Universidad de Aquino Bolivia Facultad de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermera

MENINGITIS BACTERIANA
Autor: Viraca Nina Mabel Dunnier

Cochabamba Bolivia

2010

DEDICATORIA

AGRADEZCO A DIOS QUE SIEMPRE ILUMINA Y GUIA MI VIDA Y POR BRINDARME LA SABIDURIA PARA COMPRENDER QUE EL PROGRESO DEL HOMBRE ESTA EN ALCANZAR SUS IDEALES, SUS METAS Y DENTRO DE ELLOS UNA PROFESION DIGNA Y AL SERVICIO DE LOS DEMAS. A MIS PADRES (+) QUE CON SU DEDICACION, AMOR Y SACRIFICIOS SIEMPRE ME IMPULSARON A SEGUIR ADELANTE; MIENTRAS ESTABAN A MI LADO Y AHORA QUE SE ENCUENTRAN EN MI CORAZN Y EN MIS PENSAMIENTOS. A MI ESPOSO QUE ME BRINDA SIEMPRE SU AMOR, APOYO Y COMPRENSION. A MI HIJO QUE FUE LA INSPIRACION PARA LOGRAR CULMINAR ESTE TRABAJO. A MIS HERMANOS QUE ME APOYAN EN TODO MOMENTO. A MIS AMIGOS MABEL Y ARIEL QUE MESIEMPRE ESTAN AH PARA EXTENDERME LA MANO CUANDO LOS NECESITO. A MIS DOCENTES QUE SIEMPRE ESTAN AH PARA ACLARAME LAS DUDAS QUE SE PRESENTAN.

TABLA DE CONTENIDO Pg.

1. INTRODUCCIN1 2. Generalidades..2 2.1. Historia...2 2.2. Definicin3 2.3. Clasificacin...4 2.4. Etiologa......5 2.5 Cuadro clnico.5 2.6. Patogenia.7 2.7. Factores de riesgo.7 2.8.Factores predisponentes...7 2.9. Diagnostico..8 2.9.1diagnostico laboratorial.......9 2.9.1.1. Pruebas bioqumicas.9 2.9.1.2. Pruebas inmunolgicas..10 2.9.1.3. Pruebas radiolgicas..11 2.10. Criterios de control de calidad.11

2.11. Tratamiento...11 2.11.1. Tratamiento farmacolgico.12 2.11.2. tratamiento de soporte.16 2.11.3 tratamiento quirrgico...16 2.12. Epidemiologia y distribucin..17 2.13. Prevencin y control18 3. recomendaciones...18 4. bibliografa...19 5. anexos...20

1._Introduccin: En este trabajo de investigacin vamos a dar a conocer las infecciones agudas del sistema nervioso que constituyen alguno de los problemas ms importantes en medicina , porque el paciente puede sobrevivir si se emprende la identificacin oportuna, se lleva acabo decisiones eficientes y el tratamiento se inicia pronto estos sndromes peculiares incluyen la meningitis bacteriana aguda, meningitis vrica. cada uno puede presentarse con un prdromo especifico de fiebre y cefalea el cual en un sujeto que haba estado sano puede considerarse en un principio benigno hasta que (con la excepcin que ocurre en la meningitis vrica) aparecen alteraciones de la conciencia, signos neurolgicos focales o convulsiones. Para el tratamiento oportuno es fundamental diferenciar de inmediato cada uno de los trastornos referidos, identificar el microorganismo patgeno y emprender la teraputica con los antimicrobianos apropiados El trabajo tambin contiene cuadros, tablas donde se puede observar claramente las alteraciones que se presentan cuando se da esta enfermedad, como tambin las tablas nos indican la dosificacin de antibiticos que se debe administrar de acuerdo a la edad del paciente Es muy importante conocer los aspectos y formas de prevencin de esta enfermedad ya que si no se llegara a tratar a tiempo podra llegar a causar incluso la muerte de la persona afectada. Los materiales bibliogrficos utilizados fueron valiosos en contenido. Por lo mismo el desarrollo de conceptos y dems informaciones se ha dado de forma sencilla y clara de manera que se haya podido facilitar la comprensin de los lectores.

Meningitis bacteriana 2.-Generalidades: La meningitis bacteriana se define como la inflamacin de las leptomeninges y del LCR causada por bacterias, cualesquiera que sean su gnero o especie. Este proceso inflamatorio afecta tambin el epitelio ependimario y el LCR ventricular. Las meninges bacterianas ms frecuentes son las debidas a microorganismos pigenos, que

ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta neutrofilica en el LCR. Otras infecciones bacterianas como la tuberculosis, la sfilis, la brucelosis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme, ocasionan con mucha menor frecuencia la meningitis, que suele ser subaguda o crnica y cursar con pleocitosis de predominio linfocitario. 2.1 Historia: La meningitis bacteriana ha sido reconocida desde hace varios siglos como un gran sndrome en la literatura mdica universal, encontrndose descripciones de la misma desde el siglo XVI. Hasta los primeros aos ochenta las bacterias que hoy en da constituyen el gnero enterococcus se incluan, segn la clasificacin de Lancefield, dentro del grupo D del genero Streptococcus. Sin embargo, estudios posteriores del genoma bacteriano han permitido comprobar suficientes caractersticas diferenciales como para constituir un gnero diferente. Dentro del gnero Enterococcus se reconocen numerosas especies. Las ms frecuente aisladas en patologa humana son. E. faecalis (90%) y E.faecium (5-7%).con menor frecuencia se aslan E.durans, E.avium, E.casseliflavus, E.gallinarium, E.raffinosus y E.hirae. la mayora de estas especies de enterococos son poco frecuentes y algunas solamente se aslan en plantas y animales. Los enterococos, visualizados microscpicamente, tienen morfologa cocoide, son Gram positivos y se presentan aislados o agrupados en parejas y cadenas cortas. Son

bacterias anaerobias facultativas que crecen bien a 35 grados centgrados, en medios enriquecidos con 5% de sangre de carnero. La identificacin presuntiva del genero se realiza verificando la produccin de la encima catalasa, el crecimiento a 45 grados centgrados en presencia del CIN al 6, 5%, la sensibilidad al antibitico vancomicina, la produccin de pirrolinodil arilaminasa y aminopeptidasa a partir de la leucina. La diferenciacin entre las especies se realiza habitualmente con criterios de clasificacin bioqumica. La capacidad de los enterococos para sobrevivir en condiciones adversas permiten que sean bacterias ubicuas que se entran ampliamente diseminadas en la naturaleza. Se puede en el suelo, agua, animales, pjaros, e insectos. En el hombre forman parte de la flora intestinal y pueden colonizar la orofaringe, vagina, y regin perianal. Generalmente se les ha considerado como comensales habituales sin capacidad patgena especial. Sin embargo la evidencia clnica ha demostrado que los enterococos son responsables de un gran nmero de infecciones tanto en el ambiente extrahospitalario como intrahospitalario. Espacial importancia tienen sus ltimas, que se considera representan aproximadamente el 10% de todas las infecciones hospitalarias y la segunda o tercera causa de las mismas. Tres motivos pueden se pueden considerar como determinantes de su patogenicidad y epidemiologia: la propia virulencia, los factores propios del husped y del ambiente, as como su resistencia a los antibiticos. 2.2 Definicin: Es la inflamacin de las meninges, son unas membranas que recubren el sistema nervioso central, es decir el cerebro y la mdula espinal, estn baados en lquido cfalo raqudeo y protege el cerebro. La meningitis bacteriana es una infeccin supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo.se acompaa de una reaccin inflamatoria del sistema

nerviosos central (SNC) que puede producir disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presin intracraneal y accidentes cerebrovasculares. La reaccin inflamatoria afecta meninges, espacio subaracnoideo y parnquima cerebral (meningoencefalitis) La presentacin de la meningitis es diferente en funcin de que se trata de una meningitis viral o bacteriana y tambin en funcin de la edad.

La meningitis bacteriana se defina como la inflamacin de las leptomeninges y del LCR causada por bacterias cualesquiera que sean su gnero o especie. Este proceso inflamatorio afecta tambin el epitelio ependimario y el LCR ventricular. Las meningitis bacterianas ms frecuentes son: las debidas a microorganismos pigenos, que ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta neutroflica en el LCR. Otras infecciones bacterianas como la tuberculosis, la sfilis, la brucelosis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme, ocasionan con mucha menor frecuencia meningitis, suele ser sub aguda o crnica y cursar con pleocitosis de predominio linfocitario. 2.3 Clasificacin de las meningitis Segn su evolucin se distinguen en: Meningitis agudas Meningitis subaguda Meningitis crnicas Segn su funcin de la etiologa: Meningitis bacterianas Meningitis vricas Meningitis fngicas (por hongos) Meningitis parasitarias Las bacterias ms importantes en la etiologa de la meningitis son estreptococos, Haemophilus influenzae, estafilococos y meningocos, que tienen distinta frecuencia segn la edad del enfermo. En neonatos, el ms frecuente es el Escherichia coli En nios, Meningococo > Haemophilus > Neumococo > Estreptococo Hasta hace poco tiempo, el Haemophilus influenzae tipo B era la causa ms comn de meningitis en nios >1 mes, pero la vacunacin ha reducido la incidencia de forma

espectacular. En adultos, el H. influenzae tipo B es una causa poco frecuente a menos que exista un factor predisponente (p. ej., TCE, alteraciones inmunitarias). La meningitis por gramnegativos (generalmente debida a Escherichia coli o especies de Klebsiella o Enterobacter) puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos, tras ciruga o traumatismo del SNC, o con bacteriemia (p. ej., manipulacin genitourinaria en los ancianos) o infecciones nosocomiales. La meningitis estafiloccica puede ser secundaria a una herida craneal penetrante (generalmente formando parte de una infeccin mixta), bacteriemia (p. ej., por endocarditis) o procedimientos

neuroquirrgicos. La meningitis por Listeria puede darse a cualquier edad, particularmente en pacientes con insuficiencia renal crnica, enfermedades hepticas, trasplantados y en los que reciben tratamiento con corticoides o inmunosupresores. La incidencia de meningitis por E. Coli o estreptococo del grupo B es elevada durante los 2 primeros aos de vida, sobre todo en el primer mes. 2.4 Etiologa: S. pneumoniae es el patgeno que ms a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 aos , y es el microorganismo identificado en casi la mitad de los casos notificados (1.1 por 100000 personas al ao) Existen varios trastornos predisponentes que agravan el peligro de la meningitis neumoccica, y el ms importante es la neumona por neumococos. Otros factores de riesgo incluyen la coexistencia de

sinusitis, otitis media aguda o crnica por neumococos, alcoholismo diabetes, esplenectoma, hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento y traumatismo craneoenceflico con fractura de base del crneo y salida del liquido cefalorraqudeo por las vas nasales (rinorrea del LCR).La mortalidad sigue siendo de alrededor de 20% a pesar del uso de antibiticos. 2.5 CUADRO CLINICO: La meningitis es la complicacin ms comn de la meningococemia. Por lo general comienza de manera sbita con cefalea intensa, vomito y rigidez de cuello, y evoluciona hasta el coma en unas cuantas horas. Durante la menincocemia hay trombosis de los vasos sanguneos de pequeo calibre en muchos rganos con infiltracin perivascular y hemorragias petequiales. Pueden presentarse miocarditis intersticial, artritis y lesiones cutneas. En la meningitis las meninges presentan inflamacin aguda con trombosis de vasos sanguneos y exudado

de leucocitos polimorfonucleares, de modo que la superficie del cerebro aparece recubierta de un exudado purulento espeso. Se desconoce el factor que transforma una infeccin asintomtica de la nasofaringe en meningococemia y meningitis, pero se puede prevenir con anticuerpos bactericidas sricos especficos contra el serotipo infectante. La bacteriemia por Neisseria se favorece con la ausencia de anticuerpos bactericidas, inhibicin de la accin bactericida del suero por un anticuerpo bloqueador o deficiencia de componentes del complemento los meningococos pueden fagocitarse con rapidez en presencia de una opsonina especifica. Generalmente, una infeccin respiratoria o una inflamacin faringo-amigdalar preceden a la aparicin de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y vmitos, que caracterizan a la meningitis aguda. Los adultos pueden estar muy afectados en 24 h y los nios incluso antes. En nios mayores y adultos, aparecen alteraciones de la conciencia que progresan hasta la irritabilidad o la confusin, somnolencia, estupor y coma. Pueden aparecer convulsiones y parlisis de pares craneales. Es frecuente que el paciente est deshidratado y el colapso vascular puede conducir al shock o a un sndrome de Waterhouse-Friderichsen, especialmente en la bacteriemia meningoccica. La hemiparesia y otro dficit focales pueden ser secundarios a infarto cerebral, pero su aparicin precoz es infrecuente y suelen deberse a abscesos, isquemia focal por mbolos spticos secundarios a endocarditis bacteriana o parlisis de Todd En los nios de 3 meses a 2 aos, los sntomas y signos son menos predecibles. Son frecuentes la fiebre, los vmitos, la irritabilidad, las convulsiones, un llanto muy agudo y la tensin o abombamiento de la fontanela; la rigidez de nuca puede estar ausente. En lactantes y nios pequeos puede haber extensin al espacio subdural, desarrollndose un epinema en varios das; los signos tpicos son fiebre persistente tensin o abombamiento de la fontanela; la rigidez de nuca puede estar ausente. En un empiema en varios das; los signos tpicos son fiebre persistente, convulsiones y macrocefalea. La puncin subdural a travs de las suturas coronales permite detectar un elevado contenido proteico en el lquido subdural 2.6 Patogenia: El ser humano es el nico husped natural para el cual el meningococo es patgeno.la puerta de entrada es la nasofaringe .all los microorganismos se adhieren a las clulas epiteliales con ayuda de los Pili; pueden formar parte de la flora transitoria sin producir

sntomas. Desde la nasofaringe, los microorganismos alcanzan la circulacin sangunea y producen bacteriemia; los sntomas pueden simular los de una infeccin de vas respiratorias superiores. la meningococemia mortal es ms grave ,con fiebre elevada y erupcin hemorrgica; puede haber coagulacin intravascular diseminada y colapso circulatorio( sndrome de Wterhouse- Friderichsen). 2.7 Factores de riesgo: Es lo que incrementa las posibilidades de adquirir la enfermedad o padecimiento. Los factores de riesgo ms comunes son: La edad: durante la lactancia y primera infancia; personas mayores de 60 aos. Entorno comunitario: se refiere a personas que se encuentran constantemente cerca cmo ser colegios, cuarteles, guarderas, estos tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad. Sistemas inmunitarios dbiles: este es un factor muy importante, ya que existe enfermedades, medicamentos o debido a una infeccin por VIH u otras infecciones que pueden debilitar el sistema inmunitario y aumentar el riesgo de meningitis. El Alcolismo, Fumar, el embarazo, trabajos con animales, etc. 2.8Factores predisponentes: Personas que tienen ms riesgo de contraer la meningitis bacteriana son aquellas que se les presenta cuadros de sinusitis frecuentes, otitis media, epiglotis, neumonas, diabetes alcoholismo, desnutricin Trauma craneoenceflico, procedimientos neuroquirrgicos, 2.9 Diagnostico: Dado que la meningitis bacteriana aguda, especialmente la meningoccica, puede ser mortal en horas, es necesario realizar un diagnstico y tratamiento urgentes. Cuando s sospecha de una meningitis bacteriana deben administrarse antibioticos

inmediatamente, sin esperar los resultados de las pruebas complementarias.

Deben inspeccionarse la cabeza, los odos y la piel para detectar el origen de la infeccin. En la septicemia generalizada puede aparecer una erupcin rash petequial purprica, Pero si se asocia a cefalea reciente, confusin o signos menngeos indica meningitis meningoccica, mientras no se demuestre lo contrario. Debe inspeccionarse la piel situada sobre la columna vertebral para excluir la existencia de hoyuelos, fstulas drmicas, nevos o mechones de pelo, que pueden indicar una comunicacin anmala congnita con el espacio subaracnoideo. Las articulaciones, el pulmn y los senos paranasales pueden estar afectados en las infecciones meningoccicas y por H. influenzae. La flexin brusca del cuello en el paciente en decbito supino produce una flexin involuntaria de las caderas y las rodillas (signo de Brudzinski). Al intentar extender las rodillas cuando las piernas estn flexionadas aparece una fuerte resistencia pasiva (signo de Kernig). Ambos signos parecen ser debidos a la irritacin de las races nerviosa motoras que atraviesan las meninges inflamadas al ser estiradas. Tambin puede estar presente un signo de Babinski unilateral o bilateral. Las alteraciones de los pares craneales (p. ej., parlisis oculomotora o del nervio facial; ocasionalmente hipoacusia) tambin son posibles. (Ver tabla #3) 2.9.1Diagnostico laboratorial: La puncin lumbar debe realizarse precozmente, pero slo tras realizar TAC y excluir una masa intracraneal; la puncin puede precipitar un empeoramiento neurolgico graves existe un absceso u otra masa cerebral. El LCR debe examinarse y cultivarse. Cualquier sndrome febril en un nio de 3 meses a 2 aos exige que se realice una puncin lumbar si el nio presenta irritabilidad o letargia progresivas, vmitos y anorexia o tiene convulsiones o signos de irritacin menngea. 2.9.1.1. Pruebas bioqumicas: Si el agente infeccioso no se detecta se puede utilizar la tincin de Gram suelen ser positivos en un 70% en pacientes que no han recibido antibiticos previos en ocasiones puede hacerse un diagnstico rpido mediante pruebas serolgicas de aglutinacin en ltex para antgenos bacterianos, disponibles antgenos bacterianos, disponibles para meningococo, H. influenzae tipo B y neumococo. Estas pruebas

pueden ser especialmente tiles en las meningitis parcialmente tratadas, en las que los cultivos suelen ser negativos. Su sensibilidad y especificidad varan segn los laboratorios y un resultado negativo no excluye la meningitis bacteriana. Las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa pueden ser vlidas para el diagnstico rpido de la meningitis meningoccica y cuando los cultivos son negativos 2.9.1.2Pruebas inmunolgicas: Son pruebas necesarias, son los hemocultivos, urocultivos, cultivos de secreciones respiratorias y nasofarngeas y de lesiones cutneas. La coagulacin intravascular diseminada (CID) es una complicacin frecuente caracterizada por aumento de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradacin de la fibrina (PDF). Tambin hay que controlar el sodio en suero y orina y la osmolaridad para detectar un posible SIADH. La TAC puede ser normal o mostrar la existencia de ventrculos pequeos, borramiento de los surcos y realce de la convexidad con el contraste. La RM con gadolinio puede detectar mejor la inflamacin subaracnoidea. Sus indicaciones son fundamentalmente la exclusin de abscesos cerebrales, sinusitis o mastoiditis, fracturas craneales y anomalas congnitas. Los infartos venosos y la hidrocefalia comunicante son complicaciones que pueden detectarse posteriormente. 2.9.1.3 Pruebas radiolgicas: Tambin se puede realizar tomografas, radiografa cerebral, radiografas del trax senos paranasales, mastoides examen por resonancia magntica 2.10. Criterios de control de calidad: Se debe poner nfasis en el control de calidad en: Los medios de cultivo La calidad de los reactivos La calidad de los tintes, antisueros Un estricto control en la prueba de sensibilidad a los antibiticos Estricto control con los equipos de trabajo

2.11. Tratamiento: Casi todos los antibiticos que se utilizan en el tratamiento de la meningitis bacteriana, con excepcin del cloranfenicol y moxalactam, cruzan difcilmente la barrera hematoenceflica. Sin embargo, la entrada de la penicilina y algunos otros antimicrobianos al LCR, se facilita por la meningitis lo que hace factible el tratamiento en dosis altas por va parenteral. Los antibiticos, como la penicilina, se administran por va intravenosa cada 4 horas para lograr altos gradientes de concentracin. La dosis no se reduce al lograr mejora clnica, puesto que la normalizacin de la barrera hematoenceflica reduce la penetracin del frmaco al LCR. Despus de haber tomado la muestra para hemocultivo y haber efectuado la puncin lumbar y obtener lquido cefalorraqudeo, se inicia el tratamiento en forma emprica Conocidos los resultados del hemocultivo y del LCR la teraputica debe ser especfica contra el germen detectado . El tratamiento de la meningitis por H. influenzae, neumococo y meningococo se administra durante 14 das. En los casos de meningitis por gramnegativos se extiende a tres semanas. (V. tabla # 1y # 2)

2.11.1. Tratamiento farmacolgico: Si el paciente presenta aspecto de afectacin aguda importante, debe iniciarse
inmediatamente el tratamiento emprico con varios antibiticos tras establecer una vai.v. Y tomar muestras para hemocultivos. La puncin lumbar puede efectuarse posteriormente. En el tratamiento debe incluirse una cefalosporina de 3.; generacin(p. ej., ceftriaxona o cefotaxima) dado que son muy activas contra los patgenos comunes en la meningitis bacteriana a cualquier edad. Sin embargo, como las cepas de neumococos resistentes a la ceftriaxona y cefotaxima se estn haciendo cada vez ms prevalentes, suele aadirse vancomicina con rifampicina o sin ella. La ampicilina se asocia para cubrir las especies de Listeria. En los recin nacidos debe aadirse gentamicina para aumentar el espectro contra los gramnegativos. Estas recomendaciones probablemente cambiarn a medida que aparezcan nuevas resistencias microbianas y se desarrollen nuevos antibiticos. Cuando la puncin lumbar puede realizarse, es posible ajustar el tratamiento antibitico en funcin del germen causante. Si el paciente no est muy afectado, puede efectuarse rpidamente la puncin lumbar antes de iniciar el tratamiento, pero slo despus de excluir una masa con TAC. La tincin de Gram del sedimento del LCR puede diferenciar entre meningococos, neumococos, estafilococos o H. influenzae y los gramnegativos. Los

antibiticos deben iniciarse inmediatamente despus de enviar las muestras de LCR, sangre, secreciones nasofarngeas u otros fluidos pertinentes para cultivo. Si el microorganismo no puede identificarse en la extensin, se establece el tratamiento emprico como se ha especificado anteriormente, en funcin de los resultados serolgicos y de los cultivos del LCR. La terapia adyuvante con corticoides puede ser til. El uso precoz de dexametasona (0,15 mg/kg i.v. cada 6 h durante 2 d) u otros antiinflamatorios puede evitar secuelas neurolgicas importantes, incluyendo la prdida auditiva en nios con meningitis por H. influenzae. La dexametasona administrada 10 a 15 min antes o junto con la primera dosis de antibitico, se supone que inhibe la liberacin de citocinas proinflamatorias promovida por los fragmentos bacterianos resultantes de la accin antibitica. Algunos especialistas recomiendan los corticoides en adultos con inflamacin menngea lo suficientemente grave para afectar al estado mental, producir parlisis de pares craneales, causar edema cerebral demostrado en TAC, aumentar la presin del LCR por encima de 200 mm (observados en la extensin del LCR). Si no se identifica el patgeno en la extensin de antibiticos, as como suspender los corticoides. Si en los cultivos no crece ninguna deben suspenderse y hay que reajustar el tratamiento antibitico en funcin de los mismos. Los corticoides administrados durante un da no suelen ser perjudiciales, incluso aunque la causa sea un virus, un hongo o la tbc. Sin embargo, su uso continuado sin una cobertura antibitica adecuada puede empeorar gravemente la infeccin, por lo que deben suspenderse siempre que siga sin detectarse el patgeno. Otra contraindicacin relativa de los corticoides son los estados de inmunodeficiencia, dado el elevado riesgo de infecciones atpicas. Adems, pueden impedir la penetracin de la vancomicina en el LCR. Cuando se sospecha una meningitis asptica y el paciente no presenta gran afectacin general, los antibiticos deben evitarse y repetir la puncin lumbar a las 8 a 12 h (o antes si existe deterioro). Si se presenta un cambio del predominio de PMN a mononucleares, la glucosa se mantiene normal y el paciente mantiene un estado general aceptable, no es probable que la infeccin sea bacteriana, por lo que se debe evitar la administracin de antibiticos hasta que se reciba el resultado de los cultivos. En cambio, si la situacin de paciente es mala y especialmente si se ha iniciado la antibioterapia (que evita el crecimiento en los cultivos), debe asumirse la posibilidad de una meningitis bacteriana y proporcionar una cobertura antibitica emprica.

Eleccin del antibitico. Para la dosificacin, Si en la extensin del LCR se identifican microorganismos grampositivos, se administra cefotaxima o ceftriaxona con vancomicina hasta disponer del antibiograma. Si son de aspecto pleomrfico, debe asociarse ampicilina para cubrir la Listeria. La penicilina G debe sustituirse por ampicilina si en los cultivos se identifican meningococos, neumococos o estafilococos sensibles y estreptococo b-hemoltico. En las infecciones sospechosas de etiologa estafiloccica, se utiliza la vancomicina hasta recibir el antibiograma. Si se detectan bacilos gramnegativos, el tratamiento debe comenzar con ceftazidima y un aminoglucsido, asociacin que cubre muchos microorganismos gramnegativos (incluidas sp. Pseudomonas). La cefotaxima y otras cefalosporinas de 3.; generacin parecen tan activas como los aminoglucsidos pero menos txicas, aunque no cubren Pseudomonas. La mejor combinacin contra Pseudomonas es la que asocia ticarcilina o ceftazidima con un aminoglucsido. La amikacina debe usarse en los hospitales donde los microorganismos entricos resistentes a gentamicina son comunes. El LCR debe reexaminarse (a las 24-48 h del comienzo de los antibiticos) para confirmar su esterilidad y la conversin celular a un predominio linfocitario. Generalmente, los antibiticos deben mantenerse al menos hasta 1 sem despus de la desaparicin de la fiebre y la normalizacin del LCR (la vuelta a la normalidad del LCR, en cambio, se correlaciona poco con el xito del tratamiento y puede llevar varias semanas). Las dosis no deben reducirse aunque exista mejora clnica, ya que la penetracin del antibitico suele decrecer a medida que la inflamacin de las meninges disminuye. 2.11.2 Tratamiento de soporte. La fiebre, la deshidratacin y los trastornos electrolticos requieren correccin Los pacientes con edema cerebral no deben sobrehidratarse. Las convulsiones y el status epilptico precisan tratamiento especfico
y Trastornos convulsivos neonatales.

El colapso vascular y el shock pueden deberse a insuficiencia suprarrenal (en el Sndrome de Waterhouse-Friderichsen), pero en su gnesis tambin es importante la prdida de lquidos. No existe acuerdo respecto al valor de la ACTH y los corticoides. 2.11.3. Tratamiento quirrgico: Para el edema cerebral grave capaz de producir herniacin central o transtentorial pueden utilizarse la hiperventilacin controlada (PaCO2 entre 25 y 30 mm Hg), manitol

(0,25 a 0,50 g/kg i.v.) y dexametasona (4 mg i.v./4 h). Si se emplean estas medidas, se debe plantear la monitorizacin de la presin intracraneal. Cuando existe evidencia de aumento de tamao de los ventrculos, la presin intracraneal puede controlarse mediante el drenaje del LCR, aunque en estos casos el pronstico suele ser desfavorable. En los nios con empiema subdural, pueden ser beneficiosas las punciones subdurales diarias repetidas a travs de las suturas. No deben extraerse ms de 20 ml/d de LCR de un lado para prevenir desplazamientos sbitos del contenido intracraneal. Si la coleccin persiste despus de 3 a 4 sem con este tratamiento, est indicada la exploracin quirrgica para la posible escisin de la membrana subdural. Todos los pacientes con una supuesta meningitis bacteriana deben permanecern islados durante las primeras 24 h del tratamiento. 2.12. Epidemiologia y distribucin: La meningitis bacteriana es la forma ms frecuente de infeccin intracraneal purulenta, con incidencia anual en Estados Unidos de ms de 2.5 casos por 100.000 habitantes. La epidemiologia de la meningitis bacteriana ha cambiado notablemente en aos recientes y refleja una disminucin impresionante de la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae y una disminucin menor de los casos por Neisseria meningitidis, a consecuencia de la introduccin y uso cada vez ms amplio de

vacunas contra los microorganismos. En la actualidad los agentes patgenos que ms a menudo causan meningitis bacteriana de origen comunitario son Streptococcus Pneumoniae (aproximadamente 50%):N. meningitidis,(casi 25%) ,estreptococos del grupo B( alrededor de 15%) y Listeria monocytogenes (casi 10%). En la actualidad H. influenzae provoca menos de 10% de los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series 2.13. Prevencin y control: Para ayudar a reducir las probabilidades de contraer meningitis bacteriana, considere las siguientes medidas: Inmunizacin sistemtica: Vacunas contra la HIB: generalmente, para los nios

Vacuna polisacrida antineumoccica contra Streptococcus pneumoniae generalmente para: Todas las personas mayores de 65 a 2 aos de edad con determinados problemas clnicos crnicos Vacuna antineumoccica conjugada contra Streptococcus pneumoniae generalmente para: Lactantes Todos los nios mayores de 2 aos de edad Antibiticos preventivos: para los trabajadores de la salud o familiares que estn en contacto cercano con los pacientes infectados Comprar leche y productos lcteos pasteurizados: para prevenir la meningitis por Listeria monocytogenes Controlar si la madre est infectada antes y durante el parto para prevenir meningitis en los neonatos 3. Recomendaciones: Educacin y orientacin a los padres sobre el riesgo y necesidad de consulta precoz ante el nio con fiebre elevada, alteracin de conciencia. Verificar los signos vitales que se encuentren en parmetros normales Proteccin de las vas areas El paciente se debe ser aislado Los utensilios de la persona infectada se lo debe aislar Se debe tener una precaucin estricta con el manejo de material Se debe practicar la bioseguridad tanto personal como en la clasificacin de residuos No se debe compartir las comidas, bebidas, No se debe compartir los cepillos dentales

No se debe compartir los cigarrillos Los padres deben buscar atencin mdica inmediata para atender cualquier posible infeccin de odo.

4.-

BIBLIOGRAFIA

1.-MERCK Reseach, El manual Merck de diagnostico y tratamiento; 10 edicin; Espaa, 2007, sec.14, neurologia, cap. Infecciones del SNC 2.-PORTER S. Robert; KAPLAN L. Justin; HOMIER P. Brbara; Manual Merck de Signos y Sntomas del paciente; Diagnostico y Tratamiento;Espaa; 2010 3. Ministerio de Salud y Deportes; Manual Educativo: Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) 3 ed.; Bolivia; 2004; pag.144-155 4.-. V. Fattorusso, O. Ritter. Vademcum Clnico del Mdico Prctico, del Sntoma a la Receta 3ra. edicin ; edit. "El Ateneo", Barcelona Espaa. 6.-BENENSON S. Abram; "El Control de las Enfermedades transmisibles en el hombre".15 Edicin, 1992, Publicacin Cientfica N 538, Organizacin Panamericana de la Salud 7. - BROOKS F. Geo; BUTEL S. Janet; MORSE Stephen A.; Microbiologia Medica de jawetz, Melnick y Adelberg. 18 edicion; Edit. Manual Moderno; 2005; pag. 291-299 8.-FAUCI S. by Antoni, BRAUNWALD Eugenio, LONGO L. Dennis L. Medicina Interna;17 edicion;2008;pag.2621-2627 9. - CARDELLACH Rozman Medicina Interna 16 edicin, 2008; pg. 2571-2576 10.HAUSER Neurologa en medicina clnica ed.1; 2007 pg. 1612-1614

11.-DICCIONARIO OXFORD COMPLUTENSE DE MEDICINA Edit. Complutense (ingles espaol)

ANEXOS

#1 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Microorganismo

Grupo de edad

Antibitico* Ampicilina cefotaxima y

Comentarios

Desconocido

Nios < 1 mes

(gentamicina tobramicina amikacina+) Ampicilina

o o

Nios > 1 mes

cefotaxima (ceftriaxona) vancomicina Ampicilina y y

Adultos

cefotaxima (ceftriaxona) vancomicina Vancomicina y

Grampositivos identificados)

(no

Nios y adultos

ceftriaxona (cefotaxima) Ampicilina Ceftazidima(ceftriax y

Bacilos gramnegativos (no Nios y adultos identificados)

ona o cefotaxima)y gentamicina (tobramicina amikacina+) o

Meningococos

Nios y adultos

Penicilina (ampicilina)

En los nios es Haemophilus influenzae tipo B Nios y adultos Ceftriaxona (cefotaxima) preferible la

cefotaxima; en los adultos ceftriaxona

Estreptococos (neumococos)

Vancomicina Nios y adultos ceftriaxona

y Puede

utilizarse

penicilina G si se cepas

(cefotaxima) con o detectan

sin rifampicina

sensibles

en

el

antibiograma La vancomicina se utiliza para las

cepas resistentes a meticil; la nafcilina Vancomicina Estafilococos Nios y adultos y o la oxacilina para las cepas sensibles segn antibiograma. rifampicina asocia aparece si a La e no

nafcilina (oxacilina) con o sin

rifampicina

mejora

con la vancomicina o nafcilina. La Ampicilina (penicilina gentamicina Listeria sp. Nios y adultos (tobramicina amikacina+) o o G) y puede existen sensibles antibiograma; penicilina G usarse si

cepas segn la

trimetoprimasulfam etazol se utiliza en los alrgicos penicilina pacientes a

trimetoprimasulfam etazol

Gramnegativos entricos (Escherichia Klebsiella Proteus sp.) coli, Nios y adultos sp.,

Ceftriaxona (cefotaxima) gentamicina (tobramicina amikacina+) Ceftacidima o y

Especies Pseudomonas

de

(cefotaxima) Nios y adultos gentamicina (tobramicina amikacina+)

*Los antibiticos alternativos se muestran entre parntesis.

+La amikacina se utiliza en reas donde las resistencias a la gentamicina son comunes. Como los aminoglucsidos tienen una escasa penetracin en el LCR, deben administrarse por va intratecal o a travs de un reservorio de Ommaya, especialmente en pacientes con meningitis por Pseudomonas. Si se usan aminoglucsidos debe controlarse la funcin renal.

#2 DOSIS HABITUALES DE ANTIBIOTICOS PARA LA MENINGITIS BACTERIANA

Dosis

Antibitico

Neonatos*

Nios > 1 mes

Adultos

100 mg/kg i.v. Ceftriaxona Evitar+ (en 2 dosis) 100 150 mg/kg Cefotaxima i.v. (en 2 - 3 dosis) 100 mg/kg i.v. Ceftazidima (en 2 dosis) (en 3 dosis) 200 400 mg/kg i.v. (en 4 dosis)

4 6 g i.v. (en 2 -3 dosis)

200 mg/kg i.v. (en 4 dosis)

12 g i.v. (en 4 -6 dosis)

150 mg/kg i.v.

6 g i.v. (en 3 dosis)

100 - 200 mg/kg i.v. Ampicilina (en 2 dosis)

12 g i.v. (en 4 -6 dosis)

100.000 150.000 Penicilina G U/kg i.v. (en 2 - 3 dosis) 150 - 200 mg/kg i.v. Ticarcilina (en 2 dosis)

300.000 U/kg i.v. (en 4 - 6 dosis) 200 300 mg/kg i.v. (en 4 - 6dosis) 200 300 mg/kg i.v. (en 4 - 6 dosis) 200 mg/kg i.v. (en 4 - 6 dosis)

24 millones de U i.v. (en 6 dosis) 18 g i.v. (en 4 -6 dosis)

150 - 200 mg/kg i.v. Piperacilina (en 2 -3 dosis)

50 - 200 mg/kg i.v. Nafcilina y oxacilina (en 2 - 4 dosis)

12 g i.v. (en 4 -6 dosis)

20 - 30 mg/kg i.v. Vancomicina (en 2 - 3 dosis)

60 mg i.v. (en 4 dosis)

2 g i.v. (en 2 dosis)

Gentamicina tobramicina

5 mg/kg i.v. (en 2 dosis)

7,5 mg/kg i.v. (en 2 - 3 dosis) 15 30 mg/kg i.v. (en 3 dosis)

5 mg/Kg i.v. (en 3 dosis)

15 mg/kg i.v. Amikacina (en 2 dosis)

15 mg/Kg i.v. (en 2 dosis)

10 - 20 mg/kg i.v. Rifampicina (en 1 - 2 dosis)

20 mg/kg i.v. (en 2 dosis)

600 mg i.v. (en 3 dosis)

75 - 100 mg/kg i.v. Cloranfenicol 25 mg/kg/24 h. (en 4 dosis)

4 g i.v. (en 4 dosis)

#3

ALTERACIONES DEL LQUIDO

CEFALORAQUIDEO EN DIVERSOS

TRANSTORNOS

Presin Clulas/l

Tipo

celular

predominante

glucosas 50-100

Protenas

Valores normales

100200 mmH2O 0-3 L

mg/dl (2,785,55mmo l/l) 20-45mg/dl

Meningitis bacteriana aguda Meningitis subaguda(T B, infeccin por cryptococcu s, sarcoidosis, leucemia, carcinoma) Meningitis sifiltica aguda Neurosifilis partica Enfermedad de Lyme del N o SNC Absceso cerebral tumor Infecciones virales No 100-2000 L N o No o-1000 L N 0-500 L N No No 15-2000 L N 25-2000 L N No 100-700 L 500-5000 PMN

Aproximadament e 100 mg/dl

No

No

Seudotumor cerebral Hemorragia cerebral Trombosis cerebral Tumor medular Sindrome de Guillain- N Barre Encefalopati a por plomo No

N Sanguinolent o 0-100

No

Hematies

No

0-50

No

0-100

100 mg/dl

0-500

L: linfocitos; : aumentado; PMN: leucocitos polimorfonucleares; : diminuido; N:normal. Nota: los datos de presin, celularidad y protenas son aproximados; las excepciones son frecuentes. Igualmente, los PMN pueden predominar en condiciones

caracterizadas habitualmente por una respuesta linfocitaria, especialmente en fases precoces de la de la evolucin de las infecciones virales o la meningitis tuberculosa. Las alteraciones de la glucosa son menos variables y ms exactas.