DESNY SUKMAWATI RAHADIANI 1102010066 STEP 3 1. Mampu Menjelaskan dan Memahami tentang Karsinoma Mammae 1.1.

Definisi Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh. 1.2. Epidemiologi Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.

Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju. Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden

rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan. 1.3. Etiologi dan Faktor Predisposisi Penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi: a. Jenis kelamin. Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria. b. Usia Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun. c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara. Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker. d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik. Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker. e. Riwayat menstruasi Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi. f. Riwayat reproduksi . Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity) g. Obesitas dan diet tinggi lemak Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat. h. Paparan radiasi Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat. Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat. i. Penggunaan hormon dari luar tubuh. Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun) 1.4. Klasifikasi dan Stadium Klasifikasi berdasarkan American Cancer Society , dibagi menjadi : 1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS) Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer,berkisar 15% dari semua kasus baru kanker payudara di USA.In situ berarti di tempat,sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus . Oleh karena itu para pakar meyakini DCIS merupakan lesi pra

cancer umumnya lesi tunggal,terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan resiko DCIS resiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker kontralateral.

gambar 2. Histopatologi DCIS 2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS) Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus . Saat ini kebanyakan pakar meyakini LCIS bukan lesi pramaligna. Tapi merupakan marker untuk peningkatan resiko payudara. Yang khas pada LCIS adalah lesi multipla dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun mammografi (tidak ada tanda khas). Karsinoma Invasif Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen. Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara, yaitu : a) Karsinoma duktal invasive sel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat, maksroskopisnya nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky streak Mikroskopis sel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat, tubulus b) Karsinoma lobular invasive bilateral, kebanyakan pada wanita postmenopause dgn terapi sulih hormon Makro padat, batas tidak tegas Mikro signet ring cell c) Karsinoma tubular d) Karsinoma medullar e) Karsinoma mucinous atau koloid

3.

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ 2. Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya 3. Stadium

Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi. Sistem TNM TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: T (tumor size), ukuran tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum M (metastasis), penyebaran jauh: M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1 1.5. Patofisiologi

Gambar 3.Proses Pembentukan Sel Kanker Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: Fase induksi: 15-30 tahun Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu. Fase in situ: 1-5 tahun Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara. Fase invasi Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun. Fase diseminasi: 1-5 tahun Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi. Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan : A. Metastasis melalui sistem vena Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paruparu dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paruparu melalui sistem vena, B. Metastasis melalui sistem limfe Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit,

sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar. Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika tumor kambuh lagi pada aksila. Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan tidak ditemukan adanya rasa mual. Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca mammae diantaranya (Brashers, 2008) : Lob 1 Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi dan sangat sensitif terhadap karsinogen Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara BRCA 1 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada 54% wanita usia 60tahun Mutasi p53 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae Reseptor estrogen (ER) Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi sel payudara normal Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis sel payudara Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol 60% tumor primer dianggap ER positif Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap tamoksifen Molekul adhesi Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga dapat menginvasi Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara lambat di dalam kanker payudara Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan konsentrasi agen anti kanker intrasel

 Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

Diagram.1.Patofisiologi Karsinoma Mammae 1.6. Manifestasi Klinik a. Nyeri Berubah dengan daur haid : penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik. Tidak tergantung daur haid : tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid. b. Benjolan di payudara Keras c. Kenyal Lunak : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista. permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif. : kelainan fibrokistik. : lipoma.

Perubahan kulit Bercawak : mengarah ke karsinoma. Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar. Peau de orange : tanda khas kanker. Hiperemis : infeksi (jika terasa panas). Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri). Kelainan puting/areola Retraksi : fibrosis karena kanker.

d.

 e.

Inversi baru

: retraksi fibrosis karena kanker. (kadang fibrosis karena pelebaran duktus). Eksema : unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).

Nipple discharge Putih susu Jernih Hijau Hemoragik

: kehamilan atau laktasi. : normal. : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik. : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang. Perubahan kulit a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk. c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit. d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik. e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi. Perubahan papilla mammae a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar. c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim. Perubahan kelenjar limfe regional Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Gambar 4. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Gambar 5.Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Gambar 6.Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Gambar 7.Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi). 1.7. Diagnosis A. Anamnesis Riwayat keluarga Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi Keluhan-keluhan, gejala klinis B. Pemeriksaan fisik Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus menstruasi a) Inspeksi Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser,

Gambar 8.Gambaran Peau dOrange (Yeoh, 2003)

Gambar 9.Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara (http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar 10.Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012) b) Palpasi mamae Dilakukan pada posisi berbaring

Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan profunda) Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar.11.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar.12.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010) c) Palpasi KGB Dilakukan pada posisi duduk Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar.13.Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010) d) Lokalisasi benjolan

Gambar.14.Pembagian Kuadran Payudara Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas C. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan, antara lain : a. Darah lengkap

10

b. c. d. e. f. g. h.

Urin lengkap imunoglobulin Tes fungsi hati SGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liver Tes fungsi ginjal Gula darah Faal hemostatik Protein serum Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran empedu dan tulang i. Elektrolit serum j. LDH k. Asam urat l. Serum m. Tumor marker ca mammae Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan CA 2729, sensitif tapi tidak spesifik 2) Sitologi Pemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat differensiasi histologis : - G1 : Derajat keganasan rendah. - G2 : Derajat keganasan sedang. - G3 : Derajat keganasan tinggi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi. 3) Mammografi Merupakan teknik pemeriksaan soft tissue, menggunakan X-ray dosis rendah Tanda keganasan primer fibrosis reaktif, cornet sign, dan mikrokalsifikasi Tanda keganasan sekunder retraksi, perubahan kulit, bertambahan vaskularisasi perubahan posisi papilla Dapat untuk mendeteksi tumor yang secara tidak teraba Cukup mahal Ketepatan 83% - 95% tergantung teknisi dan radiologist. Terkadang terjadi negatif palsu dikarenakan jaringan payudara mirip dengan jaringan kanker, tapi harus perhatikan tanda-tanda klinisinya

gambar 15. Mammografi Mammografi dapat direkomendasikan untuk skrening maupun untuk diagnosis Untuk skrening dilakukan minimal usia 40tahun , dilakukan tiap 1-2 tahun Untuk diagnosis apabila ditemukan abnormalitas payudara baik melalui SADARI maupun melalui pemeriksaan oleh dokter 4) Termografi Suhu karsinoma mammae meningkat dari jaringan sekitarnya Darah vena yang keluar yang memperdarahi karsinoma mammae lebih panas dari darah arteri 5) Xerografi ketepatan diagnosis 95,3% 6) Scintimammografi Teknik radionuklir menggunakan TC 99m sestambi Sensitifitas tingkat Untuk menilai aktifitas dari karsinoma Mendeteksi lesi multiple dan keterlibatan KGB regional Tanda-tanda resiko karsinoma mammae yag segera memerlukan eksisional bipsy / jarum halus FNAB : 1. Keluarnya darah segar hitam dari papilla

11

2. 3.

Kista mengeluarkan cairan darah Pada mammogram terlihat bayangan batas tidak tegas, bentuk stellata, spikula dengan distorsi struktur arsitektur payudara dan mikrokalsifikasi

Diagram.2.Pembagian Benjolan Payudara *FCC (FibroCyst breast Condition)

Diagram.3.Alur Penapatan Diagnosis (Fauci, 2009)

Diagram.4.Lanjutan Apabila yang Ditemukan pada Aspirasi Kista (Fauci, 2009)

12

Diagram.5.Lanjutan Apabila yang Ditemukan pada Aspirasi adalah Massa Solid

diagram 6. Triple diagnosis (http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 ) Table 1. Recommendations for Breast Cancer Screening 2002 The Cleveland Clinic Foundation.
Age (yea rs) 2039 American Cancer Society Clinical breast exam every 3 yr U.S. Preventive Services Task Force National Cancer Institute No data for benefit or for performing baseline mammogram Screening mammogram and clinical breast exam decrease breast cancer mortality Screening mammogram and clinical breast exam decrease breast cancer mortality Screening might or might not be helpful Canadian Task Force on Preventive Health Care American College of Radiology

4049

Clinical breast exam and mammogram yearly Clinical breast exam and mammogram yearly Cessation of screening is not age related but due to comorbidity

Mammogram with or without clinical breast exam every 1-2 yr Mammogram with or without clinical breast exam every 1-2 yr When to discontinue mammogram is unclear; those with comorbidities are less likely to benefit

Recommend against screening

Mammogram and clinical breast exam yearly Mammogram and clinical breast exam yearly

5069

Clinical breast exam and mammogram during periodic health examination

70+

13

Diagram.7.Skrining Genetik Kanker Payudara (Michaelson, 2003) a. Diagnosisi pasti Eksisional biopsi Untuk stadium dini Dilakukan pemeriksaan PA Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002) Tidak ada false positive

b. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjut c. FNAB d. Needle core biposy pada Jarum Silevermann Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan USG yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi D. Diagnosis banding

14

Tabel.2.Diagnosis Banding Kelainan-kelainan Payudara (Michaelson, 2003) a. Fibroadenoma o Pada usia 1530 tahun o Padat kenyal, mobile, bulet lonjong, berbatas tegas o Pertumbuhan lambat,tidak nyeri o Tidak ada perubahan kulit o Pengobatan eksisi tumor o o o o Tidak bermetastase Bentuk haid lonjong permukaan berbenjol Batas tegas, ukuran 20-30 cm Pengobatan simple mastektomi

b. Fibrokista o Gejala nyeri timbul menjelang haid o Ukurannya dipengaruhi pada saat menstruasi o Ditemukan pada usia pertengahan usia c. Kistasarkoma filoides

d. Galactocele o Bukan neoplasia, tapi massa berisi asi mengental yang terjadi karena adanya sumbatan duktus laktiferus o Biasanya terjadi pada ibu yang sedang / baru selesai masa laktasi e. Mastitis infeksi kelenjar payudara biasanya pada ibu menyusui

1.8. Penatalaksanaan Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu : a. Terapi Kuratif

15

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut. b. Terapi Paliatif Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir. Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah: 1. Pembedahan Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant . Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis. Mastektomi Radikal Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI) Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. 2. Breast Conservating Treatment Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal. 3. Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis. Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya. Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide) o Indikasi Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.

16

o o

Hal-hal yang perlu diperhatikan : - Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik. - Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi. - Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi. - Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda. - Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi. - Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 - Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. Dosis - 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1. - Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1 - Siklofosfamid 500 mg/m2 Cara Pemberian - 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit. - Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin. Siklus dan Jumlah siklus - Lama siklus 21 hari - Jumlah siklus 6 Efek Samping - Mielosupresi - Alopesia - Mual dan muntah - Mukositis - Kardiomiopati - Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Radioterapi Radioterapi murni kuratif Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvan Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae. Radioterapi paliatif Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis. 5. Terapi hormonal Obat Antiesterogen Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium. Inhibitor Aromatase Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen. Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid. Obat sejenis progestrogen Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

17

Tabel.3.Terapi Hormonal untuk Pasien Kanker Payudara (Michaelson, 2003)

Tabel.4.Ajuvan Rekomendasi Kanker Payudara (Michaelson, 2003)

Diagram.8.Terapi Anjuran untuk Metastasis Kanker Payudara pada Wanita Tua (Michaelson, 2003) 1.9. Pencegahan Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]

18

Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75% Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI PENGERTIAN SADARI Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita itu sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau deteksi dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166) TUJUAN SADARI Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara. 1.Ciri-ciri Tumor Payudara Adanya benjolan Keras Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010) 2.Ciri-ciri Kanker Payudara Adanya benjolan di payudara Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165) Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui Perubahan bentuk dan besarnya payudara Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51). 3. Penyebab kanker payudara Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak Merokok Minum minuman alcohol Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan) Faktor keturunan 4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai produksi susu setelah melahirkan WAKTU MELAKUKAN SADARI Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak. Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan sekali. (Saryono, 2009) Beberapa cara melakukan pijatan payudara A.Ke atas kebawah (Up and Down) B.Pijatan menuju puting (Wedge) C.Pijatan melingkar (Circular)

19

gambar 15. SADARI (Indonesian Breast Self Examination, 2003) Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif. Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini. Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi. Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2). 1.10. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1. Stadium Kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. 5-years survival rate Stadium Survival rate (%) 0 99 I 98 II a 82 II b 65 III a 47 III b 44 IV 14 Tabel.5.Stadium Kanker 2. Tipe Histopatologi CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik. 1.11. Komplikasi

20

Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak. (Arif Mansjoer dkk., 2007) Metastasis Kanker Payudara Ke Otak Sindroma paraneoplastik merupakan perubahan fungsional dan struktural pada otak sebagai respon terhadap keganasan dari bagian tubuh lainnya, seperti kanker payudara yang bermetastasis ke otak bisa menyebabkan sejumlah gejala neurologis, seperti pikun, perubahan suasana hati, kejang, kelemahan angota gerak atau seluruh tubuh, mati rasa, kesemutan, gangguan koordinasi, pusing, penglihatan ganda dan kelainan gerakan mata. Penemuan klinis pasien dengan metastasis otak berupa sakit kepala (24%-53%), kelemahan yang bersifat fokal (16%-40%), perubahan kondisi mental (24%-31%), kejang (15%- 16%), and ataxia (9%-20%). Bila terjadi perdarahan akan timbul gejala dan tanda neurologis akut. Berdasar data yang dikumpulkan sejak tahun 1973 hanya 10% pada pasien metastasis otak yang terdeteksi dengan CT atau MRI menampakkan gejala. 2. Mampu Menjelaskan dan Memahami Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal Keutamaan Tobat Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman : 2:222 Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)

Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang (QS. Az-Zumar:53) Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam : Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.(Riwayat Ibnu Majah). Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa TaAla menugaskan para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman, (Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala. Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar ( QS.Ghafir:79) Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal

21

merupakan repleksi dari al-istianah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah. 1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui. Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48, 2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong) Allah berfirman (QS. 17:2) Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku, 3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) : Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

orang-orang

mumin

bertawakal.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159) Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya. 5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173) Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik Pelindung." Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171. 6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah. Allah berfirman (QS. 8 : 49): "Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana". Lihat juga QS.17:65. 7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42): * Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal. Lihat juga QS.29:58-59. 8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3): Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

22

DAFTAR PUSTAKA Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC. Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUI Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais.2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini Edisi 1.Jakarta:Pustaka Obor Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7.Jakarta:EGC Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2007.Buku Ajar Patologi. Edisi 7.Jakarta:EGC Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi.Jakarta:EGC DeVita, Vincent T., Hellman, Samuel, Rosenberg, Steven A.2005.Cancer: Principles & Practice of Oncology, 7th Edition.Lippincott Williams & Wilkins Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. EGC. Jakarta Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al.2003. Gauging the impact of breast carcinoma screening in terms of tumor size and death rate. Cancer WHO-IARC (International Agency for Research on Cancer). 2012. Breast Cancer/ Breast Self Examination . Diakses pada 29 Maret 2012 melalui http://screening .iarc.fr/breastselfexamination.php Ho, Evelyn. Yeoh, Ernest. Breast Cancer Signs What does it look like? diakses pada 29 Maret 2012 melalui http://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast cancersigns.htm Brashers, Valentina L. 2008 Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan dan Manajemen Jakarta : EGC Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta : FKUI Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. et all. 2009. Harrisons Manual of Medicine. 17th edition. America : Mc Graw Hill Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Halaman:108-114. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Sudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna Publishing Umar, Ummu.2009.Saat Tepat Memulai Tobat. Diakses pada 28 Maret 2012 melalui http://jilbab.or.id/archives/689saat-tepat-memulai-tobat/ Maulan, Rikza.2009.Makna Tawakal. Diakses pada 28 Maret 2012 melalui http://www.eramuslim.com/syariah/tafsirhadits/makna-tawakal.htm Romauli, Suryati, dkk. 2009. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta : Nuha Medika. Setiati, Eni, 2009. Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita. Yogyakarta : C.V ANDI OFFSET. Saryono, dkk. 2009. Perawatan Payudara Cetakan Medika. Yogyakarta : Mitra Cendika Primary Care Guide to Managing a Breast Mass : Triple Diagnosis for Management of the Solid Breast Mass. Diakses melalui http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 pada 1 April 2012 Mayer, Mark et all. 2011 Breast Disorders and Breast Cancer Screening . Diakses melalui http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disordersand-cancer-screening/ pada 1 April 2012

23