Imi: . Nazwisko: .. Data urodzenia: .

PESEL:
Adres:

Moj wol jest, by w wypadku beatyfikacji moje tkanki i narzdy zostay pobrane przez Koci Katolicki i jako uznawane relikwie stay si przedmiotem kultu religijnego. Informuj take, e o swojej decyzji powiadomiem miejscowego proboszcza, ktry w krytycznym momencie winien j uszanowa.

Czytelny podpis

Nie zabieraj swoich narzdw do nieba, tam wiedz, e potrzebne s tylko na ziemi...