dr/drg dan dr.Sp/drg.

Sp

(Proses Sertifikat Kompetensi)

Kolegium P2KB/P3KGB

IDI /PDGI

KKI (Proses STR)

Kirim ke Ybs Melalui PT.Pos

dan Dokter Gigi. Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

Formulir 1b SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N I P/NRP/NRPTT Tempat & Tgl. Lahir Status Kepegawaian Perguruan Tinggi Tgl. Lulus Nomor Ijazah Kompetensi Alamat Rumah Tempat Kerja : : : : : : : : : :

BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi. Tembusan :
IDI/PDGI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Persyaratan Registrasi Ulang Dokter/Dokter Gigi : Yang membuat penyataan 1. Mengisi dan menandatangani Form 1c dan Form 1b. 2. Fotocopy STR dokter/dokter spesialis atau dokter gigi/dokter gigi spesialis yang masih berlaku. 3. Fotocopy Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan dan dilegalisir asli oleh Kolegium terkait. 4. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar. (nama lengkap yang membuat pernyataan) 5. Surat keterangan sehat fisik dan mental yang dibuat oleh dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dan masih berlaku dengan mencantumkan nomor SIP dokter yang memeriksa kesehatan yang bersangkutan. 6. Bukti asli pembayaran biaya registrasi ditransfer ke rekening KKI nomor : 93.20.5556 BNI cabang Melawai Raya, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai Surat Keputusan KKI No.2 Th.2005 tentang Penetapan Besaran Biaya Registrasi Dokter

Rp. 6.000,-

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

FORM 1c
1 Nama Lengkap (tanpa gelar)

2 No. KTP 3 Nomor Registrasi 4 Tempat Lahir Provinsi Kabupaten/Kota

(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

5 Tanggal Lahir Tgl 6 Jenis Kelamin 7 Alamat Rumah : Jalan

Bln

Tahun 2. Wanita

1. Pria

Provinsi Kabupaten/Kota

(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan

RT
Kode Pos

RW

8 Alamat Korespondensi : Jalan

Provinsi

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan

Ditanda tangani melintas di atas Meterai

RW

RT
Kode Pos

9 Nama Tempat Bekerja Alamat Tempat Bekerja Provinsi Kabupaten/Kota

(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

10 Nama Tempat Praktik 1

DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

Alamat

A. IDENTITAS: Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Nama Tempat Praktik 2

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 Alamat NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _______________________________________________________ 2 3 4 Provinsi JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

2. Perempuan

TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________ Nama Tempat Praktik 3

ALAMAT ________________________________________________________________________________ Alamat KECAMATAN_____________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS__________ 5 6 7 Provinsi PROPINSI: __________________________ Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) NOMOR TELEPON/HP: _____________________________________________________________________________

8 ALAMAT E-MAIL: ______________________________ 11 Nomor Telepon/Fax/E-Mail 9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI: Telepon Rumah Kode area No.Telpon 10. TANGGAL PENGISIAN...................................................... Telepon Kantor Kode area Nomor HP No.Telepon
TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap Nomor Faksimil

E-Mail
12 Ijazah

pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kode area agarNo. Faksimil Setelah selesai diisi, periksa kembali tidak ada yang dikosongkan. B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK:
(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)
Dokter Dokter Spesialis Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah

N PERTANYAAN
Nama Universitas
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan Data diisi oleh Petugas Kolegium 13 Kompetensi Jenis Tempat Praktek? 14 B.2. No Sertifikat Kompetensi 15 Tgl Sertifikat Kompetensi

Tgl

Bln

Tahun

JAWABAN

1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _____________ 3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________ 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2. KLINIK/RUMAH SAKIT

Tgl.

3. PERUSAHAAN Bln Tahun 4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan ________________

1. Ya Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan 16 B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) 2. Kadang-kadang/Tidak teratur 3. Tidak pola shift yang dijalankan (jika ada) disetor melaluiJelaskan Bank BNI cabang

di transfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

________________________________________

...,Tangal Yang membuat pernyataan

(.) tulis nama lengkap dan gelar

C.
N
2.1.

INFORMASI MENGENAI KESEHATAN:

PERTANYAAN JAWABAN
YA K TIDA

INFORMASI UMUM:
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.2

Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?................................................................. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________ Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

, YA

K TIDA

2.2.1 2.2.2.

Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit? Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ ________________________________________tahun________________ ________________________________________tahun________________

2.2.3. 2.2.4 2.2.5 2.2.6

Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja ? Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ? Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ? Jika ada disabilitas, jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental

2.3

RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

YA

K TIDA

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________ Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku ___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai ________________________________ (Nama jelas)

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini : Nama (Pemohon) : _________________________________________________ Kompetensi : 1. Dokter/Dokter Gigi 2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________ 3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________ Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

(Nama Jelas : _________________________) SIP No. _______________________________