Historia Clnica en Odontologa.

Exploracin Extra e Intraoral: Normalidad y Patologa Bucal

COMPETENCIAS ESPECFICAS: Reconocer que el paciente es el centro de atencin y que todas las interacciones, incluyendo prevencin, diagnstico, planificacin y ejecucin del tratamiento y mantenimiento, deben buscar su mejor inters, evitando cualquier tipo de discriminacin y respetando la confidencialidad. Identificar el principal motivo de consulta y la historia de la enfermedad actual. Realizar una historia clnica general del paciente y una ficha clnica que refleje fielmente los registros del paciente. Reconocer la normalidad y la patologa bucal, as como la evaluacin de los datos semiolgicos. DESARROLLO DEL TEMA. I-. Historia Clnica en Odontologa. 1-. La Historia Clnica. 1.1 Concepto y objetivos de la Historia Clnica. 2-. Consentimiento Informado. Importancia Legal. 3-. La Anamnesis. 3.1 Filiacin. 3.2 Motivo de Consulta. 3.3 Dolor Dental. 3.4 Inflamacin. 3.5 Trastornos de la Saliva. 3.6 Halitosis. 3.7 Trastornos funcionales. 4-. Cuestionario de Salud. 4.1 Antecedentes Patolgicos. 4.2 Antecedentes No Patolgicos. 4.3 Historia de patologas familiares. 4.4 Enfermedad Actual 5-. Organizacin del sistema de Historias Clnicas 5.1 Problemas Historia Clnica Informatizada. 5.2 Propiedad de las Historias. 5.3 Conservacin. II-. Exploracin Extra e Intraoral: Normalidad y Patologa Bucal 1-. Anatoma de la boca y dientes. 2-. Exploracin extraoral 2.1 Exploracin extraoral. 2.2 Simetras y Asimetras faciales. 2.3 Los Ganglios Linfticos. Adenopatas. 2.4 Exploracin de la ATM. 3-. Exploracin intraoral

4-. Exploracin dental 4.1 El Material de Exploracin Bsico 4.2 La Inspeccin Dental 4.3 Pruebas Exploratorias Dentales 4.4 El Odontograma 5-. Exploracin periodontal 5.1 Material de Exploracin Periodontal 5.2 Inspeccin de la enca 5.3 El Sondaje Periodontal 5.4 ndices Periodontales Bsicos 5.5 El Periodontograma I-. Historia Clnica en Odontologa. Para poder establecer un buen diagnstico que nos proporcione la suficiente informacin y realizar un correcto tratamiento es fundamental completar una buena historia clnica. 1. La Historia Clnica. La propedutica clnica se define como el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de los que se vale el clnico para observar los signos y sntomas de un paciente para elaborar un diagnstico. Tambin ensea a inspeccionar, reconocer y clasificar los sntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clnico o un diagnstico. En Medicina, y por tanto tambin en Odontologa, la semiologa clnica es el conjunto de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas (sntomas y signos) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), cmo reunirlos en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica). El mtodo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtencin de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente) se conoce como mtodo clnico. Entre los objetivos de la propedutica clnica est la sistematizacin del interrogatorio o conversacin con el paciente; y de la exploracin fsica del paciente para recabar los datos necesarios para el diagnstico. El examen clnico comienza con una exploracin inicial. La exploracin inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnstico. En nuestro caso, espejo y sonda de exploracin. Adems debe abarcar el mayor espectro posible de patologas orales. En ocasiones, es posible que necesitemos de otras tcnicas que complementen la informacin recabada de los sntomas y signos. Las tcnicas complementarias las podemos dividir en dos; unas que sern directas, como son la palpacin, la percusin, el sondaje, la auscultacin, las pruebas de vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas como son las pruebas radiolgicas, las fotografas, los modelos de estudio, los anlisis qumicos, las biopsias, etc. El examen clnico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversacin que mantiene con el clnico nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retrado; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente. En la conversacin con el paciente adems de guiarle en la explicacin de sus

sntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite comenzar a establecer la relacin entre paciente y odontlogo, es pues muy importante atender a los pequeos detalles que cimenten una buena relacin. 1.1 Concepto y Objetivos de la historia clnica La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos de la situacin actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente. Moya, Roldn y Snchez (1994) la definen como un documento fundamental en el que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene de la relacin directa y tcnica con los pacientes. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia clnica. Los objetivos de la Historia Clnica son: Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y tratamiento. Es la principal misin. Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el anlisis de los datos. Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones poltico-sanitarias. Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener datos econmicos-administrativos. Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud.

Las partes de la Historia Clnica son: Anamnesis (filiacin del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual) Exploracin (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias) Diagnstico y diagnstico diferencial Plan de tratamiento Evolucin de la enfermedad Terminacin historia clnica

Caractersticas de la historia clnica: Integridad Claridad

Precisin Elegancia Brevedad

La Historia Clnica que se va a utilizar en las prcticas es la que aconseja la OMS para las encuestas de Salud Oral con algunos aspectos modificados necesarios para la docencia y mejor atencin de los pacientes en la Clnica Universitaria Odontolgica. 2-. El consentimiento informado. Importancia Legal Como consecuencia del desarrollo de la Legislacin en referencia a los derechos de los pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la informacin relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su estado de salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio. El consentimiento informado es el documento fsico que debe leer el paciente antes de la intervencin para que pueda ejercer su derecho a decidir si contina con l o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento. En lneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son: Los datos del paciente Los datos del profesional Nombre del procedimiento teraputico Descripcin de riesgos (tpicos y muy graves) Descripcin de consecuencias Descripcin de riesgos personalizados Descripcin de molestias probables Alternativas al procedimiento Declaracin del paciente de haber recibido la informacin Declaracin del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la informacin recibida Fecha y firma del profesional y del paciente Apartado para el representante legal (si fuera necesario) Apartado para la revocacin del consentimiento.

La importancia legal es de suma relevancia ya que supone una proteccin de los derechos del paciente y del profesional. Tipos de consentimientos informados hay muchos, los utilizados en la Clnica Universitaria Odontolgica de la URJC son especialmente diseados para la actividad que se desarrolla en ella que es la atencin a pacientes como parte de la docencia de dentistas en perodo de formacin. Adems, el Colegio de Odontlogos y Estomatlogos de Madrid, as como las distintas Sociedades Profesionales ponen a disposicin de los colegiados, los consentimientos informados aceptados (ver en carpeta Documentos).

3-. La anamnesis Para realizar una buena historia clnica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica. La anamnesis es, por tanto, la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica. Se debe tener una especial atencin a la anamnesis ya que puede proporcionarnos informacin relevante para diagnosticar posibles enfermedades. Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que generalmente son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que necesitan de nuestro apoyo y comprensin para su situacin. Debemos evaluar los deseos y requisitos especiales de los pacientes y su situacin psicosocial. El momento de la entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete. Al principio lo ms recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el interrogatorio hacia preguntas ms concretas. Intentando que no se distraiga comentando datos que no sean relevantes. A continuacin vamos a ir analizando los distintos aspectos de la historia clnica y su ejemplo en la historia clnica que se utiliza en la Clnica Odontolgica Universitaria. 3.1 Filiacin En ste primer registro se completarn los datos personales del paciente como son el nombre, los apellidos, la direccin habitual, los telfonos de contacto y otros datos importantes para la administracin de la clnica dental. Tambin es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado de la erupcin dentaria en el caso de los nios; el sexo, porque se sabe que hay patologas que puede afectar ms al hombre y otras ms a la mujer; as como la procedencia u origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con ms frecuencia algn tipo de patologa como pueden ser algunos casos de fluorosis dental. Tambin es importante recoger la profesin del paciente ya que nos puede indicar la presencia de hbitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del paciente, clsicamente se han descrito algunas lesiones tpicas en costureras en los incisivos al sujetar alfileres o agujas entre los mismos. En la historia clnica que se utiliza en la Clnica Universitaria Odontolgica se recoge la filiacin en la figura 1.

(Figura 1) Como se puede ver en ste apartado (figura 1) se registra la filiacin del paciente que estar compuesta por los dos apellidos y su nombre, su direccin personal completa, su nmero de DNI y los medios necesarios para ponerse en contacto con el paciente, es decir, sus telfonos de contacto y el correo electrnico, si lo tuviese. En el recuadro superior derecho se puede observar el apartado destinado al nmero de historia clnica que tiene el paciente, segn los archivos de la Clnica Universitaria Odontolgica, y la fecha en la que se realiz la primera exploracin. A continuacin, y en virtud de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa al paciente de cmo van a ser tratados sus datos. Como se puede ver en la figura 2 se comunica a los pacientes las caractersticas especiales de la Clnica Odontolgica Universitaria, de los fines cientficos y docentes por pertenecer a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos, que van a ser atendidos y tratados por personas en formacin ya sea pregraduada o postgraduada bajo supervisin del profesorado y que el objetivo ltimo es mejorar el estado de Salud.

(Figura 2) 3.2 Motivo de la Consulta Conocer la razn por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es fundamental ya que nos proporcionar informacin sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura, etc. Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patologa y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un paciente que acude con necesidades estticas preocupado por el color de sus dientes, que otro porque siente que se le mueven los dientes, porque tiene mucho dolor o simplemente se quiere hacer una revisin. 3.2.1 El Dolor Dental. El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor hace que sea variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. El dolor dental es el principal motivo de consulta, es sin lugar a dudas una de las peores situaciones que puede presentar un paciente. Ya que la percepcin del dolor es subjetiva y depende de la idiosincrasia de cada individuo. El tipo de dolor que causa el mayor nmero de

consultas es el de origen dentario. Puede ser agudo o crnico, pulstil, continuo, aumentar en la posicin de decbito, en fin, puede presentar un gran nmero de manifestaciones que ser labor del clnico saber indagar para encontrar su origen y poder ponerle remedio. Es importante que el paciente nos refiera la historia del dolor, para ello es muy importante hacerle las siguientes preguntas: Dnde tenemos el dolor? (Queremos saber si el paciente tiene un dolor especfico, donde identifica el diente o la zona donde le duele o inespecfico, donde al paciente le duele pero no sabe dnde). Desde cundo tenemos dolor? (Queremos situar cronolgicamente el momento de aparicin). Tipo de dolor? (Queremos saber cmo es el dolor). Antes de la aparicin del dolor, notamos algo distinto en la zona donde est el dolor? (Queremos saber si el paciente presentaba sntomas antes del dolor que puedan hacernos suponer de una patologa previa). Cmo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los sntomas? (Queremos saber el tipo de evolucin, para saber si ha habido un agravamiento del problema). Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor? (El alivio no suele ser muy frecuente, pero si el empeoramiento sobre todo a estmulos trmicos en el caso de afectaciones pulpares irreversibles). Necesita de medicacin analgsica para controlar el dolor? (Queremos saber si el paciente soporta el dolor por ser leve o moderado dependiendo de cada persona, o por el contrario tiene un dolor moderado o grave y necesita de algn tipo de analgsico). Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza? (Queremos saber si el dolor puede ser referido).

Con stas preguntas podremos hacernos una idea si el origen es dental o periodontal, si es referido o circunscrito. Para as ir hacindonos una idea de la posible patologa del paciente. Las caractersticas ms significativas del dolor de origen dental son: Cronologa: Cundo aparece, duracin, periodicidad, si es diurno, nocturno o intermitente. Tipo: Sordo, pulstil, lancinante, tenebrante, urente o ardiente. Intensidad: Perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante. Estmulo: Espontneo (durante el reposo, al hablar) o Provocado por un estmulo (Fro, calor, dulce, salado, al cepillado, a la masticacin, al levantarse) Localizacin del dolor.

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola. 1. Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. 2. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. 3. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo. 4. Sexo y edad.

5. Nivel cognitivo. 6. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. 7. Nivel intelectual, cultura y educacin. Todos estos factores harn que tengamos que individualizar el trato al paciente siendo considerado y cuidadoso, ya que el dolor siempre produce una cierta irritacin que debemos controlar y no es lo mismo cuando el dolor lo siente un nio o un adulto, o si ha tenido malas experiencias previas o no. 3.2.2 La Inflamacin La inflamacin es la forma de manifestacin de muchas enfermedades. Se trata de una respuesta inespecfica frente a las agresiones externas, y que est generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre slo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente daino, as como reparar el tejido u rgano daado. La inflamacin se denomina en medicina con el sufijo -itis (pulpitis, periodontitis, alveolitis, pericoronaritis). El mayor problema que surge de la inflamacin es que la defensa se dirija tanto hacia agentes dainos como a no dainos, de manera que provoque lesin en tejidos u rganos sanos. Es otra causa muy frecuente de consulta. Es molesto, a veces escandaloso y puede producir cierta incomodidad fsica, psicolgica e incluso social al paciente. Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos, que son:

Tumefaccin. Aumento del lquido intersticial y formacin de Edema. Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los fenmenos de aumento de presin por vasodilatacin. Calor. Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatacin y al incremento del consumo local de oxgeno. Dolor. Es un sntoma de carcter subjetivo, mientras que el resto son signos de carcter objetivo. Prdida o disminucin de la funcin. 3.2.3 Trastornos de la saliva

La saliva es un lquido producido por las glndulas salivales, transparente, de viscosidad variable, compuesto principalmente por agua, sales minerales y algunas protenas. La cantidad y la calidad de la saliva es variable ya que se puede modificar conforme avanzan los aos y debido a diferentes tratamientos. La produccin de saliva est relacionada con el ciclo circadiano, de tal manera que por la noche se segrega una mnima cantidad de saliva; adems, su composicin vara en funcin de los estmulos (como el olor o la visin de la comida). Es segregada por las glndulas salivares mayores (partida, sublingual y submaxilar) y menores. La disminucin de saliva se llama hiposalivacin, mientras que la produccin excesiva sialorrea. Los trastornos de la saliva son otra causa de consulta, lo ms consultado suelen estar relacionados con la disminucin del volumen salival. Las causas de la hiposalivacin son muchas ya que puede ser temporal, producida por emociones, por medicamentos o por ansiedad; o

duradera, que suele cursar con sensacin de sequedad bucal. A ste ltimo concepto se le llama xerostoma. Las funciones de la saliva son muchas y todas muy importantes para el mantenimiento de las estructuras orales que permiten la realizacin de las funciones de la cavidad oral. Tendremos que tener especial cuidado en aquellos pacientes en los que una disminucin de la saliva favorezca la aparicin de patologa en dientes y encas. Tambin portadores de prtesis, sobretodo removible, ya que puede influir en su funcin. 3.2.4 La Halitosis La halitosis es un sntoma o un signo caracterizado por mal aliento u olor desagradable de la cavidad oral. ste puede producir trastornos de carcter social, fundamentalmente, por los problemas que causa el mal olor oral en sus relaciones personales que pueden producir rechazo. Las causas de la halitosis pueden ser mltiples, desde escasa higiene bucal, hasta enfermedades importantes en pulmn o aparato digestivo. Las causas orales suelen ser, la mala higiene oral, la caries, la enfermedad periodontal, flemones, prtesis mal ajustadas, reas retentivas de alimentos, abscesos periodontales y la hiposalivacin. La mayor causa de halitosis suele ser de origen oral. En la exploracin intraoral, se debe tener una especial atencin en el dorso de la lengua, ya que suele ser el principal depsito de ste tipo de grmenes anaerobios responsables del mal olor oral y en definitiva en cualquier elemento o zona que retenga placa bacteriana. 3.2.5 Trastornos Funcionales Se les suelen denominar trastornos craneomandibulares y se engloban un gran nmero de patologas. Son aquellos que se producen por la alteracin de la funcin masticatoria, que se pueden traducir en patologa en la ATM con molestias o dolor, o en desgastes dentales llegando a producir fracturas de los mismos. Los sntomas y signos ms comnmente descritos se encuentra el dolor (generalmente en zona periauricular, pero llegando a causar cefaleas), fatiga en los msculos masticatorios, limitacin de movimientos mandibulares, ruidos articulares, inestabilidad oclusal, alteracin en la apertura bucal y tumefaccin o hipertrofia. Es importante indagar sobre factores predisponentes y/o precipitadotes de los trastornos funcionales, ya que son de gran importancia. Por lo tanto, es importante registrar los antecedentes de tratamientos ortodncicos, de pasados trastornos articulares, de aperturas bucales forzadas (intubaciones en intervenciones quirrgicas con anestesia general, tratamientos dentales), traumatismos faciales o cervicales (por accidentes de automvil) o la patologa reumtica. Adems se debe registrar la presencia de tratamientos protticos y el grado de confort del paciente con ellos, en su caso. Tambin es importante indagar sobre la presencia de hbitos parafuncionales. Debemos tener en cuenta que en muchos casos, el paciente no es consciente de ste hbito. Los principales hbitos sobre los que debemos preguntar son el bruxismo, la onicofagia (mordisqueo de uas), mordisqueo de tejidos blandos (mejillas, labios o lengua), masticacin unilateral y la postura al dormir.

4-. El Cuestionario de Salud El cuestionario de salud se realiza para conocer los antecedentes personales del paciente, patolgicos (enfermedades que ha padecido el paciente) o no (hbitos del paciente), que sean interesantes en la historia de la salud del paciente. 4.1 Antecedentes patolgicos En esta parte del interrogatorio se recogen las enfermedades pasadas y presentes que ha podido padecer relacionadas o no con su estado actual. Es importante preguntar ordenada y progresivamente, realizando un repaso desde la infancia hasta el momento actual. Debe ir pormenorizada y exhaustivamente por los distintos sistemas corporales. Suele ser aconsejable seguir una gua para no olvidar ningn aparato. Como ya hemos sealado, se debe preguntar por los procesos patolgicos actuales, y muy importante anotar el tipo de medicacin que est tomando. La relevancia de estos datos est en que hay patologas sistmicas que tienen un efecto sobre los tratamientos orales, los cuales se deben modificar para no tener imprevistos. Por ejemplo, un paciente que por el tipo de patologa que padece est tomando anticoagulantes orales, lo que facilita el sangrado, y se le tiene que realizar una extraccin de un diente. La ciencia aconseja una modificacin en el protocolo de actuacin para evitar el sangrado, y para que la intervencin ocurra sin sobresaltos. Adems conocer la medicacin que toma el paciente puede ser muy relevante, ya que puede interaccionar con la que nosotros le podamos recetar como tratamiento a su patologa oral. Dicha interaccin puede agravar su problema mdico o causarle uno nuevo. 4.2 Antecedentes no patolgicos En este apartado se anotan los hbitos del paciente que nos dan una informacin sociocultural del paciente que tiene un efecto sobre la patologa del paciente. Suele ser aqu donde se le pregunta por hbitos txicos como el consumo de tabaco y alcohol, pero tambin por la ingesta de azcar, costumbres higinicas orales (uso de dentfrico, colutorios o seda dental), ltima visita al dentista, experiencias anteriores con otros compaeros, succin del pulgar o del chupete, etc. Es en este apartado donde nosotros, como agentes de salud, podemos realizar actividades preventivas que modifiquen ciertas malas costumbres que se saben relacionadas con posibles patologas, como puede ser el consumo de azcares en bibern en los descansos del nio con las caries de bibern o el consumo de cigarrillos con la enfermedad periodontal. 4.3 Historial de patologas familiares Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su influencia en la patologa oral. Es importante destacar enfermedades como las cardiovasculares, alergias, diabetes, cncer y enfermedades mentales.

4.4 Enfermedad actual En este apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones y pruebas diagnsticas de la enfermedad que ha producido la visita del paciente. Para as proporcionar al paciente un diagnstico de la patologa que lo aqueja y poder proponerle un plan de tratamiento encaminado a la resolucin o remisin de su patologa. 5-. Organizacin del sistema de Historias Clnicas Tradicionalmente las HC se han realizado en formato papel, sin embargo, ocupan un gran volumen en carpetas, archivadores o estanteras, a lo que se suma el deterioro del material con el uso y el paso del tiempo. En la actualidad se apuesta por el uso de HC informatizadas en soportes digitales. La sustitucin de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clnica informatizada (HCI), responde a varias necesidades: 1.- Resolver los dos problemas clsicos de los archivos de HC, el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio fsico, y el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de prdida y de su deterioro. 2.- Permitir la transferencia rpida de la informacin sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos. 3.- Poner a disposicin de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta informacin, en forma fcilmente accesible y tratable. 5.1 Problemas que plantean las HC Informatizadas Cambio del formato papel al digital (consulta de 20 aos) Necesidad de actualizacin- conocimiento del software. Tiempo empleado en rellenarla. Legalidad? 5.2 Propiedad de las Historias Clnicas Las historias clnicas son propiedad de la institucin asistencial que las realice (institucin pblica o privada) aunque parte de los datos correspondientes a ella (radiografas, pruebas complementarias) hayan sido obtenidos mediante el pago por parte del paciente. Ahora bien, el Odontlogo tiene la obligacin de dar a sus pacientes, cuando stos lo soliciten, un informe o copia de las partes de la historia que les interesen, copia cuyos costos son asumidos por el profesional. 5.3 Conservacin de las Historias Clnicas Debemos contar con instalaciones y elementos adecuados para la conservacin de historias y posterior manejo. El odontlogo debe conservar las historias con las debidas garantas para que terceros no tengan acceso a ellas (LOPD).

II-. Exploracin Extra e Intraoral: Normalidad y Patologa Bucal 1-. Anatoma de la boca y dientes. La cavidad oral es el primer rgano del aparato digestivo y se encarga del paso de alimento, donde es cortado y procesado por las enzimas de la saliva. La cavidad oral est formada por: vestbulo de la boca, paladar, lengua y suelo de boca, mucosa oral o yugal, apfisis alveolares, enca y dientes. Vestbulo bucal: es un espacio pequeo, en forma de herradura, comprendido entre la superficie interna de los labios y las mejillas y la superficie externa de las apfisis alveolares y los dientes. Paladar: Es el techo de la cavidad oral. Est constituido por paladar duro, formado por los huesos maxilar y palatino y por el paladar blando, lmina fibromuscular sin componentes esquelticos. Lengua y suelo de boca: La lengua presenta forma alargada. En ella se distinguen el tercio anterior, tambin llamado vrtice o punta, el tercio medio o cuerpo, y la base o tercio posterior. En la lengua se diferencia cuatro superficies, una superior, una inferior, y dos laterales. La superior, el dorso, es la ms extensa y se caracteriza por su color rosado oscuro y la presencia de pequeos realces, las papilas. La parte inferior se encuentra en contacto con el suelo de la boca que presenta el frenillo lingual, y las venas sublinguales. Dientes: ver seminario. 2-. Exploracin Extraoral 2.1 Exploracin Extraoral Cuando un paciente entra en el gabinete ya nos estamos fijando en la presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploracin extraoral. Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploracin minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. Es muy importante recordar que es obligatorio, por medidas higinicas y protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables, dos espejos, una sonda de exploracin (la ms aconsejable es la de la OMS) y una sonda periodontal (tambin recomendada por la OMS). 2.2 Simetras y Asimetras faciales El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de simetras y asimetras faciales que pueda sugerir alguna patologa. 2.3 Los Ganglios Linfticos. Adenopatas Los ganglios linfticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linftico. El sistema linftico tiene diversas funciones, entre ellas, destacamos la de contribuir a la formacin y activacin del sistema inmunolgico. Por tanto, interviene en las defensas del organismo.

En la mayora de los casos, el trmino adenopata se usa como sinnimo generalizado de una tumefaccin, aumento de volumen o inflamacin de los ganglios linfticos, acompaado o no de fiebre. Cuando el trastorno se debe a una infeccin, se habla de adenitis y cuando la infeccin ocupa los canales linfticos, se usa el trmino de linfangitis. En la exploracin de los ganglios linfticos debemos actuar de una manera sistemtica, comenzando con la anamnesis y completndose con la exploracin. La exploracin se basar principalmente en la inspeccin y en la palpacin de la zona. Con la inspeccin veremos fundamentalmente si se trata de una tumefaccin uni o bilateral y de la presencia de fstulas. La palpacin se debe realizar de una forma metdica bimanual con la cabeza del paciente relajada por la parde posterior y anterior del paciente. Las principales caractersticas de las adenopatas son: Localizacin Nmero (nica o mltiple; uni o bilateral) Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elstica, fibrosa, cartilaginosa,, leosa, sea o crnea) Sensibilidad (dolorosa o indolora) Movilidad Adherencias a los tejidos blandos Presencia de fstulas Presencia de calcificaciones

2.4 Exploracin de la ATM La patologa de la ATM se suele denominar disfuncin craneomandibular. Dentro del trmino disfuncin craneomandibular se suelen englobar un gran nmero de patologas en las que se encuentran relacionados el crneo, la mandbula, la ATM, los msculos masticadores, los dientes y otras estructuras vecinas. Metodologa de la exploracin de la ATM Es fundamental seguir una metodologa que nos permita realizar una correcta exploracin sin la posibilidad de perder algn dato que pueda ser de relevancia para el diagnstico de la patologa del paciente. Una vez que ya hemos preguntado al paciente por sus antecedentes pasaremos a la realizacin de la exploracin de la ATM. Exploracin extraoral de la ATM La palpacin de la articulacin temporomandibular se realiza bilateralmente en mxima intercuspidacin (boca cerrada con dientes en oclusin) y durante la apertura bucal. El explorador se debe situar detrs del paciente y colocar los dedos ndice y medio en el rea preauricular, mientras que su dedo meique se introducir en el conducto auditivo externo. Desde esta posicin se pide al paciente que abra y cierre la boca, de esta manera podemos obtener signos patolgicos de la articulacin como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre.

Otro parmetro que se debe tener en cuenta a la hora de explorar la articulacin es la apertura bucal. Los valores normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos 3-. Exploracin Intraoral Deberemos disponer del material bsico para el examen intraoral: Mascarilla. Gafas protectoras. Guantes desechables. Espejos dentales. Sonda de exploracin. Sonda periodontal. Pinzas Algodoneras. Una vez que el paciente est en posicin para el examen intraoral, adems de la zona que ha aludido el paciente durante su anamnesis como motivo de consulta, deberemos examinar todas las reas de la boca en busca de otras manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras que pudieran coexistir. El buen diagnstico de las patologas de los tejidos blandos de la cavidad oral es fundamental para establecer una pronta solucin de la enfermedad que afecta al paciente. Para poder establecer ese buen diagnstico es imprescindible el conocimiento de la mucosa oral y sus patologas. En la boca se pueden distinguir tres tipos de mucosa:

Simple de revestimiento: Presenta submucosa y se localiza sobre todo en las mejillas o zona yugal. Masticatoria: Con probable ausencia de submucosa, queratinizada o paraqueratinizada y en contacto directo con el tejido seo. Especializada: Se presenta en ciertas regiones de la lengua. Se refiere a la mucosa relacionada a los receptores de gusto.

En la exploracin de la mucosa oral debemos tener en cuenta las siguientes estructuras. Labios Mejillas Lengua Suelo de la boca Regin retromolar Paladar Duro y Blando Faringe Enca Deberemos establecer una sistemtica que sea simple, ordenada y observando con detenimiento para poder diferenciar lo patolgico de lo normal. Las lesiones debern describirse, prestando atencin a su localizacin, tamao, carcter fsico (duro, blando, profundo, superficial).

4-. Exploracin dental La exploracin dental forma parte de la historia clnica al reunir los datos semiolgicos que junto a los datos obtenidos en la anamnesis, nos permita efectuar un diagnstico de certeza de las distintas entidades nosolgicas dentales o un diagnstico de presuncin, siendo necesario recurrir a pruebas complementarias hasta alcanzar la certeza en el diagnstico. 4.1 El Material de Exploracin Bsico Para la realizacin de una correcta exploracin dental debemos tener Foco de luz: Generalmente est incorporado al equipo dental, tiene la potencia suficiente como para proporcionar la adecuada iluminacin del interior de la cavidad oral. Espejos dentales: son espejos planos y de aumento, con esto el odontlogo separa las mejillas, los labios y la lengua para observar el interior de la cavidad bucal. Permiten la visin indirecta de las zonas linguales y distales de la boca, y permite una iluminacin indirecta al reflejar la luz del foco del equipo. Sonda de exploracin: Las ms adecuadas son las que tienen un doble extremo activo. Uno es curvo con forma de semicrculo y otro con un extremo recto, terminado en un pequeo gancho afilado con una angulacin recta. Permiten la exploracin de hoyos, surcos y fisuras de las superficies dentales. Sonda periodontal: Es la sonda adecuada para realizar la exploracin de la enca de los dientes. Presentan un extremo recto, acabado o no en una bolita, milimetrado con marcas cada dos mm. para establecer el estado del periodonto y medir la prdida de insercin del diente. Cnula de aspiracin o eyector de saliva: Es un tubo de plstico con un alambre que permite la aspiracin de todos los lquidos de la cavidad oral y evita la acumulacin de saliva. Son materiales considerados desechables, se utilizan nuevos en cada paciente. Pinzas porta placas de radiografa: Sirven para el revelado de las radiografas. Separadores comisurales: suelen ser unos dispositivos de plstico que retraen los labios y las comisuras cuya funcin es la misma que la de los espejos, retraer los labios para realizar una correcta exploracin.

4.2 La Inspeccin Dental Consiste en la observacin visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploracin tctil, examen radiogrfico, transiluminacin, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o detectora de caries. Los dientes se componen de dos partes principales, que son corona y raz. La corona est recubierta de esmalte y es la parte que se observa en la inspeccin visual. La raz que es la porcin includa en el hueso alveolar. La raz est recubierta de cemento, que es la estructura mineralizada donde se inserta el ligamento periodontal que une el diente al hueso. Tanto la forma de la corona, como el nmero de las races vara en funcin de cada diente. Si observamos un diente cortado longitudinalmente veremos que est formado por varios tejidos distintos dispuestos en capas. En la corona de fuera hacia dentro, en primer lugar, encontramos el esmalte, que es transparente y es la capa ms resistente y dura del diente, y la nica

totalmente impermeable. A continuacin, est la dentina que es opaca y menos resistente. sta rodea a una parte central, donde se encuentra el tejido noble del diente. Es lo que se conoce como cmara pulpar y en ella se encuentra la pulpa dental. La pulpa dental es el conjunto de vasos sanguneos y nervios que capacitan a los dientes a realizar sus funciones. En la raz, el tejido superficial se llama cemento, lugar de insercin del ligamento periodontal, y debajo de ste se encuentra la dentina radicular. Deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos que desarrollamos a continuacin; el tamao, la forma, el color, la posicin y la superficie dental. El Nmero Al comenzar con la inspeccin visual de los dientes, lo primero que nos debe llamar la atencin es el nmero de los dientes. Es muy importante al valorar este dato la edad del paciente, que nos indicar el estado de su denticin. Denticin temporal en el caso de nios sin dientes permanentes; denticin mixta cuando hay una mezcla de dientes temporales y permanentes; y denticin permanente cuando ya slo hay dientes permanentes. Es muy relevante valorar el estado de la denticin en los nios y su relacin con la edad. Se sabe por norma, que la denticin permanente consta de 32 dientes entre los que hay 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada. En los adultos, en cada arcada, por orden y de un extremo hasta el centro, encontramos los siguientes dientes: La denticin primaria, caduca o decidua, es la compuesta por lo que se conoce con el nombre de dientes "de leche". Est formada por 20 dientes dispuestos en las dos arcadas, superior e inferior. Se distinguen ocho incisivos, cuatro caninos y ocho molares. As pues hay una poca en la que en la boca del nio se encuentran dientes permanentes y temporales (denticin mixta). La denticin permanente est formada por 32 dientes entre los que hay 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada Tamao Se valorar el tamao de los dientes en relacin con los adyacentes y el diente contralateral. Un diente que presenta un tamao mayor respecto a la normalidad se conoce como macrodoncia, y si es menor microdoncia. Posicin Se debe observa las presencia de apiamiento dentario, diastemas (separacin dentaria), desviaciones de su posicin habitual o la presencia de dientes en ubicaciones anmalas de la cavidad oral. Forma La anatoma dental es variable de unos individuos a otros, y se acepta esa variabilidad siempre que est dentro de unos lmites. Esto no ocurre en algunas alteraciones que afectan a parte de la corona, como presencia de cspides accesorias, o a toda la morfologa dentaria como puede ser el conoidismo o diente conoide (corona dental con forma de cono).

Color El color, al igual que la forma, es variable entre individuos, pero de manera genrica, los dientes de leche presentan una coloracin ms blanquecina que los permanentes, con tonalidades ms amarillas, parduscas o grises. Las modificaciones en el color dental pueden ser ocasionadas por depsito de sustancias sobre las superficie externa del diente, conocidas como coloraciones extrnsecas (placa bacteriana, tabaco) o aquellas en las que el cambio de coloracin afecta al interior de los tejidos dentarios por depsito de elementos que han llegado a los dientes a travs de la circulacin sangunea o que se han colocado en su interior, conocidas como coloraciones intrnsecas (fluorosis o tincin por tetraciclinas). 4.3 Pruebas Exploratorias Dentales La inspeccin deber siempre seguir una rutina clnica. Siguiendo un orden siempre igual en todos los pacientes, lo habitual es comenzar desde el primer cuadrante, segundo, tercero y cuarto. De esta manera, se asegurar que no hay ninguna pieza dental que no sea explorada. Durante esta exploracin se deben buscar dientes con prdidas de tejido duro (traumatismos, abrasiones, erosiones, atricciones, abfracciones), cavidades o restauraciones. Tras la anamnesis previa y esta inspeccin podemos, en muchos casos, llegar casi a un diagnstico de certeza de la patologa, si bien habitualmente es preciso ratificarlo con otras pruebas como las pruebas de vitalidad o un nuevo mtodo en la deteccin de caries, el diagnodent. Pruebas de Vitalidad Pulpar Son de gran inters para el diagnstico de la patologa pulpar y periapical y para el diagnstico diferencial con otras entidades patolgicas. Las pruebas elctricas o trmicas no revelan el grado de salud del tejido pulpar y solo indican la respuesta de las fibras nerviosas a sus estmulos. Las estructuras nerviosas son las ltimas en destruirse, por lo que una respuesta positiva no indica necesariamente la salud hstica. Se efectuarn con el diente limpio y seco evaluando la respuesta en el contralateral para intentar disminuir la subjetividad de estas pruebas. Diagnodent El Diagnodent es un mtodo de diagnstico de caries que permite reconocer precozmente los cambios patolgicos en los tejidos dentarios (lesiones iniciales de caries, y otras patologas del esmalte dentario) con gran ventaja sobre los mtodos de diagnstico clsicos usados hasta hoy. Es una tcnica que no produce, de ningn modo, dao a los tejidos remanentes como podra hacerlo un uso inadecuado de la sonda de exploracin. Aunque es muy til no es un mtodo diagnstico que se deba de utilizar de forma independiente. Es un complemento del diagnstico clnico y radiolgico de la caries dental. 4.4 El Odontograma El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del nio en el sistema dos dgitos. En este sistema el primer nmero nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si

pertenece a un nio o adulto. El segundo nmero nos dice que diente es segn su numeracin. Existen referencias para las abreviaturas y smbolos para el registro de la afeccin dentaria dentro del odontograma. El croquis dental est formado por 5 caras de forma redondeada que representa slo la parte visible del diente, como la corona. A ttulo de identificar la patologa dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patolgico; ver referencias en la historia clnica dental. 5-. Exploracin periodontal La gingivitis es la inflamacin de los tejidos blandos que rodean el diente. Es reversible, si se establece el tratamiento de manera precoz y se elimina el agente etiolgico que lo determina, fundamentalmente la placa. En caso contrario, puede dar lugar a periodontitis. La manifestacin clnica de la gingivitis es el sangrado al sondaje. La periodontitis es el estado siguiente a la gingivitis. Aparece una prdida de insercin del diente con prdida del ligamento periodontal y del hueso alveolar de soporte. El signo clnico de la patologa es la formacin de una bolsa periodontal de ms de 3mm (puesto que el sondaje fisiolgico del surco gingival es de hasta 3 mm). 5.1 Material de Exploracin Periodontal Para la exploracin periodontal se usa la Sonda Periodontal de la OMS. La sonda periodontal se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; debe ser delgada y el cuello angulado para permitir una fcil insercin al interior de la bolsa. Las calibracin es la siguiente, extremo redondeado de 0,5mm, banda negra entre 3,5-5,5 mm, marcas en 8,5 y 11,5 mm. 5.2 Inspeccin de la enca Las encas enrojecidas, inflamadas o que sangren pueden ser las primeras seales de una gingivitis. Si la enfermedad es ignorada, los tejidos que mantienen a los dientes en su lugar pueden comenzar a destruirse y eventualmente se pierden los dientes. La placa dental difcilmente puede ser vista, a menos que est teida. Es de consistencia blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se elimina con agua a presin. Vara de un individuo a otro, siendo tambin diferente segn la localizacin anatmica. Si esta se calcifica puede dar lugar a la aparicin de clculos o sarro trtaro. Se denomina sarro dental (o clculo) a la acumulacin de sales de calcio y fsforo sobre la superficie dental. Se trata del resultado de la mineralizacin de la placa bacteriana, esto es, del conjunto de microorganismos, saliva y restos alimenticios que se van depositando sobre las piezas dentales. 5.3 El Sondaje Periodontal El sondaje realizado con la Sonda Periodontal de la OMS pretende obtener los datos relacionados con la salud periodontal de la enca. Permite identificar: La presencia o ausencia de inflamacin periodontal.

 La profundidad de sondaje de la bolsa y por tanto el nivel de insercin de la pieza sondada. El sondaje se realiza del modo siguiente: se introduce la sonda suavemente en el surco gingival, de tal manera que la zona milimetrada de la sonda quede paralela al eje longitudinal del diente. La fuerza no debe superar los 25- 30 g. La sonda se introduce en el surco gingival y mide la distancia desde el margen gingival hasta el epitelio de insercin. Se realiza sobre las seis superficies dentarias (mesiovestibular, vestibular, distovertibular, mesiopalatina o mesiolingual, palatina o lingual y distopalatina o distolingual). 5.4 ndices Periodontales Bsicos Los ndices aportan informacin sobre el estado de salud del periodonto y sobre la eficacia real de la maniobras de higiene oral del paciente. Un buen ndice debe aportar datos cualitativos y cuantitativos del criterio de estudio. Adems un ndice debe ser simple y objetivo, reproducible, rpido y prctico. Debe poder ser fcilmente interpretado por el personal auxiliar y permitir el examen estadstico. La determinacin de la severidad de la periodontitis mediante el uso de un ndice es difcil. Deben ser evaluados tanto el grado de inflamacin como el del soporte periodontal. NDICE PERIODONTAL Se va a utilizar el ndice Periodontal Comunitario CPI, propuesto por la O.M.S en 1997.Para estudiar el CPI es necesario utilizar una sonda especial: la sonda WHO (OMS) que termina en bola y que tiene marcada en negro la zona comprendida entre los 3'5 y 5'5 mm. La presin ejercida debe de ser entre 20-25 g. Cuando aparece un pequeo cerco blanco en la enca se debern de tomar los datos. El paciente no debe referir molestias. Dividimos la boca en 6 segmentos como unidades bsicas de examen. El registro por sextante se establece tras el examen de los primeros y segundos molares en el sector posterior y de un central en el anterior (10 dientes ndice). En jvenes menores de 20 aos se recomienda restringir el examen a 6 dientes ndices (primeros molares e incisivo central). En menores de 15 aos slo se tendr en cuenta el cdigo 0 y1. En cada uno de los dientes ndice se tomarn medidas en 6 sitios diferentes: vestibular, palatino, mesio-vestibular, mesio-palatino, disto-vestibular y disto-palatino. Cada sextante se valora de acuerdo a los siguientes cdigos. -Cdigo 0: Ausencia de sangrado. No hay gingivitis ni surcos superiores a 3mm. Salud periodontal. -Cdigo 1: Sangrado despus del sondaje. No sarro, no obturaciones desbordantes. -Cdigo 2: Sangrado despus del sondeo. Presencia de sarro o de obturaciones desbordantes. Ninguna bolsa excede los 3 mm. -Cdigo 3: Bolsas de 4-5 mm. -Cdigo 4: Bolsas de 6 mm ms. -Cdigo X: Sextante excluido (existen menos de dos dientes). -Cdigo 9: No registrado.

En el registro se utiliza la puntuacin ms alta de los dos molares de cada sextante posterior y, si falta uno, su utiliza la puntuacin del otro. Si faltan los dos dientes ndice, se examinan todos los dems dientes de ese sextante y se registra el que tiene peor puntuacin. No se incluyen en el registro las superficies distales de los terceros molares. A cada cdigo se le asocia un tratamiento: - Cdigo 0: No necesita tratamiento. - Cdigo 1: Mejorar la higiene bucodental. - Cdigo 2: Mejorar la higiene bucodental, valorar tratamiento periodontal. Raspaje - Cdigo 3: dem cdigo 2 - Cdigo 4: dem cdigo 2 y 3, y adems raspaje profundo y/o ciruga. 5.5 El Periodontograma Consiste en un examen periodontal utilizado por el odontlogo general para valorar de forma rpida y sencilla el estado periodontal del paciente. Para llevarlo a cabo se requiere una sonda periodontal OMS. Se dividen las arcadas dentarias en seis sextantes, partiendo de la pieza ms posterior superior derecha hasta el primer premolar superior derecho, que corresponde al primer sextante. Luego el segundo sextante involucra el sector anterior superior, es decir de canino a canino, y as prosigue dividiendo las arcadas siguiendo el sentido de las agujas del reloj. Se examinan al menos seis profundidades alrededor de cada diente, introduciendo suavemente la sonda en el surco gingival.