Rola rehabilitacji pacjentw po uszkodzeniu rdzenia krgowego Natalia Grobelna

Wstp
,,Dzi zadbaj o zdrowie, by nie musia o nim marzy, gdy bdziesz w niemocy. Pliniusz Starszy

Rdze krgowy peni dwie podstawowe funkcje niezbdne do ycia, s to: przewodzenie funkcji czuciowych i wykonywanie ruchw dowolnych koczyn grnych i dolnych. W wyniku uszkodzenia rdzenia krgowego dochodzi do zaburze, ktrej z wymienionej funkcji. Uszkodzenie rdzenia krgowego najczciej powstaje w wyniku urazu i dotyczy najczciej osb modych midzy 15 35 rokiem ycia. S to wiec osoby bardzo mode, ktre dopiero rozpoczynaj swoje ycie zawodowe, peni rne role spoeczne. W Polsce wedug danych statystycznych w latach 80 tych liczba niepenosprawnych osb wynosia 10% ludnoci polskiej. Rehabilitacja niepenosprawnej osoby po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest trudna i trwa do koca ycia pacjenta. Wybraem taki temat pracy licencjackiej poniewa jest bardzo interesujcy, a zarazem trudny. Na pocztku swojej pracy przedstawiem anatomi i fizjologi rdzenia krgowego. Rehabilitacj pacjenta niepenosprawnego, rol rehabilitanta oraz jako ycia opisaem w dalszej czci swojej pracy. Celem mojej pracy byo przedstawienie wiadomoci dotyczcych rehabilitacji pacjenta po uszkodzeniu rdzenia krgowego. Praca zostaa napisana samodzielnie z wykorzystaniem popularnej i cenionej literatury.

1. Budowa anatomiczna rdzenia krgowego - zarys

Rdze krgowy (ac. medulla spinalis) jest czci orodkowego ukadu nerwowego (OUN), ktrego zadaniem jest przewodzenie impulsw midzy mzgowiem, a ukadem obwodowym. Ma on u osobnika dorosego dugo od 60 do 70 cm i koczy si na wysokoci trzonu pierwszego lub drugiego krgu ldwiowego. Jest to ,,nitkowaty twr'', wychodzi z cze kocowej rdzenia krgowego (stoka rdzeniowego) i siga, a do wysokoci koci krzyowej. Rdze krgowy ma ok. 1 1,5 cm rozmiaru poprzecznego. Rdze krgowy skada si z 31 segmentw ktre daj pocztek 31 parom nerww: 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 ldwiowych, 5 krzyowych, 1 guziczny [1]. Pacjent po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest w swojej chorobie bardzo samotny. Nieoceniona jest fachowa pomoc wykwalifikowanego psychologa. Rehabilitant wraz z caym zespoem terapeutycznym wsppracuje w procesie leczenia niepenosprawnego pacjenta. Pacjent musi mie wiadomo e to od niego jego determinacji zaley jaki bdzie efekt leczenia i czy wrci do penej bd czciowej sprawnoci.

Rys. 1 Budowa krgosupa Modyfikacja wasna

Nerwy rdzeniowe opuszczaj po obu stronach poszczeglne segmenty rdzenia. Powstaj w otworach midzykrgowych. Korzenie odchodz od rdzenia krgowego jako 4

wkna korzeniowe i cz si w pobliu zwoju rdzeniowego w nerw rdzeniowy.

Rys. 2 Odcinek rdzenia krgowego z korzeniami nerww rdzeniowych i ich obwodowym obszarem Modyfikacja wasna Nerw rdzeniowy dzieli si na cztery gazie: Ga oponowa: biegnie z powrotem do kanau rdzeniowego i zaopatruje opon tward rdzenia krgowego. Ga grzbietowa: zaopatruje fragment mini i skry grzbietu. Ga brzuszna: zaopatruje brzuszn cz odpowiadajce jej segmentu skry i mini, bd tworzy sploty nerwowe zaopatrujce k. grn i doln. Ga czca: tworzy poczenie z ukadem wspczulnym [1]. Rdze krgowy zbudowany jest z istoty biaej i szarej. Istota biaa przypomina ksztatem motyla ,w istocie biaej przebiegaj za wkna nerwowe. U gry, w otworze wielkim rdze krgowy czy si z rdzeniem przeduonym, umown granic midzy nimi stanowi po stronie grzbietowej miejsce wyjcia pierwszej pary korzeni szyjnych, po stronie brzusznej dolna krawd skrzyowania piramid. Rozciga si on od I krgu szyjnego do grnej krawdzi II krgu ldwiowego, gdzie koczy si stokiem rdzeniowym. Zesp nerww biegncych kanaem nerwowym nosi nazw ogona koskiego.

Rys. 3 Prawidowo zbudowany krg i rdze krgowy Modyfikacja wasna

Budowa wewntrzna: Przekrj poprzeczny istoty szarej rdzenia krgowego przypomina swoj budow liter H. Jest otoczon istot bia. Na caej dugoci rdzenia istota szara tworzy supy (columnae), ktre na przekroju poprzecznym nosz nazw rogw (comua). Wyrniamy rogi: - przednie; - tylne; - boczne od C8 do L2,3. Midzy rogami przednimi i tylnymi znajduj si istota szara porednia. W niej wyrnia si: - Istot szar poredni rodkow; - Istot szar porednia boczn w niej znajduj si komrki ukadu autonomicznego. Istota ta zawiera rogi boczne. Rogi boczne zawieraj za jdro porednio boczne, bdce rdzeniowym orodkiem ukadu sympatycznego. W odcinku S2 S4 znajduje si jdro porednio przyrodkowe obecnie zwane jdrem krzyowym przywspczulnym. Do komrek ukadu autonomicznego dochodzi pczek poduny grzbietowy, wychodz z niego autonomiczne wkna przedzwojowe. Istota szara zbudowana jest z dwch spoide szarych: 1. tylnego 2. przedniego

Rg przedni zbudowany jest z komrek, ktrych neuryty unerwiaj minie. Do jego komrek dochodz drogi piramidowe i pozapiramidowe. Rg tylny zwany rogiem czuciowym skada si z nastpujcych czci: 1. szczyt 2. gowa rogu tylnego 3. szyjka rogu tylnego 4. podstaw rogu tylnego Budowa zewntrzna: Na powierzchni zewntrznej rdzenia widniej bruzdy: gbsza szczelina porodkowa przednia oraz tylna. Dziel rdze na dwie poowy: praw i lew. Dodatkowo na powierzchni rdzenia zaznacza si: 1. bruzd boczn przedni wychodzce korzenie nerww nerww rdzeniowych. 2. bruzd boczn tyln wychodzenie korzenie czuciowe nerww rdzeniowych. Bruzdy te dziel kad powk na trzy sznury: - sznur przedni; - sznur boczny; - sznur tylny [2,3].

2. Funkcje rdzenia krgowego

Rdze krgowy peni dwie funkcje: 1. Uczestniczy w przewodzeniu impulsw nerwowych 2. Zawiera w sobie orodki odruchowe. Odruchy te polegaj na mimowolnych reakcjach ustroju na podranianiu receptorw, co przyczynia si do skurczu mini, sekrecji gruczow.

Rys. 4 Schemat uku odruchowego Modyfikacja wasna uk odruchowy skada si z: 1. Receptora czyli narzdu odbierajcego 2. Orodka nerwowego 3. Aferentnego (droga czuciowa) wkna nerwowego 4. Eferentnego doga ruchowa) wkna nerwowego 5. Efektora czyli narzdu wykonawczego. uki odruchowe dziel si na proste i zoone. Neurony czuciowe wysyaj wypustk zakoczon synaps, w substancji szarej rdzenia krgowego. Przekazuj bezporednio do ruchowych neuronw tylko jedn synaps pomidzy neuronem czuciowym, a ruchowym. Jest to odruch monosomatyczny i jest to jego uk odruchowy. Poprzez tego uku odruchowego dochodzi do rozcignicia mini poprzecznie prkowanych. Na wskutek tego rozcignicia dochodzi do pobudzenia znajdujcych si w nim zakocze neuronw czuciowych, ktre si depolaryzuj i salwy impulsw nerwowych do rdzenia krgowego. Po przejciu przez synaps pobudzaj ruchowe neurony, wysyajc impulsy do tego samego minia prkowanego wywoujc jego skurcz. Jest to odruch monosomatyczny.

uk odruchowy polisynaptyczny skada si z trzech neuronw, pomidzy nimi znajduj si dwie synapsy. Przykadem takiego odruchu jest zginanie koczyny. Rdze krgowy czy take ukad obwodowy i autonomiczny z mzgowiem. W rdzeniu krgowym znajduj si orodki ukadu autonomicznego czci wspczulnej i przywspczulnej. Orodki wspczulne znajduj si od smego neuromeru szyjnego do trzeciego neuromeru ldwiowego, odpowiada za funkcje wydzielania gruczow potowych, narzdw trzewnych. Orodki przywspczulne znajduj si od drugiego do czwartego neuromeru krzyowego. Odpowiada za oddawanie moczu, kau oraz za erekcj.

3. Uszkodzenie rdzenia krgowego

3.1 Epidemiologia W Polsce liczb osb z uszkodzeniem rdzenia krgowego (URK) ocenia si na 600 800 ty. rocznie. W naszym kraju yje okoo 20 ty. niepenosprawnych osb, w nastpstwie uszkodzenia rdzenia krgowego [4]. Najczstsz przyczyn uszkodzenia rdzenia s wypadki komunikacyjne. Stanowi one wypadki samochodowe, motocyklowe oraz potrcenia; 30 80%. Upadki z wysokoci, prby samobjcze stanowi 12 44%, a take urazy sportowe 3 18% [4]. Uszkodzeniom krgosupa czciej ulegaj mczyni ni kobiety. Wicej uszkodze wystpuje, u ludzi modych aktywnych, w wyniku brawurowych zachowa [5]. Na podstawie bada, ktre przeprowadzono pomidzy listopadem 2006 roku, a czerwcem 2007 roku na obozach Aktywnej Rehabilitacji organizowanych przez Centrum Niezalenego ycia ,,Sajgon ,w Ciechocinku. W badaniu wzio udzia 30 osb, w tym 23 mczyzn i 7 kobiet. redni wiek badanych wynosi 30 lat, a najwiksza grup stanowiy osoby pomidzy 23 35 rokiem ycia. W wyniku tego badania okazao si do najczstszych przyczyn urazu rdzenia krgowego wrd badanej grupy naley: 1. Wypadek komunikacyjny 14 osb (46,7%). 2. Skok do wody 11 osb (36,7). 3. Upadek z wysokoci 4 osoby (13,3). 4. Wypadek przy pracy 1 osoba (3,3%) [20]. 3.2 Obraz kliniczny uszkodzenia rdzenia krgowego Rdze krgowy jest najbardziej naraony na zniszczenia w przypadku niestabilnych zama oraz przemieszcze krgosupa. Zamania kompresyjne krgosupa jest mniej grone, chyba e sia dziaajca jest na tyle dua, e prowadzi do rozkawakowania trzonu i przemieszczenie ich odamw do kanau krgowego. Na podstawie badania pacjenta mona okreli stopie uszkodzenia krgosupa. Wikszo uszkodze rdzenia zdarza si przy niestabilnym uszkodzeniu krgosupa. Znane s przypadki cakowitego poraenia rdzenia przy wyprostnym mechanizmie urazu, oraz przypadki cakowitego zamania krgosupa z zachowaniem cakowit czynnoci rdzenia krgowego. Podczas rozpoznania rdzenia bierze si trzy podstawowe sprawy tj.: 1. Ocen poziomu uszkodzenia. 2. Czy jest to uszkodzenie cakowite czy czciowe. 3. Obserwacja stanu chorobowego (czy choroba narasta czy wycofuje si) [6]. Prawie urazw krgosupa jest poczona z uszkodzeniem rdzenia. W krajach wysoko rozwinitych czsto poprzecznych uszkodze rdzenia spowodowana urazem ocenia si na 10/1000 000 mieszkacw na 1 rok [1]. Otwarte uszkodzenia, tzn. powstae w nastpstwie urazu doprowadzajcego do uszkodzenia opony twardej i komunikacji rdzenia z rodowiskiem zewntrznym np. w wyniku postrzau, rany kutej. Urazy tego typu s naraone na zakaenie. Zamknite uszkodzenia rdzenia s wynikiem zadziaania jakiego czynnika zewntrznego na rdze i krgosup. Istotn rol odgrywa szeroko kanau krgowego 10

i ruchomo rdzenia w kanale. Przykadem moe by 1 i 2 odcinek krgu szyjnego, w ktrym rdze przeduony ma tyle miejsca, e nawet przy masywnym uszkodzeniu kostnym obja wy neurologiczne pojawiaj si stosunkowo rzadko [1]. W rozwoju obrazu klinicznego oraz jego dynamice decydujce ma bezporednie uszkodzenie pourazowe i doczajce si do nich reakcje bioelektryczne, biochemiczne, komrkowe. W przypadku urazu dochodzi do uszkodzenia komrkowego, nie tylko rdzenia krgowego. W nastpstwie dochodzi do uszkodzenia naczy ttniczych tym samym do upoledzenia przepywu krwi. Nastpstwem tego jest obrzk i zanik tkanki. Zaburzenie przepywu krwi moe doprowadzi do przekrwienia w obszarze martwicy i w rezultacie spowodowa krwotok do rdzenia (heamatomyelia) [1]. Po fazie zaniku tkankowego rozpoczyna si faza przekrwienia i w kocu nastpuje resorpcja uszkodzonej tkanki rdzenia. 3.3 Klasyfikacja uszkodze rdzenia krgowego Uszkodzenie rdzenia krgowego dzielimy na dwie grupy: 1. Czciowe 2. Cakowite Uszkodzenie czciowe moe spowodowa dysfunkcje neurologiczn. Uzalenione jest od tego jak gboko oraz, ktre elementy rdzenia ulego uszkodzeniu. W przypadku niewielkiego uszkodzenia, bd to zaburzenia czucia i czynnoci dowolnych mini. Natomiast przy duych uszkodzeniach dochodzi do dysfunkcji mini, gbokiego upoledzenia czucia oraz zaburzenia czucia gbokiego.

Klasyfikacja uszkodze czciowych rdzenia krgowego wyrnia trzy grupy:

1. Cakowite poraenie ruchowe i zniesienie czucia powierzchownego od uszkodzenia rdzenia, ale ze ladowym zachowaniem czucia gbokiego w stopach.

poziomu

2. Niedowady duego stopnia, uniemoliwiajce wykorzystanie funkcjonalne niewadnych koczyn. 3. Niedowady stopnia mniejszego, utrudniajce wykorzystanie niedowadnych zespow miniowych, ale ich nie umoliwiajce [7].

11

W uszkodzeniu cakowitym rdzenia nie stwierdza si czucia powierzchownego i gbokiego oraz funkcji mini. Im uszkodzenie rdzenia jest wiksze tym poziom dysfunkcji neurologicznych jest wiksza. Pacjenci z cakowitym uszkodzonym rdzeniem, w odcinku szyjnym zachowuj funkcj dowoln tylko mini twarzy, szyi oraz niektrych mini koczyn grnych; przewanie naramiennych oraz dwugowych ramienia. W przypadku uszkodzeniach na niskim poziomie rdzenia, w odcinku szyjnym moe by zachowana, lub zaburzona, czynno dowolna prostownikw nadgarstka, jak rwnie ladowa czynno zginaczy nadgarstka oraz palcw. Z mini oddechowych zachowuje si funkcja przepony, lub jest ona bardzo utrudniona, poniewa nie posiada czynnoci dowolnych mini midzyebrowych zewntrznych, wewntrznych brzucha oraz klatki piersiowej [8].

Wyrnia si kilka form urazw rdzenia krgowego, w zalenoci od intensywnoci i rodzaju zmian urazowych. 1.Wstrznienie rdzenia (commotio medullae spinalis) charakteryzuje si wystpieniem mniej lub bardziej nasilonych objaww zespou poprzecznego uszkodzenia rdzenia, ktre cofaj si bez ladu po kliku godzinach lub dniach. Pyn mzgowo rdzeniowy jest prawidowy. 2.Obrzk pourazowy rdzenia, ustpienie objaww jest znacznie powolniejsze. 3.Stuczenie rdzenia (contusio medullae spinalis), zwizany jest z zniszczeniem tkanki rdzeniowej poprzez bezporednie uszkodzenie, odamy kostne, krwawienie. 4.Krwiak rdrdzeniowy charakteryzuje si rozszczepiennymi zaburzeniami czucia oprcz objaww czciowego zespou poprzecznego uszkodzenia mzgu. 5.Zmiadenie rdzenia powoduje nieodwracalne objawy uszkodzenia poprzecznego rdzenia. 6.Ucisk rdzenia powstaje poprzez dziaajce czci kostne, ktre s przyczyn dodatkowych powika w postaci: krwotokw rdzenia, obrzkw, krwawie zewntrzrdzeniowych. 7.Cakowite przecicie rdzenia jest przyczyn poraenia wiotkiego poniej uszkodzenia wraz z zniesieniem czucia i zatrzymaniem moczu i stolca. S to zmiany nieodwracalne [9].

Zespoy kliniczne czciowego uszkodzenia rdzenia 12

1. Zesp Brown Seguarda Zesp ten wystpuje tylko w bezporednich zranieniach rdzeni. Objawia si tym, e koczyny w ktrych nastpio mniejsze uszkodzenie, w obrbie w ktrych wracaj ruchy czynne, przez duszy czas maj zaburzenia czucia blu i temperatury. Po stronie poraonych albo ciko niewadnych koczyn czucie blu i temperatury wraca prawie do nomy. Jest to druga grupa czciowego uszkodzenia rdzenia krgowego. 2. Zesp przedniego uszkodzenia rdzenia Zespl ten wystpuje w urazach zgiciowych. Uszkodzeniu ulega przednia cze rdzenia krgowego. W nastpstwie dochodzi do cakowitego poraenia ruchowego oraz zniesienia czucia powierzchownego poniej poziomu uszkodzenia rdzenia. Zachowane jest natomiast czucie gbokie, ladowe czucie dotyku. Jest to zesp cikiego uszkodzenia rdzenia krgowego [10]. 3. Zesp rodkowego uszkodzenia rdzenia Zesp ten odpowiada martwicy krwotocznej rdzenia. Cechuje si cakowitym poraaniem koczyn grnych oraz zmniejszonym niedowadem tuowia i koczyn dolnych. W tuowiu i koczynach wszystkie rodzaje czucia s zachowane, jak rwnie oddawanie moczu i stolca jest tylko czciowo zaburzone. Zesp ten naley do trzeciej grupy czciowych uszkodze rdzenia. 4. Zesp tylnego uszkodzenia rdzenia Zesp ten cechuje si zaburzeniami czucia gbokiego, powierzchownego, blami, omrowieniami w okolicy szyi, tuowia, koczyn grnych. Powstaje przy zamaniu tylnych elementw krgosupa, a take powstaje wskutek niewydolnoci krenia w obrbie tylnych czci ttnic rdzeniowych [10].

Etapy kliniczne w przebiegu URK 1. Stan ostry szok rdzenia Jest to tzw. cisza neurologiczna i trwa okoo 3 tyg. W tym czasie dochodzi do zniesienia, bd upoledzenia czucia i czynnoci dowolnej mini (wiotko). Nie stwierdza si odruchw patologicznych ani fizjologicznych. Zostaj zaburzone funkcjonowanie ukadu wydalniczego, pokarmowego. Wystpuj zmiany skrne, odleyny i zmiany w ukadzie kreniowym. 2.Stan kompensacyjno regeneracyjny. Trwa okoo 3 miesicy i pojawiaj si odruchy patologiczne, a odruchy wiotkie przemieniaj si w spastyczne. 3.Stan utrwalajcych si zaburze neuropatologicznych. Trwa Okoo 6 24 miesicy. Dochodzi do nasilenia spastycznoci i skostnie okoostawowych. W tym okresie czsto dochodzi do zama koci i zakae ukadu moczowego. 4.Stan utrwalonych uszkodze neurologicznych. Dotyczy okoo 2 lat po wystpujcym urazie rdzenia krgowego. W tym okresie dochodzi do zwikszonej spastycznoci staww i zaburze trofiki skry. Stan psychiczny chorego zmienia si diametralnie. 5.Stan przewleky. Trwa przez cae ycie pacjenta. Jest to stan oglnego osabienia poszkodowanego ze strony ukadu miniowego, kostno stawowego, stanu skry.

4. Rola Rehabilitacji pacjentw po uszkodzeniu rdzenia krgowego

13

Rehabilitacja jest to proces medyczny, spoeczny, ktry dy do zapewnienia niepenosprawnych osobom godziwego ycia, bezpieczestwa i zadowolenia. Rehabilitacja osb niepenosprawnych oznacza zesp dziaa, w szczeglnoci organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych szkoleniowych, edukacyjnych i spoecznych zmierzajcych do osignicia, przy aktywnym udziale tych osb, moliwie najwyszego poziomu ich funkcjonowania, jakoci ycia i integracji spoecznej. (Dz.U. art. 7 z 27 sierpnia 1997 r.). Pierwszymi zaoycielami wspczesnej rehabilitacji byli W. Dega i M. Weiss. Wspczesne cechy i cele rehabilitacji zakadaj: 1.Wczesno zapocztkowania: rehabilitacja powinna rozpocz si jak najszybciej od momentu przyjcia pacjenta do szpitala lub ambulatorium. 2.Powszechno: rehabilitacja jest dostpna dla wszystkich i obejmuje wszystkie specjalnoci w lecznictwie szpitalnym, ambulatoryjnym, sanatoryjnym. 3.Cigo: rehabilitacja jest powizana z rehabilitacj zawodow i spoeczn. Prowadzona jest, a do momentu uzyskanie penej sprawnoci, bd do uzyskania znaczcej poprawy. 4.Kompleksowo: uwzgldnia si wszystkie etapy rehabilitacji tj. spoeczny, psychologiczny, leczniczy W skad zespou rehabilitacyjnego wchodzi: 1. Lekarz specjalista rehabilitacji medycznej. 2. Lekarz innej specjalnoci: neurolog, ortopeda, reumatolog, kardiolog, urolog, pediatra lub inni. 3. Fizjoterapeuci. 4. Pielgniarki. 5. Terapeuta zajciowy. 6. Psycholog, neuropsycholog. 7. Technik ortopedyczny, pracownik socjalny [11]. Postpowanie rehabilitacyjne po URK polega na unieruchomieniu pacjenta w ku w pozycji lecej. Bardzo due znaczenie ma profilaktyka. Wdraa si wiczenia oddechowe majce na celu popraw wentylacji puc. Zapobiega si zapaleniu puc poprzez stosowanie odpowiedniej gimnastyki oddechowej, oklepywania plecw, wysokiej pozycji zoeniowej pacjenta, a take zapewnieniu odpowiedniej temperatury w pokoju. Technika odpowiedniego kaszlu, podanie lekw mukolitycznych zapobiega gromadzeniu si nadmiernej wydzieliny, ktra sprzyja stanom zapalnym.

14

Profilaktyka odleyn ma znaczcy wpyw w leczeniu. Obejmuje: zmian pozycji zoeniowej co 2 3h, stosowanie wakw, poduszek, materacy przeciwodleynowych, stosowanie maci, kremw przeciwodleynowych, dbanie o higien ciaa pacjenta, wykonywanie wicze biernych w ku pacjenta dostosowanych do jego moliwoci. Powinny by prowadzone jak najszybciej, w celu uniknicia zanikw miniowych i przykurczy. Ponadto wiczenia bierne przygotowuj pacjenta do ewentualnego ruchu czynnego. Naley pamita o tym, e wiczenia bierne powinny by wykonywane dokadnie i wolno i powinny by dostosowane do indywidualnej potrzeby pacjenta. Leczenie powinno obejmowa rwnie zdrowe czci ciaa. wiczenia czynnych mini nieporaonych: wspomagane, wolne, czynne w odcieniu, z oporem ma na celu utrzymanie oglnej wydolnoci chorego i stanowi bardzo dobr podpor psychologiczn, motywuje pacjenta do wicze [12]. W przypadku niestabilnych zama krgosupa i rdzenia krgowego istotne jest przywrcenie odpowiednich stosunkw anatomicznych w obrbie kanau krgowego i odbarczenie rdzenia. Usuwajc przyczyn ucisku polepsza si ukrwienie uszkodzone-go fragmentu rdzenia oraz wpywa na zmniejszenie obrzku. Stosuje si repozycj rczn w znieczuleniu, wycig, bd zabieg operacyjny z wewntrzn stabilizacj zamania. Stabilizacja taka umoliwia szybsze rozpoczcie usprawniania i to daje jej prze-wag nad pozostaymi metodami, jednak wskazania do operacji ustala si indywidualnie, stosownie do stanu konkretnego pacjenta [10,12,13]. Przy niecakowitych uszkodzeniach rdzenia, odpowiednio wczenie rozpoczta rehabilitacja, stwarza najwiksze szanse powrotu czynnoci mini oraz oglnej sprawnoci fizycznej. We wczesnym etapie usprawniania gwnym celem jest profilaktyka gronych dla ycia powika, na ktre chory jest naraony w wyniku zaburze czynnoci ukadw: oddechowego, krenia i moczowego. Rwnie wane jest prowadzenie przykowej kinezyterapii oraz wczesna pionizacja pacjenta, aby zminimalizowa wystpienie negatywnych skutkw unieruchomienia [7,14,15].

15

Tab. 1 Najczstsze powikania chorych z uszkodzeniem rdzenia krgowego Lokalizacja Przyczyna Rodzaj Powikania

Ukad oddechowy

Upoledzenie czynnoci oddechowej, zwikszone wydzielanie luzu Upoledzenie regulacji naczyniowej, zastj ylny Skrt jelit, zaburzona perystaltyka jelit, niedomoga wydzielnicza, atonia odka

Zapalenie puc, oskrzeli, niedodma, dyskomfort w oddychaniu Niedocinienie ttnicze, obrzki, zapa, zatory, stany spastyczne Zastj kau, owrzodzenia, wymioty, zachystanie si pokarmem, zaburzenia trawienia, perforacja jelita grubego Przewleke zakaenie pcherza, wstpujce zapalenie miedniczek nerkowych, kamica moczowa, przetoki, zapalenia gruczou krokowego i najdrza Odleyny, odparzenia, owrzodzenia Osteoporoza, uszkodzenia koci, zwichnicia, deformacja staww Obrzki, niedokrwisto, skonnoci do zakae, spadek odpornoci Przeczulica, parastezje, spastyczno, zespoy chorobowe internistyczne i chirurgiczne,

Ukad krenia

Ukad pokarmowy

Ukad moczowy

Dugotrwae cewnikowanie, zaleganie moczu, niedostateczne dostarczanie pynw, cewnikowanie stae

Skra

Nieodpowiednia pielgnacja, opatrunki le dobrane, zaoony gips Unieruchomienie, brak pionizacji

Ukad ruchu

Przemiana materii

Zmiany kataboliczne, niedobr biaka, niedokrwisto, krwiaki Uszkodzenie drg czuciowych, ucisk(blizny, tarczy midzykrgowej)

Rdze krgowy Rdze krgowy

Rehabilitacja bierna pacjenta po URK umoliwia choremu: 1. Umoliwia przejcie z pozycji lecej do stojcej (pionizacja) dziki wykorzystaniu odpowiedniego sprztu i pomocy wykwalifikowanego personelu medycznego. 2. Uatwia adaptacj do wzka inwalidzkiego. 3. Poprawia prac ukadu oddechowe, moczowego i innych. 4. Dziaa motywujco i poprawia stan psychiczny chorego. 5. Uatwia odczuwanie bodcw. 16

Osoby z uszkodzeniem cakowitym rdzenia krgowego na wysokoci Th8 z pionizacj czynn nie wystpuj problemy, trzeba pamita jednak o koniecznoci stosowania sprztu uatwiajcego samoobsug typu. chodzik, balkonik. Do najczciej stosowanego sprztu w rehabilitacji osb po URK jest aparat stabilizujcy ,,Lektor, ,,Para Walker, ortozy typu; ,,Argo , ,,RGO. Umoliwiaj one nauk chodzenia osb, z wysokim URK. Aparat CMP (continuous passive motion), ktry zapewnia cigy ruch bierny staww, powtarzajc ruch koczyn zawsze w ten sam sposb i nie wywoujc przy tym odruchw spastycznych. Stosowanie szyny CMP zmniejsza spastyk, podwysza prg gotowoci odruchowej i zwiksza odporno stawu na rozciganie, i co rwnie nie jest bez znaczenia, pozwala zastpi na duszy czas rehabilitantw zajmujcych si usprawnianiem pacjenta [19]. Podczas wykonywania wicze biernych powinno si przestrzega nastpujcych zasad: 1. Ustabilizowa odcinek bliszy wiczonej koczyny. 2. wiczenia prowadzi od staww dystalnych do proksymalnych. 3. Wykonywa ruch powoli, pynnie, odpowiednio do fizjologicznych moliwoci pacjenta. 4. Wykonywa docisk na powierzchnie stawowe, aby uatwi jej odywianie i zapobiec degeneracji. Rehabilitacja osb z paraplegi wzbogacona jest o rehabilitacj rk majca na celu polepszeniu funkcjonowania osoby niepenosprawnej, w codziennym yciu. Warto wspomnie rwnie o pcherzu autonomicznym. Spowodowany jest brakiem pocze midzy pcherzem, a orodkami centralnego ukadu nerwowego powoduje, e po uszkodzeniu rdzenia dochodzi do utraty czucia w pcherzu i utraty wiadomej kontroli przy oddawaniu moczu. Chory nie odczuwa potrzeby oprniania pcherza. Moe to spowodowa uszkodzenie pcherza i doprowadzi do zakae. Stosujc trening pcherza moczowego zwikszamy szanse na powrt samoistnego oddawania moczu [16]. Rehabilitacja pacjenta po URK jest procesem trudnym i zoonym, wymagajca duo cierpliwoci ze strony pacjenta i personelu. Pacjent doznajcy URK przechodzi faz szoku. Proces adaptacji chorego trwa dugo i dzieli si na poszczeglne fazy: 1. Szok nie przyjmowanie wiadomoci i stanu choroby do siebie, wystpuje rozpacz, bunt, zaprzeczenie. 2. Apatia obojtno, depresja, zmiany w nastroju chorego. 3. Przeciwstawienie si i prba zmian. Chory mobilizuje si i prbuje zniwelowa kalectwo. 4. Akceptacja przystosowanie si do nabytego kalectwa, wczenie si do ycia i penienie rl spoecznych [17]. Wsparcie ze strony personelu, a przede wszystkim rodziny ma znaczcy wpyw na zaakceptowanie kalectwa pacjenta.

17

Pionizacja Wczesna pionizacja pacjenta zapobiega wystpowaniu powika ze strony ukadu moczowego, oddechowego, zapobiega wystpieniu odleyn. Naley jak wykona okoo 2 3 miesicy od urazu RK. Pionizacj zaczynamy od wprowadzania kta 30 na ku bd na specjalnym stole do podnoszenia. Kt ten zwikszamy po dobrym tolerowaniu przez pacjenta. Po osigniciu kta 70 80 bez wystpieniu objaww hipotonii ortostatycznej tj. zawroty gowy, mroczki przed oczami, zimny pot, omdlenia mona pacjenta posadzi. Jeeli taka pozycja siedzca jest dobrze tolerowania mona pacjenta posadzi na wzki inwalidzkim. Pna rehabilitacja pacjenta po URK Po wczesnej rehabilitacji nastpuje dugotrwaa rehabilitacja majca na celu przystosowanie pacjenta do ycia codziennego. Ma na celu osignicie takiego stopnia samodzielnoci, ktra umoliwi pacjentowi samodzieln samoobsug tj. mycie si, ubieranie, przesadzanie na wzek inwalidzki. Rehabilitacja koczyn grnych poprzez zastosowanie wicze oporowych zwiksza zakres moliwoci do samoobsugi pacjenta. Przy uszkodzeniu odcinka szyjnego rdzenia krgowego wystpuje cakowita nieuyteczno koczyny grnej. Dziki zastosowaniu wicze rki usprawniamy j i chory moe samodzielnie utrzyma przedmioty, w ten sposb potrafi si usamodzielni. W procesie usprawniania rki bardzo pozytywne efekty daje ergoterapia: malowanie, rzebiarstwo, robtki rczne. Pozwala na mie spdzenie czasu i poprawia kondycj fizyczn i psychiczn chorego pacjenta. Rehabilitacja spoeczno zawodowa Rehabilitacja lecznicza jest penowartociowa wtedy kiedy w kocowej fazie umoliwi pacjentowi powrt do rodowiska rodzinnego i powrt do pracy. Inwalidzi z niedowadem koczyn grnych i dolnych maj najcisz sytuacj odnonie zatrudnienia. Zalenie od przywrcenia sprawnoci rk mog wykonywa proste prace chaupnicze i w zakadach pracy chronionej (ograniczenie pracy, zapewnienie dowodu i przywozu do pracy, odpowiednie stanowiska do sprawnoci ruchowej inwalidy). Inwalidzi z niedowadem koczyn dolnych mog wykonywa wiczenia w pozycji siedzcej i po usuniciu ,,barier architektonicznych [12]. Zadaniem rehabilitacji spoecznej jest take pomoc w zaspokajaniu potrzeb kulturalnym osb niepenosprawnych i organizowanie im czasu wolnego. Popularne staj si dyscypliny sportowe tj. siatkwka, pywanie, tak aby osoby niepenosprawne czuy si potrzebne, miay zorganizowany czas. Sport motywuje do pokonywania saboci, jest take rodkiem do osignicia wikszej samodzielnoci w samoobsudze. Uraz rdzenia powoduje zmiany we wszystkich sferach ycia. Osoby ktre dowiadczaj tego przykrego zdarzenia to s najczciej osoby mode. Po wypadku zadaj sobie pytanie kiedy znw bd mogli chodzi. Nie zdaj sobie sprawy czsto z konsekwencji z nieprzewidzianych zdarze. Dlatego bardzo wane jest wparcie ze strony rodziny, personelu. Wsppraca z psychologiem powinna istnie ju od samego pocztku leczenia. Psycholog pomoe ,,przej trudny etap, w yciu i pomoe w adaptacji.

18

5. Jako ycia pacjenta po URK

Pocztek zainteresowania jakoci ycia mona datowa na czasy staroytnie. Hipokrates, Arystoteles prbowali znale odpowied na pytanie; co jest fundamentem szczliwego ycia?. Dla Hipokratesa ycie szczliwe wyraa si miao poprzez stan wewntrznej rwnowagi. Dla Arystotelesa natomiast najwaniejszym celem miao by denie do eudajmonii, a zatem moliwie najwyszego osigalnego dobra, ktre miao by gwarancj szczcia. W filozofii chrzecijaskiej, szczeglnie w wiekach rednich, panowao przekonanie, i najwaniejszym celem ludzkiej egzystencji jest ycie pene powicenia, czstokro przepenione cierpieniami ascez, po ktrym jednak po mierci, czeka nagroda czyli ycie wieczne . Pojcie szczcia nieobce byo take filozofom wywodzcym si ze Wschodu. W Chinach wyraa si ono miao poprzez rwnowag pomidzy pierwiastkami Yang i Yin. W filozofii buddyjskiej, stan ten osigalny miaby by z kolei dziki mitycznej nirwanie [18]. Jako ycia w perspektywie nauk medycznych Jakkolwiek w naukach medycznych definicje jakoci koncentruj si w znacznej mierze na zjawiskach zdrowia i choroby, to dotd nie opracowano jednolitej definicji niezalene przyjmowanej na gruncie rozmaitych medycznych subdyscyplin. Jedn z prb integracji sformuowania jednolitej definicji jakoci ycia uwarunkowanej stanem zdrowia(Heath Related Quality of LifeHRQOL) podj Schipperi jego wsppracownicy, definiujc je jako funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia odbierany (przeywany) przez pacjenta. Definicja HRQOL uwzgldnia cztery podstawowe aspekty funkcjonowania pacjenta stan fizyczny i sprawno ruchow, stan psychiczny, sytuacj spoeczn i warunki ekonomiczne oraz doznania somatyczne [18]. Jako ycia wedug definicji WHO to ,, poczucie jednostki, co do jej pozycji yciowej w aspekcie kulturowym oraz w aspekcie przyjtego systemu wartoci, w ktrym on yje, w odniesieniu do jej osigni, oczekiwa, standardw i zainteresowa. Jako ycia jest pojciem bardzo szerokim i trudnym do oglnego zdefiniowania. Jej wielowymiarowo zwizana jest z dziedzinami wpywajcymi na ycie czowieka: socjologiczn, psychologiczn i fizyczn. Fizyczna dziedzina wie si z zdolnoci do wykonywania danych czynnoci, ktre dawkowane s energi, zmczeniem, zalenoci od lekw i leczenia. Obejmuje sen, zmczenie, bl, a take wpywa na mobilno i zdolno do pracy. Psychologiczna dziedzina obejmuje aspekt emocjonalny. S to emocje pozytywne jak szczcie, zadowolenie, ale rwnie negatywne tj. zo, gniew, smutek, rozpacz, al. Dziedzina spoeczna obejmuje kontakty midzy ludzkie, z rodzin i z osobami z innych rodowisk. Dotyczy to rwnie kontaktw seksualnych. Wszystkie te dziedziny tworz cao, ktra wpywa na czowieka warunkujc jego uczestnictwo, w yciu codziennym (rodzinnym, zawodowym, prywatnym). Zaburzenie ktrego z nich (co zawsze towarzyszy chorobie), powoduje przede wszystkim utrat szczcia i brak przeywania radoci.

19

6. Zakoczenie
Uszkodzenie rdzenia powstaje najczciej w wyniku urazu krgosupa, ale take w wyniku chorb, guzw, stanw zapalnych. Jednym z najczstszymi objawami URK jest zaburzenia czucia, niedowady koczyn grnych i dolnych. Innymi powikaniami mog by zaburzenia ze strony ukadu moczowego, funkcji seksualnych, mog wystpowa odleyny, skostnienia oraz szereg innych niebezpiecznych dla zdrowia i ycia powika. Twrcy rehabilitacji Weiss oraz Dega definiowali rehabilitacj jako proces leczniczy, spoeczny, psychologiczny, ktry wynika z dziaa medycznych oraz z rnych instytucji oglnopastwowych, fundacji, ktrej celem jest stworzenie optymalnych warunkw powrotu do zdrowia i sprawnoci. Rehabilitacja pacjenta po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest bardzo trudna poniewa obejmuje wszystkie sfery ycia: 1. Fizyczn 2. Psychologiczn 3. Spoeczn. Wszystkie trzy sfery skadaj si na jako ycia, ktr definiujemy jako: ,,poczucie jednostki, co do jej pozycji yciowej, w aspekcie kulturowym oraz w aspekcie przyjtego systemu wartoci, w ktrym on yje, w odniesieniu do jej osigni, oczekiwa, standardw i zainteresowa. Pacjent po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest w swojej chorobie bardzo samotny. Nieoceniona jest fachowa pomoc wykwalifikowanego psychologa. Rehabilitant wraz z caym zespoem terapeutycznym wsppracuje w procesie leczenia niepenosprawnego pacjenta. Pacjent musi mie wiadomo e to od niego jego determinacji zaley jaki bdzie efekt leczenia i czy wrci do penej bd czciowej sprawnoci. W swojej pracy opisaem wiadomoci dotyczce uszkodzenia rdzenia krgowego. Jest to dziedzina bardzo trudna, zawarte w niej wiadomoci oparte s na cenionych publikacjach znanych autorw. W pierwszej czci przedstawiem anatomi i fizjologi rdzenia krgowego w zarysie, poniewa jest to widza bardzo obszerna, i nie bybym w stanie wszystkiego opisa w swojej pracy licencjackiej. W kolejnym rozdziale opisaem epidemiologi, kliniczny obraz uszkodzenia rdzenia oraz klasyfikacj uszkodzenia rdzenia krgowego. Rehabilitacja pacjenta oraz jako ycia stanowi kolejne rozdziay mojej pracy.

20

Bibliografia: 1.Schirmer M. ,,Neurochirurgia, Wydanie I polskie pod redakcj Pawa Soniewskiego, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocaw 1998, str. 32 41. 2.Adam Krechowiecki, Florian Czerwiski ,, Zarys anatomii czowieka, Szczecin: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004 3.Adam Bochenek, Micha Reicher ,,Anatomia czowieka tom IV, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1981, str. 66-122 4.Kiwerski J, Kowalski M, Krakuski M. ,,Schorzenia i urazy krgosupa, PZWL, Warszawa 1997 5.Bronarski J., Woniak E., Krasuski M., Krzyosiak L., Mikua W.,, Znaczenie MR w diagnostyce uszkodzenia rdzenia krgowego, Wydawnictwo Nowa medycyna, Warszawa 2000. 6.Gob B.K.,, Anatomia czynnociowa orodkowego ukadu nerwowego, Wydanie drugie poszerzone zmienione, Warszawa 1990. 7.Kiwerski J. ,,Urazy krgosupa odcinka szyjnego i ich nastpstwa, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1993. 8.Kalinowski P., Pelc M., pluta K.,, Rehabilitacja po urazie krgosupa i rdzenia krgowego w odcinku szyjnym losy pacjentw, Wysza Szkoa Zarzdzania i Administracji w Zamociu, Koo Naukowe Fizjoterapeutw ,,Radiatus, str. 76 77 9.Prusiski A.,, Neurologia praktyczna, Wydawnictwo PZWL, Warszawa, str. 393- 398 10.Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M.,, Schorzenia i urazy krgosupa,, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1997, s.130-203, 263-268 11.Karwat I., Skwarcz A. ,, Rehabilitacja medyczna jej cele, zaoenia i znaczenie praktyczne, Postpy Nauk Medycznych 3/2000, s. 61-69. 12.Grochmal S., Zieliska Charczewska S.,, Rehabilitacja w chorobach ukadu nerwowego, PZWL, Warszawa 1986, s. 40-46, 162-183 13.Haftek J.: Urazy krgosupa i rdzenia krgowego. Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986, s.46-112, 132-148 14.Krasuski M., Kiwerski J. ,,Wytyczne w postpowaniu po urazach krgosupa w odcinku szyjnym, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1 21

15. Kwolek A., Lenart-Domka E., Paczeniak-Jost A.: Zasady rehabilitacji osb z urazowym uszkodzeniem rdzenia krgowego. Postpy Rehabilitacji, 2004: 18 (3) 16. Thompson A. J., Hesje S. ,,Rehabilitation of Motor Function, Neurological Disorders: Course and Treatment, Second Edition; Elsevier Science (USA), 2003, s. 1185 1195 17.Tarkowski Z., Jastrzbowska G. ,,Czowiek wobec ogranicze niepenosprawno, komunikowanie, diagnoza, terapia, Wydawnictwo Fundacji ORATOR, Lublin, 2002, s. 67-94 18. Trzebiatowski J. ,,Jako ycia w perspektywie nauk spoecznych i medycznych systematyzacja uj definicyjnych, Hygeia Public Healt 2011, 46 (1): 25 31 19. Sosnowski S., wicicki R., Tywoniuk J., Frasz J., Kalkowski J.,, Zastosowanie szyny do cigego ruchu biernego (CPM) w ramach opieki dugotrwaej u chorych po urazie odcinka szyjnego i piersiowego krgosupa. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1 20. Srokowski G., Buatowicz I., Kuczma W., Kuczma M., Dawidziuk J., Hagner M.,, Wpyw stanu funkcjonalnego osb po urazie rdzenia krgowego (URK) na zdolno wykonywania czynnoci dnia codziennego, Katedra i Zakad Kinezyterapii i Masau Leczniczego UM w Toruniu CM, Z Katedry i Kliniki Rehabilitacji UMK w Toruniu, Balneologia Polska; 2005 212

22

Zaczniki: Spis rycin: Rys 1. http://swiat.medycyny.w.interia.pl/anatomia.html................................................... str. 4 Rys 2. http://biogimnazjum.w.interia.pl/start2/k1/k1t7.htm................................................. str. 5 Rys 3. http://normartmark.blox.pl/2007/05/KOORDYNACJA-RUCHOWA-W-AUTYZMIEZWEZONY-KANAL.html..................................................................................................... str. 6 Rys.4. http://www.bryk.pl/s%C5%82owniki/s%C5%82ownik_biologiczny/86481-%C5 %82uk_odruchowy.html...................................................................................................... str. 8

23

24