GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

ADMINISTRAO DIRETA, AUTRQUICA E FUNCACIONAL 01 NOME DO SERVIDOR:

REQUERIMENTO

AFASTAMENTO VOLUNTRIO INCENTIVADO

02 MASP/MATRCULA:

03 RG: 04 CPF: 05 ENDEREO RESIDENCIAL:

07 COMPLEMENTO:

06 NMERO:

08 BAIRRO: 09 CIDADE:

11 TELEFONE CELULAR:

12 E-MAIL:

10 TELEFONE RESIDENCIAL: 13 CARGO EFETIVO:

14 CDIGO: 15 SMBOLO: 16 NVEL: 17 GRAU:

18 NOME DO RGO DE LOTAO:

19 NOME DO RGO DE EXERCCIO:

20 AO SENHOR SECRETRIO DE ESTADO OU DIRIGENTE MXIMO DO RGO OU ENTIDADE DA ADMINISTRAO DIRETA, AUTRQUICA E FUNDACIONAL DO ESTADO:

Requer o AFASTAMENTO VOLUNTRIO INCENTIVADO AVI , nos termos da Lei Complementar n. 72/2003 e do Decreto n. 43.649/2003, pelo perodo de , a partir da data de publicao. Requer a PRORROGAO do AFASTAMENTO VOLUNTRIO INCENTIVADO AVI, nos termos da Lei Complementar n. 72/2003 e do Decreto n. 43.649/2003. Requer o recebimento da indenizao em parcela(s).

___________________________, _______ de ___________________ de __________. LOCAL DATA

__________________________________________________ ASSINATURA DO SERVIDOR REQUERENTE

PARA USO EXCLUSIVO DO RGO DE LOTAO 21 CHEFIA IMEDIATA:

DECLARO QUE O AFASTAMETNO DO SERVIDOR NO CONTRARIA O INTERESSE DA ADMINISTRAO PBLICA E NO ACARRETAR EM CONTRATAO OU DESIGNAO PARA SUA SUBSTITUIO.

______ / ______ / ____________ DATA

_________________________________________________________________________ ASSINATURA COM MASP E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA

22 UNIDADE DE RECURSOS HUMANOS OU EQUIVALENTE:

Servidor est no efetivo exerccio do Cargo? Servidor ocupa Cargo em Comisso / Funo Gratificada? Servidor cumpriu o perodo de Estgio Probatrio? Servidor responde a Processo Administrativo? Servidor apresentou Certido Negativa de Dbitos do IPSEMG?

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

Data da posse no Cargo Efetivo:

/ /
Data incio do exerccio no Cargo Efetivo:

/ / SIM SIM NO NO

A SITUAO SE ENQUADRA NOS DISPOSITIVOS LEGAIS PERTINENTES? O AFASTAMENTO VOLUNTRIO INCENTIVADO AVI PODE SER CONCEDIDO?

DECLARO QUE O SERVIDOR EST QUITE COM OS COFRES PBLICOS AT A PRESENTE DATA .
______ / ______ / ____________ DATA 23 GABINETE: _________________________________________________________________________ ASSINATURA COM MASP E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE

DEFERIDO PUBLIQUE-SE
______ / ______ / ____________ DATA

INDEFERIDO

_________________________________________________________________________________________ ASSINATURA COM MASP E CARIMBO DA AUTORIDADE MXIMA DO RGO OU ENTIDADE

24 Caso haja interesse em permanecer vinculado Assistncia Sade do IPSEMG, durante o perodo de afastamento, o servidor dever protocolizar requerimento em formulrio especfico nas unidades de atendimento do IPSEMG. Destacamos que QUALQUER interrupo na contribuio Assistncia Sade do IPSEMG acarretar em submisso a prazos de carncia. Mais informaes: www.ipsemg.mg.gov.br.