Universidad Privada de Tacna

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Odontologa

III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:

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IV: EXMENES COMPLEMENTARIOS:

1. EXMENES DE LABORATORIO: (Anexar resultados)
Tiempo de coagulacin: ..................
Hemograma:
Tiempo de sangra : .........................
Leucocitos:
Glicemia
: ..........................
Segmentados:
Colesterol
: ..........................
Eosinofilos:
Recuento de plaquetas ......................
Basofilos:
Hematocrito
: ...................
Monocitos:
Hemoglobina
:
Linfocitos:

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

Dx. del los anlisis: ....

.
2. EXAMEN RADIOGRFICO: (Anexar radiografas)
Panormica ( )
Periapical ( )
Bite Wing ( )
Oclusal ( ) Otros:
Reporte: ............................................................................................................................................................
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.
.
.
.
.
3. MODELOS DE ESTUDIO: (Anexar fotografas de las arcadas)
Resultado: .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....
4. NTER CONSULTA:
Especialidad:
Indicaciones: ...
....
....
Doctor: ...
Telfonos: ..

V. DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO:

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Escuela Profesional de Odontologa

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Docente: _______________________________

_________________________
Firma del Docente

VI. PLAN DE TRATAMIENTO:

1.2.3.4.5.6.-

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Pronostico
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.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:

1.2.3.4.5.6.-

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Fecha: ..............................

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Firma del Docente

______________________
Firma del paciente

VII. PLANEACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS: (Anexar informe

operatorio)
1. ________________________ : ........................................................................................................................................
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2. ________________________ : ........................................................................................................................................
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3. ________________________ : ........................................................................................................................................
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4. ________________________ : ........................................................................................................................................
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5. ________________________ : ........................................................................................................................................
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6. ________________________ : ........................................................................................................................................
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7. ________________________ : ........................................................................................................................................
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Escuela Profesional de Odontologa

8. ________________________ : ........................................................................................................................................
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9. ________________________ : ........................................................................................................................................
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10. ________________________ : ........................................................................................................................................
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Observaciones preoperatorias y operatoria: .

.
.
.

VIII. PROCEDIMIENTOS POST OPERATORIO

1.

Indicaciones al paciente: ..
..
..
..
..
..
..

2.

Medicacin: (Frmaco, concentracin y dosis)

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
f. ..

3.

Complicaciones inmediatas y mediatas:

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

IX. EPICRISIS
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Fecha: .....................

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Circulante

___________________
Instrumentista

_________________
Ayudante

___________________
Cirujano