SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KEPERAWATAN PENGGUNAAN 24-hour AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITOR SEBAGAI ALAT PEMANTAUAN TEKANAN DARAH

PADA PERAWATAN RUMAH PASIEN HIPERTENSI UNTUK MEMANTAU ADA TIDAKNYA KELAINAN JANTUNG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Tengah Semester Dosen : RR. Tutik Sri Hariyati, SKp, MARS

Disusun Oleh: Diah Ratnawati (1006800781)

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN KOMUNITAS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN 2011

ABSTRAK Pengukuran sendiri TD memberi informasi yang berharga untuk penilaian pada penderita hipertensi dan untuk mengawasi respons pengobatan, disamping mencegah adanya white coat hypertension (WCH). WCH adalah meningkatnya TD secara persisten pada pengukuran di ruang pemeriksaan klinik dan TD normal di luar ruang pemeriksaan klinik. Definisi ini arbitrary dan diagnosis WCH ditegakkan dengan memonitor TD selama 24 jam. Prevalensi WCH besarnya berkisar antara 560% tergantung karakteristik klinik dari populasi setempat. Pengukuran TD di rumah dengan alat pengukur TD rumahan atau ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) 24 jam.

Pemantauan ABPM adalah metode semakin populer tekanan darah rekaman. Hal ini meningkatkan presisi dan kemampuan untuk memproduksi pengukuran tekanan darah, menghilangkan kesalahan dan bias pengamat, dan memungkinkan penilaian m evaluasi pasien dengan atau tekanan darah variabel. Tak satu pun dari percobaan utama pengobatan pada hipertensi telah dilakukan dengan menggunakan rekaman darah ambula-inventaris tekanan; karena ini nilai prognostik pemantauan tersebut masih belum pasti. Metode analisis data yang optimal, pentingnya bacaan malam hari dan waktu, efektivitas biaya, dan fakta bahwa beberapa perangkat dipasarkan telah sepenuhnya valitanggal juga perlu mengatasi. Meskipun masalah ini, pemantauan ambulatori sudah membuat kontribusi penting untuk penilaian dan pengelolaan pasien yang dipilih dengan tekanan darah tinggi .

PENGGUNAAN 24-hour AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITOR SEBAGAI ALAT PEMANTAUAN TEKANAN DARAH PADA PERAWATAN RUMAH PASIEN HIPERTENSI UNTUK MEMANTAU ADA TIDAKNYA KELAINAN JANTUNG
A. LATAR BELAKANG Penyakit hipertensi merupakan penyakit yang terjadi akibat peningkatan tekanan darah, seseorang dikatakan menderita hipertensi apabila memiliki tekanan darah > 140/90 mmHg (ISH/WHO dan JNC VII Report 2003). Hipertensi merupakan masalah kesehatan global yang memerlukan penangulangan yang baik, Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi 2, yaitu: Hipertensi essensial atau hipertensi primer dan Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Hipertensi essensial atau hipertensi primer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik, faktor yang dipengaruhi oleh; antara lain; genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraselufar. Faktor-faktor yang meningkatan resiko terjadinya antara lain obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia. Kebanyakan pasien yang menderita hipertensi tidak mempunyai keluhan. Tetapi beberapa pasien mengeluh sakit kepala, pusing, lemas, sesak nafas, kelelahan, mual, muntah, epistaksis, kesadaran menurun, kelemahan otot atau perubahan mental. Keadaan ini memerlukan pemantauan secara berkesinambungan oleh keluarga maupun petugas kesehatan untuk meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Data World hypertension League Brochure (2003) menunjukkan bahwa Hipertensi diderita lebih dari 1, 5 miliar jiwa di seluruh dunia, penggunaan garam yang berlebih adalah faktor utama dalam meningkatkan tekanan darah, berdasarkan laporan dari University of Aucland New Zaeland menunjukkan lebih dari 80 % penyakit hipertensi terjadi di Negara berkembang termasuk Indonesia. Bioritme kehidupan (chronobiology) menyebabkan pola sirkadian tekanan darah. Pengetahuan tentang pola tekanan darah 24 jam dapat dimanfaatkan guna pengobatan hipertensi yang lebih optimal ( Chronotherapeutics). Dengan pemantauan tekanan darah selama 24 jam (APBM-Ambulatory Blod Pressure Monitoring) diketahui adanya kenaikan tekanan darah pada pagi hari dimulai menjelang bangun

tidur. Kenaikan tekanan darah pada pagi hari ini disebabkan karena kenaikan kadar kortisol, kenaikan aktivitas Angiotensin II (Ang II), kenaikan tonus parasimpatis dan perubahan mekanisme pembekuan darah. Dengan demikian pagi hari merupakan saat rawan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler seperti stroke, infark miokard dan kematian mendadak. Tekanan darah yang diukur di klinik jelas berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler . Namun sensitifitas pengukuran ini (positive predictive value) 52% bila diukur tekanan diastolik sebanyak 2 kali dan 73% bila pengukuran sebanyak 8 kali. Hal ini tentu saja menimbulkan kesulitan dalam penegakan diagnosis hipertensi. Pasien bisa dianggap normotensive atau hipertensive kalau hanya berdasarkan pengukuran tekanan darah sekali atau dua kali. Dengan ABPM dapat diketahui perubahan tekanan darah setiap 15 menit pada pagi hari dan setiap 30 menit pada malam hari. Selain itu tekanan darah pada pengukuran ditempat praktek dapat menujukkan nilai yang lebih tinggi. Keadaan ini dapat disebabkan misalnya waktu tunggu ditempat praktek yang lama, kegelisahan, merokok sebelum diperiksa dan menahan perasaan untuk buang air kecil. Akan tetapi dengan menyampingkan sebab diatas tekanan darah masih dapat menunjukkan nilai tinggi daripada diukur dirumah. Keadaan ini disebut sebagai white coat hypertension. Jadi diagnosis hipertensi harus ditegakkan dengan mengulang pemeriksaan beberapa kali pada waktu yang berbeda-beda. ABPM dapat menyingkirkan kemungkinan white coat hypertension . ABPM dapat mengetahui adanya penurunan tekanan darah pada malam hari pada pasien hipertensi. Golongan pasien yang tekanan darahnya menurun pada malam hari disebut dippers (10% atau lebih penurunan tekanan darah dari nilai tekanan darah siang hari), sementara pasien hipertensi yang tidak menunjukkan penurunan tekanan darah pada malam hari disebut golongan non dippers. Golongan non dippers menunjukkan prognosis yang lebih buruk oleh karena timbulnya kerusakan organ sasaran yang lebih nyata dan perburukan penyakit kardiovaskuler. Perubahan tekanan darah pada pagi hari disebabkan oleh meningkatnya kegiatan saraf norepinephine). simpatis dan peningkatan Aktivitas renin catecholamines ( epinephrine dan juga menigkat, menyebabkan

angiotensin

vasokonstriksi dan proses hipertrofi dinding pembuluh darah yang memungkinkan timbulnya trombosis. Kecenderungan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler pada

pagi hari sudah cukup diketahui. Insiden infark miokard dan kematian mendadak meningkat sejak bangun pagi sampai tengah hari. Demikian juga insidens stroke. Terjadinya kardiovaskular berkaitan dengan mendadak naiknya tekanan darah pada pagi hari saat terbangun dari tidur ( tekanan sistolik meningkat 3 mmHg/jam dan tekanan diastolik meningkat 2 mmHg/jam). Pada saat sistem simpatis kegiatannya meningkat sehingga terjadi kenaikan denyut jantung, kenaikan curah jantung dan kenaikan aktivitas ventrikal. Selain itu viskositas darah dan agregasi trombosit meningkat, sedangkan aktivitas fibrinolisis menurun. Selain itu

kemungkinan terjadinya ruptur plak atrerosklerosis meningkat juga, dengan demikian jelaslah peningkatan tekanan darah pagi hari merupakan risiko terjadinya peristiwa kardiovaskular.

B.PEMANTAUAN TEKANAN DARAH

Pemantauan tekanan darah di rumah, sebagaimana dimaksud dalam penilaian ini, dilakukan oleh pasien sendiri menggunakan perangkat otomatis di rumah. Pemantauan tekanan darah di rumah mempunyai keuntungan antara lain: untuk mengurangi risiko kematian dan penyakit kardiovaskular, menghemat biaya dalam perawatan kesehatan karena menurunkan jumlah kunjungan klinik dibandingkan dengan pengobatan konvensional hipertensi dan mendiagnosis hipertensi resisten dengan teknik pengukuran tekanan darah yang baik yang mendukung peningkatan kadar tekanan darah (TD) yang meningkat persisten. Penggunaan diuretik dengan dosis tidak adekuat sering menjadi penyebab WCH salah satunya disebabkan oleh cara pengukuran TD tidak tepat. Hal ini dapat menyebabkan tingginya tekanan intra-arteri pada hasil pengukuran. Pembacaan yang terlalu tinggi dapat juga terjadi pada pasien dengan klasifikasi atau arteriosklerosis pada arteri brakhialis sehingga tidak dapat dikompresi penuh. Masalah ini dapat diatasi dengan pengukuran TD di rumah atau dengan pembacaan ABPM. Beberapa dokter menyarankan agar penggunaan ABPM 24 jam diberikan pada mereka yang pertama kali didiagnosis hipertensi dan untuk membuat keputusan pengobatan. ABPM dapat memperbaiki pemantauan TD sehingga pengobatan dapat dioptimalkan lebih cepat dan lebih banyak pasien yang dapat mencapai sasaran TD pengobatan yang memadai. Dengan pengukuran TD yang lebih akurat dan terpercaya,

khususnya karena perubahan sirkadian, ABPM telah terbukti dapat meramalkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler serta kerusakan organ sasaran. ABPM khususnya amat berguna bagi pasien yang hipertensinya sulit didiagnosis, meliputi orang tua, pasien dengan diabetes, dan mereka yang mengidap hipertensi resisten. Pada pasien dengan kondisi yang berhubungan kuat dengan risiko kardiovaskuler, misalnya panyakit ginjal kronik, ABPM berguna untuk meramalkan severitas dan prognosis.

C. 24-hour Ambulatory Blood Pressure monitoring (ABP)

Pengukuran tekanan darah ambulatori (Ambulatory blood pressure monitoring = ABPM) merupakan teknik pengukuran tekanan Darah (TD) berulangulang secara otomatis dengan interval tertentu (biasanya setiap 15 sampai 30 menit) selama periode 24 48 jam, sehingga dapat memberikan rekam TD selama aktivitas harian seseorang ( GE Healthcare, 2007 ).

Gambar 1 ABPM Ambulatory merekam menunjukkan bahwa tekanan darah lebih tinggi pada siang hari, ketika subjek yang paling aktif, dan lebih rendah di malam hari selama tidur. Saat di mana hari menjadi malam hari dapat dinilai dengan meter aktivitas, tetapi perangkat tersebut sangat mahal dan jarang digunakan dalam praktek klinis.

Informasi serupa dapat diperoleh jika pasien menyimpan "tidur-bangun" buku harian. Dengan tidak adanya meter kegiatan atau buku harian, kebanyakan monitor rawat jalan yang diprogram untuk merekam tekanan siang hari antara 0700 dan 2300 dan tekanan waktu malam hari antara 2300 dan 0700. Pengaturan dapat diubah dengan mudah jika diinginkan. Pemantauan tekanan darah selama perawatan dilakukan dengan pengukuran tekanan darah selama periode 24-48 jam. Pemantauan tekanan darah di rumah, sebagaimana dimaksud dalam penilaian ini, dilakukan oleh pasien sendiri dengan menggunakan perangkat elektronik otomatis. Sebagai aturan, perangkat ini menggunakan penentuan oscillometric tekanan darah dan peralatan terdiri dari manset dan monitor elektronik yang dihubungkan dengan sebuah tabung udara. Monitor register variasi tekanan, yaitu, osilasi. ( GE Healthcare, 2007 ). Perekaman dilakukan ABPM dengan manset biasanya diterapkan pada lengan yang tidak dominan. Salah satu rekaman tunggal 24 jam mungkin cukup sebagai waktu yang lebih lama dari pemantauan belum terbukti lebih unggul. Pasien harus dibiarkan sampai 30 menit dengan teknisi elektrokardiografi sehingga mereka dapat merasa benar-benar yakin dengan perangkat. Frekuensi yang dibuat rekaman dapat disesuaikan sesuai preferensi: setiap 30 menit sepanjang hari dan setengah jam atau baik per jam sepanjang malam umumnya direkomendasikan.

Gambar 2 Manset ABPM Hal ini penting (dan meyakinkan) untuk membuat rekaman simultan tekanan darah dengan Sphygmomanometer biasa di lengan yang lain pada saat perekam ambulatori sedang dipasang. Jika perbedaan antara tekanan rawat rumah dan tekanan manual lebih besar dari 10 mm Hg maka perekam rawat rumah dan sfigmomanometer merkuri harus bergantian untuk menentukan apakah perbedaan ini disebabkan oleh perekam atau lengan. Jika yang pertama maka nasihat dari seorang teknisi fisika medis harus dicari, jika yang terakhir maka lengan memberikan tekanan yang lebih tinggi harus digunakan untuk rekaman rawat rumah. Pasien harus mencoba untuk menghentikan apapun yang mereka lakukan ketika manset mengembang dan tahan lengan mereka masih ketika tekanan mereka sedang direkam. Ini berarti bahwa pembacaan yang diperoleh tidak benar-benar Pasien juga harus diajarkan cara mengaktifkan monitor untuk membaca kedua jika upaya pertama gagal "rawat rumah.". Kebanyakan pasien bisa tidur pada malam hari saat mengenakan manset dan sering kali menempatkan monitor di bawah bantal mereka untuk kenyamanan. Karena monitor yang halus dan mahal, pasien sangat dianjurkan untuk tidak melakukan kerja-untuk manual misalnya, bekerja pada membangun situssaat memakai perekam. Manset dapat dihapus sementara sebelum mandi atau mandi.

Gambar 3 Osilasi ABPM a. USB port b. RS232 port Minimum ABPM sebaiknya disetting 20 pembacaan selama periode 24 jam diperlukan untuk mempertahankan tingkat yang dapat diterima presisi dan reproduktifitas. Maka akan keluar cetak juga akan menunjukkan persentase bacaan yang dianggap oleh perekam yang akan berlaku. Idealnya, 85% atau lebih pembacaan harus jatuh ke dalam kategori ini. Jika kurang dari 70% dari pembacaan telah "disetujui" maka pasien harus diminta jika ia mengalami kesulitan dengan monitor, dengan penekanan mungkin kurang ditempatkan pada hasil akhir.

Gambar 4

Contoh output dari rekaman APBM Hasil akhir atau output dari rekaman ambulatory 24 jam didapat setelah osilasi ABPM dihubungkan dengan komputer lewat USB port verification kemudian kita ambil dari window program dan dapat dianalisis dalam beberapa cara, yang paling populer yang adalah tekanan rata-rata siang hari. Kedua tekanan rata-rata siang hari dan tekanan 24 jam rata-rata berkorelasi dengan kerusakan organ akhir, tetapi penggunaan tekanan siang hari lebih masuk akal klinis dan lebih mudah dibandingkan dengan tekanan klinik. Darah tekanan beban (persentase nilai di atas batas yang ditentukan pada siang hari atau malam) dan darah variabilitas tekanan (deviasi standar dari rata-rata siang hari tekanan) adalah dari kepentingan yang potensial tetapi belum terbukti memiliki nilai prognostik independen dari tekanan rata-rata siang hari . ( GE Healthcare, 2007 ). D. PEMBAHASAN ABPM merupakan suatu alternative alat yang bisa digunakan untuk

mendeteksi perubahan tekana darah dengan cepat dan akurat. Tentu saja pemantauan tekanan darah yang baik merupakan langkah penting untuk menghindari komplikasi yang bisa muncul pada klien dengan hipertensi. (Tonbul Z. Altintepe L et al. 2002). Tabel 1: Indikasi klinik APBM 1. Membedakan white-coat hypertension dengan normal 2. Menegakkan diagnosis boderline hypertension 3. Menentukan pengobatan pada usia lanjut 4. Identifikasi hipertensi nokturnal 5. Mengkaji manfaat obat selama 24 jam 6. Hipertensi pada kehamilan 7. Identifikasi hipotensi selama pengobatan hipertensi Karena ABPM tidak dimiliki oleh setiap rumah sakit dapat dicoba pengukuran tekanan darah dirumah pada pagi, siang, dan malam hari. Namun demikian setiap alat tentu memiliki beberapa keterbatasan disamping kelebihannya dibandingkan dengan metode konvensional yang lain. Berikut hasil analisa penulis terhadap kelebihan dan kekurangan dari ABPM ini.

1. Keuntungan Keuntungan dari ABPM adalah bahwa tekanan darah dapat diukur

berulang kali, jauh dari rumah sakit atau pembedahan praktek umum tanpa perlu bagi pengamat. Hal ini untuk menghindari kesalahan dan bias pengamat pengamat dan evaluasi izin dari WCH dan tanggapannya. Pemantauan rawat rumah meningkatkan ketepatan pengukuran dengan mengambil banyak bacaan; siang hari rata-rata, waktu malam, dan 24 jam kemudian tekanan dapat dihitung. Nilai-nilai ini lebih direproduksi dari pembacaan klinik dan berhubungan lebih dekat dari tekanan klinik untuk tanda pengganti morbiditas seperti hipertrofi ventrikel kiri, penyakit serebrovaskular subklinis, retinopati hipertensi, dan mikroalbuminuria juga untuk hasil kardiovaskular pada sebuah studi observasional besar. 2. Kekurangan Pemantauan rawat rumah akan memakan waktu dan memiliki implikasi untuk pelatihan staf dalam menset alat ABPM. Ambulatory monitor cenderung tidak memberikan pembacaan yang akurat pada pasien dengan atrial fibrilasi. Timbul keluhan subyektif seperti gangguan tidur dan ketidaknyamanan manset yang umum, meskipun hanya sebagian kecil pasien akan menolak pengukuran kedua. Mungkin kritik utama pemantauan rawat rumah adalah bahwa kita belum tahu apakah itu prognostically unggul tekanan klinik di hasil percobaan. Data awal telah menunjukkan bahwa pengurangan massa ventrikel kiri pada pasien hipertensi dengan pengobatan obat berkorelasi lebih erat dengan tekanan rawat rumah dibandingkan dengan tekanan klinik, namun belum ditunjukkan bahwa yang sama berlaku untuk acara vaskular seperti infark miokard dan stroke. Studi yang dirancang untuk menguji pemantauan rawat rumah dengan cara ini sedang berlangsung-misalnya, Syst-Eur sidang-tapi belum dilaporkan.

Tabel 2: Keuntungan dan kerugian dari ABPM

Keuntungan

Menghindari kesalahan dan bias pengamat pengamat Lebih direproduksi dari tekanan klinik Korelasi lebih dekat untuk mengakhiri pengganti poin seperti hipertrofi ventrikel kiri Memungkinkan penilaian WCH dan responnya

Kekurangan

Aparatur mahal Prosedur ini memakan waktu Implikasi untuk pelatihan staf Tidak dapat diandalkan di atrial fibrilasi Beberapa pasien tidak toleran terhadap perangkat Pembacaan malam sering mengganggu tidur Belum diuji dalam percobaan hasil

E. KESIMPULAN Pemantauan tekanan darah ambulatory dengan teknik non-invasif intermiten digunakan secara luas meskipun artefak karena manset ukuran, gerakan, posisi tubuh, variabilitas jangka pendek tekanan darah, dan gangguan tidur. Namun, kinerja monitor portabel dalam kondisi benar-benar rawat jalan dan selama latihan tetap menjadi masalah kontroversi, serta prosedur yang diperlukan untuk validasi perangkat dalam situasi seperti ini. Di sisi lain, ada kesepakatan umum bahwa setiap kali monitor akan digunakan dalam populasi khusus, seperti subjek yang lebih tua atau wanita hamil, atau dalam kondisi khusus, seperti olahraga, demonstrasi tertentu keakuratan dalam subgrup didefinisikan dan kondisi dijamin. (Eamon Dolan,Alice Stanton,et al, 2007). Produsen harus menyediakan monitor rawat rumah yang meliputi manset besar sebagai bagian standar dari peralatan. Pasokan energi dan pompa dari monitor portabel harus memadai untuk mengembang manset ini lebih besar pada interval

sesingkat mungkin. Setiap kali pemantauan rawat jalan dilakukan bersamaan dengan pembacaan konvensional, keduanya harus dilakukan dengan manset dan kandung kemih dengan ukuran yang sama sehingga perbandingan antara hasil dari kedua jenis pengukuran dapat mungkin. Apakah teknik auscultatory atau oscillometric lebih disukai masih diperdebatkan, karena kedua teknik memiliki kelebihan dan kekurangan tertentu dan keduanya dapat memberikan hasil yang akurat di bawah berbagai kondisi operasi. Kombinasi mereka dalam satu perangkat, bagaimanapun, mungkin berguna untuk mencapai persentase yang lebih tinggi pembacaan berhasil diselesaikan dan memungkinkan perbandingan antara pembacaan tekanan informatif simultan dengan dua metode yang berbeda. Pendapat kuat berlaku bahwa produsen harus mengungkapkan algoritma dari perangkat mereka, terutama jika program ini tidak langsung didasarkan pada prinsip fisiologis tetapi secara empiris ditentukan. Hal ini akan memberikan peneliti yang terlibat dalam validasi, serta pengguna ilmiah dan klinis, wawasan yang lebih baik pada apa yang dapat diharapkan sehubungan dengan kinerja dalam populasi pasien tertentu dan di bawah kondisi operasi tertentu. Selain itu, produsen harus menentukan semua perubahan yang dibuat ke perangkat keras dan perangkat lunak dari sebuah monitor yang sebelumnya divalidasi.
F. IMPLIKASI DALAM KEPERAWATAN

Pemeriksaan ABPM selama 24 jam memungkinkan mendapatkan informasi adanya variabilitas TD (misal variabilitas TD oleh karena adanya stresor baik siang maupun malam hari) yang dapat dilakukan dalam suasana lingkungan pasien seharihari. Dengan ABPM, variasi sirkadian TD dapat dipastikan, dimana pada keadaan normal terdapat penurunan > 10% pd rata-rata TD malam hari dibandingkan dengan TD siang hari(diping).Tidak dijumpainya penurunan (non-diping) telah dibuktikan berhubungan dgn kerusakan target organ dan prognosis. Pemantauan tekanan darah merupakan salah satu dari penatalaksanaan klien dengan hipertensi disamping diet, aktivitas, dan obat. Perawat memiliki peranan yang penting dalam memberikan asuhan pada klien dengan hipertensi. Dalam hal pemantauan tekanan darah peran perawat adalah membantu klien dalam melakukan monitoring tersebut, kolaborasi dalam penatalaksanaanya jika hasil pemantauan tidak normal, dan memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya pemantauan tekanan darah. ( Sturrock N DC et al, 2000).

ABPM dapat memberikan kemudahan bagi perawat saat memantau klien dengan tekanan darah yang rendah atau tinggi, atau bagi klien-klien yang memiliki indikasi untuk selalu di pantau tekanan darahnya. ABPM dapat mengurangi beban kerja perawat saat harus melaksanakan pemantauan tekanan darah klien hipertensi dan klien dpt mandiri, karena hasil monitoring secara otomatis akan terekam dalam memory osilasi, hal ini juga akan memberikan akurasi yang baik saat dibutuhkan pemantauan ketat tekanan darah klien.

DAFTAR PUSTAKA Amar J.Isabelle V. Rossignol E et al. (2000). Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis patients. Kidney International, 57: 2485-2491 Anonymus. (2007). Ringkasan Eksekutif Penaggulangan Hipertensi 2007; Perhimpunan Hipertensi Indonesia (Ina SH) Jakarta. Buluh SD, Li Y, Oddone EZ, Neary PM, MM Orr, orang jorok JM, et al. (2010). Ekonomi evaluasi pemantauan tekanan darah di rumah dengan atau tanpa lewat telepon perilaku manajemen diri pada pasien dengan hipertensi. Am J Hypertens, 23 (2) :142-8. Eamon Dolan,Alice Stanton,et al. (2007). Superiority of Ambulatory Over Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality.The Dublin Outcome Study.Hypertension:156-160 Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. (2005). Signifikansi prognosis tekanan darah yang diukur di kantor, di rumah dan selama pemantauan pada pasien rawat jalan yang lebih tua dalam praktek umum. J Hum Hypertens, 19 (10) :801-7. Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, Bjorklund-Bodegrd K, Kuznetsova T, T Ohkubo, et al. (2007). Prognostik keunggulan rawat jalan siang hari lebih dari tekanan darah konvensional dalam empat populasi: suatu meta-analisis dari 7.030 individu. J Hypertens, 25 (8) :1554-64. Heart Foundation. (2008). Guide to Management of Hypertension; Assessing and managing raised blood pressure in adults; available from www.heartfoundation.org.au Hijau BB, Cook AJ, Ralston JD, Fishman PA, Catz SL, Carlson J, et al. (2008). Efektivitas pemantauan tekanan darah di rumah, komunikasi web, dan perawatan apoteker pada kontrol hipertensi: uji coba terkontrol secara acak. JAMA, 299 (24) :2857-67. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, R Fagard, Germano G, et al. (2007). Pedoman Pengelolaan Hipertensi Arteri: Satuan Tugas Pengelolaan Hipertensi Arteri dari Masyarakat Eropa Hipertensi (ESH) dan dari Masyarakat Kardiologi Eropa (ESC). J Hypertens, 25 (6) :1105-87. Mrquez-Contreras E, Martell-Claros N, Gil-Guillen V, de la Figuera-Von Wichmann M, Casado-Martnez JJ, Martin-de Pablos JL, et al. (2006). Keampuhan darah di rumah Program pemantauan tekanan pada kepatuhan terapi pada hipertensi: studi EAPACUM-HTA. J Hypertens, 24 (1) :169-75. Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, Metoki H, Obara T, Saito S, et al. (2004). Prediksi stroke iskemik dan hemoragik oleh diri-mengukur tekanan darah di rumah: studi Ohasama. Darah Tekan Monit; 9 (6) :315-20.

Pickering TG, Daichi Shimbo, D Phil, Donald Haas. (2006). Ambulatory Blood Pressure Monitoring. N Engl J Med, 354: 2368-2374. Staessen JA, Den Hond E, H Celis, Fagard R, L Keary, Vandenhoven G, et al. (2004). Pengobatan antihipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah di rumah atau di kantor dokter: uji coba terkontrol secara acak. JAMA, 291 (8) :955-64. Shimada K, T Fujita, Ito S, Naritomi H, Ogihara T, Shimamoto K, et al. (2008). Pentingnya pengukuran tekanan darah di rumah untuk mencegah stroke dan penyakit kardiovaskular pada pasien hipertensi: analisis sub-Evaluasi Hipertensi Jepang dengan Antagonis Angiotensin II losartan Terapi (J-KESEHATAN) studi, penelitian observasional prospektif nasional. Hypertens Res, 31 (10) :1903-11. Stergiou GS, Baibas NM, Kalogeropoulos PG. (2007). Prediksi risiko kardiovaskular berdasarkan pengukuran tekanan darah di rumah: studi Didima. J Hypertens, 25 (8) :1590-6. Sturrock N DC, George E, Pound N, Stevenson J, Peck GM, Sowter H. (2000). Nondipping circadian blood pressure and renal impairment are associated with increased mortality in diabetes mellitus. Diabetic Medicine, 17: 360-64. The Joint National Committee on detection. (2003). Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42:1206-52. Tonbul Z. Altintepe L. Sozlu C. Yildiz A. Turk S. (2002). Ambulatory blood pressure monitoring in haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Journal of Human Hypertension, 16: 585-89. Verberk WJ, Kroon AA, Lender JW, Kessels AG, GA van Montfrans, Smit AJ, et al. (2007). Self-pengukuran tekanan darah di rumah mengurangi kebutuhan akan obat antihipertensi: uji coba terkontrol secara acak. Hipertensi, 50 (6) :1019-25. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. (2003). World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens, 21:1983- 92. Yasui D, Asayama K, Ohkubo T, Kikuya M, Kanno A, Hara A, et al. (2010). Stroke risiko hipertensi yang diobati berdasarkan tekanan darah di rumah: studi Ohasama. Am J Hypertens, 23 (5) :508-14.