AUTORIZACIN DE PADRE/MADRE O TUTOR/A

D/Da......., con DNI, Padre/madre/tutor/a del jugador............................................., autoriza a su hijo, a participar con la seleccin Promesas de Escuelas de Ftbol de su provincia y a las posibles seccin de fotos, o videos de la actividad durante el torneo. Igualmente autoriza a los posibles desplazamientos que pudieran ocasionarse desde el lugar de alojamiento a las instalaciones deportivas, en el caso de que la hubiera, a realizar posibles visitas tursticas o de ocio. As mismo, informa que su hijo/a, es alrgico, o padece alguna patologa, y debe tomar la siguiente medicacin: .. que su hijo deber llevar consigo para su medicacin personal ( no siendo OBLIGACION de esta entidad CEDIFA, suministrar dicho medicamento ) (Informe cualquier circunstancia que deban conocer los responsables de la expedicin) ... Telfonos de contacto: .. Y para que as conste, firmo la presente ....a...de .. de 2011 Fdo.:_______________________________ Responsable: Seleccionador: 2 Tcnico:
CEDIFA C/Toms Prez,57-Telfono 954924928 . Fax.954663450 Correo electrnico: jniza@faf es y jnizafl@telefonica.net Pgina Web:www.cedifa.org

Julin Niza Flores

646 25 76 34