Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 25

Prebiticos, probiticos y simbiticos

Dr. Csar Soriano lvarez

INTRODUCCIN A comienzos del siglo pasado, el inmunlogo y premio Nbel ruso, Profesor Elas Metchnikoff sostena que la duracin de la vida se relacionaba con el consumo del yogurt, que el cido lctico que producen sus microorganismos podra explicar las diferencias en el tiempo de vida entre grupos tnicos. La idea era que las bacterias en los productos fermentados compiten con los microorganismos que son perjudiciales para la salud. La longevidad reconocida en pobladores de muchos pases (Bulgaria, Rusia, los Balcanes, Armenia, Grecia y otros del Asia) daban cuenta del efecto positivo sobre la longevidad, de alimentos producidos a partir de la leche fermentada, los cuales contenan lactobacilos. Los reconocidos inicialmente fueron los Estreptococos thermophillus y Lactobacillus bulgaricus. Si bien es cierto que las bacterias productoras de cido lctico fueron descubiertas por Pasteur en 1857, merecen especial reconocimiento en el desarrollo de estos compuestos y de modo sucesivo los siguientes investigadores: Lister en 1878 asla estas bacterias a partir de la leche fermentada (leche vinagre) y posteriormente las asla del tracto intestinal. Posteriormente Tissier descubre la Bifidobacterium spp. De acuerdo a G. Reid, fue Tessier el primero en promover el uso teraputico de estos probiticos en los desrdenes intestinales en el ao 1906, presentndolo como Tesis en la Universidad de Pars.

En 1930, el Dr. Minoru Shirota logra el primer cultivo estable del Lactobacillus casei en los laboratorios de la Universidad de Kyoto en Japn, aislndolo del intestino humano. Este microorganismo era resistente a los cidos gstricos y biliares, por tanto alcanzaba al intestino delgado luego de la ingesta oral. Hoy es conocido que la microflora normal humana es importante como una barrera contra la colonizacin de los microorganismos patognicos exgenos y que las bacterias potencialmente patgenas ya estn presentes en pocas cantidades en la microflora. La microflora normal influye en varias caractersticas inmunolgicas, fisiolgicas y bioqumicas del husped, particularmente en la flora gastrointestinal, la cual consiste en la ms diversa y densa coleccin de bacterias. Los desrdenes en la microflora normal pueden ser causadas por varias causas; siendo una de ellas la administracin de los agentes antimicrobianos. La microflora normal es tambin perturbada en condiciones infecciosas del tracto gastro intestinal y tambin cuando hay inflamacin en el tracto gastrointestinal (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, pouchitis crnica). Los microorganismos probiticos son entendidos como neutralizadores de estos desrdenes, reduciendo el riesgo de la colonizacin por bacterias patgenas. Estudios sobre cepas de microorganismos usados en la dieta probitica suplementaria han demostrado que varias cepas producen sustancias antimicrobianas como los cidos orgnicos, bacterio-

352

Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez

cinas y pptidos. Estudios en animales in vitro han mostrado ms all de efectos inhibitorios de la bacteria probitica ser mediada por su interferencia en la adhesin de los patgenos gastrointestinales o de los txicos producidos por micro-organismos patgenos. Tambin algunas cepas han demostrado efectos similares a la terapia adyuvante sobre la inmunidad intestinal y sistmica. Estn en marcha un nmero de ensayos clnicos que usan varias cepas probiticas en varias condiciones gastrointestinales. Algunos de los experimentos que han sido completados han demostrado resultados prometedores en condiciones como la diarrea infecciosa, diarrea asociada a antibiticos, sndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn). Actualmente, la terapia que usa prebiticos y probioticos como bacteroterapia parece ser ms realista en el tratamiento de los desrdenes gastrointestinales y lo ser en el futuro. LA FLORA GASTROINTESTINAL Y EL ECOSISTEMA INTESTINAL LA FLORA NORMAL GASTROINTESTINAL La condicin y funcin del tracto gastrointestinal es esencial para nuestro bienestar. Esto depende mayormente del mantenimiento de un balance apropiado del ecosistema intestinal. La microflora intestinal humana es muy importante para el husped por varias razones. Primeramente, la microflora beneficia al husped en cuanto incrementa la resistencia de la colonizacin de microorganismos potencialmente patgenos que son ingeridos a travs del agua y los alimentos. Asimismo protege contra el sobrecrecimiento de microorganismos potencialmente patgenos que ya estn presentes en el husped. Otra funcin del husped es la alta actividad metablica de la flora intestinal; ayudando en el proceso de la digestin del intestino. Tambien ayuda en la sntesis de substancias beneficiosas para el husped tales como las vitaminas del complejo B y vitamina K. En

conclusin, es sabido que la flora intestinal normal juega un rol importante en el mantenimiento de la buena salud por medio de la estimulacin del sistema inmunolgico, ayudando a la digestin y asimilacin de los alimentos y a la proteccin del husped de la invasin bacteriana. La composicin de la flora intestinal difiere entre individuos y tambin en el transcurso de la vida dentro del mismo individuo. Muchos factores, como el clima, la dieta, edad, medicacin (especialmente antibiticos), enfermedad, estrs, pH, infeccin, localizacin geogrfica, raza, circunstancias socio econmicas y el estilo de vida pueden afectar este balance. Las interacciones de las bacterias tpicas del intestino tambin pueden contribuir a la estabilizacin o desestabilizacin de la flora intestinal. Un estado balanceado dentro de la poblacin microbiana en el tracto gastrointestinal puede ser llamado eubiosis mientras un disbalance es llamado disbiosis o disbacteriosis. Para un ptimo balance de la flora intestinal las bacterias benecifiosas, tales como los lactobacilos gram positivos y bifidobacterias, deberan predominar para presentar una barrera contra la invasin de organismos. Cerca del 85% de la microflora intestinal en una persona sana debe estar constituida por bacterias buenas y un 15% por bacterias malas. EL ECOSISTEMA INTESTINAL El tracto gastrointestinal del humano adulto se estima que alberga cerca de cien trillones de bacterias viables. Estas bacterias son conocidas como flora intestinal. Virus, hongos y protozoarios pueden estar presentes, pero estos normalmente son el componente menor del total de la poblacin residente de microorganismos en una persona sana. La densidad de microorganismos en la flora intestinal aumenta dramticamente de 10 1000 UFC/gr en el estmago a 10 100 billones UFC/gm en el intestino delgado (UFC: Unidades formadoras de colonias) y de stos

353

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

se dan unas cuatrocientas especies diferentes y las bacterias anaerbicas exceden en nmero a las bacterias aerbicas en una relacin de 1000:1. La flora anaerbica es dominada por los bacteroides spp, bifidobacterias, lactobacillus, propionibacterias y clostridias. Mayormente entre las bacterias anaerbicas y aerbicas predominan la E. Coli y enterococos. La microflora predominante en el tracto gastrointestinal es como sigue: (Tabla 1) En el intestino delgado proximal: lactobacilos + Enterococcus faecalis (105 107 /ml de fluido). En el intestino delgado distal: lactobacilos + Enterococcus faecalis + Coliformes + bacteroides (108 bacterias/ml de fluido) Colon: bacteroides + bifidobacterias (1011 bacterias/ml de fluido). INTERACCIONES ENTRE ENDGENA Y EL HUSPED LA FLORA

negativos. Estos estudios han sido llevados a cabo en modelos animales y han comparado animales con una flora conocida y sin ninguna flora (animales axnicos). A travs de ello se ha demostrado un rol eminentemente protector de la flora intestinal contra agentes txicos y su contribucin para el ptimo funcionamiento intestinal (digestin colnica, sntesis de sustancias esenciales tales como las vitaminas y ciertos aminocidos, etc.). A. ROL DE LA FLORA INTESTINAL EN LA DIGESTIN COLNICA La flora colnica facilita la digestin y absorcin de varios nutrientes no digeridos en el intestino delgado. Metabolismo de los carbohidratos Degradacin de polisacridos complejos no digeridos en el intestino delgado (xylanos, pectina, micro polisacridos, glicoprotenas). Estos procesos permiten a los colonocitos recuperar energa provista por estos elementos. Metabolismo de las protenas La flora est comprometida en la degradacin de sustancias no digeridas que contienen nitrgeno y pueden

La flora intestinal puede ser una fuente de efectos beneficiosos para la salud del husped, pero, puede tambin ser perjudicial en circunstancias de desequilibrio. Varios estudios han demostrado un mejor entendimiento de estos efectos positivos y

Tabla 1. Composicin de la microflora gastrointestinal humana

354

Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez

sintetizar tambin aminocidos que pueden subsecuentemente ser usados por el husped. Metabolismo de lpidos La flora intestinal ejerce una accin indirecta modificando el metabolismo del colesterol y sales biliares; ciertas especies bacterianas son efectivas en desconjugar las sales biliares y as modificar la absorcin. Metabolismo de las vitaminas y minerales Ciertas bacterias son efectivas en sintetizar vitaminas, incluyendo la vitamina K (la flora intestinal se constituye como una esencial fuente de esta sustancia), vitamina B12, cido flico (B9), Biotina (B8), Riboflavina (B2) y cido pantotnico (B5). B. ROL PROTECTOR DE LA FLORA CONTRA INFECCIONES Y AGENTES TXICOS Es indudable que sta es una de las ms importantes acciones desarrolladas por la flora intestinal. Nos asegura una proteccin contra las infecciones y la colonizacin del tracto digestivo por organismos patgenos que ingresan al intestino a travs de los alimentos. Uno de los mecanismos de defensa del cuerpo esta basado en el efecto barrera de la flora intestinal. Bacterias indeseables pueden ser completamente eliminadas o pueden subsistir en el tracto gastro intestinal en niveles insuficientes de poblacin para efectos patognicos amenazantes. Sin embargo, cuando ocurren disbalances en la flora intestinal, patgenos exgenos, pero tambin patgenos endgenos (por ejemplo: organismos patognicos potenciales), pueden desarrollarse y contribuir en el inicio de infecciones. Adems, ciertas bacterias en la flora pueden tener efectos negativos sobre la salud del husped como resultado de varias actividades enzimticas. As, en caso de un disbalance de la flora, la actividad de la betaglucoronidasa de ciertas

bacterias pueden estar incrementadas con liberacin de sustancias potencialmente carcinognicas. Ciertas enzimas comprometidas en el metabolismo del nitrgeno pueden degradar triptofano, ndoles, nitratos y aminas secundarias, por ejemplo: a derivados que tienen potencial carcinognico. C. INTERACCIONES ENTRE FLORA Y TRNSITO La flora intestinal ejerce un efecto sobre el trnsito como resultado de acciones directas e indirectas que incluyen la produccin de cidos grasos voltiles, cambios en el pH local y otros mecanismo; muchos de los cuales an son hipotticos. La evidencia de la realidad de estas interacciones esta demostrada por experimentos en modelos animales, particularmente en modelos axnicos y/o modelos con trnsito retardado. ESTABLECIMIENTO DE LA MICROFLORA INTESTINAL EN EL RECIN NACIDO Los fetos son estriles en el tero; pero en el comienzo del parto, los nios estn expuestos a microbios originarios de la madre y del entorno inmediato que incluye la leche materna o de frmula. El recin nacido tiende a recibir la flora consumida del fluido vaginal al momento del parto. Ya que la flora vaginal y la intestinal son similares, la flora del infante puede reproducir detalladamente la flora intestinal materna. Otro factor que afecta la flora del recin nacido es la forma de parto. Un parto normal vaginal permite comnmente transferir las bacterias de la madre al infante. Durante un parto por cesrea, esta transferencia est completamente ausente. Estos infantes comnmente adquieren y son colonizados con flora del ambiente del hospital y por lo tanto su flora puede diferir de la flora materna. De este modo, los nacidos por cesrea son colonizados con ms bacterias anaerbicas, especialmente bacteroides, que los recin nacidos vaginal-

355

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

mente. Los Clostridium perfringers son las bacterias anaerbicas mas frecuentemente aisladas en los partos a travs de cesrea. Una vez colonizados, los infantes de partos cesrea portan menos E. Coli y ms frecuentemente klebsiella y enterobacterias. Las bacterias inicialmente colonizadoras tambin varan con la fuente alimentaria del infante. Los infantes alimentados con leche materna cuentan con ms del 90% de bifidobacterias del total de bacterias intestinales. La baja concentracin de protenas en la leche humana, la presencia de protenas especficas antinfectivas tales como inmunoglobulina A, lactoferrina, lisozima y oligosacridos (prebiticos), al mismo tiempo la produccin del cido lctico, que causa un medio cido; son las mayores razones para sus caractersticas bifidognicas. En los infantes alimentados con leche artificial las bifidobacterias no son predominantes. En vez de ella, los organismos dominantes son gram negativos y las enterobacterias dominan en el entorno ms alcalino en ausencia de factores modulatorios prebiticos presentes en la leche materna. El establecimiento de una ecologa microbiana intestinal es muy variable al inicio, pero se convierte en un sistema ms estable similar a la microflora adulta al trmino del periodo de amamantacin. PARMETROS DE MODIFICAN LA ECOLOGA MICROBIANA La estabilidad de la flora intestinal depende de los siguientes tres tipos de parmetros: A. Parmetros fisiolgicos

dinales que muestren informacin concerniente de cambios en la flora bacteriana de un simple individuo en el tiempo. En sujetos ancianos, ciertos elementos sugieren un incremento en la flora que tienen efectos negativos particularmente clostridium o pseudomonas. Adems, la incidencia de sujetos que presentan disminucin de la poblacin de bifidobacterias aumentan.

Menopausia. Hay anotadas referencias

en la composicin de la flora intestinal entre mujeres en edad frtil y mujer menopasicas. En las mujeres menopasicas parece ocurrir un moderado incremento de enterobacterias gram negativas, levaduras y clostridios. Estas diferencias han sido atribuidas a los cambios en el perfil hormonal femenino.

Estrs. En muchas situaciones que comprenden estrs fsico o fisiolgico el balance de la flora intestinal puede estar modificado. B. Parmetros Iatrognicos: Enfermedades. Ciertas enfermedades modifican profundamente la distribucin de la flora debido a la alteracin estructural que resulta en la mucos intestinal. Cada enfermedad intestinal afecta la distribucin microbiana del intestino en una forma especifica: La diarrea, se acompaa en una reduccin del lactobacilos, bacteroides y bifidobacterias, como tambin en un incremento en anaerobios facultativos. La colitis pseudomembranosa esta asociada al incremento en clostridium dificille, la cual segrega toxinas. En contexto de la enfermedad de Crohn, caen concentraciones de enterococos, mientras aumenta la poblacin de estreptococos. Finalmente en el estreimiento disminuyen los niveles de bacterias acidolcticas.

Edad. Durante los 2 primeros aos de

vida, la flora establecida es la misma y se desarrolla luego gradualmente. Llega a ser particularmente rica por la dieta de nios y ms diversificada subsecuentemente. Los estudios sugieren que los cambios en la flora fecal ocurren con la edad. La mayora de estos estudios fueron realizados comparando la flora en grupos de poblaciones de diferentes edades. Actualmente, no hay estudios longitu356

Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez

Estudios in vitro sugieren que ciertas enfermedades inducen a cambios estructurales en la mucosa intestinal. Este fenmeno incrementara la proliferacin o translocacin bacteriana. Medicinas: La administracin de ciertos medicamentos, particularmente antibiticos, es la ms comn y significativa razn para el cambio de la flora intestinal. Ciertas medicinas pueden alterar el pH intestinal, lo cual en su momento puede afectar el equilibrio de la flora. As, un estudio clnico a mostrado un incremento en el pH durante el tratamiento para ulcera duodenal que resulta en un significativo incremento de grmenes gram negativos en estos pacientes. La reduccin del pH de otro lado, puede alterar la actividad metablica de las bacterias. C. Parmetros nutricionales. Las dietas juegan un importante rol en el equilibrio de la flora, tanto a travs de los elementos nutricionales ofrecidos (fibras, prebiticos, protenas, etc.), como a travs de los probiticos, que desarrollaremos ms adelante. MECANISMOS PROTECTIVOS DE LA FLORA INTESTINAL NORMAL CONTRA LA ENFERMEDAD INTESTINAL DEL HUSPED a. Produccin de sustancias inhibitorias Las bacterias de la flora intestinal normal producen una variedad de sustancias que son inhibitorias tanto para las bacterias gram negativas como positivas. Ellas producen componentes antimicrobianos (bacteriocinas), cidos grasos voltiles, cidos orgnicos y cido lctico que reducen el pH intestinal. Estos componentes reducen el nmero de organismos patgenos viables en el tracto gastrointestinal. b. Bloqueo en los sitios de adhesin La adherencia y colonizacin son cruciales para exclusin competitiva de patgenos.
357

La colonizacin tambin llevar a la modulacin inmune. Por lo tanto, el contacto directo con las celulares epiteliales del intestino es un prerrequisito para algunos efectos probiticos sobre el sistema inmune. Estos ayudan al incremento de la actividad fagoctica leucocitaria contra las enterobacterias, un efecto que fue detectado siguiendo a la administracin de cepas probiticas en individuos sanos. La microflora intestinal compite directamente con los organismos patgenos intestinales por los sitios epiteliales de recepcin en el tracto gastrointestinal; y as previene la adhesin y la colonizacin del tracto gastrointestinal por los potenciales organismos patgenos. Las bacterias cidos lcticas por tanto colonizan el intestino e inducen los efectos beneficos. Los ms exitosos estudios que apoyan esta idea ha sido con el uso del lactobacilos GG a dosis de 1x 1010 organismos viables por da y levaduras del Sacharomyces boulardii a dosis de 1 gr por da. c. Competencia por los nutrientes La microflora intestinal compite directamente con los organismos intestinales patgenos por los nutrientes esenciales para su sobre vivencia y multiplicacin; siendo as inhibidora del potencial crecimiento y multiplicacin de organismos patgenos. d. La estimulacin de la inmunidad Los mecanismos subyacentes en la estimulacin inmunolgica por la microflora intestinal no estn bien comprendidos. Aunque la mejora de la inmunidad intestinal local por la microflora intestinal puede ser un mecanismo posible inhibiendo el crecimiento de los microorganismos potencialmente patgenos. A travs de los probiticos se promueve una estimulacin no especfica del sistema inmune del husped, tal como la proliferacin celular inmune, el aumento de la actividad fagoctica y el incremento de la produccin de la inmuno globulina A secretoria (IgAs).

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

La presencia de bacterial en el lumen y su adherencia a la clula epitelial produce una variedad de quimioactantes y citoquinas que pueden pasar seales a las clulas inmunes de la mucosa. Del lado humoral, los lactobacilos GG incrementan significativamente la secrecin de IgG, IgA e IgM desde los linfocitos circulantes. PROBITICOS Bacteroterapia La bactoterapia por definicin general es el uso inofensivo y beneficioso de las bacterias para desplazar organismos patgenos. Es una alternativa y una manera prometedora para combatir infecciones. Que son los probiticos? La palabra probitico es derivada del significado griego por la vida. Un probitico por definicin general es un suplemento alimenticio vivo microbiano el cual tiene efectos beneficiosos mejorando el balance microbiano intestinal del husped. Los probioticos son generalmente cultivos de microorganismos vivos nicos mezcla de cultivos que formarn el componente mayor de la microflora intestinal (por ejemplo lactobacilos, bifidobacterias). Los probioticos cuando son ingeridos, afectan de manera benfica al husped, mejorando las propiedades de la microflora nativa. La ingestin de probiticos afecta beneficiosamente al husped por: a. Reemplazar la microflora intestinal disminuida, ocurrida debida al uso de antibiticos, diversas enfermedades, estrs, viajes o cambios de estilos de vida. b. Mejora las propiedades de la microflora nativa. Las bacterias probiticas son generalmente, aunque no exclusivamente, bacterias acido lcticas e incluyen: 1. Especies de lactobicillus como Lactobacillus acidfilo, L. casei, L. bulgarus, L. plantarum, L. salivarius, L.rhamnosus, L. reuteri,

2. Especies bifidobacterianas como Bifidobacterias similares, B. longum, B. infantis 3. Saccharomyces boulardii (levadura) 4. Streptococcus termofilus. Propiedades deseables de un suplemento ditetico probitico 1. Debe ser de origen humano y debe ser capaz de habitar el intestino grueso y delgado. 2. Ejercer un efecto beneficioso en el husped ayudndolo a una digestin apropiada, a la asimilacin de nutrientes y a la sntesis de nutrientes como complejos vitamnicos B y vitamina K para el husped (ser humano). 3. Ser no patgeno y no txico. 4. Contener un gran nmero de clulas viables. 5. Ser capaz de sobrevivir (no ser eliminadas por el jugo gstrico ni los cidos biliares) y metabolizarse en el intestino. 6. Permanecer viable durante su almacenamiento y uso. 7. Ser antagnicos a los patgenos. Beneficios ofrecidos por los probiticos: 1. Incrementar la resistencia al establecimiento de infecciones por organismos potencialmente patgenos en el intestino. 2. Disminuir la duracin de la diarrea (asociada a antibiticos e infecciones del viajero). 3. El uso en de la intolerancia a la lactosa (promocin de la digestin de la lactosa intestinal). 4. El incremento del valor nutricional (mejor digestin, incremento de la absorcin de vitaminas y minerales). 5. Regulacin de la motilidad intestinal (constipacin, sndrome del intestino irritable). 6. Mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.

358

Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez

7. Reduccin de la concentracin del colesterol srico. 8. Reduccin de las alergias. 9. Prevencin de cncer de colon. 10.Reduccin de la produccin de carcingenos / cocarcingenos. ESPECIES PROBITICAS IMPORTANTES Lactobacilos y Bfidobacterias Son bacterias gram positivas que producen cido lctico, los cuales se constituyen en la mayor parte de la microflora intestinal normal en humanos y animales. Juegan un rol importante en la resistencia contra la colonizacin de organismos exgenos potencialmente patgenos. Estas bacterias son productoras esencialmente de cido lctico. El cido lctico ayuda a reducir el pH en el intestino y es de esta manera crean un ambiente, que evita la factibilidad del crecimiento de organismos patgenos. (Los organismos intestinales patgenos prefieren un ambiente alcalino para su proliferacin y crecimiento). Lactobacilos Son estructuras con forma de barras, que no forman esporas y gram positivos o coccobacilos. Tienen requerimientos nutricionales complejos; son acidoflicos aerotolerantes o anaerbicos que se encuentran en ambientes que contienen substratos ricos en carbohidratos tales como la membrana mucosa intestinal humana. Colonizan predominantemente la parte alta y baja del intestino delgado. Diversas investigaciones concluyeron que cepas de lactobacilos tradicionalmente usados en la industria diettica, que incluyen L casei, L. bulgaricus y L. acidophilus, no poseen las necesarias caractersticas para implantarse consistentemente en el intestino humano, por lo cual tendran un improbable efecto benfico sobre la salud. Basado en este anlisis Gorbach y Goldin colectaron cepas de lactobacilos desde especimenes de muestras de heces obtenidas de voluntarios humanos

sanos, las cuales necesitaban ser estables en el cido gstrico y bilis para sobrevivir en el tracto gastrointetinal alto y llegar al colon. En 1985, identifican la cepa con una rpida tasa de crecimiento y que denomina Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) desarrollando de esta manera una nueva generacin de probiticos; entre ellas se encuentran tambin Lactobacillus sporogenes, que esta predominantemente en el intestino delgado y ayuda en la sntesis del complejo vitamnico B y de la vitamina K. Tambin produce enzimas que son requeridas en a digestin de varios carbohidratos, grasas y protenas; ayudando tambin a su absorcin. Tiene la habilidad de resistir en el cido gstrico, cidos biliares y altas temperaturas. Una vez consumidos por el husped, estas esporas germinan en la parte alta del intestino delgado produciendo cido lactico generando as un ambiente inhabitable para el crecimiento de potenciales organismos patgenos. La OMS ha recomendado el uso de Lactobacilus esporogenes que producen el cido lctico L +, especialmente para frmulas nutricionales del infante. Bfidobacterias Son formas no espricas y no mviles, anaerbicas gram positivos, en forma de barras, que varan en apariencia. La mayora de sus formaciones son estrictamente anaerbicas. La B. longum puede ser considerada como la ms comn de las especies de las bifidobacterias, siendo encontrada tanto en las heces adultas como de nios. Constituyen la mayor parte de la microflora intestinal normal en humanos a lo largo de la vida. Su nmero tiende a decrecer con la edad. Predominantemente colonizan el intestino grueso. Pertenecen al grupo de las bacterias cidos lcticos y los cuales comprenden tambin a los lactobacilos y streptococos. Producen cidos lcticos y cido actico a travs del metabolismo de la glucosa. Otros carbohidratos tambin pueden ser utilizados como sustratos (ejemplo: lactosa, galactosa y sucrosa). El amonio es la nica fuente disponible de nitrgeno para las bfidos bacterias y

359

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

algunas y ellas resistente el cido gstrico y las sales biliares. Algunas cepas de bfido bacterias son capaces de sintetizar vitaminas del complejo B y vitamina K. Saccharomyces Boulardii Pertenece a la especie de levaduras. No es colonizador ni patognico. Es considerada una levadura migratoria en el intestino humano, lo cual significa que no establece residencia en la membrana mucosa del tracto intestinal como el lactobacilus o las bifidobacterias. Al pasar por el intestino esta levadura tiene la habilidad de desplazarse agresivamente en las especies de levadura y bacterias patgenas; al mismo tiempo que no daa la flora intestinal normal. S. boulardii es descrito como un probitico que tiene la habilidad de afectar beneficiosamente el delicado balance de las bacterias intestinales y tambin tiene la capacidad de prevenir o reducir los efectos dainos de organismos patgenos. El mecanismo de accin probitica es probablemente por la produccin de cido lctico y actico; los cuales reducen el pH intestinal siendo as inhibidores del crecimiento de bacterias y levaduras patgenas. Tambien incita a un buen medio ambiente para las bacterias intestinales residentes (lactobacilus y bifidobacterias). Hay algunos reportes en la literatura mdica de infecciones (septicemia) en pacientes comprometidos inmunologicamente despus del tratamiento con S. boulardii. Termofilus Streptoccus Es un coco gram positivo aerbico productor de cido lctico. Mayormente son encontrados en la parte alta y baja del intestino delgado y producen enzimas lactasas, las cuales ayudan en la digestin de la lactosa; un azcar de la leche. PREBITICOS Qu son los prebiticos? Los prebiticos son suplementos de la dieta no digeribles (substratos para ser fermentados por la flora), que modifican el balance de la

microflora intestinal, estimulando el crecimiento y/o la actividad de organismos beneficiosos y suprimiendo potencialmente bacterias nocivas. Estos suplementos incluyen lactulosa, lactitol, una variedad de oligosacridos (especialmente fructoligosacridos o FOS y galactoligosacridos o GOS extraidos de varios alimentos como la achicoria, ajos, cebollas, alcachofas,etc) e inulina. Especficamente, los prebiticos promueven la proliferacin de las bifidobacterias en el colon. Alguno de estos tambin ayudan hasta cierto punto a promover la proliferacin del lactobacilos en el intestino delgado. Adems, los FOS y GOS son abundantes en la leche materna; por esto, algunas frmulas de leche incluyen FOS y GOS para tratar de producir una flora intestinal similar al de los infantes alimentados con leche materna. Para ser efectivos, los prebiticos deberan escapar a la digestin en la parte alta del intestino y alcanzar el intestino grueso; siendo utilizado por un grupo restringido de microorganismos que han sido claramente identificados con propiedades que promueven la salud. (por ejemplo los lactobacilos, las bifidobacterias). Los prebiticos tienen importantes funciones en el organismo. Son esenciales para el funcionamiento y crecimiento mucoso, para mantener el balance hidroelectroltico, proveer energa y nutrientes al husped por la flora, alivia el estreimiento o diarrea, reduce los triglicridos sricos, colesterol y muchas lipoprotenas de baja densidad y reduce la glicemis en respuesta a la comida. Qu son los simbiticos? Es el trmino ideado para designar el tratamiento combinado con bacterias cido lcticas, bioactivas, especficas y prebiticos especficos con habilidad para estimular el crecimiento de ciertas bacteria cido lcticas y promover beneficiosamente la salud por accin sinrgica. Una condicin para tales efectos, es que las bacterias cido lcticas usadas tengan una

360

Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez

documentada habilidad para metabolizar simultneamente los prebiticos suplementarios, que casi siempre no es el caso, especialmente cuando se suman diferentes oligosacridos. En los ltimos aos se estn ofertando comercialmente combinaciones de prebiticos y probiticos, con diferentes tipos de formulaciones, por ejemplo: - Probiticos con una simple cepa - Prebiticos multicepas - Simbiticos con cepa nica / fibra nica - Simbiticos multicepa / multifibra - Reemplazo total de flora a partir de flora de individuos sanos. PROBITICOS Y SIMBITICOS EN ENFERMEDADES GI: A travs de las frmulas antes mencionadas, hoy en da se abren mltiples alternativas teraputicas, que por razones de espacio, slo enumeramos, pero existen hoy referencia y ensayos mltiples al respecto.

Las principales enfermedades con efecto preventivo y/o curativo prebiticos son: - Diarrea infecciosa - Diarrea asociada a antibiticos y colitis por Clostridium difficile - Colitis necrotizante - Enfermedad de Crohn - Colitis ulcerativa - Pouchitis - Sndrome de intestino irritable - Infeccin por Helicobacter pylori - Encefalopata heptica - Enfermedad atpica y alrgica. Por ltimo, se encuentran en evaluacin estudios que enfocan el uso de probiticos, prebiticos y simbiticos en diversas patologas relacionadas al transplante heptico ortotpico, en el cuidado peri operatorio, en pacientes crticos, prevencin del clera, etc. CONCLUSIONES Los mecanismos inmunoregulatorios de los probiticos, su perfil de seguridad relativa-

361

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Tabla 2. Posible indicaciones para el uso de probiticos

mente alta y su aparente demostrada eficacia en muchos estudios en las ltimas dcadas, hacen que stos agentes aparezcan como opciones teraputicas para un amplio rango de afecciones gastrointestinales. Sin embargo, la composicin optima, las dosis y el tiempo de tratamiento para cada entidad clnica (por ejemplo: colitis pseudo membranosa, pouchitis, enfermedad de Crohn activa, enfermedad atpica) est por determinarse. Adems, las mltiples especies de probiticos y sus combinaciones no son todas intercambiables; pudiendo ellos tener cepas especficas con mecanismos de accin o eficacia particulares. Necesitamos los mdicos prescriptores de probiticos ser conscientes de cuales son las cepas eficaces en las diferentes enfermedades (por ejemplo: los Lactobacilos GG en diarrea aguda, Saccharomyces boulardii en colitis por C. difficile, etc.). Enfoques hacia el futuro debern ser validados a travs de ensayos clnicos multicntricos, ramdomizados, doble ciego, placebo controla-

do, para tratar la diversa variedad de enfermedades gastrointestinales y alrgicas. Por ltimo, modificaciones genticas de las bacterias puedan resultar en ensayos humanos de diseo de probiticos con los cuales e obtendrn propiedades de mayor potencia antimicrobiana y anti inflamatoria. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Kalliomaki M, Walter W. Physiologic and Patohologic Interations of Bacteria with gastrointestinal epithelium. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34:383-399 2. Bengmark S. Biologic control of the gastrointestinal track: The role of flora and supplement probiotics and symbiotics. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34:413-436 3. Doron S, Snydman D, Gorbach S. Lactobacillus GG: Bacteriology and clinica aplications. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34:483-498. 4. Isolauri E, Salminen S. Probiotics, Gut inflammation and barrier Function. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34:437-450 5. Nuez Medina L. Probiticos y sistema inmunitario intestinal I Enf Ap. Digestivo 2005; 8(4): 170-174.

362

Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez 6. Nuez Medina L. Prebiticos y sistema inmunitario intestinal II. Enf Ap. Digestivo 2002; 9(2):66-74. 7. Karimi O, Pea A.S. Probiotic, isolated bacteria strain or mixtures of different strains? Drugs of today 2003; 39(8):565-597 8. Metehnikoff E. The prolongation of life in optimistic studies Heinemann W. Ed G.P. Putnam and sons. London y UK 1907 9. Sulliven A, Edlund C, Nord CE Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infectious diseases 1; 2001: 101-114 10. Roberfroid MB. Prebiotics and symbiotics concepts and nutritional properties 2002; 88 suppl. 1: 39-49 11. Saavedra J. Probiotics and infectious diarrhoea. Am J Gastroent 2000. Jan, 1995 (1 Suppl): S16-8 12. Kappelman M, Bousvaros A. Probiotics therapies: the crossroads of traditional and alternative medicine. Practical Gastroenterol. April 2005 XXIX(4). 13. Bengmark S, Gil A. Control biolgico y nucional de la enfermedad: Prebiticos, prebiticos y simbiticos. Nutr. Hosp. 2006; 21(supl.2):73-86

363