INDICE CURSO UCI

1.Organizacin y funcionamiento de la UCI. Caractersticas de la Unidad de Cuidados Intensivos. Sergio Zamora Mesa. 2.Monitorizacin en la UCI, hemodinmica, oximtrica, renal, neurolgica, sedacin. M Jos Carranza Gmez y Paloma Partearroyo Fdez. 3.Implantacin y accesos vasculares. Vas centrales, perifricas y arteriales. Cuidados y manejo correcto. Raquel Carbonell Gmez y Francisca Beltrn Daz. 4.Va area artificial. TET y traqueotomas. Intubacin y destete. Oxigenoterapia y aerosoles. Adriana Pinilla Lpez, Jos ngel Jimnez Jimnez y Gemma Gallego Mora 5.Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva. Adriana Pinilla Lpez, Jos ngel Jimnez Jimnez y Gemma Gallego Mora 6.Aseo y limpieza del enfermo crtico.Movilizacin de pacientes en UCI. Cuidados para prevenir y tratar el sndrome de desuso: alineacin corporal, posicin. Eliminacin urinaria e intestinal; prevencin de tromboembolismos. Dolores Mancheo Plata. 7.Integridad cutnea y UPP (prevencin y tratamiento) .Cuidados del paciente con limitacin de movimiento: higiene de la piel, cambios posturales, colchones y dispositivos para aliviar la presin. Fco Jos Celada Cajal. 8.Atencin psicolgica de enfermos y familiares en UCI. La comunicacin y relacin de ayuda/apoyo. Cuidados relacionados con el dolor, angustia y ansiedad. Informacin a familiares, preguntas frecuentes, visitas. M Jos Carranza Gmez y Paloma Partearroyo Fdez. 9.Nutricin enteral y parenteral. Necesidades nutricionales del paciente. Raquel Carbonell Gmez y Francisca Beltrn Daz. 10. Sueroterapia, perfusiones y medicacin ms utilizadas en UCI. Leticia Muoz Manzana y Fuensanta Snchez Casas. 11.El paciente cardiaco. Arritmias, IAM, angor, Taponamiento cardiaco, aneurisma, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca. Jos M Pedroche Muoz. 12.El paciente politraumatizado. Traumatismo craneoenceflico, torcico, abdominal, plvico y raquimedular. Mara Rodrguez Villar e Irene Illescas Jurado. 13.El paciente respiratorio. Insuficiencia respiratoria, distress en el adulto, neumotrax, hemotrax y otras patologas respiratorias. Vernica Martn Alonso.

14. El paciente neurolgico. Cuidados enfermeros en el postoperatorio neuroquirrgico. Yolanda Pintado Juez. 15.Shock y fallo multiorgnico. Carlos Navarrete Tejero. 16.Hemofiltracin y depuracin extra renal. Carlos Navarrete Tejeros y Sergio Zamora Mesa. 17.Muerte cerebral y donacin de rganos. Silvia Mesa Garca. 18.El paciente sptico. Infeccin nosocomial en UCI. Jess Fernando Martn Daz. 19.Registros de enfermera en UCI.Grficas manuscritas e informatizadas. Natalia Lpez Tordesillas y Cristina Gutirrez Rodrguez. 20.Marcapasos, baln de contrapulsacin y catter de Swan Ganz. Vernica Martn Alonso. 21.Revisin bibliogrfica y bsqueda de informacin en UCI. Fco Jos Celada Cajal. 22.Anexos y miscelnea. Elena Egido Caizares.

1.- Introduccin 2.- Localizacin del servicio 3.- Estructura fsica 4.- Dotacin de personal, sistema y distribucin por turnos. 5.- Organizacin del trabajo diario por turnos 6.- Supervisin 7.- Situaciones especiales Falta algn medicamento No se encuentra algn intensivista de guardia Parada cardio-respiratoria Traslado de pacientes Relacin con los dems servicios del hospital

INTRODUCCIN Y CARACTERSTICAS DE LA UNIDAD

La Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Virgen de la Salud, es una unidad de cuidados intensivos de nivel I, que adems tiene capacidad docente, en todos los niveles sanitarios, tanto personal mdico, como de enfermera y otras categoras profesionales. Es una unidad polivalente, y servicio de referencia para la provincia de Toledo y parte de Ciudad Real para la recuperacin postquirrgica de especialidades de referencia para este territorio, como son Neurociruga, Ciruga Cardiaca y Ciruga Plstica.

DESCRIPCIN FSICA DE LA UNIDAD

La unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital Virgen de la Salud, se encuentra situada en la primera planta, primer pasillo a la derecha del conocido entronque (pasillo paralelo e intermedio ubicado entre las alas norte y sur). Est situada sobre la unidad de radiodiagnstico, y conectada interiormente con la Unidad de Cuidados Intensivos post-ciruga cardiaca y con el Quirfano por la Unidad de Rehabilitacin Postanestsica. Desde Noviembre del ao pasado, cuenta adems con 3 camas que forman la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirrgicos. Consta de 26 camas, dispuestas en 4 mdulos: cuidados intensivos postquirrgicos de corta estancia, cuidados intensivos polivalentes, cuidados intensivos cardiolgicos (coronarios o de otra ndole), y neurocrticos y politraumatizados. Las camas estn provistas de equipos de vigilancia para el control continuo del paciente, y de material de alta tecnlogaa (respiracin asistida, emergencia, marcapasos temporales etc- ). Dispone asimismo de sala de informacin a familiares. A la entrada de la Unidad se encuentra ubicado un telfono para que los familiares puedan comunicarse con el personal del Servicio

DEPENDENCIAS

1) Secretara: 1 puerta a la izquierda. 2) Cuarto de maquinaria de ventilacin mecnica y perfusiones: 1 puerta derecha. 3) Unidad de Cuidados Crticos Postquirrgicos: 2 puerta derecha. 4) Habitacin de informacin a familiares y consulta de marcapasos: 2 izquierda. 5) Despacho del jefe de servicio: 3 izquierda. 6) Vestuarios masculino y femenino: 3 y 4 derecha. 7) Despacho mdico: 4 izquierda. 8) Pasillo izquierdo (1) - Despacho de la supervisora de Enfermera. - Estar de Enfermera. - Farmacia. - Sala de Juntas. 9) Pasillo izquierdo (2). - Dormitorios (2) de los mdicos de guardia. - Dormitorio del mdico residente.

- Quirfano para implantacin de marcapasos temporales o definitivos. - Almacn de sueroterapia. 10) Mdulos I-II. Enfrente al despacho mdico; 7 camas en cada uno, con monitorizacin central situada en un mostrador, cuarto de sucio y almacn. 11) Mdulo III. 9 camas, con monitorizacin central tambin situada en un mostrador, con farmacia, cuarto de sucio, 2 wc, hemofiltracin). 11a) Dentro del mdulo III, se han habilitado lo que anteriormente eran los servicios para pacientes, en 3 almacenes multimodulares, donde se encuentran la mayora de los elementos que se pueden utilizar en el servicio. almacn y wc asistido (utilizado para almacenamiento de material de

- UCI Ciruga Cardiaca: puerta del fondo. - Pasillo principal: en l tambin se encuentran tambin en su margen derecha: sillas de ruedas, gras para movilizacin de encamados, carros con lo necesario para la adquisicin de vas y tubos torcicos, sistemas cardio-pump para RCP, deslizadores, carro del electrocardigrafo y tubo neumtico.

CAMA TIPO DEL MDULO I y II

Cama separada entre cortinas laterales de las otras camas, y abierta al resto de la unidad por el pie de la cama. Cama de UCI, con 2 barandillas con soporte auxiliar en lado izquierdo del cabecero. 2 papeleras. Mesa auxiliar. Sobre ella, soporte para sondas de aspiracin y guantes estriles. Soporte simple para colocar bombas de infusin. Iluminacin: la propia del mdulo, con lmpara de 3 luces en el cabecero, y 2 fluorescentes sobre la cama. Tomas elctricas: 4 en el cabecero, 4 en el lateral derecho, y las que pueda presentar el soporte de bombas de infusin correspondiente, que suelen ser 8. Gases medicinales (parte izquierda del cabecero). 2 de oxgeno. 2 de vaco. 1 de aire medicinal. Monitorizacin. Camas de la 1 a la 14: monitor modular. Carros porttiles de T.A. no invasiva. Monitor desfibrilador porttil.

CAMA TIPO DEL MDULO III Cama en box individual con cristales a ambos lados y en la puerta corredera de entrada con persianas regulables.

Cama especfica UCI 2 barandillas . Soporte auxiliar en lado izquierdo del cabecero. Lavabo. 2 papeleras. Mesa auxiliar con material fungible. Tridente para colocacin de bombas de infusin con tomas de corriente elctrica Iluminacin: 2 puntos de luz en la plataforma sobre el cabecero (superior e inferior). 4 luces blancas en el techo y 1 amarilla. 1tragaluz. 1 punto luminoso nocturno en pared derecha.

Tomas elctricas: 8 en el tridente. 2 en la pared lateral derecha. 14 en la plataforma sobre el cabecero. 6 en la pared del fondo.

Gases medicinales (oxgeno / aire medicinal / vaco): 4 de cada gas a ambos

lados de la

cabecera en la plataforma que hay sobre el cabecero, la mitad anteriores y la otra mitad posteriores. Mdulo de monitorizacin (izquierda de la cama). 1 Monitor tctil con mando controlador extensible. Soportes para caudalmetros de oxgeno, colector para el aspirador, sondas de aspiracin y tomas de vaco. 1 cajn para gasas y compresas. 2 baldas donde suele haber celulosa, guantes estriles para aspirar secrecciones, recipiente para lavar tubuladuras del aspirador y pertenencias personales.

Sistema de aviso de urgencia (en la plataforma sobre el cabecero).

SECCIN DE MARCAPASOS

Se encuentra situada fsicamente dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos. Est compuesta por una consulta fsica y una sala de quirfano.

El personal que la forma sale de la plantilla general del servicio y est compuesta por : 1 INTENSIVISTA CARDILOGO. 1 ENFERMERA. 1 AUXILIAR DE ENFERMERA. 1 CELADOR. Todos ellos comparten esta actividad con la general del servicio en los distintos mdulos, con las tareas propias de la seccin en tiempo parcial. La actividad se realiza: - lunes, miroles y viernes en la sala de quirfano. -martes y jueves en la sala de consulta. Las tcnicas principales que se realizan son : -Implantacin de marcapasos definitivo (MPD). -Implantacin de marcapasos temporal (MPT). -Control y revisin de los MPD. -Cura de la incisin quirrgica de la batera del MPD. Los pacientes atendidos en la seccin proceden de: -La misma unidad. -Urgencias. -Otros centros hospitalarios. -De su domicilio.

PERSONAL 1 Mdico intensivista cardilogo en tiempo parcial , que comparte trabajo con el general de la unidad. 1 Enfermera/o a tiempo parcial, compartiendo trabajo con el general de la unidad. 1 Auxiliar de enfermera que tambin lleva la seccin de tecnologa respiratoria. 1 Celador compartido tambin con el resto de la unidad. En la actualidad, mediante un listado situado en la cartelera de turnos, se decide quin es la persona que debe entrar en la implantacin del marcapasos, siendo la persona que menos veces haya pasado y que se encuentre de turno en ese momento.

INFRAESTRUCTURA -- Local de consultas. Funciona martes y jueves, asumiendo las incidencias que ocurran el resto de los das. Es una consulta dotada, de despacho, armario archivador de historias y documentacin, estantera de material fungible, camilla de exploracin y electrocardigrafo.

-- Quirfano:

Camilla quirrgica. Foco de luz quirrgica. Amplificador de imagen radiolgica. Tomas de gases medicinales. Monitor desfibrilador/cardioversor electrocardiogrfico. Analizador de umbrales. Electrocoagulador. Material quirrgico. Estantera de material fungible. Zona de lavado quirrgico. Carro de medicacin para RCP.

ACTIVIDADES

-- Consulta Revisin de marcapasos implantados. Revisin y cura de la incisin quirrgica. Realizacin de electrocardiogramas. Extraccin de muestras sanguneas.

-- Quirfano Implantacin de MPD. Cambio de bateras de MPD. Curas y desbridamiento de la herida quirrgica. Implantacin de MPT.

RESPONSABLE DE ENFERMERA La supervisora es Julia Vallejo, como responsable del grupo de Enfermera, sus funciones son: - Organizar, planificar y coordinar la distribucin de cuidados, para la resolucin efectiva de los problemas de salud de los pacientes, y apoyo necesario a los familiares.

- Gestionar los recursos humanos y materiales de su Unidad con el fin de garantizar la utilizacin ptima de los mismos. - Impulsar y coordinar la formacin, el perfeccionamiento y la orientacin de los profesionales de su Unidad. - Colaborar en promover y dirigir grupos de mejora y proyectos de investigacin de inters para la profesin.

El horario habitual es de 8 a 15 h. En su ausencia, (tarde, noches y festivos) hay una supervisora de guardia y un jefe de Hospital (siendo los mximos responsables de la Direccin) a los que se puede dirigir en caso de necesidad. El busca de la supervisora es el 061.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POSTQUIRRGICOS.

Mencin aparte cabe destacar esta unidad, ya no por el servicio en s o por el personal que lo ocupa, que es el mismo de la Unidad de Cuidados Intensivos general, sino por las caractersticas especiales de funcionamiento, y tipologa de pacientes que recibe. A esta unidad en teora slo debe de llegar aquel paciente que acaba de salir de una intervencin quirrgica, pero que an no est en condiciones de ocupar una cama en la planta de ciruga, y que precisa de una vigilancia intensiva. Lo normal, es que el paciente que viene, venga recin operado y para extubacin temprana, slo para quedarse en principio hasta la maana siguiente o 48 horas como mximo. Es una unidad de nueva creacin, que est dando sus primeros pasos. El jefe de servicio, es el Dr. Barrientos, mdico que se ocupa la primera parte de la maana de l, visitando al paciente, poniendo el tratamiento, y dando el alta si procede. El Dr. Hernndez o la Dra. Lpez Reina, se encargan de esa unidad por la tarde hasta las 19h. y el equipo mdico de guardia por la noche. En el mdulo, hay una dotacin de 1 enfermero/a y un auxiliar de Enfermera para las 3 camas disponibles.

DINMICA DE FUNCIONAMIENTO Funciona de lunes a viernes hasta el inicio del turno de la tarde, aunque puede llegar a estar abierto hasta el sbado a las 8 h. Lo normal es que el viernes por la tarde, se d el alta a planta al paciente, o si la situacin lo requiere, se traslade a la Unidad de Cuidados Intensivos general. El personal que llega el lunes en el turno de la maana, se encarga de supervisar que todo est en las condiciones ptimas para la recepcin de los pacientes que puedan llegar, algo que viene anunciado y comunicado previamente al jefe de servicio en el parte de quirfano. La naturaleza de estos pacientes es muy variada, predominando los de neurociruga y ciruga general, pasando por los de ciruga vascular y plstica. En principio, no es una unidad pensada para acoger pacientes que provengan de urgencias, planta, o traslados de otras unidades, y su grado de gravedad tampoco debe de hacer pensar que haya que salir con l del servicio para la realizacin de alguna prueba complementaria tipo TAC, RMN, angiografa o similar, aunque se ha visto que en numerosas ocasiones esto no ha sido as, y un

mdico con un/a enfermero/a, se han tenido que ausentar, quedando el servicio con la auxiliar de enfermera de ese momento. El primer paciente llega el lunes a lo largo de la maana a la unidad. Inicialmente, las medidas a tomar son : Valoracin rpida del paciente, monitorizndolo y poniendo especial atencin en la ventilacin (espontnea o mecnica y actuacin segn su estado: aspiracin de secrecciones, conexin a ventilacin mecnica u oxigenoterapia a flujos medios o continuos). Tambin vigilaremos su estado circulatorio (shock estabilizacin hemodinmica), y neurolgico (para mantenerlo seguro en su entorno, ya que hay alto riesgo de extubacin, retirada de drenajes, vas). Realizacin de analtica general, ECG y radiografa de trax. Si viene intubado, valoracin del grado de sedacin. Sondaje vesical y nasogstrico si lo precisase. Comienzo del proceso de extubacin si las condiciones lo permiten. Mantenimiento y vigilancia estricta.

En el turno de la maana, se realizan las siguientes acciones: Recepcin de novedades orales y escritas. Lectura de las novedades escritas anteriores, y hoja de comentario mdico, comunicando cualquier tipo de incidencia especial al personal auxiliar que en ese momento. Revisin del paciente. -Toma de constantes, -Revisin de la ventilacin mecnica si la hubiera. -Ritmo de perfusiones, drenajes, cualquier aparataje que pueda estar utilizndose para su recuperacin (botas neumticas, colchn antiescaras, consola de catter swan-ganz, etc) -Vigilar que todo lo que el paciente presenta, est acorde con el tratamiento mdico, y lo anotado en la grfica. Aseo del paciente, conjuntamente enfermero/a con el auxiliar y un celador. Tambin se realizar aspirado de secrecciones, fisioterapia respiratoria y todas aquellas curas y

mantenimiento de vas que el paciente necesite. En esta tarea, existe preferencia para con el resto del servicio, ya que se debe intentar que los pacientes estn en condiciones de alta lo ms pronto posible.

Ya lo que queda por hacer en la maana, es esperar a que el mdico correspondiente revise a los pacientes, para instaurar el tratamiento prescrito, y dar el alta si as nos lo comunicasen. Este procedimiento se compone de. Comunicacin al paciente de que se le va a dar el alta. Comunicacin al servicio de admisin el alta del paciente, y comprobacin de que la cama reservada est realmente disponible an. Las camas ocupadas por los pacientes antes de ser operados, son guardadas al menos 24 h. para posteriormente ser ocupadas por ellos mismos a su salida de la UCPQ.

Llamada al servicio que recibir al paciente para hacerle cualquier comentario que sea til para su posterior ingreso all. Tambin se rellena el hoja de alta de Enfermera para intentar transmitir la mayor informacin posible.

Recogida de toda su historia clnica, junto a toda la documentacin que haya podido generarse en su estancia en UCI.

Comunicacin a los celadores del alta para que traigan la cama de la planta que corresponda. Preparacin del paciente, retirando todo lo que no precise en planta (catteres arteriales, retirando monitorizacin), y cambio de sistemas de sueroterapia que sean precisos.

El paciente que no sea dado de alta, esperar la llegada de la visita de los familiares, que si no ocurre ningn acontecimiento inesperado, como ingresos, realizacin de tcnicas especiales o empeoramiento de alguno de sus compaeros de mdulo, ser sobre las 13:30 de la tarde y durar media hora, dividida en dos partes de 15 para poder hacer cambios de familiares (2 a 2). Ya en el turno de la tarde (en el que tambin se puede dar algn ingreso), se va vigilando su evolucin para saber si el paciente ser susceptible de alta al da siguiente o no, pero el trabajo es de mantenimiento de constantes y dirigido a controlar el dolor , al igual que por la noche. El segundo turno de visita se produce por la tarde, alrededor de las 19:30 h. El turno de la noche no tiene ninguna caracterstica especial, salvo que la analtica extrada al final del turno, va dirigida al laboratorio de urgencias, para que los resultados puedan ser consultados a primera hora, y se pueda dar un alta temprana a la cama que normalmente suele estar reservada para ese paciente.

FUNCIONAMIENTO DE LA UCI

La dinmica general de la Unidad, debe ser el trabajo en equipo, persiguiendo todos los mismos objetivos. Todas las actividades deben estar centradas y realizarse en funcin y alrededor del paciente, proporcionndole, de acuerdo con sus necesidades, unos cuidados de calidad, para ello es imprescindible la actualizacin de normas de actuacin protocolos o procesos de cuidados, procedimientos y registros adecuados. En la Unidad se encuentra el plan de trabajo del personal de Enfermera y los Protocolos ms significativos. Tambin se encontrar la Historia Clnica con los registros mdicos y de enfermera ordenados correctamente.

DISTRIBUCIN POR ESPECIALIDADES Y GRDs MS FRECUENTES Los GRDs o patologas ms frecuentes que se atienden en la Unidad de Cuidados Intensivos son:

Unidad Polivalente:

Patologa Mdica que precisa soporte vital avanzado. Coma, status epilpticos. Pancreatitis aguda grave. Shock de diferentes etiologas. Intoxicaciones. Politraumatismos. Postoperatorios. La atencin de Enfermera a los pacientes que se atienden en esta Unidad Polivalente es: una enfermera cada dos-tres pacientes y una auxiliar cada dos-tres pacientes.

PLAN DE ACOGIDA AL ENFERMO Y FAMILIARES:

Se realiza a la llegada del paciente a la unidad: Tras presentarnos al paciente como el equipo mdico y de Enfermera que le va a atender, se le informa de los procedimientos ms inmediatos que se le van a realizar. Una vez que se han instaurado todas las medidas a tomar y se le ha estabilizado, se procede a la visita de los familiares, y posterior informacin por parte del personal facultativo. Despus son acompaados al exterior por un celador, que le har entrega de un trptico con las normas de visita e informacin acerca de la relacin servicio-familiares. Horarios de visita: La visita de los familiares a los pacientes se realiza: 1. Unidad Polivalente: de 13.30 a 14.00 h. y de 19.30 a 20.15 h. 2. Mdulo Postquirrgico: de 13 a 13.30 h y de 19.30 a 20.15 h. El parte informativo a la familia, se da normalmente antes de la visita de la maana, a partir de las 12 h. de lunes a viernes, dndose informacin durante el fin de semana, si el paciente en cuestin est muy grave, o ha sucedido algn acontecimiento digno de informar. La informacin mdica es confidencial y solo se proporciona personalmente. Por ello, se evitar solicitarla a travs deL telfono. No obstante, en los casos que nuestro personal considere imprescindible, podramos llamarles a su domicilio para informarles de aspectos relacionados con su familiar. Para ello, deber facilitarnos su nmero de telfono de contacto.

Lo mejor para que entendis cmo funciona la UCI, es explicando un da de trabajo normal de lunes a viernes. Espero que os sirva.

UN DA DE TRABAJO COTIDIANO

Para empezar, Recepcin de novedades orales y escritas. Lectura de las novedades escritas anteriores, y hoja de comentario mdico, comunicando cualquier tipo de incidencia especial al personal auxiliar que en ese momento se encuentre en el mdulo y vaya a trabajar all durante el turno. Revisin del paciente.

Toma de constantes. Revisin de la ventilacin mecnica si la hubiera. Revisin del ritmo de perfusiones, drenajes, cualquier aparataje que pueda estar utilizndose para su recuperacin (botas neumticas, colchn antiescaras, consola de catter swan-ganz, baln de contrapulsacin intra-artica, etc).

Vigilar que todo lo que el paciente presenta, est acorde con el tratamiento mdico, y lo anotado en la grfica.

Tomamos caf, si la situacin y carga de trabajo lo permiten. Aseo del paciente, conjuntamente enfermero/a con el auxiliar y un celador. Tambin se realizar aspirado de secrecciones, fisioterapia respiratoria, y aquellas curas y mantenimiento de vas que el paciente necesite (acorde a cada protocolo que corresponda). Valorar si el paciente precisa contencin mecnica para su propia seguridad (riesgo de extubacin o retirada de catteres o drenajes) por turno en el caso de que la tenga, para retirarla lo antes posible, si su estado neurolgico lo permite.

Rellenar en el apartado de integridad de la piel de la grfica, todo lo que a este tema corresponda, como puede ser estado de UPP y tratamiento aplicado, estado de las heridas quirrgicas, rash cutneos, etc

Intentar conocer en lo posible cul va a ser el mdico responsable de los pacientes que se lleven, y comentarles aquello que se piense que pueda serle de utilidad. Si no se conoce el plan general que se va a tomar con respecto al paciente, preguntad al facultativo correspondiente para saber cul actitud tomar ante cualquier contingencia.

Durante la maana es cuando se suelen realizar las tcnicas ms importantes ya sean traqueostomas, instauracin de vas centrales o arteriales, implantacin de marcapasos definitivos o temporales, visitas de otros especialistas a los pacientes previo parte interconsulta

Cada dos horas normalmente (esto depende de la orden mdica, de la gravedad del paciente, y de hechos ocurridos inesperados que haya que sealar) , hay que anotar en la grfica de seguimiento las constantes, la diuresis, saturacin de oxgeno, y todos aquellos aspectos que haya que vigilar con especial atencin, como nivel de conciencia, algn

parmetro monitorizado (PIC, CO2, Presin Arterial Pulmonar), pupilas, pulsos perifricos, contenido de los drenajes que puedan haber, etc Tambin y antes de las once de la maana, hay que comprobar la dieta del paciente. Esto nos puede llevar a 3 casos distintos: Que el paciente tenga prescrita nutricin parenteral total, para instar al mdico a que tenga cumplimentada la peticin de esta nutricin y cursarla al servicio de farmacia. As estar preparada antes de las 16 horas, que es cuando normalmente es cambiada, con la nueva composicin prescrita. Que el paciente tenga nutricin enteral. En este caso, la UCI dispone de varios tipos de nutricin enteral preparada de tipo comercial. Si fuera nutricin enteral que hubiese que reconstituir como es el caso de Nefronutril o Hepatonutril, el mdico rellenar una peticin a farmacia para que el preparado venga ya hecho, ya que requiere de unos medios de preparacin que en la unidad no se disponen, y esto hace que las sondas de nutricineliminacin, no se obstruyan por la presencia de grumos en esta medicacin. Que la dieta sea oral, y entonces se pedir por el ordenador que hay en el mdulo 2, que est conectado al servicio de cocina por un programa informtico en el que se pueden pedir las dietas necesarias.

INTRODUCCIN La monitorizacin continua de las constantes vitales del paciente crtico es una de las caractersticas bsicas que definen el trabajo de la unidad de cuidados intensivos. El correcto uso de la monitorizacin y la interpretacin de los resultados son tarea del profesional de enfermera. Las actuaciones sobre el cuidado y tratamiento mdico se modificarn segn se indiquen cambios en los signos vitales del paciente. Nuestros objetivos en este tema son: Definir el correcto manejo de la monitorizacin. Interpretacin de datos visualizados en el monitor (diferenciar artefactos) Conocimientos sobre tipos de monitorizacin: Monitorizacin no invasiva: pulsioximetra y capnografa; electrocardiografa y funcin

respiratoria; PNI (presin no invasiva); BIS; temperatura.

Monitorizacin invasiva: PVC; PA (cateter arterial); PP (Swan Ganz); PIC

1. MONITORIZACIN DE LA PNI. No todos los pacientes ingresados en UCI son portadores de un catter arterial que nos proporcione un valor continuo de su situacin hemodinmica, cuando nos falte este dispositivo, utilizaremos un manguito de presin no invasiva (PNI) Son dispositivos oscilomtricos, que miden la amplitud de los cambios de presin en el manguito de oclusin a medida que ste se desinfle por encima de la presin sistlica. La amplitud aumenta repentinamente cuando el pulso se interrumpe por oclusin de la arteria. A medida que se reduce la presin del manguito, las pulsaciones aumentan en amplitud, alcanzan un mximo que se aproxima a la presin media y entonces disminuyen. Los monitores de UCI nos dan la posibilidad de elegir entres tres mtodos para medir la PNI: Manual, medicin a demanda. Auto, mediciones repetidas continuamente (en intervalos ajustables entre 1 120 min) Rpido, series de mediciones rpidas y continuas en un periodo superior a 5 min

1.1. MEDICIN DE LA PNI. Aplicar el manguito en un brazo a la misma altura que el corazn del paciente. La marca del manguito debe coincidir con la ubicacin de la arteria. No apretar demasiado el manguito en torno a la extremidad, ya que puede provocar su

dislocacin e isquemia. Inicie la medicin.

1.2. CUIDADOS DE ENFERMERA. Inspeccin del lugar de aplicacin regularmente con el fin de asegurarse que la calidad de

la piel es ptima. Inspeccin de la extremidad donde se ha aplicado el manguito para comprobar que su

color es normal, que est caliente y tiene sensibilidad. No utilizar el manguito de PNI en una extremidad que tenga catter arterial o va venosa

implantada pues podra ocasionar daos en los tejidos cercanos al catter pues la infusin se relentizar o se bloquear durante el inflado del manguito.

Utilizar sus conocimientos clnicos para decidir si debe o no realizar mediciones frecuentes

de presin sangunea sin vigilancia en pacientes con problemas graves de coagulacin, debido al riesgo que existe de que se produzcan hematomas en la extremidad en la que se ajusta el manguito.

2. PIC. El espacio intracraneal incluye la sustancia cerebral (80%), el lquido cefalorraqudeo (10%) y la sangre (10%). En situaciones fisiolgicas normales la presin intracraneal (PIC) se mantiene por debajo de una presin media de 15 mmHg. La hiptesis de Mouro Kellic, esencial para comprender la fisiopatologa de la PIC, dice que el incremento de alguno de los componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o ms del resto de los componentes para que el volumen total permanezca inalterado.

El cerebro posee varios mecanismos de proteccin: Capacidad para desviar el LCR hacia el espacio subaracnoideo, disminuyendo as de

manera efectiva el volumen del LCR en el crneo. Autorregulacin, propiedad por la cual el cerebro asegura un flujo sanguneo ptimo

mediante vasoconstriccin o vasodilatacin de las arteriolas cerebrales en respuesta a la presin sistmica y a los estmulos qumicos. Cuando la PIC continua aumentando a pesar del intento del cerebro por aliviarlas se pierden las respuestas autorregulatorias teniendo como resultado una hipertensin endocraneal.

Las situaciones fisiopatolgicas que pueden producir una elevacin de la PIC son: Alteraciones en el espacio del LCR: aumento de la produccin, hidrocefalia comunicante

por obstruccin aracnoidea, hidrocefalia no comunicante, edema intersticial. Alteraciones sanguneas cerebrales: Hemorragia intracraneal, vasoespasmo por

hemorragia subaracnoidea, vasodilatacin por PaCO2 elevada, incremento del volumen sanguneo cerebral y de la PIC por hipoxia. Alteraciones del tejido cerebral: lesin cerebral expansiva con edema vasognico local

(tumos cerebral), lesin cerebral isqumica con edema citotxico (lesin cerebral anxica), incremento del metabolismo cerebral (convulsiones, hipertermia) 2.1. MTODOS DE VALORACIN DE LA PIC. SIGNOS Y SNTOMAS. Disminucin de conciencia. Triada de Cushing: bradicardia, hipertensin sistlica y bradipnea. Disminucin de los reflejos del tronco cerebral. Papiledema. Postura de descerebracin (extensin anmala) Postura de descorticacin (flexin anmala) Diferencia en el tamao y reactividad pupilar a la luz.

Vmitos en proyectil. Alteraciones de los patrones respiratorios. Cefalea.

Los pacientes pueden presentar uno o todos estos sntomas dependiendo de la causa de la elevacin de la PIC. Uno de los sntomas ms tempranos e importantes de la elevacin de la PIC es la disminucin del nivel de conciencia, lo que debe ser comunicado inmediatamente al mdico. TCNICAS DE MONITORIZACIN.

Las zonas habituales para monitorizar la PIC son los espacios intraventricular, subaracnoideo, epidural y parnquima cerebral. El tipo de monitorizacin escogido depende tanto de la situacin patolgica que se sospecha como de las preferencias del mdico. Pueden ser catter de ventriculostoma, perno subaracnoideo, monitor epidural, catter de fibra ptica. Independientemente del tipo de catter elegido, la monitorizacin es la misma. Para obtener lecturas exactas son necesarias dos mediciones basales: Calibrado del sistema respecto de la presin atmosfrica (hacer el cero). Colocar el transductor a la altura del CAE.

La onda PIC presenta una forma caracterstica, tiene tres picos diferentes. P1, conocido como onda de percusin, es el primer pico y est producido por las

pulsaciones arteriales. ondas. P3, onda discrtica, producida por las pulsaciones venosas. P2, onda de flujo. Al incrementar la PIC su amplitud aumenta ms que las otras dos

La PIC debera ser tratada cuando excede los 20 mmHg. Todas las terapias se centran en reducir el volumen de uno o ms de los componentes (sangre, cerebro, LCR) que se localizan en la cavidad craneal. 2.2. CUIDADOS DE ENFERMERA. Las prioridades para el tratamiento de la hipertensin craneal incluyen. Mantener la cabeza del paciente elevada 30 45 y en orientacin frontal con cabeza y

cuello alineados para mejorar el retorno venoso. Mantener la normotermia ya que el metabolismo cerebral se incrementa de forma

directamente proporcional a la T corporal provocando un aumento del flujo sanguneo cerebral para satisfacer las necesidades del cerebro. Controlar la ventilacin para que la PaCO2 se mantenga entre 25 30 mmHg y la PaCO2

producen vasodilatacin cerebral y elevan la PIC. Niveles superiores a 40mmHg se consideran peligrosos. Controlar la presin arterial sistlica entre 140 160 mmHg. Una hipertensin arterial

sistlica mantenida combinada con una PIC elevada requiere tratamiento inmediato. La presin de perfusin cerebral (PPC) es el gradiente de presin sangunea que atraviesa el cerebro y se calcula mediante la PAM y la PIC

PPC = PAM PIC La PPC en un adulto medio es de 80 100 mmHg con un rango que vara 60 150 mmHg. La PPC debe mantenerse cerca de 80 mmHg para proporcionar un aporte sanguneo adecuado al cerebro. Si desciende de este nivel puede producirse isquemia. Con una PPC mantenida en 30 mmHg o menos producir hipoxia neuronal y muerte celular. Cuando la presin PAM iguala a la PIC el flujo sanguneo cerebral puede cesar. Cuidados del catter de drenaje ventricular. Control de las crisis comiciales. Se suele prescribir tratamiento profilctico (fenitona,

fenobarbital) por el riesgo de que se produzcan lesiones isqumicas secundarias a las crisis comiciales.

3. MONITORIZACIN ECG. El ECG mide la actividad elctrica del corazn y muestra en el monitor una onda y un valor numrico. Los sistemas de monitorizacin electrocardiogrfica continua consta de un monitor colocado en la cabecera del paciente, cables para el paciente, derivaciones, electrodos y un monitor central. La electrocardiografa representa la forma ms eficaz de evaluar el estado cardiaco de un paciente. Requiere interpretacin por parte de enfermera. Interpretaremos el ritmo, frecuencia, configuracin de las ondas P, longitud e intervalo PR, longitud del complejo QRS, presencia y configuracin de ondas T, longitud e intervalo QT y presencia de arritmias. Es importante mantener un registro ECG con complejo QRS claro, onda P bien definida y una lnea de base estable y clara sin artefactos ni distorsiones.

(FIGURA 1. Registros de ECG)

La enfermera coloca al paciente en un monitor electrofisiolgico para: Obtener registro continuo de la actividad elctrica cardiaca del paciente. Registrar la actividad elctrica con fines diagnsticos o de documentacin. Anticipar y tratar diferentes arritmias.

Durante la monitorizacin cardiaca continua se utilizan electrodos adhesivos previamente gelificados para obtener un trazado de ECG similar a una derivacin del ECG de 12 derivaciones. Requiere un mnimo de 3 electrodos: positivo, negativo y tierra. En muchas unidades de cuidados intensivos se usa el sistema de 5 electrodos ya sea para monitorizar dos derivaciones simultneamente o para permitir la seleccin de varias derivaciones distintas en cualquier momento por medio de un interruptor que selecciona la derivacin en el monitor.

(FIGURA 2. Colocacin estndar de 3 electrodos. FIGURA 3. Colocacin estndar de 5 electrodos)

Es importante que exista un contacto adecuado entre el electrodo y la piel para obtener una seal clara del ECG ya que la piel es un mal conductor de la electricidad. Para ello se debe: Seleccionar zonas con la piel intacta. Si fuera necesario rasurar el vello. Lavar minuciosamente la zona con agua y jabn, no se recomienda usar ter ni alcohol

puro ya que resecan la piel y aumentan la resistencia. Secar minuciosamente la piel. Colocar los electrodos. Evaluar diariamente la integridad de la piel y rotar los sitios cuando se cambien los

electrodos. Independientemente de la derivacin seleccionada, los electrodos siempre deben estar colocados en una posicin que no interfiera con la ejecucin de procedimientos asistenciales en una situacin de emergencia. La DERIVACIN II es la derivacin de monitorizacin ms extendida porque la onda P y el complejo QRS suelen aparecer hacia arriba y es fcil identificarlo con la conduccin normal.

(FIGURA 4. Descripcin de la pantalla del ECG)

4. MONITORIZACIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. En la medicin de la frecuencia respiratoria, el monitor mide la impedancia torcica entre dos electrodos de ECG en el trax del paciente. Los cambios de la impedancia debidos al movimiento torcico generan la forma de onda respiratoria en la pantalla del monitor. El monitor cuenta los ciclos de la forma de onda para calcular la frecuencia respiratoria. Si se est utilizando la colocacin de los electrodos estndar las respiraciones se mide entre los electrodos RA (blanco) y LL (rojo) La medicin de las respiraciones se representa en el monitor como una onda continua y una frecuencia respiratoria numrica.

(FIGURA 5. Onda de monitorizacin respiratoria)

5.

PULSIOXIMETRA Y CAPNOGRAFA. El mantenimiento de la oxigenacin de una va area permeable y el apoyo respiratorio constituye

la preocupacin principal de toda enfermera encargada de la asistencia de pacientes de UCI. Histricamente las enfermeras siempre confiaron en la sintomatologa subjetiva, las evaluaciones clnicas y las determinaciones intermitentes de gases en sangre arterial para evaluar la suficiencia de la oxigenacin y la ventilacin. Si bien stas, son y continuarn siendo fuentes vitales de informacin, no proporcionan una monitorizacin continua en tiempo real del intercambio de gases a nivel pulmonar. La pulsioximetra y el capngrafo constituyen dos dispositivos que proporcionan continuamente estos datos.

5.1. PULSIOXIMETRA. Es un mtodo no invasivo para controlar la saturacin de oxgeno arterial de la hemoglobina funcional. Est indicada siempre que la saturacin del paciente requiera observacin continua. Los principios en los que se basa son los siguientes: El color de la sangre vara en funcin de la saturacin de la hemoglobina. El cambio de color est producido por las propiedades pticas de la molcula de la

hemoglobina, que vara segn la concentracin de oxgeno. El pulsioxmetro mide la absorcin de luz de una determinada longitud de onda y consta por

un lado de un emisor de luz que emite dos longitudes de onda (roja e infrarroja) y por otro lado de un fotodetector que mide la cantidad de luz roja e infrarroja que recibe. Dependiendo de la proporcin de hemoglobina oxigenada y reducida absorbidas, calcula la saturacin. Los cambios en la cantidad de luz que es absorbida de sstole y distole determinan la

frecuencia de pulso. El sensor se coloca alrededor del lecho arterial pulstil; como un dedo de la mano, del pie, la nariz o del lbulo de la oreja.

DIBUJOS PAG 204

Los valores normales de SpO2 se encuentran entre el 97 99%. Sin embargo, una SpO2 al 95% o mayor suele ser clnicamente aceptable, salvo en enfermos respiratorios crnicos que podemos aceptar SatO2 del 90%. En el caso de pacientes que requieren de un monitoreo intermitente o continuo de la saturacin de oxigeno mediante pulsioximetra, se debera realizar una determinacin de gases basales en sangre para controlar el estado de la ventilacin (pCO2) y una medicin reciente de la hemoglobina. Los principios de la pulsioximetra comprenden la seleccin y aplicacin del sensor al sitio adecuado y un ambiente favorable al sensor. Cuando se aplica correctamente se considera un mtodo muy preciso. Los cuidados enfermeros se basan en minimizar los factores fisiolgicos y tcnicos que pueden limitar el sistema de control. Las limitaciones fisiolgicas incluyen las concentraciones elevadas de hemoglobina anmala, la presencia de colorantes vasculares y la mala perfusin tisular. El pulsioxmetro no puede diferenciar entre hemoglobinas normales y anormales. Concentraciones elevadas de hemoglobina anormal elevan falsamente la saturacin de oxigeno. Los colorantes vasculares, como el azul de metileno, el carmn de ndigo, el verde de indocianina y la fluorescena interfieren tambin en el pulsioxmetro. Una mala perfusin tisular del rea de la sonda produce bajos flujos pulstiles y por tanto una falsa seal. Las limitaciones tcnicas incluyen una excesiva iluminacin, excesiva movilidad y la colocacin incorrecta de la sonda. Las luces brillantes interfieren con el fotodetector y proporcionan medidas imprecisas. Hay que cubrir la sonda para evitar estas interferencias pticas. Una movilidad excesiva puede simular pulsaciones arteriales y dar falsas lecturas. La colocacin incorrecta de la sonda causa lecturas incorrectas porque parte de la luz que llega al fotodetector no ha pasado por la sangre. Hay

que emplear una sonda apropiada en el lugar adecuado (Ej.: no usar una sonda digital para la oreja), aplicar la sonda segn las directrices y asegurar que el rea controlada esta correctamente prefundida.

FIGURA 6 ??? ONDE PLET. FIGURA 7 ??? TIPOS DE SENSOR.

(Dibujos para aadir en Pg. 204 Panamericana)

Los monitores que tenemos en la UCI nos proporcionan cuatro mediciones: Saturacin de oxigeno de la sangre arterial (SpO2): Porcentaje de hemoglobina oxigenada

en relacin con la suma de oxihemoglobina y desoxihemoglobina. Forma de onda Plet. Frecuencia del pulso (derivada de la onda Plet): Pulsaciones detectadas por minuto. Un indicador de perfusin: valor numrico correspondiente a la parte pulstil de la seal

medida generada por la pulsacin arterial. Aadir foto. Falta aadir valores normales de sat O2

5.2. CAPNOGRAFA. Utilizamos la medicin del CO2 para monitorizar el estado respiratorio del paciente y para controlar su ventilacin. La capnografa consiste en la medicin del CO2 del aire espirado. La pCO2 del aire eliminado al final de la espiracin se asemeja bastante a la pCO2 alveolar, existiendo en condiciones normales una pequea diferencia de 5 mm Hg a favor de la pCO2 alveolar. El principio de medicin es la transmisin de infrarrojos donde un fotodetector mide la intensidad de la luz infrarroja que pasa por los gases respiratorios. Puesto que parte de la luz infrarroja es absorbida por las molculas del CO2, la cantidad de luz que pasa por la sonda de gases depender de la concentracin medida de CO2. La medicin directa se hace con un sensor de CO2 conectado a un adaptador para vas areas insertado directamente en el sistema respiratorio del paciente, para prepararla: Se enchufa el conector del transductor al conector de CO2 del monitor, esperar 20 min

para permitir que el transductor alcance su temperatura de funcionamiento y una condicin trmica estable. Realice una comprobacin de precisin y calibrar el transductor comprobar que las ventanas

de la barra de calibracin estn limpias y transparentes Colocar el transductor en una de las celdas de la barra de calibracin y calibrar, cal1

realizada Colocar el transductor en la otra celda y calibrar, cal2 realizada Coloque el transductor en el adaptador para vas areas, el adaptador se coloca entre el

tubo endotraqueal y las tubuladuras Comenzar la medicin.

valores normales de la PCO2

La capnografa posee diferente utilidades: Permite la deteccin de desconexiones del respirador y de desplazamientos del tubo

endotraqueal hacia faringe o esfago, por los descensos rpidos de la pCO2 espirada ya que se ha interrumpido la salida del gas espiratorio a travs del capngrafo. Puede avisarnos de la disminucin del flujo sanguneo pulmonar, como en el

tromboembolismo pulmonar o en el shock cardiognico, apareciendo una pCO2 espirada disminuida por un aumento del espacio muerto. Sirve para la deteccin de la apnea, al caer la pCO2 espirada a cero por la ausencia de

espiracin. Avisa de la hipoventilacin, al aumentar la pCO2 espirada por estar aumentada la pCO2

arterial. Avisa de la hiperventilacin, al disminuir la pCO2 espirada por estar disminuida la pCO2

arterial. Sirve para la monitorizacin de determinados tratamientos, como la hiperventilacin en

pacientes con hipertensin craneal. Se debe tener en cuenta que pueden existir defectos en su medicin, ya que pueden existir interferencias debido a: Acmulo de secreciones o condensacin de agua dentro del capngrafo. Prdidas de gas por conexiones insuficiente o desconexiones parciales. Montaje incorrecto del circuito.

La monitorizacin continua de la pCO2 debera incluir una determinacin basal de gases en sangre para comprobar la oxigenacin as como una comprobacin del correcto funcionamiento del respirador para evaluar el apoyo respiratorio mecnico.

6. MONITORIZACIN HEMODINMICA. La monitorizacin hemodinmica invasiva es una tcnica de importancia esencial en la evaluacin del paciente gravemente enfermo. Cuando se utiliza correctamente, sta tcnica ayuda en la identificacin precoz de situaciones que amenazan la supervivencia, en la evaluacin de la respuesta inmediata del paciente al tratamiento y el diagnstico mdico. La enfermera prepara y controla el equipo de monitorizacin hemodinmica, evala las formas de las ondas, interpreta los datos y toma las decisiones clnicas respecto de las modificaciones que requiere el tratamiento. La monitorizacin hemodinmica entraa riesgos para el paciente, por lo tanto, la enfermera tambin debe conocerla forma de detectar y prevenir las complicaciones derivadas de sta herramienta clnica. La monitorizacin de presin intraarterial est indicada ante cualquier alteracin mdica o quirrgica que comprometa al gasto cardiaco, la perfusin tisular y el estado de volumen de lquidos. El sistema est diseado para la medicin continua de los tres parmetros de presin sangunea: sstole, distole y presin sangunea arterial media(PAM). Adems el acceso arterial directo es til para el control de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren frecuentes determinaciones de la gasometra arterial.

Nos permite una lectura de la tensin arterial continua a travs del monitor y ms precisa que la obtenida con el esfingomanmetro. El punto empleado con mayor frecuencia es la arteria radial. Si esta arteria no est disponible, se puede usar la dorsal del pie, la femoral, la axilar o la braquial. La ventaja principal de la arteria radial es que la circulacin colateral en direccin a la mano est cubierta por la arteria cubital y el arco palmar, con lo cual existen otros aportes circulatorios si la arteria radial queda bloqueada por la colocacin del catter. Antes de la canalizacin de sta, hay que valorar la presencia de circulacin colateral empleando para ello el medidor de flujo Doppler o el test de Allen.(explicado en tema vias). La curva de presin arterial representa la fase de eyeccin de la sstole del ventrculo izquierdo. El punto ms elevado registrado se denomina sstole. Despus de la eyeccin mxima, la fuerza disminuye y la presin cae. En el descenso de esta curva arterial puede haber una muesca (la muesca dicrtica), que representa el cierre de la vlvula artica. La muesca dicrtica marca el comienzo de la distole. El resto de las curvas descendente representa la fuga diastlica del flujo de sangre en direccin al rbol arterial. El punto ms bajo registrado se llama distole. Las curvas de presin arterial amortiguadas que aparecen cuando se interrumpe la comunicacin entre la arteria y el transductor pueden estar ocasionadas por la presencia de cogulos al final del catter, acodamientos en el mismo o burbujas de aire en el sistema. Si el monitor arterial muestra una presin sangunea baja, las enfermeras son responsables de determinar si se trata verdaderamente de un problema del paciente o si lo presenta el equipo. Si se cuestiona la exactitud del trazado de la curva arterial, es preciso tomare una lectura de de la presin sangunea mediante manguito. Como parte de la valoracin de enfermera rutinaria, se toma la presin sangunea con manguito en cada turno y se compara con la intraarterial. La monitorizacin arterial est destinada a la valoracin continua de la perfusin arterial de los sistemas orgnicos principales del organismo. La PAM es el parmetro clnico empleado con mayor frecuencia para valorar la perfusin porque representa la presin de perfusin a lo largo del ciclo cardiaco.(distolex2) ms(sstolex1)dividido por tres. Para perfundir las arterias coronarias, los riones y el cerebro es necesaria una PAM de 60mmHg. Una PAM entre 70 y 90 mmHg es ideal para reducir la carga de trabajo del ventrculo izquierdo en pacientes con alguna cardiopata. Despus de una intervencin quirrgica neurolgica, la PAM entre 90 110 mmHg puede ser la ms apropiada para incrementar la presin de perfusin cerebral. 6.1. EQUIPO DE MONITORIZACIN. El sistema de monitorizacin hemodinmica est formado por tres componentes: El catter arterial y la tubuladura conectada al paciente. El transductor que recibe las seales fisiolgicas procedentes del cateter y las convierte en

energa elctrica. El amplificador /dispositivo de registro, que aumenta el volumen de la seal elctrica y la

muestra en la pantalla del monitor en una escala de lectura de mmHg. Esto va conectado a su vez a un equipo formado por una bolsa de suero fisiolgico normal, que habitualmente contiene 4 UI de heparina sdica por ml de suero, es decir, 2000 UI en 500 cc SF; un manguito de perfusin a

300 mmHg; sistema de perfusin I.V. una llave de tres pasos y un dispositivo de irrigacin en lnea, tanto para perfusin de lquido manual como para la perfusin continua. 6.1.1. Calibrado del equipo. Para obtener lecturas exactas de la presin hemodinmica son necesarias dos mediciones basales: a)calibrado del sistema respecto a la presin atmosfrica y b)determinacin del eje flebosttico para la colocacin de la altura del transductor. Para calibrar el equipo, se hace girar simultneamente la llave de tres pasos ms cercana al transductor para abrirlo al aire (presin atmosfrica) y se cierra respecto al paciente y al sistema de irrigacin. El monitor se ajusta hasta que aparece el 0, lo que lo iguala a la presin atmosfrica, se vuelve a colocar la llave de tres pasos para visualizar las ondas y las presiones hemodinmicas. Despus se usa el monitor para calibrar el lmite de la escala superior y se optimiza. El eje flebosttico es un punto fsico de referencia del trax que se emplea como dato basal para colocar el transductor a una altura adecuada. Se calcula trazando una lnea terica que va desde el cuarto espacio intercostal, en el punto que se une al esternn, a la lnea media axilar del lado del trax correspondiente. La interseccin de stas lneas proporciona una idea aproximada del nivel de situacin de la aurcula. La llave de tres pasos de referencia de aire del transductor se nivela respecto a ste punto de referencia para obtener presiones hemodinmicas exactas del paciente estando la cabecera del paciente entre 0 y 45. 6.2. CUIDADOS DE ENFERMERA. Las prioridades de los cuidados enfermeros en un sistema de monitorizacin de la presin intraarterial incluyen: La monitorizacin de la presin sangunea arterial La valoracin de la curva de presin arterial La bsqueda y eliminacin de problemas en la va arterial, La prevencin de complicaciones La educacin de los pacientes y sus familias.

7. MONITORIZACION DE LA PRESIN VENOSA (PVC) La monitorizacin de la PVC est indicada siempre que los enfermos tengan una alteracin significativa del volumen de lquidos. En los pacientes hipovolmicos, se emplea como gua para la restitucin de volumen de lquidos. En los pacientes hipervolmicos, se emplea para valorar el impacto de la diuresis y estado posterior a la administracin de diurticos. Para poder monitorizarla se necesita una va venosa central o un catter perifrico tipo DRUM ya que la medicin se realiza en aurcula derecha. La insercin del catter central la realiza un mdico, la labor de enfermera consiste en asistir al mdico mientras realiza la tcnica y el mantenimiento posterior de dicha va. La insercin del DRUM la realiza enfermera que se encarga de sus cuidados y mantenimiento posterior Explicado en tema vias.

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7.1. VALORES NORMALES DE LA PVC. La PVC se usa para medir presiones de llenado del lado derecho del corazn. Tambin se conoce como Presin Auricular Derecha (PAD). La presin normal est entre 2-5 mm Hg o 3-8 cm H2O. faltan valores en paciente intubados Al tomar las lecturas de la PVC tenemos la posibilidad de utilizar dos mtodos: Un sistema de mercurio (mm Hg) que usa un transductor conectado a un monitor. Un sistema de manmetro de agua (cm H20).

Si se cambia al paciente de un sistema a otro el valor de la PVC tambin cambia, dado que el mercurio es ms pesado que al agua (1 mm Hg = 1,36cm H2O, por tanto, para convertir el sistema de agua en mercurio dividimos los cm de H20 entre 1,36 y para convertir el mercurio al sistema de agua multiplicamos los mm Hg por 1,36). Las mediciones exactas implican el uso del eje flebosttico como punto de referencia en el cuerpo para colocar el transductor o el 0 de la columna de H2O. Si se emplea el eje flebosttico y el transductor o el manmetro de agua estn correctamente alineados, se puede emplear cualquier posicin de la cabecera de la cama hasta 45, lo que es especialmente til en pacientes cardiacos y respiratorios que no toleran la posicin horizontal. 7.2. CUIDADOS DE ENFERMERA. Las prioridades de los cuidados enfermeros para pacientes con un sistema de control de la PVC incluyen: Monitorizacin del volumen de lquidos. Interpretacin de la curva de la PVC. Insertar grfico Bsqueda y eliminacin de problemas en el sistema. Prevencin de complicaciones de esta monitorizacin (embolismo gaseoso, hemorragia e

infeccin). Educacin del paciente y su familia.

La PVC se emplea en combinacin con la PAM y otros parmetros clnicos para valorar la estabilidad hemodinmica. En pacientes hipovolmicos, la PVC descendera antes de que haya una caida significativa de la PAM porque la vasoconstriccin perifrica mantendr la PAM normal. As pues la PVC es un sistema de aviso precoz excelente para pacientes que estn sangrando, que tienen una vasodilatacin o reciben diurticos.

8. MONITORIZACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PULMONAR. Cuando se requieren datos intracardiacos y hemodinmicos especificos con finalidades de tratamiento y diagnstico, necesitamos un catter arterial pulmonar de termodilucin llamado Catter de Swan-Ganz. Se emplea para el diagnstico y la valoracin de la cardiopata, los estados de shock y las alteraciones mdicas que comprometen el gasto cardiaco o el volumen de lquidos. Tambin nos permite evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. Una ventaja de Swan-Ganz sobre los dems mtodos de monitorizacin es la valoracin simultanea de varios parmetros hemodinmicos:

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Presin sistlica y diastlica arterial pulmonar (PAP) La PAM pulmonar. La Presin Arterial Pulmonar Enclavada (PCPE o PAPE) Mide el gasto cardaco (GC) y calcular parmetros adicionales. Temperatura central. Presin venosa central. Saturacin venosa continua de oxgeno (SVO2) Marcapasos cardiaco y desfibrilador. Obtencin de muestras de sangre venosa.

8.1. CUIDADOS DE ENFERMERA. Cuando se est al cuidado de pacientes con catter tipo Swan-Ganz los cuidados de enfermera incluyen: Monitorizacin de la Curva Arterial Pulmonar Reconocimiento de los cambios de la Curva Arterial Pulmonar con la respiracin Vigilar enclavamiento Prevenir complicaciones Informacin al paciente y sus familiares

Desarrollado en tema dedicado al Swan-Ganz

9. BIS. 9.1. USO DEL BIS: EVALUACIN OBJETIVA DE LA SEDACIN EN UCI. Hasta la actualidad, la evolucin de la sedacin se realizaba a travs de las constates vitales o de escalas objetivas que evalan el estado del paciente. Sin embargo, estos procedimientos no son suficientes para conseguir una valoracin ptima. Se ha comprobado que un 69% de los pacientes de la UCI estaban mal sedados. A travs de la monitorizacin del BIS se ayuda a medir el grado de sedacin del paciente y as tomar decisiones adecuadas respecto a la dosificacin de los frmacos sedantes. Es til especialmente en: Ventilacin mecnica. Procedimientos realizados junto a la cama. Bloqueo neuromuscular. Coma barbitrico.

Las complicaciones derivadas de una mala sedacin pueden ser: Complicaciones por sedacin insuficiente: Miedo, ansiedad, agitacin. Riesgo de recordar situaciones desagradables o de ser consciente de ellas. Posibilidad de quitarse los dispositivos mdicos de forma no intencionada. Necesidad de ms cuidados de enfermera. Costes adicionales.

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Complicaciones por sedacin elevada: Periodos de Ventilacin mecnica ms largos. Permanencia ms prolongada en UCI o en hospital. Mayor riesgo de complicaciones. Necesidad de realizar pruebas diagnsticas adicionales. Costes adicionales.

La monitorizacin mediante el BIS de los pacientes de la UCI que reciben infusiones continuas de frmacos paralizantes y sedantes reduce los costes de stos as como los recuerdos desagradables. 9.2. QU ES BIS? El Bispectial index (BIS), es un parmetro del EEG procesado que proporciona una medicin directa de los efectos que estn teniendo los agentes sedantes a nivel cerebral. El BIS es un Nmero de 0 a 100 calculado a partir de los datos en bruto del EEG que se obtiene de un sensor colocado en la frente del paciente. El BIS se utiliza en diversas situaciones, por ejemplo, en anestesia, cuidados intensivos y procedimientos de sedacin para obtener informacin objetiva a cerca de la respuesta individual del paciente a los frmacos sedantes. 9.2.1 Gua de intervalos del BIS. Los pacientes con un valor del BIS entre 80 100 estn despiertos o sedados muy

ligeramente. Los pacientes con un valor de BIS de 70 pueden responder a la voz pero es bastante

improbable que tengan recuerdos de sus experiencias. Cuando el valor del Bis est entre 40 60 existen muy pocas probabilidades de que el

paciente recuerde algo o responda. Los valores BIS por debajo de 40 indican una hipnosis profunda, mayor de la que se

necesita normalmente en la anestesia general. Con valores inferiores a 20 se ven patrones de EEG de burst supressin Con valor 0 de BIS se representa un EEG isoelctrico.

El valor absoluto de BIS me da una idea del nivel de conciencia del paciente, su tendencia estable o no me da idea del control del estmulo, ya que stos tienden a despertar al paciente a subir el BIS. Por tanto, tendencias estables dan idea de mayor control del estmulo y tendencias muy picudas peor control. FIGURA N 11 9.3. DOSIFICACIN DE ANESTSICOS Y SEDANTES MEDIANTE USO BIS. La dosificacin de sedantes y anestsicos debera realizarse en funcin de los objetivos

individuales de sedacin establecidos para cada paciente. Estos objetivos y los intervalos de BIS asociados pueden experimentar variaciones en tiempo y segn el contexto de estado del paciente y plan del tratamiento. El mdico debe emitir su juicio siempre que interprete el BIS en conjuncin conotros signos

clnicos disponibles.

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Con valores de BIS bajos, puede producirse movimiento lo que suele ser indicio de

analgesia inadecuada. Los ciclos naturales del sueo pueden influir en el nivel hipntico. Los valores del Bis deben interpretarse con precaucin en paciente que padezcan

desrdenes neurolgicos, en los que se est administrando medicacin psicoactiva y en nios menores de 1 ao. 9.4. FUNCIONAMIENTO DEL BIS.

La informacin de EEG se obtiene a travs de un sensor colocado en la frente del paciente.

FIGURA N9, N 8 Y N10

El sistema BIS procesa la informacin del EEG y calcula un nmero entre 0 100 que proporciona una medicin directa del nivel de conciencia del paciente y de su respuesta a la sedacin. UN valor de BIS cercano a 100 indica que el paciente est despierto y un valor de BIS de cero indica la ausencia de actividad elctrica cerebral.

La dosificacin de sedantes segn los intervalos de BIS debera realizarse en funcin de

los objetivos individuales de sedacin establecidos. Estos objetivos y los intervalos de BIS asociados pueden experimentar variaciones con el tiempo y en el contexto del estado del paciente y del plan de tratamiento.

Las publicaciones demuestran el adecuado funcionamiento del BIS en la medicin del

efecto sedante de los frmacos de UCI. 9.5. MONITORIZACIN DEL BIS. Bispectral Index (BIS). El valor numrico de BIS refleja el nivel de conciencia del paciente.

ste oscila entre 100 (totalmente despierto) y 0 (supresin; sin actividad elctrica cerebral) ndice de Calidad de Seal (ICS). El valor numrico de ICS refleja la calidad de la seal y

proporciona informacin acerca de la fiabilidad de los valores numricos de BIS, FBE, PT, TS y Convulsiones durante el ltimo minuto. Oscila entre 0 y 100%: ICS < 15% no pueden obtenerse valores numricos. ICS del 15% al 50% no pueden obtenerse valores numricos fiables. ICS del 50% al 100% los valores numricos son fiables. Actividad electromiogrfica (EMG). El valor numrico de EMG refleja la potencia elctrica

de la actividad muscular y los artefactos de alta frecuencia. EMG < 55dB es una EMG aceptable. EMG </ = 30dB es una EMG ptima (observe que el valor de EMG mnimo posible es

aproximadamente 25 dN) Tasa de Supresin (TS). El valor de TS es el porcentaje del ltimo periodo de tiempo de

63 segundos durante el cual se considera que el estado del EEG era de supresin. Frecuencia del Borde Espectral (FBE). La FBE es la frecuencia por debajo de la cual se

mide el 95% de la potencia total. Potencia Total (PT). El valor numrico de PT indica la potencia en la banda de frecuencia

de 0,5 a 30 Hz. El rango til es de 30 100 dB.

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Convulsiones (slo para el mdulo Bis utilizado con la ampliacin del sensor). El valor

numrico de las convulsiones le ayuda a cuantificar la supresin midiendo el nmero de convulsiones de EEG por minuto, en el que se define la convulsin de EEG como un periodo de actividad seguido y precedido de inactividad (0,5 segundos como mnimo)

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TRAZADO CLARO DEL MONITOR. DERIVACIN II

INTERFERENCIA DE CORRIENTE ALTERNA. DERIVACIN II.

LNEA BASE SINUOSA. DERIVACIN II.

ARTEFACTO. DERIVACIN II. FIGURA 1. Registros ECG.

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FIGURA 2. Colocacin estndar de 3 electrodos.

FIGURA 3. Colocacin estndar de 5 electrodos.

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FIGURA 4. Descripcin de la pantalla del ECG

18

FIGURA 5. Onda de la monitorizacin respiratoria

19

FIGURA 6. ONDA PLET.

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FIGURA 7. TIPOS DE SENSOR.

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FIGURA 8. COMPONENTES DE LAONDA DE PRESIN INTRACRANEAL.

22

FIGURA 9. REPRESENTA LA RELACIN ENTRE LA CURVA DE PCO2 EN EL AIRE ESPIRADO Y LA PCO2 ARTERIAL.

23

FIGURA 10.

24

FIGURA 11.

25

FIGURA 12. PRESIN ARTERIAL EN DIFERENTES SITIOS DEL RBOL ARTERIAL

26

FIGURA 13. GENERACIN DE UNA ONDA PULSTIL.

27

FIGURA 14. MONITORIZACIN DEL BIS MEDIANTE EL BISx

28

FIGURA 15. SENSOR BIS QUATRO.

29

FIGURA 16. SENSOR DEL BIS.

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BIBLIOGRAFA
1. TERAPIA INTENSIVA. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. Logstoon Boggs / Woodridge King. Ed. Panamericana. 2. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERA. A. Esteban, C. Martn. Ed. Springer Verlag Ibrica. 3. CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERA. Urden Lough Stacy. Ed. Paradigma. 4. MANUAL MONITOR DE PACIENTE INTERLLIUWE PHILIPS.

PREGUNTAS TIPO TEST: 1. Los criterios en una monitorizacin continua son: (seala la verdadera) a) Lo correcto es guiarse por los valores numricos, sin tomar en consideracin la morfologa de las distintas curvas. b) Siempre que las alarmas sonoras NO de seal, el paciente est estable. c) Asegurar la correcta colocacin de los elementos externos del monitor (pulsioxmetro, electrodos, manguito de tensin, etc), la calibracin de los transductores y la comprobacin de curvas y lmites de alarma. d) La calibracin de los transductores cada 48 horas. e) Adecuar los lmites de alarma para que no suenen.

2. Cul de estos signos y sntomas NO es significativo en la valoracin de la PIC? a) Disminucin de la conciencia. b) Diferencia de tamao y reactividad de las pupilas a la luz. c) Cefalea. d) Tos irritativa. e) Patrones respiratorios alterados.

3. Segn la gua de intervalos del BIS podemos afirmar? a) Entre 80 100, los pacientes estn profundamente dormidos. b) Entre 40 60, los pacientes estn despiertos. c) Menos de 40, los pacientes estn despiertos y tranquilos. d) Con un BIS de 70, los pacientes pueden responder a la voz pero es bastante improbable que tengan recuerdos de sus experiencias. e) Con BIS inferior a 20 los pacientes estn despiertos. 5. Qu electrodos miden la FR: a) El electrodo blanco. b) Entre el electrodo de color rojo y el de color blanco, cunto mas espacio quede entre ambos , ser ms fiable. c) Entre el amarillo y el blanco. d) Todos a la vez, ya sea de 3 o 5 electrodos. e) El negro.

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6. El eje flebosttico lo utilizaremos para: a) Calcular el cero y medir la PVC. b) Colocar el transductor arterial. c) Medir la PIC. d) Colocar el sensor del BIS. e) a y b son correctas.

SOLUCIONES: 1c 2d 3d 4b 5-e

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IMPLANTACIN Y ACCESOS VASCULARES. VAS CENTRALES, PERIFRICAS Y ARTERIALES. CUIDADOS Y MANEJO CORRECTO.

IMPLANTACIN Y ACCESOS VASCULARES. VIAS CENTRALES, PERIFRICAS Y ARTERIALES. CUIDADOS Y MANEJO CORRECTO.

La terapia intravenosa es una tcnica de enfermera que interrelaciona a distintos grupos de profesionales sanitarios para la mejor atencin al paciente y, a la vez, mantener una coordinacin y cooperacin excelente. El personal de enfermera juega un papel importante tanto en la implantacin del catter como en los cuidados posteriores. Cada vez es mayor la utilizacin de catteres venosos centrales, por lo que es necesario el conocimiento y manejo de dichos catteres, as como la estandarizacin de protocolos para la terapia intravenosa.

TIPOS DE CATTERES Los catteres venosos pueden ser perifricos o centrales: 1. Catteres perifricos: Se utilizan en tratamientos endovenosos que no tienen agresividad excesiva ni duracin en el tiempo. Para insertar una va venosa perifrica, se necesita una palomilla o cnula venosa. A menor calibre, menor dao se produce en la ntima venosa y, por lo tanto, menos riesgo de producir flebitis o extravasacin, aumentando el tiempo de permanencia. Las zonas de eleccin son los miembros superiores y de stos, los antebrazos y las manos, procurando dejar libre el miembro dominante as como las zonas de flexuras. 2. Catteres centrales: Los catteres venosos centrales se canalizan en grandes vasos venosos con fines diagnsticos o teraputicos. Son aquellos cuyo extremo distal se sita en la vena femoral, vena cava superior, vena cava inferior, justo antes de la entrada a la aurcula derecha o en cualquier zona de la anatoma cardiaca. Centrales de corta duracin: Se utilizan para grandes aportes parenterales, mediciones hemodinmicas y cubrir situaciones de emergencia. Poseen 2 3 luces: 1. Luz distal: para nutricin parenteral. 2. Luz medial: para sedacin y/o drogas. 3. Luz proximal: para sueroterapia y medicacin intermitente. Las luces que no se utilicen permanecern cerradas y selladas con heparina. Centrales de larga duracin: Son catteres siliconados que van a poder estar implantados durante largos perodos de tiempo. Destacamos el Drum (puede estar implantado durante ms de 15 das para administrar medicacin o sustancias agresivas), catter Hickman y reservorio (ambos utilizados en oncologa)

1. CATTER VENOSO PERIFRICO.

1.1 INSERCIN DEL CATTER VENOSO PERIFRICO.

1.1.1 Objetivos: Canalizacin de va endovenosa para la administracin de terapia intravenosa y/o recogida de muestras sanguneas.

1.1.2 Precauciones: Confirmar que el paciente no es alrgico al ltex o a la povidona yodada o clorhexidina. En adultos, canalice siempre una va de las extremidades superiores (para evitar tromboflebitis) Seleccionar, preferentemente, una vena distal de la extremidad superior. Evitar las venas de la flexura del codo y de articulaciones mviles. Evitar miembros superiores afectados por ciruga, dficit sensitivo, edemas, fstulas arteriovenosas, mastectomizadas y otras complicaciones. Tener en cuenta el miembro dominante o la preferencia del enfermo y su movilidad en la zona seleccionada. Elegir el tamao de la luz del catter adecuado al grosor de la vena y en funcin del tipo de fluido, volumen, ritmo, localizacin y duracin de la terapia IV. Renovar el equipo de infusin (llave de tres pasos, sistemas y suero) siempre que se sustituya el catter venoso perifrico.

1.1.3 Recursos: Personal: Enfermero/a y auxiliar de enfermera.

Material: (ver foto 1) Mesa auxiliar para colocar el material. Compresor. Cnula o catter endovenosa seleccionado (palomilla, catter corto, catter largo) Tiras adhesivas estriles. Gasas estriles. Solucin antisptica: povidona yodada, corhexidina acuosa al 2%. Apsito estril, semipermeable y transparente. Esparadrapo. Solucin a prefundir. Equipo de infusin. Llaves de tres pasos con alargadera. Tapn. Soporte de suero.

Contenedor de material punzante. Bolsa de residuos. Guantes de nitrilo limpios (no hace falta que sean estriles)

1.1.4 Ejecucin: Preparacin del personal: Higiene de manos: Lavado higinico de manos con agua y jabn y, posteriormente, solucin con antisptico. Posicin adecuada y cmoda.

Procedimiento: Informar al paciente. Colocar al paciente en posicin adecuada y seleccionar la vena buscando la mayor comodidad para l, teniendo en cuenta la duracin de la terapia, tipo de fluidos, ritmo, Adaptar el equipo a la solucin a prefundir y purgarlo. Anotar en la botella la medicacin y dosis que contenga e identificar el paciente al que se va a administrar Colocar el material en la mesa auxiliar. Elegir la zona de insercin. Colocar el compresor unos centmetros por encima de la zona seleccionada. Desinfectar la zona de puncin con solucin antisptica para destruir las bacterias cutneas, aplicndolo con movimientos circulares de dentro hacia fuera, un rea de unos 5cm y dejar secar 1min Colocar guantes (no hace falta que sean estriles) No palpar el lugar de puncin despus de la aplicacin del antisptico. Puncionar la vena sujetando la piel con el dedo pulgar de la mano contraria. Situar la aguja paralela a la vena y con el bisel hacia arriba. Canalizar y, una vez observado reflujo de sangre, retirar compresor. Si nota resistencia al avanzar el catter, no fuerce. Una vez introducido el catter, retirar la gua y desechar en el contenedor adecuado. Conectar el equipo de infusin, adaptando llave de tres pasos con alargadera y comprobar la permeabilidad de la va. Colocar los sueros con los dispositivos reguladores abiertos por debajo del brazo del paciente (debe refluir sangre) Fijar el catter con tiras adhesivas estriles, evitando tapar el punto de puncin. Almohadillar la zona de apoyo del catter sobre la piel, para evitar lesiones. Evitar que el sistema de sujecin rodee por completo la extremidad superior. Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Anotar la fecha de colocacin en el apsito y en el sistema de permisin. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Anotar en los registros de enfermera la actividad realizada (tipo y calibre, fecha y lugar de insercin.

1.2 CUIDADOS DEL CATTER VENOSO PERIFRICO.

1.2.1 Objetivos: Prevencin de complicaciones asociadas a: Infiltracin: Factores contribuyentes: Desplazamiento de la aguja o catter. Signos y sntomas: Piel fra alrededor de la zona de puncin, inflamacin, ausencia de reflujo, ritmo de goteo lento o nulo. Cuidados de enfermera: Interrumpir la perfusin y cambiarla de miembro. Aplicar hielo en la zona. Tromboflebitis: Factores contribuyentes: Irritacin de la vena por mezclas o frmacos irritantes, uso de una vena demasiado pequea. Signos y sntomas: Ritmo de goteo lento, vena caliente, dolorosa y dura como un cordn. Cuidados de enfermera: Interrumpir la perfusin y cambiarla de brazo, aplicar calor local. Infeccin del rea de puncin venosa: Factores contribuyentes: Mala tcnica asptica. Signos y sntomas: Inflamacin y dolor a la palpacin, secrecin de olor desagradable. Cuidados de enfermera: Interrumpir la perfusin y retirar el sistema. Enviar catter y muestra de sangre a microbiologa. Curar como una herida infectada y restaurar perfusin en otro miembro. Sobrecarga por catter: Factores contribuyentes: Se ha administrado demasiado lquido. Signos y sntomas: HTA, aumento de la PVC, taquicardia, disnea, estertores, balance hdrico positivo. Cuidados de enfermera: Disminuir el ritmo de la perfusin, elevar la cabecera de la cama, controlar constantes vitales, poner O2 y avisar al mdico. Embolia gaseosa: Factores contribuyentes: Entrada de aire en el torrente circulatorio por que las conexiones no estn bien cerradas, aire en equipo, Signos y sntomas: Hipotensin arteria, taquicardia, disnea, aumento de la PVC, cianosis, prdida de conciencia. Cuidados de enfermera: Paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza baja, revisar el sistema, poner O2 y avisar al mdico.

Embolia por catter: Factores contribuyentes: Retirar la aguja del catter y volver a insertarla. Signos y sntomas: Molestias en la vena donde est alojado el trozo de catter, hipotensin arterial, aumento de la PVC, taquicardia, cianosis, prdida de conciencia. Cuidados de enfermera: Detener perfusin y Rx de trax.

Infeccin sistmica: Factores contribuyentes: Mala tcnica asptica, porque est infectada la solucin o el equipo. Signos y sntomas: Taquicardia, fiebre, escalofros, malestar general. Cuidados de enfermera: Retirar todo el equipo y mandarlo a microbiologa junto con una muestra de sangre del paciente. Restaurar perfusin en otro miembro.

Shock: Factores contribuyentes: Poner medicacin demasiado rpido o mezclas incompatibles. Signos y sntomas: Ruboracin facial, hipotensin arterial, taquicardia, dolor precordial, prdida de conciencia y hasta paro cardaco. Cuidados de enfermera: Interrumpir la perfusin e iniciarla con glucosa 5% para mantener va y llamar al mdico.

1.2.2 Recursos: Personal que interviene: Enfermero/a y auxiliar de enfermera.

Material: Mesa auxiliar. Tiras adhesivas estriles. Gasas estriles. Solucin antisptica. Apsito estril semipermeable y transparente. Esparadrapo. Alargadera. Guantes de nitrilo (no hace falta que sean estriles) Vial de suero salino y jeringa para lavar va endovenosa. Bolsa de residuos.

1.2.3 Ejecucin: Preparacin del personal: Lavado higinico de manos con agua y jabn y administrar posteriormente antisptico. Posicin adecuada y cmoda.

1.2.4 Procedimiento: Informar al paciente. Colocar en posicin adecuada. Disponer del material necesario en mesa auxiliar. Poner guantes limpios. Retirar apsito. Cambiar de guantes. Desinfectar el punto de puncin con antisptico. Retirar las tiras adhesivas solo en caso de que estn sucias, despegadas o mojadas. Nunca colocar las tiras adhesivas en el punto de puncin. Lavar con 5cc de suero salino en cada turno para mantener permeabilidad de la va. No usar heparina sdica diluida. Desinfectar conexiones con antisptico antes de su manipulacin. Inmovilizar de nuevo el catter en caso de que haya necesidad de cambiarlo. Proteger con gasas la zona de decbito. Cambiar todo el equipo de infusin cada 72h. En caso de nutriciones parenterales, soluciones lipdicas (propofol) o sistemas de medicacin intermitente, se cambiarn cada 24h Anotar la fecha de cambio en lugar visible. Recoger y limpiar el material usado. Se recomienda cambiar el catter cada 72h Quitarse los guantes y lavarse las manos. Anotar en los registros de enfermera la actividad realizada.

1.3 HEPARINIZACIN DE CATTERES PERIFRICOS. En el hospital se suelen heparinizar la mayor parte de los catteres cuando se interrumpe la infusin de un suero de mantenimiento, o cuando se desea mantener una va. Sin embargo diversos estudios y recomendaciones publicadas recientemente ponen de manifiesto que para mantener la permeabilidad de los catteres de tipo perifrico no es necesario emplear heparina. El lavado y cebado con suero fisiolgico ofrece los mismos resultados sin los inconvenientes derivados de la presencia de heparina (incompatibilidades con otros medicamentos, alteracin de parmetros analticos al afectar la extraccin de muestras, posibles efectos sistmicos de la heparinizacin repetida, comodidad de enfermera y del coste). 2. CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO (DRUM).

2.1 INSERCIN DEL DRUM. La insercin de un DRUM provee una alternativa frente a la normal cateterizacin de la vena subclavia o la vena yugular. Se insertan dentro de la vena cava superior a travs de la vena

ceflica y basilar del espacio antecubital. Los DRUM han sido asociado con menos complicaciones mecnicas (trombosis, hemotrax), cuestan menos que otros catteres centrales y son ms fciles de mantener que los catteres perifricos cortos (menor frecuencia de rotacin del sitio de insercin, flebitis e infiltracin).La ubicacin de este catter en la zona antecubital ha sido recomendada, en parte porque los porcentajes de infeccin han sido menores y porque la fosa antecubital resulta menos colonizada, menos sucia y menos hmeda que el trax y el cuello. La ubicacin antecubital permite que el catter se mantenga lejos del impacto de las secreciones nasales y endotraqueales.

2.1.1 Objetivos: Administracin de fluidoterapia de larga duracin. Medicin de PVC. Obtencin de muestras de sangre.

2.1.2 Precauciones: Confirmar que el paciente no es alrgico a la povidona yodada o a la clorhexidina. Mxima asepsia en la realizacin de la tcnica, ya que debemos considerar la insercin de este tipo de catteres como el de una va central. Utilizar, preferentemente, la va ceflica o baslica. Procurar no implantar el catter en el brazo dominante del paciente. Si al introducir el catter notamos resistencia, no forzar. Por ningn motivo se har retroceder el catter a travs de la aguja, ya que se podra cortar con el bisel, con el riesgo de producir una embolia por cuerpo extrao. Comprobar que el catter est correctamente colocado con una Rx de trax. Evitar acodamientos del catter una vez introducido. Evitar maniobras de desobstruccin, que pueden ocasionar el desplazamiento de cogulos. Evitar la introduccin excesiva del catter. Observar en el monitor posibles arritmias durante la tcnica. Una vez fijado el catter, no volver a introducirlo ms.

2.1.3 Recursos: Personal que interviene: Enfermero/a y auxiliar de enfermera.

2.1.4 Material: (ver foto2) Mesa auxiliar para colocar el material. Compresor. Tiras adhesivas estriles. Gasas estriles.

Solucin antisptica: povidona yodada o clorhexidina acuosa al 2%. Apsito estril. Esparadrapo. Solucin a prefundir. Equipo de infusin. Llave de tres pasos con alargadera. Soporte de suero. Contenedor de material punzante. Bolsa de residuos. Guantes estriles. Catter DRUM. Paos estriles.

2.1.5 Ejecucin: Preparacin del personal: Higiene de manos: Lavado higinico de manos con agua y jabn y, posteriormente, solucin antisptica. Posicin adecuada y cmoda.

Procedimiento Informar al paciente. Colocar al paciente en decbito supino, con el brazo extendido, en rotacin externa y la cabeza girada hacia el lado donde vamos a realizar la puncin. Disponer el material en una mesa auxiliar. Seleccionar la vena. Colocar compresor, al menos, unos 10cm por encima del punto de puncin. Aplicar antisptico para destruir las bacterias cutneas, aplicndolo con movimientos circulares de dentro hacia fuera, un rea de unos 5cm y dejar secar 1min. Ponerse guantes estriles, bata y mascarilla. Colocar paos estriles. Puncin de la piel con el bisel hacia arriba y tensando la piel en sentido contrario a la puncin Canalizar la vena. Observar el reflujo de sangre. Retirar el compresor. Introducir el catter lentamente, girando el tambor en sentido a las agujas del reloj (cada vuelta completa del tambor, hace avanzar el catter 12,5cm) y una vez finalizada la introduccin, retirar el tambor. Retirar la aguja, haciendo compresin con gasas estriles sobre la zona de puncin.

Cubrir la aguja con el protector de plstico y dejarla situada en la parte proximal del catter. Retirar el fiador. Conectar el suero. Fijar el catter a la piel con tira adhesiva de sutura cutnea estril. Enroscar, sin acodar, lo que queda de catter. Cubrir con apsito estril. Anotar la fecha de puncin sobre el esparadrapo aplicado sobre el apsito. Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Retirar guantes y lavar las manos. Anotar la actividad en la hoja de plan de cuidados de enfermera. Cursar peticin de Rx de trax para comprobar la correcta colocacin del catter. Vigilar el lugar de puncin al principio de haberse realizado la venopuncin por si sangra.

2.2 TCNICA DE SELDINGER. Inicialmente empleada como tcnica de canalizacin percutnea de vas venosas centrales (subclavia, yugular interna y femoral). El procedimiento fue descrito por Seldinger en la dcada de los 50. Actualmente, las indicaciones del empleo de esta tcnica se ha extendido a procedimientos no vasculares (colocacin de drenajes pleurales, pericrdicos,)

2.2.1 Equipo y materal: Debe realizarse con la mxima asepsia, ya que conectamos el exterior con el espacio intravascular, con el riesgo de infeccin que ello conlleva. Preparacin del campo estril y material: Gorro y mascarilla. Bata y guantes estriles. Gasas y paos estriles. Solucin antisptica: povidona yodada o clorhexidina al 2%. Suero salino. Bistur. Seda de 2/0 Aguja y jeringa. Anestsico local en caso de pacientes conscientes. Kit de cateterizacin (segn vayamos a canalizar va central, arteria,)

Es necesaria la monitorizacin del paciente mientras se realiza la tcnica, sobre todo, si vamos a canalizar subclavia o yugular.

2.2.2 Descripcin de la tcnica: Lavado quirrgico de manos con antisptico. Previamente nos habremos puesto mascarilla y gorro. Nos pondremos bata y guantes estriles. Aplicar antisptico para destruir las bacterias cutneas, aplicndolo con movimientos circulares de dentro hacia fuera, un rea de unos 5cm y dejar secar 1min. Ponemos paos estriles. En caso de las vas centrales, purgar el catter con suero fisiolgico antes de comenzar. Pinchamos en el lugar elegido con la aguja hasta que refluya sangre, entonces, introduciremos la gua metlica flexible, no forzando en caso de que no avance. Una vez introducida la gua, realizaremos una incisin en la piel con el bistur, para poder introducir el dilatador hasta su llegada al vaso. Retiramos el dilatador y, dejaremos la gua sobre la que nuevamente deslizaremos, ahora el catter, que no introduciremos por completo hasta que no tengamos la gua metlica en nuestras manos (debe salir por una de las luces del catter) Retiraremos la gua, comprobando que refluye sangre por todas las luces del catter. Conectar sistema con suero. Se fijar el catter a la piel mediante puntos de sutura. Tapar con apsito estril. Hacer Rx de control si la tcnica lo precisa (en caso de haber canalizado una arteria no es necesario) En todo momento debemos vigilar el monitor ante la posible aparicin de arritmias.

2.2.3 Complicaciones ligadas a la puncin: Extrasstoles o arritmias desencadenadas al introducir la gua. Generalmente se resuelven espontneamente al retirarla. Sangrado o hematoma. Se resuelve al comprimir sobre la zona (en vena femoral y yugular, no en subclavia) Neumotrax, especialmente en yugular o en subclavia. Embolia gaseosa. Es un riesgo inherente a toda puncin (mayor riesgo en yugular y subclavia). Para intentar evitarlo, se purgar bien todo el catter y se realizar la puncin en posicin declive (trendelemburg) Lesiones nerviosas: Por puncin directa de un nervio o por compresin de un hematoma. Puncin arterial: Ms frecuente en la yugular y en la subclavia. En este ltimo caso es ms complicado, ya que no se puede realizar una compresin externa.

2.2.4 Complicaciones ligadas a la utilizacin del catter: Infeccin: Es la complicacin ms frecuente y est en relacin con la manipulacin y con el tiempo de uso (aumenta sobre todo a partir de la primera semana). La infeccin puede ser local, sistmica o ambas, siendo ms frecuente en los catteres de la va femoral que

en los de la yugular y subclavia. Se realizar tratamiento emprico con antibiticos, hasta conocer el resultado de los cultivos. Se suele retirar el catter y se canalizar otro. Trombosis: Existen factores que aumentan el riesgo de trombosis: Dos o ms veno-punciones para canalizar la va. Tipo de lquido infundido (ms frecuente con la NPT) Estado de hipercoagulabilidad.

Se puede evitar usando catteres impregnados en heparina y se puede tratar con trombolticos y/o heparina. Obstruccin: Puede ser total (imposibilidad de extraer o infundir) o parcial (imposibilidad de extraer). Se produce por acumulo de fibrina. El tratamiento consiste en la administracin de urokinasa 5000U/ml en el volumen de purgado del catter y dejar actuar durante 30-60min Otros: Migracin del catter. Rotura del catter. Mediastino ancho (si el catter queda ah posicionado y ah infunde)

3. CATTER VENOSO CENTRAL.

3.1 CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA IMPLANTACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL.

3.1.1 Objetivos: Proporcionar una va de acceso para la administracin de frmacos y soluciones intravenosas. Monitorizar y medir constantes como PVC, presiones pulmonares, gasto cardaco, Obtencin de muestras sanguneas, que se realizar por la luz proximal, teniendo en cuenta que no estemos usndola para administrar NPT, glucosa o solucin con electrolitos. Se lavar la luz con suero fisiolgico y tras desechar 5-10cc de sangre, procederemos a la obtencin de las muestras sanguneas necesarias. Reducir al mximo el nmero de infecciones por catteres venosos centrales.

3.1.2 Cuidados generales: Higiene de manos: Lavado higinico de manos con agua y jabn y posteriormente antisptico. Manipular lo mnimo indispensable el catter. Ponerse guantes estriles para cada manipulacin. Posicin adecuada y cmoda para el personal y el paciente (se colocar en decbito supino, con el cuerpo alineado, girando la cabeza hacia el lado contrario donde se va a

canalizar la va y, si estuviera con ventilacin mecnica, se desconectar en el momento de la puncin)

3.1.3 Recomendaciones: Tener presentes las alergias al ltex. Vigilar presencia de arritmias durante la insercin del catter. Vigilar presencia de hemorragia o hematoma. Controlar constantes y estado general del paciente por posible produccin de neumotraxhemotrax Animar al paciente (si estuviera consciente) a comunicar al personal sanitario, cualquier cambio que note en la zona de insercin del catter o cualquier otra molestia.

3.1.4 Material: (ver foto 3) Mascarilla facial y gorro quirrgico. Bata y guantes estriles. Solucin antisptica: povidona yodada o clorhexidina al 2%. Paos y gasas estriles. Suero fisiolgico estril. Agujas intramusculares, jeringas de 10cc y anestsico local (Scandicain 1-2%), en caso de que el paciente est consciente. Bistur. Seda de aguja recta de 2/0 Set de va central (2 o 3 luces) Sueros de 50 o 100cc con sistema purgado para mantener permeable las luces del catter hasta que se compruebe radiolgicamente su correcta insercin. Apsito estril para tapar el punto de puncin. Contenedor de objetos punzantes. Mesa auxiliar para colocar el material.

3.1.5 Ejecucin: Informar al paciente si ste est consciente. Colocar al paciente en decbito supino, con el cuerpo alineado, el brazo del lado afectado lo ms estirado posible y, la cabeza mirando hacia el lado contrario. Si estuviera conectado a ventilacin mecnica, se desconectar en el momento de la puncin o pondremos la peep a 0. Lavado de manos con agua y jabn y aplicar solucin antisptica. No rasurar, si se precisa, cortar el bello con unas tijeras. Aplicar antisptico desde el centro de la zona de puncin hacia fuera con movimientos circulares, dejndolo que se seque.

Proceder, por parte del facultativo, a la insercin del catter (mediante tcnica de Seldinger).

Una vez finalizado el procedimiento, tapar la va con apsito estril. Anotar fecha de insercin en un sitio visible. Retirar todo el material utilizado. Peticin de Rx de trax urgente para comprobar la correcta colocacin.

3.1.6 Vigilancia postimplantacin: Monitorizacin de la TA cada 2h durante las primeras 8h. Control de la zona de insercin por si existieran hematomas. Elevar el cabecero de la cama, si lo tolera el paciente, durante las primeras 6h. Administrar analgesia prescrita si lo precisa el paciente. Cura estril a las 24h Revisin del estado y permeabilidad de las luces del catter. Registro de control y seguimiento.

3.2 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO CENTRAL.

3.2.1 Personal que interviene: Enfermero/a y auxiliar de enfermera.

3.2.2 Objetivos: Prevencin de complicaciones asociadas a: Irritacin local. Deterioro del catter. Reflujo a travs del punto de puncin. Infecciones.

3.2.3 Cuidados generales: Higiene de manos: Lavado de manos con agua y jabn y posterior aplicacin de antisptico. Manipular lo mnimo indispensable el catter. Ponerse guantes estriles para cada manipulacin. Posicin adecuada y cmoda del paciente y del personal.

3.2.4 Material utilizado: Mesa auxiliar. Paos, gasas y guantes estriles. Solucin antisptica: povidona yodada o clorhexidina al 2%.

Apsito estril. Solucin de heparina si se precisa. Bolsa y contenedor de residuos. Suero salino y jeringa.

3.2.5 Ejecucin: Preparacin del paciente. Preparacin del personal. Higiene de manos. Posicin adecuada y cmoda.

Cuidados del punto de insercin y cambio de apsito: Disponer el material necesario en mesa auxiliar. Lavado de manos con agua y jabn. Poner guantes (no es necesario que sean estriles) Retirar apsito. Poner guantes estriles. Limpiar con suero salino, comenzando en el punto de insercin del catter en forma circular. A continuacin procederemos con el antisptico de la misma manera. Observar el punto de puncin. Cambiaremos el apsito siempre que est mojado, sucio o despegado. En caso contrario, se puede cambiar el semipermeable y transparente una vez a la semana y el de gasa cada 48h Poner la fecha de los cambios en un lugar visible. Proteger con gasas estriles las zonas de decbito. No mojar el catter con agua en el momento en que se realiza el aseo del paciente. No aplicar pomadas antibiticas en el punto de insercin del catter.

Cambio de sistemas de administracin de fluidos y conexiones: Aplicar medidas estriles en el manejo de fluidos. Se recomienda distribuir las luces: Luz proximal: Medicacin intermitente. Luz media: Sueroterapia y drogas. Luz distal: Para la NPT. Cambiar los sistemas de suero cada 72h, salvo que haya sospecha de infeccin, o se hayan manchado de sangre. No mantener las soluciones de infusin ms de 24h. Cambiar los sistemas de NPT cada 24h. Cambiar los sistemas de las emulsiones lipdicas (ej. Propofol) cada24h. Si la solucin solo tiene glucosa o aminocidos, se cambiar cada 72h.

Anotar en un lugar visible la fecha del cambio del sistema de infusin. Comprobar que la perfusin de la sangre se realiza en un perodo no superior a 4h. Se utilizar una luz nica. Lavar la luz del catter con solucin salina cada vez que se administra una medicacin o se suspende (siempre que no sea un frmaco vasoactivo) Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catter (ej. Fenitona, bicarbonato) Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa los restos de infusin de la luz, hasta que salga sangre y despus lavar con solucin salina, para impedir que se administre un bolo de dicho frmaco al torrente sanguneo, con los efectos secundarios que puede conllevar).

Puntos de inyeccin intravenosa: Limpiar el puerto de inyeccin con antisptico antes de pinchar. Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones, plstico protector, vlvulas de seguridad,). No cambiar los tapones con una frecuencia mayor de 72h, segn las recomendaciones del fabricante. Tapar todos los accesos que no se utilicen. Conservar siempre las pinzar de clampado. El nmero de llaves de tres pasos y alargaderas, ser el mnimo posible. Comprobar que las conexiones y llaves detrs pasos estn debidamente ajustadas. Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar los riesgos y roturas del sistema. Minimizar el riesgo de infeccin limpiando con antisptico el acceso del sistema y usar slo equipo estril.

3.3 HEPARINIZACIN DE CATTERES CENTRALES. Para la heparinizacin de catteres centrales se recomienda emplear siempre la concentracin de Heparina 100 UI/ml, para lo cual en el hospital se ha introducido una nueva presentacin: Heparina 100Ul/ml en vial de 5ml. Puede emplearse directamente para la heparinizacin de catteres centrales, sin necesidad de dilucin ni manipulacin. Esta solucin tambin se puede preparar diluyendo 1cc de Heparina Sdica al 5% en 50ml de S.F.

3.4 RETIRADA DEL CATTER VENOSO CENTRAL.

3.4.1 Personal que interviene: Enfermero/a.

3.4.2 Material necesario: Guantes estriles. Bistur.

Solucin salina. Antisptico: povidona yodada o clorhexidina acuosa al 2%. Gasas estriles. Apsito estril. Tubo para enviar a cultivar la punta del catter a microbiologa en caso necesario.

3.4.3 Ejecucin: Informar al paciente en caso de que est consciente. Cerrar infusiones, llaves de tres pasos, alargaderas y luces del catter. Higiene de manos con agua y jabn y posteriormente solucin antisptica. Colocar guantes limpios para retirar apsito. Cambiar los guantes por unos estriles. Retirar punto de sutura con bistur. Retirar el catter lentamente para evitar rotura. Si existe resistencia, se avisar al mdico. La embolia gaseosa es un riesgo inherente a toda retirada de catter. Por ello, es necesario evitar situaciones que puedan favorecerla, por lo que la retirada del catter se realizar poniendo al paciente en declive y en la espiracin. Hay que tener en cuenta la posibilidad de aparicin de arritmias (vigilar el monitor) Ejercer presin con una gasa en el punto de insercin, hasta que deje de sangrar (el tiempo de presin depender de factores como el calibre del catter, la coagulacin del paciente,) Comprobar que el catter est ntegro. Si se precisa cultivar la punta, introducirlo en un tubo sin silicona para enviar a microbiologa (se har solamente en caso de sospecha de infeccin). Cambiar los guantes por otros estriles para realizar la cura. Limpiar la zona con suero fisiolgico y aplicar antisptico. Colocar apsito estril. Observar la herida y registrar en los documentos de enfermera el da de retirada del catter, el seguimiento de la cura y si existe elevacin de la temperatura.

4. CATTERES ARTERIALES.

La medicin de la tensin arterial sistmica puede llevarse a cabo, en la mayora de los casos, de forma no invasiva, utilizando el esfigmomanmetro, pero en los pacientes

hemodinmicamente inestable y sujetos a tratamientos con frmacos vasoactivos est indicado canalizar una va arterial por tres motivos fundamentales: Porque en situaciones de hipotensin arterial severa y bajo volumen minuto cardaco, el esfigmomanmetro nos va a subestimar una tensin arterial sistlica de alrededor de 30mmHg y, en situaciones de vasoconstriccin perifrica, la subestimacin llega hasta 60mmHg.

Porque nos permite una lectura continua de la tensin arterial a travs del monitor y ms precisa que la obtenida con el esfigmomanmetro.

Porque contamos con una va para la extraccin de muestras analticas ahorrndole al paciente numerosos pinchazos.

Canalizaremos, preferiblemente, la arteria radial frente a la arteria femoral y humeral, ya que es ms superficial, de ms fcil acceso, tiene menos complicaciones y, lo que es ms importante, posee circulacin colateral a travs del arco palmar con la arteria cubital. Previo a la insercin del catter arterial, hemos de realizar el test de Allen para valorar el funcionamiento de la circulacin colateral.

4.1 TEST DE ALLEN: Se realiza colocando el brazo en hiperextensin y ligeramente elevado; a continuacin, con los dedos pulgar e ndice de ambas manos, comprimimos la arteria radial y cubital al mismo tiempo, durante unos segundos, hasta que veamos que la palma de la mano se torna plida; en ese momento dejamos de comprimir una de las arterias y contamos el tiempo que tardan los dedos de la mano en recobrar su color natural. Si ese tiempo es de 7 a 10 segundos, estaremos ante una circulacin colateral normal, si es mayor de 14 segundos, la circulacin colateral ser insuficiente. A continuacin, repetimos la maniobra con la otra arteria.

Una vez canalizada la arteria elegida conectamos el catter a un equipo de monitorizacin previamente montado y calibrado y nos aparece en la pantalla del monitor una curva de carcter pulstil con pico redondeado, que corresponde a la sstole, ms una incisura dcrota en su porcin descendente que corresponde al inicio de la distole. Esta sera la morfologa tpica de una curva de presin arterial. Puede ocurrir que por diferentes causas, estas curvas se encuentren distorsionadas: Podemos encontrar la llamada curva amortiguada que presenta un pico sistlico atenuado con subida y bajada de la curva de presin muy lenta, reduccin general de la curva desapareciendo la incisura dcrota. La consecuencia es que obtenemos una lectura falsamente baja de PAS y falsamente alta de PAD. Las causas ms frecuentes pueden ser la existencia de pequeas burbujas de aire en algn elemento del equipo de monitorizacin, que los cables estn enredados o sometido a algn tipo de presin, que la punta del catter se encuentre parcialmente obstruida por la existencia de un pequeo trombo, con la pared del vaso, o que las conexiones estn poco apretadas o sueltas. La solucin sera eliminar las burbujas de aire con un nuevo purgado del sistema aspirando con una jeringa a travs de la llave de tres pasos, liberar los cables de los enredos o presiones, hacer un lavado corto y rpido para disolver el trombo, descartar que se trate de una anomala postural y, por ltimo, revisar las conexiones. La curva resonante se presenta con un pico sistlico muy agudo, obteniendo un PAS falsamente alta y una PAD falsamente baja. En la mayora de los casos es por problemas

en el transductor, por lo que habra que revisar si es correcto el montaje del mismo y en caso necesario, cambiarlo. En la lectura irreal, nos aparece una curva de tensin arterial con morfologa correcta pero con unos valores numricos que no se corresponden con los valores de la curva en la escala. Las causas pueden ser o bien una mala colocacin del transductor o una calibracin incorrecta, para lo que nos cercioraremos de haber montado bien el transductor a nivel de la aurcula derecha o hacer correctamente el 0

4.2 CANALIZACIN ARTERIAL.

4.2.1 Material necesario: (ver foto 4) Gorro y mascarilla. Equipo estril: Bata y guantes. Paos y gasas estriles. Antisptico: povidona yodada o clorhexidina al 2% Manguito de presin, suero salino, heparina sdica, sistema de arteria con transductor de presin. Cable para conectar al monitor. Catter arterial. Jeringa estril. Seda de 2/0

4.2.3 Procedimiento: Si el paciente est consciente le explicaremos la tcnica. Posicin correcta y cmoda tanto para el paciente como para el personal. Aplicar antisptico en el lugar de puncin en crculos de dentro a fuera y esperar que se seque. Si hemos elegido la arteria radial para canalizar la va, realizaremos el test de Allen. Pincharemos con la aguja en un ngulo de 30 y una vez que el bisel de la aguja se encuentra dentro de la arteria, se introduce sin forzar en ningn momento el fiador o gua metlica. Tras colocar el fiador, extraeremos lentamente la aguja metlica, ejerciendo una pequea presin con gasas en el lugar de puncin. Procederemos a montar el catter sobre el fiador y a iniciar su insercin, teniendo especial cuidado en ver la gua por el extremo distal del catter antes de introducir completamente ste en la arteria. Se retira el fiador y se conecta al transductor con el sistema de suero previamente heparinizado y presurizado. Se hepariniza la solucin salina con 1 2 unidades/ml. De suero, es decir, 500 1000un de heparina en cada salino de 500cc.

La presin del manguito debe ser de 300mm Hg para asegurar un flujo de 3ml/h gracias a un capilar muy fino que existe en el transductor, de esta forma se mantiene el catter permeable y se evita la formacin de cogulos en la punta del catter. Por ello, la funcin del transductor es doble, por un lado mantiene el sistema permeable mientras que tambin cambia una onda de presin hidrosttica en una onda electrnica que el monitor interpreta y amplifica en la pantalla. El sistema se puede lavar con un flujo mayor de lquido accionando una vlvula adicional de goma que incorpora el transductor.

El transductor se coloca a nivel de la aurcula derecha del paciente y se realiza un calibrado a nivel de la atmsfera en dicha posicin. En estos momentos se visualizar la onda de la presin arterial del paciente en el monitor.

Se fija el catter cuidadosamente a la piel del paciente, evitando toda movilizacin que pueda llegar a la retirada accidental del catter y tras la limpieza de la zona se coloca apsito estril cubriendo el punto de insercin.

Debemos procurar que la mano del paciente no est en declive para evitar el edema que se producir en ella debido al lquido que se perfunde.

4.3 COMPLICACIONES: I. Complicaciones infecciosas: Infeccin del catter no complicada. Infeccin del catter complicada (tromboflebitis sptica) Bacteriemia y sepsis por catter.

II. Complicaciones no infecciosas: Complicaciones vasculares: Embolia gaseosa. Tromboembolismo. Hemorragia. Hematoma. Pulso distal descendido o ausente. Otras: Desplazamiento del catter. Alteraciones hemodinmicas. Alteraciones cutneas. Presiones inexactas.

Foto 1 Material para canalizar va perifrica.

Foto 2 Material para canalizar va central de acceso perifrico.

Foto 3 Material para canalizar va central.

Foto 4 Material para canalizar arteria.

BIBLIOGRAFA.

Procedimientos de enfermera. Manual del Hospital Universitario de Madrid. Cateterismo central por va perifrica. Protocolos de enfermera del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

Manual de cuidados intensivos para enfermera. Editorial Springer. Edicin 2000. www.eccpn.aibarra.org. www.personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/catter.htm

TCNICAS DE ENFERMERA RELACIONADAS CON EL TEMA.

Canalizacin de va venosa perifrica. Cuidados del catter venoso perifrico. Tcnica de canalizacin de va venosa central de acceso perifrico (DRUM) Cuidados de la va venosa central de acceso perifrico (DRUM) Cuidados de la va venosa central. Canalizacin de la va arterial. Cuidados de la va arterial.

Oxigenoterapia. Va area artificial: TET y traqueostoma. Cuidados de enfermera.

Autores:

1. FISIOLOGA DE LA RESPIRACIN Como todos conocemos, la funcin principal del aparato respiratorio es la de aportar al organismo el oxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El aparato respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el aparato circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior. Para que se pueda llevar a cabo esta misin, se han de cumplir unos requisitos: 1. Presiones normales de oxigeno en el aire atmosfrico: La presin atmosfrica, tambin denominada presin baromtrica (PB), oscila alrededor de 760 mm Hg. a nivel del mar. PB = AIRE + VAPOR DE AGUA = 760mmHg El aire atmosfrico se compone de una mezcla de gases, los ms importantes el O2 y el N2 (el resto se encuentran en tan pequea cantidad que se desprecian) AIRE = OXGENO + NITRGENO Si sumamos las presiones parciales de todos los gases que forman el aire, obtendramos la presin baromtrica, es decir: PB = PO2 + PN2 + P otros gases Si conocemos la concentracin de un gas en el aire atmosfrico, podemos conocer fcilmente a la presin en que se encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo vamos a suponer que la concentracin de Oxgeno en el aire es del 21%. La Fraccin de O2 (FO2) = 21% = 21/100 = 0,21 (por cada unidad de aire, 021 corresponde a O2) POR LO TANTO: PO2 = PB . FO2 = 760 mm Hg . 0,21 = 159,6 mm Hg Si el resto del aire fuese Nitrgeno (N2), la fraccin de este gas representara el 79%. As tendramos: PN2 = PB . FN2 = 760 mm Hg . 0,79 = 600,4 mm Hg Si tenemos en cuenta que el aire atmosfrico est formado cuantitativamente por Oxgeno y Nitrgeno (el resto en proporciones tan pequeas que al estudio que nos ocupa, lo despreciamos) PB = PO2 + PN2 = 159,6 mm Hg + 600,4 mm Hg = 760 mm Hg Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaa), la presin baromtrica va disminuyendo, y consecuentemente la presin de los diferentes gases que conforman el aire, entre ellos el O2. Recordemos que el O2 pasa de los alveolos a los capilares pulmonares, y que el CO2 se traslada en sentido opuesto simplemente mediante el fenmeno fsico de la difusin. El gas se dirige desde la regin donde se encuentra ms concentrado a otra de concentracin ms baja. Cuando la presin del O2 en los alvolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podr enriquecerse lo bastante de O2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O2 por el cerebro no

estar suficientemente cubierta, con lo que aparece el llamado " Mal de montaa ", con estados nauseosos, cefalea e ideas delirantes. A los 11.000 metros de altura la presin del aire es tan baja que aun si se respirase oxgeno puro, no se podra obtener la suficiente presin de oxgeno y por tanto disminuira el aporte del mismo a los capilares de forma tal que sera insuficiente para las demandas del organismo. Es por esta causa que los aviones que se elevan sobre los 11.000 metros, van provistos de dispositivos que impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance una presin equivalente a la del nivel del mar, o sea 760 mm Hg, y es por esta misma causa que los enfermos respiratorios no deben vivir en lugares montaosos, donde est disminuida la presin atmosfrica. 2. Centros respiratorios: Los centros respiratorios estn situados en el sistema nervioso central, a nivel del Bulbo y protuberancia y son los que de forma cclica ordenan y regulan la inspiracin y la espiracin (ciclo respiratorio). Para que la respiracin sea la adecuada, no solo han de ser normofuncionantes, se tiene que acompaar de una funcin normal a nivel del esqueleto costal, vertebral y de los msculos que intervienen en la respiracin, los cuales es conveniente recordar: - Msculos inspiratorios: Diafragma, Intercostales externos, Esternocleidomastoideo. - Msculos espiratorios: Abdominales, Intercostales internos. 3. Ventilacin pulmonar: Se denomina ventilacin pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmn cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmn en cada respiracin (volumen corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen / minuto. Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria El aire entra en el pulmn durante la inspiracin, y esto es posible porque se crea dentro de los alveolos una presin inferior a la presin baromtrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presin hacia las zonas de menor presin. Durante la espiracin, el aire sale del pulmn porque se crea en este caso una presin superior a la atmosfrica gracias a la elasticidad pulmonar. De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiracin, solo una parte llega a los alveolos. Si consideramos un volumen corriente (Vc) de 500 cc. en una persona sana, aproximadamente 350 ml llegarn a los alveolos y 150 ml se quedarn ocupando las vas areas. Al aire que llega a los alveolos se le denomina ventilacin alveolar, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvolos. Al aire que se queda en las vas areas, se le denomina ventilacin del espacio muerto, nombre que le viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. Una vez que hemos recordado los conceptos de presin, vamos a ver como la presin de oxgeno va descendiendo desde la atmsfera hasta que llega a los alvolos. Aplicando la formula que ya conocemos: PO2 = PB . FO2 = 760 . 021 = 152mmHg Sin embargo cuando el aire penetra en las vas areas, se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vas areas. A una temperatura corporal de 37C,

este vapor de agua es un nuevo gas que tiene una presin constante de 47 mm Hg. Como la presin dentro de las vas areas una vez que cesa el momento inspiratorio es igual a la presin baromtrica, la adicin de este nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales de los otros gases ( oxgeno y nitrgeno). La frmula para hallar la presin del oxgeno en las vas areas ser la siguiente: PRESIN DE AIRE ATMOSFRICO = PB PRESIN VAPOR DE AGUA PIO2 = (PB P vapor de agua) . FIO2 PIO2 = (760 mm Hg 47 mm Hg) . 0,209 PIO2 = 149 mm Hg 4. Difusin alveolo-capilar: En los alvolos nos vamos a encontrar con un nuevo gas que constantemente va pasando desde los capilares al interior de los alveolos. Este gas es el CO2 (dixido de carbono). Este CO2 en condiciones normales se encuentra dentro de los alveolos a una presin de 40 mm Hg, o lo que es igual, se encuentra en los alveolos en una proporcin del 5,6 % ( de cada 100 ml de aire alveolar, 5,6 ml es CO2). Como del total de O2 que llega a los alveolos( 20,9% del aire atmosfrico), el 5,6% pasa directamente a los capilares, es decir prcticamente la misma cantidad que de CO2 pasa de los capilares hacia los alvolos, lo que se produce es un intercambio gaseoso entre el oxgeno y el dixido de carbono. Por consiguiente la presin alveolar de O2 ser igual a la presin que tena el O2 en vas areas menos la presin alveolar del CO2. PAO2 = PIO2 - PACO2 = 149 mm Hg - 40 mm Hg = 109 mm Hg En resumen, la presin total de los gases dentro de los alvolos al final de la inspiracin contina siendo igual a la presin atmosfrica, es decir: P Alveolar = P Atmosfrica = PO2 + P Vapor de H2O + PCO2 + PN2 P Alveolar = 760 mm Hg = 109 mmHg + 47 mmHg + 40 mmHg + 564 mmHg 5. Perfusin pulmonar: Se denomina as al riego sanguneo pulmonar. La circulacin pulmonar se inicia en el ventrculo derecho, donde nace la arteria pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmn.. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su vez en ramas ms pequeas para formar finalmente el lecho capilar que rodea a los alvolos, siendo ste en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho venoso parte la circulacin venosa que termina en las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan en la Aurcula Izquierda. A continuacin veremos la presin en que se encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distintos compartimentos: SISTEMA VENOSO: PO2 PCO2 40 mmHg 45 mmHg PIO2 = Presin inspirada de O2 FIO2 = Fraccin inspirada de O2

Cuando esta sangre se pone en contacto con el alveolo, como en ste las presiones de oxgeno son ms elevadas ( PAO2 =109 mmHg) el O2 pasa desde el espacio alveolar al capilar intentando igualar las presiones. Simultneamente ocurre lo contrario con el CO2, siendo la presin mayor en la sangre venosa, tiende a pasar al alveolo para compensar las presiones. Por lo tanto las presiones de la sangre que ya ha pasado por el territorio capilar pulmonar es la siguiente:

CAPILAR VENOSO ALVEOLAR: PO2 PCO2

109 mmHg 40mmHg

Como quiera que el aparato respiratorio no es totalmente " perfecto ", existen territorios en que determinado nmero de capilares no se pone en contacto con los alveolos, y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones con las que lleg al pulmn hasta el ventrculo izquierdo, y aqu se mezclar toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y aquella otra que por mltiples razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2. Entonces, en la gasometra que realizamos a cualquier arteria sistmica, la PO2 es inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio capilar pulmonar, por ser la media de las presiones de todos los capilares pulmonares, lo que conforma las presiones arteriales sistmicas. Por tanto podemos considerar una gasometra arterial normal a la que cumpla con las siguientes presiones y ph: PH PO2 ............... entre ......... 7,35 y 7,45 .............. entre ......... 85 y 100 mm Hg.

PCO2 ............. entre ......... 35 y 45 mm Hg. 6. Relacin ventilacin-perfusin normal: Ya hemos visto la forma en que llega el aire a los pulmones con el fin de que los alveolos estn bien ventilados pero no basta con esto, es necesario que el parnquima pulmonar disfrute de una buena perfusin para lograr una buena oxigenacin de los tejidos. As pues es necesario que los alveolos bien ventilados dispongan de una buena perfusin, y los alvolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A esto se le denomina relacin ventilacin-perfusin normal. Un ejemplo que nos puede aclarar este concepto: En un paciente toda la ventilacin se dirige hacia el pulmn derecho, mientras que la sangre solo pasa por el pulmn izquierdo. Aunque la ventilacin y la perfusin fuesen normales, el intercambio gaseoso sera imposible. Este puede ser un ejemplo exagerado, pero en menor grado se da en algunos cuadros pulmonares como pueden ser atelectasias, retencin de secreciones, neumonas, etc. (donde existe una mala ventilacin) y embolias pulmonares ( mala perfusin), etc. Otro ejemplo ms comn en nuestro medio sera el siguiente: Tenemos un paciente con un problema tal que la ventilacin del hemotrax izquierdo est comprometida (importante zona atelectsica, un tumor, etc. ), cuando le damos un cambio postural y le colocamos en decbito lateral izquierdo detectamos que el paciente se desadapta al ventilador, que disminuye la saturacin de oxgeno, etc. Qu ha pasado?. Un paciente en decbito lateral, la sangre venosa que se dirige a los pulmones a travs de la arteria pulmonar no se distribuye uniformemente, por el contrario el pulmn que se encuentra por debajo de la silueta cardiaca va a recibir ms volumen de sangre que el pulmn que se encuentra por encima del corazn (esto se lo debemos simplemente a la gravedad), as pues el pulmn izquierdo del paciente en el ejemplo, va a recibir mayor volumen sanguneo que el pulmn derecho, por el contrario el pulmn derecho (que se encontrar mejor ventilado), va a recibir menor aporte sanguneo, por lo tanto este paciente no gozar de una buena relacin ventilacin / perfusin. Los trastornos en la relacin ventilacin-perfusin son la causa ms frecuente de las hipoxemias ( disminucin de la PO2 en la sangre arterial).

7. Difusin pulmonar: Se denomina de tal forma al paso de gases a travs de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstculo para el intercambio, los glbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvolo, lo hacen de uno en uno debido a la extrema delgadez del capilar, y antes que haya sobrepasado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades pulmonares como el SDRA, EAP, etc. esta membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusin son otra causa de hipoxemias. Debemos tener claros conceptos como: 9 Transporte de oxigeno:

Hasta ahora hemos recordado los caminos que recorre el O2 para llegar desde el aire atmosfrico hasta los capilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, el oxgeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina y una parte mnima va disuelto en el plasma sanguneo. Por esta razn la cantidad de hemoglobina es un factor muy importante a tener en cuenta para saber si el enfermo est recibiendo una cantidad de oxgeno suficiente para su metabolismo tisular. Por este motivo, un paciente puede tener una gasometra normal, pero si presenta una anemia importante(disminuye el nmero de transportadores del O2), la cantidad de O2 que reciben sus tejidos no es suficiente. Otro factor a tener en cuenta es la funcin cardiaca. Si existe una insuficiencia cardiaca, la corriente sangunea se va a tornar lenta, se formarn zonas edematosas y con ello el oxgeno que llegar a los tejidos ser posiblemente insuficiente para el adecuado metabolismo tisular. En resumen, para que el oxgeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables: a) Normal funcionamiento pulmonar b) Cantidad normal de hemoglobina en la sangre c) Normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular Cualquier alteracin en una de estas condiciones, va a poner en marcha un intento de compensacin por parte de las dems, as una disminucin de la hemoglobina se intentar compensar con un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc. Existen otras muchas causas que dificultan un transporte adecuado de oxgeno, pero las citadas anteriormente son las ms importantes. 9 Cianosis central y cianosis perifrica:

Es importante, diferenciar claramente los conceptos de cianosis central y cianosis perifrica, porque diferentes son tambin las importantes decisiones teraputicas, especialmente en los enfermos bajo V.M. Cianosis (del griego Kyanos = Azul) es la coloracin azul de la mucosa y la piel, como consecuencia de un aumento de la hemoglobina reducida (no se encuentra combinada con el O2) por encima del valor absoluto de 5 gr por 100 ml, o lo que es lo mismo, cuando la cantidad de hemoglobina que transporta oxgeno ha disminuido considerablemente.

En el caso de la llamada cianosis central, la disminucin del oxgeno que transporta la hemoglobina, se debe a enfermedad pulmonar o anomalas congnitas cardiacas (shunt anatmico, etc.. En el caso de cianosis perifrica, la hemoglobina se satura normalmente en el pulmn, pero la corriente circulatoria en la periferia es muy lenta o escasa, y suele ser secundaria a fenmenos locales como vasoconstriccin por fro, oclusin arterial o venosa, disminucin del gasto cardaco, shock,etc. En la cianosis central, las extremidades suelen estar calientes y tienen buen pulso. Tanto una como otra se observa mejor en las zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios, pabellones auriculares, etc.), su significado es totalmente distinto y su confusin un grave error. En la cianosis perifrica, las extremidades suelen estar fras y el pulso imperceptible o filiforme. 9 Hipoventilacin e hiperventilacin:

Estos son conceptos que deben quedar claros. Son conceptos gasomtricos y no clnicos. La hipoventilacin equivale a una ventilacin pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulacin del mismo y se traduce en una gasometra arterial donde la PCO2 est por encima de 45 mmHg. Hablamos de hiperventilacin cuando la ventilacin pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2, traducido gasomtricamente en una disminucin de la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg. Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilacin hipoventilacin cuando obtengamos los resultados de la PCO2 mediante una gasometra arterial, o la PET CO2 (Presin Espiratoria Total del CO2),que mediante el capngrafo, podemos obtener de forma incruenta en pacientes sometidos a la VM. La taquipnea y la bradipnea son sntomas clnicos que con frecuencia se asocian a la hipoventilacin e hiperventilacin, pero no siempre es as. NORMAL AIRE ALVEOLO PiO2 PAO2 PACO2 ARTERIA PaO2 G(A a) 150 100 40 95 5 HIPOVENTILACIN PiO2 PAO2 150 50 HIPOXIA HIPERVENTILACIN PiO2 PaO2 150 113 HIPOXIA

PACO2 80 PaO2 P(A a) 45 5 G(A a) NORMAL

PACO2 30 PaO2 45 G(A a) AUMENTADO

G(A a) 68

HIPOXIA POR HIPOVENTILACIN 2. INTERPRETACIN DE GASOMETRIA ARTERIAL

HIPOXIA POR FALTA DE O2

La medicin de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar ms importante realizada a pacientes en estado crtico. Para realizar una correcta medicin, se deben considerar varios aspectos: TIPO DE MUESTRA: Se debe asegurar que el origen de la muestra es arterial (color ms vivo y flujo pulstil) y no venosa (color ms oscuro y menos presin de salida)

El anlisis de la gasometra arterial ofrece menos variaciones y nos garantiza un valor fiable de la pO2. La gasometra venosa nos podr determinar el pH, PCO2 y el bicarbonato. Al valorar una gasometra venosa tendremos en cuenta: El pH es menor en 0,03-0,15 unidades La PCO2 es mayor en 5-7 mmHg El bicarbonato es mayor en 1-3 mEq

TCNICA DE EXTRACCIN: Se practicar en primera opcin en la arteria radial y como segunda opcin en arterial femoral o arteria braquial. Existe la posibilidad de desprendimiento de una placa de ateroma en mayor medida en la puncin femoral o braquial Se puede aplicar anestsico por va subcutnea, ya que es una tcnica dolorosa (0,2 ml de SCANDICAIN al 2%) Es necesario la compresin en el sitio de puncin durante un mnimo de 3-5 minutos, para evitar una hemorragia. En caso de disponer de un catter arterial permanente, se tomarn medidas de asepsia que se acostumbre. Se utilizar una jeringa de gasometra desechando 5ml de sangre para purgar el suero o sangre diluida que contenga la luz del catter. CONSERVACIN: Se deben eliminar las burbujas que se encuentren en el interior y sellar la muestra con un tapn. Enviar al laboratorio lo antes posible para evitar que se coagule la muestra. MEDICIN: Ha de hacerse lo ms rpido posible ya que el metabolismo leucocitario produce rpidamente consumo de O2 y aumento del CO2. Si no se pudiera realizar la medicin en menos de 10 minutos, se mantendr en fro (3-4C) un mximo de 1 hora. 2.1. FUNDAMENTOS En el pulmn existe una separacin mnima entre el aire y la sangre, sta se produce en los alveolos a travs de la membrana alveolo-capilar. Al lado del pulmn se encuentra el corazn con sus lados derecho e izquierdo, ste impulsa a la circulacin perifrica, que suministra oxigeno y nutrientes, as como retira el CO2 junto con otros productos de desecho del metabolismo. El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es controlado por la contraccin rtmica del corazn. El pulmn tiene dos entradas: Aire inspirado y sangre venosa mezclada Y dos salidas: Sangre arterial y aire espirado El nivel arterial de O2 y CO2, paCO2, se determina por el modo con que el pulmn trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intrapulmonares, mientras que los factores extrapulmonares pueden modificar la paO2 y paCO2 de forma considerable y clnicamente importante, debido a su efecto sobre la sangre venosa mezclada. 2.2. FACTORES INTRAPULMONARES FiO2: se puede manipular clnicamente Ventilacin Alveolar: igualmente se puede manipular

Limitacin de la difusin Shunt Desigualdad de la ventilacin-perfusin Gasto cardiaco Absorcin de O2 Concentracin de hemoglobina Equilibrio cido-base Temperatura corporal En los pacientes crticos tienen mucha importancia los dos ltimos. El shunt son unidades pulmonares prefundidas, pero no ventiladas, es el mayor trastorno de la ventilacin-perfusin, pero se diferencian en la gran diferencia de comportamiento en los cambios. As la FiO2 no produce casi ningn cambio en la paO2 en casos de shunt, pero s que aparecen en la desigualdad ventilacinperfusin. 2.3. FACTORES EXTRAPULMONARES Gasto cardiaco Absorcin de O2 Concentracin de hemoglobina Equilibrio cido-base Temperatura corporal Localizacin de la curva de la disociacin de la hemoglobina, generalmente definida por p50 (presin a la saturacin del 50%) Las ms importantes son el gasto cardiaco y la absorcin de oxigeno. Los indicios de cambios en el gasto cardiaco son la tensin arterial, frecuencia cardiaca, presin venosa central, temperatura de la piel, y sobre todo, la produccin de orina. Esta ltima se puede considerar como un ndice de la perfusin de los rganos perifricos y del aporte de O2. Si desciende el gasto cardiaco cae la diuresis, salvo si se han administrado diurticos. Es por esto que a la produccin de orina se llama el gasto cardiaco del pobre. Si aumenta la temperatura del paciente o lucha con el respirador, puede verse incrementada la absorcin de O2. 2.4. CURVA DE DISOCIACIN DE LA HEMOGLOBINA La mayor parte del O2 que es transportado por la sangre lo hace unido a la hemoglobina, y otra pequea parte lo hace disuelta en el plasma. La globina es la protena que compone la hemoglobina, y a su vez lleva unidas cuatro molculas de ferroporfirina. Cada una de estas molculas de porfirina puede unirse a dos molculas de O2, entonces se forma la oxihemoglobina. El porcentaje de hemoglobina unida a oxigeno se conoce como ndice de saturacin de la hemoglobina, y se expresa en %. La cantidad de O2 unida a la hemoglobina, se conoce como saturacin de oxgeno (satO2), es proporcional a la pO2, pero no en una relacin directa. Esto da lugar a una curva conocida como curva de disociacin de la hemoglobina para el O2.

2.5. CARACTERSTICAS. Con niveles de pO2 bajos, un pequeo aumento de la pO2 produce una gran variacin en la satO2 (1) Con niveles de pO2 altos, un aumento de la pO2 no produce prcticamente aumento en la satO2 (2)

2.6. VALORES NORMALES DE LA GASOMETRA ARTERIAL PARMETRO pH paO2 paCO2 SatO2 HCO32.7. EQUILIBRIO CIDO-BASE La principal funcin del sistema cardiorrespiratorio es suministrar a cada clula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas. Esto se logra proporcionando materiales esenciales y retirando los productos nocivos, como el CO2 que es transportado por la sangre venosa y eliminando su exceso a travs de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el cido carbnico, segn la siguiente frmula: CO2 + H2O = H2CO3 (cido carbnico) Los dos rganos capaces de eliminar cidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el pulmn (que elimina cidos voltiles como el cido carbnico) y el rin (elimina cidos no voltiles). Es el pulmn el que mayor importancia tiene puesto que puede llegar a eliminar hasta 13000 mEq/dia, mientras que el rin slo alcanza a eliminar de 40-80 mEq/da. El pH es la relacin existente en un lquido entre las concentraciones de cidos y de bases HCO3 / CO2 = pH = 7,35-7,45 El valor normal del pH sanguneo es de 7,35-7,45. El organismo tiende a mantener este equilibrio, eliminando la cantidad necesaria de cidos o bases para que el resultado de esta relacin sea normal y constante. Si cambiamos en la anterior ecuacin el denominador y el numerador por los rganos encargados de la eliminacin, nos quedara la siguiente: RION / PULMON = pH = 7,35-7,45 Si el pH aumenta por encima de 7,45, es un pH alcalino y tendramos una ALCALOSIS VALOR DE REFERENCIA 7,35-7,45 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 22-26 mEq/litro

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Si el pH disminuye por debajo de 7,35, es un pH cido y tendramos una ACIDOSIS Si la alteracin es debida al numerador se le denomina acidosis o alcalosis METABLICA Si la alteracin es debida al denominador se le llamara acidosis o alcalosis RESPIRATORIA ACIDOSIS METABLICA

Caractersticas: Disminuye el nivel de HCO3 Disminuye el pH (pH < 7,35) HCO3 / CO2 = pH < 7,35 Compensacin: Aumento de la ventilacin (hiperventilacin) Descenso del CO2 Alteraciones de la analtica: pH < 7,35 HCO3 < 22 mEq / litro PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensacin) Causas: Prdida de bicarbonato por diarrea, produccin excesiva de cidos orgnicos por enfermedades hepticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicacin por frmacos, excrecin inadecuada de cidos por enfermedad renal Signos y Sntomas: Respiracin rpida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio,cefalea, aletargamiento, nuseas, vmitos, coma. ALCALOSIS METABLICA

Caractersticas: Aumento del pH Aumento del nivel de HCO3 HCO3 / CO2 = pH > 7,45 Compensacin: Hipoventilacin para aumentar el nivel de CO2 Alteraciones de la analtica: pH > 7,45 HCO3 > 26 mEq / litro PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensacin) Causas: Prdida de cidos por vmitos prolongados o por aspiracin gstrica, prdida de potasio por aumento de la excrecin renal (por administracin de diurticos), ingestin excesiva de bases. Signos y Sntomas: Respiracin lenta y superficial, hipertrofia muscular, inquietud,fasciculaciones, confusin, irritabilidad, coma. ACIDOSIS RESPIRATORIA

Caractersticas: Disminucin del pH Aumento del CO2 HCO3 / CO2 = pH < 7,35 Compensacin: Aumento del nivel del HCO3 Aumento de la ventilacin (hiperventilacin) Alteraciones de la analtica: pH < 7,35 HCO3 aproximadamente de 26 mEq / litro PaCO2 > 45mmHg Causas : Depresin del SNC por frmacos, lesin o enfermedad; asfixia; hipoventilacin por enfermedad pulmonar, cardiaca, musculoesqueltica y nerviosismo.

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Signos y Sntomas: Diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusin, intranquilidad, nerviosismo ALCALOSIS RESPIRATORIA

Caractersticas: Aumento del pH Disminucin del nivel de CO2 HCO3 / CO2 = pH > 7,45 Compensacin: Hipoventilacin para aumentar el nivel del CO2 Alteraciones de la analtica: pH > 7,45 HCO3 < 22 mmHg PaCO2 < 35 mmHg Causas: Hiperventilacin por dolor, ansiedad o mala regulacin del ventilador; estimulacin respiratoria por frmacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso; bacteriemia por Gramnegativo Signos y Sntomas: Respiraciones rpidas y profundas, parestesias, ansiedad, fasciculaciones.

Las compensaciones protagonizadas por el rin, o sea las situaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48horas, en cambio las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metablicas primarias se efectan en cuestin de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmn en un corto plazo.

3. OXIGENOTERAPA. AEROLTERAPIA. CUIDADOS DE ENFERMERA. La oxigenoterapia es un procedimiento teraputico destinado a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxgeno (O2) en la sangre arterial. Los factores que influyen en la oxigenacin tisular son fundamentalmente la transferencia de O2 a travs de la membrana alveolo-capilar, la concentracin de hemoglobina en sangre y el volumen minuto cardaco. La existencia de una alteracin en alguno de estos factores puede producir hipoxia. 3.1. TCNICAS DE OXIGENOTERAPIA Existen numerosas formas de administrar O2 suplementario. Las tcnicas que se emplean en la actualidad permiten aumentar la concentracin de O2 y aumentar la presin del gas inspirado. CNULA NASAL / GAFAS NASALES. Es una doble cnula que se introduce en ambas fosas nasales para proporcionar oxgeno al paciente. Por su modo de insercin permite el aporte de O2 durante la ingesta. Al ser un flujo continuo de gas el que se proyecta en las fosas nasales no siempre es bien tolerado, sobre todo si se administran flujos de oxgeno por encima de 6 l/ min. La concentracin de oxgeno suministrada por esta tcnica depende de la colocacin de la sonda, de la frecuencia respiratoria y del volumen minuto que moviliza el paciente. Las cnulas nasales junto con la mascarilla simple y la mascarilla con reservorio se considera un sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo.

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Relacin entre el flujo de O2 y la fiO2 en las cnulas nasales. CONCENTRACIN O2 24% 28% 32% 36% 40%

FLUJO DE O2

1 l/min 2 l/min 3 l/min 4 l/min 5 l/min

MASCARILLAS FACIALES.

Las ms utilizadas son las mascarillas de Campbell (Ventimask R ), basadas en la aplicacin del efecto de venturi, en el que un chorro de O2 pasa a travs de un conducto estrecho, tras el que existen unas aberturas laterales por las que entra el aire ambiente en la cantidad necesaria para obtener la dilucin deseada. El oxgeno se mezcla con el aire en relacin directa con el flujo de gas y el tamao de los orificios por los que entran el aire ambiental, y esta mezcla es la que inspira el paciente. El aire espirado sale al exterior por unos orificios laterales de la mascarilla. Este mtodo proporciona concentraciones exactas de O2 entre 24 y 50%, adecuando el flujo del oxgeno. Relacin entre el flujo de O2 y la fiO2 en las mascarillas faciales. FLUJO DE O2 CONCENTRACIN O2 26% 28% 30% 35% 40%

3 l/min 4 l/min 5 l/min 8 l/min 10 l/min

13 l/min

50%

Las mascarillas tipo Venturi R son sistemas de administracin de alto flujo. Existen mascarillas especiales para administrar oxgeno a travs de las cnulas de traqueostoma, ya que su morfologa est diseada para adaptarse a la cnula.

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3.2. AEROSOLTERAPIA. Es un mtodo que se utiliza para administrar frmacos que el paciente inhala hacia el rbol traqueobronquial. Pueden ser de varios tipos: NEBULIZADOR DE PEQUEO VOLUMEN (NPV). Funcionan con una fuente externa de gas,

como el aire o el oxgeno comprimidos. Los broncodilatadores son la medicacin que ms se administran. En pacientes incapaces de seguir las instrucciones o que no pueden utilizar la pieza bucal se puede recurrir a las mascarillas faciales y otros adaptadores para TET o cnula de traqueostoma. Otro aparato generador de aerosoles es el nebulizador de ultrasonidos (NUS) que funciona con electricidad. Existen modelos de pequeo y gran volumen, son ms costosos y se averan con mayor facilidad por lo que se utiliza poco en hospital y ms en domicilios. INHALADOR DOSIFICADOR (ID). Es un recipiente presurizado que libera un aerosol que

contiene el frmaco suspendido en un chorro de gas fluorocarbono. Son tan eficaces como los nebulizadores de pequeo volumen en pacientes que lo utilizan correctamente. Es ms econmico y cmodo. En pacientes incapaces de controlar su patrn respiratorio o de seguir las instrucciones se puede utilizar un espaciador que es un tubo, recipiente o bolsa que se conecta a la pieza bucal del inhalador y que acta como extensin artificial de la orofaringe permitiendo la evaporacin del gas propulsor que elimina las partculas grandes del aerosol que impactaran en la faringe del paciente. Adems tambin se utiliza este adaptador en el caso de tratamiento con corticosteroides para reducir las infecciones orofarngeas 3.3.CUIDADOS DE ENFERMERIA Deben ir dirigidos a valorar el estado del enfermo y a mantener los equipos de administracin, para que el tratamiento se realice de forma correcta. La valoracin del enfermo debe incluir: 1. Conocer la historia del enfermo, su patologa y las causas de la hipoxia. 2. Valorar la gasometra basal, ya que una PaO2 no es la misma para un paciente bronqutico que para otro con una neumona y un pulmn previamente sano. 3. Explorar el estado de ventilacin del paciente: la frecuencia respiratoria, la forma de respiracin, el volumen que realiza y la utilizacin o no de musculatura accesoria. 4. Valorar la repercusin hemodinmica de la hipoxia, taquicardia, hipertensin, disnea, taquipnea, hipoventilacin, trastornos del SNC con descoordinacin motora, disminucin de la capacidad intelectual, aleteo nasal, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, cianosis. 5. Revisar el material: Toma de O2 o aire medicinal (segn pauta del mdico), caudalmetro, agua destilada estril, tubuladura, mascarilla para traqueotoma, mascarilla tipo venturi, adaptador en Y para tubo en T + nebulizador, recipiente nebulizador, suero fisiolgico 0,9%, medicacin (broncodilatadores etc...), adaptador para inhalador. 6. Obtener la colaboracin del paciente, mantenindolo debidamente informado sobre la importancia de la oxigenoterapia. 7. Explicar la tcnica al paciente para la correcta administracin de los inhaladores: Armar el inhalador si se necesita el espaciador; agitar para mezclar el frmaco y el gas propulsor; quitar el tapn de la pieza bucal; mantener rectos tanto la cabeza como el envase, con el

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dedo ndice en el extremo superior y el pulgar en el inferior; respirar suavemente por la boca; colocar la pieza bucal en la boca mantenindola a 1 1,5 cm de la cara. Colocar la lengua debajo de la abertura del inhalador y abrir ampliamente la boca, iniciando una inhalacin lenta y profunda a la vez que se oprime el extremo superior del envase con el dedo ndice; retirar el inhalador de la boca; contener la respiracin mientras se cuenta hasta 10 o lo ms posible; si se prescriben dos pulsaciones, esperar 3 minutos antes de hacer la segunda; pedir al paciente que haga una demostracin de la tcnica; enjuagarse la boca al terminar. 8. Durante la administracin de oxgeno o frmacos en aerosol/ inhalador se debe tener en cuenta: No fumar. En la administracin de O2 de larga duracin ya sea a travs de mascarilla tipo Venturi o a travs de cnula de traqueotoma aadir SIEMPRE en el recipiente agua destilada estril. En la administracin de medicacin nebulizada para las vas respiratorias y los pulmones aadir SIEMPRE suero fisiolgico 0,9% Ajustar la mascarilla correctamente para evitar fugas y que se daen los ojos del enfermo. Proteger las zonas de presin de la mascarilla para evitar UPP (orejas, nariz, etc.) Humedecer e hidratar correctamente los ojos, boca y fosas nasales para evitar UPP. Evitar las desconexiones. Asegurarse de que la conexin del caudalmetro, bala o pared no tienen fugas. Mantener monitorizado al paciente. Vigilar la posible aparicin de palpitaciones, nerviosismo, ansiedad; fuerza de la tos, cantidad y color de las secreciones. LIMPIAR el nebulizador entre cada aplicacin con ac. Actico 2% aclarndolo con agua estril y dejando secar al aire. CAMBIAR el nebulizador, mascarilla para traqueotoma o tipo Venturi c/ 24h y siempre que sea necesario (restos de secreciones, cuando se cae al suelo etc.) Registrar el inicio y el fin del tratamiento as como las complicaciones (si las hubiera).

4. VA AREA ARTIFICIAL. TET Y TRAQUEOSTOMA. CUIDADOS DE ENFERMERA. 4.1. CNULA OROFARNGEA (GUEDELL) Tambin se llama Tubo de Mayo. Se utiliza para mantener la va area permeable a corto plazo, facilitar la aspiracin de secreciones traqueobronquiales y evitar que el paciente muerda el TET. Tienen distintas medidas. Para calcular la adecuada se mide la distancia entre la comisura bucal y el arco de la mandbula. No se debe colocar en pacientes conscientes porque produce nauseas. Su colocacin es sencilla: se introduce por un lado de la boca con el lado curvado hacia arriba y cuando el extremo se encuentre a nivel de la nariz, rotar 180.

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Requiere pocos cuidados, tan solo retirarla al menos una vez por turno para poder realizar correctamente la higiene bucal y colocarla despus en el otro lado de la boca para evitar la aparicin de UPP 4.2. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 9 EQUIPO NECESARIO

Mangos de laringoscopio. Palas curvas y rectas de distintos tamaos. Tubo endotraqueal estril (del tamao especificado por el mdico, normalmente 7 y 9 mm) Fiador estril. Jeringas. Pinzas de Magyll. Gel lubricante hidrosoluble estril Guantes estriles Cnulas orofarngeas (Guedell) Mascarillas y bolsa de ventilacin. Fuente de Oxgeno. Sistema de aspiracin y sondas (12 14F) Material para la fijacin del tubo (cinta, compresa y gasas) Fonendoscopio y pulsioxmetro. Sedorelajantes intravenosos. 9 TCNICA

Preparar el material y comprobar el buen estado del neumotaponamiento del TET. Lavarse las manos y colocarse los guantes. Colocar al enfermo en decbito supino con el occipucio elevado y la cabeza en extensin para conseguir la alineacin de los ejes oral, farngeo y larngeo.

Monitorizar los signos vitales. Asegurar la permeabilidad del catter intravenoso y administrar sedantes y /o analgsicos segn haya sido indicado.

Colocar Guedel y aspirar orofaringe. Con la bolsa de reanimacin autoinflable adosada a una mascarilla y conectada a O2 100% ventilar al paciente hasta conseguir saturacin superior al 95% aproximadamente.

Abrir ampliamente la mandbula del paciente y con la hoja trabada en su lugar y la luz encendida, tomar el laringoscopio con la mano izquierda.

Introducir el laringoscopio por la comisura bucal derecha desplazando la lengua hacia la izquierda realizando traccin hacia arriba y hacia fuera. Una leve presin externa del cartlago cricoides (maniobra de Sellick) puede facilitar la visin de la entrada gltica.

Tomar el tubo orotraqueal con la mano derecha colocando la parte curva hacia abajo. Deslizar el tubo a travs de las cuerdas vocales e inflar el manguito con 5 10 ml de aire. Puede ser necesario la utilizacin de un fiador que facilite la direccin del tubo hacia la glotis.

Retirar el laringoscopio sujetando el tubo firmemente con la mano.

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Comprobar la colocacin del tubo. Si esta en posicin correcta, los ruidos respiratorios se oirn en ambos lados

Fijar el tubo. Conectar a VM o fuente de O2. Recoger el material y lavarse las manos. Pedir Rx de trax. Registrar el procedimiento. 9 CONSIDERACIONES

La tcnica no debe durar ms de 30 segundos. Evitar daos en la dentadura. Vigilar signos vitales Vigilar fugas en el manguito. Evitar la intubacin esofgica o selectiva del bronquio derecho. La sedacin reducir la ansiedad y mejorar la tolerancia del paciente a la intervencin. Hacer que el mdico tenga fcil acceso a la cabecera de la cama. Eliminar todas las almohadas de detrs de la cabeza del paciente. Conservar la esterilidad del equipo Se puede utilizar las pinzas de Magyll para ayudar en la introduccin El tubo endotraqueal tiene marcados los centmetros y puede anotarse el que se encuentra a nivel de la comisura labial; la anotacin debe hacerse regularmente. 9 CUIDADOS DEL TET.

Lavarse las manos y colocarse los guantes. Aspirar las secreciones del TET y de la boca. Retirar la va area oral (Guedel) si la tuviera. La auxiliar sujeta el TET mientras la enfermera realiza la higiene de la boca. Con una jeringa de 50cc (20cc de colutorio y el resto de agua) la auxiliar aplica el contenido en la boca mientras la enfermera aspira de forma intermitente y cambiando la sonda de lugar. Despus con un hisopo empapado en colutorio se limpian los dientes, mucosa bucal y lengua.

Rotar el TET al otro lado de la boca una vez por turno y siempre que sea necesario para evitar UPP.

Limpiar o cambiar la va area oral. Fijar el TET con la cinta, colocar gasas en la comisuras bucales y una compresa a lo largo de la cinta para evitar rozaduras y UPP.

Aplicar lubricante en los labios. Recoger el material y lavarse las manos. Comprobar los ruidos respiratorios. Comprobar la presin del neumotaponamiento (10 30 mmHg) al menos una vez por turno y siempre que sea necesario.

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4.3.TRAQUEOSTOMA Consiste en la apertura de una va en la cara anterior de la trquea, con objeto de permeabilizar la va area, generalmente mediante la introduccin de una cnula o tubo. 9 TIPOS DE CNULAS

Son fundamentalmente de 2 tipos: - Una de ellas es utilizada para mantener permeable el orificio permitiendo la entrada y salida de aire y la eliminacin de secreciones, pero sin ser posible su utilizacin para la ventilacin mecnica. Suelen ser de material metlico y no van provistos de manguitos inflables. Constan de un cilindro exterior y otro interior que es el que se retira frecuentemente para su limpieza. Suelen utilizarse slo en traqueotomas de larga duracin y que no requieren asistencia ventilatoria. - El otro tipo es muy similar en material y caractersticas a los tubos oro / nasotraqueales. Deben tener manguito inflable. 9 INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA

- Imposibilidad de acceso a la trquea por la va larngea (tumores, estenosis, etc.) - Proporcionar una va area permeable cuando se prevea la necesidad de intubacin muy prolongada (superior a los 15 das) - Intolerancia del tubo oro / nasotraqueal - Ciruga de laringe con reseccin 9 VENTAJAS DE LA TRAQUEOSTOMA

- Resulta ms fcil de manejar que el tubo, especialmente en cuanto a la aspiracin de secreciones. - Tiene menor posibilidad de desplazarse e introducirse en el bronquio derecho - Produce menos molestias al paciente - Es difcil la obstruccin por acodamiento. 9 CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA

1. Cuidados habituales. - Higiene bucal con antisptico una vez por turno y siempre que sea necesario. - Cuidado diario del estoma ya cicatrizado y sin signos de infeccin; curar con suero fisiolgico y clorhexidina 2%, cubrir con un apsito estril y absorbente (si lo hubiera) y si no poner celulosa para traqueostoma o unas gasas, las cuales habr que cambiar al menos una vez por turno y siempre que sea necesario para que permanezcan secas. Si aparece exudado se debe tomar una muestra para su cultivo. - Cambio de la cinta de sujecin, evitando que comprima los vasos del cuello. 2. Cambio de cnula. La cnula debe cambiarse a intervalos no superiores a 7 das. El primer cambio, no es recomendable realizarlo antes de 4 das, ha de realizarse en presencia del mdico, dado que se corre el riesgo de obstrucciones o cambios de posicin del traqueostoma. Para realizar dicha tcnica: Lavarse las manos y colocarse los guantes, bata, gorro y mascarilla. Colocar al paciente en decbito supino con hiperextensin del cuello.

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La enfermera prepara el campo estril, comprueba el neumotaponamiento y lubrica la punta de la cnula

Hiperoxigenar al paciente. Aspirar secreciones por trquea y faringe. La enfermera retira la cinta sucia y la auxiliar sujeta la cnula. La enfermera se coloca los guantes estriles. La auxiliar desconecta la VM y retira la cnula sucia desinflando previamente el manguito. La enfermera coloca la cnula nueva e infla el manguito. Conectar a VM y limpiar el estoma. Fijar la cnula. Recoger el material y lavarse las manos. Registrar el procedimiento. 9 CONSIDERACIONES.

La presin del manguito ser comprobada una vez por turno evitando que se supere los 30 mmHg y siempre que sea necesario.

Control de la sonda nasogstrica y si tiene nutricin enteral, control de tolerancia. Tener siempre a mano una cnula limpia en caso de urgencia. 9 COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA Complicaciones del procedimiento quirrgico:

Traqueostoma baja, por debajo del tercer anillo (aumenta el riesgo de intubacin bronquial y las dificultades en el cambio de cnula)

Hemorragia Enfisema mediastnico y neumotrax. El enfisema se facilita cerrando demasiado la cicatriz Lesin del cartlago cricoides, que aumenta el riesgo de estenosis posteriores Perforacin del esfago Complicaciones no quirrgicas:

Infeccin Oclusin de la cnula por secreciones poco fluidas Obstruccin del orificio de la cnula por herniacin del manguito Acodamientos Introduccin de la cnula en el tejido peribronquial Obstruccin de la cnula por compresin del orificio distal por la cnula Rotura de la arteria innominada, seguida de hemorragia fulminante Intubacin endobronquial Fstula traqueoesofgica

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BIBLIOGRAFA
1. TERAPIA INTENSIVA. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. Rochelle Logston Boggs y Maribeth Wooldridge King. 3 Edicin. Editorial Panamericana. Uruguay 1995. 2. MANUAL DE MEDICINA INTENSIVA. Juan Carlos Montejo Gonzlez y Abelargo Garca de Lorenzo y Mateos. 2 edicin. Editorial Harcourt. Madrid 2001. 3. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERA. A. Esteban y C. Martn. Ed. Springer Verlag Ibrica. Barcelona 1996. 4. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA. Beare y Myers. Volumen 2. 3 edicin. Editorial Harcourt. Madrid 1999. 5. DICCIONARIO DE MEDICINA. Editorial Marn S.A. Edicin III - 1987 6. ENFERMERIA MDICO QUIRRGICA L.S. Brunner - D.S. Suddarth. Edicin 6 Vol. 1Ed. Mc Graw Hill 7. NURSING Edicin espaola * Cuidados del paciente con traqueostoma. Vol. 7 n 3 Marzo 1989 * Control sobre los pacientes sometidos a la ventilacin mecnica para evitar complicaciones. Vol. 7 n 2 Febrero 1989 8. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ENFERMERA MDICO QUIRRGICA. Beare y Myers. 3 edicin. Vol.1. Madrid 1999 9. DICCIONARIO DE ENFERMERA. J. Quevauvilliers y l. Perlemuter. Ed. Masson. 10. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUA DIAGNSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIN. L. Jimnez Murillo y F.J. Montero Prez. Ed. Elsevier.

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Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva. Cuidados de enfermera.

Autores:
- Adriana Pinilla Lpez. Enfermera servicio UCI. HVS. Toledo. - Jos ngel Jimnez. Enfermero servicio UCI. HVS. Toledo.

INTRODUCCIN.
La Ventilacin Mecnica (VM) es el recurso tecnolgico que permite ayudar al paciente en el compromiso severo de la funcin respiratoria. La ventilacin mecnica no es un proceso fisiolgico pero sus ventajas superan los inconvenientes, facilita el intercambio de aire y el aporte de oxigeno a travs del manejo preciso de volmenes de aire y presiones. Debemos conocer cuales son sus distintos modos de ventilacin y cual de ellos es el ms indicado segn el estado del paciente. As mismo es importante conocer el funcionamiento de un ventilador, los parmetros ms importantes que debemos vigilar segn el modo ventilatorio y sobre todo las alarmas y su repercusin sobre el estado hemodinmico del paciente. Aunque en este caso suele tratarse de pacientes sedados no tenemos que olvidar proporcionarle el mayor grado de comodidad que nos sea posible y cuando el paciente est despierto explicarle su situacin y los progresos que va consiguiendo, de esta forma obtendremos una mayor colaboracin por su parte.

OBJETIVOS.
1. Conocer y comprender el concepto de ventilacin mecnica. 2. Conocer funcionamiento de un ventilador. 3. Conocer los modos ventilatorios ms utilizados y los parmetros que debemos vigilar. 4. Conocer las posibles alarmas que pueden surgir segn el modo ventilatorio as como la manera de resolverlas. 5. Conocer los cuidados de un paciente conectado a ventilacin mecnica.

1. VENTILACIN MECNICA. INDICACIONES Y OBJETIVOS. La ventilacin mecnica consiste en llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso. Para ello se vale de unos instrumentos fsicos que son los respiradores. En condiciones normales, al respirar nosotros, el trabajo de los msculos respiratorios genera un gradiente de presin negativa que permite la entrada del aire de la atmsfera a los pulmones. En la espiracin normal la salida de aire es de forma pasiva, ya que el pulmn es un rgano elstico y tiende a recuperar su volumen normal al dejar de ejercer la musculatura inspiratoria su funcin. En la respiracin artificial en la fase inspiratoria ocurre lo contrario, se produce una entrada de aire al pulmn con una presin positiva, que suple la contraccin activa de los msculos inspiratorios. La espiracin ocurre exactamente igual, es decir, de forma pasiva. En la terapia ventilatoria actual, la fuerza que genera la inspiracin es una presin positiva.

INDICACIONES Alteracin fisiopatolgica ( el efecto shunt): SDRA (sndrome del distrs respiratorio del

adulto); edema pulmonar, insuficiencia respiratoria (hipoxia provocada por atelectasia); hemorragia pulmonar; neumonas muy severas. Procesos que cursan con hipoventilacin: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva

crnica); enfermedades neuromusculares que cursan debilidad muscular; endocrinopatas severas; depresin respiratorias secundarias a frmacos Incapacidad de mantener permeable la va area: disminucin del nivel de conciencia Terapia para disminuir el trabajo respiratorio: sndromes postoperatorios; otras urgencias

medicas, sepsis, etc.

OBJETIVOS Proporcionar una ventilacin adecuada alveolar Proporcionar una oxigenacin adecuada Promover una sincrona entre el paciente y el respirador Aplicar una presin positiva espiratoria PEEP para mantener el reclutamiento alveolar Usar la FiO2 ms baja posible Evitar la sobredistensin alveolar Evitar la AUTO-PEEP

2. DESCRIPCIN Y PARMETROS DEL RESPIRADOR. Un esquema muy simple de los componentes bsicos, comunes a cualquier tipo de ventilador es: FUENTE DE GAS: La VM se efecta habitualmente con una mezcla de aire enriquecida con

oxigeno. La fuente de gas (G) comprende un sistema de entrada o admisin de los gases, y un sistema

de insuflacin, que es el encargado de comprimirlos para crear la presin positiva. Los gases se mezclan en una proporcin, determinada por la FiO2, que se programa. Esta mezcla de aire y oxgeno llega al paciente a travs del tubo inspiratorio (I). Despus de la insuflacin, el gas proveniente del enfermo es llevado al exterior por el tubo espiratorio (E). Los circuitos I y E se separan al final de una pieza en Y que conecta ambos al tubo o cnula traqueal. El circuito separador (S) contiene un sistema de vlvulas, que impide que el gas inspiratorio pase a la rama espiratoria durante la insuflacin y que el gas espirado entre en el brazo inspiratorio durante la exhalacin. SISTEMA DE CONTROL: El sistema de control (C) de la parte mecnica es el elemento esencial

del respirador. Regula las caractersticas del ciclo respiratorio: duracin del mismo, tiempos inspiratorio y espiratorio, porcentaje de pausa inspiratoria, flujo inspiratorio, volumen de gas insuflado, modalidad de ventilacin, etc. La calidad y prestaciones de un respirador dependen tanto de las propiedades mecnicas de la fuente de presin, como del modo de control. ACCESORIOS: Para completar la dotacin bsica los ventiladores deben tener: - Sistema de humidificacin. El gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y alcanzar una temperatura de 30C. Los dispositivos ms empleados son humidificadores tipo cascada o condensadores higroscpicos (nariz artificial), que retienen el calor y la humedad del gas espirado del paciente, acondicionando as el gas inspirado. Algunos sistemas actuales incluyen filtros antibacterianos. Sistema de monitorizacin. La vigilancia de ciertos parmetros respiratorios es

imprescindible para la seguridad del paciente. Al menos hay que monitorizar la presin de va area (manmetro de presin) y el volumen espirado (sensor de flujo VE). Estas variables pueden constituir las alarmas del respirador de alta y baja presin y de bajo volumen espirado, para avisar de la excesiva presin en va area o de la desconexin. **(GRFICO 1.Esquema general de un ventilador)

Al iniciar la ventilacin mecnica han de quedar establecidos los siguientes parmetros: MODO DE VENTILACIN. Dependiendo de la distribucin de la carga de trabajo entre el

respirador y el paciente hay cuatro tipos de respiracin: mandatoria, asistida, de soporte y espontnea. Si la clasificacin la hacemos en relacin a la forma en que se aporta el gas al enfermo hablaremos de ventilacin controlada por volumen o controlada por presin. FiO2. Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que administramos al enfermo. Como norma

general se seleccionar la menor FiO2 posible para conseguir una SatO2 mayor al 90%, ya que concentraciones altas pueden producir dao alveolar. FRECUENCIA RESPIRATORIA. En los adultos generalmente se pautar una frecuencia

respiratoria entre 8-12 / min. Se tendr en cuenta el modo ventilatorio y el volumen elegido. Tambin habr que tener en cuenta la PaCO2, el pH y la adaptacin del enfermo al respirador.

VOLUMEN CORRIENTE. Tambin llamado volumen tidal, es el que se hace con cada

respiracin, suele ser de 8 a 12 ml/kg. El volumen minuto se halla multiplicando la frecuencia respiratoria por el volumen corriente. En el modo de ventilacin mecnica controlado por volumen se programa un volumen determinado, para obtener un adecuado intercambio gaseoso. En el modo controlado por presin el volumen corriente depende del nivel de presin programado, de las caractersticas mecnicas del sistema toracopulmonar y del patrn ventilatorio espontneo del paciente. PEEP (presin positiva al final de la espiracin). Se utiliza para abrir los alveolos en la

espiracin, que de otra forma quedaran cerrados y de esta forma aumentar la oxigenacin RELACION I:E. El tiempo inspiratorio es el periodo que tiene el respirador para aportar el

volumen corriente al paciente. Generalmente la inspiracin dura 1/3 y la espiracin 2/3; as que la relacin I:E sera de 1:2, esto quiere decir que la espiracin dura el doble que la espiracin. A veces se puede modificar esta relacin para determinadas patologas y as de esta forma cambiar el tiempo de duracin tanto de la inspiracin, como de la espiracin. TRIGGER SENSIBILIDAD. El funcionamiento del respirador puede estar coordinado con el

esfuerzo del paciente, y detectarlo, este mecanismo es el trigger. El nivel de sensibilidad que debemos establecer en los respiradores es el mnimo necesario para evitar el autociclaje y un esfuerzo extra por parte del paciente. Puede ser de dos tipos, el controlado por presin, que es el ms utilizado y el controlado por flujo. PRESIN DE SOPORTE (Pasb). Es la presin medida en cm de H2O que queremos que el

respirador produzca en cada respiracin. PATRN DE FLUJO. Los respiradores ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro patrones de

flujo, acelerado, decelerado, cuadrado y sinusoidal, sin que este demostrado ventajas de cada una de ellas.

** (GRFICO 2. Patrones de flujo de un respirador)

La presin en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente. Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del sistema.

PRESION PICO: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiracin, relacionada con la

resistencia del sistema al flujo areo en las vas anatmicas y artificiales y con la elasticidad del pulmn y la caja torcica. PRESION MESETA, PLATEAU ESTTICA: es el valor obtenido al final de la inspiracin

haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo areo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar. PRESION ALVEOLAR MEDIA (Paw media): es el promedio de todos los valores de presin que

distienden los pulmones y el trax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torcico medio.

3. MODOS VENTILATORIOS En este apartado se plantean varios problemas, ya que cada respirador aplica su nomenclatura. Intentaremos hacer similitudes, reconociendo que no sern exactamente iguales, los agruparemos para una mejor comprensin. As dividiremos los modos respiratorios ms importantes en 2 grandes grupos: 1. MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL Ventilacin controlada por volumen (CMV, IPPV) su posterior evolucin a ventilacin mecnica

asistida-controlada CMV/A, IPPV/A Ventilacin controlada por presin.

2. MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL Presin de soporte (ASB, ESPONT, BiPAP) Ventilacin sincronizada mandatoria intermitente SIMV

Estas son las formas ms bsicas, otros modos que dependern del respirador utilizado sern: Ventilacin con dos niveles de presin BIPAP Presin continua en la va area CPAP

3.1. 1. VENTILACION MECANICA CONTROLADA Y VENTILACION MECANICA ASISTIDACONTROLADA. (CMV, IPPV, CMV/A, IPPV/A) Recibirn la siguiente nomenclatura: EVITA 4: IPPV / A SERVO 300: CV y similitudes con CVRP BENNET 7200: CMV A/C BENNET 840: A/C CMV IPPV (Ventilacin Mecnica Controlada)

Tcnica de soporte ventilatorio total. Es la forma ms bsica de las que disponemos (recordemos el MA-1). El respirador proporciona un volumen conocido a una frecuencia conocida, todo ello de forma independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente. Entre los distintos ciclos la vlvula inspiratoria del paciente permanecer cerrada, por lo que el paciente no podr realizar respiraciones adicionales, por ello este modo ventilatorio slo es til en los casos en los que el paciente tienen abolidos el esfuerzo inspiratorio, ya que las dificultades comienzan cuando el paciente es capaz de iniciar respiraciones, pudiendo stas coincidir con las respiraciones programadas, produciendo desincronas, ya que por ejemplo el paciente puede espirar, mientras que el respirador est en la fase inspiratoria. Esto generara hipoxemias y aumento de presin intratracica, decimos que el paciente est desadaptado del respirador; por ello en muchas ocasiones sera necesario sedar y relajar al paciente. Cuando el paciente es capaz de iniciar esfuerzos inspiratorios, es mejor utilizar otros mtodos. Se ajusta: Vc, Flujo, f, TINSP, FiO2, PEEP.

**(GRFICO 3. Curva de presin en el modo ventilatorio CMV)

CMV/A IPPV/A (Modo Asistido Controlado)

Tcnica de soporte ventilatorio total. Es la que se utiliza con ms frecuencia, ya que sincroniza al respirador y al paciente, reduce las necesidades de sedacin, previene (con respecto a la controlada) la atrofia de msculos respiratorios, mejora la tolerancia hemodinmica y facilita la desconexin. Cada impulso inspiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del respirador. En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija, que se pondr en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el disparo de la embolada inspiratoria. As pues mientras que el paciente por su propio impulso sea capaz de realizar un nmero de respiraciones igual o superior a la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionar ninguna respiracin mecnica controlada, pero en el momento en que descienda por debajo de dicha frecuencia el nmero de respiraciones/ minuto que el paciente sea capaz de lograr, automticamente se pondr en marcha el modo controlado. Se ajusta: Vc, Flujo, f, TINSP, FiO2, PEEP, TRIGGER

** (GRFICO 4. Curva del modo ventilatorio CMV /A)

3.1.2. VCP (Ventilacin controlada por presin) Tcnica de soporte ventilatorio total. La inspiracin se inicia de acuerdo a un ritmo previamente fijado sin que el paciente intervenga. El respirador enva un flujo inicial de gas con el que alcanza rpidamente el nivel de presin en el circuito prefijado y cuyo tope no puede ser sobrepasado. A partir de este punto el respirador contina mandando un flujo que a medida que los pulmones van llenndose de gas, va descendiendo paulatinamente. El final de la inspiracin y por tanto el paso a fase espiratoria se realiza en un tiempo condicionado por la frecuencia fijada de antemano. Se puede considerar como una presin de soporte en la que la frecuencia no est condicionada por el paciente y s por el respirador. El flujo es decelerado (en la asistida controlada era constante), con lo que el pico es inicial, justo en el momento en el que el paciente comienza la inspiracin. Las desventajas se basan en la dificultad de mantener el volumen circulante constante cuando cambian las condiciones mecnicas de los pulmones, muy altas en las situaciones caracterizadas por resistencias elevadas de las vas areas.

3.2. 1. PRESION DE SOPORTE (BiPAP) En este modo habr ligeras diferencias segn el respirador, aunque debido a su similitud, lo explicaremos en este apartado: EVITA 4: ASB SERVO 300: CPAP (no es exactamente igual) BENNET: ESPONT

Tcnica de soporte ventilatorio parcial. En este modo respiratorio ser el paciente el que mande en el ciclo respiratorio, ser l quien inicie la respiracin y el respirador le ayudar mandndole un aire presurizado a la presin que se le hayamos pautado. El paciente iniciar el ciclo al realizar un esfuerzo respiratorio que genera un descenso en la presin del circuito. Ante esta presin negativa el respirador enva un flujo de gas que rpidamente hace alcanzar dentro del circuito una presin prefijada de antemano. A partir de este momento el flujo que enva el respirador contina, pero cada vez es menor ya que los pulmones van llenndose de gas y la presin limite no puede sobrepasarse, y as se da por finalizada la fase de inspiracin para dar paso a la espiracin, en la que el gas previamente introducido sale al exterior. Se trata de un modo disparado por presin y que cicla por flujo (cada por debajo de un lmite de flujo para pasar de inspiracin a espiracin), de ello se deriva que el paciente conserve la capacidad de realizar esfuerzos inspiratorios, que la frecuencia la marca el paciente y que tambin condiciona la relacin I/E, el volumen que se introduce en cada inspiracin depende del limite de presin que hemos prefijado, de la distensibilidad de los pulmones, del flujo inicial y del tiempo que dure el periodo inspiratorio. Cuando el ventilador detecta (mediante el trigger o sensibilidad) una inspiracin enva al paciente un flujo de gases con un pico elevado inicial y mantiene durante la inspiracin el nivel de presin fijado que suele ser entre unos 10 y 20 cmH2O. El paciente debe conservar los estmulos de la ventilacin normal y no debe estar recibiendo frmacos sedantes ni relajantes musculares. El trigger debe ajustarse lo ms bajo posible para que el esfuerzo que realice el paciente sea mnimo. Por supuesto el ventilador nos avisar mediante la alarma de volumen cuando exista una cada del mismo como consecuencia de una apnea o bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendremos que cambiar a otro modo ventilatorio ms acorde con el estado actual del paciente. Cuando se detecta una apnea del paciente, el ventilador ciclar automticamente en modo controlado con unos parmetros ajustados previamente, una frecuencia respiratoria en apnea y un volumen corriente en apnea, y en cualquier caso este modelo le permitir al paciente respirar espontneamente durante la ventilacin en apnea. En este modo, por tanto, tenemos que tener en cuenta que hay que tener muy ajustadas las alarmas del volumen, ya que si las tenemos muy bajas, el paciente puede hacer volmenes muy bajos y la alarma no nos avisarSe ajusta: PASB, RAMPA, TINSP, FiO2, PEEP y Trigger.

** (GRFICO 5. Curva del modo ventilatorio presin de soporte)

3.2.2. VENTILACIN SINCRONIZADA MANDATORIA INTERMITENTE (simv) Tcnica de soporte ventilatorio parcial. En el respirador se ajustarn un determinado nmero de respiraciones mandatorias (mandadas por el respirador con independencia de la voluntad del paciente), las cuales aplicarn un determinado volumen corriente previamente ajustado, pero con

independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones mandatorias, el paciente tendr la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire que estar en funcin del gradiente de presin que ste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio. En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la frecuencia respiratoria mandatoria (fIMV) multiplicada por el volumen corriente preajustado ms la suma de todos aquellos volmenes que el paciente pueda inspirar en sus respiraciones espontneas. En definitiva, el aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiracin espontnea, no existiendo ninguna limitacin de volumen o tiempo. La IMV present problemas de incoordinacin entre el momento en que se iniciaba la respiracin mandatoria y las respiraciones espontneas, de forma tal que si el paciente realizaba una respiracin espontnea, y antes de acabar su tiempo espiratorio se iniciaba una respiracin mandatoria, provocaba un aumento considerable de volumen corriente y consecuentemente un aumento peligroso de presiones en vas areas, todo lo cual provocaba la desadaptacin del paciente a este modo SIMV Por ello nace la SIMV - VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA, cuya caracterstica consiste en que la mquina se acopla al paciente de forma tal que no inicia la siguiente ventilacin mandatoria hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontneo. IMV SIMV / ASB No debemos olvidar que si bien el paciente puede realizar respiraciones espontneas, no es menos cierto que an no estando en las mejores condiciones fsicas tiene que salvar dos importantes dificultades antes de notar el aporte de aire que demanda con su esfuerzo inspiratorio. La primera dificultad que va a encontrar es el trigger, el cual tiene que salvar antes de que el ventilador le permita inspirar un volumen de aire, por lo tanto en esta modalidad el trigger deber permanecer en el menor grado de dificultad posible sin llegar al autociclado del ventilador. La segunda dificultad la presenta la resistencia al paso del flujo que presenta la tubuladuras del respirador, as como la cascada, filtros de humidificadores y el propio tubo endotraqueal, por ello en los respiradores disponemos de un mando donde podemos aplicar una presin de soporte, para que en el momento de la respiracin espontnea se produzca una determinada presin positiva que ayudar a salvar este obstculo aumentando el gradiente de presin entre el reservorio y el paciente. A este modo se le denomina IMV SIMV con Presin de Soporte, generalmente en los ventiladores nos encontraremos un mando que nos indica con sus siglas en ingls "ASB" (Assisted Spontaneous Breathing), este mando lo podemos graduar en una escala que va desde 0 hasta 80 milibares, siendo lo ms usual ajustarlo entre 10 y 20 mbar. Por lo tanto, en la forma SIMV / ASB, se combinar la ventilacin ciclada por volumen (respiraciones controladas) y con presin de soporte (las respiraciones iniciadas por el paciente de forma espontnea, a las cuales se le ayudara con una presin de soporte) Este modo respiratorio, en sus inicios se pens que se podra mejorar el destete, dada su ventaja terica del mayor entrenamiento de la musculatura respiratoria al poder respirar de forma espontnea, aunque segn varios estudios no es as, no modificndose el tiempo de destete, sino incluso

empeorndolo, as que este modo no ser efectivo para la retirada de la ventilacin, slo servir como otro mtodo para ventilar al paciente. Se ajusta: VT, F, f, TINSP, Trigger, FiO2, PEEP. Opcionalmente: PASB y Rampa (tiempo de aumento de presin).

**(GRFICO 6. Curva de los modos ventilatorios IMV /SIMV)

3.3. BIPAP (Ventilacin con dos niveles de presin) Es un modo ventilatorio exclusivo de la casa DRAGGEN, y por lo tanto, exclusivo tambin del modelo EVITA. Es una ventilacin con presin controlada combinada con respiracin espontnea libre durante todo el ciclo de la respiracin y una presin de soporte ajustable en el nivel de CPAP. Este modo ventilatorio suma al control por presin una presin de soporte para que el paciente puede respirar espontneamente entre los ciclos del ventilador. El paciente comienza su trabajo en un nivel de presin (PEEP) y el respirador cicla volumen hasta alcanzar otra presin preestablecida (control por presin). Entre ciclo y ciclo, el ventilador aporta una presin de soporte para ayudar al paciente a respirar espontneamente introduciendo ste el volumen que pueda (no est determinado por el ventilador) Por tanto, se realizan ciclos pautados entre dos niveles de presin y entre ellos otro nmero de ciclos iniciados por el paciente. La suma de todos los ciclos ser la frecuencia respiratoria realizada por el paciente. Se puede utilizar desde pacientes sin respiracin espontnea hasta los pacientes que respiran espontneamente antes de la extubacin. El destete se realiza mediante la reduccin paulatina de la parte mandatoria en todo el volumen minuto y la reduccin de la presin de soporte. Al igual que ocurre con el modo SIMV, este tipo de ventilacin nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas, pero en este caso, en lugar de insuflar un volumen corriente determinado nos asegurar una presin determinada en cada ciclo inspiratorio. Puede describirse como un procedimiento alterno de conmutacin controlado por tiempo entre dos niveles CPAP. Se ajusta: PINSP, f, TINSP, Trigger, FiO2, PEEP. Opcionalmente: PASB y rampa.

**(GRFICO 7. Curva del modo ventilatorio BiPAP. Exclusivo EVITA 4 R)

3.4. CPAP (Presin continua en las vas areas) Tcnica de soporte ventilatorio parcial. Es una respiracin espontnea en la que se consigue un nivel de presin positiva continua en todo el ciclo respiratorio para aumentar la capacidad residual funcional, FRC. La respiracin espontnea puede ser asistida con una presin de soporte ASB.

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Se emplea en pacientes con respiracin espontnea, y se puede aplicar en pacientes sin tubo endotraqueal mediante vlvulas espiratorias que impidan que la presin caiga por debajo del valor ajustado. Se ajusta: FiO2, PEEP. Opcionalmente: PASB, Rampa y Trigger.

**(GRFICO 8. Curva del modo ventilatorio CPAP)

4. SEDACIN Y ADAPTACIN A LA VENTILACIN MECNICA La sedacin del enfermo sometido a ventilacin mecnica (VM) tiene como objetivos principales facilitar su adaptacin al respirador, induciendo hipnosis y analgesia y mejorar su comodidad. Un enfermo con VM que se desadapta puede sufrir hipoxemia grave, hipoventilacin, complicaciones hemodinmicas y barotrauma. Para evitar esto se emplean frmacos como las benzodiacepinas de accin rpida y ultracorta (midazolam) y opiceos (morfina y meperidina). Los relajantes musculares slo se emplean en situaciones especiales, y siempre despus de haber sedado al paciente. En este caso aumentaremos la vigilancia del enfermo y siempre se utilizar un ventilador con alarma de desconexin. INDICACIONES DE SEDACIN EN VM: Inhibir el centro respiratorio para conseguir la adaptacin al respirador. Aliviar o disminuir el dolor y la ansiedad. Mejorar la comodidad general, manteniendo la posicin y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal. Facilitar el sueo y provocar amnesia. Premedicacin en exploraciones y tcnicas invasivas.

La desadaptacin del paciente a ventilacin mecnica se produce cuando la insuflacin del ventilador no coincide con la inspiracin del paciente, encontrndose ambos desincronizados. Se dice entonces que el enfermo "lucha" contra el ventilador. Encontramos respiracin paradjica, inquietud, ansiedad, aumento de la actividad simptica (taquicardia, hipertensin...) y activacin de las alarmas del ventilador por presiones altas. Esta desadaptacin tiene efectos adversos sobre: Mecnica pulmonar: Eleva las presiones pico y meseta, favorece la aparicin de PEEPi. Msculos respiratorios: Favorecen la fatiga muscular. Hemodinmica: Al aumentar el atrapamiento areo se disminuye el gasto cardaco, y se aumenta la descarga adrenrgica. Intercambio gaseoso: Se produce hipercapnia, desaturacin y acidosis mixta.

Estos cambios empeoran la situacin hemodinmica y la funcin respiratoria del paciente, conlleva riesgo de barotrauma, prolongan la VM y retrasan el destete.

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Los riesgos que conlleva un paciente que se desadapta, incluyen los debidos al paciente y al aparataje. Las causas de la desadaptacion pueden ser por programacin inadecuada de la VM, modificaciones del estado del paciente, disfuncin del respirador.

** (GRFICO 9. Sistemtica de actuacin en la desadaptacin de un paciente conectado a VM)

Los pasos a seguir incluyen: Valorar la ventilacin y la oxigenacin, presiones, pulsioximetra, ECG, si existe compromiso importante proceder a ventilar con Amb. Examinar el TOT y las tubuladuras. Examen fsico para descartar principalmente el neumotrax. Revisar el ventilador y la programacin. Valorar el enfermo en busca de signos de ansiedad, dolor y otros cambios en su estado basal (fiebre, anemia, cambios posturales recientes...). Valorar si precisa sedacin farmacolgica o relajacin.

Para valorar el grado de sedacin del paciente existen varias escalas.

**(TABLA 1. Escala de sedacin de Ramsay)

5. ALARMAS DEL RESPIRADOR. CUIDADOS DE ENFERMERA. ALARMA DE PRESIN ALTA: 9 9 Incremento de secreciones. Aspirar secreciones. Tubo del respirador o TET acodado. Desacodar el tubo y colocarlo en la barra de soporte,

asegurndose que no tira de la va area; valorar sistemticamente la posicin del TET a nivel de la comisura bucal; comprobar que los sonidos pulmonares bilaterales son adecuados. 9 9 9 El paciente muerde TET. Colocar un tubo de Guedell. Agua en el tubo del respirador. Cambiar el filtro. El paciente se resiste al ventilador. Ventilar manualmente y determinar la causa de la

agitacin (fallo del respirador, dolor etc.); colocar el tubo en el soporte del respirador para que no tire de la va area y provoque malestar; revisar los parmetros del respirador; proporcionar un descanso adecuado y periodos de sueo si el paciente no estuviera sedado. 9 9 9 9 Barotrauma. Valorar enfisema, neumotrax, shock etc. Ocurre con mayor frecuencia con

volumen corriente alto (>15 ml /Kg o con PEEP. TET en bronquio derecho. Avisar al mdico; desinflar el baln retirar el TET hasta la

posicin deseada, volver a inflarlo y sujetar; comprobar con Rx. Broncoespasmo. Comprobar la correcta colocacin del TET; avisar al mdico por si

prescribe sedacin y broncodilatadores. Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Avisar al mdico para que lo valore;

sospechar un sndrome de distrs respiratorio, neumona o edema pulmonar cardiognico. ALARMA DE PRESIN BAJA:

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9 9 9 9

Desconexin del TET. Revisar todas las conexiones aunque parezcan apretadas porque

puede ser que no se vea la fuga. Fuga del baln. Volver a inflar el baln; comprobar la presin y si sigue perdiendo

cambiar el TET. Extubacin accidental. Asegurarse de que la va area est limpia; proporcionar

ventilacin manual con amb R hasta que el mdico lo reintube. Retirada accidental de la cnula de traqueotoma. Colocar otra nueva y proporcionar

aporte extra de oxgeno hasta recuperar buenos niveles de SatO2. VOLUMEN CORRIENTE ESPIRADO BAJO: 9 El respirador detecta un volumen superficial durante el destete. Valorar las respiraciones

y la gasometra arterial; consultar con el mdico. VOLUMEN MINUTO ESPIRADO BAJO: 9 El volumen minuto es bajo durante el destete. Valorar las respiraciones y la gasometra

arterial; consultar con el mdico. APNEA: 9 Cuando se desteta al paciente deja de respirar en el periodo preestablecido. Valorar las

respiraciones, signos vitales y gasometra arterial, una frecuencia respiratoria rpida o lenta puede mostrar una intolerancia del paciente al destete; vigilar signos precoces de paro respiratorio; estimular al paciente y ventilarlo manualmente. OXGENO: 9 El aporte de oxgeno es insuficiente o no est conectado adecuadamente. Avisar del mal

funcionamiento; colocar una fuente de oxgeno porttil; vigilar SatO2. FALLO DE CORRIENTE, NO SUENA NINGUNA ALARMA: 9 El respirador no funciona. Ventilar manualmente al paciente; conectar el respirador en

otro enchufe y si se comprueba un fallo de corriente avisar para solucionar el problema.

6.CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA VENTILACION MECNICA Estos cuidados deben encaminarse a conseguir la mayor comodidad fsica y psquica del paciente. Las caractersticas que hacen diferentes a los pacientes conectados a ventilacin mecnica son: El estrs que conlleva cualquier enfermedad grave. Las medidas teraputicas y el aislamiento fsico al que es sometido. La incapacidad para comunicarse. La falta de movilidad. Los aparatos, luces y ruidos que le rodean. La dependencia del equipo sanitario y de una mquina.

Todo esto explica la importancia de la vigilancia y monitorizacin que se debe llevar a cabo en estos pacientes a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades fsicas y psicolgicas del paciente. 6.1. CUIDADOS GENERALES Monitorizar al paciente sus signos vitales:

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Frecuencia respiratoria. Dependiendo del estado del paciente se controlar cada 1 2

horas, distinguiendo entre las respiraciones espontneas y las mandadas por el ventilador. Nunca deber dar como correcta la frecuencia respiratoria pautada en el ventilador sin antes comprobarlo personalmente. Mientras controlamos la FR podemos observar algunos signos importantes como pueda ser el uso de la musculatura accesoria de la respiracin, retracciones torcicas y movimientos asimtricos. Toda esta informacin junto con valores analticos gasomtricos y la monitorizacin de la saturacin de O2 y las presiones parciales del CO2 detectadas de forma incruenta mediante el capngrafo y el pulsioxmetro, reportar datos importantes sobre la funcin respiratoria del paciente. Al sacar una gasometra se deben esperar al menos 15 20 minutos despus de modificar los parmetros del ventilador, o de realizar una aspiracin de secreciones al paciente, para que se produzca un equilibrio y el resultado de la misma sea reflejo de la situacin del paciente. Una vez extrada la sangre, ha de ser enviada inmediatamente al laboratorio, para evitar que se alteren los valores de la misma. Se deben anotar los parmetros que tiene pautados el ventilador en el momento de extraer la gasometra. Frecuencia cardaca. La valoracin y control ha de ser continuado, ya que se pueden

producir trastornos del ritmo cardaco debido a hipoxemia y acidosis, as como despus de una intubacin tras la estimulacin del vago, nos podemos encontrar con bradicardias que hacen necesaria una actuacin de urgencia, todo ello unido a la patologa de base del paciente. Las alarmas deben estar siempre conectadas comprobndolas de forma sistemtica. Temperatura. El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2, lo que

se puede traducir en un aumento de la demanda ventilatoria del paciente, lo cual ser importante a la hora del ajuste de los parmetros ventilatorios en el respirador. Si nos encontramos con una FR aumentada, sin que se acompae de un aumento de temperatura, nos puede estar indicando algn problema como pueda ser un descenso de la PCO2 , un neumotrax, shock acidosis. Tensin arterial. La podemos encontrar alterada por mltiples factores, entre ellos nos

podemos encontrar con una cada de la tensin arterial motivada por el aumento de presin transtorcica durante la VM, sobre todo si la ventilacin necesita el apoyo de una PEEP. Sin olvidar el estado general del paciente y su patologa de base, una de las causas ms frecuentes de la cada de tensin arterial relacionada con la VM, es la hiperventilacin inicial, sobre todo en un paciente con una E.P.O.C. Por ello el control de la tensin arterial se deber efectuar al menos cada dos horas, siendo a veces necesario su control cada hora e incluso en algunos casos deber estar monitorizada constantemente a travs de un catter arterial. Presin venosa central. Debemos controlarla cada 2 4 horas, pues es una medida

importante a tener en cuenta para conocer el estado hdrico del paciente, as como su estado hemodinmica.

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Ajustar y verificar las alarmas de los monitores. Rotar y limpiar las zonas de monitorizacin tras el bao cada 24 horas Registrar en la grfica las constantes del paciente segn tratamiento mdico. Al final de cada turno firmar las incidencias para hacer ms sencillo el seguimiento del paciente. Reflejar en la grfica las tcnicas realizadas, analticas extradas, exploraciones, etc. Realizar registro grfico de las alteraciones detectadas, ya sean del monitor, ECG u otras.

6.2. CUIDADOS ESPECFICOS NECESIDAD DE OXIGENACIN. La correcta oxigenacin depende de dos sistemas, el

circulatorio y el respiratorio. Las actuaciones que se deben realizar sobre el conjunto paciente respirador son: Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parmetros y las conexiones.

Todos estos ajustes deben reflejarse en la grfica del paciente: modelo de ventilador, modo ventilatorio, frecuencia respiratoria preajustada, frecuencia respiratoria espontnea, FiO2, PEEP, asb, relacin I:E, fio2, presin inspiratoria mxima, presin inspiratoria, meseta, volumen espiratorio, trigger. Con respecto a las alarmas se revisarn los lmites de las alarmas de volumen y presin, comprobando asimismo que funcionen, estado de las tubuladuras y la existencia de agua en las mismas si se dispone de un humidificador tipo cascada, y en caso positivo efectuar su drenaje, comprobar el nivel de agua del humidificador y su temperatura, comprobar la PEEP pautada y la que realmente est haciendo el paciente. Verificar que estn a mano el amb, caudalmetro alargaderas y que todo el equipo funciona. Observar la tolerancia del paciente al tubo y al tratamiento ventilatorio. Comprobar la colocacin del tubo endotraqueal apuntando en la grfica el nmero que se

encuentra a nivel de la comisura bucal. Verificar la presin del neumotaponamiento (mx. 30 cm H2O). Si al auscultar al paciente se

escuchan unos ruidos respiratorios disminuidos por igual en ambos campos pulmonares junto a unos sonidos respiratorios speros y ruidosos procedentes de la boca del paciente, quizs se haya salido el tubo, o el neumotaponamiento ( conocido coloquialmente por el " globo ") se ha deshinchado o roto. Esto es lo que se denomina " fuga " a nivel del tubo. Ante la existencia de una fuga podr observar una cada del volumen minuto en el ventilador, que se solucionar cuando solucionemos la fuga. El globo o neumotaponamiento debe tener una presin tal que impida la fuga de aire durante la VM, pero que no sea excesiva con el fin de no colapsar los capilares sanguneos que nutren la traquea. La presin se medir con un manmetro, pero en caso de no disponer del mismo, podremos usar la columna de mercurio del manmetro salvando las equivalencias en lo que se refiere al cm de H2O y el mm Hg. Comprobar por turno la colocacin de la SNG en el lugar adecuado colocando una marca en el

punto de fijacin al paciente verificando tambin su permeabilidad y la existencia de peristaltismo intestinal

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Mantener si es posible al paciente semiincorporado en la cama 30 45 Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulacin de secreciones, aplicar

antisptico bucal y vaselina en los labios. Cambiar la cinta de sujecin del TET y la posicin del mismo evitando puntos de presin

continuos que puedan producir UPP. Realizar la higiene de los ojos con suero salino isotnico, mantenindolos hmedos. Extremar las medidas de asepsia en las maniobras de aspiracin utilizando una sonda en cada

aspiracin, no reintroducindola y aspirando al retirarla en sentido rotatorio. La aspiracin no debe superar los 15 seg. Auscultar los sonidos respiratorios en cada turno y siempre que lo consideremos oportuno:

despus de colocar al paciente en la posicin adecuada (despus del aseo, cambios posturales, etc.) y despus de manipular el tubo endotraqueal (cambios de sujecin, aseo de la boca, etc.). Normalmente los ruidos respiratorios del paciente conectado a VM se escuchan con facilidad. Registre la disminucin de los ruidos respiratorios e informe de ello inmediatamente. La disminucin de los ruidos respiratorios nos puede estar indicando que existe una ventilacin inadecuada, posiblemente debido a una acumulacin de secreciones y atelectasia. En todo caso la ausencia de los ruidos respiratorios es un signo grave cuyo tratamiento es urgente, relacionndose normalmente con la aparicin de un neumotrax (tambin ser importante vigilar el aumento de la presin de la va area; en pacientes no relajados aparecer dificultad progresiva de la respiracin, cianosis, disminucin de la satO2, desadaptacin y agitacin; expansin torcica asimtrica; hipotensin, shock y parada cardiaca) en cuyo caso debemos ventilar manualmente al paciente con O2 100% y preparar el material para colocar un drenaje torcico, de una intubacin selectiva por error, o puede deberse a la movilizacin involuntaria del tubo endotraqueal. Realizar fisioterapia respiratoria segn necesidades del paciente. En los modos de ventilacin parcial o destete vigilar especialmente la frecuencia respiratoria,

el volumen corriente, la clnica y el comportamiento del paciente en busca de signos que indiquen agotamiento. Con respecto a la circulacin es importante: Monitorizacin cardiaca: hacer registro grfico de las alteraciones observadas en frecuencia y

ritmo; colocar los electrodos y rotarlos peridicamente. Monitorizacin hemodinmica: TA, PVC, diuresis, signos de mala perfusin perifrica, PCP Pulsioximetra: ajustar lmite inferior, colocar sensor adecuadamente y rotarlo cada cierto

tiempo. NECESIDAD DE ELIMINACIN, NUTRIENTES Y AGUA. Controlar y anotar los aportes y

prdidas del paciente, realizar balances hdricos diarios, vigilar la tolerancia a la nutricin enteral. Cuando se padecen enfermedades graves, aumentan las necesidades nutricionales y esto puede contribuir a la deplecin de protenas y un mayor riesgo de limitacin a la respuesta inmunitaria y aparicin de sepsis. Asimismo tambin es decisivo un equilibrado aporte nutricional para la buena conservacin de la funcin pulmonar.

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Normalmente vamos a distinguir dos tipos de nutricin que suelen ser adecuadas en estos pacientes: La NP. (nutricin parenteral) y la N.E. (nutricin enteral) a travs de sonda nasogstrica. Es importante sealar que en pacientes intubados o que presenten traqueostomas, los episodios de tos compulsiva pueden hacer que la S.N.G. pase de su localizacin en el estmago a la boca del paciente con lo cual el contenido alimenticio comenzar a pasar a la traquea, quedando retenido a nivel del neumotaponamiento, y pasando a travs del mismo, en cantidades variables dependiendo del sellado de ste a la traquea, provocando necesariamente la infeccin de las vas respiratorias. Para evitar esta complicacin es importante comprobar la localizacin de la SNG. Incluso en este tipo de pacientes, los conectados a ventilacin mecnica, es importante vigilar el estreimiento al que debemos poner fin con laxantes o enemas de limpieza. NECESIDAD DE SEGURIDAD, CONFORT FSICO Y PSICOLGICO. Estas actuaciones estn

destinadas a evitar el sndrome UCI caracterizado por trastornos sensoriales, motores y depresin, frecuentes en pacientes con VM: Bao diario y piel hidratada, higiene de la boca, levantar al silln maana y tarde (siempre que sea posible), cambios posturales (si no estn contraindicados), colchn antiescaras, fisioterapia motora, ensear comunicacin verbal y no verbal, valorar y tratar el dolor y la ansiedad, hablarle aunque parezca dormido, favorecer que un familiar permanezca a su lado (cuando sea posible), procurar orientar al paciente temporoespacialmente, fomentar el descanso nocturno, mantener en todo momento debidamente informado al paciente son algunas de las acciones que nosotros podemos realizar para disminuir la ansiedad del paciente. Los pacientes a los que no se les administra sedacin y estn despiertos presentan ansiedad debido a muchos factores como puede ser: necesidad de informacin, dificultad para expresar sus sentimientos, miedo hacia el medio ambiente en que se encuentra, falta de contacto familiar (sobre todo en nios) con lo que se altera la necesidad de seguridad, etc. Tambin la ansiedad puede estar provocada por una hipoventilacin, o una mala sincrona con el ventilador, etc. Por todo ello se hace necesario para realizar esta valoracin, establecer con el paciente la mxima comunicacin posible: presentarse y explicarle de una forma sencilla todo lo que le rodea; por qu no puede hablar ni respirar cuando quiere; por qu tiene colocado el tubo; comunicarle dnde se encuentra su familia y los horarios de visita; procurarle medios de comunicacin (alfabeto, cartas de colores, imgenes, etc.), procurarle una postura cmoda. Y sobre todo no deje que el paciente le proyecte su ansiedad, porque ello bloquear totalmente cualquier intento de comunicacin. Tambin es importante conocer que el estado de ansiedad del paciente puede ser la causa de una desadaptacin al ventilador, y que no siempre es el uso de sedantes y relajantes la mejor forma de conseguir su adaptacin. Hay que tener tambin en cuenta la posibilidad de que existan dolor, secreciones, broncoespasmo o hipoventilacin e intentar resolverlos.

6.3. ASPIRACIN DE SECRECIONES Un paciente sometido a VM, ya sea mediante tubo endotraqueal o traqueostoma, ha perdido una funcin vital de la va area superior como es la humidificacin y calentamiento del aire que respiramos. Dicha funcin se realiza mediante los cilios que se encuentran en la trquea, que adems tambin se encargan de eliminar con su movimiento las bacterias que all se puedan encontrar.

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Por lo tanto el personal encargado de los cuidados de estos pacientes ser el responsable de reemplazar esta humedad, as como de eliminar las secreciones. De entre las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la presencia de secreciones en el rbol bronquial es necesario recordar: obstruccin del tubo endotraqueal, de la cnula de traqueotoma, atelectasias, hipoventilacin e infecciones graves. El material necesario para esta tcnica es: aspirador de secreciones, sondas de distintos calibres, suero fisiolgico, cnula de Guedell, guantes estriles, gasas y celulosa, bolsa de reanimacin con reservorio u O2 100%, agua para limpiar la sonda (no es necesario que sea estril siempre que se cambie la sonda en cada aspiracin), jeringas y medicacin para fluidificar secreciones. Lo ms importante sobre la tcnica es recordar que ES UNA TCNICA ESTRIL Y QUE SIEMPRE SE REALIZAR ENTRE DOS PERSONAS Cuando introduzca la sonda en la trquea, deber hacerlo suavemente, sin aspirar, y parar cuando note resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcacin traqueal, lo que se denomina la Carina. Para evitar lesiones en la mucosa de la misma, antes de comenzar a aspirar deber extraer la sonda 1 o 2 cm. Durante la aspiracin la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la aspiracin de forma intermitente, pues la aspiracin continua mientras que se extrae la sonda, puede lesionar la mucosa traqueal. En todo caso, si el paciente presenta secreciones muy abundantes, puede estar indicado la colocacin de una sonda de aspiracin continua. Desde su insercin hasta su retirada, no deber permanecer en la trquea ms de 10 a 12 segundos. El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarn en funcin de la cantidad de secreciones del paciente, no realizndose las aspiraciones de forma rutinaria. Si aspiramos con frecuencia a un paciente que presente secreciones espesas, sin que previamente lavemos la va area, puede desarrollar una traquetis. La excesiva irritacin de la mucosa traqueal puede causar finalmente hemorragia, en tal caso nos encontraremos secreciones hemticas y mayor riesgo de formacin de un tapn mucoso. La hidratacin del paciente es una medida profilctica para prevenir la acumulacin de secreciones persistentes y espesas. La mayora de los pacientes debern tomar de 2 a 3 litros de lquidos diarios, ya sea, por S.N.G. o por va endovenosa. En todo caso el aporte de lquidos es una decisin del mdico, ya que en algunos pacientes puede estar contraindicado, como puede ser en la insuficiencia cardiaca, el edema de pulmn, insuficiencia renal, o en pacientes con ictus o traumatismo craneal en cuyo caso pueden presentar un aumento de presin intracraneal. Los signos que nos indican la presencia de secreciones son: Secreciones visibles en el tubo orotraqueal Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros Disnea sbita Crepitantes en la auscultacin Aumento de las presiones transtorcicas y cada del volumen minuto Cada de la saturacin de oxgeno y aumento de las presiones de gas carbnico

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En el caso de que existiese cualquiera de estos signos, la aspiracin de secreciones est plenamente justificada. Las complicaciones que pueden aparecer tras la aspiracin de secreciones son: Hipoxia. Cuando aspiramos a un paciente, adems de secreciones, tambin le aspiramos

oxgeno, es por ello que se hace necesario hiperinsuflar al paciente antes y despus de la aspiracin, administrando al menos cinco insuflaciones con amb conectado a un flujo de oxgeno al 100%. En el caso de estar conectado a un ventilador, podemos cambiar la FiO2 al 100%, esto ya lo realizan previamente los ventiladores ms modernos mediante un mando adecuado para ello y por un tiempo que suele ser de un minuto, aunque esto va a variar en funcin del modelo de ventilador que se use. Arritmias. Pueden estar provocadas por la hipoxia miocrdica y por la estimulacin del vago.

Por lo tanto vigilaremos durante la aspiracin la monitorizacin continua del paciente para detectar cualquier cambio. Hipotensin. Puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y estimulacin del

vago. La aspiracin produce una maniobra semejante a la tos que puede favorecer la hipotensin. Atelectasias. La alta presin negativa durante la aspiracin, puede causar colapso alveolar e

incluso pulmonar. Con el fin de prevenir esta complicacin, asegrese de que la sonda de aspiracin es del tamao adecuado. Una regla de oro a seguir: la sonda de aspiracin no ha de ser ms de un nmero mayor que el doble del tamao del tubo endotraqueal. Ej.: si un paciente lleva un tubo endotraqueal del n9 podremos usar una sonda de aspiracin del n18. Asimismo el nivel seguro para la aspiracin estar comprendido entre 80 y 120 mmHg. Es importante vigilar la satO2. Paro cardaco. Es la complicacin ms grave. Por ello busque los signos clsicos de paro

inminente. Observe el monitor cardiaco en busca de arritmias durante y despus de la aspiracin. Si aparecen, deje de aspirar y adminstrele oxgeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco vuelva a la normalidad, en caso contrario acercar el carro de parada, avisar al mdico y prepararse para realizar una RCP. Riesgo de infeccin en el personal de enfermera. Los Centers for Disease Control ( CDC ),

recomiendan que se tomen precauciones universales siempre que se aspire a un paciente. En el caso de presentar lesiones que no cubren los guantes, deber colocarse una bata. Estas recomendaciones no deben limitarse a los casos en los que se trate con pacientes con enfermedades contagiosas, se deben poner SIEMPRE en prctica. Aplique no solo las medidas de barrera hacia el paciente, sino que cuide tambin su propia proteccin.

7. INTERRUPCIN DE LA VENTILACIN MECNICA. DESTETE. CUIDADOS DE ENFERMERA. La terminacin de la dependencia de la VM tiene lugar en varias etapas, dependiendo generalmente del tiempo que ha estado sometido a la misma, as como de las caractersticas propias del paciente. La desconexin de la ventilacin mecnica debe realizarse en la mayor brevedad posible, cuando comienza la recuperacin de la etapa aguda de los problemas medicoquirrgicos o cuando se ha invertido en grado suficiente la causa de la insuficiencia respiratoria. La desconexin supone la interrupcin de la VM, conservando la va area artificial.

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Para realizar una desconexin hay que tener en cuenta que deber coincidir con unos valores gasomtricos mnimos, que van a sufrir amplias diferencias en funcin de que el pulmn sea previamente sano, o bien sea un pulmn alterado.

En ocasiones, tambin se realiza una estimacin de los volmenes pulmonares, espirometra. Al no haber buena colaboracin del paciente, Marini propuso en 1986, una tcnica de valoracin de la CV, que obliga al paciente a hacer maniobras de mximo esfuerzo. El enfermo, con mascarilla facial o intubado, se conecta a un circuito con una vlvula unidireccional, que permite slo la inspiracin o slo la espiracin, hacia un respirmetro Wright o similar. Durante un perodo de alrededor de 20-30 s, el paciente se ve obligado a inspirar o espirar, segn la posicin de la vlvula, hasta que el volumen se estabiliza a un mximo que sera la capacidad inspiratoria (CI), o el volumen de reserva espiratoria (VRE), siendo CV = CI + VRE. Este circuito, implementado en un transductor de presin, permite asimismo la medida de la presin inspiratoria o espiratoria mxima (PIM o PEM), de gran inters para medir la capacidad de independencia a la ventilacin mecnica y el estado neuromuscular del paciente.

Junto a estas mediciones objetivas de la capacidad ventilatoria del paciente, existen ciertos detalles clnicos que no aconsejan iniciar desconexin o destete: situacin hemodinmica inestable, pacientes privados de sueo, hipertermia, hemoglobina inferior a 11 g /l y una frecuencia cardiaca superior a los 110 latidos /minuto. El delirio y la sedacin profunda tambin excluyen el inicio de la desconexin.

Los procedimientos que podemos utilizar para realizar el destete son: TUBO EN T. Es un mtodo seguro pero precisa de la observacin continua por la enfermera, el

tubo debe tener un dimetro superior a 8mm para que no genere excesiva resistencia al flujo areo. En pacientes sanos, sin antecedentes de patologa pulmonar crnica se les pude extubar a las 4 horas de TT. En otros casos se alternan episodios de TT y VM hasta que el paciente tolera unas 8 horas de ventilacin espontnea y tras el reposo nocturno se le extuba. VENTILACION ESPONTANEA CON PRESION DE SOPORTE. Este mtodo presenta las

ventajas de la PEEP, como el aumento de la capacidad residual funcional (CRF), mejora de la oxigenacin, incremento de la complianza esttica y reduccin del trabajo respiratorio, est indicado en fallo respiratorio por disminucin de la CRF como SDRA, EAP.., aparicin de atelectasias con TT o hipoxemia, obesidad mrbida o hipoventilacin alveolar. La progresin es similar a la del TT. Antes de iniciar el destete es necesario la preparacin psicolgica del paciente. ste necesita saber cual es el procedimiento y qu es lo que se espera de l. Tendremos que explicarle que existe la posibilidad de tener que realizar varias veces la etapa de desconexin. Posiblemente se encuentre atemorizado ante la posibilidad de tener que reanudar las respiraciones por cuenta propia, y necesita que se le tranquilice sabiendo que su estado est mejorando y que en todo momento estar alguien cerca de l con el fin de responder a sus requerimientos y vigilar su funcin respiratoria. De esta forma el paciente estar ms tranquilo y el tiempo para la interrupcin de la VM ser menor.

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Durante la fase de desconexin es recomendable que el paciente est incorporado, suspendindole la dieta, especialmente en las horas previas y posteriores a la extubacin. Pasados 20 - 30 minutos despus que se inicia la respiracin espontnea con tubo en T, se realizar una gasometra. Durante el tiempo de desconexin vigilaremos la aparicin de todos aquellos signos que se relacionan con hipoxemia o aumento de fatiga, y que se manifiestan en forma de bradicardia, contracciones ventriculares prematuras, aumento de la FC, inquietud, aumento de la FR por encima de 35 resp/min, respiracin dificultosa, etc. La aparicin de estos signos y el deterioro de los valores gasomtricos, hacen necesario que se aplique nuevamente la VM. En trminos generales, es factible la extubacin de los pacientes sometidos a la VM en un periodo de dos a tres horas despus de la interrupcin de la misma. En pacientes que han recibido VM prolongada, la interrupcin de la misma se desarrollar de forma ms gradual, alternando tiempos de desconexin con tiempos de conexin a la VM. En este tipo de desconexin gradual y prolongada, es recomendable que se reanude la VM durante la noche, para ofrecer la posibilidad del descanso nocturno y comenzar el destete nuevamente durante la maana.

8. EXTUBACIN Y DESCANULACIN. CUIDADOS DE ENFERMERA. Tras el periodo de destete que puede ser ms o menos largo segn el tipo de paciente, se procede a realizar: EXTUBACIN. Retirada del TET con el restablecimiento del eje faringo laringo traqueal.

El procedimiento se realiza de la siguiente manera: Se explica el procedimiento al paciente para obtener su colaboracin tosiendo de manera

efectiva. Lavarse las manos y colocarse guantes, mascarilla y gafas de proteccin. Aspirar la faringe. Colocar una jeringa en la vlvula del manguito. Explicar al paciente que respire profundamente. Insertar la sonda de aspiracin en el TET. Durante la inspiracin desinflar el manguito y retirar el tubo mientras se aplica la aspiracin en la fase de espiracin. Estimular al paciente a que respire profundamente y que tosa. Aplicar la mascarilla de oxgeno. Retirar el material y lavarse las manos. Vigilar signos vitales y extraer gases arteriales aproximadamente 30 minutos despus. DESCANULACIN. Retirada de la cnula de traqueostoma.

Una vez que el paciente se desconecta del ventilador, el manguito (globo o neumotaponamiento) se desinfla con el fin de permitir que el aire proveniente de las vas areas superiores fluya. Sin embargo el manguito deber permanecer inflado cuando exista riesgo de aspiracin. Antes de extraer la cnula de traqueostoma se ha de probar la respiracin por boca y nariz. Esto se logra mediante el cambio de una cnula de calibre ms pequeo (con el manguito desinflado) con lo cual disminuimos la resistencia al flujo que proviene de las vas areas superiores, el segundo paso

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ser la colocacin de una cnula sin manguito, y un tercer paso ser la colocacin de una cnula fenestrada (que tiene un orificio o ventana en su doblez), que permite el paso del aire alrededor y a travs de la misma cnula hacia las vas areas superiores con lo que posibilitar al paciente el habla. El prximo paso ser el cambio a un botn de traqueostoma, y por ltimo la extraccin de la cnula de traqueostoma. El procedimiento para retirar la cnula de traqueotoma se realiza de la siguiente forma: Informar al paciente. Lavarse las manos. Animar al paciente a toser y aspirar secreciones. Retirar la cnula. Limpiar la zona con clorhexidina alcohlica 2% y colocar un apsito de gasas estriles en el

estoma sujeto a la piel del paciente de forma que no pierda aire por el orificio y pueda hablar sin problemas. Retirar el material y lavarse las manos. Vigilar los signos vitales.

9. VENTILACION NO INVASIVA Durante varios aos se ha usado la ventilacin no invasiva (VPPNI) para aumentar la ventilacin alveolar, sin necesidad de mantener en el paciente una va area artificial. Su ventaja terica reside en eliminar la necesidad de intubacin o traqueotoma, con los riesgos de la misma, pero se debe contar con la colaboracin del paciente, es ms dificultosa la eliminacin de secreciones, existe riesgo de aerofagia y pueden presentarse lceras por presin faciales. Est indicada en pacientes que cursan con insuficiencia respiratoria hipercpnica, aguda o crnica, agudizada; reagudizacin de EPOC no inducida por insuficiencia cardiaca o neumona; fallo respiratorio agudo; extubacin postoperatoria precoz; edema agudo de pulmn; insuficiencia cardiaca congestiva crnica con trastornos en la respiracin relacionados con el sueo; enfermedades neuromusculares; pacientes con COPD y narcosis por CO2 Est contraindicada en casos de: Inestabilidad hemodinmica: TAS < 90 mm Hg o uso de drogas vasoactivas; inestabilidad ECG por arritmias ventriculares o isquemia; alto riesgo de aspiracin (incapacidad para deglutir, hemorragia digestiva, etc.) o incapacidad para eliminar secreciones; estado mental deteriorado; coma o convulsiones; imposibilidad de usar mascarilla; hipoxemia refractaria que amenaza la vida (PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 al 100%); ciruga digestiva alta. Hay que tener en cuenta que: Pacientes no cooperadores por carbonarcosis con hipotona facial y farngea se debe de ajustar la mascarilla manualmente durante 10-20 min. hasta valorar si es eficaz la presin soporte. Trauma o deformidad facial, barba y ausencia de dientes dificultan el acoplamiento de la mascarilla. Suele implicar presin soporte de 8 a 20 cm H2O. El riesgo de distensin gstrica es mnimo con presiones pico < de 25 cm H2O.

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Valorar la fuga en la asociacin PEEP y presin soporte. CPAP y primero y luego PS deben ser reducidos para disminuir la presin pico.

La carga de trabajo es en la primera hora. Debe existir presencia del personal continua en ese tiempo. Facilitaremos una adecuada explicacin al paciente para lograr su cooperacin. Informar al paciente que debe llamar a la enfermera si nota distensin abdominal, nausea, vmitos o quiere expectorar.

La SNG es necesaria slo en caso de distensin gstrica.

En la actualidad contamos con dos tipos de mscaras para administrar la VPPNI: mscaras nasales, mscaras faciales o nasobucales. Para colocar la ventilacin no invasiva seguiremos los siguientes pasos: Elegir tamao mediano o grande de mascarilla. Elevar la cabecera 45.

- Ajustar manualmente la mascarilla sin PEEP y con presin soporte de 10 cm H2O durante unos minutos hasta lograr adaptar al paciente al ventilador. FiO2 de 40 al 100%. Ajustar la mascarilla con bandas elsticas permitiendo que pasen dos dedos por debajo de las bandas. Se pueden permitir pequeas fugas si el VT es adecuado. Almohadillar convenientemente el puente nasal para evitar dao y en otras zonas para evitar fugas. Cada 4-6 h. intercalar periodos de descanso de 15 a 30 min.. para beber o alimentarse y realizar higiene de la nariz y boca. Ajustar inicialmente la presin soporte para obtener VT > 7 ml/kg y f < 25 rpm; PEEP de 5 cm H2O (se incrementa de 2 en 2 cm H2O en el fallo hipoxmico); trigger de 0,3 l/ min. o 0,5 cm H2O. Una vez colocado este modo de ventilacin debemos vigilar: parmetros ventilatorios (frecuencia respiratoria. volumen tidal, disnea, grado de confort, nivel de alerta);parmetros mecnicos (uso del esternocleidomastoideo, expansin torcico);parmetros gasomtricos; distensin abdominal, proteccin de vas areas y capacidad de expectorar; constantes vitales: ECG, TA, diuresis, etc. Las complicaciones que pueden surgir con este modo de ventilacin son: necrosis cutnea facial (especialmente el puente de la nariz);intolerancia a la mascarilla; distensin gstrica; sequedad de ojos.

9.1. RESPIRADORES UTILIZADOS Se pueden utilizar respiradores de VNI y convencionales Respiradores de ventilacin no invasiva (Compensan fugas, fciles de usar y programar, Transportables, permiten uso domiciliario, permiten pocas modalidades, no todos tienen oxgeno incorporado, slo algunos permiten monitorizacin). Existen modelos ciclados por presin (BiPAP Vision) y por volumen ( Breas, Onyx).

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Respiradores convencionales (No compensan fugas, no se sincronizan bien con el paciente, no suelen tener posibilidad de uso domiciliario, permiten ms modalidades y posibilidad de monitorizacin).

PARAMETROS PROGRAMABLES IPAP. Se puede controlar la ventilacin, a mayor nivel de IPAP, mayor volumen corriente se

generar durante la fase inspiratoria. EPAP. Mediante este parmetro controlamos el volumen residual, pudiendo controlar la capacidad funcional y la oxigenacin al mantener la va area abierta y los alvolos distendidos. Ti: tiempo inspiratorio. Con el controlamos la duracin de la IPAP. Pendiente de rampa o flujo inspiratorio: Mediante este parmetro podemos variar la velocidad y la forma de entrar el aire en las vas areas. Cuanto ms lentamente entre el aire en las vas areas cuanto ms larga sea la duracin del tiempo de rampa- mejor se va a adaptar el paciente a esta modalidad de ventilacin mecnica. Cuanto ms corto sea, con ms brusquedad entrar el aire y es ms fcil que el paciente intente luchar contra esa sensacin tan brusca y se desacople del VM. FiO2. Mediante este parmetro se puede variar el porcentaje de O2 que hay en el aire que se le ofrece al paciente

9.2. SISTEMA BiPAP VISION R. **(GRFICO 10. Sistema BiPAP VISION R) El ventilador BIPAP R Vision es un sistema auxiliar de presin positiva controlado mediante un microprocesador. Incluye un interfaz de operacin para el usuario que cuenta con teclas de funciones mltiples, grficos en tiempo real, alarmas integrales del estado del paciente y del sistema. El ventilador succiona el aire ambiental a travs de un filtro de entrada, lo presuriza mediante un dispositivo de turbina y controla la presin segn los parmetros fijados. Durante la fase de IPAP, el flujo de aire proveniente de la turbina es dirigido hacia el circuito con la presin seleccionada. Durante la espiracin y la transicin a la fase de EPAP, la vlvula de presin responde segn sea necesario para expulsar del sistema el exceso de aire circulante y lograr la EPAP indicada. El detector de flujo tiene un pneumotacgrafo que se localiza justo antes de la salida del aparato y vigila el flujo total de gases y la presin del aparato transmitiendo la informacin al sistema del controlador principal. La presin proximal al paciente se mide en la conexin del dispositivo al paciente y se compara con el parmetro de presin establecido. De esta forma se controla el suministro de presin en la conexin del paciente. Puede integrarse un mdulo de oxgeno a la unidad a fin de suministrar oxgeno suplementario controlado al paciente a una concentracin de hasta 100%. El ventilador verifica continuamente la presin del aparato (parmetro establecido) y la compara con la presin suministrada a la entrada de las vas respiratorias (es decir, la presin suministrada al paciente) a fin de asegurar un suministro de presin preciso y efectivo a pasar de la mayora de las fugas del circuito.

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El ventilador incluye el detector Auto-Trak Sensivity de BIPAP R que permite el ajuste automtico de acuerdo a los cambios en el circuito, asegurando una sincronizacin ptima entre el paciente y el ventilador a pesar de los cambios en el patrn respiratorio y de las fugas del circuito. El circuito est compuesto por un tubo liso de 22mm de dimetro interno, una lnea para el suministro de presin proximal y un conector de fuga calibrada o conector espiratorio. El conector espiratorio expulsa continuamente los gases del circuito durante la inspiracin y la espiracin. Posee caractersticas bsicas para el suministro controlado de oxgeno y para la instalacin de alarmas adicionales del estado del paciente. El sistema funciona en los modos de presin positiva continua (CPAP), soporte por presin (S/T) y respiracin asistida proporcional (PAV/T). Presin positiva continua (CPAP) Se genera un nivel de presin positiva en la va area mediante un flujo continuo, siendo la respiracin del paciente espontnea. Su utilidad est casi limitada a pacientes con apneas y en el edema pulmonar cardiognico. Soporte por Presin (S/T) Modalidad de presin producida mediante una turbina que administra dos niveles de presin (IPAP durante la inspiracin, y EPAP durante la espiracin) y que permite la sincronizacin con la respiracin espontnea del paciente mediante un trigger de flujo muy sensible, as como la compensacin de las fugas alrededor de la mascarilla. Es la modalidad de uso ms generalizado para todo tipo de pacientes y situaciones clnicas.. Respiracin asistida proporcional (PAV/T) Modalidad asistida en que se programa una proporcin de ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente; de esta manera el paciente recibe una presin de soporte proporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio. Es la modalidad ventilatoria ms moderna, recientemente incorporada en adultos con buenos resultados.

Todas las funciones del sistema son verificadas al encender la unidad y durante su funcionamiento. ADVERTENCIAS Y CONTRAINDICACIONES:

Es un sistema de ventilacin auxiliar, no ha sido diseado para suministrar el volumen total de ventilacin pulmonar. El sistema incorpora un conector de fuga calibrada en lugar de una vlvula espiratoria a fin de eliminar los gases espirados del circuito, por ello es necesario utilizar mascarillas y circuitos con conectores de fuga especficos para lograr un buen funcionamiento. La eliminacin completa de los gases del circuito depende de los parmetros de EPAP y de la relacin I:E. En casos de baja presin, tiempo inspiratorio prolongado y/ o volumen respiratorio elevado aumenta la posibilidad de reinspiracin de CO2. Para disminuir el riesgo de contaminacin debe colocarse un filtro antibacteriano de baja resistencia directamente en lnea entre la unidad y el paciente.

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No debe utilizarse en presencia de mezclas anestsicas inflamables con el aire u oxgeno y xido nitroso. No utilizar mientras se fuma o en presencia de fuego. El funcionamiento se puede ver afectado si el aparato se encuentra cerca de desfibriladores o equipos de terapia de onda corta. Cuando se utiliza el mdulo de oxgeno debemos asegurarnos de que el gas conectado a la entrada es O2, en este caso el ventilador muestra la concentracin establecida de oxgeno que puede no coincidir con la que realmente se est administrando al paciente por lo que se recomienda un analizador externo de O2. Los fallos de energa elctrica provocan la activacin de una alarma sonora o visual. La temperatura del aire respirable puede ser hasta 5,5 C mayor que la de la habitacin por lo que debe tenerse cuidado en habitaciones con temperaturas mayores de 35C. Si se utiliza humidificador colocar ste a un nivel ms bajo que el ventilador y que la posicin del paciente. Los controles para el suministro de la IPAP y EPAP funcionan conjuntamente. La unidad no suministra una EPAP mayor que la IPAP establecida. Este dispositivo est equipado con una batera recargable de niquel-cadmio para alimentar los fallos de suministro elctrico. Est contraindicado en pacientes con fallo respiratorio grave que no manifiesten estmulo respiratorio espontneo, pacientes con incapacidad para eliminar adecuadamente las secreciones, riesgo de aspiracin del contenido estomacal, sinunsitis u otitis media, epistaxis e hipotensin. Debemos tener precaucin y recomendar al paciente que informe inmediatamente en caso de molestias inusuales del pecho, falta de aliento, dolores de cabeza severos o irritaciones cutneas. ENCENDIDO DEL SISTEMA Y VERIFICACIN DE SU FUNCIONAMIENTO:

Antes de configurar el aparato para utilizarlo con algn paciente se debe comprobar el correcto funcionamiento del ventilador: Encender el aparato, cuando se muestre la pantalla de configuracin retirar el cable de

corriente. Verificar que la alarma visual indicativa de que el ventilador no funciona y las alarmas sonoras estn activadas. Apagar el aparato y comprobar que las alarmas audible y visual no estn activas. Vuelva a conectar la unidad a la corriente y encienda el aparato. Realice el test del orificio de

espiracin. Obstruya el circuito. Pulse la tecla opciones. Pulsar la tecla test de alarmas para comprobar la activacin de la seal sonora y de los

mensajes de todas las alarmas disponibles en la unidad. Colocar el ventilador en el modo S /T, introducir los parmetros y alarmas deseados y volver

a la pantalla de monitorizacin para comprobar que aparecen los datos deseados. Provocar una pequea fuga en la conexin del aparato con el paciente para simular una

activacin espontnea. El aparato deber iniciar el ciclo de IPAP y el indicador de la frecuencia no se debe iluminar. Despus de activar el ciclo inspiratorio vuelva a obstruir la conexin del paciente.

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Volver a la pantalla de alarmas y disminuir el valor de la presin para comprobar que

funciona la alarma presin alta. Abra el circuito permitiendo la circulacin de aire ambiental para verificar el funcionamiento

sonoro y visual de la alarma presin baja. Seleccione la tecla apnea. Mantenga obstruida la conexin del paciente y compruebe que la

seal sonora y el mensaje de alarma aparecen. Despus de estas verificaciones podemos introducir los datos deseados y conectar al paciente. segundos. Se muestra la pantalla de configuracin desde donde se inicia la prueba del orificio de Colocar el interruptor en posicin de encendido, el ventilador inicia el autotest durante 12

espiracin. En la parte inferior de la pantalla se muestra el nmero de horas de funcionamiento de la unidad. Pulsar la tecla prueba orifico de espiracin. Se ilumina el descriptor y la pantalla ofrece las

instrucciones necesarias para realizar el test. Comprobar la correcta colocacin de las piezas del circuito. Obstruya completamente la mascarilla o la salida del circuito durante la secuencia del test. Para iniciar, pulse la tecla inicio test. Dura aproximadamente 15 segundos. Finalizado el test, el sistema empieza a funcionar de acuerdo al modo de funcionamiento y los parmetros utilizados antes de apagar la unidad en la ocasin anterior.

**(TABLA 2. Test del orifico de espiracin)

LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO:

No sumergir el aparato en agua y evitar derramar lquidos en el interior de la caja o en el filtro de entrada de la unidad. El panel frontal se debe limpiar con un pao humedecido en agua o alcohol al 70%. La parte externa del aparato con un pao humedecido en algn agente antibacteriano. Para cambiar el filtro de entrada, una vez apagado y desenchufado el aparado, retirar la tapa del filtro apretando el seguro y girando la tapa hasta que el eje salga de la ranura. El filtro es desechable, NO LIMPIAR, reemplazarlo. Despus colocar la tapa en orden inverso que para su retirada. La batera interna del sistema es de niquel cadmio y permite activar los smbolos de las alarmas audible y visual de el ventilador no funciona cuando se interrumpe el suministro elctrico. Una batera cargada completamente puede mantener esta alarma hasta 20 minutos. La batera puede agotarse si el aparato no se utiliza en mucho tiempo, dependiendo la velocidad de su descarga de la temperatura del lugar. Si la carga de la batera es baja se activa la alarma revisar el ventilador o muestra un mensaje de error 205 que podemos resolver en la pantalla opciones. Para cargar la batera debemos conectar el aparato a la fuente de suministro elctrico y encender el aparato permitiendo que la unidad permanezca en la pantalla de test del orificio de espiracin como mnimo 2 horas.

CONTROLES Y PANTALLAS:

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** (GRFICO 11. Descripcin de la pantalla) 9 Conexiones del circuito del paciente: Conector de la lnea de presin. Tiene capacidad para una lnea de presin proximal con

un dimetro interno de 1/8 pulgada. Se utiliza para controlar el suministro de presin al paciente. 9 Conector para la interfaz de conexin al paciente. Tiene capacidad para la instalacin de

un filtro antibacteriano de 22mm de dimetro interno. Mando de ajuste: Es una perilla giratoria que se utiliza para modificar el valor de algn

parmetro seleccionado con una de las teclas. Se activa solo despus de pulsar alguna de las teclas. 9 Teclado: Tiene 10 teclas alineadas verticalmente a los lados de la pantalla. Las funciones

varan dependiendo de la pantalla. Se utilizan para activar o iluminar en la pantalla el descriptor de la tecla. Cuando se pulsa, el descriptor se ilumina (texto claro sobre fondo oscuro) indicando que el parmetro puede ser modificado. Pulsando de nuevo la tecla se desactiva el descriptor. Cuando alguna tecla se activa, el descriptor se ilumina y muestra la informacin correspondiente.

** (GRFICO 12. Tecla) 9

Pulsadores de funcionamiento: ** (TABLA 3. Pulsadores de funcionamiento)

9 -

Pantalla: Modo de funcionamiento y mensajes de funcionamiento. Esta rea muestra el modo en

funcionamiento y el nombre de la pantalla activa. Cuando se activan alarmas tambin muestra los mensajes para identificar las condiciones de la alarma. Grficos. Muestra los grficos en tiempo real de presin, volumen y flujo del paciente. En

el modo S/ T tambin aparece el smbolo (V) que indica la respiracin sincronizada en el grfico correspondiente al volumen respiratorio lo que indica el inicio de una respiracin artificial. Si en cualquier modo se activa el control del lmite del flujo, el mensaje FLC se ilumina junto al grfico del flujo. Datos. Segn el modo de funcionamiento esta rea puede mostrar un total de seis

parmetros de ventilacin no ajustables. ** (GRFICO 13. Pantalla)

Pantalla de monitorizacin. CPAP, IPAP y EPAP (cmH2O). Son mediciones realizadas en el punto de conexin del

aparato con el paciente. Estas mediciones se realizan en cada respiracin y se muestran en tiempo real. Frecuencia respiratoria (resp/min). Es un promedio de las seis respiraciones

precedentes (espontneas + artificiales). El valor se actualiza al final de cada respiracin.

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Volumen espirado estimado (ml). Valor aproximado del volumen espiratorio de la

respiracin anterior. Se actualiza al final de cada respiracin y se obtiene convirtiendo el flujo del paciente, sin corregir, en resp/min. En caso de existir grandes variaciones el valor se ilumina intermitentemente indicando una lectura inestable. Cuando los volmenes se estabilizan, el valor permanece constante. Ventilacin minuto espirada estimada (l/min). Es un promedio de las seis

respiraciones precedentes y es actualizado al final de cada respiracin. Presin mxima (Pmax). Muestra la presin pico lograda durante la respiracin. La

medicin se realiza cerca de la conexin del dispositivo con el paciente y se actualiza al final de cada respiracin. Pantalla de parmetros. Los valores siguientes se muestran cuando se activa la pantalla de

parmetros en el modo CPAP o S/T . Fuga (L/min). Muestra: Fuga del paciente cuando el test del orifico de espiracin indica un funcionamiento

apropiado. El ventilador mide el volumen de fuga calibrada y resta el valor obtenido de la fuga total. Todas las dems fugas se consideran imprevistas y ocurren normalmente en el punto de conexin del dispositivo con el paciente. Es un promedio calculado durante el ciclo respiratorio completo y se actualiza despus de cada respiracin. Fuga total cuando el test del orifico de espiracin no se realiza. Es la suma de la fuga

calibrada ms las imprevistas. Promedio calculado de las fugas en una respiracin completa y se actualiza despus de cada respiracin. Ti/Ttot (%) Tiempo inspiratorio/Tiempo total del ciclo. Muestra la proporcin del

tiempo de inspiracin en funcin de la duracin total del ciclo respiratorio. La pantalla se actualiza al final de cada respiracin. % Pt. Umbral (%) Porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente. Muestra la

proporcin de respiraciones iniciadas por el paciente en funcin de las respiraciones totales. La pantalla se actualiza cada minuto y se restablece por un cambio de modo o por una condicin de interrupcin elctrica. Activo solo en el modo S/T.

MODOS VENTILATORIOS: 9 Presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP).

Suministra una presin positiva continua de las vas respiratorias al circuito. Los controles activos en este modo son: CPAP y % de O2. Durante el funcionamiento la pantalla de monitorizacin muestra: CPAP, frecuencia respiratoria, volumen espirado estimado, ventilacin minuto espirada estimada, presin de inspiracin pico. En el rea de datos de la pantalla de modificacin de parmetros aparece el tiempo inspiratorio /tiempo total de ciclo y fuga del paciente o total. En el rea grfica aparecen grficos de presin, volumen corriente y flujo. Las alarmas funcionan cuando se inicia el modo. Aparecen: presin alta (se debe ajustar a una presin mayor que el nivel CPAP); presin baja (se debe ajustar a una presin menor que el nivel

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CPAP); retardo de alarma de presin mnima (Ret baja pres) funciona junto la alarma de baja presin mnima. Se refiere al tiempo mximo aceptable para que la presin pueda descender a un nivel menor que la baja presin mnima establecida antes de que la alarma se active; apnea, detecta y reacciona a las respiraciones espontneas; aprender, el periodo de aprendizaje es de dos minutos y no afecta al funcionamiento de la unidad. Revisar que no hay ninguna obstruccin en el circuito para que la alarma del orificio de espiracin se restablezca en la lnea base de flujo; bajo volumen minuto espirado se debe fijar como referencia la ventilacin minuto espirada estimada que aparece en el rea de datos; frecuencia respiratoria alta; baja frecuencia. Pulsando la tecla ayuda se muestra la lista de las alarmas y sus parmetros. Durante el proceso de cambio de modo el descriptor CAMBIO DE MODO se ilumina intermitentemente indicando que el modo que intentamos introducir no ser activado hasta no pulsar la tecla correspondiente. 9 Modo S /T.

Suministra una presin de soporte con PEEP. El ventilador inicia un ciclo de presin inspiratoria positiva de las vas respiratorias (IPAP) en respuesta a un esfuerzo inspiratorio espontneo y pasa al ciclo de presin espiratoria positiva continua de las vas respiratorias (EPAP) durante la espiracin. El nivel de presin de soporte suministrado (PS) resulta de la diferencia entre los parmetros de IPAP y EPAP. El funcionamiento del modo S /T asegura el suministro al paciente de un nmero mnimo de resp/ min cuando la respiracin espontnea del mismo paciente disminuye por debajo de la frecuencia respiratoria establecida. Si el paciente no inicia una inspiracin dentro del tiempo determinado por el parmetro de control de frecuencia, la unidad inicia una respiracin sincronizada que resulta en una respiracin con soporte de presin controlada (iniciada por la mquina, un ciclo sincronizado de presin limitada y ciclada por tiempo) segn el parmetro de IPAP. Siempre que se inicia una respiracin sincronizada el dato de la frecuencia en pantalla se ilumina intermitentemente. En la pantalla de grficos aparece el smbolo (V) en el grfico correspondiente a volumen corriente indicando el inicio de una respiracin sincronizada. **(GRFICO 14. Curva del modo S /T)

Los controles activos en este modo son: IPAP, EPAP, frecuencia respiratoria, inspiracin sincronizada, tiempo de alcance del nivel de IPAP (IPAP rampa), porcentaje de O2. Durante el funcionamiento en la pantalla de monitorizacin aparece: IPAP, EPAP, frecuencia respiratoria. En el rea de datos aparece: volumen espirado estimado, ventilacin minuto respirada estimada, presin de inspiracin pico. En el rea de datos de la pantalla de parmetros aparece: tiempo inspiratorio /tiempo total de ciclo, fuga del paciente o total y porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente. En el rea grfica aparecen grficos de presin, volumen corriente y flujo. Las alarmas se activan cuando se inicia el modo de funcionamiento.

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Durante el proceso de cambio de modo el descriptor CAMBIO DE MODO se ilumina intermitentemente indicando que el modo que intentamos introducir no ser activado hasta no pulsar la tecla correspondiente. En el ajuste de parmetros el valor de la IPAP debe ser mayor que el de la EPAP pues en caso contrario el ventilador emitir una seal y suspender el ajuste del parmetro. El control de la frecuencia respiratoria y de la inspiracin sincronizada dependen uno de otro de forma que el tiempo inspiratorio no puede ser mayor que el tiempo espiratorio ni mayor de tres segundos. Si el valor de la frecuencia respiratoria excede la relacin I:E , el valor de la inspiracin sincronizada es disminuido automticamente para mantener la relacin I:E. Para modificar las alarmas una vez dentro de la pantalla de los parmetros de alarma pulse la tecla de la alarma que desea modificar o pulse la tecla APRENDER para iniciar la medicin de la lnea base: Controle que no haya obstrucciones en el orificio de espiracin antes de iniciar la secuencia. Las alarmas activas en este modo son: alta presin cuyo valor se debe establecer a una presin mayor que el nivel de IPAP; baja presin se debe establecer a una presin menor de la IPAP y mayor que la EPAP. En este caso la alarma funciona conjuntamente con la caracterstica de retardo de alarma de presin mnima para avisar de los fallos de activacin entre los dos parmetros de presin. Si la alarma se establece por debajo del nivel de EPAP no detectar ningn fallo; retardo de la alarma de presin mnima, si se establece el parmetro al tiempo mximo aceptable para que la presin pueda descender a un nivel menor que la presin mnima establecida, la alarma no se activa; apnea, esta alarma detecta respiraciones espontneas nicamente; aprender, normalmente la unidad determina automticamente el flujo base. La funcin de aprendizaje deber activarse cada vez que se realicen cambios en el circuito o se aada oxgeno suplementario pues se puede alterar el volumen de fuga calibrada y activar la alarma de fuga baja. Con la funcin de aprendizaje se restablece la fuga calibrada. Debemos controlar que el orificio de espiracin y el circuito no tenga obstrucciones para que la lnea base de flujo sea adecuada y no errnea; bajo volumen minuto, para fijar esta alarma utilice como referencia la ventilacin minuto respirada estimada que aparece en el rea de datos; frecuencia respiratoria alta y baja. Pulsando la tecla ayuda aparecen en pantalla una lista de las alarmas junto con las descripciones de sus parmetros. 9 Modo de reserva.

Se activa al presionar la tecla reserva en el monitor, reduce el flujo de salida a un estado de inactividad. Esta funcin permite al profesional clnico colocar el ventilador en reserva mientras realiza ajustes de la mascarilla, ajustando la prescripcin, etc. El modo de Reserva solo debe seleccionarse cuando no haya pacientes conectados al ventilador. Al activar este modo se apaga el rea de visualizacin de la grfica en la pantalla y enciende intermitentemente la palabra RESERVA en la parte media de la pantalla. Se ponen a cero todos los parmetros. Todas las alarmas estn desactivadas. Solo estn activas las alarmas Vent no funciona y Verif Vent. Las teclas siguientes permanecen activas: parmetros, modo, alarmas, opciones. Si se realizan cambios en el sistema entrar en vigencia al salir del modo reserva. Este modo se activa

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manualmente pulsando la tecla una segunda vez. Como medida de seguridad este modo se desactiva si el equipo detecta una respiracin.

PANTALLA DE OPCIONES.

El acceso a esta pantalla se logra a travs de la pantalla de monitorizacin y permite realizar las siguientes operaciones: ADVERTIR Y SUPRIMIR LOS MENSAJES DE ERROR . Es conveniente revisarlos e intentar

solucionar los problemas indicados, si es posible, antes de avisar al servicio tcnico especializado. REALIZAR EL TEST DE LAS ALARMAS. MOSTRAR LA INFORMACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA. Incluye: versin

del software instalado; informa si ha sido instalado el mdulo opcional de O2 o de si no est funcionando a pesar de estar instalado; informa si la unidad cuenta con las alarmas estndar o si ha sido instalado el mdulo de las alarmas opcionales. ALTERNAR EL TIPO DE GRFICOS ENTRE BARRAS O CURVAS. RESTABLECER EL TIEMPO TOTAL DE SUMINISTRO DE PRESIN. El cronmetro

funciona nicamente cuando hay respiraciones espontneas o sincronizadas y puede ser puesto a cero manualmente mediante la tecla terapia. La constante se actualiza cada hora. AJUSTAR LA PANTALLA. Incluye: brillo, contraste, cambio de color. TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO TOTAL. Es un cronmetro que aparece cuando el

ventilador est encendido.

ALARMAS.

Tiene dos tipos de alarma: Alarmas del sistema que verifican funciones de suministro elctrico y la batera interna del sistema. No pueden ajustarse. Alarmas ajustables que se utilizan para monitorizar parmetros del paciente. Pueden ajustarse mediante la pantalla de modificacin de alarmas. El ventilador puede conectarse a la mayora de los sistemas de llamada y alarma del hospital. Esta unidad se fabrica con una configuracin de circuito Normalmente ABIERTO, debemos comprobar que tiempo de circuito tiene el centro en el que nos encontramos. El aparato debe ser conectado siempre por personal sanitario pues puede ser necesaria una actuacin rpida. Los parmetros de las alarmas ajustables deber ser revisados cada vez que se introduzca o modifique algn parmetro. El test de las alarmas debe efectuarse antes de utilizar el ventilador y de forma cotidiana, as ante cualquier fallo se avisar al servicio tcnico. Durante una condicin de alarma no se puede tener acceso a la tecla opciones. Si no se puede corregir una condicin de alarma se debe suspender el uso del ventilador y avisar al servicio tcnico. 9 El ventilador no funciona (Vent. No funciona). Una interrupcin del suministro elctrico o un

funcionamiento defectuoso del sistema que resulta en el apagado del aparato. Las vlvulas del sistema se abren al aire ambiente para permitir la respiracin espontnea a travs del sistema. Sin embargo, la

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reinspiracin del aire inspirado puede ocurrir en tales circunstancias. Se activan las alarmas sonora y visual. La alarma sonora no puede silenciarse y es un tono continuo. Activa la funcin llamada de enfermera /alarma remota. Suspender el uso de la unidad y cambiar el cable, si no se soluciona avisar al servicio tcnico. 9 Revisin del ventilador (Verif. Vent.). Error del sistema. Se activan las alarmas sonora y

visual. La unidad continua funcionando. El indicado audible sigue un patrn de tres pitidos cada 2,5 seg. No activa la funcin llamada de enfermera /alarma remota. Consultar el manual para interpretar el cdigo de error, la unidad puede necesitar servicio tcnico. 9 Apnea. Monitoriza las respiraciones espontneas en un intervalo de tiempo seleccionado por

el usuario. El intervalo se restablece con cada respiracin espontnea. Si no se detecta respiracin espontnea dentro de ese intervalo se activa la alarma sonora y el smbolo visual. La alarma sonora se cancela automticamente cuando se detectan dos respiraciones espontneas consecutivas. Esta alarma puede ser desactivada.Activa la funcin llamada de enfermera. El indicador audible sigue un patrn de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. El paciente no respira o no activa el ventilador, el circuito puede estar desconectado, el lmite de alarma se estableci errneamente. Evaluar al paciente, revisar el circuito del paciente, revisar el valor de la alarma. 9 Desconexin del paciente (desconectar). Monitoriza el flujo de salida. Se activan los

indicadores audibles y visuales si el ventilador mide continuamente un flujo excesivo (por ejemplo: se desconecta el paciente). Si se detecta una respiracin espontnea o si se presiona la tecla restablecer alarma, el ventilador cancela la alarma e intenta suministrar la terapia. Activa la funcin llamada de enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. El circuito del paciente se desconect del ventilador o la mascarilla del paciente. Volver a acoplar el circuito o la mascarilla, presione restablecer alarma. 9 Puerto de expiracin (Exh. Port). Monitoriza la lnea base de flujo del circuito. Si la lnea base

por un periodo de un minuto es menor a un mximo de 5 l/ min o 50% de la fuga intensional del puerto de espiracin ( por ej. Si el circuito del paciente o el puerto de espiracin estn obstruidos) las alarmas sonoras y visuales son activadas. La sonora se cancela automticamente si el flujo se incrementa por encima de 5 l/ min o 50% de la fuga. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Ocurre por bloqueo del puerto de espiracin, incremento en la resistencia del circuito o una obstruccin del circuito proximal al puerto de espiracin; flujo suplementario aadido en la mscara (ejem. Administracin de O2) sin haber activado la funcin Aprender base de flujo. Examinar el puerto de espiracin para verificar que est abierto y no est obstruido, activar manualmente Aprender base de flujo desde la pantalla de alarmas para establecer una nueva base de flujo y nuevo umbral de alarma. 9 Presin alta (pres alta). Si la presin de aire proximal excede el valor de presin alta durante

ms de 0,5 segundos, se termina la inspiracin. La alarma sonora se cancela automticamente si la respiracin subsiguiente est por debajo del valor de presin alta. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos.

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Puede ocurrir por valor incorrecto de la alarma, por que el lmite de la alarma est establecido por debajo de la presin de inspiracin o porque el paciente tose durante el ciclo de inspiracin. 9 Frecuencia alta (frec alta). Compara la frecuencia total de respiracin (mquina +

espontnea) con el valor de la alarma de frecuencia alta. Si el valor medido es mayor que el valor de la alarma, se activan las alarmas sonoras y visuales. La alarma sonora se cancela automticamente si la frecuencia total de respiracin desciende por debajo del valor de la alarma. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Ocurre por aumento en la frecuencia de respiracin del paciente o lmite incorrecto de la alarma. Volver a evaluar al paciente y los valores de la alarma. 9 Ventilacin minuto baja (volmin baja) Si la ventilacin minuto est por debajo del valor de la

alarma. La alarma sonora se cancela automticamente si la ventilacin minuto aumenta por encima del valor de la alarma. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Ocurre cuando el paciente se desconecta o existe una fuga grande, disminuye la frecuencia del paciente o en el volumen espirado, valor incorrecto de la alarma. Controlar el circuito y la conexin del paciente, volver a evaluar al paciente y los valores de alarma. 9 Presin baja (pres baja) Si la presin proximal de las vas respiratorias se mantiene por

debajo del valor de presin baja durante el tiempo establecido mediante el control Retardo por baja presin. La alarma sonora se cancela automticamente si la presin excede el valor de la presin baja. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Puede que el paciente est desconectado o haya fuga grande, la demanda inspiratoria del paciente excede el flujo suministrado por la mquina, el control retardo de baja presin est establecido errneamente, valor errneo de la alarma, el lmite de la alarma excede la presin de inspiracin. Debemos controlar el circuito y la conexin del paciente, controlar el valor de la alarma de retardo de baja presin y de presin baja. 9 Frecuencia baja (frec baja) Compara la frecuencia total de respiracin (mquina +

espontnea) con el valor de la alarma de frecuencia baja. Si el valor medido es inferior que el valor de la alarma, se activan los smbolos visuales y sonoros. La alarma sonora se cancela automticamente si la frecuencia total de respiracin aumenta por encima del valor de la alarma. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Ocurre por disminucin en la frecuencia de respiracin del paciente, por el paciente no puede activar el ventilador, porque el lmite de la alarma es incorrecto. Debemos volver a evaluar el paciente y los valores de la alarma. 9 Flujo baja de O2 (flujo O2). Activa smbolos visuales y sonoros cuando se pierde el

suministro de O2. La alarma sonora no se cancela automticamente despus de la correccin. Durante la condicin de la alarma el ventilador continua funcionando. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Puede ser que haya presin insuficiente del suministro de O2 o que el filtro de entrada de O2 est obstruido. Debemos controlar el suministro de O2 y el siltro, reemplazndolo si es necesario.

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Perdida de regulacin de presin (reg pres) Activa smbolos visuales y sonoros si la presin

proximal medida difiere ms de 5 cm H2O de la presin establecida por ms de + /- 5 segundos. La alarma sonora se cancela automticamente si la presin proximal medida vuelve a estar dentro de +/- 5 cm H2O del valor establecido. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Ocurre por fuga grande, circuito del paciente o lnea de presin proximal obstruidos, error del sistema. Debemos controlar el circuito del paciente y la lnea de presin proximal. Puede que la unidad requiera servicio tcnico. 9 Desconexin de la lnea de presin proximal (lin pres desc) Si la presin proximal es menor

de 1 cm H2O durante ms de 1 segundo. La alarma sonora se cancela automticamente si la presin proximal aumenta por encima de 1 cm H2O. Activa la funcin llamada enfermera. El indicador audible sigue un patrn repetitivo de tres pitidos seguidos por otros dos pitidos. Ocurre por obstruccin o desconexin de la lnea de presin proximal. Debemos controlar la lnea de presin proximal.

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(G): fuente de gas. (CI): circuito inspiratorio. (S): separador. (CI): circuito espiratorio.

(H): humidificador. (P): manmetro de presin. (VE): sensor de flujo (mide volumen espirado). (C): sistema de control

GRFICO 1. Esquema general de un respirador.

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CRECIENTE

DECRECIENTE

CUADRADA

SINUSOIDAL

GRFICO 2. Curvas De patrn de flujo de un respirador.

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El ciclo se repite de forma constante dependiendo de la pauta preajustada.

GRFICO 3. Curva de presin en el modo ventilatorio CMV.

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C: El ventilador al no detectar ningn esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo CONTROLADO. A: El ventilador al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo ASISTIDO.

GRFICO 4. Curva Del modo ventilatorio CMV /A.

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GRFICO 5. Curva del modo ventilatorio presin de soporte.

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GRFICO 6. Curva del modo ventilatorio IMV /SIMV.

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GRFICO 7. Curva del modelo ventilatorio BiPAP (exclusivo EVITA 4 R)

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GRFICO 8. Curva del modo ventilatorio CPAP.

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GRFICO 9. Sistemtica de actuacin en la desadaptacin de un paciente conectado a VM.

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NIVEL 1

Paciente ansioso y agitado

NIVEL 2

Paciente cooperador, orientado y tranquilo

NIVEL 3

Dormido con respuesta a rdenes

NIVEL 4

Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido

NIVEL 5

Dormido con respuesta solo al dolor

NIVEL 6

No tiene respuestas

TABLA 1. Escala de sedacin de Ramsay.

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GRFICO 10. Sistema BiPAP VISION R.

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TEST ORIFICIO DE ESPIRACIN

MENSAJES POSIBLES

ENTONCES...

Reconoce las caractersticas del circuito al analizar el volumen de fuga del conector espiratorio. Durante el test, el sistema determinan la fuga calibrada por el conector espiratorio a todas las presiones posibles. El valor obtenido es almacenado en la memoria y utilizado para calcular fugas proporcionando informacin sobre stas, ventilacin minuto y el volumen respiratorio en el rea de los datos. Si se indica un funcionamiento apropiado, la pantalla muestra el valor de las fugas imprevistas (se observa Fug pac), si el test indica funcionamiento inapropiado o no se realiza el sistema no podr determinar la fuga calibrada y mostrar el valor de la fuga total (calibrada + imprevistas) mostrando en la pantalla Fug tot.

TEST FINALIZADO. El circuito est funcionando bajo condiciones normales de fuga en el conector espiratorio. BAJO FLUJO, VERIFICAR EL CIRCUITO Y REPETIR EL TEST. El volumen de fuga detectado intermitentemente result bajo durante el test. FLUJO EXCESIVO, VERIFICAFR EL CIRCUITO Y REPETIR EL TEST. El volumen de fuga detectado en el conector espiratorio es mayor que lo normal.

Pulsar tecla de monitorizacin para poner el sistema en funcionamiento.

El conector espiratorio se encontraba abierto durante el test siendo parcialmente obstruido posteriormente. Repita el test. Fuga excesiva en el circuito, revisar el tubo y los conectores. El sellado del circuito no es hermtico; durante el test procure sellar hermticamente la salida del circuito y la mascarilla. Repita el test. El conector espiratorio puede estar ausente, conectarlo. Puede existir un bloqueo del conector espiratorio. Repita el test. Puede ser que la lnea de presin est desconectada, que hay obstruccin del circuito o de la lnea de presin proximal. Repita el test.

ORIFICIO ESPIRACIN OBSTRUIDO, VERIFICAR EL CIRCUITO Y REPETIR EL TEST. El volumen de fuga result menor que lo previsto. LNEA PROX. DESCONECTADA, VERIFICAR EL CIRCUITO Y REPETIR EL TEST. La lnea de presin proximal est desconectada.

Funcionamiento defectuoso de PRESIN DESAJUSTADA, una lnea interna de presin o VERIFICAR EL CIRCUITO Y REPETIR EL TEST. El sistema del detector. Repita el test. result incapaz de generar la presin necesaria para realizar el test de fuga. FLUJO EXCESIVO INTERMITENTE, VERIFICAR EL CIRCUITO Y REPETIR EL TEST. El volumen de flujo result intermitente durante el test. El circuito fue obstruido apropiadamente pero su salida se encontraba abierta o inadecuadamente sellada durante el test. Repita el test.

TABLA 2. Test del orificio de espiracin.

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GRFICO 11.Descripcin de la pantalla.

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EPAP Parmetro

Parmetro

Valor establecido

sel 15

15

Valor medido

Unidades

cm H2O

GRFICO 12. Tecla.

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PULSADORES

TIPOS

DESCRIPCIN

Muestra la pantalla de monitorizacin del PANTALLA DE modo en funcionamiento. Permite regresar a esta pantalla despus de cualquier otra. Mientras se encuentre activa no podrn modificarse ninguno de los parmetros, las alarmas ni cambiarse el modo. Siempre se encuentra activo. El sistema cambia automticamente a esta pantalla cuando no detecta interaccin con el usuario despus de FUNCIONAMIENTO tres minutos. Esta pantalla puede considerarse la principal. Muestra el modo actual de funcionamiento, contiene los grficos de presin, volumen y flujo e incluye un rea de datos numricos para los parmetros medidos y calculados. Cuando se utiliza el mdulo opcional de O2 tambin muestra la concentracin de O2 establecida.

MONITORIZACIN

PARMETROS

Muestra la pantalla para modificar los parmetros del modo en funcionamiento. Siempre se encuentra activo. La pantalla de modificacin de parmetros permite controlar y ajustar los parmetros para el modo en funcionamiento. Muestra el modo, contiene grficos de la presin volumen y flujo e incluye datos numricos de los parmetros medidos y calculados.

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MODO

Muestra la pantalla de cambio de modo. Los grficos de tiempo real y los valores numricos del modo actual permiten la monitorizacin continua del paciente y del ventilador cuando se efectan cambios. Siempre activo. Permite controlar y seleccionar un nuevo modo de funcionamiento. Iniciar la secuencia de cambio de modo y permitir ajustar los parmetros para el nuevo modo antes de activarlo.

ALARMA

Muestra la pantalla de modificacin de alarmas. Las alarmas disponibles varan segn los mdulos opcionales instalados. Siempre se encuentra activo. Permite que el operador controle y modifique los lmites de alarmas del modo activo. Mientras se visualiza esta pantalla, se visualizan grficos en tiempo real y valores numricos calculados para el modo activo que permiten la monitorizacin continua del paciente y el ventilador.

TABLA 3. Pulsadores de funcionamiento.

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GRFICO 13. Pantalla.

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GRFICO 14. Curva del modo S /T

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PREGUNTAS.
1. En la ventilacin mecnica la forma de entrar el aire en los pulmones, ocurre de la siguiente forma: a) Por un gradiente de presin negativa que permite la entrada del aire de la atmsfera a los pulmones b) La entrada de aire al pulmn se produce con una presin positiva c) La forma de entrada de aire a los pulmones es igual en la ventilacin mecnica que en la respiracin espontnea d) Todas son correctas 2. En un respirador, qu es el trigger? a) El periodo que tiene el respirador para aportar el volumen corriente al paciente b) El mecanismo que coordina el funcionamiento del respirador, con los esfuerzos respiratorios del paciente c) Es la presin que se utiliza para abrir los alvolos en la espiracin d) Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que administramos al paciente 3. En el modo respiratorio Presin de Soporte, podemos hablar de: a) Ser el paciente quien inicie la respiracin y el respirador le ayudar mandndole un aire presurizado b) El paciente debe conservar los estmulos de la ventilacin normal y no debe estar recibiendo frmacos sedantes ni relajantes musculares c) Hay que tener muy ajustadas las alarmas del volumen, ya que si las tenemos muy bajas, el paciente puede hacer volmenes muy bajos y la alarma no nos avisar d) Todas son correctas 4. Cul seria una posible causa para que el respirador nos avisar de alarma por presin? a) Desconexin del circuito b) Aporte de oxgeno insuficiente c) Durante el perodo que se encuentre en presin de soporte un volumen corriente bajo d) Aumento de secreciones 5.Qu complicaciones pueden aparecer tras al aspiracin de secreciones? a) Hipoxia b) Atelectasias c) Paro cardiaco d) Todas son correctas 6. Dentro de los procedimientos que podemos realizar para realizar el destete estaran a) Tubo en T y Presin de soporte b) Modo CMV c) Control Presin d) Modo CMV/A 7. En que pacientes estara contraindicada la ventilacin no invasiva a) En pacientes con edema agudo de pulmn b) En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica c) En pacientes con inestabilidad hemodinmica d) En pacientes postoperatorios extubados precozmente 8. En la ventilacin no invasiva, habr que tener presente: a) Elevar el cabecero 45. b) Elegir un tamao de mascarilla adecuado c) Cada 4-6h intercalar periodos de descanso para alimentarse y realizar higiene bucal y nasal d) Todas son correctas RESPUESTAS 1.B; 2.B; 3.D; 4.D; 5.D; 6.A; 7.C; 8.D

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BIBLIOGRAFA.
1. TERAPIA INTENSIVA. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. Rochelle Logston Boggs y Maribeth Wooldridge King. 3 Edicin. Editorial Panamericana. Uruguay 1995. 2. MANUAL DE MEDICINA INTENSIVA. Juan Carlos Montejo Gonzlez y Abelargo Garca de Lorenzo y Mateos. 2 edicin. Editorial Harcourt. Madrid 2001. 3. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERA. A. Esteban y C. Martn. Ed. Springer Verlag Ibrica. Barcelona 1996. 4. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA. Beare y Myers. Volumen 2. 3 edicin. Editorial Harcourt. Madrid 1999. 5. DICCIONARIO DE MEDICINA. Editorial Marn S.A. Edicin III - 1987 6. ENFERMERIA MDICO QUIRRGICA L.S. Brunner - D.S. Suddarth. Edicin 6 Vol. 1Ed. Mc Graw Hill 7. NURSING Edicin espaola * Cuidados del paciente con traqueostoma. Vol. 7 n 3 Marzo 1989 * Control sobre los pacientes sometidos a la ventilacin mecnica para evitar complicaciones. Vol. 7 n 2 Febrero 1989 8. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ENFERMERA MDICO QUIRRGICA. Beare y Myers. 3 edicin. Vol.1. Madrid 1999 9. DICCIONARIO DE ENFERMERA. J. Quevauvilliers y l. Perlemuter. Ed. Masson. 10. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUA DIAGNSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIN. L. Jimnez Murillo y F.J. Montero Prez. Ed. Elsevier. 11. VENTILACIN MECNICA. Ediciones DOYMA * Introduccin a la fsica de la ventilacin mecnica. L. Blanch Torra y R. Fernndez Fernndez * Mandos comunes de los ventiladores J.V. Espaa Pino, S. Benito Vales y A. Net Castel * Presin positiva espiratoria final. J. Ibaez Juv * Respiracin espontnea con presin positiva contnua en vas areas. J. Mancebo Corts * Estado actual de la ventilacin mecnica. A. Net Castel * Ventilacin con presin positiva intermitente. S. Benito Vales * Ventilacin mandatoria. F.S. de Latorre Arteche * Complicaciones relacionadas con la ventilacin mecnica. J. Klamburg Pujol y F.J. de Latorre Arteche. * Teoras de la interrupcin del apoyo ventilatorio. G. Vzquez Mata, R. Hinojosa Garca y H. Fornieles Prez 12. Manual de uso del VENTILADOR SERVO 300 "Siemens" 13. Manual de uso del ventilador EVITA 4 " Drger " 14. Manual de uso del ventilador BENNET 7200 15. Manual de uso del ventilador BENNET

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. ASEO Y LIMPIEZA DEL ENFERMO CRTICO. MOVILIZACIN DE PACIENTES EN UCI. CUIDADOS PARA PREVENIR Y TRATAR EL SNDROME DE DESUSO: ALINEACIN CORPORAL, POSICIN. ELIMINACIN URINARIA E INTESTINAL; PREVENCIN DE TROMBOEMBOLISMOS.

1- ASEO Y LIMPIEZA DEL ENFERMO CRTICO

INTRODUCCIN A. LA VALORACIN DE LA PIEL Y DE LAS PRCTICAS HIGINICAS A.1. Valoracin fsica de la piel. A.2. Identificacin de pacientes en riesgo.

B. HIGIENE Objetivos

B.1. ASEO GENERAL B.1.1. En paciente consciente; Mantenimiento Registro B.1.2. En paciente inconsciente; 1. Cuidados de los ojos. 2. Cuidados de las fosas nasales 3. Cuidados de la boca. 4. Cuidados de la piel. B.2. OTROS CUIDADOS B.3. PAUTAS PARA PREPARAR UNA CAMA B.4. COLOCACION CORRECTA DEL PACIENTE

C. SINDROME DE DESUSO INTRODUCCIN DESARROLLO

ACTIVIDADES ENCAMINADAS A ESE FIN

2- MOVILIZACION DE ENFERMOS DEPENDIENTES Y COMATOSOS

INTRODUCCION

PACIENTE INCONSCIENTE:

MOVILIZACION

DE

ENFERMOS

CON

TRAUMATISMOS

VERTEBRALES

POLITRAUMATIZACION A nivel cervical A nivel dorsal y lumbosacro Colocacin del paciente

RODADURAS EN TRONCO

MOVIMIENTO DEL PACIENTE DE LA CAMA HACIA LA CAMILLA

MOVIMIENTO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS

MOVIMIENTO DEL PACIENTE CON ELEVADOR HIDRAULICO

COLOCACION DEL PACIENTE EN POSICION APROPIADA DESPUES DE DARLE VUELTAS O MOVERLO

OBSERVACIONES

3- BIBLIOGRAFIA

ASEO Y LIMPIEZA DEL ENFERMO CRTICO. MOVILIZACIN DE PACIENTES EN UCI. CUIDADOS PARA PREVENIR Y TRATAR EL SNDROME DE DESUSO: ALINEACIN CORPORAL, POSICIN. ELIMINACIN URINARIA E INTESTINAL; PREVENCIN DE

TROMBOEMBOLISMOS.

INTRODUCCIN

Las UCI son los lugares donde se desarrolla fundamentalmente la labor asistencial de La especialidad. Son Servicios Centrales de carcter polivalente que funcionan en ntima conexin con los dems servicios hospitalarios, mdicos o quirrgicos, con el Denominador comn de atender enfermos en situacin crtica y potencialmente Recuperables.

El objetivo de la Enfermera de Cuidados Intensivos es suministrar atencin continua y ptima a pacientes potencialmente mortales, permaneciendo alerta a sus necesidades fisiolgicas, psicolgicas y sociales, es decir, de forma integral.

Nos encontramos tanto con pacientes polivalentes como con pacientes con problemas especficos de tipo coronario, quirrgico, cardiovascular, neurolgico, pulmonar, quemadosque determinan admisiones apropiadas a las UCI:

A. LA VALORACIN DE LA PIEL Y DE LAS PRCTICAS HIGINICAS INCLUYE: Una historia de enfermera para determinar las practicas de cuidado de la piel del paciente y las capacidades de autocuidado (en este caso, con pacientes crticos la dependencia del paciente es total). Valoracin fsica de la piel. Identificacin de pacientes en alto riesgo de desarrollar un deterioro de la piel.

A.1. VALORACIN FSICA DE LA PIEL. La valoracin fsica de la piel, que implica la inspeccin y la palpacin. Se realiza una valoracin sistemtica desde la cabeza a los pies.

Se valorar la uniformidad del color, la textura, turgencia, temperatura, integridad y lesiones.

A.2. IDENTIFICACIN DE PACIENTES EN RIESGO. Pacientes con alteraciones en el estado nutricional. Son los casos de pacientes demacrados o que ingieren insuficientes protenas. Estos individuos tienen un tejido subcutneo graso insuficiente para apoyar o acolchar las prominencias seas. Inmovilidad fsica. Cuando la postura no se modifica o no se cambia durante periodos largos, la circulacin sangunea que transporta los nutrientes esenciales de la piel se reduce. Sin estos nutrientes, los tejidos cutneos se destruyen. Hidratacin alterada. En individuos deshidratados la piel se seca excesivamente y disminuye la turgencia, firmeza y elasticidad, ambas circunstancias hace que sea menos resistentes a las lesiones. Sensibilidad alterada. Los pacientes con parlisis, coma, o con enfermedades neurolgicas son mas susceptibles de dao cutneo. Presencia de excreciones y secreciones de la piel. Una acumulacin de secreciones como la transpiracin y el sebo, o excreciones como la orina y las heces, irritan la piel. Ambas cosas acumulan microorganismos y hacen que el individuo este en riesgo de padecer una ruptura cutnea y una infeccin. La circulacin venosa defectuosa. La estasis venosa en las extremidades inferiores que se asocia a las venas varicosas puede producir una dermatitis por estasis en los pies y alrededor de los tobillos. Esta patologa se caracteriza por el enrojecimiento, sequedad, prurito e hinchazn. Al final los tejidos cutneos se hacen isqumicos y necrticos y se forman lceras.

B. HIGIENE

Lo definimos como el conjunto de actividades para la atencin del paciente con dficit de autocuidados como consecuencia de: - Alteraciones en el estado nutricional.

-Inmovilidad fsica -Hidratacin alterada -Presencia de excreciones o secreciones en la piel -Dispositivos mecnicos; frulas, abrazaderas -Circulacin venosa defectuosa

Objetivos -Describir las clases de cuidados higinicos -Identificar los hallazgos normales y anormales obtenidos durante la inspeccin y palpacin de la piel, pies, uas, boca, pelo, odos, nariz. - Describir los cuidados perineal y genital.

B.1. ASEO GENERAL Se realizara a primera hora del turno de maana.

A. RECURSOS (Vase figura 1) Humanos: Enfermera, auxiliar y celador. Materiales: -tiles de aseo (palangana, esponja, jabn, aceite y corporal, peine y colonia) -Equipo de ropa - Contenedor de ropa sucia crema

B.1.1.

En paciente consciente;

Antes de iniciar la higiene se debe informar al paciente de lo que vamos a hacer. Se ha de valorar y tener en cuenta el estado del paciente para su propio bienestar y para realizar una buena prctica de enfermera. Antes de iniciar la higiene del paciente debemos procurar reservar y respetar su intimidad, para ello: Aislaremos al paciente de su compaero de habitacin corriendo la cortina o colocando un biombo. Descubrir nicamente la zona en la que se va a realizar la higiene cubriendo las dems partes de cuerpo. Lavado de manos (higinico). Evitar corrientes de aire (cerrar puertas y ventanas). Tendremos todo el material a utilizar ya preparado. Colocar la cama horizontal si el paciente y su patologa nos lo permite. Retirar la almohada y desenganchar las sbanas sucias del colchn.

Desnudaremos o se desnudar el propio paciente, en el caso de que pueda hacerlo. Lo taparemos con la sbana superior destapando nicamente la zona a limpiar.

Lavaremos la cabeza si aquel da es necesario o el enfermo nos lo dice. Limpiaremos la cara con agua incluyendo ojos, orejas, cavidad bucal y cuello que seguidamente secaremos.

Lavar trax y abdomen (incluyendo extremidades superiores, brazo, antebrazo y manos). Lavar las piernas, por delante y detrs, y los pies, teniendo en cuenta las zonas interdigitales y los talones ya que en esta zona se producen abrasiones al estar mucho tiempo encamado. Referente a los pies hay que tener sumo cuidado sobretodo en pacientes diabticos.

Lavar genitales y aclarar. Lavar la espalda, glteos y ano. Importante: Siempre que se lave una zona aclarar y secar seguidamente Hidratar y peinar. Poner pijama y sbanas limpias. Recoger y ordenar el equipo utilizado. Respecto al lavado de genitales tendremos en cuenta que:

En el hombre: Se retirar el prepucio hacia atrs y se lavar en espiral de la zona ms proximal a la ms distal, se enjuagar y se secar bien, se retira el prepucio a su posicin inicial (si el seor lleva sonda vesical, se le pondr un poco de polividona para mantener la zona ms limpia). En la mujer: La higiene se realizar desde el pubis hacia la parte perianal, (si se ha de hacer dos veces cambiamos la esponja, ya que al haber tocado la zona perianal se podra contaminar el meato o la vagina) luego enjuagara y secara la zona, siempre de delante hacia atrs. Si la seora fuera con sonda vesical, tambin pondramos polividona para mantener la zona ms limpia. Importante: Cuando se realiza la higiene del paciente encamado, es uno de los momentos en que se puede establecer buena comunicacin y a su vez se puede observar el estado de la piel, mucosas, movilidad, etc., esto es importante ya que ayuda a conocer ms al enfermo y a poder evitar posibles lceras etc. Mantenimiento Es necesario e importante revisar la higiene de los enfermos encamados durante el da y la noche, puesto que el paciente no se puede mover y nosotros somos responsables de l. Por ejemplo, las personas encamadas necesitan una cua para evacuar y si esta no est bien colocada el paciente se moja, lo que supone un riesgo de irritacin cutnea, y como las higienes generales se realizan por la maana al cabo del da la irritacin se puede producir si no se va revisando, sobre todo en este tipo de pacientes.

Siempre debemos revisar la higiene respetando la intimidad y descanso del paciente y tambin informarle de nuestra revisin, o preguntarle si est mojado o no y actuar en funcin de la respuesta y necesidades.

Registro Hay que anotar el nombre del paciente, hora, zonas lavadas (si la higiene ha sido completa o no), la respuesta del paciente frente al procedimiento (si ha colaborado o no, etc.) y el estado de la piel.

B.1.2. En paciente inconsciente; - El lavado general se har igual que en el paciente consciente, cuidando catteres y sondas. - Secar la piel minuiciosamente. -La enfermera se colocar a la cabecera del enfermo para sujetar el tubo endotraqueal y sonda nasogstrica y coordinar la maniobra. - El celador colocar al enfermo en decbito lateral mientras la auxiliar le asea y cambia las sabanas. - Se prestar especial atencin a los puntos de presin para detectar los puntos de presin para detectar la aparicin de escaras y aplicar protocolo especfico si es preciso. - Masaje en la espalda para estimular la circulacin sangunea a los tejidos y msculos. - Cuidados especficos en el paciente inconsciente.

1. CUIDADOS DE LOS OJOS

Especialmente importante en el paciente inconsciente ya que est ausente el reflejo del parpadeo y el exceso de secreciones pueden acumularse en los parpados.

A. RECURSOS Humanos: Personal de enfermera Materiales: - Suero fisiolgico

- Gasas - Pomada epitelizante, lagrimas artificiales - Apsitos oculares

- Se realizar al menos una vez al da y siempre que sea necesario - Se lavarn los ojos con suero fisiolgico con el fin de retirar toda secrecin con una gasa distinta para cada ojo. - Se aplicar la pomada epitelizante a lo largo del saco conjuntival - Se colocar el apsito para oclusin ocular

2. CUIDADOS DE LAS FOSAS NASALES

Requieren cuidados especiales los pacientes con intubacin endotraqueal debido al exceso de secreciones acumuladas y aquellos con sondas nasogstricas.

A. RECURSOS Humanos: Personal de enfermera Materiales: - Suero fisiolgico - Gasas - Sonda de aspiracin

- Se aspirar secreciones y se lavar con suero fisiolgico si precisa par mantener las fosas limpias. Se cambiar el esparadrapo de sujecin de la sonda para evitar

maceracin de la piel.

3. CUIDADOS DE LA BOCA

A. RECURSOS (ver figura 2) a. b. Humanos: Personal de enfermera Materiales: - Colutorio - Gasas - Sonda de aspiracin

- Jeringa de 50 cc.; No utilizar la misma para la medicacin. Valorar diariamente las membranas mucosas, lengua y encas: humedad, limpieza, integridad, edema, color, sangrado y olor. Se har una vez por turno en pacientes con intubacin endotraqueal. Aspiracin de secreciones orales Irrigacin de la cavidad bucal con antisptico al mismo tiempo que se aspiran. Limpieza de los dientes con gasas hmedas.

4. CUIDADOS DE LA PIEL

Se valorar el estado de la piel de la cabeza a los pies. Se recogern datos sobre la uniformidad, textura, turgencia, temperatura, integridad y lesiones.

A. RECURSOS a. b. Humanos: Personal de enfermera. Materiales: - Crema hidratante. - Vaselina.

Aplicar la crema hidratante tras el lavado general, especialmente en las zonas de pliegues.

Aplicar vaselina en los labios para evitar la aparicin de grietas. Evitar U.P.P. *Proteccin de los puntos de presin como codos y talones. (Vase figura 3) *Almohadillar o proteger la zona occipital.

B.2. OTROS CUIDADOS

Lavado de cabeza cuando se precise mantenindolo recogido siempre

que sea posible. Observar si est spero. Enmaraado, si aparecen signos de alopecia, descamacin en la coronilla por excesivo apoyo o sequedad. Aseo y corte de uas cuando se precise

En los varones se recomienda el afeitado habitual

B.3. PAUTAS PARA PREPARAR UNA CAMA

Lavarse las manos despus de manipular la ropa de cama del paciente. Utiliza guantes individuales para cada caso.

Mantener en la medida de lo posible la ropa sucia alejada del uniforme La ropa de un paciente nunca se deja en la cama del otro La ropa sucia se coloca directamente en el cesto porttil para la ropa y nunca se debe sacudir al aire.

Cuando se estira y se hace una cama, ahorrar tiempo y energa estirando y haciendo primero un lado tan completamente como sea posible antes de trabajar en el otro lado.

Para evitar viajes innecesarios, recoger toda la ropa que se necesite antes de empezar a estirar una cama.

B.4. COLOCACION CORRECTA DEL PACIENTE

- Cabeza y tubo endotraqueal alineados - Evitar tensiones y acodaduras en las sondas y catteres. Evitar que hagan presin sobre el paciente y que arrastren por el suelo. - Alineacin de los miembros y semiflexin de las articulaciones (codos, muecas, rodillas) - Medidas antiequino y antirrotatorio en los miembros inferiores. (vase figura 4).

C. SINDROME DE DESUSO INTRODUCCIN Cuidados bsicos que se les deben aplicar a los enfermos con inactividad musculoesqueltica, partiendo de la definicin de la categora diagnstica alto riesgo de sndrome de desuso.

En la UCI, la gran mayora de los enfermos se encuentran en esta situacin, ya sea por alguna circunstancia patolgica como: traumatismo crneo-enceflico, sndrome de Guillain Barr, lesiones medulares, etctera; o por una medida teraputica, como los estados de coma inducidos farmacolgicamente. El enfermo no puede mantener el funcionamiento de sus sistemas, por lo que ha de ser la enfermera, en su papel de suplencia, quien consiga que mientras dure la situacin, los sistemas del individuo mantengan el funcionamiento ms prximo al habitual posible. DESARROLLO Definicin: el sndrome de desuso es el estado en el que un individuo se halla con riesgo de deterioro de los sistemas corporales como resultado de la inactividad musculoesqueltica prescrita o inevitable.1 Ser el objetivo principal en este caso, lograr que el enfermo mantenga la funcionalidad de sus sistemas corporales. 1. Es muy importante lograr que el enfermo mantenga la integridad de la piel y las mucosas.

Actividades encaminadas a ese fin: 1.1. Bao diario o con ms frecuencia si fuese necesario, utilizando agua caliente y jabn de pH neutro, prestar especial cuidado a la zona genital. Secar la piel minuciosamente. 1.2. Lavado de pelo cada 3 das, y peinado, mantenindolo recogido siempre que sea posible. Observar si est spero, enmaraado, si aparecen signos de alopecia, descamacin en la coronilla por excesivo apoyo o sequedad. 1.3 Lavado de odos al menos una vez al da 1.4. Cuidados de ojos, cada 4 horas o antes si fuese preciso, mantenindolos tapados con una compresa hmeda si fuera necesario 1.5. Limpieza peridica de las fosas nasales. 1.6 Limpieza de la cavidad bucal, incluyendo cepillado dental, al menos 3 veces al da. Valorar diariamente las membranas mucosas, lengua y encas: humedad, limpieza, integridad, edema, color, sangrado y olor. Aplicar vaselina, blsamo labial. Quitar las prtesis que no sean fijas y lavarlas 2 veces al da.

1.7. Cambios cada 3 horas de la posicin del enfermo, en dependencia del estado de la piel, aumentar la frecuencia si alguna zona queda enrojecida. Se debe intentar limitar la posicin de Fowler o aliviar la presin en la zona sacra cada hora. 1.8. Aplicar aceites y/o lociones hidratantes mediante un masaje circular, incidiendo en las zonas ms frgiles. 1.9. Procurar que las sondas, catteres, etctera, no se apoyen en la piel, en caso de no poder evitarlo, cambiar frecuentemente los puntos de apoyo. 1.10. Mantener un balance hdrico equilibrado. 1.11. Valorar los pies y las manos; observar los lechos ungueales y observar signos de erupciones, sequedad o lesiones cutneas. En caso necesario sumergir en agua caliente jabonosa, secar bien y aplicar locin. 1.12. Valorar en el paciente varn, o mujer, con este hbito, la necesidad de afeitado/depilacin. Aplicar toallas calientes antes de afeitarlo. Aclarar bien la piel y aplicar locin despus de realizar el procedimiento. 1.13. Cambiar la ropa de la cama diariamente y segn necesidades, mantenindola limpia, seca y sin arrugas. 2. El enfermo debe mantener el funcionamiento de su sistema msculo-esqueltico lo ms cercano a su patrn habitual posible. Actividades encaminadas a ese fin: 2.1. Mantener el cuerpo alineado en cada cambio postural, evitando rotaciones, extensiones y/o flexiones forzadas. 2.2. Mantener los pies y las manos en posicin fisiolgica, usando si fuese necesario frulas, botas de cao alto, etctera. 2.3. Realizar diariamente ejercicios pasivos para alcanzar el arco normal del movimiento (2), siempre que la situacin del enfermo lo permita: Cabeza: flexin, extensin, hiperextensin y extensin a ambos lados. Hombro: flexin, extensin, abduccin, adduccin y rotacin externa e interna. Codo y antebrazo: flexin, extensin en supinacin y en pronacin. Mano y articulacin de la mueca: flexin, hiperextensin, flexin de los dedos, abduccin y adduccin de la mueca y juntar y separar los dedos.

Pierna y cadera: flexin hacia fuera y hacia dentro, rotacin, abduccin y adduccin. Tobillo: flexin hacia el dorso, eversin, inversin y flexin plantar. Dedos del pie: flexin e hiperextensin.

Realizar una tabla de ejercicios definiendo la frecuencia con que se realizarn. 3. El enfermo debe mantener un correcto funcionamiento en lo que respecta a la eliminacin: intestinal. urinaria.

Actividades encaminadas a ese fin: - Para la eliminacin intestinal. 3.1. Control diario de las deposiciones manteniendo un registro escrito del aspecto y cantidad. 3.2. Aumentar el contenido en fibra de la dieta, si se puede, tanto sea con productos naturales como preparados farmacuticos. 3.3. Inspeccionar y auscultar el abdomen, cada 24 horas, en busca de distensin y/o ausencia de ruidos peristlticos. 3.4. Masajear circularmente para estimular los movimientos peristlticos. 3.5. Si el individuo tena hbitos inductores, se le mantendrn, si es posible. Para la eliminacin urinaria. 3.5. Controlar la cantidad y las caractersticas de la orina. 3.6. Pinzar y despinzar peridicamente la sonda aunque no se prevea a corto plazo su retirada. Los perodos de pinzamiento deben ser cada vez ms duraderos hasta un mximo de 4 horas. 3.7. Mantener los cambios necesarios del catter, procurando usarlos de ms larga duracin cuando se prevea su uso prolongado. 3.8. Cuando se utilice la tcnica del sondaje intermitente, extremar las medidas de asepsia al realizarlo. 4. El enfermo debe mantener el funcionamiento de su sistema cardiovascular.

Actividades encaminadas a ese fin: 4.1. Realizar ejercicios pasivos de las extremidades inferiores para activar la circulacin. 4.2. Evitar la colocacin de almohadas debajo de las rodillas (compresin popltea) y la flexin mantenida de las caderas. 4.3. Elevar los pies de la cama 30 centmetros si no est contraindicado. 4.4. Evitar las compresiones en las flexuras axilares e inguinales. 5. El enfermo debe mantener una buena ventilacin pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: 5.1. Valorar: los ruidos respiratorios mediante auscultacin peridica, las caractersticas de las secreciones: aspecto, color, olor, etctera. la coloracin perifrica, trabajo respiratorio: frecuencia, etctera. 5.2. Realizar con la periodicidad precisa, fisioterapia respiratoria: percusin, vibracin, etctera. 5.3. Realizar drenajes posturales de las distintas zonas pulmonares, siempre antes de las comidas, para evitar nuseas y vmitos y comprobando que el enfermo est cmodo y tolere bien la posicin, si est consciente. 5.4. Si el enfermo presenta va area artificial aplicar los cuidados especficos.

MOVILIZACION DE ENFERMOS DEPENDIENTES Y COMATOSOS

INTRODUCCION La inmovilidad plantea riesgos especiales al individuo postrado en cama y estos dependern bsicamente de su grado y duracin, as como del estado fsico y de su edad. La inmovilidad puede provocar: o o o o o o o Hiperextensin sobre prominencias seas. Estasis venoso. Estasis pulmonar. Estasis renal. Problemas de transito renal. Alteraciones del sueo. Cambios metablicos.

Lo anterior conlleva complicaciones importantes: o o o o o o o Laceraciones. Trombosis. Flebitis Neumonas Estreimiento. Contracturas. Rigidez articular.

Desde el comienzo del encajamiento del paciente es imprescindible el correcto acomodo del paciente en su cama, que le promocione un acolchamiento blando y amortigue la presin sobre zonas afectadas, en posicin normal de una hiperpresin. Utilizaremos: o o o Almohadas Cojines Otros; rodillos de silicona

Esto ayudar al paciente en las determinadas posturas en que colocaremos las articulaciones y segmentos corporales, a mantener una posicin correcta. Por eso hay que hacer especial hincapi en los cambios posturales.

Nos centraremos especialmente en la inmovilidad absoluta en el paciente inconsciente.

PACIENTE INCONSCIENTE:

En el caso de pacientes comatosos o inconscientes en los que no cabe esperar la colaboracin del paciente, se proceder a hacer cambios posturales cada 2 o 3 horas (o pauta establecida). Las variantes comunes del decbito son: (vase figura 5) 1- Decbito supino: hacia arriba. 2- Decbito prono: hacia abajo. 3- Decbito lateral: de lado. Izquierdo o derecho. 1.1 En el decbito supino, se proteger la lateralidad de los pies, apoyndolos sobre superficie que impida su cada. 1.2. Se protegern las articulaciones de la mueca, colocando debajo las almohadillas que siten al mismo plano de las muecas. 1.3. Se asegurara que la almohada de la cabeza sea baja, de forma que favorezca la lnea de la columna en la parte del cuello. 1.4. Se colocar almohada de amortiguacin entre las rodillas. 2.1. En el decbito prono, se protegern las extremidades inferiores (rodillas y puntas de los dedos) colocando almohada en los tobillos, a fin de mantener la extremidad en la misma lnea y que el peso de la misma no descanse sobre los puntos citados. Se colocarn los brazos doblados en paralelo con la cabeza y sta mirndolo a derecha o izquierda. 3.1. En el decbito lateral, se colocar al paciente de lado, protegiendo la espalda con la almohada que impida la rotacin del paciente. Se colocar en (decbito izquierdo) la pierna derecha flexionada sobre la izquierda y por encima, suspendiendo la rodilla derecha sobre una almohada que la site al mismo nivel o plano que el resto de la pierna, para repartir el peso y evitar maceramientos. Cuando se coloca en decbito derecho se har la misma maniobra con la pierna izquierda.

Los cambios posturales se realizarn colocando debajo del paciente una sabana que acoja al mismo de los hombros hasta debajo de las caderas, de forma que en el movimiento de movilizarlo sirva para hacerlo rodar o sea, ms fcil bajarlo o subirlo entre dos personas. Adems de la traccin mencionada, podemos utilizar utensilios como, elevadores hidrulicos, camillas, etc. (vase figura 6) Si la situacin lo aconseja se colocarn de forma permanente barandillas a ambos lados de la cama.

MOVILIZACION

DE

ENFERMOS

CON

TRAUMATISMOS

VERTEBRALES

POLITRAUMATIZACION

Se incluyen en este grupo a los traumatismos vertebrales y a los enfermos politraumatizados, neuroquirrgicos. En el caso de enfermos con traumatismo vertebral, habra que tener en cuenta los diferentes niveles de la lesin.

A nivel cervical Si no existe fractura, se emplean collarines cervicales o minervas, as como rodillos, situados justo debajo del foco de fractura, y que tienen como finalidad mantener la lordosis fisiolgica. Si existe fractura, el enfermo llevar otra traccin cervical, colocada con una angulacin entre los 35 y los45 con pesas y cargas, con un rodillo para mantener la lordosis fisiolgicas. En ambos casos, el enfermo estar colocado sobre un plano de almohadn.

A nivel dorsal y lumbosacro Tanto si se trata de lesin completa como incompleta, colocaremos al enfermo sobre un plano de almohadas, al que aadiremos un bloque complementario, colocarlo justamente debajo de la vrtebra lesionada, cuya finalidad ser conseguir la reduccin sea y descompresin.

Colocacin del paciente La colocacin del lesionado medular en la cama, se realizar observando una tcnica adecuada, preferentemente personal adiestrado en estas prcticas, colocando al paciente en un plano rgido (en bloque) y evitando cualquier maniobra que pudiera resultar traumatizarte. Previamente se habr previsto la cama de un plano de almohadas transversales, cuya disposicin ir dirigida a liberar los salientes seos, que quedarn situados entre los huecos de las almohadas. Normalmente en la fase aguda, suele colocarse a estos pacientes en camas especiales que permiten realizar los cambios posturales de una manera mecnica, evitando el esfuerzo del personal asistencial y ofreciendo garanta en la evitacin de traumatismos. En cuanto a los cambios y movilizaciones partiendo de una posicin del paciente del decbito supino, el plano de almohadas estar de manera de almohada a almohada, que queden libres la siguiente zonas: ambas escpulas, sacro y talones. En los pies, deber colocarse una tabla antiequino, rgida, en ngulo recto y adecuadamente almohadillada, de tal manera que los pies queden en ngulo de 90 con objeto de contrarrestar la tendencia de equinismos, propia de este tipo de lesiones. En las posiciones de decbito lateral, deberan quedar libres de comprensiones: los trocnteres, isquiones y maleolos. Las movilizaciones, para que puedan cumplir su funcin preventiva de una manera eficaz, debern realizare cada dos horas, siguiendo con rigor el orden: D.L.D , D.S., D.L..I. viceversa. Las maniobras siempre se realizarn, manteniendo el cuerpo del paciente en un bloque rgido Superada la fase aguda, se comenzaran los ejercicios de rehabilitacin. En el caso de enfermos con afectacin neuroquirrgico o comatoso: La posicin de paciente puede ser semi-Fowler, con la cabeza elevada 30-45 salvo que se encuentre en estado de shock, en cuyo caso estar en decbito supino. Se considera que la posicin ligeramente elevada reduce el edema cerebral. La posicin de Trendelemburg no es aconsejable por que tiende a producir estis venenoso cerebral y aumentar la presin intercraneal.

De no haber contraindicacin al paciente se le cambia de posicin cada dos horas, para disminuir las complicaciones pulmonares, evitar las ulceras por decbitos, y prevenirla aparicin de de parlisis nerviosas en las extremidades. Es importante tambin prevenir contracturas y deformidades, para ello adems que las articulaciones sean movilizadas de forma activa, si se puede, se movilizarn de forma pasiva varias veces al da. Colocacin de las articulaciones en posicin funcional. Es importante comenzar con una rehabilitacin temprana para la correccin de diversa deformidades que puedan surgir. Es necesario el empleo de la frula antiequino, ya que es una de las deformidades ms frecuentes en el paciente inconsciente, as como procurar evitar el excesivo peso y la tirantez de la ropa en los pies del paciente.

RODADURAS EN TRONCO A) En el paciente con lesin raqudea, la flexin del dorso puede causar mayor lesin de la columna vertebral. Para dar la vuelta al paciente, la enfermera coloca los brazos sobre el cuerpo y pone una almohada entre sus rodillas. Se pide al paciente que conserve rgido todo el cuerpo excepto las piernas. B) L a enfermera mueve todo el cuerpo del paciente hacia el lado de la cama, y conserva la columna vertebral rgida por medio de la tensin de la sabana de traccin. Se da la vuelta al paciente como si se hiciera rodar un tronco. La flexin de la pierna que est arriba, ayuda a que est ms cmodo. Si se coloca la almohada en el dorso se ayudara a conservar la posicin deseada.

MOVIMIENTO DEL PACIENTE DE LA CAMA HACIA LA CAMILLA A) Deslizar, en vez de levantar un objeto, sobre una superficie plana conserva energa e impide tensin. Se tira del paciente de la cama hacia la camilla por medio de dos a seis personas, segn est indicado. Se aumenta la seguridad del enfermo en la camilla mediante los cinturones de seguridad. B) Se sostiene un objeto ms cerca de su centro de gravedades conservar energa. puede usarse el levantamiento por tres personas, las que estarn de pie al lado del paciente; colocan sus brazos debajo de l y sostienen las partes ms pesadas (pecho y zona de hombros en el hombre; zona de la cadera de la mujer). Cuando as se indica, las tres personas levantan al paciente haca el pecho y lo llevan a la camilla.

MOVIMIENTO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS A) Cuanto menor sea l a distancia que se debe levantar el objeto, se requiere de menos energa. La silla se coloca paralela a la cama cerca de las nalgas del paciente. B) Una persona coloca los brazos debajo de las axilas del enfermo desde atrs. Una o ms personas colocan los brazos debajo de caderas y piernas del paciente. Todos de forma simultnea levantan al individuo hacia la silla cuando as se indica.

MOVIMIENTO DEL PACIENTE CON ELEVADOR HIDRAULICO A) El uso de dispositivos mecnicos de levantamiento requiere de menos personal y reduce la posibilidad de lesiones innecesarias. El cabestrillo se coloca debajo del paciente hacindolo girar de un lado a otro; se une al elevador y se levanta al paciente para separarlo de la cama, (Vase figura 6).

B) Debe encontrarse lista una silla de ruedas en posicin trabada. Se hace descender con lentitud al
paciente haca la silla y se suelta el elevador.

C) Procedimiento:
Explicar el procedimiento para disminuir el miedo y la angustia. De esta manera favorecemos la seguridad y colaboracin del paciente, asegurndonos el xito de la tcnica. Colocar la lona bajo el paciente hacindolo girar a ambos costados, asegurndonos que quede centrado sobre la lona de transporte. Revisar que el soporte de la cabeza de la lona protege el cuello y cabeza del paciente. Enganchar los cuatro anclajes y elevarlo Asegurar una posicin correcta de la gra: Patas paralelas al chasis. La flecha de elevacin de la gra tiene que estar en posicin neutra para evitar su instabilidad guante el movimiento. Dirigir al paciente hacia el silln asegurndonos que llegue en condiciones ptimas. Sentarlo en el silln y desenganchar los cuatro anclajes. Lo acomodaremos colocando entre el y el silln una sbana como medida de seguridad (movilizacin urgente) Retirar la lona para favorecer el confort. Situar la butaca en el lugar ms acertado para favorecer los estmulos externos (ventana). La sedestacin debe realizarse sobre los isquions y no sobre el sacro. Garantizar la seguridad del paciente evitando riesgos (fijacin del TET, revisin de la monitorizacin y del ventilador, as como la posible existencia de fugas o acodamientos en los circuitos) Colocar un cinturn de seguridad si el paciente es inquieto o nervioso

COLOCACION DEL PACIENTE EN POSICION APROPIADA DESPUES DE DARLE VUELTAS O MOVERLO A) En el paciente en posicin supina, se presta atencin a los pies para impedir el pie pndulo. La tabla del pie ayudara a corregir este problema. El colchn firme suministra sostn dorsal que el paciente necesita. Para impedir tensin en la nuca por la posicin poco natural creada por la colocacin de una almohada debajo de la cabeza, se coloca otra almohada debajo de los hombros, para conservar la curvatura cervical norma. Los rodillos en las manos ayudaran a conservar ests en posicin fundamental, lo que impedir las contracturas en garras. Deben evitarse las almohadas debajo de las rodillas, pues inhiben la circulacin y tal vez predispongan a la creacin de cogulos. B) En el paciente en posicin recurrente lateral, la almohada debajo de la cabeza o nuca ayudara a conservar la alineacin cervical normal. Una almohada ms en el dorso dar mayor sostn. Si el brazo superior se sostiene con una almohada, la respiracin se facilita y aumenta la comodidad. La pierna superior se sostiene de la ingle al taln, para impedir que descanse sobre la pierna inferior y conservar la alimentacin lumbosacra. La tabla de los pies se deber colocarse de tal forma que ninguno de los pies est en extensin. C) En el paciente en silla, la almohada detrs de la zona lumbosacra tal vez produzca comodidad. Toda extremidad colgante deber sostenerse en posicin fundamental por medio de almohadas. Si est indicados, los dispositivos de sujecin para impedir las cadas son de gran importancia.

OBSERVACIONES Debe prestarse atencin a la seguridad de las personas y la enfermera. las barandillas estarn levantadas del lado opuesto a la enfermera si una sola persona da vuelta al paciente. Es esencial de una mecnica corporal apropiada para evitar las lesiones

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Consultas varias (Febrero y marzo 2006) http://www.tuenfermeria.net/

Traslado y movilizacin de enfermos (22-02-2006) http://www.gobcan.es/sanidad/scs/tfe/17/unidad_prevencion/mover_enfermos.htm

Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Hospital universitario Reina Sofa. Consulta (8-03-2006)

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/manual_p rotocolos_procedim.pdf

Sedestacin en pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Uci hospital general de Granollers. Consulta (28-4-06) http://www.box10-enfermeriaintensiva.com/sedestacion.htm

Figura 1 tiles de aseo:

Palangana

Esponja

Toalla

jabn

Aceite de almendras

Colonia

Crema hidratante

Colutorio

Ropa de cama:

Funda de colchn

Sabana

Entremetida

Funda de Almohada

Muletn

Figura 2

Guedel

Sonda y sistema de aspiracin

Jeringa 50 cc

Figura 3

Apsito hidrocoloide

Protector de taln

Otros:

Lavacabezas

Manmetro

Figura 4

Medidas antiequino

Figura 5

Figura 6

Elevadores hidrulicos

Gras para bandejas

Figura 7

TEST QU FUNCIONES DE LAS SIGUIENTES CREE QUE DEBERA CUMPLIR LA HIGIENE? Eliminar Fomentar Eliminar las el secreciones los descanso y y excreciones microorganismos relax corporales

Todas las mencionadas QU PRECAUCIONES SE DEBEN TOMAR AL HACER LA CAMA A UN PACIENTE? Respetar Evitar Evitar desconectar arrugas su sondas, en sueros la y intimidad drenajes ropa

Todas las respuestas anteriores son ciertas

CMO SE REALIZA EL LAVADO DE LOS GENITALES EN LA PACIENTE FEMENINA? Con Desde Colocando a agua, la la jabn zona mujer en rectal posicin y a genupectoral betadine la o vaginal genital "mahometana"

Desde la zona genital a la rectal

QU ES LO LTIMO QUE DEBE LAVARSE AL REALIZAR EL ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO? La Las Los La cara regin genital nalgas pies

PARA REALIZAR EL CAMBIO DE CAMA A UN PACIENTE QUE HA SIDO OPERADO DE COLUMNA, CUL DEBER SER EL PROCEDIMIENTO? Colocar una almohada entre las piernas en arriba y accionar la gra elctrica bloque abajo

Lateralizndole De

Primero levantamos al paciente al silln y luego hacemos la cama

QU ACTUACIN DEBE REALIZARSE PARA AYUDAR A UN ENFERMO HEMIPLJICO A SENTARSE EN LA SILLA DE RUEDAS? Frenar Frenar Desfrenar la la la silla silla silla y y y levantar bajar levantar los los los soportes soportes soportes de de de los los los pies pies pies

Cualquiera de las anteriores es correcta

MOVILIZACIONES ACTIVAS... Son aquellas realizadas por el propio paciente, bajo la supervisin de un profesional Son las realizadas por un terapeuta sobre los distintos segmentos corporales del paciente Son las que se realizan con aparatos especiales

Son las realizadas con un andador

Francisco Jos Celada Cajal Enfermero de UCI HVS -

ULCERAS POR PRESION UPP RESUMEN

En el presente tema vamos a ver la prevencin y tratamiento de las lceras por presin UPP - con las que nos tendremos que enfrentar en la Unidad de Cuidados Intensivos UCI -, para dar unos cuidados enfermeros de primer nivel en calidad. Un protocolo es un instrumento que ayuda a unificar criterios, dando una visin integradora y sencilla de los conceptos bsicos, facilitando a los profesionales de enfermera la planificacin de los cuidados bsicos y su tratamiento. Los objetivos son: * Unificar criterios de actuacin de todos los/as enfermeros/as de UCI. *Sistematizar la informacin y facilitar el registro de actividades. *Facilitar el trabajo, especialmente a los profesionales de nueva incorporacin. *Estandarizar la utilizacin de recursos humanos y materiales. *Facilitar el cumplimiento, consulta, debate y posibilidad de revisin de los propios protocolos de prevencin y tratamiento de UPP.

INTRODUCCION
Los profesionales enfermeros en muchas ocasiones tendrn que hacer la primera valoracin de una alteracin de la integridad de la piel. En el servicio de UCI el estado crtico de los enfermos es un factor muy alto de riesgo para la aparicin de lceras por presin UPP en piel y mucosas. Es obligacin de enfermera el prevenir y ofrecer el adecuado cuidado y cura de estas heridas por presin. De esta manera todos los profesionales enfermeros de la unidad de cuidados intensivos deben trabajar con un protocolo comn basado en las recomendaciones de la comisin de UPP del Complejo Hospitalario de Toledo, con el objetivo final de estandarizar los cuidados enfermeros.

DESARROLLO DEL TEMA

Vamos a seguir un orden en la exposicin del tema que ser el siguiente: Valoracin de las UPP. Presentacin de las hojas de prevencin y tratamiento de las UPP. Protocolo de prevencin. Protocolo de tratamiento Tablas y figuras.

ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE UPP. ESCALA DE NORTON MODIFICADA: ESTADO FISICO GENERAL BUENO MEDIANO ESTADO MENTAL ALERTA APATICO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

AMBULANTE DISMINUIDA

TOTAL CAMINA CON AYUDA SENTADO ENCAMADO

NINGUNA OCASIONAL

4 3

REGULAR MUY MALO

CONFUSO ESTUPOROSO COMATOSO

MUY LIMITADA INMOVIL

URINARIA O FECAL URINARIA Y FECAL

2 1

CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO. PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO PUNTUACION 13 A 14 ------------- RIESGO MEDIO. PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

HOJA DE PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESION

PROCEDIMIENTOS GENERALES Examinar el estado de la piel al menos una vez al da. Mantener la piel limpia y seca. Valorar y tratar la incontinencia. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Corregir el dficit nutricional. Fomentar la movilidad y actividad del paciente. Instaurar medidas o dispositivos de alivio de presin. Fomentar la educacin sanitaria. No masajear prominencias seas. No elevar cabecera de la cama ms de 30. No utilizar flotadores. Vigilar zona de insercin de sondas, mascarilla y gafas de oxgeno y sujeciones mecnicas.

FECHA

RIESGO

MEDIDAS PREVENTIVAS

DUE

PRXIMA REVISIN

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

Colchn antiescaras................................. Cambios posturales.. Proteccin de prominencias seas

HOJA DE CUIDADOS Y EVOLUCION DE ULCERAS POR PRESION 1 Fecha 2 3 4 5 6 7

Enfermera/o

Localizacin

Estado Dimensiones: Longitud x Anchura Aspecto: 1. necrosis 2. esfacelo 3. granulacin 4. epitelizacin Piel perilesional: a. ntegra b. lacerada c. macerada d. celulitis Exudado: + escaso ++ moderado +++abundante Signos de infeccin: 1. exudado purulento 2. olor 3. bordes inflamados 4. fiebre Dolor: 1- 10

Tratamiento

Evolucin observaciones

Prxima revisin

PREVENCION DE LCERAS POR PRESIN

DEFINICIN Y OBJETIVO Es el conjunto de medidas encaminadas a prevenir la aparicin de lceras por presin (UPP), entendiendo por UPP, aquella lesin provocada por la restriccin de flujo sanguneo, como resultado de una presin prolongada (aplastamiento tisular), que si no se corrige evoluciona a necrosis del tejido afectado. Generalmente aparecen en zonas con prominencias seas, pliegues cutneos de personas obesas, zonas de apoyo de las sonda o tubos y zonas de compresin de frulas de yeso y/o tracciones.

ALCANCE Se aplicar a todos los pacientes con riesgo de padecer UPP, considerando paciente de riesgo, a todos los que cumplen al menos dos de los siguientes criterios: Encamamiento, Deterioro de la movilidad Alteracin del estado nutricional Alteracin del estado mental Incontinencia

y que al aplicarle la Escala de Norton alcancen una puntuacin de 14 o menos puntos, adjuntando a su Historia Clnica la hoja de seguimiento de UPP (Hoja 03.04 de documentacin de enfermera) debidamente cumplimentada.

MEDIOS NECESARIOS (HUMANOS Y MATERIALES) La enfermera es la responsable de valorar el riego de UPP, de adjuntar a su historia clnica la hoja de seguimiento de UPP y de programar y realizar las acciones preventivas. Para la puesta en prctica del procedimiento, la enfermera puede requerir la colaboracin de la auxiliar de enfermera y /o del celador si as lo estima oportuno.

MATERIAL: 1- Hoja de valoracin y seguimiento de UPP. 2- Colchn antilceras. 3- Solucin oleosa de cidos grasos 4- Dispositivos de proteccin: elevadores de taln, vendajes protectores, protectores de espuma... 5- Almohadas. 6- Apsitos protectores.

*La hoja de seguimiento de UPP debe cumplimentarse de la siguiente forma: Identificacin del paciente (nombre y n historia o etiqueta identificativa). Edad, sexo, fecha de ingreso, presencia o no de UPP al ingreso, unidad de procedencia y dieta. Valoracin de riesgo segn Escala de Norton. Diagnsticos de enfermera relacionados. Medidas preventivas programadas.

ACTIVIDADES: Valorar las condiciones del paciente y aplicar la escala de Norton, incluida en la hoja de seguimiento de UPP. Informar al paciente del procedimiento a realizar y aclarar todas sus dudas. Examinar la superficie corporal para determinar la presencia de zonas sometidas a presin o de lceras en evolucin. Registrar los resultados y planificar las acciones necesarias en funcin de las necesidades detectadas, siguiendo el procedimiento y las indicaciones de la hoja de seguimiento de UPP. Administrar al paciente las acciones programadas y registrar su cumplimentacin en las observaciones de enfermera. Aclarar y secar bien la piel del paciente, de forma que se elimine todo resto de jabn o humedad. En las zonas de presin aplicar solucin de cidos grasos (de una a tres gotas o pulverizaciones), extendiendo bien el producto.

Dejar las sbanas bien estiradas y sin arrugas. Comprobar que los dispositivos empleados funcionan correctamente y quedan bien colocados. Favorecer la movilizacin del paciente: - Siempre que sea posible hay que ayudar y animar al paciente a levantarse, a realizar movilizaciones activas y a que deambule. Si la movilizacin no es posible, hay que realizar cambios posturales, determinando y registrando la rotacin y el ritmo adecuados en funcin del riesgo y de los dispositivos que se puedan emplear. La frecuencia recomendada es cada 2-3 horas. (Si es posible se deben favorecer perodos de sueo/descanso). Al movilizar al paciente hay que eliminar el contacto de la piel con la cama levantndolo, nunca arrastrar por la cama. Utilizar almohadas o cojines suaves para mejorar la comodidad en la consecucin de los cambios posturales. Si el paciente se levanta a silla o silln, hay que instruirle y/o ayudarle para que cada 15 30 minutos, alivie la presin elevando la zona gltea (durante 1 minuto).

Cambiar diariamente las zonas de fijacin y apoyo de sondas, drenajes y tubos.

RECOMENDACIONES Es muy importante instruir al paciente y a su familia. La educacin sanitaria favorece a concienciar de la importancia de la prevencin de las UPP y aporta los conocimientos necesarios para alcanzar la mayor autonoma y

autocuidados posible por parte de los pacientes con ayuda de sus cuidadores.

TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN DEFINICIN Y OBJETIVO

Unificar y estandarizar los cuidados aplicados en el tratamiento de las lceras por presin, en funcin de las caractersticas de la lesin.

lcera por presin (UPP), es aquella lesin provocada por la restriccin de flujo sanguneo, como resultado de una presin prolongada (aplastamiento tisular), que si no se corrige evoluciona a necrosis del tejido afectado. Generalmente aparecen en zonas con prominencias seas, pliegues cutneos de personas obesas, zonas de apoyo de las sonda o tubos y zonas de compresin de frulas de yeso y/o tracciones.

Las UPP se clasifican en cuatro estados: 1- Enrojecimiento de la piel que no se corrige con masaje ni eliminando la presin. La piel est intacta. 2- Lesin drmica superficial que se manifiesta por grietas y/o vesculas cutneas. Se limita a epidermis o dermis superficial. 3- Herida bien diferenciada que afecta a toda la dermis y al tejido celular subcutneo. 4- Lesin ulcerativa que afecta a estructuras profundas y que en funcin de su localizacin presentar destruccin de aponeurosis, tejido conectivo, msculo y huesos. ALCANCE Se aplicar el procedimiento a todo paciente ingresado, que presente al menos una lcera por presin, para lo cul se adjuntar a su Historia Clnica la hoja de seguimiento de UPP (Hoja 03.04 de documentacin de enfermera) debidamente cumplimentada, mediante la que se programarn, aplicarn y evaluarn los cuidados pertinentes en funcin del estado correspondiente, as como las medidas preventivas oportunas para evitar la paricin de nuevas lesiones. MEDIOS NECESARIOS (HUMANOS Y MATERIALES) La enfermera es la responsable del tratamiento de las UPP y de adjuntar a la historia clnica del paciente, la hoja de seguimiento de UPP dnde registrar las lceras que presente el paciente (numerndolas si son varias para idenficarlas fcilmente),los cuidados, tratamiento aplicado, realizacin o no de cultivos, evolucin de las lesiones. Para la puesta en prctica del procedimiento, la enfermera puede requerir la colaboracin de la auxiliar de enfermera y /o del celador si as lo estima oportuno.

MATERIAL NECESARIO: 1- Almohadas. 2- Colchn antilceras. 3- Solucin oleosa de cidos grasos. 4- Dispositivos de proteccin. 5- Hoja de seguimiento de UPP.

6- Guantes estriles. 7- Mascarilla quirrgica. 8- Material quirrgico estril. 9- Sutura absorbible. 10- Apsitos hidrocoloides. 11- Apsitos de hidrofibra. 12- Suero fisiolgico. 13- Jeringa de 50 cc (cono luer). 14- Catter venoso perifrico del n 20. 15- Gasas estriles.

La hoja de cuidados y evolucin de UPP debe cumplimentarse de la siguiente forma: 1- Identificacin del paciente (etiqueta). 2- Fecha. 3- Localizacin. 4- Estado: I, II, III, IV. 5- Dimensiones: Longitud x anchura. 6- Aspecto: Necrosis, esfacelos, tejido de granulacin, epitelizacin. 7- Piel perilesional: Integra, lacerada, macerada, celulitis. 8- Exudado: Escaso, moderado, abundante. 9- Signos de infeccin: Exudado purulento, olor, bordes inflamados, fiebre. 10- Dolor: Escala del 1 al 10. 11- Tratamiento. 12- Evolucin y comentarios 13- Prxima revisin. ACTIVIDADES A REALIZAR: Examinar la superficie corporal para determinar la presencia de lceras en evolucin. Preparar todo el material necesario para la cura. Informar al paciente del procedimiento a realizar y aclarar todas sus dudas. Lavar las manos. Usar tcnica estril durante todo el procedimiento. En funcin del estado en que se encuentre la lesin actuar de la siguiente forma:

Estado 1:

- Lavar la zona con agua jabonosa. - Aclarar con solucin salina. - Aplicar solucin de cidos grasos (de 1 a 3 gotas o pulverizaciones).

Estado 2:

- Lavar la zona afectada con suero fisiolgico sin tocar el lecho de la herida (con jeringa).

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- Cura hmeda, secar bien la piel circundante de la lesin (nunca el lecho de la misma) y aplicar apsito hidrocoloide sobre la lesin, procurando que alcance entre 2 y 3 cm de piel sana. - Si la lesin presenta flictena (ampolla), intentar preservarla, si procede; (se debe drenar si no se ha reabsorbido al cabo de 4 6 das); para ello se puede aplicar vendaje protector o apsito hidrocoloide de proteccin.

Estados 3 y 4:

- Si existe presencia de tejido necrtico, se debe eliminar bien por desbridamiento quirrgico, aplicacin de colagenasa, o favoreciendo la autolisis con hidrogel + hidrocoloide. Generalmente la mejor opcin es cura combinada (quirrgico + colagenasa o bien, quirrgico + hidrogel + hidrocoloide) - Si se opta por desbridamiento quirrgico, preparar el material y recortar el tejido necrtico desde el centro hacia los bordes. Si se corta algn vaso sanguneo se har hemostasia con un mosquito y si no fuera suficiente se dar un punto con sutura reabsorbible. Puede ser necesario abordar la limpieza en varios das, hasta conseguir un lecho sonrosado y libre de tejido necrtico.

- La colagenasa se aplica directamente en la herida y se cubre con apsito hidrocoloide, la frecuencia de la cura ser cuando el apsito se haya despegado, derrame exudado o la burbuja que forma el exudado est llegando al borde del apsito (generalmente cada 2-3 das). - El hidrogel se aplica en la herida y se cubre con apsito hidrocoloide. La frecuencia de la cura ser cuando el apsito se haya despegado, derrame gel o la burbuja que forma el gel est llegando al borde del apsito (generalmente cada 2-3 das). Existe la posibilidad de combinar colgenas e hidrogel, en cuyo caso la frecuencia de curas ser cada 24 horas. - Si existe sospecha de infeccin, se debe enviar muestra a microbiologa para realizar cultivo. El ms fiable ser una muestra de material necrtico procedente de desbridamiento. Si no es posible, se realizar aspiracin por puncin (si no sale nada, se inyecta 1 cc de suero fisiolgico y se extrae de nuevo). Otro mtodo aunque menos fiable es impregnar un escobilln en el exudado. El tipo de apsito a utilizar vara en funcin del nivel de exudado y de la contaminacin o infeccin de la lesin. En todo caso en lesiones exudativas, estn indicados los apsitos de hidrofibra de hidrocoloide, con o sin apsito hidrocoloide subsidiario, que podr ser tradicional (lesiones poco exudativas, no infectadas) o el de 3 capas,

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combinado o no con hidrofibra de hidrocoloide (lesiones muy exudativas y/o infectadas)

Recoger y ordenar el material. Registrar en la hoja correspondiente las caractersticas de la lcera, medidas (largo x ancho x profundidad), aspecto, evolucin e incidencias de la cura. Aplicar las medidas y dispositivos oportunos para evitar la presin en las lesiones y la aparicin de otras nuevas UPP. Favorecer el autocuidado y participacin de la familia. Explicar la importancia de la prevencin y las tcnicas empleadas en el tratamiento, comprobando que la informacin ha sido comprendida.

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS Siempre que se trate o se reevale el tratamiento de una UPP, hay que tener en cuenta que no se puede tratar solo la lesin. Hay que valorar al paciente en su conjunto y establecer un plan de prevencin y tratamiento adecuado, teniendo en cuenta que si no hay contraindicacin se aconseja una dieta rica en protenas y vitamina C, eliminar los factores de riesgo detectados y aplicar el tratamiento elegido dejando constancia escrita del mismo para que todo el equipo siga las mismas pautas.

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EJEMPLO DE CAMBIOS POSTURALES Se realizarn cambios posturales cada 2-4 horas, segn el riesgo de padecer UPP, utilizando como norma general el siguiente esquema:

HORARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALES 24 a 03 03 a 06 06 a 09 09 a 12 12 a 16 16 a 19 19 a 21 18 a 21 21 a 24 Repetir ciclo

POSICIN Decbito supino (DS) Decbito lateral izquierdo (DLI) Decbito lateral derecho (DLD) Decbito supino (DS) Sentado (movilizarlo dos veces) Decbito lateral izquierdo (DLI) Decbito lateral derecho (DLD) Decbito supino (DS) Decbito lateral derecho (DLD) Repetir ciclo

* Si el paciente se puede sentar. En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos. Recordar que el material complementario no sustituye a la movilizacin.

13

DIBUJO 1. POSICIONES A EVITAR Y RECOMENDADAS.

NO

SI

SI

SI

14

15

16

17

18

19

20

PREGUNTAS TIPO TEST

1. Cuando un enfermo de UCI punta 8 en la escala de NORTON, es un paciente de riesgo: a) Mnimo b) Medio c) Alto d) Muy alto e) a y b

2. Cul de las siguientes NO es una medida preventiva de las UPP? a) Colchn antiescaras b) Cambios posturales c) Proteccin de las prominencias seas d) Mantener la piel limpia y seca e) Flotadores

3. Cuando una herida bien diferenciada, que afecta a toda la dermis y al tejido celular subcutneo, estamos hablando de una UPP de estado:

a) 1

b) 2

c) 3

d) 4

e) 5

4. Los cambios posturales se realizan cada: a) Hora b) 2 3 horas c) 6 horas d) Por turno e) Con colchn antiescaras no es necesario

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5. Quin es el responsable del tratamiento y prevencin de las UPP y de adjuntar a la histria clnica del paciente la hoja de cuidados y evolucin de las lesiones? a) El mdico b) La enfermera/o c) L a auxiliar de enfermera d) La secretaria de la unidad e) a y b

SOLUCIONES

1 2 3 4 5

d e c b b

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BIBLIOGRAFIA Desbridamiento y curacin de lceras por presin. I Congreso internacional de Enfermera Geritrica. Barcelona, 1997. Garca Gonzlez J, Asencio Garca J y col.

Protocolo de cuidados en UPP. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Hospital Txagorritxu. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Noviembre 1996.

Grupo de Trabajo sobre lceras. Alonso Gmez A et al. Gua de Tratamientos para la curacin de lceras de piel. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Oeste. Valladolid 2.000. Gua del Insalud de tratamiento y prevencin de lceras por presin. Estrategias activas en la prevencin de las lceras por presin. Revista Rol Enfermera 2000. 23(4):314-319.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas GNEAUPP http://gneaupp.readysoft.es/

Andrs Roldn Valenzuela. www.ulceras.net Torra i Bou, Joan-Enric: Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en medio ambiente hmedo dirigido a enfermera, www.coloplast.es

Daz Gonzlez, E.: Estudios de enfermera en todos los grados de las lceras por presin. Ed. Laboratorios Knoll S.A.

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SINDROME DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Segn estudios de psiquiatras ingleses se puede hablar del sndrome de la unidad de cuidados intensivos, se ha comprobado entre el 10 y el 20% de los pacientes en UCCs o en unidades de alta dependencia, desarrollan problemas mentales como: ansiedad, pesadillas, visiones de imgenes pasadas y delirio. La observacin y estudio de dichos sntomas han llevado a especialistas del Hospital Torbay de Gran Bretaa a bautizar como Sndrome de la UCC al conjunto de necesidades psicolgicas que deben tratarse y tener en cuenta en el mismo grado que las fsicas. En la mayora de los casos, este cuadro aparece entre los 3-5 primeros das de ingreso y es resuelto tras 1-2 das del traslado. Siempre teniendo en cuenta el tiempo que permanezca el individuo dentro de la Unidad. Para el personal sanitario la formacin en atencin psicolgica, tal vez sea nuestro gran taln de Aquiles. Un dficit de conocimientos sumado a un inters desmesurado por lo tcnico nos hace pasar por alto que ms all de la enfermedad hay que ver al individuo en todas sus facetas y tratarlo como tal. Algunos de los sntomas que nos pueden ayudar a detectar este sndrome son cambios bruscos de comportamiento y pasividad o falta de conformidad con el tratamiento recibido. Los pacientes que adems necesitan de respiracin asistida pueden sentir ataques de pnico o ansiedad. Otros padecern depresin y aislamiento. Una de las causas ms importantes es la ausencia del da y la noche por falta de luz exterior lo que provoca trastornos del sueo. Nuestro objetivo en este punto es conocer los factores que inciden sobre el sueo, de forma positiva o negativa, analizar las modificaciones que el personal de enfermera puede introducir en el entorno y la interaccin que precisa nuestro paciente para mantenerlo, fomentarlo o recuperarlo. Recordaremos tambin que la necesidad de reposo est ligada al confort y bienestar, lo cual viene influido por la propia lucha contra la enfermedad, el tratamiento agresivo a administrar y la disciplina espartana a la que sometemos al paciente, sin olvidar las fuerzas que necesitara para su futuro reestablecimiento. 1. SUEO En el cuidado de lo fsico y espiritual desde Hipcrates las propiedades del sueo se recomendaban en desequilibrios provocados en enfermedades y accidentes. Galeno hablaba de como el equilibrio se mantena con las siete cosas naturales, y con las seis no naturales: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueo y vigilia. Los beneficios del sueo reparador se reconocen por la tradicin popular; una falta de reposo fomenta una mala salud fsica, psquica y moral y en el medio sanitario un incremento adicional en el coste de la atencin. En las UCCs el cuadro reposo-sueo no solo no se cumple, sino que incluso desaparece por completo, se genera un triangulo: ingreso UCC --> estrs --> insomnio. Que se convierte con el paso de los das en un crculo vicioso, imposible de romper, sumaremos adems:

dolor confinamiento

inmovilidad tcnicas invasivas frecuentes (intubacin, ventilacin mecnica, canalizacin, etc...) ruidos constantes luces brillantes prdida de control sobre su persona y futuro desvinculacin familiar Realidades que acentan miedo y pena y que pronto si son tratadas podrn olvidarse en la

salida. Sueo segn la Real Academia Espaola de la Lengua se define como deseo de dormir y dormir como descansar sin hacer ni sentir nada, dichas definiciones llevan implcitamente una inexactitud importante para los sanitarios: El durmiente siente no es ajeno, por entero, a los sucesos que le rodean, incluso en muchas ocasiones es ms vulnerable a ellos que el sujeto despierto. El sueo es fisiolgicamente un estado natural de inconsciencia que podemos abandonar de forma natural, la actividad cerebral no es aparente pero se detectara a travs de un electroencefalograma. El sueo en funcin de la actividad cerebral y muscular detectada est dividida en dos fases distintas: 1. FASE NO REM: movimientos oculares lentos 2. FASE REM: movimientos oculares rpidos. La NREM se divide en 4 estadios, que se caracterizan por un enlentecimiento progresivo de la actividad cerebral y una relajacin muscular generalizada. La REM se caracteriza por un elevado ndice de actividad cerebral y muscular, se aumenta temperatura corporal, flujo sanguneo cerebral y consumo de oxgeno. El desarrollo global del sueo, es cclico y unidireccional. El primer ciclo NREM dura unos 90minutos y se reduce hasta casi unos 30 mientras que el sueo se prolonga, despus se sucede la REM con la primera mas menos de 10 minutos y las ltimas de aproximadamente 1 hora. As con unas 8 horas de sueo el ciclo se completa de 4 a 5 veces, si en un momento X el sueo se interrumpe, habr que comenzar desde el minuto 0. Este ciclo de reposo fsico y nervios cumple una funcin biolgica u homeosttica, que al ser de naturaleza cclica es conocida como ciclo circadiano; descrito por Conroy en 1968 como un ciclo endgeno de oscilaciones diarias que afectan al organismo en su totalidad. QU OCURRE MIENTRAS DORMIDOS? 1. Se aumentan los factores de transcripcin celular y la sntesis proteca: producimos anticuerpos, se cicatrizan heridas, se aumenta la respuesta inmune inespecfica y se crean protenas, endorfinas, etc. 2. Se incrementa la produccin de distintas hormonas como la del crecimiento (secretada en la fase REM), adems de numerosos neurotransmisores que equilibran la funcin hipotlamo-hipfisis y el sistema reticular activador ascendente. * En psiconeuroinmunologa se investiga como interacta neuronas y sustancias

neuroendocrinas a nivel cerebral; en su investigacin sobre el sueo este aparece como un potente regulador, ms all del reposo y reorganizacin de sistemas. CMO SE DUERME EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS? Recogemos aqu las ideas menos retricas y recurrentes, sin poder evitar una verdad incuestionable, el sueo de nuestro de paciente est alterado, desestructurado y fragmentado. A). Valoracin Subjetiva: En un estudio realizado con pacientes que haban sido dados de alta de UCI, a los tres das estos presentaban en un 61% serios problemas para conciliar el sueo, y el 70% hablaban del insomnio como la peor experiencia vivida durante su estancia. En otros valores identificaban las perturbaciones del sueo, como potentes generadores de estrs, en un rango que va del 22-62% de importancia. En otro estudio, con 50 pacientes de UCCs el insomnio ocupo el segundo puesto en la escala de estrs de UCI, no diferenciaban entre das de estancia padeciendo estos trastornos o el estrs de la ventilacin mecnica. Finalizamos diciendo que estos trastornos persistirn incluso en el alta al domicilio. B) Valoracin Objetiva: Se ha constatado que la valoracin de enfermera sobreestima el tiempo del sueo de los pacientes observados, juzgamos al paciente dormido si durante la noche permanece ms o menos inmvil. Es un evento tan particular y propio el dormir que el decir que mal he dormido hoy certifica que el problema existe, aunque muchas veces se contradice con lo que nosotros observamos. A travs de la polisomnografia, que es un registro electrofisiolgico que incluye el electroencefalograma, la electroculografa, la electromiografa y el control de constantes vitales; sumados a la observacin de un grupo de enfermeros se pudieron publicar los primeros estudios serios sobre el tema. Los periodos sueo-vigilia se reparten intermitentemente durante todo el da, el sueo diurno en las UCCs son superiores al 40%. otros autores hablan de la reduccin del sueo ininterrumpido entre 42-92 minutos, pesadillas, alucinaciones y fragmentacin. 2. PERTURBADORES DEL SUEO De forma general nos vamos a referir a eventos que potencialmente alteran la cantidad o calidad del sueo, as como su ubicacin o reparto temporal. 2.1.

PERTURBADORES ENDOGENOS * dificultad para conciliar el sueo * reduccin de ltimas fases NREM * disminucin de la eficiencia del sueo * aumenta labilidad del ciclo circadiano

EDAD: * aumenta despertares nocturnos

Los estudios avalan correlaciones positivas entre edad avanzada y problemas del sueo en UCCs no se han podido diferenciar grupos de edad y trastornos.

SITUACIN PREVIA: se cifra entre 7-10% la incidencia de trastornos del sueo en la poblacin sana. La pauta de reposo previo, tratamientos psquicos o neurolgicos, costumbres o hbitos

condicionan la adaptacin del paciente a la UCC. Las personalidades dominantes, con poca predisposicin a la flexibilidad, alto ndice de autoconfianza y escasa capacidad de soportar frustracin estn ms predispuestas a tratamientos psicticos y al insomnio.

SNTOMAS: el dolor es el evento ms estresantes y generador de disconfort en la mayora de pacientes. El 63% de los pacientes en estudio, de unidades quirrgicas lo sealan como el principal obstculo para dormir. Se incide en que del 90% de los pacientes tratados por dolor, el 50% no estn bien tratados.

Al aumentar dolor, aumenta el malestar y se entra en el ciclo de aumento ansiedad-inquietud, deterioro del patrn de reposo y se concluye en el delirio. El dolor es una seal de alarma. Cuando nuestro sistema neurohormonal que est constituido por el sistema lmbico y el eje hipotlamo-hipfisis se altera la sntesis de endorfinas y mediadores es deficitaria y el dolor no es controlable. El no dormir embota este sistema, se sabe que cuando se duermen 7 horas se tolera mejor el dolor que en los insomnios. Si fracasa el sistema la respuesta es el soporte externo, la farmacopea. Ms all de lo fsico, recordemos la vertiente emocional del dolor, el sufrimiento algo inabordable, una experiencia nica para cada individuo. El paciente de UCCs esta mermado en su capacidad de adaptacin, por lo agudo y extremo del proceso. Ha llegado a un medio hostil, poblado por desconocidos, sin ningn referente propio o familiar. Ha perdido su capacidad de lucha, intelecto, personalidad y apoyo emocional prcticamente perdidos; el temor y la ansiedad se instauran en un cerebro castigado al que tampoco llega el sueo reparador.

ENFERMEDAD / ALTERACIN METABLICA: El desencadenante del ingreso del paciente es la causa del posterior trastorno. Se ha llegado a relacionar hallazgos del EEG con la sepsis generalizada. En la progresin de cuadros infecciosos el trastorno del sueo puede ser un marcador precoz y no invasivo. El estrs metablico (concentraciones inicas, hormonas, oligoelementos...) es un

potentsimo factor de malestar fsico-psquico.

2.2. PERTURBADORES EXGENOS

MEDIO AMBIENTE: Desde su creacin la UCC se ha considerado un lugar de ambiente agresivo. Contar con la opinin de los afectados ha sido el objetivo de muchas investigaciones que marquen los factores ms estresantes; hablaremos de colabores al estrs, no de mximos responsables.

RUIDO: Capaz de afectar al durmiente incluso al anestesiado, es una asociacin simbitica a la UVI, produce: * Disminucin en la duracin y nmero de periodos REM * aumento en el tiempo requerido en la conciliacin del sueo * disminucin de la calidad subjetiva. * aumento de la secrecin de noradrenalina y de su metabolito intermedio, la adrenalina a nivel

suprarrenal. La OMS recomienda en hospitales 45dB de da y 40dB de noche. En Espaa, el decreto que regula el sonido en hospitales marca 40dB de da y 35dB de noche. En las UCCs se ha demostrado que existen valores que oscilan entre los 50-90 dB (tanto de da como de noche). Los pacientes encontraban especialmente molestos los relacionados con el equipo tcnico, al mismo nivel que la conversacin del personal sanitario.

LUZ: Czeizler (1986) demostr que la exposicin a luces brillantes puede alterar hasta en 6 horas la cadencia del ritmo circadiano, la luz es el principal regulador del ciclo circadiano. Su presencia e intensidad dispara la conexin retino-talmica, la sntesis de protenas que controlan nuestro ritmo de actividad. La falta de luz natural en las UCCs genera la descoordinacin en la actividad de los efectores metablicos.

INTERVENCIONES TERAPUTICAS: La aproximacin e interaccin con el paciente por la realizacin de tcnicas ms o menos invasivas o la toma de constantes aparecen como causa de alteracin de reposo. Esta claro que en nuestra actitud las acciones contundentes, agresivas y ruidosas van

encaminadas a solucionar una situacin crtica. Salvar la vida a toda costa; pero cuando esta situacin de crisis se soluciona el resto de nuestras actividades intentaran no sorprender no agredir y respetar al mximo posible el reposo y la intimidad del enfermo. En un apartado posterior desarrollaremos especficamente el paciente con ventilacin mecnica, en numerosos estudios se recoge como ste sufre pnico y sensacin de muerte durante el tiempo que recibe la ventilacin mecnica, hasta en un 35% de los casos; correlacionado con los periodos de desadaptacin o falta de sincrona con el respirador. El destete posterior se ver tambin afectado por la falta de reposo, de hecho, esto es criterio de exclusin o inclusin en el proceso de protocolo para su prctica.

SEDACIN Y SUEO FARMACOLOGICO: Es la instauracin de un tratamiento farmacolgico orientado a abolir o disminuir el disconfort, ansiedad y dolor del paciente sometido a intervenciones traumticas. Es un estado de induccin parecido al sueo fisiolgico, al menos externo, por la quietud,

pero no en el interno. Usamos: sedantes, hipnticos, relajantes musculares y ansiolticos. Los administramos para mejorar la adaptacin inicial y el bienestar del paciente; pero existen costes a todos estos beneficios.

Actualmente se trabaja por estados de sedacin intermedios para disminuir los efectos adversos; una sedacin excesiva puede potencialmente ocasionar:

neumonas en pacientes con ventilacin mecnica. Prolongacin del tiempo de ventilacin mecnica. Empeora el seguimiento neurolgico, incrementando as el riesgo de complicaciones

Por el contrario una escasa sedacin o infrasedacin puede generar:

broncoespasmos isquemias miocrdicas aumento de la PIC crisis de pnico

El correcto manejo y monitorizacin adecuada son imprescindibles; tambin se plantea interrumpir cada 24h esta sedacin y valorar la situacin neurolgica del paciente, optimizando sus capacidades. Otros tratamientos que interfieren en el sueo fisiolgico son:

benzodiacepinas: suprimen estadios III y IV de la NREM e interfieren en el desarrollo del primer ciclo de la REM, es decir, se disminuyen el nmero de ciclos por noche. Producen tambin alteraciones en el EEG y amnesia antergrada y retrgrada.

Morfina y derivados: disminuyen el periodo REM Propofol: puede provocar prdida transitoria y reversible de la conciencia y del reposo. As mismo, los hipnticos potencias las pesadillas y los terrores que aumentan a su vez la

agitacin y los delirios. Una ltima reflexin sobre farmacologa, el uso de sujecin qumica en cuadros de confusin o delirios, administrando haloperidol, sustituye al uso de restriccin mecnica; aunque se est empezando a reducir esta practica buscando otras alternativas que eviten consecuencias perjudiciales posteriores. 3. FRACASO EN EL REPOSO. El sndrome de cuidados intensivos va ligado al hecho de la hospitalizacin aunque est especialmente circunscrito en UCCs. Su primera definicin la realizo McKegney (1966) como: sndrome orgnico cerebral agudo que sufren los pacientes encamados en la UVI, caracterizado por la alteracin de sus funciones intelectuales, primordialmente memoria y juicio. Otros autores lo comparan con naufragio mental causado por la tortura mental que significa la inmovilidad prolongada, el aislamiento, la incertidumbre y la humillacin del paciente. En el deterioro del ritmo circadiano el paciente no duerme y pierde un referente temporal; la fragmentacin del sueo, la postracin y la falta de luz hacen el resto. Cuando ms necesita de un ritmo ordenado normal, menos resortes de recuperacin podr usar. Otro factor muy frecuente en UCI es la aparicin del sndrome de abstinencia, aparecen situaciones de pnico y ansiedad, sumadas a alteracin hemodinmicas en pacientes que han estado sujetos a dosis elevadas y prolongadas de sedacin y/o analgesia. Los adultos con tratamiento de mas de una semana tratados con opiceos, benzodiacepinas y propofol estn potencialmente abocados a sufrir cuadros de sndrome de abstinencia que sern

ms fuertes cuanto mayor sea el tiempo de estancia en la unidad y mayor la duracin de la ventilacin mecnica. La mayora de los autores destacan la imposibilidad de valorar los sndromes de abstinencia en UCCs, no existiendo escalas de graduacin para los sometidos a ventilacin mecnica. Otro evento unido a la reduccin de narcticos es el rebote REM. El sueo de estos pacientes en periodos de readaptacin ser en los primeros das de perodos REM muy superiores a lo habitual. Coinciden estas fases con cuadros de ansiedad, alteraciones hemodinmicas e incluso terribles pesadillas que ellos mismos relatan. 4. CONCLUSIONES. Ms que una lista en cuidados de enfermera podramos hablar de intervenciones, valoraciones y modus operandis a analizar, incluso a criticar, al menos intentemos ir a la fuente de la ignorancia; el patrn del sueo es una realidad plural y en la UVI se debe intentar facilitar el reposo aumentando el bienestar de nuestro paciente. 4.1. DESARROLLO DE AMBIENTE SALUDABLE El estrs del proceso agudo merma las reservas emocionales del enfermo, la familia y el propio profesional. La premisa de lo que daa al paciente nos daa a nosotros se est empezando a implantar como idea base de nuestro trabajo. En 1990 la Sociedad Americana de Medicina Intensiva, desarrollo una conferencia en consenso que recomend 500 medidas para potenciar esta perspectiva. Muchas de ellas dirigidas a humanizar los ambientes y las relaciones, implicar a los familiares en el cuidado y tener en cuenta las experiencias del paciente. Hoy por hoy, aun no se conoce el grado de desarrollo o aplicacin de estas medidas. 4.2. MODIFICACIONES ESTRUCTURALES La crtica a la concepcin de la arquitectura de las UVIs y hospitales es bastante negativa. Ausencia de fuentes de luz natural o de materiales de aislantes sonoros son una realidad. Se aconseja el empleo de ventanas, habitaciones individuales, pinturas que refuercen el confort y la relajacin. Regular los sistemas de alarma y control independiente para cada paciente. En definitiva hacer una unidad ms prxima y humana que no aumente an mas el miedo y el dolor que de por s existe. 4.3. ESTIMULACIN SENSORIAL Adecuar luz y sonido a las necesidades de trabajo y evitar los estmulos nocivos o desagradables en los posible (luz en los ojos, gritos o ruidos estridentes, conversaciones del personal y escenas atemorizadoras) Evitar monotona o deprivacin sensorial. Un objeto cada vez ms usado es la msica que reduce la ansiedad, mejora el estado de humor y podra disminuir la necesidad de analgesia y sedacin durante tcnicas invasivas. Su empleo en cambio no se ha demostrado til sobre ansiedad en procesos invasivos, percepcin de dolor, etc.

Aunque indudablemente no es un proceso que revierta negativamente, puede sustituirse por audiciones teraputicas: mediante auriculares hacerles llegar la voz de amigos, familiares o sonidos preferidos. La cronoterapia y luminoterapia, emplear la luz y su secuencia temporal para regular el ritmo circadiano y las secuencias de reposo en personas en ambientes hostiles, artificiales o que trabajan en turnos nocturnos. El tacto es una nueva va alternativa de comunicacin y administracin de cuidados. La piel es rica en fibras gruesas, sta es la base cientfica por la que el masaje tiene efectos analgsicos y relajantes (estas fibras tienen efectos inhibitorios mientras que las finas las tienen facilitadoras). Estabrooks y Morse describian que con el tacto se emite intimidad, afecto, consuelo y alivio, y se promueve la comunicacin con el paciente. 4.4. HIGIENE DEL SUEO Adaptar la rutina de las UCCs a las necesidades del paciente para tener en cuenta el reposo como prioridad inexcusable. Las intervenciones estresantes deben ejecutarse en una cadencia mnima de 90min (en periodo REM). Debemos evitar el sueo diurno; usemos la comunicacin como mejor aliado contra la monotona sensitiva y la presencia de familiares y amigos. Las rutinas diarias de aseo, lectura o comida mejoran el confort y favorecen la orientacin temporal. Alentar el autocuidado del paciente con ms hincapi en el anciano. 4.5. COMUNICACIN Un paciente incomunicado es un paciente que sufre, y en las unidades de cuidados intensivos los trastornos de incomunicacin son frecuentes. Los intubados y traqueostomizados muy difcilmente podrn expresarnos sus problemas, an menos sus miedos y vivencias. Las interacciones con el enfermo son en un 73% de los casos iniciados por el enfermero y empleando un lenguaje tcnico tratan del cuidado fsico. El mensaje suele ser de informacin sobre cuidados, pronstico y duracin de ingreso; en pocas ocasiones se nos considera facilitadores de relacin. Nuestras intervenciones psicolgicas en respuesta a la preocupacin del enfermo suelen ser autoritarias: en un 52% de nimo, con el clsico (por no decir aterrador): no te preocupes y en el 30% ambiguas. Solo un 2% del contacto confortan al paciente y le ayudan a tomar decisiones. Estas dificultades se basan en nuestra carencia de formacin, sumado al estrs, sufrimiento e incomunicacin. Nuestras debilidades desembocan en el desarrollo de mecanismos de defensa del propio personal sanitario. Ejemplo: la falta de asignacin de pacientes X lleva al reparto de paciente por cada enfermera en cada cambio de turno; nos repartimos la incomodidad de cuidar a un paciente ansioso, temeroso, demandante o indefenso.

4.6.

PRESENCIA ENFERMERA Hablamos de aquella que transciende y supera lo meramente fsico, la enfermera se centra

en el individuo, lo llama por su nombre, le coge la mano. La enfermera usa toda su persona, sus recursos emocionales y personales para revelarse al paciente, est atenta a sus respuestas y preocupaciones y lo hace mientras controla constantes y revisa tratamientos, esta presencia es la definida como TERAPUTICA (Mc Kinergin y Daubennire). Debemos tomar conciencia sobre nuestra influencia sobre los sentimientos y sensaciones que experimenta el paciente al que cuidamos tan importante es lo que hacemos, como la manera de hacerlo. Situaciones que requieren cuidados prximos e intensos, como la adaptacin de los niveles de sedacin y el destete respiratorio del enfermo necesitan de un buen enfoque por parte de enfermera. Ejemplo: algunos autores sealan que el nivel de sedacin de los pacientes ingresados en UCCs es inversamente proporcional a la dotacin de enfermeras en el servicio, a mayor sedacin, menor nmero de enfermeras. 5.SNTESIS Los cambios que debemos introducir para afrontar problemas como el reposo, la humanizacin del cuidado, la participacin de la familia, etc. son amplios y variados. Las UCCs deben sufrir profundos cambios que busquen evaluar la calidad asistencial, para aumentarla al mximo. La enfermera debe concentrar esfuerzos en participar en la recuperacin del paciente y evitar la produccin de secuelas, no solo las debidas a la enfermedad sino, tambin al trauma del paso por la UVI. 6.ATENCIN ESPECFICA EN PROBLEMAS PSICOLGICOS DEL PACIENTE CON VENITLACIN MECNICA El paciente con ventilacin mecnica suma todo el grupo de factores estresantes de la estancia en UVI. Restriccin de movilidad, limitacin de habilidades, imposibilidad de comunicacin e ingesta de alimentos y complicaciones en el destete. Pero existen consideraciones especiales a parte de la propia situacin de la enfermedad, la deprivacin del sueo y la deprivacin sensorial. Estas son: 1. Efectos de la enfermedad pulmonar sobre la funcin psicolgica * alteracin en el intercambio gaseoso (hipoxemia, hipercapnia), es proporcional a fallos de memoria a corto plazo, cambios perceptuales, indeferencia o falta de atencin. * dficit cognitivo * efecto disnea crnica, estos pacientes sufren atrofia y prdida de la funcionalidad de los msculos respiratorios. * las emociones positivas o negativas pueden crear cambios en la demanda de oxgeno. 2. Tratamientos: * aminofilina: disminuye la capacidad neuropsicolgica * ACTH: afecta al nivel de conciencia y a la memoria * corticoides: deprime la atencin y memoria.

3. Patrones de personalidad Son proporcionales a la patologa crnica 4. Respirador y aparataje Como fuente de estrs 5. Intubacin nasal y endotraqueal Producen traumas traqueales y larngeos que aumentan la falta de habilidad en comunicacin CUIDADOS DE ENFERMERA

Realizar un examen psicolgico que identifique factores estresantes y valore psicosocial y conductualmente al paciente actuar en el ambiente

Mejorar la comunicacin, usando tcnicas de lenguaje no verbal, imgenes y smbolos, y el lenguaje aumentativo

Planes de tratamiento comprensivo y multidisciplinar: se ha demostrado que en pacientes EPOC, o con ventilacin mecnica crnica la participacin del familiar en programas de rehabilitacin mejora su estatus. Los equipos sern multidisciplinares (mdico, enfermera, fisioterapeuta, etc.)

Tcnicas que faciliten el destete:

Entrenamiento bio-feedback: tcnica de relajacin que reducen ansiedad y disnea. El paciente controla una respuesta psicolgica incluye la monitorizacin visual o auditiva para alcanzar el objetivo.

Estimulacin frio-facial, por la sensacin de ahogo extrema en afecciones pulmonares, los pacientes a menudo refieren alivio sintomtico tras recibir aire fro en la cara; no es una terapia muy estudiada pero se ha demostrado que disminuye la disnea.

Tratamiento psicotrpico: administramos codena, benzodiacepinas y morfina para disminuir la disnea y optimizar la capacidad ejercitatoria muscular. Los efectos de sedacin e hipercapnia desaconsejan su uso en destetes. Aunque algunos autores han demostrado que usando a bajas dosis la morfina como nebulizador se reduce la disnea, por su efecto estimulador sobre la rama aferentes de los nervios pulmonares y evitando as los efectos sistmicos. LAS RELACIONES TERAPEUTICAS LA COMUNICACIN

Los dos niveles del lenguaje son: -Verbal. -No verbal. En la interaccin cotidiana, ambos niveles son interdependientes. En el lenguaje NO VERBAL cuidaremos: *La mmica: expresin facial, la mirada, la postura, los gestos, etc.; forma parte de la

comunicacin con el paciente y sus familiares. *La distancia fsica: algunos autores hablan de diferentes distancias segn la separacin entre los interlocutores: -Distancia pblica: cuando el profesional sanitario se comunica con el paciente, est separado de l ms de 2 metros. -Distancia social: entre 1-2 metros. -Distancia personal: entre 0,5-1 metro. -Distancia ntima: 0,5 metros. *Contacto fsico: hay que valorar la importancia que para el enfermo tiene el sujetar su mano, tocar su hombro, secar su frente, etc. *El tono de la voz, volumen, velocidad, nfasis. REGLAS DEL ARTE DE ESCUCHAR

La ESCUCHA ACTIVA, es el conjunto de comportamientos y expresiones que adopta el profesional sanitario ante el enfermo y su familia, para comunicarle que ha entendido y comprendido lo expresado por el enfermo. Las reglas bsicas de una escucha activa son: 1. Estar en silencio durante la escucha. 2. Responder estrictamente cuando sea preciso a lo manifestado por el paciente y/o familiar. 3. Resumir lo que ha dicho el paciente o sus familiares, resaltando los aspectos ms importantes, como una manifestacin de inters y comprensin. 4. Demostrarle que se ha entendido y comprendido lo que el enfermo o familiar ha dicho a travs de alguna pregunta clave sobre sus sentimientos. En la ESCUCHA PASIVA, el profesional sanitario demuestra al paciente que ha entendido y comprendido su mensaje, pero sin utilizar el lenguaje verbal. Se vale de un gesto, una palmada, un movimiento afirmativo, una sonrisa, etc. FACTORES QUE FACILITAN LA COMUNICACIN CON EL PACIENTE

*Realizaremos preguntas abiertas y dirigidas: Cmo se encuentra hoy de nimo? *Hablaremos desde la propia perspectiva con mensajes yo: en mi opinin *Identificaremos de modo especfico las preocupaciones, necesidades y temores del paciente. +centrar la comunicacin en lo que se puede hacer, aceptando las cosas como son, no como podran haber sido. *Escucharemos los sentimientos y daremos muestras de que se entienden y se aceptan. *Exploraremos otros problemas: adems de ste problema, tienes otras preocupaciones? *Pediremos opinin: le parece que hablemos esto ahora? *Reflejaremos lo que nos dicen: parece que esto est siendo muy duro para usted, da la impresin que se siente *Resumiremos devolviendo al paciente lo que se ha entendido: si le he entendido bien, lo que a usted le preocupa *Procuraremos conseguir congruencia entre comunicacin verbal y no verbal, teniendo en cuenta

que comunicamos mensajes tambin por nuestra actitud, gestos y nuestros silencios. *Proporcionaremos esperanzas. FACTORES QUE DIFICULTAN LA COMUNICACIN CON EL PACIENTE

-Preguntas cerradas que impliquen una respuesta deseada: se siente mejor, verdad? -Imponer, decir a las personas lo que tienen que hacer :come que te pondrs mejor -Decir que no hay motivos para preocuparse, cuando el paciente est temeroso. -Hacer muchas preguntas a la vez. El enfermo no sabe a cual contestar. -Mensajes tipo: debe de, tiene que, no debe ponerse as.. -Desviar la atencin solo a lo fsico: * Cmo se encuentra? * Me resulta muy duro el tratamiento, no s si aguantar. * S, pero respira mejor desde que inici el tratamiento? -Intentar resolver los problemas en lugar de ayudarles a que encuentren la solucin por s mismos. -No tener en cuenta, que cada persona tiene un proceso de adaptacin y estilos de comunicacin distintos. De ah la importancia de escuchar lo que se dice y como se dice. CONOCIMIENTO DE LA VERDAD

Decir o no decir la verdad? Pregunta siempre presente en los profesionales sanitarios. Antes de contestarla, debemos haber resuelto los siguientes interrogantes: Quiere el enfermo ms informacin? Qu es lo que quiere saber? Est preparado para recibir la informacin? 1. Conciencia de la propia mortalidad. 2. Separacin del pasado. 3. El presente debe vivirse intensamente. 4. El futuro es una incertidumbre. La comunicacin de la verdad no se alcanza en una nica entrevista, sino en mltiples .No es instantnea ni inmediata. Se produce a travs de un proceso continuo de maduracin. La informacin debe darse de forma lenta, continuada, paulatina, respetando el ritmo y las condiciones personales del enfermo. IMPORTANTE: NUNCA QUITAR LA ESPERANZA por mucha informacin que demos. LAS MALAS NOTICIAS CMO DARLAS?

El conocimiento de la verdad supone para la persona:

Son las que alteran las expectativas de futuro de la persona. -La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para mejorar la aceptacin. Es importante mantener una ESPERANZA REAL. -Averiguar primero qu es lo que sabe el paciente, Conociendo esto, podremos estimar lo que separa sus expectativas de la realidad.

-Averiguar cuanto quiere saber antes de informar. -Despus de pronuncias palabras como cncer, muerte o no hay ms tratamiento, la persona no puede recordar nada de lo que se diga despus: BLOQUEO POSTINFORMACIN. -El paciente olvida el 40% de la informacin recibida, y ms si han sido malas noticias, -No presuponer lo que les angustia. -Alargar el tiempo de transicin entre el sentirse sano al de sentirse gravemente enfermo. -Dar sntomas en vez de diagnsticos. -No mentir. -Preguntar inmediatamente despus: cmo se siente?, porqu?, Qu otras cosas le preocupan? -Comprobar las emociones evocadas, tranquilizarle y cerrar la entrevista. EMPATIA

Es una actitud que nos predispone a captar los sentimientos, emociones y los deseos interiores de la otra persona, para podernos colocar en su lugar, sin confundir sus sentimientos y emociones con las mas propias, sin experimentar las mismas emociones. Esto requiere ser objetivos y honestos, adems de una disposicin para recibir el mensaje del otro cuando lo comunica. Exige comprensin, la intuicin de lo vivido por el otro, suspensin del juicio, la ausencia de implicacin afectiva y la posibilidad de objetividad. ATENCION DE ENFERMERIA DE UCI A FAMILIARES -EDUCACION E INTEGRACION EN LA TERAPEUTICA: *El paciente y su familia conjuntamente son una unidad a tratar siempre La situacin de la familia de un paciente critico, viene caracterizada por la presencia de un gran impacto emocional condicionado por temores y miedos, que como profesionales sanitarios debemos saber reconocer abordar en la medida de lo posible.

La muerte esta siempre presente de mas o menos forma explicita, as como el miedo al sufrimiento de un ser querido, la inseguridad de si tendr una buena atencin, la duda de si podrn aguantar para cuidarle..No olvidemos que estas situaciones crticas son a menudo la primera experiencia de este tipo para paciente y familia y que la tranquilidad de la familia repercute en el paciente.
Debemos tener en cuenta que para la familia el poder tener una tarea concreta en relacin al cuidado directo del paciente es un elemento de disminucin de impacto. Por ello, los enfermeros en la medida de lo posible intentaremos otorgar una tarea simblicaal familiar que accede a la UCI durante un corto espacio de tiempo. Asimismo, intentaremos entablar una conversacin coloquial con ellos, nos identificaremos previamente como el enfermero que cuida al paciente.

Facilitaremos informacin sobre horarios de visitas, pediremos un telfono de contacto; ante todo procuraremos ser breves, concisos y muy poco tcnicosen relacin a preguntas sobre aparataje, otorgaremos un papel bsico a la visita del familiar en : -Estimulacin sensorial (hablar, tocar..) -Cuidados de higiene y alimentacin (peinar, masajear, ayudar al paciente a comer..) -Aportacin de objetos personales (fotos, dibujos infantiles, libros, auriculares, pequeo neceser..)De escaso valor econmico pero de alto valor emocional, concretos y poco numerosos, podrn ser renovados por otros en das sucesivos. Dotaremos de la mxima intimidad y respeto los escasos minutos que pueden pasar los familiares a nuestra unidad. Adoptaremos una actitud discreta pero si el visitante demanda nuestra atencin, escucharemos sus demandas e intentaremos darle el apoyo emocional que precise. Para finalizar, debemos otorgar especial cuidado en una posible situacin de DUELO, es vital que llegado el momento preparemos a la familia. -Recordemos previamente algunos conceptos: DUELO: Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la perdida de una persona o cosa amada, se asocia a sntomas fsicos y emocionales. La prdida es psicolgicamente traumtica en la misma medida que una herida o una quemadura, es decir, DOLOROSA y necesita de un tiempo y proceso para volver al equilibrio normal. FASES DEL PROCESO DE DUELO: 1) Experimentar pena y dolor. 2) Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento. 3) Experimentar apata, tristeza y desinters. 4) Reaparicin de esperanza y reconduccin de la vida. -Por las caractersticas propias de la UCI y nuestra forma de trabajo, el enfermero facilitara la despedida Y permitir en lo posible que sea el mayor numero de familiares en intervalos cortos de tiempo los que accedan hasta el enfermo. Cualquier pequeo detalle ayudara al familiar y restara frialdadal entorno. Ejemplo: colocar una mampara que haga mas intimo el momento, ofrecer una silla o un vaso de agua, pedir la administracin de la uncin al sacerdote si es deseo del familiar... ESTRATEGIAS DE APOYO AL FAMILIAR DESDE EL NIVEL PROFESIONAL La tarea fundamental de la familia en esta fase consiste en aprender a aceptar y a convivir con la enfermedad y la incapacidad de su familiar, al tiempo que se provee de recursos suficientes para dar una respuesta adecuada a la situacin. Uno de los principales retos en esta fase es el de aprender a manejar los horarios y normas del sistema sanitario de la UCI y a conocer claves para la comunicacin y relacin con los profesionales. Es importante en esta fase acceder y movilizar todos los recursos (personales y externos) disponibles para abordar adecuadamente el problema. Conseguir informacin sobre la enfermedad, sobre los sntomas y problemas secundarios que puedan aparecer durante la estancia del paciente en nuestra unidad, Son estrategias tiles no solo para dar un apoyo eficaz al enfermo sino tambin para adquirir sensacin de control sobre la situacin sentirse competente. Los profesionales pueden hacer una contribucin fundamental ofreciendo informacin que precisen; en este sentido debemos actuar con cautela y remitirlos al medico sobre cuestiones del estado y evolucin

del enfermo, no as en lo referente a normas, horarios o actitudes a tomar durante la visita. Ser de gran utilidad para ellos que adoptemos una actitud heptica y el facilitarles la expresin de sentimientos. En muchos casos aparecen sentimientos ambivalentes e incluso actitudes negativas frente al paciente y al propio personal. Es importante que conforme pasen los das ayudemos en lo posible al familiar a reconocer, a tomar conciencia de lo que siente, y a expresar lo que le ocurre de manera clara y sincera, en el momento apropiado y de forma adecuada. HABILIDADES DE AUTO-CONTROL Para comprender e interpretar como algo normal la aparicin de alteraciones emocionales del familiar hay que conocer la respuesta humana en su totalidad; a partir ah podremos prevenir y/o disminuir estas alteraciones y el sufrimiento que conllevan. DESCRIPCION DE LA RESPUESTA HUMANA: El ser humano tiene tres canales de respuesta que funcionan de forma interactiva: el nivel cognitivo (lo que me digo a mismo), el nivel fisiolgico (lo que siento) y el nivel motor (lo que hago) -En cualquier alteracin emocional estos niveles suelen sufrir cambios, aunque la intensidad de este cambio vara de un nivel a otro, segn la situacin que provoca la alteracin y las caractersticas psicolgicas propias de la persona. Cuando se habla de autocontrol se esta hablando de las habilidades necesarias para prevenir o disminuir la alteracin de cada uno de estos niveles. NIVEL COGNITIVO: La forma como se interpreta una situacin, lo que uno mismo se dice respecto a ella es uno de los puntos clave que determina si una persona va a enfrentarse eficazmente a esta situacin si se va a sentir desbordada e incapaz. NIVEL FISIOLOGICO: Cuando una persona interpreta una situacin como amenazadora, estresante o desagradable, automticamente su cuerpo se prepara para enfrentarse o para huir de esta situacin, acta el Sistema Nervioso Vegetativo NIVEL MOTOR: Ante una situacin difcil es probable que no se sepa como actuar por inhibicin o bloqueo, o que se actu de forma descontrolada o desorganizada. INTERVENCION SOBRE ALTERACIONES EMOCIONALES DE LOS FAMILIARES. NIVEL COGNITIVO -Facilitar informacin relevante, concreta y clara sobre la enfermedad, los cuidados a seguir, ect. (Durante la semana el medico del paciente hablara con la familia y comunicara evolucin y medidas teraputicas) -Modificar los pensamientos inadecuados, provocando la reflexin sobre la irrealidad de ciertos pensamientos (ideas de culpa, identificacin de supuestos sntomas,...) -Subrayar la improductividad de determinados pensamientos (como descubrir quien le contagio la meningitis) -Detectar conjuntamente las situaciones concretas que provocan mayores alteraciones emocionales (por ejemplo: como comunicar a los nios que el padre esta ingresado...) -Anticipar posibles situaciones o la aparicin de determinados problemas.

-Trabajar con el familiar utilizando ejemplos y metforas adecuadas; el concepto de controlabilidadel tiene control sobre la situacin y segn lo haga y como lo haga, esta mejorara o ira a peor. -Mejorar su autoestima planificando objetivos conseguibles, usar tcnicas de refuerzo (que bien come su hijo cuando le da usted de comer). _Entrenar el uso de auto-instrucciones positivas (si hoy duermo en casa y no el la sala de espera podr maana tener mejor aspecto y animar mejor a mi marido) NIVEL FISIOLOGICO Entrenamiento en: -Ejercicios de respiracin -Tcnicas de relajacin -Ejercicios de distensin NIVEL MOTOR -Motivar cambios de hbitos (por ejemplo: pasar todo el da el la sala de espera, no comer, no hablar o tocar al enfermo, estar pendiente de las alarmas...) -Facilitar su contacto con recursos disponibles en el hospital (asistentes sociales, psiquiatra, servicio de atencin al usuario,...)

EL ESTRS LABORAL La prctica de la medicina ofrece muchas satisfacciones en los distintos niveles profesionales del sistema sanitario, pero tambin conlleva la exposicin de mltiples fuentes de estrs. Trabajar con los aspectos emocionales ms intensos del cuidado del paciente, como sufrimiento, miedo, dolor o muerte, as como de tratar pacientes difciles, con frecuencia afecta al profesional, que bajo estas circunstancias puede experimentar extenuacin emocional y/o fsica que caracterizan el SINDROME DEL ESTRS PROFESIONAL. SNDROME DE BURNOUT O ESTAR QUEMADO La definicin ms aceptada actualmente, es la que realizaron MASLACH y JACKSON (1981), considerando al sndrome de burnout como una respuesta inapropiada a un estrs emocional crnico, caracterizado por: 1. AGOTAMIENTO EMOCIONAL: sensacin de cansancio fsico o psicolgico con sntomas disfricos, sentimientos de no poder dar ms de s mismos, no ofrecer nada a otras personas y no poseer recursos emocionales de afrontamiento a situaciones. 2. DESPERSONALIZACIN: actitud impersonal hacia los clientes y/o miembros del equipo, con actitudes negativas, insensibles y distantes; uso de etiquetas despectivas hacia los usuarios, tratndolos como a nmeros u objetos ms que como personas; descenso del compromiso laboral y adjudicacin de fracasos a otros miembros del equipo. 3. INADECUACIN PERSONAL AL PUESTO DE TRABAJO: surge al comprobar que las demandas exceden a su capacidad de atenderlas debidamente, ocasionando una evaluacin negativa del sujeto con fuertes sentimientos de fracaso, rechazo de s mismo

y baja autoestima. Se acompaa de disminucin del rendimiento laboral, desmotivacin y tendencia a la retirada institucional. 4. OTRAS CARACTERSTICAS: son comunes los sntomas fsicos del estrs psicofisiolgico, como son: cansancio, falta de energa, malestar generaly la aparicin de estrategias paliativas para disminuir la ansiedad como las conductas adictivas. INTERVENCIN PROFESIONALES 1. NIVEL COGNITIVO Modificar pensamientos inadecuados mediante informacin objetiva y cientfica; por ejemplo, temor al contagio. Darse auto-instrucciones positivas. Por ejemplo: tras un pinchazo accidental con material contaminado, decirse: la tasa de seroconversin tras pinchazo accidental es solo del 3 por 1000, adems llevaba guantes, con lo que prcticamente el 50% de la posible viremia se habr quedado en el guante. Modificar la ideas de indefensin (no puedo hacer nada para curarlo), estableciendo objetivos conseguibles y realistas (cuidar, mejorar su calidad de vida, procurarle confort,etc), teniendo muy claro que el profesional tiene sus lmites y que, por tanto, no siempre podr solucionarlo todo( no soy omnipotente). Generar pensamientos alternativos incompatibles, sustituyendo los pensamientos constantes sobre los pacientes y el VIH/SIDA por pensamientos agradables no relacionados con dichos temas; por ejemplo: prximas vacaciones, aquella pelcula maravillosa, los ojos del chico del autobs) Buscar alternativas y conseguibles a los problemas concretos de los pacientes. Desechar juicios de calor sobre los pacientes. Autorreforzarse, valorando los logros obtenidos, para lo cual ser muy til, una vez ms, disear programas con objetivos realistas y conseguibles. Evitar la sobre-implicacin que duele al profesional y no ayuda al paciente, identificando claramente los lmites profesionales existentes ( no soy omnipotente, no puedo solucionarlo todo). 2. NIVEL FISIOLGICO *Entrenamiento en ejercicios de respiracin. *Entrenamiento en tcnicas de relajacin. *Entrenamiento en ejercicios de distensin. 3. NIVEL MOTOR &Bsqueda contina y relajada de informacin cientfica adecuada y cualificada. &Adopcin sistemtica y relajada de las medidas preventivas adecuadas, las llamadas preocupaciones universales: Vacunacin para la hepatitis. Normas de higiene personal. Elementos de proteccin de barrera. Cuidado con los objetos cortantes. SOBRE LAS ALTERACIONES EMOCIONALES DE LOS

Esterilizacin y desinfeccin de instrumentos y superficies, en la atencin a todos los pacientes.

&Aumentar las conductas de acercamiento hacia los pacientes. %Contactar con los recursos disponibles del entorno para solucionar problemas del paciente (trabajador social, casa de acogida, grupos de ayuda mutua..). &Incrementar las actividades ldicas gratificantes fuera del horario laboral. &Disminuir las verbalizaciones en torno a los pacientes fuera del contexto laboral, lo cual provocar probablemente una gran alegra en la pareja profesional. &Entrenarse en habilidades sociales concretas. Esto incluye, por ejemplo, aprender a decir no a peticiones excesivas del, paciente y/o familiares, y aprender a pedir cambios.

Relajacin De La Espalda

1-El presente ejercicio tiene por objetivo que aprendas a relajar la musculatura de la espalda, al mismo tiempo te permitir ser capaz de observar las situaciones que te producen tensin..... para que las evites en lo posible y con prctica desarrolles tu atencin y llegues a ser capaz de inhibir el automatismo de tensin. 2-Colcate en una posicin cmoda ..... disponte a relajarte..... comienzas prestando atencin a tu respiracin..... observndola sin modificarla en absoluto..... siente el aire refrescando tus fosas nasales cuando inspiras..... siente como las calienta cuando expulsas el aire..... observa tu propia y personal forma de respirar..... con toda tu atencin..... sin esfuerzo..... no la modifiques en absoluto..... observa con toda tu atencin..... sin esfuerzo..... no la modifiques en absoluto..... observa con toda tu atencin y siente como te relajas ms y ms..... 3-Para ser capaz de relajarte has de sentir, para ser capaz de inhibir el automatismo de tensin has de poder hacerlo al principio. Observa tu cuerpo en este instante y siente las pequeas modificaciones en tu tono muscular antes y despus del ejercicio..... 4-Observa tus piernas..... sintelas completamente..... dirige tu atencin exclusivamente a la pierna derecha..... desde los dedos al muslo.... observa su peso..... como se afloja.... como se relaja ms y ms.... sintelo sin esfuerzo..... 5-Ahora la pierna izquierda..... sintela completamente.... desde los dedos al muslo.... observa su peso..... como se afloja..... como se relaja ms y ms..... sintelo sin esfuerzo. 6-Dirige toda tu atencin a la cadera..... siente su peso..... la presin sobre los glteos..... dedica unos momentos a percibir intensamente, sin esfuerzo, las sensaciones que vienen de la zona de tu cadera..... 7-Siente toda tu espalda.... completamente..... visualiza tu columna vertebral..... e imagina una luz azul, hermosa y clida que asciende lentamente ..... llenando de luz y de calor cada vrtebra..... relajando cada pequeo msculo..... expandiendo la sensacin de relax conforme alcanza a cada msculo..... pequeo o grande que se encuentra prximo a la zona iluminada, relajada, cada vez ms y ms suelta..... Visualizas la luz azul ascender lentamente..... siente como te relaja ms y ms...., la espalda ms relajada.... ms suelta.... ms descansada....

Atentamente, sin esfuerzo, permite que la luz azul y el calor llenen toda tu espalda..... toda la columna, desde su base hasta la cabeza.....observa la sensacin de relax..... de calma..... Mantn constantemente una parte de tu atencin en la espalda..... y al mismo tiempo atiende a tus brazos tambin..... 8-Siente tu brazo derecho desde los brazos al hombro..... como se afloja..... como se relaja..... ms y ms, sintelo sin esfuerzo..... 9-Siente tu brazo izquierdo, desde los dedos al hombro..... como se afloja.....como se relaja.... ms y ms, sintelo sin esfuerzo..... Siente como puedes prestar atencin al mismo tiempo a tu espalda, a tus brazos.... a tus piernas..... a tu cadera.... a la cadera y a la cabeza....., une todas las sensaciones de relax, de calma, sin esfuerzo y observa las sensaciones de tranquilidad, de relax en las que te encuentras..... Dedica unos instantes a observar esta calma..... Siente como se ha modificado el tono muscular respecto al funcionamiento ordinario en tu vida, presta atencin a las sensaciones que da a da vienen del exterior, intenta observarlas, en especial aquellas que percibes que te producen tensin, poco a poco la relajacin impedir que te afecten negativamente, pero sobre todo siente, dedica tiempo a sentir que efecto tienen sobre tu tensin muscular las acciones normales de cada da. 10-Siente de nuevo tu respiracin tranquila..... en calma.... relajada..... con cada respiracin tu cuerpo se relaja ms y ms..... siente tu respiracin sin modificarla en absoluto..... 11-Dentro de unos instantes contar hasta tres, al llegar a tres abrirs y cerrars las manos, tomaras aire con ms intensidad y abrirs los ojos, conservando todos lo beneficios que te proporciona el presente ejercicio de relajacin. 12-Contamos lentamente, uno, dos, tres, abres y cierras las manos, tomas aire con ms intensidad, y abres los ojos, conservando en tu interior todos los efectos positivos que te proporciona la presente relajacin de la espalda.

Sobre una cama de UCI: una experiencia personal Japn Ruiz, Diego
Enfermero. Hospital Universitario de Valme. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla A mi regreso a casa pensaba que nada volvera a ser como antes, al desconcierto de las facultades perdidas se sumaba el recuerdo de lo que supuso estar al otro lado de los cuidados, de ser paciente, de estar en manos de todos y recibir los cuidados de unos cuantos. Esta experiencia ma, se me hace mitad triste y mitad alegre pues si por una parte, me queda el recuerdo de mi paso por la UCI como hombre enfermo, cosa que no fue nada agradable, por otra me reconforta el pensar, primero que puedo contarlo y segundo haber conocido personas que hacen del cuidado en situaciones crticas el objetivo de su vida. Vayan ante todo mis disculpas, por las malas pasadas de mi memoria, por aquellos detalles que el subconsciente guard para s y que se resiste a mostrar a pesar de todo, por las inexactitudes lgicas del que evoca vivencias que, por su contenido intimo y delicado, no siempre gusta recordar. An as vaya por delante mi disposicin a dejar sobre estas lneas lo que para m fue una de las

experiencias ms importantes de mi vida y quizs la que ms repercusin ha tenido. Para organizar un poco esta maraa de recuerdos, voy a estructurar mis palabras en cuatro partes, como nuestras sevillanas, que siendo cuatro y a pesar de llevar el mismo ritmo de la primera a la cuarta, cada cual tiene su cadencia, su mensaje y su porte sustancialmente distinto. Dicho esto, voy a empezar esta breve exposicin siguiendo los cuatro momentos claves de mi paso por la unidad de cuidados intensivos. La ruptura. Habamos dejado los planes ultimados para el da siguiente, primero pintaramos el saln y luego las cenefas de la casa. Como poda imaginarme yo cuanto me iba a cambiar la vida en tan breve espacio de tiempo. Como antes de llegar la maana siguiente se iba a romper de forma tan drstica, lo que hasta entonces haba sido una existencia normal como la ma. Aquella noche una legin de cuerpos sin rostros me rode en mi propia casa, en mi propia cama, situacin que si bien yo la consideraba muy familiar, no acertaba a explicar que hacan all o para que haban venido. De lo poco que captaron mis ojos solo puede recordar una profusin de luces y esos cuerpos sin rostros a mi alrededor, con un cmulo de voces que una y otra vez me decan: -Diego, Diego. Responde. Voces y ms voces a mi alrededor, voces que yo escuchaba perfectamente pero que no acertaba a situar en ningn sitio. Voces a las que me hubiera gustado responder sino es por la sensacin de inmovilidad que invada mi cuerpo y que hacia imposible dar una respuesta. Pero mis odos estaban abiertos y a pesar de mi ausencia yo les oa, claro que les oa. A pesar de que mis ojos no pudieran ver lo que pasaba. Prepara la chispa, venga prepara la chispa! Y yo pensaba ahora el mdico esta pidiendo la descarga. Y posiblemente me vayan a quemar y bueno que puedo hacer, estaba acostumbrado a ver eso, pero nunca lo haban sentido en mis propias carnes, nunca me lo haban hecho a m. Atropina! Ahora una ampolla. Puesta! Dijo otro. Todo pasaba como un ritual conocido que a pesar de todo pareca como si poco o nada tuviera que ver conmigo. En pocos minutos me sent dentro de una ambulancia y camino del hospital. Alguien sin presentarse, segua preguntndome como estaba. Y aunque una extraa sensacin de inmovilidad me impeda dar una respuesta, me hubiera gustado hablarle, decirle que estaba muy bien, que estaba en la glora y preguntarle dnde bamos, aunque a decir verdad tampoco me preocupaba demasiado. Estaba absolutamente tranquilo, sin temor alguno perciba desde mi cuerpo inmvil como, paso a paso realizaban sobre m una serie de maniobras como si se tratara de otra persona. Diego te encuentras bien? Insisti Me hubiera gustado responderle pero no encontraban la forma, ni la fuerza para hacerlo y por ello decid que lo mejor era dejarme llevar. Al poco rato, cuando pude abrir los ojos por primera vez me encontr, situado en un sitio diferente, familiar pero muy diferente, rodeado de nuevas caras que yo supona que eran enfermeras, enfrascadas en una rutina que yo casi poda predecir en cada momento. As me encontr de la noche a la maana y nunca mejor dicho arrancado de mi casa, de mi familia y de vida. Entregado a una situacin y unas personas que por muy familiares que me resultasen no dejaban de ser extraos. De enfermero a cocodrilo. Durante mi estancia en la unidad ocupaba mi tiempo observando como se comportaban las personas de mi alrededor. Un da uno de los mdicos de la unidad se acerco a m y me dijo: Estas haciendo de cocodrilo? Cmo dice usted? Le pregunt. S. Sonriendo me explico. Como veo que no pierdes detalle de lo que pasa en la unidad, que estas pendiente de todo lo que acontece aqu, pareces un cocodrilo al acecho dentro del agua, con los ojos bien abierto, preparado para observar cualquier acontecimiento que fuera significativo para m. Realmente estaba pendiente de todos y cada uno de los movimientos, de todas y cada una de las palabras, las reacciones. Porque uno no puede evitar hacerse multitud de preguntas extraas que si no se responden, van creando en ti una especie de hueco que te arrastra a la bsqueda desesperada de una respuesta. Adems las horas all se hacan largas, terriblemente largas.

No entenda muy bien que haca yo all, encontrndome tan bien como me encontraba, no lo entenda, ni tampoco nadie me lo explicada, pero la evidencia no tardo en demostrarme que ni estaba tan bien como crea, ni saldra de all tan pronto como pensaba. Por ello, a falta de otro entretenimiento me dedicaba a observar lo que hacan, decan e incluso pensaban cuantos quedaban al alcance de mis sentidos. A mi derecha una seora mayor se dializaba, debatindose entre la vida y la muerte con un hilo de vida entre sus labios. Yo segua pensando. Qu hago yo aqu? En el otro lado un hombre joven al que frecuentemente corran las cortinas y se encerraban todos con l, supongo yo que para reanimarlo, porque en este caso todo se oa, incluso la ms leve insinuacin, por ello aunque no lo viera poda seguir la secuencia, discretamente desde mi observatorio. En ocasiones preguntaba a mdicos y enfermeras que era lo que me pasaba y ellos me decan que nada grave, como segua preguntando con insistencia, un mdico me respondi: Te ha dado una indigestin por una tortilla francesa. Yo pensaba estos no saben que yo soy ATS y que de sobra s que no se trae a la gente aqu por estas nimiedades. Ante tan pueriles contestaciones, me dispuse a buscarme aliados entre el personal con el fin de saciar mi curiosidad, pero estaban todos tan ocupados que no haba tiempo para explicaciones. A pesar de todo a alguno se le escap decirme que no saban muy bien lo que yo tena y por ello no podan ser demasiado explcitos a la hora de darme informacin, por lo cual yo segua atento a todo lo que aconteca a mi alrededor. Muchas veces intua lo que iban a hacer, tanto conmigo como con mis compaeros porque, conociendo yo, como conoca los hospitales, saba que el repertorio de comportamientos es tan corto que cualquiera puede adivinar lo que viene y yo as lo haca. Una noche el compaero de al lado se puso bastante mal, acudieron varias enfermeras y auxiliares, a travs de la cortina poda casi ver la silueta de una de ellas, diligente con una voz y gesto seguro, empeada en sacar a su enfermo para delante. Me causo tanta impresin, que una vez terminada la resusitacin la llam por su nombre, a pesar de no haberse presentado y dije: Mara, enhorabuena, creo que eres una extraordinaria profesional y lo has demostrado, la UCI debera contar con ms gente como tu. Y la verdad era que yo me senta mucho ms seguro cuando ella estaba de turno. Ella no contest. Raramente cruzaba palabra. Slo me miro y continuo diligente realizando sus tareas. Aquella mirada llena de energa, seguridad y dulzura, deca ms de lo que yo poda haber esperado escuchar de nadie. Pero no me dijo nada y continu. Por qu ese miedo a hablar a compartir emociones conmigo? En esta unidad era frecuente el trasiego de enfermos, esto es, entraban y salan con bastante asiduidad. Diecinueve das dan para mucho y por delante de m vi pasar a muchos compaeros de fatigas que tal y como ingresaban desaparecan. Cundo preguntaba a donde fue el de la cama de al lado, la mujer que estaba frente a m o dnde estaba el joven que entr despus que yo. La respuesta, si la haba, era siempre la misma han subido a planta. Como puede uno estar tan ciego para no darse cuenta de que le estaban mintiendo. Algo ms tarde, una vez fuera de la unidad me enterara del triste final de algunos de mis compaeros. Con lo que uno no puede evitar decir: Jess. Que cerca estuve. Siempre le haba tenido pnico a las vas centrales, no saba como los enfermos podan soportar el dolor de introducirles esa cosa tan larga en las venas. Pero ser que cuando uno esta mal no piensa ms que en curarse, que cuando me dijeron de colocrmelo yo mismo le indique la mejor va de mi cuerpo con la esperanza de que slo tuvieran que pincharme una vez. As fue, las gruesas venas de mi brazo y la pericia de la enfermera de turno hicieron de ello una experiencia banal para m. Sin embargo una noche en la unidad. Un apuesto joven que iniciaba su andadura en la profesin, al observar que el suero no corra, se acerc a m y manipulando el sistema dijo: Tengo que cambirtelo porque esto no corre. Yo le dije: Por favor si no corre intenta primero quitar la obstruccin y sino luego me vuelves a pinchar que me da pnico solo pensarlo. Pero es que vas a tener miedo. Me dijo. Como si los hombres no pudiramos tener miedo al dolor. Al poco se presenta el compaero con el mdico residente. Porqu siempre buscamos apoyarnos en la autoridad del mdico para hacer lo que creemos que debemos hacer? Pues este va y me dice: hombre Diego no te hagas el paciente difcil que nosotros te vamos a cambiar el suero. Yo intente en vano explicarle, pero no sirvi de mucho. Nada, nada que vamos a cogerte la va. Intente hablarle y solo me dijo te ests quieto vale. Cuando se dispona a iniciar la faena le dije: mira tu quieres que yo me este quieto verdad. Pues bien antes de tocar nada llama a Antonio a la otra unidad, me vea ridculo negociando mi propia rendicin delante de aquel jovenzuelo pero al fin accedi.

Conoca a Antonio saba de su experiencia y puse en l todas mis esperanzas. Cuando le vi entrar una sensacin de tranquilidad me invadi de momento. Antonio era hombre seguro aunque de pocas palabras, llego, me escuch, observ y con un sencillo procedimiento el suero volvi a correr. Las otras barreras. De todo es sabido que existe una tendencia natural a ordenar y clasificar acontecimientos personas, palabras, de ello nos da buena cuenta la ciencia y el cientfico con sus interminables taxonomas. Ello nos permite comprender mejor la realidad y hacerla ms asequible y domstica, Pues bien en mi experiencia no ced a la tentacin de clasificar al personal de la unidad segn la relacin que estableciera con este paciente observador. Soy consciente de que la idea no es demasiado original, la enfermera Kirbys en 1982 realiza en su tesis doctoral sobre la relacin de la enfermera con el paciente quirrgico un primer conato de clasificacin. La ma bastante menos pretenciosa solo trata de exponer los prototipos de personas cuya relacin caus en mi un impacto ms fuerte. Con palabras o sin ellas. La dulzura. Representa a ese tipo de enfermera que se dirige a ti, te saluda, se presenta, y te pregunta tu nombre- eso a pesar de que ya lo saba por la historia- pero prefiere que tu se lo digas y as establecer un poco de comunicacin contigo. Son por lo general buenas profesionales que se interesan por ti e intentan indagar en tus preocupaciones. Sabes que puedes contar con ellos en todo momento porque te lo dicen y demuestran con sus actos, nunca tienen prisa cuando hablan contigo. En este sentido nunca podr olvidar una de las pocas enfermeras que tuvo nombre propio para m. Cuando llegu, me abord y me dijo: Hola soy Mari Luz, si necesitas algo puedes llamarme cuando quieras. Creo que desde aquel momento un gran lazo afectivo se estableci entre esa enfermera y yo, como si su mano permaneciera tendida siempre y en todo momento a la espera de que yo la tomara. Las superactivas. Estas son enfermeras en movimiento, inquietas como ellas mismas, yo no les vea ni un momento de inactividad, y cuando lo tenan, parece que tuvieran que esconderse en la salita, fuera de nuestra vista, como si charlar un ratito con los enfermos sin hacer otra cosa estuviera mal considerado. No eran malas profesionales, pero no puedo ocultar que su continua actividad, esa actividad que le impeda cruzar una mirada conmigo, o decirme una palabra, me inquietaba constantemente y adems me sugera una inseguridad terrible, inseguridad, por no conocer todas las respuestas a posibles preguntas que pudiera formularles. Tuve que investigar sus nombres, para poder llamarlas si las necesitaba, o en casos de cierta prisa llamarla con el genrico de enfermera, enfermera lo que me haca sentir ridculo, verdad, yo llamando a mis compaeras enfermera porque no conoca su nombre. La habladora. En muchos casos se presenta como un autentica salvadora, con explicacin para todas las preguntas y argumento para todas las cuestiones, no llegu a conocer su nombre aunque si cuando me refera a ellos lo haca por alguna cualidad que lo hacia inconfundible, el de la barba, la del pelito corto, ni las tarjetas ni una presentacin me dieron otra opcin que esa, pero no porque no hablaran, si que hablaban, y mucho pero siempre ech en falta algn mensaje en sus palabras. Delante de ellos tena la sensacin de que tienen la leccin bien aprendida y si le cortas no van saber seguir, por eso tienen que hablar y hablar y hablar sin parar, aunque al final no te digan nada. Con estos son sus explicaciones las que valen, son sus historias las que prevalecen, sus pronsticos los que predominan. Eso s, si consigues meter baza y puedes por fin preguntar lo que te van a hacer al da siguiente, rpidamente te dir: por eso no te preocupes, eso no es nada, y as te dejar sumido en la ms supina incertidumbre, exactamente igual que estabas. Lo que sientes es que no te escucha, que supone lo que sabes y lo que quieres y esa tirana verbal en la mayora de los casos te deja profundamente enojado. Algo se muere en el alma. Realmente algo se muere en el alma de la familia cuando un ser querido esta en la UCI. Frecuentemente he odo decir a compaeras, lo mejor de trabajar en la unidad es no tener familiares dentro. Pues bien es cierto que los familiares no estn como en las plantas continuamente dentro. Sin embargo, debemos tener presente que si la relacin con la familia es ms efmera tambin estas interacciones suelen tener una mayor intensidad. Y esto es algo que bastantes veces olvidamos. Una de mis preocupaciones fundamentales en la unidad era la forma en la que mi enfermedad estara afectando a mi familia, como lo estaran pasando mis familiares al otro lado de la mampara,

all en aquella sala a la que se llamaba por telfono, normalmente para realizar los ms tristes comunicados. Muchas veces les haba dicho que se fueran a dormir a casa, que yo estaba bien. De lo que yo no era consciente es de que ellos nunca se iran a casa dejando una parte de ellos en aquella unidad. Pues bien estando yo enfrascado en estas divagaciones echo en falta la llegada de mi mujer a la unidad, cuando pregunt por ella, nadie supo darme una respuesta mnimamente aceptable. Mas tarde me enter que una de las enfermeras haba considerado que las visitas no me hacan bien, la compaera no supo o no tuvo el aplomo suficiente para abordar el tema con mis familiares y solucionar un exiguo problema de comunicacin. Busc a un mdico para que se lo dijera a mi mujer y no volviese a entrar. Aun despus de pasar algn tiempo no puedo evitar sentirme bastante contrariado por el hecho de que alguien de mi profesin no fuera capaz de abordar un problema y hablar claro. Al final sal de la unidad, igual que entr sin saber cual fue la causa que me tuvo all, en aquel espacio de cristal casi un mes de mi vida.

NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL. NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE CRTICO.

NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRTICO.

Con este trabajo, queremos sintetizar los cuidados relacionados con el uso de la nutricin enteral y parenteral, ya que est tomando cada vez mayor importancia en la atencin a los pacientes crticos. Dichos pacientes, suelen estar en situacin de estrs metablico y, pueden desarrollar rpidamente una malnutricin o agravar una preexistente en ellos. Entendemos por estrs metablico, el aumento del metabolismo en relacin con el grado de agresin (por ejemplo: quemaduras, ciruga mayor, traumatismos,...) del paciente. El organismo, para poder mantener en esta situacin la produccin de energa, va a consumir sus propias protenas, en especial las musculares y hepticas. Por tanto, el objetivo principal de la nutricin (enteral o parenteral) es mejorar o mantener el estado nutricional del paciente en la fase de estrs severo, aportando las protenas y kilocaloras que necesite. En los pacientes crticos, el tipo de terapia nutritiva que se va a aplicar depende de: El estado de nutricin que tenga previamente. El grado de estrs que presente. La disfuncin que pueda presentar de uno o ms de sus rganos. De que el tracto gastrointestinal sea o no normofuncionante y de si podemos o no acceder a l. Muchos pacientes crticos requieren un soporte nutritivo que sea mixto, es decir, nutricin enteral y parenteral, de manera que una vez que mejore su situacin, se retirar gradualmente el soporte parenteral y se aumenta el enteral. Esto requiere para su manejo, conocer sus indicaciones, formas de administracin y aplicaciones, con el fin de optimizar su aplicacin.

1. NUTRICIN ENTERAL.

Este tipo de nutricin est tomando cada vez mayor presencia en la atencin a los pacientes crticos. A ello contribuye la disponibilidad de preparados cada vez ms adecuados, de sondas mejor toleradas y de bombas de infusin ms precisas. Siempre que el sistema digestivo sea capaz de digerir o absorber alimentos es muy til la nutricin enteral, ya que evita la atrofia y alteracin de la mucosa intestinal y facilita la adaptacin posterior a la dieta oral.

1.1 Objetivos: Restablecer o mantener el estado nutricional. Favorecer la administracin de alimentos y prevenir la aspiracin. Evitar la atrofia de la mucosa intestinal.

1.2 Ventajas: La nutricin parenteral constituye un recurso teraputico importante en el paciente grave, sin embargo, la nutricin enteral presenta ciertas ventajas sobre esta: Efecto trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos. Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo proteico, limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, y modulador inmunolgico. Aporte al intestino de nutrientes especficos: Por lo que es ms fisiolgica, ya que mantiene el patrn de motilidad intestinal, y se consigue mejor utilizacin de las sustancias nutritivas. Mayor seguridad: Con el uso de la nutricin enteral se evita el riesgo de sepsis por catteres. Menor nmero de complicaciones y, si las hay, son generalmente de menor gravedad. Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por neutralizacin del jugo gstrico. Es menos costosa y ms fcil de ser administrada, ya que no requiere las tcnicas complejas de asepsia.

1.3 Contraindicaciones: Necesidad de reposo intestinal. Oclusin intestinal completa. Hemorragia digestiva alta. Perforacin intestinal. Ciertas fstulas.

1.4 Vas de administracin: Oral: Como complemento o suplemento diettico. Sondaje nasogstrico: El extremo distal de la sonda de alimentacin, queda alojado en el interior del estmago. Sondaje intestinal: Se utiliza el duodeno para administrar la nutricin (sonda nasogastroduodenal o traspilrica) o el yeyuno (sonda nasogastroyeyunal) Vas quirrgicas: Indicadas especialmente cuando prevemos que el paciente va a necesitar largo tiempo de nutricin enteral. Tipos: Faringostoma y esofagostoma: El extremo distal de la sonda queda en estmago, pero se introduce a travs de faringe o esfago. Gastrostoma: Sonda insertada en estmago a travs de una incisin abdominal. Duodenostoma: El extremo distal de la sonda queda alojado en duodeno a travs de una incisin quirrgica. Yeyunostoma: La sonda se aloja en el interior del yeyuno a travs de una incisin quirrgica.

1.5 Tipos de sondas: (ver foto 1) Sondas de descompresin: Estn ms diseadas para descomprimir el tracto gastrointestinal que para la nutricin. Suelen ser de polietileno o polivinilo. Estas sondas se endurecen con el tiempo si no se cambian peridicamente (cada 10 das aproximadamente salvo contraindicacin mdica). Pueden producir problemas irritativos como otitis, faringitis, incompetencia del esfnter esofgico inferior (con lo que aumenta el riesgo de reflujo gastroesofgico y de aspiracin), erosin, ulceracin y perforacin del tracto. Estas sondas seran: Sonda de Levin: De una sola luz. Sonda de Salem: De dos luces (la ms utilizada en este servicio)

Sondas de nutricin: Estn indicadas para la nutricin. Suelen ser de poliuretano o silicona, lo que las hace ms flexibles, blandas, de menor calibre y radiopacas, lastradas o no, estn diseadas para llegar a duodeno o yeyuno (segn la medida). Debido al material con el que estn fabricadas, no se deterioran demasiado con el tiempo, por lo que su cambio se realizar en un tiempo ms prolongado (1 mes aproximadamente). Entre sus complicaciones estn el requerir uso de guas para darle rigidez en su colocacin, lo cual implica el riesgo de una inadecuada localizacin. Otro

inconveniente es el colapso, de las de menor calibre, al aspirar a travs de ellas. Estas sondas seran: Sonda nasogstrica de silicona: De dos luces. Sonda nasogastroduodenal o traspilrica: De silicona, con gua y con lastre. Sonda nasogastroyeyunal: De dos luces.

1.6 Material necesario para un sondaje nasogstrico: (ver foto 2) El sondaje nasogstrico consiste en la introduccin de una sonda en el estmago, a travs de uno de los orificios nasales. Para ello, el material que debemos preparar ser: Sonda nasogstrica estril de calibre adecuado al paciente. Guantes desechables. Empapador para proteger el trax y la cama del paciente. Lubricante hidrosoluble. Gasas estriles. Esparadrapo hipoalrgico. Jeringa de 50cc y fonendoscopio para comprobar si la sonda est colocada de forma correcta.

1.7 Procedimiento a seguir para un sondaje nasogstrico: Explicar detalladamente el procedimiento y su necesidad al paciente si sta est consciente. Es importante pedirle su colaboracin, ya que resulta molesto y puede ser bastante difcil llevarlo a cabo cuando el paciente no coopera. Aislar al paciente mediante una cortina o biombo para mantener su intimidad. Retirar prtesis dentales. Acomodar al paciente en posicin de Fowler y poner el empapador sobre el trax del paciente. Comprobar que las fosas nasales son permeables. La desviacin del tabique nasal es muy frecuente, por lo que debe comprobarse cual es el orificio nasal que permite introducir la sonda con mayor facilidad. Para detectarlo es til el examen directo o pedir al enfermo (si es posible) que respire alternativamente por una de las fosas nasales ejerciendo presin externa sobre la otra. Medir la longitud de la sonda que se ha de introducir para que llegue aproximadamente al estmago, evitando tocar la piel o la ropa del paciente. Se mide desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y desde este hasta el apndice xifoides. Marcar la longitud obtenida. Colocarse los guantes y lubricar el extremo distal de la sonda con ayuda de una gasa. Es importante comprobar que las perforaciones de la sonda no quedan obstruidas por el lubricante. Introducir con suavidad la sonda por el orificio de la nariz elegido, siguiendo el conducto nasal y con la cabeza del paciente extendida. Al llegar a la nasofaringe

flexionaremos la cabeza del paciente. Hay que tener en cuenta que suele aparecer nauseas o el reflejo del vmito. Para facilitar el paso hacia el esfago es muy til una de las siguientes opciones: Pedir al paciente que tome pequeos sorbos de agua e introducir la sonda, coincidiendo con la deglucin. Aconsejarle que trague saliva si est contraindicado el aporte de lquidos o bien indicarle que respire profundamente al advertir la presencia de nauseas, ya que en ocasiones se evita el reflejo del vmito. Continuar la progresin de la sonda hasta la marca realizada previamente. Generalmente, al llegar a esfago, se progresar ms rpidamente. Observar las reacciones del paciente durante el sondaje. Ante la presencia de manifestaciones como tos, disnea o cianosis, es aconsejable retirar la sonda, ya que posiblemente habr penetrado en la trquea. Al advertir una dificultad durante la colocacin de la sonda, es necesario retirarla unos centmetros e intentarlo de nuevo con movimientos de rotacin. Nunca debe forzarse la introduccin de la sonda, ya que podra lesionarse la mucosa digestiva. Comprobar que el extremo distal de la sonda se encuentra en el interior del estmago. Podemos utilizar diversos mtodos: El contenido gstrico sale de forma espontnea a travs de la sonda. Aspirar con la jeringa de 50cc y comprobar si drena contenido gstrico. Colocar el fonendoscopio sobre el epigastrio e introducir aire mediante la jeringa de 50cc a travs de la sonda. La entrada del aire en el estmago produce un ruido similar al burbujeo. La auscultacin silenciosa puede indicar que la sonda est en esfago, trquea o bronquio. La comprobacin radiolgica es til para los casos de duda tras realizar las pruebas anteriores. Ser imprescindible para determinar la localizacin exacta del extremo distal. Fijar la sonda vigilando que no produzca presin excesiva en ninguna zona, ya que podra lesionarse la mucosa nasal o la piel. Registrar en la historia de enfermera todos los datos de inters relativos al procedimiento.

1.8 Tipos de nutricin enteral: (ver foto 3) Dietas estndar: Indicada en pacientes con un grado de estrs leve (p.e. ayuno o ciruga). Son isotnicas con bajo residuo. Dietas con fibra aadida: Indicada si existe diarrea o estreimiento. Dietas hiperproteicas: Indicadas en situaciones de estrs moderado o severo (p.e. sepsis, TCE con fiebre o convulsiones, politraumatismos, UPP,...). Tienen un alto contenido en protenas y un mayor aporte calrico.

Dietas especiales: En insuficiencia renal: Nefronutril. No contienen sodio ni potasio. En insuficiencia heptica: Hepatonutril. Con bajo contenido en sodio y potasio y menor aporte calrico. En insuficiencia respiratoria con retencin de CO2: Pulmocare. Contiene pocos carbohidratos y es hipercalrica. En situaciones de hiperglucemias: Novasource diabet. Con fructosa en vez de glucosa y bajo aporte calrico.

1.9 Material y equipo necesario para administrar la nutricin enteral: (ver foto 4) Bomba de infusin. Sistema de alimentacin adecuada. Contenedor de dieta. Sonda de alimentacin.

1.10 Mtodo de administracin: La forma de administracin de la nutricin enteral continua en la U.C.I. se realiza de la siguiente manera: Antes de iniciar la administracin se comprobar radiolgicamente la zona donde est colocado el extremo distal de la sonda. Respetar las medidas de asepsia durante la preparacin y administracin de nutricin enteral, para evitar contaminacin bacteriana (lavado de manos, guantes, mascarilla, cambiar equipos de administracin diariamente) Comprobar la homogeneidad y fecha de caducidad de los preparados comerciales, desechar la dieta si se observaran alteraciones en su aspecto, color y consistencia. Instaurar de forma progresiva, aumentando la cantidad y la concentracin, en un plazo ms o menos breve de tiempo, segn la tolerancia del paciente. Mantener una adecuada higiene bucal y de las fosas nasales, evitando la formacin de costras y reduciendo la proliferacin de grmenes. Realizaremos controles peridicos adecuados: Balance hdrico. Ritmo de evacuacin intestinal. Mediciones del residuo gstrico (en caso de SNG) Controles peridicos de sangre y orina.

Observar en el paciente de forma precoz signos de intolerancia, distensin abdominal, vmitos, diarrea,...

Se registrarn en la grfica del paciente, la dieta, momento de inicio y procedimiento elegido.

Anotar hora de inicio. Una vez abierta, no debe estar ms de 12h a temperatura ambiente.

1.11 Cuidados de enfermera en pacientes con sonda nasogstrica: Durante los das que el paciente requiera la sonda, se deben prestar una serie de cuidados encaminados a evitar posibles molestias, detectar complicaciones o proporcionar medidas de comodidad: Si el paciente est consciente, ensearle como debe moverse para evitar desplazamientos de la sonda. Explicarle que puede sentir alguna molestia como sequedad en la garganta, sensacin de cuerpo extrao o dificultad para tragar. Mantener la cabecera de la cama del paciente incorporada 30-40 si el paciente est encamado. Mantener la jeringa de lavado y administracin de medicacin siempre limpia y metida en su envoltorio. Movilizar diariamente 2-3cm. la sonda cuando se cambie el esparadrapo de sujecin de la misma para evitar lceras (excepto las sondas traspilricas) Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta (en pacientes inconscientes) Observar en la hoja de registro de cuidados el n de das que lleva puesta la SNG, cambindola cuando corresponda: . Sonda tipo Salem cada 10 das. . Sonda de alimentacin enteral cada mes. Comprobar diariamente la correcta presin del baln de neumotaponamiento en pacientes intubados o con cnula de traqueostoma. Lavar la sonda con 20cc de agua despus de administrar la medicacin. Mantener una adecuada higiene bucal y de las fosas nasales, evitando la formacin de costras. Observar en el paciente, de forma precoz, signos de intolerancia (distensin abdominal, vmitos, diarreas,) Realizaremos controles peridicos adecuados: Balance hdrico. Ritmo de evacuacin intestinal. Mediciones del residuo gstrico (en caso de SNG) Analticas de sangre y orina.

1.12 Complicaciones: Gastrointestinales: Diarrea, principalmente por contaminacin bacteriana, preparado hiperosmolar y administracin rpida. Vmitos: Puede provocar bronco-aspiracin (importante comprobar el inflado del globo del TET o cnula de traqueostoma) Estreimiento: Por una dieta pobre en residuo. Distensin abdominal.

Mecnicas: Por obstruccin de la sonda. Se puede evitar lavando la sonda peridicamente. UPP en fosas nasales, esfago o intestino. Se puede evitar movilizando diariamente la sonda. Auto retirada de la sonda en pacientes agitados o de forma accidental. En estos casos, se debe parar inmediatamente su administracin.

Metablicas: Deshidratacin. Hiperglucemias. Alteracin de los electrolitos.

Infecciosas: Riesgo elevado de infeccin respiratoria por bronco-aspirado y reflujo. Contaminacin bacteriana de la dieta.

1.13 Procedimiento para hacer un residuo gstrico: El residuo gstrico se realizar para ver la tolerancia que tiene el paciente de la NE. Se considera que el paciente tolera la NE cuando el residuo es menor de 200cc. Para comprobarlo, realizaremos los siguientes pasos: 1. Parar la infusin durante 20min. 2. Lavar la sonda con 20cc de agua. 3. Tras los 20 de parada, conectar la sonda a una bolsa colectora o bien, aspirar suavemente con una jeringa de alimentacin y, observar las caractersticas del contenido aspirado (bilioso, alimenticio,) 4. Comprobar la cantidad obtenida, tras restarle el agua utilizada para el lavado de la sonda al inicio del procedimiento.

Si el paciente hace un residuo mayor de 200cc: 1. Suspender la nutricin enteral de 2-4h y dejar la sonda a cada libre. 2. Pasado este tiempo, reiniciar la nutricin al volumen inmediatamente inferior y pedir al mdico que paute procinticos si no los tiene. . Si iba a 63ml/h, reiniciar a 42ml/h . Si iba a 42ml/h, reiniciar a 21ml/h . Si iba a 21ml/h, reiniciar a 21ml/h En pacientes con residuo mayor de 200cc, que tengan procinticos pautados, poner sonda postpilrica (la pone el mdico de UCI) y dejar la SNG para descomprimir el estmago. La sonda postpilrica se pondr cuando no haya una causa justificada para la intolerancia de la NE.

1.14 Extraccin de la sonda nasogstrica: Se acomoda al paciente en posicin Fowler y se le explica (si est consciente) que la extraccin de la sonda puede causarle una sensacin ms o menos desagradable, pero no dolorosa. Se pinza la sonda antes de proceder a su extraccin para evitar una posible broncoaspiracin, ya que el contenido gstrico podra pasar del interior de la sonda a la trquea al llegar a la faringe. Se quita con cuidado la fijacin y se procede a la colocacin de unos guantes desechables. Se extrae la sonda suavemente, sin forzar su salida en ningn momento. Si el paciente estuviera consciente, se le facilitar pauelos de papel, ya que la secrecin nasal suele aumentar, debido a la irritacin que produce la sonda. Tambin se aconseja proporcionarle el material necesario para realizar una adecuada higiene bucal. Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento.

1.15 Cuidados de las sondas traspilricas: Cuando se intenta colocar una sonda en duodeno o yeyuno, se colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez estemos seguros que el extremo distal de la sonda est en el estmago y se administrar procinticos (como el primperan), tras consultar con el mdico. Se comprobar su correcta colocacin radiolgicamente. No se movilizar nunca. No se cambiar hasta que no haya orden mdica expresa. El resto de los cuidados se realizarn igual que para las sondas nasogstricas.

2. NUTRICIN PARENTERAL.

La nutricin parenteral consiste en el aporte de nutrientes directamente en el torrente sanguneo, para intentar mantener un adecuado estado metablico y un balance positivo de nitrgeno. Este aporte contribuye, por tanto, a asegurar la sntesis de protenas viscerales. En la nutricin parenteral, se administran soluciones de dextrosa, agua, grasa, protenas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos, consiguiendo un aporte calrico adecuado. Resulta muy eficaz por tanto, en los pacientes que no tengan indicada la administracin de la nutricin enteral.

2.1 Objetivos: Mantener en reposo el aparato digestivo. Mantener un adecuado estado nutricional.

2.2 Indicaciones: La nutricin parenteral est indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administracin, digestin o absorcin de nutrientes. Si el tracto digestivo funciona, debe utilizarse la nutricin enteral, salvo por razones teraputicas: Incapacidad de utilizar el tubo digestivo: Ciruga, leo intestinal, obstruccin del tubo digestivo, sndrome de mala absorcin severa, intolerancia a la nutricin enteral, quimioterapia y radioterapia, malformacin congnita e hiperemesis gravdica. Necesidad de reposo del tubo digestivo: Fstula entero-cutnea, enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea incontrolable, pancreatitis aguda grave y hemorragia digestiva alta. Otras situaciones: Grandes quemados, politraumatizados, sepsis, y fracaso renal y heptico.

2.3 Contraindicaciones: La NPT est contraindicada en enfermos cuyo tracto gastrointestinal pueda utilizarse.

2.4 Tipos y vas administracin: Nutricin parenteral perifrica, cuya administracin se realiza por va perifrica. Nutricin parenteral central, cuya administracin se realiza por va central.

2.5 Caractersticas: Nutricin parenteral perifrica: Aporte calrico reducido, entre 1000-1300 kcal. Tiempo de administracin no superior a 7 das.

Osmolaridad entre 700-900 moms/l (a mayor osmolaridad, mayor posibilidad de tromboflebitis) Utilizar para su administracin, preferiblemente, venas de grueso calibre (p.e. ceflica y baslica)

Nutricin parenteral central: Aporte calrico superior a 1300 kcal. Tiempo de administracin, durante perodos prolongados. Osmolaridad mayor de 1000 moms/l. Utilizar para su administracin, preferiblemente, subclavia, yugular o femoral.

2.6 Material y equipo necesario para administrar la nutricin parenteral: (ver foto 5) Guantes. Sistema de goteo ms alargadera. Gasas estriles y clorhexidina acuosa al 2%. Bomba de infusin.

2.7 Mtodo de administracin: Antes del inicio de la infusin, debe controlarse la correcta colocacin del catter, mediante Rx de trax si la administracin va a ser por va central (subclavia o yugular). Utilizar exclusivamente una luz para la nutricin parenteral (luz distal en caso de un catter venoso central) Debemos comprobar que la bolsa de nutricin parenteral corresponde al paciente, observando que todos los datos son correctos. Observar las caractersticas adecuadas del preparado (color, consistencia,...) Utilizar una tcnica estril en cambios de equipos y conexiones. La infusin se har a ritmo constante durante las 24h del da, por lo que es necesario una bomba de infusin. El inicio se efectuar gradualmente para evitar sobrecarga (de glucosa especialmente) Las rdenes mdicas sobre el ritmo de infusin, controles analticos, etc... debern quedar claramente expuestas. Si se interrumpe la nutricin parenteral (TAC, rotura de bolsa, etc...) colocar una infusin de glucosa al 10% al mismo ritmo. Realizar un control de glucosa capilar ms riguroso. La bolsa debe cambiarse todos los das a la misma hora (a las 16h), aunque la solucin no se hubiera terminado. Mantener la bolsa de nutricin en el frigorfico, teniendo en cuenta que habra que sacarla 1h y media antes de su administracin. No debe permanecer a temperatura ambiente durante tiempo prolongado, si no se administra. No aadir ningn tipo de medicacin a la parenteral (salvo CLK, CLNa y eufilina) Nunca extraer muestras de sangre de la luz utilizada para la nutricin parenteral.

Nunca poner en Y otra solucin, salvo perfusin de insulina y diprivan (en caso de no tener mas luces de la va central disponibles).

No medir PVC por la misma luz.

2.8 Complicaciones: Mecnicas: Por la tcnica incorrecta de insercin del catter (neumotrax, hemotrax, embolia gaseosa, fstula arterio-venosa,...) Por uso prolongado del catter: trombosis venosa, embolia pulmonar, oclusin del catter y flebitis. Por extravasacin del fluido de la nutricin parenteral.

Infecciosas: Sepsis por catter: debido a la sepsis del catter, contaminacin de la mezcla o de las conexiones.

Metablicas: Alteraciones hidroelectrolticas por exceso o por defecto. Hiperglucemia o hipoglucemia. Acidosis metablica. Insuficiencia cardiaca, edema pulmonar por exceso de fluido. Deficiencia de vitaminas (aporte externo de vitamina K), minerales y, raramente cidos grasos esenciales.

2.9 Control y cuidados del paciente con nutricin parenteral: Control clnico y bioqumico, encaminados a valorar la efectividad de la nutricin y, especialmente las complicaciones. Control de constantes vitales. Balance de lquidos. Estado de hidratacin del paciente. Control de la infeccin. Observar otras complicaciones: trombosis (dolor en el pecho, hombro, inflamacin del brazo cateterizado, ingurgitacin yugular). Avisar inmediatamente al mdico. Precauciones con la velocidad de infusin: Demasiado rpida: hiperglucemia, diuresis hiperosmolar, convulsiones y coma. Demasiado lenta: hipoglucemia, no recibe los requerimientos necesarios.

Foto 1 Tipos de sondas.

Foto 2 Material necesario para sondaje nasogstrico.

Foto 3 Tipos de nutricin enteral.

Foto 4 Material necesario para nutricin enteral.

Foto 5 Material necesario para nutricin parenteral.

BIBLIOGRAFA.

Manual de cuidados intensivos para enfermera. Editorial Springer. Edicin 2000. Enfermera mdico-quirrgica. Necesidades de nutricin y eliminacin. Masson S.A. Edicin 1995.

PREGUNTAS TIPO TEST 1- A partir de que residuo podemos decir que el paciente no tolera la nutricin enteral? a) Cuando es > 200cc. b) Cuando est entre 150 y 200cc. c) Cuando es > 250cc. d) Cuando es < 150cc. 2- Cules son las ventajas del inicio precoz de la nutricin enteral? a) No es conveniente iniciar precozmente la nutricin enteral, ya que existe riesgo elevado de diarrea. b) Evita la atrofia y mantiene la motilidad intestinal. c) Es la forma ms fisiolgica de alimentacin y no precisa una tcnica compleja. d) b y c son correctas. 3- Qu precauciones tomaremos antes de administrar la nutricin enteral por sonda? a) No es necesario respetar las medidas de asepsia, durante la preparacin y administracin de nutricin enteral. b) No es necesario comprobar radiolgicamente la zona donde est colocado el extremo distal de la sonda. c) No est indicada la realizacin de la higiene bucal ni de las fosas nasales. d) No demorar la instauracin de la nutricin enteral (depender de la situacin del paciente) aumentando la cantidad y concentracin de manera progresiva. 4- Seala los objetivos de la administracin de la nutricin parenteral. a) Mantener en reposo el aparato digestivo. b) Evitar atrofia de la mucosa intestinal. c) Mantener un adecuado estado nutricional. d) a y c son correctas. 5- Qu frmacos estaran indicados aadir a la nutricin parenteral? a) No, en ningn caso se podran aadir frmacos a la nutricin parenteral. b) Si, slo se puede aadir eufilina. c) si, se puede poner CLK, CLNa y eufilina. d) Si, segn en qu casos se podra aadir cualquier frmaco pautado. 6- Cmo actuaras en el caso de que tuvieras que suspender la administracin de la nutricin parenteral? a) Se pondr una glucosa al 10% a la misma velocidad y se harn controles de glucosa capilar, rigurosamente. b) Se pondr vamin glucosa al 10% a la misma velocidad y se harn controles de glucosa capilar, rigurosamente. c) Se pondr glucosa al 5% a la misma velocidad y se harn controles de glucosa capilar, rigurosamente. d) Se pondr diprivan al 1% en sustitucin del aporte lipdico, a la misma velocidad y se harn controles de glucosa capilar, rigurosamente.

RESPUESTAS CORRECTAS 1- a 2- b 3- c 4- d 5- c 6- a

TCNICAS DE ENFERMERA.

1- Tcnica de sondaje nasogstrico. 2- Tcnica para administrar la nutricin enteral. 3- Tcnica para extraer una sonda nasogstrica. 4- Tcnica para administrar la nutricin parenteral.

SUEROTERAPIA, PERFUSIONES Y MEDICACIN MS UTILIZADA EN U.C.I.

Leticia Muoz Manzanas. Fuensanta Snchez Casas.

INDICE Vas de administracin de medicamentos. 1.- Drogas vasoactivas: pg. 5 1.1.- Noradrenalina: pg. 5 1.2.- Dopamina: pg. 6 1.3.- Dobutamina: pg. 6 1.4.- Nitroglicerina: pg. 7 1.5.- Nitroprusiato: pg. 7 1.6.- Adrenalina: pg. 8 1.7.- Labetalol: pg. 8 2.- Analgesia y sedacin: pg. 8 2.1.- Opiceos: pg. 8 a) Cloruro Mrfico: pg. 8 b) Petidina: pg. 9 c) Fentanilo: pg. 9 2.2.- No opiceos: pg. 9 Nolotil: pg. 9 2.3.- Hipnticos: pg. 10 Propofol: pg. 10 2.4.- Benzodiacepinas: pg. 10 a) Diazepam: pg. 10 b) Midazolam: pg. 10 2.5.- Neurolpticos: pg. 11 A) Haloperidol: pg. 11 B) Cloracepato dipotsico: pg. 11 2.6.- Relajantes musculares: pg. 11 Besilato de atracuario: pg. 11 3.- Diurticos: pg. 12 3.1.- Furosemida: pg. 12 3.2.- Manitol: pg. 13 4.- Desmopresina: pg. 13 5.- Nimodipino: pg. 14 6.- Insulina: pg. 14

7.- Corticoides: pg. 15 7.1.- Metilprednisolona: pg. 15 7.2.- Dexamatasona: pg. 15 7.3.- Hidrocortisona: pg. 15 8.- Anticoagulantes: pg. 16 8.1.- Trombolticos: pg. 16 A) Estreptoquinasa: pg. 16 B) Uroquinasa: pg. 16 C) Tecneplasa: pg. 17 D) Activador tisular del plasmingeno humano recombinante rTPA: pg. 17 E) Tirofiban: pg. 18 8.2.- Antitrombticos: pg. 18 Inhibidores Plaquetarios: pg. 18 A) Acido acetil saliclico: pg. 18 B) Iscover: pg. 18 C) Abciximad: pg. 19 Heparinas: pg. 19 A) Heparina Sdica: pg. 19 B) Heparina de bajo peso molecular: pg. 19 Warfarina: pg. 20 9.- Broncodilatadores: pg. 20 9.1.- Salbutamol: pg. 20 9.2.- Bromuro de Ipratropium: pg. 20 9.3.- Aminofilina: pg. 20 9.4.- Budosenida: pg. 20 9.5.- N- Acetilcisteina: pg. 21 10.- Antiarritmicos: pg. 21 10.1.- Adenosina: pg. 21 10.2.- Amiodarona: pg. 22 10.3.- Tenormin: pg. 22 10.4.- Atropina: pg. 23 10.5.- Digoxina: pg. 23 10.6.- Diltiazem: pg. 24 10.7.- Fenitona sdica: pg. 25 10.8.- Isoproterenol: pg. 25 10.9.- Lidocaina: pg. 26 10.10.- Propanolol: pg. 26 10.11.- Verapamilo: pg. 27

11.- Antihipertensivos: pg. 27 11.1.- Captoprilo: pg. 27 11.2.- Labetalol: pg. 28 11.3.- Nifedipino: pg. 28 11.4.- Urapidilo: pg. 28 11.5.- Enalapril: pg. 29 11.6.- Nicardipino: pg. 29 12.- Anticonvulsionantes: pg. 30 12.1.- Diazepam: pg. 30 12.2.- Lorazepam: pg. 30 12.3.- Fenitoina: pg. 30 12.4.- Fenobarbital: pg. 30 12.5.- Acido Valproico: pg. 31 13.- Electrolitos y sueros: pg. 32 13.1.- Albmina Humana 20%: pg. 32 13.2.- Bicarbonato Sdico: pg. 32 13.3.- Cloruro Clcico: pg. 32 13.4.- Cloruro Potsico: pg. 33 13.5.- Cloruro Sdico: pg. 33 13.6.- Glucosa: pg. 34 13.7.- Volumen 6%: pg. 34 14.- Antibiticos: pg. 34-35-36-37-38 15.- Protectores gstricos: pg. 38 15.1.- Omeprazol: pg. 38 15.2.- Ranitidina: pg. 38

VIAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS - INYECCIN IV DIRECTA: Administracin del medicamento tal y como viene presentado, pudindose inyectar el contenido de la ampolla o vial reconstituido directamente en la vena. Hay que asegurarse durante la inyeccin del frmaco que hay reflujo. - INFUSIN INTERMITENTE: Cuando el medicamento se administra diluido en una pequea cantidad de volumen (generalmente 50-100ml). - INFUSIN CONTINUA: El medicamento se diluye en sueros de gran volumen (500-1000ml) y se administra de forma continuada. - INYECCIN SUBCUTNEA: Es importante la rotacin de las zonas de puncin para evitar atrofia de la grasa subcutnea. - INYECCIN INTRAMUSCULAR: La zona de eleccin depender del desarrollo muscular del paciente. Aspirar siempre para comprobar que la aguja no ha pinchado en vaso. En medicamentos muy irritantes de tejidos se recomienda la tcnica de administracin en Z. 1.-DROGAS VASOACTIVAS 1.1.-NORADRENALINA - Nombre comercial: Noradrenalina Bitartrato. Ampollas de 10ml con 10 mg. - Accin: Vasopresor inotrpico. Acta sobre los receptores A produciendo vasoconstriccin de los vasos de resistencia y sobre los receptores B1 aumenta el inotropismo. Hemodinmicamente produce un incremento de la presin arterial sistlica y diastlica y de la presin del pulso. Al gasto cardiaco no afecta o lo reduce mnimamente y aumenta resistencias vasculares perifricas. Por el mecanismo vagal reflejo, produce disminucin de la frecuencia cardiaca con incremento del gasto cardiaco. En vascularizacin pulmonar produce una vasocontriccin con aumento de presin arterial pulmonar (PAP). Desde el punto de vista metablico inhibe la secrecin de insulina. - Farmacocintica: Inicio de accin rpido, con duracin corta. - Indicaciones: a) Situaciones de hipotensin con resistencias perifricas disminuidas. b) Hipotensin arterial, shock sptico y shock cardiognico. c) Coadyuvante en el tratamiento de parada cardiaca. - Posologa: 20mg de noradrenalina en 230 ml. SF0,9% o Dx5%. - Efectos secundarios: Estimulacin del Sistema Nervioso Central (SNC): Agitacin, ansiedad, temor, irritabilidad, insomnio, desorientacin, cefalea, disnea, apnea. Aumento de las resistencias perifricas, bradicardia, hipertensin arterial (HTA). Edema agudo de pulmn (EAP). Puede producir necrosis extensa por riesgo a extravasacin por lo tanto es preferible utilizar por va central.

1.2.-DOPAMINA -Nombre comercial: Dopamina FIDES. Ampollas de 5ml con 200mg. - Accin: Cardiotnico. Actividad inotrpica positiva (aumenta la fuerza de contraccin del msculo cardiaco). Tiene efectos alfa y -adrenrgicos dependiendo de la dosis. A dosis bajas estimula los receptores dopaminrgicos renales aumentando el flujo sanguneo cortical y renal. A dosis altas (estimulando los receptores) tiene efecto en la circulacin cardiaca y perifrica. - Farmacocintica: Inicio de accin a los 5 minutos. Posee una duracin menor de 10 minutos. -Indicaciones: a) Situaciones de shock cardiognico. b) Postciruga cardiaca. c) Insuficiencia renal aguda y preservacin de la funcin renal en situaciones diversas. d) Insuficiencia cardiaca. - Posologa: 200mg de dopamina en 95ml de SF0,9% o Dx5%. - Efectos secundarios: Arritmias, angina, disnea, vasoconstriccin perifrica con empeoramiento de la isquemia tisular. Hipotensin a dosis bajas. Nauseas y vmitos. Puede producir necrosis extensa por riesgo a extravasacin por lo tanto es preferible utilizar por va central. -Precauciones: No debe mezclarse con soluciones alcalinas, como bicarbonato sdico. Tener especial cuidado con paciente susceptibles de ulceras por presin por la vasoconstriccin perifrica. 1.3.- DOBUTAMINA -Nombre comercial: Dobutrex. Ampollas de 20ml con 250mg. - Accin: Simpaticomimtico. Agonista -adrenrgico. Cardiotnico. Es un frmaco inotrpico que produce un gran aumento del volumen minuto sin aumento de la frecuencia cardiaca ni del consumo miocrdico de oxigeno, disminuyendo las resistencias vasculares pulmonares. Facilita la conduccin en el nodo Aurculo-Ventricular (especialmente en pacientes con fibrilacin auricular previa). Carece de accin vasodilatadora en el territorio vascular renal. - Farmacocintica: Inicio de accin a los 2 minutos. Tras su administracin posee un pico mximo de 10 minutos. - Indicaciones: a) Estado de bajo gasto cardiaco por Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). b) Shock Cardiognico con TAS> 80 mmHg o ciruga cardiaca. c) Edema Agudo de Pulmn (EAP) en ausencia de hipotensin y cuando persista la inestabilidad a pesar de la Dopamina a dosis mximas. -Posologa: 500mg de dobutamina en 210ml de SF0,9% o Dx5%.

- Efectos secundarios: Extrasistolia y taquicardia. Palpitaciones y angina (por efecto inotrpico+). HTA y de forma rara hipotensin, hipokalemia. Nauseas, vmitos, parestesias, disnea, cefalea, calambres musculares, nerviosismo, fatiga y flebitis local. 1.4.- NITROGLICERINA -Nombre comercial: Solinitrina. Ampollas de 10ml con 50mg. - Accin: Antianginoso. Vasodilatador perifrico. Acta reduciendo la precarga y la postcarga disminuyendo el trabajo del corazn y mejorando el flujo de sangre del miocardio. Por su accin vasodilatadora mixta produce un descenso de la presin arterial. - Farmacocintica: Su accin tras su administracin es inmediata. La duracin es efecto es de pocos minutos. -Indicaciones: a) Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) asociada a Infarto Agudo de Miocardio (IAM). b) Tratamiento de la angina de pecho (que no responda al tratamiento convencional). c) Mantenimiento de hipotensin en intervenciones quirrgicas. -Posologa: 50mg. de Nitroglicerina en 490 ml SF0,9% o Dx5%. -Efectos secundarios: Vasodilatacin cutnea, rubefaccin, diaforesis, nauseas, cefalea. Palpitaciones, bradicardia paradjica. 1.5.- NITROPRUSIATO -Nombre comercial: Nitroprussiat Fides. Ampollas de 5ml con 50mg. - Accin: Vasodilatador perifrico, antihipertensor. Disminuye las resistencias perifricas y produce una reduccin marcada de la presin arterial. Se usa en el tratamiento de la crisis hipertensiva por su gran potencia y accin inmediata. - Farmacocintica: Inicio de accin inmediato. -Indicaciones: a) Crisis hipertensivas e hipertensin maligna. b) Hipotensin inducida. c) Shock cardiognico... - Posologa: 50mg de Nitroprusiato en 250ml. de Dx5%. -Efectos secundarios: Hipotensin, bradicardia, extrasistolia, angina, IAM. Produce toxicidad por cianato por lo que se manifiesta con confusin, hiperreflexia y convulsiones.

-Precauciones: El tiempo mximo en que la solucin permanece estable es de 4 horas. Este frmaco es sensible a la luz por lo que el sistema y alargadera sern opacos. 1.6.- ADRENALINA -Nombre comercial: Adrenalina Braun. Ampollas de 1ml con 1mg. - Accin: Agonista adrenrgico alfa y beta. Cardiotnico. Antiasmtico. Broncodilatador. Aumenta el gasto cardiaco. Accin inotrpica y cronotrpica +. Vasoconstrictor. -Indicaciones: a) Droga de primera eleccin en Reanimacin Cardiopulmonar. b) Anafilaxis. Broncoespasmo. c) Shock. -Posologa En PCR bolo directo de 1mg segn protocolo. -Efectos secundarios: Crisis, hemorragia cerebral, edema pulmonar, arritmias, ansiedad, cefalea, disnea, palidez y frialdad en la piel. 1.7.- LABETALOL -Nombre comercial: Trandate. Ampollas de 20ml con 100mg (5mg/ml). - Accin: Antihipertensivo. Bloqueante de los receptores adrenrgicos alfa y beta en proporcin fisiolgica equilibrada. Por bloqueo alfa produce: vasodilatacin con descenso de la presin arterial. Por bloqueo beta, el corazn queda protegido de las respuestas reflejas indeseables como alteraciones del ritmo y del gasto cardiaco. No altera Presin Intracraneal (PIC). - Farmacocintica: Inicio de accin a los 10 minutos, con una duracin de 2 a 6 horas. -Indicaciones: Hipertensin grave, incluyendo embarazo. -Posologa: 310,5mg en 250ml de SF0,9% o Dx5%. -Efectos Secundarios: Hipotensin arterial, bradicardia, vasoconstriccin perifrica con extremidades frias y hormigueos. Nauseas, vmitos, cefalea, mareos. Broncoespasmo. 2.- ANALGESIA Y SEDACION 2.1.- Opiaceos: A) CLORURO MORFICO - Nombre comercial: Cloruro Mrfico. Ampolla de 1ml con 10mg. - Accin: Agonista opiceo puro, analgsico, narctico. Principal alcaloide del opio y prototipo del resto de agonistas opiceos. Acta sobre los receptores que son estimulados por las

endorfinas u opiceos de produccin endgena. Estos receptores se encuentran localizados en muchos puntos del cerebro. Produce un efecto que atena la sensacin dolorosa. - Indicaciones: Analgesia. Indicado para dolor de intervenciones quirrgicas, politraumatismos, tumores. Edema Agudo de Pulmn (EAP). En pacientes con ventilacin mecnica para ser adaptados al respirador. Tambin analgsico de eleccin en IAM. - Posologa: 40mg en 100ml de SF0,9% para 24h = 4ml/h. Diluir una ampolla (10mg = 1ml) en 9cc de SF0,9%. -Efectos secundarios: Depresin respiratoria, depresin del nivel de conciencia, confusin, sedacin, cefalea, nauseas, vmitos, estreimiento. B) PETIDINA - Nombre comercial: Dolantina. Ampolla de 2ml con 100mg. - Accin: Analgsico opiceo puro. Eleva el umbral doloroso y altera la sensacin del mismo en el SNC. Es semejante a la morfina pero de accin ms rpida y duracin ms corta. Disminuye la secrecin gastrointestinal. - Indicaciones: Dolor intenso en contracturas dolorosas, postoperadosInfarto Agudo de Miocardio (IAM). Espasmos vasculares, angina de pecho. -Efectos secundarios: Nauseas, vmitos, desorientacin, sudoracin, cefalea, rigidez muscular, alucinaciones, sequedad de boca, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria, taquicardia. -Precauciones: PIC elevada, lesin cerebral. C) FENTANILO - Nombre comercial: Fentanest. Ampolla de 0,15mg en 3ml (1ml = 0,05mg = 50mg). - Accin: Analgsico opiceo y narctico. Es cien veces ms fuerte que la morfina pero de accin ms corta. Inhibe el centro de la tos. -Indicaciones: Analgesia y sedacin. Perodo anestsico de premedicacin, induccin y mantenimiento. -Efectos secundarios: Rigidez muscular, depresin respiratoria, somnolencia, confusin. Bradicardia, nauseas, vmitos, coma profundo, shock, parada cardiaca. 2.2.- No opiceos: NOLOTIL -Nombre comercial: Nolotil. Ampollas de 5ml con 2gr.

- Accin: Analgsico, antipirtico. Posee accin analgsica a tres niveles: perifrico, medular y talmico. Tambin posee una respuesta antiinflamatoria. - Indicaciones: Es un excelente analgsico y antitrmico y antiinflamatorio. Se usa en dolores viscerales. Se administra en pacientes operados. -Posologa: 2gr. en 100ml de SF0,9%. - Efectos secundarios: Shock txico-alrgico produciendo sudoracin fra, vrtigo, obnulacin, nuseas. Agranulocitosis. - Precauciones: Si la administracin es IV se debe utilizar con precaucin en pacientes hipotensos ya que puede agravar la situacin en caso de administrar a mayor velocidad. 2.3.- Hipnticos: PROPOFOL - Nombre comercial: Diprivan. Viales de 100ml y 50ml al 1%, viales de 50ml al 2%. - Accin: Anestsico general de accin corta. Hipntico, sedante. En la administracin se observan cambios en la frecuencia cardiaca y disminucin de la tensin arterial. Reduce PIC. No tiene efecto analgsico. - Indicaciones: Anestesia general en adultos y nios mayores de 3 aos. Sedacin en intervenciones quirrgicas y pacientes sometidos a ventilacin mecnica. - Efectos secundarios: Descenso de la TA, apnea transitoria. En fase de recuperacin nuseas, vmitos, cefalea. Decoloracin de la orina. 2.4.- Benzodiazepinas: A) DIAZEPAM - Nombre comercial: Valium. Ampollas de 2ml con 10mg. - Accin: Sedante, ansioltico, relajante muscular, anticonvulsionante. - Indicaciones: Ansiedad, agitacin, delirium tremens, sedacin, status epilptico, rigidez muscular. -Efectos secundarios: Somnolencia, confusin, mareos, cefalea, incontinencia urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, hipersalivacin. Depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia, palpitaciones. B) MIDAZOLAM - Nombre comercial: Dormicum. Ampollas de 3ml con 15mg y ampollas de 10ml con 50mg. - Accin: Ansioltico benzodicepnico de accin corta.

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- Indicaciones: Hipntico y sedante. Induccin y mantenimiento de la anestesia. - Posologa: 750mg (7,5 amp.) en 500 ml de Dx5%. -Efectos secundarios: Depresin respiratoria y apnea. Hipotensin, aumento de la frecuencia cardiaca. Nuseas y vmitos, cefalea, somnolencia. Dependencia con su uso prolongado. 2.5.- Neurolpticos: A) HALOPERIDOL - Nombre comercial: Haloperidol. Ampollas de 1ml con 5mg. - Accin: Antagonista dopaminrgico. Antiemtico. Antipsictico. Provoca sedacin, relajacin muscular. - Farmacocintica: Accin teraputica mxima a los 30-45 minutos. - Indicaciones: Control de la agitacin motora, delirios y alucinaciones. Antiemtico en tratamientos quimioterpicos. - Posologa: 5mg directo o en infusin intermitente. A dosis altas de haloperidol es incompatible con Sf0,9% por lo tanto administrar en Dx5%. - Efectos secundarios: Sntomas extrapiramidales (Diskinesia, distona). Fatiga, cefalea, insomnio, convulsiones, nuseas, midriasis, visin borrosa, retencin urinaria, alteracin del nivel de conciencia. B) CLORAZEPATO DIPOTSICO - Nombre comercial: Tranxilium 5,10,15,50mg. Ampollas de 20, 50, 100mg. - Accin: Ansioltico de accin larga. Psicofrmaco con acciones ansiolticas y sedantes. Posee tambin accin hipntica, anticonvulsionante y amnsica. - Indicaciones: Estados agudos de ansiedad. Alcoholismo, en la desintoxicacin etlica o de otras drogas. Anestesia. Preparaciones para intervenciones - Posologa: Se puede administrar intramuscular (IM), intravenosa (IV) directa o en perfusin. - Efectos secundarios: Somnolencia. Visin borrosa y sequedad de boca. En ancianos y sujetos lbiles tensinales, puede producir descenso de la tensin arterial. Puede originar dependencia. 2.6.- Relajantes musculares: BESILATO DE ATRACUARIO - Nombre comercial: Tracrium. Ampollas de 5ml con 50mg.

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- Accin: Relajante muscular no despolarizante de accin intermedia. - Farmacocintica: Inicio de accin rpida. Posee una duracin de 15 a 35 minutos. - Indicaciones: Adyuvante de anestesia general para permitir intubacin orotraqueal IOT y relajar los msculos facilitando la ventilacin mecnica. Status epilptico. Hipertensin intracraneal. - Posologa: Se puede poner en bolo o en perfusin En caso de hipotermia inducida (25-26C) se reduce el grado de inactivacin de atracuario por lo que el bloqueo se mantiene con la mitad de la dosis. - Efectos secundarios: Insuficiencia respiratoria y apnea. Hipotensin arterial, bradicardia y taquicardia. Disnea, broncoespasmo. Hipertermia maligna. - Precauciones: Conservar en frigorfico entre 2-8C. No congelar. Otro relajante muscular utilizado en unidad de cuidados intensivos es Besilato de Cisatracuario (NIMBEX) con las mismas propiedades que Tracrium. NIMBEX no se puede mezclar con propofol o tiopental. 3.- DIURETICOS 3.1.- FUROSEMIDA - Nombre comercial: Seguril. Ampollas de 2ml con 20mg. Comprimidos de 40mg. - Accin: Diurtico del asa. Inhibe la reabsorcin de sodio y cloro, aumentando la excrecin del sodio, cloro y agua y la diuresis. Incrementa la excrecin de potasio, hidrgeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfato. Produce vasodilatacin renal y aumento del flujo sanguneo renal. Reduce Presin venosa central (PVC). - Farmacocintica: Inicio de accin por va intravenosa (IV) a los 5 minutos con una duracin de 2horas. - Indicaciones: a) Edema agudo de pulmn (EAP), asociado a insuficiencia cardiaca, cirrosis o sndrome nefrtico. b) Edema por quemadura. c) Hipertensin arterial. Crisis hipertensivas. d) Insuficiencia renal. Hipercalcemia. - Posologa: 100mg (5 ampollas) en 100ml de SF0,9%. - Efectos secundarios: Trastornos hidroelectrolticos. El exceso de diuresis puede producir trastornos circulatorios manifestados por cefaleas, vrtigos y alteraciones de la visin. Puede disminuir calcemia. -Precauciones:

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Es fotosensible por lo que se debe utilizar sistema opaco. En pacientes diabticos puede dificultar el control de la diabetes. La administracin muy rpida favorece la aparicin de ototoxicidad. 3.2.- MANITOL - Nombre comercial: Manitol 10% con 25mg en 250ml. - Accin: Diurtico osmtico. Acta a tres niveles: Reduce el edema intersticial, disminuye la viscosidad sangunea, disminuye la agregacin plaquetaria. Disminuye presin intracraneal (PIC) favoreciendo el paso del agua del cerebro al rbol vascular. - Farmacocintica: Tiene una accin rpida y fugaz. El efecto mximo se consigue a los 40 minutos de la administracin. Los efectos clnicos aparecen a los 15 minutos y pueden durar desde menos de una hora hasta pasadas varias horas. - Indicaciones: a) Hipertensin intracraneal. b) Edema cerebral. c) Hipertensin ocular. d) Edemas generalizados - Posologa: Es variable: 100ml, 125ml, 150ml, cada 6-8 horas. - Efectos secundarios: Insuficiencia - Precauciones: Se puede producir un efecto rebote: al pasar por una barrera hematoenceflica lesionada se produce el paso de agua al cerebro con un aumento del edema con lo que se puede producir hemorragias intracerebrales activas. - Observaciones: Puede cristalizar a temperaturas bajas por lo tanto sumergir al bao mara de lo contrario no utilizar. 4.- DESMOPRESINA - Nombre comercial: Minurin. Ampollas de 4gr en 1ml. - Accin: Es un anlogo estructural de la hormona natural arginina- vasopresina. Actividad antidiurtica. - Farmacocintica: Posee un rpido comienzo de accin y duracin prolongada. - Indicaciones: a) Diabetes inspida central. b) Corrige y previene los accidentes hemorrgicos. Ej: Hemofilia A. - Posologa: cardiaca congestiva, hipotensin arterial, hiperglucemia, trastornos hidroelectrolticos. Necrosis tisular por extravasacin, cefaleas, nuseas, vmitos.

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De 1-4g (0,25-1ml), 1 o 2 veces al da. - Efectos secundarios: Dolor de cabeza, dolor se estomago, nuseas 5.- NIMODIPINO - Nombre comercial: Nimotop. Frasco de 50ml. - Accin: Posee un efecto antivasoconstrictor y antiisqumico cerebral. Aumenta el flujo sanguneo cerebral. - Posologa: Empezar con 5ml/h y a las 2 horas segn tolerancia subir a 10ml/h. - Indicaciones: Prevencin del deterioro neurolgico ocasionado por vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma. - Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales, vrtigo y cefaleas, sudoracin, comportamiento agresivo. Disminucin de la presin arterial, enrojecimiento de la piel. 6.- INSULINA - Accin: Hormona pancretica hipoglucemiante. Inhibe la glucognesis heptica y aumenta la utilizacin perifrica de la glucosa reduciendo as las tasas de glucemia. Tambin inhibe la liplisis, previniendo la formacin de cuerpos cetnicos. - Farmacocintica: Se puede administrar por va subcutnea (SB) en la cual aparece la accin en 30 minutos. Tambin se puede administrar por va intravenosa (IV) y su accin es en 10-14 minutos. Se inactiva en hgado y rin. - Posologa: (Vase anexo). - Indicaciones: a) Tratamiento de la diabetes mellitus insulinodependiente. b) Hiperglucemias en cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar. - Efectos secundarios: Hipoglucemia (hambre, palidez, nuseas, fatiga, cefalea, palpitaciones, visin borrosa). Hipopotasemia. Reaccin drmica, infeccin. - Precauciones: Si se mezclan insulinas en la misma jeringa, debe administrarse primero la de accin ms rpida siempre por va subcutnea. - Observaciones: Conservar en nevera. Una vez abierto en envase el vial se puede conservar un mes a temperatura ambiente. Cuando se administra por va subcutnea (SB) mantener el vial 30 minutos a temperatura ambiente para evitar el dolor en el punto de inyeccin.

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7.- CORTICOIDES 7.1.- METILPREDNISOLONA - Nombre comercial: Urbasn. Ampollas de 8, 20, 40 mg. Accin: Hormona corticosuprarrenal. Glucocorticoide. Antiinflamatorio. Antiasmtico. Antialrgico. Inhibe la dilatacin capilar y el edema. Es cuatro veces ms potente que la hidrocortisona. - Farmacocintica: Mximo efecto en la administracin intravenosa (IV) a los 30 minutos. - Indicaciones: a) Crisis asmtica. b) Shock anafilctico. c) Edema cerebral. d) Colitis ulcerosa. - Efectos secundarios: La administracin menor de 2 semanas no suele provocar ningn efecto negativo. Trastornos menstruales, HTA, retencin de lquidos. 7.2.- DEXAMETASONA - Nombre comercial: Fortecotin y Decadran ampollas de 1ml con 4mg. - Accin: Glucocorticoide sinttico con acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras. - Farmacocintica: Accin prolongada hasta 36-54 horas. - Posologa: Se puede administrar directo en 2-3 minutos. Tambin se puede diluir en 50-100ml de SF0,9% o Dx5% y administrar en 30-60minutos. - Indicaciones: a) Asma bronquial b) Edema cerebral. c) Alergia. d) Cuadros infecciosos. e) Reacciones transfusionales. - Efectos secundarios: Hiperglucemia y glucosuria. HTA. 7.3.- HIDROCORTISONA - Nombre comercial: Actocortina. Viales de 100mg. Diluir con agua. - Accin: Hormona corticosuprarrenal. Antiinflamatorio, antiasmtico. Antialrgico. Inhibe la dilatacin capilar, edema. - Farmacocintica:

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Posee una vida media de 8-10horas. - Indicaciones: a) Reacciones alrgicas, anafilaxia, estatus asmtico, edema de glotis. b) Insuficiencia renal aguda. - Efectos secundarios: Afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electroltico. 8.- ANTICOAGULANTES 8.1.- TROMBOLITICOS Todos aquellos que favorecen la fibrinolisis al convertir el plasmingeno en plasmina, que rompe las hebras de fibrina en unidades ms pequeas. A) ESTREPTOQUINASA - Nombre comercial: Steptase. Vial de 250.000 UI/vial de 750.000 UI. - Accin: Activa el paso de plasmingeno a plasmina. Es un antgeno que es neutralizada inicialmente por los anticuerpos en sangre. - Farmacocintica: Tiene una vida media de 23 minutos. - Indicaciones: a) Trombolisis tras Infarto Agudo de Miocardio (IAM). b) Trombosis Venosa Profunda (TVP). c) Tromboembolismo Pulmonar (TEP). - Posologa: _TVP/TEP: infusin de 250.000UI (IV) en 100-300ml de SF0,9% o Dx5% en 30 minutos seguidas de 100.000 UI cada hora hasta completar 42-72 horas, segn las condiciones clnicas; continuar con heparina. _IAM de menos de 6 horas: infusin de 1.500.000 UI (IV) en solucin de Dx5% a pasar en 30 minutos, seguida de aspirina 150mg cada 24 horas va oral (VO). Continuar con heparina. - Contraindicaciones: a) Absolutas: Hemorragia activa, antecedentes de hemorragia intracraneal, ciruga mayor en menos de 3 meses, diseccin de aorta b) Relativas: HTA no controlada, maniobras de RCP prolongadas, ciruga menor, trastornos de la coagulacin - Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, hemorragia interna o externa, hipotensin, arritmias B) UROQUINASA - Nombre comercial: Urokinase. Viales liofilizados de 25.000 y 100.000 UI. - Accin: Activa la conversin de plasmingeno en plasmina. - Farmacocintica: Vida media inferior a 20 minutos.

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- Indicaciones: a) Oclusiones arteriales y venosas provocadas por trombos. b) Embolia pulmonar. c) Hemorragias intraoculares - Contraindicaciones: a) Absolutas: Antecedentes de accidente cardiovascular (ACV), hemorragia interna, tumor cerebral, HTA severa b) Relativas: intervencin quirrgica reciente, mayor de 70 aos, lcera sangrante - Efectos secundarios: Hemorragias en el punto de puncin, hemorragias generalizadas, episodios febriles. C) TENECTEPLASA - Nombre comercial: Metalyse. Viales de 8.000uni con 8ml de agua y viales de 10.000uni con 10ml de agua. - Accin: Activa el paso de plasmingeno a plasmina. - Indicaciones: Tratamiento tromboltico de sospecha de infarto de miocardio con elevacin del ST persistente o bloqueo reciente del haz de rama izquierda, en 6 horas siguientes a la aparicin de los sntomas del IAM. - Posologa: Depende del peso. Contraindicaciones: En los ltimos 6 meses con riesgo de sangrado.

D) ACTIVADOR TISULAR DEL PLAMINGENO HUMANO RECOMBINANTE rTPA - Nombre comercial: Actylise. Viales de 20 y 50 mg. - Accin: Activa el paso de plasmingeno a plasmina. - Farmacocintica: Vida media aproximada de 30 a 45 minutos. - Indicaciones: a) Infarto agudo de miocardio (IAM). b) Tromboembolismo pulmonar. - Posologa: _IAM: 100mg (IV) en 3 horas, administrados en la 1 hora 60mg de los cuales 6-10mg IV directo en 1-2minutos y los 50-54mg restantes en perfusin IV continua durante el resto de la 1 hora. En la 2 hora 20mg en perfusin IV continua y por ltimo en la 3 hora 20mg en perfusin contina. _ Tromboembolismo pulmonar: 100mg infusin IV en 2 horas. - Contraindicaciones: a) Absolutas: Sangrado activo, Accidente cerebral vascular, aneurismas b) Relativas: Ciruga mayor, biopsia, HTA grave

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- Efectos secundarios: Hemorragias, arritmias, nuseas, vmitos. E) TIROFIBN - Nombre comercial: Agrastat. Bolsa de 12,5mg en 250 ml. - Indicaciones: Prevencin del Infarto de Miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q cuyo ltimo episodio de dolor torcico se ha producido en las ltimas 12 horas y que presentan cambios en el ECG y /o aumento de las enzimas cardiacas. - Posologa: La dosis es ajustada en funcin del peso. - Reacciones adversas: Principalmente es el sangrado. 8.2.- ANTITROMBTICOS INHIBIDORES PLAQUETARIOS

A) ACIDO ACETIL SALICILICO - Nombre comercial: Adiro. A.A.S. Aspirina. Comprimidos de 100, 125, 200, 300 y 500mg. - Accin: Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas. - Indicaciones: a) Tratamiento o alivio sintomtico del dolor b) Analgsico. Antipirtico. Aumenta la vasodilatacin perifrica y la sudoracin. Antiagregante plaquetario. Antiinflamatorio. c) Profilaxis en el IAM. - Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, erupciones cutneas, vrtigos, disnea - Precauciones: Pacientes hemoflicos y otros procesos hemorrgicos. B) CLOPIDOGREL - Nombre comercial: Iscover. Comprimidos de 75mg. - Indicaciones: a) Reduccin del IAM. b) Infarto cerebral. - Posologa: 1 vez al da. - Precauciones: No Administrar junto con warfarina (sintrn) debido a que puede incrementar la intensidad de los sangrados.

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C) ABCIXIMAD - Nombre comercial: Reopro. Vial de 5mg. - Accin: Inhibidor de la accin plaquetar. - Indicaciones: a) Intervencin coronaria percutnea. Ej: Colocacin de un stent. b) Angina inestable. - Posologa: Extraer con una jeringa la cantidad suficiente de SF0,9% o Dx5%. Filtrar la inyeccin en bolo utilizando un filtro de jeringa de 0,2 o 0,22 micras de baja unin proteica. - Efectos secundarios: Dolor lumbar, hipotensin, nuseas, dolor torcico, bradicardia. - Precauciones: Guardar envase en frigorfico. Descenso de la hemoglobina mayor de 5 g/dl. Hematuria, hematemesis. HEPARINAS

A) HEPARINA SODICA - Nombre comercial: Heparina Sdica 1%: 5ml/5.000 unidades. Al 5% 5ml/25.000 unidades. - Accin: Anticoagulante de accin rpida por unin a antitrombina III, que inhibe la conversin de protombina a trombina. No tiene efecto fibrinoltico. - Farmacocintica: La respuesta a la inyeccin subcutnea vara en cada individuo. Tras inyeccin por va IV, la respuesta es inmediata. La vida media plasmtica es de 0,4 a 2,5 horas. - Indicaciones: a) Anticoagulacin. b) Prevencin y tratamiento de Tombosis Venosa Profunda (TVP) y TEP. c) Tratamiento coadyuvante en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) - Posologa: Bolo de 5.000-10.000 UI. Por su vida corta se suele administrar despus en perfusin continua. - Efectos secundarios: Sangrado menor: epstasis, hematomas. Antiagregacin plaquetaria. Necrosis cutnea en el lugar de inyeccin - Interacciones: Usado con Nitroglicerina IV puede inducir resistencia. Aumenta el riesgo de sangrado con corticoides, AINES. Potencia los anticoagulantes orales. B) HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR - Nombre comercial: Clexane 20,40,60,80,100mg. - Accin: Son derivados fraccionados de la Heparina Sdica. Tiene mayor biodisponibilidad y vida media ms larga que la Heparina Sdica. En el entorno quirrgico, la incidencia de

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sangrado postopeatorio puede reducirse retrasando el tratamiento hasta 12 horas despus de la intervencin. Tambin son efectivas y seguras en el embolismo pulmonar. - Administracin: Subcutnea. Las jeringas precargadas estn listas para su empleo. No deben ser purgadas (no eliminar la burbuja de aire). WARFARINA - Nombre comercial: Sintrom. Comprimidos de 1 y 4 mg. - Accin: Es una anti-vitamina K. La vitamina K tanto, interacciona con los fosfolpidos de la membrana. La vida media de la warfarina est en torno a las 15-48horas. 9.- BRONCODILATADORES 9.1.- SALBUTAMOL - Nombre comercial: Ventolin. Frasco inhalador con 200 aplicaciones. Ventolin solucin para aerosol. Ventolin ampollas. - Indicaciones: Produce boncodilatacin. Alivio del broncoespasmo. - Efectos secundarios: Raramente se producen si se utiliza por va inhalatoria. 9.2.- BROMURO DE IPRATROPIUM - Nombre comercial: Atrovent. Monodosis de 250 y 500mg. - Accin: Broncodilatador simpaticomimtico. - Indicaciones: Tratamiento del broncoespasmo. No sirve para crisis agudas. - Efectos secundarios: Sequedad de boca y aumento de la frecuencia cardiaca. Irritacin de garganta y tos. 9.3.- AMINOFILINA - Nombre comercial: Eufilina. Ampollas de 10ml con 240 mg. - Accin: Antiasmtico. Broncodilatador. Mejora fatiga de la musculatura respiratoria. - Indicaciones: a) Crisis de asma bronquial. b) Tratamiento coadyuvante de edema pulmonar agudo. - Efectos secundarios: Nauseas, vmitos, diarrea, hemorragia intestinal. Irritabilidad, nerviosismo. Palpitaciones, hipotensin. 9.4.-BUDESONIDA - Nombre comercial: Pulmicort.- Monodosis de 050 mg en 2 ml y aerosol que libera en cada es un cofactor necesario para la acarboxilacin del glutamato, que permite la unin de los factores de coagulacin al Calcio y por

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expulsin 200 mcg. - Accin: Glucocorticoide y antiasmtico, eficaz como antiinflamatorio local. - Indicaciones: a) crisis de asma bronquial. - Efectos adversos: Ronquera, broncoconstriccin en pacientes hiperreactivos, reacciones dermatolgicas, nerviosismo y depresin. - Precaucin: Tras su aplicacin hacer enjuagues bucales para prevenir la candidiasis oral. 9.5.- N-ACETILCISTENA - Nombre comercial: Fluimucil. Ampolla de 3ml con 300mg. - Accin: Acta desintegrando las secreciones espesas al romper los puentes disulfuro entre las hebras de mucoprotenas. Su administracin frecuente es en forma de aerosol pudiendo producir tos y broncoespasmo. Para la aerosolterapia se suele mezclar 25ml del frmaco + 25ml de SF en un nebulizador de pequeo volumen, aunque su estabilidad en SF est poco documentada. 10.-ANTIARRTMICOS Los antiarrtmicos constituyen un grupo de frmacos muy diferentes entre s ya que sus mecanismos de accin son diversos pero a su vez presentan la caracterstica comn de suprimir o bloquear las alteraciones del ritmo cardaco. A continuacin se detallan los frmacos antiarrtmicos ms utilizados en nuestra unidad de UCI: 10.1.- ADENOSINA - Nombre comercial: Adenocor. Ampollas de 2 ml con 6 mg. - Accin: La Adenosina es un nuclosido sinttico endgeno presente en todas las clulas del organismo. Su funcin consiste en disminuir la conductibilidad en el nodo Aurculo-Ventricular (AV), disminuye la actividad del marcapasos de Purkinje. En el msculo liso arterial produce vasodilatacin (hipotensin arterial). - Posologa: Bolo IV: 3mg en 1-2 seg. - Si no cede la arritmia: segunda dosis de 6mg al cabo de 1-2 min. Esperar 1-2 min antes del tercer bolo de 12mg. *Comienzo de accin a los 20-30 seg. Dilucin en SF o Dx. - Indicaciones: a) Teraputicas: cardioversin de Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TPSV); taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (WPW). En otras palabras se utiliza en taquicardias supraventriculares cuyo mecanismo de reentrada incluye el nodo AV. lo que permite identificar caractersticas concretas que facilitan diagnsticos especficos. c) Taquicardia con QRS ancho. La taquicardia ventricular no se ver modificada, pero las b) Diagnsticas: provoca alteraciones electrocardiogrficas transitorias durante la arritmia, por

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TPSV con QRS aberrado frecuencia-dependiente se enlentecern o finalizarn. d) Disfuncin nodal sino-auricular. - Efectos secundarios: Disnea e hiperventilacin. Malestar o dolor precordial. Flushing: dilatacin de vasos cutneos (sofocacin y rubefaccin). Hipotensin arterial sistmica. Broncoespasmo: en pacientes con hipersensibiliad bronquial. Bradicardia grave: sinusal o parada sinusal en pacientes con alteraciones sino-auriculares. Todos estos efectos desaparecen en 5-20 segundos. - Interacciones: Aminofilina: previene totalmente la depresin de la conduccin AV. Dipiridamol: inhibe la captacin de adenosina y potencia sus efectos antiarrtmicos. Teofilina: contrarresta sus efectos. 10.2.- AMIODARONA - Nombre comercial: Trangorex. Ampollas de 3 ml con 150 mg. - Accin: Prolonga la duracin del potencial de accin, usualmente bloqueando los canales de potasio. Enlentece el automatismo sinusal. Disminuye la excitabilidad cardaca. Prolonga el perodo refractario y disminuye la conduccin en el nodo AV. Vasodilatacin arterial perifrica. - Posologa: Bolo Intravenoso: 300 mg (2 ampollas) diluido en 100cc de Dx 5% a pasar en 30 min. Perfusin: 300 mg en 250cc de Dx 5% en 8 h (30 ml/h). - Infusin mantenimiento: 600 mg en 500cc de Dx 5% en 24 h (21 ml/h) *Importante: no superar los 1.200 mg al da y no diluir 300 mg en un volumen superior a 250cc de Dx 5%. - Indicaciones: a) Control y conversin a ritmo sinusal de: b) TPSV y fibrilacin ventricular recidivantes. c) Taquicardia ventricular. d) Flutter auricular. e) Sndrome de Wolff-Parkinson-White. d) Angina de pecho estable crnica. Angina de Prinzmetal. - Efectos secundarios: Bradicardia sinusal e hipotensin. Hipo-hipertiroidismo. Diversos grados de bloqueo (por depresin de la conduccin). Depsitos corneales a largo plazo y fibrosis pulmonar en tratamientos prolongados. Toxicidad heptica y neurolgica a altas dosis. - Interacciones: NO diluir en Suero Fisiolgico. - Potencia efectos de: warfarina, digoxina, propanolol, antagonistas de calcio y anestsicos. - La fenitona y los anticoagulantes aumentan los niveles de amiodarona potenciando su toxicidad. - Es fotosensible. 10.3.- ATENOLOL - Nombre comercial: Tenormn. Comprimidos de 50 y 100 mg.

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- Accin: Antiarrtmico: reduce la frecuencia y la contractilidad cardaca siendo efectivo en la eliminacin o reduccin de los sntomas en pacientes con angina de pecho. Antianginoso. Antihipertensivo. - Posologa: Dosis nica diaria de 50 o 100 mg segn prescripcin VO. - Indicaciones: a) Arritmias cardacas. b) Infarto agudo de Miocardio. c) Angina de pecho. d) Hipertensin arterial esencial. - Efectos secundarios: Bloqueo AV, bradicardia, hipotensin, insuficiencia cardaca. Nuseas, vmitos, diarrea. Broncoespasmo, disnea, hipoglucemia. - Interacciones: Potencia efectos antihipertensivos junto con frmacos hipotensores y efectos antiarrtmicos con diltiazem, verapamilo y amiodarona. 10.4.- ATROPINA - Nombre comercial: Atropina. Ampollas de 1 ml con 1 mg. - Accin: Produce midriasis, taquicardia, disminucin de la secrecin cida gstrica y de la motilidad gastrointestinal. A dosis bajas tiene un efecto paradjico sobre la frecuencia cardaca. Por otro lado tambin produce disminucin de las secreciones nasales, bucales, farngeas y bronquiales. Broncodilatador por dilatacin del msculo liso bronquial y bronquiolar. - Posologa: Va IV: 0,5-1 mg repetidos cada 5 min hasta un mximo de 3 mg. Va intratraqueal: multiplicar la dosis por 2,5. - En caso de broncoespasmo: 1-2 mg en nebulizador cada 6 h. * Duracin del efecto: 4 h. Se puede diluir en agua p.i., SF y SG. - Indicaciones: a) Bradicardias especialmente las que produzcan inestabilidad hemodinmica o asociadas a arritmias ventriculares. b) Asistolia y parada cardaca por bradicardia. c) Broncoespasmo por nebulizador. d) Espasmo gastrointestinal, sndrome del intestino irritable. - Efectos secundarios: Sequedad de boca, visin borrosa. Retencin urinaria en prostticos, glaucoma agudo, nuseas, vmitos, disfagia, fotofobia. Palpitaciones, bradicardia (tras dosis bajas), aumenta el rea de IAM, TV y FV. Cefalea, confusin mental o excitacin (ancianos), somnolencia. - Interacciones: - Frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos y antihistamnicos: potencian su efecto. - Verapamilo: potencia la taquicardia. - Ritodrina: pueden aparecer arritmias. 10.5.- DIGOXINA - Nombre comercial: Digoxina. Ampollas de 1 ml con 0,25 mg.

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- Accin: Glucsido cardaco que produce inhibicin de la bomba Na-K. Aumenta la fuerza y velocidad de contraccin miocrdica en corazones sanos e insuficientes, produciendo aumento del gasto cardaco y de la frecuencia cardaca por estimulacin vagal. Principalmente acta como antiarrtmico a nivel auricular por reduccin de la conductividad cardaca. - Posologa: Bolo IV: 0,5 mg para digitalizacin rpida (usar mitad de dosis en pacientes previamente digitalizados). Se puede administrar directamente o diluir la dosis en 4-10cc de SF, Dx o Agua p.i. - Mantenimiento: segn pauta mdica. * Nota: en caso de administrar por SNG hay que tener en cuenta su incompatibilidad con NE estndar. - Indicaciones: a) Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). b) Alteraciones del ritmo cardaco: fibrilacin auricular, flutter auricular, TPSV. - Efectos secundarios: La mayor parte de las reacciones adversas son debidas a sobredosificacin del frmaco por lo que se deben reducir las dosis. Caben destacar: - Bradicardia y arritmia (grado variable de bloqueo AV, extrasstole ventricular , ritmo nodal acelerado). HTA. - Nuseas, vmitos, cefalea, debilidad muscular, diarrea, alteraciones visuales. - Interacciones: - Amiodarona, propafenona y verapamilo: aumentan su toxicidad. - Con simpaticomimticos produce arritmias. - La fenitona y los barbitricos aceleran su metabolismo y disminuyen sus niveles.

10.6.- DILTIAZEM - Nombre comercial: Masdil. Comprimidos de 60 mg. cpsulas de 300 mg y ampollas de 25 mg. - Accin: Inhibe el influjo de calcio en las clulas del msculo cardaco produciendo as una disminucin en la resistencia vascular coronaria y un aumento del flujo sanguneo miocrdico. - Posologa: Para la administracin por va IV se debe diluir la ampolla que contiene el polvo de Diltiazem con la ampolla de disolvente que contiene agua p.i. Se recomienda utilizar enseguida tras la reconstitucin administrndose la dosis que se haya prescrito. Compatible con SF y Dx. - Indicaciones: a) Taquicardia paroxstica supraventricular. b) Flutter o fibrilacin auricular. - Efectos secundarios: Insuficiencia cardaca, hipotensin arterial. Bradicardia sinusal y asistolia transitoria. - Interacciones: Debe evitarse la administracin concomitante con frmacos que depriman la funcin y/o conduccin cardaca ya que se puede intensificar su efecto siendo posible la aparicin de fallo cardaco.

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10.7.- FENITONA SDICA - Nombre comercial: Fenitona sdica. Ampollas de 5ml con 250 mg. - Accin: Acta como anticonvulsivante y antiarrtmico (bloquea los canales del Na). Principalmente se usa en arritmias auriculares y ventriculares producidas por intoxicacin digitlica. - Posologa: 50-100 mg en intervalos de 10-15 min hasta control de arritmia. No exceder de 15 mg/kg. Dosis de ataque: 250 mg en 100cc de SF a pasar en 10 min. - Dosis de mantenimiento: 125 mg en 250cc de SF a 18 ml/h. * Diluir exclusivamente en SF entre 25 y 250 ml ya que a diferencia de los dems frmacos la estabilidad disminuye al disminuir la concentracin. Se recomienda lavar la va tras su paso con 10-20 ml para evitar precipitaciones. NO mezclar con Dx. Administracin lenta. - Indicaciones: a) Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TSVP) y taquicardia ventricular. b) Arritmias por intoxicacin digitlica. - Efectos secundarios: SNC: vrtigo, somnolencia, transtornos visuales, paro respiratorio, crisis tnicas, coma. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, estreimiento. CV: bradicardia, bloqueo cardaco, hipotensin, asistolia, fibrilacin ventricular. - Otros: hiperglucemia, rash cutneo, lupus eritematoso, flebitis, necrosis tisular. - Interacciones: Incompatible con Dx (poca solubilidad en pH menor a 10). - Frmacos que aumentan los niveles de fenitona: cimetidina, antidepresivos tricclicos, anticoagulantes, benzodiacepinas, fenotiacinas. - Disminuyen los niveles: alcohol, barbitricos, carbamazepina, teofilinas. - El tratamiento combinado con lidocana puede provocar depresin cardaca. Tampoco debe administrarse simultneamente con dopamina. 10.8.- ISOPROTERENOL o ISOPRENALINA - Nombre comercial: Aleudrina. Ampollas de 1 ml con 0,2 mg. - Accin: Agonista adrenrgico B, cardiotnico, antiasmtico y broncodilatador. Eleva la tensin arterial sistlica, relaja la musculatura lisa bronquial, del tracto gastrointestinal y de la musculatura esqueltica. Aumenta el gasto cardaco y el retorno venoso. Disminuye las resistencias vasculares perifricas. - Posologa: Diluir el contenido de la ampolla en 9 ml de SF o Dx (1 ml = 0,02 mg). Administrar la dosis prescrita lentamente. Si la inyeccin es intracardaca se puede administrar la dosis prescrita sin diluir la ampolla. - Indicaciones: a) Bradiarritmias con repercusin hemodinmica y resistentes a la atropina. Bloqueos de 2 y 3 grado. b) Taquicardia ventricular helicoidal (Torsade de Pointes). c) Broncoespasmo refractario o broncoespasmo durante la anestesia. Shock.

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- Efectos secundarios: Es potencialmente arritmognico. Pueden aparecer palpitaciones, taquicardas, nerviosismo y ectopas ventriculares. - Nerviosismo, ansiedad, cefalea, vmitos, dolor anginoso. - Interacciones: El propanolol puede antagonizar sus efectos. - Potencia el efecto de los frmacos que producen hipokalemia o hipomagnesemia, favoreciendo el riesgo de arritmias. 10.9.- LIDOCANA - Nombre comercial: Lincana.- Ampollas de 10 ml al 1%: 1ml = 10mg y 2%: 1ml = 20mg. - Accin: Antiarrtmico que acelera la repolarizacin y acorta la duracin del potencial de accin. Disminuye la velocidad de conduccin especialmente a frecuencias altas. - Posologa: Para tratar las arritmias seguir el protocolo mdico. Compatible con SF y Dx. En perfusin se utiliza el preparado de 250cc. - Indicaciones: a) Prevencin y tratamiento de arritmias ventriculares, sobre todo en pacientes con isquemia miocrdica o infarto miocrdico reciente. b) Tratamiento de la taquicardia ventricular. - Efectos secundarios: Ansiedad, desorientacin, confusin, visin borrosa, temblores, convulsiones. Coma, paro respiratorio, arritmias, shock, paro cardaco. - Interacciones: Con fenitona, propanolol y cimetidina: produce depresin miocrdica. - Administrar diazepam o barbitricos de accin corta en caso de convulsiones. 10.10.- PROPANOLOL - Nombre comercial: Sumial. Ampollas de 5 ml con 5 mg. Comprimidos de 10 y 40 mg. - Accin: Antihipertensivo, antianginoso y antiarrtmico: acta slo en los ndulos alargando el espacio PR en el ECG. - Posologa: Se utiliza la va IV slo en el tratamiento de urgencia de arritmias auriculares e inducidas por la digital, angina e hipertensin y tambin en tormenta tirotxica. Puede diluirse en SF o Dx y debe protegerse de la luz. Por va oral la dosis habitual es de 40 mg/ 8 h. - Indicaciones: a) Arritmias supraventriculares, taquicardias ventriculares, taquicardias sinusal asintomtica, arritmias debidas a ansiedad, hipertiroidismo y feocromocitoma. b) Profilaxis a largo plazo tras IAM. Tambin indicado en HTA. - Efectos secundarios: Bradicardia, hipotensin, bloqueo AV, insuficiencia cardaca congestiva, hipoglucemia asintomtica. Para contrarrestar estos efectos se puede administrar atropina o un betaestimulante. - Interacciones: - Efecto aditivo con otros hipotensores. - Con verapamilo, diltiazem u otro antiarrtmico con accin en nodo AV, posible bloqueo. - Haloperidol y fenotiazinas potencian el efecto hipotensor. Disminuyen este efecto los AINES.

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10.11.- VERAPAMILO - Nombre comercial: Manidon.- Ampollas de 2 ml con 5 mg. - Accin: Este antiarrtmico es un antagonista del calcio produciendo retraso en la conduccin AV. En la circulacin coronaria produce dilataccin, aumentando el flujo sanguneo y el aporte de O2 miocrdico. Tambin acta como antianginoso y antihipertensivo. - Posologa: 5 mg + 8 ml SF a pasar en 10 min, pudindose repetir esta dosis en intervalos de 20 min sin exceder los 20 mg (dosis mxima). Compatible con SF y Dx. - Indicaciones: a) TSVP, flutter o fibrilacin auricular, cardiopata isqumica. HTA. - Efectos secundarios: Hipotensin arterial, bradicardia, asistolia transitoria, taquicardia severa, edema perifrico de tobillos, insuficiencia cardaca, edema pulmonar. Parestesias, nuseas, malestar abdominal, diaforesis, vrtigos, somnolencia. - Interacciones: - Potencia la toxicidad de atropina, teofilinas y digoxina. - Su toxicidad puede ser potenciada por cimetidina, sales de litio y betabloqueantes. 11.- ANTIHIPERTENSIVOS Adems de los frmacos que se pueden ver en el apartado de drogas vasoactivas utilizados para el tratamiento de la HTA y de algunos antiarrtmicos con efecto antihipertensivo, caben destacar los siguientes: 11.1.- CAPTOPRILO - Nombre comercial: Capotn. Tabletas de 25. 50 y 100 mg. - Accin: reduce la presin arterial mediante la reduccin de la resistencia vascular perifrica y la retencin de Na y agua. - Posologa: VO. Tiene un inicio de accin de 15 min. - En HTA: 25mg/ 8-12 h (No sobrepasar los 150 mg/da). - En crisis hipertensivas: 12,5-25 mg por va sublingual. - Indicaciones: a) HTA. b) Insuficiencia cardiaca congestiva. c) IAM. d) Proteinuria. Nefropata diabtica en pacientes insulinodependientes. - Efectos secundarios: Cefalea, confusin, insuficiencia renal, angioedema y broncoespasmo, disnea, erupcin cutnea, hiperkalemia, hipotensin ortosttica. Neutropenia y agranulocitosis. - Interacciones: - Los anticidos pueden disminuir su absorcin. - Frmacos que aumentan su efecto hipotensor: diurticos, simpaticomimticos, fenotiacinas, antagonistas del calcio y alcohol. - Aumenta los niveles sricos de la digoxina.

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11.2.- LABETALOL - Nombre comercial: Trandate. Ampollas de 20 ml con 100 mg. - Accin: produce vasodilatacin. Disminucin de la resistencia vascular con descenso de la presin arterial. El corazn queda protegido de las respuestas reflejas indeseables como alteraciones del ritmo y del gasto cardaco. No altera la presin intracraneal (PIC). - Posologa: Diluir 2 ampollas en 160 cc de SF 62,5 ml en 250 cc de SF. Tambin es compatible con Dx. Conservar entre 2 y 30C. - Indicaciones: a) Hipertensin grave, incluyendo la del embarazo. b) Episodios de HTA tras angina de pecho o IAM. - Efectos secundarios: Hipotensin arterial, bradicardia, vasoconstriccin perifrica con extremidades fras y hormigueos. Nuseas, vmitos, rubor facial, cefalea, mareos. Broncoespasmo. - Interacciones: -Incompatible con solucin de bicarbonato sdico. - Potencia los antidepresivos tricclicos. 11.3.- NIFEDIPINO - Nombre comercial: Adalat. Cpsulas de 10 mg. - Accin: Antihipertensivo, antianginoso y vasodilatador perifrico. Sobre la circulacin coronaria produce una dilatacin generalizada, aumentando el flujo sanguneo y la oxigenacin miocrdica. - Posologa: VO cuyas dosis varan segn la patologa a tratar. * Nota: no dar nunca por SNG Adalat en forma Retard y Oros ya que al ser de liberacin retardada no deben ser trituradas. - Indicaciones: a) HTA. b) Crisis hipertensivas. c) HTA pulmonar. d) Angina de pecho y fenmeno de Raynaud. - Efectos secundarios: Sofocos, enrojecimiento facial. - Angor, palpitaciones, taquicardias reflejas. Mareos, nuseas, sequedad de boca, cefaleas, edema de extremidades inferiores. - Interacciones: La cimetidina aumenta su efecto hipotensor. - Puede aumentar la toxicidad de la digoxina. 11.4.- URAPIDILO - Nombre comercial: Elgadil.- Ampollas de 10 ml con 50 mg. - Accin: produce vasodilatacin general por lo que regula la presin arterial.

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- Posologa: Diluir 5 ampollas en 200 cc de SF 12,5 ampollas en 500 cc de SF. Compatible con SF y Dx. (Emplear Dx si se produce una disminucin fugaz de la TA). - Indicaciones: a) Crisis hipertensivas. b) HTA en perodos pre y post-operatorios, especialmente en neurociruga y ciruga cardiaca. c) Proteccin perioperatora contra incrementos tensionales producidos por maniobras indispensables en el curso de la anestesia (IOT, extubacin,...). - Efectos secundarios: Cefaleas, vrtigos, sudoracin. Nuseas, vmitos, agitacin, fatiga. Palpitaciones, latidos cardacos irregulares, taquicardia o bradicardia, opresin torcica, disnea. Generalmente estos efectos se deben a disminucin brusca de la TA, desapareciendo en unos min. Interacciones: Pueden potenciar su accin: alcohol, nitroprusiato sdico, otros antihipertensivos. En dosis altas puede potenciar la accin de los barbitricos. 11.5.- ENALAPRIL - Nombre comercial: Renitec. Comprimidos de 5 y 20 mg. - Accin: Antihipertensivo. Tambin es utilizado en pacientes con insuficiencia cardiaca ya que mejora la tolerancia al esfuerzo y la fraccin de eyeccin, sin producir aumento significativo de la FC. - Posologa: Se administra una vez al da VO. La dosificacin depende del grado de hipertensin y del estado del paciente. - Indicaciones: a) Tratamiento de la hipertensin. b) Prevencin y tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomtica. - Efectos secundarios: Cefalea, depresin, visin borrosa. - Mareos, sncope, hipotensin, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. - Tos, disnea, nuseas, diarrea, dolor abdominal. Erupcin cutnea, astenia, fatiga. - Interacciones: El uso concomitante con frmacos antihipertenviso aumenta su efecto hipotensor. Aumenta concentraciones sricas y toxicidad del litio. - La administracin con antidiabticos produce un mayor descenso de la glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. 11.6.- NICARDIPINO - Nombre comercial: Vasonase.- Ampollas de 5 ml con 5 mg. - Accin: produce un descenso significativo de la resistencia vascular sistmica. En pacientes hipertensos el grado de vasodilatacin y los efectos hipotensores resultantes son ms acusados. Puede producirse un aumento de la frecuencia cardiaca.

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A nivel cerebrovascular, es un potente dilatador de las arterias cerebrales por lo que incrementa el flujo sanguneo cerebral y el aporte de oxgeno al cerebro, reduciendo la resistencia vascular cerebral. - Posologa: Diluir 10 ampollas (50 mg) en 50 cc de suero. Es compatible con SF y Dx. Una vez diluido se mantiene estable durante 24 h a temperatura ambiente. - Indicaciones: a) Crisis hipertensivas agudas. - Efectos secundarios: Cefaleas, hipotensin, nuseas/vmitos. sudoracin, poliuria. * Menos frecuentes: - Sncope, TV y TSV, IAM, hemorragia intracraneal, bloqueo cardaco. - Interacciones: NO es compatible con solucin de bicarbonato o Ringer Lactato. Puede producir hipotensin severa durante la anestesia con fentanilo. Durante el tratamiento concomitante con digoxina controlar niveles plasmticos del digitlico. La cimetidina aumenta sus niveles plasmticos. 12.-ANTICONVULSIONANTES Generalmente en la unidad de UCI se presentan crisis convulsivas generalizadas o parciales asociadas con movimientos tnico-clnicos. Son frmacos de eleccin: 12.1.- DIAZEPAM (Valium): es til en trastornos convulsivos si se utiliza como tratamiento coadyuvante. (Frmaco de 1 eleccin). 12.2.- LORAZEPAM (Orfidal): pertenece al grupo de las benzodiazepinas, siendo de utilidad sobre las convulsiones secundarias a txicos, convulsiones febriles, sndrome de abstinencia a alcohol o barbitricos y en algunos tipos de epilepsia. Las dosis necesarias son altas, siendo efectivas por va intravenosa. (Frmaco de 1 eleccin). 12.3.- FENITONA: acta estabilizando la membrana neuronal por lo que su administracin est indicada en el tratamiento de: status epilptico; profilaxis de convulsiones en el postoperatorio de neurociruga; crisis tnico-clnicas generalizadas o parciales, de inicio o empeoramiento reciente, repetidas 3 o ms veces en 24 horas con perodo intercrisis < 1 hora y que no ceden con otros tratamientos anticomiciales. (Frmaco de 2 eleccin). 12.4.- FENOBARBITAL - Nombre comercial: Luminal. Ampollas de 1 ml con 200 mg. - Accin: este frmaco pertenece al grupo de los barbitricos por lo que acta como hipntico, antiepilptico y sedante. Disminuye la excitabilidad de la membrana neuronal determinando somnolencia, sedacin y depresin respiratoria. Deprime la actividad de la corteza motora: anticonvulsivante. Por otro lado tiene una actividad analgsica mnima y reduce la fase REM del sueo. Taquicardia, anomalas electrocardiogrficas, hipotensin postural, extrasstoles ventriculares. Reacciones en el punto de inyeccin, vrtigo,

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- Posologa: Aunque este frmaco es de administracin IM, puede utilizarse en caso de ser necesario por va IV para ello se diluye el contenido de una ampolla en 20 ml de SF y se administra muy lentamente. En general se considera que no este frmaco no es compatible en solucin pero, segn estudios, una solucin a la concentracin de 10 mg/ml en SF puede permanecer estable hasta 28 das en la nevera. - Indicaciones: a) Epilepsia generalizada: tnico-clnica. b) Epilepsia parcial: simple y compleja. c) Status epilptico y convulsiones infantiles. d) Convulsiones recurrentes que no responden a fenitona. - Efectos secundarios: Somnolencia, sedacin, alucinaciones, pesadillas. Nuseas, vmitos. Hipotensin arterial, bradicardia, tromboflebitis, dolor local. Puede causar agitacin y delirio si se administra en presencia de dolor. Crisis convulsivas si se interrumpe bruscamente o demasiado rpido. - Interacciones: Altera la respuesta esperada del paracetamol. Puede potenciar el efecto de la fenitona. El alcohol y cido valproico potencian su efecto. 12.5.- CIDO VALPROICO - Nombre comercial: Depakine.- Vial de 4 ml con 400 mg. - Accin: Antiepilptico. Tiene actividad anticonvulsionante abarcando fenmenos paroxsticos y trastornos del humor. Posee buena tolerancia biolgica (no provoca efecto hipngeno). -Posologa: La administracin por va IV debe reservarse para pacientes inconscientes y otras situaciones en las que la administracin oral no es posible temporalmente, debiendo reemplazarse por la presentacin oral ms adecuada tan pronto como sea posible. La presentacin inyectable tambin se utiliza en aquellas situaciones urgentes en que sea precisa una rpida induccin teraputica. Para su preparacin: reconstituir el vial con 4 ml de agua p.i. justo antes de administrar. Una vez diluido en sueros para infusin IV, es estable 24 horas. Compatible con SF y Dx 5%. * Nota: en caso de administracin por SNG slo se debe utilizar jarabe teniendo que diluir la dosis en 75-100 ml de agua ya que produce problemas gastrointestinales. - Indicaciones: a) Convulsiones mioclnicas y crisis de ansiedad. Convulsiones tnico-clnicas primarias. Alternativa de 2 eleccin en las crisis parciales y secundariamente generalizadas. b) Formas mixtas y epilepsias secundarias. c) Tics infantiles. - Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio, irritabilidad, hiperactividad (nios), ataxia y temblor. Nuseas, gastralgias, prdida transitoria del cabello, edema, aumento de peso. Trombocitopenia, inhibicin de la agregacin plaquetaria, anemia, leucopenia. Hepatopatas (pancreatitis) y riesgo teratgeno.

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- Interacciones: Puede potenciar el efecto de neurolpticos y antidepresivos. Aumenta las concentraciones plasmticas del fenobarbital con aparicin de sedacin (ms frecuente en nios). La asociacin con anticoagulantes y AAS debe hacerse con prudencia. 13.- ELECTROLITOS Y SUEROS 13.1.- ALBMINA HUMANA al 20% Presentacin: Frasco de 50cc de albmina al 20% Sustituto del plasma indicado en el restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se ha demostrado un dficit del mismo. El uso de albmina debe hacerse con especial cuidado en pacientes que tengan: insuficiencia cardiaca descompensada, hipertensin, edema pulmonar, anuria renal y post-renal, anemia grave. Una vez abierto el envase, se debe administrar inmediatamente, pudiendo perfundirse directamente o diluido con SF o Dx (nunca diluir con agua p.i. ya que puede provocar hemlisis en el paciente). Su administracin puede producir hipervolemia o hemodilucin. Se debe interrumpir la perfusin ante los primeros signos clnicos de sobrecarga circulatoria (cefalea, disnea, ingurgitacin yugular), aumento de la tensin arterial o incremento en la presin venosa y edema pulmonar. 13.2.- BICARBONATO SDICO Presentacin: Frascos de 1 M = 100 ml con 100 mEq y ampollas de 1 M = 10 ml con 10 mEq 1/6 M = 250 ml con 41,5 mEq y 500 ml con 83 mEq El bicarbonato sdico es un agente alcalinizante que acta como sustancia tampn en la sangre, revierte la acidosis, aumenta el pH urinario en la funcin renal normal, facilitando la eliminacin de cidos. Se utiliza por va IV en caso de acidosis severa ( 1 mEq/kg en bolo y luego segn dficit de base) y en PCR 10 minutos despus de haber iniciado RCP (1 mEq/kg). Compatible con SF y Dx aunque generalmente los frascos utilizados ya contienen la solucin preparada. Est indicado en: - Acidosis metablica de diferente etiologa: cetoacidosis, insuficiencia renal, shock.- Paro cardaco cuando hay sospecha o evidencia de situacin de acidosis metablica. Acidosis respiratoria grave sin compensacin renal. Hiperkalemia. Hiponatremia. Efectos secundarios: - Alcalosis metablica: hiperirritabilidad, nerviosismo, hiperreflexia, tetania y convulsiones. Hipernatremia. Hipokalemia. Dolor local en zona de puncin por irritacin venosa (sobre todo en soluciones 1 M). Arritmias. 13.3.- CLORURO CLCICO Presentacin: Ampollas de 10 cc al 10%1 ml = 20 mg de calcio inico y 100 mg de sal clcica.

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 Acta estimulando la contractibilidad miocrdica. Indicado en el tratamiento de hipocalcemia y tetanias graves, as como en la hipercaliemia grave. Paros cardacos prolongados, con actividad elctrica sin pulso, que no responden a otras medidas, asociados a hiperpotasemia severa, hipocalcemia severa y casos de intoxicacin por bloqueantes de los canales del calcio. (RCP: 2-4 mg/kg IV pudiendo repetirse esta dosis a los 10 min). Diluir siempre en Dx al 5%. Totalmente incompatible con bicarbonato sdico, fosfatos y cefalotina. Puede producir intoxicacin digitlica e hipercalcemia txica. Produce necrosis hstica. Puede aparecer sensacin de hormigueo, oleada de calor, vasodilatacin brusca, bradicardia, arritmias por administracin rpida IV. 13.4.- CLORURO POTSICO Presentacin: Ampollas de 3 ml con 10 mEq. Es el principal electrolito intracelular que participa en diversos procesos bioqumicos, especialmente en aquellos ligados a la permeabilidad y polaridad de las membranas. No administrar nunca IV directo. Se debe de tener en cuenta no pasar nunca ms de 40 mEq en una hora. No se debe diluir ms de 40 mEq en 500 cc de SF o Dx. La dosis a administrar depender de la kalemia. Indicado en el tratamiento y prevencin de la hipopotasemia como puede ocurrir por: dieta inadecuada, tratamiento concomitante con diurticos (tiazidas y de alto techo), tratamiento prolongado con corticoides, nefropata, diarrea, vmitos profusos. En arritmias cardacas causadas por digital. Destacan como efectos secundarios los trastornos gastrointestinales, irritacin venosa, parada cardiaca si se infunde de forma concentrada. 13.5.- CLORURO SDICO Presentacin: 045% solucin hidratante, hipernatremia y para calcular funcin renal. 3% y 5% depleciones severas de ClNa, esencial restauracin de electrolitos. 09% el ms utilizado en los ciclos de sueros para mantener hidratacin. El cloruro sdico es la principal sal implicada en el mantenimiento de la tonicidad del plasma. El sodio es el responsable de la determinacin de la presin osmtica de los fluidos intersticiales, as como del grado de hidratacin de los tejidos. Por otro lado el cloruro participa en el mantenimiento del equilibrio cido-base. La infusin de ClNa es capaz de inducir diuresis. La concentracin al 09% est indicada en estados de deshidratacin con prdidas moderadas de electrolitos, sndrome hipovolmico y alcalosis dbiles. Al 045% se utiliza en caso de deshidratacin hipertnica debido a prdidas sensibles o por diuresis osmtica. Se debe administrar con precaucin en casos de: ICC, insuficiencia renal grave, cirrosis descompensada, edema con retencin de Na, tratamiento prolongado con corticoides. Efectos secundarios: sobrecarga (edema agudo de pulmn), formacin de edemas y, en el caso de existir una relacin Na/Cl distinta a la del plasma, produce disminucin de bicarbonato dando lugar a acidosis.

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13.6.- GLUCOSA O DEXTROSA La glucosa es un suplemento nutricional utilizado como aporte calrico y agua. AL 5% Indicado en estados de deshidratacin hipertnica, alteraciones del metabolismo hidrocarbonato, frmacos y electrolitos. En tratamientos prolongados da lugar a hipofosfatemia. Tambin puede producir hiperglucemia o glucosuria si se administra demasiado rpido o el volumen es excesivo (en casos graves de DM). NO debe mezclarse con sangre: riesgo de hemlisis. AL 50% (Glucosmon) Principalmente utilizado en caso de hipoglucemias. Se debe administrar con precaucin en DM descompensada y en enfermedad de Addison. El efecto hiperglucemiante de la glucosa es antagonizado por la insulina. En pacientes con insuficiencia renal la administracin simultnea de glucosa e insulina favorece la correccin de la hiperpotasemia. 13.7.- VOLUVEN 6% O ELOHES Presentacin: Bolsa de PVC de 500ml Sustituto del plasma indicado en el tratamiento de la hipovolemia (hipotensin y oliguria/anuria) y mantenimiento del volumen sanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos. No debe utilizarse en pacientes con: sobrecarga de lquidos (ICC o edema pulmonar), enfermedad grave del rin con poca o ninguna produccin de orina, recibir tratamiento de dilisis, hemorragia intracraneal, niveles altos de sodio o cloro en sangre. Es frecuente la aparicin de efectos adversos como prurito, disminucin del hematocrito y disminucin de las protenas plasmticas (segn la dosis administrada) Se debe utilizar inmediatamente una vez abierta la bolsa, desechando cualquier resto de solucin no utilizada y evitar su mezcla con otros medicamentos teniendo especial cuidado en la compatibilidad en caso de ser necesaria. Administrar los primeros 10-20 ml por posibles reacciones alrgicas. 14.- ANTIBITICOS 1.- ACICLOVIR = ZOVIRAX: reconstituir con SF o agua p.i. y diluir el vial preparado en 50-100 ml de SF o Dx, agitando enrgicamente para asegurar una perfecta mezcla. Administrar lentamente en tiempo no inferior a 1 hora. La solucin diluida en SF es estable 24 horas. No refrigerar. Diluir en 100 ml concentraciones de 500-750 mg ya que puede producir dolor, inflamacin, flebitis y lesin tisular. 2.- AMIKACINA = BICLIN*: Los viales de 100 ml ya vienen listos para administrar, si no se dispone de stos diluir el vial en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 3.- AMOXICILINA-CLAVULNICO = AUGMENTINE: reconstituir en 50-100 ml de SF o agua p.i. y administrar en 30 minutos. Su estabilidad mxima en el SF es de 60 min por lo que el

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tiempo mximo que debe transcurrir entre la preparacin del vial y el final de la administracin es de 1 hora. No mezclar con Dx. 4.- AMPICILINA = GOBEMICINA = BRITAPEN: diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx, aunque es preferible su dilucin en SF. Administrar en 30-60 minutos. Se debe preparar inmediatamente en el momento de la administracin. 5.- ANFOTERICINA B = AMBISOME = FUNGIZONA: el vial se debe almacenar en nevera y proteger de la luz. Reconstituir el vial con agua p.i. (nunca con SF) y agitar ya que se disuelve lentamente. Estabilidad del preparado de 24 h a temperatura ambiente y de 7 das en nevera. Una vez reconstituido se recomienda diluir el vial en 250 ml de Dx y administrar lentamente en 1-2 horas ya que la aparicin de efectos secundarios est relacionada con una infusin rpida. 6.- AZITROMICINA = ZITROMAX: reconstituir el vial con 48 ml de agua p.i. y agitar hasta que se disuelva bien. Se recomienda utilizar inmediatamente despus de su preparacin aunque tiene una estabilidad de 24 h en nevera. Diluir el vial reconstituido en 250 ml de SF o Dx y administrar en 1 h. 7.- AZTREONAM = AZACTAM*: reconstituir el vial con su disolvente y agitar hasta obtener una solucin transparente, aunque en la reconstitucin puede darse un ligero color rosado que no es sinnimo de inactividad. Estabilidad del vial de 48 h a temperatura ambiente y 7 das en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir el vial en 50-100 ml de SF o Dx y administrar en 30-60 minutos. 8.- CEFAZOLINA = KEFOL = TASEP = KURGAN: reconstituir el vial con el contenido de la ampolla o con 10 ml de agua p.i en el caso del vial de 2 g. Estabilidad del vial de 24 h a temperatura ambiente y de 96 h en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 9.- CEFEPIMA = MAXIPIME*: reconstituir el vial con su disolvente. Estabilidad del vial reconstituido de 12 h a temperatura ambiente y 24 h en nevera. Diluir la dosis prescrita en 50100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 10.- CEFONICIDA = MONOCID = UNIDIE: para reconstituir el vial usar exclusivamente su disolvente especial (Bicarbonato Na 4%). Estabilidad del vial preparado de 12 h a temperatura ambiente y 72 h en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 11.- CEFOTAXIMA = CLAFORAN = PRIMAFEN*: reconstituir el vial con su disolvente. Estabilidad del vial preparado de 24 h en nevera. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. Una ligera coloracin amarillenta de la solucin reconstituida es normal, conservando el medicamento su actividad. Desechar si la coloracin es amarilloparda o marrn. 12.- CEFOXITINA = CEFAXICINA = MEFOXITIN: reconstituir el vial con su disolvente. Estabilidad del vial preparado de 24 h a temperatura ambiente y de 96 h en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 13.- CEFTAZIDIMA = FORTAM = KEFAMIN*: reconstituir el vial con su disolvente o con 5-10 ml de agua p.i. Estabilidad del vial preparado de 18 h a temperatura ambiente y 7 das en nevera. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. Hay

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que tener en cuenta que cuando se reconstituye ceftazidima se libera gas CO2. 14.- CEFTRIAXONA = ROCEFALIN*: reconstituir el vial con su disolvente. Estabilidad del vial preparado de 6 h a temperatura ambiente y 24 h en nevera. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 15.- CEFUROXIMA = CUROXIMA: reconstituir el vial con 6 ml de agua p.i. Estabilidad del vial preparado de 5 h a temperatura ambiente y de 48 h en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 16.- CIPROFLOXACINO = BAYCIP = RIGORAN*: se presenta en frascos preparados para infusin en dosis de 200 mg en 100 ml y 400 mg en 200 ml. Administrar en 20-60 minutos. Compatible con SF y Dx. El ciprofloxacino es sensible a la luz por lo que no debe almacenarse fuera de su envase, aunque no es necesario proteger de la luz mientras se administra. 17.- CLARITROMICINA = KLACID = KOFRON: reconstituir el vial de 500 mg con 10 ml de agua p.i. No emplear SF para su reconstitucin. Estabilidad del vial preparado de 24 h a temperatura ambiente y de 48 h en nevera. Diluir la dosis de 500 mg en 250 de SF o Dx y administrar en 60 minutos. 18.- CLINDAMICINA = DALACIN = KLINWAS: diluir la dosis prescrita en 100-250 ml de SF o Dx. Administrar 600 mg en al menos 20 minutos y 900 mg en al menos 30 minutos. Puede diluirse en un mismo suero Gentamicina y Clindamicina, en dosis habituales. No almacenar en nevera ya que se pueden formar cristales. 19.- CLOXACILINA = ORBENIN = ANACLOSIL: reconstituir el vial con su disolvente justo antes de administrar. Agitar y asegurarse de que ha quedado bien disuelto. La estabilidad una vez preparado es muy corta por lo que se recomienda desechar las cantidades sobrantes y no guardar. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. 20.- COLISTINA = COLIMICINA = COLISTIMETATO DE SODIO 1 MUI: reconstituir el vial con 5 ml de agua p.i. preferentemente en el momento de la administracin. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Estabilidad del vial preparado de 8 h a temperatura ambiente y de 24 h en nevera. Administrar en 30-60 minutos. Conservar protegido de la luz. 21.- DOXICICLINA = VIBRACINA: almacenar en nevera. Diluir la ampolla en 200-250 ml de SF o Dx. Administrar en al menos 60 minutos. Evitar extravasacin ya que es muy irritante. Proteger el suero de la luz solar directa. No administrar si la solucin toma un color oscuro ya que indica que el frmaco se ha degradado. 22.- ERITROMICINA = PANTOMICINA: reconstituir el vial exclusivamente con el contenido de la ampolla (agua p.i.). Estabilidad del vial preparado de 24 h a temperatura ambiente y 2 semanas en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 250 ml de SF (emplear 200 ml de SF por 1 g de Eritromicina). Administrar en 30-60 minutos. Si hay riesgo de flebitis se recomienda diluir la dosis en 500 ml de SF y alargar el tiempo de administracin. 23.- FLUCONAZOL = DIFLUCAN = LOITIN: se presenta en frascos preparados para infusin en dosis de 200 mg en 100 ml y 100 mg en 50 ml. Administrar directamente sin diluir en 60 minutos (100 ml) o en 30 minutos (50 ml). 24.- GENTAMICINA = GENTICINA: diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. Es importante, si se monitorizan niveles plasmticos, ser

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rigurosos con los tiempos y ritmos de administracin del frmaco al igual que con el registro de horarios de extraccin de muestras. 25.- IMIPENEM = TIENAM*: disolver el contenido del vial con 100 ml de SF o Dx y agitar durante al menos 2 minutos hasta obtener una solucin incolora o amarillenta. Estabilidad del vial preparado en SF de 10 h a temperatura ambiente y 48 h en nevera; en Dx de 4 h a temperatura ambiente y 24 h en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Administrar durante 20-30 minutos si la dosis prescrita se encuentra entre 250-500 mg o durante 40-60 minutos si la dosis es de 1 g. Si el paciente presenta nuseas durante su administracin reducir la velocidad de infusin. 26.- LEVOFLOXACINO = TAVANIC: conservar protegido de la luz. Se debe administrar lentamente por lo que el tiempo de infusin no debe ser inferior a 60 minutos. Puede producir descenso temporal de la presin sangunea y, en casos raros, prolapso circulatorio por cada profunda de la presin. Detener inmediatamente su administracin en caso de que la presin sangunea descienda de forma remarcable. 27.- LINEZOLID = ZYVOXID*: se presenta en forma de solucin IV contenida en bolsa de PVC con 300 ml. Administrar de forma lenta en 30-120 minutos. Almacenar en su envase original hasta su utilizacin y retirar el envoltorio externo solamente en el momento de su uso, comprobando si existen fugas en la bolsa. Desechar la solucin sobrante y no volver a utilizar las bolsas usadas. Compatible con SF y Dx. Contiene glucosa por lo que hay que tener cuidado en su administracin en pacientes diabticos. 28.- MEROPENEM = MERONEM*: reconstituir el vial con su disolvente o con 5-10 ml de SF o Dx. Estabilidad del vial preparado de 8 h a temperatura ambiente y 48 h en nevera. Diluir la dosis prescrita en 100-200 ml de SF o Dx. Se puede administrar en 15-30 minutos. 29.- METRONIDAZOL = FLAGYL: se puede presentar en frasco o bolsa de PVC con dosis de 500 mg en 100 ml. Proteger de la luz. Administrar la dosis prescrita a una velocidad de 5 ml/min. 500 mg en 20 minutos. 1500 mg en 1 hora. Compatible con SF y Dx. 30.- PENICILINA G (SDICA) = PENIBIOT: reconstituir el vial con su ampolla de disolvente correspondiente y agitar hasta su completa disolucin. Estable 7 das en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos, inmediatamente despus de su preparacin. 31.- PIPERACILINA-TAZOBACTAM = TAZOCEL*: reconstituir el vial con 10-20 ml de agua p.i. o SF. Estabilidad del vial preparado de 48 h en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 20-30 minutos. 32.- TEICOPLANINA = TARGOCID*: reconstituir inyectando lentamente el agua p.i. dentro del vial y hacer rodar el vial entre las manos hasta la disolucin completa. Evitar la formacin de espuma, en caso de formarse dejar reposar la solucin 15 minutos. Estabilidad del vial preparado de 48 h a temperatura ambiente y de 7 das en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis prescrita en 20-50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 20-30 minutos. 33.- TOBRAMICINA = TOBRADISTIN: diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o Dx. Administrar en 30-60 minutos. Es importante, si se monitorizan niveles plasmticos, ser rigurosos con los tiempos y ritmos de administracin del frmaco al igual que con el registro de

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horarios de extraccin de muestras. 34.- VANCOMICINA = DIATRACIN*: reconstituir el vial con 10 ml de agua p.i. Estabilidad del vial preparado de 4 das en nevera; se recomienda no guardar ms de 24 h. Diluir la dosis de 500 mg en 100 ml de SF o Dx y la de 1 g en 200 ml como mnimo. Administrar en 30-60 minutos. La administracin demasiado rpida puede dar lugar al sndrome del hombre rojo con cada de la tensin arterial y eritema en cara, cuello, pecho y extremidades superiores, enlentecer la velocidad de administracin en caso de que esto ocurra. Evitar la extravasacin durante su administracin ya que es muy irritante de los tejidos. Es importante, si se monitorizan niveles plasmticos, ser rigurosos con los tiempos y ritmos de administracin del frmaco al igual que con el registro de horarios de extraccin de muestras. 35.- VORICONAZOL = VFEND: reconstituir el vial con 19 ml de agua p.i. Diluir la solucin preparada en 100-250 ml de SF o Dx y administrar en 1-2 h. Se recomienda utilizar inmediatamente despus de su preparado aunque tiene una estabilidad de 24 h en nevera. Desechar soluciones no utilizadas o con presencia de partculas. Hay que tener especial cuidado en su administracin si el paciente se sabe que presenta prolongacin del intervalo QT en el ECG. 15.- PROTECTORES GSTRICOS 15.1.- OMEPRAZOL (Mopral.- Vial de 40 mg y comprimidos de 20 mg): por va IV diluir un vial en 100 ml de SF y administrar en 20 minutos. Es muy frecuente su administracin cada 24 h. 15.2.- RANITIDINA (Zantac.- Vial de 150 mg y comprimidos de 150-300 mg): por va IV diluir un vial en 50-100 ml de SF y administrar en 20-30 minutos.

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PERFUSIONES UTILIZADAS EN U.C.I. CONCENTRACIN NORMAL NORADRENALINA DOPAMINA SOLINITRINA DOBUTAMINA NITROPRUSIATO ELGADIL 2amp.(20mg) en 230cc Dx5% 1amp.(200mg) en 95cc Dx5% 1amp.(50mg) en 490ccDx5% 2amp.(500mg) en 460cc Dx5% 1amp.(50mg) en 250cc Dx5% 6+1/4amp.(312,5mg) SF0,9% 5amp.(250mg) en 200cc SF0,9% TRANDATE CL. MORFICO SEGURIL VASONASE DORMICUM INSULINA 3+1/4amp SF0,9% 4amp.(40mg) en 100cc SF0,9% 5amp.(100mg) en 100cc SF0,9% 10amp.(50mg) en 50cc SF0,9% 7,5amp.(375mg)en 500cc Dx5% 25 uni en 100cc SF0,9% 62,5uni en 250cc SF0,9% (312,5mg) en 250cc 6,5amp.(625 SF0,9% 8amp.(80mg) en 100cc SF0,9% 10amp.(200mg) en 100cc SF0,9% 20amp.(100mg) en 50cc SF0,9% 15amp.(750mg) en 500cc Dx5% 50 uni en 100cc SF0,9% 125uni en 250cc SF0,9% mg) en 250cc en en 250cc DOBLE CONCENTRACIN 4amp.(40mg) en 210cc Dx5% 2amp.(400mg) en 90cc Dx5% 2amp.(100mg) en 480ccDx5% 4amp.(1000mg) en 420cc Dx5% 2amp.(100mg) en 250cc Dx5% 12,5amp.(62,5 SF0,9% mg) en 250cc

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INFUSIN INTRAVENOSA Duracin en funcin del volumen: 1gota = 3 microgotas = 0,05ml. 1ml. = 20 gotas = 60 microgotas.

Microgramos/Kg/min x G* Gotas/min = Mg (administrado en suero) G* = Segn suero utilizado = 100 ml = 2 250 ml = 5 500 ml = 10

1000ml HORAS 24 12 8 6 4 3 2 1 1/2 ml/h 42 83 125 167 250 333 500 1000 2000

1000ml Got/mit 14 28 42 56 84 112 168 ---------------

500ml ml/h 21 42 62 83 125 167 250 500 1000

500ml Got/min 7 14 21 28 42 56 84 168 --------

250ml ml/h 10 21 31 42 62 83 125 250 500

250ml Got/mit 3,5 7 10 14 21 28 42 84 168

100ml ml/h 4 8 12 17 25 33 50 100 200

100ml Got/mit ------2,5 4,1 5,5 8,3 11 16 33 66

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BIBLIOGRAFIA: - Valenzuela, AJ. ;Gua de intervencin rpida de Enfermera. Ao 2002. - Weintein, S; Terapeutica Intravenosa. Ao 1989. - Simon, B; Perfusiones Intravenosas. Ao 1992. - Muoz, M.A.; Jaime, L.F; Perez, A.; Garca, A.; Gmez, A; Fluidoterapia en urgencias y emergencias. - Buforn, A; Hidalgo, F; Ortiz, M; Seoane, J; Frmacos en urgencias. - Servicio de farmacia del Hospital Universitario Son Dureta; Administracin de medicamentos va parenteral. Ao 2001. - Antonio J. Valenzuela Rodrguez ; Gua rpida de intervencin rpida de Enfermera en farmacologa. Ao: 2004. - Jos Antonio Casares Trillo ; Generalidades y Patologas Cardiovasculares, Respiratorias y Digestivas en UCI.Sexta edicin: Abril, 2005. - Medicom, S.A. ; Vademcum Internacional. Ao: 2004. - Enrique Pacheco del Cerro ; Farmacologa y prctica de Enfermera. Ao 2003. Preguntas tipo test: 1.- Cada cunto tiempo debemos cambiar una solucin de Nitroprusiato incluyendo sistema y alargadera? a) Cada 4 horas. b) Cada 12 horas. c) Cada 24 horas. 2.- En qu caso est indicado el uso de Manitol? a) Hipertensin intracraneal. b) Hemorragia digestiva. c) Hipertensin pulmonar. 3.- Cmo se administra el Clexane? a) Subcutneo y purgado. b) Subcutneo y sin purgar. c) A y B son falsas. 4.- A qu grupo de medicamentos pertenece la Amiodarona (Trangorex)? a) Antihipertensivos. b) Anticonvulsionantes. c) Antiarrtmicos. 5.- El Capotn no debe administrarse con TA igual o por debajo de: a) 120/80 b) 110/50 c) 100/50 6.- El ClK no debe administrarse NUNCA de forma: a) IV diluido. b) IV directo c) IV diluido en Dx.

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El paciente cardaco.
Los cuidados enfermeros del paciente crtico pueden considerarse integrales, ya que abarcan todas las necesidades del individuo. En los pacientes crticos priorizamos estas necesidades y centramos nuestra atencin, en primer lugar, en la supervivencia. Una vez que esta se garantiza, al menos de momento, se actua sobre otras necesidades. Las alteraciones cardio-circulatorias pueden comprometer la necesidad de supervivencia y por esto, se mantiene un control ininterrumpido de estas. Las alteraciones cardio-circulatorias pueden ser la causa desencadenante del estado crtico del paciente, un factor aadido o la peor de las complicaciones. Todos los pacientes ingresados en UCI requieren seguimiento hemodinmico. Segn la causa que origina el ingreso, el estado previo del paciente, la edad, etc. el paciente tendr mayor o menor riesgo de aparicin de complicaciones cardio-circulatorias. En los pacientes cardacos realizaremos un seguimiento similar de la funcin cardiaca que en otros pacientes, pero, en estos casos, debemos valorar la evolucin de la funcin cardiaca y detectar situaciones de riesgo. Sabemos que uno de los pilares fundamentales del diagnostico de las enfermedades cardiocirculatorias son los sntomas que describe el paciente. En la UVI nos encontraremos muchos pacientes sedados o con analgsicos potentes que pueden enmascarar esta sintomatologa tan til, por lo que debemos tener unos conocimientos bsicos de electrocardiografa y de fisiopatologa cardiovascular para identificar estos signos de forma precoz y, de igual forma, saber estimar la gravedad real que conlleva ese hallazgo, y nuestra actuacin.

a. Recuerdo Anatomo-fisiolgico.

La funcin bsica del sistema cardiovascular es la de bombear la sangre para conducir el oxgeno y otras sustancias nutritivas hacia los tejidos, eliminar los productos residuales y transportar sustancias, como las hormonas, desde una parte a otra del organismo. Cualquier alteracin del corazn y de los vasos (incluyendo los linfticos) tiene inters no slo por el trastorno en s mismo que representa, sino tambin por los problemas de regulacin general que puede acarrear como consecuencia del fallo de aporte de sangre y oxgeno a los tejidos. (1)

i. Anatoma.

El corazn es un rgano hueco que ocupa la mayor parte de la cavidad mediastnica. Se compone de una membrana externa, pericardio, una porcin muscular, miocardio y una capa interna llamada endocardio. Est formado por cuatro cmaras; dos aurculas y dos ventrculos, dando lugar a dos circuitos independientes. Las aurculas se separan de los ventrculos por unas vlvulas que estn formadas por unas hojuelas o valvas. En los bordes irregulares de las valvas se insertan las finas cuerdas tendinosas, las cuales se continan en grupos con los msculos papilares que nacen de la pared ventricular. La contraccin de los msculos papilares impide que

las vlvulas se abran hacia la aurcula y regurgite sangre en ese sentido. La vlvula mitral o bicspide se encuentra entre aurcula y ventrculo izquierdo y la vlvula tricspide entre aurcula y ventrculo ventrculos derecho. A la salida las de los

encontramos

vlvulas

semilunares (la derecha es la vlvula pulmonar y la izquierda la artica ) que impiden el flujo desde las arterias haca los ventrculos. En el ventrculo derecho nace la arteria pulmonar y en el izquierdo la arteria aorta. En la aurcula derecha desembocan las venas cavas superior e inferior y en la aurcula izquierda las venas pulmonares derechas e izquierdas.

ii. Sistema de conduccin.

Los miocitos cardiacos tienen la capacidad de generar impulsos elctricos que desencadenen la contraccin del miocardio. Para que la contraccin del msculo cardiaco sea ordenada existe un sistema que se encarga de la conduccin de la despolarizacin de las clulas cardiacas. Este sistema esta formado por unas clulas especializadas que generan un impulso elctrico que es conducido de forma ordenada por todo el corazn. Es necesario que la contraccin de aurculas y ventrculos sea secuencial para un flujo sanguneo eficaz. (fig. 1.2). El nodo sinusal se localiza junto a la vena cava superior en la aurcula derecha. Este grupo de clulas especializadas es el que inicia el sistema de conduccin ya que es el mas rpido generando una frecuencia en torno a 60- 100 impulsos por minuto. Esta frecuencia puede variar segn las necesidades del organismo mediante la influencia del sistema nervioso vegetativo. A travs de los fascculos auriculares la seal elctrica llega al nodo aurculoventricular (nodo A-V) situado en la aurcula derecha junto a la vlvula tricspide. El nodo A-V coordina los impulsos que le llegan de las aurculas y, debido a su conduccin lenta, transmite el impulso a travs del haz de His con un retraso, hasta los ventrculos El Haz de His cursa por el tabique interventricular. Se divide en ramas derecha e izquierda que terminan en las fibras de Purkinje que se ramifican alrededor de ambos ventrculos transmitiendo el impulso elctrico de forma rpida. Los miocitos determinan el ritmo cardiaco mediante el ritmo intrnseco ms rpido. Normalmente el nodo sinusal es el ms rpido; el segundo ms rpido es el nodo A-V con una

frecuencia entre 40-60 impulsos por minuto. Si ambas fallan el ritmo ser de 40 o menos impulsos por minuto que es la frecuencia de los miocitos del ventrculo. Otras alteraciones sern el aumento de la frecuencia de impulsos de grupos de miocitos que no pertenecen al sistema de conduccin. Esto provocar la distribucin del impulso elctrico de forma anmala y la disminucin del rendimiento del corazn.

iii. Arterias coronarias.

El corazn es un rgano con altos requerimientos metablicos gastando el 70-80 % del oxigeno que le llega por las arterias coronarias (el promedio de otros rganos es del 25 %). Las arterias coronaria nacen de la aorta. La arteria coronaria izquierda irriga el hemicardio izquierdo. Esta se divide en la arteria coronaria descendente que discurre por el surco interventricular

rodeando el pex hasta la cara posterior y la arteria circunfleja que recorre el surco A-V izquierdo. La arteria coronaria derecha, que irriga el hemicardio derecho, pasa por el surco A-V derecho hasta descender por el surco interventricular posterior. (Fig. 1.3. y 1.4). El flujo de sangre a travs de las

arterias coronarias, sobre todo en el ventrculo izquierdo, se produce, a diferencia del resto del organismo, en la fase diastlica debido a la que la presin intramiocardica durante la sstole es muy elevada. As, los factores que disminuyan la presin diastolita o el tiempo de distole repercutirn negativamente sobre la circulacin coronaria. El sistema venoso est compuesto por el sistema del seno coronario y el sistema independiente del seno coronario, que desemboca directamente en la aurcula derecha.

iv. Fisiologa.

La actividad elctrica de los miocitos se produce por el movimiento de iones como sodio potasio y calcio. Los cambios elctricos producen potenciales de accin. Los miocitos en reposo estn polarizados (cargados negativamente). El ciclo cardiaco comienza con el impulso elctrico que desencadena la despolarizacin (el interior de la clula se positiviza). La contraccin del msculo sigue a la despolarizacin. Al volver la clula a su estado basal (repolarizacin) se produce la relajacin del miocardio.

b. Arritmias(3).

Arritmia cardiaca es la frecuencia o ritmo anormal de la contraccin auricular o ventricular. (2). Estas se identifican en el electrocardiograma (ECG). La conduccin normal del corazn la reconocemos como ritmo sinusal normal y se caracteriza por: aparece una onda P, la frecuencia est entre 60 y 100 lat/min., el intervalo P-R es constante y de longitud inferior a 0.20 segundos, despus de cada onda P aparece un QRS, complejo QRS es inferior a 0.11 segundos y los ciclos son regulares. Fig. 1.5. Las arritmias cardacas se originan formacin por del alteraciones impulso, en en la su la duracin del

conduccin o en ambas propiedades a la vez. El peligro de las arritmias radica en las que alteraciones pueden

hemodinmicas

ocasionar o en el peligro potencial de que degeneren en otras arritmias potencialmente consecuencias letales. Las

hemodinmicas

dependen del tipo de arritmia y del estado del miocardio; los pacientes con una funcin ventricular muy deprimida toleran mal alteraciones leves de la frecuencia o el ritmo, mientras que los individuos con un corazn sano pueden persistir asintomticos en una amplia variedad de arritmias. En esencia, los trastornos del ritmo provocan alteraciones hemodinmicas por uno de estos tres mecanismos: frecuencia excesivamente rpida, frecuencia muy lenta y prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular. Un individuo sano puede mantener el gasto cardaco dentro de los lmites normales siempre que la frecuencia cardaca no se eleve por encima de los 160 lat/min. o disminuya por debajo de 40. Las arritmias muy rpidas reducen el gasto porque acortan la distole y dificultan el llenado ventricular. Adems, el acortamiento de la distole reduce el flujo coronario, mientras la frecuencia rpida aumenta el consumo de oxgeno. La prdida de la contraccin auricular limita el llenado ventricular, sobre todo en los pacientes con hipertrofia del ventrculo izquierdo, que pueden desarrollar un edema agudo de pulmn rpidamente.

Si pretendemos estudiar las arritmias es necesario conocer una serie de trminos que constituyen el diccionario o vocabulario imprescindible del tema. As distinguimos: Segn el lugar de origen, decimos que una arritmia es supraventricular si se origina por encima del haz de His, y ventricular si es por debajo del mismo. Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de taquiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, de bradiarritmia o ritmo lento de menos de 60 lpm; y de trastorno aislado del ritmo, cuando slo de vez en cuando el ritmo sinusal normal es interrumpido por algn complejo anormal (ejemplo de las extrasstoles). A su vez, decimos que el ritmo alterado (sea lento o rpido) es regular si su frecuencia es constante, e irregular si la frecuencia vara continuamente. Segn la anchura del QRS, la arritmia puede presentar QRS fino (se trata en general de una arritmia supraventricular), o QRS ancho (tanto supraventricular como ventricular). Segn la forma de presentarse, decimos que una arritmia es paroxstica cuando tiene un comienzo brusco y bien definido, que el paciente la mayora de las veces relata con claridad; con frecuencia, su terminacin tambin es brusca. Las no paroxsticas no gozan de esta cualidad y se denominan graduales, porque su comienzo es solapado. Se dice tambin que una arritmia es incesante cuando es casi permanente, alternando periodos sinusales normales con periodos en los que se manifiesta la arritmia, repitindose estos ciclos de forma permanente. Segn el contexto clnico en que aparecen, se dice que una arritmia es espordica cuando tiene una causa (muchas veces extracardaca), que al corregirse desaparece la arritmia y no vuelve a aparecer salvo que concurran las mismas circunstancias (por la fibrilacin auricular o la extrasistolia que surge por exceso de tabaco, estrs y falta de sueo, por hipoxia en neumopatas agudas, o por un trastorno electroltico). Por el contrario, se dice que una arritmia es recurrente cuando existe un sustrato anatmico que favorece la repeticin de los fenmenos arrtmicos (por un prolapso mitral, una miocardiopata isqumica crnica, etc.). Segn el pronstico, decimos que una arritmia es benigna cuando no entraa riesgo de muerte, y maligna o potencialmente maligna cuando existe serio riesgo de muerte por paro elctrico o fibrilacin ventricular. Segn la hemodinmica, una arritmia es estable cuando la tolerancia clnica es buena y es hemodinmicamente inestable cuando clnicamente es mal tolerada con hipotensin y signos de bajo gasto cardaco. Otros trminos sern usados al hablar de las taquicardias ventriculares: No sostenidas (duracin inferior a 30 segundos), sostenidas (duracin superior a 30 segundos), monomorfas (todos los QRS son iguales), polimorfas (con cambios en la morfologa del QRS de unos latidos a otros).

i. Manifestaciones de las arritmias. Una arritmia puede, desde cursar sin sntomas, hasta originar la muerte.

Las palpitaciones constituyen una manifestacin muy frecuente. Consisten en una sensacin de rpido golpeteo en el pecho, acompandose a veces de la percepcin de latidos rpidos en el cuello. Con frecuencia, su brusco desencadenamiento se puede relacionar con estimulantes, estrs, exceso de tabaco, ejercicio, etc. Las extrasstoles y taquicardias son las principales arritmias que las originan.

La disnea o sensacin subjetiva de falta de aire se acompaa frecuentemente de sensacin de malestar general, que se va acentuando cuanto ms duradera es la arritmia. La insuficiencia cardaca no aparece en corazones sanos a menos que la frecuencia sea muy baja, muy elevada, o la arritmia muy duradera. Sin embargo, en corazones previamente enfermos, la insuficiencia cardaca puede manifestarse tempranamente, y no son raros los signos de fallo cardaco agudo o shock cardiognico (hipotensin, sudoracin, frialdad, anuria, etc.).

La angina de pecho es ms frecuente en los ritmos rpidos, y en corazones que ya tenan previamente insuficiencia coronaria. La taquicardia produce angina al aumentar el consumo de oxgeno del miocardio (incremento de las demandas y disminucin del aporte coronario).

El sncope es ms frecuente en las bradiarritmias con periodos de asistolia de varios segundos, pero tambin puede ocurrir en ritmos rpidos. Traduce una isquemia cerebral transitoria, que produce una prdida de consciencia. La recuperacin posterior es generalmente completa, sin secuelas neurolgicas.

Parada cardiorrespiratoria y/o muerte por asistolia, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso o disociacin electromecnica.

ii. Causas de las arritmias. Arritmias en ausencia de cardiopata: toma de antidepresivos tricclicos y otros medicamentos, alteraciones electrolticas (sobre todo hipopotasemia por diurticos), ingesta de excitantes (drogas, caf), junto con tabaco y estrs, hipoxemias severas por neumopatas agudas o crnicas descompensadas, etc. Arritmias en presencia de cardiopata: prolapso mitral, valvulopatas, cardiopata isqumica, etc. A veces, se recogen antecedentes de muerte sbita familiar (miocardiopata hipertrfica). Las primeras son espordicas. Las segundas, puesto que existe en general un sustrato anatmico, son repetitivas o recurrentes.

iii. Teraputica antiarrtmica. Podemos generalizar el tratamiento, tanto de las taquiarritmias como de las bradiarritmias.

Taquiarritmias En cualquier tipo de taquiarritmias ser necesaria la oxigenoterapia y asegurar una va venosa. La urgencia de la arritmia depender de la afectacin hemodinmica del paciente, aunque en las de QRS ancho sin compromiso hemodinmico, el deterioro puede llegar rpidamente .

Taquiarritmias de QRS estrecho. Si existe frecuencia cardiaca mayor de 250 lpm sin pulso se realizara descarga sincronizada. Si no: Maniobras vagales. La ms aconsejada es el masaje del seno carotdeo.

El paciente debe estar acostado y la cabeza girada hacia el lado opuesto del seno carotdeo que se vaya a estimular. Debe hacerse en forma unilateral con un mximo de cinco segundos de duracin, bajo control electrocardiogrfico, previa colocacin de una va venosa perifrica debiendo tener disponible atropina y lidocana para su uso inmediato. La maniobra, de ser necesario, puede repetirse luego de varios minutos de la primera (con o sin administracin de frmacos). Esta maniobra debe evitarse en ancianos. Adenosina, esmolol, verapamil, amiodarona y digoxina en este orden. Si aparecen signos adversos como TA menor de 90 mm Hg., Dolor torcico, Fc mayor de 200 lpm o insuficiencia cardiaca se realizara inmediatamente la cardioversin.

Taquiarritmias de QRS ancho. En primer lugar valoramos si tiene pulso. Si no tiene pulso se considerara de la misma forma que una fibrilacin ventricular y se comenzara la R.C.P. Si tiene pulso: Si hay signos adversos (hipotensin, dolor torcico, Fc. mayor de 150 lpm o insuficiencia cardiaca) se realizara descarga sincronizada y a continuacin se administran frmacos como amiodarona, lidocaina y cloruro potsico (en casos de hipopotasemia). En taquicardias refractarias utilizaremos procainamida y otros frmacos, o la sobreestimulacin con marcapasos. Si no hay signos adversos: Farmacoterapia. (Amiodarona , lidocaina, ClK si existe hipopotasemia) si no revierte descarga sincronizada.

Bradiarritmias Recibirn tratamiento urgente los ritmos lentos sintomticos. Signos adversos de las bradiarritmias sern hipotensin, bradicardia de 40 lpm. o inferior, ritmo ventricular e insuficiencia cardiaca. Como primera medida pueden utilizarse frmacos: Atropina: eleva la frecuencia sinusal y mejora la conduccin del estmulo en el ndulo AV. Se administra en dosis de 0.6 a 1 mg. (dosis mx. aprox. 3 mg.) Dopamina: tras alcanzar la dosis mxima de atropina se comienza con perfusin de dopamina. Noradrenalina. En bradicardias asociadas a hipotensin o cuando la dopamina no sea eficaz. Aleudrina (Isoprotenerol): puede mejorar la conduccin AV y eleva la frecuencia de los ritmos de escape ventriculares. Puede producir hipotensin, ansiedad y dolor torcico.

El marcapasos externo puede utilizarse de forma provisional hasta la colocacin del marcapasos endocrdico

iv. Actitud ante un paciente monitorizado y presencia de arritmia.

Lo primero es reconocer que lo que aparece en el monitor es una arritmia y registrarla rpidamente. Esto implica tener el conocimiento suficiente de las arritmias como para reconocerlas y diferenciarlas de los numerosos artefactos que se presentan en la monitorizacin continua. En el caso de que lo que aparece en el monitor sugiera una fibrilacin ventricular, acercarse con la mxima rapidez al paciente, reconocer signos de paro cardaco y dar lo antes posible una o varias descargas elctricas (desfibrilar). Avisar de inmediato solicitando ayuda. Esperar en esta arritmia mortal conduce a acidosis, que puede hacer ineficaz el choque elctrico, o a daos cerebrales irreversibles. Si la desfibrilacin es inefectiva, se inicia la reanimacin cardiopulmonar, al igual que ocurrira en una asistolia, en una taquicardia ventricular sin pulso o en una disociacin electromecnica. Si no se trata de una de estas cuatro arritmias, acercarse a la cabecera del paciente y comprobar cmo tolera la arritmia y si hay repercusin hemodinmica. Colocar los electrodos y obtener un ECG con las 12 derivaciones, imprescindible para el estudio de la arritmia. El aviso ser urgente si la tolerancia hemodinmica es mala. El trabajo con pacientes monitorizados obliga a conocer los principales frmacos antiarrtmicos, sus indicaciones y las pautas de administracin. Igualmente, ser necesario conocer los pasos a seguir en la cardioversin sincronizada, y se tendr preparado el aparato si el paciente est hemodinmicamente inestable. Las medidas generales a seguir serian: oxigenoterapia si no la tuviera, Asegurar una via venosa, seguimiento exhaustivo de la monitorizacin, que debe incluir oxigenacin y TA (para valorar tolerancia hemodinmica) y tratamiento de la arritmia.

v. Origen y clasificacin de las arritmias principales.

Arritmias supraventriculares. Taquicardia sinusal Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y 180 latidos/min. Las causas son muy diversas, pero todas ellas actan elevando el tono simptico o disminuyendo el tono vagal. As tenemos: el ejercicio, estrs, miedo, ansiedad, dolor, fiebre, anemia, hipovolemia, teofilinas, diferentes frmacos, sobre todo adrenalina o atropina, excitantes (caf, tabaco, etc.), hipertiroidismo, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, etc. En general es una arritmia bien tolerada pero puede ocasionar problemas en pacientes con disminucin de la funcin coronaria. El tratamiento de la arritmia propiamente dicha se reserva para los pacientes sintomticos y consistir en bloqueantes betadrenrgicos. En el resto de los casos se trata la causa desencadenante.

Bradicardia sinusal Ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/minuto. Es normal en deportistas y durante el sueo. Es muy frecuente en el infarto de miocardio. Si la frecuencia es baja y mal tolerada, se trata con atropina, y si no responde, con marcapasos.

Paros sinusales El ndulo sinusal deja de producir algn estmulo, lo que se traduce en el ECG por pausas sin ondas P. Puede originarse por estmulos vagales intensos que disminuyen o anulan el automatismo del ndulo sinusal, por frmacos (antiarrtmicos, calcioantagonistas, betabloqueantes), o por disfunciones sinusales permanentes.

Flutter auricular Arritmia supraventricular muy frecuente, que suele asociarse a cardiopata, hipertensin arterial o broncopata crnica. Es frecuente que se desencadene durante el IAM o la crisis anginosa. Se producen estmulos en la aurcula a una frecuencia media de 300 por minuto (aleteo auricular). En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea isoelctrica se ven las denominadas ondas F en forma de dientes de sierra. A veces, el flutter auricular representa un paso previo a la fibrilacin auricular. Si el paciente est hemodinmicamente estable, pueden probarse frmacos, pero en general el flutter es rebelde y con frecuencia requiere cardioversin sincronizada, que ser rpida y electiva si hay inestabilidad hemodinmica. En el flutter tpico se utiliza tambin la sobreestimulacin auricular (estimular la aurcula durante un corto tiempo y con un catter en su interior a frecuencia superior a la del flutter, con un estimulador especial). Al cortar la estimulacin, cede con frecuencia el flutter auricular. Suele ser necesaria la anticoagulacin de pacientes con esta arritmia.

Fibrilacin auricular

De las taquiarritmias supraventriculares, la fibrilacin auricular es la ms frecuente. Se produce por una activacin desordenada del tejido auricular por mltiples focos.

Hemodinmicamente, la contraccin auricular es ineficaz. En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de lo que debera ser lnea isoelctrica se identifican unas pequeas e irregulares ondas denominadas f (para diferenciarlas de las F del flutter con actividad regular auricular). Las ondas f no se ven en todas las derivaciones, por lo que hay que analizar las 12 del ECG estndar. Los QRS suelen ser finos. Mientras el flutter auricular origina en la mayor parte de las ocasiones una frecuencia ventricular regular (bloqueo nodal fijo), la fibrilacin auricular (salvo contadas excepciones), origina una frecuencia irregular. Puede asociarse a cardiopata. A veces ocurre en personas sanas, generalmente de forma paroxstica, y con frecuencia se identifica un desencadenante (alcohol, tabaco, estrs fsico o psquico, estmulos vagales o simpticos). La fibrilacin auricular puede cursar con ritmo ventricular rpido o lento.

Riesgos de la fibrilacin auricular: Esquematizando, son fundamentalmente de cuatro tipos: Las altas frecuencias ventriculares pueden desencadenar una insuficiencia hemodinmica severa, con hipotensin, mala perfusin perifrica, sudoracin, oliguria y trastornos sensitivos por mala perfusin cerebral. Las altas frecuencias ventriculares, al aumentar las demandas de oxgeno, pueden desencadenar una angina de pecho (angor hemodinmico). La falta de una contraccin auricular eficaz favorece el estancamiento de la sangre y la trombosis entre las trabculas de la pared auricular. Si se desprenden estos trombos, se originan embolias perifricas (las desprendidas de aurcula derecha originan embolismos pulmonares, y si se desprenden de aurcula izquierda las embolias ocurren en cualquier rama de la aorta). El flutter emboliza poco. Puede originar fibrilacin y taquicardia ventricular.

Tratamiento de la fibrilacin auricular: Se opta entre dos cosas: Conversin a ritmo sinusal. Est indicado en todas las fibrilaciones agudas, y en las recientes (6 a 12 meses de duracin). En las agudas, no es necesario anticoagular, ya que se procede de inmediato a intentar restaurar el ritmo sinusal; en las antiguas o recientes (varios meses) se anticoagula previamente (heparina sdica 5 a 7 das y luego Sintrom). Los mtodos son, si hay inestabilidad hemodinmica, se realiza cardioversin elctrica sincronizada. Si el paciente hemodinmicamente est estable, se intenta cardioversin farmacolgica. Si no hay indicacin de paso a ritmo sinusal, frenar la frecuencia ventricular.

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Si la fibrilacin cronifica, se opta por frenar la frecuencia ventricular. Se administra (al principio por va IV si interesa frenar con rapidez) digital, beta-bloqueantes, verapamil, diltiacen, etc. Conseguida una frecuencia aceptable, se contina con estos frmacos por va oral. Muchos de estos pacientes sern anticoagulados.

Trastornos de la conduccin.

Ritmos de la unin A-V De frecuencia normalmente baja (40-60 lpm) con ritmo regular. Ondas P que frecuentemente no se ven (incluidas en el QRS). QRS normal. A veces llegan a los 80 lpm. Taquicardia nodal automtica (ritmo nodal) Es la denominada tambin taquicardia nodal no paroxstica o ritmo nodal acelerado. El foco ectpico que anula el sinusal se localiza en la unin A-V. La taquicardizacin es escasa (no suele exceder de los 130 lpm), por lo que suele ser benigna y bien tolerada. Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero casi siempre se asocia a una de estas situaciones: IAM, postoperatorio de ciruga cardaca, intoxicacin digitlica o hipopotasemia. No suele necesitar tratamiento.

Bloqueos aurculo-ventriculares Se definen como una dificultad en la progresin del estmulo en la unin A-V. Se distinguen tres tipos: Primer grado: Todos los estmulos supraventriculares atraviesan la unin A-V aunque lo hacen con retraso respecto a la situacin normal. Los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos con un PR constante pero mayor de 020 s (PR normal 012-020 s).

Segundo grado: Algunos estmulos no lograrn atravesar la unin A-V, mientras otros s que lo consiguen (ya sea con normalidad o con cierto retraso). Tipo 1, Mobitz I o de Wenckebach: el intervalo P-R se alarga en cada ciclo hasta que una P no es seguida de complejo QRS. Podemos adems nombrarlo como 3:2, 4:3 (dos de cada tres P son conducidas o 3 de cada 4 P son conducidas).

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 Tipo 2 o Mobitz II: el intervalo P-R es constante, pero ocasionalmente aparece una P no conducida. 4:3, 3:2, etc.

Tipo 2:1. Es imposible saber si se trata de un tipo I II. Conduce slo 1 P de cada 2.

Bloqueo A-V avanzado. Cuando 2 ms P consecutivas se bloquean pero sin llegar al completo. Tercer grado: Ningn estmulo sinusal se conduce a los ventrculos. Ninguna de las P son conducidas y necesariamente en este ritmo aparecer un ritmo de escape ventricular (30-60 lpm), ya que de no ser as habra paro cardaco. En los adultos es indicacin de colocacin de marcapasos. El ritmo de escape ventricular protege al corazn del paro. El significado clnico y pronstico de los bloqueos A-V va a depender de:

a) Localizacin del trastorno, b) riesgo de progresar a bloqueo AV completo, c) automatismo subsidiario de escape y d) patologa subyacente. Si dicho automatismo de escape aparece con QRS estrecho, podemos esperar ritmos estables entre 40-60 lat/min. que suelen mantener una situacin hemodinmica estable; si el QRS es ancho, (originado en el haz de His o en la red de Purkinje), el ritmo de escape ser ms inestable con una frecuencia entre 25-45 lat/min. e insuficiente para evitar sntomas. El tratamiento consiste en la implantacin de un marcapasos provisional. Dependiendo de la evolucin puede ponerse uno permanente o dejar de ser necesario.

Ritmo idioventricular Si bien es posible encontrarlos lentos, lo habitual es hallar ritmos idioventriculares acelerados (RIVA). Su origen est en el ndulo aurculoventricular o en los ventrculos, y surgen como mecanismo de defensa ante una disminucin del automatismo sinusal o una dificultad en la conduccin del estmulo. Se denominan ritmos pasivos o de escape. Son muy frecuentes en la fase aguda del IAM, sobre todo si se ha realizado trombolisis. En general, no necesitan tratamiento, salvo si son muy persistentes.

Bloqueos de rama En la activacin intraventricular normal, los dos ventrculos se activan al mismo tiempo, dando lugar a un QRS estrecho. Cuando se bloquea una de las ramas del haz de His, el ventrculo al que

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ste conduce se activa tarde y el QRS dura 012sg ms. El hemibloqueo es el bloqueo de una divisin (anterior o posterior) de la rama izquierda.

Arritmias ventriculares

Extrasstoles Se definen como trastornos aislados del ritmo cardaco, originando en el ECG complejos prematuros o adelantados, es decir, que aparecen antes de la siguiente estimulacin normal. Si tras cada QRS normal hay una extrasstole, hablamos de bigeminismo. Si cada dos complejos normales hay una extrasstole (esto es, cada 3 complejos QRS uno es extrasistlico) hablamos de trigeminismo, etc. En otras ocasiones, las extrasstoles no se producen con ritmicidad. La existencia de ms de tres extrasstoles seguidas ya se considera una taquicardia, que ser supraventricular o ventricular segn el origen de las extrasstoles. Se habla de salva cuando se presentan 2 3 extrasstoles seguidas.

Sntomas de las extrasstoles: Muchos pacientes permanecen asintomticos. Si son frecuentes, o se manifiestan en forma de salva u originan cortos episodios de taquicardia extrasistlica, los pacientes pueden notar palpitaciones. Lo ms frecuente es la sensacin de paro cardaco o como se dice popularmente de vuelco en el corazn; se debe a que la precocidad (o prematuridad) de la extrasstole al limitar el relleno diastlico ventricular, origina un volumen sistlico muy pequeo (a veces no perceptible por el pulso), que unido a la pausa post-extrasistlica, causa la sensacin de paro en el corazn. Esto queda bien demostrado en el ejemplo en que junto a la monitorizacin del ECG, est monitorizada la presin de una arteria. Riesgo de las extrasstoles: Los criterios de peligrosidad de las EV que exigen vigilancia intensiva del enfermo son: EV multifocales, ms de 6 EV/min., cuando aparecen 3 o ms EV seguidas sin latidos normales intercalados, cuando una EV coincide o est muy cerca de una onda T. El automatismo extrasistlico se ve favorecido en presencia de cardiopata (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, etc.). A veces se pueden encontrar acopladas. La actitud ante las extrasstoles hoy en da ante pacientes sin cardiopata es de no tratar. Se corregirn factores desencadenantes (tabaco, alcohol, caf, estrs, rgimen de vida, etc.) y se tranquilizar al paciente, explicndole el hecho de que la extrasistolia es frecuente en personas

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sanas. Si es necesario se puede dar algn sedante suave. Si pese a todo son sintomticos, o han originado TV o FV, se tratan, comenzando con beta-bloqueantes. En pacientes con cardiopata se tratan siempre, pero tras valorar su peligrosidad. Los beta-bloqueantes son los frmacos ms usados, si no hay contraindicaciones.

Taquicardias ventriculares (TV) Son ritmos rpidos originados en cualquier parte de los ventrculos, que

electrocardiogrficamente originan QRS anchos (QRS >0'12"). La presencia de 3 o ms extrasstoles seguidas ya se considera una TV . Para la supresin de la TV, si hay mala tolerancia hemodinmica, se realiza la inmediata cardioversin. Si la TV es bien tolerada, se prueba el tratamiento con frmacos IV empleando lidocaina si ocurre durante la fase aguda del infarto, y si no es as pueden usarse otros antiarrtmicos (procainamida, propafenona, amiodarona, etc.). Si los frmacos fallan, se recurre a la cardioversin elctrica. En todos los casos se prestar atencin al tratamiento de la enfermedad de base y se tratarn los posibles desencadenantes de la arritmia (vasoespasmo, hipoxemia, intoxicacin medicamentosa, etc.).

Flutter ventricular. El flutter ventricular es una arritmia grave, precursora de la fibrilacin ventricular en la que suele convertirse en pocos segundos. En realidad, es una taquicardia ventricular muy rpida (superior a 200 lpm) cuya caracterstica electrocardiogrfica es que desaparece la distincin entre QRS, segmento ST y onda T, obtenindose una imagen en grandes dientes de sierra. Comporta un grave trastorno hemodinmico, apareciendo signos de colapso circulatorio en pocos segundos. (La alta frecuencia impide el relleno diastlico a la vez que eleva las demandas de O2 del miocardio). La actuacin debe ser rpida, mediante choque elctrico, sin esperar la llegada del mdico.

Fibrilacin ventricular. La fibrilacin ventricular es una arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos del paro cardaco. Debido a la conduccin rpida y totalmente asincrnica de los

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ventrculos, no permite un gasto cardaco adecuado, por lo que en pocos segundos el paciente fallece si no se instaura un tratamiento eficaz. Electrocardiogrficamente consiste en una serie de ondas de frecuencia y amplitud variable, no distinguindose ninguna imagen estable.

La desfibrilacin elctrica debe realizarse en cuanto se comprueba la aparicin en el monitor. Si en varios choques elctricos no se recupera el ritmo sinusal eficaz, se comenzar pauta de RCP (reanimacin cardiopulmonar). Son tambin equivalentes a parada cardiorrespiratoria la asistolia , la TV sin pulso y la disociacin electromecnica (registro en ECG normal sin que se bombee sangre).

c. Angor

La angina se define como el dolor, opresin o malestar, por lo general torcico, atribuible a la isquemia miocrdica transitoria producida por insuficiencia del flujo coronario. Es un concepto exclusivamente clnico y su diagnstico se basa en las caractersticas y circunstancias que acompaan el dolor. El mecanismo que provoca la isquemia no siempre es el mismo; con frecuencia se trata de un aumento de las necesidades de oxgeno, provocado por los cambios en la presin arterial y la frecuencia cardaca (ejercicio y emociones), en un paciente con lesiones aterosclerosas coronarias, mientras que en otras ocasiones el dolor sobreviene sin causa aparente, sugiriendo que se ha producido una reduccin espontnea del aporte de oxgeno.

i. Diagnstico. Como ya se ha mencionado, la angina es un concepto clnico y su diagnstico se basa fundamentalmente las manifestaciones clnicas del dolor. Las caractersticas que definen el dolor coronario son: el tipo, la localizacin, la irradiacin, la duracin, los factores desencadenantes y las circunstancias que lo alivian. El ECG pueden ser tiles para el diagnstico diferencial. La prueba de esfuerzo se utiliza para distinguir entre los distintos grados de angor estable.

ii. Manifestaciones clnicas. En su forma habitual, los pacientes describen el dolor anginoso como una opresin, un peso o una sensacin de muerte inminente, localizado en la regin retrosternal o en toda la cara anterior del trax e irradiado hacia los brazos, el cuello o la mandbula. Las excepciones a esta descripcin son numerosas; en ocasiones se trata de una molestia indefinida que dificulta la respiracin o bien se localiza exclusivamente en el cuello, la mandbula, los brazos o incluso en las muecas. Los episodios de angina suelen iniciarse de forma gradual, alcanzan pronto su mxima intensidad y desaparecen tambin de forma paulatina en 1-10 min. En la angina de esfuerzo clsica, los sntomas presentan una clara relacin con el ejercicio, en especial si ste se realiza tras las comidas o en un

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ambiente fro; las emociones pueden asimismo desencadenar la crisis. El cese de la actividad que provoc el dolor, el reposo o la administracin de nitroglicerina sublingual determinan rpidamente su desaparicin, excepto en algunas formas de angina (prolongada) en las que puede durar ms de 30 min. El dolor anginoso suele acompaarse de una sensacin de angustia y gravedad y, en ocasiones, de sudoracin y palpitaciones. La disnea durante el dolor no es frecuente, pero su aparicin indica una afeccin coronaria grave y es un signo de mal pronstico.

iii. Clasificacin. La Sociedad Espaola de Cardiologa distingue tres tipos de angina: angina de esfuerzo, de reposo y mixta. La angina de esfuerzo es provocada por la actividad fsica o por otras situaciones que implican un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno. Suele ser breve y desaparecer al interrumpir el ejercicio o con la administracin de nitroglicerina. Se denomina inicial si su antigedad es inferior a un mes, progresiva si ha empeorado durante el ltimo mes en cuanto a frecuencia, intensidad, duracin o nivel de esfuerzo en que aparece, y, finalmente, estable si sus caractersticas y la capacidad funcional del paciente no se han modificado en el ltimo mes. La angina de reposo se produce de manera espontnea, sin relacin aparente con los cambios en el consumo de oxgeno del miocardio; su duracin es variable y en ocasiones los episodios son muy prolongados y el cuadro simula un infarto de miocardio. La angina variante, vasospstica o angina de Prinzmetal es una variedad de la angina de reposo, caracterizada por una elevacin transitoria del segmento ST del ECG durante las crisis. La angina mixta es aquella en la que coexisten la angina de esfuerzo y la de reposo, sin un claro predominio de una de ellas. La angina inicial, la progresiva y la de reposo son formas de evolucin imprevisible y pronstico variable, por lo que se agrupan bajo la denominacin de angina inestable. Su tratamiento difiere en forma considerable del de la angina de esfuerzo estable.

iv. Tratamiento de la angina estable. Aliviar el dolor anginoso, prevenir nuevas crisis e interrumpir el progreso de la aterosclerosis coronaria constituyen los tres objetivos principales del tratamiento de la angina estable. Como en todo paciente coronario, el primer paso debe ser el control de los factores de riesgo, fundamentalmente el de la hipertensin arterial, el abandono del tabaco y la modificacin de la dieta, que consiste en reducir el aporte de grasas y moderar el consumo de caf y alcohol. Adems, deben corregirse, cuando existen, situaciones como la anemia o la hipoxemia, que favorecen la aparicin de isquemia. El tratamiento se orienta a la disminucin de las necesidades de oxigeno del miocardio y a la mejora de la circulacin coronaria. Ante una crisis anginosa la actuacin consiste en comenzar el tratamiento lo antes posible y descartar el infarto de miocardio. Los frmacos que se utilizan son los nitratos, beta-bloqueantes y antagonistas del calcio. Tambin se asocia los AAS como profilaxis.

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v. Tratamiento de la angina inestable. Sin duda, este ser el tipo de pacientes que llegaran a la UVI. La angina inestable se caracteriza por cambios en la frecuencia y en la duracin de las crisis o en su falta de relacin con el esfuerzo. Las crisis pueden presentarse varias veces al da o ser resistentes a la nitroglicerina, confiriendo un carcter de gravedad al cuadro. Debido a la elevada incidencia de infarto de miocardio y muerte sbita, los pacientes con angina inestable deben ingresarse con la mxima prioridad en la unidad coronaria. El manejo de estos pacientes consiste en: Reposo absoluto, cerca de un desfibrilador y del carro de paradas. Monitorizacin completa. Oxigenoterapia. Realizacin de ECG al ingreso y ante cualquier signo o sntoma de angina. Mantener una via venosa periferica. Es muy importante evitar las punciones arteriales o centrales y evitar punciones venosas en la flexura del codo. El tratamiento medico suele consistir en AAS, Nitroglicerina (ya sea V.O. en parches o intravenosa), siempre que no exista TA menor de 100 mm de Hg. o Bradicardia menor de 50 lpm, sedoanalgesia con diazepam y cloruro mrfico. Tambin se utilizaran frmacos para el control de los sntomas vegetativos como nauseas y vmitos. La complicacin inmediata de este cuadro consiste en la oclusin total del vaso sanguneo afectado (o lo suficientemente como para producir isquemia).el signo principal de isquemia es la elevacin del segmento ST en el ECG Este supuesto se vera en el infarto agudo de miocardio. Hoy da el tratamiento definitivo de la isquemia miocrdica consistente en dilatar la lesin aterosclerosa mediante un catter con un baln en su extremo. Inicialmente se la consider una alternativa al tratamiento quirrgico y, por lo tanto, indicada slo en los pacientes que no respondan al tratamiento farmacolgico. Aunque en lneas generales este concepto contina siendo vlido, los buenos resultados que actualmente se obtienen han ampliado las indicaciones de la angioplastia coronaria. En pacientes inestables, si no existen contraindicaciones, se realiza un cateterismo diagnstico y, si la causa del angor es la estenosis se puede corregir en el momento, ya sea mediante la dilatacin o la limpieza del vaso, o mediante la colocacin de un dilatador permanente dentro del propio vaso (stent). De esta forma, el pronstico de este tipo de pacientes mejora de forma significativa.

d. Infarto Agudo de Miocardio (IAM).

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El IAM es el proceso por el que se produce la necrosis del miocardio en las zonas donde se produce una disminucin del riego sanguneo debida a una oclusin de las arterias coronarias, ya sea por aterosclerosis o de origen trombo-emblico.

i. Manifestaciones clnicas. El principal sntoma es el dolor torcico continuo de aparicin sbita. Este dolor se puede irradiar a los brazos, generalmente el izquierdo, al cuello o el maxilar y a la zona abdominal o a la espalda. Los pacientes lo describen como presin o como si tuviesen un peso sobre el pecho. Tambin se describe una sensacin de muerte inminente. El dolor no mejora con el reposo ni con la nitroglicerina. Puede durar das. El dolor se puede acompaar de ortopnea, palidez, fro, diaforesis pegajosa, fotofobia, vrtigos, nauseas y vmitos.

ii. Diagnostico. El diagnstico se basa en la historia del paciente, el ECG y las enzimas sricas seriadas. La historia clnica nos ayuda en el primer diagnostico ya que es relevante la historia familiar y los hbitos del paciente. El ECG y las enzimas nos ayudan al primer diagnstico y tambin al seguimiento de la evolucin del infarto. El estudio enzimtico incluye a la creatincinasa (CK) y su isoenzima miocrdica (CK-MB), que aparece cuando hay alguna lesin en el msculo cardaco, la deshidrogenasa lctica (LDH), y su isoenzima, y la glutamin oxalato transaminasa (GOT o ASAT). Cada una de estas enzimas describe una curva temporal tpica y, segn esta, se puede conocer la evolucin y el pronostico del IAM. Tambin se utiliza como indicador de la evolucin la troponina , que es una protena que regula la accin entre la actina y la miosina, y la mioglobina , aunque es poco especifica. El ECG diagnstico del IAM permite analizar su evolucin, localizar la necrosis y evaluar de forma aproximada su extensin. En el momento de comenzar la isquemia aparecen, de forma casi instantneas cambios en el ECG. Estos cambios se manifiestan por el aumento de la onda T. Si la isquemia persiste comenzara una elevacin del segmente ST que ser indicativo de que se est produciendo una lesin. Estos cambios en el ECG tambin se producen en el angor. Si no se reestablece el flujo se producir la necrosis y esto se manifiesta por el agrandamiento de la onda Q, tanto en amplitud como en duracin. Es frecuente encontrar en el ECG combinacin de signos de isquemia y lesin. Tanto la onda T como el segmento ST pueden llegar a normalizarse pero los signos de necrosis suelen persistir en el tiempo. Segn en que derivacin aparezcan estos signos, tendremos idea de en que zona del corazn se esta produciendo el IAM.

iii. Tratamiento

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En primer lugar el tratamiento se dirige a intentar revertir la isquemia. Para ello se emplea nitroglicerina intravenosa en perfusin continua manteniendo siempre cifras tensionales por encima de 100 mm Hg., betabloqueantes o calcioantagonistas (segn

contraindicaciones). En segundo lugar se asocia el tratamiento antiagregante pudiendo ser AAS o clopidogrel segn contraindicaciones. El tratamiento antitrombnico esta condicionado por la tcnica de reperfusin que se utilice. Solo se utiliza heparina sdica en perfusin continua. La reperfusin puede ser farmacolgica realizando una trombolisis que puede ser sistmica (Estreptoquinasa, uroquinasa) o no sistmica (alteplasa, duteplasa ) o puede ser mediante una angioplastia. La eleccin de una tcnica de reperfusin u otra, dependen de los hospitales. Estudios recientes se han centrado en la combinacin de ambos mtodos para mejorar los resultados de la reperfusin.

e. Taponamiento cardiaco

El taponamiento cardaco es un sndrome grave, potencialmente letal, que es controlable, por lo menos a corto plazo, con un tratamiento correcto. Se entiende por taponamiento cardaco a la compresin cardaca producida por la acumulacin de lquido o sangre en el saco pericrdico. Existen distintos grados de taponamiento; el ms grave se denomina taponamiento descompensado al que se acompaa de bajo gasto cardaco o shock cardiognico. Asimismo, el taponamiento puede ser, segn su modo de aparicin, agudo (puede desarrollarse en segundos) o crnico, siendo este ltimo, un proceso de duracin relativamente corta (semanas). La etiologa es muy amplia, pues prcticamente todas las entidades clnicas que se acompaan de derrame pericrdico pueden cursar con taponamiento, aunque las pericarditis son la causa ms frecuente. La pericarditis aguda idioptica es la forma de pericarditis ms frecuente, por lo que, la mayora de los enfermos con taponamiento, en un medio extraquirrgico, presentan esta etiologa. En condiciones normales la cavidad pericrdica contiene unos 15-50 ml de lquido. Los aumentos paulatinos del volumen pericrdico no se acompaan de incrementos significativos de la presin intrapericrdica, debido al volumen de reserva de la cavidad pericrdica, pero, una vez que este espacio de reserva se ocupa, pequeos aumentos del volumen se siguen de grandes elevaciones de la presin intrapericrdica. De la misma forma, la evacuacin de pequeas cantidades de lquido pericrdico pueda aliviar gravsimos taponamientos que cursan con shock cardiognico. El aumento progresivo de la presin intrapericrdica, afectar en primer lugar, las cavidades derechas comprometiendo el llenado diastlico ventricular. Si el aumento de presin persiste, afectara al llenado del ventrculo izquierdo. Si estas alteraciones progresan, el gasto cardaco disminuye y se establece el cuadro clnico de taponamiento cardaco descompensado.

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La presin intrapericrdica crtica depende del aumento del lquido pericrdico, de la velocidad de acumulacin del lquido pericrdico, del grado de distensibilidad del pericardio y de la volemia.

i. Manifestaciones clnicas y diagnstico. La falta de datos patognomnicos, por una parte, y la dificultad de reconocer algunos de los signos clnicos ms importantes nos empujan a sospechar de taponamiento ante un enfermo con bajo gasto cardaco o shock cardiognico, de causa no aparente. Este diagnstico debe plantearse ante pacientes con pericarditis aguda reciente o causas predisponentes de taponamiento (infeccin pulmonar grave, neoplasia, antecedente reciente de ciruga cardaca o de cateterismo, estimulacin cardaca, etc. El dolor torcico, la disnea y la fiebre son frecuentes. Asimismo, la afectacin del estado general es variable, dependiendo de la causa del taponamiento y de su duracin. Por el contrario, la ortopnea y un estado de inquietud, suelen estar casi siempre presentes. El grado de fallo cardaco es muy variable, en funcin de la gravedad del taponamiento; por ello, la exploracin puede mostrar desde signos sutiles de hipertensin, como nica anomala, hasta un estado de shock cardiognico. La presencia de ingurgitacin yugular es fundamental para establecer el diagnstico de taponamiento.

ii. Diagnstico diferencial. El diagnstico de taponamiento debe sospecharse ante cualquier sndrome clnico que se acompae de hipertensin venosa (ingurgitacin yugular); este aforismo es particularmente til ante un enfermo grave que no presente una causa aparente que explique un deterioro hemodinmico agudo. Ante la sospecha de taponamiento cardaco el ecocardiograma es la primera exploracin que se debe realizar. Si existe derrame pericrdico se vera claramente. Si no se aprecia derrame se debe hacer lo siguiente: 1. En el enfermo con deterioro hemodinmico importante debe practicarse una pericardiocentesis y valorar la respuesta clnica inmediata. Si mejora quiere decir que haba taponamiento de origen no hemorrgico.

2. En el enfermo hemodinmicamente estable y poco comprometido es aconsejable una conducta expectante, al tiempo que se profundiza en el estudio global del paciente, el cual puede establecer el diagnstico correcto (por ejemplo, infarto de miocardio o embolia pulmonar).

iii. Tratamiento. En los casos de taponamiento descompensado, el tratamiento consiste en la evacuacin del derrame pericrdico, mediante pericardiocentesis o drenaje pericrdico segn las circunstancias, hasta alcanzar una mejora clnica evidente. En los casos en los que no se puede practicar una pericardiocentesis debe administrarse una perfusin rpida de lquidos, en un intento de elevar la

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presin diastlica ventricular, aunque este procedimiento solo servir para ganar algo de tiempo hasta poder evacuar el saco pericrdico. En los enfermos con taponamiento compensado puede adoptarse una conducta expectante, al tiempo que se intenta establecer un diagnstico etiolgico e indicar el tratamiento de acuerdo con ste.

f.

Sndrome artico agudo (SAA)

El SAA abarca cuatro entidades, que afectan a la aorta pero que tienen distinto origen, comportamiento y manejo. Se originan por una debilidad de la pared de origen infeccioso, aterosclertico o idioptico. Aneurisma de aorta.

Es el crecimiento o dilatacin de la aorta. Diseccin artica.

Creacin de una falsa luz vascular entre las membranas que forman la arteria. Hematoma intramural.

Es una coleccin hemtica en la regin media del vaso sin que haya rotura de la pared interna de este. lcera penetrante.

Una placa aterosclertica erosiona la capa interna del vaso comunicando la sangre con la capa media.

La sintomatologa ser similar y dependiente del sitio en que se produzca. En el SAA el principal problema estiva en la posibilidad de que se produzca una rotura de la arteria con la consiguiente hemorragia masiva. La mayora de los pacientes presentan dolor torcico que refieren en pualada asociado a sntomas vagales. Tambin pueden presentar dolor abdominal. Es frecuente la presencia de soplos o la ausencia de algn pulso. Es frecuente que, debido a su sintomatologa inespecfica, su diagnstico sea difcil y tambin que no se produzcan sntomas hasta que su gravedad es extrema o cuando se produce la rotura, en cuyo caso la situacin es crtica.

i. Tratamiento El tratamiento en el SAA consiste en el control del dolor, disminuir la tensin parietal y evitar complicaciones. Para ello: Monitorizacin con PA invasiva y sondaje vesical. Reposo absoluto, oxigenoterapia y va venosa de gran calibre (introductor). Control hematolgico y pruebas cruzadas (reservar al menos 4 unidades de hemates). Mantener presin arterial entre 100-120 de sistlica y 60-70 de diastlica con labetalol o nitroprusiato en perfusin. Analgesia con cloruro mrfico.

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Mantenimiento de diuresis. El tratamiento quirrgico esta indicado en la diseccin artica con afectacin de la aorta descendente lo antes posible. En la diseccin artica donde no est afectado este tramo y en la lcera penetrante se aconseja el tratamiento mdico ms conservador, a no ser que exista un riesgo alto de rotura. En el hematoma intramural el tratamiento ser individualizado.

g. Tromboembolismo pulmonar.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la migracin de un trombo venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pulmonar. Dependiendo de la localizacin, grado y extensin se producen distintas alteraciones en la funcin cardiovascular y pulmonar.(4) La mayora de los TEP tienen su origen en trombosis venosa profunda (TVP) que, a su vez tiene diversas etiologas (ciruga, enfermedad cardiopulmonar, stasis circulatorio o trastornos de la coagulacin).

i. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y varan en funcin del grado de obstruccin y de la situacin previa del paciente. Algunos TEP pueden presentarse sin sntomas pero lo ms frecuente es la aparicin de una disnea brusca y dolor torcico. Estos sntomas pueden acompaarse de hemoptisis, tos, sudoracin, aprehensin e incluso sncope. Aparecen signos como taquipnea, fiebre, edema o cianosis. La gasometra arterial suele presentar hipoxemia e hipocapnia, pero la analtica y otras pruebas son inespecficas. Para diagnsticos de certeza se precisa de arteriografa pulmonar o el TAC helicoidal (entre otras pruebas), por lo que, se suele comenzar el tratamiento antes de concretar el diagnstico.

ii. Tratamiento. Tratamiento inicial: Soporte respiratorio segn el grado de hipoxemia. Desde Vmask hasta TET. Soporte hemodinmico, ya que puede fallar el ventrculo derecho. Primero utilizamos espansores de volumen y si fuera necesario, dopamina o dobutamina para remontar hipotensin. Anticoagulacin con heparina sdica en perfusin salvo contraindicaciones y, en caso de shock o inestabilidad hemodinmica, trombolisis. En pacientes que empeoran en las tres primeras horas est indicada la embolectoma, aunque, la mortalidad es alta. Los pacientes que ingresen en UVI son los que tengan inestabilidad hemodinmica o insuficiencia respiratoria grave.

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Despus de la estabilizacin hemodinmica y pasados tratamiento con sintrn.

de 7 a 10 das se comenzara

La complicacin ms frecuente de estos pacientes es la hemorragia producida por el tratamiento anticoagulante. Son ms frecuentes en el tubo digestivo, las vas urinarias, el tejido subcutneo, el retroperitoneo y el SNC.

h. Insuficiencia cardiaca.

El trmino insuficiencia cardaca (IC) se aplica a las situaciones en las que el corazn es incapaz de suministrar la cantidad de sangre necesaria para satisfacer las necesidades. La insuficiencia cardaca implica el fracaso de la funcin de bomba del corazn. Podemos definir distintos tipos de IC: Dependiendo de la clnica predominante puede ser IC derecha (sntomas de congestin sistmica como edemas) o IC izquierda (Sntomas de congestin pulmonar como disnea). Segn su fisiopatologa puede ser sistlica (disminucin de la fuerza de contraccin del miocardio apareciendo fatiga) o diastlica (dificultad en el llenado ventricular). En funcin de la rapidez de instauracin puede se IC aguda o crnica.

Las causas de la IC son diversas ya que la IC es el final de muchas patologas que afectan al corazn. Puede desencadenarse por cardiopatas isqumicas, HTA, valvulopatas, etc.

i. Manifestaciones clnicas. Dependen de los tres mecanismos de la IC: En IC izquierda la congestin pulmonar produce disnea, ortopnea, hemoptisis y tos. En IC derecha la congestin sistmica cursa con edemas y dolor y distensin abdominal. En IC por bajo gasto aparecen sntomas en los tejidos como fatiga y astenia muscular, por afectacin del SNC ansiedad, depresin y desorientacin y oliguria por afectacin renal. La clnica puede deberse a estos mecanismos o a otros factores desencadenantes de la IC. ii. Tratamiento. Tratamiento de los factores precipitantes. (control de fibrilacin auricular, de hipertensin arterial, insuficiencia renal , infecciones, etc. Medidas generales como posicin semisentada, monitorizacin, oxigenoterapia, asegurar una va venosa y sondaje vesical. Farmacoterapia con diurticos, vasodilatadores (nitroglicerina y cloruro mrfico en IC grave), frmacos inotropos como digoxina o dobutamina y otros frmacos segn el paciente como anticoagulantes.

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Anexo 1
Farmacoterapia (5) 1. Adenosina. Adenocor. Dromtropo negativo. Posologa: bolo en 1-2 seg de 3 mg (1/2 ampolla). Si no cede en 1-2 min poner bolo en 1-2 seg de 6 mg. Si no cede en 1-2 min. repetir bolo con 12 mg. Mximo 0.25 mg/kg. 2. Esmolol. Brevibloc. Betabloqueante cardioselectivo de corta duracin. Posologa: Para el tratamiento de la taquicardia supraventricular, se pasa una dosis de carga de 500 g/kg en 1 minuto seguido de una infusin de 50 g/kg por minuto en 4 minutos. Si no se observa el efecto teraputico deseado dentro de los 5 minutos, se repite la misma dosis y se mantiene la infusin aumentndola a 100 g/kg por minuto. 3. Verapamil. Manidon. Antagonista del CA. Antianginoso. Retraso en la conduccin AV. Posologa: 5-10 mg a pasar en 2 min. Si no cede a los 30 min 10 mg. Dosis max 1520 mg. 4. Amiodarona. Trangorex. Alarga la duracin del potencial de accin. Endentece el automatismo sinusal. Posologa: 300 mg (2 amp.) diluido en 100 ml de SG 5% nunca en menos de 3 min (10-15 min). Esperar, al menos 15 min para un segundo bolo. Se puede poner en perfusin. No superar 1200 mg/dia. 5. Digoxina. Digoxina. Inhibidor bonba Na-K. Reduccin de la conductividad cardiaca. Posologa: 0.25-05 mg en administracin lenta. No mas de 2 mg /da.

6. Lidocaina. Inhibe los mecanismos de reentrada y suprime las contracciones ventriculares

espontneas.

Posologa. 1 mg/Kg. A los 5 min 0.5 mg/Kg. Se puede poner en perfusin.

7. Cloruro potsico. 8. Procainamida

(1). Farreras- Rozman. AVT Consultores (Productos Multimedia) para Ediciones Doyma SA y MosbyDoyma Libros SA 1996 De la decimotercera edicin en CD-ROM Ediciones Doyma SA y Mosby-Doyma Libros SA 1995, 1996 De la decimotercera edicin impresa Mosby-Doyma Libros SA. (2) Diccionario Mosby Pocket de medicina y ciencias de la salud. Ediciones Harcourt S.A. Madrid 2000. (3)Aguilar Reguero, Jos Ramn Rovira Gil, Elas y Garca Fernndez, Carlos. Institucin: Equipo de Emergencias 061 (Mlaga) Arritmias Cardacas. Urgencias en Enfermera. [s.a.]. Documento electrnico.(2003) (4) Julian Jimnez, A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias 2 ed. (2004)

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(5)Valenzuela, A. Guia de intervencin rapida para enfermeria en farmacologa. Ed. Difusin avances de enfermera. 2 ed. Madrid. 2004.

Preguntas tipo test

1. Cual de estas vlvulas no pertenece al corazn? a. Tricspide. b. Mitral. c. Artica. d. Todas pertenecen al corazn 2. Qu grupo de miocitos tienen una frecuencia cardiaca intrnseca de 40-60 latidos por minuto? a. Miocitos ventriculares. b. Miocitos del nodo sinusal. c. Miocitos del nodo aurculo-ventricular. d. Todos los miocitos tiene la misma frecuencia. 3. En taquiarritmias de QRS estrecho menores de 250 latidos por minuto sin signos adversos actuaremos en el siguiente orden: a. Maniobras vagales, medicacin, cardioversin sincronizada. b. Cardioversin sincronizada, medicacin, maniobras vagales. c. Medicacin, maniobras vagales, cardioversin sincronizada, RCP. d. No actuaremos si no aparecen signos adversos. 4. Cul es el orden correcto de estas arritmias segn su gravedad? a. Taquicardia supraventricular de 260 latidos por minuto, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular no sostenida, bradicardia sinusal asintomtica, bloqueo de grado 1. b. Fibrilacin ventricular, taquicardia supraventricular de 260 latidos por minuto, taquicardia ventricular no sostenida, bloqueo de grado 1, bradicardia sinusal asintomtica. c. Fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular no sostenida, taquicardia supraventricular de 260 latidos por minuto, bradicardia sinusal asintomtica, bloqueo de grado 1. d. Taquicardia ventricular no sostenida, bradicardia sinusal asintomtica, fibrilacin ventricular, taquicardia supraventricular de 260 latidos por minuto, bloqueo de grado 1. 5. En un paciente que a sufrido un IAM en tratamiento con perfusin de solinitrina: en que circunstancias debemos disminuir el ritmo de perfusin de esta? a. En cuanto nos refiera o detectemos cualquier signo de dolor. b. Si se esta produciendo un aumento de la presin arterial. c. Si apreciamos algn cambio en la onda de ECG del monitor. d. Si la presin arterial sistlica es inferior a 100 mm de Hg. 6. En un paciente con taponamiento cardiaco: a. Debemos drenar completamente el lquido intrapericrdico para que comience a mejorar la situacin. b. El tratamiento siempre implica el drenaje o la puncin para extraer el liquido que provoca el aumento de presin. c. La ingurgitacin yugular no es muy significativa en el taponamiento cardaco. d. Procederemos a la administracin rpida de lquidos hasta que se pueda realizar la puncin o el drenaje.

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO TORACICO ABDOMINAL PLVICO RAQUIMEDULAR EXTREMIDADES

MARA RODRGUEZ VILLAR (Enfermera en UCI, HVS) IRENE ILLESCAS JURADO (Enfermera en Urgencias, C.Real)

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INTRODUCCIN

El trauma representa actualmente una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Es en nuestro servicio de la UCI donde ingresados. Para atender convenientemente el trauma, es bsico considerar al individuo en una forma integral, lo cual significa que se examinan ante todo sus condiciones generales, se estabilizan sus funciones vitales, se examinan y protegen las partes traumatizadas y inherentes al trauma. Para el manejo del trauma mltiple debe determinarse un orden de prioridades, el cual es definitivo para el pronstico del caso. A lo largo del tema se comenta, en primer lugar, qu es un politraumatizado, sus cuidados iniciales y actividades de enfermera. Estas actividades o cuidados sern iguales en todos los se miran los aspectos estos pacientes politraumatizados estn

politraumatizados por lo que en posteriores apartados del tema nos centraremos en aquellos ms especficos de cada tipo de trauma. Los diferentes traumatismos que se van a desarrollar son el craneoenceflico, torcico,

abdominal, raquimedular, plvico y de extremidades. En todos ellos se va a seguir una misma lnea; una definicin, clasificacin, cuidados de enfermera, complicaciones asociadas a cada traumatismo y las diferentes tcnicas que se desarrollan en cada caso.

Esperamos que el desarrollo de este tema expectativas, de este modo nosotros tambin

despierte vuestro inters y cubra vuestras

conseguiremos los objetivos que nos marcamos

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cuando comenzamos la realizacin de este estudio, que no son otros que plasmar en un documento breve, conciso, y til; un tema tan amplio y de tanta actualidad como son los politraumatismos.

POLITRAUMATIZADO

DEFINICIN Se entiende por POLITRAUM ATIZADO todo aquel que sufre simultneamente uno o varios traumatismos que de forma inmediata o diferida puedan poner en peligro grave su vida. Hay que distinguir de polifracturado, paciente con ms de una fractura pero sin compromiso vital, o policontusionado, paciente con mltiples traumatismos menores, que no afectan a la vida.

Se tiende a calificar y atender como politraumatizado a todo paciente que haya sufrido: Cada desde mas de cinco metros de altura. Sndrome de onda expansiva Atrapamiento o aplastamiento Paciente despedido desde un vehculo que ha sufrido un accidente. Accidente de vehculo de motor a alta velocidad Atropellado como peatn o ciclista Superviviente de accidente donde ha habido vctimas mortales. Heridas por arma blanca de fuego u otros objetos punzantes.

El traumatismo es la primera causa de muerte en personas entre 1 y 44 aos. La muerte en el paciente politraumatizado acontece en tres picos claramente diferenciados:

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a) Se produce en los primeros minutos tras la agresin, fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Pocos pueden ser salvados. b) El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada hora de oro . La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotorax, rotura esplnica, laceracin heptica, fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre. c) El tercer pico se produce das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a fallo multiorgnico o sepsis. En este apartado, el paciente politraumatizado se encontrar normalmente en una unidad de cuidados intensivos.

ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO El protocolo asistencial de atencin al politraumatizado tiene dos fases muy diferenciadas. Valoracin primaria: 9 9 9 9 9 A Asegurar permeabilidad de la va area con control cervical. B Asegura una correcta ventilacin-oxigenacin C Control de circulacin D Breve valoracin neurolgica: tiene como objetivo valorar el nivel de conciencia y necesidad de iniciar medidas antiedema cerebral. E Exposicin controlada del paciente.

Valoracin secundaria:

Su objetivo es detectar otras posibles lesiones del paciente politraumatizado..Aqu pueden evidenciarse lesiones potencialmente vitales que bien pasaron inadvertidas en la evaluacin primaria o aparecieron con posterioridad. Se har un reconocimiento fsico de cara, cuello, trax, abdomen, pelvis y miembros.

ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO A SU LLEGADA AL SERVICIO DE UCI Desde la existencia de los servicios de urgencias medicalizados el paciente politraumatizado llega a urgencias del hospital e incluso ya directamente al servicio de UCI hemodinamicamente estabilizado, la mayora de las veces. Las medidas que a continuacin se describen normalmente son llevadas a cabo antes de trasladar al paciente al hospital, o en el servicio de urgencias, pero en cualquier caso, a la llegada del paciente a nuestro servicio, comprobaremos lo siguiente: Asegurar va area permeable: 9 9 Aspiracin naso-traqueal. Cnula de Mayo Guedel

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Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica, en caso necesario.

Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, suero glucosalino, Ringer lactato. Cateterizacin: 9 9 Catter venoso perifrico: Elegir venas de fcil acceso, como las de zona antecubital y dorso palmar y con catteres de grueso calibre. Catter venoso central: Se suelen canalizar las venas yugulares externas e interna y la vena femoral, adems tambin se puede acceder a la circulacin central mediante el uso de un catter largo introducido por la vena baslica axilar ( Drum) La va central suele ser utilizada para medicin de PVC, administracin de grandes volmenes y medicaciones las cuales no se aconseja utilizar por vas perifricas p.ej: drogas, sedacin y nutricin parenteral... 9 Catter arterial: Que nos permitir medir la presin arterial de forma constante y tener un acceso directo para extraer muestras de sangre evitando as continuos pinchazos al paciente.

Sonda vesical que permite: 9 9 9 9 9 Medir diuresis horaria. Diagnstico de sangrado en va urinaria. Diagnstico de lesin o indemnidad uretral. Tomar muestra de orina Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa) si el cuadro clnico lo aconseja.

Sonda nasogstrica que nos permite: 9 9 9 Aspiracin de contenido gstrico Alimentacin Administracin de medicacin

Catter nasal para administrar oxgeno. Calmar dolor Sedacin Asegurar evacuacin de lquido, sangre aire de cavidades: 9 9 9 9 Vaciamiento de neumotrax Vaciamiento de hemotrax Toracocentesis Toracotoma

Inmovilizacin del paciente segn circunstancias: 9 9 9 Collarn cervical. Traccin adecuada de fracturas Sujecin mecnica si procede

Otras consideraciones:

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Colocacin de colchn antiescaras en caso necesario Colocacin de drenajes a la altura adecuada. Posicin adecuada del paciente segn patologa: antitrendelemburg, evitar ciertos decbitos laterales, Foley, etc. ... Si el paciente necesita aislamiento, tomar las medidas adecuadas. En el caso de que el paciente est consciente, en el momento de su llegada a la UCI, se le intentar tranquilizar y se le informar de la realizacin de cada tcnica, disminuyendo as la ansiedad que se produce al llegar a un sitio desconocido y teniendo en cuenta que somos muchos profesionales los que nos acercamos a su cama, rodendole por completo.

CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Promover la ventilacin y oxigenacin: Es necesaria una atenta monitorizacin de los gases en sangre arterial, el CO2 corriente final, la saturacin de 02, y los niveles de cido lctico. La mayora de los pacientes necesitarn una concentracin de 02 inspirado mayor que la atmosfrica para mantener la oxigenacin tisular. La mayor parte de los pacientes necesitar ventilacin mecnica. Puede utilizarse la fisioterapia torcica para movilizar las secreciones. Es necesaria la aspiracin endotraqueal para extraer secreciones y para promover la oxigenacin. Soporte nutricional: El paciente politraumatizado tiene unas necesidades de aporte nutricional que muchas veces son subestimadas. Un paciente con mltiples fracturas necesitar un aporte de 1000 caloras da. El dficit nutricional puede interferir en la cicatrizacin de lesiones, la consolidacin de las fracturas y provocar un aumento de las complicaciones spticas. Por todo ello un pilar bsico del tratamiento de estos pacientes es la instauracin de un adecuado soporte nutricional. Frecuentemente es necesario iniciar una perfusin de insulina para evitar glucemias elevadas que repercutiran en el estado general del paciente. Impedir el aumento de la demanda de oxgeno: Puesto que la amenaza comn de muchas complicaciones del traumatizado es el inadecuado aporte de oxgeno a los tejidos, debe minimizarse las actividades, procedimientos y estados que aumentan la demanda de oxgeno: fiebre, agitacin y dolor. Se deber monitorizar la saturacin de oxgeno y tener especial cuidado en las movilizaciones. Valorar y prevenir la hemorragia: Debemos tener especial cuidados en pacientes anticoagulados, hemorrgicos y los portadores de drenajes, por lo que valoraremos mucosas, ojos, boca, nariz y orificios naturales, tambin debemos observar aspecto de orina, secreciones, contenido gstrico y heces.

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La presencia de una presin sangunea disminuida, una pulso rpido y dbil y el descenso de la capacidad de respuesta del paciente pueden indicar presencia de una hemorragia oculta. Prevenir la infeccin: Debido a que muchas complicaciones post-trauma estn relacionadas con una exageracin de la respuesta inflamatoria / inmune, el profesional debe intentar disminuir ms la estimulacin de este sistema previniendo la contaminacin de las heridas, vas y tubos. Los procedimientos invasivos, como la aspiracin, y determinadas curas deben realizarse de manera asptica. Vigilancia: Al encontrarse el paciente monitorizado tenemos la posibilidad de conocer datos como la TA, Fc., Saturacin de O2, PVC, PIC, T, PAP, PPC, diuresis, balance hdrico diario, contenido gstrico... Estos signos debemos saber interrelacionarlos e interpretarlos para conocer en cada momento el estado hemodinmico del paciente. Cuidados generales: Existen cuidados generales que se dan a todo tipo de pacientes que solo nombraremos ya que se desarrollan en otros temas: Higiene, alimentacin, prevencin de UPP, movilizacin, eliminacin, inmovilizacin y traccin adecuada, monitorizacin, acceso a vas venosas, comunicacin y relacin con el paciente...

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE POLITRAUMTIZADO

a) Coagulopata: La coagulopata traumtica tiene varias causas entre las que podemos destacar las masivas transfusiones de sangre y coagulacin intra vascular diseminada, en relacin con lesiones cerebrales o con shock prolongado y acidosis. El tiempo de protombina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y nmero de plaquetas son los parmetros bsicos que hay que tener en cuanta para este diagnstico. La coagulopata en el politraumatizado que recibe grandes cantidades de hemoderivados es comn y debe ser enfocada desde un punto de vista preventivo, transfundiendo plasma que aporta factores de coagulacin y plaquetas. b) Complicaciones tromboemblicas: La trombosis venosa profunda es comn en estos pacientes. Las lesiones asociadas con mayor frecuencia a trombosis son las fracturas de fmur, tibia, pelvis y mdula espinal. La profilaxis tromboemblica estara indicada en todos los pacientes excepto en aquellos con lesin intracraneal evidenciada por TAC, en estos casos se utilizarn las botas neumticas que favorecen el retorno venoso de los pacientes inmovilizados. c) Complicaciones pulmonares: 9 Sndrome de distres respiratorio. 9 Barotrauma 9 Tromboembolismo pulmonar 9 Atelectasia: colapso de tejido pulmonar 9 Hipertensin pulmonar: Debido a un mbolo pulmonar o a una hipoxemia

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9 Neumona: debido a bronco aspiracin o infecciones nosocomiales

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO.

DEFINICIN El traumatismo Craneoenceflico (TCE) es aquel que produce una alteracin de las estructuras craneales e intracraneales provocando repercusin neurolgica. Es un traumatismo potencialmente mortal y con gran importancia en cuanto a secuelas permanentes en el paciente, tanto fsicas como intelectivas. Esta posibilidad se acenta si se hace un diagnstico tardo y un tratamiento inadecuado.

CLASIFICACIN Las lesiones en el TCE no slo van a ser primarias (en el mismo momento del traumatismo), sino que un gran nmero de ellas aparecen de forma diferida (minutos, horas o das despus), estas son las lesiones secundarias, no menos importantes. Tipos de lesiones: Lesin del cuero cabelludo: Dado que esta es una estructura muy vascular, las laceraciones pueden provocar una prdida espectacular de sangre e incluso hipotensin. Nos podemos encontrar adems cefalohematoma que es una hemorragia subcutnea por la rotura de los vasos sanguneos que unen el cuero cabelludo y el crneo. Otro tipo de lesin del cuero cabelludo es el Scalp producido por una herida incisa con dos o ms trayectorias que forman una porcin libre. Inicialmente se har un vendaje compresivo para cohibir la hemorragia. Ms tarde, en la valoracin secundaria, se realizar la inspeccin

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de la herida con tcnica asptica buscando fracturas y prdida de LCR para posteriormente hacer una escrupulosa limpieza estril y vendaje, siendo el tratamiento definitivo la sutura y vendaje compresivo para evitar la formacin de hematomas. Fracturas craneales: La fractura de la bveda craneana pueden clasificarse como abiertas o cerradas, segn la integridad del cuero cabelludo suprayacente y la duramadre subyacente. Entre los distintos tipos de fracturas, la lineal es la ms frecuente. Es posible que una fractura lineal simple sin violacin del cuero cabelludo slo requiera observacin breve para descartar lesin intracraneal. Sin embargo, si la fractura afecta las cavidades areas perinasales, aumenta el riesgo de rinorrea u otorrea de LCR. Hay que prestar especial inters a los que presentan una lnea de fractura que cruza el surco de la arteria menngea media por el riesgo de presentar un hematoma epidural que precisar una trepanacin urgente. Por ltimo, las fracturas de la base de crneo pueden ser muy pequeas y pasar inadvertidas en la radiografa, el diagnstico debe establecerse con los datos clnicos como la presencia de equimosis periorbitaria (ojos de mapache) o hematoma retramastoideo (signo de Battle). La otorrea o la rinorrea de LCR, el hemotmpano o la sangre en el conducto auditivo externo tambin son indicios de estas fracturas. En este caso esta contraindicado el sondaje nasogstrico por la posibilidad de hacer progresar la sonda a travs de la solucin de continuidad de la lmina cribosa del etmoides hasta la cavidad craneal. El sondaje se har por boca. Lesiones con afectacin de estructuras intracraneales (Ver imagen 1) 9 Conmocin cerebral: Se caracteriza por prdida de conciencia breve y periodo de

amnesia que suele recuperarse rpidamente. La exploracin neurolgica es normal y no se objetiva dao anatmico. 9 Contusin cerebral: Hay un dao anatmico que puede tener un componente hemorrgico y/o edema aadido. Los sntomas ms frecuentes son alteracin de las constantes vitales (taquipnea, hipertermia, taquicardia...), prdida de la conciencia de larga duracin, paresias y alteraciones producidas por la HIC. 9 Lesin axonal difusa: Esta lesin se produce cuando las fuerzas de tensin (aceleracindeceleracin) actan sobre el parnquima enceflico dando lugar a desgarros de los axones y los vasos pequeos. Se caracteriza por un estado de coma profundo de das o semanas de duracin. Provoca una elevada mortalidad y alteraciones funcionales importantes. 9 Hematoma epidural: Coleccin de sangre entre el hueso y la duramadre originada en la mayora de los casos por rotura traumtica de la arteria menngea media. Al producirse la hemorragia, la duramadre se separa del crneo y a medida que se desarrolla el hematoma, ste va produciendo un efecto masa que da lugar al aumento de la PIC.Lo habitual es una prdida de conciencia inicial, recuperacin de la misma con un intervalo lcido de duracin variable con cefalea y amnesia con posterior deterioro rpido con signos de HIC, coma y herniacin. 9 Hematoma subdural: Coleccin de sangre entre duramadre y aracnoides originada

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generalmente por la rotura de un vaso venoso, por lo tanto su desarrollo puede ser ms lento que el epidural, pudindose encontrar hematomas subdurales de evolucin prolongada como el hematoma subdural crnico en pacientes alcohlicos. Los signos ms comunes son alteracin del nivel de conciencia, dilatacin pupilar unilateral, aumento de la PIC, hemiparesia contraria en el lado opuesto al hematoma, confusin y, a veces, crisis convulsivas. 9 Hemorragia subaracnoidea: Coleccin de sangre por debajo de la aracnoides con presencia de LCR hemorrgico. Los sntomas ms comunes son: cefaleas intensas, inquietud, rigidez de nuca, fiebre, somnolencia, vmitos 9 Hemorragia intraparenquimatosa: Coleccin de sangre en el parnquima cerebral debida a una contusin intensa del cerebro que ocasiona una mortalidad elevada, los signos ms destacables son PIC elevada, hemiparesias, hemiplejas, prdida de fuerza, vmitos, crisis convulsivas en ocasiones se confunden con los signos de contusin y el edema cerebral. 9 Hemorragia intraventricular: Procede de una hemorragia intraparenquimatosa. Su complicacin temprana es la HIC y tarda es que puede producir hidrocefalia que exigir una derivacin permanente de LCR. 9 Higroma subdural: Acumulo de LCR en espacio subdural debido a la rotura de la aracnoides con la formacin de un mecanismo valvular que permite la entrada pero no la salida del LCR al espacio subdural. Va a estar asociado a muchas de las lesiones anteriores y cono se vio en la fisiopatologa puede deberse a un aumento considerable de la presin capilar intracraneal o a lesin del endotelio capilar por traumatismo. Es una complicacin grave y va asociado a un aumento de la PIC.

ATENCIN INICIAL AL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. Ir enfocado a la prevencin y tratamiento de la lesin cerebral secundaria. Es prioritario asegurar una ventilacin y una hemodinmica ptimas que nos aseguren una adecuada PPC (evitando en la posible la isquemia cerebral) y el mantenimiento de una PIC dentro de los lmites normales, as como detectar aquellas lesiones asociadas que pueden poner en peligro la vida del paciente como lo es la HIC. A) Apertura, inspeccin y permeabilizacin de la va area con estricto control cervical. Todo TCE tiene potencialmente una lesin de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario por lo que habr que usar collarn cervical hasta que haya sido descartada. B) Ventilacin y oxigenacin. Administrar oxgeno suplementario. Se intentar mantener una PO2 de 100 mm HG o una saturacin en el pulsioxmetro de 98-99%. La intubacin, en caso de que sea necesaria, con control cervical. La tendencia de hoy es la normoventilacin, buscando una pco2 cercana a 40 mm HG. Se evitar la hipo y la hiperventilacin ya que la primera puede agravar una HIC por vasodilatacin que se produce para aumentar el flujo sanguneo cerebral y la segunda puede provocar isquemia debido a la vasoconstriccin que

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se produce para disminuir el flujo sanguneo cerebral. C)Circulacin. La reposicin de volumen se realizar con soluciones isotnicas cristaloides combinadas con coloides si persiste la hipotensin, que intentaremos evitar en todo momento para mantener una buena presin de perfusin cerebral (PPC). Se evitar el uso de sustancias hipotnicas y glucosadas que agravaran el edema cerebral si lo hubiese. Por el mismo motivo se evitar una sobreinfusin de lquidos. La hipertensin sistmica que acompaa habitualmente a la HIC en pacientes sin shock puede llegar a ser nociva pero no se intentar disminuir ya que podramos bajar la PPC hasta puntos crticos. Nuestro esfuerza ir encaminado a disminuir la PIC y secundariamente disminuir la hipertensin sistmica. D) Exploracin de la situacin neurolgica. Ante una paciente con posible TCE prestaremos una atencin especial a la valoracin neurolgica para la cual valoraremos los siguientes puntos: Nivel de conciencia: La disminucin del nivel de conciencia es la alteracin ms frecuente que se presenta en el TCE. La exploracin del nivel de conciencia nos orienta sobre la gravedad de la lesin, siendo las determinaciones peridicas del mismo la base del control de los pacientes y los cambios producidos los indicadores de la mejora de la funcin cerebral o del desarrollo de complicaciones intracraneales. Es esencial disponer de un mtodo estandarizado, eficaz, comprensible y utilizable por todo el equipo asistencial que refiera el estado del paciente en un momento dado, as como su relacin con situaciones previas y modificaciones posteriores. La Escala de Coma de Glasgow valora el estado neurolgico del paciente y sus cambios en el tiempo, lo que nos orienta sobre la importancia de la lesin. Nos informa de la respuesta del paciente a 3 pruebas de funcin neurolgica asignndolas una puntuacin standard; estas pruebas son: la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. ( ver imagen 2) Existen ciertos tipos de pacientes para los cuales la escala no sirve. Los pacientes con edema periorbital son incapaces de abrir los ojos y recibiran una puntuacin de apertura de ojos de 1, lo que puede no ser vlido. Los dficits motores, como la hemiparesia o la paraplejia, pueden ser pasados por alto, puesto que la respuesta motora puntuada es la mejor respuesta que se ha obtenido. Por ltimo, resulta imposible valorar una respuesta verbal de un paciente que est intubado o tiene practicada una traqueotoma. 9 Reacciones de las pupilas y movimientos oculares: Debe valorarse el tamao, la simetra, forma, reaccin de las pupilas a la luz y el movimiento conjugado en los movimientos oculares. Si el paciente tiene capacidad de respuesta se le puede pedir que mire hacia arriba, abajo, fuera, medianamente, hacia dentro... Los dficits del movimiento ocular normalmente reflejan una disfuncin de los nervios craneales. Si el paciente no tiene capacidad de respuesta, se pueden valorar los movimientos de los ojos con la respuesta oculoceflica (ojos de mueca). Los ojos de mueca indican que el puente est intacto, esta prueba slo se realizar si la

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columna cervical no tiene lesin, ya que es necesaria la rotacin de la cabeza para realizar este test. Se puede descartar una lesin cerebral unilateral si las pupilas son de igual tamao. Las pupilas que no reaccionan en la posicin media indican dao del encfalo. Las pupilas sin reaccin a la luz indican una lesin del puente o sobredosis de drogas opiceos. Las pupilas que son pequeas pero que

reaccionan a la luz pueden ser signo de una lesin bilateral del tlamo o hipotlamo o un coma metablico. Una pupila dilatada y fija unilateralmente puede indicar compresin del nervio oculomotor (III nervio craneal). Cuando las dos pupilas estn dilatadas y no reaccionan puede ser por una anoxia grave o isquemia. Recurdese que las drogas tipo atropina hacen que las pupilas se dilaten y esto debe descartarse. 9 Signos vitales: Deben valorarse los signos vitales no slo individualmente sino en relacin unos con otros, especialmente en el paciente sin capacidad de respuesta. Desgraciadamente, los cambios de los signos vitales se producen en los ltimos estadios de la PIC aumentada y del deterioro neurolgico. La trada de Cushing es un cambio especfico de los signos vitales y lo demuestra un aumento de la presin sangunea sistlica, un ensanchamiento de la presin del pulso y la bradicardia. Se produce por isquemia del centro vasomotor debido a la presin sobre el tronco cerebral. 9 Respiracin: El patrn respiratorio constituye la informacin ms valiosa puesto que puede correlacionarse con el nivel anatmico de la disfuncin. El ritmo y el patrn respiratorio son controlados por la mdula. Se pueden valorar la frecuencia y el ritmo de las respiraciones y debe contarse un minuto entero antes de estimular al paciente. Algunos de los patrones respiratorios anormales ms comnmente 9 descritos que se encuentran en el paciente deteriorado

neurolgicamente, se describen en la imagen 3. Temperatura: El centro de regulacin de la temperatura se encuentra en el hipotlamo. Puede producirse hipotermia como consecuencia de un shock espinal (entre otros). La hipertermia puede ocurrir como resultado de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea, lesiones hipotalmicas o hemorragia del hipotlamo o del tronco cerebral. La hipertermia debe tratarse drsticamente debido a que el aumento de la demanda metablica por parte del cuerpo y del cerebro llevan al aumento de anhdrido carbnico. Debemos tener en cuenta que el aumento del anhdrido carbnico junto con la hipercapnia producen vasodilatacin cerebral, lo cual influir en la perfusin cerebral. 9 Reflejos de proteccin: Los reflejos de proteccin son reflejos de los nervios craneales e indican el funcionamiento del tronco cerebral. Debe valorarse la presencia de reflejos intactos en el paciente sin capacidad de respuesta, y si los reflejos estn ausentes o disminuidos, deben tomarse medidas para proteger al

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paciente de lesiones.. Los reflejos protectores incluyen los reflejos corneales, reflejos nauseosos, reflejos de deglucin y reflejo tusgeno. 9 Valoracin motora: Si el paciente est consciente, exploraremos la movilidad espontnea de las cuatro extremidades. Buscaremos signos de focalidad neurolgica como hemiparesia, rigidez, respuesta de decorticacin y de descerebracin (presentes en la valoracin motora de GCS). La postura de decorticacin indica lesiones altas, por encima del cerebro medio. La de descerebracin indica compresin de tronco cerebral, y el resultado es ms sombro. (Ver imagen 4) 9 Valoracin sensitiva: Exploraremos la sensibilidad buscando alteraciones o ausencias de sensibilidad en extremidades. Estas, junto con debilidad o parlisis de extremidades o msculos del tronco nos podran orientar hacia una lesin medular. E) Exposicin y exploracin sistmica. Se desvestir al paciente si no se hubiese hecho ya y se realizar la exploracin sistmica destinada a detectar aquellas lesiones que supongan una amenaza para la vida como rotura de vsceras abdominales, neumotrax a tensin, etc.

CUIDADOS DE ENFERMARIA AL PACIENTE CON TCE 1. Identificar signos indicadores de aumento de PIC: Como cefaleas, deterioro del nivel de conciencia, deterioro respiratorio y deterioro de la funcin motora. 2. Control estricto de la presin arterial. Nos interesa conocer el valor de la tensin arterial media sistmica (TAMS) para asegurar una perfusin cerebral adecuada. Cuando los valores de la PIC son mayores que la TAMS, el flujo cerebral se interrumpe; de mantenerse esta situacin, se producir lesin cerebral irreversible. En condiciones normales, la presin de perfusin cerebral oscila alrededor de 60 y 100 mmHg y viene determinada por la frmula: TAMS PIC =PPC. Cuando se obtiene un valor inferior a 50 mmHg, indica isquemia cerebral. 3. Asegurar oxigenacin y ventilacin adecuada. Es aconsejable hiperventilar a estos pacientes para conseguir presiones parciales de CO2 en sangre arterial inferior a 30 mmHg, con lo que se produce vasoconstriccin refleja, disminucin del volumen sanguneo cerebral y consecuentemente una disminucin de la PIC. 4. Vigilancia del tamao pupilar y reaccin a la luz: lo haremos cada hora, o cada vez que haya un aumento de la PIC o de la TA ya que est ntimamente relacionado. 5. Minimizar los riesgos de hipertensin intracraneal: Los procedimientos de aspiracin, movilizacin, sondajes, etc., aumentan la PIC., por lo cual deben tomarse medidas especiales para prevenirla, tales como sedar al paciente, evitar realizar diversos procedimientos al mismo tiempo, disminuir ruidos intensos, etc. 6. Prevenir infecciones: Utilizar tcnica estril en todas las maniobras que se realicen. No se deben taponar orificios por los que haya prdida de LCR y sangre. Para asegurar la ausencia de infeccin debemos conseguir que el paciente mantenga una temperatura normal, un LCR

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claro, buena cicatrizacin de las heridas y ausencia de rigidez de nuca. 7. Vigilar la aparicin de convulsiones. 8. Favorecer el retorno venoso al corazn: Para ello elevaremos la cama 30 grados. Esta posicin es favorable al drenaje de las venas cerebrales. Evitaremos la hiperextensin, flexin o rotacin de la cabeza. Los cambios posturales se realizarn sin mover la cabeza. Si el paciente tiene traqueostoma controlaremos que las fijaciones no estn demasiado apretadas. Nunca colocaremos al paciente en trendelemburg. 9. Restriccin de lquidos: Para disminuir el lquido extracelular en el organismo y por consiguiente la PIC, excepto en casos en los que exista un problema que lo impida, como la hipotensin. 10. Balance hidroelectroltico: Es fundamental en pacientes con TCE, pues debido a los diurticos que se utilizan, el paciente puede deshidratarse.

COMPLICACIONES 1. Convulsiones: Las convulsiones se originan por una hiperexcitabilidad de la corteza cerebral, por tanto, no es rara su aparicin tras TCE. El momento de aparicin es desconocido, pudiendo ser inmediato o presentarse aos despus de sufrir la lesin. 2. Diabetes inspida: Un TCE o sus efectos secundarios pueden coartar la liberacin de Hormona Antidiurtica (ADH) por el hipotlamo. En ocasiones, el problema ser una reduccin de la ADH que dar como resultado esta diabetes inspida. Cuando esto sucede, observaremos un importante incremento de la diuresis con orina muy diluida, en estas

ocasiones se suele utilizar Vasopresina (Minurin). El problema ms frecuente, sin embargo, es el exceso de ADH, conocido como sndrome de secrecin inadecuada de ADH. El resultado es una hiponatremia por excesiva retencin de agua y aumento de la eliminacin de sodio por la orina. Sospecharemos esto si observramos un nivel de sodio srico inferior a 126 mEq/l, hiperosmolaridad srica e hiperosmolaridad en orina. 3. Hidrocefalia: En ciertos casos, por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea, se pueden formar cogulos sanguneos que bloquean el desage del LCR del espacio subaracnoideo. Al disminuir el desage, permanece en el espacio una cantidad excesiva de lquido, el crneo no cede a esta creciente presin, lo cual da lugar a una creciente presin sobre el tejido nervioso pudiendo dar lugar al coma, incluso la muerte. 4. Edema cerebral: Va a estar asociado a muchas de las lesiones anteriormente mencionadas. Es una complicacin grave y va asociado a un aumento de la PIC que si no es tratado a tiempo puede dar lugar a la Herniacin Cerebral. Se pueden dar varios tipos de herniaciones (interhemisfrica, transtentorial, infratentorial, etc.) pero es la uncal la ms comn. La compresin temprana sobre el tronco cerebral se acompaa de una afectacin del tercer par

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craneal con signos de progresiva hipertensin intracraneal. En la etapa final encontramos midriasis bilateral arreactiva, prdida del reflejo corneal, respuestas bilaterales de descerebracin y coma profundo.

TRAUMATISMO TORCICO

DEFINICIN En el traumatismo torcico se presentan una serie de alteraciones que pueden dar lugar a una insuficiencia respiratoria aguda que a su vez se ve incrementada por la afectacin anatmica y fisiolgica producida por el traumatismo torcico. Inversamente, el t. torcico con su alteracin de la funcin respiratoria puede condicionar negativamente la evolucin de otras lesiones,

fundamentalmente las cerebrales o ser foco de sepsis a partir de una infeccin primaria pulmonar. De esta forma podemos decir que el t. torcico es aquel en el que graves lesiones pueden ser resueltas satisfactoriamente con medidas sencillas y rpidas, y lesiones leves tratadas inadecuadamente pueden dar origen a evoluciones fatales.

CLASIFICACIN ( Ver imagen 5) Fracturas costales: Las costillas superiores precisan de una gran energa para fracturarse, lo

cual nos hace sospechar la posibilidad de su coexistencia con graves lesiones internas como la rotura de aorta y traqueobronquial. Las costillas medias fracturadas se asocian a desgarros pulmonares y hemoneumotrax. Las bajas nos deben hacer sospechar la lesin del hgado si son derechas y del bazo si son izquierdas. El diagnstico en un primer momento es clnico con dolor y crepitacin a la palpacin. El diagnstico de confirmacin es radiolgico aunque a veces no es evidente hasta unos das ms tarde por la desalineacin de fragmentos seos.

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Fractura de esternn: Es una fractura infrecuente. Su presencia nos indica la gran violencia

del impacto sufrido y la posibilidad de lesiones internas, sobre todo a nivel cardiaco, traqueobronquial o artico. Trax inestable: Es el movimiento anmalo de la caja torcica producido por la fractura bifocal

de dos o ms costillas contiguas. sta desestructuracin de la caja torcica cursa con respiracin paradjica en la que el segmento afecto se deprime en la inspiracin y protuye en la espiracin. Neumotrax: Es la ocupacin por aire del espacio pleural. El aire escapa a travs de una

laceracin del parnquima pulmonar que en los traumatismos cerrados la mayora de las veces es producida por los fragmentos seos de las fracturas costales. En otras ocasiones el aire de fractura de trquea o de los grandes bronquios. Neumotrax Abierto: Lo produce cualquier herida torcica que pone en comunicacin la proviene

cavidad pleural con el exterior. Esta situacin permite la entrada de aire en la inspiracin y su salida en la espiracin. El tratamiento consiste en el cierre de la herida y la colocacin de un drenaje torcico lo ms alejado posible de sta. Neumotrax a Tensin: Se produce una ocupacin total del espacio pleural con colapso total

del pulmn afecto. La causa es un mecanismo valvular en el que el aire s puede entrar en la cavidad pleural, pero ste no puede salir, acumulndose dicha presin en dicha cavidad. Esta presin colapsa el pulmn y desva el mediastino hacia el lado contralateral comprimiendo tambin los vasos intra torcicos y corazn, y creando un shock obstructivo por incapacidad de llenado ventricular. El diagnstico se basa en la clnica: insuficiencia respiratoria grave, disnea y taquipnea, enfisema subcutneo, abolicin del murmullo vesicular con timpanismo a la percusin, lo cual lo diferencia del hemotrax masivo. Adems encontramos signos de desviacin mediastnica, como la desviacin de la trquea a nivel del cuello hacia el lado contralateral y la ingurgitacin yugular indicativa del retorno venoso dificultado. Signos de sospecha de Neumotrax en UVI 9 Aumento de las presiones de las vas areas (nos lo refleja el respirador), debido a que el aire inspirado pasa a la cavidad pleural, pero no sale en la espiracin. 9 Disminucin llamativa de la TA y aumento de la PVC; Esto es debido a que el aire va comprimiendo las estructuras mediastnicas, lo cual da lugar al colapso de los grandes vasos, dando lugar a una gran dificultad en el llenado cardiaco. 9 Expansin desigual del trax y ausencia del murmullo vesicular en la auscultacin. 9 Enfisema subcutneo: el aire penetra en los planos tisulares y se disemina por debajo de la piel. Hemotrax: Es la ocupacin por sangre del espacio pleural, suele ir asociado a neumotrax (hemoneumotrax), puede ser uni o bilateral y tambin puede ser simple o masivo. Se considera H. masivo cuando el sangrado inicial es mayor de 1500 ml, o el drenado supera los 500 ml/h las tres primeras horas o 200 ml las siguientes. El H. masivo implica un riesgo vital inmediato para el paciente. El sangrado suele provenir de la rotura de grandes vasos intratorcicos como aorta, arteria pulmonar, subclavia, mamaria interna, arterias intercostales, as como de rotura cardiaca o grandes laceraciones pulmonares. La clnica viene dada por

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dos graves cuadros que son shock hipovolmico por la hemorragia masiva e insuficiencia respiratoria causada por la ocupacin del espacio pleural. Contusin Pulmonar: Aparece en aquellas zonas en las que el traumatismo ha provocado roturas alveolares, extravasacin de sangre y posterior edema. Es una lesin dinmica que aumenta hasta el tercer da y despus comienza a regresar hasta su desaparicin completa. Es frecuente la expectoracin hemoptoica y la insuficiencia respiratoria que en los casos ms graves pueden llegar a necesitar intubacin y ventilacin mecnica. Rotura traqueobronquial: Es la rotura a nivel de la trquea o de los bronquios principales. Puede haber neumotrax, insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis y enfisema subcutneo. Lo primero a tratar es la insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia, drenajes torcicos, intubacin y ventilacin mecnica. El tubo traqueal puede sellar la fuga area si la rotura est a un nivel alto. El tratamiento es conservador ante fugas mnimas y quirrgico en casos ms graves. Rotura de Diafragma: La lesin del diafragma como tal no es importante; las complicaciones vienen dadas por el paso de vsceras abdominales a cavidad torcica que dan lugar a insuficiencia respiratoria y a signos y sntomas digestivos como nuseas, vmitos, hematemesis y abdomen agudo que sugieren estrangulacin visceral. El tratamiento en los casos ms graves es quirrgico y debe ser precoz. Contusin cardiaca: Es una lesin relativamente frecuente aunque puede pasar fcilmente desapercibida. El diagnstico de sospecha es mediante ECG: bloqueo de rama derecha, taquicardia supraventricular, extrasistolia. El diagnstico se confirma mediante

ecocardiograma y analticas en las que podemos encontrar aumento de enzimas cardiacas como CPK y su fraccin MB, mioglobina, troponina. Taponamiento Cardiaco: En los casos ms graves existe una rotura cardiaca total con desgarro importante del pericardio que cursa con hemotrax masivo y shock hipovolmico. En los casos menores la sangre fluyendo a travs de la herida cardiaca va depositndose en el saco pericrdico provocando una paulatina compresin cardiaca, con disminucin progresiva de su capacidad de llenado y, por consiguiente, del gasto cardiaco, constituyendo igualmente una situacin vital. La clnica se basa en tres puntos principales conocidos tambin como Trada de Beck: Ingurgitacin yugular con aumento de PVC, signos de mala perfusin con enlentecimiento de relleno capilar y signos de shock (hipotensin ) y por ltimo tonos cardiacos muy apagados a la auscultacin que se reflejan en el ECG con una disminucin del voltaje de los complejos. El tratamiento es la pericardiocentesis inmediata y tratamiento de soporte. Rotura de grandes vasos: 9 Rotura de aorta: la rotura se suele producir en ms de un 90% de las veces en la unin del cayado artico con la subclavia izquierda. Si la rotura es total sobreviene la muerte instantneamente; en ocasiones se rompen slo las capas ms profundas de la aorta, quedando la ltima capa, la adventicia, sin romperse. El diagnstico se hace principalmente por la clnica, apareciendo dolor torcico que va a zona interescapular,

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epigastrio u hombro izquierdo, diferencia de TA entre ambos brazos o entre MMSS y MMII importante, shock variable, oligoanuria (porque el hematoma puede estrangular el riego de las arterias renales). Adems en la Rx se puede observar ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal, desviacin lateral de SNG, borramiento del arco artico y desviacin hacia abajo del bronquio principal izquierdo. El tratamiento es quirrgico y de soporte. 9 9 Rotura de arteria pulmonar: es poco frecuente y provoca una elevadsima mortalidad. Rotura del conducto torcico: provocar quilotrax con presencia de quilo y linfa en cavidad torcica. Puede ser izquierdo, derecho o bilateral dependiendo de que la rotura est por encima o debajo de T5. Puede asociarse a desnutricin, alteraciones hidroelectrolticas y paquipleuritis.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Vigilar que exista una adecuada analgesia en los pacientes con fracturas costales: Este dolor puede llegar a ser muy intenso y obliga al paciente a adoptar una contractura antilgica de los msculos intercostales y del diafragma, resultando una hipoventilacin severa que, unida a la ausencia de tos y expectoracin, puede dar lugar a complicaciones como la atelectasia o neumona. Estimular la tos y expectoracin ayudndoles fijando con las manos la zona de fracturas y enseando respiracin abdominal. Valorar cambios en la voz y estridor. Limpieza bronquial cuidadosa y mxima asepsia en las aspiraciones. Vigilancia de los signos de aparicin de neumotrax (antes descritos) tras inicio de ventilacin mecnica, canalizacin de venas subclavias y otras tcnicas que entraen ese riesgo. Vigilancia de enfisema subcutneo en los casos que ya estn presentes por si aumenta, lo cual indica aumento del escape o mal funcionamiento del drenaje torcico. Prestar mxima atencin si aparece inicialmente en hueco supraesternal ya que indica rotura traqueobronquial. Vigilancia del volumen drenado inicialmente en hemotrax, debemos avisar cuando el volumen drenado sea de 1500 ml en las primeras horas o 200 ml /hora en las posteriores. A su vez tambin debemos avisar si hay salida brusca de sangre por un drenaje colocado por un hemotrax ya drenado. Valorar diferencia de pulso entre miembro superior derecho e izquierdo y comparar estos con los de los miembros inferiores. Valorar oliguria y paresia no presente previamente y no justificable por las lesiones ya diagnosticadas que nos harn sospechar de rotura de aorta. Monitorizacin continua de ECG en T. Torcicos comunicando la presencia de arritmias, aunque sean leves.

COMPLICACIONES

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Atelectasia: como ya hemos dicho antes, la ausencia de tos y expectoracin dan lugar a una acumulacin de secreciones que si no logramos que se expulsen pueden dar lugar a la aparicin de esta complicacin.

Neumona: la sobreinfeccin de las secreciones acumuladas, una mala asepsia en las tcnicas de intubacin, aspiracin y lavado de tubo endotraqueal son algunas de las causas que pueden dar lugar a neumona.

Insuficiencia respiratoria aguda progresiva: en casos como trax inestable, neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar y rotura diafragmtica, que pueden llegar a parada respiratoria y cardiaca.

Bajo gasto cardiaco y arritmias graves: son algunas de las complicaciones inmediatas que nos podemos encontrar en los T. Torcicos con afectacin cardiaca.

TCNICAS Pericardiocentesis Es la extraccin percutnea con aguja de lquido localizado en la cavidad pericrdica. Las indicaciones incluyen fines diagnsticos o teraputicos cuando el derrame pericrdico origina taponamiento cardiaco. ( Ver imagen 6) Material: Paos, batas y guantes estriles. Povidona Yodada. Anestsico local. Jeringas, agujas. Aguja de calibre 16 o mayor, con una longitud de 8 9 cm. Electrocardigrafo.

Tener cercano: Amb, mascarilla, toma de O2, cnula de Guedel. Material de intubacin y aspiracin. Drogas de reanimacin (atropina, lincana).

El papel de enfermera en esta tcnica lo vamos a dividir en 3 fases: Previa a la tcnica: informacin al paciente, preparacin del material, monitorizacin, rasurado y pintado de la zona (subxifoidea). Durante la realizacin: Ayudar al mdico en la realizacin de la misma y vigilar la aparicin de complicaciones (arritmias, extrasstoles, deterioro hemodinmico) Posterior a la tcnica: Valorar la posible reproduccin del taponamiento.

Drenaje Torcico El objetivo de los drenajes torcicos es poder evacuar aire o lquido, sangre o pus acumulados de forma patolgica en el espacio pleural, reestableciendo as la presin negativa intrapleural y logrando de esta forma la reexpansin pulmonar.

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Material necesario: Paos, batas y guantes estriles. Anestsico local. Antisptico. Instrumental: pinza hemosttica, pinzas de diseccin, tijeras. Jeringas, agujas. Seda gruesa. Hoja de bistur grande (n 24) Tubos de trax de varios calibres. Pleur-Evac.

La colocacin del paciente ser en decbito supino, con el brazo flexionado hacia arriba y hacia atrs ya que la zona del punto de insercin suele ser a nivel del 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular o en el 4 o 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior. Debemos rasurar previamente al paciente. Descripcin del Pleur-Evac: Es un sistema compacto con 3 cmaras interconectadas: 9 Cmara colectora de drenado: Formada por tres columnas calibradas, que nos indican la cantidad de lquido que va drenando. Cuando se llena la primera cmara, pasa a la segunda y sucesivamente a la tercera (capacidad total: 2.500 ml). 9 Compartimento central: Es una cmara con sello de agua. Dicho nivel es estndar (2 cm H2O) y est marcado en el fondo de dicha cmara. Si este nivel fuese superior, se necesitara mayor presin de aspiracin. En su parte superior, hay una vlvula de liberacin de presin positiva. Sirve para expulsar el exceso de presin de la atmsfera. 9 Vlvula flotante especial (en la parte alta) que mantiene el sello de H2O en el caso que se d una presin intrapleural muy negativa (cuando el paciente tose). Esta cmara con sello de agua solamente burbujear si el paciente tiene un neumotrax, no obstante, si el burbujeo persiste sin existir dicho neumotrax, podra indicar que existe una fuga desde el paciente al pleurevac, o incluso una rotura del propio pleurevac, por lo tanto debemos comprobar el buen funcionamiento de todo el sistema, pinzando momentneamente a la altura del apsito, con unas pinzas con gasas. Si cesa el burbujeo la prdida de aire estar comprendida desde donde hemos pinzado, hasta el paciente. Se despinza el tubo, se levanta el apsito y se comprueba que el tubo no est fuera. Si no cesa el burbujeo, la fuga existe en el circuito. Lo ms frecuente es una mala conexin. Si no fuese por ese motivo se cambiara el pleurevac. Cuando esta cmara de aire fluctua: Sube con la inspiracin y baja con la espiracin, nos indica que el neumotrax se ha drenado y ese tubo puede ser pinzado para su posterior retirada. 9 Cmara de control de aspiracin: Su nivel est claramente marcado, pero se puede

llenar a varios niveles de aspiracin segn prescripcin mdica o norma de la unidad. Tiene

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un diafragma de goma, situado en la parte posterior, que nos permite aadir el agua de llenado y el que va perdiendo por evaporacin. El aumento de burbujeo de la cmara, causa una evaporacin ms rpida del agua, y a medida que baja el nivel, disminuye la capacidad de aspiracin transmitida a la cavidad pleural, por lo tanto el grado de aspiracin est determinado por la cantidad de agua de la cmara de control de aspiracin. sta cmara tiene que burbujear continuamente, esto nos indicar el buen funcionamiento del sistema. ( Ver imagen 6)

Cuidados de enfermera: Limpiar la zona con suero salino y solucin antisptica y cubrir con apsitos estriles. Asegurar bien las conexiones con la unidad de drenaje y evitar que se acoden las tubuladuras. Colocar el sistema siempre por debajo del nivel del trax de paciente para evitar el reflujo del lquido drenado a la cavidad pleural. Adems debemos mantener la unidad de drenaje en posicin vertical para impedir la prdida del sello de agua. Vigilar la cantidad y caractersticas del lquido drenado que se va recogiendo en la cmara colectora, en sta existen unas bandas blancas numeradas sobre las que se trazar una lnea y se pondr la fecha cada uno de los das que est funcionando la unidad. Si hubiera que cambiar la unidad de drenaje por cualquier causa, el tubo torcico NUNCA puede quedar abierto a la atmsfera; ha de ser clampado previamente con una pinza de hemostasia o similar. Es conveniente asegurar la pinza para que no se abra (esparadrapo, hilo). Mantener el sello de agua en 2 cm. El vapor de agua condensado puede aumentar este nivel, por lo tanto debemos revisar peridicamente esta cmara, extrayendo el exceso de agua a travs del dispositivo que posee la unidad. Conservar el nivel de aspiracin de la cmara al nivel prescrito, rellenando la columna con agua bidestilada estril cuando sea preciso. En caso de que el lquido drenado pueda obstruir las tubuladuras, valoraremos la necesidad de ordearlas peridicamente pero con precaucin de no transmitir al espacio pleural presiones excesivamente grandes. El transporte del paciente con una unidad de drenaje se har de tal forma que la unidad de drenaje se quede por debajo del nivel del trax. Adems si el paciente est sometido a ventilacin mecnica nunca se pinzarn los tubos de trax, en cambio si no est conectado a ventilacin mecnica se pinzarn siempre los tubos de trax. Si existe posibilidad durante el transporte de prdida del sello de agua, podemos intercalar una vlvula de Heimlich. A la hora de retirar el tubo de trax se debe invitar al paciente (si es posible) a realizar una maniobre de Valsalva y a continuacin retirar el tubo, dejando una gasa vaselinizada sobre el orificio de salida. La importancia de sta maniobra es que con ello creamos presin positiva en la cavidad pleural, lo que evitar la entrada de aire.

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Complicaciones de la colocacin del Tubo de Trax. Hemorragia de vasos intercostales o lesin de nervios intercostales. Desgarro del tejido pulmonar. Colocacin del tubo en pulmn en vez de estar en espacio pleural. Reaccin vagal. Edema pulmonar ex vacuo. Se presenta tras drenaje de derrames masivos y tras drenaje de neumotrax con colapso completo del pulmn. El mecanismo de produccin consiste en la expansin excesivamente rpida del pulmn. La presin que se genera es origen del edema pulmonar. La prevencin es sencilla y pasa por una lenta reexpansin pulmonar.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

DEFINICIN

Si el trauma de trax se distingue porque con rapidez y economa de medios resolvemos graves problemas, y en el de crneo nuestra misin es evitar no slo la muerte, sino la aparicin de secuelas potencialmente irreversibles, en el trauma de abdomen tenemos que tener presente que lo importante en un primer momento no es diagnosticar el rgano lesionado, sino si el paciente es subsidiario o no de ciruga urgente. El traumatismo abdominal ocurre despus de una lesin contusa o penetrante del abdomen, que pueden causar lesiones de los rganos internos. Los rganos slidos, como el bazo, el pncreas, los riones y el tero, son los que tpicamente se lesionan en los traumatismos penetrantes. Los rganos huecos como el estmago, la vejiga y los intestinos son los que se lesionan en los traumatismos contusos. Los traumatismos abdominales causan generalmente una prdida masiva de sangre y shock. La lesin de pncreas y duodeno pueden causar una prdida de sangre de hasta 4 litros. El bazo es uno de los rganos ms frecuentemente lesionados, lo que puede causar una hemorragia masiva.

CLASIFICACIN

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Los traumatismos abdominales se pueden clasificar como abiertos o cerrados, o como intraperitoneales o retroperitoneales. T. Abdominales Abiertos: Est definido como la solucin de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo. Los T.A. habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y ms raramente a lesiones accidentales por objetos punzo-cortantes. T. Abdominales Cerrados: En todo politraumatizado ha de considerarse que existe lesin abdominal hasta que no se demuestre lo contrario. Se produce por una compresin por aplastamiento de un rgano sobre la pared abdominal anterior o posterior. Lesiones Intraperitoneales: 9 Bazo: Como ya henos dicho antes, es un rgano frecuentemente afectado en los traumatismos cerrados del abdomen. Su lesin puede ser desde una rotura estallido con una considerable prdida de sangre a una fisura con escasa prdida hemtica hasta un hematoma subcapsular, con una situacin de peligro potencial diferido, pues este hematoma puede ir creciendo y provocar una rotura con gran hemorragia. La clnica de las lesiones esplnicas es dolor en hipocondrio izquierdo, shock si lo hubiese, aunque frecuentemente es asintomtico. 9 Hgado: Su rotura provoca una gran hemorragia, al igual que en el bazo, las lesiones pueden ser rotura-estallido, provocando un intenso shock, fisuras con un sangrado variable y hematoma intraparenquimatoso. Las lesiones hepticas cursan con shock, dolor en hipocondrio derecho y en las pequeas fisuras de forma asintomtico. 9 Intestino: Lesionado frecuentemente en traumatismos abiertos. Cursa con abdomen agudo (dolor intenso, vientre en tabla, ausencia de ruidos intestinales). En este caso est indicado el lavado peritoneal, tcnica que ser desarrollada posteriormente. 9 Vasos Mesentricos: La rotura de estos vasos provoca hemorragia variable. Su clnica cursa con shock si la hemorragia es intensa y con dolor difuso abdominal. Lesiones Retroperitoneales: 9 9 9 Duodeno: Su ruptura es muy rara. La lesin ms frecuente es la contusin-hematoma. Su clnica cursa con intolerancia a la alimentacin y vmitos. Pncreas: Lesin poco frecuente que puede ir desde una contusin leve a una contusinhematoma o rotura, la clnica depender del grado de lesin. Rin: Podemos encontrar contusin renal, rotura renal o rotura/trombosis de arteria y/o vena renal. El primer signo es la hematuria que puede variar desde orina ligeramente hemtica hasta sangre pura. Tambin podemos encontrar dolor en fosa lumbar. 9 Urteres: Lesin poco frecuente que suele cursar con escasa o nula hematuria, la clnica est ausente en un principio.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA

Monitorizacin de las constantes vitales. Sondaje gstrico: Nos servir para descomprimir el estmago, evacuar el contenido gstrico y efectuar lavados gstricos. Sondaje vesical: No efectuar si hay criterios de rotura uretral. Vigilaremos la calidad y cantidad de la orina. Vigilar la aparicin de shock:, dolor abdominal y distensin gstrica Evaluar la herida para detectar signos de evisceracin, si existen cubrirlos con apsitos estriles mojados con solucin salina y no intentar reintroducir vsceras. Administrar alimentacin parenteral si est deteriorada la funcin gastrointestinal. Reposicin de volemia Control y vigilancia de los drenajes abdominales: describiendo el color y consistencia del drenado (seroso, serohemtico, hemtico franco, bilioso, purulento y fecaloideo), su volumen y cualquier cambio que hayamos observado.

Ayudar a efectuar la puncin lavado peritoneal y realizar los posteriores lavados peritoneales que se indiquen. Medicin de presin intraabdominal (PIA) COMPLICACIONES EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL

Infeccin: La perforacin del intestino

da lugar a la contaminacin macroscpica de la

cavidad peritoneal dando lugar a una peritonitis. La perforacin de los urteres da lugar a una coleccin de orina en el retroperitoneo que puede dar lugar a una sepsis. Hemorragias: Por lesin de rganos potencialmente muy sangrantes como hgado y bazo. Este sangrado es a veces muy diferido, ya que estos rganos se encuentran cubiertos por cpsulas que al principio pueden hacer hemostasia hasta que se rompen y aumenta el sangrado provocando shock hipovolmico. Esta sangre cuando cae a la cavidad peritoneal provoca irritacin con sntomas como: dolor, vientre en tabla, Blumberg positivo, etc.aunque los signos de shock hipovolmico suelen ser mucho ms precoces. Hipertensin abdominal: Tambin llamado sndrome compartimental abdominal. Suele estar provocado por hemorragia intraabdominal, retroperitoneal o ambas y tambin por edema visceral asociado al trauma. Las consecuencias de la elevacin de la presin intraabdominal son una menor perfusin renal con oliguria resultante, presiones pico elevadas en las vas areas debido a un aumento de la distensibilidad abdominal y bajo volumen minuto cardiaco debido a disminucin del retorno venoso por obstruccin de la vena cava.

TCNICAS EN TRAUMATISMO ABDOMINAL

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Puncin lavado peritoneal: Consiste en la introduccin a travs de la pared abdominal de un catter en la cavidad peritoneal ya sea mediante tcnica percutnea o ciruga abierta.

Actualmente la indicacin fundamental para la realizacin de la tcnica es el paciente politraumatizado grave con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinmica. 9 9

Objetivos: Determinar la presencia de sangre libre en la cavidad peritoneal y obtener lquido para su examen Contraindicaciones: o o o o o Alteracin grave de la coagulacin No tener colocada la SNG y SV Embarazo leo Laparotoma previa

Material: o o o o o o o Rasuradora Clorhexidina Paos, bata y guantes estriles Anestsico local sin adrenalina Material de sutura Equipo de puncin lavado peritoneal Solucin fisiolgica o Ringer

Procedimiento: o o Colocacin del paciente en supino Se conecta la SNG a cada libre para reducir las posibilidades de perforacin intestinal. o Afeitar abdomen desde el ombligo a snfisis del pubis desinfectando posteriormente la zona. o o Purgar el sistema de lavado con suero Ayudar al mdico en la insercin del catter, ste quedar introducido a travs de una incisin en la lnea media por debajo del ombligo. Ver imagen 7 o Abrir el sistema de lavado. Mantenerlo durante algunos minutos y ponerlo a drenar por cada libre ( tras esperar unos 20 minutos), colocar la bolsa de drenaje a una altura inferior al abdomen del paciente o Si la prueba es positiva (sale sangre), tratamiento quirrgico. Si la prueba es negativa se retira el catter. o o o Puntos de sutura Aplicacin de antispticos. Apsito estril.

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Manejo de drenajes: Es fundamental que enfermera tenga conocimiento del por qu de cada sonda o drenaje, funcionar El objetivo de todo drenaje es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad produciendo el mnimo estrs al paciente donde estn colocados, y qu se debe esperar cuando comiencen a

PENROSE Descripcin: Es un tubo blando, aplanado, estriado de varios dimetros. No daa rganos cercanos y produce poca reaccin tisular. Es un drenaje pasivo, acta por capilaridad arrastrando el contenido a travs de una abertura. Indicaciones: - Cavidades superficiales, como piel y abcesos de pared. - Abcesos intraabdominales. - Ciruga vesical. Riesgos: - Mal funcionamiento. - Prdida del drenaje. - Hemorragia - Infeccin Cuidados: - Asegurarnos que el drenaje est suturado a la piel por un punto. - Observar como mnimo cada 8 horas y ms frecuentemente dependiendo de la cantidad y naturaleza del drenado. - Curas aspticas, como mnimo cada 24 horas. - Si el lquido drenado es irritante, se proteger la zona con sustancias alcalinas - Recogida del drenado: con compresas o apsitos si drena muy poco o si la zona no permite otro sistema y con bolsas de colostoma cuando el lquido drenado es muy abundante o se requiere medir el volumen que es expulsado. Retirada del drenaje: Para asegurar que la cavidad permanezca colapsada y que cicatriza de la parte mas profunda hacia la ms externa, se retira el drenaje progresivamente tirando de l unos 1 2 centmetros diarios sin quitar el punto de sujecin a la piel, comenzando a partir del 4 5 da despus de la operacin y por orden mdica. Si se les olvida recordrselo.

KEHZ Descripcin: Es un drenaje pasivo, un tubo blando en forma de T. Dos de sus extremos canalizan vas biliares ( conducto heptico y coldoco) y el otro extremo exterior atraviesa la cavidad abdominal, que se fija con un punto de sutura a la piel y se conecta a una bolsa para su recoleccin. Indicaciones: TX hepticas.

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Ciruga del coldoco

Funcionamiento: Este drenaje se usa cuando se teme una reaccin postoperatoria del orificio seccionado. De esta manera se inmoviliza el conducto y se asegura el paso de bilis del hgado al intestino Riesgos: Infeccin retrgrada Prdida accidental de la sonda Hemorragia posquirrgica

Cuidados: Comprobar que no est pinzado La herida se curar cada 24 horas o las veces que sea necesario cubrindolo con apsito estril y de forma que no quede acodado. Registro del lquido drenado Conexin a un recipiente estril, graduado desechable Retirada del drenaje a los 10 das., siempre por orden mdica

Reacciones observables despus de extraer un tubo de Kehr: Fiebre Escalofros Dolor abdominal que puede indicar peritonitis o colangitis por retencin biliar, por lo que hay que avisar al mdico.

REDON Descripcin: Es un drenaje activo, un tubo fino, flexible con 10 centmetros de agujeros por los que drena el lquido, que se conecta por medio de una prolongacin a una botella con presin negativa que aspira los lquidos que hay en la cavidad. Indicaciones: Ciruga radical donde quedan abiertos grandes planos de tejido que exudan. Intervenciones de trauma: evitar hematomas. Se retiran a las 24 48 horas. Ciruga vascular.

Riesgos: - Infeccin retrgrada. - Hemorragia, al funcionar con presin negativa facilita la hemorragia de los vasos no hemostasiados, se suele producir las primeras horas, si esto ocurre se de debe avisar al mdico. - Mal funcionamiento, por obstruccin o por prdida de vaco - Prdida del drenaje. Cuidados: Sujecin por un punto, y la botella a la cama por debajo del enfermo para evitar tirones Asegurarnos que tenga bien hecho el vaco Observar y anotar el volumen y caractersticas del lquido Realizar el cambio de la botella cuando pierda el vaco. Debe ser estril

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Cuando el vaco se pierde muy frecuentemente nos puede indicar que hay una prdida en el sistema o por las conexiones o por el tapn que la sonda del drenaje est mal colocada.

Retirada del drenaje: Limpiar la zona con antisptico Quitar el punto de sujecin Tirar de la sonda cuidadosamente, teniendo en cuanta que el Redon debe tener hecho el vaco, para evitar el retroceso de la sangre o lquido que hay en la sonda hacia el enfermo.

JACKSON-PRATT Descripcin: Es un tubo blando que en su extremo se encuentra una pera o botella. El tubo se inserta debajo de la piel, y la pera se aprieta para ejercer una presin, y as sea drenado el contenido. Indicaciones: En casos de ciruga Riesgos o complicaciones: Infeccin retrgrada Prdida del drenaje Mal funcionamiento por obstruccin del drenaje o falta de vaco.

Cuidados: Vaciar el contenido de la pera dependiendo de la cantidad que drene o cada 8 horas o 12. Registrar el contenido Dejar la pera de nuevo con el vaco hecho Mantener el sitio del drenaje limpio y libre de infeccin

CUIDADOS GENERALES DE TODOS LOS DRENAJES Cuidar que los drenajes sean permeables. Curas diarias del punto de insercin. Vigilar integridad de piel circundante. Vigilar aparicin de decbitos ocasionados por los drenajes. Vigilar aparicin de sntomas de infeccin. Anotar cantidad del drenado y si estos son altos comentar con el mdico. En los drenajes de vaco y de aspiracin no olvidar pinzar antes de retirar el drenaje. Como norma general los drenajes deben permanecer por debajo del nivel del paciente. Manipular lo menos posible el drenaje. Asegurarnos que el paciente no est apoyado sobre el drenaje. Los drenajes sern retirados por orden del cirujano.

Ver imagen 8

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

DEFINICION Es el traumatismo que afecta la columna vertebral con posibilidad de afectar a la mdula espinal. Ver imagen 9 Es la afectacin medular la que da importancia a estos traumatismos. Es muy importante un buen manejo de un paciente con lesin medular establecida pero ms an el buen manejo de aquellos que no presentan afectacin medular pero si una lesin vertebral capaz de evolucionar a lesin medular. El nivel ms frecuente de trauma es en la regin cervical media baja C5-C6. El trauma raquimedular abarca simultneamente las meninges, vasos sanguneos y el tejido nervioso. Las caractersticas del trauma son multifacticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos: _ Cambios morfolgicos de la mdula _ _ _ Hemorragia y dao vascular Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca Respuesta bioqumica secundaria al trauma.

Es muy importante que a todo paciente politraumatizado se le trate como a un lesionado medular, hasta que se demuestre lo contrario. Tambien debemos sospechar lesin mdulo espinal en los siguientes casos: A) Signos:

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- Deformidad: Indica con frecuencia la existencia de una lesin medular severa por desplazamiento de los fragmentos seos. La mayora de los pacientes no presenta esta deformidad, pero por ello no hay que excluir lesin. - Dolor a la palpacin: su existencia es razn suficiente para hacernos sospechar de lesin. - Laceraciones o contusiones. Cualquier paciente con lesiones por encima de la clavcula debe tratarse como lesionado medular. - Parlisis o parestesias: cualquier alteracin motora o sensitiva en estos pacientes debe inducirnos la sospecha de lesin espinal traumtica. B) Sntomas: - Dolor: Puede ser espontneo o a la movilizacin del paciente. Puede ser que en pacientes politraumatizados con fracturas vertebrales y conscientes, puede no aparecer dolor por ser ocultado por otras lesiones ms dolorosas. Alteracin motora y/o sensitiva: Si el paciente se queje de debilidad, acorchamiento o

disminucin de la sensibilidad en las extremidades, puede ser que haya lesin medular.

CLASIFICACIONES DE LESIONES A) Lesiones primarias: Son las producidas en el momento de lesin. 1. Conmocin medular: Es una alteracin funcional transitoria, completa o no que se recupera la mayora de las veces en 12-24 horas. 2. Contusin medular: No hay rotura fibrilar pero si lesin medular. Se produce cuando la agresin es de corta duracin, pero sus efectos progresan durante un periodo variable de . 24-48 horas con edema y bloqueo del aporte sanguneo a la zona. La repercusin definitiva ser en funcin de la isquemia. 3. Seccin medular: Se produce una solucin de continuidad de la mdula. Puede ser completa e incompleta, con los dficits correspondientes. * Incompletas: 1. Sndrome medular anterior: Parlisis y anestesia distal a la lesin,

conservando la sensibilidad propioceptiva. 2. Sndrome medular central: Debilidad mayor en los miembros superiores que en los inferiores y mas en las porciones distales que en las proximales, alteraciones sensoriales y de la funcin vesical. 3. Sndrome de Brown- Sequard: Lesin de una mitad lateral de la mdula, parlisis y prdida de las sensaciones propioceptivas en el lado de la lesin y del dolor y la temperatura en el contralateral * Completas: 1. tetrapleja 2. parapleja B) Lesiones secundarias: Son las derivadas de la lesin primaria. Controlar o evitar esta evolucin es lo que tiene mayor relevancia en el manejo inicial. 1. Movilizacin inadecuada de una columna vertebral inestable, con invasin de un

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fragmento del canal medular y lesin neurolgica. 2. Hipoxia que favorece la isquemia de la zona lesionada. 3. Edema que aumenta la compresin 4. Presin contina de la zona por un fragmento extrnseco. 5. Shock que dificulta la perfusin del rea lesionada y produce un aumento de la isquemia de la zona.

MANEJO INICIAL EN POLITRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Se llevarn a cabo las mismas actuaciones que en el resto de apartados, poniendo especial hincapi en la inmovilizacin cervical, y sobre todo a la hora de apertura de va area o intubacin endotraqueal, que se suele olvidar e hiperextender el cuello. Por ello de una manera sencilla y escueta vamos a recordar las maneras de abrir va area en pacientes politraumatizados con lesin o con posible lesin cervical. 1. Elevacin del mentn: Con el dedo pulgar colocado en la parte superior del maxilar inferior, y los dedos ndice y anular en la parte inferior del mismo maxilar, estaremos en disposicin de traccionar desde el mentn, consiguiendo un desplazamiento de la mandbula inferior hacia arriba y hacia adelante. (Ver imagen 10) 2. Adelantamiento mandibular: Con esta maniobra se empuja desde abajo la mandbula. Colocando ambas manos lateralmente a la cabeza, y a la altura de la articulacin mandibular manipulamos adelante y hacia arriba. ( Ver imagen 10)

CUIDADOS DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Los cuidados sern los mismos que en el resto de los pacientes politraumatizados (ya explicados en apartados anteriores), pero en este caso se tendr un cuidado especial sobre todo en las movilizaciones, ya que se debe mantener la columna en perfecta armona, alineacin etc. En este tipo de fracturas se administra en bolo Metil-prednisolona, para evitar edema que comprima la mdula y empeore la lesin, con Ranitidina por el riesgo de producirse lcera por estrs y por el choque de corticoides. A continuacin se van a desarrollar las movilizaciones que se hacen a los pacientes con material y sin material. Con material: El collarn es el elemento ms importante de la inmovilizacin cervical ya que es el primer recurso que utilizamos por su facilidad de colocacin y disponibilidad. Su finalidad es limitar el movimiento de la columna cervical, para evitar el agravamiento de las lesiones que seran irreparables. No proporciona inmovilizacin completa, por lo que se debe complementar o con otros elementos de inmovilizacin o con traccin manual. Existen varios tipos de collarines. (Ver imagen 11)

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- Collarines blandos: Indicados en el tratamiento de distensiones o esguinces cervicales en fase de rehabilitacin. Son de eleccin en el tratamiento de lesiones leves no urgentes, ya

que no limitan el movimiento, no permiten la valoracin del pulso carotdeo, inspeccin del cuello... - Collarines semirrgidos: Ofrecen mayor resistencia al movimiento cervical que los anteriores, pero permiten fcilmente la rotacin del cuello, por lo que debe vigilarse con sujecin

manual o con otros sistemas de inmovilizacin. Estos en general impiden la valoracin del pulso carotdeo y acceso a la trquea, pero los existentes en el servicio de UCI tienen acceso a esta zona. - Collarines rgidos: Son los que ofrecen mayor limitacin al movimiento cervial, ya que al colocarlos se apoyan en el mentn, esternn, occipital y regin cervicodorsal. Reducen considerablemente la flexo extensin y rotacin del cuello. Son de una pieza con mayor flexibilidad en zonas laterales. Presentan apertura para el acceso de pulso y trquea. UN COLARN despus del diagnstico por RX o TAC o por orden mdica se retirar, si no es necesario.

Colocacin del collarn: Se debe colocar la columna en posicin neutra, esta es la situacin en la que el flujo arteriovenoso medular est menos comprometido. Para ello se trazan dos lneas imaginarias, la primera siguiendo el eje de la columna vertebral, y la otra perpendicular pasando por los ojos del paciente. Esta posicin neutra deja un hueco entre occipucio y la vertical que evita una hiperextensin del cuello. Esta postura neutra est contraindicada si hay contracciones dolorosas, dficits neurolgicos o complicaciones de la va area. En estos casos se inmovilizar en la postura en la que llegue. Para alcanzar la postura neutra es preciso efectuar una suave traccin ( aproximadamente 5 kilos) al tiempo que rotamos y colocamos la nariz del paciente mirando al frente, y sin abandonar la traccin colocaremos el collarn. Debemos elegir el tamao adecuado para el paciente para evitar una exagerada hiperextensin o una flexin. Con ayuda de otra persona deslizaremos la parte trasera del collarn por la nuca y luego colocaremos la mentonera. Ajustar el collarn y cerrar de forma que queden las dos partes paralelas. Otro de los materiales muy utilizados en el servicio de UCI es la gra con cinchas para los casos de una buena inmovilizacin. Hay que tener cuidado de que estas cintas no rocen al paciente, no estn en contacto directo con su piel o que queden con arrugas. La elevacin debe ser de una forma lenta y vigilando en todo momento cabeza ( con tubo, sondas etc.) y alineacin del paciente.

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Existen otros dispositivos de inmovilizacin utilizados en servicios muy especficos como en el Hospital Nacional de Parapljicos, cuya especializacin es le lesin medular. Son las tracciones esquelticas que inmovilizan y reducen parcial y temporalmente una fractura cervical.( Ver imagen 12) Sin material: Cuando no se utiliza material para movilizar a un paciente con lesin cervical o medular an se debe tener mas cuidado, en estos casos los recursos humanos son muy muy importantes. A la hora de movilizar a un paciente para realizar la higiene es muy importante que mnimo estn tres personas para su movilizacin, mas las necesarias para lavar y hacer la cama. Normalmente es la enfermera la encargada de sujetar la cabeza del paciente y dirigir al resto de los compaeros para que a la orden de sta sea movido de una manera coordinada y en bloque. No es suficiente con sujetar la cabeza del paciente con una mano mientras que con la otra se realizan otras cosas, se deben hacer las cosas bien y sujetar con ambas manos y realizar una pequea traccin hacia nosotros. Cuando frotamos el cuerpo del paciente, bien con la esponja, con toalla secando o bien dando crema se debe hacer de una forma suave, ya que se pueden estar tocando vrtebras afectadas y empeorar la lesin. Ya se sabe que es muy importante un buen secado e hidratacin en estos pacientes y evitar arrugas en las sbanas. Los cambios posturales deben ser peridicos y llevados a rajatabla, ya que se evitarn las escaras y ayudan a una mejor fisioterapia respiratoria y mejor estado general del paciente. Es muy importante dar apoyo psicolgico a estos pacientes, ya que al retirarse la sedacin son conscientes de todo lo que ha ocurrido, y desde el momento en que se les dice que tipo de lesin tienen, si van a volver a andar o no, pasan por diferentes fases, desde la negacin hasta la aceptacin y debemos ser comprensivos y saber ponernos en su lugar

COMPLICACIONES EN TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

A) Compromiso respiratorio: El nivel de la lesin determinar la importancia en la alteracin de la respiracin. Aproximadamente un 20-30% de pacientes con lesin medular traumtica necesitan ventilacin asistida al menos temporalmente y enfermos con lesin medular completa por encima de C3 ventilacin continuada. Los enfermos con afectacin de la musculatura intercostal y abdominal suelen presentar patrn respiratorio diafragmtico en el que la caja torcica se mueve escasamente; las respiraciones suelen ser rpidas y dbiles. Este tipo de respiraciones se da en lesin medular a nivel C5-C6.

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MUSCULOS Accesorios

NIVEL INERVACION C2-C3

FUNCION Ayudan a elevar caja torcica. Suelen estar intactos salvo en lesiones cervicales muy altas.

Diafragma

C3-C5

Es el msculo respiratorio ms importante, contribuyendo en gran medida a la capacidad vital

Intercostales

T1-T7

Elevan la caja torcica, ayudan a toser y respirar profundo

Abdominales

T6-T12

Principales msculos espiratorios, producen tos efectiva.

(Ver imagen 13) B) Alteracin hemodinmica - shock: Tras una seccin completa de mdula se produce una prdida inicial del control el SN simptico, que origina prdida de tono vascular en los vasos perifricos con vasodilatacin e hipotensin. Si esta respuesta se agudiza, puede presentarse hipoperfusin tisular por hipoperfusin mantenida y bradicardia, parlisis flcida, abolicin de reflejos e incontinencia de esfnteres, a lo que muchos autores denominan shock neurognico o medular. C) Alteraciones cutneas: Hasta hace pocos aos ha sido la principal causa de muerte de estos pacientes. Se llevarn a cabo los mismos cuidados que cualquier paciente de UCI, pero teniendo en cuenta que en esta patologa es an mas necesario los cambios posturales peridicos, hidratacin de la piel, ya que estas personas no tienen ningn tipo de movilidad. D)Alteraciones de la termorregulacin estos trastornos se presentan como consecuencia de la denervacin simptica; los lesionados medulares son poiquilotermos y en los momentos iniciales la hipotermia se puede acentuar por la vasodilatacin cutnea y la consiguiente prdida calrica. E) Alteraciones gastrointestinales: La aparicin de un leo paraltico es frecuente y puede durar hasta una o dos semanas. Esto puede traer problemas, sobre todo por riesgo de aspiracin y de compresin sobre otras estructuras vecinas, lo que obligar a mantener un sondage gstrico durante este tiempo. Habr que recurrir a la alimentacin parenteral. F) Alteraciones urolgicas: Generalmente la lesin medular va a producir una retencin urinaria y si la vejiga no es sondada, se producir la miccin por rebosamiento.

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TRAUMATISMO PLVICO

DEFINICIN Son lesiones severas por la hemorragia tan importante que producen y porque dado el grado de energa que precisan para tener lugar debemos sospechar lesiones a otros niveles. Son muy hemorrgicas debido a la gran vascularizacin de estos huesos, a que estn rodeados de un plexo muy importante que se puede lesionar con facilidad y vascular de los msculos que la rodean. Puede provocar una hemorragia de 1500 ml aproximadamente pero puede ser mayor si se afectan vasos arteriales o venosos pudiendo exanguinar al paciente. Su manejo inicial consistir en la inmovilizacin y reposicin de volumen de forma adecuada al estado hemodinmico, monitorizacin hemodinmica y evaluacin de otros puntos de sangrado. Los traumatismos pueden ser penetrantes (abiertos) o contusos (cerrados), siendo mucho ms frecuentes los ltimos. En el traumatismo plvico se pueden producir lesiones de distintas estructuras: 9 9 9 9 Urinarias: Urter, uretra y vejiga. Digestivas: Recto-colnicas (sigmoides y ciego. Vasculares: Arterias y venas iliacas y sus ramas. Genitales: Vagina, ovarios, tero, trompas, prstata, testculos y pene. a la gran riqueza

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9 9

Osteo- artculo- muscular: anillo plvico, psoas, cuadrado lumbar, glteos... Partes blandas: Piel, escroto, tejido graso subcutneo y de fosas plvicas, vulva y ano.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TRAUMATISMO PLVICO.

Control del dolor: La causa ms frecuente es la fractura sea seguida por los hematomas musculares y la irritacin peritoneal por acumulacin de sangre o de contenido intestinal. Es importante que estos pacientes tengan una buena analgesia pautada.

Control de diuresis. Podemos encontrarnos hematuria por lesin de vejiga o urteres, y tambin podra aparecer anuria debido a la lesin de estas estructuras o secundarias al shock hipovolmico.

Control de hemorragia: La proctorragia pude ser secundaria a lesiones anales, rectales o colnicas. La ginecorragia no fisiolgica es debido a lesin vaginal o uterina. Las hemorragias externas pueden ser debidas a lesiones de las ramas vasculares o a fracturas seas expuestas.

Observacin de aparicin de

hematomas

y crecimiento de los ya existentes, bien

delimitndolos o midindolos avisando si hay un rpido crecimiento de estos. Control de las movilizaciones por enfermera: Debido a lo dolorosas y delicadas que son estas fracturas se debe tener un especial cuidado al movilizar a estos pacientes. Alineando bien el tronco del cuerpo, que se ha de movilizar a la vez que las extremidades inferiores. La movilizacin ha de hacerse con un mnimo de dos personas para sujetar y mover el cuerpo, una de ella se encarga de tronco y extremidades superiores y la otra de cadera y extremidades inferiores, siendo muy importante la coordinacin entre ambas. Estas movilizaciones se deber hacer segn pauta mdica (bandeja, gra con cinchas etc.), pero hay que tener en cuenta que si se usa la gra con cinchas no est indicado soltar las cintas de la parte de la cadera para limpiar al paciente de sus deposiciones, ya que de esta manera se deja caer el peso del paciente sobre la pelvis, que es lo que se quiere tener inmovilizado. Cura diaria de las fijaciones externas, observando si hay signos de infeccin. (Ver Imagen 14) El resto de cuidados se llevarn a cabo como en cualquier paciente politraumatizado.

COMPLICACIONES DEL TRAUMATISMO PELVICO

Rotura vesical: La rotura de vejiga suele ser debido a la violencia del impacto o a los fragmentos seos desprendidos de la pelvis. Los signos clnicos suelen ser: 9 9 Hematuria Masa suprapbica.

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9 9

Imposibilidad o dificultad para la miccin. Signos de irritacin peritoneal.

Rotura de uretra: Esta lesin se asocia a fracturas de ramas plvicas a nivel del pubis. Un signo de sospecha es la presencia de sangre en el meato urinario. Ante un paciente que presente estos signos, la primera actitud ser la de NO SONDAR VEJIGA BAJO NINGUN CONCEPTO. De igual forma se proceder ante la presencia de dificultades para el sondaje, no intentando forzar nunca el mismo.

Hemorragia retroperitoneal: Es la complicacin mas frecuente y la principal causa de muerte en estos pacientes. La pelvis est en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales.

Lesiones nerviosas: El nervio citico es el que resulta daado con mayor frecuencia, pero tambin son afectados el nervio obturador, femoral y las races sacras. Tromboflebitis de las venas plvicas: Se produce por la riqueza de plexos vasculares existentes en la pelvis, esto es debido al dao de las paredes vasculares como a las largas inmovilizaciones a las que estn sometidos estos pacientes. Aunque son complicaciones mas tardas son importantes por el riesgo asociado de trombo embolismo pulmonar.

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

DEFINICIN

Ocurre despus de una lesin contusa o penetrante de las extremidades superiores o inferiores. Se da en todo tipo de edad, es una importante fuente de incapacidades y en los ltimos aos ha sufrido un gran crecimiento debido a los accidentes de trfico. El aparato msculo esqueltico lo forman: Huesos, msculos, cartlago, ligamentos, tendones, fascia, articulaciones y cpsulas articulares. Solo se va a hablar lo referente a huesos y msculos, para no hacer demasiado largo el tema. Huesos: Se clasifican en: Largos: Fmur, hmero, etc. Cortos: Carpianos Planos: Crneo Irregulares: vrtebras.

Msculos: Esquelticos (estriados): Permiten realizar movimientos, conservar la postura y dar calor. Viscerales ( lisos ): Control involuntario. Estn en el tracto digestivo, urinario etc.

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Cardiaco ( estriado): Control involuntario.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

Se realizar la clasificacin por gravedad, para as poder priorizarlas: A) Fracturas con compromiso vital: Se caracterizan por tener asociada una lesin vascular importante que puede exanguinar al paciente. Fracturas abiertas masivas: con heridas sucias sobreaadidas. Dentro de fracturas abiertas se pueden clasificar en grados. 9 9 9 Grado I: Apertura del foco fracturado de dentro a afuera. La abertura es inferior a 1 cm. Dentro de stas son las de mejor pronstico. Grado II: Aberturas del foco de fractura de fuera a dentro con separacin de bordes de la piel entre 1 y 3 centmetros. Grado III: Apertura del foco de la fractura de fuera a dentro con abertura mayor de 3 cm. Su tratamiento consistir en un lavado enrgico y desbridamiento. Cultivo de la herida ms antibiograma y antibioterapia profilctica. Fracturas bilaterales de fmur, abiertas o cerradas ( cada fmur pude sangrar hasta 2 litros) Lesiones articulares asociadas, especialmente cerca del codo. Rodilla, por los importantes troncos vasculares que hay en esa zona. Fracturas de pelvis: puede provocar una hemorragia de hasta 1.5 litros de sangre. Suele dar una hemorragia lenta e insidiosa, pero muy persistente debido a su difcil hemostasia. Amputaciones de miembros: la prdida hemtica se puede aumentar al remontar el shock y la tensin arterial con sueroterapia, por prdida del taponamiento vascular fisiolgico B) Fracturas funcionales: Son importantes por sus posibles secuelas funcionales sobre la zona afecta. Fracturas a nivel articular. Luxaciones Lesiones por aplastamiento con importante lesin asociada neuromuscular Fracturas abiertas menores

C) Fracturas simples: Englobamos el resto de fracturas. En las que no hay compromiso vital ni de la funcin del miembro. (Ver imagen 15)

SIGNOS Y SNTOMAS DE FRACTURA DE EXTREMIDADES

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Dolor Inflamacin Sensibilidad Decoloracin Espasmo muscular Prdida de movimiento Deformidad o angulacin de la extremidad Protusin de fragmentos seos.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Valorar el color de la extremidad, temperatura, relleno capilar, pulsos por debajo de la lesin y la sensibilidad. Mnimo dos veces por turno. Vigilar que una extremidad no est mas dura que la otra o con diferente tacto Elevar el miembro para evitar edema y promover el retorno venoso. Cuidado y cura diaria de las fijaciones externas. Administracin de analgesia pautada. Control y organizacin en las movilizaciones que se realizan al paciente. Siempre se debe encargar una persona de sujetar las fijaciones para que stas no arrastren o se golpen. Observacin de aparicin de hematomas o agrandamiento de los ya existentes. Control de la temperatura corporal del paciente por poder ser un indicador de presencia de infeccin El resto de los cuidados generales sern como en todo paciente politraumatizado.

FIJACIONES EXTERNAS

Hacer fijacin externa quiere decir introducir clavos a travs de tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso e intentar con ellos a distancia, algunos movimientos para la reduccin o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos seos. No siempre la fijacin externa es para aplicar fuerzas sin tambin para reducir. Tambin se ponen fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posicin funcional mientras se curan los tejidos blandos adyacentes. Existen diferentes fijaciones segn la zona en la que se vayan a colocar. (Ver Imagen 16)

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE EXTREMIDADES

A)Sndrome compartimental: Se trata de una elevacin en la presin intrafascial ( sacos de tejido fibroso que envuelven msculos, nervios y vasos. Las zonas mas afectadas son antebrazo y pierna por la presencia de numerosas fascias no comunicadas ente s.

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Esta presin comprime msculos y paquete vasculonervioso adyacente. La clnica es la aparicin de cianosis evolutiva, alteracin motora ( paresias y plejas), alteracin sensitiva progresiva ( parestesias y disestesias), frialdad, edema etc. El tratamiento consiste en monitorizar la presin intracompartimental si es posible, vigilancia de sntomas isqumicos, miembro elevado para disminuir el edema e incisin en la piel y/o fasciotoma/aponeurectoma. B)Embolia grasa: Es una complicacin rara en aquellos pacientes de fracturas de husos largos con resultado de una embolia grasa cerebral de carcter difuso. La clnica suele aparecer das despus de las fracturas presentando inquietud, delirio, somnolencia, coma, crisis convulsivas, edema cerebral e hipoxia. En la mitad de estos enfermos se dan hemorragias puntiformes o petequias en retina y conjuntiva. Son tpicas las petequias en pliegues axilares anteriores y fosas supraclaviculares. Otros sntomas son grasa en la orina, insuficiencia renal, sndrome de distrs respiratorio etc. C)Sndrome de aplastamiento: Es un cuadro que se presenta por la liberacin de sustancias txicas provenientes de los tejidos aplastados, como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular, y al ser descomprimidas, entran al torrente sanguneo, toxinas en forma de pigmentos musculares produciendo un taponamiento renal que requiere su tratamiento inmediato. D)Seccin del paquete vasculonervioso principal: La seccin de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas, aunque tambin se ven en fracturas cerradas. La reparacin debe hacerse pronto, antes de las seis u ocho horas de producido el accidente, de lo contrario se presentar una gangrena isqumica distal, que terminar en amputacin. E)Infeccin: Las fracturas abiertas son las que tienen ms riesgo de infectarse. La causa por lo general, se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirrgico. Se trata de una tpica infeccin exgena. Su tratamiento no gira nicamente en base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos. F)Retardo de consolidacin: Se dice as, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada, despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, an no se ve la unin sea completa. G)Consolidacin viciosa: Se dice as, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. Otras complicaciones que pueden a parecer son: Infeccin a nivel de las heridas de los clavos Necrosis de fragmentos Aflojamientos o desplazamientos de las fijaciones Periostitis en la zona de los clavos Drenajes por los orificios tras retirar los clavos Escaras de apoyo Refracturas por retirada temprana de las fijaciones Etc

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BIBLIOGRAFA Manual de urgencias para enfermera. Grupo de trabajo en medicina de Urgencias. Santander Cuidados Intensivos en el adulto. The American Association of Critical Care Nurse. Interamericana. McGraw-Hill. Manual de Cuidados Intensivos. Editorial Panamericana.Lanken. Enfermera en Cuidados Intensivos. Fuden. Olalla Ediciones. Isabel Hernndez Snchez. Fco. Javier Snchez Chilln. Enfermera Clnica Avanzada. Atencin a pacientes Agudos. Editorial Sntesis. Pamela Stinson Kidd. Kathleen Darman Wagner. Enfermera Profesional. Enfermera de Urgencias. MacGraw- Hill. Teramericana. Asociacin de enfermera de urgencias (ENA) . Remington. Manejo integral de urgencias. Ed. Medica Panamericana. G: Malagn- Londao y Colaboradores. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermera. Spring- Verlag.Ibrica. A Esteban. C Martin Servicios Preventivos.Formacin Bsica en Socorrismo. Manual del Alumno. Formacin Bsica para el voluntariado de CRE. Cruz Roja Espaola. Temario utilizado en segundo curso de Especialista en Enfermera de Emergencias. UCLM. Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia. Revista Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma.DR Estuardo Salgado

PREGUNTAS TIPO TEST: 1. En el TCE, seala la verdadera: a Haremos la apertura de via area con estricto control cervical. b No hace falta control cervical en la apertura de va area, slo es necesario en el T. Raquimedular. c La posicin ideal de estos pacientes es trendelemburg para favorecer el Flujo Sanguneo Cerebral. d Las lesiones intracraneales apenas dejan secuelas. 2. Si tenemos un paciente que abre los ojos ante el dolor, utiliza palabras inadecuadas y ante estmulos dolorosos hace gestos de retirada, qu puntuacin aproximada tendr en la Escala de Coma de Glasgow? a. 15 b. 9 c. 3 d. 25 3. Seala la respuesta falsa acerca del T. Raquimedular: a. El nivel ms frecuente de trauma suele ser C5-C6. b. El edema es una lesin secundaria que debemos prevenir. c. Aunque el paciente est sedado hace falta collarn. d. Ante una seccin medular incompleta encontraremos secuelas como paraplejia o tetraplejia.

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4. Cual o cuales son los msculos respiratorios ms importantes y que contribuyen en gran medida a la capacidad vital respiratoria? a. Accesorios b. Diafragma c. Intercostales d. Abdominales 5. Qu complicacin sospecharemos en el traumatismo plvico ante los siguientes signos? Hematuria, signos de irritacin peritoneal, imposibilidad para la miccin y masa suprabbica?. a. Lesin nerviosa b. Hemorragia retroperitoneal c. Rotura vesical d. Tromboflebitis.

Respuestas 1 a, 2 b, 3 d, 4 b, 5c 6. Se sospecha de Neumotrax, cuando: a) Aumenta la PVC b) Aumenta la TA c) Aumenta la presin de vas respiratorias d) a y c son correctas 7. La fractura de fmur puede sangrar hasta... a) 500 ml b) 1 litro c) 2 litros d) 2'5 litros

8. Aparece la famosa triada de Beck en... a) Hemotrax b) Trax inestable c) Rotura de diafragma d) Contusin cardiaca http://www.aibarra.org/Guias/2-17.htm www.web.jet.esdaminma/pt08.htm

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

INDICE 1. ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO. 2. FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO. MECANICA VENTILATORIA. 2.1. El proceso de la respiracin o ventilacin pulmonar. 2.2. Intercambio y transporte de gases. 2.3. Regulacin de la respiracin. 3. LA DISNEA Y SUS TIPOS. 4. INTERPRETACIN DEL DOLOR TORCICO . 5. RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLGICOS. 5.1. Estertores o crepitantes. 5.2. Sibilancias 5.3. Roncus o sibilancias de tono grave. 5.4. Roce pleural. 5.5. Estridor. 6. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. 7. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO EN EL ADULTO. 8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. 9. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 10. NEUMONA. 11. OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA. 12. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. 13. BIBLIOGRAFA.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

1. ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO. El aparato respiratorio est formado por: 9 Tracto superior: nariz, faringe y laringe. Nariz: sirve para el paso del aire desde el exterior a la faringe y al contrario, permite el olfato y acta como cmara de resonancia del lenguaje. Faringe o garganta: que adems se puede dividir en otras tres partes: nasofaringe (desde las coanas hasta el paladar blando), bucofaringe (desde el paladar blando hasta el hioides) y la laringofaringe o hipofaringe (desde el paladar blando hasta el esfago). Acta como vestbulo o entrada del aparato respiratorio y digestivo, y como cmara de resonancia en la fonacin. laringe: formada a su vez por tres cartlagos impares (tiroides, epiglotis y cricoides) y tres cartlagos pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes). Entre sus funciones se encuentra participar en la respiracin, ya que constituye parte de la va area y su mucosa calienta y humidifica el aire; evitar el paso de lquidos y slidos al aparato respiratorio y formacin de la voz. Tracto inferior (dentro de la caja torcica): Traquea: es la continuacin de la laringe, tiene una longitud de 11-13 cm. y a nivel de D4 se divide en dos bronquios principales. Su funcin va a consistir en permitir el paso de aire a los pulmones y viceversa. Bronquios: distinguimos un bronquio principal derecho y otro bronquio principal izquierdo tras su bifurcacin a nivel de D4. El bronquio principal derecho es ms vertical que el bronquio principal izquierdo, siendo por ello ms fcil que se alojen cuerpos extraos o que el TET se dirija al bronquio derecho. Cada uno de ellos se dirige al leo del pulmn, para a partir de ah dividirse en bronquios secundarios o lobares que estn destinados a los lbulos pulmonares. As, el bronquio principal izquierdo se divide en dos bronquios secundarios, mientras que el bronquio principal derecho da lugar a tres bronquios secundarios. Estos bronquios secundarios se dividirn en bronquios segmentarios, posteriormente en bronquios supralobulillares y por ltimo en bronquiolos terminales o respiratorios en cuya pared comienzan a aparecer alveolos. Su funcin principal ser la conduccin area y el intercambio de gases. Pulmones: son rganos pares, elsticos y esponjosos situados en la cavidad torcica, se encuentran cruzados por surcos o cisuras que le dividen a su vez en distintos lbulos, as existen dos cisuras en el pulmn derecho que delimita tres lbulos y una nica cisura en el izquierdo que delimita dos lbulos. Tienen dos funciones principales que son: hematosis o intercambio de gases y regulacin del equilibrio cido-base. Pleura: es la membrana que rodea al parnquima pulmonar. En ella distinguimos dos capas, la pleura visceral (hoja interna pegada al parnquima) y pleura parietal (hoja externa). Entre ambas encontramos el espacio pleural, donde hay lquido pleurico, cuya funcin es lubricar la zona y evitar la friccin del pulmn sobre la pleura cuando ste se insufla. Estructuras accesorias: costillas, boca y msculos respiratorios.

2. FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO. MECNICA VENTILATORIA. Gracias a este aparato se va a poder realizar: 2.1. El proceso de la respiracin o ventilacin pulmonar, que consta de dos movimientos: inspiracin y espiracin. La inspiracin es un proceso activo (facilitado por los msculos inspiratorios principales y accesorios) que consiste en la entrada de aire a los pulmones, y la

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

espiracin, que suele ser un proceso pasivo (facilitado por la elasticidad pulmonar), que es la expulsin del aire al exterior. 2.2. Intercambio de gases y transporte de los mismos. Para que se realice bien esta funcin es necesaria la integridad de tres mecanismos: la ventilacin, o la entrada y salida de aire entre la atmsfera y los pulmones. la difusin, o movimiento pasivo del oxgeno y dixido de carbono entre los alveolos y los capilares pulmonares. La difusin de gases se producir de zonas de mayor presin a zonas de menor presin. El 02 Y C02 llegan a los alveolos con P(02)=100 y P(C02)=40 mm Hg respectivamente, mientras que los capilares alrededor de los alveolos tienen unas presiones de P(02)=40 y P(C02)=46 mm Hg, facilitando por ello el intercambio de gases hasta que los capilares al irse alejando de los alveolos tienen una P(02)=100 y P(C02)=40 mm Hg. la perfusin, o transporte de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y las clulas de los tejidos. Puede llevarse a cabo de muchas formas, aunque el 02 lo hace principalmente como oxihemoglobina (unido a la hemoglobina) y el C02 como bicarbonato. 2.3. Regulacin de la respiracin: tenemos receptores que captan modificaciones de tipo mecnico y qumico para posteriormente mandar informacin a centros reguladores y estos, a su vez, a efectores. Hay dos tipos de receptores: pulmonares, que captan alteraciones de tipo mecnico. extrapulmonares, que captan variaciones en el 02, C02 y pH. A su vez pueden ser centrales (a nivel del bulbo) y perifricos (a nivel del cayado artico y cartida). Los centros reguladores son: centro bulbar: marca el ritmo y la frecuencia de la respiracin. centros protuberenciales: centro apnustico y centro neumotxico. corteza cerebral. Los efectores sern los msculos inspiratorios y espiratorios.

3.

LA DISNEA Y SUS TIPOS:

La disnea es una sensacin subjetiva de falta de aire y dificultad para respirar. Se trata de una manifestacin de diversas causas: pulmonares, cardiacas, metablicas, psicgenas, etc, por ello, ser imprescindible una buena exploracin fsica e historia clnica. Puede presentarse de distintas formas: como disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de aparicin, y su determinacin va a tener importantes consecuencias a la hora de instaurar un diagnstico diferencial y tratamiento posterior. Sin embargo tambin podemos establecer otras clasificaciones de disnea: 9 Segn el grado: Clase I: disnea que aparece al realizar esfuerzos intensos Clase II: disnea de esfuerzos moderados Clase III: disnea de esfuerzos leves Clase IV: disnea de reposo Segn el movimiento respiratorio al que afecte: Disnea inspiratoria o larngea, cuando existe dificultad para que el aire entre en los pulmones, suele darse en edema de glotis, cuerpos extraos o estenosis de vas respiratorias altas y se acompaa de estridor y tiraje.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA Disnea espiratoria, cuando existe dificultad para expulsar el aire inspirado y que se produce por estenosis o compromiso de medianos y pequeos bronquios provocando una espiracin alargada. 9 Otras clasificaciones: Taquipnea: aumento de la FR normal(sup. a 20 resp/min),puede acompaarse o no de disnea. Bradipnea: disminucin de la FR por debajo de 10 resp/min. Apnea: ausencia total de respiracin Hiperpnea :ritmo y frecuencia normal pero las respiraciones son mucho ms profundas. Hipernea: o hiperventilacin, ventilacin por minuto mayor que la demanda metablica, puede acompaarse o no de disnea. Trepopnea: disnea que se produce en decbito lateral Platipnea: disnea que se produce en posicin erecta o vertical y que se alivia en decbito (debida sobre todo a una debilidad de los msculos abdominales). Disnea paroxstica nocturna: acceso intenso de disnea que despierta al paciente por la noche obligndole a permanecer sentado en la cama durante un tiempo hasta que desaparece. Cheyne-stokes: sucesin de ciclos respiratorios intercalados por cortos periodos de apnea, siendo tpico de estos ciclos que aumente gradualmente tanto la frecuencia como la profundidad de la respiracin hasta que vuelven a descender, finalizando el ciclo y provocando apnea. Biot: periodos mantenidos de taquipnea e hiperpnea que presentan pausas de forma brusca entre los periodos. Kussmaul: aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias de forma continuada, pero sin intervalos ni pausas.

Ver cuadro en Anexos. Pg. 14

Entre los signos que nos pueden indicar un fracaso ventilatorio inminente debemos distinguir: Fracaso muscular respiratorio Taquipnea progresiva Disminucin de la amplitud de la respiracin Incoordinacin toracoabdominal Depresin abdominal durante la inspiracin aunque tambin deberemos considerar signos de alarma: sincope, dolor torcico, taquicardia o arritmias, sintomatologa vegetativa, cianosis, desaturacin, alteracin del nivel de conciencia, hipo o hipertensin arterial, mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco

4. INTERPRETACIN DEL DOLOR TORCICO: El dolor torcico es un sntoma muy comn en pacientes con problemas tanto respiratorios como cardiacos, por ello ser imprescindible realizar un buen diagnstico diferencial entre ambos lo ms rpidamente posible con el fin de enfocar nuestras actividades, tratamiento y prevencin de complicaciones en un sentido u otro. Para poder distinguir entre un dolor torcico de origen cardiaco y otro de origen respiratorio podemos tener en cuenta una serie de premisas que nos ayudarn a diferenciarlos: 9 El dolor de tipo pleurtico es caracterstico porque aumenta con la tos, los movimientos respiratorios y la respiracin. Puede irradiarse a la espalda. No suele disminuir ante la administracin de nitritos.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA 9

El dolor de tipo cardiaco no suele modificarse con la tos ni la respiracin. Puede irradiarse a miembros inferiores, espalda, epigastrio, etc. Suele disminuir con la administracin de nitritos. Generalmente altera el ECG del paciente.

5. RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLGICOS:

5.1. Estertores o crepitantes: indican una dificultad a la entrada de aire o posible colapso alveolar. Suelen ser breves y discontinuos y ms fuertes durante la inspiracin y pueden ser de dos tipos: finos (como pisar nieve o frotar un pelo) y gruesos (abrir un velcro). 5.2. Sibilancias: indican una dificultad para la salida del aire. Suelen ser continuos y aparecer en la espiracin, aunque si son muy graves tambin oirn en la inspiracin. Se semejan a un silbido musical. 5.3. Roncus o sibilancias de tono grave: indica una presencia de moco en vas areas. Son vibrantes y speros y pueden desaparecer al toser ya que las secrecciones se desplazan a otra zona. 5.4. Roce pleural: es el roce entre las hojas pleurales. Se da tanto en la inspiracin como en el comienzo de la espiracin y deja de orse al dejar de respirar. 5.5. Estridor: se produce por espasmo larngeo y edema de mucosa, no precisa estetoscopio. Es musical y sonoro.

Ver cuadro en Anexos. Pg. 14.

6. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. La insuficiencia respiratoria se define como un dato gasomtrico, as un paciente presenta dicha insuficiencia si, respirando aire ambiente, presenta una Pa02 menor de 60 mm Hg. Si a esto se le aade una PaC02 igual o superior a 50 mm Hg se habla de insuficiencia respiratoria global, y si no, de insuficiencia respiratoria hipoxmica pura. 9 9 En este punto es muy importante distinguir entre dos conceptos: Hipoxemia: P02 en sangre menor de 80 mm Hg. Hipoxia: dficit de oxigenacin y aprovechamiento del O2 en los tejidos, que puede deberse a hipoxemia o a otras causas.

Para poder establecer unos correctos objetivos de enfermera y sus actividades correspondientes es necesario conocer cuales son los posibles mecanismos de produccin de la insuficiencia respiratoria: 1. Hipoventilacin alveolar: la ventilacin alveolar es la parte de la ventilacin total que realmente interviene en el intercambio gaseoso. La hipoxemia secundaria a hipoventilacin se acompaa caractersticamente de hipercapnia, de una ventilacin total disminuida y un gradiente alveoloarterial de 02 normal. La hipoxemia se corrige con la administracin de 02 al 100%, pues la Pa02 disminuye a expensas del aumento de la PAC02. Suele darse en sobredosis de sedantes del SNC, enfermedades de los msculos perifricos y obstrucciones de la va area principal. 2. Disminucin de la P02 en el aire inspirado: al respirar aire con concentraciones de O2 inferiores.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

3. Cortocircuito intrapulmonar o efecto shunt: situacin en la que existen alveolos perfundidos que no son ventilados (ej, atelectasias, ocupacin del espacio areo como en el edema pulmonar, la neumona, hemorragias, etc, y cortocircuitos vasculares). Cursan con hipocapnia, aumento de la ventilacin total y elevacin del gradiente alveoloarterial de 02. La administracin del 02 al 100% no corrige la hipoxemia. 4. Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin: suele ser la causa ms frecuente de hipoxemia. En unos casos se caracteriza por la presencia de reas en las que una parte considerable de la perfusin se distribuye por zonas mal ventiladas (en casos de obstruccin de la va area) y en otros existe una perfusin anmala con una ventilacin normal de los alveolos (en el caso de un tromboembolismo pulmonar, en el que se produce una aumento del espacio muerto fisiolgico). La hipoxemia se puede acompaar de hipercapnia, la ventilacin minuto es normal o elevada y el gradiente alveoloarterial de 02 est aumentado. Responde bien a la administracin de 02 al 100%. 5. Alteraciones de la difusin: en este caso la hipoxemia se acompaa de hipocapnia, por aumento de la ventilacin total o hiperventilacin y la oxigenoterapia con 02 al 100% consigue mejorar la hipoxemia. Tpico de enfermedades intersticiales y el enfisema.

7. SINDROME DE DISTRS RESPIRATORIO EN EL ADULTO. El SDRA tiene lugar cuando se produce una alteracin de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar dando lugar a una insuficiencia respiratoria grave, infiltrados bilaterales y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Esta alteracin en la permeabilidad de la membrana hace que tanto el agua como otras sustancias de distinto peso molecular (ej. protenas) abandonen en lecho vascular hacia el espacio intersticial, es entonces cuando aparece el edema pulmonar. Podemos distinguir tres fases que se sucedern en el caso en que la situacin clnica del paciente empeore, siendo imprescindible conocer cada una de ellas para poder detectarlas y actuar de la forma ms rpida posible: 9 Fase I: la perfusin tisular del paciente disminuye y en la RX de trax puede aparecer un pulmn claro o con ligera congestin. El paciente sufre disnea de esfuerzo e hiperventila, su FR y FC pueden encontrarse an dentro de la normalidad y en la gasometra tendr una PaC02 normal o ligeramente disminuida (entre 30-40 mmHg) Fase II: el paciente usar los msculos accesorios y se encontrar ansioso e inquieto. Puede presentar una tos seca con esputo espeso y algo sanguinolento. Su piel estar fra, plida y sudorosa. Empezar a presentar signos de taquipnea, taquicardia e hipertensin. En la gasometra observaremos que la PaC02 oscila entre 25-30 mm Hg, existe hipocapnia e hipoxia que no se mejora con la administracin de altas dosis de 02. Fase III: el enfermo presentar disnea severa, taquipnea y taquicardia con posibles arritmias. Tambin puede presentar cianosis, tos hmeda, palidez, TA lbil y disminucin del nivel de conciencia. La PA02 disminuye a 50-60 mm Hg y en la Rx de trax aparece edema pulmonar. Fase pulmonar: el paciente sufre una grave hipoxia, no hay respiracin espontnea y aparece coma. Otras manifestaciones clnicas incluyen bradicardia con arritmias, hipotensin y palidez con cianosis. Aparece acidosis metablica y la Rx de trax muestra un emblanquecimiento del pulmn. En este punto la lesin pulmonar amenaza con ser mortal.

En cualquier caso la forma de instauracin puede ser de forma inmediata (ej., la aspiracin de contenido gstrico) o de una forma menos aguda en la que se produzca un periodo de latencia. Las situaciones que pueden abocar a un SDRA son: aspiracin de lquido gstrico, corrosivos qumicos o semiahogamiento.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA alteraciones hematolgicas: coagulacin intravascular diseminada, transfusin sangunea masiva, cortocircuito cardiopulmonar... infeccin: sepsis, neumona tanto viral, como bacteriana o fngica alteraciones metablicas: pancreatitis, sobredosis de un frmaco, uremia shock trauma: contusin torcica, embolia grasa, lesin ceflica con hipertensin endocraneal otros: neoplasias, quemaduras, rechazo de trasplantes, etc.

8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. Bajo la denominacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se agrupan una serie de patologas con caractersticas comunes, que se resumen en una obstruccin crnica a la salida del flujo areo, por lo que el periodo espiratorio se encuentra alargado. La bronquitis obstructiva crnica y el enfisema pulmonar son las EPOC ms frecuentes, pudiendo coexistir en un mismo paciente, aunque tambin se pueden incluir el asma bronquial. Los factores que ms frecuentemente se relacionan con la aparicin del EPOC son: hbito tabquico, contaminacin ambiental, profesin, infecciones y factores genticos. 8.1. Bronquitis crnica. Segn la American Thoracic Society se define la bronquitis crnica como un trastorno clnico caracterizado por un exceso de secreccin de moco, manifestado por tos productiva crnica o recurrente la mayor parte de los das, durante un mnimo de tres meses al ao, y no menos de dos aos sucesivos. Ms frecuente en varones y fumadores. Los agentes irritantes provocan inflamacin bronquial con hiperplasia del epitelio e hipertrofia de las glndulas mucosas de la pared bronquial, lo que favorece la obstruccin y la dificultad de drenaje de las secrecciones a la luz bronquial. Adems, se producir un aumento de la secreccin de moco, normalmente incoloro pero que se volver purulento si est infectado. Las pruebas funcionales respiratorias se encuentran dentro de la normalidad y no existir disnea de esfuerzo. Cuando la bronquitis crnica se acompaa de limitacin crnica al flujo areo, con mayor o menor disnea, se considera ya bronquitis crnica obstructiva. Se desequilibra entonces, la relacin ventilacin-perfusin, producindose hipoxemia e hipercapnia. Clnica: tos con expectoracin (sobre todo al levantarse), esputos mucosos (transparentes o purulentos si hay infeccin), posibles hemoptisis, infecciones respiratorias de repeticin, disnea de esfuerzo, sibilancias y broncoespasmos, hipoxemia e hipercapnia.

8.2. Enfisema pulmonar.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

Se caracteriza por un aumento de los espacios areos pulmonares que se acompaa de destruccin de las paredes alveolares. Esto provoca una disminucin de la elasticidad pulmonar, y con ello una obstruccin al paso de aire, por lo que los pulmones quedan hiperinsuflados por atrapamiento de aire. Clnica: disnea de esfuerzo que aumenta progresivamente y se acompaa de espiracin sibilante, ruidosa, prolongada y entrecortada por golpes de tos, tos escasa que puede ser seca o productiva, uso de la musculatura accesoria, trax abombado, sonido timpnico a la percusin, sibilancias.

Ver cuadro en Anexos. Pg. 14.

Los enfermos que presenten una exacerbacin importante de estas patologas sern los indicados para su ingreso en la unidad de cuidados intensivos. As, diremos que se producir una exacerbacin de la enfermedad al deterioro en la situacin clnica del paciente que curse con: aumento de la expectoracin, esputo purulento y aumento de la disnea o cualquier combinacin de estos tres sntomas, que no haya sufrido mejora en 48-72 horas con el tratamiento adecuado. Los criterios de gravedad clnicos son: Cianosis intensa. Obnuvilacin y otros sntomas neurolgicos FR mayor de 25 rpm FC mayor de 110 lpm Respiracin paradjica Uso de la musculatura accesoria Fracaso muscular ventilatorio Tambin podemos considerar un tipo especial de enfermedad obstructiva crnica con criterio de ingreso en UCI la crisis asmtica. El asma bronquial se define como una enfermedad caracterizada por un aumento de la reactividad de la trquea y los bronquios a diversos estmulos, manifestado por un estrechamiento difuso de las vas respiratorias, cuya gravedad cambia espontneamente o como consecuencia de la teraputica. Los objetivos de enfermera a seguir y las actividades encaminadas a conseguirlos sern las mismas que en la bronquitis agua y el enfisema pulmonar.

9.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): El tromboembolismo pulmonar es consecuencia de la obstruccin total o parcial de la circulacin arterial pulmonar debido al enclavamiento de un trombo desprendido de alguna parte del territorio venoso sistmico (la causa ms comn suele ser una trombosis venosa perifrica). Debido a esta obstruccin de la circulacin existir una zona del pulmn que est siendo ventilada pero no perfundida, producindose un espacio muerto fisiolgico. Los factores que favorecen la formacin de trombos son conocidos como la triada de Virchow: lesiones de las paredes de los vasos, alteraciones de la coagulacin (hipercoagulabilidad) y stasis venoso Los factores de riesgo para el desarrollo de TEP son, entre otros: embarazo, uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, obesidad, ciruga y enfermedades que requieran inmovilidad prolongada, fracturas, insuficiencia cardiaca o venosa, IAM, neoplsicos, edad avanzada,...Sin embargo podemos encontrar otras formas especiales de TEP en la que la oclusin de los vasos pulmonares no es exclusivamente producida por cogulos venosos: embolia pulmonar sptica (endocarditis), embolia grasa tras fracturas seas o masaje cardiaco, embolia area o embolia tumoral.

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

La forma en que un TEP afecte a un paciente depender en gran medida del grado de obstruccin arterial pulmonar y el estado cardiopulmonar. Los signos y sntomas que nos pueden hacer sospechar de un TEP son: Disnea de aparicin brusca y sin causa aparente, acompaada de taquicardia, taquipnea e hipotensin. Dolor pleurtico agudo acompaado de tos y hemoptisis. Ansiedad importante Fiebre moderada y flebitis Crepitantes y friccin pleural Hipoxemia e hipocapnia (si bien la ausencia de hipoxemia no descarta TEP) Rx de trax normal Nuestro objetivo ante los pacientes de este tipo ser conseguir la normalizacin del estado respiratorio y hemodinmico del paciente, conseguir una buena perfusin del sistema cardiocirculatorio y prevenir un TEP recurrente.

10. NEUMONA: Se define como una infeccin del parnquima pulmonar que impide el intercambio gaseoso. La llegada de los microorganismos hasta dicho parnquima puede producirse de diferentes formas: por aspiracin (de secrecciones orofarngeas), por inhalacin, por diseminacin hematgena, por diseminacin por contigidad (a partir de infecciones adyacentes) o por inoculacin directa (en la intubacin traqueal). La etiologa de la neumona puede ser muy amplia (Streptococcus Pneumoniae o neumococo, Mycoplasma Neumoniae, Klebsiella, E. Coli, Staphylococcus aureus, etc), aunque en el servicio de UCI destacan sobre todo la Pseudomona Aeruginosa y el Acinetobacter. Las neumonas cursan normalmente con fiebre, afectacin del estado general con malestar, artromialgias y cefalea, acompaado o no de tos, expectoracin purulenta, dolor torcico y disnea, crepitantes, hipoxia e infiltrados pulmonares. En el caso de las neumonas presentes en UCI presentarn adems de otros signos como: alteracin importante de la conciencia, insuficiencia respiratoria grave (FR mayor de 35 resp/min, uso de la musculatura accesoria, etc), inestabilidad hemodinmica grave y/o insuficiencia renal grave.

11.OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Cualquier actuacin ante un paciente que presente una alteracin respiratoria en UCI y que an no se encuentre intubado (si ya est con TET o traqueostoma ver captulo de ventilacin mecnica) tendr tres objetivos bsicos: 1) Evitar la hipoxia irreversible de los rganos vitales y garantizar una adecuada oxigenacin de los mismos. 2)Mantener una continua monitorizacin y vigilancia de las constantes vitales del paciente. 3)Prevenir las complicaciones propias de cada patologa y en la medida de lo posible la intubacin endotraqueal. Las actividades de enfermera a realizar sern pues: 9 monitorizacin y vigilancia e interpretacin de todos los datos que puedan darnos informacin sobre el estado del paciente: Frecuencia y ritmo cardiaco

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PATOLOGIA RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria y patrn respiratorio (ver tipos de patrones respiratorios) Tensin arterial Temperatura Diuresis horaria, balance hdrico y PVC. Saturacin de 02,resultar menos fiable en caso de saturaciones por debajo del 75-80%,hipotermia, icteria, hipoperfusin perifrica grave, anemia, hipotensin arterial, compresin arterial excesiva por el manguito de medicin de TA, movimientos del paciente, esmalte de uas, etc. La onda de pulso adecuada se suele conseguir en la yema de los dedos o el lbulo de la oreja), etc. En algunos casos en los que adems existe un compromiso hemodinmico se llevar a cabo la monitorizacin mediante Swan-ganz Vigilar coloracin de piel y mucosas y la aparicin de fatiga muscular Nivel de conciencia Existencia de indicadores de distrs respiratorio (tiraje costal, aleteo nasal, uso de la musculatura accesoria,...) Gasometra arterial: es el mtodo ms utilizado para evaluar la situacin respiratoria del paciente critico, ya que proporciona informacin sobre la oxigenacin, ventilacin y equilibrio cido-base. Para su interpretacin correcta es imprescindible conocer la Fi02 que recibe el paciente as como su situacin hemodinmica (TA, FC, FR, T). Ver valores normales de gasometra arterial y venosa en Anexos. Pg. 15.

Asimismo, deberemos conocer las posibles alteraciones del equilibrio cido-base y sus mecanismos compensadores para poder realizar una interpretacin correcta de la situacin del paciente y sus posibles consecuencias: Ver tabla Alteraciones del equilibrio cido-base en Anexos. Pg. 15.

determinar los signos y sntomas que puedan indicarnos la existencia de hipoxemia e hipercapnia: hipoxemia: Aguda: alteraciones del SNC (confusin, ansiedad, incoordinacin motora, somnolencia), alteraciones cardiovasculares (en un principio taquicardia e hipertensin, pero si se acenta aparece bradicardia, depresin miocrdica y shock), fatiga muscular, cefalea, cianosis, nauseas, vmitos y sensacin de euforia. Crnica: cefalea, apata, falta de concentracin, respuesta lenta a estmulos,...

hipercapnia: Aguda: trastornos del SNC (desorientacin temporoespacial, somnolencia, obnuvilacin, coma,...) y manifestaciones cardiovasculares (vasoconstriccin y efecto local vasodilatador del C02 con sudoracin facial y enrojecimiento) Crnica: puede ser asintomtica o producir cefalea, somnolencia, flapping tremor,... 9 9

Asegurar la va area y mantenerla permeable. Aspiracin de secrecciones. Asegurar una va venosa.

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Reducir el consumo de O2: mantener al paciente en reposo, evitar que mantenga largas conversaciones, etc Administracin de oxigenoterapia: La oxigenoterapia estar indicada en las siguientes situaciones agudas: enfermedad respiratoria aguda o crnica con P02 menor de 50 mm Hg, paciente previamente sano con P02 menor de 60 mm Hg, enfermedades agudas con P02 mayor de 60 mm Hg en las que se pueden producir cambios bruscos (asma, TEP, sepsis, etc), y situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular (fallo cardiaco, alteraciones de la hemoglobina,..) en la insuficiencia respiratoria aguda nuestro objetivo ser corregir la hipoxemia consiguiendo una Pa02 mayor de 60 mm Hg y una saturacin mayor del 90%. en los casos de EPOC se recomienda administrar la mnima Fi02 necesaria para alcanzar una Pa02 superior a 60 mm Hg o sat 02 mayor del 90%, sin que disminuya el pH por debajo de 7.30. No se recomienda el uso de sistemas de oxigenacin de bajo flujo, como las gafas nasales, porque en estos la Fi02 depende del volumen movilizado por el paciente al respirar. El 02 se debe administrar a travs de una mascarilla de alto flujo con una Fi02 entre el 2435%, teniendo especial cuidado ya que el estmulo que hace que este tipo de enfermos contine respirando de forma espontnea es la hipoxia (al contrario que en el individuo sano que es la hipercapnia) En el caso de que aun as el paciente no mejore su situacin clnica ser necesario el soporte ventilatorio, no invasivo o invasivo.

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Control exhaustivo de la entrada y salida de lquidos con el fin de evitar una sobrecarga. Adems del uso de diurticos puede llevarse a cabo incluso una hemodilisis o hemofiltracin. Mantener humidificado el aire inspirado para ayudar a conservar las secrecciones fluidas. Mantener una dieta adecuada para prevenir una debilidad progresiva de los msculos respiratorios. Asegurar una posicin cmoda al paciente que le facilite la respiracin al mismo tiempo que le ayude a expulsar las secrecciones. La postura a adoptar puede estar contraindicada en caso de inestabilidad hemodinmica o alteracin del nivel de conciencia. Favorecer el aumento de la ventilacin alveolar mediante fisioterapia respiratoria y drenaje postural. (Ver tema correspondiente). LLevar a cabo medidas tromboemblicas: mediante la correcta administracin de la heparina indicada (vigilando la posible aparicin de hemorragias),realizar ejercicios pasivos de los miembros, elevar extremidades inferiores,... Vigilar la existencia de signos de flebitis en miembros inferiores (signo de Homan: dolor en el cordn venoso en el que se asienta la TVP de modo al forzar la flexin dorsal del pie con la rodilla en extensin) Conocer los criterios para la inclusin de un paciente en tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva e invasiva respectivamente: ventilacin mecnica no invasiva: disnea, de moderada a grave intensidad, con uso de msculos accesorios y respiracin paradjica. acidosis moderada-grave e hipercapnia frecuencia respiratoria mayor de 25 resp/min. ventilacin mecnica invasiva son: disnea grave con uso de msculos accesorios y respiracin paradjica frecuencia respiratoria mayor de 35 resp/min hipoxemia grave (Pa02 menor de 40 mm Hg) acidosis grave (pH inferior a 7.25) e hipercapnia (Pa02 mayor de 60 mm Hg) paro respiratorio

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PATOLOGIA RESPIRATORIA somnolencia, alteracin del estado de conciencia complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock, insuficiencia cardiaca) otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural) fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva

12. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

Hace referencia al conjunto de tcnicas y cuidados encaminados a mantener la permeabilidad de la va area (mediante la evacuacin y el drenaje de las secrecciones), mejorar la ventilacin (con la movilizacin ptima de la caja torcica, el desarrollo muscular y el adiestramiento del uso de la musculatura torcica y abdominal) y aumentar la eficacia respiratoria (con la enseanza de un patrn respiratorio adecuado). La aplicacin de la enseanza respiratoria debe ser siempre individualizada. Existen multitud de ejercicios y tcnicas que pueden servirnos de utilidad, sin embargo, son de especial inters y aplicacin en UCI los siguientes: 12.1. Respiracin diafragmtica: El paciente estar medio sentado, con las pierna en ligera flexin. Le pediremos que realice una inspiracin lenta y profunda, elevando al mximo el abdomen para facilitar el descenso del diafragma y durante la espiracin deber retraer el abdomen a la vez que exhala lentamente por la boca. As conseguiremos la relajacin de los msculos accesorios y la adquisicin de patrones respiratorios coordinados. 12.2 Respiracin con labios fruncidos: Se indicar al paciente que inspire profundamente y exhale lentamente con los labios fruncidos. Suele asociarse con la respiracin diafragmtica y es muy til en los pacientes con EPOC y broncoespasmo.

12.3. Tos asistida: Su objetivo ser incrementar la eficiencia de los mecanismos fisiolgicos encargados de mantener la permeabilidad area. Entre estas maniobras tenemos: sujecin manual de la herida quirrgica en pacientes postoperatorios (ejerciendo presin sobre la herida quirrgica coincidiendo con la tos, para inmovilizar la zona, disminuir la tos y aumentar la eficacia de la tos); maniobras que aumentan el flujo respiratorio (ej. soplido, tras una inspiracin profunda pedimos al paciente que realice una espiracin profunda y alargada en dos o tres tiempos cortos); maniobras que aumentan el volumen corriente, maniobras de estimulacin de la tos, etc... 12.4. Percusin torcica o clapping: para favorecer el desplazamiento de las secrecciones del rbol bronquial y conseguir su movilizacin hacia zonas donde se facilite su transporte al exterior mediante la tos o la aspiracin. Deberemos evitar la percusin sobre la columna vertebral, el esternn, las clavculas, los omoplatos y las zonas situadas por debajo de la parrilla costal. Se colocar la mano en forma de cuenco y siguiendo un ritmo uniforme se ir progresando la posicin de las manos en direccin traqueal. Su duracin no debe sobrepasar los 3-4 min. Est totalmente contraindicada en el neumotrax a tensin no tratado con tubos de drenaje pleural, y tambin en: hemorragia intracraneal, cardiopata aguda, fracturas costales o de columna vertebral, embolia pulmonar, hemorragia pulmonar, absceso pulmonar y status epilptico. 12.5. Drenaje postural: Usaremos la gravedad para favorecer el transporte de las secrecciones hacia zonas de ms fcil expulsin al exterior mediante la tos o la aspiracin. Se debe colocar al paciente en la postura que permita que el segmento pulmonar a drenar quede en la zona ms alta, con el bronquio principal situado lo ms vertical posible (ej: posicin sentado o semisentado para drenar lbulos superiores, decbito prono y

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

trendelenburg para bases pulmonares, etc). Esta postura se mantendr durante 20-30 min 3 4 veces al da. Mientras se realiza esta tcnica es imprescindible vigilar el estado hemodinmico y respiratorio del paciente. Es preciso asociarla a percusin y ejercicios respiratorios. No debe utilizarse la posicin de trendelenburg en pacientes con hipertensin intracraneal o con cardiopata aguda. Se restringe su utilizacin en las fracturas de extremidades inferiores con traccin. 12.6. Aspiracin de secrecciones: (ver captulo de Ventilacin Mecnica). 12.7. Medidas complementarias: humidificacin del aire inspirado. espirometra incentivada: permite un aumento de la capacidad vital y prevencin de atelectasias. Deberemos hacer hincapi en la necesidad de realizar una inspiracin forzada manteniendo el aire dentro de los pulmones. movilizacin precoz.

13. BLIBIOGRAFA: -"Manual de Cuidados Intensivos para Enfermera", A. Esteban y C. Martin. Ed. Springer-Verlag Ibrica. 3 Ed, Barcelona 1996 -"Coleccin de Enfermera: Problemas Respiratorios". Ed. Masson, S.A. 1 Ed., Barcelona, 1991 -"Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias". A. Julin Jimenez y Cres. Ed. Fiscam, 2 Ed, 2004. -Apuntes de Enfermera para la preparacin del EIR 2003 de la Academia CTO.

14.ANEXOS:

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

PUNTO 3. LA DISNEA Y SUS TIPOS. (Pg. 3)

NOMBRE Estridor Roncus

LUGAR Va area superior Va area baja

SONIDO Inspiracin y/o Espiracin Vibracin tono bajo, Modificacin con tos Tono elevado ms marcado en espiracin Frotar de cabellos Sonido similar a crepitante, no se modifica con la tos. Pisar de nieve

EJEMPLO Estenosis traqueal EPOC Asma bronquial agudo Neumona

Sibilancias Crepitantes Estertores Roce pleural

Va area baja Parnquima pulmonar Pleura

Pleuritis seca

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

PUNTO 5. RUIDOS RESPIRATORIOS. (Pg. 5)

BRONQUITIS CRNICA
Hbito exterior Azul abotargado pcnico

ENFISEMA
Soplador rosado astnico

Disea

Leve

Grave

Esputo

Abundante, purulento

Escaso, mucoso

Infecciones Bronquiales

Ms frecuente

Menos frecuente

Cor pulmonale

Frecuente

Raro, salvo fase Terminal

Auscultacin

Roncus y sibilancias que cambian con la tos

Disminucin del murmullo vesicular

Rx trax

No hay patrn respiratorio: -Aumento de trama broncopulmonar -Cardiomegalia

Signos de hiperinsuflacin: -Aplanamiento diafragmtico -silueta cardiaca alargada -horizontalizacin de costillas

PUNTO 8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. PG. 7 Y 8

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

Gasometra arterial
NOMBRE VALOR PH De 7,35 a 7,45 (7,38-7,42) P02 De 80 a 100 mmHg PC02 De 35 a 45 mmHG HC03De 22 a 26 mmHg Saturacin de 02 De 95 a 100% Exceso de bases Margen de +/- 2

Gasometra venosa
NOMBRE PH P02 PC02 HC03Saturacin de 02 Exceso de bases VALOR 7,32 a 7,38 40 mmHg De 42 a 50 mmHg De 23 a 27 mEq/l 75% Margen de +/- 2

PUNTO 11. OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA. PG. 10

MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL < 7,35 > 7,45

pH ?

ACIDOSIS

ALCALOSIS

HCO<24 mEq/l

PCO >40 mmHg

HCO>24 mEq/l

PCO <40 mmHg

METABLICA

RESPIRATORIA

METABLICA

RESPIRATORIA

Compensacin respiratoria PCO <40 mmHg

Compensacin renal

Compensacin respiratoria PCO >40 mmHg

Compensacin renal

HCO>24 mEq/l

HCO<24 mEq/l

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PATOLOGIA RESPIRATORIA

PUNTO 11. OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA. PG. 10

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CURSO EL PACIENTE NEUROLOGICO. CUIDADOS ENFERMEROS EN EL POSTOPERATORIO NEUROQUIRRGICO

Yolanda Pintado Juez

Curso Paciente Neurolgico.doc CURSO PACIENTE NEUROLOGICO 7 de Marzo de 2006 Pgina 2 de 21

INDICE 1 INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 3

1.1 DESCRIPCION DEL SISTEMA NERVIOSO ............................................................................ 3 1.1.1 Sistema Nervioso Central (S.N.C.). ....................................................................................... 3 1.1.2 El Sistema Nervioso Perifrico .............................................................................................. 5 1.1.3 El Sistema Nervioso Autnomo ............................................................................................. 5 2 DESARROLLO ............................................................................................................................... 5 2.1 PATOLOGIAS NEUROLOGICAS............................................................................................. 5 2.1.1 Trastornos del SNC ............................................................................................................... 5 2.1.2 Alteraciones del sistema nervioso perifrico. ........................................................................ 8 2.2 VALORACION NEUROLOGICA............................................................................................... 9 2.2.1 Valoracin del estado mental. ............................................................................................... 9 2.2.2 Valoracin del tamao y reactividad pupilar. ....................................................................... 11 2.3 TCNICAS DIAGNOSTICAS.................................................................................................. 12 2.4 EL PACIENTE NEUROQUIRRGICO ................................................................................... 13 2.4.1 Tcnicas Neuroquirurgicas .................................................................................................. 13 2.4.2 Complicaciones de la Ciruga Craneal ................................................................................ 14 3 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO................. 15 3.1 PRESION INTRACRANEAL (PIC).......................................................................................... 15 3.2 CONTROLES DE ENFERMERA ........................................................................................... 15 3.2.1 Mantenimiento de Va Area Permeable............................................................................. 15 3.2.2 Mantenimiento del drenaje venoso cerebral........................................................................ 16 3.2.3 Control de las constantes vitales ......................................................................................... 16 3.2.4 Controles Posturales ........................................................................................................... 17 3.2.5 Control del estrs y del sueo ............................................................................................. 18 3.2.6 Control del Nivel de Conciencia .......................................................................................... 18 3.2.7 Cuidados de la Intervencin ................................................................................................ 18 3.2.8 Cuidados de los drenajes ventriculares............................................................................... 18 3.2.9 Control del Lquido cefalorraqudeo..................................................................................... 19 3.2.10 Aplicacin del tratamiento mdico.................................................................................... 19 4 BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................ 19

Yolanda Pintado Juez

Curso Paciente Neurolgico.doc CURSO PACIENTE NEUROLOGICO 7 de Marzo de 2006 Pgina 3 de 21

1 INTRODUCCIN
El sistema nervioso es el sistema telefnico del organismo: recibe y regula los mensajes internos y externos y coordina las respuestas corporales.

1.1

DESCRIPCION DEL SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso puede dividirse en: 1.1.1 Sistema Nervioso Central (S.N.C.).

Contenido en el interior de la bveda craneana y del canal raqudeo, es el centro de control del organismo, regula todas las actividades corporales. Est compuesto:

Encfalo.
Es una gran masa ovoidea contenida en el interior de la bveda craneana que pesa aproximadamente 1400 gramos. La bveda craneana representa una proteccin contra los choques exteriores, est compuesta por cuatro huesos impares: frontal, que cierra la bveda por delante esfenoides, en la parte media de la base craneal etmoides, colocado sagitalmente en el interior occipital, cierra la bveda por detrs

Hay dos pares y simtricos. parietal, posteriormente temporal, lateralmente

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El cerebro, est formado por dos hemisferios cerebrales simtricos (derecho e izquierdo), pero con funciones no idnticas, ( el izquierdo es el dominante en el diestro). Cada hemisferio divide en lbulos: frontal, parietal, temporal, occipital. El hipotlamo y tlamo estn dentro del cerebro. La hipfisis se encuentra fuera del cerebro pero unida al hipotlamo.

El tronco cerebral, es una especie de tallo que sostiene el cerebro por su base y se prolonga hacia abajo por la mdula espinal. Dividido en: Los pednculos cerebrales La protuberancia El bulbo

El cerebelo. Desempea un papel determinante en el control de los movimientos ( mantenimiento

del equilibrio, y la ejecucin armoniosa de los movimientos voluntarios).

Mdula espinal Donde se encuentran los centros de direccin y de integracin de los mensajes concernientes a la vida de relacin. El SNC se protege por las envolturas menngeas que lo separan del hueso, tienen dos partes: La meninge dura o duramadre, que tapiza todas las superficies seas a las que se adhiere, muy slida, de 2 mm de espesor. Tiene dos capas que se separan en planos para formar los senos venosos. la blanda o leptomeninge, formada por dos capas delgadas, La piamadre que contacta con el neuroaxis. La aracnoides, ms superficial.

Los espacios comprendidos entre las dos capas (espacios subaracnoideos), estn llenos de lquido cefalorraqudeo (LCR).

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1.1.2

El Sistema Nervioso Perifrico

Constituido por numerosas ramificaciones dispersas por todo el organismo: los nervios craneales, a nivel ceflico las races raqudeas y los nervios, para el resto del cuerpo

Ejerce funcin de transmisin. 1.1.3 El Sistema Nervioso Autnomo

Se le considera parte del sistema nervioso perifrico. Regula el medio interno del organismo junto con el sistema endocrino. Es el responsable del funcionamiento inconsciente e instantneo, fibras musculares involuntarias y funciones glandulares. Tiene dos componentes: Sistema parasimptico, cuyo centro director asienta esencialmente en el tronco cerebral y en la mdula sacra. Controla las funciones vegetativas: disminuye la FC y la fuerza del bombeo cardaco, reduce la TA y la frecuencia respiratoria y estimula el peristaltismo gastrointestinal. A nivel del tronco cerebral controla la pupila (por el III par), a las glndulas salivares, al corazn. A nivel de la mdula sacra: a las vsceras pelvianas ( vejiga, colon, rganos genitales). Sistema simptico. Es activado durante las situaciones de estrs interno y externo: aumento de TA, FC, vasoconstriccin de los vasos sanguneos perifricos, inhibicin del peristaltismo gastrointestinal y broncodilatacin, ( respuesta de huida). Proviene sobre todo de la mdula dorsolumbar. Algunas neuronas simpticas estn destinadas al revestimiento cutneo: nervios vasomotores, glndulas sudorparas, sistema pilomotor.

2 DESARROLLO
2.1
2.1.1

PATOLOGIAS NEUROLOGICAS
Trastornos del SNC

Traumatismo craneoenceflico Es una lesin del cerebro o de las estructuras intracraneales.. Como resultado puede producirse:
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Hematoma cerebral, provocando la elevacin de la presin intracraneal (PIC). Pueden ser: Epidurales. Sangre entre el periostio y la duramadre. Es de sangre arterial. Subdurales. Sangre entre la duramadre y el espacio subaracnoideo. Es de sangre venosa. Intracerebrales. Sangre en el tejido cerebral.

Edema cerebral Hernia cerebral.

Accidente cerebrovascular (ACV), ictus o apopleja. Cuando un vaso cerebral se ocluye por un trombo o un mbolo o cuando sobreviene una hemorragia cerebrovascular, traduccindose en isquemia del tejido. Hemorragia intracerebral. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia subdural. Hemorragia epidural. Isquemia cerebral focal. Trombosis cerebral. Embolia cerebral.

Aneurisma cerebral Es una dilatacin localizada consecuencia de la debilidad de la pared arterial. Tumores intracraneales. Hidrocefalia. Acumulacin anormal de lquido cefalorraqudeo dentro de la cavidad craneal, con dilatacin de los ventrculos cerebrales.
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Trastornos convulsivos. Traumatismos de la mdula espinal. Tumores de la mdula espinal. Enfermedad de Parkinson (parlisis agitante). Degeneracin crnica, progresiva de los sistemas dopaminrgicos cerebrales, con: facies de mscara, flexin del tronco hacia delante, debilidad y rigidez muscular, marcha torpe, temblor en reposo, dedos con movimiento de hacer pldoras y bradicinesia. Esclerosis lateral amiotrfica ( enfermedad de Lou Gehrig). Proceso degenerativo, progresivo de las neuronas motoras superiores e inferiores. Se caracteriza por atrofias de manos, antebrazos y piernas, que a veces se expanden hasta afectar todo el cuerpo. Esclerosis mltiple (EM) o esclerosis diseminada, Es un proceso neurolgico crnico y progresivo que se caracteriza por la desmielinizacin diseminada de las fibras nerviosas del cerebro y la mdula. Enfermedad de Alzheimer Es un trastorno neurolgico crnico que se caracteriza por la degeneracin progresiva y especfica de las neuronas de la corteza cerebral y de algunas estructuras subcorticales. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Un 40% sufren complicaciones neurolgicas. Meningitis. Inflamacin de las meninges que afecta al cerebro y a la mdula sea. Puede ser: Meningoccica Neumoccica Haemofulus Viral

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Encefalitis. Inflamacin del tejido cerebral y las meninges. Abceso cerebral. Infeccin supurativa constituida por una acumulacin de pus en el interior del parnquima del cerebro. Cefalea o cefalalgia. Dolor en la cabeza causado por estimulacin de las zonas sensibles al dolor del crneo o de los tejidos extracraneales de cabeza y cuello. 2.1.2 Alteraciones del sistema nervioso perifrico.

Miastenia grave enfermedad neuromuscular. Caracterizada por una debilidad anormal de los msculos voluntarios que mejora con el reposo y con la administracin de frmacos anticolinestersicos. Sndrome de Guillain-Barr. Inflamacin o desmielinizacin diseminada de los nervios ascendentes o descendentes en el sistema perifrico. Hernia de disco intervertebral. Cuando la sustancia gelatinosa (ncleo pulposo) fluye a travs de la sustancia fibrocartilaginosa (anillo fibroso). Neuralgia del trigmino ( tic doloroso). Afectacin del nervio trigmino ( nervio craneal V), con dolor paroxstico y punzante que se irradia a lo largo del trayecto de una rama del nervio craneal V desde el ngulo de la mandbula. Parlisis de Bell. (Parlisis facial). Afectacin del nervio craneal VII y produce una brusca prdida de capacidad para mover los msculos de la cara.
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2.2

VALORACION NEUROLOGICA

La valoracin es la primera fase del proceso de enfermera, se basan en una recogida adecuada de los datos. 2.2.1 Valoracin del estado mental.

Debe observarse el aspecto de la persona, su comportamiento, orientacin, patrn de lenguaje, lgica, memoria y afectos. Comprende el estado de: Vigilia, que indica lo despierto que se encuentra el paciente. Orientacin, hace que se interpreten los estmulos sensoriales y se d una respuesta adecuada. Valoracin del nivel de consciencia. Alerta. Responde adecuadamente a los estmulos auditivos, tctiles y visuales y parece

orientado con respecto a personas, tiempo y espacio. Obedece rdenes complejas. Confusin, somnoliento. Respuesta inadecuada a preguntas. Disminucin de la atencin y de la memoria. Se duerme fcilmente. Obedece solo rdenes sencillas. Letargo. Somnolencia, se queda dormido con rapidez. Una vez despierto, responde adecuadamente. Embotado. Cuando antes de responder adecuadamente, necesita ser despertado mediante sacudidas o gritndole por su nombre. Despus de responder volver a dormirse. Delirio. Confusin, con trastornos de percepcin y disminucin de la atencin. Ansiedad marcada con excitacin motora y sensorial. Reacciones inadecuadas frente a los estmulos. Estupor. Despierta durante periodos breves con estmulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estmulos. Respuestas lentas.

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Semicomatoso. Si realiza un movimiento reflejo y adopta, por ejemplo, la posicin de decorticacin ( flexin hacia el trax de una o ambas extremidades superiores), o descerebrado ( extensin rgida de una o ambas extremidades superiores con las palmas de las manos vueltas hacia fuera).

Coma Ni despierto ni orientado. Postura de descerebracin ante estmulos dolorosos. No responde a ningn estmulo.

Escala de Glasgow Apertura ocular: Espontnea Al llamarlo Al dolor Sin respuesta 4 3 2 1

Tener en cuenta si el paciente no puede abrir los ojos por hinchazn Respuesta motora: Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta 6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Ruidos incomprensibles Sin respuesta 5 4 3 2 1

Dependiendo de la puntuacin, se clasificar en: leve moderado severo

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13-15 9-12 3-8

pueden ser tratados ambulatoriamente son hospitalizados para observacin y tratamiento requieren ingreso en UVI, con tubo endotraqueal

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Tener en cuenta si el paciente porta un tubo endotraqueal (E), o tiene una traqueotoma (T) 2.2.2 Valoracin del tamao y reactividad pupilar. y sus cambios, pueden indicar una variacin en el estado neurolgico del

El tamao pupilar paciente.

Se evala con un foco de luz iluminando una y otra pupila. La mejor situacin es la de las pupilas intermedias y que se contraen bien al ser iluminadas. El tamao pupilar normal puede oscilar entre 15 y6 mm. El reflejo de constriccin pupilar a la luz se realiza en el tronco cerebral y mediado por el III par craneal, es un signo temprano de herniacin del lbulo temporal sobre el tronco del encfalo. Se debe especificar si la respuesta pupilar es normal, lenta o reactiva. Clasificacin pupilar: Segn el tamao: Miticas. Dimetro menor a 2 mm. Medias. Dimetro mayor de 2 mm y menor de 5 mm. Midriticas. Dimetro mayor a 5 mm.

Segn la relacin entre ellas: Isocricas. Iguales. Anisocricas. Desiguales. Discricas. Forma irregular.

Segn la respuesta a la luz. Reactivas. Contraccin al acercar el foco luminoso. Arreactivas. Inmviles al acercar el foco luminoso.

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2.3

TCNICAS DIAGNOSTICAS

A continuacin se listan las Tcnicas diagnsticas ms utilizadas: Radiografa de crneo Para diagnosticar fracturas, anomalas craneales, alteraciones vasculares, cambios degenerativos, calcificaciones Tomografa computorizada. (TAC). Imgenes detalladas de cortes finos del encfalo, crendose una imagen tridimensional. Existen dos mtodos de TAC, con contraste y sin l. Resonancia Magntica (RM). Tomografa basada en el comportamiento magntico de los protones en los tejidos corporales. Angiografa cerebral. Infusin de una sustancia radio opaca en el sistema arterial cerebral, informarnos sobre la permeabilidad, tamao, irregularidad u oclusiones de los vasos cerebrales. Tomografa por emisin de positrones. Gammagrafa. Puncin lumbar. Mediante la cual se penetra en el espacio subaracnoideo para obtener informacin diagnstica o como intervencin teraputica. Mielografa. Se emplea la tcnica de la fluoroscopia y la radiografa para visualizar el espacio subaracnoideo espinal. Neumoencefalograma Consiste en la inyeccin de aire, helio u oxgeno en el espacio subaracnoideo lumbar tras la extraccin intermitente de lquido cefalorraqudeo.
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Electromiografa. Mide y registra las propiedades elctricas del msculo esqueltico y la conduccin nerviosa. Electroencefalografa. Es un registro grfico de la actividad de las ondas cerebrales. Puncin cisternal Puncin del espacio subacnoideo entre el cerebelo y la mdula. Ventriculografa Inyeccin de aire o de un medio de contraste en los ventrculos cerebrales laterales a travs de una uncin craneal.

2.4

EL PACIENTE NEUROQUIRRGICO

Las intervenciones neuroquirrgicas se relacionan con trastornos funcionales, enfermedades o lesiones del sistema nervioso, esto incluye el encfalo y la mdula espinal (SNC) y los nervios perifricos, craneales, raqudeos y autnomos (Sistema Nervioso Perifrico). Los procedimientos neuroquirrgicos se clasifican segn su localizacin anatmica en el sistema nervioso: cerebro y pares craneales, mdula espinal y races nerviosas, y los nervios perifricos autnomos y somticos. 2.4.1 Tcnicas Neuroquirurgicas

Craneotoma. Apertura del crneo para acceder al cerebro. Incisin en la duramadre, exponiendo el tejido enceflico.

Craniectoma. Extirpacin de una porcin de los huesos del crneo, sin reimplantacin posteriormente, para tener acceso al cerebro, cuando no es posible a travs de un trpano.

Trepanaciones. Agujero realizado en el crneo con un taladro. Suele realizarse como intervenciones de emergencia para evacuar un cogulo o colocar una sonda para monitorizacin de la PIC.

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Craneoplastia. Injertos autgenos del hueso o prtesis sintticas metlicas, para restablecer la integridad del crneo del paciente anteriormente extirpado.

Microneurociruga intacraneal. Ampliacin e iluminacin que permite al microscopio quirrgico realizar refinadas tcnicas.

Ciruga estereotxica. Localizacin tridimensional de acceso a cualquier punto del cerebro, bajo control de TAC.

2.4.2

Complicaciones de la Ciruga Craneal

Convulsiones postoperatorias Deterioro neurolgico Lesiones de los nervios craneales: parlisis, debilidad muscular, trastornos de la marcha. Edema pulmonar neurgeno Embolismo gaseoso. Arritmias ventriculares, fibrilacin. Infeccin. Hipertensin craneal. Infarto cerebral. Embolia pulmonar. Hidrocefalia. Diabetes inspida

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3 CUIDADOS

DE

ENFERMERA

EN

EL

POSTOPERATORIO

NEUROQUIRURGICO.
A la llegada del paciente a la unidad procedente de quirfano, se har una inspeccin general, nos informaremos de la intervencin realizada y procederemos a la monitorizacin del paciente, con un control neurolgico continuo. La variable de control ms importante va a ser la Presin Intracraneal (PIC).

3.1

PRESION INTRACRANEAL (PIC)

La PIC se mide monitorizndola mediante un sensor de PIC que se instala en quirfano. La medicin continua permite reconocer las ondas en meseta de Lundberg. Los mtodos utilizados con mas frecuencia para monitorizar la PIC son: El tornillo subaracnoide (en el espacio subaracnoideo). El catter con cpula (en el espacio subdural). El catter ventricular, se inserta en el ventrculo del paciente (habitualmente en el ventrculo lateral derecho). Cubeta Ommaya, en el sistema ventricular, para drenar LCR y monitorizar la PIC

3.2
3.2.1

CONTROLES DE ENFERMERA
Mantenimiento de Va Area Permeable

Mantener la oxigenacin, prevenir la hipoxia y/o hipercapnia. Un dficit de oxgeno (hipoxmia) y/o exceso de CO2 en la sangre arterial estimulan la vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo sanguneo cerebral (FSC), y esto se traduce en un aumento de la PIC. (Presin hidrosttica del LCR, cuyos valores normales en el adulto deben estar entre 10 y 15 mm de Hg y en nios entre 3 y 7 mm de Hg). Controles gasomtricos

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Hiperoxigenar al paciente antes y despus de la aspiracin a fin de minimizar la acumulacin de CO2 durante el procedimiento, y para evitar momentos de hipoxmia.

3.2.2

Mantenimiento del drenaje venoso cerebral

Las obstrucciones del drenaje venoso aumentan la presin capilar y disminuyen la absorcin del LCR. El descenso del drenaje venoso permite que el CO2 y el cido lctico se acumulen en el encfalo, (ambos componentes estimulan la vasodilatacin cerebral). La PIC aumenta cuando el flujo venoso se retarda, ya que la mayor cantidad de sangre de la cavidad craneal est en el compartimento venoso. Como respuesta al aumento de la PIC, puede disminuir la tensin arterial, lo que provocar isquemia cerebral. 3.2.3 Control de las constantes vitales

Controlar la FC y la TA. La deteccin de bradicardia en presencia de hipertensin arterial, es un signo intermedio de aumento de la PIC. El aumento de la TA por encima de 150/90 mm de Hg, aumenta el riesgo de sangrado. Es imprescindible el control de la Presin Arterial, que ser invasiva. Prevenir variaciones bruscas o muy acusadas de la TA (TAM de 70-90 mm de Hg).. Normalmente, la autorregulacin mantiene la presin de perfusin cerebral (PPC) a un nivel igual a la tensin arterial media menos la PIC. Pero la autorregulacin puede fallar cuando la PIC es alta. Si es as, la PPC fluctuar con la tensin arterial sistmica (TAS). Por lo tanto, un aumento en la TAS potenciar el flujo sanguneo cerebral (FSC), elevar la PIC y empeorar el edema cerebral. Inversamente, un descenso de la TAS puede producir isquemia cerebral, permitiendo la acumulacin de CO2 y cido lctico.

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Mantener la temperatura corporal adecuada (normotermia). El paciente neurolgico tiene dificultades para mantener la temperatura corporal dependiendo del lugar de la lesin, (por ejemplo si la lesin ejerce presin sobre el hipotlamo), o si el paciente experimenta un aumento de la PIC, para disminuir las necesidades de oxgeno del cerebro y por tanto evitar el edema cerebral. Otras constantes a tener en cuenta son: la saturacin de oxgeno, PCO2 si est intubado y el control del ritmo de diuresis. 3.2.4 Controles Posturales

No colocar al paciente en decbito prono ni en la posicin de Trendelenburg, ni siquiera para la insercin de un catter en yugular o en subclavia. Colocar al paciente en posicin que favorezca el drenaje venoso. Elevar la cabeza del paciente 30 o 45 ( en pacientes normovolmicos), o segn indicaciones ( cama plana en antitrendelenburg ante sospecha de lesin vertebral). Colocar la cabeza y el cuello del paciente de forma que no ejerzan presin sobre las venas yugulares, cabeza alineada en posicin neutra evitando la flexin para favorecer el retorno venoso. Si el paciente lleva colocado un tubo endotraqueal, asegurarse de que la fijacin no comprime las venas yugulares. Evitar ajustar mucho un collarn cervical. Evitar un aumento de la presin intratorcica o intraabdominal. Una presin intratorcica o intraabdominal, puede aumentar la PIC al aumentar la presin en los troncos venosos principales. No flexionar la cadera a la altura del abdomen (ni en los sondajes vesicales). Evitar la maniobra de Vasalva.. Evitar el estreimiento con una dieta apropiada y/o reblandecedores de heces. No administrar enemas. Evitar las contracciones musculares isomtricas. Ayudar al paciente cuando se siente e indquele que no empuje contra los pies de la cama. Si puede realizar ejercicios de movilizacin pasiva. Pedir al paciente que espire cuando se gire en la cama (si est consciente).
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3.2.5

Control del estrs y del sueo

Utilizar monitores de tensin arterial y PIC para evaluar el efecto de los procedimientos de enfermera estresantes; por ejemplo una intubacin, aspiracin, fisioterapia respiratoria y cambios posturales. Minimizar el dolor con un sedante o un anestsico local, segn rdenes mdicas. Segn prescripcin, utilice relajantes musculares (ansiolticos) para calmar al paciente agitado durante los procedimientos estresantes. El periodo de sueo con movimientos oculares rpidos (REM) puede provocar un aumento de la PIC. No realizar procedimientos estresantes durante fases de sueo REM. sistmica puede provocar vasodilatacin y un aumento del gasto cardiaco, incrementando el FSC. 3.2.6 Control del Nivel de Conciencia

Si el paciente est despierto habr que controlar y evaluar el nivel de conciencia cada 2 horas. Valorar el estado de las pupilas cada 4 horas (reactividad, simetra). 3.2.7 Cuidados de la Intervencin

Observar los apsitos (capelinas), drenajes, catteres de monitorizacin de la PIC, y cambiar los apsitos con tcnica asptica diariamente y/o cuando el apsito lo requiera. Observar la zona de la herida quirrgica y valorar la aparicin de hemorragia, abultamiento, fuga de LCR (higroma). La fuga de LCR por la incisin tiene que tratarse con estricta asepsia para evitar infeccin. Prevenir infecciones sistmicas. 3.2.8 Cuidados de los drenajes ventriculares

Mantener la altura del reservorio a unos 10 cm por encima del canal auditivo externo (CAE), (la altura del drenaje puede ser modificada por orden del especialista.).

Medir la cantidad de LCR drenado (aproximadamente de 75 cc a 100 cc cada 8 horas). Produccin diaria de unos 250 a 300 ml.

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Observar el color y el aspecto del lquido drenado. Vigilar tracciones del catter para evitar arrancamientos. Comprobar con frecuencia la permeabilidad del drenaje. Manipular lo mnimo. Comprobar que estn bien cerradas o abiertas las pinzas y llaves de tres vas del sistema. Las llaves de 3 pasos cubiertas con apsitos y antisptico.

3.2.9

Control del Lquido cefalorraqudeo

Para tomas de muestras del LCR se har a travs de la llave de 3 vas con tcnicas totalmente asptica, llenando la jeringa con un leve aspirado. 3.2.10 Aplicacin del tratamiento mdico. Se infundirn lquidos isotnicos, preferiblemente salinos para evitar el edema cerebral, as como Manitol, perfusin de furosemida, restriccin hdrica, cortico esteroides, control de las crisis epilpticas y control del dolor, drogas como dopamina y dobutamina, bloqueantes de los canales del calcio para disminuir el vasoespasmo, induccin al coma barbitrico. Evitar soluciones hipotnicas ( salino 0,45 % y sobre todo glucosados).

4 BIBLIOGRAFA
Cuidados intensivos en enfermera. Nursing fhotobook . Ed Doyma. 1 edicin. 1987. Uso de los monitores en enfermera. Nursing fhotobook. Ed Doyma. 1 edicin. 1988. Problemas neurolgicos en enfermera. Nursing fhotobook. Ed Doyma. 1986. Trastornos neurolgicos. Serie Mosby de Enfermera Clnica. Ed. 1995. Cuadernos de la enfermera. 12 Neurologa. Ed. Masson. Manual de cuidados intensivos para enfermera. Springer-Verlag Ibrica. 3 edicin.1996.

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Enfermera medico quirrgica. Volumen 2. Ed. DAE. Tcnicas de quirfano de Berry y Kohn Atkinson. Ed. Inter-americana Mc Craw-Hill. 7 edicin. Manual de procedimientos de enfermera. Departamento de enfermera del Massachussetts. General Hospital de Boston. Ediciones cientficas y tcnicas, S.A. 2 edicin 1995.

Texto bsico de anatoma y fisiologa para enfermera. Ed. Mosby/Doyma libros. 8 edicin. Enciclopedia de cuidados intensivos en enfermera. Segunda edicin.Urden Lough Stacy. Volumen 2

Enfermera de quirfano. Serie cuidados avanzados. Ed DAE. 1 edicin ao 2005.

PREGUNTAS TIPO TEST: 1.-El SNC est formado por: a) Por los nervios craneales y las races raqudeas. b) El encfalo y la mdula espinal. c) El sistema simptico y parasimptico. d) Todas son ciertas. e) Ninguna es verdadera. 2.-Cul de estas enfermedades se consideran enfermedades neurolgicas? a) Cefalea. b) Miastenia grave. c) Sndrome de Guillain-Barr. d) a y c son ciertas. e) Todas son ciertas. 3.-Se consideran pupilas miticas: a) Cuando el dimetro es de 2 mm y menor de 5 mm. b) Cuando el dimetro es menor de 2 mm. c) Cuando el dimetro es mayor a 5 mm. d) No depende del dimetro. e) Todas son falsas.

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4.-Los valores de la PIC que se consideran normales son: a) Mayor de 20 mm de Hg en adultos y por encima de 10 mm de Hg en nios. b) Entre 10 y 15 mm de Hg en adultos y entre 3 y 7 mm de Hg en nios. c) De 15 a 20 mm de Hg tanto en adultos como en nios. d) De 3 a 7 mm de Hg en adultos y de 10 a 15 mm de Hg en nios. e) Por debajo de 10 mm de Hg en adultos y por debajo de 3 mm de Hg en nios. 5.-Qu cantidad de LCR drenado se considera dentro de lo normal? a) Entre 75 cc a 100 cc al da. b) Entre 75 cc a 100 cc en 8 horas. c) Unos 120 cc al ida. d) Unos 300 cc en 8 horas. e) No existe una cantidad determinada.

RESPUESTAS: 1-b 2-e 3-b 4-b 5-b

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SHOCK
Autor:
Carlos Navarrete Tejero, enfermero de UCI, Complejo Hospitalario de Toledo. SESCAM

1.- Introduccin:
El trmino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a la insuficiencia circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolucin de diferentes patologas y cuya aparicin se asocia a una elevada mortalidad. Podramos definirlo como un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es la existencia de hipoperfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos y sistemas, que de no corregirse rpidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgnico. Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como las manifestaciones y el tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin.

2.- Definicin:
Puede definirse como insuficiencia generalizada de la microcirculacin perifrica, normovolmica o hipovolmica, con dao celular y tisular metablico grave. La microcirculacin comprende todos los vasos sanguneos de dimetro igual o inferior a 300 mm, es decir arteriolas, arteriolas terminales, capilares, vnulas postcapilares y vnulas. En esta zona se produce el intercambio de sustancias nutritivas, metabolitos, intercambio gaseoso, regulacin hidro-electroltica y del volumen plasmtico, transporte de hormonas y vitaminas y reacciones inmunitarias. Para que la microcirculacin funcione normalmente es necesario que la perfusin sea adecuada y que la pared vascular est ntegra. La perfusin adecuada depende de la presin arterial, de la regulacin normal del tono arterial, de la integridad del endotelio capilar, drenaje linftico y venoso normal, viscosidad sangunea normal, etctera. Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del conocimiento al respecto en dos pocas diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo defini como una condicin clnica caracterizada por sntomas y signos que aparecen cuando el dbito cardaco es insuficiente para llenar el rbol vascular arterial con presin sangunea suficiente para proveer a los rganos y tejidos de un flujo sanguneo adecuado. En cambio, Eder y Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda, en la

que existe una desproporcin entre el dbito cardaco y las necesidades (requerimiento) sanguneas de la periferia corporal (tejidos perifricos). Resumiendo, es un sndrome resultante de hipoperfusin e hipoxia tisular sistmicos. Desde el punto de vista fisiopatolgico se clasifica en cuatro tipos mayores: hipovolmico, cardiognico, obstructivo y distributivo. Es posible observar formas puras de cada uno de ellos, pero es frecuente ver distintas combinaciones.

3.-fisiopatologa:
La integridad y el desarrollo normal de las diferentes funciones celulares, rganos, sistemas y en ltimo trmino del cuerpo humano, dependen de su capacidad de generar energa, fundamentalmente con la gluclisis. Habitualmente se realiza en presencia de O2 (metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA, que entra en el ciclo de Krebs producindose CO2 y agua con liberacin de energa (36 moles de ATP por cada mol de glucosa). En ausencia de O2 (metabolismo anaerobio) se genera cido lctico con liberacin de slo 2 moles de ATP por cada mol de glucosa. La utilizacin de ste es por tanto decisiva para el correcto funcionamiento celular. El O2 no se almacena en ningn tejido, excepto en el msculo donde puede encontrarse como parte de la oximioglobina, por ello el metabolismo aerobio depende del aporte constante de O2, que se realiza a travs del sistema cardiovascular. La cantidad de O2 transportado a los tejidos est en funcin de la concentracin de hemoglobina sangunea, del O2 unido a sta (saturacin de hemoglobina) y del flujo sanguneo (gasto cardaco). Para una misma demanda metablica, si el transporte de O2 (DO2) disminuye, la proporcin de O2 que es extrada por los tejidos aumenta y el consumo de O2 (VO2) permanece constante. Es decir, un descenso del DO2 se compensa con un incremento de la extraccin tisular de O2 (REO2) sin que vare el VO2, que en estas condiciones est en funcin de los requerimientos metablicos y es independiente de los cambios en el DO2. Sin embargo, el aumento de la REO2 es limitado y cuando el DO2 alcanza un nivel crtico (300-330 ml/min/m2) la extraccin es mxima y descensos mayores del DO2 no pueden ser compensados. El desequilibrio entre la demanda metablica de O2 y el DO2 se traduce en un dficit de O2 que conlleva un metabolismo celular anaerobio con aumento de la produccin de lactato y acidosis metablica. Cuando esta situacin se prolonga lo suficiente, se agotan los depsitos intracelulares de fosfatos de alta energa y se altera la funcin celular, con prdida de la integridad y lisis celular, lo que en definitiva se manifiesta como una disfuncin de diferentes rganos y sistemas que compromete la vida del enfermo. Este es el proceso que ocurre en ciertos tipos de shock, en los que una hipoperfusin celular global, consecuencia de un gasto cardaco (GC) disminuido, conlleva un importante descenso del DO2 circunstancia en la que el VO2 es dependiente del O2 suministrado.

En otros tipos de shock, como ocurre en el shock sptico, a pesar de un elevado DO2 existe un defecto en la distribucin y utilizacin del O2, que se traduce en una REO2 inapropiadamente baja

para una demanda metablica aumentada. Se producira pues, un desequilibrio entre la utilizacin y las necesidades sistmicas de O2 que no es consecuencia de un transporte insuficiente del mismo. Se han propuesto dos mecanismos que explicaran este fenmeno, para unos autores sera consecuencia de las alteraciones de la microcirculacin, mientras que para otros existira una anomala del metabolismo oxidativo celular.

3.1. MECANISMOS DE PRODUCCION DEL SHOCK

El mantenimiento de una presin adecuada es imprescindible para que exista un flujo sanguneo a travs del sistema circulatorio, por lo que cualquier enfermedad o alteracin que produzca un descenso significativo de la presin sangunea tambin compromete la perfusin de rganos vitales. La presin sangunea depende de dos factores, el GC y las resistencias vasculares sistmicas (RVS). El primero es el producto de la frecuencia cardiaca (FC) por el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) y las RVS estn determinadas fundamentalmente por el tono de la circulacin arterial sistmica. EL descenso de cualquiera de estos dos factores produce una cada de la presin que se intenta compensar con el incremento del otro factor, para que la presin sangunea se mantenga dentro de valores normales. Sin embargo un descenso importante del cualquiera de ellos conduce a hipotensin. La postcarga es la presin o fuerza ventricular requerida para vencer la resistencia a la eyeccin. De una forma simplificada podemos decir que la postcarga del VI viene determinada por la presin diastlica en aorta y por las RVS. En el ventrculo derecho (VD) depende de la presin diastlica de arteria pulmonar y de las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Por otra parte la distribucin del flujo sanguneo por los distintos lechos vasculares depende de la regulacin intrnseca de sus resistencias y del control neurohumoral extrnseco, siendo distinta la respuesta en cada territorio vascular. Los mecanismos que regulan localmente el flujo sanguneo

regional incluyen entre otros la reaccin miognica vascular a los cambios en la presin transmural, la produccin de mediadores metablicos, la modulacin endotelial del tono vascular y la liberacin de neurotransmisores y neuropptidos desde el sistema nervioso intrnseco. Conocidos los factores determinantes de la presin de perfusin sangunea procede analizar como la alteracin de cada uno de ellos puede producir o contribuir al desarrollo del shock.

3.1.1. Descenso de la precarga

La causa ms frecuente es la disminucin del volumen intravascular por prdida de sangre (hemorragia) o de otros fluidos (poliuria, diarrea, tercer, etc.). Otra causa es la prdida del tono vasomotor del sistema venoso (venodilatacin) que se traduce en un descenso del volumen intravascular efectivo. Este ltimo mecanismo es de gran importancia en la patogenia del shock anafilctico y neurognico, jugando tambin un papel en el shock de origen sptico. En otras ocasiones el retorno venoso y por lo tanto la precarga, se ve afectado adversamente

por un aumento de la presin intratorcica, como ocurre en el neumotrax a tensin, la ventilacin con presin positiva intermitente y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

El retorno venoso tambin se ve dificultado por un aumento de la presin intrapericrdica (taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva), alteracin de la distensibilidad miocrdica y/o cambio de la geometra ventricular provocada por desviacin del septo intraventricular (como ocurre en caso de una gran sobrecarga de presin o volumen del ventrculo derecho). Este ltimo mecanismo contribuye al descenso del GC en la hipertensin pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar -TEP-, sndrome de distres respiratorio del adulto -SDRA-). La prdida de la sincrona auriculo-ventricular disminuye el llenado del ventrculo y por lo tanto el GC, especialmente si aqul estaba previamente dificultado por una lesin valvular o por una compliance baja. Por ltimo, aunque la taquicardia es un mecanismo compensador, cuando la FC es excesivamente rpida la distole puede acortarse lo suficiente como para dificultar el llenado ventricular y disminuir el GC.

3.1.2. Aumento de la postcarga

Cuando la postcarga aumenta disminuye la velocidad y el volumen de eyeccin ventricular. Este mecanismo es el responsable de la disminucin del GC en la estenosis artica severa. En el TEP tambin se produce un aumento de la postcarga de VD, directamente por la obstruccin que supone el propio mbolo y por la vasoconstriccin pulmonar inducida por la liberacin de mediadores (tromboxano A2 y serotonina entre otros)

3.1.3. Disfuncin cardiaca

Una disminucin de la contractilidad miocrdica (infarto de miocrdio, miocarditis, etc...) o la presencia de un flujo regurgitante (comunicacin interventricular o insuficiencia valvular) se acompaa de un bajo volumen de eyeccin y puede llegar a producir shock. La bradicardia puede agravar un shock o ser causa del mismo en casos determinados (p.e. bradicardia farmacolgica, bloqueo auriculo-ventricular BAV).

3.1.4. Descenso de las Resistencias Vasculares Sistmicas

Como antes hemos mencionado, un descenso de las RVS produce una cada de la presin sangunea que puede comprometer la perfusin tisular. Esta vasodilatacin se produce por liberacin de mediadores, como sucede en la sepsis y en la anafilaxia, o por prdida del estmulo simptico tras una lesin medular.

4. ALTERACIONES ORGANICAS EN EL SHOCK

El flujo sanguneo no es homogneo en los diferentes rganos ni dentro de un mismo rgano y esta caracterstica se acenta en el shock, de forma que en determinadas zonas de la economa el

flujo se preserva mientras que en otras es francamente deficiente, lo que da lugar a respuestas diferentes en cada uno de los rganos y sistemas.

4.1. TRACTO GASTROINTESTINAL

Mientras el descenso del flujo sanguneo regional no excede el 50% se mantiene el aporte de O2 a la pared intestinal, pero un flujo ms reducido resulta en una ruptura de la barrera intestinal con traslocacin de bacterias y sus toxinas a la circulacin sistmica, circunstancia que se ha relacionado con el desarrollo de fallo multisistmico. Por otra parte, como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica se produce disminucin de la motilidad gastro-intestinal e leo paraltico, ulceracin de la mucosa y mala absorcin de nutrientes como carbohidratos y protenas. Se ha demostrado tambin que el pncreas y el intestino isqumico producen un factor depresor miocrdico.

4.2. HIGADO
El metabolismo hidrocarbonado se ve alterado ya en la fase inicial, en la que existe un aumento de la glucogenolisis y de la neoglucognesis con elevacin de la glucemia, pero en una fase tarda los depsitos de carbohidratos se agotan y la neoglucognesis disminuye llegando a aparecer hipoglucemia. La capacidad heptica para metabolizar el cido lctico disminuye, circunstancia que contribuye a empeorar la acidosis metablica. Por otra parte, los trastornos en el metabolismo de la bilirrubina dan lugar a la aparicin de hiperbilirrubinemia, mientras que la isquemia provoca una necrosis centrolobulillar y elevacin de las transaminasas hepticas. Tambin se ve deteriorada la capacidad de aclaramiento de las clulas de Kupffer, acentuando los efectos de la traslocacin bacteriana intestinal.

4.3. MUSCULO ESQUELETICO

Durante el shock se produce tambin un catabolismo de las protenas musculares, que son utilizadas como sustrato energtico. Adems, el msculo isqumico es una fuente importante de cido lctico. Como consecuencia de estas alteraciones metablicas y de la isquemia, existe una importante debilidad muscular que favorece la aparicin de fallo ventilatorio.

4.4. RION
Durante la hipotensin moderada los mecanismos de autorregulacin mantienen la perfusin renal y la filtracin glomerular. Posteriormente, un descenso ms acusado de la PAM se acompaa de vasoconstriccin, con deterioro del flujo sanguneo renal y redistribucin de este desde la corteza externa a la corteza interna y mdula renal, dando lugar a una disminucin de la filtracin glomerular. Como consecuencia de la accin de la hormona antidiurtica (ADH) y de la aldosterona,

inicialmente hay un aumento de la absorcin tubular de agua y sodio y el rin produce una pequea cantidad de orina concentrada que es pobre en sodio (insuficiencia prerrenal). La persistencia del insulto isqumico causa una necrosis tubular aguda (NTA) con insuficiencia renal que es de carcter transitorio. En los casos ms graves puede producirse necrosis cortical y fallo renal permanente.

4.5. APARATO RESPIRATORIO

La taquipnea que se observa inicialmente en los pacientes en shock tiene un origen multifactorial (liberacin de catecolaminas, acidosis metablica, hipercatabolismo...). Por otra parte, en el shock hipodinmico existe un aumento del numero de alvolos ventilados y no perfundidos (aumento del espacio muerto) que empeora el intercambio gaseoso. Como consecuencia de todas estas alteraciones, la debilitada musculatura respiratoria se ve sometida a un trabajo extremadamente elevado y claudica, de forma que la taquipnea es progresivamente ms superficial, con disminucin de la ventilacin alveolar, deterioro de la oxigenacin y retencin de CO2. La liberacin de mediadores inflamatorios que se produce en el shock da lugar a la aparicin en algunos casos del llamado sndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA).

4.6. HEMOSTASIA
El shock sptico se acompaa con frecuencia de coagulacin intravascular diseminada (CID), con activacin de los mecanismos de la coagulacin y fibrinolisis, entre otros. Este trastorno se manifiesta analticamente por descenso del fibringeno, prolongacin del tiempo de trombina y del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), trombopenia y niveles elevados de Dmero-D y productos de degradacin de la fibrina (PDF). Clnicamente puede manifestarse por fenmenos hemorrgicos y/o por la formacin de trombos intravasculares que contribuyen al deterioro de la microcirculacin. Este fenmeno no suele verse en otros tipos de shock, aunque en estos si pueden producirse alteraciones de la coagulacin por hemodilucin e hipotermia.

4.7. CORAZON
En el shock hemorrgico se produce una vasodilatacin coronaria que mantiene inicialmente el flujo sanguneo. En esta fase el miocardio todava preservado responde a la estimulacin simptica, con aumento de la fuerza y frecuencia de la contraccin ventricular. Este mecanismo protector se agota antes en el endocardio que en el epicardio existiendo el riesgo de necrosis subendocrdica. En una fase ms tarda el deterioro del flujo coronario y la liberacin de factores depresores miocrdicos condicionan la aparicin de insuficiencia cardiaca.

4.8. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Como consecuencia de la liberacin de catecolaminas, inicialmente existe cierta excitacin del SNC que se traduce en nerviosismo y agitacin.

El flujo sanguneo cerebral se preserva inicialmente y por tanto un buen nivel de conciencia se mantiene hasta fases tardas, por lo que un deterioro precoz de la conciencia obliga a descartar la coexistencia de un problema neurolgico.

5. FASES DEL SHOCK

A medida que el shock evoluciona se producen una serie de alteraciones fisiopatolgicas que son similares en los distintos tipos de shock, con la excepcin de aquellos que cursan con descenso de las RVS.

5.1. FASE DE SHOCK COMPENSADO.

En una etapa precoz estos cambios actan como mecanismos compensadores que intentan preservar la funcin de rganos vitales, de tal forma que al corregirse la causa desencadenante se produce una recuperacin total con escasa morbilidad. La primera respuesta es consecuencia de la activacin del sistema simptico, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la liberacin de vasopresina y otras hormonas. La accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosa y arterial, un aumento de la FC, del inotropismo cardiaco y por lo tanto de la presin arterial media (PAM) y del GC. La venoconstriccin tiene lugar fundamentalmente en el territorio esplcnico y provoca un aumento del retorno venoso y del llenado ventricular (este es uno de los mecanismos de compensacin ms importante en el paciente con shock asociado a bajo GC). Clnicamente se pone de manifiesto por una desaparicin progresiva de las venas del dorso de la mano, pies y extremidades. La vasoconstriccin arterial en rganos no vitales (piel, tejido muscular y vsceras abdominales) desva el flujo de sangre, preservando la circulacin cerebral y coronaria, y al aumentar las RVS mejora tambin la presin sangunea. Clnicamente se traduce en frialdad y palidez cutnea, debilidad muscular, oliguria y disfuncin gastrointestinal. Como consecuencia directa del cierre arteriolar (precapilar) la presin hidrosttica en el lecho capilar disminuye y se favorece la entrada de lquido intersticial en el espacio intravascular, aumentando de esta forma el retorno venoso y la precarga, y por tanto el GC. La salida de lquido del espacio intersticial se manifiesta por sequedad de piel y mucosas y contribuye a conformar la llamada facies hipocrtica. La renina acta enzimaticamente sobre su substrato y se genera una decapptido, la angiotensina I (A I), que es convertida por accin de la enzima convertidora de la angiotensina en angiotensina II (A II). Esta incrementa el tono vasomotor arteriolar y tambin, aunque de forma menos importante, estimula la liberacin adrenal de catecolaminas y aumenta la contractilidad miocrdica. La A II induce la liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal que ocasiona retencin tubular de Na y agua, aunque sta accin es un mecanismo compensador poco relevante en el shock. La vasopresina se une a los llamados receptores V1 y aumenta las RVS en el territorio

esplcnico y otros lechos vasculares. En esta fase precoz del shock la presin sangunea puede estar en un rango normal, pero la presencia de acidosis metablica inducida por el metabolismo anaerobio de zonas no vitales hipoperfundidas y la deteccin de los signos clnicos antes mencionados nos alertar sobre la existencia de shock. La correccin de la causa y el empleo de una teraputica de soporte adecuada se asocian habitualmente a un buen pronstico.

5.2. FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO.

Cuando los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados, se entra en una segunda fase en la que ya se aprecia disminucin del flujo a rganos vitales e hipotensin, que clnicamente se traduce en deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer arritmias y cambios isqumicos en el ECG. En esta fase los signos de hipoperfusin perifrica se hacen ms evidentes, la diursis disminuye an ms y la acidosis metablica progresa. De no corregirse rpidamente, el shock se acompaa de una elevada morbilidad y mortalidad. A medida que progresa el shock se liberan adems mediadores que aumentan la permeabilidad capilar, como histamina, bradiquinina, factor activador plaquetario y citokinas producindose tambin dao capilar directo por radicales libres generados por leucocitos polimorfonucleares, que favorecen la extravasacin de lquido al espacio intersticial. Otros mecanismos que contribuyen al fallo de la microcirculacin son la formacin de agregados intravasculares de neutrfilos, mediada por las selectinas e integrinas, el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada con formacin de trombos intravasculares y la prdida de la deformabilidad eritrocitaria

5.3. FASE DE SHOCK IRREVERSIBLE

Si el shock no se corrige, las posibilidades de que sobreviva el paciente se reducen drsticamente y finalmente se entra en una fase irreversible, donde la resucitacin es difcil y aunque inicialmente se consiga, el paciente desarrollar un fallo multisistmico y fallecer.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas del shock son muy variadas y dependen de la etiologa, del momento evolutivo, de la aparicin de complicaciones, de la teraputica empleada anteriormente y del estado de salud previo del paciente. Adems pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin. Hay que tener en mente que ningn sntoma o signo es absolutamente especfico de shock. Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y lcido o porque un signo determinado como la taquicardia o la hipotensin no est presente (esta no siempre se asocia a shock ni por el contrario el shock se asocia siempre a hipotensin). El diagnstico de shock se basa en la presencia de signos y sntomas de hipoperfusin tisular de diferentes rganos y sistemas como taquicardia, hipotensin (PAM < 70 mmHg), alteracin del nivel de conciencia, oliguria, frialdad,

livideces cutneas, etc. A continuacin hay que proseguir el proceso diagnstico para determinar el tipo y la etiologa del shock, inicialmente valindonos del examen fsico y la anamnesis (situacin clnica previa, terapia administrada y otros antecedentes de inters) y posteriormente con exploraciones complementarias y una evaluacin hemodinmica ms precisa. La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al shock en uno de los dos grandes grupos, shock con GC elevado o hiperdinmico y shock de bajo GC o hipodinmico. Si el GC est elevado el pulso es amplio con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y suele acompaarse de hipertermia aunque en ocasiones existe normo o hipotermia. Estos signos sugieren la existencia de un shock hiperdinmico, habitualmente en relacin con un proceso infeccioso, por lo que debemos buscar una focalidad infecciosa. La presencia de leucocitosis o de leucopenia, factores de riesgo como inmunodepresin o ciruga reciente y los antecedentes de clnica infecciosa previa apoyarn el diagnstico. Por el contrario el shock de bajo GC (hipodinmico) se caracteriza por la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia. En este caso debemos buscar a continuacin signos que nos indiquen como est la volemia, o dicho de otra forma, si el sistema cardiovascular est suficientemente repleto o no. En el caso afirmativo nos podemos encontrar con un paciente que tiene ingurgitacin de las venas yugulares externas, auscultacin pulmonar con crepitantes inspiratorios, ruidos cardacos dbiles, en ocasiones con ritmo de galope y signos radiolgicos de congestin pulmonar. La presencia de dolor torcico tpico, soplos cardacos, arritmias, antecedentes de cardiopata, alteraciones en el ECG y los hallazgos en la ecocardiografa nos orientar hacia el diagnstico de shock cardiognico. Todos estos signos estn ausentes cuando el shock hipodinmico se debe a hipovolemia; entonces la anamnesis y la exploracin clnica pueden sugerir una perdida sangunea (hematemesis, melenas, distensin abdominal, anemia, traumatismo previo con o sin sangrado aparente), o apuntar a una perdida de lquido con signos de deshidratacin (vmitos y diarrea, poliuria, balances hdricos negativos, perdida de turgencia de la piel).

7. MONITORIZACION HEMODINAMICA Y METABOLICA

La monitorizacin de determinados parmetros hemodinmicos y metablicos permitir un adecuado manejo teraputico, as como detectar y tratar precozmente complicaciones evolutivas. El control de la FC debe hacerse mediante monitorizacin electrocardiogrfica continua, lo que facilitar adems la deteccin de arritmias. La PA debe ser monitorizada de forma invasiva con un catter arterial, ya que los mtodos manuales y mecnicos son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y vasoconstriccin perifrica. Por otra parte para la evaluacin y toma de decisiones teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma en todo el rbol arterial, se afecta menos por artefactos de medicin y es necesaria para determinar las RVS y RVP. La PVC se mide con un catter situado en vena cava superior y permite una valoracin aproximada del estado de volemia eficaz, cuando es baja sugiere que el GC bajo es debido a hipovolemia. Sin embargo la venoconstriccin sistmica que se produce por empleo de frmacos

vasoactivos, o de forma refleja en la hipovolemia, puede elevar la PVC y dar cifras normales o casi normales. La PVC se correlaciona con la presin de AD y la presin telediastlica de ventrculo derecho (PTDVD) y cuando est elevada orienta hacia un fallo ventricular derecho o sobrecarga de volumen intravascular. Existen mltiples circunstancias que alteran la relacin entre la PVC y la PTDVI, como ocurre en pacientes con fallo cardaco derecho por hipertensin pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertensin pulmonar primaria, embolismo pulmonar, etc.), disfuncin valvular derecha o fallo miocrdico derecho (IAM, contusin miocrdica, miocardiopata). Adems, cuando el ventrculo derecho es competente puede soportar el incremento de la precarga que supone el fallo ventricular izquierdo, de forma que la PVC se mantiene en los lmites normales mientras el edema pulmonar se establece y se hace clnicamente evidente. Por estas razones la monitorizacin aislada de la PVC para el control del paciente en shock es poco recomendable en la prctica diaria, emplendose por ello el catter de arteria pulmonar. El catter de arteria pulmonar (desarrollado por Swan y Ganz en 1970) permite determinar la PVC, la presin sistlica, diastlica y media de arteria pulmonar, as como evaluar de forma segura la PTDVI midiendo la presin de oclusin o de enclavamiento en arteria pulmonar (POAP). La cateterizacin de la arteria pulmonar permite diferenciar el edema pulmonar cardiognico del no cardiognico y establecer el diagnstico hemodinmico de embolismo pulmonar masivo, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, CIV y fallo de VD, entre otros. Actualmente se dispone de sofisticados catteres con los que se puede medir adems el GC (de forma intermitente o continua), la fraccin de eyeccin del VD y la saturacin de O2 de sangre venosa mixta (SvO2) de forma continua. Con los datos obtenidos se pueden calcular otros parmetros fundamentales, como son las RVS, RVP,, diferencia arteriovenosa de O2 (DavO2) y fraccin de shunt intrapulmonar.

8. Clasificacin.
Teniendo en cuenta su etiologa y los diferentes mecanismos que conducen a su presentacin, el shock se clasifica de la siguiente manera:

8.1. Shock Hipovolmico

Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado. El organismo se defiende con vasoconstriccin para mantener la presin arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la microcirculacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte.

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Fisiopatologa:

8.2. Shock Cardiognico:

Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural. Implica por lo menos de 30% a 40% de prdida de miocardio funcional. El infarto miocrdico agudo que se acompaa con shock moderado a severo, tiene una mortalidad asociada del 80% al 90%. El 10% aproximadamente de pacientes con infarto miocrdico agudo presentan shock cardiognico, desarrollndose ste dentro de las primeras 24 horas en el 50% de los casos.

Fisiopatologa

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8.3. Shock Obstructivo

Las diferentes causas mencionadas en la clasificacin presentada, originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. El taponamiento cardiaco, el neumotrax y la embolia pulmonar aguda requieren manejo de emergencia con diagnstico y tratamiento inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el taponamiento cardiaco, anticoagulantes y trombolticos en caso de embolia pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga (embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de neumotrax compresivo.

8.4. Shock Distributivo

Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos fisiopatolgicos a disminucin de la resistencia vascular sistmica con la hipotensin correspondiente.

9. TRATAMIENTO
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un tratamiento emprico tras formular una hiptesis etiolgica inicial y mientras se contina el proceso diagnstico. La resucitacin precoz de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su correccin disminuye las posibilidades de recuperacin y favorece la aparicin de fallo multiorgnico. Existen determinadas situaciones que requieren un tratamiento especfico urgente, sin el que es imposible revertir la situacin de shock, como ocurre en caso de un taponamiento cardiaco, un neumotrax a tensin o un TEP masivo, entre otros.

9.1. SOPORTE RESPIRATORIO

Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Habitualmente se requiere el empleo precoz de la ventilacin mecnica (VM) y son pocos los pacientes que pueden ser manejados sin ella.

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En ocasiones la simple proteccin de la va area establece la indicacin de intubacin, como cuando existe deterioro del nivel de conciencia. La presencia de hipoxemia significativa (SaO2 < 90%) es una indicacin de VM y tambin lo es el fallo ventilatorio (PaCO2 > 45 mmHg). Sin embargo la hipercapnia es un signo tardo de ventilacin inapropiada y personas jvenes, previamente sanas, son capaces de mantener una PCO2 adecuada, a expensas de un gran trabajo respiratorio, hasta momentos antes de sufrir una parada respiratoria. Por ello es necesario buscar signos ms precoces de fallo ventilatorio, como lo es la presencia de acidosis metablica que no puede ser compensada. Habitualmente en el shock existe una taquipnea de origen multifactorial que condiciona un elevado trabajo respiratorio y la musculatura respiratoria requiere una gran proporcin del gasto cardiaco. La ventilacin mecnica precoz, sedacin y relajacin disminuyen el consumo muscular de O2 y por tanto, el permitiendo que gran parte del flujo sanguneo se derive hacia rganos vitales.

Si se prev la necesidad de intubacin y VM, stas deben preceder a otros procedimientos ms complicados, como la cateterizacin venosa central o exploraciones que requieran el traslado del paciente, dado que durante su realizacin no es posible una vigilancia adecuada. La VM con presin positiva disminuye el retorno venoso y puede agravar la hipotensin en aquellos tipos de shock en los que existe una hipovolemia absoluta o relativa, en estas circunstancias es recomendable utilizar un volumen corriente bajo y evitar en lo posible la utilizacin de PEEP. Por el contrario en el shock cardiognico la VM puede ser beneficiosa al disminuir la precarga como la postcarga del VI.

9.2. SOPORTE CIRCULATORIO

Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre (14G 16G) colocados en una vena perifrica son ms adecuados para una rpida reposicin de la volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va central, para facilitar su manejo y evitar complicaciones locales.

9.1.2.1. Reposicin de la volemia

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. El tipo de fluidos que deben ser empleados contina siendo un tema controvertido. Para conseguir una resucitacin efectiva con soluciones cristaloides se requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al dficit de volemia. Cuando se emplean soluciones coloides, una mayor proporcin del fluido aportado permanece en el espacio intravascular y por tanto se requiere un volumen menor para conseguir una resucitacin adecuada. Se ha postulado que las complicaciones respiratorias son ms frecuentes en pacientes tratados con cristaloides, as como que se produce mayor edema intersticial que dificultara la oxigenacin tisular y la cicatrizacin, sin embargo hasta el momento ningn estudio ha podido demostrarlo. Tampoco se ha encontrado que existan diferencias

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respecto a la mortalidad de los pacientes tratados con una u otra solucin, sin embargo el coste de los coloides es mucho ms elevado.

9.2.1.1. Soluciones cristaloides

Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato, esta ltima contiene electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer. Son soluciones baratas, sin efectos secundarios, que rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada, lo que provoca una disminucin de la presin onctica plasmtica. En sujetos sanos adultos slo una cuarta parte del volumen infundido permanece en el espacio intravascular al cabo de 1 hora. Recientemente se han empleado soluciones salinas hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los parmetros hemodinmicos y el DO2, requirindose volmenes mucho ms pequeos que cuando se emplean soluciones isotnicas. Sin embargo el uso de estas soluciones se ha asociado con importantes incrementos de la natremia y la osmolaridad plasmtica, hipokaliemia grave, deshidratacin cerebral y convulsiones. El fallo cardiaco con desarrollo de edema pulmonar es otra de las complicaciones que pueden producirse cuando se emplean esta teraputica, particularmente en pacientes con cardiopata previa. En conclusin, dado que ningn estudio ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una disminucin de la mortalidad y que su utilizacin no est exenta de complicaciones, en el momento actual no se recomienda su uso de forma generalizada.

9.2.1.2. Soluciones coloides

El coloide natural por excelencia es la albmina, protena de peso molecular entre 66.300 y 69.000 daltons, que es sintetizada por el hepatocito y que genera el 80% de la presin coloidosmtica del plasma. Se comercializa en dos concentraciones: al 5% y al 25% y su principal inconveniente es su elevado coste. Las soluciones coloides mas empleadas son sintticas: 9.2.1.2.1. Dextranos Son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 (PM medio: 70.000) y dextrano-40 (PM medio: 40.000), ambas soluciones hiperoncticas en relacin al plasma. El umbral de eliminacin renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las molculas del dextrano-70 no puede ser eliminado por esta va, permaneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las clulas del sistema retculo-endotelial. La accin expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70, sin embargo, la duracin de su efecto es mucho menor ya que a las 6 horas el 60% se ha eliminado si la funcin renal es normal. Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas y el riesgo de complicaciones hemorrgicas al interferir con la funcin plaquetaria y el factor VIII de la coagulacin. Tambin tienen efectos adversos sobre la funcin renal, especialmente el dextrano-40, por ello en la actualidad no se recomienda su utilizacin como expansores plasmticos. En el caso de que sean empleados, la cantidad mxima recomendada es de 1000 ml/da. 9.2.1.2.2. Gelatinas

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Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino, lo que genera molculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienen un PM medio de 100.000 daltons, eliminndose rpidamente por la orina las molculas pequeas. Su vida media es de 4-6 horas y producen una expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida. No interfieren con la coagulacin y la incidencia de reacciones anafilcticas es menor que con los otros coloides. 9.2.1.2.3. Almidones Son derivados sintticos de la amilopectina y estn formados por molculas de PM heterogneo, existiendo en el mercado presentaciones de bajo PM (PM medio: 40.000) y de PM intermedio (PM medio: 200.000). Estos ltimos son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido a las 3 horas, persistiendo en un 50% a las 24 horas. No presentan prcticamente ningn riesgo de reacciones anafilcticas pero al igual que los dextranos interfieren con la funcin plaquetaria, por lo que se recomienda no administrar ms de 1500/da. Se ha especulado a cerca de su efecto sobre la funcin de los macrfagos pero no ha sido demostrado.

9.2.2. Frmacos cardiovasculares:

Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen en dos grupos: aquellos que actan de forma preferente sobre el inotropismo cardiaco y aquellos cuyo efecto predominante tiene lugar sobre las resistencias vasculares. La mayora de ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusin continua. Las catecolaminas son los ms ampliamente utilizados y actan sobre los receptores adrenrgicos distribuidos en los vasos sanguneos y el miocardio. Los principales compuestos empleados en el shock tienen acciones mixtas alfa y beta-adrenrgicas, con predominio variable de una de ellas

9.2.2.1. Adrenalina
Es una catecolamina natural que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg./min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante.

9.2.2.2. Noradrenalina
Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccin que es especialmente til para elevar la PA en las situaciones de shock que cursan con vasoplejia.

9.2.2.3. Dopamina
Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por debajo de 4 mcg/Kg./min tiene efecto sobre los receptores Dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal, esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa.

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9.2.2.4. Dobutamina
Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad miocrdica y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las RVS, los efectos sobre la presin arterial son mnimos.

9.3. TRATAMIENTO ESPECFICO 9.3.1. Shock sptico 9.3.1.1. Resucitacin inicial

Como se ha descrito, la hipovolemia es un hecho constante en el shock sptico y debe corregirse antes de utilizar frmacos vasoactivos. Los cristaloides (Suero salino 0,9% o Ringer lactato) son los fluidos de eleccin para la resucitacin inicial, puesto que a pesar de que se distribuyen rpidamente al espacio extravascular, consiguen una expansin adecuada de la volemia. No existe una pauta de reposicin unnimemente aceptada y se debe individualizar el tratamiento en cada caso, por lo que las pautas recomendadas son slo orientativas. Se puede empezar con 500 ml y repetir cada 10-15 minutos, evaluando peridicamente la respuesta. Si la situacin hemodinmica no mejora tras la administracin de 2 a 3 litros o si aparecen signos de sobrecarga de volumen est indicado iniciar la administracin de dopamina a dosis de 5-10 mcg/Kg/min, que se podr aumentar progresivamente hasta conseguir una PAM mayor de 70 mmHg o alcanzar una dosis mxima de 20 mcg/Kg/min.

9.3.1.2. Soporte avanzado

Se debe monitorizar la POAP y si es baja administrar cristaloides hasta alcanzar una cifra alrededor de 12 mmHg, ya que con POAP superiores no se consigue una respuesta hemodinmica mejor. Si la PAM persiste baja, a pesar de una POAP entre 12 y 15 mmHg, se debe iniciar el tratamiento con drogas presoras. Los frmacos vasopresores utilizados habitualmente son la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina, la eleccin de una u otra depende ms bien de las preferencias del clnico que de la existencia de datos suficientes que avalen la superioridad de una sobre las otras. Se puede comenzar con la administracin de dopamina, segn hemos reseado en el apartado anterior, pero si con dosis mximas (20 mcg/Kg/min) no se obtiene una PAM superior a 70 mmHg se emplear noradrenalina a dosis crecientes, comenzando con 0,05 mcg/Kg/min hasta conseguir una respuesta adecuada (la dosis mxima recomendada es 0,6 mcg/Kg/min). Tambin se puede utilizar la noradrenalina desde el inicio, recientemente se ha postulado que sta es superior a la dopamina en el tratamiento del shock sptico. Cuando se emplea noradrenalina se puede asociar dopamina a dosis dopaminrgica para mejorar la perfusin renal, si bien en estos momentos este efecto est cuestionado. La dobutamina es otro de los frmacos que se utilizan en el shock sptico y est indicada cuando el IC es menor de 3,5 l/min/m2 y/o si aparecen signos de insuficiencia cardiaca. Definir los objetivos teraputicos en el shock sptico ha suscitado una gran controversia en los ltimos aos, recomendando algunos autores incrementar el DO2 a niveles supranormales utilizando para ello, si era necesario, dosis muy elevadas de inotrpicos. Sin embargo en estudios recientes se ha demostrado que esta modalidad teraputica no se asocia a un mejor pronstico. En estos momentos

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se aconseja que las actuaciones teraputicas se orienten hacia el restablecimiento de una PAM adecuada (70 - 80 mmHg).

9.3.1.3. Antibioterapia
El pronstico de los pacientes en shock sptico mejora si el tratamiento antibitico se inicia precozmente. Adems, siempre que sea posible, el drenaje del foco infeccioso no debe demorarse. Aunque algunos antibiticos administrados por va oral alcanzan niveles plasmticos y tisulares adecuados, deben emplearse siempre preparados parenterales. Se comenzar con un rgimen antibitico emprico, que se reevaluar posteriormente, cuando se disponga de los resultados microbiolgicos y segn la respuesta clnica.

9.3.1.4. Otros
A pesar de los grandes avances realizados en los ltimos aos en el conocimiento de la fisiopatologa del shock sptico, la mortalidad del shock sptico no ha mejorado en los ltimos 20 aos y contina siendo muy elevada. Se han realizado un gran nmero de estudios empleando nuevos agentes teraputicos, como los inhibidores de la ciclo-oxigenasa, antagonistas del factor de activacin plaquetaria, antioxidantes como la N-acetilcistena, antagonistas de las bradikininas, inhibidores de la sntesis de oxido ntrico y naloxona. Hasta el momento no se ha demostrado de manera evidente su eficacia y algunos de ellos, como los corticoides, estn contraindicados. La inmunoterapia tambin ha sido un campo en el que se ha trabajado intensamente, realizndose numerosos estudios con anticuerpos anti-endotoxina, anti-TNF, anti-IL6 e IL8 etc. Sin embargo los resultados de diferentes estudios preclnicos y clnicos han sido dispares y aunque la investigacin en este campo contina, en la actualidad no existen evidencias suficientes para utilizar la inmunoterapia en el tratamiento del shock sptico.

9.3.2. Shock hipovolmico no hemorrgico 9.3.2.1. Resucitacin inicial

La correccin rpida de la volemia en el shock hipovolmico permite en la mayora de casos restablecer la perfusin tisular, no obstante si el tratamiento se retrasa ms de dos horas cuando el volumen intravascular perdido es superior al 40 %, las probabilidades de que el paciente sea resucitado con xito se reducen drsticamente. La elevacin de las extremidades inferiores es una medida que se debe aplicar inicialmente para aumentar el retorno venoso. No existe una pauta de reposicin unnimemente aceptada y el tipo de fluidos que debe administrarse contina siendo un tema de debate. Se puede comenzar administrando 1 2 L de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y evaluar frecuentemente la situacin clnica del paciente. Si los signos de hipoperfusin persisten se puede continuar con la administracin de cristaloides a un ritmo de 1 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. Siempre que sea posible los fluidos deben ser calentados previamente para prevenir la hipotermia. No se deben emplear frmacos vasoactivos hasta que la volemia no sea adecuada.

9.3.2.2. Soporte avanzado

Si persiste el shock a pesar de las medidas anteriores se debe cateterizar la arteria pulmonar

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y administrar fluidos hasta conseguir una POAP entorno a 12 mmHg. En el caso de que sta aumente por encima de 16 mmHg y no se haya producido una mejora en los parmetros hemodinmicos y clnicos debemos sospechar la existencia de un componente cardiognico. No es aconsejable utilizar aminas vasoactivas, a excepcin de dopamina a dosis dopaminrgicas, hasta que la POAP no se haya normalizado.

9.3.3. Shock hemorrgico 9.3.3.1. Resucitacin inicial

La localizacin precoz del foco de sangrado y el control del mismo, son pilares fundamentales de la actuacin inicial en el shock hemorrgico. La hemorragia severa provoca un deterioro grave de la perfusin tisular, incluso en ausencia de hipotensin y debe corregirse precozmente para evitar el desarrollo de fallo multiorgnico. Segn la clasificacin de la Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) las hemorragias grado III y IV, con prdidas del 30-40% y ms del 40% de la volemia respectivamente, cursan clnicamente con signos de hipoperfusin y shock.

De acuerdo con la ATLS, una vez valorada la gravedad de las lesiones y monitorizadas las constantes vitales, se deben colocar al menos dos angiocatteres de grueso calibre (14-16G) e infundir rpidamente 2 L de Ringer Lactato. Sin embargo la utilidad de cristaloides o de coloides en la reposicin de la volemia es limitada pues, aunque incrementan el transporte de oxgeno por aumento de la precarga, causan hemodilucin con disminucin del contenido arterial de O2 (CaO2). Si pese a estas medidas, la inestabilidad hemodinmica y los signos de hipoperfusin persisten, no debe retrasarse la administracin de sangre. Es preferible la utilizacin de concentrados de hemates previa realizacin de pruebas cruzadas, aunque en casos de extrema gravedad est indicada la administracin de sangre del grupo 0 Rh negativo. No hay que olvidar que la hemorragia no slo provoca la prdida de hemates, tambin se pierden factores de la coagulacin y plaquetas, por lo tanto, en hemorragias graves, es aconsejable transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrados de hemates y administrar 1 U de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg. de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/ mm3. El esquema de resucitacin clsico en el shock hemorrgico se ha cuestionado ltimamente, varios estudios experimentales y tambin clnicos, han demostrado que las pautas con las que se consigue un aumento prematuro de la presin arterial, cuando el foco hemorrgico no se ha podido controlar, causan mayor prdida sangunea, con disminucin de la supervivencia a corto plazo. Estudios clnicos recientes han demostrado que la resucitacin precoz vigorosa no mejora el pronstico cuando se realiza en pacientes con heridas penetrantes de trax. Se ha postulado que ello se debera a que el incremento de la presin arterial desestructura el cogulo y favorece el resangrado. Por esta razn se ha sugerido que la reposicin enrgica de fluidos debe realizarse slo cuando sea posible interrumpir de forma inminente la hemorragia.

9.3.3.2. Soporte avanzado

Siempre que no se demoren las medidas destinadas a interrumpir la hemorragia, se debe

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cateterizar la arteria pulmonar para determinar la POAP, que tiene que estar en un rango de 12 a 15 mmHg. La POAP evidencia frecuentemente que, a pesar de una restitucin adecuada de la volemia con arreglo a las pautas de la ATLS y la monitorizacin de la PVC, es necesario administrar ms fluidos. Por otra parte, la normalizacin de la PA y de la diuresis no excluyen necesariamente la presencia de hipoperfusin. La monitorizacin de parmetros metablicos puede ser de gran utilidad para detectar la presencia de hipoxia tisular. La Sv02 es un marcador ms sensible de hemorragia y cifras por debajo de 60% son indicativas de que sta persiste. En las hemorragias agudas el hematocrito no es un parmetro adecuado para indicar la transfusin de sangre, dado que desciende lentamente, slo cuando se produce la hemodilucin.

9.3.4. Shock cardiognico 9.3.4.1. Resucitacin inicial

Igual que en otros tipos de shock, se deben emprender de forma simultnea las medidas diagnsticas y teraputicas. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el IAM, si existe evidencia suficiente de que la cardiopata isqumica aguda es la causa del shock, el tratamiento y la monitorizacin deben iniciarse en el medio extrahospitalario y si es posible hay que administrar el tratamiento tromboltico. En el caso del IAM es vital conseguir una reperfusin coronaria precoz y medidas como la angioplastia coronaria, ciruga de revascularizacin o la administracin de fibrinolticos no se pueden demorar. Con estas medidas se persigue reducir al mximo el tamao del infarto, principal determinante de la funcin ventricular de la que depende, a su vez, el pronstico inicial y a largo plazo de estos pacientes. La ecocardiografa es imprescindible para el diagnstico de otras causas de shock cardiognico, as como para descartar aquellos procesos que tienen una presentacin clnica similar, como el TEP, la diseccin artica o el taponamiento cardiaco. Las alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base y del ritmo cardiaco empeoran la funcin cardiaca y deben ser corregidas inmediatamente. Si no hay evidencia de congestin pulmonar, especialmente si previamente se han empleado diurticos y vasodilatadores venosos, es posible que exista cierta hipovolemia que debe corregirse con la administracin de fluidos, indudablemente con gran cautela y vigilando continuamente la respuesta clnica. Se puede comenzar con 250 ml de Ringer Lactato en 20 minutos y si la PA mejora y no aparecen signos de sobrecarga de volumen se debe repetir la misma pauta hasta conseguir una adecuada reposicin de la volemia. Una vez optimizada la precarga, o si como generalmente ocurre hay signos de sobrecarga de volumen, hay que iniciar el tratamiento con frmacos inotrpicos. La dobutamina es el frmaco de eleccin, comenzando con una dosis de 5 mcg/Kg./min y aumentando gradualmente hasta que los signos de hipoperfusin mejoren o se alcance una dosis de 15-20 mcg/Kg./min. Si la hipotensin inicial es grave se puede administrar a un tiempo dopamina a dosis crecientes hasta un mximo de 20 mcg/Kg./min.

9.3.4.2. Soporte avanzado

La monitorizacin hemodinmica con el catter de Swan-Ganz permite optimizar el tratamiento y ratificar el diagnstico. Como antes aludamos, hay que suministrar fluidos si la POAP

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es inferior a 18 mmHg, si a pesar de esta medida el IC sigue siendo inferior a 2,2 L/min se comenzar con dobutamina y con arreglo a la respuesta se aadir dopamina. Si persiste el shock puede ser necesario el uso de noradrenalina o adrenalina. El soporte mecnico circulatorio, principalmente con baln de contrapulsacin, se debe realizar cuando no se ha conseguido la estabilizacin hemodinmica con tratamiento farmacolgico. Este mejora la perfusin diastlica coronaria y reduce la postcarga y precarga del ventrculo izquierdo, de tal forma que aumenta el aporte de O2 al miocardio, disminuyendo al mismo tiempo el consumo de O2, por lo que es de especial utilidad en la cardiopata isqumica aguda. Tambin disminuye el grado de regurgitacin en caso de rotura septal o insuficiencia mitral aguda. El baln de contrapulsacin no se debe considerar un tratamiento definitivo y de hecho su uso no mejora la mortalidad en el shock cardiognico si no se realiza un tratamiento especifico posteriormente. El baln de contrapulsacin junto con el soporte farmacolgico hemodinmico permiten estabilizar al paciente hasta que se pueda realizar la evaluacin angiogrfica y tratamiento quirrgico especifico.

9.3.4.3. Otros
El objetivo primordial en el tratamiento de los pacientes con shock cardiognico secundario a IAM es limitar el tamao del infarto, fundamentalmente mediante el restablecimiento precoz de la perfusin coronaria. Estudios recientes no randomizados y retrospectivos sugieren que

la reperfusin mecnica mediante angioplastia (ACTP) o la ciruga de revascularizacin si aquella no es posible, mejora el pronstico de estos pacientes si sta se realiza dentro de las primeras 6 horas desde el inicio del dolor.

Frmacos cardiovasculares: accin sobre receptores adrenrgicos y efectos hemodinmicos Adrenalina Alfa-1 Alfa-2 Beta-1 Beta-2 Dopaminrgicos ndice cardiaco RVS Frecuencia cardiaca ++++ +++ ++++ ++ 0 +++ +/+++ Noradrenalina ++++ ++++ +++ 0 0 + +++ + Dopamina ++ ++ +++ + +++ +++ + +++ Dobutamina + + ++++ ++ 0 ++ ++

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SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM)

1. CONCEPTO GENERAL
El S.D.O.M se considera como un conjunto de sntomas y signos de patrn diverso, que se relacionan en su patogenia, estn presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfuncin orgnica, en grado variable, de dos o ms sistemas fisiolgicos, con alteracin en la homeostasis del organismo, y cuya recuperacin requiere mltiples medidas de soporte avanzado. El S.D.O.M se considera primario cuando ocurre una vez que cualquier sistema orgnico falla, en forma evidente, por ejemplo, un episodio de insuficiencia respiratoria aguda y secundaria cuando se presenta en forma latente y sutil, despus de un trauma tisular global o un foco infeccioso oculto y un perodo variable de Sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica (S.R.I.S)

2. FISIOPATOLOGIA.
El organismo humano responde ante una agresin determinada (hipoxia, trauma, hemorragia, infeccin, etc.) liberando substancias de diferente origen y composicin qumica, conocidas genricamente como "MEDIADORES" los cuales actuar localmente y a distancia, y promueven una respuesta de los diferentes sistemas y rganos con el fin de limitar la lesin inicial, y favorecer su reparacin y recuperacin Los mediadores se consideran primarios cuando estn previamente preformadas dentro de la clula, usualmente formando grnulos, listos para ser expulsados ante determinados estmulos y secundarios cuando solo se sintetizan, una vez la clula es estimulada, liberndose en forma inmediata. Actan a nivel endocrino (a distancia, en tejidos diferentes al que se producen, circulando en la sangre, en cantidades muy variables), paracrino (en clulas vecinas) y autocrino en la clula que las produce. La respuesta a este estrs tiene algunas caractersticas generales:

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1. Su intensidad es proporcional a la severidad de la lesin inicial, a la lesin producida y a la presencia de factores concomitantes que perpetan el estmulo. Se recurre a la reserva fisiolgica (capacidad para incrementar su funcionamiento) para lograr una aparente compensacin, ante los nuevos requerimientos energticos. La respuesta mxima ocurre 3 a 5 das despus del estmulo inicial, disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10 das. 2. Evoluciona en fases que tienen caractersticas definidas a. Fase inicial o de sufrimiento celular (FASE EBB): caracterizada por hipoperfusin, disminucin del metabolismo, del consumo de oxigeno, de la temperatura corporal y de la presin arterial; dura varias horas. b. Fase secundaria (FASE FLUJO): incluye un perodo de respuesta de la fase aguda en el cual se incrementan los mediadores y protenas de la fase aguda; hay hipermetabolismo y catabolismo y un perodo de adaptacin en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el hipermetabolismo, hay restauracin de las protenas viscerales y cicatrizacin de las lesiones, dura varias semanas. 3. Est regulada por el llamado eje neuro-inmuno-endocrino y el sistema heptico-muscular, los cuales ejercen sus efectos por medio de hormonas y citoquinas 4. Puede ser modificada por mltiples factores de ocurrencia frecuente en los pacientes hospitalizados tales como: a. Factores que incrementan la respuesta: catecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanicin, insomnio, infeccin, complicaciones quirrgicas o de tipo mdico, actividad motora, agitacin psquica, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y en el ciclo de Krebs, metabolismo ineficiente a travs del ciclo de cori o por anaerobiosis. b. Factores que disminuyen la respuesta: prostaglandinas, sedantes y analgsicos, relajantes neuromusculares, alfa y beta bloqueadores, sepsis en estado terminal.

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CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE EN SHOCK Y SDOM

.- Control de constantes hemodinmicas, TA, PVC, FC, FR, PCP,. .- Valoracin del estado neurolgico, buscando signos de deterioro del nivel de conciencia. .- Vigilar signos y sntomas de hipoxemia, con lecturas del pulsioximetro inferior a 92 %. .- Control de parmetros de las presiones derechas cardiacas mediante catter de SwanGanz. .- Cuidados relativos a la colocacin y mantenimiento de catter de Swan-Ganz. .- Asegurar la permeabilidad de va area y absceso venoso. .- Oxigenoterapia. .- Estar atento ante signos que sugieran disnea o mala ventilacin. .- Estricto balance hdrico, para lo cual realizar sondaje vesical. .- Adelantar la posibilidad de transfusiones, sacando pruebas cruzadas de forma precoz si sospechamos valores bajos de la serie roja. .- Monitorizacin de valores metablicos. .- Control de equilibrio hidroelectolitico y de PH. .- Control de la temperatura, tomando medidas en hipo/hiper termias. .- Controlar los signos y sntomas de infeccin, evitando en lo posible las tcnicas invasivas. Aplicando protocolos de cuidados de catteres, sondas, .- Cuidados propios de la piel, teniendo en cuenta la gravedad del estado general del paciente. .- Cuidados relacionados con la eliminacin fecal en los pacientes susceptibles de alteracin del patrn. .- Cuidados asociados al bienestar del paciente, tanto en lo concerniente a la posible ausencia de dolor, como a mitigar sntomas que alteren el bienestar de este. .- En pacientes con estas patologas es frecuente el uso de tcnicas de depuracin extracorprea (TCDE). Ver capitulo de TCDE.. .- Tambin es frecuente el uso del catter de Swan-Ganz. Ver tema relacionado.

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catter de Swan-Ganz colocado en el corazn

aparato de tcnica de depuracin extracorprea

Bibliografa
.- Harrison. Principios de medicina interna, insuficiencia cardiaca. Esteban de la Torre, A. editorial cientfico tcnica mdica, 1997. .- enfermera medico-quirrgica I. enfermera siglo 21. Cap 36. Marta Villalta Sevilla, Oscar del Ri Moro. 2001 Madrid. .- shock. Complejo hospitalario de Toledo, comisin de docencia. Cap. 7. Lpez de Toro Martnconsuegra, I; Daz Borreguero, JM. 1985 Toledo .- www.escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_051.html .- www.tratado.uninet.edu/c0102i.html .- www.drscope.com/privados/pac/generales/l5pb/shock.htm

Preguntas:
1.- que afirmacin es la mas parecida a la definicin de shock? a.- Es una bajada de tensin arterial b.- estado de desorientacin c.- es un sndrome resultante de hipoperfusin e hipoxia tisular sistmicos.

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d.- Es una bajada del nivel de conciencia e.- sndrome de hipovolemia circulante. 2.- fases del shock a.- compensada y descompensada b.- distributivo e hipovolmico c.- normovolmico e hipovolmico d.- reversible e irreversible e.- compensada, descompensada e irreversible 3.- que tipo de shock est asociado a una hemorragia? a.- cardiognico b.- distributivo c.- hipovolmico d.- obstructivo c.- ninguno de ellos 4.- en que Shock est mas indicado la monitorizacin con catter de Swan-Ganz? a.- cardiognico b.- distributivo c.- hipovolmico d.- obstructivo c.- ninguno de ellos 5.- cual de estas acciones es poco til en los cuidados a un paciente en estado de shock cardiognico? a.- toma de constantes hemodinmicas b.- asegurar la permeabilidad de va area y absceso venoso. c.- oxigenoterapia. d.- profilaxis antitetnica e.- cuidados relativos a la colocacin y mantenimiento de catter de Swan-Ganz.

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TCNICAS CONTINUAS DE DEPUARCIN EXTRACORPREA (TCDE)

Autores:
Sergio Zamora Mesa, DUE, UCI Hospital Virgen de la Salud, Toledo. SESCAM Carlos Navarrete Tejero, DUE, UCI Hospital Virgen de la Salud, Toledo. SESCAM

1.- INTRODUCCIN
Aunque las tcnicas de hemodilisis ya se venan utilizando desde mediados de siglo, ha habido que esperar hasta finales de los aos 70 para que estas tcnicas de depuracin extracorprea se convirtieran en una tcnica continua. A partir de aqu estas tcnicas se han ido perfeccionando tanto con la tecnologa como con los descubrimientos teraputicos, hasta llegar a nuestros das donde han adquirido la denominacin de tcnicas continuas de depuracin extracorprea, y se han convertido en una prctica habitual de las unidades de cuidados intensivos. En esta evolucin a travs de la historia se ha ido transformando los sistemas, desde aquellas placas enormes en las que se enfrentaba la sangre a una gran cantidad de lquido en unas baeras, hasta los modernos monitores de filtros pequeos y cerrados. Utilizando lquidos optimizados, controlados electroliticamente, etc. Si el avance en tecnologa ha sido considerable, no ha sido menor en lo referente a las indicaciones para las que se utilizan dichas prcticas. Inseparable las TCDE y el sndrome de disfuncin multiorgnica (SDOM), con el fracaso renal agudo incluido en el. Llegando hoy da a la utilizacin con otros objetivos teraputicos tales como la eliminacin de mediadores humorales de la inflacin, leucinas, etc. Tambin en estados de hipotermia severa, y otras indicaciones que mas adelante irn apareciendo. Con todos estos avances y el continuo desarrollo de los monitores se le ha puesto al clnico al alcance de la mano un amplio abanico de datos y referencias para confiar cada vez mas y de forma ms precoz en las tcnicas continuas, de esta forma, en las UCIs espaolas la utilizacin de los monitores de depuracin continua se utilizan con mas frecuencia y una en mayor diversidad de patologas. Llegados a este punto cabe destacar que el papel de la enfermera en dichas tcnicas es indispensable de cara tanto a la optimizacin del aprovechamiento de todas las posibilidades del monitor, como en un continuo control y registro de acontecimientos clnicos que faciliten el completo desarrollo de la practica y consecucin de los objetivos teraputicos.

Se desprenden tres niveles de aprendizaje del personal de enfermera con respecto a las tcnicas de depuracin continua: 1.- El nivel ms bsico, enfermera novel, lo integra la enfermera que conoce de las tcnicas lo justo para monitorizarlas y detectar problemas sin poder resolverlos. 2.- En el siguiente nivel de capacitacin se encuentra la enfermera que conoce bien los equipos de TCDE, los tratamientos y su interrelacin con el paciente de tal forma que no slo detecta problemas sino que tambin puede resolverlos. 3.- En el nivel superior est la enfermera que puede dar docencia sobre los temas relacionados con las TCDE. Segn bibliografas consultadas en un servicio es conveniente que existan el mayor numero posible de enfermeras del grupo medio y al menos un par de componentes del grupo mas avanzado. Este tema, pues, se marca el objetivo de un acercamiento del personal de enfermera a las tcnicas de depuracin continua de forma que se optimicen estas en las unidades de cuidados intensivos.

2.- FUNDAMENTOS DE LAS TCDE

Ya hace 100 aos se enunciaron los principios de la difusin, ultrafiltracin y osmosis. El principio de dilisis fue enunciado como el propsito de enfrentar la sangre a una solucin controlada a travs de una membrana semipermeable, porosa, provocando un gradiente de concentracin que favorece el paso de molculas y/o lquido a travs de la membrana. Movilizndose lquido de la parte de la membrana con menor concentracin hacia la de mayor y solutos en sentido contrario con el fin de igualar las presiones. El paso de molculas de un lado al otro se hace de forma pasiva sin la utilizacin de energa, y teniendo en cuenta que solo podrn pasar a travs de la membrana las molculas de tamao menor que el de los poros por los que est formada dicha membrana. De esta forma se deriva, que en las tcnicas que nos ataen se deban utilizar membranas con poros de tamaos adecuados a las sustancias que queremos arrastrar y no arrastraremos molculas de peso molecular mayor, por lo cual las molculas como protenas, clulas sanguneas, no pasaran a travs de la membrana y por tanto no se perdern.

2.1.- Mecanismo que actan en las TCDE

2.1.1- Difusin: es el resultado de un movimiento molecular aleatorio. En estos movimientos aleatorios las molculas colisionan de vez en cuando con la membrana, de forma que si la molcula del soluto encuentra un poro de la membrana de suficiente tamao, la molcula pasar a travs de la membrana hacia la solucin adyacente. Estos movimientos moleculares aleatorios tienen un balance direccional que va desde la solucin de mayor concentracin hacia la solucin de menor concentracin; de forma que si se permite un

adecuado periodo de difusin, el gradiente de concentracin desaparece en virtud de estos movimientos aleatorios y se obtiene como resultado el equilibrio entre las concentraciones de las dos soluciones separadas por la membrana semipermeable. La ley de Fick de la difusin establece que la tasa de difusin es directamente proporcional al producto del gradiente de concentracin y el rea de la superficie de membrana a travs de la cual se produce la difusin. La constante de proporcionalidad es conocida como coeficiente de difusin. El coeficiente de difusin aumenta con la temperatura y disminuye con la viscosidad y el tamao molecular. 2.1.2.- Ultrafiltracin (conveccin): La ultrafiltracin es el movimiento de solvente a travs de una membrana semipermeable en respuesta a un gradiente de presin aplicado a travs de la membrana. El flujo de solvente tiene lugar desde el lado de mayor al de

M e c a n is m o d e D ifu s i n

A n te s

D espus

menor presin. Si los solutos disueltos en el solvente son lo suficientemente pequeos como para pasar por los poros de la membrana, stos sern arrastrados por el solvente y pasarn al otro lado de la membrana con menor presin. Esta forma de transporte de solutos se llama transporte convectivo. A diferencia del transporte difusivo, el transporte convectivo de solutos no requiere un gradiente de concentracin. La tasa de ultrafiltracin es directamente proporcional a la diferencia de presin transmembrana (calculada como la diferencia de presin entre el compartimento sanguneo y el compartimento del dializado) y al rea de membrana disponible para la ultrafiltracin. La permeabilidad al agua de la membrana, aunque sea elevada, puede variar considerablemente en funcin del grosor de la membrana y del tamao de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica mediante su coeficiente de ultrafiltracin, Kuf. El Kuf se define como el nmero de mililitros de lquido por hora que sern transferidos a travs de la membrana por cada milmetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presin transmembrana.
El trmino osmosis inversa indica el paso del solvente en la direccin contraria, es decir, desde el lado de mayor concentracin al de menor concentracin, a travs de una

membrana semipermeable. La osmosis inversa requiere la aplicacin de una presin que exceda la presin osmtica, de forma que genere un flujo invertido.

M e c a n is m o d e C o n v e c c i n

a n te s

d esp u s

2.2.- Posibilidades de uso en las TCRR

Con el paso del tiempo, por la experimentacin y el desarrollo tecnolgico, se ha llegado a practicar estas tcnicas de forma ms extensa, adaptndola mejor a las necesidades del paciente, y por tanto, con ello consiguiendo una mayor optimizacin de los tratamientos. En la actualidad y en nuestro servicio en concreto se desarrollan estas variabilidades de forma mas frecuente:

2.2.1: Ultrafiltracin lenta continua (scuf): esta tcnica consiste en

hacer pasar un flujo de sangre a travs de un filtro de alta permeabilidad. En esta tcnica no hay reposicin, pues su objetivo simplemente es eliminar el lquido sobrante, por lo que el Ultrafiltrado generado corresponder exactamente a la prdida de peso del paciente. El mecanismo fsico de membrana utilizado en esta tcnica es el convectivo, para lo que usamos membranas de alto flujo. Los flujos utilizados en esta tcnica oscilan entre los 50-100 ml/min. Para la sangre y de 2-5 ml/min. Para el Ultrafiltrado. Variante tcnica cuya mayor utilidad reside en el control de fluidos en situaciones de sobrecarga hdrica (insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional).

2.2.2.- Hemofiltracin continua (HFCVV): Es la tcnica continua de

reemplazo renal ms usada en las Unidades de Cuidados Intensivos. Como en la tcnica anterior el mecanismo fsico utilizado es la conveccin, pues usamos un filtro de alta permeabilidad; Los flujos utilizados en esta tcnica oscilan entre los 50-200 ml/min. Para la sangre y los 8-25 ml/min. Para el UF.

Es til en cualquier terapia sustitutiva renal en intensivos.

2.2.3.- HEMODILISIS CONTINUA (HDCVV): Tcnica parecida en

sus fundamentos fsicos que la dilisis normal con la salvedad de ser continua, y por lo tanto el tiempo nos permite que el flujo sea ms lento y por lo tanto el paciente lo tolera mejor.

2.2.4.- HEMODIAFILTRACIN CONTINUA (HDFCVV): Es una

combinacin de los dos anteriores, por lo tanto, existe mecanismo convectivo y por difusin. En esta tcnica se consigue un alto rendimiento en aclaramiento y como es lgico tambin un importante volumen de ultrafiltracin.

RESUMEN DE LAS VARIANTES TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL

Mecanismo fsico de Mb

Kuf

Reposicin

Capacidad Dialtica

Reposicin

CHF

Conveccin

Alto

Si

12-36L/24 h

Si

SCUF

Conveccin

Alto

No

5-8 L/24 h

No

CHDF

Conveccin/Difusin

Alto

Si

20-40 L/24 h

Si

CHD

Difusin

Bajo

Si

14-40 L/ 24 h

No

CHF

Hemofiltracin continua. Ultrafiltracin lenta continua. Hemodiafiltracin continua. Hemodilisis continua.

SCUF = CHDF = CHD =

3.- Partes necesarias para las TCRR

Para poder llevar a cabo estas tcnicas se precisa de un monitor o maquina para reemplazo renal extracorpreo, con sus sistemas, acceso venoso con el respectivo catter, el lquido de reposicin y en caso de indicacin el anticoagulante y el sistema.

3.1. Acceso vascular

Aspecto muy importante de las TCRR, no tanto por el efecto que pueda tener en cuanto a la eficacia y resultados de la misma, sino porque es la causa principal (prcticamente la nica) de aparicin de complicaciones. En todos los casos en nuestro medio se usa un acceso veno-venoso debido al menor nmero de complicaciones asociadas y posibilidades teraputicas. El acceso femoral parece el ms adecuado y en efecto es el ms usado, aunque el acceso braquial tambin puede resultar til en pacientes determinados.

3.1.1.- Caractersticas ideales del catter:

.- Adecuada biocompatibilidad .- Dimetro 2 mm .- Longitud 8 - 10 cm. .- Flexible pero con rigidez suficiente para no acodarse ni colapsarse .- Presentar un segmento externo pinzable .- Baja trombogenicidad El catter de uso ms extendido es el catter semirgido de doble luz en forma de doble D en el corte transversal, con varios orificios de salida laterales y que presenta buenas caractersticas de uso y es de fcil intercambio a travs de gua. Pese a ser un catter eficaz, presenta algunos inconvenientes (entre los cuales destaca la posibilidad de aparicin del fenmeno de recirculacin y la posibilidad de oclusin del orificio de entrada por aposicin a la pared vascular) por lo que actualmente han aparecido variantes basadas en cambios en el material de produccin y en diferencias en la geometra de las luces internas y los orificios de las mismas.

3.2.- Monitor de TCRR

el monitor est constituido por una serie de lneas cuya funcin en general es llevar la sangre desde el paciente al filtro, devolverla al paciente, aadir una reposicin, eliminar el liquido de efluente y/o enfrentar la sangre al liquido de dilisis. Para realizar estas funciones se necesitan las siguientes lneas:

3.2.1 Lnea arterial (roja):

Tambin llamada aferente, su funcin es llevar el lquido desde el catter hasta el filtro. En ella encontramos: .- Un detector de presiones arterial que nos mide la presin arterial. .- Una entrada para suero u otra solucin, utilizada para el purgado inicial del sistema. .- Bomba de sangre que es en definitiva la que provoca el movimiento de esta desde el paciente hasta su devolucin. .- Entada para la solucin de anticoagulacin. .- Cazaburbujas arterial, por seguridad se ubica antes de la entrada del filtro y atrapa todas las burbujas de aire que lleguen hasta este lugar. En este punto se puede unir el lquido de reposicin o alguna otra solucin. .- Detector de presiones prefiltro que mide la presin del sistema antes de que la sangre llegue al filtro.

3.2.2.- Filtro:
Debe estar compuesto por membranas biocompatibles, de alta permeabilidad, baja resistencia e, idealmente, con capacidad de adsorcin de sustancias que se deseen depurar. Posee dos entradas, arterial y de dilisis y dos salidas, venosa y de lquido de efluente.

3.2.3.- lnea venosa (azul):

Llamada eferente, lleva la sangre desde el filtro hasta el paciente. La forman: .- Cazaburbujas venoso, cuya funcin es igual que en el arterial pero en el recorrido venoso. En este punto se puede unir el lquido de reposicin o alguna otra solucin. .- Detector de presiones venosas, es el encargado de registrar la presin del circuito en este tramo del recorrido. .- Detector de aire, cuya funcin es censar la posible existencia de aire en el circuito en este lugar, evitando su paso al paciente.

3.2.4.- lnea de lquido de reposicin (blanca):

Es la lnea que suma el lquido de reposicin al circuito, este se puede sumar tanto antes del filtro, prefiltro, como posterior, postfiltro. Ella est compuesta por: .- Bomba de reposicin, que regula el flujo de este lquido. .- Calentador, cuya funcin es la de dar temperatura al lquido de reposicin, siendo muy til en estados de hipotermia.

3.2.4.- lnea de lquido de dilisis (verde):

Esta lnea lleva el lquido de dilisis desde la bscula hasta el filtro. Est compuesta por: .- Bomba de dilisis, que regula el flujo de este lquido. .- Calentador, cuya funcin es la de dar temperatura al lquido de reposicin, siendo muy til en estados de hipotermia

3.2.4.- lnea ultrafiltrado o de efluente (amarilla):

Esta lnea lleva el lquido de ultrafiltrado desde el filtro hasta la bolsa colectora. Est compuesta por: .- Bomba de ultrafiltrado, regula la cantidad de lquido que debe eliminarse .- Censor de presin de ultrafiltrado, nos mide la presin del sistema en este punto. .- Detector de perdida hemtica, til para detectar una posible fuga hemtica y por tanto una posible rotura de capilares del filtro.

Por ltimo comentar que este monitor desarrolla su funcin con un sistema de medicin gravimtrico, a diferencia de otros que son volumtricos. El sistema gravimtrico realiza su funcin a travs de unas bsculas que pesan los lquidos y calcula la cantidad que va pasando, estas bsculas se encuentran tanto en el lquido de dilisis, de reposicin y de ultrafiltrado.

3.2.5.- Sistemas de monitorizacin del tratamiento:

.- Flujo de sangre (mL/min.) .- Flujo de anticoagulacin (mL/h) con posibilidad de bolos. .- Flujo de reposicin (mL/h). .- Flujo de dilisis (mL/h). .- Flujo de ultrafiltrado (mL/h). .- Balance horario (mL). .- Registro de las cuatro presiones. .- Registro de presin transmembrana (ver ms adelante). .- Clculo de fraccin de filtracin (ver ms adelante). .- Temperatura del lquido de reposicin y del circuito hemtico. .- Registro de la resistencia de sangre a su paso por el filtro (ver ms adelante).

3.3.- Lquido de reposicin y/o dilisis

Consideramos que la solucin idnea es aquella que contiene las sustancias normales del plasma y en la misma relacin en que son extradas con el UF: Composicin ideal de los fluidos de reposicin para TCRR Na Cl K 140 meq/L 117 meq/L Menos de 2 meq/L

Ca Mg Hco3Na-/lactato Glucosa

3.5 meq/L 1.5 meq/L 30 meq/L 100 mgr/dl

El potasio es una excepcin a la norma general mencionada pues es preferible una solucin en que la concentracin de este ion pueda ser ajustada a cada paciente (slo posible si partimos de una solucin con una concentracin baja del mismo). Entre las alternativas usadas existen soluciones tan dispares como el Ringer Lactato, las soluciones de dilisis peritoneal o las soluciones preparadas de forma especfica para cada paciente. Actualmente, existen varias mezclas comercializadas que renen las condiciones necesarias, presentando diferencias slo en su contenido en glucosa, el componente usado como buffer y la concentracin de potasio y que presentan evidentes ventajas respecto de las mencionadas anteriormente: composicin muy prxima a la ideal, facilidad de manejo (presentaciones con volumen elevado y escasa necesidad de manipulacin), seguridad bacteriolgica y disminucin de las cargas para el personal de enfermera; como contrapartida, se pierde la flexibilidad que aportan las soluciones personalizadas para adaptarse a pacientes con condiciones extremas del medio interno.

4.- Montaje de lneas en un monitor:

4.1.- Material necesario:
.- Lneas del sistema: cassete con lneas arterial (roja), venosa (azul), de efluente (amarilla); lnea de liquido de reposicin (blanca), lnea de liquido de dilisis (verde). .- Filtro .- Guantes estriles. .- Gasas estriles. .- Antisptico. .- suero heparinizado para cebado, Protoprime. .- Sistema de suero normal. .- Liquido de reposicin y/o de hemodilisis. .- Bolsa de lquido de efluente. .- Mascarilla, tanto para el personal como para el paciente si no est conectado a ventilacin mecnica.

4.2.- Mtodo:
Para el montaje de las lneas se sigue las instrucciones del propio aparato: .- Se debe hacer entre un@ enfermer@ y un@ auxiliar de enfermera.

.-Se comienza por el cassete con la lnea arterial, la lnea venosa y la de lquido de efluente. .-Posteriormente se monta el filtro y se une a las lneas anteriores. .-Posteriormente se monta la lnea de lquido de reposicin y/o de dilisis. .-Luego se coloca el lquido de reposicin, bscula II, y/o liquido de dilisis, bscula I, se conectan al sistema .-Se monta la bolsa de lquido de efluente y de cebado unindola a la lnea venosa. .- Se pone la solucin de cebado (Protoprime), se conecta a la lnea arterial con un sistema de suero normal. .- Se abre los clamp. .- La lnea de lquido de reposicin se debe conectar a la entrada anterior al filtro si no existe indicacin contraria. Para conseguir una fraccin de filtracin menor.

4.3.- Se inicia el cebado:

.- La velocidad de cebado de ser entre 50 y 100 ml/min. Para evitar que una velocidad mas alta provoque efectos torbellino y por tanto se queden gotas de aire en los sistemas y el filtro. .- Dejar el monitor unos 30 minutos en modo recirculacin, si esto es posible, para favorecer la humidificacin completa y la apertura de los capilares del filtro. .- Una vez recirculando, se conecta la bomba de anticoagulante, heparina, a la lnea arterial. La heparina se prepara a una concentracin de 20000 UI en 500 CC de suero salino, 40UI/ml. O bien a alta concentracin introduciendo 25000 UI de heparina en 250 ml de SF, 100 UI/ml.

4.4.-Conexin del paciente: 4.4.1.- Material necesario:

.- Gasas y compresas estriles. .- Guantes estriles. .- 2 jeringas de 10 CC. .- Paos estriles. .- Antisptico: clorexidina al 0,5% en alcohol al 70% .- mascarilla desechable para el personal y para el paciente si no esta en ventilacin mecnica

4.4.2.- Mtodo:
.- lo debe realizar un@ enfermer@ y un@ auxiliar. .- el@ enfermer@ se coloca guantes estriles. .- Se coloca campo estril. .- Se desinfectan con gasas impregnadas de clorexidina al 0,5% en alcohol al 70% el tapn de la luz arterial del catter venoso. .- Se extrae con una jeringa de 10 CC de forma violenta sangre de esta luz arterial, provocando un torbellino de sangre, muestra de una perfecta permeabilidad de

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la luz del catter. Con esto tambin se extrae la heparina que se utiliz para la anticoagulacin del catter. Si la sangre no fluye en forma de torbellino al aspirar se sospechar de obstruccin del catter y se comenta con su medico. .-Se conecta la luz arterial del catter venoso con la lnea arterial, roja, del sistema de TCRR. .- Se pone en marcha la bomba de sangre a una velocidad de 50- 100 ml/min. .- Una vez que llega a la zona distal de la lnea venosa, azul, el fluido con color hemtico, el propio aparato nos indicara que conectemos la lnea venosa al paciente y comenzara el tratamiento, comenzando a partir de ah el balance de ultrafiltracin.

4.5.- Desconexin del paciente: 4.5.1.- Material necesario:

.- 2 jeringas de 10 CC .- Heparina al 1% o al 5 % segn est indicado. .- 2 tapones estriles. .- Guantes estriles. .- Gasas y compresas estriles. .- Antisptico: clorexidina al 0,5% en alcohol al 70% .- Apsito. .- Mascarilla desechable para el personal y para el paciente si no esta en ventilacin mecnica

4.5.2.- Mtodo:
.- La debe realizar el/la enfermer@ y un/a auxiliar. .- La desconexin del catter con las lneas del sistema, se har con guantes estriles. .- Siempre se debe priorizar la opcin de retornar la sangre al paciente, por tanto antes de que el sistema y el filtro se acabe de coagular y esta opcin sea imposible de realizar, debemos retornarle le sangre al paciente y cambiar los sistemas y el filtro. .- En funcin de retorno de sangre, primero conectamos un suero limpio con un sistema normal a la lnea arterial, se inicia la bomba de sangre con el suero limpio y la luz arterial del catter venoso pinzada. .- Se desconecta la luz arterial del sistema y se hepariniza mientras se retorna el resto de la sangre del sistema. .- Una vez retornado el resto de sangre se clampa la luz venosa y acto seguido se hepariniza. .- Se cura y se tapan las luces del catter venoso. .- Se desmontan las lneas y el filtro del aparato de DCRR. .- Se anota el balance y la hora en la grafica del paciente.

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Bibliografa.
.- Manual del IX Curso Prctico sobre TCDE para Enfermera. Doce de Octubre. Madrid 2006

.- J. Maynar Moliner, J.A. Snchez-Izquierdo Riera. Editores. Medicina Crtica Prctica: fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea. EDIKAMED Barcelona 2001.

.- http://www.renal.org.ar/revista/Vol23/4/23_4_153.htm

.- Protocolo de cuidados a pacientes con tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), UCI
Hospital Virgen de la Salud, Toledo, 2006

Anexo:

Vista general del monitor de TCRR

Sistemas del monitor de TCRR

Bsculas superiores del monitor de TCRR, de reposicin y de dilisis

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Filtro de polisulfona

bscula inferior, lquido de ultrafiltrado

Preguntas:
1.- Que dos mecanismos fsicos actan en las TCRR para provocar el paso del soluto y de los iones a travs de la membrana semipermeable? a.- ultrafiltracin b.- conveccin c.- difusin d.- dilisis e.- b y c son correctas 2.- Cuantos censores de presiones existen en el monitor de TCRR y cuales son? a.- 3; arterial, venoso y de ultrafiltrado. b.- 2; arterial y venoso c.- ninguno d.- 5; arterial, venoso, de efluente, de ultrafiltrado y de prefiltro. e.- 4; arterial, venoso, de ultrafiltrado y prefiltro. 3.- Cuando se extrae la sangre de la luz del catter venoso con una jeringa de 10CC de forma violenta antes de conectar al paciente al monitor de TCRR, con que idea se hace? a.- para hacerlo rpido todo el proceso. b.- para comprobar las posibilidades de permeabilidad del catter. c.- para generar un flujo negativo alto en la arteria del paciente. d.- para evitar que la heparina antes introducida se introduzca en la luz vascular. e.- esto no es necesario hacerlo .

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LA MUERTE ENCEFLICA Y LA DONACIN DE RGANOS

Los primeros pacientes en muerte cerebral fueron descritos en 1959 por Mollaret y Goulom. El desarrollo de las UCI y el uso de medios de soporte circulatorio y respiratorio permitan mantener adecuadamente a este tipo de pacientes. El desarrollo tecnolgico y de los cuidados de los ltimos aos ha incrementado espectacularmente el nmero de trasplantes realizados. Sin embargo, la escasez de rganos es un problema mundial y cada vez es mayor el desfase entre las necesidades de los enfermos y los trasplantes realizados. En general, para mantener los rganos y tejidos de un donante potencial, se requera que el paciente falleciera en el hospital mientras que recientemente ha sido posible el trasplante pulmonar de personas fallecidas tras parada cardiaca fuera del hospital. En la actualidad, Espaa es el primer pas del mundo en donantes de rganos por milln de habitantes, segn la ONT. Los buenos resultados de los trasplantes, el avance de los frmacos inmunosupresores y la mejora de las tcnicas quirrgicas, hacen que las listas de espera crezcan sin cesar. El mantenimiento de un donante potencial supone un gran esfuerzo de tipo emocional y asistencial, aunque gratificante, en el que las enfermeras juegan un importantsimo papel. Para ello, es preciso un buen conocimiento de todos los cambios fisiopatolgicos que se producen en el paciente tras la muerte enceflica y que se detectarn, diagnosticaran y tratarn de forma precoz. No deberemos olvidar que un solo donante de rganos y tejidos puede salvar varias vidas, ni por supuesto, que tras l, hay una familia que sufre y llora su prdida.

TICA Y DONACIN La estructura cannica de la biotica se compone de tres principios universalmente

aceptados: autonoma, beneficencia y justicia, y que junto al de No-maleficencia, incorporado en 1979, se consideran prima facie, es decir, bsicos, obligatorios y distintos entre s, constituyendo el marco terico donde debe desarrollarse la toma de decisin del mdico en general, y el proceso de donacin-trasplante en particular. Autonoma o dar valor a las opiniones y elecciones de las personas sin obstruir sus decisiones a menos que produzcan claro perjuicio a otros. Una accin se considera autnoma cuando ha pasado el trmite del consentimiento informado. Beneficencia o accin de extremar los posibles beneficios y minimizar los riesgos. Justicia o dar a cada uno segn su propio derecho a la imparcialidad en la distribucin de riesgos y beneficios. No maleficencia o principio por el que todos los seres humanos deben ser tratados con el mismo respeto y consideracin.

Son principios distintos y homogneos y rigen la relacin mdico-enfermo y los principios de la vida moral. Deben ser considerados como un todo. Cada principio acota el marco de aplicacin del otro y siempre que no entren en conflicto existe obligacin moral de cumplir con todos.

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS TICOS EN EL PROCESO DE DONACIN Y TRASPLANTE DE RGANOS Y TEJIDOS Los rganos y tejidos para el trasplante proceden de personas vivas o de cadveres. Las otras posibilidades estn ms relacionadas con la investigacin. A partir de aqu surgen una serie de dudas o preguntas que constituyen la base del conflicto tico: qu lmites tiene la donacin, se pueden extraer los rganos de un cadver. En 1993, la Comisin Interterritorial de la Permanente sobre el Trasplante de rganos del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad, elabor un documento de consenso sobre los puntos ticos de conflicto que puede generar el trasplante de rganos, dictando una serie de normas para que las actuaciones de los profesionales se ajusten no slo a la legislacin vigente sino a los mximos estndares de moralidad y tica: 1) Dilemas ticos por las condiciones del diagnstico de muerte y por las circunstancias de la extraccin. El diagnstico de muerte se debe valorar principalmente desde un punto de vista cientfico pero debido a las mltiples connotaciones religiosas, conceptuales, filosficas y dramatizaciones de las sociedades occidentales, como la nuestra, hay que seguir unas normas y actuar para evitar la ligereza o desconsideracin con el difunto y sus familiares. 2) Dilemas ticos por las caractersticas del rgano/tejido donado para transplante.

Cada donante y cada rgano pueden presentar circunstancias especiales que hagan que la calidad de estos rganos o tejidos no sea la mejor de las posibles, con lo que puede no ser fcil asegurar que el rgano transplantado alcanzar una determinada funcin y supervivencia. 3) Dilemas ticos por la distribucin de los rganos entre la lista de espera.

Los criterios de distribucin de rganos tienen que ser objetivos, exclusivamente mdicos, de carcter pblico, aceptados con el mayor consenso posible y basados en normas de actuacin cuyo objetivo sea elegir al mejor receptor de entre todos los posibles. stos criterios deben ser verificables y revisables. Los criterios generales para la distribucin de riones sera: urgencia, beneficio teraputico, sntesis mdicas del receptor y tiempo de espera.

As mismo , pueden aparecer otro tipo de problemas ticos durante la donacin y relacionados con el donante vivo donde la cuestin fundamental es que no hay beneficio teraputico para el donante, utilizacin de rganos o tejidos procedentes de fetos o embriones para trasplante, derivados de los xenotrasplantes, uso de clulas troncales Tabla I Puntos ticos de conflicto que pueden originar la donacin y el trasplante de rganos.

Diagnstico de muerte cerebral. Comercio de rganos. Consentimiento donante cadver. Induccin a la donacin. Donacin en vivo. Respeto al cuerpo humano. rganos con viabilidad difcil de prediccin. Seleccin de receptores Distribucin de los rganos. Anonimato y confidencialidad. Xenotrasplantes

Tabla II

rganos con caracterstocas especiales que deben ser cuidadosamente

evaluados antes de considerarlos vlidos para trasplante.

rganos de donantes con virus o anticuerpos positivos para la Hepatitis B, C. rganos de donantes con procesos infecciosos. rganos con anomalas morfolgicas. rganos de donantes de edad avanzada. rganos de donantes con patologa asociada (HTA, diabetes, insuficiencia aguda, toxicidad por drogas o frmacos.) rganos de donantes con ciertos tipos de tumores. rganos de donantes con isquemias calientes o vas prolongadas. rganos de donantes extrados a corazn parado.

Tabla III

Criterios tericos generales en la distribucin de riones para trasplante.

Aceptables Urgencia. En funcin del beneficio

Inaceptables Mercantilista. Utilidad social. Decisiones colectivas. Lotera. Contribucin del paciente a su problema mdico. Anteriores consumos de recursos. Inclusin en ms de una lista de espera.

teraputico. Sntesis mdicas del receptor. Antigedad.

Tabla IV

Contraindicaciones para la inclusin en una lista de espera de trasplante renal.

Infeccin activa. Enfermedad cardiopulmonar grave. Hepatopata grave. Arterioesclerosis generalizada. Neoplasia. Glomerulonefritis vasculitis activa. Enfermedad psiquitrica grave. Obesidad mrvida. Prueba cruzada con linfocitos T positivo. Drogadiccin intravenosa.

LEGISLACIN SOBRE TRASPLANTE DE RGANOS HUMANOS Espaa cuenta con una legislacin especfica en materia de trasplantes constituida por la Ley 30/79 de 27 de octubre, Real Decreto Ley 2070/1999 de 30 de diciembre, Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, as como otras disposiciones dictadas por el Ministerio de Sanidad sobre aspectos tcnico-organizativos. La ley trata de relacionar el derecho al propio cuerpo como expresin de la libertad individual con el principio de solidaridad y altruismo hacia los dems. Con sta ley reguladora se aumenta el nmero de trasplantes, protegiendo a los receptores, se garantiza la salud, libertad e intimidad del donante vivo y el respeto a la ltima voluntad e intimidad del donante cadver, as como se seala a profesionales mdicos y autoridades sanitarias el marco legal donde moverse. 1) Ley 30/79 de 27 de octubre sobre extraccin y trasplante de rganos. Constituye el marco normativo fundamental en materia de cesin, extraccin, conservacin, intercambio y trasplante de rganos humanos. Se establecen como principios generales: finalidad teraputica y gratuidad de la donacin. El rgimen legal contenido en la norma es diferente segn nos encontremos ante donante vivo o donante cadver. Por ltimo, determina los requisitos que deben concurrir para que el responsable del trasplante de su conformidad al mismo. 2) Real Decreto Ley 2070/1999 de 30 de diciembre por el que se regulan las

actividades de obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos y tejidos. El nuevo Decreto adapta la legislacin a los progresos cientficos relacionados con el diagnstico de muerte enceflica, la preservacin de rganos y la prctica de los trasplantes. Declara la viabilidad de los rganos de personas fallecidas en parada cardiorrespiratoria siempre que se puedan aplicar procedimientos de preservacin. Ser de aplicacin a la obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos, incluyendo las actividades de donacin, extraccin, preparacin, distribucin, trasplante y posterior seguimiento de todo el proceso. Sus principios son: finalidad teraputica respetando los postulados ticos de la investigacin biomdica y los derechos totales de la persona, confidencialidad, respeto a la ley espaola de proteccin de datos, limitacin de la promocin y publicidad, gratuidad, equidad, minimizacin de la posibilidad de transmisin de enfermedades, regulacin de la obtencin de rganos de donante vivo, regulacin de la extraccin de rganos de donante fallecido y de aqullas situaciones donde intervenga el juez, y como novedad del Decreto, regulacin de actuaciones en la muerte por parada cardiorrespiratoria.

Los trminos ms relevantes de dicha regulacin son: 3) I Consentimiento. II Comprobacin y Certificacin Mdica de la muerte. III Supuestos de muerte accidental o en que medie una investigacin judicial.

Ley 41/2002 de 14 de noviembre reguladora de la autonoma del paciente y de los Constituye el marco normativo esencial en materia de consentimiento informado y autonoma

derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. del paciente. Deroga aspectos fundamentales de la Ley General de Sanidad de 1986, completando los principios generales que aquella ley enunci en su da, reforzando y dando un trato especial a la autonoma del paciente. Mediante las instrucciones previas, una persona manifiesta anticipadamente su voluntad con objeto de que la misma sea cumplida en el momento en que se llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarse personalmente sobe los cuidados y tratamiento de su salud, o una vez fallecido, sobre el destino de su cuerpo o de sus rganos. En su ausencia, impera el principio del consentimiento presunto. Los requisitos para estas son: Mayora de edad. Capacidad. Libertad. Que se hagan constar por escrito. Que no sean contrarias al ordenamiento jurdico, o a la Lex Artis. Que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto. 4) Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, que regula las actividades relativas a la

utilizacin de tejidos humanos.

DETECCIN, VALORACIN Y EVALUACIN CLNICA Gracias a los avances cientficos y organizativos, el trasplante es una prctica cotidiana en nuestros hospitales que constituye la mejor y en ocasiones, la nica alternativa para los pacientes afectados de enfermedades donde existe un dao irreversible de alguno de sus rganos o tejidos, aunque su utilizacin est limitada por la escasez de rganos para trasplante. Esto hace que se intente detectar a todos los pacientes que fallecen en situacin de muerte cerebral y que los criterios de aceptacin de un posible donante cambien constantemente siendo cada vez ms flexibles.

Tipos de donantes: 1) Donante vivo: rganos: doble rin, pulmn nico segmentos hepticos.

Tejidos: mdula sea; segmentos de cordn umbilical; progenitores hematopoyticos; cabezas femorales. Se realiza preferiblemente entre familiares genticamente emparentados. 2) Donante cadver: rganos: rin, hgado, corazn, pulmn, pncreas, intestino. Tejidos: crneas, huesos y segmentos osteotendinosos; vlvulas cardacas; segmentos vasculares; piel. Segn la legislacin espaola consideramos donante de rganos y tejidos a toda persona fallecida, que en vida no haya dejado constancia expresa de su oposicin. (Art. 10, RD 2070/1999 de 30 de diciembre). La muerte puede producirse por: Muerte enceflica: definida por el cese irreversible de todas las funciones del Tronco y Hemisferios cerebrales que conllevan una prdida de la actividad respiratoria y cardiocirculatoria y que son mantenidas de modo automtico y artificial. Las patologas que son ms propensas al xitus por ME son aquellas que representan dao cerebral severo como TCE, ACV, Encefalopata Anxica y Tumor Cerebral Primario. Asistolia o a corazn parado: o cese irreversible de las funcines cardiocirculatorias. La muerte puede sobrevenir por el cese irreversible de las funciones cardiocirculatorias manifestada por la ausencia de latido cardaco efectivo y a la irreversibilidad se llega por falta de respuesta en las maniobras de RCP, o por ser lesiones incompatibles con la vida. Existen una serie de circunstancias que producen la prdida de donantes potenciales en las Unidades de Cuidados Intensivos: Contraindicacin mdica para la donacin Problemas ene. Mantenimiento del donante Negativa familiar a la donacin Negativa judicial a la donacin y otros problemas logsticos La futura viabilidad de los rganos depende en gran medida de su capacidad para soportar la isquemia sin dao tisular importante, por tanto consideraremos la donacin de los distintos rganos y tejidos segn la situacin en que se produzca la muerte.

EVALUACIN CLNICA DEL DONANTE DE RGANOS La seleccin de un donante cadver es un procedimiento complejo y multidisciplinario que involucra a muchos especialistas, implicados o no en programas de trasplantes. Tras la deteccin de un posible donante se debe evaluar su idoneidad mediante una valoracin clnica exhaustiva con dos objetivos: Descartar toda enfermedad transmisible al donante. Hacer una valoracin funcional y morfolgica de los rganos a trasplantar.

CRITERIOS A SEGUIR EN LA EVALUACIN DEL DONANTE: 1) HISTORIA CLNICA: Establecer de una forma precisa la causa de la muerte. Antecedentes. Investigaremos enfermedades crnicas preexistentes. Ingresos previos. Consumo habitual de frmacos. Hbitos txicos y su cuantificacin. Profesin y hbitos de riesgo. Estancia en prisin reciente. 2) EXPLORACIN FSICA: Fondo de ojo (repercusin HTA) Presencia de lesiones cutneas y tatuajes. Exploracin de mamas, genitales externos y prstata. Antecedentes. 3) ESTUDIOS ANALTICOS DEL DONANTE DE RGANOS: Test de embarazo. Hemograma y frmula. Coagulacin. Perfil renal. Perfil heptico. Perfil cardaco. Perfil pancretico. Perfil pulmonar. Serologa. Microbiologa. Marcadores tumorales. PSA si patologa prosttica.

4)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Electrocardiograma. TAC y resonancia magntica. Radiografa simple de Trax. Ecografa abdominal. Eco cardigrafa. TAC abdominal y TAC torcico. Coronariografa.

5) 6) 7)

EXAMEN ANATOMOPATOLGICO: ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD Y GRUPO SANGUNEO: EVALUACIN ANTROPOMTRICA DEL DONANTE DE RGANOS: Incluye: peso, talla, permetro abdominal y permetro torcico entre otros.

8)

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EN LA DONACIN DE RGANOS: Causa de muerte desconocida. Desconocimiento de antecedentes personales. Infecciones agudas: - Infeccin diseminada (vrica, tuberculosa, fngica). Valoracin individual. - Sepsis bacteriana que se acompae de SOC y/o disfuncin orgnica. - Funguemia. - Meningitis por Listeria monocytogines, M. Tuberculosis, hongos, protozoos y encefalitis herptica. - Tuberculosis activa o incompatiblemente tratada. Infeccin crnica: - Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (VIH-1/2). - Virus de hepatitis delta. - Virus de la leucemia de clulas T del adulto tipo I y II (HTLV I/II). - Enfermedad de Creufeldt Jacob y otros procesos causados por priones. - Hidatidosis diseminada. Enfermedad tumoral maligna: - Donantes diagnosticados de un tumor maligno excepto: 1. Tumores de piel de bajo grado como el carcinoma baso celular. 2. Carcinoma in situ de cervix uterino. 3. Tumores del SNC primitivo, que excepcionalmente metastatizan fuera del SNC.

Donantes con antecedentes de enfermedad neoplsica en los ltimos diez

aos. En los casos de carcinoma de mama, sarcomas de partes blandas y melanomas cutneos se mantienen la contraindicacin independientemente del tiempo transcurrido. Enfermedades hematolgicas y neurolgicas de causa desconocida. Colagenosis y vasculitis: (valoracin individual). Patologa sistmica severa ( vascular, diabtica)con afectacin funcional multivisceral demostrada con pruebas complementarias. Grupos de riesgo: promiscuidad sexual, drogadiccin IV o antecedentes de prisin reciente. Valoracin individual. 9) VIABILIDAD DE LOS RGANOS A TRASPLANTAR: Los donantes aosos tienen una mayor incidencia de lesiones arteriales generalizadas y una mayor incidencia de lesiones parenquimatosa, como hgado graso y quistes renales simples mltiples. Adems presentan una incidencia significativa de cncer previamente no diagnosticado, generalmente rin y prstata. Los riones de donantes menores de 5 aos tienen cierto riesgo, que han hecho que muchos centros sean reacios a usarlos, para trasplante de adultos. La visin macroscpica del hgado es fundamental. Son vlidos los que presentan aspecto sonrosado, de tacto liso, consistencia blanda y borde agudo y adems no tienen apariencia esteatsica. Coloracin, consistencia, tacto y la superficie son parmetros muy importantes que los cirujanos valoran siempre. Con frecuencia se debe recurrir al examen microscpico que puede revelar patologas como esteatosis, metstasis, neoplasias primitivas, hepatitis crnicas, etc. Los equipos cardacos son menos dados a la visin macroscpica si previamente no se cumplen los criterios de seleccin. Se prefieren corazones con buena contractilidad, no impregnados de catecolaminas y sin enfermedades coronarias. Son descartados los corazones de tamao ms pequeo de lo esperado, hinchados, con dbil contractilidad. El pncreas comparte con el rin los criterios de aceptacin del donante, aunque la edad debe ser inferior a 55 aos y no debe haber antecedentes de diabetes o alcoholismo.

DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA. EXPLORACIN CLNICA Y MTODOS DIAGNSTICOS INSTRUMENTALES. Clsicamente, la muerte se defina como el cese irreversible en las funciones cardiaca y respiratoria pero con el desarrollo de la ventilacin mecnica y las Unidades de Cuidados Intensivos que permiten mantener de forma artificial un soporte cardiocirculatorio y pulmonar, el concepto de muerte se modific sustancialmente, basndose desde entonces en la utilizacin de criterios neurolgicos, y definindose en estos casos la muerte del individuo como el cese irreversible en las funciones enceflicas.

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Para el mdico de cuidados intensivos, confirmar la ME es un diagnstico de gran responsabilidad ya que posteriormente se han de tomar decisiones muy importantes, como suspender las medidas de soporte o realizar la extraccin de rganos para trasplante. La exploracin neurolgica realizada debe ser sistemtica, completa y extremadamente rigurosa. Se deben tener en cuenta los prerrequisitos clnicos antes de iniciar el protocolo diagnstico, la inclusin de los reflejos troncoenceflicos y el test de apnea en la exploracin neurolgica, la existencia de actividad motora de origen medular y el perodo de observacin necesario previo. DEFINICIN: La muerte enceflica de define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencfalo. CIRTERIOS DIAGNSTICOS CLNICOS: El diagnstico clnico se realiza mediante una exploracin neurolgica completa y rigurosa, que demuestra la presencia de: - Coma arreactivo - Ausencia de reflejos troncoenceflicos y de la respuesta cardiaca a la atropina. - Apnea. Antes de iniciar la exploracin clnica neurolgica hay que comprobar que el paciente se encuentra en unas condiciones generales adecuadas que no la alteren los hallazgos de la exploracin fsica o Prerrequisitos: Estabilidad cardiocirculatoria: debe encontrarse hemodinmicamente estable y con una tensin arterial adecuada para garantizar la perfusin cerebral. No ser valorable una exploracin realizada en situacin de shock, con TA bajas y por lo tanto flujo cerebral disminudo. Temperatura: la homeostasis trmica depende de la activacin del hipotlamo anterior, que es el integrador comn de la informacin aferente y eferente. En situaciones de ME al perderse la funcin de ese centro termorregulador se produce una hipotermia espontnea y progresiva. En casos de hipotermia grave se producen alteraciones importantes en la exploracin neurolgica, con disminucin progresiva del nivel de conciencia, coma y prdida del reflejo fotomotor (TABLA 1), resumindose estas alteraciones en un conocido axioma que dice ningn paciente hipotrmico debe considerarse como muerto hasta que est caliente y muerto. En Espaa se acepta como vlida una temperatura superior a 32 centgrados (TABLA 2). sistemtica,

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 Alteraciones metablicas. Las alteraciones metablicas severas y algunas enfermedades infecciosas pueden producir una depresin importante del nivel de conciencia y alterar la exploracin neurolgica por lo que deben descartarse antes de iniciarla. Tambin es necesario que el paciente est bien oxigenado y mantenga unos niveles aceptables de PaCO2. Intoxicaciones. Las intoxicaciones por drogas, txicos o frmacos depresores del SNC pueden provocar graves errores en la valoracin neurolgica de un paciente comatoso. Frmacos depresores del SNC. La utilizacin de frmacos depresores del SNC como las benzodiaceprinas, propofol, mrficos y barbitricos artefactan de forma importante los hallazgos obtenidos en la exploracin neurolgica. Deber hacerse una valoracin individual en cada caso.

Deben constar en la historia todos los datos obtenidos en la exploracin as como la hora de su realizacin. Para realizar el diagnstico de muerte enceflica han de cumplirse las siguientes condiciones: 1.- Coma estructural, de etiologa conocida y carcter irreversible. Las causas que ms frecuentemente conducen a la ME son los accidentes cerebrovasculares (ACV) hemorrgicos, seguido de los traumatismos craneoenceflicos (TCE) y las encefalopatas anxicas postparada cardiaca. En este sentido, debe existir una evidencia clnica y/o constatacin por neuroimgen de lesin grave en el SNC compatible con la situacin de ME. Es imprescindible conocer la causa del coma y documentar la presencia de lesiones estructurales en una TAC craneal para descartar causas metablicas o txicas potencialmente reversibles. No es valorable en presencia de sedacin profunda o bloqueantes neuromusculares. La aparicin de posturas de decorticacin, descerebracin o crisis convulsivas excluyen la ME. 2.- Ausencia de reflejos troncoenceflicos y de la respuesta cardiaca a la atropina. El paciente debe estar en coma profundo y arreactivo, con hipotona generalizada. Exploracin algsica del trigmino: al estmulo algsico, no debe existir ningn tipo de respuesta motora ni vegetativa. Exploracin de los reflejos troncoenceflicos: exploran la actividad de los pares craneales, y su integracin en los ncleos correspondientes del troncoencfalo.

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Reflejo fotomotor: no es valorable en presencia de trauma ocular, ciruga previa, etc. Se aplica un estmulo lumnico potente en ambos ojos desencadenando una contraccin pupilar que en situacin de ME no aparece. En sta, adems, el tamao mnimo es de 4 mm.
Va aferente: Va eferente: Nivel: II par craneal III par craneal mesencfalo. (nervio ptico) (nervio Motor Ocular Comn)

Reflejo corneal: se estimulan ambas crneas con una gasa. En condiciones normales hay contraccin palpebral, enrojecimiento y lagrimeo.
Va aferente: Va eferente: Nivel: V par craneal VII par craneal protuberancia. (nervio Trigmino) (nervio Facial)

Reflejo oculoceflico u ojos de mueca: se provocan giros rpidos de cabeza en sentido horizontal, manteniendo los ojos abiertos. En condiciones normales hay una desviacin ocular conjugada opuesta al lado del movimiento horizontal.
Va aferente: Va eferente: Nivel: VII par craneal (nervio Auditivo) III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Comn y Motor Ocular Externo) unin bulbo-protuberancia.

Reflejo oculovestibular: con la cama a 30 sobre la horizontal se inyectan 50cc de suero fro a travs del conducto auditivo externo, observndose en condiciones normales un nistagmo con el componente lento hacia el odo irrigado y el componente rpido alejado del conducto irrigado.
Va aferente: Va eferente: Nivel: VIII par craneal (nervio Auditivo) III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Comn y Motor Ocular Externo) unin bulbo-protuberancia

Reflejo nauseoso: se realiza estimulacin del paladar blando, vula y orofaringe con una sonda, observndose en condiciones normales la aparicin se nauseas. Va aferente:
IX par craneal Va eferente: Nivel: (nervio Glosofarngeo) X par craneal bulbo. (nervio Neumogstrico Vago)

Reflejo tusgeno: se provoca una estimulacin de la trquea, observndose en condiciones normales la aparicin de tos.
Va aferente: Va eferente: Nivel: X par craneal X par craneal bulbo. (nervio Neumogstrico o Vago) (nervio Neumogstrico o Vago)

3.- Test de Atropina. Se explora la actividad del X par craneal (Neumogstrico o Vago) y de sus ncleos troncoenceflicos.

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Se administran 0,04 mg/Kg de Sulfato de Atropina i.v. como dosis de bloqueo vagal, siempre por va venosa sin catecolaminas, comprobndose la frecuencia cardiaca y la postinyeccin de atropina. En situacin de ME, la frecuencia cardiaca no debe superar el 10% de la frecuencia cardiaca basal. Test de Apnea. Debe ser realizado al final de toda exploracin. Tiene por finalidad demostrar la ausencia de respiracin espontnea. Esta exploracin debe repetirse tras un periodo de observacin variable segn los casos. ACTIVIDAD MOTORA ESPINAL EN LA ME: La ME conlleva una desconexin aguda de la mdula espinal con respecto a todas las estructuras neurolgicas intracraneales, pudiendo observarse la recuperacin de algunas de sus funciones reflejas automticas, que no invalidan el diagnstico de ME. Es un hecho relativamente frecuente, por lo que es muy importante saber reconocerlo y diferenciarlo de respuestas motoras de origen enceflico para evitar problemas de interpretacin y situaciones que pueden causar dudas en la familia, en el personal sanitario no especializado. Pueden observarse reflejos cutneo abdominales, cremastrico, reflejo plantar flexor, reflejo de retirada y tnico-cervicales, crvico-flexor del brazo, cervico-flexor de la cadera y reflejo cervicoabdominal. Hay que informar adecuadamente as como utilizar un relajante muscular antes de la visita de su familia. MUERTE TRONCOENCEFLICA AISLADA: Cuando la causa del coma es una patologa de localizacin puramente infratentorial como hemorragias ACV isqumicos del tronco y hemisferios cerebelosos, puede dar lugar a la aparicin de una entidad clnica poco frecuente denominada Muerte Troncoenceflica Aislada. Estos pacientes presentan una exploracin neurolgica completa de ME y actividad bioelctrica cerebral en el EEG que puede persistir durante varios das si el paciente es portador de un sistema de drenaje ventricular de LCR. En estos casos y puesto que en Espaa el concepto de muerte aceptado es el de todo el encfalo o whole brain, el nuevo Real Decreto adems de la exploracin clnica obliga a realizar un EEG u otra prueba diagnstica que demuestre la ausencia de funcin de los hemisferios cerebrales. PERIODO DE OBSERVACIN: Tiene por objeto confirmar la irreversibilidad del proceso. En Espaa, el nuevo Real Decreto recomienda un perodo de observacin de 6 horas si hay dao estructural (traumatismo o ACVA) y de 24 horas si la causa del coma es una encefalopata anxica. Estos periodos de observacin son modificables a juicio clnico dependiendo de la etiologa y la gravedad del agente causal. Debe ser el mdico experto responsable del paciente quien valore cada caso de forma individual.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS INSTRUMENTALES: 1.- Mtodos diagnsticos instrumentales que evalan el flujo sanguneo cerebral: Arteriografa. La arteriografa cerebral, ha sido la prueba diagnstica clsica para demostrar la ausencia de FSC y diagnosticar la parada circulatoria cerebral que acompaa a la ME. Sonografa Doppler transcraneal: ventana transorbitaria, ventana transtemporal y ventana occipital. DTC y diagnstico de ME: cuando en un paciente con lesin intracraneal existe un aumento incontrolado de la presin intracraneal (PIC) y paralelamente la presin de perfusin cerebral (PPC) va disminuyendo, se produce un cese de FSC o parada circulatoria cerebral que provoca la ME. En este proceso se pueden distinguir cuatro etapas: 1) La PIC supera a la tensin arterial diastlica y a la velocidad final de la distole es cero, pero persiste el flujo durante la sstole. Esta primera etapa no se corresponde todava con una parada cardiorrespiratoria. 2) Sonograma con flujo reverberante. Este patrn aparece cuando PIC TAS, producindose en estos casos el cese de la perfusin cerebral. Estos hallazgos en el DTC se correlacionan con la confirmacin de parada circulatoria cerebral en la arteriografa. 3) Espigas sistlicas Espculas sistlicas. Se pueden obtener tambin patrones transitorios entre el flujo oscilante y las espigas sistlicas. 4) Ausencia de Sonograma. No se detecta seal de flujo alguna en el DTC. La exploracin no es sincrnica con el DTC. Angiogammagrafa cerebral con Tc99-HMPAO. 2.- Mtodos diagnsticos electrofisiolgicos: Electroencefalograma. Es un mtodo diagnstico sencillo y fcil de realizar a pie de cama, por lo que es el ms utilizado en el diagnstico instrumental de la ME, sin embargo no explora la actividad del tronco cerebral, slo indica que no hay actividad en la corteza cerebral.. Potenciales evocados. Son la respuesta del SNC a un estmulo externo. Al menos tericamente, cualquier estmulo que sea capaz de producir despolarizacin de un nervio perifrico puede utilizarse para obtener respuestas evocadas en el SNC. Mientras que el EEG estudia la actividad elctrica espontnea se la corteza cerebral, el registro de los potenciales evocados nos permite medir la actividad en reas sensitivas corticales y ncleos de retransmisin subcortical en respuesta a la

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estimulacin de diversas vas sensitivas; ptica, acstica y sensitiva. En casos de ME, los potenciales Evocados Visuales estn siempre ausentes, aunque el Electrorretinograma se conserva un tiempo despus de establecida la ME. Potenciales evocados auditivos trocoenceflicos (PEAT) . El estmulo recorre la va auditiva desde el nervio auditivo, hasta la corteza cerebral auditiva registrndose la actividad elctrica evocada en los primeros 10 milisegundos. Se deben utilizar los PEAT para el diagnstico de ME en los pacientes neurolgicos crticos que han estado sometidos a tratamiento con frmacos depresores del SNC y en los cuales tanto la exploracin neurolgica como el EEG presentan grandes limitaciones diagnsticas. Los PEAT no tienen en general interferencia con frmacos depresores del SNC, s con txicos. Potenciales evocados somestsicos (PES). BIS. Tras la Tormenta simptico catecolamnica BIS = 0 y TS = 100%

Tabla V

Diagnstico de Muerte Enceflica

1.- Coma estructural, de etiologa conocida y carcter irreversible. Estabilidad cardiocirculatoria. 2.Condiciones clnicas durante la Oxigenacin y ventilacin adecuadas. Ausencia de hipotermia severa. Ausencia de enfermedades metablicas importantes. Ausencia de Txicos frmacos depresores del SNC. Exploracin neurolgica cerebral 3.Exploracin clnica Exploracin troncoenceflica. neurolgica
Coma Arreactivo. Ausencia de reflejo fotomotor. Ausencia de reflejo corneal. Ausencia de reflejo oculoceflico. Ausencia de reflejo oculvestibular.

generales

exploracin neurolgica:

neurolgica:

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Tabla VI

Actividad motora espontnea y refleja de origen medular

Actividad motora

Reflejos osteotendinosos. Respuestas plantares Reflejos cutaneoabdominales. Reflejo cremastrico. Flexora, extensora y de retirada.

Refleja
Reflejos tnicocervicales:

Reflejo cervicoabdominal. Reflejo cervicoflexor de cadera. Reflejo cervicoflexor de brazo. Reflejos de flexin-retirada y de extensin.pronacin unilateral de brazo. Movimientos de flexin y extensin de las extremidades. Movimientos de elevacin de brazos, Opisttonos asimtrico Movimientos en miembros inferiores. Flexin de tronco hasta la sedestacin.

Actividad espontnea

motora

signo de Lzaro, aparece aislado asociado a: Flexin repetitiva de los dedos de un pie. Movimiento secuencial en abaniqueo de los dedos del pie.

Dedo del pie ondulante.

Tabla VII

Efectos de la hipotermia sobre el sistema nervioso.

Hipotermia leve 35-32 C.

1 2 3 4 5 6 Depresin del metabolismo cerebral. Amnesia. Disartria. Paciente confuso estuporoso. Reflejo fotomotor conservado. Reflejos osteotendinosos presentes. Hipertona.

Hipotermia moderada 32-28 C.

1 2 3 4 Disminucin progresiva del nivel de conciencia. Pupilas dilatadas. Hiporreflexia. Anormalidades en el EEG.

Hipotermia severa 28-20 C.

1 2 3 4 5 Prdida de la autorregulacin cerebral. Coma. Reflejo fotomotor ausente. Arreflexia. Disminuye la velocidad de conduccin del nervio perifrico Disminucin progresiva de la actividad electroencefalogrfica hasta el silencio bioelctrico cerebral.

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MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS MANTENIMIENTO DEL DONANTE MULTIORGNICO: Una vez establecido el diagnstico de Muerte Enceflica las posibilidades clnicas son limitadas: retirada de las medidas de soporte y donacin de rganos. Hasta conocer la decisin familiar en el posible donante de rganos, se pasa de un tratamiento encaminado a la preservacin de las funciones cerebrales a otro cuyo fin es mantener las de los rganos a trasplantar. Instaurada la ME e independientemente de la causa que la origine, la isquemia-necrosis de las estructuras neurolgicas provoca una serie de alteraciones fisiopatolgicas secundarias a la ausencia de funcin de este gran rgano regulador que es el cerebro, que producen fundamentalmente: 1. Ausencia de respiracin espontnea. 2. Inestabilidad hemodinmica. 3. Prdida del control del balance hidroelctrico. 4. Prdida del control de la temperatura corporal. 5. Prdida del equilibrio hormonal y metablico. Las complicaciones ms frecuentes que aparecen en situaciones de ME son la hipotensin, la hipotermia y la diabetes inspida neurognica (DIN), que a su vez contribuye a agravar la inestabilidad hemodinmica al provocar intensas poliurias y producir, secundariamente, alteraciones electrolticas. Todos estos aspectos, caractersticos de la ME, ponen en peligro la viabilidad de los rganos a trasplantar, convirtiendo al donante multiorgnico en un paciente crtico que nos obliga a realizar un control estricto y monitorizacin adecuada, as como un tratamiento enrgico y en muchas ocasiones con la complejidad propia de los pacientes con fracaso multisistmico. Los objetivos fundamentales que debemos conseguir en el mantenimiento del donante de rganos son: 1. Estabilidad hemodinmica. 2. Oxigenacin adecuada. 3. Prevencin de infecciones. 4. Correccin de desequilibrios electrolticos. CONTROL HEMODINMICO: Es fundamental una monitorizacin que incluya ECG, PVC, pulsioximetra, PA invasiva, medicin de diuresis horaria y monitorizacin de temperatura central, anlisis peridico de parmetros sanguneos que nos guen en la administracin de lquidos y drogas vasoactivas as como para el diagnstico y tratamiento precoz de posibles complicaciones.

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La hipotensin arterial aparece frecuentemente en la ME y su etiologa es multifactorial. Conseguir una estabilidad hemodinmica que garantice la perfusin de los rganos que van a ser trasplantados es uno de los objetivos prioritarios en el mantenimiento del donante. Las causas ms frecuentes de hipotensin arterial son: 1.- Hipovolemia hipovolmica. 2.- Hipovolemia por distribucin inadecuada del volumen intravascular: 3.- Disfuncin del ventrculo izquierdo. El primer paso en su tratamiento ser realizar una reposicin enrgica y adecuada de volumen. Ser necesario trasfundir concentrados de hemates si el hematocrito es inferior al 30% en los donantes renales o al 35% en los donantes multiorgnicos. Asimismo cuando existan alteraciones de la coagulacin, si es necesario, se transfundir plasma fresco congelado, plaquetas, etc Si a pesar de haber realizado un aporte de volumen adecuado con PVC de 10-12 cm de H20 y/o PCP de 8-14mm Hg, el donante contina con hipotensin arterial, ser preciso iniciar tratamiento con frmacos inotrpicos. El orden es el siguiente: 1.- Dopamina. Es la droga de eleccin por su efecto beneficioso sobre el flujo renal. A dosis inferiores a 5 microgr/Kg/min. 2.- Dobutamina. Su indicacin fundamental sera en los donantes politraumatizados con contusin miocrdica donde se sospeche que la disfuncin ventricular es la causa primordial de la hipotensin. 3.- Otros frmacos vasopresores: Noradrenalina y adrenalina. Su uso quedara restringido para aquellos donantes que persistan hemodinmicamente inestables a pesar de tener una volemia adecuada y con una perfusin de dopamina a 10microgr/kg/m. 4.- Vasopresina. ARRITMIAS: En los pacientes en situacin de ME pueden presentarse arritmias cardiacas de origen auricular y ventricular, as como diversos grados de bloqueo. La etiologa es multifactorial: 1. Hipovolemia. 2. Hipotensin. 3. Hipotermia. 4. Utilizacin de catecolaminas. 5. Contusin miocrdiaca. 6. Alteraciones gasomtricas (hipxia y cambios de ph). 7. Alteraciones electrolticas secundarias a la diabetes inspida neurognica. En la prevencin de las arritmias hay que incluir una correccin de la hipotermia y de todos los factores metablicos de tipo hemodinmico que puedan influir en su aparicin.

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OXIGENACIN ADECUADA Y CUIDADOS RESPIRATORIOS: Se realizar un soporte respiratorio mediante ventilacin mecnica para mantener una oxigenacin adecuada y una PaCO2 dentro de los lmites normales. En la ME existe una baja produccin de CO2 debido a la falta de tono muscular, ausencia de metabolismo cerebral y presencia de hipotermia, por lo que en ocasiones ser necesario aadir espacio muerto para corregir la hipocapnia que pueda provocar vasoconstriccin perifrica y empeorar la perfusin. Se utilizarn volmenes corrientes entre 8 y 10 ml/kg con la FiO2 necesaria para conseguir, al menos, una saturacin arterial de oxgeno del 95%. La hipoxia, se tratar, inicialmente con incrementos de FiO2, utilizando PEEP si fuera necesario y teniendo siempre en cuenta la disminucin del gasto cardiaco que se puede producir y consecuentemente la inestabilidad hemodinmica del donante. Se realizarn controles frecuentes para detectar precozmente los episodios de desaturacin. Las aspiraciones endobronquiales se llevarn a cabo con las mximas condiciones de asepsia para evitar las infecciones respiratorias locales que pudieran suponer el punto de partida de una sepsis. ALTERACIONES METABLICAS: 1.- Trastornos electrolticos. La DIN es una de las causas ms importantes de las alteraciones electrolticas en los donantes de rganos. Las ms frecuentes son la hipernatremia, la hipopotasemia, la hipomagnasemia, la hipocalcemia y la hipofosfatemia (esta ltima favorecida por la vasopresina IV si es utilizada en el tratamiento de la DIN, ya que esta droga produce un aumento de la eliminacin urinaria de fosfatos). Es preciso corregir de forma precoz las alteraciones electrolticas para evitar la aparicin de arritmias que conducirn a una inestabilidad cardivascular. 2.- Hiperglucemia. Su etiologa es multifactorial y podra deberse tambin a una resistencia perifrica a la insulina. Entre las causas que la originan hay que destacar: infusin de inotrpicos, reanimacin con lquidos que contiene dextrosa, tratamiento previo con corticoides, secrecin de catecolaminas endgenas durante el proceso de enclavamiento cerebral, hipotermia, etc La hiperglucemia puede ocasionar una situacin hiperosmolar, con la consiguiente deshidratacin intracelular, acidosis metablica y poliuria que contribuir a mantener la Hipovolemia, por lo que se debe mantener la glucemia en valores prximos a 150 mg/dl. HIPOTERMIA: Al perderse el funcionamiento del centro termorregulador se pueden producir distintas alteraciones. Adems, la infusin de importantes volmenes de lquidos intravenosos y de transfusiones sanguneas pueden condicionar una disminucin importante de la temperatura corporal. La hipotermia ocasiona un retraso generalizado de la actividad enzimtica, desequilibrios electrolticos, alteraciones en la concentracin tubular renal produciendo diuresis fra, coagulopatas, desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina reduciendo la

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liberacin de O2, hiperglucemia y cetosis leve ya que se deprime la liberacin de insulina pancretica y se bloquea su actuacin en la periferia. Tambin produce alteraciones en el electrocardiograma, con disminucin progresiva de la frecuencia cardiaca, inversin de la onda T y alargamiento de QT apareciendo entre los 32-33C la onda de J de Osborn. Las arritmias ms frecuentes son la fibrilacin auricular y si la temperatura contina descendiendo en valores prximos a los 28C, se produce fibrilacin ventricular. El primer y mejor tratamiento de la hipotermia es el preventivo para mantener la temperatura del donante en cifras superiores a los 35C. Cuando la hipotermia ya est instaurada su correccin es lenta y laboriosa. Su tratamiento incluye la utilizacin de lmparas elctricas, mantas de aire caliente, elevar la temperatura de los gases inspirados en el respirador y calentar los productos sanguneos y los lquidos IV que van a ser administrados al donante. DIABETES INSPIDA NEUROGNICA: En la ME se ha comprobado la presencia de edema, infarto y necrosis pituitaria, lo que produce una DIN por falta de secrecin de ADH en la hipfisis. Ocasiona poliurias intensas con prdidas de electrolitos y la posible aparicin de hipovolemia. Los criterios diagnsticos de la DIN son: diuresis superior a 4cc/kg/hora, hipernatremia, densidad urinaria inferior a 1.005, osmoralidad urinaria menor de 300 miliosmoles/kg y plasmtica superior a 300 miliosmoles/kg. EL tratamiento consiste en administrar vasopresina desmopresina IV. Adems de la desmopresina para controlar la poliuria, habr que reponer horariamente el volumen perdido por la diuresis. La eleccin del tipo de sueros depender del ionograma, teniendo que realizarse tambin una reposicin de electrolitos segn las prdidas urinarias de iones. ALTERACIONES HORMONALES: Tras la muerte cerebral se produce una rpida depleccin de hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), mantenindose normales los niveles de TSH. Tambin existe una disminucin importante de los niveles de ADH, cortisol e insulina. No existe unanimidad sobre los hallazgos obtenidos en la situacin hormonal de ME por lo que se justifica el uso rutinario del tratamiento hormonal en el mantenimiento del donante de rganos. PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES: Todas las manipulaciones realizadas al donante de rganos (cateterizaciones venosas, arteriales, aspiraciones endobronquiales, etc), deben realizarse con las mximas medidas de asepsia, siguiendo los protocolos establecidos para el resto de los pacientes crticos y cuyo objeto ser minimizar el riesgo de infecciones y su potencial transmisin al receptor a travs del rgano trasplantado.

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Tabla VIII

Objetivos del mantenimiento.

Frecuencia cardiaca igual inferior a 100 lat/min. TAS igual superior a 100 mm Hg. PVC: 10-12 cm H2O. PCP: 8-14 mm HG.

- Superior a 1 cc/Kg/hora
Diuresis.

en adultos. en los nios.

- Superior a 2 cc/Kg/hora

Temperatura superior a 35C.

- pH: 7,35 7,45.

Gasometra arterial.

- PaCO2 valores prximos a 90-100 mm Hg. PaCO2: 35-45 mm Hg.

Hematocrito igual o superior a 30 %

(si es donante multiorgnico deber ser igual superior a 35%).

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL DONANTE POTENCIAL DE RGANOS. A la situacin de donante de rganos se llega gracias a un trabajo activo y coordinado de diagnstico y mantenimiento adecuados. Es importante trabajar de forma protocolizada y el registro de todo aquello observado y ejecutado. Se trata de un proceso complejo con mltiples pruebas diagnsticas donde intervienen muchos especialistas con distintas exploraciones, suele ser necesario actuar con urgencia y compatibilizar la atencin con otros pacientes, hay tensin por el dolor de la familia, frustracin si no es posible la donacin Los cuidados de enfermera son otro eslabn importante dentro del proceso de donacin y trasplante de rganos y tejidos. No debemos olvidar, aunque a veces se trata de un proceso largo y complicado con aspectos poco gratificantes por el hecho de estar manteniendo a un cadver, que se trata de una carrera por y para la vida. Nuestro objetivo ir encaminado a conseguir la estabilidad hemodinmica que favorezca la adecuada perfusin de rganos y tejidos. -Nuestros objetivos generales se orientarn hacia: El donante:
> > > >

Respeto de la voluntad del fallecido. Posibilitar la donacin.

Garantizar el anonimato. Cuidado de la imagen corporal.

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 La familia:
> > >

Respeto a sus decisiones. Empata. Relacin de ayuda.

El posible receptor:
>

Siendo cuidadosos en nuestro trabajo facilitaremos el mantenimiento y

la viabilidad de los rganos y tejidos para trasplante. -Actuaremos segn los protocolos: identificacin del donante, Diagnstico de ME, requerimientos legales -Aplicaremos medidas generales encaminadas a cubrir sus funciones fisiolgicas, como las de cualquier otro enfermo ingresado en UCI:
> >

Cambios posturales para evitar lceras por decbito. Proteccin de los ojos con apsitos empapados en suero fisiolgico y Aspiracin de secreciones con mxima asepsia. SNG conectada a bolsa. Cura de vas venosas c/24h.

administracin de colirios.
> > >

-Soporte hemodinmico: las principales alteraciones que se producen son las arritmias, aumento de la PIC, hipotensin, hipovolemia, poliuria, hiperglucemia Intentaremos conseguir una TAS > 100 mmHg mediante:
> >

Infusin de lquidos para PVC > 10 cm H2O o PCP > 15 mm Hg.

Administracin de drogas vasoactivas, Administracin de inotrpicos s/p bajo prescripcin mdica. Control frecuente de Iones. Control de PA, T, FC y diuresis horaria. Control del balance hdrico c/6h.

para corregir alteraciones del ritmo.

> > > >

-Oxigenacin adecuada mediante VM. Existe riesgo de aparicin de alteraciones en el intercambio gaseoso y de atelectasias. La hipoxia se corrige con un aumento de la FIO2 y la PEEP.
> > > > >

Control de parmetros y alarmas respiratorias por turno. Cuidados del TET. Control de saturacin de oxgeno que deber ser > 95%. Control gasomtrico frecuente.

Comprobacin de la permeabilidad de tubuladuras y drenajes torcicos. Aspiracin de secreciones con mxima asepsia. Realizar LB s/p.

Uso de humidificadores.
>

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>

Oxigenar al 100% previo traslado a quirfano.

-Control de la temperatura. La hipotermia debe corregirse y elevarse por encima de los 3435 con fluidos IV calientes, humidificacin y calentamiento de gases, calentamiento externo con manta o lmpara de calor. El control debe hacerse horario ya que la hipotermia puede producir graves alteraciones de la funcin renal, coagulopatas y arritmias cardiacas. En caso de hipertermia se aplicarn medidas fsicas y antitrmicos precritos. -Monitorizacin hemodinmica: ECG PVC Pulsioximetra Temperatura rectal Sonda vesical PA invasiva PPC

> > > > > > >

-Correccin de poliuria con vasopresina/desmopresina Hiperglucemia con insulina en perfusin IV - Profilaxis AB y control de las zonas potenciales de infeccin. - Hemocultivos seriados. - Rasurar en UCI. -Reserva de sangre. -Extraccin de pruebas analticas: > Banco de sangre: - Grupo y pruebas cruzadas. - VIH, Hbs Ag, VHC, CMV, RPR. - Pruebas de Histocompatibilidad. > Hematologa: > Bioqumica: - Hemograma. - Estudio de coagulacin. - Gasometra. - Sangre: Perfil Glucosa, Urea, Creatinina, Iones, GOT,
GPT, GT, Amilasa, F. Alcalina, B. Total, Colesterol, LDH, CPK, Protenas totales.

- Orina Pregnosticon, Elemental y Sedimento, Iones,

Urea, Glucosa y Creatinina.

> Farmacologa: > Bacteriologa: - Pruebas Complementarias: - Electrocardiograma. - Rx. de Trax.

- Nivel de Barbitricos. - Cultivo de esputo y orina.

- Ecocardiograma (avisar al cardilogo de guardia de trasplante). - Eco-Abdominal (avisar al radilogo de guardia). - Extraccin del ganglio inguinal para tipaje (avisar al urlogo de guardia de trasplante,
y enviar al laboratorio de histocompatibilidad).

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- Debemos hablar con la familia, informarla sobre el estado real del donante, con un vocabulario adecuado sin tecnicismos, actuar con calma, ofrecerles compaa y favorecer la expresin de sus sentimientos, escuchar y no emitir juicios de valor, atender la expresin no verbal, facilitar su visita e intimidad, informar acerca de los posibles movimientos reflejos, ofrecer recursos frente al duelo, facilitar la asistencia religiosa, informar de los trmites burocrticos...establecer, por tanto, una adecuada relacin con ellos, escucharles con empata y facilitarles una estancia y tramitacin adecuada. - Cuidaremos el aspecto externo del donante y garantizaremos su anonimato. ASPECTOS PSICOSOCIALES EN LA DONACIN DE RGANOS. El trasplante de rganos y tejidos es una tcnica habitual y la alternativa para un nmero de enfermedades cada vez mayor. Se puede considerar la nica solucin al deterioro irreversible de determinados rganos que aumenta la calidad de vida de miles de enfermos y evita, muchas veces, la muerte inminente. Un donante potencial se puede convertir en donante real tras el consentimiento familiar, el cual depende en gran medida, de la actitud y habilidades interpersonales del personal sanitario. Por desgracia en muchas ocasiones, los profesionales, no somos conscientes de la importancia que tienen los aspectos psicosociales en la recuperacin de los pacientes, como la repercusin del estrs en el sistema inmunolgico, el dolor como percepcin No debemos olvidar que las habilidades sociales son aprendidas. La implicacin de la enfermera en el proceso de donacin es crucial: La falta/inadecuada informacin es la peor fuente de opiniones negativas. Por el contrario un profesional bien informado puede aliviar el dolor y el sufrimiento de los enfermos. La actitud de la enfermera ante la donacin puede influir en el resultado del proceso de donacin. La nica esperanza para los pacientes que estn en espera de un trasplante es que haya donantes. Cuando el paciente fallece, por tanto, los profesionales pueden seguir ayudando a otros pacientes. Entre las variables que dificultan la donacin de rganos y que estn relacionadas con el personal de enfermera nos encontramos: Actitud del personal sanitario frente a la actitud de la poblacin en general, en relacin a la donacin. Muchos estudios hablan de la existencia de incongruencias entre la actitud y el comportamiento del personal de enfermera en este sentido, pues aunque la mayora manifiesta su apoyo a la donacin y el trasplante un gran nmero an no ha plasmado su compromiso en un carnet de donante. Este dato es extrapolable a la poblacin espaola en general, que admite la donacin en trminos de solidaridad y reciprocidad mientras que encuentra en el temor a una muerte slo aparente y no saber como hacerse donante un obstculo.

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 Dudas sobre el concepto de ME. Dificultad para explicar la ME a las familias. En muchas ocasiones no utilizamos adecuadamente los trminos vida/muerte. Tiempo que transcurre desde el fallecimiento hasta la peticin de los rganos. Indeterminacin en los roles de los profesionales de la salud. Miedo a molestar o a aumentar el dolor. Ausencia de conocimientos e importancia de la donacin. EL DUELO EN PACIENTES Y FAMILIARES EN SITUACIONES DE URGENCIA Y CUIDADOS CRTICOS. Valoracin del paciente en estado crtico: Los cuidados al paciente crtico requieren establecer una base de datos, reconocer problemas reales y potenciales, as como las posibles complicaciones, concretar prioridades, definir objetivos asistenciales, establecer las metas de las intervenciones, ejecutar las acciones planificadas y modificar planes y objetivos futuros atendiendo a resultados. El trabajo que se realiza con pacientes en estado crtico difiere del que se realiza con otros pacientes en el cambio continuo de los valores de referencia, al gran nmero de problemas interrelacionados y complejos, a la frecuente reordenacin de prioridades y a las limitaciones de tiempo impuestas por la rpida evolucin del paciente. La evaluacin de los pacientes crticos difiere de la de otros pacientes no slo en el nmero de dispositivos de apoyo disponibles para la recoleccin de datos. El monitor cardiaco, los catteres de control hemodinmico y los anlisis de laboratorio proporcionan datos que deben incorporarse a la evaluacin total del paciente. Estos datos complementan los aportados por la observacin directa del personal de enfermera y los que rene a travs de la historia de enfermera y exploracin fsica del paciente. La informacin instrumental no tendr sentido hasta que la enfermera de cuidados intensivos la relacione con los parmetros fsicos y la integre en un anlisis racional y objetivo. En las UCIs, las personas estn enfrentadas a una crisis polifactica: la amenaza a la integridad del cuerpo y la propia subsistencia o muerte, pero tambin padecen intensos sentimientos de desamparo, dependencia, vergenza La propia situacin ambiental de stas unidades puede convertirse en un riesgo emocional ms para los pacientes. Desafortunadamente no siempre se acepta, que atender y tratar el componente emocional de los pacientes sea una prioridad en el contexto hospitalario, siendo mucho ms valorado el atender los aspectos tcnicos o los orientados a la tarea. Por otro lado, los familiares de los pacientes en UCI tambin se encuentran muchas veces en crisis al enfrentarse a la posible prdida de un ser querido. La familia debe tratar a un gran nmero

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de profesionales de la salud, ocupados, que responden rpida y tcnicamente a las circunstancias de la evolucin de su familiar, que con frecuencia no entienden y no se atreven a preguntar ms. Ayudar a los familiares a comprender lo que est pasando, a que expresen sus sentimientos e incertidumbres les estimula a enfrentar adecuadamente la situacin y a movilizar los sistemas de apoyo tanto personales como emocionales. Por su situacin, los profesionales de la salud, somos los llamados a proporcionar la primera ayuda psicolgica, la primera fase de la intervencin en crisis. Prevencin y reduccin de la tensin psquica: El primer paso para la prevencin o reduccin de tensin psquica es determinar cmo perciben el paciente y su familia la situacin desencadenante, la comprensin de la situacin que se est viviendo, expectativas, situaciones. Como medidas para reducir la tensin psquica, debemos: 1.- Reconocer, aceptar y animar al paciente y a su familia a expresar sus sentimientos. Son frecuentes los sentimientos de desamparo, impotencia, soledad y de despersonalizacin, as como la alteracin de la imagen corporal. El dilogo sincero y abierto reduce la sensacin de despersonalizacin y la ansiedad y evita el aislamiento y el retraimiento. Cuando la enfermera sabe que la agresividad y la hostilidad suelen expresar temor y ansiedad y que la depresin y el retraimiento pueden ser signos de desesperanza, soledad e impotencia o prdida, puede aceptar esos sentimientos como algo normal y previsible en la situacin en que aparecen. Los pacientes intubados no pueden expresar libremente sus sentimientos, incluso cuando estn despiertos y en su ambiente por lo que son especialmente vulnerables a las tensiones psicolgicas. La enfermera debe procurar no caer en la tendencia natural de comunicarse menos con los que tienen menor capacidad para hablar. Ella puede comprender el estado afectivo del paciente por su aspecto, por su conducta y sabe qu tipo de preocupaciones es ms probable encontrar en el paciente. 2.- Informar, aclarar errores de interpretacin en cuanto al estado fsico, tratamiento y medidas adoptadas. La conducta del paciente frente a su enfermedad y al medio que lo rodea est condicionada por la percepcin del estrs y no por la situacin en s, por lo que es importante que tanto ste como su familia reciban una informacin y explicaciones sencillas y adecuadas. En su ausencia, el ambiente de las unidades de cuidados crticos es misterioso y hostil. El sentimiento de vulnerabilidad del paciente se incrementa con el alto grado de complejidad tcnica que lo rodea. La enseanza del paciente en estado crtico requiere objetivos a corto plazo. El dolor, la debilidad, la ansiedad y la confusin transitoria constituyen algunos de los obstculos que experimentan estos pacientes en su proceso de aprendizaje. El paciente y su familia podrn percibir la situacin con mayor claridad y hacer planes realistas si se les mantiene informados y al da en tolerancia frente a la incertidumbre y forma de enfrentarse a las

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cuanto a la evolucin del paciente y las modificaciones de los planes asistenciales, adems, motiva la cooperacin porque los convierte en miembros del equipo sanitario. 3.- Estimular y respaldar la participacin del paciente y su familia en la asistencia y la toma de decisiones. Cuando el paciente y su familia conocen bien el objetivo del tratamiento y comprenden el diagnstico del paciente, su estado actual y el pronstico, se les puede hacer participar en muchos aspectos de la planificacin asistencial y son capaces de tomar decisiones coherentes con el tratamiento. La esencia de la asistencia de urgencia es ayudar a los individuos a enfrentarse a la crisis producida por una enfermedad crtica, es decir, a un estado temporal de trastorno y desorganizacin caracterizado principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando mtodos acostumbrados para lo solucin de problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. El objetivo de la intervencin en crisis ser ayudar a la persona a que recobre lo ms rpidamente posible el nivel de funcionamiento que tena antes de la crisis, que restaure su equilibrio y sea capaz de afrontar la situacin. 4.- Favorecer y conservar un entorno sensorial controlado. El ambiente es un factor creador de grandes tensiones. Hay que aadir que los pacientes reciben narcticos y sedantes, padecen afecciones debilitantes concurrentes, trastornos respiratorios y metablicos, alteraciones del pensamiento y distorsin de la percepcin por lo que necesitan que se les conecte con la realidad de forma continua. La situacin de tensin emocional llega al mximo con la muerte del paciente. Algunas indicaciones para la enfermera de la unidad de cuidados crticos son: - Analizar sus propios sentimientos en relacin a la muerte. - Es preciso escuchar para valorar las necesidades del paciente y la familia. - Debemos estar siempre disponibles; estar presente tanto fsica como emocionalmente. - Ayudar en los requisitos administrativos tales como llamadas telefnicas y obtencin de permisos de visita. -Tranquilizar a la familia, asegurndole que el paciente est bajo vigilancia permanente, an sabiendo que est indicado no practicar la reanimacin. Proporcionar informacin. -Respetar la relacin individuo-familia que exista mucho antes que la relacin pacientehospital. -Tratar de no emitir juicios de valor acerca de la familia o asuntos relacionados con el hospital. - Hacer participar a la familia en la asistencia. - Velar por la intimidad del paciente y su familia. - Dar oportunidad a la familia para ejercer sus ritos culturales o religiosos. - Actuar con tacto en la asistencia al paciente y a la familia.

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Recursos para afrontar la prdida: No podemos obviar la situacin de prdida y el modo en que sucede, lo cual repercute y condiciona las reacciones de los supervivientes. El alejamiento o proceso de separacin del fallecido empieza primero por una identificacin del superviviente con el difunto. A travs de la identificacin le es posible retener atributos del fallecido que sern mantenidos como parte de la propia psicologa del superviviente. Este proceso de identificacin preserva psicolgicamente la continuidad de la relacin entre los supervivientes y el difunto. La edad afecta a la comprensin de la prdida y a las reacciones ante ella. Las reacciones ms fuertes y prolongadas se manifiestan cuando la muerte es imprevista. No ha habido tiempo para programar o anticipar el suceso. De pronto los supervivientes se encuentran frente a un drama: un accidente de trfico, un infarto, un suicidio, un embarazo interrumpido Los familiares en luto viven su duelo en el contexto de una realidad social que tiene su propio peso en el proceso de recuperacin de la prdida. Vollman (1971) ha observado que las familias que utilizan sistemas de comunicacin abiertos y eficaces y facilitan la comparticin de los sentimientos tienen mayor probabilidad de llegar a una mayor adaptacin respecto a otras que aplican, en cambio, un modelo de negacin o de supresin de sentimientos. La persona en situacin de duelo tendr reacciones diferentes en funcin de sus factores circunstanciales, relacionales, culturales y personales. Los profesionales han de ser conscientes en todo momento de que la familia y amigos no slo necesitan apoyo durante el proceso previo a la muerte, en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasiones insoportable, pudiendo haberse producido un cambio en la estructura familiar, emocional o econmico, y que las relaciones y/o problemas que se daban antes del proceso pueden no slo continuar sino haberse acentuado. La compaa y comprensin suelen ser los mejores aliados para ayudar a la familia y amigos durante el proceso de duelo. La ficcin mutua. El fingir mutuo le permite al paciente cierto grado de intimidad a la vez La conciencia abierta. Paciente, familia y amigos saben que la muerte es inminente y

que le asla de descargar el peso de sus temores. hablan de ello tranquilamente aunque piensen que se trata de algo difcil. Esta situacin proporciona al paciente la posibilidad de arreglar sus asuntos. La comunicacin es un hecho fundamental en las situaciones de prdida. Existen tcnicas que potencian la empata como la relacin de ayuda o counselling. Las reglas que nunca fallan son las de escucha activa en un clima favorable, el silencio, no forzar con preguntas salvo que sirvan para clarificar no slo lo vivido sino tambin los sentimientos que nos expresan de manera que podamos reformulrselos haciendo un resumen de la situacin que les har sentirse comprendidos y servir para clarificar la situacin y las metas a conseguir. Dan no muy buenos resultados actitudes consoladoras, de consejo y evaluadoras.

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En relacin a la donacin: Una vez realizada la peticin de rganos podemos encontrar diferentes reacciones de las familias. Debemos, siempre: Tener paciencia. No debemos transmitir sensacin de urgencia, la familia necesita tiempo para asimilar la pregunta y responder. Hay que facilitar la proximidad de la familia a su ser querido con visitas, el contacto fsico, expresin del dolor Mostrar comprensin y aceptacin. No debemos tomarnos como algo personal las reacciones de los familiares, por el contrario demostraremos nuestro apoyo sin emitir juicios o acusaciones. Podemos utilizar el reflejo de emociones como herramienta de acercamiento a sus pensamientos y sentimientos. Respetar el no como una respuesta aceptable. No utilizar como argumento que la donacin ayudar a la familia en su dolor. Proporcionar la informacin demandada.

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BIBLIOGRAFA

Para la revisin bibliogrfica se han localizado artculos en MEDLINE, CUIDEN, mediante estrategia de bsqueda definida.

. Matesanz R, Miranda Coordinacin y trasplante. El modelo espaol. ONT.

.URL http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/trabaj_donac_organ.htm

.Enfermera de Cuidados Intensivos. Editorial Interamericana. . Rodrguez M.C.Implicacin familiar en los cuidados bsicos del paciente crtico. . Martinez Sesma, A., Zabalza Ollo, M. Cuidados de Enfermera en el mantenimiento del
donante potencial de rganos en muerte enceflica. Enfermera Intensiva 2001; 12(1): 10-20.

. URL http://www.um.es/eglobal/6/06d08.html .Enfermera mdico-quirrgica. Mosby 2000. . Machado Curbelo, C. Criterios cubanos para el diagnstico de la muerte enceflica. Editorial
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. Escudero Augusto, D. Muerte enceflica en UCI. . Castaeda Chang, A.M. El duelo en pacientes y familias en situaciones de urgencia y
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. Garca Ramos, J.C. Primeros auxilios psicolgicos. Modelo para intervenir en crisis. Enfoque
teraputico de urgencia y breve.

. Fabiana Zarza, A. Cuidados de Enfermera en procuracin de rganos y cuidados en el peri

quirrgico inmediato de trasplante cardaco. Enfermera Cardiovascular.

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.Documentacin del

Curso avanzado: El Proceso de Donacin y Trasplante de rganos y

Tejidos. XII y XIV Edicin Internacional. Alicante: Tablas I a VIII. - Martnez Urionabarrenechea, K.Aspectos ticos de la donacin y el trasplante. - De Frutos, Miguel Angel, K.Aspectos ticos de la donacin y el trasplante. - Ilmo. Sr. Lpez del Moral E, J.L. Legislacin sobre trasplante de rganos humanos. - Sanchez Carretero, M.J. Legislacin espaola y muerte enceflica. - Matesanz Acedos, R. El modelo espaol: organizacin y factores determinantes. - Ripioll Espiau, J. Concienciacin social y medios de comunicacin. - Getino Melin, M.A. Deteccin de donantes. - Santiago Guervs, C. Evaluacin clnica del donante de rganos. - De la Concepcin Ibez, M. Obtencin y trasplante de tejidos. - Otero Hernndez, J. Mantenimiento del donante a corazn latiente. - Garca Lpez, C. Cuidados del donante a corazn latiente. - Garca Lpez, C. Cuidados de Enfermara en el donante potencial de rganos. - Nez Pea, J.R. Tcnica y logstica de extraccin de rganos a corazn parado. - Escudero Augusto, D. Diagnstico de muerte enceflica. Exploracin clnica y mtodos diagnsticos instrumentales. - Otero Hernndez, J., Escudero Augusto, D., Mantenimiento del Donante. - Ramn Fernndez, S, Lpez tapia, M.J. Coordinacin extrahospitalaria. - Prez Cases, D. Envasado, etiquetado y envo de los rganos. - Gmez Marinero,P, Moino Martnez, A.I ntervencin en crisis y la entrevista de donacin. - Aranzabal Prez, J. Funciones tcnico asistenciales.

.Documentacin del Curso superior internacional en coordinacin de trasplantes:

- Getino Melin, M.A. Deteccin, identificacin y valoracin clnica del donante de rganos y tejidos. - Escudero Augusto, D. Diagnstico clnico de muerte enceflica. Prerrequisitos y exploracin neurolgica. - Aguirre Lpez, J. La legislacin espaola en materia de trasplantes.

.Ley .Ley

30/79 de 27 de octubre de 1979.

.RD 2070/1999.
41/2002 de 14 de noviembre.

.Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo.

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EVALUACIN 1) Se considera punto tico de conflicto en la donacin y el trasplante de rganos: a) Anonimato y confidencialidad. b) Realizacin de pruebas instrumentales. c) Seleccin de donantes. d) Beneficio teraputico. 2) El marco normativo esencial en materia de cesin, extraccin, conservacin, intercambio y trasplante de rganos humanos se recoge en: a) RD 2070/1979. b) Ley 30/79 de 27 de octubre. c) RD 2070/1999. d) Ley 30/79 de 14 de noviembre. 3) Antes de empezar la exploracin clnica de ME comprobaremos: a) La TAS>100 mmHg. b) T<35C. c) Existe presencia de frmacos depresores de SNC. d) SO2 < 95%. 4) Dentro de los cuidados de enfermera del potencial donante de rganos se incluyen: a) Cambios posturales para evitar las lceras por decbito. b) Aplicacin de pomada epitelizante para proteger las crneas. c) SNG conectada a aspiracin suave. d) Control de temperatura por turno. 5) Elige la respuesta correcta: a) Toda crisis tiene un espacio de tiempo relativamente corto. b) La persona en duelo necesita dirigir la energa emocional dentro de la propia vida y recuperar la capacidad de amar. c) La conciencia abierta imposibilita a familiares y amigos a hablar de la muerte de forma tranquila. d) La filosofa de vida es un recurso de tipo cultural para superar el duelo.

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Infeccin Nosocomial en UCI

Introduccin Infeccin nosocomial (IN) es aquella que se adquiere durante la estancia hospitalaria y no estaba presente ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso. En general, las infecciones nosocomiales ocurren tras 48-72 h tras el ingreso. Por tanto se habla comnmente de infeccin intrahospitalaria Enfermedades como la tuberculosis, legionellosis o varicela, con perodos de incubacin largos pueden dar problemas a la hora de establecer su origen nosocomial o comunitario. Por otro lado, las infecciones quirrgicas pueden aparecer tras el alta hospitalaria, por lo que se recomienda hacer un seguimiento post-alta de 30 das, o incluso un ao en caso de implantes. Los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan la tasa mas alta de infeccin nosocomial del hospital, pes en ellos se diagnostican segn EPINE en los ltimos aos en Espaa alrededor del 30% del total, en especial aqullas que tienen mayor impacto en la evolucin de los pacientes, como son las neumonas y las bacteriemias. ENVIN-UCI del ao 1996, recogi una tasa de incidencia de 13.2 infecciones por 100 pacientes (18.7 infecciones por 1000 estancias). Adems, estas infecciones tienen una gran trascendencia clnica e incrementan la mortalidad en ms del doble. La mayora de las infecciones detectadas en las UCI se relacionan con la utilizacin de dispositivos que alteran las barreras defensivas naturales y favorecen la invasin por parte de los patgenos y la transmisin cruzada de las infecciones. En ocasiones las infecciones se presentan en forma de brotes epidmicos, cuyos orgenes son la presencia de reservorios inanimados (ventiladores mecnicos, nebulizadores, sistemas de monitorizacin) y/o de portadores crnicos entre los trabajadores sanitarios. Adems, en las UCI se observa la existencia de microorganismos patgenos con elevados niveles de resistencia y pacientes altamente susceptibles. Todo lo cual obliga a una estricta aplicacin de las medidas de vigilancia prevencin y control La informacin obtenida con los sistemas de vigilancia de infeccin, sea cual sea el mtodo empleado, va a facilitar al personal del hospital, mdicos, enfermeras y administradores, el conocimiento de la evolucin de las tasas de estas infecciones, as como los cambios en los patrones de sensibilidad-resistencia de los agentes patgenos endmicos de cada UCI. La comparacin secuencial de las tasas de infeccin nosocomial en cada UCI permite realizar una valoracin de la calidad asistencial, introducir medidas de correccin y evaluarlas. Resulta evidente que el control de la IH en las UCI debe ser un objetivo prioritario en todos los hospitales y debe estar enmarcado dentro del programa general de control de la infeccin nosocomial del hospital.

Con la intencin de facilitar el conocimiento de las tasas de las infecciones adquiridas en UCI, as como la evolucin de sus etiologas y los patrones de resistencia, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y de Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) ha elaborado un programa informtico de Vigilancia de Infeccin Nosocomial para ser aplicados en las UCI de nuestro pas, que se conoce con el nombre de ENVIN-UCI. Principales sistemas de vigilancia utilizados en Espaa.: - Estudios de prevaleca: EPINE - Estudios de incidencia: VICONOS, PREVINE, ENVIN-UCI. El esfuerzo destinado a la recoleccin de datos solo resulta aceptable si ello va acompaado de las medidas correctoras destinadas a solucionar posibles poblemos detectados.

Infecciones adquiridas en Cuidados Intensivos

Estudiaremos las dos ms trascendentales y caractersticos de UVI: Neumona asociada a ventilacin mecnica y Sepsis por catter, 3 y 4 indicadores de IN de los 12 propuestos por la sociedad espaola de medicina preventiva salud publica e higiene.

Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV)

El trmino NAV debe aplicarse a los episodios de neumona que se desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo ventilacin mecnica (VM). La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) representa el 80% de los episodios de neumona nosocomial, La NAV es la infeccin ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y es la responsable de ms de la mitad de los antibiticos prescritos en el sector Aunque la neumona nosocomial representa un porcentaje relativamente bajo de las infecciones intrahospitalarias (15%), es la patologa con mayor mortalidad. La mortalidad bruta de la neumona nosocomial oscila entre el 20 y 70%, y en la UCI se encuentra entre el 20 y el 40%. La mortalidad atribuible a la causa de ingreso (muertes que podran haberse evitado si no se hubiera desarrollado la NAV) es difcil de cuantificar. A diferencia de lo que acontece con la neumona comunitaria grave, donde la mortalidad puede ser atribuida enteramente a esta entidad, en la NAV el evento desencadenante inicial (patologa de cualquier etiologa) que lleva al paciente a ingresar en la UCI, es parcialmente responsable de la mortalidad bruta registrada Criterios diagnsticos y definiciones de NAV Neumona definitiva: Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno de los siguientes:

1. Evidencia radiolgica (TAC) de absceso pulmonar y cultivo positivo por puncin 2. Evidencia histolgica de neumona de muestra de pulmn obtenida por biopsia o examen postmortem inmediato con cultivo positivo (>104 microorg/gr. tejido).

Neumona probable: Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno de los siguientes: 1. Cultivo cuantitativo de muestra profunda 2. Hemocultivo positivo sin relacin con otro foco y obtenido 48 horas antes o despus de la muestra respiratoria, con grmenes idnticos 3. Cultivo positivo de lquido pleural sin instrumentacin previa 4. Evidencia histolgica con cultivo negativo (<104 microorganismos / g. de tejido) Ausencia definitiva: Sin los criterios anteriores y 1. Evidencia histolgica negativa dentro de los 3 das de sospecha de NAV 2. Etiologa alternativa segura y no crecimiento bacteriano en las muestras 3. Identificacin citolgica de un proceso distinto a NAV ( p.ej: neoplasia) Ausencia probable: Falta de crecimiento en muestra confiable y adems 1 de: 1. Resolucin sin ATB 2. Fiebre e infiltrados persistentes con diagnsticos alternativos seguros

Criterios diagnsticos de neumona segn CDC. Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140. NEUMONA: debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios 1. Estertores crepitantes o matidez a la percusin y al menos uno de los siguientes: 1.1. Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo. 1.2. Hemocultivo positivo. 1.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia. 2. Infiltrado nuevo o progresivo, consolidacin, cavitacin o derrame pleural en RX de trax y cualquiera de los siguientes: 2.1. Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo. 2.2. Hemocultivo positivo. 2.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/ml), cepillado bronquial (>103 ufc/ml) o biopsia (>104 ufc/ml). 2.4. Aislamiento de virus o deteccin de antgeno viral en secreciones respiratorias.

2.5. Ttulo diagnstico de anticuerpos especficos (IgM) aislado, o incremento de cuatro veces en muestras sricas pareadas del patgeno (IgG). 2.6. Evidencia histopatolgica de neumona. (ufc: unidades formadoras de colonias.)

NEUMONA NOSOCOMIAL: ESCALA DE VALORACIN CLNICA DE LA INFECCIN PULMONAR (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE, CPIS). Un valor de ms de 6 puntos es altamente sugestivo de neumona.

Pugin J, Auckenthaler R, Mili N. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non bronchoscopy blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-1129. PARMETRO VALOR PUNTUACIN 36,5-38,4 0 Temperatura (C) 38,5-38,9 1 <36,5 >39 2 4.000-11.000 0 Leucocitos/mm3 <4.000 >11.000 1 formas inmaduras ?500 2 <14 aspiraciones 0 Secreciones traqueales >=14 aspiraciones 1 secreciones purulentas 2 >240 y no SDRA 0 paO2/FiO2 <240 o SDRA 2 Limpia 0 Radiografa de trax Infiltrado difuso 1 Infiltrado localizado 2 N colonias bacterias patgenas no 0 significativo Cultivo semicuantitativo de aspirado N colonias bacterias patgenas traqueal significativo 1 Igual patgeno en Gram 2 paO2/FiO2: presin arterial de Oxgeno/fraccin inspirada de Oxgeno; SDRA: sndrome del distress respiratorio del adulto.

Es habitual diferenciar la NAV segn la temporalidad del evento en: Precoz: cuando se inicia en los primeros das de VM o del ingreso (entre 4 y 7 das) Es causada frecuentemente por bacterias que colonizan de forma habitual la orofaringe, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM), etc. por microaspiracin, relacionados con la intubacin y el inicio del soporte ventilatorio

Tarda: cuando se desarrolla despus de los 7 das. Es causada por patgenos hospitalarios que colonizan progresivamente la orofaringe y el estomago durante el ingreso, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM veinte veces ms mortal que el SASM), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Acinetobacter, etc. que contaminan va microaspiracion e inhalacin.

Fisiopatologa
Podemos clasificar las causas de produccin de neumona nosocomial desde un punto de vista de la ruta de acceso de los microorganismos: 1) contigidad; 2) va hematgena; 3) va inhalatoria y 4) aspiracin. Las 2 primeras causas son excepcionales. La va inhalatoria suele estar producida por la contaminacin de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones nebulizadas. La contaminacin de los circuitos del ventilador es una constante, Es probable que esto se deba a un inadecuado manejo de la va area, con inhalacin del condensado de las tubuladuras, el cual conlleva una elevada carga bacteriana. Las tubuladuras que se colonizan desde el paciente (33% se colonizan por flora de la orofaringe del paciente a las 2 horas de VM, y el 80% a los 2 das), o pueden ser trasmitidos a travs de las manos del personal: Evitar las condensaciones, y manipular con guantes las tubuladuras y el drenaje. Los estudios han demostrado que el cambio rutinario de tubuladuras cada 24h aumenta el riesgo de neumona asociada a VM. Posteriores estudios han demostrado que incluso el no cambiar las tubuladuras, no se asocia a mayor riesgo. Los Intercambiadores de calor-humedad o nariz artificial se han asociada a menor tasa de neumona asociada a VM. Si llevan filtro microbiolgico: reduce el riesgo de contaminacin de las tubuladuras por microorganismos del paciente, disminuyendo el riesgo de infeccin cruzada a travs de las manos del personal

Sin lugar a dudas, la principal ruta de origen de la NAV es la microaspiracin. La colocacin del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones acumuladas en el espacio subgltico hacia la va area inferior. La magnitud de esta microaspiracin se puede disminuir si se coloca al paciente en posicin semisentada con la cabecera a ms de 45. Esta actitud no se encuentra generalizada en las UCIs de nuestro medio por las dificultades para ponerla en practica :deslizamiento, aumento del apoyo en glteos, imposibilidad en obesos, ciruga abdominal, etc. utilizar tubos endotraqueales con drenaje subgltico , as como mantener la presin dentro del neumotaponamiento (manguito) por encima de 25 cmH2O , podra reducir el riesgo de NAV Factores de riesgo y etiopatologia de la NAV Factor de riesgo Actuacin

el sexo, edad , nivel de gravedad, numero de diagnsticos , comorbilidad EPOC ,defensas del paciente

No podemos influir mas

das de intubacin

No podemos influir mas

la virulencia del germen en cuestin

No podemos influir mas

tratamiento antibitico inadecuado o exposicin previa

No podemos influir mas

contaminacin por inhalacin

Evitar las condensaciones, y manipular con guantes las tubuladuras y el drenaje, asepsia; usar filtros descontaminacin de boca y orofaringe con antispticos. Nebulizadores entre tratamientos de un paciente: lavar, desinfectar y aclarar con agua estril Desechar humidificadores en desuso

microaspiracin

Aspiracin de secreciones del espacio subgltico (NAV precoces ) ,descontaminacin de boca y orofaringe con antispticos (clorhexidina al 0,12 ) , posicin elevada semisentado a 30-45 , la presin dentro del neumotaponamiento +25 cmH2O

Aspirado bronquial y demas manipulaciones

Tcnica estril. Enseanza, entrenamiento, supervisin por enfermeros con experiencia, protocolizacin

Intubacin

Tcnica estril Enseanza, entrenamiento, supervisin por profesionales con experiencia, protocolizacin

presin asistencial sobre enfermera No podemos influir ms?

La intubacin de la va area es el principal factor de riesgo para el desarrollo de NAV. Un estudio multicntrico llevado a cabo por la Sociedad Espaola de Intensivos (SEMICYUC) en ms de 16.000 pacientes, evidenci un riesgo de neumona nosocomial 23,6 veces superior en pacientes intubados (8,7%) respecto de aquellos pacientes que no requirieron invasin de la va area (0,3%). El riesgo acumulativo de desarrollar NAV es del 1% por da de ventilacin mecnica, pero este riesgo se concentra fundamentalmente en los primeros das postintubacin (el tiempo de intubacin)

Un estudio caso-control reciente sobre una gran base de datos de USA evidenci que factores como el sexo masculino o el trauma estaban asociados de manera independiente al desarrollo de NAV. Como dato interesante, este mismo estudio hall que niveles intermedios de gravedad se asociaron a mayor incidencia de NAV. Esto implicara que a menores niveles de gravedad, la exposicin al riesgo (intubacin) podra no ser suficiente para desarrollar NAV. Por el contrario, en niveles elevados de gravedad, los pacientes podran morir antes de desarrollar la neumona. Por ello es que el grupo de mayor riesgo es aquel de gravedad intermedia, y ste podra ser el que ms se beneficie del tratamiento antibitico (ATB) adecuado en la NAV.

Tal como sugieren Rello y Valls, la evolucin final de un paciente con NAV es altamente dependiente de 3 factores: 1) la virulencia del germen en cuestin; 2) las defensas del husped y 3) la institucin de una apropiada terapia antimicrobiana inicial Ms all de todas estas limitaciones, es conveniente recordar que la mortalidad en la NAV parece estar directamente relacionada con el nivel de gravedad al ingreso en la UCI (especialmente en los niveles intermedios), la edad avanzada, la presencia de grmenes considerados de alto riesgo, como Pseudomonas y Staphylococcus aureus, y sobre todo con la administracin tarda o inadecuada del tratamiento antibitico inicial. La administracin de ATB dentro de las primeras 48 horas de la intubacin parece tener un efecto protector para el desarrollo de NAV, pero la exposicin previa a los mismos incrementa el riesgo de NAV tarda pues favorece el cambio de flora de la orofaringe

Tratamiento antibitico El tratamiento de la NAV, como el de cualquier otro proceso sptico, se basa principalmente en 3 puntos: 1) Adecuado soporte cardiorrespiratorio, 2) Reduccin del crecimiento bacteriano mediante los antibiticos y 3) Terapias coadyuvantes Centrndonos en el papel trascendental de los antibiticos en el tratamiento de la sepsis. Recordamos que el retraso o la administracin inadecuada del antibitico en la NAV se asocia a un incremento significativo de la mortalidad, pero la exposicin previa a los mismos incrementa el riesgo de NAV tarda .Por tanto parece que el equilibrio es difcil Veamos las directrices de la estrategia de Tarragona.

Tabla 1: Los 10 puntos clave de la "estrategia de Tarragona"

1 El antibitico debe ser administrado inmediatamente

La eleccin del antibitico puede ser elegida, en algunos casos, por la tincin de Gram La prescripcin del antibitico debe ser modificada con los resultados microbiolgicos La prolongacin del tiempo con tratamiento antibitico no previene las recurrencias Los pacientes con EPOC o con una semana de intubacin deben recibir una combinacin de antibiticos, debido al riesgo de NAV por Pseudomonas aeruginosa 6 El SASM es muy frecuente en pacientes comatosos. No se debe sospechar la presencia de SARM en ausencia de antibioterapia previa 7 No se requieren antifngicos aun en presencia de colonizacin por Candida spp. 8 La administracin de vancomicina en la NAV por gram positivos se asocia a mal pronstico 9 La eleccin especfica de cada agente debe basarse en la exposicin previa a antibiticos 10 Las guas de tratamiento deben ser actualizadas regularmente y ajustarse a los parmetros locales de sensibilidad

2 3 4 5

Sepsis por catter (SC)

Los catteres intravasculares se han convertido en un instrumento indispensable para nuestra prctica habitual, principalmente en las UCI. Nos permiten un acceso vascular estable y seguro, a travs del cual administramos lquidos o medicacin, extraemos muestras para anlisis o realizamos una monitorizacin hemodinmica. Su utilizacin no est exenta de complicaciones, destacando por su frecuencia las infecciones relacionadas, tanto locales como sistmicas: sepsis relacionada con el catter (SC) o bacteriemia relacionada con el catter (BRC). La dificultad en su diagnstico, la morbimortalidad asociada y el aumento en la utilizacin de recursos, recambio innecesario de catteres incluido, convierten a la infeccin relacionada con catter en un problema de primer orden en nuestra actividad asistencial habitual. Hablaremos indistintamente de SC y BRC. El 90% de las bacteriemias nosocomiales estn relacionadas con catteres y la mortalidad de estas se acerca al 20%. Alrededor del 30%-40% de los episodios de bacteriemia del total del hospital se dan en la UCI. Definiciones de las infecciones relacionadas con catter (la SEIM y la SEMICYUC) Infeccin del punto de entrada - Clnicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter; enrojecimiento, induracin, calor y salida de material purulento. - Microbiologicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter ms un cultivo del punto de entrada del catter, pero sin bacteriemia concomitante.

- Colonizacin del catter: aislamiento significativo en punta de catter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexin sin que existan signos clnicos de infeccin en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clnicos de sepsis. Bacteriemia relacionada con el catter - Bacteriemia o funguemia relacionada con el catter (diagnstico tras su retirada): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idntico antibiograma) en el hemocultivo extrado de una vena perifrica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter en un paciente con cuadro clnico de sepsis y sin otro foco aparente de infeccin (b). - Bacteriemia o funguemia relacionada con el catter (diagnstico sin retirada): cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, en el que se asla el mismo microorganismo en hemocultivos simultneos en una proporcin superior o igual a 5:1 en las muestras extradas a travs de catter respecto a las obtenidas por venopuncin. - Bacteriemia o funguemia probablemente relacionada con el catter, en ausencia de cultivo de catter: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatologa a las 48 horas de la retirada de la lnea venosa. - Bacteriemia o funguemia relacionada con el lquido de infusin: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con aislamiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en el hemocultivo extrado percutaneamente.

a: modificado de Ariza et al b: En caso de estafilococos coagulasa negativos se exigir el aislamiento del microorganismo, al menos en 2 frascos de hemocultivo perifricos

Epidemiologa En nuestro pas, segn los datos del EPINE 1990-1999, tambin ha aumentado la frecuencia de BRC en los ltimos aos, convirtindose en una de las infecciones nosocomiales con ms prevalencia en nuestros hospitales (11-22% de todas las infecciones). El estudio ENVIN que nos da informacin sobre infeccin nosocomial en pacientes ingresados en UCI, pone de manifiesto unas tasas de BRC a lo largo de estos diez ltimos aos, entre 2,05 y 4,5 episodios/1.000 das de catter, mantenindose estable la incidencia a lo largo de los ltimos cinco aos. Podemos considerar a la BRC un buen indicador de control de infeccin nosocomial en UCI, estableciendo un valor aceptable entre 4-6 episodios de BRC/1.000 das de CVC.

Tabla 2: Incidencia de bacteriemia relacionada con catter episodios/1.000 das de catter 1996 1997 1998 ENVIN* BRC 1,31 BP+BRC 3,08 EPINE** BRC 4,12 BP+BRC 10,01 3,77 10,4 3,68 11,25 3,19 9,89 4,51 10,8 4,16 10,33 4,19 9,72 4,28 11,18 1,21 3,47 2,01 4,33 2,04 4,03 2,11 4,01 1,67 3,67 4,50 4,02

1999

2000

2001

2002

2003

*ENVIN: Estudio de incidencia en UCI (BRCx1.000 das/catter); **EPINE: Estudio de prevalencia hospitalaria (% del total de infecciones). BP: bacteriemia primaria; BRC: bacteriemia secundaria a catter. Las bacteriemias primarias incluyen las bacteriemias originadas en los catteres intravasculares y aquellas que no tienen un foco conocido.

Los catteres perifricos son los ms utilizados pero el riesgo de BRC es bajo, aunque no hay que olvidar la morbilidad anual por complicaciones. Las infecciones aumentan si los catteres son utilizados para nutricin parenteral (hasta un 25%), siendo poco frecuentes en catteres de dilisis o Swan-Ganz, y mnimas en los catteres arteriales.

Patogenia y microbiologa
Conocer cual es la patogenia de la infeccin por CVC y los microorganismos implicados ms frecuentes que la producen, nos ayudar a mejorar las estrategias de prevencin y su tratamiento. La va de infeccin ms frecuente de los CVC es extraluminal, por migracin de la flora de la piel a travs del trayecto cutneo de fibrina alrededor del catter (45%). La colonizacin endoluminal se produce a travs de las conexiones externas por manipulacin frecuente (26%). Menos usuales son las infecciones producidas por va hematgena desde otro punto de infeccin (3-10%), aunque esta va puede ser ms importante en pacientes crticos. Por contaminacin de los lquidos de infusin (2%).La formacin de trombos en la punta del catter favorece su infeccin por lo que se debe heparinizar regularmente. La colonizacin de un catter depende de un proceso de adhesin bacteriana mediada por una interaccin fsico-qumica La adhesin vara segn el material del catter, siendo mayor en los de polivinilo o ltex siliconado y menor en los catteres de poliuretano, polietileno o tefln.

Tabla 3: Patgenos ms frecuentes en las bacteriemias (BP + BRC) (%) 1996-1999 2000-2003 EPINE ENVIN EPINE ENVIN 14,4 27,3 18,4 22,7 S. epidermidis SCN 37 20,1 12,6 15,1 18,9 S. aureus* 12,6 9,2 13,3 9,8 10,6 Enterococcus spp. 13,5 5,9 9,4 6,1 8,5 4 4,8 6,9 5,5 6,9 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. 2,9 5,4 2,9 3,9 Candida spp. 8 4,4 2,6 5,7 4,8 2 8,5 3,9 8,3 2,8 E. coli Klebsiella spp. 3 1,7 3,5 3,6 1,4 Enterobacter spp. 5 1,7 2,7 SARM** 3,45 3,95 BP: bacteriemia primaria; BRC: bacteriemia relacionada con catter. NNIS, EPINE: estudios hospitalarios; ENVIN: estudio de incidencia en UCI. * En NNIS y ENVIN se incluyen S. aureus tanto sensibles como resistentes a meticilina. **SARM: S. aureus resistente a meticilina NNIS Aunque los microorganismos ms frecuentes en las BRC van variando a lo largo de los aos, los cocos Gram positivos (CGP), sobre todo Staphylococcus coagulasa negativos y el Staphylococcus epidermidis, siguen siendo individualmente los ms prevalentes (Tabla 3), aunque en los ltimos aos ha aumentando la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus, dato importante por su capacidad para producir infecciones ms graves y con mayor mortalidad. No obstante se est observando un incremento tanto en las BRC por bacilos Gram negativos (BGN), sobre todo en pacientes inmunocomprometidos con catteres tunelizados, como en las infecciones por Candida sobre todo en relacin al uso de NPT (la glucosa o los lpidos favorecera su capacidad para producir biocapa).

Prevencin
Las medidas de prevencin constituyen el pilar fundamental para reducir las complicaciones atribuibles a las BRC y reducir el coste sanitario que suponen. Un importante nmero de factores de riesgo no son modificables, ya que estn en relacin con la gravedad del paciente (APACHE, inmunosupresin, nmero de diagnsticos al ingreso en UCI, hospitalizacin prolongada). Pero existen otros, relacionados con el catter y su mantenimiento, sobre los que s podemos influir. En la tabla se exponen los ms destacables. Control de factores de riesgo en las BRC

Factores de riesgo

Actuacin

Gravedad del paciente

No podemos influir mas

Inexperiencia, colocacin difcil Tipo de catter Lugar de insercin Colonizacin de la piel Contaminacin de la conexin

Enseanza, entrenamiento, supervisin por profesionales con experiencia ; protocolizacin Tefln, poliuretano Subclavia, mejor que yugular, mejor que femoral Clorhexidina 2% mejor que povidona yodada o alcohol al 70%, apsito estril semipermeable Limitar nmero de luces abiertas, conexiones y manipulacin, cambio de sistemas c/72h, protocolizacin,

Manejo de catteres

Protocolizado. actividad educativa continuada del

personal sanitario Mxima asepsia o esterilidad Medidas de barrera Tcnica de no tocar

Correlacin das de cvc / infeccin

Valorar la alternativa de vas perifricas retirada precoz siempre que no sea preciso el cvc

Trombosis del cvc

Heparinizacin regular de luces sin uso cambiar cada 24 horas, con tcnica asptica (lavado de manos y guantes).Minimizar las manipulaciones desechar al terminar la transfusin

Las soluciones lipdicas (Propofol, NPT ) Sistemas de transfusin

presin asistencial sobre enfermera

No podemos influir ms ?

La colocacin de un CVC tiene un elevado riesgo de potenciales complicaciones. La inexperiencia de la persona que pone el catter supone un factor de riesgo importante. Un buen programa educacional reduce no slo el riesgo de BRC sino el de otras complicaciones mecnicas. La tcnica de insercin de CVC o arterial debe realizarse con las mximas medidas de asepsia, que incluyen un correcto lavado de manos y la utilizacin de mtodos de barrera (mascarilla, gorro, guantes y paos estriles). La preparacin de la piel se consigue mejor con clorhexidina al 2% que con povidona yodada o alcohol al 70%. Los catteres de tefln o poliuretano se asocian a menos BRC que los de polivinilo o polietileno. Se recomienda, si es posible, la canalizacin de la vena subclavia por el menor riesgo de infeccin que la yugular o femoral.

El mantenimiento de una actividad educativa continuada del personal sanitario, tanto de mdicos como enfermeras, sobre las prcticas adecuadas en el mantenimiento de los CVC contina siendo el elemento ms efectivo y de menor coste para reducir la SC. Una vez colocado el catter debe protegerse con gasa estril (cambio cada dos das) o apsito estril semipermeable, que se debe cambiar como mnimo cada semana. No se recomienda el uso de pomadas en el punto de insercin del catter. Si necesitamos cambiar un catter, se puede realizar con una gua nicamente cuando no haya sospecha o evidencia de infeccin. El cambio rutinario de CVC o arterial no ha demostrado reduccin en las tasas de infeccin, por lo que no es necesario si el catter funciona correctamente y no hay signos de infeccin. Los catteres recubiertos de antibiticos o antispticos (sulfadiazina argntica, clorhexidina o minociclina/rifampicina) han demostrado reduccin en las tasas de BRC especialmente en pacientes de riesgo, aunque no se conoce su impacto a largo plazo en cuanto a modificacin de la flora cutnea o resistencias. Un nuevo modelo de conexin con solucin antisptica, al igual que un tipo de apsito con clorhexidina parece tambin que podran ser eficaces para reducir las BRC. La utilizacin de estas nuevas tecnologas en la prevencin de BRC, deber tenerse en cuenta en el uso de catteres de ms de cinco das de duracin, si tras maximizar las medidas iniciales en la prevencin de la infeccin, las tasas de BRC siguen siendo elevadas. Adems de todos estos factores, el nivel de presin asistencial sobre las enfermeras, valorado como ratio nmero de enfermeras/nmero de pacientes tambin ha demostrado su papel en la prevalencia de infeccin nosocomial en UCI. Tratamiento antibitico emprico En los pacientes con sepsis grave o shock sptico es obligado iniciar de forma inmediata una cobertura antibitica adecuada. El tratamiento antibitico inadecuado o tardo en la sepsis, independientemente del origen, conlleva un incremento en la mortalidad. La eleccin antibitica estar bsicamente condicionada por la epidemiologa de nuestra UCI y por el nivel de resistencias antibiticas de los microorganismos. No obstante, parece adecuado hacer una cobertura amplia que cubra tanto cocos Gram positivos (CGP) como bacilos Gram negativos (BGN). Se han mostrado efectivos tanto los glicopeptidos (vancomicina 1 g iv /12 horas o teicoplanina 400 mg iv / 24 horas) como quinopristina/dalfopristina (Q/D) (7,5 mg /kg / 8 horas) o linezolid (600 mg iv / 12 horas). Por la extensa experiencia acumulada en su uso y el menor coste, los glicopptidos se consideran de primera eleccin La eleccin antibitica mas compleja es la cobertura de BGN, ya que de la eleccin depender la cobertura o no de P. aeruginosa, Acinetobacter, o enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido. En la tabla 4 se exponen los posibles antibiticos a usar y su dosificacin endovenosa. Su manejo viene dado por el uso racional de los mismos.

Tabla 4: Antibiticos activos frente a bacilos gram negativos

Antibitico Cefotaxima Ceftriaxona Cefepima Ceftazidima Aztreonam Imipenem Meropenem Piperacilina-tazobactam Gentamicina Tobramicina Amikacina Levofloxacino Ciprofloxacino

Dosis (iv) 1 g/8 horas a 2 g/6 horas 1-2 g/12 horas 2 g/8-12 horas 2 g/8 horas 1-2 g/8 horas 500 mg/6 horas a 1 g/8 horas 1g/8 horas 4-0,5 g/6 horas 7 mg/kg/da 7 mg/kg/da 20 mg/kg/da 750 mg/24 horas 400 mg/8 horas

En aquellos pacientes con ingreso prolongado, sometidos a ciruga, con nutricin parenteral o con colonizacin en mltiples focos sera recomendable ampliar la cobertura para cubrir hongos, en especial Candida representando el retraso en el inicio del tratamiento antifngico un factor independiente de mal pronstico. Ante esta situacin es evidente que el tratamiento de la candidemia ha de iniciarse ante la sospecha de infeccin sin esperar al resultado microbiolgico completo. La administracin de fluconazol a 10 mg / kg / da cubre bien incluso aquellas especies de Candida con resistencias Tratamiento local del CVC El cambio rutinario de CVC o arterial no ha demostrado reduccin en las tasas de infeccin, por lo que no es necesario si el catter funciona correctamente y no hay signos de infeccin. En sospecha de sepsis por catter puede ser til la obtencin de pares de muestras, obtenidas simultneamente de venopuncin y de extraccin a travs del catter sospechoso en las que un resultado superior o igual a 5:1 en las muestras extradas a travs de catter respecto a las obtenidas por venopuncin se considerara confirmativo.

Veremos en la tabla 5 el organigrama de actuacin ante sospecha de infeccin de catter

Bibliografa
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PREGUNTAS TIPO TEST 1. La principal causa de produccin de neumona nosocomial es: a. La microaspiracin de secreciones de orofaringe y/o gstricas que pasan a pulmn b. La va inhalatoria producida por la contaminacin de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones nebulizadas. c. Por realizar la aspiracin bronquial no aspticamente d. Por no realizar una adecuada cobertura antibitica previa e. La va hematgena 2. Cual es la va de infeccin ms frecuente de los CVC: a. Va endoluminal se produce a travs de las conexiones externas por manipulacin b. La va extraluminal, por migracin de la flora de la piel a travs del trayecto cutneo de fibrina alrededor del catter c. Va hematgena desde otro punto de infeccin d. Por contaminacin de los lquidos de infusin e. No se ha aclarado de forma definitiva 3. Por que se incluye la medicin del lactato srico en el Paquete de medidas para las seis primeras horas del tratamiento del enfermo con sepsis grave: a. En enfermos normotensos es el nico indicador de hipoperfusin b. Por su valor pronostico c. Para guiar el tratamiento con protena c activada d. Es un dato ms e. Para completar la historia clnica 4. La obtencin de hemocultivos en el tratamiento del enfermo con sepsis grave: a. Pasa a segundo plano b. Tiene importancia relativa c. Esta destacada en el Paquete de medidas para las seis primeras horas

d. Es preferible tras iniciar el tratamiento antibitico e. Sustituye a los cultivos del foco sptico 5. La resucitacin con lquidos y vasopresores en el tratamiento del enfermo con sepsis grave: a. Se comenzara en cuanto se traslade a UCI b. Se inicia en la ubicacin actual sin esperar el traslado a UCI c. Requerir desde el primer momento CVC Y C arterial d. Estar siempre guiada por el catter de Swan-Ganz e. Raramente es necesaria

SOLUCIONES: 1 a / 2 b / 3 a / 4 c /5 b

EL CATETER DE SWAN-GANZ
1. INTRODUCCIN. En algunos cuadros de inestabilidad cardiocirculatoria resulta de gran utilidad, tanto para el diagnstico como para el posterior control del enfermo crtico, disponer de una monitorizacin constante de las presiones que soporta la circulacin pulmonar. La monitorizacin nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente ni el criterio clnico para valorar y manejar a cada uno de los pacientes. El examen fsico y la observacin exhaustiva continan siendo imprescindibles dentro de la valoracin hemodinmica. Dentro de los tipos de catteres que nos ayudan a la monitorizacin de un paciente crtico destaca el catter de Swan- ganz, que adems de captar la presin en aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar es til para: -medir el gasto cardiaco -medir la temperatura central -extraccin de muestras sanguneas (lo que nos permitir determinar la saturacin venosa central de 02) -electroestimulacin cardiaca secuencial (en algunos casos)

2. INDICACIONES. 2.1. Valoracin de la funcin cardiaca: -IAM -insuficiencia cardiaca congestiva -enfermedades vasculares -miocardiopatas -taponamiento cardiaco -pericarditis constrictiva -ciruga cardiaca (postoperatorio) 2.2. Valoracin del shock: -S. cardiognico -S. sptico -S. hipovolmico 2.3. Valoracin del distrs respiratorio: -edema pulmonar cardiognico o no cardiognico -hipertensin pulmonar primaria o secundaria 2.4. Valoracin del requerimiento de fluidos: -en caso de fallo renal -shock -quemados, etc 2.5. Valoracin de la suficiencia o no del gasto cardiaco: -en todos los pacientes crticos y evaluar la respuesta hemodinmica a los frmacos vasoactivos

3. CONTRAINDICACIONES: Un catter flotante con baln est contraindicado en pacientes con sepsis recidivante o con hipercoagulopata, en los que el catter pueda servir de punto focal para la formacin de trombos spticos o blandos.

Se recomienda la monitorizacin electrocardiogrfica durante el trnsito del catter, sobre todo en las siguientes situaciones: -bloqueo completo de rama izquierda con riesgo de bloqueo cardiaco completo. -sndrome de Wolfe-Parkinson-White y malformacin de Ebstein con riesgo de taquiarritmias.

4. DESCRIPCIN. Actualmente podemos disponer de dos tipos de catter de Swan-Ganz: por un lado, tenemos el catter convencional en el que la medicin del gasto cardiaco se realiza mediante la tcnica de termodilucin, y por otro lado, un catter ms sofisticado que permite la medicin continua y automtica del gasto cardiaco, ndice cardiaco y saturacin venosa central. En este ltimo caso se precisa de la conexin a un monitor-traductor propio, sin embargo es ms cmodo de usar y requiere menor manipulacin del sistema (reduciendo el riesgo de contaminacin) por lo que nos referiremos a este tipo de catter en nuestro siguiente trabajo. El catter de monitorizacin continua es un catter radiopaco, de cloruro de polivinilo y de 110 cm de longitud que consta de: -una luz proximal (de color azul):su salida se sita a 25-30 cm del extremo distal del catter y desemboca en aurcula derecha. Sirve para determinar la presin en aurcula derecha (PVC). Actualmente los sistemas de mantenimiento del Swan-ganz vienen conectados directamente a un presurizador con suero heparinizado que nos garantizan la permeabilidad esta luz del catter, en el caso de que se utilizaran otro tipo de sistemas deberemos asegurarnos de que dicha luz siempre permanezca permeable mediante la perfusin de algn lquido, evitando que se trate de la perfusin de cualquier tipo de concentracin que pueda alterar el estado hemodinmico del paciente en el caso de tener que detener la perfusin para la medida de cualquier parmetro (ej. drogas vasoactivas, sedacin, etc). Esta luz tambin es usada en los catteres convencionales para inyectar suero en las determinaciones del volumen minuto mediante la termodilucin. -una luz distal (color amarillo): desemboca en una rama de la arteria pulmonar. Sirve para determinar las presiones sistlicas, diastlicas y media de la arteria pulmonar y tambin la presin cardiaca pulmonar, una vez obstruido el flujo sanguneo en la rama de la arteria pulmonar en la cual est colocado (mediante el hinchado del baln, cuyo dimetro de inflado al mximo es de 13 mm). No debe usarse para la administracin de medicacin (aseguraremos su permeabilidad mediante la conexin a un manguito de presin con SF heparinizado con 2000 u de Hep Na+), y la extraccin de sangre por dicha luz solo debe realizarse por indicacin especfica. -sistema de inflado del baln: tiene una jeringa de 1,5-2 cm incorporada con una vlvula que permite bloquear la entrada o salida de aire. A unos 2 cm del final del catter se encuentra el baln, que al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con ello, la presin capilar pulmonar. El inflado del baln siempre se har con aire o C02, nunca con lquidos, teniendo especial cuidado en no superar la cantidad mxima de aire permitida y asegurando un desinflado pasivo. -conducto para el sensor trmico, ya que para la medida continua del gasto cardiaco el monitor utiliza la energa trmica producida por el filamento trmico alojado en el catter a fin de calcular el gasto aplicando los principios de la termodilucin. Tambin nos permitir monitorizar de forma continua la temperatura central del paciente (una vez rebasada la T de 38 la medicin del GC deja de ser fiable). Todo el catter se encuentra revestido de heparina .

5. INSERCIN DEL CATETER DE SWAN-GANZ: 5.1. Preparacin del enfermo: -Informacin al paciente si fuera necesario acerca de la tcnica que se le va a realizar y sus riesgos. -Asegurar correcta monitorizacin, sobre todo electrocardiogrdica. - Las vas utilizadas para la insercin son la vena subclavia, la vena yugular interna, la femoral y la vena antecubital. -Tras decidir la zona de insercin del catter puede ser necesario rasurar dicha zona. -Si la zona elegida es subclavia o yugular conviene colocar al paciente, si lo tolera o no existe otra contraindicacin especfica, en posicin de trendelenburg, con lo que mejoramos la replecin venosa y prevenimos la embolia grasa. -Es recomendable girar la cabeza hacia el lado contrario para que las venas queden mejor fijadas. -Si el paciente est conectado a ventilacin mecnica debe conectarse de sta durante unos instantes en el momento de la puncin con el fin de reducir el riesgo de una puncin pleural accidental.

5.2. Preparacin del material: -Preparacin de una mesa auxiliar con equipo de campo estril: +batas, mascarillas, gorros, paos y guantes estriles. +gasas y compresas. +betadine. +jeringas y agujas estriles. +suturas y hojas de bistur. +catter de Swan-ganz. +introductor percutneo y funda de contaminacin o camisa para el catter. +monitor para medida contnua del gasto cardiaco. +cables de conexin. +sistema de lavado heparinizado y conectados a presurizador.

5.3.Insercin del catter: -El mdico canaliza la vena con el catter introductor, por su interior pasa el fiador y sobre l, tras retirar el primer catter, introduce el dilatador. ste, para entrar, suele precisar de una pequea incisin en la piel con bistur. -Posteriormente, antes de la introduccin del catter de Swan-ganz, se purga el mismo con solucin salina estril con el fin de verificar su correcto estado. Asimismo se comprueba la integridad del baln inflndolo al volumen recomendado. Para evitar daos en la arteria pulmonar, posibles roturas del baln y otro tipo de complicaciones, no se debe rebasar el volumen recomendado ni utilizar ningn tipo de lquido para su inflado. -El mdico comenzar entonces la introduccin del catter. La morfologa de las diferentes curvas de presin que aparecern en el monitor nos va a permitir saber en qu cavidad se encuentra el catter. Cuando el extremo de ste llega a la aurcula derecha se infla el globo con el fin de : proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catter, facilitar que el torrente

circulatorio gue el swan-ganz a travs de las cavidades del corazn y determinar la ubicacin final del catter gracias a su enclavamiento en una ramificacin de la arteria pulmonar. As, tambin evitaremos la formacin de bucles, nudos y arritmias consecuentes a la irritacin del endocardio. -Una vez se supone que se ha colocado correctamente el catter el mdico se cerciora de ello comprobando que, al desinflar el baln reaparece la presin de la arteria pulmonar, y una nueva reinsuflacin arrastra de nuevo el baln hasta la posicin de enclavamiento. -Se fija el catter a la piel y se cubre la zona con un apsito estril. -La posicin del catter siempre debe ser verificada mediante una radiografa de trax de control.

5.4. Mantenimiento del catter: Para evitar complicaciones debemos asegurar un cuidadoso manejo del catter, para ello tendremos en cuenta las siguientes consideraciones: -El baln jams debe dejarse hinchado de forma permanente, para evitar la oclusin de una rama de la arteria pulmonar de forma prolongada, posible origen de un infarto pulmonar. -Monitorizar la presin de la luz distal de forma continua para verificar la posicin de la punta. Si se observa un trazado de enclavamiento cuando el baln est desinflado, se debe tirar del catter hacia atrs. Pueden producirse lesiones bien por oclusin prolongada o por sobredistensin del vaso al reinflar el baln. -El reinflado del baln debe hacerse de forma gradual mientras se monitorizan las presiones. El inflado se suele asociar con una sensacin de resistencia. Si no se nota resistencia al inflado debe suponerse que el baln se ha roto. Interrumpir el inflado de inmediato. El catter puede seguir utilizndose para la monitorizacin hemodinmica, sin embargo, deben tomarse precauciones para prevenir la infusin de aire o lquidos en la luz del baln. Durante el uso normal del catter mantener la jeringa de inflado fijada a la vlvula, para evitar as la inyeccin accidental de lquido en la luz de inflado del baln. -Medir la presin de enclavamiento slo cuando sea necesario y nicamente cuando la punta est correctamente colocada. Evitar maniobras prolongadas para obtener la presin de enclavamiento y mantener al mnimo el tiempo de permanencia enclavada (dos ciclos respiratorios, o 10 a 15 sg), particularmente en pacientes con hipertensin pulmonar. Si se encuentran dificultades, interrumpir las presiones de enclavamiento. -Todas las luces de medida de presin deben lavarse a presin al menos una vez cada media hora o mediante infusin lenta continua. En caso de prdida de permeabilidad y si tal cosa no puede corregirse mediante lavado, se deber extraer el catter. -No se recomienda la infusin de soluciones viscosas (ej. Sangre o albmina), ya que fluyen con excesiva lentitud y pueden ocluir la luz del catter. -Nunca lavar el catter cuando el baln est en posicin de enclavamiento dentro de la arteria pulmonar -Examinar peridicamente las lneas IV, las lneas de presin y los transductores, y cerciorarse de que estn libres de aire. Asegurarse tambin de que las lneas de conexin y llaves estn bien ajustadas. -En procedimientos de resonancia magntica se pueden producir daos en el catter.

-Vigilar el ECG del paciente en busca de posibles arritmias estimuladas por el catter al rozar la superficie endocrdica, sobre todo al realizarle los cambios posturales. -Prevenir la infeccin: -realizar todas las manipulaciones con asepsia -explorar el punto de insercin del catter regularmente y taparlo siempre de forma estril -no perfundir soluciones hipertnicas ni frmacos por la va distal para no lesionar el endotelio arterial -nunca se debe hacer avanzar el catter con el baln desinflado -nunca se debe retirar el catter con el baln inflado -mantener conectada la jeringa de insuflacin de forma permanente a la entrada del baln

6. MEDICIN DE PRESIONES: 6.1. Calibracin del transductor. Para conseguir una medicin real de presiones antes deberemos haber calibrado el transductor. Para ello colocaremos el mismo a la altura de la aurcula derecha. Con la llave de tres pasos del transductor, cerraremos la lnea de acceso al paciente poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente. Seleccionaremos en el monitor la calibracin (hacer 0) y volveremos la llave a su posicin inicial. 6.2. Medicin de presiones intracardiacas. Para comprender las presiones intracardiacas medidas por los catteres de la monitorizacin hemodinmica, nos imaginaremos el corazn como un rizo continuo con gradientes de presin que cambian constantemente y hacen que la sangre se mueva. La monitorizacin hemodinmica registra los gradientes dentro de los vasos y las cavidades cardiacas. 6.2.1. Presin venosa central (PVC) o presin auricular derecha (PAD): En la distole la vlvula tricspide se abre y la aurcula derecha y el ventrculo derecho se unen. La PVC o la PAD muestran la funcin del ventrculo derecho o del corazn derecho y la presin del final de la distole. La presin normal media oscila entre 1 y 6 mm Hg (2 a 8 cm de H20). (Para convertir mm Hg a cm H2O multiplicar los mm Hg por 1.34). Un aumento de la PAD puede significar un fallo del ventrculo derecho, una sobrecarga de volumen, una estenosis o una regurgitacin de la vlvula tricspide, una pericarditis constrictiva, una hipertensin pulmonar, un taponamiento cardiaco o un infarto del ventrculo derecho. Una disminucin de la PAD sugiere una disminucin del volumen de sangre circulante. Cada vez que queramos medir la PVC o PAD deberemos poner en contacto la luz proximal (azul) con su correspondiente transductor. Para ello haremos girar las llaves correspondientes para cerrar el paso del lquido de mantenimiento o de cualquier perfusin que estemos llevando a cabo por dicha luz. 6.2.2. Presin del ventrculo derecho (PVD): La presin sistlica del ventrculo derecho normalmente es igual a la presin sistlica de la arteria pulmonar. La presin del final de la distole en el ventrculo derecho, que refleja su funcin de l, iguala la presin de la aurcula derecha. La presin sistlica normal oscila entre 15 y 25 mm Hg y la diastlica normal entre 0 y 8 mm Hg. La PVD aumenta en la estenosis mitral o en su

insuficiencia, en la enfermedad pulmonar, la hipoxemia, la pericarditis constrictiva, la insuficiencia crnica congestiva del corazn, los defectos septales auriculares y ventriculares y la presencia de un ductus arterioso. 6.2.3. Presin de la arteria pulmonar (PAP): La presin sistlica de la arteria pulmonar muestra las presiones de la circulacin pulmonar y la funcin del ventrculo derecho. Los valores normales oscilan entre 15 y 25 mm Hg. La presin diastlica de la arteria pulmonar refleja las presiones del corazn izquierdo y especialmente la presin del final de la distole del ventrculo izquierdo. Los valores normales son entre 8 y 15 mm Hg. La presin media oscila entre 10 y 20 mm Hg. La PAP aumenta en el fallo del ventrculo izquierdo, en el aumento del flujo sanguneo pulmonar y en cualquier situacin que cause aumento de la resistencia arteriolar pulmonar (como ocurre en la hipertensin pulmonar, en la sobrecarga de volumen, en la estenosis o en la hipoxia). Todas las mediciones de la arteria pulmonar estn sujetos a interferencias respiratorias, especialmente si los pacientes estn conectados a un ventilador con presin positiva (PEEP) y ciclo volumtrico. En estos casos, la PAP puede verse elevada artificialmente. 6.2.4. Presin de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP): Para obtener la PCP se hincha el baln del catter y se introduce en una rama de la arteria pulmonar. El corazn se relaja momentneamente durante la distole y se llena con sangre que viene de las venas pulmonares. Ello permite que los vasos pulmonares, la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo acten como una nica cavidad con presiones idnticas. As la PCP refleja las presiones de la aurcula y ventrculo izquierdos, a menos que el paciente tenga una estenosis mitral. Cambios en la PCP reflejan cambios en la presin de llenado del ventrculo izquierdo. La presin media oscila normalmente entre 6 y 12 mm Hg. 6.3. Medicin del gasto cardiaco. Se define gasto cardiaco (o volumen minuto) como el volumen de sangre que el corazn bombea en un minuto. En los adultos normales las cifras oscilan entre 4 y 8 litros, pudiendo variar las cifras en relacin con el peso, altura y superficie cutnea del paciente. Se expresa en l/min. Cuando lo relacionamos con la superficie corporal hablamos de ndice cardiaco, que se expresa en l/min/m2. El volumen minuto se determina por el principio de la termodilucin gracias a un sensor trmico que el catter posee a 4 cm del extremo distal. Esto se realiza calentando peridicamente la sangre de la aurcula o el ventrculo derechos con una cantidad de calor conocida. El sensor trmico del catter detecta el pequeo cambio de temperatura y el monitor calcula una curva de termodilucin. Este mtodo se realiza sin necesidad de calibrado adicional del instrumento, preparacin de material ni intervencin del operador.

7. COMPLICACIONES:

7.1. Rotura del baln: es una de las ms frecuentes. Se puede producir como consecuencia del uso prolongado o manejo incorrecto. Debemos sospechar cuando encontremos poca resistencia al hinchar el baln y no se amortige la curva de PAP. Es determinante la aparicin de sangre en el baln. En ningn caso debe repetirse la insuflacin del baln pues es muy alto el riesgo de producir una embolia gaseosa.

7.2. Infarto pulmonar: como consecuencia de un enclavamiento permanente, se observara entonces en el monitor que no desaparece la curva de PCP. Habra que descartar que se debiera a una calibracin errnea o a la presencia de alguna burbuja en el sistema. Puede deberse a: -progresin del catter hacia ramas finas de la arteria pulmonar: es debido a que el material del que est compuesto se reblandece con el tiempo a la temperatura corporal, de manera que la punta con el baln desinflado, migra hacia ramas ms pequeas de la arteria. Debemos sospecharlo cuando observemos que cada vez necesitamos menos aire para conseguir amortiguar la curva. -persistencia del globo hinchado: la medicin de la PCP no debe durar ms de 2 min. Al finalizar debemos observar que el globo queda desinflado (la jeringa de aire contendr 1,5-2 cm de aire) 7.3. Arritmias: Suelen aparecer en el momento de insercin o retirada del catter por irritacin del endocardio. El inflado del baln ayuda a prevenir dicha irritacin. Entre estas arritmias destacan: arritmias ventriculares, taquicardia ventricular, arritmias auriculares y bloqueos. Se aconseja tener preparado el desfibrilador por si resultara necesario. 7.4. Rotura de la arteria pulmonar: se trata de una complicacin grave que puede desembocar en hemorragia masiva y debe ser tratada con el criterio de hemorragia pulmonar. La provoca dos causas fundamentalmente: inflado excesivo del baln (slo inflaremos ste hasta que consigamos amortiguar la curva de la arteria pulmonar, nunca intentar que desaparezca totalmente) y una lesin por la punta del catter. Como factores coadyuvantes que pueden aumentar el riesgo de esta complicacin tenemos: hipertensin pulmonar, edad avanzada y anticoagulacin. 7.5. Infecciones y tromboflebitis: como prevencin debemos tener en cuenta: -no mantener el catter de swan-ganz ms de 72 h. -curar el punto de puncin y cambiar los sistemas segn protocolo usado en la unidad -manipular lo mnimo posible el catter y el sistema -identificar precozmente los signos de infeccin y tromboflebitis -realizarlo todo con tcnicas lo ms aspticas posibles 7.6. Lesin del endocardio y la vlvula tricspide: no tienen significacin pero pueden dar origen a endocarditis 7.7. Otras complicaciones menos frecuentes son: -neumotrax, al entrar en el espacio pleural al intentar canalizar la vena -disminucin del flujo sanguneo pulmonar al insuflar el baln en pacientes con una parte importante de su circulacin pulmonar eliminada por la enfermedad. -bloqueos transitorios en pacientes con IAM, etc

MARCAPASOS ARTIFICIALES
1. INTRODUCCIN. Cuando la estimulacin autnoma del corazn comienza a alterarse seriamente, nos vemos obligados a intervenir para evitar cuadros graves de desequilibrios hemodinmicos, e incluso una parada cardiaca. Para ello, disponemos de un instrumento muy vlido que es el marcapasos artificial, un aparato capaz de generar estmulos elctricos al corazn, produciendo la despolarizacin y contraccin cardiaca, de forma rtmica y a una frecuencia suficiente para mantener el gasto cardiaco adecuado. En la actualidad, la electroestimulacin artificial se ha transformado en un mtodo de tratamiento de las alteraciones bradicrdicas del ritmo, de muy pocos riesgos y ampliamente estandarizado. Los importantes avances tcnicos a que estn sometidos estos aparatos, y la consecuente ampliacin de sus posibilidades, determinan que sus aplicaciones estn aumentando continuamente.

2.NOMENCLATURA DE LOS MARCAPASOS: La nomenclatura actual de los marcapasos, establecida por los miembros de la NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology) y la BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group), se denomina NBG. Es un cdigo de cinco letras, de las que la quinta est reservada para las funciones antitaquicardia y, por tanto, se usa poco. En el cuadro que se muestra a continuacin se especifica como se usa dicha nomenclatura:

NOMENCLATURA NGB

I
O = NINGUNA

II
O = NINGUNA

III
O = NINGUNA

IV
O = NINGUNA

A = AURCULA

A = AURCULA

T = DISPARO

P = PROGRAMABILIDAD SENCILLA

V =VENTRCULO

V =VENTRCULO

I = INHIBICIN

M = PROGRAMABILIDAD MLTIPLE

D =DOBLE (A+V)

D =DOBLE (A+V)

D = DOBLE (A+V)

C = COMUNICACIN TELEMTRICA

R = AUTORREGULACIN DE FRECUENCIA

La primera letra se refiere a la cmara o cmaras en las que tiene lugar el estmulo. La segunda letra se refiere a la cavidad o cavidades en las que tiene lugar la deteccin de su actividad ("sensado"). La tercera letra se utiliza para designar el modo de respuesta ante el sensado, es decir, cmo responde el marcapasos a la deteccin de una seal. Una "I" indica que una seal detectada inhibir el impulso de estimulacin y har que el marcapasos se recicle durante uno o ms intervalos. La "T" indica que cada deteccin de un estmulo ir seguida de la emisin de un impulso estimulador (modo de "disparo"). "D" significa que pueden aparecer ambas respuestas, "T" e "I". Esta letra se utiliza solamente en los sistemas bicamerales. La cuarta letra del cdigo se utiliza para reflejar las posibilidades de programabilidad y autorregulacin de frecuencia. Una "R" en esta posicin indica que el marcapasos incorpora un sensor que modifica la frecuencia independientemente de la actividad cardiaca intrnseca, como por ejemplo la actividad o la respiracin.

3.CLASES DE MARCAPASOS. 3.1. Segn su duracin: -transitorio: se prev que el trastorno del ritmo que aconsej su colocacin es reversible. -definitivo: dicho trastorno no es reversible. Su vida es superior a diez aos, aunque se suelen revisar regularmente las pilas y su correcto funcionamiento. 3.2. Segn los avances que incorporan: -convencional: provoca estimulacin ventricular asincrnica. El latido que induce no se beneficia de la contraccin auricular, y no es capaz de inhibirse an en presencia de una actividad normal del propio corazn. -sincrnico: est capacitado para "leer" la actividad del corazn. Se inhibe ante la presencia de latidos normales. -secuencial: puede estimular sincrnicamente aurcula y ventrculo. Provoca estimulacin de la aurcula y, varios milisegundos despus, del ventrculo. -fisiolgico: incrementa la frecuencia cardiaca cuando detecta actividad muscular. -con dispositivo antiarritmia: capaces de reconocer una taquiarritmia e iniciar la estimulacin adecuada para controlarla. 3.3 Segn su colocacin: -externo: est conectado al paciente mediante dos electrodos situados sobre el trax. Precisa una gran corriente para lograr la estimulacin cardiaca, lo que conlleva una molestia para el enfermo consciente. Est indicado slo en situaciones de urgencia y mientras se prepara la colocacin de uno interno. -interno: los electrodos se colocan, normalmente, en ventrculo derecho a travs de una va venosa o en la superficie miocrdica en el transcurso de una toracotoma.

4. MODALIDADES DE ESTIMULACIN: 4.1. Estimulacin monocameral: en esta modalidad se libera un impulso de estimulacin cada vez que se detecta actividad elctrica propia: -estimulacin ventricular inhibida: incorpora la deteccin en el canal ventricular permitiendo que una seal ventricular detectada inhiba la descarga del marcapasos.

-estimulacin auricular inhibida: con el mismo funcionamiento que la anterior, con la diferencia de que la estimulacin y la deteccin tienen lugar en la aurcula y el estmulo del marcapasos lo inhibe cualquier seal detectada en el canal auricular. 4.2. Estimulacin bicameral: proporciona estimulacin tanto en la aurcula como en el ventrculo, pero detecta solamente las seales generadas en el ventrculo. El marcapasos se inhibe y se recicla por la actividad ventricular detectada, pero ignora cualquier complejo auricular intrnseco y, por tanto, impide el arrastre ventricular por la actividad auricular. -estimulacin AV secuencial no sincronizada con la P -estimulacin ventricular atriosincronizada -estimulacin y deteccin bicameral con inhibicin y disparo

5. INDICACIONES DEL MARCAPASOS PROVISIONAL: 5.1. Bradiarritmias sintomticas secundaria a un factor reversible: -depresin del nodo sinusal o bloqueo secundarios a intoxicacin por drogas (ej, amiodarona, digoxina, beta bloqueantes,...) -bloqueo sintomtico en el contexto de un infarto agudo de miocardio 5.2. Situaciones con alto riesgo de evolucin a trastornos de conduccin sintomticos: -postoperatorio inmediato de ciruga cardiaca -trastornos de conduccin en el contexto de infarto agudo de miocardio 5.3. En espera de marcapasos definitivo 5.4. En el tratamiento de algunas taquiarritmias.

6.INDICACIONES DEL MARCAPASOS DEFINITIVO:

INDICACIONES DE LA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE EN LA DISFUNCIN DEL NDULO SINUSAL (DNS) Marcapasos indicado
Bradicardia sinusal sintomtica Bradicardia sinusal sintomtica debida a tratamiento farmacolgico crnico sin alternativa pausible

Marcapasos probablemente indicado

Pacientes sintomticos con DNS con fr. Cardiaca <40 lat/min documentada en alguna ocasin, sin clara asociacin entre los sntomas significativos y la bradicardia

Marcapasos no indicado
DNS asintomtica

7.COLOCACIN DE UN MARCAPASOS EXTERNO: Antes de la colocacin del marcapasos, ya sea externo o de cualquier otro tipo, es importante informar al paciente, en un lenguaje comprensible para l, de la necesidad de

implantarle dicho aparato para el adecuado tratamiento de su enfermedad. Deberemos explicarle en qu consiste ya que una adecuada informacin reducir en gran medida su ansiedad. La colocacin del marcapasos externo es muy simple, se pondrn los dos electrodos recubiertos de pasta conductora a nivel de V1 y V6 o ambos electrodos en hemitrax izquierdo (uno en el pecho y otro en la espalda). Al mismo tiempo es muy importante tener monitorizado al paciente en el monitor del marcapasos mediante tres o cinco derivaciones precordiales para que la lectura de la actividad cardiaca permita la descarga sincrnica o asincrnica (segn la situacin) del marcapasos.

8. COLOCACIN DE UN MARCAPASOS INTERNO TRANSITORIO: Existe como caso especial, la colocacin de un marcapasos temporal de forma intraquirrgica. Esta colocacin tan singular no se realiza en nuestra unidad sino en la ciruga cardiaca para prevenir posibles alteraciones postquirrgicas. En este caso, los electrodos son finos alambres introducidos por una incisin realizada junto a la esternotoma, mientras que el generador o pila es externo. 8.1. Eleccin de la va de insercin: En la inmensa mayora de los casos el electrocatter se introduce por una va venosa. Las zonas utilizadas con mayor frecuencia para el acceso venoso central son la vena yugular (tanto interna como externa), subclavia, femoral y baslica. Todas ellas resultan igual de indicadas para la insercin del electrodo, sin embargo, cada una tiene una serie de caractersticas que se deben tener en cuenta a la hora de elegir la va de acceso de acuerdo con el paciente: -la insercin a travs de la vena yugular es sencilla de realizar y permite la fcil compresin en caso de hemorragia. Sin embargo, tiene menos estabilidad y entre sus complicaciones potenciales encontramos: neumotrax y puncin accidental de la arteria cartida. -la vena subclavia se trata de un vaso de gran calibre que no sufre colapso en caso de shock y permite el libre movimiento del enfermo. Presenta, sin embargo, un mayor riesgo de neumotrax y puncin de la arteria subclavia con hemorragia sin posibilidad de compresin hemosttica. -la colocacin de un catter por va femoral es simple y rpido y no interfiere en las maniobras torcicas ni de la va area, sin embargo, por ser una zona menos limpia tiene alta incidencia de infecciones, tromboflebitis y tromboembolismos. -la vena baslica puede ser una zona en la que los movimientos del brazo desplacen el catter insertado y provoquen la salida del mismo del ventrculo. La sepsis y la flebitis tambin son ms frecuentes en esta vena. Una vez elegida la va de insercin del catter la enfermera no slo prepara el material y ayuda al mdico, sino que valora al paciente antes, durante y despus de la tcnica, administra el tratamiento prescrito y detecta cualquier complicacin. 8.2. Preparacin del material: Prepararemos una mesa auxiliar con equipo de campo estril y todo el material necesario en el quirfano de la unidad destinado a la colocacin de marcapasos, ya que esta tcnica se realizar bajo vigilancia radiogrfica: +batas estriles, mascarillas, gorros, paos y guantes estriles.

+gasas y compresas estriles. +betadine. +jeringas y agujas estriles. +suturas y hojas de bistur +Mepivacana al 2% +introductor y suero fisiolgico estril para su purgado. +suero fisiolgico para el mantenimiento del introductor. +cable de marcapasos +pila de marcapasos determinada por el mdico (deberemos comprobar previamente su correcto funcionamiento). +perfusin de adrenalina por si fuera necesario (en caso de asistolia).

8.3. Preparacin y valoracin del enfermo: -existirn casos en los que el paciente, debido a la situacin de extrema gravedad, est inconsciente o semiinconsciente, pero si es posible, siempre hay que informar al paciente de lo que se le va a realizar, explicndole el procedimiento. -suspender la perfusin de heparina Na+ previamente segn indicacin mdica. -monitorizar el electrocardiograma continuamente. -valorar patrn hemodinmico (toma de constantes). -canalizar y mantener permeable va venosa (idealmente localizada al lado contrario del mdico) -colocar al paciente en decbito supino -rasurado de la zona si es preciso

8.4. Colocacin del marcapasos: La colocacin de un marcapasos interno transitorio es una tcnica muy similar a la canalizacin de una va central. De hecho, la insercin del cable de marcapasos se realiza a travs de un introductor canalizado previamente en la va seleccionada por el mdico. Por ello, la funcin de la enfermera se centra en la vigilancia del paciente y la asistencia al mdico con el material estril necesario. Una vez puesto el introductor y colocado el cable en una posicin que el mdico cree la correcta, nos encargaremos de conectar los extremos del cable del marcapasos en la posicin adecuada de la pila, asegurando su que quedan bien ajustados. Ser entonces cuando iremos variando los parmetros que nos vaya diciendo el mdico hasta conseguir una funcin cardiaca adecuada. 8.5. Cuidados posteriores a la implantacin: -ECG de control. -realizar Rx. de trax para comprobar correcta implantacin del marcapasos. -informar al paciente de los cuidados inmediatos a realizar: precauciones en la movilidad, importancia de no manipular el generador o pila ni los electrodos, insistir para que el enfermo nos avise ante cualquier alteracin que note (mareos, fatiga, hipo, dolor, palpitaciones o descargas que son percibidas por el paciente,...),etc. -valorar continuamente la situacin hemodinmica del paciente especialmente la frecuencia y el ritmo cardiaco comprobando que el marcapasos funciona correctamente. -inspeccionar la zona de insercin cada 24 h. y curar aspticamente. -asegurar la unin de la pila con los terminales de los electrodos evitando que queden libres y dejen de estimular o, por el contrario, que existe excesiva tensin. -controlar la duracin de la pila mediante la luz indicadora de carga. -anotar y revisar al menos una vez por turno los parmetros pautados en la pila y asegurarnos que se ajustan a los prescritos en el tratamiento.

-detectar la aparicin de hipo causado por la estimulacin diafragmtica del catter o una perforacin del ventrculo. -no reiniciar perfusin de Hep. Na+ hasta pasadas 12 h. de la intervencin o segn tratamiento mdico. -el paciente podr comer si as lo desea tras la intervencin.

9. COLOCACIN DE UN MARCAPASOS INTERNO DEFINITIVO: En el caso del marcapasos definitivo la preparacin y valoracin del enfermo como los cuidados posteriores a la implantacin son similares a los del marcapasos temporal. En este caso, se canaliza una vena torcica (generalmente suele ser la subclavia), y el generador, se implanta bajo la piel del trax anterior o la regin axilar. 9.1. Preparacin del material: Igual que la insercin de un marcapasos interno transitorio se realizar en el quirfano de la unidad. En este caso la enfermera que asista a la implantacin actuar como enfermera instrumentista, siendo necesario pues, la ayuda de una auxiliar que acte como circulante y nos proporcione todo el material que necesitaremos en nuestro campo estril. Tras colocarnos gorro y mascarilla y haber realizado un lavado quirrgico de manos, nos vestiremos de forma estril y comenzaremos a preparar nuestro campo de la siguiente forma: +taparemos la mesa auxiliar con paos estriles que nos garanticen la esterilidad de todo el material que necesitemos posteriormente. +dejaremos a un lado la bata y las sbanas estriles que despus usara el mdico y con las que se tapar al paciente. + abriremos una caja de instrumental especfico para la implantacin de marcapasos, siendo necesario que dejemos a mano: las tijeras, mosquitos (tanto rectos como curvos), pinzas (tanto con dientes como sin ellos), pinzas de Kocher, y portaagujas. +prepararemos 2 cpsulas, una de ellas con la mepivacana al 2% y otra con betadine +numerosas gasas estriles +vicril con aguja curva para coser tejido subcutneo +seda de 2/0 con aguja recta para coser el drenaje +grapadora para cerrar incisin quirrgica a nivel de la piel +va subclavia para la insercin posterior de los cables del marcapasos +cables del marcapasos +pila del marcapasos +destornillador para asegurar los cables a la pila. +cables para realizar la medicin de umbrales. +drenaje 9.2. Colocacin del marcapasos: La colocacin de un marcapasos interno definitivo es algo ms laboriosa que la de uno temporal. Bsicamente nuestra funcin ser la de asistir al mdico proporcionndole todo el material de una forma estril y colaborando con l cuando nos lo pida. Ser bsicamente l el que determine cmo, cundo y de qu forma podemos ayudarle.

10. COMPLICACIONES: -Arritmias: tanto por irritacin endocrdica como por competicin puede conducir a la fibrilacin auricular (apenas se da en el caso de marcapasos sincrnicos o con dispositivo antiarrtmico).

-Trombosis, tromboflebitis y embolia pulmonar. -Sepsis. -Lesin y/o perforacin ventricular, relacionado con una excesiva intensidad de corriente o un largo tiempo colocado. Se reconoce por la posicin del electrodo fuera de la silueta cardiaca en la Rx. De trax, por la aparicin de estimulacin diafragmtica o cambios electrocardiogrficos. -Puncin arterial, neumotrax y hemotrax al canalizar la va de acceso. - Aparicin de hematoma en la zona de bolsillo. -Cambios de posicin del electrodo, lo que puede causar un cese en la estimulacin cardiaca. -Fallo del generador de impulsos, bien por defectos en la deteccin, por sobredeteccin o por fallo de la estimulacin. -Aparicin de ruidos cardiacos anormales a la auscultacin. -Nudos del catte

BALN DE CONTRAPULSACIN INTRAARTICO

1. INTRODUCCIN: Hay ocasiones en las que el corazn se muestra incapaz de mantener un gasto cardiaco suficiente para garantizar la perfusin sistmica y, principalmente, la coronaria. Para estas circunstancias disponemos de un instrumento til que, adems de mejorar estos factores hemodinmicos, disminuye los requerimientos del corazn. Esta tcnica se instaur hace ms de tres dcadas (1968) como respuesta a la necesidad de medios ms eficaces en el tratamiento del shock cardiognico, cuya mortalidad se aproximaba al 100% con la teraputica convencional. Actualmente el aumento en la perfusin coronaria que resulta con el inflado del baln intraartico de contrapulsacin (BIAC) durante la distole y la disminucin de la postcarga y el aumento del gasto cardiaco en el desinflado del BIAC durante la sstole es la terapia ideal en el choque cardiognico, donde el gasto cardiaco es bajo y las resistencias vasculares sistmicas altas.

2. QU ES LA CONTRAPULSACIN INTRAARTICA?: La contrapulsacin mediante un baln intraartico es un sistema de asistencia cardiaca y apoyo temporal del ventrculo izquierdo a travs del desplazamiento mecnico controlado del volumen sanguneo en el interior de la aorta. Sin embargo, no moviliza una cantidad suficiente de sangre como para suplir la funcin cardiaca (el incremento del gasto cardiaco es inferior al 20%), pero ayuda a disminuir el consumo de 02 por reduccin de la postcarga y aumentar la perfusin coronaria, favoreciendo la recuperacin del corazn. El sistema de contrapulsacin intraartica consiste en un cateter de doble luz que dispone de un baln o globo en su porcin distal. Una de las luces se utiliza para el hinchado del baln, ocluyendo la luz de la arteria en la que est colocado (aorta). Esta accin, sincronizada con el ritmo cardiaco disminuye la postcarga cardiaca y aumenta el flujo coronario. La otra luz constituye una lnea de infusin que se abre en la aorta, utilizndose para la monitorizacin de la presin arterial y en determinados casos, como disparador de la secuencia de funcionamiento del baln. La lnea del baln est conectada a la consola que controla el proceso de asistencia, y la lnea de infusin a un transductor y sistema de infusin de fluidos. El hinchado del baln se realiza con helio, dado que es un gas de bajo peso molecular y por lo tanto, su inercia al movimiento es mnima. Adems en el caso de rotura del baln minimiza los riesgos de embolia grasa. El principio de funcionamiento de la contrapulsacin est basado en el hecho de que una reduccin de la presin al final de la distole aumenta la funcin ventricular. Al mismo tiempo, y debido a que las arterias coronarias consiguen el mximo flujo durante la distole, este

flujo se ve considerablemente aumentado, con la subsiguiente mejora en la perfusin del msculo cardiaco. La secuencia de inflado y desinflado del baln se sincroniza con el ritmo cardiaco mediante una derivacin del ECG. En el momento en que la consola detecta el inicio del complejo QRS, procede a un deshinchado rpido del baln, con lo que provoca una cada brusca de la presin en la aorta. De este modo, el trabajo que realiza el corazn durante la sstole se ve disminuido (disminucin de poscarga). En el tiempo que dura la sstole, el baln permanece deshinchado, con lo que no ofrece resistencia al paso de la sangre impulsada por el ventrculo izquierdo. En el momento en que ha finalizado la sstole y disminuye la presin en la aorta, la consola hincha rpidamente el baln, desplazando una cantidad de sangre equivalente a su volumen, y aumentando la presin durante la distole. Para el funcionamiento correcto el baln deber inflarse justo despus de la incisura dcrota de la onda de presin artica y desinflarse justo antes de la eyeccin ventricular izquierda. Si el inflado ocurre prematuramente, o si el desinflado se retarda cuando la vlvula artica est abierta, el ventrculo izquierdo ser forzado a contraerse contra un baln inflado. Por otra parte, si el desinflado se retarda u ocurre muy precozmente no se obtiene una reduccin mxima de la poscarga. El baln intraartico puede ciclar hasta 150-160 veces por minuto, sin embargo su eficacia se reduce con frecuencias cardiacas por encima de 130. Puede ser necesario el control farmacolgico de las taquicardias y otras arritmias para un ptimo funcionamiento del baln. Cuando se inicia la contrapulsacin, la consola debe programarse a una asistencia de tipo 1:2, es decir, un ciclo de inflado-desinflado del baln por cada dos ciclos cardiacos. Del mismo modo, inicialmente, el baln debe inflarse a la mitad del volumen operante hasta que se sincronice adecuadamente el ciclo inflado-desinflado. Una vez que se ha obtenido una buena curva, el baln puede inflarse completamente y dejarse en una relacin 1:1 para as asistir cada ciclo cardiaco. Los objetivos, pues, de dicho soporte circulatorio podemos decir que son: -disminuir el trabajo del ventrculo izquierdo, con lo que se reduce su demanda de 02. -aumento de la perfusin coronaria, con lo que se incrementa el aporte de 02 al miocardio. -aumento de la perfusin sistmica, con lo que se mejora el rendimiento de aparatos y sistemas y se incrementa la perfusin tisular.

3. INDICACIONES: Las principales indicaciones clnicas de la asistencia ventricular izquierda con baln de contrapulsacin son: 3.1. Shock cardiognico o fallo ventricular izquierdo: -postciruga cardiaca -infarto agudo de miocardio 3.2. Complicacin mecnica del infarto agudo de miocardio: -regurgitacin mitral -comunicacin interventricular 3.3. En ciruga coronaria: -disfuncin ventricular izquierda importante -intervencin de revascularizacin previa -shock cardiognico postoperatorio 3.4. En revascularizacin coronaria no quirrgica: -infarto de miocardio con inestabilidad hemodinmica -angioplastia coronaria de alto riesgo 3.5. Estabilizacin de un paciente candidato a trasplante cardiaco antes de la implantacin de un dispositivo de asistencia ventricular. 3.6. Angina postinfarto

3.7. Arritmias ventriculares de causa isqumica. 3.8. Retirada de by-pass cardiopulmonar.

4. CONTRAINDICACIONES: -Insuficiencia valvular artica -Aneurisma de aorta -Diseccin artica -Paciente en situacin terminal o con dao cerebral grave e irreversible -Alteraciones importantes de la coagulacin -Enfermedad vascular perifrica -Obesidad mrbida

5. COLOCACIN: Generalmente se realiza mediante canalizacin percutnea de arteria femoral (tcnica de Seldinger), aunque en ocasiones, el abordaje puede llevarse a cabo previa exposicin quirrgica de la arteria femoral (aterectoma femoral). Raras veces se acude a la ciruga torcica para insertar el cateter directamente en aorta (ciruga transtorcica). El baln quedar ubicado, en su parte distal, por debajo de la arteria subclavia izquierda y, en su parte proximal, por encima del nacimiento de las arterias renales. Debe obtenerse el consentimiento firmado y explicar claramente las razones para recomendar el tratamiento con el baln intraartico y sus posibles complicaciones. 5.1. Cuidados de enfermera previos a la insercin: -Colocar al paciente en decbito supino. -Monitorizacin de las constantes vitales. -Lavar y rasurar la zona de insercin del cateter. -Iluminacin correcta del lugar donde se va a realizar la tcnica. -Preparacin de un sistema para la monitorizacin de la TA con solucin salina heparinizada. -Comprobar el funcionamiento correcto de la consola. -Valorar el pulso pedio, as como hacer un valoracin de temperatura y coloracin de MMII, para su control posterior. -Tener preparado un equipo de RCP. -Seleccionar en la consola la derivacin electrocardiogrfica que muestre la onda R ms pronunciada., ya que la mayora de los problemas del inicio o disparo son debidos a un EKG con una onda R de baja amplitud, electrodos mal colocados o interferencia elctrica. -Preparacin de una mesa auxiliar con equipo de campo esteril: *batas, mascarillas, gorros, paos y guantes estriles *gasas y compresas *betadine *jeringas y agujas estriles *suturas y hojas de bistur *baln *heparina sdica 1% y suero fisiolgico 5.2. Cuidados de enfermera durante la implantacin: -Colaborar con el mdico durante el procedimiento. -Controlar el estado hemodinmico del paciente. -Control de medicamentos asociados.

-Vigilancia de la extremidad donde est colocado el baln intraartico (pulso pedio, temperatura y coloracin) -Vigilancia del punto de puncin: el paciente con un baln de contrapulsacin estar anticagulado durante el tiempo que se encuentre con el baln en funcionamiento para evitar la formacin de trombos debidos a este cuerpo extrao presente en el torrente circulatorio. Es por ello por lo que el riesgo de que se produzca algn sangrado, a travs del punto de puncin en la arteria femoral, sea mayor. -Para un correcto control del baln, poner el transductor de presin a 0 y calibrarlo. -Finalizada la tcnica, cura estril y colocacin de un apsito -Control radiolgico.

5.3. Cuidados de enfermera en el mantenimiento: -Control del estado hemodinmcio. -Asegurar una buena colocacin y seal de ECG y evitar una desconexin accidental. -Inmovilidad del miembro donde se encuentra insertado el baln, para evitar la oclusin del cateter por flexin de la pierna. -Cama a 30 para evitar la migracin del cateter. -Vigilar pulso pedio y radial. Por un lado, un mbolo podra obstruir la arteria femoral, y por otro, la migracin del cateter puede ocluir la arteria subclavia. -Vigilar la temperatura, para detectar infeccin. -Control del posible sangrado por el punto de puncin. -Control de la diuresis: no debe existir hematuria, y no debe ser inferior a 50 ml/h ya que podra indicar que una migracin del cateter a ocluido las arterias renales. -No irrigar o extraer sangre del cateter. -Controlar el nivel del gas helio del aparato. -Mantener una asistencia mnima (1:8), ya que el baln no debe permanecer inactivo durante mucho tiempo por peligro de trombosis. -Vigilar la presin con que se infla el baln, con objeto de evitar una presin excesiva sobre la aorta. -Vigilar la posible aparicin de sangre en el sistema de inflacin, lo que indicara la rotura del baln. -Mantener anticoagulacin segn pautas.

5.4. Complicaciones: -Obstruccin de la arteria cartida por una ubicacin alta del baln. La aparicin de un cuadro de confusin en el paciente debe hacernos sospecharla. -Obstruccin de la arteria subclavia por una ubicacin alta del baln., se detecta controlando el pulso radial, as como la coloracin y temperatura del miembro superior. -Obstruccin de las arterias renales por una ubicacin baja del baln. Se sospecha si se observa una disminucin de la diuresis. Cursa con elevacin de urea y creatinina. Puede aparecer hematuria. -Obstruccin de arteria mesentrica por ubicacin baja del baln. Desaparecen los ruidos peristlticos intestinales. -Rotura del baln. Podra ocasionar una embolia gaseosa masiva. Salta la alarma por prdida de gas. Posible aparicin de sangre en el sistema neumtico.

-Tromboembolismo. Por desprendimiento de placas ateromatosas, por lesiones locales, o por fenmenos tromboemblicos generados por la insercin de un cuerpo extrao. -Isquemia de miembro inferior canalizado. -Hemorragia interna o externa a nivel del punto de puncin. -Diseccin artica. La aparicin de dolor torcico o abdominal, sobre todo si coincide con dificultad para la progresin del cateter debe orientarnos en esta direccin. -Infeccin. -Trombocitopenia y hemlisis en relacin con el traumatismo mecnico ocasionado por el baln. Se detecta a travs de la determinaciones analticas.

5.5. Retirada del baln y cuidados de enfermera: -Despus de que el paciente haya obtenido una estabilidad hemodinmica durante el uso del baln, puede iniciarse el proceso de deshabituacin. Esto se consigue mediante la disminucin de la frecuencia de la asistencia, efectundose sta cada 2-3 latidos. Al mismo tiempo puede disminuirse la cantidad de gas insuflado al baln paulatinamente hasta conseguir una retirada completa. -Retirada de la anticoagulacin segn prescripcin mdica. -Apagar la consola. -Retirar puntos de sutura y posteriormente el baln. -Compresin manual 3 4 cm por encima del punto de puncin durante 30 min. -Colocacin de un vendaje compresivo las posteriores 24 h., vigilando la perfusin del miembro. -Mantener al paciente en decbito supino 12 h. sin flexionar la pierna afectada. -Vigilar la aparicin de signos de isquemia del miembro as como la aparicin de hemorragia por el punto de puncin. Es muy importante una valoracin del hematocrito para detectar una hemorragia oculta.

6. CMO DETECTAR UNA MALA CONTRAPULSACIN? Hay que pensar que si el inflado y el desinflado del baln no ocurren en los puntos apropiados del ciclo cardiaco, no slo no obtendremos los resultados que se persiguen al insertar el cateter sino que podra ser peligroso para el paciente. As, en el monitor deberemos observar una curva con doble joroba, en la que la segunda onda identifica el inflado del baln (aumentacin diastlica) y que debe ser mayor que la primera. Tras la segunda joroba debe observarse una depresin que coincide con el desinflado del baln, que debe ser menor que la presin telediastlica previa, antes de la aparicin de la siguiente curva de sstole ventricular (sstole asistida). El inicio del punto de inflado en la curva de presin se sita en la onda dcrota y el desinflado antes de la siguiente subida sistlica. Si no es as puede ocurrir: -un inflado prematuro, y supone una reduccin del volumen sistlico y del gasto cardiaco. -un inflado tardo, y supone una reduccin de la aumentacin diastlica (segunda joroba ms pequea que la primera). -un desinflado prematuro, que supone la prdida de las ventajas que representa la reduccin de la resistencia a la eyeccin sistlica.

-un desinflado tardo, que supone un peligro, ya que el corazn debe trabajar contra una mayor postcarga.

Francisco Jos Celada Cajal

Revisin bibliogrfica y bsqueda de informacin en UCI

RESUMEN

La enfermera en general y la especialista en cuidados al paciente crtico han optado por la investigacin y por la publicacin de literatura cientfica desde hace mucho tiempo, siendo uno de los pilares de nuestra profesin. Hoy por hoy cada vez se investiga y se publican ms y ms artculos en revistas, as como se escriben numerosos libros sobre la ciencia enfermera. El nmero de revistas cientficas se dobla cada 10 o 15 aos. Revistas biomdicas: *1000 ttulos a principios de siglo. *4000 hace 45 aos. *14000 hace 25 aos. *Ms de 20000 en la actualidady sigue en aumento. Para encontrar el tema que necesitamos dentro de este maremagnum, usamos la bsqueda bibliogrfica que nos ayudar a llegar a buen trmino en nuestras averiguaciones en el actual rompecabezas de libros, revistas, artculos y referencias electrnicas.(figura1) Por lo tanto en este tema haremos una descripcin de conceptos tericos, de la estructura de las bases de datos y thesaurus y cmo utilizar operadores booloneados. Tambin veremos cmo mejorar las bsquedas en la base de datos Medline y a usar ndices como: CUIDEN (figura 2), Cuidatge (figura 3), Enfispo (figura 4), CINAHL, INI, IME, IM, etc.

INTRODUCCION

De manera cada vez ms frecuente los trabajos de investigacin y recopilacin, informes, estados de la cuestin, material para docencia etc., hacen referencia a documentos y otros recursos de informacin publicados en varios formatos, incluido el electrnico.

A menudo las listas de referencias bibliogrficas que forman parte de estos trabajos incluyen recursos electrnicos y documentos tradicionales libros, artculos de revistas. As pues, cuando se cita un recurso no slo es necesario que ste sea fcilmente identificable y recuperable a travs de los datos bibliogrficos reseados, sino que, adems, la referencia debe ser coherente con las de los otros documentos incluidos en la lista, es decir, todas deben seguir un modelo comn. Los recursos electrnicos y los no electrnicos comparten bastantes caractersticas, pero al hacer la correspondencia entre las de un grupo y las de otro vemos que los elementos descriptivos que sirven para identificar libros, artculos, etc., no siempre son aplicables sin matices a los materiales del primer grupo. Elementos que no necesitaran de ninguna explicacin en el caso de los documentos tradicionales como lugar de publicacin, editor o, incluso, ttulo no resultan tan evidentes cuando se habla de documentos publicados en Internet. Adems, los recursos disponibles en redes tienen unas peculiaridades que los diferencian de cualquier otro tipo; su movilidad cambios de localizacin y la facilidad con que pueden ser modificados de manera continuada sin que queden vestigios de su contenido previo son rasgos que les confieren singularidad. Por todo lo anterior una correcta bsqueda bibliogrfica har que se ahorre tiempo y trabajo a la hora de obtener datos de literatura cientfica para la elaboracin de trabajos y proyectos de investigacin enfermera.

OBJETIVOS

- Definir literatura y documentacin cientfica. - Definir bsqueda y anlisis bibliogrfico. - Conocer sus utilidades y aplicaciones - Capacitar a los profesionales enfermeros en el correcto planteamiento de estrategias de bsqueda bibliogrfica - Diferenciar entre las diversas bases de datos existentes para medicina, enfermera y otras ciencias de la Salud CONTENIDO Lo primero de todo ser definir los dos conceptos bsicos para el posterior desarrollo del tema, que son el de literatura cientfica y el de revisin bibliogrfica: 1) Se entiende por literatura y documentacin cientfica la relacin que un autor establece con un pblico profesional en torno a unas acciones, estudios e ideas a travs de un lenguaje cuidado de modo que significante y significado formen una

unidad coherente e interrelacionada, expresada en variadas formas de acuerdo con una serie de condiciones y circunstancias internas y externas tanto al autor como al pblico especfico con el que se establece dicha relacin. 2) Se entiende por revisin bibliogrfica al conjunto de actividades orientadas a la localizacin y recuperacin de documentos primarios relacionados con un tema determinado

La revisin bibliogrfica se utiliza para la investigacin, para un proceso de actualizacin o para realizar cualquier tipo de trabajos.

Los objetivos de la bsqueda bibliogrfica son: 1. Saber si lo que queremos investigar lo ha estudiado y publicado algn colega. 2. Definir mejor la pregunta de investigacin en base a la informacin aportada por los estudios encontrados. Un estudio que se considere interesante y de calidad debe aportar la revisin bibliogrfica por que sino puede crear reticencias, sobre todo, entre los profesionales que habitualmente investigan. Teniendo en cuenta que la bsqueda bibliogrfica es obligatoria, antes de planificar el estudio, trabajo, ampliacin de conocimientos, hacemos la indagacin: 1.- Cmo conseguir las referencias ms especficas? 2.- Cmo identificar las referencias ms recientes? 3.- Cmo archivar la informacin seleccionada?

La forma reglada de buscar es: 1. Mirar en nuestra biblioteca, revisar libros, artculos de revistas, documentos, etc. para ver si parte de la informacin que buscamos est recogida en algn documento que disponemos. 2. Consultar con algn colega experto, que adems de darnos su opinin sobre el tema nos puede proporcionar algunas citas interesantes. 3. Revisar las referencias bibliogrficas citadas en los artculos seleccionados. 4. Consultar la biblioteca del centro de trabajo, revisaremos el catlogo de publicaciones de la biblioteca y el boletn de sumarios.

5. Consultar repertorios bibliogrficos, en aquellas bibliotecas que dispongan de este tipo de publicaciones (hospitales, escuelas de enfermera,

centros de salud, etc.). Estas bases de datos recopilan muchos de los artculos publicados en el mundo, y se pueden encontrar de dos maneras: 1.- En soporte papel: Ficha o referencia que contiene: - Nombre del autor principal. - Ttulo de artculo. - Referencia de la revista (nombre, nmero, ao, paginas). - Resumen/abstracto del artculo. 2.- En soporte informtico: en forma de disco compacto u ptico para ser utilizadas por ordenador.

La revisin literaria nos sirve para: Conocer el estado de la cuestin sobre la pregunta objetivo. Saber si existen marcos tericos, tcnicas o hiptesis sobre el tema que estamos estudiando. Hallazgos empricos (datos) Metodologa (instrumentos), diseos ms utilizados, tcnicas o recogidas de datos. Proseguir, si hay logros, si hay contradiccin. Replicar algunos hallazgos que no estn consolidados. Precisar mejor el problema y formular las preguntas de investigacin apropiadas. Porque: "Cuando creamos que tenamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas". Mario Benedetti (1920); escritor uruguayo.

La revisin ser til para:

Identificar estrategias de investigacin. Identificar procedimientos de investigacin.

Identificar instrumentos de medicin. Conocer los anlisis estadsticos realizados.

TIPO DE INFORMACIN A BUSCAR. La clase de informacin que contienen los documentos acadmicos o de otro tipo, siempre y cuando no sean de ficcin, se pueden clasificar de modo general en cinco categoras: 1. Hallazgos de investigacin: comprende los resultados de estudios previos, ofrecen informacin sobre lo que se sabe de un tema como producto de investigaciones empricas que utilizaron el enfoque cientfico. 2. Teoras: se ocupa de temas ms amplios y de carcter conceptual. Las descripciones tericas resultan de utilidad porque proporcionan el contexto conceptual para un problema de investigacin, pero tambin porque sugieren temas de estudio. 3. Mtodos y procedimientos: se debe buscar en una revisin bibliogrfica los mtodos aplicables al estudio de un tema de inters. Al revisar la literatura, conviene poner atencin no solamente en lo que se ha encontrado, sino tambin en cmo fue encontrado. 4. Opiniones y puntos de vista. La literatura contiene una gran cantidad de trabajos y artculos centrados en las opiniones o actitudes del autor con respecto a un tema de inters. 5. Ancdotas y descripciones clnicas. En la literatura relacionada con la salud, aparecen con frecuencia numerosos reportajes de carcter

anecdtico, los cuales relatan experiencias e impresiones clnicas, permite ampliar la comprensin del investigador acerca de determinado problema, resultan tiles tambin para ilustrar un determinado punto o demostrar la necesidad de una investigacin rigurosa. La tarea de revisar la literatura de investigacin comprende la identificacin, seleccin, anlisis crtico y descripcin escrita de la informacin existente sobre un tema de inters. Por lo general, se aconseja realizar la revisin bibliogrfica antes de conducir un proyecto de investigacin. La revisin bibliogrfica, en primer lugar, contribuye a la formulacin y aclaracin del problema de investigacin, posteriormente familiariza al investigador con lo que se ha hecho en ese campo y

disminuye al mnimo la posibilidad de duplicacin involuntaria, ayuda a evaluar la viabilidad del estudio propuesto y por ltimo es til para proporcionar sugerencias metodolgicas que guen la investigacin. Una vez que el investigador ha identificado y localizado las referencias bibliogrficas, debe evaluar su importancia y revisarlas de manera crtica.

FUENTES DE INFORMACIN. CLASIFICACIN. 1. - Por su origen: a) Primarias. Son autosuficientes, contienen la informacin. Son fuentes inditas, originales, escrita de primera mano por el autor. Ejemplo: artculos originales de una revista, los manuales y las monografas. b) Secundarias. No son autosuficientes, son fuentes gua. Son documentos que contienen informacin sobre las fuentes primarias, son obras de referencia que no ofrecen conocimientos nuevos pero facilitan el acceso a las fuentes primarias. Ej. ndice de unas revistas, las revisiones literarias, etc. Su objetivo es resumir la informacin, informar sobre el estado actual, proporcionar bibliografa, discutir conclusiones contradictorias, etc. 2. - Por la informacin que ofrecen: a) b) De primera mano: artculos originales. Segunda mano: recoge lo que otros autores han escrito, por ejemplo: un libro de texto, sobre una cuestin. El investigador ha de usar fuentes de primera mano casi siempre, ya que en las fuentes primarias es donde est la informacin, pero tambin se tendrn que utilizar las fuentes secundarias debido al gran nmero de publicaciones, que podran tener referencias valiosas.

FUENTES PRIMARIAS. *Son los tratados, libros de texto y manuales con una antigedad de dos o tres aos. Cuando se maneja un texto, hay que ver el ao de la publicacin original, esto nos da

informacin sobre la antigedad de la informacin (recurdese que no es lo mismo reimpresin que segunda edicin). *Compilaciones, es un formato de libro, hecho por muchos autores, por tanto tiene mayor grado de especializacin. *Monografas.

FUENTES PRIMARIAS QUE INTERESAN. 1.- REVISTAS: a) b) c) Profesionales. Ej.: Metas, Rol, contienen artculos originales. Cientficas: su finalidad esencial es publicar originales. Revisiones de la literatura: estn especializadas en publicar revisiones sobre un

tema en toda la literatura. 2.- CONGRESOS: Es muy importante la asistencia y participacin en congresos, la informacin es buena pero mucha informacin aunque de primera mano es provisional, pues los trabajos presentados estn en desarrollo y sus resultados son parciales y provisionales.

REVISTAS NACIONALES. Enfermera clnica. Enfermera Cientfica. Rol de Enfermera. Metas de enfermera. Revistas de colegios profesionales - especialidades: son de calidad en algunos casos. REVISTAS INTERNACIONALES. Nursing Reseharch: dedicada a cuestiones de relevancia para la clnica.

Internacional J. Of. Nursing. Journal of aduanced nursing. Canadian journal of nursing research.

REVISTAS ELECTRNICAS. Se accede por va Internet, hay algunas a las que para tener cdigo de acceso para consultar (suscripcin). - Online Jornal of clinical innovations. - Cultura de los cuidados. - Revista cubana de enfermera. - Revistas de la American Journal Of. Nursing.

FUENTES SECUNDARIAS. *Indices: - Index de enfermera. Permite acceder a las fuentes primarias. *Revistas de resmenes: Biblioteca COCHRANE es de pago *Revistas anuales: especializada con formato de libro, los dos ltimos aos se pueden consultar electrnicamente.

NDICES INDEX DE ENFERMERA, nace en granada en 1992, responde a la necesidad de catalogar y ordenar toda la informacin de la produccin cientfica de la enfermera espaola, indiza artculos de revistas nacionales de enfermera, las de asociaciones y de colegios profesionales, as como artculos de revistas internacionales y artculos de unas 30 revistas mdicas. Publica 4 nmeros al ao, los descriptores estn incluidos en el Thesauro del index. Tiene las siguientes secciones: editorial, artculos especiales, ndice de materias, serie de autores, excerpta (repertorios bibliogrficos o bibliografas), abstracta (crtica de libros), documenta (artculos de investigacin) y miscelnea. Acceso informtico: CUIDEN.(figura 2)

CINAHL. Nace en 1956 en California, indizaba los artculos de 12 revistas de enfermera progresivamente ha ido incorporando publicaciones, hoy indiza ms de 300 revistas de enfermera y recoge informacin de casi 3000 revistas biomdicas y publicaciones de organizaciones. Tiene dos secciones: materias (organizada sobre palabras clave) y autores. La estructura es como la del INI, cuyas informaciones se solapan. No se encuentra en soporte papel en la Universidad de Alicante. Tiene soporte informtico (da ms informacin).

INI, ndice de Enfermera Internacional. Nace en 1966 en New York. Provee una cobertura mundial de la literatura de enfermera, indiza 300 revistas de enfermera y la enfermera de 2600 revistas mdicas. Se publica cuatrimestralmente. La estructura del INI y del INDEX medicus es la misma. Tiene dos secciones: materias (los artculos se ordenan en palabras claves y descriptores del Nursing Thesaurus (NT) del que se excluyen trminos

mdicos y especficos sobre anatomofisiologa, frmacos y patologa. El INI es uno de los ndices incluidos en la base de datos MEDLINE (compuesto por las bases de datos de: INI, INDEX MEDICUS e INDEX TO DENTAL LITERATURE. Est en soporte electrnico y en papel. NDICE TEMTICO Y GENERAL DE LA REVISTA ROL DE

ENFERMERA. Nace en julio de 1978, los artculos se ordenan alfabticamente por el titulo y se agrupan bajo descriptores amplios. OTRAS FUENTES SECUNDARIAS. INDICE MDICO ESPAOL (IME), nace en valencia en 1965, indiza ms de 330 revistas biomdicas espaolas, tiene una periocidad trimestral e incluye un 10 % de trabajos de enfermera. INDEX MEDICUS (IM), nace en 1879, es el ms importante en el campo de la literatura biomdica, recoge revistas de medicina, enfermera, psicologa, fisioterapia, biologa, nutricin, qumica. Es mensual. Tiene tres secciones: seccin materias, seccin autores y seccin artculos de revisin. Las palabras clave y descriptores se encuentran en el MeSH (Medical Subject Heading). SCIENCE CITACIN INDEX (SCI) Y SOCIAL SCIENCE CITACIN INDEX (SSCI), son multidisciplinares, nace en 1961 en Philadelphia, recoge informacin de ms de 1250 revistas.

INDICE ESPAOL DE CIENCIAS SOCIALES (ISOC) dependiente del CONSEJO SUPERIOR DE INVESTIGACIONES CIENTFICAS (CSIC), recoge y analiza 1600 revistas espaolas de humanidades y ciencias sociales, artculos, congresos, etc.

MEDLINE. Es una de las bases de datos ms potentes gestionada por diversos programas. El Medline est compuesta por tres bases de datos: INI, INDEX MEDICUS e INDEX TO DENTAL LITERATURE. Est en soporte electrnico y en papel. Caractersticas organizativas de los artculos publicados: 1. - Astra: resumen del artculo que siempre va en ingles. 2. - Nmero clave del artculo. 3. - Autores. 4. - Direccin, donde hay que escribir para solicitar el articulo, suele ser la editorial. 5. - Volumen, son anuales, contienen la paginacin (V.I.) Claves que aparecen en las publicaciones: IP = nmero de registro. PG = paginas. LA = idioma. TA = Revista. DP = Fecha de publicacin. VI = volumen. IS = cdigo de la revista. Subencabezamiento: suele aparecer en letras maysculas. Heading: con asterisco, indica lo ms relevante del artculo. PT = etiquetas o tipo de publicacin. Ejemplo: PT (artculos de revistas), Meta-Analysis (indica que es un documento importante, revisin del articulo

cuantificada, resumen de la informacin de todos los estudios previos. Estos resmenes suelen estar hechos por investigadores con mucha solvencia en ese mbito) A.A. = Autor. SB-a, SB-m, SB-x = subconjunto de revistas. AIM = solamente buscar las 120 revistas ms referenciadas de medicina.

La informacin ms importante es el volumen y la paginacin. El volumen y el titulo suelen ir escritos en cursiva lo que facilita su localizacin. Qu necesitamos conocer antes de realizar cualquier bsqueda? DESCRIPTOR o palabra clave: sintagma breve de lenguaje natural, que estando comprendido en el Thesaurus forma parte del lenguaje utilizado por el equipo de documentalistas para clasificar la informacin. Los descriptores son producto del lenguaje, que compuesto por palabras importantes y

significativas, son utilizadas por el equipo de documentalistas que forman la fuente de informacin. THESAURUS: diccionario de trminos utilizados por los documentalistas en las respectivas bases de datos, aparecen en el primer volumen del ao. El Thesaurus en el ndex mdico se llama M.E.S.H. que sera el descriptor (Medical Subject Headings). Aparece en el primero nmero del ao y es muy voluminoso.

ESTRUCTURA EN RBOL. La informacin contenida en las bases de datos se estructura como un rbol, clasificndose la informacin de mayor a menor generalidad e importancia, para comprenderlo mejor podemos poner el siguiente ejemplo: Leucemia, es un trmino muy amplio que cuando es introducido en una base de datos nos dar informacin de numerosos artculos, ensayos, estudios, ... donde aparece la palabra leucemia pero nos ser muy importante y ahorrar tiempo y trabajo concretar y especificar si buscamos informacin sobre el tratamiento, diagnostico, sntomas, etiologa o cuidados. Hay que

empezar la bsqueda ampliamente para luego ir delimitando, si se hace al revs se pierde sensibilidad. Etiquetas: Se utilizan para restringir la bsqueda, por ejemplo: la edad de los sujetos muestra del estudio, otro ejemplo podra ser indicar a quin se realiza el estudio: humanos, animales, hombres, mujeres, nios, etc. Los Heading o limitadores ayudan mucho a la bsqueda de informacin. TAG = (Etiquetas) son Heading. MH = Heading. TPT = tipo de publicacin. MSH = encabezamiento. TAG = Heading, usar Heading en bsqueda. PT = tipo de publicacin, limitador de texto libre. Sub-Heading: son tiles si la bsqueda es a travs del Thesaurus, sino es posible que no sean reconocidos. Son limitadores. Por ejemplo, para registrar revistas de enfermera se pueden usar los sub-heading. Los limitadores permiten registrar y limitar la bsqueda en los diferentes tipos de documentos que podemos encontrar.

OPERADORES BOOLEANOS. Algunos Buscadores o Directorios de Bsqueda permiten crear bsquedas ms potentes mediante las herramientas denominadas operadores booleanos que influyen en la forma en el software evala su consulta. ("Booleano" en honor de George Boole, matemtico britnico del siglo XIX quien sugiri que el pensamiento lgico poda expresarse como lgebra.) NOTA: Al escribir sus consultas, los operadores booleanos como "Y" pueden ir tanto en mayscula como en minscula;. En este documento aparecen en maysculas por motivos de nfasis. Sea especfico al usar AND (y), OR (o) o NOT (no)

Estos se pueden usar con texto libre o con Heading, se utilizan para buscar palabras cruzadas o para excluir. AND (Y). Unir trminos de bsqueda mediante el operador Y indica que usted desea localizar documentos que contengan cada trmino. Puede usarse junto con otros operadores para lograr una bsqueda ms potente. Tambin puede usarse el signo "+" justo delante de las palabras que desea incluir en sus resultados. Por ejemplo, "Celiaca + sntomas + dieta." OR (O). Use O cuando cualquiera de los trminos de bsqueda unidos por el operador deba aparecer en los resultados. Al igual que Y, O puede utilizarse como un elemento para construir expresiones booleanas ms complejas. NOT (NO). Use el operador NO para excluir documentos no deseados cuando su bsqueda utilice un trmino habitualmente encontrado en conexin con un tema no relacionado. Tambin puede usar el signo "-" justo delante de las palabras que desea excluir de su bsqueda. Comillas " ". Escriba entre comillas un grupo de palabras y obtendr una frase. Note que usar frases entrecomilladas en conjuncin con operadores booleanos ofrece ms flexibilidad. Si usamos el booleador and encontraremos informacin sobre los dos trminos conjuntos, si usamos or encontraremos informacin sobre uno u otro o ambos a la vez y finalmente usaremos not para delimitar la bsqueda y excluir la informacin que contiene el primer trmino y excluye al segundo. Es mejor la bsqueda manual que la electrnica. Con la manual se puede incrementar en un 20 % lo conseguido con la bsqueda electrnica.

CONCLUSION Es mejor la bsqueda manual que la electrnica. Con la manual se puede incrementar en un 20 % lo conseguido con la bsqueda electrnica. Estas herramientas, bien empleadas, aumentan la calidad de la bsqueda bibliogrfica y el nivel de pertinencia de las referencias encontradas. Necesidad de someterlas a enjuiciamiento crtico.

Identificacin de las referencias realmente relevantes. Debemos tener en cuenta que la mayor parte de literatura cientfica est escrita y publicada en lengua inglesa aunque: Frente a esa afasia, silencio y exclusin a los que se ven sometidos los investigadores y cientficos no hablantes nativos del ingls": "ante la censura, la dominacin, el imperialismo del ingls en la vida acadmica, es preciso siempre escribir y publicar en la propia lengua".

BIBLIOGRAFA

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6. Fletcher RH, Fletcher SW Evidence-based approach to the medical literature. J Gen Intern Med 1997; 12 (Supl 2): 5-12. 7. Lpez Arrieta JM, Qizilbash N La medicina basada en pruebas: revisiones sistemticas. La Colaboracin Cochrane. Med Clin (Barc) 1996; 107: 581-585. 8. Carreras Panchn, Antonio, ed. (1994) Gua prctica para la elaboracin de un trabajo cientfico, Salamanca: Universidad de Salamanca [disponible en la Biblioteca General, signatura 001.8/GUI/gui]. 9. Clanchy, John; Ballard, Brigid (1995) Cmo se hace un trabajo acadmico: gua prctica para estudiantes universitarios, Zaragoza: Prensas Univesitarias de Zaragoza [Disponible en la Biblioteca General, signatura 001/CLA/com].

10. Day, R.A. (1996) Cmo escribir y publicar trabajos cientficos, Washington: Organizacin Panamericana de la Salud [traduccin del libro anterior; disponible en Pla Biblioteca General, signatura 001.8/DAY/com]. 11. DOCUMENTACIN CIENTFICA. Nieves Martnez. Julio Cabrero Garca. Miguel Richart Martnez. http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_metod_investigac4_3.htm Consultado el 21/04/04 PREGUNTAS TIPO TEST 1- La revisin literaria nos sirve para: a) Para conocer el estado de la cuestin de la pregunta investigada b) Replicar c) Datos d) Metodologa e) Todas son ciertas 2- Las fuentes primarias son: a) Autosuficientes b) Son fuentes gua c) Son obras de referencia d) El ndice de una revista e) Ninguna de las anteriores

3- La estructura de rbol tiene la informacin clasificada: a) De menor a mayor generalidad e importancia b) Toda la informacin tiene la misma importancia c) De mayor a menor generalidad e importancia

d) Por fechas e) Por orden alfabtico 4- Las fuentes secundarias son: a) Autosuficientes b) Inditas c) Originales d) Monografas e) Son fuentes gua 5- Para qu se utiliza la revisin bibliogrfica? a) Para investigar b) Para un proceso de actualizacin c) Para realizar trabajos de docencia d) Para organizar los libros e) a, b y c son correctas

1e 2a

3c 4e

5e

FIGURAS

TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO EN UCI

Muchos medios diagnsticos no pueden ser trasladados hasta la propia cama del paciente, por lo que sigue siendo necesario el transporte de pacientes en estado crtico. Las razones para movilizar a un paciente de UCI pueden ser mltiples, pero fundamentalmente las indicaciones principales son el traslado a quirfano y la realizacin de pruebas diagnosticas (TAC, angiografas, RMN, etc). El traslado de un paciente de UCI, no es inocuo ni falto de complicaciones .Es necesario valorar el BENEFICIO a obtener y el RIESGO que conlleva el traslado para el paciente. Indeck y col, documentan en su trabajo, como el 76% de los transportes realizados con pacientes de UCI para pruebas diagnsticas, no resultaron en cambios para la teraputica del paciente. Tambin destaca la importancia que pueda tener la perdida de personal medico y especialmente de enfermera en la propia uci durante el tiempo que dure el transporte, ms an si este es prolongado y la uci cuenta con un nmero reducido de enfermeras. El factor fundamental para evitar la aparicin de complicaciones que deriven en un aumento de la morbilidad y mortalidad, es una adecuada PLANIFICACION. Consiste en: -Estabilizacin previa del enfermo. -Valoracin de peligros potenciales y las necesidades individuales. -Necesidad de monitorizacin. -Preparacin del material. -Mantenimiento de la vigilancia clnica y tratamiento instaurado en UCI. La alta frecuencia de este tipo de traslados, indica la necesidad de desarrollar PROTOCOLOS de TRANSPORTE en funcin de las patologas que se atiendan.

PROTOCOLO DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES

ACTIVIDADES PREVIAS -Comprobacin del correcto estado del material: *Monitor de transporte: estado de la batera, cables ECG, manguito TA, pulsioximetra, presiones invasivas (si procede). *Respirador porttil: estado de la bala de 02, circuito limpio, correcto montaje y ciclado. *Bolsa de transporte? Sera conveniente tenerla en la UCI del HVS. * Maletn con medicacin y va area. -Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el traslado: *Dieta enteral.

*Botas neumticas. * etc -Drenajes. -Colocacin de material de transporte en la cama: *Monitor. *Respirador: cabeza o pi de la cama. *Bala de 02. -Comprobacin del correcto estado del paciente: *Constantes normales. *Si procede, explicacin del procedimiento para aumentar su seguridad y disminuir la ansiedad. *Si procede, sedacin y/o analgesia y/o relajacin segn pauta del medico responsable. -Comunicacin con la familia antes de salir de la unidad y del servicio receptor.

DURANTE EL TRASLADO -Vigilar constantes. -Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos: sondas, drenajes, vas, TOT, etc. -Colaborar en el paso y acomodacin final del paciente. -Comprobacin del correcto estado del paciente y del funcionamiento de los aparatos (respirador, monitor).

ACTIVIDADES POST-TRASLADO -Recolocar al paciente en su box: *Conexin al respirador. *Monitorizacin, etc. -Reposicin del material y medicacin usados en el traslado a la bolsa. -Limpieza de monitor. -Limpieza del respirador y cambio de circuito.

RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS 1. PERSONAL NECESARIO: -Enfermera. -Auxiliar. -Celador: tanto en la unidad como en el servicio receptor. -Facultativo.

2 .MATERIAL: -Monitor de transporte: *ECG. *TA no invasiva. *TA invasiva. *Pulsioximetra. *Batera. -Respirador: *circuito limpio. *Bala de 02 (con carga suficiente para el traslado). *Comprobacin del ciclado. -Bolsa de transporte: *Laringo. *TOT: desde el numero 6 al 9. *Fiador. *Jeringas: 5-10 cc. *Agujas. *Suero salino en ampollas. *Adrenalina 1mg/ml. *Atropina 1mg/ml. *Propofol en ampollas. *Midazolam 15mg/3ml. *Cloruro morfico. * Relajantes musculares. *Sondas de aspiracin??? *Electrodos. *Cnula de Guedel. *Cnula de traqueostoma (si procede). *Guantes estriles. -Amb.

PREGUNTAS FRECUENTES DE FAMILIARES AL PERSONAL DE UCI.

Estandarizar respuestas => objetivo principal. 1. Por qu puede darse de alta al paciente de UCI? Porque el motivo de su ingreso o complicaciones hayan sido resueltas. 2. Significa que est curado? No. En la unidad de cuidados intensivos se solucionar la situacin crtica que comprometa la vida del paciente en ese momento, mientras que el tratamiento destinado a su curacin se implantar posteriormente en planta. 3. Al ser dado de alta podr irse a casa? Normalmente pasar a planta para su posterior seguimiento. Es muy raro el alta directa. 4. Por qu en la UCI hay tanto ruido? Es comn que en la UCI el paciente est conectado a aparatos que monitorizan o sustituyen funciones orgnicas. Todos ellos poseen indicadores sonoros que alertan al equipo de UCI sobre las modificaciones que ocurren. Son molestos, pero importantsimos para la seguridad del paciente. 5. Qu es un monitor? Es el aparato ms usado en UCI. Permite al equipo de profesionales controlar constantemente las constantes vitales: vigila la FC, presencia de arritmias, etc..., a travs de electrodos colocados en el torax del paciente. Tambin controla TA, saturacin de 02, etc. 6. Qu es un pulsioxmetro? Un aparato que permite la monitorizacin continua de la cantidad de oxgeno que existe all donde est colocado ste. Su lectura se puede alterar por interferencias en su luz fluorescente. La seal se obtiene por un sensor colocado en el dedo o pabelln auricular. 7. Cul es el horario de visita? El horario de visita es el siguiente: por la maana sobre las 13.30 h., aprox. 20 min. y permitiendo dos familiares; por la tarde sobre las 19.30 h., aprox. 40 min. fraccionado en dos turnos, permitiendo dos acompaantes por turno. El horario de visita no siempre es exacto. Puede verse alterado por imprevistos en la unidad (ingresos, empeoramiento de algn paciente,...).

PROTOCOLO DE PERFUSIN DE INSULINAS:

En el paciente crtico, tanto diabtico como no, hay una tendencia a la hiperglucemia. Esto es la DIABETES DE ESTRS O DE LESIN. Recientes artculos, estudios y variacin del rango beneficioso/permitido de cifras de BMtest en UCI recomiendan glucemias < 110 mg/dl. El control estricto de la glucemia en pacientes crticos consigue una disminucin de la morbimortalidad. La HIPERGLUCEMIA se considera un marcador de gravedad. Se asocia a mal pronstico en diversas patologas agudas: El tratamiento intensivo con insulina causa mltiples efectos beneficiosos tanto en pacientes diabticos como no diabticos, REDUCIENDO: La estancia en UCI La tasa de bacteriemias La necesidad de dilisis El nmero de transfusiones La polineuropata del paciente crtico La duracin de la VM Las hipoglucemias e hiperglucemias se pueden prevenir con la aplicacin de un protocolo que incluya la monitorizacin, inicialmente frecuente de niveles de glucosa en sangre, con el fin de optimizar y estandarizar la terapia con insulina en UCI. Hasta el 1 de Enero de 2005 en la UCI del Hospital Virgen de la Salud, trabajbamos sin protocolo, monitorizando glucemias segn orden mdica. Nuestro objetivo era mantener las cifras de glucemia por debajo de 200 mg/dl Aunque los ltimos estudios recomiendan mantener glucemias < 110 mg/dl. Nosotros hemos decidido ampliar el rango: 100 -140 mg/dl Para aumentar la seguridad relacionada con la aparicin de hipoglucemias y evitar la inviabilidad de una monitorizacin constante. Incluiremos en el protocolo a todo paciente que sobrepase el rango establecido salvo varias excepciones. Para monitorizar el BMtest realizaremos la extraccin de sangre arterial, capilar o venosa y segn las cifras obtenidas, la repetiremos con distinta frecuencia: c/h, c/2h c/4h .

Dilucin : 25 ui en 100 cc de suero fisiolgico

Cuando se calcule el 50% o el 75%, se iniciar la bomba desechando los decimales: por ejemplo, si est a 3 cc/hora, y se reinicia al 75%, sera a 2.25 cc pero se desechan decimales e inicia a 2 cc/hora. Inclusin en el protocolo: Todo paciente que est cn perfusin de insulina debe seguir el protocolo El aciente que no tenga perfusin de insulina, el mdico indicar dcada cuantas horas hay que realizar BM test. Si tiene 2 BM test seguidos mayores de 140 mg/dl se avisar al mdico que valorar si precisa o no perfusin .

Monitorizacin de BM test en situaciones especiales:

Si baja a TAC: suspender insulina y dieta durante el traslado. No precisa bajar con suero glucosado. Hacer BM test al regreso para ajustar perfusin. Si baja a arteriografa, RNM o prueba de larga duracin: suspender insulina y bajar con suero glucosado 10% a 42 ml/hora. BM test al regreso para ajustar perfusin. Si estaba iniciando tolerancia y est con NPT o glucosa en perfusin: seguir igual Si estaba con N E completa y sin NPT: suspender insulina, iniciar glucosa 10% a 42 ml/hora durante 3 horas. Si alas 3 horas, el BM test es >100, suspended la glucosa y hacer BM test horarios para ajustar. Tratamiento de las hipoglucemias: Si glucemia <50 mg/dl: pasar 50 cc de suero glucosado al 50% en 15 minutos y repetir el BM test den 30 min. Cuando el BM test mayor o igual a 100 mg/dl, reiniciar al 50% de la perfusin que tuviera. Si glucemia 50-74 mg/dl, pasar 15 cc de suero glucosado al 50% en 15 minutos y repetir el BM test en 30 minutos. Cuando el BM teest sea mayor o igual a 100 mg/dl, reiniciar al 75% de la perfusin que tuviera. Monitorizacin de BM test normal segn glucemias: < 75: Cada 30 min. Hasta que sea mayor de 100 mg/dl 75-99: Cada horaria 100-140: Cada hora de normal Cada dos horas si hay 3 BM test en rango y no se ha modificado la perfucin Cada 4 horas si 2 BM test (cada 2 horas) estn en rango. 100-140: Cada 2 horas de normal Cada hora si se vara la perfusin 2 delta Pauta de inicio del protocolo

Glucemia Bolo i.v.(U) Perfusin (U/hora)

140-200 2

201-250 4

251-300 6

301-350 8

351-400 10

>400 Avisad

Avisad

Variacin de la perfusin de insulina segn BM test y tendencia: 75-85 86-99 100-120 121-140 141-200 >200

Instruccion a seguir con la perfusin

>50 >20 >10 cualquier 0-20 0-10 1 10 0-10 >10 2 0-10 seguidos 0-10 11-25 >25 11-20 >20 >20 0-20 0-20 21-40 >40 51-75 >75 0-50 1-50

cualquier 0-25 26-75

2 No variar

76-100 >100

2 Suspender 30 min. Y reiniciar perfusin al 75% cuando el BM test >100mg/dl

Velocidad actual de la perfusin (U/hora) <3 3-6 6.5-9.5 10-14.5 (U/hora) 0.5 1 1.5 2 2 (U/hora) 1 2 3 Avisad

Funcionamiento del cuadro:

Lo primero, con el BM test, localizar la columa de la tabla en la que nos encontramos. Despus, calcular la tendencia horaria de la glucemia, es decir, el aumento o descenso de la glucemia por hora. Para ello, restar al BM test anterior el que nos d ahora y dividirlo por el nmero de horas que han pasado entre los dos. Con este dato, localizaremos la casilla dentro de la columna y con ello, yendo a la columna de la derecha, sabremos qu hacer con la perfusin de insulina. Por ltimo, sabiendo las instruciones y la perfusin actual de insulina, localizamos en la tabla inferior la casilla de interseccin , la cul nos da las unidades (cuidado que no ml/hora) que debemos variar la perfusin. ACTUACION DE ENFERMERIA 1. Obtencin de la muestra de forma habitual (capilar, venosa o arterial) aplicando los Cuidados de Enfermera necesarios en cada caso. 2. Monitorizacin adecuada y frecuente, segn protocolo. 3. Conocimiento del funcionamiento general del protocolo y de cada paso concreto para realizar las modificaciones oportunas en cada momento. 4. Registro de la intervencin e incidencias en la Hoja de Enfermera. BIBLIOGRAFIA: Iaki Salaverria, Protocolo de insulina de la UCI del HVS. 2004 / 2005 Silvia Mesa, comunicacin sobre protocolo de insulina de la UCI del HVS en congreso regional de SEEIUC ao 2005. Captulo 12.1. Transporte de pacientes en Estado Crtico http://tratado.uninet.edu/c120102.html www.chospab.es/enfermeria/protocolos/ originales/Protocolotrasladoprovisional.doc Castellanos Ortega, lvaro. Tratamiento con insulina en enfermos graves: metaanlisis/ REMI (2004)

Garca Jimnez, Antonio. Control estricto de la glucemia en pacientes de cuidados intensivos/

REMI (2004)

Tratamiento intensivo con insulina en los enfermos crticos/ Med. Intensiva (2002) Palencia Herrejn Eduardo. El tratamiento intensivo con insulina reduce la mortalidad en
pacientes crticos/ REMI (2001)

Molina Domnguez, Encarnacin. Efectos de la hiperglucemia en el TCE grave/ REMI (2005) INTERNET. S.R. Roberts, B. Hamedani. Beneficts and methods of achieving strict glycemic control in the ICU/
Crit Care Nurs N Am 16 (2004)

Wisam Khoury,Joseph M. Klausner, Ron Ben-Abraham, and Oded Szold. Glucose control by

insulin for critically iII Surgical patients/ The journal of TRAUMA injury, infection, and critical care.

Optimal control of glycemia among critically ill patients/ JAMA, March 10, 2004
PREGUNTAS TIPO TEST:

La enfermera responsable de un traslado intrahospitalario de un paciente crtico, deber comprobar: A El respirador porttil B El monitor C El estado hemodinmica y general del paciente D Si el servicio receptor o destino est listo para atender al paciente E Todas son ciertas

Qu se debera hacer al contestar a las preguntas de familiares? A Decirles que no sabemos del tema B Decirles que no estamos autorizados C Decirles lo que se nos ocurra en ese momento D Decirles la pura verdad E Estandarizar las respuestas y contarles siempre lo mismo, en todas las ocasiones, aunque cambien las personas responsables Cul es la razn de implantar un protocolo de insulina en el paciente crtico? A La estancia en UCI B La necesidad de dilisis C El nmero de transfusiones D La duracin de la VM E Todas son ciertas RESPUESTAS: 1e 2e 3-e