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N11530*03

Demande au juge aux affaires familiales

(Articles 373-2 et suivants du Code Civil, articles 1070 et suivants,

1084, 1137 al.2 et suivants du Code de Procdure Civile)

Vous souhaitez obtenir la fixation ou la modification des conditions dexercice de lautorit

parentale, du droit de visite et dhbergement, de la pension alimentaire ou de la rsidence
habituelle de vos enfants.
Ce formulaire ne peut pas tre utilis pour demander le divorce ou la sparation de corps pour cela
vous devez vous rendre chez un avocat.
De mme, les grands-parents qui souhaitent obtenir la fixation d'un droit de visite et d'hbergement
doivent recourir aux services d'un avocat.
Veuillez, avant de commencer remplir votre demande, vous reporter la notice.

Votre identit :
Madame

Monsieur

Votre nom (de naissance): ______________________________________________________________________

Votre nom dusage (ex. nom dpouse) __________________________________________________________
Vos prnoms : ___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance I__I__I__I__I__I__I__I___I _________________________________________
Votre adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

Adresse courriel : _______________________________________________@_______________________________

Bnficiez-vous de laide juridictionnelle ? Oui

non

si oui indiquez la date de la dcision I__I__I__I__I__I__I__I___I ou la date laquelle vous en avez fait la
demande I__I__I__I__I__I__I__I__I
Second demandeur : ( nutiliser que si les 2 parents signent la demande dans les autres cas allez
directement au paragraphe suivant)

Madame

Monsieur

son nom (de naissance): ________________________________________________________________________

son nom dusage (ex. nom dpouse) ____________________________________________________________
ses prnoms : ____________________________________________________________________________________
son adresse (si elle est diffrente de celle mentionne ci-dessus):___________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune : ______________________ Pays: ____________________________
Adresse courriel : _______________________________________________@_______________________________
1

Identit de lautre partie (votre ex-conjoint, autre parent de lenfant) :

Madame

Mademoiselle

Monsieur

Son nom de famille (naissance) : _________________________________________________________________

Son nom dusage (ex : dpouse) : _______________________________________________________________
Son (ses) prnoms : ______________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance I__I__I__I__I__I__I__I___I _________________________________________
Son adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune : ______________________ Pays: ____________________________
Adresse courriel : _______________________________________________@________________________________

Les enfants pour lesquels vous faites la demande :

enfants sont concerns par la demande, , veuillez photocopier cette page ou
donner les mmes renseignements sur une feuille que vous joindrez celle-ci.

Si plus de trois de vos

Nom du premier enfant: ________________________________________________________________________

Ses (ses) prnoms : _____________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I _______________________________________
Son adresse actuelle : __________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
2me

Commune: ______________________ Pays: __________________________

adresse, uniquement en cas de rsidence alterne: _________________________________________

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

Nom du deuxime enfant: ______________________________________________________________________

Son (ses) prnom(s) : ____________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I _______________________________________
Son adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

2me adresse, uniquement en cas de rsidence alterne: _________________________________________

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

Nom du troisime enfant: _______________________________________________________________________

Son (ses) prnom(s) : ____________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I _______________________________________
Son adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
2me

Commune: ______________________ Pays: ___________________________

adresse, uniquement en cas de rsidence alterne: _________________________________________

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________ Pays: __________________________

(Si vous avez plus de trois enfants noubliez pas de joindre la page supplmentaire)

Votre situation :
Etes-vous divorc(e) davec lautre parent ?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer la date de la dcision de divorce I__I__I__I__I__I__I__I__I

et le tribunal qui la rendue _________________________________________________________________
Si vous ntes pas divorc(e)de lautre parent, veuillez indiquer ventuellement
la date de votre sparation : I__I__I__I__I__I__I__I__I
2

Une dcision de justice a-t-elle dj t rendue concernant vos enfants ?

Par le juge aux affaires familiales

Oui

Oui

non

Non

quelle date : I__I__I__I__I__I__I__I__I dans quel tribunal ________________________________

Par le juge des enfants :

Oui

Non

quelle date I__I__I__I__I__I__I__I__I dans quel tribunal __________________________________

Autre cas, veuillez prciser : ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Avez vous rencontr un mdiateur familial ?

Oui

non

Si oui tiez-vous parvenu un accord ?

Oui

non

Votre demande :
Vous demandez au juge aux affaires familiales du tribunal de grande instance de :
(Voir notice qui adresser votre demande )

Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ________________________________________________________

de fixer ou modifier les mesures concernant :

(Cocher la (les) case(s) utile(s))

1-

lautorit parentale :
Vos souhaitez que l'autorit parentale soit :
exerce en commun par les deux parents
exerce par la mre
exerce par le pre
Autre demande___________________________________________________________________________
SI ncessaire vous pouvez prciser ci-dessous :_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2- la rsidence habituelle du ou des enfants :

Vous souhaitez quelle soit fixe :
Chez le pre
Chez la mre
De manire alterne
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

3-

le droit de visite et dhbergement :

Pour le droit de visite et dhbergement, vous souhaitez :
La mise en place dun droit de visite et dhbergement au profit :
du pre
de la mre
La modification du droit de visite et dhbergement existant au profit :
du pre
de la mre
La suppression du droit de visite et dhbergement existant au profit :
du pre
de la mre
Ce droit sexercera de la manire suivante : ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3

4-

la contribution lentretien et lducation des enfants (pension alimentaire):

Pour la contribution lentretien de (s) enfant(s, vous souhaitez :
La fixation dune contribution lentretien de(s) enfant(s) qui sera mise la charge :
du pre
de la mre
dun montant de ____________ (par mois et par enfant) pour les ___________ (nombre denfants)
La suppression ou

la suspension, de la contribution fixe, pendant __________mois

La modification de la contribution qui est fixe aujourdhui la somme de _________ par

enfant et par mois et que vous souhaiteriez voir dsormais fixe la somme de ___________ (par
enfant et par mois).
Autre _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

5-

la prestation compensatoire :
Vous en demandez
La modification compter du I__I__I__I__I__I__I__I__I
la suppression de la rente compter du I__I__I__I__I__I__I__I__I
la suspension de la rente (prcisez la priode) _____________________________________________
la diminution de la rente la somme de _________________________________________________
autre demande concernant la prestation compensatoire__________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

6-

autre demande : (prcisez) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Motifs de la demande :
Dans tous les cas, veuillez exposer ci-dessous les motifs qui justifient votre demande:_______________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4

Noubliez pas :
De joindre toutes les pices justificatives ncessaires ou obligatoires (voir notice)
De coller ci-dessous, lorsquils sont dus, les timbres fiscaux qui justifient de lacquittement de la
contribution de 35 (voir notice).

Fait : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I

Nom, prnoms: __________________________________________________________________________
Votre signature :

2me demandeur (signature si requte conjointe) :

Fait : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom, prnoms: _________________________________________________________________________ _
Signature :

COLLER ICI LES TIMBRES

OU JOINDRE A VOTRE DEMANDE LA PREUVE DACHAT DU TIMBRE
DEMATERIALISE
SANS LA DECOUPER

OU Si une affaire est en cours, indiquez ses rfrences :

RG

Loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes
destinataires de ce formulaire.