AME-SE!

Sade e Esttica
FICHA DE ANAMNESE CORPORAL
Nome____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Indicao_________________________________________________________________
E mail____________________________________________________________________
Tel.com.______________________Tel.res._________________cel.__________________
End._____________________________________________________________________
Bairro_________________________________cidade______________________________
Cep______________________________________________________________________
Data Nasc______\__________\_____________Profisso___________________________
Histrico Social

no
lcool sim no
Dietas sim no
Atividade Fsica sim no Freqncia ______________________________________
Tratamento Esttico anterior sim no .Qual___________________________________
Tabagismo sim

Histria Patolgica Pregressa

Alergia sim

no

Qual_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Est grvida sim

no

. Utiliza mtodo contraceptivo sim

no

Qual_____________________________________________________________________
Esta em tratamento mdico sim

no

Qual_____________________________________________________________________
Est usando medicamento sim

no

Qual_____________________________________________________________________

Doenas:

no Vascular sim no
Cardaca (o) sim no Glandulares sim no
Intestinal sim no
Diabetes sim no
Bronquite sim no
Asma sim no
Hipertenso Arterial sim no
Reumtica sim no
Renal sim no
Prteses Metlicas sim no
Fraturas Recentes sim no
Marca passo sim no
Cncer sim

no

Circulatrias sim

Em caso positivo explique seu caso em poucas palavras:

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Motivo da procura pelos tratamentos

Sade sim

no.

Esttica sim

no.

Esttica e sade sim

no

Queixa do paciente
Escreva o que mais te incomoda em ordem de descontentamento

Termo de Responsabilidade
Declaro que as informaes por mim transmitidas so verdadeiras, no cabendo ao
profissional ou a AME-SE Sade e Esttica, qualquer responsabilidade por problemas
ocasionados em funo de fatos omitidos ou informaes falsas.
So Paulo, ________/__________________/_____________
Assinatura_________________________________________