You are on page 1of 44

CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS

Y TERAPIAS DE REPERFUSION
CRISTIAN FABIAN FLOREZ SARMIENTO M.D.

DEPARTEMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL


MILITAR CENTRAL BOGOTA
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

RED NACIONAL DE TROMBOLISIS:

Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular,


Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias,
Asociación Colombiana de Medicina Interna,
Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo,
Asociación Colombiana de Neurología,
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax
Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

INTRODUCCIÓN:
• Única opción para muchos pacientes
• Alternativa terapéutica subutilizada en nuestro país
• Afecta de manera negativa el pronóstico de los pacientes
• Infarto del miocardio con elevación del ST y con infarto cerebral
• Unión de asociaciones médicas para crear la Red Nacional de Trombólisis

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

METODOLOGIA:
• Grupo multidisciplinario de especialistas
• Revisión de literatura mundial, realidad nacional
• Recomendaciones y orientación para el empleo de los medicamentos
trombolíticos en Colombia
• Se adoptó el sistema de clasificación de recomendaciones de la Asociación
Americana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC)

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA:


ESTREPTOQUINASA (STK):

•Polipéptido de 414 aminoácidos con un peso molecular entre 45 y 50 kD


•Activador indirecto del sistema fibrinolítico
•Vida media es de 20 minutos y se elimina por vía renal

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ESTREPTOQUINASA (STK):

1. Reconstituir la ampolla de 1’500.000 U con 5 mL de SSN.

2. Diluir la ampolla en 100 o 250 mL de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%.

3. Canalizar una vena y administrar 250 a 500 mL de SSN.

4. Iniciar la infusión de SK para pasar en 30 a 60 minutos.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ESTREPTOQUINASA (STK):

5. Tomar la presión arterial cada cinco minutos; en


caso de hipotensión es posible administrar bolos de
250 a 500 mL de SSN, elevar las piernas del paciente
y disminuir la velocidad de infusión.

Si después de esas estrategias el paciente persiste


hipotenso,
se suspende temporalmente la infusión.

6. Vigilar arritmias de reperfusión

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA:


ALTEPLASA (T-PA):

•Glicoproteína de 527 aminoácidos que actúa sobre el plasminógeno tisular humano


convirtiéndolo directamente en plasmina
•Permanece relativamente inactiva en el sistema circulatorio, hasta que encuentra
fibrina y allí activa el plasminógeno tisular para formar la plasmina
•Vida media en el plasma es de cinco minutos
•Metabolismo hepático

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ALTEPLASA (T-PA):
1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estéril).

2. Iniciar la infusión del medicamento en tres fases:

a) Bolo de 15 mg.
b) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg).
c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg).

El tiempo total de la administración es de 90 minutos y la dosis máxima es 100 mg.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA:


TENECTEPLASA (TNK):

•Activador del plasminógeno fibrino-específico recombinante que es derivado de t-PA


nativo por modificaciones en tres sitios de la estructura de la proteína.

•Especificidad más alta a la fibrina y mayor resistencia a la inactivación frente


a su inhibidor endógeno (PAI-1)
•Es depurado de la circulación por unión a los receptores específicos en el hígado
•Vida media dominante de 24 ± 5,5 minutos
•NO SE AFECTA POR FALLA RENAL

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

TENECTEPLASA (TNK):

1. Calcular el volumen de administración

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

TENECTEPLASA (TNK):

2. Reconstituir la mezcla agregando el volumen completo de agua estéril para


inyección de la jeringa pre-llenada al frasco que contiene el polvo para la inyección.

3. Una vez diluido el medicamento y sin retirar la jeringa, llenarla nuevamente


extrayendo todo el contenido del frasco y luego retirarla del mismo.

4. Administrar el volumen calculado en el paso 1 por vía intravenosa de 5 a 10


segundos. No administrar en una vía que contenga soluciones de dextrosa. La
dosis máxima es de 10.000 UDS (50 mg).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

IAM – CEST

Los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST, se benefician de una terapia de reperfusión lo más pronto posible
(Clase I, nivel de evidencia A).

Aquellos con menos de doce horas desde el inicio de los síntomas, cuyo electrocardiograma
muestra elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma
pared del corazón o con bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente
nuevo, son candidatos a trombólisis
(Clase I, nivel de evidencia A).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

IAM – CEST

Los pacientes con infarto del miocardio sin elevación del ST, no deben recibir trombólisis
(Clase III, nivel de evidencia A).

Cada institución definirá si su tratamiento de elección es angioplastia o trombólisis,


de acuerdo con la disponibilidad tecnológica, los tiempos de traslado y la facilidad para
la realización del procedimiento.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

LA TROMBÓLISIS SE PREFIERE CUANDO:


• El paciente consulta inicialmente a un hospital donde no se realiza angioplastia y no hay
posibilidad de traslado a un centro de referencia para su intervención dentro de los primeros
noventa minutos del contacto médico inicial (Clase I, nivel de evidencia B).

• El paciente lleva tres horas o menos con los síntomas y no hay disponibilidad de realizar
angioplastia en los sesenta minutos siguientes (la diferencia entre el tiempo puerta-balón
y el tiempo puerta-aguja es mayor de una hora) (Clase I, nivel de evidencia B).

• No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido a falta del laboratorio de hemodinamia


con experiencia (la experiencia está determinada por un hemodinamista que realice más de
75 angioplastias por año; todo el grupo debe realizar más de 200 angioplastias por año y
al menos 36 angioplastias primarias).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

LA TROMBÓLISIS SE PREFIERE CUANDO:


Si se decide realizar trombólisis en la institución, la meta es iniciar este tratamiento en los 30
minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias
(tiempo puerta–aguja menor a 30 minutos) (Clase I, nivel de evidencia A).

No se administra tratamiento trombolítico en pacientes asintomáticos con más de 24 horas


del inicio de los síntomas (Clase III, nivel de evidencia A).

Se recomienda que todos los médicos de urgencias estén entrenados en la administración


temprana de trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST
(Clase IIa, nivel de evidencia C).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

1. Sangrado activo (diferente de menstruación).


2. Sospecha de disección aórtica.
3. Sangrado intra-cerebral previo
4. Ataque cerebrovascular isquémico en los
últimos tres meses.
5. Neoplasia intra-craneal conocida.
6. Lesión vascular cerebral conocida.
7. Trauma facial o trauma craneal severo en los
últimos tres meses.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).

2. Historia de ataque cerebrovascular isquémico mayor a tres


meses, demencia u otra
patología intra-craneal conocida.

3. Reanimación cardiopulmonar traumática o mayor de diez


minutos.

4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas.

5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

6. Punciones vasculares no compresibles.

7. Embarazo.

8. Úlcera péptica activa.

9. Uso de anticoagulantes

10. Para estreptoquinasa: uso previo de


estreptoquinasa entre cinco días y seis meses
antes.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

•Lista de chequeo recomendada


por el (ACC) y la (AHA)

•Corroborar la ausencia de

contraindicaciones

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

Para optimizar la relación costo-beneficio al emplear medicamentos trombolíticos,


se recomienda administrar un fibrino–específico (alteplasa, tenecteplasa)
en pacientes de alto riesgo (Clase I, nivel de evidencia B)

• Infarto agudo del miocardio con elevación del ST en la pared anterior.

• Durante las primeras cuatro a seis horas de inicio de los síntomas.

• Bajo riesgo de sangrado (relacionado con edad, peso, género, etc.).

• Utilización previa de estreptoquinasa.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Sangrado: Riesgo de sangrado mayor puede ser hasta de 13%.


El riesgo de hemorragia intra-cerebral es de 0,5% a 0,9%.
Frecuentes la hematuria, el sangrado por los sitios de venopunción y los sangrados menores.

Arritmias: 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares.


Arritmias de reperfusión que por lo general no requieren tratamiento antiarrítmico posterior.

Hipotensión, náuseas y vómito


Alergias, reacciones urticariales y choque anafiláctico

No se recomienda la administración profiláctica de esteroides

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

CRITERIOS DE REPERFUSIÓN

• Desaparición del dolor

• Resolución de la elevación del segmento ST

• Pico temprano de biomarcadores cardiacos

• Arritmias de reperfusión (extrasistolia, ritmo intra-ventricular acelerado)

Estos criterios se evalúan luego de 90 minutos de terminada la trombólisis

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

Todos los pacientes que se someten a terapia trombolítica se benefician de recibir


anticoagulación, independientemente si el trombolítico utilizado fue fibrinoespecífico o no.
La duración de la anticoagulación es, como mínimo, de 48 horas
(Clase I, nivel de evidencia C)

Preferiblemente durante toda la hospitalización o hasta ocho días


(Clase I, nivel de evidencia A)

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• HEPARINA NO FRACCIONADA:

Bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4.000 U), seguido de infusión endovenosa de 12 U/kg/hora
(máximo 1.000 U/hora)
Mantener el PTT entre 50 y 70 segundos aproximadamente (Clase I, nivel de evidencia C)

Recuento plaquetario todos los días para detectar trombocitopenia inducida por heparina
(Clase I, nivel de evidencia C)

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• ENOXAPARINA:

Menores de 75 años se recomienda un bolo inicial de 30 mg endovenosos,


seguido, luego de 15 minutos, de una dosis subcutánea de 1 mg/kg cada 12 horas.

Mayores de 75 años no se administra bolo


Cada dosis subcutánea es de 0,75 mg/kg cada 12 horas.

Independientemente de la edad, si la depuración de creatinina estimada menor a 30


mL/min,
a dosis es de 1 mg/kg subcutáneos cada 24 horas (Clase I, nivel de evidencia A).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• FONDAPARINUX:

Creatinina sérica es menor de 3 mg/dL.

Dosis inicial es de 2,5 mg endovenosos,


seguidos de una dosis subcutánea de 2,5 mg una vez al día
(Clase I, nivel de evidencia B).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO:

Dosis inicial es de 200 a 300 mg por vía oral en la fase aguda.


Se continúa con 100 mg al día por vía oral (Clase I, nivel de evidencia A)

Implante de stent, se administra una dosis de 162 a 325 mg diarios

Un mes después de un stent convencional

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO:

Tres meses después de uno medicado con sirolimus (Cypher®)

Seis meses después de uno medicado con paclitaxel (Taxus®)


Luego de este tiempo se continúa con ácido acetilsalicílico indefinidamente
75 a 162 mg (Clase I, nivel de evidencia B).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS


• CLOPIDOGREL:

Todo paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del ST,
debe ingerir clopidogrel más ácido acetilsalicílico independientemente de si recibió o no
trombólisis farmacológica (Clase I, nivel de evidencia A).

Los pacientes menores de 75 años se benefician de la administración inicial de un


bolo de 300 mg por vía oral (Clase IIa, nivel de evidencia C),

Mayores de 75 años no hay evidencia de la efectividad del bolo de 300 mg.


El tratamiento con clopidogrel se continúa al menos durante 14 días
(Clase I, nivel de evidencia B).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• CLOPIDOGREL:

Los pacientes que tomen clopidogrel y que requieran RVM, deben suspender el
medicamento
por lo menos entre cinco y siete días antes del procedimiento,
a menos que la urgencia justifique los riesgos (Clase I, nivel de evidencia B).

Los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o intolerancia gastrointestinal,


se benefician del tratamiento con clopidogrel (Clase IIa, nivel de evidencia C).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• CLOPIDOGREL:

Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent


convencional, se debe administrar clopidogrel en dosis de 75 mg diarios al menos por un
mes, e idealmente por 12 meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado);

Después de un stent medicado debe administrarse mínimo doce meses


(a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado) (Clase I, nivel de evidencia B).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA:

No se recomienda la adición de estos medicamentos en quienes reciben trombólisis.

Se requieren más estudios para aclarar el papel de estos medicamentos como


coadyuvantes en el tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevación del
ST que han recibido tratamiento fibrinolítico.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

TROMBÓLISIS PRE-HOSPITALARIA
Permite acortar el momento del inicio de la trombólisis en una hora en promedio.

Requiere la presencia de un médico entrenado en la ambulancia,

Un sistema de emergencias médicas bien estructurado y un equipo multidisciplinario de


apoyo

El Consenso no recomienda su realización de manera rutinaria


(Clase III, nivel de evidencia B)

Tiempo de traslado hacia una institución es mayor de 60 minutos,

Disponibilidad de un trombolítico fibrino-específico de acción rápida


(Clase IIb, nivel de evidencia C).

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES


Hemorragia intra-cerebral

Es la complicación más grave del tratamiento trombolítico 1,2% de los pacientes.

Por cada 1.000 pacientes tratados, hay un exceso de 3,9 hemorragias,


en comparación con los pacientes que no reciben trombólisis.

El riesgo de sangrado intra-cerebral es mayor en los pacientes que reciben trombólisis


por ACV isquémico agudo

Deterioro neurológico súbito o compromiso del estado de conciencia, cefalea de aparición


nueva, náuseas y vómito, o hipertensión arterial después de la trombólisis.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES


Hemorragia intra-cerebral

Ante la sospecha clínica se hace tomografía cerebral simple, hemoclasificación,


reserva de glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitado, pruebas de coagulación,
recuento plaquetario y medición de fibrinógeno.

Revertir el efecto del trombolítico y garantizar una adecuada función plaquetaria.

Rransfundir 10 U de crioprecipitado y de 6 a 8 U de plaquetas;


si el paciente recibe heparina, se administra protamina para revertir su efecto.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES


Otras hemorragias

Los sangrados mayores ocurren hasta en 10,5% de los pacientes que reciben trombolíticos.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe descartar un taponamiento


pericárdico

Hematuria macroscópica y sangrado digestivo

Equimosis, hematomas y sangrados menores por los sitios de venopunción.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Hipotensión

Casi siempre responde a la administración de cristaloides

Disminución de la velocidad de la infusión y elevación de las extremidades inferiores

En casos severos refractarios, puede ser necesario administrar dopamina transitoriamente


y suspender la infusión del trombolítico.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Alergias

Son más comunes con la administración de estreptoquinasa

No se reportan casos de reacciones anafilácticas con t-PA o TNK

No se recomienda administrar esteroides o antihistamínicos antes de la


administración del trombolítico.

www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Tanto en IAM - CEST como en ACV isquémico, los mejores resultados con el tratamiento
trombolítico se logran cuanto más temprano se administren estos medicamentos.

Está demostrado que la mayor parte de la demora en la atención de estos pacientes,


está dada por el retraso en la asistencia a una institución de salud.

Por eso es imperativo que los pacientes en riesgo, conozcan los signos y síntomas de
estas
patologías para que no demoren su asistencia a los servicios de urgencias
(Clase I, nivel de evidencia B).

www.redtrombolisis.org
GRACIAS

Cristian Fabián Flórez Sarmiento M.D.

You might also like