You are on page 1of 2

Formato de Estudio Socioeconmico ES3

Convocatoria 2012 Apoyo a Madres mexicanas Jefas de Familia

Formato de Estudio Socioeconmico (ES 3)


(Firmar y entregar al Coordinador acadmico para
escanear y subir como ARCHIVO ADJUNTO)

1. Datos del CURP: __________________________


2. Nombre completo: Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s)
____________________________________________________________________________________________

3. Institucin educativa en la que est inscrito para realizar sus estudios Universitarios Tcnico
Superior:
____________________________________________________________________________________________

4. Edad: ______ Estado civil:

Soltera (

Viuda ( )

Divorciada (

Separada (

5. Nmero de hijos (___ ) Edad de cada uno: ______________________ (Anexar actas de nacimiento)
6. Direccin: Calle_____________________________________________________________ Nm. ________
Colonia ______________________________ Delegacin / Mpio.____________________________________
Cdigo Postal ____________ Entidad Federativa_________________________________________________

7. Telfono para localizacin lada (______)____________ Correo electrnico ______________________


8. Actualmente vives

A) Con padres o tutores ( )

B) Con algn familiar ( )

C) Sola ( )

9. Datos de Familiares que habitan en la misma casa: Edad; grado acadmico; ocupacin; lugar de trabajo
(nombre, direccin y telfono) de:
Padre:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Madre:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

10. Ingreso familiar mensual (anexar comprobantes):_____________________________________________


11. La casa donde vives es:

A) Propia ( )

B) Rentada (

Nmero de habitaciones (

12. El material de la casa es:


Paredes y techo de concreto ( )

Paredes concreto y techo de lmina/asbesto ( )

Paredes de madera o adobe y techo de lmina ( ) Otros materiales ( ) (especifique)____________________

Formato de Estudio Socioeconmico ES3


Convocatoria 2012 Apoyo a Madres mexicanas Jefas de Familia

13. Trabajas Actualmente?

( )

No ( )

14. En dnde?____________________________________________________________________________
15. Con qu sueldo mensual? (anexar comprobante) ___________________________________________
16. Con qu horario? _____________________________________________________________________
17. A cunto ascienden tus gastos personales mensuales?______________________________
18. Quin cubre tus colegiaturas? _________________________________________________________
19. Cunto dinero recibes de tus padres o tutores? _________________________________________
20. Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo econmico? (Institucin, Monto y
Periodicidad):_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Lugar y Fecha: _________________________________________________________________________________


* Nombre y Firma:

_____________________________________________________________________________

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la informacin proporcionada en este formato es verdadera y estoy de acuerdo a
que se compruebe la veracidad de esta informacin.

*Llenar todos los campos, no se evaluaran solicitudes incompletas o sin firma


El CONACYT podr realizar visitas domiciliarias en los casos que considere, para
verificar la veracidad de los datos.
(Firmar y entregar al Coordinador acadmico para
escanear y subir como ARCHIVO ADJUNTO)