FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan
Nama : .
Alamat : ...
No. telephone/HP : .
Usia : .tahun. Jenis kelamin: Laki-laki Wanita
Tipe Diabetes : Tipe 1 Tipe 2 Tipe lain
Lama menderita diabetes : ..............tahun ..........bulan
Riwayat diabetes dalam keluarga : ya tidak
Bila ya orang tua kakek/nenek saudara kembar
Genogram :

Ket :

: wanita

: laki-laki

: pasien

X : Sakit

+ : meninggal

Sosial
Pendidikan terakhir : Tdk sekolah SD SLTPP SLTA PT
Bahasa sehari-hari yang digunakan : Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Asing
Status pernikahan : kawin belum kawin tidak kawin janda/duda
Sistem dukungan sosial : tdk ada keluarga tetangga klpk. Sosial lain-lain
Jenis pekerjaan : PNS Swasta wiraswasta pensiunan buruh
Hobi : olah raga musik perjalanan jauh melukis lain-lain
Pola Makan
Makan teratur : ya tidak Frekuensi : ....... x sehari
Minum : ....... cc sehari Jenis: air putih/mineral teh/kopi sirup suplemen
Pemanis : murni buatan
Keluhan mual muntah kembung banyak makan banyak minum
Komposisi makanan : Karbohidrat protein lemak buah susu
Kategori makanan : seimbang tidak seimbang
Siapa yang memasak : sendiri keluarga pembantu catering
Kebiasaan makan di luar rumah : ya tidak Frekuensi : ........x se-minggu
Konsumsi Alkohol : ya tidak Berapa banyak : .........................................................................................
Berapa sering : ........................................................................................
Merokok
ya tidak Banyak : ..........batang sehari Napza : ya tidak Jenis : .............................................
Pengobatan Terakhir :
Umum untuk penyakit ............................. nama obat/dosis : ............................................................................
Diabetes : OHO nama/dosis : ....................................
insulin nama/dosis : ..................................
Obat yang dibeli sendiri/bebas : ........................................................................................................................
Terapi komplementer : ......................................................................................................................................
Tingkat Aktivitas Sehari-hari

Olahraga : senam jalan kaki jogging berenang golf sepeda berkebun

lat.beban lain-lain ..................................................................................................................
Frekuensi : ............../minggu
Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : ................menit
Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
(1) Kelumpuhan : ada tidak ket : .................................................
(2) Gangguan Pendengaran : ada tidak alat Bantu dengar
(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :
Penurunan daya penglihatan : kaca mata kontak lens buta
Neuropati : (a) Perifer : ada tidak nyeri tdk nyeri lokasi : ..........................................................
(b) Otonom : ada tidak ket : ....................................................................................
Vaskuler : (a) Jantung : t.a.k nyeri dada kaki bengkak sesak nafas
(b) Kaki dan jari kaki : t.a.k kesemutan hiperpigmentasi
rambut rontok
Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : .............cc ISK
Seksualitas : t.a.k disfungsi ereksi keputihan/fluor albus
(4) Mobilitas : mandiri dengan alat/protese dengan bantuan/supervisi
dengan bantuan/supervisi dan alat/protese tergantung
Ket : .........................................
(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) t.a.k terganggu ket : ..
Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)
Pemeriksaan urine : glukosa keton Strip yang digunakan : ................................................................
Pemeriksaan glukosa sendiri : ya tidak
keton darah
Frekuensi pemeriksaan : .................................................................................................................................
Sistem yang digunakan :
(1) Visual, jenis strip : ......................................................................................................................................
(2) Jenis glukometer darah : ...........................................................................................................................
Akurasi pemeriksaan gula darah : ya tidak
Akurasi/teknik pemberian insulin : ya tidak
Jenis insulin : short acting intermediate long acting
Nama insulin yang digunakan :
Frekuensi/dosis : ........x .......unit /hari.
Waktu pemberian : ..........................................................................................................................................
Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes
Cemas Denial Depresi Dapat menyesuaikan dengan baik
Status mental : Harga diri
baik cukup kurang
Self efficacy
baik cukup kurang
Optimisme
baik cukup kurang
Kontrol diri
baik cukup kurang
Rasa memiliki
baik cukup kurang
Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes
Edukasi Diabetes sebelumnya : ya tidak Bila ya kapan : ........................................................................
Kehadiran dalam kelompok edukasi : ya tidak Bila ya : teratur tidak teratur
Nama kelompok : ..............................................................................................................................................

Alasan pasien dirawat di rumah sakit :

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Fisik
(1) Inspeksi Umum
Kesadaran : Composmentis Apatis somnolen soporus soporocoma coma
Suhu : .......oC Nadi : ..........x/menit Pernafasan : ......x/menit
Tekanan darah saat berbaring : .................mmHg duduk
Postural drop/hipostatik : ada tidak
Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ........kg
Riwayat penambahan/penurunan berat badan : ya tidak
Bila ya .....................kg dalam waktu : ...................................................................................................
IMT : .........................
Gejala diabetes : rasa haus poliuria polidipsi letargi
Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) :
.....................................................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan darah terakhir : glukosa puasa, 2 jam pp/sewaktu, darah lengkap, LDL, HDL, Trigliserida,
HbA1c, C.peptide, Protein plasma,albumin, globulin (tanggal) :
.....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Keton darah
ya tidak
Keton urine
ya tidak
(2) Kulit
Hiperpigmentasi : ya tidak lokasi : ....................................................................................................
Turgor kulit : kenyal/elastis kering/keriput
Kelainan kulit : kalus mata ikan rash luka/ulkus edema
Lokasi suntikan : penebalan penggumpalan memar infeksi
(3) Mulut
Membran mukosa mulut : kering lembab stomatitis
Bibir : kering lembab radang
Halitosis : ya tidak
Gigi : karies gigi gigi tanggal gusi memerah struktur gigi yang tidak benar
Lokasi : ..............................................................................................................................................
(4) Kaki dan Jari kaki
Suhu kaki dan jari kaki hangat dingin pucat
Pengisian darah perifer : ..........detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : ..................................mmHg
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : ..................................mmHg
Hiperpigmentasi : ya tidak
Tanda gangguan sirkulasi : Kehilangan rambut mengkilat
Kelemahan otot kaki : ya tidak
Ulkus : ya tidak Scar : ya tidak

Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Hilangnya sensasi : ya tidak

Edema di kaki : ya tidak
Infeksi jamur antara jari kaki ya tidak
Kondisi kuku : pendek panjang rapi/tidak rapi
Kebersihan kaki : bersih kotor
Jenis kaos kaki : lembut dan tebal tdk ada lipatan/sambungan
Sepatu : standar terbuka tertutup sempit longgar
Catatan podiatri, nomor telphon jika ada : ..................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...
Kesimpulan Pengkajian / Masalah Keperawatan :
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Ketidakberdayaan
Kurang pengetahuan
Perubahan persepsi sensori
(Risiko) Defisit volume cairan
Risiko cedera
Koping individu/ keluarga tidak adekuat
Disfungsi seksual
Gg. Integritas kulit/jaringan
Ketidakpatuhan thd program terapi
Ketakutan/Cemas
Perfusi jaringan yang tidak adekuat
Konstipasi
Gangguan eliminasi urine/retensi urine
Diare
Risiko infeksi/Sepsis
Harga diri rendah
Nyeri akut/ kronik
Perawatan diri yang tidak adekuat
Pola pemeliharaan kesehatan yang tidak efektif
Masalah kolaborasi :
Risiko hipoglikemia
Risiko DKA
Ujn

Created by : Paulus, Nuniek, Nursis, Septi

Risiko HHNK-Coma
Tanggal pengkajian : ...........................,
Tanda tangan perawat yang mengkaji :
( ....................................................................)