwszych objawów etiopatogeneza nieznana o w rodzinnej postaci mutacje genu SOD-1 (kodującą nadtlenkow ą miedziowo-cynkow ą dysmutazę)

Choroby metaboliczne układu nerwowego
L e u k od y s t r of i e ( L D ) · to genetycznie uwarunkowane choroby ośrodkowego ukł adu nerwowego, w których ściśle określone zmiany biochemiczne będące następstwem defektów enzymetrycznych wywołują zmiany patologiczne pod postaci ą selektryenego uszkodzenia istoty białej (dysmielinizacja lub demielinizacja) · w pierwotnych leukodystrofiach czynnik uszkadzający oddziałuje najpierw na komórki oligodendrogleju a następnie na osłonkę mielinow ą, prowadząc do zaburzenia lub zniszczenia jej prawidłowej budowy · leukodystrofie wtórne są to choroby z uszkodzeniem mieliny, w których zmiany chorobowe rozwijają się jako następstwo pewnych zespołó metabolicznych lub wskutek działania czynnika pierwotnie uszkadzającego struktury szare mózgu lub inne narządy

Leukodystrofia metachromatyczna · należy do postaci encefalopatii lizosomalnych, zwanych sulfatydozami, w których niedobór lub brak aktywności arylsulfatazy A prowadzi do gromadzenia złogów sylfatydów w mózgu, nerwach obwodowych, nerkach i miazdze zębów - 13 -

© Copyright by $taś

Choroba Kraabego · · · · choroba dziedziczona AR spowodowana mutacjami w genie kodującym β-galaktozydazę (galaktozyloceramidazę), która rozkłada galaktocerebrozydy na galaktozę i ceramid brak lub niedobór tego enzymu prowadzi do gromadzenia galaktocerebrozydów, a w śród nich również małej ilości falaktozylosfingozyny mikroskopowo widoczna jest rozlana demielinizacja i utrata oligodendrocytówz obecnościa w istocie białej licznych wielojądrowych PAS dodatnich makrofagów wypełnionych cerebrozydami (komórki globoidalne), które układają się wokół naczyń

Adrenoleukodystrofia (ALD) · · · · to postępująca chroba, której występuje demielinizacja głównie półkul mózgu manifestująca się zaburzeniami ruchowymi, otępieniem i zespołem spastycznym, któ®ym towarzyszą objawy niewydolności nadnerczy przyczyną choroby jest zaburzenie β-oksydacji kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach w peroksyzomach w związku z mutacjami wgenie ALD… à w efekcie w płynach ustrojowych iw tkankach można wykazać wzrost stężenia kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach adrenomieloneuropatia najsilniej zaznacza się w rdzeniu kręgowym w adrenomieloneuropatii pierwsze objawy (paraparea spastyczna) występują w trzeciej dekadzie życia à występje niewydolność nadnerczy i hipogonadyzm

Choroba Pelizaeusa-Merzbachera · · · to postępująca leukodystrofia rozpoczynająca się w okresie niemowlęcym lubnoworodkowym manifestuj ąca się oczopl ąsem ruchamipląsawiczymi raz objawami piramidowymi a następnie ataksją i otępieniem mutacja genu kodującego białkoPLP brak PLP à przyczyna prawie całkowitej demielinizacji pół kul mózgu, onia i rdzenia kręgowego bez cech rozpadu mieliny

Choroba Canavan · · to ciężka postać leukodystrofii okresu niemowlęcego, która charakteryzuje zwyrodnienie gąbczaste istoty białej mózgu choroba ma związek z mutacjami genu kodującego aspartoacylazę i manifestuje się klinicznie wielkogłowiem, ślepot ą, niedorozwojem umysłowym i innymi objawami, które prowadzą do zgonu w ciągu kilkunastu miesięcy

Choroba Alexandra · · · · to leukodystrofia związana z mutacj ą w genie kodującym GFAP występuje najczęściej u niemowląt i dzieci charakterystyczną cechą kliniczną jest powiększenie głowy mikroskopowo rozległa demielinizacja oraz gęste skupienia palisadow ułożonych włókien Rosenthala wokół naczyń pod wyściółką i pod oponami

E n c ef a l o p a t i e m i t o c h o n d r i a l n e · zaliczamy tu: o chorobę Alpersa o chorobę Leigha Z e s p o ł y m e t a b o l i c z n e p i e r w o t n i e u s z k a d z aj ą c e i s t o t ę s z ar ą · zaliczamy tu gangliozydozy o to lizosomalne choroby spichrzeniowe, w których wskutek mutacji genów kodujących odpowiednie enzymy , katabolizm (rozkładanie) gangliozydów jest uniemożliwiony, gdyż albo brak odpowiednich enzymów albo brak aktywatora gangliozydów à w rezultacie dochodzi do gromadzenia się gangliozydów w komórkach nerwowych id o ich destrukcji

- 14 -

© Copyright by $taś

Zatrucia

Zatrucia tlenkiem węgla · · ogólnie niedotlenienie mikroskopowo stwierdza się zmiany odpowiadające stanom niedotlenienia z obecnością martwicy selektywnej oraz licznych drobnych ognisk martwicy kory i istoty szarej, w śród której symetryczna martwica rozpływna w gałce bladej i istocie czarnej jest bardzo znamienna

Zatrucie cyjankami · · klinicznie manifestuje się ostrą niewydolnością oddechow ą, obrzękiem płuc, utrat ą przytomności i zgonem cyjanki łączą się bardzo szybko i trwale z trójwartościowym żelazem oksydazy cytochromowej, co prowadzi do anoksemii komórkowej, ponieważ zablokowany zostaje najważniejszy szlak utleniaenia wewnątrzkomórkowego

Zatrucie związkami fosforu · estry kwasu fosforowego à hamują czynność esterazy cholinowej

- 15 -

© Copyright by $taś

Choroby płuc
CHOROBY Niedodma Choroby płuc pochodzenia naczyniowego Obrzęk płuc Stwardnienie zastoinowe Zatorowość płucna i zawał krwotoczny Nadciśnienie płucne i miażdżyca tętnic płucnych Rozlane naciekające, restrykcyjne choroby płuc Zapalenia płuc
Zapalenie zrazikowe odoskrzelowe – bronchopneumonia Płatowe zapalenie p łuc Atypowe zapalenie płuc (wirusowe i mykoplazmatyczne) Zapalenie p łuc grzybiaste Zapalenie pneumocystozowe płuc Zatory p łucne Zawał krwotoczny p łuca Płuco wstrząsowe
PŁUC

Histiocytoza z komórek Langerhansa Choroby obturacyjne płuc Pierwotna rozedma płuc Przewlekłe zapalenie oskrzeli Dychawica oskrzelowa Rozstrzenie, rozszerzenia oskrzelowe Nowotwory płuc Rak oskrzela Klasyfikacja raka płuca
Rak płaskonabłonkowy Rak gruczo łowy Rak anaplastyczny drobnokomórkowy Rak anaplastyczny wielkokomórkowy Klasyfikacja TNM raka oskrzela Klinika

Rakowiaki oskrzelowe Hamartoma płuca Choroby opłucnej Choroby śródpiersia

Ropień płuca Gruźlica płuc Sarkoidoza

Rozlane, naciekające, restrykcyjne choroby zrębu płuca Pylice płucne
Pylica w ęglowa Pylica krzemowa (F) Pylica azbestowa Pylica berylowa

Zapalenie zrębu płuca związane z nadwrażliwością Samoistne włóknienie płuc Zapalenie płuc kryptogenne Zmiany płucne związane ze zwiększoną ilością granulocytów kwasochł. Zespoły płucne z objawami krwotocznymi Zmiany płucne w kolagenozach Pierwotna pęcherzykowa proteinoza płucna Skrobiawica płucna

Niedodma
· ·

Atelectasis Rodzaje o Pierwotna - ca łkowita § wrodzona § to niedodma ca łkowita, która występuje u noworodków martwo urodzonych, które nigdy nie oddycha ły, o Wtórna - częś ciowa § częś ciej spotykana § dotyczy cz ęś ci płuc lub p łuca uprzednio powietrznego. § Niedodma cz ęś ciowa może być: · pochodzenia resorbcyjnego w obwodowej częś ci p łuca w stosunku do zatkanego oskrzela np. przez guz rosnący do światła, o Niedodma resorbcyjna spowodowana jest ca łkowitą niedro żnością oskrzela np. wskutek jego zamknięcia przez ciało obce. o W obwodowej tkance p łucnej dochodzi wtedy do resorpcji powietrza i pomniejszenia się objętości tkanki płucnej. spowodowana uciskiem na tkankę p łucną

·

V1

-1-

© Copyright by $taś

o o o § · ·

Niedodma z ucisku najczęś ciej spowodowana jest przez gromadzenie się p łynu lub powietrza w op łucnej a czasami wynika z ucisku na tkank ę p łucną np. przez guz. Niedodma z ucisku dolnych płatów p łuc, jest skutkiem wysokiego ustawienia przepony w procesach zapalnych toczą cych się w jamie otrzewnej. Ustąpienie czynnika wywołującego niedodmę powoduje jej cofni ęcie si ę.

może być związana z obkurczeniem płuca na skutek zmian bliznowatych.

Dłużej trwająca niedodma może być powikłana wtórnym procesem zapalnym i następowym w łóknieniem p łuca. Rozsiane ogniska niedodmy w płucach mogą być wynikiem zaburzeń w produkcji surfaktantu (wstrząs, mocznica, wcześniactwo).

C h o ro b y p łu c p oc h o d ze n i a n ac zyn i o w ego
Obrzęk płuc
· · · Oedema pulmonum Jego przyczyną jest OSTRA niewydolno ść lewego serca Płuca obrzękłe o powiększone, ci ężkie o przy przekrawaniu uwalniają dużą ilość pienistej, przejrzystej treś ci. o w pęcherzykach płucnych oraz w przewodach p ęcherzykowych i oskrzelikach stwierdza si ę obfitą ilość p łynu o aczynia kapilarne w ścianach pęcherzyków są poszerzone i wypełnione krwią.

·

Klasyfikacja obrzęku płuc o Hemodynamiczny § Wzrost ciśnienia hydrostatycznego · niewydolność lewokomorowa, · stenoza mitralna, · utrudnienie żylnego odp ływu p łucnego; § Spadek ciśnienia onkotycznego · hipoalbuminemia, · marskość wą troby, · zespó ł nerczycowy, · enteropatia z utratą białek; Utrudnienie odpływu limfy z płuc · Krzemica · Guzy · Blizny · Płuco po przeszczepieniu

§

o

O niewyjaśnionym mechanizmie § Przebywanie na dużych wysokościach; · Skurcz częś ci naczyń prekapilarnych ze wzrostem ciśnienia w pozostałych, co powoduje rozsianą postać obrzęku § Neurogenny · Uwolnienie z uszkodzonego mózgu substancji adrenergicznych przez podwzgórze

o

Wtórny do uszkodzenia naczyń mikrokrążenia płucnego § Przyczyną takiego obrzęku mogą być: · różne czynniki infekcyjne np. wirusy, · toksyczne gazy, w tym także cz ęsto tlen, · treść żołądkowa, która dosta ła si ę do płuc, · pewne leki lub narkotyki, · wreszcie: o wstrząs, o posocznica, o napromienienie p łuc, o krążenie pozaustrojowe, o ostre krwotoczne zapalenie trzustki,

V1

-2-

© Copyright by $taś

o o o §

mocznica, rozleg łe oparzenia czynniki neurogenne,

Wynikiem ich dzia łania jest powstanie tzw. p łuca wstrząsowego (shock lung)

Płuco wstrząsowe · · shock lung Płuco wstrząsowe ma w literaturze różne inne określenia: o ang. adult respiratory distress syndrome (ARDS), o rozlane uszkodzenie pęcherzyków (ang. diffuse alveolar damage - DAD), o mokre płuco pourazowe. o Ale omawiany zespó ł należy odróżniać od noworodkowego RDS (neonatal respiratory distress syndrome), który jest wynikiem niedoboru surfaktantu w p łucu zw łaszcza u wcześniaków.

·

Klinika o

Chorzy z objawami p łuca wstrząsowego są w ciężkim stanie, z sinicą oporną na podawanie tlenu i wskutek wielonarządowych zmian związanych z niedotlenieniem, znajdują się w bezpośrednim niebezpieczeństwie śmierci.

·

Morfologia o Makroskopowo w ARDS: § płuca są powiększone, § sino-czerwone, § ciężkie i mokre. o Histologicznie § Cechy charakterystyczne · rozsiana niedodma · wybroczyny krwawe („nadzianka krwawa”) · błony szkliste o podobne są do błon szklistych występujących w płucach noworodków (ale tam inny mechanizm ich powstawania à niedobór surfaktantu) o utworzone są z fibryny oraz resztek obumar łych pneumocytów I typu i wysi ęku surowiczego. § W krótkim czasie, o ile chory przeżyje ostrą fazę, dochodzi do proliferacji (ale i z łuszczania) pneumocytów II typu, będącej wyrazem regeneracji, ale zazwyczaj w p łucu nie dochodzi do naprawy, a raczej występuje organizacja fibryny, czego wynikiem jest w łóknienie zrębu p łuca. Obraz zmian charakterystycznych dla p łuca wstrząsowego często nie jest jednakowy w ca łym p łucu i może obejmować pewne jego fragmenty, podczas gdy pozosta ły miąższ p łuca pozostaje niezmieniony.

§

·

Patogeneza p łuca wstrząsowego o Płuco wstrząsowe powstaje w wyniku uszkodzenia: § ściany naczyń włosowatych (śródbłonki) · zwiększona ich przepuszczalność è wystąpienie obrz ęku w zrębie oraz później w świetle pęcherzyków płucnych. · Wysiękanie włóknika i innych białek osocza prowadzi do powstawania błon szklistych. nabłonków wyś cielających p ęcherzyki p łucne. · Zwykle wynika z dzia łania granulocytów (głównie neutrofili) i różnych mediatorów uwalnianych w wyniku endotoksemii

§

.

V1

-3-

© Copyright by $taś

Stwardnienie zastoinowe
· · · Induratio cyanotica pulmonum Jego przyczyną jest PRZEWLEKŁA niewydolność lewego serca Płuco zastoinowe o powiększone, ci ęższe o na przekrojach ma barwę rdzawą wskutek zwiększonej ilości hemosyderyny. o Konsystencja p łuca jest wzmożona co wynika z pomnożenia tkanki łącznej w zr ębie p łuc.

o

w pęcherzykach płucnych stwierdza się liczne makrofagi obładowane hemosyderyną (tzw. komórki wad sercowych, bowiem ten typ zmian towarzyszy często nabytym wadom zastawkowym serca lewego) a w zrębie, przepełnienie drobnych naczyń krwią

Zatorowość płucna i zawał krwotoczny

Zatory płucne o Ponad 95% zatorów w płucach jest pochodzenia zakrzepowego. § głównie z kończyn dolnych, gdzie zakrzepy powstają w łoż ysku naczyń żylnych. § Czasami zakrzep może usadowić się w miejscu podziału tętnicy płucnej i nazywany jest wtedy „zator jeździec”. § Zatory w mniejszych rozga łęzieniach stają się przyczyną ostrego serca płucnego, ale część chorych może przeżyć tego rodzaju zator. Należy pamięta ć, że u chorych z zatorem często występują ponowne zatory. Stare zatory ulegają rozpuszczeniu lub organizacji. § Liczne drobne zatory zorganizowane są przyczyną nadciśnienia płucnego. § Obraz nadciśnienia narasta stopniowo, w miar ę zajmowania przez zatory coraz większej liczby naczyń. § W badaniu morfologicznym zatory te cechuje asymetryczne, ekscentryczne zaj ęcie ś ciany naczynia przy ich organizacji.

o o

o

Obraz kliniczny zawału p łuca może charakteryzować się: § bolesnością w klatce piersiowej, § kaszlem § krwiopluciem, § dusznością § tarciem op łucnowym. § W diagnostyce pomocnym jest obraz radiologiczny.

Zawał krwotoczny płuca o Powstaje jedynie w niektórych przypadkach zatorów, bo p łuco posiada dwa uk łady krąż enia § czynnoś ciowy (z rozga łęzień tętnicy p łucnej) § i odżywczy (z rozga łęzień tętnic oskrzelowych odchodzących od aorty). W wypadku przekrwienia biernego p łuc, przy niewydolności serca lewego, wysokie ciśnienie krwi w żyłach płucnych upośledza przepływ krwi w drobnych naczyniach będących rozgałęzieniami tętnic oskrzelowych i wtedy, przy równoczesnym zatorze w rozgałęzieniu tętnicy p łucnej, a czasami nawet bez zatoru może dojść do powstania zawału krwotocznego. Zawały krwotoczne zazwyczaj są mnogie i zlokalizowane bywają w płatach dolnych

o

o

o

Ognisko zawału § ma kszta łt piramidy podstawą zwróconej do opłucnej, § jest koloru sino-czerwonego niemal czarnego, z powodu cofania się i wylewów krwi żylnej w miejscu zawału. § W późniejszym okresie zawał może mieć kolor brunatnawy od hemosyderyny powstającej na jego terenie z rozpadłych krwinek. § Opłucna nad zawałem wykazuje cechy zapalenia włóknikowego. § Histologicznie, w obrębie zawału widzimy martwicę skrzepową wszystkich elementów tkanki płucnej oraz rozległy wylew krwawy.

V1

-4-

© Copyright by $taś

§ §

U szczytu piramidy zawału można zazwyczaj znaleźć zaczopowane przez zakrzep naczynie. Jeżeli chory przeżyje, w miejscu zawału powstaje blizna

Nadciśnienie płucne i miażdżyca tętnic płucnych
· Nadciśnienie p łucne dzielimy na: o wtórne § Znacznie częstsze § Przyczyny: · przewlekłe zaciskające choroby p łuc, · przewlekłe wrodzone i nabyte choroby serca · nawracające liczne drobne zatory zakrzepowe § Może występować w każdym wieku, jednakowo często u obu płci

o

pierwotne. § Jeżeli wykluczymy wszystkie przyczyny wtórne możemy rozpoznać pierwotne nadciśnienie płucne o nieznanej przyczynie. · Możliwe przyczyny: o toksyny, o choroby z autoagresji o predyspozycje genetyczne · Często istnieje związek pomiędzy marskością wątroby i nadciśnieniem w żyle wrotnej a zmianami w tętniczkach płucnych.

§

zazwyczaj dotyczy kobiet w wieku od 20 do 40 lat.

·

Morfologia o Początkowo widoczne jest pomnożenie w łókien mi ęśni g ładkich w ścianach drobnych naczyń tętniczych a później, koncentryczne pomno żenie w łókien sprężystych. o Arteriopatia splotowata § Nazwa ta odnosi się do bardziej zaawansowanych zmian § Tutaj dochodzi najpierw do martwicy w łóknikowatej w ścianie naczynia, następnie lub równocześ nie do naczyniakowatego poszerzenia światła naczynia, a potem powstania zakrzepu i jego organizacji, której wynikiem jest rozwój w świetle naczynia splotu naczyń włosowatych z tkanką włóknistą między nimi. § Wystąpienie zmian splotowatych oraz martwicy jest stanem nieodwracalnym,

R o z l an e n ac i e k aj ąc e , re st ry k c y j n e c h o ro b y p łu c
· W omawianiu chorób płuc zwyczajowo istnieje podział na choroby obturacyjne dotyczą ce dróg oddechowych i wiążące się z ich częściową lub ca łkowitą niedrożnością na różnych odcinkach i choroby restrykcyjne, dotyczą ce miąższu p łuc i związane z jego ograniczeniem i zmniejszoną ca łkowitą pojemnością płuc.

Zapalenia płuc
o o Zapalenie p łuc to termin oznaczający proces zapalny, który może toczyć się głównie w pęcherzykach p łucnych lub też w zr ębie p łuca Podział zapaleń płuc n Czynnik wywołujący o Bakteryjne (pneumokokowi, paciorkowcowe, gronkowcowe, pałeczka legionistów) o Grzybicze o Wirusowe n Rodzaj wysięku zapalnego o Surowiczy o Nieżytowy o Włóknikowy

V1

-5-

© Copyright by $taś

o o o n

Ropny Krwotoczny Zgorzelinowy

Rozległość zajęcia miąższu o Zrazikowe o Płatowe o Pęcherzykowe o Śródmiąższowe

Zapalenie zrazikowe odoskrzelowe – bronchopneumonia n n n To najczęstszy typ zapalenia Zapalenie dotyczy wielu zrazików, ogniska cz ęsto są rozrzucone w różnych częściach obu p łuc. Ogniska są różnej wielkości (3-4 cm) i kształtu, z różnym typem wysięku (najczęściej nieżytowy) i różną barwą, konsystencją Ogniska zapalenia p łuc powstają zwykle jako następstwo zapalenia oskrzeli lub oskrzelików, stąd nazwa – zapalenie odoskrzelowe i zwykle występują różnoczasowo, jedne ogniska cechuje faza począ tkowa, inne końcowa, sta łą też zmienność ich wyglądu i różne osłuchowo zmiany u chorego, zmieniające się z dnia na dzień (bronchopneumonia migrans) n Mikroskopowo obserwuje się niejednoczasowość zmian, bez kolejnoś ci typowej dla zapalenia płatowego. Zwykle widuje się ogniska nawału (mikro), zwą trobienia szarego (makro i mikro). Między tymi polami istnieją pola niezmienione lub przekrwione i obrz ękłe. Przy ocenie rozleg łości zapalenia zrazikowego często dodajemy: n zapalenie rozsiane (bronchopneumonia dispersa), · gdy dotyczy ono wielu drobnych ognisk, n zlewające zapalenie zrazikowe (bronchopneumonia confluens) · zajmuje większe, łączą ce się obszary p łuca

n

n

Płatowe zapalenie płuc · · · · zajmuje ca ły p łat p łuca lub jego znaczną część. Zapalenie szybko szerzy si ę w miąższu p łucnym, si ęgając op łucnej, stąd jej odczyn zapalny. Zapalenie toczy si ę w ca łym płacie prawie jednocześnie, a przebieg cechuje si ę fazowością. Obraz morfologiczny płatowego zapalenia płuc jest bardzo charakterystyczny, chociaż rzadko obecnie spotykany ze względu na stosowanie antybiotyków. o Stadium nawału (stadium congestionis). § Szybko mnożące się bakterie oraz dzia łanie ich toksyn powoduje przekrwienie zapalne i związaną z tym zwiększoną przepuszczalność śródbłonka naczyń i pęcherzyków płucnych è W pęcherzykach płucnych pojawia się wysięk surowiczy § Płuco jest ciężkie i w miejscach zajętych niepowietrzne § Klinika · wysoka gorączka · trzeszczenie (crepitatio indux). Stadium zwątrobienia czerwonego(stadium hepatisationis rubrae). § W świetle pęcherzyków płucnych pojawiają się coraz liczniejsze erytrocyty i neutrofile oraz gęsta sieć w łóknika, utrzymuje się przekrwienie przegród p ęcherzyków. § Makroskopowo zmieniony p łat jest ci ężki, nie zapada się po otwarciu klp, niekiedy widać na nim odciski żeber. Opłucna może być zmatowiała od zapalnego wysięku włóknikowego (pleuropneumonia). § Klinika · utrzymuje się gorączka, · pojawia się duszność zależna od rozległoś ci zajęcia, · znika trzeszczenie, a s łycha ć jedynie szmer oskrzelowy i świsty.