MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORAL

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

No. REGISTRO

NOTIFICACIN DE ACCIDENTE LABORAL

I.- DATOS DEL ACCIDENTADO
1.- APELLIDOS 2.- NOMBRES 3. ASEGURADO IVSS 4.- CDULA DE INDENTIDAD

S
5. FECHA DE NACIMIENTO 6. EDAD 7. NACIONALIDAD 8. SEXO 9. MANO DOM. 10.- ESTADO CIVIL

No
11. N HIJOS 12.- CAT. DE OCUPACIN

Der.

Zur.

Co

Empleado: Obrero:

Otro:

13.- NIVEL EDUCATIVO

14.- GDO. APROB.

15.- FECHA DE INGRESO

16.- SUELDO O SALARIO D S M

17.- HORARIO DE TRABAJO

ILETRADO TCNICA

PRIMARIA SUPERIOR

SECUNDARIA

18.- OFICIO U OCUPACIN:

19. COD. OCUP.

20. ANT. PTO

21.- DIRECCIN DE HABITACIN:

22.- ESTADO

23.- CIUDAD

24.- MUNICIPIO

25.- PARROQUIA

26.- TELFONO

II.- DATOS DEL EMPLEADOR

27.- RAZN SOCIAL 28.- REPRESENTANTE LEGAL

29.- NMERO DE INFORMACIN FISCAL R.I.F.

30.- NMERO DE INFORMACIN TRIBUTARIA N.I.T.

31.- NMERO PATRONAL ANTE EL I.V.S.S.

32.- DIRECCIN DE LA EMPRESA

33. DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

34.- ACTIVIDAD ECONMICA

35.- COD. ACT. EC.

36.- N DE TRAB.

37.- ESTADO

38.- CIUDAD

39.- MUNICIPIO

40.-PARROQUIA

41.- TELFONO-FAX

42.- Tiene rgano de Seguridad Laboral?

43.- Existe Prog. de Prevencin de Accidentes?

44.- Est registrado el Comit de Hig. y Seg. Laboral?

45.- Fue notificado el accidentado por escrito de los riesgos de su labor?

46.- Recibi el accidentado instruccin en Hig. y Seg.?

47.- Elabor investigacin Interna del Accidente?

48.- Tiene profesional en Seguridad en el Trabajo?

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

III.- INFORMACIN DEL ACCIDENTE

49. - HORAS TRAB. EL DA ACCID. 50.- FECHA DEL ACCIDENTE 51.- HORA 52.- LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE (EN LA EMPRESA O EXTERIOR A ELLA)

AM PM
53.- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:

EN EL TRAYECTO LUGAR:

EN LA EMPRESA

FUERA DE LA EMPRESA

LLENAR LOS CODIGOS DE ACUERDO CON LA NORMA COVENIN 474 VIGENTE, disponible en la Pgina WEB www.mintra.gov.ve/inpsasel/ 54.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA 55.- COD. PART .C. L. 56.- NATURALEZA DE LA LESIN 57.- COD NAT. LESIN 58.- GRAVEDAD

LEVE

Menor de 3 das perdidos Mayor de 3 das perdidos MORTAL

CODIGOS SEGN NORMA COVENN 474 VIGENTE 59.- AGENTE MATERIAL 60.- COD. AG. MATERIAL 61.- TIPO DE ACCIDENTE 62.- COD TIPO ACC.

GRAVE

63.- TESTIGOS DEL ACCIDENTE NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIN CEDULA DE IDENTIDAD

NOMBRE Y APELLIDOS

DIRECCIN

CEDULA DE IDENTIDAD

64.- LUGAR:

65.- FECHA DE ELABORACIN

RECIBIDO EN INPSASEL POR(Solo para ser llenado por el Inpsasel): NOMBRE Y APELLIDOS

66.

SELLO DE LA EMPRESA:

SELLO DEL INPSASEL:

FECHA DE RECEPCIN

67. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL FUNCIONARIO, SELLO Y FECHA DE RECEPCIN