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Control de Monitor de
operación de control de
válvulas y funciones
actuadores críticas para
operación
segura de la
caldera
Estado de las válvulas durante operación normal
INTRODUCCION
El 9 de diciembre de 2000, cerce de las 2:30
am, tres operarios intentaban reiniciar la
caldera cuando ocurrió una explosión dentro
del horno de la caldera.
Los tres operarios fueron gravemente heridos
con quemaduras de 2º grado en más del 50%
de sus cuerpos.
Dos de ellos murieron más tarde en el hospital:
• Víctima fatal 1 – Técnico / Masculino / 23 años
• Vícitma fatal 2 - Técnico/ Femenino / 21 años
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
La caldera se encontraba quemando LPG. Se dio
una orden en la noche para usar diesel en los
quemadores.
Los tres operarios intentaron encender el
quemador de diesel al rededor de las 12:30 am.
Hicieron varios intentos pero fueron inútiles.
A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el
quemador de diesel. Sin embargo, la caldera sufrió
un corte de combustible (master fuel trip) que
apagó totalmente la caldera (shut down).
Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG,
ocurrió una explosión.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
Control valve
66% open
Block valve
100% open
Block valve
Block valve
100% open
100% open
CAUSA DEL ACCIDENTE
• Uso de un método de bypass temporal para reiniciar
la caldera después de que se había apagado.
• Dos válvulas de bypass de las válvulas de corte
fueron abiertas sin cerrar primero las dos válvulas de
bloqueo, aguas abajo de la válvula de control de LPG.
• No cumplimiento de los requerimientos de seguridad
de acuerdo con el SMS de la compañía:
- Uso de un método de bypass temporal no
autorizado
- Remoción de las guayas de seguridad de las
válvulas de bypass
CONCLUSION
FIRE
TRIANGLE
GRACIAS