You are on page 1of 1

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No : 31/SOP/KKN Tanggal : 08-032013 Mengganti No : Tanggal :-

FORM M.4
SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI (SIM L)
Untuk Nama No. BP No. Reg KKN Jurusan Fakultas Lokasi KKN Jorong Nagari Kecamatan Kota/Kabupaten : : : : : : : : :

Menuju ke tempat tujuan Alamat lengkap Keperluan Berangkat Hari/Tanggal Pukul Kembali Hari/Tanggal Pukul Disetujui oleh DPL (via telpon dengan bukti sms) Hari/Tanggal : Pukul : : : : : : : Diketahui oleh Kepala Jorong/Dusun Diketahui oleh Koord Mhs Tk Jorong/Dusun Mahasiswa

You might also like