Avian Influenza (Flu Burung)

Definisi Suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus influenza tipe A dan ditularkan oleh unggas. Epidemiologi Vector utama transmisi influenza adalah anak usia sekolah. Kepadatan di sekolah membantu penularan melalui udara dan anak itu membawa pulang virus itu dan dapat menularkan pada keluarganya. Avian influenza memiliki tingkat fatalitas kasus tertinggi di antara orang berusia 10-39 tahun. <20 th (50%), 20-40 th (40%). Korea, Vietnam, Jepang, Thailand, kamboja, Laos, China, Indonesia (>Jawa Barat). insidensi influenza meningkat pada musim dingin. Angka kejadian di Indonesia Thn 2005 17 kasus, 11 mati, Thn 2006 43 kasus, 35 mati. Etiologi Avian influenza disebabkan oleh virus influenza subtype H5N1, yg tergolong ke dlm Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI). Virus Influenza Virus Influenza termasuk virus RNA, dengan famili Orthomyxoviridae. o Asam nukleat virus ini beruntai tunggal, terdiri dari 8 segmen sel yang mengkode sekitar 11 jenis protein. Virus ini mempunyai selubung yang terdiri dari protein dan karbohidrat. Virus ini mempunyai tonjolan (spikes) untuk menempel pada reseptor spesifik pada permukaan sel-sel hospesnya saat menginfeksi sel. o Terdapat 2 jenis spikes yaitu yg mengandung Hemaglutinin (HA) , terdapat 15 macam protein H (H1-H15) dan Neuraminidase (NA), terdapat 9 macam protein N (N1-N9) yang terdapat pd bagian terluar dari virion. Virus influenza mempunyai 4 jenis antigen, yaitu protein nukleokapsid (NP), hemaglutinin (HA), neuraminidase (NA), dan Protein Matriks (MP) . o Berdasarkan jenis antigen MP dan NP , virus influenza digolongkan dalam virus influenza A, B, dan C. Virus influenza terdiri dari 3 tipe (A,B,C), o Influenza A dapat meluas ke seluruh benua & dunia dlm epidemi masif yang disbt pandemi. o Influenza B kadang-kadang dapat menimbulkan epidemi. o Influenza C signifikasi paling rendah, menyebabkan penyakit pernapasan sporadis yg ringan tetapi bukan influenza epidemi.

Virus influenza A ini sangat pathogen pada manusia dan binatang,dan menyebabkan pandemi karena mudahnya bermutasi, baik secara antigenic shift ataupun antigenic drift. Beberapa subtype virus influenza yang telah menyebabkan wabah pandemi , antara lain : H1N1 (1918), H2N2(1957), H3N2(1968). Penularan Secara umum penularan/transmisi virus influenza dapat terjadi melalui inhalasi, kontak langsung, kontak tidak langsung. >> kasus infeksi HPAI pd manusia disebabkan penularan virus dari unggas ke manusia. Transmisi dari manusia ke manusia sangat jarang ditemukan. Masa inkubasi : unggas 1 minggu, manusia 1-3 hari Masa infeksi : manusia 1 hari sebelum sampai 3-5 hari sesudah timbul gejala, anak : 21 hari Gejala klinis Gejala flu burung dapat dibedakan pada unggas dan manusia. a. Gejala pada unggas Jengger berwarna biru Borok di kaki Kematian mendadak b. Gejala pada manusia Demam ( suhu >380C) Batuk dan nyeri tenggorokan Radang saluran pernapasan atas Pneumonia Nyeri otot Kelainan/keluhan GIT ; diare Konjungtivitis

Patogenesis Kontak dengan unggas yang terinfeksi virus influenza H5N1 Virus memasuki sel hospes (attachment) dengan cara penempelan spikes virion dengan reseptor spesifik (yang mengandung Sialic Acid <SA>) yang ada di permukaan sel hospesnya secara endositosis ke dalam vakuol sel. Pada manusia SA -2,6-galactose (SA -2,6-gal) Pada unggas N-acetylneuraminic acid -2,3-galactose (SA -2,3-gal) Di dalam vakuol sel terjadi asidifikasi progresif kemudian terjadi fusi kedalam membrane endosom & pelepasan RNA virus ke dalam sitoplasma sel pejamu Di dalam sitoplasma,RNA ditransport ke nucleus dan ditranskripsi RNA baru yang terbentuk kemudian dikembalikan ke sitoplasma & diterjemahkan ke dalam bentuk protein yang kemudian dibawa ke membrane sel, yang diikuti penonjolan virus menembus membrane sel pejamu (replikasi 10-14 hari) Virion-virion ini dapat menginfeksi kembali sel-sel disekitarnya Respon imun protektif belum terbentuk (sitokin : TNF- dan INF), karena masa inkubasi influenza hanya 48-72 jam Infeksi influenza ini menyebabkan : Lisis epitel respiratori Hilangnya fungsi silia Turunnya produksi mucus Deskuamasi lapisan epitel

Diagnosis Anamnesa Pemeriksaan.Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnostik o Kultur dan identifikasi virus H5N1 o Uji Real Time Nested PCR utk H5 o Uji serologi IFA Ag (+) Uji netralisasi kenaikan titer Ab spesifik influenza A/H5N1 sebanyak 4x dlm paired serum Uji Penapisan Rapid test, ELISA Pemeriksaan Lain Hematologi : Leukopenia, limfositopenia, trombositopenia Kimia : Penurunan albumin, peningkatan SGOT/SGPT, peningkatan ureum & kreatinin, AGD normal/abnormal Radiologi Definisi Kasus Mengingat potensi pandemic avian influenza A/H5N1 maka dalam penentuan diagnosis diperlukan pembakuan definisi kasus untuk berbagai keperluan;diagnosis; dan tatalaksana medis. Sampai fase 3 kewaspadaan pandemic, DepKes RI membuat criteria definisi kasus yang akan terkait dengan manajemennya. a. Kasus Suspek Seseorang yang menderita demam/panas > 380C disertai satu/lebih gejala di bawah ini dalam 7 hari sebelum timbulnya gejala : a)batuk, b)sakit tenggorokan, c)pilek, d)napas pendek/sesak napas, e)pneumonia dan diikuti satu atau lebih keadaan di bawah ini : 1. Pneumonia kontak dgn unggas (ayam, itik, burung) sakit/mati mendadak yang belum diketahui penyebabnya dan produk mentahnya 2. Pernah tinggal di daerah yg terdapat kematian unggas yang tidak biasa dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala di atas 3. Pernah kontak dengan penderita AI : gambaran infiltrat

4. Pernah kontak dengan specimen AI H5N1(bekerja di lab untuk AI) 5. Ditemukan leukopeni 3000/l 6. Ditemukan adanya titer antibody thdp H5 dgn px.HI test menggunakan eritrosit kuda/tes ELISA Atau Kematian akibat ARDS dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini : Leucopenia atau limfopenia (relative/diff.count) dengan/ tanpa trombositopenia Foto toraks menggambarkan pneumonia atipikal/infiltrate di kedua sisi paru yang makin meluas pada serial. b. Kasus Probabel AI H5N1 Criteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini : Ditemukannya adanya kenaikan titer Ab minimum 4x thdp H5 dgn pemeriksaan HI test menggunakan eritrosit kuda atau ELISA test. Hasil laboratorium terbatas untuk influenza H5 (dideteksi antibody spesifik H5 dlm specimen serum tunggal) menggunakan neutralisasi tes. Dalam waktu singkat menjadi pneumonia berat/gagal napas/meninggal dan terbukti tidak ada penyebab lain. c. Kasus terkonfirmasi Kasus suspek atau probable dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini : Kultur virus positif influenza A/H5N1 PCR positif influenza A/H5N1 Pd IFA test ditemukan Ag positif dengan menggunakan antibody monoclonal influenza A H5N1 Kenaikan titer Ab spesifik influenza A/H5N1 sebanyak 4x dalam paired serum dengan uji netralisasi.

Kelompok Resiko tinggi Peternak Pekerja laboratorium Pengunjung peternakan

Pernah kontak dengan unggas sakit/mati mendadak Pernah kontak dengan penderita AI konfirmasi dalam 7 hari terakhir

Kriteria Rawat Suspek flu dgn gajala klinis berat Sesak napas dgn frekuensi napas 30x/mnt Nadi 100x/mnt Kondisi umum lemah

Suspek dgn leukopeni Suspek dgn gambaran radiologi pneumonia Kasus probable dan confirm

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan avian influenza adalah : Istirahat Peningkatan daya tahan tubuh Perawatan respirasi Antiinflamasi Imunomodulators

Antiviral sebaiknya diberikan pada awal infeksi yakni pada 48 jam pertama. Adapun pilihan obat 1. Penghambat M2 Amantadin (symandine) Rimantidin (flu-madin) Dengan dosis 2x/hari 100mg atau 5mg/kgBB selama 3-5 hari 2. Penghambat Neuraminidase Zanamivir (relenza) Oseltamivir (tami-flu)

Dengan dosis 2x75 mg selama 1 minggu

Depkes RI dalam pedomannya memberikan petunjuk sbg brkt : Pada kasus suspek flu burung diberikan oseltamivir 2x75mg 5 hari, simptomatik dan antibiotic jika ada indikasi. Pada kasus probable flu burung diberikan oseltamivir 2x75mg 5 hari, antibiotic spectrum luas yg mencakup kuman tipik dan atipikal, dan steroid jika perlu (ARDS). Respiratory care di ICU sesuai indikasi.

Prognosis Prognosis untuk avian influenza, utamanya A/H5N1 prognosisnya tidak baik. Banyak kasus yang berakhir dengan kematian (60%). Pencegahan 1. Vaksin influenza 2. Antivirus Profilaksis Obat yang digunakan : Amantadin, Rimantadin, Oseltamivir Indikasi untuk orang dengan atau tanpa imunisasi influenza selama wabah influenza, pada orang yang mengalami kontak erat dengan pasien, petugas kesehatan selama masa wabah, orang yg kontak dgn pasien A/H5N1 (suspek,probable, atau terkonfirmasi). Dosis sama dengan terapi, namun hanya diberikan satu kali sehari selama 10 hari.

Campak

Definisi Campak adalah penyakit akut sangat menular yang disebabkan oleh virus Etiologi Family : Paramyxoviridae Genus : Morbilivirus Morfologi: bulat dengan tepi kasar diameter 140 nm, selubung luar terdiri atas lemak dan protein, memiliki nukleokapsid berbentuk bulat lonjong terdiri dari bagian protein yang memiliki asam nukleat (RNA) Epidemiologi Merupakan penyakit endemis dinegara berkembang Angka kesakitan 5-10 kasus/ 10000 dengan kematian 1-3 kasus /1000 orang Di Indonesia merupakan ke 5 dari 10 penyakit utama pada bayi dan anak balita (1-4 tahun) Di Indonesia tercatat 30000 kasus/ tahun

Manifestasi klinis Campak memiliki tiga stadium : a. Stadium masa tunas 10-12 hari b. Stadium prodormal (2-4 hari) pilek, batuk, malaise, konjungtivitis dengan lakrimasi, demam yang tinggi (40,6oC), eritem pada mukosa pipi (bercak koplik 1-2 mm, titik bitu putih dengan latar merah terang, berada didekat molar II) c. Stadium akhir ruam mulai di belakang telinga menyebar ke muka, badan, lengan, dan kaki, suhu badan meningkat, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas. Ruam berupa kemerahan, tidak gatal, makulopapular Trias Campak : Cough (batuk), Coryza (pilek), Conjunctivitis Diagnosis Sesuai dengan manifestasi klinis Pemeriksaaan sitologis : sel raksasa (sel Warthin) pada lapisan mukosa hidung dan pipi Serologis : IgM (+) 1-2 hari setelah rash (+), IgG setelah 10 hari Laboratorium : limfopenia dan neutropenia

Diagnosis banding

Toxoplasmosis Drug eruption Mycoplasma pneumonia infection Kawasaki disease

Komplikasi Laryngitis Bronkopneumonia Kejang demam Ensefalitis Otitis media Enteritis Konjungtivitis Gangguan system kardiovaskular perubahan pada gelombang T, kontraksi premature aurikel dan perpanjangan interval A-V Subacute Sclerosing Panencepalitis (SSPE) Pada ibu hamil dapat terjadi abortus, partus prematurus, kelainan congenital pada bayi Apendisitis

Pengobatan Tanpa penyulit dapat berobat jalan Pengobatan yang diberikan bersifat simptomatik Jika terdapat penyulit diterpi sesuai indikasi Pemberian vitamin A terutama untuk anak < 2 tahun