SINDROMES GERIATRICOS

SINDROMES GERIATRICOS Patricio Herrera Mdico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatra Santiago, 2013 Resumen: Los Sndromes Geritricos, son los patrones especiales de cmo se presentan las enfermedades en los adultos mayores. Muchas veces son la nica forma en que se presenta una enfermedad o puede ir acompaado de un cuadro clnico habitual. En este documento se trabajaran 10 grandes Sndromes Geritricos, los cuales sern detallados para el cabal conocimiento de los profesionales de la salud. Objetivo Conocer los Sndromes Geritricos, poder identificarlos correctamente y tomas acciones clnicas pertinentes para su tratamiento. Palabras claves: Sndromes geritricos, patologas, enfermedades adultos mayores. Desde el punto de vista clnico, en trminos muy generales, podramos decir que lo caracterstico en los Adultos Mayores son la cronificacin de las enfermedades, la comorbilidad, la presentacin atpica de las enfermedades que nos puede confundir en el diagnstico y la presencia de los llamados Sndromes Geritricos. Estos sndromes geritricos son patrones especiales de presentacin de las distintas enfermedades que afectan a los Adultos Mayores, a veces, son el nico modo de manifestacin de aquellas enfermedades, y de all la importancia de identificarlos lo ms precozmente posible. Dicho esto, se deduce que el manejo de los Sndromes Geritricos amerita el estudio clnico exhaustivo que nos lleve a identificar que patologa (s) puede (n) estar desencadenando este sndrome. Cualquier enfermedad se puede manifestar como un sndrome geritrico solamente, o bien este sndrome puede ir acompaando al cuadro clnico

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habitual, o a veces, el sndrome va enmascarando o confundiendo la presentacin habitual de la enfermedad de base. Podemos decir que el sndrome geritrico puede ir en forma nica, o bien pueden darse de ms de un sndrome a la vez. Finalmente, debemos decir que el sndrome puede darse como prdromo, o sea, antes del desarrollo de los sntomas habituales de la enfermedad que se est iniciando, o bien, se pueden dar en cualquier parte de la evolucin del cuadro patolgico en cuestin. Los sndromes geritricos son varios, desde mediados de los aos 1950 se vienen definiendo, en especial en el Reino Unido En la actualidad nos referimos por lo habitual a los ms comunes y mejor estudiados, son los llamados grandes sndromes geritricos, que los podemos resumir en los denominado 10 grandes sndromes geritricos o Gigantes de la geriatra, como se refieren a ellos los Norteamericanos, y que a sealar son: Cada frecuente (y Trastornos de la Marcha).: Para algunos el ms importante. Dismovilismo: para algunos el segundo ms importante de los S. geritricos. Trastornos visuales Trastornos auditivos Incontinencia Malnutricin Polifarmacia Ulceras por presin Trastornos Cognitivos Trastornos del nimo

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La definicin de cada uno de estos sndromes no son del todo consensuados para cada uno de ellos, de tanto en tanto surgen nuevas definiciones, a modo muy general podemos presentar las definiciones ms consensuadas: 1.-CAIDA FRECUENTE: No es raro encontrar que bajo esta denominacin se incluyan aqu a los Trastornos de la marcha, y otras veces se definen por separado. Es obvio que los Trastornos de la marcha cuyas causales van desde las fallas sensoriales como la visin, pasando por toda la constelacin de cuadros neurolgicos centrales y/o perifricos, incluyendo a trastornos msculo-esquelticos y ortopdicos etc.; todos ellos van a condicionar, entonces, un mayor riesgo de cadas frecuentes. La cada frecuente se define como la Prdida involuntaria de la postura en forma repentina con cada al suelo; con o sin lesiones secundarias, y ojala confirmada por un testigo. Es muy frecuente ver que estas cadas no son informadas por el paciente ni por sus cuidadores o familiares, toda vez que se pueden considerar como parte normal del envejecimiento. Algunos autores hablan, para definirla como frecuente, de ms de 6 cadas al ao, otros ms de 3 en el ltimo mes, y otros ms de una por mes. Lo ms usado ha sido ms de tres cadas en el ltimo semestre. Obviamente en trminos preventivos bastara una sola cada sin causa aparente para alertarnos desde ya. Epidemiologa: 30 A 40% de las personas mayores que viven en la comunidad experimenta alguna cada en el ao. Su incidencia aumenta con la edad: 50% alrededor de los 80 aos. Tres veces ms frecuente en personas mayores hospitalizadas o institucionalizadas en residencias de larga estada. 3

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El 50% de los que caen lo hace en forma recurrente. En el 10% de los casos ocurre una lesin grave. TEC complicados, fracturas, etc. En el 70 a 80 % de los casos ocurre en el domicilio: bao, cocina, escaleras (10% de estos casos). En el 50% de los casos, las personas al caer no pueden levantarse sola (sndrome de long lie o de cada prolongada) y con esto aumenta las consecuencias secundarias. El 5% de los mayores que caen van a requerir de una hospitalizacin, y la mitad de ellos solamente sobreviven al ao. Causas de las cadas. Aunque habitualmente es difcil establecer una causa nica de cadas, se dice por lo tanto que la mayora de las veces son de origen multifactorial. Para fines ms bien didcticos, dentro de las causas se han definido: a.- Intrnsecas (relacionadas al propio sujeto) tales como aquellas que acompaan al envejecimiento normal: fallas visuales, locomotoras, propioceptivas, vestibulares, neurodegenerativas tanto centrales como perifricas, y aquellas alteraciones de la persona mayor producto de cuadros patolgicos tanto crnicos ( artrosis, diabetes, hipertensin etc.) como agudos (infecciones, deshidratacin, alteraciones electrolticas etc.), de hecho no pocas veces las cadas preceden al diagnstico de una sepsis en curso an no diagnosticada. b.- Extrnsecas: se refieren ms bien a causas externas al sujeto tales como las barreras arquitectnicas y ambientales: mala iluminacin, malas escaleras, suelo en mal estado, calzados en mal estado, etc. Y, tambin en este captulo se incluyen a la accin deletrea de los frmacos, en especial de aquellos que actan en la esfera neuro-

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psiquitrica: sedantes, hipnticos etc. que alteran la alerta y reflejos de la persona mayor. Trastornos de la marcha: por lo general se incluyen junto a las cadas, aunque no todos los trastornos de marcha llevan necesariamente a una cada, pero son un riesgo altsimo para ello. Dentro de sus causas van los mismos factores Intrnsicos que llevan a cadas. Es importante sealar en este captulo referente a cadas algunas situaciones especiales: Sncopes: en general se refieren a cadas precedidas de prdida de conciencia, son en rigor urgencias de tipo neurolgicas o cardacas, que ameritan un estudio de sus causas a la brevedad. (Trastornos del sistema nervioso central, arritmias, hipotensin secundaria a frmacos etc.). Sndrome post cada: se refiere al temor que muchos adultos mayores presentan de volver a caerse, y por ello van disminuyendo su marcha o bien marchan con temor, simulando un trastorno de marcha an mayor. Este hecho debe ser siempre descartado y es susceptible de ser rehabilitado a la brevedad, haciendo recuperar la confianza al caminar. Sndrome de Long lie (cada prolongada): se refiere al hecho que muchos adultos mayores al caer, permanecen mucho rato en el suelo sin poder erguirse por sus propios medios, hecho que puede revertir caractersticas dramticas, sobre todo en aquellos que viven solos. A consecuencia de esto pueden aumentar mortalidad por embolias secundarias a fracturas, neumonas, heridas etc.
NOTA: LEER GUIA SOBRE PREVENCION DE CAIDAS MINSAL 2010 http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/ab1f8c5957eb9d59e04001011e016ad7.pdf

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2.-DISMOVILISMO Aunque la falta de movimiento es conocida en la literatura como Inmovilismo, se ha ido usando cada vez ms el trmino dismovilismo (trmino acuado en Chile por Dr. Dinamarca en Hospital Geritrico La Paz de la Tarde de Limache), toda vez que en rigor el Inmovilismo es falta total de movimiento, y aqu incluimos todos los trastornos que llevan a una alteracin, aunque sea parcial, del movimiento. En general nos referimos al movimiento necesario para el traslado del sujeto, por sus propios medios, desde un punto a otro, aunque sea en recintos estrechos o cortos, por ejemplo dificultad para trasladarse al bao, al comedor, para levantarse de la cama, de la silla etc. y que llevan a la prdida de autonoma en etapas ms avanzadas. Es interesante recalcar que para algunos autores el Dismovilismo no slo incluye la prdida de movimiento desde un estado previo ptimo a uno alterado, sino adems, se incluiran todo descenso del movimiento previo (aunque este ya haya estado alterado). El Dismovilismo obliga entonces a la bsqueda a veces no fcil de todas sus causas, que van desde lo psquico (depresiones, miedo a caerse como en el sindrome post cadas, miedo a ser asaltado en la calle, vergenza a que lo vean con andador o bastones etc.), causas locomotoras, neurolgicas. Tambin las restricciones ambientales o barreras arquitectnicas. Fallos sensoriales (visin, audicin). Fatigabilidad fcil por sarcopenia (prdida de masa muscular), disneas respiratorias o cardiognicas, uso de sedantes o hipnticos. Calzados o bastones inapropiados. Dismovilismo agudo. Se refiere a la prdida del movimiento desde un estado previo independiente a uno de encamamiento, o en silln, en forma sbita e importante en los ltimos tres das. Se debe considerar una urgencia geritrica que obliga examen mdico minucioso, hay autores que revelan una mortalidad de 33% a los tres meses y hasta un 58% al ao, luego de este cuadro agudo si no se resuelve. 6

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Dismovilismo Iatrognico intrahospitalario: se refiere al reposo absoluto o relativo indicado casi por norma en los hospitales. Se ha visto que aquellos pacientes con dismovilismo forzado en hospitales, quedan, hasta un 50% de los casos, con dismovilismo a los 3 meses post alta. Las consecuencias ms habituales de un dismovilismo son mayor compromiso de fallo muscular (sarcopenia) des acondicionamiento fsico, depresin por minusvala, y en los casos ms severos las llamadas escaras o lceras por presin, posiciones viciosas, retencin vesical ( estas tres ltimas ms habituales en hospitales o casas de reposo) con el cual inician una cadena de eventos que de no revertirse llevan a mayor fragilidad en los casos ms leves, mayor dependencia en los moderados y mayor mortalidad en los casos ms severos. 3.- TRASTORNO DE LA VISION Se refiere a la prdida parcial o total de la vista, que altera el desarrollo de las actividades cotidianas: Las causas ms habituales aparte de las asociadas al envejecimiento normal (presbicia) son las cataratas, glaucomas, retinopatas etc. Su fallo severo predispone a depresin (no pueden leer), aislamiento no salen del hogar o de la pieza por temor a caerse. En los pacientes intelectuales o ms educados se producen decepciones con sus oftalmlogos que no le encuentran el lente adecuado o porque despus de la operacin quedaron peor. Esto implica educacin a pacientes y familiares sobre expectativas y a la inversa, buenos pronsticos, cuando se intervienen a tiempo. Tambin implica crear estrategias: usar objetos ms grandes, mejora de luz de la casa, preferir luz natural, evitar cadas en el hogar o calle etc. El MINSAL intenta crear un programa de Rehabilitacin visual a nivel pas, junto al Programa del Adulto Mayor en los prximos aos como estrategia para la prevencin de la dependencia.

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4.- TRASTORNO DE LA AUDICION Nos referimos A aquel trastorno de la percepcin auditiva que dificulta desde sus formas ms leves la comunicacin con sus pares, familia, o altera la integracin a grupos de personas, o la percepcin de la radio, televisin, timbres, alarmas, etc., auto-aislndose o cayendo en depresin o deprivacin social en los casos ms severos. Dentro de sus causas estn aquellas asociadas al envejecimiento normal (presbiacusia) a trastornos patolgicos ms severos (secundarios a uso de aminoglucsidos, traumatismo auditivos en pacientes que fueron trabajadores de industrias textiles por ejemplo en Tom, Concepcin etc.) Para algunos autores la hipoacusia sera esta la tercera patologa crnica ms frecuente en el anciano despus de la Hipertensin y la artrosis. Siempre es bueno recordar que el tapn de cerumen da cuenta de una hipoacusia en algo ms de un tercio de los casos, de all la importancia de un examen del canal auditivo por obligacin en los adultos mayores. Tambin recordar que a veces los pacientes con algn grado ya mayor de demencia oyen pero no entienden el lenguaje, (afasia de comprensin) y ello se confunde con hipoacusia. Y al revs, muchos pacientes con hipoacusia no manejada (sin audfonos) pasan por depresivos o dementes, sin serlo, debido a la falta de comunicacin. Una de las causas ms frecuente de depresin en personas mayores hipoacsicas es la falta de comunicacin con su familiares, estos le gritan al hablar, o se mofan de su hipoacusia, y de all la importancia que la enfermera eduque a familiares cmo comunicarse con ellos: no gritar, sino hablarles lento, modulado, de frente y ayudarse con gestos. A diferencia del fallo de la visin donde la ciruga o los lentes ayudan mucho, ac los audfonos son de rango menor de utilidad, de all que sea frecuente ver como nuestros adultos mayores desechan los audfonos. Esto muchas veces no se debe a mala calidad de los audfonos, sino a la falta de rehabilitacin con el uso de audfonos, de all que el programa 8

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del Adulto Mayor del MINSAL ha propuesto a FONASA ampliar la canasta GES para el uso de audfonos, incluyendo un control con Fonoaudiologa posterior. Lo que est en estudio de factibilidad econmica. Hemos visto como es muy frecuente que los adultos mayores no concurren a control en su consultorio por falta de un consultorio amigable con los hipoacsicos, de all la importancia de crear estrategias que identifique esta falencia: educar voz, etc. 5.- INCONTINENCIA Aunque en rigor este concepto incluye tanto a la Incontinencia Urinaria como fecal, lejos lo ms frecuente es esta ltima. Se debe reconocer que la incontinencia fecal aunque rara, es de ms difcil manejo y ms discapacitante, pero afortunadamente menos frecuente. La incontinencia urinaria por tanto, se define como la queja de escape involuntaria de orina, segn la ltima definicin de la ICS (Sociedad Internacional de Continencia) en el ao 2002. Su mecanismo causal es a veces muy complejo de definir, y no pocas veces, hay ms de un factor causal. Las hay transitorias secundarias a infeccin urinarias por ejemplo) y crnicas que obedecen a trastorno desde el mismo sistema vsico-urinario, centrales como perifricas. Clnicamente se las define en: De esfuerzo o de estrs: se produce por aumento de la presin intraabdominal (tos, risa, ejercicio etc.). De urgencia o inestabilidad del detrusor: es el tipo ms frecuente entre los adultos mayores, se produce por contracciones involuntarias del detrusor, ya por causas neurolgicas perifricas o centrales (demencia, Parkinson, espina bfida etc.) o bien por causas no neurolgicas, como la llamada vejiga inestable (cistitis, cervicitis etc.) 9 hasta lesiones neurolgicas tanto al personal de ventanillas, porteros, usar nombres en la puerta y no llamarlos por parlantes o a viva

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Por rebalse: por sobredistensin de la vejiga, generalmente secundaria a una obstruccin urinaria baja. Incontinencia funcional: debida a la incapacidad de llegar al bao, ya por causas fsicas, mentales o barreras arquitectnicas. Incontinencia mixta: por ms de un mecanismo de los arriba sealados. Rara vez los adultos mayores consultan por incontinencia, (menos an los varones) he all que es importante preguntar al paciente por si presenta este problema, a veces ms comprometedor en la independencia y calidad de vida de la persona mayor, de lo que creemos. No es raro ver aislamiento social por este problema, temen salir si se van a orinar. Es causa frecuente de depresin, (en especial en varones), tambin va asociado a cadas nocturnas al levantarse al bao a cada instante durante la medianoche, no pocas fracturas hemos detectado por esta va, de all la importancia que junto a la incontinencia indaguemos sobre cadas asociadas a fin de tomar estrategias: sillas - bao al lado de la cama, luz en el pasillo al bao, barreras arquitectnicas etc. Las infecciones urinarias no tratadas por falta de otros sntomas es una causa frecuente, tambin el uso de diurticos en la noche (en el da tambin). 6.- MALNUTRICION Nos referimos ac tanto al exceso como al dficit nutricional. Ambas de igual importancia, una por ser factor de riesgo cardiovascular y otros, y en el caso de la Desnutricin le otorga extrema fragilidad biomdica a los adultos mayores. Junto a la Sarcopenia (prdida de masa muscular), a la falta de actividad fsica, la malnutricin, es especial la desnutricin, constituyen los pilares mximos de la fragilidad biomdica, de all la importancia de su diagnstico y manejo precoz. 10

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Afortunadamente nuestro pas cuenta con una red de Atencin primaria en que en la inmensa mayora de los casos cuenta con profesionales de Nutricin muy activos en el diagnstico de estas situaciones. La problemtica mayor radica quizs en la falta de autocuidado por parte de las personas mayores, o poca colaboracin de los familiares en el terma (en especial para las casos de sobrepeso u obesidad), o bien factores sociales y econmicos para los casos de desnutricin (situacin que escapa al mbito de salud difcil en la APS. En las bajas de peso el mdico deber buscar todas las causales posibles de falta de apetito, desde aquellas asociadas al envejecimiento mismo como menos olfato y menor sentido del gusto, pasando por fallos masticatorios, falta de dientes, prtesis de mala calidad. Otras causas psicosociales: soledad, abandono, depresin. Tambin buscar frmacos que alteran el gusto: hipnticos, antibiticos, algunos antidepresivos etc. A causas ms mdicas como trastornos del sist. digestivo, neoplasias ocultas, trastornos tiroideos, (estos ltimos sobre todo en el exceso de peso), etc. Muy estratgico sera que el mdico participara en la consejera nutricional por parte de la Nutricionista, experiencia muy enriquecedora para ambos profesionales, pero casi no existente en la APS por razones de estructura del funcionamiento histrico de la APS, pero que el envejecimiento poblacional nos llama a cambiar. 7.- POLIFARMACIA Se la reconoce como al hecho de ingerir ms de 5 medicamentos smultneamente. Su importancia radica en el alto riesgo iatrognico que ello implica, tanto en el nivel ambulatorio como en hospitalizados. De all que se preconiza la administracin seria, cuidadosa, y vigilante de los frmacos, y ojal disponer de aquellos slo evidenciados como 11 propiamente tal, y por ende a veces de manejar). Esto ltimo justifica por ende el programa PACAM

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necesarios. La constelacin cada vez mayor de frmacos, muy patrocinados adems por la industria farmacutica invita a caer en este uso excesivo a veces de medicamentos, y con ello en lo que algunos autores hablan de manejo inadecuado en vez de iatrogenia. Como principio bsico de la geriatra es desconfiar de todo frmaco, y atribuir a stos cualquier sntoma o signo nuevo, hasta no demostrar lo contrario. En el caso de aquellas situaciones en que no tenemos otra alternativa de caer en polifarmacia, entonces educar a paciente y/o cuidadores en la identificacin de los efectos o reacciones adversas medicamentosas (RAM) ms habituales o ms peligrosos. Es probable que ningn mdico conozca el detalle intimo de todos y cada uno de los medicamentos, de all que se promueve usar pocos, pero bien conocidos. En EE.UU. la primera causa de ingresos a los servicios de urgencia es por efecto RAM. 8.- TRASTORNOS COGNITIVOS Involucra los aspectos deficitarios de cualquiera de los elementos cognitivos superiores: memoria, orientacin, praxis etc., pero lejos nos referimos a la necesidad del diagnstico lo ms precoz posible de una posible Demencia y sus variantes: Alzheimer, vasculares, mixtas, etc. Este captulo ha sido ya desarrollado ampliamente en la APS en los ltimos 5 aos por este equipo (Instituto de Geriatra y Programa del Adulto Mayor del MINSAL), que ser abordado en extenso en este curso, cuando corresponda. 9.- TRASTORNO DEL NIMO Igualmente, esto involucra a los elementos que pueden llevar a un trastorno anmico del adulto mayor, incluidas las causas biolgicas (anemia, neoplasias ocultas, hipotiroidismo en especial, infecciones incipientes, demencia incipiente etc.); pero lejos, lo ms frecuente es detectar a tiempo una Depresin propiamente tal. 12

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Al igual que para el caso de los trastornos Demenciantes, y por las mismas razones, ello ser abordado in extenso en el capitulo que corresponde durante este curso. 10.- ULCERAS POR PRESION Tambin conocidas como escaras, en realidad corresponden a la consecuencia deletrea, y no pocas veces fatal, de un dismovilismo, que desgraciadamente se puede dar an en tiempos muy breves, por ejemplo en el transcurso de una hospitalizacin misma, y con mayor razn en dismovilismos prolongados, desnutridos, muy obesos etc. Enfermera (en especial las encargadas del programa postrados) ya conoce de visitas a a nivel pas la clasificacin de escaras, sus

escalas de gravedad etc. Lo importante es recalcar que son prevenibles, que hay que hacer profilaxis en todos los casos posibles, ya que su evolucin puede ser muy veloz, trpida y fatal en el peor de los casos. Para cada uno de estos llamados Grandes Sndromes Geritricos amerita en estudio exhaustivo de los factores biomdicos que los pueden gatillar, y su pronto manejo local o por la especialidad que corresponda, debido no slo al alto riesgo de Discapacidad o Dependencia que conllevan, sino de mortalidad misma

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