AUTORIZACIN PARA EXMENES MDICOS Y DE LABORATORIO

Gerencia de Talento Humano

Seores.-

Direccin:
Ciudad: Estado:
Nombres

Datos Personales del Trabajador (a):

Apellidos

Sexo

Cdula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

aos

Yo, , titular de la CI. N , mayor de edad y en pleno ejercicio de mis facultades mentales, acepto sin que para ello se me haya ejercido ningn tipo de presin, me sean realizados los exmenes mdicos necesarios a efectos de cumplir las disposiciones de la LOPCYMAT y su reglamento, los cuales corresponden a: Otros exmenes especiales autorizados:
1. 3. 5.
Fecha de exmenes Hora exmenes laboratorio

2. 4. 6.
Hora exmenes fsicos En ayuno

Denominacin del cargo que ejerce o va a ejercer:

Por medio de la presente remitimos al trabajador(a) portador(a) de esta comunicacin con la finalidad de que se le efecten los exmenes arriba indicados. Por la Gerencia de Talento Humano de CCAL
Autorizado por (Nombres y Apellidos): Fecha de emisin Cargo de la persona que autoriza: Recibido por (Servicio de Salud) Sello (Servicio de Salud)

14/06/2013
Mayo 2013

ORIGINAL: Empresa de Servicios de Salud / Laboratorio COPIA: Gerencia de Talento Humano

OYS-FOR-005-V01