Un nou concept al urologiei funcionale, sindromul vezicii hiperactive A.V. Manu-Marin, N. Calomfirescu, M. Neamu, C. Neicuescu Spitalul Profesor Dr.D.

Gerota Secia Urologie

Rezumat: Introducere: sindromul vezicii hiperactive este definit ca imperiozitatea micional cu sau fr incontinen, frecvent asociat cu urinarea frecvent i nocturie. Prevalena ei n populaia general este apreciat la cca. 16%. Obiective: prezentarea definiiilor recente i a standardelor ICS, a diagnosticului clinic i paraclinic a sindromului vezicii hiperactive, a etiologiei i a tratamentului acesteia. Material i metod: sunt prezentate i comentate datele din literatura medical recent (articolele tip systematic review, meta analysis, up-date) ct i cele din experina personal a autorilor. Cuvinte cheie: vezic hiperactiv, detrusor hiperactiv, imperiozitate, urodinamic, medicamente antimuscarinice. Introducere Societatea Internaional de Continen (ICS International Continence Society) se ocup cu studiul tulburrilor funcionale ale aparatului urinar inferior. n 1999 a nfiinat un comitet de standardizare care s se ocupe cu definirea tulburrilor de umplere ale vezicii urinare. Acestea erau caracterizate de termeni variai precum vezic instabil, sindrom imperiozitate frecven, detrusor instabil (Chaikin 2001). n 2002 Comitetul de Standardizare al ICS a publicat definiiile acestor tulburri pe care le redm n continuare. Definiii Vezica hiperactiv (overactive bladder OAB) este definit ca imperiozitatea micional (urgency) cu sau fr incontinen prin imperiozitate (urge incontinence), frecvent asociat cu urinarea frecvent i

nocturie. Imperiozitatea micional este simptomul cheie al sindromului vezicii hiperactive. Imperiozitatea micional este definit ca senzaia subit i intens de a urina i care nu poate fi amnat. Incontinena prin imperiozitate este definit ca pierderea involuntar de urin precedat sau nsoit de imperiozitate. Urinarea frecvent este simptomul pacientului care consider c urineaz prea des ziua. Aprecierea este doar a pacientului neexistnd o valoare limit a urinrilor diurne care s reprezinte grania dintre normal i patologic. Nocturia este simptomul pacientului care afirm c se trezete de mai mult de o dat pe noapte pentru a urina. Trebuie subliniat c este necesar s se demonstreze existena imperiozitii asociat cu cel puin nc un simptom (urinare frecvent, nocturie) pentru diagnosticul vezicii hiperactive. Aceast asociere a dou sau mai multe simptome pentru un diagnostic cert a fcut s se impun denumirea de sindrom al vezicii hiperactive, denumire care a fost adoptat i de ICS. Etiologie Integrarea i reglarea funciilor vezico sfincteriene este realizat la nivelul punii cerebrale. Stocarea urinei i evacuarea vezicii sunt coordonate de dou centre distincte: centrul pontin al stocrii i centrul pontin al miciunii ce nu par a fi interconectate la acest nivel. Leziuni neurologice la nivel suprapontin sau infrapontin ct i la nivel periferic pot fi cauze ale sindromului vezicii hiperactive. Sunt deasemenea cunoscute existena alterrilor intrinseci ale detrusorului datorate unor tulburri metabolice sau denervrii urmate de supersenzitivitatea de denervare (Wyndaele 2001) ceea ce determin vezica hiperactiv. Obstrucia subvezical este considerat a determina hiperactivitate a detrusorului prin hipertrofia acestuia, prin hipertrofia nervilor adiaceni, ct i prin alterarea acestuia ca urmare a produciei de radicali liberi i peroxidaze (Abrams 2003, Wyndaele 2001). Alterarea sensibilitii vezicale este o cauz n curs de explorare n prezent. Sunt date care sugereaz o legtur ntre potasiul urinar i funcia fibrelor senzitive A-delta i C (Hohlbrugger 1999). Epidemiologie

Studiile care au abordat incidena i prevalena sindromului vezicii hiperactive sunt heterogene. Unele au folosit definiii n care important era episodul de incontinen prin imperiozitate, altele au pus accent pe frecvena miciunilor; modul de recrutare a populaiei a fost deasemenea neomogen de la un studiu la altul. Dou studii recente unul n Europa de Vest i unul n SUA au obinut date apropiate (Rovner 2002). n ambele datele au fost obinute prin interviu telefonic. Studiul din SUA s-a adresat unei populaii cu vrst mai mare de 18 ani iar cel din Europa unei populaii cu vrst mai mare de 40 ani. Prevalena simptomelor sindromului vezicii hiperactive n SUA a fost de 16,9% la femei i 16% la brbai. Episoadele de incontinen prin imperiozitate erau mult mai frecvente la femei dect la brbai (7,6% fa de 2,6%). n Europa prevalena a fost de 16,6% crescnd odat cu vrsta. Dintre cei cu sindrom al vezicii hiperactive 60% au consultat un medic; 27% luau un tratament iar ali 27% luaser un tratament i renunaser. Pn n prezent nu exist studii care s aprecieze evoluia natural a acestui sindrom. Calitatea vieii Exist numeroase studii care evalueaz calitatea vieii acestor pacieni. Sindromul vezicii hiperactive altereaz profund calitatea vieii pacienilor datorit caracterului rapid i imposibil de anticipat al simptomelor, imperiozitatea i frica de incontine alternd psihicul individului i reducnd activitatea social (Wyndaele 2001, Rovner 2002). Comparnd calitatea vieii pacienilor cu sindrom al vezicii hiperactive cu cea a pacienilor cu diabet, a celor cu hipertensiune i a celor cu depresie, doar cei cu depresie au avut un scor mai slab dect cei cu vezic hiperactiv (Wyndaele 2001). Diagnostic Conform definiiei ICS diagnosticul sindromului vezicii hiperactive este unul empiric. El se bazeaz pe evaluarea simptomelor, istoricul lor, examenul fizic. Simptomele caracteristice, imperiozitatea, urinarea frecvent, incontinena prin imperiozitate, sunt nregistrate prin anamnez i calendar micional. Calendarul micional este un instrument de nenlocuit n evaluarea simptomelor i n stabilirea diagosticului pacientului cu sindrom al vezicii
3

hiperactive, att la prima vizit ct i n cursul tratamentului. Pacientul noteaz pe o perioad de 1 - 3 zile ora i cantitatea urinat la fiecare miciune, episoadele de imperiozitate, eventual de incontinen, ct i lichidele consumate. Pot fi evideniate astfel consumul excesiv de lichide, poliuria, obiceiuri alimentare care pot determina miciuni frecvente. Uneori poate fi neles contextul episoadelor de imperiozitate sau de incontinen. Datele din calendarul micional sunt eseniale pentru modularea terapiei i pentru implicarea pacientului n modificri comportamentale necesare unei reuite terapeutice. Antecedentele patologice i examenul fizic trebuie s elimine posibilitatea ca simptomele urinare s se datoreze unei patologii concomitente n principal metabolice (diabet) sau neurologice (traumatism vertebral, hernie de disc intervertebral,etc). Diagnosticul este stabilit doar dup eliminarea posibilitii ca simptomele s se datoreze altor patologii vezicale: infecioase, litiazice, tumorale, neurologice, metabolice. Minimul necesar este sumarul de urin n funcie de rezultatul cruia se decide necesitatea altor investigaii (Wyndaele 2001). Diagnosticul rmne empiric atta timp ct pacientul va urma tratamente neinvazive sau reversibile. Testele urodinamice sunt necesare atunci cnd diagnosticul este incert, cnd este bnuit o patologie neurologic, cnd tratamentul nu a dat rezultate, sau cnd se propune un tratament chirurgical (Wein 2003, Wyndaele, 2001). Pacientul cu sindrom al vezicii hiperactive poate fi evaluat, diagnosticat i tratat de medicul de familie (Wein 2003). Acesta trebuie s trimit pacientul unui specialist oridecteori simptomele nu sunt ntrutotul caracteristice vezicii hiperactive, cnd istoricul pacientului prezint episoade de infecii urinare repetate, hematurie, jet urinar slab, urinare cu efort, atunci cnd exist antecedente neurologice, cnd examenul fizic evideniaz mrirea de volum sau schimbarea de consisten a prostatei sau prolaps al organelor genitale la femeie i atunci cnd tratamentele de prim linie au euat (Wein 2003). Tratament Pentru pacienii cu sindrom al vezicii hiperactive exist trei linii de tratament: 1. conservator, constnd n dou tipuri de terapie care frecvent sunt asociate de la nceput: terapie comportamental (modificarea comportamentului n evacuarea vezicii dar i n consumul de
4

lichide i terapie de reeducare i tonifiere a planeului pelvin) i terapie medical (blocani muscarinici, terapie instilaional, alte medicamente). 2. chirurgical reversibil: neuromodulaie 3. chirurgical ireversibil: denervare vezical, cistoplastie de mrire, derivaie urinar. Pentru a ncepe tratamentul unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive primul pas este ca pacientul s cear acest lucru (Wein 2003). Al doilea pas important este discuia cu pacientul n care s i se prezinte: modul n care funcioneaz aparatul urinar inferior i modul n care apar simptomele pe care le acuz, modalitile terapeutice i gradul lor de succes, necesitatea urmririi evoluiei cu ajutorul calendarului micional i fixarea obiectivelor principale ale tratamentului (Wyndaele 2001). Acest pas este foarte important n asigurarea complianei pacientului. Fixarea obiectivului, care trebuie s fie ameliorarea simptomului cel mai suprtor pentru pacient, asigur evitarea unor eecuri datorit speranelor nejustificate ale pacientului. Vindecarea reprezint lipsa total a bolii iar n cazul sindromului vezicii hiperactive acest obiectiv este irealizabil; mai realist este obiectivul de ameliorare a simptomelor i de cretere a calitii vieii (Wein 2003). Terapia comportamental const n utilizarea datelor din calendarul micional pentru a nelege contextul n care apar simptomele i adaptarea la acestea. Pacientul va fi instruit asupra consumului de lichide, asupra modului cum poate amna urinarea iminet, cum poate preveni simptomele prin urinri la ore stabilite (timed voiding), cum trebuie s creasc progresiv intervalul ntre prima senzaie de a urina i momentul urinrii (bladder drill) (Wyndaele 2001). n cazul pacienilor cu evoluie lent n nelegerea terapiei comportamentale (sau refuzul acesteia) pot fi folosite metode de fizioterapie: antrenamentul planeului pelvin i biofeedback-ul. Exersarea muchilor planeului pelvin se poate nva i executa la nceput sub controlul unui fizioterapeut (cnd d i cele mai bune rezultate) pentru ca apoi pacientul s fac exerciii zilnice acas; cnd contraciile pelvine sunt slabe pot fi folosite metode de stimulare electric. A fost dovedit faptul c o musculatur perineal tonic i cu contracie voluntar puternic inhib eficient contraciile involuntare ale detrusorului (Cardozo 2000, Wyndaele 2001). Biofeedback-ul este o metod prin care pacientul nva cum s i reantreneze vezica (bladder retrainig) folosind un stimul vizual sau auditiv; pacientul vede sau aude contracia musculaturii sale perineale, care este

conectat la un electromiograf de suprafa, i o poate modula ca intensitate i durat (Cardozo 2000). Aceste metode pot duce la ameliorare pacientului n mai mult de 50% din cazuri dac sunt aplicate corect i regulat (Wyndaele 2001, Wein 2003, Cardozo 2000); timpul necesar pn s apar ameliorarea este de 3-6 luni (Kerrebroeck 1999). Terapia medical este reprezentat n prezent de antagonitii receptorilor muscarinici. Receptorii muscarinic prezint cinci subtipuri. Subtipurile M2 i M3 sunt prezente n detrusorul uman. Subtipul M2 predomin ca numr (60%) dar receptorii M3 sunt responsabili de contracia detrusorului din timpul miciunii (Anderson 2004). Rolul receptorilor M2 n funcia vezicii nu a fost clarificat. Receptorii muscarinici M1 au rol n procesele cognitive ale sistemului nervos central, receptorii M2 n sistemul cardiovascular, receptorii M3 n motilitatea intestinal, receptorii M3 i M5 n contracia muchilor ciliari. Ca urmare efectele adverse ale medicamentelor antimuscarinice pot fi explicate prin distribuia acestor receptori: gur uscat M1, M3, tahicardie M2, constipaie M2, M3, dificulti de acomodare vizual M3, M5 (medicamentele antimuscarinice sunt interzise n caz de glaucom cu unghi ngust) (Anderson 2004). Medicamentele antimuscarinice cele mai utilizate i studiate sunt: Oxybutinina are efecte multiple antimuscarinice neselective, relaxante pe musculatura neted i anestezic local. Efectul principal este antimuscarinic i se exercit prin metabolitul su (Anderson 2004). Datorit metabolitului su foarte activ formele slow-release nu au nregistrat o scdere a reaciilor adverse cum era de ateptat. n prezent exist forme de administrare transdermale care sunt n curs de evaluare. Oxzbutinina este folosit cu succes i n terapia instilaional. Tolterodina are doar efecte antimuscarinice neselective. Forma ei slow-release s-a dovedit mai eficient i cu reacii adverse mai blnde dect oxybutinina n forma slow-release (Rovner 2001). Este singurul medicament din aceast clas care a fost evaluat n studiu clinic de 9 luni (restul studiilor clinice cu antimuscarinice au o medie de 3 luni); eficacitatea sa s-a meninut nemodificat pe perioada de 9 luni (Garnett 2003). Este considerat ca avnd efecte adeverse mai reduse asupra glandelor salivare (Anderson 2004). Trospium are efecte antimuscarinice neselective.

 Propiverina are efecte antimuscarinice i aciune de antagonizare a calciului. Are metabolii multipli, muli dintre ei activi (Anderson 2004). Darifenacina i Solifenacina sunt antimuscarinice M3 selective, recent aprobate. Studiile clinice vor defini beneficiul lor terapeutic i le vor compara cu celelalte antimuscarinice (Haab 2004). Solifenacina a fost recent lansat pe piaa medical romneasc (Vesicare). Studiile clinice nregistreaz ameliorarea imperiozitii i dispariia episoadelor de incontinen prin imperiozitate la 50 75% din pacienii tratai cu antimuscarinice (Wein 2003, Kerrebroeck 1999). Reaciile adverse apar n 14-70 % din cazuri, cele mai frecvente fiind gura uscat i constipaia (Norton 2003). Studiile clinice care apreciaz efectul medicamentelor antimuscarinice sunt criticate datorit marii varieti de obiective finale (end point); unele au ca obiectiv final creterea capacitii vezicale cistometrice altele reducerea frecvenei miciunilor i a episoadelor de imperiozitate, altele satisfacia pacientului (Herbison 2003). Deasemenea sunt criticate datorit duratei scurte de desfurare (3 luni cu excepia tolterodinei 9 luni). Durata scurt a studiilor este probabil una din explicaiile faptului c procentul de pacieni satisfcui de tratament este apropiat de pacienii satisfcui tratai cu placebo (un studiu mai ndelungat ar scade rata de satisfacie a celor tratai cu placebo) (Herbison 2003). Exist ns consens n cea ce privete cel mai bun prim pas n tratametul pacienilor cu sindrom al vezicii hiperactive, acesta fiind asocierea medicametelor cu terapia comportamental i metodele de fizioterapie (Wyndaele 2001). Acesta este considerat standardul ideal i se apreciaz c este nevoie de un interval de circa 6 luni de tratament combinat pentru a aprecia eficacitatea acestuia (Kerrebroeck 1999). Neuromodulaia reprezint o metod chirugical reversibil rezervat cazurilor refractare la prima linie de tratament (Kerrebroeck 1999). Procedura are dou etape: evaluarea efectului modulrii electrice a centrilor sacrai prin introducerea unui ac prin gurile sacrate S2-S3 i stimulare pentru 24 de ore; n caz de reuit se realizeaz implantul definitiv. Rezultatele pozitive sunt semnificative dar procedura este scump (Wyndaele 2001). Operaiile de mrire vezical sunt rar folosite la aceti pacieni. Recent sa reuit cultivarea de celule de esut vezical pe matrice de colagen acelular, in vitro, i reimplantarea ulterioar cu mrirea capacitii vezicale cu rezultate promitoare (Wyndaele 2001).
7

Concluzii Noile definiii ICS uureaz utilizarea termenilor medicali n relaia cu pacientul i uniformizeaz conceptul de vezic hiperactiv pentru cercetarea medical. Noile medicamente ct i cele existente n prezent ofer, mpreun cu metodele de reeducare micional i comportamental, o soluie elegant i eficient pentru ameliorarea pacienilor cu sindrom al vezicii hiperactive. Important pentru reuit rmne ns cooperarea medic pacient ntr-o patologie n care termenul de vindecare nu se poate aplica i n care eficiena terapiei se msoar prin mbuntirea calitii vieii pacientului. Bibliografie 1. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28-37; 2. Andersson KE; Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. Lancet Neurol 2004 Jan;3(1):46-53; 3. Andersson KE; New pharmacologic targets for the treatment of the overactive bladder: an update. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):32-41; 4. Andersson KE; Storage and voiding symptoms: pathophysiologic aspects. Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):3-10; 5. Cardozo LD; Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000 May;55(5A Suppl):24-8; 6. Chaikin DC; Blaivas JG; Voiding dysfunction: definitions. Curr Opin Urol 2001 Jul;11(4):395-8; 7. Debruyne FM;Heesakkers JP; Clinical and socioeconomic relevance of overactive bladder. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):42-4; 8. Garnett S; Abrams P; The natural history of the overactive bladder and detrusor overactivity. A review of the evidence regarding the long-term outcome of the overactive bladder. J Urol 2003 Mar;169(3):843-8; 9. Haab F; Stewart L; Dwyer P; Darifenacin an M3 selective receptor antagonist is an effective and well-tolerated once daily treatment for overactive bladder. Eur Urol 2004;45;420-429; 10. Herbison P; Hay-Smith J; Ellis G; Moore K; Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of

overactive bladder: systematic review. BMJ 2003 Apr 19;326(7394):8414; 11. Hohlbrugger G; Urinary potassium and the overactive bladder. BJU Int 1999;83:22-8; 12. Norton C; OAB evidence from the patients perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 16-22. 13. Rovner ES; Wein AJ; Once-daily, extended-release formulations of antimuscarinic agents in the treatment of overactive bladder: a review. Eur Urol 2002 Jan;41(1):6-14; 14. Van Kerrebroeck PE; A treatment algorithm for the overactive bladder. BJU Int 1999 Mar;83 Suppl 2:29-30; 15. Wein AJ; Diagnosis and treatment of the overactive bladder. Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):20-7; 16. Wyndaele JJ; The overactive bladder. BJU Int 2001 Jul;88(2):135-40; 17. Yoshimura N; Chancellor MB; Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol 2002 Nov;168(5):1897-913;