FORMULARIO DE AUTORIZACION DE PRESTACIONES MDICAS

DATOS DEL PACIENTE:

Numero de Afliado: .........................................................................................................

Nombre y Apellido: .........................................................................................................
Lugar de Atencin: .........................................................................................................
AUTORIZADO PARA:

CONSULTA
MEDICA

PRACTICAS
MEDICAS

ESTUDIOS
MDICOS

INTERNACIN

DETALLE: ................................................ .......................................................................

..
................................................ .......................................................................
...
DERIVADO A
(AMBULATORIO): .........................................................................................
................................................ .......................................................................
...

SELLO Y FIRMA AUDITORIA MEDICA

Fecha : _______/_______/_______ .
Firma del afiliado:

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La presente autorizacin tendr una vigencia de 30 das. deber adjuntarse a la Orden Mdica para su facturacin.

CENTRO ASISTENCIAL LUZ Y FUERZA JUNIN

2956
TEL:
0342
INT 250 / OBRA SOCIAL
Vigencia:
hasta
30 das
de 4531101
la fecha
JUNIN 2961 TEL: 0342 4531101 INT 877

PROCEDIMIENTO PARA AUTORIZACIONES A AFILIADOS Y/O INSTITUCIONES PRESTADORAS

Todas las practicas:

Consultas y / o atencin conjunta con especialistas

Internaciones de alta y mediana complejidad
Anlisis de Laboratorio de prcticas no nomenclador o de alto costo.

Diagnstico por imgenes (RMN , TAC, ETC)

Estudios complementarios de diagnsticos de todas las especialidades

Otras
Debern cumplimentar el siguiente requisito, indispensable, para que su acto sea abonado.
Se adjuntar, a la orden emitida para la consulta, practica o estudio, el formulario de autorizacin firmado
por el medico auditor.

CENTRO ASISTENCIAL LUZ Y FUERZA JUNIN 2956 TEL: 0342 4531101 INT 250 / OBRA SOCIAL
JUNIN 2961 TEL: 0342 4531101 INT 877