ASPECTE CLINICE

ASPECTE CLINICE N SCLEROZA MULTIPL

M. G. AVRAM 1, M. PEREANU2
1

Doctorand Universitatea Lucian Blaga Sibiu, 2Universitatea Lucian Blaga Sibiu

Cuvinte cheie: semne, simptome, scleroza multipl, sindromul clinic izolat

Rezumat: Prima apariie a divereselor combinaii de tulburri motorii, senzitive, de coordonare, vizuale i cognitive, precum i simptome ca oboseala i disfuncia tractului urinar, compatibile cu implicarea sistemului nervos central la pacienii tineri, ridic suspiciunea de scleroz multipl. Atenuarea gradual a acestor simptome pe o perioad de zile, sptmni, susine mai departe acest diagnostic. "Sindromul clinic izolat" este prima manifestare clinic acut de demielinizare cu dovada IRM a demielinizrii subclinice la nivelul creierului i mduvei spinrii. Scleroza multipl la copil reprezint un subgrup particular cu diagnostic provocator. Problemele disfunciei cognitive i a integrrii psihosociale au implicaii serioase particulare att la copiii ct i la tinerii cu scleroz multipl. Abstract: The first appearance of various combinations of motor, sensory, coordination, visual, and cognitive impairments, as well as symptoms of fatigue and urinary tract dysfunction compatible with central nervous system involvement in young patients, raises the possibility of multiple sclerosis. The gradual resolution of these symptoms during a period of days to weeks further supports this diagnostic entity. Clinically isolated syndrome is the first acute clinical demyelinating event with evidence of subclinical demyelination on the brain or spinal cord MRI. Pediatric multiple sclerosis represents a particular MS subgroup with provocative diagnostic. Problems of cognitive dysfunction and psychosocial adjustment have particularly serious implications in both children and teenagers with multiple sclerosis. superioare. Examenul neurologic evideniaz deficit motor, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase vii, clonus, semn Babinski, semn Hoffmann, abolirea reflexelor cutanate abdominale. 2. Anomalii vizuale: nevrita optic retrobulbar (NORB) este frecvent semnul de debut n SM (n aproximativ 25% dintre bolnavii cu SM i ntr-o mare proporie la copii), tipic unilateral la adult i bilateral la copii. Se caracterizeaz prin pierderea parial sau total a vederii, instalat n decurs de cteva zile, de obicei unilateral, rar bilateral (simultan sau succesiv). NORB este precedat sau acompaniat de durere orbitar accentuat la micarea ochiului, poate recidiva de aceeai parte sau de partea opus. Fundul de ochi este normal la debut ("pacientul nu vede nimic i doctorul nu vede nimic"), mai trziu apare o decolorare a papilei. Recuperarea funciei vizuale este complet n aproximativ jumtate din cazuri. Dup recuperare, poate surveni la efort sau n cazul creterii temperaturii corporale, o scdere tranzitorie de cteva minute a acuitii vizuale (fenomen Uthoff). Atingerea infraclinic a nervului optic este revelat de alterarea potenialelor evocate vizuale (alungirea latenei undei P100). Mai mult de jumtate din pacienii care prezint NORB vor dezvolta alte semne de SM, riscul fiind mai sczut dac examenul IRM cerebral nu deceleaz leziuni demielinizante (3-6). 3. Anomalii senzitive : parestezii sub form de nepturi, furnicturi, senzaie de constricie; disestezii (adesea descrise ca arsur, mncrime, ace); semnul Lhermitte (senzaie de descrcare electric ce coboar de-a lungul coloanei i membrelor inferioare, declanat de flexia gtului). Tulburrile obiective sunt datorate predominant atingerii cordoanelor

Keywords: signs, symptoms, multiple sclerosis, clinically isolated syndrome

INTRODUCERE Scleroza Multipl (SM) este o afeciune demielinizant inflamatorie cronica a sistemului nervos central (SNC) de cauz necunoscut, avnd la baz mecanisme autoimune ndreptate mpotriva proteinelor mielinei (mediate de celule T) i asociind un proces de degenerescen axonal. Ea se caracterizez prin existena de focare de demielinizare care se numesc plci. Aceste plci sunt de mrime variabil de la civa milimetrii la mai muli centimetrii, sunt multiple i diseminate n principal n substana alb i n mduva spinrii. Scleroza Multipl reprezint cea mai frecvent patologie n termen de handicap la subiectul tnr. n Romnia nu au fost realizate statistici recente care s arate exact numrul pacienilor cu Scleroz Multipl. Conform unor studii epidemiologice realizate n anii 80, prevalena bolii este de 35-40 la 100.000 locuitori (1). Boala debuteaz la adultul tnr ntre 20-40 ani, dar poate apare si la copii sau dup vrsta de 50 ani, femeile fiind afectate de aproximativ 2 ori mai frecvent dect brbaii (2). Manifestrile clinice sunt foarte variabile, n funcie de diseminarea plcilor. Sunt atinse principalele ci mielinizante ale SNC: motorie, senzitiv, cerebeloas i optic. Exist mai multe semne i simptome care sunt caracteristice, iar prezena lor ar putea sugera Scleroza Multipl ca un posibil diagnostic, n particular la subiectul tnr. 1. Anomaliile motorii sunt produse de afectarea tractului corticospinal. Pacienii pot dezvolta monoparez, paraparez, hemiparez/hemiplegie, tetraparez/tetraplegie. Extremitile inferioare sunt adesea mai afectate dect cele
1

Autor Corespondent: M. G. AVRAM, Sibiu, Romania; e-mail: geminovici@ymail.com; tel +40-0722625639

Articol intrat n redacie n i acceptat spre publicare n ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)pagina pagina

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 1

ASPECTE CLINICE
posterioare i constau n afectarea sensibilitii vibratorii i a poziiei degetelor la membrele inferioare. Durerea este o manifestare obinuit la bolnavii cu SM (apoximativ 50% din cazuri). Exist diferite tipuri de durere pe care le putem ntni: nevralgia de trigemen, dureri radiculare, durere de cauz central (7,8). 4. Manifestri cerebeloase : tulburri de mers i echilibru, ataxia trunchiului sau membrelor, vorbire scandat i tremor intenional, adesea invalidant. Combinaia nistagmus, vorbire scandat i tremor intenional este cunoscut ca triada Charcot. 5. Atingerea trunchiului cerebral: diplopia este frecvent, cel mai adesea legat de oftalmoplegia internuclear (OIN) prin atingerea fasciculului longitudinal medial, care este responsabil de comunicarea ntre cei doi ochi prin conectarea nuceului abducens de o parte cu nucleul oculomotor de partea opus. Prezena OIN bilaterale la un adult tnr este foarte evocatoare de SM. Nevralgia de trigemen afecteaz 1-2 % din pacienii cu SM, se manifest cu episoade de durere intens i hipoestezie n teritoriul nervului trigemen, asociate cu abolirea reflexului cornean de aceeai parte. Mai putem ntlni un sindrom vestibular tip central cu vertij i nistagmus (surditatea este rar, dar alterarea potenialelor evocate auditive este frecvent), un sindrom pseudobulbar caracterizat prin dizartrie i tulburri de deglutiie, precum i parez facial de tip periferic (3,9). 6. Tulburrile vezico-sfincteriene apar la cel puin 80% din pacienii cu SM, cea mai frecvent problem este incontinena urinar, dar pot apare miciuni imperioase, miciuni frecvente, nicturia, senzaia de miciune incomplet. Aceste tulburri expun bolnavii la infecii urinare repetate (10,11). 7. Tulburrile intestinale apar rar, bolnavii se plng de constipaie, diaree i incontinen pentru fecale. 8. Disfuncia sexual: n SM prevalena este de 4570% la femei i 70% la brbai. Cele mai frecvente simptome descrise la brbai sunt disfuncia erectil i ejaculatorie, iar la femei scderea libidoului, absena orgasmului, dificultatea lubrifierii vaginale (12). 9. Tulburri psihice: depresia este cea mai frecvent tulburare, caracterizat prin iritabilitate i nelinite, asociaz idei suicidare, variaia diurn a dispoziiei, mania i euphoria (13,14). 10. Tulburrile cognitive apar n 40-60% din cazurile de SM indiferent de forma clinic. Pot fi sursa major de dizabilitate social i profesional, precum i a scderii calitii vieii. Funciile cele mai afectate sunt: memoria, atenia i viteza de procesare a informaiilor, rar poate apare o demen de tip subcortical. Tulburrile cognitive se asociaz cu atrofia neocortexului, dimensiunea ventriculului trei, atrofia hipocampului, atrofia corpului calos (15- 20). Mai multe studii imagistice i patologice recente au evideniat anomalii neocorticale la pacienii cu SM, care pot fi detectate n stadiile precoce ale bolii i care, cel puin n parte, nu se coreleaz cu acumularea leziunilor n substana alb. Dimensiunea ventriculului 3 poate avea o mare valoare predictiv pentru disfuncia cognitiv. Atrofia corpului calos este frecvent observat n SM i intereseaz n special partea anterioar (17,18,21,22). 11. Alte simptome: a) Astenia este frecvent ntlnit la bolnavii cu SM, b) Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestri care apar brusc, se extind n cteva secunde, dureaz secunde sau minute, apar de mai multe ori n cursul zilei i nu las deficite reziduale. Clinic, acestea pot mbrca aspecte foarte diferite: durere, dizartrie, ataxie, parestezii, crize tonice (spasm n flexie al minii i cotului cu extensia membrului inferior). n funcie de evoluie, The National Multiple Sclerosis Society clasific 4 forme de boal: - recurent remisiv (SMRR) - secundar progresiv (SMSP) - primar progresiv (SMPP) - progresiv cu recurene (SMPR) Cea mai frecvent form este cea recurent remisiv, care afecteaz 80-85% din pacienii cu SM. De obicei aceast form ncepe cu sindromul clinic izolat (CIS). CIS este primul episod neurologic care dureaz cel puin 24 ore, cauzat de inflamaia sau demielinizarea esutului nervos. Acest episod poate fi monofocal, reprezentat printr-un singur simptom (ex. nevrita optic) sau multifocal, reprezentat prin mai multe simptome (ex. tulburri de coordonare, disfuncie vezical). Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin: nevrit optic, afectarea trunchiului cerebral (OIN, nistagmus), mielit, precum i alte manifestri cum ar fi parez facial, vertij, hipoacuzie, dizartrie, disfagie, ataxie, spasticitate. Totui, numai 30 la 70% din pacienii cu CIS dezvolt mai trziu SM (18,24). Leziunile cerebrale (evideniate prin IRM) asociate cu CIS sunt sugestive pentru SM. Astfel, dac examenul IRM iniial este anormal (cu leziuni demielinizante), posibilitatea dezvoltrii SM este de 60%. Dac examenul IRM iniial este normal (fr leziuni), posibilitatea dezvoltrii SM este de 20% i atunci examinarea IRM trebuie repetat dup 3-6 luni. Dup aceast perioad, nu este recomandat o alt examinare IRM n absena simptomelor. Tratamentul precoce al CIS cu interferon ntrzie conversia la SM la pacienii cu risc nalt (25,26). Cnd deficitele se remit ntotdeauna ntre pusee, ne referim la o form benign de SM. Forma secundar progresiv apare n 65% din pacienii cu SMRR care ncep s aibe declin neurologic progresiv ntre pusee fr perioade clare de remisiune. Timpul mediu ntre debutul bolii i conversia de la forma SMRR la cea SMSP este de 19 ani (27). Forma primar progresiv este descris la aproximativ 10-15% din cei care nu au avut niciodat remisiune dup simptomele iniiale de SM. Se caracterizeaz prin progresia dizabilitii de la debut, fr remisiune sau ameliorare. Vrsta de debut n forma SMPP este mai mare dect n cea SMRR (n jur de 40 ani) (27). Forma progresiv cu recurene este descris la indivizii care de la debut au un declin neurologic stabil, peste care se suprapun pusee. Aceasta este cea mai puin frecvent dintre toate formele de SM (27). SM la copil reprezint aproximativ 3-4% din toate cazurile de SM. Pacienii raporteaz apariia primului simptom naintea vrstei de 16 ani. Conform International Pediatric MS study Group, SM la copil poate fi diagnosticat dup dou episoade clinice de demielinizare a SNC care sunt separate de cel puin 30 de zile (28). Copiii prezint o mare varietate de simptome cuprinznd deficite senzitive, OIN, anomalii la nivelul trunchiului cerebral, deficite motorii i tulburri de mers. Unele studii au artat c manifestrile polisimptomatice sunt mai frecvente la copii (50-70%) dect la aduli, dei cele monosimptomatice nu sunt rare (30-50%). Dintre copiii cu manifestri monosimptomatice, 30% vor dezvolta simptome motorii, 30% simptome senzitive, 25% ale trunchiului cerebral, 10-22% prezint OIN i 5-15% ataxie. Encefalomielita acut diseminat ca manifestare iniial este nlnit la 18-29% dintre pacieni (29-32). Mai multe manifestri clinice sunt frecvent ntlnite la pacienii tineri (cu vrsta sub 11 ani). Acestea includ frecvent tulburri cognitive severe, crize de epilepsie, disfuncia nervului

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 2

ASPECTE CLINICE
optic i afectarea trunchiului cerebral i cerebelului. Un studiu arat c, numrul de recderi la copiii sub 12 ani este mai mic n primii 2 ani de boal, comparativ cu cei cu vrsta peste 12 ani. Tulburrile cognitive par s fie excepionale la copii. Totui, date preliminare au artat c la 70% dintre acetia declinul cognitiv apare dup 2 ani, comparativ cu adulii, la care tulburrile cognitive apar treptat (33-35). Un management adecvat al Sclerozei Multiple poate ameliora consecinele asupra activitii socio-profesionale, precum i calitatea vieii att la pacienii tineri ct i la copii. Cercetari realizate in cadrul proiectului POSDRU/6/1.5/S/26 cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 1. 2. BIBLIOGRAFIE Bjenaru O, Popescu CD, Tiu C. Ghid de diagnostic i tratament pentru scleroza multipl. Revista Romn de Neurologie 2008 august . Martinelli V, Rodegher M. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004;25(4): 3505. Allan HR, Martin AS. Adams and Victors Principles of Neurology, Ninth Edition. NewYork: McGraw-Hill. 2009;881-884. Wilejto M, Shroff M, Buncic JR. The clinical features, MRI findings, and outcome of optic neuritis in children. Neurology 2006;67:258-62. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2008 oct;372(9648): 150217. Beck RW, Trobe JD, Moke PS. High-and low-risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol 2003;121:944-9. OConnor AB, Schwid SR, Herrmann DN. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008 Jul;137(1):96-111. Osterberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis-prevalence and clinical characteristic. Eur J Pain. 2005 Oct;9(5):531-42. Holmy T. A Norse contribution to the history of neurological diseases. Eur. Neurol. 2006;55(1):57-8. www.nationalmssociety.org Multiple Sclerosis International Federation. Bladder management in multiple sclerosis. 2008; www.msif.org/en/symptoms_treatments/ms. Bonniaud V, Moreau T. Sexualit et SEP 2006; www.arsep.org/_files/149.pdf. Jefferies K. Advances in Psychiatric Treatment. 2006;12:214220. Siegert R, Abernethy D. Depression in multiple sclerosis: a review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2005;76(4): 469 75. Brochet B, Bonnet M, Deloire M. Cognitive disorders in multiple sclerosis. Rev neurol(Paris). 2007 Jun;163(67):697-702. Benedict R, Cookfair D. Validity of cognitive function in multiple sclerosis. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2006;12:549558. Benedict R, Bruce JM, Dwyer MG. Neocortical Atrophy, Third Ventricular Width, and Cognitive Dysfunction in Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2006;63:1301-1306. Amato MP, Portaccio E, Goretti B. Association of Neocortical Volume Changes With Cognitive Deterioration in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2007;64(8):1157-1161. 19. Houtchens M, Benedict R, Killiany R. Thalamic atrophy and cognition in multiple sclerosis. Neurology 2007;69:1213-1223. 20. Sicotte NL, Kern KC, Giesser BS. Regional hippocampal atrophy in multiple sclerosis Brain. 2008 april;131:1134 1141. 21. Audoin B, Ibarrola D. Onset and underpinnings of white matter atrophy at the very early stage of multiple sclerosis a two year longitudinal MRI/MRSI study of corpus callosum. Mult Scler. 2007 Jan;13(1):41-51. 22. Tiemann L, Penner IK, Haupts M. Cognitive decline in multiple sclerosis: impact of topographic lesion distribution on differential cognitive deficit patterns. Mult Scler. 2009 Oct;15(10):1164-74. 23. Tumani H, Sapunova-Mayer I, Sssmuth SD. CIS case

J Neurol Dec;287(1):S7-10.
studies.

Sci.

2009

3.
4.

5. 6.

7.
8.

9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

24. Miller D, Barkhof F, Montalban X. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. The Lancet Neurology . 2005 may;4(5):281-288. 25. Julie Stachowiak. Monitoring and Treatment After a Clinically Isolated Syndrome Episode. About.com Guide. 2010 March 10. 26. Freedman MS, Polman C, Kappos L. Betaseron in Newly Emerging Multiple Sclerosis For Initial Treatment (BENEFIT): effects of immediate vs early onset of interferon beta-1b treatment. Presented at: the 59th Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Boston 2007 April28-May5. 27. Lublin FD. Clinical features and diagnosis of multiple sclerosis. Neurol. Clin. 2005;23:1-15. 28. Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007;68:S7-S12. 29. Simone IL, Carrara D. Course and prognosis in early-onset MS: Comparison with adult-onset forms. Neurology 2002;59:1922-8. 30. Mikaeloff Y, Suissa S. First episode of acute CNS inflammatory demyelination in childhood: Prognostic factors for multiple sclerosis and disability. J Pediatr 2004;144:246-52. 31. Neuteboom RF, Boon M. Prognostic factors after a first attack of inflammatory CNS demyelination in children. Neurology 2008;71:967-73. 32. Ozakbas S, Idiman E, Baklan B. Childhood and juvenile onset multiple sclerosis: Clinical and paraclinical features. Brain Dev 2003;25:233-6. 33. Castillo T, Chabas D, Waubant E. MS Onset before puberty: A distinct MRI. Neurology 2008;70:A134. 34. Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S. Prognostic factors for early severity in a childhood multiple sclerosis cohort. Pediatrics 2006;118:1133-9. 35. Amato M. Cognitive and psychosocial features of childhood and juvenile multiple sclerosis: A reappraisal after 2 years. Neurology 2009;3:A97.

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 3