Universidad de Guanajuato

Campus Celaya - Salvatierra Divisin de Ciencias de la Salud e Ingenieras

1. IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: ____________

Nombre Fecha de ingreso Diagnstico mdico Lugar de procedencia Domicilio Nombre de la madre Grupo y Rh

Sexo Servicio Escolaridad

Edad Cama Religin

Seguridad social

2. VALORACIN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN PARA LA SALUD Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Motivo de ingreso Inicio de la enfermedad Alergias (alimentos, medicamento, sustancia, otras) Transfusiones anteriores: SI__ NO__ Cirugas anteriores: SI__ NO__ Especifique: Inmunizaciones: BCG___ Sabin____ Pentavalente____ Triple viral___ DPT___ Hep. B____ Td _____ Otras: Desparasitacin: Enfermedades: Sarampin___ Rubeola___ Parotiditis____ Varicela___ Otras: Duracin de la gestacin: Complicaciones (embarazo, nacimiento) Hbitos higinicos (frecuencia) Lavado de manos Bao Aseo bucal Cambio de ropa

DOMINIO 2: NUTRICIN Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

Lactancia materna: _____________ Ablactacin: Destete: Uso de frmulas, suplementos nutricionales, otros: Nmero de comidas al da Apetito (aumentado/disminuido) Variacin del peso (reciente) Presencia de: nusea_____ vmito reflujo dolor gastrointestinal diarrea distensin Otros:

* Elabor: M.C.E. Mara de Jess Jimnez Gonzlez

DOMINIO 3: ELIMINACIN Clase 1: Sistema urinario.

Caractersticas de la orina: Color Olor Cantidad en 24 hrs. Presencia de: disuria_____ Incontinencia Hematuria_____ Infeccin de vas urinarias ______

Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Caractersticas de las evacuaciones: Color Olor Consistencia Cantidad en 24 hrs. Presencia de: distensin abdominal ______ Incontinencia ______ Dolor al evacuar

______________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: Reposo y sueo.

Horas que duerme en la noche Tiempo que tarda en conciliar el sueo Duracin de las siestas durante el da Nmero de veces que despierta por la noche Presencia de: pesadillas_____ Sonambulismo_____ Factores que interrumpen el sueo

Clase 2: Actividad / ejercicio.

Edad de inicio para: Rodarse sobre s mismo Sentarse ________ Caminar Subir escaleras__________ Sujetar objetos Usar la cuchara Realiza algn deporte/ejercicio? Nmero de horas a la semana Realiza actividades recreativas? Cules? Requiere de ayuda para: comer _________ baarse _________ vestirse _________ ir al bao

Clase 3: Equilibrio de la energa.

Presencia de: fatiga________ cansancio________ hiperactividad________ hipoactividad______

Clase 4: Respuestas cardiovasculares / respiratorias.

Valoracin de Apgar _____________________ Valoracin de Silverman Sensacin de: palpitaciones _______ taquicardia _________ dificultad para respirar Enfermedades respiratorias: asma________ Infecciones recurrentes_______

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN Clase 1: Atencin.

Alteracin de las capacidades perceptuales Presencia de: hemiplejia, enfermedad neurolgica, traumatismos, etc. Responde a estmulos (verbales, tctiles) Sigue instrucciones Percepcin correcta de mensajes verbales

 Clase 2: Orientacin.
Interpretacin del entorno (espacio, tiempo) Orientacin (reconoce a las dems personas) Cambios de conductas Irritabilidad

Clase 3: Sensacin / percepcin.

Problemas oculares o visuales Problemas ticos o auditivos Problemas nasales u olfatorios Problemas bucales o gustativos Problemas tegumentarios o sensitivos Requiere de dispositivos de ayuda (aparatos auditivos, lentes externos y/o internos, etc.)

Clase 4: Cognicin.
Memoria inmediata (unos minutos) Memoria reciente (das) Memoria largo plazo (meses/aos) Capacidad de atencin Capacidad de clculo Coordinacin de las ideas Ordenacin de las ideas

Clase 5: Comunicacin.
Edad de inicio para: Balbucear _______ Decir palabras ________ Estructuras frases Utiliza un lenguaje acorde con su edad Presencia de: tartamudeo __________ Dislalias_______ Disartria ___________ Otras: Incapacidad para hablar Renuencia para hablar Emite mensajes (claros, concisos)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.

Autodescripcin Factores que afectan su autoestima Estado de nimo Conductas de evitacin o falta de control Se encuentra a gusto con su aspecto fsico? Recurre a comportamientos para llamar la atencin

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clases: Relaciones familiares, desempeo del rol.

Personas que conforman su familia Lugar que ocupa entre sus hermanos (nm.)____________ Ocupacin de la madre ________________________ Ocupacin del padre Persona encargada de su cuidado Descripcin del ambiente familiar Roles que desempea Participa en las tareas domsticas Patrn de toma de decisiones Patrn de comunicacin Patrn disciplinar Se relaciona con personas de su edad Irritabilidad o agresividad para con los dems

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Clases: Identidad sexual y funcin sexual.

Menarca Telarquia Vida sexual activa Das por ciclo Pubarquia IVSA FUM Dismenorrea

Desarrollo de genitales externos Vida sexual activa Pubarquia

IVSA Cambios en el timbre de voz

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS Clase 1: Respuesta postraumtica.

Identifica la presencia de alguna(s) respuestas psicosociales por trauma fsico y/o psicolgico: Falta de atencin _____ Agresin _________Alteracin del estado de humor ___________ Hipervigilancia ___________ Vergenza __________ Desesperanza ________ Culpa ____________ Temor________ Negatividad ________ Aislamiento _______ Miedo a la oscuridad ________ Identifica la presencia de alguna(s) respuestas fsicas por trauma fsico y/o psicolgico: Deterioro funcional______ Dermatitis ______ Trastorno del sueo_____ Cansancio______ Cada del cabello ______ Come sus uas _______ Problemas gastrointestinales _____

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

Identifica la presencia de alguna(s) respuestas de afrontamiento Afrontamiento inefectivo ______ Afrontamiento defensivo ______ Inadaptacin_____ Duelo_____ Negacin ______ Ansiedad______

 Clase 3: Estrs neurocomportamental.

Observar la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados Contracciones Movimientos descoordinados Alteraciones respiratorias Eritema Taquicardia Arritmias Escalofros Palidez de tegumentos Cianosis Color moteado

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores/creencias
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN Clases: Infeccin, lesin fsica.

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de infeccin: Inmunosupresin Variacin en la temperatura Desnutricin Enfermedades crnico degenerativas Heridas Procesos virales y/o bacterianos Procedimientos invasivos Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de cada: Debilidad en los miembros inferiores Alteracin del estado de conciencia Distorsiones auditivas/visuales Confusin Diarrea Inquietud Ingestin de ansiolticos, antidepresivos o sedantes Extremos de la edad Uso de dispositivos de ayuda Cambios de la glucosa Administracin de insulina Cambios de la presin arterial Administracin de antihipertensivos Vrtigo Consumo excesivo de alcohol Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de lceras por presin: Desnutricin Movilidad limitada Actividad inadecuada Incontinencia Alteracin del estado de conciencia Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de asfixia: Alteracin del estado de conciencia Limpieza ineficaz de vas areas Presencia de cuerpo extrao Presencia de sonda Traumatismo orofarngeo Debilidad / cansancio

DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort fsico.

Dolor: Tipo (clico, punzante, opresivo, etc.) Localizacin (zona) Intensidad (leve, moderada, intensa) Irradiacin a algn sitio (pierna, brazo, etc.) Observa la presencia de: Palidez Llanto Taquicardia Dilatacin pupilar Diaforesis Agitacin Gesticulaciones de dolor Posicin antilgica Factores que lo aumentan (postura, inmovilidad, fro, estrs, etc.) Factores que lo disminuyen (postura, inmovilidad, fro, calor, estrs, etc.)

Clase 2: Confort ambiental.

Ventilacin (suficiente o insuficiente) Iluminacin (adecuada o inadecuada) Espacio (suficiente o insuficiente) Privacidad (adecuada o inadecuada) Recreacin (suficiente o insuficiente)

Clase 3: Confort social.

Recibe visitas (familia, amigos, grupos) Recibe muestras de cario Muestra su cario a los dems

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO Clase 1: Crecimiento.

Peso Talla Trastornos genticos/ congnitos Limitacin en las actividades motoras gruesas Limitacin en las actividades motoras finas IMC Anorexia Obesidad