INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

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INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

OBJETIVOS Comprender los fundamentos conceptuales en la investigacin de los A T Valorar la importancia de una poltica clara para la notificacin e investigacin de los A T Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger evidencias despus de un accidente

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INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Identificar las prdidas, las causas y la relacin entre cada una de ellas para lograr un anlisis integral de los accidentes e incidentes crticos Describir los elementos de un modelo bsico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones

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INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DEFINICIN

Tcnica de seguridad reactiva que tiene como propsito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas ms efectivas
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POLTICAS
Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables. Oportunidad en la notificacin. Evaluacin del riesgo y prioridades de intervencin. Que hacer durante y despus de un evento. Recursos disponibles.

D E F I N E

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DEFINICIONES
Accidente de trabajo a nivel legal y Desde el Control total de prdidas:

Acontecimiento no deseado, resulta en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso. Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podra haber resultado en una prdida, ya sea lesiones a las personas, dao a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.
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CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS

CAUSAS INMEDIATAS

FALLAS DE CONTROL

ACCIDENTE

CONSECUENCIA

Y BASICAS

PERDIDA

Las causas ?

El Problema?

Las consecuencias?

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MODELO DE MULTICAUSALIDAD
El accidente es una cadena de condiciones y eventos. Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el dao o lesin. Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.
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DEFINICIONES
Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan
antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fcilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.

Causa Bsica: Son aquellos factores que

contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raz o indirectas. ambientales.

Prdida: Daos a las personas, materiales o

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INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
Estandarizar Mejorar

ACTUAR

A V

P H

Formular el problema Analizar las causas Planear las soluciones

PLANEAR

Verificar la efectividad de las soluciones

VERIFICAR

Ejecutar las soluciones

HACER

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PLANEAR

Parta de la informacin que contiene el formato de notificacin Rena las evidencias y analice los hechos
(Modelo 4 P)

Analice las causas (Modelo de Causalidad, lluvia

de ideas, espina de pescado, rbol causal, 5W) Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y responsables) Disee el formato

HACER

Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y preventivas)

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VERIFICAR

Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y despus)

ACTUAR

Defina los estndares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento

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INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES

En forma genrica se pueden definir los siguientes pasos en una investigacin: IDENTIFIQUE EL FENOMENO IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL VERIFIQUE LOS RESULTADOS ESTANDARICE Y REPLIQUE (Garantice la mejora continua)

Investigacin de las causas de los accidentes y contaminacin.

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ELABORACIN DEL INFORME DE INVESTIGACIN

Identificacin del informe Descripcin del evento Anlisis de causalidad. Acciones correctivas

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VARIABLES PARA LA INVESTIGACIN

DEMOGRFICAS DEMOGRFICAS ANLISIS ANLISISDEL DELACCIDENTE ACCIDENTE

Persona Persona Tiempo Tiempo Lugar Lugar

PRDIDAS PRDIDAS

Naturalezade dela lalesin: lesin: Naturaleza

caractersticasfsicas fsicasEJ. EJ.herida. herida. caractersticas

Partedel delcuerpo cuerpoafectada: afectada: Parte

partedel delcuerpo cuerpodirectamente directamenteafectada afectada parte porla lalesin. lesin.EJ. EJ.Manos. Manos. por Tipode deaccidente: accidente:suceso sucesoque que Tipo produjola lalesin. lesin.Ej. Ej.Contacto Contactocon. con. produjo

Propiedad Propiedad Procesos Procesos Materiales Materiales

Agentede dela lalesin: lesin:objeto, objeto, Agente Causasdel delaccidente accidente:: Causas

sustancia,exposicin, exposicin,movimiento. movimiento.Ej. Ej. sustancia, Mquina,escalera, escalera,sustancia. sustancia. Mquina, Inmediatasyybsicas bsicas(Modelo (ModeloILCIILCIInmediatas

InstitutoInternacional InternacionalDe Decontrol controlde de Instituto prdidas) prdidas)

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INFORME DE INVESTIGACIN
Informacin general (persona, fecha, lugar) Informacin sobre las prdidas Evaluacin del riesgo Descripcin del suceso Causas bsicas y directas Medidas de prevencin y control

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ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA INVESTIGACIN

Tome el control en el lugar de los hechos Busque la atencin de primeros auxilios solicite ayuda de emergencia Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas Determine el potencial de prdida Notifique a quien corresponda
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Continuacin...Investigacin del accidente de trabajo Recoger evidencias y analizar los hechos

Posicin
( Posicin )

Papeles
( Papers )

Mtodo de las 4 P

Gente
( People )

Partes
( Parts )

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RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS

POSICIN: La informacin que es necesario recoger en relacin con el lugar de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos. PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. PARTES: Incluye el anlisis de la informacin proveniente de las herramientas, equipos o mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente. DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.

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DEFINICIN DE RBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.
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RBOL CAUSAL
No se identific como tarea de alto riesgo Diseo inapropiado del puesto Trabajo sobre superficie lisa y difcil acceso

Planificacin y evaluacin de riesgos deficiente Supervisin deficiente

Cada de altura

Accidente mortal

No existen objetivos estratgicos de intervencin segn prioridades

Ausencia de normas para trabajo en altura

No uso de elementos de proteccin

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CHEQUEAR
Aplicacin del 5W 1H:
What? Qu? When? Cundo? Where? Dnde? Who? Quin? Which? Cul? How? Cmo?
Los arrumadores de la Lnea A sufren accidentes. En el desarrollo de su turno de trabajo. Estn teniendo los accidentes en las manos No dependen de la habilidad del operario. No hay tendencia en el tiempo. Siempre en las labores de aseo. Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)

Fenmeno

Los Arrumadores de la Lnea A se estn accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la lnea, presentando heridas leves.

El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes

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ANALIZAR
5 Por qu:

fenmeno
Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin!

1 por qu

2 por qu

3 por qu

4 por qu

5 por qu

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas por qu? a partir del fenmeno

El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes

CAUSA RAIZ

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MODELO DE CAUSALIDAD EL EFECTO DOMINO

Fuente: Bird y Germain. Liderazgo prctico en el control total de prdidas

Causas inmediatas

Falta de control

Causas bsicas

Incidente

Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestndares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestndares.
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Prdida

SECUENCIA DEL ACCIDENTE

Causas bsicas y falta de control

Desviaciones Desviaciones

Incidente

Vctima absorbe energa

Perdidas Personas Medio ambiente Propiedad Proceso Materiales

ENTRADA

PROCESO

SALIDA

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Continuacin...Investigacin del accidente de trabajo METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS

(FALTA DE CONTROL)
1. Programa inadecuado 2. Estndares inadecuados 3. Inadecuado cumplimiento de los estndares

(CAUSAS BSICAS)
Factores del trabajo Factores personales

(CAUSAS INMEDIATAS)
Condiciones subnormales (Condicin Ambiental Peligrosa) Actos subnormales (Acto Inseguro)

(EVENTO)

(PRDIDAS)

Contacto con la energa o sustancia

Gente propiedad proceso

Promocin

Prevencin

Proteccin

Reparacin

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INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES

Modelo de Causalidad de Prdidas REACTIVO
FALLAS CONTROL
Programas Estndares No Implementados Inadecuados q Incumplidos
q q

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIAT AS

INCIDENTE

PERDIDA

Factores Personales Factores Trabajo Incorrectos

Actos Subestndares Condicione s Subestndares

Contacto con Energa o Sustancia Inesperados

Persona s Propiedad Proceso Ambiente

CAUSAS INMEDIATAS

FALLAS CONTROL

CAUSAS BASICAS

INCIDENTE

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PERDIDAS

ESPINA DE PESCADO

1/2 AMBIENTE

MAQUINA

MTODO

INCIDENTE

MEDICIN

MANO DE OBRA

MATERIALES

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SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIN

ACCIONES RESPONSABLE(S) CORRECTIVAS. Quien estara a Qu se podra hacer cargo de coordinar para que este hecho la implementacin no se volviera a de la accin repetir correctiva FECHA DE SOLUCION (la empresa define estas fechas) RESULTADOS OBSERVADOS (Verificacin de la accin correctiva)

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PRINCIPALES INDICADORES
ndice de Frecuencia. ndice de Severidad. Tasa de Accidentalidad. Proporcin de accidentes de trabajo con incapacidad. Proporcin de AT investigados.

Impacto

Proceso

Proporcin de informes de investigacin bien diligenciados. Proporcin de acciones de prevencin y control ejecutadas.

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FORMATO

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EJEMPLO
Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo. Durante la operacin el trabajador perdi el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causndole la muerte. Un compaero al escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acerc al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso.

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Continuacin...Investigacin del accidente de trabajo SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS

FALTA DE CONTROL Sin poltica de salud Carencia de objetivos estratgicos para intervencin segn prioridades. CAUSAS BSICAS Supervisin deficiente Ausencia de una norma para trabajo en altura. Diseo inapropiado de puesto para Prevencin garantizar una operacin segura. CAUSAS INMEDIATAS TIPO DE ACCIDENTE El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros.

PRDIDA Muerte de un trabajador

El sistema de Promocin evaluacin de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo

No uso de los elementos de proteccin personal (arns de seguridad, cuerda de Proteccin vida, casco.)

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La participacin de la gente en el anlisis y solucin de las causas de los accidentes es el paso ms importante para su prevencin.
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