Plasmina Autloga Intravitrea en el Manejo del Edema Macular Diabtico Refractario

Departamento de Retina Instituto de Oftalmologa Fundacin Conde de Valenciana I.A.P.

Investigadores Responsables: Dr. Federico Graue Wiechers Dr. Ren Cano Hidalgo Dr. Antonio Lpez Bolaos Dr. Jos Luis Rodrguez Loaiza Dr. Vanesa Lujan Donayre

Fecha Probable de Inicio y Trmino del Protocolo (Marzo Agosto 2013)

ndice

Ttulo del proyecto Introduccin Justificacin Objetivos Generales y especficos Diseo del estudio Material y mtodos Tamao de muestra Variables de estudio Metodologa Anlisis estadstico Aspecto ticos Bibliografa Anexos

pg. 01 pg. 03 - 07 pg. 08 pg. 08 - 09 pg. 09 pg. 09 - 10 pg. 10 pg. 10 pg. 11 -12 pg. 13 pg. 13 pg. 14 - 18 pg. 20 - 26

INTRODUCCIN

El edema macular es la causa principal de disminucin de la agudeza visual en pacientes diabticos, desarrollndose en aproximadamente el 29% de ellos

durante los primeros 20 aos. Este aparece en cualquier etapa de la retinopata y es resultado del aumento de la permeabilidad vascular. (1) Aproximadamente ms de la mitad de aquellos pacientes presentan una disminucin de dos o ms lneas de visin en una evolucin de dos aos. (4) La fotocoagulacin laser reduce el riesgo de prdida visual moderada en un 50% en el edema macular clnicamente significativo, segn el Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). (4) Menos del 5% de los ojos tratados mostraron una mejora de la misma magnitud. (5) Esto sugiere la existencia de un grupo importante con edema macular diabtico, resistente al tratamiento en especial los pacientes con edema macular difuso, quienes presentan peor pronstico visual. (2)(5) La terapia con Antiangiognicos para el edema macular, demostr una mejora en la agudeza visual mayor a 15 letras del ETDRS usando ranibizumab a 0.5 mg en el 45.7% sus pacientes, en comparacin con el 12.3% del grupo placebo.(8) De igual manera se obtuvieron los mismos resultados mediante el uso de terapia combinada de ranibizumab para el edema macular. (27)

Otro

estudio para el edema macular diabtico, es el realizado por el grupo

Panamericano de Estudio Colaborativo de Retina (PACORES) que demostr los beneficios del Bevacizumab en la estabilizacin y ganancia de agudeza visual en controles hasta de 24 meses para el edema macular diabtico, tipo difuso.(11) Estudios dirigidos para el manejo del edema macular refractario, usando triamcinolona intravtrea, mostraron mejora clnica, pero con la aparicin de algunos efectos secundarios. (7) De igual manara existe un subgrupo importante de pacientes en el que el edema macular puede resultar refractario al tratamiento, resultando de una hialoides posterior tensa y condensada, respondiendo mal a la Fotocoagulacin laser, a la terapia antiangiognica y uso de corticoides. (3) Autores como Lewis y Schepens, informaron el papel del cuerpo vtreo respecto al edema macular diabtico, la incidencia del edema macular en ojos con desprendimiento posterior del vtreo, es menor en comparacin con los que presentan la hialoides adherida, donde la corteza del vtreo sobre macula, juega un papel importante en el aumento y cronicidad del edema macular. (2) La separacin vtreo-macular promueve la resolucin del edema macular diabtico y consecuentemente la mejora de la agudeza visual. (6)(10) La vitrectoma con separacin de la hialoides posterior relaja la traccin y sugiere un efecto protector en el desarrollo del edema macular diabtico, mejorando el pronstico visual, sin embargo hay que tener en cuenta que este procedimiento puede traer complicaciones secundarias. (5)(6)(10)
4

Mtodos alternativos han sido investigados para la induccin del desprendimiento vtreo, de tal modo que, la SEPARACIN FARMACOLGICA se convirti en una idea atractiva y prctica. (9) El desprendimiento de vtreo posterior puede ser total, con o sin colapso, dependiendo del grado de licuefaccin vtrea o puede ser parcial con o sin engrosamiento de la corteza vtrea posterior. (28) Segn la clasificacin de Sebag los agentes vitreolticos han sido categorizados segn su efecto biolgico, como los inductores de licuefaccin vtrea

(liquefactantes) y los inductores de la dehiscencia en la interface vtreo- retinal (interfactantes) El activador plasmingeno tisular (tPA), la plasmina, microplasmina, nattokinasa, condroitinasa y el vtreosolve (Vitreoretinal Technologies) funcionan en ambas situaciones. La hialuronidasa en cambio, tiene accin licuefactante mientras que la dispasa tiene funcin interfactante. (9)(13)(15)(17) El activador plasmingeno tisular (tPA) es una proteasa srica convertidora de plasmingeno en plasmina, induciendo con ello, la fibrinlisis; se ha estudiado su utilidad en las hemorragias subretinales y como coadyuvante previo a vitrectoma posterior en los casos de hemorragia vtrea, produciendo desprendimiento vtreo posterior y facilitando la subsecuente vitrectoma. (18)(19) La nattokinasa es tambin una proteasa, compuesta por 275 aminocidos producida por el bacillus subtilis (natto), que fibrinoltico, pero se asoci a toxicidad retinal. (20)
5

demostr un efecto potente

La condroitinasa por el contrario, en comparacin con otras no demostr un importante efecto en la produccin del desprendimiento de vtreo posterior .Otras como la dispasa resultaban en la produccin de inflamacin, proliferacin vtreo retinal y formacin de catarata. (17) La microplasmina (ocriplasmina- ThromboGenics Biofarmacutica), contiene la porcin enzimtica de la plasmina, con un tamao de 28 KD. Esta enzima completa con xito la fase 3 de estudio MIVI-TRUST (microplasmina para la inyeccin intravtrea en situaciones de traccin), y la consiguiente aprobacin del FDA. (26) Demostraron que el uso de microplasmina lleva a una incidencia progresiva de desprendimiento de vtreo posterior que va en relacin con el tiempo de exposicin, con dosis de 25 ug.las cuales son seguras y bien toleradas. (26) La plasmina es una proteasa no especfica con un tamao de 28KD implicada en mltiples procesos biolgicos tales como la fibrinlisis, neovascularizacin y activacin de otras enzimas. Esta acta directamente sobre la fibronectina y

laminina, dos de las mayores protenas responsables de la adhesin entre la hialoides posterior y la membrana limitante interna. Produce licuefaccin y desprendimiento vtreo posterior. La plasmina intravtrea antes o durante la vitrectoma, demostr su efectividad en diferentes estudios, casos tales como: agujero macular, edema macular diabtico, y sndrome de traccin vtreo macular. (22)(23)(24) En estudios desarrollados en edema macular diabtico asociado a contraccin del vtreo cortical posterior, usando 1.2 UI en 0.2 ml de plasmina intravtrea previo a

vitrectoma demostr ser til al inducir desprendimiento vtreo posterior, facilitar la ciruga y mejorar la agudeza visual final. (25) Otros reportes mostraron que el uso de plasmina autloga intravtrea sin necesidad de realizar vitrectoma, presento disminucin del grosor central de la fvea y mejora de la agudeza visual en pacientes con edema macular refractario al tratamiento. (22) La tcnica de preparacin y conversin de plasmingeno en plasmina es por medio de uroquinasa y estreptoquinasa, esta ltima presentando importantes casos de uvetis (19) La uroquinasa, tambin llamada activador del plasmingeno tipo uroquinasa es una proteasa sintetizada por los riones. Originalmente se aisl de la orina

humana, pero est presente tambin en el plasma sanguneo y la matriz extracelular. Su sustrato principal es el plasmingeno, el cual es un zimgeno inactivo de la plasmina. La activacin de la plasmina conlleva a la cascada proteoltica la cual, dependiendo del sitio en el organismo, participa en la trombolisis o la degradacin de la matriz extracelular. Ello hace que la uroquinasa se indique en ciertos tipos de cncer y enfermedades vasculares. Actualmente se han realizado estudios con uroquinasa como activador enzimtico para la produccin de plasmina autloga para la produccin de vitreolisis enzimtica en los casos de patologa de interface vtreo-macular.

JUSTIFICACIN Diferentes estudios informaron sobre la eficacia de las inyecciones de plasmina tanto como coadyuvante en ciruga o como nico tratamiento en la patologa de interface vtreo-macular simplificando su manejo mediante la induccin de desprendimiento de vtreo posterior .El edema macular diabtico refractario es consecuencia de la hialoides posterior adherida a la macula, por lo cual el uso de vitreolisis farmacolgica resultara beneficioso. Existen pocos estudios que

demuestren sus ventajas frente al edema macular diabtico , en especial el refractario a tratamiento, por lo cual desarrollaremos un estudio que determine la eficacia y la seguridad de las inyecciones obtenidas mediante uroquinasa. OBJETIVO GENERAL
1)

intravtreas de plasmina autloga

Determinar la presencia de desprendimiento de vtreo posterior parcial o total, por medio de fondo de ojo y tomografa de coherencia ptica, luego de la aplicacin intravtrea de plasmina autloga.

OBJETIVOS ESPECFICOS 1) Determinar los cambios en el grosor central de la fvea obtenidos por tomografa de coherencia ptica de dominio espectral, en los pacientes previamente y posterior a la colocacin de inyecciones de plasmina autloga y placebo. 2) Determinar los cambios en la agudeza visual obtenidos de los pacientes tratados con plasmina autloga y placebo.
8

3) Evaluar la seguridad de la colocacin de plasmina autloga intravtrea en pacientes con edema macular diabtico refractario. DISEO DEL ESTUDIO: Se trata de un estudio prospectivo, experimental, con asignacin aleatoria simple doble ciego controlado con placebo. MATERIAL Y MTODOS Criterios de inclusin
1)

Pacientes mayores de 20 aos de edad, diabticos, con edema macular clnicamente significativo confirmado por biomicroscopa y angiografa fluorescena, con un diagnstico no menor a 6 meses. que sean refractarios a tratamientos previos, recibiendo con anterioridad

fotocoagulacin lser, antiangiognicos y/o triamcinolona, no menor 6 semanas en la ltima aplicacin.

2)

Grosor central de la fvea mayor a 350 micras cuantificado con tomografa de coherencia ptica de dominio espectral.

3)

Pacientes que presenten adherencia de hialoides posterior sobre rea macular, ejerciendo traccin sobre la misma, evaluado clnica y por tomografa de coherencia ptica.

Criterios de exclusin 1) Historia de glaucoma o hipertensin ocular. 2) Pacientes diabticos con edema macular que no hayan recibido algn tratamiento previo. 3) Pacientes que presenten otra patologa ocular asociada que contraindique el uso de plasmina autloga intravtrea.
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4) Pacientes que presenten contraindicaciones para el uso de uroquinasa. 5) Pacientes que no estn de acuerdo en participar con el proyecto de investigacin. 6) Presentar ojo nico funcional. 7) Opacidad de medios que no permita la correcta valoracin de la macula. 8) Pacientes candidatos para vitrectoma posterior (hemorragia vtrea, desprendimiento traccional y mixto) 9) Isquemia macular descartada con fluorangiografa con una antigedad no mayor a 30 das. 10) Niveles de Glicemia inestable ,con hemoglobina glicosilada mayor a 9.5 11) Insuficiencia renal 12) Pacientes en los cuales presenten actividad disminuida de plasmingeno: Coagulacin intravascular diseminada, hepatopatas, cirrosis y trombosis venosa profunda idioptica.

CRITERIOS DE ELIMINACIN 1) Pacientes que no cumplan con los controles posteriores de revisin y no completen la informacin requerida.

TAMAO DE LA MUESTRA Se evaluaran en promedio 20 pacientes diabticos con edema macular refractario que cumplan con los criterios de inclusin anteriormente mencionados.se consideraran un primer grupo que recibir plasmina autloga y un siguiente grupo

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que recibir placebo, la seleccin de los pacientes para cada grupo ser asignada por medio de aleatorizacin simple. El tamao de la muestra se calcul en promedio con la cantidad de pacientes estudiados descritos en la literatura en trabajos anteriores y en promedio a la cantidad de pacientes con edema macular refractario que se recibe en la consulta de retina del instituto. VARIABLES DEL ESTUDIO 1) Desprendimiento de vtreo posterior parcial y total. 2) Grosor central de la fvea 3) Agudeza visual. 4) Efectos secundarios reportados. METODOLOGA 1) Se seleccionaran a los pacientes respetando los criterios de inclusin y exclusin. 2) Se recabarn datos de todos los pacientes incluyendo edad, gnero, antecedentes generales, oftalmolgicos, tiempo de transcurrido el edema macular, tratamiento recibido, tiempo que recibi el ultimo tratamiento. 3) Se realizar exploracin oftalmolgica completa en todos los pacientes incluyendo capacidad visual corregida mediante la cartilla de Log MAR, presin intraocular por tonmetro de aplanacin, evaluacin de segmento anterior y posterior con dilatacin pupilar. 4) Se realizar tomografa de coherencia ptica de dominio espectral evaluando el grosor central de la fvea.

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5) Los pacientes con edema macular se catalogarn en tres grupos de acuerdo a la agudeza visual: igual o mejor a 0.3, de 0.3 a 1.0 y peor a 1.0 de la cartilla de Log MAR. 6) Se escoger aleatoriamente 1 grupo de pacientes los cuales recibirn 1 dosis de 0.2 ml de plasmina autloga intravtrea y un grupo control, los

cuales recibirn placebo la cual consistir en una dosis de 0.2 ml solucin salina balanceada intravtrea. 7) Se evaluar al primer da posterior a la inyeccin, presin intraocular, evaluacin de segmento anterior como presencia de celularidad y evaluacin de segmento posterior valorando la presencia de

desprendimiento vtreo posterior, celularidad vtrea u otro hallazgo. 8) Se controlara luego de 1 semana, 15, 30, 60 y 90 das; tanto agudeza visual corregida, grosor central de la fvea, desprendimiento vtreo posterior, celularidad y otro hallazgo encontrado. En estudios previos se encontr desprendimiento vtreo posterior al da 7 por lo cual no justifica un control mayor a 3 meses. 9) Se colectarn los datos obtenidos en la ficha formato adjunta analizarn estadsticamente. 10) Se reportarn efectos secundarios o complicaciones. 11) Se excluir del estudio a los pacientes que no completen todos los controles. y se

La homogenizacin de la muestra se realizara por medio de los criterios inclusin descritos, los dos grupos sern aleatorizados.
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La dosis ser 0.2 cc para todos los pacientes, y ser dosis nica Definiciones operacionales: Eficacia: se considerara eficaz si logra producir desprendimiento vtreo posterior, determinado clnica y por tomografa, posterior al tratamiento en comparacin con el uso de placebo. Seguridad: se demostrar si es seguro al no presentar efectos adversos como uvetis evaluada clnicamente en la lmpara de hendidura, hipertensin ocular tomada por tonmetro de aplanacin y toxicidad secundaria que ser evaluada en comparacin con el grupo placebo. Edema macular diabtico refractario: pacientes diabticos con edema macular que hayan recibido laser selectivo, medicamentos intravitreos con anterioridad sin respuesta al tratamiento con tiempo mnimo del ltimo tratamiento de 6 semanas y con un diagnostico no menor a 6 meses.

Preparacin y colocacin de la solucin Intravitrea:

La preparacin de plasmina autloga ser en base a la publicacin de Daz Llopiz, en los Archivos de la Sociedad Espaola de oftalmologa (16).La preparacin de la plasmina autloga estar a cargo del Doctor Rodrigo Matsui Serrano, residente de ultimo ao en Retina .El procedimiento se llevara a cabo seguido de un estricto lavado de manos seguido del uso de Gluconato de Clorhexidina al 1%.Durante su elaboracin se requerir el uso de mascarilla y guantes de manera obligatoria. a) Extraccin de 7 ml de sangre del paciente en un tubo de coagulacin, posteriormente se centrifugar a 4.000 rpm durante 15 minutos. Al mismo
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tiempo un vial de uroquinasa (Urokinase Vedim , 100,000 UI) se lleva a 37C durante 15 minutos. Cabe mencionar que la preparacin de la misma se llevara a cabo en una campana de bioseguridad o campana de flujo laminar tipo II, con la cual contamos en el departamento de investigacin. b) Se mezclan 1,8 ml de plasma con 0,2 ml de la uroquinasa, se agita la mezcla por 3 minutos y se mantiene a 37 C hasta el momento de su uso. c) Esterilizacin micras. d) Anestesia tpica sobre conjuntiva con gotas de clorhidrato de tetracaina. e) Asepsia y antisepsia de la zona a inyectar con povidona yodada al 10% sobre la piel de los parpados y al 5% para aplicacin en saco conjuntival f) Se procede inmediatamente a la inyeccin en el ojo (0,2 ml) de la plasmina ya preparada g) Profilaxis antibitica con ciprofloxacino tpico cada 4 horas, por 7 das luego de la inyeccin. h) Una vez obtenida y utilizada la plasmina, se descartara el resto de la preparacin ya que pierde su actividad pasada las 48 horas, una vez realizada la mezcla. de la solucin con el filtro Millipore de 0,22

ANLISIS ESTADSTICO El anlisis estadstico ser realizado usando el software SPSS versin 17.0.las comparaciones estadsticas sern realizadas con la prueba t de Student para datos no pareados. Los valores de p se consideraran estadsticamente significativos si son menores a 0.05 y altamente significativos si son menores a
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0.01. Las variables continuas sern expresadas en promedios y desviaciones estndar. ASPECTOS TICOS: El presente estudio garantiza el respeto de la confiabilidad de los datos de los pacientes incluidos en la investigacin, los datos sern nicamente utilizados para el propsito del estudio, el investigador se compromete a respetar estrictamente los cdigos de tica internacional y los principios ticos presentes en la

declaracin de Helsinki sobre investigacin en humanos. En el estudio no figurar ningn dato que permita identificar a los participantes de la investigacin.

El paciente recibir informacin completa y detallada sobre el procedimiento que se le realizara y conocer los posibles efectos del tratamiento. Una vez que el paciente este de acuerdo, deber firmar un consentimiento informado el cul debe ser firmado a su vez por el mdico informante.

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Bibliografa: 1 Hooshang F.; Abolghasem V.; Mohammad R., Vitrectomy for Diffuse Refractory Diabetic Macular Edema Associated with a Taut Premacular Posterior Hyaloid, Iran J Ophthalmic Res 2007; 2 (1): 52-57. 2 Arnd Gandorfer ,Role Of Vitreous In Diabetic Macular Edema, Retina, the Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2012 ,Volume 32 Number 8 ,(S 211S 215) 3 Daz Llopiz. Enzymatic Vitrectomy By Intravitreal Autologous Plasmin Injection, As Initial Treatment For Diffuse Diabetic Macular Edema, Arch Soc Esp Oftalmol. 2008, vol.83, n.2, pp. 77-84. 4 Emily Y. Chew, Frederick L. Ferris, The Long-Term Effects of Laser Photocoagulation Treatment in Patients With Diabetic Retinopathy Ophthalmology Volume 110, Number 9, September . Ophthalmology 2003;110:16831689 5 Hikichi T, Fujio N, Akiba J, Association Between the Short-Term Natural History of Diabetic Macular Edema and the Vitreomacular Relationship in Type II Diabetes Mellitus. Ophthalmology. 1997 Mar; 104(3):473-8. 6 Yamamoto T , Akabane N , S Takeuchi , Vitrectomy for Diabetic Macular Edema: the Role of Posterior Vitreous Detachment and Epimacular Membrane , AMJ Ophthalmology 2001 Sep; 132 (3) :369-77. 7 Adam Martidis, Md,1 Jay S. Duker, Md2, Paul B. Greenberg, Intravitreal Triamcinolone For Refractory Diabetic Macular Edema , Ophthalmology Volume 109, Issue 5, May 2002, Pages 920927

16

8 Nguyen Q., Brown Dm, Marcus Dm, Boyer Ds, Patel S, Ranibizumab For Diabetic Macular Edema: Results From 2 Phase Iii Randomized Trials: Rise And Ride, Ophthalmology. 2012 Apr; 119(4):789-801. 9 Sebag J , Ansari RR , Suh KI . Graefes, Pharmacologic Vitreolysis with Microplasmin Increases Vitreous Diffusion Coefficients Arch Clin Exp Ophthalmology 2007 Apr; 245 (4):576-80

10. Lewis H., Abrams G.W., Blumenkranz M.S., Vitrectomy For Diabetic Macular Traction And Edema Associated With Posterior Hyaloidal Traction Ophthalmology Volume 99, Issue 5 , Pages 753-759, 1 May 1992 11. J. Fernando A., Juan G. Sanchez, Lihteh Wu, Primary Intravitreal Bevacizumab For Diffuse Diabetic Macular Edema The Pan-American Collaborative Retina Study (PACORES) Ophthalmology Volume 116, Number 8, August 2009, Pages 1488-1497 12. Schepens, Marcos P., Alex E. Jalkh, .Clement. T, Role Of The Vitreous In Cystoid Macular Edema , Survey Of Ophthalmology Vo 28, Supplement 2 , Pages 499-504, May 1984 13. Baruch D. Kuppermann, Ocriplasmin For Pharmacologic Vitreolysis ,The Journal Of Retinal And Vitreous Diseases 2012Volume 32 Number 8(225-231) 14. Akihiro K, Masanori K. Variations of Posterior Vitreous Detachment , British Journal of Ophthalmology 1997;81:527532 15. Arnd Gandorfer ,Pharmacologic Vitreolysis Rationale, Potential Indications, And Promising Agents , The Journal Of Retinal And Vitreous Diseases 2012 Volume 32 Number 8 ,s221-4 16. Daz-Llopiz., Udaondo P., Pharmacological Vitreolysis, A Perfeccionated Method Using Urokinase Letter To The Editor, Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 291-292 17. Hossein N.; Mehdi M.; Arash M,. Review Article Pharmacologic Vitreolysis Journal of Ophthalmic and Vision Research 2010; Vol. 5, N1 pg 44 - 52 18. Majid A. ,Naghi M., Md, Nasser Shoeibi Intravitreal Tissue Plasminogen Activator To Treat Refractory Diabetic Macular Edema By Induction Of
17

Posterior Vitreous Detachment , The Journal Of Retinal And Vitreous Diseases 2011Volume 31 ,Number 10.Pg 2065-70 19. Hesse L, Chofflet J, Kroll P. Tissue Plasminogen Activator as a Biochemical Adjuvant in Vitrectomy for Proliferative Diabetic Vitreoretinopathy , Ger J Ophthalmol. 1995 Nov;4(6):323-7 20. Takano A, Hirata A, Ogasawara K, Sagara N Posterior vitreous detachment induced by nattokinase (subtilisin NAT): a novel enzyme for pharmacologic vitreolysis Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 May;47(5):2075-9. 21. Azzolini C, D'Angelo A, Maestranzi G, Codenotti M Intrasurgical Plasmin Enzyme in Diabetic Macular Edema Am J Ophthalmol. 2004 Oct; 138(4):560-6. 22. Diaz-Llopis M, Udaondo P, Arevalo F, Salom D Intravitreal Plasmin Without Associated Vitrectomy as a Treatment for Refractory Diabetic Macular Edema J Ocul Pharmacol Ther. 2009 Aug; 25(4):379-84. doi: 10.1089/jop.2008.0118. 23. Smet, Jonckx B, Vanhove M, van Calster J, Stalmans Pharmacokinetics of ocriplasmin in vitreous. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Dec 13;53(13):820813. doi: 10.1167/iovs.12-10148. 24. D. de Smet, Arnd Gandorfer, Peter S ,Microplasmin Intravitreal Administration in Patients with Vitreomacular Traction Scheduled for Vitrectomy The MIVI I Trial Ophthalmology, Volume 116, Issue 7., Pages 1349-1355. 25. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer Enzymatic Vitreolysis With Ocriplasmin for Vitreomacular Traction and Macular Holes; MIVI-TRUST Study Group Engl J Med. 2012;367:606-615 26. Kamal, Solaiman, Intravitreal Bevacizumab and or Macular Photocoagulation as a Primary Treatment for Diffuse Diabetic Macular Edema. Retina, The Journal of Retina and Vitreous Diseases 2010 Volume 30 Number 10, 1638-45 27. Tang L, Han X. The Urokinase Plasminogen Activator System in Breast Cancer Invasion and Metastasis, 2013 Mar ; 67(2):179-82

18

FORMATO FICHA DE DATOS ( N)

OD( )

OI( )

Historia clnica

VISION BORROSA (

) )

DISMINUCION DE LA AV CENTRAL ( OTRA ( ) Edad aos. Sexo F ( )

M ( ) Procedencia

DM tipo 1 ( ) Antecedentes patolgicos y otros DM tipo 2 ( ) HTA ( ) .. Tiempo Enfermedad ( ..Tiempo Enfermedad ( ) )

Tiempo de enfermedad

. meses aos

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Tratamiento usado

1) Laser (si )(no) nmero de aplicaciones ( ) 2) Antiangiognicos (si)(no), tipo. Numero de inyecciones 3) esteroides Intravitrea (si)(no), numero de aplicaciones. 4) Otros

Cuadro clnico

Hallazgos segmento anterior y posterior

Grosor central fvea previo Micras

Agudeza visual mejor corregida previo CARTILLA Log MAR

Fecha de aplicacin de plasmina autloga

Presin intraocular

..mmHg

Biomicroscopa segmento anterior

Hallazgos fondo de ojo

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Efectos secundarios

Complicacin presentada

Desprendimiento vtreo posterior( 7 da )

Grosor central fvea (7 da )

.micras

Agudeza visual mejor corregida (7dia )

Desprendimiento vtreo posterior ( da 15)

Agudeza visual mejor corregida ( da 15)

Grosor central foveal ( dia 15)

Agudeza visual corregida( 1 mes)

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Grosor central foveal ( 1 mes)

Desprendimiento vtreo posterior ( 1mes)

Observaciones

Fecha: ____________ Nombre y firma del mdico que elabor la ficha: ----------------------------

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO De acuerdo con los principios de la Declaracin de Helsinki y con la ley General de Salud, Ttulo Segundo. De los Aspectos ticos de la Investigacin en Seres Humanos Captulo I Disposiciones Comunes. Artculo 13 y 14.- En toda investigacin en la que el ser humano sea sujeto de estudio, debern prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la proteccin de sus derechos y bienestar. Debido a que esta investigacin se consider como riesgo mnimo o mayor de acuerdo al artculo 17 y en cumplimiento con los siguientes aspectos mencionados con el Artculo 21: I. La justificacin y los objetivos de la investigacin Se me ha explicado que he sido seleccionado como paciente participador de un estudio debido a que cumplo con los criterios establecidos, es decir, soy mayor de 20 aos de edad, padezco diabetes mellitus y se me ha diagnosticado de edema de la macula secundario a la diabetes sin mayor respuesta a tratamientos previos. El objetivo de este protocolo de investigacin es evaluar la eficacia de una sustancia de colocacin intraocular, preparada a partir de mi propio suero. Este a demostrado en diferentes reportes ser beneficioso para problemas de la macula similares. Ninguno de ellos ha reportado hasta el momento eficacia ante mi padecimiento puesto que no se han estudiado para el tratamiento del mismo. Los procedimientos y propsitos de la investigacin. Se me ha informado que se tomar una muestra de sangre para preparar la plasmina autloga, posterior a esto recibir la aplicacin de una inyeccin intraocular de plasmina autloga o solucin salina balanceada en una sola ocasin, ni el mdico, ni yo sabremos que sustancia recibir .Tambin se me ha explicado y acepto que en cada una de las visitas que me indiquen, se me evaluara por medio de fondo de ojo y tomografa de coherencia ptica.

II.

III.

Las molestias o los riesgos esperados, cmo y quin las resolver. Existe una baja probabilidad de que con la inyeccin que se coloque, sienta alguna molestia, podra presentarse durante la aplicacin, como ardor o dolor ocular. Existe una muy baja probabilidad que se presenten complicaciones luego de las inyecciones, tales como hipertensin ocular, inflamacin secundaria o infeccin intraocular. Si yo llegara sentir alguna molestia, tal como ojo rojo, secrecin ocular o dolor, debo hacrselo saber inmediatamente al mdico investigador y el
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me indicar qu debo hacer, esto no me generar costo alguno, no voy a pagar por los medicamentos y tampoco en caso de que requiriera atencin por alguna molestia que me generara el medicamento siempre y cuando se los haga saber inmediatamente y acuda para mi atencin al Instituto de Oftalmologa Fundacin Conde de Valenciana A.C. Tambin se me explic y acepto que la toma de sangre de 7ml (una jeringa pequea o mediana) me puede generar moretones, sangrados e infeccin, estos se resolvern con las indicaciones del mdico en trmino de una o 2 semanas. IV. Los beneficios que pueden observarse. Entiendo que el objetivo de este estudio es en todo sentido la mejora de mi enfermedad. Es posible que gracias a la inyeccin intraocular que voy a recibir tendr una mejora o mi padecimiento se resuelva ms rpido . Si la medicina que me dieron tiene efecto, esto servir y ayudar a ms pacientes que padezcan lo mismo, pues se podr conocer que la medicina si sirvi y la puede utilizar alguien ms para su beneficio.

V.

Los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para el sujeto. Se me ha explicado que este estudio se est haciendo pues hasta el momento no hay un tratamiento eficaz para mi padecimiento ms que proceder a un tratamiento quirrgico vitrectoma posterior (que no siempre lo resuelve). Otra opcin sera esperar a que pase el tiempo y poco a poco vaya mejorando. La garanta de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaracin. Se me ha asegurado que puedo preguntar hasta mi complacencia todo lo relacionado con el estudio y mi participacin

VI.

VII.

La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio. Se me aclar que puedo abandonar el estudio en cuanto yo lo decida, sin que ello afecte mi atencin de parte del mdico o del hospital. Privacidad y Anonimato. Autorizo la publicacin de los resultados de mi estudio a condicin de que en todo momento se mantendr el secreto profesional y que no se publicar mi nombre o revelar mi identidad.

VIII.

IX.

El compromiso de proporcionarle informacin actualizada obtenida durante el estudio aunque sta pudiera afectar la
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voluntad del sujeto para continuar participando. En caso de que presente algn malestar debido al medicamento, se me brindar lo oportunidad de cambiar a otro o en su caso abandonar el estudio y as poder recibir la mejor alternativa para mi tratamiento. X. La disponibilidad de tratamiento mdico a la que tendra derecho, por parte del hospital en caso que lo requiera durante el desarrollo de la investigacin. Recibir atencin mdica oftalmolgica en todo lo relacionado a la investigacin, tales como : control posterior a la inyeccin, medicamentos tpicos y exmenes requeridos , sin costo en la institucin durante el tiempo en que se desarrolla la investigacin.

Con fecha ____________________________, habiendo comprendido lo anterior y una vez que se me aclararon todas las dudas que surgieron con respecto a mi participacin en el proyecto, acepto participar en el estudio titulado: Plasmina Autloga Intravtrea en el Manejo del Edema Refractario Macular Diabtico

Nombre y firma del paciente o responsable legal (La firma puede ser sustituida por huella digital en los casos que as lo ameriten).

Nombre, y firma del testigo 1

Direccin Relacin que guarda con el paciente

Nombre, y firma del testigo 2

Direccin Relacin que guarda con el paciente

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Nombre y firma del Investigador Responsable o Principal

Este documento se extiende por duplicado, quedando un ejemplar en poder del paciente y el otro en poder del medico tratante.

Correcciones indicadas por el comit de tica de la institucin : Se corrigi el punto numero 10 y se anulo el punto numero 11. Se realizaron las correcciones ortogrficas del proyecto y consentimiento

informado.

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